Curs 5

OSTEOMIELITA HEMATOGENĂ

DEFINIŢIE. ETIOLOGIE
Osteomielita este infecţia hematogenă a osului şi apare mai frecvent în perioada de creştere, la nou-născut şi
la copii între 8 şi 10 ani. Afectează în special metafizele fertile ale oaselor lungi, în aproximativ 90% din cazuri (“se
apropie de genunchi şi se îndepărtează de cot”), dar poate afecta practic orice os al scheletului. Germenul implicat
este Stafilococul aureu în 90% din cazuri. Poarta de intrare este vizibilă în jumătate din cazuri: impetigo, piodermită,
furunculoză, plăgi infectate, etc. Deci, este necesară prevenirea osteomielitei prin tratarea corectă a acestor afecţiuni.
Un traumatism recent poate coincide cu debutul unei osteomielite, dar nu există traumatism cu febră.

FIZIOPATOLOGIE
OPRIREA METAFIZARĂ A GERMENULUI
Plecând dintr-un focar infecţios aparent sau inaparent, germenii trec în fluxul sangvin (bacteriemie) şi se
localizează la nivelul metafizelor fertile. La acest nivel reţeaua mare de capilare sinusoide încetinesc foarte mult
circulaţia sângelui, astfel germenii se vor opri la acest nivel. Adesea germenii sunt distruşi de sistemul reticulo-
endotelial metafizar. Rareori apare o infecţie localizată atenuată: varietatea subacută sau cronică (abcesul Brodie sau
osteomielita cronică d’emblée).

METAFIZITA ACUTĂ
Infecţia începe din aria medulară şi prezintă 2 faze: o fază de difuziune, responsabilă de starea septicemică,
apoi apare rapid o limitare a infecţiei prin trobboză vasculară şi apariţia unui ţesut conjuncţiv de apărare.

ABCESUL SUBPERIOSTIC
Difuzarea infecţiei din metafiză în structurile subcorticale menţine o detaşare a periostului, îniţial prin
serozitate, apoi prin puroiul abcesului. Gravitatea abcesului este dată de presiunea exercitată de acesta
asupravascularizaţiei periostului, care agravează necroza şi conduce la sechestre osoase voluminoase.

OSTEOMIELITA CRONICĂ
Apariţia necrozei produce faza cronică a osteomielitei, ce constă în lungi perioade de supuraţie cu sechestre
osoase şi episoade acute, sechestre mai mult sau mai puţin întinse, detaşate de osul viabil, putând apare fracturi pe
os patologic care menţin supuraţia. Apare o reacţie periostală care tinde să includă şi să izoleze sechestrele. În cele
din urmă, cosecinţele care apar constau în sterilizarea cartilajului de creştere, piederea integrităţii osului prin
sechestre diafizare, leziuni ale articulaţiei din vecinătate.

IMPORTANT!
 Trebuie stabilit un diagnostic precoce pentru a oferişansa unui tratament precoce, înaintea instalării trombozei
vasculare;
 Trebuie descoperite şi drenate abcesele subperiostice pentru a restabili şi o vascularizaţie alternativă
periostală în vederea evitării necrozei osoase.

OSTEOMIELITA ACUTĂ LA DEBUT

DIAGNOSTIC
Diagnosticul osteomielitei acute este în esenţă unul clinic. Este uşor de stabilit în cazurile obişnuite, cu
localizare aproape de genunchi şi departe de cot. Debutul este brutal şi apare la un copil sănătos (furtună pe cer
senin) cu două simptome majore: durere puternică, ca într-o fractură, exacerbată de orice mişcare (o durere pe care
copilul nu o va uita niciodată); localizarea durerii este în vecinătatea articulaţiei, antrenând o impotenţă funcţională
totală. Al doilea element major este reprezentat de un sindrom infecţios, care este de asemenea brutal, cu febra 40 0C,
vărsături, stare de prostraţie, delir.

EXAMENUL CLINIC
Copilul este ostil şi nu cooperează, de aceea examenul clinic trebuie efectuat cu blândeţe, de o manieră
progresivă, palpând regiunea respectivă cu o mână sau cu ambele mâini pentru a observa orice caracter şi
particularitate a durerii. Acest tip de durere prezintă următoarele caractere:
 este circulară, “trasând” practic conturul metafizei osoase;
 este segmentară, interesând metafiza; nu este întâlnită în altă parte;
 este extraarticulară – mişcările blânde ale articulaţiei demonstrează mobilitatea acesteia.
1
EXAMENE COMPLEMENTARE
Investigaţiile complementare sunt aproape nerelevante pentru confirmarea diagnosticului şi nu trebuie să
aşteptăm rezultatul acestora pentru începerea tratamentului. Astfel, hemograma va indica leucocitoză, un VSH

crescut şi proteina C reactivă pozitivă. Toate acestea sunt martorii unui sindrom infecţios. Hemoculturile izolează
germenul în 50% din cazuri, acesta fiind reprezentat aproape întotdeauna de stafilococul aureu. O radiografie normală
poate servi pentru comparaţie.

Diagnosticul este în esenţa unul clinic, exceptând erorile!

ERORI DE EVITAT!
 Noţiunea de traumatism nu trebuie să ne conducă către un diagnostic de contuzie, pentru că nu există
contuzii febrile;
 Radiografia normală nu exclude diagnosticul;
 Palparea extremităţii oaselor trebuie efectuată la toţi copiii febrili.

TRATAMENT
Tratamentul osteomielitei acute reprezintă o reală urgenţă:
 “Tratând un diagnostic precis, tratăm prea târziu”.
 “Antibioterapie în primul sfert de oră şi imobilizare gipsată în prima jumătate de oră”.

Acestea reprezintă două reguli de bază în tratamentul osteomielitei acute. Antibioterapia trebuie orientată
către Stafilococul aureu, cel mai frecvent întâlnit germen. În primele 5-6 zile se începe cu un tratament parenteral
intravenos, cu doze gigante, continuând apoi cu un tratament oral. Imobilizarea gipsată trebuie menţinută cel puţin 6
săptămâni, cu prinderea articulaţiilor supra şi subjacentă.
Pentru supravegherea evoluţiei este necesară monitorizarea curbei febrile (de două ori pe zi), a durerii şi a
stării generale. Un nou bilanţ biologic trebuie efectuat după 8 – 10 zile de tratament, iar unul radiologic şi inflamator la
sfârşitul tratamentului.

