Machine Translated by Google
8
Planificarea tratamentului: Forță
Factori legați de pacient
Condiții
RANDOLPH R. RESNIK ȘI CARL E. MISCH†
B
Stresul iomecanic este un factor de risc semnificativ în stomatologia
implantului. Mărimea sa este direct legată de forță. Ca urmare, o
creștere a oricărui factor de forță dentară mărește riscul de
complicații legate de stres. Diverse afecțiuni ale pacientului impun cantități
diferite de forță ca mărime, durată, tip și direcție.
În plus, mai mulți factori pot multiplica sau crește efectul acestor alte
afecțiuni. Odată ce opțiunea de proteză și pozițiile cheie ale implantului
sunt determinate, nivelurile potențiale de forță care vor fi exercitate asupra
protezei ar trebui evaluate și luate în considerare pentru a modifica planul
general de tratament. Mai mulți factori observați în timpul evaluării dentare
prevăd forțe suplimentare asupra bonturilor viitoare ale implantului.
Supraviețuirea inițială a implantului, supraviețuirea la încărcare, pierderea
osoasă marginală a crestalei, incidența slăbirii bontului sau a șuruburilor
protetice, restaurările nereținute, fractura de porțelan și fractura
componentelor sunt toate influențate de factorii de forță.
Caseta 8.1 include factorii primari ai pacientului care afectează mediul
de stres al implantului și al protezei.
Bite Force
Cele mai mari forțe naturale exercitate asupra dinților și, prin urmare,
împotriva implanturilor, apar în timpul masticației
lire sterline
. variază
pentru
de la dinții
5 la 44 de
naturali. Forța reală asupra fiecărui dinte în timpul funcționării a fost
înregistrată pe extensometrele în incrustații.3 A fost necesară o forță de 28
psi pentru a mesteca un morcov crudmesteca
și a fost nevoie
carnea.de 21 psiefectiv
Timpul pentruînacare
forțele de masticație sunt aplicate asupra dinților a fost de aproximativ 9
minute în fiecare zi.4 Musculatura periorală și limba exercită o forță
orizontală mai constantă, dar mai ușoară asupra dinților sau asupra
implanturilor. Aceste forțe ajung la 3 până la 5 psi în timpul înghițirii.5 O
persoană înghite de 25 de ori pe oră când este trează și de 10 ori pe oră în
timp ce doarme, pentru un total de 480 de ori pe zi.4 De aceea, forțele
naturale împotriva dinților sunt în principal pe axa lor lungă, mai puțin de
30 psi și mai puțin de 30 de minute pentru toate forțele normale
deglutiție
de și
masticație (caseta 8.2). Forțele de masticație plasate pe punțile susținute pe
implant au fost măsurate într-un interval similar ca dinții naturali.
†Decedat.
174
Forța maximă a mușcăturii diferă de forța de masticație, variază
foarte mult de la indivizi și depinde de starea dentiției și a musculaturii
masticatorii. Au existat multe încercări de a cuantifica forța maximă normală
a mușcăturii. În 1681, Borelli a suspendat greutăți pe un fir peste molari în
timp ce mandibula era deschisă. Sarcina maximă înregistrată pentru care
persoana încă a putut să se închidă a variat între 132 și 440 lb. O forță de
165 lb a fost înregistrată pe un gnatodinamometru, primul instrument care
înregistrează forța ocluzală; Gnatodinamometrul a fost dezvoltat de Patrick
și Dennis în 1892. Black6 a îmbunătățit acest design timpuriu și a înregistrat
forțe medii de aproximativ 170 lb. Studii mai recente indică forțele verticale
maxime normale de mușcare pe dinți sau implanturi pot varia de la 45 la
550 psi.7-22 Forțele pe partea de mestecat și pe partea opusă par foarte
asemănătoare ca amplitudine (Tabelul 8.1).8 Awawdeh și colab.23 au
evaluat
forța maximă de mușcătură la dinții tratați endodontic comparativ cu dinții
naturali, vitali. Ei au arătat că forța maximă de mușcare a fost semnificativ
mai mare la dinții canalizați în comparație cu dinții naturali vitali.
Pierderea mecanismului de protecție mediat de mecanoreceptor permite
creșterea forței de mușcare. Prin urmare, trebuie avută precauție atunci
când o proteză cu implant se opune unui dinte tratat endodontic,
modificările
deoarece
de
protecție trebuie abordate în designul ocluziei și al protezei.23 În rezumat,
forțele maxime de mușcare nu sunt
cătreexprimate
pacienți. Clinicianul
cantitativ sau
de implantare
calitativ de
trebuie să ia în considerare diverși factori care pot dicta o forță de mușcare
mai mare și, prin urmare, ar putea crește riscul de supraîncărcare ocluzală
a implantului și a protezei implantului.
Parafunctie
Forțele parafuncționale asupra dinților sau implanturilor sunt caracterizate
prin ocluzie repetată sau susținută și au fost de mult recunoscute ca
dăunătoare sistemului stomatognat.24-26 Aceste forțecele
sunt,
mai
dedăunătoare
asemenea,
atunci când sunt aplicate protezelor cu implant.18 De exemplu, lipsa fixării
rigide în timpul vindecarea este adesea un rezultat al funcției para de la
protezele purtate de țesuturi moi care se află deasupra implantului
scufundat. Cea mai frecventă cauză a implantului precoce și tardiv
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 8 Planificarea tratamentului: factori de forță legați de afecțiunile pacientului 175

• CASETA 8.1 Factorii de forță ale pacientului succesul va fi obtinut cu parafunctie severa a bruxismului sau incleitare. Prin
urmare, clinicianul
acestor
ar trebui
afecțiuni.
să încerce întotdeauna să diagnosticheze prezența
•Parafunctie
•Bruxism Aceasta nu înseamnă că pacienții cu parafuncție moderată și severă
•Strângere nu pot fi tratați cu implanturi. De exemplu, un medic tratează un pacient cu
•Impingerea diabet necontrolat. Cu toate acestea, pacientul își poate pierde vederea sau
limbii •Spațiu
poate necesita un tratament de amputare. Tratamentul nereușit al pacientului
înălțime a coroanei
cu diabet poate să nu fie vina medicului. Nerecunoașterea diabetului în
•Dinamica masticatorie
•Arhpoziție opusă •Arhcompoziție opusă prezența unor semne și simptome evidente, desigur, este o altă problemă.

Deoarece pacientul cu parafuncție moderată până la severă reprezintă atât

de multe riscuri suplimentare în implantologia dentară, trebuie să fiți
conștienți de aceste condiții și de metodele de reducere a efectelor nocive ale
• CASETA 8.2 Forțele normale exercitate asupra dinților
acestora asupra întregului sistem legat de implant.
Forțele
mușcăturii • Perpendicular pe planul
ocluzal • Durată scurtă • Perioada
Bruxism
totală scurtă (9 min/zi) • Forță pe Bruxismul include în primul rând șlefuirea orizontală, nefuncțională a dinților.
fiecare dinte: 20 până la 30 psi • Forță Forțele implicate sunt înnormale.
fiziologice exces semnificativ
Bruxismulfață de afecta
poate sarcinile masticatorii
dinții, mușchii,
maximă: 50 până la 500 psi articulațiile, oasele, implanturile și protezele. Aceste forțe pot apărea în timp
ce pacientul este treaz sau adormit și pot genera o forță sporită asupra
Forțe periorale •
sistemului câteva ore pe zi. Bruxismul este cel mai frecvent obicei oral.25
Mai constante •
Studiile clinice ale somnului au evaluat bruxismul nocturn și au constatat că
Mai ușoare •
Orizontale • aproximativ 10% dintre cei observați aveau mișcare evidentă a mandibulei cu
Maximum la înghițire (3–5 psi) • Timp total contacte ocluzale.29,30 Mai mult de jumătate dintre acești pacienți prezentau
o uzură estetică a dinților. Doar 8% dintre acești pacienți erau conștienți de
de înghițire scurt (20 min/zi)
bruxismul lor nocturn și doar un sfert dintre soții pacienților cunoșteau
obiceiul nocturn.

eșecul după o operație chirurgicală reușită este rezultatul parafuncției.
Astfel de complicații apar cu o frecvență mai mare în maxilar, din cauza
scăderii densității osoase și a creșterii momentului de forță rezultat.27
Prezența acestor afecțiuni trebuie remarcată cu atenție în fazele incipiente ale
planificării tratamentului.
Nadler25 a clasificat cauzele parafuncției sau nonfuncționale
contactul cu dinții în următoarele șase categorii: 1. Local 2.
Sistemic 3. Psihologic 4. Ocupațional 5. Involuntar 6. Voluntar
Factorii locali includ forma sau ocluzia dintelui, precum și
modificări ale țesuturilor moi, cum ar fi ulcerațiile sau
pericoronita. Factorii sistemici includ paralizia cerebrală,
epilepsia și diskinezia asociată medicamentelor.
Cauzele psihologice apar cu cea mai mare frecvență și includ eliberarea
tensiunii emoționale sau a anxietății.28 Factorii ocupaționali se referă la
profesioniști precum stomatologi, sportivi și lucrători de precizie, precum și
croitoreasa sau muzicianul care dezvoltă obiceiuri orale modificate. A cincea
cauză a forței parafuncționale estecum
întărirea fălcilor, mișcarea
ar fi îninvoluntară care de
timpul ridicării provoacă
obiecte grele
sau opriri bruște în timpul conducerii. Cauzele voluntare includ guma de
mestecat sau creioanele, întărirea telefonului între cap și umăr și fumatul de
pipă. Grupurile parafuncționale prezentate în acest capitol sunt împărțite în
bruxism, strângere și împingere sau dimensiune a limbii. Literatura dentară
de obicei nu identifică bruxismul și strângerea ca entități separate.
Deși mai multe aspecte ale tratamentului sunt similare, diagnosticul și
tratamentul lor sunt în anumite privințe diferite. Ca atare, ele vor fi prezentate
ca entități diferite în această discuție. magnitudinea parafuncției poate fi
clasificată ca absentă, ușoară, moderată sau severă. Bruxismul și strângerea
sunt cei mai critici factori de evaluat în orice reconstrucție cu implant. Nu pe e
termen lung
Sensibilitatea musculară dimineața a fost observată în mai puțin de 10% din
timp.31 Un studiu asupra pacienților care suferă de bruxism cu implanturi a
arătat că 80% din bruxismul în somn a apărut în fazele de somn ușor, dar nu
a provocat excitare.32 În consecință,
uzura evidentă pacienții
a dinților cu bruxismestetic;
care acționează pot avease sau nu
pot brux
nocturn, dar partenerii lor de pat nu știu de cele mai multe ori; rareori au
sensibilitate musculară când sunt treji; și de obicei nu sunt conștienți de
obiceiul lor oral. Cu alte cuvinte, bruxismul nocturn este uneori dificil de
diagnosticat.33 Mai multe studii au arătat, de asemenea, o corelație directă
între stres și bruxism.34,35.
Forța maximă de mușcătură a pacienților care suferă de brux este mai
mare decât media. Așa cum un halterist cu experiență poate ridica mai multă
greutate, pacientul care exercită constant mușchii masticației dezvoltă o forță
mai mare de mușcătură. De exemplu, un bărbat care mestecă ceară paran
timp de o oră în fiecare zi timp de o lună poate crește forța de mușcătură de
la 118 la 140 psi în decurs de 1 săptămână. Guma de mestecat, bruxismul și
strângerea pot realiza aceeași performanță. Eschimoșii, cu o dietă foarte
tenace și care își mestecă pielea pentru a o înmuia înainte de fabricarea
îmbrăcămintei, au forțe maxime de mușcătură de peste 300 psi. Un pacient
de 37 de ani cu un istoric lung de bruxism a înregistrat o forță maximă de
mușcătură de peste 990 psi (de patru până la șapte ori normal).36 Din fericire,
forța de mușcătură nu continuă să crească la majoritatea pacienților cu bruxism.
Atunci când mușchii nu își modifică regimul de exerciții, dimensiunea și
funcția lor se adaptează la dinamica situației. Ca rezultat, forțele mai mari de
mușcătură și dimensiunea mușchilor de obicei nu continuă într-o spirală nesfârșită.
Diagnostic
Bruxismul nu reprezintă neapărat o contraindicație pentru implanturi, dar
influențează dramatic planificarea tratamentului. Primul pas este recunoașterea
stării înainte de efectuarea tratamentului. Simptomele acestei tulburări,
care pot fi constatate printr-o anamneză dentară, pot include dureri de cap
repetate, antecedente de fracturi sau restaurări dentare, restaurări repetate
necimentate și disconfort maxilar la trezire24,37 .
Machine Translated by Google
176 PARTEA II Proprietă ile biomecanice ale implanturilor dentare

TABELUL
8.1 Forța maximă medie de mușcare înregistrată pe dinții naturali sau pe implanturi

Autorii Implanturi dentare din dinti naturali Forța masticatorie maximă medie

CarrandLaney,1987a Convenționalitate 59N

Proteze implanto-suportate 112,9N

Morneburg și Proschel, 2002b FPD cu trei unități suportate de implant 220N

Implant simplu: anterior 91N

Implant simplu: posterior 12N

Fontijn-Tekampet al.,1998c Proteze implanto-suportate (unilateral)

Regiunea molară 50–400N

Regiunea incisală 25–170N

Mericske-SternandZarb1996d Proteze complete/suportate pe implant 35–330N

vanEijden,1991e Canin 469±85N

Al doilea premolar 583±99N

Al doilea molar 723±138N

Braunet al.,1995f dinți naturali 738±209N (masculin>femeie)

Raadsheeret al., 1999g Maleteeth 545,7N

dinți feminini 383,6N

Comparație a studiilor disponibile care examinează forțele masticatorii generate în diferite condiții de încărcare. Rezultatele studiului sunt raportate în Newtoni (N) de forță, dacă nu se indică altfel. Diferențele dintre generarea
forței masculine și feminine sunt observate în studiile aplicabile.

FPD, proteze parțiale fixe.

aCarr AB, Laney WR. Forțe ocluzale maxime la pacienții cu proteze de implant oral osteointegrate și la pacienții cu proteze complete. Int J Oral Maxillofac Impl. 1987;2:101–108. bMorneburg TR, Proschel PA.

Măsurarea forțelor masticatorii și a sarcinilor implantului: un studiu clinic metodologic. Int J Prosthodont. 2002;15:20–27.

cFontijn-Tekamp FA, Slageter AP, van't Hof MA, et al. Forțele de mușcătură cu supraproteză reținută de implant mandibular. J Dent Res. 1998;77:1832–1839. dMericske-

Stern R, Assal P, Buergin W. Măsurări simultane de forță în trei dimensiuni pe implanturi orale endosoase in vitro și vivo: un studiu metodologic. Clin Implanturi Orale Res. 1996;7:378–386. van Eijden TM. Analize tridimensionale
eale mărimii și momentului forței mușcăturii umane. Arch Oral Biol. 1991;36:535–539. fBraun S, Bantleon HP, Hnat WP și colab. Un studiu al forței mușcăturii. Partea I: relația cu diverse caracteristici fizice. Ortodia unghiulară.

