Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr.

1365981 din data

05/06/2022
Reprezentant vanzari/Intermediar 1: OVB ALLFINANZ ROMANIA BROKER DE
ASIGURARE SRL (RBK-137); Telefon:
Contractant: ALINA CHIROSCA
Asigurat, data nasterii: ALINA CHIROSCA; 17.08.1998

Parametrii ofertei
Moneda contractului de asigurare: RON
Durata contractului de asigurare: 30 ani
Frecventa de plata a primei: 12
Prima initiala aferenta asigurarii de baza conform frecventei de plata: 250
Total prima contractuala initiala conform frecventei de plata: 250

Beneficii garantate

Suma asigurata: 4500

Protectie financiara
Risc asigurat Cod Persoana asigurata Suma Durata Prima
clauza asigurata
Unit Linked UL ALINA CHIROSCA 4500 30 250

Nota:
Tabela de mortalitate folosita in calculul costului riscului asigurat este cea publicata de Comisia Nationala de Statistica
pentru 2004 - 2006.
Sumele asigurate si primele sunt exprimate in moneda contractului de asigurare.

Asiguratorul isi rezerva dreptul sa revina asupra primelor daca varsta Asiguratului/Asiguratului dependent se schimba in
perioada de valabilitate a ofertei.

Investitii
Denumire program investitional Alocare (%)
Leu Forte 100
Proiectie asigurare de baza
An Suma Suma Scenariu de rentabilitate 0% Scenariu rentabilitate Scenariu rentabilitate
primelor primelor de pesimista optimista

platite investitie Valoare Valoare Valoare cont Valoare Valoare cont Valoare
suplimentare cont rascumparare rascumparare rascumparare
platite
1 3000 0 2652 0 2666 0 2765 0
2 6000 0 5224 0 5279 0 5661 0
3 9000 0 7778 4754 7896 4812 8757 5235
4 12000 0 10350 7647 10558 7771 12105 8688
5 15000 0 12927 10353 13249 10569 15713 12198
6 18000 0 15523 13118 15985 13456 19614 16069

Pag. 1 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1365981 din data
05/06/2022
7 21000 0 18123 15835 18751 16321 23818 20175
8 24000 0 20727 18595 21547 19260 28347 24680
9 27000 0 23335 21309 24375 22180 33242 29479
10 30000 0 25947 24064 27233 25173 38518 34740
11 33000 0 28563 26815 30138 28207 44203 40418
12 36000 0 31197 29540 33074 31225 50331 46455
13 39000 0 33834 32302 36042 34315 56935 53064
14 42000 0 36475 35061 39043 37433 64054 60196
15 45000 0 39119 37818 42076 40580 71728 67894
16 48000 0 41766 40573 45142 43755 80001 76201
17 51000 0 44417 43325 48241 46960 88919 85166
18 54000 0 47070 46076 51373 50195 98549 94856
19 57000 0 49727 48824 54540 53459 108931 105312
20 60000 0 52386 51571 57740 56755 120126 116596
21 63000 0 55049 54346 60974 60116 132198 128910
22 66000 0 57714 57089 64244 63473 145215 142058
23 69000 0 60381 59830 67548 66861 159252 156245
24 72000 0 63052 62597 70887 70315 174390 171713
25 75000 0 65724 65335 74262 73768 190715 188241
26 78000 0 68399 68097 77672 77285 208323 206249
27 81000 0 71077 70857 81119 80834 227314 225684
28 84000 0 73756 73614 84602 84416 247797 246659
29 87000 0 76438 76369 88122 88031 269891 269295
30 90000 0 79122 79122 91693 91693 293724 293724

Nota:
Pentru scenariul pesimist au fost considerate urmatoarele performante: Leu Forte 1%, Leu Clasic 2% si Leu Simplu
0.5%.
Pentru scenariul optimist au fost considerate urmatoarele performante: Leu Forte 8%, Leu Clasic 7% si Leu Simplu 4%.
Rentabilitatile anuale ale fondurilor au valoare ilustrativa si nu sunt garantate de Allianz-Tiriac Asigurari S.A.
RISCUL INVESTITIEI APARTINE IN TOTALITATE CONTRACTANTULUI.
Deoarece calculul valorii de rascumparare totale se realizeaza la sfarsitul anului, in ultimul an de contract, care coincide
cu anul de maturitate, valoarea de rascumparare este egala cu valoarea contului (beneficiul de maturitate).

NOTA DE INFORMARE
Drepturile si obligatiile Contractantului sau Asiguratului, daca acesta este una si aceeasi persoana cu Contractantul,
precum si ale Asiguratorului, corespunzatoare asigurarii de viata sunt stabilite prin conditiile de asigurare.
BENEFICII, EVENIMENTE ASIGURATE, INDEMNIZATII DE ASIGURARE

Pag. 2 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1365981 din data
05/06/2022
La maturitate, Beneficiarilor in caz de supravietuire li se plateste valoarea Contului evaluat in prima zi de evaluare dupa
data de maturitate a contractului de asigurare dupa deducerea tuturor datoriilor in baza contractului de asigurare, mai
putin primele esalonate nete de taxa de asigurare.

In cazul decesului Asiguratului, Beneficiarilor in caz de deces li se cuvine o indemnizatie de asigurare reprezentand
suma dintre:
- suma asigurata in caz de deces si
- valoarea Contului,
din care se vor deduce eventualele datorii in baza contractului de asigurare, mai putin primele esalonate nete de taxa de
asigurare.
INTRAREA IN VIGOARE SI INCETAREA CONTRACTULUI
Contractul de asigurare intra in vigoare la ora zero(0) a zilei urmatoare emiterii sale de catre Asigurator si ajunge la
maturitate la ora 24 a zilei in care s-au scurs, de la intrarea in vigoare, un numar de ani egal cu durata contractului de
asigurare.

MODALITATI DE INCETARE A CONTRACTULUI DE ASIGURARE

Contractul de asigurare inceteaza la data de maturitate sau poate inceta inainte de data de maturitate, in cazurile
urmatoare: la initiativa Contractantului sau la initiativa Asiguratorului, conform prevederilor conditiilor de asigurare.

EXCLUDERI
Prin asigurarea de baza nu se acopera riscuri cauzate direct sau indirect de:
a) afectiunile medicale preexistente, asa cum au fost acestea definite in conditiile specifice, cu exceptia cazului in care
polita prevede in mod explicit decizia Asiguratorului ca urmare a parcurgerii unei proceduri individuale de subscriere de
catre Asigurat/Asigurat dependent;
b) evenimente de razboi (indiferent daca razboiul a fost declarat sau nu); cu toate acestea, este acoperit decesul
Asiguratului/Asiguratului dependent cauzat de astfel de evenimente, in timpul prezentei sale in afara tarii de resedinta,
daca nu a participat activ la acestea;
c) participarea Asiguratului/Asiguratului dependent la misiuni militare cu profil operativ sau de instruire (inclusiv misiuni
de mentinere a pacii);
d) participarea activa a Asiguratului/Asiguratului dependent la acte de terorism sau tulburari interne - revolte, tulburari
sociale, revolutii - de partea celor care le-au generat;
e) sinuciderea Asiguratului/Asiguratului dependent in primii doi ani de la intrarea in vigoare a acoperirii, chiar daca
Asiguratul/Asiguratul dependent s-a aflat intr-o situatie in care i-a fost afectat discernamantul;
f) savarsirea cu intentie de catre Asigurat/Asigurat dependent a unei fapte incriminate ca infractiune de legea statului in
care s-a produs fapta (constatata printr-un act judiciar emis de autoritatea competenta din statul unde s-a savarsit fapta),
daca aceasta este incriminata in mod similar de legea romana;
g) contaminarea radioactiva, actiunea armelor chimice sau biologice.

MODALITATI SI TERMENE DE PLATA A PRIMELOR CONTRACTUALE SI A BENEFICIILOR

Primele contractuale se pot plati doar in moneda si modalitatile de plata acceptate de Asigurator, la scadentele indicate in
polita, conform frecventei alese de Contractantul asigurarii si acceptate de Asigurator. Perioada de gratie pentru plata
primelor este de 60 de zile calendaristice de la scadenta primei.
Termenul de plata pentru beneficiile de maturitate aferente contractului de asigurare, pentru plata indemnizatiilor de
asigurare si a sumei de rascumparare este de 15 zile calendaristice de la indeplinirea de catre Contractant / Asigurat /
Beneficiar a obligatiilor contractuale prevazute in conditiile de asigurare. Asiguratorul efectueaza plata acestor sume prin
transfer bancar.