ABCESUL SUBPERIOSTIC

Există anumite cazuri în care boala este pusă în evidenţă doar după 3-8 zile de evoluţie.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul este în general stabilit pe semnele de inflamaţie, tumefaţia dureroasă a membrului asociată cu
impotenţă funcţională, atitudine antalgică, a articulaţiei alăturate, şi sindrom infecţios mai mult sau mai puţin sever.
Radiografia (fig. 226) arată leziuni osoase în 50% din cazuri, cu diferite aspecte şi intensităţi: reacţie fină periostală
(apoziţie periostală), osteoliză metafizară limitată. În absenţa oricăror leziuni osoase, cea mai gravă eroare de
diagnostic este confuzia osteomielitei cun un banal abces al părţilor moi. Puncţia efectuată cu un ac voluminos aduce
la suprafaţă puroi cu germeni (stafilococi).

Diagnosticul poate fi dificil în anumite localizări:

 osteomielita cu localizare femurală superioară – diagnostic diferenţial cu o artrită septică;
 osteomielita pelvină – atitudine vicioasă a şoldului cu tumefacţie internă sau externă;
 osteomielita cu localizare costală – produce abcese ale peretelui toracic.
Bilanţul de extensie cuprinde:
 septicopioemia – 25% din abcesele subperiostice conduc la septicopioemie;
 stafilococie pleuro-pulmonară;
 pericardită purulentă;
 meningită;
 alte localizări osoase.

TRATAMENT

 Evacuarea abcesului – trebuie efectuată printr-o incizie largă;

 Imobilizare gipsată – obligatoriu;
 Antibioterapie;
 Alte localizări septico-pioemice sunt tratate în funcţie de localizare.

2
PROGNOSTIC

Mortalitatea este încă crescută în 5% din varietăţile septicopioemice. Din punct de vedere infecţios şi
funcţional există cazuri care au o evoluţie proastă, chiar sub un tratament corect condus.

OSTEOMIELITA CRONICĂ
Aceasta poate fi rezultatul unui abces, chiar corect tratat (fig.227, 228). În final, osteomielita cronică apare
după o osteomielită acută neglijată sau prost tratată.

Bilanţul trebuie să aprecieze:

 supuraţia – localizarea fistulelor, lungimea acestora;
 ţesuturile moi – atrofie, necroze tegumentare;
 tulburări osteoarticulare cum ar fi anchilozele şi deviaţiile articulare, deviaţia axului membrului,
fractură patologică, pseudartroză septică, lungime inegală a membrelor.

TRATAMENT

Scopurile tramentului sunt: vindecarea infecţiei, întărirea oaselor, vindecarea tegumentelor şi, în cele din
urmă, corecţia sechelelor. Tratamentul

este aplicat timp îndelungat, este foarte dificil şi utilizează procedee ortopedice de imobilizări ghipsate şi controale
radiologice periodice pentru aprecierea evoluţiei bolii.

DE REŢINUT!
 Palparea extremităţilor osoase şi verificarea mobilităţii articulare trebuie esfectuate sistematic la toţi copii
febrili, ca şi examenul faringelui, plămânilor şi examenul urinii;
 Diagnosticul de osteomielită acută este esenţialmente unul clinic;
 Tratamentul osteomielitei acute constituie o urgenţă extremă;
 Administrare de antibiotice în primul sfert de oră, imobilizare gipsată în prima jumătate de oră;
 A trata un diagnostic precis, tratăm prea târziu;
 Toate abcesele apărute la nivelul membrelor trebuie să ne determine să căutăm o origine osoasă.

ARTRITE ŞI OSTEOARTRITE SEPTICE

Acestea pot fi observate la orice vârstă pot atinge orice articulaţie. Fără un diagnostic şi tratament precoce
conduc la distrucţia articulaţiei.

ETIOLOGIE
Germenul implicat este în general stafilococul, dar există şi cazuri cu alte etiologii, cum ar fi germenii Gram
negativi, şi în special la sugari. Însămânţarea articulaţiei se produce prin contact direct (situaţii rare), în cazul unor
plăgi cu interesare articulară, după puncţie articulară sau pe cale hematogenă (cel mai frecvent). Infecţia porneşte de
la poarta de intrare care poate fi: focar ORL., infecţii digestive, etc. Cel mai des afectate articulaţii sunt şoldul,
genunchiul şi articulaţia umărului.
Toate plăgile ce se produc în vecinătatea unei articulaţii trebuie considerate plăgi articulare până la proba
contrarie.

FIZIOPATOLOGIE
Există două aspecte ale infecţiei articulare: artrite pure, fără implicare osului, frecvente la copilul mare şi care
au un prognostic favorabil dacă diagnosticul este stabilit precoce şi osteoartrite cu leziuni metafizo-epifizare, frecvente
la sugar şi copilul mic, până la 2 ani.
Infecţia osteoarticulară ce apare la sugari este mai frecventă la nivelul soldului şi articulaţiei scapulo-humerale
datorită situaţiei intraarticulare a metafizei şi permeabilităţii vasculare a cartilajului de creştere înaintea vârstei de 1 an.
Astfel se explică de ce la sugar o infecţie articulară afectează de la început şi metafiza osoasă.

CONSECINŢE
Indiferent de primul impact al germenului, cavitate articulară reacţionează prin acumularea de lichid purulent,
responsabil de ulceraţia cartilajului articular, distensia capsulei ce poate conduce la luxaţie patologică, în special în

3
afectare şoldului şi distrucţia circulaţiei metafizo-epifizare, astfel vascularizaţia capului femurla va fi întreruptă.
Efectele acestor factori la nivelul şoldului la sugar explică gravitatea şi frecvenţa sechelelor: tulburări de creştere,
necroze totale sau parţiale ale capului femural, luxaţia de şold patologică.

Prezenţa epanşamentului intraarticular este relevată de:

 în artritele superficiale (genunchi, gleznă, umăr, cot) se poate observa prin inspecţie sau poate fi decela
palpator. Articulaţia este tumefiată, roşie, caldă, iar şocul rotulian este prezent;
 în artritele profunde (şolt) acumularea de lichid este relevată radiologic, ecografia sau prin puncţie articulară.

