ImplMishalbnegru 0301 0600

Machine Translated by Google
CAPITOLUL 11 Evaluarea radiografică în implantologie orală 285
• Fig. 11.11 Doza efectivă (microsievert [mSv]) din tomografia computerizată cu fascicul conic (CT) în comparație cu alte
valori ale dozei. FOV, câmp de vedere. (De la Aanenson JW, Till JE, Grogan HA. Înțelegerea și comunicarea dozei de radiații
și a riscului din tomografia computerizată cu fascicul conic în stomatologie. J Prosthet Dent. 2018;120:353-360.)
286 PARTEA III tiin a fundamentală
D1: D2: D3: D4:

>1250 HU 850 – 1250 HU 350 – 850 HU 0 – 350 HU
• Fig. 11.13 Corelația unității Hounsfield cu clasificarea densității osoase

Misch (D1–D4).
• Fig. 11.12 Compararea seturilor de date de volum ob inute izotrop au în mod inerent o variație crescută și o inconsecvență cu estimările de
(stânga) i anizotrop (dreapta). Deoarece achiziția datelor de tomografie densitate. Estimările de densitate ale nivelurilor de gri (valorile de luminozitate)
computerizată cu fascicul conic depinde de dimensiunea pixelului nu sunt adevărate valori de atenuare (HU), astfel rezultă inexactități în
detectorului de zonă și nu de achiziția de grupuri de rânduri cu mișcare de estimările densității osoase . detectoarele CBCT. Software-ul
dentară de imagistică
oferă frecvent valori
translație secvențială, voxelii compoziționali sunt egali în toate cele trei de atenuare (HU); totuși, astfel de valori ar trebui recunoscute ca aproximări
dimensiuni, mai degrabă decât columnari, înălțimea fiind diferită de lipsite de precizia valorilor HU derivate din unitățile CT medicale.
dimensiunile de lățime și adâncime. (De la Scarfe WC, Farman AG. Ce este
CT cu fascicul conic și cum funcționează? Dent Clin North Am. 2008;52:707-730.)
rezoluția spațială inferioară); (2) scăderea radiației (kVp sau mA), care are
ca rezultat creșterea zgomotului; (3) restaurări metalice sau implanturi
Tehnica de scanare 1. Protocol
dentare care au ca rezultat artefacte; și (4) mărimea punctului focal crescut.
Rezoluție de contrast. Rezoluția contrastului este definită ca fiind de imagistică: pacientul trebuie
poziționat în unitatea CBCT conform
capacitatea de a diferenția țesuturile cu radiodensități diferite. În mod ideal, recomandărilor producătorului. La efectuarea scanării, dinții trebuie
în implantologia dentară, capacitatea de a produce diferite nuanțe de gri să fie ușor separați, astfel încât arcadele diferite să poată fi ușor
este importantă pentru o imagine clară de diagnostic. Deoarece imaginile diferențiate la reformare. Se pot folosi rulouri de bumbac, depresoare de
CBCT utilizează mai puține radiații și sunt produse cu setări kVp și mA mai limbă sau un dispozitiv de înregistrare a mușcăturii. În plus, rulourile
mici în comparație cu unitățile MDCT (Tomografie computerizată cu de bumbac pot fi plasate în vestibul pentru a separa buzele și obrajii de
detectoare multiple), CBCT dentar este asociat cu un contrast ușor mai mare mucoasa bucală. aceasta va permite o reprezentare mai exactă a
al imaginii, modificabil prin setările software. CBCT dentar a crescut, în conturului și grosimii țesuturilor gingivale.
general, zgomot și împrăștiere a imaginii în comparație cu unitățile
medicale. Un FOV mai mic poate fi utilizat pentru a minimiza zgomotul și 2. Poziția șablonului de scanare: poziția șablonului de scanare/markerilor
împrăștierea. Cu toate acestea, FOV mai mici sunt de obicei asociate cu setări de radiații puțin maiîn
radiografici mari.
gură în timpul examinării CBCT este crucială pentru
Adâncime de biți. Calitatea imaginilor CBCT este direct legată de numărul precizia fabricării șablonului chirurgical. În primul rând, se recomandă
de nuanțe de gri (adâncime de biți). Unitățile CBCT produc astăzi imagini de utilizarea unui index pentru a poziționa și menține șablonul de scanare în
până la 16 biți, ceea ce corespunde la 216 (65.536 de nuanțe de gri). poziția corectă. Aceasta va preveni inexactitățile și va ajuta la stabilizarea
Cu toate acestea, monitoarele computerului pot afișa doar 8 biți (28 ; 256 de șablonului în gură. În plus, balsam de țesut sau adeziv pentru proteză
nuanțe de gri). Luminozitatea
a afișa 8 biți
și contrastul
per imagine,
monitorului
pentru apot
crește
fi ajustate
calitatea
pentru poate fi utilizat pentru șabloanele CBCT care sunt bolnave sau au mișcare
imaginii. asociată.
Densitatea
osoasă MDCT/CBCT. Datele CT medicale au o rezoluție de contrast în 3. Grosimea mucoasei: La fabricarea ghidajelor chirurgicale susținute de
mod inerent mai mare în comparație cu imaginile CBCT dentare, iar unitățile mucoase, grosimea mucoasei poate avea un efect direct asupra acurateței
medicale permit diferențierea între țesuturi care au o densitate fizică mai planificării locurilor implantare.
mică de 1%. În schimb, radiografia convențională necesită o diferență de Grosimea crescută a mucoasei poate duce la plasarea incorectă a
minim 10% în densitatea fizică pentru a fi văzută.19 Fiecare imagine CT ghidajelor suportate de mucoasă în timpul procedurii de plasare
medicală este compusă din pixeli și voxeli, care sunt caracterizați printr-o chirurgicală. Vasak et al.21 au arătat că o grosime a mucoasei bucale
valoare numerică dată, care reflectă atenuarea fasciculului de raze X. Aceste de 1,0 mm poate duce la o deviație bucal-linguală mai mare de 0,41 mm.
valori sunt influențate direct de densitatea și grosimea
numere
țesutului.
de HUAceste
sau CT se Aceasta va provoca inevitabil măsurători inexacte și posibilă
corelează cu densitatea imaginii CT medicale și variază în valoare de la dezaliniere a ghidajului chirurgical la plasarea implanturilor.
-1000 (aer) la +3000 (smalț). O nuanță specifică de gri sau un număr de
densitate este atribuită fiecărui număr CT, care în cele din urmă formează
Artefacte
imaginea. Corelarea acestor numere CT a fost utilizată pentru a asocia
densitatea zonei de interes cu diferite densități osoase utilizate pentru 1. Întărirea fasciculului: Deoarece obiectele metalice din cavitatea bucală
planificarea tratamentului chirurgical și protetic. noi, valorile de gri reprezentate sunt asociate cu coeficienți de atenuare mai mari decât țesuturile moi,
pe imaginile CT medicale sunt considerate valori reale de atenuare a razelor X imaginile CBCT dentare sunt în mod inerent predispuse la aceste fapte.
(HU) (Fig. Unul dintre cele mai comune tipuri de artefacte este denumit întărirea
fasciculului. Întărirea fasciculului are loc atunci când razele X călătoresc
11.13). Când se evaluează imaginile CBCT dentare în ceea ce privește prin os/implant, ceea ce duce la absorbția mai multor fotoni cu energie
densitatea osoasă, nu există o corelație directă (acuratețea măsurării) în scăzută decât fotonii cu energie înaltă. Din această cauză, imaginea
comparație cu CT medical. Majoritatea sistemelor dentare CBCT va avea calitatea imaginii compromisă.22 e aliaj de titan
• Fig. 11.14 Artefacte de întărire a fasciculului. Aceste zone radiotransparente de lângă un implant sunt cauzate de
natura densă a implanturilor de titan și de expunerea mai multor fotoni cu energie scăzută (săgeți roșii).
artefacte. Artefactele de cupping apar atunci când razele X trec prin centrul
unui obiect foarte dens și sunt absorbite mai mult decât razele X periferice.
Aceasta are ca rezultat o mai
imagine
puținîn care(numere
dens un obiect
CTuniform dens paremai
mai întunecate, a fi
mici) în centrul său și apare ca o „cupă” (Fig. 11.14).
2. Artefacte legate de mișcare: Artefactele de mișcare sunt de obicei rezultatul

mișcării pacientului și au ca rezultat reprezentarea inexactă a reperelor
osoase, măsurători și implanturi.24 Mișcările pacientului și poziționarea
incorectă a pacientului creează probleme de estompare, artefacte de
linie cu densitate dublă adiacente principalelor structuri osoase, care au
ca rezultat imagini nediagnostice. Pacienții trebuie instruiți să nu se miște
și să evite înghițirea pe tot parcursul mișcării încețoșarea provoacă
scanează.
„contururi duble” ale structurilor anatomice care au ca rezultat
scăderea calității scanării și rezoluția spațială poate duce la plasarea
și poziționarea necorespunzătoare a implantului.
deteriorarea posibilă a structurilor neuronale.25 Artefactele legate de
mișcare pot fi reduse prin utilizarea unităților CBCT așezate, tetierelor
• Fig. 11.15 Artefact de mișcare datorat mișcării pacientului, ceea ce duce la sau scăderea timpilor de scanare (Fig. 11.15).
suprapunerea „imagini duble”. De obicei, unitățile CBCT stand-up au o incidență mai
3. Artefacte cu dungi (împrăștiere): Imaginile CBCT sunt susceptibile la
mare a artefactelor legate de mișcare. (Din Resnik RR, Preece JW. Complicații și
artefacte cu dungi care sunt cauzate de razele X care călătoresc prin
evaluare radiografică. În: Resnik RR, Misch CE, eds.
obiecte cu număr atomic ridicat (restaurări metalice). Artifactele cu
Evitarea complicațiilor lui Misch în implantologia orală. St. Louis, MO: Else vier;
2018.)
dungi sunt de obicei văzute ca linii luminoase și întunecate care apar din
obiectul sursă, rezultând imagini cu o calitate scăzută și întunecarea
structurilor anatomice. Este cauzată de fotonii
detectați
(razele din
X) care
calea
sunt
lor
suprafața este foarte susceptibilă la aceste tipuri de artefacte din cauza originală de obiecte metalice. Când acești fotoni detectați ajung la senzor
naturii de înaltă densitate a metalului. Aceasta duce la inexactități, mai (detector), intensitatea semnalului este mărită într-o magnitudine
ales când se vizualizează nivelurile osoase periimplantare. Imaginile neuniformă. Rezultatul final este o imagine cu rezoluție și calitate
intraorale convenționale nu vor prezenta aceste artefacte de întărire a scăzute a imaginii, care în cele din urmă duc la inexactități ale
fasciculului și pot fi utilizate în mod adecvat pentru a evalua mai bine numărului CT reconstruit sau densității voxelilor.26 e FOV al CBCT este
calitatea și cantitatea de os mezial și distal de un implant atunci când proporțional cu cantitatea de împrăștiere, astfel că FOV-urile mai mici
artefactele de întărire a fasciculului pot anula vizualizarea osului sunt asociate cu o difuzie mai mică. . În comparație cu împrăștierea cu
interproximal, în special atunci când sunt prezente implanturi multiple MDCT și CBCT, imaginile CBCT au în mod inerent radiații de împrăștiere
în același cadran. În plus, materialele cu densitate mai mare întâlnite în mai mari decât imaginile CT de calitate medicală27 (Figurile 11.16 și
mod obișnuit în cavitatea bucală (de exemplu, implanturi dentare, 11.17).
restaurări pe bază de metal) vor duce la absorbția completă a
fasciculului și a artefactelor de întărire a fasciculului.23 Există două 4. Zgomot: două tipuri de zgomot sunt asociate cu imaginile CBCT: aditiv
tipuri de artefacte de întărire a fasciculului care au ca rezultat zone liniare (rezultate din zgomot electric) și număr de fotoni (zgomot cuantic).
de benzi sau dungi întunecate între obiecte dense și cupe Pentru că scanerele CBCT funcționează la mult
• Fig. 11.16 Imagine înfățișând „drîuri” care rezultă din restaurările metalice.
• Fig. 11.18 Imagine care arată zgomotul rezultat (aspect granulat).
• Fig. 11.19 Dehiscența osoasă pe imaginile tridimensionale, cauzată de

reformatarea cu pragul de unitate Hounsfield prea mare.
• Fig. 11.17 Imagine care prezintă artefacte cu dungi semnificative care duc la o reformare mai mare a HU, care are ca rezultat o scădere a dispersării pe
obliterarea totală a anatomiei asociate. Aceste artefacte rezultă din porțelanul cu imaginea 3D. Prin urmare, clinicianul de implantare trebuie să fie conștient de
arc complet fuzionat cu restaurarea metalului. faptul că imaginile 3D nu descriu cu exactitate osul într-o zonă; este doar o
reprezentare stilizată a scheletului facial (Fig. 11.19).
setări de amperaj mai scăzute (mA) decât scanerele MDCT, imaginile CBCT
sunt asociate cu zgomot cuantic mai mare. Zgomotul este afișat ca o „granulare”
a imaginii și este rezultatul distribuției inconsecvente a semnalului, ceea ce are
Constatări accidentale Rolul
ca rezultat valori inconsecvente de atenuare (gri) în imaginile de proiecție (Fig.
11.18) . CBCT apare rapid în toate aspectele diagnosticului și planificării tratamentului
5. Dehiscența osoasă pe imaginile reformatate 3D: Datele MDCT și CBCT dentare cu implanturi dentare. Din cauza variațiilor FOV, clinicianul implantor este plasat în
au capacitatea de a fi reformatate prin algoritmi software pentru a reprezenta poziția de a evalua zonele maxilo-faciale pe care este posibil să nu le cunoască.
imagini 3D prin proiectarea doar a voxelor care reprezintă suprafața obiectului Prin urmare, este crucial ca clinicianul în implanturi să fie capabil
structurile
să interpreteze
anatomice și
(suprafața). Pixelii sunt iluminați pe ecran ca și cum o sursă de luminăprezentă
ar fi patologia în afara domeniului său principal de interes. În radiologie, o descoperire
în fața obiectului. Cu cât pixelii sunt mai apropiați, cu atât ei sunt mai accidentală este definită ca o descoperire neașteptată găsită la un examen
strălucitori și permite obiectului să
toate
fie acestea,
proiectatunele
ca obiect
imagini
3D cu
3Dadâncime.
par să aibă
Cu radiologic efectuat dintr-un motiv care nu are legătură. Din păcate, multe variante
apărea. goluri mari sau nici un os prezent pe suprafață din cauza anatomice normale, anomalii de dezvoltare și artefacte imagistice pot fi identificate
elementelor de volum mediu ale software-ului, iar golurile apar atunci când greșit ca posibile stări patologice de către clinicienii fără experiență.28 Acest
software-ul încearcă să reconstruiască porțiuni din imagine acoperite de un lucru poate duce la îngrijorare și stres inutil pentru pacienți și jenă pentru clinician.
strat foarte subțire de os. Când se evaluează imaginile în secțiune transversală, În plus, pot exista posibile patologii semnificative care rămân
Această
nediagnosticate.
problemă are ca
osul va fi prezent. este un rezultat direct al procesului de reformatare, care de rezultat multe probleme profesionale, etice, clinice și potențiale legale pentru
obicei selectează clinicianul de implant.
Prevenirea complicațiilor Anatomie radiografică normală

Înțelegerea incidenței constatărilor accidentale. Rezultatele incidentale
la scanările CBCT au fost bine documentate în literatură Datorită naturii complexe a tratamentului cu implant și a potențialului de
lege.
Frecvența exactă a constatărilor incidente variază de la studiu complicații pe parcursul fazelor chirurgicale și protetice, clinicianul trebuie
la studiu, în funcție de vârstă, sex, rasă și FOV. Price et al.29 au arătat o să aibă o înțelegere aprofundată a anatomiei normale a regiunii maxilo-
incidență ridicată (3,2 constatări/scanare) a descoperirilor accidentale, faciale. Educația stomatologică tradițională sa concentrat pe interpretarea
aproximativ 16% necesitând intervenție sau trimitere. Aceste constatări imaginilor radiografice 2D convenționale pentru diagnostic, dar odată cu
incidente au variat de la constatări benigne comune până la stări introducerea și creșterea imaginilor CBCT, este necesară o înțelegere mai
patologice semnificative. Miles30 a raportat un minim de două constatări profundă a anatomiei pentru a examina structurile pacientului în trei
raportabile per CBCT și, de asemenea, a arătat o incidență mare a dimensiuni. Această secțiune va aborda anatomia radiografică de bază,
leziunilor periapicale care au rămas nedetectate pe radiografiile așa cum este văzută în cele trei plane (axial, coronal, sagital) prezentate
convenționale. Cha et al.31 au determinat după evaluarea a 500 de de obicei pe o imagine CBCT.
scanări o rată de incidență de 24,6% a constatărilor accidentale, mai
ales în regiunea căilor respiratorii. Arnheiter și colab.32 au arătat că Anatomie mandibulară
pacienții cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani au avut cel mai mare
procent de descoperiri accidentale raportabile (70%), pacienții cu vârsta mandibula este cel mai mare, cel mai puternic și cel mai jos os din zona
cuprinsă între 20 și 29 de ani cu cel mai mic procent (40%). feței umane. Este format din corp (simfiză) și ramul drept (ramus).
Obținerea unui raport radiologic. Rapoartele radiologice imediat după Inervația mandibulei se face prin nervul alveolar inferior, care este o
examinările CBCT, înainte de intervenția chirurgicală, reduc la minimum ramură a nervului trigemen. Intră în foramenul mandibular pe aspectul
lingual al ramului și parcurge anterior, unde se împarte în două ramuri:
răspunderea pe care o poate prezenta clinicianului implantografic.
Rapoartele radiologice formale pot fi obținute din mai multe surse, de nervul mental și nervul incisiv. Nervul mental iese din foramenul mental,
care oferă inervație senzorială bărbiei, buzei și gingiei anterioare.
preferință de la un radiolog maxilo-facial calificat corespunzător, certificat de consiliu.
anterior pentru a alimenta dinții anteriori.
Din păcate, distribuția geografică a radiologilor maxilo-faciali nu este
uniformă în cadrul statelor sau regiunilor dintr-un stat și va fi necesară
e cursuri nervoase incisive
o căutare atentă. Mai multe state, dar nu toate, solicită ca raportul să
fie făcut de un radiolog maxilo-facial autorizat în stat și, prin urmare, este
esențial să verificați cu consiliul stomatologic local sau cu actul cabinetului
Canalul mandibular și anatomia asociată
stomatologic pentru a determina dacă este necesară o licență de stat.
Clinicianul de implantare trebuievariațiile
evalueze să fie capabil să
față de recunoască
normal și să
și să trimită Poziția MC pe măsură ce trece prin mandibulă dinspre
pentru o consultație medicală adecvată orice constatare incidentală posterior spre anterior este foarte variabilă. Deși căile
nervului alveolar inferior și ale nervului mental au fost bine
semnificativă care poate fi conținută în raportul radiologic.
descrise în literatură, este esențial ca clinicianul de implant
Utilizarea celui mai mic câmp vizual posibil. În mod ideal, cel mai mic să aibă o înțelegere clară a caracteristicilor lor anatomice.
FOV ar trebui utilizat pentru scanări atunci când se planifica tratamentul Când se evaluează cursul intraos al MC bucal-lingual și
pentru implanturi dentare. Un FOV mai mic (~mid FOV) va reduce doza de inferior-superior în mandibulă, există multe variații în
radiații pentru pacient, aderând astfel la principiul ALARA. Cu toate acestea, funcție de sex, etnie, cantitatea de resorbție osoasă și vârstă.
Canalul alveolar inferior sau MC conține mănunchiul neurovascular,
trebuie avută precauție pentru a nu lua un FOV inadecvat care include o
vedere insuficientă a zonei anatomice de îngrijorare. Cea mai frecventă care constă din nervul alveolar inferior, artera, vena și vasele limfatice.
zonă anatomică în care se întâmplă acest lucru este regiunea fasciculul de nervi alveolari inferior intră în foramenul mandibular, unde
posterioară a maxilarului, deoarece mulți practicieni vor stabili limitele traversează anteroinferior de la lingual la bucal în corpul mandibulei. Se
scanării superior pentru a exclude ostiul maxilar. recomandă o evaluare 3D a poziției MC atunci când implantul va fi
La plasarea implanturilor sau grefei osoase în zona maxilară posterioară, poziționat în apropierea nervului. Cea mai precisă evaluare a poziției
este importantă confirmarea permeabilității ostiumului pentru a minimiza anatomice este cu CBCT, deoarece imaginile pot fi îmbunătățite prin
complicațiile asociate cu un complex ostiometal obstrucționat (Fig. 11.20). intermediul software-ului de vizualizare
• Fig. 11.20 Noile unități de tomografie computerizată cu fascicul conic permit colimarea sau câmpul de vizualizare
personalizat care scad expunerea la radiații.
ajustări pentru contrast, luminozitate și tonuri de gri pentru a ajuta la O zonă de siguranță de 2 mm între implant și MC trebuie întotdeauna
reprezentarea locației anatomice a MC. respectată. Încercarea de a plasa un implant bucal sau lingual pe
Evaluarea imaginii. Radiografic MC apare ca o umbră liniară, fasciculul neurovascular poate duce la afectarea neurosenzorială.
radiotransparentă, cu sau fără margini radioopace inferioare și Evaluarea traseului inferior-superior al canalului
superioare. Studiile au arătat că lungimea totală este de aproximativ mandibular . Poziția verticală a MC sub vârfurile dinților naturali în
62,5 mm, cu măsurători puțin mai mari la indivizii de sex masculin interiorul mandibulei este foarte variabilă. Generalizările noastre nu
( ~2,5 mm ). foramenul mandibular35. foramenul este de natură pot fi făcute deoarece distanța canalului până la vârfurile rădăcinii nu
triunghiulară în apropierea foramenului mandibular și, pe măsură ce este consecventă.39 O clasicare timpurie a pozițiilor verticale ale cursului
progresează anterior, devine mai ovoid în formă.36 Localizarea este nervului alveolar a fost raportată de Carter și Keen.40 ei au descris trei
variabilă în funcție de rasa pacientului, sexul și cantitatea de resorbție tipuri distincte: ( 1) în apropiere de vârfurile dinților, (2) un nerv mare
osoasă. De obicei, MC este situat pe o margine osoasă, lingula, care aproximativ în mijlocul mandibulei cu nervii individuale care alimentează
este situată pe suprafața medială a ramului. Studiile au arătat că dinții mandibulari și (3) un trunchi nervos aproape de placa corticală
foramenul este situat la aproximativ 19,7 mm de marginea anterioară inferioară cu plexuri mari la dinții mandibulari. După ce MC este
a ramului.37 localizat și desenat pe imaginea panoramică reconstruită folosind
software-ul de vizualizare CBCT, poziția verticală a căii intraosoase
Datele CBCT sunt utilizate cu un software de vizualizare adecvat poate fi determinată prin derularea imaginilor în secțiune transversală.
pentru a identifica și urmări MC. Reprezentarea MC permite clinicianului Poziția verticală este apoi ușor de văzut pe secțiuni transversale
de implant să evalueze poziția în diverse reforme multiplanare și 3D. individuale sau
Inițial, MC este cel mai ușor desenat pe vederea panoramică Imagini panoramice reconstruite generate de CBCT (Fig. 11.22).
reconstruită CBCT cu confirmarea locației pe imaginile în secțiune Semnificație clinică. Calea intraosoasă a MC este variabilă în
transversală. În cele mai multe cazuri, punctele finale sunt mai întâi poziția inferioară-superioară în cadrul mandibulei și o
identificate (de exemplu, foramenul mandibular, foramenul mental),
apoi locația MC este extrapolată între aceste două repere.
Evaluarea radiografică a traseului bucal-lingual
al canalului mandibular . În regiunea posterioară a mandibulei,
nervul alveolar inferior pătrunde în foramenul mandibular de pe
suprafața linguală a mandibulei și progresează anterior în corpul
mandibulei. Între MC și forul mental bărbaților, poziția bucal-linguală
este extrem de variabilă. Studiile au arătat că locația buco-linguală
depinde de variabile precum cantitatea de resorbție osoasă, vârsta și
etnia.38 Poziția bucal-linguală a MC este ușor de descrisă în
pe imaginile
secțiune
transversală după ce localizarea canalului este verificată și evidențiată.
(Fig. 11.21).
Semnificație clinică. Calea intraosoasă a MC este variabilă în A
poziția bucal-linguală în interiorul mandibulei și, în mod ideal, ar trebui
efectuată o examinare radiografică cuprinzătoare (CBCT) înainte de
inițierea osteotomiei cu implant pentru a determina calea anatomică.
A B C
• Fig. 11.21 Poziție bucal-linguală variabilă. (A) Pozitionat bucal. (B) • Fig. 11.22 Nervii mandibulari inferiori. Nervi de tip 1 (A), de tip 2 (B) și de tip 3 (C).
Pozitionat lingual. (Din Resnik RR, Preece JW. Complicații radiografice și evaluare. În: (Adaptat din Resnik RR, Preece JW. Complicații radiografice și evaluare. În: Resnik RR,
Resnik RR, Misch CE, eds. Misch's Avoiding Complications in Oral Implantology. St. Misch CE, eds. Misch's Avoiding Complications in Oral Implantology. St. Louis, MO:
Louis, MO: Elsevier; 2018.) Elsevier; 2018.)
În mod ideal, sondajul radiografic complet (CBCT) ar trebui completat se separă în mai multe fascicule. Dacă nervul mental se separă înainte
înainte de osteotomia implantului. O atenție deosebită trebuie acordată de formarea foramenului mental, rezultă formarea foramenului
nervilor de tip 1, deoarece apropierea lor strânsă de vârfurile rădăcinii accesoriu.43 Locația, dimensiunea și numărul
foarte variabile, foramenului
cu mulți mental sunt
factori dependenți,
duce la înălțimea osului compromisă pentru plasarea implantului. Nervii inclusiv sexul, originea etnică, vârsta și scheletul. inventa.
de tip 3 sunt cei mai favorabili pentru plasarea implantului în mandibula
posterioară, deoarece există cea mai ideală cantitate de înălțime osoasă. Evaluarea imaginii. Foramenul mental poate fi identificat cel mai ușor
În multe cazuri, MC nu poate fi ușor descris pe imaginea CBCT; astfel pe imaginile axiale, coronale și în secțiune transversală. Relația dintre
identificarea poate fi extrem de dificilă. Vizibilitatea MC variază foramenul mental și dinți sau structurile vitale poate fi evaluată cel mai
semnificativ, chiar și în cadrul aceluiași individ. Pereții MC de obicei nu ușor pe imagini 3D volumetrice. Localizarea foramenului mental pe
sunt alcătuiți din os compact, prezentând doar o coalescență a radiografiile panoramice 2D periapicale și convenționale s-a dovedit a fi
osului trabecular cu diferite grade de densitate.41 este complicată inexactă deoarece acestea nu arată locația adevărată în majoritatea
determinarea și localizarea
arătat adevărateiidentificării
că nesiguranța identificăriîntregului
a canalului.curs
Studiile
de MCau cazurilor. În plus, atunci când se plasează implanturi imediate în regiunea
este un rezultat direct al plăcilor corticale minime sau deloc dense care premolară, trebuie remarcată angularea și evitarea foramenului,
înconjoară fasciculul nervos, ceea ce s-a demonstrat că apare în deoarece s-a dovedit că forul mental bărbaților este situat coronal față
aproximativ 30% din cazuri. e MC are o densitate crescută a peretelui în de apexul rădăcinii premolarilor la 25% până la 38% dintre pacienți. ori
partea posterioară ( foramenul mandibular > regiunea molară a treia) de câte ori un implant urmează să fie planificat
foramenului,
tratamentul
se recomandă
în apropierea
o
în comparație cu regiunea anterioară.42 evaluare CBCT.44 Cu toate acestea, contrastul scăzut al imaginilor CBCT
poate face dificilă realizarea acestui lucru fără a întuneca canalul sau
Cu CBCT, imaginile sunt susceptibile la zgomot și artefacte, rezultând fără a include prea mult zgomot în proces ( Fig. 11.23).
un contrast scăzut. Din cauza acestor probleme de calitate inerente, este
dificilă diferențierea MC de alte aspecte ale componentelor trabeculare
interne ale imaginii mandibulare. reholding, incapacitatea software-ului Canal incisiv
de a distinge între două densități strâns legate, are ca rezultat Canalul incisiv mandibular este un canal osos din interiorul dibulatorului
incapacitatea de a determina poziția corectă din cauza zgomotului crescut. anterior, care este o continuare a MC. Acest canal conține ramura
Dacă se justifică o evaluare extrem de precisă a canalului mandibular, terminală a nervului alveolar inferior, care se deplasează în jos până la
medicul implantor poate comanda un studiu RMN, care s-a dovedit că dinții anteriori mandibulari și se termină în linia mediană. Aproximativ
prezintă țesuturile moi mult mai bine decât CBCT. în prima regiune molară, nervul alveolar inferior se bifurcă în nervii
mentali și incisivi. Canalul incisiv mandibular se termină ca terminații
nervoase în dinții anteriori sau osul din apropierea regiunii incisivilor
Foramenul mental e
laterali și se va extinde doar până la linia mediană la 18% dintre pacienți
foramenul mental este o deschidere în aspectul anterolateral al și în unele cazuri se va anastomoza cu partea contralaterală.45
mandibulei, de obicei în spațiul interproximal dintre primul și al doilea Evaluare radiografică. Canalul incisiv nu este întotdeauna văzut
premolar; totuși, indivizii pot prezenta rareori poziția foramenului ca radiografic pe CBCT. Nervul incisiv poate fi diferențiat de nervul mental
anterioară față de zona cuspidiană și la fel de mult posterior, ca și prin determinarea oricărui canal care este anterior ieșirii nervului mental/
bifurcația primului molar. Una dintre cele două ramuri terminale ale foramenului. Atunci când este prezent, acest canal radiotransparent va
nervului alveolar inferior este nervul mintal, care iese din foramenul mental continua înainte de forurile mentale bărbaților și poate fi văzut ca o
cu vație interioară senzorială către bărbie, buză și gingiva anterioară. bifurcație (Fig. 11.24).
Foramenul mental se completează după a 12-a săptămână
când nervul
de mental
gestație, Semnificație clinică. Canalul incisiv este adesea confundat cu o ansă
anterioară a nervului mental; cu toate acestea, acest nerv
A B
• Fig. 11.23 (A) Canalul mandibular este ușor de văzut când este prezentă o componentă corticală groasă. (B) Cu
toate acestea, la aproximativ 30% dintre pacienți, canalul mandibular nu va avea o componentă corticală.
inervează dinții anteriori și nu are inervație senzorială la țesutul

moale. Cu toate acestea, dacă canalul incisiv este traumatizat, au fost
raportate cazuri de sângerare excesivă.
Ansa anterioară
Pe măsură ce nervul mental se deplasează anterior în mandibulă,
se poate extinde uneori dincolo de limita anterioară a forului mental
A bărbaților. este bucla curbată endostală este proximală de
foramenul menton și iese distal prin foramenul menton și este numită
ansă anterioară. Studiile au arătat o rată de prevalență de
aproximativ 35% până la 50%, cu o distanță medie de 1,16 mm
înainte de foramen.46 Clinic, o ansă anterioară poate fi determinată
prin sondarea în interiorul foramenului mental în direcție posterioară;
totuși, acest lucru necesită reecția completă a foramenului mental.
Evaluare radiografică. Determinarea unei anse anterioare este
dificil de identificat și nu poate fi determinată cu precizie cu radiografia
2D. Rezultate fals-pozitive și fals-negative ridicate au fost observate pe
radiografiile panoramice și periapicale convenționale. Pentru a identifica
o buclă anterioară pe o imagine CBCT reformatată, MC trebuie
B evidențiat, inclusiv imaginea în secțiune transversală care ilustrează
secțiunea foramenului mental.este Partea anterioară
marcată a foramenului
cu o linie mental
perpendiculară
• Fig. 11.24 Canal incisiv. (A și B) Canalul incisiv este o continuare a canalului alveolar constantă (vezi Fig. 11.25a). În imaginile axiale, defilarea de la superior
inferior care conține nervul incisiv, care vadează interior dinții anteriori mandibulari.
la inferior este evaluată pentru orice parte a nervului anterior liniei.
Dacă există o ansă anterioară, nervul puternic luminat va fi anterior
liniei perpendiculare (Fig. 11.25).
A B
C D
• Fig. 11.25 O ansă anterioară se determină prin evaluarea imaginilor axiale într-o direcție superioară spre inferioară.
(A) Aspectul anterior al foramenului trebuie marcat (linia care rămâne constantă în plan vertical).
(B) Deoarece imaginile axiale sunt evaluate secven ial de la superior la inferior, dacă vreo parte a canalului marcat se
extinde anterior liniei (C i D, săge i), există o buclă anterioară. (De la Resnik RR, Preece JW. Complicații și evaluare
radiografică. În: Resnik RR, Misch CE, eds. Misch's Avoiding Complications in Oral Implantology. St. Louis, MO: Elsevier;
2018.)
Semnificație clinică. Importanța determinării prezenței unei anse Foramenele accesorii și duble La
anterioare este critică atunci când se plasează implanturi anterior aproximativ 6,6% până la 12,4% dintre pacienți, este prezent un foramen
foramenului mental. Incapacitatea de a stabili existența unei anse accesoriu (dublu), cu un diametru mediu de 1,0 mm.47-49 Trebuie avută
anterioare poate duce la plasarea implantului prea aproape de nervul în vedere o atenție deosebită pentru a evalua un canal accesoriu
mental, rezultând o posibilă afectare neurosenzorială. deoarece acesta poate conține componente ale uneia dintre cele trei
ramuri ale nervului mental. Se crede că foramenele accesorii sunt
rezultatul ramificării timpurii a nervului alveolar inferior, înainte de a
ieși din foramenul mental în a 12-a săptămână de gestație.50
Evaluare radiografică. Tehnica ideală pentru determinarea unui
foramen accesoriu este evaluarea imaginilor coronare, împreună cu
evaluarea imaginii 3D. În imaginea coronală, foramenul mandibular va
fi prezentat bifurcându-se în două canale, rezultând prezența a două
foramine. Evaluarea imaginilor 3D va reprezenta cu ușurință două
canale. În mod normal, canalele accesorii sunt situate distal de foramenul
mental (Fig. 11.26). În unele cazuri, mici deschideri care reprezintă vase
nutritive pot perfora prin placa bucală. Aceste vase aberante nu au nicio
consecință neuronală.
Semnificație clinică. La majoritatea pacienților, orificiile accesorii
A mici conțin de obicei o mică ramură a nervului mental, care nu este
problematică din cauza inervației încrucișate. Cu toate acestea, în unele
cazuri, o ramură mai mare a nervului mental (foramen de dimensiune
egală sau mai mare) poate ieși din foramenul mental. Dacă este prezent
un foramen accesoriu mai mare și există leziuni ale nervului, este
posibilă o posibilă afectare neurosenzorială. Cu toate acestea, de
obicei, aceste orificii accesorii sunt mai mici și nu duc la nicio perturbare
din cauza inervației colaterale.
Hipomineralizarea canalului mandibular La localizarea

MC, aproximativ 41% din timp canalul nu este văzut din cauza
hipomineralizării osului.51 Studiile au arătat că în 20,8% din scanările
CBCT pereții MC sunt hipomineralizați.52 este adesea rezultate. în proasta
localizare a MC și este uneori o indicație precoce de osteopenie sau
osteoporoză (Fig. 11.27).
Evaluare radiografică. Luminozitatea și contrastul pot fi modificate
folosind software-ul de imagistică pentru a defini mai clar pereții canalului.
Semnificație clinică. Lipsa identificării MC poate duce la incapacitatea
de a localiza corect MC. Aceasta poate duce la o morbiditate crescută,
ducând la plasarea implanturilor prea aproape de nerv, cu leziuni ale
nervilor. În cazurile în care un CBCT nu poate diferenția canalul, un
B sondaj RMN este o alternativă rezonabilă.
• Fig. 11.26 (A) Imagine 3D CBCT care prezintă un mic foramen accesoriu inferior Ramusul mandibular (Locul donator pentru grefarea autogenă)
foramenului mental primar. (B) Imagine coronală care arată foramenul principal Zona ramului mandibular a devenit un loc donor popular pentru
mare și foramenul accesoriu mai mic. onlay autogen și grefarea osoasă trepană. este zona anatomică a
A B
• Fig. 11.27 (A) Foramine accesorii (duble) care sunt ușor de văzut pe imaginile 3D. (B) Canalele nutritive sunt mici
deschideri care reprezintă vasele nutritive (săgeată verde, foramen mental; săgeată albastră, canal nutritiv).
(A: Din Resnik RR, Preece JW. Complicații radiografice și evaluare. În: Resnik RR, Misch CE, eds. Misch's Avoiding
Complications in Oral Implantology. St. Louis, MO: Elsevier; 2018.)
mandibula este extrem de variabilă în cantitatea de os prezentă, precum Concavitățile linguale (posterior) și
și în poziția bucal-linguală și inferio-superioară a MC. Cel mai frecvent, traiectoria/angulația mandibulei, împreună cu decupările inerente,
aspectul lateral al ramului este recoltat ca o grefă bloc, care este utilizată reprezintă o problemă semnificativă pentru medicul implantor.
pentru procedurile de mărire a crestei. Concavitățile linguale pot apărea în regiunea anterioară ca o clepsidră
Evaluarea imaginii. Ramul mandibular are formă patrulateră și conține sau o constricție a osului mandibular. Butura și colab.53 au arătat că
două suprafețe, patru margini și două procese. Suprafata laterala este cu incidența este de aproximativ 4% dintre pacienți, care este cel mai probabil
doua creste oblice, externa si interna. Mușchiul maseter se atașează pe de origine genetică sau de dezvoltare.
toată suprafața ramusului
care lateral.
este intrarea Suprafața
nervului medială
alveolar dășinaștere
inferior lingula,
a vaselor asociate.
crestătura antegonială, anterior
prezentă, este unghiuluipentru
semnificativă mandibulei, atunci
prezența când este
parafuncției. În regiunea posterioară, concavitățile sunt mult mai frecvente, ducând
Este
la subtăieri la aproximativ 35% dintre pacienți.54 Din cauza acestor
subtăieri, plasarea implantului poate fi dificilă și poate rezulta perforarea
plăcii linguale.
Relația dintre placa corticală laterală din zona ramusului și poziția Evaluare radiografică. Decupările posterioare se văd cel mai ușor în
MC este ușor de observat pe imaginile în secțiune transversală, după imaginile în secțiune transversală și 3D.
identificarea localizării nervului. În plus, imaginile 3D și modelele osoase Semnificație clinică. În regiunea posterioară, supraestimarea osului
ajută la determinarea morfologiei osoase în această regiune pentru a disponibil este o complicație frecventă. Dacă o oste otomie a implantului
ajuta clinicianul să aleagă cel mai potrivit loc de grefă. este finalizată în această zonă, poate rezulta perforarea plăcii linguale,
Din punct de vedere istoric, radiografiile 2D standard pentru evaluarea ceea ce duce la posibile sângerări și posibile morbiditate a implantului.
zonei ramusului ca loc donor au inclus imagini panoramice convenționale, Sângerarea linguală care pune viața în pericol poate apărea ca urmare a
în care se poate observa locația oblicului extern și a MC. Cu toate acestea, leziunii vaselor de sânge, ducând la sângerare în țesuturile moi. În plus, la
evaluarea 2D a acestei zone poate fi dificil de utilizat pentru determinarea perforarea plăcii corticale linguale pot apărea leziuni ale nervului lingual
cantității de os prezent și a poziției MC. Cu această procedură, este vital (Fig. 11.29).
ca clinicianul de implant să poată determina complet poziția exactă a MC
Canal/Foramen retromolar
în raport cu creasta oblică externă și osul cortical lateral. Supraestimarea
osoasă disponibilă poate duce la creșterea morbidității, așa că o Fosa retromolară a mandibulei formează o depresiune triunghiulară,
reprezentare mai exactă a acestei zone este cu utilizarea CBCT (Fig. 11.28). care mărginește creasta temporală medial și marginea anterioară a
ramului mandibular lateral. În cadrul acestei fose o variantă anatomică
numită foramen retromolar este prezentă la aproximativ 14% dintre
pacienți.55 e foramenul retromolar de pe suprafața alveolară este capătul
terminal al canalului retromolar, care se ramifică din MC.
Evaluare radiografică. Foramenele retromolare nu sunt situate într-o

poziție constantă și de obicei nu sunt bilaterale. Cel mai frecvent, foramenele
retromolare trebuie evaluate inițial prin CBCT felii sagitale și apoi verificate
cu imagini transversale.
Semnificație clinică. Este important să se confirme foramenul retromolar
și locațiile canalului înainte de procedurile chirurgicale, deoarece această
zonă este un loc donator comun pentru grefele osoase. Dacă rezultă
perforarea canalului retromolar, poate apărea sângerare excesivă (Fig. 11.30).
A Simfiza mandibulară (plasarea implantului și locul donatorului

de os) și zona simfizei mandibulare este o zonă comună
pentru plasarea implantului, precum și un loc donor pentru
grefarea blocului autogen. Această regiune anatomică s-a dovedit
a fi unul dintre cele mai ideale locuri de donator intraoral pentru
recoltarea oaselor. Cu toate acestea, simfiza mandibulară este
susceptibilă la resorbția osoasă neuniformă și conține diverse
variații anatomice care pot duce la complicații chirurgicale.
Evaluarea imaginii. Suprafața anterioară a mandibulei este denumită

simfiză mandibulară. O creastă împarte laturile drepte și stângi, care
formează inferior eminența triunghiulară a protuberanței mentale. Centrul
ridicat al acestei zone deprimate formează tuberculul mental, care este
originea mușchilor mentalis. Această zonă trebuie evaluată pe imagini
transversale, axiale și 3D.
utilizată Imagistica
numai bidimensională
ca o evaluare a acestei
preliminară pentruzone ar trebui
determinarea
B
cantității osoase. Angularea slabă, decupările osoase și măsurătorile nu
pot fi determinate cu radiografia 2D. Imagistica CBCT este foarte
• Fig. 11.28 Se poate evalua zona ramului mandibular. (A și B)
recomandată pentru a preveni poziționarea incorectă a implantului sau
Secțiune transversală (contur pentru grefa cu bloc de ramus) (A) și imagine 3D axială
(B) care permite evaluarea apropierii nervului mandibular de placa corticală facială. supraevaluarea osului disponibil pentru procedurile de recoltare, ceea ce
(A: Din Resnik RR, Preece JW. Complicații radiografice și evaluare. În: Resnik RR, Misch poate duce la creșterea complicațiilor (Fig. 11.31).
CE, eds. Misch's Avoiding Complications in Oral Implantology. St. Louis, MO: Elsevier;
2018.)
A B
• Fig. 11.29 (A) Imagini tridimensionale care înfățișează decupaj sublingual. (B) Secțiune transversală ilustrând o
subdecupare semnificativă. (C) Plasarea neideala a implantului care perfora placa linguala care poate predispune pacientul
la posibile sangerari sublinguale. (A și B: Din Resnik RR, Preece JW. Complicații radiografice și evaluare. În: Resnik RR, Misch
CE, eds. Misch's Avoiding Complications in Oral Implantology.
St. Louis, MO: Elsevier; 2018.)
Anterior (în formă de clepsidră)

Evaluare radiografică. Decupările anterioare se văd cel mai ușor
în imaginile în secțiune transversală și 3D.
Semnificație clinică. În regiunea anterioară, perforarea plăcilor
osoase ale mandibulei în timpul osteotomiilor cu implant poate duce la
sângerare extinsă din vasele sublinguale. Un plex semnificativ de artere
sublinguale și submentale poate duce la formarea hematomului bucal
care pune viața în pericol. Prin urmare, o examinare CBCT amănunțită
va determina locația exactă și angulația pentru plasarea în siguranță
a implantului (Fig. 11.32).
Foramen/Canal lingual. Regiunea interforaminală din mandibula
anterioară este, de obicei, o zonă relativ sigură pentru punerea
• Fig. 11.30 Imagine tomografică computerizată cu fascicul conic care arată canalul implantului și procedurile de grefare osoasă. Cu toate acestea, pe
ret romolar mare.
aspectul lingual al mandibulei, în linia mediană, se află foramenul sau foramenul lin
A B
• Fig. 11.31 (A și B) Aria simfizială poate fi evaluată pe imagini în secțiune transversală, împreună cu secțiunile
axiale.
Evaluare radiografică. Canalele linguale și foramenele pot fi văzute

radiografic ca un canal radiotransparent în linia mediană a mandibulei
și ușor de reprezentat pe vederi în secțiune transversală sau axiale.
Studiile au verificat că canalul vascular median este prezent la 96%
până la 100% dintre pacienți. Dimensiunea mediană a canalului
vascular este proporțională cu diametrul arterelor care intră în
foramen. S-a demonstrat că diametrul mediu este de aproximativ 0,84
A mm, distanța medie de la marginea mandibulară inferioară fiind de
11,2 mm. Având în vedere gradul de penetrare în interiorul mandibulei,
19,4% dintre canale se termină în treimea linguală, 52,8% au ajuns
în treimea medie a mandibulei și 27,8% au pătruns până în treimea
bucală56 (Fig. 11.33) .
Semnificație. Poten ial, aceste vase pot provoca sângerări extinse
la nivelul mandibulei în timpul plasării implantului endoos sau al
grefelor osoase simfizie. Atunci când există canale linguale mai mari
(>1,0 mm), pot apărea probleme semnificative de sângerare cu o
posibilă integrare compromisă din cauza unei potențiale interfețe de
țesut moale cu implantul.
Anatomia maxilară și
maxila este compusă din oase pereche, care se unesc pentru a

forma maxilarul superior și este compusă din patru procese:
posterolateral (zigomatic, orizontal și medial), palatin (arcade și
inferior), alveolar și procesul frontal proeminent superior. . În
implantologia orală, maxilarul prezintă o provocare dificilă și
B C solicitantă în tratarea și plasarea implanturilor cu alcătuirea
complexă a osului, anatomia și variantele anatomice.
• Fig. 11.32 Mandibula anterioară. (A) Imagine tridimensională de tomografie
computerizată cu fascicul conic care înfățișează tăieturi mari. (B) Imagine în Premaxilar
secțiune transversală care arată forma mandibulară de clepsidră. (C) Plan de
Premaxila anterioară este una dintre cele mai dificile zone pentru
tratament interactiv care prezintă perforarea unui implant dacă este plasat într-o mandibula de clepsidră.
clinicianul de implanturi în evaluarea preoperatorie, plasarea
(A și C: Din Resnik RR, Preece JW. Complicații radiografice și evaluare. În: Resnik RR,
chirurgicală, cerințele estetice și protetice. Numeroși factori afectează
Misch CE, eds. Misch's Avoiding Complications in Oral Implantology. St. Louis, MO:
Elsevier; 2018.)
structura anatomică a premaxilarului care pot predispune la complicații
chirurgicale și pot duce la scăderea supraviețuirii implantului.
Biomecanică. Ca urmare a resorbției crestei alveolare după
pierderea dintelui, osul disponibil rezidual migrează într-o poziție mai
Această structură anatomică găzduiește ramurile terminale ale palatinală.57 duce la dificultăți în poziționarea implantului care pun
arterei linguale (artera sublinguală), artera facială (artera submentală) în pericol clinicianul implantului din cauza problemelor estetice.
sau anastomoza ambelor. Pe măsură ce vasele de sânge intră în Deoarece resorbția osoasă are loc la rezultatul plăcii bucale, plasarea
mandibulă, ele sunt denumite canal vascular median mandibular. implantului are loc de obicei într-o poziție mai palatinală. este
A B
• Fig. 11.33 Canal vascular mandibular. (A) Canalul vascular mandibular care conține anastomoza arterei
sublinguale, care este de obicei prezentă pe linia mediană mandibulară. (B și C) Canal care se extinde
până la placa facială și superior (B) și în afara canalului vascular lingual median (C).
va crea un efect de pârghie mai mare al momentului pe interfața os- se resoarbe rapid în timpul remodelării osoase inițiale, iar creasta
implant, șuruburile de bont și implanturile. Cuplată cu o forță anterioară s-a dovedit că pierde până la 25% din lățimea sa în
unghiulară atât în centric, cât și în excursii, se transmite mai mult primul an, precum și 40% până la 50% în următorii 3 până la 5 ani,
stres către implanturile premaxilare decât cele din mandibulele mai ales în detrimentul conturul labial (fig. 11.34).
anterioare. Adesea, sunt indicate mai multe implanturi și implanturi cu
diametru mai mare, cu creșterea osoasă prin răspândire osoasă sau
Canal nazopalatin/Foramen incisiv
proceduri de grefă osoasă înainte sau împreună cu plasarea implantului. Canalul nazopalatin (numit și canalul incisiv sau canalul palatin
Densitate osoasă slabă. La majoritatea pacienților osul este mai anterior) este un pasaj în interiorul liniei mediane anterioare a maxilei
puțin dens în maxilarul anterior decât în mandibula anterioară. E care conectează palatul de fundul cavității nazale. a canalului e intrarea
în
maxilla prezintă cel mai adesea os subțire poros pe aspectul labial, os cavitatea bucală se face prin foramenul incisiv, care este posterior față
cortical poros foarte subțire pe fundul regiunii nazale și sinusurilor și os de dinții incisivi centrali. Structurile vitale careramura
trec printerminală
canal includ
a
cortical mai dens pe aspectul palatin.58 Osul tra becular în premaxilar arterei max ilare interne și nervul nazopalatin, care comunică cu artera
este de obicei ne și mai puțin dens decât regiunea anterioară a sfenopalatină și cu nervul palatin mare. structurile tomice din canalul
mandibulei. Datorită acestei calități proaste a osului, poate rezulta o nazopalatin pot prezenta variații mari în localizare, formă, dimensiuni a masura
dificultate crescută în plasarea implantului și o probabilitate mai mare și existență.

de eșec de supraîncărcare a implantului sau de pierdere a osului crestal.
Pierderea osoasă accelerată. Din cauza calității proaste a osului Evaluare radiografică. Locația și dimensiunea canalului nazopalatin
din premaxilar, osul preexistent după extracții este predispus la o se observă cel mai probabil pe imaginile axiale și coronale.
resorbție semnificativă. După pierderea dinților, placa corticală facială Imaginile în secțiune transversală și 3D pot reprezenta, de asemenea, dimensiunea, forma,
A B
• Fig. 11.34 Premaxilarul prezintă o zonă dificilă pentru clinicianul de implanturi din cauza (A) pierderii
semnificative de os vertical și orizontal și (B) a osului minim pentru plasarea implantului, împreună cu problemele
de traiectorie.
A B
• Fig. 11.35 Zona canalului nazopalatin trebuie evaluată în ceea ce privește dimensiunea și localizarea deoarece
plasarea implantului în această zonă poate predispune la plasarea în țesutul moale. (A) Canal foarte mare care
duce la un os minim disponibil. (B) Plasarea implantului care atinge canalul nazopalatin.
și localizarea canalului nazopalatin, împreună cu evaluarea impactului implantului permite plasarea ideală a implantului. Cu toate acestea, este important să se
pe acest spațiu. diferențieze canalele mărite de chisturile canalului incisiv. Se știe că chisturile
Semnificație clinică. Determinarea morfologiei canalului nazopalatin prin incisive ale canalelor provoacă dilatarea localizată a canalelor, cu posibilă
intermediul imaginilor CBCT permite clinicianului să stabilească dacă osul deplasare a dinților. La pacientii edentati, canalul nazopalatin s-a dovedit a fi
disponibil este prezent pentru implantarea dentară. semnificativ mai mare in comparatie cu pacientii dintati (Fig. 11.35).
Plasarea implanturilor în maxila anterioară (zona centrală a incisivilor) este cea
mai dificilă locație anatomică pentru dentistul de implant din cauza cerințelor Eșecul implantului/Sângerare. Când implanturile sunt poziționate în contact
biomecanice, funcționale, estetice și fonetice. În special în cazul plasării imediate cu țesutul neural, poate rezulta lipsa osteointegrării și eșecul implantului. În
a implantului, trebuie luată în considerare prezența canalului nazopalatin, plus, plasarea implanturilor în apropierea vaselor de sânge nazopalatine poate
inclusiv o evaluare atentă a morfologiei și poziției acestuia pentru a minimiza provoca sângerări excesive în timpul procedurilor chirurgicale; totuși, aceasta
complicațiile de plasare a implantului. este de obicei autolimitată și controlată prin tehnici hemostatice locale.
Plasarea implantului. Foramenul incisiv se extinde adesea ulterior în osul

Foramenul infraorbitar
palatin, iar osta otomia implantului incisiv central poate pătrunde din greșeală
în această structură, ducând la formarea de țesut brous la interfața din foramenul infraorbitar este situat în partea anterioară a
regiunea meziopalatală. Dacă osteotomia invadează canalul incisiv, opțiunile osul maxilar sub marginea infraorbitară a orbitei. artera infraorbitară, Este
de tratament includ îndepărtarea țesutului din canal și grefa osoasă și/sau vena și nervul ies din foramen. În medie, distanța dintre foramenul infraorbitar
plasarea implantului. Când există un canal nazopalatin mare, o plasare a și marginea infraorbitară este de aproximativ 6,1 până la 10,9 mm.59 Evaluare
implantului mai distal în regiunea incisivilor centrale previne atingerea acestei radiografică. foramenul infraorbitar este ușor
zone. Deoarece cele mai multe restaurări dintr-o premaxila edentă sunt FP-2
sau FP-3, sunt selectate locurile cele mai favorabile pentru lățimea osului, chiar văzut pe imaginile coronale, împreună cu imaginile reformatate 3D.
și atunci când sunt în regiunea interproximală a locurilor incisivelor centrale și Semnificație clinică. S-a raportat că variantele anatomice se află la o
laterale. distanță de până la 14 mm de marginea orbitală la unii indivizi. În maxilarul
sever atrofic, structurile neurovasculare infraorbitale care ies din foramen pot fi
Foramen/Canal incisiv mărit. Atunci când există un canal mărit, lipsa de os aproape de creasta reziduală intraorale și trebuie evitate atunci când se
disponibil cel mai probabil nu va fi efectuează proceduri de grefă de sinus, pentru a
din mucoasa mucoasei. Sinusurile frontale se extind până la meatul

mijlociu și se scurg prin canalul nazofrontal și în zona frontală. Locația
pauză.
ostiilor frontale este de aproximativ două treimi înălțime pe
peretele medial posterior, ceea ce complică anatomic curățarea
sinusului după infecție60 . recesiunea, care este
sinusului
calea de
frontal,
drenajseascurge
în meatul mijlociu sau infundibulul etmoid. Pe imaginile coronale CBCT,
recesiunea frontală este superioară și medială față de celulele nazale
agger.
Etmoid. Sinusurile etmoidale se află în osul etmoid și sunt împărțite
în două compartimente, anterior și posterior. Sinusul etmoidal anterior
se scurge în meatul mijlociu și
etmoizii posteriori se scurg în recesul sfenoetmoidal. marginile Este
sinusurilor etmoidale includ:
Etmoidul anterior
Lateral: lamina papiracee a orbitei
Medial: corbinat mijlociu
Superior: fovea etmoidalis, placa cribriformă
Etmoidul posterior
A Lateral: lamina papiracee a orbitei
Medial: corbinat superior
Superior: fovea etmoidalis, placa cribriformă
Sinusurile etmoidale au diferiți markeri anatomici radiografici,

care sunt denumiți celule de aer. Bulelemai
etmoidale sunt cele
proeminente mai mari
radiografic și
din
regiunea anterioară. Celulele Agger nasi sunt de obicei cele mai
anterioare dintre celulele aeriene anterioare și sunt situate anterior/
superior cornetului mijlociu. De-a lungul marginii inferioare a orbitelor se
află celulele Haller, care pot afecta clearance-ul mucociliar atunci când
se măresc și afectează infundibulul etmoid. e Celulele Onodi derivă din
eth moidul posterior i sunt situate lateral i superior sinusului
sfenoid.61 Sinusul sfenoid. Sinusul sfenoid este situat în osul sfenoid și
conține în partea superioară fosa pituitară și nervii olfactivi. Inferior
canalul pterigoidian trece pe sub mucoasă, cu porțiunea cavernoasă a
arterei carotide interne în peretele lateral. e ostium se află în aspectul
superior i se drenează în recesul sfenoetmoidal.62 Sinusul maxilar.
Sinusurile maxilare sunt cele mai mari dintreșisinusurile
pereche paranazale
sunt adesea o zonă
problematică pentru clinicienii de implanturi. Maxilarul posterior are
multe dezavantaje inerente, inclusiv densitatea osoasă redusă,
spațiul interocluzal anatomic minim și cantitatea insuficientă de os
B
pentru plasarea ideală a implantului.
trebuie să aibă
noi, clinicianul
cunoștințe decuprinzătoare
implantare
• Fig. 11.36 (A) Localizare normală pentru nervul infraorbitar. (B) Variație mai aproape despre anatomia normală versus anormală în asociere cu sinusul
de creasta care poate duce la afectarea neurosenzorială din retracție sau posibilă maxilar și anatomia sinusurilor paranazale. Sinusul maxilar are o
transecție la reflectarea țesutului. (De la Resnik RR, Preece JW. Complicații și evaluare prevalență ridicată a variantelor anatomice și a patologiei, care
radiografică. În: Resnik RR, Misch CE, eds. Misch's Avoiding Complications in Oral predispun pacientul la o morbiditate crescută. O cunoaștere și înțelegere
Implantology. St. Louis, MO: Elsevier; 2018.) cuprinzătoare a acestui domeniu este importantă pentru clinicienii de
implanturi. Radiografic sinusul maxilar are următoarele margini:
minimizați posibila afectare a nervilor. este o preocupare deosebită Superior, sinusul maxilar este mărginit de fundul orbitar, care
pentru reecția țesuturilor moi și pregătirea osoasă a aspectului superior adăpostește canalul infraorbitar.
al ferestrei. Deoarece nervul infraorbitar este responsabil pentru
inervațiile senzoriale ale pielii obrazului superior; mucoasa sinusului
maxilar; incisivii maxilari, caninii și premolarii; și gingia, pielea și
conjunctiva pleoapei, nasul lateral și mucoasa buzei superioare, afectarea Inferior, fundul sinusului maxilar se apropie de rădăcinile dinților
acestui nerv poate provoca un disconfort semnificativ pacientului. Cel mai maxilari. Peretele medial coincide
este localizarea
cu pereteleostiului
lateral al
maxilar,
cavității
zonanazale
de și
adesea nervul nu este secționat și apare o neurotmeză care se rezolvă drenaj a infundibulului etmoid (Fig. 11.37).
de obicei în decurs de 1 lună de la operație (Fig. 11.36).
Sinusuri paranazale Cavitatea

nazală marginile cavității nazale sunt:
Frontal. Sinusurile frontale sunt bilaterale și în formă de pâlnie pe
fiecare parte a liniei mediane superioare oaselor orbitale. Marginile Inferior: palat dur
sinusului frontal sunt porțiune inferioară, orbitală a osului frontal; Lateral: pereții mediali ai sinusului maxilar drept și stâng
posterior, separă dura lobului frontal de mucoasa de căptușeală; iar Superior: oase nazale, etmoide și sfenoide
posterior, separă dura lobului frontal Medial: sept nazal
Frontal Etmoid Complex

sinusurilor sinusurilor osteomeatal
Ochi
Etmoid
bulla
Spărtura uncinat
semilunar
proces
Infundibul
Mijloc
usa
cale
Sinusul
Sinusul
maxilarului
maxilarului
Meat inferiorTurbinat inferior

Turbinat mijlociu Sept nazal
• Fig. 11.37 Diagrama anatomiei sinusului maxilar.
Pereții laterali ai cavității nazale sunt alcătuiți din turbinate

(concha), care sunt structuri osoase căptușite cu epiteliu care ies
în cavitatea nazală și funcționează pentru a încălzi/răci și a filtra
aerul inspirat. Sub fiecare cornet sunt spații, numite meatul mijlociu
meaturile. este cel mai important, deoarece aceasta este zona de
drenaj pentru sinusurile frontale, etmoidale anterioare și maxilare.
Meatul inferior este locul de drenaj
superior al ductului nazolacrimal.
se interconectează Meatul
cu sinusurile
etmoidale și sfenoidale posterioare prin recesul sfenoetmoidal.63
Membrana sinusului maxilar

Sinusul maxilar este căptușit de membrana Schneideriană, care
este identică cu epiteliul respirator. este colum pseudostrat epiteliul
nar este continuu cu epiteliul nazal prin ostiul maxilar din meatul
mijlociu. Membrana are o grosime medie de 0,8 mm și este de obicei
mai subțire și mai puțin vasculară decât epiteliul nazal.64
• Fig. 11.38 Membrana sinusului maxilar (membrana Schneideriană) în stare de
Evaluare radiografică. O scanare CBCT a sinusurilor paranazale sănătate ar trebui să fie invizibilă (săgeată roșie). Când inflamația sau patologia
normale și sănătoase dezvăluie un sinus maxilar complet este prezentă, aceasta va fi descrisă ca o creștere a densității/radiopacității sau o
radiotransparent (întunecat). Orice zonă radioopacă (albicioasă) creștere vizibilă a grosimii (săgeată verde).
din cavitatea sinusală este anormală și trebuie suspectată o
afecțiune patologică. Membrana sinusală normală este invizibilă
radiografic, în timp ce orice inflamație sau îngroșare a acestei
Evaluare
structuri va fi radioopace. densitatea tesutului bolnav sau acumularea de lichid va firadiografică. Complexul ostiomeatal poate fi evaluat
proporțional cu diferite grade de valori de gri (Fig. 11.38). radiografic și cel mai ușor de observat la o scanare coronară care
include următoarele structuri: 1. ostium sinusal maxilar 2. infundibul
3. bula etmoidă 4. proces uncinat 5. hiatus semilunar
Complexul ostiomeatal
unitatea ostiomeatală este compusă din ostiul maxilar,
infundibulul etmoid, celulele etmoidale anterioare, procesul uncinat
și recesul frontal.
CAPITOLUL 11 Evaluarea radiografică în implantologia orală 301
B C
• Fig. 11.39 (A și B) Permeabilitatea ostiumului sinusului maxilar este zona de drenaj mucociliar a sinusului maxilar.
(C) Ostium non-brevet (săgeată roșie, ostium non-brevet; săgeată albă, inflamație a membranei).
Ostium maxilar grefe în sinusul maxilar. Deschiderea poate fi verificată prin

Principala cale de drenaj a sinusului maxilar este prin ostium. derularea diferitelor imagini coronare (Fig. 11.39).
Ostiul maxilar este delimitat superior de sinusurile etmoide și inferior Semnificație clinică. Dacă ostiul maxilar este nepertenent,
de procesul uncinat. Ostiul sinusului maxilar se află pe partea clearance-ul mucociliar al sinusului maxilar poate fi afectat. Aceasta
superioară a peretelui medial al sinusului, aproximativ la jumătatea poate duce la o morbiditate crescută la procedurile legate de implant.
distanței dintre pereții anterior și posterior. Ostium-ul este de obicei
oval și orientat orizontal sau oblic.65 Evaluare radiografică. Ostiul Proces uncinat
maxilar este vizualizat pe imaginile coronale de obicei în treimea Procesul uncinat este o structură importantă în peretele lateral
anterioară a sinusului maxilar. deschiderea este situată în al cavității nazale. estedeget
proiecția
ajutăosoasă asemănătoare
la formarea unui
limitelor hiatusului
partea superioară a sinusului maxilar medial (peretele lateral al semilunar și a bulei etmoid, care permit drenarea sinusurilor frontale
cavității nazale). Permeabilitatea ostiului maxilar trebuie și maxilare.
întotdeauna verificată la plasarea implanturilor sau osului Evaluare radiografică. Pe imaginile CBCT coronale sau în
secțiune transversală, procesul uncinat este mărginit de peretele medial
a sinusului maxilar i se articulează cu procesul etmoid i cornetul

nazal inferior. Inferior mărgine te hiatul semilunar, iar posterior are
marginea liberă (Fig. 11.37).
Semnificație clinică. Un proces uncinat depistat (fie lateral, fie
medial) poate îngusta infundibulul etmoid, acționând astfel complexul
ostiomeatal. Perforațiile pot fi, de asemenea, prezente în procesul
uncinat, ducând la comunicarea dintre cavitatea nazală și infundibulul
etmoid. În plus, procesul uncinat poate fi pneumatizat. Deși acest lucru
este rar, poate compromite clearance-ul adecvat al sinusurilor. Variațiile
procesului uncinat trebuie evaluate și tratate înainte de orice procedură
în care fiziologia sinusului maxilar este modificată (de exemplu,
plasarea implantului sau grefarea osoasă).
Hiatus Semilunaris
Hiatus semilunaris este o curbă curbată pe peretele lateral al
cavității nazale, inferior bulei etmoidului. Ea conectează meatul mijlociu
de celulele de aer etmoidale anterioare și conține deschiderile pentru
sinusul frontal, maxilar și etmoidal anterior (Fig. 11.37). • Fig. 11.40 O variantă anatomică care poate predispune pacientul cu
Evaluare radiografică. Hiatus semilunaris își câștigă numele de la implant la afectarea mucociliară postoperatorie este concha bullosa, care
este un cornet mediu aerat.
aspectul său arcuit și este cel mai bine identificat în imaginile sagitale
și în secțiune transversală. Această structură anatomică este
mărginită superior de bula etmoidă și posterior de procesul etmoid Evaluare radiografică. Un cornet mediu paradoxal este cel mai ușor
al cornetului nazal inferior. de observat pe o imagine de scanare coronală CT/CBCT. În anumite
Semnificație clinică. Deoarece trei sinusuri diferite se scurge în imagini în secțiune transversală, poate fi văzut și. Convexitatea
hiatus semilunar, orice blocaj mecanic în această regiune poate cornetului mediu paradoxal este îndreptată lateral, în loc de media
provoca inflamație și posibilă boală într-unul dintre sinusuri. spre septul nazal.
Semnificație clinică. Atunci când este prezent, clinicianul implantor
Variante anatomice trebuie să ia în considerare posibilitatea apariției complicațiilor
mucociliare postoperatorii după grefarea osoasă sau plasarea
Concha Bullosa implantului în sinusul maxilar din cauza blocării ostiumului (Fig. 11.41).
Turbinatul mijlociu joacă un rol semnificativ în drenajul corect al
Septul deviat Una
sinusului maxilar. În mod normal, turbinatul mijlociu este o structură
osoasă subțire; cu toate acestea, poate fi aerat, ceea ce este numit dintre cele mai frecvente variante anatomice în regiunea bucală este
concha bullosa. Această variantă
bilaterală anatomică
și s-a poate
demonstrat fi unilaterală
că are o rată de sau un sept deviat, care poate fi de origine congenitală sau traumatică.
prevalență de până la 53,6% din populație.66 În plus, există o asociere Studiile au arătat o rată de prevalență de 70%, ceea ce crește
puternică cu conchae bullosae și un sept deviat al părții controlaterale. posibilitatea blocării complexului ostiomeatal. apare atunci când septul
67 nazal este deplasat lateral spre o parte a cavității nazale. Când deviația
este severă, fluxul de aer prin cavitatea nazală este redirecționat și
Evaluare radiografică. Conchae bullosa este ușor de identificat pe o poate provoca obstrucție nazală, hipoplazie a cornetelor ipsilaterale
imagine coronară CT/CBCT care ilustrează un spațiu de aer sau hiperplazie a cornetelor contralaterale.
radiotransparent în centrul meatului mijlociu și înconjurat de o margine
osoasă ovoidă. Evaluare radiografică. Un sept deviat poate fi observat cel mai ușor
Semnificație clinică. În majoritatea cazurilor de concha buloasă, prin scanarea imaginilor coronale și axiale. În plus, o imagine 3D a
nu rezultă o patologie a sinusurilor
este
paranazale.
mai mare,Cucu cât
atâtconcha
este mai
bullosa structurii liniei mediane va permite evaluarea directă. Septul nazal va fi
probabilă probabilitatea de a compromite drenajul meatului mijlociu. deplasat spre o parte a cavității nazale (Fig. 11.42).
La mărire, poate apărea presiune împotriva procesului uncinat,
scăzând drenajul infundibulului și astfel acționând asupra fiziologiei Semnificație clinică. Când deviația este severă, aerul prin cavitatea
sinusului maxilar, ducând la o problemă de drenaj crescută. Trebuie nazală este compromisă, manifestându-se ca congestie nazală.
avută prudență deoarece pacienții cu concha buloasă sunt mai Pacienții cu sept deviate sunt predispuși la probleme de clearance-ul
predispuși la complicații postoperatorii în urma grefei osoase și a sinusurilor, care cresc morbiditatea grefei osoase și a procedurilor de
implanturilor în zona sinusală (Fig. 11.40). plasare a implantului în zona posterioară a maxilarului pe partea
deviației. De obicei partea controlaterală va avea clearance-ul mucociliar
Turbinatul mediu paradoxal Un normal.
corbinat mediu paradoxal este o variantă anatomică a cornetului
Celulele Haller
mijlociu, cu o rată de prevalență de aproximativ 15% din populație .
Marginea inferioară a cornetului mijlociu poate avea diferite forme Celulele Haller sunt celule de aer etmoidale infraorbitale care se
prezentând o curbură excesivă, ceea ce poate predispune pacientul la proiectează din acoperișul sinusului maxilar și cea mai inferioară
blocaj în cavitatea nazală, infundibul și meatul mediu.69 porțiune a laminei papiracee. Celulele Haller sunt de obicei prezente
unilateral, cu o rată de prevalență de aproximativ 6% din populație.70
Originea celulelor Haller este etmoidul anterior (88%) și etmoidul
posterior (12%).71
A B
• Fig. 11.41 Turbinat mediu paradoxal (A) O variantă anatomică care poate predispune pacientul cu implant la tulburări
mucociliare postoperatorii este denumită un turbinat mediu paradoxal. Partea convexă a cornetului mijlociu este
îndreptată lateral, în loc de medial. (B) Imagine care nu prezintă turbinate medii drepte sau stângi, care este un
tratament recent pentru pacienții care prezintă rinosinuzită cronică pentru a îmbunătăți fluxul mucociliar.
• Fig. 11.42 O variantă anatomică care poate predispune pacientul cu implant

la tulburări mucociliare postoperatorii este un sept deviat. Partea de abatere
poate provoca blocarea ostiumului maxilar.
Evaluare radiografică. Celulele Haller sunt identificate pe imaginile

coronale și sunt situate inferioară bulei etmoidului și aderă la
acoperișul medial al orbitei, lateral de procesul uncinat.
Semnificație clinică. Aceste celule de aer se pot extinde în orbită
• Fig. 11.43 Celule Agger nasi care sunt celule de aer etmoid aerat anterior
și pot îngusta ostium-ul sinusului maxilar, mai ales în prezența unei (săgeți). (De la Koenig LJ, et al. Diagnostic Imaging: Oral and Maxilofacial. Ed. a
infecții. Celulele Haller au fost asociate cu o incidență ridicată a 2-a. Philadelphia: Elsevier; 2017.)
rinosinuzitei cronice, deoarece pot afecta permeabilitatea ostiului
maxilar, inhibând astfel funcția ciliară. Procedurile (implanturi, grefe
osoase) care pot implica sinusul maxilar au o morbiditate crescută
atunci când sunt prezente celule Haller. pe CT/CBCT la peste 90% dintre pacienți și sunt asociate cu o incidență
mare a sinuzitei frontale.72
Evaluare radiografică. Celulele Agger nasi sunt cel mai ușor
Celulele Agger Nasi observate în imaginile coronale CT/CBCT laterale de peretele nazal (Fig. 11.43).
Celulele Agger Nasi sunt cele mai anterioare celule de aer etmoidale Semnificație clinică. Celulele Agger nasi pot predispune pacientul
care se extind anterior în osul lacrimal. pot fi identificate la complicații postoperatorii ale sinusurilor.
Septa sinusului maxilar centrul de creștere maxilar, producând astfel un maxilar mai mic decât
normal. Un proces uncinat malformat și poziționat este asociat cu această
Septurile antrale (de contraforturi, țesături și bare) sunt cea mai frecventă
tulburare, ceea ce duce la probleme cronice de drenaj sinusal.
variantă anatomică osoasă observată în sinusul maxilar. Underwood,
un anatomist, a descris pentru prima dată septele sinusurilor maxilare în
Evaluare radiografică. Sinusul maxilar dimensional mai mic decât
1910. Kren nmair et al.73 au clasificat în continuare aceste structuri în
normal poate fi văzut pe imagini panoramice, secțiuni transversale,
două grupe: primare, care sunt rezultatul dezvoltării maxilarului; i
coronale, axiale sau 3D.
secundare, care decurg din pneumatizarea sinusurilor după pierderea
Semnificație clinică. Cel mai adesea, pacienții cu hipoplazie de sinus
din ilor. Rata de prevalență a septurilor a fost raportată a fi în intervalul
maxilar au o înălțime osoasă adecvată pentru plasarea implantului
de 33% din sinusurile maxilare la pacientul dintat și până la 22% la pacientul
endostal și nu este necesară o grefă de sinus pentru a câștiga înălțimea
edentat. Localizarea obișnuită a septurilor în sinusul maxilar a fost e cele mai multe
verticală. Dacă plasarea implantului sau grefarea osoasă implică sinusul maxilar,
raportată a fi în regiunea mijlocie (al doilea bicuspid până la primul molar)
a cavității sinusului. Studiile de scanare CT au arătat că 41% din sept sunt
văzute în regiunea mijlocie, urmată de regiunea posterioară (35%) și
regiunea anterioară (24%). Pentru diagnosticul și evaluarea septurilor,
tomografia computerizată este cea mai precisă metodă de evaluare
radiografică .
interventie chirurgicala.
Evaluare radiografică. Imaginile redimensionale descriu caracteristicile

anatomice ale septurilor cel mai ușor pe imaginile CBCT. De asemenea, ei
pot fi observați cu ușurință pe imaginile panoramice reformatate și axiale
și sagitale (Fig. 11.44).
Semnificație clinică. Septurile maxilare complică operația de grefă de
sinus și pot împiedica accesul și vizualizarea adecvată la nivelul sinusului;
prin urmare este posibilă grefarea sinusală inadecvată sau incompletă.
În plus, o incidență mai mare a perforației membranei rezultă atunci când
sunt prezente sept.
Hipoplazia sinusului maxilar

Hipoplazia sinusului maxilar poate fi rezultatul direct al traumei, infecției,
intervenției chirurgicale sau iradierii la nivelul maxilarului în timpul
dezvoltării osului maxilar. Aceste sau alte afecțiuni congenitale de • Fig. 11.45 Hipoplazia sinusului maxilar cu inflama ie (săgeată albă).
dezvoltare întrerup
A B
• Fig. 11.44 Etajul inferior al sinusului maxilar. (A) Planșeu plat și neted al sinusului maxilar. (B) Planșeu îngust
al sinusului maxilar cu sept care separă cavitatea sinusală.
CAPITOLUL 11 Evaluarea radiografică în implantologia orală 305
trebuie avută prudență, deoarece această afecțiune a fost asociată

cu boala cronică a sinusurilor (Fig. 11.45).
Pneumatizarea inferioară a cornetelor și a meatului (varianta cu

nas mare)
O variantă anatomică destul de neobișnuită este atunci când treimea
inferioară a cavității nazale prezintă pneumatizare în interiorul
maxilarului și se află peste creasta reziduală alveolară. Studiile au
arătat o rată de incidență de aproximativ 3%. Deoarece sinusul
maxilar este lateral de creasta edentată, există o înălțime inadecvată a osului.
Evaluare radiografică. Variantele cu nas mare pot fi determinate
prin evaluarea imaginilor panoramice CBCT reconstruite, deoarece
cavitatea nazală se va extinde distal sau posterior de premolar.
zonă.
A
Semnificație clinică. Dacă nu conștientizează această afecțiune,
implantul poate fi plasat în cavitatea nazală deasupra crestei reziduale,
pătrunzând adesea în meatul inferior și contactând corbinatul inferior.
O grefa de sinus poate fi contraindicata in aceasta afectiune a pacientului,
deoarece sinusul este lateral fata de pozitia implanturilor. Cel mai
probabil este necesară o grefă onlay pentru a crește înălțimea osului
(Fig. 11.46).
Grosimea bucală a osului în premaxilar În
medie, plăcile corticale bucale maxilare au o grosime mai mică de 1

mm, semnificativ mai subțiri decât oasele alveolare mandibulare, care
sunt mai mari de 1 mm. în plăcile corticale (asemănătoare cu
dimensiunea voxelului) tind să devină imposibil de distins de
implanturile adiacente de ciment sau titan pe imaginile CBCT.
Evaluare radiografică. Studiile au arătat că limitările rezoluției
spațiale ale CBCT limitează vizibilitatea osului cu o grosime mai mică
de 0,6 mm, ceea ce înseamnă că aceasta este grosimea minimă B
pentru ca osul să fie măsurabil. În plus, studiile clinice arată când
este prezentă dehiscența osoasă, o dehiscență adevărată a fost • Fig. 11.46 (A i B) Varianta cu nas mare, care are ca rezultat extinderea cavită ii
nazale în regiunea primului molar, lăsând os inadecvat pentru implanturi în regiunea
prezentă doar în 50% din timp, iar o fenestrare a fost prezentă în
25% din timp.75 bicuspidiană.
A B
• Fig. 11.47 Grosimea imaginii bucale. (A) Osul bucal poate fi foarte înșelător, așa cum este descris în această secțiune
transversală de tomografie computerizată cu fascicul conic, care nu arată grosimea osului bucal și (B) imagine foto după
reflexia completă care arată că osul bucal este prezent.
Semnificație clinică. Datorită gradului ridicat de rezultate fals Studiile au arătat că canalis sinuosus este prezent pe 87,5% din
pozitive, diagnosticul și planificarea tratamentului pot fi problematice. scanările CBCT77 (Fig. 11.49).
Grosimea osului ar trebui să fie corelată cu toate imaginile CBCT, Semnificație clinică. Deoarece regiunea maxilară anterioară este o
în special cu vederile în secțiune transversală (Fig. 11.47). zonă comună pentru plasarea implantului dentar, prezența canalis
sinuosus poate duce la un grad ridicat de morbiditate a implantului.
Anastomoza intraosoasă
Impactul în canal poate duce la o interfață cu țesutul moale și la eșecul
În interiorul peretelui lateral al sinusului maxilar se află anastomoza implantului și la disfuncție senzorială temporară sau permanentă și
intraosoasă, care este compusă din arterele alveo lare posterioare posibile probleme de sângerare.78 Cu toate acestea, deficiențe
superioare și infraorbitale. Componenta
lateral verticală a peretelui
pentru grefa de sinusde acces
rupe senzoriale semnificative sunt rare din cauza inervației încrucișate.
adesea aceste vase de sânge.
Evaluare radiografică. Anastomoza intraosoasă este ușor de observat Ateromul calcificat al arterei carotide
pe vederile în secțiune transversală sau coronară ale unei scanări CBCT Ateroamele calcificate ale arterei carotide sunt calcificări localizate în
ca o întrerupere a peretelui lateral cu o crestătură radiotransparentă. carotida comună, de obicei lângă bifurcația arterelor carotide interne
În medie, această structură se află la aproximativ 15 până la 20 mm de și externe. Aceste calcicări dau dovezi
care esteradiografice
un indicatorde ateroscleroză,
al posibilului
creasta unei creste dintate. accident vascular cerebral sau boli metabolice. S-a demonstrat că
Semnificație clinică. Când este indicată mărirea sinusurilor aproximativ 80% din accidente vasculare cerebrale sunt ischemice și
peretelui lateral, evaluarea scanărilor CBCT trebuie finalizată pentru a datorate bolii aterosclerotice în bifurcația carotidiană.79
determina locația și dimensiunea. Dacă sângerarea are loc în timpul
osteotomiei peretelui lateral, aceasta poate fi rezolvată prin cauterizare Evaluare radiografică. Calcificațiile arterei carotide sunt
de către piesa de mână și freza diamantată fără apă, radioopacități mici, multiple în spațiul carotidian anterior și lateral
electrocauterizare sau presiune pe un burete chirurgical în timp ce față de vertebrele cervicale C3-C4. Aceste calcificări multiple și de
capul este ridicat (Fig. 11.48) . formă neregulată pot avea orientare verticală și sunt de obicei ușor
de distins de țesutul moale adiacent. poate fi văzut cu ușurință ei pepot
Canal sinuos
imaginile axiale și 3D (Fig. 11.50). Un alt loc comun pentru evaluarea
Nervul alveolar anterior superior se ramifică din canalul infrasau calcificărilor arterei carotide în imaginile CBCT de volum mare este
bital, doar lingual față de zona cuspidiană. esteradiotransparent
canalul este lateral de fosa pituitară.
denumit canalis sinuosus. Canalul merge înainte și inferior către Semnificație clinică. Datorită complicațiilor semnificative care pot
peretele inferior al orbitei și urmează marginea inferioară a deschiderii apărea din prezența calcificarilor carotide (boala cerebrovasculară
nazale și se deschide lateral pe septul nazal.76 e canalis sinuosus ischemică este a doua cauză principală de deces în majoritatea țărilor
transmite nervul alveolar anterior superior, artera și vena. dezvoltate), pacientul trebuie îndrumat către medicul său pentru
evaluarea stenozei arterei carotide și a postului. evaluare ecografică
Evaluare radiografică. Dacă clinicianul nu este conștient de canalis posibilă.
sinuosus, această structură anatomică poate fi interpretată greșit ca
patologie apicală pe radiografiile 2D. Prin urmare, la scanările CBCT,
Condiții patologice în sinusurile paranazale
această structură anatomică bilaterală ar trebui evaluată pentru
prezența ei. Poate fi reprezentat pe imagini axiale, în secțiune transversală sau Condițiile
3D. patologice observate la scanările CBCT efectuate pentru alte
indicații par să crească în prevalență. Semnele de inam mație sau
afecțiuni patologice grave reprezintă o îngrijorare atunci când
procedurile de mărire osoasă sau implanturi dentare sunt planificate
zonă. pentru ca medicul implantor trebuie să aibă o bază solidă
de cunoștințe pentru diferite afecțiuni patologice ale sinusului pentru a
înțelege atunci când se recomandă trimiterea adecvată. În
următoarea parte a acestui capitol, va fi discutată o evaluare
cuprinzătoare a patologiei sinusurilor maxilare, cu accent pe diagnosticul
diferențial și relevanța clinică.
Rinosinuzita odontogenă (mucozită periapicală)

