§ ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE CHIRURGICALĂ A —-

COLONULUI
Colonul este segmentul tubului digestiv care continuă intestinul subțire și se întinde
de la valvula ileo-cecală până la rect. Dispoziția sa pe peretele abdominal posterior descrie
cadrul colic în interiorul căruia se află intestinul mezenterial. Având o lungime medie de
120-150 cm, diametrul său descrește de la 7,5-8,5 cm, Ia nivelul cecului, până la 3-3,5 cm,
la nivelul porțiunii sale terminale.
Din punct de vedere anatomic, colonului i se descriu cinci segmente: cec, colon
ascendent, colon transvers, colon descendent și colon sigmoidian.
Din rațiuni chirurgicale, fondate și pe considerente embriologice, de vascularizație
și clinice se divizează colonul în colon drept, care include cecul, colonul ascendent și
primele două treimi ale colonului transvers, și colonul stâng, care cuprinde restul
colonului până la joncțiunea recto-sigmoidiană. Raporturile colonului față de peritoneu
interfera semnificativ cu tehnicile chirurgicale și fac logică considerarea segmentelor
colonului în funcție de fixitatea sau mobilitatea lor.
Porțiunile colonului sunt fixate prin presa abdominală și prin peritoneu, care
menține colonul pe peretele posterior al abdomenului direct (colonul ascendent și
descendent) sau printr-un mezou (colonul transvers și sigmoid).
Segmentele mobile ale colonului sunt cecul, colonul transvers și sigmoidul.
Segmentele fixe sunt reprezentate de colonul ascendent și descendent.

8.1 RAPOARTELE ANATOMICE ALE COLONULUI

Flexura splenică este mai înaltă decât cea hepatică și vine în contact cu hilul
splenic, ceea ce are importanță chirurgicală, mobilizarea sa prezentând dificultăți și riscuri
crescute față de mobilizarea fiexurii hepatice.
Mezoul colonului transvers prin inserția sa pe peretele abdominal posterior
încrucișează duodenul, coledocul, pancreasul și vasele mari, reprezentând limita între
etajul supra- și submezocolic al cavității abdominale.
Mezocolonul sigmoidian are formă triunghiulară, cu vârful la nivelul bifurcării
arterei iliace comune stingi. Acest mezou conferă sigmoidului o mare mobilitate.
Colonul ascendent prin intermediul fasciei de coalescență Told vine în contact
direct cu mușchiul iliac și pătratul Sambelor iar mai proxima! cu polul distal al rinichiului
drept.
Flexura hepatică flexura colică dreaptă este situată sub lobul hepatic drept, pe
care determină impresiunea colică, în raport imediat cu fața anterioară a rinichiului drept.
La nivelul fiexurii hepatice drepte întră în raport la nivelul fetei anterioare cu suprafața
inferioară a lobului hepatic drept, cu vezicula biliară și cu duodenul II. Flexura hepatică
este atașată de micul epiploon prin ligamentul hepatocolic. Proiecția topografică a fiexurii
drepte se situează la nivelul coastelor a 10-a și a 11-a.
Flexura splenică sau colică stângă este atașată de splină prin ligamentul
splenocolic și este situată anterior de coada pancreasului. Se proiectează pe peretele lateral
al hemitoracelui stâng la nivelul extremității anterioare a coastei a 8-a sau a 9-a
Colonul descendent este fiind aplicat pe peretele abdominal posterior. Poziția sa
este mai profundă decât a colonului ascendent, cu excepția segmentului distal, care poate
fi palpat prin intermediul peretelui abdominal atunci când musculatura este relaxată. Are

171
raporturi posterioare cu duodenul și ureterele care, în condiții patologice, pot fi aderente la
colon, predispunând la riscul lezării lor.

Anatomia colonului (F. Netter)

Principalele caracteristici anatomice care diferențiază colonul de intestinul subțire

sunt reprezentate de prezența teniilor, a haustrelor și a ciucurilor epiploici.
Structura colonului este asemănătoare cu cea a intestinului subțire, fiind
reprezentată de cele patru straturi. Tunica setoasă variază la fiecare din segmentele colice.
Musculara este reprezentată de un strat superficial longitudinal incomplet, concentrat în
cele trei tenii; stratul profund este format din fibre circulare. Tunica submucoasă este
analoagă celei a intestinului subțire și are o mare valoare în efectuarea suturilor colice.
Mucoasa colică nu prezintă nici vilozități, nici valvule conivente.

Structura colonului - aspect macroscopic și microscopic (F. Nctier)

172
 8.2 VASCULARIZAȚIA COLONULUI

Vascularizația colonului Irigația arterială a colonului este asigurată de două surse

principale: artera mezenterică superioară (AMS) și artera mezenterică inferioară (AMI).
Colonul drept este vascularizat prin cele trei ramuri care se desprind din AMS: artera ileo-
colică, artera colică dreaptă și artera colică medie. Colonul stâng (jumătatea stângă a
colonului transvers, colonul descendent și sigmoidian până la joncțiunea recto-
sigmoidiană), provenind din intestinul terminal primitiv, depinde în principal de teritoriul
de irigație al AMI. AMI emite, în accepțiunea clasică, artera colică stingă și arterele sau
trunchiul arterelor sigmoidiene.
De cele mat multe ori însă cei patru pediculi vasculari majori ai colonului, artera
ileo-coltcă, artera colică medie, artera colică stângă și pedicuiul sigmoidian se divid după
o schemă constantă, ramurile lor de bifurcație anastomozându-se pentru a forma o arcadă
arterială paracolică continuă situată la 1-1,25 cm de marginea mezostenică a colonului
formând o adevărată „arteră" numită artera marginala a Ini Drummond. Prezența arterei
marginale Drummond trebuie confirmată în orice operație colică mai ales în așa-zisele
zone critice, pentru a avea certitudinea unei circulații colice adecvate în rezecția propusă.

Vascularizația colonului (F. Netter)

Vasele drepte. Din arcadele arterei marginale Drummond se desprind vase drepte
(vasa recta) lungi și scurte care se distribuie structurilor peretelui colic. Vasele scurte nu
depășesc tenia mezocolică pe când cele lungi ajung pe mărginea liberă a colonului intr-o
distribuție anterioară și posterioară unde se ramifică și se anastoinozează.
In general, circulația venoasă este paralelă cu circulația arterială, și este aferentă
sistemului portal. Venele colonului drept se varsă în vena mezenterică superioară. Venele
colonului sting drenează sângele în vena mezenterică inferioară. Vena mezenterică
inferioară încrucișează artera colică stingă formând arcul vascular al lui Treitz.
Importanța chirurgicală a venei mezenterice inferioare constă în aceea că toate
colectomiile pentru cancerul colic stâng constau ca prim timp descoperirea în ligatura
venei. Pentru realizarea acestui timp operator se secționează transversal rădăcina

173
mezocolonuiui transvers, lateral de unghiul duodeno-jejunal, manevră care permite accesul
în spațiul retropancreatic unde vena poate fi ligaturată.

Vascularizația cotonului (F. Netter)

8.3 LIMFATICELE

Cunoașterea căilor de drenaj limfatic și a stațiilor ganglionare reprezintă o

necesitate esențială în chirurgia carcinologică.
Limfaticele colonului drept se grupează în mai multe colectoare:
- ganglionii epicolici pe peretele colonului
- ganglionii paracolici pe arcada marginală
- ganglionii intermediari de-a lungul celor două axe arteriale principale
- ganglionii principali Ia originea celor două artere
- ganglionii retropancreatici la originea arterei mezenterice superioare
Limfaticele colonului stâng formează două curente:
- unul satelit arterial - plecând de la ganglionii epicolici și paracolici limfa ajunge
prin intermediul ganglionilor colici superiori stângi și sigmoidieni în grupul
principal situat la originea mezentericei inferioare
- altul paravenos - are ca grup ganglionar principal ganglionii retropancreatici,
situați aproape de confluentul portal.
Există situații când circuitul limfatic normal nu este respectat, ceea ce înseamnă că
limfa nu trece succesiv prin toate stațiile ganglionare, putând fi scurtcircuitată direct în
stațiile centrale, în marile colectoare sau în alte regiuni cum ar fi vasele limfatice ale
curburii mari a stomacului.
In general, evidarea ganglionară obligă la sacrificări vasculare tronculare și la
exereze viscerale largi, ceea ce garantează rezultate oncologice satisfăcătoare. Aceste
rezecții viscerale întinse nu măresc riscul operator, deoarece în fond, hemicolectomia nu
agravează situația operatului ci, dimpotrivă, asigură o crescută securitate oncologică1.
Colonul îndeplinește multiple funcții, intre care principalele sunt cele de a primi
conținutul ileal, de absorbție a apei și a electroliților, precum și cea de rezervor în care
stagnează fecalele până în momentul când ele sunt pregătite pentru a fi eliminate prin
defecație.

174
 Circulația limfatica a colonului (F. Noilor)

5 ^4? BOALA HIRSCHPRUNG. MEGACOLONUL CONGENITAL

Prima descriere a malformației a fost făcută de către Hirschprung în 1886 ia Berlin,

dar adevărata interpretare etiopatogenetică a anomaliei a fost prezentată numai în 1946 de
către Elirenpreis. Swenson este cel care în 1948 a efectuat prima rezecție a intestinului
aganglionar.

8.4.1 DEFINIȚIE
în realitate cauza, care generează această boală este absența ganglionilor din plexul
iui Auerbach, situat în cele două straturi musculare, și din plexul lui Meissner, situat Ia
nivelul submucoasei. Lipsa acestor celule neuronale are ca consecință tulburări de
motilitate și absența de peristaltică de la nivelul segmentului intestinal afectat.

8.4.2 EPIDEMIOLOGIE
Frecvența cu care se întâlnește megacolonul congenital este 1/5000 de nou-născuți.
La 1/6 dintre cazuri boala este ereditară. Dacă primul copil este afectat, incidența, ca al
doilea copil să dezvolte boala este de 5%. Diferența dintre sexe este 3:1, apare mai
frecvent la sexul masculin.

8.4.3 ETIOLOGIE
Aganglionoza este consecința sistării procesului de migrare caudală a
neuroblastelor. Migrarea celulară are loc în perioada intrauterină, localizarea și
dimensiunea segmentului intestinal aganglionar depinde de momentul în care acest proces
a fost întrerupt. Segmentul intestinal afectat este situat distal de defectul de colonizare,
interesând întotdeauna și rectul. Boala Hirschprung segmentară este foarte rară.

8.4.4 CLASIFICARE
Din punctul de vedere al segmentului intestinal afectat:
o Scurt sau ultrascurt
o Limitat

175
 ° Subtotal
° Total
o Forme localizate la nivelul intestinului subțire
o Segmentară - formă rară
o Limitat - forma cea mai frecvent întâlnită (70% dintre cazuri), când segmentul
aganglionar se extinde până la limita dintre rect și colonul sigmoid.

8.4.5 ETIOPATOGENIE

La nivelul segmentului intestinal afectat peristaltica este absentă, ridicând

dificultăți de passage. Materiile fecale stagnează, care va rezulta dilatarea intestinului
proximal și hipertrofia musculaturii la acest nivel, în cazurile grave se instalează ileus sau
megacolonul toxic.

Megacolon toxic - aspect radiologie (Colecția Clinicii I Chirurgie)

în boala Hirschprung funcția de barieră a colonului este diminuat. Procesul prin

care se dezvoltă diminuarea acestei funcții nu este cunoscut, doar foarte probabil acest
deficit imunitar stă la baza enterocolitelor repetate la pacienții afectați.

8.4.6 DIAGNOSTIC POZITIV

Frecvent simptomele sunt prezente încă din perioada de nou-născut, prin modificări
ale passage-ului intestinal, care poate progresa rapid spre ileus sau megacolon toxic.
8.4.6.1 TABLOUL CLINIC
Cea mai frecventă manifestare clinică, care poate ridica suspiciunea de Boală
Hirschprung, este eliminarea tardivă a meconiului. In mod fiziologic meconiul este
eliminat în primele 24 de ore după naștere - 80% dintre nou-născuți, dar cel mai târziu la
48 de ore după naștere - aproape 20% dintre nou-născuți. Eliminarea tardivă a meconiului
este prezent la 100% dintre nou-născuții care au Boala Hirschprung. Lungimea
segmentului intestinal afectat poate determina apariția simptomelor. Este caracteristic
prezența constipației și eliminarea prin efort mare a materiilor fecale. Materiile fecale
adunate la nivelul intestinului neafectat pot fi punctul de plecare de formare a
fecaloamelor, lângă care scaunul apos se poate evacua (soiling), pacientul prezentând
semnele clinice unei boli diareice. Abdomenul meteoritic, curba ponderală staționară este
caracteristic bolii.
Cea mai frecventă complicație este enterocolita: scaune modificate Ia consisteță și
miros, vărsături, febră, stare septică.
176
 S.4.6.2 EXAMEN CLINIC

Megacolon (F. Nettcr)

Cea mai frecventă manifestare clinică este eliminarea explozivă a materiilor fecale
și a gazelor după retragerea termometrului, a sondei de gaze sau a degetului după
efectuarea tușeului rectal. în Boala Hirschprung la tușeui rectal se constată, că ampula
rectală este lipsit de materii fecale. în constipația cronică severă (constipație funcțională),
complicată cu atonia pereților intestinali rectul este plin cu fecaloame.
Forme clinice:
1. Distonia neo-natala
Se manifesta în primele 24 ore de viata prin lipsa eliminării meconiului. Tușeui
rectal nu releva malformații anorectale. Radiografia abdominala simpla arata o distensie
importanta a colonului. Irigografia subliniază diferența de calibru intre intestinul distonic
și colonul supraiacent și lipsa unui obstacol intraluminal.
Evoluție este imprevizibila, de obicei nefavorabila în lipsa tratamentului chirurgical
prin complicațiile bolii, adesea mortale: ocluzia intestinala, peritonită prin perforație,
septicemia.
2. Distonia megacolonica
Se manifesta ia copii, sub 11-12 ani. Prezintă triada Hirschprung: constipație
(scaune la 3-4 zile sau o saptamana), meteorism (adesea considerabil, în etajul superior, cu
intestine palpabil, plin de fecaloame) și ondulați! peristaltice (semn inconstant vizibil). La
tușeui rectal se descoperă ampula rectala goala.
Evoluție cu deteriorarea stării generale, întârzierea dezvoltării staturo-ponderale și
psihica.
Complicațiile sunt respiratorii, tulburări cardiace, ocluzie intestinala.

8.4.63 EXPLORĂRI DIAGNOSTICE

Manometria anorectală - este o metodă de diagnostic mai puțin invazivă, în
majoritatea cazurilor este efectuat în anestezie generală, o investigație cu caracter de
screening, furnizând uneori rezultate eronate. Detectează reflexul de relaxare a peretelui
intestina” după distensia acestuia: introducerea prin cateter a unei soluții în lumenu!
intestinal. Presiunea intraluminaiă crescută rezultă relaxarea musculaturii intestinale. In
boala Hirschprung relaxarea musculaturii este absentă.

177
 Irigoscopîe - metodă de vizualizare radiologică a intestinului gros cu ajutorul unei
substanțe de contrast hidrosokibil. Administrarea substanței de contrast se face pe cale
rcctală, prin clismă. Nu este metoda de elecție pentru stabilirea diagnosticului.
Investigația relevă modificările caracteristice bolii, prezența celor trei segmente
intestinale: îngustat, dilatat și zona de tranziție.
Analiza histologică și histochimică - este metoda de elecție pentru stabilirea
diagnosticului. Constă în prelevare de material bioptic din rect și analiza microscopică a
țesutului prelevat.
Biopsia rectală însemnă prelevarea de țesut prin excizia mucoasei și submucoasei.
Este efectuată în anestezie generală.
O altă metodă de recoltare a materialului bioptic este tehnica de aspirație, care nu
necesită anestezie generală.
Examenul histologic descrie absența celulelor ganglionare cu prezența de trunchiuri
nervoase nemi elini zate. Examenul histochimic descrie o activitatea crescută a
cholonesterazei (AchE) la nivelul acestor trunchiuri nervoase și la nivelul [aminei propriae
a mucoasei. Prezența acestor modificări histologice și histochimice confirmă diagnosticul
de Boală Hirschprung.
In unele centre se folosesc alte metode pentru stabilirea diagnosticului: colorația
materialului bioptic prin histochimie NADPH-d sau PGP 9.5. Imunhistochimie
Neurofi!ament, NSE, S 100

8.4.7 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Cel mai frecvent se face cu constipația cronică severă, complicată cu atonia
pereților intestinali.
în perioada de nou-născut și sugar: Sindromul Meconium plug, Ileus meconial,
Malrotație intestinală, Sepsis, NEC, Stenoza dezvoltată după NEC, Hipotireoză,
Hipoglicemie, Dolicocoîon, Small left colon syndrome.
Din punctul de vedere al diagnosticului diferențial este important să luăm în
considerare cele două forme ale Displaziei intestinale neuronale (NID) și hipoganglionoza
NID A: lipsa celulelor ganglionare simpatice. Reacția CHE-ei este crescută.
Tratamentul este asemănător ca și în Boala Hirschprung.
NID B: sunt prezente celulele ganglionare parașimpattce, însă sunt displazice,
hiperplazice sau ectopice. Nu necesită tratament chirurgical până la vârsta de 1 an.
Hipoganglionoza: celulele ganglionare sunt prezente însă numărul și dimensiunea
lor este scăzută. Tabloul clinic este asemănător ca și în Boala Hirschprung. Tratamentul
chirurgical este indicat numai în cazurile, care nu răspund la tratamentul conservator.

8.4.8 COMPLICAȚII
Enterocolită, sepsis, ileus, perforație intestinală, megacolon toxic.
Boli asociate
Malformații cardiace, malrotație intestinală, diverticul Meckel, neuroblastom,
neurofibromatoză, Sindromul Waardenberg

8.4.9 TRATAMENT
Scopul intervenției chirurgicale este rezecția segmentului intestinal aganglionar cu
păstrarea reflexului defecațtei. Momentul operator este stabilit în funcție de severitatea
tabloului clinic și de vârstă.

178
 Tratamentul medical (de pregătire preopcratorie) presupune evacuarea artificiala
(prin clisme și sondaje), regim alimentar sărac în celulozice, fiuidificarea materiilor
fecale cu ulei de ricin, administrarea de vitamine Bl, B6, C.
Metode chirurgicale definitive
Metoda Rehbcin
Prin laparotomie se efectuează rezecția segmentului intestinal aganglionar la
nivelul micului bazin. (Dezavantajul metodei: disecție grea a pelvisului, nu permite
rezecția totală a segmentului aganglionar, iar anastomoza este efectuată intraperitoneal).
Anusul nu este afectat. Este o metodă rar folosită în zilele noastre.
Metoda Swenson
Colonul este mobilizat până la nivelul anusului. Cu o pensă introdusă prin anus se
aduce la exterior segmentul intestinal aganglionar, și se face anastomoza la nivelul
perineului. Prin această metodă mușchiul anal se poate leza.
Tehnica Duhamel
La nivelul reflexiei peritoneului se practică rezecția rectului, bontul rectal se
închide orb. Colonul neafectat este coborât în fața osului sacral, se face anastomoza
bontului rectal și a colonului cobarât. Astfel se obține o anastomoză infraperitoneală,
sfincterul nu este afectat, iar motilitatea este păstrată.
Tehnica Soave-Boley
Se secționează mucoasa segmentului intestinal aganglionar și se aduce la exterior
prin anus, iar colonul neafectat este coborât Ia perineu prin intubație. Anastomoza este
efectuată infraperitoneal, la aproape 1 cm distanță de Ia Unea dentate, sfincterul anal și
plexul nervos nu sunt afectate.
Tehnica Soave transanal
O metodă recent descrisă, care nu necesită laparotomie, pătrunderea în cavitatea
abdominală este prin anus, în cele mai multe cazuri fără să necesite efectuarea
concomitentă a unei colostomiî. Poate fi efectuat și la vârstă mică, înainte de vârtsa de 6
luni. Disecția este făcută prin anus, după metoda lui Soave. Se efectuează secționarea
mucoasei, iar la nivelul reflexiunii peritoneale prin incizia circulară a rectului se pătrunde
în cavitatea abdominală de unde se coboară colonul. Se face exteriorizarea intestinului
gros prin anus și se rezecă segmentai intestinal aganglionar. Anastomoza este făcută sub
rcflexiunea peritoneului cu 1 cm sub li nea dentate, firii incizia seromucoasei

I
I

I
Megacoion - aspect intraoperator (Colecție Clinica I Clururgie)

179
 Colostomia
Este indicată mai aies la nou-născuți, unde progresia bolii spre stare septică este
rapidă. Sediul va fi ales la nivelul zonei de tranziție. Dacă stoma funcționează, peste
câteva luni se practică operația corectivă și segmentul intestinal agangltonar va fi rezecat
în totalitate.
Complicații postoperatorii
Constipație, persistența bolii prin rezectia parțială a segmentului intestinal afectat de
boala Hirschprung, stenoză la nivelul anastomozei, prolapsul mucoasei, incontinență,
cnterocolite recidivante

0 /8-5 MEGACOLONUL FUNCTIONAL (ID1OPAT1C)

Este o stare patologica cu evoluție benigna, mai frecventa decât boala Hirschprung
ale cărei prime semne apar la varsta variabila. Boala nu este consecința niciunui obstacol,
nici a unei anomalii neuro-musculare a peretelui intestinal.

8.5.1 PATOGENIE
La copil sunt incriminați în apariția sa factori de ordin psihologic, social, etc. La
adult toxicomania, afecțiuni encefalice, endocrine (hipotiroidia).

8.5.2 TABLOU CLINIC

Tabloul clinic este identic cu cel al megacolonului congenital insa se manifesta la
adult. Constipatia este simptomul major, mai mult sau mai puțin sever. Scaune dure, cu
defecatii dificile, care produc fisuri. Scaunele reduse nu golesc complet intestinul. Alte
semne clinice ar fi cele de intoxicație stercoral a. De asemenea, la tușeul rectal se poate
evidenția un fecalom în rect, iar sfincteral anal este hipoton. Distensia abdominala este
prezenta.
8.5.3 EXAMENE PARACLIN1CE
Irigografia releva dilatatie ce începe de la nivelul canalului anal, rectul este destins,
în forma de rezervor tubular, la fel ca și colonul stâng.
Biopsia rectal a se face în cazul prezentei constipației de la naștere, pentru diagnosticul
diferențial. Prezenta plexurilor Meissner și Auerbach exclude distonia aganglionara.

8.5.4 TRATAMENT
Igieno-dietetic, psihologic, etiologic, stimularea tranzitului intestinal.

8.6 DOLICOCOLONUL
Aceasta dismorfie se caracterizează prin lungimea excesiva a unui segment, sau
exceptional, totalitatea colonului. Poate fi considerate ca o stare anatomica particulara, o
entitate patologica. Se întâlnește mai frecvent la barbati și la unele rase (hinduși, slavi),
poate avea o incidența familiala favorizata de regimurile vegetariene

180

■
 8.6.1 ANATOMIE PATOLOGICA
In 1/3 din cazuri interesează tot cadru! colic, dar cei mai adesea este sgmentar.
interesând în 60% din cazuri colonel stâng. Alungirea concomitenta și a mezocolonului
favorizează volvulusul. Frecvent se complica cu mezenterita retractila, colita.

8.6.2 PATOGENIE

Este controversata. Congenitala - lipsa de acolare a mezourilor și castigate -

hipertonie simpatice generatoare a unei anarbii de motricitate colica.

Dolicocolon aspect CT (Co)ectie Clinica I Chirurgie)

8.6.3 TABLOU CLINIC

Constipatia, aerocolia și durerile abdominale cu topografie variabila sunt
manifestări clinice revelatoare. Examenul obiectiv este negativ. Dolicocolonul poate
ramane mult timp sau pentru totdeauna latent, situație în care diagnosticul este pus tardiv,
atunci când apare o complicație.

8.6.4 EXAMENE PARACLINICE

Irigoscopia confirma anomalia anatomica (colon în forma de O,U,V,W). De
asemenea poate sugera un cancer colic, o diverticulita.

8.6.5 EVOLUȚIE
Este variabila, agravata de complicațiile mecanice (ocluzia), infectioase,
hemoragice.

8.6.6 TRATAMENT
Fiind mai mult “o stare anatomica” decât o boala, tratamentul trebuie sa fie cat mai
puțin agresiv. Pentru formele necomplicate se indica repaus și stimularea tranzitului.
Pentru formele complicate se indica tratament chirurgical, voivulusul acut trebuie tratat de
urgenta. iar pentru crizele repetate de volvulus subacut se practica colectomie segmentară
la rece.

181
 60 DIVERTICULOZA COLONULUI

Este o afecțiune dobândită, caracterizată de apariția la nivelul peretelui intestinului

și înafara acestuia de prelungiri saculare ale lumenului intestinal.

8.7.1 EPIDEMIOLOGIE
Boala a fost menționată de Cruveilhier în 1849 care a și oferii prima descriere
anatomopatologică. în anii care au urmat au apărut mai multe relatări în literatură despre
cazuri de diverticuloză colonică și de complicații ale acesteia. In anii 1900 se raporta o
incidență a bolii de 5% la vârstele peste 40 de ani bazat pe studiile efectuate prin
irigografie și autopsii. în țările puternic industrializate incidența diverticulozei a atins
valori de 30% la populația peste 60 de ani și peste 50% la populația peste 80 de ani.

8.7.2 ANATOMIE PATOLOGICĂ

Diverticulii colici sunt reprezentați de hernierea mucoasei colonului prin stratul
muscular al peretelui subseroasă, prin orificiile de traversare ale vaselor de sânge. Sunt
diverticuli falși deoarece nu conțin toate straturile peretelui colonului.

Di vertical - structura peretelui (Surgwrki.com)

Pe cadrul colic, în 95% din cazuri sunt localizați la nivelul colonului sigmoid, iar în
65% din cazuri este singurul segment colic afectat. Rareori, boala apare la nivelul cecului
sau colonului drept constituind 6-7% din cazuri.

Localizarea diverticu Iilor (Healhvise Inc.)

182
 Localizarea loc tipică este la marginea mezostenică a celor două tenii
ant i me zo stenice. dar pot apărea de-a lungul tuturor celor trei tenii. Pot fi liberi sau
înglobați în grăsimea pericolică sau apendicii epipioici. Sunt dc dimensiuni variabile,
peretele lor fiind consituit din seroasă și mucoasă împreună cu muscularis mucosae.
Orificiul de herniere, vizibil la interiorul colonului este foarte mic.
Macroscopic, diverticuloza se caracterizează prin triada diverticuli, îngroșarea

Diverticul - aspect endoscopic - orificiile diverticulare (Colecție Clinica 1 Chirurgie)

Traversarea peretelui colic la nivelul orificiilor vasculare face ca vasele de sânge să

se afle în contact intim cu coletul sacului diverticular ceea ce expiică hemoragiile care pot
apare în evoluția diverliculozei. în jurul coletului musculatura colonului, atât cea circulară
cât și cea longitudinală prezintă îngroșări semnificative.
Impactarea di verticalilor cu materii fecale duce la inflamația locală care se poate
transmite la nivelul peretelui colic învecinat și transforma în inflamația segmentului colic,
ce! mai adesea sigmoidită. Inflamația locală, fără abces, fistulă, perforație sau ischemie se
numește diverticulită necomplicată. Perforația diverticulului poate duce la peritonită
localizată (abces pericolic sau la distanță - fundul de sac Douglas, spațiile subfrenice) sau
generalizată, purulentă sau fecaloidă. Perforația într-un organ cavitar (intestin, vezică
urinară, vagin etc) sau la piele poate duce la formarea de fistule.

8.7.3 PATOGENIE
Mecanismele de apariție a bolii sunt incomplet cunoscute.
în 1857 Habershon susținea următoarea teorie, care s-a menținut până astăzi:
diverticulii sunt rezultatul constipației, fibrele musculare fiind hipertrofiate, efortul lor de
propagare a conținutului colic fiind cel care determină aceste mini-hcrnii.
Au fost presupuse mai multe mecanisme care să explice apariția bolii.
0 Scăderea tonicității peretelui colic
H Creșterea presiunii intraluminale
° Scăderea cantității bolului fecal,
0 Scăderea consumului de fibre alimentare.
Aceste mecansime pot fi implicate în manieră singulară sau în asociere.
Studii epidemiologice au arătat că prevalența diverticulozei este ridicată și se
corelează cu nivelul de industrializare al regiunii respective, care se concretizează în
consumul unor alimente din făină bine rafinată (fără resturi celulozice) și cu conținut
ridicat în zaharuri rafinate. Scăderea consumului de fibre duce la scăderea volumului

183
bolului dc materii fecale și scăderea diametrului colonului care se soldează cu creșterea
presiunii in trai uni in ale care determină he mierea mucoasei prin musculară.
Musculatura peretelui colic este concentrată în trei fascicule longitudinale care
reprezintă cele trei tenii. între acestea, în zonele unde penetrează vasele de sânge, sunt
adevărate regiuni de slăbiciune.
Diverticuloza este de aproximativ de 3 ori mai rară la vegetarieni, persoane care
consum o mare cantitate de fibre celulozice.
Un alt factor important este reprezentat de scăderea tonicității peretelui colic ia
persoane în vârstă și ia cele cu modificări în structura colagenului și elastinci. Boala sc
asociază cu sindromul Marfan, Ehler-Danlos, boala polichistică renală.

TABLOU CLINIC .
Majoritatea pacienților cu diverticuloza sunt asimptomatici. Descoperirea acestei
boli poate fi întâmplătoare cu ocazia unei iiîgografii, colonoscopii, tomografii
computerizate, laparoscopii sau laparotomiî efectuate pentru alte boli.
Tabloul clinic poate fi constituit din durere viscerală localizată în abdomenul
inferior însoțită de grețuri, vărsături, sudorație, simptome care nu au specificitate, putând
fi atribuite și altor boli ca sindromul de intestin iritabil, afecțiuni urinare sau ginecologice.
Istoria naturală a bolii nu este bine cunoscută. Riscul de apariție a diverticulitei
este între 2,4 și 17% între 5 și 15 ani de evoluție. 5-6 ani
Diverticulita acută afectează sigmoidu! sau colonul descendent în 85% din cazuri.
Tabloul clinic se aseamănă cu al unei apendicite acute la stânga, purerea începe în
ăBBomenul inferior și se localizează apoi în fosa iliacă stângă fiind însoțită de anorexie,
grețuri, vărsături și alterarea tranzitului intestinal în sensul unei constipații. Vecinătatea
segmentului de sigmoid inflamat cu vezica urinară determină simptome de tip urinar, sau
dacă acesta este situat la dreapta liniei mediane este aproape imposibilă distincția față de o
apendicită acută adevărată.
Examenul clinic relevă pacient cu facies congestionat, febril și tahicardie.
Examenul local relevă apărare musculară localizată deasupra leziunii. Dacă ansa de
sigmoid inflamată se află în pelvis aceasta se poale percepe la tușeul rectal sau vaginal.
După câteva zile de evoluție se poate constitui local o formațiune tumorală rău delimitată
de dimensiuni variabile localizată în abdomenul inferior care cuprinde segmentul de colon
afectat și marele epiploon care aderă la focarul inflamator. De asemenea în jur se pot
aglutina anse de intestin subțire asemănător plastronului apendicular.
Apariția unui abces pericolic sau în vecinătatea mezocolonului nu modifică de o
manieră semnificativă datele obținute la examenul local dar pacienții prezintă o afectare
generală mai importantă cu stare generală alterată, febră, frisoane, tahicardie. Abcesele
pelvine pot fi decelate cu ajutorul tușcului rectal. Abcesele subfrenice pot fi însoțite de
dureri în umăr, sughiț, tuse și eventual de semne obiective de revărsat pleural bazai.
Pacienții cu peritonita generalizată prezintă un tablou clinic specific, cu stare
generală alterată, facies peritonitic, dureri abdominale generalizate, exacerbate de mișcări,
respirații superficiale, tahicardie, febră, apărare musculară sau contractură generalizată,
zgomote intestinale abolite. Peritonitele fecaloide pot fi însoțite și de fenomene de
insuficiență organică multiplă ca hipotensiune, oligurie, creșterea frecvenței respirațiilor.
Clasificarea Hinchey (divert jculita acută perforată)
» Hinchey I - abces pericolic sau perimezocolic
o Hinchey II - abces la distanță (Douglas)
o Hinchey III - peritonită purulentă generalizată
o Hinchey IV - peritonita fecaloidă generalizată

184
 in mod ocazional inflamația și infecția din diverticulita acută se poate extinde
•ulterior in spafiul retroperitoneal ți inferior câirc psoan ți regiunea inghinnlâ. Pacientul
prezenta dureri la nivel posterior in regiunea lombarii sou/și inghinal Imtoțitc de
sensibilitate locală la palpare, roșeață și tumefacție în aceste zone.
Explorarea uzuală cuprinde teșțe. hematologice și biochimice, .exam^jtml sumar de
urină, radiografie abdominală simplă și pulmonară.
Hiperleucocitoza susține diagnosticul dar este variabilă, putând fi și normală. în
cazul unei diverticulite perforate se poate constata și prezența de aer liber în zonele
subdiafragmatice.
Câteva anse de intestin subțire dilatate pot fi prezente în jurul focarului de
împăstare. vizibile pe radiografia abdominală simplă. Aceasta poate evidenția imagini de
abces subfrenic, pneumoperitoneu. .. ____ _______________ _
Examenul de referință este reprezentat de/tomografia computerizată.] Colonoscopia
și irigografia cu bariu sunt contraindicate în fazeleacute duFcauza riscului existenței unei
perforații care poate fi agravată de insufiarea de aer în colon sau de ieșirea bariului în
cavitatea peritoneală. Se poate efectua irigografia folosind substanță de contrast
hidro solubilă, datele oferite fiind prezența diverticulilor, efectul de masă și ieșirea
substanței de contrast înafara lumenului.
Date precise pentru diagnostic poate oferi CT-ul cu substanță de contrast i.v.
Semnele caracteristice pentru diagnostic sunt reprezentate de îngroșarea peretelui colic
peste 4 mm, inflamația grăsimii pericolice și a mezenterului.
Evaluarea CT- poate pune în evidență abcesele situate în vecinătatea colonului sau
a mezocolonului sau la distanță, în fundul de sac Douglas sau spațiile subfrenice, sau
colecțiile retroperitoneale cu prezența de bule de aer la acest nivel.

Flegmon al diverticuîuIui sigmoidian - aspect CT schematizat

Ex radiologie sau CT pune in evidență prezența de gaz în vezica urinară în absenta

catetensmului sau manevrelor instrumentale recente. Sediul precis al fistulei este
demonstrat de irigografia cu bariu.

185
 Diverticul aspect radiologic (Colecție Clinica 1 Chirurgie)

$ Tabloul clinic al fistulelor depinde de organul în care se produce fistulizarea.

Fistulele colovezicale se manifestă prin pneumaturie, fecaluria fiind rară, deși urme
se pot găsi la examenul sedimentului urinar. Se pot produce infecții urinare repetate cu
germeni colici.
Fistulele colovaginale sunt însoțite de scurgerea fecaloidă prin vagin. Fistulizarea
în trompele uterine sau în uter este rară.
Fistula între intestin și colon se traduce clinic prin diaree abundentă din cauza
trecerii directe în colonul stâng a unui volum mare de conținut intestinal din care nu se
mai absoarbe apa în colonul drept.
Fistula colocutanată începe ca un abces subcutanat care odată drenat chirurgical
exteriorizează apoi conținut fecaloid. .
Episoadele repetate de diverticulită duc la apariția fibrozei și îngustării segmentului
afectat. Simptomele sunt reprezentate de alterarea tranzitului intestinal în sensul unei
alternanțe înlre constipație și diaree, dureri abdominale cu caracter de crampă și distensie
abdominală. Diagnosticul diferențial se face cu neoplasmul de colon.
Irigografta sau colonoscopia pot evidenția stricturi la nivelul sigmoidului. Care apar ca un
segment îngustat fără proeminența marginilor și realizarea unei imagini „în cotor de măr”
întâlnite în neoplasmul de sigmoid. Imaginea colonoscopică este de stenoză cu mucoasa de
acoperire normală. Biopsiile multiple sunt cele care exclus cancerul.

8.7.5 TRATAMENT
r
Tratamentul divcrticulozei
Este reprezentate de o cantitate crescută de fibre menit să reducă evoluția bolii și
r
riscul de apariție a diverticulitei. Unele studii susțin atenuarea simptomelor de
diverticulită de alimentația bogată în fibre celulozice. Alte studii susțin că adăugarea unui
regim de activitate fizică la o dietă bogată în celulozice reduce semnele specifice i
r
diverticulitei.
Medicația simptomatică este reprezentată de anticolinergice și spasmolitice.
Tratamentul diverticulitei acute necomplicate
ir
Repaus fizic, abolirea ingestiei orale și antibiotice. Pacienții cu forme blânde de
boală pot fi tratați ambulatoriu cu dietă orală și cu antibiotice per os. Pacienții cu forme
mai severe și cu co-morbidități semnificative necesită tratament intraspitalicesc cu
nutriție și hidratare parenterală și antibiotice. Antibioticele trebuie să acopere germenii
Gram-negativi și anaerobii. Cea mai frecventă combinație recomandată este Cefuroxîmul In
11 i

186
 (750 mg de 3x/zi) și Metionidazolul (500 mg de 3x/zi), Altă variantă este reprezentată de
ciprofloxacin 500nig 2x/zi asociat cu metronidazolul 500mg 2x/zi.
Majoritatea pacienților se vor vindeca cu tratament antibiotic. După 6 săptămâni de
la puseul acut se recomandă o colonoscopic pentru excluderea unui neoplasm. înafara
colonoscopiei se poate practica irigografie cu bariu.
Tratamentul de întreținere este reprezentat de o dietă bogată în fibre care poate
reduce riscul unor noi episoade. Intervenția chirurgicală poate fi programată după 4-6
săptămâni sau după un alt puseu.
Diverticulita acută perforată cu abces localizat (Hinchey I și II)
Reechilibrare hidroelectrolitică, antibioticoterapie adecvată, nutriție parenterală
dacă este cazul. Abcesele mici pot răspunde la tratamentul medical conservator. în alte
cazuri poate fi nevoie de drenaj. Drenajul este de preferat să se efectueze percutan sub
ghidaj radiologie (ecografic sau CT). Aproape 70-90% din abcese pot fi drenate percutan.
Intervenția chirurgicală de urgență poate fi efectuată numai dacă boala nu răspunde la
tratamentul medical și drenajul percutan, dacă abcesul nu este accesibil drenajului sau este
muitiloculat și nu poate fi drenat adecvat. De asemenea, după liniștirea puseului colonul
trebuie vizualizat colonoscopic sau irigografie pentru excluderea unui neoplasm.
Tratamentul chirurgical poate fi programat de o manieră electivă.
Diverticulita acută complicată cu peritonită generalizată (Hinchey III și IV)
Tratament de reechilibrare hidroelectro litică intensiv, antibiotico-terapie adecvată
și intervenție chirurgicală de urgență.
Diverticulita asociată cu fistulă
Pacienții trebuie investigați de o manieră completă pentru obiectivarea fistulei, a
complexității acesteia și pentru excluderea bolii Crohn. Majoritatea pacienților pot fi
operați la rece (electiv) după pregătire medicală și a colonului. Obiectivele sunt
reprezentate de rezecția segmentului de colon afectat cu restabilirea continuității colonului
și repararea defectului din cealaltă structură.
Stenozele colice
în caz de ocluzie intestinală se intervine chirurgical după reechilibrare
hidroelectrolitică. Opțiunile chirurgicale sunt redate mai jos. Mai există posibilitatea de
dilatare a stricturii cu un stent expandabi! care să scoată pacientul din ocluzie și să permită
pregătirea acestuia pentru o intervenție electivă. în caz de subocluzie pacientul poate fi
pregătit, investigat și apoi operat electiv
Tratamentul chirurgical al diverticulitei acute
în istoria medicinii s-au efectuat diferite tipuri de intervenții pentru diverticulita
acută complicată în urgența imediată. Dintre acestea, cea mai bună opțiune pentru pacient
s-a dovedit a fi intervenția în doi timpi și anume - în primul timp, tratamentul infecției
inraabdominale reprezentat de toaleta cavității peritoneale, drenaj și rezecția colonului
inflamat a Ia Hartmann, adică realizând o colostomie terminală temporară și închiderea
capătului de jos al rectului. în timpul doi, după 4-6 săptămâni are loc desființarea
colostomiei și restabilirea continuității colice. O altă variantă a acestei operații este
exteriorizarea capătului distal al colonului la perete sub forma unei colostomii.
Intervențiile într-un singur timp - rezecție anastomoză pot fi luate în discuție dacă
intraoperator se găsește numai un abces peritoneal localizat în vecinătatea colonului care
permite evacuarea completă a acestuia și rezecția colică, cu minimă contaminare
peritoneală. Intervențiile de tip rezecție anastomoză ca prim timp pot fi protejate de o
colostomie sau o ileostomie în amonte care nu reduce riscul de fistulă anastomotică dar îi
poate limita consecințele septice în caz de producere.