DIAGNOSTIC
ARTRITE SUPERFICIALE
Indiferent de vârsta copilului şi de expresia sindromulu infecţios, diagnosticul de monoartrită septică este
stabilit pe:
 durere şi impotenţă funcţională;
 articulaţie roşie, tumefiată;
 limitarea dureroasă a mişcărilor;
 prezenţa şocului rotulian sau distensie capsulară.
Radiografia caută identificarea de leziuni osoase asociate. Diagnosticul este confirmat prin puncţie articulară.

ARTRITA DE ŞOLD LA NOU-NĂSCUT ŞI SUGAR

CIRCUMSTANŢE DE DESCOPERIRE
 În stadiul de sechele: luxaţie patologică de şold; cicatricea existentă
este martorul evacuării abcesului şi bineînţeles radiografia este evident;

 În stadiul de abces periarticular: tumefacţie voluminoasă a coapsei care evoluează de câteva zile cu liză
metafizară sau semne de luxaţie pe radiografie.

DIAGNOSTICUL PRECOCE

1. Sindromul infecţios – îmbracă aspecte variate: hipertermie, manifestări digestive, meningită, etc;
2. Semnele locale au valoare orientativă, acestea fiind: atitudine antalgică (flexia membrului), pseudoparalizie
sau asimetrie articulară, mai bine evidenţiată ţinând sugarul din axile. Se poate constata şi edemul membrului
afectat;
3. Radiografia de bazin arată prezenţa epanşamentului articular (spaţiu articular lărgit), îngroşarea capsulei
articulare şi caută leziunile metafizare, iar uneori chiar reacţie diafizară;
4. Ecografia pune în evidenţă prezenţa epanşamentului articular;
5. Puncţia confirmă diagnosticul şi decomprimă articulaţia;
6. Căutarea altor localizări infecţioase.

ARTRITA DE ŞOLD LA COPILUL MARE

Artrita de şold la copilul mare (fig. 230) este relevată prin durerea atroce cu instalare rapidă care atrage
atenţia, atitudine antalgică în flexie, impotenţă funcţională, limitarea dureroasă a mişcărilor în articulaţia şoldului
respectiv. Sindromul infecţios este evident, dar variabil ca intensitate. Radiografia de bazin arată un spaţiu articular
lărgit, iar o radiografie normală nu exclude diagnosticul. Ecografia pune în evidenţă epanşamentul intraarticular, iar
puncţia confirmă diagnosticul.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Sindromul infecţios poate domina tabloul clinic şi poate ascunde semnele locale. Deci, examinarea fiecărei
articulaţii este binevenită în această situaţie. Putem face diagnostic diferenţial cu următoarele afecţiuni:
 traumatism, dar în traumatism nu există febră.
 boala Bouillard (reumatismul articular acut) – absenţa criteriilor majore ale bolii. Varietatea
monoarticulară este excepţională.
 flexum extraarticular al coapsei.
Căutarea unei cauze este necesară şi obligatorie cu scopul de a descoperi un abces în fosa iliacă, un
adeflegmon retrocrural, un abces lombar sau o osteomielită pelvină.

TRATAMENT
4
 Tratamentul include trei componente majore:
 Antibioterapia;
 Evacuarea puroiului;
 Imobilizarea articulaţiei.

Antibioterapia se efectuează în raport de etiologia suspicionată (natura germenului implicat): germeni Gram
negativi la nou-născut şi sugar şi Stafilococul aureu la copilul mare.
La nou-născut şi sugar, datorită gravităţii infecţiei, este obligatorie administrarea a două antibiotice intravenos
sau intramuscular. La copilul mare medicaţia antistafilococică este suficientă, asocierea a două antibiotice fiind
rezervate pentru cazurile septico-pioemice.

Evacuarea puroiului este de asemenea o urgenţă şi se realizează prin puncţie evacuatorie sau puncţie lavaj
(în caz de lichid tulbure) sau chiar prin artrotomie minimă în caz de eşec al puncţiei sau în caz de leziuni grave.

Imobilizarea gipsată trebuie să cuprindă articulaţiile supra şi subjacentă şi este menţinută timp de 3 săptămâni în
artritele pure şi cel puţin două luni în osteoartrite.

PROGNOSTIC
Prognosticul depinde de vârsta copilului, de articulaţia prinsă, de natura infecţiei precum şi de precocitatea şi
calitatea tratamentului efectuat. 40% din artrite conduc la sechele grave, invalidante datorită unui diagnostic tardiv.
Principala sechelă este reprezentată de luxaţia patologică a şoldului (în artritele de şold) şi în cele din urmă anchiloză.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
AL MERSULUI ŞCHIOPĂTAT DIN ŞOLD

Elemente orientative
- debut (vechi/recent);
- mod de debut (brutal/progresiv)
- durere
- febră
- vârstă şi antecedente personale

Mers şchiopătat acut Mers şchiopătat cronic

- cu febră  Luxaţie congenitală de şold
 Artrită septică acută  Sechele de osteoartrită septică
 Osteomielită acută  Sechele de artrită septică
 Osteoartrită acută  Sechele de poliomielită
- fără febră
 Boală reumatică a şoldului
 Epifizioloză acută (rară)

Mers şchiopătat progresiv

 Osteocondrită primitivă de şold
 Coxalgie (tuberculoza şoldului)
 Epifizioliză subacută
 Tumori

5
 TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ

Cu toate eforturile de luptă antituberculoasă, frecvenţa cazurilor este crescută atât la copil cât şi la adult
depinzând şi de organizarea socială.
Localizarea la nivelul articulaţiilor ocupă locul II în ordinea frecvenţei, după pulmon. Este o localizarea gravă
căci conduce în câteva luni la distrucţia articulaţiei lăsând o invaliditate adesea definitivă.
Cu certitudine tratamentul antituberculos precoce a ameliorat prognosticul. Efortul pentur regresia tuberculozei
se face prin:
 vaccinare sistematică şi controlată BCG;
 diminuarea riscului de contagiozitate prin sterilizarea tuberculozei pulmonare;
 tratamentul sistematic al primo-infecţiei.

