Kine To Profil A Xie

Simona Pătru
Daniela Matei Luminița Marinescu Mihaela Macovei-Moraru
KINETOPROFILAXIE
Editura Medicală Universitară

2021
CUPRINS
PREFAȚĂ ................................................................................................................. 9
CAPITOLUL I........................................................................................................ 11
INTRODUCERE. DEFINIŢII. TERMINOLOGIE. ..................................................... 11
OBIECTIVELE GENERALE ALE KINETOPROFILAXIEI: ...................................................... 11
INDICAȚIILE KINETOPROFILAXIEI: ....................................................................................... 11
KINETOPROFILAXIA PRIMARĂ .............................................................................................. 12
KINETOPROFILAXIA SECUNDARĂ SAU DE GRADUL II .................................................... 12
FITNESS-UL ................................................................................................................................. 12
REZISTENȚA GENERALĂ (ANDURANȚA) ............................................................................. 13
CONSUMUL MAXIM DE OXIGEN ............................................................................................ 13
ANTRENAREA ............................................................................................................................. 13
ADAPTAREA................................................................................................................................ 13
DECONDIȚIONAREA ................................................................................................................. 13
DEZANTRENAREA ..................................................................................................................... 14
MOBILITATEA ACTIVĂ............................................................................................................. 14
MOBILITATEA PASIVĂ ............................................................................................................. 14
POZIŢIE DE START ..................................................................................................................... 14
POZIŢIE ANATOMICĂ ............................................................................................................... 14
POZIŢIE DE FUNCŢIUNE ( DE UTILITATE)............................................................................ 14
SECTOR UTIL DE MOBILITATE ............................................................................................... 15
REDOARE ..................................................................................................................................... 15
ANKILOZĂ ................................................................................................................................... 15
CAPITOLUL II ...................................................................................................... 16
EVALUAREA APARATULUI NEURO-MIO-ARTRO-KINETIC ............................ 16
EVALUAREA ANALITICA ......................................................................................................... 18
EVALUAREA GLOBALĂ ........................................................................................................... 27
EVALUAREA FUNCTIONALA A PACIENTILOR CU POLIARTRITA
REUMATOIDA ............................................................................................................................. 31
EVALUAREA FUNCTIONALA A PACIENTILOR CU SPONDILITA
ANKILOZANTA ........................................................................................................................... 32
EVALUAREA FUNCTIONALA A PACIENTILOR CU ARTROZA
PERIFERICA SAU CU AFECTIUNI DEGENERATIVE ALE COLOANEI
VERTEBRALE .............................................................................................................................. 33
EVALUAREA FUNCŢIONALĂ A PACIENŢILOR CU PATOLOGIE
NEUROLOGICĂ ........................................................................................................................... 34
EVALUAREA MIXTĂ (ANALITICO-GLOBALĂ) .................................................................... 39
CAPITOLUL III .................................................................................................... 45
KINETOPROFILAXIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR ............................... 45
STRUCTURA UNUI PROGRAM DE REABILITARE CARDIACĂ .......................................... 45
MONITORIZAREA PROFILULUI LIPIDELOR SERICE........................................................... 46
MONITORIZAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE ................................................................ 46
RENUNŢAREA LA FUMAT........................................................................................................ 46
SCĂDEREA ÎN GREUTATE ........................................................................................................ 46
MONITORIZAREA DIABETULUI ZAHARAT .......................................................................... 47
MONITORIZAREA PSIHOSOCIALĂ ......................................................................................... 47
CONSILIERE ŞI MONITORIZARE A EXERCIŢIULUI FIZIC .................................................. 47
INTOLERANŢA LA EFORT ŞI HANDICAPUL FIZIC LA PACIENŢII CU
AFECŢIUNI CARDIACE CORONARIENE ................................................................................ 48
TESTAREA LA EFORT................................................................................................................ 48
METODOLOGIA ANTRENAMENTULUI LA EFORT ............................................................. 57
KINETOPROFILAXIA PACIENȚILOR CU ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ
PERIFERICĂ CRONICĂ (AOPC) ................................................................................................ 61
CAPITOLUL IV .....................................................................................................66
KINETOPROFILAXIA BOLILOR DE NUTRIȚIE ȘI METABOLISM ................... 66
KINETOPROFILAXIA PRIMARĂ ȘI SECUNDARĂ A OBEZITĂȚII ...................................... 66
KINETOPROFILAXIA PRIMARĂ ȘI SECUNDARĂ A DISLIPIDEMIILOR ........................... 73
KINETOPROFILAXIA SECUNDARĂ A DIABETULUI ZAHARAT ........................................ 79
CAPITOLUL V ......................................................................................................95
KINETOPROFILAXIA PRIMARĂ ȘI SECUNDARĂ TULBURĂRILOR DE
POSTURĂ ȘI ALINIAMENT LA COPII ...................................................................... 95
POSTURILE VICIOASE ............................................................................................................... 95
DEFORMAȚIILE STRUCTURALE ............................................................................................. 96
CIFOZA ......................................................................................................................................... 96
SCOLIOZELE .............................................................................................................................. 103
ATITUDINEA LORDOTICĂ ...................................................................................................... 110
ATITUDINEA RIGIDĂ ............................................................................................................... 111
RECOMANDĂRI PENTRU ACTIVITATEA ŞCOLARĂ ŞI VIAŢA CURENTĂ .................... 112
CAPITOLUL VI ...................................................................................................113
KINETOPROFILAXIA PRIMARĂ A FEMEII ÎN PERIOADA DE SARCINĂ .... 113
OBIECTIVELE KINETOPROFILAXIEI LA FEMEIA ÎNSĂRCINATĂ: ................................. 113
TIPURI DE ANTRENAMENT .................................................................................................... 114
ALCĂTUIREA UNUI PROGRAM DE ANTRENAMENT ........................................................ 120
BENEFICII ALE ANTRENAMENTULUI: ................................................................................ 121
RISCURI ȘI PRECAUȚII ............................................................................................................ 122
SPORTURI DE EVITAT ............................................................................................................. 123
OPRIREA ANTRENAMENTULUI ............................................................................................ 123
CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE ............................................................................................. 124
CONTRAINDICAȚII RELATIVE .............................................................................................. 124
RECOMANDĂRI PENTRU ANTRENAMENTUL ÎN SIGURANȚĂ ÎN TIMPUL
SARCINII..................................................................................................................................... 124
EXEMPLE DE EXERCIȚII: ........................................................................................................ 126
CAPITOLUL VII .................................................................................................127
PROGRAME SPECIALE DE KINETOPROFILAXIE- ȘCOALA SPATELUI ..... 127
CUM DORMIM ........................................................................................................................... 127
CUM STĂM ÎN PICIOARE ........................................................................................................ 128
CUM STĂM PE SCAUN ............................................................................................................. 129
CUM ȘOFĂM .............................................................................................................................. 129
CUM RIDICĂM ȘI CĂRĂM GREUTĂȚI .................................................................................. 130
ALTE REGULI: ........................................................................................................................... 131
SCHEME DE KINETOTERAPIE APLICABILE ÎN PERIOADA DE REMISIUNE
COMPLETĂ ................................................................................................................................ 132
SCHEME DE KINETOTERAPIE APLICATE LA PACIENTUL CU
LOMBOSACRALGIE – PROGRAMUL WILLIAMS ................................................................ 133
CAPITOLUL VIII ................................................................................................135
KINETOPROFILAXIA SECUNDARĂ A BOLILOR FUNCȚIONALE ALE
SISTEMULUI NERVOS ............................................................................................... 135
EFECTELE EXERCIŢIILOR FIZICE PENTRU SĂNĂTATEA PSIHICĂ................................ 135
RISCURILE ACTIVITĂȚII FIZICE ........................................................................................... 136
PRINCIPIILE CHEIE PENTRU ACTIVITATEA FIZICĂ SUNT
URMĂTOARELE: ....................................................................................................................... 136
BENEFICIILE EXERCIŢIULUI FIZIC LA ADULŢI:................................................................ 136
BENEFICIILE EXERCIŢIULUI FIZIC ASUPRA SANATATII PSIHICE A
COPIILOR ................................................................................................................................... 141
TIPURI DE ANTRENAMENT .................................................................................................... 142
CHIAR ȘI UN NIVEL MAI MIC DE ACTIVITATE ESTE MAI BUN DECÂT
NIMIC .......................................................................................................................................... 145
6
EXERCIȚIUL FIZIC- ADJUVANT AL TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS
ÎN ANUMITE AFECȚIUNI PSIHIATRICE ............................................................................... 146
CAPITOLUL IX ................................................................................................... 149
STRETCHING-UL ......................................................................................................... 149
FACTORII ANATOMICI CARE LIMITEAZĂ MOBILITATEA:............................................. 149
METODELE DE STRETCHING ................................................................................................ 150
EXISTĂ MAI MULTE TIPURI DE STRETCHING:.................................................................. 151
PARAMETRI STRETCHING-ULUI: ......................................................................................... 152
BENEFICIILE STRETCHINGULUI........................................................................................... 154
PRECAUȚII LA EXECUTAREA STRETCHING-ULUI: .......................................................... 154
IMPORTANȚA RESPIRAȚIEI ÎN TIMPUL EFECTUĂRII STRETCHING-ULUI .................. 155
REGULI DE APLICARE A STRETCHING-ULUI .................................................................... 155
INDICAȚIILE STRETCHINGULUI ........................................................................................... 156
CONTRAINDICAȚIILE STRETCHING-ULUI: ........................................................................ 156
ÎNCĂLZIREA (WARM UP) ....................................................................................................... 157
RĂCIREA (COOL DOWN) ........................................................................................................ 157
EXERCIȚII DE STRETCHING PENTRU MUSCULATURA SPATELUI ............................... 158
EXERCIȚII DE STRETCHING PENTRU MEMBRELE SUPERIOARE .................................. 159
EXERCIȚII DE STRETCHING PENTRU MEMBRELE INFERIOARE ................................... 160
BIBLIOGRAFIE............................................................................................................. 162
7
PREFAȚĂ
Activitatea fizică regulată contribuie la profilaxia primară și secundară a

numeroase afecțiuni cronice, cum ar fi: bolile cardio-vasculare, diabetul,
cancerul, hipertensiunea arterială, obezitatea, depresia, osteoporoza, etc. și
este asociată cu un risc scăzut de moarte prematură. Există o relație de
dependență liniară între volumul activității fizice și starea de sănătate, astfel
încât persoanele cele mai active din punct de vedere fizic au cel mai scăzut
risc de a se îmbolnavi.
Kinetoprofilaxia are diverse şi multiple indicații prin efectele pozitive
multiple pe care exercițiul fizic le are în menținerea şi întărirea sănătății
organismului uman. Aceste indicații privesc în primul rând oamenii sănătoşi
şi pe cei aflați în situații biologice speciale cum ar fi: copiii de la 0 - 3 ani,
femeia în sarcină, lăuzie, alăptare, persoanele care lucrează în condiții grele
de muncă. Kinetoprofilaxia este indicată însă şi în prevenirea agravării unor
boli cu potențial evolutiv.
A fi activ s-a dovedit a avea multe beneficii pentru sănătatea fizică, dar și
mentală. S-a demonstrat că exercițiile fizice îmbunătățesc starea de spirit și
diminuează sentimentele de depresie, anxietate și stres, de asemenea, poate
ajuta pacienții să fie mai conștienți de starea lor mentală și să practice
distragerea atenției de la diversele motive de anxietate. Nu contează cât de
intens este antrenamentul, se pare că starea de spirit este îmbunătățită
indiferent de intensitatea activității fizice.
Exercițiul fizic este crucial pentru a susține un metabolism rapid și pentru a
arde mai multe calorii, ajutând la menținerea masei musculare și la pierderea
în greutate. Exercițiile fizice ajută la creșterea densității osoase cu prevenirea
osteoporozei. Practicarea unei activități fizice regulate este esențială pentru
reducerea pierderilor musculare, menținerea forței și prevenirea accidentelor
și dizabilității pe măsură ce oamenii înaintează în vârstă.
Activitatea fizică regulată poate fi un adevărat stimulent energetic atât pentru
persoanele sănătoase, cât și pentru cei care suferă de diverse afecțiuni
medicale, de sindromul oboselii cronice și alte boli grave.
Lipsa activității fizice regulate este principala cauză a bolilor cronice. S-a
demonstrat că exercițiile fizice regulate îmbunătățesc sensibilitatea la insulină,
capacitatea cardiovasculară, scad nivelul tensiunii arteriale și al grăsimilor din
sânge. Exercițiul fizic moderat poate oferi protecție antioxidantă și poate
promova fluxul sanguin, poate proteja chiar și tegumentul și întârzia semnele
îmbătrânirii.
9
Activitatea fizică regulată este deosebit de importantă la adulții vârstnici,
deoarece îmbătrânirea combinată cu stresul oxidativ și inflamația promovează
modificările structurii și funcției creierului. S-a demonstrat că exercițiile fizice
determină creșterea dimensiunii hipocampului, o parte a creierului vitală
pentru memorie și învățare. Acest lucru servește la creșterea funcției mentale
la adulții în vârstă.
Activitatea fizică regulată, indiferent dacă este aerobă sau o combinație de
antrenament aerobic și de rezistență ne îmbunătățește calitatea somnului.
Epuizarea energiei care apare în timpul efortului precum și creșterea
temperaturii corpului care are loc în timpul exercițiilor fizice stimulează
procesele de recuperare în timpul somnului.
Deși timp de mulți ani, recomandarea pentru tratarea durerii cronice a fost
odihna și inactivitatea, studiile recente arată că exercițiile fizice ajută la
ameliorarea durerii cronice, creșterea toleranței la durere și îmbunătățirea
calității vieții.
Programele de kinetoprofilaxie și de promovare a sănătății sunt indicate
persoanelor de toate vârstele, din moment ce riscul de îmbolnăvire cronică
începe din copilărie și crește cu vârsta.
Monografia intitulată ,,Kinetoprofilaxie” se adresează în primul rând
studenților de la specializarea Balneofiziokinetoterapie din cadrul Facultății
de Moașe și Asistență Medicală, dar poate fi un îndrumar valoros și pentru
studenții facultăților de Medicină, dar și pentru medicii rezidenți și chiar
specialiști de Reabilitare Medicală.
Simona Pătru
10
CAPITOLUL I
INTRODUCERE. DEFINIŢII. TERMINOLOGIE.

Kinetoprofilaxia este considerată parte integrantă si ramură de avangardă a
terapiei prin miscare și este constituită pe axioma unanim acceptată în stiințele
medicale conform căreia „este mai usor să previi decât să tratezi”.
Kinetoprofilaxia studiază procesul de optimizare a stării de sănătate si de
prevenire a îmbolnăvirii organismului uman, cu ajutorul exercițiilor fizice.
Kinetoprofilaxia constă în aplicarea exercițiilor aerobice pe principiile stiinței
antrenamentului medical. Ea se aplică:
- Persoanelor sănătoase, pentru a le feri de boli sau de apariția
sindromului de decondiționare fizică (kinetoprofilaxie primară sau de
gradul I);
- Persoanelor vârstnice la care decondiționarea a apărut, cu scopul de a
preveni agravarea si organicizarea ei (kinetoprofilaxie secundară, sau
de gradul II);
- Pacienților cu boli cronice, cu scopul de a preveni apariția unor
agravări sau complicații ale acestor boli (kinetoprofilaxie terțiară, sau
de gradul III).
OBIECTIVELE GENERALE ALE KINETOPROFILAXIEI:
- Menținerea sau consolidarea stării de sănătate și creșterea rezistenței
naturale a organismului față de agenții patogeni din mediul extern
- Stabilirea echilibrului normal psiho-emoțional și somatic între
organism si mediu
- Menținerea mobilității articulare
- Menținerea forței și rezistenței musculare
- Menținerea posturii și aliniamentului corpului
- Menținerea coordonării și echilibrului
- Menținerea capacității de efort
- Asigurarea condițiilor pentru creșterea și dezvoltarea normală și
armonioasă a organismului copiilor și prevenirea apariției
deficiențelor fizice și a contactării unor boli care le-ar putea afecta
dezvoltarea normală.
INDICAȚIILE KINETOPROFILAXIEI:
- afecțiuni reumatismale degenerative, abarticulare (Kinetoprofilaxia
primară și secundară)
- tulburări de postură și aliniament (Kinetoprofilaxia primară și
secundară)
- deficite congenitale cu sau fără abordare chirurgicală
(Kinetoprofilaxia secundară)
11
- sechele definitive musculoscheletale (Kinetoprofilaxia secundară)
- Boala aterosclerotică (Kinetoprofilaxia primară și secundară)
- Diabet zaharat (Kinetoprofilaxia secundară)
- Obezitate (Kinetoprofilaxia primară și secundară)
- Dislipidemii (Kinetoprofilaxia primară și secundară)
- Afecțiuni respiratorii (Kinetoprofilaxia secundară)
- Afecțiuni ale sistemului nervos (Kinetoprofilaxia secundară)
- Femei însărcinate (Kinetoprofilaxia primară)
KINETOPROFILAXIA PRIMARĂ
Se adresează unor grupe mari de populație care din cauza unor particularități
fiziologice nu pot folosi exercițiul fizic după metodele comune educației
fizice. În această categorie includem:
- copii
- femeile în situații biologice speciale legate de sarcină, lăuzie, alăptare
- persoanele care lucrează în condiții grele de muncă si sunt predispuse
a contracta anumite boli sau deficiențe specifice mediului de muncă
(școala spatelui).
În aceste situații, kinetoprofilaxia primară urmărește obiective specifice:
- menținerea mobilității articulare
- menținerea forței și rezistenței musculare
- menținerea coordonării și abilității mișcărilor
- menținerea posturii și aliniamentului corpului
- menținerea capacității de efort
- pentru copii, obiectivul cel mai important este dezvoltarea fizică
armonioasă
KINETOPROFILAXIA SECUNDARĂ SAU DE GRADUL II
Reprezintă aplicarea exercițiilor fizice pentru blocarea unor deficite
funcționale sau structurale determinate de afecțiuni cronice cu potențial
evolutiv. În acest sens se va urmări fie prevenirea agravării deficitelor apărute,
fie oprirea apariției altor deficite cu caracter invalidant.
Kinetoprofilaxia secundară are ca obiective specifice:
- educarea pacienților cu afecțiuni cronice evolutive
- formarea comportamentului motric adecvat (posturi și mișcări în
timpul exercitării profesiunii și în afara acesteia) pentru stoparea sau
diminuarea evoluției bolii.
FITNESS-UL
Este capacitatea de a accede la o calitate optimă a vieții. Fitness-ul reprezintă
deci o condiție dinamică, multidimensională ce se bazează pe o stare de
sănătate pozitivă și include în ea mai multe componente: fitness intelectual,
social, spiritual și fizic.
12
Fitness-ul este un termen foarte larg utilizat în zilele noastre si este o noțiune
care indică nivelul de funcționare a sistemului cardiovascular ca rezultat al
unor rezerve energetice înalte. Exprimarea strictă a fitness-ului se face prin
valoarea consumului maxim de oxigen. În sens larg, termenul se referă la
performanța optimă a organismului și starea lui de bine.
REZISTENȚA GENERALĂ (ANDURANȚA)
Este considerată măsura fitness-ului și este definită drept capacitatea de lucru
pe perioade lungi de timp, fără să apară oboseala. Anduranța este dependentă
de:
- funcția pulmonară,
- de capacitatea de transport a oxigenului de către sânge,
- de funcția cardiacă,
- de capacitatea țesuturilor de a extrage oxigenul din sânge
- de potențialul oxidativ muscular.
CONSUMUL MAXIM DE OXIGEN
Se referă la capacitatea aerobică maximă sau puterea aerobică maximă și
reprezintă capacitatea rezistenței cardiovasculare. Volumul de oxigen maxim
reprezintă consumul de oxigen pe minut. El variază în funcție de vârstă, sex,
ereditate, stare de sănătate. Dacă funcția pulmonară este normală, el nu poate
reprezenta un factor limitativ al efortului. Volumul de oxigen maxim poate fi
crescut prin exerciții de antrenare.
ANTRENAREA
Reprezintă creșterea capacității energetice musculare, prin intermediul unui
program de exerciții. Pentru ca programul să realizeze efectiv o antrenare, el
trebuie să aibă intensitate, durată, frecvență suficiente. Antrenarea realizează
adaptarea organismului la efort și se concretizează prin creșterea nivelului de
anduranță.
ADAPTAREA
Este un proces îndelungat, care se produce în urma antrenamentului și se
reflectă în funcționalitatea sistemului cardiovascular, respirator, metabolic și
muscular prin performanța crescută la efort și creșterea rezistenței la oboseală.
DECONDIȚIONAREA
Pierderea antrenamentului și deci a adaptării este numită decondiționare și
apare ca urmare a unui răspuns prelungit impus de anumite boli sau din cauza
sedentarismului.
13
DEZANTRENAREA
Este, de fapt, tot o decondiționare, dar care apare la persoanele care după o
perioadă lungă de antrenament aerobic în care își crescuseră performanța
fizică, au încetat practicarea exercițiilor aerobice. La persoanele adulte
kinetoterapia se aplică cu rol profilactic, dar nu după regulile antrenamentului
sportiv ci după reguli medicale, urmărind obținerea unor obiective foarte bine
particularizate.
MOBILITATEA ACTIVĂ
Este mişcarea executată activ de către un individ.
MOBILITATEA PASIVĂ
Este mişcarea ce se execută de către examinator (pe întrega cursă de mişcare
permisă).
POZIŢIE DE START
Este poziţia în care este fixat un segment şi din care se iniţiază bilanțul
articular sau testingul manual muscular.
POZIŢIE ANATOMICĂ
Este poziția "zero", "de start în gimnastică", cu pacientul în ortostatism,
extremitatea cefalică în ax (90° bărbie-coloana cervicală), braţele lipite de
trunchi, coatele în extensie, antebraţele în supinaţie (palmele privesc anterior),
membrele inferioare lipite, genunchii în extensie, picioarele în unghi de 90°
cu gambele.
POZIŢIE DE FUNCŢIUNE ( DE UTILITATE)
Reprezintă poziţia de maximă utilitate a articulaţiilor, care asigură
independenţă funcţională individului. Imobilizările prelungite se efectuează în
poziţia de funcţiune, tocmai pentru a o conserva, în eventualitatea instalării
ankilozelor secundare. Pozițiile de funcțiune pentru articulații sunt:
- umăr: flexie 45°, abducție 60°, rotație 0°;
- cot: flexie 90-100°, cu mâna în semipronație;
- pumn: extensie 30-35°, abducție 15°, semipronație a mâinii de 30-45°;
- șold: flexie 15°, abducție 5°;
- genunchi: extensie completă;
- gleznă: picior la 90° cu gamba sau în ușoară extensie.
Pentru membrul inferior se descriu și poziții de repaus, care reprezintă poziții
de maximă relaxare articulară:
- șold: flexie 30°, abducție 30° și rotație externă;
- genunchi: flexie 30-40°;
- picior: extensie 15-20°.
14
SECTOR UTIL DE MOBILITATE
Reprezintă valoarea totală a amplitudinilor, mici în aparenţă (30-40°), care
încadrează poziţia de funcţiune a unei articulaţii şi care reprezintă unghiurile
de mişcare utilizate cel mai frecvent în activitatea cotidiană.
REDOARE
Reprezintă deficitul de amplitudine, indiferent de mecanismul său de instalare.
ANKILOZĂ
Reprezintă absenţa totală a oricărei mişcări la nivelul unei articulaţii, ceea ce
nu corespunde realităţii din punct de vedere mecanic decât în fuziunea osoasă.
15
CAPITOLUL II
Utilizarea programelor de kinetoprofilaxie nu poate fi realizată fără

cunoașterea particularităților morfo-funcționale ale fiecărui individ în raport
de care fixăm obiectivele. Pentru acestea este nevoie să efectuăm testarea
aparatului neuro-mio-artro-kinetic.
EVALUAREA APARATULUI NEURO-MIO-ARTRO-KINETIC

Examinarea unui individ pornește de la raportarea la poziția anatomică în care
corpul esteîn ortostatism, bărbia formează un unghi de 90̊ cu regiunea
cervicală, membrele superioare cu brațele lipite de trunchi, coatele în extensie,
mâna privind înainte (în supinație) și membrele inferioare cu genunchii în
extensie, călcâiele lipite (între gambă și picior se formează un unghi de 90̊).
Aceasta este pozitia de start in functie ca care stabilim axele și planurile în
care se desfașoară mișcările diverselor segmente ale corpului uman.
Fig. 1 Poziția anatomică
Orice descriere ar fi de făcut, aceasta trebuie raportată la un plan anatomic. În

funcție de orientarea față de poziția anatomică, sunt descrise trei categorii
principale de planuri anatomice: planuri frontale, planuri transversale și
planuri sagitale. La intersecția celor trei planuri, corespunzător vertebrei S2,
găsindu-se centrul de greutate al corpului.
16
Fig.2 Planuri anatomice
De asemenea, pentru a indica poziția sau situarea una față de alta a unor
elemente anatomice, se utilizează diverși termeni de direcție și poziționare:
superior sau cranial (deasupra unui plan orizontal), inferior sau caudal (sub un
plan orizontal), anterior sau ventral (în fața unui plan frontal), posterior sau
dorsal (în spatele unui plan frontal), proximal/distal(termeni utilizati doar
pentru membre: mai aproape/departe de trunchi), lateral/medial (mai
departe/aproape de planul mediosagital), volar (spre fața palmară a mâinii),
plantar (spre talpă); ipsilateral sau homolateral(de/ pe aceeași parte),
contralateral sau heterolateral (de/ pe partea opusă).
Fig.3 Termeni de direcție și poziționare

Evaluarea oricărui pacient este obligatoriu a se realiza în mai multe etape: la
contactul iniţial (pentru aprecierea deficitului dar şi a restantului funcţional pe
17
care se bazează activitatea pacientului), intermediar, pe parcursul aplicării
programului de recuperare ori de cate ori este necesar (pentru monitorizarea
eficienţei metodelor terapeutice aplicate) și la final (pentru aprecierea
rezultatelor obţinute şi formularea măsurilor care se impun eventual în
continuare).
Există 3 tipuri de evaluari utilizate în Reabilitarea medicală, indiferent că este
vorba de un individ sănătos care se pretează pentru kinetoprofilaxie primară
sau de un pacient la care este de ales o formă de kinetoprofilaxie secundară
sau terțiară. In realitate, cele 3 forme de evaluare interferă și se utilizează de
fiecare dată pentru a permite evaluarea de ansamblu și stabilirea deficitului
funcțional, dacă acesta există. Vorbim despre:
- evaluarea analitică (se adresează unui segment, organ cu stabilirea
infirmităţii). Exemple: bilanţul articular, testingul manual muscular,
evaluarea posturii şi a aliniamentului, toleranţa la efort, etc.
- evaluarea generală, globală (are în vedere individul în totalitate,
orientând către stabilirea de infirmităţi, incapacităţi, handicapuri). Se
utilizează scale sprecifice, chestionare care apreciează prin scoruri
rezultatele obţinute. Exemple: evaluarea autoîngrijirii, a locomoţiei, a
comunicării, a cogniţiei.
- evaluarea mixtă (analitico-globală) care constă din tipuri particulare
de evaluări ce evidenţiază concomitent atât o infirmitate cât şi o
incapacitate sau eventual un handicap. Exemple: evaluarea
prehensiunii, evaluarea mersului.
Indiferent de tipul de evaluare la care ne raportăm, acesta se bazează pe tehnici
pe care echipa medicală (din care face parte în mod obligatoriu
kinetoterapeutul) trebuie sa le stăpânească: anamneza pacientului, inspectia,
palparea, măsurarea de segmente precum și utilizarea corectă a ustensilelor de
apreciere (goniometrul, taliometrul, banda metrică, dinamometrul). În ceea ce
privește condițiile și regulile de examinare, subiectul trebuie să fie dezbrăcat,
desculţ și în stare bună de igienă, examinarea să se realizeze dimineaţa, pe
nemâncate, în condiţii bune termice şi de luminozitate iar tehnica de
examinare să fie una corectă. Examinatorul nu se va aşeza cu spatele la sursa
de lumină și este greşit ca examinarea să înceapă cu regiunea bolnavă/afectată.
EVALUAREA ANALITICA
Somatoscopia
- În cadrul evaluării analitice, somatoscopic (prin inspectie și palpare)
se apreciază:
- statura, care permite clasificarea subiecţilor în normo-, hiper- şi
substaturali;
- starea de nutriţie, care va conduce la etichetarea subiecţilor în:
normoponderali, supra- şi subponderali;
18
- atitudinea globală a corpului, pe care o apreciem ca normală sau
deficitară;
- proporţionalitatea între ansamblul somatic şi părţile sale, dar şi între
segmente;
- concordanţa dintre vârsta biologică şi cronologică, prin aprecierea
nivelului creşterii şi dezvoltării somato-ponderale, comparativ cu
dezvoltarea caracterelor endocrine şi psiho-intelectuale;
- tegumentele şi fanerele, apreciindu-se modificările patologice ale
tegumentelor, mucoaselor, părului şi unghiilor;
- ţesutul celular subcutanat, apreciindu-se grosimea şi caracterul
distribuţiei stratului adipos subcutanat;
- atitudinea în timpul examinării, precum şi elementele comporta-
mentale capabile să aducă informaţii asupra tipului de activitate
nervoasă superioară;
- poziţia capului şi a gâtului (corect/înclinat anterior/lateral/posterior);
- poziţia umerilor, a claviculelor, a omoplaţilor (simetrie, proiecţie,
înclinare);
- poziţia coloanei vertebrale (curburi în toate planurile);
- forma toracelui (simetrie, aspect particular: cilindric, conic, sechele de
rahitism, cifotic);
- forma abdomenului (tonus muscular, volum, dispoziţieţesutadipos);
- poziţia bazinului (urmărirea plicilor fesiere);
- poziţia membrelor superioare şi inferioare (proporţii, simetrie);
- poziţia piciorului (dimensiune, aspect, bolta plantară longitudinală).
Somatoscopia segmentară presupune evaluarea caracterelor morfologice şi
funcţionale pe regiuni, segmente ale corpului, în mod metodic, de sus în
jos, în următoarea succesiune: cap, faţă, gât, trunchi, torace, abdomen,
membre superioare, torace, bazin şi membre inferioare sau invers.
Denumirea diformităţilor se face în raport cu devierea segmentului faţă de
unul din planurile de secţiune:
- în plan frontal, devierea unui segment se poate face în afara sau
înăuntrul axului lung al segmentului supradiacent (dacă devierea se
face spre planul medial, modificarea segmentului se încadrează în
termenul de varus, iar dacă devierea se face spre cel lateral modificarea
segmentului se încadrează în termenul de valgus);
19
Fig.4 Genu varum bilateral; haluce valg drept, haluce var stang
- în planul sagital al segmentului, devierea se poate face fie în sensul
mişcării de flexie, fie în sensul mişcării de extensie (devierea în sensul
mişcării de flexie se denumește flexum,iar cea în sensul mişcării de
extensie recurvatum); coloana vertebrală se denumește diferit din
punctul de vedere al sensurilor deviaţiilor: devierea în flexie
ventrală ia numele de cifoză, cea în flexie dorsală de lordoză, iar cea
laterală de scolioză.
Fig.5 Cifoză rotundă la pacientă vârstnică, osteoporotică

Și piciorul prezintă diformităţi cu denumiri deosebite (criteriile de
nomenclatură se referă la modul în care se face sprijinul pe sol). Dacă
piciorul este deviat în extensie şi sprijinul se face cu antepiciorul,
diformitatea se numește echinus, iar dacă piciorul este deviat în flexie
dorsală şi sprijinul se face exclusiv cu călcâiul, diformitatea ia numele
de talus; se va adăuga şi devierea în plan transversal, adică picior plat
20
sau picior cav (scobit), diformităţile putând să poarte denumiri complexe;
exemple: picior talus-valgus-plat, picior echinus-varus-cavus, etc.
Evaluarea posturii şi a aliniamentului
Evaluarea completă a aparatului locomotor include în mod obligatoriu şi
evaluarea posturii şi a aliniamentului diferitelor segmente. Evaluarea
pacientului presupune:
Aprecierea liniei gravitaţionale (în plan frontal şi sagital) și evaluarea
alinierii segmentelor (privind pacientul din anterior, profil şi din posterior).
Orice deviere de la alinierea normală trebuie declarată și remediată prin
tehnici specifice.
Fig.6 Linia gravitațională, repere anatomice în plan frontal și sagital

- Evaluarea alinierii segmentelor raportată la linia gravitațională
(privind pacientul din anterior, profil şi din posterior); liniile
imaginare ce unesc diverse puncte anatomice dreapta-stanga, la un
individ cu o aliniere corectă a segmentelor, trebuie să fie
perpendiculare pe linia gravitaţinală, dar şi paralele între ele.
21
Fig.7 Evaluarea aliniamentului segmentelor în plan frontal și sagital (puncte de
reper)
Somatometria
- Este o altă metodă de evaluare analitică, ce reprezintă o determinare
cantitativă, ce se realizează prin măsurarea unor dimensiuni corporale
totale/parţiale sau determinarea unor raportări între diferite elemente
al organismului. Calcularea unor indici specifici sau utilizarea unor
unităţi de măsură concrete (centimetri, kilograme) permit aprecierea
nivelul de creştere şi gradul dezvoltării fizice ale unui individ.
Putem sistematiza caracteristicile antropometrice în mai multe categorii:
- dimensiuni longitudinale: înălţimea, bustul, lungimea membrelor
inferioare, superioare (în ansamblu şi pe segmente);
- dimensiuni (diametre) transversale: diametrul bitemporal,
bizigomatic, anvergura, diametrul biacromial, toracic, biepicondilian
(femural şi humeral), bistiloidian, bicret, bispinal, bitrohanterian,
bimaleolar, lăţimea palmei, a piciorului;
- dimensiuni sagitale (antero-posterioare): diametrul antero-posterior al
capului, toracelui, bazinului;
- dimensiuni circulare (perimetre):perimetre ale capului, gâtului,
toracelui,
abdomenului, braţului, antebraţului, şoldului, coapsei, genunchiului,
gambei, gleznei;
- dimensiuni ale masei somatice:greutate şi compoziţie corporală.
22
Fig.8 Somatometrie (exemplificare)
Bilanţul articular
Evaluarea amplitudinii mișcărilor articulare reprezintă metoda analitică de
apreciere a gradului de mobilitate într-o articulaţie prin măsurarea unghiurilor
de mişcare active şi pasive în toate planurile anatomice posibile. Valorile
obţinute în urma măsurătorilor se exprimă în grade de la 0 la 180 (orice
mişcare se încadrează între aceste limite).
Există mai multe modalităţi de măsurare a amplitudinii de mişcare:
- evaluare directă (subiectivă): se apreciază poziţia segmentului care
se mobilizează faţă de câteva linii imaginare;
- măsurarea distanţei dintre 2 puncte stabilite pe cele 2 segmente care
alcătuiesc unghiul de mişcare (segmentele care participă la mişcare).
Metoda este des utilizată pentru bilanţul articular al coloanei vertebrale
(ex: indicele menton-stern (IMS), indicele tragus-acromion (ITA),
indicele menton-acromion (IMA), etc).
- evaluarea cu ajutorul firului cu plumb care stabileşte verticalitatea.
Unghiul măsurat reprezintă deplasarea maximă a segmentului de la
verticalitate. Acest tip de măsurătoare presupune orientarea subiectului
în ortostatism; este rar utilizată.
23
- evaluarea cu ajutorul a două radiografii seriate(executate la nivelul
excursiilor maxime ale unei mişcări); metoda nu este folosită în
practica zilnică.
- evaluarea cu ajutorul goniometrului; aceasta reprezintă standardul
evaluării mobilității articulare.
Un goniometru se compune dintr-un raportor (scală gradată 0-180° care arată
unghiul citit dar şi valoarea unghiului complementar) şi două braţe: un braţ fix
(corespunzător segmentului faţă de care se realizează mobilizarea) şi un braţ
mobil prevăzut cu o săgeată care permite citirea unghiului format între cele
două braţe (corespunzător segmemtului de corp care se mobilizează). Cele
două braţe se întâlnesc într-un punct, care reprezintă centrul de pivotare al
goniometrului (corespunde articulaţiei de testat).
Fig.9 Componentele goniometrului, utilizare corectă

Goniometria se supune unor reguli generale de efectuare a manevrei,
respectiv:informarea anterioară a pacientului despre manevrele care se vor
executa; subiectul va fi dezbrăcat la nivelul segmentului de examinat
pentru a permite o evaluare corectă a amplitudinii de mişcare în articulaţia
testată; poziţia examinatorului va fi comodă pentru a asigura o maximă
tehnicitate; indoloritate pe toată perioada testării. Există însăși reguli proprii
ale bilanțului articular care, o dată respectate, vor permite executarea cu
acuratețe a menevrei. Trebuie știut că:
- articulaţia de testat va fi poziţionată în poziţia zero anatomic (de start,
poziţie neutră) sau într-o poziţie preferenţială;
- goniometrul se aplică pe partea externă a articulaţiei, cu câteva
excepţii;
- braţele se aşează paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care
formează unghiul articular ce urmează a fi măsurat, astfel: braţul fix
pe segmentul fix, iar braţul mobil pe segmentul mobil care execută
mişcarea; în mod practic se aliniază pe segmentele situate de o parte şi
de alta a articulaţiei;
24
- mişcările executate în acelaşi plan dar pe direcţii diferite (flexia-
extensia, abducţia-adducţia) se măsoară separat şi ulterior se
însumează, rezultând gradul de mobilitate al articulaţiei în planul
respectiv;
- cotul şi genunchiul nu au extensie în mod fiziologic dacă se porneşte
din poziţia anatomică. Se calculează deficitul de extensie (flexum).
Prin diferenţa dintre unghiul maxim obţinut şi unghiul de la care s-a
pornit evaluarea se obţine valoarea flexiei în articulaţia respectivă
(gradul de mobilitate al cotului sau genunchiului);
- pentru articulaţiile mici ale mâinii şi coloana vertebrală se utilizează
goniometre speciale;
- aproape fără excepție, pentru mișcările efctuate într-o articulație în
același plan, goniometrul se fixează identic (ex: flexie-extensie,
abducție-adducție, rotație internă-rotație externă).
Testingul manual muscular (TMM, bilanţul muscular)
Reprezintă metoda analitică, subiectivă, ce constă în aprecierea forţei
musculare a unui muşchi (grupe de muşchi). Spre deosebire de bilanțul
articular (evaluare activă şi pasivă), TMM este un proces exclusiv activ. TMM
permite formularea unui diagnostic funcţional şi de nivel lezional; împreună
cu alte tipuri de evaluări (analitice, globale, mixte) reprezintă baza alcătuirii
programului de recuperare și ulterior permite apreciere rezultatelor
obţinute;poate formula prognosticul funcţional al unui pacient.
- La fel ca pentru toate manevrele executate de examinator pe pacient,
și testingul manual muscular impune confort termic, fonic, condiţii de
relaxare pentru pacient. Evaluatorul trebuie să aibă noțiuni despre
anatomia sistemului muscular și să cunoască manevrele care se
utilizează. Înregistrarea rezultatelor trebuie să se realizeze într-un
sistem de cotare internaţional acceptat iar pentru acurateţea
rezultatelor este de preferat ca evaluările ulterioare pentru un pacient
să fie realizate de acelaşi testator.
- De reținut că nu se va efectua testarea dacă există: leziuni locale (edem,
fractură recentă, inflamaţie articulară, hematom muscular, afecţiuni ale
sistemului nervos central cu spasticitate importantă).
Deşi se pot utiliza diverse metode de cuantificare a forţei musculare, în
practica uzuală din România cea mai frecventă modalitate de cotare pentru
TMM este Sistemul de cotaţie al Fundaţiei Naţionale pentru Paralizie
Infantilă(1946) prelucrată şi generalizată de L. Daniels şi C.
Warthingham. Sistemul presupune 6 nivele de cotare a forţei
musculare (0,1,2,3,4,5) sau exprimare procentuală:
25
Tabel 1.Cotarea forței musculare
FORŢA MUSCULARĂ 5 (fm5) (fm normală) (100%)

Este valoarea acordată unui muşchi care are capacitatea de a mobiliza
segmentul (pe care îl deserveşte) pe toată cursa de mişcare, anti-
gravitaţional şi împotriva unei rezistenţe externe (aplicată de examinator)
maximale.
FORŢA MUSCULARĂ 4 (fm4) (fm bună) (75%)
segmentul (pe care îl deserveşte) anti-gravitaţional şi împotriva unei
rezistenţe externe medii.
FORŢA MUSCULARĂ 3 (fm acceptabilă) (50%)
segmentul pe care îl deserveşte pe toată cursa de mişcare antigravitaţional.
Nota bene: nu există nicio altă rezistenţă externă.
Nota bene: fm3 reprezintă un prag funcţional muscular (corespunde
capacităţii de deplasare a segmentelor în toate direcţiile). Este fm suficientă
pentru o activitate minimă doar pentru membrele superioare, pentru trenul
inferior valoarea fiind insuficientă pentru autonomia unui individ.
FORŢA MUSCULARĂ 2 (fm mediocră) (25%)
Reprezintă forţa unui muşchi de a mobiliza segmentul deservit pe toată
cursa de mişcare, în condiţiile eliminării forţei gravitaţionale (plan fără
gravitație).
FORŢĂ MUSCULARĂ 1 (fm schiţată) (10%)
Reprezintă valoarea notată pentru un muşchi care, în plan fără gravitaţie,
prezintă contracţie dar care nu este suficientă pentru a deplasa segmentul
deservit.
Nota bene: se poate acorda valoare f1 doar pentru muşchii superficiali
(pentru muşchii situaţi profund, deaorece nu există posibilitatea palpării lor,
nu se poate face diferenţa între f0 şi f1).
FORŢA MUSCULARĂ 0 (0%)
Reprezintă valoarea acordată unui muşchi care, într-un plan fără gravitaţie,
nu este capabil să se contracte (în niciun caz nu poate fi vorba despre
deplasarea segmentului deservit).
Planul fără gravitaţie reprezintă poziţia diferenţiată în funcţie de muşchi/grup
de muşchi de testat în care gravitaţia nu influenţează mişcarea segmentului
care se mobilizează (nu se opune/nu facilitează mişcarea) (ex: poziționarea
pacientului în decubit dorsal pentru testarea abductorilor șoldului). Gravitația
cade într-un unghi de 90 față de planul în care se execută mișcarea de testat.
Planul antigravitaţial reprezintă poziţia diferenţiată în funcţie de muşchi/grup
de muşchi de testat în care gravitaţia reprezintă o forţă externă ce se opune
mişcării (ex: poziţionarea pacientului în decubit dorsal pentru testarea
flexorilor capului).
26
Fig. 10 Acțiunea forței gravitaționale asupra organismului în decubit dorsal
Schematizat, cotarea forţei musculare ar putea fi următoarea:
Tabel 2. Cotarea forței musculare-schematizat
PLAN PLAN ANTIGRAVITAŢIONAL
FĂRĂ GRAVITAŢIE (FG) (AG)
f0=C0M0 f3=M1R0
f1=C1M0 f4=M1Rm
f2=C1M1 f5=M1RM
C-contracţia musculară (0- M1- mişcare posibilă
contracţie absentă; 1- R- rezistenţă externă (0- nu se aplică
contracţieprezentă) rezistenţă (alta decât forța
M- mişcarea segmentului deservit gravitațională); Rm- rezistenţă
de muşchiul/grupul de muşchi moderată; RM-rezistenţă maximă)
testaţi (0-mişcare absentă,
imposibilă; 1- mişcare posibilă)
EVALUAREA GLOBALĂ
Această formă de evaluare trebuie să țină seama de anumite aspecte:
- elemente semiologice definitorii pentru boală (simptome și semne)
care pot fi diferite pentru diagnosticul funcțional
- natura multidimensională a incapacității (fizică, psiho-socială,
profesională)
- nu există o corelație liniară între afecțiunea de care suferă subiectul și
funcționalitatea sa ca individ (apariția unei disfuncționalități în diferite
etape ale bolii, fără a avea legătura cu nivelul de activitate al acesteia)
- într-o afecțiune cronică pe prim plan este restantul funcțional (permite
corectarea, recuperarea dizabilităților)
Testele clinice și funcționale utilizate în evaluarea pacientului care se prezintă
în serviciile de Reabilitare Medicală, indiferent de natura afecțiunii, au fost
grupate astfel:
- teste de performanță funcțională (evaluează abilitatea desfășurării
ADL-urilor)
27
- teste neuro-musculare (evaluarea abilității desfășurării de activități
care necesită coordonare)
- teste de apreciere a mobilității (capacitatea de a mobiliza diverse
segmente pe întreaga amplitudine de mișcare)
- teste de apreciere a forței musculare
- teste de apreciere a rezistenței musculare și generale (capacitatea de a
desfășura eforturi submaximale pe perioade prelungite)
- teste de apreciere a capacității de efort anaerobe
- teste de apreciere a capacității de efort aerobe (desfășurare de activități
fizice în condițiile unui consum maxim de oxigen)
Deși nu există o standardizare a metodelor și modalităților de înregistrare a
rezultatelor, există trei aspecte care încearcă o astfel de sistematizare.
Metoda observatională: surprinderea și înregistrarea unor caracteristici ușor
de evidențiat (trăsături fizice sau psihice); metoda poate fi completata cu
inregistrari ale aspectelor clinico-functionale (video).
Testele informale: constau într-un set de intrebari scrise/verbale tintite care sa
evidentieze legaturi, corelatii intre boala si starea actuala a pacientului.
Testele formale ce exprima valori, cuantificari, explicarea cat mai exacta a
fenomenelor ce stau la baza disfunctionalitatii pacientului, reprezentand cel
mai eficient mod operational in evaluarea functionala (ex.: chestionare, scale).
Scala
Urmareste adunarea unui tip de informatii specifice care sunt necesare unui
scop bine precizat. Domeniile si problemele care pot fi urmarite prin utilizarea
de scale fac ca varietatea acestor mijloace sa fie extrem de mare ( de la scale
de evaluare a diverselor functii pana la evaluarea calitatii vietii). Scalele care
urmaresc determinarea gradului de influentare a calitatii vietii unui pacient,
contin intrebari referitoare la posibilele consecinte ale bolii asupra activitatilor
cotidiene ale pacientului. Intrebarile sunt formulate astfel incat sa surprinda
toate aspectele vietii zilnice, formulate astfel incat pacientul sa poata raspunda
gradat si rezultatele sa poata fi cotate standardizat.
Scalele pot fi completate doar de către pacient fără asistență, sau în prezența
unui cadru medical (cu rolul de a explica termenii neînțeleși de bolnav), fără
însă a influența în vreun fel răspunsurile date. Pentru fiecare întrebare se
așteaptă un anumit răspuns, formulat astfel încât să corespundă cel mai bine
stării actuale a bolnavului.
28
Evaluare
Parametri de evaluat
Inițială Intermediară Finală
1) Autoîngrijire
a) mâncatul
b) îngrijitul
c) spălatul
d) îmbrăcatul ½ superioare a
corpului
e) îmbrăcatul ½ inferioare a
corpului
f) utilizarea W.C.-ului
2) Controlul sfincterelor
g) urinar
h) intestinal
3)Transferuri
i) pat, scaun, fotoliu rulant
j) W.C.
k) baie, duș
4) Locomoție
l) mers/scaun cu rotile
m) scări
Scor final motor
5) Comunicare
n) înțelegere
o) exprimare
6) Cogniție
p) interacțiune socială
q) rezolvarea unor probleme
r) memorie
Scor cognitiv
Scor total FIM
În dreptul parametrului scalei se trece cifra adecvată după cum urmează: 7 =

individ complet independent; 6 = individ cu dependență modificată (are
nevoie de mijloace asistive); 5 = individ cu dependență modificată prin
supraveghere; 4 = individ cu dependență modificată prin asistare minimală
(25%); 3 = individ cu dependență modificată prin asistare moderată (50%); 2
= individ cu dependență completă prin asistare maximală (75%); 1 = individ
cu dependență completă prin asistare totală (100%).
29
Chestionarul
Reprezinta fie o modalitate de evaluare de sine statatoare sau poate reprezenta
componenta cea mai importanta a unei scale, din acest motiv uneori termenul
de scala este substituit chestionarului continut.
Exista termeni medicali care pot sa nu fie intelesi de pacienti sau, mai mult,
pot fi interpretati. Din acest motiv, termenii utilizati in intrebari trebuie sa fie
cat mai simpli, pe intelesul tuturor categoriilor de pacienti.
Varietatea răspunsurilor depinde de modul în care întrebarea lasă libertate de
alegere pacientului. Există 3 mari tipuri de întrebări:
- întrebări deschise - formulate asfel încât pacientul să poată răspunde
liber, utilizând cuvinte proprii: “Cum descrieți starea dumneavostră
generală după efectuarea tratamentului?” Răspunsul trebuie prelucrat
de către cercetători, ducând astfel la alterarea obiectivității;
- întrebări semideschise - o parte dintre răspunsuri sunt sugerate
pacientului, lăsând totuți un grad de libertate: “ Au mai existat alți
membri ai familiei (frați surori, părinți) care au avut o boală ca a
dumneavoastră?”. Variantele de răspuns sunt deja formulate dar există
posibilitatea formulării și a unui răspuns particular. Răspunsurile sunt
mai ușor de codificat, fără a mai exista necesitatea interpretării de către
un cercetator.
- răspunsuri închise - răspunsurile sunt sub forma Da/Nu sau oferă
câteva variante de răspuns. Pacientul este obligat să aleagă o variantă
fără a exista posibilitatea formulării unui răspuns personalizat.
Răspunsurile sunt cel mai ușor de cuantificat și prelucrat statistic, cu
posibilitatea însă a interpretării eronate (pacientul este obligat să
aleagă un răspuns dat).
30
Evaluare
CRITERIUL

