Parodontita: o boală multifatetata a țesuturilor de susținere a dinților

Rezumat: Parodontita este o boală inflamatorie determinată de infecții în care compoziția biofilmelor
joacă un rol semnificativ. Acumularea plăcii dentare la marginea gingială inițiază un răspuns
inflamator care, la rândul său, provoacă modificări microbiene și poate duce la consecințe drastice în
parodonțiul indivizilor susceptibili. Inflamația cronică afectează gingia și poate duce la parodontită,
care are ca rezultat pierderea ireversibilă a atașamentului și a osului alveolar. Parodontita apare de
obicei la populațiile de vârstă adultă, dar și persoanele tinere pot experimenta aceasta și rezultatul ei
dăunător. Boala avansată este cauza majoră a pierderii dinților la adulți. În plus, parodontita este
asociată cu multe boli cronice și afecțiuni care afectează sănătatea generală.
1. Introducere
Parodontita este o boală inflamatorie determinată de infecții în țesuturile de susținere a dinților (adică,
parodonțiul). Mai mult, genetica și factorii de mediu și comportamentali sunt implicați în dezvoltarea
bolii, expunerea indivizilor susceptibili la inițierea acesteia și viteza de progresie. Structura
parodonțiului este diversă; este compus din gingie, țesutul conjunctiv subiacent, ciment pe suprafața
rădăcinii, os alveolar și ligamentul parodontal dintre ciment și osul alveolar (Figura 1A,B). Epiteliul
joncțional al gingiei este o structură unică, situată în partea inferioară a șanțului gingival, care
controlează prezența constantă a bacteriilor în acest loc. Cea mai caracteristică trăsătură a parodontitei
este activarea osteoclastogenezei și distrugerea osului alveolar ca urmare a acesteia, care este
ireversibilă și duce la pierderea suportului dentar.
Boala parodontală, în special formele ei ușoare și moderate, este foarte răspândită la populațiile de
vârstă adultă din întreaga lume, cu rate de prevalență în jur de 50%, în timp ce forma sa gravă crește
în special între deceniile a treia și a patra de viață, cu prevalența globală fiind de aproximativ 10% .
Anumite caracteristici demografice, cum ar fi vârsta, sexul, etnia și statutul socioeconomic,
influențează prevalența parodontitei. Alți factori care contribuie puternic includ fumatul, diabetul
zaharat, sindromul metabolic și obezitatea . Este de remarcat faptul că fumatul și diabetul pot expune
indivizii la forma avansată a bolii parodontale deja în adolescență și la vârsta adultă timpurie . Există,
de asemenea, o relație puternică între fumatul și pierderea dinților la persoanele tinere. Parodontita
severă, cauza majoră a pierderii dinților la adulți , este de obicei complicată de deplasarea și
hipermobilitatea dinților, ducând în cele din urmă la funcția de mușcătură prăbușită a unui individ
afectat. În plus, boala parodontală, precum și pierderea dinților sunt considerate a avea o asociere cu o
varietate de boli cronice și afecțiuni care afectează sănătatea generală.
2. Biofilme patogene răspunsuri adaptative.
Acumularea excesivă a plăcii dentare la marginea gingială duce la inflamație și creștere. Formarea și
maturarea biofilmului multispecie are loc pe suprafețele dentare prin interacțiuni intergenerice,
proporții de specii proteolitice și adesea obligatoriu anaerobe. Prezența parodontale unde apar
coagregări între diferiți taxoni bacterieni și specii de comunități bacteriene foarte diverse cu potențial
patogen în șanțul gingival inițiază un răspuns inflamator la nivelul gingival. se formează la locurile
supragingivale (deasupra liniei gingivale) și subgingivale (sub linia gingiei) tesut. Când se permite să
devină cronică, aceasta poate avea consecințe drastice în parodonțiul. Fusobacterium nucleatum, care
aparține microbiotei anaerobe de bază a cavității bucale de la indivizii susceptibili timpurii.
