Diverse metode de tratament au fost puse la punct in ultimele

decenii. Toate au fost dezvoltate empiric si, ca si la alte boli cu

mecanism necunoscut, sunt incercate in continuu noi metode.
Medicamentele care par sa amelioreze psoriazisul difera
substantial din punct de vedere chimic, cale de administrare si mod
de actiune.
Ele nu au ajutat la demonstrarea unor defecte specifice care ar
putea sa explice patogenia bolii.
Pacientii cu eritrodermie pun o problema importanta de
tratament, necesitand monitorizare permanenta.

Ca urmare a gravitatii determinate de posibile complicatii

(cardio-vasculare, infectii cutanate, pulmonare, sistemice si cele
legate de decubit), care afecteaza prognosticul vital, in eritrodermie
trebuie instituit rapid un tratament simptomatic, cel etiologic putand
fi aplicat dupa ce pacientul este stabilizat din punct de vedere clinico
biologic.
Uneori etiologia este de la inceput evidenta, asa ca se va putea
administra rapid tratament specific. In 8-40% din cazuri, aceasta
etiologie ramane neprecizata, fiind necesara repetarea investigatiilor
si supraveghere continua, deoarece s-a observat ca 30% din acesti
pacienti pot dezvolta un limfom epidermotrop.
Profilaxia
Profilaxia cu adevarat eficace in psoriazis nu e posibila. Cel mai
bun sfat este cel de alegere a partenerului cu grija, sfatul ganetic
iesind din discutie datorita numarului mare de pacienti cu psoriazis.
Esentiala in profilaxia psoriazisului este evitarea factorilor trigger
      tratarea infectiilor
      evitarea stresului
      controlul greutatii
Masuri generale de tratament
Aceste masuri se refera la restabilirea temperaturii corpului prin
instalarea bolnavului in incaperi cu temperatura optima, folosirea de
perne sau saltele electrice. Se va evita supraincalzirea pentru a nu
se accentua vasodilatatia. Unghiile se vor taia scurt pentru a evita
aparitia leziunilor de grataj datorita pruritului intens.
Principalele obiective terapeutice sunt:
      evitarea scarpinatului
      mentinerea pielii emoliata
       evitare factorilor precipitanti
      tratarea bolii de baza
De obicei eritrodermia persista pana cand boala de baza este
eradicata, in evolutie existand multe exacerbari, fiid necesara
folosirea mai multor linii medicamentoase.
1) Tratamentul local
 
Se vor efectua zilnic bai scurte, nu foarte calde, fara sapun, cu
adaos de substante antiseptice (permanganat de potasiu) si de
asemenea cu substante emoliente, fiind urmate de aplicatii de
creme sau unguente.
Leziunile exudative se ating cu solutii antiseptice nonalcoolice
(exemplu apa Dalibour). Aplicatiile cu solutie Castelani in spatiile
intertriginoase au efect favorabil. Se pot asocia si spray-uri sau
solutii antibiotice pentru a preveni aparitia suprainfectiilor.
1.1) Anthralin (cignolin)
Este inca folosit pe scra larga in tratamentul psoriazisului sub
diverse forme si moduri de administrare. Nu este idicat in
tratamentul psoriazisului eritrodermic.
1.2) Emoliente calmante
Intre perioadele de tratament se ingrijeste pielea cu emoliente
calmante pentru a preveni uscaciunea, care ar putea da o recadere
rapida si pentru a prelungi intervalele fara tratament.
Adaugarea de uree (pana la 10%) ajuta la imbunatatirea
hidratarii pielii si indeparteaza scuamele de pe leziunile primare.
Dintre emoliente, cele cu lanolina si/sau vaselina sunt cele mai
eficace, iar ca adjuvanti se foloseste ureea si acidul lactic.
Exemple de emoliente: Ichtiosoft, Balneum intensiv (Hermal),
Atoderm, Hidrabis (Bioderma), Ictyane (Ducray), Trixera (Avene).
1.3) Antibiotice cu uz topic
Sunt utile in impiedicarea apritiei suprainfectiilor, unii autori
recomandandu-le inca de la inceput: Neomicina, Polimixina B,
Gentamicina, Bacitracina, Framicetina, Gramicidina, Mupirocina,
Acid fusidic.
Este recomandata de altfel utilizarea substantelor antiseptice in
tratarea infectiilor cutanate: apa oxigenata, acid boric, nitrat de Ag,
permanganat de potasiu, clorhexidina, hexamedina, providoniodat,
hexaclorafen, triclosanul, benzalkonium.
Agentii antibacterieni utilizati pentru tratamentul topic au in
general spectru de actiune relativ limitat, fapt ce favorizeaza
selectarea de tulpini rezistente. In plus, pot faviriza aparitia de
 sensibilizari locale de contact (neomicina) sau sistemice, penicilina;
alte antibiotice absorbite sistemic  pot provoca efecte toxice.
1.4)  Medicatia antipruriginoasa
Se pot utiliza in topice diferite substante cu efect de calmare a
pruritului: mentol 0,1%, camfor 1-2%, fenol 0,5-2%, anestezina 2-
10% sau lidocaina 2,5-5%.
Se asociaza hidrocortizonul 1-3%, prednisolonul, acid salicilic,
ihtiolul, gudroanele in variate proportii care au efect antipruriginos
direct sau prin potentare.
Preparatele pot fi sub forma de lotiuni, mixuri, pudre, pomezi,
paste, spray-uri, creme, uleiuri.
1.5) Analogi de vitamina D3 (Calcipotriol)
De la prima constatare a efectelor benefice ale vitaminei 3 de
catre Morimoto si colaboratorii, s-au sintetizat noi analogi de
vitamina D3 in scopul scaderii efectelor hormonale pe homeostazia
calciului si fosforului si mentinerii efectelor pe proliferarea si
diferentierea  keratinocitelor.
Curand, dupa introducerea primului analog de vitamina D3,
calcipotriol (calcipotriena), in tratamentul local, a devenit un
remediu folosit pe scara larga in psoriazisul tip placa. Nu este folosit
acest tratament la cazurile de psoriazis eritrodermic.
1.6) Retinoizii (Tazaroten)
In tratamentul local au aparut retinoizii, cum ar fi tazarotenul.
Acesta reduce scuamele si are efect de upregulation pe gena indusa
de tazaroten 1 (GIT1) in piele, care ar putea media efectele
farmacologice ale acestiu compus.
                        1.7) Acidul salicilic

            Se gaseste sub forma de preparate in combinatie cu steroizii topici,

cu anthralinul sau cu gudroanele.