187
 Piesa de diverticul (Colecție Clinica I Chirurgie)

Indicațiile operatorii de o manieră electivă sunt subiect de controversă. în stabilirea

indicației chirurgicale trebuie luate în considerare vârsta biologică a pacientului, co-
morbiditățile, numărul și severitatea atacurilor de diverticulită, rapiditatea răspunsului la
tratament, intensitatea simptomelor dintre episoadele acute, Indicația clasică este să se
opereze după 1 episod de diverticulită acută complicată sau după 2 episoade de
diverticulită acută necomplicatâ. Intervenția practicată în toate cazurile este rezecția
urmată imediat de anastomoză.
Pacientul trebuie pregătit preoperator prin corecția oricăror tulburări electrolitice,
afecțiuni cardiace etc.
Intervenția poate fi efectuată pe cale clasică, laparoscopică sau asistată
laparoscopic.
Complicațiile postoperatorii sunt mai frecvente la pacienții vârstnici. Peritonită
fecaloidă și purulentă prezintă o mortalitate de 48 și respectiv 27%.
Complicațiile generale includ - infecții respiratorii, cardiace, tromboembolism,
infecții de tract urinar, afectare renală, accidente vasculare. Complicațiile specifice sunt
reprezentate de hemoragie, abcese intraperitoneal, ocluzii postoperatorii, infecții parietale,
probleme legate de stoma.
Pacienți cu peritonită generalizată pot dezvolta ulterior disfuncții multiorganice.
Complicațiile anastomotice apar la 5-7 zile postoperator.
Recidiva diverticulitei acute după intervenția chirurgicală este rară. Incidența scade
dacă sigmoidul s-a rezecat în totalitate practicându-se anastomoză între colon descendent
și rect superior - 6,7%. în caz de recidivă trebuie revăzut diagnosticul histopatologic și
exclusă boala Crohn.
Complicațiile hemoragice ale diverticuiozci
Circa 5-15% din pacienții cu diverticuloză vor prezenta un episod de sângerare în
cursul vieții, vârsta medie fiind de 65 de ani. Pacienții vârstnici prezintă co-morbidităti
cardiace, pulmonare și renale care determină o creștere a mortalității până la 20%.
Hemoragia din diverticul este masivă dar auto-limitată. Pacienți pot necesita
transfuzii de sânge importante circa 7-8 unități pe episod. în 75-90% din cazuri hemoragia
se oprește spontan cu tratament medical conservator. 25% dintre pacienți vor mai prezenta
un episod de sângerare ulterior care să necesite spitalizare. După un al doilea episod
șansele unui al treilea cresc apoi la 50%.
Tabloul clinic este de sângerare acută fără dureri. Uneori cantitatea de sânge din
intestin poate induce dureri cu caracter de crampă abdominală. Diagnosticul diferențial
trebuie efectuat cu sângerarea din angiodisplazii, diverticul Meckel, cancer de colon,

188
colita ischemică, boli inflamatori ale colonului. 80% din leziunile angiodisplazice sunt pe
colonul drept iar 50% din pacienții cu angiodisplazie au și diverticuloză colonică.
Pacienții cu hemoragie digestivă inferioară trebuie supuși unei evaluări și
resuscitări rapide. Anamneză orientează asupra cantității de sânge pierdut și asupra vitezei
de pierdere, alte simptome gastrointestinale, comorbidități și tratamente medicale
preexistente. Examinarea general trebuie să se orienteze spre evaluarea stării generale,
stării de deshidratare, a bolilor asociate și asupra excluderii altor cauze de sângerare
posibilă. Examinarea prin tușeul rectal este obligatorie.
Analizele de laborator includ testele biochimice și hematologice uzuale, plus
determinarea grupului sanguin pentru necesitatea de transfuzii.
Examenele paraclinice constau în rectoscopie, rectosignioidoscopie pentru
excluderea patologiei anorectale răspunzătoare pentru sângerare. 10-15% din sângerările
intestinale joase sunt de fapt de cauză superioară, un indiciu în acest sens fiind valorile
crescute ale raportului dintre uree și creatinină. Pentru excluderea acesteia se poate
recomanda o endoscopie digestivă superioară, testul cu sonda de aspirație nazogastricâ pe
care se aspiră bilios nefiind unul de încredere totală.
La pacienții care continuă să sângereze se indică angiografia selectivă mezenterică,
ce poate descoperi sângerări cu debitul de minim 0,5ml/min. Dezavantajul metodei este
reprezentat de invazivitatea ei și de necesitatea ca sângerarea să fie activă în momentul
examinării. Identificarea sursei permite o intervenție chirurgicală de rezecție a zonei. Alte
variante sunt injectarea de vasopresină sau embolizarea selectivă.
Dacă pacientul continuă să sângereze iar angiografia este negativă se recomandă
intervenția chirurgicală cu colonoscopie intraoperatorie.
Pacienții cu sângerări intermitente trebuie investigați colonoscopic. Scintigrafia cu
hematii marcate cu technețiu poate identifica sângerări cu debitul de 0,005-0,1 ml/min.

8.8 BOLILE INFLAMATORII ALE COLONULUI

• Definiție: tulburări inflamatorii cronice la nivelul tubului digestiv

■ Epidemiologie:
- albi > negri
- evrei - > 6x
- M=F
- RCUH - incidența 6-8 / 100 000 , prevalenta 70-150 / 100000-
- B.Crohn - incidența 2/100000, prevalenta 20-40/100000 (Europa de vest și
SUA)
- maxim de incidența intre 15 și 35 ani
- afectare familiala - 2-5% din cazuri una sau mai multe rude afectate
• Etiologie:
- cauzele necunoscute
• Factori patogenici:
- genetic (familial) - aglomerare familiala, gemeni monozioti
- infectios - neizolat pana în prezent
- imunologic - autoimun, autoanticorpi, complexe imune
- psihologic - stress emotional, labilitate psiho-vegetativa

8.8.1 BOALA CROHN

• interesează toata grosimea peretelui, mezcnterul și ganglionii limfatici
• peretele colonului apare îngroșat și rigid, lumenul redus

189
 ‘ aspectul mucoasei depinde de gravitate și de stadiul bolii; în stadiile avansate are
aspect de pavaj dat de zonele de îngroșate a submucoasei alternând cu ulcerații
• aspect discontinuu al leziunilor separate de zone sănătoase
• in evoluție produce abcese și fistule (digestive interne, externe, vezicale)
o microscopic - granuloame
• in 30% din cazuri prinde intestinul subțire (in special ileonul terminal)
8.8.1.1 DIAGNOSTIC
• Circumstanțe de diagnostic: diaree sau diaree sanguinolenta;
• infecții perianalc persistente; febra persistenta cu manifestări extraintestinale
(artrita, afectare hepatica)
• Biologic:
- teste de inflamatie nespecifica
- anemie (hemoragii repetate, inflamatie cronica, malabsorbtie de vit B12 și
folati,)
- tulburări electrolitice, hipocalcemie (malabsorbtia vit D)
- hipoalbuminemie.
- steatoree
- creșterea fosfatazelor alcaline (coiangita sclerozanta sau steatoza)
• Sigmoidoscopia - existenta leziunilor inflamatorii
• Colonoscopia totala + ilescopia - extensia leziunilor
• Rx baritată în dublu contrast • extensia leziunilor
• Biopsia
• Diagnostic diferențial:
- neoplasmul colo-rectal
- diverticuloza și diverticulita
- proctita rădică
- colitele acute infectioase, ischemice
- tuberculoza intestinala
8.8.1.2 COMPLICAȚII

Fenomen cobblestone: zone inflamate ale mucoasei altemeaza cu zone ulcerate ale mucoasei, creând un aspect pietruit
(Colecție Clinica I Chirurgie)

■ tnegacolonul toxic (RCUH>BC)

• fistule (BC)

190
 ■ «abcese (BC)
• stenoze
• degenerare maligna

8.8.1.3 MANIFESTĂRI EXTRA1NTESTINALE

• manifestări articulare periferice și centrale
• manifestări cutaneo-mucoase: eritem nodes, pyoderma gangrenosum, ulcerații
aftoase
• manifestări oculare: episclerite, irita, uveita
’ manifestări hepatice:
- pericolangita,
- colangita sclerozanta
- hepatita cronica activa, ciroza
8.8.1.4 TRATAMENT
Opțiuni de tratament chirurgical în boala Crohn
Boala Crohn nu se vindecă prin tratament chirurgical. De aceea este rezervată
complicațiilor sau simptomelor refractarii la tratamentul medical.
Decizia de tratament chirurgical în boala Crohn este influențată de distribuția
anatomică și de subtipurile bolii. 40% din pacienți au afectare ileală cu afectare
segmentară colonică, 20-25% din pacienți exprimă afectare colonică izolată, 5-10%
afectare izolată anorectală.
Indicațiile de tratament chirurgical sunt reprezentate de
complicații ale bolii Crohn - stricturi, ocluzie, fistule sau
lipsa de răspuns la tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical se adresează strict segmentelor care sunt sediul obstrucției,
sângerării sau perforației. Rezecțiile segmentare sunt practicate pentru segmentele
intestinale care prezintă abcese sau fistule într-un alt organ. Rezecția va avea loc până în
țesut macroscopic normal, prezența bolii din punct de vedere microscopic nu constituie
risc de recidivă. Trebui evitate pe cât posibil rezecțiile largi în ideea prezervării a cât mai
mult intestin în ideea că acești pacienți vor mai avea nevoie de rezecții iterative,
prevenindu-se apariția sindromului de intestin scurt.
Rezecțiile ileocolice sunt urmate de anastomoze laterolaterale care sunt superioare
din punct de vedere al riscului de complicații postoperatorii anastomozelor
terminotenninale.
8.8.1.5 BOALA CROHN CU LOCALIZARE LA COLON - TRATAMENT CHIRURGICAL
Circa 20-25% din pacienți au afectare colonică izolată, dar aceasta mai poate fi
prezentă și asociată afectării ileale (boala Crohn ileocolică). Afectarea colonică se
însoțește adesea și de afectare anorectală.
Tratamentul chirurgical nu vindecă boala Crohn. Indicațiile acestuia sunt
reprezentate de complicații sau de simptome care nu răspund la tratamentul medical.

191
 Piesa Boala Crohn - creaping fat (Colecție Clinica I Chirurgie)

Indicațiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate cel mai adesea de lipsa de

răspuns ia tratamentul medical. Complicațiile bolii Crohn sunt reprezentate de ocluzie,
perforație, stricturi, fistule, hemoragii. Hemoragia acută, persistentă, necontrolabilă
terapeutic constituie o indicație rară. Perforația și peritonita sunt mai rare în cazul
afectării colonice. Tratamentul chirurgical al bolii Crohn colonice se bazează pe aceleași
principii ca și la intestinul subțire.
Afectarea colonică este frecvent însoțită de localizarea ano-rectală. Opțiunile
chirurgicale variază de la simpla ileostomie până la excizia în totalitate a rectului și a
colonului. Alegerea procedeului este în funcție de extinderea bolii și contextul clinic.
Afectările colonice segmentare sau limitate la colonul drept sau stâng sunt o bună
indicație de colectomie segmentară, hemicolectomie dreaptă sau stângă permițând
efectuarea unei anastoinoze și evitarea unei ileostomii definitive. Rezecția va fi efectuată
până în țesut macroscopic sănătos, prezența bolii la examenul microscopic al marginilor de
rezecție nu presupune automat recidivă. Recidivele sunt mai rare decât în afectările
intestinului subțire sau ileocolice.
Afectarea în totalitate a colonului, rectului și anusului duce la rectocolectomie
totală cu ileostomie definitivă. în situațiile de urgență mai ales, dar și în cele elective se
poate renunța Ia proctectomie, efectuând anastomoza ileo-colică în ideea că rectul este
abordabil pentru tratamentul local topic. însă, afectarea rectală poate deveni ulterior
insensibilă la tratamentul medical determinând reintervenția și excizia rectului cam în
jumătate din cazuri. Afectarea concomitentă anorectală poate fi tratată printr-o
amputație abdomino-perineală cu colostomie terminală definitivă. Disecția rectului va fi
efectuată într-un plan intersfincteric pentru a reduce la minim riscul de plagă perineală
cu vindecare greoaie sau disfuncții sexuale și urinare prin leziunea nervilor hipogastrici.
în caz de sepsis perineal se poate renunța la timpul perineal, efectua numai colectomia pe
cale abdominală cu anus iliac definitiv și abandonarea bontului rectal închis care va fi
rezecai ulterior pe cale perineală.
în cazurile în care pacientului este mult prea tarat pentru a putea suporta o
intervenție chirurgicală se poate opta pentru efectuarea unei ileostomii temporare. Lipsa
trecerii materiilor fecale prin colon duce ia un mai bun control medical al bolii sau la
reniisiunea acesteia fapt care poate permite ameliorarea condiției generale a pacientului și
prepararea acestuia pentru o intervenție radicală.

192
 Peritonita generalizată sau localizată (abcese)
Peritonita generalizată este o complicație rară a bolii Crohn. Tratamentul
chirurgical clasic era reprezentat de laparotomie, evacuare puroi, toaletă peritoneală și
drenaj însoțit de rezecția segmentului de colon afectat cu colostomie proximaiă și
închiderea capătului distal al colonului. în caz de abces peritoneal (peritonita localizată)
se poate tenta și anastomoză colo-colică per primam.
Progresul înregistrat de radiologia intervențională, noi agenți biologici și progresul
laparoscopiei au influențat indicațiile tratamentului chirurgical.
Drenajul percutanat ghidat CT sau ecografic este sigur și încununat de succes în
70% din cazuri. Drenajul complet poate necesita puncționări repetate. Această atitudine
permite pregătirea pacientului pentru o intervenție chirurgicală electivă după rezolvarea
sepsisului, ameliorarea statusului nutrițional și scăderea dozelor de corticosteroizi.
Controversele sunt legate de necesitatea colectomiei după drenajul puroiului având în
vedere riscul de 30% de recidivă într-un an de zile.
Abcesele peretelui abdominal sunt mai rare și mai dificil de controlat decât
abcesele intraabdominale. Pot fi tratate prin drenaj percutan sau chirurgical deschis urmat
de rezecția segmentului de colon afectat.
Fistulele în organele adiacente sunt tratate prin rezecția și anastomoza segmentului
de colon afectat urmat de închiderea fistulei. Rezecția segmentară a organului în care s-a
produs fistulizarea este necesară numai în cazul afectării acestuia de boala Crohn.
Scurtcircuitarea segmentului fistulizat nu este indicată deoarece boala peristentă din
segmentul respectiv poate duce la formarea de abcese, sângerate, perforație și
suprapopulare bacteriana
Stricturile colonice sunt cel mai bine tratate prin colectomie din cauza riscului
existenței unei transformări maligne. Studii mat recente au arătat posibilitatea folosirii
dilatației acestor stricturi folosind balonașele de dilatație endoscopică. Riscul de perforație
este de 10%, dar succesul unei dilatații poate amâna intervenție chirurgicală. O altă
variantă este reprezentată de introducerea unui stent la nivelul stricturii cu rezolvarea
ocluziei intestinale și pregătirea adecvată a pacientului.

8.9 RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA

’ hiperetnie, ulcerații, hemoragii Ia nivelul mucoasei

• leziuni uniforme șî continue
• 95% din cazuri extensie și la nivelul rectului
• in pancolita + cativa cm de iîeon
. infiltrat de polimorfe nucleare neutrofile, ulcerații, abcese la nivelul criptelor, edem,
fibroza, regenerare
. fibroza, retractie longitudinala, pierderea haustrațiilor, pseudopolipi (regenerare)
• displazie după evoluție îndelungată
8.9.1 TRATAMENT CHIRURGICAL RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA
Introducere
Tratamentul chirurgical are un loc rezervat în cadrul terapiei boliior inflamatorii ale
intestinului dar este rezervat în general cazurilor refractare la tratamentul medical.
Pregătirea preoperatorie a paciențiior
Succesul tratamentului chirurgical depinde de o bună pregătire preoperatorie.
Pacienții trebuie pregătiți atât din punct de vedere psihologic cât și medical.
In demersul explicativ al necesității intervenției chirurgicale chirurgul poate fi
ajutat de gastroenterologul care a tratat de cele mai multe ori timp îndelungat pacientul
respectiv. Odată acceptată ideea intervenției chirurgicale pacientului trebuie să i se explice
în detaliu obiectivele, avantajele și dezavantajele fiecărei intervenții chirurgicale iar
decizia trebuie să fie luată în comun. La pacienții care vor avea drept rezultat al
tratamentului chirurgical o ileostomă este necesarp consultarea unui stomaterapeut.
Pregătirea medicală a paciențiior include corectarea hemoglobinei, volemiei,
electroli tem iei, echilibrului acidobazic, coagulopatiilor, funcțiilor hepatice. La pacienții
cu deficite nutriționale poate fi necesară nutriția parenteralâ totală. Trebuie vizate și co-
morbiditățile care sunt parte importantă a tratamentului preoperator. Tratamentele cu
corticosteroizi și imunosupresoare trebuie întrerupte înaintea intervenției chirurgicale.
Prevenirea infecțiilor postoperatorii se face prin antibioticoprofilaxie, mai ales în
cazurile cu tratament îndelungat cu corticosteroizi sau infliximab și poate fi continuată în
postoperator pentru câteva zile.
Pregătirea mecanica a colonului nu mai este absolute necesară în chirurgia colică și
este total contraindicată în abdomenul acut și în cazurile de ocluzie intestinală.
Pacienții cu boli inflamatorii intestinale prezintă risc crescut de tromoembolie
venoasă și de complicații arteriale. Profilaxia se face cu heparine cu masă moleculară mică
și cu compresie pneumatică.
8.9.1.1 INDICAȚIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN RCUH
Aproximativ 30-40% din pacienții cu RCUH vor avea nevoie de intervenție
chirurgicală în cursul evoluției bolii.

194
 Indicațiile sunt
- Evoluție cronică refractară ia tratament
- Lipsa de răspuns la administrarea de corticosteroizi în doze mari
- Recidiva simptomelor la oprirea tratamentului corticosteroid,
- Evoluția bolii sub tratament medical maximal,
- Complicații ale tratamentului medical
- Apariția displaziei sau cancerului la pacienții cu evoluție îndelungată a bolii
- Apariția de stenoze la nivelul colonului,
- Exacerbările acute ale bolii care nu răspund la tratamentul medical de salvare cu
corticosteroizi administrați intravenos, ciclosporine sau infliximab (terapie cu
anticorpi monoclonali),
- Manifestări extraintestinale
Procedee chirurgicale
- Rectocoîectomia cu ileostomie definitivă tip Brooke
- Rectocoîectomia cu ileostomie conținentă (rezervor Kock)
- Colectomie totală cu anastomoza ileorectală
- Colectomie totală, mucozectomie rectală, anastomoza ileo-anală cu rezervor
- Colectomie totală cu anastomoza ileoanală directă
Procedeele de elecție sunt reprezentate de rectocoîectomia totală cu ileostomie sau
de rectocoîectomia totală cu rezervor.
Cea de-a doua variantă este cea mai preferată întrucât evită formarea unei stome
care poate avea importante consecințe nefaste asupra psihicului și activității sociale a
pacientului. Descrisă de Parks și Nichols în 1978, intervenția chirurgicală presupune
excizia în totalitate a colonului, disecția ți excizia rectului, crearea unui rezervor, de
preferință sub forma literei J din ileonul terminale, anastomoza directă a rezervorului cu
canalul anal. Mortalitatea intervenției este de 0.2-0.4%, cu toate acestea există un risc de
infecții pelvine de 23% prin dehiscența anastomozei dintre rezervor și canalul anal. Pentru
a preveni această complicație intervenția poate fi practicată în două sau trei etape folosind
o ileostomie de protecție pentru a permite vindecarea anastomozei rezervor-canal în
condiții optime.
Procedee în urgență
Pentru megacolonul toxic intervenția chirurgicală de elecție este colectomia totală
cu ileostomie și închiderea bontului rectal. Rezecția rectală poate fi practicată ulterior caz
în care se poate efectua și anastomoza ileo-anală cu rezervor.
în caz de hemoragie se poate practica rectocolectomie, sutura ulcerului hemoragie,
colectomie a la Hartmann lăsând un mic bont rectal.
Alte opțiuni - anastomoza ileorectală joasă cu rezervor ileal
Este mai ușor de efectuat, oferă o continență superioară în special pe parcursul
nopții. Dezavantajul major este reprezentat de mucoasa rectală care rămâne pe loc și care
poate fi sursă de degenerare displazică sau canceroasă, manifestări extraintestinale severe.
Printre avantaje se numără efecte benefice la vârste înaintate, efectuarea anastomozei în
condiții mai sigure.
Anastomozele ileorectale au următoarele indicații:
Contrai ndi câți e de anastomoză ileo-anală
- Refuzul ileostomiei
- Contraindicațiile stomiei - hipertensiunea portală, ascită
Femeile la vârsta fertilă
Pacienții la care nu se poate exclude boala Crohn
Pacienții cu complicații canceroase

195
 9 CANCERUL DE COLON
Cancerul colo-rectal este pe locul al patrulea în lume, în ordinea frecvenței, luând
împreună cele două sexe. La sexul masculin se situează după cancerul bronho-pulmonar și
gastric, sar la sexul feminin după cancerul de sân și cel de coi uterin (PARKIN și col.,
1997)
Valorile incidenței variază mult pe glob, de la o regiune la alta, de Ia 3.4 cazuri la
100 000 de locuitori în Nigeria la 35.8 cazuri la 100 000 de locuitori în statul Connecticut,
SUA. (SCHOTTENFELD și col , 1982).
în ceea ce privește repartiția pe sexe, incidența cancerului de colon este ușor
crescută la sexul masculin, cu un raport B/F de aproximativ 1.5.
In funcție de vârstă, cancerul colo-rectal este rar întâlnit înainte de 50 de ani. Peste
această vârstă însă, incidența creste rapid. Proporția de cazuri nou diagnosticate aproape
se dublează din 10 în 10 ani, pentru vârstele cuprinse între 40 și 70 de ani, atât ia femei
cât și la bărbați Mortalitatea prin cancer colo-rectal în anii 1990, în principalele țâri
industrializate ale Europei de Vest, înregistra valori crescute.
în România se înregistrează anual aproape 2000 de cazuri noi de cancer de colon.
Rata mortalității prin cancer de colon era de 5.3 decese Ia 100 000 de locuitori în 1981.
Valorile cele mai ridicate ale incidenței și mortalității se înregistrează în municipiul
București (9 - 10 Ia 100 000 de locuitori) și în județele Arad, Bihor, Timiș, Dolj, Caraș-
Severin, cu valori cuprinse între 6 și 9 la 100 000 de locuitori (MOGOȘ și VASILE,
2000).
Rata globală de supraviețuire la 5 ani, incluzând toate stadiile, este de 42% , sexul
feminin 46% și sexul masculin 38%.

9.1 ETIOPATOGENIA CANCERULUI DE COLON

+ OwioctO • r<‘d •
ETIOLOGIE
Nu se cunoaște încă procesul care stă Ia baza apariției cancerului în intestinul gros.
Cu toate acestea, în ultimul timp au fost făcute numeroase studii pentru o mai bună
înțelegere a acestui mecanism, în specia! odată cu apariția tehnicilor de biologie
moleculară Deși sunt bine definite sindroamele genetice, factorii de mediu par a fi mai
importanți. Dovada cea mai evidentă care vine în sprijinul afirmației anterioare este
incidența crescută a cancerului colo-rectal în societățile “sofisticate”.
Nu poate fi vorba de diferențe genetice atunci când crește riscul de a face cancer
prin migrarea dintr-o zonă cu incidență mică într-una cu frecvență crescută. Astfel, prima
și a doua generație de japonezi emigrați în Hawaii și California au o rată a incidenței
cancerului mai mare decât compatrioții lor din Japonia. Similar, portoricanii plecați în
SUA au un risc crescut de a se îmbolnăvi de cancer. Evreii din Israel și Europa au o
incidență a cancerului colo-rectal mai inare decât cei din Asia și Africa.
S-a demonstrat că unele componente ale regimului alimentar se corelează cu
variațiile geografice ale bolii, din acest motiv s-a acordat importanță factorilor care ar
putea fi responsabili de aceste diferențe (ANGELESCU și col , 2003).

196
 ■t • <lc/£M_cruUx'(£''l ?Cz2'«<>ÎZ>).tj

- Awe -
9.1.2 FACTORI DL RISC ’ ff**~ ff '"î***-)»"/>■*' J

Tumori hcolrue '" '!<"■ ■ '

Filiația adenom - cancer nu mai prezintă astăzi nici un dubiu. La bolnavii care au
refuzat exereza adenoamelor colo-rectale s-a constatat în timp creșterea lor în dimensiuni
și transformarea malignă.
Prevalenta adenoamelor colo-rectale variază cu vârsta, fiind de 7% la grupa de
vârstă 45 - 49 de ani 15% pentru vârstele cuprinse între 50 și 59 de ani (HOFF și col.,
1986) și 20% pentru vârstele 65 - 69 de ani.
Factorii care influențează transformarea malignă a adenoamelor colo-rectale sunt
reprezentați de dimensiunile acestora, prezența din punct de vedere histologic a structurii
viloase și gradul displaziei (MORSON și col. 1990).
După rezectia endoscopică a polipilor, incidența cancerului colo-rectal scade cu 85
- 90% (GILBERTSEN și col., 1974; W1NAVER și col., 1993).
Clasificare:
Boala polipoasa
“ Polipi non - neoplastici
" Polipi metaplastici
“ Polipi hamartomatosi
" Polipi inflamatori
* Polipul limfoid benign
" Polipi neoplastici
Singulari
“ Adenomul (tubular, tubulovilos, viols)
° Carcinoidul
■ Polipi ai țesutului conjunctiv (fîbroame, lipoame, leiomioame).
Adenomul reprezintă cel mai important tip de polip, datorita frecventei și a faptului
ca este precursor al cancerului colo-rectal. Odată cu creșterea în volum a polipului creste
riscul transformării maligne, iar polipii viloși au un risc mai mare de malignizare
comparative cu celelalte tipuri histologice

Polip pediculat corespunzând unui adenoma tubulo-vilos d.p.d.v. histologic

(Colecție Clinica I Chirurgie)

Polipii metaplastici au eliologie necunoscuta. Cu privire la patogenilate se

sugerează ca celulele ce formează un epiteliu metaplastic cresc mult mai încet și au o
durata de viata mai lunga decat a celulelor mucoasei normale adiacente. Un astfel de
epiteliu devine hipermatur fapt ce a făcut pe unii autori sa sugereze asocierea polipilor
metaplastici cu adenocarcinomul, dar nu exista date suficiente sa susțină aceasta ipoteza.

197
 I

Polip sesil - baza de implantare larga (Colecție Clinica I Chirurgie)

t

Polip vilos- corespunzând unui adenoma vilos ca forma histologică t

(Colecție Clinica I Chirurgie)

Se recomanda examen bioptic din cel mai reprezentativ polip. Daca este negativ, I
urmărirea evoluției în timp a afecțiunii este obligatorie.
Polipii hamartomatosi reprezintă o malformație asemanatoare unei tumori în care
țesuturile unei parti distincte a organismului sunt aranjate dezordonat, de obicei cu una sau I
mai multe din componentele sale așezate dezordonat. Sunt de doua tipuri: polipi juvenili și
Peutz - Jeghers.
Leioutiomnl este o tumora extreme de rara cu punct de plecare din stratul muscular l

al intestinului gros. Diagnosticul diferențial dintre tumora maligna și cea benigna este
dificil de făcut.
Netirofihromul poate fi o entitate separata sau un răsunet local al
neurofibromalozei Recklinghausen. Deoarece prezintă riscul malignizarii se tratează prin
rezectie colo-rectala.
Antecedente heredocolaler ale - în studiile publicate în literatură, circa 15 - 20%
dintre pacienții cu cancer colo-rectal prezintă în antecedentele familiale o rudă de gradul I
cu cancer colo-rectal.

198
 Aspect de polipoza familiala difuza - ;'covor’ de polipi ta nivelul rectului. în cartuș dreapta sus - aspectul irtgografic.
in cartuș stanga jos - aspect de polip pediculat (F. Netter)

Piesa de co lectorate - polipoza familiala (Colecție Clinica 1 Chirurgie)

Riscul de apariție a cancerului colo-rectal la rudele de gradul I ale subiectului

depinde și de vârsta la care acesta a fost diagnosticat cu cancer. Dacă vârsta acestuia s-a
situat între 30 și 44 de ani în momentul diagnosticului, riscul ar fi de 5.37. Acesta scade
progresiv și uniform pentru a ajunge, în cazul vârstei de peste 70 de ani, la nivelul riscului
prezent la subiecții fără antecedente familiale

199
9.1.2.1 BOLILE INFLAMATOR» ALE TUBULUI DIGESTIV
Reel ocolim itlcero-hemoragică se asociază cu cancerul colo-rectal cu o frecvență
estimată în mod variabil în literatură. Riscul de transformare malignă în evoluția bolii este
legat de extinderea leziunilor, vechimea ei și de vârsta bolnavului în momentul
diagnosticului.
Maladia Crohn. Riscul relativ de cancer este de 20 daca boala a fost diagnosticată
înainte de vârsta de 21 de ani și de 21 atunci când diagnosticul a fost stabilit înainte de
vârsta de 35 de ani (EKBOM și col., 1990).
Factori de risc venetici
Afecțiunile care predispun la apariția cancerului colo-rectal sunt reprezentate de
boli ereditare, la care transmiterea este autosomal dominantă (este atins un subiect din
doi), cu mare penetrantă (mai mult de 90% din subiecții atinși de o mutație constituțională
prezintă un cancer colo-rectal) și o expresivitate variabilă.
Polipoza adenomatoasă familiala (PAP). Mai puțin de 1% din can ce re le colo-
rectale se datorează unei polipoze adenomatoase familiale. Ea se caracterizează prin
apariția, mai ales după pubertate, a câtorva sute de polipi adenomatoși la nivelul mucoasei
intestinale însoțită sau nu de alte manifestări extra colice. Degenerarea malignă este
inevitabilă dacă nu se intervine chirurgical realizând o recto- colectomie totală cu
anastomoză ileo-anală înainte de vârsta adultă. Factorul responsabil de apariția acestei boli
este reprezentat de mutațiile genei APC.
Cancerul colic ereditar fără polipozâ (HNPCC = Hereditary Non- Polyposis Colon
Cancer), /ntre 1 și 5% din cancerele colo-rectale survin în cadrul unui sindrom HNPCC.
într-un studiu populațional acest risc este de 3.4% (PONZ DE LEON și col., 1993)
Cancerul colo-recta] se dezvoltă precoce, în a 4-a sau a 5-a decadă de vârstă, are
tendința de a fi localizat mai degrabă pe colonul drept și este adesea de tip mucinos din
punct de vedere anatomo-patologic.
Sindromul este definit actual prin criteriile de la Amsterdam (1990):
■ Cel puțin trei rude de sânge atinse de cancer colo-rectal confirmat histologic, doi
dintre ei trebuind să fie obligatoriu rude de gradul I (polipozâ exclusă);
• Cel puțin două generații succesive atinse de boală;
" Cel puțin unul dintre cancere diagnosticat înainte de vârsta de 50 de ani.
Se cunosc și genele implicate în cancerogeneză; hMSH2 în 31% din cazuri, hMLHl
în 33%, PMS1 în 2% și PMS2 în 4% din cazuri (LOTHE și col., 1993).
Factori alimentari
Regimurile alimentare bogate în proteine. în majoritatea studiilor în care s-a
cercetat influența consumului exagerat de proteine asupra apariției cancerului colo-rectal
nu s-a găsit nici o creștere a riscului apariției acestui tip de cancer.
Se pare că factorul cel mai important este tipul de proteină ingerat. S-a descris un
efect protector al proteinelor din pește în mai multe studii. în schimb, efectul
carcinogenetic al cărnii roșii a fost observat în special în cazul unei consumații de peste
133 de grame zilnic.
Regimurile alimentare bogate în grăsimi. Consumul de lipide este considerat ca
factor de risc pentru cancerul colo-rectal în 1 1 studii din 12. Sunt incriminate în special
grăsimile saturate.
Rolul colesterolului ca factor de risc rămâne încă foarte discutat. Se pare că nu
hipercoiesteroleinia ar fi factorul de risc principal, ci mai degrabă excreția de colesterol
prin fecale, care poate fi variabilă de la un subiect la altul.
Alcoolul. Consumul de alcool are un risc semnificativ de cancer colo-rectal. Acesta
este de i.l în studiile caz-martor și 1.3 în studiile cohortă.

200
 Tutunul. Un studiu efectuat de GIOVANNUCCI și col. (1990) a pus în evidență o
relație între consumul de tutun și cancerul colo-rectal, în special la bărbat, cu o perioadă
de transformare malignă în medie de 35 de ani.
Alti factori:
Alte cancere. La femeile deja tratate pentru cancer de ovar riscul de apariție a unui
cancer colo-rectal crește de 1.6 ori. Riscul de cancer colo-rectal la femeile tratate pentru
cancer de sân nu este decât de 1.1.
Colecisfcclomia. Numeroase studii au trata problema riscului apariției cancerului
colo-rectal la pacienții colecistectomizați. După coiecistectomie se înregistrează numai o
creștere slabă a riscului de cancer de colon drept, fără însă a se constata o creștere a
riscului de cancer cu localizare mai distală pe colon. Acest risc crește însă la 10 - 15 ani
după coiecistectomie
Litiaza biliară. Creșterea riscului de cancer interesează numai colonul drept
(RR=1.55)
Ureferosiemoidostomia - subiecții cu asemenea operații prezintă un risc crescut de
a face cancer. Tumorile sunt localizate invariabil în jurul anastomozei, cu o perioada de
latenta mai mica de 20 de ani.
Chirurgia gastrica - multe studii retrospective au semnalat o creștere a mortalitatii
prin cancer colo-rectal după operații pentru ulcer. Printr-un studiu elaborat în 1988,
Caygill arat o creștere a riscului mortalității de 9.5 ori după Billroth I și de 8 ori după
vagotomii.

r i
(9.2 [ANATOMIE PATOLOGICA
9.2.1 ASPECT MACROSCOPIC .
Macroscopic exista patru tipuri de cancere de colon:
Forma ulcerativâ are aspectul clinic al ulcerației maligne cu marginile crescute în
relief, neregulate, adesea cu baza necrotica. De forma circulara sau ovalara, poate ocupa
mai mult de un sfert din circumferința colonului. Leziunea are tendința sa infiltreze
peretele colonului în profunzime, cu riscul perforației mai mare decât la celelalte forme.
Forma polipoida, leziune de tip proliferativ, ce proemină în lumenul intestinal, rar
asociata cu forma infiitrativă. Are aspect lobulat, cu lobuli de diferite mărimi. Uneori
prezintă ulcerații pe suprafața care își măresc aria în timp. Leziunile polipoide sunt
localizate mai frecvent pe cec și colonul ascendent.
Forma anulara sau stenozanla, este o leziune circulara care variază ca întindere, cu
tendința ia ulcerare. Se poate extinde pe cativa centimetri în axul longitudinal al colonului
sau poate fi mai îngusta. Leziunile extinse la întâlnim mai frecvent în rect, iar pe cele
scurte în transvers și descendent complicandu-se cel mai adesea cu ocluzii.
Forma difuz infiltrativa, este în mod obișnuit un cancer extins care infiltrează
peretele intestinal pe cel puțin 5-8 cm, similar finitei plastice a stomacului, în care
mucoasa ramane intacta; rar cu zone ulcerative. Forma cea mai rar întâlnită comparativ cu
celelalte tipuri de cancer.
Forma coloidă este descrisa numai de anumiti autori. Termenul este folosit pentru
leziunile care produc o mare cantitate de mucina ce-i conferă o imagine aparent
gelatinoasa. Aspectul poate fi ulcerativ, polipoid sau infiltrativ.

zoi
 Aspecte macroscopice ale tumorilor co!o-rectale (F. Netter)

stanga sus - tumora circumferentiala stenozanta, în dreapta imaginea radioiogica la

irigografia cu contrast
dreapta jos - tumora ulcerovegetanta semicircumeferentiala, stanga-jos - aspectul

Aspect endoscopic de tumora de colon circumferentiala ulcerovegetanta

(Colecție Clinica 1 Chirurgie)

Aspect endoscopic de tumora vegetantă (Colecție Clinica 1 Chirurgie)

202
 cMco.tti.e; >td Du (acu.™.d!i
, f TTtUCl'na
/ztO*CWfl<uue JtțuW
*V»IW Z’ruW^’f
9.2.2 \SPWTE MICROSCOPK E \ ./Ai/cf/Wiu.»?/Onrflimit <, 6iliZ>uui
Cancerele rectocolonice sunt, în majoritatea cazurilor, adenocarcinoame (90 -
95%) cu grade variabile de diferențiere și care secreta mucina.
Tumorile bine diferențiate secreta cantitati mari de mucina care se acumulează intr-
o vacuola ce deplasează nucleul și determina apariția celulelor „/?? ine! cu pecete".
Mucina produsa în cantitati foarte mari disloca insulele de celule neoplazice și duce la
apariția carcinoamelor mucipare sau coloide (de obicei cancere ereditare nonpolipoide
aparate la vârste tinere).
Carcinoamele schiroase sunt rare și se caracterizează printr-o reacție fibroasa
abundenta care înconjoară rare structuri glandulare.
Carcinomul vilos sau papilifer este rar întâlnit și apare prin proliferarea structurilor
epiteîiale. Microscopic se constata un ax conjunctivo-vascular tapetat de celule epîtelîale
cilindrice transformate malign.
Alte tipuri histologice sunt: epitelioainele joncțiunii ano-rectale, melanoamele și
carcinoamele cu structuri traiizitionale (5% din tumorile colonului). Limfoameie și
carcinoidele intestinului gros sunt foarte rare (0.1% din cancerele colice).

9.2.3 GRADUL DE DIFERENȚIERE

Broders (1925) propune un sistem cu patru grade de diferențiere: bine diferențiat,
moderat diferențiat, slab diferențiat și nediferențiat (anaplastic).
Dukes (1940) și Grinnell (1939) folosesc un sistem propriu cu patru grade de
diferențiere după cum urmează:
Gradul I - asemănător unui adenom, cu proliferare epiteliala activa, componenta
maligna întrerupe muscularis mucosae;
Gradul II - celulele tumorale maligne sunt mult mai înțesate, dar păstrează inca modelul
glandular, cu pereții glandelor formate din unul sau doua straturi groase cu nudei profunzi
și rare mitoze neregulate;
Gradul III - celulele sunt așezate în cercuri neregulate, pe doua sau trei rânduri în
profunzime, cu frecvente mitoze, nu respecta structura glandulara.
Tumorile coloide sau mucinoase - variază ca grad de diferențiere, dar au ca
trasaturi comune producerea abundenta de mucina ce ocupa cel puțin 60% din volumul
tumoral. în afara de gradul histologic al tumorii, alte aspecte microscopice au importanta
privind prognosticul:
Aspectul marginilor tumorii: cancerele cu margini bine sau partial circumscrise au
un prognostic mai bun decât cele cu margini slab definite, unde celulele maligne
infiltrează țesutul normai din jur.
Infiltratele inflamatorii fi Itmfocilele intratumorale: tumorile care au la periferie
infiltrat inflamator și limfocite metastazează mai puțin decât cele Ia care lipsesc aceste
manifestări. Aceste infiltrat pare a fi un indicator ai răspunsului imun antitumoral al
bolnavilor, fiind mai important din punct de vedere prognostic decât gradul de diferențiere
celulara.

- , pj/ CĂILE DE DISEMINARE A CANCERULUI COLONIC

Extensia directa prin submucoasa se face progresiv, în sens longitudinal sau

transversal, în profunzime sau în suprafața. Invazia longitudinala depășește cu lOcm limita
macroscopica a tumorii, cea circumferentiala poate produce stenoze, mai frecvent la
nivelul sigmoidului. Invazia radiala (in profunzime) afecteaza secvențial planurile

203
peretelui colonie. Astfel, tumora prinde prima data numai mucoasa, apoi submucoasa,
musculara și seroasa. Depășind seroasa, formațiunea neoplazica poate cuprinde grăsimea
pericolonica, peritoneal sau alte structuri învecinate, în funcție de localizarea tumorii.
Carcinoamele localizate pe partea retroperitoneala a colonului, în extensia radiala, vor
invada structurile de pe peretele posterior abdominal precum duodenul, ureterul, rinichiul,
mușchiul iliac sau psoas. Tumorile de pe peretele anterior al intestinului gros vor penetra
în intestinul subțire, stomac sau organele pelvine.
Diseminarea limfatica constituie modul obișnuit de extindere. După invazia rețelei
intraparietaie, diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epicolici, paracolici, intermediari
și regionali (centrali). Invazia ganglionara nu depinde de dimensiunea tumorii ci mai mult
de gradul de malignitate și de extensia în profunzime. Jinnai arata ca intr-o treime din
cazuri stațiile limfatice nu sunt parcurse succesiv, metastazarea putând interesa stațiile
intermediare sau centrale sărind peste grupele din apropierea colonului.
Tumorile unghiului splenic pot interesa și ganglionii pancreatico-splenici. Pot
exista metastaze la distanta fara prinderea ganglionilor. în mod obișnuit carcinomul colo­
rectal produce o reacție inflamatorie în ganglionii de drenaj, motiv pentru care nu toti
ganglionii măriți de volum sunt invadați tumoral, dar nici toate metastazarile ganglionare
nu sunt urmate de creșterea în volum a nodulilor limfatici.
Diseminarea hematogena este consecința penetrației tumorale în venele colice și a
antrenării celulelor neoplazice în sângele venos, fenomen prezent în 11.5 - 37.1% din
cazuri. Pe teritoriul venos portal se produc diseminările în ficat, iar pe calea venelor
lombare și vertebrale la nivelul plămânilor. Celulele neoplazice care depășesc filtrul
capilar hepatic sau pe cel pulmonar se pot grefa în orice organ: rinichi, glande suprarenale,
oase, ovar.
Pare sa existe o corelație semnificativa intre invazia venoasa și stadiul Dukes,
metastazele hepatice și rata supraviețuirii.
Prezenta celulelor canceroase în sânge reprezintă un factor de prognostic grav. Cu
toate astea, unele studii au demonstrat ca pot fi metastaze hepatice și în absenta invaziei
venoase.
Posibilitățile de diseminare hematogena impun ca element de tactica operatorie
ligatura primara a pediculilor vasculari.
Diseminarea intralumenala - celulele maligne se pot detașa spontan în timpul
examinărilor endoscopice sau a manevrelor intraoperatorii, grefandu-se oriunde pe
suprafața mucoasei, în cicatrici posthemoroidectomie sau leziuni mucoase sângerânde. în
timpul intervențiilor chirurgicale, chirurgul trebuie sa se asigure ca aceste celule au fost
distruse folosind diverse soluții.
Metastazarea peritoneala - când cancerul de colon depășește seroasa, celule
tumorale se pot exfolia de pe suprafața tumorii implantandu-se, gratie lichidului peritoneal
și mișcărilor peristaltice, oriunde în cavitatea peritoneala; mai frecvent în fundul de sac
Douglas (infiltrația neoplazica Blumer) prin migratie gravitaționala, în marele epiplon și
ovare (tumorile Krukenberg). Diseminarea peritoneala se mai poate face și prin limfaticele
retroperitoneal e.

^0 ISTORIA NATURALĂ

A) Invazia locala. După o etapă strict mucoasă, cancerul colonie invadează

progresiv diversele tunici ale peretelui intestinal. Studiile au arătat că extinderea se face
preponderent circular astfel că tumorile au tendința să implice intestinul transversal (mai
degrabă decât longitudinal) explicând apariția formelor stenozante.