Îmbrăcatul
Ridicatul
Alimentarea
Mersul
Igiena
Transferurile
Apucatul obiectelor
Rutina zilnică și activitățile
casnice
Scorul final (media aritmetică)
Cotarea se face în funcție de gradul de dificultate întâmpinat în realizarea

activității testate: 3 = fără dificultate, 2 = cu dificultate, 1 = foarte greu, 0 =
imposibil)
Fig. 11 Exemplu de chestionar (Chestionarul The Health Assessment Disability
Index -HAQ)
EVALUAREA FUNCTIONALA A PACIENTILOR CU POLIARTRITA
REUMATOIDA
Capacitatea funcţională a bolnavilor cu poliartrită reumatoidă depinde de
activitatea inflamatorie a bolii şi de alterările structurale induse de aceasta,
fiind şi un instrument de evaluare a eficienţei programului terapeutic.
Testările funcţionale trebuie să aprecieze gradul de independenţă al bolnavului
în raport cu profesia şi cu activităţile curente casnice şi de auto-îngrijire
(activităţi precum: îmbrăcarea, alimentarea, activităţile legate de igiena
personală, transferurile, deplasarea cu sau fără cărucior sau alte forme de
sprijin).
În ultimii ani, noile abordări conceptuale asupra deficitului funcţional, aspect
esenţial al vieţii pacienţilor cu poliartrită reumatoidă, au condus la dezvoltarea
mai multor metode valide de apreciere funcţională. În cadrul evaluării
restantului funcţional, asociat bilanţului articular şi testingului manual
muscular, se utilizează scale şi chestionare care tind să ofere o imagine corectă
a dizabilităţilor funcţionale.
Constant utilizat în practica uzuală este chestionarul The Stanford Health
Assessment Questionnaire ( HAQ ); cuprinde opt domenii de activitate zilnică
31
ce implică o derulare corespunzătoare a prehensiunii şi a funcţionalităţii
articulaţiilor mari şi mici afectate în procesul patogenic al bolii.
Sistemele de apreciere cu ajutorul scalelor permit evaluări de sinteză asupra
locomoţiei, autoîngrijirii, comunicării, raporturilor sociale şi conduc la
aprecierea globală a gradului de disfuncţionalitate. Astfel, scala FIM (
Functional Independence Measure ), stabileşte un scor motor (prin evaluarea
posibilităţilor de auto-ajutorare, control sfincterian, trasferuri, locomoţie) şi
unul cognitiv (prin evaluarea comunicării şi cogniţiei sociale).
Scala este utilă în evaluarea complexă a pacienţilor, mai ales în evaluarea
gradului de independenţă fizică.
Din multitudinea de scale utilizate pentru evaluarea calităţii vieţii, doar cateva
s-au dovedit a fi valide, fiind folosite în practică. Există scale care nu au
specificitate pentru poliartrita reumatoidă, dar sunt utile în compararea calităţii
vieţii pacienţilor cu afecţiuni diferite: Nottingham Health Profile (NHP),the
Sickness Impact Profile (SIP) şi Short Form HealthSurvey-36 (SF-36); aceste
scale au sensibilitate moderată pentru modificările clinice şi funcţionale
specifice bolii. Cu specificitate pentru poliartrita reumatoidă şi cu o
importantă utilitate practică este Arthritis Impact MeasurementScale ( AIMS)
care prezintă variante adaptate mai multor regiuni geografice. Un alt
chestionar destinat doar pacienţilor cu artrită reumatoidă care să prezinte
specificitate ar putea fi reprezentat de Rheumatoid ArthritisQuality of Life (
RAQoL ), chestionar ale cărui rezultate s-au dovedit a se corela cu statusul
funcţional şi gradul de activitate al bolii.
EVALUAREA FUNCTIONALA A PACIENTILOR CU SPONDILITA ANKILOZANTA
În absenţa unor modalităţi obiective pentru aprecierea statusului funcţional al
pacientului cu spondilită anchilopoetică, au fost elaborate scale în a căror
componenţă s-a ţinut seama de:
- nivelul de activitate al bolii - exemplu scala sau indexul Bath de
activitate al spondilitei anchilopoetice (BASDAI)
- nivelul funcţional (statusul funcţional) - exemplu scala sau indexul
funcţional Bath pentru spondilită anchilopoetică (BASFI);
- nivelul clinico-funcţional, cu includerea modalităţilor obiective pentru
măsurarea mobilităţii vertebrale - exemplu scala sau indexul
metrologic Bath pentru spondilită anchilopoetică (BASMI);
- aspectul global, care reflectă starea de bine (calitatea vieţii) la
pacientul cu spondilită anchilopoetică exemplu scorul global Bath la
pacientul cu spondilită anchilopoetică (BAS-G).
Alte scale pentru aprecierea statusului elinico-funcţional la pacientul cu
spondilită anchilopoetică sunt:
- Scala HAQ-S (scala generală HAQ Stanford);
- Indexul funcţional Dougados (DFI);
32
- Scalele de tip VAS (vizual analoge) pentru durere şi pentru redoare
(stiffness);
- Scala Krupp pentru severitatea oboselii.
EVALUAREA FUNCTIONALA A PACIENTILOR CU ARTROZA PERIFERICA SAU
CU AFECTIUNI DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE
Indexul functional Lee reprezintă un instrument care permite evaluarea
funcţională a oricarui pacient diagnosticat cu o suferinţă a aparatului
locomotor, care are consecinţe asupra calităţii vieţii. Cuprinde 17 întrebări
care fac referire la diferite domenii ale activităţilor funcţionale pe care le
derulează cotidian pacientul reumatismal.
În afecţiunile reumatismale de tip degenerativ, cu localizare la nivelul
articulaţiilor portante, importante – şold şi genunchi – pentru aprecierea
statusului clinico-funcţional se foloseşte scala WOMAC (Western Ontario
MacMaster University). Cuprinde elemente pentru aprecierea durerii şi a
redorii matinale – două dintre simptomele definitorii ale bolii artrozice, fiind
alcătuită ca un instrument deosebit de util pentru aprecierea calităţii vieţii la
populaţia adultă cu suferinţă reumatismală degenerativă. Varianta des utilizată
a scalei este un index care cuprinde 24 de întrebări (5 corelate cu parametrul
durere, 2 cu redoare şi 17 cu funcţia fizică).
Un alt test utilizat in evaluarea pacientilor cu afectiune degenerativa de sold
sau genunchi este testul Lequesne. Permite evaluarea indicelelui de severitate
al coxartrozei sau respectiv al gonartrozei. Acesta se utilizează pentru
evaluarea eficientei intervenţiilor terapeutice, pentru a monitoriza eficacitatea
tratamentului. Cuprinde trei criterii de monitorizare a pacientului: durere sau
disconfort, distanţa maximă permisa pentru deplasare, activitatea zilnică
(ADL).
Pentru pacientii cu suferinta degenerativa vertebrala au fost elaborate
numeroase scale de apreciere a statusului clinico-functional, mai ales pentru
aceia cu durere lombara joasa (low-back pain). Este urmarit modul in care
statusul algic are repercursiuni asupra sectoare ale vietii cotidiene:
- Scala si chestionarul Oswestry pentru incapacitatea generata de
durerea lombara joasa-poate fi completata de catre pacient
- scala Roland Morris-scala de apreciere a incapacitatii functionale a
pacientului cu lombalgie-completare de catre pacient sau in 5 minute
prin telefon
- chestionarul McGill pentru durere-cuprinde scorul total pentru durere,
scorul senzorial al durerii, scorul afectiv al durerii, scorul durerii
prezente
- indexul pentru incapacitatea cervicala-forma adaptata a scalei
Oswestry pentru pacientii cu simptomatologie algica cervicală
33
EVALUAREA FUNCŢIONALĂ A PACIENŢILOR CU PATOLOGIE NEUROLOGICĂ
Pacientul cu patologie neurologică prezintă o perturbare complexă a statusului
său atât clinic cât şi funcţional. Evaluarea funcţională presupune diverse
aspecte complexe care sunt corelate cu noţiunea de mişcare.
Deoarece majoritatea pacienţilor neurologici se exprimă clinic prin
hipertonie, este necesar ca, pe lângă cotaţia clinică a creşterii tonusului
muscular, să se cunoască modul în care hipertonia interferă cu abilitatea
pacientului de a derula activităţi funcţionale cotidiene. Astfel, se utilizează în
practica medicală o încadrare funcţională a „benzilor” de hipertonie. Se
defineşte astfel, sub aspect funcţional gradul în care creşterea tonusului
muscular afectează independenţa pacientului în desfăşurarea diferitor
activităţi (sunt definite „hipetonia minimă”, „hipetonia uşoară”, „hipetonia
medie”, „hipetonia severă”, „hipetonia foarte severă”).
Există o cotaţie cantitativă şi calitativă a independenţei funcţionale a
pacientului neurologic în care cotaţia acordată trebuie să ia în considerare
modalitatea în care se derulează mişcările (vezi tabel ).
Independenţa funcţională Calitatea desfăşurării mişcărilor
- cotaţie
0-nu poate fi obţinută nici cu ajutor mişcări active imposibile, pacientul

nu poate fi mobilizat pasiv
1-poate fi obţinută cu ajutor Pacientul poate fi mobilizat pasiv
2-pacient parţial independent, are Mişcări grosiere anormale

însă nevoie de ajutor permanent
3- pacient parţial independent, are Mişcări anormale

însă nevoie de ajutor intermitent
4- pacient independent, are nevoie pot fi observate unele anormalităţi

de ajutor minim în mişcare
5-pacient independent Funcţionalitate normală
În evaluarea funcţională o atenţie deosebită trebuie acordată sensibilităţii

(testul hărţii) şi controlului motor (control muscular, coordonare,
echilibru).
Evaluarea neuro-musculară funcţională globală presupune evidenţierea
modului în care pacientul recpţionează informaţiile, prelucrează aceste
34
informaţii şi răspunde motor ca reacţie la stimulii primiţi într-un mod adecvat,
coordonat. Integritatea atât a sistemului nervos cât şi a sistemului neuro-mio-
artro-kinetic este esenţială. Datorită particularităţilor pacientului cu patologie
neurologică, evaluarea presupune nu doar aspectul cantitativ al performării
unor activităţi dar şi calitatea acestora. „Calitatea” activităţilor funcţionale este
influenţată de o serie de factori care trebuiesc luaţi în considerare în momentul
în care se orientează diagnosticul funcţional al pacientului:
- adaptabilitatea permutărilor de mişcare disponibile (posibilitatea
pacientului de a combina mişcări simple care să aibă ca finalitate o
activitate complexă, cu finalitate funcţională- ex: flexia dorsală
picior+extensia genunchi= faza pendulară a mersului). Evaluarea
presupune verificarea modului în care pacientul adoptă diversele
poziţii fundamentalepentru activităţile considerate cotidiene şi a
modului în care realizează transferurile.
- funcţiile motorii bazale. Evaluarea presupune comenzi simple prin
care i se cere pacientului să execute şi să menţină mişcări simple,
bazale (vezi tabel).
Activitate Mişcare /transfer solicitat pacientului
Mobilitatea în pat Întoarcere pe partea stângă/dreaptă
Aşezare la marginea patului
Poziţia şezând Aşezare la marginea patului fără sprijin
Încălţare pantofi din poziţia şezând
Transferuri Ridicare în ortostatism din şezând
Transfer pat-scaun
Ortostatism Menţinere ortostatism fără sprijin
Îmbrăcare de haine din ortostatism
Mers Mers pe suprafaţă plană
Urcat/coborât scări
Mobilitate în scaun cu rotile Propulsare scaun pe suprafaţă plană
Propulsare scaun pe rampă
- evaluarea abilităţii de a planifica şi efectua o anumită activitate
(praxie).
Evaluarea dispraxiei se realizează prin scale funcţionale, cuantificate de la
0-activitate desfăşurată normal, la 3-activitate imposibil de desfăşurat.
Scala funcţională de evaluare a dispraxiei cuprinde ca şi activităţi:
- cum bea pacientul un pahar cu apă, cum îşi spală dinţii, cum taie cu
forfeca o hârtie, cum suflă în lumânare, cum se spală pe faţă, etc.
Acestea sunt activităţi motorii simple, mimate gestual de cître pacient,
desfăşurate la o comandă verbală, într-un timp de 10 secunde.
- Aceleaşi activităţi desfăşurate prin imitare (după examinator), etapa
realizându-se dacă prima categorie de activităţi nu a fost posibilă.
35
- Aceleaşi activităţi desfăşurate cu utilizarea obiectelor implicate
(periuţă de dinţi, foarfecă, pahar, etc), etapa realizându-se dacă prima
categorie de activităţi nu a fost posibilă.
Exemplificăm printr-o fișă de evaluare funcțională complexitatea domeniilor
de evaluat la pacientul neurologic:
Evaluare în funcție de
posibilitatile de execuție
(nul = 0, minim = 1, parțial =
Parametri
2, bun = 3, foarte bun = 4,
normal = 5)
Etapa I
Trunchi si ridicare
1. din culcat pe spate:
– flexia capului
– întoarcere pe o parte
– întoarcere cu fața-n jos
– întoarcerea pe partea cealaltă
2. culcat cu fața-n jos: ridicarea capului
3. așezare cu ajutorul mâinilor
4. stând: așezare pe scaun
Din șezând:
înclinarea spre dreapta
înclinarea spre stânga
ridicare din șezând
Evaluarea membrelor inferioare, din poziția
stând (pacientul așezat între bare):
1. flexia coapsei
2. sprijin unilateral cu genunchiul extins
3. atacarea solului cu talonul
4. flexia genunchiului cu coapsa întinsă
5. sprijin unilateral cu genunchiul extins
6. blocarea și deblocarea genunchiului
7. atitudinea generală fără sprijin
8. sprijin unilateral, fără sprijin manual
Evaluarea membrelor superioare(pacientul
poziționat șezând pe scaun, va efectua diverse
acțiuni):
1. mâna pe clavicula de aceeași parte
2. mâna pe genunchiul opus
36
Parametri
normal = 5)
3. mâna la gură
4. antepulsia orizontală cu cotul extins
5. ridicarea brațului la verticală cu cotul extins
6. mâna dusă la spate
7. supinația
8. pronația
9. prehensiunea globală
10. apucarea și lăsarea
11. deschiderea mâinilor
12. pensă police-arătător proximal
13. pensă police-arătător distal
Scor
Etapa aIIa - nu se efectuează decât dacă bolnavul a obținut notații de 3 și 4 la
prima etapă
Redresare - echilibru:
1. așezare fără ajutorul mâinilor
2. șezând: rezistența la căderea într-o parte
3. șezând: extensia genunchilor
4. în genunchi: rezistenta la căderea înainte
5. în genunchi: ridicarea în ortostatism folosind
bastonul
6. stând: culcare la orizontală
7. culcat: ridicare în ortostatism
Mers pe teren plat - cu bastonul simplu:
1. atacul cu talonul
2. sprijin unilateral
3. desprinderea piciorului
4. pasul posterior
5. poziția la verticală a piciorului
6. pasul anterior
Adaptarea la obstacole - cu bastonul simplu
1. mers cu pas mare
2. pășire peste un obstacol cu piciorul drept
3. pășire peste un obstacol cu piciorul stâng
37
Parametri
normal = 5)
4. mers rapid
5. coborârea scării, atac cu piciorul drept
6. coborârea scării, atac cu piciorul stâng
7. coborârea scării, secvența normală
8. urcarea scării, atac cu piciorul drept
9. urcarea scării, atac cu piciorul stâng
10. urcarea scării, secvența normală
11. mers fără baston
12. mers cu 15 kg pe umăr
Etapa III - Membrul superior:
se efectuează din ortostatism și numai dacă bolnavul a putut executa bine
mișcările cu membrul superior în etapele anterioare
1. ortostatism fără sprijin manual
2. mâna în supinație dusă la gură
-apucă și lasă
-deschiderea mâinii
-pensă police - index
3. mâna în pronație dusă la gură
-apucă și lasă
4. antepulsie, cotul extins, antebraț în pronație
-apucă și lasă
5. antepulsie, cotul extins, antebraț în supinație
-apucă și lasă
6. ridicare, cotul extins, antebraț în pronație
-apucă și lasă
38
Parametri
normal = 5)
7. ridicare, cotul extins, antebraț în supinație
-apucă și lasă
8. mâna la spate, antebraț în pronație
-apucă și lasă
Scorul final (media aritmetică)
Cotarea se face în funcție de gradul de dificultate întâmpinat în realizarea
activității testate: 3 =fără dificultate, 2 =cu dificultate, 1 = foarte greu, 0 =
imposibil
Fig. 12 Fișă de bilanț funcțional al hemiplegicilor
EVALUAREA MIXTĂ (ANALITICO-GLOBALĂ)
Pornind de la ideea că numărul pacienților cu patologii diverse de membru
superior și inferior (poliartroze ale mâinilor, poliartrită reumatoidă,
coxartroză, gonartroză) este mare, alegem prezentarea ca și evaluare mixtă a
prehensiunii și a mersului.
Prehensiunea
Evaluarea prehensiunii presupune întrunirea unor condiții, și anume: existența
a două brațe de pensă rigide, articulate la un capăt; articulație/șir de articulații
care să permită deschiderea și, respectiv închiderea pensei; un aparat musculo-
tendinos intact (cu cât este mai puternic, cu atât forța de prehensiune va fi mai
mare); straturile supraiacente (tegument și țesut moale) integre (pentru a
permite închiderea – deschiderea pensei). Pornind de la definiția prehensiunii
conform căreia această activitate reprezintă un gest precis, adaptat, care cu
timpul se automatizează pe baza informaţiilor instantanee atât extero- cât şi
proprioceptive, înțelegem de ce coordonarea optimă a mâinii pentru prindere
sau apucare este absolut necesar a fi evaluată.
Cele trei raze de mişcare (după Littler) în care este structurată mâna, respectiv:
raza 1- coloana policelui- policele, metacarpianul I şi articulaţiile dintre ele
împreună cu muşchii ce deservesc mișcările policelui; raza 2- indexul și
muşchii proprii și raza 3: degetele III-V şi metacarpienele corespunzătoare,
pot explica mișcările complexe de la nivelul segmentului distal al membrului
39
superior. Razele 1 şi 2 formează o unitate funcţională pentru activităţi de
prehensiune fină, la care participă în mică măsură şi degetul III. Legătura
funcţională dintre razele 1-3 asigură prehensiunea de forţă.
Fig. 13 Razele de mișcare ale mâinii

Pornind de la cele menționate anterior, se descriu mai multe tipuri de
prehensiune:
Prehensiunea terminală- se realizează între extremitatea pulpei policelui,
aproape de unghie şi extremitatea pulpei oricărui alt deget, în particular a
indexului. Este o prehensiune bidigitală fină, discriminatorie, prin care sunt
sesizate obiectele fine. Evaluare aacestui tip de prehensiune constă în apucarea
unui ac așezat pe masă;
Fig. 14 Prehensiune terminală (exemplu)

Prehensiunea subterminală- se realizează între pulpa policelui şi pulpa altui
deget (prehensiune bidigitală)/pulpele a două degete (prehensiune tridigitală).
Permite identificarea unor obiecte mai groase care pot fi apucate cu două sau
trei degete. Evaluarea acestui tip de prehensiune (priza bidigitală index-police)
constă în încercarea de a smulge o foaie de hârtie ţinută între aceste două
degete;
40
Fig. 15 Prehensiune subterminală (exemplu)
Prehensiunea subtermino-laterală- se realizează între pulpa policelui şi faţa
laterală a unui deget, mai frecvent indexul (bidigitală) (ca şi cum am răsuci o
cheie: „pensa de cheie”). Este o priză mai puternică decât prehensiunea
subterminală, degetul opus policelui (în special indexul) sprijinindu-se pe
celelalte degete, și astfel adductorul policelui poate dezvolta o forță maximă.
Se mai poate realiza şi tridigital între pulpa policelui, indexului şi faţa laterală
a mediusului („pensa de scris”);
Fig. 16 Prehensiune subtermino-laterală tridigitală

Prehensiunea latero-laterală se realizează interdigital între feţele alăturate
(laterală și, respectiv medială) a două degete, mai ales index şi medius. Ex:
menţinerea ţigării între degete. Devine pensă importantă în absenţa policelui;
41
Fig. 17 Prehensiune latero-laterală
Prehensiunea polici-digito-palmară- este o prehensiune de forţă realizată între
police, palmă şi ultimele patru degete; se aplică în jurul unor obiecte grele si
voluminoase. Când volumul obiectului apucat este prea mare, policele nu
poate realiza priză cu celelalte degete și forța de prehensiune scade;
Fig. 18 Prehensiune polici-digito-palmară

Prehensiunea prin opoziţie digito-palmară-ultimele patru degete se opun
palmei şi permite utilizarea unor obiecte mai mici decât în cazul pensei polici-
digito-palmară: mânuirea unui levier, apucarea volanului, agăţarea de o bară,
purtarea unui geamantan. Este mai rar folosită, priza menţinându-se greu.
42
Fig. 19 Prehensiune digito-palmară
Mersul
Ca şi mecanism motor, mersul reprezintă un obiectiv important de analizat în
cadrul evaluării complete şi complexe a pacienţilor. Ca orice deprindere
motrică, se bazează pe acţiuni mecanice şi este un joc constant între cele două
membre inferioare, existând variaţii individuale legate de ereditate, vârstă
precum şi de felul încălţamintei sau de greutatea de transportat.
Cele patru elemente care, interrelaţionând, realizează mersul fiziologic, sunt
reprezentate de echilibru (poziţia centrului de greutate al corpului este într-o
permanentă alternare în funcţie de transferul greutăţii corpului de pe un
membru inferior pe altul), suportul antigravitaţional al corpului (pentru
extensia trunchiului, extensia coapselor şi a genunchilor când intervin
reflexele antigravitaţionale), propulsia (înclinarea laterală şi anterioară a
corpului înaintea sprijinului unipodal) și păşitul (stimulii declanşatori ai
efectuării unui pas sunt reprezentaţi de contactul plantar cu o suprafaţă plană
şi propulsia corpului).
Se impune definirea pasului, care reprezintă distanţa dintre cele două taloane
când ambele picioare se sprijină pe sol.
Parametrii de urmărit sunt:
- Lungimea pasului: distanţa dintre marginea anterioară a amprentei
talonului de la începutul pasului posterior până la amprenta talonului
ce marchează pasul anterior; acastă coordonată a mersului variază cu
talia individului şi cadenţa de mers;
- Lărgimea pasului: distanţa dintre marginea internă a talonului şi linia
sagitală de progresie a mersului;
- Unghiul pasului: unghiul format de axul metatarsianului II(prelungit
posterior) cu linia sagitală de progresie;
- Viteza de mers: distanţa percursă pe unitatea de timp (oră);
- Cadenţa mersului: numărul de paşi în unitatea de timp (minut).
Fig. 20 Parametrii mersului

În derularea mersului fiziologic, mobilitatea articulară trebuie să fie
conservată cât mai aproape de valorile fiziologice; pacienţii cu diferite
afecţiuni ale membrelor inferioare au tendinţa de a „impune” articulaţiilor
poziţii nefiziologice, antalgice. Se poate spune că evaluarea mersului este o
43
apreciere mixtă, global-analitică deoarece poate furniza date importante, atât
analitice-pe segmente limitate, cât şi globale-asupra unui complex funcţional
neuro-mio-artrokinetic static şi dinamic dar şi aspecte legate de echilibru.
Evaluarea se face în principal prin observaţia testatorului care apreciază tipul de
mers al pacientului. Subiectului i se solicită să execute variate modalităţi de
mers:
- mers normal;
- mers rapid;
- mers în lateral;
- mers în tandem;
- mers peste mici obstacole;
- urcat-coborât scări.
Evaluarea mersului presupune urmărirea unor aspecte precum:
- echilibrul;
- simetria;
- poziţia piciorului;
- comportarea lanţului cinematic al membrului inferior;
- parametrii măsurabili ai mersului;
- mişcările bazinului;
- mişcările trunchiului;
- mişcările membrelor superioare.
Imposibilitatea exersării mersului fiziologic pentru perioade îndelungate va
avea drept consecinţă ştergerea memoriei pentru acest act motric.
Utilizarea programelor de kinetoprofilaxie nu poate fi instituită fără
cunoasterea particularităților morfo-funcționale în raport de care fixăm
obiectivele. Pentru acestea este nevoie sa efectuăm testarea aparatului neuro-
mio-artro-kinetic.
44
CAPITOLUL III
KINETOPROFILAXIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR

