TIPURI DE CIROZĂ

COLANGITĂ BILIARĂ PRIMITIVĂ

 colangita biliară primitivă (PBC)  afecţiune hepatică cronică caracterizată prin distrugerea progresivă a micilor canale biliare interlobulare - ceea ce duce la ciroză
 femeile cu vârste 40-50 de ani  reprezintă 90% dintre pacienţi
 prevalenţa  este de aproximativ 7,5 la 100.000 - cu o ↑ de 1-6% la rudele de gradul I
 PBC a fost numită colangită cronică distructivă non-supurativă - un termen mai descriptiv al leziunilor precoce - care subliniază faptul că adevărata ciroză apare numai în etapele
târzii

ETIOLOGIE

 etiologia nu este cunoscută - dar există o bază imunologică bine documentată

 anticorpii anti-mitocondriali serici (AMA) se regăsesc la aproape toţi pacienţii
 antigenul mitocondrial M2 este specific PBC - fiind identificate 5 antigene M2 specifice
 prezenţa AMA în titru ↑ nu are legătură cu tabloul clinic / histologic - iar rolul său în patogeneză nu este clar stabilit
 anticorpii împotriva antigenelor nucleare - aşa cum sunt anti-gp210  sunt prezenţi la 50% dintre pacienţi & se corelează cu progresia spre insuficienţă hepatică
 se pare că un factor de mediu acţionează asupra unei gazde predispuse genetic prin mimetică (imitare) moleculară - iniţiind procesul de agresiune autoimună
 anticorpii E. coli & Novosphingobium aromaticivorans  sunt prezenţi în titlu ridicat
 sinteza lgM este ↑ & se consideră că aceasta se datorează eşecului comutării sintezei de la anticorpi lgM la anticorpi lgG
 NU s-au găsit loci specifici ai complexului major de histocompatibilitate de clasa II (MHC)

TABLOU CLINIC

 pacienţii asimptomatici sunt descoperiţi la o examinare de rutină / prin screening & pot prezenta hepatomegalie / fosfataza alcalină (FA) serică ↑ / autoanticorpi

n
 pruritul este adesea cel mai timpuriu simptom
 fatigabilitatea  care este frecvent invalidantă - poate însoţi pruritul, în special în cazurile evolutive


O
când apare icterul  hepatomegalia este de obicei prezentă
 se poate constata xantelasmă pigmentată la nivelul pleoapelor / depuneri de colesterol în pliurile tegumentelor mâinilor

MANIFESTĂRI ASOCIATE

zi
 manifestările autoimune (ex. sindromul Sjiigren / sclerodermia / tiroidita)  apar cu frecvenţă ↑
 keratoconjunctivita sicca (ochi şi gură uscate)  este observată în 70% din cazuri
 pot fi asociate  acidoza tubulară renală / glomerulonefrita membranoasă / boala celiacă / pneumonia interstiţială

Re
INVESTIGAȚII

 anticorpi mitocondriali - determinaţi de rutină prin ELISA  sunt prezenţi la > 95% dintre pacienţi & anticorpul M2 este 98% specific & de asemenea pot fi prezenţi alţi anticorpi
nespecifici (ex. factor anti-nuclear şi muşchi neted)
 fosfataza alcalină serică crescută  este adesea singura anomalie biochimică hepatică
 colesterolul seric este ↑
 lgM seric poate fi foarte mare
 ecografia  poate evidenţia o modificare difuză a arhitecturii ficatului
 biopsia hepatică  prezintă caracteristici histologice specifice cu prezenţa unui infiltrat în spaţiile porte - în principal cu limfocite şi plasmocite & în aproximativ 40% din biopsii se
constată granuloame & majoritatea modificărilor timpurii sunt în zona 1 - mai târziu, apare deteriorarea şi rarefierea duetelor biliare mici cu proliferare ductulară & se observă fibroza
tractelor portale şi, în cele din urmă, ciroza
 granuloamele hepatice  mai pot fi observate în sarcoidoză / tuberculoză / schistosomiază / reacţii medicamentoase / bruceloză / în infestarea parazitară