1995;65:367–372.

gRaadsheer MC, van Eijden TM, van Ginkel FC, et al. Contribuția dimensiunii mușchilor maxilarului și a morfologiei cranio-faciale la magnitudinea forței mușcăturii umane. J Dent Res. 1999;87:31–42.

atunci când pacientul este conștient de sensibilitate musculară sau soțul

este conștient de starea nocturnă, diagnosticul este ușor de obținut. Cu
toate acestea, mulți pacienți nu atribuie aceste probleme forțe excesive
asupra dinților și raportează o istorie negativă. Lipsa acestor simptome nu
anulează bruxismul ca posibilitate.

Din fericire, multe semne clinice avertizează asupra măcinarii excesive.

Semnele de bruxism includ o creștere a dimensiunii mușchilor temporali și
mas seter (acești mușchi împreună cu pterigoidul extern pot fi sensibili),
deviația maxilarului inferior la deschidere, deschiderea ocluzală limitată,
creșterea mobilității dinților, abfracția cervicală a dinților. , fracturi de dinți
sau restaurări și coroane necimentate sau proteze xed. Cu toate acestea,
cel mai precis și mai ușor mod de a diagnostica bruxismul este evaluarea
purtării dinților. Aceasta nu numai că este cea mai simplă metodă de a
determina bruxismul la un pacient individual, dar permite, de asemenea,
clasificarea tulburării ca absentă, ușoară, moderată sau severă (Figurile 8.1
până la 8.3). Nici un model de uzură anterioară a dinților înseamnă absența
bruxismului. Bruxismul ușor are o ușoară uzură a dinților anteriori, dar nu
• Fig. 8.1 Un pacient are bruxism ușor, care prezintă o fațetă de uzură (marginea
este un compromis cosmetic. Bruxismul moderat are fațete evidente de
incizală) pe caninul mandibular și o ușoară crestătură în incisivul lateral maxilar.
uzură incizală anterioară, dar nici un model de uzură ocluzală posterior.
Bruxismul sever are o ghidare incizală minimă până la absentă din cauza caninii maxilari și pot exista crestături ale cingulului în dinții anteriori
uzurii excesive, iar uzura posterioară a dinților este evidentă. maxilari. Uzura anterioară izolată este de obicei de mică importanță dacă
Fațetele de uzură nefuncționale pe marginile incizale pot apărea atât toate contactele dinților posteriori pot fi eliminate
pe dinții naturali, cât și pe dinții de înlocuire, în special la nivelul mandibulei și în excursii.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 8 Planificarea tratamentului: factori de forță legați de afecțiunile pacientului 177
• Fig. 8.2 Pacienții, de obicei, își vor scrâșni dinții printr-o mișcare specifică,
repetată, a mandibulei. Atunci când fațetele de uzură opuse ale dinților sunt
în contact, trebuie remarcată poziția ocluzală a dinților. Pacientul prezentat în
Fig. 8.1 are un contact de lucru pe premolarul mandibular cu caninul maxilar
în această poziție engramă (săgeata verde). Ușoară abfracție cervicală a
primului premolar mandibular este o consecință a parafuncției. Dinții posteriori
ai pacientului nu trebuie să se ocludeze în această poziție excursivă pentru a
reduce cantitatea de forță asupra dinților anteriori.
• Fig. 8.3 Acest pacient are bruxism sever deoarece uzura ocluzală este
anterioară și posterioară. Din cauza uzurii excesive, ghidarea incizală trebuie
restabilită înainte de o reconstrucție fixă a arcului maxilar.
Uzura dinților este cea mai semnificativă atunci când se găsește în
regiunile posterioare și poate modifica intensitatea bruxismului de la
categoria moderată la cea severă. Modelele de uzură posterioare sunt mai
greu de gestionat, deoarece aceasta este de obicei legată de o pierdere a
ghidării anterioare în excursii; odată ce dinții posteriori intră în contact în
pozițiile excursive ale maxilarului, se generează forțe mai mari.38 mu chii
mase ter și temporal se contractă la contactul dinților posteriori.
Cu ghidare incizală și absența contactului posterior, două treimi din acești
mușchi nu se contractă și, în consecință, forța de mușcătură este redusă
dramatic. Cu toate acestea, atunci când dinții posteriori mențin contactul,
forțele mușcăturii sunt similare în excursii, ca și în timpul mușcăturii
posterioare. Prin urmare, la pacientul
ghidarea
cu bruxism
incizală
sever,
anterioară
planul ocluzal,
sau ambele
pot necesita modificări pentru a elimina toate contactele posterioare în
timpul excursiilor mandibulare înainte de restaurarea implantului.
Pacienții cu bruxism repetă adesea mișcările mandibulare, care sunt
diferite de mișcările de frontieră ale mandibulei și sunt într-o anumită
direcție. Ca urmare, uzura ocluzală este foarte specifică și în primul rând
pe o parte a arcadei, sau chiar pe doar câțiva dinți
• Fig. 8.4 Acest pacient prezintă un model engram de bruxism, în principal
spre caninul stâng până la incisivii centrali. Incisoarele canine drepte și laterale
au mult mai puține fațete de uzură. Această „cale de distrugere” este specifică.
(Fig. 8.4). este modelul engramului rămâne de obicei după tratament.
Dacă medicul stomatolog restaurator restabilește ghidarea incisivă asupra
dinților afectați sever de un model de bruxing engram, incidența
complicațiilor asupra acestor dinți va crește. Cele mai frecvente complicații
ale dinților restaurați în această „cale de distrugere” sunt fractura de
porțelan, protezele necimentate și fractura radiculară.37 Când implanturile
susțin coroanele în calea distrugerii, implantul poate eșua, se poate
fractura sau poate avea pierderea osoasă a crestălui, slăbirea șurubului
bontului, fractura materialului sau restaurările nereținute.39-42 Dacă
pacientul continuă modelul de bruxism sever, întrebarea nu este dacă, ci
când și care complicații vor apărea. Medicul dentist ar trebui să informeze
pacientul că aceste obiceiuri vor cauza aceste probleme. Se poate face
tratament pentru a repara aceste probleme, dar vor exista complicații
dacă bruxismul nu este redus.
Bruxismul modifică forțele masticatorii normale după mărime (forțe
mai mari de mușcătură), durată (ore mai degrabă decât minute), direcție
(laterală mai degrabă decât verticală), tip (forfecare mai degrabă decât
compresie) și mărire (de patru până la șapte ori normal) . 36,43-45 Metoda
de restabilire a bruxismului sever poate fi problematică, chiar și atunci
când dorința este în primul rând cosmetică. Pe măsură ce dinții anteriori
se uzează, deseori erup, iar dimensiunea verticală ocluzală globală (OVD)
rămâne neschimbată. În plus, procesul alveolar poate urma erupția
dintelui. Ca atare, atunci când dinții anteriori sunt restaurați pentru
estetică (sau pentru a obține o ghidare incizală), înălțimea redusă a
coroanei nu poate fi mărită doar prin creșterea înălțimii coroanei la o
dimensiune medie. În schimb, sunt sugerate următoarele linii directoare:
1. Determinați poziția marginii incisivelor maxilare a dinților anteriori. Ele
pot fi acceptabile (dacă a avut loc erupția pe măsură ce s-au purtat) sau
necesită o lungime coronală
aferentă.mai mare pentru a corecta uzura incizală
2. Determinați dimensiunea verticală ocluzală dorită (OVD). Aceasta nu
este o dimensiune exactă și poate exista în mai multe poziții diferite
fără consecințe. Cu toate acestea, la fel ca majoritatea factorilor, există
o gamă care este specifică pacientului și urmează liniile directoare.
Cele mai comune
referă lametode de a determina
măsurătorile faciale, celaceastă dimensiune
mai apropiat spațiuse
de
vorbire, poziția fizică de odihnă, vorbire și estetică. acesta este unul
dintre cei mai importanți pași. Dacă dimensiunea verticală este
prăbușită din cauza uzurii ocluzale anterioare și posterioare, este
nevoie de mult mai multă reabilitare. Această afecțiune se observă mai
des atunci când bruxismul
pierdut
esteși,sever,
în consecință,
ghidajul incizal
uzura anterior
severă a s-a
bruxismului este crescută datorită creșterii factorilor de forță. Uzura
ocluzală accelerată poate provoca o pierdere a OVD. e OVD este rareori
scăzută când este incizală
Machine Translated by Google
178 PARTEA II Proprietă ile biomecanice ale implanturilor dentare
A B
• Fig. 8.5 Ghidarea incizală pentru un pacient cu bruxism moderat până la sever trebuie
să fie superficială (A), nu adâncă (B) pentru a reduce forța asupra dinților anteriori în
timpul mișcării excursive a mandibulei.
ghidarea este încă prezentă, deoarece dinții posteriori mențin
dimensiunea, iar dinții anteriori au timp suficient pentru a erupe deoarece
forțele sunt mai mici și rata de uzură este mai lent.
3. Evaluați și restabiliți poziția dinților anteriori inferiori acolo unde este
necesar. În trecut, mai mulți autori au afirmat că o reconstrucție începe
cu dinții anteriori inferiori. arcul mandibular nu poate fi restaurat până e
când dinții anteriori maxilari și OVD nu sunt stabiliți. Sunt disponibile
multe ghiduri estetice și de vorbire pentru a ajuta medicul dentist
restaurator cu poziția dinților anteriori maxilari. De exemplu, atunci când
un dentist începe restaurarea unui pacient complet edentat, poziția
marginii de ceară anterioară a maxilarului este adesea determinată mai
întâi din motive similare. Poziția dinților anteriori inferiori trebuie să intre
în contact cu suprafețele linguale ale dinților anteriori maxilari la OVD
stabilită, iar cantitatea de suprapunere verticală a marginii incizale
maxilare și unghiul contactelor incizale în mișcările protruzive ale mandibulei
determină unghiul și înăl imea ghidajului anterior. Această dimensiune
trebuie să fie mai mare decât ansamblul discului condilar (unghiul eminentii),
astfel încât dinții posteriori se vor separa în timpul excursiilor mandibulare.
La pacienții cu bruxism moderat până la sever, înălțimea suprajetului vertical
și unghiul de ghidare incizală nu trebuie să fie extreme, deoarece cantitatea
de forță pe bonturile anterioare, etanșările de ciment și materialul de
restaurare este direct legată de acestea. condi ii (Fig. 8.5). Cu alte cuvinte,
cu cât depășirea incizală este mai mare, cu atât distanța dintre dinții posteriori
în excursii este mai mare și forța generată asupra dinților anteriori în timpul
acestei mișcări este mai mare. La pacientii cu bruxism sever intensitatea
fortei trebuie redusa deoarece durata fortei este crescuta.
Când uzura dinților anteriori este însoțită de erupția dentară și menținerea
OVD, iar osul alveolar din regiune a extrudat spre planul incizal (extruzia
dentoalveolară), marginile incizale ale dinților nu ar trebui să fie ridicate. În
schimb, cel
• CASETA 8.3 Extrudarea dentoalveolară
•Supraerupția dinților
•Gingiva și oasele se mișcă cu dinții
•Curba sau concavegingivalline în relație cu orizont
•Canocurenoricare dinți în gura •Etiologie •Decuplarea
dinților anteriori(adică,clasa IImalocluzie) •Supererupție
secundară la îmbrăcămintea incizală •Supererupție
secundară •Supererupție secundară pentru lactul de
dezvoltare.
Stresul (S)
Eșec
Limită de rezistență
Cicluri până
la eșec (n)
• Fig. 8.6 Pe o curbă de oboseală pentru un material, efortul corespunde axei verticale
și se ciclează până la cedare pe axa orizontală. Există un punct în care solicitarea este
atât de mare încât materialul se rupe cu un singur ciclu. Când tensiunea este suficient
de scăzută, materialul nu se va rupe, indiferent de numărul de cicluri. Cantitatea de
stres din punctul cel mai înalt al acestei zone sigure se numește limită de rezistență.
Pacienții cu parafuncție cresc cantitatea de stres pentru sistemul implant-protetic și
măresc numărul de cicluri pentru nivelurile superioare. Eșecurile de oboseală sunt,
prin urmare, frecvente.
osul alveolar și regiunile cervicale trebuie reduse, iar alungirea coroanei
trebuie efectuată pe dinți înainte ca restaurarea acestora să fie de cele mai
ra ie. multe ori necesară în regiunea anterioară mandibulară, dar
poate fi observată în orice regiune a gurii după bruxism sever de lungă
durată. De obicei, există uzură anterioară și extrudare fără uzură posterioară
(adică dinții posteriori mențin dimensiunea verticală). În plus, terapia
endodontică poate fi necesară pentru a permite pregătirea corectă a dintelui
anterior (Caseta 8.3).
Alungirea coroanei și procedurile asociate nu sunt necesare atunci când
dimensiunea verticală a fost redusă în raport cu uzura incizală. În schimb,
dinții pot fi pregătiți în restaurarea lor actuală, restabilește OVD și restabilește
stat. anterior.
ghidaj incizal. 4.
Se determină apoi planul posterior de ocluzie. Aceasta poate fi realizată
utilizând mai întâi arcul maxilar sau arcul mandibular posterior. Cu toate
acestea, cel mai bine este ca aceleași cadrane posterioare bilaterale să fie
abordate în același timp, astfel încât planul posterior să fie paralel cu
planul orizontal. regiunea posterioară a maxilarului este cel mai adesea e
determinată mai întâi la pacientul complet edentat.
Fracturile de oboseală
Creșterea duratei forței este o problemă semnificativă.
Materialele urmează o curbă de oboseală, care este influențată de numărul
de cicluri și de intensitatea forței (Fig. 8.6).46-48 O forță poate fi atât de mare
încât un ciclu provoacă o fractură (de exemplu, o lovitură de karate la o piesă).
din lemn). Cu toate acestea, dacă o magnitudine mai mică a forței lovește în
mod repetat un obiect, obiectul se va fractura în continuare. De exemplu, cel
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 8 Planificarea tratamentului: factori de forță legați de afecțiunile pacientului 179

A B

• Fig. 8.7 (A și B) Proteze hibride FP-3 (acril + metal) care prezintă o uzură semnificativă din obiceiurile
parafuncționale. (C) Porțelan topit cu metalul FP-3, care arată fractura cadrului metalic și fractura porțelanului. (D)
Fractura cadrului de zirconiu rezultată din obiceiuri parafuncționale.

