UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

,,NICOLAE TESTEMIȚANU”
Disciplina Boli Chirurgicale

Șef disciplină – Prof. Univ., d.h.ș.m. Adrian Hotineanu

Conducătorul grupei
Studentul examinator
Grupa Anul
Facultatea Medicină I

Fișa de observație

Data examinării
Data prezentării foii de observație
Nota

Chișinău 2021
1
Schema examenului clinic al bolnavului
I.Interogatoriul
1. Date generale
Numele, prenumele
Vârsta 71 ani Sexul M
Profesiunea și specialitatea pensionar
Domiciliul
Diagnosticul la internare Icter mecanic

2. Acuzele bolnavului
a. Principale
Dureri în hipocondru drept și epigastru , ictericitatea sclerelor și tegumentelor ,
grețuri , vome alimentare , xerostomie amărăciune în gură , balonare abdominală
, urina hipercromă , scaun acolic , slăbiciuni generale , inapetență
b. Generale
● Fatigabilitate
● Scăderea capacității de muncă
● Vertijuri
● Înrăutățirea calității vieții

3. Istoricul bolii ( Anamnesis morbis)

Se consideră bolnav de aproximativ 3 săptămîni , cînd pentru prima dată au
apărut dureri în hipocondrul drept , vome alimentare repetate, grețuri.A primit
de sinestătător drotaverin cu ameliorare parțială. S-a adresat la medicul de
familie , a primit tratament spasmolitic. Stare de înrăutățire , cu apariția durerilor
și în epigastru , ictericitatea tegumentelor , urina hipercromă , scaun acolic.La
CT pe data de 27.09.2021 :formțiune de volum cefalo-pancreas cu comprimarea

2
 coledocului . Icter mecanic.Pacientul se internează în secția chirurgie HBP SCR
pentru tratament specializat.
4. Istoricul vieții (Anamnesis morbii)
1. Date biografice- Pacientul s-a născut pe data 01.10.1950.A avut o
dezvoltare fizico-psihică satisfăcătoare,fără anumite dereglări.
2. Condițiile de viață și muncă-agronom de profesiune .Afirmă că a lucrat
într-un mediu toxic.
3. Deprinderi nocive -neagă
4. Antecedente personale patologice – cura chirurgicală a herniei
inghinale pe dreapta-2016
5. Anamneza alergologică – neagă
6. Anamneza de asigurare socială- Asigurată CNAM.

II. Examenul obiectiv al bolnavului

1. Inspecția generală
● Starea generală a bolnavului- gravă
● Cunoștința-clară
● Poziția bolnavului- pasivă
● Ochii și pleoapele-forma pupilelor,egalitatea,reacția la lumină,acomodarea și
convergența fără modificări.Icter scleral.
● Nasul-fără modificări
● Cavitatea bucală- mucoasa icterică
● Tipul constituțional- astenic
● Tegumentele și mucoasele vizibile –paloare cu icter . Nu prezintă erupții.
● Fanere – fără modificări patologice
● Țesutul adipos – normal.Stratul celulo-adipos este repartizat uniform
● Edeme-lipsesc
● Sistem ganglionar limfatic- ganglionii (axilari(5
grupe),retroauriculari,mandibulari,inghinali,poplitei,cervicali anteriori și
posteriori,femurali ) nu se palpează.
● Cap - proporționalitate păstrată, lipsa punctelor dolore.
3
 ● Gât - proporțional, lipsesc deformațiile.
● Mușchii – se atestă o atrofie a mușchilor,oboseală,slăbiciune și reducerea
capacității de efort
● Oasele - nu sunt prezente deformații, puncte dolore absente.
● Sistemul articular –nu prezintă modificări,dureri la palpare nu se atestă.

2. Aparatul respirator

Acuzele

Tuse uscată uneori hemoptoică,dispnee de efort.

