Machine Translated by Google

CAPITOLUL 33 Încărcare/restaurare imediată în implantologia stomatologică 885

A
A

B B

C
• Fig. 33.25 Supraproteză cu încărcare imediată. (A) Supraproteză de atașare a
inelelor O-ring mandibulare cu două implanturi, (B) Supraproteză cu două
implanturi maxilare, care este de obicei un suport inadecvat pentru o supraproteză
C
maxilară, (C) Supraproteza cu patru implanturi va permite un sprijin mai mare.
• Fig. 33.24 Supraproteză imediată cu un singur implant. (A) Un implant plasat pe
linia mediană care are ca rezultat rezultate diferite ale satisfacției pacientului. Proteză imediată cu arc complet (conectarea/
(B) Atașament inel O plasat. (C) Proteză cu atașare O-ring.
deconectarea bonturilor de vindecare)
Numeroși cercetători au evaluat efectul plasării bontului den itiv
Încărcare imediată: Complicații (nal) în momentul plasării implantului comparativ cu o etapă
postoperatorii Proteză imediată cu arc ulterioară pe țesuturile moi și dure. Molina și colab.113 au evaluat
conexiunea și deconectarea bontului de vindecare față de bontul
complet (bonturi multiple) final plasat în momentul inserției cu implanturi încărcate timpurii. Ei
au stabilit că conectarea/deconectarea continuă a bontului a dus la
pierderea osoasă în timpul fazei de vindecare. Acest studiu a sprijinit
Göthberg și colab.109 au comparat două tipuri de bonturi alte studii de implant plasate imediat, cu rezultate similare.110-112
multiunități (unul oxidat și celălalt prelucrat) cu protezele cu implant Prin urmare, pe tot parcursul protocolului de proteză imediată cu
fără bonturi care susțin proteza xed (adică, FP-3) fie cu un protocol arc complet, cu cât este mai puțin numărul de ori mai puține ori sunt
de încărcare imediată, fie cu întârziere. diferență semnificativă
a fost nu în conectate/deconectate bonturile de vindecare, cu atât va rezulta mai
pierderea osoasă marginală între protocoalele distincte de puțină pierdere osoasă. Conectarea bontului în momentul plasării
încărcare. Cu toate acestea, implanturile cu bonturi multiunități implantului pare să reducă modificările nivelului osos în timpul
prelucrate au prezentat o pierdere osoasă marginală semnificativ perioadei de vindecare de 6 luni, în comparație cu utilizarea bonturilor
mai mică după 3 ani în comparație cu bonturile oxidate sau fără bonturi.de vindecare standard (care sunt îndepărtate continuu în timpul procesului prote
Machine Translated by Google
886 PARTEA VI Chirurgie implantară
rezumat
Acordarea de îngrijiri pentru pacienții cărora le lipsește unul sau toți
dinții necesită adesea implanturi pentru a restabili funcția, estetica,
contururile osoase și ale țesuturilor moi, vorbirea și sănătatea intraorală.
Protocolul
de încărcare ocluzală întârziată, fie abordarea într-o etapă, fie în două
etape, a fost evaluat de mai bine de 30 de ani de o serie de situații și
situații clinice. Cu toate acestea, în unele afecțiuni ale pacientului, procesul
de vindecare întârziat poate cauza probleme psihologice, sociale, de
vorbire și/sau de funcționare. Este disponibilă o gamă completă de opțiuni
de tratament în raport cu vindecarea inițială a țesuturilor dure și moi.
Restaurarea imediată a unui pacient după operația de implant este una
dintre aceste alternative.
Un raport beneficiu/risc poate fi evaluat pentru fiecare condiție a
pacientului pentru a stabili dacă încărcarea ocluzală imediată este o
alternativă utilă. cu
Cuatât
cât beneficiul este maisă
este mai probabil mare
se iași/sau riscul esteîncărcarea
în considerare mai mic,
imediată. O mandibula edentată completă restaurată cu o supraproteză
susținută de patru sau mai multe implanturi este o afecțiune cu risc foarte
scăzut. Dacă pacientul nu poate tolera o proteză mandibulară și nu poartă
dispozitivul, atunci un protocol de încărcare imediată ar fi un mare
beneficiu. Cel mai mare risc de încărcare imediată ar fi un implant cu un
singur dinte posterior. Numărul implantului nu poate fi crescut, iar
lungimea implantului nu poate angaja osul cortical. Când înlocuirea unui
singur dinte este în afara zonei estetice, se obține un beneficiu foarte
scăzut cu abordarea de restaurare imediată.
Studii clinice suplimentare pentru a evalua riscurile asociate, în special
în arcul maxilar, sunt așteptate în următorii câțiva ani. Până când profesia
va avea dovezi pe termen mai lung și mai multe studii multicentrice,
încărcarea ocluzală imediată va fi o opțiune de tratament secundară,
limitată de la caz la caz.
Un rațional biomecanic pentru încărcare imediată poate scădea riscul
de supraîncărcare ocluzală în timpul vindecării inițiale. Tensiunile aplicate
sistemului de susținere a implantului duc la solicitarea interfeței osoase.
Cu cât stresul este mai mare, cu atât efortul este mai mare. Creșterea
suprafeței implantului și/sau reducerea forțelor aplicate protezei poate
reduce stresul. Dimensiunea implantului, designul și starea suprafeței
influențează zona peste care sunt disipate forțele ocluzale. Forțele pot fi
reduse de factorii pacientului, poziția implantului,
mărire, cumreducerea
ar fi înălțimea
forțelor de
coroanei sau lungimea cantilever, reducerea contactelor ocluzale, scăderea
forțelor unghiulare la proteze și modificarea dietei. Proprietățile mecanice
ale osului influențează și riscul de supraîncărcare, deoarece densitatea
osului este direct legată de rezistența osului, modulul său de elasticitate și
cantitatea de BIC. Toți acești factori sunt importanți în abordarea
tradițională în două etape. Ele sunt deosebit de remarcabile pentru
încărcarea imediată, deoarece traumatismul chirurgical de plasare a
implantului modifică și proprietățile mecanice ale osului în timpul vindecării
inițiale. Majoritatea rapoartelor clinice dezvăluie rate similare de
supraviețuire între abordările de vindecare cu încărcare imediată și fără
încărcare în două etape la pacientul complet edentat. Cu toate acestea,
aceste constatări nu implică că un abord chirurgical submers nu
mai este necesar sau prudent în multe cazuri. Studiile viitoare pot găsi
indicații bazate pe condițiile chirurgicale, gazdă, implant și ocluzale mai
benefice pentru unul față de celălalt. De exemplu, rezistența osului și
modulul de elasticitate sunt legate direct de densitatea osului. Cel mai
moale tip de os poate fi de 10 ori mai slab decât pentru cele mai dense
tipuri. Microdeformarea se potrivește dintre titan și cel mai moale os este
mult mai mare decât
cel mai dens os. Ca rezultat, un eșec mai mare al implantului și o pierdere
mai mare a osului crestal par probabile, dar nu sunt încă raportate în
literatură. Abordarea tratamentului
și reducerea forțelorbiomecanic pentru creșterea
aplicate restaurărilor suprafeței
imediate este
cel mai probabil motivul major pentru supraviețuirea ridicată a implantului.
Referințe
1. Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Implanturi osteointegrate în
tratamentul maxilarului edentat: experiență de la o perioadă de 10
ani. Scand J Plast Reconstr Surg. 1977;2(10):1–132.
2. Adell R, Lekholm U, Rockler B, et al. Un studiu de 15 ani al implanturilor
integrate cu osteoină în tratamentul maxilarului edentat. Int J Oral
Surg. 1981;10:387–416.
3. Van Steenberghe D, Lekholm N, Bolender C, et al. Aplicabilitatea
implanturilor orale osteointegrate în reabilitarea edentatului parțial:
un studiu prospectiv multicentric pe 558 de dispozitive. Int J Oral
Maxilofac Implants. 1990;5:272–281.
4. Misch CE, Wang HL, Misch CM, et al. Rațiune pentru aplicarea sarcinii
imediate în implantologia dentară. I. Implant Dent. 2004;13:207–215.
5. Blomberg S, Lindquist LW. Reacții psihologice la edentație și tratament
cu punți ancorate la maxilar. Acta Psychiatr Scand. 1983;68:251–262.
6. Becker W, Becker BE, Israelson H, et al. Plasarea chirurgicală într-o
singură etapă a implanturilor Bra°nemark: un studiu clinic prospectiv
multicentric. Int J Oral Maxilofac Implants. 1997;12:454–462.
7. Schroeder A, van der Zypen E, Stich H, Sutter F. e reacții ale osului,
țesutului conjunctiv și epiteliului la implanturi endostale cu suprafețe
pulverizate cu titan. J Maxillofac Surg. 1981;9:15–25.
8. Piattelli A, Ruggeri A, Franchi M, Romasco N, Trisi P. An histo logic and
histomorphometric study of bone reactions to unloaded and loaded
non-submerged single implants in monkeys: a pilot study. J Implantol
oral. 1993;19:314–320.
9. Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Quaranta M. Reacții osoase la
încărcarea ocluzală timpurie a implanturilor pulverizate cu plasmă de
titan în două etape: un studiu pilot la maimuțe. Int J Parodontie
Restauratoare Dent. 1997;17:162–169.
10. Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Costigliola G, Paolantonio M.
Încărcarea imediată a implanturilor pulverizate cu plasmă de titan: o
analiză tologică la maimuțe. J Parodontol. 1998;69:321–327.
11. Testori T, Szmukler-Moncler S, Francetti L, Del Fabbro M, Trisi P,
Weinstein RL. Vindecarea implanturilor de oseotită în condiții
scufundate și de încărcare imediată la un singur pacient: raport de
caz și analiză a interfeței după 2 luni. Int J Parodontie Restauratoare
Dent. 2002;22:345–353.
12. Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Reasons for failures of
oral implants. J Oral Rehabil. 2014;41:443–476.
13. Lazzara RJ, Testori T, Meltzer A, Craig M, Porter S, Goené RJ.
„Încărcarea ocluzală imediată (IOL) a implanturilor dentare: rezultate
previzibile prin ghidurile DIEM.” Practic Proced Aesthet Dent: PPAD.
2004;16(4):3–15.
14. Malo P,́de Arau ́jo Nobre M, Lopes A, Francischone C, Rigolizzo M.
Conceptul de funcție imediată „All-on-4” pentru maxilare complet
edentate: un raport clinic asupra mediului (3 ani) și rezultate pe
termen lung (5 ani). Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14(suppl 1):e139–
e150. https://doi. org/10.1111/j.1708-8208.2011.00395.x.
15. Malo P, de Arau ́jo Nobre M, Lopes A, Moss SM, Molina GJ.
Un studiu longitudinal al supraviețuirii implanturilor All-on-4 la
mandibulă cu până la 10 ani de urmărire. J Am Dent Asoc. 2011;142:310–
320.
16. Schimmel M, Srinivasan M, Herrmann FR, MÜller F. Loading protocols
for implant-supported overdentures in the edentulous maxilar: o
revizuire sistematică și meta-analiză. Int J Oral Maxilofac Implants.
2014;29:S271–S286.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 33 Încărcare/restaurare imediată în implantologia stomatologică 887
17. Douglas de Oliveira DW, Lages FS, Lanza LA, Gomes AM, Queiroz TP, Costa Fde
O. Implanturi dentare cu încărcare imediată folosind un cuplu de inserție de
30 Ncm: o revizuire sistematică. Implant Dent. 2016;25:675–683.
18. Maló P, Lopes A, de Araújo Nobre M, Ferro A. Implanturi dentare cu funcție
imediată introduse cu mai puțin de 30 N·cm de cuplu în reabilitările maxilare
cu arc complet folosind conceptul All-on-4: studiu retrospectiv. Int J Chirurgie
maxilofac orală. 2018;47(8):1079–1085.
19. Szmuckler-Moncler S, Piatelli A, Favero GA, Dubruille JH. Considerații preliminare
la aplicarea protocoalelor de încărcare timpurie și imediată în implantologia
dentară. Clin Oral Impl Res. 2000;11(1):12–25.
20. Soballe K. Acoperire ceramică cu hidroxiapatită pentru implant osos. Studii
mecanice și histologice la câini. Act Orthop Scan Suppl. 1993;255:1–58.
21. Vaillancourt H, Pilliar RM, McCammond D. Analiza cu elemente finite a pierderii
osului crestal în jurul implanturilor dentare cu acoperire poroasă. J Appl
Biomater. 1995;6(4):267–282.
22. Sennerby L, Meredith N. Analiza frecvenței de rezonanță (RFA). Cunoștințe
actuale și implicații clinice. În: Chiapasco M, Gatti C, eds. Osteointegrare și
încărcare imediată. Fundamente biologice și aplicații clinice. Milano: Masson;
2002:19–31.
23. Balshi SF, Allen FD, Wolnger GJ, Balshi TJ. O evaluare a analizei frecvenței de
rezonanță a implanturilor încărcate imediat maxilar și mandibular. Int J Oral
Maxilofac Implants. 2005;20(4).
24. Lazzara RJ, Testori T, Meltzer A, Craig M, Porter S, Goené RJ.
„Încărcarea ocluzală imediată (IOL) a implanturilor dentare: rezultate
previzibile prin ghidurile DIEM.” Practic Proced Aesthet Dent PPAD.
2004;16(4):3–15.
25. Romanos G, Tok CG, Sias CH, et al. Reacții osoase periimplantare la implanturi
încărcate imediat: un studiu experimental la chei maimuțe. J Parodontol.
2001;72:506–511.
26. Buchs AU, Levine L, Moy P. Raport preliminar al implanturilor dentare Altiva
Natural Tooth Replacement încărcate imediat. Clin Implant Dent Relat Res.
2001;3(2):97–106.
27. Sharawy M. Încărcare imediată vs întârziată într-un model canin: o analiză
histometrică și a fracțiunilor de volum, date nepublicate; 2000.
28. Suzuki JB, Misch CE, Sharawy M, et al. Evaluarea clinică și histologică a
implanturilor posterioare încărcate imediat la primate non-umane. Implant
Dent. 2007;16:176–186.
29. Roberts WE. Interfața țesutului osos. J Dent Educ. 1988;52(12):804–
809.
30. Testori T, Szmukler-Moncler S, Francetti L, et al. Încărcarea imediată a
implanturilor de oseotită: raport de caz și analiză histologică după 4 luni de
încărcare ocluzală. Int J Perio Restorative Dent. 2001;21:451–459.
31. Piatelli A, Corigliano M, Scarano A, et al. Reacții osoase la încărcarea precoce a
oclului a implanturilor pulverizate cu plasmă de titan în două etape: un studiu
pilot la maimuțe. Int J Parodontie Restauratoare Dent. 1997;17:162–169.
32. Eriksson AR, Albrektsson T, Albrektsson B. Căldura cauzată de găurirea osului
cortical: temperatura măsurată in vivo la pacienți și animale. Acta Orthop
Scand. 1984;55(6):629–631.
33. Piatelli A, Corigliano M, Scarano A, et al. Încărcarea imediată a implanturilor
pulverizate cu plasmă de titan: o analiză histologică în chei maimuțe. J
Parodontol. 1998;69:321–327.
34. Romanos G, Tok CG, Sias CH, et al. Reacții osoase periimplantare la implanturi
încărcate imediat: un studiu experimental la chei maimuțe. J Parodontol.
2001;72:506–511.
35. Horiuchi K, Uchida H, Yamamoto K, et al. Încărcarea imediată a implanturilor de
sistem Brånemark după plasarea la pacienții edentați: un raport clinic. Int J
Oral Maxilofac Implants. 2000;15:824–830.
36. Piatelli A, Ruggeri A, Franchi M, et al. Un studiu histologic și histomorfometric
al reacțiilor osoase la implanturi unice nescufundate descărcate și încărcate
la maimuțe: un studiu pilot. J Implantol oral. 1993;19:314–320.
37. Ledermann PD, Hassell TM, Hefti AF. Implanturile dentare osteointegrate ca
terapie alternativă la construcția de punți sau ticurile ortodontice la pacienții
tineri: șapte ani de experiență clinică. Pediatr Dent. 1993;15(5):327–333.
38. Misch CE. Factorii de forță ale pacientului. În: Misch CE, ed. Implantologie
contemporană. St Louis: Mosby; 1993.
39. Randow R, Ericsson I, Nilner K, et al. Încărcarea funcțională imediată a
implanturilor dentare Brånemark: un studiu clinic de urmărire de 18 luni. Clin
Implanturi Orale Res. 1999;10:8–15.
40. Îngheț HM. Legea lui Wol și adaptările structurale ale oaselor la utilizarea
mecanică: o privire de ansamblu pentru clinicieni. Ortodia unghiulară.
1994;64(3):175–188.
41. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Încărcarea imediată a implanturilor Brånemark în
mandibula edentată: un raport preliminar. Implant Dent. 1997;6:83–88.
42. Grunder U. Încărcarea funcțională imediată a implanturilor imediate în arcade
edentate: rezultate pe doi ani. Int J Parodontie Restauratoare Dent.
2002;21:545–551.
43. Barbier L, Schepers E. Remodelarea osoasă adaptivă în jurul implanturilor orale
în condiții de încărcare axială și non axială la mandibula câinelui. Int J Oral
Maxilofac Implants. 1997;12:215–223.
44. Parfitt AM. Semnificația fiziologică și clinică a datelor histomorfometrice osoase.
În: Reck RR, ed. Histomorfom etrie osoasă, tehnici și interpretare. Boca Raton,
Florida: CRC Press; 1983.
45. Ganeles J, Rosenberg MM, Holt RL, et al. Încărcarea imediată a implanturilor cu
restaurări fixe în dibul om complet edentat: raport a 27 de pacienți dintr-un
cabinet privat. Int J Oral Maxil lofac Implants. 2001;16:418–426.
46. Jaffin RA, Kumar A, Berman CL. Încărcarea imediată a implanturilor în maxilare
edentate parțial și complet: o serie de 27 de cazuri. J Parodontol. 2000;71:833–
838.
47. Misch CE, Degidi M. Implanturi de incarcare imediata cu teze pro fixe la
pacientul complet edentat. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5:100–203.
48. Misch CE. Diviziunile osoase disponibile. În: Misch CE, ed. Implantologie
contemporană. St Louis: Mosby; 1993.
49. Strong JT, Misch CE, Bidez MW, et al. Suprafața funcțională: optimizarea
parametrilor formei filetului pentru proiectarea corpului implantului. Com
pend Contin Educ Dent. 1998;19:4–9.
50. Misch CE, Bidez MW, Sharawy M. Un implant de bioinginerie pentru un răspuns
ideal al celulelor osoase la forțele de încărcare: o revizuire a literaturii și un
raport de caz. J Parodontol. 2001;72:1276–1286.
51. Steigenga J. a citit Geometry and its Eect on Initial Osteointegra tion Using
Reverse Torque Testing and Histometric Analysis [teza de master]. Ann Arbor,
Michigan: Universitatea din Michigan; 2003.
52. Reilly DT, Burstein AH. proprietățile elastice și finale ale țesutului osos compact.
J Biomech. 1975;80:393–405.
53. Brunski JB. Factori biomecanici care acționează asupra interfeței os-implant
dentar: lucrare de revizuire. Clin Mater. 1992;10:153–201.
54. Schnitman DA, Wohrle PS, Rubenstein JE, et al. Implanturi Brånemark încărcate
imediat cu proteze fixe la plasarea implantului: rezultate de zece ani. Int J
Implanturi maxilo-faciale orale. 1997;12:495–503.
55. Brånemark PI, Engstrand P, Ohrnell LO, et al. Brånemark Novum: un nou
concept de tratament pentru reabilitarea pacientului edentat - rezultate
preliminare dintr-un studiu clinic prospectiv de urmărire. Clin Implant Dent
Relat Res. 1999;1:2–16.
56. Misch CE. Opțiuni protetice cu implant mandibular complet.
În: Misch CE, ed. Protetica de implant dentar. St Louis: Mosby; 2005.
57. Misch CE. Densitatea osului: efect asupra planurilor de tratament, abordare
chirurgicală, vindecare și încărcare osoasă progresivă. Int J Oral Implan tol.
1990;6:23–31.
58. Misch CE. Dinți imediati nefuncționali la pacienții parțial edentati: un studiu pilot
pe 10 cazuri consecutive folosind sistemul de implant dentar Maestro.
Compend Contin Educ Dent. 1998;19:25–36.
59. Misch CE. Dinți imediati nefuncționali. Dent Today. 1998;17:88–91.
60. Andersen E, Haanaes HR, Knutsen BM. Încărcarea imediată a implanturilor ITI
cu un singur dinte în maxilarul anterior: un studiu pilot prospectiv de 5 ani.
Clin Implanturi Orale Res. 2002;13:281–287.
Machine Translated by Google
888 PARTEA VI Chirurgie implantară
61. Cooper LF, Ellner S, Moriarty J, et al. Evaluarea de trei ani a implanturilor unice
dentare restaurate la 3 săptămâni după o intervenție chirurgicală în 1 etapă.
Int J Oral Maxilofac Implants. 2007;22(5):791–800.
62. Gomes A, Lozada JL, Caplanis N, Kleinman A. Încărcarea imediată a unui singur
implant cu formă de rădăcină acoperită cu hidroxiapatită: un raport clinic. J
Implantol oral. 1998;24(3):159–166.
63. Ericsson I, Nilson H, Lindh T, Nilner K, Randow K. Immediate ate functional
loading of Bra°nemark single tooth implants. Un studiu clinic pilot de urmărire
de 18 luni. Clin Implanturi Orale Res. 2000;11:26–33.
64. Hui E, Chow J, Li D, Liu J, Wat P, Law H. Provizoriu imediat pentru înlocuirea
implantului cu un singur dinte cu sistemul Brånemark: raport preliminar. Clin
Implant Dent Relat Res. 2001;3(2):79–86.
65. Degidi M, Piattelli A, Gehrik P, Felice P, Carinci F. Rezultat de cinci ani din 111
restaurări unice nefuncționale imediate. J Implantol oral. 2006;32:277–285.
66. Chaushu G, Chaushu S, Tzohar A, Dayan D. Încărcarea imediată a implanturilor
cu un singur dinte: implantare imediată versus non-immediată. Un raport
clinic. Int J Oral Maxilofac Implants. 2001;16(2):267–272.
67. Mankoo T. Concepte contemporane de implant în stomatologia estetică—Partea
2: implanturi imediate cu un singur dinte. Practicați Proced Aes thet Dent.
2004;16(1):61–68. testul 70.
68. Pigozzo MN, Coastal Rebellion T, Newton S, Cross Lagana D.
„Încărcarea imediată versus precoce a implanturilor dentare unice: o revizuire
sistematică și meta-analiză”. J Prosthet Dent. 2018.
69. Testori T, Del Fabbro M, Feldman S, et al. O evaluare prospectivă multicentrică a
implanturilor Osseotite încărcate timp de 2 luni plasate în maxilarele
posterioare: rezultate de urmărire pe 3 ani. Clin Implanturi Orale Res.
2002;13:154–161.
70. Cochran DL, Morton D, Weber HP. Declarații de consens și proceduri clinice
recomandate privind protocoalele de încărcare pentru implanturile dentare
endosoase. Int J Oral Maxilofac Implants. 2004;19:109–113.
[ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] 71. Luongo G, Di Raimondo R, Filippini P, Gualini F, Paoleschi C. [ PubMed
Încărcarea timpurie a implanturilor sablate, gravate cu acid în maxilarul
posterior și mandibulă: un raport de urmărire pe 1 an dintr-un studiu
prospectiv de 3 ani multicentric. Int J Oral Maxilofac Implants. 2005;20:84–91.
72. Vanden Bogaerde L, Pedretti G, Dellacasa P, Mozzati M, Rangert B, Wendelhag I.
Early function of splinted implants in maxilla and posterior mandibles, using
Bra°nemark System Tiunite implants: an 18-month prospective clinical
multicentric study. Clin Implant Dent Relat Res. 2004;6:121–129.
73. Drago CJ, Lazzara RJ. Restaurarea provizorie imediată a implanturilor de oseotită:
un raport clinic de rezultate la 18 luni. Int J Oral Maxilofac Implants. 2004;19:534–
541.
74. Machtei EE, Frankenthal S, Blumenfeld I, Gutmacher Z, Horwitz J. Dental implants
for immediate xed restorations of partially edentulous patients: a 1-year
prospective pilot clinical trial in peri odontally sensitive patients. J Parodontol.
2007;78:1188–1194.
75. Schincaglia GP, Marzola R, Scapoli C, Scotti R. Încărcarea imediată a implanturilor
dentare care susțin protezele parțiale xed în mandibula posterioară: un studiu
randomizat controlat cu gura despicată - transformată față de suprafața
implantului de oxid de titan. Int J Oral Maxilofac Implants. 2007;22:35–46.
76. Engquist B, Astrand P, Anze´n B, et al. Metode simplificate de tratament cu implant
în maxilarul inferior edentat. Un studiu prospectiv controlat. Partea a II-a:
încărcare timpurie. Clin Implant Dent Relat Res. 2004;6:90–100.
77. Engquist B, A°strand P, Anze´n B, et al. Metode simplificate de tratament cu
implant în maxilarul inferior edentat: un raport de urmărire pe 3 ani al unui
studiu prospectiv controlat al intervenției chirurgicale într-o etapă versus în
două etape și încărcare timpurie. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7:95–104.
78. Friberg B, Henningsson C, Jemt T. Reabilitarea mandibulelor edentate prin
intermediul implanturilor întoarse Bra°nemark System după o intervenție
chirurgicală într-o etapă: un studiu retrospectiv de 1 an pe 152 de pacienți. Clin
Implant Dent Relat Res. 2005;7:1–9.
79. Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE. Proteze intermediare imediate susținute
de implanturi filetate în două etape: metodologie și rezultate. J Implantol oral.
1990;16:96–105.
80. Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE, DaSilva JD, Wang NH. Rezultate de zece
ani pentru implanturile Bra°nemark încărcate imediat cu proteze xed la
plasarea implantului. Int J Oral Maxilofac Implants. 1997;12:495–503.
81. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Încărcarea imediată a implanturilor filetate la
stadiul 1 de intervenție chirurgicală în arcade edentate: zece rapoarte de caz
consecutive cu date de la 1 la 5 ani. Int J Oral Maxilofac Implants. 1997;12:319–
324.
82. Chow J, Hui E, Liu J. Încărcarea imediată a xturesurilor sistemului Bra°nemark în
mandibulă cu o proteză provizorie xed. Appl Osteointegration Res. 2001;1:30–
35.
83. Testori T, Szmukler-Moncler S, Francetti L, et al. Încărcarea imediată a
implanturilor de oseotită: raport de caz și analiză histologică după 4 luni de
încărcare ocluzală. Int J Parodontie Restauratoare Dent. 2001;21:451–459.
84. Aalam AA, Nowzari H, Krivitsky A. Restaurarea funcțională a implanturilor în ziua
plasării chirurgicale în mandibula complet edentata: o serie de cazuri. Clin
Implant Dent Relat Res. 2005;7:10–16.
85. Fischer K, Stenberg T. date pe ani dintr-un studiu randomizat, controlat al
încărcării timpurii a implanturilor dentare cu o singură etapă care susțin
protezele maxilare cu arc complet. Int J Oral Maxilofac Implants. 2006;21:245–
252.
86. Olsson M, Urde G, Andersen JB, Sennerby L. Early loading of maxillary xed cross-
arch dental protheses susținute de șase sau opt implanturi de titan oxidat:
rezultate după 1 an de încărcare, serie de cazuri. Clin Implant Dent Relat Res.
2003;5(1):81–87.
87. Bergkvist G, Sahlholm S, Karlsson U, Nilner K, Lindh C. Implanturi încărcate
imediat care susțin protezele xed în maxilarul edentat: un raport clinic și
radiologic preliminar. Int J Oral Maxilofac Implants. 2005;20:399–405.
88. Ibanez JC, Tahhan MJ, Zamar JA, et al. Încărcarea ocluzală imediată a implanturilor
de titan cu suprafață dublă gravată cu acid în 41 de cazuri consecutive de arc
complet la mandibulă și maxilar: rezultate de la 6 la 74 de luni.
J Parodontol. 2005;76:1972–1981.
89. Degidi M, Piattelli A. Încărcarea imediată funcțională și nefuncțională a
implanturilor dentare: un studiu de urmărire de 2 până la 60 de luni a 646 de
implanturi de titan. J Parodontol. 2003;74:225–241.
90. Balshi SF, Wolnger GJ, Balshi TJ. Un studiu prospectiv al încărcării funcționale
imediate, urmând protocolul Teeth in a Day: o serie de cazuri de 55 de maxilare
edentate consecutive. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7:24–31.
91. Balkin BE, Steik DE, Naval F. Mini-inserție de implant dentar cu tehnica auto-
advance pentru aplicații în curs. J Implantol oral. 2001;27:32–37.
92. Iezzi G, Pecora G, Scarano A, Perrotti V, Piattelli A. Evaluarea histologică a 3
implanturi recuperate imediat încărcate după o perioadă de 4 luni. Implant
Dent. 2006;15:305–312.
93. Heberer S, Hildebrand D, Nelson K. Rata de supraviețuire și potențial factori
influenți pentru două sisteme de implant de tranziție la pacienții edenți: un
studiu clinic prospectiv. J Oral Rehabil. 2011;38:447–453.
94. Simon H, Caputo AA. Cuplul de îndepărtare al implanturilor endoosoase de
tranziție imediat încărcate la subiecți umani. Int J Oral Maxilofac Implants.
2002;17:839–845.
95. Malo P, Rangert B, Nobre M. Conceptul de funcționare imediată „All-on-Four” cu
implanturi de sistem Brånemark pentru mandibule complet edentate: un
studiu clinic retrospectiv. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):2–9.
96. Malo P, Rangert B, Nobre M. Conceptul de funcționare imediată All-on-4 cu
implanturi de sistem Brånemark pentru maxilare complet edentate: un studiu
clinic retrospectiv de 1 an. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7(1):S88–S94.
97. Pikos MA, Magyar CW, Llop DR. „Modalitate de tratament cu funcții imediate a
arcului complet ghidat pentru pacientul edentat și cu dentiție terminală.”
Compend Contin Educ Dent (Jamesburg, NJ: 1995). 2015;36(2):116–119.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 33 Încărcare/restaurare imediată în implantologia stomatologică 889
98. Suarez-Feito JM, Sicilia A, Angulo J, Banerji S, Cuesta I, Millar B. Clinical
performance of provisional screw-retained metal-free acrylic
restorations in an immediate loading implant protocol: a 242
consecutive patients' report. Clin Implanturi Orale Res. 2010;21:1360–
1369.
99. Nikellis I, Levi A, Nicolopoulos C. Încărcarea imediată a 190 de implanturi
dentare endosoase: un studiu observațional prospectiv a 40 de
tratamente ale pacienților cu date de până la 2 ani. Int J Oral Maxilofac
Implants. 2004;19:116–123.
100. Collaert B, De Bruyn H. Încărcarea funcțională imediată a implanturilor
dentare TiOblast în maxilare edentate cu arc complet: un studiu
prospectiv de 3 ani. Clin Implanturi Orale Res. 2008;19:1254–1260.
101. Molly L, Nackaerts O, Vandewiele K, Manders E, van Steenberghe D,
Jacobs R. Adaptarea vorbirii după tratamentul edentulismului complet
prin protocoale de implant cu încărcare imediată. Clin Implanturi Orale
Res. 2008;19:86–90.
102. Van Lierde K, Browaeys H, Corthals P, Mussche P, Van Kerkhoven E, De
Bruyn H. Comparație între inteligibilitatea vorbirii, articulația și
comportamentul oromiofuncțional la subiecții cu implanturi cu un
singur dinte, proteze cu implant xed sau proteze amovibile
convenționale. J Oral RehaBil. 2012;39:285–293.
103. Babbush CA, Kent JN, Misiek DJ. Implanturi cu șuruburi cu spray cu
plasmă de titan (TPS) pentru reconstrucția mandibulei edentate.
J Oral Maxilofac Surg. 1986;44:274–282.
104. Chiapasco M, Gatti C, Rossi F, et al. Supraproteză mandibulară reținută
de implant cu încărcare imediată: un studiu retrospectiv multicentric
pe 226 de cazuri consecutive. Clin Implanturi Orale Res. 1997;8:48–54.
105. Cordioli G, Majzoub Z, Castagna S. „Supraproteză mandibulară ancorată
la implanturi individuale: un studiu prospectiv pe cinci ani.” J Pros thet
Dent. 1997;78(2):159–165.
106. Krennmair G, Ulm C. „e symphyseal single-tooth implant for anchorage
of a mandibular complete protezes in geriatric patients: a clinical
report.” Int J Oral Maxilofac Implants. 2001;16(1).
107. Liddelow G, Henry P. „Implant unic cu încărcare imediată – supraproteză
mandibulară reținută: un studiu prospectiv de 36 de luni.”
Int J Prosthodont. 2010;23(1).
108. Ormianer Z, Garg AK, Ady P. „Încărcarea imediată a supraprotezelor
implantare folosind protocolul de încărcare modificat.” Implantologie.
2006;15(1):35–40.
109. GÖthberg C, André U, GrÖndahl K, omsen P, Slotte C. Răspunsul osos și
modificări ale țesuturilor moi în jurul implanturilor cu/fără bonturi care
susțin protezele parțiale xed: rezultate dintr-un studiu prospectiv,
randomizat, controlat de 3 ani. Clin Implant Dent Relat Res. 2016;18:309–
322.
110. Canullo L, Bignozzi I, Cocchetto R, Cristalli MP, Iannello G.
Poziționarea imediată a unui bont denitiv versus înlocuirea repetată a
bontului în implanturi post-extractive: urmărirea pe 3 ani a unui studiu
clinic multicentric randomizat. Eur J Oral Implantol. 2010;3:285–296.
111. Degidi M, Nardi D, Daprile G, Piattelli A. Nonremoval of imme diate
abutments in cases involving subcrestally postextractive conic implants
single: a randomized controlled clinical study.
Clin Implant Dent Relat Res. 2014;16:794–805.
112. Grandi T, Guazzi P, Samarani R, Maghaireh H, Grandi G. Un bont/o
singură dată versus un bont provizoriu în implanturi unice post-
extractive încărcate imediat: o urmărire de 1 an a unui studiu controlat
randomizat multicentric . Eur J Oral Implantol. 2014;7:141–149.
113. Molina A, Sanz-Sánchez I, Martín C, Blanco J, Sanz M. Efectul plasării
unică a bontului pe nivelurile osoase interproximale și țesuturile moi
periimplantare: un studiu clinic randomizat prospectiv.
Clin Implanturi Orale Res. 2016;00:1–10.
114. ÖStman PO. „Încărcarea imediată/precoce a implanturilor dentare.
Documentarea clinică și prezentarea unui concept de tratament.” Peri
odontol 2000. 2008;47(1):90–112.
115. Ferro Keith J, Morgano SM, Driscoll CF, et al. „Glosarul termenilor
protetici.” J Prosthet Dent. 2017.
Machine Translated by Google

Această pagină a fost lăsată goală în mod intenționat

Machine Translated by Google

PART VII

Țesut moale și dur

Reabilitare

34. Extracția dentară atraumatică și grefarea alveolei,

892 35. Substituții și membranele osoase, 913 36.
Grefarea cu particule de membrană/regenerarea osoasă dirijată,
933 37. Anatomia, patologie și chirurgia grefei sinusului maxilar,
987. 39. Grefa osoasă extraorală pentru reconstrucția implantului,
1088 40. Utilizarea Botoxului și a umpluturii dermice în
implantologia orală, 1112

891
Machine Translated by Google
34
Extracția dinților atraumatic
și altoire alveolei
RANDOLPH R. RESNIK ȘI JON B. SUZUKI
starea procesului de vindecare al alveolei de extracție și opțiuni pentru
Estetehnica
imperativ ca clinicianul
de conservare în implanturi
a locului de grefa să aibă un În
al alveolei. sub puternic
cele mai multe
cazuri, procesul de extracție va iniția o secvență de modificări morfologice
resorbtive osoase care modifică negativ creasta alveolară. Acest capitol va
discuta despre procesul de extracție atraumatică și despre un proces de
decizie cu privire la momentul în care nu este indicată nicio grefă și când să
grefeți (adică, protocolul privind diferitele substitute osoase, membrane și
perioade de vindecare).
Vindecarea Prizei de Extracție
În înțelegerea procesului de vindecare a locului de extracție,
terminologia este adesea denaturată (Caseta 34.1). Procesul de
reparare osoasă are loc atunci când există leziuni sau afecțiuni ale
osului care determină formarea unui volum incomplet al osului în
creasta reziduală. cele mai frecvente afecțiuni care provoacă repararea
oaselor sunt absența unei plăci labiale înainte sau ca urmare a extracției dentare.
Alți factori includ un perete osos care este mai mic de 1,5 mm grosime
(de obicei facial), exudat, patologie apicală grosieră sau căldură excesivă
de la un burghiu dentar în timpul extracției rădăcinii. Alveola dentară
cu cinci pereți osoși (adică mezial, distal, buccal, lingual și apical) la aproximativ patru până la șase săptămâni după extracție. Această
se va vindeca prin regenerare osoasă (Fig. 34.1). Procesul de regenerare
osoasă se vindecă prin intenție secundară, iar vindecarea osoasă în
multe aspecte este similară cu vindecarea țesuturilor moi cu intenție
secundară. Secvența de vindecare atât în țesutul dur, cât și în cel moale
include inflamația, epitelizarea, fibroplazia și remodelarea. Cu toate
acestea, vindecarea alveolei prezintă caracteristici microvasculare unice
și un model secven ial de formare osoasă înainte de remodelare.
Numeroși autori din literatură au propus secvența de vindecare și
diferitele etape ale regenerării osoase după extragerea unui dinte cu o
alveola înconjurătoare sănătoasă.
Etapa 1: Etapa de granulare: După ce un dinte este extras, în alveole
se formează un cheag inițial care constă dintr-un „coagulum” de globule
roșii și albe. La aproximativ a treia zi, coagulul este înlocuit lent cu țesut
de granulație foarte vascular. Cheagul de sânge începe să se micșoreze,
iar capilarele formează sinusoide și țesut de granulație, pornind de
la vârful alveolei și răspândindu-se lateral și crestal de-a lungul pereților
alveolei. Țesutul de granulare înlocuiește cheagul pe o perioadă de 4
până la 5 zile.1, 2 Etapa 2: Etapa angiogenică inițială: etapa angiogenă
inițială începe la aproximativ o săptămână după extracție. este
stadiul de dezvoltare
892
de la capetele sparte ale vaselor de sânge din ligamentul parodontal
rezidual care acoperă placa cribriformă. Plasma sanguină se scurge din
vasele sparte, iar broblastele imature se agregează în regiunile bogate
în plasmă. Fibroplazia începe la începutul secvenței în prima săptămână
ca urmare a creșterii capilare și broblaste. Celulele albe ucid bacteriile
și încep să dizolve corpurile străine și fragmentele osoase. Cu câteva
excepții, angiogeneza începe în partea de jos a alveolei, deoarece
această zonă nu este grav rănită în timpul extracției și are cea mai mare
sursă de vase de sânge . . Țesutul de granulație este înlocuit treptat cu
țesut conjunctiv (bere de colagen, broblaste în formă de fus). Activitatea
capilară începe fazele incipiente ale dezvoltării trabeculelor. Această
activitate capilară este inițiată la vârful alveolei, iar trabeculele de
creștere a
osului țesut vor apărea în urma formării vaselor de sânge. În această
etapă, osul cortical al zonei crestale a alveolei va începe să se resoarbe,
împreună cu regiunile interseptale și placa facială mai subțire.4
Este
Etapa 4: Etapa de creștere a osului: etapa de creștere a osului începe
perioadă demonstrează cea mai mare activitate de formare a
sinusoidului. Trabeculele formatoare din os țesut pornesc mai întâi
din partea inferioară a alveolei după rețeaua capilarelor sinusoidale
anastomozatoare nou formate. Formarea osului este mai rapidă în
acest moment, creând un model tridimensional de rețea de os țesut. Pe
pereți se formează trabecule osoase noi și aproximativ două treimi din
alveole sunt umplute la patru – cinci săptămâni.
În această etapă, centrul prizei este compus în principal din os
țesut. Osul lamelar mai organizat începe să se formeze din
căptușeala alveolei, deplasându-se spre centru. La aproximativ 6
săptămâni, trabeculele osoase umplu aproape complet alveolele.5
Etapa 5: Etapa de reorganizare osoasă: etapa de reorganizare
osoasă începe la aproximativ 6 săptămâni după extracție. De
obicei, închiderea epitelială completă a alveolei este finalizată
până în acest moment. Trabeculele osoase primare se remodelează
pentru a forma os mai gros cu anulare secundară. Acest proces
începe întotdeauna la vârful prizei de extracție. La aproximativ 60
de zile, osul țesut a acoperit complet defectul, iar la 90 de zile,
osul țesut este resorbit de osteoclaste care este înlocuit cu os
lamelar. Osul țesut cu punte este de obicei complet remodelat la
os lamelar la 16
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 34 Extracția dinților atraumatic și altoire alveole 893
• CASETA 34.1 Definiții de vindecare osoasă
• Remodelarea osoasă — înlocuirea țesutului osos vechi cu țesut osos nou; fenomene
naturale de menținere a masei osoase sănătoase • Modelarea osoasă – adaptează
dimensiunea și forma oaselor la stres sau încărcare • Repararea osoasă – un proces
fiziologic în care organismul facilitează
repararea unei fracturi osoase
• Regenerarea osoasă – necesită utilizarea protocoalelor chirurgicale care permit creșterea
osoasă în zonele deficitare, folosind principiile osteogenezei, osteoinducției și
osteoconducției
• Restaurarea prizei versus conservarea — dificil de diferențiat; ambii termeni sunt utilizați
• Osul este restaurat în alveole (în general pentru plasarea unui implant) •
Conservarea osului indică stabilitatea pe termen lung a crestei alveolare
• Fig. 34.1 Planul de tratament și protocolul pentru un alveolar post-
extracție este dictat de cinci pereți osoși: mezial (M), distal (D), bucal (B),
lingual (L) și apical (A).
săptămâni și cea mai mare parte a activității osteogene este completă în
acest moment. Un nou periost este stabilit la 180 de zile.6,7,8 Timpul
pentru aceste etape variază în funcție de indivizi și situații clinice.
Numărul de pereți osoși din jurul alveolei
influențează și dimensiunea
foarte mult procesul de alveolei
regenerare.
În general, locurile de extracție a molarilor mai mari (adică molarul)
durează mai mult pentru a forma complet osul în comparație cu locurile
anterioare cu diametru mai mic. Deși perioada de regenerare a unei
alveole de extracție este variabilă, semnul clinic că regenerarea alveolei
este completă este atunci când lamina dura radiografică (care reprezintă
placa cribriformă) nu mai este prezentă. Această perioadă de vindecare
durează
de obicei între 3 și 6 luni, în funcție de dimensiunea dinților, numărul
rădăcinii și amploarea traumatismului în timpul extracției (Fig. 34.2).
Importanța plăcii bucale Unul dintre cei mai
importanți factori în regenerarea și repararea osului este placa bucală.
Placa bucală a osului este mai susceptibilă
arătat călaplaca
pierderea
bucală
osoasă.
poate Studiile
pierde au
până la 56% pierderea osoasă orizontală și 30% pierderea osoasă verticală
în primul an după extracție.9,10 În plus, atunci când
placa bucală este mai groasă, creasta tinde să se resoarbe mai puțin. Placa
bucală este, de asemenea, mai susceptibilă la traumatisme. Când are loc
lezarea iatrogenă a plăcii bucale, alveola nu se mai vindecă prin regenerare,
dar se va vindeca prin reparare. este de obicei un proces de vindecare mai
lent și mai imprevizibil (Fig. 34.3).
Extracția dentară atraumatică
Teoria extracției dentare atraumatice
Există o gamă completă de motive pentru care dinții sunt considerați
nerestaurabili; insuficiențe parodontale, endodontice, protetice sau
ortodontice. Odată ce este indicată extracția unui dinte natural, sunt
indicate metode de întreținere sau obținere a țesuturilor dure și moi din
jur. Scopul principal al clinicianului de implant este de a extrage dintele
care nu poate fi restaurat minimizând în același timp traumatismele
asociate și menținând țesutul dur și moale.
Tehnica de extracție atraumatică a dinților și grefarea alveolei a
devenit o procedură populară în implantologia dentară. Procesul de
extracție atraumatică a dinților și de conservare a țesuturilor moi și dure
începe cu țesutul moale din jur. Celulele stratului interior al periostului
sunt responsabile de remodelarea osoasă. Când volumul osos este ideal,
periostul trebuie să se reflecte minim în conservarea aportului de sânge.
Cu toate acestea, periostul poate fi, de asemenea, un factor limitator în
volumul formării osoase. Când periostul este separat de grefa osoasă
printr-o membrană de barieră, se regenerează mai mult volum de os.
Periostul ajută la remodelarea oaselor sau la repararea oaselor, dar poate
limita și modelarea și regenerarea oaselor.
Tehnica de extracție a dintelui atraumatic
Există multe tehnici și protocoale pentru îndepărtarea dinților; cu toate
acestea, unele principii de bază ar trebui aplicate tuturor extracțiilor.
Separarea fibrelor de țesut conjunctiv
Drapa de țesut moale care înconjoară dinții este afectată de reecția
periostului și adesea se micșorează pentru a se adapta la forma crestei
reziduale. De fapt, țesutul moale este mai labil la trauma și reecția
țesuturilor decât țesuturile dure. Prin urmare, sulcularul și țesutul moale
din jur ar trebui să rămână în mod ideal nederanjat în timpul extracției
dentare pentru a preveni pierderea dimensională. Extracția unui dinte
natural începe cu o incizie în interiorul șanțului,
subțire de bisturiude preferință
sau cu o lamă
un periotom tocit.
Incizia trebuie să cuprindă întregul dinte (adică, 360 de grade în jurul
dintelui) pentru a tăia fibrele de atașare a țesutului conjunctiv deasupra
osului (Fig. 34.4). Există 13 grupuri diferite de fibre de țesut conjunctiv în
jurul unui dinte, dintre care 6 se introduc direct în cimentul dintelui
deasupra osului. Dacă aceste fibre nu sunt tăiate înainte de extracție,
traumatismul țesutului moale este iminent. Țesutul moale se poate rupe,
provocând o întârziere a procesului de vindecare și crește sângerarea (Fig.
34.5).
Minimizarea reflexiei țesutului moale În
mod ideal, țesutul moale ar trebui să fie retractat minim, deoarece
retragerea țesuturilor moi și contracția în timpul vindecării inițiale sunt mai
evidente, în special în regiunea papilei interdentare. De obicei, un ap este
ridicat când placa bucală nu este intactă sau este indicată extracția
chirurgicală a dintelui. Dacă trebuie să se ridice un ap de țesut, se folosește
un ap de plic (fără extensie verticală). e verticală
Machine Translated by Google

A B C

D ȘI

• Fig. 34.2 Cele cinci etape ale vindecării locului de extracție: (A) Etapa de granulare: Se formează cheagul de sânge inițial
și este înlocuit treptat cu țesut de granulație, (B) Etapa angiogenică inițială: Formarea vaselor de sânge se integrează în
grefă care începe la aproximativ o săptămână , (C) Stadiul timpuriu de formare a osului: La aproximativ 3-4 săptămâni,
țesutul de granulație este înlocuit cu țesut conjunctiv. Osul țesut începe să se formeze la vârf, (D) Etapa de creștere a
oaselor: O creștere mai mare a oaselor țesute continuă, deoarece centrul alveolei este în principal os țesut. Osul lamelar
începe să se formeze în jurul apexului și căptușeala alveolei, (E) Etapa de reorganizare osoasă: Închiderea epitelială
completă este de obicei completă până în săptămâna 6. Osul țesut este înlocuit treptat de lamelar și este complet la 16 săptămâni.

• Fig. 34.3 Placa bucală este susceptibilă la fractură în timpul extracției deoarece placa
bucală este de obicei mai subțire decât placa linguală.

• Fig. 34.4 Extracția dintelui începe cu un bisturiu pentru incizarea fibrelor de țesut
conjunctiv sulcular deasupra osului, care sunt atașate de cimentul dintelui.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 34 Extracția dinților atraumatic și altoire alveole 895

inciziile pot compromite aportul de sânge și pot întârzia vindecarea

zonei. Ori de câte ori periostul este reectat, celulele sunt rănite și
trebuie să se regenereze înainte de a începe procesul de remodelare.
Osul cortical primește mai mult de 80% din aportul de sânge arterial
și facilitează 100% din returul venos de sânge prin periost.11 În
unele situații este necesară reecția țesutului, cum ar fi utilizarea
șabloanelor chirurgicale susținute de os (Fig. 34.6). ).

Evaluarea anatomiei dintelui care trebuie extras

Următorul pas în procesul de extracție atraumatică este
evaluarea anatomiei coroanei și rădăcinii. este deosebit de important
pentru dinții divergenți, cu mai multe rădăcini. Dacă rădăcinile
dintelui care urmează să fie extras sunt divergente, acestea trebuie
sec ionate i îndepărtate ca unită i individuale, mai degrabă
decât riscul de fractură a rădăcinilor sau a osului din jur (Fig. 34.7).
Când rădăcinile sunt fracturate, există un risc crescut de fractură/
eliminare osoasă pentru a le recupera. Dacă este necesară
îndepărtarea osului din jurul dintelui (deoarece dintele este fracturat
sau cariat până la creasta osoasă), în mod ideal ar trebui să fie în
detrimentul alveolei linguale, nu a osului mai labial. Placa bucală a
osului este aproape întotdeauna mai subțire decât placa linguală. O
altă opțiune de reducere a traumatismelor la scoaterea dinților este
modificarea zonelor de contact (proximale). Când sunt prezenți dinții
adiacenți, calea de îndepărtare este adesea obstrucționată de poziția
dintelui adiacent. Dacă dintele de extras nu este redus (adică, mezial
și distal), instrumentele sau presiunea pot ciobi smalțul (sau
• Fig. 34.5 Ilustrație ilustrând atașarea țesutului moale la un dinte natural.
restaurarea) dintelui adiacent și pot determina ca extracția dintelui
Treisprezece fibre diferite se introduc în rădăcina dintelui și dacă nu sunt tăiate în timpul
să ia o cale de îndepărtare modificată, care este este mai probabil
tehnicii de extracție atraumatică, vor rezulta leziuni ale țesuturilor dure și moi.
să fractureze rădăcinile, osul sau ambele (Fig. 34.8).

Îndepărtarea atraumatică a dintelui

Principii de bază. Conceptele biomecanice au fost folosite pentru
extragerea dinților de mii de ani și datează din zilele lui Aristotel
(384–322 î.Hr.),12 care a descris mecanica pensei de extracție,
inclusiv avantajele „a două pârghii care acționează în sens contrar,
având un un singur punct de sprijin.” Aceasta a fost cu 100 de ani
înainte ca Arhimede să raporteze despre principiile pârghiei. Pierre
Fauchard13 (1678–1761) este creditat a fi pionierul stomatologiei
științifice și a dat instrucțiuni specifice pentru extragerea dinților
folosind un elevator dentar, un „pelican” sau clește (penseps).
El descrie slăbirea dintelui cu un lift, apoi folosirea ghearei
„pelicanului” (inventată de Chauliac14 în secolul al patrulea). Mânerul
pelicanului a fost poziționat
dinte, înatât
timppece
dinte, cât și peînainte
era legănat gingiașideînapoi
sub
(pe care el l-a numit „agitare”) înainte de extracție. Taft a descris o
• Fig. 34.6 Când este indicat un ghidaj de reducere și sprijinit osos, este necesară o reflexie
tehnică similară folosind cheia dentară, care avea
mai extinsă pentru accesul și așezarea șablonului.

A B C D
• Fig. 34.7 Extracția atraumatică: (A) Primul molar mandibular care trebuie extras, (B) Contactele proximale îndepărtate pentru a permite extracția mai ușoară, (C) Secțiunea rădăcinilor pentru
a minimiza trauma, (D) Utilizarea periotomului pentru îndepărtarea rădăcinilor.
Machine Translated by Google
896 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

• Fig. 34.9 Tehnica de extracție necorespunzătoare: poate duce adesea la reținerea vârfurilor
rădăcinilor fracturate sau la pierderea plăcii bucale.

• Fig. 34.8 (A) Incisivul lateral maxilar necesită extracție. Calea de îndepărtare poate
restricționa extracția sau ciobirea unui dinte adiacent. (B)
Porțiunea distală a incisivului lateral a fost redusă pentru a permite dintelui să se deplaseze
distal, ceea ce permite presiune asupra ligamentului parodontal și osului.
În plus, există mai puțin risc pentru deteriorarea dinților adiacenți.

Risc de
gheare din stânga și din dreapta care asigurau răsucirea și balansarea fractură
în ambele direcții.15 se permite
pentru a fi tras ca
dindintele
alvețiesă
cufie slăbit(penseps).
„clești” suficient bucală
Pensele de extracție moderne datează din Tomes în 1840, odată cu farfurie

dezvoltarea pensei anatomice, complet cu mâner și cioc pentru a se

potrivi gâtului dintelui.

Biomecanica îndepărtării dinților. Principiul liftului den tal nu

este, de asemenea, o dezvoltare modernă. Abulkasim (1050–1122
d.Hr.) a fost primul care a aplicat o singură pârghie (elevator) sub
dinte pentru a-l forța să iasă din „pat”. A fost îmbunătățit de Ambroise
Paré în secolul al XVI-lea pentru a ridica dintele înainte de a folosi
pelicanul. Deși aceste metode biomecanice de îndepărtare a dinților
sunt eficiente, o trecere în revistă a principiilor biomecanice este în
scopul scăderii traumei în timpul procesului de extracție a dinților.
Termenul „mașină simplă” este adesea folosit pentru a descrie • Fig. 34.10 Pensele de extracție convenționale vor duce adesea la fracturarea plăcii
dispozitivele de bază care măresc cantitatea de forță aplicată (de bucale, ducând la un viitor loc de implant compromis.

exemplu, pârghia, planul înclinat, roata, șurubul, scripete). Fiecare

transmite sau modifică utilizate
forța sauîncuplul.
extracția
Cele
dinților
mai comune
includ pârghiile
dispozitive
și planurile înclinate. Pana este din punct de vedere tehnic un plan
dublu înclinat în mișcare, care învinge o rezistență mare prin
aplicarea unei forțe relativ mai mici decât sarcina necesară pentru a
deplasa un obiect. Avantajul mecanic al unei pane depinde de
raportul dintre lungimea sa și grosimea sa. O pană scurtă cu unghi
larg mișcă un obiect mai repede; totuși, necesită mai multă forță
decât o pană lungă cu un unghi mai mic. Elevatoarele dentare
folosesc avantajul mecanic al unei pane pentru a iniția luxarea
dinților pentru îndepărtarea acestora (Fig. 34.9 și 34.10).
Periotomii. Periotomele sunt de obicei pene mai lungi și mai subțiri în
comparație cu elevatoarele dentare și sunt adesea folosite pentru a începe
procesul de extracție atraumatică. Periotomii pot fi utilizați într-un mod similar
pentru extracția dinților intacți sau îndepărtarea fragmentelor de rădăcină reținute.
Este
Tehnică.
1. Axa lungă a lamei periotomului trebuie introdusă în regiunea
interproximală de-a lungul axei lungi a rădăcinii (pentru a proteja
placa facială a osului), cu vârful lamei periotomului situat în
creasta osului alveolar. Instrumentul este apoi împins sau bătut
cu un ciocan în spațiul ligamentului parodontal de-a lungul
rădăcinii meziale și distale, separând parodontul.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 34 Extracția dinților atraumatic și altoire alveole 897

A B

C D

• Fig. 34.11 (A) Un periotom este introdus de-a lungul rădăcinii dintelui pe mezial și împins (sau lovit cu un
ciocan) pentru a fixa dintele pe placa cribriformă opusă. Un proces similar se realizează pe regiunea
interpozițională distală a rădăcinii dintelui. (B) Odată ce periotomul acționează ca o pană și este în poziție
timp de 10 până la 30 de secunde, este bătut (cu un ciocan) mai jos de-a lungul suprafeței rădăcinii
interproximale meziale și distale. (C) Periotomul este transformat într-o pârghie prin rotirea mânerului de
câteva grade, ceea ce mărește forța împotriva rădăcinii. Dintele devine ușor mobil în acest stadiu. (D) Un
forceps dentar tradițional poate îndepărta dintele după ce mobilitatea inițială este creată de periotom.

ligament imediat sub creasta alveolară și înclinând dintele pe placa
cribriformă opusă (Fig. 34.11A). Periotomul nu trebuie utilizat
niciodată pe placa facială, deoarece aceasta poate deteriora osul
gazdă.
2. Se lasă să treacă o perioadă de 10 până la 30 de secunde în timp ce
instrumentul este la locul lui. Aceasta
biomecanic
permite
la ligament
să apară
și fluaj
îi reduce
rezistența și, deoarece dintele este împins împotriva alveola opusă,
acesta va începe, de asemenea, să extindă osul. Acest proces este
mult mai eficient atunci când nu există contact cu dinții adiacenți.
Reducerea contactelor proximale meziale și distale ale dintelui de
extras nu numai că scade riscul de deteriorare a coroanei dentare
adiacente, dar ajută și la extracția dintelui fără speranță. 3.
Periotomul este apoi împins mai în jos în spațiul ligamentului
parodontal spre vârful rădăcinii, adesea folosind un ciocan și o forță
ușoară de lovire. Acest proces continuă de-a lungul treimii crestale
a dintelui. La finalizarea acestui pas dintele este adesea ușor mobil
(Fig. 34.11B).
4. Odată ce periotomul este folosit ca pană mobilă, acesta poate fi
apoi transformat într-o pârghie (Fig. 34.11C). Lama periotomului
are adesea 3 până la 4 mm lățime. Când mânerul este rotit, o parte
a periotomului este aplicată pe rădăcina dintelui, cealaltă parte pe
placa cribriformă, iar lățimea „panei” este acum lungimea unei
pârghii, ceea ce mărește forța de rotație (momentul) . Rotirea
mânerului periotomului crește atât dinții
mobilitatea și forța împotriva plăcii corticale opuse pentru a o
extinde în continuare în limitele fiziologice.
5. Un dinte cu o singură rădăcină este cel mai adesea conic. Pe măsură
ce periotomul este lovit în continuare apic către placa cribriformă,
acesta este ușor rotit. Deoarece alveola este conică, forța laterală
de pe o parte a dintelui este transformată într-o forță de direcție
coronală pe cealaltă parte și rădăcina este împinsă în afara alveolei.
Ca rezultat, periotomul poate fi acum împins mai departe apical,
spre vârful rădăcinii. Când trece timpul între fiecare aplicare a
forței, dintele poate chiar să alunece în sus și să iasă complet din
alveție. Dacă nu se realizează o mobilitate semnificativă a dintelui,
poate fi necesar un timp suplimentar și o ridicare.
Utilizarea penselor convenționale. Pensele dentare tradiționale nu
trebuie aplicate pe dinte până când nu se obține o mobilitate
semnificativă a dinților. Odată ce acțiunea de pană și pârghie a
elevatorului dentar este aplicată pe un dinte, cel mai adesea forcepsul
dentar este folosit pentru a apuca și balansa în mod deliberat dintele
înainte și înapoi și pentru a-l roti atât cât o permit condițiile. Combinația
acestor mișcări ale dinților extinde alveolele osoase și separă
ligamentele parodontale. În consecință, dintele poate fi îndepărtat
(Fig. 34.11D). Pensele dentare convenționale sunt de fapt două pârghii
de primă clasă conectate cu o balama. Forțele aplicate mânerelor
forcepsului sunt partea lungă a pârghiei, iar ciocul de pe dinte este
partea scurtă a pârghiei, balamaua acționând ca punct de sprijin.
Forța asupra mânerelor este mărită pentru a permite
Machine Translated by Google
898 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

NU

C D

• Fig. 34.12 Forcepsul fizic (atraumatic). (A) Un „bumper” (un cioc) este plasat pe fața dintelui pentru a fi extras la
sau sub joncțiunea mucogingivală. Al doilea cioc este plasat pe lingual, angrenând rădăcina dintelui. Mânerele
pensei acționează ca o pârghie pentru a roti (avulsiona) dintele din alveole. Bara de protecție este plasată sub
dinte, de obicei la sau deasupra joncțiunii mucogingivale. Ciocul este plasat jos pe rădăcina dintelui în șanțul
gingival. (B) Odată ce forcepsul este în poziție pe rădăcina dintelui, forcepsul fizic este folosit ca o singură unitate
(fără strângere a mânerelor). Câteva grade de rotație față de față plasează forța momentului asupra dintelui,
care este menținută timp de 30 până la 60 de secunde. (C) Odată ce dintele se eliberează din alveole, acesta este
îndepărtat cu un dispozitiv asemănător unui clește (de exemplu, pick-up, pense de extracție, hemostat). (D) După
îndepărtarea rădăcinii dintelui, inspecția rădăcinii este finalizată pentru a verifica îndepărtarea completă.

ciocurile pensei pentru a apuca dintele cu mare putere. Nicio forță influen ată de lungimea bra elor pârghiei. Brațul de pârghie este
asupra mânerelor forcepsului nu este folosită pentru a extrage dintele. distanța de la intrarea forței la punctul de sprijin sau de la punctul de
Mai degrabă, forța crescută asupra ciocurilor pensei zdrobește sau sprijin până la ieșirea forței. e Physics Forceps este un extractor dentar
fracturează adesea dintele. Pensele țin dintele, iar mâna, încheietura mâinii care folosește mecanică cu pârghie de primă clasă. Un cioc al
și brațul chirurgului sunt folosite pentru a deplasa și a extrage dintele. pensei este conectat la un „bum per”, care acționează ca un punct de
Această acțiune ar fi similară cu tragerea forțată a unui capac de sticlă sau sprijin în timpul extracției. Bumperul este plasat cel mai adesea pe
aspectul facial al alveolei dentare, la sau deasupra joncțiunii
sticlă sau tragerea unui cui dintr-o bucată de lemn folosind doar o pereche de clește.
Pensă de extracție alternativă. Principiile biomecanicii stau mucogingivale. Al doilea cioc al forcepsului este poziționat cât mai jos
la baza dezvoltării unui tip diferit de stomatologie pentru ceps posibil pe rădăcina dintelui, cel mai adesea pe palatina (lingual) în
numit Physics Forceps (Golden-Misch Instruments, Detroit, șanțul gingival.
Michigan). Un moment de forță în fizică reprezintă mărimea Odată ce forcepsul este în poziție în jurul rădăcinii dintelui, nu
forței aplicate unui sistem de rotație la o distanță de axa de se aplică nicio presiune de strângere asupra dintelui. În schimb,
rotație. Principiul momentului M este derivat din descoperirea mânerele, odată așezate în poziție, sunt rotite ca o singură unitate
lui Arhimede a principiului de funcționare al pârghiei și este definit facial
ca pentru câteva grade și oprite aproximativ 30-60 de secunde
(Fig. 34.12). Forța cuplului generată pe dinte, ligamentul parodontal
M =rF
și os este legată de lungimea mânerului până la bara de protecție
unde F este forța aplicată și r este distanța de la forța aplicată (8 cm), împărțită la distanța de la bara de protecție la ciocul pensei
obiectului. Conceptul de braț de moment este cheia pentru (1 cm). Ca rezultat, o forță asupra mânerului conectat la bara de
funcționarea pârghiei, care este capabilă să genereze protecție va crește de opt ori forța asupra ligamentului parodontal
avantaje mecanice. este înseamnă că forța aplicată unui obiect esteși a osului dintelui. Nu este necesară aplicarea unei forțe pe ciocul pensei,
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 34 Extracția dinților atraumatic și altoire alveole 899
A B
• Fig. 34.13 Debridarea postextracție. (A) Chiuretă zimțată care îndepărtează resturile și țesutul moale din
interiorul prizei. (B) Bure rotunde din carbură care debridă soclul.
care este pe dinte. Prin urmare, dintele nu se despica, nu se zdrobește sau
nu se fracturează. 30-60 de
biomecanic în secunde de forțăparodontal.
os și ligamentul constantă provoacă
Odată cefuraj
fluajul s-
a extins și a slăbit ligamentul parodontal și osul, mânerul forcepsului
poate fi rotit încet cu încă câteva grade. de obicei, eliberează și ridică
dintele la câțiva milimetri de alveoliu în încă 10 secunde. În acest moment,
dintele este slăbit și gata pentru a fi scos din alveole cu ajutorul oricărui
dispozitiv asemănător unui clește (de exemplu, cleme, pensete de extracție,
hemostat).
Extragerea unui dinte cu ajutorul forcepsului fizic este similară cu
îndepărtarea unui cui din lemn cu ajutorul unui ciocan de dulgher (în loc
de clește). Mânerul ciocanului încadrează
este o pârghie,
sub capul
iar ciocul
cuiului
ciocanului
(nu strâng
se
capul). Capul de ciocan acționează ca un punct de sprijin. O forță de rotație
aplicată mânerului ciocanului mărește forța cu lungimea mânerului, iar
cuiul este ridicat din lemn.
Spre deosebire de un cui din lemn, care este paralel și are frecare pe toată
lungimea sa, un dinte este conic. Prin urmare, după ce este ridicat cu
câțiva milimetri, fibrele ligamentului parodontal sunt rupte, iar dintele
poate fi îndepărtat cu ușurință, fără forță de rotație suplimentară. Este
important de reținut, deoarece forța de rotație suplimentară asupra
pensei poate fractura placa osoasă facială.
Fluaj este un fenomen prin care un material continuă să își schimbe
forma în timp sub o sarcină constantă. La o extracție dentară, poate
apărea fluaj la os și ligamentul parodontal.
Reilly a stabilit curba de fluaj a osului, prin care sub o sarcină constantă
de 60 MPa, osul răspunde în timp în trei etape diferite.12 Majoritatea
modificărilor osoase au loc în primul minut, prin care tulpina inițială a
osului (modificarea). de lungime împărțită la lungimea inițială) se modifică.
cu cât forța este mai mare, cu atât deformarea osului este mai mare. Acest
proces permite alveolei dintelui să se extindă și dintelui să iasă din alveole.
O a doua curbă de fluaj permite osului să se deformeze în continuare
atunci când forța este aplicată timp de 1 până la 5 minute. cu cât timpul
este mai lung, cu atât deformarea este mai mare. Cu toate acestea,
deformarea secundară este doar o diferență de 10% până la 20% în
comparație cu deformarea inițială peste prima
minut. În cele din urmă, osul se va fractura dacă sarcina este aplicată pe
un interval de timp mai lung, reprezentând ruptură prin fluaj.
Curba de fluaj a complexului parodontal este similară cu curba de
fluaj a osului, prin care sarcina constantă asupra unui dinte în timp crește
încordarea și scade rezistența complexului parodontal. Prin urmare,
clinicianul nu trebuie să subestimeze valorile timpului și forței constante
asupra ligamentului dentar și osului în procesul de extracție.
Debridarea alveolei după extracție Odată
extras dintele, alveoletul trebuie debridat complet pentru a îndepărta
toate resturile ligamentului parodontal și orice alte resturi de țesut moale
(de exemplu, țesut de granulație). În plus, tot țesutul fibros din boala
parodontală sau de origine endodontică trebuie îndepărtat complet,
deoarece aceste țesuturi afectează formarea osului și întârzie vindecarea
osului pentru perioade îndelungate. În mod ideal, sângerarea trebuie să
fie prezentă pentru a permite factorilor de creștere osoasă să pătrundă în
loc. Dacă sângerarea este inadecvată, placa cribriformă trebuie perforată
fie cu o chiuretă parodontală, fie cu o freză mică de carbură (adică, freza
rotundă #2) pentru a promova sângerarea și a potența procesul de
vindecare. Trebuie avut grijă pentru a nu fenestra pereții bucali sau linguali
și nu pătrunde în orice structură vitală (de exemplu, dinți, nervi, sinusuri,
cavitatea nazală) . O chiuretă zimțată (adică Lucas 86; Salvin Dental) poate
fi folosită pentru a îndepărta țesutul moale și, în al doilea rând, inițiază
sângerarea. Dacă este necesară mărirea crestei laterale, atunci găurile de
decorticare osoasă trebuie făcute peste locul receptor pentru a iniția
angiogeneza și fenomenul accelerator regional (RAP) (Fig. 34.13 și 34.14).
Altoire cu prize a locului de extracție
Tehnica de altoire al prizei. Mai multe proceduri și studii de grefă
osoasă au fost evaluate pentru mărirea alveolei în momentul extracției. În
cele mai multe cazuri, clinicienii folosesc o singură tehnică pentru grefarea
alveolei, fără a ține cont de numărul de pereți ai osului rămas. prin urmare,
mai degrabă decât utilizarea aceleiași tehnici, indiferent de condițiile
clinice, atunci când repararea osului mai degrabă decât
Machine Translated by Google
900 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

• Fig. 34.15 Apropierea dinților posteriori maxilari de sinusul maxilar poate duce la perforarea
sinusului și la posibile episoade infecțioase.

• Fig. 34.14 Trebuie avută grijă atunci când debridați alveolele din zona foramenului mental,
deoarece acest lucru poate provoca tulburări neurosenzoriale. A Cinci prize osoase de perete B Patru prize osoase de perete

regenerarea este probabilă, clinicianul ar trebui să furnizeze cât mai

multe chei pentru grefa osoasă pentru a crește alveolele.
Ce tip de os? Misch și Dietsh16 au sugerat diferite materiale și tehnici
de grefă bazate pe numărul de pereți osoși care au rămas după
îndepărtarea dintelui. Un defect gros de cinci pereți osos va crește osul
cu aproape orice material de grefă resorbabil, de exemplu, un aloplast,
Fără grefă sau alogrefă Autogrefă sau RGM și
alogrefă sau autogrefă. Atunci când un perete osos este mai mic de 1,5 membrana de bariera
mm sau o placă labială lipsește (defect de patru pereți osos), o autogrefă
sau os liofilizat (FDB) cu membrană de barieră (BM) și regenerarea osoasă
C Două până la trei prize D O priză osoasă de perete
ghidată a sporit predictibilitatea restabilirii originalului. contur osos.
osoase de perete

Becker și colab.17 au evaluat os demineralizat liofilizat (DFDB) singur în

alveolele de extracție și nu a fost observată nicio dovadă de formare a
osului. Se pare că numai DFDB poate fi o alegere proastă pentru altoirea
soclului. LeKovic et al.18 au comparat extracțiile singure cu BM cu
extracții. La 6 luni, s-au constatat pierderea osoasă crestală (0,38 versus
1,50 mm) și resorbția crestei orizontale ( 1,31 versus 4,56 mm).18 Un
defect de două sau trei pereți osos va necesita, de obicei, plasarea unui
Regenerarea osoasă ghidată Onlay bloc grefa de os
material regenerativ și os autogen. sau, eventual, o grefă bloc de os
+ Os autogen autogen
cortical autogen fixată în poziția osului gazdă este sugerată pentru un
• Fig. 34.16 Materialele și tehnicile grefei pentru altoirea alveolei sunt legate de numărul
defect al peretelui osos, prin urmare, debridarea trebuie finalizată cu
rămas de pereți osoși. (A) Un alveolar gros, cu cinci pereți, poate rămâne negrefat sau poate
mare grijă (Figurile 34.16).
fi utilizată o alogrefă. O priză osoasă cu perete subțire a folosit o alogrefă și o membrană de
colagen. (B) Priza cu patru pereți necesită o alogrefă și o membrană cu acțiune mai lungă. (C,
În literatura de specialitate nu există un consens cu privire la tipul de D) O priză de perete cu trei-două sau cu una va necesita cel mai probabil os autogen, de
os și membrana ideală. Cele mai multe studii efectuate pe tipul de os obicei sub forma unui bloc onlay.
includ fie alogrefe, fie xenogrefe. Alogrefele includ alogrefele osoase
demineralizate (DFDBA) sau mineralizate liofilizate (FDBA). Din cauza
sărurilor de calciu și fosfat rămase, FDBA tinde să se resoarbă mult mai politetrauoretilenă [PTFE]). Avantajul membranei absorbabile (adică
lent și, prin urmare, menține spațiul mult mai bine decât DFDBA. colagenul) este că nu este necesară reintrarea. Utilizarea unui PTFE dens
Xenogrefele se resorb foarte lent, deoarece unele studii au arătat că atrage mai ușor celulele osoase; cu toate acestea, este neresorbabil și
durează mai mult de 44 de luni.19 trebuie îndepărtat. ick Five Bony Wall Socket (>1,5 mm). Procesul de
Ce tip de membrană? Indicația pentru membrana ideală este dictată regenerare osoasă va restabili morfologia completă și volumul
de prezența unui perete bucal. Dacă toți pereții prizei de extracție sunt osos pe creasta reziduală. Cel mai adesea apare atunci când există cinci
intacți, atunci se folosește un colagen cu acțiune rapidă (de exemplu, pereți osoși groși în jurul locului
intacți).
de Majoritatea
extracție (adică,
cheilor
toțipentru
perețiiformarea
rămași
CollaTape, CollaPlug). Dacă placa bucală lipsește, membrana trebuie previzibilă a osului sunt prezente în aceste condiții, iar alveolența
plasată peste peretele bucal și trebuie să constă dintr-un material cu formează adesea os în
acțiune mai lungă (de exemplu, colagen cu acțiune mai lungă sau
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 34 Extracția dinților atraumatic și altoire alveole 901
ȘI
• Fig. 34.17 Priză cu cinci pereți (< 1,5 mm). (A) Extracție atraumatică. (B) Altoire cu alogrefă.
(C) Condensarea grefei. (D) Membrană de colagen. (E) Închidere finală. (F) Vindecare de șase săptămâni.
priza de extracție fără pierderi de lățime sau înălțime. Extracția
automată a unui dinte fără patologie oferă multe dintre cheile
necesare pentru o regenerare osoasă previzibilă. Procesul de extracție
stabilește fenomenul accelerator regional (RAP) pentru vindecare
(care crește rata de reparare și adaugă proteină morfo genetică
osoasă la situs); cei cinci pereți osoși protejează grefa de mobilitate;
vasele de sânge rupte din complexul parodontal scurg factori de
creștere în regiune (factor de creștere derivat din trombocite, factor
de creștere transformator); spațiul este întreținut de cei cinci pereți
ai osului; pereții osoși furnizează vase de sânge din os în loc; iar
dimensiunea defectului este mică (adică un dinte). Ca urmare, singura
cheie care lipsește inițial este închiderea țesuturilor moi. Țesutulmoale
din jurul locului de extracție începe să crească peste cheag, iar țesutul
de granulație al alveolei și în decurs de 2 până la 3 săptămâni acoperă
locul de extracție (Fig. 34.17). Există trei opțiuni de tratament pentru
câteva prize groase de perete osos; Opțiuni de tratament (cu cinci
pereți) ->1,5 mm)
1. Implant de plasare imediată.
2. Fără tratament (Plasarea întârziată a implantului). În cele mai multe
alveole de perete osos gros, osul se va regenera fără material de grefă
osoasă adăugată; totuși, dacă placa bucală este mai mică de 1,5 mm,
este indicată o grefă de alveole pentru a minimiza colapsul alveolei și
pentru a asigura un os adecvat pentru plasarea viitoare a implantului.
3. Grefarea alveolei: Atunci când alveola de extracție este grefată, selecția
materialului de grefă osoasă este foarte importantă. e material de grefă
F
selectat trebuie să coincidă cu procesul normal de regenerare. Prin
urmare, un material care se resoarbe prea repede (de exemplu, os
autogen, os demineralizat) sau un material care se resoarbe prea lent
(de exemplu, grefă mineralizată corticală, xenogrefă) nu este ideal pentru
utilizare într-un defect cu pereți în cinci. O alegere mult mai bună ar
include o grefă liofilizată mineralizată (cortico-canceroasă 50-50) sau un
material de grefă 70% mineralizat/30% demineralizat care va menține spațiul.
Tehnica de grefare osoasă cu cinci pereți. După completarea
alveolei, alveolele sunt umplute cu materialul de grefă osoasă în
trepte mici. Materialul grefei osoase este comprimat în alveole pentru
a evita spațiile de aer (adică, ar trebui să aibă „împingere”). Odată ce
priza este complet umplută, un dop de colagen este hidratat în soluție
salină și apoi tăiat în jumătate și comprimat. Colagenul este apoi
introdus peste grefa osoasa. O altă opțiune este tăierea unei bucăți
de bandă de colagen (adică o mică bucată ovală) și poziționarea Este
acesteia peste priza altoită. colagenul este plasat peste aspectul
coronal al alveolei iar reectul asezat sub apul minim pe bucal si
lingual. Țesutul este apoi închis cu o sutură încrucișată. În mod
ideal, tehnica de sutură ar trebui să includă utilizarea unui material
de sutură cu rezistență ridicată (Fig. 34.18 și Caseta 34.2) similar cu vicryl sau PTFE
în Five Bony Wall Socket (< 1,5 mm). Pentru prizele cu pereți
osoși subțiri, lipsa altoirii alvei va avea ca rezultat rezultate de
vindecare imprevizibile.
de alveole
Prin urmare,
să fie tratate
se recomandă
cu o tehnică
ca aceste
convențională
tipuri
de altoire al alveolei (opțiunea de tratament nr. 3 pentru ick Five Bony
Wall Socket).
Machine Translated by Google
902 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
A B
• Fig. 34.18 Priză cu cinci pereți: (A, B) Toți cei cinci pereți rămași.
• BOX 34.2 Priză cu cinci pereți (> 1,5 mm)
Trei opțiuni de tratament:
1. Plasarea imediată a implantului 2.
Fără grefă cu alveole (instalarea întârziată a implantului)
3. Reflecție al
grefei cu alveole: alogrefă
conservatoare: alogrefă mineralizată cortico-cancelară sau
alogrefă mineralizată 70%/30% demineralizată Membrană:
colagen obișnuit (~ dop de colagen)
Închidere: închiderea primară nu este
realizabilă Sutură: sutură încrucișată (politetrafluoretilenă sau Vicryl)
Implant imediat: candidat corect spre bun
Proteză: De obicei o proteză fixă FP-1
* Priza subțire cu cinci pereți este tratată cu opțiunea # 3.
Priză osoasă cu patru pereți. Cel mai adesea într-un defect cu patru
pereți, peretele bucal lipsește. Când lipsește o placă labială din jurul unei
alveole, absența peretelui împiedică menținerea spațiului, reduce
vascularizarea osului gazdă și o înlocuiește cu vascularizarea țesuturilor
moi. Nivelul osului facial nu se va regenera niciodată peste înălțimea osului
de pe placa corticală facială a dintelui. Procedurile de mărire a osului trebuie
utilizate pentru a obține un volum și un contur ideal al osului. Prizele cu un
perete lateral lipsă sunt semnificativ compromise și se vindecă prin reparare,
mai degrabă decât prin regenerare.
Când sunt prezente condiții de reparare în loc de regenerare, este
indicată grefarea alveolei pentru creșterea crestei în momentul extracției.20
Extracția dentară fără grefarea în defecte cu patru pereți va avea ca rezultat
pierderea osoasă reziduală din resorbție. De exemplu, regiunea maxilară
anterioară poate fi redusă cu 23% în primele 6 luni după o extracție și cu
încă 11% în următorii 5 ani.21 În decurs de 2 ani, o medie de 40% până la
60% din înălțimea și lățimea inițială a osul poate fi pierdut prin extracții
multiple.22 prima determinare după ce extracția dentară este completă
este aprecierea grosimii plăcilor labiale și palatinale ale osului și
înălțimea relativă a acestora la volumul ideal dorit. Se poate folosi o chiuretă
sau un explorator cu degetul arătător peste placa bucală.
Dacă placa bucală lipsește, va fi ușor de detectat prin senzație tactilă. Atunci
când placa bucală lipsește sau când aceasta are o grosime mai mică de 1,5
mm, este indicată o grefă cu alveole. Cele două tehnici de alegere includ o
grefă osoasă sau o intervenție chirurgicală de etanșare al alveolei modificată
(Fig. 34.19 și 34.26).
Tehnica de grefare osoasă cu patru pereți. După desfacerea completă,
o membrană de colagen este conturată într-un „V
Shape Cone”, unde partea îngustă este plasată pe suprafața interioară a
peretelui bucal. Plasarea membranei pe aspectul extern al peretelui bucal
rămas poate compromite aportul de sânge și vindecarea. Partea mai lată a
membranei este
ușortăiată
spre lingual
pentru pentru
a acoperi
a „înfia”
deschiderea
sub țesutul
alveolei
marginal
și se extinde
lingual.
După ce membrana este în poziție, alveolele sunt umplute cu materialul de
grefă osoasă în trepte mici. Materialul este comprimat în priză pentru a
evita spațiile de aer (adică, ar trebui să aibă „pushback”). Tehnica de sutură
ar trebui să includă utilizarea unui material de sutură cu rezistență
ridicată. Se recomandă o sutură încrucișată, care să cuprindă membrana și
materialul grefei. va preveni pierderea membranei și va conține materialul
de grefă. În unele cazuri, membrana poate fi suturată la țesut (Fig. 34.20 și
Caseta 34.3).
NOTĂ: membrana trebuie să acopere doar peretele bucal lipsă; ceilalți
pereți nu ar trebui să aibă acoperire cu membrană deoarece aceasta va
scădea vindecarea zonei. Scopul membranei este
moale
de să
a împiedica
repopuleze
țesutul
defectul.
Dacă nu se utilizează o membrană, există o șansă mai mare ca particulele
de grefă să migreze, rezultând rezultate imprevizibile.
Una, două și trei prize osoase de perete. Când lipsesc pereții multipli de
os, cu atât este mai mare nevoia de os autogen.
O grefă de particule este imprevizibilă în aceste situații. Prin urmare, un loc
donor este cel mai adesea folosit pentru a obține osul autogen: mandibula
(adică, ramus, simfiză) sau maxila (adică, tuberozitatea). În unele cazuri
(adică trei prize de perete osos) poate fi folosit un șurub cu membrană
pentru întreținerea spațiului (Fig. 34.21) prin intermediul protocoalelor de
regenerare osoasă ghidată (GBR).
Obținerea grefei autogene: Situri secundare Situl
donator al ramei mandibulare: „Tehnica de răzuire”
Când este indicat osul autogen, există multe locații posibile pentru recoltare.
O opțiune care este ușoară, simplă și morbiditate minimă este obținerea
osului autogen este de a expune ramul dibular al bărbatului și îndepărtarea
osului de pe creasta oblică externă cu rongeuri cu dublă acțiune. „Răzuturile”
pot fi plasate într-un bol chirurgical cu soluție salină sterilă. O a doua
opțiune pentru a obține așchii autogene mai mici este îndepărtarea unei
grefe bloc din ramul lateral.
Pot fi luate grefe cu bloc Ramus; cu toate acestea, blocurile trebuie reduse
în bucăți mai mici, ceea ce necesită destul de mult timp.
În plus, o grefă cu bloc de ram (adică, grefa de fațetă a ramului lateral) are
o rată de morbiditate mai mare și complicații postoperatorii mult mai mari
(Fig. 34.22).
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 34 Extracția dinților atraumatic și altoire alveole 903

A B
• Fig. 34.19 Priză cu patru pereți: (A, B) Peretele bucal lipsește.