204
 Cea mai agresivă diseminare parietală în axul colonului se realizează prin
subnnicoasă. Diseminarea longitudinală a fost găsită între 4 cm distal și 2 cm proximal de
tumoare. Modalitatea de extensie sa face majoritar prin permeație limfatică.
Diseminarea transpari etala (perpendiculară) a fost recunoscută inițial de Dukes ca
fiind deosebit de importantă prin semnificația sa: se corelează totdeauna cu diseminarea
locală extra pari etala, cu diseminarea limfatică și cu cea hematogenă. Diseminarea cea mai
intensă se produce în zona centrală a tumorii adică în porțiunea sa cea mai veche.
Profunzimea diseminării parietale este în principiu direct proporțională cu gradul de
implicare metastatică a ganglionilor. Astfel în principiu nu există metastaze ganglionare
dacă tumora n-a penetrat stratul muscular. în leziunile în care s-au decelat metastaze
ganglionare de regulă tumora a fost extinsă prin tot peretele intestinal.
S-a arătat că penetrarea peretelui colonie de către tumoră se corelează și cu incidența
metastazelor pe cale hematogenă. Totuși pentru că extinderea pe cale hematogenă este mai
rar observată în absența diseminării limfatice trebuie să deducem că metastazele limfatice
au tendința de a se produce mult mai devreme.
O altă cale de extensie locală este de-a lungul spațiilor perineurale. Incidența
invaziei spațiilor perineurale crește odată cu implicarea limfatică, cu creșterea gradului de
malignitate și cu invazia venoasă. S-a arătat că recidivele locale sunt de 2,5 ori mai
frecvente în cazurile în care a existat invazie venoasă comparativ cu acele cazuri la care
această invazie n-a fost înregistrată.
Prin toate acestea căi de diseminare locală sunt depășite rând pe rând straturile
peretelui colonic astfel că tumora cuprinde grăsimea pericolonului sau peritoneul.
Diseminarea ulterioară depinde de situația anatomică a tumorii. O leziune situată
retroperitoneal poate infiltra organele din această regiune (duoden, ureter, fascia sau
grăsimea renală, mușchiul psoas sau iliac, vasele iliace etc). O tumoră cu dezvoltare
anterioară sau laterală invadează peritoneul apoi organele vecine sau peretele abdominal.
ZJ) Diseminarea limfatică constituie modul obișnuit de extindere. După invazia
rețelei intraperitoneale, diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epicolici, paracolici,
intermediari și regionali (centrali). Invazia tumorii nu depinde de dimensiunile tumorii ci
mai mult de gradul de malignitate și de extensia în profunzime. în mod obișnuit
carcinomul colonie produce reacție inflamatorie în ganglionii de drenaj, motiv pentru care
nu toți ganglionii măriți de volum sunt invadați tumoral, dar nici toți ganglionii invadați
nu sunt măriți. Metastazele ganglionare nu apar progresiv în toate cazurile șl nu totdeauna
respectă ordinea anatomică; pot exista căi limfatice care ocolesc stații ganglionare și prin
intermediul lor sunt invadați ganglionii mai îndepărtați. Acest fenomen motivează mai
mult decât invazia intramurală, extirparea unor întinse segmente colonice împreună cu
stațiile limfatice intermediare și regionale chiar în absența modificărilor patologice
decelabile prin inventarul intraoperator.
C) Diseminarea sangvină
Extensia venoasă este consecința penetrației tumorale în venele colice și antrenării
celulelor neoplazice în sângele venos. Se produc astfel diseminări la ficat, prin vena portă,
la plămâni prin venele lombare și vertebrale. După depășirea filtrului hepatic și pulmonar
celulele tumorale pot disemina în orice organ: rinichi, glande suprarenale, oase, ovar.
Aceste posibilități de diseminare hematogenă impun ca tactică operatorie ligatura primară
a pediculilor vasculari.
Cel mai frecvent, diseminarea hematogenă urmează calea venei porte și tumora
metastazează în ficat. Metastazele hepatice sunt prezente în 35-50% dintre bolnavii operați
pentru cancer de colon, dar frecvent nu sunt decelate prin examenul macroscopic al
ficatului, prin aceasta (sau mai corect uneori și prin aceasta) justificându-se o intervenție

205
chirurgicală cu intenție de radi cal î tale; aceste metastaze hepatice nedecelate sunt
responsabile de „recidivele" hepatice.
Metastazele, în ordinea frecvenței după Berge16 sunt: ficatul (70%) și plămânul
(50%) pentru cancerul de colon, iar pentru cel rectal 60% în ficat.
D) Diseminarea peritoneală. Extirparea peritoneului invadat de tumoare are
efect terapeutic incontestabil Micile zone de implantare tumoraiă din vecinătatea
tumorii colice pot fi extirpate împreună cu segmentul colic afectat, însă intervenția
are un caracter paliativ, fiind efectuată într-un stadiu evolutiv avansat. Diseminările
peritoneale multiple constituie indiciul unei supraviețuiri scurte și o
contraindicație netă pentru orice tip de intervenție, chiar cu caracter paliativ, cu excepția
cazurilor cu complicații majore.

STADIALIZARE

Clasificarea lui DUKES (1932)

Stadiul A - tumoră limitată la peretele colic
Stadiul B - tumoră care se extinde dincolo de perete, dar fără invazie ganglionara
Stadiul C -tumori cu invazie ganglionară regională, indiferent de profunzimea invaziei
parietale
Stadiul D - tumoră cu metastaze sincrone. Acest stadiu nu exista în clasificarea inițială
fiind adăugat de GUNDERSON și SOSIN în 1974.
Clasificarea ASTLER COLLER (1954)
Stadiul A - cancere limitate la mucoasa
Stadiul Bl - tumori care invadeaza musculoasa, dar limitate la perete, fara invazie
ganglionara
Stadiu] B2 - tumori care se extind dincolo de seroasa la țesuturile pericolice, dar fara
invazie ganglionara
Stadiul CI - tumori care invadează musculoasa, dar limitate la perete și cu invazia
ganglionilor proximali
Stadiul C2 - tumori ce ating tesutul pericolic, cu invazie ganglionara distala.
Clasificarea GUNDERSON SOSIN (1974)
Se adauga la precedenta clasificare stadiile B3 și C3 care fac distincția intre tumorile care
invadează alte organe sau structuri învecinate prin extensie directa și care pot fi rezecate
odata cu tumora intr-un gest chirurgical cu viza curative, de stadiul D ce semnifica
prezenta metastazelor.
Clasificarea TNM
Este considerata cea mai buna clasificare histoprognostica care prevede 5 stadii de invazie
parietala și patru stadii de invazie ganglionara.
Tumora primitiva (T)
Tis - carcinom în situ: tumora intra epiteliala sau invadând lamina proprie a mucoasei,
fara extensie la nivelul submucoasei prin muscularis mucosae
TI - tumora invadeaza submucoasa fara a o depăși
T2 - tumora invadează musculara sau seroasa
T3 - tumora se extinde la structurile adiacente sau organele învecinate, fara fistula
T4 -tumora cu fistula manifesta
T5 - T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau tesuturi dincolo de structurile imediat vecine
Ganglionii regionali (N)
Nx - stadiu ganglionar neevaluabil
NO - absenta metastazelor ganglionare regionale

Z06
NI - metastaze în 1 - 3 ganglioni limfatici regionali
N2 - metastaze în 4 sau mai multi ganglioni limfatici regionali
Metastaze (M)
Mx - statut metastatic necunoscut
MO - fara metastaze
Ml - prezenta metastazelor

STADIUL IA Tis, TO sau TI NO MO

STADIUL 1B T2 NO MO
STADIUL 11 T3 -T5 NO MO
STADIUL III orice forma T NI MO
STADIUL IV orice forma T orice N Ml

Acest tip de clasificareare avantajul de a întruni un consens internațional și de a fi

aproape la fel pentru toate segmentele tubului digestive. Clasificarea TNM este
clasificarea internaționala de referința și cea care trebuie utilizata. Langa ea trebuie
adăugata clasificarea lui Dukes deoarece este simpla iar tratamentul adjuvant este fondat
pe existenta sau a metastazelor ganglionare și de numărul lor.

9.6 DIAGNOSTIC
l'șLfi.l Jtablou clinic C
Simptomatologia clinica a cancerului de colon depinde de mai multi factori: de
localizarea, mărimea și aspectul macroscopic al tumorii sau daca bolnavul se prezintă de
urgenta, în stadiul de complicație, sau electiv.
Manifestările setterale constau în slăbire, astenie, scăderea capacitatii de efort fizic
sau intelectual, inapetenta, uneori subfebrilitate sau febra. Apariția și evoluția progresiva a
acestor manifestări la un pacient de peste 40 de ani sugerează existenta unui neoplasm
digestiv.
Tulburări funcționale comune tuturor localizărilor pe colon sunt tulburările de
tranzit intestinal, durerea și rareori, hemoragia.
-i. Tulburările de tranzit intestinal: iniția! apare tendința la constipație, ce se
agravează progresiv și nu cedează la folosirea laxativelor și purgativelor. Pe acest fond
apar debacluri diareice care ușurează senzația de balonare. în localizările sigmoidiene sau
la nivelul valvulei ileocecale întâlnim scaune diareice uneori cu caracter dizenteriform.
Scaunele sunt frecvente deoarece staza și fermentația amonte de tumora irita mucoasa
intestinala, cresc secrețiile și volumul materiilor fecale, fapt ce stimulează peristaltica.
Alternanta diareei cu constipatia este consecința evacuării intermitente a materiilor fecale
acumulate deasupra obstacolului tumoral. Eliminarea defmucus\ste un simptom obișnuit,
poate fi separat sau amestecat cu scaunul. —
Durerea în fazele incipiente este vaga și puțin precisa ca localizare, se percepe
central sau în abdomenul inferior sau profund în unul dintre cadranele abdominale. Devine
intermitenta și sub forma de crampe în stările subocluziv - ocluzive. Durerea constanta
este semn a! extensiei locale și fixării tumorii la organele invecinate. Ocazional, durerile
pot iradia în spate, când tumora de pe colonul ascendent sau descendent invadeaza
retroperitoneal.
Hemoragia rara în cancerul de colon, poate fi evidenta sau oculta, cu sânge de
culoare închisa sau roșu proaspăt (tumori ale colonului descendent sau sigmoid). în
hemoragiile oculte, bolnavii prezintă anemie, fatigabilitate și dispnee, acuze ce

207
caracterizează mai frecvent cancerul colonului ascendent și cecului, adesea anemia fiind
unicul simptom al unui neoplasm de intestin gros.
Senine particulare în funcție de topografia (umorii
Cancerul de colon drept are un tablou clinic dominat de anemia secundara
hemoragiilor oculte, tradusa prin astenie fizica, scăderea capacitat'd de efort, dispnee,
inapetenta.
Durerile apar în tumori voluminoase, cu inflamatie peritumorală sau care au
penetrat în structurile învecinate. Au un caracter surd, profund, cu localizare în fosa iliaca
dreapta și flancul drept.
Tulburările de tranzit sunt mai rare decât în localizările stângi, totuși în unele
situații putem întâlni constipatie progresiva, fie alternanta diaree-constipatie. Cancerul
ulcerat al valvulei ileo-cecale, prin incontinenta acesteia, determina accelerarea tranzitului
intestinal, cu diaree.
Prezenta tumorii în jumatatea dreapta a abdomenului poate fi primul simptom al
cancerului de colon drept, sesizat de bolnav sau de medic. Tumora se poate palpa în fosa
iliaca dreapta, flancul drept și hipocondrul drept. Este de regula voluminoasa,
nedureroasa, cu mobilitate redusa. In prezenta leziunilor peritumorale, isi schimba
caracterele: devine dureroasa spontan și la palpate, fixa, la cere se asociaza semne
generale ale inflamatiei.
ff
Cancerul de colon transvers interesează ansa trans versului inclusiv unghiurile.
Macroscopic se prezintă cel mai des ca o tumora voluminoasa, ulcero-vegetanta, ușor
palpabila. Clinic, frecvent prezintă o simptomatologie de împrumut datorita raprturilor
intime cu stomacul, pancreasul și colecistul. Tulburările dispeptice pot fi considerate ca o
expresie a unei gastroduodenite, colite sau dischinezii biliare pana în momentul în care
apar complicațiile evolutive ale tumorii. Acestea pot fi de tip ocluziv, hemoragie și
infectios.
Cancerul de colon stâng este localizarea cea mai frecventa a cancerului colonic,
75% avand sediul pe sigmoid. Tumorile localizate pe acest segment sunt de obicei mici de
volum, infiltrative, circumferentiale și stenozante, motiv pentru care manifestările clinice
sunt dominate de tulburări ale tranzitului intestinal. Constipatia cu evoluție de scurta
durata, progresiva, poate fi întrerupta de debacluri diareice prin evacuarea intermitenta a
fecalelor acumulate deasupra obstacolului. în localizările joase ale leziunii neoplazice
apar modificări de forma ale bolului fecal, cu aspect de scaune în forma de creion.
In evoluție, cancerul de descendent și sigma se complica cel mai adesea cu stenoza
dezvoltând sindroame subocluzive sau ocluzive: dureri colicative, distensia coîonuluî
amonte de tumora, inapetenta, grețuri, vărsături tardive, oprirea tranzitului intestinal.
Simptomatologie data de metastaze sau sindroame paraneoplazice . în aproximativ
5% din cazuri, pacienții se prezintă cu acuze date de metastaze, tumora primara ramanad
silențioasa. Astfel pot aparea dureri osoase, icter, fracturi patologice, semne neurologice,
modificări de personalitate, tromboflebite migratorii și metastaze cutanate (ombilicale -
Sister Joseph’s nodule). Se mai pot asocia următoarele manifestări dermatologice:
acantoza nigricans, pemfigits, piodermifa gangrenoasa.

9.6.2 EXAMEN CLINIC LOCAL ȘI GENERAL *

Examenul clinic general este esențial în toate cazurile suspectate de cancer
colonie. Putem surprinde semne care ne ajută la confirmarea diagnosticului sau obținem
date despre diseminarea tumorii și starea fizică a pacientului în vederea tratamentului
chirurgical. în perioada asimptomatica, precum și un anumit timp după debutul
manifestărilor clinice, starea generala și aspectul bolnavului raman nemodificate.

208
 Odata cu evoluția bolii, apar semne generale șî locale. Bolnavul este apatic, astenic,
cu paliditate specifică. în formele avansate devine cașectic {sugerează prezenta
metastazelor), cu carcinomatoză peritoneală și ascită. Prezența icterului atrage atentia
asupra metastazelor hepatice.
Examenul local
La inspecție, abdomenul este nemodificat în stadiile incipiente. Ulterior capătă
aspect globulos. destins datorită ascitei carcinomatoase sau ocluziei.
La palpare, tumora primară este accesibilă în localizările pe cec, colon ascendent,
transvers și sigma. Fixitatea tumorii sugerează extensia la structurile învecinate. Când se
complică cu un proces inflamator perilezional, volumul clinic aparent al tumorii îl
depășește pe cel real, devine dureroasă și dă impresia invaziei în țesuturile și viscerele
învecinate, deci a unei leziuni depășite chirurgical.
In faza diseminărilor la distanță (metastaze hepatice, epipioita carcinomatoasa), ia
examenul abdomenului percepem multiple mase tumorale de dimensiuni variate, semne de
ascită și hepatomegalie cu suprafață neregulată și consistență dură.
TR și TV pot decela infiltrația carcinomatoasă a fundului de sac Douglas.
La percuție, se poate constata matitate deplasabilă (ascită). creșterea matității
prehepatice (metastaze), zone de matitate extinsă (tumori voluminoase).

EXAMINĂRI PARACLINICE
Explorările obișnuite de laborator nu conferă elemente specifice diagnosticului de
cancer colonie. Putem găsi: anemie hipocromă microcitară de tip feripriv,
hipoproteinemie, leucocitoză, VSH crescut, fosfatază alcalină și gama GT de asemenea
crescute.
Dp-grea anligenului carcino-embrionar nu a îndreptățit speranțele apărute odată cu
descoperirea lui. Nu are specificitate de boală și nici de organ. O valoare normală nu
exclude diagnosticul de cancer intestinal, iar valori moderat crescute pot fi găsite intr-un
număr mare de afecțiuni benigne sau maligne.
Dozarea antigenuiui carcino-embrionar este importanta pentru urmărirea
postoperatorie a bolnavilor care au prezentat valori serice crescute preoperator și la care s-
a practicat o intervenție chirurgicala cu intenție de radicalitate.
Determinarea sângerarilor oculte în materiile fecale nu poate fi considerată ca un
un mijloc de diagnostic deoarece reacția negativă nu exclude cancerul, iar cea pozitivă
poate fi influențată de numeroși factori. Aceasta investigație își păstrează valoarea ca test
de screening pentru depistarea pacienților cu risc crescut de cancer digestiv.
Van Deen, în 1864, pune în evidenta pentru prima data prezenta sângelui în scaun
folosind ca indicator guma de guaiac. Metoda a fost modificata de Weber în 1893, iar
termenul de sangerare oculta în cancerul de tub digestiv a fost folosit de Boas în 1901.
Deoarece tehnic este relativ complex nu si-a găsit inca aplicabilitate în situațiile de
screening.
Irigozrafia este o investigație ușor de efectuat în orice serviciu de radiologie și cu
rezultate corecte în aproximativ 90% din cazuri. Imaginile obișnuite în cancerul de colon
sunt stenoza, lacuna și stopul.
Lacuna corespunde unui proces proliferate care nu interesează toată circumferința
colonului. Leziunea se situează pe un perete intestinal rigid.
Stenoza poate avea un aspect inelar sau de cordon, întinzându-se de obicei pe o
distanță de 2 - 8 cm lungime; corespunde unui proces tumoral care interesează conturul
colonlui în întregime.
Stopul caracterizează obstruarea completă a lumenului intestinal, radiologie
prezentându-se fie sub forma unui contur emisferic ce delimitează o tumoră vegetantă

209
voluminoasă, fie sub forma unui defileu ce se îngustează rapid și nu permite trecerea
baciului.

Aspect de “cotor de măr“ datorat unei tumori circuniferențiaie stenozante

(Colecție Clinica I Chirurgie)

Coloiioxcopia dă posibilitatea vizualizării directe a întregului colon și a recoltării

de material pentru examenul histologic. Asocierea cu examenul radiologie ridică
certitudinea diagnosticului la 95 - 98%.
Consensul actual consideră colonoscopia examenul paraclinic de referință pentru
cancerul colonului. In preoperator este indispensabilă obținerea unei explorări complete
video-endoscopice a colonului.
Fiind mai greu de realizat decât examenul radiologie și cu riscuri crescute,
colonoscopia este practic indicate în următoarele situații:
" Irigografie negativa la un pacient cu simptome caracteristice de cancer;
“ Boala diverticulara fara aspect tumoral la examenul radiologie;
“ Când radiologul nu are experiența.
|n-»u »5 mi itrnnn irirp
i nuicikn iar ctaiivn »»i «p ue«

Aspect ecografic de metastaze multiple la nivelul lobului drept al ficatului

(Colecție Clinica 1 Chirurgie)

Tomografia computerizată și/sau rezonanta magnetică nucleară nu sunt explorări

paraclinice de primă intenție. Ele trebuie luate în considerare în cazul unei tumori
stenozante sau voluminoase. Aceste explorări nu permit aprecierea extensiei în

210
 profunzimea peretelui și a adenopatiei metastatice. Permit însă aprecierea invaziei
tumorale în organele de vecinătate și evaluarea metastazelor hepatice
Radiografiile pulmonare, scheletice și șcintigrama osoasă sunl uîi]e tnj bi|anU]|
general stadial.

Aspect radiologie de multiple metastaze pulmonare diseminate pe ambii lobi

(Colecție Clinica 1 Chirurgie)

Echografia abdominală poate evidenția tumora dar mai puțin gradul ei de extensie,
metastazele hepatice de peste un cm diametru, ascita carcinomatoasa. Folosita preoperator
ne dă informații despre metastazele hepatice profunde, numărul lor și posibilitatea
extirpării acestora.

9.7 DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIFERENȚIAL

9.7.1 DIAGNOSTICUL POZITIV ȘI SCREENING-UL
Creșterea lenta a tumorii și dimensiunile mari ale lumenului colic fac ca neoplasmul
de intestin gros sa evolueze un timp îndelungat asimptomatic, iar diagnosticul precoce al
leziunii sa fie ca si imposibil. Fac excepție bolnavii cu leziuni precanceroase cunoscute, la
care supravegherea riguroasa radiological și endoscopică poate surprinde un neoplasm la
inceputul evoluției sale.
Manifestările clinice trebuie situate pe primul plan în orientarea diagnosticului.
Atunci când semnele clinice sunt sugestive pentru neoplasmul de colon, iar explorarea
radiologi ca a ramas negativa este indicate examinarea endoscopică.
Orice discomfort colic la un vârstnic trebuie supravegheat clinic, radiologie și
endoscopic prin examinări repetate chiar daca primele explorări sunt negative.
In fata oricărui bolnav trecut de 40 de ani, care acuza modificări recente ale
tranzitului intestina! de tipul constipatiei, alternând eventual cu diareea, sindrom dispeptic
fata explicație aparenta, sau prezintă semne clinice de anemie trebuie sa ne gândim la
eventualitatea cancerului de colon.
Screening-ui cancerului colo-rectal este definit ca o metoda eficienta, simpla și
necostisitoare ce se aplica unui număr mare de persoane asimptomatice sau fara neoplazie.
Populația cu risc privind cancerul colo-rectal se împarte în doua grupe:
o cu risc mediu: pacienți peste 40 de ani, fara antecedente canceroase, sau cere
nu se incadreaza la pacienții cu risc crescut;

212
 cit t ise crescut: colita ulceroasa a întregului colon cu evoluție de peste 7 ani,
o
colita ulcerativa a colonului stâng cu evoluție de peste 15 ani, adenoame,
polipoza familiala, care au rude de gradul l cu cancer colo-rectal.
Prezenta și persistenta semnelor ce ne fac sa bănuim un neoplasm, în ciuda
examinărilor radiologice și endoscopice repetat negative, justifica uneori laparoscopia sau
laparotomia exploratorie numai pe baza semnelor clinice.

9.7.2 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Este diagnosticul simptomatologiei prezente. Răsunetul general al neoplasmului și
anume: slăbire, astenie fizica, inapetenta - tabloul clinic poate sugera hemopatie maligna,
tuberculoza, casecxie psihogena, boala de sistem etc.
Anemia - trebuie eliminate pe rând afecțiunile tubului digestiv susceptibile de a da
sangerari oculte persistente: hernia hiatala, tumorile gastrice benigne sau maligne,
diverticulii și tumorile intestinului subțire, diverticuloza colonica, angiodisplazia
intestinului gros, tumorile rectale. Daca aceste afecțiuni sunt eliminate, mai pot fi luate în
discuție anemiile medicale, hemopatiile maligne, parazitozele digestive.
Durerile pot aduce în discuție colicile de diverse tipuri (renala, biliara,
apendiculara), procese patologice din sfera genitala (fibroame uterine, metroanexite,
torsiuni de ovar, chisturi ovariene) sau osoasa, tumori retroperitoneale, afecțiuni gastrice
sau pancreatice.
Febra este deseori gresii interpretata și tratata datorita investigațiilor incomplete.
Tumora, ca semn dominant al tabloului clinic, trebuie diferențiata de neoplasmele
oricărui organ abdominal: stomac, pancreas, ficat, splina, rinichi, intestine subțire, de
tumori retroperitoneale.

9.8 PRINCIPII DE TRATAMENT

9.8.1 TRATAMENTUL CHIRURGICAL CLASIC ELECTIV
9.8.1.1 PREGĂTIREA PREOPERATORIE
înainte de operație pacientul trebuie adus în cea mai buna stare fizica și mentala.
Aceasta pregătire preoperatorie este posibila numai în condițiile unei chirurgii elective și
vizează o pregătire generala și una locala.
Pregătirea generala se adreseaza tarelor organice, dezechilibrelor hidro-minerale,
anemiei, hipoproteinemiei etc.
Pregătirea locala urmărește diminuarea cantitativa a conținutului intestinal
(pregătire mecanica) și scăderea septicilatii colonice prin reducerea numărului și a
virulentei germenilor (pregătirea antiseptica).
Pregătirea mecanica se indica în scop diagnostic și terapeutic metoda cea mai
obișnuita fiind cea anterogradă, prin ingestia unei substanțe care se elimină ulterior prin
colon antrenând materiile fecale la exterior. Astăzi, există numeroase studii care susțin că
pregătirea mecanică a colonului nu numai că nu este necesară dar poat fi și periculoasă,
însoțindu-se de o rată mai crescută a complicațiilor septice postoperatorii.
Pregătirea antiseptica se face prin administrarea pre-, intra- și postoperator a unei
cefalosporine de ultima generație, cu spectru antibacterian larg.
9.8.1.2 OPERAȚII RADICALE
Reguli ge^em/e: Tratamentul chirurgical cu viza curativa al cancerului de colon
trebuie sa respecte anumite standarde pe care Ie reda în continuare.

212
 Regulile chirurgiei oncologice. Nu exista un consens în ceea ce privește definirea
unei exereze adecvate în cancerul colic. Atitudinea practica se bazeaza pe anumite
principii deduse din studii retrospective cel mai adesea vechi.
Ligatura primitiva a vaselor sangvine si a limfaticelor. Esîr. menita sa reducă sau sa
împiedice diseminarea neoplazica în cursul intervenției chirurgicale. Rezultatele unui
studiu prospectiv, comparativ, intre ligatura primitiva a vaselor sangvine și tehnica clasica
cu o perioada de urmărire de 5 ani, sunt în favoarea ligaturii vasculare primitive, dar nu
exista diferente semnificative pentru supraviețuirea globala, decesul prin recidiva,
frecventa metastazelor hepatice, intervalul de timp de apariție a recidivelor.
Ligatura vasculara de origine. Ligatura pediculilor vasculari ai colonului permite
o exereza larga a mezocolonului și a ganglionilor limfatici de drenaj și permite de
asemenea și îndepărtarea ganglionilor de ia nivelul ultimei stații ganglionare (sediu! unor
metastaze în 2 - 17% din cazuri). Ea condiționează apoi și extinderea rezectiei colice.
Chiar daca ea pare superioara din punct de vedere oncologic, acest fapt nu a fost
demonstrat de studiile randomizate, dar exereza ganglionilor centrali permite o mai buna
clasificare a tumorilor.
Extinderea rezectiilor colice. în caz de cancer colic, exereza poate fi extinsa în
funcție de situație, fara nici o consecința funcționala majora.
In caz de cancer de colon drept, atitudinea unanim admisa în literatura este
hemicolectomia dreapta cu ileo-transverso anastomoza.
Pentru cancerul de colon transvers putem propune:
° Hemicolectomie dreapta extinsa la transvers
“ Hemicolectomie stanga extinsa la transvers
B Colectomie segmentară de transvers, care necesita o mobilizare completa a
colonului, dar care nu permite decât exereza ganglionilor situati de-a lungul arterei
colice medii
n Colectomie subtotala cu anastomoza ileo-sigmoidiana.
Pentru cancerul de colon stâng, un studiu randomizat nu a pus în evidenta nici o
diferența semnificativa în ceea ce privește mortalitatea, morbiditatea sau supraviețuirea pe
termen lung intre hemicolectomia stanga cu anastomoza transverso-rectala și cqlectomia
segmentară. _
Excluderea tumorală si pregătirea marginilor anastomozel. Recidivele la nivelul
liniei de anastomoza survin în 2 - 15% din cazuri, dintre care unele cu tumori în stadiul
Dukes A. Aceste recidive survin cel puțin în parte, legate de grefarea celulelor neoplazice
exfoliate, prezente în lumenul tubului digestiv, la nivelul liniei de sutura. Zonele de sutura
de la nivelul anastomozelor reprezintă o zona cruda, unde grefarea de celule tumorale
poate avea loc de 1000 de ori mai frecvent decât pe mucoasa normală.
Ovarieciomia bilaterala pro filactica. La cca 7 - 25% dintre bolnavele cu cancer de
colon exista metastaze infraclinice la nivelul ovarelor. în caz de suspiciune se recomanda
palparea sistematica intraoperatorie a ovarelor și eventual, biopsie cu examen
extemporaneu. La cca 1 - 7% din pacientele cu cancer de colon operate apar ulterior
metastaze la nivelul ovarelor. Acest fapt ar indreptati efectuarea ovariectomiei
profilactice. Insa, un studiu comparativ nerandomizat nu a reușit sa puna în evidenta nici
un beneficiu semnificativ pentru supraviețuire pentru ovariectomia profilactica în același
timp operator cu rezecția cancerului colic.
Caracterul local avansat al unei tumori maligne colice trebuie cercetat cu ocazia
hi lanțului preoperator. Dar, chiar și în chirurgia electiva aceasta poate constitui o
descoperire intraoperatorie. Invazia prin contiguitate a organelor de vecinătate nu implica
automat un prognostic defavorabil. în aderentele dintre tumora și organele învecinate

213
 exista celule tumorale viabile în 66% din cazuri. Aceasta impune rezecția în bloc a tumorii
și a organelor adiacente.
Restabilirea continuității intestinale. Este o regula în chirurgia electiva a
cancerului de colon. Anastomoză poate fi termino - terminala sau latero - terminala și
poate fi efectuata fie manual, fie mecanic. Mai multe studii prospective cu randomizate a
pacienților au comparat sutura manuala cu sutura mecanica în realizarea anastomozelor
ileo-colice și colo-rectale sau colo-colice după hemicolectomia dreapta și stanga,
nereusind sa puna în evidenta nici o diferența semnificativa privind mortalitatea
operatorie, mortalitatea globala, riscul de fistula anastomotica, durata pana la reluarea
tranzitului sau durata de spitalizare.
9.8.1.3 OPERAȚII RADICALE PROPRIU-ZISE
Hemicolectomia dreapta se recomanda când tumora este localizata pe cec
ascendent, flexura hepatica și 1/3 proximala a transversului.

ju ru lAt*/<
iuaL-sC dh> Țat dn cu
4’ cetone»***

-tu oA>u<
—> cbr.
Aspect schematic hemicoiectomie dreaptă
Aceasta presupune indepartarea ultimilor 10 cm din ileonul terminal, cecul,
ascendentul și 1/3 proximala a transversului, după ligatura și sectionarea arterei ileocoiice,
arterei colice drepte și a ramurii drepte a colicii medii (hemicolectomia dreapta standard
sau clasica}, realizandu-se în acest fel și extirparea ganglionilor epicolici, paracolici și
intermediari, dar nu și a celor centrali situati la originea arterei mezenterice superioare. De
aceea, pentru a fi cu adevărat radicali este necesara ligatura și sectionarea arterei colice
medii cat mai aproape de emergenta din artera mezenterica superioara lărgind astfelaria
limfadenectomiei. Ca rezultat al acestei manevre creste lungimea colonului transvers
rezecat, pana ia limita dintre treimea medie și cea distala (hemicoiectomie dreapta
lărgită}.
Hemicolectomia dreapta standard este indicata la bolnavii vârstnici, tarați sau
obezi.
 Piesa de hemicolectomie dreapta (Colecție Clinica I Chirurige)

Rezectia de colon transvers implica ligatura arterei colice medii, cu indepartarea

unei părți cat mai mari din colonul transvers, mai puțin flexurile, a marelui epiplon și a
câmpului de drenaj limfatic corespunzător.

Aspect schematic rezectie coion transvers „ , >

Hemicolectomia stanga largila se recomanda în tumorile extremității distale a

colonului transvers, flexurii splenice, colonului descendent și sigmei. Se ligatureaza artera
mezenterică inferioara la origine, vena sub marginea inferioara a pancreasului realizandu-

Aspect schematic hemicolectomie stângă

215
 Aspect intraopearator/piesa neoplasm flexure hepatica (Colecție Clinica t Chirurgie)

Chirurgia cancerului de colon stâng cunoaște și situații particulare:

Pentru tumorile treimii distale a colonului transvers, flexura splenica și porțiunea
proximala a descendentului se ligatureaza ramura ascendenta și descendenta a colicii
stângi, impreuna cu ramura stanga a colicii medii, realizandu-se o anastomoza intre partea
proximala a colonului transvers și sigmoid.
In tumorile porțiunii inferioare a colonului stâng se iigatureaza ramura ascendenta
și descendenta a colicii stângi, impreuna cu 1-2 ramuri sigmoidiene, ramura stanga a
colicii medii ramanad intacta. Rezecția cuprinde treimea distala a colonului transvers,
colonul descendent și partea proximala a sigmoidului (hemico/ectomie stanga standard).
In cancerul de sigmoid cu evolutî fara adenopatii, la vârstnici, tarati sau obezi se
ligatureaza numai ramurile sigmoidiene, urmata de o rezectie segmentară siginoidiana cu
realizarea unei anastomoze intre colonul descendent și rectul superior.
< in

Piesa de colectomie totală (Colecție Clincia 1 Chirurgie)

9.8.1.4 OPERAȚII PALIATIVE

Se adreseaza unor tumori inoperabile, prin extensie loco-regionala sau diseminare
la distanta, complicate cu hemoragie, stenoza sau perforație.
In tumorile hemoragice sau perforate se practica rezectie colica chiar în prezenta
diseminărilor neoplazice.
Rezolvarea obstrucției data de cancerul de colon inoperabii se realizează prin
derivații interne sau externe.

216
 Când starea generala a bolnavului este grava, datorita vârstei sau ocluziei neglijate,
este de preferat sa se evite anastomoza, susceptibila de complicații postoperatorii și sa se
opteze în localizările stângi pe o rezecție segmentară de tip Hai imanii.
In localizările sigmoidiene joase sau rectosigmoidiene se impune colostomia în
multiplele ei variante.

9.8.2 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Aplicațiile chirurgiei laparoscopice în chirurgia colonului au fost initial limitate de
dezvoltarea tehnica a instrumentarului de chirurgie laparoscopica.
Primele rezectii laparoscopice de colon au constat în operații asistate video -
laparoscopic deoarece era nevoie de o mini laparotomie pentru a putea practica iigatura
pediculilor vasculari importanți, pentru efectuarea anastomozei și pentru extragerea piesei
de rezecție. O astfel de tehnica a fost utilizata de Moises Jacobs la Miami, Florida în iunie
1990.
Realizarea tehnica a unor aparate de sutura mecanica de uz laparoscopic de tipul
ENDO GIA a permis sectionarea colonului intraperitoneal. Utilizând un astfel de
instrument, în 1990, în Statele Unite, Fowler realizează o sigmoidectomie în intregime sub
control video laparoscopic. Anastomoza colo - rectala a fost efectuata cu ajutorul unui
aparat de sutura mecanica circulara de tip PREMIUM CEEA adaptat pentru lucrul sub
video - laparoscopic.

Colcclomia laparoscopica (Esiour)(Joumal de Chirurgie)

A fost urmata la scurt timp după aceea de o rezecție a unui cancer rectal situat pe
ampula rectala inferioara, cu restabilirea imediata a tranzitului digestiv prin anastomoza
colo - rectala. In 1991, Uddo efectuează o hemicolectomie dreapta cu anastomoza ileo -
colica intra corporeala.
In Romania, chirurgia colo - rectala laparoscopica a constituit la inceput o practica
ocazionala, limitata fiind de costurile importante ale materialului necesar. Rezectii colice
asistate video - laparoscopic au fosta efectuate în centrele universitare de la Cluj, Tg
Mures, Iasi, București și Craiova.

217
 Așezarea operatorilor în coiectomia laparoscopica

Indicațiile colecioiniei laparoscopies în cancerul colo rectal

Tumori mici (Dukes A), al căror grad de invazie parietala sau extensie ganglionara
poate fi evaluata prin echo - endoscopie. Putem adauga polipi degenerați și colectomiiie
secundare după descoperirea unui focar neoplazic pe o leziune benigna.
Cancerele avansate cu metastaze hepatice sincrone nerezecabile sau cu
carcinomatoza peritoneala localizata, sau Ia subiecții cu varsta peste 70 de ani cu risc
crescut.
In sfarsit, o serie de autori care realizează tratamentul tuturor leziunilor neoplazice
colorectale sub video - laparoscopie, indiferent de teren, de stadiu, de varsta.
Contraindicata
Depind de mai multi factori: terenul bolnavului, complicațiile evolutive ale bolii,
experiența chirurgului.
Maladiile cardio - vasculare sau pulmonare cronice decompensate, insuficienta
respiratorie sau cardiaca acuta, coagulopatiiie severa constituie contraindicatii absolute.
Chirurgia colica în situații de urgenta (hemoragie, ocluzie, peritonita) constituie de
asemenea contraindicatii absolute.
Obezitatea și antecedentele chirurgicale abdominale, din cauza posibilelor aderente
peritoneale constituie contraindicat)! relative.
A vantaje
° Scad complicațiile postoperatorii
° Funcția respiratorie suferă mai puțin
° Durerea scade în intensitate și durata
° Motilitatea intestinala reluata precoce postoperator
fl Posibiitatea administrării precoce de citostatice
° Pierderi lichidiene mici prin reducerea expunerii peritoneului la contactul cu aerul
« Durata redusa de spitalizare
0 Convalescenta mai scurta
" Reluarea rapida a modului de viata anterior
0 Consum redus de medicamente
» Aspectul cosmetic ai plăgii.
Dezavantaje
“ Durata intervenției chirurgicale creste

Z18
 " Riscul nedepistarii intraoperator a unor tumori sincron
" Riscul crescut al apariției metastazelor la inciziile de trocare
" Cheltuieli ridicate pentru procurarea aparaturii și instrumentarului și pentru
instruirea chirurgilor
° Cost total momentan mai ridicat ai asistentei medico-chirurgicale.
Aproximativ 50% din pacienții cu cancer de colon sunt diagnosticați și cu
metastaze hepatice, ori de la prima internare ori ca rezultat al recurenței bolii. Dintre
aceștia numai foarte puțini sunt candidați la ablație chirurgicală, restul putând beneficia de
noile tehnici de ablație și chimioterapie locală sau regională.
Deci opțiunile terapeutice pentru pacienții cu cancer colonie și metastaze hepatice
ar fi:
0 ablația chirurgicală
D ablația prin alte mijloace
11 chimioterapia.
In alegerea opțiunii terapeutice trebuie ținut seama de rezecabilitatea metastazelor.
In funcție de acest criteriu întâlnim două categorii de pacienți:
” cu metastaze rezecabile: număr limitat de leziuni, localizarea intrahepatică a
acestora, fără implicare vasculară majoră, boală extrahepatică limitată sau absentă,
rezervă funcțională hepatică suficientă, rezecția în țesut sănătos a dus la o
supraviețuire Ia 5 ani a 25-40% dintre pacienți33,34
0 metastaze nerezecabile
Ablația radiologică este opțiunea cea mai sigură (morbiditate 2%, mortalitate <1%)
care permite un control al tumorii pe termen lung. De asemenea se mai poate folosi crio-
ablația' Alte mijloace locale ablative includ embolizarea și terapia iradiantă interstițială.
După ablația chirurgicală sau prin alte mijloace a tumorilor metastatice există riscul
reapariției atât intra cât și extra-hepatic. De aceea se asociază chimioterapia cu
floxuridină.37
Pentru tumorile nerezecabile chimioterapia locală s-a impus în fața celei sistemice.
Astfel s-a renunțat la folosirea 5-fluorouracilului sistemic în monoterapie în favoarea
asocierii acestuia cu infuzii intrahepatice de floxuridină38.
Asocierea de mai sus cu leucovorin a dus la un procent de 72% supraviețuiri la 2
ani și 86% pentru doi ani fără boală clinică aparentă. Se studiază asocierea la
chimioterapia sistemică sau intrahepatică a radioterapiei locale 39,‘,D
în concluzie, tratamentul metastazelor hepatice ale cancerului de colon nu este bine
standardizat, opțiunea terapeutică cea mai bună rămânând la alegerea clinicianului, în
funcție de datele clinice, paraclinice, imagistice, de evoluția anterioară a bolii, precum și
de starea pacientului.
Metastazele pulmonare. Umbra pulmonară detectată la un bolnav cu cancer colic
poate constitui expresia unui cancer pulmonar primar sau metastaza cancerului colic,
în ambele cazuri este indicată o conduită activă. Dacă cancerul colic este obstructiv,
exereza colică primează față de toracotomie, dar un polip mic, malignizat va fi abordat
după rezolvarea leziunii pulmonare. Când se efectuează exereza colică și metastaza
pulmonară pare a fi unică, bolnavul poate supraviețui 9-12 luni. Unii au tentat chiar
lobectomii pulmonare, ca un gest suplimentar paliativ în tratamentul cancerului colic

9.9 COMPLICAȚIILE CANCERULUI DE COLON

Complicațiile clasice ale cancerului de colon apar de obicei la pacienții în vârstă, cu

tumori în stadii depășite care nu au posibilitate de rezecție curativă. Mortalitatea este

219
extrem de ridicata în aceste cazuri și supraviețuirea la 5 ani redusă comparativ cu cazurile
de cancer colo-rectal necomplicate'5.
Aceste complicații sunt:
1) ocluzia intestinală;
2) perforația;
3) hemoragia;
4) infecția;
5) fistulele interne (in alte organe)
1. Ocluzia intestinală complică 10 -15% din cancerele de colon9. Apare cel mai
frecvent în cancerele de colon stâng dar nu este exclusă în localizările drepte sau în cele
situate la nivelul transversului10.
Simptomele funcționale, apar de obicei cu aproximativ 5 luni după instalarea
obstrucției". Acestea, enumerate în ordinea frecvenței sunt:
a) durerea abdominala;
b) oprirea emisiei de materii fecale .și gaze;
c) vărsăturile;
d) meteorismul abdominal.
Durerea abdominală poate îmbrăca diferite forme:
- paroxistică, intermitentă, însă cu intensitate înaltă, obligând la poziție
antalgică;
- cronică, lentă, însă cu intensitate progresivă;
intensitate mică, care de cele mai multe ori cedează la antispastice.
în diagnosticul ocluziei intestinale elementele importante de diagnostic sunt
anamneză (poate evidenția crize subocluzive în antecedente) și examenul clinic obiectiv.
Inspecție: meteorîsm abdominal și, foarte important, evidențierea prezenței și
progresiei undei peristaltice.
Palpare: abdomen sensibil difuz sau local.
Percuție: dispariția măritații hepatice prin meteorism abdominal, interpoziție de
colon sau reacție peritoneală.
Auscultație: zgomote hidroaerice.
Tttșeul rectul (aspectul ampulei rectale, prezența unei formațiuni sau a sângelui) și
vaginal (posibila diseminare prin contiguitate) mh/ manevre obligatorii în stabilirea
diagnosticului.
Alături de durerea abdominală, oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale și
gaze este element definitoriu pentru fenomenul ocluziv intestinal.
Vărsăturile alimentare la început apoi biliare pot avea prognostic grav când devin
fecaloide.
Meteorismul abdominal dacă este însoțit de peristaltism intestinal orientează
sediul obstrucției.
Forme clinice (le ocluzie:
- acută;
- subacută: caracterizată prin evoluție lentă a simptomatologiei clinice;
- atipică: mimând de cele mai multe ori simptomatologia de pancreatită acută,
ulcer perforat, sarcină ectopică etc.
Investigațiile imagistice sunt utile pentru diagnostic și decizie terapeutică.
Radiografia abdominală pe gol (figura 1):
4-5 imagini hidroaerice periferice pe topografia cadrului colic;
- dilatația anselor intestinale;
- absența pneumoperitoneului (diagnostic diferențial cu perforația).