Interacțiunile dintre componentele și activitățile metabolice ale cailor orale ani de viață în continuare ,
este văzut ca un important organism de legătură între biofilmele dentare maturizate, microbiota și
gazda fie susțin echilibrul (homeostazia) fie duc la tulburări (disbioză) permițând colonizarea speciilor
cu colonizare târzie cu proprietăți virulente. Această maturare treptată în cadrul microbiotei.
Comensale asociate sănătății parodontale sunt importante în protejarea iar modificările compoziţiei
microbiene influenţează patogenitatea biofilmelor subgingivale unde echilibru, de exemplu, prin
inhibarea creșterii agenților patogeni asociați parodontozei. In orice caz, microorganismele înalt
specializate din punct de vedere metabolic funcționează în apropiere fizică ca microbian interactiv
Alterările calitative și cantitative din biofilmele subgingivale pot duce la perturbări comunități.
Concentrarea doar pe capacitățile sale de aderență poate duce la subestimarea homeostaziei, ceea ce,
în consecință, poate duce la apariția bolii cu diferite grade de parodontală. alte caracteristici
importante de virulență ale F. nucleatum, o bacterie relevantă în inițierea și distrugerea țesuturilor.
progresia bolii parodontale. Într-un biofilm, acest anaerob obligatoriu poate supraviețui și își poate
crește numărul în medii aerobe. Într-adevăr, dovezile recente indică faptul că F. nucleatum induce o
schimbare a mediului prin hipoxie, care poate sprijini colonizarea agenților patogeni anaerobi în
biofilmele dentare. Efectele hipoxiei induse de F. nucleatum nu se limitează la schimbările în
compoziția biofilmului - această hipoxie direcționează și celulele endoteliale într-o stare inflamatorie
și activează angiogeneza .
În biofilmele subgingivale, speciile gram-negative anaerobe cu structura peretelui celular care conține
lipopolizaharide biologic active (LPS) pot fi esențiale în trezirea reacției inflamatorii la nivelul
gingiilor și vinovații de distrugere parodontală care să apară la indivizii susceptibili la parodontită .
Probele de placă subgingivală colectate de la pacienții cu parodontită și de la persoanele fără
parodontită diferă unele de altele. Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia și Treponema
denticola, așa-numitul complex roșu, au arătat cea mai puternică asociere cu boala parodontală. Într-
un alt studiu prin utilizarea 454 pirosequencing a genelor ARNr 16S, P. gingivalis și T. denticola, dar
și Filifactor alocis, un anaerob gram-pozitiv, au format primele trei specii. Dintre aceștia, se sugerează
că P. gingivalis este principalul agent patogen în proces, provocând o interacțiune perturbată între
biofilmul subgingival și răspunsul gazdei . Chiar și ca constituent minor al microbiotei subgingivale,
este capabil să afecteze sever ecosistemul, influențând numărul și organizarea comunității bacteriilor
comensale la locul și dereglează căile imunității înnăscute. P. gingivalis, un anaerob gram-negativ
extrem de proteolitic, este o recuperare comună din pungile parodontale adânci ale pacienților adulți
cu parodontită. În timp ce P. gingivalis este destul de rar la copii și adolescenți, ratele sale de purtare
salivară cresc semnificativ odată cu îmbătrânirea și este detectată în majoritatea populației finlandeze
după vârsta de 55 de ani. Spre deosebire de P. gingivalis, purtarea Aggregatibacter
actinomycetemcomitans a fost mai puțin frecventă, fără nicio legătură cu vârsta. Acest cocobacil
capnofil gram negativ și un agent patogen parodontal stabilit au fost legate de forme agresive de boală
parodontală. Pe lângă acești agenți patogeni tradiționali, metodele moleculare deschise au mărit
semnificativ lista speciilor patogene din biofilmele subgingivale asociate parodontozei .

