REFERIRE

(Instituția de învățămînt preșcolar)

Nr. __________ din _____________________20____________

Serviciu de Asistență Psihopedagogică Bălți

În temeiul deciziei Comisiei multidisciplinare intrainstituțională, proces-verbal

nr._______ din _________, se referă pentru evaluare complexă și multidisciplinară
copilul ___________________________________, grupa_______________, data
nașterii _______________________.

Constatări ale Comisiei multidisciplinare intrainstituțională (în baza rezultatelor

evaluării primare/inițiale):

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________

Anexe: Copia

1. Adeverința de naștere a copiluli.

2. Copia buletinului de identitate a părintelui.
3. Acordul părintelui pentru evaluarea copilului.

Președinte CMI Director al instituției preșcolare

_________________________
__________________
Semnătura
Semnătura
_________________
___________________