capitolul 20 – corpurile de punte

1. clasificarea defectelor crestelor edentate

Defect clasa I : pierdere a latimii vestibulo – orale si pastrarea inaltimii;
Defect clasa a II- a : pierdere in inaltime cu latime normala;
Defect clasa a III- a: combinatie de pierdere in ambele planuri

2. tratamentul defectelor crestelor edentate

Tratamentul chirurgical

Desi latimea crestei poate fi augumentata cu grefe de os, aceasta nu este de obicei indicata cu
exceptia cazului in care se va insera un implant.

Defectele clasa I

Intervntiile asupra tesuturilor moi au fost sustinute pentru a imbunatati latimea unui defect cls. I; in
orice caz, deoarece defectele clasa I sunt rare si nu impun probleme de estetica, augumentarea
chirurgicala a latimii crestei este o practica mai putin obisnuita. Acordand atentie sporita formei
corpului de punte provizoriu, (pg 548) operatorul poate identifica pacienti care ar putea beneficia
de interventie chirurgicala. In tehncia ruloului, tesutul moale de pe partea linguala a crestei
edentate este folosit. Epiteliul este indepartat iar tesutul este subtiat si rulat inapoi peste el, astfel
subtiind aspectul vestibular al crestei. Pot fi deasemeni preparate buzunare in partea vestibulara a
crestei edentate in care se insera grefe de tesut subepitelial sau submucozal prelevate din palat sau
tuberozitate.

Defectele clasa II si III

Din nefericire, putine interventii chirurgicale pot creste cu predictibilitate inaltimea unei creste.
Grefa interprozitionala este o varianta a tehnicii buzunarului in care o grefa sub forma de pana de
tesut conjunctiv este inserata in buzunarul creat pe partea vestibulara a crestei. Portiunea epiteliala
a penei poate fi pozitionata coronar spre epiteliul inconjurator daca se doreste o crestere a inaltimii
crestei . Grefa de acoperire este conceputa pentru a creste inaltimea dar contribuie deasemenea la
latirea crestei , ceea ce o face folositoare pentru tratamentul defectelor clasa a III -a . Este o grefa
gingivala groasa recoltata din grasimea totala sau partiala a zonelor palatinale donoare. Deoarece
valoarea cresterii in inaltime este aceeasi cu grosimea grefei , procedura poate fi repetata de mai
multe ori pentru a restabili o inaltime normala. Desi grefa de acoperire are un potential mai mare
de a creste inaltimea crestei decat grefa interpozitionala, supravietuirea ei depinde mult de
revascularizarea care necesita o pregatire minutioasa a locului de primire. Prin urmare , este o
tehnica mai sensibila decat grefa interpozitionala. De fapt, grefele de tesut conjunctiv au
demonstrat sa obtina cu 50 % mai multa crestere in volum la 3,5 luni dupa operatie decat o fac
grefele gingivale libere in crestele edentate unidentar.

Pastrarea arhitecturii gingivale

 Resorbtia crestei alveolare dupa extractia dentara apare initial la nivelul corticalei vestibulare, in
mod obisnuit rezultand un defect orizontal. Pierderea osoasa este in medie 3 – 5 mm la 6 luni dupa
extractie. 50% din latimea crestei alveolare este pierduta la 12 luni . Desi gradul resorbtiei crestei
este impredictibil, aparitia deformarilor nu este inevitabila. Procesul alveolar poate fi pastrat prin
restaurare imediata si interventii la momentul extractiei dentare. Prin conditionarea locului
extractiei si prin oferirea unui ghid de vindecare, medicul dentist poate pastra forma
preextractionala a gingiei.

Pregatirea dintilor stalpi inainte de extractie este tehnica preferata. O proteza partiala fixa
provizorie poate fi confectionata indirect, gata pentru protezarea imediata. Deoarece prezervarea
alveolara este dependenta de conturul osului subiacent extractia ar trebui sa fie atraumatica cu
scopul de a pastra intacta corticala V. Forma crestata a osului interproximal din locul extractiei este
esentiala pentru formarea adecvata a papilei, ca si osul vestibular in prezenta alveolei. Daca nivelul
osului este compromis inainte sau in timpul extractiei, alveolele pot fi umplute cu alogrefe
( hidroxiapatita, fosfat tricalcic sau os uscat si liofilizat).

Imediat după prepararea locului de extracție, se aplică o proteză dentară fixă atent realizată că și
formă ( Fig 20-10, A și B ). Partea tisularǎ a corpului de punte ar trebui să aibă o formă ovalarǎ,
conform lui Spear, (17) , ar trebui să se extindă aproximativ 2,5 mm apical de marginea gingivală
liberă a alveolei postextractionale ( vezi Fig. 20-10, C și D ). Tesuturile moi ale alveolei încep să se
colabeze imediat după extracția dentară, că urmare corpul de punte va determina albirea țesuturilor
datorită faptului că susține papilele și gingia vestibulara/ palatinală.

