Motivaie Am ales aceasta lucrare la sfarsitul studiului deoarece pe parcursul perioadei de practica, cele mai intersante si cele mai

complexe mi s-au parut cazurile de pacienti cu tulburari psihice in special bolnavii de schizofrenie. Schizofrenia este o boala care are o simptomatologie foarte complexa cu implicarea tuturor proceselor psihice, cu manifestari specifice fiecarui tip de temperament, personalitate, educatie, mediu, pacientul neputand fi incadrat intr-un sablon anume. Pentru a intelege aceasta suferinta si implicit bolnavul, trebuie mai intai facut un studiu anamnestic foarte elaborat care sa cuprinda date complexe legate de modul de viata, interactiuni sociale, copilarie, obiceiuri, aspiratii, evenimente marcante. Aceste informatii sunt premordiale in stabilirea unei viitoare relatii terapeutice favorabile. De multe ori, daca nu chiar intotdeauna, pacientii sunt subevaluati, pentru ca nu sunt ascultati. Lucrand la aceasta tema, imi consolidez cunostintele legate de acest aspect si vreau sa am puterea de a oferi colegilor un exemplu de empatie pentru pacientii cu tulburari psihice. Pentru ca Orice persoan care sufer de tulburri psihice trebuie tratat cu omenie i respectul demnitii umane,.. (art. 42, Deontologie Profesionala As. Medical).

Pacientul cu schizofrenie Aproape ntotdeauna, pacientul cu schizofrenie surprinde de la primul contact prin bizareriile sale comportamentale. inuta este adesea nengrjit sau cu elemente vestimentare neobinuite adugate ntr-un mod complet necorespunztor: decoraii sau ordine vechi, medalii sportive, gablonzuri uzate sau rupte, mbrcminte neadecvat temperaturii sau anotimpului n care se desfoar examinarea.Uneori mbrcmintea mbin n mod ocant elemente de lenjerie intim aparinnd sexului opus sau echipamente de protecie pentru activiti speciale de care pacientul refuz s se despart. Pacientul evit contactul vizual direct, nu rspunde la salut, i cel mai adesea la ntinderea minii. Uneori ine ochii nchii, sau refuz s rspund strngndu-i buzele. Alteori i acoper urechile cu minile, sugernd prin aceasta refuzul oricrei comunicri. Mimica pacientului este rareori adecvat situaiei sau discuiei care se desfoar, uneori faciesul pacientului pare mpietrit, hipomimia putnd fi accentuat i de tratamentele neuroleptice pe care pacientul le-a urmat anterior examinrii. Pacientul poate zmbi fr nici un motiv sau ntrega mimic poate s par a avea un aer ironic. Intrebat despre aceasta, pacientul neag uneori faptul c ar vrea s-i exprime ironia sau sup-rioritatea fa de examinator. Atitudinea pacientului poate fi de superioritate afiat fa de familie,examinatori, nsoitori. Pacientul poate sta inert n faa examinatorului, prnds nu ia cunotin de prezena acestuia sau se poate agita schimbnduimereu locul, poziia, adoptnd uneori poziii bizare. Rspunsurile la ntrebrile examinatorului sunt uneori monosilabice sau par s nu aib o legtur direct cu ntrebrile acestuia. Oricnd, dialogul cu pacientul poate fi marcat de ntreruperi sau pierderea irului ideilor, ca i de explozii de violen sau afective, de gesturi violente, hetero sau auto-agresive. De asemenea, pacientul poate manifesta o extrem ostilitate fa de membrii apropiai ai familei, cernd evacuarea acestora, dar sepoate rzgndi imediat, refuznd orice dialog dac prinii nu revin. n ceea ce privete stabilirea istoricului i anamnezei, datele obinute de la pacient vor fi luate cu mare circumspecie, deoarece pot conine multe pasaje imaginare, sau relatri al cror grad de subiectivitate i simbolism sa le pun n discrepan vdit cu realitatea. In special la prima prezentare, se va cuta s se obin ct mai multe date de la aparintori i se va avea rbdarea si se vor selecta cele care corespund cel mai mult realitii.
4

Examinarea pacientului cu schizofrenie este ntotdeauna un tur de for i necesit rbdare, imaginaie, cunotine i mult experien. INTRODUCERE. IMPORTANA PROBLEMEI "Tulburare mintal care dureaz cel puin ase luni i presupune pentrucel puin o lun existena unei faze active de boal (adic existena a dou sau mai multe simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative)". DSM Boal la fel de veche ca omenirea nsi, schizofrenia, mai bine zis, manifestrile din tablourile psihopatologice reunite astzi sub acest nume, sunt menionate att n scrierile sanscrite din secolul al XV-lea .e.n., ct i n operele hipocratice, zece secole mai trziu, n evul mediu, cu interpretrile i remediile corespunztoare nivelului de cunoatere din perioadele respective. ncepnd cu a doua jumtate a secolului al XIX-lea, medicii care ngrijeau bolnavi mintal au ncercat s rup cercul de vraj i de ignoran care nvluia aceast bizar boal a spiritului, ce semna cu demena dar care, aprnd la pubertate, amintea de melancolie, dar i de confuzia mintal. Concomitent cu acumularea de informaii despre aceast boal psihic i rspndirea ei, au aprut tot mai multe ntrebri n legtur cu cauzele care o determin i factorii care i favorizeaz debutul, evoluia, prognosticul. Firescul acestor ntrebri s-a nscut din discordana dintre dovezile clare existente n ceea ce privete manifestarea schizofreniei ca oricare alt boal i lipsa de informaii exacte privind locul leziunii sau veriga defect a unui lan funcional, responsabile de declanarea bolii. Pe ct de bizare i neobinuite preau manifestrile bolii, pe att de misterioas devenea originea sa, care continua s rmn necunoscut, n ciuda studiilor anatomo-patologice, care au cercetat fiecare regiune a creierului, a psihanalitilor, care au scotocit printre toate amintirile i pcatele familiei i a unor sociologi care aruncau toat vina asupra societii, acordnd un coeficient de atenuare a acestei culpe atunci cnd era vorba de personaliti predispuse. Studiile de genetic, apoi cele de bio-psiho-farmacologie, biochimie i histologie cerebral, imunologie, psihofiziologie, endocrinologie, toxicologie etc., au orientat definitiv concepiile despre schizofrenie spre noi direcii, susinute puternic de progresul tehnico-tiinific; o important contribuie au avut n ultimul deceniu studiile de neuroimagistic. Se pare c, n acest context, organogeneza a ctigat partida n detrimentul psihogenezei, dar fr a o ignorai a-i subestima rolul. Scond din cauz oportunitatea oricrei dispute, favorabil n final doar progresului ideilor, o analiz obiectiv nu va putea dect s concluzioneze unitatea i complexitatea fenomenului schizofrenic n toat multidimensionalitatea sa, n care contrariile nu se exclud ci, din contr, se atrag i se autoasimileaz.
5

De-a lungul istoriei, dorina de a gsi remedii terapeutice eficace n schizofrenie, a fost pe ct de intens, pe att de ineficient, mai ales c acestea se grefau pe fundalul unei incapaciti terapeutice cvasigenerale, care nu era specific doar psihiatriei. Orice terapie prea acceptabil, chiar i n cazul tratamentului episoadelor psihotice. Adevrata intrare n scen a terapiilor biologice n tratamentul schizofreniei a nceput abia n deceniul al doilea al secolului al XXlea. Acestea erau fie de tip simptomatic, fie bazate pe generalizarea, uneori foarte rapid, a unor observaii empirice. Modelul psihopatologic al schizofreniei a reprezentat un deziderat extrem de important pentru psihiatrii ultimului secol, ei lovindu-se de reale dificulti de abordare i elucidare a mecanismelor acestei afeciuni. Independent de nuanrile cantitative sau calitative, de interpretrile predominent psihologicesau neuroanatomice, de primaritate sau secundaritate pe care le-au oferit diveri autori, schizofrenia contureaz un tablou psihopatologic complex, dinamic i polimorf, a crui trstur definitorie este reprezentat de o perturbare grav a organizrii persoanei, att din punctul de vedere al structurii i funcionalitii intrinsece, ct i din cel al relaionrii cu anturajuli realitatea nconjurtoare. Terapia modern aplicat n schizofrenie cuprinde un complex de metode farmaco-terapeutice, psihoterapeutice i socio-terapeutice, cu rezultate variabile, obinndu-se remisiuni completei pariale, nregistrndu-se treceri de la o form la alta, dar i forme non-responsive, cu evoluie cronic defectual.Viitoarele cercetri multi-i interdisciplinare sunt susceptibile s aduc valoroase completri ndescifrarea mecanismelor schizofreniei cea mai grav psihoz endogen. ISTORIC. EPIDEMIOLOGIE. IPOTEZE ETIOPATOGENICE Istoric Schizofrenia este o tulburare psihotic grav, cu etiologie necunoscut i prezentri divergente. O descriere a unui comportament de tip schizofren gsim deja n antichitate n scrierile lui Aretaeus din Cappadocia. n medicina modern, diversele manifestri clinice ale acestei maladii au fost de mult cunoscute, fiind ns descrise sub diferite denumiri izolate unele de altele (Kahlbaum: catatonie; Hecker: hebefrenie; Westphal: paranoie acut). Este meritul psihiatrului german Emil Kraepelin de a fi reunit n 1896 simptomele caracteristice sub noiunea de "Dementia praecox" ("Demen precoce"), dorind s sublinieze prin aceasta evoluia nefavorabil a bolii pn la modificarea grav a personalitii, dei - n realitate - nu este vorba de o demen n sensul strict psihopatologic al cuvntului.

Eugen Bleuler n 1911 introduce denumirea de Schizofrenie ("scindare, disociere a minii"), accentund prin aceasta caracterul disociativ particular al tulburrilor psihopatologice. Kurt Schneider (1930) face diferena ntre simptomele de prim ordin i cele secundare, permind astfel un diagnostic operaional. Curentul antipsihiatric din anii 60 face o not distinct n traiectoria cronologic-explicativ a schizofreniei, abordnd polul extrem negarea ei ca boal (Szasz, Laing etc.). Necesitatea unificrii concepiilor diferitelor coli de psihiatrie europene i americane nu a mai putut fi evitat, rodul eforturilor numeroilor psihiatri de diverse orientrii convingeri concretizndu-se n formulrile moderne de clasificare ICD-10 ("International Classification of Diseases" a Organizaiei Mondiale a Sntii WHO) i DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia IV, 1994), bazate pe conceptele tradiionale, se stabileste un consens internaional, cu referire la cele mai moderne rezultate ale cercetrilor pentru diagnostic i terapie.