Multe specii asociate parodontozei, printre acele A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis și F.

nucleatum, sau chiar agregate polimicrobiene, sunt capabile să invadeze țesuturile parodontale,
eludând astfel multe mecanisme de apărare ale gazdei. Aceasta, la rândul său, are un impact asupra
persistenței inflamației și progresiei distrugerii țesutului parodontal.
Pentru ca boala parodontală să apară, nu este prezența unui singur agent patogen parodontal, ci
interacțiunea dintre compoziția biofilmului subgingival și răspunsul gazdei, unde factorii gazdă și
nișele specifice joacă un rol important. În biofilmele disbiotice, există abundență de patobionți
imunostimulatori și factorii lor de virulență, dar și un efect inhibitor redus al bacteriilor comensale,
rezultând astfel un răspuns inflamator crescut. În epiteliile gingivale, răspunsurile celulare sunt
provocate în special împotriva biofilmelor polimicrobiene datorită sinergismurilor lor interbacteriene
metabolice și de virulență, conducând la formarea inițială a pungilor și la pierderea atașamentului.
Adâncirea pungilor parodontale cu un mediu anaerob, condiții inflamatorii și o cantitate mare de
substraturi care provin din distrugerea țesuturilor favorizează creșterea agenților patogeni și
patobionților parodontali inflamatori . În special, fumatul zilnic contribuie la alte tulburări ale
microbiotei subgingivale, facilitând o abundență de agenți patogeni parodontali și reducerea
comensală benefică, expunând astfel fumătorii la boli parodontale.
De asemenea, circulația LPS a agenților patogeni gram-negativi virulenți (endotoxemie) însoțită de
răspunsuri proinflamatorii exagerate este legată de riscul pentru aceste evenimente. Bacteriile
subgingivale, inclusiv P. gingivalis și A. actinomycetemcomitans, au fost, de asemenea, asociate cu
prevalența prediabetului la adulții tineri fără diabet. Interesant este că asocierile dintre măsurile
bacteriene și prediabet sunt în mod constant mai puternice decât cele dintre parodontită și prediabet.
Mai mult, există dovezi acumulate cu privire la rolul P. gingivalis în artrita reumatoidă. Un studiu
prospectiv privind asocierea dintre cancerul pancreatic și microbiomul oral a arătat că purtarea P.
gingivalis și A. actinomycetemcomitans este un risc ulterior pentru acest tip de cancer extrem de
letal . Pe lângă impactul F. nucleatum ca organism cheie în biofilmele dentare și implicarea sa în
infecțiile polimicrobiene orale și extra-orale, cercetări recente au arătat potențialul său carcinogen
semnificativ. Capacitatea sa de a tolera oxigenul, de a crea hipoxie și de a induce un mediu inflamator
poate explica rolul F. nucleatum în dezvoltarea și progresia adenocarcinomului colorectal .
3. Jucători imunologici ai parodonțiului
Datorită interacțiunii constante cu bacteriile, celulele imune (neutrofile, macrofage și limfocite) sunt
prezente în parodonțiu pentru a participa la menținerea unui echilibru sănătos. Neutrofilele
transmigrează continuu prin epiteliul joncțional către șanțul gingival și eliberează peptide
antimicrobiene (α-defensine) împotriva bacteriilor invadatoare, în timp ce stimulează, de asemenea,
aderența și răspândirea keratinocitelor pe suprafața dintelui . Celulele rezidente ale parodonțiului
(keratinocite, fibroblaste, celule dendritice și osteoblaste) nu sunt bariere pasive împotriva invaziei
bacteriene, dar inițiază răspunsul imun înnăscut și reglează răspunsul imun adaptativ. O componentă
esențială este calea complementului, care activează, amplifică și sincronizează răspunsul imun
înnăscut prin opsonizarea și uciderea bacteriilor, precum și activând mastocitele, neutrofilele și
macrofagele parodonțiului .