DC
• Fig. 34.20 Priză cu patru pereți. (A) Postextracție. (B) Membrană de colagen extinsă. (C) Membrană pe loc. (D)
Postsutura.

Locul donator al ramului mandibular: „Trephine Bur Bone
Recolta"
O tehnică mai agresivă pentru a obține miezuri osoase autogene din
ramus cu freze trepane. Frezele Trephine sunt freze de tăiere la capăt
care sunt disponibile în diferite diametre cu frezele de la 6 până la 8 mm.
trepanul fiind cel mai popular pentru recoltarea osului din ramus.
Pentru această tehnică, ramusul a devenit un loc mai popular
în comparație cu zona simfizei din cauza morbidității mai mici.
Odată ce locul ramului (adică, oblic extern) este reecționat, freza tre
phine este utilizată pentru a recolta autogrefa. Jumătate din freza trefina
Machine Translated by Google
904 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

• CUTIA 34.3 Priză osoasă cu patru pereți este plasat peste creasta osoasă oblică externă, în timp ce cealaltă
jumătate este laterală de os și deasupra mușchiului maseter reectat,
Reflecție: conservatoare care este ridicat pe partea anterioară laterală a ramului. Reecția strictă
Alogrefă: alogrefă mineralizată cortico-spongioasă sau 70% mineralizat/30% a țesuturilor moi este garantată. Freza trepană este utilizată cu burghie
alogrefă demineralizată chirurgicale unghiulare de tip zăvor la 2000-2500 rpm cu irigare
Membrană: colagen extins sau citoplast (PTFE), (derma acelulară - subțire
copioasă cu soluție salină, la 5 până la 8 mm adâncime, asigurându-vă
biotip)
că este deasupra și lateral de poziția nervului alveolar inferior, a arterei
Închidere: închiderea primară este de obicei imposibil de realizat
și a venei. Poziția canalului alveolar inferior poate fi identificată printr-
Sutură: sutură încrucișată (PTFE sau Vicryl)
un studiu de examinare prin tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT).
Implant imediat: candidat slab spre corect
Proteză: Cel mai probabil o proteză FP-2 sau FP-3 După terminarea primei osteotomii cu trepan, al doilea loc este
completat deasupra semicercului creat de prima osteotomie și se
*Osul autogen poate fi utilizat cu os alogrefă pentru a accelera vindecarea și pentru suprapune cercul în treimea superioară sau la 3 mm de sus. se repetă
a crește predictibilitatea. în treimea inferioară a semicercului inițial, la 3 mm deasupra
fundului. de-a lungul se creează semicercuri care se întrepătrund

A B

• Fig. 34.21 (A) 3 - Priză de perete - lipsesc pereții linguali și meziali, (B) 1 - Prize de perete - lipsesc toți pereții cu excepția peretelui apical.

A B

• Fig. 34.22 Tehnica de răzuire a ramușului mandibular. (A) Ramus expus. (B) rozătoare cu dublă acțiune. (VS)
Autogrefa depozitată în soluție salină sterilă.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 34 Extracția dinților atraumatic și altoire alveole 905

A B

C D

• Fig. 34.23 Recoltarea Trephine Ramus - (A) Freză Trephine de 6 mm în piesa de mână cu blocare, (B, C) Osteotomie
efectuată peste creasta oblică externă, (D) Fragmente osoase autogene.

Site -ul donator al tuberozității

• Fig. 34.24 Regiunea tuberozității maxilare este un loc donor de os obișnuit
pentru grefa osoasă când osul trabecular este produsul dorit. Osul trabecular
are factori de creștere pentru vasele de sânge și pentru regenerarea unui defect osos.
oblicul extern al ramului ascendent. O carbură rotundă Nr. 8 mare
într-o piesă de mână dreaptă poate marca apoi aspectul lateral al
ramului, corespunzător adâncimii tăierilor semicercului frezei trepane.
O daltă sau o chiuretă chirurgicală poate apoi fractura piesele osoase
donatoare din ramus. Aceste bucăți recoltate au, de obicei, o
dimensiune ideală pentru a fi utilizate în locul altoi, deoarece au
aproximativ 5 × 3 × 5 mm mari. Un burete de colagen (de exemplu,
OraTape, OraPlug) poate fi plasat în locul donor și țesuturile
aproximate pentru închiderea primară. Un dezavantaj al tehnicii
trefinului ramus este pierderea osului din osteotomiile multiple ale
frezei (Fig. 34.23).
maxilare și tuberozitatea oferă o cantitate variabilă de os
trabecular, care depinde de cantitatea de atrofie a osului maxilar și
de pneumatizarea sinusului maxilar. Această zonă este convenabilă
și adesea prima alegere a locurilor donatoare autogene pentru
grefa de sinus maxilar ing23,24; poate fi luată în considerare și pentru
zone mai mici de creștere a crestei25,26 (Fig. 34.24). Natura
spongioasă a osului îi permite să fie modelat într-un defect alveolar,
cum ar fi un alveole de extracție.17 Grefa trabeculară va necesita mai
des utilizarea unei membrane de barieră pentru a minimiza resorbția
și pentru a stabiliza grefa.27 e Autogrefa de tuberozitate are creștere factori d
și pentru a accelera creșterea vaselor de sânge în locul gazdă.
Țesutul moale mai gros din regiunea tuberozității poate induce
în eroare evaluarea acestui loc donor. Tuberozitatea
cu un studiu CBCTtrebuie
pentruevaluată
a
determina localizarea sinusului maxilar și cantitatea de os gazdă
prezentă. Limitările anatomice ale acestei zone includ sinusul maxilar,
plăcile pterigoide, dinții adiacenți atunci când sunt prezenti și canalul
palatin mare. Tehnica tuberozității include efectuarea unei incizii
verticale în spate la aspectul lateral al maxilarului și este
extinsă înainte de-a lungul tuberozității în regiunea molară. După
reecția unei ape mucoperiostale, osul poate fi recoltat din tuberoză
cu o rongeur sau o daltă. Îndepărtarea grefei cu o daltă va permite
recoltarea unei bucăți mai mari de os. Cu toate acestea, sinusul poate
fi pătruns din greșeală în timpul îndepărtarii grefei, rezultând o
comunicare oroantrală. Dacă acest lucru este observat la îndepărtarea
suturii, pacientul este instruit să evite crearea nazală ridicată
Machine Translated by Google
906 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
• Fig. 34.25 Recoltarea tuberozității cu Rongeurs cu dublă acțiune.
presiuni și ar trebui puse pe antibiotice pentru a preveni infecția și a asigura
drenajul normal. Cel mai adesea, orificiul oroantral se va închide de la sine
(Fig. 34.25). Dacă orificiul oral-antral nu se închide, de obicei este indicată
închiderea chirurgicală.
Chirurgie de etanșare a
alveolei O intervenție chirurgicală de etanșare a alveiului de grefă compozit
a fost dezvoltată de Misch și colab.28,29 , compusă din țesut conjunctiv,
periost și os trabecular, utilizate pentru a sigila un alveole de extracție
proaspete. O grefă de țesut conjunctiv are avantajul față de o grefă
keratinizată prin amestecarea în regiunile gingivale atașate din jur, oferind
o culoare și o textură similare epiteliului. Este cel mai avantajos în regiunea
anterioară a maxilarului și în alte zone estetice. Grefa compozită conține și
os autogen. Avantajulrapidă
major șial mai
osului autolog prin
previzibilă este osteogeneză.
formarea osoasă mai
Principalul
dezavantaj este că osul tuberozității se resoarbe destul de rapid, prin
urmare poate rezulta o creștere imprevizibilă a osului în cantitate.
În primul rând, trebuie efectuată o evaluare CBCT pentru a determina
dacă osul adecvat este prezent în locația tuberozității. O freză trepană de 6
până la 10 mm corespunzătoare diametrului locului de extracție este
utilizată într-o piesă de mână cu viteză mică și cuplu mare (de exemplu,
16:1 sau 20:1) pentru a recolta o grefă gingivală cu os subiacent. Cel mai
comun loc pentru recoltarea grefei compozite intraorale este regiunea
tuberozității maxilare (vezi Fig. 34.10). Freza trepană atașată,
va găuri nereecționată,
prin gingia
cheratinizată și în osul regiunii tuberozității, la adâncimea prescrisă, în
funcție de grosimea țesutului și de cantitatea de os donator disponibilă.
Trebuie avut grijă să nu pătrundeți în antru.
O freză trepană poate fi folosită ca pârghie pentru a fractura miezul osos
de la bază, odată ce acesta este în poziție în os. Un lift Molt poate fi, de
asemenea, utilizat în acest scop. Miezul osos (de obicei 5–10 mm înălțime)
și țesutul moale atașat (aproximativ 3 mm înălțime) este tăiat din epiteliul
său cu foarfece pentru țesut, lăsând 3 până la 6 mm de țesut conjunctiv
atașat la miezul osos.
Dacă miezul osos nu umple complet alveolența de extracție, un material de
grefă osoasă mineralizată (de exemplu, FDBA cortico-spongioasă) poate fi
utilizat în porțiunea apicală a alveolei, cu condiția ca placa labială să fie încă
intactă. Deoarece osul nou se formează din porțiunea apicală a alveolei,
aceasta este regiunea cel mai puțin importantă de mărit.
Dacă nu rămâne nicio placă osoasă în jumătatea apicală a alveolei,
trebuie recoltat suplimentar os autogen dintr-un
loc intraoral pentru a supraumple jumătatea apicală a alveolei. Osul grefei
compozite (țesut conjunctiv atașat de periost și os) este comprimat și fixat
în porțiunea rămasă a alveolei. Țesutul grefei compozite va sigila alveolele
și va rămâne deasupra gingiei înconjurătoare. Trebuie folosit un ciocan și
un instrument contondent pentru a-l lovi ușor în poziție și pentru a
comprima miezul osos pentru a se conforma conturului crestal al alveolei.
Porțiunea de țesut a grefei este apoi suturată la țesutul gingival înconjurător
cu suturi faciale și palatale întrerupte 4–0 PTFE sau Vicryl (Fig. 34.26). O
e conect
proteză de tranziție amovibilă nu ar trebui să fie permisă să încarce țesutul
în primele 6-8 săptămâni după extracție; în caz contrar, grefa compozită
poate deveni mobilă și sechestrare. Beneficiile tehnicii de operare a sigiliului
alveolei grefei compozite permit țesuturilor gingivale cheratinizate din jur
să migreze și să formeze o culoare și o textură similare de țesut keratinizat
peste alveole. Alimentarea cu sânge a grefei compozite este stabilită din
țesutul moale din jur. În plus, deoarece osul autogen este utilizat ca
grefă în jumătatea coronală a alveolei, unde osul facial este cel mai adesea
foarte subțire sau absent, vor apărea rezultate mai previzibile decât dacă s-
ar folosi o alogrefă. Transferul grefei revascularizarea
grăbește osoase cu un strat periostal
și poate intact
scădea timpul
de vindecare.30,31 Ca rezultat, reintrarea poate fi în 4 până la 5 luni, iar
plasarea unui diametru ideal de implant este adesea posibilă.
Utilizarea factorilor de creștere a osului în locul de extracție
Concentrate de sânge O
opțiune pentru o vindecare mai rapidă și, eventual, o regenerare mai bună
a osului este utilizarea concentratelor de sânge singure sau în combinație
cu materialul de grefă osoasă. Mulți autori au discutat despre utilizarea
concentratelor de sânge în locul post-extracție. Choukroun și colab. a
descris utilizarea concentratului său de trombocite din a doua generație de
fribrină bogată în trombocite (PRF) cu grefarea socketului.32 PRF este un
biomaterial natural de saramură care permite o microvascularizare mai
mare și o migrare celulară mai mare în rană. S-a demonstrat că factorii de
creștere sunt eliberați până la 28 de zile după plasarea în locurile de
extracție.33 Histologic, cheagul de saramură stimulează mediul de extracție
pentru o regenerare și o remodelare osoasă mai ideale.34,35 Rao și colab.
au raportat o regenerare osoasă mai bună și o densitate osoasă crescută
în locurile de extracție numai cu PRF, comparativ cu un grup de control.
regenerare osoasa mai ideala si mai rapida.37
Proteina Morfogenă Osoasă
Utilizarea proteinei morfogenice osoase (BMP) a fost investigată cu
tratamentul alveolilor post-extracție. BMP-urile sunt membri ai unei familii
de proteine care sunt extrem de osteoinductoare și stimulează celulele
mezenchimale pentru a îmbunătăți creșterea osoasă. Fiorel lini et al.38 au
efectuat studii controlate cu utilizarea rhBMP-2 (proteina morfogenă
osoasă) cu burete de colagen acelular în locurile de extracție. Ei au
concluzionat că utilizarea BMP a indus formarea osoasă semnificativă
pentru plasarea viitoare a implanturilor dentare.
Din punct de vedere histologic, osul era similar cu osul nativ și era portant.
Rh-BMP este disponibil comercial ca material osteoinductiv aloplastic de
grefă osoasă (Infuse Bone Graft, Medtronic Spinal and Biologics, Memphis,
TN, SUA).
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 34 Extracția dinților atraumatic și altoire alveole 907

A B

C D

ȘI F

• Fig. 34.26 (A) Incisivul central maxilar stâng are absența plăcii corticale faciale (un defect de patru
pereți osos). (B) Se selectează un diametru al frezei de trepan care corespunde mărimii locului de
extracție (Bioho rizons, Birmingham, Ala.). (C) Freza trepană efectuează o osteotomie direct prin gingia
atașată keratinizată și în tuberozitate și merge spre podeaua antrului. (D) Țesutul keratinizat, mucoasa,
periostul și osul grefei compozite sunt îndepărtate din freza trepană. Grosimea țesutului este redusă la
2 până la 3 mm deasupra osului. Suprafața țesutului este țesut conjunctiv. (E) Grefa compozită este
introdusă în priza de extracție și un instrument contondent (de exemplu, mânerul oglinzii) și un ciocan
bat grefa compozită în priză, astfel încât țesutul conjunctiv să fie la nivel cu țesuturile din jur. (F) Suturile
sunt poziționate pentru a menține grefa compozită pe loc.

Restaurări provizorii
dinții adiacenți pentru a împiedica dintele protezelor parțiale să
În majoritatea cazurilor de conservare a locului de altoire al alveolei, exercite presiune direct asupra țesuturilor din jurul locului de
pacientul va necesita o restaurare provizorie pentru a menține extracție), iar suprafața de deasupra locului chirurgical trebuie să
estetica și funcționarea și pentru a proteja locul operației. Pentru o aibă un contur igienic. Dacă se folosește o proteză fixă (de exemplu,
proteză detașabilă provizorie, clinicianul în implanturi trebuie să se punte cu rășină), suprafața inferioară nu trebuie să afecteze țesutul
asigure că proteza este susținută de dinte (adică are opritoare verticale pe(Fig. 34.27).
Machine Translated by Google
908 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

Vindecarea Grefei Socket Apropierea de structura vitală (foramenul mental,

Există multe variabile atunci când se determină momentul în care un
loc al grefei alveolei este vindecat pentru plasarea implantului. Trebuie
avut grijă să plasați implantul numai după ce se obține o vindecare
adecvată a țesuturilor dure și moi. Vindecarea țesuturilor dure și moi este
determinată de dimensiunea defectului, tipul de material de grefă, tipul
de grefă osoasă, utilizarea unei membrane și alimentarea cu sânge a
zonei. De obicei, este necesar un timp de vindecare cuprins între 4 și 8
luni. Radiografic, de obicei, când placa cribriformă nu este văzută la
radiografie, se realizează o vindecare adecvată (Fig. 34.28).
canalul mandibular)
În zona premolarului mandibular, 25% până la 38% din timp,
foramenul mental este superior vârfului oricăruia dintre premolari.
Locația foramenului mental este foarte variabilă; cu toate
acestea, cel mai frecvent este localizat în primul sau al doilea premolar.
Dacă se extrage un premolar, măsurătorile CBCT trebuie să
confirme osul adecvat sub apex. Clinicianul trebuie să fie atent în
debridarea acestei zone, deoarece poate apărea afectarea nervilor.

Contraindicații de altoire alveolei

Site infectat

O contraindicație relativă a protocolului de altoire al alveolei este

prezența unei infecții acute. Un dinte care demonstrează o infecție
activă (adică, exudat sau stulă) trebuie extras fără plasarea
materialului de grefă osoasă. Infecția
gestionată
acută aprin
pacientului
drenareatrebuie
infecției,
spălarea zonei infectate și utilizarea de antibiotice sistemice. Grefa
osoasa poate fi intarziata cu minim 8 saptamani dupa extractie
pentru a scadea posibilitatea unei infectii a grefei. În plus, această
întârziere va asigura o mai bună calitate a țesutului (adică,
închiderea primară a locului grefat cu țesut keratinizat), activitate
crescută a osteoblastelor și un os țesut nou format în alveole.
Dezavantajul acestei abordări chirurgicale este chirurgicale
intervenții necesitatea unei
suplimentare și a unui timp total de tratament extins (Fig. 34.29).
• Fig. 34.28 Locul grefei vindecat prezentând lipsa plăcii cribiforme.

A B

• Fig. 34.27 Restaurare provizorie. (A) Postextracție. (B) Suprapunerea podului temporar (de exemplu, Snap-
On Smile). (C) Proteză provizorie inserată fără presiune pe locul de extracție.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 34 Extracția dinților atraumatici și altoire alveole 909
În zona molarului mandibular, în special în locațiile nervoase de tip 1
(adică, canalul mandibular aproape de vârfurile dinților mandibulari),
după extracție este important să nu se facă chiuretă sau să nu plaseze
materialul de grefă în imediata apropiere a canalului nervos (Fig. 34.30) . .
În multe cazuri, nu este prezent niciun os cortical superior peste canalul
mandibular.
Sinusul maxilarului
În zona primului molar maxilar, aproximativ 42% din rădăcinile maxilare
sunt localizate în sinusul propriu-zis.39 Când dintele este extras,
membrana sinusală poate fi perforată și poate apărea o expunere. Dacă
grefarea este finalizată, materialul de grefă osoasă poate fi introdus în
sinusul propriu-zis, ceea ce duce la posibilitatea apariției unei rinosinuzite
acute sau a formării de stulă oral-antrale (Fig. 34.31).
• Fig. 34.29 Dinte cu infecție apicală. Trebuie avut grijă la altoirea într-un
alveole infectate.
A B
• Fig. 34.30 Insuficiență neurosenzorială (A și B) Materialul grefei alveolei în apropierea canalului dibular
al omului. Trebuie avută grijă în traseele nervoase de tip 1.
Complicații ale grefei alveolei Umplere
inadecvată Trebuie acordată grijă pentru a
umple întregul alveole de la vârf până la creastă fără goluri. Cel mai
adesea apare la dinții multirădăcini, mai ales când diametrul rădăcinii
este mic. Mici incremente de material de grefă trebuie introduse în priză
la un moment dat, pentru a se evita llurile inadecvate. Complicațiile apar
atunci când o seringă prea mare sau un volum prea mare de material
este introdus în priză și devine dificil să se condenseze corespunzător.
Purtătorii de amalgam cu doptoare mici de amalgam pot fi utilizați pentru
a grefa prize de dimensiuni mai mici (Fig. 34.32).
Umplerea prizei este prea densă
Evitați presiunea excesivă când condensați materialul grefat în priză. O
grefă de particule ll prea densă poate compromite vascularizarea în
alveole și vindecarea finală (Fig. 34.33).
De obicei, când are loc „împingerea înapoi” a materialului, soclul este
altoit suficient.
Umplerea excesivă a alveolei de extracție Excesul
de material de grefă în înălțime plasat în alveole poate compromite
vindecarea țesuturilor moi peste alvea de extracție. Materialul de grefat
trebuie plasat în priză la nivelul pereților prizei din jur. Când excesul de
os este plasat într-un loc de extracție, acesta va fi de obicei pierdut lent
postoperator (Fig. 34.34). În plus, vindecarea țesuturilor moi peste locul
de extracție va fi întârziată.
Lăsând țesut moale sau fragment de rădăcină
După extracție, structura dintelui și a rădăcinii trebuie întotdeauna
evaluate pentru a verifica că niciun țesut sau vârf de rădăcină nu este
lăsat din neatenție în alveole. Grefarea peste țesutul moale sau un vârf
de rădăcină va crește posibilitatea de infecție, va scădea cantitatea de
formare osoasă și va întârzia procesul de vindecare (Fig. 34.35).
Utilizarea materialului de grefă osoasă incorect
Anumiți înlocuitori osoși nu sunt ideali pentru altoirea alveolei.
Unele dintre aceste materiale includ hidroxiapatită neresorbabilă,
aloplast copolimer calcificat (Bioplant HTR; Bioplant
Machine Translated by Google

• Fig. 34.31 Aproximarea sinusului maxilar. Aproximativ 42% din rădăcinile molare
se află în podeaua sinusului, ceea ce duce la posibile perforații și extrudare a
materialului de grefă în sinus. Observați perforația rădăcinii linguale în sinusul
maxilar.

A B
• Fig. 34.32 (A și B) Umplere inadecvată a prizei (săgeți). Materialul de grefă trebuie plasat în alveolele de extracție în
trepte mici, astfel încât să nu apară goluri și umplere necorespunzătoare.

A B
• Fig. 34.33 (A) Umplerea trebuie completată în trepte mici pentru a permite o umplere ideală. (B) O densitate adecvată
este atinsă atunci când apare „pushback” la ambalarea materialului de grefă.
Machine Translated by Google
• Fig. 34.34 Depășirea prizei de extracție. Osul nu trebuie grefat deasupra nivelurilor plăcii corticale. Acest lucru va duce la o migrare slabă a materialului grefei și la
deschiderea liniei de incizie.
• Fig. 34.35 Vârful rădăcinii reținute. După extracție, dovezile radiografice ar
trebui să verifice că nu există rădăcini reținute în alveole.
Inc.), și ochelari „bioactivi”. Majoritatea aloplastelor fie nu se
resorb, fie se resoarbă lent cu o încapsulare fibroasă, făcându-le
astfel neideale pentru punerea ulterioară a implantului (Caseta
34.4). În mod ideal, materialul grefei osoase ar trebui să se
resoarbe în aceeași viteză cu care are loc formarea osului (adică
alogrefă mineralizată cortico-spongioasă sau alogrefă mineralizată
70%/30% alogrefă demineralizată).
Concluzie
Extracția unui dinte natural este una dintre cele mai larg
efectuate proceduri finalizate în stomatologie astăzi. După
extracția dintelui, este bine documentată în literatură modificări
morfologice și dimensionale semnificative la alveolele de extracție.
Atunci când se pierde țesutul dur și moale, rezultă o dificultate
crescută în plasarea implantului, ceea ce compromite rezultatul
protetic final. Prin urmare, este imperativ ca locurile de extracție
să fie tratate în mod previzibil pentru a menține volumul țesuturilor dure și moi.
Mulți clinicieni tratează toate prizele la fel, cu un tratament stabilit
CAPITOLUL 34 Extracția dinților atraumatic și altoire alveole 911
• CASETA 34.4 Rezumatul opțiunilor post-extracție
1. Plasarea imediată a implantului (de obicei pentru alveole cu 5 pereți)
2. Grefă fără alveole - Plasarea întârziată a implantului
A. Priză cu cinci pereți (> 1,5 mm de placă bucală) b.
Locul infectat 3. Grefă de alveole – alveole cu cinci
pereți (< 1,5 mm de placă bucală)
• Allogrefă + CollaTape/CollaPlug 4.
Socket greft—socket cu patru pereți
• Alogrefă + colagen extins/membrană densă din politetrafluoretilenă
5. Socket greft — priză cu unul, doi, trei pereți
• Autogrefă + alogrefă
protocol pentru a prevedea plasarea unui viitor implant. Cu toate
acestea, morfologia, mai ales numărul pereților osoși rămași,
joacă un rol semnificativ în cantitatea de resorbție după ce, până
extrac ie. acum, a fost stabilit un protocol de tratament al
alveolei de extracție care este dictat de numărul de pereți rămași.
Fiecare clasicizare implică un protocol de tratament diferit cu
scopul de a menține osul disponibil și de a regenera osul în zona
alveolei, astfel încât plasarea ideală a implantului să poată fi
finalizată la o dată ulterioară. În plus, clinicianul trebuie să aibă o
bună înțelegere a indicațiilor și contraindicațiilor grefei alveolei
împreună cu tratamentul ideal al complicațiilor asociate.
Referințe
1. Irinakis, T., & Tabesh, M. (2007). Păstrarea dimensiunilor alveolei cu
grefa osoasă în locații unice: o abordare chirurgicală estetică atunci
când planificați plasarea întârziată a implantului. J Implantol oral.
33(3), 156-163.
2. Ohta Y. Modificări comparative ale microvascularizării și osului în timpul
vindecării locurilor de implant și extracție. J Implant oral. 1993;3:184–
198.
3. Lin WL, McCulloch CA, Cho MI. Diferențierea broblastelor ligamentului
parodontal în osteoblaste în timpul vindecării alveolei după extracția
dinților la șobolan. Anat Rec. 1994;240:492–506.
Machine Translated by Google
912 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
4. Araujo MG, Berglundh T, Lindhe J. Despre dinamica formării țesutului parodontal
în defectele de furcație de gradul III. Un studiu experimental la câini. J Clin
Periodontol. 1997;24:738–746.
5. Cardaropoli G, Araujo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue forma tion in tooth
extraction sites. Un studiu experimental la câini. J Clin Periodontol. 2003;30:809–
818.
6. Evian CI, Rosenberg ES, Coslet JG, Corn H. e activitatea osteogenică a osului
îndepărtat din prizele de extracție de vindecare la om. J Parodontol. 1982;53:81–
85.
7. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Vindecarea osoasă și modificările
conturului țesuturilor moi după extracția unui singur dinte: un studiu prospectiv
clinic și radiografic de 12 luni. Int J Parodontie Restauratoare Dent. 2003;23:313–
323.
8. Cardaropoli G, Araújo M, Lindhe J. Dinamica formării țesutului osos în locurile de
extracție a dintelui: un studiu experimental la câini. J Clin Periodontol.
2003;30(9):809–818.
9. Ohta Y. Schimbări comparative ale microvasculaturii și osului în timpul vindecării
locurilor de implant și extracție. J Implant oral. 1993;3:184–198.
10. Araujo MG, Lindhe J. Alterări ale crestei dimensionale în urma extracției dentare.
Un studiu experimental la câine. J Clin Periodontol. 2005;32(2):212–218.
11. Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Alterări ale țesuturilor dure în urma plasării
imediate a implantului în locurile de extracție. J Clin Peri odontol. 2004;31(10):820–
828.
12. Roberts WE, Turley PK, Brezniak N, et al. Fiziologia și metabolismul osului. Calif
Dent Assoc J. 1987;15:54–61.
13. Reilly, DT, Burstein AH. proprietățile elastice și finale ale țesutului osos compact. J
Biomech. 1975;8(6):393–405.
14. Fauchard P. Le Chirurgien Dentiste, Sau Tratat despre dinți. Paris: P.J.
Mariette; 1728.
15. Chauliac G. De La Grande Chirurgie. Rouen, Franța: David du Petit
val; 1649.
16. Glenner RA, Davis AB, Burns SB. e stomatolog american. Missoula.
Mont: Istorii picturale; 1990.
17. Misch CE, Dietsh F. Materiale pentru altoire osoase. Implant Dent. 1993;2:158–167.
18. Becker W, Becker BE, Caesse R. O comparație a osului liofilizat demineralizat și a
osului autolog pentru a induce formarea osului în alveolele de extracție umane.
J Parodontol. 1994;65:1128–1133.
19. LeKovic V, Keeney EB, Weinlaender M, et al. O abordare de regenerare osoasă a
menținerii crestei alveolare după extracția dentară: raport de 10 cazuri. J
Parodontol. 1997;68:563–570.
20. Skoglund A, Hising P, Young C. O examinare clinică și histologică la om a
răspunsului osos la mineralele osoase naturale implantate. Int J Oral Maxilofac
Implants. 1997;12(2):194–199.
21. Misch CE, Dietsh F. Materiale pentru altoire osoase. Implant Dent. 1993;2:158–167.
22. Artzi Z, Tal H, Dayan D. Porous bovine bone mineral in healing of human extraction
sockets, part I: histo-morphometric evaluations at 9 months. J Periodont.
2000;71:1015–1023.
23. McCall RA, Rosenfeld AL. Influența modelelor de resorbție a crestelor reziduale
asupra plasării implantului și poziției dintelui. Int J Peri odontie Restauratoare
Dent. 1991;11:8023.
24. Tatum H. Reconstrucție implant maxilar și sinusal. Dent Clin North Am. 1986;30:207–
229.
25. Misch CE. Diviziunile osoase disponibile. În: Misch CE, ed. Implantologie
contemporană. a 2-a ed. St Louis: Mosby; 1993.
26. Misch CM. Compararea locurilor donatoare intraorale pentru grefa onlay înainte
de plasarea implantului. Int J Oral Maxilofac Implants. 1997;12:767–776. 27. ten
Bruggenkate CM, Kraaijenhagen HA, van der Kwast WAM, et al. Grefe de os
maxilar autogen împreună cu plasarea implanturilor endooase ITI: un raport
preliminar. Int J Oral Maxilofac Surg. 1992;21:81–84.
28. Buser D, Dula K, Belser UC, et al. Mărirea creastă localizată folosind regenerarea
osoasă ghidată. II. Procedura chirurgicala la om dible. Int J Parodontie
Restauratoare Dent. 1995;15:11–29.
29. Misch CE, Dietsh F, Misch CM. O intervenție chirurgicală modificată a etanșării
prizei: o abordare compozită a grefei. J Implantol oral. 1999;25:244–250.
30. Tischler M, Misch CE. Locul de extracție al grefei osoase în stomatologia generală:
revizuirea aplicației și principiilor. Dent Today. 2004;23:108–113.
31. Knize D. influența periostului și a calcitoninei asupra supraviețuirii grefei osoase.
Plast Reconstr Surg. 1974;53:190–199.
32. Zucman P, Mauer P, Berbesson C. efectele autografelor de os și periost în fracturile
diafizare recente. J Chirurgie articulară osoasă.
1968;50B:409.
33. Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, et al. Plateletrich Brin (PRF): un concentrat de
trombocite de a doua generație. Partea IV: Efecte clinice asupra vindecării
țesuturilor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2006;101:E56–E60.
34. He L, Lin Y, Hu X, Zhang Y, Wu H și colab. Un studiu comparativ al saramurului
bogat în trombocite (PRF) și al plasmei bogate în trombocite (PRP) asupra
efectului proliferării și diferențierii osteoblastelor de șobolan in vitro.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;108:707–713.
35. Dohan DM, Choukroun J, Diss A, et al. Brin bogat în trombocite (PRF): un concentrat
de trombocite de a doua generație. Partea a II-a: caracteristici biologice legate
de trombocite. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2006;101:E45–E50.
36. Dohan DM, Choukroun J, Diss A, et al. Brin bogat în trombocite (PRF): un concentrat
de trombocite de a doua generație. Partea a III-a: activarea leucocitelor: o nouă
caracteristică pentru concentratele de trombocite?
37. Girish Rao S, Bhat P, Nagesh KS, et al. Regenerarea osoasă în alveole de extracție
cu gel de saramură bogat în trombocite autologe. J Maxillofac Oral Surg.
2013;12(1):11–16.
38. Marx R, Carlson ER, Eichstaedt RM, et al. Îmbunătățirea factorilor de creștere a
plasmei bogate în trombocite pentru grefele osoase. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 1998;85:638–646. doi: 10.10.
39. Fiorellini JP, Howell TH, Cochran D, et al. Studiu randomizat care evaluează proteina
morfogenetică a osului uman recombinant-2 pentru creșterea alveolei de
extracție. J Parodontol. 2005;76(4):605–13.
40. Kang SH, Kim BS, Kim Y. Proximitatea dinților posteriori față de sinusul maxilar și
grosimea osului bucal: o evaluare biometrică folosind tomografie computerizată
cu fascicul conic. J Endod. 2015;41(11):1839– 1846.
Machine Translated by Google
35
Inlocuitori ososi si
Membrane
RALPH POWERS
legându-se de oase la oameni, implanturile dentare au depășit.1,2 Dr.
De atunci, recunoscând
Per -Ingvar titanul
Brånemark ca ocunoscut
este substanță inertă
drept capabilăimplantului
„părintele de dentar
modern” pentru că a luat o descoperire întâmplătoare în cercetarea ortopedică
și a aplicat-o în stomatologie.3 decenii pentru ca el să convingă comunitățile
medicale și dentare că titanul ar putea fi integrat în țesuturile vii, proces pe
care l-a numit osteointegrare.
Acum implanturile dentare sunt considerate un standard de îngrijire și se
bucură de o rată de succes foarte mare. A avea un sistem de implant fiabil este
doar o parte a ecuației. Este bine înțeles că atât volumul osos cât și calitatea
osului sunt esențiale pentru plasarea și supraviețuirea implantului.4
Majoritatea implanturilor dentare necesită un anumit tip de mărire osoasă.
Timp de mulți ani, autogrefa (considerată standardul de aur) a fost singurul
material disponibil ca lichid de evacuare osoasă și are încă un loc în multe
aplicații.5 Cu toate acestea, descoperirile dramatice în biomateriale și
îmbunătățirile în procesare, conservare și ambalare au făcut osul. Disponibili
substituenți de grefă (BGS) care sunt siguri, eficienți, accesibili în cantități
suficiente și potriviti pentru aproape toate situațiile clinice. De fapt, piața
globală a BGS și a membranelor dentare este de așteptat să crească cu o rată
de creștere anuală compusă de 9,9% pe an până în 2025.6 O mare parte a
acestei creșteri este determinată de creșterea mare așteptată a lucrărilor de
implanturi dentare și protetice. Factorii cheie care determină creșterea acestei
piețe includ populația geriatrică în creștere și afecțiunile dentare
corespunzătoare, incidența în creștere a cariilor dentare și a edentatului și
capacitatea mai multor medici dentari de a pune implanturi și de a oferi soluții
de tratament mai complete.
Este la latitudinea clinicianului să creeze o situație osteo-adaptativă la
altoire, adică să aibă un loc gazdă pregătit și un pacient suficient de sănătate
pentru a permite vindecarea naturală și previzibilă după orice tip de procedură
de augmentare. Clinicianul înțelept va fi familiarizat cu multe tipuri de BGS,
precum și cu membrane și cu proprietățile acestora. Clinicianul ar trebui să
dezvolte un arbore de decizie
combinație
pentru
defiecare
sprijinscenariu
empiric și
clinic
științific.
bazatSepesperă
o că
următoarele informații vor oferi o bază pentru înțelegerea numeroaselor
materiale de grefă osoasă și membrane disponibile în prezent.
Terminologie pentru repararea osoasă și
Regenerare
Remodelarea osoasă este procesul în curs prin care osul este resorbit și înlocuit
într-un proces dinamic în stare de echilibru care menține
sănătatea oaselor. Procesul ac ionează tot timpul întregului schelet. Deși osul
poate apărea la suprafață ca un țesut static, este de fapt foarte dinamic,
suferind o remodelare constantă de-a lungul vieții organismului vertebrat.
Remodelarea osoasă este declanșată de nevoia de calciu în lichidul extracelular,
dar apare și ca răspuns la solicitările mecanice (microfractură) asupra țesutului
osos.
Pentru ca remodelarea să aibă loc, are loc o semnalizare celulară
adecvată pentru a declanșa osteoclastele să resoarbă suprafața osului,
urmată de depunerea osului de către osteoblaste. Împreună, celulele
din orice regiune dată a suprafeței osoase care sunt responsabile
pentru remodelarea osoasă sunt cunoscute ca unitatea multicelulară
de bază (BMU). Acțiunea osteoclastelor și osteoblastelor este
sincronizată: celule care resorb și, respectiv, depun os.
Pentru a înțelege remodelarea osoasă, trebuie să cunoașteți trei tipuri de
celule care se găsesc în os: • Osteoclastele sunt celule de resorbție osoasă (-
clast înseamnă „a rupe”; osteoclastele descompun osul). Sunt celule mari,
multinucleate, care se formează prin fuziunea celulelor precursoare. Spre
deosebire de osteoblaste, care sunt înrudite cu broblastele și alte celule
ale țesutului conjunctiv, osteoclastele provin din celulele stem din măduva
osoasă care dau naștere și la monocite (macrofage).
O caracteristică esențială este creșterea țesutului vascular
(neovascularizare); aceasta este o caracteristică esențială a remodelării
prin faptul că noile vase vor transporta celule și nutrienți. •Osteoblastele
sunt celule formatoare de oase. Ele pot fi stimulate să prolifereze și să
diferențieze ca osteocite. Ei sunt recrutați în zonă și formează căptușeala
tunelului nou creat. •Osteocitele sunt celule osoase mature. Osteocitele
fabrică colagen de tip I și alte substanțe care alcătuiesc matricea
extracelulară osoasă. Osteocitele vor fi găsite închise în os7 (Fig. 35.1).
Fig. 35.2 include mai multe celule și prezintă fazele remodelării osoase.
Grupul de celule care creează tunelul prin os este BMU (formând „conul de
tăiere”). Osteoclastele sunt urmate de preosteoblastele care aderă la noul
perete al zonei resorbite. Pe măsură ce se maturizează la osteoblaste, ei încep
să secrete oste oid (matrice osoasă imatură) în care sunt în cele din urmă prinși
și unde își trăiesc restul existenței, deoarece osteo marchează începutul
inversării fazei de resorbție. e citele. Produsul final este formarea canalelor
normală înHavers
histologia
(Fig.osoasă.
35.3) sau „osteoni”, familiare tuturor ca observație
913
Machine Translated by Google
914 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

Osteoblastele
Os nou Osteoid

Preosteoblast
Vas de
sânge
MSC
Captuseala celulelor Capilar

Osteocite
Os nou
MSC

Monocit • Fig. 35.3 Osteoni sau canale Havers. Dovezi că remodelarea osoasă
Osteoclast a avut loc în zonă.

La sugari, „turnoverul” osos este rapid și poate duce la un schelet 100% nou
• Fig. 35.1 Bazele remodelării osoase. Sunt implicate osteoclaste (înlăturarea osului în decurs de 1 an; la adulți, este de aproximativ 10%.8 Statisticile remodelării
vechi sau afectat), preosteoblastele și osteoblastele (formând os nou imatur) și osoase la adulți sunt următoarele: •Durata de viață a BMU este 6 până la 9
osteocitele prinse în noua matrice osoasă. luni. •Viteza BMU este 25 μm/zi. •Volumul osos înlocuit de un singur BMU
Nimic din toate acestea nu se poate întâmpla fără o nouă vasculatură care să aducă este 0,025 mm3 •Durata de viață a fosteoclastei 2 săptămâni. •Durata de
celule și fluide esențiale. Celulele stme mezenchimale (MSC) sunt precursorii celulelor . de
viatafosteoblastza ~3 saptamani. •Intervalul dintre evenimentele succesive
„blast” care formează osul.
modelare în aceeași locație

durata este de
aproximativ 2 până la 5 ani. •Rata de rulare a scheletului integral 10% pe an.
Aproximația de 10% pe an pentru întregul schelet se bazează pe o cifră
Dezvoltarea
cavitatii de de afaceri medie de 4% pe an în osul cortical, care reprezintă aproximativ 75%
Timp resorbtie din întregul schelet, și o medie de 28% pe an în osul trabecular (spongios), care
Con de
tăiere
reprezintă aproximativ 25% din schelet. După cum puteți vedea, remodelarea
Osteoclast are loc lent și continuu.

Cavitatea de
Modelarea osului adaptează structura la încărcare și îndepărtează
resorbție
Inversare deteriorarea pentru a menține rezistența osului. Acesta implică locuri
zona independente de resorbție și formare care modifică dimensiunea și forma
Fibroblast oaselor. Stimulul este stresul adițional localizat (ca în mișcarea dinților
ortodonți și antrenamentul cu greutăți). Aceasta este descrisă de legea lui Wol,
care propune că osul la o persoană sau un animal sănătos se va adapta la
sarcinile sub care este plasat.9 Modelarea are loc la nivel celular într-un mod
similar cu cel descris pentru remodelare.
Repararea osoasă este un proces fiziologic proliferativ în care organismul
facilitează repararea unei fracturi osoase. Repararea răspunsului la traume
Osteoblast
(fractură sau suprasolicitare) și este rezultatul unei cascade complicate de
Con de Formarea evenimente.
inchidere osteonului
Regenerarea osoasă este refacerea țesutului pierdut. Aceasta necesită
utilizarea protocoalelor chirurgicale care să permită regenerarea locurilor
deficiente, utilizând principiile osteogenezei, osteoinducției și osteoconducției
(vezi definiții mai detaliate mai târziu în acest capitol). • Regenerarea osoasă
Osteoblast dirijată (GBR) se referă la creșterea crestății alveolare sau la redezvoltarea
inactiv
osoasă (pentru plasarea implantului sau pentru conservarea locului pentru
Osteon finalizat
lucrări de punte fixe sau detașabile); aceasta necesită adesea prezența unei
Vas de
sânge membrane pentru a proteja zona altoită și a restricționa intrarea celulelor
nedorite. Atunci când o grefă este plasată într-un loc (de exemplu, într-un
alveole de extracție proaspăt), are loc o competiție între țesutul moale și
celulele formatoare de os pentru a umple locul chirurgical. Celulele
• Fig. 35.2 Aceasta este o privire mai avansată asupra unității multicelulare de
bază care formează „conul de tăiere”. ( Adaptat după: Roberts WE Garetto LP, țesuturilor moi (celule epiteliale și broblastele) migrează într-un ritm foarte
Arbuckle GR et al: Care sunt factorii de risc ai osteoporozei? Assessing bone rapid în comparație cu formatorii de os. O membrană aleasă și plasată
health, J Am Dent Assoc 122:59-61, 1991. Sursa: https://basicmedicalkey.com/ corespunzător
functional anatomy -a-sistemului-musculo-scheletic/)
Machine Translated by Google
va reduce concurența. Sub membrană are loc regenerarea. Implica
proliferarea de noi vase de sange (angiogeneza) si migrarea celulelor
formatoare de os (osteogeneza). Se va forma un cheag de sânge inițial,
care este înlocuit cu os brous. Acest material (numit os țesut) se
caracterizează printr-o organizare întâmplătoare a colagenului și este
slab mecanic. Ulterior, acesta va fi transformat într-un „os lamelar” mai
bine organizat, care poartă sarcina (prin remodelare osoasă
normală). )esuturile periodontale pierdute (ciment, ligament parodontal,
os alveolar) pentru a retine dentitia naturala. Cercetările timpurii în acest
domeniu au fost esențiale în dezvoltarea membranei moderne .
membranele ocluzive au fost folosite pentru fuziunile spinale. 12
termeni de regenerare osoasă ghidată (GBR) și regenerare tisulară ghidată
(GTR) sunt adesea utilizați sinonim și mai degrabă inadecvat.
GTR se ocupă cu regenerarea aparatului parodontal de susținere, inclusiv
cimentul, ligamentul parodontal și alveo labon, în timp ce GBR se referă
numai la promovarea formării osoase.
Protecția unui cheag de sânge în defect și excluderea țesutului conjunctiv
gingival și asigurarea unui spațiu izolat în care celula osteogenă din os
poate migra sunt esențiale pentru un rezultat de succes. Secvența
vindecării osoase este influențată nu numai de invazia țesutului neosteogen,
ci și mai mult de dimensiunea și morfologia defectului.
Conservarea osului indică stabilitatea pe termen lung a crestei
alveolare. is
această
este unsecțiune.
termen general pentru toți termenii anteriori din
Mecanisme de reparare osoasă și
Regenerare
Din vremea lui Hipocrate se știe că osul are un potențial considerabil de
regenerare și reparare. Nicholas Senn, chirurg de 13 ani de la
RushMedicalCollegein Chicago, a descris utilitatea implanturilor osoase
decalcitate antiseptice în tratamentul osteomielitei și al anumitor deformări
osoase. Pierre Lacroix14 a propus că ar putea exista o substanță ipotetică,
osteogenina, care ar putea iniția creșterea osoasă.
MarshallR.Urist a oferit bazele biologice ale fogenezei osoase. Urist15
a făcut descoperirea cheie că segmentele demineralizate, liofilizate ale
osului au indus formarea de oase noi atunci când au fost implantate în
pungi musculare la iepuri. Această descoperire a fost publicată în 1965 în
Science.15 Termenul de proteină morfogenetică
pentru primaosoasă
dată în(BMP) a apărut
literatura
științifică prin Journal of Dental Research în 1971.16 Proteinele morfogenetice vivo pe animale este considerat standardul de aur.20 Osteoconducția este
osoase (sau morfogenice) sunt acum denumite BMP pentru comoditate.
Inducția osoasă este o cascadă secven ială în mai multe etape. Pașii
cheie în această cascadă sunt chemotaxia, mitoza și diferențierea.
Chemotaxis este mișcarea unei celule mobile într-o direcție corespunzătoare
unui gradient de creștere sau scădere a concentrației unei anumite
substanțe (cum ar fi un BMP). Mitoza este un tip de diviziune celulară care
are ca rezultat două celule fiice având fiecare același număr și același tip
de cromozomi ca și nucleul părinte. este tipic pentru creșterea obișnuită a
țesuturilor. Diferențierea este procesul prin care a
CAPITOLUL 35 Substituenți osoși și membrane 915
celula devine specializată pentru a îndeplini o funcție specifică, ca în cazul
unei celule osoase, a unei celule sanguine sau a unui neuron. Există mai
mult de 250 de tipuri generale de celule în corpul uman. Pentru inducția
osoasă, BMP-urile (descoperite prin remodelarea osoasă normală sau
expuse în matricea unei grefe demineralizate corespunzător) semnalează
chemotaxia celulelor care formează osul în golul osos. Celulele se divid
pentru a-și crește numărul și se maturizează într-o formă mai specializată
pentru a produce material osos imatur (osteoid). În exces, această zonă
este remodelată pentru a oferi o structură mai bună.
Studiile timpurii realizate de Hari Reddi au dezvăluit secvența
evenimentelor implicate în morfogeneza osoasă indusă de matricea
osoasă. Pe baza acestei lucrări, părea probabil ca „morfogeni” să fie
prezenți în matricea osoasă. Un studiu sistematic, folosind o baterie de
bioteste pentru formarea osului, a fost întreprins pentru a izola și purifica
presupusele proteine morfogenetice osoase.17 Este bine recunoscut că
Este
BMP-urile pot fi găsite în produsele osoase demineralizate pregătite
corespunzător în proporția corectă pentru a induce pașii secvențiali
necesari. pentru regenerarea osoasă. Până în prezent, au fost identificate
20 de BMP.18 Acum, BMP-urile umane recombinate (rhBMP) produse în
laborator sunt utilizate în aplicații ortopedice (rhBMP-2 și rhBMP-7), cum
ar fi fuziunile spinale și nonunions. rhBMP-2 este aprobat de Administrația
SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) pentru anumite uzuri dentare.
În general, osteoinducția este procesul prin care este indusă osteogen
esis. Este un fenomen observat în mod regulat în orice tip de proces de
vindecare osoasă. Osteoinducția implică recrutarea celulelor imature și
stimularea acestor celule să se dezvolte în preosteoblaste. Într-o situație
de vindecare osoasă, cum ar fi o fractură, majoritatea vindecării osoase
este dependentă de steoinducere. Conducția osteo înseamnă că osul crește
pe o suprafață.
În prezent , osteogeneza poate apărea numai cu autogrefe. Exemple
sunt utilizarea coastei, a grefelor de la bărbie, a ramului ascendent, a
ilionului, a tibiei sau a mesei exterioare a craniului sau din os colectat în
timpul procedurii de extracție sau alte proceduri dentare. cu creșterea
osoasă generată prin osteoinducție și osteoconducție.19 Osteoinducerea
are o istorie bogată de cercetare și a fost bine studiată. Materialele
osteoinductoare vor recruta celulele osoase adecvate, iar aceste celule vor
forma os. De fapt, primele teste pentru „potențialul” osteoinductiv al
unui material au fost plasarea acelui material în punga musculară a unui
animal. Un exemplu de animal de testare este șoarecele „nud”.
Un șoarece nud este un șoarece de laborator dintr-o tulpină cu o mutație
genetică care provoacă un timus deteriorat sau absent, rezultând un
sistem imunitar inhibat din cauza unui număr foarte redus de celule T.
Fenotipul (aspectul exterior
corporal,principal)
ceea ce îialdă
șoarecelui este lipsa
porecla „nud”. păruluinud
Șoarecele
este valoros pentru cercetare, deoarece poate primi diferite tipuri de grefe
de țesut, deoarece nu provoacă nicio respingere dacă se formează os
nou în punga musculară a unui răspuns. șoarece nud, oferă dovezi ale
teste in vitro pentru
potențialului
a evaluadepotențiala
osteoinductivitate.
osteoinductivitate,
Acum au deși
fost dezvoltate
testul in
formarea osului pe o suprafață. Toate materialele inerte au această
caracteristică. În regenerarea osoasă, osul sănătos trebuie să fie prezent
în apropierea locului unde este plasată grefa. Deoarece osul se va deplasa
de la locul gazdă sănătos prin materialul de grefare plasat în golul
osos, aceasta este denumită în mod obișnuit „substituție târâtoare”. Fig.
35.4 ilustrează acest fenomen cu un produs pe bază de spumă.
Machine Translated by Google
916 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

Se întâmplă în mod similar cu un material cortical, dar într-un ritm mai

lent. Rata de substituție târâtoare se bazează pe spațiul disponibil pentru
creșterea vasculară. Spațiul disponibil se bazează pe distanța dintre particule
(dacă se folosește un material de tip „pulbere”), precum și pe
macroporozitatea și microporozitatea materialului.21 • Macroporozitatea
(dimensiunea porilor mai mare de 100 μm) este de obicei necesară pentru
a facilita osteogeneza și angiogeneza. Macroporii interconectați sunt
necesari pentru a promova circulația lichidului corporal și migrarea
celulelor către miezul implantului. Un exemplu de macroporozitate este
spațiul normal al măduvei format prin trabeculare în porțiunea
spongioasă a osului sau distanța dintre particule care este creată atunci
când sunt plasate grefele cu particule.
• Microporozitatea (porozitatea mai mică de 10 μm) are importanță, la fel
ca și proprietățile unice de suprafață ale scaoldurilor microporoase.
Acestea au o influență considerabilă asupra distribuției lichidelor și
adsorbției proteinelor. Mai mult decât atât, forța capilară generată de
1 2 3 4 microporozitate poate îmbunătăți atașarea celulelor legate de os pe
suprafața scaolds și chiar poate face ca celulele să atingă pătrunderea
• Fig. 35.4 „Înlocuire progresivă”. Acest lucru se întâmplă cu toate materialele într-o în micropori mai mici decât ele (Fig. 35.5).
oarecare măsură, deoarece toate BGS sunt osteoconductoare. Necesită prezența Osteopromovarea implică îmbunătățirea osteoinducției fără ca
osului gazdă sănătos în imediata apropiere a grefei. Neovascularizarea are loc în
materialul să posede proprietăți osteoinductoare. Ca exemplu, derivatul
celulele care vor îndepărta/repopula spațiul. (Sursa: https:// pocketdentistry.com/
matricei de smalț (pe bază de xenogrefă) a fost
basics-of-bone-grafting-and-graft-materials/ )

Granule Macropor (>100µm)

Mezopor (10 - 100µm) Micropor (<10µm)

• Fig. 35.5 Diferite tipuri de porozitate. (Cu amabilitatea SigmaGraft Biomaterials , Fullerton, California: http://
sigmagraft.com/inteross/ )
Machine Translated by Google
Schele
Adaptiv
Gazdă
Os
Timp
MoleculeCelule
• Fig. 35.6 Triada de vindecare osoasă. (Adaptat după Murphy CM,
O'Brien FJ, Little DG, Schindeler A. Cell-scaffold interactions in the bone
tissue engineering triad. Eur Cell Mater. 2013;26:120-132.)
s-a demonstrat că îmbunătățește efectul osteoinductiv al alogrefei osoase
liofilizate demineralizate (DFDBA), dar nu va stimula numai creșterea osoasă
nouă.22 Plasma bogată în trombocite și alte substanțe derivate din sângele
propriu al pacientului sunt, de asemenea, exemple.
Substitut ideal pentru grefa osoasa
Reconstrucția defectelor osoase sau pregătirea locului pentru plasarea
implantului rămâne o provocare. Pe de o parte, autogrefele au cele mai multe
caracteristici ale BGS „ideal”; pe de altă parte, au o mulțime de dezavantaje
insurmontabile (nivel mai mare de abilitate chirurgicală necesară, cantitate
insuficientă, morbiditate la locul al doilea, timp operator crescut etc.). Un
substitut ideal al grefei osoase ar trebui: •sa fie biomecanic stabil; •degradarea
într-un interval de timp adecvat; •exhibitosteoconductiv,osteogenic,andosteoinductivpropImplanturile sunt dispozitive medicale menite să înlocuiască o parte lipsă a
abilitati; și
•oferiți un mediu favorabil pentru invadarea vaselor de sânge și a celulelor care
formează oase.
Chiar dacă osteoconductibilitatea biomaterialelor pentru strategiile de
inginerie a țesutului osos (BTE) poate fi direcționată de compoziția, caracterul
suprafeței și structura internă a acestora, caracteristicile osteoinductive și
osteogene (discutate mai târziu) pot fi îmbunătățite prin adăugarea de materiale
osteopromotoare.23 . înlocuitorul ideal ar aborda doar o parte din ceea ce este
necesar pentru regenerarea osoasă cu succes. După cum este ilustrat în Fig.
35.6, triada de vindecare osoasă se bazează pe procesul complex implicat în
repararea țesuturilor, în care matricea/scaold (materiale osteoconductoare),
proteinele de semnalizare (osteoinductoare, situate în interiorul matricei) și
celulele formatoare de țesuturi ( osteogene, osteoclaste și osteoblaste) lucrează
în comun pentru a forma țesut nou (os) în gazda sănătoasă (osteo-adaptativă)
în timp.
Material ideal pentru membrană
GBRisa tehnica comună în implantologia stomatologică pentru tratarea
defectelor osoase. După cum sa discutat mai devreme, o componentă critică a
procedurii GBR este utilizarea unei membrane de barieră. Aceste materiale sunt
utilizate pentru a preveni invazia celulelor care nu sunt necesare sau care ar
interfera cu formarea osului. Scopul principal este repopularea selectivă a
celulelor.24 O membrană barieră ideală ar trebui: • Să fie compatibilă din punct
de vedere biologic. • Asigură întreținere spațiu. Când se dorește, membrana ar
trebui să aibă capacitatea de a preveni colapsul defectului.
CAPITOLUL 35 Substituenți osoși și membrane 917
•Stabilizați cheagul de sânge care face parte din vindecarea naturală. Aceasta
va permite procesului de regenerare să progreseze și să reducă
integrarea nedorită a țesuturilor în defect.
• Oferă celocluzie.este funcția principală a membranei, dar multe membrane
permit trecerea lichidului care poate ajuta la vindecare. • Are un anumit
grad de rezistență mecanică (pe baza nevoilor utilizatorului final). Este
nevoie de forță și, în unele cazuri, se dorește memoria formei.
• Resorb previzibil, în funcție de cerințele utilizatorului final. Din fericire, există
multe configurații cu rate diferite de resorbție. •Ușor de modificat și
manipulat.
După cum veți vedea, există multe tipuri de membrane din care să alegeți,
dintre care majoritatea au acele proprietăți. Este la latitudinea medicului să
aleagă membrana barieră care asigură cel mai bine rezultatul clinic dorit.
Clasificarea înlocuitorilor de grefă osoasă și
Membrane
Transplantul se referă la transferul unui organ dintr-un corp în altul sau dintr-o
anumită secțiune a corpului pacientului într-o altă zonă. Această procedură este
de obicei efectuată pentru a înlocui un de
pot fi transferate organ
la undeteriorat
individ la sau lipsă.
altul, Țesuturile
iar pentru că în
general sunt plasate pentru a încuraja organismul să se vindece singur, fiind
astfel încorporate în gazdă, sunt considerate transplanturi.
corpului, să susțină o parte deteriorată sau să îmbunătățească corpul într-un fel.
Implanturile dentare din titan sunt un bun exemplu. Unii cercetători consideră
alogrefele și xenogrefele (material biologic) ca fiind implanturi, deoarece nu
sunt vii. Este acceptabil să le numim fie transplanturi, fie implanturi.
Autogrefa (sau autotransplantul) este transplantul de organe funcționale,
țesuturi sau chiar anumite proteine dintr-o parte a corpului în alta la aceeași
persoană. Exemple în stomatologia implantară sunt grefele din ramul ascendent,
bărbia sau creasta iliacă.
Alogrefa (sau homogrefa) este transplantul de celule, țesuturi sau organe la
un receptor de la un donator neidentic din punct de vedere genetic din aceeași
specie. Poate fi numit și transplant alogenic.
Legate de aceste izogrefe – grefa de țesut între două indivizi care sunt genetic
identici (de exemplu, gemeni monozigoți).
Osul liofilizat demineralizat și derma acelulară sunt exemple utilizate în
implantologia dentară.
Xenogrefă (sau heterogrefă) este o grefă de țesut sau transplant de organ
de la un donator dintr-o specie diferită de la primitor. Materialele de origine
bovină sau porcină (os spongios sau membrane de colagen) sunt exemple bune.
Un exemplu interesant de xenogrefe sunt materialele derivate din corali.
Acestea sunt considerate xenogrefe (spre deosebire
naturii de aloplaste) din cauza
lor organice.
Aloplastul este un material anorganic folosit ca substitut osos sau implant.
Materialele hidroxiapatită (HA) și fosfat tricalcic (TCP) sunt exemple.
Supraveghere
A 510(k) este o transmitere înainte de comercializare adresată FDA pentru a
demonstra că un dispozitiv medical este la fel de sigur și eficient, adică
substanțial echivalent, ca un dispozitiv comercializat legal. Odată ce dispozitivul
este determinat a fi substanțial echivalent, acesta poate fi apoi comercializat.
Machine Translated by Google
918 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
in Statele Unite. La doi ani după ce au fost adoptate Amendamentele
privind dispozitivele medicale din 1976, FDA a emis proiectul final al
regulamentului privind buna practică de fabricație a dispozitivelor medicale
(GMP), o serie de cerințe care prescriu facilitățile, metodele și controalele
care trebuie utilizate în fabricație. , ambalarea și depozitarea dispozitivelor
medicale. Toate produsele 510(k) trebuie să fie fabricate conform GMP, iar
dovada faptului că sunt parte a procesului de obținere a aprobării.
Materialele de xenogrefă și aloplast se încadrează în cerințele 501(k).
Produsele care trec prin calea 510(k) pot avea aplicații sau revendicări
intenționate.
O scutire de dispozitiv investigațional (IDE) permite ca dispozitivul de
investigație să fie utilizat într-un studiu clinic pentru a colecta date de
siguranță și eficacitate. Utilizarea experimentală include, de asemenea,
evaluarea clinică a anumitor modificări sau noi utilizări preconizate ale
dispozitivelor comercializate legal. Toate evaluările clinice ale dispozitivelor
de investigație, cu excepția cazului în care sunt scutite, trebuie să aibă un
IDE aprobat înainte de începerea studiului. Este rar ca un produs destinat a
fi utilizat ca BGS sau membrană în stomatologie să necesite o aprobare IDE
și înainte de comercializare. Dacă dispozitivul necesită evaluare clinică și nu
a fost autorizat pentru comercializare, acestea sunt necesare: •un plan de
investigație aprobat de o revizuire instituțională
bord
•consimțământ informat de la toți pacienții
•etichetare care afirmă că dispozitivul este doar pentru utilizare
investigațională •monitorizarea studiului •necesită înregistrări și rapoarte
Practica Clinică Bună se referă la reglementările și cerințele care
trebuie respectate în timpul efectuării unui studiu clinic. Aceste reglementări
se aplică producătorilor, sponsorilor,
evaluare instituționale anchetatorilor
și dispozitivelor clinici, comitetelor de
medicale.
Produsele care conțin sau constau din celule sau țesuturi umane care
sunt destinate implantării, transplantului, perfuziei sau transferului într-un
receptor uman și care sunt considerate minim manipulate, se numesc
produse celulare și pe bază de țesuturi umane (HCT/Ps).HCT. /Psmustal este
destinat utilizării omoloage și nu poate fi combinat cu un alt articol (cu
excepția apei, cristalelor sau a unui agent de sterilizare, conservare sau
depozitare). Produsul nu trebuie să aibă efect sistemic și nu poate
dependent
fi
de activitatea metabolică a celulelor vii pentru funcția primară.
Produsele de alogrefă sunt considerate dispozitive medicale atunci când
FDA stabilește că au fost procesate mai mult decât minim. Pentru a fi
considerată dincolo de procesarea minimă, o caracteristică originală a unui
țesut structural trebuie modificată și acea caracteristică trebuie să fie
relevantă prin faptul că are un efect potențial asupra utilității țesutului
pentru reconstrucție, reparare sau înlocuire.
Producătorii de HCT/Ps (adică, procesoare de țesut) sunt solicitați de
către FDA să respecte Practica Actuală a Țesuturilor. include proceduri
adecvate de manipulare, procesare, etichetare și păstrare a înregistrărilor.
Conform acestor reglementări, băncile de țesuturi trebuie să verifice și să
testeze toți donatorii pentru factorii de risc și dovezi clinice ale agenților
relevanți ai bolilor transmisibile.
Odată cu creșterea rapidă a tuturor domeniilor băncilor de țesuturi, a
existat o nevoie tot mai mare de responsabilitate și de măsuri care să
asigure că țesuturile sigure și de calitate sunt disponibile pentru uz clinic.
Îmbunătățirea calității poate fi acționată prin standarde voluntare, iar
majoritatea băncilor de țesuturi au încorporat atingerea unor standarde
înalte în obiectivele lor. Asociația Americană
stabilit standarde
a Băncilorcuprinzătoare
de Țesuturi (AATB)
pentrua
screening-ul donatorilor, recuperarea și procesarea bolilor musculo-
scheletice, cardiace,
țesuturile vasculare, ale pielii și celulele reproductive.25 În plus, standardele
conțin cerințe instituționale; descrieri ale componentelor funcționale
necesare ale unei bănci de țesuturi; cerințe pentru construirea și gestionarea
înregistrărilor și elaborarea procedurilor; cerințele privind consimțământul
informat, etichetarea țesuturilor, depozitarea și eliberarea; așteptări pentru
gestionarea rezultatelor adverse, investigații și retrageri de țesuturi; cerințe
pentru stabilirea unui program de calitate; specificații pentru echipamente
și dotări; și linii directoare pentru serviciile de distribuire a țesuturilor și
intermediarii de distribuție a țesuturilor. Standardele AATB pentru Tissue
Banking sunt consultate nu numai de bancherii de țesuturi, ci și de unitățile
de asistență medicală ale utilizatorilor finali, alte organizații de stabilire a
standardelor și autoritățile de reglementare din întreaga lume. În 2018,
peste 100 de bănci de țesuturi din America de Nord dețineau acreditare
AATB. Cea mai bună practică pentru verificarea stării de acreditare a unei
bănci de țesuturi este de a efectua o căutare bancară acreditată pe site-ul
web AATB.26eJointCommission are standarde pentru stocare și emitere.
de tesut pentru spitale si centre de chirurgie ambulatorie. acea
standardele se aplică osului, tendonului, fasciei și cartilajului, precum și
țesuturilor celulare de origine umană și animală (xenogrefă). Standardele
abordează funcții cheie, inclusiv necesitatea de a dezvolta proceduri pentru
achiziționarea și stocarea țesuturilor, păstrarea înregistrărilor și urmărirea
și urmărirea evenimentelor adverse și a suspectelor infecții cauzate de
alogrefă, care trebuie raportate băncii de țesuturi de la care a fost țesutul.
obținut. Similar cu reglementările federale și cu standardele AATB, perioada
minimă de păstrare a înregistrărilor este prevăzută a fi de 10 ani de la data
transplantului, distribuției, altor dispoziții sau expirării, oricare dintre
acestea este cea mai recentă.
Autoritatea FDA de a crea și „a pune în aplicare reglementările necesare
pentru a preveni introducerea, transmiterea sau răspândirea bolilor
transmisibile între state sau din țări străine în state” în conformitate cu
Secțiunea 361(a) din Legea Serviciului de Sănătate Publică din SUA
(42USC264) se aplică problemelor umane destinate transplantului . Politica
și reglementările formale de aplicare nu au existat până la 14 decembrie
1993 (codiți în 21CFRParts16 și 1270), când „Regula interimară: țesutul
uman destinat transplantului”, care impunea screening-ul donatorilor,
testarea bolilor infecțioase și ținerea înregistrărilor „pentru a preveni
transmiterea bolilor umane prin intermediul infecțiilor. transplant”, a fost
adoptată ca răspuns la rapoartele despre transmiterea HIV prin țesutul
uman și despre os potențial nesigur importate în Statele Unite.27 Aceste
reglementări au fost înlocuite de o serie de reglementări federale, publicate
în etape, anunțate pentru prima dată în Proposed Approachtothe Regulation
of Cellular and Tissue- BasedProducts în martie 1997. O regulă finală,
„Human Cells, Tissues, and Cellular and Tissue-BasedProducts:
EstablishmentRegistrationandList ing”, publicată în ianuarie 2001, a solicitat
organizații care sunt angajate în recuperarea țesuturilor, calificarea
donatorilor, procesarea țesuturilor/testarea țesuturilor de laborator și
pentru a se înregistra ca instituție de țesuturi la FDA. Regula (21 CFRPart1271)
a devenit efectivă pentru toate băncile de țesuturi la 29 martie 2004.
O regulă finală, „Determinarea eligibilității donatorilor de celule umane,
țesuturi și produse celulare și pe bază de țesuturi”, publicată la 25 mai 2004,
a stabilit cerințele de eligibilitate a donatorilor, inclusiv screening-ul istoric
de sănătate și testarea de laborator. O altă regulă finală, „Practică actuală
bună pentru țesuturi pentru unitățile de produse pe bază de celule, țesuturi
și celule umane și pe bază de țesuturi; Inspecția și aplicarea”, publicată la
24 noiembrie 2004, au stabilit elemente de bună practică a țesuturilor,
analoge cu GMP pentru băncile de sânge.
Ambele reguli au intrat în vigoare la 25 mai 2005.
Machine Translated by Google
Sterilitate
Sterilitatea va fi discutată din punctul de vedere al alogrefelor, deoarece acestea
sunt cel mai greu de sterilizat din cauza naturii și varietății lor biologice fragile.28
Sterilizarea tisulară este definită ca uciderea sau eliminarea tuturor
microorganismelor din țesutul alogrefei, în timp ce dezinfecția se referă la
îndepărtarea. de contaminare microbiană. Asociația pentru Avansarea
Instrumentației Medicale, o organizație de stabilire a standardelor pentru
industria instrumentelor și tehnologiei medicale, nivelul de asigurare a sterilității
(SAL) ca probabilitatea ca un dispozitiv, doză sau unitate individuală să fie nesteril
(adică unul sau mai multe microorganisme viabile). fiind prezent) după ce a fost
expus unui proces de sterilizare validat. Deși sterilitatea absolută în teorie ar
reprezenta o absență a oricărui agent patogen, SAL este, în general, aplicat
numai la nivelul de posibilă contaminare cu bacterii sau paraziți. Spre deosebire
de reducerea logaritmică a virușilor determinată în evaluările metodelor de
reducere a virusului, SAL este determinată de capacitatea metodei de a eradica
sau de a reduce microorganismele, de susceptibilitatea organismelor care pot fi
prezente la metoda de sterilizare aplicată și de sarcina biologică maximă care ar
putea apărea în materialul inițial.
De exemplu, un SAL de 10-6 înseamnă că există mai puțin de 1 la 1.000.000 de
șanse ca un microorganism viabil să rămână după procedura de sterilizare. FDA
cere ca dispozitivele medicale să fie sterilizate folosind o metodă validată pentru
a obține un SALde 10-6. Un dispozitiv medical derivat din sau care include o
componentă a unui produs biologic mustalsomeetaSALde 10-6 dacă urmează să
fie etichetat steril.ASALde 10-3, sau o șansă de 1 la 1000 ca un microorganism
viabil să fie prezent, este un obiectiv mai realizabil ales de unii. procesoare
pentru țesuturi prelucrate aseptic, dacă procesorul nu a reușit să-și valideze
procesul la nivelul SAL mai strict de 10-6 sau dacă țesuturile nu sunt capabile să
reziste la tratamentul dur necesar pentru a obține un SAL mai restrictiv fără o
afectare a funcției tisulare. Astfel de țesuturi pot să nu fie apoi etichetate ca
sterile.
Structurile fizice complexe și densitatea țesuturilor musculo-scheletale
reprezintă provocări pentru penetrarea adecvată a agenților antimicrobieni
pentru eradicarea microorganismelor. Alogrefele nu vor tolera metodele aplicate
de obicei dispozitivelor medicale din metal și plastic, deoarece un astfel de
tratament ar afecta proprietățile mecanice și biologice necesare pentru utilitatea
clinică. Ca alternativă, sterilizarea țesuturilor a fost realizată prin mai multe
metode, inclusiv căldură, substanțe chimice, oxid de etilenă, CO2 supercritic și
iradiere gamma sau cu fascicul de electroni. Cu toate acestea, nu toate furnicile
sterile au o penetrare adecvată a țesuturilor. este în special cazul gazelor și
lichidelor. Sarcina biologică inițială, care poate fi mare în unele țesuturi, trebuie
luată în considerare. Unele țesuturi
depozitare,
sunt tratate
dar acest
cu antibiotice
tratamentindecontaminează
vitro înainte de
doar suprafața și poate fi eficient numai împotriva bacteriilor.
O varietate de metode, inclusiv tratamente chimice și iradiere, au fost
utilizate pentru a reduce sau elimina agenții patogeni din țesutul destinat
transplantului. Introducerea sterilizării osoase
simplificat
prin gaz
prelucrarea
oxid de etilenă
oaselorași a
facilitat utilizarea pe scară largă a produselor osoase sterilizate uscate cu aer și
liofilizate. Efectele tratamentului cu oxid de etilenă asupra capacității biomecanice
și osteoinductoare a alogrefelor
studiile pe
osoase
animale
au fost
au dat
puse
rezultate
sub semnul
inconsistente.
întrebării,Aceste
deși
preocupări, combinate cu cele referitoare la potențialul cancerigen al oxidului
de etilenă și al produselor sale de degradare, au condus în mare măsură la
abandonarea acestei metode în Statele Unite și Regatul Unit.
CAPITOLUL 35 Substituenți osoși și membrane 919
Introdusă pentru prima dată în anii 1960, iradierea gamma a osului este încă
utilizat pe scară largă, utilizând de obicei o sursă de cobalt-60. e gama
razele pătrund efectiv în oase și acționează prin generarea de radicali liberi, care
pot avea efecte adverse asupra colagenului și pot limita utilitatea în țesuturile
moi, dacă nu sunt efectuate într-o doză controlată la temperatură ultra-scăzută.
Nivelul bactericid minim al iradierii gamma este de 10 până la 20 kGy (1 kGy =
100.000 rad). Studiile necontrolate pe oameni au arătat că grefele osoase
iradiate, calciate și demineralizate sunt eficiente din punct de vedere clinic.
Numeroase studii au arătat că alogrefele osoase mineralizate iradiate la 25 până
la 30 kGy sunt, de asemenea, eficiente din punct de vedere clinic, cu rate mari
de succes raportate. În studiile controlate, eficiența clinică a alogrefelor osoase
supuse la iradiere de 25 kGy a fost comparabilă cu cea a grefelor osoase
neiradiate, deși s-a constatat că dozele care depășesc 25 kGy pentru osul cortical
și 60 kGy pentru osul spongios induc reticulare a colagenului și afectează funcția
mecanică într-un mod dependent de doză. Există dovezi in vitro că iradierea
ridicată reduce activitatea osteoclastelor și crește apoptoza osteoblastelor
(moartea celulară programată) și că produsele bacteriene reziduale induc
resorbția osoasă inflamatorie după inactivarea macrofagelor. Cu toate acestea,
semnificația clinică a acestor constatări nu a fost stabilită. Procesele mai noi care
folosesc radioprotectori au păstrat integritatea alogrefei osoase atunci când sunt
aplicate doze 25 kGy, iar metodele cu doză controlată permit iradierea cu
succes la doze mai mici (vezi Metodele de sterilizare brevetate care urmează).
Osul demineralizat iradiat are activitate osteoinductivă potențială și a fost eficient
în aplicații clinice nestructurale.
Preocupările legate de transmiterea agenților patogeni și limitările iradierii,
în special pentru țesuturile moi, au determinat îmbunătățiri în metodele de
sterilizare și în validarea acestor metode. Au fost dezvoltate un număr de metode
de prelucrare chimice brevetate cu scopul de a pătrunde eficient în țesuturi și de
a reduce, ucide sau inactiva microorganismele și virușii fără efecte adverse
inacceptabile asupra proprietăților biomecanice ale țesutului. În plus, pentru
utilizare în transplant, agenții trebuie fie să poată fi îndepărtați efectiv, fie să fie
netoxici. Toate metodele utilizate în prezent sunt aplicate numai țesuturilor de la
donatori care au îndeplinit criterii stricte pentru istoricul medical și evaluarea
riscului comportamental, precum și rezultatele negative la testarea markerilor
de boli infecțioase.
Metode de sterilizare brevetate
Procesul Tutoplast (Tutogen Medical, Gainesville, Fla.) a fost primul proces
de sterilizare și conservare a țesuturilor fără a afecta proprietățile biologice sau
mecanice. Procesul a fost utilizat de la începutul anilor
de țesuturi
1970 pentru
dure și o
moi,
varietate
inclusiv
os, fascia lata, pericard, piele, membrana amniotică și sclera. Inițial, lipidele sunt
îndepărtate într-o baie de acetonă cu ultrasunete care, de asemenea, inactivează
virușii înveliți și reduce activitatea prionilor. Bacteriile sunt distruse folosind
soluție salină hiperosmotică alternativă și băi de apă purificată care, de
asemenea, spăla resturile celulare. Proteinele solubile, virusurile neînveliți și
sporii bacterieni sunt distruși în mai multe băi cu peroxid de hidrogen, iar un
tratament cu hidroxid de sodiu 1N reduce și mai mult infecțiozitatea prionilor cu
6 logari. O spălare finală cu acetonă elimină orice prioni reziduali și inactivează
orice viruși înveliți rămași. Extracția în vid deshidratează țesutul înainte ca grefele
să fie modelate și apoi ambalate cu dublă barieră. Sterilizarea terminală utilizând
randament de iradiere cu doze mici de ramăsaSA de 10 6.
eAllowashXGprocess(LifeNetHealth[LNH],Virginia Beach, Va.) folosește șase pași:
(1) controlul sarcinii biologice, (2) evaluarea încărcăturii biologice, (3) reducerea
la minimum a contaminării în timpul procesării, (4) curățare riguroasă, (5) )
etapele de dezinfecție și (6) a nal
Machine Translated by Google
920 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
pas de iradiere gamma la temperatură joasă, cu doză controlată.
procesul a fost validat pentru a obține un SALde 10 6. Holtzclaw și
colab.29 în 2008 au comparat metodele Allowash XG și Tutoplast și au
descoperit că fiecare a atins sterilitate de calitate medicală fără nici un
efect asupra proprietăților biologice sau biomecanice. Procesul
eBioCleanse(RegenerationTechnologies, Alachua, Fla.) folosește
adăugarea la temperatură joasă de sterilizanți chimici, cum ar fi peroxidul
de hidrogen și alcoolul izopropilic, care pătrund în matricea interioară a
țesutului, urmate de variații de presiune menite să conducă sterilantele
înspre generarea țesuturilor moi . țesuturi fără efecte adverse asupra
proprietăților mecanice inițiale ale alogrefei.eClearantprocess(Clearant,
LosAngeles,Calif.) este conceput pentru a evita efectele negative ale
iradierii gamma prin adăugarea de captatori de radicali liberi, folosind
dimetilsulf oxid și propilenglicol ca radioprotectori. Deși procesul
subiectului este emis la 50 kGyradiație și realizează o SAL de 10-6 pentru
bacterii, ciuperci, drojdie și spori, proprietățile biomecanice ale țesutului
sunt păstrate. Fundația pentru transplant musculoscheletal (Edison, NJ)
utilizează o serie de substanțe chimice, inclusiv detergenți neionici,
peroxid de hidrogen și alcool, pentru a trata grefele osoase corticale și
spongioase. Pentru țesuturile moi se adaugă un amestec de
antibiotice care conține gentamicină, amfotericină B și Primaxin și apoi
se spală până la o concentrație nedetectabilă. e Musculoscheletal
Transplant Foundation revendică SALde 10 3 pentru produsele sale.
Țesuturile primite a căror sarcină biologică depășește parametrii prescriși
sunt pretratate cu iradiere gamma în doză mică.
NovaSterilis (Lansing, NY) a dezvoltat o tehnică de sterilizare care
utilizează dioxid de carbon supercritic la temperaturi scăzute și presiuni
relativ scăzute, ducând la acidificare tranzitorie, care este letală pentru
bacterii și viruși, cu o bună penetrare raportată. Cu toate acestea, această
tehnică a devenit recent disponibilă pentru alogrefele disponibile clinic,
iar datele privind eficacitatea clinică și păstrarea proprietăților mecanice
ale alogrefei sunt limitate.
Responsabilitățile utilizatorului final
Consimțământ informat. Clinicianul este, așa cum este definit de
AATB și alte organizații, utilizatorul final. Ca atare, responsabilitatea
clinicianului este cel mai sigur și mai eficient tratament pentru pacientul
său. începe cu o înțelegere completă a caracteristicilor și limitărilor
oricărui material utilizat în tratament.
În al doilea rând, așteptările și preocupările pacientului trebuie evaluate.
este parte a procesului de consimțământ informat. Este important să
se obțină consimțământul informat corespunzător.eDoctrina
consimțământului informat30 se bazează pe o istorie semnificativă: •
Schloendor v. Society of New York Hospital în 1914: O operație a fost
efectuată împotriva dorinței pacientului. • Salgo v. Leland Stanford Jr.
University Board of Trustees în 1957: pacientul nu fusese informat
despre riscurile implicate de operația efectuată.
• Natanson v. Kline în 1960: verdictul a stabilit un standard conform
căruia riscurile, așa cum sunt înțelese de un practician rezonabil,
trebuie dezvăluite. • Canterbury v. Spence în 1972: verdictul este
necesar ca practicienilor să dezvăluie riscurile pe care un pacient
rezonabil ar dori să le cunoască.
•Poziția AMAPeron „consimțământ informat” în 1981: documentul a ceea ce înseamnă că identificatorul unic poate fi asociat cu identificatorul
stabilit „cele mai bune standarde” privind consimțământul informat
în medicină.
Este
Consentistore are legile și reglementările locale, de stat și federale
aplicabile, precum și politicile interne și cele mai bune practici în evoluție.
Discuția privind consimțământul informat are mai multe componente31:
•natura tratamentului propus, inclusiv necesitatea,
prognoza, elementul de timp și costul;
•alternative viabile la tratamentul propus, inclusiv ce ar putea oferi un
specialist sau alegerea fără tratament; și •care sunt riscurile previzibile,
inclusiv lucrurile probabil să apară și riscurile lipsei de tratament?
Atunci când obține consimțământul informat, medicul stomatologic
ar trebui: • să utilizeze un limbaj ușor de înțeles. •Oportunități provideo
pentru întrebările pacienților, cum ar fi „Ce ați dori să știți mai mult?” sau
„Care sunt preocupările tale?” • Evaluați înțelegerea pacientului prin
afirmarea: „Dacă nu am explicat clar stomatologia propusă sau dacă
aveți dificultăți de înțelegere, vă rugăm să-mi spuneți, astfel încât să
putem discuta orice nu înțelegeți.”
Când obțineți consimțământul pentru utilizarea alogrefelor, vă
rugăm să utilizați un limbaj care nu degradează spiritul darului de
donație (adică, folosiți „donator decedat” în loc de „cadavr” și „recuperat”
în loc de „recoltat”). Amintiți-vă că toate țesuturile sunt recuperate“
aseptic” (nu „steril” și nu neapărat într-o sală de operație).
Pentru toate tipurile de materiale (alogrefă, xenogrefă, alloplast),
procesoarele și producătorii oferă adesea materiale de educare a
pacienților pentru utilizare de către utilizatorul final. Acestea nu înlocuiesc
discuția cu consimțământul informat, ci există pentru a spori eortul. În
plus, majoritatea companiilor care furnizează materiale au un număr
gratuit sau un site web pentru a răspunde întrebărilor pacienților.
Capacitatea pacienților de a-și reaminti și de a înțelege informațiile
despre tratament joacă un rol fundamental în luarea deciziilor . Mediile
suplimentare pot îmbunătăți procesele convenționale de consimțământ
informat în stomatologie într-un mod semnificativ
cale.
Manipularea corectă a materialelor. Utilizatorul final este responsabil
pentru revizuirea „inserției de produs” (cunoscută și sub alte denumiri,
de exemplu, „instrucțiuni de utilizare”, „inserție de
document
pachet”). oferă
Acest
informații valoroase despre păstrare, indicații, contraindicații, urmărire,
printre altele. Unele materiale au fost tratate cu substanțe chimice sau
antibiotice, iar acestea trebuie enumerate pentru a evita reacțiile alergice
la pacienții lor.
Materialele trebuie inspectate la primire. Materialele sunt cele
comandate? Ambalajul este intact? Au fost materialele protejate de
temperaturi extreme în timpul transportului? Care este data de expirare?
În cazul în care materialul pare a fi compromis în vreun fel sau nu este
ceea ce era de așteptat, distribuitorul trebuie notificat.
Materialele trebuie păstrate conform indicațiilor până la momentul utilizării.
Este imperativ ca anumite materiale să nu fie înghețate sau păstrate în
zone cu căldură extremă (ambele condiții pot distruge caracteristicile
unor materiale). În plus, materialele ar trebui să fie „înregistrate” sau
urmărite intern la momentul primirii, atunci când sunt utilizate pe un
pacient sau când sunt aruncate sau returnate. Toate materialele poartă
un identificator unic și este responsabilitatea utilizatorului final să aibă
un sistem pentru a identifica când și unde este utilizat fiecare material.
În cazul alogrefelor, legea federală prevede că fiecare unitate de alogrefă
are un identier distinct și că există un sistem pentru a urmări grefa de la
procesor la destinatar (și înapoi). Aceasta face ca utilizatorul final să aibă
responsabilitatea de a urmări de la inventarul său oce până la pacient,
unic al pacientului (numărul diagramei etc.).33
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 35 Substituenți osoși și membrane 921

Urmărirea xenogrefei și a aloplastului, deși nu este întotdeauna necesară,

este o bună practică. Luați exemplul unui pacient care experimentează o
reacție localizată la un loc unde a avut loc creșterea; os alogrefă a fost
amestecat cu aloplast, iar locul a fost acoperit cu o membrană de xenogrefă.
Numerele de identificare pentru fiecare material ar fi necesare pentru a
determina, cu ajutorul procesoarelor individuale, cauza principală a reacției
localizate. În acest caz, a avea informațiile la îndemână ca parte a notelor
chirurgicale ale pacientului ar fi un mare avantaj.