Pag. 3 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1365981 din data
05/06/2022
INFORMATII DESPRE PROGRAMELE INVESTITIONALE ±PROSPECTE
Prezentele informatii corespund versiunii curente a programelor investitionale disponibile la data prezentei oferte. In cazul
unor modificari/ completari a acestor informatii, Asiguratorul ofera prospectele programelor investitionale actualizate pe
pagina sa de internet, www.allianztiriac.ro.
Activul total la o anumita data reprezinta valoarea instrumentelor financiare, inclusiv numerarul, rezultata ca urmare a
investitiilor activelor personale ale participantilor.
Activul net la o anumita data reprezinta valoarea care se obtine prin deducerea valorii obligatiilor fondului din activul total
al acestuia.
Administratorul este Allianz-Tiriac Asigurari S.A. care ofera acces la un portofoliu intern de active financiare diverse pe
care le administreaza si/sau care ofera acces la un fond extern de investitii administrat de o companie terta specializata
si pe care Allianz-Tiriac il ofera exclusiv printr-un contract de asigurare.
Unitatile reprezinta diviziuni ale programelor investitionale, achizitionate de client din primele de investitii pe care le
plateste. O unitate este caracterizata prin pret de cumparare si pret de vanzare. Pretul de cumparare este pretul la care
sunt cumparate unitatile din cont. Pretul de vanzare este pretul la care sunt anulate unitatile din cont. Pretul de vanzare
calculat la un moment dat este mai mic decat pretul de cumparare calculat la acelasi moment cu un procent stabilit de
catre Asigurator.
Benchmark/ indice de referinta este un standard dupa care se poate masura performanta unui instrument financiar sau al
unui program investitional.
Instrumente financiare Instrumente ale pietei monetare ±sunt instrumente financiare pe termen scurt; printre acestea se
pot enumera certificate de depozit, bilete de trezorerie, depozite etc.; Instrumente cu venit fix, inclusiv cu emitenti avand
rating investitional si emitenti fara rating investitional ±sunt instrumente financiare emise pe un termen fix (de regula mai
mare de un an de zile); printre acestea se pot enumera obligatiuni guvernamentale, obligatiuni municipale, obligatiuni
corporatiste etc.; Instrumente cu venit variabil ±sunt instrumente care au la baza titluri de participare la capitalul unei
societati sau unitati de fonduri de actiuni; Instumente derivate - sunt instrumente a caror valoare are la baza pretul oferit
de un activ suport. Activul suport poate fi o marfa, un instument financiar sau alte valori, masuratori sau indicatori care
vizeaza instrumente financiare, evenimente sau statistici.
Performanta reprezinta rezultatul obtinut in urma investitiilor raportat la o perioada anterioara.

LEU SIMPLU
Moneda programului investitional: RON
Structura investitionala:
Tip instrument Pondere*
Instrumente de piata monetara (depozite bancare, certificate de depozit etc.) 10% - 50%
Obligatiuni** 50% - 90%
Instrumente derivate ***

Clasa de risc: 2 din 7, care este o clasa scazuta de risc

Durata de investitie minima recomandata: 1 an
Benchmark corespunzator datei prezentei oferte: Avand in vedere ca strategia investitionala cuprinde de asemenea si
investitii in obligatiuni denominate in RON si in prezent nu exista niciun benchmark eligibil pentru instrumentele cu venit
fix denominate in RON, niciun benchmark nu este desemnat pentru programul investitional Leu Simplu. Allianz-Tiriac
Asigurari S.A. va desemna un benchmark investitional pentru programul investitional imediat ce va fi posibil in viitor.
Taxa de administrare a programului investitional corespunzator datei prezentei oferte: 1,29% / an din activul total.
Politica de investitii: Strategia investitionala este conservatoare si are in vedere optimizarea raportului risc-randament al
programului investitional, in principal prin:
· minimizarea riscului de credit prin mentinerea unei diversificari adecvate a portofoliului programului investitional si
prin selectia doar a instrumentelor emise de entitati eligibile si
· maximizarea randamentului prin alocarea oportuna intre investitiile pe termen scurt, mediu si lung si prin
managementul eficient al riscului de rata a dobanzii.

Pag. 4 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1365981 din data
05/06/2022
LEU CLASIC
Moneda programului investitional: RON
Structura investitionala:

Tip instrument Pondere*

Instrumente de piata monetara (depozite bancare, certificate de depozit etc.) 0% - 20%
Obligatiuni** 40% - 90%
Instrumente cu venit variabil (actiuni si fonduri mutuale)** 10% - 55%
Instrumente derivate ***

Clasa de risc: 3 din 7, care este o clasa scazuta spre medie de risc
Durata de investitie minima recomandata: 5 ani
Benchmark corespunzator datei prezentei oferte: Avand in vedere ca strategia investitionala cuprinde de asemenea si
investitii in obligatiuni denominate in RON si in prezent nu exista niciun benchmark eligibil pentru instrumentele cu venit
fix denominate in RON, niciun benchmark nu este desemnat pentru programul investitional Leu Clasic. Allianz-Tiriac
Asigurari S.A. va desemna un benchmark investitional pentru programul investitional imediat ce va fi posibil in viitor.
Taxa de administrare a programului investitional corespunzator datei prezentei oferte: 1,29% / an din activul total.
Politica de investitii: Strategia investitionala are in vedere optimizarea raportului risc-randament al programului
investitional, in principal prin:
· minimizarea riscului prin mentinerea unei diversificari adecvate a portofoliului programului investitional, investind
numai in instrumente emise de entitati eligibile si prin reducerea alocarii investitiilor in active cu risc ridicat (ex. actiuni) in
cazul unor conditii nefavorabile pe piata de capital si
· maximizarea randamentului investitional prin exploatarea potentialului ridicat de crestere a valorii de piata a
instrumentelor cu venit variabil (ex. actiuni si fonduri mutuale) in cazul unor conditii favorabile pe piata de capital.

LEU FORTE
Moneda programului investitional: RON
Structura investitionala:

Tip instrument Pondere*

Instrumente de piata monetara (depozite bancare, certificate de depozit etc.) 0% - 10%
Obligatiuni** 30% - 80%
Instrumente cu venit variabil (actiuni si fonduri mutuale)** 20% - 65%
Instrumente derivate ***

Pag. 5 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1365981 din data
05/06/2022
Clasa de risc: 3 din 7, care este o clasa scazuta spre medie de risc
Durata de investitie minima recomandata: 7 ani
Benchmark corespunzator datei prezentei oferte: Avand in vedere ca strategia investitionala cuprinde de asemenea si
investitii in obligatiuni denominate in RON si in prezent nu exista niciun benchmark eligibil pentru instrumentele cu venit
fix denominate in RON, niciun benchmark nu este desemnat pentru programul investitional Leu Forte. Allianz-Tiriac
Asigurari S.A. va desemna un benchmark investitional pentru programul investitional imediat ce va fi posibil in viitor.
Taxa de administrare a programului investitional corespunzator datei prezentei oferte: 1,29% / an din activul total.
Politica de investitii: Strategia investitionala are in vedere optimizarea raportului risc-randament al programului
investitional, in principal prin:
· minimizarea riscului prin mentinerea unei diversificari adecvate a portofoliului programului investitional, investind
numai in instrumente emise de entitati eligibile si prin reducerea alocarii investitiilor in active cu risc ridicat (ex. actiuni) in
cazul unor conditii nefavorabile pe piata de capital si
· maximizarea randamentului investitional prin exploatarea potentialului ridicat de crestere a valorii de piata a
instrumentelor cu venit variabil (ex. actiuni si fonduri mutuale) in cazul unor conditii favorabile pe piata de capital.
Note pentru programele investitionale Leu Simplu, Leu Clasic si Leu Forte:
*) Atat timp cat valoarea activului administrat al programului investitional este sub 1 milion Euro (in echivalent RON),
pentru eficienta procesului investitional si numai in beneficiul clientilor, Allianz±Tiriac Asigurari S.A. poate sa devieze de
la intervalele permise pentru instrumentele financiare eligibile, cu conditia ca profilul de risc al programului investitional sa
nu fie mai mare decat cel asumat initial.
**) Aceste titluri de valoare trebuie sa fie listate pe piete de capital reglementate. Obligatiunile emise de Guvernul
Romaniei nu se supun cerintei de listare deoarece exista suficienta lichiditate pe piata OTC pentru acest tip de
instrumente, iar riscul lor de credit este practic zero.
***) Instrumentele derivate se pot folosi numai pentru hedging si nu in scopuri speculative. Hedging-ul este definit ca o
strategie investitionala folosita pentru a reduce sau elimina un anume risc investitional integrat in portofoliu, folosind un
produs derivat. Riscurile investitionale care pot fi diminuate folosind strategiile de hedging sunt, dar nu se limiteaza la:
riscul valutar, riscul de rata a dobanzii, riscul de credit.

Garantiile Asiguratorului: Programele investitionale mai sus mentionate comporta atat avantajele ce le sunt specifice cat
si riscurile unor pierderi pentru clienti, castigurile din investitii fiind de regula, proportionale cu riscul. Performantele
anterioare ale programelor investitionale nu reprezinta o garantie a performantelor viitoare. Performanta individuala difera
de la client la client, iar riscul investitional apartine in totalitate clientului. in cazul rascumpararii unitatilor, clientii pot primi
inapoi o suma chiar mai mica decat investitia initiala.
Aceste informatii au caracter general si nu au fost prezentate pentru a oferi consiliere legala sau fiscala in realizarea
investitiilor viitoare. Informatiile si opiniile referitoare la programele investitionale nu reprezinta recomandari de a schimba
sau de a pastra programele de investitii, ci sunt informatii si opinii care pot facilita luarea unor decizii in mod independent
de catre fiecare client in parte.