Rinosinuzita odontogenă apare atunci când membrana sinusală este
încălcată de infecția dinților și de leziuni patologice ale maxilarelor.
Apropierea intimă a rădăcinilor dinților posteriori maxilari de
fundul sinusului are ca rezultat modificări inflamatorii ale parodonțiului
sau ale osului alveolar din jur, ceea ce favorizează dezvoltarea stărilor
patologice în sinusul maxilar.
Aspect radiografic. Rinosinuzita odontogenă va produce, de obicei,
hiperplazie generalizată a mucoasei sinusurilor, care este văzută ca
o bandă radioopacă care urmează contururile fundului sinusal. O
mucozită periapicală localizată evidențiază o îngroșare a mucoasei
adiacente dintelui final și, uneori, o perforație până la fundul sinusului.
acest aspect radiografic a fost denumit eect halo (Fig. 11.51).
• Fig. 11.48 Anastomoză intraosoasă (săgeată) prezentată pe o imagine în secțiune Diagnosticul diferențial. Rinosinuzita odontogenă poate fi confundată
transversală văzută ca discontinuitate a peretelui lateral și radiotransparente ovoidă. cu rinosinuzita acută sau cu o ușoară îngroșare a mucoasei.
A B C
• Fig. 11.49 Canalis Sinuosus. (A) Imagine panoramică CBCT ilustrând canalis sinuosus, care transmite
vasele alveolare anterioare superioare. (B) Imagine în secțiune transversală evidențiind cu roșu nervul. (C)
Imagine 3D care arată cursul canalului.
• Fig. 11.50 (A și B) Aterom de calcificare carotidiană la nivelul vertebrelor

cervicale C3-C4 (săgeți).
B
Cu toate acestea, în rinosinuzita odontogenă pacientul va avea cel • Fig. 11.51 Rinosinuzita odontogenă (A și B) asociată cu dinții patologici
mai probabil o patologie asociată cu un dinte existent (de exemplu, care se extinde în cavitatea sinusală.
durere de la un dinte posterior sau o extracție recentă, exudat în
jurul dinților posteriori naturali existenți) și dovezi radiografice.
Rinosinuzita acută rinita. Cu toate acestea, cele mai frecvente simptome includ scurgeri
O afecțiune patologică neodontogenă poate duce, de asemenea, nazale purulente, dureri faciale și sensibilitate, congestie nazală și
la inam mație în sinusul maxilar sub formă de rinosinuzită. cel Este
posibilă febră. Rinosinuzita maxilară acută are ca rezultat 22
mai frecvent tip de rinosinuzită în sinusul maxilar este rinosinuzita până la 25 de milioane de vizite la un medic din Statele Unite în
acută. Semnele și simptomele nuzitei acute cu rinoză sunt mai fiecare an, cu un cost direct sau indirect de 6 miliarde de dolari. Deși
degrabă nespecifice, ceea ce face dificilă diferențierea față de există patru sinusuri paranazale în craniu, cele mai frecvent
răceala comună, tipul de simptome de inuenza și alergie. implicate în sinuzită sunt sinusurile maxilare și frontale.80
Rinosinuzită cronică Dacă

Aspect radiografic. Semnul distinctiv radiografic în rinosinuzita acută
este apariția unui nivel de lichid aerian. O linie de demarcație va fi prezentă simptomele rinosinuzitei acute nu se rezolvă în 12 săptămâni, se numește
între uid și aerul din sinusul maxilar. Dacă pacientul este în decubit dorsal rinosinuzită cronică. Este cea mai frecventă boală cronică din Statele
(CBCT), atunci lichidul se va acumula în zona posterioară; dacă pacientul Unite, afectând aproximativ 37 de milioane de oameni. Simptomele
este vertical în timpul imagisticii, uid-ul va fi văzut pe podea și de natură rinosinuzitei cronice sunt asociate cu episoade periodice de scurgeri nazale
orizontală. Semne radiografice suplimentare includ mucoasa netedă, purulente, congestie nazală și dureri faciale.82
îngroșată a sinusului, cu posibilă opacizare. În cazurile severe, sinusul se
poate umple complet cu exsudate de susținere, ceea ce dă aspectul unui Aspect radiografic. Rinosinuzita cronică are trăsătura caracteristică a
sinus complet opac. Termenii piocel și empiem au fost aplicați cu aceste osului cortical sclerotic, îngroșat, de la inflamația mucoperiostală de lungă
caracteristici (Fig. 11.52). durată. În plus, poate apărea radiografic ca mucoasa sinusală îngroșată
pentru a completa opacizarea antrului.
Diagnosticul diferențial. Diagnosticul diferențial al rinozinuzitei acute și

al infecției respiratorii superioare virale prelungite sunt similare. Cu toate Rinosinuzita alergică
acestea, un nivel clasic de lichid aerian în sinusul maxilar va da naștere la Rinosinuzita alergică este un răspuns local în sinusuri cauzat de un alergen
confirmarea rinosinuzitei acute. În plus, rinosinuzita virală se va ameliora iritant în tractul respirator superior. Prin urmare, alergenul poate fi cauza
de obicei în 7 până la 10 zile, în timp ce rinosinuzita bacteriană acută rinocerului alergic este categoria de sinuzită poate fi cea mai comună
persistă mai mult de 10 zile.81 sinuzita. formă, cu 15% până la 56% dintre pacienții supuși
endoscopiei pentru sinuzită prezentând dovezi de alergie. Rinosinusul
alergic duce adesea la rinosinuzită cronică la 15% până la 60% dintre
pacienți83. Mucoasa sinusală devine neregulată sau lobulată, rezultând
formarea polipilor.
Aspect radiografic. Formarea polipilor legată de rinosinuzita alergică

se caracterizează de obicei prin umbre multiple, netede, rotunjite,
radioopace pe pereții sinusului maxilar.
Cel mai frecvent, acești polipi sunt localizați în apropierea ostiumului și sunt
ușor de observat pe o scanare CBCT. În cazuri avansate, poate fi prezentă
ocluzia ostiumului, împreună cu deplasarea sau distrugerea pereților
sinusurilor, cu o imagine radiografică a unui sinus complet opac (Fig. 11.53).
Rinosinuzită fungică (rinosinuzită fungică eozinofilă)

Rinosinuzita granulomatoasă este o afecțiune foarte gravă (și adesea
trecută cu vederea) în sinusul maxilar. Se crede că pacienții care au
sinuzită fungică au avut o istorie extinsă de utilizare a antibioticelor,
expunere cronică la mucegai sau ciuperci din mediu sau sunt
• Fig. 11.52 Imagine coronală tomografie computerizată cu fascicul conic care imunocompromiși.
ilustrează un nivel de aer-fluid care este un semn radiografic clasic al rhi nosinuzitei Diagnosticul diferențial. Posibilele semne clinice pot diferenția sinuzita
bacteriene acute. fungică de rinosinuzita acută sau cronică: (1) fără răspuns
A B
• Fig. 11.53 (A) Polipoză bilaterală, de obicei asociată cu alergii, care arată caracterul circumferen ial,
polipoid al leziunilor. (B) Sinusuri bilaterale parțial opacificate reprezentând un caz sever de nuzită alergică
cu rinoză; cazurile severe pot duce la opacificarea completă.
la terapia cu antibiotice; (2) modificări ale țesuturilor moi ale sinusului Pseudochisturi (chist cu retenție mucoasă)
asociate cu osul reactiv îngroșat, cu zone localizate de osteomielita; (3) și Cele mai frecvente chisturi la sinusul maxilar sunt chisturile de
asocierea bolii sinusurilor inflamatorii care implică fosa nazală și țesutul retenție a mucoaselor. După multe controverse, în 1984 Gardner85 a
moale facial. În unele cazuri, un diagnostic pozitiv poate necesita studii distins aceste chisturi în două categorii: pseudochisturi și chisturi de
micologice și histologice. retenție. Pseudochisturile sunt mai frecvente și de îngrijorare mult mai
Aspect radiografic. Rinosinuzita fungică este de obicei unilaterală mare în timpul operației de grefă sinusală, în comparație cu chisturile de retenție.
(78% din cazuri), distrugerea osoasă fiind rară. Pseudochisturile reapar la aproximativ 30% dintre pacienți și adesea nu
În sinusuri poate fi prezentă prezența unei îngroșări ușoare până la sunt asociate cu simptomele sinusurilor. În consecință, mulți medici nu
opacizarea completă. În cele mai multe cazuri, sunt observate grade tratează aceste leziuni. Cu toate acestea, atunci când dimensiunea lor
diferite de densitate („densități duble”) (Fig. 11.54). devine mare în diametru, pseudochisturile pot oclude ostium maxilar în
Leziunile chistice sunt o apariție frecventă în sinusul maxilar, iar timpul unei proceduri de grefă de sinus și pot crește riscul de infecție
studiile au raportat o rată de prevalență de 2,6% până la 20%.84 ei pot postoperatorie.
varia de la leziuni microscopice la afecțiuni patologice mari, distructive, Aspect radiografic. Pseudochisturile sunt reprezentate radiografic ca
expansibile, care includ pseudochisturi, chisturi de retenție, mucocel radioopaciități netede, omogene, în formă de cupolă, rotunde până
primar. , și chisturi maxilare postoperatorii. la ovoide, bine delimitate. Pseudochisturile nu au un perimetru marginal
corticat (radiopac) și se află întotdeauna pe fundul cavității sinusului
(Fig. 11.55).
Chisturi de retenție
Chisturile de retenție pot fi localizate pe fundul sinusului, lângă ostium sau
în interiorul polipilor antrali. Deoarece conțin o căptușeală epitelială,
cercetătorii le consideră a fi chisturi secretorii mucoase și chisturi
„adevărate”. Chisturile de retenție sunt adesea microscopice.
Aspect radiografic. Chisturile de retenție sunt de obicei foarte mici și
nu sunt văzute clinic sau radiografic. În cazuri rare, acestea pot atinge
dimensiunea adecvată pentru a fi văzute într-o imagine CT și pot
semăna cu aspectul unui pseudochist mic.
Mucocelul sinusal maxilar primar Un

mucocel primar este o leziune chistică, expansibilă, distructivă, care
poate include umflarea dureroasă a obrazului, deplasarea dinților,
obstrucția nazală și posibile simptome oculare.86 Aspect radiografic. În
stadiile incipiente, mucocelul primar implică întregul sinus și apare
ca un sinus opac. Pe măsură ce chistul se mărește, pereții devin subțiri
și în cele din urmă se perforează. În stadiile târzii, este evidentă
distrugerea unuia sau mai multor pereți sinusurilor din jur (Fig. 11.56).
Chist maxilar postoperator

• Fig. 11.54 Imagine coronară care arată o rinosinuzită fungică progresivă a
zonei sinusului paranazal stâng. Observați radiopacitatea densă, care este numită Un chist maxilar postoperator al sinusului maxilar este o leziune chistică
o minge fungică. care se dezvoltă de obicei secundar unui traumatism anterior sau
A B C
• Fig. 11.55 Pseudochist. (A–C) Pseudochist mic (chist cu retenție mucoasă) situat pe podeaua sinusului (A), chist mai
mare (B) și pseudochist foarte mare care poate duce la obstrucția sinusului (C).
Fluid
A B
• Fig. 11.56 Mucocel primar. (A) Natura expansivă a leziunii cauzează distrugerea pereților sinusurilor. (B) Imagine
clinică care ilustrează partea dreaptă a unui sinus radioopac complet cu expansiune a pereților.
Fluid
NU
• Fig. 11.57 (A) Mucocelul secundar este o leziune radiotransparentă bine definită care separă cavitatea sinusală în
două compartimente separate, care este de obicei plină de lichid. (B) Radiografie care ilustrează zona chistică din
jurul implantului.
procedură chirurgicală în cavitatea sinusală. A mai fost Aspect radiografic. Semnele radiografice ale neoplasmelor pot
numit chist ciliat chirurgical, mucocel sinusal maxilar include mase radioopace de diferite dimensiuni, opacizare completă
postoperator sau mucocel secundar.87 Aspect radiografic. sau modificări ale peretelui osos. Lipsa unui perete posterior pe o
chistul se prezintă radiografic radiografie ar trebui să fie un semn al posibilului neoplasm (Fig. 11.58).
ca o radiotransparentă bine determinată circumscrisă de scleroză.
Este
leziunea este de obicei sferică în stadiile incipiente, fără distrugere Antroliții sinusului maxilar
osoasă. Pe măsură ce progresează, peretele sinusal devine subțire și în Antroliții sinusului maxilar sunt rezultatul încrustarii
cele din urmă se perforează. În etapele ulterioare va apărea ca două complete sau parțiale a unui corp străin care este prezent acea
compartimente anatomice separate (Fig. 11.57). în sinus. masele găsite în sinusul maxilar provin dintr-un
nidus central, care poate fi endogen sau exogen.89 Aspect
Carcinom cu celule scuamoase și adenocarcinom radiografic. Aspectul radiografic al unui antrolit maxilar
Tumorile maligne ale sinusurilor paranazale sunt rare, cu un seamănă fie cu nidul central (rădăcină reținută), fie ca
carcinom cu celule scuamoase slab diferențiat cuprinzând o masă radioopacă, calciată în sinusul maxilar (Fig.
aproximativ 80% din tumori. Șaptezeci la sută dintre aceste 11.59).
tumori se găsesc în sinusul maxilar.88 Simptomele pot varia; cu Diagnosticul diferențial. Deoarece antrolitul calcinat este
toate acestea, neoplasmele sinusului maxilar includ de obicei compus din fosfat de calciu (CaPO4 ), săruri de carbonat de
obstrucție nazală, rinoree, epistaxis, neuropatii craniene și calciu, apă și material organic, acesta va fi considerabil mai
durere. Cazurile avansate pot include tulburări de vedere, parestezii șiradioopac decât o leziune inflamatorie sau chistică90 .
posibile malocluzii.
• Fig. 11.58 Carcinom cu celule scuamoase al sinusului maxilar drept care prezintă
radioopacitate completă cu expansiune asociată și distrugerea pereților sinusului.
al antrolitului este similar cu aspectul radiografic obișnuit (fig. 11.60).
Rapoarte de radiologie
Un model tipic de raport radiografic va include următoarele elemente de
informare de bază.91
Secția de identificare a pacientului/la cabinet

se înregistrează secțiunea: data raportului, numele pacientului, data
nașterii, sexul, numele medicului de trimitere, data scanării și numele centrului
de scanare sau al ocelui dentar care efectuează scanarea/volumul.
Semnificație clinică. Această secțiune conține informații esențiale în fișa
pacientului.
Imagini furnizate
Introduceți tipul de imagini furnizate pentru revizuire. O intrare tipică ar fi:
B
„Imagini CT cu fascicul conic cu fereastră osoasă; Planuri axial, coronal și
sagital.” Informațiile opționale ar include numele unității CBCT, rezoluția
• Fig. 11.59 Antroliți sau mase calcifiate prezente în sinus (săgeți).
pixelilor (de exemplu, 0,3 mm, dimensiunea volumului: mic, mediu sau mare).
(A) Rădăcina dintelui și (B) Material de restaurare.
Semnificație clinică. Informații critice/înregistrări ale pacientului. Când

dimensiunea volumului și rezoluția pixelilor sunt incluse, reconstrucția dozei Semnificație clinică. Aceasta include cererea specifică a clinicianului sau
pacientului este posibilă atunci când este identificată unitatea CBCT specifică. potențiala preocupare pe care radiologul trebuie să o caute ca o prioritate.
Informații clinice
Această secțiune ar include un scurt istoric relevant și/sau o notă clinică. Rezultatele radiografice este
Intrările pot include elemente precum: „Evaluarea implantului pentru zonele secțiunea șablonului care oferă radiologului/interpretului de volum o listă
edentate ale maxilarului”, „Relația implantului endoos cu canalul mandibular” de zone specifice din volumul care trebuie evaluat. O listă standard ar include:
etc. •maxila •sinusuri paranazale •cavitatea nazală •spațiul aerian •articulația
Semnificație clinică. include informații critice/înregistrări ale pacientului, temporomandibulară (ATM)
care furnizează justificarea clinicianului pentru realizarea imaginii de diagnostic.
Obiectivele de diagnostic
Clinicianul de trimitere introduce obiectivele sale specifice pentru raport, Descoperiri dentare. Radiologul va oferi comentarii limitate în această
cum ar fi: (1) evaluarea sinusurilor; (2) excluderea patologiei; (3) măsurătorile secțiune și, de obicei, nu va raporta despre carii, calcul și boli parodontale
implantului #3,10, 14, 19, 29; (4) exclude osteomielitis; și (5) patologia asociate cu dinții individuali.
mandibulară/maxilară. De obicei, pozițiile al treilea molar nu vor fi raportate decât dacă
Deviat
ucinate
proces
Concha
Ușa nu este bulos
deschisă
Nas mare
variantă
Polipi
Mucoasa Deviat
chist de retenție sept
Cornet mediu paradoxal
• Fig. 11.60 Rezumatul celor mai frecvente stări patologice care apar în sinusurile paranazale.
solicitate în mod special de către clinician. Interpretarea acestor anomalii tumora, iar o biopsie ar fi utilă în identificarea naturii biologice specifice a
se încadrează în abilitățile de diagnosticare ale dentistului. leziunii.)
Semnificație clinică. oferă un rezumat al rezultatelor radiografice pentru Semnificație clinică. este oferă clinicianului general
ca clinicianul să identifice rapid zonele de normalitate și anormalitate din îndrumări legate de o anomalie specifică și bază pentru trimitere.
volumul pacientului. (notă: cu un șablon digital pentru rapoarte, aceste zone (notă: în general, radiologul nu va recomanda un tip specific de
pot avea un răspuns „normal” listat și editat ulterior după caz, atunci tratament pentru nicio constatare, deoarece acesta este un raport consultativ
când sunt identificate variații față de aspectul normal. pe care clinicianul trebuie să îl integreze în planul general de tratament al
pacientului și evaluarea rezultatului.)
De exemplu: „Maxilar: nu au fost detectate anomalii; Sinusuri: nu au fost
detectate anomalii, complexele ostiomeatale drepte și stângi erau patente; Numele și semnătura radiologului Nivelul
Cavitatea nazală: nu au fost detectate anomalii etc.” pentru fiecare zonă din 4: semnificație clinică. este o informație critică în fișa pacientului.
listă.)
Impresie radiografică Descrieri radiografice tipice Descrierile și

Această secțiune a șablonului de raport va identifica variațiile și abaterile entitățile ar trebui raportate ca rezultate radiografice.
specifice de la „normal” pentru fiecare dintre zonele enumerate în rezultatele
radiografice și va oferi radiologului impresia abaterii de la normal.
Constatări radiografice
Semnificație clinică. oferă un rezumat al rezultatelor radiografice,
Maxilare
oferind clinicianului o interpretare radiografică diferențială a abaterilor
de la normal. Se remarcă asimetrii între maxilele sau sinusurile drepte și stângi, precum
și modificări ale modelului sau texturii osoase.
Recomandări Rezultatele tipice ale raportului pot fi:
Această secțiune poate fi combinată cu amprenta radiografică
menționată mai devreme. Cu toate acestea, poate fi separat pentru a oferi S-a observat o asimetrie între sinusurile maxilare drepte și stângi; sinusul
recomandări generale pentru îndrumarea clinicianului în legătură cu maxilar drept și maxilarul prezintă un volum și o dimensiune mai mici
rezultatele enumerate mai devreme în secțiunea de amprentă radiografică. decât cel stâng, ceea ce poate sugera hipoplazie maxilară. Se sugerează
Secțiunea „Recomandări” ar include cel mai probabil declarații corelarea observa iei radiografice cu evaluarea clinică a pacientului.
precum: „Referirea unui medic pentru o evaluare mai amănunțită a: …
(Inclus aici se referă la orice anomalie care nu intră în domeniul de aplicare
Semnificație clinică. Aceasta include identificarea posibilelor hipoplazii
al practicii stomatologice, așa cum este definit de consiliul de autorizare de stat.)
hemimaxilare, traumatisme anterioare, displazie broasă etc.
Alte recomandări ar putea include: „Biopsia sugerată/recomandată pentru
o evaluare mai amănunțită a proceselor biologice implicate în...” (de
exemplu, o leziune mare, asemănătoare unui chist în zona dentară Sinusuri
anterioară ar putea reprezenta un chist al canalului/foramenului incisiv, Această secțiune va raporta constatările din toate grupele majore de
radicular mare). /chist periapical, ameloblastom sau celulă gigantică centrală sinusuri: maxilar drept și stâng și etmoid, frontal și
sinusurile sfenoidale. În circumstanțe „normale”, căptușelile sinusurilor nu sunt apnee de somn. Se sugerează corelarea observa iei radiografice cu istoricul
vizibile radiografic și sunt raportate ca „nu au fost detectate anomalii”. Când clinic al pacientului. Se sugerează evaluarea clinică a țesuturilor moi ale
căptușeala devine vizibilă, patologia sinusală este prezentă și raportată faringelui bucal.
dacă căptușeala are o grosime de 3 mm sau mai mult.
Semnificație clinică. include identificarea posibilelor
modificări ale căilor respiratorii care afectează modelele de respirație ale pacientului.
Constatări comune și descrieri ale sinusurilor
Mucozită/sinuzită: „Sinusurile maxilare drepte și sinusurile sfenoide au

TMJ
prezentat o creștere a grosimii și densității mucoasei sinusurilor.” Această secțiune prezintă variațiile și abaterile de simetrie între condilii
drept și stâng, fosele articulare și spațiile articulare.
Pseudochist de retenție mucoasă: „O creștere omogenă a densității în
formă de ovoid/dom a fost observată în sinusul maxilar stâng.” Rezultatele tipice ale rapoartelor pot fi:
Condilul drept, fosa articulară și spațiul articular prezentau prole și

Sinuzită: „sinusul maxilar drept a fost parțial ocupat de o zonă omogenă de
contururi osoase normale; fosa articulară stângă și spațiul articular
densitate crescută, care conținea bule.”
prezentau contururi radiografice normale; condilul stâng prezintă o
Complex ostiomeatal: Dacă deschiderea nu este clar vizibilă, aceasta
discontinuitate localizată a conturului cortical, prezența lacunelor de resorbție
ar trebui raportat ca obstrucționat/blocat.
și scleroza modelului trabecular osos subiacent în concordanță cu boala
Alte constatări mai puțin frecvente ale sinusurilor: o îngroșare, neregularitate
degenerativă a articulațiilor (DJD). Se sugerează corelarea observației
și scleroză a pereților sinusurilor pot reprezenta o inflamație cronică de
radiografice cu rezultatele și simptomele clinice ale pacientului, dacă există.
lungă durată a sinusurilor. Calcificațiile mici, i regulate, în densitatea
omogenă a țesuturilor sinusurilor pot fi un indiciu al formării antroliților și
o indicație a unei sinuzite cronice de lungă durată, osteoame mici în Semnificație clinică. Aceasta include identificarea posibilelor modificări
sinusul etmoid. radiografice în structura osoasă a regiunii ATM care afectează simptomele/
ocluzia pacientului. Constatările pozitive pentru ATM pot predispune pacientul
la complicații de reabilitare protetică.
Rezultatele tipice ale rapoartelor pot fi:
Rezultatele radiografice apar în concordanță cu o sinuzită cronică

ușoară a sinusurilor maxilare drepte și stângi. Se sugerează revizuirea Secțiunea Alte
istoricului pacientului pentru sinuzită/alergie cronică. Se recomandă constatări este utilizată pentru a raporta modificări radiografice în
trimiterea unui medic pentru o evaluare mai amănunțită, dacă este structurile anatomice care nu sunt asociate cu maxilarul și mandibula, dar incluse
meritată de constatările și simptomele clinice. în volum, incluzând, dar fără a se limita la: calcicări în artera carotidă
laterală de fosa pituitară și în gâtul inferior; modificări vizibile radiografic în
Semnificație clinică. Aceasta include identificarea modificărilor potențiale
cadrul vertebrei cervicale, inclusiv formarea de osteofit, scleroza, îngustarea și
ale regiunii sinusurilor care merită trimiterea potențială a medicului în
neregularitatea lățimii spațiului discului intervertebral cu potențial contact os-a-
prezența simptomelor.
os; pierderea generalizată sau subțierea osului cortical și absența tra beculării
osoase interne sugerând tulburări metabolice sistemice ale osului/osteoporozei;
Secțiunea cavității și creșterea densității observate în cadrul unuia sau ambelor procese mastoide.
nazale va include orice constatări de asimetrie asociate cu cavitatea nazală, Constatările radiografice incidentale obișnuite incluse aici ar fi: calcificarea
inclusiv: turbinate inferioare, medii și superioare; deviații ale septului nazal; și ligamentului stilohioid, calcificarea glandei pineale și a sinusului cavernos (zona
absența structurilor nazale interne potențial asociate cu o intervenție chirurgicală fosei craniene medii), calcificarea idiopatică a țesuturilor moi în țesuturile moi
anterioară la ureche, nas și gât. O variație în anatomia normală este o dilatare ale pielii sau țesuturile moi ale faringelui oral (amigdale liths). ), calcificari ale
în interiorul cornetului mijlociu, denumită concha bullosa. glandelor salivare/ductelor, corpi străini metalici, ceară de urechi, printre altele.
Rezultatele tipice ale raportului pot fi:
O deviație ușoară a septului nazal spre dreapta; mărirea cornetului mijlociu

în concordanță cu o concha buloasă este considerată o variație a formei
Rezultatele tipice ale rapoartelor pot fi:
anatomice normale. Deviația septului nazal este considerată o variație în
anatomia normală; trimiterea și tratamentul nu sunt indicate decât dacă (1) Zonele mici de densitate crescută observate lateral de fosa pituitară
pacientul prezintă un istoric de dificultăți de respirație pe nas. sunt asociate anatomic cu arterele carotide și sunt în concordanță cu
calcificarea arterelor carotide. Calcicațiile vasculare au fost asociate cu un risc
crescut de boli cardiovasculare și accident vascular cerebral. Se sugerează
Semnificație clinică. Aceasta include identificarea posibilelor modificări în
revizuirea istoricului medical al pacientului pentru factorii de risc crescuti,
cavitatea nazală care pot influența tiparele de respirație.
cum ar fi hipertensiunea arterială, colesterolul crescut, stresul și fumatul. Se
recomandă trimiterea unui medic cu constatări de factori de risc crescuti
Spațiul aerian sau dacă pacientul nu este în prezent sub îngrijirea unui medic. (2) Scleroza
și formarea de osteofite în cadrul vertebrei cervicale pot fi indicații timpurii
Variațiile în dimensiunea căilor aeriene sunt notate în secțiune, precum și
ale DJD a coloanei cervicale. Se sugerează corelarea observației radiografice
potențiale măriri ale amigdalelor adenoide și faringiene.
cu constatările clinice ale pacientului și simptomele durerii cronice de gât/
mușchi/dureri de cap sau alte simptome neurologice. Se recomandă
Îngustarea căilor respiratorii a fost asociată cu o varietate de tulburări trimiterea unui medic
respiratorii, inclusiv un risc crescut de obstrucție.
pentru o evaluare mai amănunțită dacă este meritată de constatările și Stiluri de rapoarte radiologice Fiecare
simptomele clinice. (3) Calcicarea glandei pineale este considerată a fi o constatare radiolog are propriul stil și format pe care le folosește pentru a construi un raport și
radiografică incidentală obișnuită care nu necesită tratament sau trimitere. este potrivit ca clinicianul care se referă să facă „diligența necesară” și să selecteze
radiologul care va furniza tipul de raport pe care îl folosește confortabil. ca bază
pentru deciziile de planificare a tratamentului (Fig. 11.61). De exemplu, unii radiologi
Semnificație clinică. Acesta oferă identificarea modificărilor potențiale care
precizează că revizuirea volumului se face prin evaluarea „numai secțiunilor
indică condițiile sistemice care afectează sănătatea și bunăstarea generală a
transversale axiale”, ceea ce limitează potențialul de vizualizare a anomaliilor
pacientului.
radiografice atunci când volumele CBCT și software-ul utilizat furnizează cu ușurință
Descoperirile dentare încrucișarea axială, coronală și sagitală. secțiuni. Sugestia noastră este să
identificăm un radiolog care să ofere interpretare bazată pe o analiză completă a
este zona care oferă un rezumat al constatărilor radiografice care afectează
volumului folosind secțiuni transversale axiale, coronale și sagitale.
structurile dentare imediat adiacente dinților. Această zonă raportează
patologie
de obicei o
periapicală sau o altă patologie maxilară/mandibulară care implică dinții. Se
notează evaluarea caninilor impactați, modificări de resorbție ale dinților adiacenți
și dilacerarea rădăcinilor care previne potențial erupția dinților.
Imagistica intraoperatorie
Utilizarea imagisticii chirurgicale a schimbat dramatic modul în care este finalizată
implantologia chirurgicală. În trecut, dezavantajul radiografiei periapicale
Caninul maxilar drept este impactat adiacent suprafeței linguale a apexului
perioperatorie a fost ineficiența timpului. Pentru a verifica poziționarea și locația unui
incisivului lateral drept maxilar; s-au observat modificări resorbtive moderate
loc de osteotomie sau pentru identificarea unei structuri vitale, procesarea graficului
până la severe la rădăcina incisivului lateral.
radiografic standard lm poate dura până la 6 minute. Din acest motiv, practicienii au
verificat rar poziționarea structurilor anatomice în timpul intervenției chirurgicale.
Semnificație clinică. oferă identificarea potențialului
modificări/condiții care influențează deciziile de planificare a tratamentului. Cu tehnologia de radiografie digitală, se realizează imagini instantanee, permițând
completarea mai multor imagini într-o fracțiune din timp. Avantajele suplimentare
ale imagistică intraoperatorie digitală includ manipularea imaginilor, calibrarea,
Raportarea informațiilor despre implant
măsurătorile și poziționarea precise și menținerea protocolului aseptic (Fig. 11.62).
Șablonul de raport radiologic poate include secțiuni separate care delimitează
implanturile existente sau evaluarea locurilor de implantare potențiale.
Imagistica postchirurgicală imediată O

Implanturi existente radiografie lm simplă (periapicală sau panoramică) sau CBCT ar trebui efectuată
Această secțiune ar include o scurtă notare a zonelor care prezintă implanturi postchirurgical, astfel încât o imagine de referință să poată fi utilizată pentru a
existente și dacă implantul prezintă integrare cu osul adiacent sau prezența unor evalua în raport cu lms viitoare. Cu ușurința de achiziție a imaginii după intervenție
modificări potențiale asociate cu periimplantită. chirurgicală, poate fi evaluată o evaluare imediată a poziționării și deplasării
implanturilor. Deoarece doza de radiații cu CBCT a devenit ușor de utilizat, cu timp și
niveluri de radiație semnificativ reduse (adică, mai puțin de 5 secunde și până la 15
Măsurătorile implantului este mSv), imagistica CBCT imediat postoperatorie este o procedură comună în
secțiunea care corespunde în mod obișnuit ilustrațiilor din raport care prezintă stomatologia implantară astăzi.
măsurători ale locurilor de implant solicitate și va indica de obicei: „Măsurătorile
implantului au fost furnizate pentru locurile solicitate”. notă: este important ca
medicul clinician să fie foarte specific cu privire la posibilele locuri pentru care sunt Imagistica bontului și componentelor protetice Când se evaluează
solicitate măsurători; nu trebuie presupus că radiologul va cunoaște locurile pentru
amprentele de transfer împreună cu amplasarea componentei bontului din două
plasarea implantului.
piese, trebuie efectuate radiografii pentru a verifica așezarea ideală. Radiografiile
intraorale trebuie utilizate din cauza rezoluției lor geometrice ridicate pentru a evalua
orice discrepanță t.
Stil alternativ de raportare pentru „Descoperiri radiografice
Cu toate acestea, trebuie avut grijă ca fasciculul de raze X să fie îndreptat într-un
incidente”
unghi drept față de axa longitudinală a implantului. Chiar și o ușoară angulare
Este puțin probabil ca majoritatea constatărilor accidentale să compromită
poate permite ca un mic spațiu de deschidere să fie neobservat.
sănătatea pacientului sau rezultatele tratamentului stomatologic, de obicei nu
Când poziționarea este dificilă pentru radiografiile periapicale intraorale, se pot folosi
necesită trimitere la un medic și sunt găsite într-un procent mare de volume. Ele
radiografii bitewing sau panoramice (Fig. 11.63 și 11.64).
pot fi furnizate ca o listă separată fără ilustrații, în funcție de radiolog.
Rezultatele tipice ale rapoartelor care utilizează acest format pot citi:
Imagistica postprotetică În trecut,
Constatări incidente: sept nazal deviat, concha buloasă, ton siloliths, ceară de
imagistica postprotetică a fost limitată la radiografii intraorale și panoramice. Cu
urechi, ligamente stilohioide alungite/calcioase, calcificații slabe/mici în glanda
toate acestea, odată cu progresele în tehnologia CBCT, în implantologia orală sunt
pineală și sinusurile cavernoase.
disponibile scanări CBCT mai precise, cu o dispersie mai mică. Prin urmare, scanările
Semnificație clinică. Aceasta include identificarea poten ialelor modificări/ CBCT câștigă acceptarea pentru utilizare în imagistica postprotetică. Nu există
condi ii care nu vor afecta deciziile de planificare a tratamentului sau nu vor necesita dovezi științifice concludente că radiațiile ionizante de nivel scăzut
trimitere externă.
A. Raport de informații minime:
Numele pacientului: xxxx xxxxxxx Data de nastere: 20.8.1991 Data: xx-xx-xxxx
Centru de scanare: sau cabinet stomatologic luând volum Gen: xxxx
Medicul Referitor: xxxx xxxxxx Data scanării: 26/05/15
Imagini furnizate: imagini CT cu fascicul conic în fereastra osului. Planuri axial, coronal și sagital . Sunt
oferite scanări închise și deschise.
Informații clinice: dureri de cap cronice, dureri de maxilar

Istoric relevant: nu este disponibil
Note client: implant #3
Obiective de diagnostic:
Excludeți patologia
Constatări:
Au fost revizuite secțiuni transversale axiale, coronale și sagitale ale volumului pacientului.
Descoperirile radiografice care pot afecta obiectivele de tratament propuse nu au fost identificate.
Numele și semnătura medicului radiolog:

Vă mulțumim pentru trimiterea acestui pacient și pentru oportunitatea de a vă servi cabinetul.
B. Stil medical [numai scris, fără ilustrații] Raport:

Gen: xxxx
Centru de scanare: sau cabinet stomatologic luând volum
Imagini furnizate: imagini CT cu fascicul conic în fereastra osului. Planuri axial, coronal și sagital .
Informații clinice: dureri de cap cronice, dureri de maxilar

Istoric relevant: nu este disponibil
Note client: implant #3
Obiective de diagnostic:
Excludeți patologia
Constatări:
Maxilar: nu au fost detectate anomalii
Sinusuri: a fost observată o zonă mică în formă de cupolă, cu densitate crescută, în sinusul
maxilar drept; complexele osteomeatale drepte și stângi erau patente.
Cavitatea nazală: a fost observată o deviație a septului nazal spre stânga.
Mandibula: nu au fost detectate anomalii
Spațiul aerian: nu au fost detectate anomalii
ATM: ambii condili, fosele articulare și eminențele lor prezintă o simetrie bună și o anatomie osoasă
aparent normală; nu au fost observate anomalii ale structurilor osoase.
Alte constatări: Scleroza și formarea de osteofite, îngustarea și neregularitatea lățimii discului
intervertebral cu contactul osului cu os au fost observate în cadrul vertebrei cervicale.
Constatări dentare: nu au fost detectate anomalii
Impresie radiografică: Sinusuri:

rezultatele radiografice par în concordanță cu un pseudochist cronic de mucozită/
sinuzită/retenție de mucus. Se sugerează revizuirea istoricului pacientului pentru sinuzită/alergie
cronică. Trimiterea medicului dacă este meritată de constatările clinice și simptomele.
Cavitatea nazală: deviația septului nazal este considerată o variație în anatomia normală; trimiterea și
tratamentul nu sunt indicate decât dacă pacientul prezintă un istoric de dificultăți de respirație pe nas.
Alte constatări: Scleroza și formarea osteofitelor, îngustarea și neregularitatea lățimii spațiului

discului intervertebral cu contactul osului cu os în cadrul vertebrei cervicale pot fi indicații ale DJD a
coloanei cervicale. Se sugerează corelarea observației radiografice cu constatările clinice ale
pacientului și simptomele durerii cronice de gât/mușchi/dureri de cap sau alte simptome neurologice.
Se recomandă trimiterea unui medic pentru o evaluare mai amănunțită, dacă este meritată de
constatările clinice și simptomele.

Comentariu: Folosind stilul modelului medical de raport de radiologie, radiologul oferă o descriere
scrisă a constatărilor radiografice, dar nu oferă ilustrații ale diferitelor constatări sau măsurători ale
implantului.
C. Medical hibrid cu ilustrații

Gen: xxxx
Centru de scanare: sau cabinet stomatologic luând volum
Imagini furnizate: imagini CT cu fascicul conic în fereastra osului. Planuri axial, coronal și sagital .
Informații clinice:
Istoric relevant:
Note pentru client:
Obiective de diagnostic: 1.
Evaluarea ATM 2. Excluderea
patologiei etc.
Constatari:
Maxila: nu au fost detectate anomalii
Sinusuri: nu au fost detectate anomalii
Cavitatea nazală: nu au fost detectate anomalii
Mandibula: nu au fost detectate anomalii
Spațiu aerian: nu au fost detectate anomalii
ATM: nu au fost detectate anomalii
Alte constatări: nu au fost detectate anomalii
Constatări dentare: nu au fost detectate anomalii
Amprenta radiografica:
Recomandări:

Comentariu: Mulți radiologi maxilo-faciali furnizează un model medical hibrid de stil de raport,
care va include imagini selectate care ilustrează diferite constatări radiografice. Clinicianul de
referință apreciază acest tip de raport deoarece ilustrațiile oferite le permit să evalueze severitatea
stărilor pe care le-a identificat radiologul și pot fi folosite pentru educarea pacientului cu privire la
constatările radiografice.
Trimiterea pacientului către un medic pentru evaluare suplimentară bazată pe un raport radiologic nu
are linii directoare clar definite, iar judecata clinică clar profesională este cheia, luând în considerare și
integrând constatările clinice și simptomele pacientului. Noi, în calitate de furnizori de servicii medicale,
avem responsabilitatea fundamentală de a trimite pacienții pentru o evaluare suplimentară atunci când
este considerat adecvat; totuși, nu ne putem forța pacienții să meargă la medici dacă aceștia nu aleg.
Ca urmare, documentarea în fișa pacientului că raportul radiologic a indicat prezența unei patologii
potențiale într-o zonă în afara domeniului nostru de practică și că pacientului i s-a cerut să solicite o
examinare mai amănunțită de la un medic cu privire la afecțiune este prudent și critic. .
• Fig. 11.61 Probă de raport radiologic. (A) Raport de informații minime. (B) Stilul medical (numai scris, fără ilustrații). (C)
Stil medical hibrid cu ilustrații. (Din Resnik RR, Preece JW. Complicații radiografice și evaluare. În: Resnik RR, Misch CE, eds.
Misch's Avoiding Complications in Oral Implantol ogy. St. Louis, MO: Elsevier; 2018.)
are un efect dăunător asupra metabolismului osos și vindecării. Este de încărcare și anual pentru primii 3 ani.92 Studii multiple au arătat că, în
necesar să se efectueze o radiografie postprotetică pentru a acționa ca bază primul an, se înregistrează pierderi osoase marginale și o rată mai mare de
pentru evaluarea viitoare a verificării componentei t și, de asemenea, pentru eșec.
evaluarea nivelului osului marginal.
Imagistica de rechemare și întreținere Evaluarea modificărilor osului alveolar Radiografic,

Pentru evaluarea succesului implantului, imobilitatea și dovezile radiografice lipsa sau pierderea integrării este de obicei indicată ca o linie
ale osului adiacent corpului implantului sunt cele mai precise două mijloace radiotransparentă în jurul implantului. Cu toate acestea, se pot face
de diagnosticare în evaluarea succesului. Radiografiile de urmărire sau de diagnostice fals-negative atunci când țesutul moale din jurul implantului nu
reamintire trebuie efectuate după 1 an de funcționare este suficient de larg pentru a depăși rezoluția
modalitatea radiografică utilizată (adică implantul poate să nu aibă o

interfață directă os-implant). De asemenea , diagnostice fals pozitive pot
fi făcute atunci când un „efect de bandă Mach” rezultă dintr-o zonă cu
densitate radiografică mai mică, adiacentă unei zone de densitate mare
(implant), care are ca rezultat o zonă mai radiotransparentă decât este
prezentă în realitate.93 , studiile au arătat că posibilitatea eectului benzii
Mach este redusă semnificativ cu procesarea digitală a imaginii. În plus,
s-a demonstrat că radiografia digitală are avantajul față de radiografia
convențională în ceea ce privește „îmbunătățirea marginilor”, care este
capacitatea de a detecta spațiul dintre implant și osul din jur. Din cauza
variabilității problemelor controlate de operator, ar trebui utilizat un
protocol strict de asigurare a calității pentru a menține calitatea ideală a
A B imaginii în timp.
Poziționarea corectă, împreună cu setările kVp și mA, ar trebui
documentate pentru referințe viitoare.
Radiografii periapicale. În examenele radiografice de reamintire, nivelul
osului marginal este comparat cu lmurile imediat postprotetice. Prin
urmare, radiografiile similare ca geometrie, densitate și contrast sunt
primordiale. Radiografiile periapicale standardizate sunt esențiale pentru a
asigura acuratețea. Cu toate acestea, reproducerea poziționării este
dificilă. Au fost documentate numeroase dispozitive de fixare a lm care se
atașează la implant, bont sau proteză pentru a standardiza geometria
imaginii. Când sunt realizate proiecții adecvate, firele implantului de pe
ambele părți ale implantului sunt vizibile clar. Dacă firele nu sunt vizibile
clar în radiografii, trebuie făcută modificarea unghiului fasciculului. Dacă
pe partea dreaptă a implantului sunt prezente fire diuse, atunci unghiul
C D fasciculului a fost poziționat prea mult în direcția superioară. Dacă firele

sunt diuse pe partea stângă, atunci unghiul fasciculului era dintr-o
• Fig. 11.62 Radiografii intraorale. (A) Orientare inițială a pilotului cu o ușoară angulație inferioară (Fig.
înclinare mezială. (B) Angularea corectată și verificată cu indicatorul final de 11.65). Cu ajutorul radiografiilor digitale îmbunătățite, s-au postulat
adâncime. (C) Plasarea implantului. Observați o angulare slabă a radiografiei care numeroase tehnici pentru măsurarea nivelurilor osoase din jurul implanturilor.
duce la măsurători distorsionate. (D) Radiografie de plasare a implantului ideal. Măsurătorile asistate de computer, riglele, șubletele și evaluarea firului
Observați orientarea perpendiculară a fasciculului de raze X, deoarece toate firele supraosus s-au dovedit a avea rezultate foarte reproductibile.94 Radiografii
sunt văzute fără distorsiuni. (De la Resnik R, Kircos LT, Misch CE. Diagnostic imaging Bitewing. În cazurile în care sursa de raze X nu poate fi poziționată
and techniques. În: Misch CE, ed. Contemporary Implant Dentistry. St.
perpendicular pe implant din cauza anatomiei bucale sau a protezei
Louis, MO: Elsevier; 2008.)
existente, se pot lua aripile orizontale sau verticale pentru a evalua zona
osului crestal. Cu această proiecție fasciculul central este perpendicular pe
implant și pe alveola, distanța obiect-lm este relativ mică și sunt prezente
distorsiuni foarte minore. Singura limitare a radiografiilor bitewing este că
porțiunea apicală nu poate fi văzută.
Radiografii panoramice. Radiografiile panoramice, de obicei, nu sunt

utilizate în mod obișnuit pentru evaluarea nivelurilor osoase și examinări
de retragere. Deoarece radiografiile panoramice folosesc ecrane de
intensificare, rezoluția nu este la fel de bună ca în cazul radiografiilor intraorale.
Cu toate acestea, atunci când poziționarea lm sau când trebuie evaluate
mai multe implanturi, radiografia panoramică este tehnica imagistică de
alegere.
Tomografie computerizata. Radiografiile bidimensionale (periapicale,
panoramice) au limitări prin faptul că nu transmit informații buc-
colinguale despre starea actuală a osului alveolar. CBCT permite informații
3D despre starea osoasă în jurul unui implant. Rezoluția și împrăștierea
au fost întotdeauna o problemă în evaluarea implanturilor; cu toate
acestea, odată cu apariția tehnologiei fasciculului conic, aceasta este mult
îmbunătățită. CBCT poate fi de mare beneficiu în evaluarea
prognosticului grefei de augmentare a sinusurilor. Având avantajul
evaluării densității osoase cu ajutorul unităților Hounseld, pot fi
• Fig. 11.63 Verificarea plasării transferului direct înainte de amprenta finală. determinate informații importante despre maturarea osoasă. De asemenea,
Rețineți unghiul ideal de la alinierea filetului. această modalitate radiografică este imaginea
A B
• Fig. 11.64 A ezarea protezei finale. (A) Angulare slabă cu raze X care arată o așezare fals negativă sau completă a protezei.
Observați firele difuze. (B) O imagine de angulare corectată expune problema scaunului.
NU
• Fig. 11.65 Evaluarea nivelului osului alveolar. (A) Poziție ideală care arată orientarea ideală a firului. (B)
Angulare necorespunzătoare care arată orientarea difuză a firului.
de elecție pentru evaluarea infecției sinusurilor sau a complicațiilor contribuind la îndeplinirea acestui standard, clinicianul de implant trebuie să
postoperatorii ale sinuzitei (Fig. 11.66 și 11.67). utilizeze sondajul CBCT într-un mod adecvat și ideal, maximizând astfel
acuratețea diagnosticului. Prin urmare, este imperativ ca practicianul să
rămână la curent cu unele dintre numeroasele probleme juridice potențiale
asociate cu CBCT.
Probleme juridice și tomografia computerizată cu fascicul
conic Odată cu CBCT din ce în ce mai răspândită în Pentru a face o scanare sau nu
diagnosticarea și planificarea tratamentului pentru implanturi dentare, În medicină, echipamentul radiografic nu este de obicei aprobat
multe probleme juridice ies la iveală. Clinicianul de implant, în calitate pentru un anumit scop sau indicație. Nu există nici un standard real
de profesionist medical, este responsabil pentru nediagnosticarea oricărei de îngrijire sau un ghid universal acceptat pentru utilizarea
anomalii la scanarea CBCT. Dentiștii sunt ținuți la un standard atunci când tehnologiilor CBCT. În schimb, orice standard de îngrijire aplicabil
diagnosticează și tratează pacienții. La este impus de către legislativ, o instanță sau o comisie stomatologică.95 Activat
NU
• Fig. 11.66 Evaluarea sinusului maxilar. (A) Tomografie computerizată cu fascicul conic preoperator (CBCT). (B)
CBCT postoperator reprezentând rinosinuzita maxilară după mărirea sinusurilor.
pe de altă parte, chiar și în absența unui ghid expres, este mai dentistul implantor rămâne responsabil pentru interpretarea întregii
probabil ca un clinician de implanturi să fie chestionat pentru că scanări.96 e clinicianul de implantare are trei opțiuni. Clinicianul de
nu a utilizat tehnologiile CBCT disponibile preoperator, dacă apare implanturi poate: (1) să interpreteze singur scanarea; (2) trimiteți datele
o complicație. CBCT unui radiolog autorizat sau (3) solicitați evaluarea datelor CBCT de
către medicul radiolog al spitalului sau al centrului de imagistică.
Parametri tehnici Medicul
care comandă scanarea trebuie să fie atent să selecteze parametrii

corecti ai scanării. Setările și setările CBCT inadecvate sau Trimiterea către radiolog
necorespunzătoare pot duce la răspundere. Exemplele includ comandarea În mod ideal, majoritatea clinicienilor își vor reduce răspunderea prin
unei scanări cu rezoluție scăzută atunci când este indicată o rezoluție trimiterea scanărilor CBCT către un radiolog pentru evaluare. Cu toate
mare (de exemplu, fractură dentară). acestea, dacă medicul trimite scanarea unui radiolog care nu este calificat
să interpreteze scanarea, medicul dentist poate avea răspunderea
Câmpul vizual
pentru trimiterea neglijentă.97 În plus, scanarea CBCT trebuie citită de
și FOV (limitele anatomice ale scanării) sunt cruciale în un radiolog autorizat în aceeași stare ca și clinicianul de implanturi. În
evaluarea preoperatorie a unui pacient cu implant. În mod ideal, caz contrar, medicul stomatolog poate face obiectul unor măsuri
FOV ar trebui să fie cel mai mic posibil pentru a reduce doza disciplinare din partea consiliului stomatologic de stat pentru sprijinirea
pacientului cu raze X și pentru a îmbunătăți rezoluția spațială. practicii medicale fără licență a radiologului și pentru trimiterea
Cu toate acestea, dacă FOV este prea mic, va rezulta o evaluare neglijentă a scanării pacientului
asemenea,
către clinicianul
furnizorul neautorizat.98
de implanturi trebuie
De
suficientă inadecvată
observatăa zonei anatomice.
în mărirea Este cel mai
maxilarului frecvent
posterior atunci să confirme că asigurarea de malpraxis acoperă citirea scanărilor CBCT.
când este utilizat un câmp vizual prea mic. Dacă există orice tip de
patologie în sinus și scanarea nu este luată suficient de sus pentru
a determina permeabilitatea ostiumului, medicul riscă să provoace Exonerare de
probleme grave ale sinusurilor din cauza incapacității de a determina răspundere Mulți clinicieni de implantare care nu sunt instruiți în
permeabilitatea ostiumului și a naturii. a patologiei. interpretarea CBCT solicită pacienților să semneze o exonerare de
răspundere cu privire la interpretarea scanărilor CBCT sau o renunțare
la dreptul de a cere scanarea citită de un radiolog. În general, un
Interpretarea scanării pacient nu poate fi de acord cu neglijența stomatologului sau a altui
Nu există un consens actual cu privire la ramificațiile legale ale furnizor de servicii medicale.99 Renunțările la răspundere nu au, de
interpretării scanărilor CBCT. Cu toate acestea, ca o propunere generală obicei, efect legal și sunt inadmisibile.
C4 Nivelul Vertebrelor
A
B Marginea inferioară a nivelului mandibulei

Nivelul mandibulei mijlocii

C
D Nivelul dinților mandibulari

ȘI Nivelul dinților maxilari
F Nivelul maxilarului mijlociu

G Nivelul podelei nazale
H Nivel mediu nazal

eu
Nivelul orbital mediu
J Nivel orbital superior

K Nivelul facial anterior
L
Nivelul incisivilor anterior
M Nivelul mijlociu palatin
N Nivelul molar posterior

O Nivelul fosei infratemporale
P
Nivelul căilor aeriene anterioare
Q Nivelul mijlocului căilor aeriene
• Fig. 11.67 Imagini de tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT). (A) Vedere axială la nivelul C3 sub mandibulă. (B) Vedere axială la
marginea inferioară a mandibulei. (C) Vedere axială la nivelul mandibulei mediane a mandibulei. (D) Vedere axială la CEJ a dinților mandibulari.
(E) Vedere axială la marginile incizale ale dinților maxilari și mandibulari. (F) Vedere axială la nivelul mandibulei mediane a mandibulei. (G)
Vedere axială la marginea inferioară a cavității nazale. (H) Vedere axială la nivelul cavită ii medianazale. (I) Vedere axială la nivelul orbitei
medii. (J) Vedere axială la nivelul orbitei superioare. (K) Vedere coronală la țesutul moale anterior față de dinții maxilari și mandibulari. (L)
Vedere coronală la dinții anteriori maxilari și mandibulari. (M) Vedere coronală la nivelul palatului mediu. (N) Vedere coronală la nivel molar.
(O) Vedere coronală la regiunea molară a treia. (P) Vedere coronală chiar înainte de căile aeriene. (Q) Vedere coronală în regiunea căilor
respiratorii. CEJ, Joncțiunea de smalț de ciment.
rezumat Prin combinația dintre imagistica 3D și o cunoaștere aprofundată

a zonelor anatomice care sunt concentrate în acest capitol, un clinician
Una dintre cheile pentru prevenirea potențialelor complicații în timpul poate dobândi un grad suplimentar de încredere că probabilitatea
fazelor chirurgicale și protetice ale tratamentului cu implant este de a complicațiilor a fost redusă, ceea ce face ca procesul de tratament cu
avea o imagine cât mai clară a machiajului anatomic actual al implant să fie mai puțin stresant pentru atât pacientul cât și furnizorul.
pacientului. Identificarea deficiențelor osoase permite clinicianului să
modifice arhitectura osoasă pentru a obține o locație optimă a
implantului pentru succesul protetic. Cunoașterea locațiilor exacte ale
structurilor vitale ne permite să planificăm zone sigure în timpul Referințe
tratamentului pentru a evita complicațiile potențial catastrofale.
Planificarea corectă este absolut esențială pentru succesul în orice 1. Beason RC, Brooks SL. Evaluarea preoperatorie a locului de implant în
demers, iar existența unui plan puternic înainte de inițierea sud-estul Michiganului. J Dent Res. 2001;80:137.
tratamentului cu implant nu face excepție. 2. Tyndall DA, Brooks SL. Criterii de selecție pentru imagistica site-ului de
Tehnologia fasciculului conic a inaugurat o nouă eră de acuratețe implant dentar: o lucrare de poziție a Academiei Americane de
în planificarea tratamentului. Clinicienii nu mai trebuie să se bazeze Radiologie Orală și Maxilo-facială. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. 2000;89(5):630–637.
pe „ghiciri” prin extrapolarea măsurătorilor anatomice dintr-o
3. Denio D, Torabinejad M, Bakland LK. Relația anatomică a canalului
imagine 2D distorsionată. Pot fi realizate șabloane pe baza acestor
mandibular cu structurile înconjurătoare la omul matur. J Endod.
noi imagini 3D pentru a ajuta clinicienii în cazurile chirurgicale dificile,
1992;18(4):161–165.
în special la începutul curbelor de învățare respective. deExistă
multe atât 4. Zarch SH Hoseini, et al. Evaluarea acurateței radiografiei panoramice în
avantaje ale utilizării tehnologiei CBT încât este greu să distingem măsurători liniare ale maxilarelor. Iran J Radiol. 2011;8(2):97.
un motiv pentru a nu deține unul înainte de inițierea tratamentului cu
implant. Climatul juridic actual începe să răspundă acestui 5. Yosue T, Brooks SL. apariția orificiilor mentale pe radiografiile
sentiment, deoarece CBT este mai aproape de a deveni standardul de panoramice. I. Evaluarea pacien ilor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
îngrijire la nivel general. 1989;68(3):360–364.
6. Lindh C, Petersson A, Klinge B. Măsurări ale distanțelor legate de canalul 28. Scarfe William C. Constatări incidente asupra imaginilor tomografice computerizate
mandibular în radiografii. Clin Implanturi Orale Res. 1995;6(2):96–103. cu fascicul conic: o cutie a Pandorei? Chirurgie orală, medicină orală, patologie
bucală și radiologie bucală. 2014;117(5):537–540.
7. Yosue T, Brooks SL. apariția orificiilor mentale pe radiografiile panoramice. I. 29.PriceJB, aw KL, Tyndall DA,LudlowJB, Padilla RJ. Constatări incidente din tomografia
Evaluarea pacien ilor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1989;68(3):360–364. computerizată cu fascicul conic a regiunii maxilo-faciale: un studiu retrospectiv
descriptiv. Clin. Impl. oral. Res. 2012;23:1261–1268.
8. Sonick M,AbrahamsJ, Faiella RA. O comparație a acurateței radiografiilor periapicale,
panoramice și tomografice computerizate în localizarea canalului mandibular. Int 30. Miles DA, BA, DDS MS, FRCD(C). Experiență clinică cu imagistica
J Oral Maxilofac Implants. 1994;9:455–460. volumetrică cu fascicul conic - raportul constatărilor în 381 de cazuri.
Disponibil CBCT_Touch_Briengs.pdf
de la: http://www.learndigital.net/articles/2007/
.
9. Kuzmanovic DV, Payne AG,KieserJA, Dias GJ. Ansa anterioară a nervului mental: un
studiu morfologic și radiografic. Clin Implanturi Orale Res. 2003;14(4):464–471. 31.ChaJY,MahJ, Sinclair P. Constatări incidente în zona maxilo-facială cu imagistica
tridimensională cu fascicul conic. Am J Orthod Dentofa cial Orthop. 2007;132:7–14.
10. Krennmair G, Ulm GW, Lugmayr H, et al. incidența, localizarea și
înălțimea septului sinusului maxilar în maxilul edentat și dintat. J Oral Maxilofac 32. Arnheiter C, Scarfe WC, Farman AG. Tendințe în utilizarea tomografiei computerizate
Surg. 1999;57:667–671. cu fascicul conic maxilo-facial. Radiol oral. 2006;22: 80–85.
11. Naitoh M, Yoshida K, Nakahara K, et al. Demonstrarea foramenului mental accesoriu
utilizând radiografie panoramică rotațională comparativ cu tomografia 33. Standring Susan, Ellis H,HealyJ, et al. Anatomia lui Gray: baza anatomică a practicii
computerizată cu fascicul conic. Clin Implanturi Orale Res. 2011;22:1415–1419. clinice. Am J Neuroradiol. 2005; 26(10):2703.
12. Lauterbur PC. Formarea imaginilor prin interacțiuni locale induse: Exemple de 34. Liu T, Xia B, Gu Z. Cursul canalului alveolar inferior: un studiu radiografic. Clin Oral
utilizare a rezonanței magnetice nucleare; 1973. Impl Res. 2009;20:1212–1218.
13. Grey CF, Redpath TW, Smith FW, Sta RT. Imagistica avansată: imagistica prin 35. Ikeda K, Ho KC, Nowicki BH, Haughton VM. RM multiplanar și studiu anatomic al
rezonanță magnetică în implantologia dentară. Clin Implanturi Orale Res. canalului mandibular. Am J Neuroradiol. 1996;17:579–584.
2003;14(1):18–27.
14.ZabaleguiJ,GilJA, Zabalegui B. Imagistica prin rezonanță magnetică ca ajutor 36. Lopes PT, Pereira GA, Santos AM. Analiza morfologică a lingula în mandibulele
diagnostic adjuvant în selecția pacienților pentru implanturi endooase: studiu uscate ale indivizilor din sudul Braziliei. J Morphol Sci. 2010;27(3-4):136–138.
preliminar. Int J Oral Maxilofac. 1990;5(3).
15. Eggers G, Rieker M, FiebachJ, Kress B, Dickhaus H, Hassfeld S. 37.HaywardJ, Richardson ER, Malhotra SK. e mandibulare pentru bărbați: poziția
Precizia geometrică a imagistică prin rezonanță magnetică a nervului anteroposterioră a acestuia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1997;44:837–843.
mandibul. Dentomaxilofac Radiol. 2005;34(5):285–291.
16. Kircos LT. Imagistica prin rezonanță magnetică a mandibulei utilizând o tehnică 38. Kim ST, Hu KS, Song WC, et al. Localizarea canalului mandibular și topografia
dublă de cercetare pentru imagistica preprotetică. J Magn Reson Med. 1993;7:190– structurilor sale neurovasculare. J Craniofac Surg. 2009;20:936–939.
194.
17. Wanner Laura, et al. Imagistica prin rezonanță magnetică - un instrument de 39. Anderson LC, Kosinski TF, Mentag PJ. O revizuire a cursului intraos al nervilor
diagnostic pentru evaluarea postoperatorie a implanturilor dentare: raport de caz. mandibulei. J Implantol oral. 1991;17:394–403.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2018;125(4):e103– e107.
40. Carter RB, Keen EN. e cursul intramandibular al inferiorului
18. Engstrom H, Svendsen P. Tomografia computerizată a maxilarului la pacien ii nervul alveolar. J Anat. 1971;108(pt 3):433–440.
edentati: Anatomie normală. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 41. Denio D, Torabinejad M, Bakland LK. Relația anatomică a canalului mandibular cu
1981;52(5):557–560. structurile înconjurătoare la omul matur. J endod. 1992;18:161–165.
19. Gulsahi Ayse. În: Turkyilmaz Ilser, ed. Evaluarea calității osului pentru implanturi
dentare, Implant Dentistry - Cea mai promițătoare disciplină a stomatologiei, 42,5GowgielJM. poziția și cursul canalului mandibular. J
Prof .; 2011. ISBN: 978-953-307-481-8. Implantol oral. 1992;18:383–385.
20. Angelopoulos Christos, Aghaloo Tara. Tehnologia imagistică în diagnosticul 43. Naitoh M, Hiraiwa Y, Aimiya H, Gotoh K, Ariji E. Evaluare accesorie a foramenului
implantului. Clinici stomatologice din America de Nord. 2011;55(1):141– 158. masculin folosind tomografie computerizată cu fascicul conic.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107:289–294.
21. Vasak C, Watzak G, Gahleitner A, Strbac G, Schemper M, Zech ner W. Evaluarea
bazată pe tomografie computerizată a pozițiilor de implant ghidate de șablon de 44. Fishel D, Buchner A, Hershkowith A, Kae I. Studiu roentgenologic al foramenului
chirurgie ghidată (NobelGuide): un studiu radiologic prospectiv. Clin Implanturi mental. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1976;41(5):682–686.
Orale Res. 2011;22:1157–1163.
22. Schulze RK, Berndt D, d'Hoedt B. Pe artefacte de tomografie computerizată cu 45.JacobsR, Mraiwa N, Van Steenberghe D, Sanderink G, Quirynen M. Aspectul canalului
fascicul conic induse de implanturi de titan. Clin Implanturi Orale Res. incisiv mandibular pe radiografii panoramice. Surg Radiol Anat. 2004;26(4):329–
2010;21(1):100–107. 333. Epub 2004 iunie 10.
23. Haramati N, Staron RB, Mazel-Sperling K, et al. Scanări CT prin tehnica de scanare a
metalelor versus compoziția hardware. Comput Med Imaging Graph. 1994;18(6):429– 46. Filo K, Schneider T, Locher MC, et al. Ansa nervului alveolar inferior la foramenul
434. mental și implicațiile sale pentru intervenție chirurgicală. J Am Dent Asoc.
24. Pettersson A, Komiyama A, Hultin M, Nasstrom K, Klinge B. Acuratețea chirurgiei 2014;145:260–269.
implanturilor planificate virtual și ghidate de șablon la pacienții edentați. Clin 47. Hanihara T, Ishida H. Variații de frecvență ale trăsăturilor craniene discrete în
Implant Dent Relat Res. 2012;14:527–537. populațiile umane majore IV. Variații legate de vase și nervi.
25. Visconti MA,PG, et al. Influența poziționării maxilomandibulare în tomografia J Anat. 2001;199:273–287.
computerizată cu fascicul conic pentru planificarea implantului. Int J Oral Maxilofac 48. Singh Rajani, Srivastav AK. Studiul poziției, formei, mărimii și incidenței foramenului
Surg. 2013;42(7):880–886. mental și al foramenului mental accesoriu în craniile umane adulte indiene. Int J
26.WangJing, MaoWeihua, SolbergTimothy. „Corectarea dispersării pentru tomografia Morphol. 2010;28(4):1141–1146.
computerizată cu fascicul conic folosind benzi de blocare în mișcare.” 49.JuodzbalysG, Wang HL, Sabalys G. Anatomia structurilor vitale mandibulare. Partea
Imagistica medicală SPIE. Societatea Internationala pentru Optica si Fotonica. II: Canal incisiv mandibular, foramen mental și fascicule neurovasculare asociate
2011. în relație cu implantologia dentară. J Oral Maxilofac Res. 2010;1:e3.
27. Imagistica de specialitate: Implanturi dentare Tamimi.
50. Serman NJ. e foramen incisiv mandibular. Anat. 1989;167:195– 75. Leung Cynthia C, et al. Precizia și fiabilitatea tomografiei computerizate cu fascicul
198. conic pentru măsurarea înălțimii osului alveolar și detectarea dehiscențelor
51. De Oliveira-Santos C, Souza PH, de Azambuja Berti-Couto S, et al. și fenestrațiilor osoase. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137(4):S109–S119.
Evaluarea variațiilor canalului mandibular prin tomografie computerizată cu
fascicul conic. Clin Oral Investig. 2012;16:387–393. 76. Neves FS, Souza MC, Franco LCS, Caria PHF, Almeida PB, Rebello IC. Canalis
52. Leite Guilherme Mariano Fiuza, et al. Variații anatomice și leziuni ale canalului sinuosus: o variație anatomică rară. Surg Radiol Anat. 2012;34:563–566.
mandibular detectate prin tomografie computerizată cu fascicul conic. Surg
Radiol Anat. 2014;36(8):795–804. 77. Wanzeler Ana Márcia Viana, et al. Studiul anatomic al canalului sinuos în examene
53. Butura Caesar C, et al. Incidența variantei anatomice mandibulare de clepsidră tomografice computerizate cu fascicul conic de 100. J Oral Maxilofac Surg.
și considerații de tratament pentru terapia cu implant all-on-four: raport de 10 2014;19(1):49–53.
cazuri. J Oral Maxilofac Surg. 2011;69(8):2135–2143. 78.JacobsRL, Martens W, Mraiwa N, Adriaenses P,GelanJ. Neurovascularizarea oaselor
54. Watanabe H, Mohammad Abdul M, Kurabayashi T, Aoki H. Dimensiunea și maxilarului anterior revizuită folosind imagistica prin rezonanță magnetică
morfologia diblelor omului determinate cu CT pe o premisă a operației de înaltă rezoluție. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103:683–
implantului dentar. Surg Radiol Anat. 2010;32:343e349. 693.
55. Athavale SA, et al. Studiul osos și cadaveric al regiunii retromolare. 79. Almog DM, Tsimidis K, Moss ME, Gottlieb RH, Carter LC. Evaluarea unui program
Jurnalul poporului de cercetare științifică. 2013;76(2).iulie2013. de antrenament pentru detectarea calcificarilor arterei carotide pe radiografii
56. Babiuc IULIANA, Tarlungeanu Ioana, Pauna Mihaela. Observații prin tomografie panoramice. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;90:111–117.
computerizată cu fascicul conic ale foramenelor linguale și ale canalelor osoase
ale acestora în regiunea mediană a mandibulei. Rom J Mor phol Embryol. 80. Academia Americană de Otolaringologie — Chirurgie la cap și gât.
2011;52(3):827–829. Fișă informativă: 20 de întrebări despre sinusurile tale. Disponibil la http://
57. Atwood DA, Coy WA. Studiu clinic cefalometric și densitometric al reducerii crestelor www. entnet.org/healthinfo/sinus/sinus_questions.cfm.
reziduale. J Prosthet Dent. 1971;26:200–295. 81. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, și colab. Ghid de practică clinică:
58. Misch CE. Densitatea osului: efect asupra planurilor de tratament, abordare sinuzita adultului. Otorinolaringol Cap Gât Chirurgie. 2007;137(suppl 3):S1–S31.
chirurgicală, vindecare și încărcare osoasă progresivă. Int J Oral Implantol.
1991;6:23–31. 82. Beule A. Epidemiologia rinosinuzitei cronice, factori de risc selectați, comorbidități
59. Macedo VC, Cabrini RR, Faig-Leite H. Infraorbital foramen loca tion in dry human și povara economică. GMS Curr Top Otorinolaringol Cap Gât Surg. 2015;14(11):1–
skulls. Braz. J. Morphol. Sci. 2009;26(1):35–38. 31.
60. DelBalso AM. Imagistica maxilo-facială. Philadelphia: WB Saunders CO; 1990:72. 83. Beninger MS, Mickleson SA. Chirurgie endoscopică funcțională a sinusurilor,
morbiditate și rezultate timpurii. Henry Ford Hosp Med J. 1990;38:5.
61. Kantarci M, Karasen R, Alper F, et al. Variații anatomice remarcabile în regiunea
sinusurilor paranazale și importanța lor clinică. Eur J Radiol. 2004;50:296–302. 84. Yoshiura K, Ban S, Hijiya K, et al. Analiza sinusului maxilar cu ajutorul tomografiei
computerizate. Dentomaxilofac Radiol. 1993;22:86.
[ PubMed ] 62. Seiden A, Tami T, Pensak M, et al. Otorinolaringologia esențiale. New
York: ieme Medical Publishers; 2002:77–118. 85. Gardner DG. Pseudochisturi și chisturi de retenție ale sinusului maxilar.
63. Parks Edwin T. Tomografie computerizată cu fascicul conic pentru cavitatea Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984;58:561–567.
nazală și sinusurile paranazale. Dent Clin North Am. 2014;58(3):627–651. 86. Kudo K, și colab. Studiul clinicopatologic al chisturilor maxilare postoperatorii. J
[ PubMed ] 64.VandenBerghJPA, Ten Use Cate CM, et al. Aspecte anatomice ale Jpn Stomatol Soc. 1972;21:250–257.
sinusurilor sau ridicărilor. Clin Implanturi Orale Res. 2000;11:256–265. 87. Misch CM, Misch CE, Resnik RR, et al. Chistul maxilar postoperator asociat cu
65. Prasanna LC, Mamatha H. e localizarea ostiumului sinusului maxilar și aplicarea sa procedura de ridicare a sinusurilor: raport de caz. J Implantol oral. 1991;18:432–
clinică. Indian J Otolaryngol Cap Gât Surg. 2010;62(4):335–337. 437.
88. Tiwari R,HardilloJA, Mehta D, et al. Carcinom cu celule scuamoase al sinusului
66. Zinreich S, Albayram S, Benson M, Oliverio P. e ostiomeatal complex and functional maxilar. Gâtul capului. martie 2000;22(2):164–169.
endoscopic surgery. În: Som P, ed. Imagistica capului și gâtului. a 4-a ed. St 89. Blaschke FF, Brady FA. e antrolit maxilar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
Louis: Mosby; 2003:149–173. 1979;48:187–191.
67.StallmanJamieS,JoaoLoboN, Som Peter M. e incidența con cha bullosa și relația sa 90. Karges MA, Eversol LR, Poindexter BJ. Raport de caz și revizuire a literaturii. J Oral
cu deviația septală nazală și boala sinusului parana sal. Am J Neuroradiol. Surg. 1971;29:812–814.
2004;25(9):1613–1618. 91. Resnik RR, Misch CE, eds. Evitarea complicațiilor lui Misch în implantologia orală.
68. Llyod GA. Scanarea CT a sinusurilor paranasale: studiul unei serii de control în St. Louis, MO: Elsevier; 2018.
relație cu chirurgia endoscopică a sinusurilor. Laryngo Rhino Otol. 1990;104:477– 92. Gröndahl K, Lekholm U. e valoarea predictivă a diagnosticului radiografic al
481. instabilității implantului. Int J Oral Maxilofac Implants. 1997;12(1).
69. Wani Asif A, et al. Evaluarea CT a variațiilor anatomice ale complexului ostiomeatal.
Indian J Otolaryngol Cap Gât Surg. 2009;61(3):163–168. 93. Sunden S, Gröndahl K, Gröndahl HG. Acuratețe și precizie în diagnosticul
radiografic al instabilității clinice la implanturile dentare Brånemark. Clin
70. Arslan Halil, et al. Variații anatomice ale sinusurilor paranazale: examen CT pentru Implanturi Orale Res. 1995;6(4):220–226.
chirurgia endoscopică a sinusurilor. Auris Nasus Laringe. 1999;26(1):39–48. 94. Wouters FR, Lavstedt S, Frithiof L, Söder PÖ, Hellden L, Salonen L.
Un sistem computerizat de măsurare a nivelului osului alveolar interproximal
71.KainzJ, Braun H, Genser P. [Celulele lui Haller: evaluare morfologică și relevanță în investigații epidemiologice, radiografice: II. Studiu de variație intra și inter-
clinico-chirurgicală]. Laringo-rino-otologie. 1993;72(12):599–604. examinator. Acta Odontol Scand. 1988;46(1):33–39.
95. Friedland B, Miles DA. Datorii și riscurile utilizării tomografiei computerizate cu
[PubMed] 72. Brunner E, JacobsJB, Shpizner BA, et al. Rolul celulei agger nasi în fascicul conic. Clinici dentare. 2014;58(3):671–685.
sinuzita frontală cronică. Ann. Otol. Rinol. Laringol. 1996;105(9):694–700. 96. Friedland B. Probleme clinice radiologice în practica ortodontică. În: Seminars in
orthodontics .WBSaunders;1998,June;4(2);64–78 97. Estate of Tranor v
73. Krennmair G, Ulm CW, Lugmayr H, et al. incidența, localizarea și Bloomsburg Hosp. 60 F. Sup. 2d 412, 416 (MD
înălțimea septului sinusului maxilar în maxilul edentat și dintat. J Oral Maxilofac Bine. 1999).
Surg. 1999;57:667–671. 98. Texas Occupations Code, Titlul 3, Subtitlul D, Capitolul 251; Codul de afaceri și
74. Kim MJ, JungUW, Kim CS, et al. Septurile sinusului maxilar: prevalență, înălțime, profesii din California x2264.
locație și morfologie: o analiză de scanare computerizată reformatată. J 99. Dahl D. Contractele „no sue” ale medicilor stârnesc dezbateri, Lawyers USA 21 mai,
Parodontol. 2006;77:903–908. 2007.
12
Anatomie aplicată pentru stomatologie
Implanturi
MOHAMED SHARAWY
la tuberozitatea maxilară care se extinde în crestătura

fundația necesară pentru introducerea în siguranță a implanturilor dentare. hamulară poate expune procesul piramidal al osului palatin.
AnatomiaAnatomia
chirurgicală
este, deaasemenea,
maxilarului și mandibulei
o cerință oferă
pentru înțelegerea Distal până în acest punct, se poate expune mușchiul
complicațiilor care pot apărea din neatenție în timpul intervenției pterigoidian medial, care își are originea din tuberozitate și placa
chirurgicale, cum ar fi leziunile vaselor de sânge sau ale nervilor, precum și pterigoidiană laterală a sfenoidului. Peretele medial al
complicațiile postoperatorii, cum ar fi infecția.
asemenea,Această
operatorului
informație
încrederea
oferă, de maxilarului începe la marginea ascuțită a deschiderii nazale
necesară pentru a face față acestor complicații. Capitolul abordează acele anterioare și se extinde posterior, cu o concavitate care
orală. aspecte importante în domeniul operațiunilor. implantologie delimitează fosa nazală și se continuă distal de canin. Odată
ajuns acolo, formează peretele medial al sinusului maxilar și
continuă până la tuberozitatea maxilară. Peretele medial al
maxilarului asigură atașarea la conca nazală inferioară și la
Anatomia chirurgicală a maxilarului ca organ
placa verticală a osului palatin. Deschiderea sinusului maxilar se
Maxilarul are formă piramidală, cu rădăcina zigomului ca găsește în peretele medial al maxilarului, aproape de fundul
vârf (fig. 12.1 și 12.2). acesta din urmă
vestibulul
poatebucal
fi palpat
al cavită
în ii orbitei. Deschiderea este redusă în diametru prin procesul
bucale. Rădăcina zigomului împarte suprafațaîn
maxilarului facială a
suprafețele uncinat al osului etmoid. acesta din urmă asigură conca
anterolaterale și postero laterale ale piramidei. A treia suprafață superioară și mijlocie a peretelui nazal lateral. Placa orbitală
a piramidei este placa orbitală a maxilarului. Baza piramidei a maxilarului formează fundul orbitei și, de asemenea, acoperișul
este peretele lateral al nasului sau peretele
maxilar. medial
Procesul al sinusului
alveolar sinusului maxilar. Canalul infraorbitar transportă nervul și vasele
al maxilarului legat de suprafața anterolaterală poartă incisivii, infraorbitale și formează o creastă care poate fi văzută în cavitatea sinus
caninii și premolarii, în timp ce cel al suprafeței posterolaterale
poartă molarii și se termină ca tuberozitate maxilară. Partea
intrabucală a maxilarului este limitată de pliul muco-bucal și
de mușchiul orbicular oris anterior și de mușchiul buccinator
posterior. Suprafața posterolaterală a maxilarului de deasupra
pliului muco-bucal formează peretele anterior
infratemporale
al fosei și este
dificil de palpat. Cu toate acestea, suprafața anterolaterală a
maxilarului dincolo de pliul muco-bucal poate fi palpată cu
ușurință sub piele împreună cu coloana nazală anterioară,
deschiderea nazală anterioară și procesul frontal al maxilarului. 1
Intraoral, este posibil să se palpeze eminența canină, fosa
canină (distal de eminența canină și un loc comun pentru 1. Procesul frontal al maxilarului
2
accesul facial la sinusul maxilar), tuberositatea maxilară și 2. Foramenul infraorbital 3.
Coloana nazală anterioară 4. 3
crestătura hamulară. Maxilarul se extinde ca o placă 4
Fisura pterigomaxilară 5.
orizontală medial pentru a forma cele două treimi anterioare Eminența canină 6. Fosa
5 7
6 8
ale palatului dur. Placa orizontală a osului palatin formează o canină 7. Suprafața
treime posterioară a palatului dur. Osul palatin are o placă posterolaterală a maxilarului
verticală care se articuleazăproces
cu bazapiramidal
maxilarului;
care are
se interpune
i un 8. Procesul coronoid 9. 9
între tuberozitatea maxilară i procesele pterigoide ale osului Triunghi retromolar 10. Creasta 10
oblică externă 11. Eminența
sfenoid. Incizia mucoasei mentală 12. Foramenul mental 11
12
Autorii îi mulțumesc lui Francis T. Lake pentru contribuția la secțiunea privind alimentarea • Fig. 12.1 Caracteristici anatomice ale maxilarului și mandibulei care au
cu sânge a maxilarelor edentate și lui Lewis Hinley pentru ilustrarea medicală pricepută. importanță clinică.
331
4
D
5
ȘI
H
C
F
1. Deschiderea sinusului
maxilar 2. Meat mediu 3.
Peretele medial al sinusului 4. B A
G
Peretele lateral al sinusului 5.
Planșeul sinusului și recesul alveolar L M
J O
• Fig. 12.2 Caracteristici anatomice ale sinusului maxilar.
N
K
Mușchi atașați maxilarului
• Fig. 12.3 A, Originea mușchiului septic depresor; B, originea mușchiului inci sivus
superior; C, originea mușchiului nazal; D, originea mușchiului levator labii suprai
Pe măsură ce osul alveolar maxilar se resoarbe, creasta crestei
oris; E, foramen infraorbitar; F, originea mușchiului levator anguli oris (caninus); G,
reziduale migrează spre mușchii care își au originea din osul
originea mușchiului buccinator; H, inserarea tendonului lateral al mu chiului
bazal al maxilarului. Urmează descrieri ale mușchilor de
temporal; I, inserarea mu chiului maseter; J, originea mușchiului depresor anguli
importanță chirurgicală pentru implantologii orali (Fig. 12.3–12.5). oris (triangularis); K, inserarea mu chiului platism; L, foramenul mental; M, originea
mușchiului incisiv inferior; N, originea mușchiului depresor labii inferioris; și O,
Mușchiul orbicular oris
originea mușchiului mentalis.
Mușchiul orbicularis oris provine din modiolul de la fiecare colț
al gurii. Berele musculare se extind în buzele superioare și
inferioare, în care formează porțiuni periferice superioare și
inferioare sub piele și porțiuni marginale sub zona vermilion a
ȘI
buzelor. Unele dintre orificiile orbiculare se atașează de ala
nasului și de septul nazal. În linia mediană a buzei superioare,
porțiunile periferice de pe ambele părți se interdigitează pentru
a crea filtrumul. Porțiunile marginale se interdigitează și creează F
tuberculul labial. Deși neatașat de osul maxilarului, mușchiul
G
limitează adâncimea vestibulului facial superior și inferior.
Orbicularis oris primește inervație din ramurile bucale și H
dibulare ale nervului facial.
A C
Mușchiul Incisivus Labii Superioris D
și mușchiul incisivus labii superioris provine din fundul fosei B

incisive a maxilarului deasupra eminenței incisivului lateral și
• Fig. 12.4 A, Tuberculi geniali, locul de origine a mușchilor genioglossus (tubercul
adânc până la orbicularis oris. Pentru a expune osul premaxilarului superior) și geniohioid (tubercul inferior); B, fosa digastrică, locul de origine a
dintre canini, o ap reecție mucoperiostală poate desprinde abdomenului anterior al mușchiului digastric; C, fosa sublinguală, localizarea
incisivus labii superioris. De asemenea, poate detașa septalul și glandei sublinguale; D, linia milohioidiană, locul de origine a mușchiului
berele oblice ale mușchiului nazal. Prima berbă este atașată de milohioidian; E, inserția tendonului medial al mușchiului temporal; F, foramen
pielea septului nazal și cea din urmă ber de ala nasului. Acești mandibular; G, an milohioidian, format din nervul milohioidian; și H, locul de
mușchi mici se vor reatașa după plasarea ap. Cu toate acestea, inserare a mușchiului pterigoid medial.
dacă mușchii au fost deteriorați, atunci poate rezulta căderea

septului și apariția alei nasului. între tuberozitatea maxilară anterior i hamulus posterior.
Extinderea unui cadru subperiostal în plăcile ptery goiid poate
Mușchiul buccinator
interfera cu berbele acestor mușchi fără a adăuga prea mult la
Mușchiul buccinator provine de la baza procesului alveolar retenția implantului. La incizarea și reectarea mucoasei care
opus primului, al doilea și al treilea molar al ambelor maxilare. acoperă zonele tuberozității maxilare și a crestăturii hamulare
acest mușchi își are originea și din hamulusul pterigoidian al înainte de a preleva amprente pentru implanturi subperiostale
plăcii pterigoidiene mediale a osului sfenoid, creând o punte de gol maxilare, evitați rănirea tendonului maxilarului.
CAPITOLUL 12 Anatomie aplicată pentru implanturi dentare 333
1. Temporal 2. 1. Maxilar n.
Nazal 3. Elevator 2. Ganglion pterigopalatin 3.
Infraorbital n.
al buzei superioare și aripii nasului 4.
1 4. Alveolar posterior superior n.
Elevator al buzei superioare 5. Zygomaticus
minor 6. Elevator al unghiului gurii 7. 5. Alveolar mediu superior n.
Zygomaticus major 8. Porțiunea oblică a2 6. Alveolar anterior superior n. 3
nazului 9. Orbicularis oris 10. Buccinator 3 7. Bucal n.
1
11. Risorius 12. Tendonul medial al 4 8. Mandibulare n.
5
2
temporalului 13. Tendonul lateral al 6 9. Lingual n. 4
8 65
temporalului 14. Masseter 15. Mentalis 7 10. Alveolar inferior n.
9
11. Nervul la milohioid 12.
7 8 12
10 13 11 Auriculotemporal n.
12 11
13. Ramura mentală a
9
alveolarului inferior n. 9
10
16. Depresor al buzei inferioare

16 17 14
17. Depresor al colțului gurii 15
13
• Fig. 12.5 Mușchii atașați maxilarului și mandibulei. • Fig. 12.6 Inervația senzorială a maxilarului și mandibulei.
mușchiul tensor veli, care trece în jurul hamulusului pterigoid. Tendonul se

mișcă pe o bursă subiacentă ori de câte ori palatul moale se mișcă; prin și trece briey în fosa infratemporală; de acolo intră în fundul orbitei sau în
urmare poate deveni iritat de cadrul subperiostal și poate duce la inflamație și acoperișul sinusului maxilar trecând prin gura infraorbitară. Nervul iese apoi
durere. În zona de reecție se găsesc și fibre ale mușchilor buccinatori și din orbită prin foramenul infraorbitar. Portiunea pterigopalatina a nervului
pterigoidieni mediali. Majoritatea berelor mușchiului ptery-goid medial provine maxilar furnizeaza ramurile palatine descendente si sfenopalatine. Nervul
din suprafața medială a plăcii ptery-goid laterale a osului sfenoid, în timp ce sfenopalatin pătrunde în cavitatea nazală din fosa pterigopalatină trecând
restul berrelor formează capul tuberal, care își are originea din tuberozitatea prin sfenopalatina fora bărbaților. Nervul alimentează cavitatea nazală și
maxilară. devine nervul incisiv care alimentează mucoasa palatină opusă celor șase dinți
anteriori superiori. Nervul palatin descendent se termină ca nervul palatin mare,
În apropierea hamulusului pterigoidian, se găsește un rafe de țesut brous sau, care furnizează mucoasa palatului dur și nervii palatin mai mici, care furnizează
în unele cazuri, o structură largă asemănătoare fascialei între tranzacție și mucoasa palatului moale. nervii senzoriali transportă și berbe parasimpatice
mușchii constrictori superiori faringieni. În unele cazuri, nu se găsește rafe sau din ganglionul sfeno-palatin care inervează glandele mucoase ale palatului.
fascie. Leziunea acestui din urmă mușchi trebuie evitată în timpul reecției Porțiunea infratemporală a V2 se ramifică în nervul alveolar posterior și în acea
mucoasei, în special pe aspectul palatal al zonei hamulusului. nervul zigomatic. Acesta din urmă se împarte în nervii cutanați zigomatic
cofacial și zigomaticotemporal. Nervul alveolar posterior superior alimentează
gingia bucală, osul alveolar bucal, molarii doi și trei și două rădăcini ale
Mușchiul Levator Labii Superioris și primului molar. Porțiunea infraorbitară a V2 dă naștere alveo-ului anterior
mușchiul Levator Labii Superioris își are originea din marginea infrasau superior
bitală de deasupra foramenului infraorbitar; prin urmare, este rareori de
îngrijorare pentru chirurgul implant. Ramura zigomatică a nervului facial
inervează acest mușchi.
nervii alveolari lari i uneori mijlocii superiori. curge în șanțuri că nervii

Mușchi oris (canin) unghiular elevator osoase în peretele facial al sinusului maxilar sub membrana schneideriană.
Mușchiul levator anguli oris își are originea în maxilar sub foramenul Nervii alimentează peretele sinusal și premolarii; incisivul canin, lateral și central
infraorbitar. Nervul și vasele infraorbitale apar între acest mușchi și ridicătorul pe aceeași parte; iar incisivul central pe partea contralaterală. Nervul infraorbitar
labiului superior. În divizia D maxila atrofică severă, foramenul infraorbitar iese din maxilar prin foramenul infraorbitar și furnizează ramuri pleoapei
cutanate
este relativ aproape de creasta crestei. Reecția țesuturilor pentru grefe autogene inferioare, partea nasului și buza superioară.
și plasarea implantului în grefe de sinus pot aproxima această regiune și pot
provoca parestezii. În cazurile de implant subperiostal care necesită o extensie Implantologii trebuie adesea să blocheze V2 sau mai multe dintre ramurile sale.
extinsă a cadrului pentru retenție, operatorul trebuie să fie conștient de locația Din fericire, acest lucru poate fi realizat pe cale intraorală. V2 poate fi atins prin
fasciculului neurovascular infraorbitar în raport cu mușchii caninus și ridicator marele foramen palatin și canalul palatin descendent sau prin intermediul
al labiului superior. Ramura zigomatică a nervului facial inervează mușchiul pterigomaxilarului urmând panta suprafeței posterolate a maxilarului în fosa
caninus. pterigopalatină.
Nervul alveolar superior posterior (dentar).