Inspecția

● Respirația are loc cu participarea foselor nazale. Herpesul nazal și

eliminările lipsesc.
● Vocea - neschimbată.
● Cutia toracică – astenică , simetrică, ambele hemitorace participă uniform în
respirație.Deformații nu prezintă. Fosele supra - și infraclaviculare nu se
evidențiază.
● Tipul respirației – de tip mixt,costo-abdominal.Frecvența respirației într-un
minut este 18 .
Palparea
● Cutia toracică este simetrică, ambele hemitorace participă uniform în
respirație.
● Cutia toracică moderat elastică.
● Puncte dolore absente.
● Freamăt vocal –fără modificări
Percuția
● Percuția comparativă -
● Percuția topografică:
4
 1. Înălțimea apexurilor:
-anterioară ( dreapta 2 cm și stînga 3 cm)
-posterioară(dreapta- la nivelul procesului spinos al vertebrei C7,stînga la
fel)

2. Lățimea câmpurilor Kronig - 3-5 cm.

3. Limitele inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice
-linia parasternală ( spațiul V intercostal plămînul drept cel stîng- din
cauza cordului )
-linia mediclaviculară( coasta VI plămînul drept și cel stîng-)
-linia axilară anterioară(coasta VII plămînul drept și coasta VII cel stîng)
-linia axilară medie(coasta VIII pentru ambii pulmoni)
-linia axilară posterioară (coasta IX pentru ambii pulmoni)
-linia scapulară coasta X pentru ambii pulmoni)
-linia paravertebrală (apofiza spinoasă a vertebrei XI toracice pentru
plămînul drept și cel stîng)
Se observă o deplasare unilaterală (plămînul drept)a limitei inferioare a
plămînului în sus ( mărirea ficatului din cauza obstrucției biliare)
4. Hilul pulmonar - 3 cm

Auscultația
● Caracterul respirației –murmur vezicular
● Zgomote respiratorii supra-adăugate-lipsesc
● Bronhofonia - vocea transmisă la suprafața toracelui se auscultă foarte slab și
uniform pe porțiunile simetrice.
● Suflul laringo-traheal - se auscultă bine la nivelul laringelui,traheii și
proiecției pe cutia toracică a bifurcației traheii.

3. Aparatul cardio-vascular

Acuzele
5
 ● Durere precordială-retrosternală,paroxistică,nu iradiază,apare în emoții și efort
fizic
● Palpitații-apar în timpul efortului fizic moderat
● Simptome cerebrale-slăbirea memoriei,concentrării,insomnie(determinată de
hipoperfuzia cerebrală)

Inspecția
● Starea vaselor sangvine în regiunea gâtului –fără mdificări
● Inspecția regiunii precordiale - Șocul apexian spațiul intercostal 5 , pe linia
medioclaviculară cu 1,5 cm medial.
● Tensiunea arterială 130 sistolică și diastolică 85.

Palparea
● Șocul apexian -
Percuția:

Dreapta Stânga superioară

Matitatea 1 cm spre exterior 2 cm interior de Coasta a

relativă de marginea linia medio- III-a
dreaptă a sternului claviculară stângă

Matitatea Marginea dreaptă a 1 cm interior de Coasta a

absolută sternului limita matității III-a
relative

Matitatea cardiacă fără modificări patologice.

● Lățimea pediculului în spațiul intercostal II - 2 cm.

Configurația inimii

6
 Spațiile Dreapta Stânga
intercostale

I - -

II 1 cm lateral de linia Linia parasternală stângă

parasternală dreaptă

III Linia parasternală dreaptă 1 cm lateral de linia

parasternală stângă

IV Linia parasternală dreaptă 1 cm lateral de linia

parasternală stângă

V Linia parasternală dreaptă 1,5 cm medial de linia

medioclaviculară stângă

Auscultația
● Focarele de auscultație
Focarul mitral - Zgomotul I, de durată lungă, sonoritate joasă.(durata 0,09-
0,12)
Focarul aortic - Zgomotul II, durata scurtă, sonoritate înaltă.(duarata 0,05-
0,07)
Focarul pulmonar –zgomotul II fără modificări
Focarul tricuspidal - se auscultă moderat sonor și ritmic zgomotul I.

