COMPETIȚIE REGIONALĂ

Piatra Neamţ, 18-20 mai 2022

FORMULAR DE ÎNSCRIERE

Vă rugăm să completaţi formularul cu informaţiile solicitate mai jos şi să le trimiteţi în format

electronic pe e-mail: ciurleaoctavian@yahoo.com. Completaţi fişa de inscriere corect pentru
cã datele personale le vom folosi la completarea diplomelor de participare / premiere.
Termen limitã de trimitere a fişei 16.05.2022.
AUTOR / AUTORI (maxim 6 elevi): numele complet (va fi menţionat pe diploma de participare)

Nume echipă: __________________________________________________

Profesor coordonator
Nume: _____________________Prenume: ___________________________________

Instituţia:_____

Date contact:

Tel:

E-mail:

Participant 1
Nume: ___________________Prenume: ________________
Vârsta: ___________

Instituţia: _________

Tel:

Participant 2
Nume: ____________Prenume:______________________

Vârsta: _________

Instituţia: _______
 Tel:

Participant 3
Nume: Prenume:

Vârsta: ____

Instituţia:

Tel:

Participant 4
Nume: _____________Prenume:__________________________________

Vârsta: ___

Instituţia:

Tel:

Participant 5

Nume: __________ Prenume:

Vârsta: ___

Instituţia:

Tel:

Participant 6

Nume: Prenume:

Vârsta: ___

Instituţia:

Tel:

1. DENUMIREA și DESCRIEREA produsului/ serviciului (maximum 100 caractere):

,,

2
2. FORMA DE PARTICIPARE (Directă sau indirectă – detaliile sunt prezentate în regulamentul
concursului)
____________________________________________________________________________
_______________

Vă mulţumim şi vă aşteptăm!