Nervul ia naștere în fosa pterigopalatină, curge în jos și înainte, trecând
Inervația senzorială a maxilarului prin suprafața pterigomaxilară și intră în partea posterioară a maxilarului. Se
trece între os și mucoasa sinusului maxilar. acest nerv alimentează sinusurile,
Nervul maxilar (V2) inervează maxilarul (Fig. 12.6). nervul părăsește Este
molarii, gingia bucală și porțiunea adiacentă a obrazului; se poate leza in
fosa craniană medie trecând prin foramen rotundum și apare în fosa timpul unei mariri sinusurilor cu
pterigopalatină. Iese din fosă
o abordare laterală. Din punct de vedere clinic, acest lucru nu pare a fi major palatul dur. Artera și vena palatină mai mare însoțesc nervul în timpul
consecin ă. cursului său în palatul dur. Pe măsură ce procesul alveolar maxilar se
atrofiază, acesta se deplasează către palat și aduce creasta crestei mai
Nervul infraorbital
aproape de șanțul în care se găsește mănunchiul neurovascular palatin
este nervul este o continuare a trunchiului principal al diviziunii maxilare. mai mare. Medicul restaurator ar trebui să fie conștient de faptul că o incizie
Părăsește fosa pterigopalatină trecând prin gura orbitală inferioară prea palatală față de creasta crestei din maxilarul atrofiat poate răni aceste
pentru a intra în fundul orbitei. Se desfășoară în șanțul infraorbitar și apoi structuri vitale. este foramenul este introdus pentru o anestezie bloc V2. Se
e nerva
în canalul infraorbitar. iese din orbită prin foramenul infraorbitar pentru poate găsi luând un instrument contondent și apăsând ferm de-a lungul
da ramuri cutanate pleoapei inferioare, alei nasului și pielii și membranei unghiului osului palatin alveolar. Instrumentul va apăsa peste foramen când
mucoase a buzei și obrazului. Forul infraorbitar bărbaților este situat între se află în poziția corectă.
mușchiul levator labii superioris, care își are originea deasupra foramenului,
și mușchiul levator anguli oris (cani nus), care își are originea sub foramen.
Nervul nazopalatin (sfenopalatin).
Foramenul și conținutul neurovascular se află la 5 până la 10 mm de un
maxilar extrem de resorbit. La aplicarea grefelor onlay, care expun întreg Nervul nazopalatin părăsește fosa pterigopalatină prin foramenul
maxilarul, medicul dentist implantar trebuie să fie foarte conștient de sfenopalatin situat în peretele medial al fosei. Nervul intră în cavitatea
această situație. Șuruburile de fixare sau implanturile pot provoca parestezii nazală și furnizează
nazale. Ceaporțiuni din ramură
mai lungă părțile laterale
ajunge și
la superioare aleîn
septul nazal, cavității
care se
atunci când sunt introduse prin grefă și în această structură. Implanturile întoarce în jos și înainte, călătorind pe suprafața septului. În timp
septce pe
subperiostale concepute pentru un maxilar atrofiat nu trebuie să se extindă formează un șanț pe osul vomer. Nervul alimentează mucoasa nazală,
în locul nervului și vaselor infraorbitale. În unele cazuri de tulburare a coboară la fundul nasului lângă sept, trece prin canalul nazopalatin și apoi
sinusului maxilar, locul foramenului infraorbitar devine sensibil, probabil ca iese pe palatul dur prin foramenul incisiv. Ultima deschidere este adâncă în
urmare a inamării nervului infraorbitar. Este un test de diagnostic important papila incisivă. Nervul comunică cu nervul palatin mare. Nervul incisiv
pentru o posibilă implicare postoperatorie după procedurile de mărire a trebuie anesteziat înainte de ridicarea mucoasei fundului nasului pentru
sinusurilor. grefe subnazale sau implanturi care angajează fundul nazal în regiunea
incisivilor.
Nervul alveolar (dentar) superior mediu este o

ramură a nervului infraorbitar este dat o pe măsură ce nervul
infraorbitar trece prin șanțul infraorbitar. Nervul alveolar mediu superior Aportul arterial la maxilar
trece în jos și înainte în peretele lateral al sinusului pentru a alimenta
premolarii maxilari. Această regiune este încălcată în mod obișnuit în Majoritatea aportului de sânge arterial (Fig. 12.7) provine din artera
abordarea laterală a grefelor de sinus, fără nicio consecință aparent. maxilară, care este una dintre ramurile terminale ale arterei carotide externe.
Artera începe adânc în gâtul condilului dibular al bărbatului (porțiunea
mandibulară) și apoi continuă fie superficial, fie profund către mușchiul
Nervul alveolar anterior superior (dentar).
pterigoidian lateral (porțiunea pterigoidiană). Apoi se ramifică aproape de
este ramura a nervului infraorbitar ia naștere în canalul infraorbitar. gura pterigomaxilară, în care o ramură intră în fosă (portiunea
Inițial trece lateral în interiorul peretelui sinusal și apoi se curbează medial pterigopalatină). o altă ramură, numită artera infraorbitară, pătrunde
Este
pentru a trece pe sub foramenul infraorbitar. Ramura se întoarce în jos în fundul orbitei prin intermediul gurii infraorbitale; se deplasează în
pentru a furniza dinții anteriori maxilari. canalul infraorbitar i iese pe fa ă trecând prin foramenul infraorbitar.
O ramură nazală trece în cavitatea nazală pentru a furniza mucoasa Ramurile arterei maxilare sunt după cum urmează:
mucoasei unei porțiuni din cavitatea nazală. Înainte de ridicarea mucoasei
nazale și plasarea grefelor, acest nerv trebuie anesteziat. Se sugerează
blocarea nervului infraorbitar sau anestezia cu bloc V2.
De asemenea, stomatologii implantari trebuie să anestezieze această
ramură înainte de plasarea implanturilor în regiunea
alveolari
incisivilor.
superiori
Nervii
anterior,
mijlociu și posterior se amestecă pentru a forma plexul dentar superior. 1. Oftalmic a.
2. Infraorbital a.
Nervii alveo lar posterior,
peretele
mijlociu
facialșialanterosuperior
sinusului maxilar
se deplasează
între membrana
în de
3. Temporal profund a.
căptușeală și os. În timpul procedurilor de antrostomie pentru mărirea 4. Alveolar posterior superior a.
fundului sinusului, operatorul trebuie să fie conștient de aceste structuri, 5. Alveolar mediu superior a.
1
care sunt prezente chiar și în absența dinților. 6. Alveolară anterioară superioară a.
7. Bucal a. 2 3
8. Alveolara inferioară a.
Nervul Palatin 9. Meningeal mijlociu a.
6
10. Maxilar a. 4
5
Nervii palatini mai mari (anterior) și mai mici (posterior) alimentează 11. temporal superior a. 9 11
12. Carotida externă a. 7
palatul dur și, respectiv, moale. Ochii ies din fosa pterigopalatină prin 8 10
13. Ramura mentală a alveolară
deschiderea superioară a canalului palatin descendent, călătoresc în jos inferioară a.
și intră în cavitatea bucală prin intermediul orificiilor palatine mai mari și 14. Fata a. 12
mai mici. Nervul palatin mare merge înainte într-un șanț pe suprafața
inferioară a palatului dur pentru a furniza mucoasa palatină până la dinții 13
incisivi. Aici nervul comunică cu nervul nazopalatin. Nervul alimentează 14
gingia, membrana mucoasă și glandele

• Fig. 12.7 Aportul arterial al maxilarului și mandibulei.
1. Portiunea mandibulara: auriculara profunda, timpanica, menina medie pielea. Caracteristicile palpabile intraorale ale mandibulei de pe suprafața
geal și arterele alveolare inferioare facială includ creasta oblică externă și triunghiul retromolar, cu procesul
2. Portiunea pterigoidiana: temporala profunda, pterigoidiana laterala, mediala coronoid la vârf, creasta oblică externă mărginindu-l lateral și creasta oblică
arterele pterigoide și maseterice internă mărginindu-l medial. Aceasta din urmă se numește creasta
3. Portiunea pterigopalatina: arterele alveolare posterioare superioare, temporală deoarece acesta este locul de inserare a tendonului medial al
palatina descendenta si sfenopalatina 4. Portiunea infraorbitara: alveolara mușchiului temporal. Foramenul mental poate fi localizat la linia medianpupilară
anterioara si medie superioara, pal la vârfurile premolarilor. Din aspectul lingual, palpați creasta oblică internă și
artere pebrale, nazale si labiale torusul mandibular în regiunea premolară. Reecția apei mucoperiostale
Aportul suplimentar de sange arterial ajunge la maxilar prin doua ramuri dincolo de pliul muco-bucal expune facial mușchii mentalis lateral de linia
din portiunea cervicala a arterei faciale (arterele palatine si amigdaline mediană, foramenul mental cu fascicul neurovascular mental, depresorul labii
ascendente), doua artere dorsolinguale din artera linguala si ramura faringiana inferiori și triunghiul aproape de marginea inferioară în regiunea premolară,
ascendenta a arterei externe. artera carotida. Toata circulatia colaterala ajunge tranzacția la nivelul baza procesului alveolar opus molarilor și tendoanele
in maxila din zona palatului moale. În timpul intervenției chirurgicale temporale la marginea anterioară a ramului. O mandibula edentată atrofiată
ortognatice pentru corectarea prognatismului maxilar, chirurgul taie adesea slăbește procesul alveolar, iar creasta crestei poate fi găsită la același nivel
arterele alveolare posterioare, mijlocii și anterioare superioare, precum și cu creasta oblică externă și internă. Este posibil să se palpeze tuberculul
arterele palatine descendente, fără a compromite aportul de sânge la maxilar, genial superior cu atașamentul său de mușchi genioglos. Reecția apei
din cauza prezenței unui flux de sânge suplu mental din ramurile menționate mucoperiostale după o incizie a crestei mediane poate expune fascicul
anterior. neurovascular mental, care este situat anormal la nivelul sau ocazional lingual
față de creasta crestei. Mușchiul transact își poate slăbi atașarea la creasta
Este important de menționat că artera maxilară furnizează sânge către osul oblică externă, în timp ce milohioidul se poate ridica deasupra nivelului
mandibulei prin artera sa alveolară inferioară și ramurile sale către mușchii crestei. Nervul lingual, care are o relație strânsă cu osul alveolar al celui de-al
masticatori. Detașarea mușchilor mas seter și medial pterigoidian fără treilea molar din mandibula dentată, poate merge aproape de creasta crestei
reatașarea acestuia poate duce la necroza ramului mandibulei. În plus, toate edentate; în unele cazuri poate fi găsit sub tamponul retromolar.
ramurile arteriale menționate anterior iau naștere din carotida externă; prin
urmare, arterioscleroza bilaterală a carotidelor, care este frecventă la
bătrânețe și la pacienții diabetici necontrolați, poate compromite aportul de
sânge a maxilarului și poate duce la întârzierea vindecării după inserarea
implanturilor sau grefei osoase în zonă. O analiză mai detaliată a anatomiei
aplicate a aportului arterial atât la maxilar, cât și la mandibulă este prezentată
la sfârșitul acestui capitol.
Atașarea musculară la mandibulă
Pierderea dinților începe o cascadă de evenimente care duce la pierderea

osoasă alveolară în lățime și înălțime. Pe măsură ce osul alveolar
Drenajul venos al maxilarului
mandibular se resoarbe, creasta reziduală migrează către mulți dintre
Venele urmează arterele și poartă aceleași nume. maxilarul se scurge în mușchii care provin sau se inserează pe mandibulă (vezi Fig.
vena maxilară. Acesta din urmă comunică liber cu plexul pterigoidian al 12.3–12.5). Sunt discutate originea, inserția, inervația și funcția mușchilor de
venelor și apoi se unește cu vena temporală superficială pentru a forma vena importanță chirurgicală pentru dentistul implantor.1-7
facială posterioară în interiorul glandei parotide. Infecția de la maxilar poate
urma vena maxilară către venele plexului pterigoidian și apoi către sinusurile
cavernose prin vene emisare, provocând tromboză sinusului cavernos infectat. Atașamente linguale sau mediale Mușchiul
Aportul arterial adecvat și drenajul venos sănătos sunt esențiale pentru milohioid. Mușchiul milohioidian este principalul mușchi al gurii. Are
regenerarea osoasă și remodelarea grefelor osoase. originea pe toata lungimea liniilor milohioide de pe aspectul medial al aliatului
bilateral al mandibulei. Cele mai posterioare berbe ale milohioidului se
inserează în corpul osului hioid, în timp ce celelalte berbe se întâlnesc pe
linia mediană pentru a forma un rafe median care se extinde de la mandibulă
la osul hioid. Structurile de deasupra mușchiului milohioidian sunt sublinguale
Drenaj limfatic
sau intraorale, iar structurile de sub mușchiul milohioidian sunt extraorale sau
Maxilarul, inclusiv sinusurile maxilare, își drenează limfaticele în ganglionii subcutanate. Cu o creastă reziduală sever resorbită, originea mușchiului
limfatici submandibulari. În plus, porțiunea posterioară a maxilarului și a milohioid se apropie de creasta crestei, în special în mandibula posterioară.
palatului moale se scurge în ganglionii limfatici faciali profundi, care fac parte În aceste cazuri, manipularea chirurgicală la creasta crestei poate leza mușchiul
din ganglionii cervicali profundi. Palparea ganglionilor limfatici este o parte milohioid. O reecție periostală mandibulară pentru implant subperiostal
esențială a examinării fizice a capului și gâtului. reectează adesea acest mușchi în regiunea molară a doua. Substructura
implantului are apoi un loc de permucoasă în zona primului molar și un suport
primar lingual deasupra și dedesubtul mușchiului milohioid. Manipularea
Anatomia chirurgicală a mandibulei chirurgicală a țesutului de la nivelul gurii poate duce la umflarea edematoasă
a spațiului sublingual (deasupra mușchiului milohioid), la umflarea spațiului
Clinicianul trebuie să fie familiarizat cu caracteristicile anatomice ale submandibular (sub mușchiul milohioid) sau la ambele. Poate apărea echimoză
mandibulelor dentate și edentate, nu numai din radiografii, ci și din examenul rezultată din acumularea de sânge
fizic (vezi Figurile 12.1–12.4). simfiza, marginea inferioară, crestătura Este
premaseterică, unghiul gonial, polul lateral al condilului și procesul coronoid

sunt toate palpabile sub
subcutanat și/sau submucoasă. În unele cazuri, infecția poate iar fovea pterigoidiană de pe colul mandibulei. Berele capului inferior
începe și se poate răspândi pe cale linguală și poate duce la un merg în sus pentru a se introduce pe fovea pterigoidiană și, de
abces sau celulită fie sublingual (intraoral), fie submandibular asemenea, pe polul medial al condilului, capsulei mediane și
(extraoral), în funcție de locul de origine a infecției în raport cu ligamentului colateral median al discului ATM. Din cauza angulației
originea mușchiului milohioid. Celulita bilaterală extinsă a spațiilor mușchilor pterigoidieni laterali, mulți autori consideră că exura
sublinguale poate împinge limba înapoi sau comprima faringele, mandibulară care provoacă alterarea lățimii arcului mandibular și,
ceea ce poate duce la obstrucția căilor respiratorii și poate necesita uneori, durerea la pacienții cu implant subperios teal sau atela
o traheotomie sau cricotiroidotomie pentru a menține căile protetică poate fi cauzată de contracția arcului. mu chii pterigoidieni
respiratorii. Din punct de vedere funcțional, mușchiul milohioid laterali. Mușchii funcționează în mod normal în prelungirea
ridică osul hioid și fundul gurii sau poate deprima mandibula dacă mandibulei și sunt inervați de o ramură a nervului mandibular (V3).
osul hioid este fixat. Nervul milohioidian care inervează mușchiul
este o ramură motorie a nervului alveolar inferior. acesta din urmă Muschiul temporal. e temporalis este un mușchi de masticație în
este o ramură a nervului mandibular (V3). formă de evantai. Are originea din fosa temporală și se inserează
Mușchiul genioglos. Mușchiul genioglos formează cea mai mare în procesul coronoidian al mandibulei și marginea anterioară a
parte a limbii. Are originea din tuberculul genial superior. Berele ramului la fel de mult inferioară până la ultimul molar de la locul
anterioare se insera in suprafata dorsala a limbii de la radacina pana fosei retromolare. Mușchiul are două
mandibulă. tendoane
Tendonul care seeste
superficial introduc
situatîn
la varful acesteia, iar bercile posterioare se insera in corpul osului lateral, iar tendonul profund este introdus medial. Tendoanele
hioid. Mușchiul genioglos este principala proeminență a limbii. temporale și fascia lor asociată se inferior
proiectează anteromedial
și servesc și
ca punct comun
Tuberculii geniali, în special perechea superioară, pot fi localizați pentru atașarea mușchilor temporal, maseter și pterigoidian medial,
lângă creasta crestei alveolare în diviziunile C la D ale mandibulei precum și pentru mușchii constrictori ai faringelui superior și de
atrofice. În timpul ridicării mucoasei linguale și înainte de a face o tranzacție. Nervul bucal lung și vasele sunt de asemenea localizate
amprentă pentru un implant subperiostal, trebuie să fiți conștienți în această zonă. este complexul tendon-fascial în ceeatemporal
ce se numește
se extinde
în
de originea acestei structuri pentru a evita provocarea de leziuni în mod tradițional triunghiul retromo lar. Expunerea
ramului chirurgicală a
mandibular medial
timpul procedurii. O porțiune din acest mușchi poate fi retrasă din ar implica acest complex tendon-fascial, cu conținutul său de mușchi,
tuberculul genial. Cu toate acestea, mușchiul nu trebuie desprins nervi și vase și poate duce la dureri de tranzacție și postoperatorie.
complet de tubercul, deoarece acest lucru poate duce la retruziunea Inciziile plasate pe ramul ascendent anterior pentru implanturi
limbii și o posibilă obstrucție a căilor respiratorii. subperiostale sau recoltarea osului din oblicul extern și ramus ar
O ramură a nervului hipoglos (nervul cranian XII) furnizează trebui să fie inferioare inserției celor două tendoane ale mușchiului
genioglosul. temporal. Mușchiul temporal este un elevator și retractor puternic al
Mușchiul pterigoidian medial. Majoritatea mușchiului pterigoidian mandibulei și, la fel ca toți mușchii majori ai masticației, este inervat
medial își au originea din suprafața medială a plăcii pterigoidiene de o ramură a V3.
laterale a osului sfenoid. O mică alunecare de mușchi provine din
tuberozitatea maxilarului. e insertii musculare pe suprafata mediala
a unghiului mandibulei. Mușchiul pterigoidian medial delimitează
Atașamente musculare bucale sau faciale
spațiul pterigomandibular medial. În acest spațiu se intră atunci
când se administrează un bloc nervos dentar inferior. Mai mult, în Muschiul mental. Suprafața externă a mandibulei din linia
timpul procedurilor chirurgicale medial față de tendonul medial al mediană prezintă o creastă care indică locația simfizei mentului
mușchiului temporal, cum ar fi pregătirea pentru inserarea unui (vezi Fig. 12.5). Creasta duce în jos la o elevație triunghiulară
implant subperiostal unilateral, spațiul pterigomandibular este de cunoscută sub numele de protuberanță mentală. Baza triunghiului
obicei implicat. Infecția acestui spațiu este periculoasă din cauza este ridicată de ambele părți în tuberculii mintale. Mușchii își mentali
au
apropierii sale de spațiul parafaringian și a potențialului de răspândire originea din periostul tuberculilor mintale și din părțile laterale ale
a infecției la mediastin. Expunerea chirurgicală a țesutului posterior eminenței mentale și se introduc în pielea bărbiei și se interdigitează
tuberozității maxilare poate implica și mușchiul pterigoidian medial superior cu orbicularis oris al buzei inferioare. Deasupra originii
deoarece o porțiune a mușchiului își are originea din tuberozitatea mentalis, mușchii incisivi își au originea din fose mici numite fosa
maxilară. incisiv. Reecția completă a mușchilor mentali în scopul extinderii
Cu toate acestea, numărul de berbe care provin din tuberozitate unui implant subperiostal sau a unei grefe intraorale simfiziane poate
este puțin în comparație cu berurile de pe suprafața medială a duce la „bărbia vrăjitoarei”, probabil cauzată de eșecul reatașării
plăcii pterigoide laterale. O ramură a diviziunii mandibulare (V3) a musculare. Dacă mușchiul este complet detașat pentru a expune
nervului trigemen inervează mușchiul. simfiza, atunci se aplică un bandaj elastic extern pe bărbie timp de
Mușchiul pterigoidian lateral. Deși mușchii pterigoidieni laterali 4 zile pentru a ajuta la reatașarea mușchiului. O altă abordare este
sunt rar implicați în intervenția chirurgicală pentru implanturi, să incizi mușchiul și să lași o porțiune proximală atașată de os și
acțiunea lor posibilă în exurarea mandibulară sau aducția în să reectezi porțiunea distală. Porțiunile distale și proximale trebuie
timpul deschiderii, precum și efectul acestui fenomen asupra aproximate cu suturi resorbabile înainte de sutura Mușchiul
mucoasei.
mentalis își
implanturilor subperiostale sau a divizării protetice a întregului arc primește aportul nervos de la ramura marginală (mandibulară) a
a implanturilor mandibulare în regiunea molară, justifică nervului facial.
considerarea lor. Mușchiul pterigoidian lateral este format din capete
superioare și inferioare. Capul superior își are originea din suprafața Mușchiul buccinator. Eberele mu chiului de tranzac ie
și creasta infratemporale a aripii mari a osului sfenoid (acoperișul (mu chiul obrazului) î i au originea din suprafe ele laterale ale
fosei infratemporale), în timp ce capul inferior își are originea din proceselor alveolare ale maxilarului i mandibulei din zona molarilor,
suprafața laterală a plăcii laterale a apofizei pterigoidiene a osului tuberozitatea maxilară, hamulusul pterigoid, rafeul pterigo
sfenoid. Berele capului superior merg în jos pentru a se introduce pe mandibular i retromolar. fosa mandibulei. Inserția mușchiului este
complexă.
banda anterioară a discului articulației temporomandibulare (ATM) (aproximativ 15% edin
berurile
berbelesuperioare
sale) i inferioare ale
tranzacția se amestecă cu berurile orbicularis oris la buzele scanările tomografice computerizate și imagistica prin rezonanță
superioare și inferioare. Berrele
înainte
centrale
de a sedecusează
introduce înla orbicularis
modiol magnetică pot crește capacitatea clinicienilor de a localiza canalul
oris. E modiolus este locul de încrucișare și amestecare
din mușchiul
a berurilor dentar inferior cu precizie în osul maxilarului. Sunt disponibile, de
tranzacției cu berurile din mușchii elevatori și depresori ai unghiului asemenea, tehnici mult mai puțin costisitoare care utilizează
gurii. Modiolul formează un nod palpabil în interiorul unghiului imagistica tomografică în secțiune transversală panoramică. În
gurii opus primului dinte premolar superior. Canalul parotidian opus unele cazuri, nervul dentar inferior se poate împărți în două sau
celui de-al doilea molar maxilar străpunge mușchiul tranzacțional. trei rame care ocupă canale separate pe măsură ce nervul se
Fascia bucofaringiană, care face parte din fascia viscerală a deplasează în mandibulă pentru a furniza osul. Aceste variații pot
gâtului, acoperă mușchiul. Lateral fasciei se află stratul bucal de fi determinate prin tehnici radiografice convenționale, iar operatorul
grăsime. ar trebui să modifice abordarea chirurgicală și tipul de implant
pentru a evita lezarea porțiunii nervului care iese din foramen.
Unii pacienți care poartă implanturi subperiostale inferioare se Leziunea porțiunii nervului alveolar inferior care rămâne în osul
plâng de umflare episodică și durere la locul de origine a mușchiului atrofiat și nu inervează țesuturile moi este de mult mai puțină
tranzacțional, în special după perioade de masticație abundentă consecință. Nervii din os, atunci când sunt în contact cu un implant,
sau bruxism. Incizia acestor umflături nu produce de obicei exudat pot explica observarea rară, dar ocazională a sensibilității, chiar dacă implantu
sau purulență. Condiția răspunde bine la aplicarea căldurii, la În plus, țesutul brous din jurul acestor nervi poate provoca o creștere
medicamentele tranzacționale și la odihnă. Deși cauza acestei a cantității de țesut brous din jurul unui implant care este introdus
afecțiuni nu este cunoscută, se poate specula că miozita unui în contact cu aceste structuri.
mușchi detașat de tranzacție poate provoca aceasta. Trebuie
investigat procesul de reatașare a mușchilor la suprafața implantului Nervul lingual e
Este
sau la un nou loc. ramura bucală a nervului facial inervează mu chiul. nervul lingual este o ramură a nervului mandibular care este dat
Muschiul Masseter. este un mușchi puternic de masticație care o în fosa infratemporală. Apare la marginea inferioară a capului
acoperă suprafața laterală a ramului și unghiul mandibulei. inferior al mu chiului pterigoidian lateral anterior nervului alveolar
Maseterul are o origine dublă din capetele superioare și profunde. inferior. Trece în jos și înainte între ramul mandibulei și mușchiul
Capul superficial are originea din cele două treimi anterioare ale pterigoidian medial. Nervul pătrunde în cavitatea bucală deasupra
marginii inferioare ale arcului zigomatic. Capul
o treime
profund
posterioară
provine dina marginii posterioare a mușchiului milohioid aproape de originea
arcului zigomatic și din întreaga suprafață profundă a arcului. sa în regiunea molară a treia.
Mușchiul se inserează în suprafața
de la crestătura
exterioarăsigmoidiană
a ramului mandibulei
până Deoarece nervul se află doar medial cu pernița retromolar, inciziile
la unghi. Cu toate acestea, mușchiul poate fi detectat cu ușurință în din această regiune ar trebui să rămână laterale de pernuță, iar
timpul intervenției chirurgicale pentru a expune osul pentru extensia reecția mucoasei trebuie făcută cu elevatorul periostal în contact
ramusului necesară pentru sprijinirea laterală a unui implant constant cu osul pentru a preveni leziunea nervului. Nervul
suprafața
trece pe
subperiostal. Spațiul dintre fascia teric de
spațiu
masăpotențial
și mușchi
chirurgical,
este un mușchiului hioglos și apoi traversează medial canalul glandei
cunoscut sub numele de spațiu maseteric, în care se poate răspândi submandibulare pentru a pătrunde în exteriorul gurii și în limbă.
o infecție, provocând miozită și trismus. Maseterul este unul dintre În timp ce se află în fosa infratemporală, nervul este alăturat de
principalii elevatori ai maxilarului. Nervul maseteric asigură inervația nervul corda timpanului, care este o ramură a nervului cranian VII.
mușchiului și este o ramură a diviziunii mandibulare (V3) a nervului Nervul corda timpanului poartă berbe gustative din cele două treimi
trigemen. anterioare ale limbii și berbe preganglionare parasimpatice până la
ganglionul autonom submandibular. Ganglionul este legat de nervul
lingual de pe suprafața mușchiului hioglos. Neuronii postganglionari
din ganglionul submandibular alimentează glandele salivare
Inervația maxilarului inferior și asociate submandibulare și sublinguale. Ramurile nervului lingual din cavitatea
Structuri bucală transportă informații senzoriale din mucoasa linguală,
mucoasa de la nivelul gurii și cele două treimi anterioare ale limbii.
Nervul alveolar inferior (dentar) este
un nerv care apare ca o ramură a nervului mandibular (V3) în Reecția necorespunzătoare a unei ape mucoperiostale linguale
fosa infratemporală (vezi Fig. 12.6). Apare la marginea inferioară a poate leza nervul lingual și poate produce parestezie ipsilaterală sau
capului inferior al mu chiului pterigoidian lateral, se desfă oară anestezie a mucoasei inervate, pierderea gustului și reducerea
în jos i intră în foramenul mandibular pe aspectul medial al secreție. leziune
gradului
a nervului.
de implicare a salivare depinde de gradul de
ramului. Înainte ca nervul să intre în foramenul mandibular, dă
numeroase ramuri senzoriale care inervează osul mandibular. Acești
nervi mici sunt în asociere cu vase mici din canalele neurovasculare. Nervul la ramura
Nervul dentar inferior poate trece ca o singură unitate prin canalul milohioidiană motorie a nervului dentar inferior este administrat
mandibular până ajunge în regiunea premolară, în care se chiar înainte ca nervul să intre în foramenul mandibular. Această
împarte în nervii mentale și incisivi. Nervul mental iese din canal ramură coboară într-un șanț pe suprafața medială a ramului
prin foramenul mental. Într-o creastă excesiv resorbită, dibular al bărbatului și apoi apare în triunghiul submandibular la
foramenul mental, cu conținutul său de nervi și vase mentale, poate marginea posterioară a mușchiului milohioid. Nervul alimentează
fi găsit pe creasta crestei. Când faceți o incizie sau o reecție a mușchiul milohioid și apoi se deplasează pe suprafața acestuia cu
mucoasei în această zonă, evitați rănirea acestor structuri vitale. artera submentală (ramură a arterei faciale) până ajunge la burta
Cunoașterea poziției canalului dentar inferior în dimensiunile anterioară a mușchiului digastric, pe care îl alimentează și el.
verticale și bucolinguale este de o importanță capitală în timpul Deoarece nervul este atât de strâns legat de ramul omului,
pregătirii locului pentru implanturi. e poten iala utilizare a tehnicilor intervenția chirurgicală în această zonă poate duce la lezarea
de reconstruc ie pe acestui important nerv motor.
Nervul bucal lung Maxilarul și mandibula sunt oase membranare și, ca atare, nu se
Nervul este o ramură senzorială a diviziunii mandibulare a nervului dezvoltă în același mod ca oasele lungi. Majoritatea cercetătorilor sunt de
trigemen și este distribuit pe piele și pe membrana mucoasă a obrazului, iar acord că circulația sângelui în corpul omului dible10 și în maxilar11,12 este
bucalul se face opus regiunii molare mandibulare. Cursurile nervoase între centrifugă în condiții normale. Ca și în oasele lungi, există plexuri endostale
cele două capete ale mușchiului
uneori înpterigoid
interiorullateral,
tendonului
apoi precedă
temporal medial
medial sau și periostale care sunt conectate între ele.12,13 Pe lângă aceste rețele
pentru a avea acces la suprafața mușchiului buccinator. Nervul furnizează vasculare, se găsește un plex parodontal asociat cu dinții.12,13 Când dinții
pielea obrazului și coboară până la nivelul crestei oblice externe, penetrează sunt prezenți, vasele intraosului trimit ramuri. în procesele alveolare (arterele
buccinatorul și își răspândește ramurile sub mucoasa obrazului, mucoasa intraalveolare), la dinți (arterele apicale) și la ramurile plexului parodontal.
alveolară și gingiile atașate opus dinților molari. Implantologul care Arterele intraalveolare și plexul parodontal se conectează la rândul lor cu
intenționează să acceseze ramusul în scopul exciziei unei grefe bloc ar vasele plexului periostal, precum și cu vasele din țesuturile moi din jurul
trebui să fie conștient de nervul bucal și să evite rănirea acestuia. În plus, osului. Odată ce un dinte este îndepărtat, plexul parodontal se pierde.
manipularea chirurgicală în această zonă (de exemplu, în timpul inserării Când există stări circulatorii anormale în mandibulă sau maxilar, cum ar fi
unui implant subperiostal) poate răni acest nerv. ocluzia arterei nutritive, alimentarea cu sânge a osului este inversată, astfel
încât direcția fluxului să fie din exterior spre interiorul osului.10,11,14 . se
numește circulație centripetă.
Alimentarea cu sânge a maxilarului și mandibulei

Maxila și
Regiunea capului și gâtului are o cantitate abundentă de sânge, cu multe
anastomoze (vezi Fig. 12.7). Maxilarele superioare
Aportul
și inferioare
de sângenuatât
fac
laexcepție.
nivelul vasele care alimentează maxilarul sunt ramuri ale celei de-a treia
mandibulei, cât și al maxilarului este derivat dintr-o sursă comună, artera părți a arterei maxilare. Artera alveolară posterioară superioară
carotidă externă. artera carotidă externă este o ramură a arterei carotide Este
părăsește artera maxilară și se deplasează pe porțiunea
comune, care este o ramură directă a arcului aortei pe partea stângă și o infratemporală a maxilarului, în care se împarte în mai multe
ramură a arterei brahiocefalice pe partea dreaptă a corpului. Artera ramuri. Unele dintre ramuri intră în canalele alveolare din partea
principală care furnizează mandibula este artera alveolară inferioară posterioară a maxilarului pentru a deveni artere intraoase, care
(dentară), care servește ca arteră nutritivă pentru os și alte țesuturi din furnizează dinții molari și premolari și căptușeala sinusului maxilar.
maxilarul inferior. Țesutul osos al maxililelor este furnizat de ramurile Alte ramuri ale arterei alveolare posterioare superioare călătoresc
a două vase majore, artera alveolară (dentală) posterioară superioară și pe suprafața maxilarului pentru a furniza contactul dinților posteriori
artera infraorbitară. ramura majoră a arterei infraorbitale care alimentează maxilari. Leziunile acestei artere din os în timpul procedurilor de
maxilarul este artera alveolară (dentară) anterioară superioară. Arterele ridicare a sinusului de abordare laterală poate provoca hemoragie,
alveolare și infraorbitale superioare posterioare sunt ramuri ale arterei Este
care necesită coagulare sau utilizarea de ceară osoasă pentru a
maxilare, care este una dintre cele două ramuri terminale ale arterei carotide controla sângerarea osoasă. Artera infraorbitară părăsește
externe. artera maxilară și intră în cavitatea orbitală prin intermediul orbitale
gurii
inferioare. Artera trece în șanțul infraorbitar și mai târziu în canalul infraorbitar.
Ambele structuri sunt situate în fundul orbitei. canalul infraorbitar se Este
deschide pe fata ca foramenul infraorbitar.

În interiorul canalului, artera dă artera alveolară anterioară superioară,
care coboară prin canalele alveolare anterioare pentru a alimenta dinții
Concepte generale Circulația
anteriori maxilari și membrana mucoasă a sinusului maxilar. Arterele
sângelui în oasele lungi este centrifugă; adică sângele circulă din alveolare superioare anterioare și posterioare se unesc pentru a forma o
regiunea medulară (medulară) spre exterior prin osul cortical pentru a se ansă arterială. Artera alveolară medie superioară este rareori o ramură
termina în vase situate în perios teum și în țesuturile moi asociate cu osul . separată.15 Artera infraorbitară furnizează, de asemenea, ramuri sinusului
arterele, care sunt vase relativ mari care trec prin os prin canalele nutritive maxilar.16 Vasele de sânge gingivale, bucale, labiale, palatale, nazale și
pentru a intra în spațiile măduvei. În spațiile măduvei, artera nutritivă sinusurilor maxilare se anastomozează cu rețelele arteriale asociate
formează o rețea de vase numită plexul endostal sau medular. Vasele din maxilarului. Aceste vase nu numai că se unesc cu plexul periostal, dar
acest plex intră în osul cortical prin canalele Volkmann și ajung în cele din pătrund și în os pentru a se conecta cu vasele plexului endostal și parodontal.
urmă la suprafața osului. În timp ce sângele trece prin osul cortical, În plus, încrucișarea abundentă a liniei mediane este posibilă în țesuturile
numeroase vase sunt administrate în unghi drept cu aceste vase intraosoase moi ale palatului și feței.13 Mucoperiostul maxilarului anterior este furnizat
din canalele Volkmann. Aceste ramuri sunt vasele care se găsesc în canalele de ramurile arterei infraorbitale și ramurile arterei labiale superioare, care
haversian ale osteonilor.8,9 Osul osteonal este tipul major de os găsit în osul este o ramură majoră a arterei. artera facială.13 e mucoperiostul bucal al
cortical al maxilarelor. Odată ce vasele intraosoase ajung la suprafața maxilarului este alimentat de vasele arterelor alveolare posterioare
exterioară a osului, ele se anastomozează
periostului
cu vasesau
dincu
stratul
arterele
bros
care
al superioare, alveolare anterioare superioare și arterelor bucale. Ramurile din
alimentează țesuturile moi. Rețeaua de vase asociată cu periostul se numește arterele palatine mari (anterioare) și nazopalatine alimentează mucoperiostul
plexul periostal. La rândul său, plexul periostal comunică cu vasele care palatului dur. Artera palatină mai mică (posterior) alimentează palatul
furnizează sânge arterial mușchilor și altor țesuturi moi din zonă. moale. Comunicațiile arterelor palatine mici cu ramura faringiană ascendentă
a arterei carotide externe și ramura palatină ascendentă a arterei faciale
sunt critice în multe
din procedurile chirurgicale ortognatice care se efectuează pe maxilar.12 În aportul de sânge situat în periost și țesuturile moi asociate mandibulei.19,20
aceste proceduri chirurgicale, arterele nutritive majore ale maxilarului sunt Arterele majore care, probabil, furnizează sânge la mandibulă după
uneori tăiate, dar alimentarea cu sânge este menținută prin intermediul întreruperea fluxului sanguin al arterei alveolare inferioare includ artera
anastomozelor prezente în palatul moale. Vasele palatului moale se unesc mentală,14 ramura mandibulară a sublinguală. artera14, artera facială10
cu vasele palatului dur, care la rândul lor comunică cu plexurile periostal, și ramurile musculare ale arterei maxilare. Aceste anastomoze sunt critice în
parodontal și endostal ale maxilarului superior. ne menține vitalitatea procedurile chirurgicale în care sunt create ape mucoperiostale în
țesuturilor maxilarului printr-o aport arterială derivată în întregime din mandibulă. Modificările în modelul fluxului de sânge la nivelul mandibulei
vase care alimentează în mod normal palatul moale. atrofice sunt de o importanță deosebită pentru implantologia dentară. Ap
reecția muco-periostală pentru implantul subperiostal expune de obicei 75%
din corpul mandibulei și aproximativ 50% din treimea inferioară a ramului.
Mandibula
S-a raportat dehiscența mucoasei la liniile de incizie. Reducerea aportului de
Artera majoră care furnizează sângele mandibulei este artera alveolară sânge atrofiat poate fi un factor care contribuie. Grefele onlay de la creasta
inferioară. Artera intră în în
aspectul medial al
jos și înainte înramului
canalulmandibulei
mandibularșipentru
curge a iliacă până la mandibulele sever atrofiate
deschiderea
sunt, de asemenea,
ocazională
asociate
a linieicude
intra în corpul mandibulei. Artera se ramifică în regiunea premolară incizie postoperator. Limitarea reecției chirurgicale a mușchilor care se
pentru a da naștere la două ramuri terminale: arterele mentale și incisive. atașează la os îmbunătățește alimentarea cu sânge, dar poate complica
Artera incisivă continuă medial în interiorul corpului pentru a se închiderea primară fără tensiune. Cu toate acestea, atașamentele
anastomoza cu artera de pe partea opusă. Această tăiată
arteră este adesea
în timpul musculare de la osul bazal al omului dible, care nu sunt în calea plasării
recoltării unui bloc de os simfizial monocortical pentru altoirea crestelor grefei, nu ar trebui să fie reelectate. În plus, implanturile endostale plasate
resorbite. Zdrobirea osului din jurul vasului
controlează sau utilizareaArtera
ușor sângerarea. ceară de os iese
mentală într-o mandibula anterioară atrofiată pot avea mai puțină alimentare cu
din corpul mandibulei prin foramenul mental și alimentează regiunea sânge la interfață și pot necesita un timp mai lung pentru ca osul care
bărbiei și anastomozează cu arterele submentale și labiale inferioare. În poartă sarcina să se dezvolte. Misch a sugerat 5 luni de vindecare în osul
apropierea originii sale, artera alveolară
care furnizează
inferioară
sânge
dă omucoasei
ramură bucale.16
lin guală, foarte dens atunci când este găsit într-o mandibula anterioară atrofiată.21
speculațiile, desigur, necesită verificare experimentală. O inversare similară
a debitului de sânge odată cu vârsta nu a fost raportată în maxilar, dar
comentariul final privind debitul de sânge în maxilarul edentat în vârstăacea
așteaptă investigații suplimentare.
Studiile la animale au demonstrat că procesul coronoid, procesul
condilar și unghiul mandibulei sunt furnizate de artere care furnizează
sânge mușchilor care se atașează la aceste locuri . este furnizată de rețeaua
vasculară a capsulei articulare ATM și de mușchiul pterigoidian lateral. În Implantologii pot întâlni fascicule neurovasculare, cum ar fi nervii
plus, cercetătorii au descoperit că vasele din mușchiul temporal furnizează alveolari superiori infraorbital, incisal, palatin mare, anterior, mediu și
exclusiv procesul coro noid, iar artera alveolară inferioară a furnizat unghiul posterior superior în maxilar (de exemplu, în timpul procedurilor de
mandibulei, precum și mușchii atașați zonei. Aceiași cercetători au descoperit augmentare antrală sau a ap reecției mucoperiostale) și nervul mental,
că vasele care alimentează slingul pterigomaseteric (adică mușchii nervul dentar inferior și nervul lingual în mandibulă (de exemplu, în timpul
pterigoidieni și maseteri mediali) furnizează și porțiunea anterioară a plasării implanturilor de rădăcină sau lame sau reecția aps microperiostale).
ramului . repoziționarea laterală a arterei alveolare inferioare, care este o Întinderea, compresia, rezecția parțială sau tranzacția totală pot răni
procedură care poate fi necesară în unele cazuri înainte de inserarea mecanic
implantului, nu ar trebui să elimine aportul de sânge către os din această nerv.
regiune (vezi discuția care urmează). Factorii care afectează răspunsul nervos la leziuni mecanice includ
următorii: 1. Dimensiunea și numărul funiculelor (mănunchiuri nervoase)
în interiorul nervului
trompă.
2. Model funicular: Ramificarea în trunchiul nervos va duce la o

creștere a densității sau a numărului de nervi pe secțiune transversală
Modificări ale alimentării cu sânge a mandibulei odată cu vârsta. a nervului. Prin urmare, leziunea nervului într-un singur loc poate cauza
Deși circulația normală în corpul mandibulei este centrifugă la persoanele deteriorarea mai multor berbe decât în zona adiacentă a nervului care
tinere, direcția fluxului de sânge se poate inversa odată cu îmbătrânirea. are mai puține ramificații funiculare. 3. cantitatea de țesut epineural:
S-a demonstrat că artera alveolară inferioară este susceptibilă la țesutul conjunctiv care înconjoară nervul se numește epineuriu . Cu cât
modificări arteriosclerotice și tinde să devină sinuoasă și îngustă odată epineurul este mai subțire, cu atât este mai mare posibilitatea ca leziunea
cu vârsta.19,20 Blocarea arterei alveolare inferioare are loc cu ani înainte de parțială a nervului să poată deteriora nervii.
a fi găsită orice dovadă clinică de blocare a vârstei în vasele carotide.
Studiile angiografice la subiecți umani vii de toate vârstele au demonstrat 4. Poziția berbelor nervoase în trunchiul nervos: berele periferice părăsesc
blocarea arterei alveolare inferioare la 79% dintre indivizii studiați, iar la 33% mai întâi nervul, în timp ce berele centrale inervează țesutul cel mai
dintre pacienți debitul arterial a fost absent20. Incidența absenței debitului distal. Dacă un pacient dezvoltă parestezie a buzei inferioare după
în artera alveolară inferioară a crescut cu vârstă. Reducerea sau absența plasarea chirurgicală a implanturilor în regiunea molară, atunci
fluxului în artera alveolară inferioară poate fi asociată cu extracția
dentară.20 înseamnă că leziunile nervoase au trecut prin centrul nervului pentru
Studiile la oameni complet edentati au indicat că artera alveolară inferioară a acționa asupra nervilor mentale.
degenerează într-o asemenea măsură încât este neglijabilă în furnizarea 5. Susceptibilitate fiziologică: Dintr-un motiv necunoscut, motoarele răspund
de sânge a mandibulei. 19 În aceste cazuri, alimentarea cu sânge a structurilor diferit atunci când sunt supuse unei deformări mecanice în comparație
osoase și interne a fost dependentă de conexiunile cu exteriorul cu cele senzoriale.
Nervii sistemului nervos periferic (SNP) prezintă o capacitate mai mare
de regenerare decât nervii sistemului nervos central.
sistem (CNS). Axonii atât ai berbelor mielinizate, cât și ai nemielinizelor 6. Atwood DA. Reducerea crestelor reziduale: o entitate majoră a bolii bucale.
din SNP sunt înconjurați de celule Schwann, care sunt acoperite de J Prosthet Dent. 1971;29:266–279.
lamina bazală. Mai târziu, acestea

ce oferă
nervul un tub
este continuu,
tăiat chiar și după
în segmente distale 7. Bays RA. Fiziopatologia și anatomia pierderii osoase edentate. În: Fonseca RJ,
Davis WH, eds. Chirurgie bucală și maxilo-facială preprotetică reconstructivă.
și proximale. Segmentul proximal este încă conectat la un corp celular
Philadelphia: WB Saunders; 1986.
nervos viu, în timp ce segmentul distal degenerează treptat și în
8. Brookes M. e Aprovizionarea cu sânge a osului. Londra: Butterworths; 1971.
cele din urmă dispare. este cunoscută sub denumirea de degenerare 9. Rhinelander FW. Circulația osului. În: Bourne GH, ed. Este
walleriana. Celulele e Schwann ale segmentului distal proliferează și Biochimia și fiziologia osului. New York: Academic Press; 1972:10.
formează o componentă celulară cunoscută sub numele de coloană
de celule Schwann sau bandă de Büngner în tubul lam ina bazal.22 10. Hellem S, Ostrup LT. Alimentarea cu sânge normală și retrogradă a corpului
Celulele e Schwann devin, de asemenea, fagocitare și, împreună cu mandibulei la câine. II. Rolul jucat de anastomozele peri-osteo-medulare
simfizare. Int J OralșiSurg.
macrofagele, curăță segmentul distal de axonii degenerați. . Încolțirea 1981;10:31–42.
de noi axoni are loc la aproximativ 4 săptămâni după leziune și este
nevoie de 5 săptămâni pentru ca un număr considerabil de axoni să 11. Bell WH, Levy BM. Revascularizare și vindecare osoasă după osteotomie
anterioară mandibulară. J Oral Surg. 1970;28:196–203.
ocupe segmentul distal. Lăstarii în exces degenerează, iar unul se
12. Clopot WH. Bazele biologice pentru osteotomiile maxilare. Am J Phys Anthropol.
îndreaptă spre segmentele distale. Dacă axonii în regenerare
1973;38:279–290.
evadează coloana de celule Schwann și intră în țesutul conjunctiv,
13. Clopot WH. Revascularizarea și vindecarea osoasă după osteotomia maxilară
atunci aceștia încetează să crească după o alungire de câțiva anterioară: un studiu folosind maimuțe rhesus adulte. J Oral Surg. 1969;27:249–
milimetri. Celulele Schwann și lamina bazală sunt indispensabile pentru 255.
regenerarea axonală deoarece rețin factorii de creștere. Celulele 14. Castelli WA, Nasjleti CE, Diaz-Perez R. Întreruperea fluxului alveolar inferior arterial
Schwann furnizează, de asemenea, mielină nouă pentru boabele și efectele sale asupra circulației colaterale mandibulare și a țesuturilor dentare.
regenerabile, deși proprietatea de conducere este mai puțin eficientă și J Dent Res. 1975;54:708–715.
recuperarea funcțională nu poate fi niciodată completă. Etapa de 15. Perint J. Anatomie și fiziologie chirurgicală: examen roentgenologic detaliat al
germinare poate provoca durere pacientului, iar zona poate fi sensibilă aportului de sânge în maxilare și dinți prin aplicarea de soluții radioopace. J Oral
Surg. 1949;2:2–20.
la atingere. Rata de recuperare va depinde de tipul de leziune (de exemplu,
16. Williams PL, Warwick R. Anatomia lui Gray. a 36-a ed. Philadelphia:
un nerv zdrobit se regenerează mai repede decât un nerv tăiat).
WB Saunders; 1980.
17. Castelli W. Arhitectura vasculară a mandibulei umane adulte. J Dent Res.
Referințe 1963;42:786–792.
18. Clopot WH. Baza biologică pentru modificarea operației de scindare a ramușului
1. Sharawy M. Companion of Applied Anatomy. a 4-a ed. Augusta, Ga: Medical sagital. J Oral Surg. 1977;35:362–369.
College of Georgia Printing Service; 1999. 19. Bradley JC. Modificări ale vârstei în aportul vascular al mandibulei. Br Dent J.
2. Hickey JC, Zarb GA, Bolender CL. Tratamentul protetic Boucher pentru pacienții 1972;132:142–144.
edenți. a 9-a ed. St Louis: Mosby; 1982. 20. Bradley JC. O investigație radiologică a modificărilor de vârstă ale arterei dentare
3. Atwood DA, Coy WA. Studiu clinic cefalometric și densitometric al reducerii inferioare. Br J Oral Surg. 1975;13:82–90.
crestelor reziduale. J Prosthet Dent. 1977;26:280–299. 21. Misch CE. Densitatea osului, efectul său asupra planificării tratamentului,
intervenției chirurgicale, vindecării și încărcării osoase progresive. Int J Oral
4. DuBrul EL. Anatomia orală a lui Sicher. St Louis: Mosby; 1982. Implantol. 1990;6:23–31.
5. Atwood DA. Unii factori clinici legați de rata de resorbție a crestelor reziduale. J 22. Ide C. Regenerarea nervilor periferici. Neurosci Res. 1996;25:101–
121.
Prosthet Dent. 1962;12:441–450.
13
Infecții ale implanturilor dentare
JOSEPH E. CILLO, JR.
Introducere Succesul rezistenței implantului dentar la eșecul asociat infecției

poate fi cauzat de capacitatea țesuturilor bucale de a se vindeca rapid
Implanturile dentare sunt o soluție contemporană pentru pierderea în prezența continuă a bacteriilor comensale și a agenților patogeni
dinților și reconstrucția orală, cu o rată de succes înaltă cunoscută a oportuniști și de toleranța sistemului imunitar oral. Principala cauză a
osteointegrării. Se estimează că între 100.000 și 300.000 de implanturi eșecului implantului dentar asociat infecției este atunci când țesutul local
dentare sunt plasate pe an.1 Deși rata de succes este mare, pot apărea nu este capabil să adere, să se răspândească și să se vindece în
infecții ale implanturilor dentare care duc la lipsa sau pierderea prezența contaminanților microbieni și a unui sistem imunitar intolerant.
osteointegrării și pot duce la eșecul ulterioar al implantului. Aceste Rolul salivei în dezvoltarea infecției implantului dentar este complicat. S-
eșecuri pot fi împărțite în timpurii sau tardive, în funcție de a demonstrat că saliva are proprietăți antimicrobiene3,4 și antifungice5
momentul apariției lor în timpul duratei de viață a unui implant dentar. care pot contribui la prevenirea infecțiilor. Cu toate acestea, saliva este
Eșecul timpuriu al implantului dentar apare înainte de osteointegrare și responsabilă pentru formarea peliculei la care bacteriile viabile pot
încărcare protetică, în timp ce eșecurile tardive apar după încărcare adera și se maturizează pentru a împiedica vindecarea și a produce
și pot apărea cu ani până la decenii mai târziu. Eșecul timpuriu al infecție.
implantului dentar poate fi atribuit contaminării bacteriene, cum ar fi
formarea de peliculă sau biolm, și inflamație care previne sau prelungește
Semne și simptome ale infecției bucale Semnele și
osteointegrarea. În mod similar, supraviețuirea pe termen lung a
implanturilor dentare depinde, parțial, de controlul infecției bacteriene în regiunea periimplantară.
simptomele infecțiilor la nivelul locului chirurgical (SSI) au rămas
Boala periimplantară poate contribui la creșterea pierderii osoase și la constante și sunt în general similare în întregul organism uman.
eventuala eșec de implant dentar. Capacitatea
efecte de
dăunătoare
a diminua potențialele
precoce ale Diagnosticul se bazează pe semnele clinice ale infecției, cum ar fi
contaminării bacteriene atât în timpul aspectelor chirurgicale și țesuturile moi hiperplazice, supurația, modificările de culoare ale
protetice ale terapiei cu implant dentar, cât și a efectelor ulterioare ale țesuturilor marginale periimplantare și pierderea osoasă treptată. Cele
implicării bacteriene în țesuturile periimplantare începe cu înțelegerea patru semne fundamentale ale infecției sunt durerea sau sensibilitatea
micromediului și a locuitorilor acestuia. Înțelegerea micromediului oral (dolor), umflarea localizată (tumora), roșeața (ruborul) și căldura sau
și influența acestuia asupra chirurgiei
protezelor implanturilor
poate dentare
permite strategii deșireducere
a a febra (>38°C) (calor) sunt semnele distinctive ale infecției . sau poate să
apariției și răspândirii infecțiilor implantului dentar. nu fie asociată cu drenaj purulent (puroi) sau formarea de stule.
Apariția însămânțării bacteriene hematologice cu operația de
implant dentar este obișnuită și poate apărea imediat după 30 de
minute de la plasare. Răspândirea hematologică a microorganismelor
orale cauzată de această bacteriemie tranzitorie poate duce la
Prezentare generală asupra infecțiilor și răspândirii orale,
colonizarea bacteriană în situsurile extraorale și este un mecanism
capului și gâtului propus pentru vătămarea sistemică de către toxine libere și inflamația
sistemică cauzată de antigenii solubili ai agenților patogeni orali. Unele
Implanturile dentare sunt biomateriale concepute în mod unic, utilizate dintre numeroasele specii implicate includ Staphylococcus epidermidis,
în mod omniprezent pentru a înlocui dinții pentru restabilirea funcției Eubacterium spp., Corynebac terium spp. și Streptococcus viridans,
bucale. Cea mai obișnuită formă de implant dentar este implantul de Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, S. mutans și
tip șurub sau endosos, format dintr-o singură unitate de implant care Campylobacter rectus . zonele corpului pot provoca infecții extraorale și
este introdusă într-o osteotomie osoasă dentoalveolară sau bazală. inflamație, ducând la boli cardiovasculare, cum ar fi endocardita
Prezența unui implant în mediul încărcat cu bacterii al cavității bucale infecțioasă cu colonizatorii timpurii S. gordonii, S. sanguinis și S.
ar indica probabilitatea mare de creștere a riscului de infecție. Cu toate oligofermentans,9-11 rezultate adverse ale sarcinii, artrită reumatoidă,
acestea, rata de eșec din cauza infecției pentru implanturile dentare boli inflamatorii intestinale și colorectal. cancer (geneza de carcinoză
(0,0%–1,1%) plasate în acest mediu contaminat este similară cu cea a directă și specifică a adenoamelor colonice de la F. nucleatum induce
artroplastiilor articulare ortopedice efectuate într-un mediu aproape creșterea tumorii,12 infecții ale tractului respirator, inflamarea organelor
steril (0,1%–1,3%).2 Dimpotrivă, ortopedie plasarea dispozitivului care și abcese de către specii orale virulente). De asemenea, poate apărea
încalcă bariera imunitară a epidermei și expune țesutul steril subiacent dezvoltarea unor afecțiuni periculoase și care pun viața în pericol, cum
la un mediu extern steril are ca rezultat rate mult mai mari de eșec ar fi angina Ludwig, promisiunea căilor respiratorii sau stula sinusului
asociate infecției, de până la 23,0%.2 cavernos carotidian.13
341
Când infecția este implicată în spațiul bucal, spațiul bucal poate

Răspândirea infecției la cap și gât
servi ca o conductă pentru răspândirea bolii între gură și
Indiferent de potențialul lor patogen în cavitatea bucală, odată glanda parotidă. Lipsa compartimentării fasciale în direcțiile
colonizate în situsurile extraorale, bacteriile orale devin adesea superioare, inferioare și posterioare permite răspândirea
agenți patogeni de bună calitate, în special la indivizii patologiei atât către, cât și dinspre spațiul bucal.17 Accesul
imunocompromiși, provocând manifestarea bolii (fig. 13.1–13.4).7 chirurgical la infecțiile spațiului bucal se poate realiza cu ușurință
Răspândirea infecției de la un implant dentar. , sau orice sursă prin abord intraoral. Totuși, infecțiile mai complicate, direcționate
orală, va călători prin calea de cea mai mică rezistență, care după localizarea în spațiul bucal și suspiciunea de malignitate,
este în general spațiile fasciale. Spațiile faciale sunt spații pot necesita un abord preauricular și/sau submandibular. Spațiul
potențiale care există fără prezența patologiei sau infecției și masticator este un țesut bine delimitat care înconjoară mușchii
se află între fasciile de țesut conjunctiv lax și organele subiacente masticatori și conține artera maxilară internă și nervul alveolar
și alte țesuturi. Țesutul conjunctiv lax care alcătuiește fascia inferior. Cele mai multe infecții în spațiul teric în masă rezultă
capului și gâtului se găsește în diferite grade de densitate, cu o din răspândirea în regiunea molară mandibulară18, trismusul
rezistență la tracțiune ceva mai mică decât țesutul conjunctiv fiind caracteristica clinică cea mai pronunțată și adesea exclude
dens, situat în altă parte a corpului. În cap și gât, fascia poate fi examinarea intraorală. Tomografia computerizată (CT) și/sau
împărțită în straturile superficiale și profunde, cu 16 spații imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) pot fi o resursă
fasciale împărțite în patru subtipuri. Aceste patru subtipuri sunt neprețuită în evaluarea infecțiilor spațiului maseteric, deoarece
spațiile fasciale ale feței, spațiile fasciale suprahioide, spațiile pot influența adesea abordarea chirurgicală și pot distinge
fasciale infrahioide și spațiile fasciale ale gâtului. Fascia superficială abcesul de celulită.18 Formarea abcesului în această zonă este
a capului și gâtului se află chiar sub piele (la fel cum se ușor de realizat . se ajunge prin acces chirurgical intraoral pentru
întâmplă în întregul corp), învestește mușchii mimetici localizați abcese simple, izolate pentru incizie și drenaj, dar cu extinderea
în suprafață (platism, orbicularis oculi și zigomatizați major și în spațiile adiacente, poate fi necesară o abordare externă.
minor) și, situate în structuri anatomice distincte. zone, este Spațiul pterigo-mandibular este delimitat de mandibulă lateral și
compus din două straturi, un strat exterior gras și o membrană de mușchiul pterigoidian medial medial și inferior. Marginea
posterioară
interioară subțire.14 e fascia profundă este absentă la nivelul este formată din țesut glandular parotidian, care se curbează
feței și scalpului și începe la marginea anterioară a mușchiului media în jurul ramului mandibular posterior și anterior de rafeul
maseter și investește mușchii masticației și spațiile fasciale ale pterigomandibular, joncțiunea buccinatoare și mușchii constrictori
Fața sunt împărțite în cinci spații: canin, bucal, masticator superiori. Alte structuri din acest spațiu sunt importante în
(împărțit în continuare în spații maseteric, pterigomandibular administrarea anesteziei locale, inclusiv vasele alveolare inferioare,
și temporal), parotidian și infratem poral. Spațiul canin este situat ligamentul sfenomandibular și fascia interpterigoidă.19 Accesul
între mușchii levator
Infecția anguli
se poate oris și ridicator
răspândi în acestlabii superioris.
spațiu de la abces chirurgical în acest spațiu pentru incizie și drenaj se poate realiza
dentar sau proceduri legate de implant dentar efectuate în intraoral în cazul infecțiilor simple. , dar poate necesita acces
regiunea maxilară anterioară. Accesul chirurgical direct se extraoral atunci când sunt implicate mai multe spații adiacente.20
realizează prin incizie prin mucoasa vestibulară maxilară Fascia temporală înconjoară mușchiul tempo ralis într-o foaie
deasupra joncțiunii mucogingivale. Spațiul bucal este delimitat puternică, care este împărțită în straturi superficiale și
anterior de spațiul masticator și lateral de mușchiul fărăbuccinator,
o limită profunde clar distinse, care provin din aceeași regiune, cu mușchii
superioară sau inferioară adevărată și constă din țesut adipos cele două straturi se întrepătrund în partea superioară a
(materialul adipos bucal care umple cea mai mare parte a mu chiului.21 e spa iul sublingual este delimitat între mu chiul
spațiului), ductul Stensen, fața artera și vena, vasele limfatice, milohioidian i mu chii geniohioid i genioglos. Acest
glandele salivare minore și ramurile nervilor cranieni VII și IX.15 spațiu conține artera și nervul lingual, nervul hipoglos, nervul
spațiul bucal comunică frecvent posterior cu spațiul masticator glosofaringian, ductul Wharton și glanda salina sublinguală, care
unde se unește cu fascia bucofaringiană.16 se scurge în cavitatea bucală prin câteva mici.
A B
• Fig. 13.1 (A) Edem extraoral i intraoral i fluctua ie care implică plan eul gurii i (B) spa iile
submentale i submandibulare de la infec ia implantului dentar.
CAPITOLUL 13 Infecții ale implanturilor dentare 343
B C
• Fig. 13.2 (A–C) Tomografie computerizată coronală, sagitală și axială a spațiilor submandibulare/
sublinguale și submentale ale infecției cu implant dentar.
A B
• Fig. 13.3 Imagini intraoperatorii ale (A) inciziei extraorale și (B) drenajului abcesului spațiului submental și
submandibular.
inclusiv amigdalele, parotida și spațiile submandibulare,

periamigdale, masticatoare sau retrofaringiene. Ocazional, poate
apărea impactul căilor respiratorii cauzat de bombarea medială
a peretelui faringian și edem supraglotic, ceea ce poate necesita
asigurarea unei căi aeriene stabile fie prin traheotomie, fie prin
intubație . abordare.24
Spațiile fasciale ale gâtului

Spațiile fasciale ale gâtului se află toate între fascia cervicală
profundă care înconjoară anterior faringele și coloana
vertebrală posterior.
spațiile Spațiul retrovisceral
retrofaringiene este
și de pericol împărțit
de către înalară
fascia
și servește ca principală cale de coborâre a infecțiilor orofaringiene
în mediastin. Celelalte spații fasciale ale gâtului includ cele
prevertebrale și
spațiile tecii
carotidiene. Spațiul retrofaringian este delimitat anterior
de mușchii constrictori și posterior de stratul alar al fasciei
cervicale profunde și se conectează posterior cu spațiul de
pericol. Infecțiile din acest spațiu se pot prezenta cu simptome de
febră, gât, salivare, disfagie și bombare a peretelui faringian
• Fig. 13.4 Recuperarea postoperatorie din incizia extraorală și drenajul posterior. Ele pot fi complicate de dezvoltarea edemului supraglotic
infecției dentare. cu obstrucție a căilor respiratorii, pneumonie de aspirație
cauzată de ruptura abcesului și mediastinită acută care poate
duce la ema liber sau evziuni pericardice. Apropierea de spațiul
canale excretoare în fundul gurii și un canal major cunoscut sub de pericol poate permite răspândirea infecției la mediastin până
numele de canal Bartholin. Spațiul submental este delimitat la nivelul diafragmei și, eventual, posterior către spațiul
anterior de simfiza mandibulei, lateral de ventrele anterioare ale prevertebral. Drenajul chirurgical trebuie efectuat în sala de
mușchilor digastrici, superior de mușchiul milohioidian și inferior operație printr-un abord transoral cu capul în jos pentru a preveni
de fascia superficială a mușchiului platisma. Nu există structuri ruptura în timpul intubării și aspirației septice.
vitale care traversează spațiul submental. Acest spațiu este de Spațiul de pericol este delimitat superior de baza craniului,
obicei implicat în infecții odontogenice de la dinții mandibulari anterior de fascia alară și posterior de fascia prevertebrală, care
anteriori cu acces chirurgical pentru drenajul infecției în general se termină la nivelul diafragmei. Infecțiile din spațiul de pericol
printr-o incizie extraorală sub bărbie.22 e spațiul submandibular se pot urmări din spațiul retrofaringian situat anterior, dintre
se extinde de la osul hioid până la mucoasa gurii și este legat fascia bucofaringiană și fascia alară și pot trece inferior spre
anterior si lateral de mandibula si inferior de stratul superficial al mediastin și pericard și pot duce la afecțiuni precum pericardita
fasciei cervicale profunde. Mușchiul milohioidian îl separă purulentă.25
superior de spațiul
jurul sublingual,
marginii care a
posterioare comunică liber Majoritatea
milohioidului. cu acesta în
infecțiilor bucale care perforează mandibula linguală deasupra Microbiologia infecției implantului dentar
liniei milohioide vor implica spațiul sublingual. Când infecția s-a
răspândit în spațiile bilaterale submandibulare, sublinguale și Cavitatea bucală este inundată de un mediu de specii și
submentale, aceasta reprezintă angina pectorală Lud, o afecțiune colonii microbiene diferite. Mai mult de 19.000 de tipuri de bacterii
care poate pune viața în pericol, care necesită drenaj chirurgical eucariote și procariote, specii fungice, protozoare și virale
imediat și terapie antibiotică intravenoasă. coexistă în micromediul oral.26-28 microbiomul divers constă
din organisme benefice, patologice și oportuniste și, atunci când
Spațiul faringian lateral (numit și spațiu parafaringian) este sunt în echilibru, poate produce un benign sau chiar rezultat
un con inversat cu baza sa la baza craniului și vârful la osul hioid benefic pentru individ. Când dezvoltarea comunităților
și este delimitat posterior de fascia preverte bral, anterior de polimicrobiene disbiotice are loc cu o denaturare între speciile
rafeul mușchilor buccinator și constrictor superior. , iar lateral de dominante în mod normal și speciile în mod normal depășite
mandibulă și fascia parotidiană. Spațiul faringian lateral poate sau conținute, speciile microbiene mai dăunătoare pot crește
fi împărțit în compartimente anterior (prestiloid) și posterior în număr pentru a umple golul. Studiile longitudinale au arătat
(retrostiloid) prin procesul styloid. Compartimentul anterior că implanturile de succes sunt colonizate de o oră preponderent
conține doar grăsime, ganglioni limfatici și mușchi, în timp ce gram-pozitivă, facultativă, care se stabilește la scurt timp după
compartimentul posterior conține artera carotidă, vena jugulară implantare, fără nicio modificare a compoziției la pacienții cu
internă și nervii cranieni de la IX la XII. Infecțiile din spațiul implanturi stabile clinic peste 5 ani29anaerob
un gram-negativ, . , facultativ în sănătate
în boală este la
anterior pot prezenta durere, febră și umflarea gâtului sub semnul distinctiv al infecției și eșecului implantului dentar
unghiul mandibulei și trismusului. Rotirea gâtului departe de iminent. La pacienții cu pierderi osoase și formarea de buzunare
partea laterală a umflăturii provoacă durere severă din cauza în jurul implanturilor, se dezvoltă o oră semnificativ diferită,
tensiunii asupra mușchiului toid sternocleidoam ipsilateral. constând din bacterii anaerobe gram-negative, în special
Deoarece acest spațiu comunică cu celelalte spații fasciale, fusobacterii, spirochete și organisme cu pigment negru, cum ar fi
răspândirea infecției poate apărea și din numeroase surse, proporții mari de Prevotella .
intermedia. Deși pot exista cauze primare nonmicrobiene pentru si boala. În unele cazuri, apariția bacteriilor se corelează pozitiv cu
eșecul implantului, anaerobii gram negativi joacă un rol în infecțiile prezența ciupercilor, cum ar fi atunci când suprainfecția cu
periimplantare, iar eliminarea lor poate duce la îmbunătățirea Mycobacterium apare ocazional cu aspergiloza43 sau când bacteriile
stării clinice. Introducerea și creșterea microorganismelor concurează cu ciupercile, cum ar fi atunci când creșterea speciilor
dăunătoare pot apărea și în interiorul implantului și pe proteză de Candida și, eventual, a altor ciuperci este suprimată când
deoarece interfața implant dentar/bont nu poate etanșa total trecerea Pseudomo nas aeruginosa. domină.44 Se știe că aceste
microorganismelor. Prin urmare, interiorul implantului poate deveni microorganisme colonizează implanturile dentare, suprafețele
un rezervor de microorganisme patogene care produc și mențin protezelor de implant dentar și componentele interne care pot duce
inflamația cronică în țesuturile din jurul implanturilor. Specia la mucozită periimplantară și periimplantită.45,46 Arheile sunt
predominantă numeric în microbiota orală este specia de organisme procariote (ceea ce înseamnă că nu posedă nuclei)
streptococi. Majoritatea streptococilor orali sunt bacterii care au fost izolate în cavitatea bucală ca sursă de boală. Prezența
comune, neparodontopatogene, dar se știe că unele cauzează boli sau creșterea nivelului de Archaea metanogenă modifică compoziția
locale și la distanță. Streptococii orali sunt împărțiți în cinci grupuri: comunității polimicrobiene, ducând la modificări ale virulenței și
(1) Grupul mutanilor (membrii proeminenți sunt S. mutans și S. compoziției microorelor la locurile bolnave. Interacțiuni antagoniste
sobrinus), (2) Grupul Salivarius (S. salivarius), (3) Grupul Anginosus (S. ale Archaea metanogenă și treponeme,47 și Synergistes spp. au fost
anginosus și S. intermedius), (4) grupul Sangui nis (S. sanguinis și S. sugerate a fi posibili parteneri sintrofici ai metanogenilor.48 Methano
gordonii) și (5) grupul Mitis (S. mitis și S. oralis).30-32 Aceste specii de brevibacter oralis este o specie de arheon cocobacilar, nemotil, gram
streptococi orali sunt cunoscute a fi colonizatorii timpurii pentru pozitiv, producator de metan, considerat a fi principala arhee
formarea biolmului oral și influențează
ulterioare și puternic
formareadezvoltarea infecțiilor
biolmului. În metanogena gasita in cavitatea bucala si asociata cu parodontita
calitate de colonizator timpuriu, streptococii orali s-au dovedit a avea severa.49 Are o prevalență ridicată în placa subgingivală a
interacțiuni metabolice între alți membri ai biolmului oral, care pot pacienților cu parodontită cronică, în timp ce este nedetectabilă
dezvolta fie o relație corporativă, fie o relație de nemulțumire. Relații la subiecții sănătoși.50 O creștere a inoculului de arhea
simbiotice există între streptococii orali și genul Veillonella, V. metanogenică și bacterii reducătoare de sulfat au fost raportate a
atypica și V. parvula cel mai proeminent33,34; Actinomyces fi asociate cu severitatea parodontitei51,52 și are o prevalență
naeslundii35,36; F. nucleatum37; și agentul patogen parodontal crescută semnificativ în situsurile periimplantite.53 Metha
Aggregatibacter actinomycetemcomitans.38 Aceste relații simbiotice nobacterium congelense/curvum este de asemenea un arheon care
includ evenimente precum coagregarea dintre S. cristatus și F. se găsește în situsurile periimplantite dar la un volum semnificativ
nucleatum și hrănirea încrucișată pe bază de acid lactic între S. mai mic.
gordonii și colonizatorul târziu și patogenul parodontal A. Agenții patogeni parodontali precum Porphyromonas gingivalis,
actinomycetemcomitans. Tan nerella forsythia, Prevotella intermedia și Capnocytophaga ochra
cea s-au arătat grupați împreună în locurile peri-mucozitei,
sugerând că agenții patogeni parodontali pot juca un rol important
Genurile de bacterii anaerobe din cavitatea bucală includ în patogeneza bolilor peri-implantare. Progresia către periimplantită
Actinomy ces, Arachnia, Bacteroides, Bidobacterium, Eubacterium, relevă o abundență relativă de Eubacterium minutum, Prevotella
Fusobacterium, Lactobacillus, Leptotrichia, Peptococcus, intermedia și Propionibacterium acnes în periimplantita.54,55
Peptostreptococcus, Propionibacterium, Selenomonas, Treponema și Diverse microorganisme au fost identificate ca posibili determinanți
Veillonella . La adulți, anaerobii sunt întotdeauna prezenți cu cele patogeni în infecția multispecie a periimplantitei. Unele, cum ar fi
mai mari proporții în șanțul gingival, mai degrabă decât în marginea Enterococcus faecalis, sunt persistente și pot vegeta în os după
gingival, suprafețele dinților, mucoasa bucală, limbă sau saliva.39 extracția dentară și colonizează un implant dentar după plasarea
Proporțiile bacteriilor anaerobe din șanțul gingival sănătos constau în locul vindecat, ceea ce poate cauza pierderea xturii, pierderea
din bacili gram-pozitivi ( 5%–14%), bacili gram-negativi (13%–29%), osoasă marginală sau progresia spre osteomielita.56 Dovezi
Veillonella (2%–8%) și coci gram-pozitivi (1%–15%) din ora cultivabilă.39 recente au sugerat că creva periimplantară poate fi imunologic,
Placă marginală și dinte Placa de suprafață este formată în histologic și microbiologic diferită de șanțul subgingival.57-59.
principal din bacili gram-pozitivi și coci gram-pozitivi, în timp ce Anumiți agenți patogeni parodontali (cum ar fi P. gingivalis și T.
Veillonella este cel mai numeros anaerob din salivă. denticola) pot fi împărțiți între dinte și implanturi la anumiți
Spirochetele sunt bacterii distincte cu membrană dublă care au, indivizi.60-64 . , majoritatea orelor, în special speciile abundente,
în general, celule caracteristice spiralate sau spiralate și sunt rămân distincte între cele două ecosisteme, ceea ce poate indica
cunoscute a fi un filum abundent în parodontoză.40 Trepo nema faptul că proximitatea nu este suficientă pentru a determina pe
denticola, o bacterie gram-negativă, anaerobă obligatorie, mobilă deplin microbiologia mediului local. Anatomia diversă a cavității
și foarte proteolitică, este cea mai mare. spirochetă comună atât bucale a permis micromedii unice care modelează evoluția unei
în parodontoză, cât și în periimplantită. Odată ce spirochetele s- diverse ore bacteriene. Epiteliul bucal, crăpătura subgingivală,
au dezvoltat în zona implantului dentar, ele sunt responsabile pentru vezibulul anterior maxilar, limba, palatul moale și dur, amigdalele
pierderea osoasă și pot fi extrem de dificil de eradicat. Spirochetele și suprafața dentară sunt toate colonizate de diferite combinații de
au dezvoltat un mecanism de apărare împotriva administrării de specii sau filotipuri bacteriene.27 Ca atare, microbiomul parodontal
antibiotice prin transformarea în corpuri granulare dense sferice, tinde să fie mai divers decât microbiomul periimplantar, în special
ceea ce le face foarte rezistente la antibiotice.41 Acest
observat
fenomen
cu infecții
este în sănătate. Procesul bolii pare să modeleze populațiile microbiene
în serie tratate prin mai multe runde de antibiotice orale care par prin diversitatea crescută a micromediilor bolnave atât la indivizii
să se rezolve și apoi să reapară în mod repetat. sănătoși și bolnavi parodontali, cât și periimplantare.58 Nu toate
Genurile de ciuperci întâlnite frecvent în gură includ Can dida, speciile prezente în șanțul subgingival sunt capabile să
Cladosporium, Aspergillus, Fusarium, Glomus, Alternaria, Penicillium supraviețuiască și să prospere în periimplant. sulcus și dovezi care
și Cryptococcus.42 Interacțiunile dintre mico-biomul și microbiomul susțin că bacteriile se pot transloca din bolnavi
bacterian pot juca un rol în sănătate.
dinți la dinții sănătoși și nu colonizează neapărat nișa65, iar tratamente, reducerea timpului dintre extracția dentară și plasarea unei
arhitectura, energia de suprafață și caracteristicile de suprafață ale proteze denitive și menținerea dimensiunilor crestei alveolare. Cu toate
structurilor abiotice, cum ar fi implanturile dentare, dictează compoziția acestea, există anumite situații care pot pune în pericol succesul
ecosistemului din jurul lor66,67. plasării imediate a implantului dentar, inclusiv boala parodontală sau
leziunile periapicale. Infecția activă într-un loc proaspăt de extracție
Cauzele și riscurile infecției implantului dentar poate fi considerată un precursor pentru eșecul imediat de plasare a
implantului dentar. Plasarea unui implant dentar în prezența unei
Infecția este una dintre cele mai importante cauze ale eșecului precoce infecții active a fost tradițional considerată o contraindicație din cauza
al implantului dentar și poate fi un indiciu al unui rezultat mult mai critic posibilității de embolie septică care poate provoca infecții postoperatorii
decât dacă aceleași complicații apar mai târziu, din cauza perturbării imediate sau tardive, cum ar fi osteomielita sau abcesul periimplantar și
procesului de vindecare osoasă primară. Mai mulți autori au definit poate crește riscul neintegrarii implantului. Acesta rămâne un subiect
criteriile pentru eșecul implantului și infecția postoperatorie. Esposito și controversat în implantologia dentară din cauza lipsei de cercetări
colegii68,69 au definit eșecul implantului dentar și infecția ca fiind prospective la nivel înalt care să susțină aceste afirmații73 și a unui
măsurată manual mobilitatea implantului și/sau orice infecție care corp de literatură care constă în principal din rapoarte și serii de cazuri
direcționează îndepărtarea implantului cu orice complicații biologice, retrospective.74 Serii de cazuri clinice au arătat rezultate favorabile în
cum ar fi dehiscența plăgii, supurația, stula, abcesul și osteomielita. În plasarea imediată a implantului dentar. în locurile infectate cronic.75-83
mod similar, Abu-Ta'a și colegii70 au considerat eșecurile implantului Au fost raportate SR mari ale implanturilor chiar și atunci când
dentar cauzate de infecție ca prezența semnelor de infecție și/sau implanturile au fost plasate imediat în alveole de extracție infectate și
radiotransparente peri-implantare care nu au putut răspunde la provizorii în decurs de 36 de ore. Încărcarea timpurie sau imediată a
antibiotice și/sau au considerat un eșec după efectuarea unei intervenții implanturilor dentare plasate în locuri infectate parodontal sau
chirurgicale exploratorii prin un chirurg experimentat. Qui rynen și endodontic nu a produs nicio diferență semnificativă statistic în ratele
colegii au clasificat eșecurile infecției implantului dentar într-una din de eșec între locurile infectate cronic sau neinfectate.82 În implanturile
cele patru grupuri: infecție înainte de plasarea implantului, infecție dentare imediat plasate și încărcate în locurile infectate cronic din
perichirurgicală, infecție postoperatorie severă și boala periimplant.71 zona estetică a maxilului anterior. , Anitua și colegii75 nu au găsit
eșecuri și o rată de succes de 93%, ceea ce i-a condus la concluzia că
încărcarea imediată a implanturilor introduse în alveole de extracție
proaspete și infectate nu este un factor de risc pentru supraviețuirea
Infecție înainte de plasarea implantului implantului. Revizuirile sistematice ale literaturii relevă un SR ridicat și
Site de infecție activ susțin ipoteza că implanturile pot fi integrate cu succes osteo atunci
când sunt plasate imediat după extracția dinților care prezintă leziuni
Plasarea și funcționarea imediată a implantului dentar după extracția endodontice76,81 sau parodontale77 . plasarea implantului, cum ar fi
dintelui a devenit o practică larg acceptată în implantologia dentară curățarea meticuloasă, chiuretajul/debridarea alveolei și clătirea/
contemporană (Fig. 13.5).72 Indiferent dacă este finalizată cu sau irigarea cu clorhexidină (0,12%).78,80,83 Încărcare nonocluzală pe
fără funcție imediată, studiile clinice comparative au descoperit că implanturi plasate în curățarea parodontozică sau infectată endodontic.
ratele de supraviețuire a implantului (SR) după implantul dentar imediat.
Plasarea implantului este similară cu ratele observate cu plasarea
întârziată a implantului dentar. Plasarea imediată a implantului dentar
are mai multe avantaje, cum ar fi reducerea numărului de intervenții chirurgicale
A B C
• Fig. 13.5 Radiografii periapicale ale (A) dintelui nerestaurabil #9 cu radiotransparente periapicală, (B) extracția
dintelui #9 cu plasarea imediată a implantului și (C) încărcarea la 1 an după proteză.
locurile de extracție au arătat o stabilitate primară inițială completă atât boala parodontală agresivă, cât și cea cronică au un risc semnificativ
(100%) și o rată de succes de 98,7% la testarea cuplului invers postoperator mai mare pentru pierderea implantului, pierderea osoasă periimplantară
al osteointegrării la 3 și 4 luni.84 În mod similar, Bell și colegii79 au găsit și periimplantita în comparație cu pacienții fără boală parodontală.
rate de succes ridicate, comparabile și semnificative statistic, definite. ca Riscul este mai mare pentru pacienții cu parodontită agresivă în
osteointegrare și restaurare reușită și absența dovezilor de pierdere comparație cu pacienții cu parodontită cronică.90 Există diferite tipuri
osoasă sau periimplantită la ultima urmărire, între implanturi plasate de boală parodontală, inclusiv givita, care este cea mai ușoară
în alveole de extracție proaspete cu patologie periapicală cronică (97,5%) formă și parodontita agresivă, care este o formă de parodontoză care
și locurile vindecate (98,7%). O rată de eșec mai mare semnificativă apare la pacienți. care sunt altfel sănătoși din punct de vedere clinic și pot
statistic este observată pentru implanturile dentare plasate adiacent include pierderea rapidă a atașamentului, distrugerea osoasă și agregarea
dinților reținuți cu patologie periapicală. Plasarea implanturilor dentare în familială. Un alt tip este parodontita cronică, care are ca rezultat inflamația
alveole afectate de patologia cronică periapicală poate fi considerată o în țesuturile de susținere ale dinților, atașarea progresivă și pierderea
opțiune de tratament sigură și viabilă, dar plasarea în apropierea dinților osoasă și se caracterizează prin formarea de pungi și/sau recesiune
cu radiotransparente periapicală prezintă un risc ridicat de eșec. gingivală (Fig. 13.6). Bolile parodontale necrozante sunt un alt tip și se
caracterizează prin necroza țesuturilor gingivale, a ligamentului parodontal
O metaanaliză a eșecului implantului dentar și a pierderii osoase și a osului alveolar. Titele parodontale generale și locale au fost implicate
marginale după plasarea imediată în locuri infectate față de cele ca „rezervoare microbiene” în etiologia bolilor periimplantare.
neinfectate a constatat că plasarea imediată într-un loc infectat a arătat
o creștere cu 116% a riscului de eșec al implantului, fără o diferență
semnificativă statistic în pierderea osoasă marginală.85 Totuși . , Gingivita este un proces inflamator reversibil în țesuturile moi din jurul
recenziile și analizele utilizate s-au dovedit a fi de o calitate metodologică dinților. Când acest fenomen înconjoară un implant dentar integrat cu
scăzută sau moderată86 și, respectiv, cu prezența unor factori de osteoină, fără pierderea osului marginal dincolo de resorbția normală,
confuzie necontrolați și, de asemenea, ar trebui interpretate cu prudență.85 este cunoscut sub numele de mucozită periimplantară. Gingivita este
Ar fi recomandat să se utilizeze o judecată clinică solidă pentru a omniprezentă în populația adultă și, dacă este lăsată netratată, poate
determina dacă plasarea imediată a implantului dentar într-un loc infectat evolua către boala parodontală și pierderea osoasă. Gingivita este în
activ este prudentă, în ciuda procedurilor de decontaminare și dacă ar general foarte tratabilă și, în ceea ce privește implanturile dentare, rareori
trebui urmat un protocol întârziat până când s-a realizat vindecarea duce la pierderea implantului sau la infecție; nu este o contraindicație
corectă a locului. pentru operația de implant sau protezarea atunci când este stabilit un
regim adecvat de igienă orală.
Boala parodontala Plasarea implantului dentar la pacienții cu antecedente de boală

parodontală agresivă generalizată ar putea fi considerată o opțiune
Boala parodontală este un răspuns cronic infecțios și inflamator la viabilă pentru restabilirea funcției bucale, în ciuda naturii agresive a acestei boli.
modificările patologice ale parodonțiului la un micromediu anaerob. Aceste
modificări au ca rezultat, în general, un dezechilibru și o agregare a
microorganismelor dăunătoare, care poate duce la dezvoltarea
perimucozitei, periimplantitei și pierderii osoase. Comparațiile dintre
caracteristicile clinice, microbiologice și de răspuns ale gazdei între
implanturile dentare sănătoase și dinții sănătoși și între implanturile
infectate și dinții bolnavi parodontal s-au dovedit a fi similare, respectiv,
subiecții cu risc de boală parodontală, de asemenea, risc de
periimplantită.87 Bacteriile asociate cu bolile parodontale sunt predominant
bacterii anaerobe gram-negative și pot include A. actinomycetemcomi tans,
P. gingivalis, P. intermedia, B. forsythus, C. rectus, E. nodatum, P. micros, S.
intermedius, și Treponema sp., cu numere bacteriene asociate cu boli de
până la 100.000 de ori mai mari decât cele asociate cu dinții sănătoși.
Frecvența a patru bacterii patogene parodontale în șanțurile dentare (A. A
actinomycetemcomitans, P. gingivalis, semnificativ
T. forsythia șimai
T denticola) este
mare în jurul
dinților naturali cu pungi parodontale mai adânci, dar nu în șanțurile
periimplantare în subgrupurile parțial edentate sau în șanțurile
periimplantare sau gingia alveolară a pacienților complet edentati. Crearea
de citokine și interleukine din agenții patogeni parodontali stimulează
producția de mediatori inflamatori secretați în sulcusul periimplantar, ceea
ce duce la distrugerea țesutului periimplantar . Pacienții cu parodontoză
compromisă, comparativ cu pacienții sănătoși, au găsit unele dovezi că
pacienții tratați pentru parodontită pot prezenta mai multe pierderi de
implant și complicații în jurul implanturilor, inclusiv pierderi osoase și
periimplantită mai mari, decât pacienții fără parodontită.89 În mod
similar, pacienții cu parodontită .
B
• Fig. 13.6 Boala parodontală agresivă constând în (A) migrație patologică

generalizată, depozite de calculi, exudat purulent, inflamație gingivală,
mobilitate gradele II și III, adâncimi de sondare mai mari de 5 mm și (B)
semne radiografice de resorbție osoasă severă cu multiple defecte osoase.
boala și atacul acesteia asupra nivelurilor osoase locale. Rezultate

