SALVAÞI COPIII ROMÂNIA

TULBURÃRILE
DE ANXIETATE
LA COPII ªI
ADOLESCENÞI
GHID DE PSIHOEDUCAÞIE
pentru profesioniºtii din
domeniul sãnãtãþii ºi educaþiei
 August
2009
Coordonare: Georgeta Pãunescu

Autor: Domnica Petrovai - Psiholog

Acest material a fost creat în cadrul Proiectului Phare

“Suport pentru dezvoltarea serviciilor comunitare de
sãnãtate mentalã ºi dezinstituþionalizarea persoanelor
cu probleme de sãnãtate mintalã”, Componenta B –
Dezvoltarea centrelor comunitare de sãnãtate mintalã.

Salvaþi Copiii România este o organizaþie neguvernamentalã,

de utilitate publicã (HG 2262/2004), non-profit, care
promoveazã de 18 ani drepturile copilului, în acord cu
Convenþia Naþiunilor Unite cu privire la Drepturile Copilului.
Este membrã a Alianþei Internaþionale Salvaþi Copiii ºi este
implicatã în proiecte de educaþie, protecþie socialã ºi advocacy
pentru copiii aflaþi în dificultate.
Salvaþi Copiii militeazã pentru stoparea violenþei asupra
copilului prin propuneri de reforme legislative, campanii ºi
programe de educare a adulþilor – pãrinþi ºi specialiºti – în
vederea utilizãrii celor mai eficiente ºi adecvate metode de
educare a copilului, dezvoltarea de servicii comunitare de
consiliere ºi sãnãtate mentalã.
Pentru mai multe informaþii despre Salvaþi Copiii ºi proiectele
derulate, vizitaþi: www.salvaticopiii.ro.
 Cuprins
Descrierea CIP a Bibliotecii Naþionale a României Tulburãrile de
anxietate la copii ºi adolescenþi. Ghid de psihoeducaþie pentru
profesioniºtii din domeniul sãnãtãþii ºi educaþiei / Organizaþia
„Salvaþi Copiii“. - Bucureºti :
Speed Promotion, 2009
ISBN 978-973-8942-78-3

159.922.8

Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Capitolul I
Mecanismele apariþiei ºi menþinerii anxietãþii la copil
ºi adolescent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 I.1.
Despre cauzele anxietãþii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
I.2. Autoreglarea emoþionalã – factor de protecþie pentru sãnãtatea
mentalã a copilului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Capitolul II
Psihoeducaþia tulburãrilor de anxietate la copii
ºi adolescenþi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 II.1.
Anxietatea de separare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
II.2. Tulburarea de anxietate generalizatã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50 II.3. Refuzul ºcolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . 69 II.4. Anxietatea
socialã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 II.5. Atacul
de panicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
II.6. Tulburarea obsesiv-compulsivã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95 II.7. Stresul
posttraumatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Bibliografie selectivã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

 INTRODUCERE
De ce o iniþiativã ce vizeazã tulburãrile de anxietate la
copii ºi adolescenþi?
1 din 4 copii are o problemã de anxietate, prevalenþa tulburãrii clinice
fiind în medie de 15%. Tulburãrile de anxietate reprezintã cele mai frecvente
probleme de sãnãtate mentalã la copii ºi adolescenþi, cu consecinþe negative,
dificil de perceput imediat, asupra stãrii de bine a copilului ºi asupra
funcþionãrii lui de zi cu zi.
Una dintre cele mai evidente consecinþe negative este limitarea explorãrii
noului, ceea ce duce la o micºorare a zonei de confort a copilului ºi a familiei
acestuia.
Trãim într-o lume impredictibilã, uneori haoticã, în care reacþiile de fricã
ºi anxietate par a fi mai mult decât fireºti.
Anxietatea reprezintã reacþia la o ameninþare perceputã, nu neapãrat
realã. Frica însã este o reacþie intensã pe care o manifestãm în faþa unei
ameninþãri reale, imediate. Este natural, automat ºi necesar pentru
supravieþuire sã ne fie fricã. Copiii învaþã frica din interacþiunea cu pãrinþii
ºi cu mediul, aºa cum ulterior vor învãþa anxietatea.
Anxietatea este relaþionatã cu frica, tinde sã fie asociatã mai puþin cu
evenimentele actuale, prezente, ci mai degrabã cu anticiparea fricii sau a
disconfortului emoþional.

Prevalenþa tulburãrilor de anxietate în rândul copiilor ºi adolescenþilor (Chorpita, 2007)

Tulburare de
anxietate Prevalenþa Gen Vârsta

Anxietatea de 3.5-12.9% Mai frecventã la fete, Puncte critice între 5 ºi

separare dar fãrã diferenþe 6 ani, 7 ºi 9 ani, 12 ºi
semnificative 14 ani.
Tulburarea de 2.9-12.4% Rezultate mixte Mai frecventã în
anxietate preadolescenþã ºi
generalizatã adolescenþã
Anxietatea 1.1-6.3% Rezultate mixte Mai frecventã în
socialã preadolescenþã ºi
adolescenþã
Fobiile specifice 3.4%-9.2% Distribuþie egalã Distribuþie egalã
(cont.)
Prevalenþa tulburãrilor de anxietate în rândul copiilor ºi adolescenþilor (Chorpita, 2007)
(cont.)

5
 Tulburare de
anxietate Prevalenþa Gen Vârsta

Tulburarea 0.8-4% Mai frecventã în Mai frecventã în

obsesivcompulsiv rândul baieþilor adolescenþã
ã
Tulburarea de 4.7% Mai frecventã în Mai frecventã în
panicã rândul fetelor adolescenþã
Tulburarea de 1-3% Mai frecventã în Rezultate mixte
stres rândul fetelor
posttraumatic
Aºa cum se observã în tabelul de mai sus, cea mai frecventã tulburare de
anxietate este cea de separare, dupã care urmeazã anxietatea generalizatã,
anxietatea socialã, fobiile specifice ºi tulburarea de panicã.
În tabelul de mai jos sunt descrise tulburãrile de anxietate la copii ºi
adolescenþi, cu caracteristicile lor esenþiale.

Fobiile ºi tulburãrile de anxietate la copii ºi adolescenþi (DSM-IV-TR)

Tulburarea de
anxietate Caracteristici esenþiale

Fobia specificã Teama pronunþatã ºi persistentã de obiecte ºi situaþii

specifice. Tipuri frecvente: animale, injecþii, mediul
înconjurãtor, altele.
Tulburarea de panicã Prezenþa unui atac de panicã recurent ºi neaºteptat (ex.
perioade de fricã intensã, însoþite de simptome somatice ºi
cognitive).
Apar preocupãri persistente legate de posibilitatea de a
face un nou atac precum ºi îngrijorãri cu privire la
implicaþiile sau consecinþele atacului de panicã;
Agorafobia Anxietatea legatã de prezenþa în locuri sau situaþii din
care este dificil sã ieºi sau în care nu poþi primi ajutorul de
care ai nevoie (de pildã în cazul în care ar surveni un atac
de panicã sau apar simptome specifice).
Fobia socialã Teama pronunþatã ºi persistentã de situaþii sociale sau care
(cunoscutã ºi ca presupun performanþã.
tulburarea de evitare)
(cont.)
Fobiile ºi tulburãrile de anxietate la copii ºi adolescenþi (DSM-IV-TR)
(cont.)

6
Tulburarea de anxietate
Caracteristici esenþiale

Tulburarea Obsesii recurente ºi/sau compulsii.

obsesivcompulsivã Obsesiile sunt idei persistente, gânduri, impulsuri sau
imagini trãite ca fiind intruzive ºi inadecvate, ceea ce
genereazã o anxietate pronunþatã.
Compulsiile sunt comportamente repetitive sau acte
mentale care au scopul de a reduce anxietatea.
Stresul posttraumatic Urmeazã expunerii la un eveniment traumatic extrem
Anxietatea, care determinã o fricã intensã, neajutorare sau groazã.
Persoana dezvoltã un tipar caracteristic al simptomelor
care include:
reexperimentarea evenimentului traumatic, evitarea
o problemã de sãnãtate a familieipersistentã a stimulilor
asociaþi cu trauma, o activare crescutã psihofiziologicã.
Tulburarea de anxietate Anxietate ºi îngrijorare excesivã ºi de duratã în legãturã
generalizatã cu anumite evenimente sau activitãþi.
Tulburarea de anxietate Anxietatea excesivã ce apare în legãturã cu separarea de
de separare casã sau de persoanele de care copilul este ataºat.
American Psychiatric Association (2000)

Frica ºi anxietatea sunt frecvente în viaþa copilului. Fiecare copil a trãit

cel puþin o experienþã scurtã de anxietate, faþã de care a reacþionat prin
evitare sau ieºire din situaþie. Anxietatea se învaþã din familie. Studiile aratã
cã majoritatea copiilor cu o problemã de anxietate au cel puþin un pãrinte cu
o problemã de anxietate. Copiii cu pãrinþi anxioºi prezintã un risc de 7 ori
mai mare de a dezvolta tulburãri de anxietate, comparativ cu copiii ai cãror
pãrinþi nu au anxietate. Similar, fratele sau sora unui copil anxios prezintã
un risc mult mai mare de a învãþa anxietatea, comparativ cu ceilalþi copii
care nu au acest context zilnic de învãþare.
De exemplu, fobiile specifice au cea mai scãzutã conexiune geneticã, fiind
necesare alte condiþii de învãþare a anxietãþii, în timp ce tulburarea de
panicã are cea mai mare condiþionare geneticã.
Care este intervenþia cea mai eficientã în abordarea
copiilor cu tulburãri de anxietate?
Anxietatea este o tulburare care apare ca rezultat al interacþiunii dintre
vulnerabilitatea biologicã a copilului, vulnerabilitatea psihologicã, învãþatã

7
 din familie ºi din contextul de viaþã al copilului (ºcoalã, comunitate) ºi
evenimentele stresante de viaþã.
Dacã anxietatea copilului este rezultatul interacþiunii acestor factori,
tratamentul anxietãþii implicã modificãri sau schimbãri în context care sã
faciliteze învãþarea de cãtre copil a unor mecanisme adecvate de rãspuns la
fricã, neliniºte sau teamã.
Contextul înglobeazã: comportamentul sau reacþiile pãrinþilor, mesajele
pe care aceºtia le transmit copilului ºi mediul educaþional în care copilul
învaþã.
Tratamentul anxietãþii copilului este reprezentat de:
- intervenþia asupra pãrinþilor, prin reducerea anxietãþilor acestora;
- intervenþia în mediul educaþional, la grupã sau în clasa de copii;
- intervenþia adresatã direct copilului;

Anxietatea, problemã de sãnãtate asociatã frecvent ºi cu

alte probleme de sãnãtate mintalã
80% dintre copiii cu tulburãri de anxietate au ºi o altã tulburare
comorbidã, cum ar fi depresia sau tulburarea de hiperactivitate cu deficit de
atenþie.
Evaluarea unui copil cu o tulburare de anxietate implicã ºi evaluarea
posibilelor co-morbiditãþi sau a factorilor de risc pentru dezvoltarea altor
tulburãri de anxietate. Adesea se întâmplã ca o tulburare cum este cea de
hiperactivitate, datoritã manifestãrilor comportamentale, sã influenþeze
decizia specialistului care va minimiza impactul anxietãþii asupra copilului.
Similar, o tulburare de anxietate va influenþa evaluarea manifestãrilor
depresive ale copilului.

(cont.)
Caraceristicile normale ale fricii ºi anxietãþii la copii ºi adolescenþi

8
 Vârsta Aspectele dezvoltãrii Frica ºi anxietatea

0-6 luni Reglarea biologicã Frica de zgomote puternice

Frica de pierdere a suportului
6-18 luni Permanenþa obiectului Frica de strãini
Formarea relaþiei de ataºament Anxietatea de separare
2-3 ani Explorarea lumii externe Frica de animale
Gândire magicã Frica de creaturi imaginare
3-6 ani Autonomie Autocontrol Frica de întuneric
Frica de furtuni
Frica de pierdere a persoanei de
îngrijire
6-10 ani Adaptare ºcolarã Frica de ºcoalã
Operaþiile concrete: inferenþa Îngrijorare
relaþiilor cauzã –efect ºi Preocupãri legate de rãnirea
anticiparea evenimentelor corpului ºi pericolul fizic
negative
10-12 ani Înþelegerea socialã Preocupãri ºi frãmântãri sociale
Prieteniile
13-18 ani Identitatea Anxietatea socialã
Operaþiile formale: Panica
catastrofizarea simptomelor
fizice
Relaþii sexuale
Schimbãri fizice
Warren & Sroufe (2004); Ollendick & March (2004)

9
Vulnerabilitatea copilului la Funcþionarea neuro-vegetativã
stimul simpatic a persoanei de îngrijire

Relaþie de ataºament
Inhibiþie comportamentalã
insecurizant

Modelul de funcþionare internã

Evaluarea ameninþãrii

Evitare si abilitãþi sociale si de

coping inadecvate

Situaþii sociale, evenimente

traumatice, provocãrile de
dezvoltare

Fobii ºi tulburãri de anxietate

Modelul vulnerabilitate – stress în dezvoltarea tulburãrilor de anxietate

Dupã Manasis & Bradley (1994)

10
 CAPITOLUL I

MECANISMELE APARIÞIEI ªI
MENÞINERII ANXIETÃÞII LA
COPIL ªI ADOLESCENT

I.1. Despre cauzele anxietãþii

Anxietatea are cauze multiple.
Studiile aratã cã existã o multitudine de factori
care cauzeazã anxietatea la copii ºi
Copiii cu o personalitate
adolescenþi:
“sensibilã” prezintã risc
- factori biologici (temperament, senzitivitatea
crescut pentru dezvoltarea
pentru anxietate);
tulburãrilor
- factori psihologici (ataºamentul, percepþia
de anxietate
controlului);
- factori sociali (familie, ºcoalã, prieteni etc.);
Aceºti factori acþioneazã de cele mai multe ori împreunã, sub forma unei
combinaþii între “personalitatea sensibilã” a copilului ºi varietatea
experienþelor pe care acesta le trãieºte, ceea ce conduce la intensificarea ºi
accentuarea problemelor de anxietate.

Personalitatea senzitivã a copilului îl predispune pe acesta la

receptivitate crescutã faþã de evenimente negative, obiectele ºi informaþiile
interpretate ca fiind ameninþãtoare. Cu alte cuvinte, copiii cu personalitate
senzitivã se supãrã, se sperie, se înfricoºeazã, se întristeazã mult mai uºor
decât o fac ceilalþi copii. Acest tip de personalitate reprezintã un factor de
risc în ceea ce priveºte varietatea emoþiilor negative pe care copilul le
trãieºte de-a lungul vieþii (poate sã genereze tulburãri de anxietate ºi uneori
depresie).
a.Vulnerabilitatea geneticã

11
 Caracteristicile temperamentului
copilului, un indicator al riscului de
anxietate
Temperamentul se caracterizeazã prin modul în care copilul reacþioneazã
la stimuli ºi situaþii noi. Dimensiunile temperamentului sunt: nivelul de
activitate, ritmicitatea, apropiere – retragere, adaptabilitatea, intensitatea,
timpul de reacþie, dispoziþia afectivã, distractibilitatea ºi persistenþa
atenþiei.
Exista astfel mai multe tipare temperamentale: temperamentul uºor, cel
dificil ºi cel „greu de urnit”.
Temperamentul „uºor” se caracterizeazã prin adaptabilitate crescutã ºi se
manifestã la aproximativ 60% dintre copii. Temperamentul „dificil” ºi cel
„greu de urnit” se caracterizeaza prin reactivitate negativã ºi se manifestã la
15%-23% dintre copii. Temperamentul cu risc pentru anxietatea de separare
se manifestã prin afectivitate negativã/nevrozã ºi abilitate scãzutã de control
atenþional ºi emoþional (capacitatea limitatã de distragere a atenþiei de la
stimuli ameninþãtori ºi de autoreglare emoþionalã).

Inhibiþia comportamentalã este un indicator relevant în anxietate ºi

se manifestã printr-o stare de fricã, precauþie, iritabilitate, dependenþã de
adult, retragere faþã de contextele/situaþiile strãine, nefamiliare, cãutarea
siguranþei în persoanele de referinþã. Aproximativ 20% dintre copiii cu
vârstã de 2 ani manifestã inhibiþie comportamentalã crescutã; tendinþa
copiilor este de a reacþiona prin retragere atunci când se confruntã cu
oameni ºi situaþii necunoscute.
Pentru identificarea aspectelor ce þin de inhibiþia comportamentalã, se
recomandã observarea comportamentului copilului atunci când este expus la
situaþii nefamiliare. Cei mai mulþi dintre copiii cu tendinþã de inhibiþie
comportamentalã manifestã abilitãþi de interacþiune socialã similare cu ale
celorlalþi copii în situaþiile familiare.
Indicatori comportamentali pentru starea de inhibiþie:
- se apropie de obiectele ºi persoanele noi dupã o perioadã mai mare de
timp;
- se retrage sau evitã obiectele ºi situaþiile noi;
- nu interacþioneazã spontan cu persoanele nefamiliare;
- nu iniþiazã conversaþii cu persoane necunoscute (fie copii, fie adulþi);
- cautã pãrintele ºi stã doar în preajma lui;
- verbalizeazã mesaje care denotã un anumit grad de stres atunci când
este expus la situaþii noi: spune cã vrea sã plece, plânge etc.
- experimenteazã o serie de modificãri fiziologice: se intensificã bãtãile
inimii, creºte presiunea sângelui, se dilatã pupilele, creºte tensiunea

12
 muscularã, creºte nivelul de secreþie a cortizolului, se modificã
frecvenþa vocalã.
Studiile aratã cã aceºti indicatori comportamentali:
- se manifestã la aproximativ 10-15% dintre copii;
- au o bazã geneticã;
- reprezintã un important factor de vulnerabilitate în dezvoltarea
tulburãrilor de anxietate; copiii care prezintã inhibiþie
comportamentalã pot dezvolta douã sau mai multe tulburãri de
anxietate (Rosenbaum et alii, 1988);

Mecanisme neuronale
Existã 2 mecanisme neuronale care intervin în motivarea
comportamentului copilului:
§ sistemul de activare comportamentalã (BAS);
§ sistemul de inhibare comportamentalã (BIS);

BIS este un sistem cerebral elementar, care semnaleazã posibilitatea

pericolului sau represaliilor, ceea ce contribuie la întãrirea comportamentului
de evitare.
Activarea BAS se asociazã cu receptivitatea crescutã la semnalele care au
legãturã cu recompensarea ºi absenþa sancþiunii. Efectele comportamentale
ale activãrii BAS constau în intensificarea comportamentului.
Activarea BIS se asociazã cu receptivitatea crescutã la semnalele care au
legãturã cu prezenþa pedepsei, absenþa recompensei ºi contactul cu situaþiile
noi. Efectele comportamentale ale activãrii BIS constau în inhibarea
comportamentului ºi creºterea nivelului atenþiei.

Cele doua sisteme interacþioneazã ºi se coordoneazã reciproc. Studiile

aratã cã, coordonarea lor nu este dezvoltatã complet în primii ani de viaþã.
Aºa se explicã de ce bebeluºul adesea se apropie sau încearcã sã atingã
stimuli noi, în ciuda stresului pe care îl resimte. În acest stadiu de dezvoltare
se pare cã stimulii noi activeazã atât BAS cât ºi BIS.

Emoþionalitatea negativã
Este un factor de temperament sau personalitate care se referã la
instabilitatea psihologicã ºi predilecþia pentru experienþe emoþionale
negative. Copiii cu inhibiþie comportamentalã mare prezintã de asemenea
nivele înalte ale emoþionalitãþii negative; aceasta se asociazã cu valori
ridicate ale anxietãþii ºi depresiei, dar ºi cu tulburãri de conduitã.
Indicatorii de observare ai acestui factor sunt reactivitatea negativã ºi
retragerea. Studiile pe gemeni aratã cã emoþionalitatea negativã este parþial

13
 determinatã genetic ºi este un important factor de predicþie al tulburãrilor
emoþionale.
Emoþionalitatea negativã ºi controlul voluntar au o contribuþie majorã în
dezvoltarea anxietãþii.
Reacþiile la stimuli noi sau la pedeapsã cresc emoþionalitatea negativã, în
special în cazul copiilor care prezintã o mare activare a sistemului de
inhibare comportamentalã (SIC).
Emoþionalitatea negativã este o condiþie esenþialã, necesarã pentru
dezvoltarea anxietãþii dar nu este suficientã. Studiile aratã cã o combinaþie
dinamicã între o emoþionalitate negativã ridicatã ºi un nivel scãzut de control
voluntar se asociazã puternic cu dezvoltarea anxietãþii.

Procesele voluntare complexe

Controlul voluntar este un factor temperamental de reglare, care poate fi
definit ca “abilitatea de a inhiba un rãspuns dominant pentru a performa un
rãspuns subdominant”, bazat pe controlul inhibiþiei ºi al atenþiei.
Procesele de contol voluntar reprezintã abilitatea de a evita intenþionat
sau de a distrage atenþia de la stimuli aversivi, care în mod automat conduc
la intensificarea emoþionalitãþii negative.
Procesele de control voluntar ºi sistemul atenþional implicã aspecte din
trei reþele neuronale:
- reþeaua atenþionalã posterioarã, specializatã pe orientarea pe stimulii
senzoriali dintr-un anumit context;
- reþeaua atenþionalã anterioarã, specializatã în detectarea
evenimentelor;
- reþeaua asociatã cu vigilenþa (menþinerea atenþiei);
Influenþa reþelei atenþionale anterioare se manifestã mult mai târziu, faþã
de celelalte douã. Studiile au arãtat cã adulþii ºi copiii cu anxietate manifestã
biasãri atenþionale privind stimulii ameninþãtori. (Vasey& MacLeod), ceea
ce sugereazã faptul cã tulburãrile de anxietate se asociazã cu nivele scãzute
ale controlului voluntar.

Nivelul scãzut al controlului voluntar este un factor cheie în

dezvoltarea anxietãþii la copil ºi adolescent. Un nivel înalt al
controlului voluntar permite copilului sã dezvolte procese de autoreglare sub
forma atenþiei sau a altor comportamente de coping, care pot sã previnã sau
sã moduleze experinþele negative datorate prezenþei unor stimuli aversivi.
Un nivel scãzut de control voluntar, datorat unor slabe capacitãþi
temperamentale sau unor înalte solicitãri situaþionale, determinã slabe
capacitãþi de a face faþã stresului.

14
 Copiii cu nivele înalte de nevrotism au o foarte mare nevoie de control
voluntar deoarece se expun la mulþi stimuli negativi la care reacþioneazã
mult mai intens decât o fac alþi copii.
Ce rol joacã aspectele temperamentale în dezvoltarea anxietãþii?
Studiile longitudinale evidenþiazã rolul important pe care îl joacã
temperamentul în dezvoltarea anxietãþii.
- Emoþionalitatea negativã (nevrotismul) reprezintã mai mult decât o
componentã a anxietãþii (Lonigan et al., 1997); este un factor cauzal în
dezvoltarea ºi menþinerea anxietãþii. (Clark et al., 1994, Krueger et
al., 1996).
- Controlul voluntar scãzut este factor cauzal în dezvoltarea
simptomelor de internalizare la copii (Capsi, 1995).
- Trãsãturile temperamentale au asupra tulburãrilor de anxietate efecte
directe, indirecte sau de moderare a altor factori cauzali.

Existã mai multe modele de explicare a modului în care temperamentul

sau personalitatea influenþeazã dezvoltarea psihopatologiei la copil.
Temperamentul este un factor predispozant, care joacã un rol cauzal
direct în dezvoltarea anxietãþii (Akiskal, et al.1983, Clark et. al.1994).
Copilul este predispus la una sau mai multe tulburãri de anxietate datoritã
trãsãturilor sale temperamentale, respectiv datoritã emoþionalitãþii negative
ºi controlului voluntar scãzut. Studiile au arãtat însã cã nu existã un raport de
determinare directã între aceste trãsãturi temperamentale ºi dezvoltarea
tulburãrilor de anxietate.
Sunt studii (Kagan et al, 1994, Turner et al, 1996) care aratã cã doar o
treime din copiii cu inhibiþie comportamentalã manifestã tulburãri de
anxietate în copilãria mare sau la adolescenþã, în timp ce 70% dintre copiii
cu inhibiþie comportamentalã studiaþi nu au prezentat nici un simptom de
tulburare de anxietate (Biederman et al. 1990).

Concluziile studiilor fãcute în acest domeniu aratã cã aspectele temperamentale,

incluzând inhibiþia comportamentalã, reprezintã un factor de risc semnificativ
pentru dezvoltarea tulburãrii de anxietate, dar nu poate fi considerat nici necesar,
nici suficient pentru dezvoltarea acestei psihopatologii.

Combinaþiile variate ale diverºilor factori temperamentali se asociazã cu

apariþia diferitelor forme de tulburãri de anxietate (Caspi et al. 1995, Robins
et al. 1996).

15
 Efectele indirecte ale temperamentului
asupra dezvoltãrii tulburãrii de
anxietate
Stilul comportamental, inhibiþia comportamentalã, emoþionalitatea
negativã crescutã ºi controlul voluntar scãzut determinã indirect o creºtere a
probabilitãþii de dezvoltare a tulburãrii de anxietate, datoritã mai ales
strategiilor comportamentale de evitare. Sunt copii cu o mare reactivitate
emoþionalã negativã, care aleg sã facã faþã stimulilor noi sau negativi, de
intensitate medie, folosind comportamente de evitare – ei nu se plaseazã în
situaþiile de care se tem sau care îi deranjeazã (Rubin & Burgess).
Inhibiþia comportamentalã, emoþionalitatea negativã crescutã ºi controlul
voluntar scãzut pot predispune copiii la comportamente care conduc la
izolarea sau respingerea lor de cãtre grup, ceea reprezintã un important factor
de risc suplimentar pentru tulburãrile de internalizare, cum ar fi depresia ºi
anxietatea (Baker, Milich & Manolis, 1996).

Relaþiile de ataºament
Cel puþin o parte din relaþia de ataºament a copilului cu persoana de
îngrijire este o funcþie a trãsãturilor temperamentale, atât ale copilului cât ºi
ale persoanei de îngrijire, ceea ce înseamnã cã relaþia de ataºament poate
media rolul temperamentului în ceea ce priveºte reactivitatea emoþionalã
negativã de mai târziu sau inhibiþia comportamentalã (Goldsmith &
Alansky, 1987). Studiile care au investigat reactivitatea emoþionalã negativã
a bebeluºilor în corelaþie cu tipul de ataºament dezvoltat ulterior, au arãtat cã
bebeluºii cu o înaltã reactivitate emoþionalã negativã au fost identificaþi ca
având o relaþie de ataºament insecurizant (evitant sau rezistent).

Biasarea atenþionalã
Cercetãrile au arãtat cã persoanele anxioase manifestã o biasare
atenþionalã în ceea ce priveºte stimulii ameninþãtori. Procesele reactive,
asociate cu emoþionalitatea negativã crescutã ºi controlul voluntar scãzut,
pot avea un impact mare asupra dezvoltãrii reprezentãrilor cognitive interne
ale copiilor despre ei înºiºi, despre ceilalþi ºi despre lume.
Emoþionalitatea negativã crescutã, asociatã cu concentrarea atenþiei pe
aspectele ameninþãtoare ale mediului ºi dezvoltarea de reprezentãri privind
lipsa de competenþe personale pot sã conducã la generalizarea ºi stabilizarea
rãspunsurilor anxioase în situaþii ameninþãtoare sau ambigue (Hock, Krohne
& Kaiser, 1996).

16
 Temperamentul poate fi influenþat ºi de alþi factori care predispun copilul
la apariþia anxietãþii. Factorii externi, de mediu ºi dezvoltare, pot modera
exprimarea temperamentalã în primii trei ani de viaþã.

Efectele practicilor parentale de creºtere

ºi educare
Trãsãturile temperamentale îºi pun amprenta asupra modului de creºtere ºi
educare iar comportamentele parentale pot influenþa în mod direct modul de
exprimare temperamentalã (Lee & Bates, 1985).
Studiile aratã cã stilul parental (convingeri, atitudini, comportamente):
- are o influenþã directã asupra inhibiþiei comportamentale, retragerii ºi
gradului de stres pe care copilul îl manifestã;
- ajutã la crearea ºi menþinerea unui tipar comportamental de evitare ºi
inhibare prin modelarea ºi încurajarea utilizãrii acestuia (de ex. mulþi
pãrinþi care au copiii cu reactivitatea emoþionalã crescutã au tendinþa
de a-i proteja de situaþiile cu un anumit grad de disconfort, reducând
frecvenþa expunerii la stimuli nefamiliari sau sãrind repede în ajutor
pentru a oferi liniºte ºi confort, atunci când experienþa nouã nu poate fi
evitatã (Thompson & Calkins, 1996).
Comportamentul de evitare al copilului limiteazã posibilitatea acestuia de
a face noi achiziþii ºi genereazã o imagine negativã atât asupta mediului cât
ºi asupra abilitãþii lui de a face faþã situaþiilor, ceea ce poate fi o sursã de
disconfort pentru experienþe viitoare, care întãreºte evitarea ºi retragerea.

b.Vulnerabilitatea psihologicã
Controlul perceput
Controlul perceput se referã la credinþa cã cineva poate sã controleze
evenimentele interne ºi externe.
Personalitatea senzitivã a copilului poate fi accentuatã în funcþie de tipul
experienþelor de viaþã pe care le trãieºte. Cele mai puternice influenþe vin
din sfera controlului pe care copilul îl deþine asupra lucrurilor care i se
întâmplã în viaþã. Studiile au arãtat cã acei copii care nu simt cã au control
sunt mult mai predispuºi sã aibã reacþii negative intense la evenimentele
negative. Acest sentiment de a nu controla lucrurile are un impact negativ
puternic asupra dezvoltãrii copilului deoarece îi limiteazã oportunitãþile de a
explora mediul înconjurãtor, de a face faþã provocãrilor, de a învãþa noi
abilitãþi care sã-l ajute în situaþiile viitoare, de a solicita ajutorul atunci când
are nevoie. Cel mai important lucru este ca un copil sã-ºi dezvolte încrederea
cã poate sã facã faþã situaþiilor negative.

17
 Controlul ºi dezvoltarea emoþionalitãþii
negative
Senzitivitatea mare la stimuli negativi, asociatã cu manifestãri
emoþionale ºi comportamentale negative are o importantã bazã ereditarã.
Studiile atestã faptul cã reducerea sentimentului de control asupra a ceea
ce ni se întâmplã, se asociazã cu apariþia imediatã a emoþiei negative
(Barlow, 1988, Beck &Emery, 1985).
Mediul poate sã contribuie la dezvoltarea vulnerabilitãþii prin
intermendiul experinþelor timpurii care fac copilul sã nu se simtã în control.
Ulterior, în urmãtoarele etape de dezvoltare, vulnerabilitãþile încep sã
acþioneze ca factori de amplificare a efectelor mediului asupra activitãþii
BIS.

Experimentarea controlului ca factor de

risc pentru dezvoltare
Studiile aratã cã un istoric al lipsei de control pune copilul în situaþie de
risc prin experimentarea unor stãri emoþionale negative cronice care conduc
la accentuarea vulnerabilitãþii psihologice. Mai mult decât atât s-a dovedit
ºtiinþific cã experinþele timpurii legate de imposibilitatea de a controla ceea
ce se întâmplã, conduc la generalizarea tendinþei de a percepe ºi interpreta
experinþele de viaþã ca fiind în afara controlului personal (Corpita, Barlow,
1998). Aceste biasãri ale percepþiei ºi interpretãrii experienþelor de viaþã
conduc la creºterea emoþionalitãþii negative.

Controlul din perspectiva factorilor

familiali
Experinþele timpurii joacã un rol important în formarea vulnerabilitãþii în
BIS. Din acest punct de vedere studiile s-au centrat pe mai multe aspecte:
- caracteristicile specifice ale mediului familial, care au legãturã cu
dezvoltarea cogniþiilor copilului privind sentimentul de control asupra
lucrurilor care i se întâmplã;
- caracteristicile familiale legate de dezvoltarea tulburãrilor de anxietate;
- rolul relaþiei de ataºament din perspectiva controlului;

Teoria ataºamentului stipuleazã cã funcþionarea sãnãtoasã a copilului este

determinatã într-o mare mãsurã de gradul de securitate ºi predicitibilitate pe
care îl oferã relaþia cu persoana de îngrijire. Chiar dacã copilul nu poate
controla total ce i se întâmplã, dezvoltarea unei relaþii de ataºament
sãnãtoase depinde în mare mãsurã de senzitivitatea ºi eficacitatea persoanei
de îngrijire cât ºi de abilitatea bebeluºului de a influenþa persoana de
îngrijire.

18
 Rutter (1980) afirmã cã mama ºi copilul au un repertoriu foarte bine
stabilit de comunicare ºi interacþiune ceea ce reprezintã un mare potenþial
pentru comportamentul de explorare în siguranþã al copilului. În acord cu
studiile, ataºamentul are efecte specifice asupra bebeluºului, care nu sunt
caracteristice altor tipuri de interacþiune socialã:
- ameninþarea ºi surpriza vor creºte ataºamentul sau cãutarea
proximitãþii;
- separarea de figura de ataºament va creºte anxietatea ºi retragerea;
- prezenþa figurii de ataºament favorizeazã explorarea;
O serie de variabile, cum ar fi separarea timpurie sau lipsa de senzitivitate
a persoanei de îngrijire, pot conduce la o tulburare a relaþiei de ataºament.
Aceste experienþe timpurii sunt încorporate în memoria afectivã a copilului
ºi pe baza lor se formeazã reprezentãrile despre sine, lume ºi viaþã.