      actiune  keratolitica

      actiune anti-septica: bacteriostatic, bactericid

      actiune anti-micotica / levuricida

      creste penetrarea dermatocorticoizilor

      fotoprotector / ecran solar

      conservant
 1.8) Gudroanele
Gudronul din lemn sau carbune este utilizat in tratamentul
psoriazisului de multa vreme. Se cunosc putine lucruri despre modul
lor de actiune.
Folosirea de unguenti cu 2-5% gudron este eficienta preferential
in psoriazisul cronic. Acestia nu sunt iritanti si nu s-au constatat
efecte adverse chiar dupa perioade lungi de tratament.
Gudroanele de origine vegetala includ mai multe varietati:
      gudronul de pin are un ph acid care il face sa fie
solubil in in solventi organici si foarte putin in apa.
Principalele sale componente sunt rasinile nealterate,
acidul acetic si derivatii pirogenati. Utilizarea lor
farmaceutica presupune includerea lor paste sau
unguente in concentratie de 1-10% si in solutii
alcoolice(95%).
      uleiul de mesteacan, ca preparat farmaceutic,  „esenta
alba” se intalneste sub forma de lotiune 8%, destinat
tratamentului psoriazisului scalpului,
      gudronul de fag, folosit in combinatie cu alte
gudroane,
      uleiul de ienupar, utilizat doar in formele de psoriazis
al pielii capului, in concentratie de 20%, combinat cu
acid salicilic 5%, sub forma de sampoane si cosmetice
de baie.
Gudroanele de origine fosila: gudronul de huila (coaltar), Ihtiolul
este obtinut prin distilarea sisturilor bituminoase bogate in fosile de
peste, tratate apoi cu acid sulfuric si neutralizat cu amoniac,
rezultand un amestec de sulfoihtiolat si sulfat de amoniu, cunoscut
sub numele de ihtiol.
Acesta se prezinta sub forma unei solutii vascoase, de culoare
brun-rosiatica sau neagra, cu un miros puternic caracteristic, fiind
complet insolubil in apa. Ihtiolul se dizolva intr-un amestc de alcool
si eter in parti egale si este miscibil cu lanolina si vaselina, avand
proprietati antiinflamatoare.
         Mod de actiune
Actiunea lor antipruriginoasa pare a fi legata de actiunea acizilor
fenolici si crezolici, iar actiunea keratinolitica este atribuita crezolilor
si derivatilor fenolici.
Diversitatea substantelor care intra in compozitia gudroanelor nu
a permis izolarea unei singure substante careia sa i se atribuie o
activitate biologica precisa.
 Se admite la ora actuala ca gudronul de huila induce o
hiperplazie epidermica si ca acantoza este unul dintre efectele sale
caracteristice.
Initial s-a observat o crestere a indicelui mitotic la aplicarea
gudroanelor de huila la nivelul leziunii psoriazice.
Acest lucru pare paradoxal la prima vedere, insa studiile
ulterioare au demonstrat ca hiperplazia este tranzitorie si ca abia
dupa 40 de zile se observa o scadere a grosimii epidermului cu
aproximativ 20%.
La nivel molecular, studiile au aratat o scadere semnificativa a
sintezei de ADN dupa utilizarea gudroanelor. Acest efect este
accentuat prin expunerea la UVA.
Recent s-a lansat o noua ipoteza asupra unui mecanism de
actiune aditional al gudroanelor. Este vorba despre inhibitia
functiilor mitocondriale cu limitarea surselor de energie ale
keratinocitului, ceea ce determina inhibarea cresterii si multiplicarii
celulare.
La muncitorii ce lucrau cu gudroane a fost observata o
fotosensibilitate crescuta la expunerea la radiatii din spectrul UV si
din spectrul vizibil, intre 320 si 430 nm.
Pornind de la aceasta observatie, Goeckerman a stabilit in anul
1925 un protocol terapeutic care-i poarta numele, fiind utilizat cu
succes si in zilele noastre.
Protocol Goeckerman
Initial Goeckerman a utilizat preparate ce contineau  gudron de
huila pur si a expus pacientii la o lampa cu vapori de mercur, de
mare precizie care emitea un spectru discontinuu de radiatii UVA si
UVB.
Ulterior a realizat ca o eficacitate mai buna este obtinuta prin
asocierea gudroanelor cu radiatii UVB. Efectul insumat al celor doua
modalitati terapeutice produc o ameliorare mai rapida a leziunilor si
permit reducerea dozelor totale de radiatii UVB.
La ora actuala se folosesc preparate pe baza de gudron de huila
care din punct de vedere cosmetic sunt mult mai bine acceptate.
         Reactii adverse
Reactiile adverse cel mai frecvent intalnite la aplicatiile locale ale
gudroanelor sunt urmatoarele:
      patarea in brun a lenjeriei
      favorizeaza aparitia foliculitelor datorita structurii lor
uleioase
       produc iritatii cutanate de tip inflamator, in special
gudroanele de huila si intr-o proportie mai mica
gudroanele din lemn sau ihtiolul
      reactii de fototoxicitate la aplicarea gudroanelor de
huila insotita de senzatii dureroase (senzatie de
arsura foarte puternica, ce se dezvolta la cateva
minute de la expunerea la radiatiile solare)
      reactii alergice de tip eczema de contact
      reactii sistemice: transformarea intr-o forma mai
grava de psoriazis, methemoglobinemie
      carcinogeneza cancerul scrotal al cosarilor. In
etiologia acestui cancer este incriminat benzapirenul
prezent in uleiurile grele. Aplicarea locala de
clotrimazol dupa expunerea la gudron inhiba
metabolizarea epidermica a benzapirenului cu
scaderea efectului sau carcinogenetic. Maladia Bowen
sau carcinoamele epidermoide pot aparea mai
frecvent la nivelui pielii scrotului in urma
tratamentelor indelungate si nesupravegeate cu
gudroane de huila. Din acest motiv sa evita folosirea
gudroanelor la nivelul plicilor.
         Asocieri terapeutice
Gudroanele pot fi asociate cu acid salicilic pentru potentarea
efectului keratinolitic, in timp ce asocierea cu anthralinul se
recomanda a fi evitata datorita unui proces de oxidare a
anthralinului si a neutralizarii partiale a efectului sau.
Preparatele comerciale care imbina efectele gudroanelor si ale
corticoizilor sunt din ce in ce mai preferate la ora actuala.
1.9) .Sarurile de mercur
Se utilizeaza mai rar, in cure scurte si pe zone limitate datorita
toxicitatii lor. Preparatele utilizate sunt calomel 1/30, daca este
afectata pielea capului, iar pentru fata se folosesc unguente cu
precipitat alb de mercur sau colomel 1/11.
1.10) Corticosteroizii topici
Corticosteroizii topici in eritrodermia psoriazica sunt
contraindicati datorita absorbtiei crescute prin piele si reactiilor
adverse severe, penetratia lui depinzand si de zona de aplicatie: pe
pleoape si pe scrot fiind mai crescuta decat in cazul palmelor si
plantelor unde penetratia este minima.
Penetratia si potentiala supresie a axei hipofizosuprarenaliene
depind direct de suprafata cutanata tratata, localizarea leziunilor,
folosirea sau nu a pansamentelor ocluzive. In general nivelurile
plasmatice ale cortizolului revin la normal la 2-3 zile dupa ce apare
supresia si este intrerupta aplicarea topicului.
In sindromul Cushing iatrogen nivelul cortizolului plasmatic este
scazut, datorita faptului ca glucocorticoizii fluorinati determina
scaderea productiei de ACTH de catre hipofiza si scaderea
consecutiva a cortizolului plasmatic.
Efectele sistemice au fost raportate in general la folosirea a peste
100 g/saptamana dermatocorticoizi potenti si superpotenti (crema
emolienta cu dezoximetazona, clobetazol propionat).
Tahifilaxia apare in ceea ce priveste efectul vasoconstrictor si
depresia sintezei ADN.
Aparitia de recurente la intreruperea tratamentului.
Remisiunile induse de steroizi sunt substantial mai reduse decat
cele obtinute cu cignolin sau gudroane.
         Reactii adverse locale sunt:
      Acneea.Tratamentul prelungit cu dermatocorticoizi
poate determina acnee caracterizata prin valuri
eruptive de pustule intens inflamatorii in buchete si
comedoane. Spre deosebire de acneea vulgara,
multe leziuni sunt in acelasi stadiu de evolutie. De
obicei cicatricile sunt rare; s-ar parea ca steroidul
topic ce determina eruptia acneiforma previne
formarea cicatricilor prin proprietati antiinflamatorii.
      Dermatita periorala. Incidenta ei a crescut mult in
ultimii ani datorita folosirii dermatocorticoizilor
potenti
      Rozacee. In cazul pacientilor care au rozacee tratati
pentru psoriazis, initial sunt reduse pustulele si
senzatia de arsura, apoi apare rebound sever

