Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LAM poate afecta toate grupele de vârstă. Este mai frecventă la adulţi, cu
o incidenţă de aproximativ 3/100.000/an şi care creşte odată cu vârsta (vârsta
medie 64 de ani); este rară la copii sub vârsta de 15 ani.
Incidenţa LA este mai crescută în ţările industrializate şi în mediul urban.
Incidenţa este uşor mai crescută la bărbaţi decât la femei, fapt explicat prin
incidenţa mai crescută a sindroamelor mielodisplazice (SMD) la bărbaţi (cu
evoluţie frecventă înspre o LAM), precum şi în legătură cu expunerea la factori
ocupaţionali.
ETIOPATOGENIE
FACTORI DE MEDIU
agenţi fizici (radiaţii ionizante şi electromagnetice: raze x, raze gamma,
neutroni, izotopi radioactivi; cu deosebire în etapa prenatală)
agenți chimici (medicamente precum citostatice, cloramfenicol,
paracetamol, fenilbutazonă);
expunerea la solvenţi organici (benzen, toluen) sau la ierbicide şi pesticide,
la coloranţi şi vopsele, asociată cu anemie aplastică şi pancitopenie, cu
dezvoltarea frecventă a unei LAM;
expunerea la fumat;
Patogenetic
Precursorii nediferenţiaţi patologici provin dintr-o singură celulă
stem hematopoietică (boală clonală) la nivelul căreia apar anomalii citogenetice
ce interesează gene implicate în creşterea şi diferenţierea celulară normală.
Procesul de leucemogeneză se desfăşoară în etape (multistep), prin
modificări succesive, iniţial la nivelul unor gene codificatoare de factor de
transcripţie (NPM1 – nucleophosminl, RARa – retinoid acid receptor a etc.), iar
ulterior la nivelul unor gene implicate în proliferarea celulară (codificatoare de
tirozin-kinaze: FLT3, c-kit etc.).
De asemenea, sunt afectate inhibiţia de contact intercelulară, celulele NK
(“natural killer”) şi alţi factori implicaţi în răspunsul imun. Proliferarea autonomă
şi acumularea în organele hematopoietice a celulelor maligne duce la substituirea
progresivă a populaţiei medulare normale (cu apariţia anemiei, trombocitopeniei
şi neutropeniei) şi descărcarea ulterioară a blaştilor în sângele periferic.
În LA promielocitară se produce o translocaţie t (15;17) cu formarea unei
proteine de fuziune PML-RARa. Aceasta va determina fixarea puternică a
receptorului acidului retinoic de un factor nuclear corepresor, iar gena acidului
retinoic nu mai poate fi activată de dozele fiziologice de acid retinoic apărând o
represie/blocare a transcripţiei şi ca atare, a diferenţierii celulare.
MANIFESTĂRI CLINICE
Debutul LAM este cel mai adesea insidios, dar rapid progresiv (1-2
săptămâni), cu conturarea tuturor simptomelor şi semnelor.
sindromul anemic
(astenie, palpitaţii, dispnee de efort, paloare)
Cu agravarea progresivă, putând ajunge în 2-4 săptămâni la 4-5 g Hgb/100 ml;
sindromul infecţios
Apare pe fondul neutropeniei (sub 1000/mm ), cu febră de tip septic, angină
3
EXAMINĂRI PARACLINICE
dar există şi forme cu valori normale sau chiar scăzute (forme leucopenice);
trombocitopenie progresivă, în formele severe sub 30.000/mm . 3
MEDULOGRAMA
EXAMENUL CITOCHIMIC
IMUNOFENOTIPAREA
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
EVOLUȚIE
intermediar <10.000/mm 3
<40.000/mm 3
crescut 10.000/mm 3
–
TRATAMENT
leucostazei;
hidratare intensă şi alcalinizarea urinei (pentru a preveni sindromul de liză
tumorală) în cazurile cu număr crescut de blaşti în sângele periferic;
antibioterapie (empirică) cu spectru larg pentru sepsisul neutropenic;
reanimare cardiovasculară şi respiratorie în şocul septic sau hemoragia
masivă.