Rolul practicilor parentale în formarea

sentimentului de control asupra
mediului
Familia joaca un rol esenþial în crearea sentimentului de deþinere a
controlului. Studiile aratã cã pãrinþii care sunt intruzivi sau protectivi nu
oferã copiilor suficiente ocazii de a-ºi dezvolta noi abilitãþi sau de a explora
mediul, ceea ce contribuie la diminuarea sentimentului copilului de a fi în
control. Pãrinþii copiilor care manifestã încredere în capacitatea lor de a
controla lucrurile sunt mult mai dispuºi sã laude, sã valorizeze ºi sã
încurajeze independenþa.
Hiperprotecþia este definitã ca o implicare excesivã a pãrintelui care
controleazã mediul copilului, ceea ce conduce la minimizarea experinþelor
negative trãite de copil. Limitarea participãrii la anumite activitãþi
extrafamiliale, blocarea unor surse de informaþii (ex. ºtirile), ascunderea
unor evenimente neplãcute din familie (ex. boalã sau probleme de familie)
pun copilul în situaþia de trãi foarte puþine contexte în care poate sã
experimenteze succesul de a face faþã emoþiilor negative, de a stãpâni
evenimente noi ºi ameninþãtoare. Copiii au nevoie sã experimenteze
anxietatea, frustrarea, dezamagirea pentru a ºti cum sã facã faþã situaþiilor
dificile; singurul mod prin care învaþã sã deþinã controlul este sã se punã în
situaþiile respective, sã le experimenteze, nu sã le evite.

19
 Tulburãrile de anxietate din prisma autoreglãrii emoþionale
ºi ataºamentului

Ataºamentul insecurizant-ambivalent sau rezistent (anxios) reprezintã

un factor de risc pentru dezvoltarea anxietaþii.
O relaþie securizantã mama-copil, ce implicã senzitivitate (atenþia mamei
faþã de nevoile emoþionale ale copilului), atitudine pozitivã, suport,
stimulare, reprezintã un factor de protecþie pentru dezvoltarea copilului.
Ataºamentul insecurizant-ambivalent sau cel anxios al adultului faþã de copil
reprezintã un factor de risc pentru dezvoltarea anxietãþii. În anxietate,
vulnerabilitatea psihologicã este determinatã de modul de interacþiune
pãrinte-copil, în care copilul învaþã faptul cã mediul/lumea este
impredictibilã ºi de necontrolat.

Senzitivitatea faþã de anxietate - factor de risc pentru dezvoltarea

tulburãrilor de anxietate
Senzitivitatea faþã de anxietate se defineºte ca fricã de senzaþiile fizice
asociate anxietãþii ºi credinþa cã ele au consecinþe psihologice ºi sociale
dãunãtoare. Adesea apare ca un semnal al unei potenþiale pierderi
catastrofice a autocontrolului.
Copiii care în mod regulat trãiesc emoþii intense în situaþii comune de
viaþã, se confruntã cu dificultãþi privind modul în care ei decodificã
reacþiile fiziologice. Copiii cu tulburãri de anxietate devin foarte preocupaþi
de reacþiile corporale care însoþesc anxietatea, în principal de cele care apar
când se expun la situaþii sociale.
Deoarece copiii asociazã adesea semnele viscerale cu stresul copleºitor pe
care îl resimt, ei dezvoltã o mare senzitivitate la starea lor fiziologicã; devin
hipersenzitivi la indicatorii fiziologici care anticipeazã ºi însoþesc emoþiile
negative interne.
Structura senzitivitãþii în anxietate

20
 Senzitivitatea
în anxietate

Frica de
simptome ale
Frica de Frica de lipsã a Frica de
anxietãþii care
simptome controlului simptome
ar putea fi
cardiologice cognitiv respiratorii
observate de
ceilalþi

Când mã simt
Este important
Sunt speriat nesigur, sunt Sunt speriat
pentru mine sã
când inima îmi îngrijorat cã aº când respir
nu arãt cã sunt
bate repede putea sã sacadat.
agitat
înnebunesc

Activarea emoþionalã poate fi gestionatã prin reinterpretarea

contextelor care provoacã emoþii.

Efecte în gândirea copilului cu anxietate

Copilul cu probleme de anxietate vede lumea într-un mod diferit.
Copiii cu probleme de anxietate diferã de ceilalþi copii prin modul în care
gândesc. În general, copiii anxioºi sunt mult mai predispuºi sã facã
interpretãri negative. Cu alte cuvinte, copiii anxioºi, raportat la ceilalþi copii
care nu prezinþã probleme de anxietate, identificã o multitudine de
posibilitãþi în care se poate întâmpla ceva negativ. Aceastã tendinþã este
materializatã la nivelul comprtamentului lor sub forma:
- problemelor de atenþie;
- interpretãrilor negative: “ceva rãu urmeazã sã se întâmple”;
- vorbirii cu sine prin propoziþii negative: ”nu pot sã fac, nu voi reuºi
etc.”

21
 În cadrul unei cercetãri experimentale copiilor subiecþi le-au fost
prezentate pe calculator perechi de cuvinte, constatându-se cã, acei copiii cu
nivel ridicat de anxietate erau mult mai înclinaþi sã acorde atenþie cuvintelor
ameninþãtoare cum ar fi “accident”. Sunt de asemenea studii care aratã cã,
copiii anxioºi sunt mai predispuºi sã interpreteze situaþiile ambigue ca fiind
periculoase.
De exemplu, când copiii erau întrebaþi “dacã auzi un zgomot la miezul
nopþii, ce crezi cã este?”, copiii anxioºi au oferit o mulþime de alternative
ameninþãtoare, cum ar fi prezenþa unui hoþ.
Copiii anxioºi folosesc într-o mãsurã mult mai mare vorbirea negativã cu
sine, spunându-ºi frecvent lucruri de genul „nu voi fi în stare sã fac faþã
situaþiei“.

Efecte în emoþiile copilului cu anxietate

Când lumea este vãzutã aºa cum o vede copilul cu anxietate, efectele
asupra lui sunt numeroase ºi activeazã o serie de procese în creier ºi în corp.
Frica este o emoþie normalã care ne pregãºteºte pentru a face faþã
pericolului; este un rãspuns emoþional firesc, care ne þine departe de pericol,
ne protejeazã.
În primul stagiu, în care pericolul este la distanþã, frica se prezintã sub
forma îngrijorãrii, tensiunii, creºterii atenþiei faþã de pericolul posibil
precum ºi reducerii activitãþilor de tipul jocului, alergatului etc. Unii
cercetãtori au numit acest stadiu al fricii “opreºte-te, priveºte ºi ascultã”.
De exemplu, un copil care aude întâmplãtor un câine lãtrând în timp de el
mege spre ºcoalã, se opreºte din mers, ascultã, îºi imagineazã cã acel câine ar
putea sã îi facã probleme ºi se gândeºte pe unde sã o ia astfel încât sã ajungã
în siguranþã la ºcoalã. Acest tip de rãspuns îl întâlnim ºi la animale. De
exemplu, când ne apropiem de o pasãre, ea va înceta sã mai mãnânce sau sã
meargã astfel încât sã poatã vedea ce urmeazã sã facem.
Aºa cum se poate remarca, frica are un rol foarte folositor în viaþa noastrã
deoarece ne ajutã sã analizãm pericolul ºi sã îl evitãm. Problemele apar în
momentul în care oamenii simt fricã atunci cînd nu existã un motiv sau o
ameninþare realã. Aceastã emoþie se numeºte anxietate iar unii cercetãtori îi
mai spun ºi “alarmã falsã”.

Emoþiile pe care le simte copilul reprezintã al doilea stadiu.

Dacã pericolul se apropie sau devine din ce în ce mai intens, emoþiile se
intensificã ºi alte pãrþi ale corpului sunt activate ºi pregãtite pentru a face
faþã pericolului. Acesta este un rãspuns natural ºi util pentru supravieþuirea
noastrã, deoarece ne ajutã sã facem faþã experienþelor ameninþãtoare.

22
 În aceste situaþii corpul este automat activat ºi apare rãspunsul cunoscut
sub denumirea de “luptã sau fugi”. Acest rãspuns constã în creºterea bãtãilor
inimii, schimbãri în presiunea sângelui, respiraþie acceleratã, abundenþã
hormonalã pentru a creºte viteza ºi forþa. Unii dintre aceºti hormoni, cum ar
fi adrenalina, au efecte vizibile precum transpiraþia ºi tremuratul.
În exemplul nostru, copilul alergat de cîine trece de la stadiul 1
(îngrijorare, tensiune) la stadiul 2 (gurã uscatã, mâini umede, respiraþie
sacadatã, bãtãi puternice ale inimii). Toate acestea îl ajutã pe copil sã alerge
repede ºi sã scape de pericol.

Existã copii cu nivele crescute ale senzitivitãþii faþã de lucruri

dezgustãtoare ºi care au tendinþa de a reacþiona cu repulsie la stimuli
asociaþi cu murdãria ºi cu o posibilã contaminare.
Aceºti copii sunt mult mai predispuºi sã dezvolte unele tipuri de fobii
specifice (în particular fobia de animale, de injecþii).

Rolul experienþelor negative

Experienþele pe care copilul le trãieºte în contextele sale de viaþã (la
ºcoalã, acasã, cu prietenii) au un rol foarte important în accentuarea
vulnerabilitãþilor sale.
De exemplu, un copil care este agresat de un câine, poate dezvolta fobie
de câini. Dacã copilul este în mod excesiv agresat de cei din jur poate sã
dezvolte anxietate socialã. Dacã copilul are o experinþã negativã cu strãinii,
poate sã dezvolte anxietate de separare.
În consecinþã, tulburarea de anxietate este rezultatul unei multitudini de
factori care îºi exercitã înfluenþa în timp, incluzând factorii de personalitate,
vulnerabilitatea biologicã a copilului, sentimentul timpuriu de a deþine
controlul asupra lucurilor care i se întâmplã ºi experinþele negative specifice
pe care le trãieºte.

Condiþionarea
Este procesul de învãþare prin care un stimul prealabil neutru este
perceput ca prevestind ceva negativ. Prin condiþionare, copiii ºi adolescenþii
pot achiziþiona direct frica sau fobia.

Experienþe de învãþare indirectã

Învãþarea se realizeazã ºi prin observarea comportamentului celorlalþi
(ex.modelarea) sau prin transmiterea unor informaþii negative despre
anumiþi stimuli sau situaþii (avertismente, experienþe împãrtãºite de alþii,
media). Unii cercetãtori aratã cã frica de întuneric, specificã micii copilãrii,
este alimentatã de informaþiile pe care copiii le-au auzit sau imaginile pe

23
 care le-au vãzut. Alte studii au arãtat cã existã o legãturã directã între
comportamentul mamei de aºi exprima frica ºi gradul de severitate a fricii
copilului (Muris et alii, 1996).
Stilul parental ca factor de risc pentru dezvoltarea tulburãrii de
anxietate Studiile aratã cã existã o serie de comportamente parentale care
pun copiii în situaþie de risc:
- pãrintele criticã în mod excesiv;
- are dificultãþi de exprimare a afecþiunii (pãrintele exprimã puþinã
afecþiune ºi zâmbeºte puþin);
- foloseºte catastrofizarea în interacþiune cu copilul;
- este predispus sã nu încurajeze autonomia psihologicã a copilului (sã-i
solicite opinia, sã-i tolereze diferenþele de opinie, sã înþeleagã ºi sã
respecte punctele de vedere ale copilului, sã evite judecata, sã
încurajeze copilul sã gândeascã independent (Whaley, Pinto &
Sigman, 1999);
- limiteazã accesul copilului la diferite tipuri de activitãþi
(hiperprotecþia);

Copiii cu anxietate experimenteazã emoþii intense ºi modificãri fizice cînd nu

existã un pericol real.

Variabile care accentueazã vulnerabilitatea copilului ºi adolescentului în dezvoltarea ºi

menþinerea fobiilor ºi tulburãrilor de anxietate
Variabile Descriere
Genetice Transmiterea geneticã a
caracteristicilor fizice ºi
psihologice de la pãrinþi la
urmaºi.
Inhibiþia Tendinþa comportamentalã de
comportamental a reacþiona prin retragere
ã atunci când ne confruntãm cu
oameni ºi situaþii
noi/necunoscute.
Influenþa pentru anxietate în
perioada copilãriei
Studiile pe gemeni, copii ºi
adolescenþi au arãtat cã mai
mult de 50% din variaþia
simptomelor de anxietate poate
fi explicatã prin intermediul
factorilor genetici.
Copiii ºi adolescenþii care
manifestã puternic ºi
consecvent aceastã tendinþã
comportamentalã, prezintã
nivele înalte de fricã ºi
simptome ale anxietãþii.

24
Emoþionalitate Factor de temperament sau
negativã personalitate care se referã la
instabilitatea psihologicã ºi
predilecþia pentru experienþe
emoþionale negative.
Adolescenþii cu nivele înalte
de emoþionalitate negativã
sunt mult mai predispuºi spre
internalizarea simptomelor
psihopatologice, incluzând
frica ºi anxietatea.
(cont.)
25
Variabile care accentueazã vulnerabilitatea copilului ºi adolescentului în dezvoltarea ºi
menþinerea fobiilor ºi tulburãrilor de anxietate
(cont.)
Variabile Descriere
Trãsãturi Tendinþa de a reacþiona
anxiogene anxios la stimuli ºi situaþii
potenþial ameninþãtoare.
Sistemul de Sistem cerebral de bazã care
inhibiþie semnaleazã posibilitatea
comportamental pericolului sau represaliilor
ã (BIS) ceea ce contribuie la întãrirea
comportamentului de evitare.
Circuitele Circuitele cerebrale situate în
cerebrale ºi în jurul sistemului limbic,
subcorticale care se ocupã cu procesarea
primarã a informaþiilor
senzoriale care ajung la creier,
joacã un rol important în
organizarea rãspunsului la
ameninþare.
Senzitivitate faþã Frica de anxietate, de
de anxietate senzaþiile fizice care sunt
intrepretate ca având
consecinte somatice,
psihologice sau sociale,
potenþial periculoase.
Senzitivitate faþã Tendinþa de a reacþiona cu
de lucuri care repulsie la stimuli care sunt
sunt asociaþi cu murdãria ºi cu o
dezgustãtoare posibilã contaminare.
Evenimente Trãirea unor experienþe
negative de viaþã negative extrem de obiºnuite.
ºi stres
26
Influenþa pentru anxietate
în perioada copilãriei
Copiii ºi adolescenþii care
prezintã un nivel ridicat de
trãsãturi anxiogene sunt mult
mai vulnerabili sã dezvolte
anxietatea la nivel patologic.
O reactivitate puternicã a BIS
ar fi asociatã cu o
predispoziþia spre anxietatea
patologicã.
Hipersenzitivitatea circuitelor
cerebrale subcorticale
predispun tinerii la
experienþierea unor nivele
ridicate de fricã ºi anxietate.
Copiii ºi adolescenþii care au
un nivel ridicat de senzitivitate
faþã de anxietate sunt mult
mai susceptibili de a dezvolta
atacuri de panicã sau alte
tulburãri de anxietate.
Tinerii care exprimã nivele
înalte ale acestui tip de
senzitivitate, ar fi mult mai
predispuºi sã dezvolte unele
tipuri de fobii specifice (în
particular fobia de animale, de
injecþii).
Nivelul înalt al experinþelor
negative trãite creºte
probabilitatea ca tinerii sã
dezvolte probleme de
Variabile care accentueazã vulnerabilitatea copilului ºi adolescentului în dezvoltarea ºi
menþinerea fobiilor ºi tulburãrilor de anxietate
(cont.)
anxietate.
(c
o
n
t.
)
Influenþa pentru anxietate în
Variabile Descriere perioada copilãriei
Victimizarea Experienþa de a fi abuzat Copiii ºi adolescenþii care au
în grupul de psihologic sau fizic de cãtre alþi fost victimizaþi de cãtre alþi
egali. tineri. copii sau tineri, prezintã un risc
crescut de a dezvolta probleme
de anxietate.
Condiþionare Procesul de învãþare prin care Prin condiþionare copiii ºi
a un stimul prealabil neutru este adolescenþii pot achiziþiona
perceput ca prevestind ceva direct frica sau fobia.
negativ.
Experienþe de Învãþarea prin observarea Modelarea comportamentului de
învãþare comportamentului celorlalþi teamã, anxios ºi transmiterea de
indirectã (ex.modelarea) sau prin informaþii negative pot conduce
transmiterea unor informaþii la accentuarea fricii ºi
negative despre anumiþi stimuli anxietãþii.
sau situaþii.
Ataºamentul Relatia primarã nesigurã între Tinerii ataºaþi nesigur (în
insecurizant persoana de îngrijire ºi copil. particular ambivalenþi) pot
prezenta un risc crescut pentru
dezvoltarea problemelor de
anxietate.
Stilul parental Modul în care pãrinþii îºi cresc O mare parte din
de creºtere ºi copiii. comportamentele parentale pot
educare contribui la dezvoltarea
anxietãþii(critica,
hiperprotecþia, respingerea).
Orientarea Gradul în care bãieþii ºi fetele Orientarea rolului de gen (mai
rolului de gen prezintã trãsãturi ºi mult feminin ºi mai puþin
comportamente masculine ºi masculin) este asociatã cu grade
feminine. înalte de fricã ºi anxietate
Biasarea Distorsiuni în perceperea ºi Nivele înalte de fricã ºi

27
Variabile care accentueazã vulnerabilitatea copilului ºi adolescentului în dezvoltarea ºi
menþinerea fobiilor ºi tulburãrilor de anxietate
(cont.)
procesãrii procesarea ameninþãrii, dar ºi a anxietate sunt asociate cu
informaþiei anxietãþii în relaþie cu înclinaþia de a fi preocupat de
senzaþiile corporale. ameninþarea unor simptome
fizice, de interpretarea
stimulilor ambigui ca fiind
ameninþãtori, de identificarea
rapidã a informaþiilor despre
pericol. Acest mod biasat de
procesare a informaþiei
menþine frica ºi anxietatea la un
nivel crescut.
(c
o
n
t.
)

Influenþa pentru anxietate în

Variabile Descriere perioada copilãriei
Modul Îngrijorarea, vorbirea despre Nivele crescute ale acestor
disfuncþional ºi sine în termeni negativi. procese disfuncþionale de
negativ de a gândire împiedicã
gândi comportamentele eficiente de
coping ºi menþin frica ºi
anxietatea.
Controlul Factor temperamental de Gradul înalt al reglãrii atenþiei
reglare care poate fi definit ca protejeazã copiii ºi adolescenþii
“abilitatea de a inhiba un de dezvoltarea fricii ºi
rãspuns dominant pentru a anxietãþii la un nivel crescut.
performa un rãspuns
subdominant”, care se bazeazã
pe controlul inhibiþiei ºi
atenþiei.
Controlul Credinþa cã cineva poate sã Nivele înalte ale controlului
perceput controleze evenimentele interne perceput protezeazã tinerii de
ºi externe. frica ºi anxietatea legate de
stãrile afective.
Stima de sine O evaluare proprie bazatã pe o Nivele înalte ale stimei de sine
comparaþie între sinele ideal ºi sunt asociate cu nivele scãzute

28
Variabile care accentueazã vulnerabilitatea copilului ºi adolescentului în dezvoltarea ºi
menþinerea fobiilor ºi tulburãrilor de anxietate
(cont.)
cel real, perceput. ale fricii ºi simptomelor
anxietãþii.
Autoeficacitatea Abilitatea perceputã de a Nivele înalte ale
produce o acþiune doritã. La autoeficacitãþii sunt
tineri, autoeficacitatea are considerate ca având rol de
legaturã cu aspectele sociale, protecþie împotriva dezvoltãrii
academice si emoþionale. unui nivel înalt al
emoþionalitãþii negative,
incluzând ºi anxietatea.
Coping ºi Eforturi cognitive ºi Centrarea pe problemã ºi
apãrare emoþionale de a gestiona implicarea se asociazã cu o
solicitãrile interne ºi externe, adaptare psihologicã mai bunã.
care sunt apreciate ca depãºind
resursele personale
Reglarea Procesul intrinsec sau extrinsec O reglare emoþionalã adecvatã
emoþionalã responsabil de monitorizarea, este privitã ca o prerechizitã
evaluarea sau modificarea pentru asigurarea sãnãtãþii
reacþiilor emoþionale în acord mentale, ajutând la prevenirea
cu atingerea scopului. dezvoltãrii fricii ºi anxietãþii la
nivel patologic.
Suportul social Apartenenþa la o reþea formatã Suportul social poate fi o sursã
din alte persoane, evaluarea tampon împotriva dezvoltãrii
pozitivã ºi valorizarea de cãtre anxietãþii, atunci când a avut
ceilalþi, iubirea ºi grija primitã loc o expunere la evenimente
de la cei din jur. negative de viaþã ºi la stres.

29
I.2. Autoreglarea emoþionalã – factor de
protecþie pentru sãnãtatea mentalã a
copilului

Ce este reglarea emoþionalã?

Reglarea emoþionalã se referã la abilitatea de a iniþia, menþine ºi modula
apariþia, intensitatea trãirilor subiective ºi a proceselor fiziologice care
acompaniazã emoþia.
Reglarea comportamentalã se referã la abilitatea de a controla
comportamentul declanºat de o emoþie. Copiii întâmpinã o serie de obstacole
atunci când învaþã sã-ºi regleze emoþiile ºi comportamentul:
- sã tolereze frustrarea;
- sã facã faþã fricii;
- sã se apere;
- sã tolereze sã stea singuri; - sã negocieze prietenia etc.

Care sunt beneficiile învãþãrii autoreglãrii emoþionale a

copiilor?
Cercetãrile aratã cã abilitãþile de reglare internã precum conºtientizarea ºi
recunoaºterea emoþiilor proprii precum ºi reglarea eficientã a exprimãrii
emoþionale în cadrul interacþiunilor sociale sunt esenþiale pentru
interacþiunile pozitive între colegi ºi pentru angajarea în sarcinile ºcolare
(Denham, 1998; Denham, Salisch, Olthof, Kochanoff ºi Caverly, 2002;
Denham ºi colab., 2003; Eisenberg ºi colab., 2001; Shields ºi colab., 2001
citat în Fantuzzo ºi colab., 2005).
Copiii triºti, fricoºi sau furioºi sunt preocupaþi, nu pot sã se angajeze în
sarcini de învãþare ºi nu pot sã se concentreze. O bazã solidã de securitate
emoþionalã ajutã copilul sã participe la experienþele de învãþare.
Competenþa emoþionalã implicã astfel ºi reglarea sau controlul propriilor
emoþii (Raver ºi Ziegler, 1997; Thompson, 1994, citat în Squires, 2003).
Deºi anumite frici acute, anxietãþi, comportamente impulsive sau stãri de
tristeþe sunt normale în perioada copilãriei, la unii copii aceste emoþii ºi
exprimãrile comportamentale asociate pot lua o formã cronicã sau extremã,

30
necesitând intervenþie de specialitate. Odatã ce copilul învaþã sã numeascã
emoþiile, sã vorbeascã despre emoþii ºi sã foloseascã limbajul emoþional, el
va învãþa sã îºi regleze atât emoþiile, cât ºi comportamentul.
Reglarea emoþionalã reprezintã procesul prin care reacþiile
emoþionale sunt monitorizate, evaluate ºi modificate pentru a putea
funcþiona normal în viaþa de zi cu zi (Garber ºi Dodge, 1991).
Reglarea emoþionalã este deci un proces de adaptare dinamicã a
reacþiilor emoþionale la situaþiile de viaþã cotidianã. Abilitatea copiilor de
a-ºi regla emoþiile în mod eficient este principalul scop al dezvoltãrii socio-
emoþionale, dat fiind faptul cã acest proces are un rol de protecþie pentru
sãnãtatea mentalã ºi socialã a copiilor.
Abilitatea scãzutã de reglare emoþionalã este asociatã cu apariþia
frecventã a emoþiilor negative la copii (ex. fricã, furie), ceea ce îºi va pune
amprenta asupra funcþionãrii lor intelectuale ºi sociale. Un rol important în
succesul copilului la grãdiniþã îl are capacitatea acestuia de a ignora factorii
de distragere a atenþiei, de a se concentra pe activitatea desfãºuratã la un
moment dat, de a respecta instrucþiunile educatoarei ºi de a ºti sã îºi
organizeze munca. Toate aceste aspecte sunt direct relaþionate cu abilitatea
copilului de a-ºi regla emoþiile. El trebuie sã înveþe sã-ºi amâne dorinþa
imediatã de joacã pentru a se concentra asupra activitãþii în care e implicat
în momentul respectiv ºi sãºi regleze frustrarea determinatã de realizarea
unui comportament nedorit de el, dar cerut de adult. Chiar ºi în timpul
jocului, copilul trebuie sã îºi inhibe anumite impulsuri pentru a urma regulile
jocului ºi pentru a fi acceptat de ceilalþi colegi.

Reglarea emoþionalã vizeazã douã aspecte:

Reglarea trãirii emoþionale – reprezintã iniþierea, menþinerea ºi
modificarea momentului apariþiei, intensitãþii sau duratei stãrilor
emoþionale interne. Principalele mecanisme de reglare implicate în acest
sens sunt menþinerea sau redirecþionarea atenþiei ºi controlului gândurilor.
Reglarea exprimãrii emoþionale – reprezintã procesul de reglare
comportamentalã a exprimãrii emoþionale. Reglarea comportamentalã
vizeazã abilitatea copilului de a utiliza regulile sociale pentru modificarea
propriilor comportamente prin care e exprimatã o emoþie în situaþia în care
adultul nu este de faþã.

Concordanþa între reglarea trãirii emoþionale ºi reglarea

comportamentalã a exprimãrii emoþionale apare la vârsta de 2 ani ºi
optimizeazã procesul de reglare emoþionalã.
Studiile indicã faptul cã relaþia dintre pãrinþi, educatori ºi copii este
esenþialã pentru reglarea emoþionalã la copii. Reglarea emoþionalã la copii
se realizeazã fie prin verbalizarea de cãtre adult (ghidajul verbal oferit de

31
 adulþi), pe care o datã cu dezvoltarea limbajului, copilul o va interioriza ºi va
adopta, fie prin interacþiunea cu ceilalþi copii în cadrul jocului imaginativ
(ex. jocul de-a medicul).
Abilitatea de a regla emoþiile proprii este asociatã cu apariþia
problemelor de comportament:
- probleme de externalizare (ex. tulburãri de comportament, tulburarea
opoziþionismului provocator etc.) în cazul copiilor care nu au atins un
nivel cel puþin mediu de reglare emoþionalã;
- probleme de internalizare (ex. depresie, anxietate) pentru copiii care au
dezvoltate abilitãþi neadecvate de autoreglare emoþionalã;
Caspi ºi colab. (1996) au observat cã acei copii care au un nivel scãzut de
reglare emoþionalã (iritabili, impulsivi, fãrã perseverenþã, cu dificultãþi de a
sta aºezaþi, cu comportament necontrolat) la vârsta de 3 ani, au o
probabilitate mai mare de a dezvolta o tulburare de personalitate antisocialã
ºi de a fi implicaþi în infracþiuni pânã la atingerea vârstei de 21 de ani. Prin
contrast, copiii care au nivele prea crescute de reglare emoþionalã la 3 ani au
o probabilitate mai mare de a dezvolta depresie pânã la atingerea vârstei de
21 de ani (Anderson ºi Colombo, 2003).
Astfel, cele trei componente ale competenþei emoþionale: reglarea,
exprimarea ºi înþelegerea emoþionalã, sunt cruciale pentru succesul copilului
atât în perioada preºcolarã cât ºi în sarcinile sociale de mai târziu (Denham,
2007).

Strategiile de autoreglare emoþionalã

În cadrul reglãrii emoþionale putem vorbi despre douã categorii de
comportamente:
- comportamente simple de reglaj emoþional (ex. suptul degetului,
cãutarea/ evitarea privirii) folosite de copii mai ales în primul an de
viaþã;
- strategii comportamentale de reglaj emoþional (ex. cãutarea
suportului/ ajutorului din partea adulþilor, a proximitãþii sau apropierii
lor fizice) care apar între un an ºi 3 ani.
Preºcolarii încep sã utilizeze treptat strategii specifice de reglare
emoþionalã precum:
- Rezolvare de probleme (gãsirea de soluþii concrete la problemele care
determinã apariþia emoþiilor negative);
- Cãutare suportului din partea adulþilor (copiii ºtiu cã atunci când se
lovesc pot merge la mama care îi va lua în braþe ºi îi va liniºti; cer
ajutorul adulþilor atunci când nu pot rezolva o problemã);

32
 - Distanþarea (aceasta este o strategie mai dificilã pe care copiii nu sunt
capabili sã o aplice singuri, fiind nevoie de implicarea adultului); este
o strategie mentalã prin care copiii identificã argumente raþionale în
scopul justificãrii unui comportament. Aceste argumente raþionale îi
vor face sã se distanþeze emoþional de respectiva situaþie. Un
exemplu de astfel de strategie este fabula lui Lev Tolstoi “Vulpea ºi
strugurii”.
- Internalizarea: este o strategie prin care copiii se învinovãþesc pentru
apariþia evenimentului supãrãtor; ex.: “Eu am spart vaza!”.
- Externalizare: copilul considerã cã responsabil pentru mizeria din
camerã este altcineva sau altceva;
- Distragerea atenþiei de la sursa de stres: Ioana se joacã cu Adela, dar
la un moment dat Adela ia toate jucãriile ºi se joacã doar ea cu ele;
Ioana, în loc sã se înfurie, renunþã sã se mai joace cu Adela ºi merge
sã se joace cu Roxana;
- Reformularea/ redefinirea situaþiei: “ªi ce dacã ai terminat concursul
de maºini al doilea? Ai învãþat ce înseamnã o competiþie”.

Strategiile de reglare emoþionalã pot fi clasificate în trei tipuri de

strategii: strategii de rezolvare a problemelor, strategii emoþionale ºi
strategii cognitive.

Strategiile de rezolvare a problemelor presupun gãsirea de soluþii

la problemele cu care se confruntã o persoanã ºi care îi provoacã emoþii
negative, precum ºi aplicarea soluþiei optime.
Un exemplu de strategie de rezolvare a problemelor presupune
responsabilizarea copiilor; de exemplu, atunci când copilul sparge un pahar,
se sperie de boacãna fãcutã ºi pentru a rezolva problema, curãþarea
cioburilor de pe jos, aduce mãtura ºi fãraºul.
Distragerea atenþiei de la sursa de stres este un alt exemplu de rezolvare a
problemelor. De exemplu, în timp ce se juca cu Andrei, Liliana a cãlcat pe
maºinuþa lui cea nouã. Speriatã, Liliana i-a arãtat repede lui Andrei cealaltã
camerã cu jucãrii ºi i-a propus sã meargã sã se joace acolo. Astfel, Liliana a
încercat sã rezolve situaþia care l-a supãrat pe Andrei prin distragerea
atenþiei acestuia de la maºinuþa lui cea nouã.

Strategiile emoþionale au ca scop nu atât rezolvarea problemei care

declanºeazã emoþia supãrãtoare, cât mai ales ameliorarea acestei trãiri
emoþionale negative. În cazul în care problema nu poate fi rezolvatã, fie
pentru cã nu existã soluþii aplicabile, fie pentru cã persoana implicatã nu are
resursele sau instrumentele necesare, sunt eficiente strategiile emoþionale.
De exemplu, copiii de pânã la un an nu pot sã rezolve situaþiile de viaþã, nu

33
 pot interveni în mediul înconjurãtor pentru a face anumite modificãri care sã
înlãture emoþiile negative. În acest caz, emoþiile negative ale copiilor sunt
înlãturate de cãtre adulþi prin mângâieri, acordarea atenþiei, luarea în braþe,
etc. Aceste comportamente afective realizate de adulþi, anuleazã emoþia
negativã (tristeþea sau furia) ºi o înlocuiesc cu una pozitivã (starea de calm,
de relaxare). De asemenea, când plâng sau sunt furioºi, copiii pot apela la
adulþi pentru liniºtire, în acest caz utilizând ca strategie de reglare
emoþionalã cãutarea ajutorului din partea adulþilor.
Alt exemplu de strategie emoþionalã prin care se modificã emoþia
negativã ºi nu problema care a contribuit la declanºarea ei se referã la
implicarea copiilor în activitãþi recreative sau activitãþi preferate. În situaþia
în care copiii sunt supãraþi, ei pot merge împreunã cu adulþii la sport (înot,
baschet, cãlãrit, tenis), se pot juca pe calculator sau se pot uita la desenele lor
preferate.
O altã strategie de reglare emoþionalã este angajarea în activitãþi
domestice. Copiii învãþã de la adulþi cã atunci când sunt supãraþi, pot face
curat în casã, pot aranja hainele în dulap, pot aranja jucãriile în cutii sau pe
rafturi, etc.

Cercetãrile indicã faptul cã în jurul vârstei de 3 ani copiii încep sã

aprecieze muzica. Aceastã preferinþã a copiilor pentru muzicã poate fi
exploatatã ca “instrument” în reglarea emoþionalã. Copiilor triºti li se poate
pune muzicã ritmatã, celor furioºi muzicã clasicã sau lentã, iar celor agitaþi
sau hiperactivi muzicã lentã.
De asemenea cercetãrile indicã faptul cã nu se recomandã folosirea
mâncatului ca strategie de rezolvare a emoþiilor negative, deoarece aceasta
prezintã un factor de risc pentru dezvoltarea ulterioarã a tulburãrilor de
alimentaþie (anorexie, bulimie). Dacã un copil va fi învãþat cã mâncarea e o
recompensã, ulterior, în situaþii intense de stres, el va apela la mâncare
pentru neutralizarea emoþiilor trãite.

