UNITATEA CARE FACE PRELEVAREA

DATE DE IDENTIFICARE
FISA DE PRELEVARE A PROBEI DE APA
Nr. inregistrare (Registru receptie probe apa COD R-01-02) ____________________
Data receptiei: ____ / _____/ ________/ ora _______
DATE DE PROVENIENTA PROBA:
Beneficiar/Solicitant ______________________________ Adresa: ____________________________
Recoltat la: Adresa si locul ____________________________________________________________ Tipul
probei: apa potabila ___; apa uzata industriala _____; apa de canalizare (menajera) ______ .

DATE DE PRELEVARE
Recoltat la data de: ____/____/________/ ora: De catre ___________________________________
Numar unitati: ____ Volum proba: ___________
Tipul recipientului: sticla ____, plastic _____
Starea probei: ____________
Proba este prelevata:
o direct la punctul de evacuarea in emisar a apei din incinta unitatii;
o dintr-un punct de retea in care apa a stagnat o perioada de cel putin 30 minute inainte de prelevare;
o dupa evacuarea apei cu jet puternic;
o dupa dezinfectia robinetului;
o din gura de canalizare ape menajere.

Informatii privind locul prelevarii:

o Stutul de pe conducta de evacuare apa in emisar

o Ultimul camin de evacuare apa in reteaua de canalizare publica
o Robinetul consumatorului
o Retea de distributie
DATE PRIVIND TRANSPORTUL: Durata de transport ______ Temperatura de transport ____ oC
SCOPUL DETERMINARII: Inspectie __; Solicitare client __; Monitorizare de control __; Automonitorizare ___.

PRELEVATOR*: RESPONSABIL RECEPTIE

Numele ................................................................................ Numele ……………………………………………………………
Am primit un exemplar Fisa prelevare proba Semnatura .................................
Am primit un exemplar Cerere de analiza a probei
Am predat Proces verbal de prelevare proba nr ...... data ..............
Semnatura ................................

Reprezentant beneficiar: ........................................................

Numele ........................................... functia: ........................................ Semnatura .....................
*Raspund de procedura prelevarii, de autenticitate probelor si de completarea Fisei de prelevare a probei si
Cerere de analiza a probei

Cod fisa F-10-02 Editia: 01 Revizia: 01 Data: 12.03.2020