Aspecte epidemiologice
Dificultile din planul nosografic i al clasificrilor n diferite forme clinice nu au avut numai implicaii teoretice, ci au creat serioase dificulti n activitatea concret de evaluare a datelor epidemiologice privind schizofrenia. Se pare c unul din 100 de oameni sufer de schizofrenie. Incidena bolii este evaluat n Romnia ntre 0,5i 1,5 % (Gorgos, 1992), cifr care se suprapune celor comunicate pe plan mondial, demonstrnd c schizofrenia este o boal universal, neavnd nici o legtur cu longitudinea sau latitudinea. n SUA, prevalena se situeaz n jurul valorilor de 1-1,5 %. Se estimeaz c 2 milioane de americani sufer deschizofrenie (Kaplan, 2002). n lume apar cte 2 milioane cazuri noi n fiecare an (OMS, 2002). Distribuia pe sexe este egal, debutul fiind mai frecvent ntre 15i 35 ani (50 % din cazuri nainte de 25 ani) i este rar nainte de 10 ani sau dup 40 ani. Debutul este mai precoce la brbai dect la femei. Incidena bolii pare s fie mai mare iarna i la nceputul primverii (caracter sezonier). La negri i hispanici se raporteaz prevalena mai mari dect la albi, dar aceast afirmaie ar putea fi cu reflectare a ideilor preconcepute ale celor care pun diagnosticul sau a procentului mai mare de minoritari care triesc n condiii socioeconomice precare i n zone urbane industrializate. Prevalena este mai mare n grupurile socio-economice defavorizate, dar incidena este aceeai ntoate clasele socio-economice, reflectnd teoria downward drift, care afirm c, dei cei cu aceasttulburare pot fi nscui n orice clas socioeconomic, ei tind s se deplaseze spre pturile joase, datorit afectrii lor semnificative de ctre boal. Mediul urban ofer o prevalen mai mare dect cel
7

rural, n mare parte datorit diferenelor privind tehnicile de nregistrare, accesibilitatea bolnavilor etc. Studiile lund n considerare factori genetici i psihosociali au aprofundat cunotinele privind prevalena bolii, apreciat la 0,2-1 %. Riscul de mbolnvire (expectana) variaz ntre 0,8i 1,2 %, crescnd pentru copiii cu un printe schizofren 2 %, pentru frai 8,7 %, pentru veri 2,8 %, pentru gemeniimonozigoi 40-50 %, i pentru cei dizigoi 10-14 %. Cnd ambii prini sufer de schizofrenie, riscul ca descendenii s o moteneasc crete la 34-44 % (Kaplani Sadock, 2002). Schizofrenia nu este o tulburare sex-linkat; n termenii riscului, nu are importan care dintre prini are tulburarea. n ultimele decenii ale secolului XX, numrul de pacieni cu schizofrenie din spitale a sczut cu 40-50 %. n prezent, n Statele Unite, pn la 80 % din pacienii cu schizofrenie sunt tratai ca pacieni ambulatori. Morbiditatea generali mortalitatea sunt mai crescute la schizofreni n comparaie cu populaia general, ca i comparativ cu alte afeciuni psihotice (psihoze afective, decompensrile personalitilordizarmonice etc.). Fr a se putea preciza cauzele supramortalitii la schizofreni, premisele unei strategii terapeutice adecvate joac un rol important n ceea ce privete frnarea ei

Ipoteze etiopatogenice
Prezentrile simptomatologice i prognostice ale schizofreniei sunt att de heterogene, nct nici un factor etiologic unic nu poate fi considerat cauzator. Ipoteza etiologic modern cel mai frecvent utilizat este modelul stres / diatez, potrivit cruia persoana care se mbolnvete de schizofrenie are o vulnerabilitate biologic specific (diatez), care este declanat de stres i conduce la simptomele schizofrenice. Stresurile respective pot fi genetice, biologice i psihosociale sau de mediu. Vulnerabilitatea neuro anatomic i biochimic reprezint astzi terenul de cercetare predilect n ceeace privete etiopatogenia schizofreniei. Pe baza modelelor neuroanatomice i biochimice de inspiraie psihofarmacologic se pot elabora noi strategii terapeutice i manageriale n schizofrenie. Exist o strns corelaie ntre tulburrile neurobiochimice i simptomatologia schizofreniei. Factori implicai n mecanismele etiopatogenice din schizofrenie Schizofrenia nu are o singur cauz, apariia ei se datoreaz interaciunii mai multor factori biologici, psihologici i culturali cu o vulnerabilitate genetic predispozant. Factori genetici: n familiile bolnavilor de schizofrenie exist o probabilitate mai mare de mbolnvire dect la restul populaiei. n cazul gemenilor univitelini, rata concordanei este de 50 %. Studiile genetice au pus n eviden pe cromosomul 22 o
8

gen (WKL1), care pare s fie n legtur cu apariia unei schizofrenii catatone. Predispoziia genetic este interpretat n prezent ca poligenetic, n ciuda cercetrilor de genetic molecular nu s-au putut evidenia alte localizri cromosomiale specifice. Factori pre- i perinatali: O cauz a vulnerabilitii ar putea fi reprezentat de o suferin intrauterin a ftului sau a copilului nou nscut, care ar provoca o disfuncie minimal a creierului (Minimal Brain Dysfunction). Un rol ar putea fi jucat de infeciuni virale ale mamei sau ale nou-nscutului, o etiologie viral cert nu a putut fi totui demonstrat. Factori psiho-sociali: O serie de condiii psiho-sociale au fost ncriminate drept factori declanatori ai schizofreniei, opiniile sunt ns controversate. Factorii psihosociali influeneaz mai degrab evoluia bolii i nu apariia ei. n acelai sens este interpretat rolul conflictelor, al suprasolicitrilor psihice sau al strilor de tensiune emoional (High-expressed-emotions). Factori de neurodezvoltare. Principalii factori de neurodezvoltare sunt traumatismele obstetricale, suferinele fetale,sezonalitateai infeciile virale, agresiunile cerebrale postnatale prin factori traumatici, toxici, infecioisau hipoxici. Tendina actual este de a accepta ipoteza conform creia n patogenia schizofreniei se ntreptrund anomalii de neurodezvoltare i elemente neurodegenerative. Factori organici neuropatologici i biochimici: Studii neuropatologice i radiologice au putut evidenia - cel puin la o parte din bolnavi - anumite modificri structurale: mrirea ventricolilor cerebrali, micorarea masei creierului, mai ales n regiunile frontale. Studiile cu ajutorul tehnicilor moderne de medicin nuclear, SPECT Single-Photon-Emission-Computertomography) sau PET (Positron-EmissionTomography), asupra fluxului sangvin cerebral i metabolismului creierului au artat n cazul bolnavilor de schizofrenie o reducere remarcabil a fluxului sangvin, a utilizrii oxigenului i a schimburilor metabolice n regiunile frontale. Astfel, n creierul bolnavilor schizofrenici exist o cantitate crescut de Dopamin i un numr mai mare de receptori dopaminergici dect la normali. Aa se explic i aciunea favorabil a medicamentelor neuroleptice, care blocheaz receptorii dopaminici de tip D2. Un rol important n mecanismul de producere a psihozelor schizofrenice il au si ali neuromodulatori din sistemul nervos central - glutamatul i serotonina.

MANIFESTARI CLINICE - SEMNE SI SIMPTOME Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate n trei dimensiuni:

1. Dimensiunea psihotic: Idei delirante Halucinaii 2. Dezorganizare: Dezorganizarea vorbirii Dezorganizarea comportamentului Afect nepotrivit 3. Negative: Srcirea vorbirii

O alt modalitate de a mpri simptomele schizofreniei este n grupuri de simptome polare: Pozitive: distorsiuni sau exagerri ale funciilor normale
10

 Halucinatii: bolnavul interpreteaza in mod gresit stimulii exteriori, vede sau simte lucruri care nu exista. In halucinatiile auditive, cele mai frecvente, el aude una sau mai multe voci care vin din exterior sau dinauntrul lui. Aceste voci pot fi normale, agresive sau autoritare. In acest ultim caz, bolnavul poate fi pus sa comita acte violente, fenomenul fiind agravat de ideile delirante (reincarnarea diavolului). Idei delirante: sunt idei ciudate, irationale, care imbraca adesea forma persecutiei (bolnavul se simte spionat in permanenta, orice vizitator este suspectat ca vrea sa-i fure lucruri sau sa-i faca rau). Incercarea de a-l face sa rationeze corect este pierduta din start. Tulburari de gandire: prin acestea se intelege dificultatea de tratare a informatiilor si de organizare a gandurilor. De exemplu: se opreste in cursul unei fraze, si continua apoi cu alta idee. Discursul sau este ilogic, inadaptat situatiei. La fel se intampla si in cazul mimicii si reactiilor: bolnavul rade in timp ce vorbeste despre moarte. Scaderea constiintei de sine: bolnavului ii este greu sa se identifice, el va petrece ore in sir in fata unei oglinzi. Poate sa aiba impresia ca nici nu exista, ca persoana sa este disociata de corp. n ceea ce privete simptomele pozitive, halucinaiile i ideile delirante sunt de mai multe tipuri:

Negative: diminuarea funciilor normale Apatia: bolnavul nu este motivat de nimic si nu il intereseaza nimic. Scaderea afectivitatii aparente: este un comportament pur autistic. Privirea este fixa. Bolnavul este indiferent. Anturajul are impresia ca schizofrenicul nu mai simte nicio emotie. De fapt, acest lucru este total fals: daca mimica dispare, bolnavul poate fi hipersensibil la interior. Depresia: nu se stie daca face parte din boala sau este doar o consecinta a ei. Oricum, depresia poate merge pana la suicid.
11

 Retragerea sociala: poate fi rezultatul depresiei, fricii de lumea exterioara sau halucinatiilor. Importana simptomelor negative const n faptul c ele deterioreaz capacitatea pacientului de a funciona zilnic: s aib un serviciu, s frecventeze coala, s-i formeze prietenii, s aib relaii intime familiale.

Simptomatologia clinica specifica a schizofreniei cuprinde: Tulburari de perceptie la nivelul tuturor analizatorilor: astfel sunt prezente iluziile vizuale (sosii, false recunoasteri); halucinatii auditive (voci care comenteaza actiunile bolnavului, il incurajeaza sau il apostrofeaza, uneori avand un caracter imperativ indemnand la acte de agresiune sau autoagresiune); pseudohalucinatiile auditive (ii vorbeste mintea, aude cu urechiile mintii, propriile ganduri se sonorizeaza - automatism ideoverbal); halucinatii si pseudohalucinatii corporale (raporturi sexuale fortate, senzatia de spoliere a maduvei, existenta unor paraziti cu localizari diferite); halucinatii vizuale, mai frecvente la copii si adolescenti; halucinatii gustative si olfactive asociind idei delirante de otravire, persecutie, urmarire. Falsele perceptii reprezinta un aspect clinic comun in schizofrenie. In cazul absentei excitantului extern acestea se numesc halucinatii si pot fi proiectate la nivelul oricarui analizator. Cele mai frecvente sunt halucinatiile auditive, sub forma vocilor amenintatoare, adesea cu un continut obscen, acuzator sau insultator, foarte rar cu un continut placut. Pacientii relateaza frecvent cum doua sau mai multe voci discuta intre ele despre bolnav sau o voce ii comenteaza actiunile pacientului. De un interes clinic special se bucura halucinatiile imperative (comenzi halucinatorii) care influenteaza comportamentul pacientului (risc heteroagresiv si suicidar). Pseudohalucinatiile apar sub forma furtului gandirii, sonorizarea gandirii, ecoul gandirii, miscari impuse etc. Halucinatiile vizuale, tactile, gustative si olfactive pot sa apara in tabloul clinic al schizofreniei, dar de obicei ele sunt expresia unui proces organic cerebral (vascualar, posttraumatic, tumoral, dismetabolic, toxic etc.) Halucinatiile cenestezice (falsele perceptii in ceea ce priveste functionarea anormala a organelor interne) sunt adeseori
12

descrise de catre pacientii schizofreni. Pacientii acuza senzatia ca a luat foc creierul, imi sunt mutate organele, nu imi mai bate inima, am un sarpe in stomac. In afara halucinatiilor, deseori pacientul schizofren descrie iluzii (falsa perceptie a unui excitant real). Tulburari de gandire: incoerenta, asociatii bizare, accelerarea sau incetinirea vitezei de desfasurare a gandirii, delirul. Temele frecvente ale delirurilor din schizofrenie sunt: urmarire, influenta, relatie, otravire, hipohondrie, vinovatie si autoacuzare si gelozie. Toate fenomenele delirante contribuie la realizarea autismului, bolnavul isi creeaza o lume a lui, desprinsa de cea reala; Tulburari formale de gandire sunt caracteristice: argumentati este lipsita de logica (parologism), notiunile abstracte sunt concretizate (concretism), elemente heterogene se identifica unele cu altele (contaminare a ideilor), se construieste un vocabular propriu din cuvinte create de bolnav (neologisme), gandirea pierde orice legatura, apar confuzii de idei, bolnavul vorbeste alaturi sau se blocheaza complet. Fluxul gandirii poate fi accelerat pana la mentism sau redus pana la fading sau baraje ale gandirii. Ideile sunt abstracte, bizare, lipsite de pragmatism, se constata o lipsa a conexiunilor (slabirea asociatiilor ), vorbirea alaturi de subiect, raspunsuri pe langa intreabre, tangentiale, circumstantiale care altaturi de modificarile coerentei si tulburarile expresiei verbale, fac discursul greu de urmarit, incomprehensibil. Delirul este tulburare de continut cea mai importanta. Tematica delirului variaza de la grandoare la persecutie. Temele delirante ce le mai frecvente sunt: grandoare, negatie,persecutie, ipohondrie, sexuale, religioase, de urmarile si prejudiciu, de relatie s.a.m.d. Tulburari de atentie generand lipsa de interes fata de ambianta, detasare; Tulburari de memorie nespecifice, determinand hipomnezia de fixare ca urmare a lipsei de interes fata de realitate; atentia si memoria sunt deobicei in limitele normalitatii. In schizofrenie se intalneste un spectru larg de tulburari ale gandirii, de ritm si de coerenta, de continut si ale expresiei verbale si grafice. Tulburari de limbaj scris si vorbit: debit verbal exacerbat, stereotipii (repeta la nesfarsit cuvinte, propozitii, fraze), mutism, vorbirea la persoana a treia despre propria persoana, vorbirea puerila, modificarea tonalitatii, limbaj metaforic, creearea unor cuvinte noi; Tulburari de afectivitate: labilitate afectiva, indiferenta afectiva, inversiuni afective;

