la aMies ANEXA 43 Denumire Furnizor: SC SANAMED HOSPITAL SRL. Medic: [|ANCULESCU ANDRA-LIANA, Contraet/conventie nr.: S078 1/2021 DAS-B SCRISOARE MEDICALA *) Stimat(e) coleg(a), va informam ca DOBRE ADRIAN, nascut la data de 12/12/1983 CNP/cod unie de asigurare 1831212211216 a fost consultat in serviciul nostru la data de 19/04/2023 nr. F.O./ar. din Registrul de consulta Motivele prezenta consult Diagnostice: Diabet zaharat tip 2 Insufcienta cardiaca clasa ll NYHA HTA stadiul Il grup de rise aditional foarte inalt Hiperuricemie Boala renala cronica stadiul Il! A Obezitate gr 3 Sindrom metabolic ‘Tratament efectuat fa domiciliu NB. Recomand Dieta cu 140 gr HC in 5 mese/zi; hiposodata, cu restrictie proteica Hidratare cu 1,5-2 | de lichide/zi; Tratament specific. Forxiga 10mg 1tbizi (1-0-0) si Glucophage XR 750mg 2tb/zi (0-0-2) Evaluarea compiicatior cronice la 6 luni Control metabolic fa 3 luni Examene de laborator: - cu valori normale | - cu valori patologice Examene paraciinice: EKG Eco Rx AlteleAlte informatii referitoare la stara de sanatate a asiguratului: Nota: Se va specifica durata pentru care se poate prescrie de medicul din ambulatoriu, inclusiv medicul de familie, fiecare dintre medicamentele recomandate. Indicatie de revenire pentru internare: ~ da, revine pentru internare in termen de ~ ®)nu, nu este necesara revenirea pentru internare Se completeaza obligatoriu una din cele doua informati X S-a eliberat prescriptie medicala, eaz in care se va inscrie seria si numarul acesteia NBKCE 74478 ~ Nu sa eliberat prescriptie medicala deoarece nu a fost necesar - Nu s-a eliberat prescrittie medicala Se completeaza obligatoriu una din cele doua informati ~(JS-a eliberat concediu medical la externare, caz in care se va inscrie seria si numarul acestuia - JNu s-a eliberat concediu medical la extemare deoarece nu a fost necesar - X/Nu s-a eliberat concediu medical la extemare ‘Se completeaza obligatoriu una din cele doua informatii: ~ )$-a eliberat recomandare pentru ingrijiri medicale la domiciliw/paliative la domiciliu © Nu s-a eliberat recomandare pentru indrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu, deoarece nu a fost necesar Se completeaza obligatoriu una din cele doua informatii ~ 1S-u eliberat prescriptie medicala pentru dispozitive medicale in ambulatoriu ~ XI Nu s-a eliberat prescriptie medicala pentru dispozitive medicale in ambulatoriu deoarece nu a fost necesar (cu viza Unitati judetene de implementare a programului, pentru diabet) [ Unitate judeteana de diabet zaharat: I Nr. inregistrare a asiguratulul t Data 19/04/2023 Calea de transmitere: - prin asigurat = prin posta *) Scrisoarea medicala se intocmeste in doua exemplare, din care un exemplar ramane la medicul care a efectuat consultatia/serviciul in ambulatoriul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie medicului de specialitate din embulaloriul de specialitate Scrisoarea medicala sau biletul de iesire din spital sunt documente tipizate care se intocmese la data externarii intr-un singur exemplar care este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratulut Roca