În șansa puțin probabilă ca o rechemare să aibă loc, este mult mai ușor
să se determine pacienții care primesc unități afectate dacă aceste informații
se află într-o bază de date centrală sau
informațiile
într-un jurnal.
din nota
Prin operativă
urmare, pea lângă
pacientului, este înțelept să aveți un jurnal central în care grefele primite în
inventar sunt înregistrate (data și ora), precum și poziția lor finală (utilizați un
pacient [și IDacelui pacient], returnate la distribuitor, aruncate. , etc., notând
data și ora).
Datele de expirare. Materialele nu trebuie utilizate după data de expirare.
Eliminarea trebuie înregistrată în jurnalul oce, iar materialul trebuie aruncat
într-un mod corespunzător.
Fișe de securitate a materialelor. Fișele cu date de securitate a materialelor
(MSDS) nu sunt necesare pentru membranele de nisip BGS.e Ocupational
Safety & Health Administration cere producătorilor și importatorilor de
produse chimice să elaboreze o FDS pentru fiecare substanță chimică
periculoasă produsă sau importată, iar acestea trebuie furnizate unui
distribuitor sau utilizatorului final înainte sau la momentul expedierii.
Substanțele chimice „periculoase” sunt definite ca orice substanță chimică
care reprezintă un pericol fizic sau pentru sănătate. Un „pericol fizic” este o
substanță chimică în care dovezile științifice arată că este combustibil, un gaz
comprimat, exploziv, inflamabil, un oxidant sau instabil (reactiv). Un „pericol
pentru sănătate” este o substanță chimică pentru care există dovezi statistice
care arată efecte acute sau cronice asupra sănătății la persoanele expuse.
BGS și membranele nu prezintă un pericol fizic sau pentru sănătate.
Ca întotdeauna, consultați documentul Instrucțiuni de utilizare care
însoțește orice BGS sau membrană. Acesta va conține informații specifice
privind indicațiile de utilizare, contraindicații, precauții și instrucțiuni de
preparare.
„Utilizarea unui singur pacient”. Toate BGS și membrane, dacă sunt
ambalate individual, sunt destinate utilizării unui singur pacient. înseamnă
materialul
că
nu poate fi utilizat pentru tratamentul a mai mult de un pacient. AATB cere
ca pe eticheta fiecărei alogrefe produse de procesatorii de țesături acreditați
de AATB să apară „Utilizarea unui singur pacient”. Procesatorii lucrează cu
AATB pentru a se asigura că fiecare grefă este utilizată pentru tratamentul
unui singur pacient și că fiecare grefă poate fi urmărită (comunicare
personală, Jon Boyd, Director ofCerticationandOnlineLearning,AATB,
McLean,Va.). er(de exemplu, „utilizare unică”), există o intenție similară pentru
xenogrefe și aloplaste (și aceste informații pot apărea într-un insert de
pachet). Luați în considerare următoarele: • Folosirea dispozitivului sau a
materialului cu utilizare fără a lua în considerare consecințele ar putea
expune pacienții și personalul la riscuri care depășesc beneficiile percepute.
•Dispozitivul sau materialul desemnat ca „de unică folosință” nu trebuie
reutilizat. Ar trebui utilizat numai la un pacient individual în timpul unei
singure proceduri și apoi aruncat. Nu este destinat să fie reprocesat și
utilizat din nou, chiar și pe același pacient. • Utilizarea dispozitivelor de
unică folosință poate afecta siguranța, performanța și eficiența acestora,
expunând pacienții și personalul la riscuri inutile.
•utilizarea dispozitivelor de unică folosință are implicații legale: oricine
reprocesează sau reutiliza un dispozitiv destinat de producător pentru a
fi utilizat într-o singură ocazie poartă întreaga responsabilitate pentru
siguranța și eficacitatea acestuia.
• Fig. 35.7 Fotografii de la prima bancă de țesuturi, Marina SUA la Spitalul
Naval Bethesda din Bethesda, Maryland. Imaginea din stânga prezintă
tehnicieni la locul de muncă care prelucrează material donator decedat. Din
respect pentru donator, procesarea s-a făcut în tăcere, tehnicienii
comunicând nonverbal. Semnul de pe ușă se traduce prin „din moarte,
viață”. Fotografia din dreapta arată un tehnician care îndepărtează grefele
înghețate dintr-un congelator de -80°C. (De la Strong DM. The US Navy
Tissue Bank: 50 years on the cutting edge. Cell Tissue Bank. 2000;1:9-16.)
Interogări ale utilizatorului final. În caz de îndoială, utilizatorul final ar
trebui să contacteze distribuitorul său de produs pentru informații
suplimentare. Este responsabilitatea distribuitorului să găsească răspunsuri
sau să trimită utilizatorul final la un expert în domeniu, ceea ce poate include
discuții directe cu producătorul. În cele mai multe cazuri, reprezentantul
distribuitorului bine instruit sau reprezentantul serviciului pentru clienți poate
răspunde la întrebări legate de fabricație, utilizare clinică și siguranță.
Sursa alogrefei, procesare și
Distributie
Banca de țesuturi alogrefelor are o istorie bogată. Prima bancă de țesuturi a
fost înființată de Marina SUA în 1949 de către Dr. George Hyatt.34 Hyatt a
fost chirurg ortopedic la Centrul Medical Naval din Bethesda, Maryland.
Programul naval a fost primul de acest gen din lume și a stabilit multe dintre
standardele care sunt respectate astăzi (Fig. 35.7).
În anii 1950, identificarea criteriilor de donator adecvate pentru donarea de
țesut, dezvoltarea metodelor de obținere și procesare, stabilirea unui registru
și documentare a grefei și evaluarea clinică a unei varietăți de țesuturi au fost
pionieri la această unitate. Crioconservarea, liofilizarea ,iradiereasterilizarea
țesuturilor și principiile imunologice ale transplantului de țesut au fost
dezvoltate în cei 50 de ani de cercetare și dezvoltare de către oamenii de
știință ale marinei. Conservarea organelor, recuperarea măduvei osoase
cadaverice și protocoalele imunosupresoare au fost, de asemenea, dezvoltate
la Navy Tis sue Bank. Marina a jucat, de asemenea, un rol esențial în
înființarea Programului național de donatori de măduvă și a AATB în Statele
Unite. Deși Banca de Țesuturi Navy și-a încetat activitatea după 50 de ani de
excelență, ea ar trebui să fie recunoscută drept primul standard stabilit pentru
comunitatea mondială a băncilor de țesuturi. Primele bănci de țesuturi civile
au fost formate de foști chirurgi ai marinei care s-au antrenat la Bethesda.
În acest moment, toate operațiunile bancare de țesuturi din Statele Unite
sunt dependente de organizațiile de achiziții publice (OPO). oase, tendoane,
ligamente și alte „țesuturi” care pot fi folosite pentru a îmbunătăți sănătatea.
Machine Translated by Google
922 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
OPO reprezintă o componentă unică a asistenței medicale.35 Prin legea
federală, acestea sunt singurele organizații care pot îndeplini misiunea de
salvare a organelor de la donatori decedați pentru transplant. Când Actul
Național de Transplant de Organe a fost semnat în lege în 1984, a creat Rețeaua
Națională de Achiziții și Transplant de Organe (OPTN) pentru formatarea
standardelor atât pentru organizarea donatorului. prin care organele sunt
donate și împărtășite în toată țara și a creat sistemul de OPO desemnate federal
în Statele Unite și teritoriile sale. OPTN include toate centrele de plante OPOs și
trans și este gestionat sub contract de United NetworkforOrgan Sharing situat
în Richmond, Virginia.
În prezent, există 58 de OPO în Statele Unite și sunt entități nonprofit.
Deoarece concentrarea organizării OPO, recuperarea și procesarea
țesuturilor sunt gestionate de entități separate (țesut, ochi, piele, valve cardiace)
așa cum sunt desemnate de fiecare OPO (prin intermediul unui contract) .
Procesatoarele de țesuturi pot utiliza fie programele OPO, fie programe
regionale de recuperare pentru recuperarea țesuturilor. Toate evaluările,
recuperarea, transportul, depozitarea, procesarea, testarea post-producție și
distribuția donatorilor sunt responsabilitatea procesatorului de țesuturi.
Adecvarea donatorului este standardizată în Statele Unite și constă din trei
părți: interviul medical inițial cu rudele apropiate, evaluarea fizică de către
echipa de recuperare și testarea de laborator pentru boli transmisibile. Istoricul
medical și istoricul bolii prezente sunt critice,
număr iar mare
rezultatele
de decizii
au caderezultat
a nu continua
un
donarea de țesut. Când un potențial donator este aprobat pentru recuperare, i
se atribuie un identificator unic; acest număr va fi asociat cu toate grefele de
țesut produse ulterior. Recuperarea țesuturilor trebuie să aibă loc rapid: în 15
ore de la momentul asistoliei sau până la 24 de ore de la asistolie dacă donatorul
decedat a fost refrigerat în 12 ore de la deces. Prin urmare, testele de laborator
sunt efectuate după ce a avut loc recuperarea. Evaluările de laborator nu
testează doar caracterul adecvat al donatorului (boală transmisibilă și infecție
sistemică), dar o cultură reprezentativă din fiecare bucată de țesut este testată
pentru contaminarea microbiologică prin mijloace aerobe și anaerobe atât la
temperatura camerei, cât și la temperatura corpului. Orice contaminant biologic
găsit este cunoscut sub denumirea de povară biologică.
Recuperarea are loc, atunci când este posibil, într-o sală de operație din
spitalul donatorului decedat. Multe programe de recuperare și OPO au unități
de recuperare dedicate, iar donatorul poate fi transportat acolo pentru
recuperare. Unele oficii de examinatori medicali au facilități dedicate în
cooperare cu programul local de recuperare OPO. Recuperarea se face în
condiții de aseptie la fel ca orice procedură chirurgicală. Donatorul este pregătit,
drapat și recuperarea are loc într-o anumită secvență
utilizeazăprin
echipamente
zone. Fiecare
noi. zonă
Țesutul
îndepărtat este tamponat pentru cultură, învelit în materiale speciale
(impermeabile la lichide), etichetat cu identificatorul unic atribuit și plasat pe
gheață pentru transport la procesorul de țesuturi.
După sosirea la procesor, țesutul este plasat în carantină (-80 ° C) până când
toate testele serologice și microbiologice sunt finalizate.
În plus, unii donatori au autopsii, ale căror rezultate trebuie obținute înainte de
procesare. O revizuire a diagramei și informații suplimentare trebuie evaluate
și aprobate înainte de procesarea în grefe utilizabile. Directorul medical al
băncii de țesuturi are întreaga responsabilitate pentru eliberarea țesuturilor
pentru prelucrare.
Prelucrarea are loc în camere curate sau hote cu flux laminar, în condiții
stricte aseptice. Unul dintre tehnicieni procesează o dată donată — nu este
permisă punerea în comun a donatorilor sau contaminarea încrucișată. Diferite
țesuturi sunt supuse procesării în moduri diferite.
Indiferent de procesorul de țesut, produsul final este același: prepararea și
conservarea țesuturilor fără modificarea caracteristicilor bio-chimice sau
biologice.
Grefele (acum în carantină) sunt supuse revizuirii și testării postproducție
(de exemplu, umiditate reziduală dacă sunt uscate prin congelare, calciu
rezidual dacă sunt demineralizate) înainte de sterilizarea finală „în pachet” (vezi
secțiunea Sterilitate mai devreme). Are loc evaluarea poststerilității (revizuirea
dozimetriei și ultima privire asupra tuturor înregistrărilor de procesare) înainte
de aprobarea de către echipa de calitate pentru eliberarea în „bancă” pentru
distribuție. Grefele finite se bazează pe cererea chirurgului. Deoarece cererea
în multe cazuri depășește oferta, fiecare eort este luat pentru a maximiza
cadoul donatorului.
gataTimpul
de distribuire,
de la primirea
la majoritatea
țesutuluiprocesatorilor
donatorului până
de țesuturi,
la grefele
durează aproximativ 90 de zile.
În ceea ce privește „donatorul mediu” și tipurile de grefe produse pentru uz
stomatologic, cercetările mele arată că două bănci de țesuturi furnizează
majoritatea (>50%) a ofertei de alogrefe „în linie completă” comunității de
implant dentar. ,Virginia.În plus, atât opțiunile de alogrefă de marcă, cât și de
etichetă privată la cei mai mari doi furnizori de implanturi dentare din lume
(Nobel Biocare și, respectiv, Straumann). Ambele folosesc o tehnologie similară
de procesare și ambele au o lungă istorie de cooperare în domeniul bancar de
țesuturi (CTS a fost fondată în 1986 și LNH a fost fondată în 1982). Aceste două
organizații non-prot sunt inovatoare și active ca lideri în AATB. Am interogat
ambii procesatori cu privire la donatori și grefe produse pentru segmentul
dentar în 2017 (comunicare personală, PaulLehner,DentalProductManager,CTS
și DavidAdamson, General ManagerDentalandCraniomaxilofacial,LNH).
În ceea ce privește donatorii, este interesant că vă arătați pe toți donatorii
primiți, intervalul este de la 12 la 80 de ani (acestea sunt donații „musculo-
scheletale” care pot fi transformate în grefe pentru o varietate de specialități
chirurgicale, inclusiv stomatologice). O vârstă medie nu poate fi calculată,
deoarece distribuția este bimodală, adică cu două „vârfuri” diferite. Aproximativ
86,5% dintre donatori au fost mai tineri de 70 de ani și aproape trei din patru
donatori sunt bărbați. Cel mai interesant este că statisticile privind vârsta și
sexul donatorilor nu s-au schimbat de la sfârșitul anilor 2000 (comparativ cu
datele mele din 2007), cu excepția faptului că numărul donatorilor a crescut
foarte mult. Creșterea se datorează programelor active de conștientizare a
donației36 și creșterii numărului de persoane care se înscriu în registrul național
de donatori – acest număr este în prezent de 130 de milioane.37 În 2017, în
Statele Unite erau aproximativ 30.000 de donatori de țesuturi.
În cele din urmă, toți procesatorii de alogrefe dentare din Statele Unite sunt
acreditați AATB. Acreditarea este un program riguros care necesită respectarea
standardelor AATB, apartenența la organizația națională și inspecții periodice.
AATB restricționează distribuirea alogrefelor
asistență
către spitale,
medicală,
anumite
stomatologi
unități de
și
podiatri. Intermediarii de distribuție pot primi și stoca alogrefe pentru
redistribuire, dar trebuie să urmeze liniile directoare AATB, să fie înregistrați la
FDA și sunt supuși înregistrărilor și inspecțiilor de stat.
Sursă Xenogrefă, producție și
Distributie
Clinicienii și cercetătorii au experimentat modalități de a corecta defecte ale
scheletului în epoca modernă. Nimic nu exemplifica acest lucru
Machine Translated by Google
Căutați mai bine decât experiențele timpurii cu xenogrefe. Orell38 în 1937 a raportat
experiențele sale clinice cu grefa chirurgicală de ospurum, osnovum și os fiert.
Ospurum a fost preparat printr-o procedură fizico-chimică complicată care a eliberat
osul de lipide, țesutul conjunctiv și o parte din matricea de colagen rămasă. A fost
folosit pentru a umple diferite defecte ale scheletului, iar autorul a susținut că a fost
resorbit și înlocuit de osul gazdă în 2 până la 3 ani.38 În 1956, Forsberg39 a folosit
nely măcinat, os purum steril ca material de implant pentru defectele osoase
parodontale. El a raportat 11 cazuri și a susținut rezultate excelente în 1, rezultate
satisfăcătoare în 7 și rezultate slabe în restul de 3 cazuri după o perioadă
postoperatorie de până la 12 luni.39
Studiile universitare asupra xenogrefei osoase anorganice produse în laborator
au început serios în anii 1950. Anorganic înseamnă că porțiunea organică (~40% în
greutate) este complet îndepărtată, lăsând HA pur. Scopp et al.40,41 în anii 1960 au
raportat lucrări experimentale și clinice cu primul material de implant xenogeneic
disponibil comercial numit Boplant (Squibb Pharmaceuticals; acest produs nu mai
este disponibil). A fost derivat din os de vițel, iar procesarea a constat în extracția cu
detergent, urmată de extracția cu cloroform și metanol pentru a reduce conținutul
de lipide, spălarea cu apă sterilă deionizată, sterilizarea prin scufundare într-un
agent de sterilizare lichid și, în final, liofilizarea și ambalarea în vid.40 Aceasta lucrare
a fost precursorul xenogrefei moderne. În special, xenogrefele pot fi demineralizate,
liofilizate și/sau deproteinizate, dar cea mai mare parte a distribuției este sub formă
de matrice calciată. Până în prezent, sursele de material xenogrefă utilizate în
stomatologie includ bovine, porcine, ecvine și specii de corali.
În general, bovinele și porcinele folosesc os spongios. Ambele materiale imită osul
uman în densitate, porozitate și conținut de calciu.42-44
Cel mai bun exemplu de procesare și utilizare a xenogrefei poate fi văzut cu
materiale organice bovine, cum ar fi Bio-Oss (Geistlich Pharma North America,
Inc.).45 Site-ul web Geistlich Pharma include o bază
pentru
de date
materialele
care poate
Geistlich
fi căutată
Pharma
și studiile clinice asociate. Compania s-a ocupat de prelucrarea și refacerea
materialelor osoase și de colagen, iar până în prezent au cele mai cercetate
biomateriale.
Geistlich Pharma își produce biomaterialele în propriul departament de
producție la sediul companiei din Elveția. Întregul proces de producție este supus
celor mai stricte standarde de siguranță și verificări de calitate: de la selecția
furnizorilor de materii prime până la livrarea produselor finite. Siguranța în timpul
fabricării produselor este garantată datorită măsurilor extinse de igienă într-un
sistem de zone sofisticat cu diferite niveluri de siguranță și controale permanente.
GeistlichBio-Ossis este realizat din partea minerală a osului de bovină (și este
cunoscut și ca material de os de bovină deproteinizat). Procesul de fabricație strict
controlat asigură standarde înalte de calitate și siguranță prin: • nedoriginarea
materiei prime; • sunt țara de origine restrânsă, de exemplu, Australia, care din
punct de vedere istoric și în prezent este lipsită de encefalopatie spongiformă
bovină (o boală prionică sau „vaca nebune”); •folosirea abatoarelor selectate și
certificate; •efectuarea inspecției sanitare pre și post mortem pentru fiecare
animal în parte; •restrângerea sursei la extremitatea osului (în conformitate cu
Ghidul Organizației Mondiale a Sănătății privind infecțiozitatea țesuturilor, clasificată
ca țesuturi fără infecțiozitate detectată sau prioni infecțioși), spre deosebire de
oasele scheletului axial care pot fi asociate cu coloana vertebrală;
CAPITOLUL 35 Substituenți osoși și membrane 923
•metode eficiente de inactivare cu tratament de 15 ore la temperatură ridicată și
curățare cu soluții alcaline puternice; •sterilizare de calitate medicală și ambalaj
dublu steril; și •controale oficiale ale autorităților internaționale.
Multe dintre controalele aplicate producției de xenogrefă sunt similare cu ceea
ce se observă cu alogrefa. GMP trebuie respectat, iar producătorii internaționali
sunt supuși regulilor Organizației Internaționale pentru Standardizare.46 Materialele
internaționale care vin în Statele Unite trebuie să obțină autorizația FDA, cel mai
adesea prin aprobări 510(k). Distribuția celor mai multe materiale de xenogrefă în
stomatologie se realizează prin companii de furnizare a stomatologiei.
Producție și distribuție Alloplast
Categoria de implanturi aloplastice include orice material neos plasat într-un
defect osos cu scopul de a stimula repararea sau regenerarea. Include o gamă
foarte largă de materiale, derivate atât biologic, cât și nebiologic, și este limitată
doar de imaginația investigatorului și de toleranța țesutului gazdă viu. Albee47 în
1920 a revizuit literatura de până acum și a raportat că acid osmic, saramură, sânge,
gelatină cu săruri de var, clorură de zinc, tiroidina, acid acetic glacial, tinctură de iod,
adrenalină, extract de hipofiză, sulfat de cupru, ulei de terebentină, amoniac , acid
lactic, soluție de azotat de argint, alcool, acid carbolic, extract de scoarță de stejar,
vaccinuri și seruri au fost folosite pentru a stimula creșterea oaselor fără niciun
succes apreciabil.
Din punct de vedere istoric, cel mai vechi aloplast cunoscut folosit în medicină
este sulfatul de calciu. Sulfatul de calciu, cunoscut și sub denumirea de „gips” sau
„gips de paris”, a fost implantat pentru prima dată la oameni de Dreesman în 1892,
ca un agent de eliminare a osteomielitei tuberculoase.48
O mulțime de materiale sunt folosite astăzi ca bază pentru aloplaste. Acestea
includ (dar nu se limitează la): HA (și numeroșii săi derivați), fosfați tricalcici,
configurații bifazice, sulfuri de calciu, sticlă bioactivă (BG), materiale pe bază de
polimeri și materiale compozite.49 În ultimii ani, o atenție sporită . a fost plasat pe
macroporozitate și microporozitate (și interconectivitatea porilor), distanța dintre
particule, calitățile mecanice și rata de resorbție.
Producția de Alloplast urmează liniile directoare ale industriei farmaceutice.
Materialele sunt „fabricate” conform GMP, supuse reglementărilor FDA și ale
Organizației Internaționale pentru Standardizare, iar utilizarea lor este limitată la
unitățile medicale și profesioniștii autorizați din domeniul sănătății. Distribuția către
medicii stomatologici din Statele Unite se face în principal prin intermediul
companiilor de furnizare medicală și dentară.
Descrieri de grefă50-60
Alogrefă
Particule corticale mineralizate. Cunoscute și sub denumirea de alogrefă osoasă
liofilizată (FDBA) (Fig. 35.8), grefele de particule corticale mineralizate conțin încă
toate componentele osoase naturale (anorganice și organice, inclusiv BMP ascunse
în matricea osoasă).
Chiar dacă se numește mineralizat, nu se adaugă niciun mineral; pur și simplu „nu”
este demineralizat. FDBA provine din osul extremităților (femur, tibie, bula, humerus,
radius, ulna etc.). Poate fi procesat, măcinat și cernut la orice interval de particule
dorit. Un interval comun este de 250 până la 1000 μm. Particulele mai mici de 50
μm sunt îndepărtate rapid din loc de către macrofage. Unele procesoare oferă
particule de până la 3 mm pentru umplerea defectelor mai mari. Deoarece FDBA
conține încă porțiunea sa calciată, are rezistență mecanică. Din acest motiv, este un
material de grefă popular în implantologia dentară. FDBA este osteoconductiv.
Machine Translated by Google
924 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
• Fig. 35.8 Aceasta este o alogrefă comună din ilion. Este arătat ca o
reamintire a faptului că există doar două tipuri de os - cortical și spongios
- din care sunt modelate grefele osoase. Corticala are puțină
macroporozitate, în timp ce spongioasa are multă. Porțiunea spongioasă
este formată din pori interconectați și este creată din trabecule orientate
conform legii Wolff (formă și funcție). Formarea de noi vase poate avea
loc mult mai rapid în osul spongios. (Din Sfasciotti GL, Trapani CT, Powers
RM. Mărirea crestei mandibulare folosind un bloc de ilium mineralizat: O
scrisoare de caz. J Oral Implantol 42(2):215-219, 2016.)
Particule spongioase mineralizate. Cunoscut și sub denumirea de
FDBA, particulele spongioase mineralizate sunt produse exclusiv din
porțiunea spongioasă a osului. Sursa grefei este regiunea metafizare a
oaselor lungi. Împărtășește multe dintre caracteristicile particulelor
corticale mineralizate, dar are o macroporozitate mai mare din cauza
spațiului medular. În plus, suprafața trabeculară a spongioasei este
acoperită cu endost care, ca și periostul, joacă probabil un rol în
regenerarea osoasă. Datorită naturii poroase a osului anulat, creșterea
noilor vase (teoretic) este mai rapidă prin grefă; prin urmare regenerarea
va fi mai rapidă. Un alt avantaj este că particulele spongioase au tendința
de a se bloca împreună mai bine decât particulele corticale de dimensiuni
echivalente, iar acest lucru va reduce micromișcarea într-un loc de grefă.
Grefele spongioase mineralizate sunt osteoconductoare.
Amestec mineralizat cortical/cancelos. Amestecul mineralizat cortical/
spongios este o combinație a celor două tipuri de grefă anterioare.
Poate fi fabricat în două moduri: în primul rând se amestecă fiecare
componentă 50:50 (v/v), ceea ce necesită material cortical și spongios de
la un singur donator, ceea ce necesită măsuri suplimentare de control al
calității; iar cea de-a doua modalitate este de a măcina și a cerne osul din
metafiza unui os lung, care este cunoscut ca un amestec „natural” (numit
corticocancer) și are ca rezultat o grefă cu proporții variabile și
nedeterminate de componentă canceroasă. Amestecul cortical/spongios
câștigă popularitate deoarece aceste grefe oferă un suport mecanic bun
și asigură o încorporare mai rapidă.
Conform informațiilor furnizate de procesoarele de țesuturi CTS și LNH
(comunicare personală, PaulLehner și David Adam fiul), în 2017, cele trei
tipuri de grefă anterioare (combinate) au reprezentat > 80% din totalul
unităților de alogrefă distribuite. În schimb, la începutul anilor 1990 >80%
din grefele distribuite erau particule corticale demineralizate (date
nepublicate). Această schimbare este direct legatăgrefei
de pentru
creșterea
a sprijini
utilizării
plasarea implantului.
Particule corticale demineralizate. Particulele corticale demineralizate
sunt cunoscute și sub denumirea de DFDBA sau matrice osoasă
demineralizată (DBM). Istoric a fost prima grefă produsă în număr mare
de procesatorii de țesuturi pentru piața parodontală. Grefele demin
eralizate au potențial osteoinductiv deoarece procesarea îndepărtează
porțiunea mineralizată a grefei, expunând astfel proteinele necolagenoase
(de exemplu, BMP) asociate cu colagenul. Aceste proteine recrutează
unei noi creșteri
celuleosoase.
formatoare
Pentru
dea oase
fi numit
la situs,
demineralizat,
deci matrice.
AATBinducerea
specii care calciu rezidual în grefa nal nu poate depă i 8% din greutate.
Osul cortical normal, de exemplu, are aproximativ 30% calciu rezidual.
Dacă o grefă este supra sau sub-demineralizată, ea nu va poseda întregul
său potențial osteoinductiv. DFDBA este adesea numit doar demineralizat.
Celălalt termen, DBM, este rezervat pentru DFDBA care este pus cu un
suport sau este ambalat într-un dispozitiv comod, cum ar fi o seringă. La
citirea rapoartelor de piață, DFDBA este considerat neproprietar, realizat
de mulți procesatori; DBM este proprietar și realizat de puțini procesoare,
de obicei sub protecție prin brevet.
Deoarece DFDBA (și DBM) au componenta minerală îndepărtată, au o
rezistență mecanică mică și adesea nu vor menține spațiu. Ambele forme,
dacă sunt preparate corect, sunt comprimabile, au potențial osteoinductiv
și sunt osteoconductoare.
Combinație corticală mineralizată/corticală demineralizată.
Una dintre cele mai noi grefe, combinația mineralizată corticală/
demineralizată (70:30 v/v) profită de cele mai bune caracteristici ale
componentelor sale. Spre deosebire de DFDBA, această versiune va
menține spațiul și se încorporează rapid în comparație cu formele de
grefă mineralizate. Este atât osteoconductiv, cât și osteoinductiv.
Os laminar. Laminarbon este o formă de grefă care a fost populară în
anii 1990, care a suferit o renaștere. Se realizează prin pregătirea foilor
corticale (din porțiunea diafizei a oaselor lungi) și demineralizarea. grefa
flexibilă nu numai că induce os nou să se dezvolte, ci acționează ca propria
sa membrană.
Spongios iradiat (corpul vertebral). Corpii vertebrali posedă măduvă
și spongioase cu trabeculație extrem de densă (perWol 'slaw). Grefele de
particule corticale, de particule spongioase și bloc pot fi produse din
materiale vertebrale. materialele primesc o iradiere gamma de 25 pânăacea
la
38 kGy.
Blocuri și cuburi corticale și spongioase mineralizate. Blocurile și
cuburile în aproape orice dimensiune pot fi făcute din secțiuni solide de
os cortical și spongios. Acestea ar fi folosite în cazuri mai mari în care
pereții lipsă trebuie înlocuiți, printre alte cazuri. Aceste materiale ajung
liofilizate, iar clinicienii trebuie să aibă grijă atunci când se rehidratează și
în timpul xasării. În stare liofilizată, aceste grefe sunt casante. Când sunt
rehidratate corespunzător, acestea au aceeași biomecanică ca și osul
natural. Cel mai adesea, xationarea se face printr-o metodă cu șurub.
Gel, paste și chituri. Gelul, pastele și chiturile sunt toate realizate cu
DBM ca componentă principală cu o substanță purtătoare inertă. Prima
astfel de grefă a apărut la începutul anilor 1990 și a folosit glicerol ca
mijloc de distribuire a particulelor de DBM. Acesta a fost
comoditate:
formulat pentru
DBM
nu avea nevoie de rehidratare, nu existau particule libere cu care să se
ocupe, iar grefa a fost gata să iasă pe raft. În prezent, pe piață există
multe geluri, paste și chituri. Există o suprapunere în denumirea acestor
materiale. În general, gel înseamnă foarte subțire (vâscozitate scăzută),
cu posibilitatea de a fi livrat printr-o seringă sau alt dispozitiv. Pasta este
mai groasă și se poate livra într-un dispozitiv cu orificiu deschis. Chitul
este modelabil și poate fi livrat manual la un site. Mulți îl descriu ca pe un
compus de modelare Play-Doh(HasbroCorp.,Cincinnati,Ohio)folosit de
copii și artiști. Chitul are o utilitate suplimentară prin faptul că poate fi
adesea combinat cu alte materiale de grefă (de exemplu, autogrefă) sau
materiale de promovare osteo. Gelurile, pastele și chiturile pot veni, de
asemenea, în diferite formulări. Unele au doar DBM și un purtător, în timp
ce altele au DBM, o componentă mineralizată și un purtător. materialele
ar menține spațiul mult mai bine decât un material pur demin eralizat. acea
Coastă, mandibulă, ace de os și foi. O varietate de grefe scheletice
suplimentare pot fi găsite la diferiți procesatori de țesuturi. Coastele sunt
procesate de majoritatea băncilor de țesuturi. Mandibulele sunt limitate
la câteva bănci – acestea fiind cultivate pentru a se recupera și procesa.
Machine Translated by Google
(solid corticale) au devenit mai populare în ultimii ani și sunt folosite mult
mai multe șuruburi.Foile corticale sunt disponibile, dar nu de către toți
procesatorii de țesuturi. Majoritatea băncilor de țesuturi, dacă sunt
Macroporozitatea și microporozitatea sunt păstrate. După cum sa discutat
contactate, vor lucra pentru a ajuta un clinician să găsească cine are grefa disponibilă.
Materiale pe bază de celule. Osteocel (Nuvasive, Inc., distribuit de
ACESurgical, Brockton, Mass.) este un exemplu excelent de material pe bază
de celule. Dintr-un singur donator, DFDBA, mineralizat, celulele din măduva
osoasă sunt procesate și recombinate în această grefă specializată.
Materialul rezultat este osteoinductiv, osteoconductiv, andsteogenic. Alți
procesoare caută soluții similare, iar aceasta este o zonă cu creștere rapidă
a regenerării tisulare.
Țesuturile placentare. Placenta este sursa de membrane și celule
valoroase. Membrana amniotică umană este cea mai des utilizată și este
derivată din membranele fetale. Este alcătuită din membrana amniotică
interioară formată dintr-un singur strat de celule amniotice fixate la
mezenchimul bogat în colagen. Membrana amniotică umană are
imunogenitate scăzută, proprietăți antiinflamatorii și poate fi izolată fără
sacrificiul embrionilor umani. Membrana amniotică are diverse aplicații
clinice în domeniul dermatologiei, oftalmologiei, chirurgiei ORL (urechi, nas
și gât), ortopedie și chirurgie dentară.
Fascia Lata. Fascia lata este fascia profundă a coapsei. Investește
întreaga coapsă, dar variază în grosime în diferite părți (secțiunea folosită
pentru stomatologie are o grosime de aproximativ 1 mm). Începând cu anii
1920, fascia lata de la donatori decedați a fost utilizată în chirurgia
reconstructivă. În 1993, Callan55 a descris cazuri în care fascia lata liofilizată
a fost folosită ca membrană. Deși încă disponibil de la multe bănci de
țesuturi pentru aplicații ortopedice, a fost în mare măsură înlocuit de
dermul acelular în aplicațiile dentare.
Pericard. Pericardul este membrana care cuprinde inima, constând
dintr-un strat exterior exterior și un strat dublu interior de membrană
seroasă. Materialul seamănă cu fascia lata și poate fi folosit într-un mod
similar. Pericardul este recuperat numai de la donatorii de valve cardiace;
prin urmare, este insuficientă și nu este procesată de majoritatea băncilor
de țesuturi. Pericardul xenogrefă poate fi înlocuit (vezi discuția ulterioară).
Dermul acelular. Matricea dermică acelulară a fost folosită ca înlocuitor
de țesut moale încă de la introducerea sa în 1994. Prima sa utilizare dentară
a fost corectarea zonelor cu gingivă atașată insuficient, dar în 1999, Crook56
a raportat că a folosit-o ca membrană barieră.
Chiar dacă materialul este la mare căutare, puține bănci de țesuturi produc
derm acelular, deoarece majoritatea metodelor de producție sunt brevetate.
Matricele dermice acelulare sunt grefe de matrice de țesut moale create
printr-un proces care are ca rezultat decelularizare, dar lasă matricea
extracelulară intactă. Începe cu o grefă de piele cu grosimea completă de
la un donator decedat. Grefa de toată grosimea este expusă la substanțe
chimice care îndepărtează epiderma. Un pas secundar expune dermul
rămas la substanțe chimice (detergenți și endonucleaze) care au îndepărtat
celulele și ADN-ul. Este pasul de „decelularizare” care face grefa acelulară.
Ca rezultat, un răspuns imunologic la gazdă este puțin probabil. Se
păstrează matricea extracelulară, precum și proprietățile biomecanice.
Aceste materiale au găsit o mare utilizare în tratamentul
plastică și reconstructivă,
arsurilor, chirurgia
podiatrie, ortopedie și stomatologie.
Forma de
particule de xenogrefă . Considerațiile de procesare și producție pentru
xenogrefă sunt similare cu ceea ce a fost descris pentru alogrefă.
Cu toate acestea, spongioasa (cunoscută și ca os spongios sau trabecular)
pare să fie forma preferată. Xenogrefa este cel mai adesea
CAPITOLUL 35 Substituenți osoși și membrane 925
deproteinizat (eliminarea tuturor factorilor imunogeni) printr-o varietate de
metode. Ceea ce a mai rămas este o matrice calciată care seamănă cu
componenta anorganică naturală (HA) din toate punctele de vedere.
anterior, atât osul de bovină, cât și cel de porc seamănă cu osul uman din
punct de vedere biochimic și biomecanic. Particulele de xenogrefă sunt
disponibile într-o varietate de game de particule. Deoarece xenogrefa este
un mineral pur, se resoarbe lent și este un material excelent pentru
conservarea spațiului pe termen lung.
Formular bloc. Blocurile solide și poroase de xenogrefă HA pot fi formate
pe baza caracteristicilor dorite. Acestea vor funcționa pentru
spațiul
a păstra
mult mai
mult decât în cazul unei alogrefe. Macroporozitatea și microporozitatea pot
fi controlate, precum și caracteristicile suprafeței. Fiind un produs pur HA,
grefele tind să fie mai fragile decât osul natural, așa că trebuie avut grijă
atunci când modificați forma sau folosiți șuruburi de fixare.
Pericard. După cum s-a menționat anterior, pericardul alogrefei este
insuficient. Ca urmare, substituenții de pericard bovin și porcin au fost
dezvoltați și introduși pe piața stomatologică. Bovinele au un conținut de
colagen mai mare decât versiunea porcină. În general, sunt formate din
trei straturi cu colagen și fibre elastice într-o matrice amorfă. Suprafața lor
este poroasă, ceea ce permite atașarea și proliferarea
densitate
celulară,
crescută
dar are
pentru
o
excluderea țesuturilor moi. Membranele pericardului au prezentat o
resorbție prelungită în comparație cu membranele de colagen.
Produse pe bază de colagen. Membranele de colagen resorbabile (Fig.
35.9) sunt fabricate din tendon și piele xenogene pentru a gestiona rănile
bucale, cum ar fi alveolele de extracție, pentru proceduri și reparații de
sinus-lifting și pentru chirurgia parodontală sau endodontică. cheaguri și
atrag broblastele, facilitând vindecarea rănilor. Ele sunt concepute pentru
a se resorbi în decurs de 2 săptămâni până la 6 luni și sunt biocompatibile,
ușor de manipulat și doar slab imunogene. Pentru ușurință în utilizare,
produsele pe bază de colagen sunt disponibile într-o mare varietate de
forme, cum ar fi membrane, dopuri sau bandă. Membranele de colagen
extinse se resorb în 4 până la 6 luni și sunt utilizate pentru defecte osoase
mai mari care necesită perioade mai lungi de vindecare. Aceste membrane
sunt modificate prin creșterea densității de reticulare.
Grefe coraline. Madrepore („coral de piatră”) și millepora („recoral”) sunt
recoltate și tratate pentru a deveni „granule derivate din corali” și alte tipuri
de xenogrefe de corali. Materialele pe bază de corali sunt în principal
carbonat de calciu (și o proporție importantă de uoruri, utile în context). de
altoire pentru a promova dezvoltarea oaselor), în timp ce osul uman natural
este format din HA, împreună cu fosfat și carbonat de calciu. Materialul de
corali este transformat industrial în HA printr-un proces
producând
hidrotermal,
o xenogrefă
neresorbabilă. Dacă procesul este omis, materialul coralin rămâne în starea
sa de carbonat de calciu pentru o mai bună resorbție a grefei de către osul
natural.
Aloplast
Hidroxiapatită. HA este un biomaterial de fosfat de calciu utilizat în mod
obișnuit pentru aplicații de regenerare osoasă datorită compoziției și
structurii similare cu mineralul osos natural.
Grefele pe bază de HA formează o legătură chimică direct cu osul odată
implantate. HA sintetic este disponibil și utilizat în diferite forme: (1) poros
neresorbabil, (2) solid neresorbabil și (3) resorbabil (neceramic, poros). HA
funcționează ca un material de grefă osteoconductor. Aceste grefe arată
lente și limitate
Machine Translated by Google
926 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
• Fig. 35.9 Membrana de colagen. Materialele de colagen vin într-o varietate
de forme și variază în timpul lor de resorbție. (Cu amabilitatea Humanus
Dental AB, Malmö, Suedia: https://www.humanusdental.com/conform-
resorbable collagen-membrane-1520-mm)
potențialul de resorbție și, în general, depind de dizolvarea pasivă în
lichidul tisular și procesele mediate de celule, cum ar fi fagocitoza
particulelor pentru resorbție. Rata de degradare a HA dedepinde
formaredea metoda
ceramicii, de raportul calciu/fosfat, de structura cristalografică și de
porozitate. Capacitatea HA de a resorbi este, de asemenea, puternic
dependentă de temperatura de procesare. Grefele de HA sintetizate
la temperaturi ridicate sunt foarte dense, cu o biodegradabilitate foarte
limitată. Aceste grefe dense sunt de obicei utilizate ca materiale
biocompatibile inerte. La temperaturi mai scăzute, particulele de HA sunt
poroase și suferă o resorbție lentă.
Fosfați tricalcici. În ultimii câțiva ani, TCP a fost utilizat și investigat pe
larg ca substitut de corp. TCP are două forme cristalografice: α-TCP și β-
TCP. β-TCP prezintă o bună biocompatibilitate și osteoconductivitate și
este utilizat în mod obișnuit ca o resorbție parțial resorbabilă, permițând
înlocuirea cu os nou format. În ceea ce privește potențialul de regenerare
osoasă, grefele β-TCP s-au dovedit a fi similare cu osul autogen, FDBA,
DFDBA și burete de colagen.
Congurații bifazice. Configurațiile bifazice se referă la grefele făcute
din fosfat de calciu bifazic, material compus din HA și β-TCP. Combinările
sunt interesante pentru faptul că raportul dintre HA și β-TCP poate fi
modificat pentru a asigura resorbția dorită (lentă sau rapidă). De
asemenea, prin modificarea purtătorului și a caracteristicilor granulelor,
pot fi afectate macroporozitatea și microporozitatea. Aceste materiale au
o istorie lungă de utilizare în ortopedie.
Sulfat de calciu. Compușii de sulfat de calciu au o rezistență de
compresie mai mare decât osul spongios. Destinul de calciu este de
obicei aplicat ca material de barieră pentru a îmbunătăți rezultatele
clinice ale terapiei de regenerare parodontală. Când sunt utilizate ca
barieră, materialele cu sulfat de calciu funcționează ca adjuvant cu alte
materiale de grefă.
Sticlă bioactivă. BG este un domeniu larg deschis și în creștere rapidă
în ingineria țesuturilor. BG a fost studiat pe scară largă încă din anii 1970.
De când 45S5 BG au fost descoperite de Hench în 1969, acestea au fost
folosite pentru legarea interfeței implantului și repararea țesuturilor și
regenerarea osului. Paharele sunt solide amorfe necristaline care sunt
compuse în mod obișnuit din materiale pe bază de silice cu alți aditivi
minori. În comparație cu sticla soda-var (utilizată în mod obișnuit, ca la
ferestre sau sticle), Bioglass 45S5 (marcat de
Universitatea din Florida) conține mai puțin silice și cantități mai mari de
calciu și fosfor. Denumirea 45S5 semnifică sticlă cu 45% în greutate de
SiO2 și un raport molar de 5:1 de calciu la fosfor. Raportul ridicat dintre
calciu și fosfor favorizează formarea de cristale apatite.
LowCa:Pratiosdonotbondtobone.Compoziția specifică a Bioglass 45S5
este optimă în aplicații biomedicale datorită compoziției sale similare cu
cea a HA, componenta minerală a osului.
Necesitatea de a găsi un material care să formeze o legătură vie
cu țesuturile l-a determinat pe Hench să dezvolte țesuturi de reparare din
biosticlă în timpul războiului din Vietnam. Biosticlă oferă avantaje precum
controlul vitezei de degradare, osteoconductivitate excelentă, bioactivitate
și capacitatea de a furniza celule, dar prezintă limitări în anumite
proprietăți mecanice, cum ar fi rezistența scăzută, tenacitatea și
fiabilitatea. Se poate lega chimic de țesutul gazdă prin formarea unui
strat de apatită asemănătoare oaselor între materiale și țesutul osos.
Produșii de dizolvare ionică ai BG pot promova proliferarea și dierția
osteoblastelor prin activarea unei serii de gene care reglează
comportamentele celulare tardive. Prima generație de BG a fost preparată
prin metoda topire-stingere. Deși BG-urile tradiționale derivate din topire
au o bioactivitate excelentă, a fost roșie la o temperatură foarte mare
(>1300°C), are o structură densă și o suprafață mică, ceea ce limitează
aplicarea. În comparație cu metoda de stingere prin topire, metoda sol-
gel este o chimie. cale de sinteză, din care o soluție care conține precursori
de compoziție suferă reacții de tip polimer la temperatura camerei pentru
a forma un gel. A doua generație de BG sol-gel posedă o compoziție
uniformă, compusă din numeroase nanoparticule cu structură
microporoasă și mezoporoasă și, prin urmare, are o suprafață specifică
mare. Aceste avantaje conferă sol-gelului BG o excelentă bioactivitate. Cu
toate acestea, până în prezent, nu există un produs comercial sol-gel
realizatBG
din
pur în aplicare clinică.
Polimeri sintetici. Polimerii sintetici sunt discutați mai târziu în
secțiunea Membrane.
Plasă de titan. Membranele regenerative osoase ghidate pot ajuta la
tratarea defectelor osoase moderate până la severe, dar proprietatea
fizică inerentă a membranei de a se prăbuși spre defect din cauza
presiunii țesuturilor moi de deasupra (reducerea astfel spațiului necesar
pentru regenerare) face ca cantitatea totală de os regenerat este
discutabilă. Utilizarea plasei de titan, care poate menține spațiul, poate fi
o modalitate de tratament previzibilă și fiabilă pentru regenerarea și
reconstrucția unei creste alveolare sever deficiente. Principalele avantaje
ale plasei din titan sunt că menține și păstrează spațiul de regenerat fără
a se prăbuși, este flexibilă și poate fi îndoită.
Poate fi modelat și adaptat astfel încât să poată ajuta la regenerarea
osoasă în defectele care nu mențin spațiul. Datorită prezenței găurilor în
interiorul plasei (Fig. 35.10), nu interferează cu alimentarea cu sânge
direct de la periost către țesuturile subiacente și materialul de grefare
osoasă. De asemenea, este complet biocompatibil cu țesuturile bucale.
Plasă de titan are o dublă sarcină ca produs de înlocuire a osului și ca
produs de barieră.
Membrane
Membranele GTR și GBR pot fi găsite în toate sursele de grefă enumerate
anterior. Fiecare poate fi privit ca fiind „resorbabil” sau „neresorbabil”,
în funcție de faptul dacă membrana poate fi lăsată în locul chirurgical.
Există avantaje și dezavantaje pentru fiecare și este la latitudinea
clinicianului să înțeleagă unde va avea aplicabilitate fiecare tip.
Machine Translated by Google
• Fig. 35.10 Plasă de titan. Acesta poate fi utilizat în locul unui substitut al grefei
osoase atunci când se întâlnesc defecte severe. Materialul acționează ca o
membrană proprie. (Cu amabilitatea Salvin Dental)
Membrane resorbabile. Există trei tipuri de membrane resorbabile
(degradabile) biologic: (1) copolimeri sintetici de poliglicolidă, (2) colagen
și (3) sulfat de calciu. Cei mai des utilizați polimeri sintetici biodegradabili
pentru scaolds tridimensionali în ingineria țesuturilor sunt poli(α-
hidroxiesteri) saturati, inclusiv poli(lacticacid)(PLA) și poli(acidul glicolic)
(PGA), precum și poli(lactic-coglicolida) copo limeri. Proprietățile chimice
ale acestor polimeri permit degradarea hidrolitică prin deesterizare. Odată
degradate, componentele monomerice ale fiecărui polimer sunt îndepărtate
pe căi naturale. PGA este convertit în metaboliți sau eliminat prin alte
mecanisme, iar PLA poate fi eliminat prin ciclul acidului tricarboxilic.
Datorită acestor proprietăți, PLA și PGA au fost utilizate în produse și
dispozitive biomedicale, cum ar fi suturile degradabile, care au fost
aprobate de FDA. Proprietățile lor pot fi modificate în mare măsură prin
designul final al materialului, topografia suprafeței și porozitatea fiecărui
produs. În plus, vitezele de dizolvare pot fi controlate cu resorbția care are
loc în săptămâni sau luni.
Membranele de colagen, precum și toate membranele resorbabile, nu
necesită în mod normal o a doua intervenție chirurgicală pentru extragere.
Pacienții apreciază eliminarea unei a doua intervenții chirurgicale, în plus
față de mai puțină mor bitate. Colagenul este componenta principală a
țesutului conjunctiv și oferă suport structural țesuturilor din întregul corp.
Colage-agent hemostatic. Posedă capacitatea de a stimula atașarea
tardivă a trombocitelor și de a îmbunătăți legătura saramură, ceea ce
poate ajuta la formarea și stabilizarea inițială a cheagurilor, ceea ce duce
conservarea crestei alveolare, defecte osoase mari și plasarea implanturilor
la o regenerare îmbunătățită. În plus, colagenul este chimiotactic pentru broblasti.
Membranele de colagen sunt ușor de manipulat și adaptat frumos la
topografia alveolară. Deși colagenul este un imunogen slab, este foarte
bine tolerat de către pacienți.
Sulfatul de calciu cu utilizarea îndelungată în medicină oferă o soluție
gânditoare într-o varietate de situații clinice. După cum sa discutat anterior,
atunci când sunt utilizate ca o barieră resorbabilă, materialele sulfat de
calciu funcționează ca adjuvant cu alte materiale de grefă.
Membrane neresorbabile. Materiale precum filtrele de laborator de
acetat de celuloză (Millipore; Merck KGaA, Darmstadt, Germania, care
operează ca MilliporeSigma în Statele Unite), foile de silicon și filtrele de
laborator din politetrauoretilenă expandată (e-PTFE) au fost primele
biomateriale neresorbabile utilizate pentru investigarea membranelor de
barieră pentru terapie regenerativă. Deși aceste materiale au demonstrat
un anumit potențial terapeutic, limitări precum
CAPITOLUL 35 Substituenți osoși și membrane 927
Au fost observate incapacitatea de a se integra cu țesutul din jur,
fragilitatea și necesitatea de a le îndepărta după o anumită perioadă.
Funcția membranelor nedegradabile (neresorbabile) este temporară,
deoarece își mențin integritatea structurală la plasare și sunt ulterior
recuperate prin intervenție chirurgicală. Deși acest lucru oferă clinicianului
un control mai mare asupra perioadei de timp în care membrana va
rămâne pe loc, procedura de recuperare crește riscul de morbiditate a
locului chirurgical și lasă țesuturile regenerate susceptibile la deteriorare
și contaminare bacteriană postoperatorie. Cu toate acestea, în situații
precum mărirea crestei alveolare înainte de plasarea implanturilor dentare,
poate fi de dorit ca membrana să-și păstreze caracteristicile funcționale
suficient de mult pentru a avea loc o vindecare adecvată și apoi să fie
îndepărtată. Prin urmare, în situații specifice, o membrană neresorbabilă
oferă o performanță mai previzibilă. e-PTFE a fost dezvoltat inițial în 1969
și a devenit standardul pentru regenerarea osoasă la începutul anilor
1990. Membrana e-PTFE a fost sinterizată (sinterizarea este procesul de
compactare și formare a unei mase solide de material prin căldură sau
presiune, fără a se topi până la punctul de lichefiere), și avea pori între 5 și
20 μm în structura materialului . Cel mai popular tip comercial de PTFE a
fost Gore-Tex (WLGore&Associ ates, Newark, Del.). Membrana e-PTFEca un
acționează
obstacol mecanic. Fibroblastele și alte celule ale țesutului conjunctiv sunt
împiedicate să intre în defectul osos, astfel încât celulele care migrează
probabil mai lentă cu potențial osteogen li se permite să repopuleze
defectul.
În timp, clinicienii au descoperit că e-PFTE expus la cavitatea bucală a
dus la migrarea microorganismelor prin membrana extrem de poroasă.
Cu o dimensiune medie a porilor de 5 până la 20 μm și diametrul bacteriilor
patogene în general mai mic de 10 μm, migrarea microorganismelor prin
membrana foarte poroasă e-PTFE la expunere a fost o complicație comună.
A fost dezvoltată o membrană de politetrauoretilenă de înaltă densitate (d-
PTFE) cu o dimensiune nominală a porilor mai mică de 0,3 μm (Cyto plast;
OsteogenicsBiomedical, Lubbock, Tex.) pentru a rezolva această problemă.
studiile umane. Chiar și atunci când membrana este expusă la cavitatea
bucală, bacteriile sunt excluse de membrană, în timp ce diusia oxigenului
și transfuzia de molecule mici prin membrană este încă posibilă.
Membranele d-PTFE pot avea ca rezultat o bună regenerare osoasă chiar
și după expunere. Deoarece dimensiunea mai mare a porilor membranelor
e-PTFE permite atașarea strânsă a țesuturilor moi, de obicei
disecție
necesită
ascuțită
o
la îndepărtarea membranei.
În 1995, Bartee58 a raportat că utilizarea d-PTFE este deosebit de utilă
atunci când închiderea primară este imposibilă fără tensiune, cum ar fi
imediat după extracție. În aceste cazuri, membranele d-PTFE pot fi lăsate
expuse, păstrând astfel țesutul moale și poziția joncțiunii mucogingivale.
Comparând înlocuitori de grefă osoasă și
Caracteristicile membranei
Când se compară înlocuitorii grefei osoase și caracteristicile membranei,
opțiunile sunt multe. Din fericire, există furnizori care au dezvoltat portofolii
regenerative care oferă o „gamă completă” de opțiuni, permițând
clinicianului libertatea de a oferi pacientului lor cel mai bun tratament. Fig.
35.11 ilustrează un eșantion mic de diversitatea materialului disponibil de
la un astfel de furnizor.
Machine Translated by Google
928 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
• Fig. 35.11 Clinicianul de astăzi are multe produse din care să aleagă. (Cu amabilitatea Salvin Dental)
Clinicianul se confruntă cu o mare varietate de materiale de pe
piață. Mulți par să fie similari, în timp ce mulți alții par a fi net superiori
sau inferioare. După cum sa subliniat în acest capitol, există doar câteva
categorii de produse. Produsele din toate categoriile sunt realizate
conform celor mai stricte reglementări. Industria se străduiește să ofere
grefe sigure și eficiente pentru toate specialitățile chirurgicale.
Informațiile despre orice tip de grefă sunt ușor de găsit datorită World
Wide Web. Utilizatorul final are responsabilitatea de a se menține la curent
cu materialele și tehnicile. Companiile care furnizează specialitatea
stomatologiei implantare și-au extins portofoliul de regenerare și au
dobândit cunoștințele tehnice pentru a sprijini medicul în alegerea grefei.
asigură cea mai bună opțiune de tratament pentru fiecare pacient.
Următoarele tabele sunt furnizate ca un rezumat rapid al materialelor
abordate în acest capitol. Tabelul 35.1 examinează materialele
reglementate ca HCT/Ps (problemă umană donată). Tabelul 35.2 enumeră
materialele care sunt pe piață pe calea 510(k) (xenogrefe și aloplaste).
Privind spre Viitor
În domeniul înlocuirii țesuturilor dure, se fac progrese semnificative legate
de materialele grefe „personalizate” frezate. Majoritatea pașilor sunt
rezultatul îmbunătățirilor aduse tehnologiilor de scanare, tomografie și
producție. De asemenea, progresele în cultura celulară și capacitatea de a
crea ștampile de imprimare tridimensionale din materiale biologice oferă
oportunități nelimitate atât pentru țesuturile dure, cât și pentru cele moi.
Mărirea țesuturilor moi este promițătoare în mai multe domenii, în
principal datorită unei înțelegeri îmbunătățite în domeniul vindecării
rănilor și al producției îmbunătățite. Grefele pe bază de celule vor juca un
rol important în regenerare.
Frezarea blocurilor „personalizate” este disponibilă în prezent.61
Selectarea pacienților este o mare parte a succesului și la momentul
scrierii acestui articol, numai chirurgii stomatologi care au primit o
pregătire specială în tehnică pot utiliza serviciul. Fabricarea necesită
tomografie computerizată cu fascicul conic și un procesor de țesuturi cu
capacitatea de a freza osul folosind proiectarea asistată de computer și
fabricarea manuală asistată de calculator (Fig. 35.12). Tehnologia a apărut
în Europa, este acum disponibilă în Statele Unite, iar grefele rezultate:
•sunt provenite din alogrefe umane procesate;
•sunt compuse din colagen natural mineralizat(normaltrabecu
os lar);
•au 65%la 80%macroporozitate,porezitatea100la1800 μm (în medie 600 la
900 μm); •poate fi produs la o dimensiune maximă: 23×13×13mm;
•prezentarea rapidă a grefei și potențialul de remodelare completă
țial;
•
posesnoantigenitate;
•rezult morbiditate nodonator; •vindecare/
integrare în 5-6 luni; •poate păstra
temperatura ambientală pentru perioade lungi și •sunt sigure și sterile.
Tehnologia culturii celulare este una dintre domeniile de inovare
regenerativă cu cea mai rapidă creștere.62 Face parte din BTE, domeniul
specific al ingineriei țesuturilor care se concentrează în principal pe
îmbunătățirea regenerării și reparației osoase prin crearea de înlocuitori
ai materialelor tradiționale de grefare osoasă. BTE a început în urmă cu
aproximativ trei decenii și de atunci a cunoscut o creștere extraordinară.
Osul servește ca paradigmă pentru principiile generale în ingineria tisulară
datorită potențialului său de regenerare ridicat în comparație cu alte
țesuturi din corp. Paradigma BTE clasică include următoarele trei
componente cheie: biomaterii pentru a oferi un suport pentru creșterea
noilor țesuturi, celule și molecule de semnalizare. Este foarte posibil ca
componentele să poată fi realizate din diferite clase de materiale (de
exemplu, o xenogrefă combinată cu un aloplast), profitând astfel de cele mai bune propr
Scaolds pot fi fie acelulari, fie celulari la implantare în cadrul acestui
model. În prima, arhitectura și geometria promovează recrutarea celulelor
stem locale și/sau/sau a celulelor osteoprogenitoare, ceea ce ar putea fi
posibil cu motive de atașare și indicii chimice „inteligente” plasate în
arhitectura veche. Pe de altă parte, cea de-a doua strategie implică
implantarea unui scaold combinat cu celule stem și/sau/sau celule
osteoprogenitoare, care pot fi încorporate prin două metode: (1)
însămânțarea celulelor într-un scaold „prefabricat”, o strategie de inginerie
tisulară aplicată în mod obișnuit; și (2) încapsularea celulelor în timpul
fabricării scaold din matrice polimerică de hidrogel, bazată pe imobilizarea
celulelor într-o membrană semipermeabilă. Această tehnică protejează
celulele de sistemul imunitar și permite distribuția uniformă a celulelor în
cadrul constructului.63
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 35 Substituenți osoși și membrane 929

TABELUL
35.1
Materiale derivate din alogrefe

Produse HCT/P Func ie Menținerea spațiului Modul E timpul să Remodelăm

Corticală mineralizată BGS particule da Osteoconductiv 6 luni

Spongios mineralizat BGS particule da Osteoconductiv <6 luni

Particule BGS din amestec cortical/spongios mineralizat da Osteoconductiv <6 luni

Cortical demineralizat BGS particule Nu Osteoconductiv/osteoinductiv 4–5 luni

Amestec cortical/demineralizat cortical BGS particule da Osteoconductiv/osteoinductiv 4–5 luni

Os laminar BGS structural N/A Osteoconductiv/osteoinductiv 4–5 luni

DBM gel, chit, pastă BGS particule Variază Osteoconductiv/osteoinductiv Variază

Bloc mineralizat, cub, nervură, man BGS structural da Osteoconductiv Încet

dible, ace

Material pe bază de celule BGS particule da Osteoconductiv/osteoinductiv/osteogen? Variază

Țesutul placentar Membrană N/A Resorbabil Rapid

Fascia târzie Membrană N/A Resorbabil 4–6 luni

Pericard Membrană N/A Resorbabil 4–6 luni

Dermul acelular Membrană N/A Resorbabil 4–6 luni

BGS, înlocuitori de grefă osoasă; DBM, matrice osoasă demineralizată; N/A, nu se aplică.

TABELUL
35.2
Materiale derivate din xenogrefă și aloplast [Reglementat 510(k)]

510(k) Produse Func ie Modul de menținere a spațiului E timpul să Remodelăm

Xenogrefă mineralizată BGS particule da Osteoconductiv Încet

spongioasă

Bloc spongios mineralizat BGS structural da Osteoconductiv Încet

Xenogrefă

Xenogrefă pericard Membrană N/A Resorbabil 4–6 luni

Forme de colagen xenogrefă Membrană N/A Resorbabil Variază, de la săptămâni la luni

Pe bază de coralină BGS particule da Osteoconductiv Lent spre mediu

Hidroxiapatită BGS particule și structurale da Osteoconductiv Variază (în general lent)

Fosfați tricalcici BGS particule da Osteoconductiv Variază (în general rapid)

Bifazic (hidroxiapatit + fosfat BGS particule da Osteoconductiv Variază (poate fi controlat prin
tricalcic) raportul de amestec

Sulfat de calciu BGS (aditiv) și membrană da Osteoconductiv (resorbabil atunci Rapid

când este utilizat ca membrană)

Sticlă bioactivă BGS (în principal sub formă de particule) da Osteoconductiv Variază (în general lent)

Polimeri sintetici Membrană N/A Forme resorbabile și neresorbabile Variază în funcție de compoziție

Plasă de titan BGS (în cazuri severe) și Mentine spatiul Neresorbabil Nu se resoarbe niciodată

membrană

BGS, înlocuitori de grefă osoasă; N/A, nu se aplică.

Machine Translated by Google
930 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
• Fig. 35.12 O soluție personalizată creată din tomografie computerizată cu
fascicul conic și frezare de proiectare asistată de computer/producție asistată de
computer (botiss.com).
În ceea ce privește bătrânii create de BTE, se dorește următoarele
caracteristici: • hidrofilitate, rugozitate și topografia suprafeței • porozitate,
porezitate și interconectivitate • rezistență mecanică apropiată de țesuturi
tonative și o rată de degradare previzibilă (se dorește 5 până la 6 luni pentru
uz stomatologic) • biocompatibilitate cu efectele microchimice și substanțe
chimice rămîne la o rezistență biocompatibilă a efectelor microchimice.
zonă, dar tehnologiile sunt foarte promițătoare.
Grefele de țesut moale și membranele vor beneficia de o mai bună
înțelegere a nevoii clinice. Producătorii știu acum că membranele pe bază de
colagen pot fi modificate prin reticulare pentru a afecta rata de resorbție. În
plus, materialele pe bază de colagen pot fi preformate în matrițe pentru a
crește utilitatea în cazurile cu variații anatomice extreme. boala poate fi
modificată pentru a produce materiale „moale” care nu au nicio memorie și
aderă perfect la anatomia locală. Desigur, cercetările continuă cu toate
tipurile de materiale pentru membrane care pot fi lăsate „previzibil” expuse
la cavitatea bucală în cazurile în care închiderea primară nu poate fi realizată.
Multe lucrări cu d-PTFE au avut loc deja în acest domeniu.64 Roweet al.65 în
2016 a discutat despre lucrul cu electrospinning. Este un proces prin care se
pot forma microbi/nanoberi dintr-o soluție de polimer vâscoasă expusă la
un câmp electric.
Deși sunt utilizate pe scară largă în aplicațiile de inginerie tisulară, plasele
biocompatibile PLA și poli(ε-caprolactonă) electrofilate au prezentat
proprietățile care îi permit aplicarea ca membrană GTR/GBR.
Osteoinducerea controlabilă menținută în zona defectului original este
cheia pentru repararea precisă a osului. În 2018, Ma și colab.66 au raportat
cercetări care implică dezvoltarea unei membrane cu două fețe („Janus”) care
acționează ca o membrană pe o parte și este osteoinductivă pe de altă parte.
Alogrefele (derma acelulară, fascia lata și pericardul) sunt în mod constant
modificate. Principalul obiectiv pentru viitor va fi inovațiile de procesare care
au ca rezultat consistența grosimii, sterilitatea produsului (toaSAL 10 6—
nu toate produsele se află la acest nivel dorit) și o creștere a duratei de timp
în care materialele pot fi depozitate la temperatura ambiantă. Dermul acelular
va fi puternic
studiat datorită machiajului său unic și utilității în multe discipline chirurgicale.
Este deja disponibil un derm reticular unic care păstrează elementele
arhitecturale (structură deschisă), proprietățile mecanice (elasticitate, colagen
organizat și elastina) și proteinele matricei cheie pentru a sprijini răspunsurile
celulare fiziologice în timpul remodelării regenerative.67 materiale (corion și
amnios), multe produse fiind comercializate la momentul scrierii acestui
articol.
Sunt disponibile în prezent produse pe bază de celule pentru utilizare în
stomatologie.68 Acestea prezintă (în general) trei componente: os cortical
demineralizat, os spongios mineralizat și celule ale măduvei; prin urmare,
aceste produse imită prolul biologic al autogrefei (osteoinductiv,
osteoconductiv, andsteogenic). În prezent, aceste produse necesită transport
și depozitare speciale la temperaturi ultrareci (nu sunt disponibile de obicei
în oceile dentare tipice). Eforturile viitoare cu aceste grefe vor fi crearea de
soluții de transport care să poată acționa ca depozitare pe termen scurt
pentru acele zone fără congelatoare cu temperatură ultrajoasă sau capacitatea
de a stoca la temperaturi mai scăzute pentru perioade scurte. În plus, sunt
studiate modalități de creștere a numărului și a viabilității celulelor care
formează os. Grefele pe bază de celule sunt cele mai dificile dintre toate
materialele BGS de produs, deoarece fiecare componentă trebuie să provină
de la un singur donator, iar procesarea trebuie să aibă loc rapid pentru a
proteja viabilitatea componentei osteogenice.
rezumat
Inlocuitorii grefei osoase si membranele reprezinta o parte semnificativa a
pietei implanturilor dentare. Majoritatea pacienților care au nevoie de terapie
cu implant vor avea nevoie fie de o autogrefă, fie de un înlocuitor. industriile Este
și organismele de reglementare responsabile cu fabricarea acestor materiale,
precum și instrumentele și tehnologiile care sporesc utilizarea acestora, au
atins un nivel ridicat de maturitate. Siguranța pacientului și performanța
grefei sunt punctul central al industriei, încercând întotdeauna să se
îmbunătățească. Pacienții sunt participanți activi la propriul tratament, iar
cele mai potrivite decizii de grefare pot fi luate în colaborare prin procesul de
consimțământ informat.
Utilizarea autogrefelor, alogrefelor, xenogrefelor sau aloplastelor,
singure sau în combinație, ar trebui să se bazeze pe capacitatea de vindecare
sistemică a individului, pe potențialul osteogen al locului primitor, pe timpul
disponibil pentru maturarea grefei și pe așteptările pacientului. Clinicienii au
o responsabilitate față de pacienții lor. pentru a înțelege numeroasele
produse disponibile pentru utilizare în GBR. Trebuie să se înțeleagă că nu
există niciun BGS sau membrană ideală.
Deși compararea produselor poate părea dificilă, procesul este simplificat
prin realizarea celui mai bun rezultat pentru pacient. Fiecare clasă de grefă
are caracteristici unice pentru acel grup și este la latitudinea utilizatorului
final să evalueze fiecare caracteristică în funcție de nevoile pacientului. De
asemenea, utilizatorul final are responsabilitatea de a manipula și utiliza
fiecare material așa cum este destinat să-și protejeze pacienții și personalul.
Ceea ce a fost prezentat în acest capitol acoperă elementele de bază ale
BGS și membranelor. Următorii 10 până la 15 ani vor vedea schimbări
dramatice în biomateriale și tehnici și vor oferi medicilor și mai multe opțiuni
pentru un tratament cu implant cu succes.
Mulțumiri
Autorul le mulțumește lui PaulLehner, DavidAdamson, KarenColella, William
Simmons, Greg Slayton și Jonathan Boyd pentru asistența tehnică și dedicarea
lor față de specialitatea stomatologică.
De asemenea, exprimă aprecierea angajaților CTS, LNH, Salvin Dental
Specialties și AATB. Ei au fost prieteni și mentori de mulți ani.
Machine Translated by Google
Referințe
1.LeventhalGS. Titanul, un metal pentru chirurgie. J Bone Joint Surg Am.
1951;33-A(2):473–474.
2. Brånemark PI, Hansson BO,AdellR,et al.Implante osteointegrate în tratamentul
maxilarului edentat. Experiență dintr-o perioadă de 10 ani. Scand J Plast
Reconstr Surg Suppl. 1977;16:1–132.
3. Dr. Brånemark, tatăl implantului dentar modern, a murit la 85 de ani. https://
www.ada.org/sitecore/content/home-ada/publications/ada news/2015-
archive/january/dr-branemark-father -de-implant-dentar-modern-moare-
la-85#.WuCOuw1S4-8.email. Accesat 30 mai 2018.
4.ChrcanovicBR, Albrektsson T, Wennerberg A. Calitatea și cantitatea osului și
eșecul implantului dentar: o revizuire sistematică și meta-analiză. Int J
Prosthodont. 2017;30(3):219–237. https://doi .org/10.11607/ijp.5142.
5.MischCM. Os autogen: este încă standardul de aur? Implant Dent. 2010;19(5):361.
https://doi.org/10.1097/ID.0b013e3181f8115b.
6. Dinamica pieței globale de înlocuire a membranei dentare și a grefei osoase
2018: Analiza industriei, Mărimea și distribuirea concurenților, Tendințe,
Cerere, Cercetare globală până în 2025 – Știri în domeniul sănătății. https://
journalhealthcare. com/156676/global-dental-membrane-and-bone-graft-
substitute-mar ket-dynamics-2018-industry-analysis-competitors-size-share-
trends demand-global-research-to-2025/. Accesat 30 mai 2018.
7.Remodelare osoasa. https://courses.washington.edu/conj/bess/bone/
bone2.html. Accesat 30 mai 2018.
8. Partt AM, Drezner MK, Glorieux FH, et al. Histomorfometrie osoasă:
standardizarea nomenclaturii, simbolurilor și unităților. Raportul Comitetului
de nomenclatură pentru istomorfometrie ASBMRH.
J Bone Miner Res. 1987;2(6):595–610. https://doi.org/10.1002/jbmr.5650020617 .
9. Wol J. Referitor la interrelația dintre formarea și funcționarea părților
individuale ale organismului. De Julius Wol, 1900.
Clin Orthop. 1988;(228):2–11.
10. Khojasteh A,KheiriL, Motamedian SR, Khoshkam V. Regenerarea osoasă ghidată
pentru reconstrucția defectelor osoase alveolare. Ann Maxillofac Surg.
2017;7(2):263–277. https://doi.org/10.4103/ams .ams_76_17.
11. Nyman S, Gottlow J, Karring T, LindheJ. potențialul regenerativ
al ligamentului parodontal. Un studiu experimental în cheia mon. J Clin
Periodontol. 1982;9(3):257–265.
12.HurleyLA, Stincheld FE, Bassett AL,LyonWH. Rolul țesuturilor moi în osteogeneză.
Un studiu experimental al fuziunilor coloanei vertebrale canine. J Bone Joint
Surg Am. 1959;41-A:1243–1254.
13. Senn despre vindecarea cavităților osoase aseptice prin implantarea osului
decalcificat antiseptic. Ann Surg. 1889;10(5):352–368.
14.LacroixP.Investigații recente privind creșterea osului. Natură.
1945;156:576–577.
15. Urist M. Os: formare prin autoinducție. tiin ă. 1965;150:
893–899.
16. Urist MR, Strates BS. Proteine morfogenetice osoase. J Dent Res. 1971;50(6):1392–
1406. https://doi.org/10.1177/0022034571050 0060601.
17.ReddiH. Proteine morfogenetice osoase. Adv Dent Res. 1995;9(suppl 3):13.
https://doi.org/10.1177/0895937495009003S0401.
18. Sheikh Z, Javaid MA, Hamdan N, et al. Regenerarea osoasă folosind proteine
morfogenetice osoase și diferiți purtători de biomateriale.
Mater Basel Elveția. 2015;8(4):1778–1816. https://doi.org/10.3390/ ma8041778.
19. Wozney JM. e familia proteinelor morfogenetice osoase si osteogene sis. Mol
Reprod Dev. 1992;32(2):160–167. https://doi.org/10.1002/ mrd.1080320212.
20. Edwards JT, Diegmann MH, Scarborough NL. Osteoinduction of human
demineralized bone: characterization in a rat model. Clin
Orthop. 1998;357:219–228.
21. Zhang K,FanY, Dunne N,LiX. Efectul microporozității asupra pliurilor de schelă
pentru ingineria țesutului osos. Regen Biomater. 2018;5(2): 115–124. https://
doi.org/10.1093/rb/rby001.
CAPITOLUL 35 Substituenți osoși și membrane 931
22. Boyan BD, Weesner TC, LohmannCH, et al. Derivatul matricei de smalț fetal
porcin îmbunătățește formarea osoasă indusă de alogrefa osoasă
demineralizată liofilizată in vivo. J Parodontol. 2000;71(8):1278– 1286. https://
doi.org/10.1902/jop.2000.71.8.1278.
23. Janicki P, Schmidmaier G. Care ar trebui să fie caracteristicile substitutului ideal
pentru grefa osoasă? Combinarea bătrânilor cu factori de creștere și/sau
celule stem. rănire. 2011;42(suppl 2):S77–81. https://doi .org/10.1016/
j.injury.2011.06.014.
24.RakhmatiaYD,AyukawaY, Furuhashi A, Koyano K.Membrane de barieră de
curent: plasă de titan și alte membrane pentru regenerarea osoasă ghidată
în aplicații dentare. J Prosthodont Res. 2013;57(1): 3–14. https://doi.org/
10.1016/j.jpor.2012.12.001.
25. Asociația Americană a Băncilor de Țesuturi. Standarde pentru Tissue Banking.
14thed.McLean,VA:AATB;2016.
26. Căutare banca acreditată. https://www.aatb.org/?q=content/accredited bank-
search.
27.CFR—CodeofFederalRegulationsTitle21. https://www.accessdata .fda.gov/scripts/
cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.cfm?CFRPart=1271.
Accesat 30 mai 2018.
28.PuterileR,LindenJ. Banca de țesuturi. În: Principiile lui Rossi ale medicinei
transfuziei. a 5-a ed. West Sussex, Marea Britanie: Wiley-Blackwell; 2016.
29.HoltzclawD,ToscanoN,EisenlohrL,CallanD.siguranța alogrefelor osoase utilizate
în stomatologie: o revizuire. J Am Dent Assoc 1939. 2008;139(9):1192–1199.
30. Green D,McKenzieR. Nuanțe ale consimțământului informat: paradigma
anesteziei regionale. Hosp Spec Surg. 2007;3(1):115–118. https:// doi.org/
10.1007/s11420-006-9035-y.
31. Watterson D. Consimțământ informat și refuz informat în stomatologie. https://
www.rdhmag.com/articles/print/volume-32/issue-9/ features/informed-
consent-and-informed-refusal.html.
32.MoreiraNCF,Pachêco-PereiraC,KeenanL,et al.Informedcon a trimis înțelegere
și rememorare la pacienții stomatologici adulți: o revizuire sistematică. J Am
Dent Assoc 1939. 2016;147(8):605–619.e7. https://doi:10.1016/
j.adaj.2016.03.004.
33. Strong DM, Shinozaki N.Forțe de codare și trasabilitate, țesuturi și organe
pentru transplant. Banca de țesuturi celulare. 2010;11(4):305– 323. https://
doi.org/10.1007/s10561-010-9179-3.
34. DM puternic. Banca de țesuturi ale marinei americane: 50 de ani pe vârf. Banca
de țesuturi celulare. 2000;1(1):9–16. https://doi.org/10.102 3/A:1010151928461.
35.DespreOPOs.AOPO. http://www.aopo.org/about-opos/. Accesat 29 mai 2018.
36.DonateLifeAmerica:Organ,Eye,andTissueDonationRegistra
tion.DonateLifeAmerica. https://www.donatelife.net/. Accesat 29 mai 2018.
37.OrganDonation,OrganDonorRegistry| organdonor.gov. https://organdonor.gov/
index.html . Accesat 29 mai 2018.
38.OrellS. Grefa osoasă chirurgicală cu „os purum”, „os novum” și „os fiert”. J
Chirurgie articulară osoasă. 1937;19:873.
39. Forsberg H. Transplantatin of os purum and bone chips in the chirurgical
treatment of parodontal disease (raport preliminar). Acta Odont Scandinav.
1956;13:235.
40. Scopp IW, Kassouny DY, Morgan FH. Os de bovine (Boplant).
J Parodontol. 1966;37(5):400–407.
41. Scopp I, Morgan J, Dooner J, et al. Implant de os bovin (Boplant) pentru leziuni
bucale infraoase. Parodontie. 1966;4:169–176.
42. Pietrzak WS, Ali SN,ChitturiD, et al. Depleția BMP are loc în timpul demineralizării
acide prelungite a osului: caracterizare și implicații pentru pregătirea grefei.
Banca de țesuturi celulare. 2011;12(2):81–88. https://doi.org/10.1007/
s10561-009- 9168-6.
43. Pietrzak WS, Woodell-May J. Compoziția osului alogrefă corticală
umană derivată de la donatori examinați FDA/AATB. J Cranio fac Surg.
2005;16(4):579–585.
44. Aerssens J, Boonen S, LowetG, Dequeker J. Interspecies dierences in bone
composition, density, and quality: potential implications for in vivo bone
research. Endocrinologie. 1998;139(2):663–670. https:// doi.org/10.1210/
endo.139.2.5751.
Machine Translated by Google
932 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
45. AmericaGPN. Geistlich Biomaterials - SUA Pharma. https://www .geistlich-
na.com/en-us/.
46.ISO-Organizația Internațională pentru Standardizare. https://www .iso.org/
home.html. Accesat 30 mai 2018.
47. Albee FH. Studii privind creșterea osoasă: fosfatul de calciu triplu ca
stimul pentru osteogeneză. Ann Surg. 1920;71(1):32–39.
48.PeltierLF, Bickel EY, LilloR, și MS. Utilizarea tencuielii de la Paris pentru a
elimina defectele osoase. Ann Surg. 1957;146(1):61–69.
49.CampanaV, Milano G, Pagano E, et al. Inlocuitori ososi in chirurgia
ortopedica: de la stiinta de baza la practica clinica. J Mater Sci Mater
Med. 2014;25(10):2445–2461. https://doi.org/10.1007/ s10856-014-5240-2.
50. Samsell B, Moore M, Bertasi G, et al. Sunt alogrefele osoase sigure și
eficiente pentru stomatologii de astăzi? Stomatologie. 2014;4(9):1–6.
https://doi.org/10.4172/2161-1122.1000260.
51.LiuJ, Kerns DG. Mecanisme de regenerare osoasă ghidată: o revizuire.
Open Dent J. 2014;8:56–65. https://doi.org/10.2174/18742106014
08010056.
52. Sheikh Z, Hamdan N,IkedaY, et al. Țesuturi grefe naturale și biomateriale
sintetice pentru aplicații de reconstrucție a osului parodontal și
alveolar: o revizuire. Biomater Res. 2017;21:9. https://doi .org/10.1186/
s40824-017-0095-5.
53. Tomlin EM, Nelson SJ, RossmannJA.Ridgepreservationfor implant therapy:
a review of literatura. Open Dent J. 2014;8:66– 76. https://doi.org/
10.2174/1874210601408010066.
54.MohanR, Bajaj A, Gundappa M. Human amnion membrane: potential
applications in oral and parodontal eld. J Int Soc Prev Community Dent.
2017;7(1):15–21. https://doi.org/10.4103/jispcd.
JISPCD_359_16.
55.CallandDP. Regenerare ghidată a țesuturilor fără o procedură chirurgicală
de etapa 2. Int J Parodontie Restauratoare Dent. 1993;13(2):172–179.
56.CrookK.GB și creșterea sinusului folosind allogrefa autogenă și DFDB și
Alloderm ca barieră. NM Dent J. 1999;50(2): 24–26.
57. Almazrooa SA, Noonan V, Woo SB.Resorbablecolagenm branes:
histopathologic features. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol.
2014;118(2):236–240. https://doi.org/10.1016/j .oooo.2014.04.006.
58. Bartee BK. Utilizarea membranei de politetrauoretilenă de înaltă
densitate pentru tratarea defectelor osoase: rapoarte clinice. Implant
Dent. 1995;4(1):21–26.
59. Gentile P,ChionoV,CarmagnolaI, Hatton PV. O privire de ansamblu asupra
biomaterialelor pe bază de acid poli(lactic-co-glicolic) (PLGA) pentru
ingineria bonetă. Int J Mol Sci. 2014;15(3):3640–3659. https://doi .org/
10.3390/ijms15033640.
60.ChenJ, ZengL, ChenX, et al. Prepararea și caracterizarea tabletelor din
sticlă bioactivă și evaluarea bioactivității și citotoxicității in vitro. Bioact
Mater. 2018;3(3):315–321. https://doi .org/10.1016/j.bioactmat.2017.11.004.
61.OttoS,KleyeC, Burian E,et al.Custom-milledindividualallo geneic bone
grefes for alveolar cleft osteoplasty-O notice technique.
J Craniomaxillofac Surg. 2017;45(12):1955–1961. https://doi .org/10.1016/
j.jcms.2017.09.011.
62.OryanA, Alidadi S, Moshiri A, et al. Medicina regenerativă osoasă: opțiuni
clasice, strategii noi și direcții viitoare. J Orthop Surg. 2014;9(1):18.
https://doi.org/10.1186/1749-799X-9-18.
63. Asa'ad F, Pagni G, Pilipchuk SP, et al. Scălduri și biomateriale imprimate
3D: revizuirea aplicațiilor de mărire a osului alveolar și regenerare
parodontală. Int J Dent. 2016:1239842. https://doi .org/
10.1155/2016/1239842.
64. Barboza EP, Stutz B, Ferreira VF,CarvalhoW. Regenerarea osoasă ghidată
utilizând membrane de politetrauoretilenă neexpandate în pregătirea
pentru plasarea implantelor dentare – sunt raportate 420 de cazuri.
Implant Dent. 2010;19(1):2–7. https://doi.org/10.1097/
ID.0b013e3181cda72c.
65.RoweMJ, Kamocki K, Pankajakshan D, et al. Membrană stabilă dimensional
și bioactivă pentru regenerarea osoasă ghidată: un studiu in vitro. J
Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2016;104(3):594–605. https://
doi.org/10.1002/jbm.b.33430.
66. Ma B, Han J, Zhang S, et al. Membrană Janus cu nanocentru de
hidroxiapatită/acid polilactic cu funcții duale de osteoinducție/barieră
pentru repararea precisă a defectelor osoase. Acta Biomater.
2018;71:108–117. https:// doi.org/10.1016/j.actbio.2018.02.033.
67. Dasgupta A,OrgillD,GalianoRD, et al. O nouă grefă dermă reticulară
valorifică proprietățile arhitecturale și biologice pentru a sprijini
repararea rănilor. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016;4(10). https://
doi.org/10.1097/GOX.0000000000001065.
68. Maksoud M. Alogrefe osoase cu celule stem în sinusul maxilar și creșterea
crestei, raportul unui caz. J Dent Oral Biol. 2016;1(1):1–4.
Machine Translated by Google
36
Grefarea membranelor de particule/
Regenerarea osoasă ghidată
C. STEPHEN CALDWELL
digm shift în ultimii ani care a schimbat complet planificarea
Domeniul stomatologiei
tratamentului restauratoarede
și perspectivele a trecut printr-un
reconstrucție alin
a cazurilor
dentare grav compromise. Utilizarea implanturilor dentare în
majoritatea planurilor de tratament de astăzi oferă posibilitatea de
a avea succes restaurativ folosind proteze fixe în multe situații care
ar fi fost imposibile anterior. Îndeplinirea cerințelor și așteptărilor
populației noastre de pacienți entuziaști necesită ca echipa
multidisciplinară de implanturi să performeze la niveluri noi și
provocatoare de sofisticare. Pe măsură ce încercăm să restabilim
aceste cazuri din ce în ce mai dificile, defectele de crestere osoasă
grav compromise pe care le întâlnim vor continua să provoace
membrii echipei să dezvolte tehnici noi și previzibile de grefare ( Fig.
36.1). Scopul oricărei proceduri de implant dentar este de a
restabili pacientul la forma, funcționarea și estetica optime. Pe baza
eforturilor combinate ale unui număr mare de clinicieni și cercetători,
s-au stabilit linii directoare în ceea ce privește numărul corect de
implanturi și poziționarea pe baza posibilelor modele protetice. Volumul
osos existent al pacientului face adesea dificilă, dacă nu imposibilă,
plasarea și poziționarea corectă a implanturilor. Planificarea ideală a
tratamentului în implantologia dentară necesită adesea corectarea
defectelor semnificative ale crestei alveolare în regiunile în care
implanturile dentare sunt indicate pentru a susține protezele critice.
Defectele crestei alveolare sunt cauzate de o varietate de factori,
inclusiv anomalii de dezvoltare, traumatisme și, cel mai frecvent,
extracția dentară. După pierderea dintelui, are loc un proces previzibil
de resorbție a osului alveolar atât în dimensiune orizontală, cât și în
verticală1 (Fig. 36.2). Pierderea osului alveolar poate reprezenta
o provocare atât din perspectiva susținerii unei proteze amovibile
convenționale, cât și a plasării implanturilor dentare într-o poziție
ideală pentru rezultate funcționale și estetice. Înainte de dezvoltarea
tehnicilor efective de grefare osoasă, implanturile au fost plasate în
regiunile în care era disponibil suport osos, lăsând adesea
stomatologului restaurator sarcina de a restaura un implant într-o
poziție mai puțin decât ideală în interiorul
stomatologiei arcadei.
implantare Succesul
de astăzi a fost în
mare măsură legat de apariția tehnicilor de augmentare osoasă care
permit regenerarea unei forme de creste ideală și plasarea
implanturilor în pozițiile lor funcționale și estetice ideale2–6 (Fig.
36.3) .
Mărirea volumelor osoase prin grefare este un proces
eficient, dar sensibil la tehnică. Este nevoie de abilități chirurgicale
meticuloase, practică și cunoștințe pentru a deveni priceput în
crearea unei creșteri previzibile a osului înainte de plasarea implantului.
Complicațiile sunt numeroase în această disciplină, ducând la întârzieri
de tratament, frustrare a pacientului și a furnizorului, precum și posibile
probleme neurosenzoriale, vasculare și infecțioase. Chirurgul de
implant dentar
trebuie să aibă o bună înțelegere a limitărilor întâlnite în diferitele
tehnici de grefare osoasă pentru a dezvolta planuri de tratament
adecvate. Clinicienii trebuie să fie capabili nu numai să prevină
complicațiile în timpul procedurii, ci și să abordeze în mod corespunzător
complicațiile legate de aceste probleme în cazul în care acestea apar
(caseta 36.1).
Indicații pentru grefarea osoasă
Prezența unui volum adecvat de os disponibil este una dintre cele
mai importante premise pentru poziționarea previzibilă a implantului
și osteointegrarea. Deși pierderea volumului osos poate rezulta din
traumatisme, deficiența osoasă se datorează cel mai frecvent
procesului fiziologic normal care are loc după pierderea sau extracția
dinților. Studiile au arătat că resorbția osoasă rezultată după
îndepărtarea dinților poate fi de aproximativ 1,5 până la 2 mm pe
verticală și 3,8 mm în plan orizontal în decurs de 6 luni.7,8
În prezent, procedurile de regenerare osoasă sunt acceptate
pe scară largă ca o opțiune viabilă pentru tratamentul deficiențelor
edentate care urmează să fie restaurate cu o proteză pe implant.
Medicii de implantare au la dispoziție o gamă largă de materiale și
proceduri de grefare osoasă. De ani de zile, standardul de aur în
regenerarea osoasă a fost utilizarea osului autogen (autogrefă)
datorită proprietăților sale inerente osteoconductoare,
osteoinductoare și osteogene (Caseta 36.2). Deoarece osul autogen
este compus din propriul țesut al pacientului, există o reducere a
probabilității de imunoreacție și posibilă transmitere infecțioasă.
Cu toate acestea, grefarea osoasă autogenă are dezavantaje,
inclusiv necesitatea unui loc chirurgical secundar, o creștere
potențială a durerii și disconfortului, restricții privind cantitatea de
recoltare osoasă, costuri crescute și proceduri chirurgicale mai
lungi. Studiile au arătat că doar 61% dintre pacien i acceptă grefarea cu os au
933
Machine Translated by Google
934 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

A B

C D

• Fig. 36.1 Planificarea atentă și execuția chirurgicală pot oferi pacienților posibilitatea de a-și înlocui dinții lipsă
cu restaurări care nu sunt doar funcționale, ci și plăcute din punct de vedere estetic. (A CBCT preoperatorie
Secțiune transversală a incisivului central B grav compromis) Secțiune transversală a aceluiași loc după
finalizarea unei măriri mari a crestei. (C și D) Restaurări finale în locul anterior al grefei.