TAXE, COSTURI SI ALTI PARAMETRI AI ASIGURARII

Toate taxele, costurile si parametrii sunt prezentate in conditiile specifice.

Pag. 6 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1365981 din data
05/06/2022
Prima minima esalonata anualizata: 240 EUR / 1200 RON.
Prima minima anualizata a clauzelor suplimentare: 30 EUR/ 132 RON
Prima de referinta esalonata anualizata: 450 EUR/ 1800 RON
Pentru contractele de asigurare cu prima anualizata a contractului de baza sub nivelul primei de referinta, trebuie intrunita
conditia referitoare la prima minima anualizata a clauzelor suplimentara. Daca pe parcursul contractului de asigurare se
doreste renuntarea la o parte sau la toate clauzele suplimentare avand rezultat micsorarea primei anualizate a clauzelor
suplimentare sub nivelul primei minime anualizate, Asiguratorul isi rezerva dreptul de a conditiona acceptarea modificarii
de majorarea primei anualizate aferente asigurarii de baza pana la nivelul primei de referinta esalonata anualizata.
Daca pe parcursul unui contract de asigurare al carui volum anualizat al clauzelor suplimentare este inferior primei
minime anualizate a clauzelor suplimentare se doreste micsorarea primei esalonate anualizate sub nivelul primei de
referinta esalonata anualizata, Asiguratorul isi rezerva dreptul de a limita micsorarea solicitata pana la nivelul primei de
referinta esalonate anualizate.
Prima minima de investitie suplimentara: 100 EUR / 300 RON.
Taxa de asigurare lunara: 3 EUR / 13.5 RON.
Taxa de transfer de unitati: 0 (zero).
Taxa de alocare: Procent corespunzator unei Valori de referinta (egala cu suma destinata investirii+valoare Cont-Datorii
in baza contractului):

Valoare de referinta Valoare de referinta (RON) Taxa de alocare

(EUR/USD)
<= 2000 <= 6000 5.0%
(2000 - 3500] (6000 - 10500] 4.5%
(3500 - 5000] (10500 - 15000] 4.0%
(5000 - 10000] (15000 - 30000] 3.5%
(10000- 30000] (30000 - 90000] 3.0%
> 30000 > 90000 2.5%

Pag. 7 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1365981 din data
05/06/2022
INFORMATII GENERALE PRIVIND DEDUCERILE PREVAZUTE DE LEGISLATIA FISCALA CARE SE APLICA
CONTRACTELOR DE ASIGURARE
Conform Codului fiscal primele contractuale aferente contractelor de asigurare de viata nu sunt deductibile fiscal iar
sumele incasate din asigurare nu sunt impozabile.

LEGEA APLICABILA
Legea aplicabila contractului de asigurare este legea romana.

RECLAMATII
In vederea rezolvarii pe cale amiabila a reclamatiilor formulate de clientul asigurat sau de beneficiarii contractului de
asigurare, va rugam sa transmiteti o reclamatie la oricare dintre urmatoarele adrese/numere de telefon:
Posta/Registratura: adresa Caderea Bastiliei 80-84, Sector 1 Bucuresti; E-mail: reclamatii@allianztiriac.ro; Fax:
021.208.22.11; Site: www.allianztiriac.ro la rubricile Contact si Reclamatii; Telefon: 021.201.91.00 de luni pana vineri de
la 8:00 la 20:00.
De asemenea, aveti posibilitatea sa adresati reclamatii Autoritatii de Supraveghere Financiara care are urmatoarele date
de contact:
Bucuresti, Splaiul Independentei nr.15, sector 5, telefon 021/659 64 64, fax 021/659 60 51 si 021/ 659 64 36, e-mail:
office@asfromania.ro
Consumatorul are dreptul de a apela la solutionarea alternativa a litigiilor, prin intermediul entitatii SAL-FIN, care
functioneaza exclusiv in cadrul A.S.F. In prealabil, trebuie sa faceti dovada ca ati incercat sa solutionati litigiul direct cu
comerciantul in cauza. Mai multe informatii se gasesc la adresa: https://www.allianztiriac.ro/solutionare-litigii/.
Conform conditiilor de asigurare, instanta competenta sa solutioneze posibilele litigii in legatura cu contractul de
asigurare, litigii ce nu au putut fi solutionate pe cale amiabila, este instanta de judecata romana.

FONDUL DE GARANTARE
In caz de constatare a insolvabilitatii Asiguratorului, conform prevederilor legale, persoanele asigurate, beneficiarii
asigurarii precum si persoanele pagubite, in cazul asigurarilor de raspundere civila, pot fi indemnizati/despagubiti in baza
prezentului contract de asigurare de Fondul de garantare a asiguratilor, persoana juridica de drept public, in conditiile
prevazute de Legea nr. 213/2015 privind Fondul de garantare a asiguratilor.

DATE ASIGURATOR
Asigurator: S.C. Allianz-Tiriac Asigurari S.A.; Adresa: Str. Caderea Bastiliei, nr. 80-84, Sector 1, Bucuresti, 010616,
Romania; Telefon: 021.20.19.100 (de luni pana vineri intre orele 8:00-20:00); E-mail: info@allianztiriac.ro; Capital social
subscris si varsat: 94.393.890 lei; Inregistrata la ORC sub nr. J40/15882/1994; CUI: 6120740. Societate autorizata de
Autoritatea de Supraveghere Financiara; Codul alocat in Registrul asiguratorilor si reasiguratorilor: RA-017; codul LEI:
529900XKNXM9MBH8GS45. Operator de date cu caracter personal nr. 779; SR EN ISO 9001:2015.

DECLARATII
CONTRACTANTUL:
- confirma ca anterior semnarii prezentei oferte a luat la cunostinta de continutul tuturor documentelor cu informatii
esentiale pentru produsele de investitii bazate pe asigurari furnizate de Asigurator si
- confirma ca odata cu prezenta oferta a luat la cunostinta de continutul urmatoarelor documente, care i-au fost puse la
dispozitie gratuit, in format tiparit, dar si alternativ, in format electronic: documentul cu informatii esentiale pentru
produsul selectionat, cod PK.DIN.r.RON.g01.07, cat si documentele cu informatii esentiale pentru programele
investitionale aferente, codurile: mK.LCL.r.RON.fnd.07, mK.LFR.r.RON.fnd.07, mK.LSP.r.RON.fnd.07.

Pag. 8 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1365981 din data
05/06/2022
- intelege si este de acord cu faptul ca oferta initiala de asigurare nu angajeaza in mod irevocabil
raspunderea Asiguratorului, aceasta constituind un document emis anterior finalizarii evaluarii
complete a riscului, Asiguratorul avand astfel dreptul de a modifica termenii acesteia sau de a o
revoca (anula), in functie de rezultatul final al evaluarii, in urma parcurgerii integrale a procesului si
procedurilor sale interne de subscriere. De asemenea, persoana care contracteaza intelege ca
prima de asigurare, precum si conditiile de incheiere ale contractului de asigurare prezentate sunt
pur informative si acestea pot suferi modificari semnificative dupa finalizarea procesului de
evaluare a riscului, anterior mentionat si
- declara ca a luat la cunostinta de cele inscrise in prezenta oferta de asigurare inclusiv in Nota de informare si
- confirma ca intelege ca valorile prezentate in proiectia din prezenta oferta au caracter ilustrativ iar rentabilitatile medii
anuale ale programelor investitionale nu sunt garantate de Allianz-Tiriac Asigurari S.A. si
- declara ca a luat la cunostinta ca riscul investitiei apartine in totalitate Contractantului si
- declara ca intelege ca informatiile oferite de intermediar referitoare la programele investitionale au caracter general si
nu au fost oferite in scop de consiliere legala sau fiscala in realizarea investitiilor si
- declara ca intelege ca informatiile si opiniile oferite de intermediar referitoare la programele investitionale nu
reprezinta recomandari pentru alegerea programelor investitionale si a procentelor de alocare ale acestora, si
- declara si accepta ca toate deciziile in ceea ce priveste investitia sau gradul de risc ales ii apartin in mod exclusiv
Contractantului si
- confirma ca a primit, a citit si a acceptat documentele: Conditii generale privind asigurarea de viata versiunea CGV20
si Conditii specifice privind asigurarea de baza de tip unit-linked Dinamic Invest (UL) versiunea ULT19 si
- accepta dreptul Asiguratorului de a conditiona emiterea contractului de rezultatul unei proceduri aditionale de evaluare
a riscului si de existenta sau furnizarea numarului de telefon mobil si a adresei de e-mail valide, atat ale
Contractantului, cat si ale Asiguratului, declarate de catre Contractant. Contractantul confirma ca are acordul
Asiguratului pentru furnizarea acestor date catre Asigurator, in scopul informarii si obtinerii acordului acestuia pentru
incheierea asigurarii.
- accepta dreptul Asiguratorului de a conditiona emiterea contractului de rezultatul unei proceduri aditionale de evaluare
a riscului, in cazul in care Contractantul este persoana juridica, si
- accepta ca prezenta oferta sa fie valabila pana cel tarziu in data de 05/07/2022 si este conditionata de furnizarea
corecta a datelor incluse in cererea de asigurare si
- este de acord sa primeasca informatii despre contractul de asigurare, inclusiv referitoare la valoarea contului, pe
adresa de e-mail comunicata Asiguratorului.

