NEOPLASMUL

PULMONAR

Dr. Zaharia Ondin

medic primar
 Definiții

• Cancerul pulmonar reprezintă rezultatul proliferării maligne a

epiteliului și țesutului glandular al arborelui bronșic, dar

• Entități maligne mai rare sunt generate de degenerarea malignă a

epiteliului alveolar, sau a structurilor mezenchimale ale parenchimului
pulmonar (sarcomul pulmonar).
 Definiții

• Histologic, neoplasmul pulmonar este clasificat în:

• Neoplasm cu celule non-mici

• Neoplasm cu celule mici

• Clasificarea este motivată de considerente legate de evoluția, prognosticul și

tratamentul celor două tipuri histologice
 Epidemiologie

• Cancerul pulmonar este cea mai frecventă cauză de mortalitate

oncologică (peste 1.2 mil/an, peste 12% din totalul neoplasmelor)
• Prevalența globală: 1.3 mil/an
• Incidența la bărbați: 36%000
• Incidența la femei: 14%000 (după neo de sân, col uterin și colon)
Risc
• FUMATUL – induce peste 85% dintre neoplasmele pulmonare
• Intensitatea expunerii se corelează cu creșterea riscului neoplazic
(peste 30 pachete an)
• Teren genetic susceptibil
• Asbest (mezoteliomul pleural)
• Expunre profesională (hidrocarburi ...)
• Radiație ionizantă
Histopatologie
• Neoplasm cu celule non-mici (85%)
• Adenocarcinom (cel mai frecvent – 50% dintre neoplaziile pulmonare
nou-identificate), localizare periferică, asociat sau nu fumatului, frecvent la
nefumători (particular – la femei nefumătoare)
• Carcinom cu celule scuamoase (epidermoid), intens asociat fumatului,
localizare centrală
• Carcinom cu celule mari (4%) – intens agresiv, cu timp de dublare scurt,
asociat cu necroze intratumorale extensive, nediferențiat, cu markeri
neuroendocrini (cromogranin A și sinaptofisin); evoluție și prognostic de
gravitate extremă. Este asociat semnificativ fumatului.
Markeri histologici/imunochimici ai
cancerului cu celule non-mici
 Anomaliile receptorilor/mesagerilor intracelulari
în neoplasmele pulmonare
Receptori mutanți

Mediatori de semnal
intracelulari anormali

Efecte anormale –
pro-neoplazice
Neoplasmul cu celule mici
• Reprezintă 12 – 14% dintre neoplasmele pulmonare
• Este asociat fumatului și expunerii la radiație ionizantă; este rar la
nefumători
• Are un caracter necrotizant sever, ceea ce face dificil diagnosticul
histologic, care se bazează pe gradul înalt de mitoze al celulelor
tumorale
• Imunohistochimic: hibrid: CD56 (propriu), cromogranină,
sinaptofisină (NCM), TTF-1 (AC)
• Markeri biologici hibrizi; se corelează cu creșterea neuron-specific
enolazei
Proto-Oncogene – anti-oncogene
• Activare protoncogene responsabile de sinteza receptorilor membranari
• KRAS (adenocarcinom)
• EGFR (adenocarcinom)
• FGRF (epidermoid)
• PIK-3H (epidermoid)
• MET (Mesenchimal-Epitelial Transition factor)

• Mutații ale genelor implicate în protecția anti-tumorală

• LKB1
• P53
• Rb (retinoblastom protein)
Localizare – tip histologic
• Localizare centro-hilară
• Carcinom epidermoid (cu celule scuamoase)
• Neoplasm cu celule mici (13%)
• ”Nodul pulmonar solitar periferic”
• Adenocarcinom (majoritar, 85%)
• Neoplasm cu celule mari

• Alte forme histologice periferice (rare)

• Mezoteliom pleural
• Carcinomul bronhiolo-alveolar (pur periferic)
• Tumori mezenchimale (sarcom, blastom)
• Carcinoid
 Manifestări clinice (1)
• Până la 15% dintre pacienți sunt asimptomatici la momentul
diagnosticului
• Suspiciunea diagnosticului este – majoritar – radiologică
standard
• Radiologic suspiciunea de malignitate se face prin evidențierea
unui nodul pulmonar
• Nodulii non-maligni (post-inflamatori sau în alt context
non-malign apar în 85 – 90%)
Manifestări clinice (2)
• Manifestările clinice sunt determinate de:

• Creșterea și efectele invaziei locale a tumorii

• Metastazele loco-regionale, implicarea ganglionară

• Metastazele sistemice

• Sindroamele para-neoplazice

• ”Impregnație neoplazică”
Manifestări clinice (3)
• ”Impregnație neoplazică”*
• Inapetență
• Scădere ponderală
• Astenie, scăderea progresivă a toleranței la efort
• Dispnee (progresivă de efort, nespecifică!)
• Simptome respiratorii
• Tuse
• Hemoptizie!
• Dureri toracice
• Semne induse de invazia locală/metastaze/sd. Para-neoplazice
Examen clinic
• Frecvent nespecific, sărac
• Semne indirecte pleuro-pulmonare de prezență a tumorii
• Atelectazie prin obstrucție bronșică
• Pancoast-Tobias (tumori de vârf pulmonar)
• Pneumonii repetate în același teritoriu (retro-stenotice)

