Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FIŞĂ DE CUNOAŞTERE
Chestionar multimodal al istoriei vieţii
(ARNOLD LAZARUS)
Scopul acestui chestionar este obţinerea unui cadru comprehensiv cuprin!"tor asupra
problemelor dvs# pentru a o$eri posibilitatea unei abord"ri mai directe a acestora# Complet%nd acest
chestionar c%t mai sincer &i detaliat' veţi $acilita procesul de cunoa&tere# Sunteţi ruaţi s"
completaţi r"spunsurile la aceste ntreb"ri de rutin" n loc s" $olosiţi timpul real de consultaţie#*ste
de nţeles dac" v" preocup" ce se nt%mpl" cu in$ormaţiile despre dvs#'pentru c" multe sau aproape
toate aceste in$ormaţii sunt n cel mai nalt rad personale# Aceste $i&e sunt strict con$idenţiale#
Nici o altă persoană nu are acces la aceste fişe fără permisiunrea ds # Dac" nu doriţi s"
r"spundeţi la unele ntreb"ri' v" ru"m s" scrieţi +'' nu doresc s" r"spund,#
-# -n$ormaţii enerale
Nume+.................................................
Adres"+................................................
Numere de tele$on+ ......................................
/%rsta+ Ocupaţia+ Se0+
De cine aţi $ost trimis+...................................
....................................
Statutul marital (ncercuiţi) +..............................
Sinur Loodit C"s"torit
Separat Divorţat /"duv
Rec"s"torit (de c%te ori).........
1r"iesc (locuiesc) mpreun" cu cineva............................
Locuiesc n + cas"' hotel' camer"'apartament
Data complet"rii......................
4
/" ru"m descrieţi evenimentele semni$icative care au avut loc atunci sau au avut loc
ncep%nd de atunci' care ar putea $i leate de apariţia sau menţinerea problemelor dvs#
9
Subliniaţi ceea ce se potrive&te copil"riei adolescenţei dvs# +
;
Secţiunea urm"toare este conceput" pentru a v" a3uta s" v" descrieţi problemele curente n
detaliu &i pentru a le identi$ica pe cele care ar putea trece neobservate# Aceasta ne va permite s"
concepem un proram de asistare cuprin!"tor &i adaptat nevoilor dvs# speci$ice#
&! Comportament
Subliniaţi $iecare din comportamentele urm"toare care v" caracteri!ea!" +
Supraalimentaţie retraere
Consum de drouri ticuri nervoase
/om" di$icult"ţi de concentrare
Comportament ciudat tulbur"ri de somn
Consum prea mare de b"utur" evitare $obic"
8unc" prea mult" rea incapacitate de a des$"&ura un anumit
Am%nare tip de munc"( mut"ri $recvente )
Reacţii impulsive insomnie
2ierderea controlului lene
Asumare a prea multor riscuri probleme de alimentaţie
1entative suicidare comportament aresiv
Compromisuri pl%ns
7umat
-!bucniri de $urie ( ie&it din s"rite)
*0ist" comportamente' acţiuni sau obiceiuri pe care aţi dori s" le schimbaţi 5............
........................................................................
'! (entimente
Subliniaţi $iecare din sentimentele urm"toare care vi se potrivesc ( pe care le resimţiţi)
adesea +
=
4#.......................................................
9#.......................................................
;#.......................................................
=#.......................................................
>#.......................................................
Descrieţi situaţiile care v" $ac s" v" simţiţi calm' rela0at ...........................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Ce $el de lucruri recreative sau hobb?6uri v" $ac pl"cere' v" rela0ea!" 5 ...............
........................................................................
........................................................................
>
Aveţi di$icult"ţi s" v" rela0aţi odihniţi distraţi n @eeend6uri &i vacanţe 5 Dac" da' v"
ru"m s" e0plicaţi.........................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
)! (en"a$ii fi"ice
Subliniaţi sen!aţiile pe care le resimţiţi adesea +
*! Ima+ini
.........................................................................
.........................................................................
