‘A. Dezvoltarea ginecologica 1. Modificiile aparatului reproductiv sunt dirjate de hormonul foliculostimulant (FSH, follicle-stimulating hormone) si hormonul luteinizant (LH, luteinizing hor- mone) (vezi Tabelul 12-1, Figura 12-1). 2. Caracterele sexuale secundare sunt determinate de androgen, | ex 3. Stadille Tanner descriu dezvoltarea sinilor sia pilozitigii pubiene in perioada pubertatii (vezi Tabelul 12-2). Dezvoltarea ginecologica in functie de varsta Niu crest FH SH crating un |, Fiziologia ciclului menstrual | ama redeiaicom oa esuse pinata onie neki dpa Cel ob amend dni | exidenarsdeun omer Pant » ‘a ash ada ie cu opera tea ce uring pel emer 293 cn De RETINUT ats mec tie a meal tle in SUA sited fea recocelaras nag congarancu Fein al prs Toate cil sunt fmt pil matuate Gea las trax 20S sive sad pile 220A rage Caras stad emer} FSH g LH csc dea nastre pana 6 ut De RETINUT iter sad se men snp eves cons eset sad ai putes ene tems oe ted sgn se org tol, i Nive scizwe FH WN andogeni Caractere tau Taner ceria nate tt datorté supresiei exercitate de GnRH rice deavoltare senualé este considerat cite FSH si LH tear (apart tes eats tulnana| tsps pd fain pt decree ea ear ‘vetted LK FH andoger rep SS Maicrpuberare iil ce inca dex ‘rina mest reach votre sro rip ian Ta Crestee rvei (FD ardopeior—Fuberate stinginvatrie arlale peszardr progres aire awe Sec hormonal usa river mai reset e erioada nti determinate le cretrea secret de GR cn trou somulu W-S0ani (me) Nelle Lt FSH sur modi corespuntare citrix menstuele Cresterea gradual FSH siLH ude voltae eistenielovariene 250 ani (level) Nel crescule FSH si LM cu debut insfcientei vain Dervtares cracterelor sexual secundare si pst de crestere Meant ee (ebutul celurlormenstrzle) simaturareautercard 2 ovctir Cui menstrual Caracerisics senate mature eimenopauri: cure menstuae dev area ligomenore) Menopauzk: opie cicturor menstale (enenore) i lice sintin ome - bomen ees Gn genacepnelsingormene- homer elie a ooo fins Lt Meniing hmen -homen nz Sh pans de anenoes 273274 @ siNoPsis DE MEDICINA Numarul de ia ‘ovogonilsh _——" FSH | ona Estradiol 0 0 6 TB Sdtamiol de sareing unt Ani ecu Modifica hormonale sale numérul ovogoniior cu gestatia si vrsta Lien senso - eoranseon Fle ling hams) nam em: ams el gon ordepes ene ume (enn) hmm ea. (ga Faas pct cinal ecole ener ae ite Wh 0 lpia ect Was ec sis) 1 Prepubertar:doar mamelonul este ascensionat _Prepubertar:ru exit ploatatepubiand 2 Inugurea sini lefarea aecek ‘pari sre a pari pubian fin 3 Contin nuguries sri relfarea arc _Crestatea pu publan 4 Cominus creserean dimensiuiasniloysepro- _PSrul devine mai apr ss rspndeste duce cresterea secundaré @ mamelonui si areciel pe aproape tot zone pubian’ deasupca nivel sdruu 5 ‘én matur arele revne a rvell snl doar Pt asprudezotat cin zona puband spre ‘mamelonalriméne prozminent partea medial 2 coapselor B, Pubertatea precoce 1. Aparitia modifcirlor pubertare la fette <8 ani 2. Caza; activarea precoce a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian (pubertate precoce central) sau secretia autonomi in exces a hormonilor sexvali steroidieni (pscudopu- bertatea precoce) 3. Tipuri a, Iaosexuala (1) Dezvoltarea sexual prematuri conform sexulu (2) Poate fi completi (toate caracteristicile se dezvolté prematur) sau incompleti (doar una dintre caracteritici este dezvoltati prematur) b, Heterosexual (1) Virilizare/masculinizare a fetielor sau feminizarea baitilor (2) Lafetit, cele mai freevente eauze sunt hiperplazia adrenal congenital (HAC), expumerea la androgenii de origine exogeni sau tumorie secretante de androgen 4.UE 4, Completd izosexualis modificirile pubertare au caracteristici normale debutate lao : varsté mai tinaré decat varsta normala de instalare a pubertiii b. Incompletd izosexuald: inmugurire mamarl prematurd apirutd izolat (telarha), dez- voltare prematurd a pirului axilar sau pubian (pubarha) 5. Laborator a. LH si FSH crescute, cu crestere suplimentari dup administrarea de gonadotro. pin-releasing hormone(GnRH) sugereazi pubertate precoce centrali, in timp ce nivelurile scdzute ale FSH, LH si absenta rispunsului la GnRH sugereazi pscu~ dopubertate precoce. +, Cresterea nivelurilor estrogenilor in prezenta valorior sciaute ale LH si FSHAFECTIUNILE GINECOLOGICE $1 MAMARE @ 275 suugereazi o productie hormon: exogenis niveluri semnificativ crescute ale steroizilorsuprarenalieni pot f intalnite in cazul unor neoplasme sau in HAC. €. Cresterea hormonuluitireostimulant (TSH, thyroid-stimulating hormone) cu nive- luri sedzute ale tiroxinei (T.) si wiiodotironinei (T,) sugereaza pubertatea precoce in a ectopic’ (neoplasm) sau consum de estrogeni contextul hipotiroidismului cronic. 6, Imagisticd = IRM sau CT cu substan de contrast pot detecta leviunile cerebrale sau suprarenale 7. Tratament a. Analogii de GaRH sunt utili pentrusupresia LH yi PSH in pubertatea precoce de ». Pubertate precoce secundari secretiei ectopice de hormoni tebuie safe tratati prin localizarea gi ulterior indepiitarea sursei hormonale. ¢. Pubertatea precoce determinati de HAC poate fi uataté prin substituie corti (veri Capitola 8, Afectiuni endocrine). 4, Pubertatea precoce completi cu debut lo virsté apropiata de cea asteptaté a instar fiiologice mu necesita tratament. «. Pubertatea precoce incompleti necesiti doar observatie pentru a mu se trans- forma in vasianta compleca 8. Complicati= statura mici (inehiderea carilaelor la 0 vitsta precoce); probleme de adaptare social gi emotional ©. Ciclul menstrual normal (vezi Figura 12-2) 1. LH, FSH, estrogenii, progesteronul si gonadotopina corionied umani (hCG) au rol a reglareacicluhii menstrual (vezi Tabelul 12-3) 2, Faza foliculard a, Incepe in prima zi a menstruatc. b, FSH stimuleazd eresterea fol sccreta estradiol. ¢. Estradiolul induce proliferarea endometrial si stimuleazd sinteza de FSH si LH prin feedback pozitivexercitat asupra hipofiei lor ovarieni (cclulcle de granuloasa), care vor 423) Rolurile hormonilor implicati in ciclul menstrual boron tenizant Peak de jou cic menstrual decanseai ovltia eglazd conversa clestelln pregrerclond la eu cell ovariee trae sini al Srtezei de estroge FSiLnormonfolzvesimuart Stimuleazd deavotareafoliculorovarien! eglaz activates ceuelr cn granuloasa ovr cortrlindsrteza estrogen trogen (estado esti) Aja ls ester ocular Indu peakuldes Nl nae inti scr de FSH opincpa hn derotares sual Progesteon ‘Stmuestédezvltarea glandelor endometile Inhibé contacts und Crest consistnfe mucus cerca ‘reste temperatura bazala Inhib6 LH secret FSH, meni sacra ‘Sciderea river conduce a para menstuatilar Human chore poadotopin Are aclune ke cups implantes voctui ez (tc) Mentine iabilitatea corplugalben si secefia de rogestron276 © sINoPSiS OE MEDICINA Faia foliculard Fara luteal (Geoilerativa) (ecretore) Ovulagia cle endoctin 4 —— Progesteron = ~~ = FSH= V7p-Esreiol = © oro galven folcuars ominant esi] Histologia endometals 370 Temperature eC) 365 wo AA o 2 4 6 8 WW 20 22 m4 2 28 Zia ccului menstrual cuss Var trmonsle pe proaa ctl mens corespnetoate ca rspuneovaianendomebia jal pert bra Fach een he i ferrin SSeS Lua mL Sp tn od tr mine ‘otic naive mes ae 3, Faza luteal a. Peak-ol de LH induce ovulatia, Ovulata realizeaza tranzita de la faza folicu- lard la faza lutealé a cictului menstrual. Mucusul cervical este abundent imediat inaintea ovulatiei, mai consistent, transparent, ceea ce indica peakcul de LH. b, Foliculul rezidual (corput galben) secret estradiol si progesteron pentru a menfine endometrul pentru o eventuala nidatie si induce dezvoltarea ductelor secretori. ce. Nivelurile fnalte de estradiol inhib’ FSH si LH. . In situatia in care ovocitul nu este fertilizat, corpul galben degenereazi, nivelurile de progesteron 4 estradiol diminua simucoasa endometriala se detageaza (menstruaia). 