Sumarizând, putem afirma cã diferenþa dintre cele douã tipuri de strategii

de reglare emoþionalã prezentate, rezolvarea problemei ºi strategiile
emoþionale, constã în rolul comportamentelor de reglare emoþionalã. În
cadrul primei categorii de strategii, rolul comportamentelor este de a rezolva
problema, deoarece prin eliminarea acesteia, va dispãrea ºi emoþia negativã
declanºatã. În cea de-a doua categorie de strategii (strategiile emoþionale),
rolul comportamentelor este de a modifica emoþia negativã fãrã a se încerca
schimbarea situaþiei.

Strategiile cognitive reprezintã metode de neutralizare a emoþiilor

negative prin evaluarea cognitivã a situaþiei dintr-o altã perspectivã.

34
Situaþiile ce contribuie la declanºarea emoþiilor negative ºi care nu pot fi
rezolvate comportamental, pot fi evaluate sau interpretate diferit.
Astfel, un copil de 3 ani ºi 7 luni, cãruia îi este fricã de apã, poate justifica
refuzul de a intra în apã prin faptul cã “i se udã slipul” – aceastã strategie se
numeºte raþionalizare ºi implicã oferirea de argumente raþionale pentru
anularea emoþiilor, în cazul de faþã frica.
Copiii cãrora le este fricã de injecþii, îºi pot spune cã “nu poate sã doarã
aºa de tare” – strategia se numeºte minimizare, ºi presupune micºorarea
efectului sau impactul evenimentului neplãcut.

În situaþii de competiþie (de exemplu o competiþie sportivã), copilul

poate fi învãþat de adulþi sã redefineascã o situaþie în care s-a aflat “pe locul
doi”, spunându-ºi de exemplu cã, deºi s-a clasat doar pe locul doi, a fost
singurul care nu a triºat în timpul cursei sau cã a fost primul dintre copiii de
aceeaºi vârstã cu el care au participat la concurs. De asemenea,educatoarea îi
poate spune unui copil care la serbarea de sfârºit de an a încurcat un vers din
poezie, cã a avut o intonaþie frumoasã, sau îi poate lãuda prezenþa de spirit
ºi continuarea “cu mult curaj” a poeziei.
Aceste strategii presupun insistarea ºi scoaterea în evidenþã a altor
aspecte decât cele care declanºeazã emoþii negative.
Strategiile de reglare emoþionalã prezentate mai sus, se dezvoltã prin
ghidarea directã a copiilor de cãtre adulþi. Adulþii îi ajutã pe copii sã facã
faþã situaþiilor supãrãtoare, arãtându-le diverse modalitãþi de reglare
emoþionalã ºi verbalizând în permanenþã modul de aplicare a acestora,
pentru ca ulterior copiii sã le interiorizeze ºi sã le aplice spontan, în funcþie
de situaþia întâlnitã. Copiii au nevoie de ghidare în alegerea ºi aplicarea
strategiilor de reglare emoþionalã, deoarece abia la vârsta de 3-4 ani încep sã
îºi dezvolte capacitatea de autocontrol necesarã pentru aplicarea acestora. De
aceea copiii au nevoie de controlul extern al comportamentului lor (ex.
indicaþiile adulþilor).

Cum îºi dezvoltã copiii abilitãþile de reglare emoþionalã?

Pãrinþii sprijinã dezvoltarea abilitãþilor emoþionale ale copiilor prin trei
modalitãþi:
- Reacþiile pe care le au la emoþiile exprimate de copii. Modul în
care pãrinþii reacþioneazã la exprimarea emoþionalã a copiilor lor
determinã încurajarea sau inhibarea exprimãrii emoþiilor viitoare ale
acestora.
- Modul în care pãrinþii îºi exprimã propriile emoþii. Expresivitatea
emoþionalã a pãrinþilor devine un model pentru copii. Exprimarea
adecvatã a emoþiilor negative de cãtre pãrinte reprezintã pentru copil

35
 un model de a reacþiona la o situaþie dificilã. De cele mai multe ori,
adulþii se tem sã exprime emoþii negative deoarece considerã cã este
un semn de slãbiciune sau cã acest gest nu este acceptat social.
- Discuþiile despre emoþii. Experimentarea unor situaþii emoþionale
diferite ºi discuþiile cu pãrinþii ajutã copiii în înþelegerea situaþiilor
emoþionale ºi în reacþionarea adecvatã în astfel de situaþii. Modul în
care pãrinþii discutã problemele legate de emoþii poate transmite
sprijinul ºi acceptarea lor ºi poate contribui la conºtientizarea de cãtre
copil a diferitelor stãri emoþionale pe care le experimenteazã.
Copiii crescuþi de pãrinþii care promoveazã discuþiile despre
experienþele emoþionale îºi vor comunica propriile emoþii ºi vor manifesta o
mai bunã înþelegere a emoþiilor celorlalþi.
Copiii crescuþi de pãrinþi cred cã emoþiile, în special cele negative, nu
trebuie discutate deschis, pot induce copiilor ideea ca emoþiile nu trebuie
exprimate, ceea ce afecteaza capacitatea de reglare emotionalã ºi sãnãtatea
emoþionalã a acestora.
Atitudinea pãrintelui faþã de emoþiile copilului ºi cele personale este
motivatã de un mod specific de gândire.
Când copiii îºi exprimã emoþiile, în special pe cele mai puternice, pãrinþii
încearcã uneori sã ia responsabilitatea aspura lor, în loc sã încerce sã le
înþeleagã. Din dorinþa de a-ºi proteja copiii, pãrinþii nu împãrtãºesc cu
onestitate felul în care se simt în mod real sau resping acest subiect în
întregime. Astfel, copiii pot înþelege cã emoþiile sunt periculoase ºi nu
trebuie sã se discute despre ele. Cu toate acestea, sentimentele, atât cele
pozitive cât ºi cele negative, vor face parte întotdeauna din viaþa noastrã ºi ar
fi mult mai bine sã ne învãþãm copiii cât ºi pe noi înºine cã nu trebuie sã ne
fie teamã de emoþiile noastre atâta timp cât putem sã le þinem sub control ºi
sã învãþãm din ele.
Primul pas important în gestionarea comportamentului copilului
presupune învãþarea, recunoaºterea ºi gestionarea corespunzãtoare a
emoþiilor.
Atât copiii cât si adulþii au nevoie sã ºtie cã existã o diferenþã între
emoþii ºi manifestarea lor. Este firesc ne simþim într-un fel sau altul, sã
experimentãm emoþii diverse; ele nu sunt bune sau rele. Ceea ce trebuie sã
avem în vedere este faptul cã sub impactul lor ne comportãm adecvat uneori,
inadecvat alteori.
De exemplu, este firesc sa fim furioºi dar nu este firesc sã folosim furia ca
o scuzã pentru cã am lovit pe cineva. Mulþi adulþi nu îºi înþeleg propriile
emoþii, temându-se de acþiunile pe care acestea le implicã. Ei nu admit cã
sunt nefericiþi de teamã cã ar trebui sã facã o serie de schimbãri pe care nu

36
 sunt pregãtiþi sã le facã, de pildã. La nivel subconºtient, ei îºi reprimã
emoþiile. Acest tipar riscant al negãrii este preluat ºi de copil.
De câte ori nu aþi auzit aceastã situaþie: un copil spune: “o urãsc pe sora
mea!” iar adultul intervine ºi spune: “nu, nu o urãºti! noi ºtim cã tu o iubeºti
pe sora ta!”
Ar fi mult mai sãnãtos sã-i spunem copilului: “Pot sã înþeleg cât de furios
sau cât de rãnit te simþi în momentul de faþã! Nu îþi pemit sã o rãneºti pe
sora ta, aºa cã hai sã vedem ce cale putem gãsi pentru a-þi exprima
sentimentele fãrã sã-i rãneºti pe ceilalþi”.

Convingerile despre emoþii ale pãrinþilor influnþeazã dezvoltarea

emoþionalã a copilului. Cum?
Validarea emoþionalã se manifestã când pãrintele are convingeri prin
care acceptã faptul cã toate emoþiile noastre, pozitive sau negative, sunt
fireºti, cã ºi copilul are aceleaºi emoþii ca ºi pãrintele, singura diferenþã
fiind resursele de care dispunem pentru buna lor gestionare. Aceste
convingeri permit pãrinþilor sã accepte ºi sã foloseascã momentele când
copilul trãieºte o emoþie negativã (este furios, estre trist, dezamãgit) ca pe un
context de învãþare a modului de gestionare ºi sã nu pedepseascã copilul
pentru emoþia sa (sã rãspundã cu furie la furia copilului). Validarea
emoþionalã se face sub forma traducerii în cuvinte a stãrii emoþionale citite
pe faþa sau din acþiunile copilului.
Exemplu: un copil se plânge cã nu poate sã facã ceva;
Mesaj de validare emoþionalã:
- „Pare sã-þi fie dificil/ observ cã eºti supãrat. Ce ai putea sã faci
pentru a te simþi altfel?”.

Ce învaþã copilul prin validarea emoþionalã?

- cã emoþiile noastre sunt normale ºi fireºti ºi cã ne ajutã sã ne adaptãm
mediului.
- cã a trãi o anumitã emoþie nu înseamnã cã suntem „rãi” sau cã „avem
probleme”.
- sã exprime emoþiile fãrã sã îi fie ruºine sau fãrã sã se simtã vinovat.

Mesaj de invalidare emoþionalã:

- „Uitã-te la el, plânge ca un bebeluº.”
- „Nu mai plânge, nu ai nici un motiv, dacã vrei sã plângi îþi dau eu
imediat un motiv.”
- „Ce eºti fetiþã? bãieþii nu plâng!”
- „Nu eºti bun de nimic!”

37
 - „Eºti atât de sensibil!”
- „Nimic nu te mulþumeºte niciodatã.” - „Mã faci de ruºine.”

Ce învaþã copilul prin invalidarea emoþionalã?

Invalidarea emoþionalã genereazã risc pentru dezvoltare diverselor
probleme emoþionale (anxietate, depresie, tulburãri de comportament)
deoarece favorizeazã apariþia unor convingeri nesãnãtoase, de tipul:
- „Nimãnui nu-i pasã de cum mã simt cu adevãrat!”
- „Nimeni nu trebuie sã afle cum mã simt eu cu adevãrat!”
- „Dacã te simþi aºa înseamnã cã eºti rãu sau ai o problemã!”
Invalidarea emoþionalã se manifestã atunci când ignorãm, minimalizãm
emoþia copilului sau îi spunem noi cum ar trebui sã se simtã. Deoarece de
fiecare datã emoþiile noastre sunt corecte ºi reale, unele dintre ele dor.
Autoreglarea emoþionalã înseamnã sã fii capabil sã schimbi modul în care te
simþi.

Convingeri de bazã ale autoreglãrii emoþionale

Autoreglarea emoþiilor este diferitã de negarea sau evitarea emoþiei. Este
nesãnãtos sã negi emoþia de durere la pierderea cuiva sau sã o transformi
întro emoþie de indiferenþã. Sã schimbi modul în care te simþi înseamnã sã
trãieºti o nouã emoþie, diferitã.
Urmãtoarele convingeri au rolul de oferi sprijin în efortul de management
al propriilor emoþii. Se poate reveni la aceastã listã dacã observãm cã
emoþia noastrã creºte în intensitate indiferent de ceea ce facem ºi ne este
greu sã o trãim:
1. Emoþiile au un scop. Te ajutã sã reacþionezi rapid, sã te protejezi, sã
înveþi ºi adaugã culoare ºi energie vieþii de zi cu zi.
2. Pentru a putea sã serveascã scopurilor pentru care ele au fost create ºi
puse în viaþa oamenilor, emoþiile trebuie trãite pe deplin ºi acceptate.
3. Evitarea emoþiilor are efecte paradoxale: cu cât încerci mai mult sã
eviþi emoþiile sau sã evadezi din ele, cu atât mai intense ºi de neoprit
vor deveni.
4. Emoþiile sunt întotdeauna autentice ºi corecte. Ceea ce faci cu ele sau
modul în care reacþionezi la ele (cum te gândeºti/ ce gândeºti despre
ele/ cum te comporþi datoritã lor) este dureros sau disfuncþional.
5. Emoþiile nu sunt valori. Ele sunt ca ºi pipãitul, gustul, mirosul, vãzul –
un mod prin care cunoaºtem ºi experimentãm lumea.
6. Întâi, trebuie sã trãieºti emoþia, „sã stai în ea”, sã accepþi prezenþa ei
ºi modul în care ea se exprimã, înainte de a trece la o altã emoþie. Întâi
trebuie sã „fii aici”, pentru ca apoi sã „fii acolo”.

38
 7. Emoþiile sunt diferite de acþiuni sau de comportamente. De exemplu,
dacã te simþi furios, asta nu înseamnã cu necesitate cã vei lovi pe
cineva. A avea o emoþie nu înseamnã cu necesitate cã ea va conduce
la o anumitã acþiune.
8. Tu eºti diferit/ã de emoþiile tale. Ceea ce simþi este doar un aspect
(important) a ceea ce eºti. Identitatea ta, cine eºti tu, nu este acelaºi
lucru cu ceea ce simþi, cu emoþiile tale.
9. Când intensitatea emoþiilor este mare (inima bate puternic, respiraþie
întretãiatã, nod în gât, nod în stomac, gândul cã trebuie sã faci imediat
ceva pentru a schimba ce se întâmplã etc.), emoþiile sunt în cea mai
micã mãsurã „capabile” sã îþi dea un „sfat înþelept” ºi util legat de
ceea ce este de fãcut (cu excepþia situaþiilor în care eºti ameninþat/ã
fizic direct de un pericol identificabil).
10. Autoreglarea emoþionalã necesitã exerciþiu ºi rãbdare. Dacã
autoreglarea emoþiilor ar fi fost un lucru uºor, cu siguranþã am fi
învãþat ºi am fi ºtiut cu toþii sã îl facem pânã acum. Ca toate lucrurile
importante ºi utile, este nevoie de efort ºi perseverenþã pentru a obþine
efecte durabile.

Instrument de recunoaºtere ºi descriere a emoþiilor

Numeºte emoþia ºi identificã modul în care ea se exprimã: unde ºi cum o
simþi în corpul tãu (modificarea respiraþiei, a bãtãilor inimii, temperaturã,
transpiraþie, flux sangvin etc.), ce gânduri însoþesc emoþia, ce anume din
mediu a crescut probabilitatea apariþiei emoþiei sau a intensificat-o (context
declanºator), comportamentele prin care se exprimã emoþia (ce faci), ce se
întâmplã dupã aceea (ce consecinþe are emoþia).
Identificã emoþia; numeºte-
o
Cum se exprimã emoþia la
nivelul corpului
Gânduri despre emoþie

Context declanºator

Comportamente

Ce se întâmplã dupã

39
 Recomandãri pentru menþinerea
sãnãtãþii emoþionale
Sãnãtatea emoþionalã este rezultatul unui set de abilitãþi sau competenþe
emoþionale dobândite prin învãþare pe parcursul vieþii. Sã fii sãnãtos
emoþional înseamnã sã fii autonom, sã ai abilitatea de a face faþã la
situaþiile cotidiene de stres, sã recunoºti ºi sã exprimi emoþiile, sã
interacþionezi eficient cu ceilalþi, sã fii autoeficient.
Pentru optimizarea ºi menþinerea sãnãtãþii tale emoþionale poþi sã
exersezi ºi sã acorzi atenþie, în fiecare zi, emoþiilor.
• Identificã emoþiile în propriile manifestãri fiziologice, dispoziþii ºi
gânduri.
• Identificã emoþiile prezente la alþi oameni.
• Dã nume emoþiilor ºi recunoaºte varietatea trãirilor emoþionale.
• Exprimã-þi adecvat emoþiile ºi nevoile tale generate de emoþii.
• Recunoºte diferenþele individuale în exprimarea aceleiaºi emoþii.
• Recunoaºte diferenþa între emoþiile oamenilor aflaþi în aceeaºi
situaþie. Dacã emoþiile ar fi detereminate de stimuli externi, atunci
toþi oamenii în aceeaºi situaþie, ar avea aceeaºi emoþie.
• Numeºte cauzele emoþiilor. De exemplu, “Sunt nemulþumit cã iubita
nu-mi zâmbeºte când ne întâlnim!”, nu reprezintã cauza realã a
emoþiei pentru cã nu toatã lumea este nemulþumitã într-o astfel de
situaþie. Cauza realã este faptul cã persoana ºi-ar dori foarte mult ca
iubita sã-i zâmbeascã atunci când se întâlnesc, iar acest lucru nu se
întâmplã. Numirea adecvatã a cauzelor emoþiilor ar fi “Sunt
nemulþumit atunci când iubita nu-mi zâmbeºte, pentru cã mi-aº dori
foarte mult ca ea sãmi zâmbeascã atunci când ne întalnim!”;
• Acceptã experienþa atât a emoþiilor plãcute, cât ºi a celor
neplãcute.
• Identificã schimbarea opiniei ºi a punctelor de vedere a unei
persoane o datã cu schimbarea trãirii emoþionale.
• Identificã rolul emoþiilor în orientarea atenþiei spre diferite
acitivitãþi sau stimuli.
• Acceptã trecerea de la o emoþie la alta.
• Implicã-te în dezvoltarea propriilor emoþii care sunt stenice ºi îþi
oferã beneficii.
Modul în care pãrinþii înþeleg rolul emoþiilor în viaþa lor ºi a
copiilor lor influenþeazã foarte puternic reacþiile lor emoþionale ºi în
principal modul în care ei reacþioneazã la emoþiile copilului.
Modul în care pãrinþii interpreteazã trãirile lor emoþionale ºi reacþiile
fizice care însoþesc emoþiile influenþeazã modul în care ei se raporteazã atât
la emoþiile personale cât ºi la cele ale copiilor lor. Interpretarea catastroficã a
emoþiilor ºi reacþiilor care însoþesc emoþiile conduc la patologizarea lor “

40
ceva rãu mi se întâmplã, este ceva în neregulã cu mine, nu ar trebui sã mã
simt aºa“ ceea ce conduce inevitabil la negarea emoþiilor ºi a rolului pe care
acestea îl au în viaþa noastrã. Copiii învaþã astfel cã emoþiile sunt
periculoase ºi nu trebuie sã se discute despre ele.
Vina, ruºinea, jena de a trãi anumite emoþii se leagã de credinþa cã o
persoanã nu ar trebui sã simtã unele emoþii.
Pãrinþii care au astfel de credinþe „este în neregulã dacã mã simt aºa, mi-
e ruºine de modul în care mã simt, nu vreau ca ceilalþi sã ºtie modul real în
care mã simt” mascheazã adevãrate emoþii ºi oferã copiilor o imagine falsã
asupra modului în care se simt. Copiii învãþã astfel sã le fie ruºine de modul
în care se simt ºi sã disimuleze diverse stãri emoþionale ceea ce reprezintã un
factor de risc pentru sãnãtatea lor emoþionalã deoarece vor învãþa sã-ºi
suprime adevãratele emoþii sau sã-ºi distragã atenþia de la ele.
Credinþa cã emoþiile negative sunt incontrolabile
„Dacã mã las sã simt aceste lucruri mi-e teamã cã voi pierde controlul,
mi-e teamã cã nu voi reuºi sã îmi controlez emoþiile, mi-e teamã cã dacã am
aceste emoþii voi ajunge sã înebunesc”. Pãrinþii care au aceste credinþe sunt
mult mai tentaþi sã evite ºi sã nege rolul funcþional al emoþiilor.
Supremaþia raþionalului - supraestimarea raþiunii ºi logicii „trebuie
sã fim raþionali, sã nu ne lãsãm duºi de val”
„Este important pentru mine sã fiu rezonabil ºi practic decât sensibil ºi
deschis faþã de emoþiile mele”-o astfel de convingere inhibã exprimarea
emoþionalã, validarea, acceptarea, înþelegerea propriilor emoþii care
urmeazã trãirii diverselor experienþe emoþionale. Studiile aratã cã aceste
convingeri care pun accent pe raþiune ºi subestimeazã rolul emoþiilor se
leagã direct de dezvoltarea tulburãrilor de anxietate ºi depresie ºi prezintã un
risc mare pentru bolile cardiovasculare, cancer, astm. Grossarth-Maticek,
Bastiaans, et al., 1985; Grossarth-Maticek, Kanazir, et al., 1985; Schwartz,
1995). Pãrinþii care au astfel de convingeri riscã sã ignore nevoile
emoþionale ale copilului lor, nevoia de validare emoþionalã ºi de exprimare
a afecþiunii faþã de copil.
Acceptarea propriilor emoþii. Pãrinþii care-ºi acceptã propriile emoþii
manifestã într-o micã mãsurã tendinþa de a le inhiba.
Ruminaþia ca strategie de reglare emoþionalã. Pãrinþii care rumineazã
cred cã astfel ei se pregãtesc pentru a face faþã la ce e mai rãu ºi vor gãsi o
soluþie la problemele cu care se confruntã (Wells, 1995). În realitate,
ruminaþia reflectã o lipsã a acceptãrii propriilor emoþii ºi este un factor de
risc pentru dezvoltarea tulburãrilor emoþionale (anxietate, depresie). Itemi
care pun în evidenþã uþilizarea ruminaþiei:

41
 “Când mã simt la pãmânt, stau singur ºi mã gândesc mult la cât de rãu mã
simt, Adesea îmi spun – ce este în neregulã cu mine? Mã centrez foarte mult
pe emoþiile mele ºi pe senzaþiile fizice pe care le am”
Copiii pot învãþa de la pãrinþi sã foloseascã ruminaþia ca strategie pasivã
de reglare emoþionalã.

Recomandãri pentru pãrinþi

Validaþi emoþiile copilului.
Exprimaþi adecvat emoþiile negative oferindu-i copilului modele
adecvate de gestionare a lor.
Folosiþi momentele în care copilul trãieºte o emoþie negativã ca pe un
context de învãþare ºi exersare a abilitãþilor de reglare emoþionalã.
Evitaþi sã rãspundeþi cu o emoþie negativã la emoþia negativã a
copiilor. Copiii ca ºi adulþii au aceleaºi emoþii, dar mai puþine resurse de a
le face faþã corespunzãtor.
Încurajaþi copiii, oferind întãriri pozitive ori de câte ori aceºtia au
fãcut faþã unei situaþii frustrante, precizându-le exact ceea ce au fãcut.
„Maria, am observat cã îi spui Ioanei ori de câte ori doreºti sã fii lãsatã
singurã. Bravo þie! ”
Încurajarea ºi întãrirea unor comportamente adecvate promoveazã
realizarea a cât mai multe comportamente pozitive de cãtre copii.
Implicaþi copiii în activitãþi artistice (picturã, colorat).
Verificaþi ceea ce picteazã sau coloreazã copiii ºi întrebaþi-i ce anume
fac. Dacã încep sã vã descrie un eveniment, un vis sau o emoþie simþitã,
ascultaþii cu atenþie ºi oferiþi-le feedback prin utilizarea unor cuvinte
precum “îhî”, “înþeleg” sau “ºi apoi?”. Oferiþi copiilor oportunitatea sã vã
spunã ceea ce simt sau gândesc fãrã a le pune prea multe întrebãri.

Cu copiii care sunt frustraþi, furioºi sau iritabili trebuie sã se lucreze

pentru exprimarea atât verbalã, cât ºi nonverbalã a emoþiilor trãite de ei.
Ajutaþi copiii sã gãseascã soluþii prin care sã se liniºteascã atunci când
sunt furioºi
Copiii pot fi învãþaþi prin ghidaj ºi modelare sã îºi controleze stãrile de
furie. Deci aceºtia îºi pot controla stãrile de furie prin apelarea la ajutorul
unui adult, dar ºi prin îndepãrtarea de sursa care le provoacã furia.
CAPITOLUL II

PSIHOEDUCAÞIA
42
 TULBURÃRILOR DE
ANXIETATE LA COPII ªI
ADOLESCENÞI

II.1. ANXIETATEA DE SEPARARE

Ce este ºi cum se manifestã anxietatea de separare?
Este normal uneori ca un copil sã se simtã anxios sau nesigur atunci când
este separat de pãrinþi sau de persoanele care îl ingrijesc. De cele mai multe
ori însã anxietatea de separare dispare pe mãsurã ce copilul creºte ºi devine
încrezãtor. Dacã anxietatea de separare persistã ºi dupã vârsta de cinci ani ºi
începe sã-i afecteze viaþa (de exemplu, refuzã sã iasã din raza de vizibilitate
a pãrinþilor), copilul poate avea o tulburare de anxietate de separare care se
manifestã printr-o teamã exageratã când este sau se aºteaptã sã fie în afara
casei sau fãrã persoanele dragi lui (pãrinþii sau persoanele ce-l îngrijesc).
Simptomul central în anxietatea de separare este frica excesivã ºi
nerealistã de separare, simultan cu anticiparea unor consecinþe negative
ale separãrii de figura principalã de ataºament a copilului.
Simptomele principale constau în îngrijorãri excesive privind potenþiale
vãtãmãri ale propriei persoane (de exemplu, teama de a fi rãpit) sau ale
persoanei de referinþã (de exemplu, accident de maºinã, boalã), coºmaruri
cu tematica separãrii precum ºi simptome somatice (dureri de cap, vãrsãturi,
dureri abdominale). Copiii cu astfel de simptome evitã situaþiile care duc la
separarea de persoanele de referinþã sau de locul de siguranþã.
Comportamentele de evitare cele mai frecvente sunt: refuzul de a merge
la grãdiniþã/ ºcoalã, de a sta singur, de a dormi singur, de a se juca singur sau
de a merge la petreceri sau evenimente sociale cu alþi copii în afara casei.
Reacþiile copiilor la separarea de pãrinþi sau mediul sigur (casã) pot fi foarte
intense: crize de plâns excesiv, rugãminþi, þipãt, reacþii de furie intense, cu
scopul de a evita situaþiile percepute ca fiind ameninþãtoare.

Reacþia pãrinþilor de acceptare a evitãrii întãreºte rãspunsul de anxietate de

separare.

Cât de frecventã este anxietatea de separare?

43
 Prevalenþa anxietãþii de separare este de 3% pânã la 13% pentru copii ºi
de 1.8% - 2,4% în rândul adolescenþilor. 41% dintre copii manifestã însã
preocupãri privind separarea: 56% dintre aceºtia au preocupãri privind
siguranþa personalã ºi posibilele accidente, 26% dintre ei manifestã teama de
a fi singuri iar 51% simt fricã de a dormi singuri.
Teama copilului de a fi sau de a dormi singur este prezentã ºi în alte
tulburãri, cum ar fi tulburarea de atenþie cu hiperactivitate.

Care este vârsta de debut a anxietãþii de separare?

Anxietatea de separare debuteazã cel mai frecvent în perioada de vârstã
712 ani, cu o scãdere semnificativã în perioada adolescenþei. Totuºi,
anxietatea de separare este o problemã care poate sã re-aparã pe tot parcursul
vieþii.

Anxietatea de separare apare mai degrabã la fete sau la bãieþi?

În general, anxietatea de separare pare a fi mai frecventã la fete
comparativ cu bãieþii, însã bãieþii sunt mai repede identificaþi datoritã
faptului cã simptomele anxietãþii de separare, cum ar fi teama de a sta
singur, sunt indezirabile social pentru bãieþi, ceea ce îi face pe pãrinþi sã
solicite ajutor medical mai rapid.

Copilul cu anxietate de separare poate avea ºi altã problemã de

sãnãtate mentalã?
79% dintre copiii cu anxietate de separare mai au cel puþin o altã
tulburare de sãnãtate mintalã, cele mai frecevente fiind anxietatea
generalizatã, refuzul ºcolar ºi tulburãrile de învãþare.
1/3 dintre copiii cu anxietate de separare manifestã ºi anxietate
generalizatã, îngrijorarea ºi simptomele somatice fiind prezente în ambele
tulburãri.
Anxietatea de separare apare în 24%-34% din cazurile de tulburare
obsesiv-compulsivã (OCD). Copilul cu anxietate de separare ºi OCD evitã sã
fie singur datoritã preocupãrilor privind posibilele vãtãmãri personale sau ale
celorlaþi. OCD-ul este asociat cu nevoia excesivã de neutralizare a anxietãþii
prin comportamente compulsive; anxietatea de separare este asociatã cu
nevoia de comportamente de siguranþã (ex. obiecte sau persoane de
siguranþã).
Un studiu asupra atacului de panicã la copii a arãtat o comorbiditate de
pânã la 73% cu anxietatea de separare. Atacurile de panicã la copiii mai
mici de 12 ani sunt asociate cu simptome fizice (dureri abdominale,
hiperventilaþie) ºi mai puþin cu manifestãri cognitive ale anxietãþii, cum ar
fi teama de moarte sau de pierdere a controlului. Separarea care determinã

44
 atacuri de panicã tinde sã fie asociatã cu teama de abandon sau de
îmbolnãvire.
Anxietatea de separare apare ºi în anxietatea socialã, fobiile specifice ºi
stresul posttraumatic.
În mod frecvent, anxietatea de separare este comorbidã cu depresia, 1/3
dintre copiii cu depresie manifestând ºi anxietate de separare.
De asemenea, refuzul ºcolar este foarte frecvent asociat cu anxietatea de
separare, 75% din copiii cu anxietate de separare au ºi comportamente de
refuz ºcolar.
Anxietatea de separare este comorbidã cu tulburãrile de învãþare ºi cu
cele de comportament. 16% dintre copiii cu ADHD manifestã ºi anxietate de
separare ºi similar, 16% dintre copiii cu tulburarea de opoziþie manifestã ºi
anxietate de separare.

Teama de a fi singur ºi teama de

abandon – simptome cheie în anxietatea
de separare
Teama de a fi singur apare pe tot parcursul vieþii, în timp ce teama de
abandon este mai frecventã în copilãrie. Apar frecvent:
- teama de a fi singur;
- teama de abandon;
- teama de boalã/ îmbolnãvire;
- îngrijorare privind consecinþele negative ale unor evenimente;

Teama a fi singur vs teama de a fi abandonat ºi contextele de evitare

Teama de a fi singur – contexte în Teama de a fi abandonat – contexte
care apare în care apare
§ Camerã § ªcoalã
§ Baie § Maºinã
§ Bucãtãrie § Locul de joacã
§ Scãri § Activitãþile extraºcolare
§ Beci § A sta cu un strãin (ex. bona)
§ Dormitor § Petreceri
§ Pod § A dormi în altã parte
Teama de a fi singurapare în diverse contexte ale casei, chiar dacã
pãrintele este prezent în casã dar nu este prezent în spaþiul fizic în care se
aflã copilul; practic este vorba de teama de a sta singur într-o altã camerã
decât cea în care se aflã adultul.

45
 Refuzul de a dormi singur este cel mai frecvent simptom. Teama este
asociatã ºi cu rutina de adormire, baia ºi spãlatul pe dinþi, pregãtirea pentru
somn devenind cea mai stresantã activitate din zi pentru întreaga familie.

În prezenþa familiei, percepþia controlului este intactã ºi nu apar

manifestãri de anxietate.

Teama de abandon apare în contextele în care nu este prezent adultul,

cum ar fi ºcoala, activitãþile extraºcolare, petrecerile sau dormitul în altã
parte. Izolarea socialã devine o consecinþã a comportamentelor de evitare,
întãrite de cãtre pãrinte. Acasã, teama de abandon se manifestã dacã copilul
este lãsat în grija unei alte persoane, când pãrintele, de pildã, pleacã în
delegaþie.
Teama de boalã/ îmbolnãvire ºi reacþiile somatice la separare sunt
foarte frecvente la copii. Simptomele somatice apar ca rãspuns la anticiparea
separãrii ºi scad când pãrintele revine în preajma copilului. Uneori,
simptomele somatice au ca funcþie atragerea atenþiei ºi amânarea separãrii.
Teama de îmbolnãvire este asociatã cu senzitivitatea pentru anxietate ºi frica
de consecinþele senzaþiilor fizice (ex. pierderea controlului). Reacþiile
somatice activate de anticipararea separãrii de pãrinte, de teama a fi singur
sau abandonat, determinã reacþii de anxietate ºi activeazã comportamentele
de siguranþã (nevoia de proximitate fizicã cu pãrintele sau persoana de
referinþã) sau dependenþa de semnalele de siguranþã. Prezenþa simptomelor
fizice, indiferent de funcþia lor, scade sentimentul de control ºi creºte frica de
separare.
Îngrijorãrile privind consecinþele negative ale unor evenimente
reprezintã de asemenea simptom în anxietatea de separare.
Îngrijorãrile cele mai frecvente privesc: vãtãmarea personalã (de
exemplu, a fi rãpit, omorât sau abandonat) sau a celorlalþi (de exemplu,
moarte, accidente grave).
Comportamentele de siguranþã reprezintã mijloace de câºtigare a
controlului personal în situaþii ameninþãtoare
Aceste comportamente îl ajutã pe copil sã se simtã în siguranþã în
contexte percepute de el ca fiind provocatoare de anxietate.
Comportamentele de siguranþã au o funcþie utilã ºi pot fi considerate
adecvate din punct de vedere al dezvoltarii, însã utilizate excesiv menþin
anxietatea de separare.

Cele mai frecvente comportamente de siguranþã ale copiilor:

Persoane/animale Locuri Obiecte Acþiuni

46
Adultul de Casa; Lumina de noapte; Sun/chem
referinþã/pãrintele; Casa rudelor; Casa „Pãturica” de pãrintele; Cer
Rude; celui mai bun somn; promisiuni
Sora/fratele; prieten; Jucãria specialã; specifice;
Animalul Camera pãrinþilor; Cartea specialã; Îl urmez peste tot
preferat; Cel mai Camera fraþilor; Alimente/bãuturi; pe pãrinte, ca o
bun prieten; Locurile familiare „umbrã”;
Profesor; Dorm cu cineva
apropiat;
Stau cu profesorul;
Mã implic în
activitãþi favorite
Dezvoltarea anxietãþii de separare – Cum ºi de ce apare?
Teama de separare este o reacþie normalã care apare de la vârsta de 4 luni
ºi are un vârf la 13-18 luni; se manifestã prin plâns la separarea de adult.
Teama/ frica de strãini este o reacþie diferitã ce apare în jurul vârstei de 7
luni ºi se manifestã prin plâns, fricã, comportamente de evadare; are un vârf
în jurul vârstei de 12 luni.
Diferenþa dintre cele douã este cã teama de separare reprezintã o formã
de protest, în timp de anxietatea de strãini este mai degrabã o reacþie de
fricã. Aceste reacþii apar frecvent la copii, dar în jurul vârstei de 4-5 ani se
poate pune un diagnostic clinic de anxietate de separare. Teama de separare
poate persista cu intensitate scãzutã sau moderatã pânã la vârsta de 7-8 ani
dupã care dispare.
Fricile cu o duratã mai micã de o lunã ºi un impact redus asupra
funcþionãrii copilului fac parte din dezvoltarea lui fireascã.