CONTRACTANTUL / ASIGURATUL / ASIGURATUL Dependent / reprezentantul legal al ASIGURATULUI confirma

ca:
- au fost informati cu privire la prelucrarea datelor personale de catre Asigurator si, daca este cazul de catre partenerii
Asiguratorului (de reasigurare, administrare daune sau pentru alte servicii in legatura cu producerea riscurilor
acoperite) in scopul prestarii serviciilor de asigurare (ofertare, gestionare a contractelor de asigurare si solutionarea
daunelor);
- %HQHILFLDUXOSHUVRDQăIL]LFăUHSUH]HQWDQWXOVăXOHJDODIRVWLQIRUPDWFXSULYLUHODSUHOXFUDUHDGDWHORUSHUVRQDOH

ASIGURATUL / ASIGURATUL Dependent / reprezentantul legal al ASIGURATULUI confirma ca:

- sunt in mod expres de acord ca Asiguratorul sa prelucreze datele privind starea de sanatate a Asiguratului /
Asiguratului dependent, date absolut necesare pentru prestarea serviciilor de asigurare specifice contractului de
asigurare incheiat:

DA Ŀ NU Ŀ

Pag. 9 /10
Dinamic Invest - Oferta de asigurare nr. 1365981 din data
05/06/2022
- inteleg ca fara acordul pentru prelucrarea datelor privind starea de sanatate a Asiguratului / Asiguratului dependent,
Asiguratorul nu va putea gestiona contractul de asigurare in care Asiguratul / Asiguratul dependent este parte sau ale
carui efecte se produc fata de acesta, inclusiv, dar fara a se limita la activitatea de plata a indemnizatiilor de asigurare
sau de rambursare costuri pentru servicii acoperite prin contractul de asigurare ;
- autorizeaza Asiguratorul sa chestioneze personalul medical, spitalele sau alte institutii medicale care au oferit sau
vor oferi servicii medicale Asiguratului / Asiguratului dependent, eliberandu-i pe medici de secretul profesional, in
scopul verificarii si procesarii datelor furnizate de acesta, referitoare la starea de sanatate atat pe perioada derularii
contractului de asigurare, cat si pentru perioada premergatoare preluarii/ re-confirmarii/ reactivarii/ majorarii acoperirii
riscurilor, in scopul efectuarii procedurilor de subscriere a riscului.
- autorizeaza Asiguratorul sa chestioneze personalul medical, spitalele sau alte institutii medicale, precum si autoritatile
statului, in cazul producerii oricarui eveniment asigurat, in sensul conditiilor de asigurare ; de asemenea, ii autorizeaza
pe toti cei chestionati sa furnizeze informatii complete legate de cauzele producerii evenimentului asigurat, eliberandu-i
pe medici de secretul profesional.
INTERMEDIARUL:
- confirma ca prezenta oferta, inclusiv proiectia, a fost prezentata Contractantului/Asiguratului si
- confirma ca a explicat ca valorile referitoare la investitii nu sunt garantate si ca pot creste sau scadea si
- confirma ca a explicat ca informatiile referitoare la programele investitionale oferite Contractantului au caracter general
si nu sunt oferite in scop de consiliere legala sau fiscala in realizarea investitiilor de catre Contractant si
- confirma ca a explicat ca informatiile referitoare la programele investitionale oferite Contractantului nu reprezinta
recomandari pentru alegerea programelor investitionale si a procentelor de alocare ale acestora si
- confirma ca a explicat costurile si riscurile aferente acestui produs si ca nu a facut afirmatii care sa fie in neconcordanta
cu conditiile de asigurare aferente produsului/asigurarilor/optiunilor suplimentare si cu aceasta proiectie si
- confirma ca a inmanat Contractantului si/sau Asiguratului conditiile de asigurare autentice, corespunzatoare prezentei
oferte si
- confirma ca prezenta oferta, inclusiv proiectia, a fost semnata de Contractant si Asigurat in prezenta sa.
- sfarsit document -

Rol/Nume CNP/CUI Data Semnatura

Intermediar Ovb Allfinanz Romania 14918697
Broker De Asigurare Srl
(RBK-137)

Asigurat/ CHIROSCA ALINA 8980817220021 -8980817220021-

Contractant

Pag. 10 /10
CERERE DE ASIGURARE Nr. AR0610045 Oferta Nr. 1365981
9ăPXOĠXPLPSHQWUXLQYHVWLĠLDGHvQFUHGHUHúLDOHJHUHDFRPSDQLHL$OOLDQ]ğLULDFFDSDUWHQHU
SHQWUXSURWHFĠLDGXPQHDYRDVWUăILQDQFLDUă9ăUXJăPVDYHULILFDĠLFRUHFWLWXGLQHDGDWHORU
furnizate vQFHUHUHDGHDVLJXUDUHúLVDOHYDOLGDĠLSULQVHPQăWXUă
Informatii generale asigurat principal/contractant:
Nume: CHIROSCA
Prenume: ALINA
Act de identitate: Permis de sedere
Serie: RO 1XPăU 0474240
Data eliberarii: 23-11-2017 Emis de: IASI
CNP: 8980817220021
'DWDQDúWHULL 17-08-1998 /RFXOQDúWHULL Moldova
&HWăĠHQLH Romana &HWăĠHQLH Moldoveana
1DĠLRQDOLWDWH Romana ğDUăGHRULJLQH MOLDOVA (REPUBLICA)
ğDUăGHUH]LGHQĠă ROMANIA 7LSUH]LGHQĠă Rezident temporar
Vârsta: 23 6WDUHFLYLOă Necasatorit(a)
Adresa de domiciliu
ğDUă Romania -XGHĠ ,DúL
Localitate: ,DúL Sector:
6WUDGă SADOVEANU MIHAIL
1XPăU 4-6 &RGSRúWDO 700489
Bloc: A4 6FDUă
Etaj: Apartament: 30A

Adresa de corespondenta este identica cu adresa de domiciliu

,QIRUPDĠLLFRPXQLFDUH
Telefon 1: 0040742796989 Telefon 2:
Telefon 3: Telefon 4:
ALINA.KIROSCA@GMAIL.C
Fax: Email:
OM
,QIRUPDĠLLILQDQFLDUH ,QIRUPDĠLLRFXSDĠLH
Venit brut anual: /RFGHPXQFă
0RQHGă 2FXSDĠLD
Domeniu act.:
Tara de rezidenta fiscala:
Numarul de identificare fiscala:
Detinator carte verde: Nu
Functie publica/apropiat asocit al unei persoane expuse public: Nu
Beneficiarul real al fondurilor:
CNP 8980817220021 Nr-serie Act: RO0474240
Nume Chirosca Factori de risc: 0
Prenume Alina

CHIROSCA ALINA, CNP 8980817220021

Declaratie Asigurat/Asigurat dependent adult

05-06-2022 20:14:25 Pag. 1 din 7

CERERE DE ASIGURARE Nr. AR0610045 Oferta Nr. 1365981
9ăPXOĠXPLPSHQWUXLQYHVWLĠLDGHvQFUHGHUHúLDOHJHUHDFRPSDQLHL$OOLDQ]ğLULDFFDSDUWHQHU
SHQWUXSURWHFĠLDGXPQHDYRDVWUăILQDQFLDUă9ăUXJăPVDYHULILFDĠLFRUHFWLWXGLQHDGDWHORU
furnizate vQFHUHUHDGHDVLJXUDUHúLVDOHYDOLGDĠLSULQVHPQăWXUă
CHIROSCA ALINA, CNP 8980817220021
Declara pe propria raspundere ca este intr-o stare de sanatate buna si ca nu sufera, nu a suferit, nu a
fost diagnosticat, tratat sau supravegheat medical pentru nici una din afectiunile si simptomele
urmatoare: cancer, tumori, leucemie, limfom, insuficienta renala cronica, insuficienta cardiaca,
cardiopatie ischemica, infarct miocardic, hepatita cronica, ciroza hepatica, insuficienta respiratorie,
diabet zaharat, accident vascular cerebral, scleroza multipla, epilepsie, schizofrenie, infectie HIV/SIDA,
scadere in greutate mai mare de 10 kg/an.
Totodata, declara pe proprie raspundere ca nu a fost pensionat din motive medicale si nu detine
certificat de incadrare in grad de handicap/invaliditate.
De asemenea, Asiguratul declara pe proprie raspundere ca realizeaza venituri din salariu/activitati
independente/profesii libere in Uniunea Europeana, iar in cazul in care nu are calitatea de Contractant,
atunci:
- este casatorit cu Contractantul sau este ruda/afin pana la gradul III cu Contractantul sau
- se afla in relatie contractuala de munca cu Contractantul sau detine o participatie de minim 10% la
capitalul social al Contractantului.
Da