Stabilirea pentru prima dată a diagnosticului de boală cardiovasculară la un
pacient este urmată de o serie de consecinţe medicale, psihosociale şi
economico-sanitare deosebit de importante.
Industrializarea a crescut fenomenul sedentarismului şi a cauzat lipsa timpului
şi a interesului pentru exerciţiul fizic. Pe măsură ce o ţară a fost mai devenit
mai bogată, alimentaţia a devenit mai nesănătoasă, mai plină de grăsimi, mai
bogată în calorii, generând tulburări metabolice importante.
Stress-ul tot mai intens şi deosebit ca varietate a venit să completeze tabloul
morbidităţii cardiovasculare a anilor ’60 -’70, care a atins în aceea vreme rata
cea mai ridicată. Lumea medicală a realizat faptul că adevăraţii vinovaţi de
apariţia unui infarct, accident vascular cerebral sau ai morţii subite, sunt:
obezitatea, diabetul, lipsa exerciţiilor fizice, fumatul şi grăsimile din
alimentaţie. Sfârşitul anilor ’70 a devenit punctul de reper pentru începuturile
campaniei de promovare la scară naţională a unor programe de profilaxie a
bolilor cardiovasculare în majoritatea statelor occidentale.
Studiile ultimului deceniu al secolului XX au demonstrat că schimbarea
stilului de viaţă constituie “pastila minune“ responsabilă de declinul curbei
de morbiditate prin boli cardiovasculare. Educaţia sanitară şi popularizarea
factorilor de risc pentru boala coronariană au făcut ca un segment important
din populaţia ţărilor occidentale să înregistreze o aderenţă deosebită la
renunţarea la fumat, la alimentaţia sănătoasă şi mai ales raţională, la
controlarea valorilor tensiunii arteriale, a nivelului sanguin al glucozei şi al
lipidelor, precum şi la combaterea sedentarismului prin programe individuale
sau colective de exerciţii fizice de întreţinere.
STRUCTURA UNUI PROGRAM DE REABILITARE CARDIACĂ
În cele ce urmează vom prezenta pe scurt structura unui program de reabilitare
cardiacă.
Evaluarea iniţială
- anamneză corectă şi mai ales completă privind boala şi încărcătura
genetică;
- măsurarea factorilor de risc şi încadrarea într-un grad de risc
cardiovascular;
- examinare fizică amănunţită;
- examinare repetată a ECG-urilor, Holter, probă de efort, eventual
ecocardiografie de stress;
- testarea rezistenţei la eforturi mici-medii la momentul dinaintea intrării
în program
45
- alegerea tipului de exerciţiu ţinând cont de preferinţa pacientului dar
şi de indicaţia medicală corespunzătoare fiecăruia în parte;
Ţinte: formularea planului de reabilitare (conţinut, orar, locul desfăşurării,
individual sau în grup), în colaborare cu medicul de medicină primară, cu
medicul de familie.
MONITORIZAREA PROFILULUI LIPIDELOR SERICE
- modificarea dietei,
- activitate fizică crescută pentru arderi calorice mai mari;
- conştientizarea riscului dislipidemiilor;
Ţinte:
- scăderea şi menţinerea nivelului LDL colesterolului sub 100mg/dl;
- scăderea şi menţinerea nivelului trigliceridelor sub 200mg/dl;
- creşterea şi menţinerea nivelului HDL colesterolului peste 45mg/dl.
MONITORIZAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE
- măsurarea valorilor T.A. la cel puţin două vizite consecutive;
- dacă presiunea sistolică de repaus este 130-139mmHg sau diastolica
este 85-89mmHg, se recomandă schimbarea stilului de viaţă, exerciţiu,
scădere în greutate, restricţie sodică, diminuarea consumului de alcool;
dacă pacientul are şi diabet zaharat sau insuficienţă renală cronică sau
insuficienţă cardiacă, se indică terapie antihipertensivă după caz;
- dacă presiunea sistolică de repaus este peste 140 mmHg sau diastolica
este peste 90 mmHg se recomandă terapie adecvată;
- monitorizarea răspunsului terapeutic în colaborare cu medicul de
familie;
Ţinte: menţinerea constantă a valorilor T.A. sub 140/90 mmHg (sau sub
130/85 mmHg pentru diabetici, renali sau cei cu insuficienţă cardiacă).
RENUNŢAREA LA FUMAT
- evaluarea statutului de fumător (niciodată fumător, nefumător de mai
mult timp-ani, nefumător de dată recentă, fumător);
- determinarea dorinţei pacientului de a renunţa la fumat, dacă este ferm
convins şi hotărât se stabileşte data;
- consiliere privind dificultăţile, explicarea dependenţei, prezenţa
efectelor secundare, etapele (pregătirea, renunţarea, menţinerea);
- psihoterapie de grup (preferabilă), sau individuală;
- terapie cu înlocuitori de nicotină, bupropion sau ambele;
Ţinta: abstinenţă pe termen lung.
SCĂDEREA ÎN GREUTATE
- se referă la pacienţii cu IMC peste 25 sau circumferinţa taliei
(abdominală) peste 100 cm la bărbaţi şi peste 90 cm la femei, în special
46
la cei care asociază şi HTA, dislipidemii, intoleranţă la insulină sau
diabet zaharat;
- educaţie sanitară susţinută privind obezitatea care este boală, este
factor de risc;
Ţinte: reducerea greutăţii cu peste 5-10%, menţinerea ei pe termen lung.
MONITORIZAREA DIABETULUI ZAHARAT
- depistare cu rigurozitate a pacienţilor cu încărcătură genetică (chiar
fără tulburări ale metabolismului glucidic în momentul de faţă), a
acelora cu intoleranţă la insulină şi a diabeticilor neluaţi în evidenţă;
- stabilirea regimului alimentar adecvat – hipoglucidic, controlul
greutăţii corporale, exerciţiu fizic, tratament cu antidiabetice orale sau
insulină după caz;
- pentru cazurile noi, colaborare strânsă cu medicul de familie pentru o
supraveghere susţinută în vederea prevenirii complicaţiilor legate de
supra sau sub medicaţie;
Ţinte: normalizarea nivelului glucozei libere circulante plasmatice (80-
110mg.), sau a nivelului hemoglobinei glicozilate (mai mică de 7%), alături
de controlul greutăţii corporale, a valorilor T.A. şi al dislipidemiilor.
MONITORIZAREA PSIHOSOCIALĂ
- identificarea problemelor psihosociale cum ar fi neacceptarea situaţiei
(negarea), depresia, izolarea socială, mânia, ostilitatea şi furia,
evaluate iniţial de medicul curant şi apoi completarea profilului psihic
de către un specialist (psihiatru, psiholog) prin chestionare specifice;
- se recomandă şedinţe de psihoterapie individuale sau în grup în special
pentru pacienţii cu probleme psihosociale semnificative;
- cooptarea membrilor familiei în programele de consiliere psihiatrică
- administrarea medicaţiei specifice la cazuri bine selectate sub
supravegherea medicul de specialitate;
Ţinte: reducerea semnificativă până la dispariţie a stress-ului psiho-emoţional
legat de boală; combaterea simptomelor clinice şi reintegrarea psihosocială de
grup (profesional).
CONSILIERE ŞI MONITORIZARE A EXERCIŢIULUI FIZIC
- stabilirea programului de exerciţii fizice în funcţie de toleranţa
individuală de efort şi gravitatea şi complexitatea cazului după unul
sau mai multe teste de stress miocardic;
- depistarea cauzelor medicale ce ar putea împiedica creşterea treptată a
gradului de efort fizic prescris (hemipareze, reumatism, obezitate,
fracturi, etc.);
- stabilirea etapelor de creştere progresivă a gradului de dificultate a
exerciţiului fizic;
47
- alcătuirea unui program individual de exerciţii pentru fiecare pacient
în parte (regimul de gimnastică aerobică, frecvenţa şedinţelor,
intensitatea, durata, etc.);
Ţinte: creşterea intensităţii şi dificultăţii exerciţiilor cu caracter permanent,
consolidarea şi întărirea funcţiilor fizice (în mod obişnuit este recomandată o
durată de minim30 de minute de exerciţiu submaximal sau exerciţiu moderat
zilnic; beneficiile sunt cu atât mai mari cu cât este mai mare gradul de
dificultate şi durata de efectuare este mai mare);
Pentru fiecare din aceste puncte esenţiale ale programelor de prevenţie şi
reabilitare cardiovasculare există adevărate manuale foarte bine documentate,
programe de educaţie pentru cadrele medicale specializate şi mai ales
programe de educaţie sanitară pentru pacienţi, care de multe ori sunt mai
importante decât cele de specialitate.
INTOLERANŢA LA EFORT ŞI HANDICAPUL FIZIC LA PACIENŢII CU
AFECŢIUNI CARDIACE CORONARIENE
Anomaliile umplerii diastolice a ventriculului stâng, care sunt comune la
pacienţii vârstnici cu boală coronariană, duc la apariţia dispneei de efort, care
limitează toleranţa la efort fizic. În final pacienţii coronarieni de cele mai
multe ori îşi reduc singuri activitatea fizică de frica decompensării cardiace,
dar nu fac altceva decât să îşi reducă şi mai mult prin inactivitate, slaba
toleranţă la efort.
La persoanele de vârstă medie şi mai ales la cele vârstnice, s-a observat o
proastă toleranţă la efort chiar la activităţile zilnice de proprie îngrijire, prin
raportare la aceeaşi categorie de vârstă, dar fără afecţiune cardiacă.
Vârsta înaintată, femeile, coronarienii anginoşi şi cardiacii cu insuficienţă
cardiacă congestivă, au o rată foarte mare de inadaptare la efort şi necesită
ajutor pentru activităţile zilnice. Pe lângă frica de mişcare ce ar putea dăuna
inimii, incidenţa crescută a depresiei şi scăderea forţei şi masei musculare ce
rezultă din inactivitate, nu fac altceva decât să sporească tendinţa spre
sedentarism.
TESTAREA LA EFORT
Introducere
Testarea la efort (exercise testing=ET) este o metodă de diagnostic şi evaluare
în primul rând a pacienţilor cu cardiopatie ischemică, dar şi cu alte afecţiuni
ale aparatului cardio-vascular.
Înainte de a prescrie acestor pacienţi un program de recuperare, trebuie să
cunoaştem nivelul de efort pe care aceştia îl pot face. De asemenea, pe
parcursul desfăşurării recuperării este necesar să se evalueze periodic
pacientul, pentru a vedea în ce măsură există un progres în ceea ce priveşte
toleranţa sa la efort. Acestea nu sunt singurele motive pentru care se practică
ET. Rezultatele oferite de teste pot servi şi la stabilirea unei indicaţii pentru o
48
intervenţie invazivă, la aprecierea eforturilor casnice sau profesionale pe care
le poate face un pacient şi mai ales la stabilirea diagnosticului în acele
frecvente cazuri de precordialgie atipică cu electrocardiogramă (ECG) de
repaus normală.
Motivaţie
Studiile populaţionale au arătat că numărul de subiecţi care pot avea CAD este
foarte mare, iar metodele obişnuite de evaluare, în special ECG, adesea nu
arată modificări în repaus. Este vorba mai ales de acei subiecţi care întrunesc
unele condiţii pentru a face CAD, cum ar fi dislipidemii, HTA, fumători,
obezi, sedentari şi care pot relata apariţia la un moment dat a unei dureri
toracice, de obicei atipice.
Indicaţiile ET
Achiziţiile moderne ale tehnicii, mai ales computerizarea şi miniaturizarea
unor aparate a făcut să asistăm la o adevărată efervescenţă a indicaţiilor pentru
testarea la efort. Din acest motiv s-a conturat o grupă de indicaţii unanim
acceptate de specialişti şi o alta de indicaţii probabile, controversate.
Din prima grupă, a indicaţiilor acceptate de toată lumea, aşa numita Clasă I,
fac parte mai multe subgrupe, după cum urmează:
- Cardiopatia ischemică (Coronary Artery Disease=CAD)
- Diagnosticul de CAD la adulţi (inclusiv cu RB) cu simptome tipice
- Evaluarea capacităţii funcţionale şi ischemiei la bolnavii cu CAD certă
- Evaluarea capacităţii funcţionale şi prognosticului post infarct
miocardic
- Evaluarea capacităţii funcţionale după revascularizare miocardică
- Evaluarea capacităţii funcţionale post recuperare în expertiza
capacităţii de muncă
- Insuficienţa cardiacă
- Diagnosticul dispneei
- Evaluarea capacităţii funcţionale
- Confirmarea indicaţiei de transplant
- Tulburări de ritm
- Diagnosticul tulburărilor de ritm cauză a unor simptome induse de
efort (palpitaţii, sincope, etc.)
- Efectul efortului asupra tulburărilor de ritm supraventriculare sau
ventriculare certe
- Diagnosticul tulburărilor de ritm induse de efort la bolnavi cu potenţial
aritmogen (cardiomiopatii, CAD, etc.)
- Studiul funcţiei pacemakerelor cu frecvenţă adaptabilă
- Toate bolile cardiovasculare
- Evaluarea capacităţii funcţionale în expertiza capacităţii de muncă
49
- Evaluarea capacităţii funcţionale anterior includerii în programe de
recuperare
- Studiul eficienţei medicamentelor
A doua grupă, aşa numita Clasa II, cuprinde indicaţiile probabile, încă
controversate:
- Cardiopatia ischemică
- Evaluarea bolnavilor cu simptome sugestive pentru tulburări de ritm
induse de efort
- Diagnosticul CAD la bolnavii cu tratament digitalic
- Evaluarea bolnavilor cu angor vasospastic
- Evaluarea anuală a bolnavilor cu CAD certă
- Evaluarea subiecţilor asimptomatici peste 40 de ani, cu mai mult de
doi factori de risc pentru CAD
- Insuficienţa cardiacă
- Evaluarea prognosticului
- Evaluarea evoluţiei sub tratament
- Tulburări de ritm
- Diagnosticul BNS
- Localizarea BAV (supra sau subhisian)
- Valvulopatii
- Evaluarea capacităţii funcţionale
- Evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical
- Diagnosticul CAD asociate
- HTA
- Determinarea profilului tensional de efort
- Diagnosticul CAD asociate
- Toate bolile cardiovasculare
- Evaluarea rezultatelor tratamentului asupra capacităţii funcţionale şi
simptomelor induse de efort
- Evaluarea rezultatelor recuperării asupra capacităţii funcţionale
Reguli
În faţa unui pacient care se regăseşte în una din categoriile de indicaţii
menţionate mai sus, sunt câteva întrebările de pus în legătură cu afecţiunea
coronariană şi testarea la efort
- Pacientul are sau nu o afecţiune coronariană (CAD)?
- Va trece pacientul printr-un eveniment cardiac?
- Este recomandabilă o intervenţie invazivă?
Pentru ca ET să poată răspunde, este necesar ca pe parcursul desfăşurării sale
să se respecte o serie de criterii:
- Măsurătorile să se facă manual, nu automat
- Ajustarea testului la istoricul afecţiunii
- Să nu se folosească ţinte AV în funcţie de vârstă
50
- Să se utilizeze scala BORG
- Să se folosească echivalenţii metabolici (MET) şi nu minutele de efort
- Să se adapteze protocolul la fiecare pacient
- Să se evite hiperventilaţia
- Să se folosească analiza ECG standard la 3 minute de la încetarea
efortului
- Să se calculeze scorurile
- Să se urmărească revenirea AV
Ne vom opri în continuare asupra unora din aceste criterii.
Scala Borg
Deşi subiectivă, scala Borg de autoevaluare a intensităţii efortului, trebuie
totdeauna luată în seamă, pentru că până la urmă reprezintă percepţia
pacientului asupra ET, iar participarea activă şi liber asumată a acestuia este o
condiţie pentru performarea unui ET.
Figura 21
Dacă se ajunge la valoarea 17, adică efort fizic perceput ca fiind foarte greu,
testul va trebui oprit.
Metabolic Equivalent Term (MET)
1 MET reprezintă consumul “bazal" aerobic de oxigen pentru a rămâne în
viaţă, adică 3,5 ml O2/Kg/min. Valoarea sa diferă cu funcţia tiroidei, statusul
post efort, obezitatea, starea de boală.
Semnificaţia valorilor MET:
- 1 MET = "Bazal" = 3.5 ml O2 /Kg/min
- 2 METs = 2 mph
- 4 METs = 4 mph
- <5METs = Prognostic prost dacă vârsta<65;
- 10 METs = Un prognostic la fel de bun (cu medicaţie) ca şi CABS
- 13 METs = Prognostic excelent
51
- 16 METs = Antrenor de aerobic
- 20 METs = Practicant de aerobic bine antrenat
Valoarea MET se calculează pe covorul rulant în funcţie de viteză şi pantă
după următoarea formulă:
METs =
 (
Viteza  0,1 + Înclinare  1,8 + 3,5 )
3,5
Viteza se exprimă în metri/minut:
- 1 m/min =1MPH x 26,8;
- 1 m/min=1 km/h x 16,6.
- Înclinarea se exprimă ca fracţie.
Metode
Testarea la efort poate fi standardizată sau nestandardizată, izotonică,
izometrică, folosind cicloergometrul pentru membrele inferioare sau pentru
membrele superioare.
Metoda izotonică poate folosi pentru realizarea testului:
- Cicloergometrul de membre inferioare
- Cicloergometrul de membre superioare
- Covorul rulant
Avantajele acestei metode sunt determinate de:
- Imobilizarea relativă a toracelui în timpul examinării
- Acurateţea traseului EKG
- Posibilitatea înregistrării angiocardiografice şi echocardiografice
- Antrenarea unei mase musculare reduse
- Consumul de O2/kg/min este acelaşi indiferent de greutatea corporală
folosind covorul rulant
Dezavantajele acestei metode sunt reprezentate de:
- Consumul de O/kg/min invers proporţional cu greutatea corporală
- Cicloergometrul subestimează capacitatea de efort a bolnavilor
supraponderali
Protocolul Bruce
Protocolul de testare cel mai folosit astăzi în lume este protocolul Bruce, care
are o validitate consistent demonstrată şi foloseşte pentru testare covorul
rulant. De altfel, cicloergometrul este din ce în ce mai puţin folosit pentru ET,
unul din principalele impedimente fiind în cazul său blocarea toracelui în
timpul efortului.
Protocolul cuprinde 7 trepte de efort de câte 3 minute, deci 21 minute în total.
Nivelul efortului este estimat în METs. În treapta 1 pacientul merge cu 2,7
km/h (1,7mph) la o înclinare a pantei de 10%. Consumul de energie estimat
pentru această treaptă este de 4,8 MET. Viteza şi înclinarea cresc cu fiecare
treaptă.
52
Informaţiile obţinute pot fi utilizate pentru a sfătui pacientul asupra
activităţilor şi exerciţiilor pe care le poate face acasă.
Protocolul Bruce modificat este utilizat pentru TE la o săptămână după un IM
sau pentru pacienţii vârstnici, cu debilitate fizică sau au o toleranţă proastă la
efort din alte motive.
Idealul pentru un test corect este ca pacientul să atingă 85% din AV max, adică
220-vârsta pentru bărbaţi şi 210- vârsta pentru femei.
Betablocantele se întrerup cu o zi înainte de test dacă e posibil. Digoxina se
întrerupe cu o săptămână înainte.
Pacientul e conectat la aparatul ECG de efort şi se înregistrează o ECG de
repaus şi o ECG în picioare, pentru că simpla schimbare a poziţiei poate duce
la o inversare a undei T. Mai poate fi utilă o înregistrare în hiperventilaţie.
TA se măsoară înainte de a începe şi la sfârşitul fiecărei trepte de efort.
Sistolica trebuie să crească la fiecare treaptă. Creşterea este normală până la
225 mm Hg, mai mult la atleţi. Diastolica scade uşor de obicei. Scopul testului
este să se atingă 85% din AV maximă.
La o selecţie corectă a pacienţilor, moartea sau IM apar la 1 din 10000 de teste,
iar tahicardia ventriculară sau fibrilaţia ventriculară în 1 la 5000 teste.
Testarea la efort utilizând cicloergometrul pentru membrele inferioare.
Deşi există mai multe variante de testare, condiţiile de efectuare a testului sunt
următoarele:
- Bolnavul trebuie evaluat clinic şi paraclinic
- Testul de efort se efectuează la 2-3 ore postprandial
- Bolnavul nu va fuma şi nu va consuma cafea sau alcool înainte de
efectuarea testului.
- Testul de efort se efectuează în absenţa medicaţiei: digitalicele se
întrerup cu 5-6 zile înainte, calciu-blocantele şi nitriţii cu 12 ore
înainte, iar beta blocantele cu 48 de ore înainte de test.
- Laboratorul de testare trebuie să îndeplinească condiţii optime de
izolare fonică, umiditate şi temperatură constantă de 18-20 °C.
Pregătirea bolnavului pentru testare presupune:
- Monitorizarea valorilor tensionale
- EKG in 12 derivaţii
- EKG in 12 derivaţii cu bolnavul în ortostatism
- EKG in 12 derivaţii cu bolnavul pe cicloergometru
- Dacă în ortostatism sau după hiperventilaţie de 30 secunde apar
modificări ale EKG, testul va fi considerat neinterpretabil.
Modul de efectuare testului de efort respectă un anumit protocol în mai mulţi
paşi:
- Se începe testul cu nivele reduse de efort 25-30W, sau chiar fără efort
iniţial pentru o mai bună adaptare.
- Se creşte progresiv cu 25-30 W pentru fiecare treaptă
53
- Viteza de derulare trebuie sa fie constantă, în medie de 45 turaţii/min.
- Durată fiecărei trepte de efort este de 3 min, cu o marjă cuprinsă între
2-6 min
- În ultimul minut al fiecărei trepte se măsoară tensiunea arterială (TA)
- În ultimele 15 secunde se face o înregistrare EKG
- Mulţi autori recomandă întreruperea lentă a testului pentru evitarea
reacţiilor vagale importante
Testul de efort se continuă până la atingerea unei frecvenţe cardiace numită
ţintă, reprezentând scopul efectuării testului, respectiv timpul în care se atinge
această frecvenţă. În decursul timpului au existat mai multe modalităţi de
calcul a frecvenţe cardiace ţintă, care nu trebuie depăşită în timpul testului,
pentru a evita riscul apariţiei de evenimente cardiovasculare. Frecvenţa
cardiaca ţintă permisă în cadrul testului se poate calcula după cum este
prezentat mai jos:
Iniţial s-a considerat următoarea formulă:
- FCM(frecvenţa cardiacă maximă) = 220-vârsta în ani
Actual s-a constatat că formula introdusă de Karvonen este mai fidelă:
- FC ţintă = (FC maximă-FC repaus)X(40-85%)+FC repaus
Formula ajustată în raport cu vârsta:
- FC ţintă = (220-vârsta în ani)X(65-85%)
Testul de efort folosind cicloergometrul pentru membrele superioare
Testul de efort folosind cicloergometrul pentru membrele superioare nu este
diferit în esenţă de cel care foloseşte membrele inferioare., diferenţa constă în
faptul că masa musculară de efort este mai redusă, iar consumul de oxigen este
cu 30% mai redus ca în primul caz. Pentru acest motiv este folosit la
persoanele care desfăşoară predominant activităţi cu membrele superioare.
Totuşi la acest test există riscul subevaluării ischemiei miocardice, motiv
pentru care s-a renunţat la folosirea lui, păstrându-se doar în cazurile în care
testul pentru membrele inferioare nu poate fi folosit, din diferite motive.
Testarea la efort folosind izometria
Efortul izometric folosit ca evaluare a bolnavului coronarian, presupune
importante adaptări la efortul izometric, prin însuţi mecanismul de tip central
şi nu periferic aşa cum se întâmplă folosind metoda izotonică. Astfel consumul
de oxigen la un anumit nivel de efort este mult mai mare făcând ca perfuzia
miocardică da fie mult mai crescută subevaluând ischemia. Pe lângă
sensibilitatea scăzută de a depista ischemia miocardică, există riscul ca
valorile tensionale crescute din timpul efortului izometric sa conducă la
accidente coronariene nedorite, motiv pentru care în mare parte s-a renunţat la
folosirea acestei metode.
54
Testarea la efort folosind efortul invaziv
Acest tip de evaluare la efort a bolnavului cardiovascular presupune măsurări
hemodinamice sau metabolice, din timpul efortului efectuate în cursul
cateterismului cardiac, se face în scop de cercetare şi presupune folosirea unui
cicloergometru special, clinostatic, la care bolnavul pedalează cu un singur
membru, celălalt fiind cel la care s-a efectuat cateterizarea arterială.
Testul de efort unic ajustat
Acest tip de efort constă în efectuarea unui efort intens şi brusc, fără încălzire
prealabilă, este puţin utilizat şi chiar contraindicat la bolnavii cu ischemie
cunoscută putând precipita accidente ischemice acute.
Scorurile
În urma efectuării ET, în practică se foloseşte calcularea unor scoruri în care
sunt incluse în diverse formule şi alţi parametri în afară de simpla
subdenivelare ST sau de calculul MET.
Folosirea scorurilor are mai multe avantaje practice:
- pot predicţiona prezenţa unei CAD mai bine decât analiza singulară
ST
- pot predicţiona prognosticul
- pot oferi o a doua opinie la fel de bună ca aceea a unui expert
- reduc subiectivitatea medicului
- oferă strategii pentru managementul terapeutic
- pot optimiza aplicarea clinică a testelor ECG standard
Duke Treadmill Score
DTS trebuie să facă parte din toate interpretările testelor de efort. Se
calculează după formula următoare:
DUKE Treadmill Score pentru CAD stabila =
= METs − 5  (mm de Subdenivelare ST Indusa de efort) − 4  (Treadmill Agina Index)
Pentru că formula DTS nu este chiar uşor de calculat, se foloseşte o
nomogramă care pornind de la valoarea MET, subdenivelarea ST şi Treadmill
Angina Index (TAI), estimează procentul mediu de mortalitate anuală şi rata
de supravieţuire la 5 ani. TAI notează cu 2 apariţia crizei anginoase care
opreşte ET, cu 1 apariţia crizei anginoase care nu limitează ET şi cu 0 absenţa
crizei anginoase în timpul ET.
O subdenivelare ST de 2 mm cu MET de 7 în momentul apariţiei crizei
anginoase care opreşte ET (TAI=2) corespunde pe nomogramă unui
prognostic de mortalitate anuală de 4,5%, care este un procent mare. La un
pacient care ar avea aceste rezultate ale ET, decizia optimă ar fi de
cateterismul.
55
Criterii de terminare a ET
Una din condiţiile esenţiale pentru efectuarea un test de efort este
supravegherea permanentă a pacientului, atât în perioada de efort propriu-zis,
cât şi în perioada de revenire post-efort. De altfel, testarea la efort a pacientului
coronarian se recomandă a se face într-o locaţie în care există echipament şi
personal pentru reanimare.
Rareori pacientul reuşeşte să parcurgă toate treptele de efort, deci rareori ET
va dura 21 minute. Un exerciţiu de 9-12 minute cu atingerea unei AV de 85%
din maxim este de obicei suficientă. Testul se întrerupe când se întrunesc
suficiente date pentru diagnostic sau când starea pacientului o impune, dar
înregistrarea ECG va continua încă 15 minute.
Criteriile ECG de întrerupere se referă la o subdenivelare severă mai mare de
3 mm, supradenivelarea ST mai mare de 1 mm în derivaţiile fără undă Q,
extrasistole ventriculare frecvente, apariţia tahicardiei ventriculare, apariţia
pentru prima dată a fibrilaţiei atriale sau a tahicardiei supraventriculare,
apariţia unui nou bloc de ramură, progresiunea unui bloc atrioventricular de la
gradul II la III, stop cardiac.
Criteriile clinice de întrerupere a testului se referă la oboseală şi dispnee
extreme, durere toracică severă, scăderea TA cu peste 20 mmHg, creşterea TA
sistolice peste 300 mmHg şi a celei diastolice peste 130 mmHg, semne de
insuficienţă circulatorie periferică (paloare, puls slab, transpiraţii reci,
cianoză).
Contraindicaţiile ET
Deşi aparent lista de indicaţii este una foarte cuprinzătoare, există suficient de
multe cazuri în care nu se recomandă efectuarea unui ET.
- Infarctul miocardic acut în primele 6 zile
- Angina pectorală de repaus
- Insuficienţa ventriculară stîngă simptomatică severă, sindrom
congestiv sever
- Disritmii cardiace potenţial periculoase pentru viaţă
- Pericardite acute
- Miocardite
- Endocardite
- HTA severă cu sistolica peste 200 mmHg sau diastolica peste 120
mmHg
- Stenoza aortică severă, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă
- Embolia pulmonară şi infarctul pulmonar
- Tromboflebita profundă sau superficială
- Boli acute sau boli generale severe
- Afecţiuni ale aparatului locomotor care nu permit efortul fizic
- Boli metabolice decompensate (diabet, tireotoxicoză, mixedem)
- Incapacitatea sau refuzul bolnavului de a efectua testarea
56
METODOLOGIA ANTRENAMENTULUI LA EFORT
Pentru a se putea sconta pe o adevărată creştere a capacităţii de efort, există
unele condiţii legate de cantitatea efortului. Colegiul American de Medicină
Sportivă precizează următoarele: ,,caracteristicile de care depinde eficienţa
efortului fizic de antrenament sunt intensitatea, durata şi frecvenţa”.
Intensitatea efortului la bolnavii cardiaci se recomandă să fie de 60-80% din
capacitatea funcţională testată a pacientului, dar ca să se înregistreze un efect
favorabil se va începe cu 25-50% din aceasta. Un efort mai mare este periculos
şi, în plus, nu mai aduce o îmbunătăţire a performanţei cardiace.
Durata efortului la intensitatea menţionată va fi de 10-20 minute, dar la
începutul antrenamentelor pacientul oboseşte înainte de a atinge această
durată, datorită decondiţionării fizice la efort. În această situaţie se vor aplica
eforturi de scurtă durată, intermitente şi repetate (ex. 3 minute de efort, urmate
de o pauză de 30-180 de secunde, ciclu care se repetă 30-60 de minute).
Frecvenţa şedinţelor este de 2-3 pe săptămână în cazul pacienţilor cardiaci
care pot face eforturi de intensităţi şi durate mai mari. Pentru pacienţii care nu
pot executa decât eforturi de intensităţi mai mici şi pe durate mai scurte, se
recomandă şedinţe zilnice.
Eforturi cu intensitatea sub 50% din consumul maxim de O2, cu durate mai
scurte de 10 minute şi practicate în mai puţin de 2 şedinţe pe săptămână nu pot
determina creşterea capacităţii de efort.
Metodele de antrenament la efort sunt foarte diverse: mersul, activităţile de
autoîngrijire şi casnice, urcatul scărilor (şi al pantelor), bicicleta ergometrică,
covorul rulant, alergarea, înotul, terapia ocupaţională, sportul terapeutic,
munca.
Metodologia de antrenament presupune împărţirea unei şedinţe de efort în
trei părţi:
prima parte (6-15 minute) este perioada de încălzire sau adaptare, cu exerciţii
de gimnastică generală foarte lente, fără efort deosebit, din decubit sau din
şezând, urmate de mers prin sală şi exerciţii ample de respiraţie;
partea a doua este alcătuită din exerciţiul propriu-zis de efort la bicicletă, covor
rulant, scăriţă, alergare, etc.;
partea a treia este etapa de trecere la starea de repaus, durează 5-10 minute şi
este alcătuită din mişcări uşoare ale membrelor, mers relaxat, exerciţii
respiratorii. În această perioadă pulsul începe să scadă şi tensiunea arterială
revine la normal.
Toleranţa la efort se urmăreşte în sala de kinetoterapie pe baza unor semne
clinice: tahicardie (peste valorile admise), dureri precordiale, aritmii, paloare,
transpiraţii reci, ameţeli, uşoară incoordonare a mişcărilor, dispnee, oboseală
accentuată, care semnifică depăşirea toleranţei la efort şi necesitatea
întreruperii acestuia.
57
Foarte importante de urmărit sunt modificările de tensiune arterială şi ale
traseului electrocardiografic.
Pulsul este cel mai uşor de cercetat în sala de kinetoterapie. Valoarea sa
maximă admisă în timpul efortului se calculează după formula: Pmax=220-
vârsta (în ani).
Efectele antrenamentului la efort
Exerciţiile aerobice efectuate cu perseverenţă după tehnicile şi parametrii
necesari determină un nivel crescut de antrenament (VO2 max crescut) şi o
rezistenţă crescută la activitatea fizică. Aceste efecte globale se realizează pe
baza unor multiple procese de adaptare fiziologică atât în repaus, cât şi în
timpul exerciţiului fizic. Astfel, antrenamentul aerobic desfăşurat timp de mai
multe săptămâni determină adaptări nu numai funcţionale, ci şi de structură
anatomică.
Ideea antrenamentului fizic al bolnavilor cardiaci porneşte de la două
constatări simple, clinice. Prima dintre ele se referă la faptul că repausul la pat,
în afara oricărei boli, duce prin el însuşi, la scăderea capacităţii de efort a
bolnavilor. Cea de a doua rezidă în creşterea capacităţii de efort a subiecţilor
sănătoşi sedentari în urma antrenamentului fizic.
Efectul repausului prelungit la pat
S-a demonstrat, în experiment clinic, că repausul la pat, în clinostatism, poate
reduce, prin el însuşi, capacitatea de efort. Astfel, la grupe de voluntari
sănătoşi, determinarea capacităţii de efort prin test de efort, înainte şi după 3
săptămâni de repaus la pat, a arătat scăderea capacităţii de efort cu 20-25%,
fiind necesară o perioadă de alte trei săptămâni pentru atingerea unei
performanţe egală cu cea iniţială.
Cauzele acestei scăderi a capacităţii de efort sunt multiple, pe primul loc
situându-se hipovolemia care apare după clinostatism prelungit, volumul
sanguin diminuând cu până la 800 ml. Această hipovolemie determină
scăderea presarcinii cu reducerea debitului cardiac. La aceasta se adaugă cu o
contribuţie substanţială diminuarea reflexelor vasomotorii. Pierderea
tonusului venos al membrelor inferioare are drept consecinţă sechestrarea la
acest nivel, în ortostatism, a sângelui, ceea ce agravează semnificativ
reducerea ortostatică a debitului sistolic. Se asociază diminuarea reflexelor
arteriale baroreceptoare, încât vasoconstricţia arterială ortostatică este
întârziată, rezultând şi pe această cale hipotensiune arterială şi scăderea
debitului muscular.
Nu este de neglijat nici reducerea masei musculare şi a forţei contractile în
urma repausului la pat.
Modificările hemodinamice şi vasomotorii secundare repausului au un efect
nefavorabil asupra cordului. Astfel, pentru menţinerea debitului cardiac de
repaus se va recurge la rezerva de frecvenţă cardiacă, apărând tahicardia
58
sinusală. În consecinţă, frecvenţa maximă de efort şi consumul maxim de O2
vor fi atinse la valori mai reduse ale efortului. De asemenea, hipotensiunea
ortostatică poate determina scăderea debitului coronarian, cu apariţia mai
rapidă a discrepanţei dintre nevoia de O2 şi posibilităţile de aprovizionare cu
O2.
Alte efecte negative ale repausului prelungit sunt reprezentate de:
- creşterea hematocritului şi a vâscozităţii sanguine, care, împreună cu
staza venoasă, favorizează trombozele venoase;
- decalcifierea osoasă, care reprezintă o reală problemă în cazul
indivizilor în vârstă, cu osteoporoză constituită;
- constipaţia, care obligă bolnavul la manevra Valsalva, cu creşterea
importantă a postsarcinii, putând fi periculoasă la bolnavii cu accidente
coronariene recente;
- efect psihologic negativ, deoarece repausul prelungit şi
decondiţionarea fizică cresc depresia bolnavului, care îşi vede
diminuate şansele reluării unei vieţi personale, profesionale şi sociale
cvasinormale.
S-a dovedit şi faptul că menţinerea condiţiei fizice este dependentă şi de
expunerea bolnavului sau a subiectului sănătos la stressul ortostatic. Astfel,
atunci când în cursul unei perioade de repaus prelungit la pat, bolnavul este
supus zilnic, de două ori pe zi, la câte 30 de minute de stress ortostatic,
capacitatea de efort după 3 săptămâni, este redusă doar cu 7% faţă de
capacitatea de efort iniţială (în special datorită prezervării reflexelor
vasomotorii).
Adaptări cardiovasculare postantrenament
Modificări în repaus
Sunt deosebit de importante şi uşor sesizabile, aducând cea mai bună dovadă
a valorii fiziologice a exerciţiilor aerobice, a exerciţiilor de antrenament.
Astfel, ritmul cardiac de repaus va fi constant scăzut, comparativ cu cel
anterior începerii antrenamentului. Debitul cardiac nu scade însă, deoarece se
înregistrează un volum bătaie crescut.
Scăderea pulsului se datorează scăderii simpaticotoniei, a nivelului arterial de
către norepinefrină şi epinefrină şi creşterii tonusului vagal secundar scăderii
celui simpatic.
De aceeaşi importanţă este scăderea valorilor presiunii sanguine până la
normalizarea lor, consecinţă a scăderii rezistenţei vasculare periferice prin
vasodilataţie la nivel muscular. Scade în special tensiunea arterială sistolică,
dar şi cea diastolică, mai ales dacă subiecţii au avut iniţial valori tensionale
crescute.
La indivizii care desfăşoară un antrenament intensiv şi prelungit (ex. sportivii
de performanţă), se înregistrează şi modificări morfologice cardiace, cum ar
59
fi creşterea cu 10% a dimensiunii cavităţii VS la sfârşitul diastolei, ca şi
creşterea grosimii miocardului (mai ales a peretelui posterior) cu 15-20%, date
realizate prin studii ecocardiografice.
Hipertrofia ventriculară reprezintă răspunsul adaptativ al muşchiului cardiac
la o sarcină crescută, fiind atât un proces fiziologic, cât şi patologic, dar în
anumite limite benefic, în supraîncărcarea de volum sau presiune. Mecanismul
prin care se face adaptarea musculară la efort este hipertrofia, respectiv
mărirea volumului fibrelor, cu creşterea numărului de unităţi contractile din
fiecare fibră. Elementul generator de hipertrofie este creşterea tensiunii
parietale, care determină o stimulare a sintezei de ARN şi pe această cale a
sintezei proteice.
Modificări ce apar în efort
Creşterea ritmului cardiac în efort este limitată la individul antrenat (prin
aceleaşi mecanisme care intervin în repaus). Această creştere limitată nu
afectează creşterea debitului cardiac în efort deoarece debitul-bătaie este mare,
atât printr-o contractilitate miocardică crescută, cât şi prin creşterea volumului
ventricular, cu o umplere diastolică mai bună (asigurată de menţinerea unei
vasoconstrucţii în teritoriul splanhnic şi de o creştere a întoarcerii venoase
datorată contracţiilor musculare ritmice).
La periferie se produce o accentuată extragere a O2 arterial (atât datorită
creşterii circulaţiei locale, cât şi schimbărilor enzimatice şi biochimice locale),
ceea ce determină creşterea (a-v)O2.
Adaptarea circulaţiei periferice la efort, cu creşterea fluxului sanguin şi
respectiv scăderea rezistenţei periferice, ar putea fi datorată unor modificări
structurale arteriolare induse de exerciţiile aerobice (nu şi de cele statice).
Creşterea fluxului arterial (determinată şi de scăderea tonusului simpatic, cu
creşterea celui vagal) prin exerciţii repetate, de durată, va instala cronic
modificări asupra structurii peretelui vascular. Mărirea organică a lumenului
vascular periferic, ca adaptabilitate după efortul aerobic susţinut, se petrece
doar la nivelul vaselor musculare (în alte teritorii adaptabilitatea este
funcţională).
Creşterea debitului cardiac şi creşterea (a-v)O2 vor determina creşterea VO2
maxim, ceea ce înseamnă o capacitate de travaliu mai mare, un nivel crescut
de antrenament.
Creşterea obişnuită a tensiunii arteriale la efort este limitată la un individ
antrenat deoarece rezistenţele vasculare periferică şi pulmonară sunt mai
scăzute.
Datorită scăderii frecvenţei cardiace în efort şi a reducerii presiunii sistolice
(chiar dacă această scădere este mică, doar de 10-20 mmHg) se realizează o
importantă diminuare a consumului de O2 miocardic pentru un travaliu care
cerea consumuri mari înainte de antrenamentul aerobic.
60
Modificările cardiovasculare menţionate sunt realizate prin exerciţiile
aerobice la sănătoşi şi tineri, dar în mai mică măsură şi la pacienţii
cardiovasculari şi la vârstnici. Astfel, la coronarienii de vârstă medie,
programele de antrenament aerobic determină ameliorări semnificative ale
VO2 max, ale debitului cardiac, capacităţii de contracţie a miocardului,
extracţiei de O2 la periferie etc.
La coronarienii vârstnici supuşi unui program aerobic susţinut (3-12 luni) nu
se obţin însă ameliorări cardiace, deşi capacitatea de vârf aerobică (VO2 max)
creşte cu 16% după 3 luni şi cu 20% după un an de exerciţii. Se înregistrează
de asemenea o creştere semnificativă a (a-v)O2. Efectele favorabile ale
antrenamentului la efort în cazul coronarienilor vârstnici se datorează exclusiv
adaptărilor periferice musculare. Astfel, analizele histologice musculare au
arătat că la vârstnicii coronarieni creşte densitatea capilarelor musculare cu
34%.
Efectele antrenamentului la efort asupra organismului pot fi sintetizate astfel:
- Scăderea indicelui tensiune-timp, a dublului produs, ameliorarea
contractilităţii ventriculului stâng, creşterea fracţiei de ejecţie ±
scăderea TAS şi dezvoltarea circulaţiei coronariene colaterale;
- Creşterea suprafeţei alveolo-capilare de schimb, cu ameliorarea
raportului V/Q- ameliorarea difuziunii O2;
- Scăderea rezistenţei vasculare periferice;
- Creşterea extracţiei de O2 la nivelul ţesuturilor, cu îmbunătăţirea
utilizării lui în respiraţia tisulară;
- Scăderea amplitudinii denivelării segmentului ST în efort;
- Ameliorarea condiţiei psihice a bolnavului: scăderea senzaţiei de
dependenţă, creşterea încrederii în sine, dispariţia senzaţiei de teamă
în faţa efortului;
- Scăderea nivelului catecolaminelor serice;
- Scăderea nivelului lipidelor serice (mai ales în hiperlipoproteinemia
tip IV);
- Reducerea ţesutului adipos şi sporirea masei musculare;
- Efecte asupra aparatului locomotor (creşterea mobilităţii articulare, a
forţei musculare, a cooordonării mişcărilor); mişcarea se execută astfel
cu un număr scăzut de unităţi motorii, scade consumul de O2 la nivelul
musculaturii scheletice, având ca efect cruţarea cordului.
- Creşterea capacităţii sexuale;
- Modificări favorabile în coagulare şi fibrinoliză.
KINETOPROFILAXIA PACIENȚILOR CU ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ
PERIFERICĂ CRONICĂ (AOPC)
Eficacitatea programului nesupravegheat de exerciţii ca şi modalitate de
începere a recuperării în claudicaţia intermitentă nu este încă bine stabilită. De
exemplu, programul de exerciţii, în special mersul, s-a demonstrat că oferă o
61
protecţie semnificativă împotriva unor afecţiuni cu impact asupra populaţiei
vârstnice, cum ar fi bolile cardiovasculare, AOPC, rezistenţa la insulină,
depresia, declinul cognitiv, osteoporoza şi poate chiar unele forme de cancer.
Pacienţii vârstnici, care sunt cei mai afectaţi de AOPC, adesea nu pot urma
programe supravegheate de recuperare din cauza imposibilităţii de transport,
sau a costurilor ridicate, asigurările medicale neputând acoperi mare parte din
aceste cheltuieli. Clinicienii recunosc în unanimitate că nu sunt date care să
susţină eficacitatea antrenamentului nesupravegheat în urma unei recomandări
de genul: mergi acasă şi plimbă-te, recomandare care este încă cea mai tipică
formă de prescripţie a antrenamentului fizic la aceşti pacienţi.
În decursul timpului s-au încercat diverse tehnici care să ducă la dezvoltarea
circulaţiei colaterale în teritoriile deficitare, cele mai utilizate fiind: gimnastica
de poziţie Buerger, contracţiile analitice de tip intermediar la nivelul grupelor
musculare ale membrelor inferioare, exerciţiile de creştere a debitului cardiac
şi a tensiunii arteriale, implicit a presiunii de perfuzie periferică, şi cea mai
fiziologică metodă de dezvoltare a circulaţiei periferice, mersul codificat
(interval training).
Exerciţiile de kinetoterapie care alcătuiesc programul pacienţilor cu AOPC la
nivelul membrelor inferioare au avantajul de a fi uşor de înţeles de către
pacienţi, uşor de învăţat şi mai ales uşor de reprodus la domiciliu, fără să
necesite un echipament special.
Gimnastica de poziţie Buerger
a. pacientul este poziţionat iniţial în decubit dorsal cu membrele
inferioare ridicate pe un plan înclinat la 45° şi menţinute un timp
inferior aceluia care produce paloarea internă a piciorului sau apariţia
durerii (1-3 minute)
b. se trece apoi în şezând cu gambele atârnate la marginea patului, tot 1-
3 minute
c. se încheie cu un timp dublu (4-6 minute) în decubit dorsal, cu
membrele inferioare la orizontală.
Poziţionările se repetă de 4-6 ori consecutiv, de mai multe ori pe zi, o altă
metodă fiind cea care utilizează patul oscilant.
Contracţiile analitice de tip intermediar
Sunt de intensitate moderată, durează 5-10 secunde fiecare, cu pauză de 10
secunde între ele, se fac pe grupe musculare ale membrelor inferioare în
funcţie de nivelul obstrucţiei în scopul ameliorării oxigenării locale.
Exerciţiul 1. Pacient în decubit dorsal execută flexii şi extensii ale picioarelor
şi ale degetelor picioarelor, circumducţii ale picioarelor în ambele sensuri,
contracţii ale musculaturii coapselor (5-6 secunde), urmate de relaxare 10-15
secunde (în total 5-6 minute).
62
Exerciţiul 2. Pacientul aşezat pe un scaun, cu membrele inferioare extinse,
execută flexii şi extensii ala picioarelor sau circumducţii din articulaţia
gleznei, alternativ, de 8-15 ori.
Exerciţiul 3. Pacientul aşezat pe scaun, ridică vârfurile picioarelor cu
sprijinirea călcâielor pe sol, apoi coboară vârfurile şi ridică călcâiele (20 ori).
Exerciţiul 4. Mers fandat păşind cu fiecare picior (10-20 de paşi).
Exerciţiul 5. Pacientul stă cu palmele sprijinite înainte pe marginea mesei şi
execută flotări în ritm lent, de 6-20 ori.
Exerciţiul 6. Mers pe vârfurile picioarelor şi pe călcâie, alternativ (1-3
minute).
Exerciţiul 7. Pacient în decubit dorsal, imită mersul pe bicicletă înainte şi
înapoi (de câte 10-20 ori).
Exerciţiul 8. Pacient în ortostatism, execută fandări laterale, alternativ stânga-
dreapta (10-20 ori).
Exerciţiul 9. Pacientul aşezat pe scaun, cu un săculeţ de 0,5 kg legat de
membrul inferior afectat, ridică membrul inferior la orizontală, îl menţine 3-
10 secunde, apoi face pauză de 10-30 secunde (5-20 ori).
Exerciţiul 10. Pacientul în ortostatism, cu mâinile pe spătarul unui scaun,
balansează un membru inferior lateral, ridicându-se pe vârful piciorului de
sprijin, alternativ cu stângul şi cu dreptul (de 5-20 ori).
Exerciţiul 11. Pacientul execută uşoare genuflexiuni, în ritm lent, cu mâinile
sprijinite pe masă sau pe spătarul unui scaun (de 10-20 ori).
Exerciţiul 12. Pacientul stă cu mâinile sprijinite pe un perete şi face mişcări
de flexie-extensie la nivelul gleznelor (1-2 minute).
Mersul codificat (interval training)
Ocupă locul central în recuperarea arteriopatiilor, fiind cea mai fiziologică
metodă de dezvoltare a circulaţiei periferice în special în stadiile 1 şi 2. Iniţial
se stabileşte distanţa maximă până la apariţia claudicaţiei (capacitatea maximă
de mers) la un ritm de 120 de paşi pe minut, pe teren plat. Apoi se trece la
parcurgerea a 2/3 din această distanţă, cu pauze de 2-3 minute, obligatoriu în
ortostatism. Se exersează 20-30 minute de 3-4 ori pe zi, la 14 zile făcându-se
o nouă testare a indicelui de claudicaţie, raportându-se antrenamentul la
această nouă distanţă. Este important să se corecteze tulburările de mers,
atitudinea antalgică, obiceiurile vechi, care solicită insuficient muşchii
subiacenţi obstrucţiei şi din contră mai mult, muşchii sănătoşi, supraiacenţi.
Pacienţii trebuie învăţaţi să atace pasul cu talonul şi să-l termine cu vârful
piciorului, pentru a solicita muşchii distali.
Exerciţiile de creştere a debitului cardiac şi a tensiunii arteriale
Aceste exerciţii cresc implicit şi presiunea de perfuzie periferică. Se execută
pe grupe musculare mari la nivelul membrelor inferioare, membrelor
superioare şi trunchiului. Am inclus aici şi exerciţiile de respiraţie abdominală
63
care ameliorează hematoza şi întoarcerea venoasă, cu accent pe alternanţa unei
cât mai mari diferenţe presionale abdominale în inspir şi expir.
Exerciţiul 1. Pacientul şezând pe scaun, cu mâinile la ceafă, apleacă trunchiul
înainte cu expiraţie, revenind cu inspiraţie.
Exerciţiul 2. Pacientul în ortostatism, cu membrele inferioare depărtate, cu
braţele întinse deasupra capului, face înclinări laterale la nivelul trunchiului.
Exerciţiul 3. Pacient în ortostatism, din stând depărtat face rotarea laterală a
braţelor.
Exerciţiul 4. Şezând pe scaun, pacientul ridică braţele în sus cu inspir, apoi le
coboară cu expir.
Exerciţiul 5. Stând în picioare, cu braţele pe lângă corp, pacientul se ridică pe
vârfuri, cu ducerea braţelor întinse în sus şi inspir, apoi revenire cu expir.
Exerciţiul 6. Stând pe un scaun cu mâinile pe şolduri, se apleacă trunchiul în
faţă, cu expiraţie, apoi se îndreaptă trunchiul, cu inspiraţie.
Exerciţiul 7. Pacientul în decubit dorsal, cu un săculeţ cu nisip pe abdomen,
genunchii uşor flectaţi, se împinge abdomenul în sus cu inspir, apoi
abdomenul coboară şi se relaxează cu expir.
Exerciţiul 8. Pacient în ortostatism, se ridică pe vârfuri, cu întinderea braţelor
în sus.
Exerciţiul 9. Pacient în ortostatism, cu membrele inferioare depărtate, apleacă
trunchiul înainte, cu braţele întinse, apoi revine.
Exerciţiul 10. Pacientul în ortostatism, stând pe un picior, trage alternativ
genunchiul la piept.
Antrenamentul la efort pe bicicleta ergometrică se face progresiv: la 25 watts
5, 10 apoi 15 minute pe zi, şi în zilele următoare, la 50 watts, 5, 10 apoi 15
minute.
Exerciţii de relaxare. Metoda Schultz
d. în decubit dorsal, se face închiderea şi deschiderea pumnului
e. decubit dorsal, închiderea şi deschiderea pumnului ca şi cum s-ar
strânge o minge de tenis
f. decubit dorsal, cu ridicarea palmei în sus şi apoi revenire
g. decubit dorsal, cu ridicarea palmei în sus ca şi cum ar exista o greutate
pe dosul palmei
h. decubit dorsal cu ridicarea degetelor în sus
i. decubit dorsal cu ridicarea degetelor în sus ca şi cum ar avea o greutate
Se începe cu o perioadă de încălzire de 10 minute, care constă în exerciţii
pentru mobilitate şi pentru respiraţie, apoi se fac exerciţii de gimnastică
analitică, gimnastică Buerger, exerciţii pentru creşterea debitului cardiac şi
mers codificat (15-60 minute zilnic), antrenamentul încheindu-se cu exerciţii
pentru relaxare (5-10 minute). Exerciţiile se aleg în funcţie de nivelul la care
sunt localizate obliterările. Astfel, în obliterările înalte se aleg exerciţii care să
solicite muşchii coapsei şi bazinului, în obliterările mijlocii, de arteră femurală
64
şi poplitee, exerciţii ce solicită muşchii gambelor, iar în obliterările distale se
preferă exerciţii pentru muşchii scurţi ai piciorului. Trebuie să ţinem cont că
relaxarea după contracţie a muşchilor de deasupra stenozei poate produce
fenomenul de “furt” sanguin în detrimentul musculaturii din aval de leziunea
stenozantă. Pedalarea pe bicicleta ergometrică poate fi inclusă în program de
3 ori pe săptămână, cu un ritm şi o intensitate a frânării sub pragul durerii.
Intensitatea antrenamentului: numărul de repetări al exerciţiilor se stabilește
individual, în funcţie de starea fizică a fiecărui pacient, aceştia exersând până
la apariţia claudicaţiei de intensitate moderată, moment în care urmează o
scurtă perioadă de repaus, în ortostatism sau şezând, până la rezolvarea
simptomatologiei.
Durata antrenamentului: iniţial şedinţele durează aproximativ 30 minute,
după care timpul de antrenament crește treptat la fiecare şedinţă, până la
aproximativ 60 minute.
Frecvenţa antrenamentului: şedinţele de kinetoterapie se pot desfăşura de 3
ori pe săptămână.
Rezultatele acestui program de kinetoterapie sunt foarte bune încă după
primele 12 săptămâni, unul dintre scopurile aplicării lui fiind acela de a învăţa,
de a obişnui pacienţii cu efectuarea unui set de exerciţii, zilnic dacă este
posibil, de a adopta un nou stil de viaţă.
65
CAPITOLUL IV
KINETOPROFILAXIA BOLILOR DE NUTRIȚIE ȘI METABOLISM

KINETOPROFILAXIA PRIMARĂ ȘI SECUNDARĂ A OBEZITĂȚII
Obezitatea reprezintă acumularea excesivă de grăsime în țesuturile adipoase
și este definită de un indice de masă corporală (IMC) de peste 30 kg / m2.
Persoanele cu un IMC cuprins între 25 și 30 kg / m2 sunt clasificate ca
supraponderale, în timp ce un IMC mai mare de 40 kg / m2 reprezintă
obezitatea morbidă. Obezitatea este o preocupare semnificativă pentru
sănătatea publică și se corelează cu creșterea riscului de cancer, accident
vascular cerebral, boli metabolice, insuficiență cardiacă și alte afecțiuni
cardiovasculare care pot scădea calitatea vieții. Se presupune că inflamația
cronică este asociată cu obezitatea și, deși inflamația pe termen scurt este
benefică pentru a iniția un răspuns imun, nivelurile cronice crescute ale
markerilor de inflamație epuizează sistemul imunitar și contribuie la
disfuncția imunitară. Această inflamație este stimulată de excesul de țesut
adipos, care a demonstrat în mod constant că joacă un rol de organ endocrin
activ. Reducerea țesutului adipos este una dintre modalitățile de a reduce
greutatea la persoanele cu obezitate, este necesară pentru a atenua
comorbiditățile cardio-metabolice și se poate realiza prin modificarea dietei și
modificarea consumului de energie prin exerciții fizice. Exercițiile fizice sunt
o măsură importantă a stilului de viață pentru a menține o greutate sănătoasă.
Astfel, creșterea cheltuielilor de energie poate ajuta la reducerea excesului de
țesut adipos și a obezității.
Kinetoprofilaxia primară și secundară are o largă aplicare în prevenirea
instalării obezității ca și în profilaxia agravării acesteia. Un accent deosebit în
cadrul kinetoprofilaxiei se va pune pe gimnastica abdominală și gimnastica
respiratorie.
Obiectivele kinetoprofilaxiei la pacienții cu obezitate
- activarea consumului de energie a organismului, mărind durata și
activitatea reacțiilor de oxidare celulară;
- tonifierea generală a musculaturii abdominale, îmbunătățirea
respirației și mărirea ventilației pulmonare;
- stimularea circulației pentru prevenirea tulburărilor circulatorii
- obișnuirea cu un regim de viață activă.
Metodologia kinetoprofilaxiei la pacienții cu obezitate

Pentru selecționarea exercițiilor în vederea prevenirii agravării complicațiilor
obezității, trebuie să luăm în considerație tabloul clinic al obezului. În acest
scop este nevoie să cunoaștem: etiologia obezității (endogenă sau exogenă),
66
dacă au apărut sau nu tulburări cardiovasculare și respiratorii, dacă sunt
prezente afecțiuni articulare, gradul și localizarea obezității, capacitatea fizică
a obezului, sexul, vârsta.
Programul de kinetoprofilaxie secundară va ține cont ca volumul și
intensitatea efortului să fie dozate strict în raport cu particularitățile
individuale. Nu se va trece la executarea unui program de kinetoprofilaxie
secundară fără avizul medicului specialist care trebuie să constate exact forma
de obezitate a pacientului precum și existența altor complicații în care efortul
fizic este contraindicat.
Pentru femei sunt recomandate exerciții de mobilitate care vor antrena în mod
deosebit membrele inferioare și centura abdominală, exerciții cu rezistență și
grutăți portabile (gantere mici, mingi medicinale). Pentru bărbați se vor folosi
exerciții de forță, rezistență, viteză, exerciții cu gantere de 2-3 kg, extensoare
puternice, mingi medicinale grele.
Organismul va fi supus gradat efortului dându-i posibilitatea să se adapteze.
În cazul în care pacientul nu are o pregătire fizică anterioară se va lucra cu
foarte multă precauție pentru a evita suprasolicitările și accidentele.
Pentru obezitatea localizată la trenul superior se va pune accent pe prelucrarea
musculaturii centurii scapulo-humerale, a trunchiului și a centurii abdominale.
Se vor executa exerciții active analitice, exerciții cu greutăți portabile, exerciții
la aparate, exerciții de târâre care să se adreseze cu precădere musculaturii
trenului superior.
În obezitatea localizată la trenul inferior vom selecționa exerciții care se vor
adresa prelucrării musculaturii membrelor inferioare, abdomenului, bazinului,
punând accent pe târâre în cele mai diverse forme și poziții.
Pentru obezitatea generalizată se vor prelucra aproximativ egal toate grupele
musculare.
În toate formele de obezitate vom acorda o atenție aparte exercițiilor de
abdomen executate izotonic, cu un număr crescut de repetări pe parcursul
antrenării organismului, în vederea tonifierii centurii abdominale și diminuării
stratului adipos de la acest nivel, precum și pentru profilaxia ptozelor
viscerale, constipațiilor, tulburărilor circulatorii.
Etapele de lucru în kinetoprofilaxia secundară a obezității vor fi diferite, în
funcție de scop după cum și mijloacele care se vor aplica vor fi diferite.
Etapa lipolitică
În prima etapă lipolitică sau de topire a grăsimilor, scopul mijloacelor
kinetoprofilactice constă din activarea consumului de energie al obezului. La
început vom urmări reacția organismului la efort și numai pe baza creșterii
capacității fizice a obezului putem să mărim intensitatea și volumul efortului
în limite strict individualizate.
Mijloacele principale din această etapă vor fi exercițiile fizice cu efect
lipolitic.
67
Conținutul lipolitic al exercițiilor rezidă în antrenarea unui consum energetic
crescut, mărind durata și intensitatea reacțiilor de oxidare la nivelul celulelor
și țesuturilor, consum realizat pe seama rezervelor adipoase din vecinătatea și
din interiorul grupelor musculare solicitate. Aceste exerciții lipolitice vor fi
alcătuite respectând următoarele reguli:
- ritm alert susținut, intercalat cu pauze de odihnă și de relaxare;
- exercițiile trebuie să îmbine lucrul muscular izotonic cu cel izometric;
- exercițiile vor fi analitice la început, dar pe măsura însușirii tehnicii se
vor include în program exerciții care să antreneze în mișcare grupe
musculare cât mai multe, cu un volum cât mai mare;
Exemple de exerciții:
1. Sărituri cu coarda (pe ambele picioare, alternativ, pe fiecare picior un
anumit număr de repetări).
2. Pedalare susținută la bicicleta ergometrică.
3. Din așezat, târâre cu deplasare înainte și înapoi cu mâinile la spate.
Etapa musculo-poetică
În etapa musculo-poetică se va urmări în principal dezvoltarea
morfofuncțională a musculaturii trunchiului, a membrelor inferioare și a
membrelor superioare. Programul de antrenament din etapa musculo-poetică
include:
- exerciții cu amplitudine mare obligând grupele musculare să lucreze
în interiorul și în afara segmentului de contracție, concentric sau
excentric;
- exerciții cu rezistență periferică mărită progresiv, folosind atât lucru
muscular izotonic cât și izometric;
- exerciții analitice din poziții cu suprafață mare de sprijin;
- exerciții efectuate într-un ritm lent sau cu tensiuni finale;
1. Din decubit dorsal, cu tălpile pe sol și ușor depărtate, se execută aplecarea
trunchiului înainte cu mâinile la ceafă.
2. Din poziția patrupedă, extensia coapsei pe bazin cu genunchiul flectat.
3. Din poziția pe genunchi cu sprijin pe călcâie, trecerea în poziția „cavaler
servant”, se repetă alternativ pe fiecare membru.
Etapa de întreținere
În etapa de întreținere se urmărește păstrarea și consolidarea rezultatelor
obținute în primele două etape și prevenirea recidivelor.
Pentru a menține o greutate normală și o musculatură tonică și trofică este
nevoie de o participare constantă și activă la programul de kinetoprofilaxie.
Acest program de antrenament cuprinde:
- programe de gimnastică de înviorare;
68
- exerciții active libere, cu rezistență, cu greutăți, la aparate, care să ducă
la tonifierea grupelor musculare ale trunchiului și membrelor;
- activități cu caracter corectiv și ocupațional
- practicarea unui sport.
1. Din decubit ventral, rotații ale membrelor inferioare cu genunchii extinși în
sensul și inversul acelor de ceasornic.
2. Din patrupedie, cu sprijin pe antebrațe, ridicări și coborâri laterale repetate
ale membrelor inferioare la un unghi de 45° față de sol.
3. Din decubit dorsal, cu gantere de 1 kg în mâini, se execută aplecări înainte
ale trunchiului cu rotații ale trunchiului stânga – dreapta.
Tipuri de activitate fizică
Ghidurile actuale ale Colegiului American de Medicină Sportivă includ
exerciții aerobice sau anaerobe. Exercițiul aerob (adică alergatul, mersul pe
bicicletă, canotajul etc.) este un exercițiu care epuizează oxigenul din mușchi,
dar consumul de oxigen este suficient pentru a furniza cererile de energie
plasate asupra mușchilor și nu trebuie să obțină energie dintr-o altă sursă. Pe
de altă parte, în exercițiul anaerob (sau exercițiul de rezistență, de ex. ridicarea
de greutăți) oxigenul nu este suficient pentru a furniza necesarul de energie al
mușchilor, iar mușchii trebuie să descompună alte surse de energie, cum ar fi
zaharurile, pentru a produce energie și acid lactic.
Persoanele supraponderale și obeze pot participa la aceleași programe de
exerciții fizice ca și persoanele cu greutate normală, dar trebuie să se țină
seama de comorbiditățile care pot fi asociate cu obezitatea, cum ar fi artrozele,
afecțiunile pulmonare și / sau cardiace. Acest lucru nu ar trebui să descurajeze
indivizii să nu participe la programele de exerciții, deoarece exercițiile fizice
sunt extrem de importante pentru starea generală de sănătate.
Recomandările generale ale Colegiului American de Medicină Sportivă
(ACSM), Obesity Medical Association (OMA) și Obesity Society (TOS)
pentru persoanele cu obezitate:
Înainte de includerea într-un program de antrenament, pacienții cu obezitate
trebuie evaluați cu atenție prin anamneză și examen fizic pentru a diagnostica
afecțiunile asociate și pentru a maximiza siguranța pacientului.
Pentru creșterea pierderii în greutate, îmbunătățirea condiției fizice și pentru
a preveni recâștigarea în greutate, se recomandă minimul de 150-300 de
minute de activitate fizică moderată pe săptămână sau de 75-150 de minute de
activitate fizică viguroasă săptămânal. Cu toate acestea, pentru persoanele
care doresc să piardă în greutate pe termen lung, se recomandă cel puțin 200-
300 de minute de activitate fizică moderată până la intensă în fiecare
săptămână.
Recomandarea pentru persoanele sedentare este să înceapă cu activități de
intensitate mai mică, să crească treptat frecvența și durata antrenamentului,
69
care să se desfășoare pe tot parcursul săptămânii și nu doar într-o singură zi
folosind echipamente sportive adecvate în medii sigure.
Pentru a reduce riscul ortopedic se ajustează activitățile fizice de ex.: la o
persoană cu artroze ale membrelor inferioare, cu dificultate la mers se poate
alege ciclismul în locul alergării sau exerciții care utilizează membrele
superioare, mișcarea brațelor mai repede pentru a crește ritmul cardiac,
ergometrul pentru membrele superioare , etc.
Antrenamentul anaerob nu s-a dovedit a fi eficient în modificarea cheltuielilor
de energie sau a pierderii absolute în greutate, cu toate acestea, dacă scopul
pacientului este de a crește masa musculară, atunci exercițiul anaerob este
încurajat. Pentru a crește masa musculară, fiecare grup muscular trebuie să
execute minimum 10 seturi pe săptămână, cu un set format din 8 până la 10
repetări. De asemenea, exercițiile anaerobe se recomandă persoanelor cu
tulburări de mers, când se pot modifica exercițiile după cum este necesar, cum
ar fi exerciții numai pentru partea superioară a corpului, exerciții numai pentru
partea inferioară a corpului, folosind o priză neutră, menținând mișcări stabile
etc.
Colegiul American de Medicină Sportivă recomandă minim 30 de minute de
activitate fizică moderată în majoritatea/de preferință, în toate zilele
săptămânii. O ședință de antrenament include: încălzirea, antrenamentul
propriu-zis și timpul de răcire. Încălzirea (warm-up) are o durată între 5-20 de
minute, pregătește mușchii pentru exerciții mai viguroase, poate reduce riscul
de accidentare și poate fi urmată de exerciții de stretching. Faza de
condiționare, de antrenament propriu zis implică o sesiune de antrenament
cardiorespirator sau de rezistență cu durată de 20-60 minute. Aceasta este
urmată de perioada de răcire (Cool down), care poate amelora hipotensiunea
postexercițiu, permite o mai bună disipare a căldurii corpului, ajută la
eliminarea acidului lactic, atenuează creșterea catecolaminelor potențial
aritmogene, și, eventual, reduce riscul cardiac.
Antrenamentul cardiorespirator implică grupuri musculare mari în activitate
dinamică ritmică, de exemplu: alergare, jogging, ciclism, înot, mersul pe jos.
Fitnessul cardiorespirator este definit de capacitatea aerobă sau de VO2max
(consumul maxim de oxigen). Intensitatea antrenamentului este estimată pe
baza calculelor folosind procente care depind de nivelul general al fiecăruia
de fitness și stadiul progresiei în cadrul unui program de exerciții. Durata
sesiunilor de exerciții trebuie să fie de 20-60 de minute. Frecvența
antrenamentului cardiorespirator ar trebui să fie între 3 până la 5 zile pe
săptămână, o frecvență mai mare de peste 6 zile/săptămână oferă un beneficiu
suplimentar minim și este însoțită de risc mai mari de accidentări. În general,
intensitatea și durata antrenamentului sunt mai mici în etapa inițială, când
pacientul se obișnuiește cu exercițiile fizice și se dezvoltă și toleranța
ortopedică. Faza inițială se desfășoară în primele 6 săptămâni ale unui
program nou, urmează etapa de îmbunătățire pentru următoarele 4-8 luni când
70
sunt crescute treptat durata, frecvenței și apoi intensitatea exercițiilor. În cele
din urmă, pe termen lung etapa de întreținere se concentrează pe continuitatea
participării pacienților la ședințe de antrenament cu exerciții plăcute și variate.
Antrenamentul de rezistență este recomandat ca parte a unui program general
de fitness, dar se realizează cu un consum moderat de calorii și influențează
puțin rata metabolică. Beneficiile antrenamentului de rezistență includ
creșterea densității osoase și creșterea performanței în desfășurarea
activităților vieții cotidiene. Fiecare ședință de antrenament de rezistență
include 8-10 exerciții separate care implică majoritatea grupurilor musculare
mari: șolduri, coapse, picioare, spate, piept, umeri, brațe și abdomen, cu câte
8-12 repetări fiecare. Ședințele sunt recomandate de 2-3 ori/ săptămână în zile
neconsecutive. Antrenamentul de rezistență urmează o progresie similară
antrenamentului de fitness cardiovascular, dar variabila constă în creșterea
rezistenței.
Normalizarea greutății corporale este considerată un obiectiv prea agresiv și
se recomandă pierderile în greutate de la 5% la 10% constante, pe termen lung.
Programul de exerciții fizice trebuie să se concentreze asupra unei cheltuieli
generale mai mari de energie. Intensitatea inițială a antrenamentului ar trebui
să fie modestă (40% -60% din rezerva VO2 sau rezerva ritmului cardiac),
crescând mai degrabă durata și frecvența decât intensitatea. La persoanele
obeze în timpul mersului rapid, VO2max și ritmul cardiac cresc mai mult, prin
urmare, această formă de antrenament poate fi dificil de urmat.
Colegiul American de Medicină Sportivă recomandă o frecvență de
antrenament de 5-7 zile pe săptămână, cu sesiuni de 45-60 de minute.
Antrenamentul de lungă durată la intensitate mai mică se bazează pe premisa
că glicogenul este sursă predominantă de combustibil în primele 20 de minute
de activitate fizică, urmat de o trecere la depozitele de grăsime după 30 minute.
Volumul minim săptămânal recomandat pentru tratamentul obezității este de
150 de minute de exerciții fizice aerobe. Pentru pierderea în greutate pe termen
lung și pentru prevenirea recâștigării greutății la persoanele obeze, este
recomandată o durată a exercițiului de 200-300 de minute pe săptămână cu o
intensitatea moderată de 55%-69% din ritmul cardiac maxim.
Prevalența crescândă a obezității reflectă lipsa unui echilibru energetic la un
număr mare de persoane care cheltuiesc în mod constant mai puține calorii
decât consumă. Adulții supraponderali sau obezi ar trebui încurajați să-și
mărească nivelurile de activitate fizică, să efectueze cel puțin 30 de minute de
activitate fizică de intensitate cel puțin moderată, în 5 sau mai multe zile pe
săptămână, chiar dacă nu slăbesc neapărat, deoarece activitatea fizică poate
aduce alte beneficii pentru sănătate, cum ar fi riscul redus de boli
cardiovasculare sau de diabet zaharat de tip 2. Cei care au atins deja acest nivel
de activitate, pot să treacă la următorul nivel și în general, se estimează că
pentru pierderea a 450 g de grăsime corporală este nevoie de un consum de
energie de aproximativ 3.500 kcal.
71
Recomandări pentru antrenamentul fizic:
Frecvență: cel puțin 5 zile pe săptămână de exerciții aerobe pentru a maximiza
cheltuielile calorice.
Intensitate: exerciții aerobice de intensitate moderată până la intensitate mare.
Unele persoane preferă exercițiile energice efectuate într-un timp mai scurt,
dar acestea nu sunt potrivite pentru cei cu obezitate mare (IMC> 35 kg / m2),
iar cei care aleg o activitate fizică intensă trebuie să o includă treptat, după o
etapă de aproximativ 4-12 săptămâni de activitate de intensitate moderată.
Timp: pentru a profilaxia obezității avem nevoie de 45-60 de minute în fiecare
zi de activitate aerobă de intensitate moderată, cu excepția cazului în care
reducem și aportul de energie.
Pacienților supraponderali sau obezi li se va prescrie un volum de 45-60 de
minute de activitate de intensitate moderată pe zi sau cantități mai mici de
activitate fizică viguroasă.
Pacienților care au suferit de obezitate și au slăbit li se recomandă 60-90 de
minute de activitate pe zi pentru a evita să câștige din nou în greutate.
Persoanelor sedentare li se recomandă să înceapă cu 10-20 de minute de
activitate fizică în fiecare a doua zi în timpul primelor două săptămâni pentru
a minimiza riscul de durere și oboseală musculară.
Mersul pe jos este o formă excelentă de activitate fizică pentru supraponderali
și persoanele obeze. Antrenamentul fizic cu ridicare de greutăți poate fi dificil
pentru unii indivizi cu IMC peste 35 kg / m2, în special pentru cei cu probleme
articulare, pentru aceștia fiind recomandate activități fizice de intensitate
moderată, fără ridicare de greutăți, cum ar fi: ciclism, înot, aerobic de apă etc.
Este important ca persoanele obeze să nu aibă contraindicații de efort fizic
înainte de a începe un program de activitate fizică. Prezența altor
comorbidități, de ex. dislipidemia, hipertensiunea arterială, hiperinsulinemia,
hiperglicemia etc. pot crește stratificarea riscului pentru persoanele
supraponderale și obeze, de aceea înainte este necesar un screening medical
atent.
Mersul pe jos
Una dintre cele mai ușoare și mai eficiente modalități de a facilita un stil de
viață mai sănătos este mersul pe jos. Nu numai că este gratuit, dar este un
exercițiu cu impact redus care se poate practica aproape oriunde, în interior
sau în exterior. Pentru persoanele cu obezitate morbidă, mersul pe jos poate fi
dificil, ar este posibil cu asistență. Chiar și mersul pe jos încet va arde calorii
în cazul celor cu greutate suplimentară, deoarece este nevoie de mai multă
energie pentru deplasarea corpului.
Hidrokinetoterapia
Exercițiile în apă pot avea multiple beneficii: apa descarcă corpul de greutate,
reduce impactul asupra articulațiilor, deci durerea care ar putea fi resimțită la
72
nivelul articulațiilor portante în timpul exercițiilor efectuate pe uscat este
practic inexistentă în apă. De asemenea, se pot efectua în apă câteva exerciții
simple de rezistență.
Cicloergometru
Bicicleta orizontală (culcată) are un spătar care o face o alegere bună pentru
persoanele obeze. Persoanele obeze nu au o musculatură abdominală
puternică, ceea ce face dificilă așezarea pe o bicicletă staționară verticală.
Bicicletele orizontale sunt, de asemenea, solicită mai puțin partea inferioară a
coloanei vertebrale, ceea ce este o plângere obișnuită pentru persoanele cu
greutate suplimentară.
Mersul pe jos și a mersul cu bicicleta staționară orizontală sunt modalități bune
de antrenament pentru mușchii din partea inferioară a corpului.
Potrivit American Heart Association, orice fel de activitate fizică este
considerată exercițiu, atâta timp cât corpul se mișcă și se ard calorii. Dacă
pacientul nu reușește să finalizeze o ședință de 30 de minute de exerciții,
atunci se pot împărți în trei etape de 10 minute de exercițiu pe zi cu același
consum de calorii ca și în cazul a 30 de minute de exerciții continue.
La început, nici măcar nu contează dacă sesiunile de exerciții fizice sunt atât
de scurte încât nu contribuie semnificativ la arderea caloriilor. Tot ce contează
la început este ca pacientul să exerseze cât este capabil, pregătind corpul
pentru sesiuni mai lungi de antrenament în viitor. Se recomandă alegerea unei
activități plăcute, care se poate încadra în programul pacientului cel puțin trei
până la cinci zile pe săptămână și pentru a crește șansele de a rămâne cu succes
la programul de antrenament, ar trebui programat la aceeași oră în fiecare zi,
cum ar fi dimineața sau imediat după serviciu, până când devine un obicei.
KINETOPROFILAXIA PRIMARĂ ȘI SECUNDARĂ A DISLIPIDEMIILOR
Kinetoprofilaxia dislipidemiei ar putea, cu condiția să fie aplicată corect și în
timp util, să degreveze într-o mare măsură serviciile medicale de urgență și
clinicile de boli cardiovasculare de pacienți.
Numeroase studii experimentale au evidenţiat că reversibilitatea spontană a
leziunilor aterosclerotice este îndoielnică, fără a fi exclusă, ajungându-se
astfel la concluzia că profilaxia organopatiilor se poate realiza numai prin
prevenirea şi controlul aterogenezei. Aşadar, o abordare profilactică a
dislipidemiilor este cea mai firească atitudine. În funcţie de caz se vor adopta
măsuri de profilaxie primară, secundară şi terţiară.
Pentru cele mai multe categorii de risc, iniţial se adoptă măsuri de schimbare
a stilului de viaţă (therapeutic lifestyle changes- TLC) pentru scăderea LDL-
colesterolului. După 3 luni de aplicare a TLC, monitorizat prin efectuarea
profilului lipidic la 6 săptamâni, dacă s-a ajuns la un nivel al LDL
colesterolului apropiat de ţinta terapeutică stabilită pentru fiecare grupă de
risc, se continuă TLC.
73
În cazul eşecului acestor măsuri se va asocia tratamentul medicamentos
hipolipemiant. În anumite cazuri TLC şi tratamentul medicamentos se
asociază încă de la început: în hipercolesterolemia severă sau la persoane cu
boli cardiovasculare sau echivalenţe de boli cardiovasculare (diabet zaharat,
etc).
Profilaxia primară a dislipidemiilor cuprinde:
1. Depistarea factorilor de risc hiperlipidemianţi prin descoperirea focarelor
familiale şi clasificarea circumstanţelor etiologice (supraalimentaţie,
obezitate, diabet, pancreatită, stres, etc.). Membrii familiei pacientului nou
descoperit trebuie consideraţi “hiperlipidemici potenţiali”.
National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III (NCEP
ATP III) recomandă două abordări complementare ale prevenţiei primare: a)
strategii populaţionale şi b) strategii clinice.
Profilaxia primară poate fi subîmpărţită în: prevenţie pe termen lung şi pe
termen scurt. Prevenţia pe termen lung are drept scop prevenirea iniţierii şi
progresiei aterosclerozei iar profilaxia pe termen scurt îşi propune scăderea
riscului pentru o nouă boală cardiovasculară, în special sindrom coronarian
acut, în următorii 10 ani.
2. Ameliorarea sau eradicarea factorilor de risc hiperlipidemianţi prin
promovarea unei alimentaţii corecte, reducerea exceselor alimentare,
suprimarea alcoolului, tutunului, cafelei, scăderea ponderală, creşterea
regimului de activitate fizică.
Profilaxia secundară a dislipidemiilor
Presupune depistarea activă a dislipidemiei la persoanele cu factori de risc
pozitivi şi instituirea precoce a terapiei.
Profilaxia terţiară
Se adresează complicaţiilor dislipidemiei care trebuie diagnosticate precoce şi
tratate adecvat.
Modalităţi de modulare metabolică via fibră musculară striată
Sistemul energogen al contracţiei musculare
Activitatea musculară presupune un consum energetic permanent, realizat în
prezenţa oxigenului şi a aportului de substanţe energetice cum sunt glucidele
şi lipidele. Corelat cu tipul de activitate fizică, muşchiul utilizează diferite
suporturi energetice: arderea lipidelor furnizează 2/3 din energia necesară
pentru o activitate de nivel mediu sau pentru repaus. În cazul unui efort intens
şi de scurtă durată, energia provine în majoritate din metabolizarea anaerobă
a glucidelor iar pentru susţinerea unui efort moderat dar prelungit, principala
sursă energetică e constituită de acizii graşi liberi.
74
Particularităţi ale contractilităţii musculare în efort
Muşchiul scheletic conţine mai multe tipuri de fibre care, după criterii
funcţionale şi metabolice pot fi clasificate astfel: a) fibrele lente ST (slow-
twitch fibres) tip I, sau roşii, cu contracţie lentă şi metabolism predominant
aerob, care dezvoltă tensiuni mici în timpul contracţiei musculare fiind
rezistente la oboseală şi constituie astfel suportul contractil în eforturile de
anduranţă; b) fibrele rapide FT (fast-twitch fibres), tip II sau albe, cu o
capacitate crescută de transmisie electrochimică a potenţialului contractil, un
nivel ridicat de activitate a miozinATP-azei, o emisie rapidă de calciu printr-
un reticul sarcoplasmic dezvoltat, au contracţie rapidă, dezvoltă tensiuni
musculare mari ceea ce le face mai susceptibile la oboseala musculară; în
această categorie intră două subclase în funcţie de criteriul metabolic: fibrele
musculare tip IIb, capabile de contracţii care generează forţa maximală a
muşchiului şi care produc cantităţi mari de acid lactic, cu metabolism
prevalent glicolitic şi fibrele musculare tip IIa cu caracteristici intermediare,
se contractă rapid, dezvoltă tensiuni musculare moderate, au o rezistenţă la
oboseală mai mare decât fibrele IIb, având surse energetice mixte, atât în
metabolismul aerob cât şi în cel anaerob.
Parametrii efortului (intensitate şi durată) variază în funcţie de rezervele de
acizi graşi şi glicogen ale musculaturii scheletice dar şi de structura muşchiului
striat care se contractă. Astfel, într-un muşchi cu predominanţă de fibre
musculare albe, cu contracţie rapidă, acestea dispunând de un echipament
enzimatic glicolitic-prevalent anaerob, se eliberează prompt energia de
contracţie. Pe de altă parte, fibrele musculare roşii cu contracţie lentă prezintă
un metabolism energetic prevalent aerob datorită conţinutului superior de
mioglobină şi mitocondrii. S-a constatat că muşchiul are o mare capacitate de
adaptare la solicitările variate la care este supus, proprietăţile fiziologice ale
fibrelor musculare (mărimea forţei, rezistenţa la oboseală, viteza de
contracţie) variind în funcţie de implicarea sau neimplicarea acestora într-un
efort fizic.
Kinetoprofilaxia în ameliorarea dislipidemiei
Kinetoprofilaxia reprezintă o ramură relativ autonomă a kinetoterapiei, care
respectă aceleaşi legi şi utilizează ca mijloace proprii exerciţiile fizice ca şi
kinetoterapia, dar diferă de aceasta prin obiectivele specifice şi metodologia
selecţionării, sistematizării, adaptării, combinării şi dozării exerciţiilor fizice
dar şi după modul de întocmire a programelor terapeutice.
Interacţiunea exerciţiu fizic-metabolism lipidic la nivel celular
Numeroase studii au demonstrat importanţa exerciţiului fizic în ameliorarea
profilului lipidic în special la pacienţii cu sindrom metabolic sau diabet
zaharat. În funcţie de tipul şi de intensitatea activităţii fizice se obţine scăderea
75
LDL colesterolului cu un procent de până la 5%, diminuarea concentraţiei
trigliceridelor cu 3,7% şi creşterea HDL colesterolului cu 4,6%.
În cursul exerciţiului fizic prestat în cadrul programelor de kinetoprofilaxie se
produc următoarele modificări la nivel intim celular: sub acţiunea stimulilor
nervoşi, metabolici şi hormonali activaţi de exerciţiul fizic are loc creşterea
ratei de utilizare precum şi mobilizarea acizilor grași liberi (AGL). Consecutiv
scade concentraţia de AGL din celula musculară şi creşte preluarea acestora
din fluxul sanguin. Hormonii responsabili de aceste acţiuni, adrenalina şi
noradrenalina eliberate în cursul exerciţiului fizic, vor stimula lipoliza prin
scăderea insulinei circulante şi stimularea activităţii SNC. AGL eliberaţi vor
fi preluaţi de mitocondriile musculare pentru producerea energiei oxidative.
Energia furnizată muşchiului prin oxidarea lipidelor devine disponibilă abia
după 20 de minute de la iniţierea proceselor metabolice lipidice, acest interval
fiind „deservit” energetic de către hidraţii de carbon. Lipidele constituie sursa
primară de energie pentru eforturile de lungă durată (peste 30 de minute) şi
intensitate scăzută (50-60% din VO2 max).
Antrenamentul sistematic creşte capacitatea muşchiului scheletic de a utiliza
grăsimile ca sursă preferenţială de energie, oferind astfel şansa economisirii
hidraţilor de carbon endogeni şi a întârzierii apariţiei oboselii.
Obiectivele kinetoprofilaxiei în dislipidemie
Exerciţiul fizic modifică profilul lipidic prin efecte directe asupra
metabolismului lipidic şi glucidic şi efecte indirecte- intervenind asupra
factorilor de risc ai dislipidemiei (obezitatea, fumatul, dieta, stresul).
Prin mecanismele sale directe şi indirecte exerciţiul fizic interferează
metabolismul lipidic astfel:
- Scade colesterolul total
- Scade LDL colesterolul
- Scade nivelul trigliceridelor
- Scade apolipoproteina B
- Creşte HDL colesterolul (mai ales HDL2 colesterolul)
- Creşte apolipoproteina A1
Creşterea HDL colesterolului are o eficienţă superioară în profilaxia bolilor
cardiovasculare faţă de scăderea LDL colesterolului, iar exerciţiul fizic
realizează creşterea HDL colesterolului într-o măsură mai mare decât
medicaţia hipolipemiantă. Aceasta se realizează datorită activării
lipoproteinlipazei, cu accelerarea catabolismului trigliceridelor, urmate de
transferul colesterolului şi apoproteinei E pe HDL colesterol.
Metodologia kinetoprofilaxiei hipolipemiante
Se consideră că parametrii lipidici serici sunt influenţaţi atât de antrenamentul
aerobic cât şi de antrenamentul de rezistenţă.
76
Tabelul 3. Recomandările American Heart Association (AHA) şi American College
of Sports Medicine (ACSM) pentru parametri de antrenament eficient
Parametri Antrenament aerob Antrenament de
antrenament rezistenţă
Frecvenţa 3-5 zile/săpt. 8-10 exerciţii/set, de 2-3
ori/săpt.
Intensitatea 60-90%din FCM Fiecare exerciţiu va fi
50-85 %din VO2 max repetat de 8-12 ori
50-85%din FCR
Tip de activitate activităţi ce folosesc grupe
musculare mari
American College of Sports Medicine (ACSM) recomandă antrenamentul