Tratamentul suportiv
masă eritrocitară pentru corectarea anemiei;
masă trombocitară pentru a menţine numărul trombocitelor 10 x 10 /1 (sau
9
10 /l în LA promielocitară);
9
se mai pot administra factori de coagulare (plasmă proaspătă congelată,
crioprecipitat) în funcţie de testele de hemostază şi manifestările hemoragice.
Antibioterapia profilactică va asocia fluorochinolone (ciprofloxacin,
levofloxacin) cu antifungice (fluconazol, posaconazol); în neutropenia febrilă
(neutrofile 1000/m , febră 38 C) se asociază (empiric) cefalosporine (generaţia 2-
3
Nivel de Tratament
risc
Redus doze crescute de ARA-C (3 g/m ) în perfuzie i.v. timp de 3 ore
2
LAL este întâlnită mai frecvent la copii în vârstă de 2 -10 ani, cu o vârstă
medie de 3,5 ani. Reprezintă aproximativ 25% din cancerele apărute până la vârsta
de 14 ani şi 75% dintre tipurile de leucemii în pediatrie.
La adulţi apare ca o formă mai rară de leucemie, având o incidenţă de 0,7-
1,8/100.000 pe an, cu două vârfuri de incidenţă mai crescută, în intervalele 15-25
de ani şi peste 80 de ani. Incidenţa este uşor mai mare la bărbaţi faţă de femei.
ETIOLOGIE
Etiologia LAL este necunoscută, dar sunt incriminaţi o serie de factori din
mediul înconjurător sau care ţin de o predispoziţie genetică (susceptibilitate
individuală), în parte similari cu cei descrişi la LAM.
Sunt discutaţi o serie de factori virali ce ar acţiona prenatal sau în prima
copilărie şi care ar avea rol în transformarea malignă limfocitară. Sunt incriminate
virusuri precum HTLV-1, Epstein-Barr, virusurile herpetice, virusul citomegalic
etc.
Încorporarea genomului viral în nucleul celulei gazdă (fie prin acţiune
directă în cazul virusurilor ADN, fie prin intermediul unei revers-transcriptaze în
cazul virusurilor ARN) duce la anomalii citogenetice într-o singură celulă stem
limfoidă, cu selectarea unei clone leucemice ce dobândeşte avantaj de creştere
faţă de celulele normale. Este inhibată hematopoieza normală cu apariţia
sindromului de insuficienţă medulară.
ASPECTE CLINICE
EXAMENE PARACLINICE
Alte investigaţii
Ca şi LAM, sunt necesare: teste pentru aprecierea coagulării
(timp protombină, aPTT, fibrinogen, produşi de degradare a fibrinei); analize
biochimice (LDH, acid uric, teste funcţionale hepatice şi renale); investigaţii
radiologice (radiografie toracică, examinări CT) şi alte funcţii cardiace (ECK,
MUGA); efectuarea de culturi (îndeosebi hemoculturi în cazurile febrile sau cu
alte semne de infecţie fără febră).
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
EVOLUȚIE
Consolidarea remisiunii
Terapia intratecală
DEFINIŢIE
Leucemia mieloidă cronică (LMC) este o boală malignă a celulei stem
hematopoietice pluripotente caracterizată prin proliferarea importantă
predominant a seriei granulocitare în toate stadiile de maturaţie şi prezenţa
cromozomului Philadelphia (Ph1) şi/sau a rearanjamentului BCR-ABL, anomalie
citogenetică cu rol patogenetic dovedit.
Capacitatea de diferenţiere a granulocitelor nu este pierdută, astfel că în
sângele periferic se găseşte un număr crescut de granulocite şi de precursori
imaturi ai acestora, ocazional celule blastice (deviaţie la stânga a formulei
leucocitare).
EPIDEMIOLOGIE
LMC este o neoplazie mieloproliferativă cronică şi reprezintă 15-20% din
leucemiile adultului.
Incidenţa este de aproximativ 1,5 cazuri noi pe an la 100.000 de indivizi şi
creşte progresiv cu vârsta.
Boala poate să apară la orice vârstă.
Vârsta medie la diagnostic este în jurul a 55 de ani şi este rară la copii (3-
5% din leucemiile copilului).