4, Fertilizarea a, Dupii fetilzare, ovocial se va implanta in endometra b, Sincitiotrofoblastul secret hCG pentru a mentine activitatea corpului galben. 90—>80._—_« Gea elle mai sever decdt ea nti gents care returns in grime 72 ore dela un Incanu coe contact neproteat sau upd uae une metode Sangeraremenstald apts aproxirativ 0 concep care a esual (ex prezevt pt. pert a sSptirind dela adninistare preven ila su inhib tertiizarea Levonrgeste! (pana 8) + ipo intveutern (1) ce conn cpr neat in mele 4-5 ile dele contertul epee nterterind cu func spermaoziaor Mopar (RY 48) rreupe osarcnd rou apts etode de barierd Prerenativ Bate (celmaitecent tes plasté peste penissilisat_ 98 -—«=«=«85_—_—- scl uperiprezeatvt loc pan a retagere dps ejacuare Lateral est semnifcatv ai efit det ate bit rezvent cu spermicid matele (cu posta except a pole Prereratiele dn pouretan sunt produse pent ceicu uti) alga latex isc de alr tex Dieragme sau cupole Barer intodus8in vai aint de actu sea ce 34 84 ncomerent cevicale copté cl tein -Compbanf ab reverts Utzat cu spericsisa pe oe pers mai mute re + isc rescut de TU ps act sexual Buretecontaceptv «Bute poluretaricinsratcuspernicicaeeibereard © =’ Pail is cresrutde so toe speridu imp de24 de ore dup inserie etry ini fertiizares Spericiutizat Irroducerea geld sau creme spermicide nvagn Ula cect scores conser siogu) ‘meat naine de actu sonal ni surt el demalatinred consent Metode contraceptive legate de practicaservald Abstineta reali sone to 100 Niciunl Metodacalerdaruui «Pept apse menstate tongs bazle 95 83 - Pate utd agnosia inertia rice aspect mucus cerca peta dering moment celui para ons perbada de eat Coiling -Reagerea pris Gnvagin imedatinaine desiocuare © $$-=—= 7B. Pere scat = Gre de ealatin mad eicert Lactaa apo senalnerotetin timp pecadel active de 98 «Numa ac se alpen act, <6 ur postpar- lactate postpartum ‘un. pacienacu amenoree (ata sacle. ‘ta psel uel ate metode conracentie) Dispocitiv intrauterine Sere de cupre Obit inrodusin ter de cite mesic cvelveaelens «8398. Ase mic de avr sponans de cup, petra preven fecurdaa sa itera cu prorat ternd transponul spemei Menaragie uate sa gear ai -Poateiplasalcascontracepiedeugenitimeat ups ctu sexual (caderecu 90% arate sarc) Stetletcuelberare de -Oectintodusin ute de ctr metc,cueerre lets «9983 ise mie de aor sportan si progesaty de progesatv pet a preveiecundapa interra cu trensporulspamel i ainhioa owe iste lo 5 ani erlrafe uterindAFECTIUNILE GINECOLOGICE $1 MAMARE @ 279 Cor rete tes tha CLT) Metodechirurgicale Seizes + Secjonarea uct delerentiabbai(vasectmie) sau 109-100. Repermesbizarea dia gtr tubal fee pent a revenferliares + ise ciescul de src ectopic in can de epee sy dup epermenblzarea tbat la corre “Deca ace sai ain nana eve ate (6 un par picda de aa "Unsiu su pied aca fost eet ic sari ates apart ins. “ease ate dele 0% 0 a pair cnet vaginas ot comer ce conte ire de ra iar PO progestin on pl - plea con do rope, TV. ron eros rh. UL Tulburari ale ciclului menstrual A, Amenoreea 1. Absenga menstruatici 4. Primard: absena menstruagjilor (nus au survenitniciodata) pin la 16 ani in prezenta caracterelor sexuale secundare sau absenta concomitenti a menstruatilor, respectiv a caractristclorsexuale seeundare pin la vitsta de 13 ani b, Secundard: absenta mensteuatilor pentnu 6 luni sau >3 menstre la © pacienté ce a prezentat anterior ciluri menstruale 2. Btiologie ‘a, Primari: disfunctie hipotalamic’ sau hipofizar’, anomalii anatomice (ex. absenta uteruli, sept vaginal), anomalii eromozomiale cu disgenezii gonadice b, Secunda sarin, insufcien,é ovarian, afectiuni hipotalamice sau pituitae, anomalii uterine (ex. sindrom Asherman),sindrom de ovare miropoichisice (SOPC), anorexia nervosa, malnutifie, afectiun ioidiene, medicamente (tata- ‘ment hormonal contracepriv, agonists ai dopamine’) ¢, Insufciengi ovarian primari (hipogonadism hipergonadotrop: sistarea funetei ovariene inainte de virsta de 40 de ani 3. VE a. Anammeza tebuie si sublease dat auexisiat menstnai (ex. amenore primar sau ‘secundard), obieceiurile alimentare $i activitatea fizica (ex. exercifi fizice intense sau alimen- tae indecvat iste fail, admiistavea une medica specie, seme de hipesan- rogenism (x. preenta pnlifcial,ngrosarea vei sauexinena de comorbict. b. Examen obiccivtebuc i evaluee staile Tanner (vei Tabelul 2-2, respectiv g © *! s GAMATOR) ] anatomia organelor genital, 4, Laborator a. Testul B-hCG pentru excluderea sarcinii (veri Figura 12-3) b. TSH, LH, FSH si PRL c. Cresterea nivelurilor prolactinei sugerea7ii o tumori secretanti de prolactin’ d. Nivelurile de FSH si LH evidengiaza functia hipotalamo-hipofizari . Cresterea nivelurilor androgenilor (ex. testosteron, dehidroepiandrosteron (DHEA) sugereara prezenta sindromului de ovar micropolichistic (SOPC) £ Testul la progesteron (pacienta este urmartd pentru aparita menstruafiei dupa S zile de tratament cu progesteron), respect testul la estro-progestativ (paciensa este urmirit pentru aparitia menstruatiei dupa administrarea de estrogen i progesteron) pot ajuta la identificarea anomalilor anatomice (prezenta menstruaici denoti integritatea tractuli genital), dereghinlor hormonale, respectiv ale functei hipotalamo-hipofare in oe tip de merce, pir pas cate testul de sarcind ~ evaluarea Ls opacien x cusindaru de insensiae a androgen sh testcule pez se recomand a oe prec ac cea 4. Modificarea stlului de viaté (ex. obiceiurialimentare, activitate fied) pentru a | aneertestcuae, favoriza aparitia menstruatii. 