13

Bolnavul pierde contactul emotional cu alte persoane, devine obtuz, reactiile afective sunt neadecvate (bolnavul rade la auzirea unor vesti triste), uneori se constata o ambivalenta afectiva (expresia concomitenta a unor emotii contrare). Dispozitia depresiva poate fi constatata atat in episodul acut cat si rezidual, dupa episodul psihotic. Uneori, simptomele depresive se refera la o depresie secundara procesului psihotic (depresia post-schizofrenie) asupra careia vom reveni la descrierea formelor clinice.Emotiile pot fi instabile, cu rapide si imprevizibile alunecari de la bucurie, veselie la tristete si lacrimi. Vocea monotona, faciesul imobil exprima tocire emotionala si absenta rezonantei afective. Sentimentele sunt inadecvate, neconcordante cu topica sau continutul comunicarii, si par ale altei persoane. Pacientii pot afirma ca nu mai pot sa traiasca afectiv evenimentele vietii si au impresia ca isi pierd sentimentele. Aceste fenomene alaturi de tocirea emotionala constatabila din interviul psihiatric sugereaza anhedonia. Se mai pot constata stari de extaz mistic, sentimente de omnipotenta, frica de nebunie sau anxietate. Aceste aspecte afective sunt legate de fenomenele perceptuale anormale si delirante ale pacientului. Tulburari ale psihomotricitatii: sindromul catatonic caracterizat prin inertie si lipsa initiativei motrice, pe fondul carora se manifesta catalepsia (mentinerea atitudinilor impuse, flexibilitate ceroasa, stereotipiile, manierismele, mimica paradoxala, negativismul si sugestibilitatea) Tulburari ale personalitatii: pierderea apartenentei la eu, actele si starile proprii fiind percepute ca fiind produse, conduse sau influentate de altii; pierderea unitatii propriei persoane la un moment dat; stergerea granitelor intre eu si non-eu, bolnavii identificandu-se cu obiecte exterioare, transpunand asupra celor din jur trairile lor. Alterari ale personalitatii: senzaia de influenta a personalitatii sau gandirii prin forte exterioare, depersonalizare, derealizare. Bolnavul traieste o viata dubla, in lumea reala si in lumea reprezentarilor delirante. Intr-o forma extrema, bolnavul se incapsuleaza in el insusi si traieste numai intr-o lume interioara fara contact cu mediul exterior. Pacientii schizofreni pierd contactul cu propriul Eu. Sunt nelinistiti si preocupati, au dubii asupra identitatii propriei persoane. Pot avea senzatia ca nucleul fundamental al identitatii este mort, vulnerabil sau se schimba intr-un mod misterios, independent de vointa lor. Pacientii sunt covarsiti de acest sentiment, atitudinea este de perplexitate si incearca sa-si explice sensul existentei prin prisma acestor fenomene de depersonalizare. Derealizarea este sentimentul ciudat trait de catre bolnav prin care acesta are impresia de schimbare a lumii inconjuratoare. Lumea din jur pare schimbata, ostila, parintii nu mai sunt la fel, prietenii si cunoscutii au alte fete, toate persoanele au fost inlocuite cu intrusi, cu extraterestri. In consecinta, pacientul se retrage din lumea reala si se concentreaza asupra propriei realitati, dominate de idei ilogice si egocentrism. Aceste fenomene contureaza autismul pacientului schizofren.
14

Tulburarile somatice sunt nespecifice: retentie urinara, oscilatii ale pulsului, tensiunii arteriale, amenoreea, tulburari de dinamica sexuala, tulburari de mers, analgezii locale sau generalizate. Debutul fenomenelor psihotice in schizofrenie este legat de unele psihotraume ca esecul la un examen, ruperea unei legaturi sentimentale, nereusita unui proiect de viitor. Aceste evenimente sunt de cele mai multe ori efectul si nu cauza, o anamneaza corecta evidentiand elemente psihopatologice anterioare factorului considerat declansator. Mediul familial a fost de asemenea studiat in legatura cu debutul si cu evolutia ulterioara a bolii. Dupa unii autori, in familiile in care copilul este respins de catre parinti apare tipul de schizofrenie paranoida, iar in familiile supraprotectoare tipul catatonic. Evolutia bolii este de obicei cu episoade psihotice acute si perioade de remisiune totale sau partiale. Cu cat numarul episoadelor creste, cu atat remisiunea este mai dificila, nemaipermitand reinsertia sociala si familiala a pacientului. Alte simptome Constiinta bolii lipseste intotdeauna in schizofrenie (anosognozie). Pacientul neaga faptul ca este bolnav sau anormal si insista asupra veridicitatii ideilor delirante si a halucinatiilor. In alte cazuri, poate recunoaste ca este altfel fata de cei din jur, poate afirma ca este anormal sau chiar bolnav, dar nu percepe adevarata dimensiune a procesului patologic si repercusiunile acestuia asupra activitatilor sale si a vietii de zi cu zi. Poate refuza tratamentul sau se poate supune docil, dar dezinteresat. Semnele minore neurologice, fara focalizare, apar la o proportie semnificativa de pacienti si include tulburari ale stereognoziei, dermografism, tulburari de echilibru usoare, tulburari proprioceptive. Desi semnificatia clinica este neclara, prezenta acestor semne reflecta disfunctia ariilor de coordonare motorie, integrarea senzoriala si indeplinirea comenzilor motorii complexe. Pacientii schizofreni pot prezenta miscari oculare anormale evidentiate la focalizarea privirii asupra unui obiect in miscare. Unii experti considera ca aceste anomalii reprezinta un marker biologic pentru schizofrenie, deoarece este frecvent intalnit la pacientii aflati in faza de remisiune, la cei cu tulburare schizotipala a personalitatii si la rudele schizofrenilor fata de populatia generala. Au fost raportate si alte anomalii ale focalizarii vizuale. Unii pacienti pot acuza tulburari de somn sau ale activitatii sexuale. S-au constatat o serie de anomalii ale activitatii bioelectrice in timpul somnului, cea mai frecvent intalnita si documentata fiind scaderea somnului delta cu diminuarea stadiului 4.
15

Schizofrenii de obicei sunt lipsiti de interes pentru activitatile sexuale. Au fost raportate tulburari imunologice la bolnavii schizofreni.

16

Forme clinice n prezent funcioneaz dou clasificri deimportan major: capitolul V (F) din Clasificarea Internaional a Maladiilor (ICD-10) i a IV-a ediiea Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mintale (DSM-IV i DSM-IVTR). ICD-10 F.20.0 schizofrenia paranoid F.20.1 schizofrenia dezorganizat (hebefrenic) F.20.2 schizofrenia catatonic F.20.3 schizofrenia nedifereniat F.20.4 depresia post-schizofrenic F.20.5 schizofrenia rezidual F.20.6 schizofrenia simpl F.20.8 alte forme (schizofrenie cenestopat, tulburare schizofreniforma) DSM-IV 295.30 tipul paranoid 295.10 tipul dezorganizat 295.20 tipul catatonic 295.90 tipul nedifereniat 295.60 tipul rezidual 295.40 tulburarea schizofreniform 296.70 tulburarea schizoafectiva

Dupa grupul de simptome si simptome si asocierea lor, care apar pe primul plan, se deosebesc mai multe forme clinice. 1. Forma hebefrenica (schizofrenia dezorganizata) se caracterizeaza prin discurs si comportament dezorganizat, afecte tocite sau neadecvate, absenta comportamentului catatonic. Ideile delirante si halucinatiile, daca sunt prezente, sunt fragmentare, spre deosebire de forma paranoida. Tipic, hebefrenia are un debut in adolescenta, cu dezvoltarea insidioasa a unei abulii, tocire afectiva, deteriorarea habitudinilor, afectare cognitiva, delir si halucinatii. Aspectul clinic al acestor pacienti este de copil natang.
17

2. Forma catatonica Este o form clinic caracterizat prin tulburri psihomotorii. In viziunea ICD 10 schizofrenia catatonica se caracterizeaza prin predominanta tulburarilor psihomotorii care pot alterna intre extreme: de la stupor si negativism la hiperkinezie si agresivitate. n modelul clasic, pacientul este catatonic i prezint flexibilitate ceroas ceea ce presupune c este ca o statuie de cear, n general prezint mutism iar atunci cnd este plasat ntr-o anumit poziie, va rmne n acea poziie pentru o lung perioad de timp. Extremele tulburrilor psihomotorii sunt, pe de o parte starea de stupor n care pacientul este complet imobil, la cellalt pol situndu-se raptusul catatonic reprezentnd o forma maxim de agitaiepsihomotorie, o izbucnire a pacientului, care l face s fie extrem de periculos. Negativismul alimentar este o problem de intervenie psihofarmacologic de urgen, viaa pacientului ajunge n pericol prin nealimentare. Dimpotriv, poate aprea o sugestibilitate crescut, pacientul supunndu-se automat ordinelor terapeutului. Ecolalia este o repetare lipsit de sens, ca de papagal, a cuvintelor i frazelor spuse de o alt persoan. Ecopraxia const n repetarea gesturilor interlocutorului. Ecomimia presupune imitarea expresiei mimice a interlocutorului. Alte trsturi cuprind manierisme, stereotipii, supunere automat. Dei aceast form se ntlnea frecvent n urm cu cteva decenii, azi este din ce n ce mai rar datorit interveniei rapide i eficiente a medicaiei neuroleptice. 3. Forma paranoida Simptomele dominante ale acestei forme sunt ideile delirante de persecuie sau grandoare. Frecvent apar iluzii i halucinaii, cel mai adesea auditive, legate de cele mai multe ori de coninutul temei delirante. Sub influena ideilor delirante, pacienii pot scrie memorii, denunuri, pot trece la msuri de aprare fa de presupusele ameninri, devenind astfel periculoi. Debutul schizofreniei paranoide tinde s fie mai trziu n cursul vieii dect la celelalte forme iar trsturile distinctive, mai stabile de-a lungul timpului. Trsturile asociate ideilor delirante i halucinaiilor sunt: anxietatea, furia, combativitate sau, dimpotriv, retragere social, ambivalena sau inversiunea afectiv. Aceti pacieni prezint scoruri puin modificate la testele neuropsihologice, avnd cel mai bun prognostic dintre toate formele clinice de schizofrenie. De asemenea, funcionalitatea ocupaional i capacitatea de a tri independent, sunt superioare celor a bolnavilor cu alte tipuri de schizofrenie. Au sanse mai mari sa se casatoreasca si sa se integreze socio-ocupational in comparatie cu ceilalti schizofreni. 4. Forma nediferentiata a schizofreniei include starile ce intrunesc criteriile diagnosticului general pentru schizofrenie dar nu sunt conforme cu nici unul dintre
18

subtipurile de mai sus sau manifesta trasaturi comune mai multor tipuri, fara o clara predominanta a unui set particular de caracteristici diagnostice. 5. Forma simpla a schizofreniei este o tulburare rara, in care exista o dezvoltare insidioasa si progresiva a unor bizarerii comportamentale, incapacitatea de a indeplini cerintele societatii si diminuarea globala a performantelor. Ideile delirante si halucinatiile nu sunt evidentiabile si tulburarea nu este atat de evident psihotica ca subtipurile hebefrenic, paranoid si cataton de schizofrenie. Deteriorarea sociala devine manifesta, si poate urma apoi vagabondajul iar pacientul devine treptat absorbit in sine, inactiv si lipsit de tel (comportament autist)

6. Forma reziduala Aceast form presupune c a existat n trecut cel puin un episod acut de schizofrenie dar tabloul clinic actual nu prezint simptome psihotice pozitive notabile (ex. idei delirante, halucinaii, dezorganizare a vorbirii). Apare o retragere social marcat, aplatizarea afectului, abulie. Sunt prezente in continuare manifestarile caracteristice bolii, insa mult atenuate. Pot fi prezente idei excentrice sau bizarerii de comportament dar ele nu mai sunt marcate. Halucinaiile i ideile delirante, atunci cnd apar, sunt puin frecvente i vagi. Dei indivizii cu acest pattern simptomatic sunt identificai ca avnd un subtip particular de schizofrenie, simptomatologia rezidual pe care o prezint face,de fapt, parte din evoluia acestei boli.