05-06-2022 20:14:25 Pag. 2 din 7

CERERE DE ASIGURARE Nr. AR0610045 Oferta Nr. 1365981
9ăPXOĠXPLPSHQWUXLQYHVWLĠLDGHvQFUHGHUHúLDOHJHUHDFRPSDQLHL$OOLDQ]ğLULDFFDSDUWHQHU
SHQWUXSURWHFĠLDGXPQHDYRDVWUăILQDQFLDUă9ăUXJăPVDYHULILFDĠLFRUHFWLWXGLQHDGDWHORU
furnizate vQFHUHUHDGHDVLJXUDUHúLVDOHYDOLGDĠLSULQVHPQăWXUă

Desemnare beneficiari:
Beneficiar(i) la deces:
0RúWHQLWRULLOHJDOL
Procent: 100%

05-06-2022 20:14:25 Pag. 3 din 7

CERERE DE ASIGURARE Nr. AR0610045 Oferta Nr. 1365981
9ăPXOĠXPLPSHQWUXLQYHVWLĠLDGHvQFUHGHUHúLDOHJHUHDFRPSDQLHL$OOLDQ]ğLULDFFDSDUWHQHU
SHQWUXSURWHFĠLDGXPQHDYRDVWUăILQDQFLDUă9ăUXJăPVDYHULILFDĠLFRUHFWLWXGLQHDGDWHORU
furnizate vQFHUHUHDGHDVLJXUDUHúLVDOHYDOLGDĠLSULQVHPQăWXUă
&RQGLĠLLSULYLQGDVLJXUDUHDSURYL]RULHGH deces din accident (ADEP13)

INTRODUCERE EXCLUDERI
1.ÌQED]DSUH]HQWHORUFRQGLĠLL$OOLDQ]ğLULDF$VLJXUăUL 7.$VLJXUăWRUXOQXDFRSHUăGHFHVXOSURGXVGHXQDFFLGHQWvQ
6$DVLJXUăSHUVRDQHIL]LFHSHQWUXULVFXOGHGHFHVFD OHJăWXUăFXVDXFDX]DWGH
urmare a unui accident. DRULFHIHOGHEROLPHQWDOHWXOEXUăULSVLKLFHVDXGHQDWXUă
QHUYRDVă
DEFINITII ERWUăYLUHDVDXLQWR[LFDĠLDFDX]DWHGHLQJHUDUHDVDX
2.ÌQFXSULQVXOSUH]HQWHORUFRQGLĠLLVHDGRSWă LQKDODUHDGHVXEVWDQĠHVROLGHOLFKLGHVDXJD]RDVH
XUPăWRDUHOHGHILQLĠLL FVLQXFLGHUHD$VLJXUDWXOXLFKLDUGDFăDFHVWDVDDIODWvQWUR
Accident:HYHQLPHQWXOVXELWYLROHQWSURYHQLWGLQDIDUăúL VLWXDĠLHvQFDUHLDIRVWDIHFWDWGLVFHUQăPkQWXO
SURGXVIăUăYRLQĠD$VLJXUDWXOXLVDX%HQHILFLDUXOXL6XQW d) consumul de alcool, medicamente sau droguri, cu exceptia
acoperite numai accidentele produse pe perioada de medicamentelor prescrise de un medic, administrate
YDODELOLWDWHDSUH]HQWHLDVLJXUăULSURYL]RULL conform retetelor acestuia;
Asigurat: SHUVRDQDIL]LFăLQGLFDWăvQFHUHUHDGHDVLJXUDUH e) practicarea unor sporturi sau hobby-uri periculoase,
ODFDUHVHDWDúHD]ăSUH]HQWHOHFRQGLĠLLFDUHQXSRDWHIL SUHFXPDYLDĠLHSDUDúXWLVPSODQRULVPGHOWDSODQRULVP
vQORFXLWăúLDFăUHLYLDĠăXUPHD]ăVăILHDVLJXUDWăvQED]D VăULWXULFXVFKLXULOHEXQJHHMXPSLQJDOSLQLVPHVFDODGă
contractului de asigurare. VSHRORJLHVXUILQJFXUVHGHFăOăULHURGHRFRPSHWLĠLLGH
$VLJXUăWRU$OOLDQ]ğLULDF$VLJXUăUL6$QXPăUXOGH DUWHPDUĠLDOHFXUVHDXWRFLUFXLWHSHQWUXPRWRFLFOLúWL
RUGLQHvQ5HJLVWUXODVLJXUăWRULORUUHDVLJXUăWRULORUúL UDIWLQJVFXIXQGăULOLEHUHODPDUHDGkQFLPHVXEVWUDWGH
LQWHUPHGLDULORUvQDVLJXUăULúLVDXvQUHDVLJXUăUL5$ JKHDĠă
Beneficiar/i în caz de deces: PRúWHQLWRULLOHJDOLDL IDQJDMDUHDvQRFXSDĠLLSHULFXORDVHSUHFXPIRUĠHDUPDWH
Asiguratului sau persoanele expres desemnate în cererea VHUYLFLLVSHFLDOHDFWLYLWăĠLFXGLVSR]LWLYHH[SOR]LELOH
GHDVLJXUDUHVăvQFDVH]HLQGHPQL]DĠLDGHDVLJXUDUH DYLDĠLHPLOLWDUăQDYLJDĠLHPLOLWDUăSRPSLHULPLOLWDULDYLDĠLH
Contractant:SHUVRDQDLQGLFDWăvQFHUHUHDGHDVLJXUDUHOD DYLDĠLHXWLOLWDUăSLORĠLGHWHVWDUHSLORĠLSHQWUXSODWIRUPHOH
FDUHVHDWDúHD]ăSUH]HQWHOHFRQGLĠLLFHvQFKHLHFRQWUDFWXO GHFRPEXVWLELOVFDIDQGULFDUHIRORVHVFH[SOR]LELOLIRUĠH
GHDVLJXUDUHFX$VLJXUăWRUXOúLvQDFHDVWăFDOLWDWHDUH VSHFLDOHDOHSROLĠLHLVHUYLFLLGHVHFXULWDWHSHUVRQDOă
GUHSWXULOHúLREOLJDĠLLOHVSHFLILFDWHvQFRQGLĠLLOHGH DOSLQLVPXWLOLWDUDFWLYLWăĠLGHH[SORDWDUHPLQLHUăvQ
asigurare. VXEWHUDQGHLQVWDODĠLLSHQWUXFRPEXVWLELOLDFWLYLWăĠLSH
,QGHPQL]DĠLDGHDVLJXUDUHVXPDGHEDQLSOăWLELOăGHFăWUH SODWIRUPHGHSHWUROúLJD]HDFWLYLWăĠLvQLQGXVWULD
$VLJXUăWRUvQFD]XOSURGXFHULLULVFXOXLDVLJXUDW VXEVWDQĠHORUH[SOR]LELOH
,QGHPQL]DĠLDGHDVLJXUDUHHVWHHJDOăFXVXPDDVLJXUDWă JHYHQLPHQWHGHUă]ERLLQGLIHUHQWGDFăUă]ERLXODIRVW
declarat sau nu); cu toate acestea, este acoperit decesul
Ì1&(3878/5Ă6381'(5,,$6,*85Ă7258/8, Asiguratului cauzat de astfel de evenimente, in timpul
3.5ăVSXQGHUHD$VLJXUăWRUXOXLvQFHSHODRUDD]LOHL prezentei sale in afara tarii de resedinta, daca nu a
XUPăWRDUHSOăĠLLSULPHLFRQWUDFWXDOHDIHUHQWH participat activ la acestea;
FHUHULLRIHUWHLGHDVLJXUDUHVHPQDWăGH&RQWUDFWDQW h) implicarea Asiguratului la misiuni militare cu profil operativ
$VLJXUDWúL,QWHUPHGLDUODFDUHVHDWDúHD]ăSUH]HQWHOH VDXGHLQVWUXLUHLQFOXVLYPLVLXQLGHPHQĠLQHUHDSăFLL
FRQGLĠLL i) SDUWLFLSDUHDDFWLYăD$VLJXUDWXOXLODDFWHGHWHURULVPVDX
WXOEXUăULLQWHUQH±UHYROWHWXOEXUăULVRFLDOHUHYROXĠLLGH
RISCUL ASIGURAT partea celor care le-au generat;
4. Riscul asigurat este decesul Asiguratului survenit pe j) VăYkUúLUHDFXLQWHQĠLHGHFăWUH$VLJXUDWDXQHLIDSWH
SHULRDGDGHYDODELOLWDWHDSUH]HQWHLDVLJXUăULSURYL]RULLFD LQFULPLQDWHFDLQIUDFĠLXQHGHOHJHDVWDWXOXLvQFDUHVD
urmare a unui accident. SURGXVIDSWDFRQVWDWDWăSULQWUXQDFWMXGLFLDUHPLVGH
DXWRULWDWHDFRPSHWHQWăGLQVWDWXOXQGHVDVăYkUúLWIDSWD
/,0,7$7(5,725,$/Ă GDFăDFHDVWDHVWHLQFULPLQDWăvQPRGVLPLODUGHOHJHD
5. Riscul asigurat este acoperit în întreaga lume. URPkQă
NFRQWDPLQDUHDUDGLRDFWLYăDFĠLXQHDDUPHORUFKLPLFHVDX
SUMA ASIGURATA biologice.
6.6XPDDVLJXUDWăSHQWUXSUH]HQWDDVLJXUDUHSURYL]RULH
HVWHHJDOăFXVXPDDVLJXUDWăSHQWUXULVFXOGHGHFHVD 2%/,*$ğ,,/(&2175$&7$178/8,$6,*85$78/8,ù,
DVLJXUăULLGHED]ăVROLFLWDWăGDUQXPDLPXOWGH BENEFICIARULUI
EUR (sau echivalentul în moneda contractului solicitat la 8.&RQWUDFWDQWXO$VLJXUDWXO%HQHILFLDUXOVXQWREOLJDĠL
cursul BNR din data producerii riscului asigurat). DVăGHDUăVSXQVXULFRUHFWHúLFRPSOHWHvQFHUHUHDGH
DVLJXUDUHúLvQGRFXPHQWHOHvQWRFPLWHODvQFKHLHUHD