2280 © SINoPSis DE MEDICINA Excuderea une saci prin dozres hCG Primary secundars? primar ge Sects Coectee senale Osunete seeundae ‘welders poormal// ermal ramen (Distance =a cogiafe Fst) ssdiana (Patent) tenteaenetce Hu /\ 08 rere, perma} Cerca generic Polctinom lacinom Testa progesteron see gonadal, saudstunene "oth loprone = generic hipotaamo- 9 es anatomice ——gonaasld potrats jenotip XY Bae | a progerteon 0 A oe 9 / No ‘S076, Anorexic tumors nervoas reset A poral 7 Singom ovarans/ sree Fs stinom Deft de Asherrman suprarenans Gna suai cresut// \seteur Cashing distancia distuncyie ipo" hipatalamo- nsufcientS Distuncie hipofizard—Gyariand.hipotalam: hipofiara ‘bordareapacientl cu amenoree, {St ce tng remo cman nape eign ose des pe ted pce rt pi atoge coc ume Xba ae ee Pe ‘orem sen eli b. Anomallile anatomice necesita corectii chinurgicale Disfuncia hipotalamo-hipofizar3 poate fi tratatd prin admi terapie de subtitutie eu gonadotropine. 4, Prolactinomul poate i tratat prin administrare de agonisti de dopamin’, cc. Terapia hormonal poate fi propusi in cazal insuficientei ovatiene. & inistrate de GnRH sau Pentru sindromal Asherman se recomandi liza aderenfelor si adiministrarea de estrogen Disfunctiletiroidiene gi sindromul Cushing se vor trata in functie de tipul patologci. hh, La unele paciente cu patologie netratabila, dar cu anatomic integra, sarcina poate i f obsinuti prin donarea de ovocite fertilizare in vito gi modulare horn 6. Complicatii = pacientele cw anomalii enetice s situatia de a nu obyine niciodati cichuri menstruale normale ismenoreea Durere periodic’ asociati cu menstruaile ce poate f primar (fini patologie pel- vind) sau secundarl(eauzatl de endomestioz’, boalainflamatore pelving (BIP), 2, Factori de rise = menoragia, menarha <12 ani, indice de masi corporal <20 ka/m BIP, agresiune sexuali, fumat, sindrom premenstroal (SPM) 3. I/B = duseri colicatve in abdomenul inferior asociate eu menstruata, requ, visi cur, cefalee,diaree; sensbiltate moderati abdominal 4, Laborator = testul B-ACG, respectiv culturi din singe si din vagin ~ pentru excht- derea sarcni a infeeilor 5. Imagistid = ecografa poate f utiliza pentru detectarea unor leziuni ovariene sau uterine, histeroscopia sau laparoscopia pot fi necesare pentru depistarea unor a sine, intrasbdomsinale sau a endometriozei insuficientii ovarian’ pot fAFECTIUNILE GINECOLOGICE 51 MAMARE @ 281 6. Tratament = pentru dismenoreea primar: antinflamatoate nesteoidiene sau pilule contraceptive, iar pentru dismenoreea secundari: tratarea infectic subiacente sau a afectinii uterine sau ovariene . Sindromul premenstrual (SPM) si tulburarea distoricd premenstruala (TDPM) 1. Sindroame apirute la paciente cu functie ovarian’ normal ce preced menstruatia (in faza luteala) si se caracterizeaza prin diferite tipuri de durere, labilitate emotion ali, modificiti ale dispozitci, simpome ce apartin sistemului nervos autonom. Tul- burarea disforicd premenstruald se asociazt cu o labilitate emotional marcata 2. Cele mai multe femei care au cicluri menstruale prezint unele simptome in timpul perioadei respective, dar $-10% din femei vor prezenta simptome severe, ce le impiedica si-si desfasoare activitatea normal 3. Factori de rise (pentru pacientele cu forme severe) 4, IE = crestere in greutate, cefalee, durere abdominald sau pelvini, meteorism, mod= ificiri ale tranzitului, pofte alimentare, labilitate emotionali, depresie,fatigabilitae, irtabilitate, mastodinie, edeme, sensibilitate abdominal, acnee 5. Tratament = exerciti fizice, vitamina By, AINS, COC, progestative; SSRI # alpra- zolam pot ameliora labilitatca emotionala, att pentru SPM, cit gi pentru TDPM Endometrioza 1. Reprezinta prezenta de tesut endometrial in afara cavitatii uterine (cx. ovare, ligament larg). Tesutul ectopic urmeaz’ acelagi model menstrual ca sfesutul normal eutopic 2. Cauzele cele mai plauzibile ale acestei afectiuni sunt reprezentate de: uxul menstrual retrograd, diseminarea vascular3/limfatic’ din ute in cavitatea pelvin sau diseminarea iateogend (ex. in timpul sectiuniicezariene) 3. Factori de rise = istorc familial infertilitate, nulipartate (pacienta mu a nlscut), indice setzut de masi corporalé 4, I/E= dismenoree, dispareunie, perceptie dureroasi a migcirilor intestinale (dischezia), durere pelvina ce atinge maxim cu 1-2 siptimini inainte de menstrvaie,posibilinfer- tlitae,sensbilitate uterind sau anexiala, aderence palpabil la nivel de wer sau ovare 5. Laborator = biopsile din leziunile suspecte evidentiaz3 fesut endometrial; B-hCG si examinarea urinii permit excluderea sarcinii sia infectilor urinare. CA-125 este un marker freevent erescut, dar care nu are o sensiblitate foarte bun 6, Imagistica = laparoscopia reprezint’ mijlocul optim de diagnostic, permigand obiectivarea de chiste sau leziuni de tip ,praf de puged” 7. Tratament a. Invegistrarea unui jurnal al simptomelor este utilé penteu stabilirea tatamentuli 'b. COC, progestativele, danazolul sau agonistii GnRH pot ameliora simptomatologia, cc, Ablatia laparoscopic’ permite indepartarea leziunilor gi ameliorarea fertilitatii, 4, Histerectomia, liza aderentelor sau salpingo-ooforectomia pot fi necesate in formele severe. Examentl histopatologie postoperator permite confirmarea diagnosticul 8. Complicati = exist situagi tn care, fn ciuda tuturor tratamentelor medicale gi chinurgicale, nu se obtine sarcina ‘Sangerari uterine anormale 1 Singerirle neregulate, menstratile excesive (menoragile) sau menstruatile cu durata ereseuta pot fi rezultatul unei game variate de afectiuni (ex. fibrom uterin, hiperplazie endometrial, cancer endometsial, disfuncti hipotalamo-hipofizare, dia- teze hemoragice {ex. boala Von Willebrand, alterarea agregitii plachetare], iminent& de avort,sarcind molar, sacind eetopic3) 2. I/E = Sangeriri uterine ce nu respect tipul menstruatiei sau apar in postmeno- pauzl, Menstruatile sunt considerate anormale cind apar laintervale <24 zile sau 335 aile, cand dureaza >7 zile, pierderea de sange este >80 mL (necesita mai mule de 1 tampon la 2 ore) sau cand sunt neregulate 3. Laborator = B-hCG, hemoleucograma completi, bilangul coagu TSH, FSH, LH; test Papanicelau (PAP), respectiv o biopsie de endometru (obtinut prin dilatare cervi- cali si chiuretaj [D@&C]) pentru exchuderea neoplaziilor, testarea pentru BTS. 4, Imagistied = ecografia permite identficarea leviunilor uterine; histeroscopia se indicd freevent pentru vizualizarea si biopsierea lezunilor uterine intracavitare ef e e° PASL GAMATOR) Lacte oni de vist pret svi everson ebue efectuat HOG peta excude 0 sarcind ectoped oe a P. L f ONMATOR Fert pacinele suspect de SPs Ge TPM ce pert bile eral ¢ moses 2, cresterea DHEA, cresterea testosteronului total s test pozitiv la administrarea de progesteron. 9. Imagisticd = ecografia evidentiaz ovare marite cu multiple chiste. 10. Tratament = excrciti fizice, scidere in greutate, COC, metformin, spironolacton’, clomifen (pentru infertilitate). 