CERERE DE REVOCARE

Subsemnatul(a), ___________________________________________________________
PATRU IULIAN CATALIN ,
domiciliat(ă) în __________________________________________________________________,
CRAIOVA

judeţ/sector_____________________________________________________________________,
DOLJ

strada _______________________________________________________________,
CAMPIA ISLAZ nr. _______,
89B

bloc ____________________________________, scara _____________________, ap. ________,

C1 1 8

identificat(ă) prin BI/CI/PASAPORT seria si număr __________________________________,

DX 937003

emis la data de ______________ , de către ____________________________________________,

03.07.2013 SPCLEP CRAIOVA

valabil(ă) până la data de ___________________________,

25.06.2023 CNP __________________________,
1740625283391

telefon _____________________, adresă de e-mail _____________________________________,

0744470412 catalin4@gmail.com

Doresc revocarea certificatului având seria:

_______________________________________________________________________________
20:05:06:24:50:01:72:03:C9:D0:58:CF:65:33:5E:19
Motivul revocării: _________________________________________________________________
PIERDUT DISPOZITIV CRIPTOGRAFIC eToken
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
Declar că sunt de acord ca DigiSign S.A. să prelucreze datele mele cu caracter personal în
operaţiunile necesare revocării certificatului calificat conform Regulamentului 679/2016 privind
protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera
circulaţie a acestor date.

Nume şi prenume, Data,

PATRU IULIAN CATALIN
_____________________________________________________________________ __________________________
06.05.2021

Notă: 1. Pentru confirmarea solicitării de revocare veţi fi contactat(ă) de către un reprezentant DigiSign S.A. .
2. Cererea de revocare va fi trimisă prin poştă/e-mail sau fax către DigiSign S.A. .