Criterii de diagnostic
ICD-10 Diagnosticul de schizofrenie se stabilete pe baza unor simptome caracteristice, durata acestora i diferenierea de o serie de alte tulburri psihice. Cu toate c nu pot fi identificate simptome strict patognomonice, este util ca, n scopuri practice, s se divid simptomele astfel: 1 - ecoul gndirii, inseria sau furtuli rspndirea gndirii;

19

- idei delirante de control, influen sau pasivitate, referitoare la micrile corpului sau ale membrelor sau la gnduri, aciuni sau sentimente specifice; percepia delirant; 3 - halucinaii auditive sub forma unui comentariu continuu sau dialog despre comportamentul subiectului, sau alte tipuri de halucinaii auditive, venind dintr-o anumit parte a corpului; 4 - idei delirante persistente, de orice fel, cultural inadecvatei complet imposibile, de pild: idei delirante de identitate politic sau religioas, capacitatei puteri supranaturale; 5 - halucinaii persistente, de orice tip, nsoite fie de idei delirante temporare sau abia schiate,fr un coninut afectiv clar, fie de idei de supraevaluare persistente sau halucinaii care aparzilnic, timp de mei multe zile sau luni succesiv; 6 - ntreruperi sau alterri prin interpolare n cursul gndirii, din care rezult incoeren, vorbire irelevant sau neologisme; 7 - comportament catatonic, cum ar fi: excitaie, postur catatonic, flexibilitate ceroas, negativism, mutism, stupor; 8 - simptome negative: apatie marcat, srcire a vorbirii, rcirea sau incongruena rspunsurilor emoionale (care, de obicei, au ca rezultat retragerea social i scderea performanelor); trebuie specificat c aceste simptome nu se datoreaz depresiei sau medicaiei antipsihotice; 9 - modificare semnificativ i intens n calitatea global a unor aspecte ale comportamentului, ce se manifest prin lips de interes, de finalitate, inutilitate, atitudine de tip auto-repliere i retragere social. Cerina normal pentru diagnosticul de schizofrenie este ca cel puin 2 simptome din primele 4, trebuie s fie n mod clar prezente nmajoritatea timpului o perioad de peste o lun. Stri ntrunind asemenea exigene simptomatice, dar cu odurat de sub o lun (indiferent dac sunt tratate sau nu) trebuie s fie diagnosticate n prim instan drept tulburri psihotice acute schizophrenia-like i reclasificate ca schizofrenie dac simptomelepersist perioade mai lungi de timp. Din cauza dificultilor de a delimita n timp debutul, criteriul duratei de o lun se aplic numai simptomelor enumerate mai sus.
2

DSM-IV Criterii de diagnostic al schizofreniei dup DSM-IV Manifestri obligatorii pentru permiterea diagnosticului de schizofrenie: Delir cu caracter bizar Halucinaii incongruente cu dispoziia afectiv, n special perceperea unui dialog de voci strine Gndire confuz Simptome catatone Srcie afectiv, lips de iniiativ, declin social
20

 nrutirea adaptrii n societate Manifestare continu a acestor simptome timp de cel puin 6 luni Excluderea unei cauze organice evidente. Investigaii psihologice specifice n examinarea psihologic n general i n schizofrenie, n special, este important stabilirea unei relaii examinator-examinat, relaie comprehensiv i securizant, n care examinatul s fie acceptat (i s se simt astfel), s realizeze persoana examinatoruluin ca o persoan real. (I. Talaban, 1992). INSTRUMENTE DE EVALUARE A PACIENTULUI SCHIZOFREN SCALA PANSS Scala sindromului pozitiv i negativ n schizofrenie SCURT DESCRIERE Evalueaz simptomele pozitive i negative n schizofrenie. Se bazeaz pe: observaiile din timpul interviului, interviu clinic, raportrile fcute de membrii familiei i cele ale personalului medical. Cuprinde 7 itemi pt. simptome negative, 7 itemi pt. simptome pozitive i o scal de psihopatologie general de 16 itemi. Evalueaz simptomele depresiei la pacientul schizofrenic. Msoar severitatea dispoziiei depresive, sentimentelor de vinovie, lips de speran, insomniei i comportamentului suicidar Probabil cel mai folosit instrument n psihiatrie. Conine 16 itemi cotai de la 0 la 6 n funcie de severitate i include simptome ca acuze somatice, anxietate, depresie, ostilitate i halucinaii. Este o scal cantitativ care coteaz tabloul clinic din ultimele 3 zile, fr s fie un instrument diagnostic.

CDSS Scala de depresie Calgary n schizofrenie BPRS Scurt scal de cotare psihiatric

Dup externare, sunt recomandate sedinte de psihoterapie cu durata medie de 45-50 de minute, sptmnal. Terapia suportiv familial este esenial n schema terapeutic, unul din punctele cheie fiind aciunea de informare asupra bolii i tratamentului.

Diagnostic diferenial

21

Avnd n vedere faptul c nu exist un simptom patognomonic, diagnosticul schizofreniei este deexcludere. n schizofrenie nu exist nici modificri paraclinice specificei din acest motiv diagnosticul sestabilete pa baza datelor anamnesticei a interviului psihiatric. Principalele afeciuni care ridic problemadiagnosticului diferenial cu schizofrenia sunt: Tulburri medicale i neurologice. Acestea se prezint cu modificri majore ale memoriei, orientriii cogniiei, halucinaii vizuale, semne de lezare a SNC (organicitate cerebral). Multe tulburripot prezenta simptome identice cu acelea ale schizofreniei, incluznd intoxicaia cu substane (ex. cocain, fenciclidin) i tulburarea psihotic indus de substane, infecii SNC (encefalita herpetic), tulburrilevasculare (lupus eritematos sistemic), crizele convulsive pariale complexe (epilepsia de lob temporal) i bolile degenerative (maladia Huntington). Tulburarea schizofreniform. Simptomele pot fi identice cu cele din schizofrenie, dar dureaz mai puin de 6 luni. De asemenea, deteriorarea este mai puin pronunat iar prognosticul este mai bun. Tulburarea psihotic scurt. Simptomele dureaz mai puin de o luni se instaleaz dup un stres psihosocial clar identificabil. Tulburri ale dispoziiei. Att episoadele maniacale cti depresia major din tulburarea bipolar. Ii tulburarea depresiv major pot s prezinte simptome psihotice. Diagnosticul diferenial este deosebitde important, din cauza disponibilitii tratamentelor specificei eficiente ale tulburrilor dispoziionale. DSM-IVTR afirm c simptomele afective din schizofrenie trebuie s aib o durat scurt n comparaiecu criteriile eseniale ale bolii. De asemenea, dac halucinaiilei delirul sunt prezent ntr-o tulburaredispoziional, ele se dezvolt n contextul tulburrii dispoziieii nu persist. Ali factori care ajut la diferenierea tulburrilor dispoziionale de schizofrenie includ istoricul familial, istoricul premorbid,evoluia (de ex. vrsta la debut), prognosticul (de ex. absena deteriorrii reziduale dup episodul psihotic) irspunsul la tratament. Bolnavii pot prezenta o tulburare depresiv postpsihotic n schizofrenie (episod depresiv major care survine n cursul fazei reziduale a schizofreniei). Depresia acestor bolnavi trebuie difereniat de efectele adverse induse de medicaie, cum ar fi sedarea, akineziai aplatizarea afectiv. Tulburarea psihotic nespecificat n alt parte. Psihoz atipic n care exist un element clinic derutant (de ex. halucinaii auditive persistente ca simptom unic, multe dintre psihozele cu dependen cultural). Tulburri delirante. Deliruri sistematizate care nu sunt bizarei care dureaz cel puin 6 luni n contextul unei personaliti intacte, cu nivel de funcionare relativ bun, n absena halucinaiilorproeminente sau a altor simptome schizofrenice. Debutul se situeaz n perioada de mijloc sau n ceatrzie a vieii adulte
22

Tulburri de personalitate. n general, nu exist simptome psihotice dar, dac sunt prezente, acestea tind s fie tranzitoriii lipsite de proeminen. Tulburrile de personalitate cel mai importante pentru diagnosticul diferenial sunt cele schizotipale, schizoide, borderlinei paranoide. Tulburri factice i simularea. Unii pacieni pot ncerca s imite simptome schizofrenice, fie pentru un beneficiu secundar evident (simulare), fie din cauza unor motivaii psihologice profunde (tulburri factice). Tulburri pervazive de dezvoltare. Tulburrile pervazive ale dezvoltrii (de ex. tulburarea autist), sunt recunoscute de obicei naintea vrstei de 3 ani. Dei comportamentul poate fi bizari deteriorat, nu exist delir, halucinaii sau certe tulburri formale de gndire (de ex. slbirea asociaiilor). Retardarea mintal. Exist tulburri ale intelectului, comportamentulu ii dispoziiei care sugereaz schizofrenia. Totui, retardarea mintal nu implic simptome psihotice manifestei presupuneun nivel de funcionare constant sczut, nu o deteriorare. Dac sunt prezente simptome psihotice,diagnosticul de schizofrenie se poate formula ca diagnostic paralel. Credine culturale colective. Credinele aparent ciudate, mprtitei acceptate de ctre un grup cultural, nu sunt considerate psihotice. Evoluie i prognostic Evolutia clinica a schizofreniei cuprinde o perioada de debut, o perioada de stare si o perioada terminala. In debut e foarte greu ca schizofrenul sa recunoasca ca are halucinatii, le descrie ca reprezentari foarte vii, fenomene eidetice si e inclinat sa le socoata personale. E trecerea de la starea normala de oboseala la fenomenul psihotic. Etatea medie la debut pentru primul episod psihotic de schizofrenie se situeaz ntre nceputulimijlocul decadei a treia pentru brbaii n ultima parte a decadei pentru femei. Debutul poate fi brusc sau insidios si nespecific dar majoritatea indivizilor prezint un tip de faz prodromal constnd din dezvoltarea lent i progresiv a unei diversiti de forme i simptome (de ex. retragere social, pierderea interesului pentru coal i serviciu, deteriorarea igienei i inutei, comportament insolit, accese coleroase). Membrii familiei pot considera acest comportament dificil de interpretati presupune c persoana respectiv trece printr-ofaz proast (Nordstrom, 1995). n cele din urm ns, apariia unui simptom din faza activ marcheaz perturbarea ca schizofrenie.
23