11. Complicati = inferclcate, rise crescut pentru DZ, hipertensime, boali cardiovascular’ ischemicd, torsiune de ovar, cancer de endometru, IV. Infectiile ginecologice uzuale A. Vagi 1. Infeote vaginali cauzati de proliferarea bacterilor normale (Gardherela vaginalis), protozoarelor (Zriciomonas) sau funailor (Condide albicans) 2. Factori de rise = DZ, virusul imunodeficiente’ umane (HIV), contacte sexuale neprote- {te parteneri multipli,virsta tind la priml contact sexual, dusurileintravaginale, dlispovitivele intrauterine (DIU), fumatul 3, VIE= iritate vaginal sau prait, secrete vaginal la inspect se pune in evident inlamatia mucoasei vaginale si trsituricaracteristice in functi de cau (vezi Tabelul 1255, Figura 12-4) Inspectie Infamate vaginal reds Indamatevaginalésicenicals, lama vaginal importants petesicerviale ‘Secee Atundet ad abicoash cams pete Ut masa, spuroas, verze Dens albccas branzoasd Fru praspit sal) Celuletip cue" cele eitiae cu mutple Trichomonas mobil Neral acter ayate) frou poasit KOK) Mins de sete savamoniastlrikosi pain) Pos irs de pee Pseudohite sh vaginal >45 reso) >astoesca) 45-45 orm) Tatanent Mevonidzol Nerondazl(vebvetatatsi latina tic icons de partner) Auconac pe al or OV ropaAFECTIUNILE GINECOLOGICE $1 MAMARE @ 283 HERED usage pent epost xii ea spate pe mag Oel caec cftn Came ney’ mh mr ert tri memati amram aon seen ety .clue" cu multiple bactri 4. Laborator = secretie vaginald proaspatd (frotiu de lichid vaginal examinat la microscop) cu solute salind sau hidroxid de potasit: (KOH) gi testarca pH-ului vag- inal, utile pentru a stabil ctiologia; emandi un miros de peste atunci cind se aplicd KOH pe secretia vaginald intinsi pe lama (,testul mirosului’) 5. Tratament = mettonidazol (G. eaginalis sau Trichomonas), clindamicind (G. eaginalis) sau fluconazol (C. albicans) B, Sindromul de soc toxic 1. Reactie sistemicd severd la exotoxina produsi de Saphylococcus aureus asociatl cut utilizarea prelungitd a tampoanelor intravaginale, contraceptie intravaginali pre~ Jungitd sau infectile postpartum sau postabortum 2. VE = virsituti, diaree, dureri in git, dureri de cap; febrd, eruptie maculard gener- alizatd; cazurile severe dezvoltd hipotensiune arteriala, soc, tulburdrirespiratorii gi descuamarea palmelor si talpilor 3. Laborator = cultura fuidului vaginal pozitivi pentru S. aureus; trombocitopenie, cresterea alanin aminotransferazei (ALT) si aspartat aminotransferazei (AST), ureei sicreatininei la cazurile cu evolusie spre agravare 4, Tratament a, Indepartarea tamponului sau altor obiecte intravaginale, >. Tiatament suportiv pentru hipotensiune; poate fi necesari administrarea de vasopresoare. ¢. Antibioterapie cu clindamicind sau f-lactamine penicilinazo-rezistente (ex. oxacil- ind, nafcilind); vancomicind pentru tulpinile rezistente la meticilind es V. Infectiile cu transmitere sexuala A. Cervicitele 1. Infectia epiteiului cervical columnar cauzati de Neisseria gonorrhoeae sau. Chlamydia trachomatis. 2. Uretra, cavitatea bucall sau regiunea rectald pot ide asemenea infectate prin con- tact sexual. 3. I/B = disparcunic, disurie, singerare dup contact sexual, secretie vaginal puru- lenta {mai usoari in infecile cu Chlanowia); gonoreea diseminatd se prezintd ca der- rmatiti pustulard, polartralgie asimerric® migratorie si tenosinovitd 4, Laborator a. Coloratia Gram a epiteliului cervical ara diplococi gram-negativi cu N. gnorrioeae (de obicei nu se evidentiaz’ nimic patologic in infectia cu Cllamydia) b. Cultura pe agar Thayer-Martin detecteazi N. goworrhoeae.284 @ SiNoPSIS DE MEDICINA ¢. Testele imune enzimatice sunt utile pentru detectarea ambilor agenti patogeni d, Detectarea ADN-ului (NAAT) si teste de amplificare ADN din lichidului cervi- cal (PCR) au sensibilitate inal 5. Tratament = ceftriaxona pentru N. gonorrivene, doxiciclin’ (nu in sarcina) sau azitro- 3 pentru Cilamydia; se recomandi adesea administrarea ambelor antibiotice datorita infectiei concomitente cu ambii agenti patogeni; parteneri sexuali trebuie tratagi pentru a reduce riscul de reinfectie 6. Complicatii = BIP, artriti septica 8, Boala inflamatorie pelvina (BIP) 1, Infectic progresiv’ cu N. gonorrioeze sau Cilamydia care duce la implicarea ovarelor, tterului, trompelor uterine sau a cavitigi peritoneale Mai tar cauzatd de Bacteroides, Escherichia oli sau streptococi 3. Factori de rise = parteneri sexuali multipli, contact sexual neprotejat, BIP anterioare, dusuriintravaginale, debut precoce al viet sexuale 4, 1/E =dureri la nivelul abdomenului inferior, great’, disurie; secretie cervi- cali purulent, sensibilitate abdominal, febrd, sensibilitate la mobilizarea colului uterin, sensibilitate anexiald, posibil apdrare abdominal. Infectia se poate extinde in abdomen gi poate provoca inflamayia capsulei hepatice, numiti perihepatitd sau boala Fitz-Hugh-Curts, 5, Laborator a. Leucocite crescute, VSH erescut bb. Coloratie Gram, cultura, analizeimunologice, utile penttuidentificarea agentului patogen cc. Culdocentez’ cu aspiratie de puroi (punctia transvaginal a fundului de sac Douglas) 6, Imagisticd = ccografa transvaginal poate detecta ucerulinflamat si maint, aboese tubo-ovae siene sau lichid liber intraperitoneal; aparoscopia poate vizualiza yesutwile inlamate 7. Tratament = antibioterapie empiricd pind la identificarea unui agent patogen spe cific (doxicicling, ceftriaxon’, cefoxitin); in caz de febri mare sau de virsti tania, se interneaza pacienta; se trateaz parteneri sexual ee 8. Comp! infertilitate dacorati aderentelor, duteri pelvine cronice, abees »* basu tubo-ovarian, rise crescut de sarcins ectopics ?_ URM: C. Sifilisul ‘Seye.supicona un abees 1. Boala este cauzati de spirocheta Trepanema pallida (se transite doar prin contact tubo-orarian bo pacer cae sexual sau de la mama la copil) pret BP semne de sepsiesou | 2. I/E= variazd in functie de stadiul boil a. Primar (1) De ta 1 pan’ la 13 sipeimaini dup expunere (in medie 3 séptimani) (2) Saneru solitar (papul fermi care evolueaza in ulcer nedureros), se forme in apropieres zonei de contact si se vindeci spontan in decurs de 9 siptimani P G) Limfadenopatie inghinalé bilateral b. Secundar = cefalee, stare de rau, febri, eruptie maculopapulard pe palme st i, limfadenopatie, papule in zonele de mucoasi ale corpului (condyloma lata) ¢. Latent = asimptomatic, dureazi d. Tertiar (1) Lac treime dintre paciengii netratati progseseazi in unul pana la 30 de ani dupa infectie (2) Leziuni granulomatoase (gome) ale pieli, oasclor gi ficatului (3) Pierdetea dscriminiri senztive in dou puncte sa proprioceptiei, secundare degene- ‘iit miuvei lt nivel coloane dorsale tabes dorsalis), pupike Argyll Robertson 3. Laborator a. VDRL/RPR (rapid plasma reagin) sunt teste de screening cu sensibilitate de 80%. Rezuleatele fals positive sunt freevente in etapa initial a infectiei bb. Absorbtia fluorescent’ de anticorp treponemal (FTA-ABS) sau testul de micto- hemaglutinare pentru anticorpii impotriva treponemelor (MHA-TP) sunt utiizate pentru confirmarea diagnosticuli . Spirochetele pot fi vizualizate pe frotiu la microscopul cu cémp intunecat. d. La pacientele cw afectare neurologic’ este obligatorie examinarea