Încărcare imediată în boala parodontală
similare cu cele observate în boala parodontală cronică și
parodontium sănătos91 cu SR mari și pierdere osoasă marginală Implanturile dentare plasate imediat și încărcate imediat s-au
scăzută92 au fost găsite la subiecții cu boală parodontală dovedit a fi predictibile și de succes.104 Încărcarea imediată cu
agresivă generalizată. O revizuire sistematică a literaturii a arătat implant a protezelor complete reținute cu implant mandibular poate
că SR la 3 ani a fost ridicat , dar statistic semnificativ mai scăzut la fi o opțiune de tratament viabilă pentru persoanele edentate cu
subiecții cu boală parodontală agresivă generalizată (SR 97,98% antecedente de infecție parodontală cronică. Implanturile dentare
față de 100%) în comparație cu subiecții sănătoși cu parodontoză plasate imediat în alveole infectate cronic și încărcate imediat cu o
și parodontită cronică93. Timp de 3 ani între aceste grupuri a fost proteză maxilară și mandibulară cu arc complet fix s-a dovedit a
o adâncime crescută de sondare și o pierdere a atașamentului la avea un succes excelent pe termen scurt105 și un SR chirurgical și
subiecții cu boală parodontală agresivă generalizată.91 La o protetic cumulat de 3 ani.106 Înălțimea osului crestal este, de
urmărire de 10 ani, pierderea osoasă și a atașamentului au fost mai asemenea, un indicator al succesul implantului dentar deoarece
mari cu un SR mai mic, 83% comparativ cu 100% la subiecții cu boală pierderea osoasă crescută poate duce la o modificare a micromediului
parodontală agresivă generalizată comparativ cu persoanele și a compoziției microorganismelor. Aceasta va duce în cele din urmă
sănătoase.94 În mod similar, probabilitatea eșecului infecției cu la eșecul implantului dentar și la necesitatea îndepărtarii. Implanturile
implant dentar la persoanele cu antecedente de boală parodontală dentare restaurate imediat la pacienții cu boală parodontală, după
agresivă este semnificativ mai mare (aproape de patru ori mai mare) 1 an, prezintă rate de pierdere a osului crestal similare cu cele
în comparație cu persoanele cu parodontală sănătoasă sau observate pentru implanturile restaurate convențional.107 Reabilitarea
cronică. boală.95 Succesul pe termen lung al implantului dentar imediată a implantului dentar la subiecții cu parodontită netratată
poate fi atins cu un înjunghiere de lungă durată după tratament poate fi, de asemenea, fezabilă atunci când este furnizată terapia
parodontal. o cooperare excelentă a pacientului și un protocol strict parodontală adecvată și în mod regulat. menținută.108 arată că
de întreținere parodontală.96 Mai multe rapoarte de caz au detaliat plasarea și restaurarea imediată a implantului dentar este posibilă
succesul reconstrucției implantului dentar pe termen mediu în la persoanele cu boală parodontală, atâta timp cât întreținerea
managementul parodontal agresiv, implicând detartraj și planificare parodontală este susținută în mod regulat și consecvent.
radiculară și chirurgie parodontală, în tratamentul și întreținerea
implantului.96-98 e funcționare . De asemenea, SR-urile xturesurilor
și suprastructurilor implanturilor osteointegrate tind să fie, în Infecție perichirurgicală
general, mari la subiecții cu boală parodontală agresivă (între
95,9% și 100%) pe o urmărire pe termen scurt și lung.99 Plasarea Chirurgia intraorală, în general, și chirurgia implantului dentar, în
imediată a implantului dentar în alveole de extracție proaspete mod specific, sunt clasificate drept chirurgie contaminată curat,
cu infecția parodontală a fost evaluată la reconstrucția dentară deoarece zona chirurgicală poate fi contaminată de multe surse de
unică și multiplă și s-a dovedit a fi o opțiune validă cu rezultate microorganisme care pot infiltra cu ușurință locul chirurgical. Există
previzibile. Implanturile dentare unice plasate în locurile de extracție numeroase surse de potențiale infecții ale locului perichirurgical.
infectate parodontal s-au dovedit, la 12 luni, a fi asimptomatice, fără Câteva surse potențiale specifice de contaminare perichirurgicală
semne de infecție sau sângerare la sondare, fără scădere a sunt în mare parte derivate din instrumentele chirurgicale, cum ar fi
contactului radiografic os-implant și fără pierdere a atașamentului aerul, aspirația, instrumentele și saliva în domeniul chirurgical și
clinic. nivel sau lă imea mucoasei keratinizate la nivelul localizării relația acesteia cu pielea feței, buzelor și nasului.109 Au fost mai
mediobucale pe implant.100 multe tehnici . utilizate pentru a evita contaminarea perisurgică
încrucișată a câmpului chirurgical, inclusiv reducerea secreției de
Parodontita cronica salivă cu atropină110, dublă aspirație pentru a evita contaminarea
salivară a intervenției chirurgicale și clătiri cu clorhexidină pentru a
Există dovezi concludente cu privire la succesul pe termen mediu reduce încărcătura microbiană orală.71 S- a demonstrat că
și lung între implanturile dentare plasate pentru a restabili pierderea clorohexidina are activitate antibacteriană eficientă asupra ora
dinților asociată cu parodontită și non-parodontită. Pe o perioadă salivară și dezvoltarea biolimelor orale111-113 , dar nu și asupra
de 10 ani, implanturile dentare au SR mai mici și mai multe complicații biolimelor dezvoltate și mature.114 În plus, sa demonstrat că
biologice între pierderea dinților asociată cu parodontită și non- clorhexidina este influențată de mediul său salivar local, cum ar fi pH-ul.
parodontită.101 Cu toate acestea, deși această diferență a fost Clorhexidina este mai eficientă în medii alcaline decât în medii
semnificativă între aceste două grupuri, rata de succes a fost încă acide115, iar prezența substanțelor organice și a compușilor alimentari
mare între grupul cu parodontită cronică. (90,5%) și grupul non- va reduce activitatea antimicrobiană.116 Cu toate acestea, efectul
parodontite (96,5%). În mod similar, suprastructurile implantului saliva asupra activității antimicrobiene a clorhexidinei s-a dovedit a fi
dentar și supraviețuirea implantului dentar nu sunt semnificativ slab, dar semnificativ statistic. 117 Prezentarea organismului microbian
diferite pe o perioadă de 10 ani, dar au crescut semnificativ incidența extraoral a fost sugerată în contaminarea perichirurgicală, cum ar
periimplantitei la 10 ani și pierderea osoasă marginală periimplantară fi cea din nas. O apărătoare pentru nas cu plasă pentru a preveni
la 5 ani cu pierderea dinților asociată parodontitei.102 Unimportant
aspect al contactul cu pielea nazală foarte contaminată este foarte
tratamentului cu implant dentar asociat cu parodontită existentă recomandată pentru izolarea câmpului pentru a preveni infecția; în
sau antecedente de parodontoză cronică este terapia parodontală caz contrar, acoperirea nărilor cu o mască și o lm plastic adeziv steril
adecvată. Reconstrucția implantului poate fi realizată cu succes la nu este esențială pentru evitarea contaminării microbiene din aer
pacienții cu parodontită atunci când se realizează o terapie și în timpul operației de implant dentar.118 Manifestările clinice ale
întreținere parodontale regulate adecvate. Pungile reziduale, infecțiilor cauzate de contaminarea perioperatorie sunt de obicei sub
neparticiparea la un program de întreținere parodontală și fumatul formă de abcese periimplantare, radiotransparente periapicală,
sunt factori negativi pentru rezultatele pe termen lung ale implantului pierderea osoasă marginală, stulele orocutanate și/sau osteomielita.
dentar în pierderea dinților asociată parodontozei.103
Infecție postoperatorie severă durere, umflare, căldură și roșeață. Dacă implantul infectat nu
este îndepărtat și zona debridată și decontaminată, se poate
Infecțiile postoperatorii sunt complicații rare care apar de obicei în dezvolta o stulă orocutanată120,121 și/sau osteomielita.
prima lună după plasarea implantului dentar, cu o incidență de
până la 11,5%. Aceste infectii apar in general in perioada de
osteointegrare. Plasarea implantului dentar în mandibulă și Osteomielita
vindecarea scufundată sunt mai predispuse la infecții Osteomielita maxilarului legată de implant dentar este o
postoperatorii.119 Semnele și simptomele infecției postoperatorii complicație rară care a fost raportată în literatură (fig. 13.7 și
ale implantului dentar sunt similare cu alte infecții orale și includ 13.8).122-130 Incidența implantului dentar asociat
A B
C D
ȘI
• Fig. 13.7 (A–E) Osteomielita avansată de la un implant subperiostal mandibular care are ca rezultat pierderea
osoasă semnificativă, mobilitatea implantului, infecție cronică și durere. După îndepărtare, notați cantitatea
de tartru și stratul de mucus ca dovadă a biofilmului suspectat.
A B
C D
ȘI F
• Fig. 13.8 (A–F) Prezentarea clinică și radiografică a osteomielitei mandibulare asociate implantului dentar.
Extinderea osteomielitei a necesitat plasarea unei plăci de fractură mandibulară pentru a preveni fractura
patologică în timpul debridarii.
osteomielita maxilarelor a variat de la 5%131 la 26%130 din toate radiografic și poate să nu se manifeste decât după cel puțin 10 zile
cazurile. Osteomielita maxilarelor este un proces inflamator acut și de la inițierea procesului inflamator. Progresia infecției poate include
cronic în spațiile medulare sau suprafețele corticale ale osului, care leziuni radiotransparente sau mixte radio-opace radioluminoase, cu
se extinde departe de locul inițial de implicare. Mai mulți factori locali margini slab definite, care pot fi limitate la zona implantului eșuat
și sistemici sunt în general implicați în dezvoltarea și răspândirea sau se pot extinde la o mare parte a mandibulei.123 După ce a avut
osteomielitei maxilare. Factorii locali, cum ar fi traumatismele din loc o resorbție osoasă suficientă, un Poate să apară o zonă
extracția dentară sau plasarea implantului dentar, pot scădea neregulată de radioluminozitate mâncată de molii, care este în
vascularitatea și vitalitatea osului din zonă. Factorii sistemici, cum general patognomonică pentru osteomielita.
ar fi imunosupresia sau diabetul zaharat, pot afecta mecanismele de
apărare ale gazdei. Mandibula este o localizare mult mai răspândită Constatările histopatologice pot varia de la elita acută a
pentru osteomielita decât maxilarul din cauza bogatei vasculare a osteomiei și osteomielita cronică cu caracteristici de leziune
acestuia din urmă 124,130,132-135 Introducerea de agenți fibroosoasă și ocazional bordurare a osteoblastelor atipice .
patogeni bacterieni în ity. osul, cum ar fi în plasarea chirurgicală a leucocite polimorfonucleare în canalele haversiane și osul periferic.
maxilarului
unui implant
pentru dentar,
a inițiapermite
o infecție
accesul
locală
bacteriilor
și un răspuns
în osulinflamator.
Răspunsul inflamator dezvoltat față de acești agenți patogeni duce
la o promisiune a fluxului sanguin local. Infecția medulară se
răspândește apoi în spațiile măduvei și tromboza necroză
vaselor osoasă
duce la În plus, se observă în general țesut conjunctiv inflamat în osul
extinsă. Lacunele din os golesc apoi osteocitele, ll cu purulență, și intertrabec ular, sechestru împrăștiat și pungi de abces.
proliferează în țesutul necrotic. Inflamația supurativă se poate
extinde apoi prin osul cortical până la periost, ceea ce compromite Progresia osteomielitei asociate implantului dentar implică o
și mai mult aportul vascular. este predispune osul să devină în serie de organisme cauzale virulente. Acestea pot include specii de
continuare necrotic, ceea ce duce la sechestru care se separă de Streptococcus, Peptococcus și Peptostreptococcus în general128 și
osul vital din jur. S. anginosus130 și S. intermedius,134,139 în mod specific.
Osteomielita maxilarului poate prezenta, de asemenea, suprafețe
mari de os blocate cu biofilme bine dezvoltate care cuprind
organisme microbiene încorporate într-o substanță polimerică
extracelulară cu o predominanță a genului Actinomyces.140
Factorii gazdă locali și sistemici pot crește susceptibilitatea Tratamentul conservator singur este adesea insuficient pentru a
pacientului. Comorbiditățile, cum ar fi bolile sistemice cronice, oferi un tratament pentru osteomielita cronică . .141,142
alcoolismul, imunosupresia, malnutriția, diabetul zaharat, abuzul de Progresia unei osteomielite a maxilarului diagnosticată sau tratată
droguri intravenoase, malignitatea și bolile pot avea ca rezultat os incorect poate duce la complicații grave, cum ar fi fractura patologică
hipovascularizat (cum ar fi osteopetroza, boala Paget, displazia și/sau extensia osteolitică până la marginea inferioară a
cemento-osoasă și radioterapie), sau, mai recent, osteonecroza mandibulei. În general, va necesita o intervenție chirurgicală
maxilarului legată de medicație (MRONJ) cauzată de terapii agresivă pentru a include debridarea zonei infectate până când
antiresorbtive și antiangiogene a fost, de asemenea, asociată cu o este vizualizată sângerarea osului. Condiția poate progresa până
frecvență crescută a osteomielitei. Prezentarea clasică a la punctul în care va necesita fie mandibulectomie marginală, fie
osteomielitei maxilare indică o fază acută care se poate prezenta rezecție segmentară a mandibulei. Defectul de continuitate care
fie ca o infecție supurată sau nesupurativă, determinând rezultă din rezecția dibulară poate necesita, de asemenea,
compromis vascular, care are ca rezultat ischemie tisulară locală și stabilizarea plăcii de reconstrucție din titan cu sau fără proceduri
necroză cu sechestru osos. Cele două grupe majore de osteomielite de reconstrucție a țesuturilor dure și moi.125
(acută și cronică) sunt diferențiate de evoluția clinică a bolii după
debut, în raport cu terapia chirurgicală și antimicrobiană cu o
limită de timp arbitrară de 1 lună utilizată pentru diferențierea Osteonecroza maxilarului legată de medicamente
celor două grupuri.135-138 .
Deși motivul rămâne necunoscut, literatura actuală dezvăluie o
Osteomielita cronică a maxilarelor este clasificată în diferite rată scăzută a MRONJ la pacienții cu implant dentar care iau
tipuri, pe baza caracteristicilor clinice de către sistemul de clasicizare medicamente antiresorbtive în comparație cu alte proceduri
de la Zurich, care se bazează în primul rând pe evoluția clinică și invazive, cum ar fi extracția dentară.143-145 Deși mecanismul de
aspectul bolii și pe studii imagistice.134 Osteomielita cronică a dezvoltare a MRONJ asociat implantului dentar este considerată a
maxilarelor poate fi împărțită în primară . și osteomielita cronică fi în principal mecanică, cum ar fi în cazul implantului dentar,146
secundară, cu tipuri secundare subclasificate în trei tipuri clinice a fost identificată o componentă microbiană biolm.147 Aceste
majore: osteomielita cronică supurată, osteoradionecroza cazuri au evidențiat suprafețe mari de os necrotic blocate cu biolms
maxilarului și MRONJ. Osteomielita cronică supurativă are care compromit multe morfotipuri și specii bacteriene, cum ar fi
simptome majore de formare de abces/purulență, sechestrare și os Fusobacterium, bacil, Acti nomyces, stafilococ, streptococ,
expus.134 este în contrast cu osteomielita cronică primară, care Selenomonas și treponeme și drojdie (specia Candida ), toate cu
poate prezenta inflamație cronică nesupurativă a osului maxilar, coagregare observată.147 reprezintă câteva organisme bacteriene
absența infecției dentare cauzatoare, formarea de puroi. , formarea mai diverse pe lângă organismele fungice neobservate în general
stulei sau sechestrarea. în osteomielita maxilarelor,140 care poate oferă o implicație
terapeutică importantă, deoarece microorganismele prezente în
Caracteristicile radiologice ale osteomielitei legate de implantul biolm reprezintă o țintă clinică a antibiolmului pentru anterior
dentar mandibular sunt, în general, similare cu alte tipuri de elită eorte de ent ie i de tratament.
osteomică a maxilarelor. Stadiile incipiente pot părea inițial normale
A B
• Fig. 13.9 (A și B) Periimplantită avansată care implică două implanturi dentare de supraproteză mandibulară.
Observați cantitatea excesivă de pierdere osoasă periimplantară. (C) Deși stabile, implanturile au necesitat îndepărtarea
din cauza infecției cronice.
Produse aproximativ 80% dintre pacien ii cu implanturi dentare i în

50% dintre implanturi. Prevalența periimplantitei a variat de la
biologice „Susanele biologice” sunt anticorpi monoclonali utilizați 28% la 56% în rândul pacienților și de la 12% la 43% în rândul
împotriva unor ținte specifice în tratamentul bolilor autoimune, implanturilor.149 Dovezile indică faptul că mucozita
cum ar fi artrita reumatoidă, artrita psoriazică și coli ulceroasă. periimplantară apare în 50% până la 90% dintre implanturi, în
Medicamentele prescrise frecvent includ adalimumab (Humira), timp ce 20% din implanturi. implanturile cu un timp de funcționare
infliximab (Remicade) și certolizumab (Cim zia). Pot apărea
mediu de 5 până la 11 ani dezvoltă periimplantită.149 Agenții
infecții postoperatorii grave atunci când au fost utilizate patogeni presupuși asociați cu periimplantită sunt prezenți într-
medicamente biologice care suprimă sistemul imunitar și sunt o abundență relativă moderată în mucozitele periimplantare,
mai probabile atunci când sunt combinate cu alte medicamente sugerând că mucozita periimplantară este o fază de tranziție
care suprimă și sistemul imunitar. Persoanele care urmează să timpurie importantă în timpul dezvoltarea periimplantitei.54
fie supuse oricăror proceduri chirurgicale de implant oral sau Mucozita periimplantară și periimplantita sunt analoge cu
dentar trebuie să aibă o consultare prealabilă cu medicul care gingivita și parodontita
nu justifică
dinților naturali.148
dezvoltareaLiteratura
unei corelații
actuală
dintre
le prescrie pentru a evalua riscurile de infecție și posibila potențialii inițiatori sau promotori bacterieni ai periimplantitei.
necesitate a întreruperii medicamentului în cauză.
Periimplantita este o reacție inflamatorie ireversibilă în
Boala peri-implantară Peri- țesuturile moi și dure periimplantare. S-a demonstrat că
acumularea de plăci în jurul implanturilor dentare are ca rezultat
mucozita și peri-implantita Mucozita peri- dezvoltarea inflamației periimplantare. Factorii care contribuie la
dezvoltarea periimplantitei includ boala parodontală, fumatul,
implantară este caracterizată prin inflamație indusă de biolm,
excesul de ciment și lipsa terapiei de susținere.150 Bacteriile
localizată pe mucoasa moale peri-implantară, dar fără dovezi
parodontopatogene care au fost implicate în periimplantită
de distrugere a osului de susținere (Fig.
includ P. gingivalis, P. intermedia, Prevotella nigrescens și A.
13.9). Progresia inamării poate duce la distrugerea treptată a
actinomycetemcomitans.151,152 Periimplantita are mai multe
osului, manifestându-se ca periimplantită. Mucozita
simptome clinice orale deoarece în faza inițială poate prezenta
periimplantară și periimplantita sunt analoge cu gingivite și
aceleași semne ca și mucozitele periimplantare, dar acestea sunt
parodontoza dinților naturali.148 Mucozita apare în
însoțite ulterior de simptomele pierderii osoase în sine.
Cele mai frecvente semne ale periimplantitei sunt prezența plăcii poate semăna cu organisme multicelulare cauzate de interacțiunile și
bacteriene și a tartrului, edem și roșeață a țesuturilor periimplantare, comunicarea dintre celule, chiar și ale diferitelor specii, care
hiperplazia mucoasei periimplantare cu lipsa gingiei keratinizate, funcționează ca un consorțiu, cooperând într-un mod relativ complicat
adâncimi de sondare crescute care pot atinge vârful implantului. , și coordonat.156 Odată stabilit, biolm poate provoca un proces patogen
sângerare și purulență la sondare și/sau palpare, distrucție osoasă chiar și în locuri îndepărtate anatomic din cauza dislocarii. fragmente
verticală în legătură cu un buzunar peri-implant, prezența radiologică care conțin porți agregate de celule bacteriene, producția de endotoxină,
a reabsorbției osoase, mobilitatea implantului și, posibil, durere.153 evadarea răspunsului imunologic al gazdei și formarea unei nișe pentru
Lipsa tratamentului periimplantitei va progresa către os marginal . replicarea celulelor bacteriene rezistente la antimicrobiene.
pierderi. Un implant în mișcare continuă și radiația radio peri-
implant indică faptul că boala își atinge rezultatul, caracterizată prin Probele microbiene obținute prin metode tradiționale tind să
pierderea totală a interfeței os-implant. Examenul radiologic este foarte distrugă structura tridimensională a biolmului, rezultând amestecuri
important deoarece deși radiografiile arată doar os pe suprafețele de de bacterii din raioane nespecice ale biolmului asociate cu boli
implant mezial și distal, defectele osoase au o formă circulară sau în periimplantare. Progresele în metodele de analiză microbiană indică
formă de pâlnie; prin urmare sunt mai mari decât cele observate pe faptul că boala periimplantară poate fi privită ca o infecție anaerobă
radiografii. mixtă și, în cele mai multe cazuri, compoziția oricărei este comparabilă
cu cea subgingivală a titei parodontale cronice dominate de bacterii
gram-negative, cum ar fi P. gingivalis . , P. intermedia, B. forsythus și
bacterii gram-pozitive, cum ar fi streptococii peptococi sau stafilococii.61
Biofilm
Cele mai multe infecții ale cavității bucale sunt cauzate de bacterii, Prezența biofilmului afectează și materialele de restaurare a
ciuperci și drojdie organizate în biolms. Ora microbiană orală cuprinde implanturilor dentare. Biofilmul poate duce la un coeficient de frecare
una dintre cele mai diverse bioleme asociate omului, care este puternic și poate amenința comportamentul biomecanic al unei singure
influențată de streptococi orali ca grup principal de colonizatori timpurii. restaurări susținute de implant și poate duce la eșec cauzat de
Se crede că speciile de streptococi orali reprezintă peste 80% din infecție.160 Efectele materialului de restaurare a implantului dentar/
constituenții timpurii ai biolmului.154 atașarea lor inițială determină proprietățile suprafeței (cum ar fi încărcarea suprafeței,
compoziția colonizatorilor de mai târziu în biolma orală. Biolms sunt o hidrofobicitatea, rugozitatea, topografia și chimie) privind aderența
comunitate complexă, multispecie, foarte comunicativă, de acumulări bacteriană și formarea biofilmului au arătat că suprafețele încărcate
multistratificate de bacterii sau ciuperci, scufundate într-o matrice negativ, suprafețele super-hidrofobe, suprafețele super-hidrofile și
polimerică extracelulară. atunci când este prezent izolat, rezultând o rugozitatea suprafeței la scară nanometrică reduc aderența bacteriană.
comunitate care este mai rezistentă la agenții antimicrobieni, stres și Prezența unei gazde dobândite care conține peliculă și a proteinelor
apărarea gazdei. Aceasta face ca tratamentul infecțiilor cu biolm doar derivate din bacterii reprezintă o mare provocare pentru controlul
cu antibiotice tradiționale să fie ineficient și este necesară aderenței bacteriene și a formării biofilmului pe baza modificărilor de
îndepărtarea chirurgicală a țesutului bolnav. Cea mai timpurie etapă a suprafață. Alți factori decât proprietățile de suprafață, cum ar fi
formării biolmului este aderența celulelor microbiene la o suprafață, aportul alimentar și microbiomul oral complex, afectează, de asemenea,
cum ar fi implantul dentar sau protezele, cu o peliculă salivară formarea biofilmului.
dobândită. Pelicula salivară este o peliculă organică acelulară Biolms pot acționa ca directori sau promotori ai resorbției osoase
subțire care se formează pe orice tip de suprafață la expunerea mediate celular (osteoclaste) sau pot induce resorbția osoasă prin
la salivă. Rolul peliculei este divers, cu funcții cunoscute a fi influențate diferite mecanisme microbiene. Odată stabilite, mecanismele de
în mare măsură de proprietățile fizico-chimice atât ale substratului, apărare ale gazdei locale și mecanismele de reparare acționează la
cât și ale mediului ambiant, care includ protecție, lubrifiere, peretele și eradicarea osului
biolms
mortjoacă
prin sechestrare.161
un rol important
Înîn
consecință,
patogeneza
remineralizare, hidratare și acționând ca o barieră de diuzie și de osteonecrozei maxilarului (ONJ), pe lângă explicarea naturii septice a
protecție.157 e următoare . Etapa implică dezvoltarea unei legături acestei afecțiuni.
ireversibile între adezinele bacteriene și suprafața peliculei salivare
dobândite, gradul de aderență depinde de specia microbiană, Antibiotice profilactice
numărul de celule și proprietățile fizico-chimice ale unei suprafețe
date. Administrarea de antibiotice sistemice preoperatorii, perioperatorii sau
postoperatorii este în general efectuată pentru a preveni infecția
implantului dentar. Deși s-au sugerat numeroase scheme profilactice
de antibiotice sistemice pentru a minimiza eșecul, rolul antibioticelor în
IgA secretoare, α-amilaza și cistatinele au fost identificate ca proteine stomatologia implantară rămâne controversat. Nu pare să existe un
dominante în pelicula salivară care întăresc aderența la suprafețele consens în ceea ce privește antibioticele în asociere cu plasarea de
netede de titan și provoacă o reglare în creștere a activității metabolice rutină a implantului dentar, tipul de regim de utilizat sau eficacitatea
la colonizatorii microbieni orali timpurii, cum ar fi S. oralis . 158 Odată în prevenirea pierderii timpurii a implantului. Mai mult, majoritatea
colonizate, microorganismele implicate încep să producă o matrice regimurilor de antibiotice utilizate nu sunt în conformitate cu
polizaharidă extracelulară.156 În cadrul acestei matrice, creșterea recomandările curente în datele publicate.162,163 Administrarea
ulterioară în straturi de biolm depinde de mulți factori precum debitul sistematică de antibiotice la pacienții cărora li se administrează
salivar, conținutul de nutrienți, disponibilitatea fierului, pH-ul, implanturi dentare reduce semnificativ eșecul implantului, dar nu există
osmolaritatea, conținutul de oxigen, concentrația. de agenți antibacterieni efecte semnificative aparent ale antibioticelor profilactice asupra aparitia
și temperatura ambiantă.159 Pe măsură ce se formează microcolonii, infectiilor postoperatorii la pacientii sanatosi care primesc
maturarea biolmului are loc astfel încât structura și funcția implanturi.164,165
microorganismelor din biolm
Referințe 21. Lee JY, Kim JN, Kim SH și colab. Verificarea anatomică și designarea
stratului superficial al mușchiului temporal. Clin Anat. 2012;25(2):176.
1. Gupta A, Dhanraj M, Sivagami G. Statutul tratamentului de suprafață în
implant endosos: o privire de ansamblu literară. Indian J Dent Res. 22. Ural A, Imamoğlu M, Umit I ık A., et al. Masele gâtului legate de spațiul
2010;21(3):433–438. https://doi.org/10.4103/0970-9290.70805. Paradoxul submental: experiența noastră cu 24 de cazuri. Ear Nose roat J.
2. Yue C, Zhao B, Ren Y și colab. 2011;90(11):538.
infecției cu implant: de ce unii reușesc
când alții eșuează? Opinie și document de discuție. 23. Potter JK, Herford AS, Ellis 3rd E. Traheotomie versus intubarea cheal
Eur Cell Mater. 2015;29:303–310. endotra pentru managementul căilor respiratorii în infecțiile spațiului
3. Farnaud SJ, Kosti O, Getting SJ, Renshaw D. Saliva: fiziologie și potențial de profund al gâtului. J Oral Maxilofac Surg. 2002;60(4):349–354.
diagnostic în sănătate și boală. Sci World J. 2010;10:434–456. https:// 24. Dzyak WR, Zide MF. Diagnosticul și tratamentul infecțiilor din spațiul
doi.org/10.1100/tsw.2010.38. faringian lateral. J Oral Maxilofac Surg. 1984;42(4):243–249.
4. Malamud D, Abrams WR, Barber CA, Weissman D, Rehtanz M, Golub E. 25. Goodman LJ. Pericardită purulentă. Curr Treat Options Cardiovasc Med.
Activități antivirale în saliva umană. Adv Dent Res. 2011;23(1):34–37. 2000;2(4):343–350.
26. Kulik EM, Sandmeier H, Hinni K, Meyer J. Identificarea rADN-ului arheal din
https://doi.org/10.1177/0022034511399282.
5. Hanasab H, Jammal D, Oppenheim FG, Helmerhorst EJ. Este
placa dentară subgingivală prin amplificarea PCR și analiza secvenței.
activitatea antifungică a secreției parotidei umane este specifică speciei. FEMS Microbiol Lett. 2001;196:129–133.
Cu Mycol. 2011;49(2):218–221. https://doi.org/10.3109/13693
786.2010.512299. 27. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. Den ing ora bacteriană
6. Young PY, Khadaroo RG. Infecții ale locului chirurgical. Surg Clin North Am. normală a cavității bucale. J Clin Microbiol. 2005;43:5721–5732.
2014;94(6):1245–1264. https://doi.org/10.1016/j .suc.2014.08.008.
28. Keijser BJ, Zaura E, Huse SM, et al. Analiza pirosecvențiere a microorei orale
a adulților sănătoși. J Dent Res. 2008;87:1016–1020.
7. Han YW, Wang X. Microbiomul mobil: bacterii orale în infecții extra-orale și
inflamație. J Dent Res. 2013;92(6):485–491. https://doi.org/ 29. Mombelli A. Microbiologia implantului dentar. Adv Dent Res.
1993;7(2):202–206.
10.1177/0022034513487559.
8. Bölükba ı N, Özdemir T, Öksüz L, Gürler N. Bacteremia after ing dental 30. Whiley RA, Beighton D. Clasificarea actuală a cocilor streptococi orali.
Microbiol Immunol oral. 1998;13(4):195–216.
implant surgery: preliminary results. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.
2012;17(1):e69–e75. 31. Facklam R. Ce sa întâmplat cu streptococii: prezentare generală a
9. Herzberg MC. Interacțiuni trombocice-streptococice în endocardită. modificărilor taxonomice și de nomenclatură. Clin Microbiol Rev.
Crit Rev Oral Biol Med. 1996;7:222–236. 2002;15:613–630.
10. Herzberg MC, Meyer MW, Kilic A, Tao L. Interacțiuni gazdă-patogen în 32. Burton JP, Wescombe PA, Cadieux PA, Tagg JR. Microbii benefici pentru
endocardita bacteriană: virulența streptococică în gazdă. cavitatea bucala: este timpul sa valorificam streptococii orali?
Adv Dent Res. 1997;11:69–74. Benef Microbes 2011;2(2):93–101. https://doi.org/10.3920/BM2011.0002.
11. Matta M, Gousse M, Monsel F, et al. Primul caz de endocardită Streptococcus
oligofermentans bazat pe secvențele genei sodA determinate după 33. Delwiche EA, Pestka JJ, Tortorello ML. e veillonellae: coci gram negativi cu o
amplificare direct din probe valvulare. J Clin Microbiol. 2009;47:855–856. fiziologie unică. Annu Rev Microbiol. 1985;39:175–193.
12. Kostic AD, Chun E, Robertson L, et al. Fusobacterium nucleatum potențează 34. Distler W, Kroncke A. e metabolismul lactatului al bacteriei orale Veillonella
din saliva umană. Arch Oral Biol. 1981;26:657–661.
tumorigeneza intestinală și modulează micromediul imunitar tumoral.
Microbul gazdă celulară. 2013;14(2): 207–215. https://doi.org/10.1016/ 35. McNab R, Ford SK, El-Sabaeny A, Barbieri B, Cook GS, Lamont RJ. Semnalizarea
j.chom.2013.07.007. pe bază de LuxS la Streptococcus gordonii: autoinductorul 2 controlează

13. Shimizu Y, Tsutsumi S, Yasumoto Y, Ito M. Stula sinusului cavernos carotidian metabolismul carbohidraților și formarea biolmului cu Por phyromonas
cauzată de infecția asociată implantului dentar. Am J Otolaryng. gingivalis. J Bacteriol. 2003;185:274–284.
36. Rickard AH, Palmer Jr RJ, Blehert DS, et al. Autoinductor 2: un semnal
2012;33(3):352–355. https://doi.org/10.1016/j .amjoto.2011.08.002.
dependent de concentrație pentru creșterea biolmului bacterian reciproc.
14. Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL. Relația dintre fasciile faciale superficiale și Mol Microbiol. 2006;60:1446–1456.
37. Edwards AM, Grossman TJ, Rudney JD. Fusobacterium nucleatum transportă
profunde: relevanță pentru ritidectomie și îmbătrânire.
Plast Reconstr Surg. 1992;89(3):441–449. Streptococcus cristatus neinvaziv în celulele epiteliale umane. Infectează
15. Kim HC, Han MH, Moon MH, Kim JH, Kim IO, Chang KH. Imun. 2006;74:654–662.
38. Brown SA, Whiteley M. Un nou mecanism de excludere pentru partiționarea
Imagistica CT și RM a spațiului bucal: anatomie normală și anomalii.
coreean J Radiol. 2005;6(1):22–30. resurselor de carbon în Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
J Bacteriol. 2007;189:6407–6414.
16. Tart RP, Kotzur IM, Mancuso AA, Glantz MS, Mukherji SK. Imagistica CT și
RM a spațiului bucal și a maselor spațiului bucal. 39. Sutter VL. Anaerobi ca orală normală. Rev Infect Dis. 1984;6(suppl 1):S62–
Radiografie. 1995;15:531–550. S66.
17. Fumator WRK. Cavitatea bucală. În: Som PM, Curtin HD, eds. Imagistica 40. Park OJ, Yi H, Jeon JH, et al. Analiza pirosecvențierii microbiotei givale
capului și gâtului. a 3-a ed. St. Louis: Mosby; 1996:488–544. subginoase în condiții parodontale distincte. J Dent Res. 2015;94(7):921–
18. Schuknecht B, Stergiou G, Graetz K. Abcesul spațiului masticator derivat din 927. https://doi.org/10.1177/0022034515583531.
infecția odontogenă: manifestarea imagistică și căile de extensie 41. Nordquist WD. Spirochetoza orală asociată cu implanturile dentare: indicii
descrise prin CT și MR la 30 de pacienți. Eur Radiol. 2008;18(9):1972–1979. importante pentru boala sistemică. Int J Clin Implant Dent. 2009;1(1):32–
39.
https://doi.org/10.1007/s00330- 008-0946-5.
42. Cui L, Morris A, Ghedin E. Micobiomul uman în sănătate și
19. Khoury JN, Mihailidis S, Ghabriel M, Townsend G. Anatomia aplicată a boală. Genomul Med. 2013;5(7):63. https://doi.org/10.1186/gm467.
spațiului pterigomandibular: îmbunătățirea succesului blocurilor 43. Dragă WM. Co-cultivarea micobacteriilor și ciupercilor. Lancet. 1976;2:740.
40.
nervoase alveolare inferioare. Aust Dent J. 2011;56(2):112–121.
20. Bratton TA, Jackson DC, Nkungula-Howlett T, Williams CW, Bennett CR. 44. Kerr J. Inhibarea creșterii fungice de către Pseudomonas aeruginosa și
Managementul infecțiilor odontogenice complexe multispațiale. J Tenn Pseudomonas cepacia izolate de la pacienții cu broză chistică. J
Dent Asoc. 2002;82(3):39–47. Infectează. 1994;28:305–310.
[ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] 45. Matsubara VH, Igai F, Tamaki R, Tortamano 62. Rutar A, Lang NP, Buser D, Burgin W, Mombelli A. Evaluarea retrospectivă a
Neto P, Nakamae AE, Mori M. Utilizarea nanoparticulelor de argint reduce factorilor clinici și microbiologici care afectează condițiile țesutului peri
contaminarea internă a implanturilor hexagonale externe de către candida albicans. implant. Clin Implanturi Orale Res. 2001;12:189–195.
Braz Dent J. 2015;26(5):458–462. https://doi.org/10.1590/0103-644020130087.
63. Tabanella G, Nowzari H, Slots J. Clinical and microbiological determinants of ailing
46. Trindade LA, de Araújo Oliveira J, de Castro RD, de Oliveira Lima E. Inhibarea dental implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2009;11:24–36.
aderenței C. albicans la implanturile dentare și șuruburile de acoperire de
către uleiul esențial Cymbopogon nardus și citronel lal. Clin Oral Investig. 64. Takanashi K, Kishi M, Okuda K, Ishihara K. Colonization by Por phyromonas
2015;19(9):2223–2231. https://doi.org/ 10.1007/s00784-015-1450-3. gingivalis and Prevotella intermedia from teeth to osteo-integrated implant
regions. Bull Tokyo Dent Coll. 2004;45:77–85.
47. Lepp PW, Brinig MM, Ouverney CC, Palm K, Armitage GC, Rel man DA. Arheea 65. Christersson LA, Slots J, Rosling BG, Genco RJ. Efectele microbiologice și clinice
metanogenă și boala parodontală umană. ale tratamentului chirurgical al parodontitei juvenile localizate. J Clin
Proc Natl Acad Sci US A. 2004;101(16):6176–6181. Periodontol. 1985;12:465–476.
48. Vianna ME, Conrads G, Gomes BP, Horz HP. Analiza genei mcrA bazată pe T-RFLP 66. Größner‐Schreiber B, Teichmann J, Hannig M, Dorfer C, Wenderoth DF, Ott SJ.
a arheilor metanogenice în asociere cu infecții orale și dovezi ale unui nou Suprafețele modificate ale implanturilor arată compozițiile biolmului rent în
filotip Methanobrevibacter. Microbiol Immunol oral. 2009;24(5):417–422. condiții in vivo. Clin Oral Implants Res. 2009;20(8):817-826. https://doi.org/
https://doi .org/10.1111/j.1399-302X.2009.00539. X. 10.1111/j.1600-0501.2009.01729.x .
49. Huynh HT, Nkamga VD, Drancourt M, Aboudharam G. 67. Yoshinari M, Oda Y, Kato T, Okuda K, Hirayama A. Influența modificărilor de
Variante genetice ale plăcii dentare Methanobrevibacter oralis. Eur J Clin suprafață la titan asupra aderenței bacteriene orale in vitro. J Biomed Mater
Microbiol Infect Dis. 2015;34(6):1097–1101. https://doi .org/10.1007/ Res. 2000;52(2):388–394.
s10096-015-2325-x. 68. Esposito M, Cannizzaro G, Bozzoli P, Chec-chi L, Ferri V, Landri ani S, et al.
50. Li CL, Liu DL, Jiang YT, et al. Prevalența și diversitatea moleculară a Archaea în Eficacitatea antibioticelor profilactice la plasarea implanturilor dentare: un
pungile subgingivale ale pacienților cu parodontită. studiu clinic pragmatic multicentric, controlat cu placebo, randomizat. Eur J
Microbiol Immunol oral. 2009;24(4):343–346. https://doi.org/ 10.1111/ Oral Implantol. 2010;3:135–143.
j.1399-302X.2009.00514.x. 69. Esposito M, Cannizzaro G, Bozzoli P, et al. Eficacitatea antibioticelor profilactice
51. Bringuier A, Khelaia S, Richet H, Aboudharam G, Drancourt M. Real-time PCR pentru implanturi dentare: un studiu clinic randomizat multicentric, controlat
quantication of Methanobrevibacter oralis in parodontis. J Clin Microbiol. de placebo. Eur J Oral Implantol. 2008;1:23–31.
2013;51(3):993–994. https://doi .org/10.1128/JCM.02863-12.
70. Abu-Ta'a M, Quirynen M, Teughels W, van Steenberghe D. Asep sis în timpul
52. Vianna ME, Holtgraewe S, Seyfarth I, Conrads G, Horz HP. chirurgiei parodontale care implică implanturi orale și utilitatea antibioticelor
Analiza cantitativă a trei grupe microbiene hidrogenotrofice, arheea perioperatorii: un studiu clinic prospectiv, randomizat, controlat. J Clin
metanogene, bacterii reducătoare de sulfat și bacterii acetogene, în biolmurile Periodontol. 2008;35:58–63. 25.
de plăci asociate cu boala parodontală umană. J Bacteriol. 2008;190(10):3779– 71. Quirynen M, De Soete M, van Steenberghe D. Riscuri infecțioase pentru
3785. https://doi .org/10.1128/JB.01861-07. implanturile orale: o revizuire a literaturii. Clin Oral Impl Res. 2002;13:1–19.
53. Faveri M, Gonçalves LF, Feres M, et al. Prevalența și diversitatea microbiologică 72. Jensen OT. Extracția dentară, plasarea imediată a implanturilor dentare și
a Archaea la subiecții peri-implantită prin analiza clonală a ARN ribosomal funcționarea imediată. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2015;27(2):273–
16S. J Parodontal Res. 2011;46(3):338–344. https://doi.org/10.1111/ 282. https://doi.org/10.1016/j.coms.2015 .01.008.
j.1600-0765.2011.01347.x.
54. Zheng H, Xu L, Wang Z și colab. Microbiomul subgingival la pacienții cu implanturi 73. Aghaloo TL, Mardirosian M, Delgado B. Controverse in implant surgery. Oral
dentare sănătoase și bolnave. Sci Rep. 2015;5:10948. https://doi.org/10.1038/ Maxillofac Surg Clin North Am. 2017;29(4):525–535. https://doi.org/10.1016/
srep10948. j.coms.2017.07.007.
55. Shiono Y, Ishii K, Nagai S, et al. Infecțiile întârziate ale locului chirurgical cu 74. Hegde R, Krishna Prasad D, Shetty DV, Shetty M. Plasarea imediată și restaurarea
Propionibacterium acnes apar numai în prezența unui implant. Sci Rep. implantului în site-ul infectat periapical în zona estetică maxilară: raport de
2016;6:32758. https://doi.org/10.1038/srep32758. caz. J Indian Prosthodont Soc. 2014;14(suppl 1):299–302. https://doi.org/
56. Flanagan D. Enterococcus faecalis și implanturi dentare. J Implantol oral. 10.1007/s13191-014- 0357-z.
2017;43(1):8–11. https://doi.org/10.1563/aaid-joi D-16-00069.
75. Anitua E, Piñas L, Alkhraisat MH. Rezultatele pe termen lung ale plasării imediate
57. Berglundh T, Zitzmann NU, Donati M. Are peri-implantitis lesions dierent from a implantului în alveolele infectate în asociere cu încărcarea imediată: un
periodontitis lesions? J Clin Periodontol. 2011;38(suppl 11):188–202. studiu de cohortă retrospectiv. J Parodontol. 2016;87(10):1135–1140. https://
doi.org/10.1902/ jop.2016.160104.
58. Kumar PS, Mason MR, Brooker MR, O'Brien K. Pyrosequencing dezvăluie
semnături microbiene unice asociate cu implanturi dentare sănătoase și 76. Corbella S, Taschieri S, Tsesis I, Del Fabbro M. Postextrac tion implant in sites
eșuate. J Clin Periodontol. 2012;39:425–433. with endodontic infectie as an alternative to endodontic retreatment: a review
59. Salvi GE, Aglietta M, Eick S, Sculean A, Lang NP, Ramseier CA. of literatura. J Oral Imp lantol. 2013;39(3):399–405. https://doi.org/10.1563/
Reversibilitatea mucozitei periimplantare experimentale în comparație cu AAID-JOI D-11-00229.
gingivita experimentală la om. Clin Implanturi Orale Res. 2012;23:182–190.
77. Crespi R, Capparé P, Crespi G, Lo Giudice G, Gastaldi G, Gherlone E. Dental
60. Leonhardt A, Adolfsson B, Lekholm U, Wikstrom M, Dahlen G. implants placed in periodontally infected sites in humans. Clin Implant Dent
Un studiu microbiologic longitudinal asupra implanturilor de titan osteointegrate Rapoarte. 2017;19(1):131–139. https://doi.org/10.1111/cid.12425.
la pacienții parțial edentati. Clin Implanturi Orale Res. 1993;4:113–120.
78. Chrcanovic BR, Martins MD, Wennerberg A. Immediate placement of implants
61. Mombelli A, Décaillet F. e caracteristicile biolms în boala peri into infectate sites: a systematic review. Clin Implant Dent Relat Res.
implant. J Clin Periodontol. 2011;38(suppl 11):203–213. https://doi.org/10.1111/ 2015;17(suppl 1):e1–e16. https://doi .org/10.1111/cid.12098.
j.1600-051X.2010.01666.x.
79. Bell CL, Diehl D, Bell BM, Bell RE. Plasarea imediată a implanturilor dentare în 96. Ramesh A, Ravi S, Kaarthikeyan G. Comprehensive rehabilita tion using dental
locurile de extracție cu leziuni periapicale: o revizuire retrospectivă a implants in generalized aggressive parodon titis. J Indian Soc Periodontol.
diagramei. J Oral Maxilofac Surg. 2011;69(6):1623– 1627. https://doi.org/ 2017;21(2):160–163. https://doi .org/10.4103/jisp.jisp_213_17.
10.1016/j.joms.2011.01.022.
80. Blus C, Szmukler-Moncler S, Khoury P, Orrù G. Implanturi imediate plasate în 97. Rajan G, Natarajarathinam G, Kumar S, Parthasarathy H. Reabilitarea bucală
locuri infectate și neinfectate după extracția atraumatică a dintelui și completă cu implanturi zigomatice la pacienții cu parodontită agresivă
plasarea cu chirurgie osoasă ultrasonică. Clin Implant Dent Relat Res. generalizată: urmărire pe 2 ani a două cazuri. J Indian Soc Periodontol.
2015;17(suppl 1): e287–e297. https://doi .org/10.1111/cid.12126. 2014;18(1):107–111. https://doi .org/10.4103/0972-124X.128262.
81. Montoya-Salazar V, Castillo-Oyag R, Torres-Sanchez C, Lynch CD, Gutirrez-Perez 98. Rasaeipour S, Siadat H, Rasouli A, Sajedinejadd N, Ghodsi S.
JL, Torres-Lagares D. Rezultatul implanturilor unice imediate plasate în locuri Reabilitarea implantului în parodontita agresivă generalizată avansată:
infectate și neinfectate post-extracție, restaurate cu coroane cimentate : un raport de caz și revizuire a literaturii. J Dent (Teheran). 2015;12(8):614–620.
studiu prospectiv de 3 ani. J Dent. 2014;42(6):645–652.
99. Kim KK, Sung HM. Rezultatele tratamentului cu implant dentar la pacienții cu
82. Zuetti F, Capelli M, Galli F, Del Fabbro M, Testori T. Post-extrac tion implant parodontită agresivă generalizată: o revizuire a sistemului atic. J Adv
placement into infectate versus non-infected sites: a multicentric retrospective Prostodont. 2012;4(4):210–217. https://doi .org/10.4047/jap.2012.4.4.210.
clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2017;19(5):833–840. https://doi.org/
10.1111/cid.12523. 100. Marconcini S, Barone A, Gelpi F, Briguglio F, Covani U. Immediate implant
83. Waasdorp JA, Evian CI, Mandracchia M. Plasarea imediată a implanturilor în placement in infected sites: a case series. J Parodontol. 2013;84(2):196–202.
locuri infectate: o revizuire sistematică a literaturii. J Parodontol. 2010;81(6):801– https://doi.org/10.1902/jop.2012.110279.
808. https://doi.org/10.1902/ jop.2010.090706. 101. Karoussis IK, Salvi GE, Heitz-Mayeld LJ, Brägger U, Hämmerle CH, Lang NP.
Prognosticul implantului pe termen lung la pacienții cu și fără antecedente
84. Meltzer AM. Plasarea și restaurarea imediată a implantului în locurile infectate. de parodontită cronică: un studiu de cohortă prospectiv pe 10 ani al
Int J Parodontie Restauratoare Dent. 2012;32(5):e169–e173. sistemului de implant dentar ITI. Clin Implanturi Orale Res. 2003;14(3):329–
85. Zhao D, Wu Y, Xu C, Zhang F. Plasarea imediată a implantului dentar în alveolele 339.
infectate vs. non-infectate: o meta-analiză. Clin Implanturi Orale Res. 102. Schou S, Holmstrup P, Worthington HV, Esposito M. Rezultatul terapiei cu
2016;27(10):1290–1296. https://doi .org/10.1111/clr.12739. 86. de Oliveira- implanturi la pacienții cu pierderea anterioară a dinților din cauza parodontitei.
Neto OB, Barbosa FT, de Sousa-Rodrigues CF, de Lima FJC. Evaluarea calității Clin Implanturi Orale Res. 2006;17(suppl 2):104–123.
evaluărilor sistematice cu privire la plasarea imediată a implanturilor dentare în 103. Zangrando MS, Damante CA, Sant'Ana AC, Rubo de Rezende ML, Greghi SL,
locurile infectate: o prezentare generală. Chambrone L. Long-term evaluation of parodontal parameters and implant
outcomes in parodontal compromised patients: a systematic review. J
J Prosthet Dent. 2017;117(5):601–605. https://doi.org/10.1016/ Parodontol. 2015;86(2):201–221. https://doi.org/10.1902/jop.2014.140390.
j .prosdent.2016.09.007.
87. Ata-Ali J, Ata-Ali F, Ata-Ali F. Antibioticele scad eșecul implantului și infecțiile 104. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Taschieri S, Weinstein R.
postoperatorii? o revizuire sistematică și meta-analiza. Int J Oral Maxilofac Revizuirea sistematică a ratelor de supraviețuire pentru implanturile dentare
Surg. 2014;43(1):68–74. https://doi .org/10.1016/j.ijom.2013.05.019. încărcate imediat. Int J Parodontie Restauratoare Dent. 2006;26(3):249–263.
105. Gomes JA, Sartori IAM, Able FB, de Oliveira Silva TS, do Nasci mento C.
88. Melo RF, Lopes BM, Shibli JA, Marcantonio Junior E, Marcan tonio RA, Galli GM. Rezultatele microbiologice și clinice ale protezelor mandibulare complete
Expresia interleukin-1β și interleukin-6 și polimorfismele genelor la subiecții xed susținute de implanturi imediate la persoanele cu istoric de parodontită
cu boală periimplantară. cronică. Clin Implanturi Orale Res. 2017;28(6):734–741. https://doi.org/
Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14:905–914. 10.1111/clr.12871.
89. Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Periodontally com promised vs 106. Alves CC, Correia AR, Neves M. Implanturi imediate și încărcare imediată la
parodontally healthy patients and dental implants: a systematic review and pacienții afectați parodontal - un studiu clinic prospectiv de 3 ani. Int J
meta-analysis. J Dent. 2014;42(12):1509– 1527. https://doi.org/10.1016/ Parodontie Restauratoare Dent. 2010;30(5):447–455.
j.jdent.2014.09.013.
90. Lee DW. Parodontita si pierderea implantului dentar. Dent bazat pe Evid. 107. Horwitz J, Machtei EE. Restaurarea imediată și întârziată a implanturilor
2014;15(2):59–60. https://doi.org/10.1038/sj.ebd.6401031. dentare la pacienții cu antecedente de parodontită: o evaluare prospectivă
91. Mengel R, Schroeder T, Flores-de-Jacoby L. Implanturi osteointegrate la pacientii până la 5 ani. Int J Oral Maxilofac Implants. 2012;27(5):1137–1143.
tratati pentru parodontita cronica generalizata si parodontita agresiva
generalizata: rezultatele la 3 si 5 ani ale unui studiu prospectiv pe termen 108. Malo P, Nobre Mde A, Lopes A, Ferro A, Gravito I. Încărcarea imediată a
lung. J Parodontol. 2001;72(8):977–989. implanturilor plasate la pacienții cu boală parodontală netratată: un studiu
92. Brignardello-Petersen R. Implanturile plasate la pacienții cu istoric de de cohortă prospectiv pe 5 ani. Eur J Oral Implantol. 2014;7(3):295–304.
parodontită agresivă au avut rate ridicate de supraviețuire și pierderi osoase
marginale scăzute. J Am Dent Asoc. 2017;148(4):e37. https://doi .org/10.1016/ 109. Lang NP, Wet AC. Pătrunderea sondei histologice în țesuturile periimplantare
j.adaj.2017.02.023. eodoridis C, Grigoriadis A, Menexes G, Vouros I. Rezultatele sănătoase și inamate. În: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, eds. Proteze
93. terapiei cu implant la pacienții cu antecedente de tită parodontală integrate în țesut: osteointegrarea în stomatologia clinică. Chicago:
agresivă. O revizuire sistematică și meta-analiză. Clin Oral Investig. Quintessence; 1985:211–232.
2017;21(2):485–503. https://doi.org/10.1007/s00784-016-2026-6. 110. Haanaes HR. Implanturi și infecții cu referire specială la bacteriile orale. J Clin
Periodontol. 1990;17:516–524.
94. Mengel R, Behle M, Flores-de-Jacoby L. Implanturi osteointegrate la subiecții 111. Ribeiro LG, Hashizume LN, Maltz M. Efectul dierentului pentru mulările de
tratați pentru parodontită agresivă generalizată: rezultatele pe 10 ani ale clorhexidină în reducerea nivelurilor de streptococi mutanți în cavitatea
unui studiu de cohortă prospectiv, pe termen lung. J Parodontol. bucală: o revizuire sistematică a literaturii. J Dent. 2007;35:359–370. https://
2007;78(12):2229–2237. doi.org/10.1016/j.jdent.2007.01.007.
95. Monje A, Alcoforado G, Padial-Molina M, Suarez F, Lin GH, Wang HL. Parodontita 112. Roldan S, Herrera D, Santa-Cruz I, O'Connor A, Gonzalez I, Sanz M. Comparative
agresivă generalizată ca factor de risc pentru eșecul implantului dentar: o eects of dierent chlorhexidine mouth-wash formulations on volatile sulfur
revizuire sistematică și meta-analiză. compounds and salivary bacte rial counts. J Clin Periodontol. 2004;31:1128–
J Parodontol. 2014;85(10):1398–1407. https://doi.org/10.1902/ jop.2014.140135. 1134. https://doi .org/10.1111/j.1600-051X.2004.00621.x.
113. van der Mei HC, White DJ, Atema-Smit J, van de Belt-Gritter E, Busscher HJ. O 132. Hudson JW. Osteomielita maxilarelor: o perspectivă de 50 de ani. J
metodă pentru a studia activitatea antimicrobiană susținută a Chirurgie maxilofac orală. 1993;51:1294.
componentelor de clătire și pastă de dinți asupra viabilității biolm in vivo. 133. Topazian RG. Osteomielita maxilarelor. În: Topazian RG, Gold berg MH,
J Clin Periodontol. 2006;33:14–20. https://doi.org/10.1111/j.1600- Hupp JR, eds. Infecții bucale și maxilo-faciale. a 4-a ed.
051X.2005.00859.x. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2002:214–242.
114. Vitkov L, Hermann A, Krautgartner WD, et al. Clorhexidina a indus modificări 134. Baltensperger M, Eyrich GK. Osteomielita maxilarelor: definiție și clasicizare.
ultrastructurale în biolm oral. Microsc Res Tech. 2005;68:85–89. https:// În: Baltensperger M, Eyrich GK, eds. Osteomielitis al maxilarelor. Berlin:
doi.org/10.1002/jemt.20238. Springer-Verlag; 2009:5–47.
115. Gilbert P, Moore LE. Antiseptice cationice: diversitate de acțiune sub un epitet 135. Koorbusch GF, Deatherage JR, Curé JK. Cum putem diagnostica și trata
comun. J Appl Microbiol. 2005;99:703–715. https:// doi.org/10.1111/ osteomielita maxilarelor cât mai devreme posibil? Oral Max illofac Surg Clin
j.1365-2672.2005.02664.x. North Am. 2011;23(4):557–567. https://doi .org/10.1016/j.coms.2011.07.011.
116. Spijkervet FK, van Saene JJ, van Saene HK, Panders AK, Vermey A, Fidler V.
Inactivarea clorhexidinei prin saliva. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 136. Marx RE. Osteomielita cronică a maxilarelor. Chirurgie maxilofac orală
1990;69:444–449. https://doi.org/10.1016/0030-4220(90)90377-5 . Clin North Am. 1991;3(2):367–381.
137. Mercuri LG. Osteomielita acută a maxilarelor. Chirurgie maxilofac orală
117. Abouassi T, Hannig C, Mahncke K, et al. Saliva umană scade activitatea Clin North Am. 1991;3(2):355–365.
antimicrobiană a clorhexidinei împotriva bacteriilor orale? Note de 138. Koorbusch GF, Fotos P, Goll KT. Evaluarea retrospectivă a osteomielitei.
cercetare BMC. 2014;7:711. https://doi.org/10.1186/1756-0500-7-711. Etiologie, demografie, factori de risc și management în 35 de cazuri. Oral
118. Van Steenberghe D. Acoperire completă a nasului pentru a preveni Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;74(2):149– 154.
contaminarea prin aer. Cercetarea clinică a implanturilor orale. 1997;8:512–516.
119. Figueiredo R, Camps-Font O, Valmaseda-Castellón E, Gay Escoda C. Factori 139. Doll C, Hartwig S, Nack C, Nahles S, Nelson K, Raguse JD. Curs dramatic de
de risc pentru infecțiile postoperatorii după plasarea implantului dentar: osteomielite la un pacient tratat cu implanturi dentare imediat plasate
un studiu caz-control. J Oral Maxil lofac Surg. 2015;73(12):2312–2318. https:// suferind de diabet necontrolat: raport de caz. Eur J Oral Implantol.
doi.org/10.1016/j .joms.2015.07.025. 2015;8(4):405–410.
140. Sedghizadeh PP, Kumar SK, Gorur A, Schaudinn C, Shuler CF, Costerton JW.
120. Mahmood R, Puthussery FJ, Flood T, Shekhar K. Dental implant complications Biolme microbiene în osteomielita maxilarului și osteonecroza maxilarului
–extra-oral cutaneous stula. Br Dent J. 2013;215(2):69–70. https://doi.org/ secundar terapiei cu bifosfonați. J Am Dent Asoc. 2009;140(10):1259–1265.
10.1038/sj.bdj.2013.683.
[ PubMed ] 121. Fujioka M, Oka K, Kitamura R, Yakabe A, Endoh H. Extra-oral s 141. Coviello V, Stevens MR. Concepte contemporane în tratamentul osteomielitei
tula caused by a dental implant. J Implant oral. 2011;37(4):477– 479 . cronice. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007;19:523.
122. Schlund M, Raoul G, Ferri J, Nicot R. Osteomielita mandibulară în urma 142. Baur DA, Altay MA, Flores-Hidalgo A, et al. Osteomielita cronică a mandibulei:
plasării implantului. J Oral Maxilofac Surg. 2017;75(12):2560. e1–2560.e7. diagnostic și management — experiența unei instituții de peste 7 ani. J Oral
https://doi.org/10.1016/j.joms.2017.07.169. Maxilofac Surg. 2015;73:6559.
123. Shnaiderman-Shapiro A, Dayan D, Buchner A, Schwartz I, Yaha lom R, Vered 143. Chadha GK, Ahmadieh A, Kumar S, Sedghizadeh PP. Osteointegrarea
M. Spectru histopatologic al leziunilor osoase asociate cu insuficiența implanturilor dentare și osteonecroza maxilarului la pacienții tratați cu
implantului dentar: osteomielită și altele. Pathoza capului gâtului. terapie cu bifosfonați: o revizuire sistematică. J Implantol oral.
2015;9(1):140–146. https://doi.org/10.1007/s12105- 014-0538-4. 2013;39(4):510–520. https://doi.org/10.1563/AAID JOI-D-11-00234.
124. Semel G, Wol A, Shilo D, Akrish S, Emodi O, Rachmiel A. Man dibular 144. Kwon TG, Lee CO, Park JW, Choi SY, Rijal G, Shin HI.
osteomielita asociate cu implanturi dentare. O serie de cazuri. Osteonecroza asociată cu implanturi dentare la pacienții care urmează
Eur J Oral Implantol. 2016;9(4):435–442. tratament cu bifosfonați. Clin Implanturi Orale Res. 2014;25(5):632–640.
125. Yahalom R, Ghantous Y, Peretz A, Abu-Elnaaj I. Rolul posibil https://doi.org/10.1111/clr.12088.
al implanturilor dentare în etiologia și prognosticul osteomielitei: un studiu 145. Yuan K, Chen KC, Chan YJ, Tsai CC, Chen HH, Shih CC. Eșecul implantului
retrospectiv. Int J Oral Maxilofac Implants. 2016;31(5):1100–1109. https:// dentar asociat cu infecția bacteriană și utilizarea pe termen lung a
doi.org/10.11607/jomi.4527. bifosfonaților: raport de caz. Implant Dent. 2012;21(1):3–7. https://doi.org/
126. Naval L, Molini MS, Herrera G, Naval B. Dental implants and osteomyelitis in 10.1097/ID.0b013e3182425c62.
a pacient with osteopetrosis. Quintessence Int. 2014;45(9):765–768. https:// 146. Pichardo SE, van Merkesteyn JP. Croza osteonică legată de bifosfonați a
doi.org/10.3290/j.qi.a32443. maxilarelor: origine spontană sau dentară? Oral Surg Oral Med Oral
127. Pigrau C, Almirante B, Rodriguez D, et al. Osteomielita maxilarului: rezistență Pathol Oral Radiol. 2013;116(3):287–292. https://doi .org/10.1016/
la clindamicină la pacienții cu expunere anterioară la antibiotice. Eur J Clin j.oooo.2013.05.005.
Microbiol Infect Dis. 2009;28(4):317–323. https://doi.org/10.1007/ 147. Sedghizadeh PP, Kumar SK, Gorur A, Schaudinn C, Shuler CF, Costerton JW.
s10096-008-0626-z. Identificarea biolimelor microbiene în osteocroza maxilarelor secundare
128. Kesting MR, urmuller P, Ebsen M, Wol KD. Elita osteomie severă în urma terapiei cu bifosfonați. J Oral Maxilofac Surg. 2008;66(4):767–775. https://
plasării imediate a unui implant dentar. Int J Oral Maxilofac Implants. doi.org/10.1016/j .joms.2007.11.035.
2008;23:137.
129. O'Sullivan D, King P, Jagger D. Osteomielita și fractura patologică 148. Heitz-Mayeld LJ, Lang NP. Biologia comparativă a parodontitei cronice și
mandibulară legată de eșecul tardiv al implantului: un raport clinic. J agresive vs. periimplantită. Periodontol 2000. 2010;53:167–181.
Prosthet Dent. 2006;95(2):106–110.
130. Chatelain S, Lombardi T, Scolozzi P. Streptococcus angi nosus dental implant- 149. Zitzmann NU, Berglundh T. Definiția și prevalența bolilor periimplantare. J
related osteomyelitis of the jaws: an insidious and calamitous entity. J Oral Clin Periodontol. 2008;35(suppl 8):286–291.
Maxilofac Surg. 2018; S0278–2391 (18):30032–30036. https://doi.org/10.1016/ 150. Renvert S, Quirynen M. Indicatori de risc pentru periimplantită. O recenzie
j .joms.2018.01.010. narativă. Clin Implanturi Orale Res. 2015;26(suppl 11):15–44. https://doi.org/
10.1111/clr.12636.
131. Baltensperger M. O analiză retrospectivă a 290 de cazuri de osteomielită 151. Botero JE, González AM, Mercado RA, Olave G, Contreras A. Microbiota
tratate în ultimii 30 de ani la Departamentul de Chirurgie Cranio-Maxillo subgingivală în leziunile mucoasei periimplantare și dinții adiacenți la
facială din Zurich cu recunoaștere specială a clasicizării. pacienții parțial edenți. J Parodontol. 2005;76(9):1490–1495.
Zurich: Teza de doctorat; 2003.
152. Renvert S, Roos-Jansåker AM, Lindahl C, Renvert H, Rutger Pers son G. 161. Nelson CL, McLaren AC, McLaren SG și colab. Este slăbirea aseptică cu
Infecție la implanturi de titan cu sau fără un diagnostic clinic de adevărat aseptică? Clin Orthop Rel Res. 2005;437:25.
inflamație. Clin Implanturi Orale Res. 2007;18(4):509–516. 162. Camps-Font O, Viaplana-Gutiérrez M, Mir-Mari J, Figueiredo R, Gay-Escoda
C, Valmaseda-Castellón E. Prescripție de antibiotice pentru prevenirea și
153. Bowen-Antolín A, Pascua-García MT, Nasimi A. Infecții în implantologie: tratamentul complicațiilor postoperatorii după plasarea de rutină a
de la profilaxie la tratament. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007;12:e323– implantului dentar. Un studiu transversal realizat în Spania. J Clin Exp
e330. Dent. 2018;10(3):e264–e270. https:// doi.org/10.4317/jced.54637.
154. Rosan B, Lamont RJ. Formarea plăcii dentare. Microbii Infectează.
2000;2:1599–1607. 163. Deeb GR, Soung GY, Best AM, Laskin DM. Obiceiurile de prescripție de
155. Donlan RM, Costerton JW. Biolms: mecanisme de supraviețuire ale antibiotice ale chirurgilor orali și maxilo-faciali, împreună cu plasarea
microorganismelor relevante clinic. Clin Microbiol Rev. 2002;15:167–193. de rutină a implanturilor dentare. J Oral Max illofac Surg.
156. Dufour D, Leung V, Levesque C. Bacterial biolm: structure, function, and 2015;73(10):1926–1931. https://doi.org/10.1016/j .joms.2015.05.024.
antimicrobian resistance. Subiecte endodontice. 2010;22(1):2– 16. 03.
164. Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Regim antibiotic profilactic
157. Lindh L, Aroonsang W, Sotres J, Arnebrant T. Filme salivare. Monogram și eșecul implantului dentar: o meta-analiză. J Oral Rehabil.
Oral Sci. 2014;24:30–39. https://doi.org/10.1159/000358782. 2014;41(12):941–956. https://doi.org/10.1111/ joor.12211.
158. Dorkhan M, Svensäter G, Davies JR. Peliculele salivare pe titan și efectul lor 165. Keenan JR, Veitz-Keenan A. Profilaxia antibiotică pentru plasarea
asupra activității metabolice la Streptococcus oralis. BMC Oral Health. implantului dentar? Dent bazat pe Evid. 2015;16(2):52–53. https:// doi.org/
2013;13:32. https://doi.org/10.1186/1472-6831-13- 32. 10.1038/sj.ebd.6401097.
166. Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV. Intervenții pentru înlocuirea
159. Davey ME, O'Toole GA. Biolme microbiene: de la ecologie la genetica dinților lipsă: antibiotice la plasarea implantului dentar pentru a preveni
moleculară. Microbiol Mol Biol Rev. 2000;64:847–867. complicațiile. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD004152. https://
160. Bordin D, Cavalcanti IM, Jardim Pimentel M, et al. Biolmul și saliva doi.org/10.1002/14651858.CD004152.pub4.
afectează comportamentul biomecanic al implanturilor dentare.
J Biomech. 2015;48(6):997–1002. https://doi.org/10.1016/j.jbio
mech.2015.02.004.
14
Farmacologie în implant
Stomatologie
RANDOLPH R. RESNIK
și menținerea pe termen lung a terapiei cu implant. Terapia cu antibiotice

în stomatologie de astăzi, o înțelegere aprofundată a în implantologia dentară poate fi clasificată fie ca profilactică
Din cauza creșteriișicererii
indicațiilor și a utilizării
protocolului pentruimplanturilor dentarefarmacologici în (prevenirea infecției) fie terapeutică (tratează infecția). S-a demonstrat
utilizarea agenților că
implantologia dentară este esențială pentru clinicianul de și mor
domeniul stomatologiei prescrie o cantitate considerabilă de antibiotice
implanturi. diversitatea complicațiilor legate de implant poate fi uneori administrate în Statele Unite (7%–11%).1
semnificativă; prin urmare, selecția ideală a medicamentelor și
nivelurile de dozare suficiente ale medicamentelor sunt indicate Antibiotice profilactice În
preoperator și postoperator. În plus, domeniul de aplicare al chirurgia generală, inclusiv subspecialitățile sale, principiile profilaxiei
tratamentului cu implant include adesea o populație mai în vârstă, cu antibiotice sunt bine stabilite. Ghidurile sunt legate în mod specific de
cazuri și istorice medicale mai complexe. Ca rezultat, tratamentul procedură, tipul de antibiotic și regimul de dozare.2,3 Utilizarea
necesită o mai bună înțelegere a utilizării agenților farmacologici antibioticelor profilactice în stomatologie a fost, de asemenea,
pentru a reduce morbiditatea implantului și posibilele complicații. documentată în prevenirea complicațiilor la pacienții cu risc de
În prezent, în implantologia dentară, nu există un consens cu dezvoltare a endocarditei infecțioase și imunocompromiși. pacientii. Cu
privire la protocolul farmacologic bazat atât pe starea de sănătate a toate acestea, în implantologia orală, nu există un consens cu privire
pacientului, cât și pe tipul de procedură. Mulți practicieni folosesc la utilizarea și indicațiile pentru antibiotice profilactice. Dezavantajele
medicamente în mod empiric sau generic cu privire la toate utilizării antibioticelor includ costul, dezvoltarea bacteriilor rezistente,
procedurile, cu o bază mică pe fapte și studii
elaborat unștiințifice.
protocol Autorul a
farmacologic reacțiile adverse și posibila tehnică chirurgicală laxă care rezultă.4-6
cu scopul de a reduce complicațiile și de a crește rata de succes a Ca urmare, necesitatea de antibiotice profilactice la pacienții sănătoși,
implanturilor, cu accent pe starea de sănătate a pacientului și pe tipul de antibiotic, doza și durata de acoperire. este controversat. Pe de
gradul invaziv al procedurii. Prin urmare, acest capitol va oferi altă parte, infecțiile postoperatorii ale plăgii chirurgicale pot avea un
medicului stomatolog implantografic o imagine de ansamblu impact semnificativ asupra stării de bine a pacientului și asupra
asupra farmacocineticii și farmacodinamicii diferitelor clasicizări ale supraviețuirii implantului sau grefei osoase. Cazurile documentate de
medicamentelor, împreună cu o înțelegere a protocolului adecvat consecințe potențiale ale infecției variază de la durere crescută și edem
de prescriere utilizat în stomatologia implantară astăzi în ceea ce până la moartea pacientului. Potrivit lui Esposito și Hirsch,7 una dintre
privește diferitele caracteristici ale pacientului și ale procedurii. principalele cauze ale eșecului implantului dentar se datorează
contaminării bacteriene la introducerea implantului.
Antimicrobiene
Un inocul local trebuie să fie prezent pentru ca o infecție a plăgii
O complicație importantă de prevenit după operația de implant este chirurgicale să apară, pentru a depăși apărarea gazdei și a permite
infecția. Episoadele infecțioase pot duce la o multitudine de probleme, creșterea bacteriilor.factori
Acest proces are multe
de virulență variabile,
a gazdei, inclusiv
țesutului diverși
local, sistemici
inclusiv durere, umflături, pierderea osului și posibila eșec al implantului. și microbieni. Profilaxia antibiotică este doar o componentă a acestei
Din cauza riscului de morbiditate care rezultă din infecții, terapia cascade complexe; cu toate acestea, eficacitatea și impactul profilaxiei
antimicrobiană este o componentă esențială a protocolului chirurgical. antimicrobiene s-au dovedit a fi semnificative.4
Deși efectele adverse sunt asociate cu terapia cu antibiotice, acestea sunt
de obicei ușoare și rare. Cele mai frecvente antimicrobiene utilizate Mai multe studii au concluzionat că există un avantaj al antibioticelor
astăzi în implantologia dentară constau în antibiotice (locale și preoperatorii pentru implantologia dentară.8-10 În cel mai cuprinzător
sistemice) și clătiri antimicrobiene (0,12% gluconat de clorhexidină). și controlat studiu până în prezent, 33 de spitale au format Grupul de
Cercetare Clinică pentru Implant dentar și au concluzionat că utilizarea
antibioticelor preoperatorii a îmbunătățit semnificativ implantul
dentar. supraviețuire, atât în stadii incipiente, cât și ulterioare. În
Antibiotice
evaluarea a 2973 de implanturi, s-a constatat o diferență semnificativă
Utilizarea și înțelegerea diferitelor regimuri de antibiotice disponibile cu utilizarea antibioticelor preoperatorii (4,6% eșec) comparativ cu lipsa
în implantologia dentară sunt benefice pentru succesul inițial antibioticelor (10% eșec).8,9
359
• CASETA 14.1 Clasificarea plăgilor chirurgicale cu rate de • CASETA 14.2 Factori asociați cu risc crescut de infecție cu
infecție asociate procedurile de implant dentar
Clasa 1: curat (<2%)