Ataºamentul insecurizant-ambivalent sau rezistent (anxios) reprezintã un

factor de risc pentru dezvoltarea anxietãþii se separare.

O relaþie securizantã mamã-copil, ce implicã senzitivitate (atenþia mamei

faþã de nevoile emoþionale ale copilului), atitudine pozitivã, suport,
stimulare, reprezintã un factor de protecþie pentru dezvoltarea copilului.
Ataºamentul insecurizant-ambivalent sau cel anxios al adultului faþã de copil
reprezintã un factor de risc pentru dezvoltarea anxietãþii de separare. În
anxietatea de separare, vulnerabilitatea psihologicã este determinatã de
modul de interacþiune pãrinte-copil în care copilul învaþã faptul cã
mediul/lumea este impredictibilã ºi incontrolabilã.

Caracteristicile temperamentului copilului, un indicator al riscului de

anxietate de separare.

47
 Temperamentul vizeazã modul în care copilul reacþioneazã la stimuli ºi
situaþii noi. Dimensiunile temperamentului sunt: nivelul de activitate,
ritmicitatea, apropiere-retragere, adaptabilitate, intensitate, timp de reacþie,
dispoziþia afectivã, distractibilitatea ºi persistenþa atenþiei.
Existã astfel mai multe patternuri de temperament: temperamentul uºor,
cel dificil ºi cel „greu de urnit”.
Temperamentul „uºor” se caracterizeazã prin adaptabilitate crescutã ºi se
manifestã la aproximativ 60% dintre copii. Temperamentul „dificil” ºi cel
„greu de urnit” se caracterizeazã prin reactivitate negativã ºi se manifestã la
15%-23% dintre copii. Temperamentul cu risc pentru anxietatea de separare
se manifestã prin emoþionalitate negativã ºi abilitãþi scãzute de control
atenþional ºi emoþional (capacitatea scãzutã de distragere a atenþiei de la
stimulii ameninþãtori ºi de autoreglare emoþionalã).
Inhibiþia comportamentalã este un indicator relevant, mai ales în
anxietatea de separare, ºi se manifestã printr-o stare de fricã, precauþie,
iritabilitate, dependenþã de adult, retragere faþã de contextele/situaþiile
strãine, nefamiliare, cãutarea siguranþei prin apropierea de persoanele de
referinþã. Aproximativ 20% dintre copiii cu vârsta de 2 ani manifestã o
inhibiþie comportamentalã crescutã.
Interacþiunea dintre vulnerabilitatea biologicã a copilului, caracterizatã
prin inhibiþie comportamentalã ºi senzitivitate faþã de anxietate ºi
vulnerabilitatea psihologicã, caracterizatã prin experienþe de învãþare a
impredictibilitãþii ºi lipsei de control, determinã dezvoltarea anxietãþii de
separare.

Evaluarea în anxietatea de separare

Evaluarea este un proces dinamic ºi se realizeazã constant pe parcursul
întregului proces terapeutic. Obiectivele evaluãrii vizeazã:
- anxietatea de separare;
- comportamentele problematice ale copilului;
- temperamentul copilului;
- ataºamentul;
- psihopatologia pãrintelui;
- contextul familial;

Specifici în anxietatea de separare sunt o serie de indicatori prezentaþi în

tabelul de mai jos, care cresc vulnerabilitatea pentru anxietatea de separare:
- experienþe timpurii de situaþii cu dificultãþi de separare;
- istoric de anxietate în familie;
- situaþii de separare de pãrinte;
- un temperament cu risc de inhibiþie comportamentalã crescutã;

48
Informaþii relevante în evaluarea anxietãþii de separare:
Experienþe timpurii Istoricul familiei Evenimente adverse
§ Reacþia faþã de strãini; § Tulburãri emoþionale § Spitalizare;
§ Reacþia faþã de (în special de anxietate § Pierderi în familie
contexte noi; ºi/sau depresie); (deces);
§ Reacþia copilului la § Tulburare de anxietate § Separare/divorþ;
grãdiniþã; de separare ºi/sau § Recãsãtorire;
§ „Timiditate”/ izolare, § panicã; Inhibiþie § Schimbarea locuinþei;
precauþie în comportamentalã;
comportament; § Ataºament insecurizant;
§ Dificultatea de a dormi § Tratament/medicaþie;
singur/ã;
Anxietatea de separare se evalueazã prin:
- interviul clinic cu pãrintele ºi copilul,
- utilizarea unor instrumente specifice de evaluare (chestionare
completate de cãtre pãrinte),
- monitorizarea comportamentelor relaþionate cu separarea.
Itemii þintã pentru evaluare sunt:
- frica de a rãmâne singur,
- frica de abandon,
- teama de îmbolnãvire,
- îngrjirorãrile,
- comportamentele de siguranþã - comportamentele de evitare.
Pãrintele observã ºi noteazã situaþiile care provoacã anxietate, relaþionatã
cu separarea, comportamentele de evitare ale copilului ºi comportamentele
de siguranþã. Aceasta listã include de asemenea situaþiile care provoacã
furie ºi evitare.
Obiectivele principale ale consultaþiei de evaluare cu copilul sunt:
- construirea relaþiei terapeutice;
- normalizarea exprimãrii emoþionale (toþi avem momente în care ne
este fricã sau teamã);
- conºtietizarea relaþiei dintre fricã ºi comportamentul de evitare;

Un alt indicator de evaluare este reacþia pãrintelui la anxietatea de

separare a copilului, respectiv modul în care a gestionat pãrintele reacþiile
copilului pânã în momentul consultaþiei. Reacþiile tipice sunt cele de:
- hiperprotecþie: îi permite copilului sã evite contextele care provoacã
anxietate; - reasigurare;
- coerciþie, ca metodã de a elimina comportamentele de siguranþã
ale copilului (ex. când solicitã promisiunea de a nu fi lãsat singur

49
 sau de a nu pleca mama de acasã, de a da telefoane, etc.) ºi
reacþiile lui emoþionale (ex. crizele de plâns, reacþiile de furie).

Programul de intervenþie cognitiv-

comportamentalã
Programul de intervenþie cognitiv-comportamentalã cuprinde:
- Intervenþia adresatã copilului: controlul îngrijorãrilor, exerciþii de
relaxare, flexibilizarea cognitivã prin modificarea distorsiunilor cognitive,
flexibilizarea convingerilor de perfecþionsim, modificarea atitudinii faþã
de greºealã ºi eºec, identificarea comportamentelor de asigurare ºi
reducerea lor, expunerea la situaþiile de separare, dezvoltarea abilitãþilor
de autoreglare emoþionalã, învãþarea relaþiei fricã – evitare, fricã –
anxietate; - Intervenþia adresatã pãrintelui;
Intervenþia adresatã copilului
Cum fac faþã îngrijorãrilor? De ce se îngrijoreazã copiii?
Îngrijorarea este un proces cognitiv de anticipare a unor consecinþe
negative în absenþa unor ameninþãri reale. Percepþia adulþilor este cã doar
ei se îngrijoreazã; realitatea este însã cã 70% dintre copiii din ºcoala primarã
au cel puþin o îngrijorare. Sigur cã un procent mult mai redus de copii – 5%,
manifestã îngrijorarea de intensitate clinicã, adicã acea îngrijorare excesivã ºi
dificil de controlat. Capacitatea de a se îngrijora apare la copil în strânsã
legãturã cu dezvoltarea sa cognitivã, de obicei în jurul vârstei de 7-8 ani.
Îngrijorarea este perceputã pozitiv ca o modalitate eficace de a face faþã
anticipãrilor negative. Copilul cu anxietate de separare devine prin
îngrijorãrile legate de teama de a fi singur sau abandonat, hipervigilent ºi
„gata pentru orice”. Astfel, îngrijorarea are funcþia de a reduce ºi de a face
faþã sentimentului de lipsã de control ºi impredictibilitate.
În realitate însã, îngrijorarea este o formã de evitare a confruntãrii cu
sentimentul de teamã ºi fricã. Îngrijorarea este întãritã negativ prin efectul de
liniºtire sau scãdere a anxietãþii, ca urmare a evitãrii expunerii la situaþiile
neplãcute, de separare.
Distorsiunile cognitive ºi mecanismele de coping - Când copilul
exagereazã pericolul!
Tendinþa de a interpreta stimulii/situaþiile ambigue ca fiind
ameninþãtoare este caracteristicã reacþiilor de anxietate. Catastrofizarea
(„ mã aºtept la ce este mai rãu”) apare în mod frecvent ca reacþie la un stimul
ambiguu, cum ar fi faptul cã pãrintele întârzie; copilul poate sã interpreteze
întârzierea ca semn al unei catastrofe („ sigur a avut un accident de maºinã”).
Recunoaºterea anxietãþii de separare

50
 Copiii sunt mai puþin conºtienþi de gândurile ºi emoþiile lor, ceea ce face
dificilã recunoaºterea anxietãþii; la fel pentru copiii mai mari ºi adolescenþi,
evitarea cognitivã ºi emoþionalã reprezintã o barierã în identificarea
anxietãþii de separare.
O modalitate de recunoaºtere a anxietãþii de separare este monitorizarea
zilnicã a îngrijorãrilor ºi comportamentelor de evitare sau/ºi siguranþã.
Riscul perfecþionismului
Copiii cu anxietate de separare sunt în mod special vulnerabili la greºealã
ºi eºec. Flexibilizarea standardelor de performanþã este principalul obiectiv
prin care copilul învaþã sã se adapteze diverselor contexte de performanþã.
Învãþarea unor metode de autocontrol
Autocontrolul cognitiv este o metodã de reducere a gândurilor anxiogene
ºi creºtere a flexibilitãþii cognitive, prin învãþarea unor alternative sãnãtoase
la gândurile ameninþãtoare. Sunt recunoscute ca fiind foarte utile strategiile
„FEAR” ºi „STOP” din programul „Coping Cat” dezvoltat de Kendall.
Strategia FEAR Strategia STOP

Fricã: (Fear): fricã ºi senzaþii fizice cum S(care): Spaimã

ar fi dureri de cap, dureri abdominale, T(houghts): Gânduri negative
tremurãturi; O(ther thoughts): Gânduri alternative
Aºteptãri (Expectation): aºteptãri P(rize): Premiu, recompensa
negative – îngrijorãri, gânduri negative
despre sine, distorsiuni negative;
Acþiune (Action): acþiuni ºi atitudini –
rezolvarea de probleme;
Rezultat (Result): rezultate ºi
recompense;
„Nu te îngrijora! Totul o sã fie bine!”
Acest mesaj des exprimat de cãtre pãrinþi este unul de reasigurare, care
liniºteºte copilul pe termen scurt, dar menþine anxietatea pe termen lung.
Mesajele de reasigurare nu identificã temerile copilului ºi nu îl învaþã cum sã
facã faþã fricilor ºi îngrijorãrilor; în esenþã, mesajele de reasigurare nu
reprezintã decât o formã de evitare. Ca ºi alternativã, este mai eficace ca un
copil sã fie învãþat modalitãþi de rezolvare a temerilor/ îngrijorãrilor.
Un exemplu de tehnicã cognitivã este utilizarea întrebãrii „Care sunt
dovezile?”, prin care copilul învaþã sã identifice gândurile negative, de
pericol ºi ameninþare ºi sã aplice metode de coping cognitiv.

Intervenþia adresatã pãrintelui

Obiectivul esenþial în intervenþia asupra anxietãþii de separare a
copilului vizeazã conºtientizarea ºi înþelegerea anxietãþii de cãtre mamã,

51
 simultan cu eliminarea învinovãþirii acesteia. Mesajul „Tu eºti de vinã!” este
incorect ºi nu serveºte scopului terapiei. Este esenþial ca ambii pãrinþi sã
formuleze acelaºi set de reguli ºi limite pentru a nu menþine anxietatea. În
special în situaþii de divorþ apar probleme în formularea de limite din partea
pãrintelui mai puþin implicat. Primele sesiuni în terapie vor clarifica
convingerile despre anxietatea de separare ºi vor oferi informaþii corecte
despre cauzele, factorii de menþinere ºi procedurile de tratament.

Informaþii despre fricã ºi despre anxietatea de separare:

Frica este o emoþie normalã ºi foarte frecventã în rândul copiilor:
• 90% dintre copiii cu vârste între 2 ºi 14 ani manifestã cel puþin o fricã
de intensitate moderatã sau intensã;
• 40% dintre copiii cu vârste între 6 ºi 12 ani manifestã cel puþin 7 sau
mai multe frici;
• Teama de separare este o reacþie normalã de dezvoltare;
• 40% dintre copii manifestã teama de separare;
• Debutul anxietãþii de separare este în jurul vârstei de 6-8 ani;
Pãrinþii vor primi informaþii corecte despre anxietate de separare pe
urmãtoarele componente:
- Manifestarea anxietãþii de separare:
§ identificarea reacþiilor somatice în contexte specifice de separare
(ex.: înainte de ºcoalã sau în vacanþã la bunici);
§ identificarea comportamentelor de evitare (ex.: refuzul de a merge
la o petrecere sau de a participa la un program extraºcolar) asociate
cu frica de a fi singur sau frica de abandon;
§ identificarea comportamentelor de siguranþã ale copilului (ex.
nevoia ca mama sã stea cu copilul în timpul activitãþilor
extraºcolare sau sã vinã sã o/îl ia la o orã fixã);
§ reducerea comportametelor de siguranþã va duce la o creºtere a
anxietãþii de separare pe temen scurt/mediu; pãrinþii trebuie sã se
aºtepte ca la începutul terapiei anxietatea sã creascã odatã ce sunt
reduse comportamentele de siguranþã ºi o datã ce copilul se expune
la situaþiile de separare;
- Impactul anxietãþii de separare: consecinþele anxietãþii trebuie
evaluate în termeni de frecvenþã ºi intensitate ºi în termeni de
interferenþã cu funcþionarea în câteva sfere relevante (ºcoalã, casã,
relaþia cu colegii-prietenii); ea poate fi limitatã doar la un context sau
situaþie. Intensitatea reacþiei este un bun indicator de mãsurã a
stresului determinat de anxietate.
- Cauzele anxietãþii de separare: anxietatea de separare este rezultatul
vulnerabilitãþii biologice (ex. temperament, senzitivitatea pentru

52
 anxietate) ºi psihologice (ex. ataºamentul, percepþia controlului);
aceste tendinþe, de a rãspunde anxios, de a se îngrijora, de a fi
hipersenzitiv la senzaþii fizice, de a fi excesiv de precaut, sunt ºi au
fost prezente tot timpul; depinde de pãrinte când ºi cum le observã, în
funcþie de propria senzitivitatea la reacþiile comportamentale ale
copilului. Anxietatea de separare NU poate fi explicatã printr-o
singurã dimensiune. Anxietatea de separare poate fi eliminatã dar
senzitivitatea faþã de anxietate va rãmâne într-o oarecare mãsurã
prezentã. Încurajarea pãrinþilor sã gândeascã în termeni de
„gestionare” ºi management al anxietãþii ºi mai puþin în termeni de
„vindecare” a anxietãþii este un pas important în intervenþie.

Pãrinþii vor fi sprijiniþi pentru a înþelege:

- reacþiile comportamentale ale copilului: adesea pãrinþii
interpreteazã comportamentul copiilor ca fiind manipulativ,
opoziþional sau hipersenzitiv ºi reacþioneazã în conformitate cu aceste
interpretãri; obiectivul este de a-i face pe pãrinþi sã înþeleagã natura
neintenþionatã a comportamentului copilului pentru a-l ajuta; faptul
cã uneori comportamentul copilului variazã (ex. poate sã stea singur
când se joacã pe calculator) nu înseamnã cã acesta nu are reacþii de
teamã ºi fricã în multe alte contexte ºi cã uneori, când este distras de o
activitate (cum este jocul pe calculator) frica este mai scãzutã; o altã
interpretare a pãrintelui este cã, copilul nu încearcã sã îºi confrunte
frica ºi în consecinþã, îl forþeazã sã se expunã, ceea ce poate duce la
învãþarea de cãtre copil a unui mesaj de tipul „nu sunt în control”.
Unii copii cu o reactivitate emoþionalã crescutã plâng foarte repede ºi
intens; datoritã frustrãrii ºi neajutorãrii pãrinþii pot avea reacþii de
tipul: „Înceteazã cu plânsul! Nu ai niciun motiv sã plângi!”.
- Propriul comportament: cel mai frecvent pãrintele unui copil cu
anxietate de separare are la rândul sãu o problemã cu anxietatea,
datoritã datelor genetice ºi contextului de viaþã; cel mai relevant factor
de menþinere este hiperprotecþia prin:
§ limitarea participãrii la anumite activitãþi extraºcolare;
§ blocarea unor surse de informaþii (ex. ºtirile);
§ ascunderea unor evenimente neplãcute din familie (ex. boalã sau
probleme de familie);

Pãrinþii vor fi sprijiniþi sã înþeleagã cã este nevoie ca un copil sã

experimenteze anxietatea, frustrarea, dezamãgirea pentru a ºti cum sã facã
faþã situaþiilor dificile; singurul mod prin care poþi depãºi anxietatea este sã
o trãieºti, nu sã o eviþi.

53
 Hiperprotecþia pãrintelui se poate manifesta în douã forme:
indulgenþa (pãrintele hiperprotector indulgent) ºi nevoia exageratã de
control (pãrintele hiperprotector care controleazã). Pãrintele indulgent
formeazã o relaþie de ataºament insecurizantã ºi anxioasã cu copilul; acesta
încearcã sã reducã anxietatea ºi sã stabileascã limitele (încurajeazã
expunerea) dar, în acelaºi timp trãieºte cu frica cã îl va supãra pe copil; astfel
pãrintele va simþi la rândul sãu anxietate, vinã sau furie. În contrast cu
pãrintele indulgent, pãrintele cu nevoie de control este perceput ca fiind
vigilent ºi restrictiv, acceptã expunerea ºi o exagereazã uneori, întãrind
comportamentul de „triºare” a copilului.
Reacþiile de reasigurare de tipul „Nu-þi fie fricã, totul va fi bine!”:
reasigurarea este o manifestare a hiperprotecþiei din partea adultului, ca
formã de minimizare a stresului copilului sau de reducere a stresului personal
determinat de dificultatea de a tolera suferinþa copilului. Când reasigurarea
este folositã excesiv se ajunge la: dezvoltarea dependenþei, limitarea
oportunitãþilor de învãþare ºi de rezolvare de probleme, întãrirea anxietãþii
de separare. Mesajele („o sã fie bine”) sau comportamentele de reasigurare
(„dau telefon sã vãd dacã e bine copilul”) transmit faptul cã anxietatea este
justificatã, ba mai mult, comportamentul anxios al copilului este întãrit.

II.2. ANXIETATEA
GENERALIZATÃ
Ce este ºi cum se manifestã anxietatea generalizatã?
„M.I. este un bãiat de 13 ani cu probleme de adormire ºi o stare fizicã de
„rãu”, fãrã cauzã medicalã: dureri de cap, stare de greaþã ºi dureri de
stomac. Pãrinþii lui spun cã este un bãiat foarte „grijuliu”, care însã îºi
face griji din orice ºi se gândeºte „numai la lucurile rele care se pot
întâmpla” anticipând consecinþe negative ale unor evenimente „sigur voi
lua o notã proasã azi”. M se simte „rãu” când trebuie sã rãmânã singur
acasã fãrã pãrinþi ºi refuzã sã meargã în vacanþã sau tabarã cu
copiii/colegii fãrã pãrinþi, pentru cã el spune cã „o sã mi se întâmple ceva
rãu. Se simte obosit mai tot timpul ºi nu se mai poate bucura de momentele
de joacã cu alþi copii. ”

Anxietatea generalizatã este o tulburare de anxietate cu o prevalenþã de

aproximativ 4% în rândul adolescenþilor, cu o dezvoltare lentã ºi cronicã.
Este dificil sã se determine vârsta de debut a tulburãrii, având în vedere
caracteristicile îngrijorãrilor. Este posibil ca debutul sã fie în perioada 8 - 12
ani, cu o frecvenþã mai mare la vârsta adolescenþei.

54
 Simptomul central în anxietatea generalizatã este îngrijorarea.
Îngrijorarea este un proces cognitiv normal, frecvent întâlnit în rândul
copiilor, însã când devine intens ºi perceput ca de necontrolat reprezintã un
indicator de anxietate generalizatã. Copiii cu anxietate generalizatã sunt
percepuþi ca niºte „mici adulþi”, tocmai datoritã îngrijorãrilor lor, percepute
ca fiind specifice adulþilor.
Mulþi dintre copiii care suferã de anxietate generalizatã au ºi alte
probleme de sãnãtate mentalã: anxietate socialã, depresie, anxietate de
separare, ADHD.
Anxietatea generalizatã este o tulburare care subiectiv este descrisã ca
sentiment de îngrijorare excesivã. Cele mai frecvente simptome ale
anxietãþii generalizate sunt:
• neliniºte ºi tensiune;
• obosealã;
• dificultãþi de concentrare;
• iritabilitate;
• tensiune muscularã;
• tulburãri de somn;
Cum recunoaºtem un copil cu anxietate generalizatã?
Sunt descriºi ca “mici adulþi”, deoarece petrec ore îngrijorându-se în
legãturã cu problemele adulþilor (de exemplu, bugetul familiei sau
medicaþia bunicii).

Sunt “perfecþioniºti” ºi în acelaºi timp nu foarte siguri de ei înºiºi.

Verificã excesiv o activitate pentru a fi siguri cã este fãcutã perfect. De
exemplu, scriu din nou tema, dacã a apãrut o eroare micã sau dacã au tãiat
ceva pe paginã.
Încearcã sã reducã îngrijorãrile prin diferite comportamente:
• cautã asigurãri (roagã pãrintele sã îi revadã tema sau sã îl asculte de
mai multe ori pentru a se convinge cã totul este perfect);
• verificã (sunã pãrinþii de mai multe ori pentru a se asigura cã sunt
ok);
• cautã informaþii sau fac liste (citesc fiecare carte pe o temã înainte
de a face sarcina ºcolarã sau înainte de a lua o decizie);
• se retrag din grupuri (o modalitate de a evita îngrijorãrile legate de
relaþiile sociale este de a evita sã aibã prieteni apropiaþi: “Dacã
prietenul meu se supãrã pe mine eu ce fac?”);
• evitã sau amânã (evitã sã meargã la ºcoalã pentru cã se îngrijoreazã
cã pãrinþii vor pãþi ceva rãu cât sunt ei plecaþi, amânã sã facã temele

55
 astfel încât sã reducã timpul de îngrijorare dacã temele sunt bine
fãcute).
Anxietatea generalizatã la copiii mai
Anxietatea generalizatã la copiii mici mari ºi adolescenþi
Îngrijorãrile sunt legate de aspecte mai Îngrijorãrile devin mai abstracte o datã
concrete: “dacã iau o notã micã”, “dacã cu vârsta ºi sunt clar orientate spre viitor
mama ºi tata au un accident de maºinã”. (oare criza financiarã va afecta sãnãtatea
Se plâng în special de simptome fizice familiei mele?).
ca urmare a anxietãþii, ºi nu de Se plâng de îngrijorãrile lor, nu doar de
îngrijorãri: tensiune muscularã, simptomele fizice.
probleme de somn, dureri de stomac,
dureri de cap.
Simptomele fizice ale copiilor ºi adolescenþilor cu anxietate
generalizatã:
Ca urmare a îngrijorãrilor ºi a stãrii de anxietate, copiii trãiesc multe
simptome fizice asociate:
• neastâmpãr, agitaþie, incapacitatea de a sta într-un loc;
• iritabilitate, se supãrã uºor, lovesc alþi copii, au episoade frecvente de
tantrum (furie);
• probleme de somn: dificultatea de a adormi sau de a rãmâne adormiþi
(se trezesc de câteva ori pe noapte);
• dificultatea de a fi atent sau de a se concentra; • dureri musculare (în
special gât ºi umeri);
• dureri de stomac, de cap.
Ce dificultãþi pot sã aparã în diagnosticarea anxietãþii
generalizate?
Tulburarea de anxietate generalizatã este dificil de diagnosticat din mai
multe motive:
• Apare rareori singurã; în mod frecvent, este însoþitã de alte tulburãri
de anxietate, depresie sau anxietate de separare. Deoarece nu prezintã
simptome evidente sau dramatice cum este cazul tulburãrii
obsesivcompulsive sau a atacului de panicã, tulburarea de anxietate
generalizatã trece mai uºor nediagnosticatã.
• Se manifestã prin numeroase simptome somatice. Copiii cu
anxietate generalizatã prezintã o varietate largã de simptome somatice
cu diferite grade de severitate. Cei mai mulþi dintre copii nu se plâng
de anxietate sau de îngrijorãri excesive, ci prezintã exclusiv
simptomele somatice precum diaree, palpitaþii, dispnee, dureri
abdominale, dureri de cap sau dureri în piept.

56
 • Se manifestã prin insomnie. Unii copii manifestã ºi recunosc un
simptom specific, foarte frecvent insomnia; nu acordã atenþie ºi nu
exprimã alte simptome asociate anxietãþii generalizate.
Pentru a putea diagnostica corect anxietatea generalizatã este important sã
luãm în considerare coexistenþa a trei categorii de simptome:
Cognitive ºi emoþionale Fizice Comportamentale

• Îngrijorare cronicã • Ameþealã; • Dificultãþi de

legatã de evenimente • Letargie; concentrare;
care sunt puþin probabil • Bãtãi neregulate ale • Iritabilitate;
sã aparã. inimii; • Amânare;
• Incapacitatea de a opri • Înþepãturi sau junghiuri; • Dificultatea de a adormi
gândurile de îngrijorare • Dureri musculare; sau de a menþine
de tipul ” dacã..”. • Gurã uscatã; somnul;
• Incapacitatea de a se • Transpiraþie excesivã;
relaxa. • Senzaþie de sufocare sau
respiraþie întretãiatã;
• Dureri abdominale;
• Dureri de cap;
• Senzaþie de sete
accentuatã;
• Urinat frecvent;
Ce este îngrijorarea?
Îngrijorarea este un proces cognitiv orientat cãtre anticiparea ºi
evitarea pericolelor viitoare. Îngrijorãrile sunt un rãspuns pe termen scurt
la incertitudine, cu consecinþe negative dacã persistã. Îngrijorãrile reduc
incertitudinea ºi contribuie la creºterea hipervigilenþei ºi pregãtirii, scãderea
excitabilitãþii la nivelul sistemului nervos ºi întãreºte convingerea cã
evenimentele incerte ºi riscurile totale pot fi controlate. Dacã se întâmplã ca
evenimentele negative sã aparã foarte rar, aceasta reprezintã o întãrire foarte
puternicã a procesului de îngrijorare - convingerea cã îngrijorarea este
adaptativã ºi oarecum previne apariþia evenimentelor negative devine foarte
puternicã.
Îngrijorarea este de asemenea o formã de suprimare emoþionalã ºi
evitare cognitivã care blocheazã exprimarea altor emoþii cum ar fi frica sau
furia. Îngrijorarea este altfel perceputã ca un proces simultan pozitiv ºi
negativ, prin asocierea lui cu lipsa de control. Astfel, în anumite situaþii
îngrijorãrile sunt acceptate ºi permise, în alte situatii se încearcã fãrã succes
controlul îngrijorãrilor.

57
 De ce ºi pentru ce se îngrijoreazã copiii?
Copiii ºi adolescenþii care suferã de anxietate generalizatã se îngrijoreazã
în legãturã cu aceleaºi lucruri ca ºi colegii lor, numai cã o fac mai mult ºi mai
des.
Cele mai frecvente îngrijorãri sunt despre:
§ Sãnãtate: “dacã rãcesc ºi mi se face rãu”, “dacã mama va avea
cancer”?
§ ªcoalã: “dacã iau o notã micã?”, “dacã uit ce trebuie sã spun în
prezentarea de astãzi?”
§ Securitate: “dacã un om rãu sparge casa ºi rãneºte pe cineva?”, “dacã
voi fi rãnit când plec de la ºcoalã?”
§ Dezastre naturale:”dacã va fi un cutremur ºi casa va fi distrusã?”,
“dacã stratul de ozon continuã sã se subþieze?”
§ Probleme minore: “dacã pantalonii nu se potrivesc cu pantofii?”,
“dacã mi-a expirat abonamentul la biblioteca ºi nu mai pot lua cãrþi?”

Conþinutul îngrijorãrilor copiilor include perfecþionismul, punctualitatea,

sãnãtatea ºi siguranþa proprie ºi a celorlalþi, evenimentele externe (cutremur,
calamitãþi), situaþia financiarã a familiei ºi evenimente viitoare (ex.
facultatea).
Copiii cu anxietate generalizatã manifestã aceleaºi îngrijorãri ca ºi copiii
fãrã anxietate, cum sunt cele legate de note, teme de casã, prieteni, dar în
exces faþã de copiii de aceaºi vârstã. Unele studii apreciazã cã un copil cu
anxietate generalizatã are în medie între 3 ºi 6 îngrijorãri comparativ cu
copiii care nu au anxietate ºi au o singura îngrijorare. Cele mai frecvente
îngrijorãri sunt cele legate de: note, examene, atac fizic/violenþã fizicã,
viitor, ºcoalã ºi problemele cu colegii. Gândurile cele mai frecvente de
îngrijorare a copiilor cu anxietate generalizatã sunt: „pãrinþii vor muri/se
vor îmbolnãvi grav”, „se vor întâmpla lucruri negative pãrinþilor; apar de
asemenea ºi îngrijorãri privind temele de la ºcoalã. Îngrijorãrile privind
sãnãtatea sunt comune atât în anxietatea generalizatã cât ºi în alte tipuri de
anxietate. Un criteriu de diferenþiere sunt îngrijorãrile legate de performanþã
ºi familie, care apar în mod special în anxietatea generalizatã. Copiii cu
anxietate generalizatã sunt în mod excesiv preocupaþi de notele ºcolare, de
modul în care sunt percepuþi de ceilalþi, de problemele familiei ºi situaþia
financiarã.

Care sunt criteriile de diagnostic pentru anxietatea

generalizatã la copil?

58
 Îngrijorãrile apar frecevent în toate tipurile de anxietate a copiilor,
pentru un diagnostic de anxietate generalizatã fiind nevoie sã fie prezente ºi
alte tipuri de simptome, cum ar fi:
- neliniºte/neastâmpãr,
- obosealã,
- dificultãþi de concentrare,
- iritabilitate, - tensiune muscularã, - tulburãri de somn.
Dacã cel puþin unul dintre simptome este prezent, atunci este posibil sã
fie anxietate generalizatã. La adult este nevoie sã fie prezente 3 dintre
simtomele de mai sus. Cele mai frecevente simptome ale copiilor cu
anxietate generalizatã sunt neliniºtea/neastâmpãrul ºi dificultatea de
relaxare, în timp ce starea de tensiune muscularã este simptomul cel mai
puþin frecvent.
Numãrul de simptome asociate îngrijorãrilor creºte o datã cu vârsta. La
copiii cu anxietate generalizatã momentele de îngrijorare sunt asociate cu
experienþe de neliniºte/ dificultate de relaxare, comparativ cu copiii care nu
au anxietate generalizatã ºi care se îngrijoreazã fãrã sã aparã ºi aceste
simptome asociate.
În medie, un copil cu anxietate generalizatã prezintã 3 simptome asociate,
deºi criteriile DSM IV solicitã prezenþa unui singur simptom asociat
îngrijorãrilor.
Îngrijorãrile copiilor pot apãrea în unul sau douã domenii ale vieþii sale,
dupã cum este posibil sã aparã dintr-un singur domeniu multiple îngrijorãri
(ex. îngrijorãri privind temele de casã, examenele, prezentãrile orale, a-i
mulþumi pe profesori, a ajunge la timp la ºcoalã).
Un copil cu anxietate generalizatã poate sã aibã ºi alte tulburãri
de sãnãtate mentalã?
Anxietatea generalizatã este asociatã foarte frecvent ºi cu alte tulburãri de
sãnãtate mentalã. Studiile aratã cã pentru 7-14% dintre copiii cu anxietate
generalizatã, aceasta reprezintã unicul diagnostic. Copiii cu anxietate
generalizatã adesea au comorbide ºi alte tulburãri de anxietate ºi tulburãri de
dispoziþie.
Un studiu realizat de Masi (2004) a aratat cã 93% dintre copiii cu
anxietate generalizatã au asociatã ºi o altã tulburare. 75% au asociatã o
tulburare de anxietate, 56% au asociatã depresia ºi 21% au asociatã o
tulburare de externalizare cum este ADHD, tulburarea de opoziþie,
tulburarea de conduitã. Datoritã severitãþii acestei tulburãri prin impactul ei
asupra performanþelor academice ºi sociale, este necesarã identificarea
timpurie a copiilor cu simptome de anxietate generalizatã.
Un diagnostic iniþial de anxietate generalizatã este un predictor foarte
puternic pentru dezvoltarea dupã 9 ani a unor tulburãri de anxietate (fobie
socialã, atacuri de panicã) ºi de depresie. Copiii cu anxietate generalizatã

59
 au cel mai mare risc de a dezvolta o nouã patologie psihiatricã dacã
anxietatea nu se identificã ºi trateazã. Exista studii care aratã cã depresia
apare dupã apariþia anxietãþii generalizate, ceea ce susþine ideea
intervenþiei timpurii pentru anxietate ca prevenþie a depresiei la copii.