aerob pentru îmbunătăţirea şi menţinerea capacităţii cardiorespiratorii şi a
compoziţiei organismului, iar pentru creşterea şi menţinerea forţei şi a
rezistenţei musculare, a compoziţiei corpului şi a flexibilităţii sunt indicate
antrenamentul de rezistenţă şi exerciţiile pentru flexibilitate.
Antrenamentul aerob foloseşte repetitiv grupe musculare mari şi se desfăşoară
pe o perioadă mai îndelungată de timp. Exemple de astfel de activităţi sunt:
mersul pe jos, alergarea, ciclismul, înotul, dansul, mersul pe bicicletă sau
cicloergometru, patinajul. Pentru obţinerea beneficiilor pentru sănătate, cea
mai importantă este durata totală a activităţii fizice. Pe lângă antrenamentul
aerob, ACSM recomandă şi antrenamentul de rezistenţă.
Antrenamentul progresiv de rezistenţă reprezintă un grup de exerciţii în care
se creşte progresiv rezistenţa opusă la efectuarea unei anumite mişcări.
Ridicarea greutăţilor, flotări, tracţiuni, genuflexiuni, escaladări, exerciţiile la
banda de alergare sunt câteva exemple de astfel de activităţi. Beneficiile sunt
multiple: combaterea factorilor de risc asociaţi afecţiunilor coronariene,
profilaxia DZ tip 2; e favorizată pierderea ponderală şi menţinerea greutăţii
corporale; creşte stabilitatea dinamică şi e conservată capacitatea funcţională;
antrenamentul de rezistenţă previne scăderea masei musculare odată cu vârsta
şi asigură echilibrul psihic.
Centrul de prevenţie si control al bolilor cardiovasculare ( Colegiul American
de Medicină Sportivă) recomandă pacienţilor dislipidemici efectuarea unei
activităţi fizice moderate definită ca având un consum energetic de 4-7
kcal/min sau 3-6 MET( un MET=rata consumului de oxigen în condiţii
bazale,respectiv 3,5 ml/min/kg).
Printre acivitaţile fizice recomandate figurează: alergarea pentru 30-40
minute, înotul pentru 20 minute, mersul 7 km in 30 minute, jocul de volei
pentru 45 de minute, plimbarea de 30 de minute, jocul de baschet pentru 15-
20 minute, dansul de societate timp de 30 de minute.
77
Este important ca prescripţia exerciţiului fizic să plece de la o evaluare corectă
a nivelului de fitness cardiovascular, după testarea capacităţii de efort, iar în
prevenţia secundară şi terţiară a bolilor cardiovasculare, după testarea la efort.
Prescripţia exerciţiului fizic privind tipul de activitate fizică, intensitatea,
frecvenţa antrenamentelor va fi adaptată nivelului de activitate fizică
individual, luând în calcul şi potenţialii factori limitativi ai efectuării acesteia
(timp liber, costuri, educaţie, boli asociate, limitări funcționale).
Există aşadar dovezi incontestabile care arată eficienţa exerciţiilor fizice, în
special cele de intensitate moderată efectuate zilnic, în cadrul unui program
continuu de 30 de minute, sau fragmentate în etape de minim 10 minute în
cursul aceleiaşi zile, asupra lipoproteinelor plasmatice, şi cu predilecţie asupra
HDL colesterolului şi a trigliceridelor serice.
Exerciţiile fizice cuantificabile trebuie să fie incluse în programul zilnic, sau
să aibă o ritmicitate consecventă, făcând parte din noul stil de viaţă al
pacientului dislipidemic pentru a avea o eficienţă terapeutică. Altfel,
efectuarea sporadică a acestora sau pe termen scurt nu va da rezultatele
scontate. Astfel a apărut conceptul de termogeneză prin activitate nesportivă
(non-exercise activity thermogenesis- NEAT) dar şi prin activităţi
recreaţionale. Aici au fost încadrate ciclismul, joggingul, mersul pe jos (în
orice circumstanţe; se contorizează inclusiv mersul la magazin). Rolul NEAT
este de a face ca modificarea stilului de viaţă să fie permanentă şi pozitivă,
realizându-se practic schimbarea mentalităţii şi a atitudinii pacientului.
Dintre activităţile citate în cadrul NEAT fac parte toate acele îndeletniciri
zilnice care fac plăcere, sunt făcute cu bucurie şi consecvenţă, într-un mod
firesc, sunt legate intim de pasiunile pacientului: munca, dansul, jocul/joaca,
plimbările.
Tehnici kinetice de tip body-mind
Yoga intervine la nivelul mai multor verigi fiziopatologice ale bolilor
cardiovasculare printre care: creşte sensibilitatea la glucoză, ameliorează
profilul lipidic, caracteristicile antropometrice, tensiunea arterială, frecvenţa
cardiacă, stresul oxidativ, determină modularea sistemului nervos vegetativ.
Tai-chi este o metodă dinamică de tratament care induce relaxarea musculară,
combaterea stresului, ameliorarea mobilităţii, şi prin aceste efecte duce la
ameliorarea profilului lipidic.
Exemple de exerciții fizice:
- Genuflexiuni: 15-20 repetări/set, 3 seturi. Se insistă pe execuția
corectă a exercițiului, fără aplecarea trunchiului în față, cu sprijin și
apăsare pe călcâie; se flectează gambele la cel puțin 90˚pe coapse.
- Sărituri tip jumpingjacks timp de 60 secunde, în 3 reprize. Dacă
pacientul are supragreutate sau patologie articulară se recomandă
variante mai puțin solicitante ale exercițiului. Acestea presupun
78
aceleași mișcări ale brațelor care se unesc deasupra capului, sau în fața
trunchiului, dar fără săritură, ci doar făcând pași laterali.
- Exerciții funcționale: din poziția de „planșă” cu sprijin pe palme se
ridică alternativ câte un braț întins, combinat cu răsucirea trunchiului
de aceeași parte și menținerea abdomenului, feselor, membrelor
inferioare și a brațului de sprijin încordate.
KINETOPROFILAXIA SECUNDARĂ A DIABETULUI ZAHARAT
Asociația Americană a Diabetului (ADA) recomandă pacienților cu diabet cel
puțin 150 de minute de activitate aerobă de intensitate moderată până la
viguroasă pe săptămână. Conform ADA, în absența contraindicațiilor, cum ar
fi retinopatia moderată până la severă, de exemplu, este de asemenea
important să urmeze cel puțin două sesiuni de antrenament de forță în fiecare
săptămână. Avantajele activității fizice sunt independente de pierderea în
greutate. Cu toate acestea, respectarea unui program de exerciții trebuie să fie
consecventă pentru a se obține rezultate durabile. În cazul pacienților sedentari
care vor să înceapă un program de exerciții, trebuie consultat mai întâi un
medic, pentru a se asigura că nu există restricții sau precauții speciale.
Antrenamentul aerob crește densitatea mitocondrială, sensibilitate la insulină,
activitatea enzimelor oxidative, complianța și reactivitatea vasele sanguine,
funcția pulmonară, imunitatea și debitul cardiac. Exercițiul aerob de
intensitate medie și mare este asociat cu o scădere substanțială a mortalității
generale și de cauză cardiovasculară atât în cazul pacienților cu diabet de tip
1, cât și în cazul celor cu diabet de tip 2. La pacienții cu diabet de tip 1,
antrenament aerob mărește capacitatea cardiorespiratorie, scade rezistența la
insulină și îmbunătățește nivelurile sanguine ale lipidelor și funcția
endotelială. La pacienții cu diabet de tip 2, antrenamentul regulat reduce
nivelul hemoglobinei glicozilate, al trigliceridelor, tensiunea arterială și
rezistența la insulină. Antrenamentul cu intervale de intensitate mare
promovează îmbunătățirea rapidă a capacității oxidative a mușchilor
scheletici, ameliorează sensibilitate la insulină și controlul glicemic la adulții
cu diabet de tip 2 și poate fi efectuat fără deteriorarea controlului glicemiei de
către pacienții cu diabet de tip 1.
Diabetul este un factor de risc independent pentru scăderea accelerată a forței
și rezistenței musculare. Efectele exercițiilor de rezistență în exercitarea
controlului glicemic la pacienții cu diabet de tip 1sunt neclare, cu toate
acestea, antrenamentul fizic de rezistență poate ajuta la minimizarea riscului
de hipoglicemie indusă de efort în diabetul de tip 1. Într-o sesiune de
antrenament care combină exrcițiile de rezistență cu exercițiul aerob s-a
constatat că dacă se efectuează întâi cele de rezistență scade riscul de
hipoglicemie decât atunci când exercițiul aerob este efectuat primul.
Limitarea mobilității articulare este frecvent întâlnită la vârstnici fiind cauzată
în parte de formarea de produși finali de glicare avansată, care se acumulează
79
în timpul îmbătrânirii normale, formare accelerată de hiperglicemie. De aceea
exercițiile pentru mobilitate și echilibru sunt importante pentru adulții
vârstnici cu diabet zaharat. Stretchingul crește flexibilitatea, dar nu afectează
controlul glicemic. Antrenamentul de echilibru poate reduce riscul căderilor
prin îmbunătățirea echilibrului și mersului, chiar când este prezentă neuropatia
periferică. Exercițiile de yoga și tai chi, deși sunt mai puțin stabile, pot
îmbunătăți controlul glicemiei, nivelurile serice de lipide și compoziția
corpului la adulții cu diabet de tip 2. Antrenamentul Tai Chi poate îmbunătăți
controlul glicemic, echilibrul, simptomele neuropatice și unele dimensiuni ale
calității vieții la pacienții cu diabet și neuropatie.
Acțiunea exercițiului fizic asupra activității insulinei
Acțiunea insulinei la nivelul mușchilor și ficatului poate fi influențată atât de
activitatea fizică regulată, cât și de sesiunile sporadice de exerciții. În
perioada acută exercițiul aerob crește aportul de glucoză la nivel muscular de
până la cinci ori prin mecanisme independente de insulină. După terminarea
efortului fizic, absorbția glucozei rămâne crescută prin mecanisme
independente de insulină (până la 2 ore) și insulino-dependente (până la 48
de ore), mai ales dacă efortul este prelungit. Îmbunătățirile activității
insulinei pot dura până la 24 de ore după perioade scurte, dar de intensitate
aproape maximală de efort fizic ( aprox. 20 min). Chiar și exercițiul aerob de
intensitate redusă cu o durată de minim 60 de minute crește acțiunea
insulinei la pacienții obezi, cu rezistență la insulină timp de cel puțin 24 de
ore. Antrenamentul fizic regulat crește densitatea capilară la nivel muscular,
capacitatea oxidativă, metabolismul lipidelor și activitatea proteinelor
semnalizatoare ale insulinei, acțiuni care sunt reversibile odată cu încetarea
antrenamentului. Atât antrenamentul aerob, cât și antrenamentul de
rezistență promovează adaptările la nivelul mușchiul scheletic, țesutului
adipos și ficatului asociate cu creșterea activității insulinei, chiar și fără
pierderea în greutate. Chiar și antrenamentul cu volum redus (cheltuind doar
400 kcal / săptămână) îmbunătățește acțiunea insulinei la adulții sedentari.
Cele mai mari îmbunătățiri se observă la pacienții cu rezistență la insulină
mai mare. La adulții cu diabet antrenamentul de intensitate mare cu intervale
poate fi superior antrenamentului aerob continuu.
Activitatea fizică la adulții cu diabet de tip 2
Studiile clinice au arătat că prin modificările majore asupra stilului de viață
s-au obținut îmbunătățiri susținute și semnificativ mai mari ale fitnessului
cardiorespirator, pierderii în greutate, în controlul glicemiei, tensiunii
arteriale și profilului lipidic, cu reducerea consumului de medicamente,
ameliorarea apneei în somn, reducerea complicațiilor de tip: afectare renală
severă, retinopatie, depresie, disfuncție sexuală, incontinență urinară,
gonalgii.
80
Activitatea fizică la tinerii cu diabet de tip 2
Metanalizele unor studii clinice au concluzionat că beneficiile
antrenamentului fizic sunt similare cu cele ale adulților la pacienții tineri cu
diabet de tip 2. Recomandările de activitate fizică pentru copii, adolescenți și
tineri cu diabet de tip 2 sunt: minimum 60 min / zi de activitate fizică
moderată până la viguroasă, inclusiv exerciții de forță, cel puțin 3 zile /
săptămână.
Activitatea fizică la pacienții cu diabet zaharat de tip 1
Pacienții cu diabet zaharat tip 1 nu au secreție proprie de insulină. Insulina
administrată prin injecție (exogenă) induce blocarea gluconeogenezei și
glicogenolizei chiar în condiții de glicemie scăzută cu risc de hipoglicemie.
De asemenea în timpul efortului fizic moderat există un răspuns slab la
scăderea glicemiei din partea homonilor de contrareglare. Daca efortul fizic
este foarte intens se produce creșterea glicemiei peste valoarea normală în
special prin intermediul hormonilor de contrareglare, iar dacă diabetul este
dezechilibrat poate apare cetoacidoza diabetică (scăderea rezervei alcaline
din sange, ca urmare a acumulării de cetone). Activitatea fizică se
recomandă tuturor pacienților cu diabet de tip 1 indiferent de vârstă. Valorile
glicemiei la pacienții cu diabet de tip 1 sunt foarte variabile în funcție de
tipul de activitate, de aceea recomandările pentru antrenament necesită
diferite ajustări. În timpul și după activitatea fizică este necesar un aport
suplimentar de carbohidrați și / sau reducerea insulinei pentru menținerea în
echilibru a glicemiei. De asemenea, sunt necesare verificări frecvente ale
glicemiei pentru a detecta hipoglicemia, a stabili aportul de carbohidrați, în
vederea ajustării dozei de insulină.
În general, exercițiile aerobice scad nivelul glicemiei dacă sunt efectuate în
perioadele postprandiale, cu administrarea dozei uzuale de insulină la masă
înainte de exercițiu.
Exercițiile fizice pe nemâncate pot produce o scădere mai mică sau o mică
creștere a glicemiei. Activitățile fizice foarte intense pot oferi o stabilitate
mai bună a glucozei sau o creștere a glicemiei în cazul sesiunilor scurte (10
minute) și de intensitate mare. Activități mixte, precum antrenamentele cu
intervale sau sporturile de teren, sunt asociate cu o mai bună stabilitate a
glucozei decât cele care sunt predominant aerobe.
Beneficiile activității fizice regulate la pacienții cu diabet
- ajută organismul să utilizeze mai bine insulina normalizând nivelul
glicemiei
- ajută la reducerea riscul de infarct miocardic și accident vascular
cerebral, reduce factorii de risc cardiovascular
- poate ajuta la prevenirea dezvoltării diabetului la persoanele care au
prediabet
81
- îmbunătățesc capacitatea cardiovasculară, forța musculară,
sensibilitate la insulină la pacienții cu diabet de tip1
- controlează tensiunea arterială, diminuând riscul de complicații ale
diabetului
- ajută la îmbunătățirea nivelurilor sanguine ale colesterolului
- ajută la pierderea în greutate sau la menținerea greutății normale
- oferă energie și asigură un somn odihnitor
- îmbunătățește flexibilitatea articulațiilor
- reduce nivelul de stres și îmbunătățește starea de spirit
- îmbunătățește nivelul HbA1c
- promovează sănătatea generală
Efectele profilactice, au ca scop prevenirea îmbolnăvirilor şi a stărilor de
disconfort, de menţinere a stării de sănătate, asigurând creşterea normală şi
dezvoltarea fizică armonioasă.
Efectele terapeutice apar ca o consecinţă a aplicării programelor de exerciţii
care sunt alese în funcţie de stadiul bolii, vârstă, sex, temperament şi constau
în refacerea volumului şi proprietăţilor muşchilor, creşterea mobilităţii
articulare, educarea neuromotorie, recuperarea tulburărilor de coordonare şi
echilibru, corectarea posturii.
Efectele psihice constă în posibilităţile proprii de recuperare, încredere în sine,
încredere în kinetoterapeut.
Efectele sociale constă în reintegrarea subiectului în mediul familial, socio-
profesional.
Efectele asupra elementelor componente ale aparatului locomotor: oase,
periost, articulaţii, muşchi, tendoane, fascii:
- stimulează osteosinteza prin afluxul de sânge, previne osteoporoza de
inactivitate
- influenţează mobilitatea articulară, creşte elasticitatea şi rezistenţa
capsuloligamentară
- produce hipertrofie musculară, creșterea densității capilarelor
musculare Efectele asupra muşchilor constituie baza kinetoterapiei
prin corectarea şi menţinerea posturală a corpului, menținerea
funcţiilor motorii normale şi recuperarea celor deficitare, creșterea
forţei şi rezistenţei musculare.
Efectele la nivelul unităţii neuromioartrokinetice: menţin mobilitatea şi
stabilitatea articulară, ameliorează proprietăţile muşchilor (troficitate,
elasticitate, excitabilitate), cresc debitul sanguin muscular (are loc dilatarea
capilarelor), produc modificări biochimice (scad cantitatea de potasiu, cresc
cantităţile de sodiu, calciu, magneziu, fier, glicogen, fosfolipide,
fosfocreatină, ultimele 3 asigurând creşterea potenţialului energetic al
muşchilor), realizează coordonarea mişcărilor şi precizia gesturilor;
82
Efectele la nivelul aparatului respirator: se intensifică schimburile gazoase la
nivel pulmonar şi tisular, cresc volumele şi capacităţile funcţionale, creşte
elasticitatea toracică, creşte frecvenţa respiratorie, se reglează respiraţia;
Efectele la nivelul aparatului cardio-vascular: creşte viteza de circulaţie a
sângelui, uşurând travaliul cardiac, creşte debitul sistolic, cresc frecvenţa
cardiacă şi tensiunea arterială
Efectele la nivelul metabolismului: au loc modificari cu rol important în cazul
pacientului diabetic. Astfel, în mușchi se produce scăderea consumului
glicogenului muscular, ca sursă de energie, fiind utilizată oxidarea grăsimilor.
Glicogenul va fi stocat în mușchi și utilizat în momentele de efort intens. Este
favorizată creșterea capacității oxidative a carbohidraților datorită creșterii
potențialului oxidativ al mitocondriei. Apare modificarea profilului lipidic
sanguin, scăzând colesterolul, lipoproteinele cu densitate joasă, trigliceridele
și crescând lipoproteinele cu densitate mare. Se produce astfel scăderea
ponderală a pacientului, benefică în diabetul zaharat. Studii epidemiologice au
arătat că activitatea fizică susținută ameliorează toleranța la glucoză având o
corelație inversă cu apariția diabetului zaharat tip 2, determinând cea mai joasă
incidentă a diabetului zaharat tip 2.
Recomandările de activitate fizică pentru pacienții cu diabet
În cazul pacienților asimptomatici nu este necesar consultul medical înainte
de a începe activitatea fizică de intensitate mică sau moderată (de exemplu:
mersul pe jos în ritm rapid).
Duratele mai scurte (minim 75 min / săptămână) de intensitate mare sau
antrenamentul cu intervale pot să fie suficiente pentru tineri și pacienți cu
condiție fizică mai bună. Copiii și adolescenții cu diabet de tip 1 sau de tip 2
ar trebui să participe la sesiuni de minim 60 min / zi de activitate aerobă de
intensitate moderată sau viguroasă, minim 3 zile / săptămână. Pentru adulții
cu diabet se recomandă 2-3 sesiuni / săptămână de antrenament pentru
rezistență în zile neconsecutive și de 2-3 ori / săptămână sesiuni de exerciții
pentru mobilitate și echilibru.
Pentru mai multe beneficii pentru sănătate sunt de preferat programele
supravegheate de activitate fizică, sub îndrumarea unui terapeut.
Colegiul American de Medicină Sportivă recomandă ca înainte de începerea
antrenamentului să se evalueze la pacienții cu diabet: nivelul curent de fitness
al pacientului, prezența semnelor sau simptomelor de boli cardiovasculare,
metabolice sau renale, nivelul dorit de intensitate a exercițiilor, având în
vedere că activitatea fizică implică potențiale riscuri pentru sănătate pentru
persoanele cu diabet zaharat, inclusiv complicații acute precum evenimente
cardiace, hipoglicemie și hiperglicemie. În cazul antrenamentului de
intensitate mică și moderată riscul de evenimente adverse este scăzut. La
pacienții cu diabet de tip 1 indiferent de vârstă evenimentul advers frecvent
indus de efort este hipoglicemia.
83
Antrenamentul aerobic
Tipul de activitate: activități ritmice, prelungite cu implicarea grupelor
musculare mari (mers, ciclism, înot).
Intensitate: moderată spre mare.
Durată: minim 150 min/săptămână pentru majoritatea adulților cu diabet,
pentru adulții capabili să alerge constant cu o viteză de 9,7 km / h timp de 25
de minute, se recomandă 75 min / săptămână de activitate viguroasă.
Frecvență: 3-7 zile / săptămână, cu cel mult 2 zile consecutive fără exerciții.
Progresivitate: activitatea aerobă de intensitate mare este de preferat mai ales
dacă obiectivul principal este fitnessul și nu există contraindicații. Sunt
recomandate atât antrenamentul cu intervale cât și cel continuu.
Antrenamentul de rezistență
Tipul de activitate: exerciții cu aparate cu greutăți, greutăți libere, benzi de
rezistență, exerciții cu greutatea propriului corp.
Intensitate: intensitate moderată (de exemplu, 15 repetări ale unui exercițiu
care nu poate fi repetat de mai mult de 15 ori) până la intensitate mare (de
exemplu, 6–8 repetări ale unui exercițiu care nu poate fi repetat de mai mult
de 6-8 ori).
Durată: cel puțin 8-10 exerciții, 10–15 repetări cu finalizarea a 1–3 seturi de
până aproape de oboseală pe set, la începutul antrenamentului.
Frecvență: minim 2 zile neconsecutive/săptămână, preferabil 3
zile/săptămână.
Progresivitate: începutul antrenamentului ar trebui să fie de intensitate medie,
implicând 10-15 repetări pe set, cu creșteri ale greutății sau rezistenței și
scăderea numărului de repetări (8-10) numai după ce numărul țintă de
repetări/set poat fi în mod constant depășit. Creșterea rezistenței poate fi
urmată de un număr mai mare de seturi și în cele din urmă poate fi crescută
frecvența.
Antrenamentul pentru mobilitate și echilibru
Tipul de activitate: stretching static, dinamic și alte tipuri; yoga, exerciții de
echilibru (pentru adulții mai în vârstă): stând pe un picior, exerciții folosind
echipamente de echilibru, exerciții pentru trenul inferior, tai chi.
Intensitate: întindere până la un ușor disconfort, iar exercițiile pentru
echilibru- de intensitate mică până la moderată.
Durată: antrenamentul de echilibru poate avea orice durată, se menține sau se
întinde dinamic timp de 10-30 secunde; 2-4 repetări din fiecare exercițiu.
Frecvență: antrenamentul pentru flexibilitate: minim 2-3 zile pe săptămână,
iar cel pentru echilibru: minim 2-3 zile / săptămână.
Progresivitate: se continuă antrenamentul pentru mobilitate și echilibru,
mărind durata și / sau frecvența.
84
Tipuri de activitate
Nu există un anumit tip de activitate care să fie cel mai indicat pentru toți
pacienții cu diabet. Fiecare pacient trebuie să găsescă tipul de activitate care i
se potrivește în funcție de o mulțime de lucruri, cum ar fi: ceea ce îi place,
unde se află și cât timp are la dispoziție. Cel mai bine este să combine diferite
tipuri de exercițiu fizic, deoarece acestea au beneficii diferite, în plus același
tip de activitate poate deveni plictisitoare după un timp.
Modalități de a ne activa și de a ne mișca mult mai mult acasă
Pentru pacienții care sunt mai puțin mobili, care stau mai mult în casă,
grădinăritul este o modalitate bună de a fi activi, iar dacă locuiesc la bloc și nu
au grădină, ar putea uda, tăia și îngriji plante de casă în timp ce stau în picioare.
Se poate începe activitatea fizică într-un ritm mai ușor, de exemplu să încerce
să stea în picioare în timpul unei reclame TV, apoi se exersează ortostatismul
pentru întreaga pauză publicitară, apoi pentru a mersul pe loc în timpul
reclamei, combinat cu stretching sau jogging pe loc. De asemenea, pentru unii
pacienți antrenamentele video sunt utile pentru a-i menține motivați și pentru
a urma o rutină. Antrenamentele online făcute cu familia și prietenii printr-o
cameră web sau o aplicație pot îmbunătăți atât sănătatea fizică cât și cea
mentală. Intensificarea activității fizice nestructurate (de exemplu, diferite
comisioane, sarcini casnice, plimbatul câinelui, mersul pe jos sau grădinăritul)
crește cheltuielile de energie zilnice, ajută la gestionarea greutății corporale și
reduce sedentarismul. Activitatea nestructurată, chiar și pe perioadă scurtă (3-
15 min) este eficientă în reducerea puseelor de hiperglicemie postprandială și
ameliorează controlul glicemic la cei cu prediabet și diabet de tip 1 și tip 2,
mai ales după mese.
Mersul pe jos
Nu necesită abonament la sală sau echipamente costisitoare și poate fi efectuat
oricând. Obiectivul minim recomandat pentru fitness aerob este o plimbare
rapidă de 30 de minute, cinci zile pe săptămână.
Ciclismul
Aproximativ jumătate dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au artroză,
cele două afecțiuni având mai mulți factori de risc în comun, inclusiv
obezitatea. Neuropatia diabetică poate provoca, de asemenea, dureri articulare
la persoanele cu diabet de tip 2. În cazul durerilor la nivelul articulațiilor
portante se aleg exerciții cu impact redus ce scad tensiunea asupra
articulațiilor, cum ar fi ciclismul.
Înotul
Înotul, aerobicul acvatic, joggingul acvatic și alte activități acvatice reprezintă
o altă opțiune de exerciții prietenoase cu articulațiile antrenând în același timp
și cordul, plămânii și mușchii, punând în același timp puțin stres pe articulații.
85
Studiile clinice au concluzionat că exercițiile acvatice pot ajuta la scăderea
nivelului glicemiei, la fel ca exercițiile executate la sol.
Sporturi de echipă
Pentru pacienții cărora le este greu să se motiveze să facă mișcare, ar putea fi
util să se alăture unei echipe sportive recreative. Posibilitatea de a socializa cu
colegii de echipă și angajamentul pe care îl iau față de ei ar putea să ajute să
găsească motivația de care au nevoie pentru a participa în fiecare săptămână.
Multe sporturi recreative oferă un antrenament aerob bun, de exemplu:
baschet, fotbal, tenis de perechi.
Dansul aerobic
Un studiu din 2015 a constatat că femeile cu diabet de tip 2 au fost mai
motivate să facă mișcare după ce au luat parte la cursurile de Zumba timp de
16 săptămâni. Participanții și-au îmbunătățit fitness-ul aerob și au scăzut în
greutate. De exemplu, Zumba este un program de fitness care combină
mișcările de dans și aerob pentru un antrenament rapid.
Ridicarea de greutăți
Antrenamentul de forță poate contribui, de asemenea, la îmbunătățirea
controlului glicemiei, conform Asociației Americane de Diabet. Se pot utiliza
aparate de fitness cu greutăți, greutăți libere sau chiar obiecte grele de uz
casnic, precum conserve sau sticle de apă.
Exerciții cu benzi de rezistență
Ridicarea de greutăți nu este singura metodă pentru tonifierea musculaturii, de
asemenea, se pot efectua o mare varietate de activități de tonifiere cu benzi de
rezistență. Pe lângă creșterea forței musculare, exercițiile fizice cu benzi de
rezistență pot oferi beneficii în controlul glicemiei, potrivit unui studiu clinic
recent publicat în Canadian Journal of Diabetes.
Calistenia
Calistenia este o formă de antrenament de forță constând dintr-o varietate de
mișcări care solicită grupuri musculare mari, cum ar fi alergarea, prinderea,
împingerea etc., folosind propria greutate corporală. Exercițiile obișnuite de
calistenie includ flotări, fluturări, genuflexiuni, fandări, ,,abdomene”.
Antrenamentul pentru tonifierea musculară, fie că este cu greutăți, benzi de
rezistență sau cu propria greutate corporală, trebuie să includă fiecare grup
muscular important din corp și trebuie intercalată pauză de o zi între fiecare
sesiune de antrenament de forță.
Pilates
Pilates este un program popular de fitness conceput pentru a îmbunătăți forța
musculară, coordonarea și echilibrul, dar potrivit unui studiu recent efectuat
pe femei în vârstă cu diabet zaharat de tip 2, acesta poate contribui, de
86
asemenea, la îmbunătățirea controlului glicemiei. Sunt disponibile, de
asemenea, multe videoclipuri și cărți instructive cu programul Pilates.
Yoga
Yoga poate ajuta pacienții cu diabet zaharat de tip 2 să-și controleze glicemia,
nivelul colesterolului și greutatea. De asemenea, ar putea ajuta la scăderea
tensiunii arteriale, la îmbunătățirea calității somnului și a dispoziției.
Activitatea fizică la pacientele însărcinate cu diabet
Exercițiul fizic în timpul sarcinii s-a dovedit benefic la majoritatea femeilor
prin îmbunătățirea sistemului cardiovascular, a stării generale de sănătate și
reducerea riscului unor complicații precum preeclampsia și cezariana.
Activitatea fizică regulată în timpul sarcinii scade, de asemenea, riscul de
dezvoltare a diabetului zaharat gestațional. Sunt recomandate programe de
exerciții fizice, cu durată de cel puțin 20-30 minute, de intensitate moderată,
în majoritatea sau chiar în toate zilele săptămânii. În diabetul zaharat
gestațional, antrenamentul aerob sau de rezistență poate îmbunătăți acțiunea
insulinei și controlul glicemic. La femeile cu diabet zaharat gestațional, în
special cele care sunt supraponderale și obeze, exercițiul fizic de intensitate
mare în timpul sarcinii poate reduce șansele de creștere excesivă în greutate.
În mod ideal, cel mai bun moment pentru a începe activitatea fizică este înainte
de sarcină pentru a reduce riscul de diabet gestațional, dar este foarte bine și
dacă activitatea este inițiată în timpul sarcinii și cu foarte puține
contraindicații. Orice gravidă care utilizează insulină ar trebui să cunoască
efectele sensibilizante la insulină ale exercițiului fizic și riscul crescut de
hipoglicemie, în special în primul trimestru.
Recomandări pentru pacienții sedentari
Comportamentul sedentar care presupune cheltuieli reduse de energie
(vizionare TV, lucru la birou etc.) are o influență negativă semnificativă
asupra sănătății cardiometabolice la nivelul întregii populații, fiind asociat cu
mortalitate și morbiditate crescute, independent de participarea la activități
fizice moderat-viguroase. La persoanele cu diabet de tip 2 sau cu risc de
dezvoltare a dibetului, sedentarismul extins este asociat și cu un control
glicemic mai slab și un risc metabolic ridicat. Poziția șezând prelungit
întreruptă de intervale scurte (maxim 5 minute) de ortostatism sau mers ușor,
la fiecare 20-30 minute a dovedit îmbunătățirea controlului glicemiei la
populația sedentară supraponderală / obeză și la femeile cu afectarea reglării
glicemiei. La adulții cu diabet de tip 2, intercalarea poziției prelungite de
șezând la fiecare 30 de minute, cu 15 minute de mers și cu 3 minute de
exerciții simple de rezistență cu ajutorul propriei greutăți corporale,
îmbunătățește controlul glicemic.
87
Hipoglicemia indusă de efort
Hipoglicemia indusă de efort este frecventă la pacienții cu diabet de tip 1 și,
într-o măsură mai mică, la cei cu diabet zaharat tipul 2 insulino-necesitant. Pe
lângă dozarea corectă a insulinei și modificările aportului de carbohidrați, un
foarte scurt (10 secunde) sprint de intensitate maximă efectuat înainte sau după
o sesiune de exerciții de intensitate moderată poate proteja împotriva
hipoglicemiei. Intercalarea de reprize scurte de mare intensitate în timpul
antrenamentului fizic aerob moderat previne, de asemenea, scăderea
glicemiei, la fel ca și exercițiile de rezistență executate imediat înainte de
exercițiile aerobe.
O altă preocupare majoră este hipoglicemia nocturnă indusă de efort.
Hipoglicemia apare de obicei la aproximativ 6-15 h după antrenament, deși
riscul se poate extinde până la 48 de ore. Riscul de hipoglicemie nocturnă la
pacienții care necesită mai multe doze de insulină poate fi minimizat prin
reduceri de 20% ale dozei zilnice de insulină bazală, cu reducerea bolusului
prandial de insulină și consumul de carbohidrați cu indice glicemic scăzut
după antrenamentul efectuat seara. Pentru cei cu infuzie continuă de insulină
subcutanată, reducerea bazală cu 20% a dozei de seara, la culcare, la 6 ore
după exercițiile fizice, includerea unei gustări la culcare, verificările peste
noapte ale glicemiei pot limita hipoglicemia nocturnă.
Hiperglicemia indusă de efort
Hiperglicemia indusă de efort este mai mai frecventă în diabetul de tip 1, iar
omiterea dozei de insulină înainte de efort pate duce la o creștere a glicemiei.
Pacienții cu diabet de tip 2 pot, de asemenea avea creșteri ale glicemiei după
exerciții aerobice sau de rezistență, în special dacă necesită și insulină și își
administează doze prea mici de insulină la mese înainte de antrenament. Un
consum mare de carbohidrați înainte sau în timpul exercițiului, împreună cu
reducerea substanțială a dozei de insulină, pot favoriza hiperglicemia în timpul
efortului fizic.
Antrenamentul foarte intens, cum ar fi sprintul, exercițiul aerob scurt, dar
intens și ridicarea de grutăți mari poate promova hiperglicemia, mai ales dacă
nivelul inițial al glicemiei este crescut. Riscul de hiperglicemie se diminuează
dacă se intercalează activități intense cu cele aerobice de intensitate moderată.
În mod similar, combinând antrenamentul de rezistență (făcut mai întâi) cu
antrenamentul aerob (al doilea) se optimizează stabilitatea glucozei în diabetul
de tip 1. Corecțiile excesive ale dozei de insulină după efort crește riscul
nocturn de hipoglicemie, chiar cu creșterea mortalității. La pacienții cu diabet
de tip 1 și valori inexplicabile ale glicemiei de peste 250 mg / dl, ar trebui
testate cetonele din sânge și antrenamentul trebuie amânat sau suspendat dacă
acest nivel este crescut (minim 1,5 mmol / L).
88
Activitatea fizică a pacienților cu diabet și alte afecțiuni asociate
Boală coronariană
Perfuzia coronariană poate fi de fapt îmbunătățită în timpul antrenamentului
aerob sau de rezistență de intensitate mai mare, toate activitățile sunt în
permise, dar este recomandat, cel puțin inițial un program de reabilitare
cardiacă supravegheat.
Angina de efort
Durerea precordială poate debuta la efort, dar la unii pacienți cu diabet
ischemia indusă de efort poate fi tăcută. Toate activitățile sunt în permise, dar
ritmul cardiac ar trebui să fie menținut cu minim 10 bpm sub cel la care
debutează angina de efort.
Hipertensiunea arterială
Atât antrenamentul aerob, cât și cel de rezistență pot scădea tensiunea arterială
în repaus și ar trebui să fie încurajat. Unele medicamente pentru tensiunea
arterială pot provoca hipotensiune arterială legată de efort. Se recomandă o
hidratare adecvată în timpul exercițiului și evitarea manevrei Valsalva în
timpul antrenamentului de rezistență.
Infarctul miocardic
Se oprește imediat exercițiul fizic în cazul simptomelor de infarct miocardic
(cum ar fi durerea precordială, durere iradiată, dificultăți de respirație și altele)
și se solicită asistență medicală. Reînceperea antrenamentului după infarctul
miocardic se face doar într-un program de reabilitare cardiacă supravegheat,
de la o intensitate scăzută și până la activități moderate. Exercițiul aerob și de
rezistență pot fi incluse în programul de antrenament.
Accidentul vascular cerebral
Diabetul crește riscul de accident vascular cerebral ischemic. Antrenementul
fizic trebuie oprit imediat dacă apar simptomele unui accident vascular
cerebral (debut brusc cu simptome ce afectează adesea numai o parte a
corpului). Se reîncepe activitatea fizică după accidentul vascular într-un
program supravegheat de reabilitare cardiacă, de la o intensitate scăzută cu
progresie către activități mai moderate, incluzând atât exercițiul aerob, cât și
pe cel de rezistență.
Insuficiența cardiacă congestivă
Este cauzată cel mai frecvent de boala coronariană sau de un infarct miocardic.
Se recomandă evitarea activităților care determină o creștere excesivă a
ritmului cardiac și includerea în programul de antrenament a exercițiilor de
intensitate mică sau moderată.
89
Arteriopatia obstructivă periferică cronică
Antrenamentul cu rezistență la nivelul extremităților inferioare îmbunătățește
performanța funcțională. În cadrul antrenamentului aerob este de preferat
mersul la intensitate mică sau moderată, cicloergometru pentru brațe sau
pentru picioare, fiind recomandate toate celelalte tipuri de activități.
Neuropatia periferică
Exercițiul aerob regulat poate preveni debutul sau întârzia progresia
neuropatiei periferice atât la diabeticii de tip 1, cât și la cei cu de tip 2. Este
necesară o îngrijire adecvată a picioarelor pentru a preveni ulcerațiile și a
diminua riscul amputării. Se recomandă activitatea fizică fără greutate, în
special dacă mersul este modificat.
Deformarea piciorului diabetic
Se recomandă examinarea zilnică a picioarelor pentru a detecta imediat
leziunile, încălțăminte adecvată și alegerea activităților fără greutăți, cu
reducerea presiunii plantare și a riscului de ulcerații.
Ulcerațiile / amputațiile piciorului
Mersul moderat nu este probabil să crească riscul de apariție a ulcerul
piciorului sau reulcerația la pacienții cu neuropatie periferică. Activitățile cu
purtare de greutate trebuie evitate la cei cu ulcere nevindecate. Zonele de
amputare trebuie îngrijite zilnic în mod corespunzător. Joggingul este de
evitat.
Neuropatia diabetică autonomă cardiovasculară
Poate provoca hipotensiune posturală, incompetență cronotropă în
ortostatism, întârzierea evacuării gastrice, tulburări de termoreglare și
deshidratare în timpul exercițiului fizic. Hipoglicemia indusă de efort poate fi
mai dificil de tratat la cei cu gastropareză. La pacienții cu hipotensiune
posturală, trebuie evitate activitățile cu schimbări posturale sau direcționale
rapide. Înainte de includerea într-un program de antrenament, pacienții cu
neuropatie autonomă cardiacă trebuie să efectueze un test de efort limitat de
simptome. Se evită antrenamentul fizic în mediu cald și se recomandă o bună
hidratare.
Retinopatie neproliferativă ușoară până la moderată
Pacienții cu modificări neproliferative ușoare până la moderate prezintă un
risc limitat pentru afectarea oculară cauzată de activitatea fizică. Sunt
recomandate toate tipurile de activitate, mai puțin cele cu ridicare de greutăți,
cu efectuarea anuală a examenului ocular pentru a monitoriza progresia bolii.
Retinopatie nonproliferativă severă și proliferativă instabilă
Pacienții cu retinopatie diabetică instabilă sunt expuse riscului de hemoragie
vitroasă și dezlipire retiniană. Se recomandă evitarea activităților care cresc
90
presiunea sanguină, cum ar fi activitatea intensă de orice tip, exercițiile
energice, săriturile, activitățile cu capul în jos, cele cu oprirea respirației. Sunt
contraindicate exercițiile la pacienții cu hemoragie vitroasă.
Cataracta
Cataracta nu afectează capacitatea de antrenament, ci numai siguranța
efectuării exercișiilor din cauza pierderii acuității vizuale. Trebuie evitate
activitățile care pot deveni mai periculoase din cauza limitărilor vederii, cum
ar fi ciclismul în aer liber.
Microalbuminuria
Exercițiul fizic nu accelerează progresia bolii de rinichi, chiar dacă excreția
de proteine crește acut după aceea. Activitatea fizică de intensitate moderată
până la mare, activitatea de timp liber limita de fapt debutul și progresia
nefropatiei diabetice. Sunt recomandate toate tipurile de activitate, dar
exercițiile fizice de intensitate mare ar trebui evitate cu o zi înainte de testele
de proteine din urină pentru a preveni rezultatele fals pozitive.
Boala renală în stadiul final
În timpul ședințelor de dializă sunt recomandate exercițiile fizice aerobe de
intensitate medie. Antrenamentul trebuie să înceapă la o intensitate redusă în
cazul pacienților cu capacitate aerobă și funcție musculară reduse substanțial.
Electroliții trebuie monitorizați atunci când se efectuează activitate fizică în
timpul ședințelor de dializă.
Modificări structurale ale articulațiilor
Persoanele cu diabet sunt mai predispuse la modificări structurale ale
articulațiilor care pot limita mobilitatea, inclusiv capsulită la nivelul umerior,
sindrom de tunel carpian, fracturi metatarsiene și tulburări articulare legate de
neuropatie (picior Charcot). Se recomandă exerciții pentru creșterea
mobilității, stretching, exerciții pentru tonifierea musculaturii din jurul
articulațiilor afectate. Sunt de evitat activitățile care cresc presiunile plantare
la pacienții cu picior Charcot.
Boala artrozică
Afectează mai frecvent articulațiile portante, în special la adulții mai în vârstă
supraponderali sau obezi. Participarea la activitate fizică regulată este posibilă
și ar trebui încurajată. Activitatea moderată poate ameliora durerea și alte
simptome articulare. Cele mai multe activități cu intensitate mică și moderată
sunt în regulă, dar pentru a reduce stresul asupra articulațiilor sunt
recomandate mai mult exercițiile fără greutate. Sunt de evitat activitățile cu
risc ridicat de traumatisme articulare, precum sporturile de contact și cele cu
schimbare rapidă a direcției.
91
Antrenamentul fizic al pacienților cu polineuropatie periferică diabetică
Exercițiile fizice sunt foarte importante la pacienții diabetici favorizând
consumul de glucoză printr-o mai bună utilizare a glucozei la nivel celular,
având rol în prevenirea apariției complicațiilor, în condițiile unui tratament
dietetic și medicamentos corect.
În cazul apariției polineuropatiei periferice diabetice, kinetoterapia este
necesară pentru corectarea deficitelor funcționale apărute și evitarea apariției
altora, creșterea mobilității articulare, reducerea deficitului de forță
musculară, reducerea tulburărilor de echilibru, studiile arătând o ameliorare a
funcției nervoase demonstrată electromiografic după efectuarea exercițiilor
fizice.
Tulburările de mers apărute, scăderea vitezei de deplasare, se datorează
limitării mobilității articulațiilor gleznei și piciorului, scăderii tonusului
mușchilor piciorului, instabilității posturale, scăderii propriocepției cu
creșterea riscului de cădere.
Kinetoterapia are astfel un rol important în ameliorarea stării generale a
pacientului, a calității vieții, în controlul glicemiei și controlul masei adipoase.
Obiectivele antrenamentului fizic în polineuropatia periferică diabetică
a) Relaxarea, un obiectiv comun în toate afecțiunile
b) Menținerea posturii și aliniamentului corpului
c) Menținerea și creșterea mobilității articulare
d) Recuperarea sindromului motor
e) Recuperarea sindromului senzitiv
f) Antrenamentul la efort
Recuperarea sindromului motor
- Evitarea apariției deformărilor și a atitudinilor vicioase, deoarece
paralizia unor grupuri musculare determină dezechilibrul forțelor
aplicate asupra unui segment. Musculatura intactă (antagonistă) duce
la deviații, retracturi musculotendinoase, ele însele fiind cauze ale unor
disfuncționalități.
- Evitarea atrofierii mușchilor paralizați, în așteptarea apariției
reinervației spontane. Atrofierea mușchilor denervați este un proces
sigur, dar de lungă durată, ceea ce permite aplicarea unui program ce
vizeaza profilaxia acestei atrofii. Activarea mușchilor paralizați se face
fie prin stilmulări electrice, fie prin manevre kinetoterapeutice.
- Creșterea forței fibrelor musculare restante sănătoase, deoarece în
majoritatea cazurilor lezarea nervului nu afectează toate fasciculele
sau fibrele din structura mușchiului, inervația conservându-se la unele
dintre ele. Raportul dintre numărul fibrelor musculare compromise și
al celor cu inervație conservată va determina și gradul de paralizie a
mușchiului respectiv.
92
- Refacerea imaginii kinestezice
- Creșterea în continuare a forței și rezistenței musculare pe măsură ce
reinervarea se produce, pentru ca pacientul să se apropie cât mai mult
posibil de performanțele motorii anterioare
- Recâștigarea coordonării și abilităților.
Recuperarea sindromului senzitiv
Această problemă trebuie abordată ca un obiectiv deosebit al kinetoterapiei.
Sensibilitatea pierdută trebuie refacută, deoarece de multe ori poate crea un
handicap mai important chiar decât paralizia. Prima care se reface este
sensibilitatea dureroasă, apoi cea tactilă, iar sensibilitatea termică reapare în
final mai întâi pentru rece, apoi și pentru cald.
Înainte de a începe reeducarea propriu-zisă a sensibilității, scopul principal al
recuperării în perioada de anestezie totală a segmentului respectiv este de a
preveni lezarea acestuia. Reeducarea propriu-zisă a sensibilității se realizează
după inceperea refacerii spontane a sensibilității protopatice, având două
obiective: refacerea stereognozei și a corectei localizări a stimulilor. Refacerea
localizării senzației este necesară, deoarece reinervarea se poate face anarhic.
Alcătuirea programului de antrenament
Kinetoterapia cuprinde exerciții de întreținere și creștere a mobilității
articulare, exerciții de tonifiere musculară, exerciții de mers, exerciții de
echilibru, exerciții de abilitate la nivelul membrelor superioare, în ședințe
zilnice de 30 de minute.
Reducerea mobilității, deficitul motor, precum și tulburările de sensibilitate
determină tulburările de echilibru și mers, precum și creșterea presiunii
plantare cu favorizarea apariției ulcerului plantar. Complexul gleznă-picior
este afectat în proporție de 60-70% în diabetul zaharat complicat, ca urmare,
menținerea și creșterea mobilității articulare, realizate prin mișcări active cu
stretching activ la finalul cursei de mișcare, urmărește în special articulația
gleznei și a piciorului (mișcări de flexie dorsală și plantară, eversie și inversie
a piciorului) dar și articulația genunchiului și coxofemurală.
Tonifierea musculară se realizează prin exerciții cu rezistență progresivă
pentru mușchii flexori dorsali (tibialul anterior, extensorul lung al halucelui,
extensorul lung al degetelor) și flexori plantari ai piciorului (tricepsul sural,
lungul și scurtul peronier, flexorul lung al halucelui, tibialul posterior, flexorul
lung al degetelor), eversori (peronierul lung, peronierul scurt, extensorul lung
al degetelor) și inversori (tricepsul sural, tibialul posterior) mușchii intrinseci
ai piciorului precum și mușchii flexori și extensori ai genunchiului.
Exercițiile de mers vizează creșterea vitezei de deplasare și a lungimii pasului.
Pentru membrul superior programul de kinetoterapie include exerciții de
mobilitate pentru articulațiile degetelor, pumnului, cotului și umărului pe toate
direcțiile de mișcare, tonifierea musculaturii mâinii precum și a musculaturii
93
întregului membru superior, exerciții de abilitate în executarea mișcărilor
necesare în activitățile zilnice uzuale.
94
CAPITOLUL V
KINETOPROFILAXIA PRIMARĂ ȘI SECUNDARĂ TULBURĂRILOR DE