220
 Nivele hidro-aerice în ocluzia colonului (Colecție Ciincia 1 Chirurgie)

Pentru precizarea sediului obstacolului, dacă starea pacientului este relativ bună, se
poate face cu prudență clisină baritată.

Ocluzie a intestinului gros la clisina baritată (Colecție Ciincia l Chirurgie)

Echografia poate depista eventualele metastaze hepatice și poate arăta anse

intestinale dilatate iar în stadiile avansate de evoluție a bolii, absența peristalticii. Aceasta
metoda este folosita cu succes pentru detectarea mai ales a cazurilor de ocluzie cu
suspiciune clinică și examen radiologie negativ și poate diagnostica obstrucțiile colonice
în proporție de 85%18,19. Prezența echografîcă a metastazelor hepatice sunt elemente care
completate prin CT, RMM sunt obligatorii pentru decizia terapeutică12.
Computer tomografia- pune în evidență ansele dilatate cu conținut hidro-aeric sau
poate preciza sediul obstacolului. Această examinare pune în evidență atât tumora
colonică cât și metastazele hepatice sau diseminările ganglionare. Permite de asemenea
diagnosticul diferenția] cu alte afecțiuni chirurgicale.
Radiografia toracică - poate evidenția reacție pleurală sau diseminare secundară.
Simptomatologia clinică este diferită în ocluzia de colon drept și stâng.
Ocluzia de colon drept are simptomatologie asemănătoare celei din ocluzia de
intestin subțire. în ordinea frecvenței apar vărsăturile, alterarea stării generale și
meteorismul localizat cel mai frecvent periombilical.
Ocluzia colonului stâng este ocluzia joasă în care vărsăturile apar tardiv,
meteorismul abdominal este global cu distensia anselor intestinale și durere maximă în cec
(distensie) alături de rectoragii.

221
 Diagnosticul diferențial se face în general cu toate afecțiunile care deteimină
abdomen acut medical și chirurgical. De exemplu: diverticulită; megacolonul toxic din
RCUH și boala Croim; colită ischemică; enterită rădică; acidocetoza diabetică, infarctul
miocardic, colica biliară, renală, pancreatita acută. De asemenea ocluzia intestinală mai
trebuie diferențiată și de celelalte afecțiuni din cadrul abdomenului acut chirurgical:
peritonita, pancreatita acută, infarct entero-mezenteric.
2. Perforația {umorală (locală sau la distanță) complică 1-8% din cancerele colo-
rectale. Are prognostic grav și necesită tratament chirurgical urmat după evaluare de
tratament chimioterapie9.
Perforația este o complicație redutabilă, care intervine în evoluția cancerului colic.
Incidența perforației, este de 7%.
Perforația se poate produce la nivelul tumorii, pe segmentul colic situat în
vecinătatea proximalâ imediată a tumorii sau ia nivelul unui ulcer stercoral localizat
predominant la nivelul cecului și care apare în evoluția unui cancer obstructiv ce se
dezvoltă pe un segment colic distal; uneori un cancer stenozant al cecului poate induce
perforația apendicelui. Perforația tumorii apare mai frecvent în evoluția cancerului de
colon drept, perforațiile juxta-tumorale și cele diastatice ale ulcerelor stercorale constituie
apanajul cancerului de colon stâng. în unele cazuri, perforația se poate asocia cu
obstrucția colică.
Seninele clinice ale perforației cancerului colic sunt condiționate de localizarea
perforației, de extinderea peritonitei consecutive și de lipsa sau prezența obstrucției colice
concomitente.
Perforația tumorii se poate asocia cu obstrucția colică și este urmată de instalarea
unei peri tonite localizate sau difuze.
Perforația de colon cu pe fi tonifă localizată. Cancerul cecal poate imita un bloc sau
un abces apendicular prin apariția bruscă a durerii cu tendință de localizare și constituirea
unei formațiuni tumorale palpabile în fosa iliacă dreaptă. Febra și hiperleucocitoza este
constantă. Uneori, prin comprimarea bazei apendicelui, tumoarea poate induce o
apendicită acută, cu simptomatologia sa caracteristică. Lipsa retrocedării semnelor clinice
constituie criteriul pentru indicația operatorie în aceste cazuri. Dacă intervenția se
limitează Ia drenajul simplu al abcesului, diagnosticul poate fi omis și intraoperator,
induratia cecului fiind atribuită modificărilor inflamatorii.
Uneori după operație se constituie o fistulă stercorală, care poate evolua spre
închidere, însă după câteva luni bolnavul revine cu un nou abces sau cu infiltrația
tumorală a fosei iliace drepte. în aceste cazuri, precum și atunci când operația inițială a
evidențiat tumoarea cecală responsabilă de formațiunea palpabilă, se pun probleme
delicate de diagnostic diferenția! față de boala Crohn.
Perforația unui cancer sigmoidian poate imita o sigmoidită perforată, cu abces
pericolic. O anamneză riguroasă, care relevă tulburările de tranzit cu anumite
particularități, eliminările de sânge și de mucus, scăderea ponderală importantă poate
orienta spre diagnosticul de cancer, în aceste cazuri se va avea în vedere posibilitatea
asocierii lezionale cancer - boală diverticulară. Perforația cancerului coiic poate fi urmată
de constituirea de abcese cu diverse localizări.
Abcesul intraperitoneal poate determina manifestări clinice variate. în unele
cazuri, bolnavul este afebril, prezintă doar tulburări de tranzit; semnele locale sunt minime
sau lipsesc. Alteori, starea generală este alterată, predomină manifestările toxico-
septice, temperatura este ridicată, în abdomen se palpează o masă tumorală dureroasă,
voluminoasă.
Abcesul retroperitoneal se poate exterioriza sub forma unei supurații perineale a
fosei ischio-rectale, a coapsei sau a peretelui abdominal. Formarea abcesului se poate

222
însoți de emfizem subcutanat, datorită diferenței gradientului de presiune dintre lumenul
colic și țesutul celular subcutanat. Prezența emfizemului subcutanat constituie un indiciu
valoros de diagnostic etiologic în aceste cazuri, în care semnele de suferință colică pot
lipsi cu desăvârșire.
Perforația de colon cu perifonilâ difuză. Majoritatea acestor bolnavi se prezintă cu
o stare generală profund alterată, ce însoțește semnele locale ale unei peritonite difuze
purulente sau fecaioide. Datele anamnestice nu sunt concludente în toate cazurile.
Uneori, măsurile de reechilibrare sunt urmate de un răspuns favorabil, ceea ce
permite efectuarea unei laparotomii exploratorii. Dar nici explorarea chirurgicală nu poate
preciza natura leziunii. în cazurile dubioase, examenul histopatoiogic extemporaneu își
dovedește eficacitatea. Diagnosticul precis condiționează tactica chirurgicală, care prin
polimorfismul leziunilor ridică probleme foarte delicate.
Perforația diastatică se produce în majoritatea cazurilor la nivelul cecului tn
condițiile unei obstrucții colice stângi incomplete sau complete.
Sediul perforației diastatice și în aceste cazuri este reprezentat printr-un ulcer
stercoral al cecului.
Foarte rar, perforația diastatică asociată cu obstrucție colică completă poate evolua
spre o peritonită localizată. Tabloul clinic, caracterizat prin dureri localizate, febră cu
caracter septic poate masca semnele obstrucției colice, mai ales în cazurile în care
tumoarea, situată distal, a evoluat lent.
De cele mai multe ori perforația diastatică asociată cu ocluzia colică este urmată de
instalarea unei peritonite difuze. Alături de semnele peritoneale, ale căror intensitate este
condiționată de virulența florei mîcrobiene, coexistă semnele unei ocluzii intestinale joase.
Suprimarea tranzitului este atribuită procesului peritonitic, durerile nu au caracter
colicativ, vărsăturile se datoresc mai mult peritonitei decât ocluziei, în general nu sunt
prea abundente, însă în lumenul colic și în cavitatea peritoneală poate fi stocată o cantitate
importantă de apă și electroliți, responsabilă de dezechilibrele marcate în această asociere
patologică și care agravează evoluția clinică și prognosticul.
Examenul radiologie evidențiază imagini hidroaertce, distensia cadrului colic și
uneori pneumoperitoneu.
De cele mai multe ori, evoluția gravă și rapidă împiedică intervenția chirurgicală în
aceste cazuri sau o reduce la manevre minime, care nu permit o explorare satisfăcătoare și
chiar în aceste condiții este grevată de o mortalitate foarte mare1.
■. Hemoragia. în mod obișnuit bolnavul cu cancer de colon prezintă în tabloul clinic
și nu ca și complicație rectoragia, melena și anemia feriprivă microcitară.
Hemoragia gravă cu sancțiune chirurgicală imediată însoțește de obicei cancerul de colon
drept cu invazie neoplazică a vaselor de vecinătate.
4, Infecțiile sunt frecvente în cancerul de colon drept iar în formele severe pot
domina tabloul clinic ascunzând în acest fel afecțiunea primar. Principalele forme
clinice citate în literatura de specialitate sunt:
• pseudosepticemică;
• pseudoapendiculară (în localizările drepte);
o abcesele perineoplazice.
Fistulele pot fi interne și externe. Cele externe, reprezintă deschiderea la perete a
unui abces perineoplazic. Fistulele interne, prin deschiderea cancerului colic într-un organ
cavitar, sunt în ordinea frecvenței: gastrocolice, enterocolîce, duodenocolice, colocolice,
colovezicale, ureterocolice și chiar colobronșice16.
Fistulele gastrocolice reprezintă o complicație a cancerului de colon transvers care
apare cu o incidență de 0,3-0,4% la cazurile operate. Clinic, cel mai adesea se manifestă

223
prin dureri epigastrice asociate cu vărsături fecaloide și diaree postprandială alături de o
scădere ponderală marcată.
Paraclinic se efectuează tranzitul bariat care pune în evidență traiectul

Fistulă gastrocolică la examenul cu bariu (Colecție Clincia 1 Chirurgie)

Testele sangvine sunt de obicei nespecifice arătând o anemie moderată

hiperleucocitoză. Pentru siguranța diagnosticului se efectuează laparotomie exploratorie *.
Fistulele colo-vezicale. Se manifestă clinic cu disurie și eliminarea de materii
fecale prin urină asociate cu subfebrilități și puseuri febrile. Examenul obiectiv nu aduce
date concludente. Paraclinic, bolnavii pot prezenta leucocitoză și apariția în urină a E.
Coli, Proteus, Enterococ la examenul bacteriologic. Imagistic, la examenul computer-
tomografic se pune în evidență fistula (Figura 4)42. Alături de aceste semne atrage atenția
asupra naturii neoplazice a fistulei sindromul de impregnare cu scădere ponderală marcată,
inapetență. subfebrilități, iar asupra localizării la nivelul colonului orientează tulburările
de tranzit intestinal.

CT peSvin cu substanță de contrast-traiectul fistulos (Colecție Clincia 1 Chirurgie)

Fistulele colo-pleurale sunt foarte rare, în literatura de specialitate fiind raportate

doar două cazuri. Acestea se manifestă clinic sub forma unui empiem pleural rezistent la
terapiile obișnuite. Pentru diagnostic este necesară radiografia toracică unde se pot
observa nivele hidro-aerice mici și colonul fixat în spațiul subdiafragmatic asociată cu
examenul bacteriologic unde se observă prezența E. Coli, Pseudomonas Aeruginosa și a
Enterocociior orientând spre o patologie subdiafragmatică. Cancerul de colon nu poate fi
diagnosticat în aceste cazuri decât după examenul histopatologic41.

224
 9.10 TRATAMENTUL PRINCIPALELOR COMPLICAȚII

9.10.1 OCLUZIA INTESTINALA

9.10-1.1 INDICAȚIA OPERATORIE

Tratamentul ocluziei intestinale este prin excelență chirurgical. Un pas important este
constituit de alegerea momentului operator. Astfel, toți pacienții cu ocluzie completă a
colonului au sancțiune chirurgicală de urgentă cu excepția celor ce prezintă carcinomatoză
difuză. De asemenea urgentă imediată o constituie asocierea ocluziei (chiar dacă
incompletă) cu peritonita. Intervenția chirurgicală poate fi amânată, dacă starea
pacientului o permite, pentru instituirea unei terapii de reechilibrare. Se impune a se
interveni operator dacă după 24h terapia conservatoare nu dâ rezultate și ocluzia
progresează cu agravarea stării pacientului20.

9.10.1.2 REECHILIBRAREA BOLNAVULUI ȘI PREGĂTIREA COLONULUI

Reechilibrarea constă într-o corectare a dezechilibrelor biologice ale pacientului
prin administrarea de sânge, aminoacizi, soluții saline, vitamine, etc.
Ocluzia intestinală prin cancer colic, localizat predominant la nivelul colonului
stâng, se instalează de obicei lent; tabloul clinic uneori prezintă remisiuni spontane sau în
urma terapiei aplicate. In majoritatea cazurilor, ocluzia joasă permite o temporizare de 2—
3 zile, perioadă în care se poate realiza o pregătire generală și locală, care reduce mult
riscul operator. Intr-o proporție mult mai mică, alura acută a ocluziei nu poate fi
influențată și intervenția chirurgicală de urgență devine obligatorie.
Aspirația gastrică preoperatorie, în cazul ocluziei prin neoplasm solid distal,
impune o conduită eclectică. în cazurile în oare valvula Bauhin continentă limitează
distensia și dilatația la cadrul colic, oportunitatea aspirației este discutabilă. După păreri
justificate, aspirația are chiar efecte nocive, reprezentând un factor iritativ pentru aparatul
respirator și pentru cel digestiv și totodată un element care contribuie la aprofundarea
dezechilibrului hidro-electrolitic indus de obstrucția intestinală, însă, în cazurile în. care
insuficiența valvuiei Bauhin permite distensia, dilatația și creșterea conținutului hidroaeric
în intestinul subțire, aspirația constituie unul dintre mijloacele terapeutice cele mai
eficiente și cu valoare prognostics apreciabilă1.
Pregătirea mecanică a colonului pentru intervenția chirurgicală nu se poate efectua
în caz de ocluzie sau perforație, spre deosebire de cancerul de colon necomplicat unde este
obligatorie. O situație particulară o reprezintă obținerea unor rezultate bune în caz de
ocluzie a colonului stâng, intraoperator prin lavajul anterograd cu soluție salină izotonică
pe o sondă Foley plasată în cec prin baza apendicelui sau ileonului terminal. La celălalt
capăt se permite colectarea conținutului colic și a soluției de lavaj într-o pungă de
plastic20. Astfel se permite restabilirea continuității intestinale prin anastomoza după
rezecția tumorii, în același timp operator. _ . „
Pregătirea antiseptică a colonului se realizează prin așa numita „flash
antibioterapie, care constă în administrarea, pre, intra și post-operator a unei doze de
cefalosporină de generația a IlI-a asociată cu metronidazol ‘ .
Administrarea antibioticelor cu maximum 24 ore înaintea operației nu are ca efect
dezechilibrul florei intestinale și nici selecția de sușe rezistente. Obiectivul ei este
reducerea concentrației de germeni/g de conținut colonie (profilaxia orală) și „îmbibarea
țesuturilor cu antibiotice în momentul timpilor septici ai operației (profilaxia parenteralâ).

Z25
9.10.1.3 PREVENȚIA COMPLICAȚIILOR TROMBOEMBOLICE.
Boala tromboembolică postoperatorie este mai frecventă după operațiile de cancer.
De aceea profilaxia bolii tromboembolice este obligatorie; trebuie începută preoperator
(cu 1-2 ore înainte de operație) și continuată 3-5 zile postoperator atunci când riscul
acestei complicații scade semnificativ (bolnavul se mobilizează, are tranzitul intestinal
reluat, se hidratează per os).
Profilaxia bolii tromboembolice se face cu heparine cu greutate moleculară mică
administrate s.c. la 12 ore sau 24 ore interval, sau hepartnă sodică administrată s.c. la
interval de 8 ore, 5000 U.l45.

9.10.1.4 INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ

Adaptarea strategiei și tehnicii operatorii ta condițiile leziunii și terenului pe care
se operează, precum și Ia dotările tehnice existente este foarte importantă pentru reușita
' ♦ * 47
intervenției.
Scopul intervenției chirurgicale în cazul complicațiilor acute ale cancerului de
colon este foarte variat mergând de la simpla rezolvare a complicației, ignorând tumora
până la operații cu intenție de radicalitate, în funcție de terenul biologic, de posibilitățile
de reechilibrare și de experiența echipei.
în tumorile ocluzive ale colonului drept se poate practica în funcție de starea
biologică a bolnavului o hemicolectomie dreaptă cu ileotransverso-anastomoză (figura 5)
sau o derivație internă (ileo transverso anastomoză) temporară sau definitivă, în funcție de
rezecabilitatea tumorii. Dacă tumora este rezecabilă, se impune al II-lea timp cu o
intervenție radicală, după depășirea complicației acute.

In ocluziile colonului stâng există posibilitatea intervenției într-un singur timp

(ridicarea tumorii și refacerea continuității intestin al e-figura 6) aceasta conducând la
îmbunătățirea supraviețuirii. O astfel de intervenție este grevată de o mortalitate
postoperatorie de aproximativ 11% și o morbiditate de 27%, dată în special de infecții
postoperatorii sau de complicații respiratorii13. Supraviețuirea medie după intervenția într-
un singur timp este de aproximativ 2 ani.

226
 Coion dilalat

Rezecția tumorii și refacerea continuității intestinaie (cancersa.org)

De asemenea mai există posibilitatea rezolvării în mai multi timpi. Un prim timp ar
fi scoaterea bolnavului din ocluzie printr-o colostomie supratumorală laterală (operația
Hartmann-figura 7) sau printr-o cecostomie pe sondă Pezzer (dacă există pericol de
perforație diastatică a cecului)3.
Operația Hartmann constă într-o colectomie segmentară cu excizia tumorii,
abandonarea capătului distal închis și colostomie supratumorală. Această colostomie poate
fi definitivă sau temporară, urmând a se reinterveni pentru refacerea tranzitului intestinal
evitându-se astfel impactul psihologic al colostomiei asupra bolnavului.

Operația Hartmann (canceraa.org)

Colostomia poate fi indicată în:

n ocluzii neoplazice, de multe ori neglijate, cu distensie abdominală accentuată,
vărsături și stare generală alterată;
a tumori rectale voluminoase, hemoragice, jos situate, cu anemie sau invazie loco-
regională, ce nu permit o intervenție laborioasă;
° tumori cu metastaze hepatice și carcinomatoză peritoneală, la bolnavi vârstnici, la
care o intervenție mai largă nu ar obține nici un beneficiu, evitând astfel
complicațiile postoperatorii;
Efectuată corect, colostomia terminală este de preferat întrucât oferă controlul
aplicării pungilor de contenție și ușurează evacuarea conținutului colic.
Corectitudinea, în efectuarea unei colostomii constă în respectarea unor detalii de
tehnică, după cum urmează:
“ poziționarea ei preoperator, în așa fel ca punga de colostomie să nu fie jenată de
vestimentație. Locul de eiecție este fosa iliacă stângă, în centrul triunghiului dintre
ombilic, spina pubelui și spina iliaca antero-superioară;
° colostomia definitivă trebuie să fie terminală pentru a asigura o mai bună contenție
a pungii;

227
 ° asigurarea unei bune vascularizații a ansei de colostomie și a unei lungimi
corespunzătoare pentru a evita necroza și retracția;
° se recomandă ca ansa să fie exteriorizată subperitoneal, prin teaca dreptului
abdominal de partea stângă, la marginea lui laterală, pe o lungime de 6-8 cm și
fixată la marginile tecii, ceea ce conferă și o oarecare contenție și evită ocluziile
prin alunecarea anselor subțiri între perete și ansa de colostomie;
a maturarea (deschiderea coiostomei) se poate face imediat, ceea ce permite o
decomprimare mai rapidă a colonului și abdomenului;
° în cazul în care nu se poate efectua o colostomie terminală se poate recurge la o
colostomie în continuitate, pe un segment mobil al colonului, cât mai aproape de
tumoră, pentru a evita stagnarea fecalelor în ansa aferentă, exteriorizată la marginea
dreptului abdominal, în centrul triunghiului amintit, pe o punte de piele, în omega
(tehnica Audry), cu maturarea imediată pe segmentul cranial.
Dacă este corect efectuată și dacă bolnavul este pregătit psihic și instruit pentru
îngrijirea colostomiei, aceasta nu mai face din colostomie o intervenție mutilantă cu
marginalizarea bolnavului, permițându-i acestuia efectuarea a o serie de activități curente
cu confort acceptabil și cu creșterea calității vieții21'24.
Astfel, opțiunile terapeutice în chirurgia de urgență a cancerului de colon sunt
redate în schemele de mai jos:

Figura 8. Variante lerapeutice în cancerul de colon complicai

9.10.1.5 METODE ENDOSCOPICE

Introducere de stent
Ținând cont de vârsta de obicei înaintată a pacienților, care acceptă cu greu sau
deloc stoma, calitatea vieții este proastă și morbiditatea postoperatorie crescută25. în
aceste cazuri, de tumori inoperabile la astfel de pacienți, paliația definitivă poate fi făcută
prin introducerea endoscopică a unui stent metalic care să permită atât scoaterea din
ocluzie cât și continuarea tranzitului intestinal.
Tehnica introducerii stent-ului este simplă (figura 8) constând în evacuarea
prealabilă a colonului prin intermediul clismelor repetate, Anestezia în vederea efectuării

228
colonoscopiei. în timpul efectuării colonoscopiei, se injectează o substanță de contrast
care să permită vizualizarea exactă a localizării stricturii, după care se plasează stent-ul cu

Introducerea stent-ului sub control radiologie (Colecție Clincia 1 Chirurgie)

Printre avantajele aceste tehnici se numără reducerea costurilor prin evitarea

folosirii de rutină a antibioticelor, și reducerea complicațiilor. Singura complicație
observată la 25% din pacienții tratați astfel a fost deplasarea stent-ului la o lună
postoperator23. Ca și complicație ale intervenției mai poate apărea perforația observată la
o medie de 8% din pacienți26'29, care trebuie suspectată ori de câte ori pacientul se plânge
de dureri abdominale imediat sau tardiv după montarea stent-ului.
Distructia tumorii și repermeabilizarea lumenului colic cu laser cu Argon pe cale
colonoscopică.
Aceste metode endoscopice permit o buna pregătire a colonului în vederea unei
intervenții chirurgicale cu caracter de radicalitate și efectuarea operației ca pentru cazurile
de cancer de colon necomplicat.
Pentru restabilirea continuității intestinale după operația Hartmann se poate folosi
abordul laparoscopic14.
După chirurgia de urgență în cancerul de colon, mortalitatea postoperatorie este mai
ridicată decât după o intervenție potențial curativă cu aproximativ 5%, iar supraviețuirea
la cinci ani este mai scăzută cu aproape 20%.13

9.10.2 PERFORAȚIA
Complicația perforativă, cu peritonită difuză sau localizată, consecutivă, pune de
asemenea probleme majore în privința pregătirii preoperatorii a bolnavilor cu cancer colic,
mai ales dacă ținem seama de faptul că acești bolnavi, în majoritatea cazurilor, sunt
fragilizați de boală și de vârstă, se decompensează imediat postoperator și prin aceasta
determină majoritatea cauzelor de deces. Unii bolnavi, în aparență normo-volemici, sunt în
realitate hipovolemici la limită, deficitele obligând la întreprinderea unor măsuri energice
de corectare pre-, intra- și postoperatorii.
Durata pregătirii preoperatorii trebuie să fie redusă în cazul perforațiilor cu
peritonită difuză consecutivă, în timp ce abcesele pot beneficia de un tratament chirurgical
efectuat în urgență întârziată, deci după reechilibrarea satisfăcătoare, chiar dacă nu
completă a bolnavului.
Nu există un tratament bine standardizat pentru perforațiile tumorale. Principiile
generale sunt bazate pe date statistice. Astfel:
° dacă perforația se datorează unui cancer de colon drept acesta ar trebui rezecat
° perforația în peritoneu cu peritonită difuză se tratează prin incizie largă, spălarea
cavității peritoneale, rezecția tumorii care a perforat și ileostomie temporară

229
 ” dacă perforația se datorează unei tumori a colonului stâng se preferă operația
Hartmann. în cazurile în care distensia coionică este masivă cu ischemie se impune
colectomia subtotaiă.
’ pentru cazurile în care perforația colonului drept este datorată unui cancer de colon
stâng colectomia subtotaiă ar fi operația care permite rezolvarea într-un singur timp
și a bolii neoplazice și a perforației, numai că de cele mai multe ori starea
pacientului nu permite o intervenție chirurgicală de asemenea amploare.
Refacerea tranzitului intestinal se face, la alegerea chirurgului și în funcție de
gradul afectării peritoneale în același timp operator sau după stabilizarea pacientului .

9-50.3 FISTULELE
Fistulele gastrocolice. Atitudinea terapeutică acceptată pentru acest tip de fistule
este rezecția în bloc. Aceasta constă în gastrectomie subtotaiă, coiectomie transversă și
rezecția unei părți a intestinului subțire. Supraviețuirea maximă după acest tip de
intervenție este de nouă ani dacă se asociază chimioterapie cu 5-fluorouracil și acid folinic

Specimen de rezecție care arată fistula dintre stomac și colon

în cazul fistulelor colo-vezicale neoplazice sau post-iradiere, colostomia terminală

cu cistectomie parțială, până în țesut sănătos - macroscopic - cu epiploonoplastie, după
metoda Chiricută31,32 , poate rezolva leziunea, urmând ca, în timpul următor să se tenteze
restabilirea tractului digestiv.
De asemenea aceste fistule pot fi tratate cu succes laparoscopic, acest abord
asigurând un confort superior, o perioadă de spitalizare mai scurtă cu aceleași rezultate
asupra supraviețuirii pe termen lung ca și chirurgia clasică43,44.
Se poate aplica și un tratament conservator cu antibioterapie pc termen lung care să
înlăture pericolul instalării bacteriemiei și stării septice, fistulele coiovezicale fiind bine
tolerate. Acest tratament se pretează pacienților care nu acceptă intervenția chirurgicală
sau care au afecțiuni comorbide asociate ce nu permit abordul chirurgical al afecțiunii43.

Bibliografie:

]. ***ABC of Cancer Colorectal Cancer. BMJ 321, 2000.

2.***American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures 2008-2010
AtlantarAmerican Cancer Society, 2008.
230
 10 PATOLOGIA CHIRURGICALA A APENDICELUI

10.1 ANATOMIA APENDICELUI CECAL

Deși a fost reprezentat în planșele anatomice din 1492 de către Leonardo da Vinci,
de-abia în 1521 apendicele este descris de Berengarîo da Carpi.
Apendicele este o prelungire a cecului, un diverticu! adevărat de pe peretele intern
al acestuia, la 2-3 ctn. sub orificiul ileo-cecal. Cele 3 tenii ale colonului converg către
rădăcina apendîcelui și ajută la localizarea acestuia în cursul examenului intraoperator.
Topografic este situat în fosa iliacă dreaptă, vârful poate fi orientat în orice direcție
dar în malrotația colonului și situsul inversus complet, anomalii de dezvoltare mai puțin
frecvente, apendicele poate fi localizat în etajul abdominal superior sau fosa iliacă stângă.
Apendicele are o lungime de 8-9 cm, cu extreme cuprinse între 3 și 33 cm,
diametru! extern între 5 și 8 mm, iar diametrul canalului intern 1-3 mm.
Irigația arterială a apendicelui este asigurată de artera apendiculară, ram al
trunchiului ileo-colo-biceco-apendicular, ramură a arterei mezenterice superioare. Artera
apendiculară se găsește în mezoul apendicelui. Venele apendicelui drenează sângele în
vena mezenterică superioară. Drenajul limfatic se face în ganglionii ileo-colici, către
ganglionii duodeno-pancreatici sau cei ai ovarului.
artera Heocollca

----------- rwmir» colica

------ «rtacc mtrantirrlco
ivpefloim

vase lliace comune mezoapendîee

Vascularizatie apendice (Neuer FH. - Adas of Human Anatomy)

Structura apendicelui este identică cu cea a cecului. în submucoasă apare la două

săptămâni după naștere țesutul limfoid. Numărul foliculilor limfoizi crește cu vârsta
ajungând până la 200 la vârsta de 20-30 ani. După 60 ani nu mai întâlnim țesut limfoid în
apendice, când de obicei lumenul acestuia se obliterează. Lumenul apendicelui este tapetat
la interior de epiteliu colonie care secretă mucus.
Din punct de vedere ftzi©patologic, apendicele a fost considerat eronat ca un organ
rudimentar cu funcție necunoscută; în prezent este cunoscut faptul că apendicele este un
organ imunologic, care participă în mod activ ia secreția imunoglobulinelor, în special
IgA, dar funcția sa nu este esențială, încât apendicectomia nu a fost asociată cu o scădere a
imunității.

232
 10.2 APENDICITA ACUTA
0 Definiție: sindrom abdominal acut determinat de inflamația acută a apendicelui
Noțiunea de apendicită acută a fost introdusă de Reginald Fitz în 1886 care a
demonstrat filiația inflamație apendiculară - peritonită, care până atunci erau denumite
„supurații pericecale".
în 1889 Mac Burney a prezentat raportul despre importanța intervenției
chirurgicale în apendicita acută, în cadrul Societății de Chirurgie din New York, tn care a
descris punctul maxim de sensibilitate abdominală pentru apendicita acută. Cinci ani mai
târziu a descris și incizia care îi poartă numele.

]To.2.1] ETIOPATOGENIE
Apendicita acută reprezintă cea mai frecventă urgență chirurgicală abdominală.
Incidența ei este de 1/50 - 1/60 locuitori, predominent la copii și adulți, în perioada ce
corespunde dezvoltării maxime a aparatului limfatic și frecvenței mari a bolilor
infecțioase, care pot să favorizeze sau să determine o apendicită acută. După vârsta de 40
ani incidența scade, ajungând la 5% la vârsta de peste 60 ani.
Apendicita acută interesează mai frecvent sexul masculin, raportul B/F fiind de 1,3:
1, dar numărul apendicectomiilor este mai mare la sexul feminin.
In prezent, din totalul apendicectomiilor, 84% sunt pentru apendicita acută, 16%
sunt pentru diferite afecțiuni acute dar cu apendice normal, iar dintre acestea, 68% sunt la
sexul feminin, unde diagnosticul este mai dificil
Din punct de vedere patogenic apendicita acută este rezultatul acțiunii unitare a
unui complex de factori determinant și favorizanți. Elementul patogenic determinant a!
procesului inflamator apendicular îl constituie factorul infecțios; germenii cei mai frecvent
implicați sunt Escherichia Colli, asociați uneori cu streptococi, stafilococi sau anaerobi
(Clostridium Perfringens și Baccilus Funduliformis). Microbii ajung în peretele
apendicular din cavitatea apendiculară (teoria enterogenă) sau de la un focar infecțios
(teoria hematogenă).
Teoria enterogenă - factorul dominant al difuzării infecției în peretele apendicular
este obstrucția lumenuluî ajpendîcular. Aceasta este realizată de coproliți (40% din cazuri),
sâmburi de fructe și legume, ascarizi, hipertrofia țesutului limfoid, edem, bride, cicatrici
fibroase după un vechi proces de apendicită acută. Acestea creează staza apendiculară,
care favorizează multiplicarea germenilor, determină edemul mucoasei și ulcerațiile, care
reprezintă porțî de intrare ale germenilor spre foliculii limfoizi. Uneori leziunile din
enterocolițele acute pot determina apendicita acută.
Teoria hematogenă explică patogenia apendicitei acute, care apare după bolile
infecțioase șau prin propagarea germenilor de la focare infecțioase de vecinătate în special
la femei, de ia afecțiunile anexiale/
£10.2.2 FIZIOPATOLOGIE

Obstrucția apendiculară, care este mecanismul patogenic cel mai frecvent, are
drept consecință staza apendiculară, cu creșterea presiunii intraluminale prin blocarea
evacuării conținutului și printr-o secreție crescută de mucus, cu multiplicarea rapidă a
Germenilor microbieni din interiorul cavității apendicelui.
Distensia stimulează terminațiile nervoase viscerale din peretele apendicelui, care
sunt aferente fibrelor sensitive, producând dureri vagi, difuze în epigastru, etajul
abdominal mijlociu sau hipogastra, pe care le resimt bolnavii la debutul bolii fără să le

233
 poată localiza exact. De asemenea, distensia bruscă stimulează peristaltismul, durerea este
uneori colicativă și determină în mod reflex grețuri și vărsături.
In timp distensia se accentuează, apar tulburări în circulația limfatică .ți venuasă,
cu apariția edemului care mărește presiunea, compromițând și circulația arterială, cu
posibilitatea apariției zonelor de gangrena. Când procesul septic apendicular s-a extins la
tot peretele inclusiv la seroasă și ia contact cu peritoneul, durerea devine imensă .ții
localizată în fosa iliacă dreaptă .ți apar și alte semne de iritație peritoneală.
Datorită distensiei, invaziei bacteriene și compromiterii vascularizației apare
perforația apendiculară, de obicei pe marginea antiniezenterică sau la locul obstrucției, cu
apariția peritonitei și a semnelor generale; febră, tahicardie, creșterea numărului de
leucocite, fenomene care se explică prin activarea toxinelor microbiene și supurația
țesuturilor necrozate.
Această succesiune nu este obligatorie pentru toate cazurile, uneori debutul este
brusc iar alteori tabloul clinic acut, brutal, evoluează rapid spre peritonită, în funcție de
mecanism, gradul obstrucției, patogenitatea germenilor, reactivitatea organismului, etc.
(io.i^Ianatomie patologică
In funcție de extinderea procesului inflamator anatomo-patologic sunt descrise două
forme:
- forma endogenă j
- forma exogenă ,
La formele endogene de apendicită acută leziunile sunt localizate la apendice și în
ordinea gravității sunt următoarele:
- .'apendicita acută congestivă^catarală),: apendicele este ușor tumefiat, cu seroasa
cu desen vascular accentuat, mezoapendicele infiltrat, iar mucoasa congestionata.
- apendicita acută flegmonoasăi(pufulentă“empiem apendicular)/ apendicele este
mărit de volum, în tensiune pe’toată lungimea sau numai distal de obstrucție,
seroasa cu luciu pierdut, acoperită de false membrane, fibrino-proteice.
Apendicele este fixat de cele mai multe ori de false membrane la marele
epiplon, ileon, cec. Pe secțiune conține puroi fetid, iar mucoasa prezintă
ulcerații și necroze superficiale. în cavitatea abdominală poate să existe lichid
de reacție inflamatorie ușor tulbure, fără miros și fără prezența germenilor în
cultură.
- apendicita acută gangrenoasă:< îmbracă un aspect polimorf al leziunilor, de la
gangrena parcelară la gangrena totală, când întreg apendicele are aspect de
„frunză veștedă" sau este transformat într-un sfacel acoperit de false membrane
purulente.
Formele exogene se caracterizează prin propagarea infecției în cavitatea
peritoneală, în funcție de factori anatomici locali, factori generali, virulența microbiană,
iar aspectele clinice pot fi variate: plastron apendicular, abces periapendicular, peritonită
localizată, peritonită generalizată.

10.2.4 SIMPTOMATOLOGIA
sar3-' Tabloul clinic al apendicitei acute este variat în funcție de topografia apendicelui,

stadiul evolutiv al bolii, terenul bolnavului.

Nimic mai potrivit pentru aforismul « nu există boli, ci bolnavi » decât modul
variat de manifestare a nu mai puținelor forme clinice de suferință apendiculară.

234
 10.2.4 J FORME CLINICE

1.Forma acută tipică *

Semne funcționate:
durerea abdominală
o primul semn al apendicitei acute,
o este întotdeauna prezentă, spontană sau provocată,
o debutează deseori în plină sănătate aparentă sau pe fondul unui disconfort
digestiv de câteva zile,
o localizată la debut în epigastru, periombilical sau hipogastru iar după o
perioadă variabilă (4-8 ore) se localizează în fosa iliacă dreaptă. Uneori
debutează în fosa iliacă dreaptă, semnificând o evoluție rapidă a bolii,
o intensitatea este variabilă, cu intensificare în timp, devenind violentă și
determinând bolnavul să stea culcat pe dreapta cu coapsa flectată.
- inapetențat&ste un semn precoce și precede durerea '
- grețurile și vărsâtiiri/ejsunt mai tardive și apar după durere
tulburările de tranzit-.] constîpațiai este întâlnită în mod obișnuit; durerea se
ameliorează pasager după emisia de scaun; diareea apare în special la copii sau în
formele pelvine.
O importanță mare pentru diagnosticul clinic o are succesiunea apariției
simptomelor: anorexia ;este pe primul plan și este urmată de durerea abdominală, grețuri și
vărsături.1 Anamneză trebuie să precizeze această succesiune’, fiind esențială pentru
diagnosticul pozitiv și diferențial

oesrnucrie DtSTchfSlE 1R1TAT1E P6RfORATl{

1 •IW’U'iCmL* IOMIM4MIUUUU
AKQSVMț. SUM
Ff/WOMKUU vimua

Corelații intre foraia evolutiva și simptomatologie

10.2.4.2 SEMNE GENERALE:

febra de obicei se situează în jurul valorii de 38° C^ea poate lipsi la bătrâni și în
formele ' hipertoxice. Creșterea temperaturii până la 39° C anunță apariția
complicațiilor perforative în cavitatea peritoneală.
frisoanele asociate cu febră mare sugerează o formă complicată sau apendicita
acută gangrenoasă.
10.2.4.3 SEMNELE FIZICE:

Inspecția: ...
- atitudinea imobilă a bolnavului, de evitare a mișcărilor, mersul cu pași mici, cu
trunchiul în anteflexie, fixând cu mâinile regiunea fosei iliace drepte și coapsa
dreaptă în flexie

235
 - diminuarea mișcărilor respiratorii la baza pulmonară dreaptă și a
hemiabdomenului drept; abdomenul este mobil cu mișcările respiratorii, dar reținut
la orice mișcare mai amplă: tuse, respirație profundă.
Palparea evidențiază triada simptomatică Dieulafoy, caracteristică apendicitei
acute: durere în fosa iliacă dreaptă, hiperestezie cutanată, apărare mnsculară.localizată
în fosa iliacă dreaptă.
Durerea provocată la palpare în fosa iliacă dreaptă este un semn de mare
importanță și este prezent de ia debut, durerile spontane sunt difuze în epigastru,
periombilical sau în hipogastru. Sunt descrise anumite puncte în fosa iliacă dreaptă, unde
durerea la palpare digitală este maximă:
- \punctull\dac Burney), localizat la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei care
- unește spina iliacă antero-superioară dreaptă cu ombilicul;
- [punctul ZanZz,/situat la unirea 1/3 externe drepte cu 1/3 medie a liniei
bi spinoase;
- punctul .Vurr/A, localizat la 3-4 cm de ombilic, pe linia ombilic-spina iliacă
antero-superioară dreaptă;
- punctul Sonnenburg,^situat la intersecția liniei bispinoase, cu marginea externă a
dreptului abdominal din dreapta.
Căutarea prin palpare digitală a acestor puncte dureroase trebuie interpretată cu
circumspecție, deoarece contravine regulii generale a palpării care se face cu palma
întinsă.
Mai importantă pentru diagnostic este durerea localizată in triunghiul lacobovici,
delimitat de linia spino-ombilicală dreaptă, linia bispinoasă și marginea laterală a
dreptului abdominal din dreapta, locul de proiecție cel mai frecvent al apendicelui.
Durerea în fosa iliacă dreaptă mai poate fi determinată prin diverse manevre:
- manevra Bowsing ț- distensia regiunii cecale prin mobilizarea gazelor din colon
prin palpare retrogradă, începând din fosa iliacă stângă ;
- manevra Blumberg depresiunea bruscă a peretelui abdominal după o palpare
profundă exacerbează durerea, dar nu este specifică apendicitei acute ci iritației
peritoneale de diverse cauze ;
- manevra Mandelpott r durere la percuția regiunii fosei iliace drepte ;
- manevra "psoasului") - ridicarea membrului inferior drept întins și palparea
concomitentă determină accentuarea durerii în fosa iliacă dreaptă ;
Apărarea musculară localizată la nivelul fosei iliace drepte, care poate ajunge până
la contracturi abdominală în procese exogene, când se extinde abdominal generalizat.
Apărarea și contractura abdominală sunt de intensitate mai mică la bolnavii tarați,
vârstnici, multipare sau lehuze, când apendicele este situat la distanță de peritoneul
parietal.
Hiperestezia cutanată', sensibilitate excesivă a tegumentelor fosei iliace drepte la
atingere, ciupire ușoară sau alunecarea degetelor pe tegument.
Percuția este dureroasă în fosa iliacă dreaptă, poate indica sediul maxim al durerii
și este de mare utilitate când palparea blândă nu poate localiza exact durerea, din cauza
defensei musculare.
Auscultația relevă silentium-ul abdominal în faza patetică a anselor intestinale.
Tușeul rectal sau vaginal furnizează date despre fundul de sac Douglas și anexe,
fiind util pentru diagnosticul anumitor forme clinice și pentru diagnosticul diferențial cu
afecțiunile genitale.

236
 Examene paradinice:
lencocitoza (10.000 - 12.000 /mm3) este prezentă, creșterea ei în dinamică
evidențiază extinderea procesului inflamator. O creștere peste 15.000*18.000/ mm3
, pledează pentru o perforație apendiculară.
- examenul de urină: sediment normal, dar poate fi ușor modificat (câteva
hematii și/sau leucocite), dar nu ca într-o afecțiune reno-vezicală.
- radiografia abdominală simplă poate evidenția o distensie gazoasă a
intestinului, cu nivel hidro-aeric în fosa iliacă dreaptă, dar utilitatea ei constă și la
excluderea altei patologii în diverse situații clinice particulare de apendicită acută.
Ecografia abdominală poate pune în evidență un apendice mărit de volum (peste
6mm diametru), existența unui coprolitîn interiorul cavității apendicelui, anse intestinale
patetice, lichid în cavitatea abdominală, dar rezultatele sunt dependente de experiența
celui care o efectuează.
Tomografia computerizată are fiabilitate 95% și are indicații rare.
Laparoscopia poate fi folosită ca modalitate diagnostică și terapeutică la pacienții
obezi, în special femei cu simptomatologie neclară.
.' FORME CLINICE DUPĂ GRAVITATE.