05-06-2022 20:14:25 Pag. 4 din 7

CERERE DE ASIGURARE Nr. AR0610045 Oferta Nr. 1365981
9ăPXOĠXPLPSHQWUXLQYHVWLĠLDGHvQFUHGHUHúLDOHJHUHDFRPSDQLHL$OOLDQ]ğLULDFFDSDUWHQHU
SHQWUXSURWHFĠLDGXPQHDYRDVWUăILQDQFLDUă9ăUXJăPVDYHULILFDĠLFRUHFWLWXGLQHDGDWHORU
furnizate vQFHUHUHDGHDVLJXUDUHúLVDOHYDOLGDĠLSULQVHPQăWXUă

FRQWUDFWXOXLGHDVLJXUDUHVDXVROLFLWDWHXOWHULRUGHFăWUH GHWHUPLQHFDX]HOHSURGXFHULLULVFXOXLDVLJXUDWGă
$VLJXUăWRU $VLJXUăWRUXOXLGUHSWXOGHDUHIX]DSODWDLQGHPQL]DĠLHL
EVăDYL]H]HvQVFULV$VLJXUăWRUXOvQWHUPHQGHGH]LOH
calendaristice, despre producerea riscului asigurat, 2%/,*$ğ,,/($6,*85Ă7258/8,Ì1&$=8/
LQGLFkQGORFXOGDWDRUDFDX]HOHúLvPSUHMXUăULOH 352'8&(5,,ù,$9,=Ă5,,5,6&8/8,'('(&(6
producerii acestuia; 12.$VLJXUăWRUXODUHREOLJDĠLDVăYDOLGH]HFRQIRUPLWDWHD
FVăIXUQL]H]HWRDWHLQIRUPDĠLLOHúLGRFXPHQWHOHVROLFLWDWH GRFXPHQWHORUMXVWLILFDWLYHVROLFLWDWHVăILQDOL]H]HWRDWH
GH$VLJXUăWRUúLVăIDFLOLWH]HHYHQWXDOHOHLQYHVWLJDĠLL LQYHVWLJDĠLLOHSULYLQGSURGXFHUHDHYHQLPHQWXOXLDYL]DWúLVă
UHIHULWRDUHODFLUFXPVWDQĠHOHSURGXFHULLULVFXOXLDVLJXUDW WUDQVPLWăGHFL]LDVDSHUVRDQHORUvQGUHSWăĠLWHvQWHUPHQGH
GDFăGRFXPHQWHOHDXIRVWvQWRFPLWHSHWHULWRULXODOWHLĠăUL ]LOHFDOHQGDULVWLFHGHODGDWDODFDUHSULPHúWHWRDWH
VăIXUQL]H]H$VLJXUăWRUXOXLWUDGXFHULOHOHJDOL]DWHDOH GRFXPHQWHOHQHFHVDUHHYDOXăULLGRVDUXOXLGHGDXQă
DFHVWRUDvQOLPEDURPkQăVDXHQJOH]ă 13.'XSăSULPLUHDGRFXPHQWHORUSUREDWRDUHSHQWUX
ÌQFD]GHQHUHVSHFWDUHDREOLJDĠLLORUSUHYă]XWHODOLWDGH SURGXFHUHDULVFXOXL$VLJXUăWRUXOYDDQXODFHUHUHDGH
PDLVXV$VLJXUăWRUXOvúLUH]HUYăGUHSWXOGHDUHIX]DSODWD DVLJXUDUHUH]LOLDFRQWUDFWXOGHDVLJXUDUHúLYDUHVWLWXLSULPD
LQGHPQL]DĠLHLGHDVLJXUDUHGDFăLQIRUPDĠLLOHúLVDX FRQWUDFWXDOă&RQWUDFWDQWXOXLPRúWHQLWRULORU&RQWUDFWDQWXOXL
GRFXPHQWHOHFDUHQXDXIRVWIXUQL]DWH$VLJXUăWRUXOXLODU 14.'DFăSHED]DGRFXPHQWHORUVROLFLWDWH$VLJXUăWRUXO
GHWHUPLQDILGHWHUPLQDWSHDFHVWDVăQXvQFKHLHFRQWUDFWXO GHFLGHFăGHFHVXO$VLJXUDWXOXLVXUYHQLWSHSHULRDGDGH
ÌQFD]GHQHUHVSHFWDUHDREOLJDĠLLORUSUHYă]XWHODOLWEúLF YDODELOLWDWHDSUH]HQWHLDVLJXUăULHVWHXQULVFDFRSHULW
GHPDLVXV$VLJXUăWRUXOvúLUH]HUYăGUHSWXOGHDUHIX]D FRQIRUPSUH]HQWHORUFRQGLЙLLGHDVLJXUDUHvQWHUPHQXO
vQGHSOLQLUHDREOLJDĠLLORUDVXPDWHSULQSUH]HQWHOHFRQGLĠLL DVXPDWSHQWUXFRPXQLFDUHDGHFL]LHLYDSOăWLLQGHPQL]DĠLD
GDFăGLQDFHVWPRWLYQXDSXWXWGHWHUPLQDFDX]DúL de asigurare Beneficiarului/Beneficiarilor în caz de deces.
FLUFXPVWDQĠHOHSURGXFHULLULVFXOXLDVLJXUDW 15.'DFăSHED]DGRFXPHQWHORUVROLFLWDWH$VLJXUăWRUXO
GHFLGHFăGHFHVXO$VLJXUDWXOXLVXUYHQLWSHSHULRDGDGH
AVIZAREA PRODUCERII RISCULUI DE DECES YDODELOLWDWHDVLJXUăULLWHPSRUDUHQXHVWHDFRSHULWFRQIRUP
9. In cazul decesului Asiguratului, Contractantul/ SUH]HQWHORUFRQGLЙLLGHDVLJXUDUHYDLQIRUPD&RQWUDFWDQWXO
%HQHILFLDULLvQFD]GHGHFHVYRUDYL]DvQVFULV$VLJXUăWRUXOFXBeneficiarii în caz de deces asupra deciziei de neîncadrare
privire la producerea acestui eveniment. Avizarea trebuie vQFRQGLЙLLOHGHDVLJXUDUHDHYHQLPHQWXOXLDYL]DW
vQVRĠLWăGHXUPăWRDUHOHGRFXPHQWH 16. Orice sume achitate în baza cererii de asigurare,
DFRSLDOHJDOL]DWăDFHUWLILFDWXOXLGHGHFHV vQUHJLVWUDWHvQHYLGHQĠHOH$VLJXUăWRUXOXLSRWILUHYHQGLFDWH
b) copia certificatului medical constatator al decesului; GHFăWUH&RQWUDFWDQWVDXGHFăWUHPRúWHQLWRULL
c) procesul verbal de constatare a accidentului încheiat de Contractantului.
organele competente sau orice alte acte care pot dovedi 17.,QGHPQL]DĠLDGHDVLJXUDUHVHYDSOăWLvQPRQHGD
FăHYHQLPHQWXOSURGXVHVWHFRQVHFLQĠăDXQXLGRYHGLFă contractului de asigurare solicitat sau în RON la cursul BNR
HYHQLPHQWXOSURGXVHVWHFRQVHFLQĠăDXQXLDFFLGHQW GLQGDWDHIHFWXăULLSOăĠLLvQWUXQFRQWEDQFDUFRPXQLFDWvQ
DGHYHULQĠHPHGLFDOHHOLEHUDWHGHLQVWLWXĠLDPHGLFDOăFDUH VFULV$VLJXUăWRUXOXLúLGHVFKLVODREDQFăGHSHWHULWRULXO
DDFRUGDWSULPXODMXWRUGHFODUDĠLLDOHPDUWRULORUHWF 5RPkQLHLVDXSULQRULFHDOWăPRGDOLWDWHGHSODWăDJUHDWăGH
GGRFXPHQWHFDUHVăDWHVWHFDOLWDWHDGHPRúWHQLWRULOHJDOL FăWUH$VLJXUăWRUvQWHUPHQGH]LOHGHODGDWDIXUQL]ăULL
DL$VLJXUDWXOXLúLFRWHOHFXYHQLWHILHFăUXLDGLQPRúWHQLUH tuturor documentelor necesare.
e) documente de identificare a Beneficiarilor în caz de 18.(YHQWXDOHOHWD[HúLFRPLVLRDQHSULYLQGRSHUDĠLXQLOH
deces; GHSODWăDLQGHPQL]DĠLHLvQED]DSUH]HQWHLDVLJXUăULYRUIL
IGHWDOLLOHEDQFDUHQHFHVDUHSHQWUXSODWDLQGHPQL]DĠLHL VXSRUWDWHGHFăWUH$VLJXUăWRUÌQFD]XOvQFDUHGHWDOLLOHGH
JGRYDGDSOăĠLLSULPHLLQLĠLDOHGHDVLJXUDUH SODWăFRPXQLFDWHGH&RQWUDFWDQW%HQHILFLDUQXVXQWFRUHFWH
KRULFHDOWGRFXPHQWVROLFLWDWGH$VLJXUăWRU úLVDXFRPSOHWHLDUvQFHUFDUHDGHHIHFWXDUHDSOăĠLLGH
FăWUH$VLJXUăWRUHúXHD]ă$VLJXUăWRUXOvúLUH]HUYăGUHSWXO
'(&,=,$$6,*85Ă7258/8,'83Ă$9,=$5($5,6&8/8, GHDUHĠLQHWD[HOHúLFRPLVLRDQHOHDIHUHQWH
10. 'DFăvQOHJăWXUăFXSURGXFHUHDULVFXOXLDVLJXUDW XUPăWRDUHLXUPăWRDUHORURUGRQăULODSODWăDDFHOHLDúLVXPH
vPSRWULYD%HQHILFLDULORUvQFD]GHGHFHVDIRVWLQVWLWXLWăR GLQYDORDUHDFHXUPHD]ăVăILHSOăWLWă
DQFKHWăVDXRSURFHGXUăSHQDOă$VLJXUăWRUXODUHGUHSWXOVă
DPkQHOXDUHDXQHLGHFL]LLDVXSUDvQFDGUăULLHYHQLPHQWXOXL 5(*/(0(17$5($3/Ăğ,/25'$725$7('(
FRQIRUPSUH]HQWHORUFRQGLĠLLGHDVLJXUDUHSkQăOD $6,*85Ă725Ì1%$=$2%/,*$ğ,,/25&2175$&78$/(
ILQDOL]DUHDUHVSHFWLYHORUDFĠLXQLOHJDOH 19.,QGHPQL]DĠLDvQED]DSUH]HQWHLDVLJXUăULGDWRUDWăúL
11.2ULFHSLHGLFăVDXLQIRUPDĠLHLQFRPSOHWăVDXLQFRUHFWă QHvQFDVDWăVHSăVWUHD]ăvQHYLGHQĠHOH$VLJXUăWRUXOXL
IXUQL]DWăGHFăWUH&RQWUDFWDQW%HQHILFLDUWHUĠPDQGDWDUDO DIHUHQWHFRQWUDFWXOXLGHDVLJXUDUHIăUăDILSXUWăWRDUHGH
DFHVWRUDFDUHvPSLHGLFă$VLJXUăWRUXOVă GREkQGă

