Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hemato Curs 3
Hemato Curs 3
CURS 3
Sunt afectiuni caracterizate prin scurtarea duratei de viata a hematiilor (sub 120 zile).
Hiperhemoliza se evidentiaza prin:
- masurarea duratei de viata a eritrocitelor marcate cu Cr51
- procentajul hemolizei zilnice (N = 1 - 2%)
SINDROMUL HEMOLITIC
• Date clinice
• Anemie
• + Icter
• Splenomegalie
• Alte semne
- ulcere maleolare
- deformatii osoase
- litiaza biliara
Crize de eritroblastopenie pasagera (datorita infectiilor cu gram (-), parvov.)
1
b) Maduva osoasa 1. Hiperplazia seriei eritrocitare M/E 1 (N = 3 - 4/1)
c) Alte date 1. Cresterea turnover-ului plasmatic al Fe
2. Cresterea turnover-ului Fe în eritrocite
CLASIFICAREA
1. Anemii congenitale 1.A. imune 1.A. extravasculare
2. Anemii dobindite 2.A. nonimune 2. A. intravasculare
I. De cauza corpusculara
a) defect al hemoglobinei (hemoglobinopatii calitative sau cantitative)
- drepanocitoza
- hemoglobine instabile
- talasemii
b) deficit enzimatic cu instabilitate de membrana (enzimopatii)
- reducerea producerii de energie: deficit de piruvat-kinaza
- reducerea potentialului redox: deficit de G6 PDH
c) defect structural al membranei (membranopatii)
- constitutionale: microsferocitoza, eliptocitoza, acantocitoza
- dobindite: acantocitoza, HPN (boala Marchiafava - Micheli)
DREPANOCITOZA
• defect de structura al globinei ce consta in inlocuirea celui de al 6-lea acid aminat din lantul
(valina in locul acidului glutamic) cu aparitia hemoglobinei S
• Aceasta hemoglobina altereaza forma si rezistenta hematiilor (hematii in secera)
• Hemoliza extra si intravasculara si blocajul microcirculatiei cu hipoxie secundara
• Transmitere autosomal recesiva,
• La rasa neagra, in bazinul Mediteranean, Orientul Mijlociu, India
2
Tablou clinic
• Forma homozigota (HbS > 80%)
- icter hemolitic
- febra
- manifestari articulare: dactilita
- dureri abdominale
- crize de hemoliza repetata si crize de tromboze cu infarcte splenice atrofia splinei,
infarcte pulmonare, osoase, renale, neurologice.
- + infectii (b +v), hipodezvoltare staturala, deformari scheletale, ulcere cronice
gambiere, litiaza biliara.
• Forma heterozigota (HbS 20 - 40%) = asimptomatica.
- infarctizari in caz de hipooxigenare (saturatia Hb cu O2< 40%) (anestezie, zbor cu avionul)
• Date de laborator:
- Hb ~ 6-9g/dl
- prezenta hematiilor in secera si a poikilocitozei
- test de siclizare in prezenta metabisulfitului/sodium dithionat
- electroforeza hemoglobinei evidentiaza hemoglobina de tip S
Evolutie
Deces in primii 2 ani prin sechestrare splenica acuta sau infectii datorate
hiposplenismului si anomaliilor de opsonizare
NN: Peniciline zilnic
+ imunizare S. pneumoniae, H. influenzae., Neisseria meningitidis
Tratament
• simptomatic - al infectiilor recurente/Ab empiric
- antalgice -opioide
- hidratare
- oxigen hiperbar
- suplimentare cu acid folic
- transfuzii de MER in caz de hemolize severe sau sechestrare splenica acuta
- splenectomie in caz de sechestrare splenica
Prevenirea siclizarii: se evita sursele de infectii, deshidratarea, temperaturile prea crescute
sau prea scazute.
• Terapii noi : medicamente ce cresc Hb F (hidroxiuree, eritropoietina, 5-azacytidina, acizi
grasi cu lant scurt-butirat)
+/- Transplant de maduva
• Prevenirea bolii - diagnosticul prenatal prin studiul ADN (trim I/II)
3
ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICITE ENZIMATICE (ENZIMOPATII)
Deficitul de Piruvat-kinază
- Deficitul PK defect în producerea de energie (ATP)
- Se transmite autosomal recesiv
- Hemoliză cronică + pusee acute (poate fi prezenta de la nastere)
- Hematiile au aspect normal sau sunt crenelate
4
Diagnostic: dozarea enzimei şi det. producţiei de NADPH (la 6 sapt dupa criza de hemoliza)
Tratament – - evitarea medicamentelor oxidative
• Transfuzii la nevoie
• -Splenectomie–de discutat pentru hemoliza cronică severa.