Forma subacută: semnele clinice sunt de intensitate mai mică decât în apendicita
acută clasică. Aceste forme pot apare când virulența microbiană nu este deosebită, iar
organismul are o putere de apărare bună, când obstrucția lumenului apendicular nu este
totală sau bolnavului i s-au administrat antibiotice, urmărirea clinică în timp cu
monitorizarea formulei leucocitare orientează diagnosticul.
Forma toxică:, virulența excesivă a germenilor determină evoluția rapidă a
procesului apejidicular și instalarea unui sindrom toxic grav. Bolnavul este adinamic, cu
facies teros, somnolent, cu semne abdominale reduse: lipsește apărarea musculară.
Fenomenele generale se atenuează rapid, cu (nip^tensiune, puls accelerat, afebrilitate,
vărsături, durere și instalarea sindromului de deshidratare. Diagnosticul acestei forme
necesită o explorare complexă; laparoscopia de diagnostic are indicație majoră dacă
celelalte explorări nu sunt elocvente.
Forma cu peritonită acută generalizată (d’emble). După un debut de apendicită '<
acută se instalează fenomene clinice caracteristice peritonitei acute generalizate, cu dureri (
abdominale în tot abdomenul, apariția contractorii musculare abdominale generalizate, )
alterarea stării generale, etc. z

Poziții anatomice ale apendicelui (după R. Maingot)

237
 Diversele poziții anatomice ale apendicelui față de cec precum și frecventele sale
situații ectopice imprimă simptomatologiei anumite particularități: modificări ale
parametrilor durerii, semne asociate de ia organele vecine apendicelui inflamat.
* Apendicita acută retrocecalăj- la aproximativ 30% din pacienți, apendicele este
situat retrocecal; această poziție transferă întreaga simptomatologie inflamatorie lombo-
abdominal: durerea provocată în fosa iliacă dreaptă este de mică intensitate, dar la pal pare
este maximă deasupra crestei iliace, cu bolnavul așezat tn decubit lateral stâng, iar
manevra psoasului este pozitivă. Simptomatologia digestivă se asociază uneori cu disurie
și polakiurie, dar paraclinic leucocitoza este prezentă, iar la examenul de urină pot apărea
câteva hematii sau leucocite. In evoluție se poate complica cu un abces retrocecal, care se
poate extinde lombar.
* Apendicita acută pelvinăi la 10% din cazuri vârful apendicelui depășește linia
li nenumită situație întâlnită într-o ptoză cecală sau în cazul unui apendice foarte lung.
Tabloul clinic este caracterizat prin dureri spontane și la palpare cu sediul mai distal, în
hipogastru, uneori în perineu, la care se adaugă semne vezicale: polakiurie, disurie,
retenție acută de urină și semne rectaie: tenesme, scaune gieroase. Tușeul rectal sau
vagina] poate să palpeze vârful apendicelui ca o formațiune dureroasă în fundul de sac
Douglas. Această formă se poate complica cu abcesul de Douglas. Diagnosticul diferențial
impune excluderea unor afecțiuni ale organelor genitale interne și ale anexelor: salpingite,
anexite, afecțiuni colonice, etc.
" Apendicita acută mezoceliacă este prezentă la 20% din cazuri. Apendicele este
situat latero-cecal intern, de obicei retroileal, cu vârful la promontoriu, profund sub ansele
intestinale; mult mai rar este situat predeal. Ansele ileale se aglutinează în jurul
apendicelui inflamat și devin paretice, realizând tabloul clinic al unei ocluzii febrile.
Durerea are sediul subombîlical, mai puțin exprimată la examenul clinic, dar însoțită de
meteorism abdominal, sindrom subocluziv și stare febrilă.
" Apendicita acută subhepatic»:: uneori cecui este sus situat sau apendicele este
foarte lung (uneori ajungând Ia 20-30 cm), cu vârful fixat subhepatic. Simptomatologia
este localizată în hipocondrul drept și este greu de diferențiat de colecistita acută. Durerile
spontane, nelegate de alimentația colecistochinetică, lipsa suferinței biliare, o radiografie
abdominală simplă cu cecul sus situat, ecografia abdominală ajută la precizarea
tl‘ diagnosticului.
* Apendicita acută în stânga:) este foarte rară (0,1%), prezentă în caz de situs
inversus, când întreaga simptomatologie este localizată în fosa iliacă stângă. Diagnosticul
diferențial care se impune este cel cu diverticulita colică. Explorările paraclinice:
i' r’ radiografia abdominală simplă, ecografia sunt necesare pentru diagnostic.
[10.2^FORME CLINICE DUPĂ VÂRSTĂ.

Manifestările clinice ca și datele de laborator prezintă multiple particularități,

legate de vârsta pacientului și pot crea uneori confuzii grave de diagnostic:
- Apendicita acută la sugari și copirj este rară, iar diagnosticul este dificil;
survine de onicei după o boală contagioasă, iar clinic predomină anorexia, agitația,
vărsăturile, febra, disconfortul abdominal, care se pot accentua progresiv. Frecvent însă
sunt întâlnite forme toxice cu febră, tahicardie, vărsături, alterarea stării generale.
Manifestările clinice și paraclinice (leucocitoza, VSH crescut) permit un diagnostic corect
de apendicită acută. Laparoscopia de diagnostic are importanță determinantă în
diagnosticul pozitiv și diferențial.
* Apendicita acută la vârstnici. Odată cu înaintarea în vârstă, anatomia
apendicelui suferă modificări importante în sensul involuției și dispariției foliculilor
limfoizi, subțierea straturilor musculare, fibroza mucoasei și degenerescenta adipoasă.

238
Apendicita acută este rară Ia bătrâni, dar îmbracă aspecte clinice particulare, înșelătoare.
Simptomatologia este mai puțin alarmantă, pentru că organismul reacționează mai slab și
mai tardiv decât la tineri, poate debuta cu tulburări digestive necaracteristice, cu
subfebrilitate, iar durerea spontană și provocată atenuată. Această suferință poate să
evolueze câteva zile cu simptomatologie minimă și să ajungă la forme anatomo-patologice
grave.
Apendicita acută la bătrâni îmbracă frecvent trei forme anatomo-clinice:
ocluzia febrila: peritonitâ prin perforația apendicelui cu ocluzie mixtă mecano-
inflamatorie și febră,
forma pseudo-tumorală (pseudoneoplazică) cu evoluție lentă și apariția unui
plastron apendicular, care se confundă cu o tumoră neoplazică. Diagnosticul este tranșat
de testul terapiei la antibiotice și antiinfiamatorii, colonoscopie, irigografie și examenul
histo-patologic; de menționat că la bătrâni poate fi întâlnită apendicita acută secundară
unui proces neoplazic obstructiv ia nivelul sigmoidului prin distensie colonică și stază
apendiculară. Examenul intraoperator complet stabilește diagnosticul și decide indicația
chirurgicală corectă.
apendicita acută cu peritonitâ în doi timpi
* Apendicita acut în timpul sarcinii
In sarcină, apendicita acută este la fel de frecventă ca și înafara sarcinii.
Diagnosticul este dificil în primele 3 luni, mai ales când simptomatologia survine pe
tabloul clinic al unei disgravidii de prim trimestru. Durerea abdominală este cheia
diagnosticului și este situată în fosa iliacă dreaptă, asociată cu anorexie. După luna a 4-a
de sarcină, odată cu destinderea de volum a uterului, durerile din apendicita acută sunt
situate proximal de fosa iliacă dreaptă, iar obiectivarea la examenul clinic se face
examinând bolnava în decubit lateral stâng, când uterul gravid se deplasează spre stânga,
iar apendicele este accesibil examinării. Examenul ecografic este util.
Inițierea diagnostică și terapeutică este dăunătoare atât mamei cât și fătului, așa încât
după eliminarea altor diagnostice diferențiale, pacienta trebuie operată cât mai devreme,
pentru că decesul matern sau fetal nu este urmarea apendicitei ci a peritonitei.

EVOLUȚIA ȘI COMPLICAȚIILE APENDICITEI ACUTE

Evoluția apendicitei acute este imprevizibilă. Uneori, după regimul hidric,

refrigerațte locală, tratament antibiotic simptomatic este posibil ca procesul inflamator
acut să retrocedeze, trecând într-o fază cronică.
Dar trebuie reținut că orice colică apendiculară, oricât de benignă ar părea la
început, se poate transforma într-o formă gravă. Puseul inflamator apendicular se extinde
la toate straturile apendicelui, ajunge până la seroasă și, în funcție de virulența germenilor,
a reactivității organismului se poate produce o limitare a procesului inflamator printr-o
peritonitâ circumscrisă (plastron apendicular) sau apariția peritonitei localizate sau
generalizate.
Monitorizarea clinică este esențială pentru că valoarea relativă a semnelor este mai
importantă decât valoarea lor absolută: „semnele apendicitei acute nu se numără, ci se
cântăresc1' (Mondor).
Atitudinea de reținere trebuie dictată de motive majore (contraindicați! chirurgicale
vitale) și ne obligă la o supraveghere atenta ia orice schimbare de tabloi: clinic care
anunță o complicație.

239
 Nediagnosticarea Ia timp sau amânarea intervenției duce la complicații grave:
peritonitele apendiculare localizare sau generalizate sau complicații la distanță; flebite sau
septicemii.
Și totuși, cu toate progresele făcute în explorarea bolnavilor se constată astăzi că
16% din apendicectomii sunt efectuate pentru un apendice normal. Este unanim admis că
este mai bine să se opereze un apendice îndemn, decât să se lase un apendice bolnav, care
ar putea îmbrăca forme complicate.
10 3.1 ^sTRovr^APÎTi.î.,

Plastronul apendicular reprezintă o peritonită plastică fîbrinoasă interviscerală și

epiploică, care formează un baraj de protecție în jurul focarului septic apendicular,
izolându-l de restul cavității peritoneale. El apare atunci când virulența germenilor este
moderată, reactivitatea organismului este integră și apendicele are o situație anatomică
favorabilă acolării marelui epiploon, ultimei anse ileale și cecului.
Plastronul se instalează de obicei la 24-72 ore de la debutul crizei apendiculare,
când intensitatea simptomelor diminua ca și semnele locale, când apărarea este înlocuită
cu o zonă de împăstare dureroasă, cu suprafața neregulată și contur șters, imprecis
delimitată, fixată pe planul profund, de dimensiuni variabile (6-10 cm.) consistență fermă-
elastică. Durerile abdominale se pot asocia cu const: păți a, meteorismul abdominal, febra.
La tușeul rectal, concomitent cu palparea abdominală se poate decela polul inferior al
plastron ului.
In fața unui plastron apendicular, atitudinea este abstinența chirurgicală ți
instituirea tratamentului medical conservator, cu urmărirea clinică atenta, observând
starea generală, febra, evoluția locală, creșterea leucocitozei.
Tratamentul medical al plastronului apendicular constă în regim igieno-dietetic,
_ antiinflamatorii, antialgice, antibiotice cu spectru larg.
Evoluția favorabilă a plastronului sub tratament medical este caracterizată de;
I scăderea intensității durerii până la dispariție, scăderea temperaturii! și leucocitozei,
reluarea tranzitului intestinal și rezolvarea parțială a procesului inflamator local, urmărind
zilnic curba dermografică, curba leucocitozei și pe cea febrilă.
în această situație se continuă tratamentul medical 10-14 zile, iar tratamentul
chirurgical va fi aplicat după 2-3 luni.
Dacă sub tratament medical elementele clinice se agravează în sensul că febra este
de lip septic, starea generală se alterează, leucocitoza crește la 15.000-18.000/mm3 iar
tumora inflamatorie devine fliLctuenîă, atunci, în evoluția plastronului a apărut un abces
apendicular (plasțron abcedat).
Diagnosticul de abces poate fi confirmat de puncția în spațiul retroperitoneal. Odată
confirmat diagnosticul de abces apendicular, ser impune intervenția chirurgicală de
evacuare, drenaj a spațiului restant extraperitoneal, urmând ca după 6 luni, în etapă~â doua
să se efectueze apendicectomia.
Evoluția unui abces apendicular în cazul în care nu se intervine în timp util expune
la complicații grave septice: formare de abcese în cavitatea peritoneală, piieflebită ori
fistulizare într-un organ vecin; frecvent însă fistulizează în cavitatea peritoneală, cu
instalarea unei peri tonite generalizate în trei timpi.

103.2 ț’KRITONITA’GENERALIZAT^
Peritonită generalizată “într-un timp” survine la începutul bolii în primel<^48 ore
prin perforația apendicelui și diseminarea infecției în cavitatea peritoneală. Setarde

240
 generale și locale sunt prezente și împreună cu anamneza fac diagnosticul pozitiv și
diferențial cu alte peritonite.
Peritonită generalizată în ‘'doi timpi" se produc/ după un tablou clinic de
apendicită acută cel puțin aparent retrocedat, dar după un timp, spontan sau după eforturi
sau administrarea de purgative apare un tablou de peritonită generalizată, care sugerează
faptul că probabil o perforație apendiculară a fost blocată de un viscer ori nu a răspuns
decât temporar la tratamentul conservator. ciwdtuti- > «bcei •
\ Peritonită generalizată în "trei timpi" se produce ca urmar/a fistulizării unui
abces apendicular care nu a fost diagnosticat și tratat, în cavitatea abdominală.
10.3.3 DIAGNOSTICUL POZITIV DE APENDICITĂ ACUTĂ P

Diagnosticul pozitiv de apendicită acută se stabilește pe următoarele elemente:

simptomatologie clinică dominată de dureri în fosa iliaca dreaptă, anorexie,
tulburări de tranzit, stare febrilă.
examen clinicycare evidențiază: durere provocată + hiperestezie cutanată + apărare
musculară localizată.
Pâfaclinic, Teucocitoză este prezentă.
Sedimentul urinar este normal; totuși, un apendice inflamat și situat în contact cu
ureterul sau cu vezica urinară poate determina un sediment cu hematii, leucocite și puroi.
Ecografia abdominală, permite identificarea stazei reno-ureterale și deci a litiazei,
dar poate evidenția și apendicele inflamat; radiografia abdominală simplă evidențiază
foarte rar pneumoperitoneul în perforațiile apendiculare, iar imaginile hidro-aerice apar în
complicațiile mecano-inflamatorii ocluzive, examenul CT/stabilește cu o precizie de 98%
diagnosticul de apendicită acută flegmonoasă.
Lăpăfdscdpia dfagnostică/a devenit un mijloc de diagnostic diferențial din ce în ce
mai aborda6ilj~este utilă la femeile în ovulație, cu examen clinic echivoc pentru apendicita
acută.
întotdeauna trebuie să ținem cont de următoarele:
nu există cei mai adesea un paralelism între gravitatea leziunilor anatomo-
patologîce și semnele clinice. Există forme clinice cu tablou mai puțin evident, iar forma
anatomo-patologică este gravă, în timp ce o apendicită acută catarală este frecvent
zgomotoasă clinic. Medicul trebuie să pună diagnosticul de apendicită acută, nu de formă
anatomo-patologi că.
orice simptomatologie de apendicită acută, oricât de benignă ar părea la debut,
evoluția ei este imprevizibilă.
Se spune că în apendicita acută „medicul cu cât se neliniștește mai mult, cu atât
greșește mai puțin" .
(heZTIdiagnosticul diferențial al apendicitei acute

Diagnosticul diferențial al apendicitei acute depinde de trei factori majori: poziția

anatomică a apendicelui inflamat, stadiul procesului evolutiv, vârsta și sexul pacientului.
Cel mai frecvent se face cu:
* afecțiuni digestive:
lintfadenita acută mezenterică - afecțiunea cel mai frecvent confundată cu
apendicita acută la copii. Din punct de vedere clinic durerile sunt localizate centro-
abdominal, de mică intensitate, difuze; peretele abdominal are tonus crescut și nu apărarea
musculară din apendicita acută. Se însoțește de o boală a aparatului respirator. Formula
leucocitară, cu limfocitoză poate sugera o iimfadenită acută mezenterică.
 - ^gastroenferitâăctilSîJ gastroenteritele virale întâlnite la copii se caracterizează
clinic prin colici intestinale, după care urmează scaune diareice apoase, grețuri și
vărsături; gastroenteritele bacteriene survin de obicei după ingestia de alimente
contaminate: grețurile, vărsăturile și diareea preced durerea, iar abdomenul este dureros
difuz și se pot adăuga febra și frisonul. Numărul leucocitelor este normal iar
coproculturile pozitive,
- \inflamația cliyerttcuhilui Meckel] prezintă un tablou clinic foarte greu de
diferențiat de apendicită acută, ambele afecțiuni necesitând tratament chirurgical.
- ulcerul peptic perforat?, poate avea o simptomatologie asemănătoare apendicitei
acute, mai ales în ulcerul perforat acoperit, când durerea din epigastru scade în intensitate,
dar predomină spontan și la palpare în fosa iliacă dreaptă, unde s-a cantonat lichid gastric.
Radiografia abdominală simplă, ecografia abdominală conturează diagnosticul.
- neoplasmul de ceco-așceniientf^oTtae\& tumorale de apendicită acută la bătrâni
(piastronui apendicular) mimează cancerul de colon drept; tratamentul medical, explorările
specifice stabilesc diagnosticul.
^ocluzia intestinala^-'.dhtsnsiti abdominală, întârzierea tranzitului intestinal preced
de obicei colicile; apendicita acută mezoceliacă se manifestă ca o ocluzie intestinală
febrilă. în rest, independent de sediul obstrucției durerea provocată la palpare este rar
localizată în fosa iliacă dreaptă.
* afecțiuni ginecologice:
- fiolalainflamatorîe pelvinăț mai ales inflamația anexei drepte poate avea o
simptomatologie ce poate sugera o apendicită acută, dar grețurile și vărsăturile sunt rare,
durerea și apărarea musculară sunt scăzute, durerea este maximă la mobilizarea cervixului,
iar leucoreea este prezentă.
- ruptura foliculiilui De Grafff- simptomatologia apare la mijlocul ciclului
menstrual^ durerile sunt difuze, fără apărare sau contractură, leucocite normale sau
crescute.
- sarcina ectopfcaj- atunci când este prezentă hemoragia internă, diagnosticul este
ușor de stabilit pe datele clinice, testul de sarcină, puneți a abdominală, ecografia
abdominală. Pentra celelalte forme diagnosticul este sugerat de tulburările de ciclu,
scurgerile vaginale, testul de sarcină, ecografia abdominală.
- cffistiii"de ovar torsionatsindromul dureros abdomino-pelvin se asociază cu
palpareâ unei’ tumori “dureroase prin examinarea pelvină bimanuală; diagnosticul se
confirmă de asemenea ecografic.
* afecțiuni urologice:
- pielonefrita acută dreaptă j produce febră mare, durere și sensibilitate în unghiul
costo-vertebral, dar bacteriuria, piuria sunt elocvente pentru un diagnostic diferenția! cu o
apendicită acută retrocecală.
- litiaza ureterală’./declanșează colica renală care debutează în lombă și are iradiere
specifică, către rădăcina coapsei și organele genitale externe; hematuria, polakiuria,
examenul de urină, manevra Giordano pozitivă sunt sugestive.
* alte afecțiuni:
-ffi^77î/n72e7eȘ>7rzf?or//^J)neumonii. pleurezii bazale, virozele respiratorii în special
enterovirozele pot să se asocieze cu dureri abdominale în fosa iliacă dreaptă, dar contextul
general cu febră mare, completat de explorările paraclinice elimină diagnosticul de
apendicită acută.
' 10.3.5 (TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE
* 1 1
Datorită evoluției capricioase și imprevizibile, cu posibilitatea apariției unor
complicații, formele grave ale apendicitei acute au determinat o atitudine unanimă și

242
anume terapeutica radicală care constă în ablația organului bolnav: apendicectomia de
urgență.
Expectativa sub tratament medical nu este acceptată în apendicita acută, cu excepția
plastronuiui apendicular.
Medicul trebuie să știe că antibioticul și aplicarea refrigerației locale pot să
atenueze temporar seninele clinice, dar nu și evoluția, modificările anatomo-patologice.
în caz de peritonita acută generalizată intervenția chirurgicală va fi amânată câteva
ore în scopul echilibrării tulburărilor hidro-electrolitice, monitorizarea funcției cardiace,
pulmonare și renale și implementării tratamentului antibiotic cu spectru larg.
Anestezia. în vederea apendicectomiei chirurgul și anestezistul vor alege anestezia
optimă care să permită desfășurarea fără riscuri a actului operator. Dacă intervenția se va
desfășura pe cale laparoscopică atunci se impune anestezia generală, cu intubație oro-
traheală. Dacă intervenția va fi clasică anestezia poate fi: locală, spinală, peridurală sau
generală, în funcție de forma anatomo-clinică, terenul bolnavului, etc.

10.3.6 APENDICECTOMIA CLASICĂ

Incizia: cei mai multi chirurgi folosesc incizia Mac Burney pentru adulți la nivelul
fosei iliace drepte. Ea nu sacrifică musculatura, inervația sau vascularizația peretelui.
Incizia McBurney este la 3 cm. de spina iliacă antero-superioară dreaptă,
perpendiculară pe linia de unire a spinei cu ombilicul, cu o lungime variabilă (4-12 cm.).

Tipuri de incizii 1- incizia Kocher, 2- incizie mediana, 3- incizie McBuntey, 4- incizia Bailie, 5- incizia Lanz, 6- incizia
paramediana. 7- incizia transversa, 8- incizia Rutherford Morrison, 9- incizia Pfanncnsiicl

La persoanele obeze și la bărbații cu musculatură puternică se va prefera incizia

Jalaguier (pararectală dreaptă). în peritonitele acute incizia mediană subombilicală este de
preferat, cu posibilitate de prelungire supraombilical.
Explorare: pătrunzând în cavitatea peritoneală se aspiră eventualul lichid
peritoneal, se recoltează pentru examenul bacteriologic și cultură cu antibiogramă, se
izolează marginile plăgii și se caută apendicele. Prin punerea în evidență a cecului și
derularea lui se cauta convergența teniilor, pentru a pune în evidență baza apendicelui.
Dacă nu se reușește se mărește incizia în scopul explorării și găsirii apendicelui.
Dacă se evidențiază o apendicită acută, atunci practicăm apendicectomia, dacă
examenul intraoperator evidențiază un apendice normal sau care nu explică suferința,
trebuie explorată întreaga cavitate abdominală, pentru depistarea unui alt diagnostic. Se
explorează ileonul terminal și întregul tub digestiv, organele genitale, etajul
supramezocolic. Diagnosticarea unei suferințe de etaj superior abdominal impune o nouă
incizie mediană supraombiiicală și tratamentul bolii respective.

243
 Apendiceclomia presupune următorii timpi: ligatura și secționarea mezoului,
ligatura și secționarea apendicelui la bază, aproape de implantarea sa în cec, înfundarea
bontului apendicular în bursa cecală (astăzi nu toți chirurgii fac bursă, ci numai o
niezopiastie). Intervenția se termină cu o toaletă minuțioasă, cu controlul hemostazei și al
bursei.
închiderea peretelui după apendicectomie se poate face per primam dacă s-au luat
toate măsurile de prevenire a contaminării plăgii. Soluțiile alternative în cazul
apendicitelor acute gangrenoase și perforate cu abcese peritoneale sunt închiderea numai a
peritoneului și lăsarea restului de plagă liber, numai cu pansament. Apropierea laxă a
tuturor straturilor în așa fel ca prin plagă să poată fi evacuate secrețiile printre fire, iar
după 5-6 zile, strângerea suturilor plasate anterior, cu folosirea unor drenuri sub și
supraaponevrotice.
Variantele tehnice ale apendicectomiei:
apendiceclomia retrogradă;/ inițial se izolează baza apendicelui, care se
' ligaturează, secționează și înfundă în bursă cecală, apoi se eliberează apendicele
prin figaturi etajate ale mezoapendicelui, pentru a realiza o hemostază corectă și
îndepărtarea apendicelui.

Apendiceclomia retrogradă. Stânga: identificarea bazei apendiceluiiDreapta: înfundarea bontului apendicular în bursă,
după secțiune (dupăP. Simici)

Apendiceclomia retrogradă: ligatura pas cu pas a vaselor și eliberarea vârfului (după P. Simici)

244
- apendicectomia subseroasă: realizează exereza folosind planul de clivaj existent între
seromusculoasă și restul peretelui apendicular. Se evidențiază baza apendicelui, care se
prinde cu o pensă Kocher; se incizează circular seromusculoasa și se pătrunde în planul de
clivaj.. Se răstoarnă apoi sub forma unui manșon peretele serotnusculos și se disociază de
restul peretelui apendicular. răsturnându-se sub forma unui deget de mănușă până la vârful
apendicelui..
Tratamentul peritonifelor apcndiculare
Este acela al unei peritonite și presupune o pregătire preoperatorie scurtă și
energică, necesară pentru corectarea dezechilibrelor induse. Intervenția operatorie este
esențială, pentru a evita răspândirea procesului infecțios în întreaga cavitate peritoneală și
prăbușirea stării generale. Abordul apendicelui se face în această situație prin laparotomie
mediană pubo-ombilicală și în funcție de situație, prelungită supraombilical. Tehnica
apendicectomiei este aceeași ca pentru cazurile neconiplicate. Trebuie recoltat material
pentru examenul bacteriologic, să nu se lase resturi de apendice neextirpat, toaletă cu ser
fiziologic cald, drenajul este obligatoriu și se vor lua toate măsurile pentru evitarea
supurației plăgii. Reanimarea postoperatorie și antibioterapia curativă sunt obligatorii.

10.3.7 APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICĂ

Laparoscopia a devenit o nouă tehnică atât pentru diagnosticul unor forme de
apendicită acută, cât și pentru tratamentul diverselor suferințe acute sau cronice ale
apendicelui.
Rolul cel mai important al laparoscopiei diagnostice este la femeile tinere, unde
numărul de apendicectomii pentru diagnostice eronate este destul de ridicat (30-40%). Pe
de altă parte, laparoscopia permite vizualizarea în întregime a cavității abdominale, față de
expunerea limitată pe care o furnizează o incizie la nivelul fosei iliace drepte.
Apendicectomia laparoscopică mai este indicată la pacienții obezi sau din motive
estetice, aceasta având o serie de avantaje: scade incidența infecțiilor postoperatorii,
diminua durerea postoperatorie, reduce durata de spitalizare, scurtând astfel reintegrarea
socială.
Abordul în apendicectomia laparoscopică se face prin intermediul a 3-4 irocare de
obicei, care vor permite introducerea și manipularea instrumentarului caracteristic. Cele 3-
4 trocare vor fi plasate: la nivelul ombilicului - trocarul de 10 mm. și va permite
introducerea concomitentă a unui trocar de 10 mm. în fosa iliacă dreaptă pentru extragerea
apendicelui, un trocar de 5 mm. (dîsector) la jumătatea liniei ombilico-pelvine și eventual
un trocar de 5 mm. în planul drept pentru tracțiune.

24S
r

Ligatura apendicelui la baza cu nod extracorporeal Roeder

(colecție imagini Clinica I Chirurgie)

După evidențierea apendicelui, ligaturarea și secționarea mezoapendicelui (folosind

clipuri, ligatura cu buclă sau electrocauterizare) se practică două ligaturi la nivelul bazei
apendicelui, apoi se secționează acesta cu electrocauterul, după care se extrage prin canula
din fosa iliacă dreaptă, închis intr-un sac impermeabil.

10.3.8 COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII

Apendicectomia este considerată a fi o intervenție simplă și benignă în urmări și

adeseori este intervenția de debut a unui chirurg.
Practica a dovedit ca acest mod de interpretare este eronat, întrucât complicațiile
postoperatorii sunt de 3% în apendicitele neperforate și 47% la pacienții cu perforații
apendiculare. Mortalitatea prin apendicită acută este 0,06% în apendicitele neperforate și
3% în cele perforate.
Cele mai frecvente complicații postoperatorii sunt complicațiile septice:
- supurați» plăgii: devine manifestă la 48-72 ore prin febră, iar local, prin prezența
semnelor ceisiene. De cele mai multe ori este situată preaponevrotic. Diagnosticată
precoce, o simplă deschidere a plăgii, toaleta locală și tratamentul antibiotic dau rezultate
bune. Uneori se dezvoltă o celulita necrozantă, care se extinde rapid și care impune,
înafară de deschiderea plăgii, evacuare și drenajul colecției purulente, incizii pe zonele de
celulita de vecinătate, desființarea fundurilor de sac, suprimarea țesuturilor devitalizate șî
un tratament antibiotic cu spectru larg, în funcție de antibiogramă.
- abcesele intraabdominale secundare contaminării peritoneale prin perforație sau
gangrena apendiculară au scăzut prin introducerea antibioterapiei, care acoperă întreg
spectrul microbian întâlnit în apendicita acută. Localizările predilecte sunt: fosa iliacă
dreaptă, fundul de sac Douglas, spațiul dintre ansele intestinale. Ele se instalează în
primele 4-7 zile și necesită un diagnostic precoce și tratament specific, evacuare și drenaj,
la care se asociază antibioterapie specifică.
- peritonitele postoperatorii: au mai fost numite peritonitâ celei de a 6-a zi
postoperatorii și poate surveni postoperator la bolnavii cu sau fără drenaj. Ea se poate
datora fie evoluției în continuare a peritonitei (chiar dacă bolnavul a fost drenat), fie
desfacerii unui bont apendicular, a unui fir de sutură trecut transfixiant, unor defecte de
tehnică, necroze parcelare de cec, etc. Simptomatologia este de cele mai multe ori

246
caracterizată prin dureri abdominale difuze, febră, leucocitoză. Tabloul clinic poate fi
modificat de tratamentul medical.
- ocluzia inecano-infiamatoric reprezintă o situație clinică deosebită. La
reintervenție se constată multiple colecții purulente între anse, cu false membrane, cu
acolări de anse. Evacuarea colecțiilor, toaleta cavității peritoneale trebuie susținute
postoperator de un tratament intensiv cu antibiotice, reechilibrare hidro-electrolitică,
stimularea tranzitului intestinal, etc.

! 10.4 APENDICITA CRONICĂ |

^-Apendicita cronică este definită printr-un ansamblu de modificări inflamatorii

cronice (micro și macroscopice) ale apendicelui, care se manifestă de la început sau după
un episod de apendicită acută.
In etiopatogenia apendicitei cronice întâlnim factori multipli, dar factorii obstructivi
și infecțioși dețin rolul principal.

10,4.1 ANATOMIE PATOLOGICĂ

Leziunile de apendicită cronică sunt deosebit de variate și ele pot interesa și organele
învecinate sau la distanță.
Procesul dominant este cel de atrofie care atinge toate straturile apendicelui inclusiv
foii cui ii limfoizi și care conduce în cele din urmă la scleroza organului.
Macroscopic sunt întâlnite următoarele forme:
- scleroza «trofică: apendicele este atrofiat, subțiat ca o coardă albă- sidefie, cu
iumenul desființat sau redus, cu un mezoapendice hipertrofiat, care uneori
maschează apendicele.
- sclero-hipertrofic: apendicele este îngroșat, cu seroasa îngroșată și mucoasa
mamelonatâ, prin hipertrofia foliculilor limfoizi.
Microscopic: în ambele forme sunt evidențiate în perete mici neurinoame amielice și
modificări axonale cu hiperinervația mucoasei.
Apendicele poate fi liber sau aderent, cu fixări anormale, procesul de limfangita
regională determină formarea de aderențe, adevărate văluri membranoase reziduale, care
învelesc cecul, apendicele, ileonul terminal. Difuzarea procesului inflamator la distanță pe
cale limfatică duce la mezenterită retractilă și la reacții periviscerale periduodenită,
peri col ecistitâ, perianexite, care sunt răspunzătoare de tulburări ce pot persista și după
apendicectomie.

10J.2 SIMPTOMATOLOGIE

Deși apendicita cronică poate evolua cu o simptomatologie variabilă, totuși cel mai
constant este prezent sindromul dureros dc fosă iliacă dreaptă, dar deseori poate fi
localizat în epigastru, paraombilical drept sau pelvin.
Durerea nu este de intensitate mare, dar supărătoare, cvasi prezentă, însoțită de
tulburări digestive variate: grețuri, vărsături, tulburări de tranzit, simptome accentuate
după mese sau la eforturi fizice, ortostatism prelungit,
în funcție de simptomatologie sunt descrise următoarele forme clinice:
- forma digestivă, caracterizată prin prezența unui sindrom gastralgic, colecistic sau
colonopat.
- forma extradigestivă, la care cele mai frecvente sunt simptomele unei suferințe urinare.

247
- forma claudicantă: tulburări de statism și mers, întâlnite ia copii din cauza iritației
mușchiului psoas.
- forma nervoasă: tulburări nervoase de tip astenic-iritativ și migrenoid, cauzate de
peri toni te.
EXAMENUL CLINIC - durere la palparea profundă în fosa iiiacă dreaptă
(punctele apendicuiare dureroase, semnul psoasului prezent).
EXAMENUL RADIOLOGIC este important nu atât pentru evidențierea durerii la
compresiune sub ecran, cât pentru excluderea altor afecțiuni.
DIAGNOSTICUL de apendicită cronică este ușor numai când în antecedentele
bolnavului se găsește un puseu de apendicită acută. înafara acestui antecedent este dificil
de apreciat caracterul cronic al inflamației apendicuiare și cauzalitatea acesteia în
determinarea simptomelor existente.
Diagnosticul apendicitei cronice este un diagnostic de excludere a altor afecțiuni:
gastroduodenale, intestinale, paraziteze, afecțiuni biliare, pancreatite cronice, afecțiuni
ginecologice, afecțiuni renale și nu în ultimul rând un diagnostic retrospectiv prin
dispariția simptomelor după apendicectomia la rece.

10.5 TUMORILE APENDICULARE:

10.5.1 CARCINOIDUL APENDICULAR

- (tumora argentafină, micul carcinom) reprezintă cea mai frecventă tumoră
apendiculară; se dezvoltă din celulele cromargentafine - Kultschitzky-Masson de la
nivelul glandelor apendicuiare. Este reprezentat de mici formațiuni neîncapsulate,
albicioase sau alb-gălbui, cu dimensiuni variabile, de ia un “bob de mei“ ia o “cireașă”,
de consistență fermă-elastică.
Carcinomui devine simptomatic când produce obstrucția lumenului apendicuiar și
determină o apendicită acută.
în cazurile de metastazare masivă a nodulilor limfatici din mezoapendice și
excepțional la ficat, prin secreția în exces de serotonină apare sindromul functional
carcinoid caracterizat prin:
- manifestări vasculo-cutanate: crize congestive pe față și gât, care survin
postprandial, cu durata până la 30 min.; pielea capătă aspect violaceu, iar pe acest
fond se desenează placarde roșii.
manifestări cardiace: insuficiența cardiacă dreaptă.
- manifestări digestive: colici intestinale urmate de diaree.
Biologic: creșterea serotoninei în sânge și creșterea metabolitului ei din urină -
acidul 5- hidroxiindolacetic.
Tratamentul carcinoidulni este chirurgical în tumori mai mici de 2 cm, fără invazie
în mezoapendice, fiind indicată apendicectomia; în caz de metastaze în ganglionii vecini-
hemicolectomia dreaptă.

10.5.2 MUCOCELUL APENDICULAR

Obstrucția cronică a apendicelui determină acumularea secreției mucoase cu
dilatare chistică, devenind globules, cu peretele subțire, conținutul transform ându»se într-o
masă gelatinoasă.
Există patru tipuri bistologice: chistul de retenție, hiperplazia mucoasă
chistadenomul și chistadenocarcinomul.

248
 Mucocelul de etiologic benignă se tratează prin apendicetomie
în evoluție, mucocelul poale să se rupă în cavitatea abdominală și să determine o
peritonita gelatinoasă, denumită pseudomixom gelatinos peritoneal.
Pseudomixomul peritoneal se asociază cu tumori mncinoase ovariene sau
apendiculare, de obicei de natură malignă.
Tratamentul chirurgical - hemicolectomia dreaptă cu citoreducție, iar când sunt
localizate ovarian - histerectomie cu anexectomie bilaterală și apendicectomie.
Tratamentul chirurgical este completat cu chimioterapie sistemică și
intraperitoneală și radioterapie, dar eficiența lor este discutabilă.

10.5.3 ADENOCARCINOMUL APENDICULAR

Este un neoplasm rar întâlnit; cea mai comună formă de manifestare clinică este
apendicita acută. Odată diagnosticat, tratamentul care se impune este hemicolectomia
dreaptă.
S-a constatat că bolnavii cu adenocarcinom apendicular au un risc crescut de
dezvoltare a altor neoplazii digestive sincrone sau metacrone.

Bibliografie:

1. Bruce V. MacFadyen, Jr_, MD Laparoscopic Surgery of the Abdomen, 2004 Springer-

Verlag New York, Inc
2. Netter FH. - Atlas of Human Anatomy,2000
3. Simici P. - Elemente de chirurgie intestinală. Ed. Medicală, București, 1976, pg. 207-
234
4. Târcovcanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopică. Vol. 2. Ed. Polirom, Iași, 1998,
pg. 156 -167
5. Zinner M. J., Schwartz S. 1., Ellis H. - Maigot’s Abdominal Operation. Tenth Edition.
Prentice Hall International, 1997. Vol. II, pg. 1191-1228

249
 11 PATOLOGIA RECTULUI ȘI CANALULUI ANAL
11.1 NOȚIUNI DE ANATOMIE

Rectul continua sigmoidul, joncțiunea rectosigmoidiană găsindu-se la nivelul

vertebrei 3 sacrate, apoi străbate spațiul conjunctiv subperitoneal și diafragmul perineal
terminându-se al nivelul coccisului prin canalul anal. Se disting trei porțiuni: joncțiunea
rectosigmoidiană, rectul propriu-zis și joncțiunea anorectală cu canalul anal Rectul pelvin
se întinde de la joncțiunea recto-sigmoidiană (S3) la linia ano-rectaia (2 cm în fata
coccisului). Are o lungime variabila cuprinsa între 12-15cm, calibru variabil- 2-3cm în
stare de vacuitate și 6-7cm în stare de umplere - precum și curburi atât în sens antero­
posterior și lateral. în porțiunea superioara, la nivelul excavației sacrate, curbura este
convexa posterior, iar în porțiunea inferioara unde se continua cu canalul anal, curbura cu
convexitatea anterioara. Curburile laterale sunt împărțite într-o curbura superioara cu
convexitatea la dreapta, o curbura mijlocie cu convexitatea la stânga și curbura inferioara
cu convexitatea la dreapta, (figura I)

Fig. 1 Rectul - structura peretelui (F. Nelter}

Peritoneul acoperă rectul în porțiunea superioara, anterior și lateral. Treimea medie

a rectului este acoperita de peritoneu doar anterior, iar treimea inferioara este complet
subperitoneală. Posterior, în porțiunea superioara, rectul este învelit intim de mezorect.
Raporturile rectului sunt reprezentate anterior de uter și fundul de sac vaginal la femeie,
vezica urinara, veziculele seminale și prostata (prin intermediul fasciei Denonvilliers) ia
bărbat. Lateral se afla spinele ischiatice, marea scobitura ischiatica, vasele și nervii
gluteali și rușinoși, nervul sciatic, al cvadricepsului și obturatorului intern, arterele
hipogastrice cu ramurile lor și anexele uterine. Posterior porțiunea superioara a rectului
este în contact cu vasele rectaie superioare, iar inferior se găsesc vasele, nervii sacrați și
plexul hipogastric, concavitatea sacrata și coccigele.
Vascularizația rectului și anusului. Arterele provin din trei surse principale:
mezenterică inferioara din care emerge artera rectala superioara, iliaca interna din care
provine artera rectala medie și respectiv rușinoasa interna din care pornește artera rectala
inferioara. La acestea se adaugă și artera sacrata mijlocie care pleacă direct din aorta
Venele rectului și ale canalului anal sunt drenate printr-o rețea de vene plexiforme, care în
regiunea ano-rectala fac joncțiunea dintre sistemul port și cav. Segmentele superior și

250
mijlocii] al rectului sunt drenate de vena rectala superioara care se varsă prin intermediu]
venei niezenterice inferioare în vena porta. Segmentul rectal inferior și porțiunea
superioara a canalului anal sunt drenate de venele rectale medii care se varsă în venele
iliace interne și apoi în vena cava. Venele rectale inferioare drenează sângele venos de la
nivelul canalului anal inferior și se colectează în venele rușinoase care drenează în
sistemul cav inferior.
Circulația limfatica a rectului este asemănătoare din punct de vedere arhitectural
cu cea a colonului.
Plexul intraparietal este constituit dintr-o rețea limfatica submucoasă ce drenează
în plexul intramuscular și apoi în cel subseros.
Plexul exlraparietal este alcătuit din trei pediculi: superior, lateral și inferior.
Pediculul limfatic superior cuprinde 4 stații ganglionare;
1. ggl.atasati de peretele posterior al rectului(Gerota)
2. ggi.bifurcați ei arterei rectale superioare(hil Mondor)
3. ggl.situati la joncțiunea arterei rectale superioare cu sigmoidienele (hil limfatic
mezenteric Bacon)
4. stația rcctosigmoidocolica. Pediculul limfatic lateral cuprinde toți ganglionii din
pelvis: ggl.sateliți arterelor sacrate laterale și mijlocii, arterelor rectale medii, arterei
iliace interne. Pediculul limfatic inferior este alcătuit din cai limfatice care drenează în
ganglionii inghinali. Canalul anal drenează spre ganglionii limfatici inghinali supero-
mediali.
Inervația rectului și anusului. Inervația rectului este similara cu a organelor
urogenitale ale pelvisului și reprezentata de fibre simpatice provenite din plexul
mezenteric inferior iar cele parasimpatice din segmentele sacrate S2-S4. Sfincterul anal
intern primește atât inervație simpatica cat și parașimpatica ambele având efect inhibitor.
Sfincterul anal extern și mușchii ridicători anali sunt inervați de ramura rectala inferioara
a nervului rușinos intern (S2-S4 ) și ramura perineala a nervului patru sacrat.
Spațiile conjunctive perineo-pelvine. Spațiul conjunctiv perineo-pelvin este împărțit
de mușchiul ridicător anal în doua spații superioare pelvi-rectale laterale, un spațiu
retrorectal și doua spații inferioare - fosele ischiorectale. Delimitarea acestora din urma
făcându-se medial de sfincterul anal extern și mușchiul ridicător anal, lateral de ischion
acoperit de mușchiul obturator intern, anterior de fata posterioare a diafragmei urogenitale
și mușchiul transvers al perineului iar posterior de ligamentul sacrotuberozitar și marginea
inferioara a mușchiului fesier.