lichidulul cefalorahidian (ICR) pent confirmarea siflisului teryiar Deritonta. stenecesarinlerares patente linia vatemenuit dereechitare hidro-eecoiicd NantboteapieN ¢dengil | chicaAFECTIUNILE GINECOLOGICE $i MAMARE @ 285 4, Tratament = penicilina G, doxiciclind sau tetraviclind; penicilina G IV este utiizatd azure severe de siflisterfiar. Se recomands obtinerea RPR in 2-4 siptimini pentru a stabil titrul bazal. Bhcienta terapeuticd este definita prin scéderea titrului de anticorpi de patru ori la 6 gi 12 luni dlistrugerea gomatoasé a pili, oasclor gi ficatului siflis cardiovascular (reguigitare aortic’, aortits); neurosiflis (atrofie cerebral, tabes dorsalis, meningit®) D. Herpes genital: boals cauzati de virusul herpes simplex tip 2 (majoritatea cazurilor) sau tipul 1 (mai putin comun). Vezicule dureroase, multiple, mici, cu bazi eritema- toasi, limfadenopatie usoara (vezi Capitolul 9, Dermatologie) £. Molluscum Contagiosum (vezi Capitolul 9, Dermatologie) F. Papilomavirus uman (HPV) 1, Peste 100 de tipuri de papilomavirus pot fi asociate cu condiloamele genitale (tipu- rile 6 gi 11) sau cancerul de col uterin (tipurile 16 sau 18 in 70% din cazari) 2. I/B = multiple papule mici, 1, pe zona de contact; infectia cauzati de tipurile de HPV 6 sau 11 poate provoca veruci exofitice, conopidiforme pe regiunea genital 3. Laborator a, Un frotiu Pap anormal trebuie si fie urmat de testarea HPV si colposcopie pentru ‘dentificarea leziunilor (vezi Figura 12-5), b. Leziunile devin acetoalbe la aplicarea de acid acetic in timpul examindtii colpo- scopice. c. Biopsia leziunilor poate confirma infecta gi identified tulpina viralé prin analiza ADN HPV. 4, Tratament = podofilind, acid wicloracetie, 5-fluorouracil topic, injectarea de o-in- terferon in leziunile mari, crioterapie sau ablatie cu laser 5. Preventie = vaccinarea pentru tipurile 6, 11, 16 gi 18 la femeile cu virste cuprinse intre II si 26 ani, barbati cu virste cuprinse intre 9 si 21 de ani 6. Complicatii = cicatrici vaginale rezultate in urma indepartirileziunilor mari, posibil rise erescut de cancer de col uterin in functie de tipul viral rouRs ‘Imagine colposcopic3 a coluuluern cu lexiuni multiple In cadral infectiet cu HPV 6. Sancrul moale 1. Boala extrem de contagioas’ cauzata de Haemophilus ducreyi intalnita cel mai frecvent {in tegiunitropicale sau subtropical sau la pacienti imunocompromigi 2, I/B=in termen de 2 siptdmani dela contact, se formeazd papule mici fn zona de con tact ce se transform’ in uloeratie dureroasi cu bazi cenugic gi mits neplicut; posbild limfadenopatie inghinala care determina tumefiere inghinala semnificativa (bubo) 3. Laborator = coloratia Gram a tesutului de la marginea ulceratici identi bacili gram-negativi 4, Tratament = ceftriaxona, eritromicind sau azitromicina286 © SINOPSIS DE MEDICINA H, Limfogranulomatoza inghinal 1. Boali eauaaté de serotipurile Li, L2 sau L3 ale G. trachomatis (iferte de cervicita); mai frecventd in rile in curs de dezvoltare 2UE a. Intermen de 2 siptiméni de la contact apar starea de ri, cefaleea, febra si papule pe zona de contact care se transform int-o uleeratie nedureroasi care se vindeci in citeva zie », Dupa o lund, se dezvoltd adenopatii inghinale semnificative (mai frecvent la barbati decit la femei 3. Laborator = analizele imunologice pentru Cilanyufa sunt utile pentru diagnostic 4, Tratament = tetraciclind, eritromicina sau doxiciclina 1. Granulomul inghinal 1. Boala cauzati de infect 2.UE a. Papule la nivelul organelor genitale externe ce se formeaza la cateva siptamani dup contact gi se transform rapid int-o ulceratie nedureroasi cu fesut de granulatie (aspect de ,carne rogie de vita”) si margini neregulate. b. Se poate asocia o limfadenopatie ugoa 3, Laborator = coloratia Giemsa a tesutului biopsiat pune in evident corpi Donovan: (bacterii gram-negative, intracelulare, incapsulate, roi) a trimetoprim-sulfametoxazol timp de 3 siptmi 10 Kiel granulomatis Fibromul uterin (leiomiomul uterin) 1. Tumori uterine benigne dezvoltate din muschiul neted miometrial; in general, regreseazi la menopauza 2. Factori de rise = nuliparitatea, descendenta afro-americand, alimentatia bogat in carne, consumul de alcool, antecedentele familiale de fibrom 3. I/E = posibil asimptomatic; posibil menoragie, presiune pelvind sau durere, consti- patie, polakiurie sau infertiitate; tumord palpabilé la examenul clinic 4, Imagisticd = ecografiatransvaginali sau histeroscopia permit localizarea sau vizualizarea tumor S. Tratament 4, Fibroamele asimptomatice se urmirese prin ecografic transvaginal pentru a detecta o erestere anormal, b. Agonistii GaRH reduc singerarea uterind si dimensiunea fibromului, dar sunt recomandati doar ca terapie temporari (teducerea dimensiuni Sbromului preope- rator sau ca misurd temporizant& inainte de menopauza iminenta) c. Miomectomia este indicat pentru rezectia fibroamelor simptomatice la femeile care dorese mentinerea fertilitati si histerectomia la pacientele care si-au incheiat planningul familial 4. Embolizarea arterei uterine se poate efectua dupi explorarea prin IRM pelvin care exclude alte patologii de fesut moale pentru a tint selectiv broamele mic la fereile care doresc evitarea operatie; are o probabilitate mare de a deteriora fertiltatea ee B. Cancerul endometrial 2° PAsSU 1. Este un adenocarcinom al endometrui cel mai fecvent legat de expunerea la nivelut /_ URMATOR rari de estrogen se intneste cel mai frecvent a femeile aa in postmenopa Oey vagina ai ee cea 2. Factori de rise = expunere la estrogen exogeri, anovulatie cronies (SOPC), obez imal tetret cae de etore- tate, nlipartate, DZ, hipertensione arterial, antecedent fare, vist inaineatd sieincmnaxeo%cawr.ese | (postmenopauzi, dicté bogatd in grisimi, cancerul de colon (eancerul de colon Dvir non-polipoiceteditar (HNPCC) prnbipsiedeendometuia | 3, 1/ = menstruatiabundente, singerare neregulat sala miloculciclului sau singerare | ete acne cu mevein | frposimenopaue, ob dive abdominal In examen bic terete de oie posverotck nedureros sa se pot palpa uterul sau ovaele fixate, dacd tumora are extensie local | 4. Laborator = biopsia endomettial (examinarea celulelorcolectate prin chiutetajutern) aratiglandele anormal, hiperplzice, cu invazie vasculark; markerul tumoral CA-125AFECTIUNILE GINECOLOGICE $1 MAMARE @ 287 ‘rescut (nu este specifi pentru cancerul endomnetsial si nu este intotdeauna crescut) este a rispunsului la terapie 5. Imagisticd = RX toracic si CT pot fi utilizate pentru detectarea metastazelor; ecografia cendovaginalé poate detecta masele tumoral si poate fi utilizati pentru a misura gto simea endometruli 6. Tratament = histerectomie totalé abdominala cu salpingo-ooforectomie (anexectomic) bilateral (HTAB) si prelevarea de ganglion linfatic,radioterapie adjuvant, chimioterapie 7. Complicatii= metastaze; supravietuire la S ani 96% pentru