FORMULAR ptr

Societate infiintata in anul 2019

S.C. ELECTRICA FURNIZARE S.A.
SFEE MUNTENIA NORD - Ploiesti
AFEE Buzau
OC.......................................
Nr. înreg. .....................

DECLARATIE
Subsemnatul...................................................................................................................................., reprezentant legal al
Societatii..........................................................................................................................................................................., cu sediul în
localitatea..............................................................., str. ..............................................................................................................................., nr. ............., bl............,
sc............., et. .........., ap. .............. judetul..............................................................., cod postal...........................................,
telefon........................................................, fax................................................................., email.................................................................................., cod de
inreg. fiscala ............................................................, infiintata in anul 2019, solicit incadrarea acesteia in categoria
clientilor noncasnici -beneficiari ai serviciului universal – in baza declaratiei de mai jos (ce
substituie documentele financiare aferente anului 2019):

DECLAR
pe proprie raspundere urmatoarele:
1. numarul salariatilor societatii este de ……………persoane (< 50 persoane *)
2. valoarea estimata a cifrei de afaceri anuale este de ………………… lei (<= 10 mil. euro*)
3. valoarea activelor totale este de ……………………. lei (<= 10 mil. euro*)

Ma angajez, pana la data de 25.05.2020, sa depun la sediul unitatii Dvs. documentele

corespunzatoare situatiilor financiare aferente exercitiului financiar incheiat la data de 31.12.2019, din
care sa rezulte cele declarate mai sus.

In cazul nedepunerii documentelor sau neincadrarii in categoria de beneficiar al serviciului universal (SU),
accept modificarea categoriei de incadrare in nebeneficiar de SU.

Nota:
* - cf. art. 55 din Legea 123/ 2012 - energiei electrice şi a gazelor naturale
- Conversia in lei, la cursul BNR este de 4,4847 lei/euro

Reprezentant legal
Nume si prenume / CNP

Stampila societatii