      Striae si atrofii. Se pare ca mecanismul atrofiei

steroidice consta in inhibitia sintezei colagenului de
catre fibroblasti. Sunt mai frecvente in zonele de
transpiratie si ocluzie.
      Purpura. Apare mai frecvent la pacienti varstnici, in
zone in care tegumentul este deja subtiat.
      Glaucom. Steroizii topici potenti nu trebuie folositi la
nivelul pleoapelor sau altundeva pe fata.
       Infectii fungice, bacteriene. Apar mai ales in cazul
folosirii unguentelor cu steroizi.
      Dermatita alergica de contact. Alergenul este fie
insusi steroidul, fie un component al vehiculului. Sunt
necesare patch-teste la steroid si la toate
ingredientele vehiculului. La subiectii sensibilizati la
corticoid, injectiile cu prednison sau ACTH vor
declansa generalizarea dermatitei.
1.11) Tratamentul cu ultraviolete –cu precautie in
eritrodermia psoriazica
A) Fotochemoterapia (PUVA)
Folosirea psoralenului pe cale sistemica plus UVA in tratamentul
psoriazisului a fost introdusa in 1974 de Parrish si colaboratorii.
Eficienta PUVA in vindecarea psoriazisului este acum confirmata de
studii clinice efectuate in SUA si Europa.
Tratamentul consta in ingestia orala a unui fotosensibilizator
puternic cum ar fi 8-metoxi-psoralen (8-MPO) sau tri-metoxi-
psoralen in doza constanta (0,6-0,8 mg/kg corp) si doze variabile
de UVA, variind in functie de sensibilitatea pacientului.
La aproximativ doua ore dupa ingestia de psoralen se expune la
UVA, de obicei la doza de 1j/cm2, crescandu-se corespunzator
tipului de piele. Doza de UVA este crescuta la niveluri
suberitematoase, in general de la 0,5 la 1,5j/cm2. Doza de UVA
pentru un anumit tratament nu trebuie sa provoace eritem.
Tratamentele se fac de 2-3 ori pe saptamana sau chiar, in cadrul
unui protocol intensiv de patru ori pe saptamana.
La majoritatea pacientilor, vindecarea apare dupa 19-25 de
sedinte de tratament si cantitatea de UVA necesara este intre 100 si
245j/cm2. PUVA produce o pigmentare rapida a pielii facand
necesara  cresterea dozei.
Supradoza produce o reactie de tip arsura solara, care apare in
mod caracteristic mai tarziu decat cea produsa de UVB; apare la 24-
48 de ore dupa tratament.
Administrarea unor doze mai mici de psoralen sau UVA, ca si
tratamentul prelungit, pot sugera un psoriazis rezistent sau pot
duce la recaderi la pacientii sub tratament.
Psoralenii cum ar fi 8-MOP interfera cu ADN-ul. Cu energia UVA
psoralenii se leaga de covalent de acizii nucleici din lanturile ADN-
ului dublu catenar. Formarea acestor legaturi bifunctionale duce la
fotoinhibitia ireversibila a sintezei de ADN si a mitozei.
 Se crede ca aceasta reactie este importanta pentru epidermul
psoriazic hiperproliferativ.
Deoarece prezenta legaturilor intercatenare nu a fost inca
dovedita, vor trebui luate in considerare si alte mecanisme.
Deoarece PUVA este eficienta intr-o varietate de dermatoze dintre
care unele nu au legaturi cu hiperproliferarea, probabil ca exista mai
multe mecanisme de actiune.
Studii au aratat ca cele mai profunde modificari morfologice la
nivelul keratinocitelor sunt induse de UVA. Este cunoscut faptul ca
iradierea UVA induce peroxidarea lipidelor si deprecierea activitatii
enzimelor sistemului oxidant in culturi de keratinocite umane.
Concluziile unor studii au demonstrat ca:
      iradierea UVA a keratinocitelor conduce la
modificari morfologice profunde, scaderea
viabilitatii si proliferarii celulare, cresterea
apoptozei;
      marimea modificarilor acestor parametrii
sugereaza modificari genetice in psoriazis
      totusi, keratinocitele in psoriazis par a fi mai
rezistente la actiunea UVA decat keratinocitele
normale
Efectele adverse si consecintele supradozajului
Acestea includ greata, ameteala si dureri de cap. Aproxinmativ
95% din acest medicament se excreta prin rinichi in primele 8 ore.
In acest timp, sensibilitatea cutanata la UV creste considerabil.

Concluziile unor studii au demonstrat ca:

      iradierea UVA a keratinocitelor conduce la
modificari morfologice profunde, scaderea
viabilitatii si proliferarii celulare, cresterea
apoptozei;
      marimea modificarilor acestor parametrii
sugereaza modificari genetice in psoriazis
      totusi, keratinocitele in psoriazis par a fi mai
rezistente la actiunea UVA decat keratinocitele
normale
Efectele adverse si consecintele supradozajului
 Acestea includ greata, ameteala si dureri de cap. Aproxinmativ
95% din acest medicament se excreta prin rinichi in primele 8 ore.
In acest timp, sensibilitatea cutanata la UV creste considerabil.
 Ar trebui luate masuri pentru protectia solara in primele 8-12
ore dupa ingestia de psoralen. Pentru protectia ochilor trebuie
purtati ochelari din plastic cu ecran UV in primele 24 de ore dupa
ingestia psoralenului. Inauntru, in special la lumina fluorescenta
puternica, se recomanda acelasi tip de protectie a ochilor.
Molecula de psoralen atinge concentratii ridicate in piele la 2-3
ore dupa ingestia orala; concentratia scade incet in urmatoarele 8
ore. In timpul zilei de tratament se evita expunerea la soare prin
purtarea de haine protectoare, plus alte precautii. Deoarece
psoralenul se depozitaeza si in cristalin se vor face examinari
oftalmologice anual.
Efectele adverse pe termen lung au o importanta considerabila si
pot impune restrictionarea PUVA la pacientii cu psoriazis sever si
generalizat, incluzand eritrodermia, de multe ori PUVA, fiind
considerata o contraindicatie in acest caz.
Un efect advers precoce important este pruritul care poate fi
ameliorat prin folosirea locala de emoliente sau glucocorticoizi cu
potenta joasa.
Ca sechele tardive ar fi afectarea actinica tegumentara de lunga
durata, cum ar fi elastoza solara, piele uscata si ridata, hiper si
hipopigmentare.
Pistruii aparuti in urma tratamentului cu PUVA, care pot persista
cativa ani, reprezinta un risc potential de a dezvolta cancer.
Stern si colaboratorii au analizat 13800 de pacienti care au primit
terapie PUVAsi care au fost urmariti timp de 5-7 ani; in acest grup
s-a gasit o frecventa crescuta, dependenta de doza, a carcinomului
scuamos.
Pacientii care au primit doze mari de PUVA au avut o incidenta de
12,8 ori mai mare a carcinomului scuamos genital decat pacientii
expusi la doze mai mici de PUVA. Aceste date sunt independente de
pigmentarea tegumentara, terapia cu gudron sau iradierea in
antecedente.
Riscul de melanom malign e crescut in special la cei cu mai mult
de 250 de sedinte.
Continuarea tratamentului fotochimioterapic va conduce,
inevitabil, la o accentuare a modificarilor pigmentare, ceea ce, din
punct de vedere estetic, poate deveni destul de dezagreabila pentru
un pacient cu psoriazis care este nevoit si asa sa suporte, poate de
foarte multi ani, o boala cu implicatii socio-profesionale si afective
importante.
Din punctul de vedere al clinicianului, este mai importanta
cresterea posibila a riscului carcinogenic, care este, la randul lui,
dependent de numarul total de expuneri si/sau D.E. cumulativa.
Din acest punct de vedere, parerile autorilor sunt impartite. In
pofida aspectului histologic atipic, lentiginele PUVA induse nu par sa
fie precursoarele unui melanom malign; absenta lentiginelor poate fi
chiar un indicator util pentru un risc de malignitate scazut.
Abel si col. au detectat prezenta de atipii melanocitare atat in
PUVA lentigine, cat si in pielea expusa cronic la PUVA, sugerand ca
ambele situsuri pot prezenta un potential risc de aparitie a unor
complicatii la stimularea melanocitara repetata. S-a demonstrat ca
atipiile melanocitare pot persista 1 pana la 7 ani si chiar mai mult
dupa intreruperea fotochimioterapiei.