boala localiza; 25% la $ ani pentru boala in far metastatic’ €. Cancerul de col uterin, 1. Cancerul cu celule scuamoase (80% din cazuri), adenocarcinomul (15% din eazuri) sau ccarcinomul adenoscuamos mixt al colului uterin (5% din cazuri) care reaulté din progre- COC, primal contact sexual timpuriu, HPV (tipurie 16,18, 1 sau 3), partener sexual moltili,partener sexual cu isc crescut, store de BTS 3. Displazia cerviealé a Leviuni precanceroase ale celllorscuamoase ale coli tein cae proggescar spre cance- sul de col usin invaiv in 1-22% din cai, in fanetie de padul de modifica cellar b. De obice! detectti prin frosiu Pap sau citologie in medi ichid (elule anormale bservate pe citologie) ©. Gradul de modificare al celulelorclsifieat in funcyie de sistermul Bethesda (vezi Tabelul 12-6) 4. I/E = de obicei asimptomatic in stad incipiente; posibild singerae vaginal (post- coitali sau spontand), durere pelvind sau secrete cervical; tumora cervical poate fi palpubii eancerl invazv poate f freevent observat la inspectia eolulu tern 5, Laborator = detectat de frotiul Pap: biopsia prin .cupite”a leziunilor visible; biopsia prin conizate apreciazd extinderea invaziei 6, Imagistci = CT, IRM sa ecograse pot fuse pentru determinaea gradu de exes al bli 7. Tratament a. Displazie cervical: tratament in funetie de gradul de afectare celular (vezi Tabelul 12-6) bs. Cateinom invaziv (1) Leziunile cu invazie microscopic8 90% pentru leziunile microscopice; 65% pind la 85% pentru leziunile vaibile limitate la user; 40% penta leriunile care se extind dincolo de uter; 20% pentru leziumile metastatice D. Tumorile ovariene benigne 1. Leziuni benigne ale celulei ovariene functionale, celulelorepiteliale sau celulelor sgerminale (vezi Tabelul 12-7) 2.1/8 ‘az etevi dora em atin a. Dureri in etajul abdominal inferior (mai frecvente in cazul tumorilor functionale sau pesmenopaur ose yet cn- torsiunii tumoral, great, virsituri, balonare (numai dupa erestere semnifcativl) ‘rl van CA25 ot crea bb. Masi ovariani palpabili la examenul bimanual, sensibilitate abdominali, febri endomatiniiniomats LES. 3. Laborator = CA-125 este frecvent erescut; biopsicrea tumorii entra determina att! natura benign’ sau malign a acesteia 4, Imagistica = ecografia este utilizati pentru a evalua tipul tumor (chistic sau solid) si aspectul acesteia (neregulatd, multiple septe groase, margini netede) Origine " Istoric si examen clinic ‘Tratament tel Folulovran Celle granuloasecistie _Dureseabomina baborare: Supraveghere: historia (Gametul-3cm)aparn pele mast tumorl sensi parca vain’ ach masa reeseard 2sipalecellispotregresa—timanvals savincazdesusicunecrescu inpevieta mers Semne dette pertoneatdach Se carear partes sau ta Chit teal Crpuigalen Celle tecalecopulgaten ree ebiorialsmasiturore _Supraveghe chsicsau emerge debe) _sersibiélapaaa inane vada macau reesents maimaregmaifem dete: isc msinaredetosuresau nud Spe supcunea Crest tulieuaaaremaifeeventin cy singer malimporartconpar. 98 c3cer pte hemo vin sale cic aie cist lar sera ces hemestard chirgca schistectorio Chisdenom mucias esuuepilal Paste ssemerehistloiccy Fecvertasinptunaic si ind Areetore unite sausees epitlulendomel sub, cree seria Ba menopaus chic cu caniat seo sau ae pad exer tara rmucios poate oma clei cay goat pala ansabdoinal ealeae en nema paca aman even entrem de mare Endonsion Edonatl finders endometeeicu Feet aximtamate 06, aang Goth, progesron, ‘alectareaovaukcomportament ues abdominal, cisparerie, anata pot dminua sinptorele; simiarcuatelcaiaiise erie shistetore su obretonie erdoetioze inepren eae recesatéevent dicate rescue de cues ‘eatomchisic benign CelegeminlaConpusdinesuuridemice Facer smgtanstce fisezomie evince de (enst dma) multiple inc pi. deisi Cons liner np sland sebocee ‘uptripat pec paras 1.2% sue ovanstrmace maid sncest sling: 20 Rsccresoutdetorsune ovarand forectomie Tumorcuceile _—Ceueledegraru-SezreShormeninfuncede -Puberateprecoce(umaricuceule Arexectonieunitera stromale loaswcale sou _caule dein, ar poten teal ggranvlase) sau vilizare TAB nmenopaurs Saroi-eytig —— demabgazare (tumor ou cele Set Leycig) ‘Singerateinpostmenopaurs Ca, conceive ale combina Gr, onasoi-elenoghrrne: A serene ali abso cy snerecome las.AFECTIUNILE GINECOLOGICE $1 MAMARE @ 289 S$. Tratament = supraveghere pentru chistuile functionsle; chi tomie efectuate pentru tumorile benigne; HTAB trebuie luati femeile aflate in postmenopauza 6, Complicatii = torsiunea, ruptura tumorii cu hemoragie omic sau ooforec- considerare pentru E. Cancerul ovarian 1. Cancerul ovarian este cel mai freevent de origine epiteialé (65% cazari) sau cu celule germinale (25% cazuri); majoritatea cazurilor sunt diagnosticate numai dupa cxesterea considerabild in dimensiuni 2, Factori de rise = istoric familial, infertltate, nuliparitate, mutatii ale genclor BRCAI sau BRCA2 3. VE a. De obicei asimptomatice sau minim simptomatice pana in stadiiavansate ale boii ». Dureriabdominale, oboseal,sciderein greutate, modificarea tranzituluiintestinl,ciclori ‘menstruale neregulate; asciti, masa tumoral poate fi palpati la examinarca bimanual 4. Laborator = eresterea CA-125 (80% din cazuri) in tumorile epiteliale; a-fetoproteina, NGG gilactat dehidrogenaza (LDH) pot fi crescute in tumorile cu celule germinale 5. Imagisticd = ecografa folositi pentru detectarea masei tumorale; IRM sau CT utile pentru a dete 6. Tratament a. Tumori epiteliale () HTAR, biopsii peritoncale pelvine si apendicectomie; chimioterapie adju- vant prescrisi frecvent (2) Citoreductia tumoral cu rezecta intestnelorafectate, a ficatlui, omentulu, spline i ganglionilor lianfatici pentru o boaléextins¥ metastatic (3) Ooforectomia unilateral poate f fect Ja pacientele care dorese conservarea fer ». Tumorile cu celule germinale (1) Anexectomiaunilaterald efectuaté pentru boala limitats (2) Citoreduetie chirurgical efectuati pentru tumori avansate (3) Chimioterapie administrata de obicei postoperator 7. Complicatii= supraviewuirea la Sani se imbunateste odati cu depistarea timpurie, insi, deoarece tumora este diagnosticatifreevent in stadt avansat, prognostcul este adesea rezervat tH pentru tumorile detectate precoce ti VII. Afectiuni ale vulvei si vaginului A, Vaginit8. Veri Infectii ginecologice comune 8. Lichenul plan 1, Distrofie cronica, inflamatorie a pi 2, 1/E = irtatie vulvard, senzatie de arsurd, prurit, singerare, dispareunie, Leziuni lucioase, reticulare, eritematoase ale vulvei, cw ulcerati, Vaginul se poate oblitera 3. Tratament = terapie suportiva si cortcosteroiai topici cu actiune puternicd Lichenul scleros 1. Afectiune inflamatorie cronicd a regiunii anogenital la femeile alate in perioada pre-mnenstruald gin postmenopauzl. Leziune precursoare pentru carcinommul vulvar ‘cu celule scuarnoase 2. I/E = pruritintens,dispareunie, dsurie, defecayie dureroasi 8. Plicialbe poligonale care intereseazi zona vulvar si pevianala fr afectaea vaginu b Piclea perianal poate avea aspectul cfei 8 3. Diagnostic = biopsic prin ,ciupitura” 4. Tratament = corticosteoii topic’ in doze mari (clobetasol) D. Vestibulodinia 1, Simptomatologia se limiteazs la vestibulul vulvar. 