Conturul corpului de punte ovat este critic și trebuie să se conformeze la 1 mm înăuntrul conturului
osos ineterproximal și vestibular pentru a servi că macheta pentru vindecare. Igienă orală în această
zonǎ este dificil de realizat în perioada înțială a vindecării, că urmare restaurarea provizorie ar
trebui să fie foarte bine lustruită pentru a reduce la minim retenția plăcii bacteriene. După
aproximativ o luna de la vindecare, accesul pentru realizarea igienei dentare este îmbunătățit prin
reconturarea corpului de punte astfel încât să se distanțeze la 1-1,5 mm de țesut. În momentul în
care nivelul gingival s-a stabilizat ( la aproximativ 6-12 luni), se pot realiza restaurările
definitive( vezi Fig. 20-10, E)

În vederea prezervării formei crestei alveolare, s-au folosit și tehnici care implică extruzii
ortodontice. În cazul acestor metode proactive, sunt folosite forțe ușoare pentru a extruda dintele ce
urmează a fi extras. Pe măsură ce dintele este extrudat, se produce apoziția osoasă la nivelul
apexului rădăcinii, astfel se umple alveola cu os pe măsură ce dintele este extras ușor ortodontic. Că
prima selecție pentru a evita augumentǎrile crestei alveolare și pentru a mǎri înălțimea verticală a
crestei înainte de tehnica aplicării imediate a implantelor, 18 tehnică extracției ortodontice a fost
folosită cu succes pentru menținerea conturului crestei înainte de aplicarea tratamentului
convențional cu proteze dentare fixe.
3. prevenirea resorbției crestelor edentate

Resorbtia crestei alveolare dupa extractia dentara apare initial la nivelul corticalei vestibulare, in
mod obisnuit rezultand un defect orizontal. Pierderea osoasa este in medie 3 – 5 mm la 6 luni dupa
extractie. 50% din latimea crestei alveolare este pierduta la 12 luni . Desi gradul resorbtiei crestei
este impredictibil, aparitia deformarilor nu este inevitabila. Procesul alveolar poate fi pastrat prin
restaurare imediata si interventii la momentul extractiei dentare. Prin conditionarea locului
 extractiei si prin oferirea unui ghid de vindecare, medicul dentist poate pastra forma
preextractionala a gingiei.

Pregatirea dintilor stalpi inainte de extractie este tehnica preferata. O proteza partiala fixa
provizorie poate fi confectionata indirect, gata pentru protezarea imediata. Deoarece prezervarea
alveolara este dependenta de conturul osului subiacent extractia ar trebui sa fie atraumatica cu
scopul de a pastra intacta corticala V. Forma crestata a osului interproximal din locul extractiei este
esentiala pentru formarea adecvata a papilei, ca si osul vestibular in prezenta alveolei. Daca nivelul
osului este compromis inainte sau in timpul extractiei, alveolele pot fi umplute cu alogrefe
( hidroxiapatita, fosfat tricalcic sau os uscat si liofilizat).

4. corpul de punte suspendat

Corpul de punte sanitar sau igienic

Așa cum o arată numele, design-ul primar al corpului de punte sanitar permite o ușoară curățire prin
faptul că suprafață sa mucozală rămâne la distanță de creasta reziduală. Această formă igienică
permite un control asupra plăcii bacteriene mult mai ușor, permițând benzilor(compreselor) de tifon
sau altor instrumente de curățare să fie introduse sub corpul de punte și să se miște într-o manieră
asemănătoare cu lustruirea pantofilor. Printre dezavantaje se numără retenția particulelor
alimentare, ceea ce poate determina obiceiuri vicioase ale limbii și să enerveze pacientul. Corpul de
punte igienic are forma cea mai puţin apropiată de dinte și că urmare este rezervată pentru dinţii
folosiți mai rar în funcționalitate ( ex. molarii mandibulari).

A fost creata și o formă modificată a corpului de punte sanitar sa gingivală are forma unei arcade
între dinţii stâlpi. Această geometrie permite realizarea unui conector mai gros și scade stresul
concentrat la nivelul corpului de punte și al conectorilor. 24 Este mai puţin susceptibilă la apariția
proliferării tisulare care poate să apară atunci când, corpul de punte este prea aproape de creasta
reziduală
5. corpul de punte în șa

Corpul de punte în formă de sa are o suprafață concavă care se potrivește și încalecă creasta
reziduală vestibulo-lingual, simulând contururile și profilul de emergența al dintelui lipsă pe ambele
părți ale crestei reziduale. Totuși design-ul de sa ar trebui evitat pentru că suprafața concavă a
corpului de punte nu este accesibilă pentru igienizare cu ața dentară, ceea ce duce la acumularea
plăcii bacteriene . Această deficiență în design a determinat inflamație tisulară
6. corpul de punte în semișa (șa modificată)

Corpul de punte sub formă de sa modificată combină cele mai bune caracteristici ale corurilor de
punte igienic și cel sub formă de sa, combinând estetica cu usurinţa în curățare. Figurile 20-16 și
20-17 arată cum corpurile de punte sub formă de sa modificată încalecă creasta reziduală pe
suprafața vestibuară ( pentru a obține aspectul unui dinte care erupe din gingie) dar rămâne la
distanță de creastă pe suprafața linguală. Pentru a obține un control optim al plăcii bacteriene,
suprafața mucozală nu trebuie să prezinte o depresiune; mai degrabă, ar trebui să fie cât mai convex
mezio-distal (cu cât este mai mare convexitatea, cu atât mai ușor se realizează igienă orală).
Contactul mucozal ar trebui să se asemene literei T )al cărui braț vertical se termină pe mijlocul
crestei. Adaptarea vestibulară la creastă este crucială pentru un aspect natural. Deși acestui design i
s-a spus inițial (istoric) că încalecă creastă 25,26 termenul sinonim folosit astăzi este de sa.
Corpul de punte sub formă de sa modificată este forma cea mai utilizată în zone cavității orale care
sunt vizibile în timpul funcționalității ( dinţi frontali maxilari și mandibulari, premolarii și molarii
unu maxilari).