Contraindicatii:

      afectare renala

      afectare hepatica

      boli cardiace severe

      boli fotoagravate

         lupus eritematos

         porfirie cutanata

         cancere de piele

      cataracta

      sarcina, copii

      istoric familial de alergie la ultraviolete

      antecedente de radioterapie ionizanta

      arsenic

B) Baile PUVA
      Un alt mod de administrare al fotosensibilizatorului (8-MOP sau
5-MOP) este reprezentat de adaugarea acestor compusi la apa de
baie, prima oara descrisa de Fisher si Alsins in 1976.
Avantajele majore ala bailor PUVA sunt reprezentate de lipsa
efectelor sistemice cum ar fi cele gastrointestinle (greata este
prezenta la aproximativ 13% din pacientii care iau 8-MOP pe cale
orala) si de scaderea dozei totale de UV la un sfert din cea necesara
pentru a obtine rezultatele terapeutice similare tratamentului
conventional cu PUVA, reducandu-se astfel riscul de cancer
tegumentar.
Mai mult, eritemul este mai putin frecvent si protectia cu ochelari
de soare nu este necesara.
      Studii experimentale au aratat ca baile PUVA reduc proliferarea
keratinocitara si suprima activitatea celulelor T lezionale. Pentru a
reduce costurile unor cantitati mari de lichid ce contine 8-MOP
necesara cand se foloseste baia PUVA (volum de 150-200l), s-a
propus recent utilizarea foliilor de polietilena cu rezultate
terapeutice similare cu cele conventionale.
C) Balneofototerapia
      Empiric, se stie ca prin combinarea bailor in apa sarata cu
expunerea la soare se obtine un tratament eficient in psoriazis.
Din studii efectuate in Marea Moarta reiese ca apa hipersalina
(peste 20% sare) impreuna cu UVB este foarte eficace.
Popularitatea acestei strategii, numita balneofototerapie creste in
Europa, unde baile in apa sarata impreuna cu UVB se folosesc in
centrele pentru tratamentul psoriazisului.
      Un posibil mecanism al bailor in apa sarata concentrata este
indepartarea mediatorilor peptidici biologic activi si a enzimelor,
cum ar fi elastaza leucocitara umana din pielea inflamata.
D) Terapia cu UVB selective
      Tratamentul cu UVB cu lungime de unda scurta, cunoscuta sub
numele de fototerapie UVB selectiva-FUS, poate fi efectuat in
monoterapie sau de preferat in combinatie cu tratamentele locale,
dar eficacitatea lui e mai ridicata in  psoriazisul gutat si in cel tip
placa.
Introducerea unei surse UVB emitand doar cu 311 nm poate fi
avantajoasa in reducerea efectelor adverse. 
2) Tratamentul sistemic
 
Tratamentul sistemic este obligatoriu in formele de psoriazis
grav, implicit in eritrodermie in faza activa de boala sau cu evolutie
rapida dupa terapii locale, incuzand UV, de aceea, agentii
imunosupresori utilizati nu trebuie corelati cu lumina ultravioleta,
pentru a nu creste riscul de cancer tegumentar.
Tratamentul sistemic trebuie monitorizat cu atentie si trebuie sa
tina seama de o serie de factori:
      posibilitatea unei etiologii medicamentoase a
eritrodermiei impune ca prima masura intreruperea
oricarei medicatii care nu este indispensabila pentru
pacient
      reechilibrarea hidroelectrolitica si metabolica
(proteine) - se va face de preferinta per os, deoarece
abordarea venoasa poate constitui o poarta de
intrare a germenilor, acestia colonizand deja
tegumentul lezat. Daca este totusi nevoie de
perfuzie, aceasta va fi efectuata discontinuu
      odata aparute, se vor corecta de urgenta insuficienta
renala functionala (perfuzii cu NaCl, albumine si/sau
macromolecule) si decompensarea cardiaca
(tonicardiace)
      in cazul aparitiei suprainfectiilor microbiene se
administreaza antibiotice pe cale generala. Unii autori
propun de la inceput (inaintea aparitiei oricaror
semne de suprainfectie) antibioterapia, cu atat mai
mult cu cat etiologia eritrodermiei poate fi de cauza
infectioasa;
      antihistaminicele, sedativele si anxioliticele sunt
utilizate in cazuri cu prurit intens
      corticoterapia sistemica nu se utilizeaza in
eritrodermia de etiologie infectioasa si psoriazica,
fiind limitata la cazuri selectate de psoriazis refractar.
Desi se poate obtine o ameliorare tranzitorie, aceasta
este urmata aproape intodeauna de o recadere de
severitate mai mare decat inaintea terapiei. Dupa
intreruperea tratamentului se poate produce si
transformarea psoriazisului  vulgar in psoriazis
pustular generalizat.
Psoriazisul eritrodermic si pemfigusul bulos se trateaza cu succes
cu acitretin si azatriopina, evitand folosirea corticosteroizilor
sistemici.
Metotrexatul este si el de mare ajutor atat in eritrodermie cat si
in psoriazisul pustulos generalizat.
 Jonh Berth-Jones recomanda mai multe linii terapeutice in cazul
eritrodermiei in general:
Prima linie Repaus la pat
Emoliente
A doua linie PUVA(+/-), dupa disparitia eritemului
Corticosteroizi topici (+/-)
Corticoterapie sistemica (+/-)
A treia linie Ciclosporina
Citotoxice/antimetaboliti
Retinoizi sistemici
Fotochemoterapie extracorporala

      Spitalizarea la pat si odihna sunt prima masura de tratament,

impreuna cu aplicatiile topice.
      Datorita sepsisului si socului ce apar ca o complicatie a
eritrodermiei psoriazice, este necesara monitorizarea temperaturii, a
tensiunii arteriale, diurezei si greutatii, in functie de severitatea
eritrodermiei.
Dupa ce eritemul a disparut cu agenti topici sau sistemici,
pacientul poate fi mutat pe fototerapie.
Daca fie nu sunt eficienti sau nu pot fi folositi, se incearca a treia
linie terapeutica.
De exemplu in mod surprinzator, au fost raportate cazuri de
imbunatatire a simptomatologiei cu 6-tioguanina, micofenolat de
mofetil, azatioprina si hidroxiuree.
Un alt studiu confera informatii despre liniile de tratament in
functie de lotul  studiat.
Linia 1 Emoliente D
+/-Corticosteroizi D
topici
Linia 2 Retinoizi B