POSTURĂ ȘI ALINIAMENT LA COPII
Atât deviațiile vertebrale în plan frontal, cât și cele în plan sagital, sunt
diagnosticate de obicei accidental. Simptomele deviațiilor vertebrale inițiale
sunt foarte discrete, greu observabile și nu se însoțesc de fenomene
funcționale. Durerea este de cele mai multe ori absentă. Și totuși,
diagnosticarea deviațiilor vertebrale în faza incipientă este foarte importantă
pentru a putea opri evoluția spre forme grave.
Posturile defectuase sunt primele simptome. Ele pot fi văzute de părinți cu
ocazia băii sau în perioade când copiii umblă mai sumar îmbrăcați. Este de
dorit ca ele să fie descoperite de la început la examenul pediatric de rutină, la
examenul medical școlar. Orice postură defectuoasă, orice umăr mai ridicat,
orice proeminare a unui omoplat sau a unui șold, sau orice altă modificare de
curburi în plan sagital trebuie să atragă atenția și să fie îndrumate spre un
examen medical complet.
Există două categorii de deviații sagitale ale coloanei. Unele sunt
reductibile,funcționale,dispar în decubit sau chiar prin contracția voluntară,
corectivă a musculaturii corpului- sunt așa numitele posturi vicioase (atitudini
vicioase), sau curburi functionale, care nu se însoțesc de modificări structurale
ale corpilor vertebrali. Alte curburi sunt rigide, fixe, nu dispar în decubit, se
însoțesc de modificări de structură a corpilor vertebrali- acestea sunt deviațiile
structurale. Persistența îndelungată a unor deviații funcționale duce după o
anumită perioadă (ani) la structuralizarea lor.
POSTURILE VICIOASE
Posturile vicioase în plan sagital sunt foarte frecvente și apar în circumstanțe
foarte variate.
Hiperlordoza primei copilării. Între 1-5 ani mulți copii au în ortostatism o
poziție defectoasă, cu o lordoză lombară accentuată, care face ca abdomenul
să proemine anterior, se asociază cu picior plat și genu recurvatum, și alte
semne ale unei laxitați articulare mai accentuate. În marea majoritate,aceste
deficiențe statice regresează spontan odată cu creșterea.
Atitudinea astenică prepubertară și pubertară- numeroși copii au la această
vârstă fie o accentuare a cifozei toracale,fie a lordozei lombare, fie a ambelor
curburi, dar toate sunt corectabile atât spontan prin contracția musculară,cât și
în decubit.
Atitudinea astenică post partum este legată de laxitatea ligamentară și de
hipotonia musculară provocată de sarcină și mai ales de naștere.
95
DEFORMAȚIILE STRUCTURALE
Deformațiile structurale sunt determinate de afecțiuni (traumatism, infecție,un
proces tumoral, malformație congenitală) ce modifică forma corpilor
vertebrali, pot fi localizate la un număr limitat de vertebre sau sunt întinse la
mai multe vertebre alăturate.
Mare parte din deviaţiile coloanei vertebrale,indiferent de cauza care le-a
generat, au un potenţial evolutiv, mai ales dacă au depăşit un anumit prag de
gravitate. Această evoluţie se menţine pe toată perioada de creştere şi nu
rareaori, în cazuri grave, pe tot parcursul vieţii. Agravarea continuă a deviaţiei
vertebrale antrenează tulburări ale funcţiei respiratorii (insuficienţa
respiratorie de tip restrictiv) şi, în final,a celei cardiace. Tratamentul trebuie
să se întindă pe o perioadă lungă, toată perioada creşterii sau chiar toată viaţa,
cu numeroase dezavantaje. În primul rând, devine o constrângere prin durată
şi permanenţă, predispunând după o perioadă la abandonare. Din această
cauză, trebuie strict supravegheat de familie şi periodic de medic. În plus
trebuie permanent adaptat rezultatelor obţinute şi evoluţiei deviaţiei. Indicaţia
terapeutică trebuie să fie individualizată fiecărui caz în parte, să ţină cont nu
numai de particularităţile fiecărui caz dat, dar şi de mediul familial şi
posibilităţii urmăriri terapiei în familie.
Kinetoterapia este o metodă terapeutică mult discutată, fiind elementul care
intră în toate programele terapeutice, fie singură, fie asociată cu tratamentul
ortopedic sau chirurgical. Au fost descrise nenumărate metode dintre care
fiecare pretinde a fi cea mai bună. Ea trebuie să însoţească pacientul cu
deviaţie a coloanei vertebrale pe toată durata tratamentului și apoi, zilnic, pe
toata durata vieţii.
În afara şedinţelor de kinetoterapie propriu-zisă trebuie realizată şi integrarea
neuromotorie a poziţiei corecte în viaţa zilnică. Mobilierul trebuie adaptat
pentru a permite menţinerea acestei corecţii. În plus trebuie practicate acele
sporturi în care se poate integra poziţia corectă şi asigura o dezvoltare generală
armonioasă.
Exerciţiile pentru corectarea deviaţiilor vertebrale trebuie să fie învăţate de
pacienţi sub îndrumarea kinetoterapeutului. Ele nu pot fi învăţate corect din
cărţi,ci numai sub îndrumarea specialistului. Şedinţele de gimnastică medicală
au de obicei o durată de 30-45 minute şi se fac 2-3 ori pe săptămână,eventual
de 3-5 ori pe săptămână la început. Pacientul trebuie să învețe bine programul
de exerciți, să practice de zeci de ori pe zi redresarea posturală, să aibă în tot
timpul zilei preocuparea pentru menţinerea unei poziţii corecte şi să repete
zilnic de mai multe ori unele exerciţii stabilite de kinetoterapeut.
CIFOZA
Cifoza poate apărea ca o deformare a coloanei vertebrale doar în planul sagital
al corpului sau poate apărea în asociere cu altă curbură, de data aceasta în
planul coronal (curbura orientată spre lateral) al corpului şi astfel rezultă cifo-
96
scolioza. Cifoza dorsală fiziologică este definită de un unghi Cobb între 20º şi
40º, măsurat între vertebra T2 şi T12. Unghiul Cobb reprezintă o masurătoare
care se face pe radiografia coloanei vertebrale cu ajutorul unor tangente trasate
prin platoul superior al T2 şi prin platoul inferior al T12. Un unghi Cobb de
peste 40º defineşte cifoza patologică. Coloana vertebrală trebuie să fie
echilibrată şi astfel, într-o încercare de compensare a cifozei toracale pot apare
şi hiperlordoza lombară şi chiar cervicală. Apare astfel o postură cu capul şi
trunchiul aplecate înainte şi cu bazinul proeminent înspre posterior.
Cifoza poate fi congenitală sau dobândită în cursul vieţii. Forma cel mai des
întâlnită este cea dobândită şi cea mai frecventă cauză este postura incorectă,
încă din primii ani ai copilăriei. Forma posturală a cifozei poate fi corectată
complet, fără sechele, prin menţinerea unei posturi corecte la masă, în bancă
sau la birou, prin practicarea regulată a sportului şi nu în ultimul rând printr-
un program de kinetoterapie sub îndrumarea unui terapeut.
Cifoza apare la orice vârstă, însă este extrem de rar întâlnită de la naştere.
Există şi forme de cifoză congenitală şi acestea sunt legate de anumite
malformaţii ale coloanei vertebrale izolate sau asociate cu alte malformaţii ale
sistemului nervos central. Toate acestea sunt întâlnite în aşa numitele defecte
de tub neural şi cel mai clar exemplu este spina bifida.
La vârsta adolescenţei sunt întâlnite mai frecvent 2 tipuri de cifoză dorsală:
cifoza idiopatică a adolescentului sau cifoza Scheuermann şi cifoza posturală.
Prima reprezintă o formă de cifoză dobândită primară, de cauza necunoscută
în timp ce a doua este tot o forma dobândită, însă secundară posturii incorecte.
Cifoza posturală este mai des întâlnită la fete decât la băieţi şi este cauzată,
după cum indică şi numele, de postură incorectă şi de slăbirea ligamentelor şi
a musculaturii de la nivelul spatelui. Postura incorectă determină în final un
dezechilibru în tonusul musculaturii paravertebrale şi aceasta duce la aspectul
de cocoaşă. Această formă de cifoză nu este evolutivă şi se poate corecta uşor
prin adoptarea unei posturi corecte, practicarea unui sport şi printr-un program
simplu de kinetoterapie. Este important ca şi această formă de cifoză
considerată “banală” să fie corectată din timp deoarece dacă persistă, se poate
asocia cu tulburari cardio-respiratorii, cu durere şi cu afectarea percepției de
sine.
La adult, cele mai frecvente cauze de cifoză sunt reprezentate de :
osteoporoză, osteomalacia, Spondilită anchilozantă, traumatisme, afecţiuni
neurologice, siringomielie, osteocondrodistrofii, morbul lui Pott, tumori
spinale sau infecţii. Cauzele iatrogene ale cifozei cuprind efectele
laminectomiei şi ale iradierii, care conduc la incompetenţa coloanelor
anterioare şi posterioare de stabilitate vertebrală.
Cifoze funcţionale (nestructurale)
Sunt deviaţii tipice, uşoare, cu debut greu de precizat, cu evoluţie lungă şi
lentă, dar cu prognostic favorabil. În cazul lor nu se constată modificări
97
morfologice ale coloanei vertebrale. Cifozele funcţionale sunt cele mai
frecvente deviaţii ale coloanei vertebrale din perioada de creştere. Ele se
împart în:
- habituale - de obisnuinţă, de deprindere;
- de creştere - apărute în urma disproporţiei dintre creşterea exagerată în
înălţime şi dezvoltarea insuficientă a musculaturii;
- profesionale - există profesii (ex: munca la birou) care predispun la o
atitudine cifotică;
- compensatorii şi cele datorate defectelor unor analizatori (cifoza
miopilor).
Toate acestea sunt uşor de corectat, uneori prin simpla îndepărtare a cauzelor
care le-a produs. Dacă nu sunt tratate, ele pot determina modificări anatomice
în structura elementelor coloanei vertebrale şi devin patologice.
Cifozele patologice
Sunt deviaţii mai accentuate şi mai grave decât cele funcţionale, ele fiind
însoţite întotdeauna de modificări (deseori ireductibile) ale structurii
elementelor coloanei vertebrale. Tratamentul lor este complex (ortopedic,
chirurgical, kinetoterapeutic), el putând avea rezultate pozitive doar dacă se
intervine precoce prin înlăturarea cauzei care le-a produs.
Cel mai uşor de prevenit şi de tratat este cifoza posturală mai ales dacă
programul de exerciţii fizice este început cât mai devreme. Este de asemenea
foarte important ca parinţii care observă tendinţa copiilor de a menţine o
postură incorecta să îi educe pe aceştia în legătură cu poziţia corectă la masă,
în bancă şi cu modul corect de a purta ghiozdanul.
Obiectivele programului de kinetoterapie:
Exerciţiile pentru corectarea cifozei au următoerele obiective:
- tonifierea musculaturii paravertebrale, în sensul scurtării musculaturii
dorsale (prin mişcări concentrice) şi alungirea musculaturii anterioare
a gîtului şi toracelui (prin mişcări excentrice),
- ștergerea deprinderii greşite şi formarea unei atitudini corecte a
corpului,
- corectarea sau prevenirea deviaţiilor compensatorii ale coloanei
vertebrale sau a celorlalte regiuni ale corpului.
Metodologia programului de kinetoprofilaxie:
Antrenamentul pacienților cu cifoză include: exerciţii statice și exerciţii
dinamice cu extensia şi întinderea coloanei vertebrale, apoi exerciţii pentru
cap, gât, membre, care să amplifice extensia trunchiului. Pentru îngreunări în
efectuarea exerciţiilor se folosesc bastoane (aşezate la spate, sub axile), mingi
medicinale (purtate pe cap sau aruncate cu ambele mâini deasupra capului).
Exerciţiile vor fi intercalate de frecvente exerciții de respiraţie şi relaxare.
98
Deosebit de utile sunt exerciţiile de redresare pasivă şi pasivo-activă, efectuate
la scară fixă, la perete şi mai ales, în faţa oglinzii.
Tonifierea şi reechilibrarea musculaturii paravertebrale este unul dintre
obiectivele principale urmarite prin programele de kinetoterapie. Acesta se
realizează cu ajutorul exercițiilor din decubit ventral, se execută gradat
ridicarea capului, umerilor şi a membrelor superioare (pentru tonifierea
musculaturii dorsale bilaterale), ridicarea ambelor membre inferioare (tonifică
musculatura lombară), ridicarea membrelor superior şi inferior de aceeași
parte (tonifică musculatura unilaterală paravertebrală respectivă).
Cifoza dorsală se corectează prin exerciţii de întindere a coloanei din cele trei
poziţii de bază (decubit, şezând, ortostatism), de fapt, conştientizarea poziţiei
„de a sta înalt" sau „a sta drept". Postura se controlează în oglindă, urmărind
alungirea gâtului şi a trunchiului în ax.
Exerciţiile devin mai eficiente dacă se oferă bolnavului câţiva parametri care
să-i permită să conştientizeze corecţia posturală (o rezistenţă uşoară aplicată
de palma terapeutului pe creştetul bolnavului, o carte aşezată pe creştet etc.).
Din metoda Klapp se folosesc poziţiile lordozante plecând din poziţia de start
„în genunchi". Extensiile active, mersul în patru labe, tracţiunile prin propria
greutate a corpului (atârnat la spalier), unele sporturi (volei, baschet, înotul pe
spate), toate pot fi incluse în programul de kinetoprofilaxie pentru îndeplinirea
acestui obiectiv. Pentru tonifierea musculaturii paravertebrale se folosesc
tehnici globale clasice, dar sunt şi unele manevre particulare deosebit de utile
deoarece, deşi se adresează în principal musculaturii paravertebrale,
antrenează în lucru şi musculatura centurii scapulo-humerale.
Exerciţii pentru mobilizarea coloanei vertebrale:
- Din decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate şi brațele întinse
lateral, se duc genunchii la piept şi se revine la poziţia de plecare.
- Din poziţia şezând, înclinări laterale şi rotiri ale trunchiului;
- Din poziţie cvadrupedă, ridicarea în extensie maximă a membrelor
inferioare (alternativ), concomitent cu flectarea membrului superior
din cot;
- Din poziţie cvadrupedă, bolnavul aruncă braţele brusc înainte şi
lateral.
- Din decubit ventral, ridicarea capului şi a trunchiului, poziţia
membrelor superioare schimbându-se pentru a grada efortul (pe lângă
corp, sub bărbie, pe ceafa, pe umeri).
- În decubit ventral cu bazinul la marginea patului, cu membrele
inferioare atârnând, se fac extensii din şold cu genunchii întinşi.
- Din pozitia „în genunchi" cu un baston în mâini, redresarea completă
a trunchiului, extensia braţelor şi menţinerea pentru câteva secunde a
poziţiei de maximă extensie.
99
Exerciţii corective din poziția culcat
- cu mâinile la ceafă: extensia trunchiului din coloana dorsală cu arcuire
(se poate aşeza o pernă sub abdomen);
- cu trunchiul în extensie din coloana dorsală, braţele întinse înainte:
rotarea braţelor în cerc mic;
- cu mâinile la spate, cu degetele încleştate, extensia şi rasucirea
trunchiului spre stânga îi spre dreapta alternativ, cu inspiraţie şi
expiraţie;
- cu trunchiul în extensie în afara suprafeţei de sprijin : ducerea braţelor
lateral cu arcuire, capul şi gâtul se menţin în extensie;
- cu mâinile la spate, degetele încleştate : târare înainte cu ajutorul
picioarelor ;
- târare înainte cu braţ şi picior opus.
- cu braţele întinse sus : ducerea picioarelor îndoite sau întinse la
piept, alternativ sau simultan; ridicarea picioarelor la 90° simultan sau
alternativ; rotarea picioarelor alternativ sau simultan; forfecarea
picioarelor de sus în jos şi lateral, menţinute la 45-90° de sol;
- cu o minge medicală de mărime mică sub regiunea dorsală, genunchii
îndoiti cu tălpile pe sol: ducerea braţelor peste cap cu inspiraţie,
menţinând poziţia finală, revenire cu expiraţie;
- din aceeaşi poziţie ca la exercițiul precedent, extensia capului şi a
gâtului cu rularea mingii pe sol înainte şi înapoi, cu sau fară ajutorul
braţelor;
- pe o bancă de gimnastică cu genunchii îndoiti şi braţele întinse sus,
apucat de marginea băncii: târare prin tracţiune în braţe şi impulsul
picioarelor;
- pe o bancă de gimnastică cu capul şi gâtul în afara suprafeței de sprijin,
brațele întinse sus, extensia coloanei vertebrale prin scoaterea treptată
a trunchiului în afara suprafeţei de sprijin;
- cu un baston la spate, susţinut cu braţele îndoite la nivelul coatelor:
ridicarea trunchiului la verticală, păstrând spatele drept şi inspirație,
revenire cu expirație;
- cu o minge medicinală ţinută pe sol deasupra capului, cu braţele
îndoite sau întinse: ridicarea trunchiului la verticală păstrând spatele
drept;
- cu mingea medicinală ţinută între glezne: ridicarea picioarelor la 90°
şi revenire;
Exerciţii corective din poziţia atârnat
- cu spatele la scară fixă, ridicarea genunchilor îndoiţi la piept şi ducerea
picioarelor la 90° alternativ sau simultan. Se menţine poziţia finală la
toate aceste mişcări.
100
- Cu spatele la scară fixă, cu o şa la nivelul regiunii dorsale: îndoirea
genunchilor la piept şi menţinerea poziţiei, după care se trece în atârnat
cu sprijin;
- cu spatele la scară fixă, cu genunchii îndoiți: deplasarea în atârnat prin
mutarea succesivă a mâinilor spre stânga sau spre dreapta, din aproape
în aproape;
- cu faţa la scara fixă sau atârnat la bara înaltă : balansarea corpului spre
stânga şi spre dreapta, cu capul şi gâtul în extensie;
- la inele, bară sau bârnă, extensia trunchiului (picioarele rămân la
verticală), liber şi cu ajutor, profesorul împinge uşor în regiunea
dorsala a executantului;
- la inele, bară sau bârnă : uşoară tracţiune în braţe alternativ cu relaxare
musculară voluntară a trunchiului (exerciţiul favorizează întinderea
coloanei vertebrale)
- la bară sau inele, cu vârful picioarelor atingând solul (pentru realizarea
acestei poziţii se reglează înalţimea barei sau inelelor): rulări pe talpă-
călcâi, talpă-vârf, încercând atingerea solului cu călcâiele; capul şi
gâtul se menţin în extensie;
- cu faţa la scara fixă, cu un picior sprijinit: extensia capului şi gâtului
cu arcuire, simultan cu îndoirea genunchiului piciorului sprijinit.
Exerciții de mers:
- mers pe vârfuri cu pași mici şi mijlocii, cu mâinile pe umeri, la ceafă
sau pe creștet, ori cu brațele întinse lateral, oblic-sus sau sus;
- mers pe vârfuri cu pași mici şi mijlocii, cu brațele întinse lateral, oblic-
sus, sus sau rotarea lor prin înainte sus la fiecare pas ;
- mers pe vârfuri cu un baston la spate susținut cu brațele îndoite la
nivelul coatelor, sau pe umeri, apucat de capete: extensia trunchiului
la fiecare pas;
- mers pe vârfuri cu pași mijlocii, cu ducerea braţelor prin înainte sus,
ținând în mâini o minge medicinală; se execută arcuirea. Mers cu
brațele întinse sus, cu ducerea alternativă a picioarelor înapoi cu
arcuire.
- mers pe vârfuri cu un săculeț cu nisip așezat pe frunte, capul în extensie
şi brațele întinse oblic-sus;
- mers pe vârfuri, cu o minge medicinală pe creștet, sprijinită din lateral
cu ambele mâini: extensia picioarelor la fiecare pas şi arcuire
- mers fandat cu brațele întinse lateral sau oblic, cu extensia amplă a
trunchiului şi arcuire la fiecare pas;
Exerciţiile pot fi deosebit de variate, se pot realiza în condiţii de dotare minimă
şi nu pierd din valoare decât datorită lipsei de continuitate.
101
Atitudinea cifotică
Atitudinea cifotică, în stadiile inițiale nu provoacă durere și nu tulbură
funcțiile statice și dinamice ale coloanei vertebrale. Interesul scăzut pentru
profilaxia deviațiilor coloanei vertebrale manifestat de către părinți și
educatori face ca atitudinile cifotice să se transforme în cifoze habituale.
Cauzele atitudinii cifotice
Apariția și evoluția atitudinii cifotice au mai multe cauze:
- autocontrol neuromotor și psihomotor slab, care permite adoptarea
unor poziții deficiente
- insuficiența musculaturii spatelui însoțită de laxitate articulară
- poziția incorectă în banca școlară sau la masa de lucru
- dimensiuni neadecvate ale scaunului și pupitrului
- deficiențe de vedere
- direcționare incorectă a luminii în timpul diferitelor activități
- lipsa activității fizice, sedentarismul
Obiectivele programului de kinetoprofilaxie
- refacerea posturii și aliniamentului corpului, cu redresarea curburilor
coloanei vertebrale, corectarea umerilor căzuți și adduși și apropierea
omoplaților depărtați și desprinși
- tonifierea/alungirea și elasticizarea musculaturii paravertebrale
Alcătuirea programului de kinetoprofilaxie
În cazul atitudinii cifotice, trebuie să învăţăm pacientul să-şi formeze simţul
poziţiei corecte, prin autocontrol continuu, lucru posibil datorită supleţei
coloanei vertebrale. Se are în vedere poziţia defectuoasă a capului căzut
înainte, care trebuie redresată prin contracţia musculaturii cefei, cu corectarea
curburii cervicale, menţinînd privirea înainte, paralelă cu solul.
- Din decubit dorsal cu membrele inferioare flectate și tălpile pe sol, se
menține poziția cu membrele superioare flectate
- Din decubit dorsal cu membrele inferioare flectate și tălpile pe sol, se
menține poziția cu membrele superioare flectate în afara punctului de
sprijin
- Din decubit ventral, mâinile sprijinite pe fese, se menține poziția
- Din așezat, cu capul și trunchiul drepte, privirea înainte, cu mâinile
împreunate la spate, se menține poziția
- Se menține poziția atârnat ventral la spalier
- Mers pe vârfuri cu mâinile pe cap, coatele orientate în plan posterior
- Mers cu prinderea și aruncarea pe verticală a unei mingi
- Din decubit ventral, extensii repetate de trunchi, cu mâinile pe fese
102
- Din decubit dorsal, în sprijin pe o minge medicinală, se rulează
trunchiului pe aceasta
- Din poziția așezat cu fesele pe călcâie, cu o minge ținută în mâini la
nivelul pieptului, se execută ridicarea bazinului la verticală cu ducerea
mingii deasupra capului.
SCOLIOZELE
Scoliozele nestructurate, funcționale sau atitudinile scoliotice
Se caracterizează prin faptul că deviația laterală a coloanei este complet
reductibilă clinic și radiologic în poziția culcat. Ele pot fi provocate de
inegalități ale membrelor inferioare,de achiloze ale șoldului în poziții vicioase,
de contracturi musculare paravertebrale antalgice ca în hernia de disc etc.
Aceste atitudini scoliotice nu sunt evolutive și dispar odată cu dispariția sau
corectarea cauzei care le-a produs.
Scoliozele structurate
Din punct de vedere etiologic ele cuprind:
Scoliozele idiopatice, de cauza necunoscută, reprezintă majoritatea
scoliozelor structurale (aproximativ 75%) și, după vârsta la care apar, pot fi
împarțite în: scolioze infantile (între 0 si 3 ani), scolioze juvenile apărute între
3 ani și pubertate, scolioze ale adolescenților, apărute între pubertate și
terminarea creșterii.
Scolioze neuromusculare cauzate de un dezechilibru al musculaturii
paravertebrale determinat de diferite afecțiuni neurologice.
Scolioze miopatice în care scolioza este secundară unei boli musculare ce
afectează musculatura coloanei vertebrale.
Scolioze congenitale datorate unei deficiențe de dezvoltare a vertebrelor în
cursul vieții intrauterine.
Scolioze în cadrul neurofibromatozei, boală ereditară ce influențează
dezvoltarea țesutului nervos și a celui de susținere.
Scolioze posttraumatice
Scolioze în boli genetice ale scheletului (osteocondrodistrofii)
Scolioze în boli metabolice
Scolioze prin tumori vertebrale.
Indicaţii terapeutice în scoliozele structurate
Există anumite praguri de gravitate prognostică, în funcţie de care se face în
mare indicaţia terapeutică în perioada de creştere, în special în numeroasa
categorie a scoliozelor idiopatice sau esenţiale. Aceste praguri au o valoare
indicativă şi în atitudinea terapeutică adoptată în scoliozele de altă etiologie.
Sub 30o scoliozele sunt puţin evolutive în perioada de creştere ca şi în după
terminarea ei și se recomandă numai kinetoterapia. Peste 30o, înainte de
maturitatea osoasă, aproape toate scoliozele sunt evolutive. Dacă nu au depaşit
103
cel de al doilea prag de gravitate (50o), menţinerea corecţiei obţinute cu
aparate ortopedice, sau redresări cu aparate ortopedice cu rol activ, opresc
evoluţia scoliozei. Pe toată durata tratamentului aceste metode ortopedice sunt
însoţite de o susţinută perioadă de kinetoterapie. Peste 50o scoliozele au un
potenţial evolutiv care nu mai poate fi oprit de un tratament ortopedic, ele
evoluează şi la vârsta adultă, și se indică intervenția chirurgicală. Şi,în aceste
cazuri,kinetoterapia va însoţi etapele tratamentului.
Obiectivele programului de kinetoterapie
Kinetoterapia pentru corectarea scoliozelor vizează următoarele obiective
principale:
- mobilizarea coloanei vertebrale,
- redresarea posturală,
- tonifierea selectivă a musculaturii spatelui,
- reechilibrarea bazinului acolo unde este cazul,
- antrenarea generală a organismului.
Metodologia programului de antrenament
Mobilizarea coloanei vertebrale se realizează prin mai multe tipuri de
exerciții: întinderea în lungime, flexia laterală, derotarea, presiunea directă
asupra gibozităţii.
Exercițiile de întindere în lungime acţionează corectiv atât asupra deviaţiei
laterale a coloanei, cât şi asupra rotaţiei vertebrale se poate realiza în mod
pasiv, sub acţiunea greutăţii corpului, prin atârnări în braţe la spalier sau pe o
bară, atârnări prin prindere de cap cu un capastru,de obicei în poziţia culcat pe
un plan înclinat, alunecos, se poate efectua de asemenea prin tracţiuni
simultane de şolduri şi de cap sau umeri,cu dispozitive speciale. În mod activ,
întinderea se poate realiza prin auto-extensie, cu contracţia muşchilor
paravertebrali. Întinderea trebuie menţinută un timp mai îndelungat.
Flexia laterală, corectivă, în direcţia convexităţii, este uşor de realizat în
scoliozele cu o singură curbură.
Derotarea vertebrală trebuie făcută în sens invers. De exemplu, dacă este
prezentă o scolioză dorsală dreaptă, derotarea trebuie să se facă prin
deplasarea umarului drept înainte şi acelui stâng înapoi. Pentru a fi durabilă,
derotarea trebuie făcută activ, cu participarea contracţiilor musculare
corective.
Presiunea directă asupra gibozităţii se aplică pe hemitoracele corespunzător
convexităţii, în direcţie oblică dinapoi înainte. Ea favorizează atât derotarea
vertebrelor, cât şi reducerea curburii scoliotice. Presiunea se poate face
manual sau cu ajutorul unei pelote aplicată sub gibozitate, pe care apasă
greutatea corpului.
Redresarea posturală este mai dificilă pentru pacienţii cu scolioze decât pentru
cei cu deviaţii în plan sagital ale coloanei vertebrale. Pentru însuşirea simţului
104
ţinutei corecte segmentale şi globale, scolioticul trebuie să fie ajutat de
kinetoterapeut sau de un membru al familiei prin contactul manual cu
segmentele asupra cărora trebuie să-şi dirijeze efortul corector. Acest contact
declanşază reacţii proprioceptive şi favorizează dirijarea efortului în sensul
dorit.
Tonifierea musculară trebuie să fie facută în mod selectiv, deoarece muşchii
paravertebrali din partea concavităţii sunt scurtaţi şi hipotonici, iar cei din
partea convexităţii sunt alungiţi şi hipertonici. Exerciţiile fizice trebuie să
restabilească echilibrul între muşchii paravertebrali de o parte şi cealalaltă a
coloanei,atât în ce priveşte tonusul,cât şi lungimea lor. Trebuie tonificaţi
îndeosebi cei din partea cancavităţii.
Tonifierea muşchilor abdominali trebuie făcută în poziţii de corectare a
curburilor scoliotice, deoarece este posibil ca şi ei să fi suferit modificări
structurale şi funcţionale din cauza modificărilor scheletice.
Gimnastica respiratorie trebuie să intre în programul de gimnastică medicală
al pacienţilor cu scolioze, deoarece pe de o parte un mare număr dintre ei
prezintă deficienţe ale mecanicii respiratorii, iar pe de altă parte, respiraţia
amplă, executată în poziţii bine alese de kinetoterapeut poate contribui la
exercitarea efectelor corective asupra curburilor scoliotice.
Antrenarea generală a organismului trebuie să completeze efectele corective
segmentare. Ea se poate face prin practicarea unor elemente de sporturi şi
jocuri sportive. Dintre sporturi rămîne suveran înotul, iar dintre jocurile
sportive voleiul şi baschetul, fără a fi practicate însă în complexitatea lor, ci
alegându-se numai elemente care favorizează extensia coloanei şi tonifierea
armonioasă a întregii musculaturi.
Metode de gimnastică corectivă
De-a lungul timpului s-au elaborat diferite metode de kinetoterapie a
scoliozelor. De exemplu: Metoda Klapp a fost elaborată în 1910 de medicul
german al cărui nume îl poartă şi constă în executarea exerciţiilor prin
deplasări în poziţia „pe genunchi şi pe palme, Metoda Niederhöffer ce constă
în exerciții care folosesc muşchii transversali ai trunchiului din partea
concavităţii: trapezul, marele dorsal, romboizii, transversalul, pătratul
lombelor, psoasul. Acestia îşi iau punct fix la extremitatea lor distală (centura
scapulară sau pelvină, extremitatea superioară a humerusului sau femurului)
şi sunt puşi să se contracte static împotriva rezistenţei opusă manual de către
kinetoterapeut, în aşa fel încat să tragă spre linia mediană vărful curburii
scoliotice.
Atitudinea scoliotică
Corectarea atitudinii scoliotice trebuie să pornească de la premisa redresării
poziției bazinului (înclinat, translatat sau răsucit). Este tulburarea de
aliniament cea mai frecvent întâlnită în perioada școlară.
105
Cauzele atitudinii scoliotice
- slăbirea funcției de sprijin a coloanei vertebrale asupra căreia
acționează factorii asimetrici de tracțiune și presiune
- insuficiența musculaturii spatelui la vârsta pubertății
- laxitate articulară la nivelul coloanei vertebrale
- hipermobilitate coxo-femurală, cu scurtarea funcțională a membrului
inferior, care determină unii copii să adopte o atitudine greșită cu
translatarea bazinului în plan transversal și curbarea coloanei
vertebrale cu convexitatea de partea scurtată
- poziția așezat, asimetrică menținută timp îndelungat în banca școlară
sau la masa de lucru
- deficiențe de auz, de vedere
- insuficiențe respiratorii
Obiectivele programului de kinetoprofilaxie
- refacerea posturii și aliniamentului corpului cu corectarea deviațiilor
coloanei vertebrale,
- dezvoltarea simetrică a toracelui,
- menținerea în poziție simetrică a umerilor și omoplaților, șoldurilor și
membrelor inferioare
- prevenirea instalării unei curburi compensatorii în regiunea supra sau
subiacentă
- reeducare respiratorie
Metodologia de antrenament a atitudinilor scoliotice
În general atitudinile scoliotice nu evoluează către scolioze structurale.
Coloana rămâne de obicei suplă, fără rotaţie vertebrală, fără modificări
structurale ale corpilor vertebrali și răspunde bine la corectarea prin exerciţii
fizice.
Pentru corectarea atitudinilor scoliotice, prima măsură care trebuie luată este
înlăturarea cauzei care le-a produs în fiecare caz în parte:anularea inegalităţii
membrelor inferioare prin aplicarea unui înălţător în pantoful membrului
inferior mai scurt, sau prin aplicarea susţinătoarelor plantare în cazul
picioarelor plate, educarea pacientului pentru abandonarea atitudinii „şoldii”
sau atitudinii scoliotice tronculare.
Kinetoterapia urmăreşte echilibrarea musculaturii paravertebrale şi a
bazinului. În general sunt eficiente exerciţiile simetrice, angajând abductorii
şi abductorii coapsei, ca şi muşchii paravertebrali lombari, vizând mai ales să
îi creeze pacientului simţul poziţiei corecte a bazinului şi să tonifice muşchii
care asigură echilibrarea acestuia.
În ceea ce priveşte mobilizarea coloanei vertebrale în atitudinile scoliotice, se
recurge de obicei la întinderea în lungime prin suspensii (de regula simetrice)
106
la spalier şi prin exerciţii active de auto-întindere (ca şi când pacientul ar
încerca să devină mai înalt) în poziţiile culcat, şezând sau stând.
Kinetoterapia atitudinilor scoliotice trebuie completată cu tonifierea
complexă, simetrică, a întregii musculaturi a spatelui, abdomenului şi
membrelor,precum şi cu exerciţii pentru antrenarea capacităţii generale de
efort, ca sporturi şi jocuri sportive, îndeosebi înot, volei, baschet.
Alcătuirea programului de kinetoprofilaxie pentru pacienții cu atitudine
scoliotică
- Stând în faţa oglinzii: corectarea poziţiei globale şi segmentare a
corpului; întinderi active ale coloanei vertebrale alternate cu relaxări.
- În ortostatism, cu mâinile împreunate înainte, ducerea braţelor prin
înainte sus cu ridicarea pe vârfuri şi întindere maximă pe verticală,
inspir; revenire cu braţele întinse prin lateral în poziţie relaxată, cu
expir.
- Ortostatism cu picioarele depărtate, cu faţa la oglindă: aplecarea lentă
a trunchiului înainte cu spatele în extensie, braţele lateral, revenire:
aceeaşi mişcare cu ducerea braţelor prin înainte sus, revenire cu braţele
prin lateral. Se execută cu inspiraţii profunde.
- Mers pe vârfuri cu mâinile pe cap încleştate şi întoarse cu palma în
sus,coatele trase înapoi.
- Mers pe vârfuri înapoi, mâinile libere pe lânga corp, trunchiul drept.
- Atârnare relaxată cu faţa la spalier, trecere în atârnare activă
(autoînălţare cu ridicarea gâtului dintre umeri, bărbia la orizontală,
braţele întinse) cu depărtarea şi apropierea ritmică a picioarelor.
- Stând cu o minge medicinală de 1 kg în mâini, genuflexiune cu ducerea
braţelor întinse înainte, revenire cu ducerea braţelor sus cu
autoîntindere.
- Şezând călare pe bancă, aplecarea trunchiului înainte cu bratele întinse
încercând să atingă banca cât mai departe posibil, revenire în poziţia
aşezat cu genunchii flectaţi, tălpile pe bancă, mâinile la ceafă, spatele
în uşoară extensie, coatele trase, înapoi.
- Ortostatism, cu braţele pe şold: sărituri ca mingea cu depărtarea şi
apropierea picioarelor în plan frontal şi respiraţii ritmice.
- Mers normal cu un săculeț cu nisip pe cap, ducând braţele în diferite
poziţii.
- Decubit ventral cu braţele în prelungirea trunchiului, mâinile
încleştate, picioarele depărtate: extensia trunchiului cu ridicarea
braţelor înainte sus şi întindere voluntară; revenire.
- Decubit dorsal,cu mâinile sub ceafă, membrele inferioare ridicate la
45-90˚ depărtarea amplă şi apropierea picioarelor extinse cu respiraţie
ritmică.
107
- Decubit ventral, braţele întinse în prelungirea trunchiului, cu degetele
mari agăţate în cârlig, picioarele depărtate: extensia trunchiului şi
îndoire laterală spre stânga şi spre dreapta, cu întindere maximă şi
respiraţie ritmică.
- Decubit dorsal, mâinile sub ceafă: descrierea unor cercuri de mărime
variabilă, prin depărtarea şi apropierea membrelor inferioare extinse,
în ambele sensuri şi cu respiraţie ritmică.
- Decubit ventral, mâinile sub bărbie: extensia trunchiuluiu cu
întinderea braţelor lateral-sus şi inspiraţie, revenire cu expiraţie.
Alcătuirea unui program de antrenament pentru scolioza dorso-lombară
stângă (în „C”)
- Mers pe vârfuri cu ridicarea genunchiului stâng, simultan cu întinderea
braţului drept sus. Se poate executa şi cu un săculet de nisip pe cap.
- Fandare înainte pe membrul inferior stâng, trunchiul aplecat înainte cu
braţul drept întins în prelungirea trunchiului, mâna stângă pe umăr.
- Stând cu membrul inferior drept întins lateral în sprijin pe vârf,
trunchiul drept, mâna stângă pe şold, braţul drept întins pe verticală:
uşoară înclinare laterală a trunchiului spre stânga în prelungirea
membrului inferior drept.
- Stând pe membrul inferior drept cu faţa la perete, cu o creta în mâna
dreaptă: întindrea braţului drept pe verticală şi marcarea unui semn cât
mai sus posibil.
- Stând în sprijin pe treapta a 2-a a spalierului pe membrul inferior stâng,
mâna stângă prinde treapta din dreptul şoldului, atârnat cu braţul drept
peste cap (umărul stâng către spalier, trunchiul rămânând în plan
frontal): depărtarea de spalier cu inspiraţie, trăgând de braţul drept şi
întinzând membrul inferior drept spre sol.
- Şezând călare pe bancă, cu un săculeţ cu nisip sub fesă stângă: îndoirea
laterală a trunchiului spre stânga, cu diferite poziţii ale braţelor (la
ceafă, cu un baston ţinut de capete peste omoplaţi).
- Şezând călare pe bancă, fesa stângă înalţată, mâna stângă apăsând pe
torace sau pe umăr, braţul drept întins în prelungirea trunchiului:
uşoară înclinare a trunchiului înapoi cu aplecarea trunchiului spre
stânga şi răsucire spre dreapta.
- Şezând călare pe bancă, braţele lateral: translaţia trunchiului spre
dreapta, braţele rămânând la orizontală, apoi rotarea trunchiului spre
dreapta.
- Atârnare asimetrică cu spatele la spalier (mâna dreaptă prinde mai sus
decât mâna stângă): ridicarea laterală a membrului inferior stâng extins
(cât mai sus posibil), piciorul rămânând în contact cu spalierul. Se
poate executa şi cu ambele membre inferioare întinse spre stânga.
108
- Pe genunchiul drept, membrul inferior stâng întins lateral, mâna
dreaptă pe umăr, mâna stângă presând puternic pe torace înapoi:
extensia braţului drept cu întindere şi îndoire laterală a trunchiului spre
stânga cu inspir.
- Decubit ventral, fruntea pe sol, mâna stânga pe şold, mâna dreaptă pe
umăr: ridicarea capului şi a pieptului cu întinderea braţului drept către
înainte sus şi a piciorului drept către înapoi jos.
- În decubit lateral stâng, cu un săculeț cu nisip sub regiunea lombară
stângă, braţul stâng întins în prelungirea trunchiului: ridicarea
membrului inferior drept extins şi balansarea scurtă a acestuia pe
verticală, simultan cu ducerea braţului drept peste cap (în prelungirea
trunchiului).
- În decubit dorsal, braţul stâng lateral, braţul drept întins în prelungirea
trunchiului prinzând treapta de jos a spalierului, genunchii îndoiţi peste
abdomen: răsucirea bazinului spre stânga până la atingerea solului.
- Acelaşi exerciţiu cu membrele inferioare extinse pe verticală sau oblic.
- Șezând pe genunchi, cu fesele pe taloane, mâna dreaptă pe umăr, mâna
stângă pe şold: aplecarea trunchiului înainte cu ridicarea uşoară a
şezutului de pe călcâie şi întinderea braţului drept în prelungirea
trunchiului.
Alcătuirea unui program de antrenament pentru scolioza dorsală dreaptă
- Mers pe vârfuri cu un baston ţinut de capete, cu mâna stângă sus,
dreaptă lateral.
- În ortostatism, fandare laterală spre stânga cu ducerea mâinii drepte pe
şold şi a braţului stâng întins în sus, simultan cu îndoirea laterală spre
dreapta cu arcuire.
- Mers în echilibru pe banca de gimnastică cu o minge medicinală pe
cap, susţinută lateral cu mâna stângă.
- Atârnarea activă cu faţa la spalier, mâinile prind asimetric (braţul stâng
mai sus cu o treaptă decât dreptul).
- Șezând turceşte cu spatele lipit de spalier, mâna dreaptă prinde treapta
din dreptul umărului, cea stângă prinde spalierul cu braţul extins:
extensia trunchiului cu desprinderea lui de spalier (împingerea
pieptului înainte).
- Decubit ventral cu capul spre spalier, mâinile depărtate prind treapta a
3-a sau a 4-a cu braţele extinse. Se menţine poziţia cu respiraţie
ritmică.
- Şezând călare pe bancă, ducerea mâinii drepte pe şold şi a braţului
stâng întins diagonal înapoi-sus, cu răsucirea trunchiului şi inspiraţie.
- Aceeași poziţie, ducerea mâinilor împreunate pe cap cu palma întoarsă
în sus, coatele trase înapoi: înclinarea trunchiului înainte cu uşoară
extensie şi inspiraţie; revenire cu expiraţie.
109
- Decubit dorsal, ridicare în șezând cu genunchii uşor flectați, tălpile pe
sol, trunchiul în extensie, uşor înclinat înapoi, cu mâna dreaptă în
sprijin la nivelul şoldului, braţul stâng întins sus în prelungirea
trunchiului.
- Decubit ventral cu picioarele depărtate, mâna dreaptă pe umăr, brațul
stâng întins în prelungirea corpului: extensia trunchiului cu ridicarea
cotului drept sus şi împingerea braţului înainte sus, menţinut.
- Pe genunchii depărtaţi, sprijin pe palme: răsucirea trunchiului spre
stânga cu ducerea braţului stâng lateral-sus, cu mâna în supinaţie
(privirea urmăreşte deplasarea mâinii stângi), inspiraţie.
- Pe genunchii depărtați, şezând pe taloane: ducerea mâinilor la piept cu
coatele lateral-sus, şi răsucirea trunchiului spre stânga.
- Decubit dorsal, braţul drept pe lângă corp, braţul stâng extins în sus în
prelungirea trunchiului: forfecarea membrelor inferioare la 90˚.
- Decubit ventral, cu membrele superioare în diagonală (stângul înainte,
dreptul înapoi): ridicarea uşoară a capului şi a trunchiului cu arcuire.
- Decubit dorsal cu genunchii flectațiţi, tălpile pe sol, braţul drept
lateral, braţul stâng sus în prelungirea trunchiului: împingerea
pieptului înainte, cu desprinderea omoplaţilor de pe sol şi inspiraţie.
Alte recomandări pentru pacienții cu atitudine scoliotică:
- evitarea pozițiilor incorecte de sprijin unipodal pentru a nu translata și
a curba coloana
- interzicerea purtării ghiozdanului doar într-o mână
- evitarea suprapurtării unei greutăți unilateral
- autocontrolul poziției în banca școlară, sau la masa de lucru, având
ambele coate sprijinite pe pupitru și evitând înclinarea coloanei
- sprijinul pe scaun să fie repartizat egal pe ambele coapse
- practicarea unor sporturi ca înotul bras
ATITUDINEA LORDOTICĂ
O întâlnim în mod frecvent la preșcolari, școlarii mici și în perioada pubertară,
mai ales la fete.
Cauzele atitudinii lordotice:
- greutatea mare a abdomenului și a trunchiului
- insuficiența (atonia) mușchilor peretelui abdominal și în mod deosebit
a drepților abdominali
- hipertonia mușchilor paravertebrali lombari și cervicali care duc la
scurtarea lor
- hipertonia iliopsoasului, mușchi lordozant, în detrimentul
abdominalilor și fesierilor care sunt mușchi corectori
- folosirea incorectă a respirației diafragmatice care poate contribui la
lordozare
110
- hipotonia rotatorilor externi ai membrelor inferioare
Obiectivele programului de kinetoprofilaxie:
- recuperarea posturii și aliniamentului cu redresarea coloanei vertebrale
și a poziției bazinului
- corectarea poziției capului și gâtului,
- corectarea poziției membrelor inferioare, în special a genunchilor
- tonifierea musculaturii abdominale și a grupelor musculare
paravertebrale lombare.
Alcătuirea programului de kinetoprofilaxie-exemple de exerciții
- Din așezat, cu membrele inferioare flectate, tălpile pe sol, mâinile
prind genunchii, se menține poziția
- Pe genunchi, mâinile pe șolduri, trunchiul se apleacă sub orizontală
- Din poziția pe genunchi, așezat pe taloane, cu sprijin pe mâini, se
menține poziția
- Din decubit dorsal, se execută flexia membrelor inferioare, a bazinului
pe trunchi, astfel încât vârful picioarelor ating solul la nivelul capului
- Mers cu ridicarea alternativă a câte unui membru inferior (în triplă
flexie) la piept
- Din ortostatism, cu mâinile pe șolduri, se face rotația trunchiului cu
flexia membrului inferior opus direcției de deplasare
- Din decubit dorsal, se execută flexia simultană a membrelor inferioare
pe bazin cu genunchii extinși
- Sărituri la coardă pe ambele picioare, cu genunchii la piept
- Din ortostatism, cu un baston în mâini, se execută flexia membrelor
superioare, cu ridicarea alternativă a câte unui membru inferior la piept
- Din decubit dorsal, cu o minge în mâini, se execută flexia trunchiului
pe bazin, cu atingerea vârfului picioarelor de către minge.
ATITUDINEA RIGIDĂ
Obiectivele programului de kinetoprofilaxie:
- creșterea mobilității la nivelul coloanei vertebrale
- refacerea posturii și aliniamentului cu menținerea curburilor normale
ale coloanei vertebrale și lupta împotriva tendinței de inversare a
acestora.
Alcătuirea programului de kinetoprofilaxie-exemple de exerciții
- Din poziția așezat pe banca de gimnastică, se execută aplecarea
trunchiului înainte, astfel încât mâinile să atingă picioarele
- Din culcat, se ridică membrele inferioare până când genunchii ating
toracele
111
- Din decubit ventral, se execută extensia trunchiului cu brațele flectate
și mâinile pe umeri
- Alergare cu genunchii la piept
- Din așezat, cu mâinile la ceafă, se execută deplasare prin târâre,
anterior și posterior
- Din poziția patrupedă, cu sprijin pe antebrațe, se execută deplasări
anterior și posterior
- Din patrupedie, cu o minge situată la nivel lombar, se execută deplasări
anterior și posterior cu menținerea mingii la acel nivel.
- Din patrupedie, cu un baston în mâini situat la nivelul toracelui
anterior, se execută rotiri alternative ale trunchiului spre stânga și
dreapta.
RECOMANDĂRI PENTRU ACTIVITATEA ŞCOLARĂ ŞI VIAŢA CURENTĂ
Nici gimnastica medicală, nici asocierea ei cu tratamentul ortopedic nu pot fi
eficiente dacă pacientul nu respectă unele recomandări pentru activitatea sa
zilnică. Trebuie evitate anumite deprinderi care pot favoriza sau accentua
deviaţia vertebrală, ca de exemplu: sprijinul pe un singur picior sau purtarea
ghiozdanului într-o singură mână, iar dacă se poartă în acest fel trebuie purtat
alternativ pe o mână şi pe cealălaltă.
Foarte importantă este menţinerea poziţiei corecte la masa de lucru de la
şcoala şi de la domiciliu. Pentru a se asigura o poziţie corectă în cazul
existenţei unei deviaţii vertebrale este recomandabilă înălţarea mesei de lucru
prin aplicarea pe ea a unui pupitru cu suprafaţa înclinată, care să-l oblige pe
şcolar să menţină poziţia corectă. Este recomandabil ca pacientul să nu stea
timp îndelungat la masa de lucru,până când oboseala l-ar face să ia o ţinută
incorectă, ci să facă pauze în care să execute câteva exerciţii fizice sau să se
întindă în pat.
Pentru eliminarea cauzelor favorizante ce privesc mobilierul școlar unii autori
recomandă ca banca școlară să aibă următoarele dimensiuni:
- înălțimea scaunului să fie egală cu lungimea gambei iar piciorul să se
sprijine pe sol în unghi de 90º
- unghiul dintre axa trunchiului și coapsă, coapsă și gambă să nu fie mai
mic de 90º
- adâncimea scaunului să fie ceva mai mică decât lungimea coapsei
pentru a nu comprima circulația sângelui și nervii din plica poplitee
- înălțimea și înclinarea scaunului trebuie să cuprindă înălțimea spatelui
până la nivelul omoplaților
- înclinarea pupitrului să fie astfel orientată ca privirea să cadă
perpendicular pe suprafața cărții sau a caietului.
112
CAPITOLUL VI
KINETOPROFILAXIA PRIMARĂ A FEMEII ÎN PERIOADA DE