7. corpul de punte punctiform

Corpul de punte conic

Adesea denumit în formă de "ou", "glonț", "inimă", corpul de punte conic este ușor de igienizat de
către pacient. Ar trebui făcut cât mai convex posibil și ar trebui să aibe un singur punct de contact:
la vârful crestei reziduale. Această formă este recomandată pentru înlocuirea dinţilor mandibulari
posteriori, la care cerințele estetice sunt mai reduse. Contururile vestibular și oral sunt dependente
de grosimea crestei reziduale; o creastă reziduală în lamă de cuțit va necesita contururi mai plate ale
corpului de punte, cu un contact tisular foarte mic. Acest tip de design, poate fi nepotrivit pentru
creste reziduale late pentru că profilul de emergență asociat unui contact tisular mic poate determina
apariția unor zone de retenție alimentară. Corpul de punte sanitar este de preferat în aceste situații
clinice.

8. corpul de punte ovoidal

Corpul de punte oval are forma cea mai estetică. Suprafețele sale tisulare convexe se situează într-o
depresiune de țesut moale sau într-o cavitate în creastă reziduală, ceea ce face să pară că un dinte
erupe din gingie . Pentru rezultate bune este necesar să se facă cu atenție planul de tratament. În
momentul extracției ar trebui efectuată tehnica prezervării alveolei pentru a crea nișă tisulară de la
nivelul căreia corpul de punte oval va părea că iese la suprafață. În situația în care creastă alveolară
există deja, de obicei este necesară augumentarea chirurgicală cu țesut moale. Atunci când s-a
obținut un volum tisular adecvat al crestei, se sculptează o depresiune la nivelul crestei cu pietre
chirurgicale, electrochirurgical, sau laser dentar. Indiferent de varianta, este esențial să se acorde o
atenție sporită contururilor corpurilor de punte ale lucrărilor provizorii, astfel ȋncat atunci când
crasta reziduală va primi lucrarea definitivǎ sa fie condiționată și modelată.

Avantajele corpului de punte ovat includ aspectul sǎu plăcut și rezistență sa. Atunci când este folosit
cu succes cu o augumentare a crestei, emergența sa de la nivelul crestei seamănă cu cea a unui dinte
natural. În plus, forma sa încastrată, nu îl face susceptibil la retenția alimentară.
Geometria corpului de punte cu o convexitate mai largă (oval) este mai rezistentă față de cea în sa
modificată, datorită faptului că porțelanul, la nivel terminatiei vestibulo-gingivale a corpului de
punte oval este susținut (Fig. 20-22). Datorită faptului că suprafață mucozala a corpului de punte
este convexa în toate sensurile, este accesibilă atei dentare; totuși este nevoie de o igienă orală
riguroasă pentru a preveni inflamatia tisularǎ determinată de zonele mari de contact tisular.
Alte dezavantaje includ nevoia de intervenƫi chirurgicale pentru managementul tisular și costurile
aferente. În plus, este necesară o programare suplimentarǎ pentru evaluarea cazului în vederea
obținerii unui rezultat estetic. Cavitatea cu pseudopapilele sale necesită suportul corpului de punte
provizoriu și se va prăbuși atunci când restaurarea provizorie este îndepărtată înainte să se realizeze
amprentarea.
Pentru a compensa modificările tridimensionale ale alveolei care se produc în timpul amprentării,
este necesar să se graveze(răzuie) modelul în această zonǎ pentru a asigura un contact ferm și suport
pentru pseudopapile cu corpul de punte definitiv. Că alternativă, se poate folosi o tehnică de
amprentare specială, că cea descrisă de Vasconcellos și colegii săi. 27 Datorită faptului că aceste
ajustări sunt realizate într-o oarecare măsură arbitrar, este posibil să fie nevoie de retușuri la nivelul
suprafeței mucozale a corpului de punte (remodelare sau adăugare de porțelan) în faza de evaluare.

9. corpul de punte ovoidal modificat

Liu a descris o variantǎ modificată a corpului de punte oval care lărgește indicațiile clinice ale
corpului de punte oval. Corpul de punte oval modificat are o formă ovală, cu apexul poziționat mult
mai vestibular, la nivelul crestei reziduale, mai degrabă decât pe mijlocul crestei. Această
modificare permite folosirea corpului de punte în variante clinice în care lățimea crestei nu este
suficientă pentru un corp de punte oval convențional. Se presupune că gienizarea acestui corp de
punte se realizează cel mai ușor dintre toate tipurile de corpuri de punte
10. reducerea grosimii vestibulo-linguale a corpurilor de punte

Reducerea lățimii vestibule-linguale a corpului de punte cu pana la 30%, a fost sugerat 45,46ca o modalitate de
a reduce forțele ocluzale și suprasolicitarea bonturilor dintilor stalpi. Această practică continuă și astăzi, deși
are puține baze științifice. Analiza critica 47a dezvăluit că forțele sunt diminuate numai când sunt mestecate
alimente de consistență uniformă și că o creștere de 12% în eficiența masticatorie poate fi obtinuta la o
reducere de 1/3 din lățimiea corpului de punte. Forte potențial dăunătoare sunt mai susceptibile de întâlnit
în cazul în care o FDP este suprasolicitata de o mușcătura accidentală pe un obiect dur sau prin activități
parafunctionale, cum ar fi bruxismul, mai degrabă decât de mestecat de alimente de consistență uniformă.
Îngustarea suprafața ocluzală nu reduce aceste forțe.