2. W/E = durere severi Ia atingerea vestibulului sau penetrare, sensibilitate si eritem 3, Tratament = antidepresive triciclice290 © sinopsis OF MEDICINA E, Tulburari genito-pelvine de penetrare (vaginism) 1. Factori de rise = trauma sexual, lipsa cunostingelor sexuale ¢ istoricul de abuz, 2. IE = durere la penetrarea vaginal, disconfore sau anxietate ex privire la simpto nicio alti cauzi medicala. Durerea poate f limitatd la contactul sexual, dar poate include durere la wtlizarea tampoanelor sau la consultul ginecologic. 3. Tratament = relaxarea muschilor vaginali prin exerciti Kegel sau terapie de desensi bitizare. F. Cancerul vaginal se manifesta ca secrete vaginal feds singerare vaginala in postmeno- pau sau postoital formayiune tumoral neregulatd, plan sau uleraic la nivell vag VIII, Afectiunile sanului iw ‘Abcesul mamar 1. Infectie locald a fesutului mamar cauzati de S, aureus sau streptococ (infectii superi- ciale) sau bacterii anacrobe (infecti subarcolare) (vezi Tabelul 12-8) Majoritatea sunt legate de alaptare; mai frecvente la fumdtoare I/E = masa tumoral dureroasi la nivelul sinului; febri, mas palpabild rosie scald, sau din mamelon sensibilitate mamard, drenaj purulent din masa tumor Laborator = leucocite crescute cecografia aut la localizarea abcesului in si antibiotice; incizia si drenajul maselor fluctuante; continuarea alaptati stulizarea cu abcese recurente; rat mare de recurenta Adlescerte ‘ncurjr gi reevaure dup -2 cic mensuale Varta. 20a Ecogae it + manograte diagnostic Chstale simpl neces apa i moniter a 2-4 oi Chistalecomplee sau ture sole neces opin ghia image Bopsia nt mae soe i stomale Bopsaexcizonal: tumor mari sav suspect Fv: tumor chistice sau de mi émensun Vert >a Mamogai + ecoate opi ntt: suspicion de alge B, Modificarifibrochistice 1. La femeile de virsti reproductivi s-a observat eresterea mumarului de chiste benigne side fesut fibros, formatiuni care variazi in dimensiuni pe parcursulciclului menstrual 2, I/E = multiple tamori mamare de mici dimensiuni, sensibile, localiza bilateral, posi- bile dureti mamare usoare care preced menstruatile; simptomele se atenueaz post- ‘menstrual; examinarea sinului detecteazd formatiuni tumorale mobile care variaza ca marime in timpul ciclului menstrual 3. Laborator = biopsia (efectuati cind se suspecteay hiperplazie epitelialt 4, Imagistica = mamografia efectuati anual incepiind eu virsta de 40 de ani) trebuie utilizatl pentru identificarea gi supravegherea leziunilor; ecografia este utilé pent detectarea leziunilor chistice mari S. Tratament = reducerea cafeinei si a grisimilor alimentare, COC, progesteron sau tamoxifen, pot imbundtiti simptomele in leziunile benigne confirmate leziunitatipice) pune i evident C. Fibroadenomul 1. Cea mai frecventi tumor mamard benign’ (proces proliferativ ce intereseazii un sigur duct); mai freeventi la femeile <30 aniAFECTIUNILE GINECOLOGICE §1 MAMARE @ 291 2. 1/E = masi tumorali unica, fermi, sferic’, mobila, cu margini bine delimitate; ddimensiunea poate varia in perioada menstruatiei, este sensibilé la estrogeni 3. Laborator = biopsia (aspiratie cu ac fin sau deschisa) confirma natura benign’ Imagistica = ecografia, mamografia sau IRM descriu localizarea tumorii gi natura solidi sau chistic& 5. Tratament = excizie chirurgicald sau crioterapie ecoghidati 6. Complicatii = recurenta este freevent D. Papilomul intraductal L. Leriuni benigne ale fesuturilor ductale cu potential mal 2. I/E = secretie mamelonara sanguinolenta sau non-sanguinolenta, mastodinie; ‘asi tumorali palpabild retroareolara 43. Laborator = biopsie excizion 4, Tratament = excizie chiturgicala tru excluderea unui cancer E, Cancerul mamar 1. Neoplasrmul mamar malign are ca punct de plecare fie fesutul ductal (80% dintre cazuri,agresivitate crescut), fe tesutul lobular (20% din cazuri, agresivtate redusé, derectie mai difici) (veri Tabelul 12-9) 2, Factori de rise BRCAL sau BRCA2, cancer ovarian, cancer endometrial, can entele personale, expunere prelungiti la estrogeni, menarha precoce, menopauza tardiva, nuliparitate, prima sarc tirze (35 ani), varsta , oberitatea, con- sumul de alcool, expuncrea la dietlstilbestrol (DES)/chimicale industriale/ pesticide, ‘expunerea la radiagi 3. I/E = masi tumorali mamari nedureroasi,posibild secreyie mamelonar’, mas tumoral palpabili slid, imobil (eénd are dimensiuni suicient), aspect de coat de portocala”(obstructe imfaticd ce cauzeaza limfedem si ngrozae tegumentard cu aspect de ,coaji de portocalialsinului), posbil retractie mamelonar’ antecedente familale (rude de gradul I), mutatii ale genelor sr mamar in anteced- Dota Mere Cre Gen COO Toke Keg Carcnom dictlin. Cee magne ductal fr inva stromal: psibie catch, monoocal ric. De gud asnptomat, posh secrete mae su (C08) cescul de progres sr cancerinvadv comparaiv cu LOS ar sau tuarls Corcnomicbul in Calle mabe nui firma toma faci: poste muniocat_Oescopereinsdertl asmptomati. situ (08) ‘sc mei rice nae dct DS, dais crescut de maligntte contralateral Carcnam ductal Cele maligne n duct, cu inva somal simicrocektcr: reach fibrotic MasBtunorlé dur pepabltegurentin oe ia ‘nest amar adacent cea mai frecventi form decancer mamarivary de patocaeace mameonard secre (0% daca mame'onars Carcnomlobuler Cele maigneinlobulimamarcuinitae de eine sieactie fibro Wasi uel cu papal tegumentn oat iat tic redus rai trecver bilateral s multifocal ect carcino duce e patocetretactiemamelona secre marek ‘metastaveac3 eile ar omai mare asocieecutereia hormonal de subsite ona poate mais dectcrcnomul ductal Bowe Fepeta sénului Celdele magne adenocrcnomatoseinfirearé eielul mamelona areolar, Lecvne descusmat, eceatoas sau uceatvd este un markeralcarcnomuli (Ge requ ductal) dr protunemea parenchimulli _@:marteorl aro poate precede de wanar dure, sated cu saumsnckine Carcnam ints Sutip carcinoma dca cerctiat de progresie rapid siangicinvaze, _O.ee maar, eshte a pare etn here prognoste ezenat inaegienn con pared acropae Cacinom med __‘Tumortnedelimiats retere rapid pogrostmalbundecscarinomulimaov Tuo moa bine delitaté Carinom mucros _Tunara bine delimit erstee lent; ai fecvert a pacert vrsice; prog. ‘Tumrdgelatinoasi bine celmtatd ‘osc mai bun det carl ina Carcnom wular ——_Formafiunetumoaicu dezvolre ler fomat dn struct tubulare ine definte Rar detetatnaitea marograi ceinvadee soma de equ pacer nju de a0 de an, progres excelent292 © SINOPSIS DE MEDICINA ee PASU. - URMATOR Asia cuac fin ane tua imamae soe presupune un se 60 20% de ava un uta als negativ. Din acest tv rice tor sod cu vezutat negative pun asi cet 0 inse ra exis ) Plat