Îngrijorãrile excesive, predictor al

dezvoltarii tulburãrii de anxietate
generalizatã
Studiile aratã cã 25% dintre adolescenþi se îngrijoreazã excesiv ºi percep
îngrijorãrile cã fiind necontrolabile. De asemenea, îngrijorãrile sunt asociate
cu serioase consecinþe asupra adolescentului, cum ar fi tulburãrile de somn,
absenteismul ºcolar, retragere din activitãþile sociale ºcolare ºi extraºcolare.
Prezenþa îngrijorãrilor la vârsta adolescenþei este un predictor important
pentru dezvoltarea tulburãrii de anxietate în rândul copiilor. Îngrijorãrile sunt
prezente la toate vârstele în contexte provocatoare de anxietate, dar
frecvenþa lor este mai mare dupã vârsta de 8 ani. Abia la vârsta adolescenþei
copiii pot avea îngrijorãri legate de viitor într-o formã abstractã, complexã ºi
elaboratã odatã cu dezvoltarea cognitivã.

Cum se mentine procesul de îngrijorare?

Cum devine perceput ca fiind un proces pozitiv ºi util?
Îngrijorãrile fac parte din procesul de dezvoltare cognitivã normalã.
Manifestarea lor excesivã ºi percepþia imposibilitãþii de a le controla fac ca
îngrijorãrile sã devinã patologice. Strategiile de evitare cognitivã ºi erorile
cognitive asociate utilitãþii îngrijorãrilor sunt elemente cheie în
transformarea îngrijorãrilor în simptome ale anxietãþii. Procesul de întãrire
asociat cu evitarea cognitivã pare sã fie mecanismul explicativ de menþinere
a îngrijorãrilor. Evitarea imaginilor mentale scade activarea fiziologicã ºi
blocheazã procesarea emoþionalã, proces prin care rãspunsul emoþional la
stimulii care provoacã anxietatea descreºte. Evitarea cognitivã previne
expunerea ºi, în consecinþã, obiºnuirea cu intruziunile cognitive neplãcute ºi
reevaluarea acestor intruziuni. Un nivel crescut de îngrijorare implicã ºi
prezenþa convingerilor cã îngrijorarea ajutã la gãsirea soluþiilor la
problemele ºi previne apariþia unor evenimente viitoare negative.
Îngrijorarea este un proces de cãutare de informaþii ºi de strategii de
rezolvare de probleme care reprezintã „soluþii” la posibilele evenimente
negative viitoare. Astfel, îngrijorarea este întãritã pozitiv prin asociarea cu
procesul de rezolvare de probleme. Faptul cã evenimentele negative care au
fost previzionate nu apar, întãreºte pozitiv procesul de îngrijorare ºi menþine
convingerea falsã cã îngrijorarea previne apariþia evenimentelor negative.
Evitarea gândurilor neplãcute ºi substituirea acestora sunt puternic asociate

60
cu un nivel ridicat de îngrijorare în rândul adolescenþilor. Suprimarea
gândurilor ºi transformarea imaginilor în gânduri sunt strategii foarte rar
folosite de cãtre adolescenþii cu anxietate generalizatã. Convingerea cã
„îngrijorarea mã ajutã sã evit ce poate fi mai rãu” este cea mai frecventã
convingere a adolescenþior. Convingerea cã „îngrijorarea mã ajutã sã
rezolv problemele” este o convingere prezentã în rândul adolescenþilor care
nu au anxietate generalizatã. Gândurile orientate cãtre viitor sunt
caracteristice anxietãþii generalizate.

Intoleranþa la incetitudine, simptom al

anxietãþii generalizate
Intoleranþa la incertitudine este definitã ca tendinþa de a reacþiona
negativ emoþional, cognitiv ºi comportamental la situaþii ºi evenimente
incerte. Este un simptom care apare în mai multe tipuri de tulburãri de
anxietate. Copiii cu anxietate generalizatã percep situaþiile ambigue ca fiind
stresante sau ameninþãtoare ºi în consecinþã au dificultãþi în a funcþiona în
situatii incerte. Ca o consecinþã a intoleranþei la incertitudine apare
hipervigilenþa manifestatã prin procesarea cu preponderenþã a
informaþiei negative. Apare astfel evitarea cognitivã („nu mã gândesc la
viitor”) cã strategie de evitare a situaþiilor percepute ca fiind negative.
Aceastã predispoziþie de a reacþiona negativ la evenimentele incerte ºi de a
face predicþii negative cu privire la posibilele consecinþe ale acestora duce
la o creºtere a nivelului de anxietate.

Perfecþionismul, simptom al anxietãþii

generalizate
Perfecþionismul denumit ºi „tirania lui TREBUIE” este un set de
expectanþe/aºteptãri, interpretãri ale evenimentelor, autoevaluarea ºi
evaluarea celorlalþi dupã standarde de performanþã excesiv de ridicate.
Aceste standarde ridicate de performanþã sunt asociate cu teama de eºec;
teama de eºec motiveazã persoana sã se implice în atingerea standardelor
ridicate de performanþã prin comportamente cum ar fi:
a) verificarea cu atenþie a modului cum se realizeazã sarcina;
b) cãutarea permanentã de reasigurãri în atingerea standardelor de
performanþã;
c) corectarea celorlalþi;
d) analizarea excesivã pânã în momentul de decizie.

Existã mai multe tipuri de perfecþionism:

§ Perfecþionismul social definit prin nevoia de a atinge standardele ºi
aºteptãrile percepute ale celorlalþi („ceilalti se aºteaptã sã fiu perfect/ã”),

61
 asociat cu teama de evaluare negativã ºi nevoia de aprobare (mai ales din
partea pãrinþilor ºi a profesorilor).
§ Perfecþionismul faþã de ceilalþi definit prin nevoia ca ceilalþi sã
atingã standardele nerealiste, însoþitã de tendinþa de a-i blama pe ceilalþi.
§ Perfecþionismul relaþionat cu propria persoanã definit prin nevoia
de a atinge standardele ºi aºteptãrile autoimpuse („eu mã aºtept sã fac
lucrurile perfect”), autocriticã excesivã, auto-blamare, stres. Evaluarea este
dependentã de anumite standarde; autoevaluarea este extrem de vulnerabilã,
eºecul în atingerea standardelor duce la autocriticã ºi autoevaluare negativã.
Autoevaluarea este dependentã excesiv de un singur domeniu unde se
manifestã perfecþionismul.

Comportamentele de tip perfecþionist sunt dezvoltate pentru a avea

control ºi pentru a menþine ordinea/stabilitatea/certitudinea în viaþa
copilului.
Comportamente care menþin convingerile legate de standardele
ridicate: supracompensarea (ex. învãþ mai mult, repet de mai multe ori),
verificãrile (citesc de mai multe ori tema cã sã mã asigur cã e bine scrisã),
reasigurãrile (cer tot timpul confirmarea din partea pãrinþilor sau a
profesorilor în legaturã cu modul de realizare a temelor), corectarea
celorlalþi, repetarea acþiunilor, analiza excesivã înainte de o decizie (mã
gândesc mult pânã când iau o decizie).
Comportamente de evitare a situaþiilor în care persoana perfecþionistã
necesitã sã fie în acord cu standardele perfecþioniste: amânarea (nevoia de a
face sarcina „perfect”, face sarcina neplãcutã ºi dificilã) sau renunþarea la
sarcinã (pentru cã nu pot atinge standardul).
Comportamente care descriu perfecþionismul:
Domeniu Descriere comportamentalã

Preocupãri privind Reacþii negative la greºeli ºi asocierea lor cu eºecul.

greºelile Exemplu: „Pãrinþii mã vor desconsidera dacã fac
greºeli.”
Îndoieli privind propriile Îndoieli privind calitatea performanþei personale.
acþiuni Exemple: „Adesea mã gândesc dacã am fãcut bine sau
nu o sarcinã care trebuia sã iasã perfect.”
Standarde personale ºi Formularea unor standarde excesiv de ridicate care nu
ale celorlalþi pot fi îndeplinite în mod optim ºi autoevaluarea dupã
modul cum aceste standarde au fost atinse.
Standarde ridicate nerealiste ºi pentru celelalte
persoane. Exemple: „Urãsc sã nu fac foarte bine/perfect
un anumit lucru.”
„Dacã am eºecuri la ºcoalã, atunci am eºuat ca

62
 persoanã.” „O persoanã trebuie sã facã tot ce îi stã în
putere sã iasã totul perfect.”
„Tot ceea ce fac ceilalþi trebuie sã fie de calitate
maximã.”
Organizarea Supraestimarea relevanþei ordinii ºi organizãrii.
Exemple: „Totul trebuie sã fie aºa cum e cel mai bine.”
Cum se dezvoltã perfecþionismul?
Experienþele timpurii de interacþiune cu pãrinþii sunt unul din factorii
care faciliteazã dezvoltarea perfecþionismului. Astfel, perfecþionismul apare
atunci când:
- Pãrinþii au tendinþa de criticã excesivã ºi solicitãri permanente.
- Aºteptãrile pãrinþilor ºi standardele de performanþã sunt excesiv de
ridicate, critica fiind indirectã.
- Aprobarea parentalã lipseºte, este inconsitentã sau oferitã condiþionat.

Pãrinþii cu tendinþe de perfecþionism reprezintã model de atitudine

ºi comportament pentru copii.
Copiii „perfecþioniºti” dezvoltã o puternicã nevoie de a primi aprobarea ºi
afecþiunea din partea pãrinþilor ºi profesorilor, chiar dacã aceºtia au o
atitudine criticã, autoritarã ºi de control. Copiii expuºi la situaþii în care
pãrinþii lor evitã greºelile, încearcã sã facã lucurile „perfect” ºi minimizeazã
ameninþãrile, învaþã perfecþionsmul.
Perfecþionsimul mamei a fost identificat ca factor de risc pentru
perfecþionismul copilului, prin învãþarea acestuia de a „fi precaut”, evitarea
situaþiilor în care este posibil sã facã greºeli, pedepsirea comportamentului
de greºealã a copilului, recompensarea copilului când face lucrurile
„perfect”. În consecinþã, copilul va fi hipersenzitiv la greºealã ºi va evita
situaþiile de risc.
Care este diferenþa dintre îngrijorare ºi gând obsesiv?
Atât îngrijorãrile cât ºi obsesiile sunt douã procese/activitãþi cognitive
anticipatorii. Diferenþa dintre cele douã procese este datã de natura
conþinutului mental al obsesiei sau îngrijorãrii ºi de prezenþa sau absenþa
comportamentelor compulsive. De exemplu, gândul intruziv legat de un
posibil accident al mamei poate sugera o obsesie (ca simptom al tulburãrii
obsesiv-compulsive) sau o îngrijorare (ca simptom al tulburãrii de anxietate
generalizatã). Acest gând intruziv poate fi o preocupare legatã de sãnãtatea
unui membru al familiei (simptom al tulburãrii de anxietate generalizatã) sau
o preocupare care depãºeºte logica/raþiunea grijilor obiºnuite (simptom al
tulburãrii obsesiv-compulsive).
O dificultate de diagnostic apare între îngrijorare ºi comportamentul
compulsiv de neutralizare mentalã. În îngrijorare, de exemplu, copilul

63
 realizeazã o listã mentalã cu potenþiale moduri prin care poate eºua la ºcoalã
ºi elaborareazã consecinþe fiecãrui mod în parte. Aceastã repetiþie mentalã îi
dã copilului sentimentul de „a fi pregãtit”. Pregãtirea mentalã este perceputã
de copil ca fiind un predictor al succesului ºi orice feedback negativ privind
îngrijorarea nu face decât sã creascã reacþia de furie a copilului.

Similaritãþile dintre obsesii ºi îngrijorãri sunt:

- ambele sunt prezente atât în populaþia nonclinicã cât ºi în cea clinicã;
- apar în aceeaºi formã ºi conþinut atât în populaþia clinicã cât ºi în cea
nonclinicã;
- apar cu o frecvenþã mai mare ºi sunt percepute ca fiind mai puþin
controlabile la populaþia clinicã decât în cea non-clinicã;
- sunt asociate amândouã cu emoþii negative; - par sã aibã aceleaºi
condiþii de vulnerabilitate.

Îngrijorãrile apar predominant în forma abstractã ºi verbalã, în timp ce

obsesiile apar sub formã de imagini. De exemplu, imaginea intruzivã a unei
fotografii este specificã obsesiei, îngrijorarea este mai puþin concretã, de
tipul „am probleme”; nu este o imagine clarã.
O diferenþã semnificativã între obsesii ºi îngrijorãri este datã de conþinut.
Îngrijorarea se referã la un numãr de evenimente ºi activitãþi care au legaturã
cu evenimentele de zi cu zi, în timp ce obsesiile nu sunt doar simple
îngrijorãri despre problemele din viaþa realã de zi cu zi. Îngrijorãrile au
legaturã cu conþinuturi realiste ºi „lumeºti”, în timp ce obsesiile au
conþinuturi neobiºnuite ºi bizare. Gândurile intruzive ale unui copil privind
„problemele de la ºcoalã” sunt specifice îngrijorãrilor. De exemplu, un copil
care îºi reface tema de mai multe ori pentru a preveni consecinþele
previzionate din partea profesoarei (mã va certa, va fi nemulþumitã, etc.)
este simptom specific anxietãþii generalizate, în timp ce un copil care îºi
reface tema de mai multe ori pentru a arata „cum trebuie”, fãrã sã se
gândeascã la consecinþe, prezintã risc de tulburare obsesiv-compulsivã.
Comportamente ale pãrinþilor care
reprezintã factori de risc pentru
dezvoltarea anxietãþii generalizate
Comportamentul pãrinþilor reprezintã un context de învaþare pentru copil
ºi în acelasi timp un factor de vulnerabilitate pentru anxietate.
Comportamentul de hiperprotecþie, cu un control excesiv din partea
pãrinþilor asupra copilului ºi implicarea exageratã în viaþa acestuia, sunt
factori de risc pentru anxietatea generalizatã. Un comportament observat la
copiii cu anxietate, învãþat de la pãrinþi, este acela de evitare ca metodã de
„rezolvare” a dificultãþilor. Un alt comportament cu risc, frecvent al
pãrinþilor este comportamentul de criticã/respingere a copilului.

64
 Strategiile de modificare cognitiv-comportamentalã în
reducerea anxietãþii generalizate
Psihoeducaþia despre anxietatea generalizatã ºi îngrijorãri:
Anxietatea generalizatã este o manifestare excesivã a unui fenomen
normal: se prezintã copilului informaþii despre anxietatea generalizatã cu
scopul de a normaliza experienþa acestuia. Se poate folosi metafora
“temperaturii corpului uman”: oamenii au o anumitã temperaturã (36 sau
37 de grade) – se îngrijoreazã ºi este normal, nu reprezintã o problemã. Dacã
temperatura corpului creºte foarte mult – îngrijorãrile sunt foarte frecvente,
devine o problemã ºi este nevoie ca temperatura sã revinã la nivele care sunt
acceptabile pentru organism.
Anxietatea generalizatã poate fi prezentatã ºi ca un continuum (cum se
poate vedea mai jos). Nu putem elimina toate îngrijorãrile; obiectivul este
gestionarea lor.
Nici o îngrijorare/anxietate Îngrijorare/anxietate extremã
0 100
——————————————————————————————————
Conºtientizarea îngrijorãrilor - „Vânãtoarea de îngrijorãri”: pentru a
putea învãþa cum sã reducã îngrijorãrile, copilul trebuie mai întâi sã le poatã
recunoaºte ºi identifica.
Se propune copilului sã înceapã „vânãtoarea de îngrijorãri” ºi sã stea de 3
ori pe zi „la pândã”. În fiecare zi, în momentele predeterminate (un moment
dimineaþa, unul la prânz ºi unul seara), copilul trebuie sã se opreascã din ce
face, sã devinã atent la gândurile sale ºi sã noteze îngrijorãrile pe care le are
chiar în acel moment, precum ºi nivelul de anxietate atins.
Lista de îngrijorãri obþinutã este discutatã apoi cu copilul. Obiectivul
discutãrii listei este de a învãþa copilul urmãtoarele aspecte despre
îngrijorãri:
- „Harta îngrijorãrilor”: îngrijorãrile se referã la un domeniu sau se
organizeazã pe niºte teme. Nu ne îngrijorãm despre tot sau despre
orice, ci sunt câteva teme în legãturã cu care ne îngrijorãm sistematic.
Acest lucru poate fi reprezentat pe o harta a vieþii copilului.
- „Lanþul îngrijorãrilor”: îngrijorãrile dureazã câteva minute sau mult
mai mult (ore): deoarece scopul tratamentului nu este eliminarea
îngrijorãrilor, ci reducerea lor la un nivel gestionabil, este necesar sã
existe un nivel de bazã a timpului consumat de îngrijorare; o
îngrijorare conduce la alta ºi astfel se formeazã lanþul periculos al
îngrijorãrilor. Acestã informaþie poate fi reprezentatã construind un
lanþ de hârtie.

65
 - „Îngrijorãri despre viitor”: chiar dacã îngrijorãrile pleacã de la un
eveniment trecut (am luat o notã micã), îngrijorarea se referã la
consecinþele negative din viitor („dacã nota asta o sã îmi strice
media”).
- „Îngrijorãri Bune sau Rele”: îngrijorãrile productive, „bune” sunt cele
urmate de o acþiune de rezolvare a problemei; îngrijorãrile
neproductive, „rele” sunt cele care nu pot fi urmate de o acþiune de
rezolvare a problemei. De obicei, începem cu îngrijorãri bune:
o „dacã întârzii la ºcoalã” - mã pot grãbi pentru a rezolva problema; o
se popate ajunge la îngrijorãri rele: „dacã voi fi exmatriculat” (nu pot
face nici o acþiune în prezent ca sã rezolv problema, pentru cã
problema nu existã în prezent).
Pentru identificarea îngrijorãrilor, copiii pot fi solicitaþi sã înregistreze
îngrijorãrile pe care le au timp de o sãptãmânã, astfel încât la sfârºitul
sãptãmânii sã poatã rãspunde la urmãtoarele întrebãri (în acest scop, copiilor
mai mari li se poate sugera utilizarea fiºei de monitorizare de mai jos):
• Care sunt momentele ºi locurile în care este cel mai probabil sã aparã
îngrijorarea?
• Sunt anumite evenimente sau situaþii care stimuleazã îngrijorarea?
• Cum te simþi chiar înainte de a începe sã te îngrijorezi?
• Ce prezici cã se va întâmpla ºi te tulburã?
• Ce tinzi sã faci imediat dupã ce te-ai îngrijorat?
• Cum te simþi atunci?
Identificarea comportamentelor care urmeazã îngrijorãrilor este foarte
importantã deoarece aceste comportamente blocheazã gestionarea
îngrijorãrilor ºi genereazã probleme suplimentare. Ca urmare a îngrijorãrilor
sunt posibile douã tipuri de comportamente:
• Comportamente externe - faci ceva care sã distragã atenþia de la
îngrijorãri (mãnânci, asculþi muzicã, te uiþi la TV timp îndelungat,
stai pe Internet timp îndelungat);
• Comportamente interne – te îngrijorezi mai mult ºi mai mult.
Ca urmare, obiectivul intervenþiei este de a elimina aceste
comportamente. Acest proces poate începe prin amânarea comportamentului
cu câteva minute (10-20 minute) sau o ora de la apariþia îngrijorãrii.
VÂNÃTOAREA DE ÎNGRIJORÃRI

66
 Cum mã Cât de Ce
simt intensã comportamente
Cum mã
Ora Situaþia înainte sã Îngrijorarea este dezvolt ca
emoþia 0- raspuns la simt dupã
mã
îngrijorez 100 anxietate

9.00 La ºcoalã, Teamã Dacã voi Teamã Mãnânc o Obosit,

înainte de lua o notã 90 ciocolatã Cu
lucrarea micã stomacul
de control greu

Intervenþii pentru controlul

îngrijorãrilor
„Îngrijoreazã-te eficient”: copilul este ajutat sã înveþe când sã fie atent
la îngrijorãri ºi când sã nu le acorde atenþie. Îngrijorãrile BUNE sunt cele
cãrora trebuie sã le acordãm atenþie.
Îngrijorãrile BUNE sau productive sunt cele care:
1. Pleacã de la o problemã plauzibilã sau rezonabilã - „Dacã îmi uit
caietul de teme acasã ºi nu am tema”. Aceste lucru este plauzibil ºi
rezonabil. ”Dacã o sã-mi scap caietul de teme în apã” nu este
plauzibilã deoarece este foarte puþin probabil sã se întâmple).
2. Poþi face ceva pe loc sau imediat (în urmãtoarele 10 minute) ca
sãrezolvi problema. O întrebare utilã pentru a stabili dacã o îngrijorare
este BUNÃ sau REA este: Existã ceva ce pot face chiar acum sau
imediat ca sã rezolv problema ? („dacã îmi uit caietul de teme acasã”-
este o îngrijorare BUNÃ; existã ceva ce pot face chiar acum sã rezolv
aceastã problemã, îl pun în ghiozdan).
3. Acþiunea soluþie este rezonabilã ºi plauzibilã (se poate pune în
aplicare). („Dacã mamei i se întâmplã ceva rãu cât este la serviciu”
este o îngrijorare REA, pentru cã acþiunea care poate rezolva
problema - sã nu mai meargã mama la serviciu nu este plauzibilã ºi
nici rezonabilã).

67
Indicatori ale îngrijorãrii „Rele” (neproductive)
Te îngrijorezi despre lucruri care nu au rãspuns
Te îngrijorezi despre un lanþ de evenimente
Respingi o soluþie pentru cã nu este perfectã
Consideri cã trebuie sã te îngrijorezi pânã te simþi mai liniºtit (scade anxietatea)
Consideri cã trebuie sã te îngrijorezi pânã când poþi controla totul

Indicatori ale îngrijorãrii „Bune” (productive)

Te îngrijorezi despre lucrurile care au un rãspuns
Te îngrijorezi despre un singur eveniment, nu despre un lanþ de evenimente
Accepþi soluþii care nu sunt perfecte
Nu foloseºti anxietatea ca un ghid pentru îngrijorare
Faci diferenþa între ce poþi controla ºi ce nu poþi controla
Soluþii „perfecte”: Când învaþã sã fie atenþi doar la îngrijorãrile Bune ºi
sã aleagã o soluþie practicã imediatã pentru problemã, copiii pot avea
dificultãþi deoarece nu sunt siguri cã soluþia lor este perfectã sau cã este cea
mai bunã. Convingerile despre ce soluþie este perfectã fac obiectul
intervenþiei. Copilul trebuie ajutat sã se uite dupã soluþii care sunt foarte
probabile de pus în practicã ºi nu dupã soluþii perfecte. Pot fi analizate
împreunã cu copilul avantajele ºi dezavantajele cãutãrii unei soluþii perfecte.
Control „perfect”: o altã convingere care împiedicã acordarea atenþiei
doar îngrijorãrilor bune este convingerea legatã de faptul cã trebuie sã
controlez totul ca sã mã simt în siguranþã sau confortabil. Când încearcã sã
rezolve anumite probleme, copiii observã cã sunt lucruri la care nu existã un
rãspuns sau o soluþie ºi cã nu pot face nimic pentru ele, lucru pe care îl
tolereazã cu greu. De exemplu, dacã mã îngrijorez cã nu voi ºti poezia, o pot
învãþa. Dacã mã îngrijorez cã dnei învãþãtoare nu îi va plãcea cum recit
poezia, nu pot face nimic, deoarece nu este în controlul meu ce îi place dnei
învãþãtoare. Ce îi place ei sau nu depinde de ea, nu de mine.
„Alergia” la lucrurile nesigure. Certitudinea ºi toleranþa la incertitudine
Copiii pot învãþa despre rolul tolerãrii incertitudinii în controlul
îngrijorãrilor ºi al anxietãþii prin metafora alergiei. Fiecare persoanã are o
alergie cum este de exemplu alergia la polen. Cine este alergic la polen,
atunci când miroase o floare sau intrã în contact cu o micã cantitate de polen,
are în câteva minute o reacþie alergicã putenicã: strãnutã, îi cuge nasul,
tuºeºte, îi lãcrimeazã ochii. Cine are îngrijorãri este ca o persoanã care are o
alergie. Persoanele care au îngrijorãri au alergie la lucrurile care nu sunt
sigure; mintea lor este alergicã la lucrurile nesigure, astfel încât de fiecare

68
 datã când se întâlneºte cu un lucru nesigur, oricât de mic ar fi el sau de
neînsemnat, are o reacþie alergicã, în acest caz îngrijorãri ºi anxietate.
Persoanele care se îngrijoreazã considerã necunoscutul ca fiind un pericol
ºi nu tolereazã lucrurile nesigure, incerte, au nevoie de multã certitudine
pentru a se simþi confortabil în viaþa de zi cu zi. Copiii cu anxietate
generalizatã cautã soluþii perfecte, cautã un rãspuns la fiecare întrebare,
cautã o predicþie clarã pentru fiecare situaþie. În absenþa certitudinii, aceºtia
continuã sã se îngrijoreze pânã o gãsesc. Ceea ce asigurã confortul
emoþional al acestor persoane este un nivel ridicat de certitudine. Ca urmare,
copiii cu anxietate generalizatã fac sau nu fac permanent anumite lucruri
pentru a creºte nivelul de certitudine. Aceste comportamente sunt
comportamente de securizare care le menþin îngrijorãrile ºi anxietatea pe
termen lung ºi reprezintã obiectul intervenþiei. De exemplu:

Ce faci ca sã creºti certitudinea (comportamente de securizare):

1. Vrei sã faci totul personal, nu îi laºi pe ceilalþi sã facã. Ex. Faci singur tema,
pentru cã altfel nu poþi avea certitudinea cã a fost fãcutã bine.
2. Cauþi foarte multe informaþii înainte sã începi sã faci ceva. Ex. Citeºti
mult,ceri mai multe pãreri, înainte sã iei o decizie; când cumperi ceva începi
cãutãrile cu mai mult timp înainte.
3. Te îndoieºti de o decizie pe care ai luat-o pentru cã nu mai ai certitudinea
cãeste cea mai bunã decizie.
4. Cauþi reasigurãri (îi întrebi pe ceilalþi ca sã te asigure cã este bine, în
regulã).
5. Verifici sau faci lucrurile din nou pentru cã nu mai eºti sigur cã le-ai fãcut
corect. Ex. Mai citeºti o datã emailul înainte de a-l trimite, mai repeþi o datã
lecþia învãþatã, verifici bagajele de mai multe ori sã vezi dacã ai totul la
tine.
6. Supraprotejarea celorlalþi, faci lucruri în locul lor (membri ai familiei,
prieteni).
Ce nu faci ca sã creºti certitudinea (comportamente de evitare):
1. Eviþi angajamentul complet în anumite lucruri. Exemplu: Nu te implici total
într-o relaþie de prietenie pentru cã finalul este incert.
2. Gãseºti motive „imaginare” sã nu faci anumite lucruri. Exemplu: Gãseºti
motive sã nu participi la o serbare deoarece nu ai certitudinea cã te vei
descurca bine.
3. Amâni sã faci lucruri pe care le-ai putea face chiar atunci. Exemplu: Amâni
sã dai un telefon deoarece nu ºti cum va reacþiona persoana; amâni sã iei o
decizie, deoarece nu ºti dacã este o decizie bunã.

69
 Ca ºi aceste comportamente de mai sus, îngrijorãrile sunt acþiuni mentale
sau acþiuni „ascunse” care au ca scop creºterea certitudinii. Cu cât toleranþa
la incertitudine este mai micã, cu atât îngrijorarea este mai frecventã. Dacã
toleranþa la incertitudine creºte, atunci aceastã activitate mentalã excesivã,
prelungitã de îngrijorare (anticiparea situaþiilor viitoare), nu mai este
necesarã deoarece nu mai este nevoie de creºterea certitudinii.
Expunerea la lucruri nesigure sau la incertitudine:
Ca urmare, existã douã alternative la dispoziþia persoanelor care se
îngrijoreazã, pentru a-ºi redobândi confortul emoþional ºi relaxarea: fie
creºterea certitudinii, fie creºterea toleranþei. Aceste alternative sunt diferite
din punct de vedere al confortului pe care persoana îl dobândeºte, precum ºi
din punct de vedere a cât de plauzibile sunt.
Creºterea certitudinii: reprezintã alternativa pe care în special ne-o dorim,
pentru a reduce îngrijorãrile ºi disconfortul din viaþa nostrã. Dorim sã ºtim
sigur ce se va întâmpla (cum va fi relaþia cu o anume persoanã, cum va
reacþiona x, ce sarcini vom primi, ce crede x despre noi, ce anume înseamnã
o anumitã senzaþie fizicã, care este cauza unui simptom fizic etc.) ca sã
putem acþiona adecvat ºi sã prevenim consecinþele negative. Certitudinea nu
este uºor de obþinut însã.
- Ca sã obþinem certitudinea facem foarte multe lucruri, aprope tot
timpul: verificãm frecvent, încercãm sã avem toate informaþiile, sã
fim în control, evitãm întâlniri, sarcini, nu accesãm oportunitãþi pentru
cã nu ºtim sigur cum va fi, ne îngrijorãm în legãturã cu foarte multe
aspecte legate de viaþa noastrã profesionalã sau personalã.
- Cu toate acestea, certitudinea nu creºte la un nivel satisfãcãtor: cu cât
facem mai multe comportamente de creºtere a certitudinii, cu atât
simþim cã nu suntem 100% siguri ºi începem sã ne îngrijorãm mai
mult.
- Aceste strategii de creºtere a certitudinii nu ne oferã ceea ce dorim nu
pentru cã sunt insuficiente, sau pentru cã ne-a scãpat nouã ceva, sau
pentru cã trebuia sã facem ceva în plus sau pentru cã trebuia sã mai
luãm în calcul ceva, ci pentru cã certitudinea este imposibil de atins.
Creºterea toleranþei: reprezintã alternativa mai puþin atractivã. Ideea de a
fi în situaþii incerte, nesigure ºi a de nu face nimic este ea însãºi foarte
inconfortabilã. Dar, o datã ce certitudinea este un obiectiv nerealist, confortul
emoþional poate fi dobândit în situaþii percepute ca incerte doar prin
creºterea toleranþei la incertitudine.
- Incertitudinea este o realitate. Nu ºtim ce se va întâmpla cu siguranþã
mâine sau poimâine. Putem face o predicþie bine informatã, dar nu
putem fi siguri.

70
 - Dacã nu tolerezi uºor incertitudinea, ce se întâmplã în mintea noastrã
sunt gânduri precum: „nu ºtiu dacã totul va fi ok. Dacã nu ºtiu sigur
trebuie sã continui sã mã gândesc pânã voi fi sigur; dacã mã tot
gândesc / îngrijorez ºi tot nu ºtiu sigur, trebuie sã continui sã mã
gândesc pânã voi fi absolut sigur cã totul va fi ok”.
- Acceptarea incertitudinii este strategia cheie în reducerea
îngrijorãrilor. O datã ce accepþi cã nu poþi fi niciodatã sigur în
legãturã cu ce se va întâmpla, poþi observa cã îngrijorãrile pentru a
creºte certitudinea sunt o investiþie de timp ºi efort contraproductivã.
Creºterea toleranþei la incertitudine se face prin expunerea la incertitudine
ºi prevenirea rãspunsurilor comportamentale ºi mentale care cresc
certitudinea. Recomandãri în realizarea exerciþiilor de expunere:
- Începeþi cu lucruri mici ºi realiste: pentru prima expunere alegeþi o
situaþie care sã determine un disconfort, dar nu atât de mare încât
copilul sã refuze sã se implice. De exemplu un exerciþiu de expunere
la incertitudine ar fi sã verifice dacã ºi-a pus toate cãrþile în ghiozdan
doar o datã, dacã apar îndoiala ºi îngrijorarea, sã le tolereze.
- Înregistraþi toate experimentele de expunere sau rugaþi copilul sã o
facã. Notaþi fiecare expunere, ce a anticipat copilul cã se va întâmpla
ºi ce sa întâmplat în realitate.
- Aºteptaþi-vã ca anxietatea sã creascã ºi explicaþi ºi pãrinþilor acest
lucru. La începutul exerciþiilor de expunere anxietatea va creºte, dupã
mai multe expuneri, o datã cu creºterea toleranþei la incertitudine,
anxietatea va scãdea. La fiecare expunere întãriþi comportamentul
copilului. Implicaþi ºi pãrinþii în aceastã activitate.
Cel mai probabil lucru, cel mai bun ºi cel mai rãu lucru care se poate
întâmpla: De foarte multe ori, în situaþii de incertitudine ne gândim la un
rezultat negativ sau la cel mai rãu rezultat. Acest lucru favorizeazã
îngrijorarea. De asemenea, o caracteristicã a gândirii în anxietatea
generalizatã este aceea de a acorda o probabilitate foarte mare evenimentelor
viitoare negative. De aceea este utilã exersarea identificãrii ºi a altor
alternative posibile. Pentru situaþiile pentru care copiii se îngrijoreazã („voi
pica examenul”) ei pot fi învãþaþi sã genereze ºi alte predicþii posibile,
precum o sã fac foarte bine la examen, o sã trec examenul cu un rezultat
mediu. Este util cã acest exerciþiu de flexibilizare a predicþiilor sã înceapã
cu identificarea rezultatului cel mai probabil (Care este cel mai probabil
lucru sã se întâmple?) ºi cu corectarea acestei predicþii, apoi cu identificarea
rezultatului cel mai bun, astfel încât estimarea probabilitãþii rezultatului cel
mai rãu sã se modifice.
Timp special pentru îngrijorãri: Toþi oamenii au îngrijorãri ºi se
îngrijoreazã din când în când. Caracteristic însã pentru anxietatea

71
 generalizatã este cã persoana percepe îngrijorãrile cã fiind incontrolabile. Cã
urmare, un obiectiv important al intervenþiei este modificarea acestei
convingeri ºi dezvoltarea abilitãþilor de control a îngrijorãrilor. Pentru a
dezvolta sentimentul de control asupra îngrijorãrilor copilul este rugat sã
aleagã un loc ºi un moment al zilei în care sã practice îngrijorarea pentru 30
de minute. În acea perioadã de timp ºi în acel loc se poate îngrijora cât poate
de mult.
Este important ca în acea perioadã de timp sã nu încerce sã opreascã
îngrijorãrile sau sã îºi ofere asigurãri, ci doar sã se îngrijoreze ºi sã noteze
îngrijorãrile pe mãsurã ce ele apar. În restul timpului de peste zi sã noteze în
carneþel îngrijorarea („dacã mama se va îmbolnãvi”) ºi sã amâne procesul de
îngrijorare propriu-zisã pentru ora ºi locul special ales pentru îngrijorare.
În urma acestui exerciþiu copiii observã câteva aspecte care îi ajutã sã
dobândeascã sentimentul de control asupra îngrijorãrilor:
• Îngrijorãrile sunt limitate (se referã la 5-6 teme), nu sunt zeci de
îngrijorãri;
• Îngrijorãrile sunt repetitive, nu sunt lucruri noi;
• Uneori nu pot umple toate cele 30 de minute dedicate îngrijorãrii cu
îngrijorãri;
• Pot amâna îngrijorarea pentru momentul stabilit.