De fapt, îngustarea suprafeței ocluzale poate efectiv împiedica sau chiar împiedică dezvoltarea unei relații
ocluzale stabile si armonioase. Asa cum un dinte malpozitionat poate provoca dificultăți în controlul plăcii și
nu poate oferi sprijin adecvat pentru obraz. Din aceste motive, se recomandă corpul de punte cu lățimi
ocluzale normale (cel puțin în clasa a 3 a ocluzala). O excepție este situația în care creasta alveolară reziduală
s-a resorbit vestibule-lingual. Reducerea lățimii corpului de punte poate fi de dorit și ar diminua astfel
conturul lingual facilitand măsurile de control ale placii

11. flectarea corpurilor de punte

Prognosticul FDP este compromisă dacă principiile mecanice ale corpului de punte nu sunt urmate
îndeaproape. Problemele mecanice pot fi cauzate de alegerea necorespunzătoare a materialelor, designul slab
proiectat, pregătirea necorespunzatoare a dintelui, sau ocluzie slabă. Acești factori pot duce la fractura de
proteza sau desprinderea conectorilor. Lunga deschidere posterioara a FDP conduce la probleme mecanice.
Inevitabil, flexarea semnificativă apare ca urmare a unor forțe ocluzale ridicate și deoarece efectele de
deplasare cresc cu cubul lungimii etalon ??(a se vedeacapitolul 3). Prin urmare, evaluarea forțelor probabile
pe corpul de punte și proiectarea în consecință sunt importante. De exemplu, un puternic corp de punte din
metal, mai degrabă decât unul metalo-ceramic), poate fi în situații de mare stres, în care ar fi mai predispus
la fractura. Când corpul de punte metalo-ceramic este ales, extinzându-se pe suprafeta ocluzala cu ceramica
pentru a obține o mai bună esteticia ar trebui, de asemenea, trebuie evaluat cu atenție. În plus față de
potențialul său de fractură, ceramica poate abraza antagonistiidacă contactele ocluzale sunt pe smalt sau
metal.

12. artificii folosite pentru a disimula dimensiunea necorespunzătoare a corpurilor de punte în sens
vertical (cervico-ocluzal)

Dimensionarea corectă a corpului de punte, prin duplicarea dintelui natural nu este posibilă. Resorbția
crestei da un aspect lung corpului de punte in regiunea cervicală. Înălțimea unui dinte este imediat evidentă
atunci când pacientul zâmbeste și isi arata marginea gingivală . O poziție labiolinguala anormala sau un
contur cervical anormal nu este imediat evident. Acest fapt poate fi folosit pentru a produce un corp de punte
cu un aspect bun prin reconturare jumatatii gingivale a suprafetei labiale.
Observatorul vede o lungime normala a dintelui, dar este conștient de conturul labial anormal. Iluzia este de
succes.
Chiar și cu resorbția osoasă moderat severă, obținerea unui aspect natural prin conturarea exagerată a
corpului de punte poate fi încă posibilă. În zonele în care pierderea dinților este însoțită de o pierdere
excesivă a osului alveolar, chiar daca, corpul de punte are lungime normală nu ar atinge creasta deloc.
O soluție este de a modela corpul de punte pentru a simula o coroană normală și rădăcină, cu accent pe
joncțiunea cement smalț. Rădăcina poate fi colorat pentru a simula dentină expusa O altă abordare este de a
utiliza porțelan roz pentru a simula țesuturile gingivale. Cu toate acestea, corpul de punte trebuie sa fie in
contact cu țesut și necesită controlul plăcii scrupuloasă pentru succesul pe termen lung. Augmentarea crestei
a avut succes în corectarea zonelor de resorbție limitate. Atunci când pierderea de masa osoasa este severa,
rezultatul estetic obținut cu o proteza dentara partiala este de multe ori mai bună decât cea obținută cu un
FDP

13. artificii folosite pentru a disimula dimensiunea necorespunzătoare a corpurilor de punte în sens
orizontal (mezio-distal)

Frecvent, spațiul disponibil pentru un corp de punte este mai mare sau mai mic decât lățimea dintelui
contralateral. Aceasta este, de obicei, din cauza mișcării dintelui necontrolate, care a avut loc atunci când un
dinte a fost eliminat și nu înlocuit.

Dacă este posibil, o astfel de discrepanță ar trebui să fie corectată prin tratament ortodontic. Dacă acest lucru
nu este posibil, un aspect acceptabil poate fi obținut prin încorporarea principiilor de percepție vizuală în
design corp de punte . În același mod în care creierul poate interpreta gresit forme sau linii. Corpul de punte
de dimensiuni anormale pot fi proiectat pentru a da iluzia de a avea o dimensiune mai natural. Lățimea unui
dinte anterior este de obicei datat de pozițiile relative ale liniilor si unghiurilor mezio-facială. Caracteristicile
dintelui contralateral Trebuie să se suprapună cât mai precis posibil cu forma corpului de punte și discrepanță
de spatiu poate fi compensată prin modificarea de forma zonelor proximale. Conectorii si corpul de punte pot
fi proportionali pentru a minimiza diferența. (Aceasta este o altă situație în care un ceara de diagnostic ajuta
la rezolvarea unei probleme de restaurare provocatoare.)