•Chirurgie electivă, netraumatică; fără inflamație acută; tracturi Factori sistemici
respiratorii, gastrointestinale (GI) și biliare notate •Diabet
Clasa 2:curat-contaminat(10%–15%) •Corticosteroizi pe termen lung
•Deschiderea electivă a tractului respirator, gastrointestinal și biliar •Fumatul,abuzul de alcool
introdus •Proceduri de transplant dentare electivă și de os •Tulburări sistemice imunocompromise
Clasa 3: contaminat (20%–30%) •Malnutriție,obezitate •Populație în vârstă
• Inflamația, scurgerea grosieră din tractul GI și biliar, împreună cu •Scor 3sau4 al Societății Americane de
leziuni traumatice noi Anestezisti
Clasa 4:murdar/infectat(50%)
•Infecție clinică stabilită;perforarea căilor respiratorii, GI și biliare Factori locali •
Utilizarea/tipul materialului de grefare (autogen, alogrefă,
aloplast) •Boala parodontală •Inmația tesuturilor •Infecții
odontogenice •Proteză provizorie bolnavă •Deschidere liniei
de incizie •Igienă inadecvată
Scopul principal al utilizării antibioticelor profilactice este
prevenirea infecției în timpul perioadei inițiale de vindecare de la locul
plăgii chirurgicale, scăzând astfel riscul de complicații infecțioase ale
țesuturilor moi și dure. Deși nu există dovezi concludente cu privire
Factori chirurgicali
la mecanismul antibioticelor preoperatorii, cel mai probabil se obține
•Tehnica raseptica slaba
un mediu local aseptic mai mare. Un studiu de referință realizat de •Abilitati/experienta chirurgului •
Burke11 a definit baza științifică pentru utilizarea perioperatorie a Cresterea duratei interventiei
antibioticelor pentru a preveni infecția plăgii chirurgicale. Din această chirurgicale •Contaminarea plagii in timpul
lucrare, au fost stabilite câteva principii acceptate în utilizarea interventiei chirurgicale •Corpul strain(implant)
perioperatorie a antibioticelor profilactice.12 Principiul 1: Procedura ar
trebui să aibă un risc semnificativ pentru și incidența infecției
postoperatorii. Pentru a evalua riscul de infecție postoperatorie a
rănilor, Colegiul American de Chirurgii (Comitete on Control of Un alt factor chirurgical important legat de infecția postoperatorie
Surgical Wound Infections) a dezvoltat o clasificare a rănilor operatorii este durata procedurii chirurgicale. Acest factor s-a dovedit a fi al
și a riscului de infecție. Toate procedurile chirurgicale au fost clasificate doilea cel mai critic factor de risc (după contaminarea plăgii) care
în funcție de patru niveluri de contaminare și rate de infecție (caseta acționează asupra ratelor de infecție postoperatorie.17 În general,
14.1). operațiile chirurgicale care durează mai puțin de 1 oră au o rată de
În cadrul acestor clasicizări, este în general acceptat că toate infecție de 1,3%, în timp ce cele care durează 3 ore cresc rata. la mai
procedurile de clasa 2, 3 și 4 justifică utilizarea antibioticelor mult de 4%.18-20 Se postulează că rata infecției se dublează cu
profilactice.13 Prin definiție, chirurgia electivă cu implant dentar se fiecare oră de procedură.21 e priceperea și experiența chirurgului
încadrează în categoria 2 (curat-contaminat). S-a demonstrat că cu plasarea implanturilor s-a dovedit a fi semnificativă în infecțiile
procedurile chirurgicale medicale și dentare de clasa 2 au o rată de postoperatorii și eșecurile implantului. Un studiu recent a arătat că
infecție de aproximativ 10% până la 15%. Cu toate acestea, cu o chirurgii mai puțin experimentați (<50 de implanturi plasate) au o
tehnică chirurgicală adecvată și antibiotice profilactice, rata de creștere cu 7,3% a ratelor de eșec în comparație cu chirurgii
incidență a infecției poate fi redusă la mai puțin de 1%.14,15 La un experimentați.9 În literatura medicală este bine documentat că
pacient sănătos, riscul de infecție după operația de implant dentar inserarea oricărui implant sau dispozitiv protetic. crește șansa de
este influențat de numeroși factori, cum ar fi tipul și localizarea infecție la locul intervenției chirurgicale. Un implant dentar poate
intervenției chirurgicale, priceperea chirurgului, metodele de acționa ca un corp străin și, prin urmare, apărarea gazdei poate fi
management intraoperator, factorii pacientului și tehnica compromisă. S-a demonstrat că suprafața implantului facilitează
aseptică.14,16 Mai mult, factori de risc suplimentari (sistemici și locali) aderența bacteriană, iar prezența unui implant poate compromite
legați de pacient, care nu sunt abordați în aceste clasici, au fost, de apărarea gazdei. Aceasta poate duce la o oră normală cu potențial
infecție trebuie
asemenea,
abordată
corelați
cucu
referire
sensibilitatea
la evaluarea
crescută
pentru
la factorii
infecție.de de virulență scăzut de a provoca infecții la interfața implant-gazdă,
utilizarea și durata profilaxiei cu antibiotice (caseta 14.2). ceea ce s-a dovedit a fi foarte dificil de tratat.22-24 Probabilitatea de
Unul dintre cei mai importanți factori chirurgicali care pot contribui risc de infecție pentru o anumită procedură este legată de local,
la infecție este tehnica aseptică slabă. Diverse căi de transmitere a sistemic. și factorii chirurgicali. Scorul American Society of
bacteriilor virulente includ: (1) contactul direct cu sângele pacientului Anesthesiologists (ASA) al pacientului poate fi utilizatșicaapoi
factor
corelat
sistemic
cu
sau cu alte fluide corporale; (2) contact indirect cu obiecte contaminate; diverși factori locali și chirurgicali. Un indice de risc poate fi apoi
(3) contactul mucoasei nazale, sinusurilor sau bucale infectate; și (4) modificat din literatură pentru a corela acești factori cu operațiile cu
inhalarea microorganismelor din aer. Pentru a preveni aceste afecțiuni, implant dentar (Tabelul 14.1). Probabilitatea de infectare a plăgii
trebuie realizată o setare aseptică controlată și bine monitorizată poate fi apoi corelată cu tipul de contaminare a plăgii (clasa 1-4) și
pentru procedurile chirurgicale care prezintă un risc ridicat de infecție. indicele de risc. Prin urmare, o rană de clasa 2 cu indice de risc 2
Locul chirurgical aseptic include
drapaj ale proceduri adecvate
pacientului, spălareade mâinilor,
dezinfecție și
halate are un risc mai mare de complicații, iar o plagă de clasa 1 cu indice de
sterile purtate de toți membrii chirurgicali și menținerea sterilității risc 0 are cel mai mic risc de infecție postoperatorie.18,25
complete a instrumentarului.
CAPITOLUL 14 Farmacologia în implantologia stomatologică 361
TABELUL față de antibioticele bacteriostatice prin faptul că: (1) există mai puțină
Probabilitatea de infectare a plăgii după tip de
14.1 dependență de rezistența gazdei, (2) bacteriile pot fi distruse numai de
Rană, Indicele de risc și Societatea Americană de
antibiotic, (3) rezultatele sunt mai rapide decât în cazul medicamentelor
Statutul anestezilor
bacteriostatice și (4) există o mai mare flexibilitate cu antibiotice. intervale de
INDICE DE RISC dozare.14 Principiul 3: O concentrație tisulară adecvată a antibioticului trebuie
să fie prezentă în momentul intervenției chirurgicale. Pentru ca un
Clasificarea operațiunii 0 1 2
antibiotic să fie eficient, trebuie să existe o concentrație suficientă de țesut
Curat 1,0% 2,3% 5,4% în momentul invaziei bacteriene. Pentru a atinge acest scop, antibioticul
Curat-contaminat 2,1% 4,0% 9,5% trebuie administrat într-o doză care va atinge niveluri plasmatice de trei până
la patru ori mai mari decât concentrația inhibitorie minimă a bacteriilor
Clasificarea indicelui de risc: 0: ASA 1 sau ASA 2, fără factori locali sau chirurgicali; 1: ASA 2, cel puțin așteptate.29 Concentrația minimă inhibitorie este definită ca fiind cea mai
unul dintre factorii locali sau chirurgicali este prezent; 2: ASA 2, sunt prezenți atât factori locali, cât și
scăzută concentrație de antibiotic pentru a distruge bacterii. De obicei,
cei chirurgicali. antibioticul trebuie administrat la două ori doza terapeutică și cu cel puțin 1
ASA, Societatea Americană a Anestezologilor.
oră înainte de operație pentru a atinge acest nivel celular.16 S-a demonstrat
Datele sunt de la Cruse PJ, Foord R. Un studiu prospectiv pe 5 ani de 23.649 de răni chirurgicale. Arch
că nivelurile sanguine terapeutice normale sunt ineficiente pentru a contracara
Surg. 1973;107:206-210.
invazia bacteriană.
Dacă administrarea de antibiotice are loc după contaminarea bacteriană, nu

a fost observată nicio influență preventivă în comparație cu administrarea
• CASETA 14.3 Microorganismele cel mai
fără antibiotic preoperator.
frecvent asociate cu complicații
Principiul 4: Utilizarea celui mai scurt antibiotic eficient. La un pacient
periimplantare
sănătos, continuarea antibioticelor după intervenția chirurgicală nu scade
•Staphylococcusspp. adesea incidența infecțiilor plăgii chirurgicale. 3,30,31 Până atunci, înde
funcție
•Actinomycesspp. procedură și de riscul de infecție, la unii pacienți o singură doză de antibiotic
•Bacterii translocatoare de este de obicei suficientă. Cu toate acestea, pentru pacienții sau procedurile cu
suprafață •Wolinellaspp. factori de risc crescuti (vezi Caseta 14.2), este justificată o doză mai lungă de
•Capnocytophagaspp. antibiotice.12 Având în vedere gradul ridicat de morbiditate asociat infecțiilor
•Fusobacteriumspp. •Entamoeba cu implant dentar, trebuie să cântărești beneficiile versus riscul implicat
gingivalis •Motilerods •Fusiformes pentru utilizarea prelungită. a antibioticelor.
•Spirochete •Bacterii entericgram-
negative •Candida albicans
Complicațiile profilaxiei cu antibiotice Odată cu
utilizarea antibioticelor profilactice pentru procedurile de implant dentar, pot
apărea multe efecte secundare. Se estimează că aproximativ 6% până la 7%
dintre pacienții care iau antibiotice vor avea un anumit tip de eveniment
advers.32 Incidența complicațiilor semnificative cu utilizarea antibioticelor
profilactice este minimă; cu toate acestea, un procent mic poate pune viața în
Principiul 2: Trebuie selectat antibioticul potrivit pentru procedura pericol. riscurile asociate cu antibioticele includ complicații ale tractului Este
chirurgicală. Antibioticul profilactic ar trebui să fie eficient împotriva gastrointestinal (GI), colonizarea tulpinilor rezistente sau fungice, reacții
bacteriilor care sunt cel mai probabil să provoace o infecție. În majoritatea încrucișate cu alte medicamente și reacții alergice.
cazurilor, infecțiile după operație sunt de la organisme care provin de la locul
intervenției chirurgicale.12 Majoritatea infecțiilor postoperatorii sunt cauzate Reacțiile alergice au o gamă largă de complicații, variind de la urticarie
de bacterii endogene, inclusiv cocii gram-pozitivi aerobi (streptococi), cocii gram- ușoară până la anafilaxie și deces. Studiile au arătat că 1% până la 3% din
pozitivi anaerobi (peptococi), i bacioane gram-negative anaerobe populația care primește penicilină va prezenta reacții de tip urticarie, cu 0,04%
(bacteroide)14 (Caseta 14.3). până la 0,011% având episoade anafilactice adevărate. Din acest procent mic
de reacții anafilactice, 10% vor fi fatale.33 O complicație neobișnuită, dar în
Deși infecțiile orale sunt de obicei infecții mixte în care anaerobii depășesc creștere în populația generală, după utilizarea antibioticelor este colita
aerobii cu 2:1, s-a demonstrat că obezii anaerici au nevoie de aerobi pentru a pseudomembranoasă (PMC). Această afecțiune este cauzată de alterarea
oferi un mediu de proliferare.26 Studiile ulterioare au arătat că faza incipientă și colonizarea orei intestinale de către Clostridium dicile. Utilizarea penicilinei
a infecțiilor intraorale implică streptococii care pregătesc mediu pentru și clindamicinei au fost asociate semnificativ cu PMC; cu toate acestea, toate
invazia anaerobă ulterioară.27,28 Având în vedere acest lucru, antibioticul antibioticele s-au dovedit ca agenți potențiali cauzali. Nivelurile de risc de colită
ideal trebuie să fie eficient împotriva acestor agenți patogeni. Al doilea factor legate de antibiotice sunt prezentate în Tabelul 14.2. tratamentul comun
în selectarea antibioticului corect este utilizarea antibioticului cu cea mai mică pentru colita indusă de antibiotice este vancomicina sau metronidazolul.
cantitate de efecte adverse. Aceste efecte pot varia de la greață ușoară e cele mai multe
până la reacția alergică extremă.
Factorul final de selecție este că antibioticul ar trebui să fie în mod Cea mai recentă preocupare a utilizării antibioticelor este dezvoltarea
ideal bactericid. Scopul profilaxiei cu antibiotice este de a ucide și distruge bacteriilor rezistente. S-a observat că creșterea excesivă a bacteriilor rezistente
bacteriile. Antibioticele bacteriostatice ac ionează prin inhibarea cre terii i începe abia după ce bacteriile susceptibile ale gazdei sunt ucise, ceea ce
reproducerii bacteriilor, permi ând astfel apărării gazdei să elimine bacteriile durează de obicei cel puțin 3 zile de antibii înainte ca utilizarea pe termen
rezultate. Cu toate acestea, dacă apărarea gazdei este compromisă în vreun a avea o influență
scurt
redusă
(1 zi) aasupra
antibioticelor
creșterii
săbacteriilor
aibă o utilizare
rezistente.14
otică. s-a dovedit
fel, bacteriile și infecția pot apărea. Antibioticele bactericide sunt avantajoase
TABELUL Riscurile induse de antibiotice Beta-lactamaza

14.2 Colita pseudomembranoasă
Înalt Mediu Scăzut

(Se leagă de clavulanat)
•Ampicilină •Penicilina •Tetracicline

•Amoxicilină •Eritromicină •Metronidazol
•Cefalosporină •Quinolone •Vancomicina Inel beta- Inel beta-
O lactamic lactamic
•Clindamicină H CH3
RNC Penicilină CHCH2OH
CH3 Clavulanat
N N
COOHOO COOH R1
Antibioticele utilizate în implantologia
frecvente antibiotice beta-lactamicestomatologică
beta-lactamice.sunt
antibioticele
cele mai folosite
(distruge bacteriile)
în implantologia dentară sunt penicilinele și cefalosporinele. Aceste
antibiotice au structuri
inhibareachimice
sintezei
similare,
peretelui
iarcelular
mecanismul
bacterian
de acțiune
(bacteriocid)
este prin Bacterii
prin întreruperea legăturii încrucișate dintre moleculele de peptidoglican.
• Fig. 14.1 Inactivarea beta-lactamazei prin adăugarea de acid clavulanic la
amoxicilină (Augmentin). Datorită afinității mari de legare a acidului
Penicilina V. Penicilina V este unul dintre cele mai frecvente antibiotice clavulanic, beta-lactamaza va fi inactivată, permițând penicilinei să
distrugă bacteriile.
utilizate în prezent în stomatologie. Este bine absorbit și va atinge nivelurile
serice de vârf în 30 de minute de la administrare, cu niveluri detectabile în
sânge timp de 4 ore. Penicilina V este eficientă împotriva majorității
• CASETA 14.4 Antibiotice comune penicilină
speciilor de Streptococcus și anaerobilor orali. Principalele dezavantaje ale
penicilinei sunt dozarea de patru ori pe zi și susceptibilitatea la bacteriile Generic Nume de marcă
rezistente.
Amoxicilină Amoxil, Polymox, Trimox, Wymox
Amoxicilină. Amoxicilina este un derivat al ampicilinei, cu avantajul unei
Ampicilină Omnipen, Policilină, Policilină-N
absorbții superioare și o biodisponibilitate de 70% până la 80% cu o
Bacampicilina Spectrobid
toxicitate foarte scăzută. Are o diusie excelentă în țesuturile infectate,
Carbenicilina Geocilin, Deschis
iar concentrațiile tisulare adecvate sunt ușor de atins.
Cloxacilina Cloxapen
Amoxicilina este considerată cu spectru larg și este eficientă împotriva
Dicloxacilină Dynapen, Dycill, Pathocil
cocilor gram-negativi și bacililor gram-negativi. De asemenea,
are oantibioticul
activitate
Flucloxacilină Flopen, Floxapen, Staphcilin
mai mare decât penicilina V împotriva streptococilor și anaerobilor orali.
Mezlocilină Mezlin
Nafcilină Nafcil, Nallpen, Unipen
Amoxicilină/Acid clavulanic (Augmentin). O combinație de două
Oxacilina Bactocill, Prostaphlin
antibiotice a fost sintetizată pentru a contracara activitatea de distrugere a
beta-lactamazei penicilinelor de către bacterii rezistente, cum ar fi penicilină BicilinL-A
Streptococcus aureus. Acidul clavulanic, un antibiotic beta-lactamic, a fost PenicilinaV Beepen-VK, Betapen-VK, V-CillinK
adăugat la amoxicilină pentru a forma Augmentin. Este antibiotic combinat Ticarcilină Afaceri
are un efect pentru bacteriile producătoare de penicilinază. Funcționează

ca o „moleculă de sinucidere” care inactivează bacteriile rezistente. Ca
urmare a creșterii prevalenței acestor bacterii specifice (în special în
apar. Ratele de reactivitate încrucișată la cefalosporinele de prima
sinusuri), Augmentin devine din ce în ce mai popular în implantologia
generație cu pacienții care sunt alergici la penicilină au fost citate a fi de
orală. Acest antibiotic este utilizat mai ales
penicilinazei
în cazurile
sunt
însuspectate
care bacteriile
(sau
aproximativ 8% până la 18%. Cele mai recente studii asupra bacteriilor
cunoscute prin cultură) și este practic ca antibiotic perioperator pentru
gram-pozitive și -negative au arătat că numai pacienților care au avut tip I
procedurile de amplificare a sinusurilor (Fig. 14.1 și Caseta 14.4). Familia de
(imunoglobulină E: reacții de hipersensibilitate imediată) nu ar trebui să
cefalosporine este denumită Cefalosporine. în funcție de generația lor
li se administreze o cefalosporină. Dacă pacientul are antecedente de
echivalentă cu creșterea(generațiile
activității spectrului.
1–5), cu o generație
generațieîn
(cefalexină)
creștere
reacție care nu a fost mediată de imunoglobulina E (tipurile II, III sau IV sau
are o acoperire similară cu amoxicilina (adică coci gram-pozitivi cu activitate
maide
întâi reacții idiopatice), se poate administra o cefalosporină de prima generație.
limitată împotriva agenților patogeni gram-negativi). Cefalosporinele a
Cefalosporinele mai noi de a doua și a treia generație prezintă un spectru
doua generație au o acoperire anaerobă și patogenă gram-negativă mai
mai larg, mai puțină reactivitate încrucișată și o rezistență mai mare la
mare. Cefalosporinele de a treia generație prezintă o activitate gram-
distrugerea beta-lactamazelor (caseta 14.5).34
negativă și mai mare,
majorității
generația
activității
a patra gram-pozitive
demonstrând și
eficacitate
-negative.împotriva
Cefalosporinele de generația a cincea au activitate împotriva Staphylococcus
aureus rezistent la meticilină . Macrolide De
ani de zile, cea mai comună macrolidă folosită în stomatologie a fost

eritromicina. Este activ împotriva majorității streptococilor, stafilococilor și
a unor anaerobi și este o alternativă pentru pacienții care sunt alergici la
Un dezavantaj despre care se discută adesea este reactivitatea
penicilină. Eritromicina are avantajul unei absorbții excelente și, spre
încrucișată cu pacienții care sunt alergici la penicilină. Sunt adesea folosiți
deosebire de multe medicamente, este influențată de prezența alimentelor.
în stomatologie ca alternativă pentru pacientul care este alergic la
Se administrează în principal pe cale orală și are o toxicitate relativ
penicilină, deși reactivitatea încrucișată între aceste două medicamente poate
scăzută. Cu toate acestea, acest antibiotic are o incidență mare
• CASETA 14.5 Antibiotice comune cefalosporine • CASETA 14.6 Antibiotice comune Macrolide
Generic Nume de marcă Generic Nume de marcă
•Azitromicină Zitromax
Prima generatie
•Eritromicină
•Cefadroxil(cefadroxil) Duricef,Ultracef
•Claritromicină Biaxin
•Cefalexin(cefalexin) Ke ex, Keftab
•Cefalotin(cefalotin) Ke in
•Cefapirină(cefapirină)
Cefadil
•Cefazolin(cefazolin)
Ancef,Kefzol (300 mg/2 ml) soluție care este uneori utilizată în încorporarea
A doua generație • materialului de grefă pentru procedurile de creștere a sinusurilor. Cu
Cefaclor • Cefprozil toate acestea, este bacteriostatic în concentrații normale și are o toxicitate
Ceclor, Ceclor-CD, Ke
(cefproxil) • Cefuroximă Cefzil destul de mare în concentrații mai mari. Ca urmare, principalul dezavantaj
Ceftin, Kefurox
al clindamicinei este apariția diareei la 20% până la 30% dintre pacienții
tratați. De asemenea, acest antibiotic
asociateareantibioticelor
o incidență cauzate
mai mare
deaC.
PMCdicile
A treia generatie
atunci când este administrat pe perioade îndelungate. S-a raportat că PMC
•Cefdinir Omnicef, Cefdiel
apare cu majoritatea antibioticelor pe termen lung. Toxicitatea antibioticelor
•Ceyunxima
Suprax legate de PMC este crescută cu ampicilină, amoxicilină, cefalosporină și
•Cefmenoxima
Cefmax
•Cefotaxima
clindamicină. Penicilina, eritromicina și chinolonele prezintă un risc
Claforan moderat, iar cea mai mică apariție este cu tetraciclină, metronidazol și
•Cefpodoxima
Vantin vancomicina. Cel din urmă grup este adesea folosit chiar și pentru a trata
•Ceftizoxima
•Cefoperazona
Ce Yun Bowl zox afecțiunile PMC.
•Ceftazidima Cefobid
Ceptaz, Fortum, Fortaz Pacientul trebuie informat că dacă apare fie diaree, fie crampe
A patra generație • abdominale în timpul sau la scurt timp după terapia cu antibiotice,
medicamentul trebuie întrerupt și medicul trebuie informat. Medicamentele
Cefepime (parenterală) • Maximime
antidiareice trebuie evitate in aceste cazuri deoarece impiedica eliminarea
Cefpirome (parenterală) Cefrom
fecale a agentului patogen.
A cincea generație
Dacă este necesar să se continue gestionarea infecției dentare, se
• Ceftobiprol (parenteral) • Zefter recomandă consultarea medicului pacientului.
Ceftarolină (parenteral) aro
Tetracicline
Tetraciclina este un antibiotic bacteriostatic care inhibă sinteza proteinelor.
Tetraciclina este disponibilă încă din anii 1950 și are un spectru larg de
de greață și este mai degrabă bacteriostatic decât bacteriocid și, prin activitate împotriva streptococilor, stafilococilor, anaerobilor orali și bacilor
urmare, nu este o alegere de primă linie ideală pentru infecțiile din aerobi gram-negativi. Deoarece acest antibiotic a fost utilizat atât de intens
cavitatea bucală. în trecut, există un grad ridicat de rezistență bacteriană. Tetraciclina
Eritromicina are o utilizare discutabilă atunci când există o infecție este un adjuvant atractiv pentru tratamentul bolilor gingivale și parodontale
severă sau când pacientul este imunocompromis și necesită activitate cu o mare biodisponibilitate în șanțul gingival. Din aceste motive,
bacteriocidă. Și mai deranjantă este implicația sa în numeroase tetraciclinele sunt agenți primari pentru tratarea bolilor implantului și a
interacțiuni medicamentoase, inclusiv tendința sa de a crește nivelurile infecțiilor din jurul stâlpilor de implant. Eficacitatea lor pentru gestionarea
serice de digoxină, teofilină și carbamazepină. De asemenea, sa constatat infecțiilor infraoase este discutabilă,
atunci când suntavând
chelațiîn
cuvedere inactivitatea
complexe de calciu.lor
că Eryth romicina întârzie conversia terfenadinei (Seldane), un Dezavantajele acestui antibiotic includ o incidență ridicată a promovării
antihistaminic nesedativ, în metabolitul său activ. Candida spp. infecții și poate fi asociată cu reacții de fotosensibilitate.
Ca rezultat, pot rezulta concentrații serice crescute ale premedicamentului Tetraciclina s-a dovedit a fi avantajoasă în a permite reoseointegrarea
și pot duce la cardiotoxicitate, prezentând o formă particulară de tahicardie rezultată din boala peri-implantară. Rapoartele de caz au arătat că
ventriculară numită torsada vârfurilor. Prin urmare, două noi macrolide s- aplicarea a 50 mg/mL de tetraciclină timp de 5 minute și apoi grefarea
au dovedit a fi avantajoase față de eritromicină (adică claritromicină osoasă a dus la creșterea osoasă ll în defectele periimplantare.35
[Biaxin] și azitromicina [Zithromax]). Spre deosebire de alte macrolide,
acestea nu par să inhibe izoenzimele citocromului P450 hepatic, care
reprezintă majoritatea interacțiunilor medicamentoase inerente cu
eritromicina. S-a dovedit că Biaxin produce mai puține greață și are o Fluorochinolone
activitate gram mai bună; Zithromax pare a fi mai eficient împotriva Fluorochinolonele sunt antibiotice bactericide și au un spectru larg
Haemophilus inu enzae (Caseta 14.6). antibacterian, care pot fi utilizate fie oral, fie par enteral. Ciprooxacina este
una dintre chinolonele de prima generație și este antibioticul prototip
pentru această clasică de antibiotice.
Clindamicina Chinolonele mai noi de a treia generație (Levaquin, Avelox) au fost dezvoltate
Utilizarea clindamicinei este populară pentru tratamentul infecțiilor cu activitate mare împotriva bacteriilor rezistente și bacteriilor anaerobice.
dentare, în primul rând datorită activității sale împotriva bacteriilor anaerobe. Cu toate acestea, Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA a
De asemenea, este activ împotriva bacteriilor aerobe, cum ar fi streptococii plasat avertismente asupra acestei clase de antibiotice din cauza potențialului
și stafilococii, și are efecte superioare împotriva Bacteroides fra Gilis. de efecte secundare invalidante și potențial permanente legate de
Clindamicina (fosfatul de Cleocin) este furnizată sub formă apoasă deteriorarea tendonului. prin urmare, aceste antibiotice nu mai sunt obișnuite
tratați problemele legate de implantul dentar, cu excepția cazului în care nu există alte opțiuni.
• CASETA 14.7 Fluorochinolone comune Antibiotice
Consultarea și aprobarea medicului sunt recomandate în aceste situații
Generic Nume de marcă (Caseta 14.7).
Prima generatie Metronidazol

•Nalidixicacid •Acid NegGam, Wintomylon Metronidazolul este un antibiotic bacteriocid care este cel mai des utilizat
oxolinic Uroxină
pentru infecțiile anaerobe. Deoarece metronidazolul nu are activitate
A doua generație • împotriva bacteriilor aerobe, este rareori utilizat pentru infecții mixte, cu
Cipro oxacin • Nor Cipro, CiproXR, Ciprobay, Ciproxin excepția cazului în care este combinat cu un alt antibiotic. Cu toate
oxacin • O oxacin Lexinor, Noroxin, Quinabic, acestea, poate fi combinat cu penicilina atunci când se gestionează infecții severe.
Janacin Pacienții trebuie atenționați împotriva consumului de băuturi alcoolice
Floxin, Oxaldin, Tarivid în timp ce iau acest medicament, deoarece au fost raportate reacții
asemănătoare disulramului. Acesteacrampe
constau
abdominale
în greațăcauzate
severă
de și
A treia generatie
•Oxacina lui Gati formarea unui compus toxic asemănător formaldehidei. Metronidazolul
Tequin
•Oxacina lui Levo nu trebuie prescris pacienților care iau făină de război anticoagulant
Levaquin
•Oxacina lui Moxi oral (Coumadin).
Avelox
•Oxacina lui Tema
Omni bou
Cele mai frecvente antibiotice și dozele utilizate în implantologia
A patra generație orală pentru profilaxie, grefare și inserție de implant, infecție
• Trova® oxacin ei gasesc postoperatorie și complicații pe termen lung sunt enumerate în Tabelul
14.3.
TABELUL
14.3 Antibioticele utilizate în mod obișnuit în implantologia orală
TERAPEUTIC
Maxim adult
Nume generic Nume de marcă Bactericid/Bacteriostatic Doza obișnuită pentru adulți Dozare Doze profilactice
Amoxicilină Amoxil Bactericid 250-500 mg 4g/zi SBE: 2g1hr înainte

Polymox TIMP Chirurgical: 1 g 1 h inainte
Trimox
Amoxicilină/acid Augmentin Bactericid 250–500 mgTIDsau 4g/zi Chirurgical: 825 mg

clavulanic 825 mg BID
Cefalexină Biocef Bactericid 250 mg QID 4g/zi SBE: 2g1hr înainte

Cefanex sau 500 mg BID Chirurgical: 1 g 1 h inainte
Keftab
Ke Yun ex
Cefadroxil Duricef Bactericid 500 mg BID 4g/zi SBE: 2g1hr înainte

Ultracef Chirurgical: 1 g 1 h inainte
Zitromax Bacteriostatic —
Azitromicină 500 mg imediat, 1000 SBE: 500 mg 1 oră înainte
mg/zi
Biaxin Bacteriostatic —
Claritromicină 250 mg SBE: 500 mg 1 oră înainte
Bacteriostatic —
Eritromicina E-micină 250 mg QID 4g/zi
E-tab
Bacteriostatic —
Tetraciclină Acromicină 250 mg QID 4g/zi
Sumicina
Clorhidrat de CleocinHCl Bacteriostatic 150–300 mgTIDor 1,8 mg/zi SBE: 600 mg 1 oră înainte
clindamicină QID Chirurgical: 600 mg 1 oră înainte
Metronidazol Flagyl Bactericid 250 mgTIDorQID 4g/zi
Levooxacină Levaquin Bactericid 500 mg/zi 500 mg/zi Chirurgical: 500 mg
Moxiyúnlǘoxacin Avelox Bactericid 400 mg/zi 400 mg/zi -
Bacteriostatic — —
Trimetoprim/sulfa BactrimSeptra 160 mg (DS) BID
metoxazol 80 mg BID
DS, rezistență dublă; SBE, endocardită bacteriană subacută.
Levofloxacină și Moxifloxacină: aprobarea medicului înainte de prescriere.

Antibiotice profilactice în implantologie orală • CASETA 14.8 Utilizarea clorhexidinei în implantologie orală
Infecțiile postoperatorii ale plăgii pot avea un efect semnificativ asupra succesului Rețetă: gluconat de clorhexidină 0,12% (16 oz)
implanturilor dentare și al procedurilor de grefare osoasă. Apariția apărării 1.Clătire preoperatorie pentru pacient: utilizată în protocolul aseptic înainte de operație pentru
reducerea încărcăturii bacteriene
chirurgicale a gazdei permite un mediu propice creșterii bacteriene. Acest proces
2. Antiseptic de suprafață: spălare intraorale și extraorale a pacientului, spălare a mâinilor înainte
este complex, cu interacțiuni ale factorilor virali gazdă, locali, sistemici și microbieni.
de rochie și mănuși
Diverse măsuri încearcă să minimizeze infecția prin modificarea gazdei și a
3. Clătire postchirurgicală: clătire de două ori pe zi până la închiderea liniei de incizie
factorilor de țesut local. a antimicrobienelor s-a dovedit a fi semnificativă în
4. Întreținerea periimplantare zilnică 5. Tratamentul infecțiilor postoperatorii
e utilizare
reducerea infecțiilor postoperatorii și scade rata de eșec în implantologia
dentară.36-38 antibioticul ales pentru profilaxie ar trebui să cuprindă bacteriile
cele mai cunoscute ca fiind responsabile de tipul de infecție legat de procedura
chirurgicală. Prin urmare, următoarele antibiotice sunt sugerate împotriva agenților
patogeni despre care se știe că provoacă infecții postoperatorii ale plăgilor Clorhexidină
chirurgicale în grefele osoase sau implanturi
Un alt medicament utilizat pentru profilaxia antimicrobiană pentru chirurgia
implantului este utilizarea unei clătiri orale, 0,12% clorhexi dine digluconat (Peridex;
Procter & Gamble, Cincinnati, OH).
interventie chirurgicala: Gluconatul de clorhexidină este un antibacterian puternic care provoacă liza prin
1. Amoxicilina este medicamentul obișnuit de elecție; totuși, dacă pacientul este legarea de membranele celulare bacteriene. Are o substantivitate ridicată care îi
alergic la amoxicilină, utilizați permite, la concentrații mari, să prezinte calități bactericide prin precipitarea
2. Cefalexină (alergie nonanafilactică la penicilină) sau 3. Clindamicina citoplasmei bacteriene și moartea celulelor.40,41 În cavitatea bucală, sa demonstrat
(alergie anafilactică la penicilină). că clorhexidina are o eliberare lentă de pe suprafețele țesuturilor pe o perioadă de
Pentru procedurile de implicare a sinusurilor (de exemplu, grefe de sinusuri) fol ore.42,43 Studiile in vitro au arătat un efect inhibitor al clorhexii asupra epiteliului
se recomandă reducerea antibioticelor: de cultură și a creșterii celulelor; cu toate acestea, studiile clinice nu au
1. Augmentin 2. Ceftin (dacă antecedente demonstrat acest efect.44-46 Dimpotrivă, utilizarea clorhexidinei s-a dovedit a fi un
de utilizare recentă a antibioticelor [în decurs de 4 săptămâni]) sau doxiciclină adjuvant eficient în reducerea acumulării plăcii, îmbunătățind sănătatea
mucoasei,46-48 îmbunătățind vindecarea țesuturilor moi,49, 50 tratarea bolii
parodontale, prevenirea osteitei alveolare,51,52 îmbunătățirea vindecării
țesuturilor după extracții53 și inversarea periimplantitei,54 și s-a demonstrat că nu
Utilizarea terapeutică a antibioticelor: postoperator are efecte adverse asupra suprafețelor implantului.55 Când se evaluează efectul
Infecții clorhexidinei preoperatorii înainte de implantul dentar. intervenția chirurgicală, au
fost demonstrate o reducere semnificativă a numărului de complicații infecțioase (2
S-a demonstrat că infecțiile acute postoperatorii apar cel mai frecvent în a treia la 1) și o diferență de șase ori a eșecurilor implantului în comparație cu nicio
până la a patra zi după operație. Cele mai frecvente microorganisme asociate cu utilizare a clorhexidinei.56
complicațiile postoperatorii periimplantare au fost enumerate anterior în Caseta 14.3.
Semnele locale de infecție sunt durerea, inflamația, sângerarea și exudatul la

locul intervenției chirurgicale. Semnele sistemice includ febră, dureri de cap, greață, Utilizarea clorhexidinei în implantologia orală Ca o
dureri musculare, vărsături și slăbiciune. Când apar infecții ale plăgii chirurgicale, consecință a multor beneficii raportate ale clorhexidinei, acest antiseptic a fost
un diagnostic specific este avantajos pentru a trata complicația. Atunci când se susținut pentru multe utilizări în implantologia orală (Caseta 14.8).
evaluează diferitele antibiotice care sunt posibil eficiente împotriva bacteriilor în
cauză, un antibiotic beta-lactamic cu spectru larg este cel mai adesea medicamentul
de primă linie. Durata tratamentului ar trebui să includă administrarea de Diverse
antibiotice timp de 3 zile după apariția unei îmbunătățiri clinice semnificative
Acid citric
(adică, de obicei, a patra zi) și, prin urmare, pentru cel puțin 7 zile.39
Acidul citric a fost raportat în literatura de specialitate pentru detoxicarea suprafețelor
expuse implantului ca urmare a pierderii osoase. Se spune că acidul citric
îndepărtează stratul de pete, lipopolizaharidele și expunerea la colagen brils.
Detoxicarea are ca rezultat retenție
îmbunătățirea
mai mareformării
a saramurului.57,58
cheagurilor Numeroase
de sânge cuarticole
o
Antibiotice terapeutice în implantologia stomatologică
au evaluat eficiența in vitro și in vivo a acidului citric; cu toate acestea, nu există un
Tratamentul recomandat pentru infecțiile intraorale asociate acord asupra concentrației și duratei ideale pentru aplicare. Într-un studiu pe
cu grefare sau terapia cu implant include: 1. Drenaj maimuță rhesus, implanturile au fost decontaminate cu acid citric cu o concentrație
chirurgical 2. Antibiotice sistemice: Amoxicilină (500 de 40% și au dezvoltat reoseointegrare la 40 de luni după operație.59 În majoritatea
mg): două imediat, apoi un comprimat de trei ori pe protocoalelor de detoxifiere, acidul citric este utilizat în concentrații diferite (10%,
zi timp de 1 săptămână sau dacă există alergie la penicilină Clindamicină 20% sau 40%) cu un pelet de bumbac pentru a șlefui suprafețele expuse (Fig. 14.2).
(300 mg): două imediat, apoi unul comprimat de trei ori pe zi timp de 1
săptămână notă: Dacă nu se observă nicio îmbunătățire după 4 zile, se
poate face o cultură și un test de sensibilitate pentru a selecta antibioticul
care este cel mai eficient împotriva organismelor responsabile. 3. Clătire cu
gluconat de clorhexidină 0,12% (½ oz de două ori pe zi timp de 2 Managementul inflamației postoperatorii
Gestionarea umflăturilor postoperatorii este crucială pentru gestionarea durerii,

săptămâni) controlul edemului și incidența postoperatorie.
A B
• Fig. 14.2 Acid citric. (A) Soluție de acid citric 40%. (B) Acidul citric este utilizat pentru detoxifierea suprafeței implantului
înainte de grefarea osoasă în tratamentul periimplantitei.
Reducerea edemului
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
Leziune de tesut
1. Steroizi AINS au un efect analgezic, precum și un efect antiinflamator.
Această clasă de medicamente reduce inflamația prin inhibarea
sintezei prostaglandinelor din acidul arahidonic. Prin urmare,
Eliberarea acidului arahidonic
utilizarea popularului medicament analgezic ibuprofen are un efect
Ciclooxigenaza 2. AINS antiinflamator benefic secundar. AINS nu au un plafon pentru
inflamație; totuși, dozele mai mari pentru a obține calități
Produce prostaglandine
antiinflamatorii sunt însoțite de efecte secundare grave. În
implantologia dentară, utilizarea ibuprofenului este sugerată ca
agent analgezic preventiv, deoarece are proprietăți antiinflamatorii
Edem în procedurile de tip 1 până la 5.
• Fig. 14.3 Mecanismul de ac iune al antiinflamatoarelor nesteroidiene

(AINS) i steroizilor în reducerea inflama iei. Glucocorticosteroizi
Cortexul suprarenal, care folosește colesterolul ca substrat,
infec ie. În majoritatea operațiilor de implant dentar, țesutul sintetizează dimensiuni și secretă două tipuri de hormoni steroizi
este traumatizat, ceea ce duce la un anumit grad de reacție — androgeni și corticosteroizi.
acțiunile lor:Corticosteroizii sunt care
(1) glucocorticoizii, clasificați după
au efecte
inflamatorie. Prin controlul gradului de inflamație asociată cu asupra metabolismului carbohidraților și au acțiuni antiinflamatorii
procedurile chirurgicale, edemul, trismusul, durerea și infecția pot puternice; și (2) alocorticoizii miner, care au calități de reținere a
fi reduse. sodiului. Utilizarea glucocorticosteroizilor sintetici a devenitpopulară
Mediatorii procesului inflamator includ ciclooxigenaza (COX) și în gestionarea postoperatorie a durerii și a inflamației după
prostaglandinele, care joacă un rol semnificativ în dezvoltarea procedurile chirurgicale orale. Acești glucocorticoizi sintetici au o
inflamației și durerii postoperatorii (Fig. 14.3). Când apare potență antiinflamatoare
naturali cu mai mare
foarte în comparație
puțină retenție decu steroizii
sodiu și apă.
manipularea sau deteriorarea țesuturilor, fosfolipidele sunt Majoritatea acestor steroizi au structuri chimice similare; cu toate
transformate în acid arahidonic prin fosfolipaza A2 . Acidul acestea, ele mor în potența lor miligramă.60 Efectele lor
arahidonic, care este un aminoacid, este eliberat în țesut, care antiinflamatorii sunt obținute prin modificarea răspunsului
produce dins prostaglan prin descompunerea enzimatică de către țesutului conjunctiv la leziune, determinând astfel o scădere a
COX. Rezultatul final este formarea de leucotriene, prostacicline, hiperemiei, care are ca rezultat mai puțină exsudație și migrare
prostaglandine și tromboxan A2 , care sunt mediatori ai inflamației celulară, împreună cu infiltrarea la locul leziunii.61 ,62 O gamă
și durerii. Pentru tratamentul
precum ibuprofen
postoperator
(medicamente
se folosesc medicamente largă de preparate glucocorticoizi sunt disponibile pentru
antiinflamatoare nesteroidiene [AINS]) și glucocorticosteroizi administrare locală, orală și parenterală. În raport cu
(steroizi), care joacă un rol esențial în contracararea efectelor cortizolul natural (hidrocortizonul), glucocorticoizii sintetici au
negative ale acestei cascade. acțiune mai lungă și mai puternici. Principalele difere se bazează
pe clasificarea ca de scurtă durată (<12 ore),
TABELUL Stresul chirurgical implicat de procedurile chirurgicale orale pare a fi de o

Glucocorticoizi sintetici magnitudine insuficientă pentru a depăși suprimarea HPA a mecanismului
14.4
de feedback negativ cauzat de administrarea de steroizi. nivelurile
Antiinflamator Echivalent Durata erapeutice de steroizi sunt prezente la nivel celular pentru a preveni orice
Glucocorticoizi Potenta Doza (mg) (h) manifestări de insuficiență suprarenală.64
De scurtă durată
Momentul
Hidrocortizon 1.0 20 <12
de utilizare a steroizilor sintetici ar trebui să se bazeze pe producția de
Cortizon 0,8 25 <12 cortizol steroid natural (hidrocortizon) în organism. În mod normal,
cortizolul este produs din colesterolul plasmatic într-o rată de 15 până la
Ac iune intermediară
30 mg/zi.65 În situații stresante (de exemplu, infecție, boală, traumă),
Prednison 4.0 5 24–36 pot fi secretate până la 300 mg de cortizol. Concentrațiile plasmatice de
Prednisolon 4.0 5 24–36 cortizol sunt de câteva ori mai mari dimineața, comparativ cu după-amiaza.
Studiile au arătat că o doză de dexametazonă administrată dimineața
Actiune de lunga durata
(8:00 am) nu modifică semnificativ nivelul de cortizol circulant endogen.
Dexametazonă 25 0,75 >48 Cu toate acestea, aceeași doză la sfârșitul după-amiezii (16:00) poate
determina suprimarea completă a ciclului HPA.66 Rata de secreție este
dictată de axa hipofizo-suprarenală cu un ciclu de feedback-inhibare.67
În consecință,
administrarea de glucocorticoizi ar trebui în mod ideal, să fie administrat
cu acțiune intermediară (12-36 ore) și cu acțiune prelungită (>36 ore). dimineața devreme, astfel încât să se realizeze simularea ritmului diurnal
Un rezumat al celor mai frecventi glucocorticosteroizi este prezentat în normal, reducând astfel la minimum posibilitatea de suprimare a HPA.68
Tabelul 14.4. 60
Mecanismul de acțiune
Glucocorticoizii se leagă de receptorii de glucocorticoizi din celule și Utilizarea glucocorticoizilor în implantologia

formează un complex glucocorticoid-GR. Acest complex modifică sinteza stomatologică De la apariția glucocorticoizilor în 1942, aceste medicamente
ARN-ului mesager din molecula de ADN, acționând astfel producția de au fost utilizate clinic în două moduri: (1) tratamente terapeutice în
proteine diferite. Prin suprimarea producției de proteine care sunt implicate diferite boli inflamatorii și boli autoimune și (2) tratamentul profilactic al
în inflamație, glucocorticoizii activează și lipocortinele, care s-a dovedit inflamației și durerii asociate. Sunt încă folosite pentru o serie de boli
că inhibă acțiunea fosfolipazei A2 . Fosfolipaza A2 este o enzimă cheie autoimune. Glucocorticoizii au fost bine documentați în literatura
implicată în eliberarea acidului arahidonic din membranele celulare. stomatologică ca fiind avantajoși în prevenirea complicațiilor postoperatorii
după intervenția chirurgicală orală traumatică69, osteotomia sagitală
Acidul arahidonic este un acid gras omega-6 care este încorporat în intraorală70, tibuloplastia vesică cu grefe de mucoasă palatinală și
membranele celulare. Atunci când o celulă este deteriorată, acidul reducerea edemului și durerii după proceduri chirurgicale orale.61,
arahidonic este eliberat din membranele celulare și este transformat în 62,71,72 În plus, s-a dovedit a fi asociate cu o nevoie mai mică de
prostaglandine inamice și dureroase de către enzimele ciclooxigenază-2 medicamente pentru durere după procedurile chirurgicale orale.73,74 S-
(COX-2). Eliberarea acidului arahidonic necesită activarea enzimei a demonstrat că aceste medicamente au capacitatea
durată
de a fișide
delungă
a provoca
fosfolipazei A2 . Cu toate acestea, lipocortinele, care provoacă inhibarea efecte minime. privind vindecarea rănilor, infecția și supresia suprarenalei,
fosfolipazei A2 , împiedică eliberarea acidului arahidonic, reducând astfel cu modificări minime ale sistemului nervos central (SNC).66
cantitățile de prostaglandine inflamatorii.
Antiinflamator/Analgezic. Utilizarea glucocorticoizilor este o parte
integrantă în tratamentul edemului postchirurgical după procedurile de
Suprimarea suprarenală implant dentar. Selectarea glucocorticoidului
implantului dentarsintetic ideal
ar trebui săpentru chirurgia
mențină o
Glucocorticoizii sunt esențiali pentru ca organismul să se adapteze la potență antiinflamatoare ridicată cu efecte mineralocorticoizi minime.
situațiile stresante. Insuficiența suprarenală poate predispune o persoană Glucocorticoidul care se potrivește cel mai bine cerințelor este
la incapacitatea de a răspunde la stres. S-a demonstrat că suprimarea glucocorticoidul cu acțiune prelungită dexametazona (Decadron). Este
suprarenală apare după 7 până la 10 zile de administrare de steroizi. În imperativ ca acest medicament să fie administrat înainte de operație,
situații stresante, colapsul cardiovascular poate apărea și, dacă nu este astfel încât să se obțină niveluri adecvate în sânge. De asemenea,
tratat corespunzător, poate pune viața în pericol. Deoarece majoritatea trebuie administrat dimineața împreună cu eliberarea naturală a
procedurilor de implant dentar mențin un nivel ridicat de stres, medicul cortizolului. acest timp va interfera cel mai puțin cu sistemulcorticosuprarenal.
dentist implantar trebuie să fie capabil să evalueze nivelul de supresie Deoarece inam mația atinge, de obicei, vârfuri între 48 și 72 de ore,
suprarenală la pacienții care iau terapie de substituție cu glucocorticoizi. regimul postoperator de dexametazonă nu trebuie să depășească 3
Terapia prelungită cu steroizi, pe termen lung, care cauzează zile după intervenția chirurgicală cu implant, cu excepția cazului în care
supresia suprarenalei este un fenomen binecunoscut. Cantitatea de este prezentă o afectare a nervilor. Doza nu trebuie să depășească
suprimare este o funcție atât de durata tratamentului, cât și de doza echivalența de 300 mg cortizol și, cu doze mari, o doză descrescătoare
administrată. Studiile au arătat că utilizarea pe termen scurt a în a doua și a treia zi pentru a reduce posibila parte este doza mare,
corticosteroizilor nu afectează în mod semnificativ axa hipotalamus- efecte. terapia cu glucocorticoizi pe termen scurt s-a demonstrat că
hipofizo-suprarenal (HPA), iar nivelurile normale de cortizol, care sunt nu afectează semnificativ axa HPA.64 ,75,76 Studiile care evaluează
inițial suprimate, revin la niveluri normale după 7 zile.63 Concluzia
că axa este
HPA, eficacitatea dexametazonei au arătat rezultate pozitive în prevenirea și
deși alterată de terapia inițială cu dexametasonă, este restaurată controlul durerii și disconfortului postoperator după intervenția
complet. În plus, suma de chirurgicală de inserare a implantului (caseta 14.9).77
• CASETA 14.9 Utilizarea glucocorticoizilor în implantologia oralăa • CASETA 14.10 Utilizarea crioterapiei în implantologie orală
Rețetă: • Prescripție: pachete de gheațăsa 1.
Dexametazonă (DecadronTablets0,5 mg, 0,75 mg, Punctele de gheață (pansamente la rece) ar trebui aplicate extraoral peste locul chirurgical timp
4 mg și 6 mg) • Dexametazonă injectabilă (4 de 20 de minute/20 de minute de oprire pentru primele 24 până la 36 de ore.
mg/ml—30-mLvial)
a Trebuie luate precauții pentru a limita aplicarea gheții pentru cel mult 36 de ore, deoarece
1. Antiinflamator/Analgezic: administrați 4 mg conform protocolului
utilizarea prelungită poate provoca umflarea rebound și distrugerea celulelor.
farmacologic 2. Deteriorări neurosenzoriale: 8 mg pe zile 1–
3,4 mg pe zi 4–6 NOTĂ: De asemenea, se poate folosi formă injectabilă
pentru a fi plasată local la locul leziunilor nervoase (1–2 mL)
3.greață și vărsături postoperatorii: 8 mg pentru a fi administrat în două4 Când aplicați gheață pe locul chirurgical, trebuie să aveți grijă pentru
a nu provoca o necroză termică a țesutului după o aplicare prea lungă.
mgdoze intravenos
În mod ideal, crioterapia ar trebui aplicată timp de 20 de minute, urmate
aMethylprednisolone (Medrol) este o alternativă la dexametazonă, dar are o potență
antiinflamatoare semnificativ mai mică.
de 20 de minute de odihnă. Motivul pentru acest protocol include
posibilă
o
vasodilatație (hiperemie reactivă) după vasoconstricția inițială indusă
de crioterapie. Vasodilatația este o reacție compensatorie numită și
„răspuns de vânătoare”, care rezultă din fluxul de sânge prin
Insuficiență neurosenzorială. Sa demonstrat că utilizarea
anastomozele arteriovenoase87. În consecință, pentru a preveni
dexametazonei scade morbiditatea tulburărilor neurosenzoriale. Nu
posibilitatea apariției edemului crescut, se recomandă protocolul de 20 de
numai că dexametazona reduce inflamația la locul leziunii nervoase, ci
minute de pornire/20 de minute (Caseta 14.10). ).
s-a dovedit că îmbunătățește regenerarea nervilor alveolari inferiori
tăiați și comprimați.78
Greață și vărsături postoperatorii. Un beneficiu suplimentar
semnificativ al administrării dexametazonei este efectele antiemetice
Managementul durerii postchirurgicale
puternice pentru tratamentul profilactic al greaței și vărsăturilor
S-a dovedit că durerea este tratată inadecvat în 50% din toate procedurile
postoperatorii. Este acum
ambulatorie
un medicament
în spital,acceptat
administrat
pentru
de obicei
chirurgia
în doze
chirurgicale.88 Aceste experiențe dureroase
amplificarea
predispun
stimulilor
pacientul
nocivi (hiperalgezie)
la
de 8 până la 10 mg intravenos.79-81 Când se utilizează sedarea
și provoacă senzații de obicei nedureroase care pot fi experimentate ca
intravenoasă (conștientă) pentru procedurile de implant dentar, este
durere (allo dynie).89,90 . pacienții care au avut experiențe dureroase pot
foarte eficient în reducerea durerii și a inflamației, împreună cu cu
avea dureri crescute și necesitatea
intervențiile utilizării
chirurgicale analgezice
viitoare. suplimentare
Scopul în
controlului durerii
prevenirea grețurilor și vărsăturilor postoperatorii. De obicei, se
în implantologia orală este de a obține niveluri analgezice înainte de
recomandă o doză de 8 mg împărțită în două administrări pentru a
încetarea anesteziei locale
administrat
și un regim
pentru
analgezic
confortul
postoperator
pacientului.
bine
reduce posibilitatea apariției durerii și mâncărimii perineale.
Contraindicații pentru glucocorticosteroizi

Contraindicațiile pentru utilizarea corticosteroizilor includ infecții active
(virale, bacteriene, fungice), tuberculoză, herpes simplex ocular, glaucom
primar, psihoză acută și diabet zaharat. O atenție deosebită trebuie Mecanismul durerii
acordată pacienților cu diabet, deoarece glucocorticoizii au o acțiune
Mecanismul stimulilor dureroși este modulat de sistemul nervos periferic
antiinsulină care are ca rezultat creșterea glucozei serice și a glicozuriei.82
și SNC. Stimulii nocivi (lezarea țesutului) determină nociceptorii periferici
S-a raportat că dexametazona induce imunosupresie atunci când este
să transmită semnale de-a lungul fibrelor nervoase aflate în ganglionul
prescrisă pe perioade lungi, ceea ce ar putea constitui o preocupare în
rădăcinii dorsale. Axonii lor fac sinapse în cornul dorsal al măduvei
terapia cu implant. 83 Cu toate acestea, utilizarea recomandată în
spinării și apoi călătoresc de-a lungul tractului spinotalamic al măduvei
protocolul nostru farmacologic implică doar utilizarea pe termen scurt,
spinării până la talamus și cortex. În cortex și talamus, semnalele care
minimizând astfel riscurile pentru aceste complicații nedorite. provin din deteriorarea țesuturilor formează interpretarea subiectivă a
durerii.
Crioterapia Un
regim terapeutic suplimentar pentru a ajuta la reducerea cantității și a
Cu stimuli nocivi repetați, nociceptorii periferici devin și sensibilitatea la
duratei inflamației postoperatorii este aplicarea de pansamente reci. Se
intensificată de factorii tisulari
acești receptori
și mediatorii
esteinflamatori
și mai multeliberați
mai sensibilă.
în cursul
raportează că pansamentele reci sub formă de pungi de gheață sau
leziunilor tisulare. Sunt prezenți numeroși mediatori inflamatori care includ
pungi de gheață prefabricate aplicate extraoral pe locul chirurgical vor
prostaglandine, kinine, leucotriene, substanță P și histamina. Acești
minimiza edemul.84 Se crede că aplicarea de pansamente reci provoacă
mediatori inițiază și măresc impulsurile nociceptive care sunt transmise
vasoconstricție a vaselor capilare, reducând astfel fluxul de sânge și limfa.
SNC pentru perceperea durerii. Cei mai importanți mediatori,
în această regiune, rezultând mai puțină inflamație.85 De asemenea, cu
prostaglandinele, sunt extrem de importanți în sensibilizarea neuronilor
temperatura mai scăzută la locul chirurgical, metabolismul celular este
periferici la stimulii locali.
redus. Ca rezultat, celulele din regiunea traumatismei consumă mai puțin
oxigen, ceea ce le permite să supraviețuiască unei perioade mai lungi de
ischemie. Hipotermia localizată va induce vasoconstricție și va reduce
Prostaglandinele sunt, de asemenea, sintetizate în măduva spinării și
microcirculația cu mai mult de 60%, iar aceste efecte pot dura până la 30
creier și îmbunătățesc sensibilitatea la durere prin recrutarea de neuroni
de minute după încetare. În plus, există o reducere a durerii ca urmare
secundari pentru a răspunde la stimulul primar.91 Unul dintre cele mai
a mai puțin edemului, precum și restabilirea conducerii nervoase motorii și
frecvent utilizate analgezice, AINS, funcționează la locul leziunilor
senzoriale.86
tisulare, iar măduva spinării și creierul previne formarea de prostaglandine
prin inhibarea COX. COX este o enzimă
Leziune de tesut • CASETA 14.11 Clasicii analgezice în stomatologie
Neopioide
Acid arahidonic •Medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene •Acetaminofen •Tramadol
AINS Acetaminofen?? •Inhibitori ai ciclooxigenazei-2
Cox-1 Cox-2 (Cox-3??)

Opioide
Inhibitori Cox-2 •Codeină
•Hidrocodonă
Prostaglandine Prostaglandine
•Oxicodonă
•Meperidină
Citoprotecția GI Durere Adjuvanți

Activitatea trombocitelor Inflama ie •Glucocorticoizi
Febră
•Anestezice cu acțiune
• Fig. 14.4 Mecanismul de ac iune al diferitelor enzime ciclooxigenază. prelungită •Tricicliantidepresive
COX, ciclooxigenază; GI, gastrointestinal; AINS, medicamente
antiinflamatoare nesteroidiene.
TABELUL Medicamente analgezice comune pe cale orală

care descompune acidul arahidonic în sinteza de prostaglandine. În țesut,
14.5
există două COX bine identificate, COX-1 și COX-2. Implantologie
Enzimele COX-1 susțin hemostaza (degranularea trombocitelor și aderența), Medicament Avantaje Dezavantaje
integritatea mucoasei stomacului și reglarea funcției renale. Enzimele
AINS Ieftin
COX-2 sunt o formă inductibilă a cărei sinteză este activată în țesutul Multe interacțiuni medicamentoase
Neselectiv Peste masa Utilizare limitată la pacienți

deteriorat, ceea ce duce la formarea de prostaglandine proinamatorii care
Excelent calmarea durerii internați cu probleme
joacă un rol major în inam ție, durere și febră. A fost descrisă o COX
Excelent, acum gastrointestinale
relativ nouă (COX-3) care se găsește în creier și se crede că este locul de
toryefecte
acțiune al acetaminofenului.92 Spre deosebire de AINS, opioidele au un
mecanism diferit de acțiune pentru a reduce durerea. Opioidele acționează Acetaminofen Ieftin Fără efecte
Peste masa antiinflamatorii
asupra SNC prin legarea de receptori specifici (μ-opioid), prevenind
Buna calmare a durerii
astfel transmiterea căilor nociceptive, activând în același timp căile
inhibitoare care coboară spre măduva spinării. Prin legarea de acești Opioide De la bun la excelent alinarea Potențial de dependență
receptori μ-opioizi, substanța P este împiedicată de a fi eliberată, durerii Interacțiuni medicamentoase
prevenind astfel stimulii dureroși.93 Fără efecte

antiinflamatorii
Corticosteroizi Excelentacum toryaction Utilizarea pacienților

cu diabet zaharat
Protocoale Dureri postoperatorii restricționată

Alterarea axei
În implantologia dentară pot fi utilizate diferite clasicii și mecanisme de hipotalamus
suprimare a durerii. Cea mai eficientă tehnică pentru a reduce durerea hipofizo-suprarenal
este o combinație de analgezie preventivă și un protocol multimodal de
gestionare a durerii. Prin utilizarea unui protocol de terapie multimodală,
AINS, medicament antiinflamator nesteroidian.
pot fi utilizate doze mai mici de medicamente, ceea ce are ca rezultat mai
puține efecte secundare și rezultate avantajoase. Prin urmare, autorul a
dezvoltat un protocol de control al durerii care simplifică și
standardizează diferitele aspecte ale ameliorării durerii (Fig. 14.4, Caseta analgezia preventivă se bazează pe progresele cercetării clinice bazate
14.11 și Tabelul 14.5). pe dovezi. Recent a fost reînnoit și a evoluat la un concept mai larg conform
Analgezice profilactice 1. căruia incizia chirurgicală singură nu este declanșatorul pentru ca
Analgezie preventivă sensibilizare. obiectivul central este de a preveni sensibilizarea
Analgezice postoperatorii 1. sistemului nervos la stimulii ulterioare care ar putea amplifica durerea.
Analgezice nonopioide (nenarcotice) Chirurgia cu implant dentar este ideală pentru acest tip de tratament
2. Analgezice opioide (narcotice) deoarece este de obicei electivă, iar momentul stimulilor nocivi este cunoscut.
3. Adjuvanți Manipularea tesuturilor dure si moi in timpul procedurilor de implant si
grefa osoasa predispune pacientul la dureri postoperatorii. Amploarea
reecției tisulare, cantitatea de pregătire osoasă, factorii inerenți ai
Analgezia preventivă Analgezia
pacientului și durata procedurii chirurgicale au un efect asupra intensității
preventivă este definită ca introducerea unui regim analgezic înainte de și duratei durerii postoperatorii.
apariția stimulilor nocivi. În ceea ce privește operația cu implant dentar, Hiperalgezia se caracterizează prin senzații intense de durere, o reducere
este avantajos să existe niveluri sanguine analgezice adecvate înainte de a pragului de durere și o creștere a stimulilor nocivi suprapragului. Cu
inițierea intervenției chirurgicale. e conceptul de administrarea de analgezice înainte de țesut
• CASETA 14.12 Analgezice preventive TABELUL Riscuri relative de nesteroidiene

14.6
Medicamente antiinflamatorii pentru tractul gastrointestinal
Rețete
•Ibuprofen(400mg) Complicații
•Acetaminofen(1000mg) AINS Risc relativ
•Celecoxib(200mg)
Nici unul 1
Se administrează cu 1 oră înainte de procedură.
ibuprofen 2.1
Ketoprofen 3.2
Naproxen 4.3
• CASETA 14.13 Analgezice neopioide
indometacina 5.5
Rețete •
Ibuprofen (400–600 mg): 400 mg la fiecare 4 ore; nu depășește 1200 Acid acetilsalicilic
8–11
mg/zi Ketorolac 24.7

•Acetaminophen(500mg):1gevery6hours;nottoexceed4g/day
•Celecoxib(50,100,200,400mg):200mgtwicedailyasneeded •Tramadol:50– AINS, medicament antiinflamator nesteroidian.
100mgoraldoseevery4–6hoursasneeded;notto exceed400mg/day
•Ultram:50mgtramadol •Ultracet:37.5mgtramadol/
1000mgacetaminophen •UltramER:100mgtramadol–extendedreleaseoncedaily
asupra inflamației (dependent de medicament și doză). Inflamația și durerea

sunt două entități separate, dozele de analgezice având un efect de
plafon100 și dozele antiinflamatorii neavând un efect de plafon. În ceea ce
privește efectul analgezic, nu există niciun motiv pentru a depăși plafonul
leziuni, sensibilitatea acestor receptori este redusă dramatic și poate fi
analgezic pentru tratamentul durerii acute, deoarece dozele mai mari nu
eliminată.94 Multe studii privind medicamentul ideal de utilizat pentru
ameliorează durerea suplimentară, în același timp cresc probabilitatea de
analgezia preventivă cu ibuprofen (400 mg), acetaminofen (1000 mg) sau efecte secundare. Există două clase de AINS: „neselective” (de exemplu,
celecoxib (200 mg) arată rezultate pozitive. pentru reducerea durerii
ibupro fen) și „selective” (de exemplu, celecoxib). Enzima COX este de
postoperatorii95 (Caseta 14.12).
fapt prezentă în două forme diferite, COX-1 și COX-2. Enzimele COX-1
protejează mucoasa gastrică de acidul pe care stomacul îl produce în mod
Medicamente postoperatorii natural și, de asemenea, este implicat în agregarea trombocitelor.
Medicamente nonopioide
Enzimele COX-2 sunt responsabile pentru producerea de prostaglandine care
Analgezicele neopioide utilizate în stomatologia implantară includ acet
mediază durerea și inflamația. AINS selective vizează doar enzimele COX-2,
aminofen, AINS, inhibitori de COX-2 și tramadol (caseta 14.13).
care scad durerea și inflamația, menținând în același timp factorii de
Acetaminofen (Paracetamol). Modul de acțiune al acet-aminofenului
protecție ai stomacului, împreună cu neîntreruperea funcției trombocitelor.
nu este cunoscut; cu toate acestea, se crede că implică căile
Efectele secundare ale AINS sunt numeroase, inclusiv tulburări gastro-
prostaglandinelor din SNC, cu o influență redusă asupra sintezei
intestinale (dispepsie, eroziuni, ulcerații) și efecte hepatice, renale și
periferice a prostaglandinelor.
pe Adeplin
fost descrisă
exprimatăenzima
în creier,
COX-3 măduva
care este
cardiace.101 Acest grup de medicamente este responsabil pentru cel mai
spinării și inimă. Funcția principală a acestei enzime este de a regla
mare număr de complicații grave legate de medicamente, depășind toate
răspunsurile la durere și febra și s-a postulat că este locul de acțiune
celelalte medicamente cu un marjă largă.102 e diferitele tipuri de AINS și
al acetaminofenului.96
riscurile asociate acestora sunt enumerate în Tabelul 14.6. 103 AINS au
Acetaminofenul este indicat pentru durerea ușoară până la moderată
foarte puțin efect asupra agregării trombocitelor, deoarece timpii de
și este o alternativă sigură la AINS. Are proprietăți analgezice și antipiretice
sângerare nu sunt prelungiți. Odată cu utilizarea prelungită a AINS, a fost
excelente și nu conține efecte secundare asociate cu AINS. Ca și AINS,
observată interferența cu majoritatea claselor de antihipertensive. Prin
acetaminofenul are și o doză maximă (4 g/zi) pentru efectele analgezice. Cu
urmare, dacă pacienții iau AINS mai mult de 5 zile postoperator, tensiunea
toate acestea, spre deosebire de AINS, acetaminofenul este limitat prin faptul
arterială trebuie monitorizată. Deși AINS au numeroase avantaje, ele pot
că are calități antiinflamatorii minime. Principalul efect secundar este
avea un potențial efect dăunător asupra metabolismului osos. Numeroase
afectarea ficatului, care este asociată cu utilizarea pe termen lung a acestui
medicament.
studii pe animale au fost neconcludente. Unii au arătat că AINS pot afecta
angiogeneza și diferențierea precursorului osteoblastelor/osteoclastelor, mai
Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. AINS sunt unul dintre
ales în prima lună după plasarea implantului. Cu toate acestea, alte studii
cele mai frecvent utilizate analgezice în implantologia dentară astăzi.
au arătat că nu există diferențe în rezultatele vindecării pe termen
Studiile clinice au arătat că AINS sunt eficiente în toate nivelurile de durere
lung.104
(u oară, moderată, severă).97,98 Se crede că mecanismul de ac iune al
AINS provine din inhibarea sintezei prostaglandinelor din acidul arahidonic.
ibuprofen. Ibuprofenul a fost introdus pentru prima dată în 1969 ca un
Odată cu inhibarea COX, este împiedicată conversia acidului arahidonic în
nou AINS și de atunci a fost cel mai popular AINS prescris.105 Ibuprofenul
precursorii imediati ai prostaglandinelor. Din cauza lipsei de prostaglan în
este un inhibitor neselectiv de COX deoarece inhibă două izoforme de COX,
țesut, hiperanalgezia și edemul asociat cu inflamația acută sunt minimizate.99 COX-1 și COX-2. Este disponibil sub o serie de denumiri comerciale diferite,
Principalele motive pentru care AINS sunt atât de larg utilizate este faptul că
inclusiv Advil și Motrin (200 mg). Ibuprofenul este utilizat pentru a trata
funcționează foarte bine ca analgezice și au efecte variabile.
durerea u oară până la moderată i s-a dovedit că reduce semnificativ
durerea dentară postoperatorie în studiile clinice.106,107 Doza plafonului
de analgezic este de 400 mg/doză.
i 1200 mg/zi108; la aceste doze s-a dovedit a fi la fel de sigur ca acetaminofenul, sunt posibile doze mari, sedare și depresie respiratorie. Cu utilizarea cronică,
realizând în același timp o analgezie mai bună cu mai puține greață și dependența fizică și psihologică sunt frecvente. Următoarea secțiune discută
crampe.109 Aspirina. Acidul acetilsalicilic a fost primul AINS prototip. cele mai frecvent utilizate narcotice în implantologia orală. Din punct
de vedere structural, aceste narcotice sunt similare cu morfina și oferă același
Are proprietăți analgezice, antiinflamatorii și antipiretice. grad de ameliorare a durerii și eficacitate nelimitată la doze echipotente.
Cu toate acestea, la dozele de analgezice, riscul său relativ de complicații
gastrointestinale este mare. Acidul acetilsalicilic nu este un medicament de Codeina. Codeina este un alcaloid natural care este clasificat ca un analgezic
elecție în gestionarea pacienților operați cu implant dentar din cauza efectelor ușor. Codeina are proprietăți antitusive excelente; cu toate acestea, este
sale antiplachetare foarte semnificative. asociat cu grade ridicate de greață și constipație. Codeina administrată pe cale
Inhibitori COX-2. Un alt tip de AINS vizează în mod specific COX-2. Deoarece orală este biodisponibilă doar în proporție de 60%, ceea ce duce la demetilarea
această clasă de medicamente este selectivă pentru COX-2, riscul de efecte doar a 10% la morfină. este 10% este singura parte responsabilă pentru
secundare GI este redus. Aceste medicamente nu blochează enzimele COX-1, proprietățile analgezice, permițând astfel ca 90% să nu aibă ecacy
care produc prostaglandine care protejează stomacul și favorizează coagularea analgezică. Din cauza efectelor secundare și a potenței scăzute în comparație
sângelui. Deoarece COX-1 nu este modificat, posibilitatea de apariție a ulcerelor cu alte opioide, codeina nu este de obicei prima alegere a narcoticelor utilizate
sau a creșterii sângerării este redusă. Recent, rofecoxib (Vioxx) și valdecoxib în implantologia orală.
(Bextra) au fost scoase pe piață din cauza unei posibile creșteri a atacurilor de Hidrocodonă. Bitartratul de hidrocodonă este un analgezic narcotic
cord și a accidentelor vasculare cerebrale. În prezent, celecoxib (Celebrex) 200 semisintetic și antitusiv cu acțiuni multiple calitativ asemănătoare codeinei. De
mg este disponibil în Statele Unite. obicei este folosit ca analgezic combinat, fiind combinat fie cu acetaminofen, fie
Acetaminofen + Antiinflamatoare Nesteroidiene (Ibuprofen). Prescrierea cu ibuprofen. Timp de câțiva ani, acest narcotic a fost cel mai frecvent eliberat
acetaminofenului și a AINS împreună a devenit populară în practica clinică, medicament pe bază de prescripție medicală în Statele Unite. Hidrocodona
cu rezultate pozitive.110 Deși AINS au puține restricții de reglementare, multe formează obiceiuri, iar cele mai frecvente reacții adverse sunt amețeli, sedare,
efecte adverse semnificative pot fi prezente la doze mari sau cu cursuri mai lungi greață și vărsături.
de tratament. Acetaminofenul este sigur și acceptat pe scară largă; cu toate
acestea, are o ușurare minimă a durerii de la sine. Combinarea unui AINS și a Oxicodonă. Oxicodona este un opioid semisintetic cu acțiune analgezică
acetaminofenului permite beneficiile ambelor medicamente fără a crește doza similară morfinei. Este recomandat pentru durerile moderate până la severe,
sau riscul. De obicei, acetaminofenul este administrat într-un regim de dozare principalele sale acțiuni fiind analgezia și sedarea.
de 1 g la fiecare 6 ore, iar ibuprofenul într-o doză de 400 mg la fiecare 8 ore. Are o biodisponibilitate orală excelentă, deoarece își păstrează jumătate
acest regim de dozare este avantajos deoarece dozarea asincronă s-a dovedit a din activitatea sa gesică anală atunci când este administrată pe cale orală.
fi mai puțin eficientă.111 Tramadol. Tramadolul reprezintă o clasicizare unică Oxicodona are aceleași efecte adverse ca majoritatea celorlalte opioide, cu un
a gesicului anal deoarece este un analog sintetic al codeinei; cu toate acestea, potențial crescut de abuz și dependență de droguri. Oxicodona este
are o anitate redusă pentru receptorii opioizi, având în același timp acțiune comercializată ca un narcotic combinat, combinat fie cu acetaminofen (Percocet)
asupra inhibitorilor recaptării 5-hidroxitriptaminei-noradrenalinei. în primul fie cu aspirină (Percodan). Recent a fost lansată o oxicodonă cu eliberare
rând este un analgezic cu acțiune centrală, cu două caracteristici complementare: lentă (Oxycontin), care are un potențial ridicat de abuz.
opioid și antidepresiv. Acționează prin inhibarea recaptării norepinefrinei și a de asemenea
Meperidină. Meperidina este utilizată mai ales în spitale prin administrare
serotoninei în căile durerii ale SNC și, de asemenea, prin anitatea sa relativ intramusculară. Majoritatea meperidinei este convertită în normeperidină,
slabă pentru receptorul μ-opioid.109 Tramadolul este un medicament care este un metabolit care nu are proprietate analgezică; cu toate acestea, este
neprogramat și este asociat cu mai puține efecte secundare asemănătoare un puternic stimulent al SNC. Deoarece meperi dine în formă orală are o
opioidelor, cum ar fi dependența, sedare, depresie respiratorie și biodisponibilitate orală slabă (25%), un risc mai mare evoluează odată cu
constipație.112,113 ecacy analgezic a tramadolului este similară cu codeinei (60 acumularea normeperidinei. Ca urmare, meperidina este o alegere proastă
mg) și este indicată pentru managementul durerii moderate până la moderat pentru un opioid administrat oral.
severe. Acest medicament este o alternativă analgezică adecvată pentru
tratamentul durerii postoperatorii la pacienții care au intoleranță
gastrointestinală și opioide asociate cu AINS. Sa dovedit că tramadolul este Terapie analgezica combinata pt
eficient în reducerea durerii atunci când este utilizat în asociere cu acetaminofen. Durerea postoperatorie
Ultracet (tramadol/acetaminofen) a demonstrat o eficacitate excelentă în
studiile asupra durerii și este furnizat ca un analgezic combinat care conține 37,5 O strategie de management al durerii care utilizează mai multe analgezice cu
mg tramadol și 325 mg acetaminofen.114,115. diferite mecanisme de acțiune este denumită terapie analgezică combinată.
Scopul combinării diferitelor tipuri de analgezice este de a crește efectul
analgezic, scăzând în același timp posibilele efecte secundare. Când mai multe
medicamente sunt utilizate în combinație, efectele sinergice și aditive permit
utilizarea de doze mai mici din fiecare medicament individual.
Narcotice (opioide) Cu terapia combinată, acetaminofenul sau AINS sunt utilizate împreună
Narcoticele (opioidele) sunt medicamentele principale pentru analgezia durerii cu un opioid. Datorită efectelor maxime ale acetaminofenului și AINS, creșterea
moderate până la severe de origine dentară. Sunt analgezice cu acțiune suplimentară a dozelor nu va oferi nicio analgezie suplimentară; cu toate
centrală care acționează ca agoni ti la receptorii opioizi μ- și κ. Morfina, care acestea, ele vor crește efectele secundare (Tabelul 14.7).
este un opioid natural, este în general acceptată ca narcotic prototip. Toate
celelalte narcotice sunt comparate ca potenta cu morfina.
Agenți analgezici în implantologie orală
Spre deosebire de nonopioide, opioidele nu au un efect maxim pentru Alegerea unui regim analgezic sau analgezic pentru gestionarea durerii
analgezie. Pe măsură ce doza crește, efectul analgezic crește. postchirurgicale este în mod ideal legată de durerea așteptată și poate fi
Cu toate acestea, pe lângă ameliorarea durerii prin legarea receptorilor μ, pot pragul durerii, tipul
bazată
de procedură,
pe istoricul medical
gradul de
al reecție
pacientului,
a țesutului
intensitatea
și trecută.
apărea euforie, greață, vărsături și constipație. Cu
TABELUL
14.7 Analgezice combinate
Nume generic Nume de marcă Doza medie pentru adulți Programa
5mgcodeină/300mgacetaminofen Tylenol#1 1-2 tablete la fiecare 4 ore III
15mgcodeină/300mgacetaminofen Tylenol#2 1-2 tablete la fiecare 4 ore III
30 mgcodeină/300 mgacetaminofen Tylenol#3 1-2 tablete la fiecare 4 ore III
60 mgcodeină/300 mgacetaminofen Tylenol#4 1 masă la fiecare 4 ore III
5 mg hidrocodonă/500 mg acetaminofen Vicodin/Lortab5/500 1–2 comprimate la fiecare 4–6 ore (maximum: 8 comprimate/24 ore) III
7,5 mg hidrocodonă/750 mg acetaminofen VicodinES 1 masă la fiecare 4-6 ore III
7,5 mg hidrocodonă/650 mg acetaminofen Lorcet 1 masă la fiecare 4-6 ore III
10 mg hidrocodonă/660 mg acetaminofen Vicodin 1 masă la fiecare 4-6 ore III
10 mg hidrocodonă/650 mg acetaminofen Lorcet10/650 1 masă la fiecare 4-6 ore III
7,5 mg hidrocodonă/200 mg gibuprofen Vicoprofen 1-2 tablete la fiecare 6 ore III
5mgoxicodonă/325mgacetaminofen Percocet5/325 1–2 comprimate la fiecare 4–6 ore II
7,5mgoxicodonă/500mgacetaminofen Percocet7.5/500 1–2 comprimate la fiecare 4–6 ore (maximum: 8 pe zi) II
10mgoxicodonă/650mgacetaminofen Percocet10/650 1 masă la fiecare 4-6 ore II
5mgoxicodonă/400mgibuprofen Combunox 1 masă la fiecare 6 ore (maximum: 4 pe zi) II
durata procedurii. Datorită diferiților agenți și a numeroaselor opțiuni pentru durere intensă postoperator. Identificarea pacienților care pot fi susceptibili
tratamentul durerii postchirurgicale după operația de implant dentar, a fost la un management slab al durerii sau la durerea acută necontrolată este
formulat un protocol de control al durerii pentru a ajuta la administrarea dificilă. Prin urmare, este avantajos ca clinicienii de implanturi să poată
corectă a acestor agenți. Conform ghidurilor Organizației Mondiale a evalua pacienții și să propună planuri de gestionare a durerii care vor
Sănătății, procedura și pacientul trebuie evaluate și clasificate ca ușoare, minimiza riscul și vor maximiza beneficiile inerente. bunele practici noastre
moderate sau severe. implică o evaluare inițială cuprinzătoare, o strategie individualizată de
gestionare a durerii și o reevaluare, dacă este necesar. Scopul managementului
Ușoară durere durerii postchirurgicale este de a optimiza confortul pacientului prin strategii
Durerea ușoară este autolimitată și, de obicei, va fi rezolvată cu doze farmacologice și comportamentale. Organizația Mondială a Sănătății
regulate recomandate de AINS. a formulat o „scără” analgezică pentru tratamentul durerii. Următorul
protocol descrie trei pași în tratamentul durerii acute (caseta 14.14) 103:
Durere moderată primul pas este maximizarea utilizării AINS (acetaminofen, ibuprofen) pentru
Durerea moderată implică o durere mai intensă decât ușoară și, de obicei, durerea u oară până la moderată.
nu va fi rezolvată în totalitate de AINS. Durerea așteptată va interfera cu 1.
funcționarea și va perturba activitățile vieții de zi cu zi.
2. Când durerea moderată este de așteptat sau persistă, un opioid
Dureri severe (hidrocodonă, codeină) trebuie adăugat la AINS. Doza crescută de
Durerea severă este definită ca durere care interferează cu unele sau cu opioide cu AINS oferă analgezie aditivă.
toate activitățile vieții de zi cu zi. Pacientul
tratamentul
poate fiputernic
condamnat
cu opioide
la pat, iar
va trebui Sunt adesea sugerate medicamente adjuvante, cum ar fi glucocorticoizii și
continuat zile întregi. crioterapia.
Terapiile medicamentoase adjuvante pot fi necesare pentru suplimentare. 3. Durerea moderată până la severă care este așteptată sau persistă
trebuie tratată prin creșterea dozei de opioid. Sunt adesea sugerate
medicamente adjuvante, cum ar fi glucocorticoizii și crioterapia.
Controlul durerii chirurgicale postoperatorii
Cu liniile directoare ale Organizației Mondiale a Sănătății, a fost formulat
În prezent, în Statele Unite a fost raportată o creștere alarmantă a deceselor un protocol de control al durerii pentru tratamentul procedurilor bazate pe
de opioide prescrise. O sursă a unui număr substanțial de opioide provine durerea postoperatorie așteptată.
din medicamentele rămase postoperatorii care sunt ulterior împărtășite
prietenilor și membrilor familiei. Dintre furnizorii de servicii medicale care
Protocolul de control al durerii
prescriu opioide, s-a dovedit că stomatologii sunt cei mai răspândiți furnizori
ai acestor medicamente.116 În consecință, profesia de stomatologie are
Evaluarea preoperatorie
obligația de a consilia pacienții cu privire la utilizarea abuzivă a opioidelor și
de a fi prudentă în practicile de prescriere a opioidelor. Medicul dentist 1. O evaluare amănunțită care include un istoric medical și stomatologic
implantar este plasat într-o poziție provocatoare în ceea ce privește cuprinzător: ar trebui să includă screening-ul
anterioară pentru utilizarea
sau curentă de opioide,
gestionarea durerii postoperatorii. Multe dintre procedurile efectuate sunt benzodiazepine, sedative-hipnotice, antidepresive sau anxiolitice.
destul de invazive, ceea ce poate duce la
2. Accesați și verificați Programul de monitorizare a prescripției b. Cantitatea ar trebui să fie proporțională cu durata așteptată a
consumul trecut și actual al categoriilor anterioare de durerii; de obicei, aceasta va acoperi 3 zile, iar o cantitate care
medicamente. informațiile pot fi comparate cu istoricul medical și depășește 7 zile este rară. c. Obțineți autorizația medicală înainte
stomatologic al pacientului, împreună cu determinarea amplorii de a prescrie medicamente opioide oricărui pacient cu antecedente de
istoricului pacientului de opioide cronice sau medicamente sedative. În consum cronic.
unele cazuri, se poate recomanda consultarea și autorizarea unui medic.
Anestezice locale
Anestezicele locale sunt o componentă integrantă a tuturor procedurilor

Dezvoltarea unui protocol de control al durerii
chirurgicale cu implant dentar. Sunt necesare pentru a efectua o intervenție
După obținerea acestor informații, poate fi urmat următorul protocol de chirurgicală fără durere și sunt eficiente pentru scăderea debutului și a
prescriere: Pasul 1: Analgezicele preventive - utilizarea ibuprofenului (400 semnificative
duratei.
despre
Chirurgul
durere. stomatologic
farmacocinetica
trebuie
diferitelor
să aibăanestezice
cunoștințe
locale
mg), acetaminofen (1000 mg) sau celecoxib (200 mg) - ar trebui luate cu 1 utilizate în implantologia dentară. Cele mai frecvent utilizate anestezice
oră înainte de procedură. . dentare sunt amidele, care
și sunt
lipsa cunoscute
relativă depentru
alergenitate.
toxicitatea lor scăzută
Pasul 2: Analgezicele neopioide trebuie utilizate ca primă linie de control al

durerii. A. AINS sunt utilizate în mod ideal deoarece prezintă un control Anestezicele locale previn durerea postoperatorie blocând generarea și
mare al durerii împreună cu efecte antiinflamatorii. Evitați AINS dacă conducerea potențialelor de acțiune în neuronul senzorial, vor împiedica
există o hipersensibilitate cunoscută, sângerare gastrointestinală ron. impulsurile nociceptive induse chirurgical să ajungă la SNC și
sau antecedente de alergie la aspirină. Pentru pacienții cu risc de să provoace hiperalgezie postoperatorie mediată central. Tabelul 14.8
sângerare, poate fi luat în considerare un inhibitor selectiv de COX-2 oferă informații despre doza de anestezic local.
(de exemplu, celecoxib).
Compusul
b. Dacă este necesar un efect analgezic crescut, poate fi utilizată
combinația unui AINS cu acetaminofen. Evitați acetaminofenul dacă de lidocaină cu care sunt comparate majoritatea celorlalte anestezice
există antecedente de boală hepatică sau hipersensibilitate la locale este lidocaină 2%-1/100.000 epinefrină. Această soluție
utilizată
este cel
medicament. c. Strategiile multimodale adjuvante pentru durere ar mai frecvent în anestezie prin inltrație sau bloc și este considerată un
trebui integrate în managementul durerii acute postoperatorii (de anestezic de durată medie. Lidocaina este furnizată în alte două forme:
exemplu, crioterapia, anestezice cu acțiune prelungită, un vasoconstrictor cu concentrație mai mare (1/50.000 de epinefrină) și
glucocorticosteroizi). fără vasoconstrictor (plată).
Pasul 3: Dacă un opioid este justificat, trebuie respectate următoarele Mepivacaina

protocoale: e cea mai mică doză efectivă de opioid cu eliberare Mepivacaina este un anestezic foarte asemănător cu lidocaina în ceea ce
A. imediată privește debutul acțiunii, durata și toxicitatea. Doza uzuală utilizată în
ar trebui prescrise oide. stomatologie este o soluție de 2% cu adăugarea de 1/20.000 de levonor
defrin (Neo-Cobefrin) ca vasoconstrictor. este anestezicul local se face și
într-o soluție de 3% (plată), care se utilizează pentru proceduri scurte sau
• CASETA 14.14 Analgezic al Organizației Mondiale a Sănătății când un vasoconstrictor este contraindicat.
Scară
Articaina
Model conceptual în trei etape
Articaina este un nou tip de anestezic amidic care a fost aprobat în 2000 de
1.Nonopioid+adjuvant
Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente pentru utilizare în
2.Nonopioid+adjuvant+opioid (moderat)
Statele Unite. Articaina diferă structural de alte anestetice amidice,
3. Nonopioid+adjuvant+opioid(sever)
permițându-i să aibă o solubilitate mai bună în lipide, ceea ce
îmbunătățește permeabilitatea barierelor lipidice din membranele nervoase. Articaina
TABELUL
14.8 Informații despre dozarea anestezicelor locale
DURATA (MIN.) Eliminare Half-Life
Soluție anestezică Doza maximă pKa (min)Maxilar Mandibula

Debut (min)
2% lidocaină (1:100.000 epinefrină) 7 mg/kg 7.9 2–4 170 190 90
2% mepivacaină (1:20.000 Neo-Cobefrin) 6,6 mg/kg 7.6 2–4 130 185 115
4% articaină (1:100.000 epinefrină) 7 mg/kg 7.8 2–4 140 270 20
0,5% bupivacaină (1:200.000 epinefrină) 1,3 mg/kg 8.1 5–8 340 440 210
3% mepivacaină, noepinefrină 6,6 mg/kg 7.6 2–4 90 165 115
Datele sunt de la Haas DA. O actualizare despre anestezicele locale în stomatologie. J Can Dent Asoc. 2002;68:546-551.
TABELUL
Numărul maxim de capsule anestezice recomandat de producător
14.9
2% lidocaină 2% mepivacaină 4% Articaină Bupivacaină 5%.