Recomandãri pentru pãrinþi:

Simpla transmitere a diagnosticului de anxietate generalizatã nu este
suficientã pentru a ajuta familia ºi copilul sã-ºi înþeleagã tulburarea ºi sã-ºi
normalizeze experienþa (sã reducã îngrijorãrile secundare „sunt îngrijorat cã
mã îngrijorez”). Se recomandã ca profesionistul sã explice familiei ºi
copilului urmãtoarele elemente:
• Anxietatea generalizatã este una dintre tulburãrile de anxietate a cãrei
caracteristicã principalã este îngrijorarea în legãturã cu multiple
evenimente de viaþã (îngrijorarea este un simptom).
• Anxietatea are efecte atât la nivel emoþional cât ºi la nivel fizic:
obosealã, iritabilitate, tensiune muscularã, dureri de cap sau alte
simptome pe care pacientul le prezintã. Explicaþi copilului ºi
pãrinþilor cã aceste simptome sunt efectul îngrijorilor permanente de-a
lungul timpului.
• Îngrijorãrile sunt un fenomen normal, fiecare persoanã se
îngrijoreazã mai mult în anumite momente din viaþã. Explicaþi
copilului ºi pãrintelui cã lipsa îngrijorãrilor sau a anxietãþii nu este
posibilã ºi nici nu ar fi adaptativã.
• Anxietatea generalizatã descrie situaþia în care persoana se
îngrijoreazã excesiv o perioadã lungã de timp (mai mult de 6 luni).

72
 • Abilitatea de a reduce starea de anxietate poate fi învãþatã în cadrul
ºedinþelor de psihoterapie cognitiv-comportamentalã.
• Copiii cu anxietate generalizatã devin anxioºi ori de câte ori se
confruntã cu o situaþie care este ambiguã sau incertã sau când nu
sunt siguri de ceva. Din moment ce în viaþã sunt foarte multe
incertitudini, mereu va exista un motiv de îngrijorare.
• Se recomnadã pãrinþilor sã descurajeze copilul în a cãuta asigurãri
ºi sã reducã ei înºiºi asigurãrile oferite copilului:
- anunþaþi copilul cã vã poate cere ceva o singurã datã (sã verificaþi
tema sau sã ascultaþi dacã a învãþat poezia);
- ulterior, la orice solicitare nouã de reasigurare a copilului dvs,
rãspundeþi pe un ton cald „nu ºtiu” sau „Înþeleg cã nu eºti 100%
sigur; în ce fel lucru acesta este atât de rãu?”;
• Se recomandã pãrinþilor sã ajute copilul sã se simtã confortabil cu
situaþiile de incertitudine, întrucât acestea alimenteazã îngrijorãrile. O
serie de exerciþii pe care pãrinþii le pot recomanda copiilor sunt:
- Realizarea temei de casã, fãrã a cere pãrerea adultului (sau cere
doar o singurã datã);
- Sã sune un prieten spontan ºi sã îl invite la joacã, farã a planifica
acest lucru dinainte;
- Sã accepte mici greºeli în tema de casã;
- Sã nu considere extrem de grav dacã întârzie la ºcoalã câteva
minute; - Sã aibã curajul de a recunoaºte când nu ºtie ceva spunând
„nu ºtiu”;
- Sã înceapã sã facã lucrurile pe care le evita (sã priveascã ºtirile TV,
dacã evitã acest lucru din cauza îngrijorãrilor despre rãzboaie ºi alte
evenimente publice).
• Se recomandã pãrinþilor sã aprecieze ºi sã valorizeze copilul dupã
fiecare exerciþiu de confruntare cu temerile sale.
• Se recomandã pãrinþilor sã îi înveþe pe copii sã accepte greºeala ca
modalitate de învãþare ºi nu ca un eºec personal. Mesajul central este:
„Nu trebuie sã fie perfect pentru a primi atenþia ºi aprecierea
noastrã”. Oferiþi copiilor întãriri/recompense necondiþionate de
performanþa ºcolarã.

II.3. REFUZUL ªCOLAR

Ce este ºi cum se manifestã?
Refuzul ºcolar este o tulburare a copiilor care refuzã sã meargã la ºcoalã
sau care prezintã dificultãþi de a rãmâne la toate orele de curs. Acest
comportament este adesea relaþionat cu dorinþa de a evita emoþii negative

73
 (fricã, panicã, tristeþe etc.) sau de a obþine unele beneficii (atenþie, accesul
la activitãþi plãcute etc.).
În mod specific vorbim de refuz ºcolar în urmãtoarele condiþii:
• Copilul lipseºte de la toate orele de curs;
• Merge la ºcoalã dar pleacã înainte de terminarea orelor;
• Merge la ºcoalã dar înainte de plecare manifestã o serie de
comportamente problematice: crize de furie, acuza dureri de cap, de
burtã, stari de vomã;
• Are un puternic stres ºi se roagã de pãrinþi sã nu-l trimitã la ºcoalã.
Refuzul ºcolar defineºte atât comportamentul copiilor care de obicei
lipsesc de la ºcoalã dar ºi a celor care lipsesc rar dar prezintã un înalt nivel de
stres.
În funcþie de durata de manifestare a refuzului ºcolar se face distincþia
între comportament de refuz ºcolar cronic ºi comportament de refuz ºcolar
acut:
• Comportament de refuz ºcolar acut defineºte comportamentele de refuz
cu o duratã între 2 sãptãmâni ºi 1 an calendaristic.
• Comportament de refuz ºcolar cronic defineºte comportamentele de
refuz cu o duratã mai mare de 1 an calendaristic sau de peste 2 ani
ºcolari în care s-a manifestat acest comportament în cea mai mare
parte a timpului.

Când nu vorbim de refuz ºcolar?

• Existenþa unor boli fizice legitime (ex. astm) care fac dificilã
participarea la ore;
• Reþinerea deliberatã a copilului de cãtre pãrinte;
• Diverse condiþii sociale ºi familiale care predominã în viaþa copilului
(locuiesc pe stradã, pleacã de acasã pentru a evita abuzul);
• Alte dificultãþi - activitate ºcolarã slabã, hiperactivitate, depresie,
agresivitate, lipsa generalã a motivaþiei.
Prevalenþa comportamentului de refuz ºcolar este de 28% în rândul
copiilor ºi adolescenþilor, ºi prezintã o distribuþie egalã în rândul fetelor ºi
bãieþilor, dar ºi în rândul copiilor cu tipar normal de dezvoltare ºi a celor
care prezintã dificultãþi de învãþare.
Deºi poate apãrea la orice vârstã ºcolarã, specialiºtii afirmã cã existã
câteva etape în care creºte probabilitatea de apariþie a comportamentelor de
refuz:
• perioada de 6/7ani, care coincide cu intrarea copilului la ºcoalã;

74
 • perioada de 10-11 ani, care coincide cu trecerea de la ciclul primar la
cel gimnazial.

Comportamente frecvente la copii care prezintã refuz ºcolar:

1. Comportamente mai puþin evidente:
• Simptome fizice (dureri de cap, de burtã, stãri de greaþã, vãrsãturi);
• Teama cã ceva teribil se poate întâmpla;
• Frica de situaþii specifice (situaþii care provoacã atacuri de panicã
– spaþii închise, lifturi, metrou etc);
• Îngrijorãri excesive privind situaþiile noi, schimbarea rutinelor;
• Anxietate socialã, teama de evaluarea celorlalþi;
• Anxietatea de performanþã, îngrijorarea de a face lucrurile perfect,
standarde personale foarte înalte;
• Retragere;
• Depresie;
• Dificultãþi de concentrare;
• Dificultãþi de adormire, persistenþa oboselii.
2. Comportamente evidente:
• Crizele de furie (plânge, þipã);
• Agresiunea fizicã ºi verbalã;
• Comportamente de asigurare (ex. sunã mama sã se asigure cã nu sa
întãmplat nimic rãu cu ea, are nevoie ca mama sau tata sã sune din
orã în orã atunci când pleacã fãrã el, poartã o pungã în geantã pe
care sã o foloseascã în caz de hiperventilaþie);
• Refuzul de a se miºca;
• Lipsa de complianþã;
• Fuge de la ºcoalã sau de acasã;
• Merge la cabinetul medical în timpul orelor pentru simptomele
atacului de panicã (în medie petrece cel puþin o orã în cabinetul
medical în fiecare dimineaþã);
• Pune repetitiv aceiaºi întrebare, în aceasi manierã;
• Pune întrebãri ºi doreºte sã ºtie în permanenþã ce planuri are
familia în fiecare zi;
• Are crize de furie sau de supãrare dacã planurile iniþiale sunt
schimbate sau ceva neaºteptat se întâmplã;
• Cere multe detalii despre ce urmeazã sã se întâmple când merg
undeva (care este traseul, unde se vor opri, cât timp vor sta, etc).
Consecinþele refuzului ºcolar:
1. Pe termen scurt:
• Probleme cu activitatea ºcolarã;

75
 • Sursã de disconfort pentru copil, pãrinþi,
cadre didactice;
• Probleme cu absolvirea ºcolii;
• Probleme în familie (conflicte, perturbarea
rutinelor zilnice etc.).
2. Pe termen lung:
• Dificultãþi de continuare a studiilor (ex. sã ia
admiterea la un liceu);
• Probleme de gãsire a unei slujbe ºi de pãstrare
a locului de muncã;
• Abuz de alcool;
• Comportament antisocial; • Anxietate;
• Depresie.

Motivele care stau în spatele comportamentului de refuz

Studiile clinice au arãtat cã refuzul ºcolar are la bazã una sau mai multe
din urmãtoarele motive:
1. Copilul stã acasã deoarece anumite obiecte sau situaþii din ºcoalã îl fac
sã aibã simptome fizice neplãcute sau sã simtã emoþii negative (fricã).
2. Copilul stã departe de situaþiile sociale sau de evaluarea din ºcoalã,
care sunt dureroase pentru el.
3. Copilul stã acasã pentru a primi atenþie din partea pãrintelui sau a
altor persoane importante pentru el.
4. Copilul obþine recompense imediate în afara ºcolii, ceea ce face ca
plecarea de la ºcoalã ºi implicarea în alte activitãþi sã fie mult mai
recompensatoare/distractivã pentru copil decât participarea la orele de
curs.

Primele douã situaþii se referã la copiii care refuzã ºcoala pentru a

evita ceva negativ.
• Cele mai comune exemple de lucruri care þin de mediul ºcolar, pe care
copiii le evitã sunt: sala de sport, curtea ºcolii, holurile, anumite
activitãþi din clasã.
• Cele mai cunoscute exemple de persoane din ºcoalã care au legãturã cu
comportamentul de refuz al copiilor sunt: profesorii, copiii care se
manifestã agresiv fizic ºi verbal.
• Cele mai cunoscute exemple de situaþii de performare pe care copiii
au tendinþa de a le evita sunt: testele, competiþiile sportive, vorbitul ºi
scrisul în faþa celorlalþi.

76
De reþinut!
Adesea comportamentul de refuz se bazeazã pe ambele motive prezentate mai sus.
Ultimele douã motive se referã la situaþii când copilul obþine o întãrire
pozitivã din afara ºcolii.
• Copiii mici refuzã sã meargã la ºcoalã pentru a sta cu pãrinþii lor ºi a
primi atenþie.
• Copiii mai mari ºi adolescenþii refuzã uneori ºcoala pentru lucruri
specifice: sã se uite la TV, sã se întâlneascã cu prietenii, sã consume
alcool sau alte droguri.

Uneori comportamentul de refuz are la bazã douã sau mai multe din
motivele prezentate anterior. De exemplu, un copil care doreºte sã evite
anumite activitãþi neplãcute de la ºcoalã rãmâne acasã. Copilul poate
descoperi acasã multe activitãþi distractive pe care poate sã le facã. Acest
lucru îi întãreºte comportamentul de refuz. El va rãmâne acasã atât pentru a
evita situaþiile neplãcute de la ºcoalã cât ºi pentru a desfãºura acasã activitãþi
care îi fac plãcere. În plus unii copii pot lipsi de la ºcoalã o perioadã foarte
lungã de timp, pentru a fi cu prietenii iar când se întoarc la ºcoalã trebuie sã
facã faþã dificultãþilor care apar în situaþia de a învãþa într-o clasã nouã, de
a avea noi colegi ºi profesori.

Mecanisme ipotetice de dezvoltare ºi menþinere a problemelor de refuz scolar:

Vulnerabilitatea biologicã Studiile pe gemeni, copii ºi adolescenþi, au demonstrat
sau predispoziþia pentru cã mai mult de 50% din variaþia simptomelor de
dezvoltarea unor anxietate poate fi explicatã prin intermediul factorilor
probleme emoþionale genetici.
Trãsãturi anxiogene Tendinþa de a reacþiona anxios la stimuli ºi situaþii
potenþial ameninþãtoare.
Schimbarea contextului de Mutarea într-o casã nouã, într-o zonã nouã sau mutarea
viaþã într-o ºcoalã nouã în aceeaºi zonã- factor declanºator.
Incidente traumatice Trãirea unor evenimente negative acasã sau la ºcoalã
(moartea cuiva drag, schimbarea ºcolii).
Senzitivitate faþã de Frica de anxietate legatã de senzaþiile fizice care sunt
anxietate intrepretate ca având consecinte somatice, psihologice
sau sociale, potenþial periculoase (factor de
menþinere).
Experienþe de învãþare Ocazii de exersare frecventã a dificultãþilor de a merge
la ºcoalã.

77
 Condiþionarea Reducerea anxietãþii determinatã de evitarea situaþiilor
care produc disconfort ºi întãrirea pozitivã primitã când
stã acasã - factor de menþinere.
(cont.)
Mecanisme ipotetice de dezvoltare ºi menþinere a problemelor de refuz scolar
(cont.)
Percepþiile ºi cogniþiileAºteptãrile reduse faþã de abilitãþile lor de a face faþã
eronate ale copilului situaþiilor ºi gânduri care declanºeazã anxietatea în
situaþii ameninþatoare ºi ambigue - factori declanºatori
ºi de menþinere.
Comportamente de evitare Evitã stimulii ºi situaþiile sociale care le provoacã
emoþii negative (întãrire negativã).
Obtinerea unor beneficii Obþine atenþie, timp petrecut cu pãrintele sau
recompense tangibile (întãrire pozitivã).
Stilul parental de creºtere O mare parte din comportamentele parentale pot
ºi educare contribui la dezvoltarea ºi menþinerea anxietãþii
(critica, hiperprotecþia, rejecþia)

Proceduri de intervenþie
Intervenþia în comportamentele de refuz este realizatã în funcþie de
mecanismele care sunt implicate în declanºarea ºi menþinerea refuzului.
Refuzul ºcolar care este motivat de dorinþa de a evita emoþii negative
asociate contextului ºcolar (obiecte ºi persoane din mediul ºcolar care pun
copilul în situaþia de a experimenta emoþii ca: fricã, anxietate, panicã,
depresie). Obiectivul intervenþiei este reducerea comportamentelor de
evitare.
Intervenþia în acestã situaþie include urmãtoarele direcþii de acþiune:
- stabilirea unei ierarhii a situaþiilor ºi obiectelor din contextul ºcolar
care determinã apariþia anxietãþii ºi implicit a comportamentelor de
evitare;
- învãþatea împreunã cu copilul a unor tehnici de gestionare a
simptomelor somatice în vederea descreºterii activãrii emoþionale
negative;
- expunerea sistematicã, pas cu pas, la itemii declanºatori de anxietate,
identificaþi în ierarhia stabilitã (de la cel cu potenþialul cel mai redus
la cel mai puternic);
- Invãþarea copilului sã-ºi autoadministreze recompense în situaþiile în
care a fãcut faþã emoþiilor negative.

78
Achiziþiile copilului:
- Înþelege care este natura ºi procesul anxietãþii (problemei cu care se
confruntã);
- Abilitãþi de monitorizare a comportamentului care îi permit sã-ºi
observe reacþiile la anxietate, sã identifice contextele în care aceste
reacþii apar;
- Cunoaºte situaþiile ºi activitãþile care îi provoacã anxietate;
- Foloseºte tehnici simple de relaxare sau de control al respiraþiei pentru
gestionarea simptomelor fizice;
- Identificã ºi îºi modificã interpretãrile eronate ale unor situaþii;
- Practicã pas cu pas expunerea la situaþii ce declanºezã anxietatea
pentru schimbarea comportamentelor de evitare;
- Se autorecompenseazã, se laudã pentru a schimba gândurile negative
care însoþesc anxietatea.

Intervenþia la ºcoalã
- Expunerea sistematicã, pas cu pas, la itemii ce declanºeazã anxietate,
identificaþi în ierarhia stabilitã (de la cel cu potenþialul cel mai redus
la cel mai puternic).
De exemplu, stã în curtea ºcolii, pe hol, la clasã; stã câteva ore din zi,
apoi mai mult de jumãtate din ore, în final la toate orele de curs.
- Identificarea nivelului de anxietete ºi a comportamentelor de evitare la
începutul expunerii.
- Încurajarea verbalizãrii emoþiei „mi-e fricã” ºi a simptomatologiei
care apare.
- Menþinerea în situaþie pânã când nivelul de anxietate înregistreazã o
valoare mai scãzutã.
- Dezvoltarea abilitãþilor de reglare emoþionalã.

Ce pot face pãrinþii ?

- Exerciþii ale tehnicilor de relaxare si de control al respiratiei de cel
puþin douã ori pe zi.
De exemplu, copilul este învãþat sã inspire pe nas ºi sã expire pe gurã
cu sunetul SSSSSSSSSSSS;
- Expunerea zilnicã a copilului la imagini cu situaþii care îi produc
anxietate (filme, documentare);
- Expunerea copilului în vederea dezvoltãrii abilitãþilor de a face faþa
situaþiilor ambigue.
- Solicitarea copilului de a descrie ce înseamnã starea de rãu. Acest
lucru îi permite sã se simtã mult mai în control decât dacã gândeºte cã
se simte rãu.

79
 În situaþiile în care copiii sunt dependenþi de prezenþa lor, pãrinþii
pot:
- Sã încurajeze copiii sã dezvolte comportamentele de autonomie
personalã (sã se îmbrace singuri, sã se hrãneascã singuri etc.);
- Sã creeze copiilor oportunitãþi de a desfãºura activitãþi în afara
contextului familial, pentru a putea sã stabileascã relaþii de prietenie
cu alþi copii;
- Sã reducã comportamentele de asigurare (exemplu: sunã pentru a
verifica dacã nu s-a întîmplat nimic cu mama); pãrinþii pot stabili cu
copilul perioade fixe în care este permisã manifestarea
comportamentului. Pentru reducerea frecvenþei de manifestare a
comportamentului, atât copiii cât ºi pãrinþii au de respectat un plan de
desensibilizare:
• iniþial mama sau copilul pot suna la un interval de 90 min,
• apoi de douã ori ori dimineaþa ºi o datã dupã amiaza,
• apoi doar o datã dimineaþa,
• dupã care nu se mai dã nici un telefon.
Acelaºi program îl pot urma pãrinþii atunci când merg undeva fãrã copil:
prima datã sunã la un interval de 90 min, apoi dupã douã ore, apoi o datã
întrun interval de 4 ore, apoi nu mai sunã deloc.

Ce pot face pãrinþii când copiii au toleranþã scãzutã la

inconvenienþe cotidiene?
- Pãrintele ajunge cu 5 min mai târziu ºi îi dã copilului o scuzã
plauzibilã (a fost blocat în trafic);
- Pãrintele ajunge cu 10 min mai târziu ºi îi prezintã copilului o scuzã;
- Pãrintele ajunge cu 10 min mai târziu ºi nu-i prezintã copilului nici o
scuzã;
- Pãrintele ajunge cu 20 min mai târziu ºi nu-i prezintã copilului nici o
scuzã;
Expunerea poate funcþiona pânã la 45 de minute ºi se poate face doar
dacã copilul a fost învãþat în prealabil ce sã facã pentru a fi în siguranþa
dacã pãrintele întârzie.

Ce pot face pãrinþii pentru a creºte toleranþa copiilor la senzaþiile

fizice asociate anxietãþii?
- Implicã copilul în activitãþi fizice ºi analizeazã împreunã simptomele
fizice care apar ca urmare a efortului ºi modul în care copilul se simte.
Aceste expuneri la efort care sunt însoþite de apariþia unor simptome
pe care copiii le experimenteazã ºi în anxietate, conduc prin expunere
repetatã la desensibilizare.

80
 - Se stabileºte o ierarhie a senzaþiilor fizice care îl sperie pe copil ºi se
începe cu exerciþiile care produc cele mai puþine senzaþii comune cu
cele care apar în anxietate.
- Copilul este angajat treptat în exerciþii care produc senzaþii din ce în
ce mai intense.
- Se exerseazã zilnic cu copilul pentru a învãþa cã aceste senzaþii sunt
temporare, predictibile ºi controlabile. Cel mai important lucru pentru
un copil care are o senzitivitate la simptomele fizice este sã înveþe cã
schimbarea stãrii fizice este normalã ºi nu are nici o consecinþã
negativã pentru el.
Exerciþii Senzaþii urmãrite

Rotirea cu un scaun Ameþealã

Alergatul sau urcatul scãrilor
Respiraþie printr-un pai
Sã se uite la o sursã de luminã ºi
apoi sã citeascã.
Clatinã capul dintr-o parte parte în Ameþealã
alta
Tensionarea tuturor muºchilor ºi
þinerea lor în stare mare încordare
Hipervenþilaþie
Punerea capului pe genunchi ºi
ridicarea lui foarte rapidã.
Respiraþie sacadatã, accelerarea bãtãilor
inimii
Respiraþie sacadatã, tensiune la nivelul
pieptului
Perturbarea vederii, absenþa contactului cu
realitatea
Tensiune muscularã, furnicãturi
Respiraþie sacadatã, bãtãi accelerate ale
inimii, furnicãturi
Ameþealã, senzaþia de pierdere a contactului
cu realitatea

- Identificã acele comportamente de asigurare pe care copilul le

manifestã ºi care au legaturã cu tulburarea de panicã (exemplu, poartã
în geantã o pungã de hârtie pe care sã o foloseascã pentru
hiperventilaþie, are telefonul celular pregatit pentru a suna dupã ajutor
în caz de nevoie etc.);
- Implicã copiii în situaþiile pe care el le evitã ºi îi sprijinã sã renunþe
treptat la comportamentele de asigurare (punga de hârtie, telefonul
celular etc.).
- Concomitent cu intervenþia la ºcoalã, acasã pãrinþii vor implica
copilul în cât mai multe activitãþi fizice (mersul pe bicicletã) care
determinã senzaþii fizice puternice ºi vor reduce astfel totodatã timpul
pe care copilul îl petrece stând în pat.

81
 Ce pot face pãrinþii pentru copiii îngrijoraþi ºi neliniºtiþi din
cauza performanþei?
- Sã ofere copiilor contexte care sã-i înveþe sã experimenteze situaþii
mai ‘’puþin perfecte’’ sau ’’mai puþin dorite’’;
- Copilului care este hiperperfecþionist va fi încurajat de cãtre pãrinþi sã
facã greºeli pe caietul de teme sau la activitãþile sportive (sã rateze
poarta);
- Copilului care este foarte preocupat sã arate perfect va fi încurajat de
cãtre pãrinþi sã cearã sã poarte ceva mai vechi, sã nu foloseascã
oglinda pentru a verifica cum aratã;
- În cazul copiilor care cautã în permanenþã asigurare din partea
pãrintelui ar fi de dorit ca acesta sã nu îi rãspundã copilului cînd
întreabã în mod repetat: ‘’Aºa e bine?’’;
- Sã modeleze comportamentul copilului faþã de greºeala, prin citirea
unor poveºti ºi analizarea comportamentelor personajelor (ex. „Teama
de a greºi a Dorei”);
- Sã recunoascã în faþa copilului când greºeºte;
- Sã trateze fiecare greºealã a copilului ca pe un moment de învãþare ºi
nu ca pe o catastrofã.

Ce pot face pãrinþii cu copiii care sunt preocupaþi de detalii ºi au

intoleranþã la schimbare?
- Pãrinþii pot sã schimbe ordinea din planul de plimbare sau durata pe
care copilul se aºteaptã sã o petreacã într-un loc.
- Dupã ce copilul începe sã se obiºnuiascã, desensibilizarea se va realiza
la un nivel ºi mai profund, prin anularea a câte unui element din planul
iniþial.
- La final pãrintele ar trebui sã ajungã sã anuleze tot planul de plimbare
în ultimul minut fãrã a-i face cunoscut copilului acest lucru.

Concluzii:
Un anumit grad de stres este normal în viaþa fiecãrui om. Fiþi pregtiþi
sã lãsaþi copiii sã experimenteze acestã emoþie ºi sã înveþe cã nu se
întâmplã nimic din ceea ce el nu ar putea sã gestioneze.
Evitaþi ironizarea copilului cînd îi este fricã, ameninþatea sau
ridiculizarea lui. Copilul are nevoie sã se simtã înþeles.
Folosiþi reflectarea sentimentelor ºi încurajaþi copilul sã verbalizeze
modul în care se simte, ce gândeºte în fiecare situaþie când îi este
fricã. Evitaþi sã îi spuneþi copilului cum ar trebui sã se simtã: ‘’ nu are
de ce sã îþi fie fricã, trebuie sã fii curajos’’;
Oferiþi copiilor modele adecvate de gestionare ºi exprimare a emoþiei
de fricã.

82
 Încurajaþi iniþiativa ºi acþiunile spontane ale copiilor.
Reacþionaþi moderat la situaþiile care vã provoacã teamã, atunci când
sunteþi în preajma copilului.

Refuzul care apare ca urmare

intoleranþei copilului la situaþiile
sociale, de performare, de evaluare -
Paºi în intervenþie
• Identificarea lucrurilor pe care copilul le spune despre sine în situaþiile
care provoacã anxietatea;
• Schimbarea gândurilor negative cu propoziþii utile care sã asigure
gestionarea situaþiei;
• Restructurarea cognitivã: înlocuirea gândurilor negative cu gânduri
realiste ºi pozitive;
• Expunerea gradatã la situaþii sociale, care provoacã anxietate;
• Practicarea abilitãþilor învãþate în situaþii reale de viaþã.
Ce pot face pãrinþii pentru copilul cu anxietate socialã:
• Sã ajute copilul sã-ºi identifice ºi verbalizeze emoþiile ºi gândurile
asociate diverselor contexte pe care acesta le evitã. Anxietatea socialã
este în sens larg, rezultatul unor gânduri sau autoevaluãri negative.
Copilul face anticipãri negative cu privire la ceva rãu ce s-ar putea sã
se întâmpla sau crede cã ceilalþi vor râde ºi îºi vor face o pãrere
proastã despre el.
• Sã stabileascã acasã o rutinã normalã în ceea ce priveºte mersul la
ºcoalã. Copilul va fi trezit cu aproximativ 90 de minute (minim 1 orã)
mai devreme decãt ora de începere a orelor. Rutina este stabilitã ºi nu
poate fi modificatã. Cât timp stã acasã, copilul trebuie sã facã teme ºi
sã participe la activitãþi ºcolare.
• Sã ofere copilului contexte variate de petrecere a timpului liber, în care
sã întâlneascã ºi sã interacþioneze cu copii de aceeaºi vârstã (sã-ºi
exerseze abilitãþile de interacþiune pozitivã);
• Sã stabileascã o zi pe sãptãmânã în care colegii copilului sã poatã veni
acasã pentru a se juca cu copilul. Acest context îi oferã copilului
posibilitatea de a se juca ºi de a exersa abilitãþile sociale de
interacþiune.
• Sã menþinã o bunã comunicare cu personalul ºcolii, pentru a-i informa
despre expunerile ºi situaþiile la care copilul a fãcut faþã (sã vorbescã
mai mult în faþa celorlalþi, sã cearã ajutorul cuiva atunci când are
nevoie).

83
 Intervenþia la clasã
• Profesorul va facilita progresul copilului în adoptarea unor
comportamente sociale noi. Acest lucru se poate realiza prin
desfãºurarea unor activitãþi cu caracter ludic, în care copiii au ca
obiectiv sã exerseze diverse comportamente sociale: stabilirea
contactului vizual, salutul, formularea unei cereri, atingerea socialã,
feedback-ul pe comportamente pozitive.

Refuzul ºcolii pentru a obþine atenþie –

Obiective de intervenþie
Intervenþia vizeazã familia. Obiectivul major este de a schimba atenþia
de la comportamentele de refuz ºcolar ale copilului la cele de frecventare a
ºcolii.
Acest lucru presupune urmãtoarele direcþii de acþiune:
• Schimbarea modului în care copilului i se spune sã facã ceva;
• Stabilirea unor rutine zilnice;
• Stabilirea unor sancþiuni pentru comportamentele copilului de refuz
ºcolar; • Stabilirea unor recompense pentru comportamentele de
participare la cursuri.

Ce pot face pãrinþii pentru copilul lor

care refuzã sã meargã la ºcoalã pentru a
obþine atenþie
• Vor stabili o serie de rutine zilnice (rutina de dimineaþã de pregãtire
pentru ºcoalã);
• Vor acorda o atenþie deosebitã în rutinã, momentelor când copilul se
trezeºte, se spalã pe dinþi, se îmbracã, are activitãþi suplimentare (de
exemplu, se uitã la TV) se pregãteºte pentru ºcoalã, pleacã la ºcoalã;
• Vor sancþiona comportamentul de refuz ºi vor recompensa
comportamentele de plecare ºi participare la ore. Vor fi ignorate
comportamentele de refuz (de pilda, crizele de furie, þipetele,
rugãminþile fierbinþi) ºi se va acorda atenþie comportamentelor
potrivite (coborâtul din pat, mâncatul micului dejun la timp);
• Se vor stabili sancþiuni clare pentru refuzul de participare la
activitatea ºcolarã (ignorarea, excluderea, mersul la culcare mai
devreme);
• Se vor stabili recompense clare pentru participarea la activitãþi.
• Copilul va fi trezit cu 90 minute (minim 1 orã) mai devreme decât ora
de începere a programului ºcolar. Se vor desfãºura activitãþi ºcolare
(scriere, citire, matematica) în ziua când stã acasã (durata activitãþilor

84
ºcolare desfãºurate acasã trebuie sã corespundã celei desfãºurate la
ºcoalã).

85
II.4. ANXIETATEA SOCIALÃ
Ce este anxietatea socialã?
Anxietatea/fobia socialã (adesea cunoscutã ca tulburare de evitare)
reprezintã o teamã pronunþatã ºi persistentã care apare în situaþiile de
interacþiune socialã sau în situaþiile care presupun performare socialã.
Copiii ºi adolescenþii cu anxietate socialã manifestã o teamã excesivã
pentru situaþii sociale sau situaþii în care ei trebuie sã performeze. Sunt
foarte îngrijoraþi cã vor face ceva ruºinos sau umilitor ºi ceilalþi îºi vor
forma o pãrere proastã despre ei (îi vor evalua negativ). Aceºti copii se simt
în permanenþã observaþi, fapt care îi face sã fie foarte conºtienþi de tot ceea
ce simt.

Prevalenþa tulburãrii
Anxietatea socialã este una din cele mai frecvente tulburãri de anxietate
întâlnite la copii ºi are o prevalenþã de 13% în populaþia generalã. Studiile
aratã cã acestã tulburare este foarte târziu identificatã, cel mai adesea la
vârsta adolescenþei, deºi debuteazã la vârste foarte fragede. Datoritã
consecinþelor pe care le are pe termen lung, identificarea ºi intervenþia
timpurie în anxietatea socialã reprezintã o prioritate pentru specialiºtii de
sãnãtate mentalã.
Studiile aratã cã în cazul copiilor, tulburarea se manifestã în 1-4% din
cazuri. Valorile nu reprezintã realitatea deoarece foarte puþini copii ajung sã
solicite ajutorul de specialitate.