Keratinocitele, care formează majoritatea epiteliului gingival, sunt capabile să producă și să secrete
diverși mediatori ai răspunsului imun, printre care β-defensine umane (hBD), catelicidine, citokine
proinflamatorii, chemokine și proteine angiogenetice. În gingia sănătoasă, răspunsul înnăscut este
reglat în principal de keratinocite și neutrofile; Keratinocitele secretă hBD pentru a proteja epiteliul
bucal și sulcular, în timp ce neutrofilele secretă α-defensine pentru a proteja epiteliul joncțional .
Keratinocitele gingivale recunosc modelele moleculare asociate patogenului (PAMP) prin receptorii
lor de recunoaștere a modelelor, cum ar fi receptorii de tip toll-like (TLR). Expresiile ARNm ale TLR
1–9 sunt detectate în țesutul conjunctiv și în straturile epiteliale ale gingiei. În plus, moleculele de
semnalizare bacteriene (dinucleotidele ciclice și moleculele de semnalizare a cvorumului) activează
răspunsul citokinelor în keratinocitele gingivale. Există, de asemenea, o interacțiune reciprocă între
proteinele imune înnăscute și keratinocite. De exemplu, interleukinele proinflamatorii (IL-1α, IL-1β,
IL-6) activează expresia proteinei și secreția hBD-urilor din keratinocite, în timp ce keratinocitele pot
suprima răspunsul inflamator prin secretarea proteinei induse de proteina chimiotactică a monocitelor-
1.
Neutrofilele au o durată de viață relativ scurtă și sunt programate să moară prin apoptoză. Neutrofilele
apoptotice sunt fagocitate din țesuturi de către macrofage și sunt eliminate prin limfatice (eferocitoză).
Deoarece neutrofilele produc și secretă un număr semnificativ de molecule inflamatorii, îndepărtarea
lor este un semn distinctiv al vindecării. În țesuturile parodontale inflamate, parțial din cauza
biofilmelor patogene, există un recrutare extinsă de neutrofile și moarte celulară apoptotică întârziată.
Cu toate acestea, în loc de eliminarea îmbunătățită a agenților patogeni, neutrofilele demonstrează o
funcție antibacteriană afectată cu această activare necontrolată și extinsă a răspunsului imun .
Macrofagele tisulare derivă fie din monocite circulante, fie din precursori derivați de embrioni .
Fenotiparea lor ca macrofage inflamatorii și de rezoluție va defini rolurile lor în boală și sănătate.
Macrofagele inflamatorii produc și secretă un grup mare de citokine (IL-1β, IL-23, IL-6, factor de
necroză tumorală (TNF)-α) și enzime (MMP) care participă la osteoclastogeneză și degradarea
colagenului în parodontoză. O conversie de la un fenotip inflamator distructiv la un fenotip de
rezoluție și de formare osoasă necesită atât molecule de semnalizare, cât și prezența neutrofilelor
apoptotice. P. gingivalis poate inversa conversia macrofagelor inflamatorii în macrofage care se
rezolvă prin inducerea citokinelor inflamatorii [68]. Eliminarea afectată a neutrofilelor de către
macrofage și defecte în activarea macrofagelor în rezoluție pot duce la rândul lor la inițierea și
progresia parodontitei.
Celulele imune înnăscute prezintă agenți patogeni intra și extracelulari la limfocite. În gingie, cel mai
frecvent subgrup de limfocite sunt celulele T CD4+, urmate de celulele T CD8+, care sunt subgrupate
în continuare ca celule T γδ, Th1, Th2, Th17, Th9, reglatoare (Treg) și neconvenționale . Dovezi
recente indică rolul celulelor Th17 ca un regulator principal al răspunsului celulelor T și al resorbției
osoase în parodonțiu. În plus, celulele Treg pot limita progresia bolii parodontale fără a suprima
răspunsul imun. Când gingivita cronică evoluează spre parodontită, există o schimbare de la
dominanța celulelor T la celulele B și plasmatice. Diferite tipuri de celule B includ celule B naive,
celule B cu memorie și celule B secretoare de anticorpi. Anticorpii produși împotriva agenților
patogeni asociați parodontozei pot fi găsiți atât în saliva, cât și în ser.