• Simptome/semne date de metastaze

Diagnostic
• Suspiciune clinică
• Imagistică neinvazivă
• Radiografia toracică
• Tomografie computerizată
• Explorări invazive
• Bronhoscopie
• Ecografie transbronșică
• Lavaj (citologie ...)
• Biopsie directă (histopatologie)
• Biopsie trans-bronșică pentru leziuni abordabile (histopatologie)
• Biopsie transtoracică sub ghidaj CT (histopatologie)
• Tipare genetică și imunohistochimie
Abordare imagistică

NODUL PULMONAR IMAGISTIC

CALCIFICAT

LEZIUNE BENIGNĂ
Abordare imagistică

NODUL PULMONAR CUNOSCUT

FĂRĂ MODIFICĂRI DUPĂ MINIM 2 ANI

LEZIUNE BENIGNĂ
Abordare imagistică

NODUL PULMONAR NOU-DEPISTAT IMAGISTIC

RISC NEO REDUS (sub 8 mm, RISC NEO CRESCUT

nefumător)

Aparent benign
CT la 3, 6, 9, 12, 18,24 luni PET, BIOPSIE
Neclar, malign

EVALUARE OPȚIUNI TERAPEUTICE

Goldman-Cecil, Ed.26, 2020, Ch. 182

Carcinom cu celule mici (lavaj)
Pancoast – Tobias (tumorile de apex pulmonar)
Tumorile de vârf pulmonar

• Histologie variată
• Generează compresii vasculo-nervoase
• Asociază posibil
• Sindrom de venă cavă superioară
• Enoftalmie
• Ptoză palpebrală
Metastaze
Metastaze
Fără titlu
Diagnostic diferențial nodul pulmonar

• Diagnostic diferential
• Granuloame infectioase, fungice (histoplasmoza, coccidiomicoza) sau
mycobacterii (TB)
• Tumori benigne (hamartrom)
• Malformatii (fistule) arteriovenoase
• Boli inflamatorii granulomatoase (poliangeita sau granulomatoza Wegener,
poliartrita reumatoida, sarcoidoza)
• Hematom subpleural organizat
Stadializarea neoplasmului pulmonar
• Necesită:
• Stabilirea dimensiunii tumorii (T)
• Localizarea tumorii
• Determinările ganglionare (N):
• Mediastinale
• Hilare
• Periferice pulmonare
• Situația metastazelor la distanță (M)
Stadializare (simplificată)
T1 – tumoră sub 2 cm
T2 – tumoră 2 – 3 cm
T3 – tumoră 3 – 5 cm
T4 – tumoră 5 – 7 cm sau peste 7 cm

N1 – grup ganglionar hilar sau/și peribronșic de

aceeași parte
N2 – grup ganglionar mediastinal sau/și subcarinal
de aceeași parte
N3 – ganglioni bilaterali (hilari/mediastinali),
supraclaviculari

M1 – metastaze
M1a –contralaterale, pleurezie, pericardită
M1b – la distanță
Sindroame paraneoplazice

• Secreția inadecvată de hormon antidiuretic (celule mici)

• Hipercalcemia (carcinom epidermoid)
• Artropatia hipertrofică pneumică (carcinom epidermoid)
• Miastenia Eaton-Lambert (celule mici)
• Sindromul Cushing (celule mici)
• Sindroame neurologice
Principii generale de tratament

• Sunt dependente de:

• Tipul histologic
• Genetica/Imunohistochimia tipului histologic
• Stadiul tumoral
• Comorbidități
• Acceptul pacientului (informat de riscurile/beneficiile tratamentului)
Scopuri terapeutice

CITOREDUCȚIA TUMORALĂ RADICALĂ

Ținta terapiei de citoreducție
• Blocarea proliferării prin:

• Inhibiția mitozelor anormale

• Inhibarea sintezei de proteine mutante implicate în proliferare
• Blocarea inhibitorilor tumorali ai apoptozei
• Blocarea angiogenezei
 Instrumente terapeutice
• Chimioterapie antineoplazică*
• Inhibitori de tirozin-kinază*
• Terapii biologice*
• Radioterapie
• Tratament chirurgical*

* În funcție de tipul histologic, profilul genetic și stadiul tumorii

Stadiu - Tratament

Goldman-Cecil, 2020, Ch. 182

Neoplasmul cu celule non-mici
• Tratament chirurgical – stadiile I, II și III (selectate)
• Radioterapie – stadiile III și IV
• Chimioterapie
• Bazată pe cis-platină (carbo-platină) plus inhibitori ai fusului de diviziune
(vinorelbină), sau variante incluzând taxani, analogi metabolici, inhibitori de
topoizomerază II, pemetrexed (antifolic)
• Imunoterapie sau anticorpi monoclonali în funcție de profilul histologic,
genetic/imunohistochimic al tumorii
Ținte ale imunoterapiei/terapiilor biologice
Neoplasmul cu celule mici

• Se bazează pe combinația radioterapie/chimioterapie

• Cisplatină (carbo-platină) plus irinotecan sau topotecan (inhibitori de
topoizomerază)
• Terapiile biologice sunt în studiu

• Tratamentul chirurgical nu are rezultate semnificative