GENERALITĂŢI
Tuberculoza osteo-articulară la copil apare cel mai des între 2 şi 6 ani, infestarea ca punct de plecare familiar.
Atingerea steoarticulară se face pe cale sanguină. Fie că debutul este sinovial sau osos, atingerea articulaţiei
în totalitate este rapidă realizând o osteoartrită. Aceasta este responsabilă de dezaxaţii scheletice şi abcese reci,
osifluente sau artrifluente, putând migra la distanţă de punctul de plecare faţă de fistulizarea la piele.
Datorită tratamentului antituberculos focarul se sterilizează în 4-5 luni cu uscarea abceselor şi fistulelor. Sub
plan funcţional rezultatul depinde esenţial de stadiul când boala a fost recunoscută şi tratată.
“Cine determină prognosticul unei tuberculoze osteo-articulare, este stadiul leziunilor, natura lor şi gradul în
momentul diagnosticului”. (G. Laurence).
Tuberculoza atinge cel mai adesea trei articulaţii: rahisul, şoldul şi genunchiul.

MORBUL POTT (TUBERCULOZA COLOANEI VERTEBRALE)

PARTICULARITĂŢI ANATOMO-CLINICE

Spondilodiscita tuberculoasă asociată cu leziunea discului intervertebral care se sfărâmă şi înfundă

cuprinzând într-un lac purulent corpul vertebral. Cel

mai adesea leziunile sunt întinse la 2, 3 sau 4 vertebre şi discurile lor corespondente.
Frecvente sunt localizările dorsale, lombare şi dorso-lombare. Evoluţia focarului vertebral este dominată de
deviaţia rahidiană, tulburările neurologice şi abces.

Deviaţiile rahisului
Distrugerea discului şi tasarea anterioară a vertebrelor conduce repede la devieri ale rahisului în plan frontal şi
cel mai adesea în plan sagital.
Astfel se constituie cifoza care se instalează şi evoluează rapid la copilul tânăr. Ea este în mod particular la
nivelul rahisului dorsal şi dorso-lombar şi conduce în câteva luni la angulaţie.
Vindecarea focarului vertebral şi agravarea cifozei duc la diminuarea funcţiei respiratorii.

Tulburări neurologice
Deformarea canalului rahidian şi răsunetul asupra conţinutului duce la abcese intrarahidiene explicând
tulburările neurologice care pot merge până la paraplegie completă.
Paraplegia completă este definită prin tulburări motorii corespunzând unui sindrom de compresiune
medulară, din fericire cazuri rare.
Paraplegia incompletă este mai frecventă cu tulburări variate mergând de la simpla ablaţie de reflexe la
paralizii sfincteriene.

Abcesele
Sunt frecvente şi apariţia lor este o prelungire activă a focarului discal putând migra la distanţă faţă de punctul
de plecare. Evoluţia şi nivelul lor depinde de ligamentul vertebral anterior:
 rahisul cervical - abcese faringiene;
 rahisul dorsal - în şanţurile paravertebrale, abces unilateral sau bilateral ce se traduc prin imagine
fusiformă;
 dorsal inferior - abcesele migrează cel mai adesea în psoas, exteriorizându-se la nivelul trunchiului lui
Scarpa sau iliac;
 rahis lombar - abcesele pot evolua în rect sau la nivelul feselor.

6
DIAGNOSTIC

Confirmarea diagnosticului
Dacă asocierea unei cifoze angulare, abcesului rece şi tulburări neurologice orientează diagnosticul spre un
morb Pott în evoluţie, afirmarea unei spondilodiscite la debut poate fi dificilă.
Debutul este progresiv puţin zgomotos cu dureri dorsale în centură cu proiecţie abdominală, accentuată de
oboseală, efort, tuse şi care nu cedează la repaus. Ele se asociază progresiv cu modificări de comportament al
copilului care devine trist, abătut, se joacă mai puţin, merge cu paşi mici.
Această simptomatologie adesea necunoscută la un copil mic exprimă redoarea rahidiană dureroasă care
poate fi uşor decelată printr-un test foarte simplu: pentru a ridica un obiect de jos copilul este obligat să-şi flecteze
genunchii, de a prinde şi apăsa pe coapsele sale cu o mână sau două atunci când rahisul este rigid şi rectiliniu.

Examenul clinic
Se face pe un copil complet nud, căutând:
 redoare rahidiană segmentară: la flexia anterioară a trunchiului un segment rahidian rămâne cu
redoare, dacă se cere copilului să se întoarcă acesta o face lent în bloc, evitând torsiunea rahisului.
Aceste manevre traduc contractura paravertebrală ce nu poate fi invinsă şi care blochează rahisul
transformându-l într-o coloană rigidă;
 presiunea apofizelor spinoase poate releva durerea rahidiană, uneori proeminarea unei spinoase
poate fi martorul unei cifoze debutante.
Palparea foselor lombare şi foselor iliace caută un abces rece care se traduce la debut prin simpla limitare a
extensiei şoldului.
Examenul neurologic sistematic caută o modificare a forţei musculare şi reflexele.
Examenul general apreciează gradul de alterare a stării generale şi caută alte localizări.

Examenul radiologic
Radiografia de faţă şi profil pentru aprecierea statusului rahidian, eventual radiografie centrată pe regiunea
dureroasă. La debut se poate constata:
 pensare a discului adesea discretă comparativ cu vertebrele supra- şi subjacente;
 distrucţie vertebrală a platoului vizibil de profil uneori pensare anterioară vertebrală;
 imagine opacă la nivel dorsal înglobând 3-4 vertebre aspect de fus sau hemifus a abcesului
paravertebral.
Aceste imagini discrete de debut pot fi precizate de computer tomograf de profil afirmând diagnosticul de
spondilodiscită.

Afirmarea naturii bacilare

Indiferent de stadiul spondilodiscitei odată diagnosticată trebuie să afirmăm natura bacilară.
În favoarea tuberculozei:
 argumente clinice: absenţa vaccinării BCG, contact familiar, primoinfecţie netratată, semne de
impregnare bacilară;
 argumente biologice: reacţia la tuberculină pozitivă, VSH crescut fără specificitate;
 alte localizări tuberculoase: căutate sistematic la nivel pulmonar, ganglionar, meningeal, abdomen,
uroenital, restul aparatului osteoarticular.
În funcţie de acest bilanţ, diagnosticul oferă dificultăţi variabile:

Cazuri de diagnostic uşor - este regula în ţările cu endemie.