Ciclosporina B
MTX B
Linia 3 Terapie combinata D
6-tioguanina E
Micofenolat mofetil E
Hidroxiuree E
Azatioprina E
Carbamazepina E
D =serii cu mai putin de 5 subiecti
 E=cazuri surprinzatoare
B=studiu pe mai mult de 20 de subiecti
2.1) Metotrexatul
Metotrexatul a fost introdus ca agent antipsoriazic in 1958. Este
folosit pe scara larga in terapia sistemica in formele severe de
psoriazis, fiind foarte benefic in forma pustulara a bolii si este
medicamentul de electie si in artrita psoriazica.
Mod de actiune
Actioneaza prin inhibarea dihidrofolat-reductazei, prevenind
reducerea dihidrofolatului la tetrahidrofolat si avand ca rezultat
scaderea sintezei de purine si consecutiv de ADN.
Initial se credea ca actioneaza pe keratinocitele bazale cu rata de
diviziune crescuta din leziunea psoriazica. Grupul lui Weinstein a
demonstrat recent ca celulele limfoide proliferative din leziunile
psoriazice sunt de peste 1000 de ori mai sensibile la efectul citotoxic
al MTX decat keratinocitele umane primare.
De altfel, MTX exercita efecte antiinflamatorii mediate prin
acumularea intracelulara de 5-aminoimidazol-4-carboxiamid-
ribonucleotida (AICAR), drept urmare crescand eliberarea de
adenozina.
Adenozina exercita efecte antiinflamatorii, in principal pe
neutrofile, la care a fost demonstrata o inhibitie a adeziunii si a
producerii de radicali de oxigen.
Aceste noi date pot explica cel putin in parte efectele
antiinflamatorii ale MTX.
         Indicatii
Psoriazisul pustular si artrita psoriazica sunt cel mai frecvent
tratate cu MTX. In psoriazisul vulgar, MTX este mai putin eficient.
Poate fi combinat cu compusi locali pentru a obtine vindecarea
leziunilor.
MTX oral se incepe cu 15mg/saptamana si se cresta treptat la
30mg/saptamana, dand rezultate in cateva saptamani.
Doza uzuala de MTX este de 10-25mg o data pe saptamana.
Modul cel mai potrivit de administrare este intravenos (iv) sau
intramuscular (im) pentru a obtine eficacitate maxima. MTX poate fi
administrat oral folosid o schema in care se dau 5mg/12 ore pe o
perioada de 36 ore.
Aceasta poate fi la fel de eficienta ca tratamentul cu doza
parenterala o data pe saptamana. Doza saptamanala nu trebuie sa
depaseasca 50mg.
 Exista regimuri alternative: po 2,5mg la fiecare 12 ore pentru 3
doze sau la fiecare 8 ore pentru 4 doze in fiecare saptamana (fara a
depasi 30mg/saptamana), sau po 2,5mg/zi timp de 5 zile, apoi
pauza de 2 zile (fara a depasi doza de 6,65mg/zi).
Dupa observarea efectelor benefice se va reduce doza la cel mai
mic nivel posibil iar pauzele intre doze vor fi mai lungi.
Un studiu a demonstrat ca in tratamentul eritrodermiei psoriazice
este utilizata cu succes terapia combinata PUVA cu MTX, la fel si in
psoriazisul pustular, certificand ca doza anuala de MTX poate
fi  redusa la 50% prin adaugarea de PUVA.
Este dificil sa distingi arsurile provocate de PUVA de cele ale
eritrodermiei psoriazice, dar in ciuda acestui lucru, unii pacienti sunt
tratati cu succes cu PUVA.
         Efecte adverse
Cele mai comune sunt greata, anorexia, oboseala, durerile de
cap si alopecia. Aparitia leucopeniei si trombocitopeniei indica o
disfunctie severa a maduvei osoase si poate fi semn de supradozaj.
In acest caz trebuie sa se administreze acid folinic (25mg de
leucovorin intramuscular), preferabil in primele 4 ore.
In caz de disfunctie renala, leucovorinul se administreaza repetat
pana cand se imbunatateste functia renala.
Pentru ca MTX este excretat prin rinichi, pacientii cu antecedente
de disfunctii renale nu trebuie tratati cu MTX pentru a evita
toxicitatea renala crescuta.
Un efect advers rar, dar amenintator de viata este pneumonia
interstitiala acuta, care este considerata o reactie de
hipersensibilizare.
O problema  a tratamentului o constitue hepatotoxicitatea.
Pacientii cu antecedente de boala hepatica sau abuz de alcool
trebuie exclusi de la tratament.
Riscul de a dezvolta fibroza sau ciroza hepatica creste odata cu
doza cumulativa de MTX. Peste o doza cumulativa de 1,5g trebuie
monitorizate modificarile hepatocelulare.
Alte reactii adverse sunt: enterita hemoragica, ulceratii sau
perforatii intestinale, acnee, echimoze, hematemeza, melena,
hiperpigmentare, diabet. Administrarea intrarectala poate determina
arahnoidita chimica, pareze tranzitorii sau convulsii.
Expunerea concomitenta la razele soarelui poate agrava
psoriazisul si de aceea trebuie evitata.
         Controlul terapiei cu MTX
 Masurarea de rutina a parametrilor hematologici, ca si functia
hepatica si renala trebuie efectuate la pacientii tratati cu MTX .
Un studiu recent arata ca masurarea aminopeptidului
procolagenic de tip III este de valoare in detectarea leziunilor
hepatice si poate reduce nevoia de a efectua biopsie hepatica la
acesti pacienti.
Aceeasi autori au gasit ca riscul modificarilor structurale hepatice
induse de aceasta terapie este destul de scazuta.
Pe de alta parte, compararea susceptibilitatii de a dezvolta
modificari celulare hepatice la pacientii cu artrita reumatoida si
psoriazis, a aratat un risc mai mare la pacientii cu psoriazis, din
motive necunoscute inca.
Protocoalele dermatologice pentru utilizarea MTX recomanda inca
biopsie hepatica dupa o doza cumulativa  de MTX de 1,5g si dupa
aceea in intervalul 1-5g.
2.2) Ciclosporina
Ciclosporina este un peptid ciclic produs de un fung alterat. Este
un agent imunosupresor folosit pe scara larga pentru prevenirea
rejectului de grefe.
Dupa descoperirea ca ciclosporina amelioreaza psoriazisul,
numeroase studii au confirmat efectul sau puternic antipsoriazic.
         Mod de actiune
Dupa patrunderea in celula, ciclosporina se leaga de ciclofilina,
care face parte din familia imunofilinelor.
Complexul ciclosporina-ciclofilina se leaga de fosfataz-
calcineurina, blocandu-i capacitatea defosforilarii componentei
citosolice a factorului de transcriptie NF-AT (factor nuclear al
celulelor T activate).
Aceasta provoaca o translocatie eronata a componentei NF-AT in
nucleu. Componenta nucleara a NF-AT este necesara pentru
amplificarea transcrierii genei pentru IL-2.
Alte efecte farmacologice ale ciclosporinei care ar putea fi
importante in psoriazis sunt inhibarea capacitatii celulelor
Langerhans de prezentare a antigenului si functiilor mastocitelor