Vrsta la debut poate avea att semnificaie fiziopatologic, ct i prognostic (Prien, 1994). Indivizii cu o etate mai mic la debut sunt cel mai adesea brbaii au o adaptare premorbid sczut,performane educaionale reduse, anomalii structurale cerebrale mai evidente, semnei simptome negativemai marcate,i o mai accentuat deteriorare cognitiv (relevat prin testele de performan), marker pentru un prognostic rezervat. Invers, pacienii cu debut mai tardiv sunt mai frecvent femei, au anomaliistructurale cerebralei deteriorare cognitiv mai puin evidentei un prognostic mai bun. Evoluia poate fi variabil, unii indivizi prezentnd exacerbrii remisiuni, pe cnd la alii boala are o evoluie cronic. Din cauza diversitii n definirei stabilire, o expunere exact a prognosticului petermen lung n schizofrenie nu este posibil. In perioada de stare sunt descrise defapt formele clinice clasice, adica formele paranoida, catatonica, hebefrenica, simpla, formele afectiva, hipocondriaca, cenestezica, recurenta, astenojuvenila, tardiva, latenta, grefata, amestecata. Remisiunea complet (adic o revenire la nivelul premorbid de activitate) este probabil rar naceast tulburare. Dintre pacienii cronici, unii par a avea o evoluie relativ stabil, pe cnd alii prezint onrutire progresiv asociat cu o incapacitate sever. Exista patru tipuri de remisiuni, imbinand criteriul clinic cu cel al reinsertiei socio-profesionale: tipul A - remisiunea permite reinsertia bolnavului in familie, societate si profesie; este echivalenta cu vindecarea; tipul B - remisiunea permite reinsertia pacientului in familie si societate, reincadrarea in munca se face la un nivel inferior celui anterior; tipul C - remisiunea permite reintegrarea in familie, care se insarcineaza cu supravegherea si ingrijirea pacientului; ergoterapia este accesibila; tipul D - remisiunea consta in stabilirea simptomelor, fara posibilitatea de reinsertie in familie si societate; este accesibila terapia ocupationala. Formele cu debut la pubertate si adolescenta au un prognostic mai favorabil, cu remisiuni de tip A si B in cca. 26% dintre cazuri si de tip C in 42% dintre cazuri. Debutul in copilarie constituie un element de prognostic nefavorabil. In cazurile cu debut acut este mai probabila o remisiune de calitate. Formele catatonice, formele cu stari depresive si maniacale atipice, formele paranoide au o evolutie mai buna, spre deosebire de formele agitate si cele hebefrenice (cu dementiere progresiva). Un rol important in remisiune il constituie si personalitatea prepsihotica. O personalitate bine integrata, bine adaptata in activitatea sociala, ocupationala, sexuala, prezinta sanse mari de remisiune; nivelul intelectual peste medie permite o mai buna remisiune; existenta unor factori psihogeni si somatogeni in declansarea
24

episodului pledeaza pentru un prognostic favorabil. Natura si momentul aplicarii tratamentelor, continuarea terapiei de intretinere, masurile de recuperare influenteaza mult prognosticul pe termen lung al bolii. Exista la anumiti pacienti asa-numitul caracter preschizofrenic, schizotim, care prin agravarea trasaturilor duce la schizoidie evolutiva, exprimata printr-o stare de inhibitie, rigiditate, scaderea eficientei activitatii, pierderea interesului fata de instruire sau activitatea profesionala, hoinareala bizara, neglijenta. Afectivitatea se modifica, pacientul ramanand indiferent la emotiile pozitive sau negative. Apare interesul pentru domenii ale artei, stiintei, filozofiei, religiei, cu care subiectul nu avea nici o tangenta sau pentru care are o pregatire sumara. Ambivalenta afectiva, ostilitatea fata de familie, comportamentul sexual excentric conduc treptat la exacerbarea tendintei de izolare. 30-50% dintre schizofrenii debuteaza prin stari psihotice acute: crize delirante si halucinatorii acute, cu tulburari de perceptie, fenomene de influenta, instrainare, bizarerii, lipsa totala a constientei bolii, stari de excitati maniacala, stari depresive atipice, stari confuzo-onirice. Uneori accesele psihotice acute apar cu intermitente, la intervale de 2-3 ani, pe fondul unei personalitati schizoide. Cam dupa trei accese se poate instala o evolutie cronica. Dezagregarea psihic, adevrata dram a schizofrenului disociaia (Spaltung) conduce lapierderea coeziunii i consistenei psihismului. Detaarea, derealizarea, absena total din realitate se reflect, n final, i n tulburrile mnezicei prosexice: atenia i capacitatea de concentrare devin aproape nule, memoria este afectat global sau electiv. Aceast dezordine ideativ se rsfrnge dramatici asuprasistemului de comunicare, distorsionndu-l ctre forme incomprehensibile. Susinerea unei conversaiieste adeseori imposibil, din cauza mutismului, verbigeraiei, monologului, impulsiunilor verbale. Cuvintele devin forme care pot mbrca coninuturi noi (neologisme pasive) sau pot fi create deschizofren pentru coninuturile noi aprute n gndirea sa (neologisme active). Discursul schizofrenului, incoerent, plin de neoformaiuni bizare i absurd n coninut poate mbrca forma salatei de cuvinte sau a schizofaziei, n care nu exist nici un sens raional sesizabil. Expresivitatea grafic (scris, desen, pictur) poart aceleai amprente ale disociaiei gndirii. ntregul sistem de comunicare al schizofrenului capt o simbolistic proprie, devenind modul metaforic de exprimare a unei lumi ireale. Procesul disociativ distruge sistematic, progresiv i afectivitate anormal, care devine un conglomerat diform de sentimente transformate calitativ i cantitativ (atimie).Disociaia ideoafectiv conduce inevitabil spre acelai proces i la nivelul motricitii, al exprimrii mimice i gestuale. Mimica i gestica i pierd funcia de comunicare interuman, devin artificiale, bizare. Sindromul catatonic, att de amplu descris de autorii clasici, pierde n era antipsihoticelor din bogia sa simptomatic.
25

Impulsivitatea schizofrenului, a crei existen este aproape ntotdeauna potenial, poate izbucni ntr-un mod brutal, inexplicabil, avnd consecine grave (crim, auto- sau heteroagresiune), imposibil demotivat de ctre bolnav dup comiterea actelor respective. Acest context rece i pustiit prin prezena simptomatologiei negative este mpletit cu simptomatologia pozitiv a experienelor delirante trite de bolnav, conducnd la deplina constituire apersonalitii psihotice. Delirul de influen, punctul culminant al disociaiei nucleului personalitii, se constituie ntr-o pierdere a intimitii persoanei, prin care bolnavului i se rpete libertatea interioar, subordonndu-l unor comenzi exterioare, unei reflectri a propriilor gnduri sau unei teleghidri aaciunii i gndirii. Aceast influen este exercitat ndeosebi prin modificrile calitative ale percepiei, mai ales prin fenomene pseudohalucionatorii, pe prim plan situndu-se halucinaiile auditive vocile care comenteaz, ordon (automatism mintal). La nceputul maladiei, simptomele negative pot fi pronunate, aprnd iniial ca elemente prodromale. Ulterior, apar i simptome pozitive. Pentru c acestea din urm sunt extrem de sensibile latratament, ele diminu de regul; la muli indivizi, simptomele negative persist interepisodic. Exist unele indicii c simptomele negative pot deveni mai pronunate la unii pacieni pe parcursul evoluiei (Johnstone, 1997). Numeroase studii au indicat un grup de factori asociai cu un prognostic favorabil. Acetia includa daptarea premorbid bun, debutul acut, debutul mai tardiv, sexul feminin, perturbarea afectiv asociat,durata scurt a simptomelor fazei active, activitate interepisodic bun, simptome reziduale minime,absena anomaliilor structurale cerebrale, status neurologic normal, istoric familial de tulburare afectiviabsena istoricului familial de schizofrenie (Kavanach, 1992). Carpenter i Strauss apreciaz c evoluia schizofreniei depinde de patru factori: - simptomatologie (forma clasic de boal); - nivel culturali/sau profesional; - calitatea relaiilor interpersonalei sociale; - durata non-spitalizrii. Inadecvana terapeutic reprezint utilizarea medicaiei antipsihotice ntr-o manier simptomatic i nu n corelare cu modelele biochimice i etiopatogenice, fiind cu mare probabilitate una dintre cauzelemajore responsabile de rata mare a evoluiilor defavorabile actuale (Ciompi, 1989). Cu toate acestea, aprecierile sunt unanim favorabile medicaiei antipsihotice, care a permis trecerea la sistemul de asisten cu ui deschise, psihiatria accentundu-i dimensiunea umanitar. Legat de deznodmntul bolii, Ciompi i Muller evideniaz 3 factori generali determinani pentru prognostic: -factorul de personalitate. Cu ct personalitate premorbid este mai adaptati mai armonioas, cu att evoluia favorabil este mai probabil statistic;
26

-factorul boal poate fi identic sau legat de factorul de personalitatei anume: cu ct unelecaracteristici principale sunt mai floridei mai tranzitorii (tipul debutului, productivitateaicaracterul acut al simptomatologiei iniiale, forma de schizofrenie), cu att evoluia favorabileste mai probabil; -factorul vrst. A doua jumtate a vieii se nsoete adesea de o nivelarei atenuare afenomenologiei schizofrene. Cu ct persoana nainteaz n vrst, cu att este mai probabilstatistic un curs favorabil al bolii n concluzie, exist o mare varietate a evoluiilor posibile i nu exist un curs specific al schizofreniei. Numeroase studii catamnestice au urmrit bolnavii cu schizofrenie pe perioade lungi de timp, n scopul descoperirii factorilor care influeneaz evoluiai prognosticul bolii, cu implicaii n predicie i, eventual, n descifrarea unor mecanisme patogenice. Sunt cercetri longitudinale retro-i/sau prospective, care mbin metodele pasive cu cele active. Studiile active pot fi transversale sau longitudinale, prospective, prin urmrirea continu a subiecilor sau prin examinri repetate la diverseintervale de timp. n plan evolutiv, complicaia cea mai important a schizofreniei o reprezint suicidul, fiind raportat o cretere semnificativ a riscului suicidar n aceast afeciune, mai ales la bolnavii cu evoluie defavorabil. Riscul, estimat iniial la 7 %, a fost explicat prin nclzirea afectiv a bolii i insula de luciditate intra- sau postprocesual, consecine ale terapiei antipsihotice (Johnstone, 1986). Caldwelli Gottesman 1990, estimeaz riscul suicidului n schizofrenie la 13 %, cu rata egal pe sexe. Tentativele de suicid sentlnesc la 20-40 % dintre pacieni, iar rata suicidului finalizat este 9-13 % (Bourgeois, 1997). Factorii de risc pentru suicid la pacienii schizofreni sunt analizai de autori pe baza studiilor epidemiologice, fiind grupai n: -factori globali de risc (sex masculin, ras alb, izolare social); -factori de risc comuni pentru schizofreniei populaia general (depresie, tentativ de suicid n antecedente, celibat, pierderi materiale sau sentimentale recente etc.); -factori de risc particulari specifici pentru schizofrenie (vrst tnr, sex masculin, evoluie cronic, recderi numeroase, ostilitate, tendin la consum de alcool sau drog etc.

ASPECTE TERAPEUTICE Managementul clinic al pacientului cu schizofrenie include spitalizarea i medicaia antipsihotic, precumi tratamente psihosociale, cum ar fi terapiile
27

comportamentale, familiale, de grup, individuale i cele de abiliti sociale i reabilitare. Oricare dintre aceste modaliti terapeutice poate s fie administratn spital sau ambulatoriu (pacieni interni / externi). Indicaiile spitalizrii includ manifestrile antisociale, riscul suicidar, simptomatologia sever care duce la autongrijire deficitar sau la riscul de a-i face unru secundar dezorganizrii, evaluarea diagnostic, lipsa de rspuns la tratament n medii terapeutice maipuin restrictive i necesitatea de a modifica regimuri terapeutice medicamentoase complexe. Antipsihoticele includ antagonitii receptorului dopaminic (neurolepticele tipice sau clasice) i antagonitii serotoninici dopaminici. Neurolepticele (antagonitii receptorului dopaminic) sunt, n prezent, a doua opiune n tratamentul schizofreniei i al altor tulburri psihotice. Totui, din cauza efectului imediat de sedare, reprezint prima opiune n managementul episoadelor psihotice acute. Efectele terapeutice i efectele adverse neurologice i endocrinologice ale acestor medicamente constituie rezultatul blocadei pe care o exercit asupra receptorilor dopaminici. Pe lng aceasta, diferiii antagoniti ai receptorilor dopaminici blocheaz, de asemenea, receptorii noradrenergici, colinergici i histaminergici. Sfera neurolepticelor se ntinde de la medicamente cu poten ridicat, care au o probabilitate mai ridicat de a cauza efecte adverse de tip parkinsonian, pn la medicamentele cu poten joas, care au o probabilitate mai mare de a interaciona cu receptorii nedopaminergici i de a cauza,astfel, efecte adverse cardiotoxice, epileptogene i anticolinergice. Neurolepticele controleaz eficient simptomele pozitive (halucinaii, delir, dezorganizarea gndirii, agitaie), dar au efect redus asupra simptomelor negative (retragere, aplatizare afectiv, anhedonie, catatonie) i produc efecte adverse care pot, de fapt, s accentueze simptomatologia negativ. Sunt ineficiente n tratamentul afectrii cognitive din schizofrenie (distorsiuni perceptuale, deficit de memorie i atenie). Neurolepticele sunt folosite frecvent n tratamentul pacienilor sever agitai sau violeni, cu toate calte medicamente, cum ar fi benzodiazepinelei barbituricele sunt, de asemenea, folosite pentru controlulimediat al comportamentului disruptiv. La tratamentul pe termen scurt cu antagoniti ai receptorilor dopaminici, sunt responsive simptome ca iritabilitatea extrem, lipsa controlului impulsurilor, ostilitatea sever, hiperactivitatea major i agitaia. Cu toate c potena neurolepticelor variaz mult, toate medicamentele sunt la fel de eficiente n tratamentul schizofreniei. Pe termen scurt, echivalentul a 5-10 mg haloperidol constituie o doz rezonabil pentru o persoan adult n episod acut. La vrstnici, se poate consemna un beneficiu chiari cu numai 1 mg haloperidol. Administrarea a peste 50 mg clorpromazin ntr-o singur injecie poate produce hipotensiune sever. Administrarea intramuscular de neuroleptic duce la vrfuri ale concentraiilor plasmatice n decurs decca. 30 min., fa de 90 min. n cazul cii orale de administrare. Dozele de neuroleptic pentru administrareintramuscular sunt n jur de jumtate din cele recomandate pentru administrarea pe cale oral.
28