11.2 PROLAPSUL RECTAL

Prolapsul rectal este o afecțiune care se manifesta prin prolabarea prin orificiul anal
a mucoasei anale sau a unei porțiuni mai mult sau mai puțin întinse din ultimul segment al
intestinului gros Prolapsul poate fi anal sau mucos, cum este prolapsul hemoroidai (când
prin orificiul anal prolabează numai stratul mucos) sau prolapsul poate fi rectal ~sau total,
când odată cu stratul mucos prolabează și celelalte structuri anatomice. Boala se întâlnește
atât la copil cat și la adult, dar aspectul ei anatomic, evoluția clinica, tratamentul și
prognosticul sunt diferite. Ne vom ocupa în continuare de aspectele legate doar de forma
clinica întâlnită la adult.

11.2.1 EPIDEMIOLOGIE
Prolapsul rectal este destul de rar cu o frecventa între l%-2% în cadrul ^patologiei
rectale Sexul feminin predomina net. Ca vârsta prolapsul rectal apare după 30 de ani,

2S1
maximul de frecventa la femei cu vârste între 40 și 50 de ani odată cu instalarea
menopauzei. La bărbați este descris la vârsta mai tânăra 20-30 dc ani.

11.2.2 ETIOPATOGENIE
Apariția prolapsului rectal Ia adult este generata de o serie de cauze favorizante ce
pot fi încadrate în 3 categorii; factori anatomici, factori biologici, factori mecanici.
Factorii anatomici implicați sunt:
lungimea mai mare a rectului și o mobilitate crescută a acestuia ca și faptul
ca rectul este un organ mai mult suspendat decât susținut ;
laxitatea marcata a țesuturilor pcrirectale care permite plicaturarea,
invaginarea și deci prolabarea unui rect mai lung ;
fund de sac Douglas adânc ,
slăbirea planșeului perineal asociata sau nu cu atonia sau distonia
sfincterelor anale ;
insuficienta sfincteriană apăruta după lezare prin intervenții chirurgicale,
prin manevre intempestive de dilatare, prin necroze postradioterapice sau prin sex
anal.
Factorii biologici.
Instalarea menopauzei aduce o serie de modificări în statica pelvină prin bascularea
sacrului, retropulsia coccigelui și hipotrofia ridicătorilor anali (in special a fasciculului
puborectal), urmata de verticalizarea rectului. De asemenea odată cu înaintarea în vârsta se
constata o hipotonie a sfincterului anal extern.
Factorii mecanici. Creșterea presiunii întraabdominale ca urmare a eforturilor fizice
(eforturi mici și repetate ca ia tușitorii cronici, prostatici, constipație cronica sau eforturi
fizice mari) poate amorsa apariția prolapsului. Mai pot fi menționați ca factori patogenici
hemoroizii, polipii rectali și traumatismele anorectale.

11.2.3 ANATOMIE PATOLOGICA

Din punct de vedere anatomic prolapsul rectal poate fi prolaps mucos sau prolaps
total.
In prolapsul mucos prin orificiul anal prolabează numai mucoasa anala ce apare ca
un manșon rozaceu cu striațiuni radiate, la palpate suplu, cele doua foite ale mucoasei
alunecând între ele. Se reduce ușor dar tot așa de ușor reapare.
Prolapsul total poate avea trei variante:
a) Prolapsul rectal pur (prolapsus recti) realizat prin invaginarea segmentului rectal
proximal prin canalul anal care rămâne fix cu apariția unei tumori voluminoase ( 8-
15 cm lungime) a cărei mucoasa este separat printr-un șanț adânc de pielea marginii
anale. Este format din 3 cilindri: cel exterior fiind reprezentat de canalul anal, cel
intermediar din porțiunea descendenta iar cel interior din porțiunea ascendenta a
rectului. Pe cilindrul interior se pot observa striațiuni circulare centrate de orificiu.
Palpator degetului examinator poate delimita șanțul circular care desparte rectul
prolabat de canalul anal.
b) Prolapsul anorectal (prolapsus ant et recti), cu doi cilindri, realizat prin procidenta
canalului anal și a ampulei rectale cu formare unei tumori voluminoase a cărei
mucoasa se continua cu pielea marginii anale, aspectul este ca de « carnat roz-
roșiatic» cu striațiuni circulare. Examinarea nu găsește șanțul despărțitor. Este
forma anatomica cea mai des întâlnită. Când este voluminos depășind o lungime dc
5-6 cm, fundul de sac Douglas, intim aderent la mucoasa rectala prolabata poate

252
 cobora, formând un sac herniar unde se poate angaja o ansa intestinala, constituind
un hidrocel.
c) Prolapsul mixt, cea de-a treia forma de prolaps total, canalul anal rămâne pe loc dar
prolabează partea superioara a mucoasei anale și rectul. între cei doi cilindrii
rectali în partea anterioara se poate angaja fundul de sac Douglas, cu sau fără anse
intestinale formând astfel un hidrocel.

11.2.4 TABLOU CLINIC

Prolapsul mucos se caracterizează prin simptome locale precum pruritui și senzația

de arsura. Deseori acestea se însoțesc de o secreție setoasa sau mucosangvinolentă care
pătează lenjeria. Când prolapsul mucos este complicația în evoluție a unei boli
hemoroidale, apare și durerea locala după defecație.
In prolapsul total acuzele subiective ale pacienților sunt identice, ei semnalizând în
plus apariția unei formațiuni tumorale la nivelul orificiului anal. Ea apare la fiecare
defecație sau numai la cele dificile, se poate reduce spontan sau bolnavul si-o reduce prin
presiune manuala. Durerea apare atunci când exista dificultăți de reducere sau când se
asociază procese inflamtorii. In timp prolapsul poate deveni ireductibil.
In prolapsul rectal al adultului pot sa apară complicații minore sau majore.
Dintre complicațiile minore amintim, inflainația mucoasei cu exulcerații sau chiar
ulcerații. Complicațiile majore sunt strangularea prolapsului și ruptura lui.
Examenul clinic local.
Examinarea bolnavului se face cel mai bine în decubit lateral cu membrele
inferioare în flexie și genunchii la menton. Examinarea se face în condiții de repaus, dar și
în condiții de efort mai ales în situația în care prolapsul rectal nu se exteriorizează în
poziția mai sus amintita. Daca în aceasta situație prolapsul nu se exteriorizează, tactul
rectal poate evidenția un prolaps incomplet, vârful rectului invaginat fiind situat deasupra
sau în interiorul canalului anal. Inspecția evidențiază prolabarea prin anus spontan sau la
efort a unei formațiuni cilindro-conice sau numai a mucoasei, congestionata cu ulcerații ce
sângerează ușor la atingere, în centrul tumorii observând un orificiu. Palpator tumefacția
este moale, nedureroasa, reductibila spontan sau prin taxis. în timpul reducerii încercam sa
diferențiem forma de prolaps rectal cu 3 cilindri (degetul examinator poate delimita șanțul
circular care desparte prolabat de canalul anal) de prolapsul rectal cu 2 cilindri când șanțul
lipsește. Tușeul rectal apreciază de asemenea tonusul sfincterului, a toni citații mușchilor
planșeului perineal, frecvent aflându-ne în fata unei atonii sau distonii a sfincterului. La
femei examenul local este completat de examenul ginecologic care poate evidenția un
colpocel sau și rectocel.
Examinări complementare.
Anuscopia și rectosimoidoscopia efectuata după reducerea prolapsului pot evidenția
leziuni ale mucoasei rectale precum tumorile maligne, polipozâ rectocolică sau polip
solitar pediculat voluminos. De asemenea se pot cerceta cauzele tulburărilor prin
electromiografie, explorarea timpilor de latenta a nervilor rușinoși.

11.2.5 TRATAMENT

11.2.5.1 PROFILAXIA
întrucât tonicitateti musculaturii pelvicnc joaca un rol important în producerea
prolapsului se recomanda combaterea sedentarismului, o asistenta competenta ia naștere
pentru ca planșeul pelvian sa rămână intact. De asemenea menținerea integrității
anatomice a musculaturii pelviene și a sfincterelor va fi avuta în vedere și în cursul
intervențiilor chirurgicale din regiune. O atenție deosebita va fi acordata prevenirii

253
 constipației printr-o alimentație raționala, tratamentul adenomului de prostata șî al
suferințelor pulmonare cronice.
11.2.5.2 “TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Este diferit în funcție de forma anatomo-clinică.

In prolapsul mucos posibilitățile tehnice și tactice sunt:
a) Cerdajul Thiersch, indicat în prolapsul mucos asociat cu incontinenta. Tehnica
consta încercuirea subcutanata a orificiului anal cu un fir de material neresorbabil (se
extrage după 3-6 luni) sau resorbabil.
b) Rezecția manșonului mucos prolabat, ireductibil, urmat de sutura mucocutanată în
ușor entropion (pentru a se evita „anusul umed” postoperator)- indicata în special la
bolnavii vârstnici cu constipații rebele, Ia care cerclajul anal ar putea sa accentueze
dischezia,
c) In cazul asocierii prolapsului mucos ireductibil cu hemoroizi se indica rezecția prin
procedeu! Whitehead-Vercescu.
Tratamentul prolapsului rectal total.
Obiectivele chirurgiei prolapsului total rectal sunt fixarea rectului prin diverse
modalități tehnice și consolidarea mijloacelor de susținere și de suspensie ale rectului.
Aceste obiective pot fi atinse prin diverse grupe de intervenții: rectopexii și intervenții
plastice și reconstructive.
Rectopexiile pot fi directe sau indirecte și pot fi practicate pe cale laparoscopică și
prin celiotomie. Rectopexiile directe sunt reprezentate de rectosacropexie și
rectosigmoidoparietopexie anterioara tip Lahaut. Rectopexiile indirecte sunt reprezentate
de operațiile Orr-Loigue (rectul este fixat Ia promotoriu printr-o dubla bandeleta de
material plastic), procedeul Wells (rectul este fixat la sacru printr-un burete de i val on),
procedeul Ribstein (rectosacropexie prin bandeleta circulara de mersilene, teflon).
Rectosigmoidectomia se impune ca necesitate în prolapsul strangulat și sfacelat și
se executa mai ales pe cale perineala. Cat privește incontinenta anala se poate practica o
plicaturare sfincteriană posterioara și o plicaturare anterioara a ridicătorilor anali dat fiind
rolul ridicătorilor anali în continents și mecanismul defecațîei.

11.3 FISURA ANALA

1. Definiție
Fisura anala este o ulcerație trofica superficiala, aparent liniara, în realitate ovalară
sau triunghiulara localizata în 90% la nivelul comisurii posterioare, însoțita de dureri și
contractura sfincteriană, a cărei patologie rămâne încă discutabila. (Fig. I)
* Vt
Internat anal . \
sphincter
External .mi---------------- - —-
sphincter

Anus

Anal lissure

Fig 1 Fisura anala (după Adam inc.)

254
 I

2. Frecventa
Raia la copii, boala este mai des observata la adulțj și mai ales printre femei Se
întâlnește mai frecvent printre bolnavii cu hemoroizi, constipați cronici, la pacienții cu
inflamatii anale (criptite) sau la femei cu puseuri congestive menstruale și sarcini repetate.
3. Etiopatogenie
Asupra mecanismului de formare a fisurilor, părerile sunt în general împărțite și nu
exista pana în prezent o explicație unica pentru toate particularitățile anatomoclinice ce
însoțesc aceasta afecțiune.
Asocierea fisurii cu hemoroizii a dus la concluzia ca aceasta ar avea o etiologie
omologa cu a ulcerului varicos de gamba - teoria vasculara, astfel fisura anala este stadiul
ultim de evoluție în tromboflebite ulcerate, peretele posterior venos fiind de fapt patul
fisurii. Infecția cronica locala determina decolarea marginilor ulcerației cu constituirea de
microabcese în submucoasă. și alte numeroase ipoteze caută sa pledeze în favoarea
apariției fisurii anale-teoria mecanica, infecțioasa, nervoasa, endocrina, factorul emoționa!
și stresul, predispoziție congenitala.
Probabil ca toți factorii menționați pot explica singuri sau asociați diferitele
varietăți de fisuri anale cu care ne întâlnim în practica. Cei mau multi autori insa insista
asupra roiului preponderent al spasmului sfincterului intern daca nu în declanșarea atunci
în menținerea fisurii. Studiile manometrice arata prezenta unei presiuni ridicate Ia nivelul
canalului anal prin hipertonia sfincterului anal intern, sfincterotomia interna ducând ia
vindecarea procesului.
4. Anatomie patologica
Fisura anala este unica, exceptional dubla (in special la femei) situata cei mai
frecvent posterior (90%), mai rar median anterior (10%) și foarte rar lateral. Fisura anala
este o soluție de continuitate a învelișului mucocutanat, de forma triunghiulara situata cu
baza spre exterior (ia piele) și cu vârful în interiorul canalului anal (la mucoasa) pana în
vecinătatea liniei pectinee. Ea măsoară în medie pana la 1 cm lungime, 2-3 mm în lățime
șî aproximativ tot atâta în adâncime.
Din punct de vedere anatomoclinic fisurile se pot împărți în fisuri simple sau tinere
(„fisurete,,) și fisuri vechi, complicate („îmbătrânite,,).
In fisurile tinere ulcerația superficiala are un fond roșu, plat acoperit cu un țesut
fin de granuiație. Progresiv ulcerația se adâncește, făcând uneori sa apăra chiar și fibre
musculare ce formează patul fisurii și cuprinse într-un proces de miozita. La polul inferior
a! ulcerației întâlnim „polipul santinela,, considerat în prezent un granuloni inflamator.
Aceasta formațiune împreuna cu cea similara de la polul opus (hemoroid santinela ?) și
împreuna cu „remanierile hemoroidale și hipertrofice „din regiune anala, pot ușor
„camufla” o fisura anala. S-a mai constatat un proces de nevrita a fibrelor nervoase în
patul ulcerației caracterizat histologic prin deformați) și edem al fibrelor mielinice, pentru
ca progresiv să apară un proces de degenersecența granulata a acestora.
5. Tablou clinic
Simptomatologia este dominata de sindromul fisurat, triada simptomatica fiind
reprezentata de ulcerație, durere și contractura sfincteriană.
Durerea apare de cele mai multe ori în trei timpi. începe în timpul defecației ca o
senzație de sfâșiere-arsura, urmează apoi o perioada de scurta acalmie, cunoscuta sub
denumirea de „perioada libera”, urmând apoi instalarea celui de al treilea timp cu
reapariția durerilor de intensitate paroxistica care durează mai multe ore. Alteori durerile
sunt continui și între scaune, realizând starea de rău fisurar. Durerea legata de defecație
este uneori atât de chinuitoare încât bolnavii își inhiba repetat reflexul de defecație și
astfel se instalează constipația-cauza de întreținere și de agravare a fisurii. De teama
durerii și a constipației, în unele cazuri, bolnavii refuza sa se alimenteze suficient, putând

255
din acesta cauza sa evolueze către o subnutriție mai mult sau mai puțin accentuata.
Durerea poate iradia iu zonele din vecinătate-sacru, vezica urinara, membre inferioare.
Adeseori după defecație pacienții pierd și cantitati mici de sânge care se deosebesc de
sângerările din hemoroizi sau cancer rectal. Contractura sfincteriană, mai puțin constanta
decât durerea, se întâlnește la sub 50% din cazuri și este ceva mai frecventa la femei.
Alături de acesta triada simptomatica pacienții cu fisuri anale mai pot prezenta:
constipațic, prurit anal, uneori supurații perianale. Caracterul cronic la bolii și
manifestările „ penibile” ale acesteia fac ca unii bolnavi sa devină obsesivi, hipocondri sau
anxioși.
Examenul local trebuie efectuat în poziție genu-pectorala, cu blândețe la nevoie sub
anestezie locala a sfincternlui contractat. Examenul fizic pune de obicei în evidenta la
comisura posterioare o fisura de forma caracteristica, triunghiulara sau racheta. Daca
fisura este recenta fundul este roșu, hemoragie, daca este veche are marginile
mucocutanate îngroșate și dezlipite, fundul murdar, aton prezentând la extremitatea sa
externa un polip inflamator; alteori se descoperă cu stiletul un sinus intern ce comunica cu
un abces supra sau retrofisurar. Criptita și papilita trebuie căutate întotdeauna la nivelul
liniei pectinee anorectale și tratate. Anuscopia completează examenul local efectuat prin
inspecție și tușeu rectal, decelând fisura și papila hipertrofica.
6. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv este sugerat de simptomatologia caracteristica, iar examenul
fizic proctologic confirma diagnosticul.
7. Diagnosticul diferențial
Fiecare dintre cele 3 elemente principale de diagnostic ale fisurii anale pot fi
întâlnite și în alte afecțiuni ale canalului anal, obligând astfel la un diagnostic diferențial.
Durerea poate apărea în tromboza hemoroidala, nevralgia anorectală, proctalgia fugace,
coccigodinia, abcesul anal, in cazul ulcerației trebuiesc eliminate din discuție criptitele,
neoplasmul anal, șancrul sifilitic, ulcerația anala a bolii Crohn, tuberculoza anala, ragade
cutanate. Contractura sfincteriană este comuna mai multor afecțiuni și diagnosticul cauzal
se pune pe aspectul local ai leziunilor. Se vor impune astfel examinări complementare de
tip histologic, parazitologic, imunobiologic în clarificarea diagnosticului.
8. Tratament
Fisura anala poate sa evolueze în unele cazuri spre o vindecare spontana. Profilaxia
presupune pe lângă o igiena locala și grija pentru un tranzit intestinal normal, respectiv un
regim alimentar prin care sa se combată constipația Mijloacele terapeutice curative
cuprind tratamentul medica! și tratamentul chirurgical.-Obiectivele tratamentului medical
sunt reprezentate de regim igieno-dietetic bogat în fibre vegetale care sa combată
constipația, igiena locala, suprimarea durerii și a contracturi! sfincteriene prin topice
locale-unguente, supozitoare, bai călduțe, cortizon, pomezi, medicație decontracturantă,
antialgice și anxiolitice.
Suprimarea durerii și a contracturi! sfincteriene cu o evoluție uneori spre vindecare
se obține după injecțiile subfisurare în submucoasă cu novocaina 2% sau xilina 1%. Pentru
obținerea efectelor cicatrizante se recomanda injectarea subfisurară de clorhidrat dublu, de
chinina și uree 5%.
Tratamentul_ chirurgical /al fisurii anale se adresează fisurilor recente, vechi,
complicate sau recidivate, sau celor la care s-a constatat ineficienta tratamentului medical.
Fisurile recente asociate sau nu cu prezenta hemoroidului santinela beneficiază de
dilatația anala manuala sau instrumentala cu sau fără excizia hemoroidului. Metoda se
bazează pe dilacerarea zonei și pe combaterea sfincterospasmului antalgic secundar fisurii,
ceea ce ar putea duce la vindecarea acesteia.

256
 In fisurile vechi se practica cxcizia larga a ulcerației fisurare, ceea ce suprima zona
scleroasa împreuna cu terminațiile nervoase senzitive modificate inflamator incluse în
țesutul de scleroza al fisurii anale. După excizia traiectului fisurar pana la planșeul
sfincterian se executa secțiunea unor fibre sfincteriene. Sfincterotomia interesează numai
treimea distalâ a sfincterului intern și mai rar fasciculul subcutanat ai sfincteruiui extern.
Ea se poate executa pe linia de excizie a traiectului fisurar, paramedian fata de acesta sau
lateral, la distanta de fisura. Se vor asocia tratamentului fisurii și cura chirurgicala a
criptitei, papilitei, hemoroizilor.

11.4 HEMOROIZII

Termenul de „hemoroizi” provine de la cuvântul grec haimorrhoides, care înseamnă

hemoragie (haima = sânge și thoss = scurgere) și este legat de simptomul cel mai pregnant
al acestei afecțiuni.
Autorii clasici au interpretat și definit hemoroizii ca fiind diiatații varicoase ale
venelor anorectale, concepându-i astfel ca un capitol de patologie venoasa anala, concept
clasic care este păstrat de unii autori și în prezent. Având insa în vedere cercetările și
constatările anatomo-clinice ntai recente putem defini boala hemoroidala ca fiind o
suferința panangeitica și pantisulara a canalului anal, suferința secundara unor tulburări
funcționale, inflamatorii, trofice, endocrine sau acțiunii unor factori exogeni asupra
canalului anal, zona cu particularitati vasculare deosebite de orice segment ai tubului
digestiv.

11.4.1 ETIOPATOGEN1E

Hemoroizii constituie o suferința care interesează ambele sexe cu ușoara

predominența la sexul masculin, rara înaintea vârstei de 20 de ani, cu vârf de incidența
maxima între 30 și 60 de ani. Se descrie un teren predispozant-familial constituțional
ereditar-pe care acționează factorii declanșanți și anume:
- tulburările de tranzit;
perioada vieții genitale la femeie (sarcina, naștere, premenstrual) ;
obiceiurile alimentare (exces de alcool, condimente) ;
modul de viata (sedentarism, poziția șezânda prelungita);
- practicarea anumitor sporturi (călărie, motociclism);
contraceptivele orale;
tulburări umorale (hipertrigliceridemii, hiperocolesterolemii, hi peruri cernii);
- medicație locala sau generala iritanta.
11.4.1.1 FACTORUL VASCULAR-COMPONENTA VENOASA
Multa vreme acestei componente i s-a atribuit rolul principal și exclusiv în
determinismul bolii.
Lanțul patogenic poate fi schematizat astfel: Sub acțiunea unor factori diverși, se
produce alterarea structurii și troficitatii peretelui venos avand ca și consecința
transformarea ectaziiior venoase fiziologice în ectazii patologice și apariția modificărilor
circulatorii locale, respectiv a stazei venoase care la rândul ei în cerc vicios va agrava
leziunea peretelui vascular venos accentuând dilatatiile venoase și antrenând tromboze.
Deci, fenomenul initial este reprezentat de alterarea troficitatii peretelui venelor plexurilor
hemoroidale.
Intre factorii implicați amintim:
a) Elementul inflamator local-criptita, papilita.

257
 b) Factorul endocrin. Cercetările lui Sicard au aratat ca hormonul retrohipofizar joaca
un rol important in menținerea tonusului venos. Sarcina determina o inhibiție
temporara a funcției retro hipo fi zei, contribuind astfel la alterarea troficitatii venelor
hemoroidale și apariției hemoroizilor prin flebectazii. Sarcina isi exercita rolul în
determinismul hemoroizilor atat prin componenta endocrina cat și prin componenta
mecanica, aceasta din urma constituind in ca un subiect controversat.
c) Alterarea peretelui venos poate fi favorizata și de alterări variabile ale țesutului
conjunctiv cu substrat genetic, familial, constitutional și chiar rasial.
La rândul ei staza venoasa poate fi întreținuta și agravata de o serie de factori ce
ingreuneaza circulația de întoarcere. Aceștia pot fi factori fiziologici (ortostatism
prelungit, eforturi fizice intense, sedentarism, absenta valvelor în venele hemoroidale,
compresiunea exercitata de bolul fecal și sarcina în ultimul trimestru) și factori patologici
ce pot fi impartiti după mecanismul de acțiune în factori ce actioneaza prin compresiune
directa sau indirecta asupra circulației de întoarcere (tumori pelvine, rectale, hipertensiune
portala, insuficienta cardiaca, constipatie prelungita, bronhopneumopatii cronice) și
factori cu rol agravant asupra stazei, prin elementul inflamator cum ar fi colitele vechi-
microbiene sau parazitare, anorectitele, inflamatiile acute genitale.
11.4.1.2 COMPONENTA ARTERIOLOCAPILARA.

Guntz și Parnaud au aratat existenta la nivelul sub mucoasei anale a doua tipuri de
sunturi arteriovenoase:
- simțuri arteriovenoase superficiale de tip segment de oprire de la nivelul circulației
superficiale (circulația capilara). Au debit scăzut și sunt partial deschise, putandu-
se insa deschide brusc în urma unei creșteri a debitului arterial ca urmare a
variațiilor presionale, defecatiei dificile, ingestiei de alcool și condimente;
- simțurile arteriovenoase profunde tip canal plin. Sunt situate în submucoasa anala
profunda și constituie veritabile lacuri sangvine, bogat anastomozate între ele. în
apropierea acestora se găsesc areteriole cu celule Rouget și formațiuni nervoase ce
explica vasomotricitatea sub comanda neuro vegetați va.
Dilatarea rețelei subepiteliale are drept răsunet clinic și anatomopatologic,
instalarea „anitei roșii” denumita astfel după culoarea ce o capata mucoasa și pentru a o
diferenția de „anita albastra”, secundara ectaziilor venoase hemoroidale. Fiziopatologic
aceasta dilatare arteriocapilara conduce Ia staza, htpoxie, creșterea permeabiltatii capilare,
eritrodiapeteza și sangerari, mai ales cu sânge roșu oxigenat chiar în afara unor soluții
aparente de continuitate vasculare sau epiteliaie.
In lumina datelor de mai sus factori considerând ca „declansanti” cum ar fi
sedentarismul sau ortostatismul, dischinezîa coronica și rcctala capata o importanta
secundara în mecanismul producerii hemoragiilor. în schimb factorii ce actioneaza ca
generatori de microtraumatisme locale sau de iritatii chimice capata un rol semnificativ.
11.4.1.3 COMPONENTA LIMFATICA

Factorul limfatic devine manifest mai ales în complicațiile hemoroidale acute.

Inflamatiile locale induc tulburări în drenajul limfatic, staza și transvazarea limfei,
conducând astfel la edem local. Ireductibilitatea prolapsului hemoroidal este consecutiva
edemului supraadaugat celorlalți factori patogenici.
11.4.1.4 FACTORUL TISULAR
Exprima participarea și răsunetul la perturbările vasculare descrise mai sus a
celorlalte țesuturi ale canalului anal.

258
 a) Aparatul sfinctenan. Marea majoritate a bolnavilor cu hemoroizi prezintă o
lupertomcitate shnctenana bazala care poale explica partial procideiUa si
hemoragiile Din contra, și atonia sfinctcriana joaca un rol prin favorizarea
prolapsului hemoroidal.
b) Țesutul adipos perianal poate fi implicat prin inflamatii supuratii si oroanizarea
unor traicte fistuloase secundare. ’
c) Tegumentele implicate prin posibile complicații infectioase trofice sechelare.

11.4.1.5 FACTORUL MECANIC

Are un rol esențial în prolapsul hemoroidal. Acesta se explica prin laxitatea
submucoasei anale și a elementelor musculoligamentare de susținere. Țesutul
conjunctiv submucos este grupat în trei zone și a fost denumit de Thomson „pernițe”.
Ele constituie veritabile capitonaje pentru rețeaua venulara grupata anterolateral drept,
posterolateral drept și lateral stâng.
Pe de alta parte, muscularis submucosae ani și ligamentele Parks fixeaza în mod
obișnuit mucoasa la sfincterul intern menținând pe loc hemoroizii și pernițele de tesut
submucos. Hiperlaxitatea submucoasei anale determina prolapsul acesteia.

11.4.2 CLASIFICAREA HEMOROIZILOR:

Au fost propuse clasificări variate pornindu-se de la tot atatea criterii.
1. Criteriul etiologic- simptomatici idiopatici
2. Criteriul simptomatic sau clinic:
a) Sângerânzi
b) Exuberanți
c) Durerosi
d) Cu scurgeri transanale
3. Criteriul anatomotopografic:
a) Intern
b) Extern
4. Clasificarea stadiala (după A.Priscu)
Stadiul 1 (simple dilatatii venoase ia efort, zona de depresie
interhemoroidala este pastrata, formațiunile musculo-ligamentare fixeaza mucoasa
anala menținând pe loc hemoroizii)
Stadiul 2 (relaxare progresiva a formațiunilor musculo-ligamentare cu
glisarea mucoasei și a hemoroizilor la efort, sunt spontani, reductibili)
Stadiul 3 (prolaps la efort, reductibil doar cu degetul)
Stadiul 4 (prolaps permanent, hemoroizi reductibili cu degetul, dar se refac
rapid, depresiunea interhemoroidala este redusa)

11.4.3 ANATOMIE PATOLOGICA

Leziunile inițiale apar la nivelul ampulelor iui Duret, mici dilatatii venoase
ampulare situate la joncțiunea dintre circulația portala și cea sistemica, iar topografic,
localizata la nivelul coloanelor Morgagni. Alterările varicoase determina accentuarea
acestor dilatatii, multiplicarea și aglomerarea lor cu formarea de pachete venoase
anorectale juxtapuse, ce depind de un număr variabil de trunchiuri venoase. Uneori aceste
ampule venoase ectaziate conflueaza formând bureretn hemoroidah. Cronologic, aceste
modificări apar initial în plexul hemoroidal superior generând hemoroizii interni și in mo.,
secundar prin extinderea stazei la plexul venos hemoroidal inferior determina și apariția
hemoroiziilor externi. în evoluție masele varicoase decolează mucoasa de submucoasa
datorita laxitatii submucoasei, ducând la o alunecare-proiaps spre anus și în afara acestuia.

259
Apare astfel prolapsul hemoroidal de diverse grade. La nivelul hemoroizilor prolabaii
aluneca leșului conjunctiv lax al submucoasei concomitent cu vasele sangvine de la
nivelul coloanelor Morgagni, ce includ vene dilatate și arteriole. Prin tromboza venoasa ce
poate surveni în evoluție arteriolele ramau singurele elemente vasculare, fenomen denumit
„arterializarea hemoroizilor.
Microscopic, se constata alterarea țesutului elastic din peretele venos și substituirea
sa prin tesut fibro-conjunctiv ce creaza substratul ectaziilor venoase și distructiiior
parietale.
^7Ăa\diagnosticul CLINIC

Diagnosticul bolii hemoroidale este relativ ușor deși simptomele nu au o

specificitate aparte, fiecare din ele impunând un examen proctologic pentru diagnostic
diferențial cu alte afecțiuni rectocolice cu care de altfel boala hemoroidala poate coexista.
Simptomatologia diferă după tipul de hemoroizi interni sau externi. Hemoroizii externi
asimptomatici în general se pot trăda clinic printr-un prurit ano-periana! sau printr-o
senzație de greutate ano-rectala mai ales în cursul defecației. Cel mai adesea insa ei devin
manifești odată cu apariția unei complicații trombotice (tromboza hemoroidala externa)
simptomele având amploarea corespunzătoare gravitații trombozei.
Examenul clinic evidențiază proeminente neregulate rotunjite în jurul anusului (pe
toata circumferința sau partial) cu baza larga de implantare acoperite de tegument și în mai
mica măsură de mucoasa. Formațiunile deschise alternează cu niște ciucuri cutanati,
uscati, avasculari avand aspect verucos și denumiți mariste hemoroidale.
Marisca reprezintă aspectul evolutiv tardiv ai hemoroizilor externi care s-au
trombozat apoi s-au fibrozat producându-se o reacție scleroasa a țesutului submuco-
cutanat perivenos. Marisca poate masca o fisura, un abces, un șancru sifilitic sau un cancer
în forma sa ulcerata.
Hemoroizii interni constituie localizarea principala a bolii hemoroidale,
simptomele putând fi permanente sau periodice realizând crizele hemoroidale ce constituie
în timp și etape evolutive ale bolii. Simptomatologia lor este mult mai zgomotoasa și
reprezentata de hemoragii, durere, scurgeri sero-mucoase sau purulente și prolapsul
hemoroidal.
Hemoragia este semn caracteristic, este cel care alarmează cel mai mult bolnavul,
putând fi precoce și posibil la orice vârsta. Caracterele sale sunt: repetitivitate zilnica la
fiecare defecatie sau din contra caracter intern capricios: declanșată de defecatie și urmând
acesteia^în, cantitati variabile acoperind scaunul șifnuțamestecându-se cu acesta; sânge 1 e
are cuioareroșie aprinsa (bine oxigenat,'vezi fiziopafologie) si numai daca a staționat mai
mult în canalul anal sau eliminarea sa este legata de o complicație hemoroidala poate fi
mai închis la culoare; în fazele mai avansate ale bolii hemoragia apare și în afara
defecației daca hemoroizii devin prolabati și voluminoși. Consecința acestor hemoragii
este reprezentata de apariția unei anemii importante cu tot cortegiul de manifestări
generale dependente de aceasta.
■’! Durerea (nu)reprezintă un semn specific hemoroizilor interni, putând varia de la
senzația de greutate anala sau corp străin intraanal pana la durerea vie cu caracter de
arsura, caracteristica complicațiilor inflarn'atonfftrornbotice sau unei patologii asociate de
tipul fisurii anale criptitei, papilitei sau abcesului anal.
Prolapsul hemoroidal este urmarea alunecării masei hemoroidale voluminoase spre
orificiul anal și dincolo de acesta prin submucoasă laxa și decolată de mucoasa. Prolapsul
poate fi reductibil sau ireductibil și complicat. Cel reductibil poate fi intermitent (se
produce ia efort de defecatie, tuse, mers și se reduce spontan) sau permanent (persista
după defecatie și impune reducerea sa manuala putând sa se refacă ulterior). Reducerile

260
 repetate constituie Hau mal i sine care determina un proces inflamator local cu scurgeri
mucoase, setoase sau sangvinoiente abundente. Prolapsul ireductibil este secundar unor
tromboze hemoroidale constituind o complicație evolutiva.
Scurgerile seromucoase sau purulente sunt întâlnite mai ales în hemoroizii
procidenți, consecința a procesului de anorectita ce determina bipersecreția glandelor
mucoase. Devin purulente în cazul agravării fenomenului inflamator sau în cazul
supraadaugarii unor abcese spontane evacuate, fistule perianale.

Jii.4.ș)examenul local
Inspecția nu constata modificări în cazul hemoroizilor neprocidenți (gradul 1). Când
hemoroizii devin procidenți ei se încadrează în următoarele grade:
- gradul 2 - hemoroizi procidenți cu ocazia scaunului și spontani reductibili
- gradul 3 -hemoroizi procidenți exteriorizabili cu ocazia oricărui efort (defecație,
tuse, strănut, mers) și reductibili numai manual. Mucoasa de acoperire a
hemoroizilor este congestiva sau în formele mai vechi exulcerată sau ulcerații
sângerânde sau sectetânde (secreții seromucoase sau purulente). Hemoroizii interni
de gradul(O/rebuie diferențiat! de hemoroizii externi. Cei de gradul 2 și se
evidențiază ia simpla inspecția a ori fi ciul ui anal și în afara unui efort, și sunt
acoperiți numai de mucoasa fără tegumente. Se reduc spontan sau manual în
canalul anal. Hemoroizii externifnu șunt reductibili în canalul anal șt sunt acoperiți
și de mucoasa și de tegument. '
- gradul 4 este reprezentat de hemoroizii interni, procidenți, nereductibili, ce
constituie prolapsul anal hemoroidal. Reducerea spontana nu se produce, iar cea
manuala este urmata de refacerea prolapsului imediat după încetarea presiunii
manuale. Aspectul este al unei tumorete tronconice de culoare roșie exteriorizată
prin anus, având pliurile mucoasei orientate radial, hemoroizii având aceiași
orientare și reliefându-se între aceste pliuri.
hemoroizi gradul 1 hemoroizi gradul 2 hemoroizi gradul 3 hemoroizi gradul 4

Hemoroizi - grade (Proctoline)

Tușeul rectal poate repera un (burei et hemoroidal intern^ Uneori în prolapsul de

gradul 3 retragerea degetului poate fi urmata de apariția hemoroizilor prolabați. In
hemoroizi de gradul 4 palparea între doua degete a tumoretei prolabate pune în evidenta
alunecarea celor doua versante ale mucoasei unul pe celalalt, cu interpoziția pachetelor
hemoroidale. Tușeul rectal este obligatoriu nu atât pentru diagnosticul pozitiv al
hemoroizilor cat mai ales pentru diagnosticul diferențial al acestora cu o serie de afecțiuni:
cancer anal, cancer rectal jos situat, abcesul anal.
Anuscopia, examen esențial permite vizualizarea aspectului mucoasei canalare a
prezentei și vizualizării hemoroizilor interni, precizează stadiul evolutiv ca și prezenta
manifestărilor inflamatorii și trombotice asociate.

261
r

Rectoscopia, are o valoare complementara putând pune în evidenta uncie asocieri

patologice concomitente cu hemoroizii; ani La, neoplasm rectal, reclita uicero-lieinoragica.
£1777^ DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIFERENȚIAL

Diagnosticul de boala liemoroidala este de multe ori un diagnostic evident dar poate
îndepărta atenția de la o afecțiune mult mai grava ce poate evolua concomitent,
manifestându-se cu senine și simptome superpozabile pe cele ale hemoroizilor. Deci
stabilirea diagnosticului de hemoroizi, nu trebuie admisa decât după înlăturarea bine
motivata a unor concomitente posibile cum ar fi cancer rectal, anal, rectocolita grava Deci
medicul trebuie sa evite acceptarea diagnosticului ca atare și sa examineze complet,
minuțios și competent bolnavul. în funcție de manifestarea clinica predominanta a
hemoroizilor se pot lua în discuție următoarele afecțiuni;
a) Hemoragiile sau scurgerile anale diverse pot evoca posibilitatea unui cancer rectal,
tumori viloase de rect, rectite, limfogranulomatoza benigna Nicolas Favre. Se impune
rectoscopia cu biopsie, I.D.R., dozări Iiidroelectrolitice.
b) Prolapsul hemoroidal trebuie diferențiat dc prolapsul mucos anal sau prolapsul rectal
incipient.
o) Hemoroizii trebuie diferențiat! de alte tumorete anale cum ar fi: condiloamele,
papilomul, angioamele, fibroamele supra liemoroidale, cancerul anal.

J1 EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII

Hillemand sistematizează complicațiile bolii liemoroidale în dureroase, hemoragice,

supurative și diverse.
Complicațiile dureroase sunt reprezentate de tromboza hemoroidala cu variantele
sale:
Tromboza hemoroidala externa. Suferința debutează brutal după un efort
de'defecație, episod'diareic, chinta de tuse, simptomul semnal fiind o stare
fU dlflCOlr, if. de tensiune anala care se transforma rapid într-o durere vie asemănătoare
■fLi? , unui acces sau unei fisuri anale, caracterul ei acut făcând-o greu de descris
pentru bolnav. Instalarea durerii se însoțește de apariția unei tumefacții dure,
dureroase, albastru-violacee, imobila, nereductibila, situata pe marginea
•‘i&ljK.CC ■**<
anusului de circa 2-3 cm în diametru. Incizia urmata de evacuarea
trombusului rezolva complicația, dar recidiva este frecventa. în absenta
- “AuiucKs* *>
inciziei evoluția este spre ulcerare spontana cu evacuare a trombusului și
In u.X ... 7c cicatrizare pana la constituirea unei mariste, fie o suprainfectare cu necroza
ulcerare, eliminare parțiala a cheagurilor și formarea unui abces sau în ai
•idrvJ/tdp:'
treilea rând retrocedarea fenomenelor fără ulcerarea cu evoluție spre
fibrozare.
b) Tromboza hemoroidala interna. Reprezintă tromboza venelor hemoroidale
ce cohshtme’hemoroizii interni, asociindti-i-se componenta inflainatoric și
urmând stadiile oricărei tromboze venoase, respectiv flebotromboza și
tromboflebita. Sunt descrise următoarele forma clinice:
■ Tromboza hemoroidala simpla apare la nivelul interni de gradul 1 și 2, este
caracterizata clinic de apariția unei jene dureroase anale, senzație de corp
străin, examenul local evidențiind în canalul anal una sau mai multe
tumefacții, rotunjite, albăstrui, indurate, dureroase la tact, acoperite numai
de mucoasa uneori proiabantă în urma anuscopului, dar spontan reductibile
Evolutiv se îndreaptă către rezoluție spontana cu resorbție, retracție și
transformarea hemoroidului într-un vestigiu cu sau fără reacție fibroasa.' '

262
 o Tjojnboza hemoroizilor prolabați .și ireductibili apare pe hemoroizi de gradul
(.3 și 4>ubstratui lor paiogenic fiind edemul inflamator uoniboflebitic și un
posibil spasm sfincterial antalgic considerat ca factor secundar. Clinic
debutul este supraacut cu dureri vii, mărirea în volum a tumorii hemoroidale
prolabate și ireductibilitatea acesteia. Se asociază fenomene disurice pana la
rctenție de urina, febra, frisoane. Examenul local evidențiază formațiunea
prolabatâ acoperita centrai de o mucoasa violacee, iar periferic de o
mucoasa de culoare alb-roz datorita edemului de vecinătate. Pe mucoasa pot
sa apăra escoriații care în stadii mai avansate se transforma în ulcerații, zone
de sfacel cu cheaguri și o secreție fetida. Evoluția se poate face spre
rezoluție spontana, insa cel mai frecvent apar complicații ca necroza,
gangrena, supurația locala sau la distanta (fosa ischio-rectala).
° Trombofiebita suprahemoroidaiă este consecința instalării fenomenelor
tromboflebitice pe ramurile aferente ale plexului hemoroidai intern sau al
extensiei acestor fenomene de la nivelul unor hemoroizi interni obișnuiți.
Clinic, apar dureri anorectale violente asociate palpator cu un cordon dur
dureros ce urca pe peretele rectal de la anus pana în ampula.
Complicațiile hemoragice
Hemoragiile frecvente și abundente sunt de regula rare și conduc la forme cu anemii
foarte grave. In formele caracterizate prin pierderi mici și repetate se instalează o anemie
feriprivâ, rezistenta la tratamentul curent antianemic.
Complicațiile supurative
Ele sunt rare și reprezentate de supurațiile anale sau perianale. Pot fi urmarea
propagării unei infecții de la bureții hemoroidati supurați spre spațiile perianale vecine
prin contiguitate, fie ca urmare a unor embolizări septice la distanta.
Alte complicații sunt reprezentate de polipii sau pseudopolipii hemoroidali, complicațiile
prostatourinare, constipațiile rebele, tulburările psihice.
^lTsJtratamentul
Tratamentul bolii hemoroidale include tratamentul profilactic și tratamentul curativ.
Profilaxia se adresează modului de viata al individului, evitarea sedentarismului,
mișcarea în aer liber, sportul, asociate cu un regim alimentar variat constituie un prim
grup de condiții. Se impune evitarea excesului de alimente ce conduc la congestia
plexurilor hemoroidale cum sunt condimentele, alcoolul, cafeaua, brânzeturile fermentate,
mezelurile conservate Regularizarea tranzitului printr-o educație începută din copilărie
trebuie asociata cu o riguroasa igiena locala.
Tratamentul curativ dispune ca modalități principale: tratamentul conservator și
tratamentul chirurgical.
Tratamentul hemoroizilor necomplicati
Tratamentul conservator este indicat în cazul hemoroizilor de gradul 1 sau 2 cu
manifestări clinice intermitente, în afara unor complicații sau unor bolnavi cu stare
general alterata. El include regimul igieno dietetic și tratamentul medicamentos. Regimul
igieno-dietetîc cuprinde masuri de igiena locala și generala în vederea creării condițiilor
pentru un tranzit intestinal normal. Dieta alimentara trebuie sa fie adaptata după felul
tranzitului (diaree sau constipație) variind cantitatea alimentelor celulozice ingerate
Tratamentul medicamentos recurge în cazul constipației la diverse mucilagii, ulei de
parafina, ulei de ricin, ceaiuri laxative sau laxative standardizate (cortelax, sintolax). în
caz de diaree ce) mai indicat este tratamentul etiologic. Alături de acestea se impun:
tratamentul tulburărilor concomitente, hepatice , pancreatice, gastrice
topice hemoroidale cu rol decongestionant, analgetic, antiseptic.