Umerașul de sârmă care este îndoit nu se rupe prima dată, dar
îndoirile repetate vor rupe materialul, nu pentru că ultima îndoire a
fost mai puternică, ci din cauza oboselii. Un pacient cu bruxism
prezintă un risc mai mare de fracturi de oboseală din două motive:
magnitudinea forțelor crește în timp pe măsură ce mușchii devin mai
puternici, iar numărul de cicluri crește pe componentele protetice.
În cele din urmă, una dintre componente (adică implant, șurub, bont,
proteză) se va rupe dacă parafuncția nu poate fi redusă în intensitate
sau durată (Fig. 8.7). Nu se așteaptă un rezultat protetic pe termen
lung la pacienții cu bruxism sever. Prin urmare, odată ce medicul
dentist implantar a identificat sursele de forță suplimentară asupra
sistemului implantului, planul de tratament este modificat în încercarea
de a minimiza efectul negativ asupra longevității implantului, osului și
restaurării finale. Trebuie luate în considerare toate elementele
capabile să reducă stresul.
Gărzi ocluzale pentru a determina direcția forței
Cauza bruxismului este multifactorială și poate include o dizarmonie
ocluzală.49 Când se ia în considerare reconstrucția implantului la un
pacient cu bruxism, analiza ocluzală este justificată. Contactele
premature și posterioare în timpul excursiilor mandibulare cresc
condițiile de stres. Eliminarea contactelor excentrice poate permite
recuperarea sănătății ligamentului parodontal și a activității musculare
în decurs de 1 până la 4 săptămâni. Armonia ocluzală nu elimină neapărat
bruxism, dar acesta nu este un motiv pentru a nu efectua o analiză
ocluzală și a elimina contactele premature. Niciun studiu nu
demonstrează o creștere a parafuncției după ajustarea ocluzală. Prin
urmare, capacitatea de a reduce riscul de supraîncărcare ocluzală pe
anumiți dinți și beneficiul suplimentar de a reduce probabil parafuncția
este garantată la aproape fiecare pacient diagnosticat cu un obicei
parafuncțional de bruxism sau strângere. Termenul de gardă de
noapte este adesea folosit pentru a descrie acest tip de teză
pro. Cu toate acestea, această proteză ar trebui să fie denumită
e
protecție ocluzală, deoarece o protecție de noapte poate fi interpretată
greșit că este utilizată numai noaptea. garda ocluzală poate fi un
instrument de diagnostic util pentru a evalua influența dizarmoniei
ocluzale asupra bruxismului nocturn. Protecția ocluzală Michigan
prezintă contacte ocluzale chiar în jurul arcadei în ocluzie în relație
centrică și oferă disocluzie posterioară cu ghidare anterioară excursiile
în toate
mandibulei. Dispozitivul 50 poate fi fabricat cu rășină acrilică colorată
de 0,5 până la 1 mm pe suprafața ocluzală. După 4 săptămâni de
purtare nocturnă, dacă pacientul poartă acest dispozitiv încă o lună
sau mai mult, se poate observa direct influența ocluziei asupra
bruxismului. nu există contacte premature în timp ce dispozitivul este
purtat; totuși, dacă acrilicul colorat este încă intact, parafuncția
nocturnă a fost redusăreconstrucția
sau eliminată.51
sau modificarea
înainte de a ocluzală.
se putea Dacă
proceda
acrilicul colorat de pe protecția ocluzală este șlefuit, o ajustare ocluzală
va avea puțină influență
Machine Translated by Google
180 PARTEA II Proprietă ile biomecanice ale implanturilor dentare
• Fig. 8.8 O protecție de noapte pentru un pacient parțial edentat restaurat cu
implanturi poate fi proiectată pentru a transfera forța către proteza implantului.
Când proteza implantului se află în arcul opus protecției, nu există contacte
ocluzale în centric sau în timpul excursiei cu protecția în poziție.
la scăderea acestui obicei parafunc ional. Protecția ocluzală este încă
indicată pentru ameliorarea tensiunilor în timpul parafuncției nocturne, dar
planul de tratament ar trebui să țină seama de forțele mai mari.
Forțele bruxismului sunt cele mai greu de abordat pe termen lung.
Educația și consimțământul informat al pacientului sunt utile pentru a
obține cooperarea în eliminarea sau reducerea efectelor nocive. Dacă arcul
opus este o proteză detașabilă susținută de țesuturi moi, efectele obiceiului
nocturn pot fi minimizate dacă pacientul îndepărtează proteza noaptea.
Utilizarea unei proteze ocluzale este utilă pentrufixă,
un pacient
pentru cu
a transfera
o protezăcea
mai slabă legătură a sistemului către dispozitivul acrilic detașabil . sugerat
pe garda ocluzală, care poate fi proiectată pentru a maxilarului sau a
mandibulei.
Spre deosebire de dinți, implanturile nu se extruda în absența
contactelor de oclu sal. Ca urmare, la pacienții parțial edentați, protecția
ocluzală maxilară poate fi eliberată în jurul coroanelor implantului, astfel
încât dinții naturali rămași să suporte întreaga sarcină. De exemplu, pentru
o restaurare cu implant maxilar, garda de noapte este goală, astfel încât
nicio forță ocluzală nu este transmisă coroanei implantului. Când restaurația
este în mandibulă, suprafețele de ocluzie ale protecției ocluzale maxilare
sunt eliberate peste coroanele implantului, astfel încât nicio forță ocluzală
nu este transmisă implanturilor (Fig. 8.8).
Un cantilever posterior mandibular pe o teză de implant cu arc complet
poate fi, de asemenea, scos din ocluzie cu o protecție de noapte maxilară.
Când un cadran posterior al implanturilor susține o proteză fixă în dinții
mandibulari opuși ai maxilarului, un material moale de reliniere este plasat
în jurul coroanelor implantului pentru a acționa ca element de reducere a
tensiunii și pentru a reduce forța de impact asupra restaurării (Fig. 8.9) .
Atunci când restaurările cu implant cu arc complet se opune una cu cealaltă,
garda de noapte asigură numai contacte anterioare în timpul ocluziei
centrice și excursiilor mandibulare. forța parafuncționalădinții/implanturile
este redusă pe
anteriore și eliminată în regiunile posterioare.
Încle tare
Strângerea este un obicei care generează o forță constantă exercitată de la
o suprafață ocluzală la alta fără nicio mișcare laterală. Poziția obișnuită de
strângere nu corespunde neapărat
• Fig. 8.9 Protezele cu implant cu arc complet opuse una cu cealaltă pot avea
doar contact ocluzal anterior în excursii centrice și mandibulare cu protecția în
poziție.
la ocluzia centrică. Falca poate fi poziționată în orice direcție înainte de
sarcina statică; prin urmare, poate exista o combinație de bruxing și strâns.
Poziția de strângere este cel mai adesea în aceeași poziție repetată și se
schimbă rareori de la o perioadă la alta. Direcția sarcinii poate fi verticală
sau orizontală. Forțele implicate sunt în exces semnificativ față de
sarcinile
fiziologice normale și sunt similare bruxismului ca cantitate și durată; cu
toate acestea, mai multe afecțiuni clinice dier în strângere.
Diagnostic
Multe simptome și semne clinice avertizează asupra măcinarii excesive.
Cu toate acestea, semnele de strângere sunt adesea mai puțin evidente.
Forțele generate în timpul strângerii sunt direcționate mai vertical către
planul de ocluzie, cel puțin în regiunile posterioare ale gurii.
Purtarea dinților nu este de obicei evidentă; prin urmare, strângerea scapă
adesea de observație în timpul examinării intraorale. Ca urmare, medicul
dentist trebuie să fie mai atent la diagnosticul acestei tulburări.26,49,52
Multe dintre semnele clinice ale încleșturilor seamănă adesea cu bruxismul.
Când un pacient are antecedente dentare de sensibilitate musculară la
trezire sau sensibilitate dentară la frig, parafuncția este puternic suspectată.
În absența uzurii dinților, strângerea este principalul suspect. Mobilitatea
dinților, sensibilitatea sau hipertrofia mușchilor, deviația în timpul deschiderii
ocluzale, deschiderea limitată, liniile de stres în smalț, abfracția cervicală și
oboseala materialului (smalț, gropi de smalț, porțelan și componente ale
implantului) sunt toate semne clinice asociate de strângere. Toate aceste
afecțiuni pot fi întâlnite și la pacientul cu brux. Cu toate acestea, uzura
smalțului are o corelație atât de puternică cu bruxismul, încât este principalul
și adesea singurul factor necesar pentru evaluarea bruxismului. Pacientul
care se strânge are „boala ascunsă a forței”. Prin urmare, se acordă o atenție
deosebită diagnosticării acestei tulburări din condiții clinice mai puțin
evidente.
O examinare fizică pentru candidatul la implant ar trebui să includă
palparea mușchilor masticatori. Mușchii maseteri și temporali sunt ușor de
examinat la programarea inițială.
Mușchii hiperactivi nu sunt întotdeauna sensibili, dar mușchii sensibili în
absența traumei sau a bolii este un semn de utilizare excesivă sau de
necoordonare între grupurile musculare. Mușchiul pterigoidian lateral este
mai des suprautilizat de către pacientul care se strânge, dar este dificil de
palpat. Mușchiul pterigoidian medial ipsilateral oferă informații mai fiabile
în această regiune. Acționează ca antagonist al pterigoidului lateral în
hiperfuncție și, atunci când este sensibil, oferă un bun indicator al
suprasolicitarii pterigoidului lateral.49
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 8 Planificarea tratamentului: factori de forță legați de stările pacientului
• Fig. 8.10 Obiceiurile de strângere sunt mai greu de diagnosticat deoarece uzura
oclusală este adesea absentă. Acest pacient care strânge are abfracția cervicală a
dinților anteriori mandibulari. Abfracția cervicală (săgeți verzi) este adesea
diagnosticată greșit ca abraziune prin periuță de dinți.
Evaluarea mușchilor pentru strângere include, de asemenea, abaterea în
timpul deschiderii maxilarului, deschiderea limitată și sensibilitatea articulației
temporo-mandibulare. Deviația într-o parte în timpul deschiderii indică un
dezechilibru muscular pe aceeași parte.49 Deschiderea limitată este ușor de
evaluat și poate indica un dezechilibru muscular sau o boală degenerativă a
articulațiilor. Deschiderea normală trebuie să fie de cel puțin 40 mm de la
marginea incizală maxilară până la marginea incizală mandibulară la un pacient
Angle's Clasa I, ținând cont de o suprapunere sau suprapunere. Dacă există
orice suprapunere orizontală sau suprapunere, valoarea sa în milimetri este
scăzută din măsura minimă a deschiderii de 40 mm.53 Intervalul de deschidere
fără a ține cont de suprapunere sau depășire a fost măsurat în intervalul de la
38 la 65 mm pentru bărbați și 36 la 60 mm pentru femei, de la marginea incizala
la margine.54
Mobilitatea crescută a dinților poate fi un indiciu al unei forțe dincolo de
limitele fiziologice, pierderea osoasă sau combinația lor. Este nevoie de
investigații suplimentare în ceea ce privește parafuncția și este important dacă
un implant poate fi plasat în regiunea dinților mobili. Implantul rigid poate
maiprimi
mult decât cota sa de forță ocluzală atunci când este înconjurat de dinți mobili.
Fremitus, un tip de vibrație al mobilității unui dinte, este adesea prezent la
pacientul care strânge. Pentru a evalua această afecțiune, degetul dentistului
abia atinge suprafața facială a unui dinte la un moment dat și simte vibrațiile în
timp ce pacientul bate dinții împreună. Fremitus este simptomatic al
supraîncărcărilor ocluzale locale.
Eroziunea cervicală este în primul rând un semn de strângere parafuncțională
sau bruxism (Fig. 8.10). În trecut, Black a analizat cele mai populare opt teorii
pentru ștergerea gingivale a dinților, găsind toate neconcludente. Această
observație a raportat
fost numită frecvent
această abraziunea
afecțiune periuței
pe fiecare de dinți.
alt dinte, doarMcCoy55 a
pe un dinte și
chiar pe dinții unor animale. Parafuncția a fost veriga comună în rândul
pacienților care prezentau această afecțiune.55 Aspectul crestat al porțiunii
cervicale a dintelui se corelează direct cu concentrația de forțe arătată în analiza
tridimensională de nit56 și studiile de fotoelasticitate.57 Abfracția dinților a fost
de asemenea observată în pisici, șobolani și marmosets și a fost descris în
literatură încă din 1930.58 Un studiu al unei populații umane în vârstă
neinstituționalizate a arătat că abraziunea cervicală a fost prezentă la 56% dintre
participanți.59 Alte semne de oboseală a smalțului sau a materialului ocluzal
întâlnite la bruxing sau pacienții cu strângere includ invaginări ocluzale sau
gropi, linii de stres în smalț, linii de stres în restaurări din aliaj sau acrilice (linii
de Luder) și fractură de material (Fig. 8.11). Fremitus poate fi observat clinic
pe mulți dinți nemobilați, erodați pe col uterin.
Nu toate eroziunile gingivale sunt cauzate de parafuncție. In orice caz,
181
• Fig. 8.11 Acest pacient are linii de abfracție orizontale (săgeată roșie) în smalț de
la strângere.
atunci când este prezentă, ocluzia trebuie evaluată cu atenție împreună cu alte
semne de forță în exces. Dacă forțele excesive par a fi cauza, afecțiunea este
denumită abfracție cervicală.60
Pacienții care strâng pot suferi și de hipertrofie maseterică. Acesta poate fi
ușor de diagnosticat prin identificarea radiografică a unei crestături
antegoniale. Din cauza obiceiurilor parafuncționale excesive, unghiul mandibulei
se „crestă” sau se resoarbe din cauza forței excesive aplicate de mușchiul
maseter. Introducerea mușchiului mas seter este în partea laterală a ramului
(unghiul dibilului masculin) (Fig. 8.12).
O constatare clinică comună a strângerii este o margine festonată a limbii
(Fig. 8.13). Limba este deseori sprijinită
maxilari îndetimpul
suprafețele
strângerii,
linguale
exercitând
ale dinților
presiuni
laterale și rezultând marginea festonată. poziția limbii este însoțită și de un
vacuum intraoral, care permite prelungirea unei strângeri pentru o perioadă
considerabilă de timp, adesea în timpul somnului.
Fracturi de oboseală O
creștere a mărimii și duratei forței este o problemă semnificativă, fie prin
bruxism, fie prin strângere. Curba de oboseală prezentată anterior pentru
bruxism este valabilă și pentru strângere. În plus, pacientul care se strânge
poate suferi de un fenomen numit fluaj, care are ca rezultat și fractura
componentelor. Fluajul apare într-un material atunci când o deformare
crescândă este exprimată în funcție de timp, atunci când este supus unei sarcini
constante (Fig. 8.14). Deși ciclurile de încărcare pot să nu fie prezente pentru a
afecta deformarea unui material, forța constantă este totuși capabilă să provoace
fracturi. Cu alte cuvinte, ceva se va rupe dacă forța continuă nu este diminuată
sau măcar redusă în intensitate sau durată (Fig. 8.15). Această afecțiune poate
apărea și în os, ceea ce poate duce la mobilitatea și eșecul implantului. Trebuie
luate în considerare toate elementele pentru a reduce forța excesivă de
strângere și consecințele acesteia.
Strângerea acționează planul de tratament într-un mod similar cu
bruxismul. Cu toate acestea, forțele verticale sunt mai puțin dăunătoare decât
forțele orizontale, iar alterarea schemei ocluzale anterioare nu este la fel de
critică ca în cazul pacientului cu brux. Gărzile ocluzale sunt, de asemenea, mai puțin eficiente.
Cu toate acestea, o carcasă acrilică dură și o căptușeală de noapte mai moale și
rezistentă, care este ușor ușurată peste implanturi, este adesea benefică pentru
un pacient care strânge. Spre deosebire de dinți, implanturile nu se extruda. Ca
rezultat, protecția ocluzală poate fi eliberată în jurul unui implant intermediar,
iar dinții suportă întreaga sarcină. Într-o restaurare cu implant cu arc complet
sau cadran, garda de noapte oferă un avantaj biomecanic pentru a reduce
impactul forței în timpul strângerii (Fig. 8.16).61
O cauză comună a eșecului implantului în timpul vindecării este parafuncția
la un pacient care poartă o proteză susținută de țesuturi moi peste o
Machine Translated by Google
182 PARTEA II Proprietă ile biomecanice ale implanturilor dentare

• Fig. 8.12 Radiografie panoramică care prezintă crestături antegoniale extinse (săgeți roșii) rezultată din hipertrofia
maseterului din obiceiurile parafuncționale.