Greutatea pacientului (lb) 1/100.000 de epinefrină 1/20.000 Neo-Cobefrin 1/100.000 de epinefrină 1/200.000 de epinefrină
80 6.5 6.5 3.5 5
100 8 8 4.5 6.5
120 10 10 5.5 8
140 11.5 11 6 9
160 13 11 7 10
180 13.5 11 7 10
200 13.5 11 7 10
Datele sunt de la Malamed SF. Manual de anestezie locală. a 4-a ed. St. Louis, MO: Mosby; 1997.
are, de asemenea, un timp de înjumătățire foarte scurt (20 de minute) în

• CASETA 14.15 Semne și simptome ale toxicității
comparație cu celelalte anestezice amidice.
scurt, deoarece
are un timp
este de
hidrolizat
înjumătățire
în proporție
mai de
anestezicelor locale
90% de esterazele plasmatice și nu de către ficat ca la celelalte amide. Ca urmare,
articaina este mai puțin îngrijorătoare la persoanele cu insuficiență hepatică și Simptome ușoare
este un medicament mai sigur pentru reinjecții în procedurile de lungă durată. • Vorbire • Vorbire
tulbure • Atenție
• Convulsii
musculare localizate •
Anestezice cu acțiune prelungită
Amețeli/ amețeli • Tinitus •
Dezorientare
S-a demonstrat că durerea dentară postoperatorie atinge intensitatea maximă
în primele 12 ore postoperator.117 Când se compară analgezia (reducerea
senzației de durere) cu anestezia (eliminarea completă a senzației și a senzației de
Simptome progresive •
durere), eliminarea completă a durerii poate fi benefic pe tot parcursul perioadei
Letargie • Lipsa de
postoperatorii imediate. Anestezicele locale joacă un rol cheie în experiența durerii răspuns • Somnolență/
postoperatorii pentru pacienți. Dacă chirurgul de implant poate menține pacientul sedare • Lipsa de tonus
confortabil în perioada inițială, durerea și disconfortul pe termen scurt vor fi, de muscular • Tensiune
asemenea, minimizate. Durata mai mare a anesteziei și scăderea durerii arterială, inimă și frecvență respiratorie ușoară
postoperatorii sunt eficiente în reducerea cantității de analgezice necesare după
intervenție chirurgicală.118
Cel mai comun anestezic amidic cu acțiune prelungită este bupivacaina dependent. Timpul de înjumătățire prin eliminare nu indică durata anestezicului;
(Marcaine). este anestezicul local poate juca un rol vital în gestionarea durerii. cu toate acestea, poate fi folosit ca ghid pentru administrarea repetată de anestezic
Datorită farmacocineticii sale unice, bupivacaina a fost studiată pe larg și s-a în timpul unei proceduri îndelungate. După un timp de înjumătățire, până la
dovedit a fi sigură și cu mult superioară altor anestezice locale cu acțiune 50% din doza permisă poate fi administrată cu siguranță rezonabilă dacă
prelungită. Bupivacaina este un anestezic local amidic care este structural similar funcția hepatică este normală.
cu lidocaina și mepivacaina. Este mai puternic și mai puțin toxic decât alte tipuri de O atenție deosebită trebuie acordată utilizării anesteticelor locale combinate.
anestezice amidice. În implantologia dentară, este obișnuit să se utilizeze împreună două
Datorită pKa-ului său ridicat (8,1), bupivacaina durează de două până la trei ori anestetice amidice - lidocaina și bupivacaina. Deși acceptabile, dozele totale nu
mai mult decât lidocaina sau mepivacaina. Concentrația de epinefrină a bupivacainei trebuie să depășească dozele maxime combinate recomandate. Calculele trebuie
este mult mai mică (1/200.000 de epinefrină) decât anestezicele standard, limitând să ia în considerare doza totală a combinației și dacă a trecut suficient timp
astfel capacitatea acesteia de a acționa hemostaza. pentru eliminarea dozei inițiale.81 Dacă apar reacții de toxicitate la anestezic
local119, pot apărea excitația SNC, convulsii, depresie respiratorie și stop cardiac
(Caseta 14.15) .
Supradozaj cu anestezic local
O complicație gravă, supradozajul cu anestezic local, este de mare îngrijorare în Majoritatea anestezicelor amidice (cu excepția articainei) sunt metabolizate de
implantologia dentară. Deoarece multe intervenții chirurgicale legate de implant ficat de un sistem enzimatic microzomal. Prin urmare, trebuie acordată o atenție
sunt de durată mai lungă, este adesea administrată o cantitate mai mare de deosebită pacienților cu scăderea funcției hepatice, în special la pacienții vârstnici
anestezic. O atenție deosebită trebuie acordată în timpul operației de implantare (de exemplu, alcoolism cronic, hepatită). Timpul de înjumătățire al lidocainei s-a
cu privire la numărul de cartușe și tipul de anestezic utilizat în timpul unei dovedit a fi mai mare de 2,5 ori valorile normale la pacienții cu boală hepatică.120
proceduri. Tabelul 14.9 enumeră anestezicele și doza maximă recomandată de Trebuie acordată o atenție deosebită cantității de anestezic utilizat și preocuparea
producători în funcție de greutatea pacientului la carpule. Cu toate acestea, pentru reinjectare trebuie evaluată cu strictețe în aceste cazuri.
numărul maxim de cartușe este timpul
TABELUL
Cele mai frecvent utilizate agenți sedative orale și intravenoase
14.10
Sedativ Timp de înjumătățire Activ
Agent Clasă Administrare Debut (min) Durata (oră)

Doza orală de metaboliți IV Doza Amnezie Analgezie
Triazolam Benzodiazepină PO 60 1-2h 2–3 Nu 0,125–0,25 - Da Nu

mg
Diazepam Benzodiazepină PO/IV DUPA:60 0,25–0,5 ore 21–37 Da 0,2–0,5 mg/kg 0,1 mg/kg Da Nu
IV:1–2 (maximum:
15 mg)
Lorazepam Benzodiazepină PO/IV IV:1–2h 10–20 Nr 0,053 mg/kg 0,03–0,04 da Nu

DUPĂ: 120-240 (maximum: mg/kg
4 mg)
Brevital Barbituric IV 0,5 0,3 ore 4 Nu — 0,2–0,4 da Nu

mg/kg
Narcotic IV 0,5 0,75–1 oră 3–4 Nu — da

fentanil 1–2 mg/kg Nr
IV 0,2–0,5 3–8 min 0,5–1,5 Nr — 25–100 da Nu

Propofol Sedativ
hipnotic mg/kg/
min
Midazolam Benzodiazepină PO/IV 0,5–1 0,25–1,25 1–4 Nu 0,5 mg/kg 0,01–0,1 da Nu

ore mg/kg
IV, intravenos; PO, pe cale orală.
pacientii. Pe lângă disfuncția hepatică, rinichii sunt organele principale sedare. Tabelul 14.10 prezintă cei mai des utilizați agenți sedative orale și
responsabile de excreția anestezicelor locale și a metaboliților săi. Pacienții cu intravenoase.
insuficiență renală semnificativă vor avea, de asemenea, dificultăți în
îndepărtarea anestezicelor din sânge, ceea ce duce la o șansă crescută de
Benzodiazepine
toxicitate.
Pacienții cu boli cardiovasculare trebuie bine evaluați înainte de utilizarea Benzodiazepinele sunt cele mai eficiente medicamente disponibile pentru
anestezicelor care conțin epinefrină și trebuie avută grijă cu privire la cantitatea anxietatea dentară. Aceste medicamente au efecte depresive la nivelul subcortical
de epinefrină administrată. al SNC. Benzodiazepinele produc anxioliză și amnezie anterogradă, care sunt
Recomandările privind doza maximă sigură pentru un pacient sănătos sunt extrem de utile pentru pacienții care suferă sedare conștientă pentru proceduri
0,2 față de 0,04 mg epinefrină pentru pacientul cu insuficiență cardiacă. dentare. Mecanismul exact nu este cunoscut, dar se crede că benzodiazepinele
Trebuie remarcat că atunci când epinefrina nu este inclusă în anestezic, au efecte asupra sistemului limbic și a talamusului, care sunt implicate în emoții
absorbția sistemică a medicamentului este mai rapidă și numărul maxim de și comportament.122
carpule administrate este semnificativ mai mic în comparație cu anestezicele cu
vasoconstrictoare.
Diazepam (Valium)
Diazepamul nu este, de obicei, un agent eficient pentru pacienții cu reținere
Utilizarea anestezice post-chirurgicale
mare, cu excepția cazului în care este administrat intravenos. Cu toate acestea,
Pentru a menține pacientul cât mai confortabil posibil, utilizarea anestezicelor cu este extrem de eficient dacă este administrat oral cu o seară înainte de
acțiune prelungită este foarte recomandată atât la începutul cât și la sfârșitul procedură cu o doză de 5 până la 10 mg. Avantajele diazepamului pentru
procedurii. Prin administrarea unui anestezic cu acțiune prelungită la final, procedurile dentare sunt că reduce debitul salivar și relaxează mușchii scheletici.
pacientul va rămâne „fără durere” mai mult timp și va avea o scădere a inițierii Principalul dezavantaj al diazepamului este timpul de înjumătățire de 24
stimulilor nocivi. Cu toate acestea, trebuie acordată atenție numărului și de ore pentru adulți și un timp de înjumătățire de 85 de ore pentru pacienții
cantității de anestezic local pentru a evita supradozajul. vârstnici. Metaboliții activi (desmetildiazepam și oxazepam) sunt responsabili
pentru sedarea și recuperarea prelungită, împreună cu afectarea psihomotorie
Agenți sedative afectată.122,123.
Utilizarea sedării conștiente este un adjuvant valoros la procedurile de implant Midazolam (Versed)
dentar. Asociația Stomatologică
nivel
Americană
de conștiență
definește
minim
sedarea
deprimat
conștientă
care ca un Midazolamul este o benzodiazepină cu acțiune rapidă, care este de două ori
păstrează capacitatea pacientului de a menține independent și continuu căile mai puternică decât diazepamul. Este disponibil sub formă de sirop și, de
respiratorii și de a răspunde corespunzător la stimularea fizică sau la comanda asemenea, sub formă de soluție injectabilă formulată. Midazolam are
verbală și care este produsă printr-o metodă farmacologică sau proprietăți anticonvulsivante și este, de asemenea, un excelent relaxant muscular,
nonfarmacologică sau o combinație a acestora .121 Mai mulți agenți sedative sedativ șiEfectele
amneidic.
inhibitorii la nivelul SNC sunt intensificate; prin urmare,
sunt disponibili în prezent pentru administrare orală și intravenoasă midazolamul nu trebuie combinat cu alte medicamente deprimante ale SNC.
Triazolam (Halcion) notă: Multe benzodiazepine au timpi de înjumătățire mai lung decât u
Triazolamul este o benzodiazepină administrată oral și un medicament hipnotic mazenil. Prin urmare, pot fi necesare doze repetate de umazenil pentru a preveni
pe termen scurt. Atunci când este administrat pe cale orală, acest medicament simptomele recurente ale supradozajului după ce doza inițială de umazenil se
acționează rapid și s-a dovedit a fi sigur și eficient pentru procedurile dentare. uzează. Este metabolizat pe cale hepatică în compuși inactivi care sunt excretați
Studiile au arătat că triazolamul administrat în doze de 0,25 până la 0,5 mg nu prin urină.
produce efecte adverse asupra respirației, ritmului cardiac sau tensiunii arteriale. Naloxona (Narcan) este un medicament utilizat ca o inversare a toxicității
Acest medicament este ideal și pentru pacienții cu hipertensiune arterială, deoarece narcotice. Naloxona se injectează intravenos pentru acțiunea cea mai rapidă.
s-a demonstrat că tensiunea arterială scade cu cinci puncte.122,123 . Medicamentul acționează după aproximativ 2 minute, iar efectele sale pot dura
aproximativ 45 de minute.
Multe opioide au un timp de înjumătățire mai lung decât naloxona. Prin

urmare, pacienții care primesc naloxonă trebuie monitorizați pentru rezedație și pot
Anxiolitice adiționale sedative Fentanyl
necesita doze repetate de naloxonă dacă apare rezedația sau deprimarea
Fentanyl este un narcotic agonist opioid respiratorie.122,123.
sintetic care produce gesie anală, somnolență, sedare și
euforie, dar nu amnezie. Toți agoni tii opioizi produc o Protocolul farmacologic cuprinzător
deprimare a ventila iei dependentă de doză.
Depresia respiratorie este rezultatul unui răspuns scăzut al centrilor ventilatori la Datorită numeroaselor variabile (de exemplu, locale, sistemice, chirurgicale) care
dioxidul de carbon. Din acest motiv, trebuie avută grijă atunci când se administrează trebuie luate în considerare cu utilizarea agenților farmacologici în implantologia
agoni ti opioizi, în special în asociere cu alte sedative. Greața și vărsăturile sunt dentară, a fost elaborat un protocol pentru a standardiza utilizarea profilactică a
un alt efect nedorit al agoni tilor opioizi. Greața și vărsăturile induse de opioide acestor agenți. Este propusă o clasificare în cinci categorii pe baza stării pacientului
sunt cauzate de stimularea directă a receptorilor de dopamină din zona de ASA și a tipului de procedură (Tabelul 14.11). A. Selectarea pacientului: Pacienții sunt
declanșare a chemoreceptorilor din etajul patru al ventriculului patru.122 evaluați în funcție de statutul lor ASA: ASA1—pacient normal, sănătos; ASA2 -
boală sistemică ușoară; ASA3 - boală sistemică severă; și ASA4 - pacient cu
boală sistemică severă care reprezintă o amenințare pentru viață. b.
Proceduri: procedurile specifice sunt clasificate în protocol în funcție de
Propofol (Diprivan) amploarea, gradul invaziv, durata intervenției chirurgicale și sângerarea
Propofolul este un agent sedativ-hipnotic intravenos introdus comercial în Statele așteptată. c. Antimicrobiene: este selectat tipul de antibiotic cel mai specific pentru
Unite în 1989 de Zeneca Pharmaceuticals. A fost primul dintr-o nouă clasă de a combate tipul de bacterii prezente în intervenția chirurgicală și durata
agenți anestezici intravenosi: alchilfenolii. Propofolul este un anestezic sedativ ideal administrării antibioticului poate fi fie o
pentru stomatologie, deoarece are o acțiune rapidă și are un timp de înjumătățire
scurt. Timpul de înjumătățire prin eliminare al propofolului a fost estimat a fi între
2 și 24 de ore. Cu toate acestea, durata sa de efect clinic este mult mai scurtă zonă.
deoarece propofolul este distribuit rapid în țesuturile periferice. Datorită efectului doză unică preoperatorie sau prelungită postoperator. Durata utilizării
său pronunțat deprimant respirator și a gamei sale terapeutice înguste, propofolul antibioticelor este dictată de starea de sănătate a pacientului și de caracterul
trebuie administrat numai de persoane instruite în gestionarea căilor invaziv al procedurii. Primul antibiotic de linie este amoxicilina pentru categoriile
respiratorii.122,123. de tip 1 până la 4 și Augmentin pentru categoria de tip 5. Antibioticele de linia
a doua includ clindamicină (tipurile 1–4) și Ceftin sau doxiciclină pentru tipul 5.
Utilizarea clorhexidinei este recomandată în toate procedurile de implant
înainte și după operație. d. Glucocorticoid: Dexametazona (4 mg) este
Agenți de inversare recomandată pentru intervențiile chirurgicale de tip 2 până la 5, cu o creștere
Flumazenil (Anexate, Lanexat, Mazicon, Romazicon) este un antagonist a dozei și a duratei în raport cu amploarea și gradul invaziv al intervenției
benzodiazepinic utilizat ca agent de inversare pentru tratamentul supradozajului cu chirurgicale. e. Analgezic: Ibuprofenul este analgezicul preventiv ideal pentru a
benzodiazepine. Acesta inversează efectele benzodiazepinelor prin inhibarea fi utilizat în toate intervențiile chirurgicale. Alternativele la ibuprofen ar include
competitivă la locul de legare a benzodiazepinelor de pe receptorul GABAA. A fost acetaminofenul. A se vedea secțiunea anterioară a Protocolului de control al durerii,
introdus în 1987 de Homan LaRoche sub numele de Anexate. constând în maximizarea medicamentelor neopioide mai întâi și adăugarea
de narcotice numai dacă este justificat.
Debutul acțiunii este rapid și, de obicei, efectele sunt observate în decurs de
1 până la 2 minute. Efectul maxim este observat la 6 până la 10 minute, doza
utes. recomandată pentru adulți este de 200 mg la fiecare 1 până la 2 minute
până la observarea efectului, până la maximum 3 mg pe oră. Este disponibil sub Interacțiuni posibile medicamentoase pe cale orală
formă de soluție limpede, incoloră pentru injectare intravenoasă, care conține 500
mg în 5 ml. Este metabolizat pe cale hepatică în compuși inactivi, care sunt excretați Implantologie
prin urină.122,123.
Consultați Tabelul 14.12 pentru posibilele interacțiuni medicamentoase.
TABELUL
14.11
Protocolul farmacologic pentru implantologia orală
Selectarea pacientului Proceduri Antibiotic Glucocorticoid Antimicrobian Analgezic
CATEGORIA 1 ASA1/ASA2 • Implanturi simple cu rezecție minimă Amoxicilină 1 g: 1 h înainte de Nici unul Clorhexidină: ½ oz Protocolul de
>ASA2=Categoria2 operație BID timp de 2 control al durerii
săptămâni PCP 1–2
CATEGORIA 2 ASA1/ASA2 •Extractii traumatice cu patologie •Alfarea alveolei Amoxicilină 1 g: 1 oră înainte Decadron 4 mg Clorhexidină: ½ oz Protocolul de
>ASA2=Categoria4 •Plante cu un singur dinte cu ectiune extensiva intervenție chirurgicală, apoi 500 mg 6 •1tableta.m.zi de operatie BID timp de 2 control al durerii
•Implante multiple cu emisie minima de tesut •Proceduri de ore după săptămâni PCP 1–2
sinus SA-1 •Implante imediate fara patologie
CATEGORIA 3 ASA1/ASA2 •Implante unice cu grefa osoasă și reacție excesivă de țesut Amoxicilină 1 g: 1 oră înainte Decadron 4 mg •1 Clorhexidină: ½ oz Protocolul de
>ASA2=Categoria4 •Implanturi multiple cu reacție extinsă •Grofa osoasă intervenție chirurgicală, apoi 500 mg TID comprimat.m.zi de operație BID timp de 2 control al durerii
(alogrefă/autogrefă) timp de 3 zile •1comprimat.m.zi după săptămâni PCP 2–3
operație •1comprimat.m.2
zile după operație
CATEGORIA 4 Oricare dintre următoarele: •Orice categorie 3proceduri cu chirurgie sau pacient Amoxicilină 1 g: 1 oră înainte Decadron 4 mg •2 Clorhexidină: ½ oz Protocolul de
•>ASA2 •Chirurgie de lungă factori intervenție chirurgicală, apoi 500 mg TID comprimate.m.zi de BID timp de 2 control al durerii
implant
Farmac
stomat
CAPITO
în
14 durată •Chirurg cu mai puțină
experiență •Imunocompromis •Boala
parodontală activă
CATEGORIA 5 Pacienți cu sinusuri AllSA-3/SA-4

•Implante imediate cu patologie •Autogen pe
grefa
Toate procedurile SA-2,SA-3 și SA-4sinus

timp de 5 zile
Augmentin (875 mg/125 mg): 1

comprimat BID, începând cu o zi
înainte, apoi 1 comprimat BID
timp de 5 zile
operație
•2comprimate.m.zi după
operație
•1comprimat.m.2 zile după
operație
Decadron 4 mg •2
comprimate.m.zi înainte
de operație
•2comprimate.m.zi după
operație
•1comprimat.m.zi după
operație
•1comprimat.m.2 zile după
operație
săptămâni
Clorhexidină: ½ oz
BID timp de 2
săptămâni
PCP 3–4
Protocolul de
control al durerii
PCP 2–3
ASA, Societatea Americană a Anestezologilor; PCP, protocol de control al durerii; SA, subantral; SBE, endocardită bacteriană subacută.
Medicamente alternative
Amoxicilină (1 g) = cefalexină (1 g), clindamicină (600 mg)
Augmentin (875/125) = Ceftin (500 mg) = doxiciclină (100 mg)
Profilaxia SBE: modificați doza preoperatorie de antibiotic la amoxicilină (2 g), cefalexină (2 g) sau clindamicină
A continuat
377
PARTE
funda
378
III tiin
TABELUL
14.11
Protocol farmacologic pentru implantologie orală
—continuare
Protocolul de control al durerii:
PCP 1: ibuprofen 400 mg cu 1 oră înainte de operație
PCP 2: ibuprofen 400 mg + 5 mg/300 mg hidrocodonă PRN
PCP 3: ibuprofen 400 mg + 7,5 mg/300 mg hidrocodonă
PR PCP 4: ibuprofen 400 mg + 10 mg/300 mg hidrocodonă PRN
Protocolul de control al durerii recomandat:
PCP 1: se așteaptă durere ușoară
Ibuprofen: 400 mg cu 1 oră înainte de operație
PCP 2: se așteaptă durere ușoară până la moderată
Ibuprofen: 400 mg cu 1 oră înainte de operație (continuați QID timp de 2 zile)
+Hidrocodonă (Vicodin): 5 mg/300 mg după cum este necesar
PCP 3: durere moderată de așteptat
Ibuprofen: 400 mg cu 1 oră înainte de operație (continuați QID timp de 2 zile, apoi PRN)
+Hidrocodonă (Vicodin ES): 7,5 mg/350 mg (QID) timp de 2 zile, apoi PRN
PCP 4: durere severă de așteptat
Ibuprofen: 400 mg cu 1 oră înainte de operație (continuați câte 4 zile, apoi PRN)
+Hidrocodonă (Vicodin HP): 10 mg/300 mg (QID) timp de 2 zile, apoi PRN
Medicamente alternative:
Ibuprofen (400 mg) > acetaminofen (500 mg) sau naproxen sodic (375 mg)
Hidrocodonă (5 mg/500 mg) > Tylenol #2/tramadol (50 mg)
Hidrocodonă (7,5 mg/750 mg) > Tylenol #3/tramadol (100 mg)/Nucynta (50, 75, 100 mg)
Hidrocodonă (10 mg/660 mg) > oxicodonă (Percocet) 7,5/500 mg
Dacă pacientul nu poate lua medicamente pe cale orală:
1. Suspensie orală de ibuprofen (eliberat fără prescripție medicală)
2. Lortab Elixir (7,5 mg hidrocodonă/500 mg APAP/15 ml)
De la Misch International Implant Institute.
APAP, acetil-para-aminofenol.
TABELUL
Interacțiuni medicamentoase
14.12
Medicament Medicamentul care interacționează Efecte adverse
Alpenicilinele Antibiotice bacteriostatice Medicamentul static va afecta penicilina
Metotrexat (Rheumatrex) Scăderea secreției de metotrexat
Alcefalosporine Antibiotice bacteriostatice Medicamentul static va afecta penicilina
Anticoagulante Riscul de tulburări de sângerare poate fi crescut în cazul anticoagulantei

pacientii
Lincomicine Eritromicina Posibilitatea de antagonism

Clindamicină (Cleocin) EVITAȚI UTILIZAREA CONCURENTA
Macrolide: Anticoagulante Riscul de tulburări de sângerare crește în pacienții anticoagulați— monitorizați

Diritromicină (Dynabac) pacientul
Claritromicină (Biaxin) Benzodiazepine Posibil niveluri crescute de benzodiazepină care duc la depresie SNC, evitarea
Eritromicina vârstnicilor
CCBsdiltiazem (Cardizem) și verapamil (Isoptin, QT prelungirea intervalului, ar putea cauza moarte subită
Calan, Verelan)
Ciclosporină (sandimmune, neoral) Ciclosporinerenaltoxicitate crescută
„Statine” (Lipitor, Zocor, Mevacor) Niveluri crescute de statină cu posibilă toxicitate musculară
Metronidazol (Flagyl) Anticoagulante (Coumadin) Riscul de tulburări de sângerare crește la pacienții anticoagulați
Etanol Severdisul bol reacții asemănătoare berbecului
Tacrolimus (Prograf) Metronidazolul dublează nivelul Prograf

Chinolone: Antiacide Scăderea absorbției de chinolone
Ciprooxacin (Cipro) Anticoagulante (Coumadin) Risc crescut de tulburări de sângerare
Gatioxacină (Tequin) Monitorizarea raportului normalizat internațional
Levooxacină (Levaquin)
Antineoplazice Nivelurile de chinoloneză pot fi scăzute
Moxioxacină (Avelox)
Ciclosporină (sandimmune, neoral) Ciclosporine toxicitatea renală poate fi crescută
AINS Stimularea SNC îmbunătățită
Cofeină Efecte crescute ale cafeinei
Slăbiciune musculară
—lezarea tendonului
AINSsandaspirină Anticoagulante (warfarină [Coumadin]) Creșterea riscului de tulburări de sângerare la pacientul anticoagulat, posibil
hemoragie
Antihipertensive (cu excepția CCB) (inhibitor al enzimei Scăderea efectului antihipertensiv

de conversie a angiotensinei, betablocante, diuretice) Monitorizați tensiunea arterială
Bifosfonați GItoxicitate
Ciclosporină (Neoral, Sandimmun) Nefrotoxicitatea ambilor agenți poate fi crescută
Metotrexat (Rheumatrex, Mexate) Toxicitatea metotrexatului poate fi crescută și posibilitate crescută de stomatită
ISRS Sângerarea, epuizarea trombocitelor este necesară pentru agregare
AINS+salicilati Blocarea antiplachetarii cu efecteGI crescute
Acetaminofen Barbiturice, carbamazepină, fenitoină, rifampină, sul Hepatotoxicitatea APAP poate fi crescută la doze mari sau îndelungate
npirazonă administrarea pe termen lung a acestor medicamente
Sedative/anxiolitice Sedație crescută și depresie respiratorie
Etanol Creșterea hepatotoxicității APAP cu digestie cronică de etanol
Tramadol (Ultram, Ultracet) Orice medicament care crește inactivitatea serotonică Posibil sindrom de erotonină
(antidepresive ISRS, „triptani” pentru migrenă acută
IMAO (Marplan, Nardil, Parnate) MAOItoxicitate crescută

Chinidină Tramadolincrescut/metabolit scazut
Alopioide Alcool, depresive SNC, localanestezice, antidepresive, Poate să apară CN crescută și depresie respiratorie
antipsihotice, antihistaminice, cimetidină Utilizați cu prudență
Hidrocodonă/Codeină Inhibitori 2D6, amiodarona, cimetidina, desip Inhibarea biotransformării codeinei formei analgezice active
ramine,uoxetine,paroxetine,propafenone, Folosiți pacienți narcoticon diferiti care urmăresc inhibitor 2D6
quinidine,ritonavir
SSRIantidepresive și bupropionă Efectul analgezic redus
A continuat
TABELUL
14.12
Interacțiuni medicamentoase—continuare
Medicament Medicamentul care interacționează Efecte adverse
Amide (de exemplu, lidocaina) Alcool, depresive SNC, opioide, antidepresive, Creșterea SNC și posibilitatea depresiei respiratorii
antipsihotice, antihistaminice
Medicamente antiaritmice Creșterea depresiei cardiace
Betablocante, cimetidină Metabolismoflidocaina este redus
Bupivacaina Toxicitatea este aditivă, dozele totale nu ar trebui să depășească dozele maxime
combinate. Creșterea efectelor simpaticomimetice posibile Limite de adrenalina
Vasoconstrictoare (epinefrină, TCA-uri în doză mare (amitriptilină, desipramină, la 0,04 mg cu TCA cu doze mari Hipertensive și/sau prescripție cardiacă posibil
levonordefrină) imipramină, nortriptilină etc.) Limite de adrenalina la 0,04 mg/2 ore, care permite o posibilă vizită la
Betablocante (neselective) (de exemplu, propionol, hipoconstrictor.

nadolol)
Fenotiazine (de exemplu, clorpromazină)

răspunsuri
Utilizați cu prudență
Antihistaminice: Anticolinergice Creșterea uscăciunii gurii, tahicardie, retenție urinară

Difenhidramină (Bena dryl) Depresive SNC (alcool, narcotice) Durată și intensitate sporite a sedării
Doze reduse
Hidroxizină (Atarax,
Vistaril)
Prometazina (Phenergan)
Benzodiazepine (triazolam) Rifampină, carbamazepină Metabolismul crescut duce la scăderea răspunsului sedativ
APAP, Acetil-para-aminofenol; CCB, blocant al canalelor de calciu; SNC, sistemul nervos central; GI, gastrointestinal; IMAO, inhibitor de monoaminooxidază; AINS, medicament antiinflamator nesteroidian; ISRS,
inhibitor selectiv al recaptării serotoninei; TCA, antidepresiv triciclic.
De la Resnik RR, Resnik RJ. Complicații medicale/medicamentale în implantologia orală. În: Misch's Avoiding Complications in Oral Implantology. Philadelphia: Elsevier; 2018.
Referințe 14. Peterson LJ. Profilaxia antibiotică împotriva infecțiilor plăgilor în chirurgia
orală și maxilo-facială. J Oral Maxilofac Surg. 1990;48:617.
1. Dana R, Azarpazhooh A, Laghapour N, et al. Rolul stomatologilor în prescrierea 15. Olson M, O'Connor M, Schwartz ML. Infecția plăgii chirurgicale: un studiu
prospectiv pe 5 ani de 10.193 de răni la Centrul Medical din Minneapolis
analgezicelor și antibioticelor opioide: o privire de ansamblu. Dent Clin North
Am. 2018;62(2):279–294. VA. Ann Surg. 1984;199:253.
2. Munckhof W. Antibiotice pentru profilaxia chirurgicală. Aust Prescr. 16. Pagina CP, Bohnen JMA. Profilaxia antimicrobiană a plăgilor chirurgicale: linii
2005;28(2):38–40. directoare pentru îngrijirea clinică. Arch Surg. 1993;128:79.
3. Stone HH, Haney BB, Kolb LD și colab. Antibioterapie profilactică și 17. Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al. Identificarea pacienților cu risc de
preventivă. Ann Surg. 1979;189:691–699. infecție a plăgii chirurgicale: un indice multivariat simplu al susceptibilității
4. Peterson LJ, Booth DF. Eficacitatea profilaxiei cu antibiotice în chirurgia pacientului și al contaminării plăgii. Am J Epidemiol. 1985;121:206–215.
ortognatică intrabucală. J Oral Surg. 1976;34:1088.

5. Peterson JA, Cardo VA, Stratigos GT. O examinare a profilaxiei antibiotice în 18. Garibaldi RA, Cushing D. Factori de risc pentru infecția postoperatorie.
Am J Med. 1991;91(suppl 3B). 158S–157S.
chirurgia orală și maxilo-facială. J Oral Surg. 1970;28:753.
19. Cruse PJ, Foord R. Un studiu prospectiv pe cinci ani de 23.649 de răni
6. Gynther GW, Kondell PA, Moberg LE, et al. Instalare implant dentar fara chirurgicale. Arch Surg. 1973;107:206–210.
20. Cruse PJ, Foord R. e epidemiologia infecției rănilor: un studiu prospectiv pe 10
profilaxie cu antibiotice. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
1998;85:509–511. ani de 62.939 de răni. Surg Clin North Am. 1980;60:27–40.
7. Esposito M, Hirsch JM. Factori biologici care contribuie la eșecul implanturilor

orale osteointegrate. Eur J Oral Sci. 1998;106:721–764. 21. Călăreț CA. Controlul infecțiilor în cadrul chirurgului oral. Com pend Contin
8. Laskin D, Dent C, Morris H. influența antibioticelor preoperatorii asupra Educ Dent. 2004;25:529–534.
succesului implanturilor endooase la 36 de luni. Annu Peri odontol. 22. Gristina AG, Costerton JW. Aderența bacteriană și glicocalixul și rolul lor în
2000;5:166–174. infecțiile musculo-scheletice. Orthop Clin North Am. 1984;15:517–535.
9. Dent CD, Olson JW, Farish SE, et al. Influența antibioticelor preoperatorii
asupra reușitei implanturilor endooase până la etapa 2 inclusiv a intervenției 23. Lee KH, Maiden MF. Microbiata implanturilor dentare osteointegrate de succes.
J Parodontol. 1999;70:131.
chirurgicale. J Oral Maxilofac Surg. 1997;55:19–24.
10. Larsen P, McGlumphy E. Profilaxia antibiotică pentru plasarea implanturilor 24. Drake DR, Paul J. Primary bacterial colonization of implant surfaces. Int J Oral
dentare. J Oral Maxilofac Surg. 1993;51:194. Maxilofac Implants. 1999;14:226.
11. Burke JF. Perioada efectivă de acțiune antibiotică preventivă în incizii 25. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Ratele de infecție a plăgii chirurgicale
în funcție de clasa plăgii, procedura operatorie și indicele de risc al
experimentale și leziuni dermice. Interventie chirurgicala. 1961;50:161.
pacientului: Sistemul național de supraveghere a infecțiilor nosocomiale.
12. Peterson LJ. Antibiotice: utilizarea lor în terapie și profilaxie. În: Kruger GO,
Am J Med. 1991;91:152–157.
ed. Chirurgie orală și maxilo-facială. St Louis: Mosby; 1984.
26. Greenberg RN, James RB, Marier RL, et al. Aspecte microbiologice și antibiotice
13. Woods RK, Dellinger MD. Orientări actuale pentru profilaxia cu antibiotice a ale infecțiilor în regiunea bucală și maxilo-facială.
plăgilor chirurgicale. Sunt un medic de familie. 1998;57:2731–2740. J Oral Surg. 1979;37:873–884.

27. Aderhold L, Knothe H, Frenkel G. e bacteriologia infecțiilor piogene den 52. Ragano JR, Szkutnik AJ. Evaluarea clătirii cu clorhexidină 0,12% pentru
togene. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1981;52:583–587. prevenirea osteitei alveolare. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991;72:524.
28. Lewis MA, MacFarlane TW, McGowan DA. Bac teriologia cantitativă a 53. Lang NP, Schild U. Efectul clorhexidinei (0,12%) clătiri asupra vindecării
abceselor dento-alveolare acute. J Med Microbiol. 1986;21:101–104. țesutului parodontal după extracția dentară. I. Parametri clinici.
J Clin Periodontol. 1994;21:422.
29. Norris LH, Doku HC. Profilaxia antimicrobiană în chirurgia orală. 54. Hammerle CHF, Fourmousis I. Osul de succes II în defecte periimplantare
Chirurgie maxilo-facială orală. 1992;2:85–92. tardive folosind regenerarea țesuturilor ghidate: o scurtă comunicare. J
30. Hossein K, Dahlin C. Influența regimurilor antibiotice profilactice diferite Parodontol. 1995;66:303. omson-Neal D, Evans GH. Efectele diferitelor
asupra ratei de supraviețuire a implantului: un studiu clinic retrospectiv. 55. tratamente profilactice asupra implanturilor acoperite cu titan, safir și
Clin Dent Nimic Raportează Nimic. 2005;7:32–35. hidroxiapatită: un studiu SEM. Int J Perodont Restorative Dent. 1989;9:300.
31. Binhamed A, Stowkeych A. Doză preoperatorie unică versus regimuri
profilactice pe termen lung în chirurgia implantului dentar. Int J Oral Max 56. Lambert PM, Morris HF. Influența clătirilor cu digluconat de clorhexi din
Implants. 2005;20:115–117. 0,12% asupra incidenței complicațiilor infecțioase și succesului implantului.
32. Alanis A, Weinstein AJ. Reacții adverse asociate cu utilizarea penicilinelor orale J Oral Maxilofac Surg. 1997;55: 25–30.
și a cefalosporinelor. Med Clin North Am. 1983;67:113.
57. Leite FR, Sampaio JE, Zandim DL, et al. Influența condiționării suprafeței
33. Parker CW. Reacții alergice la om. Pharmacol Rev. 1982;34:85– rădăcinilor cu agenți acizi și chelatori asupra stabilizării cheagurilor.
104. Quintessence Int. 2010;41(4):341–349.
34. Pichichero ME. Prescrierea de cefalosporine la pacienții alergici la penicilină. 58. Valderrama P, Wilson Jr TG. Detoxicarea suprafețelor implantului afectate de
North Am Pharmacother. 2006;54:1–4. boala periimplantară: o privire de ansamblu asupra metodelor chirurgicale.
35. Tinti C, Parma-Benfenati S. Tratamentul defectelor periimplantare cu procedura Int J Dent. 2013:740680.
de augmentare a crestei verticale: un raport de pacient. Int J Oral Maxilofac 59. Hanisch O, Tatakis DN, Boskovic MM, et al. Formarea osoasă și
Implants. 2001;16(4):572–577. reoseointegrarea în defecte periimplantite după implantarea chirurgicală
36. Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV. Intervenții pentru înlocuirea a rhBMP-2. Int J Oral Maxilofac Implants. 1997;12(5):604–610.
dinților lipsă: antibiotice la punerea implantului dentar pentru prevenirea
complicațiilor. Baza de date Cochrane Syst Rev. 60. Erapeutică dentară acceptată. a 40-a ed. Chicago: Asociația Stomatologică
2013;7:CD004152. Americană; 1984.
37. Ata-Ali J, Ata-Ali F, Ata-Ali F. Antibioticele scad eșecul implantului și infecțiile 61. Esen E, Tasar F. Determinarea efectelor antiinflamatorii ale metilprednisolonului
postoperatorii? O revizuire sistematică și meta-analiza. Int J Oral Maxilofac asupra sechelelor chirurgiei molarului trei. J Oral Maxilofac Surg.
Surg. 2014;43:68–74. 1999;57:1201–1206.
38. Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Regim profilactic anti-biotic și 62. Messer EJ, Keller JJ. utilizarea dexametazonei intraorale după extracție
eșecul implantului dentar: o meta-analiză. J Oral Rehabil. 2014;41:941–956. țiunea molarilor trei mandibulari. Chirurgie orală. 1975;40:594–597.
63. Hooley JR, Hohl TH. Utilizarea steroizilor în prevenirea unor complicații după
39. Newman MG, Van Winkeho AJ. Utilizarea antibioticelor și antimicrobienelor în o intervenție chirurgicală traumatică. J Oral Surg. 1974;32:8634– 8866.
cabinetul stomatologic. a 2-a ed. Chicago: Quintessence; 2001.
40. Hugo WB, Longworth AR. Efectele clorhexidinei asupra mobilității 64. Williamson LW, Lorson EL, Osborn DB. Suprimarea suprarenală hipotalamo-
electroforetice, constituenților citoplasmatici, activității dehidrogenazei și hipofizară după terapia de scurtă durată cu dexametazonă pentru
pereților celulari ai E. coli și S. aureus. Farmacia J Pharma col. 2001;18:569– proceduri chirurgicale orale. J Oral Surg. 1980;38:20–28.
578. 65. Misch CE, Moore P. Steroizi și reducerea durerii, edemului și disfuncției în
41. Ciancio SG, Bourgault PC. Farmacologie clinică pentru profesioniștii implantologia dentară. Int J Implant oral. 1989;6: 27–31.
stomatologi. a 3-a ed. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1989.
42. Schiott C, Loe H. efectul apelor de gură cu clorhexidină asupra oralei umane. 66. Nichols T, Nugent CA, Tyle FH. Variația diurnă a suprimării funcției
J Periodont Res. 1970;5:84–89. suprarenale de către glucocorticoizi. J Clin Endocrinol Metab. 1965;25:343.
43. Bonesvoll P, Lokken P. Influența concentrației, timpului, temperaturii și pH-
ului asupra reținerii clorhexidinei în cavitatea bucală după clătirea de 67. Bahn SL. Glucocorticosteroizi în stomatologie. J Am Dent Asoc.
gură. Arch Oral Biol. 1974;19:1025–1029. 1982;105:476–481.
44. Helgeland K, Heyden G. Efectul clorhexidinei asupra celulelor animale in vitro. 68. Messer EJ, Keller JJ. utilizarea dexametazonei intraorale după extracția
Scand J Dent Res. 1971;79:209–215. molarilor trei mandibulari. Chirurgie orală. 1975;40:594–597.
45. Goldschmidt P, Cogen R. Efecte citopatologice ale clorhexidinei asupra celulelor
umane. J Parodontol. 1977;48:212–215. 69. Ross R, White CP. Evaluarea hidrocortizonului în prevenirea complicațiilor
46. Sanz M, Newman MG. Îmbunătățirea clinică a terapiei chirurgicale post- postoperatorii după intervenția chirurgicală orală: un raport preliminar.
parodontale cu o apă de gură cu gluconat de clorhexidină 0,12%. J J Oral Surg. 1958;16:220.
Parodontol. 1989;60:570–576. 70. Guernsey LH, DeChamplain RW. Sechele și complicații ale osteotomiei sagitale
47. Langeback J, Bay L. Efectul apei de gură cu clorhexidină asupra intraorale la nivelul mandibularului. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
vindecarea după gingivectomie. Scand J Dent Res. 1976;84:224–228. 1971;32:176–192.
48. Newman MG, Sanz M. Efectul clorhexidinei 0,12% asupra recolonizării 71. Neuper EA, Lee JW, Philput CB și colab. Evaluarea dexametasonei pentru
bacteriene după intervenția chirurgicală parodontală. J Parodontol. reducerea sechelelor postchirurgicale ale îndepărtarii molarului trei.
1989;60:577–581. J Oral Maxilofac Surg. 1992;50:1177–1182.
49. Brownstein CN, Briggs SD. Irigarea cu clorhexidină pentru a rezolva gingivita 72. Moore PA, Barr P, Smiga ER, et al. Rofecoxib și dexametazonă preventive
naturală: un studiu metodologic. J Clin Periodontol. 1990;17:558. pentru prevenirea durerii și a trismusului după intervenția chirurgicală pe
molarul trei. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
[ PubMed ] 50. Beiswanger DD, Mallat ME. Efectele clinice ale unei clătiri cu 2005;99:E1–E7.
clorhexidină 0,12% ca adjuvant la detartrare și planificare radiculară. J Clin 73. Hooley JR, Francis FH. Betametazona în chirurgia orală traumatică. J Oral
Dent. 1992;3:33. Surg. 1969;27:398–403.
51. Larson PE. Efectul unei clătiri cu clorhexidină asupra incidenței osteitei 74. Baxendale BR, Vater M, Lavery KM. Dexametazona reduce durerea și umflarea
alveolare ca urmare a îndepărtarii chirurgicale a molarilor trei impactați. J după extracția dinților al treilea molar. Anestezie. 1993;48:961–964.
Oral Maxilofac Surg. 1991;49:932.
75. Sisk A, Bonnington GJ. Evaluarea metilprednisolonului și a urbiprofenului pentru 99. Jackson DL, Moore PA. Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene preoperatorii
inhibarea răspunsului inflamator postoperator. pentru prevenirea durerii dentare postoperatorii. J Am Dent Asoc. 1989;119:641–
Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60:137–145. 647.
76. Montgomery MT, Hogg JP, Roberts DL, et al. utilizarea glucocorticosteroizilor pentru 100. Rualo RL, Jackson RL, Ofman JJ, et al. Impactul selecției AINS asupra riscului de leziuni
a reduce sechelele inflamatorii după intervenția chirurgicală la molarul trei. J gastrointestinale pentru evenimente cardiovasculare: identificarea și tratarea
Oral Maxilofac Surg. 1990;48:179–187. pacienților cu risc. erapy. 2002;20:570–576.
77. Bahammam MA, Kayal RA, Alasmari DS, et al. Comparație între dexametazonă și 101. Hernández-Diaz S, García-Rodríguez LA. Evaluarea epidemiologică a siguranței
ibuprofen pentru prevenirea și controlul durerii postoperatorii după plasarea medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene convenționale. Am J Med.
implantului chirurgical: un studiu clinic randomizat cu dublu mascat, grup paralel, 2001;110(suppl 3A):20S–27S.
controlat cu placebo. J Parodontol. 2017;88(1):69–77. 102. Smalley WE, Grin MR. Riscurile și costurile complicațiilor gastro-intestinale superioare
atribuite AINS. Gastointerol Clin North Am. 1996;25:373–379.
78. Gao W, Tong D, Li Q și colab. Dexametazona promovează regenerarea nervului
alveolar inferior zdrobit prin inhibarea activării NF-kB la șobolanii adulți. Arch 103. Departamentul de Sănătate și Servicii Umane al Statelor Unite. Agenția pentru
Oral Biol. 2017;80:101–109. Politici de Îngrijire a Sănătății și Ghid de practică clinică de cercetare, numărul
79. Wang JJ, Ho ST, Lee SC, et al. Efectul profilactic al dexa metazonei asupra greaței și 9. Washington, DC: US Government Printing Oce; 1994.
vărsăturilor postoperatorii la femeile supuse tiroidectomiei: o comparație a
droperidolului cu soluția salină. 104. Bryce G, Bomm DI, Bassi GS. Managementul pre și post-operator al plasării
Anesth Analg. 1999;89:200–203. implantului dentar. Partea 1: managementul durerii postoperatorii. Br Dent J.
80. Liu K, Hsu CC, Chia YY. Efectul dexametazonei asupra vomei și durerii postoperatorii. 2014;217(3):123–127.
Fr. J Anaesth. 1998;80:85–86. 105. Busson M. Update on ibuprofen: review article. J Int Med Res. 1986;14:53–62.
81. Moore PA. Interacțiuni adverse medicamentoase în practica stomatologică:
interacțiuni asociate cu anestezice locale, sedative și anxiolitice. J Am Dent Asoc. 106. Cooper SA. Cinci studii privind ibuprofenul pentru durerile dentare post-chirurgicale.
1999;130:541–554. Am J Med. 1984;77:70–77.
82. Castor WT. Analgezice combinate. Am J Med. 1984;77:38–53. 107. Winter L, Bass W. Activitatea analgezică a ibuprofenului (Motrin) în durerea
83. Coutinho AE, Chapman KE. Efectele antiinflamatorii și imunosupresoare ale chirurgicală orală postoperatorie. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1978;45:159–
glucocorticoizilor, evoluții recente și perspective mecaniciste. Mol Cell Endocrinol. 166.
2011;335:2–13. 108. Seymour RA, Ward-Booth P. Evaluarea diferitelor doze de ibu profen și comprimate
84. Filho JRL, Silva EDO. Influența crioterapiei de reducere a tumefacției, durerii, de ibuprofen în durerea dentară postoperatorie. Br J Oral Maxillofac Surg.
trismusului după extracția molarului trei. J Am Dent Asoc. 2005;136:774–778. 1996;34:110–114.
109. Driessen B, Reimann W. Interacțiunea analgezicului central, tra madol, cu absorbția
85. Forsgren H, Heimdahl A. Efectul aplicării pansamentelor reci în cursul postoperator și eliberarea 5-hidroxitriptaminei în creierul șobolanului in vitro. Br J Pharmacol.
în chirurgia orală. Int J Oral Surg. 1985;14:223–228. 1992;105:147–151.
110. Bailey E, Worthington HV, van Wijk A, et al. Ibuprofen și/sau paracetamol
86. Meeusen R, Lievens P. Utilizarea crioterapiei în leziunile sportive. (acetaminofen) pentru ameliorarea durerii după îndepărtarea chirurgicală a
Sports Med. 1986;3:398–414. molarilor de minte inferioare. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(12): CD004624.
87. Laureano Filo JR, de Oliveira e Silva ED, Batista CI, et al. Este
Influența crioterapiei asupra reducerii umflăturilor, durerii și trismusului după 111. Comitetul de evaluare a medicamentelor TGA, 2003. Australia: eră
extracția molarului trei: un studiu preliminar. J Am Dent Asoc. 2005;136(6):774–778. Administrare bunuri potice; 2003. Revizuirea analgezicelor fără prescripție
medicală: puterea multiplă a lichidelor orale.
88. Carr DB, Jacox AK. Ghid de practică clinică pentru gestionarea durerii acute: 112. Moore PA. Managementul durerii în practica stomatologică: combinații tramadol
proceduri chirurgicale sau medicale și traume. Washington, DC: Agenția pentru vs codeină. J Am Dent Asoc. 1999;130:1075–1079.
Politici și Cercetare în Îngrijirea Sănătății, publicația DHHS nr. 95-0034; 1992. 113. Vickers MD, O'Flaherty D. Tramadol: ameliorarea durerii de către un opioid fără
deprimare a respirației. Anestezie. 1992;47:291–296.
89. Bachiocco V, Scesi M. Istoricul individual al durerii și modelele familiale de toleranță 114. Mullican WS, Lacy JR. Tablete combinate tramadol/acetaminofen și capsule
la durere: relații cu durerea post-chirurgicală. Clin J Pain. 1993;9:266–271. combinate codeină/acetaminofen pentru tratarea durerii: un studiu comparativ.
Clin er. 2001;23:1429–1445.
90. Taenzer P, Melzack R. Influența factorilor psihologici asupra durerii postoperatorii, 115. Medve RA, Wang A. Tramadol și acetaminofen tablete pentru den
dispoziției și cerințelor analgezice. Durere. 1986;24:331–342. tal durere. Anesth Prog. 2001;48:79–81.
91. Huynh MP, Yagiela JA. Concepte actuale în gestionarea durerii acute [ PubMed ] 116. Volkow ND, McLellan TA, Cotto JH, Karitanom M, Weiss SR. Caracteristicile
ment. J Calif Dent Asoc. 2003:1–13. prescripțiilor de opioide în 2009. JAMA. 2011;305:1299–1301.
92. Chandraasekharan NV, Dai H. COX-3, o variantă de ciclooxigenază-1 inhibată de
acetaminofen și alte medicamente analgezice/antipiretice: clonare, structură și 117. Seymour RA, Blair GS. Dureri dentare postoperatorii și e-cacy analgezice. Br J Oral
expresie. Proc Natl Acad Sci US A. 2002;99:13926–13931. Surg. 1983;21:290–297.
118. Kaurich MJ, Otomo-Corgel J. Comparația bupi vacainei postoperatorii cu lidocaina
93. Basbaum AL, Leveine JD. Analgezie opiacee. Cât de centrală este o țintă periferică? asupra durerii și utilizării analgezice după intervenția chirurgicală parodontală.
N Engl J Med. 1991;325:1168–1169. J West Soc Periodontol Periodontal Abstr. 1997;45:5–8.
94. Gottschalk A, Smith DS. Noi concepte în terapia durerii acute: analgezie preventivă. 119. Moore PA. Prevenirea toxicității anesteziei locale. J Am Dent Asoc. 1992;123:60–64.
Sunt un medic de familie. 2001;63:1979–1984. 120. omson PD, Melmo KL. Farmacocinetica lidocainei în insuficiența cardiacă
95. Al-Sukhun J, Al-Sukhun S, Penttila H, et al. Efectul analgezic preventiv al dozelor mici avansată, bolile hepatice și insuficiența renală la om. Ann Intern. 1973;78:499–513.
de celecoxib este superior dozelor mici de medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene tradiționale. J Craniofac Surg. 2012;23(2):526–529.
121. Asociația Stomatologică Americană. Liniile directoare ale Asociației Stomatologice
96. Schwab JM, Schluesener HJ. COX-3: doar un alt COX sau ținta solitară evazivă a Americane pentru utilizarea sedării conștiente, a sedării profunde și a anesteziei
paracetamolului? Lancet. 2003;361:981–982. generale pentru stomatologi. http://www.ada.org/prof/resources/positions/
97. Ahmad N, Grad HA. Eficacitatea analgezicelor non-opioide pentru durerea dentară statements/anesthesia_guidelines.pdf. Accesat la 16 iulie 2007.
postoperatorie: o meta-analiză. Anesth Prog. 1997;44:119–126. 122. Stoelting RK. Farmacologie și fiziologie în practica anestezică. a 4-a ed. Philadelphia:
98. Dionne RA, Gordon SM. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene pentru controlul Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
durerii acute. Dent Clin North Am. 1994;38:645–667. 123. Referința Mosby pentru medicamente dentare. a 8-a ed. St Louis: Elsevier; 2008.
PARTEA IV
Principii de planificare a tratamentului
15. Tomografia computerizată interactivă și planificarea tratamentului cu implant

dentar, 384 16. Planuri disponibile de tratament pentru implanturi osoase și
dentare, 415 17. Opțiuni protetice în stomatologia implantară, 436 18. Densitatea
osoasă: un determinant cheie pentru planificarea tratamentului, 450 19 Planuri de
tratament legate. la pozițiile cheie ale implantului și numărul de implant, 467
383
15
Calculat interactiv
Tomografie și stomatologie
Planificarea tratamentului cu implant
RANDOLPH R. RESNIK
(1) evaluarea și determinarea poziției ideale a implantului înainte de obținerea

tehnologia tomografiei computerizate (CBCT) este tomografia unui CBCT, (2) obținerea unei scanări CBCT, (3) obținerea unui set de date, (4)
Unul dintrecomputerizată
cele mai semnificative progrese
interactivă în com.
(TIC). ICT fascicul
descrie conic care a fost
o tehnică integrarea setului de date în programe software de calculator interactive (5)
dezvoltată pentru a reduce decalajul dintre sondajul radiografic CBCT și dezvoltarea diferitelor planuri de tratament cu datele CBCT (6) proiectarea unui
plasarea chirurgicală a implanturilor sau a grefelor osoase. Cu această șablon chirurgical din planul de tratament și (7) integrarea planului/șablonului
tehnologie, computerul clinicianului în implanturi devine o stație de lucru chirurgical în procedura chirurgicală reală.
radiologică de diagnosticare cu instrumente nelimitate pentru a măsura
lungimea și lățimea alveolei, pentru a determina calitatea osului, a evalua
structurile vitale, a diagnostica patologia, a plasa tipul și a implanturilor de
Evaluarea și determinarea idealului
dimensiuni specifice și pentru a evalua și planifica în prealabil proteză nală.
La vizualizarea datelor prin intermediul software-ului interactiv, pot fi obținute Poziția implantului înainte de obținerea unui CBCT
diferite vizualizări care includ axial, secțiune transversală, panoramică,
sagitală, coronală și tridimensională (3D). Zonele sau regiunile specifice ale Trebuie determinată locația ideală a poziției dintelui final sau a protezei
anatomiei pacientului pot fi selectate pentru afișare, care pot fi manipulate prin pentru a corela poziționarea implantului în raport cu osul disponibil. Fără o
mărire sau modificări în tonuri de gri pentru a facilita evaluarea structurilor locație cunoscută condusă de proteză, implantul poate fi plasat chirurgical
anatomice, a variantelor anatomice sau a proceselor bolii. într-o poziție incorectă, ceea ce duce la probleme biomecanice și complicații
viitoare. Prin urmare, trebuie să existe o relație între implant și localizarea
O caracteristică importantă a TIC este că clinicianul în implanturi poate protezei finale în combinație cu sondajul radiografic pentru a obține aceste
efectua intervenții chirurgicale electronice (ES) selectând și plasând implanturi informații. Dacă nu există o corelație, poziționarea ideală a implantului poate
de diferite dimensiuni în zone anatomice specifice. Cu un șablon de diagnostic fi greșită și poate duce la complicații de plasare finală (Fig. 15.1). Diverse
proiectat corespunzător, ES poate fi efectuat pentru a dezvolta planul de metode de vizualizare radiografică în determinarea locației ideale a
tratament al pacientului în mod electronic în trei dimensiuni. Implanturile implanturilor planificate există în două categorii: șabloane radiografice și
electronice pot fi plasate în poziții și orientări arbitrare unul față de celălalt, restaurări virtuale.
alveola, structurile anatomice vitale și proteza finală. ES și TIC permit

dezvoltarea unui plan de tratament 3D care poate fi integrat cu anatomia
pacientului și vizualizat înainte de operație de către echipa de implant și
pacient pentru aprobare sau modificare. Cu numărul și dimensiunea Fabricarea șablonului radiografic (scanare
implanturilor determinate cu precizie, împreună cu densitatea osului la locurile
șablon)
de implant propuse, clinicianul de implant poate determina specificațiile exacte
ale implanturilor sau ale grefei osoase necesare înainte de operație. În literatura de specialitate, există o confuzie semnificativă în
utilizarea terminologiei și nomenclaturii protetice atunci când se
descriu șabloanele radiografice și chirurgicale. Termenii stent,
Progresele recente au permis acestei tehnologii să facă un pas mai departe, ghidaje, model și aparate au fost folosiți interschimbabil în
odată cu apariția chirurgiei de navigație. Chirurgia navigațională permite descrierea acestor proteze. Termenii suplimentari folosiți uneori
clinicianului să plaseze implanturi cu precizie în „timp real” cu ajutorul unui pentru identificarea acestor proteze includ dispozitivul de scanare,
software de calculator specializat și tehnologie similară sistemului de stentul de scanare, aparatul radiografic sau chirurgical și aparatul
poziționare globală (GPS). radioopac. Cu toate acestea, conform „Glosarului Termenilor
Prin urmare, acest capitol va discuta o prezentare generală a Protetici” al Jurnalului de Stomatologie Protetică , definiția
șablonului descrie cel mai bine scopul protezei (caseta 15.1).
conceptelor de bază și a utilizării tehnologiei TIC în stomatologia implantară, inclusiv:
384
CAPITOLUL 15 Tomografia computerizată interactivă și planificarea tratamentului cu implant dentar 385
A B C D
• Fig. 15.1 (A–C) Dacă nu există o corelație între implant și proteza finală, este posibil ca implantul să
nu fie planificat în poziția ideală. (D) Cu un șablon radioopac, poziția ideală a implantului poate fi
transferată corect în planul de tratament chirurgical, permițând astfel ca plasarea implantului să fie
direct legată de proteza finală.
• CASETA 15.1 Glosar de termeni protesici imagistica maxilo-facială deoarece poate descrie cu acuratețe
contururile existente ale dinților sau ale țesuturilor moi, fără a
Șablon: O formă subțire, transparentă, care dublează suprafața de țesut a unei proteze împrăștia artefacte. Diverse tehnici de încorporare a BaSO4 în
dentare și folosită ca ghid pentru modelarea chirurgicală a procesului alveolar; un
șablonul radiografic includ: (1) umplerea zonei edentate cu BaSO4 ,
ghid folosit pentru a ajuta la plasarea chirurgicală și angularea corectă a implanturilor
(2) vopsirea aspectelor exterioare ale suprafețelor bucale și linguale
dentare. Stent: Numit după medicul dentist care a descris prima utilizare a acestora,
ale șablonului și (3) utilizarea dinților preformați de BaSO4. Când
Charles R. Stent, astfel de proteze auxiliare sunt folosite pentru a aplica presiune asupra
utilizați BaSO4 , trebuie să aveți grijă să preanu
mare
utilizați
de BaSO4,
o concentrație
țesuturilor moi pentru a facilita vindecarea (adică stent parodontal). , stent grefa de
piele)
deoarece poate provoca împrăștiere excesivă în scanare. Prin
Aparat: un dispozitiv sau o restaurare; ceva dezvoltat prin aplicarea unor idei sau urmare, sunt disponibile truse de monomeri și polimeri disponibile
principii care sunt concepute pentru a servi unui scop special sau pentru a comercial care includ concentrații ideale (de exemplu, Salvin Dental
îndeplini o funcție specială; un termen larg aplicat oricărui material sau proteză Inc.). Alte materiale radioopace care au fost folosite includ gutaperca,
care restabilește sau înlocuiește structura dentară, dinții sau țesuturile bucale amalgam, folie de plumb și manșoane metalice. Cu toate acestea,
pierdute aceste materiale sunt utile pentru delimitarea poziției dintelui final,
Model: un facsimil utilizat în scopuri de afișare; o reprezentare în miniatură a dar oferă puține informații cu privire la contururile restaurării.1,2
ceva
În literatură, proteza radioopacă purtată în timpul scanării
Ghid: Nu există nicio definiție în „Glosarul de termeni protesici” CBCT a fost denumită multe denumiri diferite (radiopace). șablon,
șablon sau aparat cu sulfat de bariu, șablon de scanare și
dispozitiv de scanare). Proteza radioopacă poate fi fabricată prin
diferite tehnici: 1. Formare transparentă în vid: Una dintre cele mai
Multe tipuri diferite de șabloane radiografice au fost utilizate în simple metode de fabricare a unui șablon radioopac este utilizarea
stomatologia implantară. Un șablon radioopac descrie o proteză unei proteze clare formate în vid dintr-un model de studiu. După
care este fabricată pentru a fi purtată în timpul studiului CBCT fabricarea unui wax-up de diagnosticare, se face un model de studiu
care raportează poziția ideală a protezei în raport cu osul. duplicat. Este creată o matrice clară formată în vid. Cu
Șabloanele radioopace sunt de obicei fabricate prin procesul de utilizarea BaSO4 , materialul este adăugat la locul edentat și
poziționare a dintelui de diagnostic prin epilare cu ceară de lăsat să se întărească. Pacientul poartă apoi proteza în
diagnosticare, aranjarea dinților dentare sau duplicarea protezei timpul procesului de scanare. Această teză depoate
un laborator
fi realizată
sau
existente. Aceste informații sunt apoi transferate în șablon și cu o tehnică in-oce (Caseta 15.2).
utilizate în sondajul radiografic (adică, pacientul poartă șablon
radioopac în timpul anchetei CBCT). În unele cazuri, șablonul
radioopac poate fi transformat într-un șablon de plasare
chirurgicală pentru utilizare în timpul plasării implantului (Fig. 15.2). 2. Dublarea protezei: Dacă proteza actuală a pacientului nu
necesită nicio modificare din cauza esteticii sau a funcției,
proteza este duplicată printr-un duplicator de proteză. poartă
Pacientul
Material radioopac Un șablonul radioopac complet edentat în timpul procesului de
material radioopac trebuie utilizat pentru a corela poziția dinților și scanare. Trebuie avut grijă ca proteza să fie stabilă în timpul
țesutul în raport cu structurile osoase și vitale disponibile. procedurii de scanare. Este foarte recomandat să plasați adeziv
Multe materiale diferite au fost descrise în literatură și pot fi pentru proteză pe proteză înainte de scanare pentru a evita
utilizate la fabricarea unui șablon radioopac. Cel mai comun material inexactitatea locației dinților la scanare. O altă opțiune ar fi să
folosit astăzi în implantologia stomatologică este sulfatul de faceți o matrice clară sub formă de vid peste proteza existentă.
bariu (BaSO4 ), care este un compus anorganic care a fost folosit de Matricea este tăiată și sulfatul de bariu este vopsit peste
ani de zile ca material de radiocontrast în imagistica medicală de suprafețele bucale ale pacientului care poartă proteza (cu
diagnostic (Fig. 15.3). este materialul ideal pentru matrice) în timpul matricei.
386 PARTEA IV Principii de planificare a tratamentului
• Fig. 15.2 Șablon radioopac realizat dintr-un wax-up de diagnostic cu poziția corectă a dintelui și
dimensiunea verticală. Notați cantitatea de pierdere osoasă (spațiul dintre șablonul radioopac și creasta reziduală.
• CASETA 15.2 Protocol de laborator pentru

șablon radioopac parțial edentul
1. Efectuați o epilare diagnostică cu ceară a zonei edentate, inclusiv conturul complet al
dinților care urmează să fie înlocuiți, împreună cu ocluzia adecvată.
2. Duplicați wax-up-ul de diagnostic folosind hidrocoloid ireversibil și turnați amprenta în
piatră dentară. Tăiați turnarea duplicată.
3. Folosiți material de termoformare transparent (~0,060 inchi, 5 x 5 inci) pentru a fabrica
un șablon transparent format în vid din turnarea duplicată tăiată.
4. Tăiați șablonul pentru a include minimum jumătate de acoperire a dinților adiacenți și
acoperirea completă a zonelor edentate.
5. Blocați decupările de pe dinții adiacenți zonei edentate
cu ceară sau compus blocant. Lubrifiați zonele dentare adiacente, precum și spațiul
A edentat.
6. Se toarnă un amestec de sulfat de bariu în zonele edentate ale șablonului.
Scoateți șablonul din turnat și tăiați și lustruiți după cum este necesar.
Tehnici ale șablonului fără lambouri

1. Tehnica arcului complet fără lambouri (scanare unică): Sulfatul de
bariu este utilizat pentru a identifica dinții din ceruirea de diagnostic
într-o soluție de BaSO4 20%. Dacă urmează să fie realizat un șablon
de țesut moale (chirurgie apless), dinții sunt în mod ideal identificați cu
B C o soluție de BaSO4 20%, iar baza (țesutul moale) utilizează un amestec
• Fig. 15.3 (A) Monomer și polimer sulfat de bariu (Salvin Dental Specialties, de 10%. permite diferențierea dinților de țesutul moale. Amestecarea
Inc., Charlotte, NC). (B) Amestecul omogen care poate fi adăugat la șablonul slabă va avea ca rezultat un amestec neomogen care prezintă zone de
radiografic înainte de scanarea tomografiei computerizate cu fascicul conic radiotransparente ridicată.
(CBCT). (C) Proteză completă cu sulfat de bariu (adică, aparatul de 2. Tehnica arcului complet fără lambouri (scanare dublă): dezavantajele
scanare), care este purtată de pacient pentru scanarea CBCT. tehnicilor chirurgicale generate de CBCT cu scanare unică sunt asociate
cu costuri crescute, consum mai mult de timp și un proces sensibil la
sondajul CBCT. Odată obținută scanarea, matricea este îndepărtată. tehnică. Pentru a combate aceste dezavantaje, o nouă tehnică de
(Fig. 15.4; Caseta 15.3). scanare, denumită tehnică dual-scan, a fost introdusă în profesie
3. Dinți virtuali: Majoritatea programelor software de astăzi permit o pentru procedurile apless la pacienții complet edentați. Această
alternativă la un șablon radiografic. Aceastăîn
tehnică
mod generic
a fost denumită
funcția tehnică de scanare permite obținerea rapidă,
datelor ușoară
de scanare și precisă
la un cost a
„dinților virtuali”. Beneficiul acestei tehnici este că clinicianul poate semnificativ redus. Cu tehnica dual-scan, scanarea poate fi obtinuta la
proiecta dinții de înlocuire prin intermediul programului de calculator programarea initiala, fara a fi nevoie de o proteza duplicata sau
specializat fără fabricarea unui șablon radioopac. Acest instrument modificarea ireversibila a protezei existente. Tehnica de scanare duală
specializat poate fi utilizat pentru înlocuirea unui singur dinte și utilizează două scanări pentru a obține datele
întinderi edentate scurte. Cu toate acestea, trebuie exercitată
prudență deoarece utilizarea acestei modalități ar trebui limitată la
cazurile ideale în care nu sunt necesare modificări maxilo-mandibulare pentru a fabrica un șablon suportat de țesut complet ghidat. mai întâi
(Fig. 15.5; Caseta 15.4). scanarea se obtine cu pacientii proteza curenta cu adaugat
A B
C D
• Fig. 15.4 Tehnica alternativă pentru fabricarea imediată a unui șablon radioopac pentru un pacient complet edentat. (A)
Mașină de termoformat. (B) Fabricați șablonul termoformat peste proteza existentă. (C) Vopsea pe contururi bucale și
linguale. (D) Pacientul poartă șablonul radioopac în timpul scanării. (Din Resnik RR, Misch CE. Modele de diagnosticare,
șabloane chirurgicale și provizorii. În: Misch CE, ed. Dental Implant Prosthetics. Ed. a 2-a. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
• CASETA 15.3 Etape de laborator pentru șablon de proteză radioopace markeri radioopaci împreună cu o înregistrare a mușcăturii (relație
(edentulism complet) centrată).markeri
A doua radioopaci
scanare se adaugati.
obtine numai
Dupăcu obținerea
proteza curenta cu
scanărilor,
Opțiunea 1: șablon fabricat în laborator 1. Folosind
datele brute (seturile de date Digital Imaging and Communications in
un balon duplicator de proteze (Lang Dental Manufacturing, Chicago, Ill.), Medicine [DICOM]) sunt reformatate cu oricare dintre programele
amestecați și umpleți jumătate din balon cu alginat. software terțe disponibile astăzi. Prin suprapunerea markerilor sferici
2. Așezați proteza (dinții mai întâi) în alginat cu dinții perpendiculari unul peste altul, se fabrică un model osos 3-D împreună cu șablonul
spre fundul balonului. radiografic.
3. După ce alginatul este fixat, tăiați excesul care acoperă flanșa protezei.
4. Lubrifiați alginatul și proteza expusă cu material de separare.
5. Umpleți cealaltă jumătate a balonului, împreună cu partea de creastă a protezei, cu Procesul de scanare
alginat.
Prima scanare: proteza existentă a pacienților este modificată prin
6. Închideți balonul, asigurând închiderea completă. După ce alginatul este întărit, deschideți
adăugarea de markeri radioopaci auto-lipici Suremark Clearmarkers
și scoateți proteza.
(3D Diagnostix) peste zonele ange și palatinale. Se obține apoi un
7. Turnați rășină acrilică acrilică transparentă (Clear Surgical Template) sau rășină
material de înregistrare a mușcăturii și este purtat în timpul primei
acrilică radioopacă (Radiopaque Template) în suprafețele incizale și ocluzale, asigurându-
vă că nu există bule. Se toarnă restul de amestec în zona gurii sau vestibulului.
scanări pentru a permite stabilitatea protezei. În mod ideal,
specificațiile scanării ar trebui să includă o matrice 512-x-512, o
8. Întăriți pentru minim 20 de minute pe banca de laborator sau într-o grosime mai mică de 1,0 mm, un algoritm computerizat de
oală sub presiune la 30 psi. reconstrucție de înaltă rezoluție și exportat în format DICOM.
9. Tăiați excesul și lustruiți. A doua scanare: Pentru a doua scanare, proteza (cu markerii atașați)
NOTĂ: Dacă trebuie făcute modificări la proteza existentă, proteza de încercare ar trebui este scoasă din gura pacientului și plasată pe un suport (atașat de
să fie duplicată după ce au fost făcute toate modificările necesare. suportul pentru pahar pentru bărbie) care permite poziționarea
protezei paralel cu podeaua. Proteza trebuie plasată relativ în aceeași
Opțiunea 2: șablon imediat 1. Cu poziție ca și prima scanare.
proteza dentară completă existentă a pacientului, fabricați o formată în vid.
șablon transparent cu material termoformat transparent (~0,060 inchi, 5 x 5 inci). Îmbinarea celor două seturi de
2. Folosind monomer și polimer de sulfat de bariu, vopsiți facialul și lingual
date Majoritatea programelor software de astăzi vor permite
suprafețele șablonului. Lăsați-l să se usuce.
îmbinarea celor douăîmbinate
seturi deprin
date. Seturilemarkerilor
alinierea de date CBCT sunt
radioopaci,
3. Administrați scanarea tomografică computerizată cu fascicul conic cu
astfel încât proteza să fie vizibilă peste anatomia osoasă disponibilă,
șablon radioopac.
4. După ce scanarea este finalizată, matricea formei de vid este îndepărtată din proteză.
permițând astfel ca șablonul radiografic și anatomia pacientului să fie
(Figura 15.4) vizualizate împreună sau separat. planificarea virtuală este apoi Este
finalizată pe os și/sau proteză

A B
• Fig. 15.5 Dinții virtuali. (A) Lipsă incisiv lateral drept maxilar. (B și C) Dintele virtual #7 sa mutat în
poziția ideală.
zona de interes printr-un punct de sprijin fix. În timpul acestei rotații,

• CASETA 15.4 Crearea dintilor virtuali
fiecare fascicul de raze X a imaginii de proiecție este captat de
1. Selectați „Creare Virtual Teeth” în fereastra de vizualizare a secțiunii axiale 2D. detector. Dimensiunile achiziției de date depind de câmpul de vedere
2. Selectați (a) dinții pe care doriți să îi creați, (b) genul pacientului și (c) curba panoramică. (FOV), care este dictat de dimensiunea și forma inerente a detectorului.
Majoritatea aparatelor de imagistică CBCT utilizează o scanare
3. Se creează dinții, iar pozițiile acestora pot fi modificate cu ajutorul mouse-ului stâng
completă a arcului circular de 360 de grade pentru a obține datele.
buton.
4. Mărimea, forma și culoarea pot fi modificate prin poziționarea cursorului mouse-ului pe

2. Detectarea imaginii: Unitățile CBCT actuale au două tipuri de
pictograma colțului și trăgând mouse-ul stâng.
detectoare de imagine: un tub de intensificare a imaginii/dispozitiv
cuplat la încărcare sau uneste
imager
determinată
la panou. Rezoluția
în principal
imaginilor
de
dimensiunea voxelului (elementele de volum individuale) specificate
în unitatea CBCT. Dimensiunea voxelului depinde de dimensiunea
model, care permite realizarea planului de tratament final și a șablonului
pixelilor detectorului și este afișată în submilimetri (interval de la
chirurgical.3 (Fig. 15.6; Caseta 15.5).
0,07 la 0,04 mm). Rezoluția voxelului pe unitățile CBCT este izotropă
sau egală în dimensiunile x, y și z.4 Pentru planificarea interactivă
Obținerea unei scanări computerizate cu a tratamentului, este imperativ să se reducă artefactele și să se
fascicul conic Scanare medicală vs. mărească rezoluția și acuratețea scanării. Prin urmare, pentru a
maximiza acuratețea, trebuie respectate următoarele: •Folosiți cel mai
tomografie computerizată cu fascicul conic mic FOV care cuprinde zona de interes. FOV sunt de obicei clasificate ca
mici, medii sau mari. •Pacienții ar trebui să poarte șablon radioopac
când este indicat.
Al doilea pas în tehnica interactivă de planificare a tratamentului
este obținerea unei scanări CT (CBCT sau medicală). Astăzi, scanările
medicale devin din ce în ce mai puțin populare, în principal din cauza Dacă există o lipsă de retenție a protezei radiografice, pacientul
disponibilității și beneficiilor unităților CBCT în mediul oce. Astăzi, o trebuie să poarte proteza cu adeziv pentru proteză pentru a asigura
gamă largă de aparate CBCT sunt disponibile în stomatologia stabilitatea. Proteza poate fi, de asemenea, recăptușită cu balsam
implantară. Cu majoritatea unităților CBCT, există două componente de țesut sau material moale pentru a îmbunătăți retenția. Orice
ale producției CBCT: configurarea achiziției și detectarea imaginii. mișcare sau așezare necorespunzătoare va duce la erori, ducând la
1. Configurarea achiziției: primul pas în procesul CBCT este achiziția poziția incorectă a implantului. •Întotdeauna arcuri separate (adică,
datelor prin sursa de raze X. La majoritatea unităților, o scanare role de bumbac), astfel încât tururile ideale ale dinților pot fi stabilite și
parțială sau rotațională provine de la sursa de raze X, în timp ce un maxila și mandibula pot fi diferențiate în procesul de reformatare
detector de zonă alternativ se mișcă (Fig. 15.7).
A B
D
C
• Fig. 15.6 Scanare dublă. (A) Markerii sunt plasați pe palat (SureMark Markers). (B) Marcatori plasați pe flanșele
din dreapta și din stânga. (C) Scanarea tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT) dobândită cu
pacientul purtând proteza existentă + markeri. (D) CBCT scanare proteză dobândită + markeri. (E) Șablon
chirurgical final CBCT fabricat.
Obțineți un set de date mai mare de un milion de pixeli, fiecare pixel conținând 12 până
la 16 biți de date per pixel. Toate imaginile sunt stocate într-un
Datele generate de scanarea CBCT includ mai multe felii cu fișier numit set de date. Pentru a crea setul de date volumetrice,
grosimi diferite (de exemplu, 1 până la 5 mm), care depinde de computerul de achiziție va reconstrui datele într-un format care
tipul de scaner. Numărul de cadre de proiecție individuale poate va permite transferul către alte calculatoare pentru evaluarea și
fi de la 100 la mai mult de 600, fiecare cu manipularea informațiilor.
În mod ideal, setul de date ar trebui salvat în formatul Digital scopuri. După integrarea cu succes a setului de date în programul
Imaging and Communication in Medicine (DICOM). Acest format a fost software, există mai multe metode diferite de evaluare a imaginilor.
dezvoltat pentru a crea un sistem generalizat de achiziție, stocare și
afișare a imaginilor digitale în radiografia medicală. Dacă setul de date
este salvat în format „.dcm”, datele sunt transferate cu ușurință în
Determinarea curbei panoramice
diferitele programe software CBCT disponibile pentru evaluarea datelor (Fig. 15.8).
Fereastra de vizualizare inițială a majorității programelor software
Integrați setul de date într-un software specializat CBCT va consta din oricare dintre următoarele imagini: vederi axiale,
coronale, sagitale, panoramice și în secțiune transversală, împreună
Majoritatea programelor de planificare a tratamentului au propriul cu reprezentări 3D. În multe programe este prezentă o spline care
protocol specific; totuși, toate sunt compatibile cu fișierele DICOM.
Aceste permite clinicianului să reprezinte zona sau adâncimea imaginii într-o
fișiere pot fi generate direct și descărcate din scaner. Dacă setul de date orientare bucal-linguală. Aceste tăieturi sagitale permit ca structurile
este salvat într-un format „vizualizator”, în majoritatea cazurilor datele anatomice să fie văzute clar (de exemplu, canalul mandibular [MC]).
nu vor putea fi extrase în scopuri de reformare în alte programe Clinicianul poate parcurge apoi diferitele imagini în secțiune transversală
software terță parte. care pot ajuta la vizualizarea dimensiunilor osului (de la bucală la
linguală).
Reconstrucție (manipularea datelor către