Este mai frecventă la sexul masculin (1,5:1). La pacienţii tineri se poate
constata o formă agresivă de LMC, uneori chiar în fază accelerată sau în criză
blastică.
ETIOPATOGENIE
APECTE CLINICE
Faza cronică
Boala debutează insidios, cu o evoluţie mult timp (luni de zile)
asimptomatică. Adesea (30% din cazuri), când cifra de leucocite nu depăşeşte
30.000/mm , LMC poate fi asimptomatică şi să reprezinte o descoperire
3
Examenul clinic
Hemograma
evidenţiază: hiperleucocitoză (100.000-300.000/mm ; 3
valori
sub 50.000/mm pot fi întâlnite la debutul bolii); anemie, de regulă moderată,
3
Frotiul periferic
este caracteristic: prezenţa tuturor stadiilor de maturaţie granulocitară, de
la mieloblaşti, mielocite, metamielocite (deviere la stânga), la granulocitele
nesegmentate şi segmentate, uneori granulocite hipersegmentate. Bazofilia este
constantă, de regulă 5-15%, în LMC cu bazofile putând atinge 30-40%;
Mielograma
măduva bogată, hipercelulară, cu predominanţa granulocitelor (80-90%),
cu prezenţa tuturor formelor de maturaţie şi deviere la stânga similară cu cea
descrisă în frotiul periferic; seria eritrocitară este procentual redusă, iar seria
megacariocitară este hiperplazică în majoritatea cazurilor. Biopsia osteomedulară
poate aprecia fibroza reticulinică, frecvent prezentă, dar de grad moderat.
Mielograma oferă posibilitatea evidenţierii cromozomului Ph1.
Modificări biochimice
hiperuricemie, creşterea nivelului seric al LDH, histaminemiei, vitaminei
B12 serice. Anomaliile biochimice apar ca urmare a turnover-ului crescut al
celulelor mieloide, a terapiei citostatice aplicate şi explică manifestări precum
diateza urică (litiaza renală, nefropatia urică, artrita urică), frecvenţa crescută a
ulcerului gastric/duodenal, pruritul, urticaria la frig etc.
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
faţă de LMC).
EVOLUȚIE
Scorul Hasford a fost elaborat pentru pacienţii trataţi cu interferon alfa (α-
IFN) şi adaugă bazofilia şi eozinofilia la diagnostic la parametrii din scorul Sokal.
Modelul prognostic combinat încorporează modelele anterioare şi un
anumit număr de factori nefavorabili:
COMPLICAȚII
imatinib mesylate
tablete a 100 mg, se administrează în doză unică de 400 mg/zi, cu şansa obţinerii
rapide (3 săptămâni) a unui RHC, a unui răspuns RCyC la 6 luni şi a unui RMC
la 18 luni de tratament. Efectele secundare sunt rare şi de intensitate redusă:
pancitopenie, dureri sau crampe musculare, retenţie hidrică cu edeme periferice,
rash cutanat, creşterea enzimelor hepatice;
dasatinib
tablete de 50 mg sau 70 mg, se administrează în doză unică de 100 mg/zi (mai rar
140 mg/zi); pancitopenia (îndeosebi trombocitopenia) şi apariţia de efuziuni
pleurale sunt principalele efecte secundare;
nilotinib
Imatinib, doza acestuia poate fi crescută la 600-800 mg/zi, sau se va trece pe TKI
de generaţia a doua: dasatinib 100 mg/zi sau nilotinib 600 mg/zi.
Comparativ cu imatinib, TKI de a doua generaţie (dasatinib şi nilotinib)
sunt inhibitori mult mai puternici ai BCR-ABL şi produc rate semnificativ mai
crescute ale RMM şi ale RCyC, ca şi o reducere a ratelor de progresie a bolii.
Răspunsul precoce la tratamentul cu TKI pledează pentru un prognostic mai
favorabil al bolii.