• + acid folic
• Anemie cronică cu pusee paroxistice, care pot fi crize minore sau majore de
deglobulinizare. (uneori induse de infectii)
• Litiaza biliară este frecventă (85% din cazuri)
5
- Manifestările clinice absente sau hemoliză cronică (12%)
Acantocitoza
- Hematiile au aspect de hematii cu spiculi
- Forma congenitală se datorează unei a betalipoproteinemii congenitale.
- Există şi o formă dobândită.
Clinic
- hemoliză cronică sau
- pacienţi aparent sănătoşi cu episoade de hemoglobinurie nocturnă
(urini de culoare neagră,
+ crize dureroase abdominale,
+ tromboze repetitive ;ex: sindrom Budd Chiari, sinus cavernos)
Hemoglobinuria poate apare şi după :
- infecţii,
- exerciţiu fizic,
- transfuzii de sânge.
• Tablou paraclinic:
- anemie hemolitică
- neutropenie, ↓FAL
- pancitopenie
- trombocitopenie
• Tratament
- transfuzii de masă eritrocitară spălată
- preparate de fier per os dacă apare microcitoză secundară hemoglobinuriei cronice (cu atenţie
deoarece pot declanşa crize de hemoliză)
- perfuzii de Dextran în crizele acute (leagă properdina)
- tromboliza + heparina +ACO pe termen lung
- steroizi PDN 60 mg/zi
- androgeni (danazol)
- acid folic
- transplant de MO (< 50 ani, forme severe)
HEMOGLOBINOPATIILE
• cantitative prin defect de sinteză a unui lanţ al globinei ( sindroame talasemice)
• calitative prin înlocuirea unui aminoacid cu altul ( hemoglobinoze).
Talasemiile
• Boli ereditare, transmise autosomal recesiv, caracterizate prin microcitoză, eritropoieză
ineficientă, hemoliză.
Tipurile de α-talasemii :
• Anasarca feto-placentară (hidropsul fetal)
- forma homozigotă (αo/αo) în care fătul nu este viabil.
- Studiul sângelui din CO arată prezenţa exclusivă a Hb Bart (γ4), o Hb cu afinitate
crescută pentru O2 pe care nu îl cedează ţesuturilor
• Hemoglobina H
- Heterozigotul (α+αo) nu are decât o genă α funcţională.
- Gravitate medie, anemie microcitară hipocromă şi splenomegalie.
- Electroforeza Hb - Hb H (β4) - 2-40%
• α – talasemia minoră
- rămân 2 gene α funcţionale: heterozigot (αo/α normal) sau homozigot (α+/α+).
- Anemia este discretă sau absentă.
- Diagnosticul de certitudine se pune prin studii genetice.
• Trăsătura de α talasemie
- O singură genă nu este funcţională. Există o microcitoză discretă
β –talasemiile
• La toate etniile, mai frecventă în bazinul mediteranean, în Orientul Mijlociu şi în
Extremul Orient
• Defectul genei pentru lantul β de pe cromosomul 11
• Scăderea/absenţa lanţurilor β →↓ cantitatea de Hb
• Lanţurile α în exces precipită ducând la distrugerea de eritroblaşti în măduvă şi de
hematii în splină
Mecanismele anemiei :
- scăderea sintezei de hemoglobină, eritropoieza ineficientă, hemoliza intrasplenică şi
hemodiluţia
• Anemia → hipoxie tisulară → hiperproducţie de Epo→ hiperplazie eritroidă şi apariţia
unor focare de hematopoieză extramedulară.
8
• Facies mongoloid, icter, hepatosplenomegalie importantă, întârziere în creştere, infecţii
repetitive şi fracturi osoase ( fragilităte osoasa )
• “Craniu în turn” şi radiologic oasele craniului au corticala redusă, cu aspect de “margine
în perie” (prin hiperplazie medulară)
• Hemoliza cronică + transfuziile repetate → hemocromatoza: melanodermie, tulburări de
ritm cardiac, insuficienţă cardiacă, ciroză hepatică, insuficienţă pancreatică, insuficienţă
gonadică
• Anemie microcitară, hipocromă, Fe; Reticulocitoza este moderată.
• FSP : anizocitoză, poikilocitoză, hematii “în picătură” , hematii “în semn de tras la
ţintă”, hematii cu punctaţii bazofile, cu corpi Jolly, Ebl
• Medulograma : hiperplazia seriei eritrocitare cu exces de fier în MO
• Electroforeza hemoglobinei arată: Hb F crescută (până la 90%),
HbA2 N/uşor , HbA1 ↓/ absentă
• Evoluţie gravă (rar ajung la vârsta adultă)
Formele heterozigote
• Forme minore, clinic asimptomatice sau tara de talasemie
• ± anemie minimă +splenomegalie, subicter scleral, boltă palatină ogivală.