• Fig. 36.2 Resorb ia progresivă a crestei osoase după o extrac ie duce la o situa ie care comită toate
aspectele procesului de restaurare. Pe măsură ce resorbția avansează, mai puțin os este disponibil pentru
plasarea implantului, compromițând astfel rezultatul final.

care minimizează neplăcerile legate de recoltele de os a cel puțin o parte a osului autogen într-o creștere a crestei mari (>
autogene permit echipei chirurgicale posibilitatea de a folosi 3 mm) poate modifica în cele din urmă densitatea grefei finale,
impulsul grefelor autogene fără a-și pune pacienții printr-un rezistența acesteia la remodelare imprevizibilă, capacitatea generală
disconfort excesiv. Oricât de tentant ar fi, lipsa de încorporare de a regenera volumul vertical și, într-o oarecare măsură, lățimea unei
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 935
• Fig. 36.3 Pierderea țesuturilor moi și dure. După pierderea dinților, are loc
pierderea osoasă în raport cu poziția protezei. Pe măsură ce osul se resoarbe,
apare suportul vertical și orizontal al țesuturilor moi din jurul dinților și al
implanturilor. Acest lucru are ca rezultat expunerea corpului implantului defect,
împreună cu o viitoare proteză de implant neestetică.
• CASETA 36.1 Considerații privind țesutul dur cu planificarea
tratamentului cu implant
• Lățimea crestei
alveolare • Înălțimea
crestei alveolare • Angularea
crestei alveolare • Spațiul de
restaurare disponibil • Relația creasta alveolară
maxilar/mandibulară • Proximitate față de structurile
vitale • Decupări/defecte osoase • Pneumatizare
sinusului maxilar • Situri donatoare autogene
disponibile
• CASETA 36.2 Clasificarea vindecării osoase biologice
1. Grefe osteogene •
Grefele osoase osteogene provin din origine autogenă și sunt
format din celule vii, viabile, capabile de diferențiere și formare a osului.
2. Grefe osteoinductoare •
Materialele de grefare osteoinductoare oferă un stimul biologic (proteine și
factori de creștere) care induc progresia celulelor stem mezenchimale și a
altor celule osteoprogenitoare către descendența osteoblastelor.
3. Grefe Osteoconductoare •
Osteoconducția este procesul care permite grefei osoase să fie
favorabil formării osului, acționând astfel ca schelă pentru creșterea
osoasă.
loc mare de grefă orizontală. Prin urmare, în mod ideal, 50% os autogen
ar trebui utilizat în cazurile de regenerare verticală și în grefele orizontale
de volum mare.
Succesul oricărei proteze cu implant necesită ca implanturile să fie
plasate în poziții care să ofere o estetică, funcționalitate, confort ideală,
și suport. Pentru a avea succes în dezvoltarea unei proteze favorabile,
numărul și pozițiile implanturilor într-un spațiu edentat trebuie
determinate cu o analiză atentă a relației dintre proteza de restaurare și
forțele care se vor exercita asupra protezei finale. Acesta este apoi
combinat cu aspectele funcționale
din urmă
și estetice
relația ale
dintre
cazului,
implanturi,
dictândosînșicele
forțele opuse. Toți acești factori trebuie luați în considerare în planificarea
suportului pentru o proteză care funcționează bine, menținând în același
timp volumul osos din jurul bonturilor implantului. Clinicienii încearcă
prea des să ocolească procesul de altoire, fie pentru a economisi timp,
fie pentru că nu au experiență în tehnici avansate de altoire. Insuficiența
osoasă în locurile primitoare duce la plasarea implanturilor cu diametre
inadecvate, lungimi mai scurte, număr insuficient sau unghiuri mai mici
decât cele ideale. Astfel de compromisuri pot duce în cele din urmă la
daune semnificative în jurul unui implant și al protezei pe care o
susține. Datorită faptului că resorbția și remodelarea au loc în fiecare
loc edentat, trebuie luată în considerare necesitatea grefei osoase
adjuvante și este adesea vitală pentru un succes.
rezultat.
Nerecunoașterea necesității grefei osoase duce la numeroase
probleme de tratament, de la complicații estetice până la eșecul
implantului și protetic. Plasarea implanturilor de dimensiuni suboptime
sau în număr mai puțin decât ideal pentru a ocoli procesul de grefare
este un compromis care duce adesea la eșecuri legate de forță ale
componentelor implantului, la eșecul protezei în sine sau la pierderea
osoasă însoțită. În cele din urmă, pot rezulta morbidități protetice și
implantare. Ar trebui luată o abordare multidisciplinară pentru a evalua
soluția protetică optimă pentru pacient, pe baza dorințelor pacientului,
a osului disponibil și a altor factori. După ce a fost stabilit un plan
protetic, clinicianul ar trebui să înceapă să planifice pozițiile implantului
necesare pentru a executa opțiunea protetică. Odată ce locurile pentru
implanturile specifice au fost determinate, regiunile asociate sunt
evaluate pentru suport de fundație osos în acel loc specific.
Dacă un os inadecvat este disponibil pentru a plasa cu succes un implant
într-un loc cheie pentru proteză, grefa ar trebui să fie apoi inclusă în
planul de tratament pentru a construi volumele osoase adecvate (Fig.
36.4).
Procesul de regenerare osoasă celulară
Dezvoltarea celulară a osului într-un loc decent implică o serie
proces delicat care are loc pe o perioadă îndelungată. pașii
pot fi ușor întrerupti de creșterea celulară, micromișcare, infecție sau
contaminare bacteriană. Prin urmare, procesul de regenerare osoasă
ghidată (GBR) se desfășoară întotdeauna într-un spațiu protejat unde
poate avea loc procesul natural pas cu pas de dezvoltare a osului. Prima
fază a acestui proces de regenerare implică recrutarea precursorilor de
osteoblast și a factorilor de creștere în zona receptoare. Aceasta se
realizează în primul rând prin patul osos al receptorului
vascularizarea acestuia șiexistent, prin
prin materialul
de grefă (adică autogrefă, alogrefă, xenogrefă). A doua fază a procesului
este procesul de resorbție/depunere. Celulele osteoprogenitoare gazdă
vor infiltra grefa în decurs de 7 zile, iar resorbția și depunerea vor avea
loc prin substituție târâtoare, iar precursorii osteoblastelor
osteoconductoare se diferențiază în osteoție matură.
explozie sub influența osteoinductorilor și sintetizează os nou în primele
săptămâni. Factorii de creștere implicați în procesul de formare a osului
acționează asupra proliferării broblastelor și osteoblastelor, asupra
depunerii matricei extracelulare, asupra diferențierii celulelor
mezenchimale și asupra proliferării vasculare (Fig. 36.5 și Caseta 36.3).
Machine Translated by Google
936 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

A B

C D

ȘI

• Fig. 36.4 Implanturi malpozi ionate. (A) Implanturile plasate în zone osoase compromise duc la o proteză
finală compromisă. (B și C) Implanturile poziționate prea departe facial vor crește morbiditatea protezei și vor
compromite estetica. (D și E) Implanturile poziționate prea departe lingual vor avea ca rezultat o proteză
supraconturată, dar vor plasa și implanturile într-un dezavantaj biomecanic.

• Fig. 36.5 Regenerarea osoasă ghidată combină știința regenerării osoase cu gestionarea întreținerii spațiului
pentru dezvoltarea configurațiilor osoase planificate. Cu ajutorul șuruburilor osoase și a unei membrane de
barieră, poate avea loc regenerarea osoasă.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 937

Planificarea tratamentului în cei compromisi
Creasta edentată
Planificarea tratamentului pentru restaurările suportate de implant în
spațiile edentate necesită o înțelegere clară a modelelor de resorbție
ale pierderii osoase. Pe măsură ce creasta se resoarbe, osul disponibil
pentru susținerea implanturilor dentare dispare, împiedicând plasarea
implanturilor în locații cheie pentru succesul restaurației. După
pierderea dinților, modelul inițial al resorbției osoase începe cu
pierderea aspectului lateral (bucal) al crestei, ducând în cele din urmă la o scădere
• CASETA 36.3 Vindecarea osoasă și deniții de grefare
Remodelarea osoasă— fenomenele naturale în care se află osul vechi
înlocuit continuu cu os nou. Acest proces echilibrat este esențial pentru menținerea masei protezelor finale și, prin aceasta, a redus numărul de eșecuri ale
osoase sănătoase.
Modelarea osoasă - aceste modificări ale dimensiunii și formei osului într-o regiune sunt
înălțimea crestei verticale. Pe măsură ce are loc acest proces de
resorbție, poziția restaurărilor implantate se poate schimba în mod
substanțial secundar noua relație interarhată dintre maxilar și
mandibulă. De exemplu, pierderea dinților posteriori maxilari cu
pierderea însoțită a lățimii crestei osoase bucale va duce adesea la
dezvoltarea unei mușcături încrucișate posterioare. Aceasta se
agravează pe măsură ce mandibula se deteriorează într-o creastă de
diviziune C sau D, resorbindu-se până când osul bazal mandibular
rămas este de fapt poziționat lateral, departe de osul maxilar rămas.
Planificarea
a tratamentului trebuie să combine încărcarea restaurativă
finală a implanturilor într-o manieră care să nu pună forțe nerezonabile
asupra interfeței implant-os care să conducă la remodelarea osoasă
excesivă și la eșecul implantului. Capacitatea actuală a echipei de
implant de a regenera osul în locurile critice a sporit predictibilitatea
implantului (Fig. 36.6).

Evaluarea locului edentat

adaptări ca răspuns la stres sau forțe de încărcare direcționate către os.
Repararea osoasă— procesul fiziologic în care organismul facilitează
repararea unei fracturi osoase.
Procesul de planificare a tratamentului începe cu o evaluare
Regenerarea osoasă— dezvoltarea creșterii osoase noi în deficit
rezonabilă a amplorii deficienței osoase și a capacității unei proceduri
locații care utilizează protocoale chirurgicale care aplică principiile osteogenezei,
regenerative de a crea un suport adecvat pentru implanturi în pozițiile
osteoinducției și osteoconducției pentru creșterea osoasă direcționată.
lor ideale pentru confort, estetică, funcție și sprijin.
Regenerarea osoasă ghidată (GBR): tehnică de reconstrucție a deficiențelor osoase alveolare
prin utilizarea unei membrane de barieră pentru a exclude celulele epiteliale și a permite
Pe măsură ce amploarea regenerării osoase este evaluată, trebuie
celulelor cu creștere mai lentă să formeze os. avută grijă în etapele inițiale pentru a identifica pozițiile așteptate
Regenerarea țesuturilor ghidate (GTR): tehnică de regenerare pierdută pentru fiecare restaurare sau proteză folosind wax-up-uri de restaurare
structuri parodontale prin utilizarea unei membrane de barieră pentru a exclude precise. Evaluarea relației dintre pozițiile de restaurare necesare și
creșterea în interior a țesutului epitelial sau conjunctiv. deficiența osoasă va oferi apoi o perspectivă asupra volumului și
formei osului care va trebui regenerat. În acest

A B

C
D

• Fig. 36.6 Modelul resorbtiv în mandibula posterioară. (A) Contururile osoase normale într-o vedere coronală a
arcadelor maxilare și mandibulare. (B) Resorbția inițială a osului în arcul mandibular din diviziunea A în diviziunea
B. (C) Pe măsură ce osul se resoarbe în continuare (diviziunea B la diviziunea C), poziția mandibulară rezultată
este mai înclinată lingual (medial) în comparație cu maxilarul arc. Pierderea ulterioară a arcului inferior lasă osul
rămas într-o poziție mai laterală decât arcul maxilar. (D) Adesea, atunci când osul se resorb, poziția implantului
este compromisă, așa cum se poate observa prin imaginea în secțiune transversală care ilustrează o perforație.
Machine Translated by Google
938 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

A B

C D

ȘI

• Fig. 36.7 (A) Implanturile maxilare laterale stângi și canine au fost plasate într-un loc de grefă osoasă prost executat,
ducând la o situație estetică devastatoare. (B) Din cauza implanturilor defectuoase, a fost plasată o proteză parțială
detașabilă pentru a ascunde poziția implantului. (C) Înlocuirea incisivilor laterali stângi maxilar a dus la un defect după
două încercări nereușite de grefare a unei plăci corticale faciale lipsă. (D) Pierderea osului cortical a ridicat defectul la
nivelul apelor dinților adiacenți. (E) Singurul os rămas se găsește de-a lungul plăcii corticale palatine.

Etapa cea mai previzibilă abordare chirurgicală și materialul de grefă osoasă curbă de învățare. Această disciplină necesită o varietate de
(de exemplu, autogrefă, alogrefă, xenogrefă) este selectat pentru a se asigura abordări pentru a face față realității resorbției osoase avansate
că poate fi dezvoltat un suport osos adecvat pentru plasarea ideală a implantului. și, pe măsură ce chirurgul câștigă experiență, aplicarea corectă a
În planificarea tratamentului de evaluare a locului, complicațiile tehnicilor va duce la rezultate previzibile. Atunci când se utilizează
apar adesea atunci când clinicianul nu reușește să înțeleagă tehnica incorectă, volumul osos inadecvat va fi regenerat, ducând
relația dintre limitările diferitelor tehnici de grefare regenerativă fie la rezultate de restaurare compromise, fie la o potențială eșec
și dezvoltarea previzibilă a contururilor osoase necesare și a a protezei. Aceste probleme de grefare,
nu numai dar
căpot
compromit
și distruge
locul
osul
local
din
volumului osos necesar pentru succesul restaurativ global. Nu jurul dinților înconjurați, creând o situație mai gravă decât a fost
este posibil să se trateze fiecare defect osos cu tehnici simple sau întâlnită inițial (Fig. 36.7).
limitate pe care un clinician le învață devreme
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 939

Într-un cadru ideal, prevenirea resorbției crestei începe cu 1 Divizia B 2. Diametru mic
conștientizarea conservării crestei și limitarea pierderii osoase înainte
de apariția defectelor majore ale crestei. Începe cu tehnici de extracție
atraumatică, grefarea agresivă a alveolei și comunicarea între membrii
echipei de implantare cu privire la necesitatea conservării în timp util a
crestei. Cuextracție,
cât pacientul
cu atât
rămâne
este mai
maimare
multșansa
fără implant
ca procedurile
într-un loc
de de
grefare
adjuvante să fie necesare. Utilizarea materialelor de altoire eficiente este
esențială pentru rezultate de succes. Pentru pacienții cu edentulism pe
termen lung, chirurgul trebuie să fie pe deplin conștient de modelele de
resorbție osoasă pentru a înțelege arhitectura osoasă actuală subiacentă
și pentru a alege corect un protocol de grefare care va construi volumul
corect pentru proteza dorită. cunoștințele de lucru despre resorbția
crestelor și expertiza în utilizarea imagisticii diagnostice eficiente
pentru a evalua cu acuratețe volumele osoase oferă clinicianului
Osteoplastie 3 Grefă
oportunitatea de a organiza corect un plan de tratament cu implant
rezonabil și previzibil (Fig. 36.8). Utilizarea imagistică tomografică
computerizată cu fascicul conic (CBCT), împreună cu modele
digitale de diagnosticare adecvate sau modele modelate, permite
clinicianului să creeze un plan protetic clar. Wax-up-ul de restaurare
poate fi cu ușurință întrețesat în software-ul de imagistică tomografică
computerizată (CT) pentru evaluarea volumelor osoase necesare pentru
un sprijin adecvat al implantului în pozițiile cheie. Întregul proces a fost
avansat cu scanări digitale și coroane/implanturi virtuale. Planurile
digitale, odată integrate în imaginile CBCT, permit echipei să vizualizeze
relațiile dintre volumul osos și componentele de restaurare. Odată ce
dimensiunile și volumul grefei au fost determinate, este necesară
aplicarea corectă a tehnicilor și materialelor de grefare osoasă pentru a • Fig. 36.8 Arborele de decizie pentru planificarea tratamentului. Într-o creastă Divizia
se asigura că poate fi atins volumul dorit. În acest moment, pacientul ar B, sunt posibile diferite opțiuni de tratament, inclusiv osteoplastie, implanturi Divizia
trebui să fie educat cu privire la detaliile procedurilor de regenerare și o B sau grefa osoasă. Cu toate acestea, fiecare plan de tratament are avantaje și

cronologie a tratamentului. Procedurile avansate de grefare întârzie dezavantaje care ar trebui luate în considerare în ceea ce privește proteza finală (de
exemplu, proteza fixă de tip 1 [FP-1], FP-2 sau FP-3).
finalizarea protezei finale, iar pacienții trebuie să fie conștienți de
amploarea inconvenientelor care vor trebui tolerate în timpul acestei
secvențe chirurgicale (Fig. 36.9, Fig. 36.10).

A B C

• Fig. 36.9 (A) Utilizarea imaginilor tridimensionale permite echipei de implantare posibilitatea de a vizualiza relația dintre
osteotomie și osul și dinții din jur. (B) Examinarea secțiunilor transversale de tomografie computerizată cu fascicul conic
permite evaluarea locurilor de implant propuse și relația lor cu osul disponibil. În acest caz, nu există suficient os pentru a
susține un implant fără grefare suplimentară în locație. (C) Absența suportului osos bucal adecvat indică necesitatea
regenerării a cel puțin 5 mm de os. Osul din jurul acestor 5 mm coronali ai implantului este esențial pentru sprijinul
funcțional în timpul încărcării.
Machine Translated by Google
940 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

A B

C D

ȘI

• Fig. 36.10 (A) Planificarea unui caz în software-ul tridimensional începe cu încorporarea wax-up-ului de
restaurare în imaginea tomografică computerizată cu fascicul conic. (B) Implanturile sunt apoi introduse în
poziții care vor sprijini coroanele în pozițiile lor de restaurare necesare. (C și D) Deoarece secțiunile
transversale sunt evaluate în acest caz particular, este evident că nu există suficientă lățime a crestei pentru
plasarea implanturilor în osul existent. Această vedere preliminară indică faptul că mărirea crestei va fi
necesară pentru alinierea și sprijinirea corectă a implantului. (E) Evaluarea crestei osoase reale in momentul
interventiei chirurgicale confirma evaluarea digitala anterioara a deficientei osoase.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 941
• Fig. 36.11 Această serie de secțiuni transversale a fost pregătită dintr-o mandibula care arată un pacient care are o
lățime totală a creastă foarte subțire în regiunile anterioare și posterioare. Deoarece acest caz este luat în considerare
pentru amplificare, îngrijorarea ar trebui îndreptată către potențialul eșec al grefei din cauza discrepanței generale
dintre lățimea osului bazal subțire și lățimea necesară pentru poziționarea implantului.
Considera ii de morfologie a defectelor osoase
Clasificare
Una dintre cele mai dificile componente ale planificării tratamentului de
augmentare osoasă este să înveți cum să prezici cantitatea de os care va fi
de fapt necesară pentru a dezvolta suportul de bază adecvat pe care îl
necesită planul de tratament restaurator. Evaluarea situației clinice,
revizuirea radiografiilor bidimensionale, evaluarea modelelor cu wax-up-uri
de restaurare și informațiile din CBCT joacă toate un rol în determinarea
locului în care va fi necesar os și cât de mult os va fi necesar pentru grefarea
cu succes a locului. Conceptul de determinare a volumului grefei este și mai
important atunci cândrecoltării
Locația osul autogen este
osoase încorporat
autogene în procesul
determină regenerativ.
adesea cât de
mult volum de os poate fi extras. Bărbia și ramul sunt locurile primare
pentru volume semnificative de donatori utilizate în grefarea bloc, dar
aceste locuri pot furniza doar un volum limitat de os. Dacă aceste locuri
donatoare locale sunt inadecvate, osul poate fi prelevat la vârful multor
locuri de osteotomie. În plus, utilizarea unei unități de piezochirurgie și a
racletelor osoase poate fi utilizată pentru a recolta așchii corticale. (Fig.
36.11)
În cazurile în care o procedură anterioară nu reușește să dezvolte în
mod corespunzător volume osoase adecvate pentru poziționarea ideală a
implantului, reecția țesutului peste locul grefat va dezvălui un suport osos
inadecvat pentru dimensiunea și poziția dorită a implantului. În acest
moment, trebuie luate decizii critice pentru a preveni șansa de a compromite
succesul general al cazului din cauza acestui deficit. Cea mai ușoară soluție
este oprirea și regrefarea locului, dar acest lucru provoacă inconveniente
pentru pacient, jenă pentru chirurg și o creștere generală a timpului și a
cheltuielilor de tratament. Alternativa este fie ignorarea deficienței, plasarea
implantului într-un loc adecvat, fie încercarea unei grefe suplimentare în
jurul suprafețelor expuse implantului. Plasarea implantului în locuri
compromise fără altoire
i limitează în cele din urmă dimensiunea implantului sau forțează poziționarea
necorespunzătoare a implantului în poziția alternativă. această opțiune duce
apoi la un rezultat compromis și implică un risc inutil pentru eșecul viitor.
Pentru chirurgii mai experimentați, se poate încerca plasarea simultană a
implantului cu grefare suplimentară, dar aceasta este limitată la cazurile în
care osul bazal din jur permite aplicarea corectă a poziționării implantului a
principiilor de grefare. (Fig. 36.12), (Fig. 36.13).
Clasificarea defectelor osoase
Determinarea dacă un loc edentat va necesita mărire ar trebui să înceapă
cu o evaluare inițială a defectului osos.
Revizuirea atentă a topografiei locului primitor include revizuirea nivelurilor
osoase de pe dinții adiacenți, protuberanțe osoase, adâncimea defectului
real în sine, variații ale înălțimii verticale a pereților rămași ai crestei și
starea moale din jur. tesut. O grefă de succes depinde de trecerea diferitelor
componente celulare din pereții osoși ai locului receptor din jur și
componentele vasculare în locul grefei în curs de dezvoltare. Cu cât distanța
dintre aceste suprafețe osoase și componentele periferice ale grefei este
mai mare, cu atât este mai mare
migra
provocarea
la limitele
pentru
exterioare
diferitele
ale grefei
celulede
de a
particule. Contururile osoase proeminente din jur oferă, de asemenea,
suport și protecție suplimentară pentru particulele de grefă, limitând
micromișcarea care de obicei duce
suprafețe
la creșterea
osoaseosoasă
pot ajuta,
compromisă.
de asemenea,
Aceste
la
reținerea particulelor de grefă și la eventuala susținere a membranelor. În
funcție de morfologia și topografia defectului, clinicianul poate determina
dificultatea și succesul potențial al procedurilor de augmentare. Următorul
sistem de clasicizare se bazează pe contururile osoase ale zonei deficiente.
Machine Translated by Google
942 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

A B

C D

ȘI F

• Fig. 36.12 Defecte osoase. (A) Când se evaluează defectele osoase, relația tridimensională a pierderii osoase față
de poziționarea dintelui adiacent este crucială. (B) Resorbția verticală severă necesită regenerare pentru a evita
complicațiile cu suport, estetică și vindecare slabă. (C) Poziția dinților și rădăcinilor adiacenți trebuie evaluată
pentru a determina prognosticul unei restaurări legate de implant. (D) Defectele care distrug atât plăcile corticale
faciale, cât și palatale limitează alegerea procedurilor regenerative care pot fi utilizate. (E și F) Când există o creastă
în scădere ascuțită adiacentă unui dinte natural, plasarea unui implant la 1,5 mm depărtare creează o situație de
eșec începând cu momentul plasării inițiale a implantului. Pe măsură ce trece timpul, atât dintele, cât și implantul
vor fi compromise. Poziționarea implantului departe de dintele natural poate limita această problemă de
proximitate; cu toate acestea, poziția corpului implantului va fi prea apicală, ceea ce afectează estetica și biomecanica.

Clasificarea defectelor osoase Depresiune

1. Depresiune 2. Concavitate O simplă depresiune într-un loc potențial de implant este un defect
3. Jgheab 4. Elevație/ osos care măsoară mai puțin de 3,0 mm. Dacă aceste tipuri de
Proeminență 5. Verticală defecte sunt lăsate netratate, ele pot contribui fie la o dehiscență a
(înălțime)
crestei, fie la o fenestrare atunci când un implant este plasat în
regiune. Aceste zone depresive sunt de obicei grefate în momentul
6. Distrugerea corticală bucală și linguală 7. plasării implantului și nu necesită utilizarea unor tehnici extinse de
Complex/Multidimensional (Fig. 36.14), (Fig. întreținere a spațiului. Când se observă o depresie, se poate
36.15).
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 943

A B
• Fig. 36.13 Evaluarea tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT) a defectelor osoase. (A) Utilizarea
planificării interactive a tratamentului trebuie finalizată pentru a determina eventualele deficiențe osoase. (B)
CBCT tridimensional poate fi utilizat pentru a obține un ideal mai bun al morfologiei osoase.

A B
• Fig. 36.14 (A) Evaluarea aspectului clinic al unui spațiu edentat poate induce cu ușurință clinicienii în eroare cu
privire la contururile osoase subiacente. (B) Reflexia lamboului dezvăluie un aspect facial grav resorbit al crestei
edentate.

NU
• Fig. 36.15 (A) Resorbția crestei faciale și palatine cu defecte coronale și apicale. Acest lucru va necesita
regenerarea facială și palatinală. (B) Resorbție facială severă cu unele plăci corticale osoase palatale rămase.
Machine Translated by Google
944 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
să fie acoperit cu un strat de material de alogrefă și acoperit cu o
membrană de colagen. Izolarea pe termen lung a particulelor nu
este la fel de critică în aceste situații în comparație cu defecte mai
mari, în care creșterea intensă poate fi catastrofală. Defectele osoase
de tip depresiv sunt cele mai previzibile tipuri de grefe și expertiza
chirurgicală avansată nu este la fel de critică ca în alte tipuri de
defecte.
Defectul de
creastă în formă de concavitate are o depresiune orizontală
semnificativă sau un defect osos în mijlocul crestei care depășește
3,0 mm în adâncime totală. Aceste defecte au rămășițe rezonabile
de os care înconjoară locul, care pot fi utilizate pentru susținerea
grefei, reținerea particulelor și livrarea unui aport adecvat de celule
pentru angiogeneză. Regenerarea în aceste locuri este relativ
previzibilă și cea mai mare parte a suportului implantului va fi încă
asigurată de osul autogen din jur. Un defect concav va necesita o
întreținere adecvată a spațiului pentru dezvoltarea unei creșteri
osoase orizontale semnificative care necesită utilizarea unui sistem
de sprijin static (de exemplu, șuruburi osoase, o membrană susținută
de titan) care este menținută timp de cel puțin 5 luni. (Fig. 36.16A,
Fig. 36.16B).
Jgheab
Defectele severe ale crestei pot, uneori, distruge creasta până la
adâncimea plăcii corticale linguale/palatale. frecvent
Acesteaîntâlnite
sunt celînmai
defecte ale unui singur dinte, în special după o extracție traumatică.
Defectul rezultat oferă pereți laterali clar delimitați de os formați
de rădăcinile dinților adiacenți și majoritatea acestor locuri au, de
asemenea, un perete de os apical care aproximează vârful anterior
al dintelui. Deși acestea sunt defecte profunde și implicate, ele
asigură protecție componentelor grefei prin configurarea lor reală.
Fixarea șuruburilor de cort în mijlocul acestor defecte asigură
menținerea spațiului necesar pentru regenerare. Prezența a patru
pereți osoși reali oferă o sursă gata de componente celulare, iar
potențialul de regenerare rezultat este excelent. Prin urmare,
altoirea acestor defecte
defect poate
concav fi realizată
larg și expus, mai
careprevizibil
necesită decât un
un suport
vertical complex pentru dezvoltarea adâncimii altoiului,
A B
• Fig. 36.16 (A). Defect de creasta concavă: Această creastă are mai multe contururi față de defectul
orizontal generalizat. Există un defect coronal unghiular în vârful crestei, precum și un defect apical grav
care lasă o regiune mare care va trebui regenerată. (B). Acest defect concav necesită un sprijin semnificativ
pentru membrana pentru a regenera osul adecvat în porțiunile mai profunde.
protecție împotriva protezelor detașabile și expunerea generală la
micromișcare (Fig. 36.17).
Elevație/Proeminență
Când defectele de creastă se extind de-a lungul mai multor dinți,
topografia suprafețelor laterale și verticale ale locurilor potențiale
de grefă poate varia semnificativ. O concavitate orizontală sau o
depresiune izolată într-un loc receptor poate fi complicată de
proeminențe ridicate adiacente ale osului cortical. Regiunea
cuspidului maxilar ar fi un loc tipic în care dintele original s-a extins
dincolo de osul bazal din jur. Pierderea plăcii corticale pe un premolar
adiacent ar fi un contrast distinct cu suportul cortical proeminent
peste un caninot. Alte exemple ar fi modificări ale contururilor faciale
generale create de dinții malpoziționați. Situații ca aceasta se pot
dezvolta, de asemenea, pe măsură ce diferiți dinți sunt pierduți pe o
perioadă îndelungată de timp, iar pierderea rezultată a suportului
crestei accentuează contururile faciale ale dinților compromisi
rămași. Altoirea în jurul acestor regiuni proeminente nu necesită
mult sprijin în zona înălțată, dar este necesară o bună întreținere a
spațiului direct adiacent porțiunii ridicate a locului receptor (Fig. 36.18).
Verticală (înălțime)
Evaluarea precisă a înălțimii crestei verticale într-un loc potențial de
creștere este critică din punct de vedere al planificării tratamentului.
Pe măsură ce înălțimea defectului vertical crește, raportul coroană-
implant devine problematic în ceea ce privește factorii estetici și
biomecanici. Regenerarea înălțimii verticale este o procedură
complexă de grefare și care este de obicei rezervată clinicienilor cu
experiență și abilități avansate în manipularea complexă a țesuturilor
moi. Un adevărat defect vertical este în esență un defect total cu
pierderea ambelor plăci corticale. Aceste
conceptul
defecte
de vor
întreținere
necesitaa ca
spațiului să fie mutat într-o abilitate de 3-a dimensiune. O creastă
subțire cu muchii ascuțite este de obicei prezentă, cu două suprafețe
corticale dense apropiindu-se una de cealaltă, cu o componentă
medulară mică sau deloc între ele. Suprafața rezultată care necesită
regenerare implică aspectul palatin/lingual, regiunea defect de
înălțime verticală și porțiunea facială/bucală foarte resorbită a
crestei. Factorul limitatorosului
al acestor
pe aspectul
tipuri de
interproximal
defecte este al
nivelul
celui
adiacent.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 945

A B

C
• Fig. 36.17 Tip defect al jgheabului: (A) Imagine 3D CBCT care demonstrează pierderea osului interproximal. Acest lucru va limita foarte mult dezvoltarea
unei înălțimi adecvate a papilei interproximale în restaurarea finală. (B și C) Imagini tridimensionale și clinice ale defectelor orizontale severe cu pierderea
osului pe dinții adiacenți.
Există încă o înălțime verticală destul de bună a plăcii corticale palatine.

Mandibula anterioară
MM

25
20
15
10
5

II III IV ÎN NOI

• Fig. 36.18 Acest defect de creastă are o natură complexă topografiei sale.
Porțiunile proeminente ale aspectului facial al crestei vor ajuta la componentele de susținere și regenerare
pentru zonele adiacente mai compromise. Evaluarea atentă a suprafețelor rămase demonstrează exemple
de alte tipuri de defecte.

• Fig. 36.19 Tipul defectului de creasta verticală: defect de creastă a complexului anterior inferior cu
componentă verticală gravă care a distrus atât plăcile corticale faciale, cât și cele linguale. Scăderea verticală
abruptă a înălțimii osului de la osul inter-proximal al dintelui până la baza defectului necesită corectarea
defectului vertical pentru plasarea și estetica rezonabilă a implantului. Plasarea unui implant în mijlocul
regiunii deprimate ar implica totuși o deficiență orizontală. Păstrarea nivelurilor osoase pe dinții adiacenți

este o prioritate.
Machine Translated by Google
946 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
dintii. Clinicienii trebuie să înțeleagă că nu este posibilă ridicarea unei
creste mai sus decât nivelul osos adiacent. În cazuri complexe, această
limitare poate necesita adesea îndepărtarea unui dinte adiacent
pentru a oferi o înălțime interproximală adiacentă mai mare pentru o
potențială dezvoltare verticală. Se observă cel mai adesea în zonele
anterioare ale maxilarei și mandibulei unde cerințele estetice ale unui
caz necesită cât mai multă regenerare verticală (Fig. 36.19).
A experiență vastă în chirurgie și grefa osoasă (Fig. 36.20 A, B).
B
• Fig. 36.20 Defectul crestei de clepsidră: Imaginile din exemplele (A) și (B)
demonstrează distrugerea plăcilor corticale faciale și palatale.
Regenerarea acestor situri va necesita o creștere în ambele dimensiuni.
Neregenerarea porțiunii palatine a locului va duce la poziționarea facială a
implantului și, cel mai probabil, la o deficiență osoasă facială.
A B
• Fig. 36.21 Defect de creasta complexă: Imaginile din (A) și (B) demonstrează severitatea pierderii osoase care
poate apărea în timp și în situații extrem de distructive. Aceste defecte necesită pregătire avansată și
experiență pentru un succes previzibil al altoirii.
Bucal/lingual (palatal)
Evaluarea crestei trebuie sa includa o revizuire tridimensionala a
resorbtiei osoase pe aspectele lingual/palatinale precum si pe regiunile
faciale si verticale. Defectele severe ale crestei pot include adesea o
componenta linguala/palatina semnificativa care muta procedura de
regenerare intr-o categorie chirurgicala complexa. locul e cel mai frecvent
pentru un
adevărat defect de creastă „Classura” este în porțiunea anterioară a
maxilarului sau mandibulei. Din păcate, aceste locuri sunt provocatoare
din punct de vedere tehnic în ceea ce privește eliberarea țesuturilor,
întreținerea spațiului și izolarea grefei. În general, țesutul palatin este
foarte gros și dens, limitând orice întindere sau expansiune
semnificativă a țesutului peste grefă și membrană. De exemplu,
țesutul lingual din mandibulă este subțire ca hârtie, iar procedurile de
eliberare și extindere a țesutului lingual peste o grefă au un potențial
de a naste un ap sau de complicații potențiale în regiunea vaselor,
componentelor salivare și atașamentelor musculare. Fixarea
șuruburilor de cort în defectele palatine necesită reecția extinsă a
țesutului palatin și ancorarea precisă a membranei dincolo de granițele
defectului osos. Xarea membranei pe aspectul lingual al mandibulei
este un proces delicat și conștientizarea structurilor vitale dacă este
critică. Regenerarea în aceste locuri este limitată la clinicienii cu
Complexe/Multidimensionale
Defectele de creastă complexe sunt alcătuite dintr-o combinație a
configurațiilor descrise mai sus. Aceste situri vor avea mai mult ca
sigur o distrugere orizontală profundă care este combinată cu cel
puțin o componentă verticală. Acest tip de defecte variază de la un
singur dinte sever la o secțiune completă a unui cadran. Recunoașterea
complexității acestor situații este esențială pentru succes. Volumul
absolut de os care trebuie regenerat poate fi determinat numai prin
integrarea avansată a imagistică 3D și a sondajelor CBCT. Cerințele de
restaurare dictează apoi locațiile reale pentru suportul implantului și,
ulterior, zonele în care vor trebui regenerate volume specifice de os.
În acel moment, tehnica specifică poate fi aleasă după potențialul său
de dezvoltare a unor volume mari de os. Aceste cazuri necesită
recoltarea unor volume semnificative de os autogen și utilizarea de
membrane izolatoare capabile să separe locurile grefei în curs de
dezvoltare de infiltrarea țesuturilor moi. Cazurile complexe trebuie
evitate până când un medic are o experiență vastă în dezvoltarea
osului în fiecare dintre situațiile de bază descrise mai sus (Fig. 36.21).
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 947

Considerații privind țesutul moale
Comparațiile de la pacient la pacient ale drapei de țesut moale care
înconjoară dinții naturali demonstrează adesea diferențe semnificative
în ceea ce privește culoarea, consistența suprafeței, grosimea țesutului
și estetica generală. Este accentuat atunci când un drapel de țesut
foarte subțire și friabil înconjoară un dinte anterior. Diferențierea
pacienților într-un „biotip gros” sau într-un „biotip subțire” este un
instrument esențial care ar trebui utilizat în timpul îngrijirii restaurative
de rutină și al planificării tratamentului legat de implantul anterior. Cook
et al.10 au demonstrat că cea mai simplă modalitate de a determina
biotipul de țesut al unui pacient este prin evaluarea vizibilității unei sonde
parodontale în șanțul unui dinte anterior. Un pacient cu un biotip gros
nu va prezenta nicio transluciditate a sondei prin țesutul sulcular. În
schimb, un biotip subțire va permite vizualizarea colorației unei sonde
prin țesutul sulcular.10 Un pacient cu un biotip gros are țesut cu un
aspect robust cu punct roz. Acest drapel de țesut dens formează un
strat gros de țesut care este foarte îngăduitor atunci când restaurările
dentare sunt plasate în jurul dinților naturali și când sunt implicate
implanturi dentare. Pacientul cu biotip subțire prezintă totuși o provocare
mult mai dificilă. Acești pacienți au adesea o grosime mai subțire a plăcii
labiale, o lățimemare
mai îngustă
de la joncțiunea
a țesutului
ciment-smalț
cheratinizatpână
și o distanță
la creasta
mai
alveolară inițială. stratul delicat de țesut este atât de subțire încât sonda
parodontală poate fi vizualizată atunci când este ușor plasată în șanț. este
Pacienții cu un biotip subțire sunt, de asemenea, mai predispuși la
recesiune tisulară, complicând predictibilitatea esteticii restauratoare în
jurul dinților anteriori. Pe măsură ce dinții migrează din poziție sau se
rotesc în arcada, proeminența rădăcinilor poate crește, complicând și mai
mult situația țesuturilor moi. în straturile de țesut din jurul dinților
anteriori maxilari necesită o planificare meticuloasă pentru a ascunde
marginile subiacente ale coroanei (caseta 36.4 și fig. 36.22).
Biotipul pacientului și arhitectura osoasă trebuie luate în considerare
la începutul planificării tratamentului cu implant pentru a evita o varietate
de probleme care devin foarte complexe în comparație cu situații similare
în jurul dinților naturali. Această planificare timpurie permite echipei
chirurgicale posibilitatea de a încorpora grefa de țesut în fiecare etapă
chirurgicală, permițând evitarea sau cel puțin minimizarea deficiențelor.
Aceste probleme pot fi semnificativ complicate atunci când grefarea
osoasă majoră a fost finalizată în regiune, ducând la ridicarea joncțiunii
mucogingivale și repoziționarea mucoasei în zona din jurul marginilor
restauratoare ale implantului. Grosimea țesutului în locurile grefei
postoperatorii este adesea foarte subțire, iar dezvoltarea unui profil
adecvat de emergență pentru coroane necesită dezvoltarea a cel puțin 3
mm de grosime a țesutului cheratinizat peste partea superioară a
corpului implantului înainte de restaurarea implantului. Dentiștii
restauratori au adesea dificultăți să mascheze tonurile întunecate din
porțiunile coronale ale dinților naturali cu modificări de culoare legate de
endodonție. Această problemă se agravează la un pacient cu un biotip
subțire pe măsură ce culoarea trece prin osul subțire al feței și consistența
țesutului subțire. Această problemă cu translucidența este o problemă
recurentă cu restaurările implantare. Problemele legate de translucidența
nuanței închise a corpului implantului și a bontului prin țesut subțire pot
complica semnificativ estetica din jurul restaurării finale.11 Un pacient cu un biotip gr
• CASETA 36.4 Considera ii privind evaluarea i evaluarea
esuturilor moi
• Biotip gingival •
Lățimea țesutului cheratinizat •
Grosimea țesutului moale •
Adâncimea vestibulară • Linia
zâmbetului • Atașamentele
frenului

A B C

D ȘI

• Fig. 36.22 (A) Biotip subțire care prezintă metale vizibile. Biotipul tisular poate fi definit prin
translucența unei sonde prin sulcus. (B) Sondă galbenă de biotip groasă (adică, nu se prezintă). (C) Biotip
gros cu sondă întunecată (adică, fără vizibilitate). (D) Biotip intermediar cu sondă vizibilă prin țesutul
sulcular (adică, show-through). (E) Biotip subțire cu sondă (adică, show-through).
Machine Translated by Google
948 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
A B
• Fig. 36.23 Biotipuri tisulare. (A și B) Biotip gros. (C) Biotip subțire.
osul este un pacient ideal pentru implant atunci când sunt plasate restaurări
și deficiențele minore pot fi ascunse în spatele masei de țesut îngroșat. Un
pacient cu un biotip subțire nu are de obicei o grosime robustă a osului
facial și orice modificare de remodelare a densității sau a grosimii osului
facial poate modifica foarte mult estetica restaurativă (Fig. 36.23).
Probleme suplimentare legate de grosimea țesutului se dezvoltă în
cazurile de implant pe măsură ce timpul trece și apar modificări osoase în
jurul corpului implantului. Estetica din jurul unei restaurări cu implant se
schimbă adesea deoarece există un proces activ de remodelare osoasă în
jurul implanturilor, care deseori duce la o pierdere a grosimii corticale
faciale. Aceasta poate fi o problemă serioasă dacă un implant este plasat
într-un loc cu os facial foarte subțire sau într-un loc în care calitatea osului
lateral de implant se resoarbe pe măsură ce proteza este încărcată și
forțele funcționale sunt centrate pe 5 mm coronal de corpul implantului.
Dacă apare recesiune sau o ușoară pierdere osoasă, aspectul facial al
implantului poate fi expus, creând o nuanță închisă care se vede prin
țesutul de deasupra și contribuie la o situație estetică proastă.
Deoarece implanturile anterioare imediate sunt luate în considerare,
recomandările pentru locația reală a implantului în alveole s-au schimbat
semnificativ, deoarece modelele de resorbție în implanturile imediate au
fost studiate de-a lungul timpului. În prezent, un implant imediat trebuie
plasat semnificativ palatal pe placa corticală facială pentru a permite
remodelarea osoasă. Această schimbare de paradigmă a avut loc de-a
lungul timpului, deoarece recomandările pentru diametrele implantului în
spațiile anterioare au scăzut constant pentru a se adapta acestor modificări
ale grosimii osului facial și complicațiilor legate de translucidența culorii
prin țesutul moale. Recomandările actuale specifică faptul că aspectul facial
al corpului implantului trebuie plasat la cel puțin 3 mm palatal față de
marginea interioară a plăcii corticale faciale. Alți autori recomandă în
prezent grefarea pe aspectul facial al locurilor anterioare imediate de implant cu
grefe de particule bovine și grefe de țesut conjunctiv pentru a minimiza modificările
pe termen lung.
Când un clinician este conștient preoperator de o problemă legată de
biotipul țesuturilor, este posibil să se planifice din timp procedural pentru
a menține sau, eventual, a schimba biotipul, ceea ce duce la rezultate
estetice optime. Pacienții cu un biotip foarte subțire pot fi evaluați pentru
suplimentarea intraoperatorie folosind grefe de țesut conjunctiv și grefe
osoase faciale pentru a crea un drapel de țesut mai tolerant peste locul
implantului. Deoarece volumele mai groase de os cortical promovează bio-
tipuri mai groase, arhitectura osoasă și draperiul țesuturilor moi pot fi
modificate într-o zonă estetică înainte de plasarea și restaurarea implantului.
Planificarea în avans oferă, de asemenea, echipei de implantare o
oportunitate de a informa pacientul despre aceste probleme și de a sublinia
potențialele complicații estetice înainte de a începe tratamentul. Orice
compromis în așteptările unui pacient trebuie abordat, mai ales dacă
pacientul nu este interesat de altoire pentru a modifica tipul de țesut.
Îngrijirea de restaurare a implantului la biotipurile subțiri necesită
adesea mărirea țesuturilor pe măsură ce cazul îmbătrânește pentru a crea
un strat gros și dens de țesut gros peste corpul implantului și orice
deficiențe care implică dinții naturali adiacenți. Procedurile de grefare
conjunctivă sunt ușor disponibile pentru a crește grosimea drapei de țesut
în astfel de situații. Procedurile de grefare conjunctivă subepitelială pot
utiliza țesut conjunctiv palatin, țesut conjunctiv dens din tuberozitatea
maxilară sau matrice dermă acelulară (de exemplu, OrACELL [Salvin Den tal
Specialties], AlloDerm [BioHorizons IPH, Inc.], PerioDerm) ca sursă de țesut
donator. . Un strat gros de țesut conjunctiv este inserat în regiunile decente
cu proceduri de tunel, permițând țesutului repoziționat să asigure
alimentarea cu sânge la locul grefei în curs de dezvoltare. Utilizarea
abordării subepiteliale permite
și o clinicianului
culoare a țesutului
de implant
finalsă
care
producă
se potrivesc
un toncu
țesutul natural adiacent (Fig. 36.24A, B și C).
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 949

A B

• Fig. 36.24 Mărirea țesutului moale peste aspectul facial al locului de implant cu „ton gri” la țesutul
moale de deasupra. (A). Colorație gri peste fața locului implantului. (B) O grefă de țesut conjunctiv este
trasă într-un tunel pregătit peste fața locului implantului. (C). Restaurarea finală în loc în urma procedurii
de altoire reușite.

Regiunile edentate mari din porțiunile posterioare ale ambelor arcade
au adesea puțin, dacă există, țesut keratinizat rămas. Aceste regiuni
pot fi mărite
decente
„înainte” procedurii de grefare osoasă folosind „tehnici de grefare a
țesutului liber”. În aceste cazuri, stratul epitelial al palatului este folosit ca
sursă a țesutului donor. de obicei creează zone mari de țesut
maikeratinizat
gros, cu o
culoare alb-roz distinctă, duplicând culoarea țesutului unde a fost recoltată
grefa. Acest țesut dens nu este întotdeauna acceptabil din punct de vedere
estetic atunci când este plasat în maxilarul anterior. O parte din această
problemă de culoare poate fi redusă prin luarea grefei din porțiunea
posterioară a bolții gurii, departe de rugae găsite în palatul anterior.
Utilizarea grefelor palatale mai subțiri poate limita, de asemenea, unele
dintre aceste probleme de culoare enervante.
Încă este important de reținut că „grosimea țesutului” reală este importantă
în dezvoltarea unui prol de emergență pentru restaurările finale. Cel puțin
3 mm de grosime a țesutului este necesar nu numai pentru acest model
de apariție, ci este și important din punct de vedere al sănătății implantului,
deoarece implantul este restaurat și menținut.
Importanța adâncimii țesuturilor moi deasupra înălțimii platformei
a fost descrisă de Linkevicius și colab.12 în ceea ce privește menținerea
înălțimii osului crestal. Implanturile cu înălțimea țesutului mai mică de 3
mm peste un implant s-au dovedit a fi susceptibile la pierderea osoasă
crestală. Autorii au comparat atât modelele decât
obișnuită, implant cu formă
și modelele de rădăcină
de comutator
de platformă, iar toate implanturile s-au dovedit a fi susceptibile la această
pierdere osoasă specifică legată de țesutul moale.12 Majoritatea planurilor
de tratament anterior care implică grefarea osoasă majoră în prezent
încorporează adăugarea de straturi de țesut conjunctiv,
alogrefă sau particule de grefă bovină cu acoperire membranară pentru a
limita remodelarea osoasă excesivă în aceste regiuni critice. Aceste concepte
sunt esențiale în cazurile de „implant imediat”, în care multe cazuri necesită
suplimente atât din țesut moale, cât și din țesut dur.
Planificarea creșterii și a tratamentului cu implant ar trebui să includă o
evaluare atentă a oricăror atașamente frenului care ar putea interfera cu
procesul de grefare. Grefarea în regiunile în care există încă un frenum
foarte plasat poate fi compromisă în timpul fazei de vindecare când resturile
frenului pun tensiune pe linia de incizie închisă, contribuind la deschiderea
liniei de incizie. Frenul maxilar trebuie îndepărtat în mod obișnuit dacă pare
a fi problematic pentru sănătatea viitoare a țesuturilor. Atașările frenului
inferior și al frenului lateral pot crea o tensiune similară, dar incizia de
rutină de eliberare a perios teal în aceste locuri de grefe elimină de obicei
această problemă specială în majoritatea cazurilor ( Fig. 36.25).
Protocolul de regenerare osoasă ghidată
Regenerarea osului într-o zonă specifică necesită crearea unei zone
protejate în care procesul de dezvoltare poate fi finalizat fără interferențe.
Grefarea blocului și alte abordări au fost descrise anterior pentru dezvoltarea
unor cantități semnificative de regenerare osoasă în locuri adecvate. Acest
capitol descrie diverse protocoale care
spațiului
utilizează
și excluderii
principiul
țesuturilor”
„întreținerii
pentru
dezvoltarea osoasă determinată. Una dintre cele mai importante
componente ale procesului GBR este întreținerea spațiului prin utilizarea
membranelor de barieră. Dahlin et al.13 și mulți alți autori au descris
Machine Translated by Google
950 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
A B
DC
• Fig. 36.25 (A) Atașarea frenului înalt. (B la D) Îndepărtarea frenului și plasarea bontului de vindecare.
• CASETA 36.5 Principii „PASS” pentru regenerarea osoasă
previzibilă69
Închidere primară
Angiogeneza pentru aportul de sânge necesar și nediferențiat
celule mezenchimale
Întreținerea/crearea spațiului pentru a facilita spațiul adecvat pentru creșterea în interior a osului
Stabilitatea rănii pentru a induce formarea cheagurilor de sânge
• CASETA 36.6 Ratele de creștere ale țesuturilor moi versus țesutului
dur
Os țesut = 60–100 μm/zi
Os lamelar = 1 μm/zi
Țesut fibros = 1000 μm/zi (1 mm/zi)
dezvoltarea de noi creșteri osoase folosind membrane care au conținut
materiale grefe, permițând doar celulelor osoase sau ale măduvei osoase
să migreze în defectul osos, fără creșterea în interior a celulelor concurente
ale țesuturilor moi din mucoasa de deasupra.
În general, membranele sunt utilizate în procedurile GBR pentru a
acționa ca bariere biologice și mecanice, prevenind invazia celulelor care
nu formează oase (de exemplu, celulele epiteliale), în timp ce celulele care
formează oase cu migrare mai lentă sunt atrase în locurile defectelor.14
defectele osoase se vindecă în timp, există o competiție între creșterea în
interior a țesuturilor moi și celulele care formează os cu acțiune mai lentă
care încearcă să migreze în zonă. Celulele țesuturilor moi tind să migreze la
o rată mult mai rapidă decât celulele care formează os și dacă sunt
lăsate necontrolate, acestea vor infiltra locul de dezvoltare. Prin
urmare, scopul principal al membranelor de barieră este de a
permite repopularea selectivă a celulelor și de a ghida proliferarea
diferitelor țesuturi în timpul procesului de vindecare.15 Sub
membrana protectoare, procesul de regenerare continuă cu
angiogeneza și migrarea decelulelor osteogene
sânge inițial în situs.
este înlocuit cuAcest cheag
os țesut după
creșterea vasculară, iar ulterior este transformat în os lamelar
portant. în cele din urmă, ajută la susținerea regenerării țesuturilor
dure și moi.16 Dacă nu se folosește o membrană de barieră, defectul
osos se va întinde cu țesutul moale, rezultând în creșterea osoasă
compromisă (Casele 36.5 și 36.6).
În următorul protocol de regenerare osoasă ghidată, există nouă
pași distincti pentru rezultate de succes și previzibile; 1. Incizia și
designul lamboului 2. Reecția lamboului 3. Îndepărtarea țesutului
moale rezidual 4. Pregătirea patului destinatarului 5. Eliberarea
țesutului 6. Plasarea membranei 7. Menținerea spațiului 8. Plasarea
grefei osoase 9. Închiderea
Pasul 1: incizie și design lambou
Designul inciziei este una dintre cheile unui rezultat
regenerativ previzibil. Modelele ideale de incizie oferă
acces complet la locul chirurgical fără a compromite integritatea
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 951

țesutul înconjurător. Pe măsură ce incizia este planificată, trebuie luată

în considerare anatomia papilei adiacente pentru a preveni orice
deteriorare care va compromite estetica și funcția țesutului
postoperator. Biotipul pacientului
sunt întotdeauna
și cantitatea
revizuite,
de țesutiarkeratinizat
orice
deficiență în țesutul atașat trebuie luate în considerare în proiectarea
inciziei. Incizia trebuie planificată într-un mod care să țină liniile de
incizie departe de regiunile critice în care particulele sau blocurile
de grefă ar putea fi expuse. Observarea principiilor chirurgicale solide
în pregătirea inciziilor este esențială pentru menținerea aprovizionării
cu sânge a tuturor țesuturilor implicate. Inciziile late sunt întotdeauna
importante pentru a preveni întreruperile aportului vascular către ap.

Eșecul de a planifica corect designul inciziei unui ap în timpul A

altoirii poate pune numeroase probleme, în principal legate de
deschiderea liniei de incizie postoperator. Deschiderea liniei de incizie
expune locul de regenerare la un flux de agenți patogeni orali, la
creșterea în interior a țesuturilor moi și la pierderea materialelor
grefei care trebuiau să fie izolate în timpul procesului de maturare
( Fig. 36.26A, B și C și Caseta 36.7). Incizia coronară este de obicei
plasată pe creasta crestei, favorizând o locație mai aproape de
aspectul palatin dacă este posibil. Este important ca bisturiul să facă
o tăietură continuă cu grosimea completă prin țesut și periost, care se
termină pe osul propriu-zis. Inciziile care sunt neregulate și lasă
regiuni de țesut atașat și periost vor duce la macerarea apei pe măsură
ce este reectată. este mărunțirea țesuturilor, de asemenea, compromite
stratul periostal care este sursa primară de sânge către osul
subiacent. Un studiu al țesutului keratinizat disponibil trebuie finalizat
înainte de a face o incizie. În regiunile de țesut atașat bogat, chirurgul B
își poate folosi discreția în locația inciziei prin regiunile keratinizate.

În regiunile în care țesutul keratinizat este limitat, incizia trebuie cel

puțin să „împartă” distanța dintre cele două margini ale țesutului
keratinizat. Cel mai bine este întotdeauna să încercați să păstrați liniile
de incizie departe de zonele care sunt cheie pentru volumul regenerativ
și protecție (Fig. 36.27A,B, C, D).
Atunci când este posibil, papilele trebuie păstrate în timp ce sunt
pregătite inciziile. Dacă există o papilă bună adiacentă locului de
grefă, incizia trebuie proiectată pentru a evita implicarea papilei sau
trebuie mutată în spațiul interproximal adiacent. Dacă papila este
absentă sau este la, incizia poate fi îndreptată către rădăcina care
aproximează grefa sau poate fi mutată în spațiul adiacent. Trebuie
C
reținut că regenerarea unei papile interproximale compromise este
încă unul dintre cele mai dificile eforturi în chirurgia țesuturilor moi
• Fig. 36.26 Proiectarea inciziei. (A) Incizie crestală ideală atunci când este
astăzi. prezent un țesut atașat adecvat. (B) Incizie crestală sau mai mult linguală
O incizie în mijlocul unui spațiu anterior al unui pacient „subțire care păstrează cantitatea limitată de țesut keratinizat. (C) Incizie crestală cu
biotip” poate fie să cicatrici permanent regiunea, fie să distrugă arc complet concepută pentru a păstra zona facială limitată a țesutului keratinizat.
complet forma papilei și estetica în restaurarea finală.

Poziționarea inciziilor verticale de eliberare este una dintre cele

mai importante părți ale inciziei. O incizie de eliberare pe bază largă
• CASETA 36.7 Concepte principale care trebuie practicate
trebuie pregătită pentru a menține aportul de sânge către ap și pentru
în inciziile de grefare
a permite ridicarea, retragerea, repoziționarea și sutura fără tensiune.
Trebuie reținut că majoritatea locurilor de grefă au o componentă de • Luarea în considerare a biotipului tisular pe măsură ce este planificată
țesut moale compromisă, care devine o problemă mai mare pe măsură incizia • Menținerea formelor și nivelurilor papilei ideale • Conservarea și

ce complexitatea arhitecturii de bază crește. Majoritatea acestor locuri utilizarea țesutului keratinizat în regiune • Menținerea integrității lamboului cu
au o bandă minimă de țesut keratinizat la creasta crestei, care se grosimea completă în timpul reflecției • Proiectarea inciziilor laterale de eliberare în

îngustează rapid la mucoasa mobilă a vestibulului. În general, inciziile locații care minimizează expunerea grefei particule

de eliberare verticală cu grosimea completă trebuie planificate pentru

• Menținerea inciziilor pe bază largă pentru a asigura alimentarea adecvată cu sânge
a se extinde până la porțiunea apicală a joncțiunii mucogingivale. În
clapeta
locurile de grefe osoase mai mari, eliberarea verticală se va extinde
adesea mai adânc în vestibul pentru a ajuta la eliberarea completă a apei.
Machine Translated by Google
952 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

A B

C D

• Fig. 36.27 Proiectare pentru conservarea papilei. (A și B) Incizie de creasta, asigurându-vă că „încorați” osul pentru a
obține un lambou de grosime totală; (C și D) incizia a continuat să includă o eliberare verticală.

A B

• Fig. 36.28 Incizie de economisire a papilei. (A) Incizie inițială. (B) Reflexie pe toată grosimea.

în timpul unei închideri fără tensiune. Locația eliberărilor verticale
trebuie îndepărtată de zonele cele mai critice ale grefei, limitând
atingerea închiderii inciziei pe cea mai mare parte a particulelor
de grefă și pe marginea membranei. Este foarte importantă în
cazurile în care membrana barieră este neresorbabilă și expunerea
unei margini a membranei poate contribui la eșecul grefei. În
aceste cazuri, cel mai bine este să mutați complet eliberarea într-
un spațiu interproximal complet diferit. Inciziile plasate corect
vor poziționa marginile apei peste osul gazdă în locul particulelor
de grefă și a membranei (Fig. 36.28 A și B). Inciziile verticale au
fost legate de formarea cicatricilor în zonele chirurgicale
după vindecare. Majoritatea cicatricilor sunt legate de incizii neregulate
și de o adaptare slabă a marginilor plăgii în momentul suturii.
Scopul oricărui plan de tratament cu implant ar fi plasarea
restaurărilor în mijlocul unei zone de țesut cheratinizat atașat
care are o grosime de cel puțin 3 mm de la nivelul platformei
implantului până la marginea țesutului din jurul implantului.
Puține creste resorbite au o abundență de cheratinizate, iar în
majoritatea situațiilor chirurgul va trebui să încorporeze
dezvoltarea unei zone de țesut gros care să ofere un prol de
emergență pentru restaurarea și protecția interfeței implant-os.
Pe măsură ce incizia este pregătită, țesutul keratinizat dictează calea
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 953
A B
• Fig. 36.29 Incizii cu eliberare alternativă. (A) Incizia de eliberare verticală este adesea mutată lateral spre spațiul
papilei adiacent pentru a obține un acces adecvat. Acest lucru va minimiza deschiderea liniei de incizie atunci când
se obțin volume mai mari de grefă. (B) Extinderea inciziei la un dinte adiacent minimizează, de asemenea,
posibilitatea inciziei deasupra locului grefei.
• Fig. 36.30 Incizie de eliberare prost plasată. Incizia ar trebui să fie poziționată
departe de locul grefei și, de asemenea, să fie mai laterală pentru a obține un
design lambou mai larg.
linia de incizie și adesea determină cât de ușor va fi rana să se închidă și
să reziste la solicitarea liniei de incizie în timpul vindecării. Dacă nu este
prezent un țesut atașat adecvat, grefarea țesuturilor moi ar trebui să fie
finalizată fie înainte de procedura de augmentare, ca parte a protocolului
de grefare, fie după ce implanturile sunt plasate.
Opțiunile de dezvoltare a țesuturilor includ grefe de țesut autogen liber,
grefe de țesut conjunctiv autologe, matrice dermă acelulară (Allo Derm,
OrACELL) sau combinații de mucogrefă și grefe de țesut moale. În plus,
atunci când este prezent un țesut keratinizat inadecvat, incizia trebuie
plasată spre porțiunea linguală a țesutului keratinizat rămas, păstrând
cât mai mult țesut atașat pe față. permite o rezistență mai mare la
tracțiunea mușchilor și va reduce deschiderea liniei de incizie (Fig. 36.29
A și B) (Fig. 36. 30).
Pasul 2: Reflecția clapetelor și pregătirea locului
Reflecție la toată grosimea
Ridicarea țesutului pentru a expune locul receptor necesită reecția unui
ap mucoperiostal de grosime completă. Aceasta
eliberare
trebuieneîntreruptă
finalizată într-o
a bacteriană și migrarea particulelor de grefă promit, în mod previzibil,
apei care include mucoasa de suprafață, submucoasa și periostul.
eliberarea inițială este realizată cu
o chiuretă în unghi sau un bisturiu care se folosește pentru marcarea
osului, asigurând pătrunderea completă prin straturile de țesut și periost.
Pe măsură ce țesutul este rejectat, osul de dedesubt trebuie „răzuit” cu
chiureta sau liftul periostal într-o mișcare laterală. Este important să se
confirme în această etapă că întregul ap a fost eliberat de os și că se
îndepărtează liber de suprafața osoasă. Reecția cu grosime parțială duce
la traumatisme tisulare sau la distrugerea apei în sine. Țesutul care a fost
compromis în acest mod are ca rezultat o vindecare mai lentă și o
morbiditate mai mare. Când utilizați un elevator periostal (adică, 2–4 Molt)
pentru această eliberare ap, marginea trebuie să se sprijine întotdeauna
pe os pentru a preveni ruperea apei țesutului. Grosimea țesutului pe
aspectul lingual al mandibulei este foarte subțire și friabilă. Acest
țesut poate fi rupt cu ușurință în timpul
țesutului reecțieiprocedurilor
în timpul apei și manipulării
de grefare.
Deschiderile rezultate din „butoniere” compromit alimentarea cu sânge a
țesutului înconjurător, care este necesar pentru acoperirea locului grefei,
ceea ce duce la rezultate compromise postoperator.
Sfâșierea sau butonierea apei linguale poate expune, de asemenea, locul
grefei și poate crește posibilitatea de necroză a marginilor coronale față
rupere.
de expunerea poate duce la o insuficiență totală a grefei (Fig.
36.31 A și B).
Dacă apul lingual este rupt în timpul procedurii, uneori poate fi
reparat folosind sutură cromică 5-0, aproximând marginile rupturii și
prevenind tensiunea pe locul slab. Se recomandă utilizarea unei
membrane de colagen sub aceste fenestrari pentru a ajuta la vindecare
și pentru a izola materialele grefei. Menținerea aprovizionării cu sânge a
apei de țesut este importantă, necesitând ca toată tensiunea de pe ap să
fie redusă la minimum.
Un ap care acoperă o grefă care nu are eliberarea completă a presiunii
pe cele două margini ale apului se va deschide adesea în timpul procesului
de vindecare (deschiderea liniei de incizie). Tensiunea pe ap compromite
alimentarea cu sânge a țesutului de-a lungul liniei de sutură care este sub
presiune. această presiune duce
două
la necroză
margini și
alechiar
închiderii
separarea
ap. Odată
tuală ce
a celor
a
avut loc acest lucru, p nu poate fi suturat înapoi în loc, iar locul grefei este
deschis pentru contaminare și creșterea țesuturilor. Succesul grefei
osoase depinde în mare măsură de menținerea spațiului pentru
dezvoltarea osului și de izolarea particulelor de grefă în timpul procesului
lent de osteogeneză. Creșterea în interior a țesuturilor moi, contaminarea
rezultate regenerative.
Machine Translated by Google
954 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

A B

• Fig. 36.31 Designul și expunerea lamboului lingual. (A) Lingual ar trebui să fie reflectat pentru a expune întreaga suprafață
linguală; cu toate acestea, trebuie avut grijă pentru a nu rupe clapeta. Perforarea sau o butoniera în clapă va compromite
locul grefei. (B) Dacă se întâmplă acest lucru, este foarte dificil să reparați ruptura, putând compromite închiderea locului
grefei sau predispunând regiunea la deschiderea liniei de incizie peste grefa de vindecare.
Deschiderea liniei de incizie duce la o morbiditate crescută a locului grefei.

A B

• Fig. 36.32 (A și B) Îndepărtarea țesuturilor fibroase/moale cu freza cilindric.

Locația tipică a grefei necesită ca p-ul de deasupra să fie eliberat locul este de obicei acoperit cu un strat dens de os cortical care nu
suficient pentru extinderea apului cu cel puțin 5 mm dincolo de marginea asigură cu ușurință alimentarea cu sânge unei grefe în curs de Este

marginii adiacente pentru o închidere a apului fără tensiune. Singura

modalitate dezvoltare. procesul de decorticare a bazei recipientului este utilizat
de a obține această eliberare liberă a apei este eliberarea completă a stratului pentru a deschide mai multe căi prin acest strat gros de os. Aceste
periostal, permițând întinderea firelor elastice ale apului subiacent pe măsură găuri pilot creează o cale deschisă către osul trabecular subiacent,
ce apul este tras peste locul grefei. unde fluxul de sânge în locul grefei va crește revascularizarea
(angiogeneza) și va introduce factori de creștere a osului în locul
Pasul 3: Îndepărtarea țesutului moale rezidual și grefei.17 Decorticarea
transversale
este de
freze
obicei
saurealizată
freze mici,
cu ajutorul
rotunde,tăierii
care sunt
folosite pentru a perfora placa corticală. Ar trebui utilizate cantități
Patologie
mari de soluție salină răcită pentru a preveni traumatismele termice
Înainte de grefarea osoasă, toate dovezile de rămășițe de țesut (Fig. 36.33 A și B). Procesul de decorticare inițiază fenomenul
moale trebuie eradicate. Țesuturile moi rămase pe locul primitor pot accelerator regional, care descrie tehnica de stimulare celulară
limita atașarea corespunzătoare a osului nou regenerat la stratul folosită pentru a accelera rata de vindecare a unui loc de grefă. În
bazal dedesubt. Aceste
carerămășițe
membrana de barieră
țesut bros
încearcă
sunt același
să-l excludă
țesut pe
din acest proces, decorticarea osoasă este utilizată ca un „stimul nociv”
situs. și s-a demonstrat că rata de vindecare a unui loc de grefă poate fi
Creșterea timpurie a țesutului bronșic în rană ocolește pur și simplu crescută de 2 până la 10 ori rata normală de vindecare prin inițierea
acea barieră critică și începe dezvoltarea țesutului proaspăt chiar în fenomenului accelerator regional (RAP). Această accelerare este
18
centrul locului grefei (Fig. 36.32 A și B). realizată prin introducerea trombocitelor
cele din
în zona
urmăcare
factori
eliberează
de creștere,
în
inclusiv factorul de creștere derivat din trombocite (PDGF) și factorul
Pasul 4: Pregătirea patului destinatarului de creștere transformator (TGF). În cele din urmă, procesul de
decorticare va duce la o mai bună integrare a grefei în osul gazdă.
Pregătirea locului receptor pentru o mărire este foarte importantă
în dezvoltarea unei creste sănătoase. e destinatar
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 955
A Membranele de barieră sunt utilizate în general în procedurile de
B
• Fig. 36.33 Decorarea site-ului gazdă. (A) Locul gazdă este pregătit cu o freză conică cu
tăiere transversală (de exemplu, 169 L) pentru a iniția angiogeneza. (B)
Decorticarea trebuie să fie suficient de adâncă pentru a iniția sângerarea, permițând
astfel vaselor de sânge să intre în zonă (adică, angiogeneza).
Pasul 5: Eliberarea țesuturilor
Procedurile de creștere cu succes necesită menținerea unei închideri
de țesut intacte de-a lungul liniei de incizie în timpul procesului de
vindecare. Una dintre cele mai frecvente complicații chirurgicale pe
care medicii le vor experimenta la începutul curbei de învățare este
deschiderea liniei de incizie. Eșecul menținerii acestei uniuni tisulare
este direct legat de o eliberare inadecvată a tensiunii pe țesutul ap,
în timp ce acesta este întins peste spațiul lărgit al grefei. Clinicienii
vor descoperi că este foarte puțin probabil să tragă un ap de țesut
peste orice loc de grefă considerabil fără a modifica mai întâi
integritatea apului în sine. Cel mai important concept în
procedurile de augmentare este acoperirea totală a membranei a
materialelor de grefare din momentul plasării membranei până la
finalizarea procesului de maturare a grefei. Succesul este direct legat
de gestionarea generală a țesutului moale ap în timpul închiderii ap.
Un caz de succes începe cu incizia și continuă cu apariția corectă a
unui strat periostal intact, poziționarea corectă a membranei și
finalizarea cu o închidere fără tensiune.
Tehnica de eliberare a
țesuturilor Examinarea suprafeței interioare expuse a unui ap
rejectat va dezvălui un strat neted și strălucitor al periostului. e periostul esteca broblastele și celulele de țesut conjunctiv să invadeze
compus dintr-un strat subțire, rm, de țesut dens, care nu are berbe
elastice. stratul de măsură
apului pe legare limitează orice peste
ce este întins alungire semnificativă
un loc de grefă. Oa
incizie superficială prin țesutul dens „eliberează” banda strânsă de
presiune pe țesutul dedesubt ap. Țesutul direct sub periost este
compus în primul rând din fire de tip elastic, iar odată ce periostul a
fost eliberat, întregul ap poate fi întins. incizia simplă de eliberare
permite în cele din urmă închiderea fără tensiune peste locul (Fig.
grefei
36.34 AB și C) (Fig. 36.35 A și B).
Pasul 6: Selectarea și plasarea membranei
regenerare osoasă ghidată pentru a acționa ca bariere biologice și
mecanice împotriva invaziei țesutului brous în membrana grefei în
locului. celulele
curs de formatoare
dezvoltare șidevaospermite,
cu migrare
de asemenea,
mai lentă în
migrarea
locurile
defectelor În timpul procesului de regenerare osoasă, există o
competiție între țesuturile moi și celulele formatoare de os pentru a
invada locul chirurgical. În general, celulele țesuturilor moi migrează
într-un ritm mult mai rapid decât celulele care formează oase. Prin
urmare, scopul principal al membranelor de barieră este de a
permite repopularea selectivă a celulelor și de a ghida proliferarea
diferitelor celule în timpul procesului de vindecare. Sub protecția
membranei, procesul de regenerare este lăsat să continue
necontrolat cu angiogeneza timpurie și migrarea celulelor osteogene.
Cheagul de sânge inițialvasculară,
este înlocuit
care ulterior
cu os țesut
este după
transformat
creșterea
în os
lamelar portant. În cele din urmă, va sprijini regenerarea țesuturilor
dure și moi. Dacă nu se utilizează o membrană barieră, lipsa
întreținerii spațiului izolat va avea ca rezultat integrarea țesuturilor
moi și creșterea osoasă compromisă.
Tipuri de membrane
Membranele sunt de obicei clasificate ca resorbabile sau neresorbabile.
Membranele neresorbabile au inclus folii de titan, politetrauoretilenă
expandată (e-PTFE) și politetrauoretilenă densă (d-PTFE) cu sau fără
armătură cu titan. Membranele resorbabile sunt de obicei realizate
din poliesteri (de exemplu, acid poliglicolic, acid polilactic) sau
colageni derivati din țesut (de exemplu, AlloDerm GBR, Pericardium,
Ossix Plus). Membranele neresorbabile sunt materiale bio-inerte și
necesită o a doua procedură chirurgicală pentru îndepărtare după
ce regenerarea osoasă este completă. Membranele resorbabile sunt
biodegradabile în mod natural și au rate de resorbție diferite. Cu
toate acestea, toate membranele, neresorbabile sau resorbabile,
diferă în ceea ce privește biomaterialul și caracteristicile fizice. Aceste
caracteristici variate pot fi adesea asociate cu avantaje și dezavantaje
în diferite situații clinice (Caseta 36.8).
Membrane neresorbabile. Membranele neresorbabile prezintă o
biocompatibilitate excelentă, rezistență mecanică superioară,
rigiditate crescută și, în general, realizează o întreținere a spațiului
mai favorabilă decât membranele resorbabile nesuportate. Cu toate
acestea, dehiscența plăgii este mai frecventă la membranele
neresorbabile, iar aceste membrane au dezavantajul necesității unei
a doua intervenții chirurgicale. Această a doua procedură poate duce
la o morbiditate crescută, costuri mai mari și disconfort general
pentru pacient. Cele mai comune tipuri de membrane neresorbabile includ
politetrauoretilenă (PTFE) și plasă de titan. A.
Membrane PTFE expandat — Membrana PTFE expandată (e-PTFE) a
fost primul tip de membrană utilizat în stomatologia implantară
și a fost standardul de aur pentru regenerarea osoasă în anii
1990. Membrana e-PTFE a fost avantajoasă, deoarece a prevenit
Machine Translated by Google
956 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

A B

• Fig. 36.34 Procedura de eliberare a țesuturilor. (A) Eliberarea adecvată a lamboului în jurul locurilor grefei osoase este
pasul cel mai critic pentru închiderea lamboului fără tensiune și succesul previzibil al grefei. (B) O singură incizie
superficială prin periost este pregătită în interiorul lamboului, menținând în același timp tensiunea de la ridicarea
lamboului. (C) Separarea clară a marginilor periostale pe măsură ce lamboul este extins și fibrele elastice permit
întinderea lamboului (adică, fără tensiune).