Discrepanță de spatiu din zona posterioara nu prezintă o problemă deoarece jumatatile lor distale nu sunt în
mod normal vizibile din față. O discrepanță aici poate fi administrata prin duplicarea jumătatii meziale
vizibilă a dinților și reglarea dimensiunii jumătății distale
capitolul 21 – proteze fixe în cadrul tratamentelor combinate fixe – mobilizabile

14. planificarea tratamentului prin proteze fixe și mobilizabile

Fabricarea unui PPM precisă este o provocare. Fără o evaluare atentă și cuprinzătoare a diagnosticului și
un plan de tratament bine conceput, șansele de succes sunt minime. Majoritatea pacienților care solicită o
PPM au pierdut mai multi dinți ca urmare a cariilor, a bolilor parodontale sau a traumatismelor și pot avea
nevoie de tratament protetic extensiv. De asemenea, pacientii pot prezenta defecte intraorale dobândite
sau congenitale. Ca urmare a pierderii prelungite a integrității arcadei, pot apărea extruzii sau egresiuni,
iar adesea ocluzia nu este ideală.
Planurile de tratament care includ o PPM pot necesita proceduri suplimentare de diagnostic în afara celor
descrise în capitolele 1 și 2. Modele de diagnostic precise, montate în relație centrică, sunt extrem de
importante. În cazul absenței tuturor dinților posteriori, este mult mai dificil să se determine relatile de
ocluzie, iar în aceste circumstanțe trebuie să se facă sabloane de ocluzie (Fig. 21-2). Gradul necesar de
stabilitate poate fi obținut numai dacă șabloanele de ocluzie sunt fabricate pe modelul care urmează să fie
montat in articulator.
Utilizarea unui model de studiu (Fig. 21-3) este esențială în timpul planificării tratamentului din
următoarele motive:

• Ajuta la evaluarea pierderilor de tesuturi și a influenței lor asupra designului PPM

• Pentru a ajuta la evaluarea alinierii relative a axelor lungi ale dinților care susțin PPM
Pentru a ajuta la determinarea axei de inserție și dezinserție a PPM (și, prin urmare, efectul său asupra
geometriei preparațiilor coroanelor)

Se va selecta cea mai adecvată înclinare anteroposterioară și mediolaterală a modelului. Analiza atentă
este esențială deoarece este adesea necesar un compromis între cerințele unei pregătiri dentare ideale (a se
vedea capitolul 7) și cerințele pentru ca un anumit dinte să fie folosit ca dinte stalp pentru o PPM. Axa de
insertie a PPM este cel mai important factor în determinarea cantității de reducere a dinților pentru a
satisface simultan cerințele mecanice și estetice (Fig. 21-4).
Atunci când se examineaza modelul de diagnostic, în primul rând se stabilește înclinarea
anteroposterioară. Înclinarea laterală este determinată în continuare. Operatorul ar trebui să se concentreze
asupra oricărei pierderi de ț e s ut, a alinierii relative a dinților stâlpi selectați ș i a dimensiunii
ocluzocervicale disponibile pentru planurile de ghidare proximale și reciproce planificate. Trebuie avut în
vedere și fezabilitatea reconturării pereților axiali și posibilele consecințe ale reconturării. Dinții cu
coroane clinice scurte sunt adesea candidați săraci pentru restaurări. Alinierea dentară favorabilă în raport
cu axa de insertie a PPM este critică, iar poziția dentară nefavorabilă poate justifica un tratament
adjuvant. De exemplu, poate fi necesar să se trateze ortodontic sau endodontic un dinte malpoziționat,
dacă reconturarea singură nu va produce geometria dorită. În mod similar, eliminarea unui dinte care
complică proiectarea PPM ar trebui să fie luată în considerareț și cântărită cu atenție împotriva
efectelor acestei decizii asupra stabilității PPM. Dintii compromisi trebuie să fie evaluati cu atenție in
vederea prognosticului. Dacă pierderea viitoare a unui astfel de dinte ar face inutilă PPM, ar fi mai bine să
eliminăm dintele decât să recurgem la eforturi eroice pentru a-l păstra pe termen scurt.
Atunci când dinții anteriori au fost pierduți, axa de insertie a PPM ar trebui să fie paralelă cu suprafețele
proximale ale dinților de sprijin adiacenți spațțiului . Acest lucru are ca rezultat o estetică
superioară deoarece minimizează spațiul dintre dinții artificiali și cei naturali. Uneori, estetica poate fi
îmbunătățită prin utilizarea unei axe de insertie rotată.
Deciziile complexe referitoare la cea mai bună combinație intre prepararea dinteluir și axa de insertie pot
fi mult simplificate prin prepararea diagnostica dentară, machetarea și fixarea dinților în machetă
Aceste proceduri de testare pe modele de diagnostic ajută la determinarea modului de obținere a celui mai
bun rezultat mecanic și estetic fără a se abate de la principiile ocluziei sau de a face restaurări excesiv de
voluminoase care provoacă în mod inevitabil complicații parodontale. Conceptul constă în
utilizarea interschimbabilă a modelelor montate în articulator, de la etapa pre-tratament și post-tratament,
înainte de inițierea tratamentului, pentru a determina obiectivele precise pentru ocluzie și aspect.
Utilizarea unor asemenea modele montate transversal (a se vedea și Capitolul 3) ajută la
simplificarea secvenței de tratament, permițând tratarea unei arcade la un moment dat. Restaurările de
pe prima arcada ce urmează a fi restaurată sunt fabricate în raport cu modelul diagnostic opus modelat în
ceară