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 tabloul clasic prezintă dificultăţi reduse în ceea ce priveşte diagnosticul (care poate fi confirmat prin biopsie - deşi aceasta este necesară numai în cazuri îndoielnice)
 un grup de pacienţi cu modificări histologice specifice PBC - dar serologie de tip hepatită autoimună  denumit ca având colangită autoimună şi răspunde la steroizi + azatioprină
 la pacientul icteric  trebuie exclusă obstrucţia biliară extrahepatică - prin ecografie / MRCP

TRATAMENT

 acidul ursodeoxicolic (10-15 mg/kg)  îmbunătăţeşte nivelul bilirubinei şi al aminotransferazelor & administrarea sa este benefică precoce în faza asimptomatică - în timp ce în
boala avansată nu se obţine niciun beneficiu & la pacienţii care nu răspund la acid ursodeoxicolic - poate fi luat în considerare acidul obeticholic, dar acest medicament este asociat cu
↑ colesterolului şi poate agrava pruritul
 steroizii  ameliorează modificările biochimice şi histologice – dar provoacă osteoporoză şi alte reacţii adverse - deci NU ar trebui utilizaţi
 se poate instala o malabsorbţie pentru vitaminele liposolubile (A, D, K) şi în consecinţă - este necesară suplimentarea lor
 bifosfonaţii  sunt necesari pentru osteoporoză - în ciuda concentraţiilor ↑ ale lipidelor serice - PBC nu este asociată cu un risc ↑ de boală cardiovasculară, iar strategiile pentru
prevenirea evenimentelor vasculare trebuie adaptate individual
 pruritul este greu de controlat  colestiramina este utilă - deşi indigestă & rifampicina + naloxona + naltrexona (antagonişti opioizi) s-au dovedit a fi de folos & pruritul intratabil
poate fi ameliorat prin plasmafereză / cu ajutorul unui sistem molecular recirculant absorbant (MARS)
 lipsa terapiei medicale eficiente a făcut ca PBC să constituie o indicaţie majoră pentru transplantul hepatic

n
 fatigabilitatea este frecventă şi poate fi debilitantă  nu beneficiază de o terapie dovedită - iar transplantul NU îmbunătăţeşte simptomatologia
 modafinil  utilizat pentru narcolepsie - pare promiţător, dar încă nu a fost evaluat prin studii randomizate & poate provoca reacţii adverse semnificative & are potenţial de

O
dependenţă

COMPLICAȚII

 complicaţiile sunt cele ale cirozei

zi
 în plus  apar osteoporoză & mai rar osteomalacie şi o polineuropatie

PROGNOSTIC

Re
 prognosticul este foarte variabil
 pacienţii asimptomatici & cei care se confruntă doar cu prurit  vor supravieţui mai mult de 20 de ani
 pacienţii simptomatici cu icter  o evoluţie progresivă mai rapidă & pot deceda prin insuficienţă hepatică / sângerare variceală în termen de 5 ani
 transplantul hepatic trebuie luat în considerare atunci când bilirubina serică este în mod persistent peste 100 μmol/l
COLANGITĂ SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ

 colangita sclerozantă primitivă (PSC)  este o boală hepatică colestatică cronică caracterizată prin distrugerea inflamatorie fibrozantă atât a canalelor biliare intra-, cât şi
extrahepatice
 la 75% dintre pacienţi  PSC este asociată cu o boală inflamatorie intestinală (de obicei - colită ulcerativă) & nu este neobişnuit ca PSC să premeargă debutul bolii inflamatorii
intestinale - cauzele nu sunt cunoscute, dar susceptibilitatea genetică pentru PSC este asociată cu haplotipul HLA-A1-B8-DR3
 autoanticorpii pANCA se găsesc în serul a 60% din cazuri
 70% dintre pacienţi sunt bărbaţi - iar vârsta medie de debut este de aproximativ 40 de ani
 PSC secundară  este observată la pacienţii cu HIV şi criptosporidium & poate
urma utilizării greşite de ketamină