Astfel, un răspuns molecular 10% BCR-ABL la 3 luni de tratament
reprezintă un predictor pentru o supravieţuire generală mai prelungită şi o evoluţie
fără manifestări de boală mai bună, acest lucru fiind semnificativ statistic pentru
dasatinib şi nilotinib în comparaţie cu imatinib. Dacă nu se obţine răspunsul dorit
la tratamentul cu un TKI, se poate schimba tratamentul iniţial cu un alt TKI de
primă linie (dintre cele trei amintite) sau se pot aplica terapii amintite (mai jos) în
situaţii de intoleranţă la tratament.
Rezistenţa la tratamentul cu imatinib poate să apară prin supraexprimarea
BCR-ABL sau prin apariţia unor mutaţii. În aceste situaţii, dasatinib şi nilotinib
(ca şi bosutinib, aprobat doar ca tratament de linia a doua) pot fi eficiente
împotriva mutaţiilor (cu excepţia mutaţiei T315I). Pierderea răspunsului
terapeutic impune recurgerea la examinări pentru detectarea posibilelor mutaţii ce
pot sta la baza rezistenţei terapeutice. Ponatinib este TKI de generaţia a treia, cu
o activitate împotriva tuturor mutaţiilor BCR-ABL şi singurul eficient în
rezistenţa la tratament produsă de mutaţia T315I fiind, de asemenea, opţiunea
terapeutică la pacienţii iresponsivi la tratamentul cu cel puţin două medicamente
TKI; prezintă un risc crescut de complicaţii tromboembolice.
La pacienţii cu LMC în fază cronică care prezintă (rar) intoleranţă la
tratamentul iniţial (de primă linie) se poate recurge la una din următoarele terapii:
bosutinib 500 mg/zi per os; ponatinib 45 mg/zi, la cei fără indicaţie de alt TKI; α-
IFN pegylat cu administrare săptămânală subcutanat; transplant de celule stem
(HSCT).
Definiţia răspunsului optimal la tratamentul cu TKI în LMC:
▸la 3 luni: BCR-ABL 10% sau/şi Ph+ 35%
▸la 6 luni: BCR-ABL 1% sau/şi absenţa Ph+
▸la 12 luni BCR-ABL 0,1%
▸oricând la peste 12 luni: BCR-ABL 0,1%
Lipsa unui RHC la 3 luni, a oricărui răspuns citogenetic la 6 luni, a unui
RCyC la 12 luni, precum şi a unui RM cu valori BCR-ABL 10% la 6 luni,
impune schimbarea TKI.
Monitorizarea răspunsului citogenetic şi molecular:
▸la diagnostic: examen citogenetic (Ph+) şi evaluarea BCR-ABL;
▸în timpul tratamentului: determinarea transcriptului BCR-ABL
(prin RQ-PCR) la fiecare 3 luni până la obţinerea MMR (BCR-ABL
0,1% sau MR 3,0 log), apoi la fiecare 3-6 luni; şi/sau examen
citogenetic din măduva osoasă la 3, 6, 12 luni până la obţinerea
RCyC, apoi la fiecare 12 luni. După obţinerea RCyC se va face doar
monitorizarea moleculară;
▸în caz de lipsă de răspuns sau în progresia bolii: RQ-PCR, analize
mutaţionale şi examen citogenetic al măduvei osoase. în faza
blastică se va face imunofenotipare.
Durata tratamentului cu TKI.
Nu se cunoaşte durata tratamentului cu TKI şi dacă acesta poate fi întrerupt
în condiţii de siguranţă (fără recăderea de boală sau apariţia transformării
blastice). Faptul că TKI nu pot eradica clona de celule leucemice impune în
prezent continuarea pe o durată nedeterminată a tratamentului.
Se încearcă, în studii clinice recente a se opri tratamentul la bolnavii care
sunt de cel puţin doi ani în RMC, cu monitorizarea atentă a evoluţiei. Scopul final
al tratamentului vizează înlăturarea bolii minime reziduale (MRD), cu obţinerea
unei remisiuni fără nevoie de tratament („treatment free remission”).
Alfa-interferonul
Are activitate antitumorală şi imunomodulatoare și poate duce la obţinerea
de RHC în 50 -70% din cazuri şi la RCyC în 10-20% din cazuri. Se administrează
subcutanat în doze de 3 milioane UI/m de 3 ori pe săptămână timp îndelungat (6-
2
12 luni).