• Microcitoza, hipocromie, modificări morfologice Er
• Sideremie N / uşor
• Electroforeza Hb: HbA2 >3,5 – 4% şi ↓ HbA.
Forma intermedia
• Forma homozigotă care nu necesită transfuzii sistematice.
• Anemie stabilă, Hb între 7 şi 10 g/dl.
Talasemia δβ şi persistenţa ereditară a HbF =2 variante moleculare caracterizate printr-un nivel
crescut al HbF.
• Forma homozigota δβ realizează un tablou moderat de boală Cooley.
• Heterozigotul are o creştere a HbF în timp ce HbA2 este normală sau scăzută.
TRATAMENT
• În forma majoră de β-talasemie
- transfuzii de MER pentru menţinerea Hb peste 10 g/dl
- Se asociază tratament cu chelatori de fier (Desferoxamină).
• acid folic şi medicaţie care să favorizeze drenajul biliar.
- Transplantul medular este indicat la copii care nu au încă complicaţii severe, în
general peste 7 ani.
• Formele minore nu necesită tratament specific.
- evitarea infecţiilor, a efortului fizic mare, a mediului toxic care ar putea agrava
hemoliza
9
• Persoanele heterozigote trebuie să beneficieze de sfat genetic.
• Se contraindică sarcina în cazul părinţilor heterozigoţi. Diagnosticul precoce prenatal al
homozigoţilor se poate face prin analiza moleculară a ADN din lichidul amniotic.
Etiologie:
- Toxice profesionale sau accidentale: anilină, benzen, nitrobenzen, naftalină, plumb
- Medicamente: sulfone, sulfamide, Fenacetină
- Alţi agenţi terapeutici: O2 hiperbar, apa distilată
- Toxine: venin de şerpi, toxine ale unor ciuperci
10
-cancere cu metastaze (medulare)
-LED, PAN
-HTA malignă
-eclampsia
-angioame gigante
• FSP: schizocite (fragmente de hematii cu formă triunghiulară), hematii în formă de
semilună sau microsferocite.
• Gravitatea afectarea renală (uneori necesită epurare extrarenală)
• Sunt posibile remisiuni spontane şi recăderi
Diagnostic
• Anemie hemolitică neonatală cu risc de icter nuclear
• Test Coombs pozitiv în sângele din cordonul ombilical
• Anasarcă feto-placentară
• Moarte intrauterină
• Avorturi repetate
Manifestări clinice:
– congestie facială
– febră, frison
11
– dureri toracice, lombalgii
– hemoglobinurie
– scăderea T.A., şoc
– atingere renală până la anurie
Tratament
– oprirea transfuziei
– combaterea şocului şi CIVD: plasmă proaspătă
– diureză osmotică, furosemid, Manitol
– HHC; Antipiretice
– Dializă renală
12
- Ciroza hepatică
- Tratamente prelungite cu alfa-metil-dopa, L-dopa
- Tumori ovariene
- Sifilis
- Cauze necunoscute (50%).
CLASIFICARE
I. AHAI cu anticorpi la cald (hemoliza se produce la 37C)
a. Primare (50% din cazuri)
b. Secundare:
i. boli autoimune: LES, PR;
ii. limfoproliferări maligne: leucemie limfatică cronică, LMNH;
iii. neoplazii solide (ex; ovar);
iv. infecţii;
v. medicamente (ex: metilDOPA).
II. AHAI cu anticorpi la rece (hemoliza se produce sub 37C)
a. Primare
b. Secundare:
i. infecţii: Mycoplasma pneumoniae, virus Epstein Barr, H. influenzae;
ii. limfoproliferări maligne.
III. Hemoglobinuria paroxistică la frig
a. Primară
b. Secundară: sifilis secundar sau terţiar.
13
• Ac au activitate maxima la 4oC, de tip IgM, puternic fixatori de C, împotriva antigenelor
eritrocitare I
• Apare în - infecţii virale (virus Epstein-Barr), cu micoplasme, colagenoze, -
limfoproliferări B
• Clinic: fenomene Raynaud, acrocianoză, hemoglobinurie declanşată de frig
• FSP: hematii aglutinate în fişicuri
• Testul Coombs este pozitiv cu ser anti-C
• Testul pentru aglutinine la rece este pozitiv
Tratament
- evitarea temperaturilor scăzute
- imunosupresoare: Clorambucil, Ciclofosfamidă,
- transfuzie de MER(se evită transfuziile de sânge integral -aport de C)
- plasmafereză în formele grave
14