/Bilet 10

1. Gripa. epidem, patog,tablou clinic.

2. diag serologic/specific al hepatitelor acute si cronice.
3. diag dif intre botulism si intoxicatia cu ciuperci.

Gripa, este o boalăinfecţioasăprovocată de viruşiaparţindfamilieiOrthomyxoviridae (virusurilegripale),

care afecteazăpăsărileşimamiferele.Celemaicomunesimptome ale boliisuntfrisoane, febră, dureriîngât,
durerimusculare, dureri severe de cap, tuse, stare de slăbiciune / obosealăşidisconfortgeneral . 

Deşiesteadeseaconfundată cu alteboli, cum ar fi racealacomună ,gripaeste o

boalămultmaiseverăşiestecauzată de un alt tip de virus.

Se caracterizează epidemiologic printr-o mare contagiozitate, cu apariţia de epidemii la intervale de 3- 5

anişi de pandemii la intervale de 20-40 de ani. 
Gripaesteceamaiimportantădintrevirozelerespiratoriidatoritaseveritatiiefecteloracesteiaprovocandmort
alitatiinsemnateprinepidemiisipandemii. 
 

Etiologie
Myxovirusinfluenzae (virusulgripal) face parte din genul Influenza-virus, familia Orthoniyxoviridae. Este
un virus extrem de bine adaptatpentru a supravieţui, fiindunicprinvariabilitatealuiantigenică, în special a
antigenelor de suprafaţă (un adevărat „machiaj antigenic"), prin care surprinde periodic
rezistenţaspecifică a populaţiei, declanşândepidemii.

Virusulgripalposedăşi o activitatetoxică, inseparabilă de particula de virus, care

estepusăînevidenţăprininoculări la animale. O parte din manifestărilegripei (leucopenieşineutropenie,
miocardită) se datorescacţiuniitoxicevirale. 

In mediul extern, virusulestesensibil la lumină, la ultravioleteşi la uscăciuneşiestedistrusuşor de

diferiţiagenţichimici (fenol, formol), de agenţioxidanţi, precumşi de căldură. Nu există un medicament
viru-licidfaţă de virusulgripal, ci numai un
virostatic, amantadina (âmpiedicăpătrundereavirusuluiîncelulăşireplicareaacestuia), darnumaifaţă de
virusul A. 

Cronologic, tipul A aprezentaturmătoarele subtipuri şi variante
- subtipulAo (A/PR/8/34), izolatîn 1934, care a dominatpânăîn 1947; 
- subtipul A2 [A/FM/1/47 (H1N1)], care a circulatpânăîn 1957; 
- subtipul Ax (asiatic), care a provocatpandemia din 1957-1958. 
- H1N1 , care a provocatgripaspaniola din 1918, şi Porcine Gripăîn 2009
- H3N2 , care a provocatgripa din Hong Kong în 1968
- H5N1 , care a provocatgripaaviara in 2004
- H7N7 , cu potenţialzoonoticipotenţial 
- H1N2 , endemică la oameni, porcişipăsări
 

Tipul B estemaiunitar antigenic, determinândnumaivarianteantigeniceminore. 

Tipul C nu prezintăvariaţiiantigenice. 

Epidemiologie 
Răspândire. Gripaapare sporadic, în epidemii sauîn pandemii, peîntregul glob.
Marileepidemiişipandemiisuntprovocate de tipul A de virus gripal; tipul B (maistabil antigenic)
provoacăepidemiimairestrânseşimai rare. Tipul C aparerarşinumaiîncazurisporadice produce de
regulaguturai 
Epidemiile de gripăcuprind, de obicei, 10-30% din populaţie; în pandemii, esteafectată 50-75% din
populaţiaunorregiuniîntinse de pe glob. Există o periodicitate a epidemiilor: valurileepidemice cu tipulA
se succed la intervale de 2-3 ani, iarcele cu tipul B la 4-6 ani. Pandemiile. survin la 
intervale de 20--40 ani (ultimele 3 . pandemii: în 1889-"1890, în 1918 şiîn 1967-1968).