 Asocierea unei spondilodiscite cu abces rece lombar sau iliac este un diagnostic uşor, biopsia chirurgicală din
coca abcesului aduce confirmarea diagnosticului;
 Asocierea spondilodiscitei cu altă localizare tuberculoasă, fie că sunt pulmonare, meningeale sau calcificări
ganglionare, periferice sau mezenterice;
 Spondilodiscită într-un context tuberculos, absenţa vaccinării, contactul familiar, IDR pozitiv autorizează
diagnosticul de morb Pott.
Cazuri de diagnostic dificil.
 Absenţa contextului familiar, conservarea stării generale poate fi originea de ezitări pentru diagnostic în faţa
unei distrucţii disco-vertebrale. În aceste cazuri se pune în discuţie alte etiologii, în particular spondilodiscite
nespecifice, cel mai adesea stafilococice. În aceste cazuri dificile dar rare se practică abordul chirurgical al
focarului în scop diagnostic.

TRATAMENT

Scopul tratamentului
Tratamentul morbului Pott nu vizează numai vindecarea focarului vertebral ci şi:
 prevenirea apariţiei deformaţiilor care presupune un diagnostic precoce;
7
  corectarea deformaţiilor este regula dacă diagnosticul este în stadiul de cifoză;
 evitarea agravării acestora în stadiul de cifoză.

Metode

ANTIBIOTERAPIE:
 necesitatea asocierii a cel puţin două antibacilare, utilizând d’emblee doza maximă;
 necesitatea unui tratament continu;
 durată de tratament suficientă pentru a evita recăderile;
 supraveghere regulată pentru a judeca rezultatele şu a depista fenomenele de intoleranţă;
 chimioterapia are avantajele riscului scăzut de toxicitate.

METODE ORTOPEDICE:
Repausul la pat poate fi înlocuit la copil prin imobilizări gipsate pe o durată de minim 4 luni. Tracţiunea
rahidiană este utilă pentru redresarea unei cifoze.

CHIRURGIA
Este indicată pentru evacuarea unui abces periferic (lomabr, ilio-crural), fie pentru excizia unui focar vertebral
în vederea unei artrodeze vertebrale anterioare.

Indicaţii ale tratamentului chirurgical

Dacă tratamentul entituberculos trebuie început imediat, tratamentul ortopedic sau chirurgical depinde de
următorii parametrii:
 nivelul atingerii vertebrale;
 gradul şi întinderea leziunilor;
 gradul cifozei şi reductibilitatea sa;
 tulburările neurologice eventual asociate.
Schematic, tratamentul ortopedic este indicar în localizările lombare şi dorsale la debut. Tratamentul
chirurgical este indicar în cifoza sau morbul lui Pott evolutiv nefivorabil la tratamentul ortopedic.

TUBERCULOZA ŞOLDULUI ŞI GENUNCHIULUI

Realizează un tablou de artrită conducând la anchiloză în lipsa unui diagnostic şi tratament precoce.

DIAGNOSTIC

Afirmarea artritei cronice

Diagnosticul este relativ uşor în faţa durerii şi şchiopătatului, cu debut progresiv cu evoluţie de câteva
săptămâni sau luni.

Durerea este accentuată de oboseală, redusă l repaus dar persistând în cursul nopţii; ea este maximă la
sfârşitul zilei cu o alterare a stării generale mai mult sau mai puţin evidentă.

Examenul local evidenţiază:

 limitarea de mobilitate la început pentru abducţie, rotaţie internă şi hiperextensie la nivelul şoldului;
 amiotrofie de cvadriceps;
 epanşament articular în genunchi fără semne inflamatorii;
 uneori adenopatie retro-crurală.

Radiografia arată adesea pensarea interliniului şi eventual geodă epifizară precizată cu mai mare certitudine de
tomografie.
Acest tabloul de artrită cronică în ţări endemice face să căutăm argumente în favoarea diagnosticului.

Afirmarea naturii bacilare

Afirmarea naturii bacilare a unei artrite cronice oferă grade diferite de dificultate:
 Cazuri uşoare: artrită cronică într-un context tuberculos net, asocierea cu alte localizări, biopsie din
adenopatia retrocrurală;
 Cazuri dificile: artrită cronică izolată, context bacilar mai puţin net. Aceste cazuri pun probleme de diagnostic
diferenţial în special cu atrita reumatoidă uneori nici biopsia sinovială neaducând elemente pentru diagnostic.

DE REŢINUT!
8
  redoare segmentară rahidiană dureroasă ne obligă să gândim la un morb Pott în ţări cu endemie
tuberculoasă;
 Toate formele de tuberculoză impun un bilanţ de diseminare şi o anchetă familiară.

STRATEGIA ŞI IERARHIA TRATAMENTULUI FRACTURILOR LA COPILUL

POLITRAUMATIZAT

Tratamentul fracturilor unui copil politraumatizat sau policontuzionat sau asocierea mai multor fracturi pun
probleme deosebite cu interferenţe între diferite tratamente interdisciplinare. În aceste situaţii este nevoie de o
veritabilă strategie terapeutică care răspunde la o serie de întrebări: În ce moment tratăm fractura? Insistăm pe un
tratament ortopedic sau este de preferat cel chirurgical (osteosinteza)? Există o ordine determinată a tratamentului
fracturilor?
Strategia ultimilor ani (anii ’00) este diferită de deceniile anterioare datorită unor multiple raţiuni:

Computer-tomograful a căpătat un loc determinant în investigarea unui copil politraumatizat. La nivel

cerebral rămân cele mai multe sechele în timp, deci la acest nivel va fi utilizat în primul rând pentru a stabili dacă este
nevoie de o serie de gesturi neurochirurgicale de urgenţă. Contrar arteriografiei carotidiene, CT-scan-ul cerebral poate
fi repetat în cursul evoluţiei ulterioare. Practic, în cazul tratamentului ortopedic al fracturilor (extensii continue,
imobilizări gipsate) pare imposibilă repetarea CT-scan-ului în evoluţie. De aceea se impune o stabilizare precoce a
fracturilor.

Ecografia ocupă rolul primordial în traumatologia abdominală. Pentru o hemoragie moderată, cu leziuni
minime ale splinei, sau ficatului, tendinţa este de supraveghere, iar numărul de laparatomii exploratorii după puncţia
lavaj peritoneală au diminuat. În acelaşi timp, tratamentul ortopedic trebuie să permită ecografistului să lucreze în
condiţii optime, ceea ce nu este întotdeauna posibil. Această evoluţie a chirurgiei viscerale pediatrice contribuie de
asemenea la stabilizarea focarului de fractură.