TABLOU CLINIC

 odată cu ↑ screeningului pacienţilor cu boală inflamatorie intestinală  PSC

este detectată într-o fază asimptomatică - dar cu biochimie hepatică
alterată, de obicei cu ↑ în serică a FA
 prezentarea simptomatică  este de obicei cu prurit supărător
 fluctuant + icter + colangită

DIAGNOSTIC

 modificările biliare tipice asociate cu PSC  pot fi identificate prin MRCP

 colangiograma  prezintă în mod caracteristic neregularităţi ale calibrului căilor biliare atât intra-, cât şi extrahepatice - deşi oricare dintre teritorii poate fi şi singurul afectat

MORFOPATOLOGIE

 histologia poate fi contributivă pentru diagnostic  ea evidenţiază inflamatia ramurilor biliare mici intrahepatice asociată cu ţesut cicatricial - descris clasic ca având aspectul de

n
COAJĂ DE CEAPĂ
 aceste modificări variază de la infiltrate inflamatorii minore până la stadiul de ciroză constituită

O
TRATAMENT

 PSC este o afectiune lent progresivă (simptomele şi testele biochimice pot să fluctueze)  care duce în final la ciroză şi decompensare hepatică asociată
 colangita recurentă poate fi întâlnită înainte de debutul cirozei

zi
 colangiocarcinomul apare în până la 15% din cazuri
 singurul tratament dovedit a fi eficient este transplantul hepatic
 acidul ursodeoxicolic - un acid biliar  a fost evaluat pe scară largă – dar nu există dovezi pentru vreun beneficiu


Re
terapia cu doze mari (30 mg/kg) poate fi chiar dăunătoare
 într-o minoritate de cazuri  leziunile dominante sunt situate la nivelul căilor biliare extrahepatice - astfel de leziuni pot fi rezolvate prin intervenţii endoscopice biliare, care
constau în dilatare cu balon şi plasare temporară de stenturi
CIROZĂ BILIARĂ SECUNDARĂ

 ciroza poate rezulta din obstrucţia prelungită (luni de zile) a ductelor biliare mari
 cauzele includ  stenozele căii biliare principale + calculii biliari + colangita sclerozantă
 pentru evidenţierea arborelui biliar  trebuie efectuate examinarea ecografică şi MRCP - urmate uneori de ERCP / dacă abordarea endoscopică este dificilă - de o colangiografie
transhepatică percutană (unde canalele biliare intrahepatice sunt abordate sub ghidaj ecografic) şi orice obstacol identificat trebuie în mod obligatoriu rezolvat.

HEMOCROMATOZĂ EREDITARĂ

 hemocromatoza ereditară  este o boală mostenită - caracterizată prin depunerea excesivă de fier în diferite organe - ceea ce duce la fibroză şi insuficienţa funcţională a
organului
 există 4 tipuri principale de tulburări moştenite
 HFE tip 1- gena HFE (mutaţia C282Y) este cea mai frecventă şi se află pe cromozomul 6
 tip 2A - gena HJV juvenilă (mutaţia G320V) & tip 2B - gena HAMP juvenilă (mutaţia 93delG)
 tip 3 TfR2 - gena TfR2 (mutaţia Y250X)
 tip 4 ferroportina - gena SLC40A1 (mutaţia V162del)
 tipurile 1 + 2 + 3 de hemocromatoză  se transmit după modelul autozomal
recesiv - iar tipul 4 caracterizat prin exces de ferroportină se t
ransmite autozomal dominant
 HE are o prevalenţă la caucazieni (homozigoţi) de 1 din 400 – dar o expresie
 fenotipică foarte variabilă + o frecvenţă heterozigotă (purtător) de 1 în 10
 este cea mai frecventă tulburare legată de o singură genă la caucazieni