263
 - trofice vcnonse (detralcx, ginkorfort, veinamital).
• tratamentul instrumental se adresează în mod deosebit hemoroizii or sângerânzi sau
prolabați și cuprinde sclerozarea hemoroizilor (injectarea strict sub mucoasa a 2-
5nil cliinin-uree timp de 4-6 ședințe la 8-15 zile interval), fotocoagularea la
infraroșu (fotocoagulare vasculara sub anuscop cu crearea unei zone de necroza
limitata în suprafața și profunzime la nivelul mucoasei subhemoroidale), ligatura
elastica ( consta în aspirarea hemoroidului într-un tub de sticla sau metal sub
control anuscopic), crioterapia (cu ajutorul azotului lichid sau protoxidului de azot
se congelează hemoroidul izolat prin ligatura elastica producând sclerozarea)
Tratamentul chirurgical este indicat în cazul hemoroizilor cu sângerați repetate sau
în cazul celor cu prolaps de diverse grade (2,3,4), însoțiți de pierderi muco-sangvinolente
sau mucopurulente, ca și pentru hemoroizii dureroși un afara unor supurații acute
anoperianale sau în cadrul recidivelor hemoroidale în caz de eșec al tratamentului medical.
Momentul optim pentru intervenția chirurgicala trebuie ales între crizele congestive sau
dureroase hemoroidale și în afara unui puseu inflamator.
După scopul urmărit intervențiile chirurgicale se clasifica în doua categorii:
A. Intervenții ce își propun ablația hemoroizilor prin rezecții parțiale sau segmentare
B. Intervenții ce rezeca total circumferential mucoasa șl plexurile venoase subiacente.
A. In aceasta categorie se includ:
a) electrorezecția-ligatura transfixiantă și rezecție de pachet hemoroidal
b) rezecția hemoroizilor cu sutura liniara muco-cutanata pe pensa-procedeu
Langenbeck.
c) metoda Milligan Morgan consta în extirparea celor 3 pachete hemoroidale
obișnuite după o disecție și ligatura înalta a pediculului vascular împreuna
cu mucoasa și tegumentele aferente, (fig.2)
d) Hemoroidectomia submucoasă Parks-extripa cei 3 pediculi hemoroidali
clasici după o disecție submucoasă minuțioasa, după care suturează mucoasa
la marginea cutanata, fixând-o la fala interna a sfincterulul intern

Fig. 2 Rezecția hemoroizilor cu sutura lineara (P. Vcllnom)

B In aceasta categorie se includ:

a) Operație Whitehead-Vercescu care extirpa circular mucoasa cu pachetele
hemoroidale, apoi suturează mucoasa la tegument.
b) Hemoroidectomia cu laser-cel mai uzitate fiind cele cu CO2, argon și Nd
YAG.
Tratamentul hemoroizilor complicați
Tromboza hemoroidala externa poate fi supusa unui tratament medical cu
antialgice, antiinflamatorii locale, bai reci de șezut pana la retrocedarea simptomelor

264
 Alteori insa intensitatea durerii impune incizia sub anestezie iocala cu evacuarea
cheagului subcuian.
Tromboza interna pc hemoroizi neproiabați beneficiază de tratament chirurgical
minim pc calc anuscopică excutându-se incizia și evacuarea trombusului. Intervenția se
executa sub anestezic generala de scurta durata sau anestezie locala Prolapsul hemoroidal
trombozat ireductibil (strangulare hemoroidala) beneficiază de aplicarea într-un prim timp
a tratamentului conservator cu repaus la pat, prișnițe antiinflamatori i, bai reci de șezut,
medicație antialgică generala și locala sub forma de supozitoare, aplicarea locala de
pomezi pe baza de antibiotic, corticoizi, anticoagulante, încercarea de reducere manuala a
prolapsului după combaterea spasmusului sfincterian prin infiltrații locale de xilina sau
procaina, tratament antiinfecțios și antiinflamator general.
p Tratamentul chirurgical
In cazul evoluției favorabile, intervenția se va efectua la 2,3 săptămâni după
' remiterea fenomenelor inflamatorii. în caz de evoluție nefavorabilă prin producerea
sfacelârii și a necrozei se impune excizia acestora pana în țesutul sănătos cu hemostaza
. riguroasa.

11.5 INFLAMATIILE NESPECBFICE ANO-RECTALE

Inflamațiile nespecifice aiio-rectale reprezintă procese inflamatorii a căror origine o

constituie intestinul terminal. întrucât aceste afecțiuni au caractere comune
etiopatogenice, morfopatologice, clinice, precum și probleme terapeutice în cea mai mare
parte asemănătoare se justifica integrarea lor în același grup, respectiv atât supurațiile
acute-reprezentate de abcese și flegmoane cat și a supurațiilor cronice-reprezentate de
fistule.

11.5.1 SUPURAȚIILE ACUTE ANALE ȘI PERIANALE

Apariția abceselor și fleginoanelor în regiunea ano-rectala este favorizata de

septicitatea regiunii, precum și de frecventa mare a porților de intrare a germenilor (micile
soluții de continuitate, mucoase sau tegumentare provocate de defecație, de conținutul
posibil traumatizant al materiilor fecale, de deficientele de igiena locala). Infecția poate
varia influențată fiind de virulenta agentului patogen și de reactivitatea organismului, de la
supurația localizata pana la infecția gangrenoasa extensiva.
Germenii izolați din culturile făcute în supurațiile perianale sunt: enterococul,
colibacilul, stafilococui patogen, streptococ, pneumococ, Proteus și germeni anaerobi
(Clostridium perfringens, Bacteroides, Pseudomonas). Foarte rar a fost întâlnit baciiul
Koch, prezenta sa fiind mai mult de însoțire, întâmplătoare. Boala Croim constituie o alta
circumstanța etiologica posibila în abcesele și supurațiile ano-perianale.
11.5.1.1 PATOGENIA SUPURAȚIILOR ANO-PERIANALE
Dintre multiplele teorii asupra patogeniei supurațiilor perianale, teoria glandular-
canaliculara este admisa ca fiind cea care poate explica cele mai multe supurații anale și
perianale. Conform acestei teorii orice supurație anala debutează la nivelul criptelor
Morgani.
Infectarea acestora se poate face pe doua cai:
1. directa prin penetrația germenilor în criptele Morgani
2. indirect prin efracții ale mucoasei canalului anal, ceea ce produce o infecție
submucoasă inițial localizata și care apoi poate difuza afectând criptele.
Paranaud și Cabanie schematizează evoluția stadiala astfel:

265
 I
a) Stadiul primar este ce! al constituirii colecției septice, colecție centrata de o glanda
Hennann-Dcsfosscs îmbrăcând clinic aspecte variate de la un abces minim pana la r
un fleginon. Duetul glandei implicate se deschide la nivelul criptei, fie printr-un
orificiu microscopic, fie printr-unul vizibil clinic, reprezentând poarta de intrare a
infecției și totodată și singura cale de drenaj spontan a colecției în acest stadiu. r
b) Stadiu! de extensie reprezintă propagarea abcesului spre sfinctere și spre spațiul
intersfin eteri an după direcția și ramificațiile glandelor Hermann-Desfosses, în cele
din urma direcția de fuzare fiind de-a lungul expansiunilor stratului muscular r
longitudinal; de asemenea propagarea se poate face și spre spațiul submucos.
c) Stadiul de deschidere la tegumente prin unul sau mai multe orificii-denumite
externe sau secundare-prin care colecția se poate evacua într-un grad variabil, dar r
niciodată suficient.
Alături de aceasta posibilitate de producere a infecțiilor anale și perianale mai sunt
descrise, deși cu o frecventa scăzuta, și alte modalități de infecții:
a) Infecții ale tegumentelor marginii anusului sau perianale-punct de plecare un folicul f
pilos sau glanda sudori para, consecința fiind abcese superficiale obișnuite.
b) Infecții provocate de leziuni hemoroidale-trombozele interne sau trombozele
supurate pot sa devină porți de intrare.
f
c) Infecții secundare unei fisuri anale-prin inoculări septice direct în submucoasă mai
frecvente în fisurile vechi, recidivante sau multiple.
d) Infecții anale ca urmare a unor însămânțați hematogene- embolizări septice în cazul
unor stafilococii cutanate la distanta.

11.5.1.2 ANATOMIE PATOLOGICA

Supurațiile anale și perianale au doua forme de manifestare indiferent de localizare: F
abcesul și flegmonul.
—Abcesul poate fi recent sau vechi. în forma sa recenta nu are o cavitate bine
i
delimitată. Din punct de vedere microscopic în acest stadiu se constata modificări .1
tisulare.de inflamație acuta, puroi și leziuni miozitice sfincteriene. într-un stadiu mai
tardiv cavitatea abcesului este bine organizata printr-o scleroza a țesuturilor din jur,
I
septuri și bride formate din țesut conjunctiv și muscular, confirmând astfel distnictia I
septica musculara sfincteriană.
Flegmonul perianal (indiferent de localizare), este o supurație difuza a țesutului
conjuctiv perianal, ca urmare a extensiei supurației inițial localizata de-a lungul uni fuzeu »
de expansiune. El este rezultatul asocierii unor germeni de virulenta excesiva cu o
capacitate redusa de apărare a organismului. Flegmonul perianal poate fi ischio-rectal
pelvi-rectal superior și difuz peri-ano-rectal.
Pelvi»oc tc?l litlf omor ol

I
F
Subcutanat Cutanat
1
Fig.l Topografia abceselor anorcet ale (2)

266
I
 11.5.1.3 TABLOU CLINIC

Simptomatologia poate fi rezumata prin durere și sindromul infecțios.

Anamneză apreciază daca este un episod cu debut recent sau daca este o acutizare
pe fondul unei suferințe cronice, în care caz este vorba de o fistula veche reîncălzită.
—^Abcesul anal - inflamație supurată dezvoltata în grosimea sfincterului anal-
evoluează clinic stadial. în perioada de debut simptoniele pot fi date de criptite și papilite.
Criptita reprezintă inflamația criptei Morgagni, iar clinic se trădează prin dureri vii,
cu caracter pulsatil, neritmate de scaun. Inițial intracanalare, pot iradia ulterior spre
regiunea perineala și organe genitale externe. Se pot însoți de tenesme. Tușeul rectal pune
în evidenta hipertonia algică a sfincterului anal, iar anuscopic se poate evidenția congestia
criptei ce poate apare edematiată și la exprimare lasă sa scurgă puroi. Manifestările locale
se însoțesc de febra și frisoane, iar biologic de leucocitoza.
Papi li ta, deseori însoțește criptita, având o clinica asemănătoare. La tușeul rectal
se poate simți mamelonarea data de proeminentele papilare afectate, sensibile, iar
anuscopic, papila interesata are o forma conica, culoare roșietica, la presiune se scurge
puroi. Criptata și papilita sunt surprinse rar ca afecțiuni independente, de obicei ele
descoperindu-se concomitent cu abcesul secundar deja constituit.
In stadiul de abces constituit se pot pune în evidenta semnele fizice de proces septic
localizat în regiunea anala, precum și modificarea variabila a stării generale. Daca abcesul
este superficial, el se localizează circumanal submucos sau subcutanat, forma subcutanata
având o frecventa de 50%. Daca abcesul se încadrează într-una din varietățile profunde,
este necesar examenul bidigital precum și depistarea traiectelor și fuzeelor. Identificarea
acestora este uneori dificila, efectuându-se numai intraoperator.
Stadiul de fistulizare reprezintă modalitatea evolutiva cea mai frecventa, abcesul
deschizându-se și evacuându-se spontan fie în lumen, fie la tegumente. Clinic pacientul
observa dispariția durerii și a fenomenelor inflamatorii locale.
Formele clinice cele mai grave ale supurațiilor ano-perianale sunt reprezentate de
flegmonul ischiorectal, flegmonul pelvisubperitoneal și supurațiile difuze peri-ano-rectale.
Flegmonul ischiorectal - infecție acuta difuza a fosei ischiorectale, având ca punct
de plecare abcesul anal, criptita, papilita, fuzeul longitudinal prin peretele rectal al unui
abces perianal, infecții cutanate, flegmonul ischiorectal contralateral, flegmonul
pelvisubperitoneal.
Anatomopatologic i se descriu zona centrala a inflamației, fuzeele de progresiune și
traiectele de expansiune. Fuzeele de progresiune sunt traiectele dinspre zona considerata
ca punct de plecare spre fosa ischiorectala. Zona centrala cuprinde un nucleu de necroza
septica ce se extinde progresiv, determinând înlocuirea țesutului gras cu conținut necrotic,
purulent. Ea poate fi situata variabil în funcție de fuzeul de progresiune. Fuzeele de
expansiune se produc fie prin intermediul prelungirilor anatomice ale fosei ischiorectale
(anterioara, posterioara, controlaterala), fie prin efracțiunea unor bariere anatomice
(ridicătorii anali, rafeu urogenital) cu invadarea septica a spațiului pelvisubperitoneal.
Clinic, în fazele inițiale semnele locale pot fi șterse cu atât mai mult cu cat
supurația este localizata mai profund, în aceste cazuri predominând sindromul septic
general și eventual fenomene urinare. Cel mai adesea se constata bombarea regiunii cu
edem local și de vecinătate, hiperemie tegumentara, iar palparea bidigitală (endo și
exoanală) evidentiează o impastare relativ profunda foarte dureroasa.
Din punct de vedere anatomo-clinic distingem flegmonul în potcoava, când extensia
s a produs și în fosa ischio-rectală controlaterala, flegmonul în „buton de cămașă” în care
caz este asociata și o colecție a spațiului pelvi-subperitoneal, flegmonul cvadruplu ce
interesează toate cele 4 spații ischio-rectale și pelvi-subperitoneale.
 Flegnionti! pelvi-snbperitoneal san pelvi-rectal superior este o infecție pelvi-
subperiloneala care poale avea și alte cauze în afara fleginonuiui ischio-rectal, respectiv
un cancer de rect, saipingita, diseminări hematogene. Tabloul clinic este marcat în
principal de manifestările socului septic și mai puțin de semnele perineale care pot fi de
multe ori șterse sau absente aparent așa cum se întâmpla și în cazul în care flegmonul
schio-rectal homolateral a fost incizat și drenat creând astfel aparenta unei rezolvări a
focarului septic local.
Celulita peri-an o-rectal a este cea mai grava complicație septica locala fiind
rezultatul asocierii microbiene aerobe și anaerobe ca urmare a evoluției și complicării
celorlalte supurații ano-perianale neglijate sau incorect tratate ori ca urmare a
traumatismelor ano-rectale și intervențiilor chirurgicale locale. Diagnosticul se stabilește
pe aspectul dat de edemul extins perineal pana ia baza coapselor, organe genitale externe,
perete abdominal anterior, palpator prezenta crepitațiilor, secreții fetide, transanale sau
prin orificii fistuloase, toate în contextul stării generale toxico-septice.
Diagnosticul diferențial a supurațiilor anale și perianale trebuie sa separe de la
început formele specifice de cele nespecifice, respectiv TBC-ui și limfogranulomatoza
benigna Nicolas-Favre cu localizare perianală. Se mai pot lua în discuție boala Verneuil
(maladie polifistuligenă de etiologie stafilococica cu punct de plecare în glandele apocrine
ale aparatului piiosebaceu), abcesele perianale cronice descrise de Bensaude (tumori mici
rotunde, dure, bine delimitate cu un înveliș scleroinflamator având ca substrat granuloame
plasmocitare), epiteliomul ano-perianal coloid ce împrumută uneori aspectul unei supurații
trenante, rebele la tratament, cu secreții granulare purulente.

11.5.1.4 TRATAMENTUL SUPURAȚIILOR ANALE ȘI PERIANALE.

Tratamentul medical este iluzoriu, administrarea antibioticelor poate obține cel mult
o cronicizare a fenomenelor inflamatorii, supurația urmându-si evoluția. Acest fapt se
datorează imposibilității antibioticului de a pătrunde pana în focarul septic și de necroza
precum și persistentei sursei de contaminare septice.
Așadar, orice supurație ano-perianal trebuie incizata imediat ce a fost diagnosticata.
Abcesele mai mici și superficiale se incizează radiar, paralel cu pliurile marginii anusului.
După evacuarea conținutului colecției și excizia țesuturilor necrozate se va urinări
evidențierea traiectului de constituire, respectiv a criptitei și papilitei. în cazul
descoperirii acestora el se va extirpa sau se va deschide și exciza larg, lăsându-se â plat.
De corectitudinea tratării fuzeului de constituire depinde evitarea constituirii unei fistule
perianale. Flegmoanele ischio-rectale vor fi abordate prin incizii latero-anale largi urmate
de debridarea, evacuarea puroiului, excizia țesuturilor necrozate și drenaj. Drenajul
asociat sau nu cu mesajul plăgii restante nu trebuie sa depășească 48 de ore pentru a nu se
produce un proces de scleroza tisulara care ar putea întârzia cicatrizarea. Plaga
postoperatorie „trebuie sa dreneze prin însăși conformația sa” reprezintă conceptul lui
Cabanie, valabil și astăzi. în cazurile colecțiilor înalte din spațiul pelvi-rectal superior,
abordai poate fi bipolar prin fosa ischio-rectală și prin rect. Celulitele difuze peri-ano-
rectale impun incizii multiple cu debridari și drenaj multiplu și un tratament general
susținut al stării septice. Deși intervențiile par minime ele trebuie efectuate în condițiile
unei bune anestezii-rahidiana, peridurală sau generala-aceasta deoarece este necesara o
explorare intra-operatorie minuțioasă ce nu poate fi efectuata în lipsa analgeziei.

511.5.2 FISTULE PERIANALE

Fistula este un traiect constituit din țesut de granulație cronica infectat ce face
legătura între doua suprafețe epiteliale, în cazul nostru între epiteliul ano-rectal și
tegumentul perineal. Vom exclude din discuția actuala fistule perineale de alte cauze cum

->co
 ar fi: tuberculoza, colita ulceroasa, boala Croim, nimfogranulomatoza benigna, neoplasme
rectale sau anale abcedate, actinomicoza, bilharzioza.

Fistulele anale reprezintă sechele ale abceselor și flegmoanelor latero-anale. în

acest grup se includ doua categorii:
a) fistule secundare unor colecții septice netratate chirurgical;
b) fistule secundare unor supurații anale tratate chirurgical, dar incorect sau
incomplet.

a) Fistulele secundare unor supurații anale netratate chirurgical sunt expresia

cronicizării unui proces septic loca! ca urmare a abcedării și drenajului spontan
insuficient al colecției acute. Formare fistulei este explicata prin nerezoivarea
punctului de plecare (criptita și papilita, glandele Hermann-Desfosses), insuficienta
drenajului spontan creat pentru evacuarea conținutului purulent și persistenta
fuzeelor de expansiune care nu pot fi generate eficient prin orificiul de abcedare
spontana.
b) Fistulele secundare unor abcese sau flegmoane anale sau perianale tratate incorect
sau incomplet depind de: deficiente în alegerea momentului operator, prin tendința
de temporizare sub antibioterapie, deficiente în tehnica operatorie prin incizii mici,
prost plasate, netratarea fuzeelor de progresiune și expansiune, sutura perprimam,
mesajul prelungit ce împiedica cicatrizarea fiziologica.
11.5.2.1 CLASIFICAREA FISTULELOR.
Milligan și Morgan descriu următoarele categorii de fistule:
a) Fistule subcutanate sau subcutaneo-mucoase;
b) Fistule anale joase sau intersfîncteriene sau transsfincteriene joase;
c) Fistule anale înalte, transsfincteriene;
d) Fistule ano-rectale, suprasfincteriene sau extrasfincteriene cu varianta i schi o-
rectala și varianta pelvi-rectală;
e) Fistule submucoase înalte sau intersfîncteriene înalte. (Fig.2)
Clasificarea fistulelor în raport cu dispoziția lor orizontala a fost făcuta Goodsall în
1900 care, în funcție de localizarea orificiului extern apreciează traiectul posibil al
acesteia. Zona ano-perianală este împărțită de o linie transversala într-o jumătate
anterioara și una posterioara. Fistulele al căror orificiu extern se găsește în jumătatea
anterioara și la o distanta radiata de maximum 4 cm de orificiul ana! sunt de obicei
rectilinii și se deschid pe peretele anal anterior. Fistulele a căror orificiu extern este situat
în jumătatea posterioara a zonei ano-perianale pana la o distanta de 4 cm de orificiu anal,
au un traiect curb, iar orificiul intern se deschide în jumătatea omonima a canalului anal.
Fistulele cu orificiul cutanat deschis în jumătatea anterioara sau lateral, la o distanta mai
mare de 4 cm de anus au un traiect cu o curbura accentuata și se deschid tot pe peretele
ana! posterior.

269
r

Fig.2 Clasificarea fistulelor perianale (Parks): intcrsfmcteriană simpla (A); intersfincleriana cu deschidere rectaia sau/si
perianală (B); fistule inlcrsfinciericnc, cu extensie cxtrarcclaiă, secundare unor boii pelvine (C); fistule transsfinctcricnc
(D); fistule suprasfinclerienc (E): fistule extrasfinctericnc (F); fistule extrasfinclerienc secundare unor boli anorectale
sau unor inflamații pelvine (G) (1)

11.5.2.2 ANATOMIE PATOLOGICA

Vechea concepție a fistulelor oarbe interne sau externe nu mai este admisa, fiind de
fapt vorba o falsa absenta a unui orificiu sau nevizualizare. Fistulele pot fi necomplicate și
complicate (comunicări recto-vaginale, recto-vezicaie). Fistulele necomplicate pot fi
simple, complexe sau multiple. Unei fistule i se descriu orificiul intern, traiectul fistulos și
orificiul extern. Traiectul fistulos este reprezentat de reacții inflamatorii cu hiperplazie
conjunctiva, zonele de necroza adipoasa și musculara, reacții sclero-lipomatoase care au
tendința de a sufoca traiectul fistulos, micro-abcese active sau latente ce prin reactivare
deschid iumenul fistulei.
11.5.2,.3/ CLINICA
Anamneză poate sugera existenta unui abces sau fiegmon în antecedente. Pacientul
acuza apoi scurgeri sero-purulente persistente sau intermitente, urat mirositoare, prurit
perianal, tenesme, mici hemoragii la atingerea regiunii Local se observa orificiul fistulos
extern ce poate sa apară ca un mugure cărnos cu pielea din jur iritata, roșie. Printr-un
orificiu centrat de aceasta tumefacție poate sa apară o scurgere mai mult sau mai puțin
importanta de puroi. Palparea zonei periorificiale combinata cu tușeui rectal poate
evidenția o zona indurata în peretele canalului anal, trădând astfel modificările tisulare
perifistuloase Orificiul intern trebuie căutat cu anuscopul pornind din zona criptelor și
orientându-ne după legea lui Goodsall. Daca orificiul primar nu este ușor de găsit, fiind de
obicei minim și situat într-o mica depresiune mărginită de o granulație, vom insufla aer
sau albastru de metilen prin orificiul secundar. Explorarea instrumentala a fistulei prin

270
încercarea de cateterizare a acesteia este periculoasa, dureroasa și neconcludenta.
Tehnicile paradi ni ce moderne sunt indicate mai ales pentru fistulele complexe sau
complicate. Sunt utile fistulografia, ecografia endoanalâ, RMN-ul.

11.5.2.4 TRATAMENT

Tratamentul de elecție a fistulelor perianale este exclusiv chirurgical.

Tratamentul medical, ca și cel sclerozant sunt sortite eșecului.
Obiectivul tratamentului chirurgical este reprezentat de incizia larga cu excizia
traiectului fistulos principat împreuna cu toate ramificațiile sale și asigurarea unui drenaj
corect a! plăgii.
Succesul intervenției chirurgicale depinde de recunoașterea și extirparea orificiului
primar al fistulei și de respectarea integrității funcționale a aparatului sfincterian.
Momentul optim operator este reprezentat de faza de răcire, de stabilizare a fistulei
care se apreciază a fi deplina la 5-6 luni de la episodul acut. Indiferent de tipul de
intervenție ales, trebuie avut în vedere:
a) Evaluarea preoperatorie a continentei sfincteriene;
b) Evidențierea orificiului primar a! fistulei;
c) Fistulecîomie larga ridicând în bloc tot țesutul scleros perifistulos;
d) Sfincterotomia impusa în anumite situații creează condiții optime pentru o
veritabila fistulectomie și o lăsare a plat a zonei restante favorizând astfel
cicatrizarea. Fig.3

Fig.3:1 - Fistuiotomie pentru fistula intrasfincteriană 2 - Fislulectomie (2)

Tehnicile chirurgicale se grupează în 3 categorii:

1. Metode care urmăresc excizia traiectului fistulos și secționează sfincterul;
2. Metode ce desființează traiectul fistulos fără a secționa sfincterul;
3. Metode ce utilizează secționarea lenta a sfincterului, asigurând totodată un
drenaj continuu.

11.6 TUMORILE RECTALE BENIGNE ȘI MALIGNE

11.6.1 TUMORILE BENIGNE

Tumorile benigne ale rectului și anusului sunt relativ frecvente. Ele pot lua naștere
din fiecare componenta structurala a peretelui rectal. Frecventa din ce în ce mai mare a
cancerului colorectal și posibilitatea profilaxiei lui la pacienții cu polipi sau polipoze prin

271
 tratamentul polipilor, precum și posibilitatea de a depista leziunea malignizata în stadiu
cinativ, suni argumente puternice pentru importanta acestui capitol dc patologic.
Definiția polipilor a întâmpinat dificultăți deoarece termenul generic se refera la
forma «microscopica a tumorii. Din punct de vedere practic insa, este bine ca orice
formațiune protruziva pediculata sau sesila, sa se descrie ca atare sau cu numele generic
de formație polipoida. După examinarea histologica ea va lua numele specific al tumorii în
funcție de tipul de țesut care a dus la proliferarea de tip benign. Se vor numi polip numai
tumorile a căror structura provine din proliferarea epiteliului glandular, de înveliș și cele
cu structuri de ham a tom.

Clasificarea O.M.S, a polipilor este prezentata în tabelul de mai jos.

Polip Unic Multiplu
Neoplazic epiteliai Adenom clindric Polipoza colorectaia
Adenom cilindro-vilos (adenomatoasa)
Adenom vilos
Hamartom Polip juvenil Polipoza juvenila
Polip Peutz-Jeghers Sindrom Peutz-Jeghers
Inflamatori Polip limfoid benign Ocazionali în RCUH,
boala Crohn
Necfasificati Polipi metaplastici Rar multipli
(hiperplazici)
Diverși Leiomiom
Neurofibrom
Li pom
Hemangiom

11.6.2 ANATOMIE PATOLOGICA

Polipii pot fi solitari sau multipli, putând îmbrăcă aspectul de polipi tubulari, vilosi
sau tubulo-vilosi.
Polipul tubular este o tumora bine conturata, de forma sferica cu diametrul variind
de la 1 mm la cativa centri metri. Poate fi sesil (cu baza larga de implantare) sau pediculat.
Microscopic este format din agregate de celule cu origine în glandele mucoasei rectale.
Pediculu) este format din mucoasa și submucoasă, dar tnuscularis mucosae poate fi
tractionata în cursul formarii pediculului.
Polipul vilos se prezintă ca o masa protruziva cu diametru ce variaza între 1 și 10
cm de forma polilobata, de culoare rosie-violacee, consistenta moale, catifelata. El este
rareori pediculat și mai frecvent sesil, baza de implantare fiind imprecis delimitată de
mucoasa adiacenta, ceea ce explica frecventa recidivei după rezecția bazei cu mucoasa
adiacenta aparent normală. Microscopic se caracterizează prîntr-un conglomerat de
vilozitati, fiecare dintre ele fiind formata dîntr-un ax conjunctive-vas cu iar fragil care
conține un singur capilar acoperit cu epiteliul de mucoasa rectala.
Polipii tubulo-vilosi sunt mai frecvent pediculati cu pedicul scurt și larg, tumora în
suprafața neregulata. Microscopic îmbina caracterele polipilor tubulari și vilosi.
11.6.3 CLINICA
Simptomatologia polipilor nu are specificitate, motiv pentru care investigațiile
paraclinice au o importanta covârșitoare în procesul de diagnostic. Depistarea rectora<fiilor
prin anamneza și examenul scaunului indica o suferința colorectaia, dar nu> are
specificitate. Astenia, paloarea care insotesc un trecut mai lung sau mai scurt cu scaune

272
apoase, gleroase sugerează prezenta unui polip vilos. Durerile cu caracter colicativ,
episodice, insolite de recloragii și anemii pot fi determinate de polipi care produc crize
subocluzivc prin obstrucție sau invaginatie. Tulburările de tranzit în special la copii sau
tineri interpretate frecvent ca dispepsii, colite, sugerează prezenta polipilor sau a
polipozelor. Examenul clinic general orientează în depistarea polipozei familiale:
defomarea masivului facial prin osteoanie, anomalii dentare, prezenta tumorilor
tegumentare la nivelul craniului, gatului, toracelui, abdomenului și membrelor pot fi
sugestive pentru existenta polipozei familiale în special. Examenul clinic abdominal
rareori permite desprinderea unor informații utile-rareori se palpeaza polipii foarte mari.
Examenul rectal, insa, este extrem de important cu condiția de a nu fi considerat decisiv-
tuseul rectal are limitele lui nepermitand decelarea unor polipi mici, de consistenta foarte
moale, a polipilor situati proximal de posibilitatea explorării digitale. Examenul cu
anuscopul poate fi o completare utila, evidențiind polipii mici sau nesesizati la tuseul
rectal. Prezenta sângelui pe degetul de mantisa amestecat cu resturi fecale nu este
particulara polipului. Scurgerea prin orificiul anal a unor glere anale este sugestiva pentru
polipul vilos.

11.6.4 EXPLORĂRI PARACLINICE.

Au un rol major în diagnosticul polipilor și polipozei rectocolonice. Astfel
enumerăm.decelarea sângelui în materiile fecale;
1. irigografîa;
2. examenul endoscopic-anuscopia, rectosigmoidoscopia, fibrocolonoscopia;
3. examenul biopsie din fragmentele recoiate în urma examenului endoscopie.

11.6.5 DIAGNOSTIC
Diagnosticul trebuie sa rezolve mai multe aspecte:
a) diagnosticul de polip, pozitiv și diferențial;
b) diagnosticul numărului polipilor;
c) diagnosticul formei histopatologice;
d) diagnosticul de benignitate sau malignitate și a! gradului de malignitate;
e) diagnosticul de boala familiala.

11.6.6 TRATAMENT
Indicațiile terapeutice sunt diferite în funcție de forma anatomopatologi ca, numărul
polipilor, transformare maligna și grad de malignitate. Ablatia polipului constituie un act
de diagnostic, de terapeutica și de profilaxie. Ea se poate efectua pe cale endoscopică sau
pe cale chirurgicala.
Ablatia pe cale endoscopică (transanal endoscopie microsurgery) se face pentru
polipii unici sau multipli, care nu au nici un semn de displazie severa, carcinom în situ sau
invaziv.
Exereza chirurgicala isi are sursa în contraindicatiile sau eșecurile exerezei
endoscopice și intervenția poate fi necesara în polipii solitari mari, sesili, mai ales vilosi,
în polipii multipli în număr mare și în polipoza difuza. Calea de abord poate fi transanala
sau abdominala.

273
 I
11.7 CANCERUL DE RECT
iT
Tumorile maligne cu localizare rectala sunt mai ales adenocarcinoame daca
referim la rectul pelvin derivat ontogenetic din ansa terminala a intestinului primitiv și
L
carcinoame epidermoide daca ne referim la rectul perineal derivat din cloaca.

11.7.1 EPIDEMIOLOGIE
Cancerul colorectal este al treilea ca incidența atat la barbati cat și la femei în E
U.S.A, numarand aproximativ 11% din toate formele de cancer și aproximativ 10% din L
cazurile decedate prin cancer. Incidența cancerului de rect în U.S.A, este de 44 de cazuri
la 100.000 de locuitori, anual inregistrandu-se 34.000 de cazuri noi în lume aproximativ L
1.000.000 de cazuri noi apar anual, iar 500.000 de decese sunt înregistrate în fiecare an.
Cea mai înalta rata de incidența se inregistreaza în America de Nord și Europa ( 30-
50/100.000 locuitori) și cea mai scăzută rata de incidența se inregistreaza în Africa ( 2- L
12/100.000 locuitori) și India ( 3-7/100.000 locuitori). Din punct de vedere al vârstei
decada a 7-a este deceniul cel mai obișnuit pentru apariția cancerului de rect. Incidența
P
este mai mare la barbati decât la femei cu un raport de 9 la 5. In ceea ce privește
distribuția topografica în interiorul rectului se pare ca neoplazia este egal distribuita între
segmentele superior, mijlociu și inferior al acestuia. •r»

11.7.2 ETIOPATOGENEZA
Cancerul rectal se numara printre afecțiunile cel mai bine studiate sub acest raport. E
A fost primul model de studiu pentru patogeneza moleculara a cancerului. Aceasta se
reflecta atat în posibilitatea clasificării sistematice a factorilor oncogeni cat mai ales în
descrierea modelelor de carcinogeneza creând premizele prevenției primare și secundare. C
Factorii ce intervin în carcinogeneza ii putem imparti în doua mari categorii: factori
genetici și factori de mediu, aceștia din urma subimpartiti în factori de dieta și factori
mutageni. La aceștia trebuie adaugate leziunile considerate precanceroase mai recent
denumite și stări asociate.
Intervenția factorului genetic ca și în cazul cancerului de colon a fost sugerata de:
un istoric familial de cancer rectal, sindroame familiale specifice ce predispun pacientii la
cancer rectal prîntr-un mecanism genetic neidentificat. Astfel un istoric de cancer rectal
creste de 3 ori riscul apariției acestei neoplazii la rudele de gradul 1. Riscul creste cu cat
numărul membrilor unei familii prezintă cancer de rect. Sindroameie polipozei familiale
implicate sunt polipoza adenomatoasa familiala, sindromul Lynch, sindromul Gardner,
sindromul Turcot, sindromul Oldfield, sindromul Peutz-Jeghers. Sindromul Lynch
(hereditary nonpolyposis colorectal cancer), cu cele doua variante ale sale respectiv Lynch
1 și Lynch 2, avand transmitere autozomal dominanta, este consecința a unei deletii pe
cromozomul 18. Sindromul Muir-Torre este o forma de cancer colorectal ereditar non-
polipozic asociat cu adenoame și carcinoame ale glandelor sebacee și keratoacantoame. L:
Polipoza adenomatoasa familiala este un sindrom autozomal dominant ce apare ca urmare
a mutației genei APC. Alături de polipoza pacientii prezintă și o varietate de manifestări
exîracolonice benigne incluzând tumorile de intestin, stomac, polipii de intestin, stomac
n
tumori desmoide, lipoame, osteoame, angiofibroame. Are un risc foarte mare de a venera
malign.
Dintre factorii de mediu menționam; dieta, bacteriile, iradierea, imunodepresia și
antecedentele chirurgicale.
Dieta bogata în proteine și tipul proteinelor ingerate-carnea rosie-sporesc
considerabil riscul de cancer. Grăsimea alimentara în sine nu reprezintă un factor

274

1
 carcinogen, degradarea grăsimilor fecale în exces și a sleroiziîor biliari sub acțiunea
bacteriilor anancrobe conduc la formarea acizilor biliari, structuri aromatice cu rol
carcinogen. Alcoolul reprezintă un factor de risc moderat și în special consumul de bere.
Tutunul este considerat factor favorizant în special la barbat și peste varsta de 35 de ani.
Bacteriile isi exercita acțiunea prin intermediul a doua enzime: beta deliidroxilaza și
4,5 dehidrogenaza nucleara. Ele au rolul de a scinda acizii biliari primari în acizi biliari
secundari (acidul litocolic și chenodeoxicolic) precum și desatiirarea lor rezultând
substanțe cu rol de inițiatori și factori de creștere tumorală.
Iradierea creste riscul de apariție a cancerului de rect de 2-3 ori, neoplazia aparand
ia 5-15 ani după iradiere.
Imunosupresia pacienților infectați cu HIV sau supusi terapiei postransplant creste
riscul de cancer rectal.
Trecutul chirurgical. Colecistectomia și rezecția gastrica cresc riscul de cancer
rectal prin creșterea concentrației acizilor biliari. De asemenea s-a constatat un risc mai
mare de maiignizare la nivelul anastomozelor pe intestinul gros.
Patologia rectala în antecedente implicata ca factor de risc în apariția cancerului de
rect cuprinde polipii rectali dintre care cei tubulari și cei viiosi poarta un risc variabil
pentru apariția cancerului rectal în funcție de dimensiune, și bolile inflamatorii ale
colonului și rectului, respectiv colita ulceroasa și boala Croiin considerate stări
precanceroase (denumite mai recent stări asociate). în cazul rectocolitei ulcerohemoragice
riscul de apariție a neoplaziei după 10 ani de ia debut este cel puțin 10%. Dintre bolnavii
cu boala Crohn 7% dezvolta neoplazii după 20 de ani de evoluție.
Plecând de Ia identificarea factorilor carcinogeni și a celor protectori s-a elaborat
ideea chemopreventiei cancerului colorectal, definita ca utilizarea de componente chimice,
biologice sau nutriționale pentru a preveni, inhiba sau inversa carcinogeneza înaintea
dezvoltării bolii invazive. 4 clase de componente si-au demonstrat eficacitatea în
reducerea adenoamelor sau cancerului colorectal recurent, acestea fiind următoarele:
seleniu, carbonat de calciu, hormonii, tratament de substituție hormonala și medicatia
antiinfiamatorie nesteroida.

11.7.3 GENETICA CANCERULUI COLORECTAL

Domeniul geneticii cancerului colorectal a fost revoluționat în 1988 prin descrierea

modificărilor genetice implicate în transformarea polipului benign în carcinom invaziv.
începând cu acel moment a aparut o explozie de informație despre mecanismele
moleculare și genetice implicate în cancerul colorectal. Genele tumorsupresor. genele de
reparare ale ADN-ului și protooncogeneie contribuie toate la neoplazia colorectala atat în
forma sporadica cat și formele ereditare. Modelul Fearon-Vogel stein reprezintă unul din
cele mai cunoscute modele de carcinogeneza.
Secvența adenom-carcinom
Cel mai cunsocut modei este cei propus de Vogelstein care plecând de Ia un epiteliu
normal, prîntr-o mutatie pe cromozomul 5, se ajunge la un epiteliu hiperproliferativ, apoi
prîntr-o hipometilare a ADN - la adenomul timpuriu, prîntr-o mutatie pe cromozomul 12-
la cei intermediar și prîntr-una pe cromozomul 18 la adenomul târziu. Din acest moment
este suficient o deletie pe cromozomul 17 pentru a aparea cancerul și ulterior prin alte
modificări sa apara și metastazele Ia distanta. în 1985 Haggit a propus clasificarea
polipilor degenerați în legătură cu adancimea invaziei tumorale după cum urnieaza:
o nivel 0 - carcinomul nu invadeaza muscularis mucosae (carcinom în situ);
o nivel 1 - carcinomul invadeaza muscularis mucosae către submucoasa, dar
este limitat la capacul polipului;
o nivelul 2 - carcinomul invadeaza gatul polipului;

275
 a nivelul 3 - carcinomul invadeaza orice parte a tulpinii polipului;
o nivelul 4 - carcinoniul invadeaza submucoasa peretelui intestinal sub polip, dai
deasupra lui muscuiaris mucosae.
Riscul de cancer în polipii de sub 1 cm este mai mic de 5% , în timp ce riscul în
polipii tubulari de peste 2 cm, este de 35%. Adenomul vilos mai mare de 2 cm are sanse de
peste 50% sa fie canceros.

11.7.4 ANATOMIE PATOLOGICA

Macroscopic tumorile rectale pot imbraca următoarele aspecte: vegetante, exofitice
sau polipoide; ulcerate, avand margini proeminente, suprafața craterului acoperita de o
abundenta secreție de mucus; infiltrative, stenozante ce apar în special la joncțiunea
rectosigmoidiana și partea superioara a ampulei rectale. în comparație cu cancerul gastric
sau esofagian tumorile rectale maligne sunt relativ bine circumscrise, extensia lor prin
subniucoasa, rareori depășind marginea macroscopica. Acesta este și motivul pentru care
limita de siguranța oncologica distala a fost stabilita la 2 cm, apreciati ca suficienti, dar
obligatoriu cu examen hi stop atol ogic extemporaneu din transa.
Din punct de vedere microscopic intalnim carcinoame care se clasifica astfel:
adenocarcinom (punct de plecare epiteliul glandular cu structuri tubulare sau vtloase),
adenocarcinom mucinos, carcinomui cu celule în inel cu pecete (mai mult de jumătate din
celulele maligne conțin mucina intracitoplasmatica), carcinom cu celule scuamoase (se
evidentieaza celule scuamoase cu punți intracelulare și keratina), carcinom adenoscuamos,
carcinom cu celule mici, carcinom nediferentiat sau anaplazic.
Gradingul histologic al tumorii variaza de la G1 pentru tumorile bine diferențiate la
G3-tumorile nediferentiate. în structura unui carcinom exista insa zone cu grade diferite
de diferențiere și în acest caz tumora este clasificată după gradul cel mai mare care
corespunde zonelor mai puțin diferențiate sau nediferentiate. Gradingul histologic este util
atat ca factor prognostic, dar și cu implicații terapeutice.