n mediul terapeutic pe termen scurt, bolnavul trebuie urmrit timp de o or dup prima doz deneuroleptic. Dup acest interval, pentru realizarea controlului comportamental eficient, majoritatea clinicienilor administreaz o a doua doz de neuroleptic sau agent sedativ (de ex. o benzodiazepin). Asocierea neurolepticelor (NL) cu benzodiazepinele (BZD) se bazeaz pe urmtoarele argumentefarmacologice (Chovinard, 1997): -BZD poteneaz efectul sedativ al NL; -NL poteneaz efectul anxiolitic al BZD; -BZD reduc fenomenele diskineticei hiperkinetice induse de NL; -BZD reduc agresivitatea; -BZD amelioreaz calitatea somnului. Dat fiind c unii pacieni cu schizofrenie nu sunt compliani fa de terapia cu neuroleptice, pot fi necesare preparate depozit, cu aciune prelungit Din cauz c produc numeroase efecte la nivelul receptorilor i deoarece metabolismul serealizeaz, n cea mai mare parte, n ficat, neurolepticele se asociaz cu numeroase interaciuni medicamentoase farmacocinetice i farmacodinamice. Antipsihoticele atipice (antagoniti serotonin-dopamin SDA). n comparaie cu neurolepticele, aceste medicamente cauzeaz mai puine efecte secundare extrapiramidale, nu cresc nivelurile prolactine. Clozapina este cea mai atipic, n sensul c determin efecte extrapiramidale minime sau nule, indiferent de doz, rareori cauzeaz diskinezie tardiv i este extrem de eficient n tratamentul pacienilor refractari. Risperidona este mai puin atipic, prin aceea c determin o cretere semnificativ, legat de doz, a efectelor secundare extrapiramidale. Ca grup, aceti ageni pot fi foarte sedativii pot cauza cretere n greutate n exces fa de neuroleptice (cu excepia risperidonei). Antipsihoticele atipice sunt, n general, mai bine tolerate i sunt larg prescrise ca tratament de prim opiune pentru pacienii cu schizofrenie. Clozapina nu este un agentde prim linie, fiind rezervat pacienilor cu boal refractar la tratament. n episoadele psihotice acute se recomand o doz fix moderat, meninut timp de 4-6 sptmnisau mai mult n cazurile cronice. Dozele mari de antipsihotice (peste 1 g echivalent CPZ) i neuroleptizarea rapid nu mai sunt recomandate, dat fiind faptul c cresc efectele secundare fr s mbunteasc eficacitatea. Dozajele terapeutice tipice sunt de 4-6 mg/zi risperidoni 10-20 mg/ziolanzapin. Pacienii la primul episod pot rspunde bine la doze mai mici, n timp ce anumii pacieni cronici sau rezisteni la tratament pot, rareori, s necesite dozaje mai mari. Rspunsul antipsihotic seinstaleaz treptat. Agitaia poate fi tratat cu benzodiazepine, n virtutea unei prescripii permanente sau lanevoie, n ateptarea rspunsului la antipsihotic Deprimantele sistemului nervos central, alcoolul sau medicamentele triciclice administrate mpreun cu antipsihoticele atipice, pot s creasc riscul de convulsii, sedarei efecte cardiotoxice. Medicaiile antihipertensive pot s exacerbeze hipotensiunea ortostatic indus de acestea. Asocierea cubenzodiazepinele se poate
29

nsoi de o inciden crescut a hipotensiunii ortostatice, sincopei i deprimrii respiratorii. Risperidona, olanzapina, quetiapina i ziprasidona pot s antagonizeze efectele levodopei i ale agonitilor dopaminei. Tratamentul de ntreinere. Schizofrenia este, de obicei, o boal cronic, iar pentru reducerea riscului recidivelor este necesar tratamentul pe termen lung cu medicaie antipsihotic. Dac bolnavul s-a meninut stabil timp de aproximativ 1 an, medicaie poate fi sczut treptat pn la dozajul eficient minim posibil, cu o rat de 10-20 % pe lun. n cursul scderii dozajului, pacienii i aparintorii trebuie instruii s recunoasc i s raporteze semnele prevestitoare ale recderii, care includ insomnia, anxietatea, retragerea i comportamentul inadecvat. Strategiile de reducere a dozei trebuie s fie individualizate nfuncie de severitatea episoadelor anterioare, de stabilitatea simptomelori de tolerabilitate medicaiei. Renunarea la terapia de ntreinere arat o rat de risc pentru exacerbarea acut sau recdere de 60-80 % n primele 24 luni i de numai 20-30 % pentru cei ce au fcut terapie cu antipsihotice convenionale (Baldessarini, 1996). Intreruperea medicaiei creste n mod semnificativ riscul de exacerbare acut. Se recomand utilizarea continu a medicaiei antipsihotice cnd rezultatele sunt de bun calitate timp de 24 luni. Schizofrenia refractar este delimitat actualmente prin meninerea simptomelor psihotice dup 5 ani de tratament . Singur, medicaia antipsihotic nu este la fel de eficient n tratamentul pacienilor schizofreni cum sunt medicamentele cuplate cu intervenii psihosociale

Terapia comportamental. Comportamentele dorite sunt rentrite pozitiv prin recompense specifice, cum ar fi plimbri sau privilegii. Intenia este de a generaliza comportamentul adecvat i n lumea din afara spitalului. Terapia de grup. Se focalizeaz suportivi asupra dezvoltrii abilitilor sociale (activitile vieii cotidiene). Grupurile sunt utile n mod deosebit n privina diminurii izolrii socialei a creterii testrii realitii. Terapia familial. Tehnicile familiale pot diminua semnificativ rata recidivelor membrului schizofrenic al familiei. Deosebit de utile sunt grupurile de mai multe familii, n care membrii de familie ai mai multor pacieni schizofrenici discuti i mprtesc problemele. Psihoterapia suportiv. Psihoterapia tradiional orientat ctre contientizare (insight) nu este recomandat de obicei n tratamentul pacienilor schizofrenici, pentru c ego-urile acestora sunt preafragile. n general, psihoterapia de elecie este cea suportiv, care poate include sfaturi, reasigurri,educaie, oferirea de modele, fixarea de limitei testarea realitii. Regula este c oferirea uneicontientizri att ct doretei ct poate s tolereze bolnavul constituie un scop acceptabil al
30

terapiei.Terapia suportiv de tip terapie personal implic recurgerea masiv la relaia terapeutic, cu instilareasperaneii informarea bolnavului. Antrenarea abilitilor sociale. ncearc s reduc deficitele abilitilor sociale, cum ar fi contactul vizual necorespunztor, lipsa de relaionare, perceperea inexact a realitiii inadecvarea social, cu ajutorul unor terapii suportive de tip structurali, uneori, manual (adesea n cadrul grupului). Ergoterapia. Se bazeaz pe activiti accesibilei atrgtoare pentru pacieni, avnd un rol deosebit n procesul de readaptare i resocializare a bolnavilor aduli. Forma sub care se desfoar este aceea aactivitilor utile i bine gradate, ntr-un climat de ncredere n posibilitile pacientului, cu asumarea de ctre acesta a responsabilitilor progresive legate de sarcini mai simple sau mai complexe. Aceasta contribuie n mod esenial la combaterea fenomenelor de hospitalism i dependen, la consolidarea potenialului funcional restant, la compensarea defectului i, n ultim instan, la profilaxia invaliditii prin schizofrenie. Toate unitile moderne de tratament psihiatric dispun de o gam larg de posibiliti de activitate organizat, n care echipele de recuperare antreneaz pacieni internai n raport cu posibilitile acestorai dup programe deactivitate bine stabilite. Recuperarea pacienilor schizofreni este un proces complex, n care importana tratamentelor psihotrope moderne a dus nu numai la schimbarea nfirii spitalelor de psihiatrie, ci i la combaterea hospitalismului prin transformarea tratamentului cronic ntr-o terapie ambulatorie i semiambulatorie. Existena antipsihoticelor moderne nu numai c face posibil, ci oblig la aplicareai a altor tratamente de influenare direct, psihologic i social. n recuperarea bolnavilor, un loc central l au o serie de parametri legai de continuitate, accesibilitate, comprehensibilitate din partea familieii comunitii (Rodgers, 1991). n acelai timp, n reinseria social, un rol deosebit l au sistemele sau reelele de sprijin social.Hammer 1981, include n definirea sprijinului social totalitatea expresiilor verbale ale formelor comportamentale din partea celor mai apropiai, care faciliteaz depirea unor dificulti de via, a unor stresuri .n elaborarea planurilor de recuperare, trebuie avut n vedere c terapiile sociale i de mediu prea intensive, disproporionate fa de nivelul integrativ al pacientului, au efecte adverse la unii bolnavi(Schooleri Spohn, 1982). De aceea, trebuie s se gseasc nivelul optim de stimulare extern, tiut fiindc substimularea duce la adncirea defectului i la accentuarea deteriorrii apatice, n timp cesuprastimularea, hipercriticismuli preteniile disproporionate fa de bolnav prezint riscul dedecompensare psihotic, indiferent de calitatea terapiei antipsihotice de ntreinere (Ciompi, 1991 Tratamentul bolii trebuie sa fie complex, flexibil si prompt
31

Tratamentul schizofreniei trebuie aplicat cat mai prompt, el fiind deosebit de complex si flexibil, adaptat reactivitatii fiecarui pacient in parte, de durata, depasind mult faza spitalizarii. Cuprinde: chimioterapia specifica: tratamentul cu antipsihotice clasice (Haloperidol, Zuclopentixol) sau mai noi (Olanzapina, Risperidona), adaptat formei clinice; terapia somatica (electrosocul, terapia prin come insulinice); psihoterapia inceputa inca din perioada spitalizarii, ergoterapia; terapia ocupationala. Foarte importanta este complianta pacientului la tratament, mai ales dupa externare. Aceasta implica o psihoterapie eficienta, limitarea efectelor adverse ale terapiei medicamentoase, un mediu social si familial adecvat. Este foarte importanta sustinerea familiala in obtinerea unei remisiuni bune, evitand insa excesul de supraveghere, anxietatea manifestata a anturajului, atitudinea hiperprotectoare, hipercriticismul. Pacientul trebuie ajutat sa stabileasca o relatie optima intre aspiratii si posibilitati, intre personalitatea proprie si mediul ambiant, acestea fiind premisele unei evolutii favorabile.