A B

• Fig. 36.35 Proceduri de eliberare periostală extinsă. (A) Incizia poate fi extinsă pe aspectul mezial și distal al locului
grefei pentru a permite o mobilitate crescută a lamboului atunci când este extins. (B) După disecția netă a eliberării
periostale cu foarfece (adică, foarfecele trebuie să fie paralele cu lamboul), lamboul poate fi extins liber peste locul grefei.
Această eliberare trebuie finalizată până când lamboul poate fi repoziționat cu cel puțin 5 mm dincolo de aspectul lingual
al locului grefei.

defect osos, totuși au permis celulelor osteogene să repopuleze Cele două fețe ale membranelor e-PTFE au fost compuse
mai târziu zona grefei. Cea mai comună membrană e-PTFE în din straturi diferite. O parte avea o grosime de aproximativ 1
implantologia dentară a fost GORE-TEX® (WL Gore & Associates, mm, cu o porozitate de 90%, ceea ce a împiedicat creșterea
Inc.; Flagsta, Arizona). epiteliului; Cealaltă parte avea aproximativ 0,15 mm grosime cu 30 la sută
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 957

• CASETA 36.8 Caracteristicile Membranei Bariere Ideale

1. Compatibilitate tisulară — În mod ideal, membrana ar trebui să fie biocompatibilă, fără

a avea ca rezultat inflamație sau interacțiune între membrană și țesutul gazdă care
ar putea duce la dehiscența plăgii sau la o infecție locală.

2. Întreținerea spațiului — Membrana trebuie să aibă o fermitate în general

consistență pentru a ajuta la menținerea spațiului de regenerare și pentru a preveni
pierderea formei definite a crestei cerută de planul de restaurare.
3. Stabilizarea cheagului de sânge — Membrana trebuie să asigure stabilizarea
cheagului de sânge, permițând procesul de regenerare să progreseze și
reducând integrarea țesutului conjunctiv în defect.
4. Oclusivitatea celulară — Porozitatea membranei ar trebui să împiedice țesutul • Fig. 36.36 Membrană D-PTFE cu armătură din titan care ilustrează
fibros să invadeze locul grefei. O dimensiune mai mare a porilor poate inhiba principiul menținerii spațiului, care permite progresul angiogenezei și
formarea osului, permițând creșterea în interior a celulelor țesuturilor moi cu regenerării osoase. (Imagine adaptată de la Osteogenic Biomedical).
creștere mai rapidă. Când dimensiunea porilor este prea mică, migrarea limitată a
celulelor inhibă depunerea de colagen și în cele din urmă contribuie la dezvoltarea
slabă a grefei.
5. Rezistență mecanică — Membrana trebuie să aibă o durabilitate ridicată
și rezistență mecanică pentru a proteja cheagul de sânge și a rezista trecerii celulelor
și bacteriilor nedorite. Aceeași rezistență a materialului este importantă atunci când
membrana este lipită de porțiunea apicală a locului receptor.
O membrană fragilă se poate rupe cu ușurință în jurul adezivului de fixare,
eliberând ancorarea membranei.
6. Rata previzibilă de resorbție — Timpul de resorbție al membranei
ar trebui să coincidă cu rata de regenerare a țesutului osos. Prezența continuă a
membranei depinde de locația grefei, de vascularitatea disponibilă în regiune și de
cantitatea de material de grefă.
7. Ușor de modificat și manipulat — Membrana trebuie să poată modifica dimensiunea
și forma, menținând în același timp o rigiditate adecvată pentru a preveni colapsul
în locul grefei.

• Fig. 36.37 Membrană de politetrafluoretilenă (d-PTFE). Vedere clinică a

membranei d-PTFE.

porozitatea, care a oferit spațiu pentru creșterea oaselor noi și a limitat

creșterea în interior a țesutului bros.19
Membranele e-PTFE au avut o incidență mare de expunere, rezultând
astfel o rată crescută de infecție din cauza creșterii bacteriilor în structura
extrem de poroasă. În plus, structura poroasă, cu o dimensiune aproximativă
a porilor de 5-20 de micrometri, a permis creșterea în interior a țesuturilor
moi, ceea ce duce la o dificultate crescută în îndepărtare. b. Membrane PTFE
de înaltă densitate - Din cauza complicațiilor asociate membranelor e-PTFE,
un material cu densitate mai mare - mai puțin de 0,3 microni - a fost
dezvoltat la începutul anilor 1990 sub numele de Cytoplast™ (Osteogenics
Biomedical; Lubbock, Texas). PTFE de înaltă densitate (numit și PTFE
dens sau d-PTFE) s-a dovedit a avea un risc mai mic de colonizare
bacteriană în comparație cu membranele e-PTFE, rezultând astfel mai
puține infecții. Densitatea mare și dimensiunea mică a porilor membranei
împiedică trecerea bacteriilor prin membrană, permițând în același
timp difuzia oxigenului și trecerea moleculelor mici. Din cauza lipsei de
creștere a țesuturilor în porii de 0,3 microni, membranele d-PTFE sunt
mult mai ușor de îndepărtat. Utilizarea clinică a d-PTFE a demonstrat că
expunerea localizată a membranei nu dictează întotdeauna eșecul grefei
în curs de dezvoltare. Dacă membrana d-PTFE poate fi menținută timp
de cel puțin 6 săptămâni, îndepărtarea la acel moment sau mai târziu va
fi adesea urmată de dezvoltarea unei creste osoase rezonabile.
(Fig. 36.36).
c. Membrane PTFE ranforsate cu titan — adăugarea unei lonjeli din titan la
o membrană PTFE permite ca membranei să fie modelate într-o formă
care va dezvolta osul în conturul și volumul cerut de planul de restaurare.
Aceste tipuri de membrane sunt utile în special în tratamentul osoase
defectelor
mari, unde grosimi variate ale osului sunt dictate de
o topografie neregulată a recipientului. Studiile procedurilor GBR care
utilizează membrane neresorbabile armate cu titan au arătat un mare
succes cu mărirea crestei alveolare orizontale și verticale datorită
capacității lor de a menține spațiul, de a reduce mobilitatea grefei și de
a exclude creșterea în interior a țesuturilor moi.20-24 (Fig .
36.37 ) (Fig. 36.38).
d. Plasă de titan Plasă de titan este o barieră neresorbabilă care s-a dovedit
a fi eficientă în menținerea spațiului fără a se prăbuși. Foliile de titan
sunt flexibile și pot fi îndoite și manipulate pentru a se modela în jurul
unui defect osos. Plasa de titan a demonstrat o biocompatibilitate
previzibila si prezinta gauri in interiorul plasei care permit mentinerea
aportului de sange din periost. Dezavantajul principal al plasei de titan
este legat de o incidență crescută a dehiscenței plăgii și de dificultatea
generală în menținerea acoperirii țesuturilor moi în timpul procesului
îndelungat de vindecare. Expunerea plasei poate duce la o rată crescută
de infecție și disconfort pacientului, ducând la îndepărtarea precoce a
plasei.
Membrane resorbabile. Membranele resorbabile prezintă avantajul
lipsei unei intervenții chirurgicale în a doua etapă pentru îndepărtare,
scăzând astfel disconfortul și morbiditatea pacientului. Cu toate acestea,
dezavantajele colagenului includ un timp de resorbție imprevizibil, care
poate avea un efect negativ asupra cantității de formare osoasă.
Membranele resorbabile derivate din colagen xenogeneic pentru
utilizare în procedurile GBR sunt cele mai populare membrane utilizate
în stomatologia implanturilor astăzi. Diferitele tipuri de membrane
resorbabile includ colagenul, pericardul și matricea dermică acelulară.
Membranele de colagen resorbabile constau fie din colagen de tip I, fie
de tip III de origine bovină sau porcină. Membranele de colagen sunt ușoare
Machine Translated by Google
958 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
• Fig. 36.38 Membrană de politetrafluoretilenă (PTFE): Imagine clinică care
ilustrează membrana densă din PTFE înainte de modificarea zonei libere de 2
mm adiacente fiecărui dinte (Fotografia prin amabilitatea Dr. John Hamrick).
să manipuleze și să aibă efecte favorabile asupra coagulării și vindecării
rănilor, reticulare variabilă, antigenicitate scăzută și rezistență ridicată la
tracțiune.25 În plus, acestea inhibă celulele epiteliale, promovează atașarea
celulelor din țesutul conjunctiv și măresc agregarea trombocitară, ceea ce
duce la stabilizarea rănilor și vindecarea crescută.
Colagenul constituie peste 50% din proteinele din corpul uman. Pe
măsură ce membrana de colagen este degradată prin reacții enzimatice,
procesul seamănă cu turnover-ul normal al țesuturilor.26–33 Astăzi,
majoritatea membranelor de colagen sunt derivate din surse alogene sau
xenogene, care au devenit populare în stomatologia implanturilor. Ele
acționează ca suport pentru osteoconducție, măresc placarea lasă agregarea
și stabilitatea cheagurilor și permit atragerea broblastelor pentru vindecare.
Membranele de colagen sunt fabricate cu o rată de resorbție variabilă, care
are loc prin biodegradarea celulelor inflamatorii. Rata de resorbție este
modificată prin procesul de fabricație de cantitatea de reticulare.
Barierele de colagen sunt disponibile în diferite forme:
a. Banda de colagen / dopuri sunt utilizate în principal pentru a controla
sângerarea și pentru a menține cheagul de sânge în locurile de extracție.
Banda/dopurile de colagen sunt de obicei un material moale, flexibil,
asemănător unui burete, care absoarbe rapid sângele, creând astfel un
cheag artificial. colagenul permite agregarea trombocitelor, ceea ce are
ca rezultat degranularea și eliberarea factorilor de creștere osoasă.
Banda/dopurile de colagen au un timp de resorbție de aproximativ 10-14
zile nu sunt indicate pentru procedurile de regenerare osoasă ghidată. b.
Membranele obișnuite de colagen se resorb în trei până la patru luni și sunt
utilizate în principal în regenerarea osoasă ghidată pentru defectele
osoase de dimensiuni mici și medii. În mod ideal, închiderea primară este
recomandată pentru a reduce morbiditatea grefei.
d. Membranele de colagen extinse se resorb în patru până la șase luni și sunt
utilizate pentru defecte osoase mai mari care necesită perioade mai lungi
de vindecare. Aceste
de membrane
reticulare. Membranele
sunt modificate
de colagen
prin creșterea
reticulate
densității
sunt
utilizate cel mai frecvent în procedurile de regenerare osoasă ghidată
pentru defecte osoase mai mari care necesită timp mai lung de vindecare
și reținere a grefei.
e. Membranele de pericard sunt cel mai frecvent de origine bovină sau
porcină, bovinele având un conținut mai mare de colagen. În general,
sunt formate din trei straturi cu colagen și fibre elastice într-o matrice
amorfă. Suprafața lor este poroasă, ceea ce permite
atașarea și proliferarea celulară, dar are o densitate crescută pentru
excluderea țesuturilor moi. (Fig. 36.39 A, B și C). f. Matricea dermică
acelulară (ADM) este o matrice de țesut conjunctiv uman biocompatibil
(alogrefă) derivată printr-un proces de îndepărtare a tuturor celulelor din
derm. Deoarece celulele sunt îndepărtate în timpul procesului de
fabricație, nu pot fi transmise viruși. În plus, din cauza naturii acelulare a
acestei membrane, nu vor apărea reacții inflamatorii sau respingere.
Alogrefa inertă, atunci când este utilizată ca membrană, acționează ca un
cadru arhitectural care permite migrarea și vascularizarea
Allo Derm este broblastului.
o matrice
dermică acelulară dezvoltată inițial în 1994 pentru a fi utilizată ca alogrefă
de piele pentru pacienții cu arsuri.34 A fost utilizată în literatura medicală
și stomatologică ca alogrefă pentru diferite proceduri datorită capacității
sale de a vasculariza rapid și de a crește moale. grosimea țesuturilor. În
literatura stomatologică, AlloDerm a fost folosit cu succes pentru
acoperirea rădăcinilor, îngroșarea țesuturilor moi, iar GBR.35,36 AlloDerm
GBR este o versiune mai subțire (grosimea variază de la 0,5 la 0,9 mm) a
produsului original AlloDerm (grosimea variază de la 0,9 mm). –1,6 mm),
proiectat special pentru GBR.
AlloDerm GBR a fost utilizat cu succes ca membrană de barieră și s-a
dovedit, de asemenea, că crește semnificativ grosimea țesuturilor moi cu
45% și 73% față de valoarea inițială la 6 și, respectiv, 9 luni (linia de bază
0,55 ± 0,16 mm până la 0,80 ± 0,26 mm la 6 luni). luni și 0,95 ± 0,28 mm
la 9 luni, P < 0,0033), atunci când este utilizat ca membrană de barieră
pentru GBR de deficiențe ale crestei alveolare orizontale.37,43 (Fig. 36.40
A, B și C).
Dimensionarea și poziționarea membranelor
Selectarea tipului de membrană este unul dintre cele mai importante
aspecte ale protocolului de regenerare osoasă. Alegerea unui tip specific de
membrană barieră este direct legată de succesul final al procesului de
regenerare. Cu numeroase membrane resorbabile și neresorbabile
disponibile, fiecare are proprietăți specifice care fie ajută, fie împiedică
proprietățile de izolare ale procedurii. Aceste proprietăți se referă, în cele din
urmă, la lucrabilitatea materialului și la longevitatea protecției sale a
particulelor de grefă subiacente. Dimensiunea membranei trebuie să fie
suficient de mare pentru a acoperi complet întregul loc al grefei după ce cea
Este
mai mare parte a grefei a fost plasată în locul primitor. Pe măsură ce
membrana este apoi întinsă peste grefă, aceasta trebuie să fie suficient de
largă și suficient de lungă pentru a garanta că toate particulele de grefă vor
fi izolate de orice țesut moale sau de creștere bacteriană. Experiența indică
faptul că membrana minimă va fi de 20 × 20 mm și în aproape toate locurile
mari de grefă, va fi necesară utilizarea unei membrane de 20 × 40 mm.
Încercarea de a fragmenta două sau trei membrane mici împreună nu este
doar dificilă, ci și introduce o altă variabilă în conceptul de izolare a grefei pe
un interval de timp extins. Cea mai eficientă modalitate de a tăia și modela o
bucată mare de matrice dermică sau de țesut conjunctiv este de a uda un
depresor de limbă în soluție salină și apoi de a-l folosi ca „planșă de tăiat”
pentru membrană (Fig. 36.41) .
Poziționarea membranelor în jurul dinților este foarte critică pentru a
reduce complicațiile. Utilizarea d-PTFE necesită un minim de 2 mm între
marginea membranei și partea unei suprafețe adiacente a rădăcinii.
Membranele d-PTFE cu lonjeroane din titan trebuie tăiate astfel încât să
prevină extinderea laterală a barei.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 959

A C

• Fig. 36.39 Membrana pericardului. (A) Fixarea membranei. (B) Os autogen fiind plasat sub șuruburi de
cort. (C) Grefa de fațetă finală a osului alogrefă.

în regiunea aspectului coronal al locului grefei. Structurile de titan care membrana nu se va deplasa după ce grosul grefei a fost plasat și că
sunt poziționate aproape de suprafețele radiculare interproximale vor denește întinderea apicală a grefei în sine.
duce adesea la expunerea membranei și la un volum compromis al grefei În situațiile în care nu pot fi folosite chinuri, membrana poate fi fixată
în regiune. Membranele d-PTFE mai noi sunt proiectate pentru a menține atât apical, cât și palatal/lingual cu suturi. Trebuie reținut că deniția
aceste extensii laterale situate departe de aceste regiuni critice. Eliminarea acestui spațiu este stabilită de membrană. Dacă grosimea grefei se
specifică a tuturor marginilor ascuțite sau a marginilor aspre este critică îngustează pe măsură ce grefa se extinde spre vârful locului de
în eliminarea perforației membranei prin regiunile subțiri ale apei de regenerare, grosimea suportului osos al implantului în sine va fi de
deasupra. Tehnicile GBR care utilizează plasă de titan necesită un spațiu asemenea redusă.
liber de 2 mm de la rădăcina unui dinte din cauza unor probleme similare. În acest caz, apare adesea o fenestrare apicală, introducând una
Când se utilizează membrane resorbabile în jurul dinților, regula dintre o serie de variabile care pot complica predictibilitatea unui
de 2 mm nu este un factor critic, iar membranele resorbabile pot fi implant în timp (Fig. 36.42 și 36.43.
plasate direct pe rădăcinile dinților adiacenți fără a provoca o
defecțiune a membranei. Matricea dermică acelulară nu trebuie să
Pasul 7: Întreținerea spațiului
fie separată de suprafețele radiculare, ținând cont de faptul că aceeași
membrană este utilizată în procedurile parodontale de rutină pentru Pe lângă excluderea țesuturilor moi și stabilitatea cheagurilor,
meme resorbabile.
rădăcină
branele
și numai
direct
complicație
împotriva cu
rădăcinilor
plasareanaturale
acopeririieste
cu întreținerea spațiului este cheia succesului procesului GBR. Crearea
legată de închiderea primară a plăgii în apropierea rădăcinii. și susținerea nemișcată continuă a „spațiului” grefei poate fi realizată
Membranele trebuie să fie netede și ar trebui să permită adaptarea cu membrane susținute de șuruburi/stifturi, membrane armate cu
uniformă a apei de deasupra gâtului rădăcinii unui dinte. titan, plasă de titan turnată, grefe bloc, implanturi dentare sau cea
mai mare parte a materialului de grefă sub formă de particule.44– 48
Cele mai multe dintre tehnicile noi din protocoalele GBR necesită
suport specific pentru această zonă în care este nevoie de os. Sa
Plasarea inițială a membranei După
demonstrat că simpla umplere a spațiului defectului cu particule
pregătirea locului receptor, membrana barieră poate fi fixată inițial. osoase limitează foarte mult volumele osoase finale, iar definirea
Axarea inițială poate fi finalizată fie apicală,
crestei. Fixareafiemembranei
pe aspectulînainte
lingualde
al formei reale a crestei nu este cu adevărat previzibilă. Pe măsură ce
plasarea grefei de particule asigură că această „zonă liberă” protejată este definită, posibilitățile de dezvoltare
cu succes a osului nou au fost mult îmbunătățite.
Machine Translated by Google
960 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

B C

• Fig. 36.40 Membrane de colagen. (A) Șuruburi osoase plasate în zona defectului. (B) Membrană de colagen
hidratată și fixată cu lipici. (C) Locul grefat și membrana poziționată peste grefă.

sunt folosite. Principiul șuruburilor de cort utilizează „capul” șurubului

pentru sprijin vertical și orizontal. Acest sistem de susținere creează
literalmente conturul suprafeței membranei și a materialului de grefă
osoasă, ceea ce permite ca procesul de regenerare osoasă să se
desfășoare într-un mod previzibil.
Dimensiunea șuruburilor de fixare. Șuruburile de fixare a osului de
pe piață sunt, în general, șuruburi neresorbabile, care fie au filete de la
cap la vârful șurubului, fie un gât neted, cu un design de filet de 3 mm
la vârful șurubului.47,48,50,51 Utilizarea șuruburilor resorbabile a fost
descrisă, iar această posibilitate oferă chirurgului opțiunea de a evita o
procedură de reintrare pentru a îndepărta șuruburile de fixare.41 Pe
măsură ce varietatea de șuruburi de fixare este explorată, sunt preferate
alegerile de șuruburi cu diametre cu cap mare. Capul lat este important
cu această tehnică deoarece scopul principal al șurubului este de a
susține membrana în timpul procesului complet de maturare osoasă.
• Fig. 36.41 Modificarea membranei pentru a cuprinde defectul folosind o Dacă capul șurubului perforează prin membrană, suportul vertical se
lamă #15. va pierde, iar grefa de particule este supusă presiunii și micromișcării.
Când suportul se pierde, volumul final și consistența crestei maturate
vor fi modificate.
Opțiuni de întreținere a spațiului
1. d-PTFE integrat cu bare de titan 2. Plasă de S-a constatat că utilizarea capetelor de șuruburi cu diametru îngust
titan 3. Șuruburi pentru cort (mic) care sunt utilizate în procedurile de grefare bloc are ca rezultat
periodic creșterea osoasă compromisă și scăzută. Cel mai probabil,
membrana își va pierde suportul vertical după ce capul mic de șurub
Tehnica șurubului de cort
perforează prin membrană.
Pentru a susține suportul membranei și a preveni prăbușirea grefei în În mod ideal, șuruburile de fixare osoasă cu diametrul axului de 1,5
majoritatea tehnicilor de membrane cu particule, șuruburi de cort mm sunt recomandate în locul șuruburilor mai groase, deoarece scade
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 961
A B
• Fig. 36.42 Plasarea membranei în apropierea dinților. (A) Membrană armată cu titan. (B) Membrană de
colagen extinsă. (C) Matrice acelulară.
volumul total al osului post-grefare atunci când se folosesc arbori cu șuruburi cu
diametru mai mare. Majoritatea șuruburilor de astăzi sunt autofiletante și se
introduc ușor în găurile de decorticare. Cea mai obișnuită lungime a șuruburilor
pentru cort este de aproximativ 6 mm, totuși clinicianul ar trebui să anticipeze
lungimi ale șuruburilor de 10 -12 mm pentru defecte osoase mai mari (Fig. 36.44).
Numerele șuruburilor de cort. Cantitatea de sprijin necesară pentru
menținerea dimensiunilor spațiale ale locului grefei determină numărul și
poziționarea acestor șuruburi. Șuruburile sunt ancorate în locul receptor
după cum este necesar pentru a forma un dom peste locul grefei care
reproduce înălțimea osului necesară pentru plasarea ideală a implantului.
În cele din urmă, șuruburile de cort acționează ca „stâlpi de cort” pentru a
susține membrana, pentru a reduce mobilitatea grefei și a ușura presiunea
externă asupra grefei.49 Plasarea membranelor simple peste materialele
grefei fără întreținerea spațiului de delimitare va duce, de obicei, la volume
variabile de os postoperator și adesea sprijin osos decent pe aspectul facial
și lingual al aspectelor coronale ale platformei implantului (adică, colapsul
membranei) (Fig. 36.45).
Poziționarea șuruburilor cortului. Poziționarea șuruburilor ar trebui să
fie planificată într-o manieră care să aibă ca rezultat o formă de cupolă care
este formată de „capetele șuruburilor” care se potrivesc cu conturul necesar
al formei crestei finale. Utilizarea mai multor șuruburi în această tehnică
creează forme de creastă foarte specifice care nu pot fi atinse cu membrane
nesuportate. Șuruburile sunt amplasate la 3 până la 4 mm unul de celălalt
pentru a permite formarea osului solid între șuruburi. Practic, numărul și
poziția șuruburilor de cort este direct legată de mărimea și conturul necesar
al grefei osoase.
Situațiile clinice în care șuruburile au fost plasate prea aproape unul de
altul demonstrează periodic zone mai slabe de formare osoasă, ceea ce
poate duce la poziționarea dificilă a implantului. aceasta poate fi importantă
deoarece forțele laterale sunt plasate pe locurile grefei osoase mature în
timpul pregătirii osteotomiei implantului și al plasării implantului. S-a
descoperit că crestele osoase postoperatorii care utilizează această tehnică
specifică tolerează cu ușurință forțele laterale ale distribuitoarelor osoase și
ale implanturilor cu corp larg, fără probleme semnificative legate de formele
de creastă osoasă granulară. Singura problemă întâlnită în ceea ce privește
poziționarea șuruburilor a fost legată de pozițiile șuruburilor care erau prea
aproape de creasta crestei. În aceste situații, un diametru de osteotomie
poate pătrunde în orificiul șurubului liber și fragmentul subțire de os se
poate desprinde (Fig.
36.46 A, B, C și D) (Figurile 36.47 A, B, C și D).
De asemenea, trebuie avută grijă când plasați șuruburile de cort în
apropierea dinților adiacenți. Locația și traiectoria rădăcinilor dentare
adiacente trebuie determinate pentru a preveni plasarea șuruburilor într-o
rădăcină a dintelui. În mod ideal, radiografiile postoperatorii ar trebui
efectuate pentru a verifica poziționarea ideală în raport cu rădăcinile dentare.
Pasul 8: Plasarea grefei osoase
Succesul unei grefe osoase depinde foarte mult de aplicarea corectă a
principiilor de bază ale dezvoltării osoase. Acest lucru a fost subliniat pe
măsură ce chirurgii încearcă să regenereze defecte osoase mari care necesită
dezvoltarea unei grefe viabile care poate fi departe de osul primitor, de
unde provin toate componentele regenerative.
Machine Translated by Google
962 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

creasta resorbită/ ramus oferă o sursă bogată de os cortical care poate fi recoltat prin
Deficiență orizontală și verticală numeroase tehnici.
Ramus Graft Harvest
Incizie și reecție. Incizia pentru recoltarea unei grefe în regiunea
E. Închidere design urban saltea ramului începe de la nivelul planului ocluzal și continuă în jos pe
creasta oblică externă o mică distanță până se extinde medial până
la aspectul bucal distal al celui de-al doilea molar sau aceeași regiune
Structuri de sprijin din titan
dacă zona este edentată. . Incizia continuă anterior, urmând creasta
crestei sau urmând șanțul până la aspectul distal al primului molar
Particule grefate sau premolar, unde se pregătește de obicei o eliberare verticală.
Membrana PTFE de particule Incizia trebuie să fie întotdeauna situată lateral de tamponul
retromolar pentru a evita orice posibilă afectare a nervului lingual. e
ap este reectat lateral pentru a expune osul cortical distal de molarul
terminal și o expunere minimă a aspectului lateral al ramului.

Tehnici de recoltare Ramus. Pentru a recolta osul cortical din ram,

sunt disponibile numeroase tehnici; Blocul Ramus Lateral: Un bloc
cortical poate fi recoltat din
A ramusului și rupte în particule corticale mai mici. e suma
Priză osoasă cu toți pereții
suprafața obținută din particule mai mici este mult mai mare decât
ceea ce ar putea fi obținut prin xatingul unui întreg bloc recoltat.
Țesut moale Blocul recoltat este prelucrat prin spargerea blocului în bucăți
membrana mici cu ajutorul rongerilor cu dublă acțiune. Utilizarea particulelor
resorbabila/ mari nu este recomandată și, de asemenea, distrugerea completă a
Fără suport blocului cu o moară de os nu a produs rezultatele găsite cu particule
vertical de dimensiuniîntotdeauna
rezonabile. oPregătirea
provocareosului
în grefa
cortical
bloc atunci
dens acând
reprezentat
o
grefă corticală cu suprafață neregulată trebuie tăiată și remodelată
pentru adaptare într-un loc de grefă. În cazul grefei cu particule,
întreaga bucată de os cortical trebuie ruptă în bucăți mici înainte de
B Particule grefate de particule
a putea fi utilizată. Controlul particulelor de grefa în timpul acestui
• Fig. 36.43 Membrană resorbabilă versus neresorbabilă (A) Această cifră reprezintă o proces este critic, deoarece particulele libere pot fi ușor pierdute sau
membrană barieră densă neresorbabilă din politetrafluoretilenă (d-PTFE) (furnizată de contaminate pe măsură ce grefa este procesată. Recoltele de oase
Osteogenics Biomedical) care are suporturi din titan pentru a preveni prăbușirea în
autogene sunt provocatoare, iar pierderea particulelor sau blocurilor
spațiul de regenerare. sub spațiu de culcare cu o matrice osoasă care poate fi înlocuită
osoase critice poate cauza întârzieri inutile și disconfort pacientului
cu os viabil pe măsură ce procesul de regenerare este finalizat. (B) Această figură
dacă trebuie recoltat os suplimentar pentru a înlocui un bloc
demonstrează utilizarea unei membrane resorbabile de barieră fără componente de
susținere. În această situație, membrana funcționează ca un strat protector care
contaminat. Tehnica de grefare a particulelor descrisă în acest capitol
împiedică creșterea țesutului moale în spațiul subiacent. Membranele ar trebui, în necesită ca o bucată dintr-un bloc cortical să fie complet
general, să fie ridicate deasupra deficienței crestei cu șuruburi sau titan pentru a preveni divizată în particule mici care sunt apoi împachetate în defecte
prăbușirea în spațiu sau deplasarea particulelor de grefă. osoase neregulate. Aceste particule mici tind să „ieșească” din
rongeurs dacă nu sunt cuprinse cu grijă. Cea mai bună modalitate
de a elimina pierderea acestor particule corticale este să umpleți cu
Este și mai important în regenerarea verticală deoarece particulele soluție salină un pahar de sticlă transparent și puțin adânc. Blocul
este apoi scufundat în soluție
dublă salină
acțiuneși pentru
sunt folosite ronghere
a-l împărți în cu
de grefă contactează osul gazdă doar la baza defectului, iar celelalte
trei părți ale grefei sunt total separate de această sursă naturală de dimensiunea particulelor necesare procedurii. Soluția salină
celule pentru angiogeneză și creșterea celulară. încetinește particulele care scapă în același mod în care apa
Înainte de plasarea materialului de grefă, locul primitor trebuie încetinește mișcarea unui glonț care este roșu în apă. Osul este de
să fie lipsit de resturi de țesut moale, os decorticat și trebuie finalizată obicei rupt în particule de 1 × 2 mm pentru plasarea în locul grefei.
xacțiunea inițială a membranei. Când plasați materialul de grefă într- (Fig. 36.48).
un defect osos, în mod ideal ar trebui să fie utilizată o abordare Tehnica de răzuire: O altă opțiune de obținere a osului autogen
sistematică stratificată constând din trei straturi, care depinde de este îndepărtarea așchiilor de os cortical de pe creasta oblică externă.
dimensiunea și locația locului de grefă. Se poate folosi un rongeur cu dublă acțiune pentru a îndepărta mici
fragmente din osul expus. Racletele pot fi plasate într-un bol
Stratul # 1: Autogrefă (Opțional) chirurgical steril cu soluție salină sterilă. O altă opțiune de obținere a
Primul strat al grefei de regenerare osoasă ghidată este format așchiilor corticale este utilizarea unor „răzuitoare” fabricate specifice,
din os autogen. Osul autogen este de obicei indicat în orice defect care nu numai că recoltează osul, ci și îl colectează în dispozitivul de
osos care necesită creșterea osoasă orizontală mai mare de 3 mm raclere. Și, în sfârșit, unitățile de piezochirurgie pot fi utilizate cu
sau în toate cazurile de regenerare verticală. Recoltarea oaselor vârfuri de raclere dedicate. (Fig. 36.49).
autogene astăzi este de obicei recoltată din orice regiune expusă a Tehnica trepanului: utilizarea de freze cu trepan (adică freze
osului cortical/spongios prezent în cavitatea bucală. În maxilar, cilindrice cu tăiere la capăt) a fost susținută pentru a recolta os din
zona ramusului. aceste freze pentru tăiere la capăt care sunt
locurile donatoare sunt adesea disponibile apicale pentru majoritatea
disponibile
locurilor de implant și în zona tuberozității. În mandibulă, în aspectul lateral al în diferite diametre, trepanul de 6-8 mm fiind cel mai popular pentru
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 963

• Fig. 36.44 Dimensiunea șurubului de cort (A) Șuruburi de cort de generație mai veche de diferite diametre și dimensiuni ale capului, (B)
Șuruburi mai noi pentru cort, cu cap mai mare, convex, care permit o întreținere mai ideală a spațiului.

A B

• Fig. 36.45 (A). Șuruburi de cort utilizate pentru a stabiliza membrana pentru a obține conturul dorit. (B) Rezultatele postoperatorii ale
creșterii osoase la contururile ideale.

recoltarea osului din ram. O jumătate a frezei trepanului este plasată
peste creasta osoasă oblică externă, în timp ce cealaltă jumătate este
laterală de os și deasupra mușchiului maseter reectat, care este ridicat
pe partea anterioară laterală a ramului. Freza trepană este utilizată cu
un burghiu chirurgical unghiular la 2.000 rpm cu irigare salină copioasă,
la o adâncime de aproximativ 5–8 mm, asigurându-vă că tăieturile sunt
deasupra și laterale față de poziția nervului alveolar inferior (IAN), artera
și venă. Poziția IAN ar trebui identificată printr-un sondaj de examen
CBCT.
Închiderea site-ului destinatar Ramus. După îndepărtarea osului
donator recoltat, locul donor este umplut cu un strat dublu de bandă de
colagen înainte de a închide rana cu o combinație de suturi întrerupte și
suturi de saltea. Închiderea
este
este
legată
monitorizată
pentru adeoarece
se confirma
fiecare
că nu
sutură
există
tensiune ap. Utilizarea suturilor Vicryl sau Teon (Cytoplast) este
recomandată pentru a permite clinicianului implantor posibilitatea de a
îndepărta suturile atunci când simte rana.
s-a vindecat adecvat. Datorită naturii țesuturilor moi din regiunea
ramusului, marginile de țesut suprapuse pot contribui nu numai la
deschiderea postoperatorie a rănilor, ci și la un proces de recuperare îndelungat.
Situri suplimentare de recoltare. Locul donator al tuberozității
maxilare: tuberozitatea maxilară oferă o cantitate variabilă de os
trabecular, care depinde de amploarea atrofiei osului maxilar și a
pneumatizării sinusului maxilar. Natura spongioasă a osului îi permite să
fie turnat în priza de extracție. Tuberozitatea trebuie evaluată cu un
studiu CBCT pentru a determina localizarea sinusului maxilar și cantitatea
de os gazdă prezentă.
Tori: s-a demonstrat că utilizarea osului cortical recoltat din torii
linguali produce rezultate excelente. Este osul cortical
mari dedens,
os potiarficantități
recoltate
din locul donor lin gual tipic. Utilizarea tehnicilor de piezochirurgie
permite separarea torilor de mandibulă fără amenințarea de a leza
regiunile anatomice subiacente. Nu s-a observat nicio diferență
Machine Translated by Google

A B

C D
• Fig. 36.46 (A la D) Plasarea șuruburilor determină literalmente contururile finale ale locului de grefa augmentat.
Capul șurubului nu trebuie niciodată plasat mai sus decât nivelul osului interproximal adiacent. Când se folosesc
șuruburi cu cap mare pe aspectul bucal, marginea superioară trebuie să fie ușor înclinată pentru a preveni ca
marginea ascuțită să perforeze membrana. Cea mai bună locație pentru capete de șuruburi cu diametrul cel mai
mare este mai jos, în locul grefei, unde este nevoie de sprijin lateral.

A B

C D
• Fig. 36.47 (AD) Șuruburile au fost utilizate în aceste defecte de suprafață variate pentru a defini un contur final
neted al crestei, care va permite plasarea implantului în locațiile adecvate specificate de ceruirea restauratoare.
Machine Translated by Google

A B

C D

• Fig. 36.48 Recoltarea autogrefei Ramus cu unitate de piezochirurgie. (A) Tăieturi piezoale făcute în os ramus. (B)
Blocul a fost eliminat. (C) Bloc recoltat. (D) Blocați osul transformat în așchii de particule.

al doilea strat. Particulele de grefă sunt transferate din bol în locul grefei
cu o pensetă de bumbac sau o chiuretă Molt. Un dop de os sau amalgam
cu un capăt mic poate fi folosit pentru a manipula particulele dintre
diferitele șuruburi. Acest proces completează majoritatea defectelor și
A
golurilor, indiferent de topografia site-ului destinatar.
Trebuie reținut că volumul acestei grefe este clar delimitat de nivelurile
capetelor șuruburilor osoase. au fost poziționate într-o manierăecareșuruburi

delimitează marginile cele mai exterioare ale crestei osoase dorite,

corespunzătoare cerințelor planului de restaurare și locurilor necesare
pentru plasarea implantului (Fig. 36.51).

Opțiuni de material pentru grefa de particule. Există multe tehnici și

materiale opționale pentru utilizare în procedurile de grefă regenerativă.
Aplicarea cu succes a acestor tehnici necesită ca medicul să aibă o
înțelegere cuprinzătoare a diferitelor tipuri de grefe osoase și înlocuitori
de os disponibile, precum și a avantajelor și dezavantajelor inerente ale
fiecărui material. Caracteristicile ideale ale unui substitut
biocompatibilitatea,
osos includ
incidența scăzută a infecției și imunogenitatea, menținerea previzibilă a
B spațiului în timp și capacitatea de a fi înlocuit în întregime cu creșterea
osoasă nouă și viabilă. Pentru a înțelege conceptul de regenerare osoasă
• Fig. 36.49 Racletă osoasă alternativă. (A) Răzuitoare osoasă de unică folosință. (B)
și pentru a selecta materialul ideal de grefă osoasă, clinicianul de implant
Os recoltat în interiorul racletei.
ar trebui să aibă o înțelegere puternică a biologiei osoase.

în calitatea grefei finale când tori au fost utilizați ca sursă donatoare în Os alogrefă. Osul alogen este recoltat de la un individ din aceeași
cazurile de regenerare (Fig. 36.50). Micile așchii de autogrefă sau părți specie și transplantat la un individ diferit genetic. Alogrefele sunt
ticulate sunt plasate direct pe osul
mici Plasarea
gazdă care stratului
înconjoară
# 1. bucățile
șuruburile considerate a fi una dintre cele mai bune surse pentru suplimentarea
osoase. Datorită naturii extinse a grefelor care necesită os autogen, cel unei autogrefe sau ca o alternativă la o autogrefă. Alogrefele sunt
puțin 50% din volumul grefei ar trebui să fie alcătuit din acest os autogen, disponibile în multe preparate diferite, cele mai comune fiind FDBA și
alogrefa compromițând. FDBA demineralizate (DFDBA). Deși proprietățile lor biologice variază, ele
Machine Translated by Google
966 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

• Fig. 36.50 Recoltarea oaselor Tori: (A) Expunerea Tori (B) Tori recoltate.

A B

C D

• Fig. 36.51 Livrarea particulelor osoase în jurul șuruburilor de cort: (A) Particulele corticale autogene au fost
plasate în jurul șuruburilor de pe fiecare parte a defectului. Aplicarea alogrefei a fost începută în regiunea
centrală și apoi va fi plasată peste particulele autogene. (B) Particulele osoase autogene au fost plasate în
jurul șuruburilor de fixare, iar lungimile șuruburilor sunt vizibile în regiunea adiacentă unde grefa nu a fost
încă poziționată. (C) Alogrefa este plasată peste osul autogen pe partea dreaptă înainte ca straturile să fie
începute pe partea opusă. (D). Particulele au fost plasate pe întregul loc receptor și membrana este gata să fie
trasă pe întreaga regiune.

prezintă în general calități osteoconductoare cu proprietăți aproximativ -15°C până la -20°C, permițând o manipulare mai
reduse de conducție a osteoinelor găsite în DFDBA. FDBA și ușoară și o antigenitate scăzută. Principalele dezavantaje ale
DFDBA oferă avantajul scăderii morbidității pacientului secundar osului liofilizat includ riscul potențial de infecție încrucișată și
eliminării necesității unui al doilea loc chirurgical. posibilitatea de reacții imunologice din cauza conținutului său de
Alogrefele sunt supuse unor proceduri de prelucrare extinse și proteine. Posibilitatea transmiterii bolii nu poate fi eliminată
riguroase. În primul rând, alogrefele sunt procesate prin liofilizarea grefei la complet; cu toate acestea, nu există cazuri documentate de transmitere a boli
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 967
la utilizarea alogrefelor în stomatologie după finalizarea a peste 1 milion
de cazuri într-o perioadă de 25 de ani.57 În plus, alogrefele au fost legate
de variații în calitatea probei legate de vârstă și de variațiile de sănătate
ale donatorului. Aceste variații ale proprietăților regenerative ale unui
eșantion specific indică importanța posibilă a utilizării unui eșantion de la
un singur donator, mai degrabă decât un grup de donatori. Alogrefele
sunt în primul rând materiale osteoconductoare, cu unele proprietăți osteo
inductive reduse în preparatele cu matrice osoasă demineralizată. Cele
Tipuri de alogrefe. mai frecvente alogrefe utilizate în
implanturile dentare au caracteristici diferite. De exemplu: • DFDBA
este osteoconductiv și osteoinductiv. Materialul constă din os foarte
procesat, cu cel puțin 40% din conținutul mineral al matricei osoase
fiind îndepărtat cu 0,5 până la 0,6 M acid clorhidric până când conținutul
de calciu este redus la mai puțin de 2%.58 permite o disponibilitate
crescută a BMP-uri asociate matricei sau
factori de cre tere care permit grefei să devină osteoinductoare.
• FDBA este un os alogen care nu este supus procesului de demineralizare.
Denumit și „mineralizat” deoarece conținutul de minerale nu a fost
redus, FDBA are același conținut de BMP în matricea sa organică. Cu
toate acestea, nu are aceeași capacitate osteoinductivă ca DFDBA.
FDBA s-a dovedit a fi un suport mai bun pentru osteoconducție decât
DFDBA, ceea ce permite o întreținere superioară a spațiului.59 În cele
din urmă, osteoclastele descompun conținutul mineral al FDBA până
când apare demineralizarea, inducând formarea de noi oase și o
eliberare prelungită de proteine.
Forma și dimensiunea particulelor. Forma și dimensiunea particulelor
de alogrefă contribuie la predictibilitatea regenerării osoase. • Forma
ideală de particule: Alogrefele sunt disponibile în trei forme de particule:
corticale, spongioase și cortico-spongioase. Alogrefele corticale sunt
asociate cu o densitate crescută și proprietăți mai mari de întreținere a
spațiului, permițând ulterior o rată de resorbție mai lentă. Cipsele
spongioase sunt avantajoase deoarece permit scaldarea osteoconductivă
și depunerea osteoblastelor, permițând în același timp o rată de
resorbție mai rapidă. Amestecul cortico-spongios permite beneficiile
atât ale osului celular cât și cortical. • Dimensiunea ideală a particulei:
dimensiunea particulei materialului de alogrefă este foarte importantă
în procesul de regenerare osoasă, deoarece o dimensiune prea mică a
particulei (mai mică de 125 μm) duce la o resorbție rapidă cu formarea
osoasă inconsecventă. O dimensiune mai mare a particulei (mai mare
de 1000 μm) restricționează resorbția și poate fi sechestrată sau poate
duce la vindecarea întârziată. Studiile au arătat că dimensiunea ideală
a particulei pentru regenerarea osoasă previzibilă este de aproximativ
250 până la 1000 μm.60 Xenogrefe. Xenogrefele sunt grefe osoase care
provin de la o specie diferită. Cel mai frecvent, xenogrefele sunt derivate
din origini bovine (bovine), cu surse mai puțin comune incluzând ecvine
(cai) și porcine (porci). Cele mai frecvente xenogrefe sunt hidroxiapatita
naturală (HA) derivată din os animal și matricea osoasă anorganică produsă
din surse bovine. Grefele osoase xenogene
osteoconductoare
prezintă proprietăți
excelente și acționează
ca un scaold pentru osul nou depus. Deși xenogrefele sunt disponibile într-
o aprovizionare mai mare decât materialele de alogrefă, s-a demonstrat că
ele prezintă răspunsuri inflamatorii crescute, împreună cu un proces de
resorbție lent și inconsecvent. De asemenea, trebuie luat în considerare
riscul de contaminare încrucișată cu encefalopatie spongiformă bovină sau
retrovirusuri endogene porcine. Din păcate, s-a dovedit a fi dificilă screening-
ul adecvat al xenogrefelor pentru posibilitatea unei prezențe virale61 (Fig.
36. 52).
Aloplaste. Din cauza posibilității îndepărtate de transmitere a bolii de
la alogrefe și xenogrefe, unele din literatura de specialitate au
a susținut opțiuni alternative de substituție osoasă. Aloplastele, care sunt
sintetice, sunt o opțiune biocompatibilă pentru medicul implantologic.
Aloplastele au avantajul relativ lipsei de răspuns imunogen și nu există
niciun risc de transmitere a bolii. materialele s-au dovedit a fi acea
osteoconductoare, cu un sistem de pori interconectați care servește ca un
suport pentru migrarea celulelor care formează os.62 Din păcate, multe
grefe aloplastice nu permit înlocuirea materialului grefei cu celule osoase
vitale, ceea ce are ca rezultat os nevital la interfața implantului.
Tipuri de aloplaste. S-a dezvoltat o gamă largă de materiale sintetice
pentru alogrefe, cum ar fi HA sintetic, fosfat β-triccalcic, cimenturi cu fosfat
de calciu și ceramică din sticlă. • HA este componenta de bază a osului
anorganic și prezintă o compoziție chimică similară cu osul natural. HA
este cel mai frecvent prelucrat din schelete naturale de corali de recif
sau din pulbere omogenizată de fosfat de calciu. Nu este doar
biocompatibil și osteoconductiv, dar are și calități excelente de
menținere a spațiului. Cu toate acestea, HA sintetică a demonstrat o
degradare imprevizibilă și lentă după aproximativ 1 până la 2 ani.63 •
Fosfatul tricalcic are un raport calciu-fosfat de 1,5, care este mult mai
mic decât HA și are ca rezultat o rezistență la compresiune mai mică.
Fosfații de calciu se resorb de 10 până la 20 de ori mai repede decât
HA, iar proprietățile lor mecanice macroscopice sunt inadecvate pentru
suprafețele portante din cauza fragilității lor inerente.
Din cauza ratei rapide de biodegradare, acest os poate fi imprevizibil
și nu este în concordanță cu depunerea osoasă adecvată. • S-a
demonstrat că apatita carbonatată cu colagen seamănă cu osul mai mult
decât orice alt fosfat de calciu disponibil. Conținutul anorganic al osului Este
conține aproximativ 7% carbon consumat din greutate.64 Studiile au
arătat că apatita carbonatată prezintă un model de resorbție mai
controlat, precum și o osteoconductivitate și biocompatibilitate
excelente.65 Când apatita consumată de carbon este combinată cu
colagen, stabilitatea biologică și rezistența este crescută, ceea ce
permite scaoldilor să acționeze ca vehicul de livrare pentru factorii de
Este
creștere și celulele vii pentru formarea osului.66 Studiile de microscopie
electronică cu scanare au arătat că structura extrem de poroasă și
interconectată asigură un mediu biologic care este propice atașării
celulelor, proliferării. , angiogeneza și creșterea țesuturilor.67 • Ochelarii
bioactivi sunt înlocuitori ceramici care sunt întăriți cu oxizi — oxid de
sodiu, oxid de calciu, pentoxid de fosfor și dioxid de siliciu — și prezintă o
rezistență mecanică discutabilă. Sunt absorbabile și nu prezintă risc de
transmitere a bolii sau răspunsuri imune. Ceramica bioactivă prezintă
proprietăți mecanice îmbunătățite în comparație cu sticla bioactivă, dar
sunt încă suficient de fragile pentru a se fractura atunci când sunt
supuse unei încărcări ciclice. Pentru a le îmbunătăți rezistența la rupere,
au fost efectuate metode de încorporare a fibrelor din oțel inoxidabil și
zirconiu. Studiile au arătat eficacitatea îndoielnică a ochelarilor bioactivi
în ceea ce privește calitățile de osteoconducție și capacitatea de a se
lega de țesuturi (bioactivitate).68 Stratul # 2 Rezumat. Al doilea strat al
grefei este alcătuit în mod ideal din alogrefă sub formă de particule
care este plasată peste partea superioară a autogrefei (adică sau
alogrefă 100% pentru defecte mai mici < 3 mm). Alogrefa ar trebui să
furnizeze peste capetele șuruburilor, totuși ar trebui să aveți grijă pentru a
nu „depăși” locul grefei. Tipul de os alogref recomandat este fie 70%
mineralizat / 30% demineralizat, fie un amestec cortical/spongios de os
mineralizat. Este foarte recomandat ca creasta să fie supradezvoltată
degrabă decâtmai
subdezvoltată. Suprapunerea excesivă a locului grefei poate duce la
închiderea dificilă a țesutului și crește posibilitatea deschiderii liniei de
incizie.
Machine Translated by Google
968 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

A B

C D
• Fig. 36.52 Pot exista variații foarte substanțiale în densitatea locurilor de grefa maturate, în funcție de
tipul de grefă utilizat inițial. Turn-over-ul întârziat a particulelor bovine poate afecta foarte mult densitatea
atunci când un implant este plasat înainte ca ciclul complet de înlocuire să fi fost finalizat. (A) PepGen15.
(B) OsteoGraf 300/FDBA. (C) 90% autogen/FDBA. (D) Amestec de autogen/bovine/FDBA.

Stratul # 3: Plasarea finală a implantului După trombocitele sunt de a elibera o gamă largă de factori de creștere care
ce materialul de grefă (straturile # 1 și # 2) este poziționat în mod ideal, îmbunătățesc producția de colagen, mitoza celulară, creșterea vaselor de sânge,
membrana (anterior fixată apic sau lingual) este întinsă peste locul grefei. recrutarea celulelor și diferențierea celulelor.69
Membrana trebuie să fie deîntreaga
dimensiuni
grefă.
suficiente
Scopul membranei
pentru a cuprinde
este deînatotalitate
nu Cele două concentrate de trombocite cele mai utilizate și studiate în
permite nicio mișcare, care ar putea afecta negativ vindecarea rănilor. În cele stomatologia implantară astăzi sunt plasma bogată în trombocite (PRP) și soluția
mai multe cazuri, acțiunea finală se face pe aspectul palatal al crestei cu două bogată în plăci (PRF). Concentratul
înde sânge de prima
trombocite, generație,
a fost introdus plasmă
pentru bogată
prima dată
viduri. Poate fi utilizată xationare suplimentară după cum este necesar în locuri de Marx în 1998. Studiile sale au arătat că maturitatea osului este de două ori
mari de grefă pentru a limita mișcarea membranei. mai eficientă cu utilizarea PRP în locurile grefate, iar adăugarea de PRP a crescut
densitatea osoasă până la 30. % în locurile vindecate.70 Un substitut de sânge
de a doua generație, saramura bogată în trombocite, a fost descris pentru prima
Factorii de creștere a oaselor
dată de Choukroun în 2001. S-a demonstrat că acest concentrat prezintă un
Factorii de creștere a oaselor pot fi o parte semnificativă a procesului de grefare protocol de procesare mult mai simplu în comparație cu PRP. PRF este foarte
osoasă, deoarece pot îmbunătăți formarea și mineralizarea osului. În plus, factorii eficient în eliberarea factorilor de creștere importanți prezenți în trombocite,
de creștere osoasă pot induce celulele mezenchimale nediferențiate să se cum ar fi factorul de creștere derivat din trombocite (PDGF), factorul de creștere
diferențieze în celule osoase care declanșează o cascadă de reacții intracelulare transformant beta (TGF-ß), factorul de creștere asemănător insulinei (IGF),
pentru eliberarea de factori suplimentari de creștere a osului și de creștere a factorul de creștere a broblastului (FGF). ) și factorul de creștere epitelial (EGF).
celulelor. Acești factori de creștere se leagă de fapt
suprafața
la receptorii
celulelor
specifici
țintă, de pe 71 (Caseta 36.9) Mai multe studii clinice au arătat o vindecare crescută a
direcționând un proces de vindecare mai rapid. Peste 50 de factori de creștere țesuturilor moi, o vindecare îmbunătățită a osului grefat, promovarea
cunoscuți au fost identificați și clasificați în funcție de contribuțiile lor specifice la angiogenezei și o vindecare mai rapidă a rănilor . molecule adezive (brin,
funcțiile în vindecarea oaselor. Tehnicile obișnuite ale factorului de creștere bronectin și vitronectin) care au ca rezultat o arhitectură de plasă matricială
osoasă utilizează concentrate de sânge și proteină morfogenetică eosoasă
două cele mai multe
foarte elastică. Această structură tridimensională complexă permite o
recombinată umană-2. eliberare mai lungă a factorilor de creștere. Pe măsură ce trombocitele se
degranulează, o eliberare susținută de factori de creștere poate varia de la o
Concentrate de sânge. Majoritatea concentratelor de sânge folosite astăzi în perioadă de timp de una până la patru săptămâni.75
implantologia stomatologică sunt derivați direcți ai trombocitelor.
numite
Trombocitele,
și
trombocite, sunt celule sanguine care sunt implicate în principal în procesul de
coagulare a sângelui. O funcție secundară unică a a
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 969
• CASETA 36.9 Factori de creștere eliberați de trombocite
1. Factorul de creștere derivat din trombocite (PDGF)
- Stimulează mitogeneza fibroblastelor și sinteza colagenului 2. Factor de
creștere transformator beta (TGF-ß)
- Îmbunătățește vindecarea rănilor prin angiogeneza endotelială 3.
Factori de creștere asemănătoare insulinei (IGF)
- Îmbunătățește rata și calitatea vindecării rănilor prin formarea matricei osoase și
replicarea celulară 4. Factorul de creștere epitelial (EGF)
- Crește angiogeneza și mitogeneza epitelială 5. Factorul de
creștere a fibroblastelor (FGF)
- Crește angiogeneza, epitelizarea și fibroblastele 6. Factorul de creștere
a endoteliului vascular (VEGF)
- Creste factorul de crestere endotelial si angiogeneza
PRF este o matrice de saramură autologă care încorporează
trombocite, leucocite, citokine și celule stem circulante care sunt eliberate
treptat pentru a accelera vindecarea fiziologică. Se obține ușor și nu
necesită nicio manipulare biochimică a sângelui.52 După extragerea
sângelui și plasarea într-o centrifugă timp de 12 minute, se va declanșa
cascada de coagulare. Rezultatul final este un cheag de saramură în
stratul mijlociu, situat între plasma acelulară săracă în trombocite și
globulele roșii. Când acest cheag de saramură (PRF) este utilizat ca
membrană, va ajuta la izolarea și protejarea rănii în timp ce servește ca
o matrice pentru a accelera vindecarea. Atunci când PRF este amestecat
cu materialul grefei (alogrefă), cheagul de saramură acționează ca un
conector biologic între toate elementele grefei, acționând, de asemenea,
ca o matrice care inițiază angiogeneza, acumularea de celule stem și
migrarea celulelor osteoprogenitoare. la grefa. Efectele sinergetice
matricei
alede
saramură și factorii de creștere permit vindecarea îmbunătățită a
țesuturilor dure și moi. Studiile au arătat că PRF cu alogrefă osoasă
liofilizată (FDBA) se vindecă mai repede decât numai FDBA.53 Ea saramură
bogată în trombocite (PRF) de a doua generație s-a dovedit a fi
avantajoasă în comparație cu plasma bogată în plăci (PRP): • Este
polimerizat în mod natural și nu necesită utilizare chimică • Necesită o
centrifugă convențională, cu o singură rotație • Are o eliberare mai lentă
a factorilor de creștere • Este mai eficientă cu migrarea și proliferarea
celulelor • Rețea de saramură mai avantajoasă care stochează citokine și
factori de creștere • Proprietăți de vindecare mai bune • Sunt necesare
mai puține articole de unică folosință, rezultând mai puține cheltuieli
Utilizări în fibrină bogată în trombocite. Cu procedurile de mărire
osoasă, PRF poate fi utilizat fie ca membrană, fie adăugat la materialul
de grefare osoasă sub formă de particule. Studiile au arătat că PRF este
avantajos în vindecare în timpul procedurilor regenerative, fie ca
membrană, fie atunci când este adăugată la particulele osoase.76
Deoarece membrana PRF se resoarbe destul de repede (~ 7 zile), nu este
cea mai ideală membrană pentru a preveni moale. invazia tisulară.
urmare,
prin
de obicei, membrana PRF este plasată peste membrana primară (de
presiune zilnică pe un loc apare atunci când aparatul de tranziție al
exemplu colagen) pentru a ajuta la vindecarea țesuturilor dure și moi (Fig. 36.53).
Proteina morfogenetică osoasă umană recombinantă-2.
Proteinele morfogenetice osoase umane recombinante (rhBMP) sunt un
grup de aminoacizi și polipeptide aranjate secven ial care sunt proteine
osteoinductoare, care acționează pentru a iniția, stimula și amplifica
morfogeneza osoasă. BMP-urile stimulează celulele stem mezenchimale
pentru a induce formarea osului prin diferențierea la osteoblaste, care
formează și mineralizează os nou. BMP-2 a fost purificat,
secvențiat și donat și este comercializat ca rhBMP-2 (proteina
morfogenetică osoasă umană recombinantă-2; Infuse; Medtronic, Inc.,
Minneapolis, Minnesota). Grefa osoasă infuzată constă din două
componente: o concentrație de 1,5 mg/mL de rhBMP-2 și un burete de
colagen capabil de absorbție. Studiile au arătat că rhBMP-2 cu plasă de
titan este un tratament eficient pentru creșterea crestei osoase decente
înainte de plasarea implantului.54 S-a demonstrat că osul nou format de
rhBMP-2 este similar cu osul nativ și poate suporta stresul plasarea
implantului i func ia protetică.55
Pasul 9: Închidere
Închiderea finală a locului grefei osoase este una dintre cele mai
importante etape ale procesului de grefare. În mod ideal, o adaptare a
apei fără tensiune este cheia pentru rezultate previzibile. Dacă se
utilizează o tehnică slabă de sutură, poate rezulta deschiderea liniei de
incizie, ceea ce crește semnificativ morbiditatea procedurii. Prin urmare,
trebuie respectate principii meticuloase cu privire la un ap fără tensiune,
la tehnica ideală de sutură și la evaluarea atentă postoperatorie a locului chirurgical.
Tipul de sutură selectat trebuie să includă un material cu rezistență
ridicată la tracțiune. Cele mai frecvente materiale de sutură utilizate
astăzi includ vicryl (absorbabil) sau PTFE (nonabsorbabil). Principiul
primar al închiderii plăgii în cazurile de GBR este obținerea unei închideri
complet „fără tensiune” peste grefa scufundată. O atenție specială
trebuie îndreptată către aproximarea corespunzătoare a marginilor apei
pentru a se constata că nu există suprapunere a aps-urilor tisulare.
De obicei, combinația de saltea orizontală și suturi întrerupte sunt
folosite pentru a închide aceste locuri de grefă. Unul dintre avantajele
principale ale utilizării suturilor orizontale ale saltelei este capacitatea de
a „eversa” marginile țesutului. Prin răsturnarea marginilor apei spre
exterior, straturile de țesut conjunctiv vor fi aproximate unul față de
celălalt. O închidere ap care „se suprapune” două aps plasează de fapt
stratul de țesut conjunctiv al primului ap peste stratul epitelial al apei
adiacente. Acest tip de aproximare slabădeduce
sutură
în cel
slabă
maișibun
cel mai
caz la
adesea
o linie
la o margine deschisă postoperator. Se pot folosi suturi suplimentare
întrerupte pentru a aproxima toate marginile plăgii. Inciziile verticale pot
fi închise cu 5-0 Chromic, deoarece pot reduce foarte mult formarea
postoperatorie a cicatricilor tisulare.
(Fig. 36. 54). (Fig. 36.55 A, B și C) (Fig. 36. 56).
Tratament postoperator
Restaurare provizorie
Maturarea cu succes a unui loc de grefă osoasă necesită ca zona să
fie complet protejată de micromișcarea membranei izolatoare și a
materialului de grefă subiacent. O grefă de succes depinde în totalitate
de aderența cheagurilor de sânge, de creșterea capilară și de introducerea
factorilor de creștere asociați pentru o vindecare previzibilă. S-a estimat
că micromișcarea de 25 μm peste un loc de grefă poate scădea volumul
grefei final cu până la 40%. Prin urmare, întreruperea de orice fel va
produce în mod constant rezultate compromise în dezvoltarea grefei
mature, dacă nu eșecul complet al grefei. Cea mai comună sursă de
pacientului are contact cu suprafața locului de grefă. Dacă este
posibil, o punte de tranziție lipită fix ar trebui să fie plasată peste locul
grefei, deoarece previne total contactul cu locul grefei subiacent. Dacă
acest lucru nu este posibil și pacientul insistă asupra unei proteze
temporare, trebuie formulate planuri pentru o proteză parțială detașabilă
atent construită. O proteză de tranziție (ipper sau parțială amovibilă
Machine Translated by Google
970 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

A B

C D

• Fig. 36.53 (A) PRF folosit ca membrană secundară peste membrana primară, (B) PRF poate fi adăugat la
materialul de grefă, (C) Os lipicios, (D) Plasma săracă în trombocite poate fi utilizată pentru a hidrata prima
( col lagen) membrana

proteza dentară) trebuie modificată pentru a elimina orice contact semnificativ

cu locul grefei. Dacă o proteză detașabilă este absolut necesară, trebuie
îndepărtate toate coloanele bucale și, dacă este posibil, acrilicul trebuie
modificat pentru a crea regiuni de sprijin pe suprafețele linguale ale dinților adiacenți.
Trebuie utilizate repoziții ocluzale sau, în cazurile în care acest lucru nu este
posibil, trebuie să existe o bună adaptare a protezei pentru a direcționa forțele
către zone alternative care suportă stres (adică, zone de țesut departe de locul
grefei care preiau presiunea grefei). site-ul).
Aparatele Essix permit înlocuirea temporară a dinților în regiuni
înguste, permițând fabricarea de proteze pe termen lung după
finalizarea procesului inițial de vindecare. Cu toate acestea,
aparatul Essix are dezavantaje legate de estetică, fracturi,
probleme de uzură și decolorare. Dispozitivul Snap-On Smile (Den
Mat Holdings, LLC) a fost utilizat cu succes în regiunile edentate
de lungă durată, cu o estetică mai plăcută, ceea ce mărește • Fig. 36.54 Sutura cu grefă osoasă. Politetrafluoretilenă (PTFE) se sutură
acceptarea pacientului ( Fig. 36.57) (Fig. 36. 58) (Fig. 36.59). peste creasta cu tensiune minimă de la inciziile verticale de eliberare.

Dezvoltarea densității osoase ideale în
Site-uri de regenerare
Singurul scop al măririi crestei și al grefei osoase este de a
dezvolta un volum dens și stabil de suport osos pentru implanturi
de dimensiuni și numere adecvate care sunt plasate în locațiile
specificate de planul de restaurare. e calitatea și densitatea
Dezvoltarea grefei finale este importantă deoarece un loc de
osteotomie a implantului slab și granular este mai susceptibil de
a se prăbuși în timpul inserției implantului. Aceste creste granulare
se pot resorbi și atunci când implantul este încărcat și se pune
stres pe aspectul coronal al interfeței implant-os. Pe măsură ce
clinicienii planifică procedurile de augmentare, ei trebuie să
înțeleagă limitele materialelor pe care le folosesc și tehnicile care vor fi utilizate
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 971

A B

• Fig. 36.55 (A, B, C) Suturi de politetrafluoretilenă peste creasta cu tensiune minimă de la inciziile de
eliberare verticală.

A B

• Fig. 36.56 Fixare alternativă a membranei de sutură linguală. (A) Tack plasat în placa corticală palatinară
cu sutură începută prin lamboul palatin, trecând sub lambou și înapoi prin membrană. (B) Sutura este
apoi trecută înapoi de sub clapă și din nou afară.

Misch56 a creat un sistem de densități osoase pentru implanturi,
variind de la D1 (cel mai dur) la D4 (cel mai moale/cel mai poros).
Aceste diviziuni cuprind intervalele acceptabile pentru plasarea și
fixarea rigidă a implanturilor. Procedurile de regenerare reușite
dezvoltă un loc de osteotomie final care oferă un volum osos
adecvat într-o formă densă, rm, gestionabilă, care are un număr
mare de celule osoase vitale care se vor integra cu ușurință cu
corpul implantului de titan.
Succesul în grefarea osoasă necesită o cunoaștere aprofundată a
varietății de materiale de altoit care sunt disponibile și capacitatea acestora de aregenerat. Este extrem de important ca clinicianul să aibă o înțelegere puternică
să fie înlocuit cu ușurință cu os vital în timp util. Scopul final este o
înțelegere clară a conceptelor de osteoinducție și osteoconducție,
care este esențială pentru succesul previzibil al grefei. Este ușor în
încorporarea regenerării într-o rutină de practică să deschideți pur
și simplu o sticlă de os pentru a fi utilizată într-o procedură
chirurgicală, în loc să vă pregătiți pentru a deschide un al doilea loc
pentru recoltarea osoasă corticală. Din păcate, caracteristicile
diferitelor tipuri de grefă osoasă variază foarte mult și, pe termen
lung, acest lucru poate afecta semnificativ volumul și calitatea osului
Machine Translated by Google

CB
• Fig. 36.57 Modificarea provizorie a protezei. (A și B) Flanșa bucală și zona grefată trebuie modificate
pentru a elimina orice posibile zone de presiune. (C) Proteză post-ajustată care arată o zonă minimă de
flanșă și creastă eliberată.

A B

C D
• Fig. 36.58 Presiunea intermediară legată de proteză. (A) Șurub de fixare expus cu pierderea osoasă
asociată (B) cauzată de protezele provizorii cu proeminență care exercită presiune asupra grefei. (C)
Aparatele Essix permit înlocuirea temporară a dinților în regiuni înguste. Cu toate acestea, aparatele Essix
au dezavantaje în ceea ce privește estetica limitată, fracturile și decolorarea. Dacă este reglat corespunzător,
nu va permite nicio presiune pe locul grefei. (D) Aparatul Essix cu acrilic adăugat care cuprinde defectul
țesuturilor moi și poate exercita o presiune excesivă asupra zonei grefate.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 973
A b. Alogrefe osteoconductoare: materiale de umplere relativ inerte care se
B
C
• Fig. 36.59 Proteză intermediară alternativă. (A) Loc mare de altoire. (B) Închiderea
finală a creșterii crestei. (C) Plasarea Snap-On Smile peste locul grefei închis pentru a
proteja locul de augmentare în timpul procesului de vindecare.
și fundamentul utilizării și indicațiile materialelor disponibile pentru
grefarea osoasă (caseta 36.10).
Timpurile de vindecare a maturării grefei
Întrucât sunt luate în considerare intervalele de timp pentru maturarea grefei,
trebuie să se țină cont de faptul că toată această abordare a altoirii este un
proces de „substituție” în care osul grefat va fi în cele din urmă înlocuit cu os
natural nou dezvoltat. Pentru o vindecare adecvată, grefei trebuie să aibă timp
suficient pentru a se resorbi și pentru ca osul nou să fie regenerat în locul său.
Acest proces variază considerabil pe măsură
tipuri de grefă. ce sunt comună
O problemă luate în considerare
cu clinicieniidiferite
la
începutul curbei lor de învățare este încercarea de a folosi o perioadă de timp
„fixată” de vindecare pentru toate grefele cu particule.
În mod ideal, mulți factori trebuie luați în considerare atunci când se
determină timpul de vindecare. Unul dintre cele mai importante
• BOX 36.10 GBR Opțiuni de grefare osoasă
1. Grefe autogene: o grefă îndepărtată dintr-o locație anatomică și
plasate într-o altă locație din aceleași locuri individuale
ale donatorului: tuberozitate, ramus, simfiză, creasta iliacă etc. (coagulum,
particule, grefe bloc)
Indicații: utilizat ca strat 1 în procedurile GBR care necesită > 3 mm de creștere
osoasă (orizontală) sau verticală 2. Alogrefă: grefe luate de la aceeași specie
—cadavr uman a. Alogrefe osteoinductoare: materiale de altoit care oferă a
stimul biologic (proteine și factori de creștere) care induc progresia
celulelor stem mezenchimale și a altor filiații osteoprogenitoare. (Exemplu:
alogrefă osoasă liofilizată demineralizată {DFDBA})
integrează cu osul nou format. Osteoconducția este procesul care permite
osteogeneza atunci când celulele deja implicate în formarea osului sunt de
asemenea prezente într-un mediu închis.
(Exemplu: alogrefă osoasă liofilizată mineralizată {FDBA})
Indicatii: folosit ca al 2-lea strat pentru grefe > 3 mm sau ca material de
altoire unic pentru grefe < 3 mm Opțiuni: 1. 70% FDBA / 30 DFDBA
2. 100% FDBA (cortico-cancelaos)
3. Xenogrefă: grefă osteoconductivă de la altă specie
(Exemple: bovine {Bio-Oss, Bio-Oss porcine și ecvine)
Indicatii: rar folosit in protocoalele GBR
4. Aloplast: osteoconductiv - un derivat chimic sau natural
material neanimal
(Exemple: hidroxiapatită, biosticlă, sulfat de calciu)
Indicații: utilizate rar în protocoalele GBR 5.
Produse biologice: terapii pe bază de celule, factori de creștere și matrici
osteoconductoare, care îmbunătățesc clinic regenerarea osoasă (Exemplu:
Emdogain, proteina morfogenetică a osului uman recombinant-2, plasmă
bogată în trombocite, fibrină bogată în trombocite). )
Indicații: utilizare electivă, totuși foarte recomandată în grefe mai mari
cazuri
factori este numărul de pereți de os rămași care înconjoară locul
receptor. În general, cu cât numărul de pereți care înconjoară grefa este
mai mare, cu atât timpul de vindecare este mai scurt. Al doilea factor
este utilizarea osului autogen în cadrul grefei. os autogen folosit,șicu atât
mure
timpul de vindecare este mai scurt. cantitatea de alogrefă este un factor Este
semnificativ deoarece cu cât cantitatea de alogrefă este mai mare, cu
atât perioada de vindecare necesară este mai lungă. este direct legată
de timpul necesar pentru o angiogeneză adecvată. Tipul de os utilizat
este, de asemenea, semnificativ cu timpul de vindecare: autogen (rapid),
alogrefă (moderată), xenogrefă (lent) și aloplast (turnover osos lent până
la imprevizibil). În cele din urmă, bolile sistemice precum diabetul,
hiperparatiroidismul, tireotoxicoza, osteomul lacia, osteoporoza și boala
Paget pot afecta toate răspunsul de vindecare. (caseta 36.11)
Pe scurt, este întotdeauna cel mai bine să greșiți din partea siguranței
și să acordați mai mult timp de vindecare a oaselor. Pentru majoritatea
cazurilor care implică locuri de grefă compuse în întregime din alogrefă,
se recomandă 6 până la 8 luni când volumele de grefă sunt mai mici de
4 mm în dimensiune. În locuri similare cu volume de grefă mai mari (> 4
mm), se recomandă foarte mult 6 până la 10 luni. Reintrarea prematură
în grefă poate iniția multe complicații. În cazurile de vindecare slabă sau
întârziată, calitatea osului va fi foarte slabă și granulară, similară cu osul
D5. Acest tip de os este foarte moale și predispus la suprapregătire,
ducând în cele din urmă la un contact slab între os și implant. Dacă se
întâlnește această situație, protocolul de plasare a implantului chirurgical
trebuie modificat cu o subpregătire a tehnicilor de osteotomie, osteodensificare
Machine Translated by Google
974 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
• CASETA 36.11 Factori care influen ează timpul de vindecare
a grefelor de particule
1. Numărul rămas de pereți osoși 2.
Utilizarea sau excluderea osului autogen 3.
Tipul materialului de alogrefă 4. Dimensiunea
particulelor materialului de alogrefă 5. Cantitatea
de alimentare cu sânge la locul grefei 6.
Utilizarea factorilor de creștere osoasă 7.
Prezența bolilor sistemice 8. Probleme legate
de stilul de viață (fumat, alcool)
9. Complicații postoperatorii
și/sau utilizarea osteotomilor. Ar trebui luate în considerare cu seriozitate
conceptele de remodelare a crestelor după încărcare și trebuie utilizată
plasarea de straturi suplimentare de xenogrefă cu acoperire membranară.
În general, răbdarea în maturarea grefei este extrem de importantă.
Complicații ale grefei osoase
Implicarea incisivă a canalului în siturile de regenerare
Restaurațiile implantare în regiunea maxilară anterioară reprezintă una
dintre cele mai dificile provocări în stomatologia actuală. Combinația de
cerințe estetice, probleme biomecanice/funcționale și provocări fonetice
necesită plasarea implantului în poziții ideale. Foramenul incisiv este
punctul de ieșire al canalului nazopalatin, unde ramura terminală a
arterei palatine descendente și nervul nazopalatin trec în cavitatea
bucală. Proximitatea foramenului incisiv și traseul canalului trebuie
evaluate în toate planurile de tratament cu implant de incisiv maxilar
deoarece pot exista variații semnificative în dimensiunea, poziția și
angulația canalului nazopalatin și a foramenului de ieșire. Pe măsură ce
osul din jurul incisivilor centrali maxilari se resoarbe, zona de suport
osos disponibil se mișcă palat, invadând frecvent foramenul incisiv.
Definirea dimensiunilor și a căii canalului nazopalatin cu imagistica
CBCT permite chirurgului să decidă dacă implanturile pot fi plasate în
spațiul de restaurare necesar sau dacă va fi necesară creșterea pentru o
plasare ideală. Este deosebit de importantă în cazurile care implică
implanturi imediate, deoarece angularea lingvistică a osteotomiei
imediate a implantului ar putea să se poată fenestra în canalul incisiv. O
fenestrare în partea laterală a unei osteotomii permite invazia țesutului
neural/brus în osteotomie, întârzierea creșterii osoase și fixarea rigidă a
implantului.
Imaginile CBCT axiale oferă cea mai precisă vedere a mărimii, formei
și locației canalului în raport cu posibilele locuri de implantare. Utilizarea
secțiunilor transversale CBCT și a imaginilor tridimensionale poate ajuta,
de asemenea, la determinarea pozițiilor și dimensiunilor acestei variante
anatomice importante. Clinicianul trebuie să fie conștient de o posibilă
lărgire a canalului deasupra nivelului foramenului, creând o fenestrare
între canal și osteotomie în regiunile mai apicale ale osteotomiei. Pe
măsură ce se revizuiesc secțiunile transversale ale CBCT, ar trebui exclusă
posibila prezență a unui chist nazopalatin, iar arcadele edentate ar trebui
revizuite pentru o dimensiune foraminală mărită, așa cum se observă
adesea. Pozițiile implanturilor în regiunile incisive centrale unde este
implicat foramenul trebuie ajustate distal acolo unde o restaurare FP-1
nu necesită o plasare specifică. este ușoară ajustare distală previne
fenestrarea pe unghiul liniei meziopalatinale, unde va apărea cel mai
probabil această deficiență.
Resorbția osoasă severă pe aspectul facial al maxilarului reduce
grosimea crestei într-o măsură surprinzătoare, lăsând adesea doar o
creastă subțire care este poziționată bine față de aspectul palatin al
locației necesare pentru un implant incisiv central. Trebuie reținut că o
linie între cingula celor două cus pids trece direct peste foramenul incisal.
Ulterior, dacă un implant este plasat atât de departe palat, prola de
emergență va avea originea într-un unghi înclinat semnificativ și
restaurația completă va fi poziționată palatal. Cazuri ca acesta necesită
ca creasta serios decentă să fie regenerată înainte de plasarea implantului.
Regiunile care sunt determinate a fi decente vor necesita mărirea
facială folosind tehnici care sunt capabile să genereze un volum osos
lateral/vertical suficient pentru plasarea corectă a implantului și
succesul restaurației. Cazurile în care implantul poate fi mișcat ușor într-
o direcție distală pot preveni uneori necesitatea unei măriri majore. O
altă opțiune într-un caz FP-3, RP-4 sau RP-5 este obliterarea și grefarea
canalului nazopalatin, care poate ajuta la furnizarea unui volum
semnificativ de os pentru plasarea implantului în osul vital și, potențial,
la crearea unei consistențe mai bune a crestei la maturare. . (Fig. 36.60)
Eliberarea clapei de țesut de la bază
Șuruburi pentru cort
Reecția lamboului este o procedură de bază care este comună în toate
aplicațiile chirurgicale. Manipularea corectă a țesuturilor permite
eliberarea și retragerea apei fără a rupe sau a deteriora stratul periostal
subiacent. Utilizarea șuruburilor de fixare osoasă în tehnicile de grefare
cu particule creează o situație complicată pentru apariție, deoarece
stratul de țesut gros al periostului înconjoară capul șurubului și orice
porțiune expusă a gâtului șurubului. Pe măsură ce p-ul este retras
departe de locul de inserare a șurubului, acest strat gros trebuie să fie
eliberat înainte ca p-ul să poată continua să fie tras departe de regiune.
atașamentul de legare nu poate fi tras cu ușurință peste capetele
șuruburilor și există potențialul de a crea perforații sau rupturi în
ap pe măsură ce este eliberat. Reecția lamboului în această situație
începe cu o simplă incizie crestală de grosime completă care este
pregătită peste locul grefei. Eliberarea lamboului este inițiată cu o
chiuretă ascuțită care este utilizată pentru a elibera apul și pentru a
reecta periostul, răzuind dintr-o parte în alta, până când întregul ap
poate fi ridicat. Pe măsură ce ap este eliberat, șuruburile de fixare a
osului trebuie eliberate de stratul gros de țesut brous care aderă la capul
șurubului. Un bisturiu #12 poate fi folosit pentru a tăia stratul de peste
șurub, iar o chiuretă ascuțită este apoi folosită pentru a continua
eliberarea p până când se întâlnește un alt șurub. Odată ce a fost eliberat
complet, șuruburile de fixare sunt accesibile pentru îndepărtare înainte
de a plasa implanturile (Fig. 36.61).
Expunerea șurubului de fixare osoasă în timpul
Proces de vindecare
Șuruburile de fixare a osului din locurile de regenerare devin uneori
expuse în timpul procesului de vindecare, ceea ce poate duce la invazia
bacteriană în jurul gâtului șurubului. În aceste situații este importantă o
atenție atentă la liniile de timp ale expunerii șurubului și tipului de proces
de regenerare. Nu este neobișnuit ca țesutul care acoperă capetele
șuruburilor de fixare să devină foarte subțire. Țesutul subțire ca hârtie
permite ca culoarea și conturul
palpabile. capetelor
Nu prezintă șuruburilor
nicio preocuparesăsemnificativă,
fie vizibile și iar
singura precauție este direcționată spre eliberarea oricărui aparat
detașabil care ar putea exercita presiune asupra
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 975

A B

• Fig 36.60 Aproximarea canalului incisiv (A) Două implanturi în pozițiile # 8 și # 9 după o creștere semnificativă a osului,
rețineți că, chiar și cu augmentare, plasarea implantului afectează canalul incisiv, (B) După grefa maxilară extinsă, limitări
anatomice ale canalului incisiv contraindica plasarea implantului.

A B

C D

• Fig. 36.61 Îndepărtarea șuruburilor osoase. (A și B) Clapeta a fost eliberată complet și șuruburile de fixare sunt accesibile
pentru îndepărtare (înainte de plasarea implanturilor). (C și D) Osul trebuie îndepărtat din interiorul șuruburilor înainte de
a încerca îndepărtarea fie cu o lamă de 12, fie cu un detartrant parodontal.