În fine, parodontita este o boală complexă cu caracter neliniar, iar efectele ei asupra răspunsului imun
sunt destul de disproporționate. Deși cunoștințele despre funcțiile celulelor imune au crescut
considerabil, este încă dificil de înțeles pe deplin interacțiunile celulare în patogenia bolii parodontale
din cauza etiologiei sale multicauzale.
4. Procesul inflamator și distrugerea țesutului parodontal
Epiteliul joncțional formează un sigiliu unic între suprafața rădăcinii și gingivă, iar funcția sa
principală este de a oferi protecție țesuturilor subiacente împotriva expunerii constante a microbilor
orali și a produselor lor secundare. Diferiți factori moleculari implicați în aderența, interacțiunile
celulă-celulă, chemotaxia, citokinele proinflamatorii, creșterea epitelială, activarea MMP și producția
de peptide antimicrobiene contribuie la funcția epiteliului de joncțiune. Dacă acest sistem de apărare
elegant și bine adaptat este copleșit de factorii de virulență bacteriană (de exemplu, P. gingivalis
gingipains) și de inflamația prelungită (văzută clinic ca sângerare gingivală și modificări ale
conturului și culorii țesuturilor moi), epiteliul joncțional migrează apic pe rădăcină. suprafață și
activează distrugerea colagenului, ceea ce duce în cele din urmă la formarea pungilor parodontale
[72]. Este de remarcat faptul că, deși inflamația gingială este precursorul parodontitei și un factor de
risc relevant clinic pentru progresia bolii, nu toate leziunile de gingivite duc la parodontită. În timpul
formării pungii parodontale, formarea de noi țesut de către celulele rezidente (keratinocite, fibroblaste,
osteoblaste) este suprimată, în timp ce degradarea țesuturilor de către neutrofile, macrofage și
osteoclaste este stimulată; astfel, echilibrul dintre îndepărtarea țesuturilor și regenerare este perturbat.
Citokinele proinflamatorii (IL-1β, IL-6, IL-23, TNF-α), chemokinele (IL-8) și peptidele
antimicrobiene produse de keratinocite, fibroblaste și celule dendritice sunt gradienți chemoatractanți
pentru neutrofile, care migrează în țesuturile inflamate. și stimulează chemotaxia celulelor nerezidente
(macrofage, limfocite, plasmocite și mastocite) către locul infecției. Celulele fagocitare urmăresc în
principal să elimine agenții patogeni invadatori prin producerea și secretarea de agenți antimicrobieni,
specii reactive de oxigen și enzime. Cu toate acestea, concentrațiile tisulare abundente de MMP
colagenolitice și elastază activează degradarea colagenului de tip I în țesutul conjunctiv și ligamentul
parodontal. În timpul bolii, MMP-8 este principala colagenază din țesuturile parodontale. Distrugerea
parodontală ireversibilă apare atunci când infiltratul de celule inflamatorii, care conține predominant
plasmocite, se extinde mai adânc în țesutul conjunctiv, ducând la afectarea țesutului ligamentului
parodontal și osului alveolar .