Identificarea canalului mandibular
Formulați un plan de tratament)
Metode de identificare a canalului mandibular
Cu ajutorul programelor software generate de CBCT (de exemplu, Sim Identificarea MC este efectuată și estimată manual pe mai multe
Plant, Co-Diagnostix), relația anatomică poate fi determinată în mod puncte finale care fac referință în toate tipurile de imagini disponibile
previzibil înainte de operație pentru o planificare ideală a tratamentului ale setului de date (Fig. 15.9; Caseta 15.6).5
• CUTIE 15.5 Scanare dublă
1. Prima scanare se face cu pacientul purtând radiotransparent

proteză cu Dual Scan Markers 3D Diagostix și înregistrarea mușcăturii.
Înregistrarea mușcăturii este utilizată pentru a stabiliza proteza în timpul
procedurii de scanare.
2. Pozi ionarea pacientului este comparabilă cu cea a unui stomatolog standard
tomografie computerizată. Planul transaxial al secțiunii trebuie să fie paralel cu
podeaua.
3. Maxilarul și mandibula, inclusiv șablonul de scanare, trebuie să fie în interior
FOV.
4. A doua scanare este efectuată numai pe proteză, aplicând aceleași setări
generale care au fost folosite pentru a obține prima scanare.
5. Important este ca pozitia protezei sa fie in aceeasi
poziție ca poziție a gurii. Materialele de susținere a protezei trebuie să fie mai
radiotransparente decât proteza în sine. Pot fi utilizate materiale de polietilenă
și spumă poliuretanică. Alternativ, o cutie de carton poate fi folosită pentru a
asigura proteza în poziție verticală. • Fig. 15.8 Imagine individuală stocată în format Digital Imaging and
Communication in Medicine (DICOM). Un set de date este format din multe imagini dicom.
A B C D
• Fig. 15.7 Achiziția scanării tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT) (I-cat). (A) S-au adăugat informații
despre pacient. (B) Câmpul vizual selectat. (C) Scanare CBCT efectuată ( < 5 secunde). (D) Reconstituirea datelor
scanate (~<30 secunde).
• Fig. 15.9 (A) Curbă panoramică conturată într-o imagine axială. (B) Curbă panoramică în afara jgheabului
focal al canalului mandibular (MC) care rezultă în nicio vizualizare a MC. (C) Curba panoramică s-a schimbat în
cadrul MC, permițând evaluarea MC.
• CASETA 15.6 Identificarea canalului mandibular Identificarea exactă a MC este crucială pentru planificarea
tratamentului preoperator pentru plasarea implantului în
Manipularea imaginilor 1. mandibula posterioară. Deoarece cantitatea de înălțime osoasă
Selectați vizualizarea panoramică reconstruită folosind software-ul CBCT disponibilă prezentă între creasta alveolară și MC dictează
pentru a accesa MC.
poziționarea și dimensiunea implantului dentar, orice inexactitate
2. Dacă MC nu este văzut clar, manipulați curba mandibulară în vedere axială bucal-
poate duce la o morbiditate crescută. Din cauza incapacității
lingual 3. Când MC poate fi văzut clar, nervul este tras (canalul nervos principal)
variate de a determina granițele corticale în MC și cu modele
dinspre posterior spre foramenul mental.
trabeculare diferite, în unele cazuri poate fi dificil să se determine
4. În vederile în secțiune transversală, derulați până când canalul/foramenul mental este locația exactă. Studiile au arătat că vizibilitatea MC scade spre
foramenul mental. Este nesiguranța vizualizării MC în apropierea
văzut. Desenați primul nerv (verde) de la MC până la ieșirea din foramenul mental.
Desenați al doilea nerv (portocaliu) dinspre anterior spre posterior. foramenului mental se datorează lipsei pereților deniți în
5. Dacă MC nu poate fi văzut clar, marcați limitele posterioare și anterioare ale MC și porțiunea anterioară a canalului. Chiar și cu variația largă a
extrapolați prin imagini în secțiune transversală. MC poate fi apoi desenat, conectând imaginilor CBCT, identificarea acestei structuri este direct
punctele de extrapolare pe imaginea panoramică. proporțională cu densitatea osului și grosimea osului cortical care
înconjoară MC.
Tehnici suplimentare Dacă
examenul CBCT nu prezintă clar MC, se poate efectua o examinare RMN pentru
Lofthag-Hansen și colab.6 au determinat că MC este vizibil
a vedea mai ușor osul cortical și spongios, nervii și vasele de sânge. Studiile au
doar pe o treime din imaginile în secțiune transversală. Cu toate
arătat că imaginile RMN oferă o variabilitate mai mică în determinarea locațiilor
nervului mandibular, foramenului mental și foramenului mandibular decât imaginile
acestea, atunci când au fost evaluate alte imagini (sagitale și
CBCT. Chiar dacă nu există radiații ionizante, tehnologia RMN este limitată în axiale), vizibilitatea MC a crescut semnificativ la aproximativ 87%.
stomatologie din cauza costului, disponibilității și fără referințe încrucișate. prin urmare, evaluarea mai multor imagini secvențiale crește
localizarea MC6 (Fig. 15.10).
A B
ȘI
• Fig. 15.10 Identificarea canalului mandibular (MC). (A) Foramenul mental și canalul sunt identificate în secțiunea
transversală. (B) Foramenul și canalul sunt marcate folosind modulul de marcare nervoasă din soft. (C) În vederea
panoramică CBCT, MC este marcată dinspre posterior în segmente mici. (D și E)
Canalul este marcat anterior până când marcajul MC se conectează cu canalul mental.
Evaluarea densității osoase Planul de tratament până la plasarea chirurgicală
Determinarea valorilor densității osoase permite modificarea protocoalelor Profesia de implantare a cunoscut o schimbare majoră și o cerere de la
chirurgicale (protocol de foraj, cuplu de inserție, determinarea dimensiunii plasarea tradițională a implantului cu mână liberă la intervenția chirurgicală
implantului, numărul de implanturi) și protetice (timp de vindecare, ghidată de computer. Acest lucru
precise
poate
de filarealizat
planul de
prin
tratament
facilitareainteractiv
traducerii
la
încărcare osoasă progresivă). Densitatea osoasă este o măsurătoare realitate cu ajutorul ghidurilor chirurgicale ( abloane). Instrumentele
relativă pe unitățile CBCT, deoarece se bazează pe mulți factori, inclusiv software tridimensionale de planificare a tratamentului cu implanturi
interactive
valorile gri, calibrarea și setările mașinii și interpretarea software-ului, în asistate de computer au facilitat o metodă clinică precisă și precisă pentru
timp ce pe scanerele CT de calitate medicală, este direct legată de unitățile a asigura plasarea corectă. Procesul de transfer computerizat poate fi realizat
Hounseld (Fig 15.11) . Caseta 15.7). prin utilizarea ghidurilor de foraj stereolitografice fabricate sau prin navigare
directă. Utilizarea șabloanelor chirurgicale s-a dovedit a fi o metodă fiabilă
și dovedită de a transfera planul chirurgical în câmpul chirurgical prin
șabloane
de foraj ghidat.
Plasarea implantului virtual
Plasarea manuală a implantului poate fi efectuată în majoritatea vederilor
asociate după reformatarea imaginilor DICOM. Software-ul digital va permite
utilizatorului să plaseze un „implant virtual” în poziția propusă în funcție
Fabricarea șablonului chirurgical
de factori anatomici. Se pot face analize pentru poziționarea ideală, iar
modificările sunt ușor de completat. Majoritatea programelor software au Comercial
biblioteci de implanturi care constau din diferite tipuri de implant și permit
determinarea dimensiunilor exacte ale implantului (adică, diametrul, După ce planul de tratament este verificat, clinicianul poate încărca cu
lungimea și dimensiunea filetului). Poziția implantului poate fi evaluată și ușurință planul salvat pe un site terță parte pentru fabricarea șablonului.
ajustată în consecință în funcție locația
de anatomia
structurilor
osoasă,vitale
tipul
(Fig.
de15.12
proteză
și și În majoritatea programelor software, datele pacientului, tipul de șablon,
15.13). secvența de găurire și diametrele de găurire pot fi introduse manual în
program (Fig. 15.16).
În birou
Zonă de siguran ă
Noile tehnici au permis integrarea următoarelor; (1) CBCT, (2) scanare
Majoritatea programelor software conțin caracteristici ale zonei de siguranță digitală și (3) șablon chirurgical dintr-o proiectare asistată de computer/
care împiedică plasarea implantului prea aproape de o structură vitală producție asistată de computer (CAD/CAM). Acest tip de șablon este de obicei
(adică implantul în apropierea MC). De obicei, o zonă de siguranță de 2 frezat sau imprimat 3D (produs aditiv 3D). Deși ghidajele frezate sunt cele mai
mm va fi prestabilită în cadrul programului care va împiedica plasarea stabile dimensional și mai puțin casante, costul și natura consumatoare de
implantului prea aproape de MC (Fig. 15.14) . timp sunt dezavantaje. Ordabil,
Simularea grefei osoase
Atunci când sunt prezente cazuri avansate de resorbție a crestei, defectele • CASETA 15.7 Relația dintre densitatea osoasă și numerele
grefei osoase pot trebui abordate și evaluate. Procedurile de grefare osoasa Hounseld29
(de exemplu, marirea sinusurilor, marirea crestelor) pot fi simulate si finalizate
D1: >1250
prin intermediul programelor software interactive (Fig. 15.15). Cu unele
D2: 850–1250
programe software, poate fi determinat volumul real al grefei osoase.
D3: 350–850
D4: 0–350
• Fig. 15.11 Determinarea densită ii osoase. Densitatea osoasă poate fi determinată „în interiorul”
implantului (adică, oferă clinicianului informații atunci când forează osteotomia) și „în afara” implantului
(adică, oferă clinicianului informații despre vindecarea implantului).
• Fig. 15.12 Plasarea implantului virtual. Spațiul mezial-distal evaluat și măsurat.
A B C
• Fig. 15.13 Plasarea implantului virtual. (A) Spațiul mesial-distal evaluat și măsurat. (B) Plasarea implantului
și evaluarea între rădăcinile adiacente. (C) Poziționarea finală verificată în secțiune transversală.
Sunt disponibile acum imprimante 3D de înaltă calitate, în oce, Șabloane de restricție chirurgicală Design
care produc ghiduri cu deșeuri limitate și contracție minimă prin
polimerizare, pentru a combate aceste dezavantaje. Aceste nelimitator Un șablon chirurgical
imprimante 3D sunt foarte precise și produc modele anatomice nelimitator este un șablon care permite o locație generalizată a
precise și șabloane chirurgicale (Fig. 15.17 și 15.18). locului ideal de implant. În acest tip de șablon nu este încorporat
niciun ghidaj direcțional real, în afară de eventual contururile
bucale sau linguale ale poziționării ideale a dinților. O metodă
Plasarea implantului chirurgical cu chirurgie simplă și ieftină de fabricare a acestui tip de șablon este duplicarea
Șablon unei proteze existente sau modificarea atelei clare Preston pentru
diagnosticarea contururilor, poziției dintelui și formei ocluzale.7
Un șablon chirurgical (ghid) este definit ca o proteză utilizată pentru Cererea de diagnosticare este finalizată pentru a evalua
a ajuta la plasarea chirurgicală a implanturilor. În literatura de dimensiunea dintelui , poziția, conturul și ocluzia în regiunile
specialitate, trei modele de șablon chirurgicale diferite se bazează edentate în care vor fi introduse implanturile. O amprentă cu arc
pe restricția chirurgicală: design nelimitator, limitativ parțial și complet, hidrocoloid ireversibil sau polivinil siloxan este realizată
limitativ complet. din ceară de diagnostic și turnată în piatră dentară. Pe modelul duplicat al din
o carcasă acrilică cu vid (0,060 până la 0,080 inci) este formată în vid până a șablonului chirurgical. Apoi, pe șablon este trasată o linie neagră cu un
la t peste dinții și contururile gingivale ale aspectului bucal al crestei. Dacă nu marker pentru a indica centrul fiecărui implant și unghiul dorit. oferă
sunt prezenți dinți naturali în partea posterioară, atunci porțiunea stomatologului implantor latitudine pentru plasarea implantului, totuși
posterioară a șablonului trebuie menținută pentru a acoperi pernutele comunică poziția ideală a dintelui și angulația în timpul intervenției
retromolare sau tuberozitățile și palatul pentru a ajuta la poziționare. chirurgicale.
Suprafața ocluzală este tăiată peste locurile ideale și opționale ale ablonul chirurgical ar trebui să se refere la conturul ideal al fe ei.
implantului, menținând unghiul liniei faciale și facial-ocluzale Multe creste edentate și-au pierdut osul facial, iar șablonul poate ajuta la
determinarea cantității de augmentare necesară pentru plasarea implantului
sau pentru susținerea buzelor și feței. Șablonul pentru
chirurgical poate
o grefă fi utilizat
osoasă, iar
ulterior același șablon poate fi utilizat pentru inserarea implanturilor și din
nou pentru descoperirea implantului.
• Fig. 15.14 Zona de siguran ă. Majoritatea programelor software au zone de

siguranță care împiedică plasarea implanturilor prea aproape de o structură vitală.
În acest exemplu, în jurul implantului este prezentă o zonă de siguranță de 2,0 mm
pentru a preveni plasarea prea aproape de nervul mandibular. • Fig. 15.16 Șablon chirurgical al unei terțe părți.
A B
• Fig. 15.15 Simularea grefei osoase. (A) Grefă osoasă bucală necesară. (B) Simularea grefei sinusurilor.
• Fig. 15.17 Fișier STL. Fișierul STL este obținut din modele de studiu, amprentă digitală sau scanări CBCT.
A B
C D
ȘI F
• Fig. 15.18 Imprimante 3D In-Ofce. (A și B) Configurarea imprimantei. (C) Integrarea calculatorului. (D) Încărcați fișierul STL.
(E–G) Proiectarea șablonului. (H și I) Imprimare. (J și K) Imprimare finalizată. (L) Manșoane metalice plasate în șablon.
G H
eu J
K L
• Fig. 15.18, continuare
Design cu limitare parțială Șabloane CBCT de către suport

Designul cu limitare parțială încorporează un manșon ghidat
Când se utilizează un plan de tratament generat de CBCT, designul
sau o fantă care permite angularea unei dimensiuni de burghiu, de
complet limitat este cel mai comun. Există trei tipuri de ghidaje
obicei burghiul pilot. Prin urmare, după prima găurire, restul site-
susținute de CBCT: dinte, os sau țesut.
urilor de osteomie sunt completate manual. Pot fi utilizate diferite
tehnici, inclusiv șabloane fabricate manual în laborator sau șabloane Ghidurile suportate de dinți
fabricate dintr-un șablon radiografic, care este apoi transformat într-
Ghidurile susținute de dinți sunt ghidul cel mai precis și cel mai ușor
un șablon de ghid chirurgical. de utilizat.8,9 Aceste ghidaje suntșiutilizate
edentație parțială depind înîn principal la pacienții
mare măsură de cu
acuratețea modelului de imprimare și de studiu. Aceste ghidaje sunt
Design de limitare completă în mod obișnuit translucide, permițând
poziții astfelNu
a ghidajului. vizualizarea
trebuie săîntregii
fie
Cu designul de limitare completă, poziția, angularea și adâncimea prezente goluri între ghidaj și dinți de pe modelul de studiu sau în
osteotomiei sunt dictate de tuburile sau manșoanele ghidate, limitând gură. În plus, ghidajul trebuie să fie stabil și să nu aibă mișcare
astfel orice variație de către chirurgul implantului. atunci când este manipulat ușor (Fig. 15.20).
Acest tip de șablon previne orice eroare de osteotomie în
planul bucolingual și meziodistal (adică complet-limitatoare). În plus, Indicații 1.
opritoarele de foraj pot fi încorporate pentru a preveni Pacienți parțial edentati 2.
suprapregătirea locului. Cu designul complet limitativ, poziția finală Număr suficient de dinți pentru sprijinul
a implantului este cunoscută înainte de intervenția chirurgicală Este ghidajului Cerințe (una dintre următoarele)
propriu-zisă. designul complet-limitator este ideal deoarece bontul 1. Model de studiu +
protetic sau restaurarea provizorie poate fi prefabricat pentru CBCT 2. Stereolithography (STL) STL model de studiu + CBCT 3.
provizorizare imediată după plasarea implantului (Fig. 15.19). Amprentă digitală + CBCT
• Fig. 15.19 Șablon de limitare completă. Șablon precis fabricat din date de
tomografie computerizată cu fascicul conic.
• Fig. 15.21 Ghid cu sprijin osos. Șablon chirurgical care este complet
susținut de osul existent. Acest tip de șablon este adesea folosit atunci când
este indicată modificarea osoasă existentă.
Ghidurile susținute de țesuturi moi

Ghidurile susținute de țesuturi moi sunt de obicei indicate pentru
pacienții complet edentați, iar aceste intervenții chirurgicale sunt de
obicei denumite fără lambouri. În unele cazuri, ghidajele sunt dificil
de așezat corect, mai ales dacă există supraextensiune dincolo de
vestibul sau podeaua gurii. Înregistrările mușcăturii sunt uneori
folosite pentru a asigura plasarea și poziționarea ideală. În multe
cazuri, știfturi sau șuruburi de stabilizare sunt plasate pentru a
• Fig. 15.20 Ghiduri susținute de dinți. Șablon chirurgical care este complet îmbunătăți stabilitatea în timpul osteotomiei și plasării implantului.
susținut de dinții adiacenți și este cel mai precis tip de șablon. Cele mai dificile cazuri pentru utilizarea ghidajelor pentru țesuturi moi
sunt maxilarul cu bolți palatine plate și mandibulele cu podea înaltă a
gurii cu vestibul foarte mic. Majoritatea ghidajelor susținute de țesut
Ghidajele cu sprijin osos moale cu arc complet sunt fabricate prin tehnica „dual scan” (Fig. 15.22).
Ghidurile cu sprijin osos pot fi utilizate la pacienții edenți parțial sau
total. Aceste ghidaje necesită
pentru aoexpune
reecție crestele
extinsă osoase
pe toată grosimea
pentru a permite Indicatii 1.
o așezare adecvată a ghidajului. Dacă este indicată modificarea Doar pacientii edentati 2.
osoasă, așezarea corectă a ghidajului poate fi dificilă, ceea ce duce la Trebuie sa aiba suport suficient a.
erori în plasarea implantului. În unele cazuri, un ghidaj de reducere Maxila (palat) b. Mandibula:
osoasă poate fi utilizat înainte de a așeza ghidajul susținut de os. suport vestibular sau lingual suficient pentru profesioniști
Trebuie remarcat faptul că pot exista mici protuberanțe osoase care teză
sunt sub rezoluția scanării. Prin urmare, o evaluare meticuloasă a Cerin e Tehnica
contururilor osoase trebuie evaluată înainte de pregătirea locului de Dual Scan.
osteotomie (Fig. 15.21). Studii: Studiile de acuratețe care compară cele trei tipuri de ghidaje au
arătat că ghidajele susținute de dinți sunt cele mai precise, urmate de
Indicații 1. ghidajele susținute de os. Ghidurile pentru țesuturile moi sunt cele mai
Pacienți edenți 2. Pacienți puțin precise, în principal datorită consistenței și modificărilor
edenți parțial (lipsă minim trei dinți) țesutului moale.8,10.
CHIRURGIE GHIDATĂ CBCT
Ghidarea forajului Suport pentru foraj
1. Pilot 1. Dinte 2.
2. Universal 3. Os 3. Tesut
Complet ghidat
• Fig. 15.23 Rezumatul tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT)

Șabloane chirurgicale.
• Fig. 15.22 Ghid suportat pentru țesut moale. Șablon chirurgical care este complet • Fig. 15.24 Ghid pilot. Șablon chirurgical ilustrând plasarea ghidajului pilot în partea
susținut de țesutul moale și este utilizat în principal în chirurgia fără lambouri. anterioară (# 8, # 9). După primul exercițiu clinicianul trebuie să finalizeze
osteotomiile cu mână liberă. Implanturile premolare sunt pentru plasarea ghidajelor
universale, iar locurile molare sunt pentru plasarea implantului complet ghidată.
CBCT prin ghidaj de foraj (Fig. 15.23)
Ghid pilot (Fig. 15.24) • Ideal pentru
poziția inițială (bucal-lingual, mezial-distal) •Numai pentru prima

găurire utilizată •Trebuie să găsească mâna liberă pentru găurirea
finală și pentru plasarea implantului •Poate avea controlul adâncimii
(burghii ghidate cu oprire)
Utilizari: pozitia si angularea implantului
Ghid universal (Fig. 15.25) •Compatibil cu toate
sistemele de plante •Indrumare foraj •Control

adâncime •Finalizarea osteotomiei cu sistemul
chirurgical •Trebuie plasat implantul cu mâna
liberă Utilizări: adâncime, poziție și angulare
• Fig. 15.25 Ghid universal. Șablon chirurgical care poate fi utilizat cu orice sistem
Complet ghidat (Fig. 15.26) chirurgical de implant. Toate burghiele, cu excepția ultimei burghie, sunt folosite dintr-
un kit chirurgical universal și chei speciale care se potrivesc direct în tuburile chirurgicale.
•Seturi chirurgicale specifice
mărcii •Ghid pentru foraj cu control în profunzime
(secvență completă) •Ghid pentru implant cu control în
axele z (adică dimensiunile bucolinguale, meziodistale și apicocoronale).
profunzime •Zâmbet imediat posibil
2. șablonul trebuie să fie stabil și rigid atunci când este plasat în poziția
Utilizări: adâncime, poziție, angulare și plasarea implantului
corectă. Nu ar trebui să existe „legănare” sau așezare incompletă a
șablonului.
Cerințe ale unui șablon chirurgical

3. Dacă arcada care este tratată are dinți naturali rămași, șablonul trebuie
1. Șablonul ar trebui să permită clinicianului să plaseze implantul în să cuprindă cât mai mulți dinți posibil pentru a stabiliza șablonul în
poziția ideală în conformitate cu x, y și poziție. Când nu au mai rămas dinți
Tipuri suplimentare de șabloane (ghiduri)

Modele stereolitografice
Fabricarea modelelor stereolitografice este o tehnică de polimerizare rapidă
dependentă de laser, folosind straturi secvențiale de polimeri speciali care pot
duplica forma exactă a anatomiei osoase.10-13 Aceste tipuri de modele includ: 1.
Modele de ghidaj chirurgical utilizate la fabricarea ghiduri chirurgicale 2. Modele
prechirurgicale utilizate în evaluarea preoperatorie pentru plasarea implantului,
grefa osoasă și chirurgia ortognatică (Fig. 15.27); și 3. Ghiduri de reducere a
osului: similare cu capelele de reducere din coroana și puntea convenționale și
utilizate pentru a reduce înălțimea osoasă înainte de plasarea implantului
(Fig. 15.28).
Șabloane de ghidare chirurgicală și sisteme de navigație Sistemele de
navigație, dezvoltate inițial în neurochirurgie, sunt acum disponibile pentru a

facilita procedurile de plasare a implanturilor dentare în timpul sistemelor de
În combinațieimplante
cu poziționarea
de navigație
optică,
electronice
care ajută
se bazează
la amplasarea
pe chirurgia
precisăCBCT
a imag.
implanturilor dentare.15 Utilizând software-ul de planificare preoperatorie și
afișarea în timp real, adâncimea și traiectoria secvenței de foraj pot fi făcute la
specificațiile poziției preplanificate.
• Fig. 15.26 Complet ghidat. Șablon chirurgical care permite utilizarea tuturor
frezelor de osteotomie împreună cu plasarea implantului prin ghid. S-a demonstrat că sistemele de navigație previn deteriorarea dinților adiacenți și
a structurilor vitale, cum ar fi nervul alveolar inferior.16,17 Navigația chirurgicală
sunt prezente, șablonul ar trebui să se extindă pe regiunile de țesut moale cu implant dentar este comparabilă cu un GPS care este compus din trei
nereelectate (adică, palatul și tuberozitățile din maxilar sau pernițele componente: (1) localizator (satelit în spațiu) , (2) instrument sau sondă
retromolare din mandibulă) pentru șabloanele suportate de țesut. chirurgicală (urmărirea undelor emise de unitatea GPS) și (3) setul de date CBCT
(RoadMap).18
4. Accesul pentru irigare trebuie să fie prezent deoarece forarea osteotomiei În prezent sunt disponibile două tipuri diferite de sisteme de navigație: optice
fără irigare va duce la supraîncălzirea osului (necroză) și lipsa integrării și electromagnetice. Cu un sistem optic, denumit și sistem infraroșu, senzorii
implantului. Diametrul tubului de ghidare chirurgical
mm mai este
mare;
cuprin
aproximativ
urmare, o0,2 infraroșii împreună cu reectorii de lumină sunt fixați la capul pacientului și o
irigare adecvată este dificil de realizat. sondă portabilă pentru a urmări poziția instrumentelor în câmpul chirurgical.
Sistemele electromagnetice folosesc un câmp electromagnetic și puncte de
5. ablonul trebuie să poată fi sterilizat pentru a asigura asepsia referință pe un dispozitiv care este atașat la capul pacientului și un instrument
chirurgicală. Șabloanele ar trebui să poată fi dezinfectate cu 3,2% chirurgical cu fir.
glutaraldehidă și scufundate în clorhexidină 0,12% în timpul intervenției La plasarea implanturilor cu operație de navigație, un protocol generalizat
chirurgicale. include: 1. Fabricarea stentului (șablonului)
Fabricarea șablonului chirurgical •Atermoplasticele sunt fabricate direct pe pacient

dintii.
Ghidurile chirurgicale sunt ghidaje de foraj generate de computer care sunt 2. Imagistica CBCT •
fabricate prin procesul de stereolitografie. Conceptul de ghid chirurgical se pacienta este scanată purtând stent prefabricat, împreună cu markeri duciali
bazează pe planul de tratament prechirurgical, folosind software specializat pentru pentru încrucișarea pozițiilor maxilarului cu scanarea CBCT.
implant dentar pentru poziționarea ideală a implantului. Ghidajele de foraj pentru
osteotomie chirurgicală pot fi suportate fie de os, dinți sau mucoase. Șabloanele 3. Planificarea tratamentului cu implant
chirurgicale au tuburi cilindrice metalice care corespund numărului de preparate •implantul și protezele sunt planificate de tratament utilizând software-ul CBCT.
de osteotomie dorite și diametrelor specifice de foraj. Diametrul tubului de foraj
este cu aproximativ 0,2 mm mai mare decât burghiul corespunzător, ceea ce face 4. Chirurgia implantului
ca deviația unghiului să fie foarte puțin probabilă. •Cu ajutorul procesului de ghidare dinamică, plasarea implantului este
finalizată în timp real. Piesa de mână chirurgicală este echipată cu un
dispozitiv de poziționare 3D, cum ar fi digitizatoare electromagnetice19 sau
Datele clinice și studiile ghidurilor chirurgicale stereolitografice asistate de diode emițătoare de lumină.20 Sunt necesare și markeri extraorale
computer au arătat că plasarea implantului este îmbunătățită și permit atașați ghidajului chirurgical, astfel încât computerul să poată analiza
traducerea precisă a unui plan de tratament predeterminat direct în domeniul pozițiile maxilarului și ale piesei de mână unul față de celălalt. .
chirurgical. Nickenig et al.9 au evaluat marja de eroare cu mâna liberă față de Reevaluarea continuă a locațiilor și potrivirea cu datele de scanare CT în
plasarea implantului ghidat și au arătat o deviație apicală de 0,6 până la 0,9 mm timpul intervenției chirurgicale permit vizualizarea osteotomiilor și
(ghidat) și 2,0 până la 2,5 mm (mână liberă). Există două tipuri de tehnici de compararea planificării și forajului. Unele sisteme informatice sunt
fabricare a ghidurilor chirurgicale din software-ul de planificare a tratamentului: echipate cu avertismente sonore sau vizuale atunci când osteotomiile se
(1) fotopolimerizarea cu laser a rășinii lichide și (2) CAD/CAM. abat de la pozițiile pre-planificate sau când o structură vitală este pe cale
să intre.
A B
C D
• Fig. 15.27 Model de grefa osoasă. (A) Model de grefă osoasă Ramus. (B) Tăieturi osoase în model. (C) Grefa donatorului a
fost îndepărtată. (D) Grefa plasată în locul destinatar.
Studii
Studiile de cercetare au arătat că această abordare, deși complexă,

poate da rezultate favorabile în apropiere de 0,5 mm.21,22 Alte studii
au arătat că intervenția chirurgicală ghidată cu ghidaje CAD/CAM
poate obține o precizie constantă în termen de 1 mm de locația
23 (Fig.
planificată a implantului la intrarea si 5 grade de angulatie 15.29).
dorita
Șabloane stivuibile pentru restaurări provizorii

(zâmbete imediate)
Trecerea tehnologiei generate de CT la următorul nivel implică
fabricarea de restaurări provizorii înainte de inserarea implantului. În
A primul rând, planul de tratament virtual este creat de medicul dentist
implant, urmat de producător care dezvoltă ghidurile chirurgicale
stereolitografice generate de computer. Un laborator dentar folosește
ghidajul chirurgical și modelele de diagnostic articulate pentru a fabrica
proteze provizorii și (în unele cazuri, finale). dentistul implantor
utilizează apoi ghidajul chirurgical pentru a plasa implanturile și
bonturile. Teza de proză provizorie (sau finală) este apoi introdusă imediat după p
Tehnologie digitala
Utilizarea tehnologiei dentare CAD/CAM a devenit copleșitoare de
populară astăzi în toate fazele stomatologiei. Sistemele CAD/CAM
de la scaun pentru oces dentare le-au oferit clinicienilor oportunitatea
B de a proiecta, freza și plasa restaurări ceramice într-o singură
întâlnire, împreună cu planificarea tratamentului și capacitatea de
• Fig. 15.28 Ghid de reducere osoasă. (A) Valoarea reducerii osoase este determinată prin protetice. fără fabricare
utilizarea
a implantului
metodelor tradiționale
de a fabrica de
diverse
laborator
restaurări
dentar
planul de tratament protetic. (B) Schiță a reducerii osoase care arată relația dintre s-a dovedit a fi plină de satisfacții în multe privințe.
implanturi și înălțimea osului.
• Fig. 15.29 Chirurgie naviga ională. (A) Configurare pentru operația de navigație. (B și C) Plan de tratament cu implant.
(D) Plasarea finală a implantului.
ȘI F
• Fig. 15.30 Ghiduri stivuibile. (A) Plan de tratament interactiv. (B și C) Ghid de reducere stivuibil. (D și E)
Șuruburi de fixare. (F) Ghid de plasare a implantului. (G) Plasarea implantului. (H) Bonturi introduse. (eu)
Bont neangajat. (J) Amplasarea garniturii. (K și L) Polimetilmetacrilat temporar.
eu J
K L
Programul de lucru prototip pentru CAD/CAM începe de obicei • CASETA 15.8 Definiții
cu acumularea de date fie intraoral, fie de la scanere bazate pe modele. CAD/CAM: proiectare asistată de calculator/producție asistată de calculator
Datele digitale achiziționate sunt procesate folosind diverse programe Ghid stereolitografic: Ghiduri chirurgicale care ajută la plasarea
informatice specializate care construiesc informații specifice 3D prin implanturile să coincidă cu poziția planificată folosind stereolitografia
algoritmi de modelare. Apoi, informațiile pot fi analizate și datele (stratificare/imprimare 3D) pentru a crea obiecte 3D din plastic solid din
obținute modificate prin intermediul unui software CAD specific dentar desene CAD prin solidificarea selectivă a unei rășini lichide sensibile la
pentru a proiecta o gamă completă de restaurări (Caseta 15.8). ultraviolete (fotopolimer) folosind un fascicul laser
Fișier STL: fișier pentru sisteme CAD stereolitografice
Chirurgie ghidată de computer (static): utilizarea unui șablon chirurgical static care
Amprente optice reproduce pozitia implantului virtual direct din datele CBCT si nu permite modificarea
intraoperatorie a pozitiei implantului
Amprentele optice digitale devin tehnica ideală și cea mai precisă Chirurgie navigată pe computer (dinamică): utilizarea unui sistem de navigație
pentru a fi integrată în programul de practică clinică. Această chirurgicală care reproduce direct poziția implantului virtual din
tehnologie este ușor de utilizat și necesită o curbă minimă de date CBCT și permite modificarea poziției implantului intraoperator
învățare. Impresiile digitale sunt avantajoase
• CASETA 15.9 Avantajele amprentelor optice laboratorul dentar pentru evaluare, proiectare sau frezare pentru un anumit
caz. laborator electronic poate converti amprenta digitală într-un model
•Eliminănevoia de impresii tradiționale analog prin procesul de frezare sau prototipare rapidă, cum ar fi
•Eliminănevoiadeînregistrări •Crește stereolitografia.25 După fabricarea modelului, laboratorul poate iniția o
precizia marginii •Scade numărul de restaurare directă sau o utilizare. modelul ca referință sau evaluare a
întâlniri
restaurării finale CAD/CAM (Fig. 15.31).
Pentru sistemele CAD/CAM de la scaun, camera intraorală sau scanerul
este capabil atât de proiectare, cât și de frezat în cadrul unei setari; cu toate
acestea, este necesar un set mai mare de abilități.
tehnici tradiționale prin faptul că sunt mai eficiente, consumă mai puțin Studiile au arătat că sistemele digitale sunt mai precise decât tehnicile
timp, oferă un confort mai mare pacientului și măresc protecția cabinetului tradiționale; cu toate acestea, trebuie avută o grijă meticuloasă în
stomatologic. Scanarea optică produce țesuturilor,
o replică pozitivă
nu o replică
a dinților
negativă,
și configurarea adecvată, protocoale consecvente și calibrarea parametrilor de
cum ar fi o amprentă convențională. Poziția dinților, contururile țesuturilor frezare pentru a asigura acuratețea.26
moi, restaurările existente, spațiile edentate și contactele ocluzale pot fi
evaluate cu ușurință folosind imaginile 3D de înaltă rezoluție.
Planificarea tratamentului cu implant
Studiile au arătat că acuratețea amprentelor optice este mult mai mare Îmbunătățirile semnificative ale sistemelor CAD/CAM au permis integrarea
decât tehnicile convenționale. Deoarece nu există discrepanțe dimensionale, programelor de lucru de la scaun și de laborator în terapia cu implant.
cum ar fi amprentele convenționale, precizia este cu mult superioară. În plus, Software-ul cu raze X CAD a condus la progrese în planificarea tratamentului
diagnosticarea instantanee și planificarea tratamentului pot fi realizate, cu implant și în chirurgia implantului ghidat. Prin utilizarea datelor CBCT,
împreună cu resurse educaționale pentru pacienți ușor de utilizat (caseta software-ul special pentru implanturi a permis integrarea datelor CAD din
15.9). sistemele digitale de amprentare pentru a ajuta la planificarea și plasarea
implantului restaurator. Software-ul specializat poate aplica practic ceara
dinților care se bazează pe o poziție funcțională și estetică și poate exporta
Sisteme digitale
restaurarea virtuală într-un mediu software CBCT care ajută la poziționarea
Două tipuri de sisteme digitale sunt utilizate astăzi pentru stomatologia ideală a implantului prin utilizarea unui șablon chirurgical.
clinică: (1) sisteme digitale de amprentare și (2) sisteme CAD/CAM cu software
orientat clinic. Pentru laboratorul dentar, există un spectru complet de
tehnologie, inclusiv scanere, mașini de frezat și unități de prototip rapid. Aplicații de implant de restaurare
Laboratorul dentar are la dispoziție o tehnologie
bazează pemai
programul
sofisticată,
de lucru
care se
CAD/
CAM de date digitale, care sunt trimise de oceul stomatologic. Datele sunt de Aplicațiile de restaurare CAD/CAM s-au extins în amprentele digitale la nivel
obicei transmise electronic la laboratorul dentar pentru utilizare în mai multe de implant, proiectarea și frezarea unor bonturi de vindecare personalizate,
aplicații, care pot include fabricarea modelelor de studiu, proiectarea protetică, bonturi protetice personalizate, restaurări provizorii, proteze cu un singur
planificarea tratamentului cu implant și fabricarea restaurării. După obținerea dinte, proteze cu arcade multiple și complete, substructuri peste bare de
datelor de amprentă digitală, laboratorul poate converti amprenta digitală proteză și proteze cu implanturi telescopice (Fig . 15.32–15.34).
într-un model analog prin tehnicile de frezare sau prototipare rapidă.
Aplicații de implant de laborator

Majoritatea sistemelor CAD/CAM de astăzi necesită o metodă directă
de introducere a datelor pentru capturarea condițiilor intraorale în software- Laboratoarele au acum capacitatea de a face tranziția amprentelor clinice
ul CAD. Aceste sisteme folosesc o cameră digitală intraorală sau un tradiționale și modelelor de master la tezele profesionale de implant CAD/
scaner pentru achiziționarea imaginilor direct în cavitatea bucală. Unele CAM. Există o gamă completă de scanere de banc de laborator, care variază
sisteme CAD/CAM de la scaun utilizează sisteme de camere intraorale pentru de la scanere mici pentru scanare simplă de amprentare, matriță și model,
a scana modelele de piatră produse de clinician prin tehnica tradițională. până la scanere mari care permit scanarea modelelor complet articulate.
Totuși, scopul sistemului de amprentare digitală este de a înlocui metoda
tradițională analogică de înregistrare a stării intraorale a pacientului prin
tehnica tradițională de amprentare. Materiale
Majoritatea acestor sisteme de amprentare digitale pe scaun includ atât
hardware-ul pentru scanare, cât și software-ul pentru gestionarea datelor Au fost făcute progrese majore în tehnologia CAD/CAM, inclusiv tipul de
pacientului. Curbele de învățare cu diferitele sisteme diferă ușor, înțelegerea material, rezistența, chimia, biocompatibilitatea și estetica. Materialele
modalității specifice de imagistică a scanerului individual (imagini statice ceramice din sticlă pot fi utilizate pentru fabricarea pe scaun a restaurărilor
versus streaming video) fiind primordială.24 cu un singur dinte care pot fi lipite prin lipire, viitorul permițând restaurări
multiple.
Procesul de scanare digitală Materiale precum oxidul de zirconiu, titanul pur comercial, aliajele de titan,
metalele și aliajele nobile, rășinile compozite, ceara și acrilicele armate cu ber
Software-ul de scanare digitală va captura și stoca datele digitale de la sunt în primul rând pilonul restaurărilor prelucrate în laborator. Materialele
scanarea intraorală și, de asemenea, va înregistra toate informațiile medicale CAD/CAM de laborator sunt furnizate într-o formă în care mai multe
și de prescripție necesare. Datele acumulate sunt arhivate în computer și apoi restaurări pot fi frezate într-un singur semifabricat mare de material
transmise digital în laborator prin internet. Odată transmise, datele pot fi (monolitic) pentru a reduce risipa de material și costurile.
utilizate de către
A B
D ȘI
• Fig. 15.31 Integrarea tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT), a scanării digitale și a software-ului
specializat pentru a fabrica un șablon chirurgical în cabinet: (A și B) pasul 1: încărcați scanarea CBCT + scanarea
suprafeței în studioul de implant, (C) planificarea tratamentului cu implant, (D) dezvoltarea protezei, (E) poziția
nervului verificată, (F) poziția finală a implantului, (G–I) dezvoltarea ghidului, (J–L) planul final și (M) șablonul final.

H eu

M
ȘI
F
G H
• Fig. 15.32 Tehnica de imprimare digitală. (A) Plasarea implantului. (B) Bontul de scanare plasat. (C)
Verificarea asezarii complete a bontului. (D) Impresie digitală. (E și F) Proiectarea coroanei cu software
specializat. (G) Frezarea coroanei în birou. (H) Restaurare finală.
Impresie digitală
Complicații ale șablonului chirurgical Supraîncălzirea
osului Din cauza toleranțelor dintre dimensiunea
burghiului și tuburile șablonului chirurgical (adică, de obicei, mai puțin

de 0,2 mm), adesea rezultă o irigare inadecvată. Este imperativ să
În birou Laborator
folosiți cât mai multă irigare posibil pentru a preveni această complicație.
(trimis prin fișier STL)
Aceasta poate implica utilizarea de irigare suplimentară sub formă de
• Fig. 15.33 Tipuri de impresii digitale. 1. irigare externă (adică, seringă curbată monoject). În majoritatea
șabloanelor, aspectul facial poate fi modificat, ceea ce permite
administrarea de soluție salină suplimentară (Fig. 15.35).
2. Pregătirea „dansului oaselor” este cea mai importantă în os de mai

Impresie digitală + CBCT bună calitate (os D1 sau D2). Dansul oaselor include pregătirea
osteotomiei într-o mișcare de „pompare”, care permite irigației să
intre în tubul șablon și osteotomie.27 3. Irigarea la frigider: Barrak și
colab.28 au arătat că răcirea lichidului de irigare la 10°C este o metodă
sigură. pentru pregătirea locului de implantare și găurire printr-un
Planificarea tratamentului cu implant ghid de foraj în ceea ce privește controlul temperaturii. Rezultatele
au arătat că nu a rezultat urmare,
o creștere
lichidul
mediede
a temperaturii.
irigare cu soluție
Prinsalină
sterilă poate fi păstrat la frigider înainte de procedurile chirurgicale.28
Fabricarea șablonului chirurgical Acces inadecvat O
complicație comună cu șabloanele chirurgicale poate exista cu plasarea

posterioară a implantului. Deoarece cele mai multe freze ghidate sunt
mai lungi decât frezele chirurgicale standard, în multe cazuri clinicianul
poate să nu dispună de spațiu interarhat suficient pentru a forța osteotomiile (Fig.
Plasarea implantului
15.36). În plus, majoritatea tuburilor utilizate în șabloanele chirurgicale
au o înălțime de aproximativ 5 mm, ceea ce crește și mai mult
dificultatea accesului la burghiu. Mulți producători de șabloane
chirurgicale pot fabrica accese „bucale” sau „linguale” în cadrul ghidajelor,
ceea ce permite clinicianului un acces mai mare (Fig. 15.37).
Restaurare imediată
• Fig. 15.34 Protocolul de plasare/restaurare imediată.
• Fig. 15.35 (A) Seringă curbată monoject, (B) Aspectul facial al șablonului modificat pentru a permite irigarea externă.
A B
• Fig. 15.36 (A) Plasarea posterioară a implantului cu șablonul de tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) limitează
spațiul disponibil pentru acces. (B) Burghiul chirurgical standard versus burghiul ghidat cu opritor de adâncime este cu
aproximativ 10 mm mai lung.
• Fig. 15.37 Tub de foraj cu acces lateral. Burghiul chirurgical este introdus din accesul lateral, reducând
astfel cantitatea de spațiu interocluzal cu aproximativ 5 mm. Acest lucru permite o plasare mai ușoară
a implantului ghidat posterior în cazurile de spațiu interocluzal compromis.
C D
• Fig. 15.38 Dificultatea în șablonul de așezare. (A) Incizie. (B și C) Reflecție pentru acces la plasarea
șablonului. (D) Șablon de așezare sub clapeta de țesut moale.
Dificultate în așezarea șablonului Cu implanturi dentare digitale. Sistemele digitale pentru stomatologia CAD/
CAM au permis programul de lucru clinic și rezultatele clinice finale
ghidajele susținute de os, mulți clinicieni pot avea dificultăți în pentru terapia pacientului în stomatologia implantară. Pe măsură
așezarea șablonului din cauza amplorii reflecției necesare. Este imperativ ce sistemele CAD/CAM continuă să evolueze, cercetările și dovezile
ca șablonul să se așeze complet pe os și niciun țesut moale să clinice ale eficienței stomatologiei CAD/CAM vor duce stomatologia
împiedice așezarea. Prin urmare, incizia și reflexia trebuie planificate implantară la următorul nivel.
în prealabil pentru a se potrivi cu dimensiunea și întinderea periferică
a șablonului chirurgical (Fig. 15.38).
Referințe
1. Basten CHJ, Kois JC. și utilizarea sulfatului de bariu pentru plăcile de temperatură
rezumat a implantului. J Dent protetic. 1996;76(4):451–454.
2. Plemons JM, Watkins P, et al. Stent chirurgical acoperit cu bariu și tomografie
Tehnologia digitală este responsabilă pentru cel mai inovator progres asistată de computer în evaluarea preoperatorie a pacienților cu implant
pe care l-a văzut vreodată stomatologia. Posibilitatea de a obține o dentar. Int J Parodontie Restauratoare Dent. 1992;12:52–61.
replică digitală a structurilor oral-faciale pentru a îmbunătăți 3. Resnik, R. „Tehnica de scanare CBCT duală pentru arcade complet Eden”.
diagnosticul și planificarea tratamentului, împreună cu utilizarea în Stomatologie azi 35, nr. 12 (2016): 50-52.
tratamente chirurgicale și protetice, a schimbat stomatologia implantară pentru4.totdeauna.
Scarfe William C, Farman Allan G. Ce este CT cu fascicul conic și cum funcționează?
Scanările optice ale dinților și ale țesuturilor moi pot fi combinate cu Clinici dentare. 2008;52(4):707–730.
imagini CBCT 3D pentru a îmbunătăți și mai mult domeniul de 5. Chau A. Comparație între utilizarea imagistică prin rezonanță magnetică și
tomografia computerizată cu fascicul conic pentru identificarea nervului
aplicare al stomatologiei
CAD/CAM, implantare. Aceste
cât și în știința progrese dentare
materialelor atât în tehnologia
pavează
mandibular. Clin Oral Implant Res. 2012;23:253–256.
viitorul aplicațiilor
6. Lofthag-Hansen S, Gröndahl K, Ekestubbe A. CT cu fascicul conic pentru 18. Sukegawa S, Kanno T, Furuki Y. Aplicarea sistemelor de navigație asistate de
planificarea implantului preoperator în mandibula posterioară: vizibilitatea computer în chirurgia orală și maxilo-facială. Revista japoneză de științe
reperelor anatomice. Clin Implant Dent Relat Res. 2009;11:246. dentare.
7. Hebel MKS, Gajjar R. Baza anatomică pentru selecția și poziționarea 19. Solar P, Grampp S, Gsellmann B. O navigație asistată de computer pentru
implantului. În: Babbush C, ed. Implanturile dentare: arta si stiinta. chirurgia implantului oral folosind reconstrucția 3D-CT și proiecția video în
Philadelphia: WB Saunders; 2001:85–103. timp real. În: Farman AG, ed. Radiologie asistată de calculator— CAR.
8. Ozan O, Turkyilmaz I, Ersoy AE, et al. Precizia clinică a 3 tipuri diferite de Amsterdam: Elsevier; 1996.
ghiduri chirurgicale stereolitografice derivate din tomografie computerizată 20. Shapira L. Implantologie ghidată de imagine: ghidare în timp real a
în plasarea implantului. J Oral Maxilofac Surg. 2009;67(2):394–401. chirurgiei implantului dentar în câmpul operator folosind imaginea CT-
scan. În: Vannier MW, Inamura K, Farman AG, et al., eds. Actele celui de-al
9. Nickenig HJ, Wichmann M, Hamel J, et al. Evaluarea diferenței de precizie 16-lea Congres Internațional, Radiologie și Chirurgie Asistate de Calculator.
între plasarea implantului prin date de planificare virtuală și șabloane de Paris, Franta; 2002.
ghid chirurgical față de metoda convențională cu mână liberă - o tehnică 21. Gaggl A, Schultes G. Evaluarea acurateței plasării implantului navigat în
combinată in vivo-in vitro folosind CT cu fascicul conic (Partea a II-a). J Oral maxilar. Int J Oral Maxilofac Implants. 2002;17:263–270.
Maxilofac Surg. 2010;38(7):488–493.
10. Turbush SK, Turkyilmaz I. Precizia a trei tipuri diferite de ghid chirurgical ste 22. Casap N, Wexler A, Persky N, et al. Chirurgie de navigație pentru implanturi
reolitografic în plasarea implantului: un studiu in vitro. J Prosthet Dent. dentare: evaluarea acurateței sistemului de implantologie ghidată de
2012;108(3):181–188. imagine. Chirurgie maxilofac orală. 2004;62:116–119.
11. Lal K, White GS, Morea DN, Wright RF.Utilizarea șabloanelor grafice stereoolito 23. Nickenig HJ, Eitner S, Rothamel D, Wichmann M, Zoller JE. Posibilități și
pentru planificarea și plasarea implanturilor chirurgicale și protetice. Partea limitări ale plasării implantului prin date de planificare virtuală și șabloane
I. e concept. J Prostodont. 2006;15:51–58. de ghid chirurgical. Int J Comput Dent. 2012;15(1):9–21.
12. Lal K, White GS, Morea DN, Wright RF. Utilizarea șabloanelor stereolitografice 24. Seelbach P, Brueckel C, Wöstmann B. Precizia tehnicilor de imprimare digitale
pentru planificarea și plasarea implanturilor chirurgicale și protetice. Partea și convenționale și a programului de lucru. Clin Oral Investig.
a II-a. Un raport clinic. J Prostodont. 2006;15:117–122. 2013;17(7):1759-1764.
13. Molé C, Gérard H, Mallet JL, et al. Un nou algoritm de tratament tridimensional 25. Dunne P. Stomatologie digitală și tehnologie SLA. Managementul laboratorului
pentru suprafețe complexe: aplicații în chirurgie. J Oral Maxilofac Surg. astăzi. 2008;Nov/Dec:44-45.
1995;53:158–162. 26. Fasbinder DJ, Neiva GF, Dennison JB, et al. Evaluarea coroanelor din zirconiu
14. Nikzad S, Azari A. Un nou model de ghid chirurgical stereolitografic pentru realizate din amprente convenționale și digitale [rezumat]. J Dent Res.
planificarea tratamentului care implică un implant dentar mandibular. 2012;91 (specia A). Rezumat 644.
J Oral Maxilofac Surg. 2008;66(7):1446–1454. 27. Jeong SM, Yoo JH, Fang Y, Choi BH, Son JS, Oh JH. Efectul procedurii de implant
15. Ewers R, Schicho K, Truppe M, et al. Navigare asistată de calculator în cu apless ghidat asupra generării de căldură din găurirea implantului. J
implantologie dentară: 7 ani de experiență clinică. J Oral Maxilofac Surg. Craniomaxillofac Surg. 2014;42(6):725–729.
2004;62:329e34. 28. Barrak I, Joób-Fancsaly A, Varga E, Boa K, Piko J. Efectul combinației de foraj
16. Birkfellner W, Solar P, Gahleitner A, et al. Evaluarea in vitro a unui protocol de cu viteză redusă și lichid de irigare răcit asupra generării de căldură
înregistrare pentru stomatologia implantară ghidată de imagine. Clin intraos seous în timpul pregătirii ghidate a implantului chirurgical: un
Implanturi Orale Res. 2001;12:69e78. studiu in vitro. Implantologie. 2017;26(4):541–546.
17. Siessegger M, Schneider BT, Mischkowski RA, et al.Useofanimage guided 29. Misch CE. Implantologie contemporană. a 3-a ed. St Louis: Mosby;
navigation system in chirurgia implantelor dentare in locuri de operare 2008.
anatomic complexe. J Craniomaxillofac Surg. 2001;29:276e81.
16
Disponibil Os și Dentar
Planuri de tratament cu implant
CARL E. MISCH ȘI RANDOLPH R. RESNIK
mai ales atunci când sunt efectuate extracții multiple.12 În plus,

a mai mult de 50 de criterii dentare, dintre care multe sunt mulți pacienți pierd os suplimentar prin proceduri de alveolectomie
Succesul pe termen
unice pentrulung în implantologia
această disciplină.1dentară
Cu toatenecesită
acestea,evaluarea
pregătirea simultană după extracția dintelui înainte de livrarea unei proteze
și experiența medicului, precum și cantitatea și densitatea osului maxilare.13 Deși există diferențe ușoare între diferitele tehnici de
disponibil în zona edentată a pacientului sunt, fără îndoială, alveolectomie, toate sunt dăunătoare volumului crestei. 14
factorii determinanți primari în prezicerea succesului individual al Creasta reziduală se deplasează palat în maxilar și lingual
pacientului. Astăzi trebuie stabilite mai întâi cerințele și dorințele în mandibulă în raport cu poziția dintelui, în detrimentul plăcii
protetice ale pacientului; apoi sunt evaluate o serie de factori care corticale bucale în toate zonele maxilarelor, indiferent de numărul
includ factorii de forță a pacientului, densitatea osoasă, pozițiile de dinți lipsă . pierderea osoasă, maxilarul continuă să se
cheie ale implantului, numărul implantului și dimensiunea. În trecut, resoarbe spre linia mediană, în timp ce osul bazal mandibular este
osul disponibil nu a fost modificat și a fost principalul factor intraoral mai lat decât poziția osului alveolar original și are ca rezultat
care a influențat planul de tratament. Greeneld,2 încă din 1913, a resorbția târzie a mandibulei care progresează facial. este, pe
documentat importanța cantității de os disponibil. Cu toate acestea, lângă o schimbare marcată a poziției
clasic al purtătorului mandibulare,
de proteză duce la aspectul
cu o bărbie
odată cu predictibilitatea creșterii osoase în prezent, pacienții cu proeminentă și o buză mandibulară.20 e maxilarul posterior
defecte osoase chiar și mari devin candidați pentru implanturi pierde volumul osos mai repede decât orice altă regiune. Nu numai
dentare. Prin urmare, acest capitol va descrie conceptul tridimensional că boala parodontală poate provoca pierderea osoasă inițială
al osului disponibil și opțiunile de tratament cu implant (clasificare înainte de pierderea dinților, ci și pierderea osoasă crestă este
Misch) pentru fiecare tip de anatomie osoasă. substanțială după extracția dentară. În plus, sinusul maxilar
după pierderea dinților se extinde spre creasta crestei edentate. Ca
Revizuire de literatura rezultat, maxilarul posterior este mai des indicat pentru mărirea
osoasă, comparativ cu orice altă locație intra-orală. În 1974, Weiss
Procesul de atrofie a volumului osos după pierderea dinților și și Judy21 au dezvoltat o clasicizare a atrofiei mandibulare și influența
pierderea alveolei a fost pe deplin documentat în literatură (Fig. acesteia asupra terapiei cu implant subperiostal. În 1982, Kent22 a
16.1).3-19 Modificările caracteristice ale volumului osos după pierderea prezentat o clasică a deficienței crestei alveolare concepută pentru
dinților au fost evaluate în mandibula anterioară de către Atwood (Fig. mărirea osoasă aloplastică. O altă clasificare a volumului osos a
16.2). .4-6 Cele șase etape de creastă reziduală descrise sunt benefice fost propusă de Lekholm și Zarb23 în 1985 pentru morfologia
pentru a aprecia formele și gama pierderii osoase. Tallgren7 a raportat maxilarului rezidual legată de inserția xturesurilor Brånemark. Ei
că cantitatea de pierdere osoasă care apare în primul an după au descris cinci stadii ale resorbției maxilarului, variind de la minim
pierderea dinților este de aproape 10 ori mai
Omulmare
edentat
decât
posterior
în anii următori.
se la extrem (Fig. 16.3). Resorbția mandibulară a fost descrisă
în pierderea
doar
resoarbe cu o rată de aproximativ patru ori mai rapidă decât mandibula înălțimii. Toate cele cinci stadii de resorbție în oricare arcade au
edentată anterioară.8 folosit aceeași modalitate de implant, abordare chirurgicală și tip
S-a sugerat că, în simfiza mandibulară, femelele prezintă o de proteză finală. În plus, pe măsură ce volumul osos a scăzut,
reducere totală mai mare și o pierdere osoasă mai rapidă în primii 2 numărul de implanturi a scăzut.
ani9. Studii mai recente la purtătorii de proteze complete au confirmat Un proces alveolar maxilar de resorbție după pierderea dinților după
rata mai mare de resorbție în primul an de edentație. 10,11 e maxilarul descrierea lui Atwood pentru mandibulă a fost prezentat de Fallschüs
anterior se resoarbe în înălțime mai lent decât mandibula anterioară. sel24 în 1986. Cele șase categorii de resorbție ale acestui arc variau de la
Cu toate acestea, înălțimea inițială a osului disponibil în mandibula complet conservat la moderat lat și înalt, îngust și înalt, ascuțit și înalt,
anterioară este de două ori mai mare decât în maxila anterioară. prin lat și redus în înălțime și sever atrofic. Clasiunile lui Atwood, Zarb și
urmare, atrofia maxilară rezultată, deși mai lentă, afectează potențialul Lekholm și Fallschüs sel nu descriu procesul real de resorbție în ordine
os disponibil pentru un pacient cu implant cu o frecvență egală.7 e cronologică și sunt mai descriptive ale osului rezidual.25 O altă
modificările dimensiunii crestei maxilare anterioare edentate pot fi clasicizare a resorbției osoase, care a inclus expansiunea
dramatice în înălțime și lățime (până la 70%),
415
sinusurile maxilare, a fost propusă și de Cawood și Howell26 în 1988. Deși similare În 1985, Misch și Judy au stabilit patru diviziuni de bază ale osului disponibil
cu alte categorii, modificările de volum osos nu reflectă modificările necesare pentru implantologia dentară în maxila și mandibula edentate, care urmăresc
pentru punerea implantului sau procedurile de grefare osoasă. fenomenele de resorbție naturală din fiecare regiune și au determinat o abordare
diferită a implantului pentru fiecare categorie1,27-33 . de înălțime a osului și a
coroanei au fost inclusetratamentului
și pentru fiecare
protetic.
volumAceste
de os,patru
deoarece
diviziuni
ac originale
ionează asupra
de os
au fost extinse în continuare cu două subcategorii pentru a oferi o abordare
organizată a opțiunilor de tratament cu implant pentru chirurgie, grefa osoasă și
protezare (Fig. 16.4). Capacitatea de a organiza osul disponibil al site-ului potențial al
implantului în categorii specifice legate de opțiuni și condiții comune de tratament
este benefică atât pentru clinicianul începător, cât și pentru medicul cu experiență.
Comunicarea îmbunătățită între profesioniștii din domeniul sănătății și
colectarea de date specifice relevante pentru fiecare categorie sunt, de asemenea,
benefice. Clasificarea osoasă Misch-Judy a facilitat aceste procese în ultimele trei
decenii în profesie, universități, programe de implant și societăți internaționale de
implant. Pentru a înțelege clasica osoasă disponibilă, clinicianul trebuie să aibă
mai întâi cunoștințe despre dimensiunea implantului dentar (adică lățimea sau
diametrul și înălțimea sau lungimea).
Dimensiunea implantului
Categoria și designul protezei finale și pozițiile cheie ale implantului sunt stabilite
mai întâi după un interviu cu pacientul și evaluarea afecțiunilor medicale și dentare
• Fig. 16.1 Atrofia maxilară și mandibulară după pierderea dinților a fost
existente. Factorii de forță ale pacientului și densitatea osoasă sunt de în
remarcat
mod
documentată de J. Misch în 1922.
deosebit. Bonturile necesare pentru a susține restaurarea sunt apoi stabilite în
numărul și dimensiunea implantului și fără a ține cont inițial de condițiile osoase
disponibile.
Lățimea implantului (diametru)
Producătorii descriu implantul sub formă de rădăcină în dimensiuni de lățime

și lungime (de exemplu, Hahn 4,3 mm × 16,0 mm). Lungimea implantului corespunde
înălțimii osului disponibil. Prin urmare, acest text se referă la înălțimea sau
lungimea implantului sub formă de rădăcină. Lățimea unui implant sub formă
de rădăcină este cel mai adesea legată de diametrul și lungimea meziodistală a
osului disponibil. Majoritatea implanturilor sub formă de rădăcină au un design
în secțiune transversală rotundă pentru a ajuta la plasarea chirurgicală; prin
urmare diametrul implantului corespunde lățimii implantului. Mulți producători
• Fig. 16.2 Atwood a prezentat o clasificare a pierderii osoase după pierderea
dintelui în mandibula anterioară în 1963. propun implanturi cu un modul de creastă mai lat decât
Fălcile superioare
Forma: A B C D ȘI
Fălcile inferioare
1Calitate: 2 3 4
• Fig. 16.3 Lekholm și Zarb au prezentat o clasificare a pierderii osoase în maxilarele edentate în 1985.
CAPITOLUL 16 Planuri de tratament disponibile pentru implanturi osoase și dentare 417
A B B–w C–w C–h D
• Fig. 16.4 În 1985, Misch și Judy au prezentat o clasificare a osului disponibil (diviziunile A, B, C și D), care este similară
în ambele arcade. Implant, metode de grefare osoasa si tratament legat de proteza au fost sugerate pentru fiecare
categorie de os. h, Înălțime necorespunzătoare; w, lățime necorespunzătoare.
Diametrul ( ) Nu toți dinții sunt egali atunci când sunt considerați bonturi pentru o
proteză. Mediculnaturale
restaurator știe cum
de bont. să evalueze
Un prim suprafața
molar maxilar rădăcinilor
sănătos cu mai
mult de 450 mm2 de suprafață radiculară constituie un bont mai bun
(H)
pentru o proteză fixă decât un incisiv lateral mandibular cu 150 mm2 de
Înăl ime
suport radicular. Dinții cu diametrul mai mare corespund regiunilor gurii cu

Guler
forță de mușcătură mai mare. Este interesant de observat că creșterea
suprafeței dinților naturali depinde cel mai mult de diametru și de o schimbare
Zona de microfire
a designului, mai mult decât de lungime.
Toate dimensiunile și modelele de implanturi nu au aceeași suprafață și

nu trebuie considerate egale pentru bonturile protetice. Cu o suprafață mai
mare de contact implant-os, se transmite mai puțin stres către os, iar
Fire de contrafort
Lungime prognosticul implantului este îmbunătățit. Pentru un design generic de
implant cu formă de rădăcină cilindrică, fiecare creștere cu 0,25 mm a
diametrului corespunde unei creșteri a suprafeței de aproximativ 5% până
la 8%. Prin urmare, un implant sub formă de rădăcină cilindră cu 1 mm
mai mare în diametru va avea o creștere a suprafeței totale de aproximativ
20% până la 30%. Deoarece stresul (S) este egal cu forța (F) împărțită la
aria funcțională (A) peste care este aplicată (S = F/A), diametrul mai mare
Canelura autofiletante
scade cantitatea de stres la interfața osului crestal-implant. Deoarece
pierderea osoasă precoce se referă la regiunile osoase crestale și
complicațiile protetice pot fi legate de dimensiunea modulului de creastă al
unui implant, lățimea implantului este mult mai critică decât înălțimea
acestuia, după ce s-a obținut o înălțime minimă.
• Fig. 16.5 Implant dentar conic care arată lățimea și lungimea împreună cu
diferența distinctă între diametrul crestei și corp. (De la Glidewell Den tal, Newport
Beach, California.)
Înălțimea implantului (lungime)

dimensiunea corpului implantului. Cu toate acestea, dimensiunea adesea
declarată a producătorului este lățimea mai mică a corpului. De exemplu, Înălțimea implantului afectează și suprafața totală a acestuia. Un
implantul Nobel Biocare cu diametrul de 3,75 mm are un modul de creastă implant în formă de rădăcină cilindrică cu 3 mm mai lungă oferă o
de 4,1 mm. Clinicianul ar trebui să cunoască toate dimensiunile creștere cu 20% până la 30% a suprafeței. Avantajul înălțimii crescute nu
implantului, în special pentru că dimensiunea crestală a osului (unde este se exprimă la interfața osoasă crestală, ci mai degrabă în stabilitatea
plasată dimensiunea mai largă a modulului creastă) este de obicei cea mai inițială a implantului, cantitatea totală de interfață os-implant și o
îngustă regiune a osului disponibil și unde implantul este cel mai aproape rezistență mai mare la cuplul de rotație în timpul strângerii șurubului
de un dinte adiacent (Fig. 16.5) . ). bontului. e înălțimea crescută a unui implant într-un
ÎN
• Fig. 16.6 Lungimea implantului. Majoritatea sistemelor de implant includ diferite

dimensiuni de implant care variază în lungime, implanturile „lungi” fiind de aproximativ
16 mm și implanturile „scurte” având aproximativ 8 mm lungime. (De la Glidewell Dental,
Newport Beach, California.)
L
Locul imediat de extracție mai mare în diametru decât implantul crește și
procentul inițial de contact osos, ceea ce poate scădea riscul inițial de • Fig. 16.7 Osul disponibil este măsurat în înălțime (H), lățime (W) și lungime (L). De
mișcare la interfață. În plus, osul crestal și reperul anatomic opus sunt asemenea, sunt luate în considerare spațiul înălțimii coroanei și angularea osului
adesea compuse din os cortical, care este mai dens și mai puternic decât osul (direcția forței către corpul implantului).
trabecular.
Ca rezultat, poate ajuta la stabilizarea implantului în timp ce se formează
osul țesut trabecular. În acest fel, este încurajată o interfață directă os-
implant. Acesta poate fi un avantaj deosebit atunci când un protocol de
încărcare imediată a implanturilor este utilizat pentru o teză de tranziție.
Cu toate acestea, după ce implantul s-a vindecat, regiunea crestală este
zona care primește cea mai mare parte a stresului. Ca rezultat, lungimea
implantului nu este la fel de eficientă ca lățimea pentru a reduce sarcinile
crestale din jurul unui implant (adică, pentru a preveni pierderea osoasă viitoare).
Înălțimea minimă pentru supraviețuirea pe termen lung a
implanturilor endostale este în parte legată de densitatea osului. Osul mai
dens poate găzdui un implant mai scurt (adică, 8 mm), iar osul mai puțin
dens și mai slab necesită un implant mai lung (adică, 12 mm). După ce se
stabilește înălțimea minimă a implantului pentru fiecare design de implant
și densitatea osoasă, lățimea este mai importantă decât lungimea
suplimentară. Acest capitol prezintă în primul rând volumul necesar de os
pentru situații ideale de densitate osoasă sau D2, care este os tra becular
grosier înconjurat de os cortical poros până la dens.
Înainte de 1981, corpul implantului de tip șurub Brånemark și abordarea
integrată osteo au fost furnizate ca un singur diametru (3,75 mm) și au fost
utilizate numai în maxilarul și mandibula anterioare complet edentate . mm”
avea o lungime de 9 mm. Până în 1990, această filozofie a fost extinsă la
toate regiunile maxilarului și la multe dimensiuni de implant. Cu toate
acestea, ratele de eșec raportate în literatura de specialitate pentru • Fig. 16.8 Imagine tomografică computerizată cu fascicul conic a plasării implantului
implanturile mai scurte de 9 mm tindeau să fie mai mari, independent de cu zonă de siguranță de 2 mm pentru a preveni afectarea neurosenzorială.
proiectul producătorului, caracteristicile suprafeței și tipul de aplicare.35-50
Timp de mulți ani, a existat o înălțime minimă de 12 mm care se aplica la Din punct de vedere istoric, osul disponibil nu a fost niciodată modificat și a
majoritatea modelelor de implant endostal în formă de șurub în os cu dictat poziția și dimensiunea implantului (sau a contraindicat tratamentul
densitate bună (D2) . În prezent sunt disponibile multe studii care discută implantului). Astăzi, dacă osul este inadecvat pentru a susține un bont ideal
succesul ridicat al implanturilor dentare scurte (~8 mm). Cu noile modele de pentru proteza dorită sau grefa osoasă, locul ideal este adesea indicat sau
implant și acoperiri de implant, implanturile cu lungime mai scurtă câștigă poate fi luat în considerare un loc alternativ. Ca un ghid general, se menține
acceptare (Fig. 16.6). 2 mm de eroare chirurgicală între implant și o structură vitală. Din păcate,
astăzi multe implanturi sunt plasate cu încălcarea acestui principiu, ceea
ce duce la complicații și morbiditate a pacientului. De exemplu, implanturile
plasate prea aproape de canalul mandibular pot duce la afectarea
Măsurarea osului disponibil neurosenzorială (Fig. 16.8). Implanturile plasate în cavitatea nazală sau
sinusul maxilar pot duce la infecție. Prin urmare, atunci când se evaluează
Osul disponibil descrie cantitatea de os din zona edentată luată în un loc edentat, osul poate fi evaluat în patrulățime,
parametri: (1) înălțime,
(3) lungime și (4) (2)
considerare pentru implantare. Se măsoară în lățime, înălțime, lungime, angulație.
angulație și spațiul înălțimii coroanei (CHS; Fig. 16.7).
A D
B C
1,0 mm > 1,5 - 2,0 mm
(lingual) (bucal)
7,0 mm
ȘI
G
F
• Fig. 16.9 Înălțimea osului disponibil este măsurată de la creasta crestei edentate
până la reperul opus. Reperul opus poate fi în regiunea canină maxilară (A),
podeaua narinei (B), sinusul maxilar (C), tuberozitatea (D), osul deasupra canalului
• Fig. 16.10 Lățimea minimă a osului pentru o formă de rădăcină cu diametrul de
mandibular inferior (E), mandibula anterioară (F) sau regiunea canină mandibulară
4 mm este de 7 mm, pentru a permite mai mult de 1,5 mm pe bucal și un minim de
(G).
1,0 mm pe lingual.
Înălțimea osului disponibilă
Înălțimea osului disponibilă este mai întâi estimată prin evaluare necesită modificări pentru a spori succesul implantului pe termen lung. De
radiografică în regiunile edentate ideale și opționale, unde sunt necesare exemplu, grefele sinusurilor din maxilarul posterior permit plasarea
bonturi pentru implant pentru proteza dorită. Un studiu de tomografie implanturilor endostale posterioare în înălțimea osului restaurată.
computerizată cu fascicul conic (CBCT) este cea mai comună metodă pentru Înălțimea disponibilă a osului într-un loc edentat este o dimensiune
determinarea înălțimii osoase disponibile. esențială pentru luarea în considerare a implantului, deoarece afectează
Înălțimea osului disponibil este măsurată de la creasta crestei atât lungimea implantului, cât și înălțimea coroanei. Înălțimea coroanei
edentate până la reperul opus. Regiunile anterioare sunt limitate de narile influențează factorii de forță și estetica. În plus, mărirea osoasă este mai
maxilare sau de marginea inferioară a mandibulei. De obicei regiunile previzibilă ca lățime decât înălțime, așa că chiar și atunci când lățimea
anterioare ale maxilarelor au cea mai mare inaltime, deoarece sinusul maxilar este inadecvată pentru plasarea implantului, grefa osoasă poate fi utilizată
si nervul alveolar inferior limiteaza aceasta dimensiune in regiunile posterioare. pentru a crea un loc ideal pentru cerințele de restaurare și de inserare a implantului.
Regiunea de eminență canină maxilară oferă adesea cea mai mare
înălțime a osului disponibil în maxilarul anterior.54 În regiunea maxilarului Lățimea osului disponibilă
posterior, există de obicei o înălțime mai mare a osului în primul premolar
maxilar decât în cel de-al doilea premolar, care are înălțime mai mare decât Lățimea osului disponibil este măsurată între plăcile faciale și linguale
cel situsurile molare din cauza morfologiei concave a sinusului maxilar. De de la creasta locului potențial de implant. Creasta crestei edentate este
asemenea, prima regiune premolară dibulară a omului este în mod obișnuit sustinuta cel mai adesea de o baza mai lata.
anterioară forului mental al bărbaților și oferă cea mai verticală coloană În majoritatea zonelor, datorită acestei secțiuni transversale de formă
osoasă în mandibula posterioară. Cu toate acestea, ocazional, acest loc triunghiulară, se poate efectua o osteoplastie care are ca rezultat o lățime
premolar poate prezenta o înălțime redusă în comparație cu regiunea mai mare a osului, deși de înălțime redusă. Cu toate acestea, maxilarul
anterioară, din cauza poziției foramenului mental sau a ansei anterioare a anterior de multe ori nu respectă această regulă, deoarece majoritatea
canalului mandibular (dacă este prezentă) pe măsură ce trece sub foramen crestelor edentate prezintă o concavitate labială în zona incisivilor, cu o
și merge superior, apoi distal, înainte de ie irea sa prin foramenul mentonal congurație de clepsidră. Reducerea crestei afecteaza localizarea reperului
(fig. 16.9). Dilema osului disponibil în implantologia dentară implică opus, cu posibile consecinte pentru interventie chirurgicala, selectia inaltimii
implantului, aspectul si designul protezei finale. Acest lucru este deosebit de
anatomia existentă a mandibulei și maxilarului edentat. Înălțimea aceasta e important atunci când este planificată o proteză de tip 1 xed (FP-1), cu scopul
osului mandibular este influențată de anatomia scheletului, pacienții din clasa de a obține un contur normal și o acoperire adecvată a țesuturilor moi în
II cu unghi având înălțimea mandibulară mai mică, iar pacienții din clasa jurul unui singur dinte de înlocuire.
III cu unghiul prezintă cea mai mare înălțime. Înălțimea
disponibil
inițialăala osului După ce este disponibilă o înălțime adecvată, următorul cel mai
maxilarului anterior edentat este mai mică decât înălțimea disponibilă a important criteriu de supraviețuire pe termen lung a implanturilor endostale
osului mandibular. Repere opuse pentru înălțimea inițială disponibilă a este lățimea osului disponibil. Implanturile sub formă de rădăcină cu
osului sunt mai limitative în regiunile posterioare. Regiunea mandibulară diametrul crestal de 4 mm necesită, de obicei, o lățime osoasă de minim 7
posterioară este redusă din cauza prezenței canalului mandibular, situat la mm (4,0 mm + 2,0 mm bucală + 1,0 mm linguală) pentru a asigura o grosime
acea
suficientă a osului și aport de sânge în jurul implantului pentru o supraviețuire
aproximativ 12 mm deasupra marginii inferioare a mandibulei. Ca urmare, în
zonele în care se generează forțe mai mari și dentiția naturală are dinți mai previzibilă. dimensiunile asigură mai mult de 1,5 mm de os pe partea bucală
largi, cu două sau trei rădăcini, implanturile mai scurte, dacă există, sunt și cel puțin 1,0 mm pe partea linguală. Când măsurați lățimea osului
adesea utilizate și în număr insuficient din cauza factorilor limitatori necesară, determinați întotdeauna diametrul real al implantului la modulul
anatomici. Un studiu pe 431 de pacienți a relevat că în maxilarul parțial creastă, deoarece multe sisteme de implante bazează diametrul pe zona
edentat și în dibul uman, plasarea de implanturi posterioare de cel puțin 6 rădăcinii implantului, nu pe zona gâtului. Deoarece osul se lărgește de
mm lungime a fost posibilă doar în 38%, respectiv 50%. Regiunile anterioare obicei apic, această dimensiune minimă crește rapid.
ale arcadelor edentate ar putea primi implanturi în 55%, respectiv 61% din Pentru implanturile sub formă de rădăcină, grosimea minimă a osului
timp.55 e anatomia osoasă existentă a pacientului cu implant adesea este situată exclusiv în conturul medio-facial și mijlociu al regiunii crestale
(Fig. 16.10). Aspectul crestal al crestei reziduale este adesea
de natură corticală și prezintă o densitate mai mare decât regiunile traiectorie în raport cu planul ocluzal. În mod ideal, este perpendicular pe
osoase trabeculare subiacente, în special în mandibulă. Acest avantaj planul de ocluzie, care este aliniat cu forțele de ocluzie și este paralel cu axa
mecanic permite fixarea imediată a implantului, cu condiția ca acest strat lungă a suprafețelor protetice și incizale și ocluzale ale dinților după
cortical să nu fi fost îndepărtat prin osteoplastie. Lățimea inițială a restaurare.
osului disponibil este legată de pierderea inițială a osului crestal curba lui Wilson și curba lui Spee. Ca atare, rădăcinile dinților maxilari
după încărcarea implantului. Crestele edentate care au o lățime mai sunt înclinate spre un punct comun la aproximativ 4 inci distanță.
mare de 6 mm au demonstrat o pierdere osoasă crestală mai mică decât Rădăcinile mandibulare sunt, deci coroanele anatomice sunt mai înclinate
atunci când sunt disponibile dimensiunile osoase minime. În general, lingual în regiunile posterioare și înclinate labial în zona anterioară,
alveolele de extracție care au o lățime mai mare la creastă pierd, de comparativ cu rădăcinile subiacente. Primul vârf al cuspidului premolar
asemenea, mai puțin os în timpul vindecării inițiale decât locurile cu este de obicei vertical la vârful rădăcinii.
lățimea minimă a plăcilor corticale pe fața sau linguala locului de extracție. Dinții anteriori maxilari sunt singurul segment din oricare arcade
care nu primește o sarcină pe axa lungă la rădăcinile dintelui, ci în
schimb sunt încărcați de obicei la un unghi de 12 grade. Ca atare, diametrul
Lungimea osoasă disponibilă
rădăcinii lor este mai mare decât dinții anteriori mandibulari. În toate
Lungimea meziodistală a osului disponibil într-o zonă edentată este celelalte regiuni ale gurii, dinții sunt încărcați perpendicular pe curba lui
adesea limitată de dinții sau implanturi adiacenți. Ca regulă generală, Wilson sau curba lui Spee. Rareori angulatia osoasa ramane ideala dupa
implantul trebuie să fie la cel puțin 1,5 mm de un dinte adiacent și la 3 mm pierderea dintilor, mai ales in arcul edentat anterior (Fig. 16.12). În această
de un implant adiacent.chirurgicală,
Această dimensiune
dar compensează
nu numai că
și lățimea
permiteunui
eroarea regiune, decupările labiale și resorbția după pierderea dinților12,15,16
implant sau a defectului crestal al dintelui, care este de obicei mai mică de impun adesea o mai mare angulare a implanturilor sau corectarea locului
1,4 mm. Ca urmare, dacă pierderea osoasă are loc la modulul creastă al înainte de inserare. În mandibula posterioară, fosa submandibulară
unui implant sau din boala parodontală cu un dinte, defectul osos vertical impune plasarea implantului cu o angulație crescândă pe măsură ce
nu se va răspândi la un defect orizontal și va provoca pierderi osoase pe progresează distal. prin urmare, în regiunea al doilea premolarangulația
mandibular,
structura adiacentă56 . înlocuirea unui singur dinte, lungimea minimă a poate fi de 10 grade față de un plan orizontal; în zonele primului molar, 15
osului disponibil necesară pentru un implant endostal depinde de lățimea grade; iar în regiunea al doilea molar, 20 până la 25 de grade. Factorul
implantului. De exemplu, un implant cu diametrul de 5 mm ar trebui să limitator de angulare a forței dintre corp și bontul unui implant este corelat
aibă cel puțin 8 mm de os meziodistal, deci un minim de 1,5 mm este cu lățimea osului.
prezent pe bucal și 1,0 mm pe lingual. O lungime meziodistală minimă de
7 mm este de obicei suficientă pentru un implant cu diametrul de 4 mm. În zonele edentate cu o creastă largă, pot fi selectate implanturi cu formă
Desigur, diametrul implantului este legat și de lățimea osului disponibil și, de rădăcină mai largi. Astfel de implanturi pot permite până la 25 de
în mai multe locuri adiacente, este limitat în primul rând în această grade de divergență cu implanturile adiacente, dinții naturali sau forțele
dimensiune. De exemplu, o lățime a osului de 5,0 mm fără mărire axiale de ocluzie cu compromis moderat. Sarcina unghiulară pe corpul unui
necesită un implant de 3,5 mm sau mai mic, cu compromisuri inerente implant crește tensiunile crestale, dar implantul cu diametrul mai mare
(cum ar fi suprafața minimă și o concentrație mai mare de stres crestal sub scade cantitatea de stres transmisă osului crestal. În plus, lățimea mai
sarcini ocluzale). Prin urmare, în creasta mai îngustă, este adesea indicată mare a osului oferă o anumită latitudine în angulație la plasarea
să se plaseze două
când este sau mai pentru
posibil, multe implanturi
a obține o cu diametrusuficientă
suprafață îngust, atunci
implant- implantului. Corpul implantului poate fi adesea introdus astfel încât să se
os pentru a compensa deficiența în lățime a implantului. Deoarece reducă divergența bonturilor fără a compromite locul permucoasei.
implanturile ar trebui să fie la o distanță de 3 mm și la 1,5 mm de fiecare Creasta îngustă, dar cu lățimea adecvată, necesită adesea un implant
dinte, poate fi necesar 13 mm sau mai mult (3,5 mm + 3,5 mm + 3,0 mm în formă de rădăcină cu design îngust. În comparație cu
între implanturi + 1,5 mm + 1,5 mm de dinții adiacenți) în lungimea diametrele mai mari, modelele cu diametrul mai mic provoacă stres crestal
meziodistală a osului disponibilă atunci când dimensiuni mai înguste ale mai mare și este posibil să nu ofere aceeași gamă de bonturi personalizate.
implantului sunt folosite pentru a înlocui un dinte posterior. În plus, lățimea mai îngustă a osului nu permite atât de multă latitudine
în plasare în ceea ce privește angularea în os. limitează angularea
Lățimea ideală a implantului pentru înlocuirea unui singur dinte acceptabilă a osului în creasta îngustă la 20 de grade față de axa
sau a implanturilor multiple adiacente este adesea legată de înlocuirea coroanelor clinice adiacente sau o linie perpendiculară pe planul ocluzal.
dintelui natural la locul respectiv. Dintele are cea mai mare lățime la
contactele interproximale, este mai îngust la joncțiunea ciment-smalț (CEJ)
și este chiar mai îngust la contactul inițial cu osul crestal, care este în mod
ideal la 2 până la 3 mm sub CEJ (sau 3 mm sub marginea gingivală
Diviziunile osoase disponibile
liberă).57 e diametrul ideal al implantului corespunde lă imii dintelui
natural 2 mm sub CEJ, dacă acesta este i la 1,5 mm de dintele adiacent. Divizia A (os abundent)
În acest fel, emergența coroanei implantului prin țesutul moale poate fi
similară cu un dinte natural. De exemplu, un prim premolar maxilar are Diviziunea Un os abundent se formează adesea imediat după extragerea
aproximativ 8 mm la contactul interproximal, 5 mm la CEJ și 4 mm la un dintelui. Volumul osos abundent rămâne pentru o perioadă variată de
punct la 2 mm sub CEJ. Înainte, un implant cu diametrul de 4 mm (la timp, care depinde de mulți factori. Studiile au arătat că lățimea crestalei
modulul creastă) ar fi diametrul ideal al implantului, dacă acesta se află inițiale poate fi redusă cu mai mult de 30% în decurs de 2 ani.12 Osul
și la cel puțin 1,5 mm de rădăcinile adiacente (2 mm sub CEJ) (Fig. 16.11) . diviziunii A corespunde osului disponibil abundent în toate dimensiunile
(Caseta 16.1 și Fig. 16.13). Trebuie subliniat faptul că înălțimea osului
disponibilă poate fi mai mare de 20 mm pentru diviziunea A, dar asta nu
înseamnă că lungimea implantului trebuie să fie egală cu înălțimea
Angulație osoasă disponibilă
osului. Deoarece solicitările asupra interfeței implantului depind de
Angularea osului este al patrulea factor determinant pentru osul disponibil. densitatea osoasă, lungimea ideală a implantului este determinată de
Angulatia osului alveolar initial reprezinta radacina naturala a dintelui densitatea osoasă și de factorul de forță.
6,95 mm
A B
6,10 mm
C D
• Fig. 16.11 (A) Determinarea poziției ideale între rădăcinile dintelui adiacente, (B) măsurarea distanței dintre rădăcini,
(C) măsurarea spațiului clinic al coroanei și (D) verificarea poziției ideale în a treia dimensiune.
NU
• Fig. 16.12 Angularea osoasă. (A) Angularea anterioară mandibulară contraindicativă a implanturilor dentare. (B)
Anterioară maxilară care prezintă probleme de traiectorie osoasă neideală din cauza atrofiei extinse.
e Diviziunea A o lățime mai mare de 6,5 mm (1,5 mm pe buccal, implantul. Osteoplastia poate fi adesea efectuată pentru a obține o lățime
1,0 mm pe lingual) se bazează pe un diametru al implantului de cel suplimentară a osului.
puțin 4 mm la modulul creastă, deoarece au fost publicate date Opțiunea de implant în osul diviziunii A este o formă de
abundente pe termen lung cu privire la această dimensiune a rădăcină cu diametrul de 4 mm sau mai mare. Un implant cu
implantului . .35,43 În lățimea osului abundent (os A+) mai mare de 7 diametru mai mare este sugerat în regiunile molare (5-6 mm în
mm se poate introduce un implant mai lat (5 mm diametru), cu condiția diametru). Lungimea implantului (8–16 mm) depinde în primul rând
de densitatea
ca 1,5 mm de os să rămână în jurul bucalului și 0,5 mm pe aspectele linguale ale osoasă și în al doilea rând depinde de factorii de forță. Implanturi
• CASETA 16.1 Dimensiunile Diviziunii A • CASETA 16.2 Diviziunea A Avantajele implantului în

formă de rădăcină
•Latime>7mm
•Inaltime>10mm •Cu cât diametrul este mai mare al unui implant, cu suprafa a mai mare i cu mai
•Lungime meziodistala>7mm pu ine tensiuni distribuite prin regiunea osului crestal. •Implantele cu diametru
•Angularea sarcinii ocluzale (intre planul oclusal si corpul implantului)< mai mare sunt mai aproape de plăcile corticale laterale
25 grade • de os, care au o densitate mai mare și, prin urmare, au crescut rezistența,
CHS 15 mm •
modulusofelasticitatea și procentele de contact cu implantul osos. •Thelarger-
Proteză: • Fixă:
diameterimplantsarelesslikelytofracture,becausethe
FP-1 probabil, posibilFP-2 • Detașabilă: strengthofthematerialisincreasedbyapoweroffourrelatedtothe radiusoftheimplant.
RP-4 sau RP-5
(A4-mm-diameterimplantis16timesstronger thana2-mm-diameterimplant.)
•Thesmaller-diameterimplants(~3.0mm)areoftenonepiecetodecrease
theriskforfracture.Theone-pieceimplantsrequireanimmediate
restoration,ratherthanasubmergedorone-stageapproach.Assuch,likely
loadingandmicromovementmayoccuratthebone–implantinterface, cu un risc crescut
pentru pierderea osoasă crestală și/ori eșecul implantului. •Apariția pro unghiul
coroanei este legată de planta
diametrul.Dinții cu diametru mai mare pot fi restaurați estetic cu un implant cu

diametru mai mare. •Diametrul mai mare al plantei, cu toate acestea, stresul
aplicat șurubului de sprijin și, prin urmare, complicațiile precum slăbirea șurubului sau
fractura sunt puțin probabile. •Botul cu diametru mai mare asigură o retenție mai
mare a cimentului
coroana de restaurare.
•Procedurile de igienă orală sunt mai compromise în jurul valorii de mai mici
diametrulimplantelorrestaurate cu o mai mare apariție pentru unghiuri și
supraconturarerestaurări. •Modulul de creastă și porțiunea de cresta a multor
implanturi din două piese, cu diametru mic, sunt metal neted pentru a crește grosimea
peretelui intercorpului, creând astfel încărcătura de forfecare pe osul crestal și
crește riscul de pierdere osoasă. •Costurile de implant pentru pacient sunt legate de
numărul de implant, nu de diametru.
Prin urmare, creșterea numărului de implanturi pentru implantele cu diametru
mai mic crește costurile pentru pacient (și pentru medic). •Divizia de implanturi
A B radiculare sunt proiectate pentru densitate osoasă variabilă și pot oferi cea mai mare
gamă de opțiuni protetice.
• Fig. 16.13 Divizia A Os. (A) Imagine tomografică computerizată cu fascicul
conic care ilustrează lățimea și lungimea adecvată a osului. (B) Datorită
osului adecvat, implantul Divizia A a fost introdus în mod ideal în os.
Divizia A os. Restaurarea FP-2 este cea mai comună restaurare

sunt de obicei sugerate în opțiunile de tratament de plasare imediată posterioară susținută de implanturi multiple adiacente la pacienții
și încărcare. Osul diviziunii A în mod ideal nu ar trebui tratat cu parțial edentati, fie din cauza pierderii osoase, fie a osteoplastiei
sunt sev
implanturi cu diametru mai mic pentru proteza finală. avantaje înainte de plasarea implantului. O proteză FP-3 este cel mai frecvent
generale ale utilizării implanturilor cu diametrul egal sau mai mare de opțiunea selectată în osul diviziunii A anterioară atunci când poziția
4 mm, în comparație cu implanturile cu diametru mai mic (caseta 16.2). buzei zâmbitoare maxilare este înaltă sau o linie joasă a buzei
mandibulare în timpul vorbirii expune regiuni dincolo de poziția
Un pacient cu os din divizia A ar trebui să fie educat că acesta este anatomică naturală a coroanei.
momentul cel mai ideal pentru a-și restabili starea edentată cu Pentru supraprotezările cu implant amovibile din osul diviziunii A,
implanturi. Prea des, medicul nu reușește să informeze pacientul poziția finală a dintelui și a barei suprastructurii trebuie evaluate
despre scăderea rapidă a lățimii volumului osos și consecințele înainte de operație. Un CHS limitat poate fi prezent cu osul diviziunii
întârzierii tratamentului. Când volumul osos este Divizia A, se A, iar un rezultat final al unei proteze amovibile de tip 4 (RP-4) sau RP-5
înregistrează o scădere a costurilor de tratament, cu o reducere a poate necesita o osteoplastie semnificativă înainte de plasarea
numărului și complexității intervențiilor chirurgicale în zona edentată implantului. Diviziunea A a osului poate reprezenta o contraindicație
cu beneficii semnificative pentru pacient. Din păcate, acești pacienți pentru atașamentele cu inele O-prole sau suprastructurile plasate la
pot să nu aibă probleme semnificative cu restaurarea lor existentă câțiva milimetri deasupra țesutului din considerente de igienă, din
și, prin urmare, ar putea să nu fie motivați să rezolve situația. Pe cauza unui CHS compromis pentru a găzdui componentele protetice
măsură ce osul se resoarbe și apar problemele, se realizează o mai (Fig. 16.14) . În cazurile de CHS inadecvat, poate apărea eșecul
mare apreciere a beneficiilor restaurărilor pe implanturi. Așa cum complicației protezei sub formă de delipire a dintelui, proteză
medicul dentist restaurator explică necesitatea înlocuirii unui singur fracturată sau probleme de atașare.
dinte înainte de răsturnarea și extrudarea dinților adiacenți și riscul
de pierdere suplimentară a dinților, pacientul trebuie educat cu privire
la beneficiul tratamentului cu implant în timp ce zona prezintă os
Divizia B (abia suficient de os)
abundent. Opțiunile protetice pentru Divizia A pot fi toate Pe măsură ce osul se resoarbe, lățimea osului disponibil scade mai
opțiunile fixe și detașabile. O proteză FP-1 va necesita cu siguranță o întâi în detrimentul plăcii corticale faciale, deoarece osul cortical este
creastă Divizia A. O proteză FP-2 necesită cel mai adesea și a de obicei mai gros pe aspectul lingual al osului alveolar,
CAPITOLUL 16 Planuri disponibile de tratament pentru oase și implant dentar 423
• Fig. 16.15 Osteoplastia contraindicată deoarece este necesară mărirea osoasă.