SCHIZOFRENIA LA COPIL Iniial, schizofrenia cu debut n copilrie a fost considerat ca fiind similar cu celelalte psihoze ale copilului. Mult vreme Autismul infantil, Sindromul Asperger au fost considerate Psihoze infantile, iar conceptul de Schizofrenie infantil era asimilat lor, dei erau citate n literatura de specialitate cazuri distincte cu debut sub 13 ani. Abia din 1980, ncepnd cu DSM III, diagnosticul de Schizofrenie la copii este pus pe baza acelorai criterii ca la adult. Exist destul de puine studii n literatura de specialitate care disting adecvat Schizofrenia copilului de Tulburrile pervazive de dezvoltare. n ultimii ani a devenit uzual terminologia Schizofrenie cu debut foarte precoce (SDFP), sub 13 ani i Schizofrenia precoce (SDP) nainte de 18 ani. Schizofrenia diagnosticat la copil sau la adolescent are aceeai definiie DSM ca la adult. Este caracterizata prin prezenta simptomelor pozitive i negative. Simptomele pozitive constau n: halucinaii, delir sau comportament i gndire bizar i dezorganizat. Simptomele negative constau n srcirea vorbirii, a coninutului gndirii, apatie, abulie i siderarea afectului. Prezenei acestor simptome li se asociaz o deteriorare important a funcionrii sociale.
32

Debutul nainte de 12 ani este foarte rar. Totui, unii autori au raportat cazuri cu vrst mai mic de debut: ntre 3 i 5-7 ani . Numrul cazurilor crete cu vrsta, ajungnd la adolesceni la o inciden de 0.1% (cazuri noi). SDFP apare predominant la biei, cu un raport ntre sexe de aproximativ 2:1 . Diagnostic pozitiv -ecoul gandirii sau furtul gandirii -idei delirante de control , influenta ,actiuni sau sentimente specifice , perceptie deliranta -halucinatii auditive facand un comentariu continuu despre comportamentul subiectului, sau discutand intre ele -idei delirante persistente care sunt cultural inadecvate si complet imposibile -halucinatii persistente de orice tip care sunt insotite de idei delirante si care apar zilnic timp de mai multe zile sau luni succesiv -intreruperi sau alterari prin interpolare in cursul gandirii din care rezulta incoerenta vorbire irelevanta sau neologisme -comportament catatonic -simptome negative cum ar fi :apatie marcata, saracie a vorbirii ,racire sau incongruenta raspunsurilor emotionale -o modificare semnificativa si intensa in calitatea globala a unor aspecte ale comportamentului ce se manifesta prin lipsa de interes , de finalitate , atitudine de tip auto-repliere si retragere sociala Simptomatologia are cteva particulariti precum: - delirul este mai puin complex, cu teme care reflecta preocuparea copiilor (personaje fantastice din benzile desenate sau povestiri); - halucinaiile la copii pot reprezenta: teme imaginative, interpretarea fantastic a experienelor intrapsihice, fenomene confabulatorii i onirice, prezente uneori frecvent n peisajul dezvoltrii imaginaiei la copii, fenomene disociative, simptome factice . Au fost raportate tulburri formale de gndire semnificative la copii precum: pierderea asociaiilor i gndirea ilogic; este dificil de fcut diagnostic diferenial
33

cu adevratele tulburri formale de gndire prezente la adultul care a achiziionat deja toate mecanismele fundamentale ale gndirii (generalizarea, abstractizarea, comparaia, concentrarea etc).. Disfunciile cognitive i de limbaj sunt prezente pe parcursul dezvoltrii iar copilul poate avea particularitile lui de procesare a informaiei. Se consider c 10-20% dintre copiii cu Schizofrenie au un coeficient de inteligen sczut . Un "copil bizar" nu este neaparat un viitor schizofrenic; este necesar o evaluare corect a statusului su mintal i a condiiilor de via; apariia clar a halucinaiilor poate duce la suspiciune de Schizofrenie chiar dac nu are persistena necesar i simptomatologie asociata. Diagnosticul diferential se face cu : -Autismul infantil, -Tulburare Asperger , Intarzierea Mintala , Tulburarea reactiva de atasament Tratament Tratamentul Schizofreniei la copii i adolesceni necesit un program multimodal care includeterapii specifice psihofarmacologice ce vizeaz simptomatologia caracteristic, pozitiv i negativ; Olanzapin, Risperidon, Clozapin, Butirofenone, Fenotiazine. In doze adecvate pe kg. corp si pe zi in asociere sau nu aceste medicamente sau dovedit eficace in cele mai multe forme de Schizofrenie iar administrarea precoce a neurolepticelor atipice a redus aparitia deficitul cognitiv. Este vizat i tratamentul tulburrilor comorbide precum abuzul de substane, stressorilor biopsihosociali, efectelor psihologice i sociale inevitabile acestei tulburri. Terapiile psihosociale au un rol important n reducerea morbiditii i scderea ratei recderilor; Evoluie i prognostic Consensul clinic afirm c Schizofrenia cu debut n copilrie are un prognostic defavorabil. Schizofrenia cu debut n adolescen poate avea aceeai proporie de remisie ca i la adult, dei majoritatea pacientilor au diferite grade de dificit. Cazurile cu evoluie sever sunt n principal acelea n care funcionarea premorbid a fost deficitar i cnd exist i ntrziere mintal asociat.
34

Pentru diagnostic, medicul care suspecteaza ca un pacient are schizofrenie va realiza o evaluare medicala completa si teste psihologice. Astfel poate elimina din gandirea medicala alte afectiuni care pot da acele simptome, poate stabili diagnosticul si verifica daca sunt prezente complicatii.

Aceste examene si teste generale cuprind: - examenul fizic: poate include masurarea greutatii si a inaltimii, verificarea semnelor vitale cum ar fi pulsul, tensiunea arteriala si temperatura, ascultatia plamanilor si a inimii si examinarea abdomenului - teste de laborator: acestea cuprind hemoleucograma completa, teste screening pentru consumul de alcool sau droguri, teste imagistice cum ar fi IRM sau CT - evaluarea psihologica: medicul va discuta cu pacientul despre modul sau de a gandi, a simti si a se comporta. Va pune intrebari despre delir sau halucinatii si va verifica daca exista semne de psihoza. De asemeni, pacientul poate fi rugat sa completeze un chestionar psihologic de autoevaluare. Pacientul va fi intrebat si despre consumul de droguri si abuzul de alcool. Si, cu acordul pacientului, membrii familiei si prietenii apropiati pot fi rugati sa ofere informatii despre simptomele pacientului.

Caracteristici de diagnostic in semiologia schizofreniei

Este necesar distincia ntre formele de debut al schizofreniei i formele clinice propriu-zise. Formele de debut pot fi reprezentate, practic, de aspectul oricrei alte afeciuni psihice, criteriul expectanei fiind singurul n msur s lmureasc adevratul diagnostic.
35

n perioada de stare, tulburrile din schizofrenie sunt caracterizate n general prin distorsiuni fundamentale i caracteristice ale gndirii i percepiei, ct i ale afectelor care sunt inadecvatei tocite. Tulburarea implic funciile de baz; apare fenomenul de tranzitivism, n care cele mai intime gnduri, sentimente sau acte sunt adesea trite ca fiind cunoscute sau mprtite de alii, exprimnd aa-zisul furt sau ghicire a gndurilor (DSM-IVTR, 2000). Pacienii au convingerea c fore naturale sau supranaturale acioneaz pentru a influena gndurile sau aciunile personale n modaliti adeseori bizare. Halucinaiile, n special auditive, apar sub forma unor voci ce pot comenta conduita sau gndurile pacientului, adresndu-i-se direct prin injurii i jigniri sau vorbind ntre ele. Percepia este frecvent perturbat, astfel nct culorile sau sunetele pot fi excesiv de vii sau alterate calitativ, iar trsturi irelevante pot aprea cafiind mai importante dect ntregul obiect sau situaie (Bernheimi Lewine, 1997). Perplexitatea apare de obicei precoce, gndirea devine vag, eliptic i obscur, iar expresia ei n limbaj este uneori incomprehensibil. Afectivitatea este n mod caracteristic superficial, capricioas, inadecvat, plat. Ambivalena i tulburrile voinei pot aprea sub forma ineriei, negativismului sau stuporului. Poate fi prezent catatonia. Debutul delirului schizofren poate fi acut, cu comportament seriosperturbat sau insidios, lund un aspect de sindrom delirant cronic, cu o dezvoltare gradat a ideilordelirante polimorfe nesistematizate i a comportamentului delirant-halucinator (Heilbrun, 1986). Pentru a opera distinciile dintre diferitele forme clinice ale schizofreniei, este necesar o definire general a bolnavului schizofren, n toat devenirea sa procesual, care, numai n mod formal, deductiv, poate fi numit perioad de stare, prezentnd de fapt o distorsionare progresiv a Eu-lui pn la faza deregresiune infantil. Sindromul disociativ reprezint nucleul central n jurul cruia graviteaz toate simptomele schizofreniei, afectnd n mod global personalitatea bolnavului, dinspre planul gnoseo-intelectual,instinctivo-afectiv spre cel comportamental. Clasificate n simptome fundamentalei accesorii (Bleuler), de rangul I i II (Schneider) sau simptome pozitive i negative (Ey), ele prezint anumite atribute comune: ambivalen, bizarerie, impenetrabilitate i detaare. Ambivalena confer, simultan, caracterul de sciziune i contradicie tuturor proceselor gndirii i afectivitii (bine i ru, iubire i ur, atracie i respingere etc.); bizareria se exprim prin paradox i ilogisme, impenetrabilitatea deriv din ininteligibilitate tririlor i incapacitatea comunicrii lor, iar detaarea reprezint retragerea ntr-o lume proprie, fr contact cu realitatea exterioar.Aparenta conservare a funciilor instrumentale ascunde, de fapt, tulburarea coeziunii i a consistenei psihismului (ataxia intrapsihic), reflectat n disociaia gndirii, distorsiunea sistemului de comunicare, a sistemului logic, disociaia n sfera afectiv, discordana n sfera comportamentului.
36

Atenia i memoria sufer o diminuare nsemnat; evocrile i fixrile mnezice se fac cu dificultate, amneziile fiind, deseori, elective. Gndirea i pierde ritmul firesc, ncetinindu-se treptat (fading mintal Guiraud) sau suspendndu-se pur i simplu (baraj mintal), inhibiia intelectual reflectnd slbirea claritii, organizrii i productivitii ideilor Reflectate n expresia verbal, tulburrile din sfera ideaiei devin sesizabile n timpul conversaiei cu bolnavul schizofren uneori imposibil, atrgnd atenia asupra diagnosticului: mutism, verbigeraie, monologuri absurde, impulsiuni verbale, vorbire alturi. Fonetica distoneaz prin toate caracteristicile sale (intonaie, timbru, ritm, intensitate), adugnd uneori elemente noi, neobinuite. Articularea cuvintelor ajunge uneori s ia forme bizare (telescoparea silabelor, omiterea unor vocale, dublarea lor), iar coninutul semantic capt noi sensuri (alterate neologisme pasive sau nou create neologisme active), cu un caracter marcat simbolic, ilogic, ermetic, putnd atinge dezordinea total (schizofazia Kraepelin). Tulburrile produciei grafice se direcioneaz n acelai sens, ca de altfel i expresiile artistice ale bolnavilor schizofreni i limbajul, amprentate de acelai corolar de bizarerie i stranietate. Distorsiunea sistemului logic rezid n indiferena la valorile logicii (Bleuler), alterarea conceptelor sincretismului gndirii i raionalismul morbid (Minkowski), constituind un eafodaj strin de categoriile logice unanim acceptate, supus invaziilor metaforicei arhetipale simbolice, transfigurat ntr-un primitivismdominat de gndirea magic. Scindarea vieii afective i are originea n aceleai atribute distorsionante de la nivelul gndirii,conform crora sentimentele se descompun n tendine contradictorii, atingnd intensitatea paratimiei(inversiune afectiv), reaciile afective devenind imprevizibilei incomprehensibile prin absena oricreimotivaii descifrabile logic. Atimhormia (Dide i Guiraud), adevrat analgezie afectiv i negativismul, reunind opoziionismul i nchistarea, completeaz registrul tonalitii afective bazale a bolnavilor schizofreni, pe fundalul creia aberaiile instinctuale i actele de auto- sau heteroagresivitate sunt frecvente. Demena afectiv (Kraepelin) reflect n plan afectiv echivalena procesului disociativ la nivelul gndirii, accentund ruptura de realitatea nconjurtoare, n care comunicarea pe plan afectiv reprezint ocondiie esenial. Discordana pe plan comportamental se traduce prin perturbri la nivelul mimicii, gesticii, atitudinii de la manierisme i bizarerii pn la manifestrile extreme catatonice sau auto-i heteroagresivitate nemotivate. Sindromul delirant se constituie ca parte component a tabloului schizofren, n msura n care acesta este de tip pozitiv. Poate fi reprezentat fragmentar dar, atunci cnd exist, se conjug cu discordanaglobal, constituind nucleul bolii. Delirul schizofrenic nesistematizat este expresia unui limbaj abstract i simbolic, imposibil
37