Descrieţi imainea dvs#despre un loc complet siur ................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
,! -.nduri
Subliniaţi $iecare din urm"toarele %nduri care vi se potrivesc+
Subliniaţi $iecare din urm"toarele cuvinte pe care le6aţi putea utili!a pentru a v"
descrie+
Care consideraţi c" este cel mai iraţional %nd (idei pe care le aveţi)5 ................
........................................................................
........................................................................
Sunteţi deran3at de %nduri care revin mereu 5 ...................................
........................................................................
2entru $iecare din itemii urm"tori' v" ru"m ncercuiţi num"rul care re$lect" cel mai $idel
opiniile dvs# +
/! Rela$iile interpersonale
A! Familia de ori+ine
4# Dac" nu aţi $ost crescut de p"rinţi' cine v6a crescut &i ntre ce ani 5
................................................................
..............
9# Daţi o descriere a personalit"ţii tat"lui ( sau a substitutului tat"lui) &i a atitudinii
lui ( pre!ente &i trecute) $aţ" de dvs# ..................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
G
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
# 2uteaţi s" aveţi ncredere s" v" con$esaţi p"rinţilor dvs# 5
................................................................
...............
..............................................................................
G# <n $ond' v6aţi simţit iubit &i respectat de p"rinţi 5
................................................................
..............
................................................................
..............
H# Dac" aveţi un p"rinte vitre' preci!aţi v%rsta la care p"rintele s6a rec"s"torit
..............................................................................
..............................................................................
4I# S6a amestecat vreodat" cineva ( p"rinţi' rude' prieteni) n maria3ul sau munca
dvs#' etc# 5
................................................................
.....
...............................................................................
...............................................................................
44# Care sunt cei mai apropiaţi oameni din viaţa dvs# 5 ......................
...............................................................................
...............................................................................
0! 1rietenii
4# /" $aceţi prietenii cu u&urinţ"........................................
9# <i p"straţi 5.......................................................
;# Aţi $ost vreodat" terori!at sau ironi!at dur 5............................
=# Descrieţi o relaţie care v" o$er"+
Jucurie
..................................................................
..................................................................
...................................................................
Sup"rare
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
># Notaţi m"sura n care v" simţiţi n eneral con$ortabil &i rela0at n situaţiile
sociale ( ncercuiţi) +
H
# <n eneral' v" e0primaţi sentimentele' opiniile sau dorinţele ntr6un mod deschis
&i adecvat 5.......................................................
Descrieţi indivi!ii $aţ" de care ( sau ntreb"rile n care ) aveţi di$icult"ţi s" $iţi
asertivi# ............................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
# Aveţi unul sau mai mulţi prieteni cu care s" v" simţiţi con$ortabil' s" v"
mp"rt"&iţi cele mai intime %nduri sau sentimente 5
................................................................
................................................................
C! 2aria3
4# De c%t timp v" cuno&teaţi soţia soţul nainte de a v" loodi 5
..................................................................
9# C%t timp aţi $ost c"s"torit 5 .........................................
;# De c%t timp sunteţi c"s"torit 5 .......................................
=# Care este v%rsta soţiei soţului dvs# 5 ..................................
># Care este ocupaţia soţiei soţului dvs# 5................................
# Descrieţi personalitatea soţiei soţului dvs# .............................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
# <n ce arii sunteţi compatibili 5 ......................................
...................................................................
...................................................................
G# <n ce arii sunteţi incompatibili 5 ......................................
...................................................................
...................................................................
H# Cum v" nţeleeţi cu rudele dvs# prin alianţ" ( socrii' cumnaţi'etc#) 5
................................................................
...................................................................
4I# C%ţi copii aveţi 5 ............Nume ................................
............................./%rsta ................................
44# 2re!int" vreunul dintre ei probleme speciale 5 ...........................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
D! Rela$ii se4uale
4# Descrieţi atitudinea p"rinţilor dvs# $aţ" de se0# Se discuta despre se0 acas"5
..................................................................
..................................................................
9# C%nd &i unde aţi obţinut primele in$ormaţii despre se05
..................................................................
..................................................................
;# C%nd aţi devenit prima dat" con&tient de propriile impulsuri se0uale 5
4I
..................................................................