SARCINĂ
Sarcina este un fenomen natural care produce numeroase modificări
morfologice și funcționale în viața femeii gravide. Cele mai evidente
modificări apar la nivelul abdomenului care, mărindu-se progresiv (datorită
creșterii în lungime și greutate a uterului) deplasează centrul de greutate al
corpului înainte și în jos. Această deplasare va determina, pentru menținerea
echilibrului corporal, o înclinare a trunchiului înapoi și o accentuare a lordozei
lombare. Exagerarea lordozei lombare în poziția stând va antrena un efort
static considerabil din partea muschilor spatelui, ai coloanei vertebrale, ai
abdomenului și ai planșeului pelvin.
Exercițiile fizice regulate executate în timpul sarcinii pot îmbunătăți starea de
sănătate, pot reduce riscul de creștere în greutate în exces și chiar, pot facilita
nașterea. Antrenamentul fizic poate aduce beneficii sănătății mentale și fizice
a femeii în timpul sarcinii și, de asemenea, poate oferi nou-născutului un
început mai sănătos.
În ciuda acestui fapt, studiile sugerează că doar aproximativ 40% dintre
femeile însărcinate fac mișcare. Ghidurile actuale recomandă cel puțin 150 de
minute pe săptămână de activitate fizică aerobă de intensitate moderată, atât
în timpul sarcinii, cât și după aceasta. O ședința de exerciții nu trebuie să fie
lungă, se poate ca antrenamentul să dureze 30 minute, executate de cinci ori
pe săptămână sau timp de 15 minute, de 10 ori pe săptămână. Colegiul
American de Obstetrică și Ginecologie recomandă 30 de minute sau mai mult
de exerciții fizice moderate pe zi, dacă nu chiar în toate zilele săptămânii, cu
excepția cazului în care intervine o complicație medicală sau obstetrică.
Femeile care desfășurau o activitate mai viguroasă înainte de a rămâne
însărcinate, cum ar fi alergarea, pot continua, de obicei, regimul lor de
antrenament, dar numai după ce consultă medicul curant.
OBIECTIVELE KINETOPROFILAXIEI LA FEMEIA ÎNSĂRCINATĂ:
- îmbunătățirea sănătății și mărirea rezistenței organismului;
- favorizarea unei evoluții normale a sarcinii;
- deprinderea unei atitudini corecte a corpului în timpul diverselor
activități;
- pregătirea fizică și psihică pentru naștere și prevenirea complicațiilor;
- tonifierea principalelor grupe musculare ale abdomenului (drepții
abdominali, marii și micii oblici, transversul abdominal, musculatura
feselor și a membrelor inferioare);
- tonifierea musculaturii bazinului și în mod deosebit a planșeului pelvin
- învățarea respirației corecte;
113
- învățarea contracțiilor (încordărilor) și relaxărilor musculare și în mod
deosebit a musculaturii abdominale si a bazinului;
- combaterea constipației.
TIPURI DE ANTRENAMENT
Cele mai multe exerciții sunt sigure în timpul sarcinii, atâta timp cât se execută
exercițiile cu precauție și fără exagerare. Cele mai sigure și mai eficiente
activități sunt înotul, mersul pe jos rapid, ciclismul staționar în interior și
aerobicul cu impact redus (predat de un instructor de aerobic certificat).
Aceste activități prezintă un risc redus de accidentare, aduc beneficii la nivelul
întregului corp și pot fi continuate până la naștere.Activitățile adecvate în
timpul sarcinii includ:
- • mers rapid
- • înot
- • ciclism staționar în interior
- • yoga prenatală
- • aerobic cu impact redus sub îndrumarea unui instructor de aerobic
certificat
- • exerciții speciale pentru pregătirea travaliului și a nașterii
Mersul rapid
Dacă gradul de activitate și nivelul de fitness de înaintea sarcinii erau limitate,
o plimbare rapidă prin cartier este o modalitate bună de a începe antrenamentul
fizic.
Această activitate are mai multe avantaje:
- oferă un antrenament cardiovascular cu un impact relativ mic asupra
articulațiilor portante
- este gratuită
- oferă femeilor însărcinate posibilitatea să meargă aproape oriunde și
oricând în timpul sarcinii
- prietenii și alți membri ai familiei li se pot alătura, făcând
antrenamentul mai plăcut.
Se recomandă mersul pe suprafețe netede, purtând încălțăminte adecvată
pentru a preveni căderile și evitarea terenului accidentat.
Sporturile în aer liber
Nu este momentul ca femeia însărcinată să înceapă un sport nou, dar în cazul
atletelor cu experiență, ar putea continua următoarele sporturi în aer liber,
având acordul medicului curant și bineînțeles cu câteva modificări:
Drumețiile: se evită terenul denivelat (mai ales mai târziu în timpul sarcinii,
când abdomenul proeminent poate bloca vederea asupra obstacolelor din
cale), altitudinile mari și zonele alunecoase.
114
Ciclismul în aer liber: greutatea suplimentară schimbă centrul de greutate și
poate afecta echilibrul. Se evită suprafețele accidentate, pavajul umed și
drumurile cu curbe strânse. Obligatoriu se poartă cască.
Înotul, mersul în apă, hidrokinetoterapia
Permit mișcarea fără a pune presiune pe articulații. Flotabilitatea poate oferi o
ușurare a greutății corporale suplimentare pe măsură ce sarcina progresează.
Se pot utiliza și dispozitive gonflabile care să permită relaxarea mușchilor
gâtului, umerilor sau coloanei lombare, de asemenea, utilizarea unui
kickboard poate ajuta la tonifierea mușchilor membrelor inferioare.
Se recomandă:
- utilizarea balustradei pentru echilibru la intrarea în apă pentru a evita
alunecarea,
- evitarea scufundărilor sau săriturilor care ar putea afecta abdomenul,
- evitarea piscinelor calde, a încăperilor cu aburi, căzilor cu hidromasaj
și saunelor pentru a minimiza riscul supraîncălzirii.
Exerciții pentru forță și flexibilitate
Antrenamentele de forță ajută la menținerea sau creșterea forței și rezistenței
musculare. La rândul lor, mușchii mai puternici și mai flexibili ajută la
purtarea greutății suplimentare câștigate pe tot parcursul sarcinii și protejează
articulațiile de leziuni pe măsură ce ligamentele se relaxează.
Ridicarea greutăților este o modalitate bună de a crește tonusul muscular
înainte de naștere. Se recomandă seturi cu o greutate mai mică decât de obicei
dar cu mai multe repetări (12-15 repetări/set) . De evitat sunt contracțiile
izometrice și neapărat, antrenamentul se încheie cu stretching.
Ciclism interior
Ciclismul pe o bicicletă ergometrică este sigur pentru majoritatea femeilor în
timpul sarcinii, inclusiv pentru cele care nu au mai făcut înainte exerciții
fizice. Ciclismul ajută la îmbunătățirea activității cardiovasculare (creșterea
ritmului cardiac), reducând în același timp stresul la nivelul articulațiilor și
pelvisului, ajută la susținerea greutății corporale. Deoarece bicicleta este
staționară, riscul de cădere este redus. Pe măsură ce sarcina progresează un
ghidon mai înalt poate fi mai confortabil.
Pilates
Exercițiile Pilates sunt un tip de exerciții fizice ușoare, cu impact redus asupra
organismului, se concentrează în principal pe întărirea și alungirea mușchilor
abdominali și ai planșeului pelvin, de aceea sunt considerate una dintre cele
mai bune forme de gimnastică pentru femeile însărcinate. Exercițiile pot fi
adaptate fiecărui stadiu al sarcinii, pot fi mai ușoare sau mai intense, nu solicită
articulațiile sau coloana, dar ameliorează chiar durerile de spate,îmbunătățesc
postura, precum și mobilitatea articulară utile în timpul travaliului.
115
Barre
Cursurile Barre - un amestec de mișcări inspirate de Pilates, yoga și balet -
sunt excelente pentru femeile gravide, deoarece implică tonifierea membrelor
inferioare și a abdomenului. Includ de asemenea, exerciții pentru echilibru și
exclud săriturile.
Yoga
Yoga prenatală este un alt antrenament ideal pentru viitoarele mame: induce
starea de relaxare, îmbunătățește flexibilitatea, concentrarea și respirația
profundă, toate acestea pregătindu-le pentru naștere. Se recomandă clasele
speciale adaptate femeilor însărcinate unde sunt modificate ipostazele astfel
încât să fie sigure, cu evitarea aplecărilor adânci, a inversiunilor complete,
statul în mâini, în cap care ar putea cauza probleme ale tensiunii arteriale, yoga
Bikram (fierbinte).
Cursurile prenatale de yoga pot ajuta femeile să-și păstreze mobilitatea
articulară. Yoga poate ajuta, de asemenea, la gestionarea durerii și a stresului.
Beneficiile yoga includ:
- creșterea forței musculare
- stimularea circulației sanguine
- menținerea în limite normale a tensiunii arteriale
- creșterea flexibilității
- inducerea stării de relaxare
Recomandări: pe măsură ce sarcina progresează se renunță la posturi care pot
dezechilibra, implică stretching la nivelul abdomenului, implică decubitul
dorsal prelungit (se exercită presiune pe venele și arterele majore ce poate
reduce fluxul sanguin către inimă) sau decubit ventral.
Tai Chi
Această formă antică de meditație implică mișcări lente care permit chiar și
celor mai puțin flexibili să-și tonifice corpul fără risc de accidentare. Se
recomandă: doar cursurile specifice femeilor însărcinate, exercițiile pe care
femeile le cunosc bine și precauție la cele care implică echilibru.
Exerciții aerobice de intensitate redusă
În exercițiile aerobice de mică intensitate, cel puțin un membru inferior
rămâne în permanență pe sol și au multiple beneficii: antrenează sistemul
cardiocirculator și respirator, mențin tonusul muscular, nu suprasolicită
articulațiile. Unele clase sunt concepute special pentru femeile însărcinate,
fiind o modalitate bună de a întâlni alte persoane din aceeași categorie și de a
se antrena cu un instructor calificat pentru nevoile specifice femeilor
însărcinate. Femeile care participă deja la un curs obișnuit de aerobic ar trebui
să anunțe instructorul că sunt însărcinate, iar acesta le poate modifica
116
programul de exerciții acolo unde este necesar și le poate sfătui despre
mișcările adecvate.
Exerciții pentru pregătirea travaliului
Unele exerciții sunt deosebit de utile în timpul sarcinii, deoarece pregătesc
corpul pentru travaliu și naștere.
Genuflexiunile pot ajuta la deschiderea bazinului în timpul travaliului.
Pacienta stă în ortostatism, păstrând spatele drept, cu picioarele depărtate la
lățimea umerilor, coboară fesele încet, menținând picioarele pe sol și
genunchii flectați, dar tot la lățimea umerilor. Se menține poziția timp de 10
până la 30 de secunde în cel mai de jos punct, apoi împinge încet în sus.
Înclinările pelvine pot întări mușchii abdominali și pot ajuta la reducerea
durerilor lombare. Din patrupedie se începe de la mâini și genunchi, se înclină
șoldurile înainte și se trage abdomenul, rotunjind spatele, se menține poziția
câteva secunde, apoi se rupe poziția și se repetă de până la 10 ori.
Exercițiile Kegel
Acestea tonifică mușchii din podeaua pelviană care susțin uretra, vezica
urinară, uterul și rectul și care sunt suprasolicitați în timpul sarcinii și al
nașterii. Întărirea acestor mușchi ajută și la prevenirea sau tratarea
incontinenței urinare de efort, o problemă care afectează 70% din femei în
timpul sarcinii sau după naștere, poate reduce riscul incontinenței rectale și
pentru că îmbunătățesc circulația la nivelul zonei vaginale și rectale, previn
apariția hemoroizilor și posibil ca vor grăbi vindecarea după epiziotomie sau
ruptura perineului în timpul nașterii.
Continuarea practicării regulate a exercițiilor și după naștere va ajuta la
menținerea controlului asupra vezicii urinare, va îmbunătăți și tonicitatea
vaginului, dar și activitatea sexuală.
Mușchii pelvieni puternici vor ajuta femeia să împingă în timpul nașterii și să
reducă riscul scurgerii de urină după aceea. Atât bărbații, cât și femeile pot
suferi de slăbirea musculaturii planșeului pelvin în timp. Ca și în cazul altor
mușchi, se pot efectua exerciții pentru a tonifia planșeul pelvin, cu multe alte
beneficii asupra organelor micului bazin.
Exercițiile pentru planșeul pelvin oferă femeilor numeroase beneficii, inclusiv
un risc mai mic de prolaps vaginal, un control mai bun al intestinului și al
vezicii urinare și o recuperare mai rapidă și mai bună după naștere.
De asemenea, pot aduce beneficii bărbaților prin accelerarea recuperării după
operația de prostată, reducând riscul de prolaps rectal și îmbunătățind
controlul intestinului și al vezicii urinare.
După intervenții chirurgicale recente sau după naștere, pacienții ar trebui să
consulte medicul înainte de a reîncepe să lucreze din nou un program de
exerciții pentru podeaua pelvină.
117
Exercițiile Kegel se concentrează pe contractarea și menținerea mușchilor care
controlează fluxul de urină.
Un exercițiu Kegel constă din următorii pași:
1. Pacientul se așează într-o poziție confortabilă, închide ochii și
vizualizează mușchii care pot opri fluxul de urină. Contractă acești
mușchi cât mai mult posibil, menține această poziție timp de 3-5
secunde, relaxează mușchii și ia pauză câteva secunde. Se repetă de
până la 10 ori. Se poate varia acest exercițiu efectuându-l în
ortostatism, în decubit, ghemuit sau din patrupedie.
2. Contracție și relaxare. Acest exercițiu este o mișcare rapidă de
„contracție și relaxare” care antrenează capacitatea mușchilor
planșeului pelvin de a răspunde rapid. Pacientul se așează într-o poziție
confortabilă. Își imaginează mușchii pelvisului pe care îi contractă cât
mai repede posibil și apoi îi relaxează cu succesiuni rapide. Ia pauză
scurtă de 3-5 secunde, apoi repetă mișcarea de 10-20 de ori. Se repetă
acest exercițiu de două ori pe zi.
3. „Podul‟ Acest exercițiu întărește în primul rând mușchii fesieri, dar
ajută și la tonifierea musculaturii podelei pelvine. Gravida se așează în
decubit dorsal pe saltea, flectează genunchii și așează picioarele pe
podea depărtate la nivelul șoldurilor, cu brațele lateral, cu palmele
orientate în jos. Contractă fesele și podeaua pelvină pentru a ridica
fesele la câțiva centimetri de sol și menține această poziție timp de 3-
8 secunde. Relaxează fesele și mușchii pelvisului pentru a coborî
fesele la sol. Repetă acest exercițiu de până la 10 ori. Se recomandă
două seturi pe zi. Pe măsură ce crește forța planșeului pelvin, se vor
putea executa mai multe repetări.
4. Genuflexiunile. Împreună cu „Podul‟, genuflexiunile pot promova o
podea pelvină și fese mai puternice. Pacienta în ortostatism, cu
picioarele depărtate la nivelul șoldurilor, plane pe podea. Se flectează
genunchii pentru a apropia fesele de podea, cât mai mult posibil, dar
cu păstrarea confortului. Se menține spatele drept și înclinat ușor
înainte. În timpul revenirii în poziție de start pacientul contractă
musculatura feselor și a podelei pelvine. Se repetă de zece ori, 2-3
seturi/zi. Când musculatura planșeului pelvin este tonifiată,
genuflexiunile cu genunchii mai apropiați și mai puțin adânci sunt mai
benefice.
5. Pacientul în decubit dorsal pe saltea, cu genunchii flectați şi cu
picioarele pe podea îşi pune mâinile sub spate, în zona lombosacrată a
coloanei. Presează uşor cu mâinile zona sacrată şi încordează muşchii
vaginali (aşa cum face când merge la toaletă). Menține muşchii
încordaţi în timp ce extinde uşor unul dintre genunchi, fără a ridica
piciorul de la sol, alunecând înainte călcâiul pe podea. Se revine la
poziția iniţială, apoi se repetă exerciţiul cu celălalt membru inferior.
118
6. Pacientul în decubit ventral pe saltea, îşi sprijină fruntea pe mâini și
încearcă să-și “rotească” pelvisul astfel încât pelvisul, toracele şi
braţele să rămână la nivelul solului şi doar zona abdominală să se ridice
de pe saltea.
În momentul în care pacientul “localizează” exact muşchii Kegel şi va deţine
un control total asupra acestora și vor putea să contracte şi să relaxeze aceşti
muşchi din orice poziţie: din şezut, din picioare sau din poziţie culcată.
De asemenea exercițiile se vor putea executa și în timpul activităţilor vieții
zilnice, cum ar fi: spălatul pe dinţi, în timp ce asteaptă autobuzul, la locul de
muncă, etc.
Uneori pacienții au dificultăți în identificarea mușchilor planșeului pelvin și
nu pot executa corect exercițiile. Aceștia pot fi ajutați folosind diferite
dispozitive de biofeedback, de exemplu plasarea unor electrozi pe zonele
cheie ale corpului unei persoane și solicitarea acesteia de a-și contracta
mușchii pelvini. Electrozii trimit semnale către un computer care poate
identifica când contractă mușchii corecți. În cazul pacienților cu leziuni ale
nervilor periferici care nu pot să contracte singuri mușchii planșeului pelvin,
se poate face electrostimulare neuromusculară.
Pe lângă aceste exerciții, se exersează strângerea mușchilor pelvisului înainte
și în timpul tusei și strănutului.
Exerciții de evitat
Ridicarea unor greutăți prea mari poate slăbi mușchii pelvini, iar unele
exerciții pot fi prea dificile pentru o persoană cu podea pelviană foarte slabă
și pot duce la mai multe creșterea incontinenței.
O concepție greșită destul de des întâlnită cu privire la exercițiile pentru
planșeul pelvin este că oprirea urinării în mijlocul fluxului este benefică pentru
a testa controlul acestor mușchi. Aceasta nu este o practică eficientă, deoarece
ar putea duce la golirea incompletă a vezicii urinare, cu creșterea riscul de
infecții ale tractului urinar și alte tulburări urinare.
Tenisul și badmintonul sunt în general activități sigure, dar modificarea
centrului de greutate și a echilibrului în timpul sarcinii poate afecta mișcările
rapide. Alte activități, cum ar fi jogging sau alergare, pot fi făcute cu
moderație, iar pe măsură ce sarcina înaintează se pot alege exerciții sau
activități care nu necesită un echilibru sau o coordonare deosebită.
Exercițiile de stretching
Se pot efectua înainte sau după antrenamentul propriu-zis:
1. Rotația gâtului: se relaxează gâtul și umerii, se apleacă înainte capul și
se rotește încet capul spre umărul drept, înapoi spre mijloc și apoi spre
umărul stâng. Se fac câte patru rotații lente în fiecare direcție.
2. Rotația umărului: se aduc umerii înainte și apoi se rotesc în sus spre
urechi și apoi înapoi în jos. Se fac câte patru rotații în fiecare direcție.
119
3. Înot: Se duc brațele în lateral, se aduce brațul drept în sus, se extinde
corpul înainte și se răsucește lateral, ca și cum ar înota crawl. Aceleași
mișcări urmează cu brațul stâng. Se repetă de zece ori.
4. Schimbarea coapsei: cu un membru inferior în fața celuilalt, degetele
de la picioare îndreptate în aceeași direcție, se apleacă înainte,
sprijinind greutatea pe coapsa din față. Se schimbă membrele
inferioare și se repetă de patru ori pe fiecare parte.
5. Scuturarea picioarelor: Se stă cu membrele inferioare și picioarele în
extensie și se mișcă în sus și în jos cu o ușoară scuturare.
6. Rotația gleznei: cu membrele inferioare și picioarele în extensie, se
rotesc gleznele și picioarele, formând cercuri mari, de câte patru ori în
dreapta și de patru ori în stânga.
Exerciții de întărire a mușchilor abdominali:
Pe măsură ce sarcina avansează, coloana lombară hiperlordozează și pot să
apară lombosacralgii. Aceste exerciții întăresc mușchii abdominali și pot
ameliora durerile de spate din timpul sarcinii: din patrupedie se contractă
mușchii abdominali cifozând coloana dorsală și lăsând capul să se relaxeze
ușor înainte, se menține câteva secunde, apoi se revine încet la poziția inițială
(poziție dreaptă / neutră). Se repetă exercițiul încet și ritmic de 10 ori, făcând
mușchii să lucreze din greu și mișcând coloana cu atenție.
Exerciții de înclinare a bazinului:
În ortostatism, cu umerii și fesele lipite de un perete, se trage abdomenul spre
coloana vertebrală, astfel încât spatele să se aplatizeze de perete. Mențineți
poziția timp de 4 secunde, apoi rupeți poziția. Se repetă de până la 10 ori.
ALCĂTUIREA UNUI PROGRAM DE ANTRENAMENT
Antrenamentul fizic trebuie să înceapă cu încălzirea timp de 5 minute și
exerciții de stretching alte 5 minute. Sesiunea se poate încheia cu 5-10 minute
de exerciții mai lente, terminând cu exerciții ușoare de întindere.
Se recomandă:
- Purtarea de haine largi, confortabile și un sutien de susținere,
- Pantofi de susținere speciali pentru sport pentru a preveni accidentele,
- Purtarea ciorapilor de compresie în cazul femeilor cu tulburări de
circulație
- Exercițiile se efectuează pe o suprafață plană.
Se începe cu ședințe de cel mult 15 minute de exerciții, de 3 ori pe săptămână
și se crește treptat durata la sesiuni zilnice de 30 de minute. Exercițiile nu
trebuie să fie intense pentru a fi benefice. Se începe întotdeauna cu perioada
de încălzire și se termină antrenamentul cu perioada de răcire Se încearcă
menținerea unei activități zilnice - 30 de minute de mers pe jos în fiecare zi
120
pot fi suficiente, dar dacă nu se poate, orice cantitate este mai bună decât
nimic.
Schimbările fizice din timpul sarcinii conduc la anumite precauții în timpul
antrenamentului fizic. Femeile care erau active și înainte de sarcină și care nu
au probleme de sănătate pe perioada acesteia pot continua adesea ca înainte,
ajustându-și programul pe măsură ce sarcina progresează. Femeile care nu
erau active înainte de sarcină pot începe cu un program de intensitate scăzută
și își pot crește treptat nivelul de activitate.
Pentru o condiție fizică optimă, un program de exerciții ar trebui să tonifice
musculatura.
Se începe cu perioada de warm-up timp de cinci minute și stretching alte cinci
minute. Perioada de antrenament propriu zis include cel puțin cincisprezece
minute de activitate cardio (ritmul cardiac nu trebuie să depășească 140 bătăi
pe minut în timpul activității). Activitatea aerobă durează între cinci și zece
minute, exercițiile fiind treptat mai lente, și antrenamentul se încheie cu
perioada de cool down ce constă în alte exerciții ușoare de întindere.
Nu se recomandă antrenamentul fizic până la epuizare. Dacă pacienta nu poate
vorbi normal în timpul exercițiilor, probabil că exercițiile sunt prea intense și
ar trebui reduse ritmul și intensitatea.
Majoritatea femeilor pot efectua în condiții de siguranță o activitate fizică de
intensitate scăzută la una sau două săptămâni după naștere sau la trei până la
patru săptămâni după nașterea prin cezariană. Se recomandă un program fizic
care să includă aproximativ jumătate din exercițiile efectuate pe saltea dinainte
de naștere. Alergarea sau alte activități cu impact ridicat se reiau după
aproximativ șase săptămâni după naștere. Cu cât gravida este mai activă și mai
în formă în timpul sarcinii, cu atât va fi mai ușor să se adapteze la schimbările
corporale și la creșterea în greutate.
Este indicat ca femeile însărcinate să-și păstreze rutina zilnică normală (sport,
alergare, yoga, dans sau chiar mers pe jos la magazine și înapoi) atâta timp cât
se simt confortabil. Trei plimbări de 10 minute în cursul zilei sunt la fel de
benefice ca 30 de minute pe bandă sau pe bicicletă la sala de sport. De altfel,
chiar și activitatea fără exerciții fizice - cum ar fi 15 minute de aspirare și 15
minute de lucru ușor în curte, sunt eficiente.
BENEFICII ALE ANTRENAMENTULUI:
- creșterea constantă a ritmului cardiac și îmbunătățirea circulației în
timpul sarcinii
- reducerea riscului de obezitate și a complicațiilor asociate, cum ar fi
diabetul gestațional și hipertensiunea arterială
- ajuta la prevenirea constipației, varicelor, durerilor de spate și a altor
complicații ale sarcinii
- menținerea flexibilității corpului
- pregătirea mușchilor pentru travaliu și naștere
121
- ajuta la prevenirea trombozei venoase profunde
- îmbunătățirea somnului și a sănătății emoționale
- scurtarea travaliului, ameliorarea durerii și reducerea nevoii de
medicamente
- reducerea riscului unei nașteri premature sau cezariene
- accelerarea recuperării după naștere
Cercetările sugerează că pot exista și beneficii pentru bebeluș, cum ar fi:
- o frecvență cardiacă fetală mai mică
- o greutate optimă la naștere
- o masă mai mică de grăsime
- toleranță îmbunătățită la stres
- dezvoltarea mai bună a sistemului nervos, există dovezi că ar putea
preveni diabetul gestațional
RISCURI ȘI PRECAUȚII
Riscurile pe care le exercită exercițiul aerob de intensitate moderată sunt foarte
scăzute în timpul sarcinii. Nu există dovezi că exercițiile fizice vor duce la o
naștere timpurie, la pierderea sarcinii sau la o greutate redusă la naștere. Cu
toate acestea, corpul suferă modificări semnificative în acest moment și sunt
necesare unele măsuri de precauție.
Se recomandă:
- să evite supraîncălzirea,
- hidratarea înainte, în timpul și după exerciții,
- să evite exercițiile fizice în condiții de umiditate ridicată,
- evitarea activităților care cresc riscul de traume abdominale,
- evitarea exercițiilor fizice până la epuizare.
- pentru prevenirea amețelilor se recomandă gravidelor să se ridice încet
și treptat după ce au efectuat exerciții fizice pe saltea.
- ritmul cardiac nu trebuie să depășească 140 de bătăi pe minut
- gravidele să consume suficiente calorii pentru a satisface nevoile
sarcinii (cu 300 de calorii mai mult pe zi decât înainte de a fi
însărcinată),
- începerea programului de exerciții la cel puțin o oră după masă.
Corpul are nevoie de mai mult oxigen și energie în timpul sarcinii. Relaxina,
hormonul pe care organismul îl produce mai mult în timpul sarcinii, determină
întinderea ligamentelor care susțin articulațiile, crescând riscul de accidentare.
Schimbările de greutate afectează centrul de greutate, punând mai multă
tensiune asupra articulațiilor și mușchilor zonei lombare și pelvisului și crește
riscul de dezechilibrare.
Gravidele cu afecțiuni medicale, cum ar fi astmul bronșic, bolile
cardiovasculare, hipertensiune arterială, diabet zaharat sau o afecțiune legată
de sarcină, trebuie să consulte medicul de Reabilitare cu privire la programul
de antrenament.
122
Medicul curant poate recomanda oprirea antrenamentului dacă o femeie
însărcinată are: sângerări vaginale, placenta previa, antecedente sau
posibilități de pierdere a sarcinii sau de naștere prematură.
SPORTURI DE EVITAT
Unele forme de exerciții fizice nu sunt indicate în timpul sarcinii. Acestea
includ: scufundările (fătul nu are protecție împotriva bolii de decompresie și a
emboliei gazoase), unele sporturi de contact (kickboxing, judo), activități la
altitudini de peste 2400m, exerciții de forță și rezistență cu ridicare de greutăți,
activitățile cu risc de cădere - cum ar fi schi alpin, hochei și ciclism.
Există anumite exerciții și activități care pot fi dăunătoare dacă sunt efectuate
în timpul sarcinii:
- Exerciții care presupun ținerea respirației
- Activități în care este posibilă căderea (cum ar fi schiul, călăria, hochei
pe gheață)
- Sporturi de contact precum fotbal, baschet, volei
- Orice exercițiu care poate provoca chiar și traume abdominale ușoare,
inclusiv activități care includ mișcări rapide sau schimbări rapide de
direcție
- Activități care necesită sărituri
- Exerciții care presupun ridicarea ambelor membre inferioare, sprijinul
unipodal, flexia marcată a trunchiului și aplecarea în față pentru a
atinge cu mâinile degetele de la picioare
- Exerciții care necesită menținerea decubitului dorsal mai mult de trei
minute. (mai ales după a treia lună de sarcină)
- Alternanța între antrenamente intense și perioade lungi de lipsă de
activitate
- Antrenamente în condiții de căldură și umiditate
OPRIREA ANTRENAMENTULUI
Se recomandă oprirea exercițiilor și control medical dacă apare oricare dintre
următoarele probleme:
- durere, inclusiv dureri de stomac, pelvine sau precordiale,
- crampe musculare,
- slăbiciune sau oboseală,
- pierderea stării de conștiență,
- amețeli,
- greață,
- senzație de frig,
- sângerări vaginale,
- scurgeri de lichid amniotic,
- bătăi rapide sau neregulate ale inimii,
- edeme cu debut brusc la nivelul gleznelor, mâinilor, feței,
123
- dificultăți la respirație,
- contracții care continuă după repaus,
- dificultate la mers,
- diminuarea mișcărilor fetale.
CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE
Nu sunt recomandate exercițiile aerobe în timpul sarcinii în următoarele
cazuri:
- afecțiune cardiacă decompensată hemodinamic,
- afecțiuni pulmonare cu disfuncție respiratorie restrictivă,
- incompetență cervicală,
- cerclaj,
- sarcină multiplă cu risc de travaliu prematur,
- sângerări persistente în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină,
- placenta previa după 26 de săptămâni de sarcină,
- travaliu prematur în timpul sarcinii curente,
- membrane rupte,
- preeclampsie,
- hipertensiune arterială indusă de sarcină.
CONTRAINDICAȚII RELATIVE
Se recomandă măsuri de precauție în timpul exercițiilor aerobe în timpul
sarcinii în următoarele situații:
- anemie severă,
- aritmie cardiacă maternă neevaluată,
- bronșită cronică,
- diabet de tip 2 dezechilibrat,
- obezitate morbidă extremă,
- subponderalitate extremă (IMC <12),
- stil de viață extrem de sedentar,
- restricție de creștere intrauterină în sarcina actuală,
- hipertensiune arterială cu valori necontrolate,
- afecțiuni ortopedice,
- tulburare convulsivă,
- hipertiroidism greu controlabil,
- marile fumătoare.
RECOMANDĂRI PENTRU ANTRENAMENTUL ÎN SIGURANȚĂ ÎN TIMPUL SARCINII
Etapa de încălzire (warm-up) asigură că inima și circulația nu sunt brusc
solicitate și reduce șansele de accidentare. Perioada de răcire (cool down) este
importantă deoarece oprirea bruscă a antrenamentului fizic captează sângele
în mușchi și reduce aportul de sânge către alte părți importante ale corpului,
inclusiv către făt.
124
Pentru fiecare jumătate de oră în care gravida transpiră, trebuie să bea cel puțin
un pahar de apă suplimentar, în special dacă temperaturile sunt mai ridicate.
Se începe hidratarea în mod ideal cu 30-45 de minute înainte de a începe
antrenamentul și se continuă în timpul, dar și după terminarea sa.
Exercițiile de intensitate ridicată sau ședințele de antrenament cu durată mai
mare de 45 de minute pot duce la scăderea glicemiei, deci se recomandă o
gustare ușoară combinată proteină-carbohidrați înainte și după sesiunile de
antrenament.
Un antrenament bun este atunci când după terminarea exercițiilor corpul ar
trebui să se simtă energizat, nu obosit.
Exercițiile de gimnastică recomandate gravidelor sunt cele analitice, strict
localizate, precum și unele mișcări care aparțin deprinderilor motrice de bază
(mers, târâre), atent selecționate, sistematizate, adaptate și dozate în raport cu
nevoile reale. Exercițiile selectionate se vor adresa în mod deosebit
următoarelor regiuni: abdomenului, bazinului, spatelui, precum și funcțiilor
respiratorie și circulatorie. Nu vor fi uitate exercițiile pentru cap, membre
superioare.
Exercițiile pentru tonifierea abdomenului vor solicita toate grupele musculare
care aparțin acestei regiuni și vor fi executate sub forma aplecărilor înainte,
înapoi, laterale, rotirilor, circumducțiilor. Musculatura bazinului va fi
antrenată atât prin mișcări ale trunchiului cât și prin mobilizări ale membrelor
inferioare. Mușchii perineali vor fi solicitați și indirect, adică prin solicitarea
mușchilor antagoniști (abdominali și diafragm).
Femeia gravidă va fi învățată să respire corect. Este necesar de asemenea să-
și poată doza și stăpâni în mod voit respirația. Exercițiile de respirație vor fi
la început libere, apoi vor fi legate de mobilizările trunchiului și membrelor.
În funcție de gradul de pregătire fizică anterioară se vor alege exercițiile cele
mai potrivite cu vârsta și nivelul de dezvoltare a motricității ce vor fi adaptate
și dozate în functie de particularitătile individuale.
Se vor selecta poziții și mișcări simple, usor de executat, accesibile fiecărei
gravide. Cele mai frecvente sunt pozițiile cu suprafață mare de sprijin ca:
decubit lateral, așezat, pe genunchi, cu derivatele lor. Poziția atârnat va fi
evitată. Poziția de decubit dorsal nu va fi menținută mai mult de 5 minute
începând cu trimestrul II. Se va evita pe toată durata sarcinii poziția decubit
ventral. Din poziția așezat sunt preferate: așezat pe un taburet sau o bancă,
așezat cu genunchii flectați, așezat pe un gymball. Din poziția pe genunchi se
recomandă variantele: așezat pe călcâie, pe genunchi cu sprijin pe palme.
Exercițiile de contracție și relaxare musculară speciale pentru gravide se vor
efectua sub supraveghere, cu predilecție în ultimele săptămâni de sarcină.
Exercițiile vor fi efectuate lent, cu atenție, până când vor fi învățate corect.
Trecerea de la o poziție la alta se va face lent pentru a fi evitate tulburările
neurovegetative la schimbările bruște de poziție. Se evită exercițiile care duc
la blocarea toracelui și la mărirea accentuată a presiunii intraabdominale.
125
Exercițiile se vor executa, lent, ritmic, fără suprasolicitări și vor fi însoțite de
mișcări de respirație și relaxare, evitându-se oboseala. După efectuarea
contracțiilor trebuie să urmeze întotdeauna o relaxare totală a mușchilor.
Efectuarea programelor de kinetoprofilaxie asociază și alte metode de
tratament fizical, de exemplu masajul cu un rol foarte important. Organizarea
programelor de kinetoprofilaxie ale femeii gravide, stabilirea
contraindicațiilor, a riscurilor și precauțiilor trebuie efectuate cu mare atenție
pentru a nu prejudicia sănătatea femeii.
EXEMPLE DE EXERCIȚII:
1. Mers cu mâinile la ceafă, se ridică alternativ genunchii la piept,
urmând apoi o rotire stânga - dreapta a trunchiului (10 repetări).
2. Din poziția așezat pe o minge, se ridică trunchiul până la nivelul unei
semigenuflexiuni cu inspir, apoi se coboară cu expir (5 repetări x 2
serii). Gymball-ul va fi asigurat de fiziokinetoterapeut!
3. Așezat pe o banchetă de gimnastică, cu o minge susținută între glezne,
se execută extensii și flexii repetate la nivelul genunchilor (10 repetări
x 2 serii).
4. Din decubit dorsal, cu șoldurile flectate la 90°, genunchii în extensie
și gleznele flectate, se execută împingerea în sens vertical a bazinului
(10 repetări).
5. Așezat călare pe un gymball dublu, se execută rularea stânga - dreapta
a mingii, cu reechilibrarea corpului în timpul mișcării.
6. Din decubit, se imită pedalarea la bicicletă (10 repetări).
7. Din decubit, sprijin cu tălpile pe sol, se ridică bazinul spre verticală și
se coboară fără atingerea solului (10 repetări x 2 serii ).
8. Din culcat, cu tălpile sprijinite pe sol, se realizează respirații
abdominale (3 repetări x 2 serii).
9. Așezat pe o banchetă de gimnastică, cu o minge susținută între glezne,
se execută apropierea și depărtarea repetată la nivelul genunchilor (10
repetări x 2 serii).
Pe măsură ce sarcina înaintează se recomandă ca aceste exerciții să fie
adaptate ca volum, intensitate, amplitudine și ritm.
În ultima lună de sarcină se vor executa numai exerciții ușoare de contracție
și relaxare voluntară a mușchilor perineali, abdominali, respiratori.
126
CAPITOLUL VII
PROGRAME SPECIALE DE KINETOPROFILAXIE- ȘCOALA