Sezon. Epidemiile de gripăapar, de obicei, iarnaşi la începutulprimăverii, sezonulfrigurosconstituind o

circumstanţăfavorabilă. Epidemiile de gripă pot apăreaînsăşiînaltesezoane. Astfel, epidemia cu varianta
A,/Hong-Kong a apărutîniulie 1968, iar un focar epidemic cu acelaşi virus, apărut la Teheran
înseptembrie 1968, a afectat 1/3 din participanţii la un congres de medicinătropicală. 

Mortalitatea pringripăvariazădupăepidemii, în funcţie.de frecvenţaformelor severe (toxice), de con-

diţiileeconomico-sociale, în care evolueazăpandemia, şi de complicaţiilepulmonare, pe care le
determină. înultimeleepidemii, mortalitateapringripă a fostdeterminatămai ales de
bronhopneumoniişipneumoniipostcontaminare.

Sursa de infecţie esteformată din persoaneleinfectate: bolnavi, infecţiiinaparenteşipurtători de virus. Po-

sibilitateaexistenţeiunuirezervor animal de virus gripalpentruom, 

Transmiterea gripei se realizează direct (picături de secreţienazofaringiene din aer)

şi indirect (obiecteproaspăt contaminate cu secreţiiinfectante). 

Contagiozitatea gripeiestedestul de mare, transmitereafăeându-se cu mare rapiditate, mai ales

încolectivităţi de lucruşişcolare. Gripa se propagă, cuprinzândţărişicontinente, înnumaicâtevasăptămâni
(via aeroporturişiporturi). Durata con-tagiozităţiiunuicazeste de 3-5 zile. 

Receptivitatea faţă de gripăesteuniversală, toategrupele de vârstăpuţind fi afectateîntr-o epidemie. 

Imunitate. Gripalasă o imunitatespecificăpentrutipul de virus gripalrespectiv (ânfuncţie de mozaicul an-
tigenic al tulpinii care a produs boa- 
la). In sânge, aparanticorpispecifici, înconvalescenţă, faţă de antigenulnucleocapsidicşifaţă de antigenele
din învelişulvirusului (anti-hemaglu- tininăşi anti-neuraminidază). Anticorpii anti-S nu
protejeazăîmpotrivainfecţieigripale; determinarealor se face prinreacţia de fixare a complementului,
fiindutilănumaipentrudiagnosticul de laborator al gripei39. 

Patogenie
Infecţia cu virus gripalafectează mucoasacăilorrespiratorii, prinpă-
trundereaşimultiplicareavirusuluiînceluleleepiteliale ale căilorrespiratorii. Mai
întâi, neuraminidaza viralăscadevâseozitateastratuluimucos, lăsânddescoperiţireceptorii de la suprafaţa,
celulelor, pentrupătrunderea virusului32. Se realizeazăast-

Simptomelegripei pot începedestul de bruscunasaudouăziledupăinfectare. 

De obicei, primelesimptomesuntfrisoanesau o senzaţie de frig, dar, de asemenea, febraapare la
începutulinfecţiei, cu temperaturi ale corpuluivariindintre 38 - 39 ° C (aproximativ 100 - 103 ° F).
Multepersoanesuntatât de bolnave, incatsuntimobilizate la pat pentrumaimultezile, cu
ureriînîntreagcorpul, maiputernice in zonaspateluisi a picioarelor

Simptomelegripeisunt:

Febrăşiextremitatireci (frisoane, tremurături)

Congestienazală
dureri in tot corpul, în special in zonaarticulaţiilorşi a gâtului
Oboseală
Durere de cap
Lacrimaresiiritatiaochilor
Zone iritatesiinrosite (mai ales fata) ochiirosii, nasşigât
La copii, simptome gastro-intestinale cum ar fi diareeşidureriabdominale