..................................................................
=# Aţi tr"it vreodat" sentimente de an0ietate sau vinov"ţie provocate de se0 sau
masturbare 5 Dac" da' v" ru"m s" e0plicaţi.............................
...................................................................
># Detalii relevante privind prime e0perienţ" se0ual" sau cele ulterioare
................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
# /iaţa dvs# se0ual" pre!ent" este satis$"c"toare5 Dac" nu' v" ru"m e0plicaţi
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
# O$eriţi in$ormaţii despre orice reacţie sau relaţie homose0ual"
...................................................................
...................................................................
...................................................................
G# /" ru"m notaţi orice problem" preocupare se0ual" nediscutat" mai sus
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
E! Alte rela$ii
4# Sunt probleme n relaţiile cu oamenii la serviciu 5 Dac" da' v" ru"m descrieţi
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
9# /" ru"m completaţi urm"toarele +
a) unul din modurile n care oamenii m" r"nesc este
...................................................................
..................................................................
b) a& putea s" &oche! prin................................................
c) o mam" ar trebui .....................................................
d) un tat" ar trebui ......................................................
e) un prieten adev"rat ar trebui ............................................
;# Daţi o scurt" descriere a dvs# a&a cum aţi $i descris de +
a) soţia soţul dvs#.......................................................
b) cel mai bun prieten ....................................................
c) cineva care v" area!" .................................................
d) cineva care nu v" area!" ..............................................
=# Sunteţi n mod obi&nuit a$ectat de $aptul de a $i respins n trecut sau de pierderea
unei relaţii de prietenie coleialitate 5Dac" da' v" ru"m e0plicaţi..........
...................................................................
44
...................................................................
...................................................................
># Sunteţi n mod obi&nuit a$ectat de $aptul de a $i respins n trecut sau de
pierderea unei relaţii de draoste 5Dac" da' v" ru"m e0plicaţi.............
...................................................................
...................................................................
...................................................................
F! Factorii %iolo+ici
Aveţi preocup"ri curente leate de s"n"tatea dvs# $i!ic" 5 /" ru"m e0plicaţi
........................................................................
........................................................................
........................................................................
/" ru"m enumeraţi medicamentele pe care le luaţi n mod curent sau pe care le6aţi luat n
ultimele luni ( inclusiv aspirin"' pilule anticoncepţionale sau medicamente prescrise sau
autoadministrate)
........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Aveţi n $iecare !i trei mese echilibrate 5 ........................................
Dac" nu' v" ru"m e0plicaţi ..................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
7aceţi n mod reulat e0erciţii $i!ice 5 Dac" da' ce tip &i c%t de des 5
.........................................................................
/eri$icaţi ( ncercuiţi ) care din urm"toarele v" caracteri!ea!" ( vi se potrivesc) +
Subliniaţi oricare din urm"toarele care se aplic" membrilor $amiliei dvs# + boli tiroidiene'
boli de rinichi ' astm' boli neuroloice' boli in$ecţioase' diabet' cancer' boli
astrointestinale' probleme de prostst"' laucom' epilepsie' altele ....................
.........................................................................
.........................................................................
Aţi avut vreodat" boli ale corpului sau pierderi de con&tiinţ" 5 /" ru"m daţi detalii
.........................................................................
.........................................................................
/" ru"m descrieţi orice operaţie chirurical" pe care aţi avut6o( daţi date)
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
49
.........................................................................
Descrieţi orice $el de accidente sau traumatisme de care aţi su$erit ( daţi date)
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Istoria etapelor
/" ru"m subliniaţi (scrieţi) cele mai semni$icative amintiri sau e0perienţe de la
urm"toarele v%rste +
I6>......................................................................
644.....................................................................
.........................................................................
4464> ....................................................................
.........................................................................
.........................................................................
469I ....................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
9469> ...................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
96;I ....................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
;46;> ....................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
;6=I ....................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
=46=> ....................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
=6>I ....................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
4;
>46>> ...................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
>6I ....................................................................
.........................................................................
.........................................................................
46> ....................................................................
4=