15. elemente specifice ale preparațiilor pentru proteze fixe, în cazul tratamentelor fixe-mobilizabile

De îndată ce a fost stabilit axul de inserție a PPM, și s-au făcut toate modificările necesare asupra smalțului
dinților naturali, se poate începe prepararea dinților ce trebuie să primească restaurări protetice fixe (Fig.
21-18). De obicei sunt necesare coroanele de înveliș, dar în situația în care conturul vestibular nu necesită
modificări, este posibilă și confecționarea coroanelor parțiale

Axul de inserție

Este necesară o planificare atentă în selectia axului de inserție pentru PPM. Deși coroanele convenționale
au axul de inserție de-a lungul axului dintelui, PPM s-ar putea să nu-l aibe astfel. Suprafețele pe care sunt
planificate axele de ghidaj și opozante, precum și zonele în care ecuatorul protetic se afla in 1/3 gingivală,
 de obicei necesită o reducere suplimentară a structurii dentare, spre deosebire de situațiile ideale, minim
invazive, calculate pe dinți individuali. Adesea este necesară îndepărtarea mai mare a țesutului dentar în
2/3 ocluzale în cazul molarilor inferiori, din cauza înclinării lor spre lingual și asta pentru a permite
crearea unor suprafețe de ghidaj paralele între ele de-a lungul întregii arcade.
În mod asemănător, paralelizarea dinților adiacenți unei edentații de multe ori necesită îndepărtarea
suplimentară a structurii dentare pentru a putea creea o suprafață de ghidaj paralelă cu axul de inserție al
PPM. Aceste modificări nu trebuie să afecteze excesiv forma de retenție deoarece, în timpul îndepărtării
protezei, elementele de retenție intră în contact cu forțe paralele cu axul lor de inserție și retenția devine și
mai importantă. Sunt de asemenea utile caracteristici suplimentare ale arhitecturii retentive (șanțuri, cutii,
matrici pentru pini). Nu este obligatoriu ca toate elementele retentive ale unii PPM să aibe același ax de
inserție.
Lăcașele pentru pinteni

Trebuie indepărtată o cantitate adecvată din dinte pentru a permite minima grosime de 1mm a unui pinten
să se spirjine pe zona ocluzală. Pentru a obține o reducere adecvată unii dentiști prepară lăcașul în dinte
înainte să se apuce de prepararea bontului. Desi această abordare poate da rezultate bune, nu este mereu
recomandată din cauza limitării zonei de amplasare a pintenului în cadrul fazei de laborator. De aceea este
de preferat în aceasta situație abordarea mai invazivă vezi Fig. 21-19, fiind foarte utilă posibilitatea
laboratorului de a face mici modificări în poziționarea lăcașului/pintenului. Necesitățile estetice, precum
extinderea interproximală a ceramicii în cazul restaurărilor metalo-ceramice sunt evaluate cel mai bine în
laborator în cadrul realizării machetei de ceară.
Conturui axiale

Când o coroană va deservi ca sprijin în cadrul unei PPM, pot fi necesare modificări față de preparearea
normală a bontului. Extinderea reducerii axiale depinde de designul PPM (vezi Fig.21-9).
Reducerile adiționale de substantă dentară sunt necesare daca un retainer trebuie subconturat raportat la
forma originală a dintelui, pentru a permite realizarea pantelor de ghidaj proximale și reciproce și să
permită părților neretentive ale unui croșet să fie la distanță de parodonțiu. Aceasta este o altă situație în
care sunt necesare preparțiile și wax-up-urile diagnostice (de studiu) , astfel încît să putem calcula
necesitatea șlefuirilor suplimentare.
Un alt posibil avantaj al coroanelor pe dinții de sprijin este posibilitatea modelării conturului axial astfel
încât să permită inserția croșetului pe un contur anatomic normal (Fig. 21-20). Deși această procedură
permite realizarea unor PPM mai finuțe, necesită totodată și o preparare mai extensivă a dinților stâlpi.
Pentru realizarea acestor restaurări este necesară folosirea unui instrument automatizat de frezare

16. lăcașurile pentru pinteni ocluzali de la nivelul protezelor fixe

Lăcașul ocluzal este o zonă preparată la nivelul dintelui sau a unei restaurări pentru pintenul ocluzal,
incizal, lingual, cingulum. Pintenul ocluzal al PPM este extensia rigidă care intră în contact cu suprafața
ocluzală a unui dinte sau restaurări. Pintenul ocluzal al unei PPM ar trebui să se potrivească exact în
lăcașul corespunzător al retainerului. Pentru a reduce forțele direcționate lateral, lăcașurile trebuie să fie în
formă de linguriță. Joncțiunea dintre aspectul interior al lăcașurilor și planul de ghidare proximal trebuie
să fie rotunjită pentru a minimiza stresul asupra cadrului PPM , prin urmare, să reducă șansa unei fracturi a
PPM la interfața dintre pintenul ocluzal și conectorul secundar.