ETIOLOGIE

 între 85% şi 90% dintre pacienţii cu HE  sunt homozigoţi pentru

n
Cys 282 Tyr (mutaţia C282Y) - aceasta este HFE de tip 1
 o a doua mutaţie (His 63 Asp, H63D)  apare la 25% din populaţie - fiind

O
caracterizată printr-un dezechilibru de înlănţuire genică cu mutatia Cys 282 Tyr
 o altă formă de hemocromatoză (tip 3)  apare în sudul Europei şi este asociată cu TfR2 - un receptor izoform al transferinei
 celelalte tipuri - cele legate de ferroportină (tipul 4) şi formele juvenile (2A şi 2B)  sunt mult mai rare
 pot fi relevante aporturile alimentare de fier şi agenţii chelatori (acid ascorbic)

zi
 supraîncărcarea cu fier poate fi prezentă la alcoolici – excesul de alcool per se NU provoacă HE, deşi există un istoric de consum de alcool în exces la 25% dintre pacienţi

MECANISMUL AGRESIUNII

Re
 proteina genei HFE interacţionează cu receptorul 1 al transferinei - care este un mediator pentru absorbţia intestinală a fierului
 fierul este preluat în exces de celulele mucoasei, depăşind capacitatea de legare a transferinei
 hepcidina  o proteină sintetizată în ficat - ocupă o poziţie centrală în controlul absorbţiei fierului - nivelul ei ↑ în stările de deficit de fier & ↓ odată cu supraîncărcarea cu fier
 mutaţiile descrise perturbă expresia hepcidinei - internalizând astfel ferroportina & conducând la o supraîncărcare neinhibată de fier
 expresia hepatică a genei hepcidinei  este ↓ în hemocromatoza HFE - facilitând supraîncărcarea hepatică cu fier
 excesul de fier este astfel preluat treptat de ficat & de alte ţesuturi într-o perioadă îndelungată de timp - pare probabil ca fierul în sine este factorul precipitant al fibrozei hepatice

MORFOPATOLOGIE

 la pacienţii simptomatici  conţinutul total de fier din corp este de 20-40 g - comparativ cu 3-4 g la o persoană normală
 conţinutul de fier este ↑ în special în ficat & pancreas (50-100 de ori faţă de valoarea normală) - dar şi în alte organe (ex - glande endocrine + inimă + tegumente)
 în cazurile cu hemocromatoză constituită  ficatul prezintă depuneri extensive de fier + fibroză
 în stadiile precoce - fierul este depus în hepatocitele periportale (în lizozomii pericanaliculari) & mai târziu, este distribuit larg în toate zonele acinare + epiteliul duetelor biliare +
celulele Kupffer + ţesutul conjunctiv
 ciroza este o caracteristică tardivă

TABLOU CLINIC

 cursul bolii depinde de o serie de factori - incluzând genul + aportul alimentar de fier + prezenţa hepatotoxicelor asociate (în special alcoolul) + genotipurile
 manifestările clinice  apar mai frecvent la bărbaţi – incidenta ↓ la femei este probabil explicată prin pierderea de sânge fiziologică ciclică şi un aport alimentar mai mic de fier
 majoritatea persoanelor afectate se află în deceniul al cincilea
 triada clasică  reprezentată de pigmentarea bronzantă a pielii (datorită depunerii melaninei) + hepatomegalie + DZ - este întâlnită doar în cazurile de supraîncărcare
importantă cu fier
 hipogonadismul secundar disfuncţiei hipofizare este cea mai frecventă tulburare endocrină
 de asemenea, se constată deficitul şi a altor hormoni hipofizari - dar deficitele endocrine simptomatice (cum ar fi pierderea libidoului) sunt foarte rare
 manifestările cardiace - în special IC + aritmii  sunt frecvente, în special la pacienţii tineri
 pirofosfatul de calciu  se depune asimetric atât în articulaţiile mari, cât şi în cele mici (condrocalcinoză) - ceea ce duce la o artropatie
 relaţia exactă a condrocalcinozei cu depunerea de fier este incertă