Examinarea vaselor sangvine

● Inspecția și palpația arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, dorsale a
piciorului- puls periferic alternant în sensul succesiunii de bătăi rapide și
slabe.
7
● Caracteristica pulsului pe arterele radiale - frecvența corespunde contracțiilor
inimii (50 bătăi/min), plin, presiune moderată ,ritmic,identic
● Auscultația arterelor carotide - tonuri patologice nu s-au depistat.Ritmul
acestora coincide cu zgototul I cardiac.
● Inspecția și palpația venelor - dureri la palpare nu s-au depistat.
● Investigarea venelor membrelor inferioare-nu se evidențiază hiperemia
tegumentelor,nu se evidențiază segmente dure și dureroase la palparea
venelor.
Dilatația varicoasă a venelor nu se atestă

4. Aparatul digestiv

Acuzele
● Dureri în hipocondrul drept și epigastru
● Grețuri
● Vome
● Xerostomie
● Prurit
● Amărăciune în gură
● Balonare abdominală
● Slăbiciuni generale , inapetență

Inspecția
● Cavitatea bucală – mucoasa icterică

● Limba –saburală

8
 ● Dinții – prezența cariilor(moderat)
● Gingiile-nu se observă ulcerații,hiperemie,indolore

● Inspecția vălului palatin - icteric

● Abdomenul –asimetric , mărit în dimensiuni în regiunea hipocondrului drept
( din contul măririi vezicii biliare )
Palparea
● Palparea superficială – se palpează vezica biliară (semnul Courvoisier pozitiv
), lipsa infiltratelor, herniilor(liniei albe,ombilicale,inghinale,ileacă) și a
tumorilor.
● Palparea profundă –durere retrosternală și în regiunea hipocondrică dreaptă.
Colonul sigmoid - cilindric la palpare,mobil, cu suprafața netedă, indolor.
Cecul, colonul transvers - cilindric, moale, neted,indolor.
Segmentul ascendent și descendent - puțin mobil, indolor la palpare.

Percuția

Timpanism moderat. Matitate pronunțată în regiunea cefalo-pancreasului

Auscultația

Peristaltismul fără anumite modificări patologice. Frotație peritonială nu se

auscultă.

Ficatul

Inspecția - nu se evidențiază pulsații și proeminențe difuze sau limitate în

hipocondrul drept.

Percuția -

1.Limitele superioare a matității absolute

-linia parasternală dreaptă - marg. sup. a coastei a VI-a,

9
 - linia medioclaviculară dreaptă - coasta a VI-a,
- linia axilară anterioară - coasta a VII-a,

2.Limitele inferioare a matității absolute

-Linia axilară anterioară dreaptă- coasta a X-a,

-Linia medioclaviculară - marg. inf. a arcului costal drept,
-Linia parasternală dreaptă - 2 cm mai jos de marg. inf. a procesului xifoid,
-Linia mediană anterioară - 5 cm mai jos de marg. inf. a procesului xifoid.
● Semnul Ortner negativ

3. Dimensiunile ficatului

-linia axilară anterioară dreaptă - 11 cm

-linia medioclaviculară dreaptă - 10 cm

-linia parasternală dreaptă - 8 cm.

Ficat moderat mărit în dimensiuni.

Palparea - consistența dură, marginea ficatului netedă, rotunjită, suprafața netedă,

sunt prezente senzațiile de durere.

Palparea vezicii biliare.Vezica este doloră , mărită.Simptomul merfi(aplicarea

forței în punctul de palpare al vezicii biliare) și frenicus(aplicarea forței între
piciorușele sternocleidomastoidului) negative. Semnul Courvoisier pozitiv.

Percuția vezicii biliare.

Determinarea semnelor patologice

Semnele patologice pozitiv Negativ

Zaharia +

10
Vasilenco +

Grecov-Ortner +

SPLINA

Inspecția:

Nu se observă prezența proeminenței în hipocondrul stîng.

Percuția:

Matitatea lienală se determină între coastele IX și X,dimensiunile ei ating 6-8 cm.

Palpația:

Nu se palpează.

