Curs gastroenterologie

Afectiunile esofagului
Esofagitele – caracterizate prin inflamatia acuta si cronica a mucoasei esofagiene.
Etiologia cuprinde factori chimici, fizici, infectiosi si carential-dismetabolici.
Factorii fizici – iritatiile produse prin ingestia de alimente dure si semidure, foarte
fierbinti sau foarte reci; inflamatiile esofagiene dupa sondajul gastric prelungit sua produse prin
instrumente dilatatoare, dupa tratamente indelungate.
Factorii chimici – refluxul gastroesofagian repetat si prelungit; varsaturile intense si
frecvente, alcoolurile tari, substantele caustice, mai ales cele puternic alcaline cu efect corosiv;
Factorii infectiosi – extinderea esofagiana a unei infectii orofaringiene: esofagita
candidozica dupa tratamentele prelungite cu antibiotice si corticosteroizi, complicatia esofagiana
a infectiilor pulmonare, infectii tuberculoase, luetice, actinomicotice;
Factorii carentiali-dismetabolici includ in principal: debilitatea, avitaminozele (A, B6,
B12) si starile dismetabolice survenite in variate conditii (sclerodermia, anemia Biermer,
dermatomiozita, sindromul Plummer-Vinson).
Simptomatologie – cele mai frecvente sunt disfagie si pirozis.
Disfagia este produsa de un spasm esofagian favorizat de existenta iritatiei acide din 1/3
inferioara a esofagului in urma refluxului continutului gastric clorhidropeptic, uneori a bilei si
sucului pancreatic prezente in stomac prin refluxul duodenogastric.
Pirozisul este remarcat la inceput dupa mese abundente si cu relatie posturala (flexia
trunchiului, clinostatism), care se percepe ulterior dupa ingestia de alimente calde sau reci,
eventiual acide, fiind insotit de fenomene discrete de disfagie.
Manifestarile clinice includ inca de la inceput, asociate pirozisului de clinostatism
postprandial si nocturn, disfagia, durerea epigastrica iradiata retrosternal si regurgitatiile, iar
apoi, pe masura evolutiei bolii, eructatiile, raguseala, schimbarea de voce, sialoreea, varsaturile.
Acest complex simptomatic este sugestiv pentru diagnosticul de esofagita si confirmat prin
datele furnizate de explorarile paraclinice.
Examene de laborator
Examenul radiologic – pune in evidenta modificari posibil incriminate in producerea
esofagitei de reflux – hernia de alunecare, brahiesofagu. La pozitionarea pacientului din decubit
dorsal in decubit ventral (Trendelenburg), bariul revine din stomac in esofag, unde este vizibil
edemul mucoasei.
Endoscopia – confirma constatarile clinice si radiologice de esofagita terminala.

Esofagita acuta caustica – este provocata de contactul cu bazele puternice (hidroxidul de

sodiu), care determina o necroza intensa si profunda, spre deosebire de acizii concentrati care
formeaza o escara cu rol protector. Durerea, disfagia si varsaturile apar imediat dupa ingestia
substantei caustice, sunt accentuate si dureaza toata faza acuta (1-4 zile), fiind insotite uneori de
stare de soc. Cicatrizarea peretelui esofagian dureaza intre 6 luni-1 an si duce la stenoza
esofagiana. Pot evolua spre o perforare mediastinala.
Tratamentul – sunt contraindicate spalaturile gastrice. Se urmareste neutralizarea
toxicului, imediat dupa accident se dau in functie de natura substantei corozive, fie otet diluat,
suc de lamaie, portocale (cand causticul a fost o baza puternica), fie lapte, albus de ou batut,