(degranularea si producerea de citokine).
         Indicatii
Ciclosporina este eficienta la aproximativ 70% din pacientii cu
psoriazis cronic sever cand se folosesc doze reduse (sub
5mg/kgc/zi).
Vindecarea leziunilor necesita catave saptamani de terapie care
trebuie mentinuta continuu.
 Ameliorarea leziunilor unghiale, ca si a manifestarilor de artrita
psoriazica asociata, are loc dupa o terapie de lunga durata.
Terapia cu ciclosporina se recomanda si in administrarea pe
termen scurt intermitent, medicamentul fiind intrerupt cand se
observa o ameliorare majora, sau ca tratament continuu pe termen
lung in cazuri refractare.
         Studiul Italiano Multicentrica
Acest studiu a demonstrat ca din 33 de pacienti cu eritrodermie
psoriazica tratati cu ciclosporina 5mg/zi, 67% au prezentat
remisiune completa in 2-4 luni si 27%, o imbunatatire substantiala.
Ciclosporina, in doza de 4-5mg/zi determina o imbunatatire
rapida o eritrodermiei psoriazice.
Terapia combinata cum ar fi MTX si ciclosporina in doze mici
poate fi eficienta.
Initial se incepe cu 1,25mg/kg de 2 ori pe zi po timp de 4
saptamani.
Daca nu se observa ameliorare, se creste doza la intervale de 2
saptamani. In functie de raspunsul pacientului se pot mari dozele cu
0,5mg/kg/zi pana la maximum 4-5mg/kg/zi. Se intrerupe
tratamentul dupa 6 saptamani de 4mh/kg/zi daca nu apar rezultate.
Daca se obtin rezultate favorabile, se scade doza la 2,5mg/kg/zi
si chiar mai putin. Pentru controlul efectelor adverse se scade
oricand doza cu 25% sau chiar cu 50%.
Acum se recomanda folosire unui medicament cunoscut sub
numele de Neoral, avand o biodisponibilitate mai buna.
Efectele adverse
Acestea depind de doza si printre ele se numara alterarea
functiei renale,reversibila la intreruperea tratamentului, HTA,
cresterea colesterolului si a trigliceridelor serice.
Clinic mai pot aparea hipertricoza, hiperplazie gingivala, tremor
si fatigabilitate.
         Contraindicatii
Nu se administreaza in psoriazis cu disfunctie hepatica, HTA,
tumori maligne. Se evita folosirea diureticelor ce economisesc
potasiul.
         Monitorizarea tratamentului
Se face prin masurarea TA si a creatininei serice pentru
detectarea alterarii functiei renale.
Daca nivelul de creatinina serica creste cu mai mult de 30% din
nivelul bazal, doza de ciclosporina se va reduce. Daca nivelul de
creatinina se mentine crescut, se va intrerupe tratamentul.
 2.3) Retinoizii
La adulti, retinoizii oral sunt printre tratamentele cele mai sigure,
dar nu sunt atat de eficace precum ciclosporina sau MTX.
Acitretinul se poate incepe in doza de 25mg/zi, crescuta pana la
50mg/zi sau mai mult.
      Etretinatul
      Este derivat de vitamina A,fiind primul retinoid folosit de rutina
in terapia psoriazisului.
      Acitretina
      Este un metabolit al etretinatului cu aceeasi eficienta ce este
acum folosit in multe tari. Datorita timpului de injumatatire de 2-3
zile, fata de al etretinatului de aproximativ 100 de zile si datorita
riscului sau teratogen demonstrat la feme, acitretina, a luat locul
etretinatului,  utilizarea acestuia  scazand considerabil.
      Acitretina, avand timpul de injumatatire scurt, previne astfel
acumularea in tesuturi. Totusi s-a dovedit ca o parte de acitretina
este reesterificata in vivo la izoacitretina si etretinat. Asadar,
restrictiile folosirii acitretinei la femei de varsta fertila sunt aceleasi
cu cele ale etretinetului.
      Tazarotene oral
      Conform rezultatelor comunicate cu ocazia celei de-a 62-a
Reuniuni a Academiei Americane de Dermatologie, in urma unor
studii de faza III cu peste 700 de pacienti, tazarotene oral s-a
aratat eficient in tratamentul psoriazisului moderat si sever, in
administrare timp de cel putin 12 saptamani pana la 1 an. In afara
eficientei pe parcursul tratamentului, cu ameliorari obtinute
incepand din a doua saptamana de administrare, si asigurarea unei
remisiuni multumitoare dupa incetarea tratamentului (cel putin 12
saptamani), principalul avantaj se pare ca il constituie prezenta mai
redusa a efectelor adverse comparativ cu alti retinoizi orali.
      Acest lucru se refera in primul rand la gradul mic de modificare
a lipidogramei, a afectarii hepatice si a fenomenelor greu de tolerat,
cum ar fi alopecia si modificarile unghiale.
      De asemenea, spre deosebire de Acitretin, este eliminat din
organism dupa numai o luna de la incetarea tratamentului (fata de
3 ani Acitretin), necesitand contraceptie pe perioada mai scurta.
      Un alt avantaj il constituie administrarea orala in doza fixa (4,5
mg pe zi la adulti).
         Mecanism de actiune al retinoizilor
Retinoizii controleaza cresterea si diferentierea keratinocitelor,
ameliorand hiperproliferarea din psoriazis. Dupa strabaterea
membranei celulare, retinoizii formeaza complexe cu proteinele
citozolice, care dupa translocatia in nucleu regleaza transcrierea
genica.
Retinoizii exercita deasemenea efecte antiinflamatorii cum ar fi
inhibarea functiilor neutrofilelor.
In eritrodermia psoriazica, acitretina se administraza in doze de
0,3-0,5mg/kgc/zi, care se cresc la interval de 3-4 saptamani pana la
0,75mg/kgc/zi. Tratamentul dureaza cel putin 3-4 luni.
         Efecte adverse
Efectele adverse ale terapiei cu etetrinat sau acitretina depind de
doza.
Cele  mai importante sunt cheilita , sindromul sicca, pruritul
generalizat, uscaciunea pielii si pierderea stratului cornos la nivelul
palmelor si talpilor, ducand la inflamatie si durere in aceste zone.
Mai pot aparea pierderea parului, dureri musculare si articulare si
simptome gastro-intestinale.
In timpul tratamentului sistemic cu retinoizi apare frecvent
cresterea lipidelor serice, in special la pacientii dislipidemici, cu
obezitate, diabet, care fumeaza sau consuma alcool.
Pot creste de asemenea transaminazele si LDH-ul.
O problema majora in folosirea retinoizilor pe cale sistemica este
potentialul lor teratogen.
Deoarece acitretina este remetabolizata in compusi cu timp de
injumatatire lung, folosirea este limitata la femeile si barbatii
nefertili.
         Monitorizarea tratamentului
Functia renala si hapatica, glicemia si lipidele serice se
monitorizeaza initial la interval de 3 saptamani si apoi la fiecare 2
luni. Se administreaza tratament pentru uscaciunea pielii si a
mucoaselor.