11.7.5 CAILE DE DISEMINARE ALE CANCERULUI DE RECT

Extensia cancerului de rect se face pe cale limfatica, venoasa, locala și peritoneala.
Diseminarea pe cale limfatica incepe în momentul în care tumora invadeaza rețeaua
limfatica submucoasa. Din rețeaua subniucoasa limfa se drenează în rețeaua subseroasa de
unde prin permeatie sau prin embolizare celulele tumorale sunt antrenate de curentul
limfatic metastazand în ordine în marea majoritate a cazurilor stațiile limfatice de drenaj.
Curentii de drenaj limfatic al rectului cuprind calea ascendenta (cea mai frecventa cale de
drenaj) spre ganglionii de ia originea arterei mezenterice inferioare, calea laterala spre
limfonodulii iliaci interni și comuni și calea retrograda spre limfonodulii inghinali.
Calea hematogenă explica apariția metastazelor hepatice prin invadarea sistemului
port, a metastazelor pulmonare, cerebrale, prin invazia circulației sistemice, rectul fiind
tributar atat drenajului venos portal cat și celui sistemic.
Extensia locala se realizează: în grosimea peretelui rectal, traversând toate
structurile parietale și atingând în final peritoneul în segmentele unde acesta este prezent
sau teaca perirectala în restul segmentelor; extensia axiala prin submucoasa atat în sens
ascendent cat și în sens descendent și extensia în sens circumferential explicând apariția
stenozei neoplazice.
Diseminarea pe cale peritoneala este atributul tumorilor situate în treimea
superioara a rectului pe peretele anterior sau lateral, acolo unde exista peritonea
penetrația acestuia fiind urmata de desprinderea celulelor și diseminarea lor în cavitatea
peritoneala.

276
I I 7.0I.STADIAMZAREA CANCERULUI DE REC I
TUMORA PRIMARA (T)

Tx Tumora primara nu poate fi decelată.

TO Nu se evidentieaza tumora primara.
Tis Carcinom în situ.
TI Tumora invadeaza submucoasa.
T2 Tumora invadeaza musculara.
T3 Tumora invadeaza straturile pana Ia seroasa sau pana la țesuturile perirectale
în segmentele neperitonizate.
T4 Tumora invadând direct organe și structuri de vecinătate.

NODULUI LIMFATICI (N)

Nx Noduli limfatici regionali nu pot fi decelați.
NO Nu exista metastaze limfatice.
NI Metastaze în 1-3 nodului perirectali.
N2 Metastaze în 4 sau mai multi noduli perirectali.
N3 Metastaze în orice nodul limfatic situat de-a lungul unui pedicul vascular.

METASTAZE LA DISTANTA (M)

Mx Metastaze la distanta nu pot fi decelate.
MO Nu exista metastaze la distanta.
Ml Metastaze la distanta.

STADIILE TNM, DUKES, MAC (FIG.l)

Stadiul T N M DUKES MAC

0 Tis NO MO
I TI NO MO A A
T2 NO MO A Bl
II A T3 NO MO B B2
II B T4 NO MO B B3
III A T1,T2 NI MO C CI
III B T3,T4 NI MO C C2/C3
III C orice T N2.N3 MO C C1/C2/C3
IV orice T orice N Ml D

Supe iv

Fig. I Stadializare cancer rect

 Il 1.7.7 'CLINICA

Cancerul dc rect evoluează multa vreme asimptomatic. Localizarea tumorii isi pune
amprenta pe tabloul clinic deși, trebuie menționat ca nici unul din simptome nu este
patogiionionîc.
In localizarea la nivelul joncțiunii rectosigmoidiene, manifestările clinice sunt
asemanatoare cu cele ale neoplasmului de colon stâng dominate de alternanta constipatie-
diaree, rectoragii, tablou de subocluzie intestinala, cu dureri colicative, borborisme,
meteorism.
Forma ampulara reprezintă prototipul descrierii clinice a localizării rectale a
cancerului. Rectoragia reprezintă semnul de apel în 70% din cazuri. Este principalul
simptom al sindromului rectal ia conturarea caruia contribuie: senzația de plenitudine
rectala, de corp strain intra rectal, tenesme rectale, emisia de giere, dureri cu iradiere
posterioara sau perineala. Rectoragia initial minima, insotind episoade diareice trecătoare
devine importanta uneori și în afara actului exoneratiei. Modificarea ritmului defecatiei
consta în episoade diareice alternând cu constipatia, alteori nevoi imperioase de defecatie
și incontinenta și nu în puțin cazuri manifestări de ocluzie intestinala joasa. Durerea
constituie un sindrom tardiv, demonstrând cel mai adesea invadarea locala a plexurilor
nervoase extrarectale, invadarea osoasa sacrata sau invazia canalului anal. Simptomele de
invadare a organelor vecine (prostata, vezica, uter, vagin) apar în fazele avansate și
constau în tulburări urinare, fistule rectovaginale, rectovezicale, rectouterine. Semnele
generale vor aparea de asemenea tardiv: paloarea datorita anemiei prin hemoragii repetate,
manifeste sau oculte, icterul la pacienții cu determinări secundare hepatice, anorexia și
scăderea ponderala ca semne de impregnare neoplazica.
Examenul clinic local al tumorii se realizează obișnuit prin tuseu rectal Acesta
permite decelarea tumorilor situate în jumatatea distala a rectului și aduce informații
asupra localizării consistentei, sensibilității, mobilității pe planurile parietale și
extraparietale, dimensiunilor caracterelor anatomopatologice macroscopice. Tumorile din
jumatatea superioara a rectului pot fi decelate prin palparea abdominala numai când sunt
foarte voluminoase. în fazele avansate ale bolii examenul abdomenului poate evidenția
prezenta ascitei neoplazice și a hepatomegaliei metastazice. Examenul clinic general
evidentieaza paloare, adenopatie inghinala sau manifestări paraneoplazice cum ar fi
dermatomiozita, acanthosis nigricans, tromboflebite migratorii, erytema gyratum repens.

11.7.8^DIAGNOSTICUL PARACLINIC

11.7.8.1 TESTELE DE SCREENING

Screening-ul reprezintă aplicarea unor teste pacientilor asimptomatici pentru a
identifica acele persoane care probabil prezintă boala sau stări care sa conducă la aceasta.
Testele de screening disponibile sunt reprezentate de: tuseul rectal, cercetarea
hemoragiilor oculte, sigmoidoscopia sau colonoscopia cu endoscop flexibil și
colonoscopia virtuala.

11.7.8.2 EXPLORĂRI BIOLOGICE.

Explorările biologice sunt explorări de bilanț care ilustrează impactul bolii asupra
organismului, dar și răspunsul la tratamentul de pregătire preoperatorie.
Markerii tumorali utilizat! pentru depistarea tumorii sunt în principal antrenul
carcinoembrionar (ACE) , CA 19.9 și CA-50. Nici unul din acești markeri nu este foarte
sensibil în diagnosticul tumorilor primare și rolul lor în detectarea recurentei nu este inca
bine definit. Au valori crescute la pacienti cu tumora primara, la cei la care actul

278
 terapeutic nu a avut intenție de radicalitate oncologica, precum și odata cu apariția
recidivelor.
Recent au fost introduse în practica și testele genetice, ele constând în detectarea în
scaun a unor mutatii ale genei K-ras.
11.7.8.3 EXPLORĂRI IMAGISTICE

Investigația radiologica. Radiografia abdominala simpla ist gaseste utilitatea doar la

pacienții prezentați in urgenta cu tablou de ocluzie sau peritonitâ. Irigografia ramane
investigația cea mai larg uzitata, fiind inca la indemana oricărui serviciu de radiologie. Nu
si-a dovedit utilitatea ca test de screening. Efectuata în tehnica în dublu strat permite și
definirea unor leziuni mici. Apectele oferite de irigografie sunt: defectele de umplere sub
forma lacunelor maligne pana la stop complet al substanței baritate, dar și existenta unor
imagini sugestive, precum imaginea de „cotor de mar” sau manșeta de pantalon de golf.
Clisma baritata poate obiectiva în plus eventualele comunicări dintre rect și organele
vecine, și de asemenea existenta concomitenta a polipozei sau cancereior sincronizate la
nivelul colonului. Rectosigmoidoscopia rigida permite depistarea tumorilor localizate pana
la 20-25 cm de margine anala precum și biopsierea lor. Sigmoidoscopia și colonoscopia
permite explorarea mai întinsa pana la explorarea întregului cadru colic și de asemenea
biopsierea leziunilor. Ecoendoscopia este utila în gradului de extensie locala a tumorii și
în decelarea adenopatiilor perirectale de peste 1 cm. Devine astfel posibila o stadializare
preoperatorie a tumorii. Tomografia compiuterizata, ecografia abdominala, tomografia cu
emisie de pozitroni și rezonanta magnetica nucleara permit bilanțul de extensie a bolii
neoplazice avand valoare atat initial cat și pentru depistarea recidivelor.

11.7.9 DIAGNOSTICUL POZITIV

In momentul de fata stabilirea unui algoritm de diagnostic este greu de făcut avand
în vedere diferentele de viziune exprimate în literatura. Etapele diagnostice sunt: etapa
diagnosticului clinic suspicions! la un pacient peste 40 de ani cu rectoragii, tenesme
rectale, tulburări de tranzit, semne de impregnare neoplazica, la care tușeul rectal poate
evidenția sau nu tumora, și etapa diagnosticului paraclinic care vine sa confirme
suspiciunea de neoplasm rectal și de asemenea sa aprecieze exstensia locoregionala și la
distanta a bolii neoplazice.

11.7.10 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Se face cu polipoza rectala, stenozele rectale superioare, perisigmoidita stenozanta,

limfogranulomatoza rectala Ntcolas-Favre, rectocolita ulcerohemoragica, boala Crohn,
TBC rectal, hemoroizi.

11.7.11 EVOLUTIE.COMPLICATH.

Evoluția locala a tumorii poate duce la: ocluzii mecanice prin obstacol sau prin
invaginare, sindrom peritonitic prin perforații diastatice sau tumorale, fistule interne între
rect și organele vecine, abcese sub peritoneale pana la flegmonul pelvisubperitoneal.
Extensia regionala și la distanta este data de apariția metastazelor cu diverse localizări, a
ascitei neoplazice.
11.7.121 TRATAMENTUL CANCERULUI DE RECT

Apariția noilor mijloace de investigație paraclinica (RMN, CT, endoscopie

transanaia), au permis un bilanț mult mai precis al extensiei loco-regionale și la distanta a
bolii neoplazice și implicit posibilitatea de a alege cele mai bune mijloace terapeutice și a

279
 aprecia prognosticul imediat și la distanta al pacientului. Tratamentul cancerului de rect
este complex și cuprinde armatoarele mijloace terapeutice: tratament chirurgical,
radioterapie, chimioterapie, imunoterapie, mijloace a căror indicație și modalitate de
aplicare constituie „miezul” protocoalelor terapeutice, adesea discordante.
11.7,12.1 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Principiile tratamentului chirurgical sunt:
o se aplica numai după confirmarea histologica a bolii.
o se adreseaza tuturor stadiilor clinice ale bolii putând fi asociat cu alte
procedee terapeutice care pot sa preceadă sau sa se aplice după tratamentul
chirurgical.
o este indicat și aplicat în funcție de stadiul bolii și starea generala a
bolnavului.
o chirurgia cancerului rectal se adreseaza atat rectului cat și țesutului
conjunctiv din jur și stafiilor gangiionare.
o sa respecte principiile ablastiei și antibiastiei.
o radicalitatea tratamentului chirurgical trebuie sa se subordoneze prestării
unei calitati adecvate a vieții prin menajarea vascularizatiei și inervatiei
organelor vecine și pe cat posibil a aparatului sfincterian anal.
Tratamentul chirurgical are ca obiective ablatia rectului tumoral, a mezorectului și a
limfbnodulilor regionali. Ablatia rectului în orice procedeu trebuie sa respecte 4 „chei”
anatomice: îndepărtarea mezorectului, dilacerarea lamelor constitutive ale fasciei
Denonvilliers, secțiunea ligamentelor laterale și a arterelor rectale medii, respectarea
plexurilor nervoase pelvine.
In funcție de stadiul evolutiv al bolii și starea generala a bolnavului tratamentul
chirurgical poate avea viza radicala sau poate fi paliativ. Procedeele chirurgicale cu viza
radicala sunt reprezentate de tratamentul local, procedee care conserva funcția sfincteriana
și procedee care sacrifica sfincterul anal.
Tratamentul chirurgical local cuprinde ca modalitati tehnice: electroexcizia sau
electrocoagularea, criocauterizarea, laserterapia Nd-YAG, excizia cu bisturiu rece. Excizia
locala a cancerului rectal este o opțiune excelenta pentru cancerele mici cu localizare în
rectul inferior și care nu au penetrat tunica musculara. Aceasta se realizează prîntr-un
abord transanal și implica excizia întregului perete rectal de la baza tumorii. Excizia
locala insa nu permite îndepărtarea completa a ganglionilor limfatici din mezorect și de
aceea stabilirea stadiului este limitata. Operația este indicata pentru tumorile mobile cu
diametrul sub 4 cm ce ocupa sub 40% din circumferința peretelui rectal și localizate pana
în 6 cm de marginea anala. Ca și stadiu, aceste tumori trebuie sa se încadreze în categoria
de TI sau T2, iar histologic sa fie bine sau moderat diferențiale și fără invazie vasculara
sau limfatica. Examenul ecoendoscopic transanal și rezonanta magnetica nu trebuie sa
puna în evidenta noduli limfatici. Aplicând aceste principii se obține o rata a recurentelor
locale comparativa cu cea după rezectia pe cale abdomino-perineala. Excizia locala este de
asemenea utilizata ca operație paleativa la pacienți cu comorbiditati severe și cancer
avansat la care o chirurgie extinsa implica un risc mare privind morbiditatea și
mortalitatea.
Exerezele rectale cu viza radicala ce conserva aparatul sfincterian sunt tehnici care
refac continuitatea tubului digestiv prin anastomoza colo-rectala sau colo-anala, tehnici de
rezectie rectala ce refac continuitatea digestiva prin telescoparea colonului în canalul anal
și tehnici de chirurgie laparoscopica. Operațiile radicale sunt reprezentate de rezectia
anterioara inalta, rezectia anterioara joasa, rezectia rectoșigmoidiana pe cale abdomino-
perineala cu coborâre transsfincteriana a colonului, rezectia transsacrala Kraske, rezectia

280
 abdomino-transanala Parks, rezectia abdomino-transsacrala l.ocalio. Calea de abord poate
ii unica-abovd abdominal, sacral, perineal sau combinata- abdomino-perineal, abdominu-
sacrat. Rezectia rectosigmoidiana pe cale anterioara( operația Dixon), înalta sau joasa,
funcție de localizarea tumorii, consta în îndepărtarea segmentului rectal conținând tumora
împreuna cu mczorectul (fig.2), cc conține canalele limfatice de drenaj. Indicația sa o
constituie tumorile rectului proximal sau ale rectosigmoidului. Termenul de rezectie
anterioara joasa indica faptul ca rezectia se adreseaza tumorilor de rect situate sub reflexia
peritoneala. Pentru cancerele ce ocupa jumatatea superioara a rectului, excizia totala a
mezorectului se va face împreuna cu rectosigmoidul.

Fig.2; Piesa rezectie rectala

cu excizie totala de inezorect (Colecția Clinica Cliimrgic I)

Rezectia rectosigmoidiana abdomino-perineala cu pastrarea sfincterului anal

reprezintă o operație de exereza lărgită , similara amputatiei abdomino-perineala cu
conservarea perineului și a aparatului sfincterian, continuitatea fiind restabilita prin
anastomoza colonului descendent, trecut prin anus (pull through). Este indicata tumorilor
mici, mobile situate între 6 și 10 cm de marginea anala la pacienti tineri, neobezi,
cooperanti. Operația Hartmann este rezectia rectosigmoidiana cu închiderea bontului rectal
distal și exteriorizarea bontului colic proximal în anus iliac stâng. Ea se practica de obicei
în situațiile în care condițiile locale sau generale nu permit efectuarea unei anastomoze de
calitate. Este cazul inteventiilor chirurgicale în urgenta: ocluzie intestinala, peritonita,
abces peritumoral, sangerari abundente. Operația Hartmann poate avea atat viza curativa
cat și paleativa. Ea se poate practica cu intenție definitiva de Ia început la vârstnici, tarati,
cu afecțiuni asociatesau în caz de existenta a metastazelor nerezecabile. In situația în care
intervenția nu este definitiva la cel puțin 6 săptămâni se poate interveni pentru
reintegrarea anusului iliac stâng temporar. Abordul laparoscopic are indicații în stadiile 1
și 2, tehnica fiind similara rezectiei rectosig moi diene.
Procedeele chirurgicale care sacrifica sfincterul sunt cunoscute sub numele de
amputatie de rect și constau pe langa abiatia rectului tumoral a atmosferei conjunctive
perirectale, vaselor limfatice, ganglionilor și a aparatului sfincterian. De aceea amputatia
de rect se finalizează cu o colostomie terminala definitiva. Operația a fost descrisa de
Miles-Lloyd Davies și este indicata în cancerele rectale joase și cancerele anale.
Introducerea aparatelor de sutura mecanica, precum și rezultatele studiilor histopatologice
și a extensiei locale a cancerului de rect au permis coborârea mult a limitei inferioare de
rezectie rectosigmoidiana în detrimentul amputatiei și implicit în avantajul comfortului
pacientului. De asemenea operația poate fi practicata și pe cale laparoscopica (asistata
laparoscopic).

281
 Atât rezectiile de tip Dixon, Hartmann sau amputatia de rect pot avea și viza
paleativa fiind pacticale iu condițiile metiisliizcior la distanta, pentru evitarea
complicațiilor tumorii- sangerare, perforație, stenoza
Alte operații paleative utilizate în tratamentul cancerului de rect avansat sau la
pacienții cu comorbiditati importante sunt reprezentate de colostomie laterala sau T
terminala, definitiva sau temporara, electrocoagulare, crioterapie, laserterapie.
Tumorile în stadiul ocluziv au beneficiat de-a lungul timpului de diverse atitudini
chirurgicale ce au mers de la operații multiple seriate în trei timpi, doi timpi pentru ca
odata cu punerea la punct a lavajului coionic intraoperator aceasta intervenție sa fie
practicata într-un singur timp.
Complicațiile perforative ale cancerului de rect apar fie la nivelul tumorii sau la
distanta de aceasta fiind secundara distensiei și purtând numele de perforație diastatica.
Peritonită fecaloida generalizata aparuta, de o gravitate extrema, constituie o
contraindicatie a efectuării anastomozelor și în consecința se apeleaza la operația
Hartmann asociata lavajului și drenajului peritoneal. Perforațiile diastatice sunt cel mai
bine rezolvate prîntr-o colectomie totala cu anastomoza ileorectaia.

11.7.122 RADIOTERAPIA
Radioterapia poate fi aplicata ca radioterapie radicala, paleativa și adjuvanta. Ea
poate fi aplicata înaintea tratamentului chirurgical, după tratamentul chirurgical, în
sandwich (radioterapie-chirurgie-radioterapie) sau primara. Radioterapia radicala primara
s-a dovedit a fi eficace ia pacienții cu tumori inextirpabile, la cei cu boli asociate grave ce
contraindica intervenția chirurgicala. Radioterapia radicala folosește 4 câmpuri cu
aplicarea unor doze de 55 Gray în 20 de fracțiuni. Radioterapia preoperatorie este indicata
la pacienti cu tumori la limita operabilitatii, tumori care depasesc peretele rectal, tumori
care interesează rectul circumferential, tumori moderat sau slab diferențiate, tumori cu
localizare joasa, tumori limitate la peretele rectal avand dimensiuni sub 4 cm și localizare
înalta. Radioterapia preoperatorie este indicata pentru stadiile Dukes B2 și CI.
Contraindicatiile radioterapie! preoperatorii sunt tumorile stenozante cu iminenta de *
ocluzie intestinala. Radioterapia postoperatorie este indicata în cazul invaziei
transparietaîe, ganglionare, perivasculare, ceea ce stadial corespunde gradului Dukes B2 țl
sau mai mare. Alături de radioterapia externa cu energii inalte se poate utiiza și
radioterapia intraoperatorie ce utilizează fluxuri de fotoni, de electroni sau împlânte
interstitiale.
11.7.12.3 CHIMIOTERAPIA
Pana în prezent nu exista indicație pentru chimioterapie primara în tratamentul
cancerului de rect. Răspunsul la chimioterapie este dezamăgitor, aproape toate tri al urii e nu
au relevat avantajul pentru supraviețuire prin chimioterapie postoperatorie. Singurul agent
care s-a dovedit folositor este 5-FU, al cărui efect terapeutic s-a încercat a fi amplificat cu
TI
metil-CCNU și vincristina.

11.7.13 TRATAMENTUL METASTAZELOR HEPATICE ÎN CANCERUL

COLORECTAL
Tratamentul metastazelor hepatice în cancerul de rect cuprinde următoarele
metode: chemoterapia intraarteriala, criochirurgia, terapia laser, iradierea selectiva cu
microsfere de Yiîrium, radiofrecventa, vaccin din celule dendritice, alocoolizarea
metastazelor, li gaturi de artera hepatica, tratament chirurgical.
Chemoterapia regionala hepatica intraarteriala isi bazeaza efectul faptul ca ficatul
este deseori primul și singurul sit de localizare a metastazelor și tratamentul agresiv al

282
bolii poate prelungi supraviețuirea pentru unii pacienti, metastazele hepatice isi primesc
vaseularizatia nutritiva din artera hepatica și exista droguri ce pol realiza o malta
concentrație locala hepatica cu efecte sistemice scăzute. Tehnica perfuziei pe artera
hepatica poate fi tehnica Seldinger sau tehnica abdomenului deschis. Criochirurgia
metastazelor poate fi complementara rezectiei când rezecția singura este insuficienta sau
poate fi utilizata în cazul în care metastazele sunt inextirpabile. Terapia laser a
metastazelor se bazeaza pe inducerea hipertermiei în inasa tumorală cu producerea
necrozei. Asocierea ei cu ocluzia fluxului arterial hepatic da rezultate superioare. Iradierea
selectiva cu microsfere de Yitrium este utilizată ia pacientii cu metastaze hepatice
colorectaie extinse. Aicoolizarea metastazelor este indicata la pacientii cu ciroza carora nu
li se poate aplica terapie chirurgicala convenționala sau chimioterapie. Tratamentul
chirurgical ramane golden standardul tratamentului metastazelor cancerului colorectal.
Contraindicatiile sale includ ca și criterii de selecție; un număr de 4 sau mai mare de
metastaze hepatice, metastaze extrahepatice și margini de rezectie sub 1 cm. Rezectiile
trebuie sa fie anatomice. Se poate rezeca un segment sau un lob cu condiția existentei
marginii de siguranța îndemne.

11-7.14 MANAGEMENTUL CANCERULUI COLORECTAL

Terapia multimodala pentru cancerul de rect incluzând chirurgie, chimioterapie sau

radioterapie care sa imbunatateasca supraviețuirea depinde de stadiul bolii neoplazice și
de statusul clinic general.
Stadiul I. Aproximativ 15% din pacienti se prezintă în stadiul I și au un prognostic
favorabil. în cazul tratamentului chirurgical radical supraviețuirea la 5 ani depășește 95%,
de aceea terapia adjuvanta nu a aratat ca ar putea reduce riscul recurentei cancerului la
acești pacienti.
Stadiul II. Aproximativ 20%-30% din pacientii cu cancer colorectal se prezintă în
stadiul II. Supraviețuirea la 5 ani după chirurgia radicala a cancerului de rect este
apreciata între 75% și 85%. Beneficiul terapiei adjuvante în acest stadiu este discutabil
chiar și pentru pacienti cu tumori perforate, ocluzive sau aderente la structurile adiacente,
aneuploide, cu o fracție de proliferare înalta și deletii ale cromozomului 18 sau cu
parametri clinici nefavorabili cum ar fi prezentările pentru complicații acute.
Chimioterapia cu 5-FU combinata cu radioterapie creste intervalul liber de boala,
imbunatateste supraviețuirea .
Stadiu! III . Aproximativ 30%- pana la 40% din pacienti cu cancer colorectal se
prezintă în stadiul III. Ei au o supraviețuire de 55% la 5 ani după chirurgie și
chimioterapie adjuvanta. Chemoterapia adjuvanta sau terapia radianta sunt aplicate pentru
a scadea riscul de recurenta locala, sa eradicheze micrometastazele și sa imbunatateasca
intervalul liber de boala și supraviețuirea. Pacientii aflati în stadiul III prezintă un risc
crescut al recurentei locale și aplicarea radioterapie! neoadjuvante cu sau fără
chimioterapie poate scadea acesta rata și de asemenea la pacientii cu tumori jos situate
poate influenta tactica și tehnica chirurgicala creând premizele pentru efectuarea unei
intervenții cu prezervarea funcției sfincteriene. și în acest stadiul 5 -FU și oxaliplatinul si-
au dovedit eficienta, îmbunătățind supraviețuirea.
Stadiul IV. Aproximativ 20% pana la 25% din pacienti cu cancer colorectal se
prezintă în stadiul IV și au o supraviețuire la 5 ani sub 5 %. Tratamentul acestor pacienti
depinde de localizarea și extensia bolii Tratamentul chirurgical este limitat, dar este
singurul cu potential curativ. Peste 50% din pacienti, în acest stadiu, dezvolta metastaze
hepatice. Aceștia pot beneficia de rezectie primara a cancerului și a șirurilor metastatice
în cazul în care acestea sunt limitate și mici ca număr. Nu este inca clar daca chemoterapia
adjuvanta conferă vreun beneficiu, deși sunt studii care raportează reducerea recurentei

283
hepatice, dar fără un impact semnificativ asupra supraviețuirii. Metastazele hepatice
nerezecabile beneficiază de radiolrecvcnta sau cri ochi rurgie. Acești pacienti pol beneficia
de asemenea de chimioterapie intraarteriala cu intenția de a prelungi și îmbunătății
calitatea vieții prin controlarea bolii locale. Chimioterapia sistemica cu 5-FU a prelungit
timpul de supraviețuire și calitate a vieții la pacienti cu boala avansata.

11.7.15 CANCERUL DE RECT RECURENT

Recidivele după cancerul de rect operat pot fi locale sau la distanta de focarul
primar. Recidivele locale sunt favorizate de mai multi factori cum ar fi: varsta avansata a
bolnavilor, stadiul avansat al tumorii, grading-u) tumoral nediferentiat, tumorile ocluzive
și perforate, manipularea itraoperatorie intempestiva. Recidivele locale sunt diagnosticate
aproape întotdeauna în primit 2 ani ce urmeaza chirurgiei primare și diagnosticul lor
precoce trebuie sa fie o preocupare constanta a clinicianului. Cea mai frecventa recurenta
la distanta de sediul primar al tumorii o reprezintă metastazele hepatice metacrone. In
afara de determinările abdominale (hepatice, peritoneale) considerate ca recurente locale
se întâlnesc în practica determinări la distanta de tumora primara cum sunt: metastazele
pulmonare, osoase și cerebrale. Tratamentul cancerului de rect recurent este chirurgical,
chimioterapie și radioterapie.

11.8 TUMORILE MALIGNE ALE ANUSULUI

Localizarea neoplaziei maligne la nivel anal este rara și reprezintă 4% din
totalitatea neoplaziilor maligne afectând în special vârstele Înaintate și cel mai frecvent
decada a sasea de viata.
Aspectul inselator datorat similitudinii cu leziunile benigne, precum și lipsa unui
examen histopatologic intarzie diagnosticul.

11.8.1 FACTORII DE RISC

In dezvoltarea carcinomului anal sunt implicat! predominent factorii de mediu în

detrimentul celor genetici.
o Varsta: incidența creste cu varsta peste 50 % din tumorile marginii anale
aparand la pacienti cu vârste peste 60 de ani.
o Sexul: femeile au un risc de 2 ori mai crescut decât barbatii.
o Fumatul: creste riscul cancerului anal de 2 ori.
o Patologia anala în antecedente: infecții și în specia! infecțiile virale cu
papiloma viruși, virus herpex simplex-tip2 , HIV cresc riscurile pentru
tumorile anale. Dintre infecțiile bacteriene cu risc crescut menționam
infecția gonoreica și chlamidica. Inflamația cronica a regiunii anale data de
fistule, fisuri, abcese, hemoroizi se asociaza cu o incidența mai mare a
cancerului anal. în ceea ce privește boala Crohn, insotita de leziuni anale,
riscul este de 10 % mai mare de apariție a cancerului anal.
o Imunosupresia: s-a constatat o creștere a incidenței de 100% la pacienții cu
transplant renal și cu SIDA
o Iradierea: unele studii au evidential dezvoltarea cancerului anal la pacienții
expuși ia radiații

284
 H.8.2 ANATOMIE PATOLOGICA

Tumorile anusului sunt localizate într-o zona cu structura histologica complexa în

care intalnim epitelii de tranziție sau cloacogenic (linia pectinee), canale glandulare cu
epiteliul cilindric glandular ( glandele Hermann și Desfosses), epiteliul malpighian cu sau
fără glande anexe. De aici marea varietate histologica cu implicații terapeutice esențiale.
Cele mai frecvente forme sunt cancerele epidermoide (60-80%) cu localizare în
canalul anal. Din punct de vedere macroscopic sunt vegetante, ulcerate și infiltrante.
Microscopic se disting carcinomul malpighian și carcinomul bazaloid.
Alte forma anatomopatologice sunt adenocarcinomul mucipar cu posibila origine în
glandele Hermann și Desfosses și avand aspectul unei fistule sau supuratii anale, boala
Paget a anusului, melanomul malign.

11.8.3 CLASIFICARE HISTOPATOLOGICA A CANCERELOR ANALE

Localizare Tip histologic Origine Frecventa Radio- Prognostic

sensibilitate
Epidermoid -zona cutanata neteda 60-80% 4- ±
Canal anal Cloacogenic -zona pectineala rara ±
85% Coloid -zona pectineala foarte rara - -
Melanom -zona pectineala excepționala - - -
Boala Pagct -dc la un cancer glandular rara - ±
Marginea de vecinătate
anala Boala Bowcn -zona cutanata rara + -
15% Bazocelular -zona cutanata exceptional 4
Spinocelular -zona cutanata frecvent 4’

Din toate formele întâlnite, carcinomul epidermoid este de departe cel mai frecvent.
Din punct de vedere macroscopic îmbrăcă cele 3 forme clasice: vegetant, ulcerat,
infiltram. Microscopic apare sub 2 forme: carcinomul malpighian și barcinomul bazaloid
de tranziție.

11.8.4 EXTENSIA CANCERULUI ANAL

Modurile de diseminare sunt extensia directa, metastazarea pe cale limfatica,

metastazarea pe cale hematogena.
Extensia directa se face către rect, sacru, pelvis, uretra, vezica urinara, prostata,
vagin, uter, țesuturile fosei ischio-rectale.
Metastazarea pe cale limfatica cuprinde 2 cai limfatice de drenaj: una sper
ganglionii limfatici inghinali, iar cea de-a doua către ganglionii obturatori, hipogastrici și
mezenterici inferiori. Tumorile canalului anal diseminează mai frecvent la nivelul
ganglionilor pelvini, spre deosebire de tumorile marginii anale, în special cele cu
diametrul peste 4 cm care metastazeaza la nivelul ganglionilor limfatici inghinali.
Melanomul malign al regiunii ano-rectale metastazeaza frecvent, atat la nivelul
ganglionilor inghinali cat și la nivelul celor pelvini.
Metastazarea pe cale hematogena, implica diseminarea celulelor tumorale atat prin
circulația portala cat și prin cea sistemica. Frecvent sunt interesați plamanii, ficatul ,
peritoneul și osul.
 11.8.5 STADIAL1ZARE

Canal anal Orificiu anal

TI < 1/3 din circumferința sau din lungime, fără infiltrarea < 2cm / superficiala
sfincterului extern
T2 > 1/3 din circumferința sau din lungime, cu infiltrarea 2-5 cm / infiltrare minima
sfiiictcru lui extern
T3 Extensie la rect / Ia piele > 5 cm / infiltrare profunda
T4 Extensia la organele vecine Extensie ia mușchi
NI Adciiopalie regionala Adcnopalie unilaterala mobila
N2 Adcnopalie regionala Adcnopatic bilaterala mobila
N3 /Kdenopatie regionala Adcnopalie bilaterala fixa
Ml Prezenta de metastaze Ia distanta Prezenta de metastaze la
distanta

11.8.6 STUDIUL CLINIC

Simptomele inițiale sunt identice cu cele ale leziunilor benigne, determinând prin
urmare intarzieri în stabilirea diagnosticului. Semnalul de alarma este dat de scurgerile
sero-sangvinolente, ce pot sau nu fi asociate cu scaunul. Tenesmele rectale, durerile
permanente aparate în momentul interesarii sfincteriene, pruritul anal, scurgerile de giere
și sânge, precum și decelarea unei mase tumorale locale completează diagnosticul.
Patologia benigna reprezentata de fistule, fisuri, hemoroizi, polipi se pot asocia unui
cancer anal, mascandu-i simptomatologia
Examenul clinic local consta în inspecția regiunii anale, tuseul ano-rectal și
vaginal, anuscopia cu biopsie. Inspecția regiunii evidențiază o tumora burjonata, uneori
sangeranda sau a unei ulcerații a marginii anale sângerânde, sau unei tumori plonjante în
cazul cancerului de canal anal. La tușeui rectal se palpeaza tumora precizandu-i
sensibilitatea, localizare, extensia locala și raporturile cu organele de vecinătate. Tuseul
vaginal precizează indurați a caracteristica a peretului ano-vaginal. Invazia ganglionara
este evidențiata prin cercetarea adenopatiei regiunii inghinale care apare dura,
nedureroasa, fără periadenita.

11.5.7 EXPLORĂRI IMAGISTICE

Ecografici endoanala este utila în aprecierea limitelor invaziei locale a tumorii.

Linîfoscintigrafia precizează invazia ganglionara. Pentru depistarea metastazelor la
distanta sunt utile radiografia pulmonară, osoasa (sacrata), ecografia abdominala, CT și
RMN. Colonoscopia și irirgografia sunt utilizate numai pentru depistarea leziunilor
asociate concomitent

11.8.8 DIAGNOSTIC

Coroborarea datelor clinice și imagistice mai sus amintite, susținute și confirmate și

de un examen biopsie direct sau prin anuscopie permite stabilirea diagnosticului pozitiv.

11.8.9 TRATAMENT

Obiectivul principal al tratamentului cancerului anal ii constituie vindecarea

pacientului cu conservarea funcției sfincteriene. Carcinoamele acestei zone sunt
radiosensibiie ceea ce influențează net atitudinea terapeutica și secventialitate cu
tratamentul chirurgical. Indicația terapeutica depinde de stadiul de evoluție al tumorii și
localizarea ei.

286
 In stadiul O tratamentul de electie este reprezentat de rezectia chirurgicala a
leziunilor regiunii perianale, care nu interesează sfincterul.
In stadiul 1, pentru tumorile ce nu interesează sfincterul, se aplica excizia locala
larga. Tumorile voluminoase care interesează sfincterul, dificil de extirpat, pot beneficia
de radioterapie sau chimioterapie.
In stadiul 2 tratamentul consta în excizia larga a formațiunilor ce nu interesează
sfincterul anal și chimio-radioterapie pentru restul. Rezectia chirurgicala radicala este
rezervata doar tumorilor reziduale sau recidivelor la nivelul canalului anal, după terapia
inițiala nechirurgicala.
In stadiul 3A tratamentul este similar celui din stadiul 2 , preferând insa radio-
chimîoterapia. Rezectia chirurgicala este abdominoperineala și este urmata de radioterapie
adjuvanta.
In stadiul 3B opțiunile terapeutice cuprind chimio-radioterapie sau rezectie
chirurgicala.
Stadiul 4. Pentru cancerele aflate în stadiul 4, scopul principal il constituie
tratamentul paleativ al simptomatologiei - intervenție chirurgicala paleativa, radioterapie
paleativa, chimio-radioterapie paleativa.
Abordarea ganglionilor limfatici impune radioterapie locala în stadiile NI, N2, iar
în stadiul N3 chirurgie larga sau radioterapie. Exereza ganglionara larga nu se asociaza
niciodată la radioterapie datorita riscului de limfedem.

11.8.10 PROGNOSTIC
Este influențat nevaforabil în cazul descoperirii de metastaze la nivelul ganglionilor
limfatici inghinali, de tumori cu dimensiuni de peste 6 cm, de tumori cu examen
hi stopatei ogic de carcinom cu celule mici, de tumori localizate în canalul anal.
Supraviețuirea la 5 ani este peste 80% pentru TI, T2 și sub 15% pentru T3,T4.

11.9 BOALA PILONIDALA SACRO-COCIGIANA

Boala pilonidala definește boala sinusului pilonidal și provine de la pilus=par și

nidus=cuib.
Apare cel mai frecvent la nivelul regiunii sacrococigiene în plica interfesiera și a
fost numita și „ jeep-disease” pentru ca a scos mai multi soldați din lupta din rândul U.S
Army decât armata germana și japoneza la un loc în timpul celui de al doilea război
mondial. în rare cazuri poate fi și de cauza congenitala, dar cel mai frecvent este
dobândita, are evoluție cronica, trenanta, întrerupta de acutizari cu caracter de supuratie
acuta.

11.9.1 ETIOPATOGENIE
Boala este mai frecventa la obezi, sexul masculin și mai ales la unele profesiuni
(șoferi, biciclisti, motociclisti).
Patogenic este o reacție inflamatorie granulomatoasa de corp strain la firele de par
adunate în sântul interfesier, care pot pătrunde ca niște burghie prin orificiile glandelor
sebacee sau altor foliculi de par. La reacția granulomatoasa se poate suprapune în timp
infecția supraadaugata. Se considera ca în urma unei igiene defectuoase la nivelul sântului
interfesier se aduna fire de par, scame de lenjerie, epitelii descuamate care datorita
volumului mare al feselor, transpirației abundente, microtraumatismelor și umidității
permanente a regiunii, penetrează tegumentele vulnerabile. La nivelul țesutului subcutanat

287
ia naștere o reacție inflamatorie determinata de prezenta corpilor străini. în 10% din cazuri
poate fi admisa și originea congenitala datorita unor incluziuni ectodermice prin tulburări
ale embriogenezei regiunii caudale a corpului.

11.9.2 ANATOMIE PATOLOGICA

Se descriu 3 forme care pot fi considerate și etape evolutive succesive.
1. chistul pilonidal în care se formează o cavitate sacrococigiana aseptica sunt bine
incapsulate cu tesut lardaceu alb-cenusiu, ramolite central și conținând frecvent
smocuri de par ( forma nerecunoscuta de literatura anglo-saxona),
2. sinusul pilonidal sau boala pilonidala în care exista un orificiu de comunicare cu
exteriorul ( după unii autori abcesul cronic),
3. abcesul pilonidal care este boala pilonidala abcedata.

11.9.3 DIAGNOSTICUL CLINIC

In faza de chist este dificil fiind practic asimptomatic, la examenul local aparand
sub forma unei mici formațiuni tumorale interfesiere care creste în volum progresiv.
Sinusul pilonidal se manifesta prin secreția normală în sântul interfesier cu dureri
intermitente, semne celsiene locale. Tumefierea reprezintă unul sau mai multe orificii
cutanate. Abcesul pilonidal se tradeaza prin semnele celsiene locale-durere, tumefactie,
căldură, roseata, uneori fluctuenta- insotîte de alterarea stării generale febra , frison,
tahicardie). Evoluția spontana duce la fistulizare cu evacuarea unui (puroi cremos, cu
miros de coli, detritusuri celulare și fire de par. Fistula cronica pilonidala este consecința
fireasca a formelor abcedate, fistulizate, netratate. Aspectul este acela al unei supuratii
cronice asemanatoare fistulelor anale.

11.9.4 COMPLICAȚII
Sunt foarte rare și apar în urma evoluției de lunga durata; carcinom cu celule
scuamoase, osteomielita sacrata, piodermita cronica abcedata, micoze extensive la nivelul
orificiilor fistuloase.

11.9.5 DIAGNOSTICUL
Diagnosticul pozitiv nu pune probleme deosebite, cel diferențial poate lua în
discuție tumori congenitale, condroame, osteoame, sarcoame, angioame, limfoame,
chisturi sebacee.

11.9.6 TRATAMENT
Tratamentul este nuantat în funcție de forma anatomo-clinica.

Fig. 1 Așezarea bolnavului pentru cxciâa bolii pilonidala (2)

288
 In faza de chist sau sinus pilonidal se practica extirpare cu hemostaza și sutura
primara sau vindecare per secundam.
In faza de abces se impune incizia și evacuarea colecției urmata de excizia zonelor
sfacelate și toaleta cavitatii. Nu se practica sutura în aceasta faza. Daca totuși a fost
posibila excizia completa a zonelor sfacelate se poate face aplatizarea cavitatii prin sutura
marginilor cutanate la fascia retrosacrata.

Fig.2 Excizia cliistuiui pilonidal și trecerea firelor de sutura în „U" (2)

în faza de fistulă cronică după pregătire cutanata, se excizeaza în întregime zonele

fîstuloase și a cavitatii abcesului pana la fascia retrosacrata, urmata sau nu de sutura
primara a tegumentelor. (Fig.l, 2)

Bibliografie

1. Kodner I, Fry R., Fleshman J., Birnbaum E., Read T.,- Colon.rect and anus, în
Principles of Surgery,- Schwartz S.I., 71h Edition McGraw-Hill Companies 1999.
2. Popovîci A., -Chirurgia colonului, rectului și canalului anal- tehnici chirurgicale, Vo! I,
Ed. Medicala 2003.
3. Mandache F.,- Chirurgia rectului, Ed.Medicala, București, 1971.
4. Gherman I., Florian E., Popovici A.,- Patologia canalului anal și a regiunii perianale,
Ed. Medicala, București, 1984.
5. Schrock T.,- Disease of the rectum and anus, Goldman: Cecil Textbook of Medicine
21s' ed., W.B. Saunders Company, 2000.
6. Stancescu M.,- Patologia chirurgicala a rectului tn Patologia chi rugi cai a a abdomenului,
volVT, sub red. Proca E., Ed Medicala, București, 1986.
7. Voiosu R., Oproiu A., Rogoveanu I., Georgescu I., Popescu L- Cancerul de colon și rect
în Gastroenterologie și Hepatologie Actualitati 2003 sub red. Ciurea T., Pascu O.,
Stanciu C, Ed.Med. București, 2003.
8. Laser P.,- Cancer du rectum, Encycl. Med Chir Editions Scientifiques et Medicales
Elsevier SAS, Gastro-Enterologie, 9-084-A-10, 2000.
9. Zinner M. I., Schwartz S. I., Ellis H. - Maingot s Abdominal Operations. Tenth Edition.
Prentice Hall International, Inc., 1997, Vol. II, pag. 1437-1455
10. Zollinger R. M. et al. - Atlas of Surgical Operations. Seventh Edition, McGraw-Hill
Inc, 1993, pag. 456-457

289