• Fig. 8.15 Pacientul prezintă strângere, diagnosticată din mărimea mărită a

• Fig. 8.13 O margine festonată a limbii (săgeata verde) se găsește cel mai adesea
mu chilor maseter i temporal. Al doilea molar mandibular s-a fracturat de la
la un pacient care strânge. Pentru a menține forța dintre dinți, se creează un vid
mezial la distal. Observați ușoară abfracție pe rădăcina bucală distală a primului
în gură, iar pe limbă se vede impresia contururilor linguale ale dinților superiori.
molar mandibular (săgeata verde).

0,020

0,016

Op 60 MPa

Tensiune
(mm/
mm)
0,012

0,008

0,004

0
0 10.000 20.000

Timp (secunde)

• Fig. 8.14 Se creează o curbă de fluaj pentru materiale, punând tensiune pe axa
verticală și timp pe axa orizontală atunci când se aplică o sarcină constantă. • Fig. 8.16 O protecție de noapte cu o carcasă acrilică rigidă și o căptușeală moale elastică

Aceasta este o curbă de fluaj pentru os la o sarcină de 60 MPa. Osul își schimbă poate reduce stresul în timpul episoadelor de strângere.

forma (adică, încordarea) la starea inițială de stres și apoi într-o cantitate

crescândă în timp, până când materialul se rupe.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 8 Planificarea tratamentului: factori de forță legați de afecțiunile pacientului 183

A B

• Fig. 8.17 Proteza intermediară necesită modificarea suprafe ei atunci când este plasată imediat după interven ia chirurgicală cu implant. (A)
Proteză existentă. (B) Zona peste locurile de implant modificată cu o freză cilindră. (C) Proteză finală modificată; rețineți că zonele portante nu
sunt ajustate (săgeți verzi).

implant scufundat. Țesutul care acoperă implantul este comprimat în

timpul parafuncției. Încărcarea prematură poate provoca micromișcări
ale corpului implantului în os și poate compromite osteointegrarea.
Când o restaurare suprapusă susținută de țesuturi moi exercită presiune
ca urmare a parafuncției, necroza prin presiune provoacă dehiscența
țesuturilor moi peste implant. Această condiție nu este corectată
acoperireaprin
chirurgicală a implantului cu țesut moale, dar regiunea de susținere a
țesutului moale a protezei peste implant ar trebui ameliorată cu
generozitate în timpul perioadei de vindecare ori de câte ori se observă
parafuncție. O proteză parțială amovibilă peste un implant de vindecare
este deosebit de îngrijorătoare. Acrilicul dintre regiunea de țesut moale
și substructura metalică are de obicei o grosime mai mică de 1 mm.
Îndepărtarea regiunii acrilice subțiri de peste implant este adesea
insuficientă. În schimb, ar trebui pregătită o gaură cu diametrul de 6
mm prin substructura metalică. Cu o proteză provizorie completă,
implanturile trebuie scobite, urmate de îndepărtarea angerilor din zonă.
Orice presiune asupra implantului sau a grefei osoase duce la o
morbiditate crescută (Fig. 8.17 și 8.18). • Fig. 8.18 Această pacientă a fracturat porțelanul pe restaurarea ei fixă susținută de implant
mandibular. Regiunile cervicale au fost locurile primare de fractură, deoarece pacienta avea un
obicei de strângere.
Planificarea tratamentului pentru bruxism și încleștare
(Tabelul 8.2) osul portant în jurul implanturilor prin tehnici de încărcare progresivă
a osului.62 Prin utilizarea tehnicii de încărcare progresivă a osului,
Pentru a combate efectele dăunătoare ale bruxismului sau strângerii,
densitatea osoasă mai slabă poate fi transformată într-un os de calitate
pot fi implementate numeroase modificări ale protocoalelor standard
mai bună, care este mai ideal pentru adaptarea la sarcinile ocluzale excesive.
de tratament.
Încărcare osoasă progresivă Suprafață mai mare
Intervalele de timp dintre programările pentru restaurarea protetică Implanturile anterioare care sunt supuse forțelor parafuncționale sunt
pot fi mărite pentru a oferi timp suplimentar pentru producere problematice, deoarece de obicei au forțe nonaxiale sau forfecare
Machine Translated by Google
184 PARTEA II Proprietă ile biomecanice ale implanturilor dentare

TABELUL
Bruxism versus strângere
8.2

Bruxism Încle tare

Direcția forței Măcinare orizontală, nefuncțională În principal pe verticală

Tipul de forță Forfecare Comprimare

de 4-7 ori normal —————————

Magnificarea forței

Imbracaminte de dinti da Mai putin comun

Fațete de uzură Da, pe margini Mai putin comun

Crestare pe cingulul maxilarului anterior

dintii

Dureri de cap Uzual Mai putin comun

Dinți fracturați/restaurări Uzual Mai putin comun

Restaurari necimentate Uzual Mai putin comun

Abfracția dinților Mai putin comun Uzual

Fremitus Uzual Uzual

Incisalguidation Cazuri absente severe Prezent

Slăbiciune musculară la trezire da da

Hipertrofie musculară Semnificativ Moderat

Masseter, tandrețe temporală da Uneori

Limbă festonată Nu este obișnuit Foarte comun

Abatere la deschidere da da

aplicate acestora. Utilizarea implanturilor cu diametru mai mare sau a unui
număr suplimentar de implanturi (adică, suprafață mai mare) ar trebui să fie
planificată pentru a contracara această forță excesivă.
Ocluzia Cu
obiceiurile parafuncționale, ocluzia trebuie să fie strict proiectată și monitorizată.
În mod ideal, pacientul ar trebui menținut într-o ocluzie ghidată de canin, atâta
timp cât caninii sunt sănătoși. Ocluzia protejată reciproc, cu implanturi anterioare
suplimentare sau forțe de distribuire a dinților, se dezvoltă dacă implanturile sunt
în poziție canină sau dacă acest dinte este restaurat ca pontic. Eliminarea
contactelor ocluzale laterale posterioare (de exemplu, încărcarea nonaxială) în
timpul mișcărilor excursive este recomandată atunci când se opun dinții naturali
sau un implant sau proteză fixată susținută de dinți. Dinții anteriori pot fi
modificați pentru a recrea
interferențele
ghidarea posterioare
incizală adecvată
în timpul
și pentru
excursiei
a evita
este benefică
din două aspecte. În primul rând, forțele laterale cresc dramatic stresul la interfața
sionuri. implant-os, iar eliminarea contactelor posterioare diminuează efectul
negativ al forțelor unghiulare în timpul bruxismului. În al doilea rând, odată cu
prezența contactelor posterioare în timpul excursiilor, aproape toate berele
maseterului, temporalului și mușchilor pterigoidieni externi se contractă și pun
forțe mai mari asupra dinților/implanturilor anteriori. Kinsel și colab.63 au arătat
că pacienții care prezentau bruxism și fără gardian de noapte au avut o rată de
aproximativ șapte ori mai mare de fractură de porc. Alderman et al.26 au relatat
că în timpul excursiilor ocluzale în absența contactelor posterioare, sunt stimulate
mai puține berbe ale mușchilor temporal și maseter, iar forțele aplicate asupra
sistemului anterior implant/dinți sunt reduse cu până la două treimi.
Designul protezei
Proteza poate fi proiectată pentru a îmbunătăți distribuția stresului în întregul
sistem de implant cu contacte verticale centrice
aliniat cu axa lungă a implantului ori de câte ori este posibil. Mesele ocluzale
posterioare înguste pentru a preveni forțele laterale accidentale și pentru a
scădea forțele ocluzale sunt benefice.64 Enameloplastia vârfurilor cuspidelor
dinților naturali opuși este indicată pentru a ajuta la îmbunătățirea direcției
forțelor verticale în cadrul liniilor directoare ale ocluziei intenționate (adică,
îmbunătățirea planul de ocluzie). Materiale ocluzale mai noi (de exemplu,
zirconiu), corpuri de implant mai largi, tipuri de ciment mai dur (de exemplu,
rășină versus oxid de zinc), corpuri de implant din aliaj de titan și mai multe
implanturi atele împreună sunt toate benefice.
Garda ocluzală
Cel mai important tratament pentru un pacient cu obiceiuri parafuncționale
este folosirea unei protecții ocluzale. În mod ideal, pacienții ar trebui să poarte o
protecție ocluzală acrilică dură, prelucrată în timpul activității parafuncționale.
Apărătoarea va absorbi majoritatea forțelor parafuncționale, reducând forțele
dăunătoare asupra sistemului implantului.
Pacienții trebuie, de asemenea, instruiți să poarte dispozitivul de protecție în
orice moment în care ar putea prezenta parafuncții, cum ar fi perioadele de timp
stresante, șofatul și lucrul la un computer.
Împingerea limbii și dimensiunea
Impingerea parafuncțională a limbii este forța nenaturală a limbii împotriva
dinților în timpul deglutiției.65 O forță de aproximativ 41 până la 709 g/cm2 pe
zonele anterioare și laterale ale palatului a fost înregistrată în timpul deglutiției.66
În mișcarea ortodontică, câteva grame. forța constantă este suficientă pentru a
deplasa dinții. Au fost identificate șase tipuri diferite de împingere a limbii:
anterioară, intermediară, posterioară și fie unilaterală, fie bilaterală, și în
majoritatea oricărei combinații (Fig. 8.19 și 8.20). O întrebare frecventă este care
a apărut mai întâi, poziția aberantă a limbii sau alinierea greșită