05-06-2022 20:14:25 Pag. 5 din 7

CERERE DE ASIGURARE Nr. AR0610045 Oferta Nr. 1365981
9ăPXOĠXPLPSHQWUXLQYHVWLĠLDGHvQFUHGHUHúLDOHJHUHDFRPSDQLHL$OOLDQ]ğLULDFFDSDUWHQHU
SHQWUXSURWHFĠLDGXPQHDYRDVWUăILQDQFLDUă9ăUXJăPVDYHULILFDĠLFRUHFWLWXGLQHDGDWHORU
furnizate vQFHUHUHDGHDVLJXUDUHúLVDOHYDOLGDĠLSULQVHPQăWXUă

INCETAREA RASPUNDERII ASIGURATORULUI 27.&RQWUDFWDQWXOúL$VLJXUDWXOSHUVRDQHIL]LFHDXGUHSWXO

20.9DODELOLWDWHDSUH]HQWHLDVLJXUăULSURYL]RULLGHGHFHV GHDFFHVODGDWHOHFXFDUDFWHUSHUVRQDOSHFDUHOHIXUQL]HD]ă
GLQDFFLGHQWvQFHWHD]ă $VLJXUăWRUXOXLGUHSWXOGHLQWHUYHQĠLHDVXSUDGDWHORUúLGUHSWXO
DODGDWDODFDUH$VLJXUăWRUXOUHIX]ăvQFKHLHUHDFRQWUDFWXOXL GHRSR]LĠLHDúDFXPDFHVWHDVXQWUHJOHPHQWDWHGHOHJLVODĠLD
GHDVLJXUDUHFDXUPDUHDILQDOL]ăULLSURFHGXULORUGH vQYLJRDUHUHIHULWRDUHODSURWHFĠLDSHUVRDQHORUFXSULYLUHOD
evaluare a riscului asigurat; SUHOXFUDUHDGDWHORUFXFDUDFWHUSHUVRQDOúLOLEHUDFLUFXODĠLHD
b) la finalul zilei anterioare datei de intrare în vigoare a DFHVWRUGDWH&RQWUDFWDQWXOúL$VLJXUDWXOSHUVRDQHIL]LFHvúL
contractului de asigurare emise în baza cereri de SRWH[HUFLWDGUHSWXULOHSUHYă]XWHPDLVXVGHSXQkQGOD6&
asigurare pentru care s-a oferit prezenta asigurare; $OOLDQ]ğLULDF$VLJXUăUL6$RFHUHUHvQIRUPăVFULVăGDWDWă
c) la data la care a survenit riscul asigurat prin prezenta úLVHPQDWăÌQFHUHUHVROLFLWDQWXOSRDWHDUăWDGDFăGRUHúWH
asigurare provizorie de deces; FDLQIRUPDĠLLOHVăvLILHFRPXQLFDWHODRDQXPLWăDGUHVăFDUH
GODGDWDODFDUH&RQWUDFWDQWXO$VLJXUDWXOVROLFLWă SRDWHILúLGHSRúWăHOHFWURQLFăVDXSULQWUXQVHUYLFLXGH
anularea cererii de asigurare; FRUHVSRQGHQĠăFDUHVăDVLJXUHFăSUHGDUHDDFHVWRUDLVHYD
e) cel mai târziu dupa trecerea a 30 de zile calendaristice face numai personal.
de la intrarea sa în valabilitate, daca nu a încetat deja ca 28.3RVLELOHOHOLWLJLLFHQXDXSXWXWILVROXĠLRQDWHSHFDOH
XUPDUHDSXQFWHORUPHQĠLRQDWHPDLVXV DPLDELOăGHFXUFkQGGLQVDXvQOHJăWXUăSUH]HQWDDVLJXUDUH
YRUILVROXĠLRQDWHGHLQVWDQĠHOHGHMXGHFDWăFRPSHWHQWH
&25(6321'(1ğ$35,9,1'&2175$&78/'( 29.)RUĠDPDMRUăDSăUăGHUăVSXQGHUHSDUWHDFDUHR
ASIGURARE LQYRFăúLVHFRPXQLFăFHOHLODOWHSăUĠLFRQWUDFWDQWHvQWHUPHQ
212ULFHFRPXQLFDUHD$VLJXUăWRUXOXLDGUHVDWă GH]LOHvQXUPăWRDUHOH]LOHWUHEXLHWUDQVPLVH
Contractantului se face folosind cele mai recente date de GRFXPHQWHOHHOLEHUDWHGH&DPHUDGH&RPHUĠúL,QGXVWULH
FRQWDFWFRPXQLFDWHGHFăWUH&RQWUDFWDQWFKLDUGDFă FRPSHWHQWăFDUHVăDWHVWHHYHQLPHQWHOHUHVSHFWLYH
DFHVWHDVXQWDOHXQXLWHUĠ&RQĠLQXWXOFRUHVSRQGHQĠHLvLHVWH 3ăUĠLOHYRUIDFHWRDWHHIRUWXULOHSRVLELOHSHQWUXDDVLJXUD
RSR]DELO&RQWUDFWDQWXOXLFKLDUGDFăDFHVWDQXúLD UHOXDUHDvQGHSOLQLULLQRUPDOHDREOLJDĠLLORUFDUHOHUHYLQvQ
UHVSHFWDWREOLJDĠLDFRQWUDFWXDOăGHDLQIRUPD$VLJXUăWRUXOFX FDGUXOSUH]HQWXOXLFRQWUDFWGXSăSURGXFHUHDRULFăUXLDGLQWUH
privire la modificarea datelor sale de contact. FD]XULOHGHIRUĠăPDMRUăÌQDLQWHGHUHVWDELOLUHDVLWXDĠLHL
22.$VLJXUăWRUXOQXvúLDVXPăQLFLRUHVSRQVDELOLWDWHvQ QRUPDOHREOLJDĠLLOHSăUĠLORUYRUILvQGHSOLQLWHvQFHDPDLPDUH
FHHDFHSULYHúWHHIHFWHOHúLFRQVHFLQĠHOHGHFXUJkQGGLQ PăVXUăSRVLELOă
vQWkU]LHUHDQHUHFHSĠLRQDUHDGHWHULRUDUHDSLHUGHUHDVDX
din alte erori de transmitere a mesajelor, scrisorilor sau
documentelor, din motive independente de activitatea
$VLJXUăWRUXOXL
23.&RUHVSRQGHQĠDGLUHFWăFX&RQWUDFWDQWXOVXEIRUPă
GHVFULVRDUHHVWHSRVLELOăGRDUODRDGUHVăGHSHWHULWRULXO
României.