COMPLICAȚII

 aproximativ 30% dintre persoanele cu ciroză  vor dezvolta carcinom hepatocelular (HCC)

n
 HCC a fost descris foarte rar la pacienţii non-cirotici la care s-au putut îndepărta depozitele de fier în exces
 diagnosticul precoce este vital

O
INVESTIGAȚII

HOMOZIGOȚI

zi
 fierul seric este ↑ (>30 μmol/L) în 90% din cazuri - cu o ↓ a TIBC şi o saturaţie a transferinei de >45%
 feritina serică este ↑ (de obicei >500 μg/L / 240 nmol/L)
 biochimia hepatică este adesea normală - chiar şi în prezenţa cirozei

Re
HETEROZIGOȚI

 heterozigoţii pot avea teste biochimice normale / ↑ uşoare ale saturaţiei transferinei (>45%) / ale feritinei serice (de obicei >400 μg/L)
TESTARE GENETICĂ

 dacă explorările legate de fier sunt alterate  se efectuează teste genetice

BIOPSIE HEPATICĂ

 NU este neapărat necesară pentru diagnostic  dar este utilă pentru a stabili dimensiunea lezării ţesuturilor + pentru a evalua fierul tisular + pentru a măsura concentraţia hepatică
de fier (>180 μmol/g greutate uscată a fragmentului de biopsie hepatică indică hemocromatoză)
 gradele uşoare de depunere parenchimatoasă de fier la pacienţii cu alte forme de ciroză - în special dacă se datorează alcoolului – pot provoca adesea confuzie cu HE homozigotă
adevărată

RMN

 RMN arată o reducere dramatică a intensităţii semnalului ficatului şi pancreasului - datorită efectului paramagnetic al feritinei şi hemosiderinei
 o tehnică specială (GRE) puternic ponderată T2 detectează toate supraîncărcările hepatice cu fier relevante din punct de vedere clinic (>60 μmol/g de ficat)
 în supraîncărcarea secundară cu fier (hemosideroză) - care implică celulele reticuloendoteliale  pancreasul este cruţat, ceea ce permite distincţia între cele două afecţiuni

TRATAMENT

FLEBOTOMIA CU EMISIE DE SÂNGE

 aceasta prelungeşte viaţa şi poate ameliora deteriorarea ţesuturilor  riscul pentru HCC persistă în continuare dacă ciroza este prezentă
 toţi pacienţii trebuie să elimine excesul de fier cât mai repede posibil  acest lucru se obţine prin flebotomie cu emisie de sânge de 500 ml efectuată de 2 ori pe săptămână timp
de până la 2 ani - adică 160 de unităti cu 250 mg de fier pe unitate, ceea ce este egal cu 40 g fier eliminat
 în timpul flebotomiei trebuie monitorizate  fierul seric + feritina + VEM – valoarea acestora ↓ doar atunci când fierul disponibil este epuizat
 pentru a preveni reacumularea fierului  sunt necesare 3 /4 flebotomii pe an
 feritina serică trebuie să rămână în limite normale
 manifestările bolii se ameliorează / dispar - cu excepţia diabetului & a atrofiei testiculare & a condrocalcinozei

n
 la pacienţii diabetici  ↓ adesea necesarul de insulină
 supleerea testosteronului este frecvent utilă

O
 în cazul puţinilor pacienţi care nu tolerează emisia de sânge (datorită afecţiunilor cardiace severe / a anemiei)  terapia de chelare cu desferioxamină în perfuzie - atât intermitentă cât
şi continuă a demonstrat rezultate benefice în eliminarea fierului

SCREENING

zi
 în toate cazurile de HE  toate rudele de gradul I din familie trebuie examinate pentru a detecta boala precoce - în stadiul asimptomatic
 analiza mutaţiei HFE se realizează în asociere cu măsurarea saturaţiei transferinei şi a nivelului feritinei serice
 în populaţia generală  fierul seric şi saturaţia transferinei sunt cele mai bune şi mai puţin costisitoare teste disponibile