Frica de strãini ºi de situaþii nefamiliare

Frica de tot ceea ce este nou, reprezintã o etapã normalã în dezvoltarea
emoþionalã a fiecãrui copil. În mod normal ea apare în jurul vârstei de 7-8
luni ºi dispare în intervalul 12-15 luni.
Persoanele cu anxietate socialã se tem de douã mari categorii de situaþii:
Situaþii de performare socialã, în care Situaþii de interacþiune socialã, în
copiii simt cã sunt observaþi de cãtre care copiii interacþioneazã cu alte
ceilalþi persoane pentru a dezvolta relaþii
apropiate

86
 • Vorbitul în public (prezentarea unei • Întâlnirea unor persoane noi,
lucrãri în faþã clasei), • Vorbitul cãtre colegi sau prieteni,
• Participarea în timpul orei (rãspunsuri • Invitarea prietenilor sã facã lucruri
sau întrebãri în timpul orei, cititul cu împreunã,
voce tare), • Mersul la evenimente sociale
• Mâncatul în faþa altor persoane, (aniversãri, petreceri),
• Utilizarea toaletelor publice, • Adresarea cãtre adulþi (prieteni),
(cont.)
(cont.)
Situaþii de performare socialã, în care Situaþii de interacþiune socialã, în
copiii simt cã sunt observaþi de cãtre care copiii interacþioneazã cu alte
ceilalþi persoane pentru a dezvolta relaþii
apropiate
• Scrisul în faþa altor persoane (la • Întâlniri cu persoane de sex opus,
tablã), • Performarea unor activitãþi în • Vorbitul la telefon,
public (cântat pe scenã, activitãþi • Exprimarea opiniei,
sportive), • Lucrul în grup (la un proiect cu alþi
• Intrarea într-o încãpere în care toatã copii),
lumea s-a aºezat deja. • Comanda la un restaurant.
Unii copii se tem doar de o singurã situaþie socialã (ex. vorbitul în
public), în timp ce alþii se tem de mai multe situaþii sociale.

Cum recunoaºtem anxietatea socialã la copii ºi

adolescenþi?
Copiii ºi adolescenþii care suferã de anxietate socialã au urmãtoarele
simptome:
Reacþii Reacþii Reacþii Reacþii
comportamentale: emoþionale: cognitive: somatice:

87
 Comportamente Teama sau lipsa Se îngrijoreazã cã Studiile aratã cã
de evitare: Evitã interesului în a vor face ceva adolescenþii ºi
contactul vizual; încerca lucruri noi; ruºinos sau copiii cu anxietate
Evitã Teama cã vor face umilitor; Se socialã au tendinþa
ceva ruºinos sau îngrijoreazã de de a rãspunde la
interacþiunile cu
umilitor; evaluarea negativã evenimentele
persoane noi;
a celorlalþi sau cã sociale stresante cu
Evitã contextele în Teama cã ceilalþi
ar putea fi judecaþi reacþii somatice
care pot întâlni îºi vor forma o intense.
persoane noi; pãrere proastã (în situaþii în care
Anxietatea socialã
Evitã situaþiile în despre ei (îi vor nu sunt evaluaþi);
este un factor
care sunt evalua negativ); Se îngrijoreazã cã
predictor pentru
observaþi de ceilalþi vor observa
Teama de a vorbi apariþia reacþiilor
ceilalþi (sã semnele anxietãþii somatice pe termen
persoanelor
mãnânce în faþa necunoscute; (cã s-au înroºit, cã lung (predicteazã
celorlalþi, sã se bâlbâie); apariþia lor peste
Se simt Gânduri de 1 an ºi jumãtate):
vorbeascã în faþa
celorlalþi etc); inconfortabil când autodepreciere,
sunt în centrul autoblamare;
atenþiei;
(cont.)
(cont.)
Reacþii Reacþii Reacþii cognitive: Reacþii somatice:
comportamentale: emoþionale:

88
Evitã sã mai Se simt în Gânduri care susþin - Înroºirea
meargã la ºcoalã; permanenþã inadecvarea personalã fetei;
Evitã sã se implice observaþi, ºi incompetenþa; - Uscarea
în activitãþi noi fapt care îi Subestimeazã gurii;
face sã fie - Transpiraþie
Retragere socialã: abilitãþile sociale pe
foarte ;
Stau singuri în conºtienþi de care le au. Nu au
încredere în abilitãþile - Ameþealã;
locul de servirea tot ceea ce
lor de a interacþiona cu - Stari de
mesei la ºcoalã; simt; vomã; - Dureri de
Stau singuri în ceilalþi; Interpreteazã
Furie; cap;
situaþiile sociale
pauze; - Dureri de
Depresie. ambigue ca fiind
Stau la marginea burtã.
ameninþãtoare; κi
unui grup. focalizeazã atenþia pe
sine în situaþiile
Comportamente sociale potenþial
de asigurare: ameninþãtoare fapt
Crize de furie; care conduce la o
Vorbesc bâlbâit conºtientizare crescutã
sau în ºoaptã; a reacþiilor corporale
Au dificultãþi de care însoþesc
a vorbi în public anxietatea;
sau atunci când Hipervigilenþãscaneazã
sunt numiþi la în permanenþã mediul
orã; Se separã cu extern pentru a
dificultate de identifica stimuli
adulþi; ameninþãtori; κi
evalueazã performanþa
Au puþini prieteni
în funcþie de cum s-au
sau deloc; simþit.
Ritualuri.

Manifestãri ale anxietãþii sociale pe

grupe de vârstã
Simptomatologia care însoþeºte tulburarea de anxietate prezintã note
caracteristice în funcþie de nivelul de dezvoltarea al copilului.
Majoritatea copiilor sau adolescenþilor cu anxietate socialã sunt
neobservaþi de profesori sau de pãrinþi. Aceºti copii nu au manifestãri

89
 comportamentale evidente, ci încearcã sã treacã neobservaþi. Ei sunt luaþi în
considerare, ºi problema lor are o ºansã de a fi diagnosticatã abia când încep
sã lipseascã de la ºcoalã sau sã ia note mici.
Preºcolarii ºi ªcolarii
mici ªcolarii mari
Prezintã numeroase Devin foarte conºtienþi de
simptome fizice: plâng, ei înºiºi ºi se aºteptã ca
scâncesc; lucrurile sã meargã rãu
atunci când sunt în preajmã
Se agaþã de pãrinþi în alþi copii;
situaþii sociale sau rãmân Sunt preocupaþi excesiv cã
“înmãrmuriþi”; ceilalþi se uitã la ei sau
vorbesc despre ei;
Refuzã sã participe la Sunt preocupaþi
activitãþi sociale sau sã (îngrijoraþi) ºi dornici sã
meargã la grãdiniþã; facã lucrurile bine;
Manifestã comportamente
Nu vorbesc în anumite de evitarea a situaþiilor
situaþii (când întâlnesc o sociale dar într-o mãsurã
persoanã nefamiliarã). mult mai micã decât
adolescenþii;
Prezintã un grad ridicat de
stres cînd se expun la
situaþii sociale pe care le
interpreteazã ca fiind
ameninþãtoare;
Manifestã comportamente
de refuz ºcolar.
Comportamentele de
evitare a situaþiilor
sociale se manifestã într-o
mãsurã mai micã la copii
faþã de adolescenþi
datoritã faptului ca
pãrinþii sunt cei care
aranjezã pentru copii
contextele care favorizeazã
interacþiunile iar copiii au
posibilitãþi mai reduse de
evitare a lor.
90
Adolescenþii
Se centreazã pe gândurile
de evaluare negativã
despre ei înºiºi.
Evitã contactul vizual;
Lipsesc de la ºcoalã; Încep
sã consume alcool ºi alte
droguri dacã descoperã cã
îi ajutã sã fie dezinhibaþi;
Prezintã un grad mare de
stres când sunt expuºi la
situaþii sociale;
Situaþiile care prezintã cel
mai mare grad de stres pe
o scalã de la 8 la 1 sunt:
8 – Întâlnirile;
7 – Mersul pe hol;
6 – Mâncatul în faþa
celorlalþi;
5 – Activitãþi de lucru în
grup;
4 – Scrisul la tablã; 3 –
Invitarea unui prieten
pentru a petrece timp
împreunã;
2 – Participarea la
activitãþi sociale
(petreceri); 1 – Punere de
întrebãri la ore ºi
participarea la orele de
sport;
Comportamentele de
evitare înregistreazã o ratã
mult mai mare la aceastã
vârstã.
Factori care conduc la dezvoltarea tulburãrii de
anxietate socialã
Vulnerabilitatea geneticã
Studiile pe gemeni, copii ºi adolescenþi, au demonstrat cã factorii genetici
au o pondere mai mare de 50% în apariþia simptomelor de anxietate
Vulnerabilitatea temperamentalã
Inhibiþia comportamentalã - tendinþa comportamentalã de a reacþiona
prin retragere, fricã, reþinere, atunci când copilul se confruntã cu oameni ºi
situaþii necunoscute. Se estimeazã cã aproximativ 15% dintre copii prezintã
aceastã tendinþã comportamentalã.
Emoþionalitate negativã – factor de temperament sau personalitate care
se referã la instabilitatea psihologicã ºi predilecþia pentru experienþe
emoþionale negative. Copiii care prezintã un nivel înalt de emoþionalitate
negativã sunt mult mai predispuºi spre internalizarea simptomelor
psihopatologice incluzând frica ºi anxietatea.
Senzitivitate faþã de anxietate – frica de anxietate, de senzaþiile fizice,
care sunt intrepretate ca având consecinte somatice, psihologice sau sociale,
potenþial periculoase. Copiii ºi adolescenþii care au un nivel ridicat de
senzitivitate faþã de anxietate sunt mult mai susceptibili de a dezvolta atacuri
de panicã sau alte tulburãri de anxietate.
Relaþia de ataºament nesigur
Se referã la legãtura primarã nesigurã între persoana de îngrijire ºi copil.
Copiii ataºaþi nesigur (în particular ambivalenþi), prezintã un risc crescut
pentru dezvoltarea problemelor de anxietate. Numeroase studii au arãtat cã
bãieþii prezintã o vulnerabilitatea mai mare din prisma acestui factor (bãieþii
care au dezvoltat un ataºament ambivalent în mica copilãrie prezintã
simptome somatice la 6 ani, iar cei cu ataºament evitant ºi ambivalent
prezintã tendinþa de retragere socialã).
Percepþiile ºi cogniþiile eronate ale copilului:
- Percep mult mai frecvent ameninþarea (ca o consecinþa a
hipervigilenþei); - Fac predicþii ameninþãtoare în situaþii sociale
ambigue;
- Tendinþa de a interpreta situaþiile sociale ambigue într-un mod
ameninþãtor;
- Tendinþa de a interpreta propriile performanþe mult mai critic decât o
fac persoanele fãrã tulburãri de anxietate;
- Aºteptãrile reduse faþã de abilitãþile lor de a face faþa siþuatiilor
sociale (subestimarea abilitãþilor sociale de care dispun) ºi
supraestimarea probabilitãþii de a trãi experienþe sociale negative;

91
 - Îngrijorãrile despre situaþiile de interacþiune socialã sau de
performare socialã - factori declanºatori ºi de menþinere a anxietãþii
sociale;
- Centrarea atenþiei pe sine, pe reacþiile fizice care însoþesc anxietatea,
în detrimentul analizei stimulilor exteriori - factor de stimulare ºi
menþinere a anxietãþii;
- Autoexaminare, autoevaluare ºi autoatribuire a cauzalitãþii.
Istoricul psihiatric al pãrinþilor
Pãrinþii care au un nivel crescut de anxietate manifestã comportamente
parentale specifice de întãrire a anxietãþii, ceea ce conduce la creºterea
vulnerabilitãþii copilului pentru dezvoltarea tulburãrii de anxietate socialã.
Evenimente stresante din viaþa
copilului
Experinþele negative ºi stresante trãite de copil în familie cresc
probabilitatea pentru dezvoltarea problemelor de anxietate (certuri, conflicte
maritale, divorþ, decesul unui pãrinte, etc.).
Experienþe negative în contexte sociale lãrgite (lipsa de acceptare
din partea colegilor, victimizarea de cãtre colegi) – factor de dezvoltare ºi
menþinere a anxietãþii sociale.

Comportamentele parentale
O parte din comportamentele parentale pot contribui la dezvoltarea ºi
menþinerea anxietãþii sociale: critica, hiperprotecþia, rejecþia.
Hiperprotecþia - comportamentele de prevenire (prudenþã) excesivã ºi
de protecþie în absenþa unor cauze reale sau a unui motiv plauzibil se
asociazã cu nivele înalte ale anxietãþii sociale la copii. Studiile au arãtat cã
adolescenþii cu fobie socialã îºi percep într-o pondere mult mai mare pãrinþii
ca fiind hiperprotectivi, faþã de cei farã anxietate socialã.
Controlul pe care mama îl exercitã asupra copilului în stadiile de
dezvoltare care necesitã manifestarea independenþei ºi autonomiei
(ºcolaritatea micã) este un important factor de dezvoltare a anxietãþii sociale.
Studiile indicã o pondere de 40% a acestui factor în apariþia anxietãþii
sociale, din totalul factorilor care au la bazã comportamentul parental.
Controlul maternal se manifestã prin: intervenþii excesive în activitãþile
copilului, încurajãri ale comportamentelor care menþin dependenþa de
pãrinte, instruirea permanentã a copilului cu privire la ce trebuie sã facã, cum
sã gândescã sau cum sã simtã.

92
 Studiile aratã cã:
• mamele care au o structurã anxioasã sunt mult mai critice cu copiii lor
ºi încurajeazã mai puþin comportamentele de autonomie personalã
decât mamele care nu au o structurã anxioasã;
• controlul parental (al mamei) are o influenþã mult mai puternicã în
apariþia anxietãþii sociale decât rejecþia;
• comportamentele mamei modereazã relaþia dintre vulnerabilitatea
temperamentalã a copilului (inhibiþia comportamentalã timpurie) ºi
retragerea socialã care se manifestã la vârste mai mari; de exemplu,
inhibiþia copilului mic faþã de copii de aceeaºi vârstã s-a menþinut la
acelaºi nivel în preºcolaritate, în condiþiile în care mama a avut un
comportament intruziv (controlul maternal);
• copiii care sunt ajutaþi în totalitate de mamã (hipercontrol) sã rezolve
o sarcinã socialã, experimenteazã un nivel crescut de anxietate când
sunt puºi în situaþia de a face faþã singuri situaþiei respective, faþã de
copiii care au primit doar un ajutor minimal;
• inhibiþia comportamentalã a copilului poate fi factor declanºator al
comportamentelor parentale, de hiperprotecþie ºi control. Acest lucru
conduce la stimularea ºi menþinerea anxietãþii, deoarece determinã la
copil o creºtere a credinþelor despre periculozitatea situaþiilor sociale
ºi despre deficitul abilitãþilor sale de a le face faþã.
Modelarea comportamentelor copilului prin întãrirea
comportamentelor de evitare. Studiile aratã cã pãrinþii copiilor anxioºi
agreeazã ºi sprijinã într-o mãsurã mult mai mare strategiile de evitare ale
copiilor în situaþii sociale, comparativ cu pãrinþii copiilor fãrã anxietate.
Reacþia pãrinþilor la anxietatea copilului (ironia, invalidarea
emoþiei copilului sau întãrirea pozitivã a comportamentelor de evitare a
separãrii) poate sã reprezinte un factor de menþinere a anxietãþii de separare,
deoarece întãresc ºi amplificã frica.
Condiþionarea. Procesul de învãþare prin care un stimul prealabil
neutru este perceput ca prevestind ceva negativ.
Intervenþii psihosociale în anxietatea socialã:
§ Traningul pãrinþilor;
§ Intervenþii de grup (dezvoltarea abilitãþilor sociale);
§ Intervenþii cognitiv comportamentale individuale;
Studiile aratã cã intervenþiile cele mai eficiente în tulburarea de anxietate
socialã sunt cele cognitiv comportamentale. Intervenþia se realizeazã
simultan la cele 3 nivele: în familie, la ºcoalã ºi la nivel individual.

93
 Trainingul familiei:
§ Psihoeducaþia - informaþii exacte despre tulburarea de anxietate
socialã;
§ Tehnici de gestionare a comportamentelor problematice (ex. crize de
furie, comportamentele opoziþioniste, comportamentele de evitare);
§ Recompensarea comportamentelor curajoase;
§ Modalitãþi adecvate de a rãspunde la comportamentele extrem de
anxioase ale copilului;
§ Tehnici de gestionare a propriei anxietãþi;
§ Validarea emoþionalã ºi comunicarea adecvatã cu copilul care are
anxietate socialã.
Intervenþii de grup (dezvoltarea abilitãþilor sociale):
Exersarea abiliþãtilor de interacþiune socialã (expunere la context social
restrâns):
§ Stabilirea contactului vizual;
§ Iniþierea unei conversaþii;
§ Lucrul în pereche;
§ Lucrul în grup;
§ Vorbitul faþã în faþã;
§ Cititul în faþa grupului;
Intervenþii cognitiv comportamentale individuale:
§ Psihoeducaþie,
§ Restructurarea cognitivã,
§ Modificare comportamentalã (exerciþii de expunere, modelare
comportamentalã);
Recomandãri pentru pãrinþi:
• Modelaþi comportamentul copilului dvs. prin modul în care
interacþionaþi cu alte persoane (salutaþi persoanele, iniþiaþi o
conversaþie cu vânzãtoarea de la magazin);
• Modelaþi acceptarea emoþiilor de teamã ca fireºti, nu ca ruºinoase sau
ameninþãtoare; nu se recomandã ca pãrinþii sã ascundã sau sã nu
recunoascã emoþiile lor în situaþii sociale în faþã copilului;
• Nu vorbiþi în locul copilului. Încurajaþi-l pe el sã rãspundã la
întrebãri, sã comande la restaurant etc.;
• Nu încurajaþi comportamentele de evitare; încurajaþi copilul sã intre
în situaþiile sociale pe care le evitã (petreceri, jocul cu alþi copii,
activitãþi extraºcolare);
• Valorizaþi eforturile copilului de a face schimbãri în comportamentul
sãu;

94
 • Nu pedepsiþi copilul pentru refuzuri sau evitãri, nu-l ironizaþi, nu îl
ameninþaþi cu expunerea publicã, nu îi aduceþi injurii în public sau în
particular;
• Încurajaþi copilul sã exprime verbal emoþiile;
• Incurajaþi copilul sã stabileascã o relaþie de prietenie reciprocã cu un
alt copil. Relaþia de prietenie este contexul în care copilul poate sã
vorbeascã deschis despre experienþele lui emoþionale ºi sã înveþe noi
stategii de a le face faþã. Studiile aratã cã verbalizarea emoþiilor
conduce la scãderea simptomelor fizice care însoþesc anxietatea;
• Ajutaþi copilul sã evalueze corect realitatea concluziilor sale negative
(dacã spune: „Nu merg la petrecere. Toþi vor râde de mine!”, puteþi sã
îl întrebaþi: ”Ce s-a întâmplat data trecutã când ai fost la petrecere? A
fost ceva ce þi-a plãcut?”);

II.5. ATACUL DE PANICÃ

Atacurile de panicã la copii reprezintã cel mai puþin recunoscut
diagnostic în cadrul acestei populaþii. Adulþii au tendinþa de a minimiza sau
de a nu înþelege atunci când copiii suferã de atacuri de panicã. Dacã aceastã
tulburare nu este corect diagnosticatã în copilãrie, ea nu se remite, ci
continuã ºi în perioada de vârstã adultã. Atacurile de panicã la copii sunt
generate de mai mulþi factori: îngrijorãri, teroare (fricã acutã extremã),
ameninþãri percepute în viitor.
Motivul pentru care atacurile de panicã la copii nu sunt identificate este
reprezentat de faptul cã medicii investesc timp în a identifica cauza somaticã
a atacurilor de panicã. Cel mai frecvent, copiii nu fac un atac de panicã în
cabinetul medicului ºi se tem sau se ruºineazã sã recunoascã cã au stãri
intense de panicã. De aceea este important ca medicul sã îi întrebe pe pãrinþi
despre toate simptomele ºi modul specific în care copilul se manifestã în
timpul unui episod de panicã.
O datã diagnosticat, atacul de panicã este o tulburare cu un prognostic
foarte bun de tratament. Studiile aratã cã tratamentul adecvat poate reduce
sau elimina complet atacurile de panicã la 70%-90% dintre pacienþi.
Prognosticul este cu atât mai bun cu cât tulburarea este identificatã mai
devreme. Dificultatea provine din faptul cã doar o persoanã din trei, care
suferã de atacuri de panicã, primeºte astãzi un tratament adecvat. Peste 90%
dintre pacienþi au convingerea cã au o boalã somaticã ºi se prezintã la
neurolog (44%), cardiolog (39%) ºi la gastroenterolog (33%).
Tulburarea de atac panicã este foarte frecventã. Cel puþin una din 63 de
persoane suferã de atac de panicã. Prevalenþa tulburãrii este de 3%-7% în
populaþia generalã. Deºi atacurile de panicã nu reprezintã o ameninþare

95
 imediatã la viaþa pacientului, acestea au consecinþe mult mai grave decât
multe dintre condiþiile medicale severe:
Cât de grav este când tulburarea de panicã rãmâne netratatã

Multe dintre persoanele care suferã de atac de panicã încep sã se teamã de

situaþiile sau locurile în care atacurile de panicã apar, ºi ajung sã le evite.
Aceste persoane trãiesc într-o fricã continuã ºi îºi limiteazã drastic activitãþile
obiºnuite: mersul la cumpãrãturi, cãlãtoriile sau chiar plecatul de acasã
(condiþie cunoscutã sub numele de atac de panicã cu agorafobie).
Atacurile de panicã pot afecta radical viaþa, independenþa. Copiii mai mici
dezvoltã teama de a merge la ºcoalã sau de a rãmâne singuri în absenþa
pãrinþilor. Adolescenþii care suferã de atac de panicã pot recurge la alcool,
droguri sau pot consuma în mod abuziv alte substanþe anxiolitice pentru a-ºi
elimina sau controla frica.

Multe persoane care suferã de atac de panicã dezvoltã depresie, gânduri

suicidare. Unele studii aratã cã 20% dintre persoanele care suferã de atac de
panicã au tentative de suicid.
Tulburarea de panicã netratatã poate creºte morbiditatea; de exemplu, persoanele
care suferã de atac de panicã au tensiune mai mare ºi dacã suferã de boli
cardiace pot face diverse complicaþii.

Când putem pune diagnosticul de tulburare de panicã?

Atacul de panicã este o experienþã tulburãtoare, în cursul cãreia apar
multe simptome fizice. Ele ating intensitatea maximã în aproximativ 10
minute ºi implicã în special manifestãri ale sistemului nervos simpatic. Pe
lângã simptomele fizice, apar o serie de simptome cognitive ºi emoþionale:
persoanele trãiesc o fricã foarte intensã ºi se gândesc cã vor muri, vor
înnebuni, vor pierde controlul.
Simptomele atacului de panicã

96
 Simptome cardiovasculare:
§ Palpitaþii, ritm cardiac accelerat (senzaþia cã inima bate “nebuneºte”);
§ Transpiraþii; § Dureri în piept;
Simptome respiratorii:
§ Senzaþie de sufocare, respiraþie neregulatã; Simptome
gastrointestinale:
§ Senzaþie de greaþã, vomã sau dureri de burtã; Simptome
neurovegetative:
§ Ameþeli, pierderea echilibrului, senzaþie de leºin;
§ Senzaþia de înec;
§ Tremurãturi;
§ Senzaþia de amorþealã sau furnicãturi;
§ Frisoane sau puseuri de cãldurã; Simptome psihologice:
§ Sentimentul cã lumea nu e realã, sentimentul de detaºare de sine;
§ Teamã de a nu pierde controlul sau de a înnebuni;
§ Teamã de a nu muri;

Prezenþa a 4 simptome din cele 13, permite diagnosticarea atacului de panicã

conform Manualului de Diagnostic ºi Statisticã a Tulburãrilor Mentale DSM
IV.

Diagnosticul de atac de panicã se poate pune dacã nu existã o explicaþie

somaticã pentru simptomele fizice ºi dacã apar cel puþin una dintre
urmãtoarele caracteristici:
1. îngrijorare persistentã în legãturã cu apariþia unui nou atac,
numitãanxietate anticipatorie;
2. îngrijorare despre implicaþiile atacului de panicã ºi consecinþele lui
(oconsecinþã medicalã catastroficã - voi face un atac de cord sau o
boalã mentalã gravã; îmi voi pierde minþile);
3. modificãri semnificative în comportament din cauza atacurilor de
panicã.

Atacul de panicã poate fi diagnosticat împreunã cu alte tulburãri somatic,

dacã apare teama faþã de simptome sau de consecinþele catastrofice.
Pentru a elimina cauzele somatice ale simptomelor, diagnosticul
diferenþial se face cu:
Simptome ale atacului
de panicã Posibile cauze medicale

97
Durere în piept Anginã
Infarct miocardic
Inflamarea articulaþiei costocondrale
Pleuritã/Pneumonie
Respiraþie întretãiatã Hiperventilaþie
Embolism pulmonar
Insuficienþã cardiacã congestivã
Boalã obstructivã pulmonarã cronicã
Palpitaþii Tahicardie cardiacã paroxisticã
Tahicardie supraventricularã
Prolaps de valvã mitralã
Contracþii ventriculare paroxistice
Contracþii atriale paroxistice
Hipertiroidism
Hipoglicemie
Feocromocitom
Ameþealã Hipertensiune ortostaticã
Anemie acutã
Vertij poziþional benign
Boala Meniere
Labirintitã acutã
Amorþealã Hiperventilaþie
Nervozitate Hipertiroidism
Hipoglicemie
Recunoaºterea atacului de panicã la copii
• Copiii, în special dacã sunt foarte mici, au dificultãþi în a descrie
simptomele. Ei descriu în special simptomele fizice ale atacului de
panicã (inima bate repede, dureri de stomac, stare de greaþã, dureri de
piept) ºi nu simptomele psihologice (teama de a înnebuni).
Adolescenþii sunt mult mai abili în a descrie ce simt în timpul unui
atac de panicã.
• Copiii ºi adolescenþii care au un atac de panicã, devin brusc speriaþi
sau înspãimântaþi fãrã un motiv evident. Ei au sentimentul cã ceva nu
este în regulã sau cã ceva rãu se va întâmpla, dar nu au abilitatea de a
identifica exact ce se va întâmpla.
• Frecvent, copiii ºi adolescenþii se ruºineazã de simptomele lor ºi nu
doresc sã discute deschis despre ce se întâmplã.

98
 • Copiii ºi adolescenþii încep sã evite participarea în activitãþi care cred
cã declanºeazã atacurile de panicã, precum: sã meargã prin tunel, sã fie
în locuri aglomerate, sã participe la activitãþi fizice (alergat).
• Copiii fac diverse comportamente pentru a se simþi în siguranþã,
precum: merg sau cãlãtoresc împreunã cu cineva în care au încredere,
stau în locuri în care pot fi vãzuþi sau pot pãstra contactul vizual cu
persoana de încredere.
• Copiii ºi adolescenþii pot trãi mai multe atacuri de panicã acasã decât
la ºcoalã, deoarece simt o mai micã presiune de a-ºi ascunde
simptomele acasã decât la ºcoalã.
Întrebãri utile în stabilirea diagnosticului de atac de panicã:

§ Aþi avut pentru o scurtã perioadã – secunde sau minute - o stare foarte intensã
de panicã sau teroare însoþitã de bãtãi accelerate ale inimii, senzaþie de
sufocare, sau ameþealã ? Dacã rãspunsul este da, se identificã atacul de panicã.
§ Ce simþiþi în legãturã cu stãrile de panicã sau în legãturã cu simptomele ?
Pacienþii cu atac de panicã descriu în special simptomele fizice, nu ºi emoþiile
legate de simptome. Dacã pacientul exprimã teamã faþã de simptome, se
identificã atacul de panicã.
§ Anxietatea este intermitentã sau constantã ? Dacã anxietatea este intermitentã,
este posibil ca pacientul sã sufere de probleme cardiace (aritmie, tahicardie
supraventricularã, fibrilaþie arterialã) sau epilepsie.
§ Tahicardia se menþine ºi în timpul somnului ? Dacã da, este posibil ca
pacientul sã sufere de hipertiroidism.
§ Sunt anumite situaþii pe care le evitaþi sau vã este foarte greu/,teamã atunci
când sunteþi în acele situaþii ? Dacã rãspunsul este da, se identificã atacul de
panicã.
§ Aþi avut în ultimele luni evenimente foarte stresante, ca de exemplu un deces
al cuiva apropiat, divorþ, naºterea unui copil, o operaþie, schimbarea locuinþei
etc.? La persoanele care au o vulnerabilitate crescutã, atacul de panicã poate
apãrea ca urmare a unor evenimente foarte solicitante sau stresante.
Situaþia cel mai frecvent întâlnitã este diagnosticarea pacienþilor cu atac
de panicã cu „sindrom neurovegetativ”, sau referirea lor cãtre serviciile de
cardiologie, deoarece simptomele cel mai frecvent raportate de pacienþi sunt
cele cardiace. Studiile aratã cã 16%-25% dintre pacienþii de cardiologie cu
dureri de piept ºi 15%-20% dintre pacienþii cu palpitaþii îndeplinesc
criteriile de diagnostic pentru atacul de panicã ºi obþin rezultate normale la
investigaþii.

Cum comunicãm diagnosticul de atac de panicã?

99
 Simpla reasigurare a pacienþilor cã simptomele lor nu au o cauzã
organicã nu este suficientã pentru a le elimina simptomele. 50% continuã sã
prezinte simptome ºi sã consulte în continuare medicul pentru a-ºi rezolva
simptomatologia. În cazul în care pacienþii primesc medicaþie cardiacã,
aceasta este ineficientã pentru reducerea simptomelor; 75% dintre pacienþi
prezintã în continuare simptome accentuate.
Comunicarea diagnosticului are un rol central deoarece aceºti pacienþi
sunt reticenþi în a urma un tratament ºi pun la îndoialã opinia medicalã.
Pentru a putea stabili o relaþie utilã cu pacientul este important ca pacientul
sã primeascã mesajul cã s-a înþeles cât de serioasã este problema pentru el
precum ºi faptul cã este o problemã realã.
Se evitã formulãrile care pot desconsidera dificultãþile pacientului cu
aceastã tulburare, de tipul: „Nu ai de ce sã te îngrjiorezi”, „Eºti doar o fire
mai sensibilã”.
Pacienþii au nevoie sã audã cã ceea ce trãiesc ei este o boalã cunoscutã ºi
tratabilã; acest lucru le oferã confortul emoþional ºi îi mobilizeazã pentru
tratament. De exemplu, urmãtorul mesaj are un impact pozitiv crescut
asupra: „Starea dumneavoastrã reprezintã o condiþie medicalã care poate fi
tratatã, se numeºte tulburare de panicã sau atac de panicã. Fãrã tratament se
poate agrava. Aveþi nevoie de asistenþã de specialitate pentru a vã face bine,
exact ca în cazul oricãrei alte boli serioase.”
Dacã au mai multe informaþii despre atacul de panicã, pacienþii reuºesc
sãºi depãseascã mai uºor frica, ruºinea pe care o simt deseori faþã de faptul
cã au aceastã boala ºi scepticismul faþã de tratament.
Deseori oamenii se gândesc cã boala este din vina lor ºi sunt copleºiþi de
sentimente de vinã sau de ruºine, care le complicã situaþia. De aceea este
important sã transmitem pacientului ºi familiei câteva informaþii de bazã
despre boalã: „Atacul de panicã are cauze atât biologice cât ºi psihologice,
nu este vina ta cã trãieºti stãrile acestea”.
De asemenea, pacienþii se simt mult mai liniºtiþi dacã aud cã aceastã
boalã nu este ceva rar, neobiºnuit ºi ciudat. Le puteþi spune cã: „Milioane de
oameni suferã de atac de panicã. În fiecare an, 30%-40% din populaþia
globului are un atac de panicã”.
Subliniaþi faptul cã tratamentul face o diferenþã semnificativã în viaþa
adolescenþilor în doar câteva sãptãmâni ºi cã este importantã participarea lor
activã în tratament. Este important sã le fie prezentate modalitãþile de
tratament în atacul de panicã: terapia psihologicã ºi medicaþia. „Tratamentul
cel mai eficient în atacul de panicã medicaþia ºi terapia psihologicã”.
Referiþi pacientul la specialiºti pentru a putea accesa tratamentul adecvat.
Oferiþi pacientului ºi familiei câteva recomandãri pe care sã le urmeze în
caz de atac de panicã. Recomandaþi familiei ºi copilului sã identifice care

100
sunt primele simptome ale unui atac de panicã ºi sã ia mãsuri deîndatã ce ele
apar:
- Hiperventilaþia accentueazã starea de panicã. Monitorizaþi modul în
care copilul respirã în timpul atacului de panicã ºi indicaþi sã respire
pe nas, numãrând de la 1 la 3 pe fiecare inspiraþie ºi expiraþie.
- Dacã se poate, copilul va rãmâne acolo unde este pânã trece starea de
panicã; ea va fi intensã timp de maxim 3 minute dupã care se va
reduce, dacã respiraþia se face corect. Nu se recomandã sã fugã spre
un loc „sigur”.
- Indicaþi copilului ºi familiei cã senzaþiile pe care le simte ºi gândurile
care îi vin în minte sunt un semn al atacului de panicã ºi vor trece.
Dacã copilul este suficient de mare, poate observa cum trece timpul
urmãrind ceasul de la mânã. Poate simþi cã dureazã o eternitate, dar în
mod obiºnuit nu dureazã decât câteva minute.
- Atenþia va fi centratã pe ceva exterior, vizibil ºi neameninþãtor (de
exemplu, într-un supermarket, pe reviste sau prescripþiile de pe
etichete).
- Recomandaþi familiei sã valideze starea emoþionalã a copilului. Nu se
minimizeazã ºi nu se neagã teama pe care copilul o simte. Se eliminã
exprimãrile de tipul: „nu-i nimic, o sã treacã”.
- Recomandaþi familiei, dupã un episod de panicã, sã continue
activitãþile obiºnuite ale zilei (mersul la ºcoalã, joacã, etc).
- Apreciaþi ºi valorizaþi copilul pentru cã a fãcut faþã stãrii de anxietate
puternice.
- Recomandaþi familiei sã nu pedepseascã în vreun fel copilul pentru
modul în care se simte ºi se manifestã: sã nu îi cearã sã înceteze, sã nu
îl critice, sã nu îl loveascã, etc.
Este important ca familia sã înþeleagã cã atacul de panicã este o boalã
realã, nu o problemã de disciplinare. De asemenea este util pentru tratament
ca familia sã nu protejeze excesiv pacientul sau sã îi acorde o atenþie
deosebitã numai ca urmare a faptului cã apare un atac de panicã. Acest lucru
creºte probabilitatea de reapariþie a atacurilor de panicã ºi de menþinere a
lor.
Cum trebuie sã ne comportãm în prezenþa unui copil în
timp ce are un atac de panicã?
- Staþi cu el pânã când atacul de panicã scade în intensitate. Dacã
rãmâne singur, poate deveni ºi mai anxios.
- Menþineþi-vã un ton calm ºi spuneþi-i: „Stau cu tine”, „N-o sã þi se
întâmple nimic rãu, acum”. Aceste cuvinte îl asigurã pe copil cã aveþi
controlul acelei situaþii. Evitaþi sã oferiþi asigurãri nerealiste.