țesut deja fraged și subțire. Dacă în orice moment capul real
trece prin țesut, trebuie luat în considerare pentru îndepărtare.
Expunerea șuruburilor de fixare în grefa de particule are loc
atunci când capul șurubului își trece prin membrana suprapusă
și în cele din urmă perforează prin stratul subțire al mucoasei
care acoperă locul grefei. se întâmplă de șurubului
obicei atunci
are un
când
diametru
capul
subțire care perforează prin membrană și în cele din urmă prin
țesut. Tehnicile de grefare a particulelor folosesc aceste șuruburi
de fixare pentru a susține membrana și pentru a defini forma
contururilor osoase dorite. utilizarea a
șurubul cu „cap larg” este considerat important pentru rezultate
previzibile. Tipul de membrană
asemenea, utilizat
o diferență pentru izolarea
semnificativă atunci grefei face, de
când perforarea
șurubului prin membrană este o problemă. Matricea dermică acelulară
și pericardul tind să fie foarte rezistente la perforarea membranei în
timpul procesului de vindecare, în timp ce membranele de colagen sunt
moi atunci când sunt umezite și tind să se perforeze și să se rupă dacă
este aplicată o presiune pe membrana hidratată. Perforarea unei
membrane permite pătrunderea materiei străine și a celulelor țesuturilor
moi în locul grefei, provocând o întrerupere a procesului de regenerare
osoasă. Dacă șeful celui
Machine Translated by Google
976 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
șurubul împinge prin țesutul moale și este expus, poate rezulta o contaminare
bacteriană, care poate duce la infecția grefei și la posibil eșec.
Capul șuruburilor de fixare a osului trebuie să aibă un diametru larg și
neted, care să ofere o suprafață suficientă pentru a susține membrana și pentru
a limita abraziunea față de stratul mucos de deasupra.
Un cap mic va avea tendința de a-și străbate o membrană atunci când este pus
sub tensiune sau atunci când este utilizată o membrană delicată. Șurubul tipic
de fixare a osului are un diametru de 1,5 mm, iar capul șurubului trebuie să
fie cât mai lat posibil. Noile generații de șuruburi de fixare au fost proiectate
special pentru grefarea membranei și oferă o suprafață foarte largă pentru o
susținere uniformă a membranei. Aceste capete mai mari suportă, de asemenea,
o suprafață atât de mare încât numărul real de șuruburi de fixare poate fi redus
semnificativ.
Capetele șuruburilor expuse trebuie menținute cu clătiri cu clorhexidină până
când țesutul moale din jur s-a vindecat. Se recomandă ca șuruburile în tehnicile
cu particule să fie îndepărtate în acest moment pentru a elimina posibilitatea
contaminării grefei prin deschiderea din jurul arborelui șurubului. Dacă șurubul
previne presiunea asupra grefei în ceea ce privește utilizarea unei proteze
amovibile, ar putea fi luată în considerare reținerea șurubului. În nici un caz nu
trebuie făcute eforturi pentru a acoperi șurubul prin repoziționarea țesutului
moale (Fig. 36.62).
Deschiderea liniei de incizie în locurile de grefare osoasă
Menținerea unei acoperiri complete de țesut moale peste locurile de grefare
osoasă de vindecare este unul dintre cele mai importante principii care trebuie
respectate pentru un succes previzibil al grefei. Ori de câte ori locul grefei de
vindecare este expus oral în timpul procesului de vindecare, va exista un fel de
modificare compromisă a volumului locului grefei final și a integrității sale
generale. Deschiderea liniei de incizie cu rezultate compromise ale grefei poate
fi adesea un factor limitator major în plasarea cu succes a implantului.
Deschiderea liniei de incizie poate compromite chiar și cel mai atent loc de
regenerare planificat complet, iar majoritatea acestor locuri de grefare vor
necesita grefare suplimentară mai târziu, dacă se dezvoltă o complicație reală. O
linie de incizie deschisă introduce numeroase complicații potențiale în procesul
de vindecare. În primul rând, introducerea microorganismelor într-un loc de
grefă printr-o incizie deschisă poate duce la o infecție în locul grefei de vindecare.
Expunerea particulelor de grefă și prezența purulenței este un indiciu al eșecului
iminent al grefei. Infecția reduce pH-ul în locul grefei, provocând o defalcare a
particulelor de grefă și în cele din urmă promițând volumul crestei rezultat. În al
doilea rând, o linie de incizie deschisă poate permite expunerea și defalcarea
membranei de barieră, contribuind la creșterea în interior a țesutului brous în
locul grefei. În cele din urmă, există un potențial ca materialele de grefă sub
formă de particule să scape de locul grefei, rezultând un volum osos inadecvat în
locul implantului propus final. Cel mai important concept în menținerea integrității
liniei de incizie este închiderea constantă a plăgii fără tensiune. Acest sigiliu de
protecție poate fi gestionat cel mai eficient din punctul de vedere al
managementului general al apei pe parcursul procedurii chirurgicale.
Experiența unui medic în manipularea țesuturilor moi afectează acest aspect al
regenerării osoase mai mult decât orice altă parte a intervenției chirurgicale de
regenerare osoasă. Pe măsură ce clinicianul dobândește mai multă experiență în
gestionarea delicată a țesuturilor și începe să înțeleagă menținerea unei închideri
ape fără tensiune, problemele cu expunerea grefei și membranei vor deveni o
întâmplare neobișnuită.
Toate locurile de regenerare necesită ca țesutul de deasupra să fie întins pe
cea mai mare parte a grefei la finalizarea
procedură. Din nefericire, există o distanță mică în care un ap de țesut poate fi
întins liber, iar în acest moment închiderea plăgii este plasată sub tensiune.
Chiar dacă se poate exercita o presiune asupra cusăturilor pentru a forța
închiderea plăgii, linia de incizie este supusă unei stresuri nerezonabile. Tensiunea
și presiunea continuă vor duce în cele din urmă la necroza suturilor,
țesutului
ducând
din jurul
la o
incizie deschisă postoperator.
Suprafața interioară a unei ape reecționate este căptușită cu periostul:
un strat de țesut dens și subțire care nu poate fi întins. Țesutul direct sub periost
este un țesut mobil foarte lax, plin de berbe elastice. disparitatea dintre tipurile
de țesut poate fi neutralizată cu o incizie
„eliberarea superficială
tisulară” prin stratul
se realizează periostal unei
prin pregătirea dens.
incizii de eliberare clară și continuă prin periost, expunând straturile elastice
subiacentelocul
de țesut care
grefei pot Pe
lărgit. fi apoi eliberate
măsură pentru
ce această expansiunea
incizie apului
perforează peste
stratul
periostal, cele două margini se separă clar, permițând țesutului elastic de sub
periost să se întindă. O pereche ascuțită de foarfece Metzenbaum este apoi
plasată în spațiul de sub periost și, pe măsură ce vârfurile foarfecelor sunt
deschise, țesutul se eliberează ușor și marginile se separă mai mult. is se repetă
până când apul complet este întins peste locul grefei și cu 5 mm dincolo de
marginea ap opusă.
În cazul deschiderii liniei de incizie, pacientul trebuie plasat pe un protocol
de monitorizare frecventă pentru a observa starea materialului de grefă și orice
hardware de grefare prezent. Microora orală trebuie gestionată cu ajutorul
clătirilor zilnice cu clorhexidină. Clinicianul nu trebuie să încerce să suture din
nou locul, deoarece marginile de vindecare de-a lungul liniilor de incizie
prezintă țesut care nu poate, în acel moment, să susțină presiunea unei alte
suturi sub tensiune (Fig. 36.63 și 36.64).
Joncțiunea mucogingivală înaltă Urmărind creasta
Augmentare
Mărirea majoră a crestei necesită ca țesutul moale să fie întins peste locul grefei
lărgit. prin procesul de extindere laterală a acestui țesut peste o grefă mare și
voluminoasă, joncțiunea mucogingivală este ridicată la un nivel care înconjoară
adesea bontul cu mucoasă. Sunt disponibile diferite abordări pentru a preveni
sau repara această deficiență a țesutului keratinizat, dar adăugarea de proceduri
pre-chirurgicale la o serie deja implicată de programări chirurgicale împiedică
adesea echipele de implant să facă față acestei situații.
Abordarea simplă este de a plasa o grefă de țesut autolog foarte larg de
la nivelul gurii peste regiunea mucoasei înainte de procedura reală de
augmentare. Principala plângere cu privire lagrefele
aceastăpalatine
abordareca aceasta
este faptul
au ocă
culoare mai albă după plasarea grefei și chiar nu se potrivește cu culoarea subțire
și roz a locurilor de restaurare anterioare. Aceste grefe sunt mai bine indicate
pentru utilizare în regiunile posterioare.
Cea mai bună metodă disponibilă în această situație a fost descrisă de Dr.
Esteban Urban, care recomandă eliberarea mucoasei laxe cu o grosime
despicată ap, lăsând intacte periostul și țesutul bronșic subiacent. Mucoasa
eliberată este suturată apical cu mai multe suturi cromice 5-0, creând o zonă
expusă de țesut expus de la vârful crestei până la țesutul nou suturat. O bandă
subțire de țesut palatin este îndepărtată și este suturată de-a lungul liniei de
sutură apicală pentru a fixa țesutul repoziționat. Această tehnică va preveni în
cele din urmă recidiva nivelului de țesut mucoasei. O bucată mare de mucogrefă
(adică matrice de colagen resorbabilă - Geistlich Mucograft®) este plasată peste
periostul expus și
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 977

A B

C D

ȘI F

• Fig. 36.62 Șuruburi pentru cort cu membrană. (A) Capetele de șuruburi mai mari au șanse mai mari de a crește os decât
capetele de șuruburi mai mici. Observați lipsa osului în jurul șurubului cu cap mic din partea dreaptă extremă a fotografiei. (B)
Șurub pentru os cu cap larg. (C) Șuruburile pentru cort sunt disponibile în diferite lățimi și lungimi. (D) Pe măsură ce grefa
se vindecă și membrana se resoarbe, capul șuruburilor de fixare este adesea vizibil prin mucoasa subțire care acoperă locul
grefei de vindecare. Aceasta nu este o complicație și nu este necesar un tratament special. (E) Perforarea șuruburilor prin
țesut subțire. (F) Îndepărtarea șuruburilor înainte de plasarea implantului.

suturate cu suturi cromice. este aranjarea țesuturilor, mucogrefei
și grefei de țesut creează o zonă previzibilă de țesut keratinizat pe
aspectul facial al restaurării implantului, iar adăugarea mucogrefei
elimină practic orice disconfort legat de repoziționarea apei mucoase.
(Fig. 36.65 A, B, C, D și E)
o grefă. Infecția poate fi cauzată de lipsa tehnicii chirurgicale
aseptice, deschiderea liniei de incizie sau infecția dentară adiacentă;
surse. prezența unei infecții localizate într-o grefă osoasă va
determina dizolvarea materialului grefei, contribuind la eșecul grefei.
Severitatea acestui eșec poate varia în funcție de durata infecției și
de debutul contaminării.

Infecția grefei Utilizarea tehnicii chirurgicale adecvate este vitală în

prevenirea contaminării chirurgicale. Regimul preoperator cu
Materialele grefate se resorb rapid la o condiție de pH mai scăzută, antibiotice, scruburile cu clorhexidină și tehnica aseptică vor limita
cristalele de HA se dizolvă la pH 5,5 sau mai puțin. Mediile infecțioase contaminarea bacteriană în momentul intervenției chirurgicale.
pot conține un pH de 2 sau mai puțin, ceea ce poate provoca dizolvarea rapidăTehnica
a de sutură adecvată și designul apei sunt fundamentele altoirii care
Machine Translated by Google

A B

C
• Fig. 36.63 Expunerea membranei. (A) Expunerea dermului acelular. (B) Expunerea membranei de colagen. (C)
Expunere densă la politetrafluoretilenă prin mucoasa bucală și creasta reziduală. Toate expunerile membranelor
trebuie menținute cât mai mult timp posibil.

A B

C
• Fig. 36.64 Expunerea membranei. (A) La două săptămâni după operație. (B) La trei săptămâni după operație. (C)
Păstrând zona curată cu clorhexidină, la 5 săptămâni se obține închiderea postoperatorie.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 979

A B

C D

ȘI

• Fig. 36.65 Atașarea mucoasei ridicate în spațiul de restaurare al protezei: (A). Observați joncțiunea
mucogingivală ridicată, în special pe implantul distal. (B). Recoltare gratuită de țesut. (C). Eliberarea în
grosime a mucoasei divizate, cu fixare apicală cu 5 0 suturi cromice. (D). Fixarea grefei de țesut liber la
adâncimea vestibulului nou definit. Țesutul expus dintre grefa de țesut și vârful crestei este acoperit cu
„Mucogrefă”. (E). Imaginea postoperatorie la trei săptămâni este locul grefei cu o nouă zonă de atașament keratinizat.

împiedică deschiderea liniei de incizie care poate expune și grefa la
microora orală. În cele din urmă, clinicianul trebuie să se asigure că
toate componentele de întreținere a spațiului (membrane neresorbabile,
plasă de titan, șuruburi de cort) sunt lipsite de margini ascuțite care pot
perfora mucoasa postoperator, permițând pătrunderea bacteriilor în
grefă.
Examinările postoperatorii trebuie programate în mod obișnuit, mai
ales în fazele inițiale de vindecare a rănilor. Pacientul trebuie să fie
instruit în tehnici de igienă care reduc la minimum efortul
pe linia de incizie, iar clătirile postoperatorii cu clorhexidină pot fi
folosite pentru a gestiona microora bacteriană. Dacă are loc deschiderea
liniei de incizie, pacientul trebuie să fie plasat pe un protocol de clătire
cu clorhexidină pentru a menține curat locul grefei până când granularea
este completă. Dacă pacientul prezintă purulență de la loc sau stare
generală de rău, protocoalele cu antibiotice trebuie începute imediat.
Membranele neresorbabile trebuie menținute timp de cel puțin 6
săptămâni, cu excepția cazului în care locul se infectează. Dacă se
întâmplă acest lucru, membrana trebuie îndepărtată înainte ca situația să avanseze.
Machine Translated by Google
980 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
A B
• Fig. 36.66 Trauma piezoelectrică a piesei de mână. (A și B) Axul piesei de mână (A) și inserția (B) nu trebuie
lăsate să intre în contact cu țesutul moale, deoarece pot rezulta arsuri sau traumatisme ale țesutului moale. (C)
Poziția ideală a piesei de mână și a inserției fără contact cu țesuturile adiacente.
Leziuni tisulare legate de piezochirurgia cu ultrasunete
Utilizarea tehnologiei cu ultrasunete în stomatologie a început pentru
prima dată în anii 1950, iar unitățile de piezochirurgie mai noi au fost
dezvoltate folosind ultrasunete de joasă frecvență (10-60 kHz) pentru tăierea
selectivă a osului. Forarea osoasă tradițională cu burghie motorizate este ușor
accesibilă medicilor; cu toate acestea, tăierea osului cu un burghiu poate
genera cantități excesive de căldură în osul dens, putând deteriora țesutul din
jur. Un burghiu chirurgical care vine în contact cu vasele de sânge, nervii sau
membranele sinusurilor poate, de asemenea, tăia sau deteriora structurile
vitale adiacente. Utilizarea piezochirurgiei în chirurgia implantului a fost o
alternativă binevenită la frezele motorizate în multe aplicații. La frecvențele
ultrasunete inferioare utilizate pentru piezochirurgie, inserțiile chirurgicale
taie osul dur, mineralizat, dar nu afectează țesutul moale din jur și nu
generează cantități mari de căldură. Piezochirurgia a fost deosebit de utilă în
chirurgia implanturilor, în care osul trebuie tăiat în imediata apropiere a unui nerv sau a unui vas de
Deoarece Piezochirurgia a fost efectuată, practicienii au raportat
că inserțiile nu trebuie lăsate să funcționeze în contact direct cu
țesutul moale ap. Unitățile chirurgicale anterioare au fost raportate
că „încălzesc vârful de inserție” în timpul utilizării și uneori au fost
detectate iritații sau arsuri pe țesutul moale. Problema cu țesutul
alterat nu a fost evidentă în unitățile Piezosur gery actualizate,
dar trebuie acordată o atenție deosebită protecției țesutului moale
din jur în timpul utilizării insertului cu ultrasunete. Instructorii
descriu acest lucru ca fiind un fenomen abraziv cauzat de mișcarea
rapidă cu ultrasunete a vârfului împotriva țesutului moale. Trebuie
avut grijă să păstrați țesutul ap departe de inserțiile ultrasonice.
Dezvoltarea oricărei leziuni abrazive sau de tip arsură trebuie
tratată simptomatic, la fel cum ar fi tratată orice altă arsură orală
sau leziune abrazivă. Dacă există semne de leziuni mai grave, un
tratament mai implicat poate necesita trimiteri adecvate pentru
îngrijirea rănilor (Fig. 36.66 A, B și C și 36.67).
C
rezumat
Pentru a satisface obiectivele ideale ale implanturilor dentare,
țesuturile dure și moi trebuie să fie prezente în volum și calitate
ideală. După pierderea dinților, resorbția procesului alveolar are
loc atât de des încât procedurile de augmentare sunt adesea
necesare pentru refacereade țesuturilor dureatunci
semnificativă și moi.când
devine deosebit
zonele
edentate se află în zona estetică. Procedurile de creștere nu numai
că îmbunătățesc rezultatul estetic final, dar vor constitui și o bază
biomecanică mai previzibilă pentru a minimiza posibilele
complicații. În stomatologia implantară de astăzi, există o gamă
largă de proceduri și protocoale pentru a crește locurile de
implanturi decente. Acest capitol
asupra
a prezentat
indicațiilor
o privire
pentrudetehnicile
ansamblu
de
regenerare osoasă dirijată, împreună cu o clasicare a morfologiei
crestei care va permite clinicianului să înțeleagă capacitatea și
dificultatea desânge.
predicție pe baza deficienței crestei osoase.
Imaginile următoare demonstrează potențialul regenerativ al
abordărilor actuale ale creșterii osoase. Jensen și Terheyden78 în
2009 au revizuit 108 articole și au concluzionat că media medie a
grefei de particule cu o membrană a fost de 2,6 mm și 24,4% au
necesitat grefare suplimentară postoperatorie. Pe măsură ce
conceptul de „Întreținere a spațiului” a fost explorat în ultimii ani,
tehnicile și materialele de barieră s-au îmbunătățit semnificativ,
schimbând capacitatea chirurgilor de a regenera defectele crestei.
Următoarele cazuri sunt exemple ale capacității acestor a regenera
tehnici de
cantități mari de os în regiunile critice. câteva „cazuri rare” care au
fost culese pentru această publicație. Aplicarea atentă aAcestea nu sunt
principiilor
descrise în acest capitol a demonstrat rezultate similare pe o bază
foarte previzibilă (Casa 36.12 și Figurile 36.68-36.72).
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 981
A B
• Fig. 36.67 Retragere ideală. (A) Inserțiile piezoelectrice sunt separate de țesutul moale din jur cu
„retractoare Pritchard” și acces larg cu clape. (B) Două retractoare retrag țesutul, în timp ce insertul
piezo pregătește osul.
• CASETA 36.12 Protocolul de regenerare osoasă ghidată
Pasul 1: Incizia a.
Poziție - în mod ideal bisectează țesutul atașat; dacă este compromisă keratinizată
țesut, incizia ar trebui făcută mai mult la nivelul lingual b.
Bază largă - inciziile de eliberare ar trebui să aibă întotdeauna o bază largă pentru
a menține o cantitate adecvată de sânge pentru a permite vindecarea ideală
c. Salvarea papilei - atunci când este posibil în jurul dinților naturali adiacenți, trebuie
făcute incizii menținând papila; aceasta reduce șansa de modificare sau pierdere a
papilei și dezvoltarea unui „triunghi negru”
Pasul 2: Reflecție Este
recomandată o reflexie de toată grosimea. Cantitatea de reflexie este legată de
dezvoltarea unei expuneri adecvate la locul grefei pentru plasarea grefelor osoase și a
membranelor de barieră. De asemenea, este important în pregătirea locului pentru
închiderea primară fără tensiune.
Pasul 3: Îndepărtarea țesutului moale de la locul destinatar
Este imperativ ca tot țesutul moale să fie îndepărtat de la locul destinatar deoarece
resturile de țesut moale vor preveni formarea osului. Acest lucru poate fi realizat în
diferite moduri, inclusiv: (1) îndepărtarea instrumentelor de mână, (2) freze rotunde mici
(carbură #8) sau (3) freze drepte de laborator pentru piese de mână (carbură, diamant).
Pasul 4: Decorticare Locul
receptor trebuie decorticat pentru a crește sângerarea (angiogeneza) și pentru a
permite factorilor de creștere osoasă să pătrundă în zonă, sporind formarea osoasă.
Când este decorticat, sângerarea trebuie să fie vizibilă prin locurile de decorticare.
Pentru perforarea plăcii corticale pot fi utilizate freze cu fisuri încrucișate sau freze
mici, rotunde.
Pasul 5: Eliberarea țesuturilor
Este imperativ ca țesutul să fie pregătit înainte de plasarea grefei pentru a preveni
ruperea materialului grefei. Prin urmare, clapeta este pregătită pentru a minimiza orice
tensiune pe linia de incizie. În mod ideal, lamboul facial ar trebui să se extindă cu cel puțin 5
mm peste lamboul lingual. Există două tehnici care includ (1) eliberare periostală - lama # 15 și
(2) disecție contonată - foarfece Metzunbaum.
Pasul 6: Plasarea membranei a.
Selectarea membranei - tipul de membrană va depinde de forma și volumul osului
necesar, de predictibilitatea închiderii țesuturilor moi (resorbabil vs. neresorbabil)
și de experiența chirurgului. b. Hidratarea — majoritatea membranelor vor
trebui hidratate pentru a permite o plasare corectă și pentru a minimiza posibilitatea
unei închideri proaste c. Fixare - membrana trebuie fixată apic cu chinuri sau
suturi pentru a minimiza mișcarea. De obicei, tachurile faciale/bucale sunt plasate
înainte de altoire. Această stabilizare inițială a membranei permite locului să
rămână netulburat după plasarea grefei. Este foarte recomandată fixarea
membranei pe aspectul lingual/palatal cu chinuri sau suturi. d. Eliberare periostală
adecvată peste locul grefei — țesutul ar trebui să fie
suficient de eliberat pentru ca clapeta să fie întinsă liber, permițând închiderea fără
tensiune. În mod ideal, lamboul facial ar trebui să se extindă cu cel puțin 5 mm dincolo
de lamboul lingual.
Pasul 7: Întreținerea spațiului Pentru
o creștere predictibilă a osului, spațiul trebuie menținut pentru a permite
materialului de grefare osoasă să se vindece nederanjat. Trebuie utilizat un
sistem de sprijin (șuruburi de cort, membrană de politetrafluoretilenă (PTFE) cu
titan, plasă de titan). Colapsul locului grefei va duce la o creștere osoasă
compromisă.
Pasul 8: Plasarea materialului de grefă a.
Autogen: De obicei, osul autogen este recomandat atunci când este necesară o
creștere a osului mai mare de 3 mm. Când este indicat, autogrefa ar trebui să
fie primul strat (împotriva osului gazdă). Așchii de autogrefă ar trebui să acopere
întregul patul recipient de sub șuruburi.
A continuat
Machine Translated by Google

• CASETA 36.12 Protocolul de regenerare osoasă ghidată—continuare

b. Alogrefă: alogrefa trebuie plasată ca al doilea strat în cazurile de grefă
osoasă mai mari (> 3 mm). Pentru cazurile de grefă mai mici, poate fi utilizată
alogrefă 100% (adică 70% FDBA / 30 DFDBA sau 100% FDBA Cortico-
Cancellous). Particulele osoase trebuie să fie dens împachetate pentru a evita
spațiile de aer care tind să adăpostească bacterii. • După plasarea grefei
osoase, membrana este trasă complet peste materialul grefei cu 2 până la 3 mm
de suprapunere peste osul nativ pentru a limita expunerea particulelor în
timpul procesului de vindecare. Membrana trebuie fixată (la capătul liber) cu
chinuri sau suturi. În situațiile în care membrana nu poate fi fixată, aceasta
poate fi ascunsă sub lamboul lingual și suprafața coronară poate fi inclusă în
suturile de închidere pentru a limita mișcarea. Dacă se utilizează fibrină
bogată în trombocite sau plasmă bogată în trombocite, aceasta trebuie
plasată peste membrană (între țesut și membrană).
Pasul 9: Închidere a.
Selectarea suturii: Cele mai ideale suturi pentru închiderea țesuturilor sunt Vicryl
(resorbabil) sau PTFE (Citoplast, neresorbabil). Sutura din PTFE permite
ajustarea tensiunii suturii pe măsură ce nodul este legat și are ca rezultat o
inflamație minimă în jurul liniei de incizie de vindecare. b. Suturi primare:
zona crestei sau crestei trebuie inchisa mai intai cu a
linie de sutură fără tensiune. Suturile de saltea trebuie plasate la intervale
care să distribuie presiunea asupra inciziei pe o suprafață mare.
Sutura saltelei inversează lambourile de țesut, scăzând astfel posibilitatea
deschiderii liniei de incizie. Între suturile saltelei pot fi utilizate suturi
întrerupte. O greșeală comună este de a închide mai întâi inciziile verticale
de eliberare, punând astfel tensiune pe linia de sutură crestală. c. Suturi
secundare: După ce zona crestală a fost închisă, inciziile de eliberare pot fi închise
pasiv. Trebuie avut grijă să nu puneți prea multă tensiune pe lambourile de
eliberare, limitând astfel tensiunea pe suturile crestale.

A B

C
• Fig. 36.68 (A – C) Mărirea mandibulei posterioare pentru regenerare orizontală utilizând alogrefă osoasă
liofilizată autogenă, mineralizată și membrană de dermă acelulară GBR.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 983

A B

C
• Fig. 36.69 Defect avansat vertical și orizontal cu pierderea plăcilor corticale faciale și palatale în urma pierderii
a două implanturi. (A) Reflecția lamboului care arată distrugerea severă cauzată de două implanturi eșuate.
(B) Forma finală a crestei după mărirea crestei cu os autogen și alogrefă/dermă acelulară, (C) Proteză finală

A B
• Fig. 36.70 Mărirea orizontală anterioară a maxilarului; (A) Defect expus, rețineți designul inciziei de salvare a
papilei, (B) Vindecarea de mărire osoasă postoperatorie.
Machine Translated by Google

A B

C
• Fig. 36.71 Mărirea maxilară anterioară (A). Regenerarea anterioară folosind întreținerea spațiului
pentru dezvoltarea site-ului. (Os autogen, FDBA și derm acelular). (B). Forma crestei post-augmentare

B
• Fig. 36.72 Mărirea crestei verticale (A) Pre-op, (B) Post-op.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 36 Grefarea membranei cu particule/Regenerarea osoasă ghidată 985
Referințe
1. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Vindecarea osoasă și
modificările conturului țesuturilor moi după extracția unui singur dinte:
un studiu prospectiv clinic și radiografic de 12 luni. Int J Parodontie
Restorative Den. 2003;23:313–323.
2. Clementini M, Morlupi A, Canullo L, et al. Rata de succes a implanturilor
dentare introduse în zonele regenerate osoase ghidate orizontale și
verticale: o revizuire sistematică. Int J Oral Maxilofac Surg. 2012;41:847–852. 24. Simion M, Dahlin C, Rocchietta I, et al. Mărirea crestei verticale cu
3. Hammerle CH, Jung RE, Feloutzis A. O revizuire sistematică a supraviețuirii
implanturilor în locurile osoase augmentate cu membrane de barieră
(regenerare osoasă ghidată) la pacienții parțial edenți. J Clin Periodontol.
2002;29(3):226–231, discu ia 232–223.
4. McAllister BS, Haghighat K. Tehnici de mărire osoasă. J Peri odontol.
2007;78:377–396.
5. Jensen SS, Terheyden H. Proceduri de mărire osoasă în defectele
localizate în creasta alveolară: rezultate clinice cu diferite grefe osoase
și materiale de substituție osoasă. Int J Oral Maxilofac Implants.
2009;24:218–236.
6. Nevins M, Mellonig JT. Avantajele creșterii localizate ale crestei înainte
de plasarea implantului: un eveniment în etape. Int J Parodontie
Restorative Den. 1994;14:96–111.
7. Liu J, Kerns DG. Mecanisme de regenerare osoasă ghidată: o revizuire.
Open Dent J. 2014;8:56–65.
8. Van der Weijden F, Dell'Acqua F, Slot DE. Modificări dimensionale ale
osului alveolar ale alveolelor post-extracție la om: o revizuire sistematică.
J Clin Periodontol. 2009;36(12):1048–1058.
9. Hof M, Tepper G, Semo B, Arnhart C, Watzek G, Pommer B.
Perspectivele pacienților cu privire la implantul dentar și chirurgia grefei
osoase: sondaj de interviu bazat pe chestionar. Clin Implanturi Orale
Res. 2014;25(1):42–45.
10. Cook DR, Mealey BL, Verrett RG, et al. Relația dintre biotipul parodontal
clinic și grosimea plăcii labiale: un studiu in vivo.
Int J Parodontie Restauratoare Dent. 2011;31(4).
11. Ryan CD, Mealey BL, Verrett RG, et al. Relația dintre biotipul parodontal
clinic și grosimea plăcii labiale: un studiu in vivo.
Int J Parodontie Restauratoare Dent. 2011;31(4):344–354.
12. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. Influența țesuturilor
mucoase subțiri asupra stabilității osului crestal în jurul implanturilor cu
schimbarea platformei: un studiu pilot de 1 an. J Oral Maxilofac Surg.
2010;68(9):2272–2277.
13. Dahlin C, Buser D, Dahlin C, Schenk R, eds. Regenerarea osoasă ghidată
în implantologia stomatologică. Chicago. IL: Quintessence Publ; 1994.
Contextul științific al regenerării osoase ghidate.
14. Chou AH, LeGeros RZ, Chen Z, Li Y. Efectul antibacterian al membranelor
de regenerare osoasă ghidată mineralizat cu fosfat de zinc.
Implant Dent. 2007;16(1):89–100.
15. Nishibori M, Betts NJ, Salama H, Listgarten MA. Vindecarea pe termen
scurt a grefelor osoase autogene și alogene după creșterea sinusurilor:
un raport de 2 cazuri. J Parodontol. 1994;65(10):958–966.
16. Pitaru S, Tal H, Soldinger M, Grosskopf A, No M. Regenerarea parțială a
țesuturilor parodontale folosind bariere de colagen. Observații inițiale
la canin. J Parodontol. 1988;59(6):380–386.
17. Fiorellini JP, Buser D, Riley E, et al. Efect asupra vindecării osoase a
proteinei morfogenetice osoase plasate în combinație cu implanturi
endosoase: un studiu pilot la câinii beagle. Int J Parodontie Restauratoare
Dent. 2001;21:41–47.
18. Melcher AH, Accurs GE. Capacitatea osteogenă a apelor periostale și
osteoperiostale crescută din osul parietal al șobolanului. Arch Oral Biol.
1971;16:573–580.
19. Zhang Y, Zhang X, Shi B, Miron RJ. Membrane pentru regenerarea
ghidată a țesuturilor și oaselor. Analele chirurgiei orale și maxilo-faciale.
2013;1(1):10.
20. Pellegrini G, Pagni G, Rasperini G. Abordări chirurgicale bazate pe
obiective biologice: GTR versus GBR Techniques. Int J Dent. 2013:521–547.
21. Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nyman S. Vindecarea defectelor osoase prin
regenerarea țesutului ghidat. Plast Reconstr Surg. 1988;81:672–676.
22. Buser D, Dula K, Hirt HP, Schenk RK. Mărirea crestei laterale folosind
autogrefe și membrane de barieră: un studiu clinic cu 40 de pacienți
parțial edenți. J Oral Maxilofac Surg. 1996;54:420–432, discu ia 432–423.
23. Chiapasco M, Abati S, Romeo E, Vogel G. Rezultatul clinic al blocurilor
osoase autogene sau regenerarea osoasă ghidată cu membrane e-PTFE
pentru reconstrucția crestelor edentate înguste. Clin Implanturi Orale
Res. 1999;10:278–288.
regenerare osoasă ghidată în asociere cu implanturi dentare: un studiu
experimental la câini. Clin Implanturi Orale Res. 2007;18:86–94.
25. Stomatologie de buzunar [internet]. Membrane de barieră pentru
regenerarea osoasă ghidată. [actualizat 2015 5 ianuarie; citat 28 dec
2017]. Disponibil de la: https://pocketdentistry.com/3-barrier-membranes-
for guided-bone-regeneration/#end_en139.
26. Rispoli L, Fontana F, Beretta M, Poggio CE, Maiorana C. Ghiduri
chirurgicale pentru membranele de barieră în regenerarea osoasă
ghidată (GBR). J Otolaryngol Rhinol. 2015;1(2):1–8.
27. Buser D, Dula K, Hess D, et al. Mărirea crestei localizată cu autogrefe și
membrane barieră. Parodontol. 1999;2000:151– 163. 19.
28. Trombelli L, Farina R, Marzola A, et al. GBR și particule de os cortical
autogen prin racletă osoasă pentru creșterea crestei alveolare: un
raport cu 2 cazuri. Int J Oral Maxilofac Implants. 2008;23:111–116.
29. Simion M, Baldoni M, Rassi P, Zae D. Un studiu comparativ al eficienței
membranelor e-PTFE cu și fără expunere timpurie în timpul perioadei
de vindecare. Int J Parodontie Restauratoare Dent. 1994;14(2).
30. Machtei EE. Efectul expunerii membranei asupra rezultatului procedurilor
regenerative la om: o meta-analiză. J Parodontol. 2001;72(4):512–516.
31. Bartee BK, Carr JA. Evaluarea unei membrane de politetrauroetilenă de
înaltă densitate (n-PTFE) ca material de barieră pentru a facilita
regenerarea osoasă ghidată la mandibula de șobolan. J Implantol oral.
1995;21(2):88–95.
32. Fontana F, Santoro F, Maiorana C, et al. Evaluarea clinică și histologică a
matricei osoase alogene față de cipurile osoase autogene asociate cu
membrana e-PTFE armată cu titan pentru creșterea crestei verticale: un
studiu pilot prospectiv. Int J Oral Maxilofac Implants. 2008;23(6).
33. Buser D, Dula K, Belser U, et al. Mărirea creastă localizată folosind
regenerarea osoasă ghidată. 1. Procedura chirurgicala in maxilar. Int J
Parodontie Restorative Den. 1993;13:29–45.
34. Feuille F, Knapp CI, Brunsvold MA, Mellonig JT. Evaluarea clinică și
tologică a grefelor de înlocuire osoasă în tratamentul defectelor localizate
ale crestei alveolare. Partea 1: alogrefă osoasă mineralizată liofilizată.
Int J Parodontie Restorative Den. 2003;23:29–35.
35. Sterio TW, Katancik JA, Blanchard SB, et al. Un studiu prospectiv,
multicentric al membranei pericardului bovine cu alogrefă cu particule
spongioase pentru creșterea localizată a crestei alveolare. Int J Parodontie
Restorative Den. 2013;33:499–507.
36. Fowler EB, Breault LG, Rebitski G. Conservarea crestei utilizând o alogrefă
dermă acelulară și o alogrefă osoasă demineralizată liofilizată: Partea II.
Plasarea imediată a implantului endoos. J Peri odontol. 2000;71:1360–
1364.
37. Wainwright DJ. Utilizarea unei matrice dermice de alogrefă acelulară
(AlloDerm) în gestionarea arsurilor de toată grosimea. Arsuri.
1995;21:243–248.
38. Stomatologie de buzunar. Membrane barieră pentru regenerarea osoasă
ghidată. [actualizat 2015 5 ianuarie; citat 28 dec 2017]. https://
pocketdentistry. com/3-barrier-membranes-for-guided-bone-regeneration/
#end_ en139.
39. Luitaud C, Laflamme C, Semlali A, et al. Dezvoltarea unui țesut autolog
asemănător mucoasei palatine pentru potențiale aplicații clinice. J
Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2007;83(2):554–561.
Machine Translated by Google
986 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
40. Yamada M, Kubo K, Ueno T, et al. Atenuarea apoptozei și disfuncției induse de
buretele de col lagen comercial și de membrană în osteoblastele cultivate de
către un derivat de aminoacid. Int J Oral Maxil lofac Implants. 2010;25(5):939–
946.
41. Rispoli L, Fontana F, Beretta M, Poggio CE, Maiorana C. Ghiduri chirurgicale
pentru membranele de barieră în regenerarea osoasă ghidată (GBR). J
Otolaryngol Rhinol. 2015;1(2):1–8.
42. Rothamel D, Schwarz F, Sager M, Herten M, Sculean A, Becker J. Biodegradation
of dierently cross-linked collagen membranes: an experimental study in the
rat. Clin Implanturi Orale Res. 2005;16(3):369–378.
43. Schwarz F, Rothamel D, Herten M, et al. Caracterizarea imunohistochimică a
regenerării osoase ghidate la un defect de tip dehiscență folosind diferite
membrane de barieră: un studiu experimental la câini. Clin Implanturi Orale
Res. 2008;19(4):402–415.
44. McAllister BS, Haghighat K. Tehnici de mărire osoasă. J Peri odontol.
2007;78:377–396.
45. Grin TJ, Cheung WS, Hirayama H. Augmentarea țesuturilor dure și moi în
terapia cu implant folosind matricea dermă acelulară. Int J Parodontie
Restauratoare Dent. 2004;24:352–361.
46. Polimeni G, Koo KT, Qahash M, et al. Factori de prognostic pentru regenerarea
alveolară: efectul unui biomaterial care oferă spațiu asupra regenerării
țesuturilor ghidate. J Clin Periodontol. 2004;31:725–729.
47. Le B, Burstein J, Sedghizadeh PP. Tehnica de grefare a cortului cortical în
creasta alveolară sever atrofică pentru pregătirea locului de implant. Implant
Dent. 2008;17:40–50.
48. Le B, Rohrer MD, Prasad HS. Tehnica de grefare cu șuruburi „cort-pole” pentru
reconstrucția defectelor mari ale crestei alveolare verticale folosind alogrefă
umană mineralizată pentru pregătirea locului de implant. J Oral Maxilofac
Surg. 2010;68:428–435.
49. Caldwell GR, Mealy BL. Un studiu prospectiv: creșterea crestei alveolare
folosind șuruburi de cort, matrice dermă acelulară și grefe de particule
combinate. O teză pentru Master of Science in Parodontics – Centrul de
Științe ale Sănătății de la Universitatea din Texas de la San Antonio Graduate
School of Biomedical Sciences. mai 2013 50. Hempton TJ, Fugazzotto PA.
Mărirea crestei utilizând regenerarea ghidată a țesuturilor, șuruburi de titan, os
liofilizat și fosfat trical de cium: raport clinic. Implant Dent. 1994;3:35–37.
51. Simon BI, Chiang TF, Drew HJ. Alternativă la standardul de aur pentru creșterea
crestei alveolare: tehnologia șuruburilor de cort. Quintessence Int.
2010;41:379–386.
52. Choukroun J, și colab. Brin bogat în trombocite (PRF): un concentrat de
trombocite de a doua generație. Partea IV: Efecte clinice asupra vindecării
țesuturilor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101(3):e56–
e60.
53. Choukroun J, și colab. Brin bogat în trombocite (PRF): un concentrat de
trombocite de a doua generație. Partea V: evaluări histologice ale efectelor
PRF asupra maturării alogrefei osoase în lifting sinusal. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101(3):299–303.
54. Misch CM. Mărirea osoasă a mandibulei posterioare atrofice pentru implanturi
dentare folosind rhBMP-2 și plasă de titan: tehnică clinică și rezultate
timpurii. Int J Parodontie Restauratoare Dent. 2010;31(6):581–589.
55. Boyne PJ, Lilly LC, Marx RE, et al. Inducerea osoasă de novo prin proteina
morfogenetică a osului uman recombinant-2 (rhBMP-2) în creșterea sinusului
maxilar sau a creșterii. J Oral Maxilofac Surg. 2005;63:1693–1707.
56. Misch CE. Densitatea osoasă: un factor cheie pentru planificarea tratamentului.
În: Contemporary Implant Dentistry. St. Louis: Mosby; 2008:130–146.
[ PubMed ] 57. Sanz M, Vignoletti F. Key aspects of the use of bone substitutes for
bone regeneration of edentulous ridges. Dent Matter. 2015;31(6):640–647.
58. Boyce T, Edwards J, Scarborough N. Os alogrefă: influența procesării asupra
siguranței și performanței. Orthop Clin North Am. 1999;30(4):571–581.
59. Piattelli A, Scarano A, Corigliano M, Piattelli M. Comparația regenerării osoase
cu utilizarea alogrefelor osoase liofilizate mineralizate și demineralizate: un
studiu histologic și histochimic la om. Biomateriale. 1996;17(11):1127–1131.
60. Shapo CA, Bowers GM, Levy B, Mellonig JT, Yukna RA. Efectul dimensiunii
particulelor asupra activității osteogene a grefelor compozite de os alogen
liofilizat și măduvă autogenă. J Parodontol. 1980;51(11):625–630.
61. Jacobsen G, Easter D. Alogrefa vs. Xenogrefa: Considerații practice pentru
Scaolds Biologic. Fundația pentru transplant musculo-scheletal; 2008.
62. Cazarmă RL. Extensori de grefă osoasă, înlocuitori și proteine osteogene. J
Artroplastie. 2005;20(4 2):94–97.
63. Esposito M, Grusonvin MG, Rees J, et al. Eficacitatea procedurilor de lifting
sinusal pentru reabilitarea implanturilor dentare: o revizuire sistematică
Cochrane. Eur J Oral Implantol. 2010;3(1):7–26.
64. LeGeros RZ. Fosfații de calciu în biologie orală și medicină.
Monogr Oral Sci. 1991;15:1–201.
65. Suh H, Park JC, Han DW, Lee DH, Han CD. Un substitut osos artificial înlocuibil:
citotoxicitate, aderență celulară, proliferare și activitate de fosfatază alcalină.
Organe Artif. 2001;25(1):14–21.
66. Peter M, Binulal NS, Nair SV, Selvamurugan N, Tamura H, Jaya kumar R. Novel
biodegradable chitosan-gelatin/nano-bioactive glass ceramic composite
scaolds for alveolar bone tissue engineering.
Chem Eng J. 2010;158(2):353–361.
67. Salim S, Ariani MD. Evaluarea in vitro și in vivo a carbonatelor de apatită-colagen
cu unele citokine pentru ingineria țesutului osos. J Indian Prosthodont Soc.
2015;15(4):349–355.
68. Chan C, ompson I, Robinson P, Wilson J, Hench L. Evaluation of Bioglass/dextra
composite as a bone greft substitute. Int J Oral Maxilofac Surg. 2002;31(1):73–
77.
69. Wang H, Boyapati L. Principiile „PASS” pentru regenerarea osoasă previzibilă.
Implant Dent. 2006;15(1):8–17.
70. Kiran NK, Mukunda KS, Tilak Raj TN. Concentrate de trombocite: o inovație
promițătoare în stomatologie. J Dent Sci Res. 2011;2:50–61.
71. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, George KR.
Plasmă bogată în trombocite: creșterea factorului de creștere pentru grefele
osoase. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;85(6):638–
646.
72. Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, et al. Brin bogat în trombocite (PRF): un
concentrat de trombocite de a doua generație. Partea IV: Efecte clinice asupra
vindecării țesuturilor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2006;101(3):e56–e60.
73. Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, et al. Brin bogat în trombocite (PRF): un
concentrat de trombocite de a doua generație. Partea IV: Efecte clinice asupra
vindecării țesuturilor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2006;101:56–60.
74. Kang YH, Jeon SH, Park JY, et al. Brinul bogat în trombocite este un Bioscaold și
un rezervor de factori de creștere pentru regenerarea țesuturilor. Tissue Eng
Part A. 2011;17:349–359.
75. Dohan DM, Choukroun J, Diss A, et al. Brin bogat în trombocite (PRF): un
concentrat de trombocite de a doua generație. Partea I: concepte tehnologice
și evoluție. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101:e37–
e44.
76. Kobayashi E, Flückiger L, Fujioka Kobayashi M. Eliberarea comparativă a
factorilor de creștere din PRP, PRF și avansat-PRF. Clin Oral Investig.
2016;20(9):2353–2360.
77. Montanari M, Callea M, Yavuz I, Maglione M. A new biological approach to
guided bone and tissue regeneration. Rapoarte de caz. 2013 (2013):
bcr2012008240.
78. Storgard JS, Hendrik T. Proceduri de mărire osoasă în defecte localizate în
creasta alveolară: rezultate clinice cu diferite grefe osoase și materiale de
substituție osoasă. În: Database of Abstracts of Reviews of Eects (DARE):
Quality-assessed Reviews [Internet]. Marea Britanie: Centrul pentru Evaluări
și Diseminare; 2009.
Machine Translated by Google

37
Anatomia sinusului maxilar,
Patologia și grefa
Interventie chirurgicala

RANDOLPH R. RESNIK ȘI CARL E. MISCH

etmoidinfundibulum. În acel moment, sinusul maxilar este un

regiuni intraorale provocatoare și complexe care se confruntă
Maxilarul posteriorde
clinicianul a fost descris ca
implanturi. fiind mulți
Există unul dintre
factoricele
de mai multe
planificare
a tratamentului și de pacienți care contribuie la aceste probleme
în acest domeniu, care în multe cazuri necesită ca clinicianul să
aibă o pregătire suplimentară și un set de abilități sporite: •
Densitate osoasă slabă • Osoasă disponibilă compromisă •
Pneumatizare crescută a sinusului maxilar • Spațiu crescut la
înălțimea coroanei • Deplasare a creasturii medial către lingvistică
Accesul la cult din cauza anatomicării • Forță de mușcătură
crescută • Cerință de implanturi cu diametru mai mare și un
număr crescut Înainte de a discuta despre diferitele opțiuni de
tratament ale maxilarului posterior, este imperativ ca medicul
implantator să aibă o bază solidă pentru anatomia sinusului
maxilar, variantele anatomice, patologia și o înțelegere
cuprinzătoare a tratamentului.
Anatomia sinusului maxilar
Sinusurile maxilare au fost mai întâi ilustrate și descrise de
Leonardo DaVinci în 1489 și ulterior documentate de către s-
anatomistul englez Nathaniel Highmore în 1651.1 Sinusul maxilar
sau antrul lui Highmore, se află în corpul osului maxilar și este cel
mai mare nivel de dezvoltare.1 . Sinusurile ilare Adultmax sunt cavități
în formă de piramidă, pline de aer, care sunt mărginite de cavitatea
nazală. Există multe dezbateri
maxilar.cu
Posibilele
privire laroluri
funcția
teoretizate
reală a sinusului
ale tezei
includ reducerea greutății craniului, rezonanța fonetică, participarea
la încălzirea umidității, cationul aerului inspirat și la acțiune. până la
mijlocul feței.
mugur situat la suprafața infralaterală a etmoidului infundibu
lombar între meatul superior și mijlociu. Prenatal, are loc o a
doua aripneumatizare.
La naștere, sinusurile sunt completate cu lichid. După naștere și
până la vârsta de 3 luni, creșterea sinusului maxilar este strâns legată
de presiunea exercitată de ochi pe podeaua orbitei, tensiunea
musculaturii superficiale de pe maxilar, elementele care formează
elementele dentare și substanțele maxilare. -dezvoltarea
dimensională(3D).La 5 luni, sinusul apare ca o zonă triunghiulară
medială cu foramenul infraorbitar.3 În primul an al copilului, sinusul
maxilar se extinde lateral sub canalul infraorbitar, care este protejat
de o creastă osoasă subțire. Antrul crește apical și înlocuiește
progresiv spațiul ocupat anterior de dentiția în curs de dezvoltare.
Creșterea în înălțime este cea mai bună influențată de poziția relativă
a podelei sinusului. La vârsta de 12 ani, pneumatizarea se extinde în
planul peretelui orbital lateral, iar sinusul la nivelul podelei, cu ușa,
ca o ruptură permanentă a ușoarei, este în continuare. e adult sinus
has a vol umeofapproximately15mL(34mmheightx33lengthx23mm
width).emaindevelopmentoftheantrumoccursastheper
manentdentitioneruptsandpneumatizationextendsthroughout
thebodyofthemaxillaandthemaxillaryprocessofthezygomatic
bone.Extensionintothealveolarprocesslowerstheoorofthe
sinusapproximately5mm.Anteroposteriorly,thesinusexpansion
corresponds to the growth of the midface and is completed only with
the eruption of the third permanent molars when the young Persoana
are o vârstă de aproximativ 16 până la 18 ani.4 La adult, sinusul în
formă de piramidă este format din cei patru pereți osoși, a căror bază
este orientată spre peretele nazal lateral și vârful căruia se întinde
spre osul zigomatic ( Fig . 37.2). . Ei se dezvoltă ca urmare a geneticii
și transferului de stres în os peste rădăcinile dinților. au aspect de
pânze de armare într-o barcă de lemn și

Dezvoltarea și extinderea maxilarului

Sinusul

O pneumatizare primară are loc la aproximativ 3 luni de dezvoltare a acea

fătului printr-o pușcă a mucoasei nazale în

987
Machine Translated by Google
988 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

rar împarte antrul în compartimente separate. Aceste elemente

sunt prezente de la regiunea canină până la regiunea molară și
2 tind să dispară în maxilarul pacientului edentat de lungă durată
atunci când solicitările la nivelul osului sunt reduse. Karmody a
constatat că cel mai frecvent sept oblic este situat în colțul anterior
3
superior al sinusorului în cavitatea infraorbitară (care se poate
extinde anterior până la canalul nazo-crimal).5 Peretele medial
4
este juxtapus cu meatul mijlociu și inferior.
1 1 Deși sinusul maxilar își menține dimensiunea generală în timp
ce dinții sunt prezenți, apare un fenomen de expansiune a
sinusului maxilar odată cu pierderea dinților posteriori.6 Antrul se
extinde atât în dimensiunea inferioară, cât și în cea laterală.
Această expansiune poate invada chiar regiunea de eminență
canină și ajunge la marginea piriformă laterală a nasului.
Dimensiunea înălțimii osoase disponibile a maxilei posterioare
este mult redusă ca urmare a dublei resorbții de la cresta creastei
și a pneumatizării sinusului după pierderea dinților. Expansiunea
sinusală este mai rapidă decât modificările înălțimii osului crestal.
• Fig. 37.1 Sinusul maxilar (1) este cel mai mare dintre cele patru sinusuri paranazale. Ca urmare a expansiunii sinusului inferior, cantitatea de os
Formarea inițială a sinusului maxilar este finalizată la vârsta de 16 până la 18 ani. 2, disponibil în maxilarul posterior scade foarte mult în înălțime (Fig.
Sinusul frontal; 3, sinusul etmoidian; 4, sinusul sfenoidian.
37.3).

Crista Sinusul
frontal
Galli
Sinusul sfenoetmoidal

Meat
mijlociu

Calea de
sus
Orbită

Durata Sinusul
frontonazală maxilar la
naștere

Sept
nazal Evoluția
sinusului
maxilar
fosa
nazală

Calea de
jos
Dinte

• Fig. 37.2 Sinusul maxilar începe să se formeze la făt și la 5 luni are dimensiunea unui bob de mazăre, sub ochi și aproape
de ostium pentru drenaj. Până la vârsta de 16 ani, sinusul maxilar are patru pereți osoși subțiri în jurul său. Peretele
superior o separă de podeaua orbitei. Peretele medial conține ostium pentru a drena sinusul și îl separă de fosa nazală.
Peretele lateral formează osul maxilar sub arcul zigomatic. Podeaua antrului se sprijină deasupra rădăcinilor dinților.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 989

3
3
4 3

A B

• Fig. 37.3 (A) Al patrulea fenomen de expansiune al sinusului maxilar apare cu pierderea din ilor
posteriori. Porțiunea anterioară a sinusului se poate extinde până la marginea piriformă a nasului.
Expansiunea inferioară se poate apropia de creasta crestei. 1, Sinusul maxilar; 2, sinus frontal; 3, sinusul
etmoidian; 4, sinusul sfenoidian. (B) Secțiune coronală a regiunii posterioare a maxilarului edentat uman.
Observați extinderea planșeului sinusal în jos, cu mult sub nivelul podelei nasului. Osul crestei alveolare
este marcat atrofiat, in timp ce submucoasa crestei a devenit fibrozata. Colorat cu colorant Rescorcin
Fuchsin și contracolorat cu Ban Gieson. (Cu amabilitatea Mohamed Sharawy, Augusta, Georgia.)

scade cantitatea de os disponibil. Pe lângă cantitatea redusă, osul
din maxila posterior este adesea mai moale și de o calitate mai slabă.
Radiografiile dezvăluie în mod obișnuit beculații parse, iar experiența
tactilă de găurire în acest os seamănă cu un material de tip spumă
Sty (D4Bone).
După expansiunea normală a sinusului, cu boala periodontă și
pierderea dinților care măresc pierderea de os, va rezulta os inadecvat
între cresta alveolară și podeaua sinusului maxilar. În cele mai multe
cazuri, cantitatea de os va fi compromisă pentru plasarea implantului.
Osul disponibil limitat este agravat de o scădere a densității
osoase și de deplasarea crestei reziduale în direcția medială. Prin
urmare, această zonă a maxilarului este adesea raportată cu o
incidență crescută a malpoziționării implantului și a morbidității.
Procesul de resorbție osoasă
În general, maxilarul are o placă corticală mai subțire la nivel facial
în comparație cu orice regiune a mandibulei, iar osul cortical este
foarte minim pe coamă. în detrimentul plăcii osoase labiale rezultă.
S-a demonstrat că lățimea maxilului posterior scade cu o rată mai
rapidă decât în orice altă regiune a maxilarelor.7 Fenomenul de
resorbție este accelerat de pierderea vascularizației
a tipuluiosului
de os alveolar
trabecular
și
existent. Cu toate acestea, deoarece creasta reziduală inițială este în
mod inerent lată în maxila posterior, chiar și cu o scădere semnificativă
a lățimii crestei, de obicei pot fi plasate implanturi sub formă de
rădăcină cu diametrul adecvat (~5 mm). Cu toate acestea, procesul
de absorbție continuă, creasta reziduală . continuă să se deplaseze
progresiv spre palat până când creasta este resorbită semnificativ
într-un volum osos mai îngust poziționat medial.8 are ca rezultat ca
cuspidul bucal și fosa centrală a restaurării finale să fie în consolă
facială pentru a satisface cerințele estetice în detrimentul biomecanicii
în crestele atrofice moderate spre severe. este parte în consolă
protezei este, de obicei, sub forma unei zone de suprafață de creastă, care
în majoritatea cazurilor are ca rezultat probleme de igienă.
Densitatea osoasă scăzută rezultată În
general, egalitatea osoasă este mai mică în illa posterior, în
comparație cu orice altă regiune intraorală.9 Analiza literaturii de
specialitate a studiilor clinice arată că cea mai slabă densitate osoasă
poate scădea supraviețuirea la încărcarea implantului cu o medie de
16% și a fost raportată că cauzează mai mulți dintre acești factori10.
Rezistenta osoasa este direct legata de densitatea sa, iar osul cu
densitate slaba din aceasta regiune este de 5 pana la 10 ori mai slab,
in comparatie cu osul gasit in mandibula anterioara. spre
apexoftheimplant (Fig.37.4). Rezultatul, osezitatea osoasă este mai
pronunțată și apare, de asemenea, de-a lungul corpului implantului,
mai degrabă decât doar crestal, în alte condiții osoase dense. Osul
D4 prezintă, de asemenea, cea mai mare diferență de modul elastic
biomecanic în comparație cu titanul sub sarcină .
În maxila posterioară, se observă adesea structurile osoase și o
absență a plăcii corticale pe creasta crestei, ceea ce compromite și
mai mult stabilitatea inițială a implantului în momentul inserției. e
labial cortical plate is thin, and
theridgeisoftenwide.Asaresult,thelateralcorticalBICtosta
bilizetheimplantisofteninsignicant.eimplantplacement
protocoloftenusesbonecompression(osseodensication)rather
thanboneextraction(removal)tocreatetheimplantosteotomy
tocompensateforthesedeciencies.Ifthesurgicalprotocolis notmodi
ed,theinitialhealingofanimplantinD4bonewill be compromised.
Machine Translated by Google
990 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
• Fig. 37.4 Procentul de contact os-implant este adesea redus în maxilarul
posterior, deoarece calitatea osului este mai slabă decât în alte regiuni ale
gurii. Această diapozitivă histologică descrie numeroasele zone fără contact
osos la interfața implantului.
• Fig. 37.5 Sinusul maxilar este compus din șase pereți care conțin structuri
anatomice și vitale semnificative, care sunt importante în plasarea
implanturilor. 1, Lateral, 2, anterior, 3, medial, 4, posterior, 5, inferior, 6, superior.pterigomaxilare, inclusiv artera maxilară internă, plexul pterigoidian,
Pereții osoși
Sinusul maxilar prezintă șase pereți osoși, fiecare dintre care conține
structuri anatomice importante care joacă un rol semnificativ în
tratamentul regiunii posterioare maxilare. Clinicianul de implant
trebuie să aibă o înțelegere și o bază puternică a pereților osoși asociați
cu maxilarul posterior în evaluarea preoperatorie înainte de procedurile
chirurgicale (Fig. 37.5)
Peretele anterior
peretele anterior al sinusului maxilar este format din os subțire,
compact, care se extinde de la marginea orbitală până chiar deasupra
vârfului cuspidului. Cu lostul de canină, peretele anterior al antrului
poate să se apropie de creasta crestei reziduale.
marginea, cu variante anatomice la 14 mm de la marginea orbitală,
este foramenul infraorbitar (Fig.37.6A) . Vasele de sânge și nervii
infraorbitali se află direct pe supe
peretele superior al sinusului maxilar și în interiorul mucoasei sinusului.
Sensibilitatea la presiunea peste foramenul infraorbitar sau roșeața
pielii de deasupra poate indica o inflamație a membranei sinusale din
cauza infecției sau traumatismelor, ceea ce poate contraindica
intervenția chirurgicală a grefei până la rezolvare. Utilizarea
retractoarelor uzate, cu muchii ascuțite ar trebui evitată atunci când
țesutul se reface mai sus în această zonă pentru a evita potențialele
răni.
În peretele anterior al sinusului, cea mai subțire se află în fosa canină,
care se află direct deasupra dintelui canin. Peretele anterior al sinusului
maxilar poate servi și ca acces chirurgical în timpul procedurilor
Caldwell-Luc pentru tratarea stării patologice preexistente sau post-
grefă de sinus.
Peretele superior
e peretele superior al sinusului maxilar coincide cu subțire orbital
inferiorpoor.eorbitalpoorslantsinferiorlyinamedio direcția laterală și
este convex în cavitatea sinusului.
Abonyridge este de obicei prezent pe acest perete care găzduiește
canalul infraorbitar, care conține nervul infraorbitar și vasele de sânge
asociate. Poate fi prezentă dehiscența camerei osoase, rezultând în
contact direct între structurile infraorbitale și mucoasa sinusală.
Simptomele oculare pot rezulta din infecții sau tumori în aspectele
superioare ale regiunii sinusurilor și pot include proptoză
(bulgingoftheye) și diplopie (dubla vedere). Când apar aceste probleme,
pacientul este supravegheat îndeaproape și se recomandă un consult
medical pentru a scădea riscul de apariție severă. complicatii care pot
rezulta din raspandirea infectiei intr-o directie superioara.
Infecțiile cu răspândire superioară pot duce la probleme oculare
semnificative abcese de sorbrain. Ca urmare, când apar simptome
oculare sau cerebrale, este indicată terapia agresivă pentru a reduce
răspândirea infecției. Supraambalarea sinusului maxilar cu material de
grefă osoasă în timpul unei grefe de sinus poate avea ca rezultat o
presiune împotriva dezvoltării infecției superioare a peretelui (vezi Fig. 37.6B).
Peretele posterior
Peretele posterior al sinusului maxilar corespunde regiunii
pterigomaxilare, care separă antrul de fosa infratemporală. Peretele
posterior are de obicei mai multe structuri vitale în regiunea fosei
ganglionul sfenopalatin și nervul palatin mare. Peretele posterior
trebuie întotdeauna identificat radiografic deoarece, atunci când
peretele nu este prezent, se preconizează starea apatologică (inclusiv
neoplasme) istobesus (vezi Fig.37.6C).
Procedurile comune de donore pentru a obține oase autogene
pentru utilizare includ zona tuberozității. Ar trebui să se acorde o
atenție specială extinderii posterioare a îndepărtării tuberozității.
Îndepărtarea agresivă a tuberozității poate duce la sângerare în fosa
infratemporală (plexul pterigoid), rezultând în situații care pun viața în
pericol.
Ar trebui remarcat faptul că implantele pterigoide plasate prin
peretele posterior al sinusului și în această regiune se pot apropia de
structurile vitale, inclusiv de artera maxilară. Cu toate acestea, ele sunt
de folos în primul rând
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 991

A B

C D

ȘI F

• Fig. 37.6 ase pere i oso i ai sinusului maxilar. (A) Anterior. (B) Superior. (C) Posterior. (D) Medial. (E)
Lateral. (F) Inferior.

atunci când molarii trei sau patru sunt necesari pentru reconstrucția
protetică sau grefele de sinus sunt contraindicate și este prezent
osul disponibil posterior la antr.
Peretele medial
Peretele medial al antrului coincide cu peretele lateral al
cavității nazale și este cel mai complex dintre diferiții pereți ai
sinusului. Pe aspectul nazal, secțiunea inferioară a peretelui
medial este paralelă cu carnea inferioară și pe podeaua fosei
nazale; aspectul superior corespunde meatului mijlociu. Peretele
medial este de obicei vertical și neted pe partea anterioară (vezi Fig.37.6D).
Principala cale de drenaj a sinusului maxilar este prin
ostium maxilar. Ostiul primar este situat în partea superioară a
peretelui medial sinusal și drenează secrețiile acestuia prin
infundibulul etmoid prin hiatus semilunar în meatul mijlociu al
cavității nazale. Infundibulul are aproximativ 5 până la 10 mm
lungime și drenează prin acțiune ciliară în direcție superioară și
mediană. Diametrul eostiului are o medie de 2,4 mm min de
sănătate; totuși, condițiile patologice pot varia de la 1 la 17 mm.
Machine Translated by Google
992 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
drenajul sinusurilor frontale și maxilare, care este în primul rând
responsabil de clearance-ul mucociliar al sinusurilor către nazofaringe.
Ca rezultat, obstrucția într-una sau mai multe zone ale
complexului va duce, de obicei, la rinosinuzită sau va duce la
morbiditatea grefei sau a implantului. Permeabilitatea ostiumului
trebuie să fie stabilită înainte de operație pentru prevenirea sau
minimizarea complicațiilor postoperatorii
țiuni. Este ușor de verificat prin intermediul imaginilor coronale sau
în secțiune transversală din sondajele CBCT. De cea mai mare importanță
atunci când se efectuează orice procedură care implică sinusul maxilar,
permeabilitatea ostiumului trebuie menținută pe toată perioada postoperatorie.care apar numai la 2 pereți laterali, care complica 1.0% și 2
Dacă este compromisă, morbiditatea crescută a implantului sau
a grefei, deoarece acțiunea mucociliară a sinusului maxilar va fi
compromisă.
Pot fi prezente ostii mai mici, accesorii sau secundare care
sunt de obicei localizate în meatul mijlociu posterior de ostium
principal. Aceste ostii suplimentare sunt, cel mai probabil,
rezultatul inflamației cronice a sinusurilor și defalcării membranei
mucoase . PF) și sunt denumite prin relația lor cu procesul
uncinat. Aceste zone slabe ale peretelui sinusal sunt uneori
folosite pentru a crea deschideri suplimentare în sinus pentru
tratamentul infecțiilor cronice ale sinusurilor.
Peretele lateral
Peretele lateral al sinusului maxilar formează illa maxilară
posterioară și procesul zigomatic. este peretele variază foarte
mult în grosimea de la câțiva milimetri pacienții indentați mai
puțin decât 1 mmpacient cu dent. Examinarea ACBC va evidenția
grosimea osoasă a peretelui lateral . E).grosimea peretelui lateral
al maxilarului a fost observată a fi extrem de variabilă, unele
cazuri fiind inexistente. Aceasta va duce la o posibilitate crescută
de perforare a membranei, chiar și de apariție a unei afecțiuni.
În contrast, peretele lateral poate fi foarte gros, ceea ce se
observă de obicei la pacienții care prezintă parafuncție și au
pierdut recent dinții posteriori.
În aceste situații, grefarea pereților laterali în sinus devine foarte
dificilă din cauza grosimii corticale. Peretele lateral găzduiește
anastomoza intraosoasă a arterei alveolare infraorbitale și posterioare
superioare, ceea ce poate duce la o complicație hemoragică deoarece
această zonă este locul pentru pregătirea osteotomiei procedurii de
grefă sinusală a peretelui lateral.
Peretele
inferioreperetele inferiorpodeaua sinusului maxilar este în
strânsă relație cu vârfurile molarilor și premolarilor maxilari.
Dinții sunt de obicei separați de mucoasa sinusală printr-un
strat subțire de os; totuși, uneori, dinții pot perfora fundul
sinusului și pot fi în contact direct cu mucoasa sinusală. Studiile
au arătat că primul molar are cea mai comună rădăcină a
dintelui dehiscent, care apare până la aproximativ 30% până
la 40% din timp.14 Pacienții indentați, sinusul se află aproximativ la nivelul
urechea nazală. Sinusul maxilar posterior edentat este moale cu
1 cm sub nivelul urechii nazale (vezi Fig.37.6F).
Din punct de vedere radiografic, morfologia sinusurilor
inferioare este vizibilă cu ușurință prin 3 Dimaging.ection.
În unele cazuri, crestele osoase nu sunt văzute la evaluarea CBCT.
Septele complete sau complete pot exista pe podea în planul
vertical sau orizontal. Aproximativ 30% din maxilarele dentate
au septuri, trei sferturi apar în regiunea premo lar. Septaza
completă care separă sinusul în compartimente sunt foarte rare,
proceduri laterale . duce la o probabilitate crescută de perforare
a membranei.
Complexul ostiomeatal
Unitatea ostiomeatală este compusă din ostiul maxilar,
infundibulul etmoid, celulele etmoidale anterioare, hiatus
semilunar și recesul frontal, care cuprinde zona meatului mijlociu.
sinusurile etmoidale.
Blocarea în această zonă duce la drenajul afectat al sinusurilor
maxilare, frontale și etmoidale, ceea ce poate duce la rinozită
și complicații postoperatorii după procedurile de implant sau
grefare.
Identificarea radiografică a complexului ostio-metal și a
structurilor aferente trebuie evaluată pentru a preveni potențialele
complicații postoperatorii. Patologia sau variațiile din cadrul
complexului ostio-metal pot duce la morbiditatea postoperatorie
a grefei de sinus sau la complicații ale implantului cauzate de
drenajul mucociliar compromis (alterarea fiziologiei normale a sinusului).
Alimentarea cu sânge și inervația senzorială
Aportul vascular în sinusul maxilar este o parte vitală a
vindecării și regenerării osului după o grefă de sinus și vindecarea
unui implant dentar. Aportul
derivat
dedin
sânge
artera
către
maxilară,
sinusul care
maxilar
emană
este
din artera carotidă externă. Artera maxilară alimentează osul
care înconjoară cavitatea sinusală
sinusală. și, de asemenea,
Ramurile membrana
arterei maxilare, care
includ cel mai adesea artera alveolară posterioară superioară și
artera infraorbitară, formează anastomoze endosoase și
extraoase care cuprind sinusul maxilar. Formarea anastomozelor
endosoase și extraoase în sinusul maxilar este denumită arcada
arterială dublă. Studiile au arătat că vascularizarea materialului
postgrefă depinde de anastomozele intraosoase și extraosoase,
împreună cu vasele de sânge ale membranei Schneideriane, care
este furnizată de artera alveolară superioară posterioară și de
artera infraorbitală de-a lungul peretelui lateral. ,osul cortical
devine subțire, rezultând o vascularizare inexistentă. Pe măsură
ce peretele lateral devine mai subțire, aportul de sânge către
peretele lateral și aspectul lateral al grefei osoase provine în
primul rând din periost, rezultând o vascularizare compromisă
în regiune.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 993

Artera maxilară
Artera
infraorbitară

Artera
posterioară superioară

Ramura
intraosoasă a PSA
A

C D

• Fig. 37.7 Alimentarea cu sânge a sinusului maxilar. (A) Anastomoză extraosă și intraosoasă, care este alcătuită din artera
infraorbitară și posterioară superioară. (B) Imagine de tomografie computerizată cu fascicul conic în secțiune transversală care
ilustrează anastomoza intraosoasă (săgeată). (C) Crestătură intraosoasă (săgeată) care conține anastomoza intraosoasă, care
cuprinde artera posterioară superioară și artera infraorbitară. (D) Localizarea arterei nazale laterale posterioare în peretele
medial al sinusului maxilar. PSA, Artera Superioară Posterior.

Anastomoza extraosoasă se
găsește în aproximativ 44% din populație și este de obicei aproape de
periostul peretelui lateral. Anastomoza extraosoasă este superioară
unității endosoase, care se află la aproximativ 15 până la 20 mm de la
cresta denta-alveo-largă. Reducerea traumatismelor vasculare a
anastomozei extraosoase, trebuie luate în considerare considerentele
chirurgicale și anatomice.
În mod ideal, inciziile verticale ar trebui făcute cât mai puțin posibil
pentru a scădea posibilitatea de deteriorare a vaselor de sânge. Este
crucială pentru a obține un acces adecvat la aspectul lateral al
maxilarului, iar perios teum ar trebui să fie afectat de grosimea
completă cu mare grijă. Separarea anastomozei extraosoase poate
duce la o creștere semnificativă a sângerării în timpul procedurii
chirurgicale. Această complicație intraoperatorie poate da naștere la o
vizibilitate redusă pentru clinician, împreună cu o durată crescută a
chirurgiei. În plus, complicațiile postoperatorii, cum ar fi durere, edem
și echimoză, pot rezulta din secționarea acestor vase de sânge. Cu
toate acestea, electrocauterizarea poate cauza deteriorări membranare
sau necroză. Dacă apare o sângerare severă, se folosesc hemostatele
Kelly curbate pentru a fixa vasul de sângerare, urmată de plasarea
ligaturii.
Anastomoza intraosoasă
Anastomoza intraosoasă se găsește în peretele lateral al sinusului,
care furnizează peretele lateral și membrana sinusală.
un maxilar edentat cu pierdere osoasă verticală posterioară, endosul
seousanastomoza poate fi de la 5 la 10 mm de la creasta edentată. S-
a dovedit că arterele endoaseoase sunt observate la scanările CBCT la
aproximativ jumătate dintre pacienții care necesită o grefă de sinus.17
Cu toate acestea, studiile anatomice pe cadavre au arătat că prevalența
este de 100%.17 În 82% din cazuri, cea mai comună locație anatomică
a fost observată între regiunea canină și al doilea premolar18 . la un
pacient edentat de lungă durată cu un perete lateral subțire, artera
poate fi atrofiată și aproape inexistentă.
Considerațiile chirurgicale, radiografice și anatomice trebuie abordate
pentru a minimiza traumatismele acestor vase de sânge. Identificarea
radiografică eCBCT este extrem de importantă în identificarea acestor
vase de sânge înainte de operație, astfel încât să se poată face pregătirea.
Radiographically,smalleranastomoseswillnotbeseenifthepixel size
( 1.0mm)islessthanone-halfthesizeoftheanastomosis
vessel.Studieshaveshownthattheuseofa0.3or0.4CBCTpixel
sizeforradiographicevaluationwillmostlikelyshowthesmaller
anastomoses.19 Studieshaveshownthatin20%oflateralwallosteoto
mies signicant bleeding complications may occur,20 mainly
becausetheanastomosisisgreaterthan1.0mmindiameter.
S-a demonstrat că vasele mai mari de 1,0 mm sunt mai problematice
și asociate cu sângerări semnificative, în timp ce vasele mai mici (<1,0
mm) sunt de obicei nesemnificative și ușor de gestionat (Fig. 37.7;
Caseta 37.1).
În majoritatea cazurilor, sângerarea este o complicație minoră și
de scurtă durată; cu toate acestea, în unele cazuri, poate fi semnificativ
și dificil de gestionat. Pentru a controla sângerarea, există multe
tratamente posibile:(1)pacientul ar trebui să fie poziționat în poziție verticală.
Machine Translated by Google
994 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
• CASETA 37.1 Aportul arterial la maxila posterioară
(arcade arterială dublă)
•Anastomoză endoosoasă(în interiorulperetelui lateral
al sinusului) -furnizează peretele lateral sinusal
membrană 1.Artera veolarveolară posterioară
2.Artera infraorbitară •Anastomoză extraosoasă(în
interiorulperiostului) -alimentează sinusul
membranelor mucoase
1.Posteriorsuperioralveolarăveolară -peretele
interior 2.posterior orbital -peretele interior
2.posterior.
poziție și presiune aplicate cu tifon chirurgical;(2)se poate folosi
electrocauterizarea, deși aceasta poate duce la necroză și perforare a
membranei,cu posibilă migrare a materialului de grefă;(3)oa doua fereastră
poate fi făcută proximal de sursa de sângerare pentru a avea acces la vasul
de sângerare, mai ales dacă localizarea nu poate fi obținută. din fereastra
originală;și(4)tăierea osului și a vasului cu un diamant de mare viteză cu
irigare neagră (care cauterizează vasul).
Artera nazală laterală posterioară
Artera nazală posterioară laterală (ramificația arterei fenopalatine care
iese din artera maxilară) furnizează aspectul medial al cavității sinusului.
Pereții medial și posterior ai mucoasei sinusului maxilar primesc
alimentarea cu sânge din artera nazală laterală posterioara.
În timpul operației de grefă sinusală, clinicianul poate fi aproape de
această arteră la ridicarea membranei pe peretele medial. Ar trebui să se
efectueze îngrijiri pentru a minimiza traumatismele acestei zone, deoarece
ecțiunea agresivă a membranei poate duce la traumatisme ale vasului de
sânge sau perforații în cavitatea nazală.
Trauma acestei artere poate provoca sângerări semnificative în sinusul
propriu-zis și, de asemenea, în cavitatea nazală. Deoarece peretele
sinusului medial este foarte subțire (de obicei, o jumătate din grosimea
peretelui lateral), ecția agresivă a membranei poate duce la traumatisme,
ducând la probleme de sângerare.
Arterele sfenopalatine/infraorbitale
Artera sfenopalatină este, de asemenea, o ramură a arterei maxilare și
intră în cavitatea nazală prin foramenul sfenopalatin, care se află în
apropierea porțiunii posterioare a meatului superior al nasului.
Artera fenopalatina iese din foramen, se ramifică în artera nazală
laterală posterioară și în artera septală posterioară.21 În plus, artera
infraorbitară pătrunde în sinusul maxilar prin gura infraorbitară din
acoperișul sinusului și urcă cranian în cavitatea orbitală. Din cauza locațiilor
anatomice ale acestor vase de sânge, este rareori o preocupare în ceea ce
privește chirurgia grefei sinusurilor.
Vasele de sânge sfenopalatine și infraorbitale nu sunt de obicei
problematice pentru complicațiile hemoragice în timpul intervenției
chirurgicale de ridicare a sinusului cu abord lateral, din cauza locațiilor lor
anatomice. Cu toate acestea, locațiile incorecte ale inciziei și ecția agresivă
pot deteriora vasele de sânge. Dacă apare sângerare, de obicei este ușor
de controlat cu presiune și agenți hemostatici locali.
Mucoasa sinusului maxilar
Căptușeala epitelială a sinusului maxilar este o continuare a mucoasei
nazale și este clasificată ca epiteliu nar colum ciliat pseudostrat, care este
numit și epiteliu respirator.
Căptușeala epitelială a sinusului maxilar este mult mai subțire și
conține mai puține vase de sânge decât epiteliul nazal. Există cinci tipuri
de celule pri marie în această problemă:(1)coloană ciliată celulele epiteliale,
(2)celule coloanei neciliate,(3)celule bazale,(4)celule caliciforme și (5)celule
seromucinoase. și în nazofaringe. Celulele neciliate compun aspectul apical
al membranei, conțin microvilozități și servesc la creșterea suprafeței.
Aceste celule au fost teoretizate pentru a facilita umiditatea și încălzirea
aerului inspirat. Funcția celulelor bazale este similară cu cea a unei celule
stem care se poate diferenția după cum este necesar. Celulele caliciforme
din sinusul maxilar produc glicoproteine care sunt responsabile pentru
vâscozitatea și elasticitatea mucusului produs. Sinusul maxilar conține cea
mai mare concentrație de celule caliciforme în comparație cu celelalte
sinusuri paranazale. Membrana sinusului maxilar prezintă, de asemenea,
fibre elastice atașate osului (de obicei sunt prezente atașamentele nocive),
ceea ce simplifică ridicarea acestui țesut din os în timpul procedurilor de
grefare. Grosimea mucoasei sinusului în sănătate variază, dar este în
general de la 0,3 la 0,8 mm.22 La fumători,aproape
variază de
inexistentă
la foarte la
subțire
foarteși
groasă, cu epiteliu de tip scuamos.
Radiografic, sinusurile paranazale normale, sănătoase dezvăluie sinusul
maxilar complet radiotransparent (întunecat). Orice zonă radioopace
(albicioasă) din interiorul cavității sexuale este anormală și trebuie
suspectată o stare patologică. Membrana sinusală normală este invizibilă
radiografic, în timp ce orice inflamație sau îngroșare a acestei structuri va
fi radioopace. Densitatea țesutului bolnav sau acumularea de lichid va fi
proporțională cu diferite grade de valori de gri.
Menținerea integrității membranei sinusale este crucială în scăderea
complicațiilor postoperatorii, inclusiv pierderea materialului de grefă și a
posibilității de infecție.
Mulți factori pot modifica fiziologia mucoasei sinusurilor, cum ar fi
virusurile, bacteriile și corpurile străine (implanturi). Trebuie acordată
îngrijire pentru a minimiza perforațiile membranei în timpul chirurgiei.
Dacă apar perforații, trebuie urmate protocoluri de tratament adecvate.
Clearance-ul mucociliar al sinusului maxilar normal este
crucial pentru menținerea fiziologiei sănătoase a sinusului maxilar. Cheia
pentru fiziologia normală a sinusurilor este funcționarea corectă a cililor,
care este componenta principală a sistemului de transport mucociliar. Cilii
mută contaminanții către ostium natural și apoi către nazofaringe. Cilii
epiteliului columnar bat spre teostiumata aproximativ 15 cicluri pe minut,
cu o lovitură de sticla prin stratul seros, ajungând în stratul mucoid. Ochii
se recuperează cu o lovitură inversă moale în stratul seros. Acest mecanism
propulsează lent stratul mucoid spre ostium cu o viteză de 9 mm pe minut
și în carnea mijlocie a tenozei.22 Sănătate, mucoidul este transportat către
ostiul sinusului maxilar și se scurge în cavitatea nazală, eliminând
particulele mici și microorganismele inhalate. Sistemul de transport
mucociliar este un sistem de transport activ care se bazează în mare
măsură pe oxigen. Cantitatea de oxigen absorbită din sânge nu este
adecvată pentru menținerea acestui sistem de drenaj; oxigenul suplimentar
trebuie să fie absorbit din aerul din sinusuri. de aceea permeabilitatea
ostiumului este
crucială în menținerea sistemului normal de transport.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 995

Organisme prinse în mucus Mișcarea mucusului

Usa

Stratul
exterior de mucus
Cilia
Lichidul
seros periciliar

Celulă epitelială
celule calciforme
columnară
Celulă bazală pseudostratificată

Aer

Faza de gel Glandă mucoasă

Propulsie

Faza apoasa

Recuperare

B
A Epiteliu

D
C
• Fig. 37.8 Membrana sinusului maxilar (membrana Schneiderian). (A) Celulele epiteliului columnar pseudostratificat au
50 până la 200 de cili pe celulă care bat spre ostium pentru a ajuta la curățarea 1 L de mucus din calice și glandele mucoase
în fiecare zi din sinus. În sănătate, mucoasa are două straturi: un strat seros inferior și un strat mucoid superior. Cilii bat cu
o lovitură rigidă în stratul mucoid spre ostium și o lovitură de recuperare relaxată în stratul seros. (B) Imagine în secțiune
transversală reprezentând o membrană Schnei derian inflamată. Dacă membrana sinusală este de grosime normală,
aceasta nu va fi vizibilă pe o radiografie. (C)
Imagine clinică care înfățișează subțirea peretelui lateral și se vede prin (albastru închis) a membranei Schneideriane. (D)
Nuanța albăstruie a membranei după pregătirea ferestrei peretelui lateral.

Diverse elemente pot scădea numărul de cili și pot încetini eficiența
bătăirii acestora. Infecțiile virale, poluarea, reacțiile alergice și anumite
medicamente pot acționa cilii în acest fel.
Tulburările genetice (de exemplu, sindromul discineticcilia) și factori
precum deshidratarea de lungă durată, medicamentele anticolinergice
și antihistaminice, fumul de țigară și toxinele chimice pot avea, de
asemenea, acțiunea ciliară23 (Fig.37.8).
Analterarea insuziosului sau a calității secrețiilor poate duce la
perturbarea acțiunii ciliare, ceea ce poate duce la rinosinuzită. Pentru
ca clearance-ul să fie menținut, este necesară o ventilație adecvată.
Ventilația și drenajul depind de unitatea ostiometală, care este
principala deschidere a sinusului. Mișcările ciliare ale celulelor epiteliale
ciliate impun clearance-ul sinusului maxilar.
permeabilitatea ostiului maxilar și a complexului ostio-metal în
perioada postoperatorie minimizează posibilitatea complicațiilor.
Sistemul fiziologic de transport mucociliar poate fi compromis de
anomalii la nivelul cililor, care includ o scădere a numărului ciliar
total și o slabă coordonare a mișcării acestora. este alterată fiziologia
poate duce la o creștere a morții de plasare a implantului sau la
vindecarea grefei osoase. Prin urmare, este esențial ca mecanismul de
drenaj mucociliar să fie menținut pe toată perioada tratamentului
postoperator. Este cel mai probabil realizat cu o tehnică chirurgicală
bună, evaluarea și tratamentul problemelor anterioare de drenaj și
respectarea strictă la utilizarea agenților farmacologici (de exemplu,
antibiotice, corticosteroizi).
Machine Translated by Google
996 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

A B

C D

• Fig. 37.9 Clasificarea augmentarii subantrale. (A) SA-1: plasarea implantului care nu se extinde în
sinusul maxilar propriu-zis. (B) SA-2: plasarea implantului care ridică membrana sinusală cu aproximativ
1 până la 2 mm fără grefa osoasă. (C) SA-3: plasarea implantului și grefarea osoasă simultană prin abord
crestal sau lateral. (D) SA-4: marirea sinusurilor peretelui lateral cu plasarea întârziată a implantului.