Tratamentulgripei:

- Odihna la pat. 
- Consumridicat de lichide.
- Evitareaconsumului de alcoolsitigari. 
- Consultati cat mairepedeun medic specialist pentrucelmai bun tratament.
- Administrare de paracetamolpentrureducereaagresivittiisimptomelor.
- ATENTIE in caz de afectiunigripale nufolositiAspirina (mai ales in cazulgripei de tip B) deoarecepoate
produce o boalafoartefatala de ficatrespectivsindromul Reye.
Administrarea de antibiotice se face doar in caz de suprainfectiebacteriana.
Masurile preventive in perioada de epidemiesuntfoarteimportante: evitareaaglomeratiilor, a vizitelor,
aplicareaunornormeelementare de igiena (folosireabatisteicandtusimsaustranutam).
Unmijloceficaceesteimunizareaactivaprinvaccinareantigripala a copiilorsibatranilor, mai ales a celor cu
risccrescutpentrucomplicatiiasociate. 
- Inhibitorii de neuraminidază
Medicamenteleantivirale, cum ar fi oseltamivir (denumireacomercială Tamiflu) şizanamivir
(denumireacomercială Relenza)
- inhibitori M2 
Medicamenteantiviraleamantadinasirimantadina 
- Pastrareastarii de alertăpentrusemne de avertizare de urgenţă.

Semnele de avertizare suntsimptome care

indicăfaptulcăboaladevinegravăşinecesităatenţiemedicalăimediată.
Acesteainclud:

dificultăţiderespiraţiesauscurtarearespiraţiei
 1. Dureresaupresiuneînpieptsau abdomen

2. Ameţeală

3. Confuzie

4. Vărsăturiseveresipersistente

2.Metode specifice de diagnostic al HVA. Virusul hepatitei A în materile fecale ale bolnavului cu HVA se
depistează în ultima săptămâna a perioadei de incubaţie, pe parcursul perioadei preicterice şi în prima
săptămână a celei icterice. Metoda de detectare a ăntigenului hepatic A este strict specifică, dar nu are
priză în medicina practică, fiind complicată, de lungă durată şi nu totdeauna pozitivă.

Metode serologice. în HVA cea mai importantă valoare de diagnostic o au anti-HAV clasa IgM, care apar
în ser precoce la finele perioadei de incubaţie. Frecvenţa lor sporeşte rapid în perioada preicterică şi de
creştere a icterului, atingând apogeul (100%) peste 1-2 săptămâni din debutul maladiei, ulterior
micşorându-se treptat timp de 1-2 luni, uneori şi mai îndelungat. Anti-HAV clasa IgM actualmente se
socot markerii principali ai HVA acute în toate ţările de pe glob. Anti-HAV clasa IgG apar în serul
bolnavilor cu HVA peste 2-3 săptămâni de la debutul maladiei, incidenţa cărora se măreşte, atingând
apogeul (100%) la finele acestei patologii şi persistând, probabil, pe parcursul vieţii celuia care a
suportat-o Depistarea anti-HAV clasa IgG din primele zile la pacientul cu HV de etiologie nedeterminată,
în absenţa la anti-HAV clasa IgM, ne indică că el în trecut a suportat HVA Anti-HAV clasa IgM şi IgG se
decelează în ser prin reacţia radioimună sau imunoenzimatică (ELISA). Aceste reacţii au o sensibilitate şi
specificitate majoră, însă numai ELISA a fost implementată pe larg în practica medicală, deoarece prima
este legată de laboratoarele cu izotopi, având unele neajunsuri. Anti-HAV clasa IgG au fost depistaţi
(după datele colaboratorilor noştri) în 95-97% dm donatorii cu vârsta de 29-30 ani, ce denotă că în
Republica Moldova majoritatea populaţiei suportă HVA până la vârsta de 30 ani.