SPATELUI
Durerea lombosacrată localizată sau asociată cu un sindrom radicular
constituie peste 50% din cazurile care se prezintă în serviciile de medicină
fizică. Aceeași suferință reprezintă în toate țările o incapacitate temporară de
muncă si are costuri sociale foarte mari.
Studiile arată că durerea la nivelul coloanei vertebrale atinge circa 80% dintre
adulți, dar doar 20% dintre cazuri ajung sa aiba o patologie vertebrală
adevarată. Incidența ei crește cu vârsta, femeile între 40-60 de ani fiind mai
des afectate decât bărbații. Solicitarea permanentă a coloanei vertebrale in
diferite situaţii cotidiene socio-profesionale determină apariția fenomenelor
de uzură,de exemplu in momentul ridicării incorecte a greutăților se solicită la
maximum inelul fibros care se poate fisura. Lombosacralgia reprezintă o
agresiune a întregului organism, determinând perturbarea echilibrului
neurovegetativ,cu apariția unei stări de simpaticotonie, de care trebuie să se
țină seama în alcătuirea programului de recuperare. Pacientul cu
lombosacralgie face parte din marea grupă a pacienţilor discopaţi la care este
deosebit de importantă performarea „şcolii spatelui” – singura modalitate
terapeutică prin care se asigură spatele funcţional cu prevenirea
decompensărilor ulterioare.
După trecerea completă sau aproape completă a durerilor lombosacrate,
trebuie iniţiat un program de kinetoprofilaxie secundară, adică de prevenire a
recidivelor. Acest program poartă numele de „şcoala spatelui” („school back”)
şi a fost introdus pentru prima dată de suedeza Marianne Zachrisson. Practic,
„școala spatelui” reprezintă cumularea diverselor mijloace educative pentru a
preveni hernia de disc la persoanele ce au factori de risc sau pentru a preveni
o nouă hernie la pacienții cunoscuți cu suferință discală. Însușirea corectă a
programului și perseverența în aplicarea lui poate salva pacienții de alte
recidive dureroase, va preveni evoluția spre deteriorarea discului vertebral și
va aduce confortul zilnic. O singură „bătălie” câștigată nu asigură vindecarea
unei discopatii. „Școala spatelui” presupune o serie de exerciții și reguli de
protejare a spatelui pe care pacienții trebuie să le învețe și să le aplice
permanent în viața de zi cu zi.
În primul rând, pacienții trebuie să cunoască regulile de protecţie a spatelui
din timpul repausului la pat, din timpul șederii la birou, din ortostatism, din
timpul șofatului, a ridicării și purtării de greutăți.
CUM DORMIM
- Patul ideal este un pat dur, drept
- Pacientul trebuie să doarmă cu o pernă mică sub cap
127
- Ridicarea din pat se face fără solicitarea coloanei: vă rulați pe o parte,
coborâți picioarele la marginea patului și vă ridicați împingând cu
brațele astfel încât coloana să rămână dreaptă
- Ridicarea din pat se face din stând pe partea sănătoasă
- În perioadele dureroase, repausul la pat se face în poziții antalgice care
descarcă presiunea pe disc
Pentru pacientul cu lombosacralgie, trebuie explicată importanţa relaxării
locale prin adoptarea unor posturi antialgice ce scad iritația radiculară și a
nervului sinuvertebral. Repausul postural al pacientului discopat presupune
următoarele poziţii:
- decubit dorsal, cu genunchi flectaţi (fiind plasat un sul la nivelul
regiunii poplitee), picioarele în sprijin plantar şi coloana vertebrală
lombară aplatizată pe suprafaţa de sprijin dreaptă, relativ dură;
- decubit dorsal, pe o suprafaţă dreaptă, relativ dură, cu membrele
inferioare în triplă flexie de 900, aspect realizat cu ajutorul unor perne;
- decubit lateral, poziţia în “cocoş de puşcă”;
- orice altă poziţie antalgică pe care o adoptă pacientul.
CUM STĂM ÎN PICIOARE

- Când stăm în picioare trebuie să avem o poziţie dreaptă fără încurbarea
coloanei vertebrale.
- Pentru „descărcarea” discului, picioarele trebuie să fie uşor îndepărtate
astfel încât umerii, şoldurile şi gleznele să fie aliniate, greutatea
corpului se va lăsa alternativ pe piciorul drept, respectiv stâng.
- La intervale mici de timp se pot adopta şi alte poziţii precum: un picior
sprijinit pe o stinghie/scaunel etc.).
128
CUM STĂM PE SCAUN
La birou, statul pe scaun este cea mai solicitantă poziție pentru coloană.
- șezutul trebuie să atingă spătarul scaunului și spatele trebuie să fie lipit
de spătar
- umerii drepți, abdomenul „supt”, coatele și antebrațele se sprijină pe
birou astfel încât umerii să fie relaxați
- genunchii trebuie să fie mai sus decât nivelul șoldurilor, unghiul de
îndoire a genunchilor trebuie să fie mai mic de 90° (se folosește un
scăunel la picioare sub birou pentru susținerea picioarelor)
- privirea spre ecranul desktopului trebuie să cadă la un unghi de circa
30⁰
- se folosesc scaune ergonomice
- nu se stă într-o poziție fixă mai mult de 30 minute, se fac pauze în care
se execută exerciții ușoare de întindere, mobilizări pe toate direcțiile
de mișcare și se schimbă poziția
- subiectul nu trebuie să se rotească în timp ce stă pe scaun
- ridicarea de pe scaun se face deplasând şezutul spre marginea
scaunului şi împingând cu ajutorul picioarelor, fără să îndoim coloana.
CUM ȘOFĂM
- La volan spătarul scaunului trebuie să fie la 90º.
- Scaunul se apropie de volan astfel încât genunchii să fie îndoiţi la mai
puţin de 90º, genunchii mai sus față de şolduri.
- Se impun opriri dese, la maxim o oră interval.
- Ideal este ca mașina să aibă o bună amortizare și un scaun ce respectă
curburile coloanei vertebrale.
129
CUM RIDICĂM ȘI CĂRĂM GREUTĂȚI
- Nu se ridică obiecte grele și voluminoase. Greutatea maximă admisă
se adaptează fiecărei persoane în funcție de antrenament. La început,
greutatea maximă a obiectelor pe care le ridicați și le carați să nu
depășească 5 Kg.
- Pentru a ridica o greutate sau un obiect, se flectează genunchii, se duce
obiectul cât mai aproape de piept și ne ridicăm menținând coloana
dreaptă (asemănător genuflexiunii).
- Ridicarea se face lent, fără mișcări bruște și fără torsiune. Înlăcătarea
coloanei vertebrale lombare în această poziție se face prin contracție
concomitentă a musculaturii paravertebrale și abdomenului.
- Este interzisă aplecarea înainte (flexia) a trunchiului cu genunchii
întinși și ridicarea obiectelor în această poziție.
- Căratul obiectelor se face cu ambele mâini pentru a nu genera scolioze.
- Niciodată nu se ridică un obiect deasupra umerilor.
- Greutățile purtate în mâini se echilibrează (maxim 3-5 kg într-o mână).
Se evită căratul unor obiecte cu greutăți mari într-o singură mână.
130
ALTE REGULI:
- Evitarea mișcărilor de răsucire a trunchiului
- Tocurile să nu depășească 4 cm înălțime; tocurile se contraindică la
persoanele supraponderale sau dacă persistă durere; talpa încălțărilor
să fie moale
- Scădere în greutate la persoanele supraponderale
- Poziția picior peste picior este de evitat sau nu se menține mai mult de
10-15minute
- Împingerea obiectelor grele se face cu brațele orizontale la nivelul
umerilor și trunchiul drept
- Evitara expunerii la frig
- Inegalitățile de membre inferioare se corectează cu talonetă sau
încălțăminte ortopedică
- Urcatul/coborâtul scărilor se face cu prudență, fără mișcări de răsucire
a coloanei.
131
SCHEME DE KINETOTERAPIE APLICABILE ÎN PERIOADA DE REMISIUNE
COMPLETĂ
Kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazează pe trei obiective:
Conştentizarea și corectarea poziţiei neutre a coloanei lombare şi a
bazinului indiferent de poziţia corpului sau de activităţile desfăşurate.
Se realizează prin:
Adoptarea unor posturi corectoare:
- În decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi umerii uşor ridicaţi;
- În decubit lateral, cu coapsele şi genunchii flectaţi;
- În ortostatism, un picior pe scăunel, scurtarea distanţei pube-apendice
xifoid, presarea lombei pe un zid, urmărirea din profil, în faţa oglinzii,
a retragerii peretelui abdominal şi delordozării lombei;
- În şezând, cu linia genunchilor deasupra liniei şoldurilor cu 8-10 cm;
picior peste picior, lipirea spatelui de spătar.
Exerciţii de delordozare prin bascularea bazinului:
- În decubit dorsal, cu genunchii flectaţi, apoi treptat cu genunchii
întinşi;
- În ortostatism la perete, cu călcâiele la 25-30 cm distanţă de zid, apoi
apropiindu-le treptat;
- În ortostatism, o mână cu palma în sus, la nivelul pubelui; a doua palmă
în jos, la nivelul xifoidului, se exersează scurtarea şi mărirea distanţei
dintre cele două mâini;
- Din şezând, cu sprijin pe mâini la spate, se execută lordozări şi
delordozări ale coloanei lombare;
- Din poziţia ,,patrupedă” se execută lordozări şi delordozări ale
coloanei lombare.
Exerciţii uzuale cu delordozare:
- Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flectează, celălalt
membru inferior rămânând întins înapoi, corpul ia aspectul de
,,cumpănă”; în acest fel se pot lua obiecte uşoare de pe podea;
- Genuflexiune cu flexie şi din şolduri pentru a ridica cu ambele mâini
o greutate, purtându-se apoi greutatea la nivelul bazinului, cu braţele
întinse (nu la nivelul pieptului);
- Aplecarea în faţă, nu din coloană, ci prin flectarea şoldurilor, coloana
lombară menținându-se în poziţie neutră.
Blocarea coloanei lombare și învățarea menținerii poziției neutre în
timpul efortului. Învăţarea mobilizării cu totul independente a
membrelor faţă de trunchi.
Tehnica ,,înzăvorârii” coloanei lombare parcurge patru stadii:
132
Stadiul I: blocarea coloanei lombare în poziţie neutră concomitent cu
imobilizarea membrelor. Constă în adoptarea și conștientizarea unor poziţii
imobile din ortostatism, sezând şi decubit, respirând lent şi profund, urmărind
alungirea corpului-gâtului în ax, fără mobilizarea coloanei și membrelor.
Stadiul II: cu menținerea trunchiului blocat și coloana lombară delordozată
se mobilizează complet independent membrele.
Exerciții:
- În decubit dorsal, se flectează şi deflectează genunchii, se abbduc-
adduc braţele;
- În şezând, ridicarea braţelor spre orizontală, apoi spre zenit, ridicarea
coapselor, abducerea lor;
- În ortostatism, flectarea la 90º a şoldurilor, alternativ, mobilizarea
braţelor;
Stadiul III: constă în mobilizarea trunchiului ,,înzăvorât”.
Exerciții:
- În decubit, ridicarea din pat prin rostogolire laterală, apoi cu împingere
în braţe şi coborârea concomitentă din pat a membrelor inferioare;
- În sezând, oscilaţii antero-posterioare şi laterale cu mâinile pe șolduri,
ridicări şi aşezări pe scaun;
- În ortostatism, executarea ,,cumpenei”;
- Genuflexiuni cu spatele srijinit de perete sau libere cu aplecare
anterioară.
Stadiul IV: în care pacientul este învățat să aplice regulile anterioare de
blocare a coloanei lombare, menținere în poziția neutră și mobilizarea
independentă a membrelor, în activitățile vieții zilnice, acasă sau la serviciu.
Menţinerea forţei musculare la nivelul trunchiului inferior şi a
mușchilor fesieri.
Constă în exerciții de stretching pentru extensorii paravertebrali și iliopsoas și
exerciții de tonifiere a abdominalilor și fesierilor, în felul acesta menținându-
se poziția intermediară a coloanei lombare.
SCHEME DE KINETOTERAPIE APLICATE LA PACIENTUL CU
LOMBOSACRALGIE – PROGRAMUL WILLIAMS
Programul Williams are trei faze care cuprind seturi proprii de exerciții.
Fiecare exerciţiu se repetă de 3-5 ori, iar întregul program se execută de 2-3
ori pe zi.
Faza I a programului Williams:
- Exerciţiul 1: pacient în decubit dorsal, flectează şi extinde genunchii.
- Exercuţiul 2: pacient în decubit dorsal trage cu mâinile un ghenunchi
la piept, apoi pe celălalt, încercând atingerea lui cu fruntea.
133
- Exerciţiul 3: pacient în decubit dorsal trage cu mâinile ambii genunchi
concomitent la piept.
- Exerciţiul 4: pacient în decubit dorsal, cu mâinile sub cap, trage un
ghenunchi la piept cât mai mult, apoi pe celălalt, apoi ambii
concomitent.
- Exerciţiul 5: pacient în decubit dorsal, cu braţele ridicate pe lângă cap
în sus, genunchi flectaţi la 90º, tălpile pe pat, se împinge lomba spre
pat, se contractă muşchii abdominali, se saltă uşor sacrul de pe pat, se
revine, apoi se repetă.
- Exerciţiul 6: pacient în şezând pe un scaun, cu genunchii mult
îndepărtaţi, se apleacă cu mâinile înainte, astfel încât să atingă solul de
sub scaun; se menţine poziția câteva secunde, se revine, iar apoi se
repetă.
Faza a II-a a programului Williams:
- Exerciţiul 7: pacient în decubit dorsal, cu genunchi flectaţi, cu tălpile
pe pat se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, până
ating patul.
- Exerciţiul 8: pacient în decubit dorsal, călcâiul drept se aşează pe
genunchiul stâng, se execută o rotație cât mai externă a şoldului drept,
până se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inversează.
- Exerciţiul 9: pacient în decubit dorsal, se ridică alternativ câte un
membru inferior cât mai sus, cu genunchiul perfect întins.
- Exerciţiul 10: pacient în ortostatism, face genuflexiuni cu mâinile în
sprijin pe spătarul scaunului.
- Exerciţiul 11: pacientul adoptă poziţia de ,,cavaler servant”, cu
trunchiul aplecat pe coapsa flectată la 90º, se sprijină pe sol cu mâinile,
întinde genunchiul de sprijin, executând şi o balansare care trebuie să
întindă psoasiliacul.
Faza a III-a a programului Williams:
- Exerciţiul 12: pacient în decubit dorsal, cu genunchi flectaţi, se
împinge lomba spre pat rămânând mereu în contact cu patul, se
basculează în sus sacrul și se contractă peretele abdominal. Treptat se
execută aceleaşi mişcări lombare şi ale bazinului, dar cu genunchii tot
mai puţin flectaţi, până ajung să fie complet întinşi.
- Exerciţiul 13: pacient în ortostatism, la perete, cu taloanele la 25-30cm
de acesta, se lipesc sacrul şi lomba de perete, se apropie treptat
călcâiele de perete, menţinând contactul lombei cu acesta.
- Exercitiul 14: pacient în decubit dorsal, se execută bicicleta, cu
pelvisul mult basculat înainte.
134
CAPITOLUL VIII
KINETOPROFILAXIA SECUNDARĂ A BOLILOR FUNCȚIONALE

ALE SISTEMULUI NERVOS
EFECTELE EXERCIŢIILOR FIZICE PENTRU SĂNĂTATEA PSIHICĂ
Printre efectele pozitive ale exerciţiului fizic asupra sănătăţii mentale se
numără:
Stimularea neurogenezei.
Până în anii ’80 se credea că nu există neurogeneză adultă și pe măsură ce
îmbătrânim, neuronii mor fără nicio şansă de a fi înlocuiţi, dar au fost
identificaţi neuroni noi la nivelul hipocampusului, o structură din creier
implicată în memorie şi învăţare. Aceşti neuroni noi înseamnă o
neuroplasticitate crescută şi contribuie la o capacitate de învăţare şi memorare
crescută. S-a descoperit că practicarea a doar 10 minute de exerciţiu fizic/zi
stimulează neurogeneza şi are un impact pozitiv pe termen scurt asupra
hipocampusului, iar după 12 săptămâni de exerciţiu regulat, efectele benefice
sunt de lungă durată. Activitatea fizică și exercițiile fizice s-au dovedit că
induc adaptări neurobiologice pe scară largă. Studiile de imagistică au
demonstrat că depresia produce modificări structurale la nivelul
hipocampului, amigdalei, nucleului striat și cortexului frontal, zone care sunt
toate interconectate pe scară largă. Cele mai frecvente modificări structurale
asociate cu depresia sunt pierderile de volum la nivelul hipocampului.
De asemenea s-a demonstrat creșterea nivelului de BDNF (brain-derived
neurotrophic factor) odată cu ameliorarea anxietății.
Neurogeneza la nivel cerebral este stimulată de medicamentele antidepresive
și invers, în mod similar se ameliorează simptomele depresive prin creșterea
neurogenezei cerebrale. Sunt descrise patru posibile mecanisme moleculare
pentru această neurogeneză crescută, ce implică: B-endorfinele, factorul de
creștere endotelial vascular, factorul neurotrofic derivat din creier și
serotonina, mecanisme stimulate de activitatea fizică.
Îmbunătăţirea stimei de sine.
Stima de sine este o componentă importantă a sănătăţii mentale, fiind asociată
cu rezultate mai bune în domeniile educaţionale şi profesionale și cu o
satisfacţie mai mare a vieţii. Exerciţiul fizic are o influenţă puternică asupra
stimei de sine în ceea ce priveşte aspectul fizic, dar şi asupra stimei de sine
generale, atât la copii şi adolescenţi, precum şi la adulţi sau vârstnici.
Reducerea nivelului de stres
În zilele noastre stresul a devenit o problemă a vieţii moderne și predispune la
o serie de afecţiuni fizice şi psihice, boli cardiovasculare, obezitate.
135
Studiile au indicat faptul că persoanele care sunt active fizic se simt mai puţin
stresate decât cele sedentare, poate prin prisma faptului că exercţiul fizic
promovează comportamente sănătoase, precum mâncatul sănătos, reducerea
consumului de alcool sau tutun, reducerea secreției hormonilor de stres,
precum cortizolul sau adrenalina. Un alt mecanism posibil descris în literatura
de specialitate prin care exercițiul fizic îmbunătățește starea de spirit, are
efecte analgezice și anxiolitice este prin creșterea nivelului de
endocanabinoizi. De asemenea exercițiile fizice declanșează modificări în
axul suprareno- hipotalamo-pituitar, cu creșterea secreției de hormon
adrenocorticotrop (ACTH) și scăderea producției de cortizol cu efecte pozitive
asupra dispoziției.
RISCURILE ACTIVITĂȚII FIZICE
Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor și Colegiul American de
Medicină Sportivă recomandă minim 30 minute/zi de activitate fizică de
intensitate moderată, preferabil zilnic. Activitatea fizică și exercițiul fizic
prezintă și riscuri de care trebuie să ținem seama: cel mai frecvent risc la
adulți este cel musculoscheletal, riscul de rănire crescând odată cu obezitatea,
volumul de exerciții și participarea la exerciții intense, cum ar fi sportul
competițional.
Mai mult, o activitate fizică viguroasă crește riscul acut de moarte cardiacă și
infarct miocardic în rândul persoanelor cu comorbiditate.
PRINCIPIILE CHEIE PENTRU ACTIVITATEA FIZICĂ SUNT URMĂTOARELE:
1. cu cât o persoană este mai activă cu atât mai bine;
2. durata exercițiului fizic este mai importantă decât intensitatea;
3. activitatea fizică poate fi crescută în trepte de 10 minute;
4. schimbarea stilului de viață (de exemplu, înlocuirea unor activități și
drumuri scurte cu mașina cu mersul pe jos sau cu bicicleta), în felul acesta
complianța pacienților la recomandările sportive este mai ridicată
comparativ cu cea la activități structurate, cum ar fi exercițiile la o sală de
sport.
Efectele benefice ale exerciţiului fizic asupra sănătăţii mentale au fost
identificate indiferent de vârstă şi de condiţia fizică. Acesta sunt recomandate
atât copiilor, cât şi vârstnicilor.
BENEFICIILE EXERCIŢIULUI FIZIC LA ADULŢI:
Cea mai sedentară grupă de vârstă sunt adulții de peste 65 de ani care petrec
în medie 10 ore sau mai mult din zi stând aşezaţi sau întinşi. Însă pentru a ne
păstra independenţa şi vitalitatea până la o vârstă înaintată e important să ne
mişcăm. Persoanele active au un risc redus de depresie sau demenţă.
136
Boala Alzheimer
Îmbătrânirea e un proces fiziologic, însă demenţa şi pierderea independenţei
nu sunt. Boala Alzheimer e cea mai comună formă de demenţă şi este
incurabilă. Studii pe animale şi oameni au demonstrat efectele pozitive ale
activităţii fizice asupra memoriei şi capacităţii de învăţare prin stimularea
secreţiei de factori de creştere care promovează neurogeneza, plasticitatea
sinapselor, angiogeneza. Toate acestea îmbunătăţesc activitatea hipo-
campului, una dintre primele regiuni afectate în Alzheimer, responsabilă de
procesele de învăţare şi memorare. Activitatea fizică combate degradarea
funcţiei imune şi mitocondriale, specifică îmbătrânirii şi demenţei. Aşadar,
exercițiul fizic nu va vindeca, dar va încetini degradarea cognitivă şi chiar va
îmbunătăţi unele funcţii la persoanele în vârstă sau cu demenţă.
Sindroamele anxioase
Mecanismul prin care activitatea fizică reduce simptomele de anxietate nu este
pe deplin cunoscut. Este cel mai probabil constă într-o combinaţie a mai
multor factori: creșterea secreţiei de endorfine, creşterea temperaturii
corporale care induce o stare de calm, îmbunătăţirea stimei de sine, a
încrederii şi în felul acesta a interacţiunii sociale. În comparație cu gama largă
de cercetări privind efectele pozitive ale exercițiului fizic asupra depresiei,
efectele activității fizice asupra tulburărilor de anxietate au fost studiate mai
rar.
În general, exercițiul aerob s-a dovedit a fi un tratament eficient și cost eficient
pentru o varietate de tulburări de anxietate. Mai multe studii au indicat că
exercițiul aerob poate fi la fel de eficient în reducerea anxietății generalizate
comparativ cu terapia cognitiv comportamentală. Studiile clinice au
demonstrat că un program de exerciții prescris executat la 70% -90% din
ritmul cardiac maxim, timp de 20 de minute de trei ori/săptămână reduce
semnificativ frica de senzația de anxietate, frica de simptome respiratorii și
cardiovasculare, simptomele de anxietate în public și scăderea controlului
cognitiv.
Într-un studiu realizat de Cox și colegii, cea mai substanțială scădere a stării
de anxietate a avut loc la 90 de minute după terminarea celor 20 de minute de
exercițiu aerob efectuat la 80% din absorbția maximă de oxigen. Deși s-au
dovedit eficiente, nu s-a demonstrat totuși că exercițiile fizice reduc anxietatea
la nivelul atins de medicamentele psihotrope.
Într-un studiu efectuat pe pacienți cu tulburare de panică moderată până la
severă, care au urmat timp de 10 săptămâni fie un program de exerciții fizice,
fie tratament cu clomipramina, a rezultat o îmbunătățire semnificativă a
simptomelor comparativ cu placebo. În comparație cu exercițiile fizice,
clomipramina a ameliorat simptomele anxietății mai eficient și semnificativ
mai devreme decât programul de exerciții.
137
Aproape orice tip de exerciţiu fizic are un efect de calmare a anxietăţii, de la
o plimbare de 10 minute, la abdomene sau flotări făcute în casă, dar cea mai
recomandată în aceste cazuri este yoga. Reduce senzaţia de frică şi tristeţe,
îmbunătăţeste somnul, scade frecvenţa cardiacă a persoanelor cu anxietate şi
depresie. În plus, yoga are beneficiul de a putea fi practicată de oameni de
toate vârstele, fără a fi nevoie de echipament costisitor. Poate fi adaptată chiar
şi pentru persoanele cu dizabilităţi.
Exercițiul este un tratament anti-anxietate natural și eficient. Ameliorează
tensiunea și stresul, stimulează energia fizică și mentală prin eliberarea de
endorfine. Orice tip de mișcare poate ajuta. Concentrându-ne cu adevărat pe
corpul nostru și cum se simte în timp ce facem diverse activități, de exemplu,
să observăm senzația picioarelor lovind pământul, ritmul respirației sau
senzația de vânt pe piele este posibil să putem întrerupe și fluxul de griji
constante care ne trec prin cap și să ne îmbunătățim starea fizică mai repede.
Persoanele cu dependențe
O problemă majoră de sănătate publică în România o reprezintă alcoolismul,
precum şi alte dependenţe de substanţe ilegale. Rata de recădere în primul an
de recuperare este între 60-90%, iar una dintre strategiile de reducere a acestui
procent este aceea de schimbare a stilului de viaţă a persoanelor cu
dependenţe. Exerciţiul fizic este o componentă majoră a acestei schimbări,
contribuind la îmbunătăţirea sănătăţii fizice a acestor persoane, oferindu-le
plăcere fără să trebuiască să apeleze la substanţe, datorită secreţiei de
dopamină şi endorfine, scade nevoia de a consuma substanţe şi scade
simptomele depresive şi îmbunătăţeşte starea generală.
Exercițiul fizic și stresul
La persoanele stresate mușchii pot să fie tensionați, mai ales la nivelul feței,
gâtului și umerilor, cauzând dureri la nivelul coloanei vertebrale cervicale,
dorsale sau lombare și chiar cefalee. Este posibil să simtă senzație de presiune
la nivelul toracelui, accelerarea pulsului sau crampe musculare, insomnie,
epigastralgii, tulburări de tranzit, diaree sau micționare frecventă. Îngrijorarea
și disconfortul cauzat de aceste simptome fizice pot la rândul lor duce la un
stres și mai mare, creând un cerc vicios între minte și corp. Exercițiul este un
mod eficient de a întrerupe acest ciclu. Precum eliberarea de endorfine,
activitatea fizică ajută la relaxarea mușchilor și ameliorarea tensiunii din corp.
Din moment ce corpul și mintea sunt atât de strâns legate, când corpul se simte
mai bine, la fel se simte și mintea.
Exerciții fizice și tulburarea de stres posttraumatic
Dovezile clinice au arătat că atunci când pacientul se concentrează cu adevărat
pe corpul său și pe modul în care acesta se simte în timp ce face mișcare, poate
ajuta sistemul nervos să se „dezlănțuie” și să înceapă să iasă din imobilizarea
138
ca răspuns la stres, întâlnită în tulburarea de stres posttraumatic. În loc să
permită ca mintea să rătăcească, pacientul trebuie să acorde o atenție deosebită
senzațiilor fizice din articulații și mușchi din timpul efortului. Printre cele mai
recomandat exerciții fizice în tulburarea de stres postraumatic sunt: cele care
implică mișcarea încrucișată atât a membrelor superioare, cât și a membrelor
inferioare, cum ar fi mersul (în special pe nisip), alergarea, înotul,
antrenamentul cu greutăți sau dansul. Activitățile în aer liber, precum
drumețiile, navigația, ciclismul montan, alpinismul, raftingul, schiatul s-a
demonstrat că ameliorează simptomele stresului posttraumatic.
Exercițiul fizic și depresia
Depresia este una dintre principalele cauze ale dizabilităţii la nivel mondial.
Deşi este tratabilă, mai puţin de 50% din persoanele afectate primesc tratament
corespunzător. Încă de la începutul secolului XX, cercetătorii au fost interesaţi
de legătura dintre exerciţiul fizic şi depresie. Existau dovezi clare că acestea
sunt benefice pentru pacienţii depresivi, îmbunătăţindu-le starea. De atunci,
nenumărate studii au examinat această relaţie. Toate au confirmat că
beneficiile sportului în combaterea depresiei si sanatatea psihica sunt reale.
De asemenea, se pare că îmbunătăţirea stării pacienţilor este de lungă durată.
Unele studii indică chiar că alergatul este la fel de eficient ca psihoterapia sau
medicaţia în tratarea depresiei uşoare.
Chiar dacă această soluţie nu este recomandată de prea mulţi medici,
beneficiile activităţii fizice sunt incontestabile. Are în plus avantajul major de
a fi accesibilă oricui, la costuri reduse sau niciun cost, fără supervizare de
specialitate. Acest aspect e deosebit de important pentru persoanele care
provin din medii defavorizate şi au acces limitat la îngrijire medicală. Și nu în
cele din urmă, exercițiile fizice îmbunătățesc conceptul de sine la pacienții
deprimați.
Cu toate că studiile clinice susțin utilizarea exercițiului fizic ca metodă de
tratament pentru depresie, acesta este rareori prescris pacienților cu simptome
depresive. De exemplu, Asociația Americană de Psihiatrie (APA) afirmă că
exercițiul fizic poate avea valoare, dar nu îl consideră un tratament de primă
linie. În schimb National Guideline Clearinghouse recomandă exercițiul fizic
ca tratament adjuvant în depresie, alături de antidepresive și psihoterapie.
Deși se cercetează în continuare cu privire la tipul de exercițiu cel mai potrivit
pentru tratarea depresiei, cercetările disponibile indică faptul că tipul de
exercițiu nu este la fel de important dacă activitatea fizică atinge o intensitate
suficientă. De exemplu, s-a constatat că atât alergarea, cât și ridicarea de
greutăți ameliorează semnificativ simptomele depresiei fără nicio diferență
între aceste două forme de activitatea fizică.
Studiile arată că exercițiile fizice pot trata depresia ușoară până la moderată la
fel de eficient ca și medicamentele antidepresive, dar fără efecte secundare,
desigur. Ca un exemplu, un studiu recent a constatat că 15 minute de alergare
139
pe zi sau mersul pe jos o oră în fiecare zi reduce riscul de depresie majoră cu
26%. În în plus față de ameliorarea simptomelor depresiei, cercetările arată,
de asemenea, că urmarea în mod regulat a unui program de exerciții poate
împiedica recidivele.
Exercițiul este un puternic luptător împotriva depresiei din mai multe motive,
cel mai important fiind modificările la nivelul creierului, inclusiv creșterea
neuronală, reducerea inflamației și inducerea unor noi tipare de activitate care
promovează sentimentele de calm și bunăstare. De asemenea, eliberează
endorfine, substanțe chimice cu acțiune puternică la nivelul creierului care
energizează și ne fac să ne simțim bine. În cele din urmă, exercițiul poate servi
și ca o distragere a atenției, permițându-ne să găsim momente de liniște pentru
a ieși din ciclul gândurilor negative care hrănesc depresia.
Alte beneficii ale exercițiilor fizice asupra sănătății mentale
Chiar dacă nu suferim de o problemă de sănătate mentală, activitatea fizică
regulată poate oferi un impuls de bun venit stării de spirit, perspectivelor și
bunăstării mentale.
Memorie mai bună și gândire mai clară.
Aceleași endorfine care ne ajută să ne simțim mai bine, ne ajută să ne
concentrăm mai mult și să ducem la capăt mai ușor pentru sarcinile zilnice.
Exercițiile fizice stimulează, de asemenea creșterea noilor celule cerebrale și
ajută la prevenirea declinului legat de vârstă.
Stima de sine mai mare.
Activitatea regulată este o investiție în minte, corp și suflet, mai ales când
devine obișnuință și poate încuraja sentimentul de auto-valoare. Chiar și când
desfășurăm sesiuni scurte de antrenament, ne vom simți mai bine în privința
aspectului fizic și vom experimenta un sentiment de realizare.
Un somn mai bun.
Chiar și scurtele ședințe de antrenament executate dimineața sau după-amiaza
pot ajuta la reglarea somnului. Dacă se preferă sesiunile de seară, sunt
recomandate exercițiile de relaxare, yoga sau stretching-ul care pot ajuta la
promovarea somnului.
Mai multă energie.
Exercițiile cu creșterea ritmului cardiac executate de mai multe ori pe
săptămână vor oferi mai multă energie. Se recomandă să începem ușor, cu
doar câteva minute de exercițiu pe zi, apoi pe măsură ce ne simțim mai
energizați să creștem antrenamentul.
140
Mai multă rezistență.
Când ne confruntăm cu provocări mentale sau emoționale în viață, exercițiile
fizice ne pot ajuta să fim mai rezistenți la acestea și să facem față într-un mod
sănătos, în loc să recurgem la alcool, droguri sau alte comportamente negative
care în cele din urmă nu fac decât să agraveze simptomele. Antrenamentul
regulat, poate stimula sistemului imunitar și reduce impactului stresului.
BENEFICIILE EXERCIŢIULUI FIZIC ASUPRA SANATATII PSIHICE A COPIILOR
Mulţi copii, mai ales băieţi, nu sunt implicaţi activ de părinţi în activităţi
sportive, iar interesul profesorilor pentru activităţile fizice ale elevilor este
scăzut. Odată cu tehnologizarea masivă a crescut sedentarismul în rândul
copiilor care înaintea acestor vremuri erau suficient de activi fizic jucându-se
în faţa blocului sau în curtea şcolii.
Unele studii au identificat o relaţie directă între timpul petrecut în faţa
ecranului, o activitate fizică scăzută și riscul crescut de obezitate. Stilul de
viață al copiilor diferă mult de la o generație la alta, indiferent dacă e vorba de
faptul că o greutate crescută îi determină pe copii să petreacă mai mult timp
în faţa device-urilor sau invers. Pentru a le asigura o dezvoltare fizică şi
psihică optimă este important ca aceştia să aibă activitate fizică regulată.
Tulburări de spectru autist, anxietate, depresie, ADHD
Reprize relativ scurte de exerciţiu fizic s-au dovedit eficiente în reducerea
impulsivităţii şi îmbunătăţirea stării de spirit a copiilor aflaţi în dezvoltare.
Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenţie este relativ frecventă, este
complexă şi nu poate fi vindecată, ci doar tratată, deci orice instrument de
reducere a simptomelor este bine-venit.
Studiile clinice au concluzionat că exercițiul fizic îmbunătăţește performanţa
şcolară, cognitivă şi comportamentul la copiii cu ADHD. Dintr-un alt studiu a
rezultat că 20 de minute de exerciţiu cardio pe o bandă de alergare a
îmbunătăţit performanţele intelectuale atât ale copiilor cu ADHD, cât și ale
celor din grupul de control cu vârste între 8 şi 10 ani. Copiii au obţinut
rezultate mai bune la exerciţii de citire, comprehensiune şi de aritmetică după
exerciţiul fizic. În plus, la ambele grupuri de copii s-a îmbunătăţit performanţa
la teste de atenţie.
În cazul copiilor cu tulburări de comportament, e mai puţin probabil ca aceştia
să practice un sport. Din acest motiv s-a efectuat un studiu la copiii cu diverse
tulburări de comportament în care s-a ales cyber-cycling şi nu o bicicletă
normală tocmai pentru a-i atrage pe cei mici să se implice în activitate, de 2
ori pe săptămână, timp de 14 săptămâni. Cyber-cyclingului este caracterizat
prin: mersul pe o bicicletă staţionară, cu ochelari virtuali, în timp ce vizionează
diverse scenarii vizuale. S-au obținut următoarele rezultate: a existat o
reducere a comportamentului impulsiv de la 32% până la 52%, copiii au primit
141
pedepse până la de 2 ori mai rar, iar efectele erau categoric mai vizibile în
zilele în care aceştia aveau sesiunea de mers pe bicicletă.
O astfel de activitate ar putea fi adoptată în şcoli, la orele de educaţie fizică,
cu beneficii pentru toţi elevii. Sunt utile mai ales pentru cei care au probleme
de comportament care le îngreunează integrarea.
Un studiu din Norvegia efectuat pe un grup de 795 de copii cu vârste între 6
şi 10 ani a descoperit că: activitatea fizică moderată sau intensă poate fi o
strategie de prevenţie sau reducere a simptomelor depresive în copilărie.
Astfel, simptomele de depresie majoră erau asociate cu o rată scăzută de
activitate fizică.
Un alt studiu a evaluat efectele exerciţiului fizic în tratarea depresiei la
adolescenţi. S-a descoperit că după 6 luni, grupul care a beneficiat de
antrenament fizic prezenta o îmbunătăţire semnificativă a simptomelor
depresive, comparativ cu grupul care nu făcuse mişcare. În plus, autorii au
indicat că e de preferat ca adolescenţii să poată alege intensitatea exerciţiului
şi să aibă libertatea de a alege dacă vor să participe sau nu.
Antrenamentul fizic executat în mod regulat reprezintă una dintre cele mai
simple și mai eficiente modalități de a reduce simptomele ADHD și a
îmbunătăți concentrarea, atenția, motivația, memoria și starea de spirit.
Activitatea fizică crește imediat nivelul de dopamină, noradrenalină și
serotonină din creier, în acest fel, exercițiile fizice funcționează la fel ca
medicamentele în ADHD.
Mecanismele prin care acționează exercițiul fizic în aceste cazuri sunt:
îmbunătăţirea sănătăţii generale, percepută şi de aceştia; apartenenţa la un
grup de adolescenţi cu experienţe similare, cu care pot socializa; distragerea
atenţiei de la problemele sau gândurile care îi frământă; existenţa unei rutine
care îi determina să iasă regulat din casă; o senzaţie de împlinire că au reuşit
să participe la activitate, care duce la o îmbunătăţire a stimei de sine.
TIPURI DE ANTRENAMENT
Studiile clinice au arătat că exercițiile aerobice și antrenamentul cardio ar avea
avantaj în combaterea simptomelor depresiei, iar până în prezent, cele mai
puternice dovezi par să susțină exercițiile aerobe. „Doza” corectă a
exercițiului de combatere a depresiei este în dezbatere, iar unii experți
recomandă 20-30 de minute în majoritatea zilelor săptămânii. O metaanaliză
recentă nu a găsit nicio asociere între nivelul de intensitate al exercițiului și
beneficiul său emoțional.
Alergarea
Cel mai frecvent exemplu de exercițiu fizic care stimulează secreția anumitor
substanțe chimice la nivelul creierului este alergarea, așa cum raportează mulți
alergători care odată cu trecerea unui anumit prag de efort în timpul alergării
experimentează un grad de euforie ce se datorează eliberării de endorfine în
142
creier ca răspuns la activitatea fizică susținută. Endorfinele sunt morfina
naturală a corpului nostru și, atunci când sunt eliberate de glandele speciale
din creierul nostru, pot produce un sentiment de bunăstare sau bucurie și, de
asemenea, pot reduce nivelul durerii.
Alergatul este unul dintre cele mai bune exerciții pentru sănătatea: poate arde
calorii, reduce pofta de alimente și reduce riscul de boli de inimă. Potrivit unor
studii din 2014, alergarea doar cinci minute pe zi se pare că prelungește durata
de viață. Alergatul provoacă modificări de durată la nivelul
neurotransmițătorilor, serotonina și norepinefrina, secretându-se atât în
timpul, cât și după terminarea efortului. Și mai mult, mișcările repetitive ale
alergării par să aibă un efect meditativ asupra creierului.
Antrenamentul de forță
Un studiu recent efectuat pe 45 de pacienți cu depresie postaccident vascular
cerebral a constatat că un program de antrenament de forță de 10 săptămâni a
contribuit la reducerea simptomelor depresiei, printre numeroase alte
beneficii. Antrenarea forței este legată de stăpânire și control, necesită atenție
și concentrare deplină și foarte important, se pot vedea rezultatele, conturul
formării musculaturii.
Yoga
Într-un studiu realizat pe 65 de femei cu depresie și anxietate, cele 34 de femei
care au urmat o clasă de yoga de două ori pe săptămână, timp de două luni au
prezentat o ameliorare semnificativă a simptomelor depresiei și anxietății,
comparativ cu cele 31 de femei din grupul de control.
Exercițiile de yoga au un efect antidepresiv important prin faptul că
îmbunătățesc flexibilitatea, solicită atenția, care rupe gândurile negative
repetitive, cresc forța și rezistența musculară, antrenează respirația,
îmbunătățesc echilibrul și conțin o componentă meditativă. Multe studii
clinice publicate în literatura de specialitate de-a lungul anilor au concluzionat
că toți participanții la studiu care au urmat cursuri de yoga au avut ameliorări
„semnificative” ale depresiei, furiei, anxietății și simptomelor nevrotice.
Rezultatele i-au determinat pe cercetători să recomande yoga ca tratament
complementar pentru depresie.
Yoga, pe lângă întinderea și tonifierea musculaturii, pune un accent
extraordinar pe respirație, în felul acesta contribuind încetinirea gândurilor și
calmarea minții. De fapt, concentrarea pe respirație în yoga este benefică în
special pentru sănătatea mentală, deoarece este mai greu ca pacientul să simtă
anxietate atunci când se concentrează să respire calm și adânc.
Tai chi
La fel ca yoga, mișcările lente și blânde ale tai chi sunt o altă tradiție orientală
care ar putea ajuta în ameliorarea simptomelor depresive. Cercetătorii au
143
concluzionat că aspectele sociale ale tai chi, care se realizează în grupuri ar fi
putut juca, de asemenea, un rol important în eficacitatea acestuia.
Mersul pe jos
Mersul pe jos este un exercițiu aerob care este potrivit pentru aproape toată
lumea. Tot ce trebuie este o pereche de pantofi confortabili și de voință și
sunteți gata de plecare. În cazul pacienților sedentari și depresivi se recomandă
să pornească încet și apoi să crească treptat timpul și distanța. Mersul pe jos
îmbunătățește somnul și sănătatea mentală generală prin îmbunătățirea
memoriei, scăderea nivelului de stres și protecția împotriva depresiei.
Activitățile în aer liber
Dacă vă place să fiți în aer liber, chiar și activități simple, cum ar fi
grădinăritul, aruncarea unei mingi cu copiii sau spălarea mașinii vă pot ajuta.
Acest lucru se datorează faptului că s-a dovedit că o doză sănătoasă de lumină
solară stimulează starea de spirit, probabil datorită faptului că soarele ne
stimulează nivelul serotoninei (scăderile serotoninei în lunile mai întunecate
și mai reci au fost legate de tulburarea afectivă sezonieră).
Săriturile
Doar mișcarea corpului în interior sau în exterior este un exercițiu, de aceea
se recomandă să alegem orice funcționează pentru noi, în funcție de nivelul de
activitate, energie și preferințe. De exemplu, se pot alege sărituri: subiectul
îndoaie genunchii și sare cât de repede poate câteva minute. Aceasta este o
modalitate ușoară de a se oxigena creierul și de a stimula secreția de endorfine.
Drumețiile în pădure
Natura are un efect calmant asupra minții. Unii cercetători au concluzionat că
a fi în jurul plantelor, copacilor și, în special, a copacilor în descompunere
poate ajuta la reducerea anxietății, deoarece aceste plante emit substanțe
chimice care ar încetini procesul descompunerii lor, care pare să încetinească
și procesul de îmbătrânire al oamenilor. Într-un studiu din 2009 publicat în
Environmental Health and Preventive Medicine, cercetătorii japonezi au
trimis participanți fie într-o zonă împădurită, fie urbană. Au descoperit că cei
care făcuseră o plimbare în pădure de 20 de minute aveau niveluri mai scăzute
de hormoni ai stresului decât participanții care fuseseră într-un oraș.
Cercetări mai noi par să întărească ideea că a fi scufundat în natură este benefic
pentru sănătatea ta mentală. Un studiu din 2015 publicat în revista Landscape
and Urban Planning, de exemplu, a descoperit că, atunci când tinerii adulți
mergeau într-o plimbare în natură de 50 de minute, se simțeau mai puțin
anxioși și li se îmbunătățea memoria.
144
CHIAR ȘI UN NIVEL MAI MIC DE ACTIVITATE ESTE MAI BUN DECÂT NIMIC
Nu trebuie să dedicăm ore întregi mai ales dintr-o zi încărcată pentru
antrenamentul la sală sau să alergăm monoton kilometru după kilometru
pentru a profita de toate beneficiile fizice și mentale ale activității fizice. Sunt
suficiente 30 de minute de exerciții moderate de cinci ori pe săptămână, chiar
și acestea pot fi împărțite în două sesiuni de exerciții de 15 minute sau chiar
trei sesiuni de 10 minute, dacă așa este mai ușor. Dacă nu avem timp pentru
15 sau 30 de minute de exerciții fizice sau dacă corpul necesită o pauză după
5 sau 10 minute, de exemplu, și acest lucru este în regulă. Se recomandă să
începem cu 5-10 minute de antrenament și să creștem încet durata ședințelor.
Cu cât facem mai multă mișcare, cu atât vom avea mai multă energie și vom
putea crește durata antrenamentului.
Cheia este să ne angajăm în ședințe de antrenament moderat, de durată cât de
mică, dar în majoritatea zilelor. Pe măsură ce exercițiile fizice devin un obicei,
se pot adăuga încet, încet minute suplimentare sau se pot încerca și alte tipuri
de activități. Cercetările arată că nivelurile moderate de exerciții fizice sunt
cele mai bune pentru majoritatea oamenilor. Intensitatea moderată a
antrenamentului presupune: o respirație puțin mai grea decât în mod normal
(de exemplu, să poți discuta cu partenerul tău de mers, dar nu și să cânți cu
ușurință un cântec) sau senzația de corp încălzit în timpul antrenamentuluii,
dar nu supraîncălzit sau foarte transpirat.
Lipsa de timp în cursul săptămânii sau un program încărcat la serviciu, acasă
sau la școală nu trebuie să fie o scuză pentru a evita activitatea. Studiile au
constatat că persoanele care se antrenează într-una sau două ședințe în timpul
week-end-ului au aproape la fel de multe beneficii pentru sănătate ca cei care
se antrenează mai des.
Este dificil, mai ales când te lupți cu o problemă de sănătate mentală, chiar și
atunci când știi că exercițiul fizic te va ajuta să te simți mai bine, să faci primul
pas și să începi activitatea fizică.. Când ești obosit, te simți extenuat, deprimat
sau stresat ți se pare că activitatea fizică te obosește și mai mult și te face să te
simți mai rău. Dar adevărul este că activitatea fizică este un energizant
puternic. Studiile arată că exercițiile fizice regulate pot reduce dramatic
oboseala și pot crește nivelurile de energie. Dacă chiar te simți obosit, poți să
faci o plimbare rapidă de 5 minute și pe măsură ce te vei deplasa, vei avea mai
multă energie și vei putea merge mai mult timp.
Când te simți copleșit, ești stresat sau deprimat, obligativitatea includerii
ședințelor de exerciții într-un program zilnic deja încărcat poate părea
copleșitoare. Cu toate acestea, dacă începem să considerăm activitatea fizică
ca o prioritate (o necesitate pentru sănătatea noastră), vom găsi în curând
modalități de a încadra cantități mici de exerciții chiar și în cel mai aglomerat
program.
145
Chiar dacă nu ați făcut niciodată mișcare până acum, se pot găsi totuși
modalități de a face acest lucru, de exemplu, să începeți lent cu activități
ușoare, cu impact redus, câteva minute în fiecare zi, precum mersul pe jos sau
dansul.
Indiferent de greutatea corporală, vârstă sau nivelul de fitness, nu trebuie să
ne plângem de milă, ci să găsim prieteni care se simt la fel, pe care îi putem
ruga să facem împreună mișcare. Crescând chiar și puțin nivelul de fitness te
vor ajuta să câștigi încredere în corp și să îmbunătățești modul în care gândești
despre tine.
Dacă vorbim de pacienți cu dizabilitate, cu obezitate, artroze sau alte afecțiuni
care limitează mobilitatea, trebuie găsite împreună cu medicul modalitățile de
a antrenament în siguranță, fără ignorarea durerii, ca de exemplu
hidrokinetoterapia sau ședințe de antrenament mai scurte și mai frecvente.
EXERCIȚIUL FIZIC- ADJUVANT AL TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS ÎN
ANUMITE AFECȚIUNI PSIHIATRICE
Nu se poate spune, totuși că exercițiul fizic poate rezolva orice boală. Unele
afecțiuni, cum ar fi tulburarea bipolară, schizofrenia, nu vor fi oprite alergând
sau jucând tenis. Cu siguranță, exercițiile fizice pot ajuta cu probleme de
anxietate, depresie, stres și stimă de sine, care ar putea duce apoi la ceva mai
îngrijorător. Dar nu va împiedica desfășurarea psihopatologiei majore la
persoanele cu risc.
În ceea ce privește recomandarea celor 150 de minute de exercițiu fizic pe
săptămână? Conform recomandărilor OMS acestea sunt o cerință minimă,
cum ar fi doza zilnică necesară recomandată pentru vitamine. Sunt
recomandări concepute pentru a îmbunătăți starea de sănătate fizică. Uneori
este nevoie de numai 10 minute de activitate fizică pentru a ne limpezi mintea
sau pentru a reduce nivelul cortizolului. Chiar dacă acest lucru poate să nu fie
suficient de exemplu, pentru aparatul cardio-vascular, orice mișcare contează
ca exercițiu. Pregătirea patului și scoaterea gunoiului este la fel de benefică,
ca exercițiile de mobilitate, stretching-ul sau ridicarea ganterelor în sala de
sport.
Știm deja că exercițiile fizice sunt benefice sănătății fizice, dar pot stimula
starea de spirit, pot îmbunătăți somnul, ajută la ameiorarea stării de spirit, a
simptomelor depresiei, anxietății, stresului. Exercițiul fizic nu înseamnă doar
capacitatea aerobă și mărimea mușchilor. Antrenamentul poate îmbunătăți
sănătatea fizică și aspectul fizic, dar îmbunătățește viața sexuală și chiar
adăugă ani de viață. Dar nu asta motivează majoritatea oamenilor să rămână
activi. Oamenii care fac mișcare în mod regulat au tendința de a face acest
lucru, deoarece le oferă un sentiment enorm de bunăstare. Se simt mai energici
pe tot parcursul zilei, dorm mai bine noaptea, se simt mai relaxați și mai
pozitivi cu privire la ei înșiși și la viața lor.
146
Și este, de asemenea un adjuvant puternic pentru multe provocări comune de
sănătate mentală. Exercițiile fizice regulate pot avea un impact profund pozitiv
asupra depresiei, anxietății și ADHD. De asemenea, ameliorează stresul,
îmbunătățesc memoria și stimulează în ansamblul starea de spirit. Nu trebuie
să fii un fanatic al fitnessului pentru a obține aceste beneficii. Cercetările au
indicat că exercițiul fizic chiar și în cantități reduse poate face o diferență
reală. Indiferent de vârsta sau de forma fizică se poate învăța să folosim
exercițiile ca un instrument puternic pentru a face față problemelor de sănătate
mentală, să ne îmbunătățim energia și perspectivele și obținem mai mult în
viață.
Multora le este suficient de greu să se motiveze să facă exerciții în cele mai
bune momente, cu atât mai mult când vorbim de pacienți cu depresie, anxietate
sau cu alte probleme de sănătate mentală, acest lucru este mult mai dificil.
Pacienții știu că exercițiile îi vor face să se simtă mai bine, dar depresia le-a
răpit energia și motivația de care aveau nevoie pentru a se antrena iar cei cu
anxietate nu pot suporta gândul de a fi văzuți la un curs de exerciții sau
alergând prin parc. Când pacienții trăiesc sub norul anxietății sau depresiei și
nu au făcut mișcare pentru o lungă perioadă de timp, stabilirea unor obiective
extravagante, cum ar fi finalizarea unui maraton sau antrenamentul timp de o
oră în fiecare dimineață îi va lăsa mai descurajați. De aceea recomandarea în
aceste cazuri este să înceapă ușor, să-și seteze obiective realizabile și să
înceapă să construiască de acolo.
Antrenamentele trebuie programate atunci când energia este la cel mai înalt
nivel, dimineața înainte de serviciu sau școală sau la prânz înainte de pauza de
la mijlocul după-amiezii, sau poate la sfârșit de săptămână. Dacă depresia sau
anxietatea îl fac să se simtă obosit și nemotivat toată ziua, îi recomandăm să
încerce să danseze, sau pur și simplu să se plimbe. Chiar și o scurtă plimbare
de 15 minute îi poate ajuta să-și curețe mintea, să-și îmbunătățească starea de
spirit și să le crească nivelul de energie. Pe măsură ce se vor mișca, vor începe
să se simtă puțin mai bine și le va crește energia suficient pentru a exersa mai
energic, crescând distanța de mers sau adăugând o plimbare cu bicicleta, de
exemplu.
Recomandările sunt să ne concentrăm pe activitățile care ne fac plăcere pentru
că orice activitate care ne pune în mișcare contează. Asta ar putea include
aruncarea unui Frisbee cu un câine sau un prieten, ture parcurgând un magazin
cu vitrine sau mersul cu bicicleta la magazinul alimentar. În cazul subiecților
care nu au făcut niciodată mișcare sau nu știu ce ar putea să aleagă,
recomandările sunt să încerce lucruri diferite cum ar fi grădinăritul sau
reamenajarea casei.
Pentru cei cu tulburări de dispoziție, acestea ar putea fi o modalitate excelentă
de a deveni mai activi și de a simți că sunt utili și împliniți. Se recomandă să
purtăm haine confortabile în timpul activității fizice, să alegem un decor
calmant sau dimpotrivă, energizant. Acesta ar putea fi un colț liniștit al casei,
147
o alee pitorească din parc sau din oraș. O parte din recompensa finalizării unei
activități este sentimentul de bine resimțit după aceea, dar ajută și recompense
de tipul: o baie fierbinte cu bule după un antrenament, un smoothie delicios
sau cu un film bun.
Se recomandă transformarea antrenamentului într-o activitate socială.
Exerciții fizice cu un prieten sau o persoană dragă sau chiar cu copiii, nu numai
că va face exercițiul fizic mai distractiv și mai plăcut, dar poate oferi motivația
ca antrenamentul să rămână o rutinăt. De fapt, când pacientul suferă de o
tulburare a dispoziției, cum ar fi depresia, compania poate fi la fel importantă
ca exercițiul.
Trebuie să ne gândim la mișcare ca la un stil de viață, mai degrabă decât să o
privim ca pe o sarcină din lunga listă de sarcini zilnice. Poate sunt mulți care
nu au timp să se deplaseze la sala de sport sau să dedice 30 minute pentru yoga
sau o plimbare cu bicicleta. Trebuie căutat în rutina zilnică și luate în
considerare modalitățile de a strecura activități aici, acolo și pretutindeni, de
exemplu: curățenie în casă, spălatul mașinii, îngrijitul grădinii, tunsul
gazonului, măturatul trotuarului sau terasei.
Alte recomandări ar fi: mersul cu bicicleta la o întâlnire mai degrabă decât cu
mașina, folosirea scări în loc de ascensoare, un mers rapid până la stația de
autobuz și coborât cu o stație mai devreme, parcarea mașinii mai departe de
birou, de magazine, sau o plimbare viguroasă în timpul pauzei de cafea.
Trebuie implicată și familia. De exemplu: în timpul antrenamentelor copilului
părinții pot face jogging pe terenul de fotbal, se pot plimba toți cu bicicleta în
weekend, se pot juca cu copiii în curte, să meargă la canotaj pe un lac, să
plimbe câinele într-un loc nou.
Trebuie să fim creativi cu ideile de exerciții: să culegem fructe într-o livadă,
să facem muzică, să mergem la plaja sau facem drumeții, să facem exerciții
ușoare de stretching în timp ce ne uităm la televizor, să organizăm un meci
de bowling cu colegii de birou, să urmăm un curs de arte marțiale, dans sau
yoga.
Ar trebui să facem din activitatea fizică o parte distractivă a vieții de zi cu zi.
Nu trebuie să petrecem ore întregi într-o sală de sport sau să ne forțăm în
antrenamente lungi și monotone ca să experimentăm numeroasele beneficii
ale exercițiilor fizice. Trebuie să găsească fiecare activitățile care le fac
plăcere și să înceapă să se simtă mai bine, să arate mai bine și să obțină mai
mult din viață.
148
CAPITOLUL IX
STRETCHING-UL
Flexibilitatea este definită ca deplasarea totală, realizabilă în limitele durerii,
de către o articulație sau un grup de articulații, pe întreaga sa amplitudine de
mișcare. Este o variabilă individuală, cu caracter genetic, ce scade cu vârsta,
variază în funcție de sex, de grupul etnic. Este determinată într-o mai mică
măsură de proporția corporală, de lungimea membrelor și, cel mai important,
poate fi obținută prin antrenament.
FACTORII ANATOMICI CARE LIMITEAZĂ MOBILITATEA:
- mușchi, tendoane, fascii
- țesuturi conjunctive: ligament, capsula articulară (se scurtează și
devine rigidă după imobilizare prelungită, conduc la instabilitate
articulară)
- structuri osoase (ex. calus vicios post fractură)
- țesutul adipos în exces (de ex țesutul adipos în exces de la nivelul
abdomenului limitează mobilitatea trunchiului)
- tegumentul (cicatrice cheloide după traumatisme sau intervenții
chirurgicale)
- țesutul nervos („tightness” prin compresie acută, microtraumatisme
repetate, dezechilibre musculare, disfuncții articulare, deficite
posturale. Se produc modificări structurale la nivelul țesuturilor,
cauzatoare de durere, durerea conduce la spasm și contractură
musculară, fibroză și cicatrizare la nivelul țesutului nervos)
Atingerea unei amplitudini de mișcare funcționale maxime este un obiectiv
important în multe programe de kinetoterapie. Cel mai frecvent creșterea
amplitudinii de mișcare este obținută prin stretching.
Orice manevră care alungeşte ţesutul moale patologic scurtat şi care determină
creșterea amplitudinii de mişcare poartă numele de stretching (întindere).
Termenul de stretching definește activitatea ce aplică o forță de deformare de-
a lungul planurilor de mișcare de rotație sau de translație ale unei articulații.
Stretching-ul trebuie să respecte liniile geometrice ale articulației, precum și
planurile de stabilitate ale acesteia.
Stretching-ul este o metodă științifică de întindere a mușchilor provenită din
Hatha Yoga, dar și din gimnastică și din baletul classic. Stretching-ul este cea
mai cunoscută și la îndemână modalitate de refacere după efort, ajutând
mușchii să-și revină în urma activității fizice.
Pe termen lung, stretching-ul contribuie semnificativ la creșterea flexibilității
și permite o amplitudine sporită a mișcării articulațiilor. În plus, îmbunătățește
circulația sangvină la nivel muscular, relaxează mușchii tensionați și induce o
stare generală de bine, diminuând stresul. Este însă esențial ca stretching-ul să
149
se realizeze corect, deoarece în caz contrar afectează musculatura și poate
provoca accidentări.
METODELE DE STRETCHING
Se fundamentează pe cinci procedee: tracțiunea pasivă și menținerea, metoda
facilitării neuromusculare proprioceptive, balansarea și menținerea poziției,
metoda relaxării și metoda stretching-ului prelungit. Nu a fost demonstrată o
superioritate distinct a unei metode anume.
Tracțiunea pasivă și menținerea
Este o metodă mai complexă în care fiziokinetoterapeutul întinde progresiv