Flora bacteriană a sinusului maxilar are

infecțiile în sinusul maxilar. Tehnicile astrictaseptice trebuie
o mare dezbatere asupra bacteriilor sau a sinusului maxilar. respectate în timpul oricăror proceduri chirurgicale care
Sinusurile maxilare au fost considerate a fi, în general, sterile în invadează corect sinusul maxilar. tipul de bacterii care populează
sănătate; cu toate acestea, bacteriile pot coloniza în interiorul sinusul este foarte important deoarece dictează ce antibiotic Este

sinusului fără a produce simptome. În teorie, mecanismul prin este prescris preoperator, postoperator și terapeutic în caz de
care se menține mediul extern include sistemul de clearance-ul infecție. Cele mai frecvente bacterii prezente în sinus trebuie să
mucociliar, sistemul imunitar și producția de oxid nitric în fie susceptibile la antibioticul specific pentru a preveni infecția și
interiorul sinusului. % care prezintă colonizare bacteriană cele a reduce morbiditatea grefei. Antibioticele selectate nu ar trebui
mai frecvente bacterii cultivate au fost virusul Streptococcus . să fie „favoritul” medicului; în schimb, ar trebui să fie cel mai
Rezultatele
dans,
culturii
Staphylococcus
pentru secrețiile
epidermidis
în sinuzita
și S. maxilară
pneumoniae.24
acută au ideal antibiotic, care este specific pentru bacteriile implicate. În
produs un număr mare de leucocite, S. pneumoniae sau S. mod ideal, Augmentin (875/125 mg) sa dovedit a fi cel mai
pyogenes, Hae mophilus inuenzae fiind recuperată din eficient antibiotic pentru infecțiile bacteriene ale sinusului maxilar.
exsudatele purulente cu un număr mai mic de stafilococi. . Alte
rapoarte au indicat că bacteriile din sinusul maxilar constă din
streptococi nehemolitici și alfa hemolitici, precum și din Neisseria Sinusul maxilar: evaluare clinică
spp. Microorganismele suplimentare identificabile în diferite
cantități aparțin stafilococilor, Haemophilus spp., pneumococicilor, Pentru a stabili o morfologie osoasă adecvată pentru plasarea
pneumococicilor, bacteriilor miococi și bacteriilor . Este important implanturilor endostale în regiunea posterioară a maxilarului
de remarcat deoarece procedura de grefa sinusală încalcă resorbit, au fost dezvoltate diverse tehnici de grefare pentru a
adesea mucoasa sinusală, grefei,
iar bacteriile
ducând lapotcomplicații
contamina postoperatorii.
locul crește volumul osos. În 1987, Misch25 a dezvoltat patru categorii
Clinicianul de implantare trebuie să înțeleagă importanța diferite pentru tratamentul maxilei posterioare (denumită
reducerii numărului de bacterii și a posibilelor microorganisme subantral[SA]) ca SA-1 prin SA-4 și mod ulterioară. edandactualizat
care pot iniția de Resnik în 2017 (Fig.37.9).eSA-1posteriormaxilapermite plasarea
implantului inferioară cavită ii sinusului, fără pătrundere în
Machine Translated by Google
TABELUL Fizic preoperator și postoperator
37.1 Examinare
Site Semne de infecție
Peretele inferior Bulgeinhardpalate, bolnavă
ttingdentura,soseteeth,hypestheziasau
nonvitaldin i,sângerare,eroziune
palatina,oroantralstula
Peretele medial Obstrucție nazală, descărcare nazală,
epistaxis, cacosmie, masă vizibilă innostrila
Peretele anterior Umflare, durere, modificări ale pielii
Peretele posterior Durerea la mijlocul feței, hiperestezia
unei jumătăți a feței, pierderea funcției
nervilor cranieni inferiori
Perete superior Diplopie (vedere dublă), proptoză
(bulging out), chemoză, durere sau
hipoestezie, scăderea acuității vizuale
Sinusul corect. Deoarece sinusul nu este alterat, patologia sinusală
preexistentă sau varianta anatomică va avea mai puține șanse să
acționeze asupra procesului de vindecare. De exemplu, dacă
pacientul are o afecțiune a sinusului maxilar preexistent sau
dezvoltă o infecție a sinusurilor după plasarea implantului, atunci
implanturile nu sunt expuse riscului de a fi contaminate. procedurile
chirurgicale SA-2 până la SA-4 modifică membrana sinusală și
podeaua sinusală. Cu aceste opțiuni de tratament, se realizează o
evaluare preoperatorie amănunțită pentru a exclude orice afecțiune
patologică existentă în sinusul maxilar. În acest fel, riscul ca un
posibil mucus sau bacterii să contamineze grefa și să creeze un
strat bacterian implantat pe grefa. Înainte de a se reduce
posibilitatea formării osului afectate în timpul vindecării. În plus,
din cauza proximității sinusului maxilar de numeroase structuri
vitale, complicațiile postoperatorii pot fi foarte severe și chiar pun viața în
Pathologicconditionsassociatedwiththeparanasalsinusesare
commonailmentsandaictmorethan31millionpeopleeach
year.Approximately16millionpeoplewillseekmedicalassistance
relatedtosinusitis;yetsinusitisisoneofthemostcommonly
overlookeddiseasesinclinicalpractice.Potentialinfectioninthe
regionofthesinusesmayresultinseverecomplications.Infections in
this area have been reported to result in sinusitis, orbital celluli
tis,meningitis,osteomyelitis,andcavernoussinusthrombosis.In
fact,paranasalsinusinfectionaccountsforapproximately5%to
10%ofallbrainabscessesreportedeachyear.26
Aphysicalexaminationofthemaxillarysinusevaluatesthe treimea
mijlocie a feței pentru prezența asimetriei, deformării, umflăturilor,
eritemului, echimozei, hematomului sau sensibilității faciale (Tabelul
37.1). Se notează congestie nazală sau obstrucție, sarcina nazală
predominantă, epistaxis (sângerare din nas), anosmie (pierderea
simțului mirosului) și/sau halitoză (respirație urâtă).
Examenul clinic pentru rinosinuzita maxilară se referă la
regiunile din jurul antrului maxilar. Examinarea este efectuată
pentru a evalua separat fiecare perete care înconjoară sinusul
maxilar. Foramenul infraorbitar de pe peretele facial al antrului
este palpat prin țesutul moale al obrajilor sau intraoral pentru a
determina dacă este prezentă sensibilitate sau disconfort. Examenul
intraoral evaluează podeaua antro-alveolară, expansiunea,
sensibilitatea, parestezia și stulele oro-antrale. Ochii sunt examinați pentrude gri.
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 997
peretele superior al sinusului pentru proptoză, nivelul pupilar, lipsa
mișcării ochilor și diplopie. Este posibil ca fluidele nazale utilizate
pentru a evalua peretele medial al sinusului, cerând pacientului să
sufle nasul într-o hârtie cerată. Sinusurile maxilare sunt de obicei
simptomatice, care pot prezenta exudat în meatul mijlociu și pot fi
inspectate cu un speculum nazal și prin faruri (rinoscopie) prin
gurii. și radiografieCBCT,sau imagistica prin rezonanță magnetică
[RMN]).
Evaluarea radiografică a sinusului maxilar
Variousradiographictechniqueshavebeenusedinimplantdentistry
toevaluatethemaxillaryposteriorregion.Intheearlydaysoforal
implantology, evaluation of this area was limited to 2-dimensional
(2D)radiographs.However,thesetypesofradiographshaveinher ent
disadvantages that are aected by magnication and distortion,
whichleadstoerrorsindiagnosisandtreatmentplanning.Currently,
thisanatomicareaisevaluatedmainlybytheuseof3Dradiographic
techniques(CBCT)ormedicalCTbecausetheyhavebecomemore
accurateandecient,withasignicantreducedradiation.
Sondajele CBCT de tomografie computerizată cu
fascicul conic au permis clinicii de plante să evalueze mai precis
structurile anatomice, variantele anatomice și patologiile. Sunt
disponibile multe programe software care permit combinarea
imaginilor 3D cu software de calculator și evaluarea precisă a
sinusului maxilar. Deoarece vizualizarea sinusului maxilar și a
structurilor înconjurătoare sunt cruciale pentru diagnosticul și
planificarea corectă a tratamentului, este foarte recomandat ca
medicul clinician în plante să utilizeze CBCT oricând procedurile
implică sinusul maxilar.
Presently,noradiographicmodalityprovidesmoreinformation
abouttheparanasalsinusesthanCBCT.istypeofradiography provides
much
more detailed information about the anatomy and
pericol.
pathologicconditionofthesinusescomparedwith2Dradiog
raphy.StudieshaveconcludedthatCBCTisthebestoptionfor viewing
the surrounding osseous structures and pathologic condi tion in
the maxillary sinuses.27,28
emaxillarysinuscanbeevaluatedwithmostCBCTimages, including
reformatted axial, panoramic, cross- Imagini secționale, sagitale și
3D. Majoritatea medicilor folosesc radiografiile coronale pentru a
evalua sinusurile paranazale.
aibă o înțelegere
Clinicianul
clară
deaimplantare
anatomiei trebuie
radiografice
să
CBCT și a stărilor patologice asociate cu regiunile maxilare
posterioare și sinusurilor maxilare.
Anatomie normală
Membrana sinusului maxilar (Schneiderian
Membrană)
ACBCTpoate de sinusuri paranazale normale, sănătoase, dezvăluie
un sinus maxilar complet radiolucent (întunecat). Orice zonă
radioopace (albicioasă) din interiorul cavității sexuale este anormală
și trebuie suspectată o stare patologică.
normală
Membrana
este invizibilă
sinusală
radiografic, în timp ce orice inflamație sau îngroșare a acestei
structuri va fi radioopace. Densitatea țesutului bolnav sau
acumularea de lichid va fi proporțională cu diferite grade de valori
evaluare
Machine Translated by Google
998 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

Sinusul Sinusul Complex

frontal etmoidal osteomeatal

Ochi

Bulla
etmoidală
Spărtura uncinat
Semilunaris proces
Infundibul
Meat
Usa
mijlociu

Sinusul
Sinusul
maxilarului
maxilarului

A
Meat inferiorTurbinat inferior
Turbinat mijlociu Sept nazal

Procesul
ucinat
deviat
Concha
Ușă bullosa
nedeschisă
Varianta cu
nasul mare
Polipi
Chist cu Sept
retenție mucoasă deviat

B Cornet mediu paradoxal

• Fig. 37.10 (A) Anatomie paranazală normală. (B) Patologia paranazală și variantele anatomice.

Complexul ostiomeatal meatul și încălzește, umezește și curăță aerul care este

Unitatea ostiometală este compusă din ostiul maxilar,
infundibulul etmoid, celulele etmoidale anterioare și recesul
frontal. Principala cale de drenaj a sinusului maxilar este
prin ostium. Ostiul maxilar este delimitat superior de
sinusurile etmoide și inferior de procesul uncinat. Procesul
uncinat este o proiecție osoasă asemănătoare unui cuțit,
care este atașată inferior de turbinatul inferior și posterior
are o margine liberă. Drenajul continuă prin ostium în
infundibul, care este un pasaj îngust care duce în meatul
mijlociu. Meatusul mijlociu este spațiul radiotransparent
delimitat de turbinatele mijlocii și inferioare.
Cavitatea
nazală În cavitatea nazală, există trei turbinate sau conche
(superioare, mijlocii și inferioare) și sunt mici proiecții în jos
ale osului. Între cornet se află un spațiu sau adâncime numit
meat. epiteliul respirator acoperă turbinatele și
respirat în plămâni. Septul nazal este partiția osoasă care
creează o barieră între partea dreaptă și stângă a
cavității nazale. Obstrucțiile din orice aspect al sistemului
nazal predispun zona la condiții patologice (Fig.37.10).
Sinusul maxilar: variante anatomice
Apar numeroase variante anatomice care pot predispune
pacientul la complicații postchirurgicale. Când se notează
secundările, un protocol farmacologic poate fi modificat și/o
implanturi pot fi plasate după ce grefa de sinus s-a maturizat,
mai degrabă decât să le predispună la un risc crescut prin
introducerea lor în același timp cu grefa din grefa. a
complexului ostiomeatal poate compromite permeabilitatea
ostiului maxilar, predispunând astfel pacienții la rinosinuzită
maxilară.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 999

MT

ACEASTA

• Fig. 37.11 Devia ia septului nazal este o variantă frecventă. Cazurile extreme pot
obstrucționa unitatea ostiomeatală și pot crește riscul de sinuzită după o grefă de sinus.

Nasal Septum Deviation

Anasalseptumdeviationisaverycommonanatomicvariant,occur
A
ringinasmuchas70%ofthepopulationolderthan14years.is bony
variant in extremes may cause obstruction of the ostiomeatal
unit,whichresultsininammationfromairturbulence,causing
increasedmucosaldryingandparticledeposition.Ifthedeviation is
long-standing, then atrophy of the middle turbinate may occur,
resultinginnarrowingoftheostiomeatalcomplex ( Fig.37.11).29
Timmenga și colegii30 au evaluat 45 de pacienți care au primit
85 de grefe de sinus cu endoscopie după operație. Dintre cei 45
de pacienți, s-au descoperit că au sinuzită după operație; toți
dintre acești pacienți au avut o deviere sau un turbinat de
dimensiuni mari. protocolul farmacologic postoperator este în
special justificat.

Variante de turbinat mijlociu

B
Turbinatul mediu joacă un rol semnificativ în drenajul corect al
sinusului maxilar. Această variantă este observată la aproximativ
• Fig. 37.12 (A) Anatomia cavită ii nazale: cornet inferior (IT), turbinat mijlociu (MT), meat
4% până la 15% din populație (Fig. 37.12).31 O altă variantă în inferior (săgeată ro ie), meat mijlociu (săgeată galbenă). Observați paradoxul cornet
această structură anatomică este un cornet mediu curbat mediu. (B) Imagine coronală reprezentând concha bul losa (săgeată) și sept deviat.
paradoxal, care prezintă o concavitate spre sept, micșorând
dimensiunea meatului. .

fontanelele posterioare (PF).poate fi găsite în aproximativ 18%

Variante de proces uncinat
Procesul uncinat este o proiecție a osului etmoid care se află
în peretele cavității nazale laterale. is bony process is an
importantanatomicstructureinthepatencyoftheostium.Adeected
uncinateprocess(eitherlaterallyormedially)cannarrowtheethmoid
infundibulum,aectingtheostiomeatalcomplex.Perforationsmay
also be present within the uncinate process, leading to
communication
betweenthenasalcavityandethmoidinfundibulum.Inaddition,the
uncinateprocessmaybepneumatized.Althoughthisisrare,itmay compromise
Ostia suplimentară
Suplimentar sau ostie secundară poate apărea între sinusul
maxilar și meatul mijlociu, care se găsește adesea în
până la 30%din persoane. Deoarece aceste deschideri secundare
sunt de obicei situate posterior și inferioare ostiului natural, ele
pot predispune pacientul la sinuzită prin recircularea secrețiilor
infectate din meatul primar înapoi în cavitatea sinusală. Ocazional,
aceste ostii secundare pot fi întâlnite în timpul ridicării peretelui
medial al antrului înainte de plasarea grefei de sinus. Când este
observată, o bucată de colagen este plasată peste locul pentru a
preveni intrarea materialului de grefă în cavitatea nazală.
Hipoplazia maxilară
Hipoplazia sinusului maxilar poate fi rezultatul direct al
traumatismului,
infecției, and
adequate clearance intervenției
drainagechirurgicale
a sinusuluisau iradierii
maxilar.
maxilarei în timpul dezvoltării osului maxilar. Aceste afecțiuni
întrerup centrul de creștere a maxilarului, producând un maxilar
mai mic decât cel normal. Procesul malformat și poziționat uncinat
este asociat cu această tulburare, ducând la probleme cronice de
drenaj sinusal. Cel mai adesea, acești pacienți au oase adecvate
Machine Translated by Google
1000 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
• Fig. 37.13 Hipoplazia maxilară. Vedere tomografică computerizată cu fascicul
conic coronal a unui sinus maxilar de dimensiuni anormal de mici
• Fig. 37.14 Pneumatizarea meatului inferior (varianta nasului mare). Imagine
panoramică tomografică computerizată cu fascicul conic care ilustrează cavitatea
nazală anormal de mare care se extinde în zona molară.
înălțimea pentru plasarea implantului endostal și nu este necesară o grefă de
sinus pentru a câștiga înălțimea verticală (Fig.37.13)
Pneumatizarea inferioară a cornetelor și a meatului
(varianta cu nas mare)
Misch observase, în rare ocazii, că treimea inferioară a cavității nazale
se pneumatizează în interiorul maxilarului și deasupra creastei
reziduale alveolare. grefa nu mărește înălțimea osoasă disponibilă
pentru un implant. este condiția dicultă pentru a observa o radiografie
panoramică bidimensională. Dacă știți, atunci planta poate fi plasată
în cavitatea nazală deasupra crestei reziduale și chiar poate pătrunde
în turbinatul inferior. implanturi.
În schimb, în cele mai multe cazuri, grefele nu sunt necesare pentru a crește
înălțimea osului (Fig.37.14).
Patologia sinusului maxilar
Afecțiunea preexistentă, patologică, a sinusului maxilar poate avea
o contraindicație relativă sau absolută pentru multe proceduri care
vor modifica sinusul sau podeaua înainte de conjuncție cu grefa de
sinus și/sau inserarea implantului. Riscul de infecție postoperatorie
este crescut și poate compromite sănătatea implantului și a de asemenea
pacientului. stările patologice anterioare, fie preoperatorii, fie
postoperatorii, ale sinusului maxilar trebuie evaluate, diagnosticate și tratate.
Afecțiunile patologice ale sinusului maxilar pot fi împărțite în patru
categorii: (1) în leziuni inflamatorii, (2) leziuni chistice, (3) neoplasme
și (4) antroliți și corpi străini. e author has
evaluatedapproximately2000prospectivecandidatesformaxillary
sinusaugmentationproceduresattheMischInternationalImplant
Instituteforsignsofpathology.eresultsconcluded38.7%of asymptomatic
patients had maxillary sinus pathologic conditions
onCBCTscanevaluation.Manjiandcolleaguesevaluated275
patientsandconcludedthat45.1%wereclassiedasexhibiting
sinuspathology(ie,56.5%hadmucosalthickening ( 5 mm),
28.2%withpolypoidalthickening,8.9 %pacialitate parțială și/opaciune/
orare/nivel de lichid și 6,5%opaciune completă).32 Din cauza acestei
incidențe crescute, este foarte recomandat ca o evaluare radiografică
amănunțită să fie efectuată pe toți pacienții potențiali cu elevație
sinusală.
Boli inflamatorii Afecțiunile
inflamatorii pot afecta sinusul maxilar din cauze odontogenice și
neodontogenice.
Rinosinuzita odontogenă (mucozită periapicală)
Sinuzita odontogenă descrie un tip de boală a sinusurilor în care
dovezile radiografice, microbiologice și/sau clinice indică o
adentalorigină (adică, de la dinte). Apropierea apropiată a rădăcinilor
dinților posteriori maxilari față de suprafața tesiunii poate duce la o
schimbare patologică a sugestiei periologice a osului maxilar.
Etiologie. Sinuzita odontogenă este de obicei rezultatul unui dinte
infectat (de exemplu, abces periapica, chist, granulom, boală
parodontală) care provoacă o leziune expansială în interiorul podelei tezinei.
Inflamația periapicalină s-a dovedit a fi capabilă să afecteze mucoasa
sinusală, cu și fără perforarea osului cortical al sinusului . în timpul
extracțiilor și corpi străini (de ex., gutaperca, rădăcini, amalgam).
Rinosinuzita odontogenă este moale polimicrobiană, cu streptococi
anaerobi, Bacteroides spp., Proteus spp. și bacili coliformi implicați.
Studiile au arătat că sunt implicate 10% și 40% de cazuri de sinuzită
dentară la 34% de cazuri de sinuzită.
Aspect radiografic. Evaluarea radiografică a pacienților cu sinuzită
odontogenă va dezvălui cel mai frecvent sinuzită maxilară unilaterală.
Sinuzita odontogenică unilaterală maxilară este de obicei trecută cu
vederea scanarilor CBCT, deoarece acestea sunt frecvent
asimptomatice. Implicarea complexului ostiom atal poate avea ca
rezultat extinderea la pacienții adiacenți, paragenital, sinusal, 3%, 6%
și 6% din sinuzita adiacentă. Sinusul odontogen este demonstrat că
prezintă o implicare bilaterală în 20% din
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 1001
• Fig. 37.15 Rinosinuzită odontogenă. Vedere panoramică tomografică computerizată
cu fascicul conic care arată rădăcinile molare care se extind în sinusul maxilar, ducând
la inflamarea membranei sinusului. Observați comunicarea dintre rădăcinile molari
maxilare și sinusurile maxilare.
Pacienți. În unele cazuri, poate fi prezentă o ușoară îngroșare a
membranei sinusale în apropierea dintelui final.37 De obicei, aspectul
radiografic va fi o bandă radioopacă care urmează conturul podelei
tezinice.
Diagnosticul diferențial. Sinuzita odontogenă poate fi confundată
cu sinuzita acuterhinosinuzita; cu toate acestea, acuterhinosinuzita este
aproape întotdeauna simptomatică. Îngroșarea ușoară a mucoasei de
la o origine non-odontogenică (de exemplu, fumat, alergie) poate
prezenta semne radiografice similare. Oricum, originea nonodontogenă
poate fi confirmată din lipsa dovezilor radiografice ale unui dinte bolnav
sau dureros.
Tratament. Înainte de orice tip de mărire a sinusului sau de plasare
a implantului în sinus, dintele sau dinții implicați trebuie tratați
parodontal, endodontic sau extrași. După vindecarea și rezolvarea
intraorale a țesuturilor moi a stării patologice (de exemplu, cel puțin 6
săptămâni), grefa osoasa și/o morbiditatea implantului pot fi efectuate
cu o morbiditate minimă. Îndepărtarea dinților îngroșarea
nesănătoșimembranei
scade
sinusale, dar de cele mai multe ori nu se rezolvă complet. În plus,
metaplazia epitelială cu mucoasa ciliată se transformă în țesut simplu
cuboidal și stratificat poate rezulta în unele cazuri, în unele cazuri,
dependență de grăsime. poate rămâne din cauza modificării structurii
epiteliului și modificărilor metaplaziei6 (Fig.37.15).
Îngroșare ușoară a mucoasei (nonodontogenă)
S-a dovedit că îngroșarea membranei sinusale este prezentă la
aproximativ 46,7% dintre pacienți, cu o distribuție egală între dinții
naturali sănătoși și nesănătoși.38 Cea mai comună zonă pentru
îngroșarea mucoasei s-a dovedit a fi în regiunea sinusurilor sagitale
medii, care adiacentă primii molari. În literatură. , se acceptă că
îngroșarea mucoasei mai mare de 2 mm este considerată o membrană
sinusală patologică.39-42
Etiologie. Problemele odontogenice locale, cum ar fi patologia
periapicală, boala parodontală și starea de sănătate a dentiției
adiacente, s-au dovedit a fi factorul etiologic în răspunsul inflamator la
membrana sinusală în aproximativ 50% din cazuri . agravează mucoasa
sinusală, ducând la o ușoară îngroșare. Afecțiunile cronice inflamatorii
pot avea ca rezultat o modificare bacteriană, împreună cu clearance-ul
mucociliar și modificări ale cililor.
• Fig. 37.16 Îngroșare ușoară a mucoasei. Vedere axială tridimensională care arată
îngroșarea bilaterală a mucoasei (zonă gri care înconjoară pereții osoși ai sinusului
maxilar).
Aspect radiografic. Pe imaginea CBCT, de obicei mucoasa groasă
va apărea ca o membrană lărgită radioopac. mucoasa ickened poate fi
observată cu ușurință la evaluarea imaginilor axiale.
Tratament. De obicei, nu este necesar nici un tratament deoarece o
ingrosare usoara a mucoasei este asimptomatica. Studiile au arătat că
o ușoară îngroșare a mucoasei permite finalizarea procedurilor de
grefare a sinusului cu o incidență scăzută a perforației membranei
(Fig.37.16).
Rinosinuzită acută
Afecțiune patologică anodontogenă a maialesrezultinineiam mație sub
formă de sinuzită. Cel mai frecvent tip de sinus este o sinuzită acută
(adică, simptome de sinuzită de mai puțin de 3 luni).
Cu toate acestea, cele mai frecvente simptome includ scurgeri nazale
purulente, dureri faciale și sensibilitate, congestie nazală și posibilă
febră.
Sinuzita acută maxilară rezultă în vizitele de la 22 până la 25 de
milioane de pacienți la un medic în Statele Unite în fiecare an, cu un
cost direct indirect de 6 miliarde USD . Un proces inflamator care se
termină din cavitatea nazală după o infecție virală a căilor respiratorii
superioare cauzează adesea sinuzită maxilară acută. Culturile
microbiologice au arătat că cei mai frecventi agenți patogeni care
cauzează rinosinuzita acută sunt S. pneu moniae, H. inuenzae și
Moraxella catarrhalis. Acești agenți patogeni includ aproximativ 20%
până la 27% bacterii rezistente la β-lactamaze. S-a mai citat S. aureus ,
cu microbiologia rinosinuzitei acute. Cu toate acestea, acest agent
patogen este de obicei observat numai în sinuzitele ocomiale (induse
de spital) și este puțin probabil să fie văzut la un pacient cu grefă de
sinus electivă. Cel mai important factor în patogeneza nuzitei acute cu
rinoză este permeabilitatea ostiului maxilar.46,47 Cauzele predispozitive
locale ale sinuzitei includ inflamația și edemele asociate cu o infecție
virală a căilor respiratorii superioare sau rinite alergice.
În consecință, producția de mucoasă în interiorul sinusului poate fi
anormală în calitate sau cantitate, împreună cu o
Machine Translated by Google
1002 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
NU
• Fig. 37.17 Rinosinuzită acută. (A și B) Linie plată radioopace (gri) în sinusul maxilar, care este denumită un
nivel de lichid aerian și este în concordanță cu rinosinuzita acută.
Transportul mucociliar. Inocludedostiul, o acumulare
de celule inflamatorii, bacterii și mucus există.
Fagocitoza bacteriilor este afectată cu activități
dependente de imunoglobuline (Ig) scăzute de
concentrația scăzută de IgA, IgG și IgM găsite în
secrețiile infectate. Tensiunea de oxigen din
interiorul sinusului maxilar are efecte semnificative
asupra stărilor patologice. Când tensiunea de
oxigen din sinusul este modificată, apare sinuzita
rezultată. Creșterea organismelor anaerobe și
facultative proliferează în acest mediu.48 Mulți
factori pot influența tensiunea normală a oxigenului
în interiorul utilizatorilor. Există o corelație directă
între dimensiunea ostiului și tensiunea oxigenului
în interiorul pacientului. implantul poate prezenta
un risc crescut de morbiditate.
Aspect radiografic. e radiographic hallmark in
acuterhinosinusitisistheappearanceofanair-uidlevel.Alineof
demarcationwillbepresentbetweentheuidandtheairwithin
themaxillarysinus.Ifthepatientisradiographicallypositioned
supine,thentheuidwillaccumulateintheposteriorarea;ifthe
patientisuprightduringtheimagingsurvey,theuidwillbeseen
ontheoorandhorizontalinnature.Additionalradiographic
signs include smooth, thickened mucosa of the sinus, with
pos Cazurile nesevere, sinuscavitatea poate fi complet cu
exsudate de susținere, ceea ce dă aspectul unui sinus
complet opac. Cu aceste caracteristici, au fost aplicați
termenii piocel și empiem.
Tratament. Deoarece rinosinuzita acută este una dintre cele
mai frecvente probleme de sănătate în prezent, pacienții care au
proceduri de grefare sinusală ar trebui să fie bine examinați
pentru istoricul trecut și simptomele actuale. . Acești pacienți
sunt, de asemenea, mai predispuși la rinosinuzită postoperatorie.
Ca urmare, se efectuează grefa de sinus și se acordă o perioadă
mai lungă de vindecare înainte de plasarea mentofanimplantului.
În plus, acoperirea antibiotică sugerată poate fi modificată și
extinsă, atât înainte, cât și după procedura de grefă de sinus
(Fig.37.17) .
Rinosinuzita cronică
Rinosinuzita cronică este meditată pentru sinuzită care nu se
rezolvă în 3 luni și, de asemenea, are episoade recurente. Este cea
mai frecventă boală cronică din Statele Unite, care afectează
aproximativ 37 de milioane de oameni. Simptomele rinosinuzitei
cronice sunt asociate cu episoade periodice de scurgeri nazale
purulente, congestie nazală și dureri faciale.
Etiologie. Pe măsură ce rinosinuzita maxilară
progresează din faza acută la faza cronică, bacteriile
anaerobe devin agenții patogeni predominanți.
Microbiologia rinosinuzitei cronice este foarte dificil
de determinat din cauza incapacității de a obține
culturi precise. Studiile au arătat că bacteriile posibile
includ Bacte roides spp., coci gram-pozitivi anaerobi,
Fusobacterium spp. și organisme aerobe (Streptococcus
spp., Haemophilus spp., Staphylo coccus spp.) . a fost prezent.50
Aspect radiografic. Rinosinuzita cronică poate apărea
radiografic ca mucoasa sinusală îngroșată, opacizarea
completă a antrului și/sau modificări sclerotice ale
pereților sinusului (care dau aspectul unui os cortical mai
dens în pereții laterali).
Tratament. Evaluarea medicală și eliminarea de către un medic
cu experiență în insinuspatologie (de exemplu, otolaringolog
[ENT]) este foarte recomandată pentru pacienții cu rinozinuzită
cronică maxilară înainte de orice grefă de sinus, deoarece
rezistența bacteriană semnificativă și creșterea fungică este foarte
probabilă. Infecțiile fungice sunt adesea culte de tratat și control
și complicații grave pot rezulta în postoperatorii pacienților cu
grefa de sinus. La mulți pacienți cu rinosinuzită cronică, un sinus
steril și nepatologic este dificil de obținut, contraindicativ (absolut)
de sinusuri și/sau implanturi.
Etiologia rinosinuzitei
alergice . Sinuzita alergică este o reacție locală în sinusul
maxilar cauzată de un alergen iritant din tractul respirator
superior. Prin urmare, alergenii pot fi o cauză a rhi acute sau
frecventă nosinuzită.
croniceforma,
este categoria
cu 15% până
de sinuzită
la 56% poate
dintre fipacienți
cea mai
supuși unei endoscopie pentru sinuzită care prezintă dovezi de
alergie. Rinosinuzita alergică duce la sinuzita cronică la 15% până
la 60% dintre pacienți.51 Mucoasa sinusală devine frecvent
neregulată sau lobulată, rezultând formarea polipilor.
Aspect radiografic. Poliformațiile legate de sinuzita alergică
sunt de obicei caracterizate de umbre multiple, netede,
rotunjite, radioopace pe pereții sinusului maxilar. Cel mai
frecvent, polipii sunt localizați inițial în apropierea ostiumului
și sunt ușor de observat prin scanare CBCT. Cazurile avansate,
ostiumocluzia, împreună cu deplasarea sau distrugerea
pereților sinusurilor, pot fi prezenți cu o imagine radiografică
a unui sinus complet opac.
Tratament. Atunci când pacienții au antecedente de rinosinus
falergic, trebuie acordată o atenție deosebită ostiumului patent,
rezistenței bacteriene și supravegherii postoperatorii apropiate. Polipii,
dacă sunt măriți sau prea numeroși, pot fi necesari să fie îndepărtați înaintea sinusului
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 1003

A B

• Fig. 37.18 Rinosinuzită alergică. (A) Inflamație polipoidă bilaterală compatibilă cu rinosinuzita alergică. (B) Îndepărtarea polipului la un pacient cu rinosinuzită
alergică cronică. Din păcate, polipii au o incidență mare de recidivă, iar în multe cazuri acest lucru contrazice implantul
tratament.

grefa.poate fi efectuată printr-un abord Caldwell-Luc anterior sau

printr-o procedură endoscopică prin ostium maxilar.
Pacienții cu sinuzită alergică au riscuri mari de complicații legate
de creșterea producției de alergeni. Deoarece grefa de sinus este o
procedură electivă, perioada anului pentru intervenție chirurgicală
poate fi modificată pentru a scădea riscul de infecție postoperatorie.
De exemplu, dacă febra sau alergia la iarbă este legată de sinuzita
pacientului, atunci operația de grefă de sinus trebuie efectuată în
sezonul sau anotimpurile care prezintă cel mai mic risc de agravare
a mucoasei sinusului (adică, căderea de iarnă). ).

Rinosinuzită fungică (rinosinuzită fungică eozinofilă)

Pacienții care prezintă semne de rinosinuzită fungică pot indica un
istoric extins de utilizare a antibioticelor, expunere cronică la
mucegai sau ciuperci în mediu sau antecedente de imunosupresie.
Rinosinuzita fungică a fost clasificată în tipuri: acută necrozantă
(fulminanta), cronicinvazivă, cronica granulomatosă invazivă, sala
fungică (sinusmicetomul), și alergică . Infecțiile fungice sunt de
obicei cauzate de aspergiloză, mucormicoză, orhistoplasmoză.
Pacienții cu rinosinuzită cronică trebuie întotdeauna evaluați pentru
afecțiuni granulomatoase, deoarece există un procent mare de
creștere a fungilor în această populație de pacienți. De îngrijorare
la acești pacienți este activarea eozinofilelor care eliberează
proteine de bază majore (MBP) în mucus, care atacă și distruge
ciuperca. Cu toate acestea, acest lucru poate duce la iritarea
membranei și, eventual, deteriorarea ireversibilă, ceea ce permite
bacteriilor să prolifereze. Posibilele semne clinice pot diferenția
rinosinuzita fungică de sinuzita acută sau cronică de rinocer; cu
toate acestea, un diagnostic pozitiv necesită studii micologice și
histologice. țesut Aspect radiografic. Rinosinuzita granulomatoasă
este extrem de variabilă și poate apărea radiografic ca ușoară
• Fig. 37.19 Rinosinuzită fungică. Imagine tomografică computerizată cu fascicul conic
coronal a rinosinuzitei fungice, care are aspectul radiografic al unui sinus opacificat
cu zone foarte densificate localizate.
îngroșarea (mai puțin frecventă) la opacirea completă a sinusului
(mai frecvent) a sinusurilor. Majoritatea sinusurilor arată opacizare
completă cu zone hiperdense.54 Extinderea dincolo de sinusul
maxilar la alte sinusuri este frecventă și pot fi prezente expansiunea
și eroziunea peretelui sinusal.
Tratament. Pacienții cu antecedente sau cunoștințe actuale
despre rinosinuzita fungică ar trebui să fie îndrumați către medicul
lor sau către un ORL pentru tratament și autorizație chirurgicală
(adică, în cele mai multe cazuri, nu se va acorda claritatea deoarece
rinosinuzita fungică este rareori vindecată). Tratamentul implică de
obicei debridare și terapie .
Leziuni chistice
Leziunile de tip chistic sunt comune în sinusul maxilar. Ele pot varia
de la leziuni microscopice la afecțiuni patologice mari, distructive,
expansile. Leziunile chistice pot include pseudochisturi, chisturi de
retenție, mucocele primare și chisturi maxilare postoperatorii.

Pseudochisturi (chist cu retenție mucoasă)

Cele mai frecvente chisturi la sinusul maxilar sunt chisturile de
retenție a mucoasei. După multe controverse, în 1984, Gardner55
a distins aceste chisturi în două categorii: (1) pseudochisturi și (2)
Machine Translated by Google
1004 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

Fluid

• Fig. 37.20 Pseudochist. (A) Diagrama care arată acumularea de lichid sub membrană. (B) Graficul radiografic
care arată caracteristicile în formă de cupolă ale unui pseudochist.

Chisturile de retenție. Pseudochisturile sunt mai frecvente și de îngrijorare
mult mai mare în timpul operației de grefă de sinus, în comparație cu
chiștii de retenție. Pseudochisturile apar în aproximativ 30% dintre
pacienți și adesea nu sunt asociate cu simptome sinusale. Prin urmare,
mulți medici nu tratează această afecțiune. Cu toate acestea, atunci când
dimensiunea lor este mai mare (aproximativ > 10 mm în diametru),
pseudochisturile pot oclude ostiul maxilar în timpul unei proceduri de
grefă de sinus și pot crește riscul de infecții postoperatorii. Studiile au
arătat că grefele osoase și plasarea implantului cu succes în sinusurile
maxilare cu pseudochisturi.56
sau plasarea materialului de altoire, chistul poate fi perforat, permițând
lichidului din interiorul chistului să contamineze grefa. în conjuncție cu
grefa de sinus, în funcție de experiența chirurgului în tratamentul acestei
afecțiuni. Ar trebui să se facă prudență pentru a preveni perforarea
membranei. Evaluarea cu apel astric a acestei zone în perioada de
urmărire a operației de grefa de sinus este necesară deoarece reapariția
pseudochisturilor este frecventă.

Etiologie
Apseudochista cauzată de o acumulare de lichid sub perostul mucoasei
sinusului. is elevates the mucosa away from the
oorofthesinus,givingrisetoadome-shapedlesion.Pseudocysts have also
been termed mucosal cysts, serous cysts, and nonsecreting
cysts.Pseudocystsarenottruecystsbecausetheylackanepithelial
lining;however,theyaresurroundedbybrousconnectivetissue.57ecauseofthe
uidisthoughttoresultfromsinusmucosabacte
rialtoxinsorfromodontogeniccauses (Fig .37.20).
Radiographic Appearance
Pseudocystsaredepictedradiographicallyassmooth,homog enous, dome-
shaped, round to ovoid, well-dened radiopaci
ties.Pseudocystsdonothaveacorticated(radiopaque)marginal
perimeterandalmostalwayslocatedontheoorofthesinuscav
ity.Insomecases,pseudocystsmayencompasstheentiremaxillary
sinus,makingdiagnosisdicultbecauseitmayberadiographi cally similar to
rhinosinusitis.
Tratament
Pseudochisturile nu au o contraindicație pentru operația de grefă de
sinus, cu excepția cazului în care dimensiunea lor aproximativă mărește
posibilitatea de ocluzie a ostiului maxilar. Dacă este prezent un
pseudochist mare (adică, mai mare de 8 mm), atunci ridicarea membranei
în timpul unei grefe de sinus poate crește și ridicarea chistului, inclusiv ridicarea tatuului.cu grefa asinică și/ori inserția implantului.
Chisturi de retenție
Chisturile de retenție pot fi localizate pe podea dentaz, în apropierea
ostiului sau în polipi antrali. Deoarece conțin o căptușeală epitelială,
cercetătorii le consideră a fi chisturi secretoare mucoase și chisturi
„adevărate”.
Etiologie
Chisturile de retenție rezultă din blocarea parțială a canalelor glandelor
seromucinoase situate în țesutul conjunctiv de la baza epiteliului sinusal.
Pe măsură ce se colectează, secrețiile extind conducta, producând un
chist care este cuprins de epiteliul respirator sau cuboidal. Ele pot fi
cauzate de infecții ale sinusurilor, alergii sau motive odontogenice.
Chisturile de reținere a aspectului
radiografic sunt de obicei foarte slabe și nu se văd clinic sau radiografic.
În cazuri rare, ele pot obține o dimensiune adecvată pentru a fi văzute pe
imaginea CT și pot semăna cu aspectul unui pseudochist mic.
Tratament
Nu există nici un tratament pentru chisturile de retenție înainte sau
împreună
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 1005

Fluid

• Fig. 37.21 Mucocelul sinusal maxilar primar. (A) Diagrama care arată natura expansivă a unui mucocel
primar al sinusului maxilar. (B) Radiografie care arată stadiul inițial al opacificării complete și etapele
ulterioare, inclusiv expansiunea plăcilor osoase.

Mucocel primar sinusal maxilar O leziune primară Etiologie

mucoceleisachistică, expansibilă, distructivă, care poate include umflarea Postoperatorcista maxilară este rezultatul direct al traumatismului sau
dureroasă a obrazului, deplasarea dinților, obstrucția nazală și posibile al antecedentelor de intervenție chirurgicală în sinusuleste maxilar.
derivat
Chistul
din
simptome oculare . epiteliul antral și resturile mucoasei care anterior au fost prinse în locul
chirurgical anterior. mucoasa separată are ca rezultat o cavitate cu epiteliu
căptușită
în care este secretată mucină. Antrul este divizat de un sept în care o
parte se scurge normal,Este
mucocel. în timp ce cealaltă
relativ parteUnite;
rar în Statele este compusă din
cu toate acestea,
Etiologie constituie aproximativ 24% din chisturile de cădere din Japonia.
Mucocelul primar rezultă din blocarea ostiului maxilar de către
țesutul conjunctiv. Din cauza drenajului compromis, mucoasa se extinde
si hernieaza prin peretii antrali. este mucocelul este clasificat ca un chist Cel puțin trei cazuri raportate există o formare postoperatorie de chist
deoarece este căptușit de epiteliu antral, care conține mucină. maxilar după o procedură de grefă de sinus, inclusiv unul de către
autorul acestui capitol.63

Aspect radiografic
Aspect radiografic În stadiile Chistul se prezintă radiografic ca o radiotransparentă bine determinată,
incipiente, mucocelul primar implică întregul sinus și apare ca un sinus circumscrisă de scleroză. Leziuneaincipiente,
este de obicei
fărăsferică în stadiile
distrugere osoasă. Pe
opac. Asthecysten se mărește, pereții devin subțiri și în cele din urmă se măsură ce progresează, peretele sinusal devine subțire și în cele din
perforează. urmă se perforează. În ultimele etape, va apărea ca două compartimente
anatomice separate.

Tratament Tratament
Îndepărtarea chirurgicală a acestui chist este indicată înainte de orice Chisturile ciliate chirurgicale trebuie enucleate înainte de orice
procedură de amplificare osoasă (Fig.37.21). procedură de amplificare osoasă. Dacă se observă după grefa de sinus,
atunci chisturile ar trebui să fie nucleate și regrefete pe loc (Fig. 37.22)

Mucocelul sinusal maxilar secundar Neoplasme

(chist maxilar postoperator)
Chistul maxilar postoperator al sinusului maxilar leziunea chistică care
se dezvoltă de obicei secundar unui traumatism anterioar sau unei
proceduri chirurgicale în insuscavitate. De asemenea, a fost introdus
chist ciliat chirurgical, mucocelul sinusal maxilar postoperator sau un
mucocel secundar.60-62 apare cel mai frecvent mucocelul secundar.
EtiologieTumorile
maligne primare din sinusul maxilar sunt de obicei cauzate de
carcinoame cu celule scuamoase sau adenocarcinoame. Semnele și
simptomele bolii maligne sunt legate de peretele sinusal din jur pe care
îl invadează tumora și includ umflarea în zona obrajilor, durere, anestezie
sau parestezie a nervului infraorbitar (de exemplu, peretele anterior) și
tulburări vizuale (de exemplu, peretele superior). Aceste tumori la nivelul
sinusurilor sunt de obicei nespecifice și oferă o varietate
Machine Translated by Google
1006 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

Fluid

NU

C D
• Fig. 37.22 Mucocelul secundar al sinusului maxilar. (A) Diagrama care arată natura chistică a unui mucocel
secundar, care împarte sinusul în două compartimente. (B) Radiografia implantului cu lamă cu
radiotransparente bine definită în jurul implantului. (C) Implant de lamă îndepărtat cu patologie asociată. (D)
Histologie care dezvăluie un mucocel secundar al sinusului maxilar.

a consecințelor, inclusiv a sinusurilor opace;masele
de țesut moale din sinus; și
scleroza,eroziunea,distrucțiapereților sinusului. Șaizeci
la sută din carcinoamele cu celule scuamoase ale
sinusurilor paranasale sunt localizate în sinusul
maxilar, de obicei în jumătatea inferioară a antrului.
Aspect radiografic Semnele
radiografice ale neoplasmelor pot include mase radio-opace de
diferite dimensiuni, opacizare completă, sau modificări ale peretelui
osos. Lipsa unui perete posterior pe o radiografie panoramică ar
trebui să fie un semn de neoplasm posibil (Fig. 37.23).
Tratament
Orice semne simptome de leziune a acestui tip ar trebui trimise
imediat spre consultație medicală. Chirurgia grefei de sinus este
absolut contraindicată cât timp există această afecțiune.
Antroliți și corpuri străine Antroliții
sinusului maxilar sunt rezultatul încrustarii complete sau
parțiale a unui corp străin. Aceste mase găsite în interiorul
sinusul maxilar provine dintr-un nidus central, care poate
fi endogen sau exogen.64
Etiologie
Majoritatea surselor endogene sunt de origine dentară,
incluzând rădăcini reținute, etanșant de canal radicular,
instrumente dentare fracturate și implanturi dentare. În
plus, oasele, sângele și mucusul au fost raportate că cauzează
antroliți . , țigări, snu și lipici.66 Deși majoritatea tantroliților
sunt simptomatici, aceștia
adesea sunt asociate cu sinuzita.
Aspect radiografic
Aspectul radiografic al unui antrolit maxilar seamănă
fie cu nidusul central (de exemplu, rădăcina reținută), fie
cu o masă opac, calcinat în sinusul maxilar (Fig. 37.24).
Diagnostic diferențial
Deoarece antrolitul calcinat este compus din fosfat
de calciu (CaPO4 ), carbonat de calciu, apă și
materiale organice, va fi considerabil mai mult
radioopacetananină sau leziune inflamatorie sau
chistică67.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 1007
• Fig. 37.23 Tomografia computerizată axială cu contrast (fereastră osoasă)
arată o radiopacificare aproape completă a sinusului maxilar drept de către
carcinom cu celule scuamoase. Există distrugerea pereților sinusului și o
interfață aer-fluid în sinusul stâng. (De la Koenig LJ, și colab.
Diagnostic imagistic: oral și maxilo-facial. a 2-a ed. Philadelphia, PA: Else vier;
2017.)
• Fig. 37.24 Antroliți. Orice obiect rămas în sinus se va calcifica și este numit
antrolit. Antroliții vor duce de obicei la probleme de clearance-ul mucociliar.
Tratament
Înainte de mărirea sinusurilor și plasarea implantului, antrolitul
trebuie îndepărtat chirurgical. Dacă există sinuzită, atunci nucavitatea
sinusală trebuie lăsată să se vindece complet înainte de procedurile
de mărire a sinusului. Afecțiune nesimptomatică poate avea antrolitul
îndepărtat și grefa de sinus efectuată la aceeași intervenție
chirurgicală, numai dacă membrana sinusală nu este compromisă.
Factori diverși care afectează sănătatea sinusului maxilar Fumatul și
consumul de tutun este unul dintre principalii factori care pot duce
la o morbiditate crescută după procedurile de grefă de sinus.
Fumatul este
cunoscute a fi asociate cu o susceptibilitate crescută la alergii și
infecții, deoarece interferează cu funcția ciliară și cu imunitatea
secretorie a tractului nazo-respirator. În sinusul maxilar, acest lucru
poate avea efecte directe atât asupra excluderii imune, cât și asupra
suprimării, deoarece răspunsurile IgA și IgM sunt reduse, în timp ce
răspunsurile IgE sunt reduse la interferență prin creșterea și se reduce
la creșterea rezistenței locale. o agregare trombocitară crescută. S-a
demonstrat că substanțele chimice secundare ale fumatului, cum ar
fi cianura de hidrogen și monoxidul de carbon, inhibă vindecarea
rănilor, la fel ca nicotina, care inhibă proliferarea celulară.
Tutunul poate interfera direct cu funcția osteoblastică și există dovezi
puternice ale scăderii formării osoase la fumători.
În plus, fumătorii au o reducere semnificativă a conținutului de
minerale osoase. Densitatea minerală osoasă poate fi redusă de două
până la șase ori la un fumător cronic. În general, fumatul poate
contribui la o calitate slabă a oaselor disponibile și la capacitatea slabă
de vindecare rezultată din disfuncția vasculară și osteoblastică.68
Există multe studii clinice cu fumat și proceduri de grefă
sinusală. Klokkevold a evaluat rata de succes a implanturilor dentare
plasate în maxila posterioară; aceasta a arătat o rată de eșec cu 7%
mai mare în comparație cu nefumătorii.69 Lindquist a arătat că
fumătorii pot avea, de asemenea, efecte dăunătoare în jurul
implanturilor maxilare integrate cu succes, cu un indice de sângerare
semnificativ mai mare, profunzime medie de buzunar mai mare. Mai
frecvente peri-implantare, și radiografic pierdere osoasă distală și
mezială mai mare.70 Olson și colegii au descoperit o asociere între
implanturile dentare plasate în sinusurile maxilare augmentate și
antecedentele de fumat.71 Widmark a raportat o insuficiență mai
mare la fumători după reabilitarea maxilarului sever cu reabsorbție și
fără graft osos. .72 Schwartz-Arada și colegii au evaluat 212 implanturi
în maxila posterioară, rezultând o rată de succes de 95,5% cu nouă
eșecuri. Din cele nouă eșecuri, cinci au fost la pacienții care au
fumat.73 Rezumat, fumatul nu este o contraindicație absolută pentru
procedurile de grefă de sinus. Cu toate acestea, pacienții trebuie
instruiți să renunțe la fumat înainte și după procedurile de grefă de
sinus, din cauza studiilor bazate pe literatură care arată un risc mai
mare de dehiscere a plăgii, infecție și/sau resorbție a plăgii și
probabilitate redusă de osteointegrare. , apoi pacienții se abțin de la
fumat cu cel puțin 15 zile înainte de operație (adică, timpul necesar
pentru nicotină pentru eliminarea sistemică) și 4 până la 6 săptămâni
după operație. Mai mult, fumătorii ar trebui să semneze un
consimțământ informat detaliat în care riscurile legate de fumat sunt
clar definite și explicate.
Contraindicații relative și absolute la procedurile de grefă de
sinus maxilar. Cu toate acestea, pot exista condiții suplimentare
specifice și locale care cresc morbiditatea. Mai multe afecțiuni legate
de sinusul maxilar sunt o îngrijorare, dar nu sunt neapărat
contraindicații pentru procedura de grefă de sinus. Clinicianul de
implant, după evaluarea scanării CBCT și reevaluarea sinusului
maxilar, va avea nevoie, în unele cazuri, de o evaluare medicală
suplimentară înainte de a continua cu proceduri care pot invada
sinusul propriu-zis. Există o mare variație în severitatea posibilelor
stări patologice care pot fi prezente în sinusul maxilar.
De exemplu, un pacient poate avea un sept ușor deviat. Deoarece nu
afectează clearance-ul mucociliar al sinusului maxilar
Machine Translated by Google
1008 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
• CASETA 37.2 Absolut versus relativ
Contraindicații
Contraindicații relative: 1.
Limitarea deteriorărilor anatomice/structurale ale pereților nasalii care
sunt corectabile (adică sept deviat)
2.Procese inflamatorii/infecțioase care pot fi tratate 3.Corpi
străini 4.Stule oroantrale Contraindicații absolute: 1.Deteriorări
anatomice/structurale ale pereților nasalii care nu sunt
corectabile.
2.Procese inflamatorii/infecțioase care nu pot fi rezolvate (de exemplu, rinosinuzita
cronică)
3.Boala fungalorgranulomatoasă a tenazozinelor.
4.Neoplasme benigne/maligne ale tenazozinelor.
și nu există o patologie asociată, nici un consult medical de către un
ENT este justificat. Cu toate acestea, dacă sept deviate și sever, care
rezultă într-un nonpatentostium, ar fi foarte recomandată o trimitere.
Contraindicațiile alistofrelative și absolute sunt enumerate în
Casetele 37.2 și 37.3.
Reducerea complicațiilor grefei sinusurilor
Deși procedurile de grefă sinusală au rate de succes ridicate, aceste
proceduri tind să aibă un risc mai mare de infecție decât intervenția
chirurgicală de plasare a implantului, deoarece pacientul este predispus
la infecții provenite din procedura chirurgicală orală (adică, infecția
intraorală provenită din locul chirurgical) sau din protecția sinusală (de
exemplu, un mediu chirurgical de infecție strict cu o anumită metodă
chirurgicală). tehnica care include spălarea intraorală și extraorală cu
clorhexidină, spălarea și drapajul pacientului și halatul medicului și
asistentului ar trebui luate în considerare în plus față de mănușile
sterile și instrumentele sterile. Riscul de infecție postoperatorie a
sinusurilor este în generalaceste
mai mic de 5% atunci
proceduri când sunt
și un regim utilizate
farmacologic
preoperator și postoperator.73,74.
Medicamente profilactice
Medicamente antimicrobiene sistemice
Riscurile de contaminare bacteriană înainte și după procedurile de
grefă de sinus sunt mult diferite decât procedurile chirurgicale de rutină
cu implant. Prin urmare, protocolul farmacologic pentru procedurile de
grefă de sinus ar trebui să fie eficient împotriva organismelor din
site-ul.
această intervenție chirurgicală și regimul farmacologic
recomandat include un profilacticantibiotic, medicamente antiinflamatorii
și clătiri antimicrobiene.
În comparație cu chirurgia implantodentală de rutină, amplificarea
sinusului are șanse mai mari de morbiditate din cauza posibilelor căi
suplimentare de infecție. Invazia bacteriană poate proveni din surse
diferite, cum ar fi (1)chirurgia intraorală, (2)materialul de grefă osoasă
și (3)bacteriile din sinuscavitate. În plus, a fost bine documentat că
includerea de corpuri străine (de exemplu, implanturi, autogrefe,
alogrefe) crește rata de infecție.75 ,76 Deoarece există o șansă mai
mare de infecție și morbiditate cu acest tip de procedură chirurgicală,
un protocol strict de antibiotice este benefic.
Medicamentele antibiotice s-au dovedit a reduce semnificativ numărul
de grefe de sinus sau eșecuri de implant cauzate de infecție.77
• CASETA 37.3 Consultație medicală: Otolaringolog (ORL)
Fără
trimitere 1.Îngroșare ușoară
a mucoasei 2.Chist mic (<8mm)
3. Istoricul sinuzitei ușoare fără dovezi radiografice de patologie Recomandare
de trimitere 1. Fluid de aer Nivel 2. Chist (~>8 mm)
3. Mucocel primar/secundar 4.
Polipi 5. Sinusul opacificat 6.
Sinuzita cronică (MRSA, fungică)
7.Extinderea/distrugerea peretelui osos
8.Aumă anterioară 8.Corpul străin în
sinus 10.Curba de învățare timpurie
ORL, ureche, nas și gât (otolaringolog); MRSA, Staphylococcus aureus rezistent la meticilină.
Urmând principiile administrării profilactice a antibioticelor,
antibioticul ar trebui să fie eficient împotriva bacteriilor cele mai
susceptibile de a provoca infecție. Cele mai probabile organisme
contaminante după intervenția chirurgicală intraorală sunt în primul
rând streptococii, cocii gram pozitivi anaerobi și baghetele gram
negative anaerobi. S. pneumoniae, H. inuenzae și M. catarrhalis sunt
cele trei patogeni cele mai frecvente găsite în sinusul maxilar care pot
duce la infecții acute ale sinusurilor.78 S. aureus nu este frecvent cu
episoadele acute; cu toate acestea, s-a demonstrat că are un rol
semnificativ în provocând boala cronică de rhi nosinuzită, împreună cu
bacterii anaerobe. Organismele asociate cu infecția în procedurile
chirurgicale orale generale includ streptococii α-hemolitici și S. viridans.
Prin urmare, un protocol farmacologic ar trebui să fie eficient împotriva acestor organ
Atunci când se evaluează diferite clase de medicamente antibiotice
utilizate pentru tratamentul infecțiilor sinusului maxilar, clasa de
antibiotice de alegere este medicamentele β-lactamantibiotice. Cu o
gamă largă de căi posibile de invazie bacteriană și tipuri de bacterii,
medicamentul antibiotic trebuie să aibă un spectru larg pentru a ține
cont de toate aceste posibilități. Cu toate acestea, rezistența bacteriană
a devenit o problemă semnificativă în tratamentul acestor agenți
patogeni. Rezistența bacteriană este inițiată de două mecanisme
comune: (1) producerea de enzime de inactivare a antibioticelor (S.
aureus, H. inuenzae și M. catarrhalis) și (2) modificarea locului țintă (S.
pneumoniae). Studiile au arătat următoarele rezultate de rezistență
(adică producția de β-lactamaze)80:
H.inuenzae: 36,8%
M.catarrhalis: 98%
S.pneumoniae: 28,6%
Din cauza ratei ridicate de rezistență bacteriană, amoxicilina
(medicamentul de alegere din anii) nu mai este recomandată pentru
profilaxia antibiotică pentru operația de grefa de tezin. Pacientul cu
antecedente de reacție alergică nonanafilactică la penicilină poate lua
cefuroximeaxetil(Ceftin) ca alternativă.81 Ceftinină cefalosporină de a
doua generație care posedă o bună potență, eeficiență și activitate
puternică împotriva S. pneumoniae și H. inuenzae rezistente.
Dacă un pacient are un adevărat istoric de reacție anafilactică la
penicilină, infecții recurente ale sinusurilor sau
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 1009

un istoric recent de utilizare a antibioticelor, atunci se poate utiliza doxiciclina.

În trecut, clasa de chinolone a antibioticelor (de exemplu, Levaquin, Avelox)
a fost utilizată cu un succes excelent, deoarece ei prezintă o activitate
superioară împotriva majorității tipurilor de bacterii implicate. Cu toate
acestea, recent, Food and Drug Administration (FDA) a recomandat că
efectul advers al leziunii tendonului nu mai justifică utilizarea sa de rutină.
• CASETA 37.4 Antibiotice profilactice recomandate pentru procedurile de
grefare a sinusurilor
Profilaxia antibiotică sistemică 1.
Augmentin (amoxicilină-acid clavulanic) (825 mg/125 mg), un comprimat
licitat începând cu o zi înainte de operație și 5 zile după operație

Alergie non-anafilactică la penicilină 2. Ceftin

Eficacitatea maximă a antibioticelor profilactice apare atunci când
(cefuroximeaxetil) (500 mg), un comprimatofertat care începe cu 1 zi înainte de
antibioticul este în concentrații adecvate în țesut înainte de invazia operație și 5 zile după operație
bacteriană. Deoarece mucoasa sinusală are un aport limitat de sânge
Alergia anafilactică la penicilină 3.
atunci când este prezentă infecția și inflamația, sunt atinse niveluri scăzute
Doxiciclină (100 mg), un comprimat ofertat începând cu o zi înainte de operație
de antibiotice în sânge. Pentru a combate posibila invazie bacteriană de la
și 5 zile după operație
operația sinusurilor, medicamentele cu antibiotice ar trebui administrate
cu cel puțin o zi întreagă (24 de ore) înainte de operație și sunt extinse Antibiotic local în grefă
pentru aproximativ 5 zile după operație. 1.Ancef(Cefazolin1gm): Diluat cu 2mLsalină (500mg/mL)
a.0.2mLor100mg:adăugați la membrană de colagen
Medicamente antibiotice locale b.0.8mLor400mg:adăugați material pentru grefă
Concentrația de antibiotic în interiorul unui cheag de sânge al grefei 2.Clindamycin150mg:adăugare la membrană.12mL2mL:adăugare
sinusale depinde de titrul sanguin sistemic. După stabilizarea cheagului, la membrană.
alte medicamente antibiotice nu intră în zonă până la revascularizare.82
Grefa de osprotecției
este un spațiu mort
de către cu aportcelulară
apărarea minim de sânge sau
a gazdei. și absența
antibioticul. licitați, de două ori pe zi.

Inducerea osteogenă a autogrefelor și alogrefelor este foarte întârziată

nism. atunci când sunt contaminate cu bacterii infecțioase.83 Pentru
a asigura un nivel adecvat de antibiotice în grefa SA, se recomandă
adăugarea de antibiotic la amestecul de grefă.84,85 este antibiotic local • CASETA 37.5 Protocolul Glucocorticoizi
care poate proteja grefa de contaminarea și infecția timpurie. Numeroase
Dexametazonă (4 mg) × 6 comprimate •
studii au arătat că un antibiotic adăugat la materialul de grefă are efecte
Două comprimate (8 mg) dimineața, ziua înainte de operație •
nocive asupra creșterii osoase. Antibioticeleșiprecum
clindamicina,
penicilina,
chiar
cefalosporina
și în
Două comprimate (8 mg) dimineața intervenției chirurgicale •
concentrații mari, nu s-au dovedit a fi distructive pentru proteinele
Un comprimat (4 mg) dimineața, în ziua după operație • Un
inductoare osoase.86 ar trebui să trăiască local antibiotic cacycontra
comprimat (4 mg) dimineața, a doua zi după operație
organismelor cel mai probabil întâlnite. Deoarece incidența alergiei este
atât de mare cu medicamentele cu antibiotice β-lactamice, este recomandată
forma parenterală a cefazolinei (Ancef). Dacă există o adevărată alergie la
penicilină (adică, anafilactic), atunci Cleocin poate fi utilizat ca alternativă. se recomanda scaderea edemului postoperator. Glucocoizii au fost bine
Capsulele și tabletele administrate oral nu trebuie utilizate în cadrul documentați pentru a scădea inflamația țesuturilor moi și pentru a minimiza
grefei, deoarece conțin substanțe care interferează cu regenerarea osoasă. durerea postoperatorie, umflarea și deschiderea liniei de incizie. În plus,
manifestările clinice ale intervenției chirurgicale pe mucoasa sinusală pot fi,
de asemenea, diminuate prin utilizarea unui glucocorticoizi, cum ar fi
medicamentele obișnuite, inclusiv pentru chirurgia implanturilor, implanturile,
implanturile uzuale, precum și chirurgia chirurgicală, precum și chirurgia
chirurgicală, precum și chirurgia chirurgicală, precum și chirurgia
chirurgicală.89 doză de termen de dexametazonă (Decadron) (caseta 37.5).
Experiența clinică indică faptul că există un risc redus de infecție atunci Pentru a asigura perența ostiului și a minimiza am mația în sinus înainte de
când medicamentele antibiotice preoperatorii și postoperatorii sunt operație, medicamentele cu steroizi sunt inițiate o zi întreagă înainte de
utilizate atât pe cale orală, cât și în grefă. Deoarece infecția afectează operație. Medicamentul ar trebui să fie prelungit și cu 2 zile postoperator,
considerabil formarea osului pentru pacienții care efectuează grefe de deoarece edemul atinge vârful la 2 până la 3 zile după operație.
sinus, acoperirea orală cu antibiotice este continuată timp de aproximativ
5 zile după operație. Medicamentele antibiotice recomandate sunt Medicamente decongestionante
prezentate în caseta 37.4. Medicamente simpatomimetice care influențează receptorii α-adrenergici
au fost utilizați ca agenți terapeutici pentru decongestionarea membranelor
Clătire antimicrobiană orală Un
mucoase. Atât medicamentele decongestionante sistemice, cât și cele
medicament antimicrobian suplimentar utilizat cu privire la operația de topice sunt utile în redeschiderea unui ostium sinusal blocat și pentru
creștere a sinusului este gluconat de clorhexidină. S-a demonstrat că facilitarea drenajului. Medicamentele decongestionante topice pot provoca
această categorie de clătire antimicrobiană reduce cu succes episoadele un fenomen de rebound și apariția rinitei medii camentosafuzate mai mult
infecțioase și minimizează complicațiile postoperatorii de la linia de de 3 până la 4 zile.
incizie.87 Clătirea orală blândă cu gluconat de clorhexidină 0,12% ar trebui
să fie utilizată de două ori pe zi timp de două săptămâni după intervenție
chirurgicală până la vindecarea completă a liniei de incizie.88

Medicamente cu glucocorticoizi

Operația de mărire a sinusurilor are ca rezultat, de obicei, o creștere a

inflamației postoperatorii.
Machine Translated by Google
1010 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
De asemenea, s-a remarcat faptul că amplitudinea pulsului și
sângele din mucoasa sinusului sunt reduse cu medicamente
decongestionante, cum ar fi oxi metazolina.
Ca urmare a riscurilor medicale și locale ale medicamentelor
decongestionante, protocolul farmacologic al grefei de sinusuri
modificate nu mai recomandă utilizarea profilactică a medicamentelor
decongestionante.
Medicamente analgezice
În majoritatea cazurilor, procedurile de grefă de sinus necesită,
de obicei, o acoperire analgezică minimă postoperatorie. Dacă
este necesar, orice combinație de analgezice care conține
codeină, cum ar fi Tyle nol 3, este prescrisă postoperator,
deoarece codeina este un antitusiv puternic, iar tusea poate
exercita o presiune suplimentară asupra membranei păcatului Este suplimentare.
în grefa. pacientul este instruit să tușească (dacă este necesar)
cu gura deschisă, astfel încât presiunea excesivă a aerului să nu aparălaterală
usa
Crioterapia
Cu procedurile de ridicare de utilizare, inflamația postoperatorie
în maxilul posterior este foarte frecventă din cauza amplorii
țesăturii. Deoarece postoperatorii umflăturile pot afecta negativ
linia de incizie, măsurile ar trebui luate pentru a minimiza această
condiție pentru a minimiza această condiție, pentru o perioadă
lungă de timp și o activitate de colare, pentru o perioadă de timp
de 2 și 3 zile de colare. willhelpminimizetheswelling.
eappliedcolddressingand liquids will cause vasoconstriction of
the capillary vessels, reduc ingthe
owofbloodandlymph,resultinginalowerdegreeof
swelling.Iceorcolddressingsshouldonlybeusedfortherst24
to48hours.After2to3days,heatmaybeappliedtotheregion
toincreasebloodandlymphow,whichhelpstoclearthearea ofthein
Clasificări de tratament pentru partea posterioară
ammatoryconsequences.isalsoassistsinthereduc tion of
ecchymosis that poate să fi apărut în urma sângerării și a țesuturilor. Maxila
Tehnica aseptică
Datorită amplorii ecțiunii tesuturilor, a tehnicilor de sensibilitate
a intervenției chirurgicale sinusurilor și a necesității de asepsie,
sedarea orală sau conștientă este de obicei recomandată pentru
procedurile de grefă a sinusului. reducerea contaminării de către
pacientul cavitatea orală normală nu poate deveni un mediu
steril pentru intervenții chirurgicale. Cu toate acestea, pregătirea
intraorală înainte de intervenția chirurgicală poate reduce
semnificativ numărul de bacterii din gură. Studiile relevă o
reducere semnificativă a bacteriemiei în timpul extracțiilor și a
complicațiilor chirurgicale de implant după prepararea cu apă
de gură antiseptică . Cu toate acestea, deoarece iodul este
complexat cu agenți organici activi de suprafață, s-a dovedit că
inhibă osteoinducerea osului alogrefei.înainte de a folosi 0,12%
de gluconat de clorhexidină(Peridex)scrubands-scrubands-
atenuate ca pregătirea intraorală a site-ului chirurgical.
antiseptice înainte de operație.
Tratamentul chirurgical al sinusului maxilar:
Istorie
La începutul anilor 1970, Tatumbe a mărit maxila posterioară cu
os costal autogen pentru a produce os vertical adecvat pentru
suportul implantului.91,92 El a descoperit că grefele onlay sub
creasta alveolară existentă ar scădea semnificativ înălțimea
intradentală posterioară, dar s-ar obține foarte puțin os pentru
implanturile endostale.Începând cu anul 1974, Tatum a dezvoltat
o modificare a procedurii Caldwell Luc pentru grefarea
sinusală(SA).
Implanturile au fost apoi încărcate cu proteze nale după 6 luni
În 1975, Tatum a dezvoltat o tehnică chirurgicală de abordare
prin pentru a ridica membrana sinusală și a plasa implanturi
simultan. Sistemul de implant folosit a fost un implant ceramic
dintr-o singură piesă, iar stâlpul permucoasei a fost necesar în
perioada de vindecare. Implanturile ceramice timpurii nu au fost
proiectate adecvat pentru această procedură, iar rezultatele
tehnicii au fost imprevizibile.
Din 1974 până în 1979, materialul de grefă primară pentru
grefele de sinus a fost os autolog. În 1980, Tatum55,93 a extins
în continuare aplicarea tehnicii de augmentare SA cu un abord
lateral maxilar și utilizarea osului sintetic. În același an, Boyne și
James au raportat tehnica de grefă sinusală folosind os autogen
pentru grefe SA.60 Majoritatea publicațiilor din 1980 au fost o
secdotare sau bazate pe eșantioane de dimensiuni foarte mici.
În 1984, Misch61 a organizat o abordare de tratament pentru
maxilarul posterior pe baza cantității de os de sub antru, iar în
1986 a extins abordarea de tratament pentru a include lățimea
osoasă disponibilă care a fost legată de proiectarea implantului .
IntheMischSAclassication,thetreatmentmodalityis
dependentontheavailableboneheightbetweentheoorofthe
antrum and the crest of the residual ridge in the region of the
idealimplantlocations.eSAprotocolalsosuggestedasurgi cal
approach, bone graft material, and a time table for healing
beforeprostheticreconstruction.In1995Misch94 modied his
1987classicationstoincludethelateraldimensionofthesinus
cavitatea; această dimensiune a fost folosită pentru a modifica
perioada de vindecare pentru că sinusurile lățimi mai mici (0–10
mm) formează oase mai rapid decât sinusurile cu lățime mai
mare (>15 mm). asupra factorilor legați de forță, care sunt
detaliați în Caseta 37.6 (Fig.37.25–37.28).
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 1011

Tehnica chirurgicala provoacă micromișcare în timpul fazei de vindecare și vindecare

Subantral Opțiunea Unu: Implant convențional
Plasarea
Prima opțiune de tratament MischSA, SA-1, apare atunci când este
disponibilă o înălțime suficientă a osului pentru a permite plasarea
implanturilor endostale urmând protocolul chirurgical obișnuit, fără
implicarea sinusului maxilar. Deoarece calitatea osului din illa max.
posterioară este obișnuită D3 sau D4 os, compactarea osoasă a
osteodensării pentru a pregăti locul implantului. Această tehnică
permite o inserție inițială mai rigidă a plantei de heim și, de asemenea, crește CBI.
Required Bone Dimensions
Intheabundantbonevolume(DivisionA),theminimumideal
boneheightfortheSA-1isrelatedtotheassociatedforcefac
tors.Underfavorableconditions,aminimumof8mmofbone
isrequiredfromthecrestoftheridgetotheinferioroorof
thesinusfortheplacementofan8-mmimplant.eliterature
hasconcludedthatshortimplants(8mm)havebeenshown
tobesuccessfulintheposteriormaxilla.Ifmultipleimplants are
placed, then ideally the implants should be splinted for force
distribution. Pentru condiții nefavorabile, este necesară o
înălțime mai mare de 10 mm de oase pentru a permite
plasarea unui implant, astfel încât acesta să nu invadeze
mai slabă (Fig.37.29).
Deoarece sinusul maxilar propriu-zis nu este invadat
în timpul unei abordări SA-1, nu este critică dacă este
prezentă o patologie preexistentă în sinus. Cu toate
acestea, dacă există o patologie care justifică trimiterea
medicală, atunci aceasta trebuie finalizată înainte de
orice plasare a implantului. Prin urmare, în general,
contraindicațiile patologice sinusale pentru chirurgia
grefei de sinus nu se aplică pentru inserarea implantului
atunci când este prezent un os adecvat sub sinus pentru
implanturi
de dimensiuni adecvate pentru a susține încărcătura pr
Pacienții cu volum osos mai îngust (Diviziunea B) din
SA-1 pot fi tratați cu osteoplastie sau mărire pentru a
crește lățimea osului. este adesea mai medial decât
fosa centrală a dinților mandibulari și va avea ca
rezultat o sarcină oset pe restaurație, ceea ce va crește
solicitarea osului. Cu toate acestea, implanturi multiple
cu diametru îngust pot fi plasate pentru a susține un
dinte (adică, două implanturi cu diametru îngust pentru
a susține un molar).
Osteoplastia în maxila posterioară SA-1 poate schimba
este

sinusul maxilar. va permite amplasarea unui implant cu o
lungime de 10 mm care să permită un cuplu de inserare mai
mare și BIC. Prin urmare, implantul va fi mai puțin probabil să aibă efectepoate
• CASETA 37.6 Factori legați de forță
Condiții favorabile
•Calitate bună a osului (osul D2/D3) cu prezența osului cortical
prezente •Factori de forță
minimocluzale •Năparafuncție
•Coroană/implantare ideală
Condiții nefavorabile
•Calitate slabă a osului (osul D3/D4) fără os cortical prezent •
Creșterea factorilor de forță doccluzale •Forțe parafuncționale
prezente • Raportul coroană/implant sărac
categoria SA dacă înălțimea osului rămasă este suficientă
pentru a permite poststeoplastia osoasă adecvată. Mărirea
lățimii legate
fi de forță care
realizată prinpot
răspândirea osoasă, grefarea
membranei sau grefele autogene. Implanturile cu diametru
mai mare sunt adesea necesare în regiunea molară, iar
răspândirea osului pentru a plasa implanturi mai largi este
cea mai comună abordare atunci când densitatea osoasă
este slabă. Dacă este disponibilă mai puțin de 2,5 mm de
lățime în regiunea dentară posterioară (C–w), atunci cea
mai previzibilă opțiune de tratament este de a crește lățimea
autogenă a grefei de reevaluare.
EndostealimplantsdincategoriaSA-1 sunt lasate
pentru a vindeca mediul nefunctional pentru
aproximativ 4 pana la 8 luni (in functie de densitatea
osului si de factorii de forta) inaintea posturilor de
sprijin adaugate pentru reconstructia protetica .

NU

• Fig. 37.25 Calitatea osului. (A) Os cortical gros și un os spongios dens, care este în concordanță cu un tip
de os D2, (B) Nu există os cortical prezent, cu os trabecular foarte fin, care este de obicei în concordanță
cu osul D4 și se găsește în principal în maxilarul posterior .
Machine Translated by Google
1012 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
Opțiunea a doua subantrală: Lifting sinusal și plasarea
simultană a implantuluio
secundăSAOpțiuneînclasificareaMischSA,SA-2,este selectată când lungimea
intenționată a implantului este de 1 până la 2 mm mai mare decât osul
vertical prezent (Fig.37.30). Prin această tehnică, 1 până la 2 mm pot fi
obținute prin ridicarea membranei sinusurilor fără grefarea osoasă.
Tatum95 a dezvoltat inițial această tehnică în 1970, iar Misch96publicat
pentru prima dată în 1987. Summers97
• Fig. 37.26 Factori de forță. Maxila posterioară este foarte susceptibilă la
probleme legate de forță din cauza mușchilor puternici, cum ar fi temporalul
(verde) și maseterul (roșu).
• Fig. 37.27 Parafunc ie. Forțele sunt semnificativ crescute la pacienții care prezintă
parafuncție. În această radiografie, crestătura antegonială proeminentă este în
concordanță cu forțele parafuncționale și hipertrofia maseterului.
A B
• Fig. 37.28 Raport coroană/implant. Regiunea posterioară maxilară se confruntă adesea cu un spațiu
interocluzal crescut din cauza resorbției osoase verticale și orizontale. (A) Imagine tridimensională care arată
poziționarea apicală a implanturilor cauzată de resorbția osoasă verticală. (B) Planificarea interactivă a
tratamentului cu tomografie computerizată cu fascicul conic care evaluează spațiul crescut de înălțime a coroanei.
a publicat o procedură similară în 1994, la 24 de ani după prima prezentare
a lui Tatum.
Deoarece abordarea chirurgicală SA-2 afectează podeaua sinusului
maxilar, o afecțiune patologică preexistentă a sinusului nu ar trebui să fie
prezentă, deoarece poate afecta locul implantului prin infecție retrogradă.
Tehnica este rezervată pentru 8 până la 10 mm din osul gazdă sub sinusul
în care este plasat un implant printr-o tehnică de osteotom, care ridică
membrana cu aproximativ 1 până la 2 mm cu utilizarea negrefei. În mod
ideal, un implant de 8 mm utilizat cu precauție în aceste cazuri.
Argumentare
În unele situații, o lungă implantare poate fi necesară pentru sprijinul pro
tetic și pentru o instalare inițială. Worthand Stoneman98 a raportat un
fenomen comparabil de creștere a osului sub o membrană sinusală
crescută numită „haloformație”. Ridicarea membranei a dus la o nouă
formare osoasă odată ce infecția dinților a fost eliminată. Într-un articol al
lui Palma și colegilor99, ridicarea membranei sinusale în inserția implantului,
cu sau fără material de grefă sub mucoasă, a dat rezultate similare la
primate în ceea ce privește stabilitatea implantului sau BIC după vindecare.
fractura de podea (care mărește fenomenul accelerat regional de reparare
și formare a oaselor), formarea de os nou peste vârful implantului este
previzibilă.
Incizie și reflexie Incizide
maxila posterioară inedentată, cu o grosime completă, se face pe creasta
crestei edentate de la tuberozitate până la distal regiunii canine. Incizie
verticală, laterală, în prelungirea distală și anterioară a inciziei crestale de
aproximativ 5 mm. atunci incizia primară devine mai palatală pentru a
plasa mai mult țesut cheratinizat pe aspectul facial. Când sunt prezente în
regiune, incizia crestală se extinde dincolo de dinte de piatră dincolo de
site-ul edentul.
O grosime totală palatinală apisrstreefectată pentru că placa corticală
densă palatina facilitează ecția țesutului moale. Se acordă o atenție specială
pentru a evita calea arterei mari palatine sau pentru a rămâne complet
subperiostal, astfel încât această structură să rămână.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 1013
A B
• Fig. 37.29 SA-1 (A și B) Plan de tratament care include plasarea implantului sub sinusul maxilar propriu-zis.
• CASETA 37.7 Cerințe SA-1
• Condiții favorabile: > 8 mm os gazdă (implantaproximativ 8 mm în lungime
mai mare) • Condiții nefavorabile: >10 mm osoasă gazdă
(implantaproximativ 10
mminlengthormai mare)
în interiorul țesuturilor moale. mucoasa elabală este afectată de
cresterea tuloasă, în loc să ridice țesutul din os. Creasta nu trebuie
utilizată pentru a strânge țesutul deoarece creasta poate avea os
cortical minim și poate rezulta o perforație. Aceasta ar putea duce la
deteriorarea crestei reziduale sau, eventual, chiar să pătrundă în
sinusul sau cavitatea salală. Odată ce țesutul este afectat, lățimea
osului disponibil este evaluată pentru a se asigura că este mai mare
de 6-7 mm lățime și permite amplasarea implanturilor Diviziei de rădăcină.Rosen și asociază 100.101 de modificări dezvoltate pentru
Osteotomie și elevație sinusală (SA-2)
Osteotomia implantului endostal este pregătită după cum este
determinat de densitatea osului, care, de obicei, este D3 sau D4.
Profunzimea teotomiei este de aproximativ 1 până la 2 mm de la
podeaua antrului. Osteotomia implantului este pregătită la
diametrul final corespunzător, mai puțin de podeaua antrală, cu
aproximativ 1 mm.
Este selectat un osteotom în formă îndoită pentru
infrastructura sinusului. De obicei, în osul D3, este selectat un
steotom cu același mediu ca și nalosteotomia. În osteotomia D4
este selectat. Osteotomul este introdus și bătut ferm în trepte de
0,5 până la 1,0 mm dincolo de osteotomie, până la atingerea
poziției sale verticale finale, până la 2 mm dincolo de pregătirea
implantului steotomiei. Odată cu o înălțire mică a sinusului, este
posibil să se abordeze oasele verzi sub osteotomie. -tipul de
fractură în podeaua antrală și ridică încet osteotomia neprepare
și membrana sinusală peste dosteotomul cu bază largă. Dacă
osteotomul nu poate ajunge la adâncimea dorită de osteotomie
după atingere, atunci este îndepărtat și osteotomia este pregătită
din nou cu burghiu rotativ, la o temperatură de inserție
suplimentară sau mai bună la o temperatură de fractură.
Ar trebui să se exercite grija la îndepărtarea osteotomilor din
locul osteotomiei. Osteotomul nu trebuie niciodată luxat
deoarece aceasta va crește lățimea osteotomiei finale, ducând la un
cuplu de inserție mai mic. Odată ce osteotomul pregătește locul
implantului, implantul poate fi apoi înfilat în osteotomie și extins până
la 2 mm deasupra podelei tesinei. Implantul este filetat lent în poziție,
astfel încât membrana este mai puțin probabil să se rupă pe măsură
ce este ridicată. Porțiunea apicală a implantului angajează osul mai
dens de pe podeaua corticală, în mod ideal cu os peste apex și o
membrană sinusală intactă. Implantul se poate extinde cu 0 până la
2 mm dincolo de podeaua sinusului, iar 1 mm de acoperire osoasă
comprimată peste apexul implantului are ca rezultat o ridicare de
până la 3 mm a mucoasei sinusului (Fig.37.31). În mod ideal, designul
plantei ar trebui să includă un apex convex fără deschideri apicale,
deoarece acest design va fi mai puțin probabil să provoace o perforare a membra
Tehnicile SA2 modificate
abordarea de tratament SA-2 pentru utilizare în momentul
extracției unuimolarul
molar maxilar.
maxilar Tehnica estepereții
este extras, indicată atunci când
osului
înconjurător sunt intacți și nu este prezentă nicio afecțiune
patologică periapicală. Creasta crestei până
trebuilasă
podea
aibă 7
antrală
mm maiar
mult în înălțime. Odată extras dintele și pereții osoși din jur
confirmați, o modificare a tehnicii SA-2 este în ordine. În centrul
locului de extracție este utilizată o modificare a tehnicii SA-2.
Osteotomul și ciocanul cu sfârșit sau în formă de cupă pătrund
în miezul osului de 2 mm deasupra podelei, creând 9 mm mai
mult de os vertical.
O grefă de priză poate fi utilizată în priza de extracție, dar nu este
împinsă în spațiul chirurgical al sinusului deoarece poate perfora
mucoasa sinusală. După 4 luni, poate fi introdus un implant.
Unii autori au folosit procedura de ridicare a sinusului SA-2 pentru
a câștiga mai mult de 2 mm înălțimea verticală a implantului. Cu toate
acestea, aceste tehnici chirurgicale oarbe cresc riscul de perforare a
membranei sinusurilor. Succesul ridicării intacte a membranei sinusale
nu poate fi confirmat înainte de momentul plasării implantului.
Încercările de a „simți” înălțarea membranei din interiorul unei
osteotomii cu implant de 8 mm adâncime pot cauza ruperea mucoasei
sinusului.
Încercarea de a ridica sinusul mucoasei mai mult de 2 mm
printr-un implantosteotomie de 3 până la 4 mm lățime și 8 mm
adâncime nu este previzibilă.
Machine Translated by Google
1014 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

A B
• Fig. 37.30 SA-2. (A) Radiografie care ilustrează un SA-2 (al doilea premolar maxilar) și SA-1 (primul molar
maxilar). (B) Implant SA-2 care include inserarea implantului cu penetrare în sinusul maxilar propriu-zis 1
până la 2 mm fără grefa osoasă.