Hepatita virală E. în HVE cea mai importantă valoare pentru confirmarea specifică a diagnosticului o au
depistarea la anti-HEV clasa IgM, care apar în serul bolnavilor precoce şi au aproape aceeaşi dinamică ca
şi în HVA. Anti-HEV clasa IgG apar în serul bolnavilor cu HVE peste 2-3 săptămâni de la debutul maladiei,
dinamica lor fiind aproape asemănătoare cu dinamica anti-HAV clasa IgG în HVA. Decelarea la anti-HEV
clasa IgG în primele zile la pacientul cu HV de etiologie nedeterminată, în apsenţa la anti-HEV clasa IgM,
indică că el a suportat în trecut HVE şi în momentul de faţă are imunitate. Pentru depistarea markenlor
virusului hepatitei E se utilizează aceeaşi reacţie imunoenzimatică (ELISA), care privitor la HVB în
Republica Moldova încă nu este implementată.

Hepatita virală B. Pentru diagnosticul HVB sunt utilizate teste specifice, care pun în evidenţă numeroşi
markeri ai prezenţei infecţiei cu virusul B şi anume: AgHBs şi anti-HBs; AgHBcore, anti-HBcore IgM şi
anti-HBcore IgG; AgHBe şi anti-HBe; ADN-viral. Pentru decelarea markerilor virusului B enumeraţi, cu
excepţia lui ADN-viral, actualmente se utilizează pe larg ELISA. care devine pozitivă în 98-100% din
cazuri.

în HVB acută AgHBs este markerul principal al acestei infecţii, insă nu şi unicul. El se detectează încă din
perioada de incubaţie, cu 4-8 săptămâni înainte de debutul clinic al maladiei şi de modificările
biochimice, incidenţa lui crescând în perioada preicterică şi icterică, ajungând la maximum în faza de
apogeu a icterului, unde se menţine 2-3 săptămâni, ulterior frecvenţa scăzând treptat până la 10-15% în
perioada de convalescenţă. AgHBs este markerul constant nu numai în HVB acută, dar şi în cea cronică şi
la purtători. în forma de HVB acută AgHBs dispare din serul sanguin al bolnavului peste 2 3 luni, uneori şi
mai târziu.
Anti-HBs se ivesc în serul bolnavului după 1-2 luni de la dispariţia AgHBs ("fereastra îmunologica ),
indicând vindecarea pacientului şi apariţia imunităţii specifice

AgHBe apare în serul bolnavului cu HVB concomitent cu AgHBs, însă cu o frecvenţă mult mai scăzută şi o
durată mai scurtă. AgHBe se consideră în ultimul timp markerul de replicare şi de jnfecţiozitate. Dacă el
persistă în ser peste 6-8 săptămâni, indică evoluţia bolii spre cronicizare Anti-HBe se ivesc după
dispariţia AgHBe, denotând încetarea contagiozităţii şi o evoluţie mai favorabilă a maladiei. Rezultatele
studierii profilului serologic la bolnavii cu HVB acută denotă că în 10-15% din cazuri nu se depistează
AgHBs, însă la ei diagnosticul de HVB acută se confirmă prin decelarea a anti-HBcore IgM. Acesta este
unicul marker specific, care mai confirmă maladia menţionată, în special, HVB acută AgHBs negativă.
Conform datelor lui A. Spâ-nu (2004) importanţa de diagnostic a anti-HB care IgM în HVB acută AgHB
negativă rămâne net superioară investigaţiei PCR şi altor teste serog'ocice.

Anti-HBcore IgM apar în serul sangvin la bolnavii cu HVB în ultimele zile ale perioadei de incubaţie,
incidenţa cărora sporeşte rapid în perioada preicterică, în faza de creştere şi apogeu al icterului,
ajungând la maximum (100%) şi păstrându-se la acest nivel timp de 2-3 săptămâni, ulterior scăzând
treptat şi dispărând peste 2-t3 luni de la debutul maladiei. Totodată, în serul bolnavului cu HVB acută,
peste 1-2 săptămâni de la debut, se ivesc anti-HBcore IgG, incidenţa cărora ulterior sporeşte rămânând
ridicată la un nivel înalt pe o perioadă de timp îndelungată. Prezenţa în serul sanguin al anti-HBcore IgG,
luată separat, nu este informativă. Markerul Anti-HBcore IgG împreună cu anti-AgHBe şi anti-HBs
confirmă veridic că persoana în cauză a suportat HVB şi în momentul de faţă are imunitate.