Poate reprezenta terapia iniţială a unei LMC în lipsa TKI pentru unii
pacienţi la care un TKI nu este indicat din cauza comorbidităţilor sau a medicaţiei
concomitente, se poate administra la pacienţii refractari sau intoleranţi la
tratamentul cu TKI sau se poate asocia cu TKI (în cazul scăderii răspunsului la
aceştia).
α-IFN reprezintă o opţiune în cazul sarcinii (TKI sunt contraindicate la
momentul concepţiei sau în timpul sarcinii).
Principalele efecte secundare ale α-IFN sunt reprezentate de manifestări de
tip gripal, rash cutanat, prurit, fenomene depresive.
Asocierea Ara-C + α-IFN poate reprezenta o modalitate de tratament pentru
cazurile care prezintă intoleranţă la un TKI, până la trecerea la tratamentul cu TKI
de altă generaţie.
DEFINIŢIE
Leucemia limfocitară cronică (LLC) este o boală monoclonală a ţesutului
limfatic caracterizată prin proliferarea malignă şi acumularea unei clone de
limfocite mici, morfologic aparent mature, dar incompetente imunologic.
Aceste limfocite proliferează la nivelul măduvei osoase cu descărcare în
sângele periferic şi cu acumulare ulterioară la nivelul ganglionilor limfatici,
splinei, ficatului, altor ţesuturi şi organe, înlocuind limfocitele normale. În
majoritatea cazurilor (peste 95%) proliferarea interesează limfocitele B, iar în mai
puţin de 5% din cazuri proliferează limfocite T.
EPIDEMIOLOGIE
LLC este cea mai frecventă formă de leucemie, reprezentând 25-30% din
totalul leucemiilor şi având o incidenţă de aproximativ 2,5/100.000/an.
În majoritatea cazurilor LLC apare după vârsta de 50 de ani (vârsta medie
65-70 de ani). Este mai frecventă la bărbaţi (raport bărbaţi:femei 2:1 ), dar
proporţia tinde să se egalizeze după vârsta de 75 de ani. LLC este mai frecventă
la rasa albă şi în ţările vestice (de 20-30 de ori mai frecventă decât în ţări asiatice
precum Japonia, China).
ETIOPATOGENIE
ASPECTE CLINICE
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
FACTORI DE PROGNOSTIC
Pentru a putea prezice cât mai bine evoluţia bolii şi, în acelaşi timp, pentru
a indica un tratament adaptat agresivităţii bolii se urmăresc factorii prognostici:
Factori prognostici clinici:
▸ stadiul clinic – supravieţuirea mediană se corelează invers cu stadiul;
▸ modelul de invazie tumorala la nivel medular: invazia de tip difuz are
evoluţie mai rapidă;
▸ timpul de dublare a numărului de limfocite: dublarea numărului de
limfocite <12 luni este considerat factor de prognostic negativ.
Factori prognostici moleculari şi genetici:
Statusul mutant/nonmutant al genelor care codifică regiunea variabilă a lan-
ţurilor grele de imunoglobuline: Recombinarea segmentelor genice ce controlează
regiunile moleculelor Ig ca şi fenomenul fiziologic de hipermutaţie are loc la
nivelul centrului germinai. La aproximativ 50% din cazurile de LLC limfocitele
maligne prezintă mutaţie somatică a genelor ce controlează regiunea variabilă a
moleculelor de Ig (IgVH). Cazurile cu absenţa mutaţiei IgVH (germline IgVH) au
o boală mai agresivă, cu un prognostic mai rezervat.
Examenul citogenetic:
TRATAMENT
celule stem este indicat şi în faza blastică, dar supravieţuirile de durată sunt
rareori obţinute.
În prezent sunt în studiu şi alte substanţe care ar putea asigura curabilitatea
LMC: inhibitori multikinazici, inhibitori de farnesiltransferază (lonafarnib,
tipifarnib), agenţi hipometilanţi, inhibitori de histondeacetilază, vaccinuri
peptidice, terapia genică cu oligonucleotide anti BCR-ABL etc.
