FIȘĂ DE ÎNSCRIERE LA CURS POSTUNIVERSITAR

Titlul cursului: ȘLEFUIREA MINIM INVAZIVĂ A DINȚILOR MALPOZIȚIONAȚI

Perioada de desfășurare: 4-5 aprilie 2019

Numele și prenumele cursantului ________________________________________________

Data nașterii: Anul (în cifre) ________ luna (în litere)__________ ziua (în cifre)__________

CNP _______________________________________________________________________

Locul nașterii: Localitatea ________________________ județul _______________________

Nr. telefon: _________________________ adresa email: _____________________________

Cartea de identitate* seria: ______________ nr. ____________________

Prenumele tatălui _____________________________________________

Prenumele mamei _____________________________________________

Anul absolvirii facultății _________________________________________

Denumirea universității care a eliberat diploma de licență ___________________________

Locul de muncă al cursantului __________________________________________________

Specialitatea în care este medic/farmacist rezident, specialist, primar

___________________________________________________________________________

Gradul profesional și gradul didactic ____________________________________________

Forul superior al unității la care lucrează (Minister)______________________________

Subsemnata(ul) declar cele de mai sus pe propria răspundere.

SEMNĂTURA _________________________

DATA ________________________

PLATA: nr. chitanță/data _________________

Suma achitată în RON ___________________

*Copia cărții de identitate se anexează prezentului formular.

Adresa UMFST: Târgu Mureş, str. Gh. Marinescu nr. 38, 540139, judeţul Mureş, România
Web: www.umftgm.ro | Email: rectorat@umftgm.ro | Tel: +40 265 215 551 ext. 246 | Fax: +40 265 210 407