Resorbția osoasă alveolară este principala caracteristică patologică a parodontitei. Activarea
osteoclastelor, celule multinucleate cu resorbție osoasa, este reglata de o cascada de proteine
inflamatorii (citokine) si enzime (MMP). IL-1β, IL-6 și TNF-α sunt citokinele proinflamatorii majore
în activarea osteoclastogenezei, care se realizează prin suprareglarea expresiei receptorului factorului
nuclear-ligand kappa (RANKL) și inhibarea diferențierii osteoblastelor, precum și scăderea producției
de osteocalcină. și formarea osoasă nouă. Datorită RANKL suprareglat (stimulator al formării
osteoclastelor mature) și osteoprotegerină reglată în jos (blocator al acțiunii RANKL), degradarea
osului este permisă să progreseze. MMP-1, -8 și -13 sunt implicate în special în distrugerea osului
alveolar prin degradarea colagenului de tip I (principalul tip de colagen din parodonțiu), în timp ce
două gelatinaze (MMP-2 și -9) realizează degradarea colagenului denaturat. În plus, MMP-9 ajută la
migrarea osteoclastelor, iar MMP-13 declanșează activarea osteoclastelor, care facilitează toate
degradarea colagenului de tip I.
Dezvoltarea bolii cu progres rapid sau lent și cu perioade stabile variază între locurile parodontale și
între indivizi. Diagnosticul parodontozei se bazează pe informații clinice și radiografice despre
atașamentul parodontal și pierderea osoasă alveolară. În sistemul actual de clasificare, stadializarea
estimează severitatea bolii, în timp ce gradarea urmărește estimarea ratei de progresie a acesteia,
luând în considerare factorii de risc cunoscuți. În faza incipientă a bolii parodontale, semnele și
simptomele clinice pot fi lipsite sau foarte ușoare. Când se produce distrugerea țesutului parodontal,
adâncimile adânci ale pungii cu pierderea osului alveolar au ca rezultat mobilitatea dintelui,
deplasarea, evazarea și, în final, pierderea dintelui afectat. În cazurile avansate, în care sunt afectați
mai mulți dinți, aceste anomalii duc la colapsul funcției de mușcătură.
5. Terapia parodontală - Impactul asupra sănătății orale și generale
Scopul principal al terapiei parodontale este de a reduce provocarea infecțioasă și inflamatorie și de a
opri distrugerea progresivă a țesuturilor. Îndepărtarea biofilmelor patogene și suprimarea inflamației
pot întrerupe degradarea țesutului parodontal; cu toate acestea, are loc doar recăpătarea limitată a
țesuturilor pierdute, în funcție de forma defectelor tisulare, starea de sănătate sistemică și vârsta. În
cazurile avansate, faza de tratament antiinfecțios activ este adesea combinată cu o intervenție
chirurgicală pentru eliminarea pungilor reziduale - cu scopul de a îmbunătăți ecologia zonelor
parodontale - sau uneori cu antimicrobiene sistemice adjuvante pentru a reduce povara patogenului.
La fumători, totuși, rezultatul tratamentului este compromis, ceea ce face ca renunțarea la fumat să fie
o parte esențială a terapiei parodontale. Influența benefică a renunțării se poate datora parțial scăderii
numărului de agenți patogeni și creșterii abundenței comensale asociate sănătății în biofilmele
subgingivale. Deși tratamentul antiinfecțios reduce numărul total de bacterii, proporțiile de agenți
patogeni parodontali, precum și numărul de locuri colonizate cu agenți patogeni, multe dintre specii
revin în timp. Prin urmare, igiena orală zilnică a pacientului și continuarea terapiei parodontale
profesionale de susținere sunt necesare pentru a menține rezultatul și a consolida succesul pe termen
lung al tratamentului. Mai mult, pacienții cu boală avansată și disfuncție masticatorie și colaps al
mușcăturii din cauza pierderii severe a dinților au o nevoie evidentă de reabilitare complexă a funcției
mușcăturii, precum și de tratament estetic. După tratament, totuși, pacienții cu parodontoză cu
reconstrucții protetice au încă un risc crescut de pierdere a dinților și mulți factori legați de pacient,
cum ar fi vârsta, statutul socioeconomic, neconformitatea și diabetul sunt asociați cu pierderea dinților
stâlp.