Progresele în ceea ce se cheamă astăzi medicina de urgenţă face ca în prezent să fie salvaţi copii politraumatizaţi
din ce în ce mai grav, copii care în deceniile anterioare decedau chiar de la locul accidentului sau pe drum până la
spital. Sunt cazurile unor traumatizaţi cranieni care rămân în comă mai multe zile şi săptămâni, îngrijirea acestora fiind
uşurată prin stabilizarea fracturilor.

Studii retrospective asupra unor copii politraumatizaţi au arătat adesea sechele date de neglijarea unor leziuni sau
supraevaluarea unei leziuni în detrimentul altora, de altă specialitate (chirurgie BMF, oftalmologie, ORL, etc.)

copilul fiind imobilizat şi deplasarea sa pentru examenele de specialitate respective fiind imposibilă.
În concluzie, toate argumentele pledează pentru stabilizarea fracturilor copilului politraumatizat. Stabilizarea
fracturii cu placă şi şuruburi necesită imobilizare gipsată. De aceea broşele centromedulare în osteosinteza elastică,
fixatorii externi (Ilizarov, Hofmann, fixatorul monoplan Wagner, etc.) au permis stabilizarea fracturilor fără gips
complementar.

DEFINIŢII:
Copilul politraumatizat este un copil ce prezintă cel puţin două leziuni ce pun în pericol viaţa în evoluţia
imediată.
Copilul policontuzionat este un copil care prezintă leziuni multiple înteresând viscerele cu sau fără
interesare craniană, dar care nu pun în pericol imediat viaţa.
Copilul polifracturat (fracturi multiple) este un copil care prezintă mai mult de 2 fracturi pe membre diferite
sau trunchi.
Internarea în serviciul de terapie intensivă copii a unui politraumatizat este mult mai frecventă decât a unui
policontuzionat.

TRATAMENTUL IDEAL AL COPILULUI POLITRAUMATIZAT

Tratamentul unui copil ce este victimă a unui accident grav este întotdeauna dificilă. de aici rezultă
necesitatea unui medic specializat strict în urgenţe, care este întotdeauna pregătit pentru astfel de situaţii. Riscul
major pentru un politraumatizat este plimbarea acestuia de la un serviciu la altul, uitându-se astfel gestionarea globală
a leziunilor, care este mult mai importantă pentru victimă. De aceea este necesară şi obligatorie respectarea a o serie
de principii:

9
  Este nevoie de un serviciu responsabil pentru coordonare îngrijirilor – “unitate de şoc” - dat fiind că aceste
îngrijiri necesită un grup de persoane: reanimator, chirurg, neurochirurg, ortoped, eventual alte specialităţi;
 În general, în primele zile, este obligatorie internarea unui astfel de copil grav într-un serviciu de terapie
intensivă. Specialiştii se deplasează la patul bolnavului pentru examinările necesare şi nu copilul va fi cel
deplasat. Singurele deplasări sunt justificate de o anumită explorare (ex.: CT-scan, act chirurgical specializat,
examen de specialitate urgent. De aceea stabilizarea fracturilor este justificată;
 Principiul tratamentului în urgenţă al tuturor leziunilor de “faţadă” este un principiu excelent, dar aplicabil doar
în cazul existenţei unei echipe

complexe de specialişti, luându-se în discuţie prognosticul copilului pe termen lung şi scurt.

POLITRAUMATIZATUL
Prin definiţia anterioară politraumatizatul prezintă leziuni ce pun în pericol viaţa bolnavului, cel mai adesea
fiind vorba de:
 traumatisme cranio-cerebrale cu hematom subdural sau extradural acut;
 hemoragie internă prin ruptură de spină, ficat, dezinserţie de mezenter;
 traumatism toracic cu hemopneumotorax.
Aceste leziuni complexe beneficiază de un tratament adaptat imediat. La nivelul membrelor complicaţiile
vasculare sai focarul deschis justifică un gest chirurgical imediat. Deci stabilizarea unei fracturi la un politraumatizat se
face în timpul II (interval de ore, uneori zile). Tratamentul unui politraumatizat necesită numeroase îngrijiri şi examene
complementare, de unde necesitatea stabilizării focarului de fractură.
Fixatorul extern este ideal pentru stabilizarea unui focar deschis de fractură, după închiderea plăgii sau după
repararea unui ax vascular. În afara acestor două situaţii, în fucnţie de reanimarea bolnavului, tipul de fractură şi riscul
infecţios stabilizarea este posibilă pentru o îngrijire ulterioară de bună calitate.
Dacă traumatismul cranian este grav, cu sechele neurologice probabile, trebuie realizată o osteosinteză de
mare stabilitate, fără imobilizare gipsată, permitând astfel o mai bună îngrijire a politraumatizatului.

POLICONTUZIONATUL
Prin definiţie, nici o leziune nu pune în această situatie în pericol prognosticul vital imediat, necesitând însă o
supraveghere de specialitate deosebită, interferenţa acestor leziuni justificând o reanimare imediată.
Evoluţia policontuzionatului este variabilă şi poate necesita acte chirurgicale variate (laparatomie, intervenţii
maxilo-faciale, denaj toracic) sau examene complementare diverse şi repetate (CT-scan cerebral, ecografie
abdominală, urografie intravenoasă, scintigrafie renală, examen oftalmologic, examen ORL., etc.). Transportul acestor
bolnavi pentru diverse examene este incompatibil cu extensia continuă, cu imobilizarea gipsată în aparat pelvipedios,
toracobrahial sau alte imobilizări gipsate.
Abordul venos necesar mai multe zile sau săptămâni necesită un membru stabil şi denudat. De aici,
necesitatea osteosintezei cât mai rapide, dat fiind că bolnavul nu necesită o reanimare deosebită.

Tratamentul unui policontuzionat diferă de cel al unui politraumatizat deoarece este uşor de stabilit momentul
osteosintezei care va fi precoce, căci evoluţia unui policontuzionat nu este întotdeauna simplă şi decizia tardivă de
osteosinteză se poate suprapune peste unele examene complementare subit indicate, situaţie în care un act
chirurgical nu mai este binevenit.

