Anexa 45

Denumirea furnizorului Cabinet Medical Medicina de Familie Dr. Ardelean Emanuela Anca
Sediul social/ Adresa fiscală Judetul Cluj Comuna Feleacu
Punct de lucru Judetul Cluj sat Valcele nr 158E si sat Gheorghieni nr 76
Telefon programari consultatii 0743188657

DECLARAŢIE DE PROGRAM

Subsemnatul (a) Dr Ardelean Emanuela-Anca CI seriaCJ nr.421915 în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte
conform legii, declar pe propria răspundere că programul de lucru în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate Cluj se desfăşoară astfel:
Locaţia unde Adresa/ Program de lucru în contract cu casa de asigurări de sănătate**)
se desfăşoară e-mail
activitatea
Ardelean_emanuela Luni Marţi Miercuri Joi Vineri Sâmbătă Duminică Sărbă-
@yahoo.com tori
legale
--- --- ---
CABINET FELEACU NR 146 12-18 12-18 8-14

11-12 14-15 11-12 14-15 14-15 --- --- ---

TEREN Feleacu Valcele Feleacu Gheorghieni Feleacu
Punct de GHEOREGHIENI 8-14
lucru*) Nr 76
Punct de VALCELE 8-14
lucru *) NR 158E
Asistentă 11-19 10-18 11-19 8-16 8-16
Feleacu Valcele Feleacu Gheorghieni Feleacu

*) se va completa în funcţie de nr.de puncte de lucru ale furnizorului, în situaţia în care furnizorul are mai multe puncte de lucru pentru care se solicită încheierea contractului cu casa de asigurări de
sănătate, acestea se menţionează distinct cu programul de lucru aferent .
**) pentru medicii de familie se completeaza distinct programul la cabinet si programul la domiciliu.
***) programul de lucru se detaliaza pe fiecare medic angajat si asistenti//sora medicala/moasa, care urmeaza sa fie inregistrati in contract si sa functioneze sub incidenta acestuia.

Data Reprezentant legal

Nume, prenume
25.10.2022 Ardelean Emanuela Anca
........................................................................
Semnatura electronica extinsa/calificata