5.Sistemul Urinar

Acuze:

-urina hipercromă

Inspecția: edemele lipsesc

Palpare:Palparea bimanuală a rinichilor(pacienta în decubit dorsal,picioarele

întinse,mușchii abdominali relaxați,mîinile pe piept) în regiunile laterală stîngă și
dreaptă nu a dat semne de schimbare a consistenței,doloritate sau mobilitate.

Percuția-semnul de tapotament negativ

6.Sistemul endocrin
11
Acuze:diminuarea memoriei,prurit cutanat .

Anamneza: neagă

Examinarea:

Gîtul-lipsa hipertrofiei glandei tiroide

Statura-proporțiile sunt în limitele normei

Piela-leziuni de grataj ale tegumentelor

Învelișul pilos-fără modificări patologice

Starea țesutului adipos subcutanat-fără modificări vizibile

Sistemul osos-fără modificări

Sistemul muscular-slab dezvoltat,atrofie în unele regiuni.

Palparea-palpator glanda tiroidă nu se determină

Auscultația-deasupra tiroidei sufluri nu se determină

7.Starea Neuro-psihică și organele de sensibilitate

-conștiința clară

-Somnul-uneori insomnie

-Cefalee cauzată de perfuzia neadecvată

-dureri pe parcursul nervilor absente

-spasme,paresteii- absente

-nu se determină modificări la nivelul auzului,vorbirii

12
Investigații clinice recomandate:

1.Examen ecografic al abdomenului

2.Hemoleucograma , analiza generală de urină

3.Biochimia sîngelui ( uree , creatinină , ALAT ASAT , bilirubina liberă și totală ,

fosfataza alcalină , albumina , INR , timpul de protrombină , indice protrombinic ,
GGTP , TTPA , amilara urinară)

4.CT slice a abdomenului cu contrast

5.USG cardiacă M-mode și bidimensională

6.CEA ( antigen carcino-embrionar)

7.CA-19-9

8.Lipidograma

9.Glicemie

10.Ionograma

11.Stentarea endoscopică a tractului biliar

Rezultatele investigațiilor :

1.Examen ecografic al abdomenului ( aerocolie , hepatomegalie moderată ,

modificări difuze în parenchimul hepatic , structura neomogenă , formațiune de
volum în parenchimul cefalic al pancreasului , formațiune de volum ?)

2.Hemoleucograma ( Hb , eritrocite , hematocrit –micșorate

VSH-mărit)

Analiza generală a urinei ( glucoza , eritrocite , urobilinoizi , bilirubina-mărite)

3.Biochimia sîngelui :

13
 ● Indice protrombinic-micșorat
● Colesterol total mărit
● Glucoza serică mărită-7,6
● Albumina micșorată-36.9
● Bilirubina totală-431.7
● Creatinina 29.5
● ALAT 162.2
● ASAT-162
● GGT-305
● FA-912

4.CT slice a abdomenului cu contrast (modificări tomografice caracteristice pentru

afectarea papilei duodenale a coledocului , prin leziune neoplazică a regiunii
pancreato-duodenale , sau prin calcul non-calcificat inclavat . Dilatarea severă a
căilor biliare intra și extra-hepatice . Dilatarea vezicii biliare.)

5.USG cardiacă ( valva Ao fibrozată , impregnări de Ca

V mitrală indurată-inel calcificat

Stenoza minimală a valvei Ao cu regurg gradul I

Funcția de pompă este bună

Insuf V mitrale grad I-II

Insuf Vtr grad II

Afectarea relaxării VS)

6.CA 19-9 mărit (700)

7.Stentarea endoscopică a tractului Biliar

Tablou sugestiv pentru proces tumoral cap pancreas cu concreștere în papila vater
complicat cu hemoragie și icter mecanic . Angiocolită purulentă.

!!! Diagnostic final :

14
Tumoare de cap de pancreas . Icter mecanic malign. Colangita . Insuficiența
hepatică acută cu sindrom citolitic , colestatic , hepatopriv.Encefalopatie
mixtă(hipertensivă și dismetabolică).Malnutriție.Dereglări hidro-
electrolitice .Hipopotasemie.HTA grad II r.ad.f.înalt . Insuf Vmitr grad II . Insuf
valvei Tr grad II .Bronșita cronică . Anemie grad I.

15