Re
BOALA WILSON (DEGENERESCENȚA HEPATOLENTICULARĂ PROGRESIVĂ)

 cuprul alimentar este absorbit în mod normal în stomac şi în intestinul subţire proximal - cuprul absorbit este transportat la ficat legat de albumină & în ficat, este încorporat în
apoceruloplasmină - formând ceruloplasmina, o glicoproteină sintetizată în ficat şi secretată în sânge
 restul de cupru este excretat prin bilă în materiile fecale
 boala Wilson este o eroare înnăscută foarte rară a metabolismului cuprului  care are ca rezultat depunerea cuprului în diferite organe - incluzând ficatul + nucleii de la baza
creierului + corneea
 este potenţial tratabilă şi toţi pacienţii tineri cu boală hepatică trebuie investigaţi pentru această afecţiune

ETIOLOGIE

 boala Wilson este o afecţiune autozomal recesivă - cu un defect molecular la nivelul unei ATPaze transportatoare de cupru codificată de o genă (numită ATP78) situată pe
cromozomul 13
 afectează între 1 din 30.000 şi 1 din 100.000 de persoane
 au fost identificate peste 300 de mutaţii  cea mai frecventă fiind His 1069 Gly (H1069Q) - prezentă la aproximativ 50% din pacienţii caucazieni & această mutaţie este rară în India
şi Asia
 boala Wilson există în toată lumea - în special în ţările în care consanguinizarea este frecventă
 există o tulburare atât în încorporarea cuprului în proceruloplasmină - ceea ce determină ↓ nivelului seric al ceruloplasminei, cât şi în excreţia biliară a cuprului
 ↓ ceruloplasminei serice este prezentă la peste 80% dintre pacienţi - dar aceasta nu este alterarea responsabilă pentru depunerile de cupru
 mecanismul precis pentru insuficienţa excreţiei de cupru nu este cunoscut

MORFOPATOLOGIE

 histologia hepatică nu este diagnostică şi variază de la cea a unei hepatite cronice la ciroză macronodulară
 coloraţiile pentru cupru prezintă o distribuţie periportală - dar acest lucru nu este concludent pentru diagnosticul final
 nucleii de la baza creierului sunt deterioraţi şi prezintă cavitaţie & la nivel renal se constată degenerare tubulară - iar oasele au eroziuni

TABLOU CLINIC

 copiii se prezintă - de obicei - cu probleme hepatice

 adulţii tineri  au mai frecvent manifestări neurologice - cum ar fi
tremor + disartrie + mişcări involuntare + demenţă

n
 boala hepatică variază de la episoade de hepatită acută - în special la copii (care pot evolua
spre insuficienţă hepatică acută) până la hepatită cronică / ciroză

O
 semnele tipice  sunt cele ale unei boli hepatice cronice asociată cu semnele neurologice
ale afectării nucleilor bazali
 un semn specific este inelul Kayser-Fleischer - dat de depunerea de cupru în membrana
lui Descemet din cornee & apare ca un pigment brun-verzui la joncţiunea sclerocorneană şi

zi
necesită adesea examinarea cu lampă cu fantă pentru a putea fi identificat (poate să
lipsească la copiii mici)

INVESTIGAȚII

Re
 cuprul seric (cupremia) + ceruloplasmina  sunt de obicei ↓ - dar pot fi normale & de
obicei cuprul urinar (cupruria) este ↑ la 100-1000 μg în 24 de ore (1,6-16 μmol) - valorile
normale fiind < 40 μg (0,6 μmol)
 biopsia hepatică  aduce un aport diagnostic prin măsurarea cantităţii hepatice de cupru (>250 μg/g greutate uscată) - deşi niveluri ridicate de cupru hepatic se pot găsi şi în colestaza
cronică
 hemoliza şi anemia  pot fi prezente
 analiza genetică  este limitată - dar anumiţi exoni selectaţi sunt analizaţi în funcţie de grupurile de populaţie