Cand acitretina se administreaza la femei fertile este necesara

contraceptia in timpul terapiei si timp de 2 ani dupa intreruperea
tratamentului.
2.4) .Esterii acidului fumaric
Tratamentul cu un amestec de esteri ai acidului fumaric este
folosit in psoriazisul sever, in special in Germania, de multi ani.
         Mod de actiune
 Derivatii acidului fumaric exercita efecte imunosupresore si
antiproliferative. Proliferarea keratinocitelor este inhibata de
fumarat, efect mediat probabil de mobilizarea calciului intracelular.
S-a dovedit inhibarea de catre metil fumarat a expresiei ICAM1
keratinocitare indusa de TNFalfa.
Recent s-a aratat ca monometil fumaratul ar stimula eliberarea
de IL-4 si IL-5 din celulele Th2, fara sa interfere cu producerea de
citochine Th1 (IL-2 si IFNgama).
Fumaratul produce o scadere a infiltratului inflamator dn leziunea
psoriazica. La pacientii tratati cu fumarat apare leucopenie cu
limfopenie.
         Indicatii
Folosit in forme severe de psoriazis, dar experienta este limitata
in eritrodermie si artrita psoriazica.
Se foloseste un algoritm de tratament care incepe cu o formula
de potenta joasa si se creste saptamanal, timp de 3 saptamani.
Apoi tratamentul continua cu o formula de potenta normala, care
se creste saptamanal pana la 1,29g/zi.
Dozele sunt adaptate individual si pot fi reduse la pacientii
susceptibili.
         Efecte adverse
Cele mai frecvente sunt simptomele gastro-intestinale si puseele
de caldura (rush si cefalee).
Cele digestive variaza de la greata la diaree foarte severa, fiind
corelete cu doza si cateodata limiteaza folosirea medicamentului.
Leucocitopenia este frecvent asociata cu terapia cu fumarat. De
asemenea, poate aparea o crestere a eozinofilelor. In unele cazuri
s-a observat si o alterare a functiei renale.
         Monitorizarea terapiei
Se monitorizeaza parametrii hematologici, in particular
leucocitele si se evalueaza functia renala, enzimele hepatice si
electrolitii.
2.5) Glucocrticoizii sistemici
Eritrodermia psoriazica va raspunde rapid la corticosteroizi orali,
dar retragerea lor din terapie va duce la o decompensare mai mare,
in consecinta, acest tratament este de evitat la acesti pacienti.
 2.6) Carbamazepina
Exista cazuri incredibile in care carbamazepina a eradicat
eritrodermia psoriazica.
 La pacientii HIV-1 cu eritrodermie psoriazica, terapia cea mai
eficienta este cu carbamazepina 200-400 mg/zi, dar exista riscul
reaparitiei eritrodermiei la intreruperea tratamentului.
2.7) Micofenolat mofetil
Se bsoarbe rapid dupa administrare orala si este hidrolizat la acid
micofenolis activ (MPA). MPA are efecte citostatice puternice asupra
limfocitelor. Inhiba raspunsurile proliferativea ale limfocitelor B si T
atat prin stimulare mitogenica cat si prin cea allospecifica. MPA
inhiba de asemenea formarea LB.
Au fost raportate cazuri de eritrodermie in care terapia cu
Cellcept a adus la ameliorarea bolii.
                        2.8) Hidroxiureea
      Medicamentul activ este un radical liber nitroxid ce inhiba
selectiv sinteza ADN. Pana in prezent nu se stie daca efectele ei
asupra psoriazisului sunt datorita inhibarii diviziunii active a
keratinocitelor sau asupra proliferarii celulelor limfoide.
      Supresia reversibila a maduvei osoase este un efect secundar
comun, ceea ce necesita o monitorizare  hematologica permanenta.
      Exista un studiu randomizat care compara pacientii tratati cu
hidroxiuree cu un lot placebo, ce arata ameliorarea psoriazisului
dupa 4 saptamani de terapie, efectele maxime fiind gasite dupa 6
saptamani.
      Un studiu mai recent a aratat ca hidroxiureea produce o
ameliorare semnificativa la 60% din pacienti, dar nici unul nu a
inregistrat o remisiune de lunga durata.
2.9) Terapia cu „biologice”
O noua clasa de medicamente, obtinute cu ajutorul tehnicilor de
recombinare ADN, ofera medicilor o alternativa de tratament al
cazurilor de psoriazis si artrita psoriazica ce nu raspund la schemele
terapeutice uzuale.
In SUA se apreciaza ca 30% din totalul celor 5,5 milioane de
persoane afectate de psoriazis sufera de forme moderat-severe, in
care au indicatie acesti noi agenti terapeutici.
Denumite imunomodulatori, modificatori ai raspunsului biologic
sau simplu „biologice”, noile medicamente blocheaza selectiv si
inhiba fie activitatea anormala a limfocitelor T, fie
raspunsul inflamator, proces care, in opinia oamenilor de stiinta au
un rol cheie in declansarea afectiunilor sus mentionate.
Cercetarile recente sugereaza ca noii agenti asigura vindecarea
leziunilor cutanate si reduc durerile si inflamatia articulara, fara a
induce supresia generalizata a sistemului imun.
 Ca atare, se spera ca aceste medicamente vor fi mai sigure pa
termen lung fata de alti agenti terapeutici folositi actualmente in
tratamentul psoriazisului, desi potentialul lor imunosupresor ramane
totusi sub semnul intrebarii, iar costul ridicat pana la 26 000$ pe an
pentru unii pacienti, s-ar putea sa limiteze utilizarea lor.
Alefacept
In ianuarie 2003, alefacept a devenit primul imunomodulator
care a primit aprobarea Food and Drug Administration (FDA) de a fi
utilizat in tratamentul formelor moderat-severe de psoriazis.
Este o proteina de fuziune recombinata ce se leaga de limfocitele
T activate si de celulele NK, cu efecte imunosupresoare. Aceasta
interactiune are ca efect inhibarea proliferarii si activarea memoriei
limfocitelor T, cu inducerea apoptozei celulelor T modificate
patogen.
Raspunsul terapeutic se instaleaza lent (aproximativ 8-9
saptamani), dar dupa intreruperea terapiei persista pana la 8-17
luni. Se administreaza in doza de 15 mg/saptamana, doza unica
saptamanala, intramuscular.
Reactiile secunde raportate au fost: limfopenia, infectii severe si
limfoame, fapt pentru care se recomanda monitorizarea numarul de
limfocite CD4+ si evitarea tratamentelor imunosupresive
concomitente.
Efecte favorabile s-au obtinut prin asocierea la terapia cu
alefacept de UVB(6).
Efalizumab (Raptiva)
Este un anticorp monoclonal de tip Ig G1 care se leaga de
limfocitele T, cu inhibarea activarii si migrarii acestora.
Raspunsul terapeutic se instaleaza rapid (pana in 2 saptamani),
cu persistenta efectelor benefice pana la 24 de luni. Se
administreaza initial 0,7 mg/kg, cu administrare ulterioara de 1
mg/kg, doza unica saptamanala, subcutanat.
Reactiile adverse raportate au fost: infectii, neoplazii si
trombocitopenie, fapt pentru care se recomanda monitorizarea
numarul de trombocite trimestrial, cu evitarea tratamentelor
imunosupresoare si a vaccinarilor.
      Etanercept.
Este o proteina de fuziune anti-TNF-a si anti-TNF-b.
Studii efectuate pe bolnavii cu psoriazis au aratat ca nivelul de
TNF-a este crescut la nivelul placii psoriazice si in lichidul sinovial al
pacientilor cu artrita psoriazica; de asemenea, nivelul TNF-a se
coreleaza si cu severitatea bolii (nivel crescut in formele severe de
boala si nivel redus dupa tratament).
Raspunsul terapeutic este rapid (pana in 4 saptamani). Se
administreaza 50 mg/kg/ saptamana, in doza unica saptamanala,
subcutanat conform altor studii, 25 mg/kg de 2x/saptamana.
Dintre efectele secundare mai frecvent raportate sunt reactiile la
locul injectarii, infectii ale cailor respiratorii superioare, cefalee,
pancitopenie, neoplazii.
In cursul tratamentului pot aparea anticorpi antinucleari si rareori
demielinizari si insuficienta cardiaca, fapt pentru care se recomanda
evitarea tratamentului cu etanercept la pacientii cu istoric personal
sau familial de scleroza multipla sau cu insuficienta cardiaca.
Se recomanda evitarea vaccinarilor cu virusuri vii atenuate pe
perioada terapiei cu etanercept. Administrarea asociata a terapiei
sistemice sau a fototerapiei nu a determinat toxicitate suplimentara.
Alte indicatii terapeutice ale etanerceptului sunt: poliartrita
reumatoida, artrita psoriazica si spondilita anchilozanta.
 Infliximab (Remicade)
Este un anticorp monoclonal himeric IgG1 care inhiba activitatea
TNF-a, blocand astfel activitatea citokinelor inflamatorii.