101
 - În aceastã situaþie copilul poate fi copleºit de fraze lungi sau
instrucþiuni complicate. Vorbiþi în propoziii simple ºi oferiþi câte o
instrucþiune pe rând. Evitaþi sã daþi prea multe indicaþii sau sã
puneþi multe întrebãri.
- Nu atingeþi copilul dacã nu aveþi deja un raport stabilit. Se poate
simþi prea speriat ca sã perceapã atingerea dumneavoastrã ca fiind
suportivã ºi securizantã.
- În timpul ºi dupã atacul de panicã încurajaþi copilul sã-ºi exprime
emoþiile. Dupã atacul de panicã, discutaþi despre temerile lui ºi
încercaþi sã identificaþi împreunã ce anume a declanºat atacul de
panicã. Validaþi starea de teamã intensã ºi neplãcutã.

102
II.6. TULBURAREA OBSESIV-
COMPULSIVÃ
Multi copii vor dezvolta tulburarea obsesiv compulsivã la vârste cuprinse
între 7 ºi 12 ani. Mulþi adulþi cu tulburare obsesiv compulsivã declarã cã
simptomele lor au început încã din copilarie. Înainte de vârsta de 12 ani
tulburarea obsesiv compulsivã este mai frecventã la bãieþi, însã dupã
pubertate apare în egalã masurã la fete sau bãieþi.
În timp, simptomele tulburãrii obsesiv compulsive se pot schimba, de
exemplu copilul poate începe în copilãrie cu spãlatul compulsiv iar mai
târziu sã dezvolte un comportament compulsiv de verificare ºi sã înceteze cu
spãlatul în manierã compulsivã.

Recunoaºterea tulburãrii obsesiv-compulsive la copii

Ce sunt obsesiile?
Obsesiile sunt gânduri, imagini sau impulsuri nedorite ºi deranjante
(disturbante) care apar în minte ºi declanºeazã un grad mare de anxietate.
Existã mai multe tipuri de obsesii ºi copiii pot avea unul sau mai multe dintre
acestea. Cele mai frecvente tipuri de obsesii sunt:
Frica de contaminare: frica de a intra în contact cu germeni, de a se
îmbolnãvi sau de a îmbolnãvi pe alþii dupã ce au atins obiecte
„murdare” sau „contaminate”, substanþe lipicioase sau chimicale (de
ex. substanþele de curãþenie).
Frica de a se rãni pe el sau pe alþii: frica de a rãni pe alþii din
neatenþie. De exemplu: „dacã nu am curãþat bine calculatorul ºi sunt
încã microbi pe el ºi mama se va îmbolnãvi din cauza mea”.
Frica de a rãni pe alþii în mod intenþionat: unii copii ºi adolescenþi
au gânduri de a face rãu altora sau alte gânduri nepotrivite (de
exemplu, sã înjure în bisericã, sã facã cuiva rãu în somn). Aceste
gânduri produc o mare anxietate. Copiii nu vor pune nicioadatã în
aplicare astfel de gânduri, pe care le gãsesc dezgustãtoare ºi
respingãtoare.
Obsesia pentru simetrie ºi exactitate. Nevoia de a avea lucrurile
ordonate într-un anume fel (de exemplu, ordonate dupã culoare,
mãrime, sau orientarea cu faþa cãtre o anume direcþie). Copiii ºi
adolescenþii cu acest tip de obsesie sunt ei însiºi anxioºi pentru cã „tot
nu este bine” sau datoritã superstiþiei cã ceva rãu se va întâmpla (de
exemplu: dacã pantofii mei nu sunt aºezaþi cum trebuie, mama mea o

103
 sã moarã). Adesea conþinutul acestor obsesii sunã foarte bizar. Cei
mai mulþi dintre copii sunt conºtienþi cã aceste gânduri sunt ciudate,
dar nu toþi; pentru unii dintre ei sunt fireºti. Cei mai mulþi copii de
vârstã mai micã nu-ºi dau seama cã obsesiile lor sunt stranii pentru
ceilalþi.
Ce sunt compulsiile?
Compulsiile sunt comportamente sau acþiuni mentale pe care copiii au
o mare nevoie de a le activa pentru a-ºi reduce anxietatea. Adesea,
compulsiile se desfaºoarã într-o manierã ritualicã. Copiii ºi tinerii pot avea
propriul lor mod de a-ºi practica compulsia (de exemplu, îºi spalã mâna
dreaptã înaintea celei stângi); dacã ritualul nu este executat corect se reia
întreaga compulsie.
Cele mai întâlnite compulsii sunt:
Spãlatul compulsiv: spãlarea excesivã a mâinilor, uneori pânã la
jupuirea ºi sângerarea lor. Existã mai multe tipuri de comportamente
de spãlare, incluzând:
§ Ritualuri în folosirea toaletei (stergerea excesivã).
§ Ritualuri în curaþarea ºi spãlarea dinþilor (perierea fiecãrui dinte
într-o anumitã ordine).
§ Ritualuri în baia zilnicã (spãlarea fiecãrei pãrþi a corpului de un
anumit numãr de ori ºi într-o anumitã ordine).
Compulsia curãþeniei: ritualuri ºi reguli pentru spãlarea lenjeriei,
curãþarea bãii, a bucãtãriei etc.).
Compulsii de verificare. Acest tip de compulsii se referã la
verificarea uºilor, a încuietorilor, a dispozitivelor, asigurarea cã totul
este închis ºi scos din prizã. Unii copii ºi adolescenþi vor verifica
pentru a fi siguri cã toatã lumea este în regulã. De exemplu, strigã
fiecare membru al familiei pentru „a verifica” daca sunt în siguranþã.
Compulsii sau ritualuri de numãrare înregistrare, atingere sau
frecare. Compulsiile implicã numãrãri, atingeri sau înregistrãri ale
obiectelor într-un anume fel. Unii copii ºi adolescenþi au numere
norocoase ºi ghinioniste în ritualurile lor (de exemplu, trebuie sã
atingã uºa de patru ori înainte de a ieºi din camerã).
Compulsii de ordonare ºi aranjare. Acestea constau în aranjarea
întrun anume fel a obiectelor, hainelor, animalelor de pluº sau cãrþilor
în dulapul ºcolii sau în ghiozdan. De exemplu, copilul simte nevoia sã
aºeze pantofii în dulap în aºa fel încat sã fie toþi cu faþa înainte ºi sã se
asorteze dupã culoare.
Compulsii sau ritualuri mentale. Nu toþi copiii ºi adolescenþii cu
tulburare obsesiv compulsivã au simptome care pot fi observate. Unii
practicã ritualuri în minte, cum ar fi rugãciuni, sau încearcã sã

104
 înlocuiascã o imagine sau un gând „greºit” cu o imagine sau gând
„bun”. De exemplu un adolescent poate avea o rugãciune de searã pe
care o repetã iar ºi iar pânã când anxietatea scade sau „se simte în
regulã”. Nevoia de a spune sau a se confesa. Unora dintre copii sau
adolescenþi le este teamã cã au fãcut sau gândit ceva rãu ºi simt o
copleºitoare urgenþã de a spune unui membru al familiei. Tinerii ºi
adolescenþii cu acest tip de compulsie vor cãuta reasigurãri cã totul
este OK („Tot mã mai iubeºti chiar dacã am gândit rãu?”).
Ce alte comportamente apar la copii cu tulburare obsesiv
compulsiva? Evitare: Copiii ºi tinerii cu tulburare obsesiv compulsivã
petrec mult timp ºi fac eforturi deosebite pentru a evita orice le-ar putea
activa tulburarea. De exemplu, evitã sã dea mâna cu ceilalþi sau sã atingã
mânerele uºilor. Uneori evitarea poate fi atât de severã încât copilul evitã
ºcoala sau chiar sã plece din casã.
Cãutarea reasigurãrilor: Cel mai frecvent comportament constã în
cãutarea reasigurãrilor din partea membrilor familiei, în special a pãrinþilor.
Ei vor solicita în special reasigurãri cu privire la modul în care îºi îndeplinesc
ritualul (de exemplu: „ e curat? eºti sigur?”).
Implicarea familiei în ritualuri. Unul dintre cele mai frustrante lucruri
pentru pãrinþi este faptul cã ajung sã fie implicaþi în aceste ritualuri ºi asta se
întâmplã pentru cã adolescenþii ºi copiii ajung sã fie atât de tulburaþi ºi
anxioºi încât membrii familiei îi urmeazã. De exemplu, le cer pãrinþilor sã-i
spele în mod deosebit (sã spele mâinile cu înãlbitor) sau sã vinã frecvent
acasã pentru a fi siguri cã nu li s-a întâmplat nimic rãu.
Ce nu este tulburare obsesiv compulsivã
În dezvoltarea normalã a copiilor mici este firesc sã aparã ritualuri ºi
superstiþii. De exemplu, mulþi copii vor mânca într-o anumitã ordine sau
vor avea superstiþii despre hainele lor (punerea pantofului stâng înaintea
celui drept).

Cum comunicãm diagnosticul de tulburare obsesiv-

compulsivã?
Educaþi pãrinþii ºi recomandaþi-le:
• Tulburarea obsesiv compulsivã poate invada cu uºurinþã viaþa
copilului. Un prim pas în ajutorul pe care îl veþi da în aceastã situaþie
este sã-l îndrumaþi pe copilul sã priveascã tulburarea obsesiv
compulsivã ca pe o existenþã aparte ºi nu ca pe un defect. Pentru a
face asta, încurajaþi-l sã priveascã tulburarea obsesiv compulsivã ca pe
un inamic care încearca sã-l controleze ºi sã-i spunã ce sã facã.

105
 • Daþi un nume acestui intrus, ca de exemplu „gazda insistentã”,
”parazitul”, sau „monstrul OCD”; puteþi astfel sã vorbþi cu copilul
despre tulburarea obsesiv compulsivã fãrã a se simþi jignit de asta. Ca
de exemplu: ”se pare cã inamicul OCD este în preajma ta astãzi ºi te
terorizeazã”.
• Schimbaþi sau amânaþi ritualurile. Acest procedeu este util în special
cu copiii mici. Odatã ce aþi început sã vã ajutaþi copilul sã
convieþuiascã cu aceastã tulburare, ca o primã încercare de a domina
tulburarea, cereþii sã amâne sau sã schimbe câte puþin ritualurile. De
exemplu: „hai sã încercãm sã preluãm controlul ºi sã amânãm 5 minute
pânã ne spãlam mâinile” sau „ hai sã încercãm sã punem mai întâi
ºoseta dreaptã ºi apoi pe cea stângã”. Dupã aceea lãudaþi-l pentru
realizare ºi amintiþi-i cã numai astfel poate domina.
• Este bine sã-i amintiþi copilului ori de câte ori tulburarea obsesiv
compulsivã se manifestã. De exemplu „am vãzut cã îþi aºezi ºosetele
în sertar. Este iar în vizitã inamicul?”;
• Nu uitaþi sã-l recompensaþi ºi sã-l lãudaþi pentru orice încercare de a
învinge ritualurile.
• Deoarece copiii cu tulburare obsesiv compulsivã cautã frecvent
reasigurãri de la pãrinþi, este util sã folosiþi aceastã oportunitate
pentru a reduce comportamentele de reasigurare. Când copilul
dumneavoastrã cere reasigurãri (”eºti sigur cã bucãtãria este curatã?”),
îi puteþi rãspunde: - „ªi ce dacã nu este complet curatã? Ce se poate
întâmpla?”
• Dacã copilul devine foarte anxios, reamintiþi-i cã tulburarea obsesiv
compulsivã devine un inamic ºi poate alege sã foloseascã o unealtã din
cutia cu instrumente (soluþii împotriva tulburãrii).
- Îi puteþi acorda copilului reasigurãri o singurã datã; dacã întreabã
din nou rãspundeþi-i: „Þi-am rãspuns deja la aceastã întrebare.
Foloseºte cutia cu instrumente împotriva inamicului”.
• Rezolvarea fricii: expunere ºi prevenirea rãspunsului. Cel mai
important efort este cel depus de copil pentru a face faþã fricilor sale.
Acest lucru implicã realizarea unei liste cu toate ritualurile copilului
(spãlarea mâinilor, verificarea uºilor) ºi a unei liste cu situaþiile în
care copilul îndeplineºte aceste ritualuri (când atinge mânerele uºilor
sau când merge la culcare). În tulburarea obsesiv compulsivã acest
lucru se numeºte „expunere ºi prevenirea rãspunsului”, deoarece copiii
ºi adolescenþi au nevoie sã-ºi înfrunte frica (atingerea mânerului de la
uºã), iar apoi sã nu execute compulsia (sã-ºi spele mâinile). Înfruntarea
fricii este partea de expunere iar neîndeplinirea compulsiei este
prevenirea rãspunsului. Progresiv copilul va începe sã rãreascã aceste
comportamente prin neîndeplinirea compulsiilor ºi tolerarea anxietãþii

106
 pânã ce aceasta se va diminua. Acest instrument este probabil unul
dintre cele mai eficiente din „cutia cu instrumente”.
• Întrucât este greu sã gestionezi (controlezi) tulburarea obsesiv
compulsivã copilul are nevoie de foarte multe încurajãri. Câteva
recompense utile pot fi:
- Remarcaþi de fiecare datã când copilul dumneavoastrã are un
succes, prin marcarea pe un panou.
- Laude verbale: „ai fãcut o treabã foarte bunã”, „sunt atât de mândrã
de tine”, „uitã-te cât eºti de grozavã”.
- Recompense acasã: mai mult timp la tv, mai mult timp în familie,
diverse jocuri amuzante, masa la restaurantul preferat sau o jucãrie
nouã. Unele recompense trebuie sã fie pe termen lung. De
exemplu: „când vei reuºi sã domini obsesiile ºi compulsiile întreaga
zi ºi nu vei verifica nici o uºã, vom merge la magazinul de jucãrii
ºi-þi vom cumpãra un nou joc video”.

II.7. STRESUL POSTTRAUMATIC

Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) este o tulburarare de anxietate
care poate sã aparã în urma trãirii unei traume majore (ca subiect sau ca
martor). Copiii ºi adolescenþii cu PTSD pot avea o mulþime de simptome ce
se pot încadra în urmatoarele trei categorii:
1. Retrãirea traumei într-un anume fel;
2. Încercãri de a evita orice i-ar aminti de evenimentul traumatic;
3. Anxietate foarte mare; se sperie din orice (se sperie uºor).
De obicei copiii ºi adolescenþii cu PTSD au simptome din toate cele trei
categorii.
Deºi 15-43% dintre copii vor trãi un eveniment traumatizant de-a lungul
vieþii, mulþi dintre aceºtia nu vor dezvolta PTSD.
Riscul de a dezvolta PTSD creºte odatã cu severitatea evenimentului
traumatic. De exemplu, mulþi copii care au fost martorii unui atac sau morþii
unui pãrinte, vor suferi mai târziu de PTSD.
Copiii cu PTSD pot manifesta în egalã mãsurã inclusiv depresii, alte
probleme de anxietate sau comportamente de izolare. În rândul
adolescenþilor cu PTSD sunt frecvent întâlnite probleme cu consumul de
substanþe (alcool, droguri).

Ce fel de traume duc la PTSD?

Sunt diferite traume care pot duce mai tarziu la PTSD în rândul copiilor ºi
adolescenþilor, dar ceea ce au ele în comun este:

107
 Trauma i-a ameninþat viaþa sau a implicat vãtãmãri potenþiale sau
reale. Copilul sau adolescentul a reacþionat printr-o fricã intensã,
neajutorare sau teroare.
Copiii ºi adolescenþii pot dezvolta PTSD dacã au fost direct implicaþi
sau dacã au fost martorii unui eveniment traumatic.
Cele mai frecvente traume includ:
Sã fie implicat sau sã fie martorul unui accident de maºinã.
Sã fie supus unei operaþii majore (transplant de mãduvã, spitalizare
îndelungatã, arsuri severe).
Implicarea sau martorul unui dezastru natural (cutremure, uragane,
inundaþii, incendii).
Crime violente (rãpiri, jafuri, atacul sau uciderea unui pãrinte sau
persoanã iubitã).
Violenþa din comunitate (atacuri la ºcoalã, sinuciderea unui prieten,
membru al familiei sau a unui copil de aceeaºi vârstã).
Abuz fizic sau sexual îndelungat (cronic).
Recunoaºterea stresului posttraumatic la copii
Pentru a putea fi diagnosticat cu PTSD copilul sau adolescentul trebuie sã
prezinte cel putin un simptom din fiecare din urmãtoarele trei categorii.

1. Simptome ale retrãirii traumei

Amintiri supãrãtoare despre traumã, care implicã de obicei retrãirea
sau imagini vii despre traumã. De exemplu, un copil sau un adolescent ce a
fost implicat într-un accident de maºinã îºi reaminteºte imaginea sângelui pe
faþa pãrintelui. La copiii mici aceste simptome se manifestã prin jocuri
repetitive pe teme ce amintesc de traumã (deseneazã accidente de maºinã sau
loveºte jucãriile între ele ca într-un accident de maºinã).
Coºmaruri despre trauma. La copiii mici coºmarurile pot sã nu fie
despre trauma în sine (accident de maºinã) ci pot fi înlocuite de coºmaruri
despre monºtrii care îl urmãresc.
Se comportã ca ºi cum evenimentul traumatic ar avea loc („retrãirea
traumei”). Aceste manifestãri pot fi sub forma unor flash-uri care apar ºi
carel fac sã piardã legãtura cu prezentul; copiii vorbesc ºi acþioneazã ca ºi
cum evenimentul traumatic se întamplã în prezent. Copiii mici cu aceste
simptome se vor implica în regizarea unor aspecte ale evenimentului
traumatic. De exemplu, dacã un copil a fost prins într-o maºinã, va pretinde
în jocul lui cã este captiv într-un spaþiu mic (o cutie, un dulap).
Devine anxios când îºi reaminteºte evenimentul traumatic. Copiii ºi
tinerii cu aceste simptome devin foarte anxioºi (plâng, se agitã) când vãd sau

108
aud lucruri care-i amintesc de evenimentul traumatic (de exemplu, când sunt
într-o maºinã ºi aud zgomotul cauciucurilor în frânare).

2. Simptome de evitare
Evitarea amintirilor despre traumã. Copiii ºi adolescenþii cu PTSD
evitã adesea orice le-ar putea aminti despre ceea ce s-a întâmplat, cum ar fi:
- Circumstanþe (data evenimentului, haine purtate atunci, locul unde a
avut loc evenimentul traumatic);
- Lucruri asociate cu evenimentul traumatic (sã meargã cu maºina, dacã
evenimentul traumatic a fost un accident de maºinã);
- Semnalãri ale pericolului (show-uri tv despre violenþã, ºtiri, sirene,
soneria de avertizare de la ºcoalã);
- Discuþii referitoare la evenimentul traumatic (martorul unei
conversaþii despre un accident de maºinã);
- Uitarea (amnezia) unor pãrþi ale evenimentului traumatic. Unii copii
cu PTSD pot uita fragmente ale evenimentului traumatic sau pot face
confuzii.
Pierderea interesului pentru activitãþi ce înainte îi fãceau plãcere.
Dupã o traumã unii copii sau adolescenþi înceteazã sã se mai întâlneascã cu
prietenii sau sã practice activitãþi care le fãceau plãcere (sport).
Detaºarea de ceilalþi/ împietrirea (aplatizarea) sentimentelor. Unii
copii sau adolescenþi cu PTSD pot avea unele mici emoþii dupã evenimentul
traumatic ºi aleg sã se închidã în faþa altora. Copiii mai mici sunt incapabili
sã exprime împietrirea sentimentelor ºi se manifestã mai degrabã prin
izolarea de ceilalþi ºi evitarea de a spune cum se simt.
Copiii foarte mici vor regresa în dezvoltare. De exemplu un copil cu
PTSD va deveni mai puþin vorbãreþ sau va începe sã-ºi sugã degetul (dupã
ce renunþase la acest obicei) sau sã facã în pat (enurezis).

3. Simptome ale anxietãþii crescute

Dificultãþi de somn. Mulþi copii ºi adolescenþi cu PTSD au probleme de
adormire sau de a dormi, ceea ce de obicei duce la anxietate crescutã în ziua
urmãtoare.
Accese de furie. Dupã traumã, unii copii ºi adolescenþi cu PTSD au mari
dificultãþi în a-ºi controla furia, ceea ce se poate manifesta prin nerabdare,
þipete, agitaþie sau chiar loviri.
Dificultãþi de concentrare. Dupã traumã, unii copii ºi adolescenþi pot
avea dificultãþi de concentrare în activitãþile zilnice (la ore).
Hipervigilenþa (atenþie exageratã). Copiii ºi adolescenþii cu PTSD sunt
deseori „în gardã” sau „în alertã” permanentã. De aceea ei sunt uºor de

109
 speriat, tresar la cel mai mic zgomot sau ameninþare (de ex. sunetul
telefonului, soneria ºcolii).
Evident, existã multe simptome ale PTSD dintre care unele pot fi întâlnite
la copiii ºi adolescenþii fãrã PTSD. De exemplu, nu este neobiºnuit pentru
copii ºi adolescenþi sã aibã probleme cu somnul, manifestãri ale furiei sau
coºmaruri. Existã douã modalitãþi prin care putem afla dacã copilul are
PTSD:
1. Dacã simptomele apar în urma unui eveniment traumatic ºi nu
erauprezente ºi înainte de acesta, atunci este posibil sã fie PTSD.
2. Este normal sã ai anxietate crescutã imediat dupã o traumã, însã
dupãun timp, aceastã anxietate se va diminua. Dacã copilul manifestã
aceeaºi anxietate ºi dupã mai mult de o lunã, el ar putea avea PTSD.

Cum aratã PTSD la copiii foarte mici?

Este posibil ca mulþi dintre copiii foarte mici sã nu aibã unele dintre
simptomele PTSD. În schimb ei îºi pot manifesta anxietatea în urmãtoarele
moduri:
Frica de strãini.
Frica de membrii ai familiei.
Evitarea generalã a unor situaþii care nu au legaturã cu trauma (evitã
sã meargã la ºcoalã, sã iasã în public).
Joc traumatic. Reactivarea (reactualizarea) unor pãrþi ale
evenimentului traumatic în jocul lor (desenarea, exprimarea).
Regrese comportamentale (sugerea degetului, urinatul în pat).
Cum aratã PTSD la copiii de vârsta ºcolarã?
Copiii de vãrstã ºcolarã cu PTSD este posibil sã nu aibã amnezii, dar pot
avea unele din urmãtoarele simptome:
Premoniþii. Convingerea cã existã semne care avertizeazã producerea
unei traume. Copiii cu astfel de convingeri sunt permanent în cãutarea
semnelor de avertizare ale unui viitor pericol. De exemplu, dacã ploua
în ziua accidentului de maºinã, copilul poate avea convingerea cã
ploaia a fost un avertisment ºi va refuza sã iasã din casã atunci când
plouã. Jocul traumatic. Asemenea copiilor mici, copiii de vârstã
ºcolarã pot reactualiza pãrþi ale evenimentului traumatic în jocul lor.
De exemplu, un copil care a fost traumatizat de un accident de maºinã
se poate juca cu maºinile ºi le loveºte între ele asemenea unui accident.
Cum aratã PTSD la adolescenþi?
În completarea simptomelor descrise pânã acum, unii adolescenþi pot
avea de asemenea, unele dintre urmatoarele simptome:

110
 - Dupã un eveniment traumatic adolescentul poate manifesta o teamã de
separare de membrii familiei (de exemplu, teama de a fi departe de
pãrinþi).
- Unii adolescenþi pot manifesta impulsivitate ºi comportamente
agresive, precum ºi consum de droguri.

Cum comunicãm diagnosticul de stres posttraumatic?

Educaþi pãrinþii ºi recomandaþi-le:
• Nu toþi copiii sau adolescenþii ce trec printr-o traumã vor dezvolta
PTSD. Dacã copilul se simte susþinut de familie imediat dupã traumã
este mai puþin probabil ca aceste simptome sã aparã. Deci, ca prim
pas, puteþi ajuta copilul oferindu-i multã dragoste ºi suport.
• Ca aparþinãtor (susþinãtor) al copilului ce a trecut printr-o traumã,
poate fi foarte dificil ºi pentru pãrinte. De exemplu, pot apãrea
convingeri ºi reproºuri cã nu a fost protejat suficient. Primul impuls
este sã laºi copilul singur pentru o perioadã, pentru a face faþã la ceea
ce i s-a întâmplat. Acest lucru trebuie realizat cu maximã atenþie,
deoarece copilul poate interpreta greºit ºi întelege cã este considerat
vinovat pentru ce s-a întâmplat.
• Fiþi un ascultãtor activ! Încurajaþi-vã copilul sã vorbeascã despre ceea
ce i s-a întâmplat ºi sã-ºi exprime sentimentele ºi emoþiile în legãturã
cu evenimentul traumatic. Aceasta poate fi o parte importantã a
vindecãrii (recuperãrii). Cu copiii mici poate fi dificil sã vorbiþi
despre traumã datoritã incapacitãþii lor de a discuta; în acest caz
încurajaþi-i sã deseneze sau sã spunã o poveste despre ceea ce s-a
întâmplat.
• Reamintiþi-i copilului cã nu a fost vina lui ºi oferiþi-i multã dragoste!
• Reintraþi în rutinã. Ca pãrinte este foarte important sã faceþi în aºa fel
încât copilul sã se reîntoarcã cât mai repede posibil la activitãþile
zilnice. Deºi este normal sã doriþi sã-i lãsaþi spaþiu copilului, în acest
moment nu ajutã. În urma unui eveniment traumatic, copilul trebuie sã
se reîntoarcã la ºcoalã în urmãtoarele zile (dacã este posibil) ºi sã-ºi
continue rutina zilnicã, inclusiv sã meargã la culcare la aceeaºi orã, sã
participe la activitãþile ºcolare (sporturi în echipe, hobby-uri, vizite la
prieteni).
• Înfruntarea fricilor. Dupã ce copilul a trecut printr-o traumã veþi avea
o tendinþã normalã de a-l proteja de orice pericol. Uneori aceasta se
poate transforma în hiperprotecþie (protecþie exageratã). Încercând sã
protejaþi copilul puteþi fãrã sã vreþi sã-i sustineþi sau încurajaþi
comportamente de evitare. De exemplu, copilul poate sã nu vrea sã
intre într-o maºinã (sau poate chiar nici sã vadã o maºinã) dupã ce a

111
 suferit un accident de maºinã ºi dumneavoastrã ca pãrinte îl sustineþi
în aceastã decizie. Deºi reacþia de evitare a copilului este de înþeles,
nu îl va ajuta însã sã îºi învingã frica. Frica de a intra în maºinã se
poate înrãutãþi în timp, ajungând la frica de a ieºi din casã.
Cum puteþi ajuta: cel mai bun mod de a ajuta copilul este sprijinirea
lui în a-ºi înfrunta frica. Dacã copilului îi este fricã sã mai meargã la
ºcoalã, sã iasã cu prietenii, sã iasã în locuri aglomerate, sã meargã la
cumpãrãturi sau sã meargã cu maºina, atunci îl puteþi ajuta sã-ºi
reducã teama. Acest lucru se va întâmpla progresiv, cu o mulþime de
laude ºi recompense pentru fiecare realizare.
• Integrarea (adãugarea) unor evenimente plãcute. Atunci când copiii
sau adolescenþii cu PTSD încep sã se retragã în sine ºi sã evite
compania celorlalþi, îi puteþi ajuta sã revinã la rutina zilnicã
programându-le activitãþi plãcute. Copilul trebuie întotdeauna
implicat în decizia alegerii acestor evenimente ºi este important ca
indiferent ce veþi face sã fie cu adevãrat plãcut. Cu alte cuvinte, este în
regulã ca în activitãþile distractive sã nu fie stimuli care reamintesc de
evenimentul traumatic.
Câteva exemple de evenimente plãcute pot fi:
- mersul la film, acvarium sau teatru;
- mersul la magazin (pentru a cumpãra o jucãrie nouã);
- jocul în parc;
- vizita la un prieten acasã;
- o plimbare cu bicicleta;
- sport;
- mersul la plajã sau pe munte.
• Valorizaþi efortul copilului. Progresele copilului vin din munca
susþinutã. Dacã înregistraþi progrese, este meritul amândurora, al
dumneavoastrã ºi al copilului dumneavoastrã. Sã înveþi sã-þi învingi
anxietatea este ca ºi cum ai face exerciþii – copilul are nevoie sã fie în
formã ºi sã-ºi punã în aplicare abilitãþile permanent astfel încât sã facã
din asta un obicei. Acest lucru este valabil chiar dacã copilul se simte
mai bine ºi a atins obiectivele. Nu fiþi descurajaþi dacã câteodatã
copilul are regrese ºi se întoarce uneori la vechile comportamente, în
special în perioadele stresante ºi de tranziþie. Este normal ºi asta
înseamnã cã unul sau altul din instrumentele (soluþiile) din cutia de
instrumente trebuie folosit. Nu uitaþi cã a face faþã anxietãþii este un
proces ce dureazã toatã viaþa. Ocazional amintiþi copilului ce
dificultãþi avea înainte de a învaþa sã-ºi înfrunte frica ºi sã facã faþã
anxietãþii. Este încurajator pentru copil sã vadã cât de mult a realizat.
Bibliografie selectivã:
112
Robert J. Morlock, Valerie S.L. Williams, Joseph C. Cappelleri, Jane Harness, Sheri
E. Fehnel, Jean Endicott, Douglas Feltner, 2008, Development and evaluation of the
Daily Assessment of Symptoms– Anxiety (DAS-A) scale to evaluate onset of symptom
relief in patients with generalized anxiety disorder, Journal of Psychiatric Research,
article in press.
Christopher Gale and Oliver Davidson, 2007, Generalized anxiety disorder, British
Medical Journal, 334; 579-581.
Michal F. Gliatto, 2000, Generalized anxiety disorder, American Family Physician,
October, 1.
Olsson I. & al., 2006, Recognition and treatment recommendations for generalized anxiety
disorder and major depressive episode: A cross sectional study among general
practitioners in Norway, Prim Care Companion Journal of Clinical Psychiatry, 8,6,
340-347.
Zun Leslie, 1997, Diagnostic and Treatment in Emergency Medicine, Annals of
Emergency Medicine, 30, 1, 92-96.
Jeejeebhoy F. & al., 1999, Be Still My Beating Heart: Panic Disorder and the
Cardiologist, Cardiology Rounds, 4, 3, 120-131.
Saeea, A. & al., 1998, Panic Disorder: Effective Treatment Options, American Family
Phsicians, 15.
Katerndahl D., 2004, Panic & Plaques: Panic Disorders & Coronary Artery Disease in
Patients with Chest Pain, Journal of the American Board of Family Practice, 17 (2),
114-126.
John S. March, Karen Mulle, OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-
Behavioral Treatment Manual.
Diane Peters Mayer, Overcoming School Anxiety: How to Help Your Child Deal With
Separation, Tests, Homework, Bullies, Math Phobia, and Other Worries.
Lisa M. Schab, The Anxiety Workbook for Teens: Activities to Help You Deal With
Anxiety & Worry.
James J. Crist, What to Do When You’re Scared and Worried: A Guide for Kids.
Cathy Creswell, Lucy Willetts, Overcoming Your Child’s Fears and Worries.
Tamar E. Chansky, Freeing Your Child from Obsessive-Compulsive Disorder: A
Powerful, Practical Program for Parents of Children and Adolescents.
John S. March, Talking Back to OCD: The Program That Helps Kids and Teens Say “No
Way” and Parents Say “Way to Go”.
Thomas S., Greenspon, What to Do When Good Enough Isn’t Good Enough: The Real
Deal on Perfectionism: A Guide For Kids.
Ellen Flanagan Burns, Erica Pelton Villnave, Nobody’s Perfect: A Story for Children
About Perfectionism.
Miriam Elliot, Mariam Adderholdt, Perfectionism: What’s Bad About Being Too Good.
Mark Durand, When Children Don’t Sleep Well: Interventions for Pediatric Sleep
Disorders Therapist Guide Therapist Guide (Treatments That Work).
Mark Durand, When Children Don’t Sleep Well: Interventions for Pediatric Sleep
Disorders Parent Workbook Parent Workbook (Programs That Work).

113
Andrew Eisen, Charles E. Schaefer, Separation Anxiety in Children and Adolescents:
An Individualized Approach to Assessment and Treatment.
Stefan G. Hofmann, Michael W. Otto, Cognitive Behavioral Therapy for Social Anxiety
Disorder (Practical Clinical Guidebooks Series).

114