TRATAMENT

 tratamentul pe toată durata vieţii cu penicilamină în doză de 1-1,5 g zilnic este eficient pentru chelarea cuprului
 dacă tratamentul este început precoce  poate surveni o ameliorare clinică şi biochimică
 nivelul de cupru urinar trebuie monitorizat şi doza de medicament va fi ↓ după 2-3 ani
 reacţiile adverse grave apar în 10% din cazuri & includ  erupţii cutanate + leucopenie + modificări ale pielii + leziuni renale
 Trientina (1,2-1,8 g/zi) & acetatul de zinc (150 mg/zi)  sunt utilizate ca terapie de întreţinere şi pentru cazuri asimptomatice
 toţi fraţii şi copiii pacienţilor  trebuie investigaţi (analiza mutaţiei ATP78 este utilă) - iar tratamentul cu zinc se administrează chiar şi la asimptomatici - dacă există dovezi pentru
acumularea de cupru
 se recomandă o dietă săracă în cupru (se vor exclude ciocolata şi arahidele)

PROGNOSTIC

 diagnosticul precoce & tratamentul eficient  au îmbunătăţit perspectivele

 afectarea neurologică este permanentă
 insuficienţa hepatică acută / ciroza decompensată  trebuie tratată prin transplant hepatic

DEFICIT DE £1-ANTITRIPSINĂ

 un deficit de £1-antitripsină  este uneori asociat cu boală hepatică & emfizem pulmonar (în special la fumători)
 făcând parte dintr-o familie de inhibitori de serin protează / superfamilie serpină - £-AT este o glicoproteină
 deficitul de £-AT este o boală genetică – iar 1 din 10 nord-europeni poartă o genă anormală

n
 gena este localizată pe cromozomul 14 - variantele genetice ale £-AT sunt caracterizate prin mobilităţile lor electroforetice ca
 medie (M)

O
 lentă (S)
 foarte lentă (Z)
 genotipul normal este inhibitor de protează MM (Pi MM) & homozigotul pentru Z este PiZZ - iar heterozigoţii sunt PiMZ şi PiSZ

zi
 variantele S şi Z se datorează înlocuirii acidului glutamic cu un singur aminoacid în poziţiile 264 şi, respectiv, 342 ale polipeptidei
 consecinţa este ↓ sintezei şi secreţiei hepatice a proteinei secundar interacţiunii proteice nespecifice dintre bucla centrală reactivă şi foile β pliate specifice structurii proteice secundare
(polimerizarea structurii în foaie pliată)
 se postulează că eşecul secreţiei proteinei anormale duce la acumularea acesteia în ficat  ceea ce duce la leziuni hepatice

Re
TABLOU CLINIC

 majoritatea pacienţilor cu boală clinică  sunt homozigoţi cu un fenotip PiZZ

 unii pot avea manifestări din copilărie - necesitând transplant
 aproximativ 10-15% dintre pacienţii adulţi vor dezvolta ciroză  de obicei peste vârsta de 50 de ani - iar 75% vor avea probleme respiratorii
 aproximativ 5% dintre pacienţi mor din cauza bolii hepatice
 heterozigoţii (ex. PiSZ sau PiMZ)  pot dezvolta boală hepatică - dar riscul este mic

INVESTIGAȚII

 £1-antritripsina serică  este ↓ la 10% din valoarea normală - în fenotipurile PiZZ & la 60% din normal în varianta S
 examenul histologic  demonstrează prezenţa în hepatocitele periportale a globulelor rezistente la diastază care conţin £-AT şi sunt (PAS) ⊕ la coloraţia cu acid periodic Schiff
 fibroza şi ciroza pot fi prezente

TRATAMENT

 nu există tratament - în afară de tratamentul complicaţiilor bolii hepatice

 pacienţii cu decompensare hepatică  trebuie evaluaţi pentru transplant hepatic şi ar trebui să înceteze fumatul

n
O
zi
Re