POLIFRACTURATUL
Din definiţie nu există decât leziuni osteo-articulare. În astfel de situaţii este imposibil de a avea reguli
absolute pentru că astocierea lezională este statistic numeroasă şi este iluzoriu de a imagina reguli.
Câteva idei directoare în practia curentă însă putem avea:
 Dacă într-o fractură izolată indicaţia de osteosinteză este regulă, aceasta rămâne valabilă şi în cazul
asocierii de fracturi;
 Dintre tehnicile de osteosinteză, de preferat sunt cele care for stabiliza cel mai bine focarul de
fractură, dispensându-ne astfel de gips sau extensie continuă;
 Indicaţiile de osteosinteză sunt mult mai largi la nivelul membrului inferior.

10
 CHIRURGIA INFIRMITĂŢII MOTORII CENTRALE DE LA REEDUCATOR LA
CHIRURG

Chirurgia infirmităţii motorii centrale nu pune probleme tehnice deosebite, constând în tenotomii, osteotomii,
neurectomii, toate acestea fiind probleme de ortopedie elementară. Deosebit de dificilă însă rămâne indicaţia
operatorie.
Gestul chirurgical creează un echilibru precar în condiţii noi mecanice care nu sunt întotdeauna previzibile.
Pentru ca această chirurgie să fie eficace trebuie avute în vedere două condiţii esenţiale:
 Analiza problemei chirurgicale în totalitate, în ansamblul general al bolnavului;
 Analiza minuţioasă a deformaţiei care trebuie corectată.
Chirurgul trebuie să analizeze insuficienţa motorie centrală ca un complex psihosomatic ce evoluează într-un
anumit mediu înconjurător.

Problema psihică: aprecierea coeficientului intelectual este esenţială. Aprecierea acestuia permite să distingem
copiii care pot care pot câştiga printr-o chirurgie funcţională şi pot face o reeducare postoperatorie de cei la care care
chirurgia poate fi o contraindicaţie.

Problema somatică: înseamnă evaluarea cotidiană locomotorie la care se disting:

 copii care nu merg;
 copii care trăiesc în fotoliu;
 copii care merg cu cârje;
 copii care merg fără cârje;
 copii care merg, dar cu un echilibruprecar, cu un perimetru locomotor foarte limitat.
De asemenea sunt subiecţi cu activităţi cotidiene autunomi sau depentenţi, care se pot îmbrăca, alimenta etc.

Evaluarea maturităţii neurologice: poate constata persistenţa a o serie de reflexe. Aprecierea capacităţii de
echilibru urmăreşte: controlul capului, controlul poziţiei şezând, mersul, staţionarea bipedă.
Examenul somatic trebuie sa cuprindă un bilanţ foarte larg şi nu trebuie neglijat şi handicapul senzorial, de
exemplu tulburările de vedere, care agravează prognosticul ortopedic.

Problema mediului înconjurător

Problemele psihosomatice sunt de a integra copilul într-un mediu social, familial, pentru a contribui la
reeducare sau chirurgie. Astfel, este necesar un triaj care reperează copilul care se poate ameliora prin chirurgie de
copii atetozici, cu debilitate majoră, ce nu au indicaţie chirurgicală.
Există o serie de contraindicaţii ale chirurgiei la copii cu insuficienţă motorie centrală:
 copii care nu îşi pot susţine capul şi nu pot sta în şezut;
 copii care nu au nici un control funcţional ale membrelor superioare; aceştia au contraindicaţie pentru
educarea mersului asistat
 copii cu retard de maturaţie neurologică: persistenţă de reflexe arhaice, reflexe tonice asimetrice.

EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic complet este o condiţie prealabilă înaintea oricărei indicaţii chirurgicale. Nu trebuie neglijat
examenul membrului superior care este o prioritate, precum şi starea trunchiului, prezenţa scoliozei, contractura
muşchilor paravertebrali.
Pentru aprecierea deformaţiei ce va fi rezolvată chirurgical, trebuie văzut dacă este primitivă sau secundară,
făcând o cartografie paralitică tridimensională, având în vedere şi noţiunea de echilibru muscular între agonişti şi
antagonişti.

Examenul clinic în decubit este un examen analitic, analizând amplitudinea pasivă şi activă a mişcărilor pe un
subiect relaxat şi cu un bazin echilibrat. Se vor realiza solicitări rapide care vor declanşa spasticitatea şi solicitări
lente, pentru a determina retracţiile. Se va realiza un examen diferenţial al articulaţiilor bilateral, comparativ.

Examenul în şezut arată de obicei o cifoză care se agravează la întinderea genunchiului, traducând o retracţie a
ischio-gambierilor.

11
Examenul la ridicarea bolnavului este un examen sintetic. Acesta face să apară deformaţiile şi pune în evidenţă o
slăbiciune musculară sau o spasticitate tonică importantă care este învinsă la examenul copilului în decubit. Examenul
la ridicarea copilului arată tendinţa la dezechilibru precum şi modul în care deformaţiile se asociază, se propagă şi
cum se instalează un echilibru precar.
La acest examen putem distinge:
 hemipareză cu şansă de ameliorare prin chirurgie;
 parapareză cu atingere bilaterală simetrică sau asimetrică;

 tetrapareză cu prognostic peiorativ pentru mers datorită afectării membrelor superioare;

 mişcări coreo-atetozice care reprezintă o contraindicaţie pentru chirurgie;
 mari deficite musculare cu slăbire musculară mascată de hipertonie şi retracţii musculare cu
prognostic funcţional sumbru.

EXAMENUL RADIOLOGIC
Echilibrul bazin-rahis-membre inferioare se poate aprecia pe un clişeu mare de profil. Examenul bazinului
apreciază valgusul colului, anteversia acestuia, prezenţa de subluxaţii sau luxaţii.

CONDIŢIILE PENTRU CHIRURGIA INSUFICIENŢEI MOTORII CENTRALE

 Bolnavul trebuie examinat de mai multe ori înaintea unei indicaţii chirurgicale;
 Decizia chirurgicală nu este unilaterală, ci în colaborare cu echipa medicală care îngrijeşte copilul;
 Schematic, în primii 3 ani de viaţă reeducarea ocupă primul loc, chirurgia având indicaţie doar la cazurile
care au tendinţă la fixare;
 Intervenţiile chirurgicale trebuie grupate şi nu multiplicate pentru a nu prelungi imobilizarea cazului;
 Reluarea activităţii normale cât mai rapid posibil;
 Prioritate are funcţia alterată de deformaţie, dat fiind că o serie de deformaţii sunt de adaptare pentru
echilibru.