www.ajlobby.com
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 8 Planificarea tratamentului: factori de forță legați de afecțiunile pacientului 185
• Fig. 8.19 Au fost clasificate șase tipuri diferite de obiceiuri de apăsare a limbii.
Acest pacient are o împingere anterioară a limbii și, ca urmare, nu are ghidare
anterioară.
• Fig. 8.20 Acest pacient are o împingere posterioară a limbii unilaterală. Când
pacientul înghite, limba este forțată între caninul maxilar și primul premolar
(săgeata verde), incisivul lateral mandibular și caninul și regiunile edentate
posterioare în ambele arcade. Implanturile posterioare într-o etapă ar primi o
sarcină orizontală imediată. Pacientul va simți că proteza implantului
constrânge limba.
de dinți? Oricum, această afecțiune poate contribui la vindecarea
implantului și la complicații protetice. Deși forța de împingere a limbii
este de o intensitate mai mică decât în cazul altor forțe parafuncționale,
este de natură orizontală și poate crește stresul la locul permucoasei
implantului. Este cea mai critică pentru abordările chirurgicale într-o
etapă în care implanturile sunt într-o poziție ridicată la plasarea inițială
și interfața implantului este într-o fază de vindecare timpurie.
Împingerea limbii poate contribui, de asemenea, la deschiderea liniei
de incizie, care poate compromite atât țesuturile dure, cât și cele moi.
Un obicei de împingere a limbii poate duce la mișcarea sau
mobilitatea dinților, ceea ce are o consecință atunci când implanturile
sunt prezente în același cadran. Dacă dinții naturali din regiunea de
împingere a limbii s-au pierdut ca urmare a unei poziții sau mișcări
aberante a limbii, implanturile prezintă un risc crescut în timpul
vindecării inițiale și al încărcării protetice timpurii. Dacă dinții rămași
prezintă o mobilitate crescută, proteza implantului poate fi supusă
unor sarcini ocluzale crescute. Pentru a evalua împingerea anterioară
a limbii, medicul ține buza inferioară în jos, iriga apă în gură cu seringa
cu apă și îi cere pacientului să înghită jos. Un pacient normal formează
un vid în gură, poziționează
www.ajlobby.com
• Fig. 8.21 Acest pacient are o proteză maxilară completă și nu are dinți
mandibulari posteriori. Pacientul a dezvoltat o poziție posterioară a limbii
pentru a susține proteza și a preveni căderea acesteia în spate atunci când
pacientul se oclude (săgeată verde). Această limbă se va adapta cu ușurință la
o proteză cu implant mandibul posterior.
limba pe partea anterioară a palatului și este capabilă să înghită fără
dificultate. Un pacient cu o împingere anterioară a limbii nu este capabil
să creeze vidul necesar pentru a înghiți atunci când buza inferioară
este retrasă, deoarece etanșarea și vidul pentru pacient sunt realizate
între limbă și buza inferioară. Ca o consecință, pacientul nu poate
înghiți în timp ce buza inferioară este retrasă.
O împingere posterioară a limbii este evaluată prin retragerea câte
un obraz departe de dinții posteriori/regiunea edentată cu o oglindă,
injectând apă în gură cu o seringă cu apă și cerând pacientului să
înghită. Dovezile vizuale ale limbii în timpul deglutiției pot fi, de
asemenea, însoțite de presiune asupra instrumentului și confirmă o
forță laterală. Impingerea posterioară a limbii poate apărea la pacienții
care poartă o proteză maxilară opusă unei arcade mandibulare Clasa I
Kennedy, fără ca o proteză mandibulară să înlocuiască dinții posteriori.
În aceste condiții, proteza maxilară pierde adesea etanșarea valvei și
scade posterior, ca doar contactul cu dinții anteriori. Pentru a limita
această problemă, pacientul extinde aspectul lateral al limbii în regiunea
edentată pentru a preveni dislocarea protezei maxilare (Fig. 8.21).
O posibilă complicație protetică pentru un pacient cu o împingere
laterală a limbii este plângerea spațiului inadecvat pentru limbă odată
ce implanturile mandibulare sunt restaurate. O greșeală protetică este
reducerea lățimii conturului lingual al dinților mandibulari. Cuspidul
lingual al dinților posteriori mandibulari restaurați ar trebui să urmeze
curba lui Wilson și să includă suprajet orizontal adecvat pentru a proteja
limba în timpul funcționării.
O reducere a lățimii dinților posteriori crește adesea apariția mușcării
limbii și este posibil să nu se disipeze în timp.
În loc să fie un inconvenient pe termen scurt, proteza poate fi necesară
refabricarea. Medicul restaurator trebuie să identifice poziția limbii
înainte de tratament și să informeze pacientul despre curba de învățare
timpurie a limbii odată ce dinții sunt livrați pe implanturi.
Chiar și în absența împingerii limbii, limba se adaptează adesea la
spațiul disponibil, iar dimensiunea acesteia poate crește odată cu
pierderea dinților. Ca rezultat, un pacient care nu poartă o proteză
mandibulară are adesea o limbă mai mare decât în mod normal.
Plasarea implanturilor și a dinților protetici la un astfel de pacient are
ca rezultat o creștere a forței laterale, care poate fi continuă. Pacientul
se plânge de spațiu inadecvat pentru limbă și poate să o muște în timpul funcției.
Machine Translated by Google
186 PARTEA II Proprietă ile biomecanice ale implanturilor dentare
• Fig. 8.22 Când unui pacient îi lipsesc dinții și nu are nicio înlocuire
protetică, cum ar fi o proteză completă sau parțială, limba crește adesea
în dimensiune (săgeată verde). Deși limba nu transferă o forță laterală
activă în timpul deglutiției, complicațiile protetice ale mușcăturii limbii
prezintă un risc mai mare.
Cu toate acestea, această afecțiune este de obicei de scurtă durată, iar
pacientul se adaptează în cele din urmă la noua afecțiune intraorală (Fig. 8.22).
O complicație frecventă apare atunci când pacienților le lipsesc dinții și nu
este purtată nicio proteză provizorie. Aceasta poate fi deosebit de problematică
pe arcul mandibular deoarece limba va crește treptat în dimensiune. După
restaurarea implantului, fie că este o proteză detașabilă sau fixată, pacientul
va raporta adesea o limbă „aglomerată” cu spațiu insuficient. de obicei,
pacientul se adaptează de la săptămâni până
poarte
la luni.
proteza
Dacă pacientul
provizorierefuză
în modsă
social, el sau ea poate fi instruit să o poarte în timpul zilei pentru a permite o
mai bună adaptare.
Planificarea tratamentului pentru împingerea și dimensiunea limbii
Chiar și în absența împingerii limbii, limba se adaptează adesea la spațiul
disponibil, iar dimensiunea acesteia poate crește odată cu pierderea dinților.
Ca rezultat, un pacient care nu poartă o proteză dibulară masculină are adesea
o limbă de dimensiuni mai mari decât cele normale. Plasarea implanturilor și
a dinților protetici la un astfel de pacient are ca rezultat o creștere a forței
laterale, care poate fi continuă. Pacientul se plânge apoi de spațiu inadecvat
pentru limbă și poate să o muște în timpul funcției. Cu toate acestea,
această afecțiune este de obicei de scurtă durată, iar pacientul se adaptează
în cele din urmă la noua afecțiune intraorală.
S-a observat însă că o restaurare fixă este mai avantajoasă pentru acest tip
de pacient. Dacă pacientul are o proteză RP-5, aceasta trebuie transformată
într-o proteză RP-4. O restaurare RP-5 este mult mai puțin stabilă la pacienții
cu probleme de împingere a limbii sau de dimensiune, iar plângerile pacienților
sunt mai frecvente în cazul restaurărilor detașabile în general.
Spațiu înălțimea coroanei
Distanța interarcada este definită ca distanța verticală dintre arcadele
dintate sau dintate maxilare și mandibulare în condiții specifice (de exemplu,
mandibula este în repaus sau în ocluzie).67 O dimensiune a unei singure
arcade nu are un termen definit în protetică. ; prin urmare, Misch a propus
termenul de spațiu al înălțimii coroanei (CHS).68 e CHS pentru implantologia
dentară se măsoară de la creasta osului până la planul de ocluzie în regiunea
posterioară și marginea incizală a arcului în cauză în regiunea anterioară
(Fig . .
www.ajlobby.com
> 1 mm clearance ocluzal
Masa ocluzală
5 mm retenție de 8 mm
ciment
Platformă protetică
<1 mm
Nivelul osos
1 mm subgingival
CT+JE=2 mm
• Fig. 8.23 Spațiul înălțimii coroanei se măsoară de la planul ocluzal până
la creasta osului.
• CASETA 8.4 Principii biomecanice legate de spațiul
înălțimii coroanei
1.CHS a fost măsurat de pe planul oclusal până la cresta osului.
2. Complicațiile mecanice sunt cauza principală a complicațiilor după livrarea protezei.
3.Complicațiile mecanice sunt adesea cauzate de solicitări excesive.
4. Stresul excesiv poate cauza eșecul implantului, pierderea crestalei, fractura
implantului, slăbirea șuruburilor, fractura materialului ocluzal, fractura protezei,
sau uzura atașării și fractura.
5.Înălțimea coroanei este un antilever vertical.
6. Biomecanica este mai nefavorabilă pe măsură ce CHS crește.
7.O creștere a CHScrește forțapentru cantileverorangulate
încărcături.
8.Crestalbonelosa din jurul plantei crește CHNisip
prin urmare, crește forța pentru componentele plantei și protezei.
9.CHS nu are o dimensiune cilindră specifică. Cu reparații x, intervalul acceptabil pentru
CH este între 8 și 12 mm.
10.Restaurările de implanturi detașabile (supraproteză RP-4 și RP-5) necesită adesea
un CHS de 12 mm mai mult, mai ales când bara conectează implanturile individuale.
11. Tensiunile aplicate implanturilor sunt concentrate în principal în regiunea crestală,
astfel încât lungimea implantului este mai puțin eficientă pentru a reduce
efectele înălțimii coroanei decât a dintelui natural.
12.Metodele de reducere a stresului ar trebui luate în considerare atunci când CHS
este mărită (adică, măriți numărul, dimensiunea și suprafața de proiectare a
implanturilor;smultimplant împreună;scurtați cantileverele; luați în considerare
refaceri detașabile; adăugați suport de țesut moale în proteze).
13.O creștere a complicațiilor protetice apare fie cu limita sau
CHS excesiv.
CHS, spațiu înălțimea coroanei.
8,23; Caseta 8.4). În regiunile anterioare ale gurii, prezența unei supramușcări
verticale înseamnă că CHS este mai mare în maxilar decât spațiul de la creasta
crestei până la marginea incizală a dinților opuși. În general, atunci când dinții
anteriori sunt în contact în ocluzie centrică, există o supramușcare verticală.
Prin urmare, CHS mandibulară anterioară este măsurată de obicei de la creasta
crestei până la marginea incizală mandibulară. Cu toate acestea, CHS maxilar
anterior
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 8 Planificarea tratamentului: factori de forță legați de afecțiunile pacientului 187
se măsoară de la osul crestal maxilar până la marginea incizală maxilară, nu
poziția de contact ocluzală. CHS ideal necesar pentru o proteză cu implant
fix ar trebui să fie între 8 și 12 mm. Zirconia monolitică s-a dovedit a
avea succes cu un spațiu interocluzal de 8 mm. Pentru majoritatea celorlalte
tipuri de materiale de restaurare, este de obicei indicat un spațiu mai mare
de 10 mm. Această măsurare ține seama de lățimea biologică, înălțimea
bontului pentru retenția de ciment sau șuruburile protezei, rezistența
materialului ocluzal, estetica și considerentele de igienă în jurul coroanelor
bontului. Protezele amovibile necesită adesea un CHS mai mare de 12 mm
pentru dinții protezelor și rezistența bazei din rășină acrilică, atașamente,
bare și considerente de igienă orală . proteze dentare dentare.
Consecințele biomecanice ale spațiului de înălțime excesivă a coroanei
Ratele de complicații mecanice pentru protezele cu implant sunt adesea
cele mai mari dintre toate complicațiile raportate în literatură.42,71
Complicațiile mecanice sunt adesea cauzate de stresul excesiv aplicat
sistemului implant-protetic. Eșecul implantului poate apărea din
supraîncărcare și poate duce la eșecul protezei și pierderea osoasă în jurul
implanturilor eșuate. Fractura corpului implantului poate rezulta din
încărcarea prin oboseală a implantului cu o forță mai mare, dar apare cu o
incidență mai mică decât majoritatea complicațiilor. Cu cât forța este mai
mare, cu atât numărul de cicluri înainte de fractură este mai mic, astfel încât
incidența crește. Pierderea osoasă crestă poate fi, de asemenea, legată de
forțe excesive și apare adesea înainte de fractura corpului implantului. Ratele
fracturilor de material ocluzal pot crește pe măsură ce forța asupra restaurării
este crescută. Riscul de fractură la proteza opusă crește cu o medie de 12%
în supraprotezele implantare opuse unei proteze.71 Cu implantul de fațete
de rășină xed protezele parțiale, 22% dintre fațete s-au fracturat. Clipurile
sau fracturile de atașament în supraden turi pot în medie 17%. Fractura
cadrului sau substructurii poate apărea și ca urmare a creșterii forțelor
biomecanice.
Magnerii de forță sunt situații sau dispozitive care măresc cantitatea de
forță aplicată și includ un șurub, scripete, plan de înclinare și pârghie.46
Biomecanica CHS este legată
au fost
de mecanica
apreciate pârghiei.
încă de peProprietățile
vremea lui Arhimede,
unei pârghii
acum 2000 de ani. Problemele legate de versurile și implanturile în consolă
au fost demonstrate în mandibula edentată, unde lungimea cantileverului
posterior este direct legată de complicațiile sau eșecul protezei.42 Mai
degrabă decât un cantilever posterior, CHS este un cantilever vertical atunci
când este lateral sau cantilever. se aplică sarcină și, prin urmare, este, de
asemenea, o forță mai mare.47,48 Ca urmare, deoarece excesul de CHS
crește cantitatea de forță, oricare dintre complicațiile mecanice legate de
protezele cu implant pot crește și ele (Fig. 8.24).
Când direcția unei forțe este pe axa lungă a implantului, tensiunile asupra
osului nu sunt mărite în raport cu CHS.
Cu toate acestea, atunci când forțele asupra implantului sunt plasate pe o
consolă sau se aplică o forță laterală coroanei, forțele sunt mărite în relație
directă cu înălțimea coroanei. Bidez și Misch47,48 au evaluat efectul unei
cantilever pe un implant și relația acestuia cu înălțimea coroanei. Când o
consolă este plasată pe un implant, există șase puncte de rotație potențiale
diferite (adică, momente) pe corpul implantului (Fig. 8.25 și Tabelul 8.3). Când
înălțimea coroanei este mărită de la 10 la 20 mm, două dintre aceste șase
momente sunt mărite cu 200%. O forță în consolă poate fi în orice direcție:
facială, linguală, mezială sau distală. Forțele în consolă către direcția facială
și linguală sunt adesea numite sarcini oset. e lățimea osului
www.ajlobby.com
FP-1 FP-3
• Fig. 8.24 Spațiul de înălțime a coroanei este un cantilever vertical. Proteza
FP-3 din dreapta va furniza implantului o solicitare mai mare în comparație
cu implantul din stânga. Prin urmare, un implant cu diametru mai larg este
util pentru a sprijini restaurarea implantului din dreapta.
scăderea este în primul rând din aspectul facial al crestei edentate.
Ca urmare, implanturile sunt adesea plasate mai mult lingual decât centrul
rădăcinii dintelui natural. Aceastăconsolă
afecțiune
peduce
față. adesea
Când înălțimea
la o restaurare
osului în
disponibilă este de asemenea scăzută, CHS este crescută. Prin urmare,
lungimea potențială a implantului s-a redus în condiții de CHS
poziția excesive, are
implantului iar
ca rezultat sarcini oset.
O sarcină înclinată pe o coroană va mări și forța aplicată implantului. O
forță de 12 grade asupra implantului va fi mărită cu 20%. Această creștere a
forței este mărită și mai mult de înălțimea coroanei. De exemplu, un unghi
de 12 grade cu o forță de 100 N va avea ca rezultat o forță de 315 N/mm pe
o înălțime a coroanei de 15 mm.47 Dinții anteriori maxilari sunt de obicei la
un unghi de 12 grade sau mai mult față de planurile ocluzale. . Chiar și
implanturile plasate într-o poziție ideală sunt de obicei încărcate în unghi.
Coroanele anterioare maxilare sunt adesea mai lungi decât orice alți dinți
din arcade, astfel încât efectele înălțimii coroanei provoacă un risc mai mare.
Forța înclinată asupra implantului poate apărea și în timpul excursiilor
protruzive sau laterale, deoarece unghiul de ghidare incisal poate fi de 20 de
grade sau mai mult. Coroanele anterioare ale implantului vor fi, prin urmare,
încărcate la un unghi considerabil în timpul excursiilor, în comparație cu
poziția pe axa lungă a implantului. Ca urmare, o creștere a forței la
implanturile maxilare anterioare ar trebui compensată în planul de tratament.
Majoritatea forțelor aplicate corpului implantului osteointegrat sunt
concentrate în crestalul de 7 până la 9 mm de os, indiferent de designul
implantului și densitatea osoasă.72 Prin urmare, înălțimea corpului implantului
nu este o metodă eficientă pentru a contracara efectele înălțimii compromise
a coroanei. Cu alte cuvinte, raportul coroană/rădăcină este un concept
protetic care poate ghida medicul dentist restaurator atunci când evaluează
un bont dentar natural. Cu cât rădăcina dintelui natural este mai lungă, cu
atât înălțimea coroanei este mai mică, care acționează ca o pârghie pentru a
roti dintele în jurul unei axe situate la două treimi în jos de rădăcină. Cu toate
acestea, raportul înălțime coroană/implant nu este o comparație directă.
Înălțimea coroanei este o consolă verticală care mărește orice forță laterală
sau în consolă, fie într-o restaurare pe dinte sau pe implant. Cu toate acestea,
această condiție nu este îmbunătățită prin creșterea lungimii implantului
pentru a disipa solicitările, cu excepția cazului în o calitate foarte slabă
osului.
a e implant
Machine Translated by Google
188 PARTEA II Proprietă ile biomecanice ale implanturilor dentare

Axa verticala
Mișcare lingual- Mișcarea
transversă
ocluzală

Planul
Axa facială
meziodistal

Plan transversal

Axa meziodistală

Mișcarea feței
Lingual
circula ie

Mișcare facial-
transversală
Miscarea apicala Planul facial

• Fig. 8.25 Încărcările momentelor tind să inducă rotații în trei planuri. Rotațiile în sensul acelor de ceasornic și în sens
invers acelor de ceasornic în aceste trei planuri au ca rezultat șase momente: lingual-transvers, facial-transvers, ocluzal,
apical, facial și lingual.