Raspunsul la terapia cu infliximab se instaleaza rapid
(aproximativ 4 saptamani), cu persistenta efectelor benefice pana la
6 luni.
Induce PASI 75 la 88% din pacienti in 12 saptamani.
 Se administreaza 5 sau 10 mg/kg/saptamana, intravenos.
Reactiile adverse raportate au fost: infectii, reactivarea unei
tuberculoze latente, reactii la locul injectarii, cefalee, tulburari
gastro-intestinale, reactii anafilactice, neoplazii sau boli
limfoproliferative. Nu se recomanda vaccinarile pe perioada terapiei
cu infliximab.
 Alte indicatii terapeutice ale infliximabului sunt: poliartrita
reumatoida in asociere cu metotrexat si boala Crohn.
Ultimele studii sugereaza ca dozele administrate la 8 saptamani
dau rezultate pe termen lung mai bune decat cele „la nevoie”. In
saptamana 50, majoritatea pacientilor ce au primit 5 mg/kg in
saptamana 8 au atins o imbunatatire a scorului de severitate in
psoriazis de 75%.
2.10) Perspective in tratamntul psoriazisului
Adalimumab (Humiral)
 Este un anticorp monoclonal anti-TNF-a utilizat in tratamentul
poliartritei reumatoide asociat sau nu cu metotrexat. Se afla inca in
studiu pentru terapia psoriazisului si a artritei psoriazice.
De mentionat dintre reactiile adverse posibilitatea reactivarii unei
tuberculoze latente, fapt pentru care este obligatoriu o testare
prealabila la tuberculina.
      Noile date despre Adalimumab in tratamentul artritei psoriaice
arata ca apar imbunatatiri in pielea psoriazica dupa doar 24
saptamani de folosire. De altfel, medicamentul scade agravarea
leziunilor articulare demonstrate prin radiografii seriate ale
articulatiilor afectate.
Pimecrolimus.
Este un antiinflamator derivat de ascomycin macrolactam ce
determina inhibarea selectiva a producerii si eliberarii citokinelor
proinflamatorii, a mediatorilor celulelor T si a mastocitelor, cu
reducerea fenomenelor inflamatorii, a pruritului si normalizarea
modificarilor histopatologice aparute.
Modul principal de actiune a pimecrolimusului este prevenirea
activarii celulelor T. Prin legarea la o imunofilina intracitoplasmatica,
pimecrolimusul inhiba mobilizarea calcineurinei blocand factorul
nuclear de activare a limfocitelor T, ce mediaza sinteza citokinelor,
iar subsecvential, reduce raspunsul inflamator al pielii.
Pimecrolimus crema 1% este utilizat in tratamentul dermatitei
atopice, fiind in studiu pentru tratamentul psoriazisului.
De asemenea, se afla in studiu introducerea terapiei sistemice cu
pimecrolimus pentru formele moderate si severe de psoriazis.
Maleat de rosiglitazone.
Este tiazolidinediona, ce se administreaza per os si este utilizat in
tratamentul diabetului zaharat. In momentul de fata se afla in
studiu pentru tratamentul psoriazisului.
Utilizarea acestei substante permite reducerea proliferarii si
normalizarea diferentierii keratinocitelor la nivelul leziunilor
psoriazice. Efectele cele mai benefice s-au obtinut la pacientii ce
prezinta simultan DZ tip 2 si psoriazis.
 Reactiile adverse intalnite sunt: edeme, scaderea
hematocritului, cresterea enzimelor hepatice, crestere in greutate.
Denumirile acestor noi agenti terapeutici sugereaza structura
moleculara a fiecaruia.
Astfel, terminatia „mab” desemneaza anticorpi monoclonali.
Terminatia „ximab” este utilizata pentru anticorpii monoclonali
himerici, iar „zumab” este caracteristica pentru anticorpii
monoclonali umanizati.
Primii citati pot induce sinteza de anticorpi neutralizanti care le
reduc eficienta, ceea ce este mai putin probabil in cazul anticorpilor
monoclonali umanizati. Denumirile cu terminatia „cept” indica
fuziunea dintre un receptor si portiunea Fc a Ig umane.
      Cum noii agenti biologici actioneaza selectiv asupra
componentei celulare a raspunsului imun, se cansidera improbabil
ca ei sa fie grevati de riscul toxicitatii de organ, fapt confirmat de
studiile publicate pana acum, care nu au raportat efecte adverse
hepatice sau renale la pacientii cu psoriazis.
In plus, aceste medicamente nu sunt susceptibile de a induce
interactiuni medicamentoase semnificative, singura preocupare fiind
legata de potentialul lor imunosupresor.
      Temerile legate de posibilul efect imunosupresor se reflecta si in
prospectul aprobat de FDA pentru alefacept, care include
advertismente asupra riscului de limfopenie, neoplazii si infectii
severe.
Din totalul celor 1357 de pacienti care au primit acest
medicament in cadrul studiilor clinice, s-au inregistrat 3 cazuri de
limfom. FDA i-a cerut producatorului medicamentului ca pana in
2008 sa urmareasca incidenta neoplaziilor si a infectiilor severe pe
un lot de 5000 de pacienti.
Noile alternative terapeutice prin agenti biologici permit o
administrate mai indelungata cu raspuns clinic si terapeutic net
favorabil. Efectele benefice ale terapiei sunt monitorizate cel mai
bine prin PASI, BSA si utilizarea indicatorilor de calitate a vietii.
Pentru alegerea celei mai adecvate metode terapeutice cu agenti
biologici, trebuie avute in vedere costul terapiei, eficacitatea,
siguranta, tolerabilitatea medicamentului si complianta bolnavului la
tratament.
Toti acesti factori sunt influentati la randul lor de: frecventa
dozelor, calea de administrare, accesibilitatea la tratament, timpul
necesar pentru efectuarea tratamentului. Un alt criteriu urmarit in
timpul tratamentului cu agenti biologici este imbunatatirea calitatii
vietii bolnavului.
Noile alternative terapeutice cu agenti biologici se apropie foarte
mult de realizarea acestor deziderate terapeutice.
Cel mai important obiectiv in tratamentul psoriazisului este
identificarea antigenul specific responsabil de raspunsul imun
inflamator din cadrul bolii.
 In prezent, se afla in studiu alte preparate cu efecte
imunomodulatoare, cu rezultate promitatoare pentru pacientii cu
psoriazis.
CNTO 1275
     Este un nou medicament biologic injectabil ce inhiba citockinele
IL-12 si IL-23, studiat intr-un trial  unde unii pacienti primeau
placebo, altii o doza pe zi sau 4 doze de CNTO1275, astfel o parte
primeau 200 mg/ saptamana sau 4 injectii de 100mg
(400mg/saptamana).
In saptamana 12, la 75% din pacienti scorul de severitate
psoriazic s-a imbunatatit, ajungand la 52% pentru pacientii cu 50
mg, 59% pentru cei cu 100 mg, 67% pentru 200mg si de 81%
pentru 400 mg.
Pacientii ce nu au raspuns complet au primit o doza suplimentara
in saptamana 16, iar pacientii din grupul placebo au primit 100mg
de CNTO 1275 in saptamana 20. La 52 de saptamani, psoriazisul s-a
imbunatatit, durata raspunsului  s-a prelungit, iar tratamentul a fost
bine tolerat.
CC-10004
Este un antiinflamator oral in studiu folosit pentru formele severe
de psoriazis. Aproximativ 74% din pacienti au prezentat o
imbunatatire a simptomatologiei, iar 53% o scadere a afectarii
epidermale in psoriazis.
      ISA 247
Este un agent antiinflamator ce a dus la o imbunatatire a
simptomatologiei pacientilor cu psoriazis inca din saptamana 12.
Acest raspuns s-a mentinut pana in saptamana 24, iar
tratamentul  a fost bine tolerat.
2.11) Dieta in psoriazis
      Rolul dietei in declansarea si exacerbarea puseelor de psoriazis
a fost mult discutat si este controversat.
Totusi, in urma revizuirii studiilor din literatura de specialitate,
exista cateva concluzii interesante in ceea priveste rolul dietei in
psoriazis. Se pare ca postul prelungit, dieta hipocalorica, dieta
vegetariana si acizii grasi n-3 polinesaturati din uleiul de peste ar
avea efecte benefice.
Explicatia ar fi ca acest profil de alimentatie modifica
metabolismul acizilor grasi polinesaturati si influenteaza nivelul
eicosanoizilor, cu efect de suprimare a proceselor inflamatorii.
De asemenea, unii pacienti cu psoriazis prezinta
hipersensibilitate la gluten.
 La pacientii cu niveluri crescute de anticorpi antigliadina Ig A
si/sau Ig G, simptomele de psoriazis s-au imbunatatit dupa o dieta
fara gluten.
Pe de alta parte, psoriazisul sever este asociat cu deficite
nutritionale importante din cauza pierderilor via hiperproliferare si
descuamare cutanata, necesitand o crestere a aportului de nutrienti si
antioxidanti.