wera ler eure supine oie: bi tpl 23 ecanerl de acne reer se Powe Pot « ‘adi lash ca veeo cu oh fhe, Aca sae uid papi pe opera azaa ci 4, Laborator 4. Biopsia este indicati pentru orice formatiune tumoral mamari palpabila sau ‘mamografie cu imagini suspecte. (1) Aspiragia cu ac fin (ENA, fine needle aspiration) se preteara in caval formati- Lnilor palpable sau poate fi ecoghidati (2) Biopsia cu ac gros permite un diagnostic histologic definitiv si poate stabil acd leniunea este invaziva (3) Pentnt leziunile nepalpabile cu calcificiri se poate face localizarea cu ac ecoghi- dati pentru biopsia deschisi b. Testarea prezentei receptorilor de estrogen si progesteron la nivel tumoral aut la stabilirea tratamentului 5. Imagistica = mamografia reprezinti principala metodi de screening; ecogra- fia poate fi utilizatd pentru a diferentia tumorile chistice de cele solide si pentru localizarea tumorilor in vederea ghidariinterventici; IRM este util pentru bilagul de extensic al tumori; scintigrafia osoasi sau CT sunt utile pentru diagnosticul metastazelor 6. Tratament a. Carcinomal in situ () Carcinom ductal in situ (CDIS): tumorectomie + iradiere; intra in discutie mastectomia la pacientele cu rise crescut (2) Carcinom lobular in situ (CLIS): observatie atenta + modulator selectivi ai receptorilor de estrogen, tamoxifen si raloxifen; mastectomie bilateral profilac- ticd pentru pacientele care nu dorese supraveghere pe termen lung (3) Cancer mamar eu receptori hormonali poritivi: tamoxifen . Carcinomal invaziv () Cancer focal precoce: tumorectomie + iradiere (2) Leziuni multifocale sa paciente cu rediere mamari in antecedente: mastectomie ) Invazie axilara: biopsie de ganglion santinela; biopsia poritiva este urmati de limfodisectie axilara la momentul rezectiei tumorale (4) Cancer eu ganglioni pozitivi, tumori >! em, tumori cu histologie agresivi hormonoterapie (5) Cancer cu ganglioni negativi/pozitivi:chimioterapie; trastuzumab (antico pi anti receptor HER2/neu) Ia pacientele cu receptori corespunzitori ©. Cancerul avansat (1) Chimioterapie si hormonoterapie in leziunile local avansate cu extensie in afara sinului (2) Rezectie chirurgical si/sau radioterapie, dupa ce terapia sistemicd a detes nat miegorarea dimensiunii tumorale (3) Tratamentul metastazelor cu terapie sistemicd; rezectie chirurgicalé sau ra- ioterapie pentru leziunile solitare 4. Cancer mamar inflamator () Cele mai bune rate de supravietui tadioterapici si chimioterapiei 7. Complic a. Tumorile care nu rispund la tratament chiruugical si iradiere este putin probabil sii fie vindecate b. Metastaze osoase, ale cavititi toracice, cerebrale, hepatice ©. Tamorile cu receptori pozitivi pentru estrogeni sau progesteron sau receptor pro: teici HER2/neu, precum si tumorile aparute la paciente virstnice au prognostic mai bun 4. Limfedemal dupa utilizarea combinati a mastectomici,APECTIUNILE GINECOLOGICE $1 MAMARE @ 283, INTREBARI Pacientd nulipars, in virstd de 31 de ani, se prezint& pentru evaluarea unei dures pelvine cronice, Durerea a debutat in urmai cu 10 luni si se agraveaza premenstrual Pacienta neaga prezenta leucoreei, menoragiei,febrei. Este activi sexual si foloseste contracepfie intermitenta cu prezervativ. Are temperatura 37,1° C si tensivnea arterial 120/80 mm Hg. La examenul clinic se pune in evident ingrosarea ligamentelor ute- ro-sacrate si mobilitate uterin redusi. -hCG-ul urinar este negativ. Ecografiatrans- vaginald este normal. Care dintre urmatoarele teste diagnostice ar stabili cu cea mai sare probabilitate un diagnostic definitiv la aceasta pacienta? A. CT abdomino-pelvin B. Biopsia de endometru C. Laparoscopia D. Pap test E, Determinarea CA-12S seric Pacienta in vrsti de 27 de ani se prezinté pentru evaluae in context de infertitate. In ciuda contactelor sexuale freevente cu partenesul in decursulultimelor 18 luni, cuplul ‘nu reuseste obginerea unei sarcini. Pacienta avut menarha la 12 ani, ciclurile menstruale sunt neregulate s ultima menstruatie a survenit fn urd cu 2 luni. Spermograma part- enerului este normalé. Examen clinie pune in evident’ acnee gi hirsutism deasupra bburei superioare. Examenul clinic pelvin releva organe genitale externe feminine nor- male, uter cu mobilitate normal, firi mase tumorale anexiale. Testu urinar de sarcind este normal. Care este tratamentul potrvit pentru aceasta pacient@? A. Agonist de dopamina B. Levotiroxin’ C. Progesteron D. Modulator selectiv de estrogen E. Tratament chirurgical amenoree de 6 luni. Menarha s-a instalat la 13 de §zile. Pacient de 22 de ani, se prezinta per ani, ultimele menstruatii sau succedat la intervate de 28-30 de ile, cu dura Pacienta nu fumeaza, nu consuma alcool si droguti interzise. Este campioani nationala la atletism, Nu are viaté sexual’ activi. Tensiumea arteriald este 120/78 mm Hx, pulsul 56/min, indicele de masa corporala 19 kg/m®. La examen clinic pelvin, uterul este mic, cu mobilitate pastratd, fard mase tumorale anexiale. Testul urinar de sarcind este normal. Care dintre urmitoarele pot apirea la aceastl pacienta? ‘A. Intoleranta la fig B. Galactoree C. Bufeuri D. Rezistenta la insulina E. Osteoporozi ( pacienta de 26 de ani, fara antecedente personale semnificative, se prezintl la ser- viciul de urgenté pentru durere in hipoconlrul drept dubutatd de 4 zile, Duresea se accentueaza progresiv, mai ales in inspir. Pacienta relateaza leucoree purulent, febri, vrsituri, Nu relateazd modificari ale tranzitului intestinal si scaunelor. Pacienta are 0 viata sexuala activ si nu utilizeaza contraceptie de bariera. Nu consuma medicamente. Pacienta nu fumeaza, nu consuma alcool si drogutirecreationale, ‘Temperatura este 39°C, tensiunea arterial 110/80 mm Hg, pulsul 106/min, indicele de mas corporal 22 kg/m®, Examenul clinic nu evidentiaz’ eruptii cutanate. Tranzitul intestinal este normal se evidentia7i sensibilitate in hipocondral drept si etajul abdominal inferior. Riri apirare musculard. Fara durere in unghiul costovertebral, B-hCG urinar negativ Care este cel mai probabil diagnostic pentr aceasta pacienta? A. Colecistité acuta B. Hepatiti virali acuti C. Boala inflamatorie pelvin294 © sinoPsis OF MEOICINA . Sarcind extrauterina rupeé E. Cohist ovarian rupt S. Pacienta de 35 de ani, G1P1, se prezinta pentru consiliere contraceptiva. Pacienta ar doti si foloseasci contraceptive orale combinate. in urma cu un an, pacienta a fost diagnosticatd cu hipertensiune arteriald esentiala controlata cu hidroclorotiazida. Pacienta nu fumeazi, nu consumi alcool si droguti recreationale, ‘Tensiunea arterial 128/75 mm Hg, indicele de masi corporala 23 kg/m’. Examenul clinic este normal. Ce ar determina mai probabil consumul de contraceptive orale combinate la aceastt pacienti? A. Hiperplazie de endometra B. Modificiri fibrochistice mamare C. Hiperandrogenism D. Cancer ovarian E. Accentuarea hipertensiunit H