TABELUL
Moment de sarcină la creasta, osul diviziunii A atunci când este supus forțelor prezentate în Fig. 8.25
8.3

INFLUENȚE PE MOMENT MOMENTE IMPUSE (N/MM) LA INTERFAȚA IMPLANT COROANĂ-CASTĂ

Ocluzală

Înălțime Consolă Facial Lingual

(mm) Lungime (mm) Lingual Facial Apical Ocluzală Transversal Transversal

10 10 100 0 0 200 0 100

10 20 100 0 0 400 0 200

10 30 100 0 0 600 0 300

20 10 200 0 100 200 0 100

20 20 200 0 100 400 0 200

20 30 200 0 100 600 0 300

nu se rotește departe de forță în raport cu lungimea implantului.
În schimb, captează forța de la creasta crestei. Cu cât CHS este mai mare, cu
atât este mai mare numărul de implanturi necesare de obicei pentru proteză,
în special în prezența altor factori de forță. o schimbare completă de
paradigmă la conceptele susținute inițial, cu multe implanturi în os mai mare
disponibil și înălțimi mici ale coroanei și mai puține implanturi cu înălțimi mai
mari ale coroanei în os atrofiat (Fig. 8.26 și 8.27).
e CHS crește atunci când are loc pierderea osoasă crestală în jurul
implanturilor. O CHS crescută poate crește forțele asupra osului crestal din
jurul implanturilor și poate crește riscul de pierdere a osului crestal. este, la
rândul său, poate crește
întregului și mai
sistem mult atât ducând
de susținere, CHS, câtlașislăbirea
forțele de moment asupra
șuruburilor,
pierderea osului crestal, fractura implantului și eșecul implantului. Distanța
verticală de la planul ocluzal până la reperul opus pentru inserarea implantului
este de obicei o constantă la un individ. prin urmare, pe măsură ce
osul se resoarbe, înălțimea coroanei devine mai mare, dar înălțimea osului
disponibilă scade (Fig. implantului.
înălțimea 8.28). Se găsește o relație indirectă între coroană și
Pierderea osoasă moderată înainte de plasarea implantului poate duce la un
raport înălțimea coroanei-înălțimea osului mai mare de 1, cu laterale mai mari.
forțe aplicate osului crestal decât în osul abundent (în care înălțimea coroanei
este mai mică). Există o relație liniară între sarcina aplicată și tensiunile
interne73,74. Prin urmare, cu cât sarcina aplicată este mai mare,
tensiunile cu atât și
de tracțiune
este este
compresiune transmise la interfața osoasă și la componentele protetice sunt
mai mari.
Și totuși, multe planuri de tratament cu implanturi sunt concepute cu mai
multe implanturi în situații osoase abundente și mai puține implanturi în
volum osos atrofiat. ar trebui să existe un scenariu opus. Cu cât volumul osos
este mai mic, cu atât înălțimea coroanei este mai mare și numărul de
implanturi indicat este mai mare.
Înălțimea coroanei în exces, spațiul CHS mai
mare de 15 mm este excesiv; este în primul rând rezultatul pierderii verticale
a osului alveolar din edentatul de lungă durată.
Alte cauze pot include genetica, traumatismele, boala parodontală și eșecul
implantului (caseta 8.5). Tratamentul CHS excesiv înainte de plasarea
implantului poate include metode ortodontice și chirurgicale. Ortodonția la
pacienții parțial edentați este metoda de elecție, deoarece alte metode
chirurgicale sau protetice sunt de obicei mai costisitoare și prezintă riscuri
mai mari de complicații. Mai multe

www.ajlobby.com
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 8 Planificarea tratamentului: factori de forță legați de afecțiunile pacientului 189
• Fig. 8.26 În trecut, planurile de tratament includeau mai multe implanturi în os
abundent și mai puține implanturi în os mai puțin disponibil. Cu toate acestea, înălțimea
coroanei crește pe măsură ce înălțimea osului scade, iar această abordare creează o
mecanică nefavorabilă și este mai puțin ideală.
• Fig. 8.27 Înălțimea coroanei este o lupă de forță pentru orice sarcină laterală sau
cantilever orizontal. Prin urmare, atunci când înălțimea osului disponibilă scade, ar
trebui introduse mai multe implanturi și lungimea cantileverului redusă.
De asemenea, pot fi luate în considerare tehnici chirurgicale avansate,
inclusiv grefe osoase bloc onlay, grefe osoase sub formă de particule cu
plasă de titan sau membrane de barieră, grefe osoase interpoziționale și
osteogeneză de distracție. O abordare în etape a reconstrucției maxilarelor
este adesea preferată plasării simultane a implantului, mai ales atunci
când sunt necesare câștiguri de volum mare. Mărirea osoasă verticală
semnificativă poate necesita chiar și mai multe proceduri chirurgicale.
În caz de CHS excesiv, mărirea osoasă poate fi preferată înlocuirii
protetice. Mărirea chirurgicală a înălțimii crestei reziduale va reduce CHS
și va îmbunătăți biomecanica implantului. Mărirea va permite adesea
plasarea de implanturi corporale mai largi, cu beneficiul asociat al
suprafeței crescute. Deși proteza este cea mai frecvent utilizată opțiune
pentru
www.ajlobby.com
abordează excesul de CHS, ar trebui să fie ultima alegere. Folosirea
materialelor protetice colorate gingivale (zirconiu roz porțelan sau rășină
acrilică) pe restaurări fixe sau schimbarea designului protetic la o restaurare
detașabilă ar trebui deseori luată în considerare la restaurarea CHS
excesivă (Fig. 8.29).
În maxilar, o pierdere verticală a osului are ca rezultat o poziție a crestei
mai palatinale. În consecință, implanturile sunt adesea introduse mai mult
palatin decât în poziția dintelui natural. Resturările detașabile au mai multe
avantaje în aceste circumstanțe clinice. proteza amovibila nu necesita e
ambrasuri pentru igiena. Restaurarea detașabilă poate fi îndepărtată în
timpul somnului pentru a reduce efectele creșterii CHS asupra parafuncției
nocturne. Restaurarea detașabilă poate îmbunătăți suportul buzelor și al
feței, ceea ce este deficient din cauza pierderii avansate de os. Supraproteza
poate avea un volum suficient de rășină acrilică pentru a reduce riscul de
fractură a protezei. Creșterea CHS permite plasarea dintelui dentară fără
încălcarea substructurii.
Suportul pentru țesuturi moi, în plus față de restaurările implantare
detașabile susținute de implant cu un CHS excesiv, este recomandat atunci
când nu este posibilă suprainginerirea sistemului de suport pentru implant.
O supraproteză rigidă are cerințe identice cu o proteză fixă, deoarece este
rigidă în timpul funcționării. Misch76 descrie „consola ascunsă” dincolo de
bara în consolă cu un implant rigid peste proteză. Atunci când supraproteza
nu are nicio mișcare în timpul funcționării, cantileverul nu se oprește la
capătul substructurii în consolă, ci se termină în ultima poziție de contact
ocluzal pe proteză, adesea distal unui al doilea molar.
Poziția și tipul de atașamente pentru supraproteză pot face o
supraproteză rigidă în timpul funcționării, chiar și în absența consolelor
distale pe bară. De exemplu, atunci când trei implanturi anterioare sunt
atelate împreună și se folosește o clemă Hader pentru a reține teza de
proză, dacă clemele Hader sunt plasate în unghi față de linia mediană,
atașamentele au o mișcare limitată și au ca rezultat o supraden tură rigidă
în timpul funcției. Misch76 sugerează că ar trebui evaluată mișcarea
protezei, nu mișcarea individuală de atașament.
CHS excesiv cu supraproteză sunt situații care beneficiază de o proteză
concepută pentru a avea mai mult de o direcție de mișcare. CHS ideal
pentru o proteză fixă este între 8 și 12 mm, reprezentând 3 mm de
țesut moale ideal, 2 mm grosimea materialului ocluzal și o înălțime a
bontului de 5 mm sau mai mare. Un CHS mai mare de 12 mm poate fi de
îngrijorare în restaurările fixe. Dinții de înlocuire sunt alungiți și necesită
adesea adăugarea de materiale pentru tonul gingival în regiunile
estetice (Fig. 8.30). Forța de impact mai mare asupra implanturilor în
comparație cu dinții, combinată cu înălțimea crescută a coroanei, creează
forțe de moment crescute asupra implanturilor și riscuri de fractură a
componentelor și a materialului. Aceste probleme sunt remarcate în
special atunci când sunt asociate cu biomecanici mai puțin favorabile pe
secțiunile în consolă ale restaurărilor xed.42,71.
Un CHS mai mare de 15 mm înseamnă că trebuie utilizată o cantitate
mare de metal în substructura unei restaurări xed tradiționale pentru a
menține porțelanul la grosimea ideală de 2 mm ( Fig. 8.31).
Tehnicile de reglare fină pentru restaurările tradiționale xed i-au permis
lui Dabrowsky77 să producă și să monitorizeze mai multe proteze cu gura
completă, reținute cu ciment, cu un CHS mare, livrate în diferite centre din
Statele Unite. Controlul porozităților suprafeței substructurilor metalice
după turnare, deoarece părțile lor diferite se răcesc la viteze diferite, devine
din ce în ce mai dificil. În plus, atunci când turnarea este reintrodusă în
cuptor pentru a coace porțelanul, căldura este menținută în interiorul
turnării la viteze diferite, astfel încât stratul de porțel se răcește în diferite
regiuni la rate diferite.78 Dacă nu sunt controlați corespunzător, ambii
acești factori cresc riscul. pentru fractura porțelanului după încărcare.79
Pentru CHS excesiv, greutate considerabilă a
Machine Translated by Google
190 PARTEA II Proprietă ile biomecanice ale implanturilor dentare

FP-1 FP-2 FP-3

FP-1 FP-2 FP-3

• Fig. 8.28 Pe măsură ce înălțimea coroanei crește, înălțimea osului disponibilă scade. Acest lucru este de remarcat în special
în arcul maxilar, deoarece înălțimea inițială disponibilă a osului este mai mică decât în mandibulă. În consecință, implanturile
mai scurte în maxilar sunt o întâmplare frecventă.

• CASETA 8.5 Spațiu excesiv de înălțime a coroanei
1.CHS excesiv crește complicațiile mecanice la protezele fixe.
2.Trebuie evaluată nevoia de proceduri de înlocuire ival
înainte de amplasarea implantului pentru restaurații cu implanturi.
3.Constracția metalelor și porțelanului este un semn care nu poate avea probleme
cutii protetice traditionalexed.
4.Sunt indicate protezele hibridFP-3xed cu dinti dentare,substructura metalica si
acrilicresina.
5.Supraprotezele sunt recomandate pacienților complet edenți cu RP-4 și RP-5.
6.Suportul pentru implanturi pentru RP-4 ar trebui să fie grozav pentru că
proteză.
7.La proiectarea unui RP-5, ar trebui să existe un suport adecvat pentru țesuturi
moi (de exemplu, maxila: crestafrigider și palatul orizontal; mandibula: raft
bucal).
8.În supraproteză, există două componente diferite ale CHS: distanța de la cresta
osului la înălțimea atașamentului și distanța de la atașament la planul oclusal.
CHS, spațiu înălțimea coroanei.
proteză hibridă, cu un cadru metalic mai mic, dinți dentare și rășină acrilică
pentru a uni aceste elemente între ele (Fig. 8.32). Cadrul metalic redus în e
comparație cu o proteză fixă din porțelan pe metal prezintă mai puține
modificări dimensionale și poate fi mai precis la bonturi, ceea ce este
important pentru o restaurare prin șuruburi. Este mai puțin costisitor de
fabricat decât o proteză din porțelan pe metal, este foarte estetică (dinți
dentare prefabricați), înlocuiește cu ușurință dinții și țesuturile moi în
aspect și este mai ușor de reparat dacă apare fractura. Deoarece rășina
acționează ca un intermediar între dinți și substructura metalică, forța de
impact în timpul încărcării ocluzale dinamice poate fi, de asemenea,
redusă. În plus, o teză de proteză hibridă (dinți acrilici/proteză) este mult
mai ușoară decât o teză de proteză pe bază de metal, ceea ce este
avantajos în cazurile cu interocluzală excesivă, astfel încât acest tip de
implantareproteză
cu CHS fixă
mare.este
Ocazional,
adesea indicat
zonelepentru
interproximale
spațiu. restaurări
subcontourizate
sunt proiectate de laborator în astfel de restaurări pentru a ajuta igiena
orală și au fost denumite restaurări „cu apă înaltă”. este o metodă
excelentă în mandibulă; cu toate acestea, are ca rezultat blocarea
alimentelor, acționează tiparele fluxului
problemele dede aer și în
vorbire poate contribui
maxilarul la
anterior.

Deoarece o creștere a forțelor biomecanice este în relație directă cu

proteza (apropiindu-se de 3 oz de aliaj) poate afecta programările de
plasare a maxilarului de probă, deoarece restaurarea nu rămâne pe loc
fără utilizarea adezivului. Metalele nobile trebuie utilizate pentru a controla
expansiunea termică sau coroziunea aliajului; prin urmare, costurile unor
astfel de restaurări cu implanturi au crescut dramatic. Metodele propuse
pentru producerea cadrelor goale pentru a atenua aceste probleme,
inclusiv utilizarea unor tăvi speciale personalizate pentru a obține un t
pasiv, vor dubla sau tripla costurile forței de muncă.80 O metodă alternativă
de fabricare a protezelor fixe în situații de CHS de 15 mm sau mai mare.
este proteza completă xed sau
creșterea CHS, planul de tratament al restaurării implantului ar trebui să
ia în considerare opțiuni de reducere a stresului atunci când CHS este
crescut. Metodele de scădere a tensiunii includ:6,8,70 1. Scurtați lungimea
cantileverului.
2. Minimizați încărcările oset la nivelul bucal sau lingual.
3. Creșteți numărul de implanturi.
4. Măriți diametrele implanturilor.
5. Proiectați implanturi pentru a maximiza suprafața implanturilor.
6. Realizați restaurări detașabile care sunt mai puțin retentive și
încorporează suport pentru țesuturi moi.

www.ajlobby.com
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 8 Planificarea tratamentului: factori de forță legați de afecțiunile pacientului 191

C D

• Fig. 8.29 Spațiu excesiv de înălțime a coroanei (CHS). (A) Implant anterior plasat prea departe apical care
duce la proteza FP-3 împreună cu compromiterea nivelurilor osoase adiacente. (B) Arcul maxilar edentul care
prezintă o pierdere excesivă de țesut dur și moale. (C) Maxilarul posterior este o zonă comună pentru CHS
excesivă din cauza pierderii osoase verticale care este asociată cu această zonă. (D) Implant cuspid maxilar
plasat cu un CHS excesiv care a perforat cavitatea nazală.

7. Îndepărtați restaurarea detașabilă în timpul orelor de somn pentru
a reduce efectele nocive ale parafuncției nocturne.
8. Implanturile de atele împreună, indiferent dacă susțin un xed sau
proteză amovibilă.
9. Masa ocluzală îngustă (bucal-lingual).
10. Înălțimea cuspidului minimă pe proteză.
11. Protejat reciproc dacă dinți opuși xed.
12. Contacte ocluzale centrate peste implanturi și eliminate peste
console.
Deoarece CHS are o forță considerabilă mai mare, cu cât înălțimea coroanei
este mai mare, cu atât este mai scurtă cantileverul protetic care ar trebui să se
extindă de la sistemul de suport al implantului. În CHS mai mare de 15 mm, nu
trebuie luată în considerare nicio consolă, cu excepția cazului în care toți ceilalți factori derubrică:
sunt minime. Intensitatea contactului ocluzal trebuie redusă la orice
sarcină oset a sistemului de suport al implantului. Contactele ocluzale
în ocluzia relației centrice pot fi chiar eliminate pe cel mai posterior
aspect al unei cantilever. În acest fel, o sarcină parafuncțională poate fi
redusă, deoarece porțiunea cea mai în consolă a protezei este încărcată
numai în timpul activității funcționale (cum ar fi masticația).
Dinamica masticatorie (dimensiunea pacientului, sex,
Vârsta și poziția scheletului)
Dinamica mușchilor masticatori este responsabilă pentru cantitatea de forță
exercitată asupra sistemului implantului. Mai multe criterii sunt incluse în această
forță dimensiunea pacientului, sexul, vârsta și poziția scheletului.9,11,16,21,81-84.