de ptruns i de reconstituit, utiliznd modele ale gndirii magice, fiind alctuit dincredine i idei care genereaz o concepie ermetic asupra lumii. Schneider a reuit s reconstituie, n mod magistral, schema instituirii delirului primar n decursul procesului schizofrenic (n special forma paranoid): -dispoziia delirant sentimentul unei modificri interioare sau exterioare profunde, care amplific anxietatea bolnavului, sub influena metamorfozelor pe care le simte ca ostile interpretarea delirant atribuirea unor semnificaii adresabilitii din exterior fa de propria persoan, transformarea mediului psihologic ntr-un cerc n centrul cruia se afl bolnavul psihic; -intuiia delirant conferirea, n afara oricror percepii, unui coninut covritor ntregii experiene trite n prezent, rupt de cele anterioare. Sindromul de depersonalizare proiecteaz bolnavul schizofren ntr-o sfer exterioar, din care acesta se autoanalizeaz i se auto-observ, simind, ntro msur mai mare sau mai mic, transformrile care au loc n propria fiin i care, prin tranzitivism i apersonalizare, se rsfrng asuprarealitii nconjurtoare. Integritateai continuitatea fiinei se destram, limita ntre Eui non-Eu se dizolv, contururile persoanei configurnd o imagine bizar, caricatural. Autismul (Bleuler) reflect translatarea vieii psihice exclusiv n planul interior, condiionat de individualizarea strict a tririlor i de desprinderea activ de realitate, ntr-o lume proprie. Detaarea schizofrenului sugereaz indiferena, rceala, aa cum apar ele n raport cu realitatea comun; detaarea de realitatea obiectiv ns nu exist. Practic, bolnavul se afl ntr-o alt realitate proprie, este repliat n sine, ntr-o lume subiectiv, al crei creator i subiect este n totalitate. Detaarea schizofrenului este att de complet, nct el nu ncearc nici mcar s impun aceast lume celorlali, fiind att de absorbit de propria realitate, nct cea obiectiv dispare. Aceast absorbie total l mpiedic nu s perceap, ci s prelucreze ceea ce percepe; el nregistreaz ceea ce se petrece n jur, dar ignor acest lucru, pentru el realitatea fiind numai cea proprie, cldit dup un sistem axiologic pe care l elaboreaz i la care particip. Aceste caracteristici generale se regsesc n ntreaga semiologie a schizofreniei, caracteriznd-o pe toat perioada evoluiei, indiferent de forma clinic, constituind-o n ansambluri aparent diferite, dar aceleai nfond, reunind sindromul disociativ cu autismul ntr-un conglomerat specific.
A. Diagnosticul de schizofrenie este susinut n DSM-IVi DSM-IVTR de existena

simptomelor caracteristice, durata minim a acestora, durata minim a tulburrii, deficitul de integrare socio-ocupaional, diferenierea de tulburrile afective, schizoafective, alte tulburri psihotice, afeciuni somatice, consumul de substane sau o tulburare a dezvoltrii din copilrie. Criteriile de diagnostic sunt:
38

A. simptome caracteristice: dou sau mai multe dintre urmtoarele simptome, fiecare fiind prezent o perioad semnificativ de timp pe parcursul unei luni de zile (sau mai puin dac a fost tratat cu succes): 1. ideaie delirant; 2. halucinaii; 3. discurs dezorganizat (de exemplu, deraiere sau incoeren); 4. comportament catatonic sau major dezorganizat; 5. simptome negative (aplatizare afectiv, alogie sau avoliie).
alogie=saracirea maracata a vorbirii sau saracirea continutului gandirii avolitie=anergie, inconsecventa la scoala aplatizare afectiva=golirea emotionala, incapacitatea de a mai simti placerea

Not: este necesar numai un simptom A dac delirul este bizar sau halucinaiile sunt sub forma vocilor comentative sau care discut ntre ele.

B. Disfuncie social / ocupaional. Un sector important al funcionrii, cum ar fi munca, relaiile interpersonale, grija fa de propria persoan, este marcat afectat, sub nivelul anterior, de la debutul afeciunii, pentru o perioad semnificativ de timp (dac debutul este n copilrie sau adolescen, referina se face la incapacitatea atingerii unui nivel social, educaional sau ocupaional corespunztor expectaiilor). C. Durata: manifestrile permanente ale tulburrii persist timp de cel puin 6 luni. Aceast perioad de 6 luni trebuie s includ cel puin o lun (sau mai puin n cazul terapiei eficace) cu simptome tip A (ale fazei active) i poate include perioade n care sunt prezente numai simptome reziduale sau ale fazei prodromale. Pe parcursul perioadelor cu simptome prodromale sau reziduale, manifestrile tulburrii pot fi simptome negative sau dou sau mai multe simptome A, dar ntr-o form i intensitate atenuate (de exemplu, convingeri ciudate, experiene perceptuale neobinuite. D. Excluderea tulburrilor schizoafectivei afective: tulburarea schizoafectiv i tulburarea dispoziional cu elemente psihotice vor fi excluse n baza urmtoarelor: 1.absena unui episod major depresiv, maniacal sau mixt concomitent cu simptomele fazei acute; 2. dac exist modificri episodice ale afectivitii n timpul fazei acute, durata acestora va fi scurt comparativ cu perioadele activei reziduale ale bolii. E. Excluderea abuzului de droguri sau alte substanei a condiiilor medicale: tulburarea nu este determinat de efectul fiziologic direct al unei substane (abuz de drog, medicament) sau al unei condiii medicale generale.
39

F. Relaia cu o tulburare pervaziv de dezvoltare: dac exist istoric de tulburare autist sau alt tulburare pervaziv, diagnosticul adiional de schizofrenie va fi exprimat numai n cazul prezenei certe a delirului sau halucinaiilor timp de cel puin o lun (sau mai puin n caz de tratament eficace). Diagnosticul de schizofrenie impune prezena de simptome din cel puin dou grupuri descrise mai sus. Simptomele dintr-un singur grup sunt suficiente doar n cazul n care delirul este bizar sau halucinaiile constau n voci care comenteaz comportamentul sau gndurile pacientului, sau voci care discut ntre ele. Fiecare simptom trebuie s fie prezent pentru o perioad semnificativ de timp pe parcursul unei luni de zile (sau mai puin n cazul tratamentului eficace). Descrierea schizofreniei n DSM-IVi DSM-IVTR este nsoit de precizarea disfunciei sociale sau ocupaionale pentru o perioad semnificativ de timp de la debutul tulburrii. Aceast disfuncie trebuie s fie prezent ntr-unul din domeniile socio-ocupaionale de importan major cum ar fi activitatea profesional, relaiile cu anturajul sau ngrijirea propriei persoane. DSM-IV, ca i DSM-IVTR impune persistena simptomatologiei timp de cel puin 6 luni. n acest interval pot exista perioade n care se exprim numai simptomele negative sau numai cele pozitive. Aceste perioade sunt considerate prodromale sau reziduale, n funcie de raportul temporal cu perioada n care se exprim simptomele caracteristice.

1.idei delirante; idei delirante= -o judecata eronata care stapaneste , domina constiinta bolnavului si modifica in sens patologic comportamentul lui, este de obicei impenetrabila la contraargumente si inabordabila confruntarii in ciuda contradictiilor cu realitatea. Bolnavul este lipsit de capacitatea de a sesiza in mod constient esenta ei patologica. 2.halucinatii; halucinatii - auditive - vocile care se adreseaza direct bolnavului, converseaza cu el, comenteaza actiunile sale si uneori chiar ii spun ce sa faca - tactile - impresia de atingere a pielii (arsura, senzatie de curent electric, intepatura) - corporale - senzatia existentei unei fiinte in corp sau a schinbarii pozitiei unor organe, a obstruarii sau perforarii lor, senzatii de orgasm , viol direct sau la distanta) 3.limbaj dezorganizat (de ex. Deraieri frecvente sau incoerenta); 4.comportament catatonic sau flagrant dezorganizat; comporament catatonic=reducere marcata a reactivitatii la ambianta, mentinerea unei pozitii rigide si rezistenta la eforturile de a fi mobilizat (rigiditate catatonica) uneori atingand gradul extrem de inconstienta completa( stupor catatonic), luarea unor posturi inadecvate sau bizare ori activitate motorie excesiva, fara scop sau stimul declansator (excitatie catatonica). Poate apare si in alte tulburari mentale, afectiuni medicale generale, tulburari de miscare date de medicamente ( vezi parkinsonismul indus de neuroleptice) 5.simptome negative (aplatizare afectiva, alogie sau avolitie) alogie=saracirea maracata a vorbirii sau saracirea continutului gandirii avolitie=anergie, inconsecventa la scoala 40

aplatizare afectiva=golirea emotionala, incapacitatea de a mai simti placerea nota: este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, daca ideile delirante sunt bizare sau halucinatiile constau intr-o voce care comenteaza continuu comportamentul sau gandurile persoanei, ori doua sau mai multe voci care converseaza intre ele. B.Disfunctie sociala/profesionala : serviciul, relatiile interpersonale, ori autoingrijirea sunt considerabil sub nivelul atins anterior debutului pe o portiune semnificativa de timp, sau , cand debutul are loc in copilarie ori adolescenta, incapacitatea de a atinge nivelul asteptat de realizari interpersonale, scolare sau profesionale) C.Durata: cel putin 6 luni care trebuie sa includa cel putin o luna (sau mai putin daca sunt tratate cu succes) simptome ce satisfac criteriul A si poate cuprinde si simptome reziduale si prodromale. In cursul acestor perioade prodromale sau reziduale semnele perturbarii se pot manifesta numai prin simptome negative ori doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul A, intr-o forma mai atenuata (convingeri stranii, experiente perceptuale insolite) D. Excluderea tulburarii schizoafective si a tulburarii afective: Acestea au fost excluse daca nu au survenit episoade depresive majore, maniacale sau mixte concomitent cu simptomele fazei active ori daca episoadele au survenit in timpul fazei active, durata lor totala a fost mai scurta in raport cu durata perioadelor, active si reziduale. E.Excluderea unei situatii medicale generale sau abuz de drog sau medicament F.Relatia cu o tulburare de dezvoltare pervaziva : daca exista un istoric de tulburare autista sau alta tulburare de dezvoltare pervaziva, diagnosticul de schizofrenie este pus numai daca idei delirante sau halucinatii proeminente sunt prezente cel putin o luna sau mai putin, daca sunt tratate cu succes. Initial, sistematizarea simptomelor schizofreniei a fost facuta de K.Schneider in simptome de rang I (ecoul gandirii, furtul gandirii si intreruperea gandirii, gandire impusa, raspandirea gandurilor, halucinatii, sentimente impuse sau controlate) si simptome de rang II ( intuitie deliranta, alte tulburari de perceptie, oscilatii ale dispozitiei, saracirea afectiva). ecoul gandirii =bolnavul aude propriile gaduri in cap furtul gandirii si intreruperea gandirii=bolnavul relateaza ca alti oameni ii fura sau ii intrerup gandurile raspandirea gandurilor= bolnavul relateaza ca gandurile sale nu ii apartin numai lui ci sunt cunoscute de toata lumea. intuitie deliranta=reprezinta o varianta a delirului, constituita din reprezentari, idei, care apar brusc, incarcate de o semnificatie nemotivata si se refera la propria persoana dar si la alte persoane sau lucruri. Ulterior, simptomele s-au impartit in pozitive si negative de catre J.H.Jackson, clasificare unanim acceptata azi, cu valoare deosebita in delimitarea formelor clinice ale bolii si in evaluarea prognostica. Simptomele pozitive: reflecta distorsionarea sau exacerbarea functiilor psihice care sunt in mod normal. Acestea sunt: halucinatiile, delirele, tulburari marcate ale formei gandirii ( incoerenta, deraiere, tangentialitate, ilogicitate), comportament bizar, dezorganizat. Simpomele negative sunt: alogia (saracia marcata a vorbirii sau saracirea continutului vorbirii), aplatizarea afectiva, anhedonie (inabilitatea de a trai, simti placerea pe care multi bolnavi o descriu ca pe o golire emotionala, ca pe o neputinta de a se bucura in situatii care alta data ii produceau 41

placere) asociabilitate, avolitie (lipsit de vointa) si apatie (anergie, inconsecventa la scoala sau la locul de munca), precum si afectarea atentiei. Aceste simptome sunt cele mai invalidante si mai greu de influentat terapeutic.

42