NU

• Fig. 37.31 (A) SA-3 crestală. Plan de tratament care include inserarea implantului cu grefa osoasă prin abord crestal
(osteotomie) câștigând aproximativ 3 până la 4 mm înălțime. (B) Peretele lateral. Plan de tratament care include
inserarea implantului cu grefa osoasă prin abordarea peretelui lateral câștigând mai mult de 4 mm înălțime (adică,
cantitatea de înălțime este determinată de dimensiunea peretelui lateral).

tehnica este deseori încercată din cauza ușurinței percepute a intervenției

chirurgicale a tehnicii ventilatorului SA-2 față de abordul lateral-perete
• CASETA 37.8 Cerințe SA-2
transcrestal. • Condiții favorabile: (>8 mmhostbone, ideal 10-mmimplant) •
Condiții nefavorabile: (>10mmhostbone,ideal12-mmimplant)
Complicații Dacă
apare perforația membranei sinusului în timpul procedurii inițiale de
plasare a implantului, atunci este mai puțin probabil să apară
creșterea înălțimii osoase. Acesta
se încearcă este
doar motivul
0 până la 2principal pentru care
mm de înălțime Opțiunea Trei Subantrale: Grefă de Sinus cu
suplimentară a osului cu această tehnică. Cu toate acestea, chiar și
Plasarea imediată a implantului endostal
atunci când are loc perforația membranei și/sau osul crește în jurul
părții apice ale plantei, tehnica SA-2 este benefică deoarece capătul A treia abordare a regiunii edentate posterioare maxilare,
apical al implantului este înconjurat de os mai dens. Îmbunătățește SA-3, este indicată atunci când cel puțin 5 mm de osul vertical
rigiditatea în timpul vindecării și crește BIC, ceea ce duce la condiții și o lățime suficientă sunt prezente între podeaua antral și
de încărcare îmbunătățite. Dacă se formează os egal în jurul porțiunii cresta crestei reziduale în zona bontului pentru proteză dorită
apicale a unui implant, atunci un protocol de încărcare progresivă (Fig. 37.32).
pentru osul D4 este sugerat în timpul reconstrucției protetice (Caseta O înălțime reziduală de 5 mm pentru categoria SA-3 a fost
37.8). selectată din două motive principale: (1) această înălțime (os inadecvat)
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 1015

lățimea și calitatea) pot fi considerate adecvate pentru a permite
stabilitatea primară a implanturilor plasate în același timp cu procedura
de grefă de sinus și (2) din cauza cantității de os rezidual (5 mm), este
prezentă o mai mare cantitate de sânge, ceea ce permite o vindecare
mai previzibilă și mai rapidă.
Anesthesia In
ltrationanesthesiahasbeenusedwithsuccessforsinusgraft
surgeriesinthepast;however,moreprofoundregionalanesthesia is
achieved by blocking the secondary division of the maxillary nerve(V2).
esinusgraftsurgeryoftenrequiresthereection
ofthesofttissueextendingtothezygomaticprocess.Inaddition, several
branches of the maxillary division of the fth cranial nerve
innervatethesinusmucosa.Assuch, Blocul aV2 este avantajos pentru
confortul pacientului și se realizează anestezie a hemimax illa, partea
nasului, obrazului, buzelor și zonei sinusurilor.
Există două opțiuni pentru blocanestezia V2: (1) înălțime în interiorul
țesutului pterigomaxilar din spatele peretelui posterior al maxilarului
sau (2) la adâncimea de aproximativ 1 inch cu acul cu ecartament în
forul palatin mai mare ( Fig . 37.33). artera și duce la hematom, sau
poate nu ajunge la punctul de reper adecvat. Cu a doua opțiune, este
dificil să se localizeze orificiul și să se negocieze pe canal. De asemenea,
poate răni artera sau nervul palatin mare. O administrare prea profundă
cu o abordare palatină mai mare poate duce la penetrarea podelei
orbitei. Sechelele posibile includ tumefierea și proptoza periorbitală,
diplopie, bloc retrobulbar cu pupilă dilatată, anestezie corneeană, ochi
nemișcat, hemoragie retrobulbară și blocarea vederii tranzitorie a
nervului optic. Cu toate acestea, rata de succes este mai mare, iar
riscurile clinice par minime. În primul rând, de cele mai multe ori, prima
încercare de blocare a anesteziei este în interiorul foramenului palatin
mai mare; dacă este reușită, se utilizează abordarea înaltă-posterioară.
Prevenirea acestor complicații este asigurată prin reducerea adâncimii
acului la pacienții mai mici și aplicarea strictă a tehnicii. fosa
pterigopalatinală.

Inltrationalanesteziarsta administrat la nervul alveolar posterior si

mediu si nervul palatin mare. Urmează spălarea, îmbrăcarea și drapajul
pacientului. ro după aplicarea inițială, blocul V2 este administrat. Se
preferă anestezice cu acțiune ulterioară, cum ar fi bupivacaina 0,5%
(Marcaine).
Anestezia bloc cu acești agenți are o acțiune mai lungă decât infiltrația
în maxilar.103 foramenul palatin mare se găsește folosind un
instrument cu orificiu deschis (adică mânerul oglinzii bucale cu
porțiunea oglinzii îndepărtată). ate, în regiunea molarului doi. Cel mai
adesea, mânerul cu orificiu deschis se va simți și se va retrage în
foramen. Apăsare ușoară timp de câteva secunde, apoi marchează
țesutul peste deschiderea forului bărbaților. De-a lungul, un ac de 1,5
inch este introdus în foramen din partea opusă a gurii și negociază
canalul pentru aproximativ 1 inch.

• Fig. 37.32 SA-4. Plan de tratament care include grefarea osoasă prin Abordări chirurgicale
abordarea peretelui lateral fără plasarea implantului. Plasarea implantului Există două opțiuni pentru grefarea sinusului împreună cu plasarea
este întârziată în funcție de vindecarea locurilor grefei sinusurilor. simultană a implantului.

A B

• Fig. 37.33 Anestezie, bloc V2. (A) Abordarea foramenului palatin mare prin foramenul palatin mare situat la
1 cm medial și adiacent dinților molarilor doi. (B) Un tampon de bumbac poate fi presat la joncțiunea palatului
dur și a procesului alveolar maxilar până când cade în depresiunea foramenului.
Acul este avansat perpendicular până când osul este contactat lent la un unghi de 45 de grade față de axa
lungă a palatului dur.
Machine Translated by Google
1016 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
A B
• Fig. 37.34 Incizie/reflexie. Reflexia pe toată grosimea este necesară pentru a expune peretele lateral. (A)
Pentru o creștere a sinusului cu un singur dinte, de obicei incizia se extinde cu un dinte pe fiecare parte a
locului edentat. (B) Pentru o zonă edentata SA4 mare, incizia anterioară trebuie să se extindă cu 5-10 mm
anterior de peretele anterior (aproximativ distal de caninot) și posterior de tuberozitate.
Peretele lateral. Abordarea peretelui maxilar lateral lateral
format prin efectuarea unei osteotomii peste peretele lateral al
sinusului maxilar, fracturarea ferestrei, ridicarea membranei
sinusului și a ferestrei, grefarea pe peretele medial și apoi plasarea
plantei (SA-3).
Incizie și reecție. Incizia acrestalină se realizează pe aspectul atal
palian al crestei edentate posterioare maxilare de la tuberozitate la
un dinte anterior de peretele anterior al sinusului maxilar, lăsând cel
puțin 2 mm de țesut atașat pe aspectul facial al inciziei. Deoarece
resorbția crestei are loc spre linia mediană în detrimentul dimensiunii
bucale, incizia se face cu conștientizarea arterei palatine mari, care
se desfășoară în apropierea creastei în maxila extrem de atrofică.
Dacă apare sângerare de la palatina, atunci hemostatul poate fi
distanțat de vasul de sânge, poate fi folosit de vasul de sânge. se
aplică peste foramenul palatin mare cu un instrument contondent
sau se poate folosi electrocoagularea la locul sângerării.
Incizia de relief verticală se realizează pe partea distală a inciziei
pentru a îmbunătăți accesul chirurgical la tuberozitatea maxilară.
Incizia de relief verticală anterioară a bazei străine se face, de
asemenea, cu cel puțin 10 mm în exteriorul peretelui verticalAceasta
al sinusului. anterior
poate duce la efectuarea inciziei pe aspectul distal al primului
precipital sau canin. rstreectat, urmat de țesutul crestal facial, care
este afectat de cresta.
mucoperiostul cu grosime totală a fețeiapisreectat pentru a
expune peretele lateral complet al maxilarului și o porțiune a
zigomului. Aspectul superior al apei nu ar trebui să se apropie
niciodată de infraorbital pentru bărbați, deoarece ecțiunea agresivă
a feței poate cauza un tip de neuropraxie de afectare a nervilor și
lezarea acestei structuri nervoase. pentru a evita contaminarea
țesuturilor moi a grefei osoase. Prinderea țesuturilor moi în sinus
poate duce la formarea unui mucocel secundar sau a unui chist ciliat
chirurgical .
Fereastra de acces. Designul general al ferestrei de acces lateral
este determinat după examinarea scanării CBCT, care ajută la
determinarea grosimii peretelui lateral al antrului, poziția podelei
antral de la cresta creastă, partea posterioară a peretelui anterior în
relația cu dinții (dacă este prezentă și pe calea asociată a peretelui/
sau moale) în sinusul maxilar. Conturul ferestrei de acces lateral
Tatum este marcat pe os cu o piesă de mână rotativă sub sterilă
sterilă răcită în cantitate mare. Este mai ușor de efectuat acest
pas la 50.000 rpm (piesa de mână 1:1), dar este posibilă la 2000 rpm,
în funcție de grosimea peretelui lateral. Există mai multe tehnici
pentru a marca fereastra sinusală: (1) freză cu carbură (nr. 6 sau nr.
8), (2) freză diamantată, (3) freze pentru îndepărtarea oaselor (de
exemplu, Daskbur) sau (4) unități de piezochirurgie. .8 carbură
rotundă, care zgârie osul și proiectează dimensiunea generală a
ferestrei. este urmată de un diamant rotund nr. 8, care „lustruește”
osul din canelura făcută de freza cu carbură. O freză cu diamant
rotund nr. 8 pentru întregul proces este utilă pentru o curbă de
învățare timpurie, deoarece frezele cu carbură „câlcâie” mai mult și
pot rupe membrana de țesut dacă freza intră în contact cu ea din
greșeală.
Linia de scor inferioară a ferestrei dreptunghiulare de acces
pe maxila laterală este plasată la aproximativ 1 până la 2 mm
deasupra nivelului podelei antrale (adică, care SA-3 este > 5 mm de la crestă).
În cazul în care linia de scor inferioară este dezactivată sub nivelul
podelei antrale, atunci fractura peretelui lateral va fi imposibilă,
deoarece linia de scor va fi peste osul gazdă. e most superior aspect
of the lateral-access window should
beapproximately2-3mmabovetheplannedimplantlength(ie, 12-
mmimplantwouldrequirethewindowtobe15mmfromthe
ridgecrest).Asofttissueretractorplacedabovethesuperiormar
ginofthelateral-accesswindow(ie,alwaysmaintainedonbone,
notsofttissue)helpsretractthefacialapandpreventstheretrac
tor'sinadvertentslipintotheaccesswindow,whichmaydamage the
underlying membrane of the sinus. Linia verticală anterioară a
ferestrei de acces este marcată cu aproximativ 1 până la 2 mm de la
granița anterioară a sinusului.e
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 1017

A B C

D ȘI

• Fig. 37.35 Pregătirea ferestrei. (A) Osteotomia ferestrei trebuie făcută doar prin osul cortical.
(B) Inițial, o formă de schiță trebuie completată cu o carbură rotundă (Nr. 8), (C) Pregătirea finală trebuie
finalizată prin osul cortical cu un diamant rotund (Nr. 8). (D și E) Osteotomia este completă când fereastra
este liberă la 360°.

linia distalverticală ar trebui făcută la aproximativ 5 mm distal față de cel
mai posterior loc de implantare planificat (adică, acest lucru va permite
un spațiu adecvat, poziția plantei este schimbată mai distal).
Dacă pacientul este complet edentat, linia distalverticală trebuie făcută
la aproximativ 5 mm distal față de prima poziție molară. Dacă conturul
ferestrei de acces la sinus este cult pentru a determina relația cu cavitatea
sinusală, atunci ar trebui să greșească peste antru și nu peste osul din
jurul acestei structuri.
În general, o fereastră de acces mai mare are multe avantaje, inclusiv
acces mai ușor, stres mai mic asupra membranei în timpul ridicării
inițiale și ușurința ridicării suplimentare a membranei cu instrumente
datorită accesului direct care facilitează plasarea grefei. Colțurile ferestrei viteză utilizat pentru a marca fereastra poate fi folosit fără irigare și
de acces trebuie să fie întotdeauna rotunjite, nu unghiuri drepte sau ascuțite. lustruiți locul de sângerare, care se autocauterizează de la căldură pe
Dacă unghiurile de colț sunt prea ascuțite, atunci poate apărea perforarea
membranei din cauza utilizării unei chiurete chirurgicale la colț sau în
timpul fracturii peretelui lateral. Odată ce fereastra de acces lateral este
delimitată, freza rotativă continuă să zgârie conturul cu o abordare cu
pensula de vopsea sub irigare cu soluție salină sterilă răcită, până când
se observă o nuanță albăstruie sub freză sau se observă hemoragia de
la loc. Expansiunea sinusului maxilar după pierderea dinților împinge
arterele membranei spre exteriorul structurii și chiar sub osul
înconjurător. prin urmare, fie nuanța albăstruie a membranei, fie
sângerarea în zonă sunt semne de apropiere de membrana sinusală.
Această observare ar trebui realizată circumferențial în jurul ferestrei de
acces. Fereastra de acces nu trebuie pregătită în exces în profunzime
deoarece contactul direct cu membrana cu freze rotative poate provoca
o perforare (Fig.37.35).
Complicații
Anastomoza endosoasă. Trebuie remarcat faptul că cel mai mare
vas de sânge din peretele lateral provine dintr-o anastomoză endosoasă din
alveolarul posterior superior i artera infraorbitară. Cu toate acestea,
atunci când peretele lateral este foarte subțire la pacientul edentat,
anastomoza se va atrofia și va deveni inexistentă. E anas tomosis a fost
arătat a fi situat la aproximativ 15 până la 20 mm de creasta alveolară.
linia orizontală a ferestrei de acces în mod ideal nu ar trebui să fie
poziționată direct peste această structură. Liniile verticale ale ferestrei de
acces taie adesea artera. Deoarece alimentarea cu sânge poate fi din
oricare direcție, ambele linii de acces verticale pot avea sângerare. Este
rareori o preocupare pentru vedere sau pierderea de sânge în timpul procedurii.
Dacă sângerarea intraosoasă este o problemă, atunci diamantul de mare
peretele osos.
Ridicarea capului și un burete chirurgical aplicat pe site pentru câteva
minute ajută și la controlul hemoragiei.
Ridicarea membranei sinusale. Primul pas în ridicarea ferestrei
pentru a se asigura că fereastra laterală este complet „liberă” de osul
gazdă. Un perforator metalic la capăt (sau mânerul oglinzii) și un ciocan
pot fi folosite pentru a infracționa ușor fereastra de acces lateral din osul
înconjurător, în timp ce sunt încă atașate de membrana sinusală subțire.
punchis la capăt se pozi ionează mai întâi în centrul ferestrei. Dacă
lovirea de zbor nu fracturează osul, atunci punchiul la capăt se plasează
de-a lungul periferiei ferestrei de acces i se atinge din nou. este scade
suprafața pumnului față de linia de scor a ferestrei și mărește
Machine Translated by Google
1018 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
A B
C D
• Fig. 37.36 Reflexia membranei sinusale. (A) Reflexia membranei începe pe podea, (B) se extinde spre
peretele anterior, (C) se extinde spre posterior, (D) și apoi spre superior. Chiureta trebuie menținută
întotdeauna pe os pentru a preveni perforarea.
stres împotriva osului. O altă lovitură ușoară cu cioplitul va cauza cel
mai probabil fractura osului de tip greenstick de-a lungul liniei marcate.
Dacă aceasta încă nu eliberează fereastra, atunci este indicată o
însemnare suplimentară a osului cu piesa de mână și freza diamantată
și procedura de batere se repetă.
O chiurită din țesut moale cu lame scurte, proiectată cu două
îndoiri în unghi drept, este introdusă de-a lungul marginii ferestrei
(adică, Sal vin Sinus Curette No.1). Rămâne pe marginea osului, atunci
poate că s-au luat cu chiureta. Chiureta este alunecată de-a lungul
marginii osoase360 de grade în jurul ferestrei de acces. asigură
eliberarea membranei de pe pereții din jur ai sinusului fără a se rupe
de pe marginile de acces osoase ascuțite. Membrana sinusală poate fi
ridicată cu ușurință de la pereții antrali, deoarece are puține berbe
elastice și nu este atașată de peretele cortical. Chiurete special
concepute și modelate sunt disponibile pentru a facilita această
manevră chirurgicală. O perioadă mai mare curbată sau un elevator
cu membrană este introdusă apoi prin fereastra lungul
de marginii
acces lateral
inferioare
de-a
(adică, Salvin Sinus Curette No.2). Din nou, porțiunea curbată este
plasată pe fereastră, iar marginea ascuțită a chiureta este târâtă de-
a lungul podelei antrului în timp ce ridică membrana sinusală. Chiureta
trebuie menținută întotdeauna pe podeaua osoasă pentru a evita
perforarea membranei. Chiureta nu este niciodată plasată orbește în
fereastra de acces. Clinicianul de implantare ar trebui să vadă și/sau
să simtă chicurita împotriva pereților sinusului antral în orice moment.
Odată ce mucoasa de pe suprafața antralului este ridicată, se
abordează peretele lateral, distal și medial al sinusului. e
chiureta este împinsă împotriva osului, care se simte cu ușurință în
brana temei. Membrana sinusală este inspectată pentru perforații
sau deschideri în antru propriu-zis.
Este mai ușor să obțineți viziune directă și acces la porțiunile
distale ale antrului decât porțiunile anterioare atunci când zona
sinusală se extinde dincolo de fereastra de acces. Prin urmare, ori de
câte ori liftul periostal sau chiureta nu poate sta pe os cu un acces bun
în zona anterioară, fereastra de acces trebuie mărită spre interior.
Pentru a extinde dimensiunea ferestrei de acces se poate folosi o a
doua fereastră similară cu tehnica inițială de scorare și fractură.
eperiosteelelifturile șichicuretele mai multăfecteazămembranăperetelui
vertical anterior,pardosului și peretelui vertical medial.Este mai
bine să greșiți pe partea înaltă pentru a vă asigura că înălțimea ideală
a implantului poate fi plasată fără compromis (adică,permiterea
accesului lateral sau a pereții de grefare a locului). Poziția finală.
eSAspațiul are sinusul originalla bază;pereteleposteriorantral,peretele
medialantral,șianteriorantral pe părțile laterale;și fereastra de acces
lateral și mucoasa sinusală ridicată pe peretele superior (Fig.37.36 și
37.37).
Grefa de sinus: abordare stratificată.
Stratul superior: colagen și antibiotic. Membrana de colagen
absorbabilă (Oratape) îmbibată cu o formă parentală de antibiotic
(Ancef0.2mL) este apoi pregătită (caseta 37.9). Colagenul și antibioticul
sunt plasate pe regiunea de podea a anterioară înălțată și se atașează
la mucoasa sinusală din partea superioară a locului grefei. Colagenul
este un purtător al antibioticului pentru a scădea riscul de infecție
postoperatorie. În plus, în cazul ruperii membranei sau al separării
mucoasei sinusului (fără conștientizarea clinicianului), colagenul
permite deschiderea (Fig.
37,38). Este imperativ ca o parte a membranei să fie înclinată
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 1019
A B
• Fig. 37.37 Cota ferestrei. (A și B) Fereastra nu trebuie să fie „intrușită”, ci ridicată. Când este complet,
peretele lateral va fi la 90 de grade și osul medial va fi expus (săgeata verde).
• CASETA 37.9 Tehnica stratificată a grefei de sinus
1. Strat superior (superior)
a.Collagenmembrane
b.Localantibiotic(Ancef)
2. Stratul mijlociu (intermediar)
a.70%alogrefă osoasă mineralizată liofilizată
b.30%alogrefă osoasă demineralizată liofilizată
c.Acete bogate în trombocite din 10mL de sânge
integral d.Antibiotic(Ancef500mg/mL)
3. Stratul inferior (inferior) a.
Os autogen, tuberozitate*
*Depinde de cantitatea de os gazdă prezentă
în exteriorul sinusului, prevenind „intruziunea” întregii membrane
în sinus în timpul plasării osului. Al doilea strat de al doilea strat:
Materiale
grefa de sinus. abordul stratificat al grefei sinusale estepentru
cel mai
abundent și constă din materialul de alogrefă osoasă. Multe
materiale au fost propuse în amestecuri unice sau combinate,
inclusiv os mineralizat și demineralizat liofilizat ,104,105 β-fosfat
tricalcic (β-TCP),106 xenogrefă hidroxiapatită (HA) (os anorganic
bovin) și carbonați de calciu (sticlă bioactivă) . „substituții de os
tradiționali cu factori de creștere osoasă.108 Fiecare material de
grefă utilizat în tehnica grefei sinusurilor prezintă o abordare
biologică similară, dar distinctă, a procesului de vindecare.
Ce tip de material de grefă? Osul autogen pentru ani a fost
considerat standardul de aur al materialului de altoire. Tatum a
dezvoltat și a raportat pentru prima dată utilizarea osului autogen
pentru grefe de sinus în anii 1970, iar Boyne109.110 și James au
publicat pentru prima dată în formație în 1980. Inprimatele (Macaca
fascicularis), Misch111.112 au descoperit utilizarea grefelor de os
de coadă sau creasta iliacă. mai dens decât tipic în regiune, așa cum
se evidențiază din secțiunile histologice recoltate la procedura de
reintrare. Rezultate similare au fost observate în timpul studiilor
seriilor de caz, cu pacienți care au suferit grefe de sinus cu os
autolog din creasta iliacă sau locurile donatoare intraorale . Multe
studii suplimentare au concluzionat că oasele 100% autogene
au ca rezultat fără
formarea osoasă care un tip compozit de grefă. Hallman și colegii
săi au arătat că sinusurile grefate cu 100% xenogrefă în comparație
cu 100% autogenă au prezentat o vindecare mai mare și rate mai
mari de supraviețuire a implanturilor.116 Froum și colegii au
raportat că dacă 20% os autogen a fost adăugat alți substituenți ai
dintelui, s-a găsit un mediu mai mare de os, care poate fi indusă de
formarea osoasă mai mare, care poate fi indusă liberă de os,
care poate fi indusă de DF. celulele mezenchimale nediferențiate
pentru a forma osteoblaste. Mecanismul acestui proces pare să se
refere la proteina morfogeneză osoasă (BMP) găsită în principal în
osul cortical. În studiile la animale și la om, pulbere de DFDBallogref
(DFDBA) utilizată grefele de insinus de dalonă nu au oferit rezultate
satisfăcătoare. Osul era prezent, dar nu era suficient de mare
volumul materialului de grefă plasat inițial.
Există speculații că materialul se resoarbe mai rapid decât procesul
de formare a osului, rezultând o formare de os mai mică.
În plus, studiile au arătat că DFDB, atunci când este plasat într-o
zonă de flux-oxigentensiune ( țesut hipoxicorhipocelular), are ca
rezultat țesut bros sau cartilaginos mai degrabă decât os.118 Alți
autori au observat concluzii similare cu privire la performanța slabă
a DFDBusedalone în studiile pe animale și pe oameni. cu excepția
DFDB când se utilizează singur.
Grefe osoase liofilizate mineralizate (FDBA) are un os alogenic
care nu este supus procesului de demineralizare.
FDBA are același conținut BMP într-o matrice organică; cu toate
acestea, nu are aceeași capacitate osteoinductivă ca DFDBA.
FDBA s-a dovedit a fi mai bun ca vechi (osteoconducție) decât
DFDBA, ceea ce permite întreținerea spațiului superior.120 În cele
din urmă, osteoclastele descompun conținutul mineral al FDBA
până când apare demineralizarea, inducând o nouă formare a
oaselor și o eliberare prelungită de proteine.
Cammackandcolleaguesexaminedmineralizedanddeminer
alizedfreezedriedallograftusedinsinusaugmentationprocedures and
found no statistical signicance between the two bone sub
stitutes.AhistomorphometricstudybyFroumandcolleagues121
at26to32weeksaftergraftingevaluatedmineralizedcancel
lousboneallograft(MCBA)andanorganicbovine bone material
(ABBM)forsinusaugmentation.Bilateralsinusgrafts,onelled
withMCBAandtheotherwithABBM,werecompared.eaver
agevitalbonecontentoftheMCBAwas28.25%,comparedwith
theABBMofonly12.44 %.în prealabil, anularea osului cu cortico
mineralizat de aproximativ 250 până la 1000 μm este avantajoasă pentru
Machine Translated by Google
1020 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

NU

• Fig. 37.38 Strat superior. (A și B) Colagenul cu resorbție rapidă (de exemplu, Collatape) este utilizat cu antibiotic ca
strat superior. Membrana de colagen trebuie poziționată pe peretele medial și cu un mic segment expus în
exteriorul aspectului superior al ferestrei. Un colagen cu acțiune mai lungă poate fi utilizat dacă este prezentă o
perforație cunoscută a membranei.

A B
• Fig. 37.39 Stratul mijlociu. Stratul mijlociu constă din alogrefă (adică 70% mineralizat, 30% demineralizat)
plus antibiotic. (A) Alogrefă introdusă în sinus propriu-zis. (B) Ambalarea sinusului cu un packer.

materialul de grefă osoasă, deoarece îndeplinește shownanidealparticlesizeforpredictableboneregenerationtobe

cerințele de întreținere a spațiului și permite migrarea
celulelor.122 Materialul osos alogrefă este disponibil în
trei forme de particule : corticale, cancelare și
corticocancelare. Alogrefele corticale sunt asociate cu o
densitate crescută și proprietăți mai mari de întreținere a
spațiului, ceea ce permite o resorbție mai lentă. , utilizarea
osului corticoesponjos este avantajoasă deoarece permite
utilizarea atât a beneficiilor osului spongios, cât și a osului
cortical în procesul de grefare. Dimensiunea ideală a
particulelor materialului de alogrefă este foarte importantă
în procesul de generare osoasă, deoarece particulele
prea mici (<125 μm) conduc la o absorbție rapidă, cu o
formare osoasă inconsecventă. Dimensiunea particulelor
mai mari (>1000 μm) restrânge resorbția și poate avea ca
rezultat întârziere. Studiile au
approximately250to1000 μm.123
Inadditiontothemineralizedbone,bonegraftfactorsinthe
formofplatelet-richbrinmaybeused.Wholebloodisdrawn
(approximately10ml)fromthepatientandplacedintoacen
trifugefor10to15minutesat3000rpm.ebloodissepa
ratedbythecentrifugeintothreelayers:(1)redbloodcells,(2) platelet-
richbrin(PRF),and(3)platelet -plasmă săracă (PPM).ePRFflayer
conține mulți factori de creștere care sunt implicați în cascada
mineralizării osoase.124ePRFiadăugat în substituenții osoși,
împreună cu un antibiotic local care trebuie adăugat în sinusul
adecvat.Forma parenterală a antibioticelor este utilizată mai
mult decât sub formă de tablete, deoarece medicamentele
antibiotice orale, care deseori nu sunt conductoare, sunt mai
bune. Cel mai frecvent antibiotic este Ancef500mg/mL și
0,8mLofsoluție este adăugată la grefă (Fig.37.39).
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 1021
Rezumat: al 2-lea al doilea strat al sinusului peretelui lateral simfiza sau regiunea ramusului. Osul autogen este plasat pe podeaua
strat. grefa va consta din osoasă originală în zona cea mai indicată pentru inserarea implantului.
următoarele: 1.a.70%FDBA mineralizat, 30%DFDBA demineralizat Aportul de sânge de la osul gazdă poate fi stabilit mai devreme la acest
SAU
b.MineralizedFDBA:(Corticocancellous)
•ParticleSize=250–100 μm •Aproximativ
250–1000 μm 2.PRF 3.Localantibiotic(Ancef )
Aceste materiale sunt amestecate într-un bol
chirurgical și introduse într-o seringă de grefare
osoasă în care se introduce materialul de grefa în inel. sinusul
propriu-zis în apropierea peretelui medial și materialul este extrudat
pe măsură ce seringa este îndepărtată. Materialul de altoit trebuie
depus în direcția anterioară și inferioară. Aceasta se va asigura că
materialul ridică fereastra laterală în loc de intruziune către peretele
medial. Intruziunea va duce la formarea osoasă în apropierea peretelui
medial și poate afecta plasarea implantului și funcția mucociliară post-
sinusală. Prin extrudarea materialului în direcția anterioară, materialul
de grefă osoasă va fi plasat în segmentul anterior al sinusului
încorporând materialul de grefă în contact cu peretele anterior și
creșterea aportului de sânge pentru vindecare. Materialul trebuie
condensat cu un packer zimțat, iar presiunea de împachetaresăarfietrebui
mai
mică, dar să nu fie excesivă. Presiunea inadecvată va duce la spații de
aer, care pot predispune grefa la o viitoare infecție. Condensul excesiv
poate duce la perforarea membranei și extrudarea materialului în
sinusul propriu-zis.
Fenomenul de
accelerare regional din stratul inferior. Al treilea strat sau cel
inferior va consta din mai mulți pași pentru a îmbunătăți creșterea
osoasă. În primul rând, în special dacă este prezentă sângerare mică
de pe podea sinusului și de pe peretele interior, pentru a zgâria osul
este folosit un instrument ascuțit (de exemplu, scaler, chiuretă).
Această traumă va iniția fenomenul accelerator regional (RAP), care
introduce mai mulți factori de creștere în situs șiangiogeneză.
începe procesul
Vasele
de
de sânge permit migrarea osteoclastelor și osteoblastelor care resorb
și înlocuiesc grefa cu os viu, viabil. În plus, vasele de sânge asigură
alimentarea cu sânge a porțiunii osoase autologe a grefei, care este
necesară pentru osteogeneza inițială. Peretele
zgâriatmedial
deoarece
nu trebuie
este foarte
subțire și poate apărea perforație.
Os autogen. A doua parte a celui de-al treilea strat este
utilizarea osului autogen. Materialul osteogen este capabil să
producă os, chiar și în absența celulelor mezenchimale locale
nediferențiate. Osul autogen prezintă în mod previzibil această
activitate în grefa de sinus.
O constatare histologică și clinică consecventă arată că osul crește în
regiunea de augmentare din pereții din jur ai antrului maxilar în care
membrana sinusală a fost ridicată.125 Cu alte cuvinte, creșterea osoasă
a venit din pereții înconjurați ai osului, similar cu o priză de extracție.
Ultimele regiuni care formează osul sunt de obicei centrul
acces ferestrei
lateral de
și regiunea
de sub membrana sinusală ridicată. Cel mai frecvent loc de recoltare
pentru abordarea peretelui lateral este tuberozitatea maxilară de pe
aceeași parte a pacientului în care sinusul este crescut. În acest fel, nu
este necesar un loc chirurgical suplimentar, ceea ce scade morbiditatea
pacientului. Surse suplimentare de os care trebuie adăugate la
locul grefei pot fi orice fragmente osoase. de la locurile de osteotomie
a implantului, miezurile osoase peste rădăcinile dinților anteriori,
exostozele sinusurilor și miezurile din mandibulă
os grefat și menține viabilitatea celulelor osoase transplantate și
potențialul osteogenic al factorilor de creștere a osului transplantat .
Recoltarea osului tuberozității este inițiată odată cu expunerea osului
tuberozității; cu toate acestea, trebuie să se exercite grijă pentru a nu
extinde incizia până la zona crestăturii hamulare, deoarece aceasta
poate duce la potențiale episoade de sângerare. Odată ce osul
tuberozității are o grosime completă, acționarii cu dublă acțiune pot
îndepărta bucăți mici din osul, în principal spongios. Osul de tuberoză
este de obicei moale și, prin urmare, este comprimat pentru a forma
mai multe celule pe volum. De obicei, frezele rotative sau daltele
osoase nu sunt recomandate deoarece acest lucru reduce cantitatea
de os grefat și crește posibilitatea de perforare a sinusului propriu-zis.
Osul autogen suplimentar poate fi prezentat intraoral sau extraoral,
după cum este indicat de la caz la caz (Fig.37.41).
osul autogen este apoi plasat pe podea făcând spații mici cu o
chiurită în materialul alogrefei. În mod ideal, ar trebui să se facă un
spațiu pe peretele medial, deoarece este avantajos ca așchiile de
autogrefă să fie plasate aproape de peretele medial. care sunt prezente.
Inserarea implantului. O viziune a literaturii de către DelFabbro și
colegii126 constată rate de succes ale implanturilor plasate în același
timp cu grefa, cu o rată de supraviețuire de 92,17%, în timp ce inserarea
întârziată a implantului are o rată de supraviețuire de 92,93%. timpul
grefei și să permită fixarea sa rigidă. de aceea, atunci când condițiile
sunt ideale pentru grefa de sinus SA-3, planta poate fi introdusă la
aceeași întâlnire. Când introduceți implanturi într-o grefa de sinus
SA-3, sinusul ar trebui să fie întotdeauna complet completat
plasareaînainte de
implantului. la perforarea în sinus.Ar trebui să se exercite îngrijiri
pentru text, încheind osteotomia în materialul grefat. Aceasta va duce
la dispersia materialului grefei. Penetrarea se crede că podeaua
inferioară ar trebui să fie de numai aproximativ 1 mm, deoarece nu va
exista rezistență din partea materialului grefei la plasarea plantei. În
cele mai multe cazuri, osteotomia va fi insuficient pregătită pentru a
permite osteodensificarea (D4osul) .
Avantajul tehnicii SA-3 este reducerea timpului de tratament
deoarece implantul și grefa de sinus sunt finalizate în același timp. În
plus, există mai multe dezavantaje ale plasării imediate a implantului
în comparație cu întârzierea plasării implantului (de exemplu, abordarea
SA-4): 1. se pregătește osteotomia și se introduce implantul. Timpul de
vindecare pentru implant nu mai este arbitrar, dar este mai specific
pacientului.
2. În condiții ideale, infecțiile postoperatorii ale grefei de sinus apar la
aproximativ 3% până la 5% dintre pacienți, ceea ce este mai mare
decât procentul pentru operația de implantare sau onlay intraoral
Machine Translated by Google

A B

• Fig. 37.40 Recoltarea osoasă autogenă. (A) De obicei, din cauza accesului, tuberozitatea maxilară este cea
mai ideală locație pentru recoltarea autogenă. (B) Recoltarea poate fi finalizată cu un rongeur cu dublă
acțiune. (C) De obicei, bucăți autogene mari pot fi obținute fără pătrunderea în sinusul maxilar.

A B

• Fig. 37.41 Stratul inferior. Stratul inferior este format din orice os autogen obținut deoarece importanța osului autogen
este invers proporțională cu cantitatea de os gazdă prezentă. (A) os recoltat plasat în fereastră. (B) Împachetarea osoasă
finală a osului autogen.

A B C

• Fig. 37.42 Plasarea implantului SA-3. (A) După grefarea sinusului peretelui lateral, osteotomia este finalizată, de
obicei după forajul chirurgical inițial, se folosesc osteotomi pentru lărgirea osteotomiei. (B) Plasarea implantului în
materialul de grefă. (C) Grefa finală a furnirului peste locul implantului.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 1023

A B

• Fig. 37.43 Membrană. (A) Poziționarea membranei de colagen peste fereastra laterală (adică, se poate folosi fibrină bogată
în trombocite peste colagen). (B) Sutura finală a locului chirurgical.

A B

• Fig. 37.44 SA-3 perete lateral. (A) Sinusul trebuie grefat întotdeauna înainte de plasarea implantului (B) deoarece grefarea
este dificil de finalizat după ce este plasat implantul (adică, nu se poate grefa pe aspectul medial al implantului).

grefe osoase.Dacă grefa de țesună este infectată cu un implant pe
loc, atunci se poate dezvolta un strat de frotiu bacterian pe implant
și poate face contactul viitor osos cu implantul mai puțin previzibil.
Infecția este, de asemenea, mai dificil de tratat atunci când plantele
sunt instalate și, ca urmare, poate duce la o resorbție mai mare a
grefei. Dacă infecția nu poate fi tratată adecvat, atunci grefa și
implantul trebuie îndepărtate. Prin urmare, există un risc scăzut
de pierdere a grefei și a implantului dacă apare o infecție
postoperatorie cu inserarea întârziată a implantului. Unele rapoarte
din literatură indică o rată de eșec ușor mai mare a implanturilor
atunci când sunt introduse simultan, comparativ cu o abordare întârziată. plasarea implantului. Timpul de vindecare pentru implant este
3. Vasele de sânge din cadrul grefei sunt necesare pentru a forma și
remodela osul. Implantul din mijlocul grefei de sinus nu oferă o
sursă de vase de sânge. Poate afecta aportul vascular.
4.Mărirea lă imii osoase poate fi indicată în combina ie cu grefe
de sinus pentru a restabili rela iile corespunzătoare ale crestei
maxilomandibulare i/sau mărirea diametrului plantei în
regiunea molară.
5. osul din grefa de senus este mai dens odată cu plasarea întârziată
a implantului. Astfel, angularea și poziția implantului pot fi
îmbunătățite deoarece nu sunt dictate de limitările anatomice
existente la momentul grefei de sinus.
6. medicul poate accesa grefa de sinus înainte de inserarea
implantului. Uneori, grefa de sinus se află sub o regiune, iar lipsa
de conștientizare a stării în timpul inserării implantului are ca
rezultat, în același timp, un implant plasat în sinusul propriu-zis,
mai degrabă decât în locul grefei.
7. La reintrarea într-o grefă de sinus, nu este neobișnuit să observați
o formațiune asemănătoare unui crater în centrul ferestrei de
acces lateral, cu invaginare a țesuturilor moi. Dacă planta este
deja pe loc, atunci poate fi cultivată să îndepărteze țesutul moale
și să evalueze întinderea precisă. cu o grefă osoasă înainte de
legat de osul în curs de dezvoltare evaluat la intervenția
chirurgicală întârziată, nu o perioadă arbitrară care poate fi,
uneori, prea scurtă.
Membrane. După plasarea implantului, stratul subțire al grefei
este posibil să fie în afara deschiderii accesorii laterale. Membrana
resorbabilă (de exemplu, Collatape) este apoi plasată peste fereastra
de acces lateral (Fig.37.43). O membrană va întârzia invazia țesutului
fibros în grefă și va îmbunătăți repararea peretelui osos lateral. Nu
trebuie utilizată o membrană neresorbabilă, deoarece ar fi necesară
o încercare și va crește posibilitatea de infecție postoperatorie a
sinusurilor.
Rareori membrana resorbabilă se infectează.
Machine Translated by Google
1024 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
PRF poate fi folosit ca o membrană dublă prin plasarea peste
membrana laterală de colagen pentru a crește cantitatea de factori de
creștere pentru formarea osului și pentru a crește factorii de creștere
pentru vindecare. Froum și colegii127 au evaluat grefe de sinus cu
membrane de barieră peste peretele de acces lateral, comparativ cu
nicio membrană de barieră. Toate combinațiile de grefe de sinus din
studiu au demonstrat un procent mai mare de os vital pe miez atunci
când a fost utilizată o membrană de barieră. Misch a observat un procent
de os vital mai mare chiar și atunci când colagenul a fost utilizat peste
locul de acces lateral, comparativ cu niciun colagen. Tarnow și colegii au
finalizat un studiu de design cu gura despicată cu grefe de sinus bilateral,
cu sau fără acoperirea fereastra laterală cu o membrană.
Probele histologice au evidențiat un procent mai mare de os cu
membrană (25,5%) comparativ cu fără membrană (19,9%).128 Închiderea
țesutului moale. Țesuturile moi și periostul trebuie reaproximate
pentru închiderea primară fără tensiune, cu grijă pentru a elimina
particulele de grefă din linia de incizie. Datorită grefei ferestrei de acces,
împreună cu membrana dublu strat, este adesea necesară întinderea
țesutului pentru a permite închiderea fără tensiune. De aceea, facialul
trebuie să fie deseori extins, care de obicei poate fi finalizat prin incizii
de eliberare a perioadei.apistele este ridicată, iar o lamă nr. 15 este
folosită pentru a incizia țesutului 1 mm adânc înperiosteumul deasupra
mucoperiostului. Foarfecele pentru țesut sunt apoi introduse în incizie
paralelă cu adâncimea facială de 3 până la 5 mm. O disecție netedă sub
mai eliberează atașamentele periosteului și mușchilor la baza facială
ap.
Itshouldbenotedthathorizontalvascularanastomosesare
locatedlateraltothemaxilla,withinthesofttissue(extraosse
ousanastomosis),andapproximately20mmabovethecrestof
theridge.Abluntdissectiondoesnotviolatethesevessels.No
tensionshouldexistonthefacialapwithprimaryclosureof
thesite.Interruptedhorizontalmattressoracontinuoussuture
(3-0polyglycolicacid[PGA])maybeplaced.Suturingismore critical with this
procedure than with many other implant place
ments.Incisionlineopeningmaycontributetoinfection,con tamination, sau
pierderea materialelor de grefă. ebordurile și angele unei proteze sau
proteze parțiale acoperite din țesut moale sunt atenuate agresiv pentru
a elimina presiunea asupra peretelui lateral al maxilarului.
Abordarea crestală.a doua opțiune pentru mărirea sinusală SA-3 și
plasarea implantului este utilizarea abordării crestale. Această abordare
a devenit mai populară pentru reducerea complicațiilor de la procedurile
de mărire a sinusurilor laterale. Mărirea sinusului prin abord crestal
folosește un osteotom pentru a străpunge podeaua și apoi grefa sub
membrana sinusală. Următorii sunt cei cinci pași utilizați în procedură:
Pasul 1: O grosime convențională completă, cu incizie crestalină, este
finalizată pentru a obține acces la creasta osoasă. Pilotul de găurit
este folosit pentru a efectua o osteotomie inițială de la 1 până la 2
mm.
Pasul 2:Osteotomul de diametru mic este introdus în site-ul pregătit
pentru a comprima sinusul sau folosind un ciocan chirurgical.
„da” va apărea atunci când osul este spart. Radiografia aperiapicală
poate fi verificată la pozi ionarea. Se introduc osteotomi mai largi
pentru a se extinde i pentru a ob ine o expansiune verticală a
înăl imii osului pentru a se adapta diametrului implantului.
Pasul 3:Dupăfolosirealastosteotomului,materialul de grefă osoasă este
introdus lent în locul de osteotomie. În primul rând, un PRFcoagulant
poate fi plasat în locul osteotomiei. Aceasta va permite
îmbunătățită
o vindecare
a
țesuturilor moi prin penetrarea prin membrana de colagen pentru a
crește creșterea osoasă. În al doilea rând, colagenul este băgat în
poziție pentru a ridica membrana. O mică bucată de colagen (adică,
cu aproximativ 1½ mai mare decât gaura de osteotomie) este plasată
în locul osteotomiei, cu ultimul osteotom. Colagenul va acționa ca un
buer între materialul grefei osoase și membrana sinusală. Este mai
puțin probabil ca colagenul să perforeze membrana.
Pasul 4: Materialul de grefă este introdus lent în otomia sinusoidă cu o
lingură de grefă osoasă sau un purtător de amalgam. E si nuspoor
este ridicat prin incremente repetate de material de grefa osoasa si
plasat in pozitie cu un osteotom.
Pasul 5: Odată ce osteotomia este lărgită și membrana sinusală este
ridicată la înălțimea dorită, implantul poate fi introdus.
este SA-3crestaltechnique are avantajul chirurgicalsim
plicitate, care scade posibila morbiditate chirurgicală. e principal
dezavantajul acestei tehnici este perforarea necunoscută a membranei
sinusului. În mod ideal, integritatea membranei sinusale ar trebui
menținută în timpul procedurii. Limitările acestei tehnici includ ridicarea
membranei cu aproximativ 3 până la 4 mm. Dacă este necesară o
înălțime mai mare, se poate folosi abordarea peretelui lateral (Figurile
37.45 și 37.46; Caseta 37.10).
Subantral Option Four: Sinus Graft Healing and Extended Delay of
Implant Insertion Inthefourthoptionforimplanttreatmentoftheposteriormax
illa,SA-4,theSAregionforfutureendostealimplantinsertionis
rstaugmented,thenaftersucienthealing,implantplacementis completed.
isoptionisindicatedwhenlessthan5mmremains
betweentheresidualcrestofboneandtheoorofthemaxillary sinus
(Fig.37.47). În plus, dacă abordarea SA-3 este justificată deoarece este
prezentă doar 5 mm de oase, dar este prezentă patologia, este adesea
avantajos să completeze tehnica SA-4. aceste regiuni. O echivalare
inadecvată a osului vertical în aceste condiții scade poziționarea
previzibilă a unui implant în același timp cu grefa de sinus și mai puțin
os destinatar există pentru a acționa patul vascular al grefei. și dimensiuni
lateromediale mai largi). Prin urmare, pereții mai puțini osoși, patul
vascular
mai puțin favorabil, osul autolog local minim și volumul grefei mai mare
impun toate o perioadă mai lungă de vindecare și un abord chirurgical
ușor modificat.
Abordarea laterală a peretelui Tatum pentru grefa de sinus este
efectuată ca în procedura SA-3 anterioară, fără inserarea plantei (Fig.
37,48). Majoritatea regiunilor SA-4 oferă un acces chirurgical mai bun
decât omologii lor SA-3, deoarece antrul este mai aproape de creastă, în
comparație cu maxilarul posterior SA-3. Cu toate acestea, în diviziunea
Dmaxilae, este de obicei necesar să expună maxilul lateral și arcul
zigomatic.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 1025

A B

PRFcolagenul PRFColagen Grefă osoasă

C D

PRFColagen Grefă osoasă

ȘI

• Fig. 37.45 Abordarea crestală. (A) Pasul 1: Osteotomie inițială scurtă de podeaua sinusală. (B) Osteotom folosit pentru
lărgirea osteotomiei. (C) Plasarea membranei de fibrină și colagen bogată în trombocite. (D) Plasarea materialului de alogrefă.
(E) plasarea implantului.

12 mm de creste, astfel încât să fie disponibilă o înălțime adecvată
pentru plasarea viitoare a implantului endostal. Combinația de
materiale grefe utilizate și amplasarea lor este identică cu abordarea
peretelui lateral din tehnica SA-3. Cu toate acestea, deoarece osul mai
puțin autogen este adesea recoltat din tuberozitate, poate fi necesar
un loc suplimentar de recoltare, cel mai adesea deasupra rădăcinilor
premolarilor maxilari sau de la mandibulă (adică, ascendente).
Lățimea locului gazdă pentru majoritatea maxilarelor
posterioare edentate este Diviziunea A. Cu toate acestea, când
Diviziunea C–wtoDexistă, este indicată amem brană sau grefa
pentru lățime. Când grefa nu poate fi fixată de osul gazdă, este
adesea mai bine să se efectueze grefa de sinus cu 6 până la 9 luni
înainte de grefa autogenă .
membrana si prin fasciculele vasculare intraosoase. Porțiunile
centrale ale grefei primesc sânge din ramurile colaterale ale
anastomozei endosoase. Anastomoza vasculară extraosă poate
pătrunde în grefă din fereastra de acces lateral.
Multe variabile locale sunt legate de maturarea grefei de sinus,
inclusiv timpul de vindecare, volumul grefei SA, distanța de la
peretele lateral la medial (mic, mediu, sau mare) și cantitatea de
os autolog în abordarea multistratificată, toate acestea se referă
la viteza și cantitatea de formare osoasă nouă.
Momentul de evaluare a grefei de sinus este poate cea mai
mare variabilă dintre toate. Froum și colegii129.130 au evaluat o
grefă de sinus de la același pacient 4 luni, 6 luni, 12 luni și 20 de
luni. osul a fost capabil să susțină încărcătura ocluzală.

Vindecarea vasculară a grefei

Vindecarea grefei de sinus are loc pe mai multe căi vasculare,
inclusiv anastomoza vasculară endosoasă și vascularizația
membranei sinusale din artera fenopalatină. Crestele ușor
resorbite, osul gazdă primește aportul de sânge atât din vasele Tipul de material de grefă osoasă utilizat în grefa de sinus
centromedulare, cât și din vasele mucoperiostale. Cu toate acestea, poate influența rata de formare a osului. Formarea osoasă este
pe măsură ce vârsta și procesul de resorbție crește, osul devine cea mai rapidă și cea mai completă în primele 4 până la 6 luni cu
treptat total dependent de mucoperiost pentru alimentarea cu os autogen, urmată de combinația de os autogen, HA poros și
DFDB (6-10 luni); numai aloplastele (adică, TCP) pot dura 24 de luni până la
sânge. Periferia grefei este alimentată în principal de vasele sinusurilor
Machine Translated by Google
1026 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

A B C

D ȘI F

G H eu

• Fig. 37.46 Abordarea crestală. (A) Osteotomia inițială finalizată prin șablon complet ghidat la 1 mm mai puțin de
podeaua sinusului, (B) Osteotomii secvențiali sunt utilizați pentru a fractura podeaua sinusului, (C) Plasarea dopului PRF, (D)
Membrană de colagen plasată peste locul osteotomiei, (E) Osteotom utilizat pentru ridicarea membranei de colagen, (F)
Alogrefă osoasă plasată în locul osteotomiei în trepte, (G) Osteotomele ridică materialul de grefă, (H) Plasarea
implantului, (I) Implant final cu material de grefă.

• BOX 37.10 Cerințe SA-3 (Abordarea crestă).
• Condiții favorabile: (>5 mm osul gazdă, dimensiunea implantului <4 mm mai mare
decât osul gazdă)
• Condiții nefavorabile: (>8mmhostbone,implantsize<4mm
mai mare decât osul gazdă)
formează os. timpul necesar înainte de inserarea implantului pentru
SA-4 sau descoperirea implantului depinde de volumul grefei de sinus.
Cele mai multe creșteri sinusale vindecate (adică, în special SA-4) vor fi de
tipul osului D4; prin urmare, abordarea chirurgicală a oseodensării și
tehnicile de încărcare progresivă a osului trebuie urmate cu strictețe.
Instrucțiuni postoperatorii
Instrucțiunile postoperatorii sunt similare cu cele pentru majoritatea
procedurilor chirurgicale orale. Odihna, gheața, presiunea și înălțarea
capului sunt deosebit de importante. Respectarea strictă a protocolului
farmacologic, așa cum sa menționat anterior, este vitală pentru a scădea
morbiditatea postoperatorie este de importanță majoră. Deși fumatul nu
este o contraindicație absolută pentru grefa de sinus, fumatul în timpul
perioadei de vindecare poate avea un efect negativ asupra vindecării și
poate crește posibilitatea apariției infecțiilor postoperatorii.
Suflarea nasului și/sau crearea de presiune negativă în timp ce sugeți
printr-un pai sau țigări ar trebui, de asemenea, eliminate pentru cele 2
săptămâni după operație. Block și Kent131 au raportat despre un pacient
care a pierdut întreaga grefă de sinus la 2 zile după intervenția chirurgicală de la
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 1027

A B C

D ȘI F

• Fig. 37.47 SA-4. (A) Ridicarea membranei începând de la podeaua sinusului. (B și C) Membrana este reflectată pe peretele medial. (D)
Primul strat (superior) este colagen cu antibiotic. (E) Al doilea strat (mijloc) alogrefă osoasă. (F) Al treilea strat (pardoseală), care este
format din os autogen.

A B

• Fig. 37.48 SA-4. Plasarea osului (A) Plasarea cu o seringă de 1 cc. (B) Se folosește dispozitivul de ambalare osoasă până când se
obține „împingerea înapoi”.

riscul deschiderii liniei de incizie. Pacientul trebuie remarcat că

• CASETA 37.11 Cerințe SA-4
particulele osoase mici sau os sintetic găsite în gură sau expulzate
• Condiții favorabile sau nefavorabile: <5 mmhostbone din nas cu sângerare nu sunt obișnuite (Caseta 37.12).

suflarea nasului. Strănutul, dacă apare, ar trebui făcut cu gura
deschisă pentru a reduce presiunea din sinus. Umflarea regiunii
este obișnuită, dar durerea este de obicei mai puțin severă decât
după ante riorimplantsinanedentată mandibula. În plus, pacientul
trebuie avertizat împotriva ridicării și tragerii de buză pentru a
observa locul chirurgical sau în timpul procedurilor de igienă orală pentru a reducelateral).
Inserția implantului
și intervenția chirurgicală a implantului la reintrare după grefe
de sinusuri reușite este similară cu SA-1, cu câteva excepții. Partea
apontelală eperiostală este ridicată pentru a permite direct inspecția
ferestrei anterioare de acces a grefei anterioară
de sinus. Fereastra
poate apărea
de acces
complet vindecată cu os, moale și plină cu material de grefă liber,
sau cu țesut în formă de con în creștere (cu baza conului spre
peretele
Machine Translated by Google
1028 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
• CASETA 37.12 Instrucțiuni postoperatorii pentru grefa de sinus
1.Nu-ți sufla nasul.
2.Nu fumați sau folosiți tutun fără fum.
3.Nu luați în lichide prin paie.
4.Donotliftorpullonliptolookatsutures(cusaturi).
5.Dacă trebuie să strănuți, atunci cu gura deschisă pentru a evita orice presiune
inutilă pe zona tezului.
6.Luați medicamentele conform indicațiilor.
7.Poate fii conștient de granulele mici din gură timp de 2-3 zile după
interventie chirurgicala.
8.Sângerarea din nară poate fi prezentă pentru primele 24 de ore după operație.
Dacă locul grefei de pe peretele de acces lateral apare clinic
ca os, atunci osteotomia și plasarea implantului urmează
abordarea indicată de densitatea osoasă. Dacă țesutul moale s-a
proliferat în fereastra de acces din regiunea țesutului lateral,
atunci este curatat și îndepărtat. Regiunea este din nou
împachetată la o consistență corespunzătoare cu os autolog din
tuberozitatea crescută anterior și osul liofilizat mineralizat. după
inserarea implantului a unei grefe de sinus este dependentă de
densitatea osului la reintrarea plasării implantului. Creasta
crestei si a podelei antrale originale poate singurul os cortical
din regiunea pentru implantarea implantului. e most common
bone density observedforasinusgraftreentryisD3orD4.Mostoften,mineral
izedbonegraft(orxenograft)materialinthesinusgrafthasnotcon
vertedtobone.etactilesenseandtheCBCTevaluationinterpret
themineralizedgraftmaterialasadenserbonetype;thereforeatactile
orradiographicD3bonemayactuallybeD4-likebone.Itisprudent
towaitlonger(ratherthanshorter)forimplantuncovery.AnSA-4
sinusgrafthasarecommendedhealingtimeatleast4to6monthsfor
implantinsertionandanother4to8monthsforimplantuncovery.
înainte, timpul general de maturitate a grefei este de 4 până la
10 luni pentru SA-3, iar timpul de vindecare SA-4 este de 8 până
la 14 luni înainte de reconstrucția protezei. Încărcarea progresivă să se apropie de ruptură din toate părțile, astfel încât regiunea
după descoperire este mai importantă când osul este deosebit
de moale și mai puțin dens.
Complicații intraoperatorii legate de
Chirurgie de grefa de sinus
Perforații ale membranei
Cea mai frecventă complicație în timpul operației de grefă de
sinus este formarea de lacrimi sau de deschidere a membranei
sinusale (caseta 37.13). Are mai multe cauze, care includ o
perforație preexistentă, ruperea în timpul scorării ferestrei
laterale, stare patologică existentă sau anterioară și ridicarea
membranei de pe pereții osoși. Conform studiilor, perforațiile
membranei apar aproximativ 10% până la 34% din timp. A fost
raportată cu o frecvență mai mare la fumători. atunci clinicianul
ar trebui să ia în considerare modificarea sau reevaluarea tehnică
chirurgicală utilizată în grefa de sinus.
Perforarea membranei sinusale, de obicei, nu afectează grefa
de sinus.
• CASETA 37.13 Perforări ale membranei
•Colagen mic (<2 mm) cu resorbție rapidă (de exemplu, Collatape, Oratape)
•Colagen mediu (2–4 mm) obișnuit (de ex., OraMem) •Colagen mare (>4 mm)
cu acțiune lungă (de exemplu, Renovix, OraMemExtend)
Analiza grefelor de sinus cu eșec găsite 48% (79 din 164 de
eșecuri) au fost atribuite perforațiilor membranei sinusale.130
Evaluarea inanendoscopică după grefe de sinus, macrolacerarea
membranei sinusale a dus la un aspect tipic de sinuzită, chiar și
atunci când condițiile clinice ale infecției nu au fost prezente.132
Odată ce a apărut ruptura sau perforația. identificată, se modifică
continuarea procedurii de ridicare a sinusurilor. Membrana
sinusală ar trebui să fie ridicată de pereții osoși ai antrului, în
ciuda rupturii mucoasei. Dacă o porțiune a membranei nu este
ridicată departe de peretele sinusului, atunci materialul grefei
va fi plasat deasupra membranei, împiedicând încorporarea
grefei osoase cu peretele osos. . Perforarea membranei
sinusale trebuie sigilata pentru a preveni contaminarea grefei cu
mucusul si continutul sinusului propriu-zis si pentru a preveni
extrudarea materialului grefei in sinusul corect. ostium la
cavitatea nazală și creează un mediu pentru o infecție.
Numeroase studii au arătat o probabilitate foarte scăzută de
apariție a infecțiilor sinusurilor după perforarea membranei
sinusale. Jensen și colegii133 au raportat că a avut loc maturarea
grefei și nu au fost observate infecții sinusurilor în ciuda unei
incidențe de 35% a perforației sinusurilor în timpul procedurii la
98 de pacienți. Corecția chirurgicală a unei mici perforații
este inițiată prin ridicarea regiunilor mucoasei sinusale distale
de deschidere. Odată ce țesuturile sunt ridicate departe de
deschidere, elevația membranei cu o chiuretă sinusală trebuie
ruptă să poată fi ridicată fără a crește dimensiunea deschiderii.
O bucată de membrană de colagen resorbabilă (de exemplu,
Collatape) este plasată peste deschidere pentru a asigura
continuitatea mucoasei sinusului înainte de plasarea grefei
osoase a sinusului. Colagenul se va lipi de membrană și etanșează
corect spațiul din sinus.
Dacă membrana sinusală este mai mare de 6 mm și nu poate fi închisă
cu abordarea circum-elevată, atunci o membrană de colagen resorbabilă
cu un ciclu de resorbție mai lung (de exemplu, Renovix, BioMend), poate
fi utilizată pentru deschiderea sănătății. Mucoasa sinusală rămasă este
mai întâi ridicată așa cum este descris anterior. O bucată de matrice
de colagen taie pentru a acoperi deschiderea sinusului și se suprapune pe
marginile mai mari de 5 mm. Trebuie remarcat că, atunci când apare o
ruptură a sinusului, aceasta este etanșată cu o membrană de colagen
uscată, astfel încât să poată fi rotită în deschiderea de acces laterală,
ridicați ușor spre orificiul de acces lateral. țesut mucoasei din jurul
deschiderii și lăsat să se lipească de mucoasă. Odată ce deschiderea este
sigilată, procedura de grefă de sinus poate fi finalizată în mod de rutină.
Cu toate acestea, trebuie avută grijă atunci când împachetați
sinusul cu material de grefă. După perforare, grefa este împinsă
cu ușurință prin deschiderea sigilată cu colagen și în sinusul
propriu-zis. Materialul grefei este introdus în mod eficient și
împins spre podea și părțile laterale ale sinusului, dar nu spre
partea de sus a grefei.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 1029

membrana ruptă. În plus, mucusul poate invada grefa și poate afecta
cantitatea de formare osoasă. Materialul de grefă se poate scurge
prin ruptură în sinusul propriu-zis, poate migra către și prin ostium și
poate fi eliminat prin nas sau obstrucționează ostium și împiedică
drenajul normal al sinusului. Obstrucția ostiului este posibilă și din
umflarea membranei legată de aceste condiții care cresc riscul de
infecție. Cu toate acestea, în ciuda acestor potențiale
interventie chirurgicala.
complicații, riscul de infecție este scăzut (mai puțin de 5%); prin
urmare, operația de grefă ar trebui să continue și pacientul trebuie
monitorizat postoperator pentru un tratament adecvat ( Fig. 37.49 și
37.50).
Septa antrală
Antralsepta (adică, denumite și contraforturi, pânze și lățișoare) sunt
cele mai frecvente variante anatomice osoase observate în sinusul
maxilar. Underwood,134 un anatomist, a descris pentru prima dată
sinusul maxilar în 1910. A postulat că cauza acestor proiecții osoase a
derivat din trei perioade diferite de dezvoltare și erupție a dintelui.
Krennmair și colegii135 au clasificat în continuare aceste structuri în
două grupe: structuri primare, care sunt rezultatul dezvoltării
maxilarului, și structuri secundare, care rezultă din pneumatizarea
sinusului după pierderea dinților.
Misch136 a postulat că septurile ar putea fi stâlpi de întărire
osoasă din parafuncție atunci când dinții erau prezenți. El a observat
că aceste structuri apar mai des în sinusurile SA-3 și după o istorie
mai scurtă de pierdere a dinților. Prevalența septurilor a fost raportată
a fi în intervalul de 33% din sinusurile maxilare la pacientul cu tată și
este de 22% la pacientul edentat. Septurile pot fi, de asemenea,
incomplete din peretele lateral sau din peretele medial, ori ar trebui
să se întindă de la podea. Forma unui sept sinusal maxilar incomplet
seamănă adesea cu un arc gotic inversat care ia naștere din pereții
inferiori sau laterali din tezin. În cazuri rare, acestea pot împărți
sinusul în două compartimente care iradiază de la peretele medial
spre peretele lateral. Cea mai frecventă localizare a septurilor
în sinusul maxilar a fost raportată în regiunea mijlocie (al doilea
bicuspid – primul molar) al sinusvității. Studiile scanate CBCT au arătat
că 41% din sept sunt observate în regiunea mijlocie, urmată de
regiunea posterioară (35%) și de evaluarea regiunii anterioare (24%)
pentru diagnosticul septului. Scanările CBCT sunt metoda cea
mai precisă de evaluare radiografică.138 Radiografiile panoramice s-
au dovedit a fi foarte inexacte, cu o incidență mare a diagnosticelor
greșite.
Sinussepta poate crea cultă adăugată în momentul operației.
Septul maxilar poate preveni accesul și vizualizarea adecvată la
podeaua sinusului; prin urmare, este posibilă grefa de sinus inadecvată
sau incompletă. Aceste
în mai
proiecții
multe dense
moduri.
complică
După marcarea
intervenția
ferestrei
chirurgicală
de
acces lateral în mod obișnuit, este posibil ca fereastra de acces lateral
să nu se fractureze și să se rotească în poziția sa medială. De
asemenea, armătura barei este mai probabil să rupă membrana în
timpul eliberării ferestrei de acces. Membrana sinusală este adesea
ruptă la vârful țesăturii, dar în timpul manipulării membranei sinusale,
deoarece există dificultăți în ridicarea membranei peste marginea
ascuțită a pânzei, iar chiureta rupe ușor membrana în această poziție.
Cu toate acestea, deoarece septurile sunt compuse în principal din os
cortical, plasarea imediată a implantului poate angaja acest os dens,
permițând o fixare intermediară puternică. În plus, septurile permit
formarea mai rapidă a osului, deoarece ac ionează ca un perete
suplimentar de os pentru ca vasele de sânge să crească în grefă.
Managementul septei pe baza locațieiutilizarea
radiografiilor CBC înainte de operația de grefă de sinus permite
chirurgului să observe și să planifice modificările necesare la
procedura de grefă de sinus ca urmare a septului. Modificarea
intervenției chirurgicale este variabilă în funcție de localizarea
acesteia. Septurile pot fi în compartimentul anterior, mijlociu, ordistal
al antrului. Când septul este găsit în secțiunea anterioară, fereastra
de acces lateral este împărțită în secțiuni: una în fața septelor și alta distală față de

• Fig. 37.49 Perforarea sinusului maxilar din osteotomia conturului ferestrei.

A B

• Fig. 37.50 Repararea perfora iilor. (A și B) Membrană de colagen extinsă fixată pe aspectul superior al cavității
sinusului.
Machine Translated by Google
1030 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure
structura. permite eliberarea fiecărei secțiuni a peretelui lateral după lovirea
cu un instrument contondent. Ridicarea fiecărei secțiuni eliberate permite
investigarea locației exacte a septurilor și continuarea ridicării mucoasei.
Țesutul mucoasei poate fi adesea ridicat din pereții laterali deasupra septelor.
Chiureta poate aluneca apoi pe pereții laterali și eliberează mucoasa
din jumătatea inferioară a septului
apoi pe
să fiecare
se apropie
parte.
de Chiureta
creasta contrafortului
sinusală trebuie
din ambele direcții, până la vârful ei ascuțit. permite ridicarea țesutului peste
regiunea țesăturii fără a rupe membrana.
regiunea Când
mijlocie structura este
a tesinusului, localizată
se poate în
face două
ferestre de acces separate în viziunea directă a clinicianului. Ca rezultat, o
fereastră de acces este realizată în fața septurilor. Chiureta sinusală
continuă apoi pe partea anterioară a pânzei, spre vârful acesteia. Chiureta
alunecă apoi spre peretele lateral și deasupra apexului septal. e curette may
then slide over the crest of the septumapproximately1to2mm.A
rm,pullingactionfrac turestheapexoftheseptum.Repeatedsimilarcuretteactions
canfracturethewebotheoor.Oncetheseptumisseparated othe
oor,thecurettemayproceedmoredistalalongtheoor
andwalls.Whentheseptumisintheposteriorcompartment
ofthesinus,itisoftendistaltothelastimplantsite.Whenthis apare, septul posterior
este tratat ca peretele posterior al sinusului. Manipularea membranei sinusale
și grefa de sinus sunt plasate în spate în partea dinterior de septul posterior
(Fig. 37.51–37.53).
Sângerare
Sângerarea de la abordarea laterală în operația de ridicare este rară; cu toate
acestea, are potențialul de a fi supărător. Vasele arteriale principale ar trebui
să fie preocupate de mărirea sinusurilor de abord lateral. Din cauza
anastomozelor intraosoase și extraoase care sunt formate de arterele
alveolare infraorbitale și posterioare superioare, pot apărea complicații
hemoragice intraoperatorii ale peretelui lateral. Inciziile cu eliberare verticală
a țesuturilor moi ale maxilarului facial apinaresorbită pot dezactiva tomozale
extraosoase. În medie, anastomoza extraosă este situată la 23 mm de cresta
creastă dentară; cu toate acestea, în maxilarul resorbit, aceasta poate fi la 10
mm de creasta. Când această arteră este tăiată, s-a observat o sângerare
semnificativă. Aceste vase provin din artera maxilară și nu au un reper osos
care să comprima vasul. În consecință, inciziile verticale de eliberare
țesuturile
în
moi ar trebui păstrate la o înălțime minimă cu o ecție delicată a periostului.
Ridicarea capului poate reduce
Componenta
fluxul de sânge
verticală
nasal-mucoasa
a peretelui de
cuacces
38%.139.140
lateral
pentru grefa de sinus separă adesea anastomozele intraosoase ale arterei
alveolare posterioare și ale arterei infraorbitale, care este în medie aproximativ
15 până la 20 mm de care se limitează la distanță de această creastă. un risc
mai mic, au fost abordate și includ cauterizarea de către piesa de mână și
freza cu diamant fără apă, electrocauterizare sau presiune pe un burete
chirurgical în timp ce capul este ridicat (Fig. 37.54). A treia arteră la care
chirurgul de implant ar trebui să fie precaut este artera nazală laterală
posterioară. este artera este o ramură a arterei sfenopalatine care este
situată în peretele medial al
Antrum. În cursul anterior, itanastomozează cu ramuri terminale ale arterei
faciale și arterelor etmoidale. Pot apărea complicații de sângerare semnificative
dacă acest vas este secționat în timpul ridicării membranei pe peretele medial
subțire.
Epistaxisul (sângerare activă din tenoză) este o boală comună; cu toate
acestea, sa raportat că 6% dintre pacienții care se confruntă cu acest lucru în
populația generală necesită tratament medical pentru a controla și a opri
hemoragia, deoarece durează mai mult de o oră.
Opțiunile de tratament pentru tratarea epitazei includ impachetarea nazală,
electrocauterizarea și utilizarea medicamentelor vasoconstrictoare. Ligarea
vaselor și/sau chirurgia endoscopică sunt necesare în cazuri rare.
emostcommonsite(90%)ofnasalbleedingisfroma plexus of vessels at the
anteroinferior aspect of the nasal septum
andtheanteriornasalcavity(whichisanteriortothesinuscav
ityandwithintheanteriorprojectionofthenose).eposterior
nasalcavityaccountsfor5%to10%ofepitasiseventsandis
intheregionofthesinusgraft.Iftheorbitalwallofthesinus is perforated, or if an
opening into the nares is already present from un eveniment anterior, atunci
chiureta sinusala poate intra in nari si poate provoca sangerari. Arterele
implicate în acest loc sunt compuse din ramuri ale arterelor sfenopalatine și
descendente ale arterelor paliative, care sunt ramuri ale arterei maxilare
interne. Jumătatea posterioară a cornetului inferior are o rețea venoasă
numită plexul Woodru. Spălarea narelor cu spray-uri decongestionante
calde și oximetazoline oferă o activitate vasoconstrictivă excelentă pentru a
trata afecțiunea.
Sângerarea de la nas poate fi observată și după operația de grefă de
sinus. Plasarea unui rulou de bumbac, acoperit cu vaselină, cu ajutorul
dentarului, strâns la un capăt, în interiorul nazelor, poate să apară sângerare
nazală după intervenție chirurgicală. Capul este de asemenea ridicat și gheața
este aplicată pe puntea nasului. Dacă sângerarea
atunci
nu este
poateposibil
fi controlată,
să fie
necesară reintrarea în locul grefei și ligatura endoscopică de către un chirurg
ORL (Figurile 37.55 și 37.56).
Complicații postoperatorii pe termen scurt
Complicațiile pe termen scurt sunt definite ca fiind cele care apar în primele
luni după operație.
Deschiderea liniei de incizie
Deschiderea liniei de incizie este neobișnuită pentru această procedură,
deoarece incizia crestă este în gingia atașată și, de obicei, se află la cel puțin
5 mm distanță de fereastra de acces lateral. În mod obișnuit, țesutul moale
necesită eliberare înainte de aproximarea primară și sutura. Deoarece o
Este
membrană de colagen este plasată peste fereastră, țesutul moale nu se va
aproxima, de obicei, fără tensiune, decât dacă chirurgul extinde facialul
eliberând periostul deasupra joncțiunii mucogingivale (unde țesutul devine
mai gros).
Deschiderea liniei de incizie apare mai frecvent atunci când mărirea crestei
laterale este efectuată în același timp cu operația de grefă de sinus sau când
implanturile sunt plasate deasupra creastei reziduale și acoperite cu țesut
moale. Poate să apară și când proteza susținută de țesut moale comprimă
zona chirurgicală în timpul funcției înainte de îndepărtarea suturii.
Consecințele deschiderii liniei de incizie sunt vindecarea întârziată,
scurgerea grefei în cavitatea bucală și risc crescut de infecție. Cu toate
acestea, dacă eșecul liniei de incizie nu este legat de o grefă laterală onlay și
este doar pe creasta crestei și departe de
Machine Translated by Google
1031

A B C

D ȘI F

G H eu

J K L

• Fig. 37.51 Sept mare în centrul sinusului. (a) Septum. (B) Fereastră făcută anterior septului. (C) Membrana
este ridicată de pe podea. (D-G) Membrana este expusă anterior, posterior și pe peretele medial. (H) Fereastra
posterioară este conturată. (I–L) Membrană expusă pe a doua fereastră care permite altoirea în jurul septului.
Machine Translated by Google
1032 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

fereastra de acces a sinusului, apoi zona crestă posterioară este
lăsată să se vindece prin intenție secundară. În acest timp, o proteză
cu țesut moale trebuie atenuată în mod agresiv, fără ca materialul de
reliniere să intre în contact cu creasta.
A
mărire), atunci membranele trebuie curățate de cel puțin două ori pe
zi cu o clătire orală cu clorhexidină.
Afectarea nervilor
Nervul infraorbitar este un motiv de îngrijorare în operația de
ridicare a sinusurilor din cauza poziției sale anatomice. Acest nerv
intră în orbită prin siguranța orbitală inferioară și continuă anterior.
Are un șanț în podeaua orbitală (care, de asemenea, la nivelul
sinusului maxilar din peretele superior superior) înainte de a ieși din
foramenul infraorbitar. Nervul infraorbitar iese din orificiu la
aproximativ 6,1 până la 7,2 mm din marginea orbitală. Rețineți că s-a
raportat că variantele anatomice includ dehiscența și foraminele
infraorbitale malpoziționate, împreună cu nervul care traversează
lumenul sinusului maxilar, mai degrabă decât prin osul din interiorul
plafonului (podeaua orbitală). să fie aproape de creasta reziduală
intraorale și trebuie evitată atunci când se efectuează proceduri de
grefă sinusală pentru a minimiza posibila afectare a nervilor. este o
preocupare deosebită în ceea ce privește refacerea țesuturilor moi și
pregătirea osoasă a aspectului superior al ferestrei. Considerațiile
speciale ar trebui să fie luate în considerare pentru rezistența la
ecțiunea superioară, iar retractoarele cu capete ascuțite ar trebui
evitate.
De obicei, acei emostatici au o bază craniană mică (adică femeile în
vârstă).

Complicație
Deoarece nervul infraorbitar este responsabil pentru inervațiile
senzoriale ale pielii regiunii molare dintre marginea inferioară a
orbitei și buza superioară, leziunea iatrogenă a acestei structuri vitale
poate duce la decituri neurosenzoriale semnificative ale acestei zone
anatomice. Cel mai adesea nervul nu este secționat și rezultă o
neuropraxie. Chiar dacă această leziune este senzorială și nu există
deficiență motorie, pacienții au, de obicei, un timp cult pentru a se
adapta la această afectare senzorială a neu roz (Fig. 37.57).

B Tratament În
cazul în care apare o afectare a nervilor infraorbitari, medicul plantelor
• Fig. 37.52 Imagine clinică a septului. (A) Două ferestre care traversează trebuie să urmeze imediat protocolul clinic și farmacologic privind
septul. (B) Ambele ferestre au reflectat expunând septul. afectarea neurosenzorială.

A B

• Fig. 37.53 Septul în partea posterioară a sinusului. (A) Septul maxilar găsit pe podea în partea posterioară
a sinusului. (B) O fereastră de acces și o chiuretă ridică mucoasa anterior de sept. Septurile posterioare sunt
folosite ca perete posterior pentru a conține materialul grefei.
Machine Translated by Google
CAPITOLUL 37 Anatomia, patologia și chirurgia grefei sinusului maxilar 1033

Chirurgie de Revizie Implicații ale tratamentului

Când are loc eșecul sau compromisul grefei de sinus, uneori
sunt necesare proceduri de reintrare pentru a corecta deciturile.
Grefele de sinus eșuate sau compromise au ca rezultat alterarea
caracteristicilor țesuturilor moi și dure, în principal formarea de
aderențe ale membranei Schnei derian la ap. buccală. de la
mucoasa sinusală a condus la o rată de perforare de 47%. În
plus, s-a demonstrat că caracteristicile modificate ale membranei
schneideriene au ca rezultat o membrană brotică groasă,
flexibilă. 101
Din cauza problemelor de acces, împreună cu rata mai mare de
perforare și modificările brotice în membrana schneideriană,
pacienții trebuie să fie informați cu privire la o rată mai mare de
complicații postoperatorii care implică reintrarea dubioasă
creșterea osoasă și succesul implantului. fi prezent. Combinația
dintre modificările brotice ale membranei Schneideriane, șansa
crescută de perforare și fiziologia alterată a sinusurilor
conduc la o rată ridicată de complicații. Continuarea mucoasei
sinusale și a mucoasei bucale face ca reintrarea săproblematică
fie
și cultă. va necesita separarea mucoasei bucale și a sinusului
pentru a avea acces la sinusul propriu-zis (Fig.37.58) .

A B

• Fig. 37.54 Anastomoză intraosoasă. (A) Sângerare semnificativă din anastomoză (B) controlată prin zdrobirea zonei osoase
din care a apărut sângerarea.

A B

• Fig. 37.55 Sângerare nazală. (A) Sângerarea nazală imediat după operație (B) poate fi de obicei controlată prin pachete de
presiune din tifon.
Machine Translated by Google
1034 PARTEA VII Reabilitarea țesuturilor moi și dure

Edem Cu cât durata intervenției chirurgicale este mai mare, cu atât

este mai mare șansa de apariție a edemului. Trebuie luate precauții
Datorită amplorii ecțiunii și manipulării țesuturilor, operația de pentru a scădea cantitatea de durată chirurgicală și nu ar trebui să
grefă de sinus duce adesea la edem semnificativ. Umflarea depășească toleranța pacientului. Tomini mizeedem, utilizarea
postoperatorie rezultată poate afecta negativ linia de incizie, corticosteroiduluiEste
esteutilizarea
utilizat cuprofilactică
1 zi înaintepe
și termen
2 zile după
scurt
operație.
de
ducând la o morbiditate mai mare. steroizi va permite niveluri adecvate de sânge pentru a combate
edemul, care de obicei va atinge un vârf la 48 până la 72 de ore.
Prevenirea
Folosirea unei tehnici chirurgicale bune, care implică o reacție
Aplicarea de
atentă și retracția va scădea cantitatea de edem postoperator.
crioterapie a unui pachet, împreună cu ridicarea capului și
activitatea limitată timp de 2 până la 3 zile, va ajuta la minimizarea
umflăturii postoperatorii.
vaselor
Crioterapia
capilare,
va reducând
provoca vasoconstricție
sângele și limfa
a
și rezultând un grad mai scăzut de umflare. Gheața sau
pansamentele reci ar trebui folosite numai pentru primele 24 până
la 48 de ore. De asemenea, va ajuta la reducerea posibilității de
echimoză care poate rezulta.

echimoza
Operația de grefă de sinus crește, de asemenea, posibilitatea de
• Fig. 37.56 Controlul sângerării. Sângerarea poate fi controlată prin electrocauterizare. apariție a vânătăilor sau a echimozei.

v2 v2

16,02 mm

A B

• Fig. 37.57 Afectarea nervilor. (A) Variante anatomice de foramen infraorbitar care sunt aproape de creasta
reziduală. (B) Deficiență senzorială V2. (C) Retractor special cu bază largă care minimizează trauma la nivelul
nervului infraorbital.