CONCLUZII

Ce loc ocupă reeducarea?

Reeducarea este constant prezentă în programul de reabilitare funcţională a acestor copii. Ea trebuie să evite
deformaţiile, precede gestul chirurgical şi menţiine corecţiile postoperatorii. Este decisivă în primii 3 ani de viaţă. Ea
contribuie la dezvoltarea scemelor motorii şi ajută la achiziţionarea noilor condiţii de echilibru creeat de chirurgie.

Ce loc ocupă imobilizarea?

Atelele aplicate pe timp de noapte pot preveni o serie de deformaţii, cum ar fi adducţia şoldului, piciorul echin.
Marile imobilizări sunt excepţional indicate, fiind grele şi eventual pentru o scurtă durată, când pot contribui la
verticalizare.
În general, imobilizările trebuie să fie lejere şi confortabile.
Chirurgia în primii 3 ani este excepţional indicată şi se rezumă în special la o tenotomie de adductori când
există risc de subluxaţie. Luxaţia poate fi evitată păstrând o abducţie de securitate de 60 0. Chirurgia trebuie focalizată
şi prudentă, preferând alungirile fracţionale, scalariforme în locul tenotomiilor, după o completă analiză a antagoniştilor
(exemplu: tenotomia de adductori, analizând mijlociul fesier, ischiopubieni – cvadriceps, drept anterior, triceps – flexori
dorsali). Chirurgia are indicaţie în general între 3 şi 8 ani când deformaţiile nu se modifică la reeducare.
Chirurgia în insuficienţa motorie centrală nu este stereotipă şi trebuie adaptată fiecărui caz. Se porneşte de la
deformaţiile primare spre cele secundare.
Reeducarea şi imobilizarea în diverse aparate de corecţie sunt constante în programul de tratament al
insuficienţei motorii centrale.

STADIUL ACTUAL DE TRATAMENT AL SPASTICITĂŢII

Spasticitatea este simptomul dat de atingerea SNC cu lezarea căilor motorii asupra căruia avem uneori un
tratament precis.
Nu avem nici un mijloc terapeutic precis de a acţiona asupra tulburărilor de comandă sau asupra sinchineziilor
(în afară de reeducare).
Spasticitatea reprezintă exagerarea reflexelor miotatice monosinaptice, asociind uneori tulburări reflexe, în
special reflexe de apărare polisinaptice. Tratamentul spasticităţii este complex, dificil. Clinic, aspectul spasticităţii este
acelaşi, dar mecanismele fiziopatologice au diverse origini care trebuie studiate prin metode reflexologice, pentru
adoptarea unui tratament corespunzător (reflexogramă, electromiografie, biopsie musculară).

METODE
12
Medicamentele
Foarte mulţi ani pentru tratamentul spasticităţii au fost folosite Diazepam-ul şi alte derivate benzodiazepinice.
În general, medicamentele au o serie de inconveniente majore: întreţin somnolenţa, eficacitatea scade în tratamentele
prelungite, diminuă spasticitatea, dar în paralel diminuă şi forţa musculară şi este destul de dificil de a găsi o doză
eficace care să nu aibă inconveniente. În general, se poate începe cu un tratament de atac, apoi cu o doză de
întreţinere.

Injecţiile locale cu fenol sau alcool

Se utilizează fenol soluţie glicerinată (5 – 10%) sau alcool 40 0. Injectarea se face:
 în punctul otor al muşchiului spastic (pentru membrul superior: biceps, rotundul pronator, palmari, flexorii
degetelor; pentru membrul inferior: triceps sural, cvadriceps, adductori, ischiogambieri).
 în vecinătatea unui nerv: sciatic popliteu intern, obturator, median, cubital, cu incidente constând în parestezii
dureroase care pot dura zile sau săptămâni.
 injectare la nivelul găurilor de conjugare extrarahidiene – injectare sub control radiologic.
De curând s-a introdus injectarea de toxină botulinică cu aceleaşi efecte.

Fizioterapia
Se poate utiliza răcirea prin imersie în apă rece sau aplicarea de gheaţă pe grupele musculare spastice, care
au efecte într-o serie de hipertonii, dar efectul este de scurtă durată, până la 30 secunde până la o răcire de 10
minute. Tehnicile de stimulare electrică nu sunt eficiente şi în general nu se folosesc.

Tehnicile de reeducare
Acestea sunt eficace în leziunile supramedulare. Spasticitatea variază cu poziţia bolnavului şi se exagerează
la încercarea de ridicare a bolnavului. Hipertonia spastică a fiecărei grupe musculare variză intr-o manieră precisă cu
poziţia bolnavului: o serie de muşchi spastici în decubit dorsal sunt mai puţin spastici în decubit lateral sau ventral sau
viceversa. Trebuie căutată poziţia corpului şi a membrelor în care antagoniştii sunt mai puţin spastici.
O metodă de reeducare utilizează poziţiile posturale pentru a diminua spasticitatea (decubit dorsal pentru
extensori, decubit ventral pentru flexori).
De asemeni, prin reeducare se încearcă menţinerea bolnavului în poziţie opusă celei realizate de spasticitate
şi de a asocia activ muşchii care nu fac parte din complexul spastic.

Imobilizările şi chirurgia au fost prezentate într-un capitol separat.

Neurochirurgia
Este o metodă utilizată excepţional şi sunt disponibile diferite tehnici constând în intervenţii selective asupra
rădăcinilor spinale.

CONCLUZII

Clinic spasticitatea este o realitate, dar are mecanisme fiziopatologice de producere foarte diverse, ceea ce
explică dificultăţile de tratament. Metodele cu adevărat active în tratamentul spasticităţii sunt:
 medicamentele – greu tolerate;
 injecţiile cu alcool, fenol, toxină botulinică;
 reeducarea este indispensabilă în special în leziunile înalte ale SNC şi nu în leziunile medulare;
 chirurgia ortopedică;
 intervenţiile neurochirurgicale – excepţional.
În leziunile medulare pentru diminuarea spasticităţii este important de a limita stimulii nociceptivi (cutanaţi,
vezicali, digestivi, ortopedici).

13