Lăcașul destinat pintenilor ocluzali este recomandat a se situa în smalț sănătos sau în metal. Dacă pintenii
 se vor sprijini pe materiale mai slabe precum amalgam, rășini compozite sau ceramică dentară, este foarte
posibil să se producă fracturi sau dezadaptări ale acestora. Dimensiunea lăcașului pentru pinteni rămâne
un subiect controversat. În mod normal, în procesul de fabricare al coroanelor se va folosi o freză sferică
nr. 8 cu care se va îndeparta ceara la nivel ocluzal, creînd un spațiu adecvat pentru plasarea unui pinten
(Fig.21- 12). Pe dinți mai mici (ex. Premolarii mandibulari), o freză sferică nr. 6 poate creea un spațiu
suficient atâta timp cât încărcarea ocluzală în funcție este normala. Pe dinții anteriori, o preparație
destinată sprijinului protezelor parțiale mobilizabile poate fi plasată la nivelul cingulumului. Pintenii care
au formă convexă mezio-distal și un sanț în formă de “V” orientat vestibulo-oral s-au dovedit a avea
success clinic. Aceasta confiurație previne dislocarea bontului, și în același timp distribuie forțele (mai)
paralel de-a lungul axului longitudinal al dintelui.
Din nefericire un pinten cingular de dimensiuni adecvate poate doar rareori fi așezat pe un dinte nepreparat,
doar în smalț. Câteodată lăcașul pentru pinten este cimentat adeziv sau fixat cu un pinten (Fig. 21-13).
Fațetele de ceramică (vezi Capitolul 25) sau rășinile compozite au fost și ele folosite pentru a creea retenția
protezelor parțiale mobilizabile. Un pinten incizal poate fi folosit pe caninii mandibulari nepreparați (Fig.
21-14). Acesta are un sprijin foarte bun pentru PPM dar poate fi inacceptabil din punct de vedere estetic.
Când un pinten este așezat pe o restaurare metalo-ceramica, trebuie să rămână o grosime adecvată de metal
între pereții laterali ai lăcașului pentru pinten și joncțiunea metal-ceramică. Este suficient aproximativ 1
mm. Asemănător, se recomandă o grosime minimă a metalului, 1 mm, între lăcașul pintenului și suprafața
ocluzală a dintelui preparat (vezi de asemenea Fig.21-24). Pentru a reduce riscul de fractură al ceramicii,
acest lăcaș nu trebuie amplasat în ceramică.
 17. retenția croșetelor obținută la nivelul protezelor fixe

Croșetul acționează asupra unei suprafețe a dintelui, astfel încat fie trece sub nivelul unei
convexitati maxime, pentru retenție, fie este poziționat complet deasupra acesteia pentru a exercita
actiunea de reciprocitate (opoziție). În general, croșetele sunt cele care stabilizează și retentionează
o PPM. Gradul de retenție este conferit, printre altele, de configurația brațului retentiv, materialul
din care este realizat croșetul și cât de mult din lungimea sa se află în zona de retenție a dintelui,
din care se dislocă la fiecare dezinserție a protezei din gură.
Scheletul PPM este de obicei fabricat din aliaje metalice de bază, însă unii clinicieni preferă titaniu
sau chiar anumite aliaje de aur tip IV. Pe lângă croțetele convenționale turnate se mai pot folosi și
sârme de platină-aur-paladiu sau nichel-crom.
Modulul de elasticitate al aliajului de bază este considerat mai mare decat cel al aurului de tipul
IV. Astfel, retentitivitățile mai puțin retentive, de aproximativ 0.12-0.25 mm să poată fi folosite cu
cel din urmă. În cazul retentivităților de 0.25-0.5 mm, se pot folosi în mod curent aliaje cu aur de
tip IV sau sârme.
Când un croțet este în poziția sa normală iar PPM este complet așezată pe câmpul protetic, ar
trebui să stea pasiv pe retainer; un croșet trebuie să fie amplasat la minim 2 mm ocluzal de
marginea gingivală liberă, pentru a nu interfera cu sanătatea parodontală a acelui dinte.
De asemenea, înălțimea conturului nu trebuie amplasată nici prea mult către ocluzal; altfel ar putea
crește rigiditatea braului retentiv. În mod ideal, această înalțime ar trebui să se afle în 1/3 mijlocie
a zonei retentive. O suprafață corect conturată permite brațului retentiv să se flexeze gradual pe
măsură ce se produce inserția protezei. În cazul croșetelor turnate, doar 1/3 finală a brațului
retentitv ar trebui plasată gingival față de convexitate. Dacă se folosește un croset mai flexibil, se
poate amplasa ½ sa distală sub convexitate (Fig 21-16). În cazul în care o lungime mai mare din
croșet se află sub convexitate, există riscul ca dezinserția protezei să se produca cu dificultate sau
chiar sa fie blocată.
Tipic, linia care unește convexitățile maxime ale dinților câmpului protetic (ecuatorul protetic) este
ondulată, asemănătoare formei literei “S”, având porțiunea cea mai gingivală adiacenta
conectorului secundar. Dace se folosește un croset ce are abord dinspre gingie, zona retentivă se
poate afla imediat lângă planul proximal de ghidaj, deși de multe ori se amplasează pe mijlocul
dintelui sau doar ușor către mezial (vezi Fig.21-15). Anumiți factori – localizarea lăcașului pentru
pinten, originea croșetului, retentivitățle anatomice și gradul de încercuire al croșetului –
influentează configurația efectivă a ecuatorului protetic pentru fiecare croșet în parte.