',632=,ğ,,),1$/(
24.2ULFHVROLFLWDUHDGUHVDWă$VLJXUăWRUXOXLFRQIRUP
FRQGLĠLLORUGHDVLJXUDUHWUHEXLHVHPQDWăGHFăWUH
&RQWUDFWDQWúLVDX$VLJXUDW'DFăVHPQăWXUDGLQVROLFLWDUHD
DGUHVDWă$VLJXUăWRUXOXLQXFRLQFLGHFHOHLGLQFHUHUHDRIHUWD
GHDVLJXUDUH$VLJXUăWRUXOSRDWHVROLFLWD&RQWUDFWDQWXOXLVDX
$VLJXUDWXOXLGXSăFD]FRQILUPDUHDVFKLPEăULLVHPQăWXULLvQ
DFHVWVHQV&RQWUDFWDQWXO$VLJXUDWXOYDSXQHODGLVSR]LĠLD
$VLJXUăWRUXOXLXQVSHFLPHQDOQRLLVHPQăWXUL
25.5HVSHFWDUHDGHFăWUH&RQWUDFWDQW%HQHILFLDUD
REOLJDĠLLORUFHOHUHYLQSUHFXPúLSUHVXSXQHUHDFă
GHFODUDĠLLOHúLUăVSXQVXULOHORUVXQWFRUHFWHúLVLQFHUH
FRQVWLWXLHFRQGLĠLLFHSUHFHGRULFHUăVSXQGHUHVDXREOLJDĠLH
D$VLJXUăWRUXOXLGHDSOăWLLQGHPQL]DĠLL
26./HJHDDSOLFDELOăHVWHOHJHDURPkQă

05-06-2022 20:14:25 Pag. 6 din 7

CERERE DE ASIGURARE Nr. AR0610045 Oferta Nr. 1365981
9ăPXOĠXPLPSHQWUXLQYHVWLĠLDGHvQFUHGHUHúLDOHJHUHDFRPSDQLHL$OOLDQ]ğLULDFFDSDUWHQHU
SHQWUXSURWHFĠLDGXPQHDYRDVWUăILQDQFLDUă9ăUXJăPVDYHULILFDĠLFRUHFWLWXGLQHDGDWHORU
furnizate vQFHUHUHDGHDVLJXUDUHúLVDOHYDOLGDĠLSULQVHPQăWXUă
Prin semnarea prezentului document, Contractantul si Asiguratul/ Asiguratii:

1. Confirma ca au primit, au citit si au acceptat Conditiile privind asigurarea provizorie de deces din
accident, versiunea ADEP13;
2. Se obliga sa dea raspunsuri corecte si complete în cererea de asigurare, în chestionarele si
documentele aferente acesteia întocmite la încheierea contractului de asigurare sau solicitate ulterior
de catre Asigurator, iar în caz de nerespectare a acestei obligatii, confirma ca au luat la cunostinta de
dreptul Asiguratorului de a rezilia contractul de asigurare si/sau de a refuza plata indemnizatiilor de
asigurare.
3. Autorizeaza Asiguratorul, prin prezenta, de a chestiona personalul medical, spitalele sau alte
institutii medicale care au efectuat sau vor efectua tratament Asiguratului, în scopul verificarii si
procesarii datelor furnizate de acesta, referitoare la starea sa de sanatate atât pe perioada derularii
contractului de asigurare, cat si pentru perioada premergatoare preluarii/ re-confirmarii/reactivarii/
majorarii acoperirii riscurilor.
4. Autorizeaza Asiguratorul, prin prezenta, de a chestiona personalul medical, spitalele sau alte
institutii medicale, precum si autoritatile in cazul producerii oricarui eveniment asigurat, în sensul
conditiilor de asigurare; de asemenea, ii autorizeaza pe toti cei chestionati sa furnizeze informatii
complete la întrebarile legate de cauza decesului, eliberându-i pe medici de secretul profesional.
5. Se obliga sa informeze imediat Asiguratorul daca starea de sanatate a Asiguratului se modifica în
timpul parcurgerii procedurilor de subscriere, înainte ca Asiguratorul sa comunice în scris decizia
privind preluarea / re-confirmarea / reactivarea / majorarea acoperirii riscurilor.
6. Înteleg ca Asiguratorul suporta costurile examinarilor medicale, solicitate în scris de Asigurator si
efectuate la clinicile din reteua partenerilor agreati, inclusiv în cazul refuzului Contractantului de a
încheia asigurarea în noile conditii propuse de Asigurator, ca urmare a evaluarii riscului.
7. Accepta ca eventualele acorduri suplimentare sa fie valide doar prin consimtamântul scris al
ambelor parti contractante, Contractant, respectiv Asigurator;
8. Îsi asuma întreaga responsabilitate privind corectitudinea informatiilor furnizate la completarea
prezentei cereri de asigurare si a chestionarelor si documentelor aferente.

3ULQYDOLGDUHDSUH]HQWXOXLGRFXPHQWVHPQDUHDHOHFWURQLFăVDXVHPQDUHDRORJUDIă&RQWUDFWDQWXOɁL

$VLJXUDWXO$VLJXUDWLLGHFODUăFăvɁLH[SULPăFRQVLPЙăPkQWXOvQPRGH[SUHVɁLQHHFKLYRFSHQWUX
SURFHVDUHDGDWHORUFXFDUDFWHUSHUVRQDOIXUQL]DWHSUHFXPɁLSHQWUXWRDWHLQIRUPDЙLLOHFRPSOHWDWHGH
DFHɁWLDFXSULQVHvQSUH]HQWDFHUHUHGHDVLJXUDUH
Rol/Nume CNP/CUI Data Semnatura
Intermediar 1 Ovb Allfinanz Romania 14918697
Broker De Asigurare Srl
(RBK-137)

Asigurat/ CHIROSCA ALINA 8980817220021 -8980817220021-

Contractant

DATE ASIGURATOR
Asigurator: 6&$OOLDQ]ИLULDF$VLJXUăUL6$$GUHVD6WU&ăGHUHD%DVWLOLHLQU6HFWRU%XFXUHɁWL5RPkQLD7HOHIRQ
VDXGHOXQLSkQăYLQHULvQWUHRUHOH(PDLOLQIR#DOOLDQ]WLULDFUR&DSLWDOVRFLDOVXEVFULVɁLYăUVDW
OHLÌQUHJLVWUDWăOD25&VXEQU-&8,6RFLHWDWHDXWRUL]DWăGH$XWRULWDWHDGH6XSUDYHJKHUH)LQDQFLDUă
&RGXODORFDWvQ5HJLVWUXODVLJXUDWRULORUɁLUHDVLJXUDWRULORU5$FRGXO/(,;.1;00%+*62SHUDWRUGHGDWHFXFDUDFWHU
personal nr. 779; SR EN ISO 9001:2015.

05-06-2022 20:14:25 Pag. 7 din 7

CERERE DE ASIGURARE Nr. AR0610045 Oferta Nr. 1365981
9ăPXOĠXPLPSHQWUXLQYHVWLĠLDGHvQFUHGHUHúLDOHJHUHDFRPSDQLHL$OOLDQ]ğLULDFFDSDUWHQHU
SHQWUXSURWHFĠLDGXPQHDYRDVWUăILQDQFLDUă9ăUXJăPVDYHULILFDĠLFRUHFWLWXGLQHDGDWHORU
furnizate vQFHUHUHDGHDVLJXUDUHúLVDOHYDOLGDĠLSULQVHPQăWXUă
001456840356
250.00 RON

001456840356

AR0610045

DATE ASIGURATOR
Asigurator: 6&$OOLDQ]ИLULDF$VLJXUăUL6$$GUHVD6WU&ăGHUHD%DVWLOLHLQU6HFWRU%XFXUHɁWL5RPkQLD7HOHIRQ
VDXGHOXQLSkQăYLQHULvQWUHRUHOH(PDLOLQIR#DOOLDQ]WLULDFUR&DSLWDOVRFLDOVXEVFULVɁLYăUVDW
OHLÌQUHJLVWUDWăOD25&VXEQU-&8,6RFLHWDWHDXWRUL]DWăGH$XWRULWDWHDGH6XSUDYHJKHUH)LQDQFLDUă
&RGXODORFDWvQ5HJLVWUXODVLJXUDWRULORUɁLUHDVLJXUDWRULORU5$FRGXO/(,;.1;00%+*62SHUDWRUGHGDWHFXFDUDFWHU
personal nr. 779; SR EN ISO 9001:2015.