1
alcaline (cand causticul a fost un acid). Se administreaza concomitent, analgezice pe cale
parenterala, se suspenda alimentatia orala 3-7 zile si se interzic spalaturtile gastrice. Se utilizeaza
antibiotice pentru a preveni o medistinita, corticosteroizi pentru a limita reactia tisulara si
antiacide pentru a preveni refluxul secretiei acide. Se introduce un cateter nazogastric pentru a
conserva lumenul esofagian si a asigura o alimentatie lichida-semilichida, cu aport concomitent
de preparate antiacide.
Din Borundel Pentru acizi – neutralizarea se face cu bicarbonat de sodiu, solutie de
magneziu calcinata (40g/1l apa), apa de sapun (15g/1l apa), lapte, apa albuminata (albusuri de ou
batute in apa), limonada citrica, limonada tartrica, apa boricata.
Tratamentul simptomatic - calmarea durerii (morfina, analgetice, antispastice) si
combaterea socului (solutie de clorura-sodica izotonica, solutii glucozate, analeptice circulatorii).
Pentru prevenirea cicatricelor retractile, stenozante, se prescrie corticoterapie in asociere cu
antibiotice. In acelasi scop se poate proceda si la cateterizarea precoce a esofagului. Alimentatia
pe gura fiind la inceput imposibila, se va trece la alimentatie parenterala, apoi regimul va fi lichid
si semilichid dupa cum bolnavul poate inghiti.
Esofagita de reflux – se datoreste actiunii peptice a sucului gastric, bilei, sucului
pancreatic care refuleaza in esofagul inferior, conditia fiind ca durata de contact a acestuia cu
peretele esofagian sa fie suficiente pentru a distruge bariera de aparare locala. Ea este favorizata
de esofagul scurt congenital, mobilitatea cardiei, hernia hiatala intermitenta sau de deschiderea
unghiului cardiotuberozitar. Se intalnesc si postoperator in unele rezectii gastrice care au condus
la disparitia cardiei si dupa interventii chirurgicale care au provocat modificari de pozitie
cardiotuberozitare.
Alte simptome ale bolii de reflux gastroesofagian sunt :
 disfagie : dificultate la inghitirea bolusul alimentar
 odinofagie : durere la inghitirea bolusului alimentar (deglutitie dureroasa)
 manifestari extraesofagiene : durere toracica noncardiaca, simptome pulmonare (tuse,
astm, pneumonie de aspiratie), laringiene (raguseala, disfonie), faringiene (faringita), sughit
cronic, senzatie de "nod in gat", eroziuni dentare.
Investigatiile diagnostice utile sunt :
 endoscopia digestiva superioara cu prelevare de biopsii: metoda ideala pentru
evidentierea leziunilor mucoasei esofagiene induse de reflux, aprecierea extensiei acestora si
excluderea altor cauze; doar 40-60 % dintre pacientii cu BRGE prezinta modificari endoscopice
ale esofagului distal
 pH-metria esofagiana: monitorizarea ambulatorie a pH-lui esofagian timp de 24 ore
 alte metode: examen radiologic baritat, manometrie esofagiana, etc.
Boala de reflux gastroesofagian se poate complica cu :
 esofagita de reflux (esofagita peptica) - cel mai frecvent
 ulcer esofagian, ce poate determina hemoragie digestiva sau rar perforatie esofagiana
 stenoze esofagiene peptice
 esofag Barrett (leziune premaligna, cu risc de dezvoltare a adenocarcinomului esofagian)
Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian este in principal medical (modificarea stilului de
viata si tratamentul medicamentos), interventiile chirurgicale sau endoscopice antireflux fiind
necesare doar la o proportie mica de pacienti.
Modificarea stilului de viata consta in aplicarea urmatoarelor masuri :
 oprirea fumatului
2
  evitarea consumului excesiv de alcool
 ridicarea capului patului cu 5-10 cm
 evitarea decubitului dorsal timp de 3 ore dupa masa
 scaderea in greutate - pentru pacientii supraponderali
 evitarea meselor abundente (de preferat 3 mese pe zi cu 2 gustari intercalate)
 evitarea consumului de grasimi, cafea , ciocolata, ceai, bauturi carbogazoase, menta,
citrice, tomate, condimente, ceapa, usturoi, otet
 evitarea aplecatului imediat dupa masa
 evitarea unor medicamente: aspirina, teofilina, diazepam, estrogen, progesteron, etc.
Tratamentul medicamentos are la baza folosirea urmatoarelor clase de medicamente :
 antiacide : neutralizeaza acidului gastric refluat cu ameliorarea rapida a simptomatologiei
 antisecretorii : inhiba secretia acida gastrica - blocanti de H2 receptori si inhibitori de
pompa de protoni
 prokinetice : stimuleaza golirea gastrica si clearence-ul esofagian
 protectori de mucoasa

Tratament – se recomanda evitarea clinostatismului postprandial precoce, a flexiei

pronuntate a trunchiului, a manevrelor Valsava, pranzuri mici si repetate cu alimente tolerate,
ultima masa fiind luata cu 2-3 ore inainte de culcare. Se recomanda bolnavului sa doarma cu
trunchoiul ridicat.
Tratamentul medicamentos – neutralizante ale secretiei gastrice, antiacide, blocanti ai
receptorilori. Cel mai eficient – omeprazolul (omez, omeran), ranitidina. Cand tratamentul
medical nu mai are eficacitate, se recomanda tratament chirurgical.