Persistenţa îndelungată (timp de 3-6 luni şi mai mult) a anti-HBcore IgG şi AgHBs în serul bolnavului cu
HVB confirmă că maladia are o evoluţie trenantă (subacută) sau cronică.

In ultimul timp începe a fi implementată în practica medicală una din cele mai sensibile şi specifice
reacţii - PCR (Polymerase Chain Reaction - reacţia de polimerizare în lanţ), prin intermediul căreia se
determină ADN sau ARN viral. Deocamdată ea este implementată în câteva laboratoare din Chişinău şi
se utilizează în calitate de test specific de referinţă în confirmarea sau excluderea hepatitei virale, atunci
când diagnosticul este îndoielnic. însă în HVB acută AgHB negativă (A. Spânu, 2004) PCR rămâne pozitivă
într-o concentraţie mică sau deseori negativă. Probabil că PCR va fi mai larg utilizată în monitorizarea
tratamentului hepatitelor virale cronice active cu_, interferon î pentru a determina eficienţa lor.

Hepatita virală Delta. HVD acută se subdivizează în coinfecţia acu r.ă delta (CAD) şi suprainfecţia acută
delta (SAD). La rândul său, SAD. are 2 variante - suprainfecţia delta pe fundalul la HVB cronică şi
suprainfecţia delta pe fundal de portaj al AgHBs.

CAD se confirmă prin prezenţa la anti-HBcore IgM şi anti-HDVIgM în serul bolnavului; SAD pe fundal de
HVB cronică -prin prezenta la AgHBs, anti-HBcore IgG şi anti-HDV IgM în serul bolnavilor; SAD pe fundal
de portaj de AgHBs - prin prezenţa la AgHBs şi anti-HDV IgM în serul bolnavului.

Hepatita virală C. Diagnosticul serologic al HVC acută se confirmă prin detectarea la anti-HCV cu ajutorul
metodei imunoenzimatică. în HVC acută în ultimele zile ale perioadei de incubaţie în senil bolnavilor
apar anti-HCV IgM, frecvenţa cărora sporeşte rapid în penoada preicterică şi în faza de creştere a
icterului. în faza de apogeu al icterului incidenţa la anti-HCV IgM atinge un nivel înalt, menţinându-se
timp de 1—2 săptămâni, ulterior scăzând treptat. Peste o săptămână de la debutul maladiei, în serul
bolnavilor cu HVC apar şi anti-HCV IgG, frecvenţa cărora rapid se măreşte, menţinându-se la un nivel
înalt un timp îndelungat, chiar şi după suportarea acestei patologii. Anti-HCV IgG nu totdeauna permite
confirmarea HVC acute sau cronice. Pentru confirmarea acestor forme de HVC un rol mai important în
ultimul timp îl are detectarea ARN-HCV prin testul PCR. Această reacţie se mai utilizează pentru
determinarea încărcăturii virale în serul sanguin la tratamentul cu interferam al bolnavilor de HVC
cronică activă, pentru a determina eficacitatea acestora.

3.
Pentruintoxicatia cu ciuperci se va tine cont ca
botulismulaparedeobiceidupaconsumulciupercilorconservatepecindintoxicatia la
consumulciupercilorproaspete .la intoxicatia cu
buretepestitaparesalivatieabundentasuprasudoratie,diareeprofuza,colicabdominale,rarireapulsulu,p
aloareafetei,midriazapersistnte,incazuri grave halucinatii