Recent, în cazurile care prezintă rezistenţă sau intoleranţă la două sau mai
multe TKI, au fost obţinute rezultate terapeutice prin recurgerea la tratamentul cu
omacetaxin (un inhibitor al sintezei/translaţiei proteice) administrat subcutanat,
ca tratament de inducţie urmat de întreţinere.
TRATAMENT
A. CHIMIOTERAPIA
Analogi purinici.
Din această grupă de substanţe se utilizează în principal fludarabina, mai
puţin cladribina sau pentostatinul; reprezintă astăzi tratamentul de primă linie în
LLC.
Fludarabina se administrează oral (po) sau intravenos (iv): ca
monoterapie, cicluri de 5 zile repetate la 28 zile, maxim 6 cicluri; în combinaţii,
în principal cu ciclofosfamida (scheme FC) şi rituximab (scheme R-FC), cu rată
superioară a răspunsurilor.
Prin scăderea limfocitelor CD4+ şi neutropenia asociată, terapia cu
fludarabină predispune la infecţii cu germeni oportunişti şi la declanşarea unor
citopenii autoimune.
Pentru a preveni infecţiile oportuniste (cu virusuri herpetice,
citomegalovirus, Pnneumocystis jiroveci, toxoplasma), pe perioada tratamentului
+ minim 2 luni după încheierea acestuia se administrează terapie profilactică cu
sulfamethoxazol/trimetoprim (Biseptol) şi antivirale (aciclovir, ganciclovir).
Agenţi alchilanţi.
O lungă perioadă de timp, alkilanţii au reprezentat principalul mijloc
terapeutic al LLC. Astăzi ei sunt indicaţi în principal la cazurile la care
administrarea fludarabinei este contraindicată (pacienţi în vârstă, cazuri cu
fenomene autoimune).
Se poate recurge la chlorambucil, ca monoterapie sau în asociere cu un
corticosteroid (dexametazonă, prednison, metilprednisolon) sau rituximab.
Se folosesc mai multe scheme, cu administrare zilnică (iniţial 4-6 mg apoi
reducere treptată, în funcţie de scăderea numărului leucocitar) sau intermitentă
(14 mg/zi timp de 10-14 zile lunar, 6-12 cicluri).
Asocierea cu Rituximab îmbunătăţeşte rata răspunsului şi este o opţiune de
tratament pentru pacienţii vârstnici, peste 70 de ani, care nu ar putea tolera un
tratament mai agresiv, cu rezultate similare.
Remisie completă se obţine doar la 3-7% din cazuri, dar se observă o
diminuare a leucocitelor, adenopatiilor şi splinei în 45-86% din cazuri.
Mai poate fi utilizată ciclofosfamida, în monoterapie sau în combinaţii
similare celor utilizate pentru LNH (CHOP, COP etc.), precum şi bendamustin,
un agent alchilant mai nou, administrat două zile consecutiv, repetat la 28 zile (are
rată de răspuns superioară, dar şi toxicitate mai mare).
Anticorpi monoclonali.
Anti CD20:
✫ Rituximab – anticorp monoclonal himeric uman/şoarece, produs prin
inginerie genetică; administrare intravenoasă sau subcutanată ca
monoterapie (rar) sau în combinaţii cu alte citotoxice: cel mai frecvent cu
fludarabină şi ciclofosfamidă (R-FC), chlorambucil (R-Chl), mai rar cu
alemtuzumab, idelalisib, alte chimioterapice. Are eficienţă ridicată în
combaterea fenomenelor autoimune, dar nu are efect în cazurile cu del17.
Se poate administra intravenos (în perfuzii) sau subcutanat.
✫ Ofatumumab – anticorp monoclonal total umanizat; se administrează
în combinaţie cu chlorambucil, în cazuri intolerante/refractare la
combinaţiile cu fludarabină.
✫ Obinutuzumab – anticorp monoclonal total umanizat, cu acţiune
citotoxică directă; în combinaţie cu chlorambucil are rezultate terapeutice
şi tolerabilitate net superioare rituximab-ului.
Anti CD52:
✫ Alemtuzumab, anticorp umanizat; indicat mai ales la cazurile cu del17,
la care rituximabul nu este eficient; se administrează în monoterapie sau în
combinaţii (ex. R-FC+alemtuzumab).