www.ajlobby.com
Machine Translated by Google
192 PARTEA II Proprietă ile biomecanice ale implanturilor dentare
Mărimea pacientului poate influența cantitatea de forță a mușcăturii.
Bărbații mari, atletici pot genera forțe mai mari; pacienții cu condiție fizică
slabă dezvoltă adesea mai puțină forță decât pacienții sportivi (Fig. 8.33).
În general, forțele înregistrate la femei sunt cu aproximativ 20 lb mai puțin
decât cele la bărbați. Într-un raport clinic al lui van Steenberghe et al.85,
bărbații parțial edentați au o rată de eșec de implant de 13% comparativ cu
• Fig. 8.30 Când spațiul de înălțime a coroanei este mai mare de 12 mm, roz
(porțelan, acril, zirconiu) este adesea folosit pentru a înlocui draperiul de țesut
moale din proteză.
• Fig. 8.31 Grosimea porțelanului pentru protezele fixe nu trebuie să fie mai mare
de 2 mm. Când spațiul de înălțime a coroanei este mai mare de 15 mm, cantitatea
de metal din substructură poate fi mare.
A B
• Fig. 8.32 (A) Un cadru metalic pentru o proteză hibridă compusă din metal, acrilic și dinți dentare prezintă câteva
avantaje pentru protezele fixe cu un spațiu în înălțimea coroanei mai mare de 15 mm. (B) Dinții dentare sunt apoi
adăugați la substructura metalică.
www.ajlobby.com
cu 77% pentru femei. Într-un raport al lui Wyatt și Zarb86, pierderea osoasă
din radiografia din primul an a fost corelată pozitiv cu sexul masculin,
vârsta mai tânără și implanturile care susțin o proteză de extensie distală.
Pacienții mai în vârstă înregistrează forțe de mușcătură mai mici decât
adulții tineri. În plus, pacientul mai tânăr trăiește mai mult și necesită un
suport suplimentar de implant pentru proteză pentru o perioadă mai
lungă de timp. (Un pacient de 80 de ani va avea nevoie de suport pentru
implant mult mai puțini ani decât un tânăr de 20 de ani, toți ceilalți factori
fiind egali.) Poziția arcului schelet poate influența cantitatea de forță
maximă a mușcăturii. Brahiocefalic, cu o formă de cap robust, poate
genera de trei ori forța de mușcătură în comparație cu o formă obișnuită
a capului. Este demn de remarcat mai ales atunci când este însoțit de
bruxism sau strângere moderat până la sever. Forța maximă de mușcătură
scade pe măsură ce atrofia musculară progresează de-a lungul anilor de
eden tulism. O forță ocluzală maximă de 5 psi poate fi rezultatul a 15 ani
fără dinți.82 Forța poate crește cu 300% în cei 3 ani după plasarea
implantului.21,22,82-84 înainte de sex, masă musculară, exercițiu, dietă,
starea dentiției, starea fizică și vârsta influențează forța musculară,
dinamica masticatorie și forța maximă a mușcăturii.
Pacientul scheletic din clasa III este în primul rând un mestecător
vertical și generează forțe verticale cu mișcări excursive reduse. Cu toate
acestea, unii pacienți apar „pseudo-clasa III” ca urmare a resorbției osoase
anterioare sau a pierderii suportului posterior și a prăbușirii dimensiunii
verticale cu o rotație anterioară a mandibulei. Acești pacienți prezintă
mișcări excursive laterale atunci când
poziția marginii incizale este restabilită în poziția inițială.
• Fig. 8.33 Dinamica masticatorie este afectată de mărimea pacientului (persoanele
mai mari au în general forțe de mușcătură mai mari).
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 8 Planificarea tratamentului: factori de forță legați de afecțiunile pacientului 193
• Fig. 8.34 Forțele maxime de mușcătură sunt mai mari în regiunile posterioare
ale maxilarelor comparativ cu regiunile anterioare (aproximativ 5:1).
Ca regulă generală, planul de tratament cu implant ar trebui să reducă alte
amplificatoare de forță atunci când dinamica musculaturii masticatorii crește.
De exemplu, lungimea cantileverului ar trebui redusă în cazurile de dinamică
masticatorie crescută. Înălțimea unei coroane poate fi redusă prin creșterea
osoasă. Proteza poate fi detașabilă, astfel încât bruxismul nocturn este redus
(dacă nu poartă proteza). Numărul, dimensiunea și designul implantului pot fi,
de asemenea, crescute pentru a crește suprafața de încărcare.
considerare în special în regiunea molară. Densitatea osoasă edentată variază
Poziția arcului
Forța maximă de mușcare este mai mare în regiunea molară și scade pe
măsură ce măsurătorile progresează anterior. Forțele maxime de mușcătură
în regiunea incisivilor anterioare corespund la aproximativ 35 până la 50 psi,
iar cele din regiunea canină variază de la 47 la 100 psi, în timp ce cele din zona
molară variază de la 127 la 250 psi (Fig .
8.34).8 Mansour et al.87 au evaluat matematic forțele și momentele ocluzale
folosind un braț de pârghie de Clasa III, condilii fiind punctul de sprijin și
mușchii maseter și temporali furnizând forța. Cifre similare au fost obținute
prin calcul matematic și prin măsurare directă. În plus, forțele la al doilea molar
au fost cu 10% mai mari decât la primul molar, ceea ce indică un interval de la
140 la 275 psi.
Într-un studiu realizat de Chung și colab.88, cu 339 de implanturi la 69 de
pacienți funcționali pentru o medie de 8,1 ani (interval de 3-24 de ani),
implanturile posterioare (chiar și cu mucoasa cheratinizată) au prezentat o
pierdere medie osoasă de 3,5 ori mai mare per fiecare. an decât implanturile anterioare.
Dinții naturali transmit forțe de impact mai mari prin contacte ocluzale decât
Forța anterioară de mușcare este scăzută în absența contactului
posterior al dinților și mai mare în prezența ocluziei posterioare sau a
contactelor excentrice.38,89 Pe lângă proprietățile mecanice ale funcției de
pârghie de clasă III, există și o componentă biologică pentru creșterea
mușcăturii. forță în regiunile posterioare. Când dinții posteriori sunt în contact,
mușchii masticatori mari se contractă.
Când dinții posteriori nu sunt în contact, două treimi din mușchii temporali și
maseteri nu își contractă berbea. În consecință, forța de mușcătură este redusă.
În regiunile anterioare cu forță mai mică, rădăcinile dinților naturali
anteriori sunt mai mici ca diametru și suprafață radiculară în comparație cu
dinții posteriori. Cu toate acestea, în stomatologia implantară, modificăm
adesea lungimea implantului în primul rând și plasăm implanturi mai lungi în
regiunea anterioară și implanturi mai scurte în regiunile posterioare (sau cantilever în
www.ajlobby.com
• Fig. 8.35 Erupție pasivă anterioară mandibulară care duce la extrudarea
segmentului anterior (săgeată roșie) și distrugerea premaxilarei și hipertrofia
zonei posterioare maxilare (sindrom combinat). Un tratament incorect obișnuit
include încercarea de grefare osoasă în mandibula posterioară, ceea ce duce
adesea la o afectare neurosenzorială. Implanturile ideale pot fi introduse după
extracția dinților mandibulari și osteoplastia asociată.
implanturi anterioare, ceea ce are ca rezultat forțele de mușcătură posterioare
mărite de lungimea cantileverului). Această
a se conforma
abordare
cu biomecanica
ar trebui corectată
similară
pentru
cu
cea observată la dinții naturali. Cu alte cuvinte, implanturile din regiunile
posterioare ar trebui să aibă adesea un diametru mai mare, în special în
prezența unor factori de forță suplimentari. Creșterea mai mare a suprafeței
dintelui natural are loc în regiunea molară, cu o creștere cu 200% față de
premolari. Prin urmare, diametrul mai mare al implantului este luat în
în funcție de poziția arcadei, dinții naturali sunt înconjurați de o placă corticală
subțire de os și complex parodontal, care este similară pentru toți dinții
ție. și pozițiile arcadelor. Cu toate acestea, după pierderea dinților,
densitatea osoasă în zona edentată este diferită pentru fiecare regiune a gurii.
Regiunile posterioare, în general, formează o densitate osoasă mai mică după
pierderea dinților decât regiunile anterioare. Locurile de implant mandibulare
anterioare beneficiază de un os mai dens decât locurile de implantare maxilare
anterioare. Cu cât osul este mai dens, cu atât este mai mare rezistența acestuia
la stres aplicat la interfața implant-os. Cu alte cuvinte, densitatea osului edentat
este invers legată de cantitatea de forță aplicată în general în acea poziție a
arcului. Ca urmare, maxilarul posterior este poziția de arc cu cel mai mare risc,
urmată de mandibula posterioară și apoi de maxilarul anterioară. Cea mai
ideală regiune este partea anterioară mandibulară.
Opus Arch
protezele complete purtate de țesuturile moi. În plus, forța ocluzală maximă a
pacienților cu proteză completă este limitată și poate varia de la 5 la 26 psi.82
e forța este de obicei mai mare la purtătorii recent de proteză și scade cu
timpul. Atrofia musculară, subțierea țesuturilor bucale odată cu vârsta sau
boală și atrofia osoasă apar adesea la pacientul edentat în funcție de timp.90
Unii purtători de proteze dentare se pot strânge în mod constant pe proteză,
ceea ce poate menține masa musculară. Cu toate acestea, această afecțiune
accelerează de obicei pierderea osoasă. Supraprotezările implantare
îmbunătățesc performanța masticatorie și permit o revenire mai consistentă la
ocluzia relației centrice în timpul funcției. Forța maximă generată într-o proteză
cu implant este legată de cantitatea de dinte sau implant care susține arcul
opus (Fig. 8.35 și 8.36).12,82,83.
Machine Translated by Google
194 PARTEA II Proprietă ile biomecanice ale implanturilor dentare
A B
• Fig. 8.36 Consolă bilaterală cu proteză fixă opusă dinților naturali. (A și B) Rețineți pierderea osoasă asociată (săgeți roșii)
din cauza cantileverului semnificativ și a înălțimii mari ale cuspidelor (săgeți verzi) care conduc la forțe de forfecare.
• Fig. 8.37 Când arcul opus are o proteză cu implant fix, forțele de mușcătură sunt cele
mai mari. Scăderea propriocepției are ca rezultat forțe mai mari în timpul funcției și
parafuncției. La acest pacient a fost plasat un implant posterior pe mandibulă pentru a
contracara forțele excesive.
O proteză completă cu implant xed nu beneficiază de pro priocepție
ca și dinții naturali, iar pacienții mușcă cu o forță de patru ori mai mare
decât în cazul dinților naturali. noi cele mai mari
protezele
for e sunt
cu implant
create cu
(Fig.
8.37). În plus, contactele premature în modelele ocluzale sau în timpul
parafuncțiilor asupra protezelor cu implant nu modifică calea de
închidere, deoarece conștientizarea ocluzală este scăzută cu protezele cu
implant în comparație cu dinții naturali17,18 . restaurarea implantului.
Pacienții cu proteză parțială pot înregistra forțe intermediare între
cea a dinților naturali și protezele complete, în funcție de locația și starea
dinților, mușchilor și articulațiilor rămași. La pacientul parțial edentat cu
proteze susținute pe implant, intervalele de forță sunt mai asemănătoare
cu cele ale dentiției naturale, dar lipsa propriocepției poate mări cantitatea
de sarcină în timpul activității parafuncționale.
Ca o consecință a arcului opus care acționează asupra intensității
forțelor aplicate unei proteze cu implant, planul de tratament poate fi
modificat pentru a reduce riscul de suprasarcină. Rareori arcada opusă
ar trebui menținută într-o proteză tradițională pentru a reduce stresul
asupra arcului implantului. În schimb, arcul implantului ar trebui proiectat
pentru a compensa solicitările mai mari așteptate de la un arc opus
susținut de implant (Fig. 8.38).
www.ajlobby.com
• Fig. 8.38 Înălțimea excesivă a coroanei maxilare cu implant subperiostal mandibular
care duce la pierderea osoasă și eșecul implantului subperiostal.
rezumat
Factorii de forță ale pacientului sunt foarte variabili de la o persoană la
alta. O fundație de implant ar trebui să fie proiectată pentru a susține
sarcina și a rezista solicitărilor protezei. Un plan de tratament ideal poate
fi stabilit în raport cu numărul și poziția dinților lipsă. Planul de tratament
este apoi modificat în funcție de factorii de forță ai pacientului individual.
Este mult mai avantajos să se supraprogrameze cantitatea de suport
necesară pentru o proteză. Dacă se folosește un implant prea puțin sau
prea mic, pot apărea pierderea osoasă a implantului, fractura și eșecul.
Ca regulă generală, cea mai bună modalitate de a reduce riscul de
suprasolicitare biomecanică este adăugarea de implanturi suplimentare.
Cei mai importanți factori de forță legați de starea pacientului au
fost prezentați în acest capitol. Dintre acestea, parafuncția este elementul
predominant de luat în considerare în planul de tratament.
Pe o scară de la 1 la 10, bruxismul sever este 10; un CHS excesiv poate
dubla o forță și, prin urmare, este un 7 pe scara importanței.
Dinamica masticatorie severă poate, de asemenea, dubla o componentă
a forței și duce la un 7 pe această scară. Poziția bontului în arcada
determină magnitudinea forței și este un 1 sau 2 atunci când este în
regiunea anterioară mandibulară, un 3 sau 4 în partea anterioară a
maxilarului, un 5 în mandibula posterioară și un 6 sau 7 în maxilarul
posterior. (deoarece densitatea osoasă este cea mai ideală în mandibula
anterioară și cel mai puțin favorabilă din punct de vedere biomecanic în
maxilarul posterior). Direcția sarcinii în condiții ideale de plasare a implantului este un f
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 8 Planificarea tratamentului: factori de forță legați de afecțiunile pacientului 195