articulația subiectului până la maximum și se realizează în două faze: în faza
1 mușchii se contractă 6 secunde, urmând ca în faza 2 mușchii să fie lăsați să
se întindă pasiv 54 secunde, cele două faze alternând. Este o metodă care
necesită experiență, control și stăpânire foarte bună a anatomiei corpului, fiind
apreciată mai ales în anumite domenii ale sportului de performanță.
Metoda facilitării neuromusculare proprioceptive
Se execută tot de către fiziokinetoterapeut și trece prin 5 etape distincte:
- inițial se întinde la maximum o grupă musculară
- se menține 6 secunde această întindere cu ajutorul rezistenței opuse de
kinetoterapeut
- se relaxează mușchiul 4 secunde, fără să existe mișcare
- se întinde din nou mușchiul
- se menține întinderea maxim 10 secunde
Cele cinci etape se repetă de minim trei ori. Este o metodă de stretching
complex, foarte utilă pentru reflexele musculare.
Balansarea și menținerea poziției
Constă în balansările membrelor superioare sau a membrelor inferioare și
menținerea celor patru mișcări timp de 6 secunde în poziție extremă. Deși este
metoda de stretching cea mai accesibilă tuturor, este controversată și din ce în
ce mai puțin utilizată.
Metoda relaxării
Fiziokinetoterapeutul întinde minim un minut o articulație ai cărei mușchi se
relaxează treptat. Este o metodă eficientă, apreciată mai ales în Statele Unite,
ale cărei rezultate se obțin după antrenamente susținute și de lungă durată.
Metoda stretching-ului prelungit
Fiziokinetoterapeutul întinde timp de un minut o articulație până în punctual
ei maxim, diferența față de metoda precedentă fiind că nu necesită o
decontractare musculară în timpul întinderii.
Toate metodele de mai sus au numeroase variante.
150
EXISTĂ MAI MULTE TIPURI DE STRETCHING:
- Stretching pasiv: static și ciclic
- Stretching activ
- Stretching balistic
- Stretching dinamic
Stretching-ul pasiv
Se referă la folosirea unei forțe externe care acționează asupra grupelor
musculare pentru a induce întinderea, în absența contracției voluntare. Forța
externă poate fi aplicată de terapeut sau chiar de către persoana care face
stretching. În acest caz, se pot folosi greutăți sau schimbări ale poziției
corporale pentru a întinde mai bine musculatura dintr-o anumită zonă. Are
avantajul durerii muscular scăzute după antrenament.
Există două tipuri de stretching pasiv:
- Static – aducerea articulației într-un unghi în care musculatura se află
în punctul maxim de întindere și apoi menținerea pentru câteva
momente în această poziție. Aceasta este cea mai ușoară și probabil
cea mai sigură formă de stretching, fiind folosită în special ca metodă
de încălzire pentru alte tipuri de exerciții terapeutice, dar și
recreațional sau pentru atleți.
- Ciclic – mișcări repetate de întindere a unei zone a sistemului muscular
și articular, prin reîntoarcere imediată la poziția de start.
Stretching-ul activ
Vizează contracția voluntară a mușchilor pentru a obține o amplitudine cât
mai mare a mișcării. Întinderea se face pe expirație, iar poziția este menținută
15-30 secunde fără ajutor din exterior. Se fac 1-3 repetări.
Stretching-ul balistic
Implică mișcări de pendulare în forță, astfel încât să se depășească
amplitudinea normală a mișcării, crescând gradul de întindere a țesuturilor.
Această metodă este mai puțin eficientă deoarece mușchiul se va contracta sub
aceste solicitări pentru a se proteja de supraîntindere, iar creșterea rapidă a
forței poate conduce la leziuni (de exemplu, cele zece sărituri pe vârfuri,
populare în anii '70).
Stretching-ul dinamic
Se referă la realizarea de flexii, răsuciri sau rotații ale articulațiilor, de gât,
umeri, picioare etc., viteza și amplitudinea mișcărilor crescând gradual. Spre
deosebire de stretching-ul balistic, cel dinamic este mai blând și mai lent. În
mişcare, fiecare poziţie este ţinută pentru mai puţin de o secundă, de obicei
foloseşte forţa centrifugă pentru a întinde un muşchi (de exemplu: rotirea
braţelor sau atingerea piciorului cu braţul opus.
151
Stretchingul muscular
Dacă stretching-ul se adresează muşchiului scurtat, rezultatul va fi desfacerea
miofibrilelor de actină şi miozină prin ruperea punţilor transversale,
obţinându-se lungimea normală a muşchiului în stare de repaus. Dacă se
execută stretchingul în continuare, se obţine o alungire a muşchiului peste
lungimea de repaus, dar imediat după încetarea forţei externe de întindere
muşchiul va reveni la lungimea sa normală de repaus.
Stretchingul ţesutului conjunctiv
O fibră de colagen are o rezistenţă de 5 ori mai mare decât una elastică. Fibra
de colagen se lasă întinsă greu şi când se depăşeşte o alungire de 7-8%, se
poate rupe. Un ligament întreg poate însă rezista la o alungire de 20-40%.
O fibră elastică are capacitate mare de elongare la forţe mici, dar se rupe
repede la forţe mari. S-a constatat că o tracţiune cu forţă redusă asupra
ţesutului necontractil dar menţinută o perioadă lungă de timp permite un
rearanjament gradual al fibrelor de colagen şi al substanţei fundamentale cu
obţinerea alungirii. Deci pentru alungirea ţesutului conjunctiv nu vor fi
utilizate exerciţiile de stretching activ sau pasiv manual. Singura metodă
eficientă este folosirea stretchingului pasiv de lungă durată la intensităţi mici
şi medii folosind diverse echipamente (scripeţi cu contragreutăţi, atele
dinamice, etc.).
PARAMETRI STRETCHING-ULUI:
Poziționarea
Poziționarea unui membru sau a corpului se face în așa fel încât forța de
întindere să fie direcționată spre grupul muscular pe care vrem sa-l întindem
și să asigurăm confort și stabilitate în timpul ședințelor de stretching.
Poziționarea influențează gradul tensionării la nivelul țesutului moale și astfel
determină gradul de mobilitate al articulației. De ex. pentru a întinde dreptul
femural (mușchi ce traversează două articulații) genunchiul se flectează,
șoldul se extinde, iar coloana lombară și pelvisul trebuie să fie în poziție neutră
(se evită hiperextensiea coloanei lombare sau împingerea înainte a pelvisului)
Stabilizarea
Presupune fixarea unui capăt al mușchiului astfel încât forța de întindere să fie
aplicată la celălalt capăt de prindere a mușchiului pe os. Pentru a întinde
efectiv un anumit mușchi sau un anumit grup muscular precum și structurile
periarticulare asociate, trebuie neapărat să se fixeze fie capătul proximal, fie
cel distal al unității mușchi-tendon pe care vrem să o întindem. De ex. când
întindem iliopsoasul, coloana lombară și pelvisul mențin o poziție neutră, în
timp ce șoldul este extins pentru a evita stresul la nivelul regiunii lombare.
Stabilizarea se poate face prin: contact manual, greutatea corpului, sau cu o
suprafață fermă tip masă/perete.
152
Intensitate întinderii
Magnitudinea forței de întindere este determinată de încărcarea ce se aplică pe
țesutul moale pentru a-l întinde. S-a ajuns la un consens general atât între
clinicieni, cât și printre cercetători că forța de întindere trebuie să fie de mică
intensitate, minimizând riscul de spasm muscular voluntar sau involuntar,
manevra de stretching fiind astfel mai comfortabilă pentru pacient. Acesta se
poate relaxa sau poate participa activ la efectuarea stretching-ului. Cele mai
bune rezultate în creșterea mobilității articulare sunt obținute cu manevrele de
stretching de intensitate joasă și durată lungă. De asemenea, s-a dovedit că
stretching-ul cu intensitate joasă întinde și țesuturile conjunctive dense, este
mai eficient în ameliorarea contracturii și a febrei musculare post exercițiu
fizic, în plus lezează mai puțin țesuturile moi decât stretching-ul de
intensitatea mare.
Durata întiderii în timpul unui ciclu de stretching (o repetiție)
Se referă la timpul cât este aplicată forța de întindere și țesuturile scurtate sunt
ținute în alungire. Dacă o sesiune de stretching are mai multe repetiții, timpul
cumulat al acestora este de asemenea considerat durată. Durata ideală pentru
o repetiție este de 20-30 secunde (de ex: două repetiții/ zi, a câte 30 secunde
fiecare, de stretching static pentru ischiogambieri, s-au dovedit a fi mai
eficiente în îmbunătățirea mobilității decât șase repetiții/zi, a câte 10 secunde
fiecare)
Viteza aplicării inițiale a forței de întindere
Pentru a obține o relaxare musculară optimă și a preveni leziunile tisulare,
stretching-ul trebuie să fie executat cu viteză scăzută. Forța de întindere se
aplică și se eliberează gradat. Stretching-ul la viteză redusă este mai puțin
probabil să crească stresul tensional pe țesuturile conjunctive sau să activeze
stretch reflex-ul și să tensioneze structurile contractile la nivelul mușchiului
întins. O forță de întindere la viteză redusă este mai sigură și mai ușor de
controlat de către fiziokinetoterapeut sau de către pacient.
Frecvența ședințelor de stretching/zi sau /săptămână
Frecvența ședințelor de stretching se recomandă în funcție de cauza scăderii
mobilității, de tipul și gradul lezării tisulare, de cronicitatea și severitatea
contracturii, de vârsta pacientului. S-a stabilit că cea mai mare eficiență în
creșterea mobilității o are antrenamentul costând în 3-5 repetiții/ședință, 3
ședințe/săptămână.
Modalitatea
Este reprezentată de forma de stretching aplicat (static, balistic, ciclic), gradul
de participare al pacientului (pasiv, asistat, activ), sursa forței de întindere
(manual, mecanic, autostretching).
153
BENEFICIILE STRETCHINGULUI
- Îmbunătățirea flexibilității și a mobilității. Pe măsură ce înaintăm în
vârstă, mușchii tind să se hipotrofieze, iar acest aspect conduce la
restricționarea flexibilității. Stretching-ul ameliorează starea
mușchilor, articulațiilor, tendoanelor și ligamentelor și a țesuturilor
conjunctive.
- Îmbunătățește circulația sangvină la nivel muscular, relaxează mușchii
tensionați, întârzie rigiditatea articulară și stimulează secreția de lichid
sinovial.
- Crește randamentul și eficiența antrenamentelor pe termen lung.
Datorită faptului că stretching-ul ajută la obținerea unei mobilități
musculare și articulare mai bune și la o ameliorare a echilibrului,
celelalte exerciții efectuate în cadrul antrenamentelor vor fi executate
într-un mod mult mai ușor și mai corect.
- Îmbunătățește postura corpului. De cele mai multe ori, postura
defectuoasă a corpului apare în momentul acumulării de tensiune în
mușchi, lucru ce ne face mai rigizi. Stretching-ul ajută la dispariția
disconfortului provocat de către tensiunea musculară și la corectarea
posturii corpului, mai ales că în stretching apar poziții ce nu se
întâlnesc niciodată în activitățile zilnice.
- Îmbunătățește circulația și previne accidentările. Stretching-ul ajută la
stimularea circulației sanguine, o circulație bună a sângelui duce la
eliminarea reziduurilor din organism, la îmbunătățirea metabolismului
muscular și ajută la recuperarea mai rapidă în caz de accidentări. După
o sesiune ușoară de stretching se obține o coordonare superioară a
mișcărilor, corpul este pregătit pentru efort fizic, iar riscurile de
accidentare sunt considerabil diminuate.
- Îmbunătățirea activității cardiace. Exercițiile de stretching sunt
eficiente, de asemenea, pentru reducerea tensiunii arteriale și
îmbunătățirea funcției cardiovasculare.
- Relaxare. Efectuarea exercițiilor de stretching generează eliberarea de
endorfine, care induc o stare de fericire, de calm și de bună dispoziție
și te ajută să te relaxezi. De exemplu: 5 minute de stretching dimineața,
înainte de a începe ziua sau seara, pentru a avea parte de un somn
odihnitor, sunt mai mult decât indicate. creşte abilitatea de a învăţa sau
performa diferite mişcări.
- Determină o conștientizare asupra propriului corp
PRECAUȚII LA EXECUTAREA STRETCHING-ULUI:
- Sunt de evitat pozițiile corpului care presupun contracții musculare de
intensitate ridicată sau care induc o presiune puternică asupra
articulațiilor neimplicate în stretching.
154
- Pentru refacerea rapidă și eficientă după efort, este de preferat ca
stretchingul să fie combinat cu alte tipuri de terapie fizicală, cum ar fi
masajul, electroterapia, hidroterapia, termoterapia.
- Stretching-ul nu este recomandat înainte de antrenamentele care vor
implica un nivel ridicat de forță musculară.
- Pentru activitățile în care amplitudinea articulațiilor este esențială (arte
marțiale, gimnastică etc.) se alternează 15-20 de secunde de stretching
și contracții ale mușchilor întinși anterior.
- Nu este indicat stretching-ul cu amplitudine mare când mușchiul este
în stare de repaus
- Unele exerciții de stretching, mai ales cele care necesită o flexibilitate
sau abilitate crescută nu sunt recomandate persoanelor vârstnice, mai
puțin flexibile sau mai puțin experimentate
IMPORTANȚA RESPIRAȚIEI ÎN TIMPUL EFECTUĂRII STRETCHING-ULUI
Practicarea regulată a stretching-ului permite o mai bună conștientizare a
respirației, ameliorează funcționarea mușchilor respiratori, de aceea se
recomandă frecvent pacienților care suferă de astm bronșic. Există mai multe
tehnici de respirație în timpul practicării stretching-ului, cea mai simplă și mai
utilizată fiind: inspir controlat pe nas și expir de două ori mai lent, pe gură.
Respirația trebuie controlată, fără a fi însă frânată în timpul unei posturi,
fiecare pacient având o capacitate proprie diferită de a dilata cutia toracică în
inspir. Pacientul trebuie să conștientizeze contracția abdominală în decursul
expirului. Dacă în momentul unei întinderi pacientul percepe orice fel de jenă
respiratorie, se reduce efortul în așa fel încât respirația să se desfășoare în
confort.
REGULI DE APLICARE A STRETCHING-ULUI
În realizarea posturilor trebuie să se țină cont de câteva reguli:
- stabilirea exactă a cauzei limitării de mobilitate
- aprecierea eventualelor contraindicaţii (limitare de cauză osoasă,
fractură recentă, proces inflamator acut sau infecţie articulară, durere
intensă articulară)
- încălzirea prealabilă a ţesutului
- aplicarea unor tehnici de relaxare
- poziţionarea corectă a pacientului
- iniţial se întinde doar o singură articulaţie, apoi se poate executa
stretching peste 2 sau 3 articulaţii
- se începe cu articulaţiile distale şi apoi cele proximale
- trebuie evitată supraîntinderea sau overstretchingul care poate duce la
rupturi de fibre musculare sau conjunctive
Este important să se ia în calcul mai mulți factori atunci când se efectuează un
program de stretching, mai ales că poate fi periculos și ar duce la leziuni grave
155
dacă este executat incorect. Ca în cazul oricărei forme de exercițiu terapeutic
antrenamentul flexibilității trebuie inclus într-un program ce se adresează
nevoilor funcționale specifice ale fiecărui pacient în parte.
Recomandările Colegiului American de Medicină Sportivă (American

College of Sports Medicine, ACSM) pentru antrenamentul flexibilității
- Tip Stretching static, dinamic, FNP (facilitare
stretching neuromusculară proprioceptivă) mai ales pe zona
lombară și zona posterioară a coapsei
- Intensitate Fără disconfort, până la un grad moderat de tensiune
- Durată O contracție de 6 secunde, urmată de 10-30 secunde de
întindere asistată pentru FNP.
- Frecvență - Minim 2-3 zile/săptămână
- Repetiții - Minim 4/grupă musculară
-
INDICAȚIILE STRETCHINGULUI
Accesibilitatea exerciţiilor de stretching recomandă această metodă de
mişcare tuturor categoriilor de persoane, de vârste şi sexe diferite tuturor celor
care doresc să:
- îmbunătăţească flexibilitatea cu ajutorul întinderilor musculare
- combată sedentarismul prin pregătirea corpului pentru o activitate
fizică mai intensă
- obţină o stare de bine, efectuând o activitate liniştită şi plăcută
- au tulburări de postură și aliniament
- să elimine stresul zilnic
- să practice activitate fizică dar nu dispun de spaţiu şi dotare pentru
exerciţii mai complexe
- să realizeze o încălzire preliminară antrenamentului (în cazul
sportivilor de performanţă)
Metodele de stretching sunt indicate pacienților cu mobilitate redusă din
diverse cauze:
- imobilizare prelungită a unui segment al corpului
- sedentarism
- dezechilibre musculare
- tulburări de postură și aliniament
- afecțiuni musculoscheletale și boli neuromusculare asociate cu
slăbirea forței musculare
- traumatisme tisulare cauzatoare de durere și inflamație
- malformații congenitale sau dobândite
CONTRAINDICAȚIILE STRETCHING-ULUI:
- primele 72 ore după un traumatism reprezintă contraindicație absolută
156
- cu precauție după primele 1-2 săptămâni de la traumatism (un
stretching prematur poate conduce la reaccidentări sau la o cicatrizare
excesivă/deficitară)
- instabilitatea articulară ca urmare a unei luxații, entorse sau fracturi
- traumatisme vasculare (un stretching prematur poate precipita alte
traume vasculare sau chiar tromembolism)
- pacient care ia anticoagulante
- infecții, inflamații articulare, efuziuni articulare
- diferite boli care afectează țesuturile ce trebuiesc întinse (Poliartrita
reumatoidă cu afectare poliarticulară în care stretchingul poate
conduce la instabilitate, deformare articulară și alte dizabilități, Boala
mixtă de țesut conjunctiv în care sunt alterate proprietățile
vâscoelastice ale țesuturilor)
- durere excesivă la întindere
ÎNCĂLZIREA (WARM UP)
- Pregătește pacientul din punct de vedere atât fizic cât și psihologic
- Crește fluxul sanguin la nivel muscular și temperatura corpului
- Crește frecvența cardiacă și frecvența respiratorie
- Durează aproximativ 5 minute
- Utilizează mușchii ce vor fi implicați în antrenamentul propriu zis
- Mobilizează articulațiile cât mai mult, pregatindu-le pentru
antrenamentul ce urmează
- De ex.: mersul încet este o încălzire potrivită pentru un antrenament
moderat, în timp ce mersul rapid este mai potrivit pentru un
antrenament mai viguros
Încălzirea musculară înainte de stretching crește capacitatea de deformare la
nivelul colagenului și elastinei și îmbunătățește capacitatea organului Golgi
de a se relaxa pe cale reflexă.
RĂCIREA (COOL DOWN)
- Este o etapă importantă a antrenamentului ce nu trebuie să lipsească
niciodată
- În cazul întreruperii bruște a efortului fizic pot să apară complicații
până la cele mai severe: aritmii cardiace, „febră musculară‟, amețeală,
acumulări sanguine la nivel muscular.
- Intensitatea și ritmul antrenamentului trebuie diminuate gradual
- Se încheie perioada de răcire cu exerciții de stretching profund în
special pe mușchii solicitați în timpul antrenamentului propriu-zis,
reducând astfel incidența redorii și a „febrei musculare”, dar și pe
ceilalți mușchi
- fiecare întindere să aibă o durată de 20-30 secunde, mai multe repetiții
157
EXERCIȚII DE STRETCHING PENTRU MUSCULATURA SPATELUI
- În picioare, tălpile paralele, depărtate la o distanţă egală cu o dată și
jumătate lăţimea umerilor, genunchii în extensie. Se apleacă corpul
înainte, paralel cu solul, pacientul prinde cu mâna dreaptă, prin
exterior, glezna stangă. Se apropie cât mai mult umărul stâng de glezna
dreaptă, fără a îndoi genunchii sau a arcui spatele. Se menţine poziţia
20-30 secunde. Se repetă mişcarea de 4 ori în fiecare parte. Se
relaxează câteva secunde între repetari. Grupele musculare vizate sunt:
erectorii spinali, marele dorsal şi trapezul.
- Pacientul este aşezat pe podea sau saltea, cu spatele drept, privirea
înainte, membrele inferioare paralele, în extensie. Se flexează un
genunchi şi este cuprins cu braţele. Se fixează în podea membrul
inferior îndoit şi se întinde spatele cu ajutorul bratelor. Nu se va ridica
piciorul de la sol. Se menţine poziţia 20-30 secunde. Se repetă
mişcarea de 5 ori pentru fiecare membru inferior. Se relaxează câteva
secunde între repetari. Grupele musculare vizate: erectorii spinali,
mare dorsal.
- Pacientul în genunchi, vârfurile orientate spre în spate. Se apleacă
corpul în faţă peste coapse şi se întind braţele înainte. Capul se aşează
între braţe, în prelungirea corpului. Se apropie cât mai mult trunchiul
de coapse, împingând uşor braţele spre înainte. Se repetă mişcarea de
5 ori. Se relaxează câteva secunde între repetari. Grupele musculare
vizate sunt erectorii spinali, mare dorsal.
- Pacientul este aşezat în genunchi pe o saltea în faţa unui scaun. Se
încrucişează braţele şi se sprijină de scaun, cu capul între braţe. Se
coboară toracele ţinând spatele drept. Se menţine poziţia 20-30
secunde. Se repetă mişcarea de 5 ori. Se relaxează câteva secunde între
repetari. Grupele musculare vizate sunt marele dorsal, rotund mare.
- Pacientul este în ortostatism, cu tălpile paralele şi genunchii ușor
flectaţi.
Ridică braţele întinse deasupra capului cu degetele întrepătrunse şi
palmele în sus; se trage de braţe în sus pană apare o senzaţie de
întindere la nivelul spatelui. Se menţine poziţia 20-30 secunde, se
repetă de 5 ori, după care se relaxează.
- Din aceeaşi poziţie se ridică un braţ pe lângă cap şi se întinde fără a
îndoi spatele sau a înclina corpul lateral, se menţine 20 secunde, se
repetă de 5 ori pentru fiecare braţ.
- Pacientul se află pe saltea în decubit dorsal. Se ridică ambii genunchi
şi se apucă cu mâinile coapsele (în spatele genunchilor). Se trag
genunchii spre umeri în timp ce partea superioară a spatelui se ridică
de pe sol. Se menţine poziția 30 secunde si se repetă de 5 ori.
158
- Pacientul se află în genunchi, cu picioarele depărtate, membrele
superioare, paralele, iar palmele în contact cu solul pe toată suprafaţa
lor și capul aplecat, între umeri. Pornind de la poziţia în care spatele
este paralel cu solul se rotunjeşte spatele pentru 30 de secunde,
repetând de 5 ori.
- Pacientul se află cu fața către spalier și cu mâinile prinse de șipca din
dreptul umerilor. Din această poziție se lasă pe călcâie întinzând
spatele. Se menține poziția 20-30 secunde.
EXERCIȚII DE STRETCHING PENTRU MEMBRELE SUPERIOARE
- Pacientul este în ortostatism, cu membrele inferioare îndepărtate,
plantele orientate paralel și genunchii ușor îndoiți, se ridică membrele
superioare deasupra capului și se apucă de coate. Din această poziție,
timp de 20-30 secunde se întind la maximum coatele spre înapoi. Se
repetă de 3-5 ori, cu câteva secunde de decontractare între repetiții. De
evitat: aplecarea trunchiului înainte, aplecarea brațelor spre unul dintre
coate.
plantele orientate paralel și genunchii ușor îndoiți, se extind brațele în
spatele trunchiului, se întrepătrund degetele cu palmele întoarse spre
pacient. Timp de 20-30 secunde se menține poziția radicand brațele la
maximum. De evitat: aplecarea trunchiului înainte și arcuirea spatelui,
întinderea membrelor inferioare și împingerea abdomenului spre
înainte. Se recomandă femeilor cu bust mai dezvoltat, persoanelor cu
umeri aplecați spre înainte.
plantele orientate paralel și genunchii ușor îndoiți, se ridică membrele
superioare deasupra capului și se flectează antebrațele, cu mâna
dreaptă se prinde încheietura mâinii stângi și se trage la maximum
antebrațul stâng prin spatele capului. Se menține poziția 20-30
secunde, având grijă ca antebrațul stâng să fie permanent paralel cu
solul, apoi se inversează poziția. De evitat: întinderea antebrațelor spre
înapoi, lipsa de parallelism cu solul, sprijinirea brațelor pe cap.
- Pacientul privește înainte, stă în genunchi, se îndepărtează ușor
membrele inferioare, se ține coloana dreaptă. Se ridică membrele
superioare deasupra capului și se flectează antebrațele înapoia capului
lipind palmele. Timp de 20-30 secunde se menține poziția și se coboară
cât mai mult mâinile înapoia capului. De evitat: menținerea în contact
doar a degetelor, nu a întregii palme.
plantele orientate paralel și genunchii ușor îndoiți, se apleacă lent
trunchiul spre înainte, extinzând brațele cât mai mult posibil cu
159
palmele în sus și degetele întrepătrunse. De evitat: extensia
genunchilor la aplecarea înainte a trunchiului, îndoirea antebrațelor.
plantele orientate paralel și genunchii ușor îndoiți, se ridică pe lângă
cap membrul superior stâng, se flectează cotul stâng și se întrepătrund
degetele, membrul superior drept fiind flectat la nivelul cotului, dar la
spate. Se poate folosi un cordon sau un baston. Se menține poziția 20-
30 secunde apoi se inversează. De evitat: extensia genunchilor,
dezaxarea corpului într-o parte, hiperlordozarea lombară.
EXERCIȚII DE STRETCHING PENTRU MEMBRELE INFERIOARE
- Pacientul este în decubit ventral, cu membrele inferioare lipite, brațele
pe lângă corp, cu bărbia pe sol, ridică capul. Prinde un călcâi cu ambele
mâini și îl adduce cât mai aproape de fesă timp de 20 decunde.
Exercițiul se repetă de 4 ori pentru fiecare membru inferior alternative.
De evitat: îndreptarea trunchiului cu hiperlordozare lombară,
depărtarea exagerată a membrelor inferioare.
- Pacientul este în șezând pe o saltea, apropie membrele inferioare în
extensie și plasează bazinul cât mai înapoi posibil, întinde membrele
superioare paralel cu solul, cu degetele întrepătrunse și capul ridicat.
Timp de 30 secunde se apleacă bazinul cât mai mult, menținând brațele
întinse și spatele drept. De evitat: arcuirea spatelui, flectarea
genunchilor și a coapselor.
- Pacientul este în șezând (în poziția „turcește”), ține spatele drept,
privește înainte și timp de 30 secunde apasă în continuu, simetric, cu
palmele pe interiorul coapselor.
- Pacientul este așezat pe sol, cu genunchii flectați, spatele drept și
privește înainte. Prinde piciorul drept cu ambele mâini și extinde foarte
încet genunchiul drept timp de 30 secunde. Se repetă de 4 ori alternativ
cu ambele membre inferioare, cu câteva secunde de pauză între
posturi.
- Pacientul este în decubit dorsal, cu membrele inferioare în abducție cât
mai mult posibil, pe sol, se flectează genunchii și timp de 30 secunde
se exercită presiune cu palmele pe interiorul coapselor. Capul ramâne
pe sol.
- Pacientul stă în poziția „pe vine”, în echilibru pe vârfurile degetelor,
cu membrele inferioare în abducție cât mai mult posibil și plantele
paralele. Se sprijină cu palmele pe sol și menținând spatele drept,
depărtează genunchii cu coatele timp de 30 secunde.
- Pacient în decubit dorsal ridică spre zenit membrul inferior drept cu
genunchiul în extensie, prinde cu mâinile din spatele coapsei și îl aduce
cât mai lent și cât mai mult posibil spre cap menținându-l în extensie.
160
Se menține poziția 20-30 secunde și se repetă de 4 ori alternativ pentru
fiecare membru inferior.
- Din poziția „pe vine” se apleacă trunchiul înainte cu antebrațele
sprijinite pe sol, se plasează un membru inferior cu genunchiul flectat
în exteriorul brațelor, iar celălalt membru inferior se întinde cât mai
mult posibil în spate. Se menține poziția 30 secunde cu membrele
inferioare paralele și se alternează de 4 ori cu câteva secunde de
relaxare între posturi.
- Pacient în decubit dorsal cu membrele inferioare în adducție, cu
ajutorul mâinilor se aduce cât mai mult posibil genunchiul drept
flectat, spre piept. Se menține poziția 30 secunde și se alternează de 4
ori.
- Pacientul stă în genunchi, întinde membrul inferior drept în față cu
genunchiul în extensie, apleacă în față cât mai mult posibil trunchiul
peste membrul inferior extins. Prinzând cu mâinile gleznele și cu
privirea înainte, se menține poziția 30 secunde, cu alternare de 4 ori a
membrelor inferioare.
- Pacientul în decubit dorsal, cu membrele inferioare în adducție,
flectează genunchiul drept, îl ține cu mâna stângă și îl trage spre stânga
ca și cum ar vrea să atingă solul. Menține poziția 30 secunde și
alternează de 4 ori cu fiecare genunchi.
- Pacient în decubit dorsal, cu membrele inferioare în adducție, flectează
genunchii pe care îi menține lipiți, desface brațele în cruce pe sol,
ridică bazinul de pe sol și aduce cât mai aproape posibil călcâiele de
bazin.
161
BIBLIOGRAFIE
1. Ozemek C, Laddu DR, Lavie CJ, Claeys H, Kaminsky LA, Ross R, Wisloff U, Arena R,
Blair SN. An Update on the Role of Cardiorespiratory Fitness, Structured Exercise and
Lifestyle Physical Activity in Preventing Cardiovascular Disease and Health Risk. Prog
Cardiovasc Dis. 2018 Nov - Dec;61(5-6):484-490.
2. Bray GA, Heisel WE, Afshin A, Jensen MD, Dietz WH, Long M, Kushner RF, Daniels
SR, Wadden TA, Tsai AG, Hu FB, Jakicic JM, Ryan DH, Wolfe BM, Inge TH. The
Science of Obesity Management: An Endocrine Society Scientific Statement. Endocr
Rev. 2018 Apr 01;39(2):79-132.
3. Ruban A, Stoenchev K, Ashrafian H, Teare J. Current treatments for obesity. Clin Med
(Lond). 2019 May;19(3):205-212
4. Patru S. Recuperarea în Arteriopatiile obstructive periferice cronice. Editura Medicală
Universitară Craiova, 2012
5. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH,
6. Berra K, Blair SN, Costa F, Franklin B, Fletcher GF, Gordon NF, Pate RR, Rodriguez
BL, Yancey AK, Wenger NK. Exercise and physical activity in the prevention and
treatment of atherosclerotic cardiovascular disease. Circulation 2003;107: 3109-3116
7. Dunn AL, Trivedi MH, Kampert JB, et al. Exercise treatment for depression efficacy
and dose response. American Journal of Preventive Medicine 2005;28:1-8.
8. De Moor MHM, Been AL, Stubbe JH, Boomsma DI, Geus EJC. Regular exercise,
anxiety, depression and personality: A population-based study. Preventive Medicine
2006;42:273-279.
9. Allison KR, Adlaf EM, Irving HM, Hatch JL, Smith TF, Dwyer JJM, Goodman J.
Relationship of vigorous physical activity to psychologic distress among adolescents.
Journal of Adolescent Health 2005;37:164-166.
10. Fox KR, Stathi A, McKenna J, Davis MG. Physical activity and mental well-being in
older people participating in the Better Ageing Project. European Journal of Applied
Physiology 2007;100:591-602.
11. Ernst C, Olson AK, Pinel JP, Lam RW, Christie BR. Antidepressant effects of exercise:
Evidence for an adult-neurogensis hypothesis? Journal of Psychiatry and Neuroscience
2006;31:84-92.
12. Gregg VH, et al. Exercise in pregnancy. Clinics in Sports Medicine. 2017;36:741.
13. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice.
Committee Opinion No. 650: Physical activity and exercise during pregnancy and the
postpartum period. Obstetrics & Gynecology. 2015;126:e135.
14. American College of Obstetricians and Gynecologists. Your Pregnancy and Childbirth
Month to Month. 6th ed. Washington, D.C.: American College of Obstetricians and
Gynecologists; 2015.
15. Braddom Randall L, Medicina fizica si de Reabilitare, editia IV, Editura Elsevier, 2015
16. Monticone M, Ambrosini E, Cazaniga D, Rocca B, Ferrante S. Active self- correction
and task-oriented exercises reduce spinal deformity and improve quality of life in
subjects with mild adolescent idiopathic scoliosis. Results of a randomized controlled
trial. Eur Spine J. 2014; 23(6): 1204–1214.
17. Moramarco M, Fadzan M, Moramarco K, Heller A, Righter S. The Influence of Short-
Term Scolioisis-Specific Exercise Rehabilitation on Pulmonary Function in Patients
with AIS. Current Pediatric Review. 2016;12:17–23.
18. Day JM, Fletcher J, Coghlan M, Ravine T. Review of scoliosis-specific exercise methods
used to correct adolescent idiopathic scoliosis. Arch Physiother. 2019; 9: 8.
162
19. Treat-Jacobson D, McDermott MM, Bronas UG, Campia U, Collins TC, Criqui MH,
Gardner AW, Hiatt WR, Regensteiner JG. Optimal Exercise Programs for Patients With
Peripheral Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association.
Circulation. 2019 Jan 22;139(4):e10-e33
20. Paolucci T, Attanasi C, Cecchini W, Marazzi A, Capobianco SV, Santilli V. Chronic
low back pain and postural rehabilitation exercise: a literature review. J Pain Res. 2019;
12: 95–107.
21. Paolucci T, Zangrando F, Iosa M, De Angelis S, Marzoli C, Piccinini G, Saraceni VM.
Improved interoceptive awareness in chronic low back pain: a comparison of Back
school versus Feldenkrais method. Disabil Rehabil.2017 May; 39(10):994-1001.
22. Pourhaji F, Delshad MH, Tavafian SS, Niknami S, Pourhajie F. Effects of educational
program based on Precede-Proceed model in promoting low back pain behaviors
(EPPLBP) in health care workers. Shahid Beheshti University of medical sciences:
randomized trial. Heliyon. 2020 Oct; 6(10): e05236. Published online 2020 Oct 23.
23. Alipasali F, Papadopoulou SD, Gissis I, Komsis G, Komsis S, Kyranoudis A, Knechtle
B. The Effect of Static and Dynamic Stretching Exercises on Sprint Ability of
Recreational Male Volleyball Players. Int J Environ Res Public Health. 2019 Aug;
16(16): 2835
24. Behm D.G., Blazevich A.J., Kay A.D., McHugh M. Acute effects of muscle stretching
on physical performance, range of motion, and injury incidence in healthy active
individuals: A systematic review. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 2015;41:1–11.
25. Medeiros D.M., Lima C.S. Influence of chronic stretching on muscle performance:
Systematic review. Hum. Mov. Sci. 2017;54:220–229.
26. Jelleyman C, Yates T, O’Donovan G, et al. The effects of high-intensity interval training
on glucose regulation and insulin resistance: a meta-analysis. Obes Rev 2015;16:942–
961.
27. Dempsey PC, Larsen RN, Sethi P, et al. Benefits for type 2 diabetes of interrupting
prolonged sitting with brief bouts of light walking or simple resistance activities.
Diabetes Care 2016;39:964–972.
28. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, Riddell MC, Dunstan DW, Dempsey PC, Horton ES,
et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American
Diabetes Association Diabetes Care 2016;39:2065–2079
29. Wang Y, Xu D. Effects of aerobic exercise on lipids and lipoproteins. Lipids in Health
and Disease (2017) 16:132.
30. Albarrati AM, Alghamdi MS, Naze RIr, Alkorashy MM, Alshowier N, Gale N.
Effectiveness of Low to Moderate Physical Exercise Training on the Level of Low-
Density Lipoproteins: A Systematic Review. BioMed Research International Volume
2018, Article ID 5982980.
163

Kine To Profil A Xie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Kine To Profil A Xie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Simona Pătru

Daniela Matei Luminița Marinescu Mihaela Macovei-Moraru

Editura Medicală Universitară

Activitatea fizică regulată contribuie la profilaxia primară și secundară a

INTRODUCERE. DEFINIŢII. TERMINOLOGIE.

Utilizarea programelor de kinetoprofilaxie nu poate fi realizată fără

EVALUAREA APARATULUI NEURO-MIO-ARTRO-KINETIC

Fig. 1 Poziția anatomică

Orice descriere ar fi de făcut, aceasta trebuie raportată la un plan anatomic. În

Fig.3 Termeni de direcție și poziționare

Fig.5 Cifoză rotundă la pacientă vârstnică, osteoporotică

Fig.6 Linia gravitațională, repere anatomice în plan frontal și sagital

Fig.9 Componentele goniometrului, utilizare corectă

FORŢA MUSCULARĂ 5 (fm5) (fm normală) (100%)

În dreptul parametrului scalei se trece cifra adecvată după cum urmează: 7 =

Inițială Intermediară Finală

Cotarea se face în funcție de gradul de dificultate întâmpinat în realizarea

0-nu poate fi obţinută nici cu ajutor mişcări active imposibile, pacientul

1-poate fi obţinută cu ajutor Pacientul poate fi mobilizat pasiv

2-pacient parţial independent, are Mişcări grosiere anormale

3- pacient parţial independent, are Mişcări anormale

4- pacient independent, are nevoie pot fi observate unele anormalităţi

5-pacient independent Funcţionalitate normală

În evaluarea funcţională o atenţie deosebită trebuie acordată sensibilităţii

Fig. 13 Razele de mișcare ale mâinii

Fig. 14 Prehensiune terminală (exemplu)

Fig. 16 Prehensiune subtermino-laterală tridigitală

Fig. 18 Prehensiune polici-digito-palmară

Fig. 20 Parametrii mersului

KINETOPROFILAXIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR

KINETOPROFILAXIA BOLILOR DE NUTRIȚIE ȘI METABOLISM

Metodologia kinetoprofilaxiei la pacienții cu obezitate

American College of Sports Medicine (ACSM) recomandă antrenamentul

KINETOPROFILAXIA PRIMARĂ ȘI SECUNDARĂ TULBURĂRILOR DE

KINETOPROFILAXIA PRIMARĂ A FEMEII ÎN PERIOADA DE

PROGRAME SPECIALE DE KINETOPROFILAXIE- ȘCOALA

CUM STĂM ÎN PICIOARE

KINETOPROFILAXIA SECUNDARĂ A BOLILOR FUNCȚIONALE

Este o metodă mai complexă în care fiziokinetoterapeutul întinde progresiv

Recomandările Colegiului American de Medicină Sportivă (American

S-ar putea să vă placă și