Eficienţa maximă când boala este localizată predominant medular;
cazurile cu adenopatii marcate, tumorale (bulky) răspund mai puţin la acest
tratament.
Are indicaţie şi în schemele de consolidare după transplant sau
chimioterapie high-dose (eradicarea bolii reziduale medulare).
Se administrează subcutanat, timp de 18 săptămâni, de trei ori pe
săptămână în doze crescânde, până la maxim 30 mg/doză). Principalul
neajuns este imunosupresia indusă cu risc mare de infecţii oportuniste
(reactivare virus Citomegalic, Pneumocystis jiroveci).
Inhibitori kinazici.
Mecanismul lor de acţiune este similar inhibitorilor de tirozinkinază
utilizaţi în tratamentul leucemiei mieloide cronice.
Recent au fost introduşi în terapie ibrutinib (inhibitor al kinazei Bruton, ca
preparat oral, bine tolerat, util la pacienţii vârstnici) şi idelalisib (util în combinaţii
cu rituximab, pentru cazurile cu recădere sau refractare).
Imunomodulatori imidazolici.
Lenalidomida, singură sau în combinaţii, în principal cu rituximab. Este
un preparat oral, relativ bine tolerat şi de pacienţii vârstnici.
B. CORTICOTERAPIA
În cazurile cu măduvă osoasă infiltrată, cu rezervă hematopoietică mică,
tratamentul se începe cu prednison (30-60 mg/zi, individualizat) la care se adaugă
ulterior un citostatic.
Prednisonul este indicat, în mod deosebit, în formele însoţite de citopenii
autoimune, de eritrodermie.
Prednisonul scade volumul formaţiunilor tumorale ganglionare şi al splinei,
provocând o revărsare în circulaţie a limfocitelor, unde acestea sunt mai uşor
atacate de citostatice.
Având efect imunosupresiv, administrarea prelungită a corticosteroizilor
favorizează infecţiile, agravând imunosupresia. De aceea se vor utiliza pe
perioade cât mai scurte; aplicarea lor izolată, mai ales în formele benigne, este
inutilă şi periculoasă.
C. RADIOTERAPIA
Constituie în prezent un mijloc terapeutic de rezervă.
Iradierea splinei este indicată rar, în unele forme cu Splenomegalie
compresivă sau rezistenţă la chimioterapie (regresiune nesatisfăcătoare după
citostatice). Se poate aplica o tehnică de iradiere fracţionată cu doze mici
(săptămânal), ceea ce va duce la distrugerea limfocitelor splenice, al căror loc este
luat de alte limfocite din circulaţie, ce vor fi la rândul lor distruse la o şedinţă
ulterioară. Se obţine, astfel, un efect global chiar dacă iradierea se aplică doar
asupra unui singur teritoriu.
Iradierea unor mase ganglionare voluminoase, îndeosebi abdominale,
rezistente la tratament, poate duce la înlăturarea fenomenelor compresive şi la
scăderea dimensiunilor ganglionare.
D. SPLENECTOMIA
Este o modalitate terapeutică la care se recurge rar.
Ea este indicată în cazurile rebele de hipersplenism, în formele evolutive cu
splenomegalii gigante (care provoacă tulburări mecanice şi hemodinamice)
neresponsive la celelalte mijloace terapeutice.
G. TRANSPLANTUL MEDULAR
Rolul acestuia în tratamentul LLC nu este încă foarte clar conturat. El este
utilizat în principal la pacienţii mai tineri, cu status non-mutant al bolii şi cu
răspuns nefavorabil la tratamentul amintit.
Se utilizează mai ales allotransplantul (standard sau non-mieloablativ).
Alemtuzumab-ul poate fi utilizat ca terapie de consolidare a remisiei post-
transplant.
Bolnavii fără boală minimă reziduală au o evoluţie mai favorabilă.
Eradicarea bolii minime reziduale poate duce la întreruperea tratamentului LLC.
hemoglobina >2 g/dl faţă de valorile bazale; măduvă osoasă hipocelulară sau
>30% limfocite sau noduli limfatici B.