de 3 sau 4 în regiunile maxilare anterioare. Celelalte poziții ale arcului 22. Morneburg TR, Proschel PA. Măsurarea forțelor masticatorii și a sarcinilor
pot avea o direcție mai ideală de încărcare, cu excepția cazului în care implantului: un studiu clinic metodologic. Int J Prosthodont. 2002;15:20–27.
sarcinile în consolă sunt poziționate pe restaurarea implantului. Arcul
opus în condiții tipice de tratament este modificatorul componentei 23. Awawdeh L, Hemaidat K, Al-Omari W. Forța de mușcătură ocluzală maximă
mai mare în dinții tratați endodontic versus omologii contralaterali vitali. J
de forță cel mai puțin important. O restaurare completă cu implant
Endod. 2017;43(6):871–875.
poate fi un factor de 3, dinții naturali un factor de 2, iar o proteză
24. Ramord SP, Frasin MM. Ocluzie. a 4-a ed. Philadelphia: WB Saun
opusă susținută de țesuturi moi un factor de 1. ders; 1995.
25. Nadler SC. Bruxism, un studiu clinic și electromiografic. J Am Dent Asoc.
Referințe 1961;62:21.
26. Consilierul MM. Tulburări ale articulației temporomandibulare și ale
structurilor aferente. În: Burket LW, ed. Medicina orala. a 6-a ed. Phila
1. Picton DC, Johns RB, Wills DJ și colab. e relația dintre mecanismele de
delphia: JB Lippincott; 1971.
susținere a dintelui și a implantului. Oral Sci Rev. 1971;5:3–22.
27. Jan R, Berman C. e pierderea excesivă a xtures Brånemark în os de tip IV: o
2. Picton DC. efectul forțelor externe asupra peridontului. În: Melcher AH,
analiză de 5 ani. J Parodontol. 1991;62:2–4.
Bowen WH, eds. Biologia parodonțiului. Londra: Academic Press; 1969.
28. Fischer WF, O'Toole ET. Caracteristicile de personalitate ale bruxelor cronice.
Behav Med. 1993;19:82–86.
3. Scott I, Ash MM. Un transmițător intra-oral cu șase canale pentru măsurarea
forțelor ocluzale. J Prosthet Dent. 1966;16:56. 29. Lavigne GJ, Montplaisir JY. Sindromul picioarelor neliniștite și bruxismul în
4. Graf H. Bruxism. Dent Clin North Am. 1969;13:659–665. somn: prevalență și asociere în rândul canadienilor. Dormi. 1994;17:739–
5. Prot WR. musculatura facială în raport cu ocluzia dentară. În: Carlson DS, 743.
30. Glass EG, McGlynn FD, Glaros AG, et al. Prevalența simptomelor tulburării
McNamara JA, eds. Adaptarea musculară în regiunea cranio-facială.
TM într-o zonă metropolitană majoră. Cranio. 1993;11:217–220.
Proceedings of Symposium, Craniofacial Growth Series, Monografia 8. Ann
Arbor, Michigan: Universitatea din Michigan; 1978.
31. Ohayon MM, Li KK, Guilleminault C. Factorii de risc pentru bruxismul în
somn în populația generală. Cufăr. 2002;119:453–461.
6. GV negru. O investigare a caracterelor fizice ale dinților umani în raport cu
32. Tosun T, Krabuda C, Cuhadaroglu C, et al. Evaluarea bruxismului în somn
bolile acestora și cu operațiile stomatologice practice, împreună cu
prin analiză polisomnografică la pacienții cu implanturi dentare.
caracterele fizice ale materialelor de umplutură. Dent Cos mos. 1895;37:469.
Int J Oral Maxillofac Imp. 2003;18:286–292. orpy
33. MD, Broughton RJ, Cohn MA, et al., eds. e Clasificarea internațională a
7. Craig RG. Materiale dentare de restaurare. a 6-a ed. St Louis: Mosby;
1980. tulburărilor de somn, revizuită: manual de diagnostic și codificare.
Westchester, Ill: Academia Americană de Medicină a Somnului; 2001.
8. Carlsson GE. Forța de mușcătură și eficiența masticatorie. În: Kawamura Y,
34. Ohayon MM, Li K, Guilleminault C. Factori de risc pentru bruxismul în somn
ed. Fiziologia masticației. Basel, Elveția: Karger; 1974.
în populația generală. Cufăr. 2001;119(1):53–61.
9. Ingervall B, Helkimo E. Forța musculară masticatorie și morfologia facială la
35. Abekura H, Tsuboi M, Okura T, et al. Asocierea dintre bruxismul în somn și
om. Arch Oral Biol. 1978;23:203–206.
10. Helkimo E, Carlsson GE, Helkimo M. Bite force and state of denti sensibilitatea la stres într-o sarcină experimentală de stres psihologic.
Biomed Res. 2011;32(6):395–399.
ție. Acta Odontol Scand. 1977;35:297–303.
36. Gibbs CH, Mahan PE, Mauderli A, et al. Limitele forței mușcăturii umane. J
11. Lassila V, Holmlund J, Koivumaa KK. Forțele mușcăturii și corelațiile sale în
Prosthet Dent. 1986;56:226–229.
diferite tipuri de proteze. Acta Odontol Scand. 1985;43:127–132.
37. Glaros AG, Rao SM. Efectele bruxismului: o trecere în revistă a literaturii.
J Prosthet Dent. 1977;38:149–157.
12. Haraldson T, Carlsson GE. Forța de mușcătură și funcția orală la pacienții cu
38. Williamson EH, Lundquist DO. Ghidarea anterioară: efectul său asupra
implanturi osteointegrate. Scand J Dent Res. 1977;85:200–208. 13. van
activității electromiografice a mușchilor temporali și maseteri. J Pros thet
Eijden TM. analize redimensionale ale mărimii și momentului forței mușcăturii
Dent. 1983;49:816–823.
umane. Arch Oral Biol. 1991;36:535–539.
39. Del Valle V, Faulkner G, Walfaardt J. Distribuția tulpinii induse de implant
14. Lindquist LW, Carlsson GE. Efecte pe termen lung asupra masticației cu
craniofacial osteointegrat: un studiu numeric. Int J Oral Maxillofac Impl.
proteze mandibulare xed pe implanturi osteointegrate. Acta Odontol
Scand. 1985;43:39–45. 1997;12:200–210.
40. Ishigaki S, Nakano T, Yamada S, et al. Stresul biomecanic în osul din jurul
15. Lundgren D, Laurell L, Falk J, et al. Distribuția forțelor ocluzale într-o dentiție
unui implant sub masticație simulată. Clin Oral Implant Res. 2002;14:97–
restaurată unilateral cu o construcție de punte susținută pe implanturi de
102.
titan osteointegrate. În: van Steenberghe D, ed. Integrarea tisulară în
41. Oh T, Yoon J, Misch CE, et al. Cauza pierderii precoce a implantului osos: mit
reconstrucția orală și maxilo-facială.
sau știință? J Parodontol. 2002;73:322–333.
Bruxelles: Extras Medica; 1985.
42. Bragger U, Aeschlimann S, Burgin W, et al. Complicații și eșecuri biologice și
16. Braun S, Bantleon HP, Hnat WP, et al. Un studiu al forței mușcăturii. Partea
tehnice cu protezele parțiale fixe (FPD) pe implanturi și dinți după patru
I: relația cu diverse caracteristici fizice. Ortodia unghiulară. 1995;65:367–
372. până la cinci ani de funcționare. Clin Oral Impl Res. 2001;12:26–43.

17. Haraldson T, Zarb GA. Un studiu de urmărire pe 10 ani a sistemului

43. Misch CE, Palattella A. Bruxism și efectul său asupra planurilor de tratament.
masticator după tratamentul cu punți implantare osteointegrate.
Scand J Dent Res. 1988;96:243–252. Implant oral Int Mag. 2002;2:6–18.
44. Mericske-Stern R, Assal P, Buergin W. Măsurări simultane de forță în trei
18. Falk J, Laurell L, Lundgren D. Occlusal interferences and cantilever joint stress
dimensiuni pe implanturi orale endosoase in vitro și vivo: un studiu
in implant supported protheses occluding with complete protezes. Int J
metodologic. Clin Implanturi Orale Res. 1996;7:378–386.
Oral Maxillofac Impl. 1990;5:70–77.
19. Richter EJ. Forțe verticale in vivo asupra implanturilor. Int J Oral Maxillofac
45. Choy E, Kydd WL. Durata forței mușcăturii: o procedură de diagnosticare
Impl. 1995;10:99–108.
pentru disfuncția mandibulară. J Prosthet Dent. 1988;60:365–368.
20. Falk H. Despre forțele ocluzale în dentiții cu implanturi susținute xed proteze
46. Bidez MW, Misch CE. Transferul de forță în implantologia dentară: concepte
cantilever. Swed Dent J. 1990;69:1–40.
și principii de bază. Implantol oral. 1992;18:264–274.
21. Raadsheer MC, van Eijden TM, van Ginkel FC, et al. Contribuția dimensiunii
47. Bidez MW, Misch CE. Probleme de mecanică osoasă legate de implanturile
mușchilor maxilarului și a morfologiei cranio-faciale la magnitudinea forței
orale. Implant Dent. 1992;1:289–294.
mușcăturii umane. J Dent Res. 1999;87:31–42.
Machine Translated by Google
196 PARTEA II Proprietă ile biomecanice ale implanturilor dentare
48. Misch CE, Bidez MW. Biomecanica in implantologia dentara. În: Misch CE, ed.
Implantologie contemporană. St Louis: Mosby; 1993.
49. Dawson PE. Diagnosticul diferențial și tratamentul problemei ocluzale
lems. a 2-a ed. St Louis: Mosby; 1989.
50. Rateitschak KJ, ed. Atlasul culorilor de medicină dentară. Stuttgart: ieme;
1989.
51. Sheikholescham A, Riise C. Influența contactelor ocluzale interferente
experimentale asupra activității mușchilor temporal anterior și a masei ter în
timpul mușcăturii submaximale și maxime în poziția intercuspală. J Oral Rehabil.
1983;10:207–214.
52. Misch CE. Strângerea și efectele sale asupra planurilor de tratament cu implant.
Sănătatea orală. 2002;92:11–24.
53. Tanaka TT. Recunoașterea formulei durerii pentru afecțiunile capului, gâtului și
TMJ: examenul fizic general. Calif Dent Assoc J. 1984;12:43–49.
54. Mezitis M, Rallis G, Zachariatides N. e intervalul normal de deschidere a gurii. J
Oral Maxilofac Surg. 1989;47:1028–1029.
55. McCoy G. e etiologia eroziunii gingivale. J Implantol oral. 1982;10:361–362.
56. Selna LG, Shillingburg HT, Kerr PA. Analiza cu elemente finite a idealizărilor
asimetrice și plane ale structurii dentare. J Biomed Mater Res. 1975;9:235–237.
57. Hood JAA. Studii experimentale privind deformarea dintelui: distribuția tensiunilor
în restaurările de clasa V. NZ Dent J. 1968;68:116–131.
58. DuPont GA, DeBowers LJ. Comparația dintre parodontologia și înlocuirea
rădăcinilor la dinții de pisică cu leziuni de resorbție. J Vet Dent. 19:71–75;
erratum în J Vet Dent. 2002;19:230.
59. Hand ASJ, Hunt A, Reinhardt JW. Prevalența și implicațiile de tratament ale
abraziunii cervicale la vârstnici. Gerodontie. 1986;2:167–170.
60. Grippo JO. Abfracții: o nouă clasicizare a leziunilor de țesut dur de
dintii. J Esthet Dent. 1991;3:14–19.
61. Perel M. Obiceiuri parafuncționale, gărzi de noapte și implanturi în formă de rădăcină.
Implant Dent. 1994;3:261–263.
62. Misch CE. Încărcare osoasă progresivă. Dent Today. 1995;14(1):80–
83.
63. Kinsel RP, Lin D. Analiza retrospectivă a eșecurilor de porțelan ale coroanelor
metal-ceramice și protezelor parțiale xed susținute de 729 de implanturi la 152
de pacienți: predictori specifici pacientului și specifici implantului de insuficiență
ceramică. J Stomatologie protetică. 2009;101(6):388–394.
64. Misch CE, Bidez MW. Ocluzie protejată de implant, o justificare biomecanică.
Compend Cont Educ Dent. 1994;15:1330–1342.
65. Kydd WL, Toda JM. Presiuni ale limbii exercitate asupra palatului dur în timpul
înghițirii. J Am Dent Asoc. 1962;65:319.
66. Winders RV. Forțe exercitate asupra dentiției de către musculatura peri-orală și
linguală în timpul deglutiției. Ortodia unghiulară. 1958;28:226. e glosar de
67. termeni protetici. J Prosthet Dent. 1999;81:39–110.
68. Misch CE, Misch-Dietsh F. Proteza preimplantară. În: Misch CE, ed. Protetica de
implant dentar. St Louis: Mosby; 2005.
69. Misch CE, Goodacre CJ, Finley JM, et al. Raportul grupului de consens al conferinței:
linii directoare privind spațiul la înălțimea coroanei pentru implantologia
dentară – partea 1. Implant Dent. 2005;14:312–318.
70. Misch CE, Goodacre CJ, Finley JM, et al. Raportul grupului de conferință de consens:
linii directoare pentru spațiul de înălțime a coroanei pentru implantologia
dentară – partea 2. Implant Dent. 2006;15:113–121.
71. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassareng K, et al. Complicații clinice cu implanturi
și proteze implantare. Proteza Dent. 2003;90:121–132.
72. Misch CE, Bidez MW. Ocluzia și resorbția osoasă crestală: etiologie și strategii de
planificare a tratamentului pentru implanturi. În: McNeill C, ed. Știința și practica
ocluziei. Chicago: Quintessence; 1997.
73. Kakudo Y, Amano N. Modificări dinamice în oasele maxilarului la iepure și câini în
timpul ocluziei, masticației și înghițirii. J Osaka Univ Dent Soc. 1972;6:126–136.
74. Kakudo Y, Ishida A. Mecanismul răspunsurilor dinamice ale craniului canin și
uman datorită forțelor ocluzale, masticatorii și ortodontice. J Osaka Univ Dent
Soc. 1972;6:137–144.
75. Jensen OT, Cockrell R, Kuhlke L, et al. Osteogeneza distracției alveolare maxilare
anterioare: un studiu clinic prospectiv de 5 ani. Int J Oral Maxilofac Implants.
2002;17:507–516.
76. Misch CE. Protezele suportate de implanturi înșurubate versus cimentate. Practică
Perio Estet. 1995;7:15–18.
77. Dabrowsky T. Comunicare personală; 2005.
78. Bidger DV, Nicholls JI. Distorsiunea protezelor parțiale ceramometal xed în timpul
ciclului inelului. J Prosthet Dent. 1981;45:507–514.
79. Bertolotti RL, Moa JP. Rata de curgere a aliajelor de lipire a porțelanului în funcție
de temperatură. J Dent Res. 1980;59:2062–2065.
80. Bryant RA, Nicholls JI. Măsurarea distorsiunii în protezele parțiale xed rezultate în
urma degazării. J Prosthet Dent. 1979;42:515–520.
81. Howell AH, Bruderold F. Forțele verticale utilizate în timpul mestecării alimentelor.
J Dent Res. 1950;29:133.
82. Carr AB, Laney WR. Forțe ocluzale maxime la pacienții cu proteze de implant oral
osteointegrate și la pacienții cu proteze complete. Int J Oral Maxillofac Impl.
1987;2:101–108.
83. Carlsson GE, Haraldson T. Răspunsul funcțional în osteointegrarea protezelor
integrate în țesuturi. În: Brånemark PI, Zarb GA, Albrekts son T, eds. Stomatologie
Clinică. Chicago: Quintessence; 1985.
84. Fontijn-Tekamp FA, Slageter AP, van't Hof MA, et al. Forțele de mușcătură cu
supraproteză reținută de implant mandibular. J Dent Res. 1998;77:1832–1839.
85. van Steenberghe D, Lekholm U, Bolender C, et al. Aplicabilitatea implanturilor
orale osteointegrate în reabilitarea edentulismului parțial: un studiu prospectiv
multicentric pe 558 xturi. Int J Oral Maxilofac Implants. 1990;5:272–281.
86. Wyatt CC, Zarb Z. Modificări ale nivelului osului proximal față de implanturile orale
care susțin protezele parțiale xed. Clin Oral Impl Res. 2002;13:162–168.
87. Mansour RM, Reynik RJ, Larson PC. Forțe și momente ocluzale in vivo: forțe
măsurate în poziția balamalei terminale și momentele asociate. J Dent Res.
1975;56:114–120.
88. Chung DM, Oh TJ, Shotwell B, et al. Semnificația mucoasei cheratinizate în
întreținerea implanturilor dentare cu diferite condiții de suprafață [reza de
master]. Ann Arbor: Michigan: Universitatea din Michigan gan; 2005.
89. Belser UC. Influența modificării ghidării ocluzale laterale de lucru asupra mușchilor
masticatori și mișcării maxilarului aferente. J Prosthet Dent. 1985;53:406–413.
90. Michael CG, Javid NS, Colaizzi FA, et al. Forța de mușcătură și forțele de mestecat
la purtătorii de proteze complete. J Prosthet Dent. 1990;3:549–553.