18. cum se asigură reciprocitatea la nivelul protezelor fixe

Reciprocitatea

Reciprocitatea este mecanismul prin care sunt contrabalansate forțele paraaxiale produse de
croșetul retentiv de fiecare dată cand trece prin dreptul convexității maxime (Fig 21-17). Aceasta
de obicei se face cu ajutorul unui braț sau unei plăcuțe opozante brațului retentiv. Brațele opozante
au 2 funcții: în timpul inserției ghideaza PPM pe câmpul protetic și sprijină dinții stîlpi în
momentul exercitării forței brațului retentiv asupra lor. Bratul retentiv trebuie să se îndoaie la
inserție/dezinserție și nu să miște dinții stâlpi. Pentru realizarea corectă a reciprocității este
necesară existenta planurilor de ghidaj pe suprafata coroanelor. Acestea ar trebui să se extindă de
la planul proximal de ghidaj până în zona diametral opusa capătului părții active a brațului retentiv.
Brațul opozant trebuie să intre în contact cu dintele înainte ca brațul retentiv să înceapă să se
 îndoaie, pentru a proteja parodonțiul de forțele laterale excesive ce urmează a fi exercitate.

19. amprenta de lucru în cazul protezărilor combinate fixe-mobilizabile

Din cauza relative independențe dintre prepararea bonturilor unei PPM, ar trebui luată o amprentă
în alginat cu toți dinții stălpi șlefuiți și turnat un model de studiu în ghips cu priză rapidă, în aceeași
ședința. Pe baza acestui model se verfică neceistatea șlefuirilor suplimentare. Astfel aceste
modificări pot fi realizare fără a mai fi nevoie de o programare ulterioară. Același model poate fi
folosit și pentru fabricarea protezelor provizorii. Amprenta finală poate fi luată în elastomero de
sinteză sau în hidrocoloizi reversibili. Când mai multi dinți de pe arcadă necesită coroane pentru a
conferi sprijin corespunzător pentru o PPM, în mod ideal sunt surprinse toate preparațiile în aceeași
amprentă. La arcada maxilară acest lucru se realizează fără prea mare dificultate. Cu toate acestea,
la arcada mandibulară, amprentele posterioare mandibulare pot pune mari probleme. O soluție
practică este aceea de a lua 2 amprente iar la următoarea programare să luăm o altă amprentă peste
restaurările provizorii deja fabricate. Se va turna un nou model de ghips (Fig. 29-17). Acest model
este folosit pentru a finisa contururile axiale prin șlefuire

20. fabricarea unei coroane pentru o proteză parțială mobilizabilă preexistentă

Cateodata pacienții au o coroană defectuoasă pe un dinte stâlp ce se află sub o PPM corectă. Deși
o nouă PPM este adesea alegerea mai potrivită, există peste 15 metode pentru a adapta o coroană
cu o PPM preexistentă. Acestea pot fi clasificate ca directe, direct-indirecte sau indirecte.
Când este utilizată o procedură direct-indirectă, se fabrică o matriță din ceară și rășină acrilică
autpolimerizabilă. Rășina este aplicată pe dintele preparat, apoi se continuă adaugarea succesivă de
rășină până când intră în contact cu fața interioară a croșetelor protezei, astfel duplicând
contururile axiale ale coroanei ințiale. Această matriță de rășină este repozitionata pe bontul mobil
pe care marginile sunt conturate prin adaos de ceara si restaurarea este modelată. Matrița
combinată din ceară-rășină este ambalată și după ce se elimină ceara și rășina coroana este turnată.
Procedeul indirect constă în amprentarea dintelui preparat împreună cu PPM așezată pe câmp.
Modelul este turnat ca în mod normal dupa ce proteza a fost deretentivizată cu ajutorul cerii.
Coroana este fabricată în mod convențional, cu ajutorul PPM așezată pe model pentru a stabili
contururile optime. Se va adăuga ceară în plus (sau ceramica în cazul coroanelor metalo-ceramice)
acolo unde este nevoie pentru a creea retentivități (Fig. 21-28). Un dezavantaj al acestei tehnici în
comparație cu metoda directă este acela ca este nevoie de PPM în laborator pe perioada fabricării
coroanei. Acest lucru se poate dovedi inaceptabil daca estetica pacientului este afectată.
Cu toate aceste tehnici, este nevoie de grijă suplimentară în finisarea zonelor coroanei unde aceasta
intră în contact cu PPM. Mici adaptări în zona croșetelor sunt adesea necesare, dar cu ceva
experiență este posibil să se obțina în mod repetabil restaurări acceptabile ce elimină nevoia
fabricării unei PPM noi.
În cazul în care conturul unui element de retenție existent este defectuos este acceptabil, este
posibilă obținerea unei scanări optice a contururilor dorite și a suprafețelor ocluzale ale dinților
adiacenți. După ce coroana defectuoasă a fost îndepartată și preparația dintelui a fost refăcută se
poate lua o amprentă convențională sau optică. În laboratorul de tehnică dentară, se combină
informația capturată în timpul fazei de design a coroanei noi într-un software specializat iar apoi
noua coroană este fabricată în materialul specificat. Dacă procedurile de finisare sunt executate cu
atenție această abordare poate conduce la un PPM cu stabilitate decentă