Dacă se efectuează osteoplastie, va rezulta un spațiu compromis în înălțimea
coroanei.
• Fig. 16.14 Osteoplastia indicată (doar dacă spațiul înălțimii coroanei nu este
compromis) pentru a schimba o creastă Divizia B într-o Diviziune A.
• CASETA 16.3 Diviziunea B Dimensiuni

•2,5 până la 7 mm
lățime • B+:4
până la 7 mm •
B w:2,5 până la 4 mm •
Înălțime>10 mm
•Meziodistantă>6mm
•Angulație<20grade •CHS<15mm
•Proteză: •Fixă:cel mai
probabilFP-2sauFP-3
•Detașabil:RP-4orRP-5
mai ales în regiunile anterioare ale maxilarelor. Studiile au arătat o posibilă scădere
cu 25% a lățimii osoase în primul an și o scădere cu 40% a lățimii osoase în primii
1 până la 3 ani după extracția dintelui. -implant sub formă de rădăcină cu • Fig. 16.16 Diviziunea B creasta osoasă poate fi modificată prin osteoplastie
diametru. Atrofia osoasă ușoară până la ușoară este adesea folosită pentru a pentru a mări lățimea osului. Osteoplastia mărește spațiul de înălțime a
descrie această afecțiune clinică. După ce se atinge volumul osos al diviziunii B, coroanei pentru proteză.
acesta poate rămâne mai mult de 15 ani în mandibula anterioară.5 Cu toate acestea,
înălțimea dibularului posterior al omului se resoarbe de patru ori mai repede decât crește pe măsură ce unghiul de sarcină crește, angulația sarcinii occlu sal este, de
regiunea anterioară. Regiunile maxilare posterioare prezintă o înălțime osoasă asemenea, mai mică. Un CHS de 15 mm sau mai puțin (similar cu Diviziunea A) este
disponibilă mai mică (adică, ca o consecință a expansiunii sinusurilor) și au cea mai necesar în Diviziunea B pentru a reduce momentul forțelor cu sarcini laterale sau
rapidă scădere a înălțimii osoase din orice regiune intraorală. Ca rezultat, oset, în special din cauza dimensiunii înguste a lățimii vâslei. Opțiunile de tratament
regiunile posterioare ale maxilarelor pot deveni inadecvate în înălțime (C h) mai sunt disponibile pentru creasta edentată din Divizia B: 1. Modificați creasta existentă
devreme decât regiunile anterioare. din Divizia B în Divizia A prin osteoplastie pentru a permite plasarea
implanturilor sub formă de rădăcină cu o lățime de 4 mm sau mai mare (Fig.
16.16) . Când rezultă o înălțime de os mai mare de 10 mm, osul se transformă în
Osul diviziunii B oferă o înălțime suficientă a osului disponibilă cu lățimea divizia A. Când rezultă o înălțime de os mai mică de 10 mm, osul se transformă
compromisă (caseta 16.3). e Diviziunea B lățimea
clasificată
osului disponibilă
în continuare
poate
înficreste în diviziunea C h.
de 4 până la 7 mm lățime și B minus lățimea (B-w) 2,5 până la 4 mm lățime, unde
tehnicile de grefare osoasă sunt de obicei indicate (Fig. 16.15) . lățimea meziodistală
de la celmai
a crestei diviziei B este mai mică decât a diviziunii A; un implant cu diametru maimic
mic
(de exemplu, 3 mm) poate fi utilizat în funcție de zona de îngrijorare și de factorii de 2. Introduceți un implant îngust sub formă de rădăcină Divizia B (de exemplu,
forță. Deoarece lățimea crestei și diametrul implantului sunt mai înguste și forțe implant de 3,0 mm pentru incisivii laterali maxilari sau anteriori mandibulari).
3. Modificați osul existent din Divizia B în Divizia A prin creșterea osoasă.
FP-1 FP-3
• Fig. 16.18 Evaluarea cantită ii necesare de osteoplastie se determină prin

evaluarea pozi iei protezei finale.
• Fig. 16.17 Opțiunile de tratare a crestei Diviziei B în mandibula anterioară includ

un implant îngust cu o proteză finală mai apropiată de dimensiunile anatomice
(FP-1) (stânga) sau osteoplastia cu forme radiculare Divizia A și înălțimi extinse
ale coroanei (FP-). 2 sau FP-3) (dreapta).
Proteza finală trebuie mai întâi luată în considerare pentru a selecta

abordarea ideală pentru această categorie osoasă. Când o creastă Divizia B
este schimbată într-o Diviziune A prin proceduri de osteoplastie, designul
protezei finale trebuie să compenseze creșterea CHS. De exemplu, înainte de
operație, înălțimea disponibilă a osului poate fi compatibilă cu un design
protetic FP-1. Dacă în momentul operației, creasta este găsită în lățime
decentă pentru plasarea implantului, nu este neobișnuit să îndepărtați 1
până la 3 mm de os crestal înainte de a ajunge la o lățime a diviziunii A. • Fig. 16.19 Finalizarea osteoplastiei cu freza de reducere a crestei.
Aceasta va avea ca rezultat restaurarea finală, necesitând încă 3 mm în
înălțime și schimbarea tipului de proteză la FP-2 sau FP-3 (Fig. 16.17). Opțiunea
de osteoplastie este mai puțin probabil tratamentul de elecție pentru o proteză
FP-1 cu o creastă B-w, deoarece este necesară o reducere și mai mare a
înălțimii osoase. Prin urmare, schimbarea unei diviziuni B într-o A va duce, cel
mai probabil, întotdeauna ca proteza xed să fie FP-2 sau FP-3. Cea mai obișnuită
abordare este de a modifica creasta mai îngustă a Diviziei B într-o altă
diviziune osoasă prin osteoplastie atunci când proteza finală este o
supraproteză cu implant (fig. 16.18 până la 16.20). Creasta edentata poate fi
redusa, crescand astfel largimea crestei. Dacă CHS este mai mic de 15 mm,
diviziunea crestei devine Divizia A cu o lățime mai mare de 6 mm, ideală
pentru un RP-4 sau RP-5. Dacă înălțimea crestei este redusă astfel încât CHS
să fie mai mare de 15 mm, diviziunea osoasă poate fi schimbată în Diviziunea
A. Cu toate acestea, trebuie avută grijă să nu scădeți înălțimea la un volum
osos al Diviziei C h, în cazul în care consolele verticale sau pe proteză pot fi
prezente for e laterale. O restaurare RP-4 sau RP-5 necesită cel mai adesea
opțiunea 1 – osteoplastie – unde este creată CHS adecvată pentru a permite • Fig. 16.20 Evaluarea spațiului interocluzal necesar pentru protezarea finală prin
intermediul unui șablon de diagnostic fabricat din proteza existentă a pacienților
fabricarea supraprotezării și a barei de suprastructură cu atașamente fără
sau wax-up diagnostic.
compromisuri protetice.
osul si angulatia implantului devine mai putin exibila. Implanturile sub formă
de rădăcină din divizia B prezintă câteva dezavantaje inerente în comparație
A doua opțiune principală de tratament pentru osul îngust disponibil cu implanturile cu diametru mai mare (caseta 16.4).56-61 Ca urmare a acestor
Divizia B este implantul cu formă de rădăcină cu diametru mic. Implanturile preocupări pentru forma rădăcină din divizia B, această opțiune este
sub formă de rădăcină cu diametrul mai mic (~3,0 mm, nu „mini-implanturi”) utilizată în cea mai mare parte pentru înlocuirea unui singur dinte. un incisiv
sunt proiectate în principal pentru osul disponibil în Divizia B. e Osul diviziunii lateral maxilar sau incisivi mandibulari unde osul disponibil limitat
B este mai îngust, astfel încât corpul implantului al implantului trebuie să se bizuie este în lățime meziodistală și lungime bucal-linguală.62,63
• CASETA 16.4 Dezavantajele formelor rădăcinilor diviziunii B Factorii de stres pot dicta, de asemenea, abordarea chirurgicală a
osului diviziunii B. În prezența factorilor de tensiune nefavorabili,
1.Aproape de două ori stresul sa concentrat în regiunea crestalei superioare din jur numărul și lățimea bonturilor ar trebui să fie crescute fără
plantă. creșterea CHS pentru a oferi o suprafață mai mare de rezistență la
2.Suprafața totală mai mică înseamnă că încărcarea laterală a plantei are ca rezultat
forțele mărite. Creșterea este indicată în osul diviziunii B pentru a
un stres de aproape trei ori mai mare decât formele de diviziune.
atinge acest obiectiv. Succesul materialelor regenerative pentru
3.Fracturile de oboseală ale butucului poștal sunt crescute, în special sub
sarcini laterale.
augmentare se corelează cu numărul de pereți osoși în
4. Apariția coroanei estetică estetică (cu excepția celor axilare laterale
contact cu materialul de grefă.64 În consecință, un defect osos cu
pereții în V ca alveolei
alogrefădentare
față deformează
un defectoscumai
un previzibil
perete cacu o
onlay.
incisividibulari forestieri).
5.Condițiile pentru îngrijirea zilnică sunt compromise în jurul aspectului col uterin grefă. Distincția dintre B și B w este deosebit de importantă atunci
coroana. când creșterea este metoda de alegere.
6.Proiectul implantului este slab în regiunea crestală. Pentru a crește grosimea
peretelui corpului implantului pentru a reduce fractura, nu sunt prezente nici Mărirea osoasă este cea mai previzibilă atunci când volumul de
un design de filet sau forță de compresiune, dar aceasta crește și mai mult stresul și mărit este minim și este pentru lățime și cel mai puțin previzibil
cantitatea de încărcare forfeală a osului.
când se dorește înălțimea. De exemplu, de obicei, o creștere a
7.Unghiul de sarcină trebuie să fie redus la mai puțin de 20 de grade
lățimii de 1 până la 3 mm poate fi obținută cu o alogrefă și o
compensa diametrul mic.
regenerare osoasă ghidată, în timp ce o lățime mai mare de 3
8.Două implanturi sunt adesea necesare pentru un suport protetic adecvat, cu excepția
cazului în care anterioară înlocuirea unui dinte sub formă de incisivi axilari laterali
mm este mai previzibilă cu o grefă bloc autologă. Unele regiuni
sau mandibulari, astfel încât suprafața este mai mare din cauza numărului de ale gurii sunt mai potrivite decât altele pentru creșterea înălțimii
implant, nu a mărimii. (de exemplu, fundul sinusului maxilar versus mandibula posterioară).
9.Costurile de implant nu sunt legate de diametru, astfel încât numărul de implanturi
crește, rezultând costuri mai mari pentru medic și pacient. Răspândirea
osoasă O alternativă pentru abordarea de augmentare a osului din
Divizia B este răspândirea osoasă. O osteotomie îngustă poate fi
făcută între plăcile osoase, iar distribuitoarele osoase sunt
introduse secven ial în zona
extinsă la edentata. Creasta
o Diviziune Diviziei tehnică
A cu această B poate fiși
permite introducerea unui implant de Diviziune A sau a unei alogrefe .
pentru a anticipa în mod eficient creșterea lățimii osului. Dacă
conturul crestei Diviziei B w ar trebui modificat pentru a
îmbunătăți relațiile protetice, este de obicei indicată o grefă bloc
de os autogen. Autogrefa poate fi recoltată dintr-o regiune
intraorală (cum ar fi simfiza sau ramul) și plasată de-a lungul
aspectului lateral al crestei care corespunde formei(Fig.ideale
16.22).
a arcului
Plasarea
implantului trebuie amânată până după procesul de augmentare
pentru a permite plasarea ideală a implantului și pentru a asigura
formarea completă a osului înainte de plasarea maiimplantului.
multe cazuri,În cele
implanturile sub formă de rădăcină din Divizia A pot fi plasate la
4 până la 6 luni după grefa osoasă autologă . Mărirea osului în
înălțime este mult mai puțin previzibilă și necesită tehnici mai
avansate decât creșterea lățimii numai.
De exemplu, pacientul poate să nu întâmpine probleme cu o

proteză maxilară, dar osul diviziunii B se va resorbi în înălțime și
va scădea stabilitatea și retenția protezei detașabile susținute de
• Fig. 16.21 Anatomia crestei diviziunii B poate fi modificată la diviziunea A țesuturi moi în timp. Când tratamentul este întârziat, până când
prin proceduri de augmentare. încep problemele pacientului, rezultatul general poate fi mai dificil
de atins și mai costisitor pentru pacient. Tipul de proteză finală
Al treilea tratament alternativ pentru osul diviziunii B este pentru crestele Diviziei B depinde de opțiunea chirurgicală
schimbarea creastei diviziunii B într-o diviziune A prin grefarea selectată. Crestele grefate vor fi utilizate mai des atunci când se
crestei edentate cu autogrefă sau o combinație de autogrefă și dorește o proteză fixă, în timp ce crestele tratate cu osteoplastie
alogrefă cu sau fără tehnici de regenerare osoasă ghidată (Fig . înainte de plasarea implantului sunt susceptibile de a susține
16.21). Dacă această grefă este destinată plasării implantului, protezele amovibile. Cel mai obișnuit tratament prin osteoplastie
este necesară o perioadă de vindecare de cel puțin 4 până la 6 luni pentru o creastă din divizia B este mandibula anterioară. Opțiunea
pentru maturarea grefei și înainte de a fi plasate implanturi de tratament poate fi influențată de regiunea care urmează să fie
endostale. O restaurare FP-1 impune cel mai adesea opțiunea de Este
restaurată. De exemplu, în maxilarul anterior parțial edentat,
augmentare. unghiul prole de emergență al coroanei finale, care nu mărirea este cel mai adesea selectată din cauza esteticii. În
compromite igiena, necesită un implant sub formă de rădăcină mandibula anterioară edentata, osteoplastia este frecventă
Divizia A, cu excepția incisivilor laterali maxilari sau a incisivilor mandibulari.
deoarece estetica este mai puțin preocupantă (Fig. 16.23).
Atrofia moderată până la avansată poate fi utilizată pentru a descrie

Divizia C (os compromis)
condițiile clinice ale diviziunii C. maxila posterioară sau mandibulă
Creasta diviziunii C este decentă în una sau mai multe dimensiuni rezultă cu diviziunea C h mai rapid decât regiunile anterioare, deoarece
(lățime, lungime, înălțime sau angulare) (caseta 16.5), indiferent de sinusul maxilar sau canalul mandibular limitează înălțimea verticală
poziția corpului implantului în zona edentată. modelul de resorbție Este
mai devreme decât cel opus. plăci corticale în regiunile anterioare.
apare mai întâi în lățime și apoi în înălțime. Ca rezultat, creasta Când mandibula anterioară este C h, fundul gurii este adesea la nivel
Diviziunii B continuă să se resorbească în lățime, deși înălțimea sau sub creasta mandibulară reziduală a crestei. În timpul înghițirii,
osului este încă prezentă, până când devine inadecvată pentru orice poate prolapsa peste creasta reziduală și locurile de implant, provocând
proiect de implant endostal. această categorie osoasă se numește iritația constantă a stâlpilor implantului permucos și afectând proiectarea
Divizia C minus lățimea (C w) (Fig. 16.24). Procesul de resorbție corectă a suprastructurilor protetice.
continuă, iar osul disponibil este apoi redus în înălțime (C h).
A B
• Fig. 16.22 (A) Reintrarea unei grefe de os ramus onlay pe o creastă Divizia B w. Creasta este acum convertită în
Divizia A. (B) Implantul sub formă de rădăcină poate fi acum introdus fără a compromite poziția implantului sau
lățimea existentă a osului.
1 Divizia B 2. Diametru mic

• CASETA 16.5 Divizia C Os
• Lățimea (C wbone): 0 până la
2,5 mm • Înălțime (C hbone): •
Angularea sarcinii ocluzale (C bone): >30 grade • CHS:>
15 mm • Proteză: • Fixă: cel mai probabil FP-2 sau FP-3 •
Detașabil: ideal RP- 5din cauza creșterii CHS
Pierderea osoasă în timp
Osteoplastie 3 Grefă
A
B
C–w
Pierderea
osoasă
C–h
D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Timp
(maxilul anterior și mandibula)
• Fig. 16.23 Rezumatul Diviziei B; (1) Osteoplastia poate compromite spațiul de • Fig. 16.24 Osul se resoarbe rapid din Divizia A în Divizia B și din Divizia
înălțime a coroanei, (2) Implantul cu diametrul mic poate fi neideal din punct de C w în C h în Divizia D lent. Există un platou lung de la Divizia B la
vedere biomecanic, (3) Mărirea este cel mai ideal tratament, deoarece restabilește Divizia D. De aceea este important să se prevină pierderea osoasă
implantul la condițiile preexistente. imediat după o extracție pentru resorbție.
Medicul trebuie să înțeleagă că osul C w se va resorbi într-o marginea incizală nu sunt de obicei prezente; prin urmare, este necesară
creastă C h la fel de repede ca A se resoarbe în B și mai repede decât B o mai mare abilitate chirurgicală. Medicul și pacientul ar trebui să realizeze
se resorb în C w. În plus, fără intervenție de implant sau grefă osoasă, că protezele suportate de implanturi de creastă Divizia C sunt mai complexe
osul disponibil C h va evolua în cele din urmă în Divizia D (atrofie severă). și au ceva mai multe complicații în vindecare, proiectare protetică sau
Mulți pacienți cu edentație completă sunt tratați cu implanturi în mandibulă întreținere pe termen lung. Pe de altă parte, pacienții au, de obicei, o nevoie
și proteze convenționale în maxilar, în primul rând deoarece arcul C h mai mare de suport protezant sporit. În ciuda volumului osos redus, planurile
mandibular este mai des cauza plângerii pacientului (Fig. 16.25). Cu toate de tratament modificate care scad stresul pot oferi un tratament previzibil,
acestea, pacientul ar trebui să fie educat cu privire la viitoarea pierdere de pe termen lung. Există o subcategorie neobișnuită a diviziunii C, și anume,
os maxilar care va face tratamentul cu implant maxilar aproape imposibil C a. În această categorie, osul disponibil este adecvat ca înălțime
fără proceduri avansate de grefă osoasă înainte de plasare. Diviziunea și lățime, dar angulația este mai mare de 30 de grade, indiferent de plasarea
C creasta edentată nu oferă atât de multe elemente pentru supraviețuirea implantului (Fig. 16.26). Când este prezentă, această afecțiune se găsește
previzibilă a implantului endostal sau managementul protezelor în cel mai adesea în mandibula anterioară; alte regiuni mai puțin observate
comparație cu diviziunile A sau B. Repere anatomice pentru a determina includ maxilarul cu regiuni severă de decupare facială sau al doilea molar
angulațiile sau pozițiile implantului în raport cu mandibular cu o decupaj lingual sever. Implanturile sub formă de rădăcină
plasate în această categorie osoasă pot fi poziționate în interiorul gurii și
pot compromite reconstrucția protetică, vorbirea și confortul (Fig. 16.27).
Planificarea tratamentului cu implant pentru cei complet edentati

Arcul C h este mai complex decât în diviziunea A sau B. șapte sunt
opțiuni de tratament cu implant pentru osul diviziunii C (caseta 16.6); toate

aceste opțiuni necesită abilități mai mari ale clinicianului decât modalitățile
de tratament similare din Divizia A sau B.
Opțiuni de tratament
Cresta AC w poate fi tratată prin osteoplastie, care cel mai probabil va
schimba creasta într-o C h, nu Divizia A (adică, din cauza lipsei de
înălțime după osteoplastie). Cel mai
a mandibulei
adesea apare
pentru
în aregiunea
permite anterioară
implanturi
sub formă de rădăcină. Uneori, osteoplastia C w poate converti creasta
în divizia D, în special în mandibula posterioară sau maxilară. Trebuie
avut grijă să nu se întâmple acest lucru, deoarece procedurile de grefare
osoasă vor fi contraindicate sau vor fi mai dificile după ce înălțimea a fost
redusă.
O altă opțiune de tratament este modificarea diviziunii C prin altoire.
După ce creasta este mărită, este tratată cu opțiunile disponibile în
diviziunea osoasă dobândită. Pacientul care dorește o proteză fixă
• Fig. 16.25 Diviziunea C Premaxila: Resorbție semnificativă a crestei care duce la o necesită adesea o grefă autogenă înainte de plasarea implantului
creasta Cw și apoi la o creastă Ch. pentru a obține un suport adecvat al buzelor și înălțimea ideală a coroanei.
A B
• Fig. 16.26 (A) Secțiune transversală de tomografie computerizată cu fascicul conic ilustrând o mandibula anterioară
C a; unghiul rezultat contraindica plasarea implantului dentar. (B) Cefalograma laterală a unei mandibule anterioare cu o
traiectorie de 45 de grade către planul ocluzal.
A B
• Fig. 16.27 (A) O radiografie panoramică a unei mandibule C h edentate cu un implant de disc în partea posterioară
stângă conectat la cinci implanturi forma rădăcină anterioară cu o bară de supraproteză. (B) O vedere intraorală a
barei de supraproteză pentru o proteză RP-4 într-o mandibula C h. (C) Cele cinci forme de rădăcină și implant de disc
susțin o bară pentru o supraproteză mandibulară RP-4 opusă unei proteze maxilare convenționale. (De la Misch DE.
Planuri disponibile de tratament cu implant osos și dentar. În: Misch CE, ed. Protetica de implant dentar. a 2-a ed.
Sf. Louis, MO: Mosby; 2015.)
care ridică membrana sinusului maxilar și apoi grefează regiunea

• CASETA 16.6 Opțiuni de tratament diviziunea C
anterioară a sinusului, au fost dezvoltate de Tatum65 la mijlocul anilor
•Osteoplastie(C w) 1970. Această zonă este cea mai previzibilă regiune intraorală pentru
•Implante radiculare(C h) a crește peste 10 mm de os vertical. Prin urmare, grefa de sinus (fie perete
•Proceduri de amplificare înainte de inserarea lateral, fie transcrestal) este adesea prescrisă înainte de plasarea
implantului •Implant subperiostal(C h,C parțial sau complet edentat implanturilor endostale în maxilarul posterior C h (Fig. 16.28).
mandibula) •DiscImplante
În osul disponibil Divizia C h sunt utilizate diferite abordări cu
implanturi. Implanturile endostale mai scurte sunt cele mai frecvente
opțiuni.52,53 Implantul în formă de rădăcină AC h are de obicei 4
Creșterea C w este utilizată cel mai adesea atunci când ghidurile mm sau mai mare în lățime la modulul creastă și 10 mm sau mai puțin
protetice necesită o restaurare fixă sau factorii de forță în exces în înălțime. Multe studii anterioare au indicat că supraviețuirea
necesită implanturi cu suprafață mai mare și biomecanica îmbunătățită implantului este scăzută odată ce un implant are 10 mm sau mai puțin
pentru proteză. Augmentarea C w este mai dificilă decât pentru osul în înălțime.35,69,70 De exemplu, un studiu amplu multicentric pe 31 de
diviziunii B, deoarece nevoia de volum osos este mai mare, dar patul locații diferite și 6 modele de implant diferite a observat 13% eșec cu
receptorului este mai decent. Prin urmare, grefele osoase bloc sunt de implanturi de 10 mm, 16% eșec cu implanturi de 8 mm și 25% eșec cu
obicei indicate.66-68 Complicațiile țesuturilor moi, cum ar fi deschiderea implanturi de 7 mm lungime.35 eșecul implantului nu apare după
liniei de incizie și lipsa papilei, sunt mai frecvente în creșterile C w intervenție chirurgicală, ci mai degrabă după livrarea protetică. Cu
comparativ cu Diviziunea B. e C h maxila posterioară este o zonă toate acestea, multe studii recente au arătat rate mari de succes pentru
comună și unică. stare edentata. Creasta reziduală se resoarbe implanturile scurte în comparație cu implanturile mai lungi.
în lățime și înălțime după pierderea dinților, similar cu alte regiuni. Cu Când implanturile sub formă de rădăcină endostală sunt utilizate în
toate acestea, din cauza dimensiunii inițiale extinse a lățimii crestei, o osul diviziunii C h cu înălțimi mai mari ale coroanei, implanturi
scădere de 60% a dimensiunii este încă adecvată pentru implanturile suplimentare ar trebui plasate pentru a crește suprafața totală a implantului-
cu diametrul de 4 mm. Pe lângă resorbția osoasă alveolară reziduală, os, iar proteza ar trebui să încarce implanturile într-o direcție axială.
sinusul maxilar se extinde după pierderea dinților (pneumatizare). Ca Deoarece CHS este mai mare de 15 mm, designul unei proteze amovibile ar
rezultat, înălțimea osului disponibilă este scăzută atât din regiunea trebui să reducă adesea lungimea cantileverului și să încorporeze un
crestală, cât și din regiunea apicală. grefe de sinus, mecanism de reducere a tensiunii. În aceste cazuri, predictibilitatea pe termen lung este red
poate să nu fie în consolă distal din cauza distanței reduse anteropos

terior. Ca rezultat, o restaurare fixă sau o proteză de supraden turare
RP-4 este contraindicată în cazul formelor radiculare anterioare în
formă de arc pătrat. Un implant subperiostal poate oferi suport osos
anterior și posterior, iar forma arcului pătrat nu contraindica o proteză
RP-4. Grefele autogene sau repoziționarea nervilor pot fi necesare pentru
a plasa implanturi endostale în mandibula posterioară a Diviziei C h.
Creșterea timpului de tratament, riscurile chirurgicale și complicațiile
postoperatorii (cum ar fi parestezia) trebuie discutate amănunțit cu
pacientul. Implanturile circumferențiale sau unilaterale subperiostale
permit plasarea unităților protetice posterioare fără risc de parestezie
din repoziționarea nervilor sau prelungirea timpului de tratament asociat
cu grefe osoase autogene și implanturi endostale.73 O altă alternativă
pentru mandibula posterioară sau premaxila cu os Divizia C h este o
Implant cu design cu disc care se angajează în partea laterală a
osului cortical și poate fi utilizat la înălțimea osului disponibilă de 3
mm sau mai mult. Ca regulă generală, aceste implanturi sunt utilizate
în plus față de alte implanturi sub formă de rădăcină. Includerea lor
în planul de tratament pentru secțiunile posterioare C h ale
mandibulelor edentate elimină cantileverele în restaurările cu arc
A B complet.71,74.
• Fig. 16.28 Diviziunea C w Plasarea implantului. (A) Secțiune transversală de Opțiunile protetice pentru crestele diviziei C constau mai des în
tomografie computerizată cu fascicul conic care arată lățimea osului compromisă, proteze amovibile în arcul maxilar complet edentat. O supraproteză
în mod ideal necesită creșterea osoasă. (B) Plasarea implantului cu diametru mic
maxilară într-o creastă Divizia C permite sprijinirea buzei superioare
care arată os disponibil inadecvat, care ar duce cel mai probabil la pierderea osoasă crestă.
fără compromisuri de igienă. Într-o mandibula din divizia C, CHS mai
mare impune adesea un design de supraproteză cu suport pentru
țesuturi moi (RP-5). O restaurare fixă în mandibula diviziei C necesită
adesea suport atât anterior, cât și posterior al implantului. Proteza e
xedă în osul diviziunii C cu CHS mai mare de 15 mm este cel mai adesea
o proteză hibridă, cu dinți dentare atașați la o substructură de metal
prețios cu rășină acrilică. În acest fel, complicațiile și costurile unei
restaurări din porțelan-metal pot fi reduse.
În general, diviziunea C h prezintă factori biomecanici mai puțin

favorabili suportului implantului. Prin urmare, implanturile sau dinții
suplimentari, stabilizarea arcului transversal, suportul pentru țesuturi
moi sau o proteză amovibilă opusă trebuie adesea luate în considerare
• Fig. 16.29 Implant subperiostal mandibular care este un implant personalizat plasat în proiectarea protetică pentru a îmbunătăți prognosticul pe termen
deasupra osului, care reține o proteză RP-4. lung. Tratarea crestei Diviziei C necesită mai multă experiență,
precauție și antrenament decât cele două diviziuni osoase anterioare;
este de obicei de așteptat dacă nu se folosesc implanturi suplimentare cu toate acestea, se pot obține rezultate excelente. Pacientul complet
sau proteze mai puțin stresante, deoarece implanturilor se transmite o edentat care nu are tratament cu implant ar trebui să fie bine
forță de moment mai mare. Cea mai eficientă modalitate de a reduce educat că procesul de resorbție osoasă va continua, cu risc semnificativ
stresul este menținerea protezei de supraproteză ca RP-5, nu ca teză crescut pentru restaurarea convențională detașabilă. Așteptarea
de proză RP-4. Cu o proteză RP-5 țesutul moale va absorbi cea mai mare tratamentului pacientului până când se dezvoltă probleme ireparabile
parte a forței primare, deoarece implanturile sau atașamentele sunt este o alternativă de tratament slabă, care duce la necesitatea unor
folosite doar pentru suport secundar. proceduri mai avansate, cum ar fi grefele de creasta iliacă și riscul
Un design alternativ la implanturile endostale în arcul edentat semnificativ pentru complicații asociate.
mandibular posterior Divizia C h este implanturile de design subperiostal În concluzie, ca în toate celelalte diviziuni osoase, proteza finală
și disc (Fig. 16.29).71-73 Implanturile subperiostale sunt mai previzibile determină varianta de tratament. Pentru restaurările mandibulare
în arcul mandibular decât în maxilar; cu toate acestea, au căzut în RP-4, pot fi utilizate forme cu cinci rădăcini în mandibula anterioară
disgrație recent. Limitările anatomiei pentru implanturile sub formă de (dacă celelalte criterii dentare permit). Cu toate acestea, CHS mai mare
rădăcină pot fi angularea osului, o formă de arc pătrat sau înălțimea sau o formă de arc pătrat poate impune o proteză RP-5 cu implanturi
necorespunzătoare a osului. Atunci când angulația anterioară a osului în formă de rădăcină anterioară. Combinația de forme radiculare
este nefavorabilă, implanturile sub formă de rădăcină pot fi anterioare și implanturi subperiostale posterioare (sau implanturi de disc)
poziționate prea departe lingual pentru sprijinul protetic, vorbirea sau este o opțiune de tratament neobișnuită pentru proteza RP-4 sau xed
igiena. Suprastructura și stâlpii de bont pentru implantul subperiostal în arcul mandibular.
set de Aceste tipuri
abilități de opțiuni
avansate de tratament
nu numai necesită
chirurgical, un
ci și protetic.
sunt proiectați și turnați înainte de plasarea implantului. Stalpii permucoși Mărirea este adesea necesară pentru o proteză fixă în oricare dintre
pot fi proiectați cu o latitudine mai mare decât implanturile endostale. arcadele edentate complete din divizia C, dacă factorii de stres sunt mari
Atunci când formele rădăcinilor anterioare sunt plasate într-o și nu pot fi reduceți.
mandibula edentata cu o formă de arc pătrat, suprastructura
• CASETA 16.7 Divizia D Os

•Severatrofie
Basalboneloss
maxilar plat, aredmaxilaranterior
mandibula subțire
creion • proteză înălțime coroană
>20 mm • Fixă: FP-3 • Detașabilă:
ideal RP-5 din cauza CHS crescut
• Fig. 16.30 Mandibula posterioară stângă este Divizia A, cu os abundent în

înălțime și lățime (stânga). Creasta reziduală din dreapta este o Divizie D cu
un canal mandibular dehiscent.
• Fig. 16.32 Divizia D mandibula cu atrofie extinsă care duce la o posibilă

fractură patologică a mandibulei.
Rezultatul protetic pentru diviziunea D fără augmentare este cel mai

slab rezultat al tratamentului dintre toate diviziunile osoase. Resturările fixe sunt
aproape întotdeauna contraindicate, deoarece CHS este atât de semnificativ.
Supraprotezările complet susținute de implant sunt indicate ori de câte ori este
posibil pentru a reduce complicațiile țesuturilor moi și nervoase, dar necesită
suport anterior și posterior al implantului, care aproape întotdeauna necesită
mărirea osoasă înainte de plasarea implantului. Mărirea osoasă pentru
• Fig. 16.31 Diviziunea D mandibula cu os preponderent bazal în mandibula
anterioară și nervii de dehiscență în partea posterioară. Divizia D este dificilă pentru a îmbunătăți CHS suficient pentru a garanta o
restaurare fixă, cu excepția cazului în care există factori de forță favorabili. O
restaurare RP-5 nu este sugerată, deoarece pierderea osoasă va continua în
Divizia D (os deficitar)
regiunea susținută de țesut moale a supraprotezării și, de obicei, raftul bucal
Resorbția osoasă pe termen lung poate duce la pierderea completă a crestei (zona primară care suportă stresul) nu este prezent. Pacientul complet edentat
reziduale, însoțită de atrofia osoasă bazală (Fig. din Divizia D este cel mai dificil de tratat în implantologia dentară. Benets
16.30). Atrofia severă descrie starea clinică a crestei Diviziei D. La un moment trebuie cântărit cu atenție în raport cu riscurile și complicațiile. Deși
dat, se credea că numai procesul alveolar se va resorbi după pierderea dinților practicianul și pacientul consideră adesea această afecțiune ca fiind cea mai
și va rămâne osul bazal. Cu toate acestea, pierderea osoasă poate continua disperată, acești pacienți nu înțeleg, de obicei, posibilele complicații cronice care
dincolo de rădăcinile anterioare ale dinților și chiar include osul peste nervul pot rezulta (de exemplu, stulele orale antrale, deviația facială). Dacă apare
mandibular inferior sau coloana nazală a maxilarului. eșecul implantului, pacientul poate deveni un infirm dentar – incapabil să poarte
proteză și mai rău decât înainte de tratament (Fig. 16.32).
Pierderea osoasă bazală duce în cele din urmă la o illa max complet plată.
În mandibulă tuberculii geniali superiori devin aspectul cel mai superior al
crestei. Mușchiul mentalis își va pierde o mare parte din atașarea, chiar dacă
porțiunea superioară a mușchiului se atașează lângă creasta crestei resorbite. Grefele osoase autogene ale crestei iliace pentru a imbunatati diviziunea D
sunt insistent recomandate inainte de a se incerca orice tratament cu implant.74
Mușchiul buccinator se poate apropia de mușchiul milohioid și poate forma o Dupa ce grefele autogene sunt puse si lasate sa se vindece timp de 5 sau mai
aponevroză deasupra corpului mandibulei. Arcul mandibular prezintă, de multe luni, diviziunea osoasa este de obicei Divizia C h sau Divizia A, iar
asemenea, foramine mentale și porțiuni ale canalului mandibular dehiscente. implanturile endostale pot fi introduse (fig. 16.33 și 16.34).
Prin urmare, nu este puțin frecvent ca acești pacienți să raporteze deficite
neurosenzoriale ale buzei inferioare, în special în timpul masticației. CHS este Grefele osoase autogene ar trebui să fie întotdeauna indicate pentru
mai mare de 20 mm, ceea ce este un multiplicator semnificativ de forță și rareori plasarea implanturilor, niciodată pentru a crește suportul pentru o proteză.
poate fi redus suficient pentru a face succes pe termen lung (Fig. 16.31 și Caseta Grefele osoase autogene nu sunt destinate pentru un suport îmbunătățit al
16.7). protezelor dentare. Dacă protezele suportate de țesuturi moi sunt fabricate pe
grefe autogene, studiile au arătat că 90% din osul grefat se resoarbe în
• Fig. 16.33 Grefă de crestă iliacă autogenă: O grefă osoasă autologă de creasta
iliacă in situ. Blocul este fixat cu șuruburi pe osul gazdă.
• Fig. 16.35 Diviziunea D premaxilară care nu dezvăluie nici un os gazdă prezent.
• Fig. 16.34 Plasarea implantului post-grefă.
5 ani ca urmare a resorbției accelerate.75 Nu este indicată creșterea

suplimentară pentru a compensa această resorbție. Liniile repetate,
țesutul foarte mobil, punctele dureroase și frustrarea pacientului sunt
toate consecințe postoperatorii. Pe de altă parte, grefele osoase autogene
sunt menținute pe termen lung împreună cu plasarea implantului din
cauza stresului asupra osului. O altă opțiune cu o rată de succes • Fig. 16.36 Diviziunea D maxilară posterioară care arată os posterior față de zona
scăzută este adăugarea de hidroxiapatită densă pentru a îmbunătăți edenulată, totuși os insuficient unde sunt indicate implanturile.
suportul protezei. Migrarea grefei în momentul intervenției chirurgicale
sau în viitor după încărcarea țesuturilor moi este o consecință frecventă.
Pacientul edentat parțial sau complet cu un maxil posterior din
divizia D poate fi supus unor proceduri de grefă sinusală cu o combinație
de materiale regenerative de autogrefă și alogrefă. înălțime, deoarece
sinusul seImplanturile
extinde mai endostale
repede decât se resoarbe
de înălțime creasta crestei.
adecvată pot fi rareori
poziționate fără grefă de sinus. După ce maxilarul posterior Divizia D
este restabilit în Divizia A sau C h, implanturile sub formă de rădăcină
pot fi introduse pentru sprijinul protetic posterior. În cele mai multe
cazuri, este necesară o suprafață mai mare sub formă de creștere a
numărului de implant sau a diametrului implantului (Fig. 16.35 până la
16.39).
Implanturile sub formă de rădăcină endostală fără grefe

autogene pot fi utilizate în rare ocazii în mandibula anterioară a diviziunii
D, când osul rămas este dens și arcul opus este edentul. Trebuie avută
grijă în timpul plasării, deoarece fractura mandibulară la inserție sau
în timpul vindecării postoperatorii este o posibilă complicație.76,77 În
aceste condiții CHS este foarte mare, iar numărul de implanturi adesea
este de patru sau mai puțin. Eșecul implantului • Fig. 16.37 Secțiune transversală preoperatorie de tomografie computerizată cu fascicul
conic, care nu prezintă os.
• Fig. 16.38 Pregătirea ferestrei de mărire a sinusurilor peretelui lateral.
• Fig. 16.40 Vedere axială a creșterii post-sinusale.
• Fig. 16.41 Implanturile forma rădăcină anterioară au fost plasate într-

• Fig. 16.39 Secțiuni transversale de tomografie computerizată cu fascicul conic ilustrând o mandibula din Divizia D. Ca urmare a eșecului unui implant, mandibula s-
grefa post-sinusală. a fracturat și are un defect de continuitate.
după încărcare este un risc mai mare. Eșecul implantului are ca rezultat
pierderea osoasă circumferențială, care poate fi asociată cu fractura
rezumat
mandibulară prin locul implantului. O restaurare detașabilă RP-5 este de obicei În implantologia stomatologică proteza este concepută la începutul
indicată pentru Divizia D cu numai implanturi anterioare. tratamentului pentru a satisface nevoile și dorințele pacientului și pentru a obține
Cu toate acestea, restaurarea RP-5 permite continuarea resorbției osoase și a rezultate optime. Aceasta poate
suport învaria de la pentru
principal o proteză complet
țesuturi moi.fixă
Dupăla una cu de
ce tipul
atrofiei în regiunile posterioare. Prin urmare, terapia prudentă este de a pacientul
educa proteză finală a fost stabilit, sunt determinate pozițiile cheie ale implantului,
cu privire la riscurile stării sale actuale și de a oferi o grefă osoasă autologă și factorii de forță ale pacientului, densitatea osoasă în locurile implantului și
implanturi pentru a susține o restaurare RP-4. Alegerea de a face tratamentul este numărul, dimensiunea și designul implantului. Criteriul principal pentru un suport
a medicului, nu a pacientului. Suportul implantului nu trebuie
cândcompromis
eșecul implantului
atunci adecvat al implantului este cantitatea de os disponibilă. Au fost prezentate patru
poate duce la riscuri semnificativ mai mari. Divizia D arch necesită o pregătire diviziuni ale osului disponibil, bazate pe lățimea, înălțimea, lungimea, angulația
mai mare a medicului și are ca rezultat complicații mai frecvente legate de grefare, și CHS în locul edentat. Pot fi urmate proceduri consistente ale planului de
eșecul precoce al implantului și managementul țesuturilor moi; prin urmare, tratament cu implant elaborate pentru fiecare categorie de os. e Diviziunea A
opțiunile de tratament includ un prognostic mai precaut. Scopul fiecărui creasta edentată oferă os abundent în toate dimensiunile. Implanturile sub
clinician în implanturi ar trebui să fie educarea și tratarea pacientului înainte de formă de rădăcină Divizia A sunt utilizate în mod optim și cel mai adesea ca
apariția unei afecțiuni osoase din Divizia D. În schimb, profesia tratează bolile suport independent pentru proteză. Osul diviziunii B poate oferi lățimea
parodontale înainte de apariția durerii în regiune, iar leziunile carioase sunt adecvată pentru rădăcina mai îngustă, cu diametrul mic, de la implanturile
îndepărtate înainte de formarea abcesului. Profesia monitorizează pierderea endostale. Scăderea lățimii și a suprafeței necesită, de obicei, implanturi
osoasă din jurul dinților în fracțiuni de milimetru și oferă îngrijire continuă suplimentare pentru a fi incluse în proiectarea protezei finale. Diviziunea B poate
pentru a reduce riscurile viitoarelor pierderi ale dinților și ale osului. De asemenea, fi schimbată în condiție într-o Divizie A prin augmentare sau osteoplastie.
medicul prudent ar trebui să monitorizeze pierderea osoasă în zonele edentate opțiunile de tratare pot fi selectate în funcție de zona de tratat.
și să ofere educație și tratament înainte de efectele dăunătoare (fig. 16.40
până la 16.42). e trata
De exemplu, în maxilarul anterior, mărirea este cel mai adesea selectată din
cauza esteticii. În mandibula anterioară,
• Fig. 16.42 (A) O radiografie panoramică a 10 implanturi introduse într-un maxilar edentat după grefa de sinus bilateral.
Mandibula are cinci implanturi endostale într-o mandibula anterioară C h. Dibulul posterior de om are implanturi
subperiostale bilaterale introduse pentru suport protetic posterior. (B) Restaurarea FP-3 maxilar și mandibular. (C) O
radiografie panoramică a protezelor FP-3 in situ. (De la Misch DE.
Planuri disponibile de tratament cu implant osos și dentar. În: Misch CE, ed. Protetica de implant dentar. a 2-a ed.
Osteoplastia este frecventă din cauza înălțimii osoase disponibile și a dorintele pacientului. e Divizia D creasta edentată corespunde pierderii
problemelor estetice reduse. În mandibula posterioară, pot fi utilizate osoase bazale și atrofiei severe, rezultând canale dehiscente ale
implanturi multiple din Divizia B, deoarece densitatea osoasă este mandibulei sau o totalitate la nivelul maxilarului. Pacientul necesită
bună, înălțimea osului disponibilă este limitată și estetica nu este adesea augmentare cu os autogen înainte de reconstrucția odontică a
un factor primordial. Când factorii de stres sunt mai mari, mărirea implantului și protezelor.
osoasă precede implanturile sub formă de rădăcină Divizia A, Dacă condițiile existente nu se califică pentru un rezultat final
indiferent de locația anatomică. previzibil, mintea sau gura pacientului trebuie modificate. De exemplu,
Diviziunea C creasta edentată prezintă o resorbție moderată așteptările pacientului trebuie reduse, astfel încât teza de proză să
și prezintă mai mulți factori limitativi pentru implanturile endostale poată fi schimbată de la FP-1 la RP-4, sau osul trebuie mărit pentru a
previzibile. Decizia de restaurare cu implanturi endostale sau de îmbunătăți înălțimea și lățimea și pentru a schimba diviziunea
îmbunătățire a diviziunii osoase prin augmentare înainte de plasarea astfel încât pe termen lung suportul implantului și designul protetic vor
implantului este influențată de proteză, factorii de forță ale pacientului și fi compatibile.
Referințe 26. Cawood JJ, Howell RA. O clasicizare a maxilarelor edentate clasele I până la
VI. Int J Oral Maxilofac Surg. 1988;17:232–279.
1. Misch CE, Judy KWM. Evaluarea implantului stomatologic al pacientului 27. Misch CE. Planificarea tratamentului și stomatologia implantară [Rezumat].
formă. Implant oral Int Cong. 1987. Dearborn, Michigan: Misch Implant Institute Manual; 1985
2. Greeneld EJ. Implantarea de coroane artificiale și bonturi de punte. Dent 28. Misch CE, Judy KWM. Clasificarea arcadelor parțial edentate pentru
Cosmos. 1913;55:364-369. 3. Misch J. În: Textbook of the frontier areas of implantologia dentară. Int J Implant oral. 1987;4:7–12.
medicine and stomatologie. Vol. 1. Ed. a II-a Leipzig, Germania: FCW Vogal; 29. Misch CE. Tratamentul protetic disponibil influențează osul. Dent Today.
1922 februarie 1988:44–75. 30. Misch CE. Clasificarea oaselor, cheile
4. Atwood DA. Modificări postextracție în mandibula adultă, așa cum sunt antrenamentului pentru succesul implantului.
ilustrate prin microradiografii ale secțiunilor medii sagitale și radiograme Dent Today. Mai. 1989:39–44.
cefalometrice în serie. J Prosthet Dent. 1963;13:810–824. 31. Misch CE. Clasificări și opțiuni de tratament ale arcului complet edentat în
5. Atwood DA. Reducerea crestelor reziduale: o entitate majoră a bolii bucale. implantologia stomatologică. Dent Today. octombrie 1990: 26–30.
J Prosthet Dent. 1971;26:266–279. 32. Misch CE. Diviziunile osoase disponibile în implantologia dentară. Int J
6. Atwood DA, Coy WA. Studiu clinic, cefalometric și densitometric al reducerii Implant oral. 1990;7:9–17.
crestelor reziduale. J Prosthet Dent. 1971;26:280– 295. 33. Misch CE. Clasificarea osului disponibilă în implantologie [în franceză].
Implantodontie. 1992;6/7:6–11.
7. Tallgren A. e reducerea continuă a crestelor alveolare reziduale la purtătorii 34. Brånemark PI. Osteointegrarea și fundalul ei experimental.
J Prosthet Dent. 1983;50:399–410.
de proteze complete. Un studiu longitudinal mixt care acoperă 25 de ani.
J Prosthet Dent. 1972;27:120–132. 35. Minsk L, Polson A, Weisgold A, et al. Eșecurile rezultate ale implanturilor
8. Atwood DA. Unii factori clinici legați de rata de resorbție a crestelor reziduale. endosoase de la un centru de formare clinică. Compend Contin Educ Dent.
1996;17:848–859.
J Prosthet Dent. 1962;12:441–450.
9. Karkazis HC, Lambadakis J, Tsichlakis K. Evaluarea cefalometrică a 36. Stultz RE, Loand R, Sendax VI, et al. O analiză retrospectivă de supraviețuire
modificărilor simfizei mandibulare după 7 ani de purtare a protezei. multicentrică pe 5 ani a 6.200 de implanturi integrale. Compend Con tin
Educ Dent. 1993;14:478–486.
Gerontologie. 1997;14:10–15.
10. Karagaclioglu L, Ozkan P. Modificări ale înălțimii crestei mandibulare în 37. Saadoun A, LeGall MG. O compilație de 8 ani a rezultatelor clinice obținute
raport cu îmbătrânirea și durata perioadei de edentație. Int J Prosthodont. cu implanturile endooase Steri-Oss. Compend Contin Educ Dent.
1994;7:368–371. 1996;17:669–688. 38. van Steenberghe D, DeMars G, Quirynen M, et al. Un
11. Kovacic I, Celebic A, Knezovic Zlataric D, et al. Influența indicelui de masă studiu prospectiv comparativ cu gura despicată a două sisteme de implanturi
corporală și a timpului de edentație pe alveolarul rezidual de titan pur autofiletante în formă de șurub. Clin Oral Impl Res.
resorbția crestei la purtătorii de proteză completă. Coll Antropol Suppl. 2000;11:202–209.
2003;2:69–74.
12. Lam RV. Modificări de contur ale procesului alveolar în urma extracției 39. Naert I, Koutsikakis G, Duyck J, et al. Rezultatul biologic al restaurărilor
ție. J Prosthet Dent. 1960;10:25–32. suportate de implant în tratamentul edentulismului parțial, partea I: o
13. Berg H, Carlsson GE, Helkimo M. Modificări ale formei părților posterioare evaluare clinică longitudinală. Clin Implanturi Orale Res. 2002;13:381–389.
ale maxilarului superior după extracția dinților și tratamentul protetic.
J Prosthet Dent. 1975;34:262–268. 40. Pylant T, Triplett RG, Key MC, et al. O evaluare retrospectivă a implanturilor
14. Gazabatt C, Parra N, Meissner C. O comparație a resorbției osoase după endosoase de titan la pacientul parțial edentat. Int J Oral Maxilofac Implants.
alveolectomiei intraseptale și alveolectomiei labiale. J Prosthet Dent. 1992;7:195–202.
1965;15:435–443. 41. Naert I, Quirynen M, van Steenberghe D, et al. Un studiu protez odontic de
15. Pietrokovski J, Sorin S, Hirschfeld Z. e creasta reziduală la pacienții parțial șase ani pe 509 implanturi introduse consecutiv pentru tratarea
edenți. J Prosthet Dent. 1976;36:150–157. edentulismului parțial. J Prosthet Dent. 1992;67:236–245.
16. Pietrokovski J, Massler M. Resorbția crestei alveolare în urma extracției 42. Jemt T, Lekholm U. Tratamentul implantului oral în maxilarele posterioare
dentare. J Prosthet Dent. 1967;17:21–27. parțial edentate: un raport de urmărire pe 5 ani. Int J Oral Maxilofac
17. Pietrokowski J. e creasta osoasă reziduală la om. J Prosthet Dent. Implants. 1993;8:635–640.
1975;34:456–462. 43. Lekholm U, van Steenberghe D, Herrmann I, et al. Implanturi osteointe în
18. Parkinson CF. Asemănări în modelele de resorbție ale crestelor maxilare tratamentul maxilarelor parțial edentate: un studiu prospectiv multicentric
și mandibulare. J Prosthet Dent. 1978;39:598–602. de 5 ani. Int J Oral Maxilofac Implants. 1994;9:627–635.
19. Wical KE, Swoope CC. Studii de resorbție reziduală a crestelor. Partea I:
utilizarea radiografiilor panoramice pentru evaluarea și clasicizarea 44. Higuchi KW, Folmer T, Kultje C. Rate de supraviețuire a implantului la pacienții
resorbției mandibulare. J Prosthet Dent. 1974;32:7–12. parțial edenți: un studiu multicentric prospectiv de 3 ani. J Oral Maxilofac
20. Tallgren A, Lang BR, Miller RL. Studiu longitudinal al modificărilor prole ale Surg. 1995;53:264–268.
țesuturilor moi la pacienții care primesc proteze dentare complete imediate. 45. Gunne J, Jemt T, Linden B. Tratamentul cu implant la pacienții edentati
Int J Prosthodont. 1991;4:9–16. parțial: un raport asupra protezelor după 3 ani. Int J Prosthodont.
1994;7:142–146.
21. Weiss CM, Judy KWM. Atrofia mandibulară severă: considerații biologice ale
tratamentului de rutină cu implanturi subperiostale complete. J Implant 46. Friberg B, Jemt T, Lekholm U. Eșecuri timpurii în 4.641 de implanturi dentare
oral. 1974;4:431–469. Brånemark plasate consecutiv: un studiu de la etapa 1 a intervenției
22. Kent JN. Corectarea deficiențelor crestei alveolare cu hidroxiapatită chirurgicale până la conectarea protezelor finalizate. Int J Oral Maxilofac
neresorbabilă. J Am Dent Asoc. 1982;105:99–100. Implants. 1991;6:142–146.
23. Lekholm U, Zarb G. Selectarea și pregătirea pacientului. În: Bråne mark PI, 47. Jemt T, Lekholm U. Implant treatment in edentulous maxillae: a 5-year follow-
ed. Proteze integrate tisulare: osteo-integrare în stomatologia clinică. up report on patients with dierent grade of maxilar resorbtion. Int J Oral
Chicago: Quintessence; 1985. Maxilofac Implants. 1995;10:303–311.
48. Testori T, Younan R. Evaluarea clinică a implanturilor de suprafață scurte,
24. Drop bol GKH. Studii asupra anatomiei maxilarului edentat. Z Dentist
Implantol. 1986;2:64-72. prelucrate, a fost urmată de 12 până la 92 de luni. Int J Oral Maxilofac
25. Gruber H, Solar P, Ulm C. Anatomie maxilomandibulară și modele de Implants. 2003;16:894–901.
resorbție în timpul atrofiei. În: Watzek G, ed. Implanturi endooase: aspecte 49. Testori T, Wisemen L, Wolfe S, et al. Un studiu clinic prospectiv multicentric
științifice și clinice. Chicago: Quintessence; 1996. al implantului Osseotite: raport intermediar de patru ani. Int J Oral Maxilofac
Implants. 2001;16:193–200.
CAPITOLUL 16 Planuri disponibile de tratament pentru implanturile osoase și dentare 435
50. Weng D, Jacobson Z, Tarnow D, et al. Un studiu clinic prospectiv multicentric al 64. Misch CE, Dietsh F. Materiale de grefare osoasă în stomatologia implantară.
implanturilor cu suprafață prelucrată 3i: rezultate după 6 ani de urmărire. Int Impl Dent. 1993;2:158–167.
J Oral Maxilofac Implants. 2003;16:417–423. 65. Tatum HO. Reconstrucții cu implant maxilar și sinusal. Dent Clin North Am.
51. Misch CE. Densitatea osului: efect asupra planurilor de tratament, abordare 1980;30:207–229.
chirurgicală, vindecare și încărcare osoasă progresivă. Int J Implant oral. 66. Misch CM, Misch CE, Resnik RR, et al. Reconstrucția defectelor alveolare max ilare
1990;6:23–31. cu grefe de simfiză mandibulară pentru implanturi dentare: un raport preliminar
52. Misch CE. Implanturi dentare scurte: o revizuire a literaturii și o justificare de procedură. Int J Oral Maxillofac Impl. 1992;3:360–366.
pentru utilizare. Dent Today. 2005;24:64–68.
53. Misch CE, Steigenga K, Barboza E, et al. Implanturi dentare scurte în edentatul 67. Misch CM, Misch CE. e repararea defectelor severe localizate ale crestei pentru
parțial posterior: un studiu de caz retrospectiv multicentric de 5 ani. J Parodontol. plasarea implantului folosind grefe osoase mandibulare. Impl Dent. 1995;4:261–
2006;77:1470–1477. 267.
54. Razavi R, Zena RB, Khan Z, et al. Evaluarea anatomică a locului maxilarelor edentate 68. Misch CM. Mărirea crestei cu ajutorul grefelor osoase mandibulare pentru punerea
pentru plasarea implantului dentar. J Prosthet Dent. 1995;4:90–94. implanturilor dentare: prezentarea unei tehnici. Practicați Perio Aesth Dent.
1996;8:127–135.
55. Oikarinen K, Raustia AM, Hartikainen M. Contraindicații generale și locale pentru 69. Ivano CJ, Grondahl K, Sennerby L, et al. Influența variațiilor în diametrele implantului:
implanturi endoseal—un studiu radiografic panoramic epidemiologic la subiecți un raport clinic retrospectiv de 3 până la 5 ani. Int J Oral Maxilofac Implants.
de 65 de ani. Community Dent Oral Epidemiol. 1995;23:114–116. 1999;14. 173-160.
70. Scurria MS, Morgan ZV, Guckes AD, et al. Variabile de prognostic asociate cu eșecul
56. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. Efectul distanței interimplantare implantului: un studiu retrospectiv de eficacitate.
asupra înălțimii crestei osoase interimplantare. Parodontologia. 2000;71:546– Int J Oral Maxilofac Implants. 1998;13:400–406.
549. 71. Scortecci GM. Funcția imediată a implanturilor de design cu disc ancorate cortical
57. Hebel KS, Gajjar R. Obținerea unor rezultate estetice superioare: parametrii pentru fără creșterea osoasă în maxilarele edentate complet resorbite moderat până
selecția implantului și a bontului. Int J Dent Symp. 1997;4:42–47. la sever. J Implant oral. 1999;25:70–79.
58. Rangert B, Krogh P, Langer B, et al. Suprasarcină la îndoire și fractură de implant:
o analiză clinică retrospectivă. Int J Oral Maxillofac Impl. 1995;10:326–334. 72. Judy KW, Misch CE. Evolu ia subperiostalului mandibular
implant. NY Dent J. 1983;53:9–11.
59. Misch CE, Bidez MW. Ocluzia și resorbția osoasă crestală: etiologie și strategii de 73. Misch CE, Dietsh F. e implant subperiostal mandibular unilateral: indicații și tehnică.
planificare a tratamentului pentru implanturi. În: McNeill C, ed. Știința și practica Int J Implant oral. 1992;8:21–29.
ocluziei. Chicago: Quintessence; 1997.
60. Misch CE, Wang HL. Procedurile, limitările și indicațiile pentru implanturi cu 74. Misch CE, Dietsh F. Implanturi endostale și grefe de creasta iliacă pentru restaurarea
diametru mic și un raport de caz. Sănătatea orală. 2004;94:16–26. maxilarelor edentate total resorbite sever: un studiu retrospectiv. J Implantol oral.
1994;20:110.
61. Misch CE, Bidez MW. Ocluzie protejată de implant, o justificare biomecanică. 75. Curtis TA, Ware WH, Beirne OR, et al. Grefe osoase autogene pentru mandibule
Compend Contin Educ Dent. 1994;15:1330–1342. edentate atrofice: un raport final. J Prosthet Dent. 1987;57:73–78.
62. Misch CE. Compromis estetic pentru sănătatea implantului maxilar anterior unic.
Int J Dent Symp. 1995;3:4–9. 76. Albrektsson T. Un raport multicentric despre implanturile orale osteointegrate. J
63. Misch CE, D'Alessio R, Misch-Dietsh F. Anodontia parțială maxilară și stomatologia Prosthet Dent. 1988;60:75–84.
implantară
—anodonția parțială anterioară maxilară la 255 de pacienți 77. Mason ME, Triplett RG, van Sickels JE, et al. Fracturi mandibulare prin implanturi de
adolescenți: un studiu retrospectiv de 15 ani a 276 de înlocuiri de implant. cilindru endoos: raport de cazuri și revizuire.
Sănătatea orală. 2005;95:45–57. J Oral Maxilofac Surg. 1990;48:311–317.
17
Opțiuni protetice în
Implantologie
RANDOLPH R. RESNIK ȘI CARL E. MISCH
stomatologia implantară este similară cu toate aspectele medicinei dorintele pacientului. Unii pacienți au o nevoie psihologică puternică de
euprin aceea că tratamentul începe cu un diagnostic al stării pacientului. a avea o proteză fixă (FP) cât mai asemănătoare cu dinții naturali.
Cele mai multe opțiuni de tratament sunt derivate din informațiile de În schimb, unii pacienți nu își exprimă îngrijorări serioase dacă
diagnostic obținute. Stomatologia tradițională oferă opțiuni limitate de restaurarea este fixă sau detașabilă, atâta timp cât problemele specifice
tratament pentru pacientul edentat. Deoarece medicul dentist nu poate sunt abordate. În general, un pacient cu dinți existenți care urmează să
adăuga bonturi, designul restaurării este direct legat de starea bucală fie extrași au mai multe șanse să aibă interes pentru o proteză cu implant
existentă. În schimb, implantologia dentară poate oferi o gamă largă xed. Cu toate acestea, un pacient cu o proteză amovibilă (RP) este cel mai
de locații suplimentare de bonturi, permițând astfel un spectru larg de frecvent interesat de o proteză supraproteză. anatomia existentă este Este
opțiuni de tratament. Mărirea osoasă poate modifica în continuare starea evaluată după ce s-a determinat dacă se dorește o restaurare fixă sau
edentată existentă atât în arcul edentat parțial, cât și în cel total și, prin amovibilă, pentru a evalua designul protetic final ideal.
urmare, acționează și asupra designului protetic final. Ca rezultat, o serie
de opțiuni de tratament sunt disponibile pentru majoritatea pacienților O axiomă a tratamentului cu implant este de a oferi cel mai previzibil
edentați parțial și complet. Prin urmare, odată ce diagnosticul este și cel mai rentabil tratament care va satisface nevoile anatomice și dorințele
complet, planul de tratament cu implant de alegere la un anumit moment personale ale pacientului. La pacientul complet edentat, o proteză
se bazează pe pacient și problemă. Nu toți pacienții trebuie tratați cu detașabilă pe implanturi oferă mai multe avantaje față de o restaurare
același tip sau design de restaurare. cu implant xed (Caseta 17.1). Cu toate acestea, unii pacienți cu edentație
Aproape toate creațiile create de om, fie că sunt artă, clădiri sau completă necesită o restaurare fixă din cauza alegerii personale sau
proteze, necesită ca rezultatul final să fie vizualizat și planificat cu precizie pentru că starea lor orală face dificilă fabricarea dinților dacă este
pentru rezultate optime. Planurile indică detaliile cuibului pentru clădiri. planificată o proteză amovibilă. De exemplu, atunci când pacientul are
Structura finală ar trebui
proiectului,
să fie clar
totuși
identificată
stomatologii
înainte
de implanturi
de începerea
uită os abundent și implanturile au fost deja plasate, lipsa spațiului de înălțime
adesea această axiomă simplă, dar fundamentală. Din punct de vedere a coroanei poate să nu permită un RP.2 De prea multe ori planurile de
istoric, în implantologia dentară, osul disponibil pentru inserarea tratament pentru pacienții cu edentație completă constau într-o proteză
implantului a dictat numărul și locațiile implanturilor dentare. Proteza a maxilară și o supraproteză mandibulară cu două implanturi. Cu
fost deseori determinată după ce poziția și numărul de implanturi au toate acestea, pe termen lung, această opțiune de tratament se poate
fost selectate. Obiectivele implantologiei dentare sunt înlocuirea dinților dovedi un deserviciu pacientului. Arcadele vor continua să piardă os, iar
lipsă ai pacientului la contur, confort, funcție, estetică, vorbire și pierderea osoasă poate fi chiar accelerată în premaxilar.3,4 Odată
sănătate normale, indiferent de atrofia, boala sau leziunea anterioară a pierdută această dimensiune, pacientul va avea mult mai multă dificultate
sistemului stomatognat. Proteza finală, nu implanturile, este cea care cu retenția și stabilitatea restaurării. În plus, lipsa suportului posterior al
realizează aceste obiective. Cu alte cuvinte, pacienților le lipsesc dinții, nu implantului în mandibulă va permite continuarea pierderii osoase
implanturile. Proteza trebuie concepută mai întâi pentru a satisface în posterioare.5 Sunt de așteptat modificări faciale și ocluzie posterioară
mod previzibil nevoile și dorințele pacientului. În teorema de tratare a redusă cu proteza maxilară. Clinicianul ar trebui să diagnosticheze
tensiunilor1, restaurarea finală este planificată mai întâi, similar cu cantitatea pierderii osoase și consecințele acesteia asupra esteticii faciale,
arhitectul care proiectează o clădire înainte de a face fundația. funcției și sănătății psihologice și generale. Pacienții ar trebui să fie
conștienți de compromisurile viitoare ale pierderii osoase și problemele
Numai după realizarea acestui lucru pot fi proiectate bonturile necesare asociate cu opțiunile minime de tratament, care nu abordează pierderea
pentru susținerea protezei specifice predeterminate (Fig. 17.1). continuă de os în regiunile în care implanturile nu sunt introduse.
Design de proteză complet edentată Este și mai important să vizualizați proteza finală la debut cu o
restaurare cu implant xed. După acest prim pas important, zonele
Pacientul complet edentat este tratat prea des ca și cum costul ar fi individuale de sprijin ideal sau cheie pentru bontul sunt determinate pentru
factorul principal în stabilirea unui plan de tratament. a evalua dacă este posibilă amplasarea implanturilor pentru a susține
Cu toate acestea, clinicianul și personalul ar trebui să întrebe în mod specific despre proteza dorită. factorii de forță ai pacientului și
436
CAPITOLUL 17 Opțiuni protetice în implantologia stomatologică 437
• CASETA 17.1 Avantajele protezelor amovibile

suportate de implanturi la pacientul
complet edentat
•Estetica facială poate fi îmbunătățită cu angeri labiale și dinți dentare,

în comparație cu dinții personalizați din metal sau porțelan. •Proteza
poate fi îndepărtată noaptea pentru a gestiona parafuncția octurnă.
•Poate fi necesare mai puține implanturi. •Poate fi necesară mai puțină
mărire osoasă înainte de inserarea implantului. •Tratament mai scurt dacă
nu este necesar mărirea osoasă. • Tratamentul poate fi mai puțin
costisitor pentru pacient. •Tratamentul pe termen lung al complicațiilor este
facilitat. •Îngrijirea zilnică la domiciliu mai ușoară. •Reparațiile sunt mai ușor
decât cu o proteză fixă.
cu alte cuvinte, fie gura trebuie modificată prin augmentare pentru

a plasa implanturile în pozițiile anatomice corecte, fie mintea
pacientului trebuie modificată pentru a accepta un tip diferit de
proteză și limitările acestuia. O restaurare cu implant fix poate fi
indicată fie pentru pacientul edentat parțial sau complet. Avantajul
psihologic al dinților xed este un beneficiu major, iar pacienții
edentați simt adesea că dinții implantați sunt mai buni decât ai lor.
Îmbunătățirea restaurării lor detașabile este semnificativă. O
B supraproteză complet suportată de implant (RP-4) va necesita, de
obicei, același număr de implanturi ca și o restaurare cu
implant xed. la noi costul operației cu implant poate fi similar pentru
protezele fixe sau amovibile. FP durează adesea mai mult decât
supraproteza, deoarece nu există atașamente care necesită
înlocuire, iar dinții protezelor acrilice se uzează mai repede decât
porțelanul pe metal sau zirconiu6 . la acestea din urmă sunt adesea
necesare extensii ale țesuturilor moi și suport. taxele de laborator
pentru un FP pot fi similare cu o bară, atașamente de coping și
supraproteză. Deoarece taxele pentru proteza dentară sau proteza Este
parțială sunt mult mai mici decât FP, mulți clinicieni percep pacientului
o taxă mult mai mică pentru protezele dentare amovibile pe
implanturi. Cu toate acestea, durata scaunului și taxele de laborator
sunt adesea similare pentru restaurările fixe sau detașabile care sunt
C complet suportate de implant. Prin urmare, supradentruurile
implantare (de exemplu RP-4) ar trebui adesea să fie paralel cu costul
• Fig. 17.1 Când se evaluează locurile edentate pentru planurile de tratament cu unei proteze fixe. sau clinicienii să taxeze mai puțin pentru
implant, imaginile CBCT trebuie utilizate pentru a determina cea mai ideală proteză. (A)
protezele supraprotezate pe implanturi.
Imagine 3D CBCT a implantului plasat în zona #25 lipsă. Poziția implantului față de
dinții adiacenți poate fi determinată cu ușurință împreună cu spațiul de înălțime
a coroanei. Proteza finală va fi cel mai probabil un FP-2. (B)
Imagine CBCT care arată conturul osos în raport cu coroana clinică a protezei. Proiectarea protezei parțial edentale
Observați defectul vertical de pe cel de-al doilea molar care va schimba cel mai
probabil tipul de proteză, (c) Imagine 3D CBCT a unui arc edentat care ilustrează O axiomă comună în protecția tradițională pentru edentulism
discrepanța dintre nivelul osului și proteza. În această situație, proteza va fi cel mai parțial este de a asigura o proteză parțială fixă ori de câte ori este
probabil un FP-3. cazul . Această axiomă se aplică și protezelor implantare la
pacientul parțial edentat. În mod ideal, proteza parțială fixă este
complet susținută de implant, mai degrabă decât să unească
se evaluează densitatea osoasă în regiunea suportului Este
implanturile cu dinții. Acest concept duce la utilizarea mai multor
implantului. Pot fi apoi determinate implanturi suplimentare pentru implanturi îndeplanul
cost, de tratament.
este Deși
depășit de acesta poate
beneficiile fi un dezavantaj
semnificative ale
a susține forțele așteptate asupra tezei proiectate, cu dimensiunea și sănătății intraorale. Implanturile adăugate în zona edentată au
designul implantului selectate pentru a se potrivi cu condițiile de ca rezultat mai puține elemente pontice, mai multe unități de retenție
forță și zonă. Abia apoi se evaluează osul disponibil pentru a evalua în restaurare și mai puțin stres pentru osul de susținere.
dacă este posibilă plasarea implanturilor pentru a susține proteza
dorită. În situații inadecvate de bonturi naturale sau implantare, Ca rezultat, complicațiile sunt reduse la minimum, iar longevitatea
condițiile bucale existente sau nevoile și dorințele pacientului trebuie modificate. În și a tezei pro este crescută (Caseta 17.2).
implantului
Restaurarea finală pare similară ca mărime și contur cu majoritatea FP

• CASETA 17.2 Avantajele restaurărilor fixe la pacientul
tradiționale utilizate pentru refacerea sau înlocuirea coroanelor naturale ale
complet edentat
dinților (Fig. 17.2). Proteza FP-1 este de cele mai multe ori dorită în
•Forță masticatorie mai mare regiunea anterioară maxilară, în special în zona estetică în timpul zâmbetului
•Satisfacție mai mare a pacienților sau vorbirii și pacienților cu o linie înaltă a zâmbetului.pacientului
Proteza finală
a fi similară
FP-1 pare
cu
•Psihologic (se simte mai mult ca dinții naturali) •Mai o coroană pe un dinte natural.
puțină capcană alimentară •Mai puțină întreținere Cu toate acestea, bontul implantului poate fi rareori tratat exact ca un dinte natural
(fără atașamente pentru schimbare sau ajustare) •Longevitate (mai
pregătit pentru o coroană completă. De exemplu, diametrul cervical al unui
puține eșecuri protezei) •Posibil costuri generale pentru proteze
incisiv central maxilar este de ~ 6,5 mm cu o secțiune transversală ovală până la
complet susținute de implanturi
triunghiulară. Cu toate acestea, bontul implantului are de obicei 4 mm în diametru
și rotund în secțiune transversală. Prin urmare, există discrepanțe
dinții inerente
naturali șiîntre
implanturi.
TABELUL În plus, amplasarea implantului rareori corespunde exact poziției coroanei-
Clasificarea protetică
17.1 rădăcină a dintelui original. Osul labial subțire care se află deasupra aspectului
facial al unei rădăcini anterioare maxilare se remodelează după pierderea
Tip Definiție
dinților și lățimea crestei se schimbă spre palat, scăzând cu până la 40% în
FP-1 Proteză fixă; înlocuiește numai coroana clinică; arată ca un dinte primii 2 ani . pentru a se conforma dimensiunii și poziției implantului și pentru
direcționa
a
natural. forțele verticale către corpul implantului. De exemplu, protezele susținute de
FP-2 implant mandibular posterior au mese ocluzale mai înguste în detrimentul

Proteză fixă; înlocuiește coroana și o porțiune din rădăcină;
conturului bucal, deoarece implantul este mai mic în diametru și este plasat în
conturul coroanei apare normal în jumătatea oclusală,
alungită sau hiperconturată în jumătatea gingivală. regiunea fosei centrale a dintelui.12
FP-3 Proteză fixă; înlocuiește coroanele lipsă și gingivale

culoarea și porțiunea site-ului edentat; proteza folosește cel mai
Deoarece lățimea sau înălțimea osului crestal lipsește frecvent după
adesea proteză și gingiva acrilică, dar poate porțelan în metal
pierderea mai multor dinți naturali adiacenți, mărirea osoasă este adesea
sau zirconiu.
necesară înainte de plasarea implantului pentru a obține coroane cu aspect
RP-4 Proteză amovibilă; supraproteză care este complet natural în regiunea cervicală (Fig. 17.3) . rareori există
crestele
papileedentate;
interdentare
prinîn
susținută de implant, fără suport pentru țesuturi moi. urmare, mărirea țesuturilor moi este adesea necesară pentru a îmbunătăți
RP-5 Proteză detașabilă; supraproteză susținută atât de țesutul moale conturul gingival interproximal. Ignorarea acestui pas în proces provoacă spații
(primar) cât și de implant (secundar). Zonele de suport primar triunghiulare „negre” deschise (adică, unde papilele ar trebui să fie de obicei
de stres sunt menținute în proteză (maxila – creasta reziduală prezente) atunci când pacientul zâmbește.
și palatul orizontal; mandibula – linia nu ar trebui să înceapă Protezele FP-1 sunt deosebit de dificil de realizat atunci când lipsesc mai mult de
cu o strană. Vă rugăm să îndepărtați elementele de pe doi dinți adiacenți. Pierderea osoasă și lipsa țesuturilor moi interdentare complică
ultimele două linii pentru a vă asigura că acest lucru se
rezultatul estetic final, în special în regiunea cervicală a coroanelor (Fig. 17.4).
întâmplă).
Materialul de restaurare de alegere pentru o proteză FP-1 este zirconia sau
disilicatul de litiu.
De la Misch CE. Chei de antrenament pentru clasificarea oaselor. Dent Today. 1989;8:39-44.
FP-2
FP-2 pare să restabilească coroana anatomică și o porțiune din rădăcina
Opțiuni protetice În 1989, dintelui natural. Volumul și topografia osului disponibil este mai apical în
comparație cu poziția ideală a osului a unei rădăcini naturale (1 până la 2 mm
Misch9,10 a propus cinci opțiuni protetice pentru implantologia dentară (Tabelul sub joncțiunea ciment-smalț) și dictează o plasare a implantului mai apicală în
17.1). Primele trei opțiuni sunt FPdentițiile
(FP-1, FP-2 și FP3).
parțiale Aceste
(un dinte trei
sau opțiuni potsau
mai mulți) înlocui comparație cu proteza FP-1. Ca urmare, deși marginea incizală este în poziția
totale și pot fi cimentate sau reținute cu șuruburi. Sunt folosite pentru a comunica corectă, treimea gingivală a coroanei este supraextinsă sau hiperconturată, de
aspectul protezei finale tuturor membrilor echipei de implantare și pacientului. obicei apicală și linguală față de poziția dintelui original. Aceste restaurări sunt
Aceste opțiuni depind de cantitatea de structuri de țesut dur și moale înlocuite similare cu dinții care prezintă pierdere osoasă parodontală și recesiune
și de aspectele protezei în zona estetică. Comun tuturor opțiunilor fixe
incapacitatea
este gingivală (Fig. 17.5).
pacientului de a îndepărta proteza. Două tipuri de restaurări cu implanturi
detașabile sunt RP-urile (RP-4 și RP-5); acestea depind de cantitatea de implant și de Pacientul și clinicianul trebuie să fie conștienți de la începutul tratamentului
suport pentru țesuturi moi, nu de aspectul protezei. că dinții protetici finali vor apărea mai lungi decât dinții naturali sănătoși (fără
pierderi osoase). Zona estetică a pacientului
îneste
arculstabilită
maxilar în timpul
și în zâmbetului
timpul vorbirii
sunetelor sibi lante pentru arcul mandibular (Fig. 17.6 și 17.7). Dacă linia înaltă a
buzelor în timpul zâmbetului sau linia joasă a buzelor în timpul vorbirii nu
afișează regiunile cervicale, dinții mai lungi nu au de obicei nicio consecință
Proteze fixe estetică, cu condiția ca pacientul să fi fost informat înainte de tratament.
FP-1 Pe măsură ce pacientul îmbătrânește, zona estetică maxilară este modificată.

Un FP-1 este o restaurare fixă și pacientului i se pare că înlocuiește doar coroanele Doar 10% dintre pacienții mai tineri nu prezintă țesut moale în timpul zâmbetului,
anatomice ale dinților naturali lipsă. Trebuie să existe o pierdere minimă
țesuturi
dedure în timp ce 30% dintre cei de 60 de ani și 50% dintre cei de 80 de ani nu prezintă
și moi pentru a fabrica acest tip de proteză. Volumul și poziția osului rezidual regiuni gingivale în timpul zâmbetului (Fig. 17.8) . Poziția joasă a buzelor în timpul
trebuie să permită plasarea ideală a implantului într-o locație similară cu vorbirii nu este afectată la fel de mult ca linia înaltă a zâmbetului. Doar 10%
rădăcina unui dinte natural. dintre pacienții în vârstă prezintă țesutul moale mandibular în timpul vorbirii.13,14
A B
• Fig. 17.2 (A) Un implant este poziționat în poziția caninului maxilar drept. Condițiile țesuturilor dure și moi
sunt ideale pentru o coroană de contur și dimensiune normale. (B) Coroana implantului canin drept maxilar
în poziție. Drapa de țesut moale este similar cu un dinte natural, iar conturul coroanei este similar cu conturul
clinic al coroanei unui dinte natural. Acesta este scopul unei proteze FP-1.
A B
C
• Fig. 17.3 FP-1 (A) lipsă congenital incisiv lateral stâng, (B) defect osos mare care are ca rezultat o cantitate
inadecvată de os pentru plasarea implantului, (C) grefă bloc autogenă și (D) zirconiu FP-1 nal restaurare.
O restaurare FP-2 cu unități multiple nu necesită o poziție specifică a solicitări (comparativ cu proteza FP-1). Uneori, implantul poate fi plasat chiar
implantului în poziție mezială sau distală, deoarece conturul cervical nu într-o ambrazură între doi dinți. apare adesea pentru dinții anteriori
este afișat în timpul funcționării. Poziția implantului poate fi aleasă
raport
în cu mandibulari pentru restaurările cu arc complet. Dacă se întâmplă acest
lățimea ideală a osului, angulația sau considerentele de igienă, mai lucru, zona cea mai estetică necesită de obicei ca două treimi incizale din
degrabă decât pur estetic. cele două coroane să aibă lățimea ideală, ca și cum implantul nu ar fi
prezent. Doar regiunea cervicală este compromisă. Deși implantul nu este
poziționat într-o poziție meziodistală ideală, acesta trebuie plasat în poziția
linguală facială corectă pentru a se asigura că conturul, igiena și direcția
forțelor nu sunt compromise. Materialul de alegere pentru o proteză FP-2
este zirconia sau disilicatul de litiu.
FP-3
Restaurarea FP-3 xed pare să înlocuiască coroanele dinților naturali și
are materiale de restaurare de culoare roz pentru a înlocui o porțiune a
țesutului moale. Ca și în cazul protezei FP-2, înălțimea osului disponibilă
inițial a scăzut prin resorbție naturală sau osteoplastie în momentul
12 mm plasării implantului. Pentru a plasa marginea incizală a dinților într-o poziție
adecvată pentru estetică, funcție, susținere a buzelor și vorbire, dimensiunea
4 mm 18 mm verticală excesivă care trebuie restabilită necesită dinți cu lungime
nenaturală. Cu toate acestea, spre deosebire de teza FP-2, pacientul poate
10 mm avea o linie a buzei maxilare normală spre înaltă în timpul zâmbetului sau
o linie joasă a buzelor mandibulare în timpul vorbirii. Linia ideală de
zâmbet înaltă afișează papila interdentară a dinților anteriori maxilari, dar
nu și țesutul moale de deasupra regiunilor mijlocii cervicale. Aproximativ 7%
dintre bărbați și 14% dintre femei au un zâmbet înalt sau „gummy” și
prezintă mai mult de 2 mm de gingie deasupra marginii gingivale libere a
dinților13 (Fig. 17.9) . De asemenea, pacientul poate avea cerințe estetice mai
mari chiar și atunci când dinții sunt în afara zonelor estetice ale
zâmbetului și vorbirii. Pacienții raportează că afișarea dinților mai lungi pare
nenaturală, chiar dacă trebuie să-și ridice sau să-și miște buzele în poziții
nenaturale pentru a vedea regiunile acoperite ale dinților. Ca urmare a
restabilirii culorii gingivale a FP-3, dinții au un aspect mai natural ca mărime
și formă, iar materialul de restaurare roz imită papilele interdentare și
regiunea de emergență cervicală. Adăugarea de acrilic, porțelan sau
zirconiu cu ton gingival pentru un aspect FP mai natural este adesea indicată
• Fig. 17.4 Țesutul dur și moale trebuie să fie ideal ca volum și poziție pentru cu mai multe bonturi de implant, deoarece pierderea osoasă este comună
a obține un aspect FP-1 pentru restaurarea finală. Când sunt înlocuiți mai în aceste condiții, există în principiu trei abordări pentru o proteză FP-3:
mulți dinți, este de obicei necesară mărirea osului și a țesuturilor pentru a (1) o restaurare hibridă a dinților dentare și acrilic și metal
obține o proteză FP-1.
A B
• Fig. 17.5 (A) Proteză FP-2 rezultată din plasarea implantului prea departe apical. În mod ideal, gâtul implantului ar
trebui să fie la 2 până la 3 mm sub marginea gingivală liberă a dinților adiacenți. (B) Deoarece proteza FP-2 este
hiperconturată, adesea nu este plăcută din punct de vedere estetic. Cu toate acestea, în acest exemplu, din cauza
pierderii osoase și a țesutului dinților adiacenți, proteza FP-2 se îmbină foarte bine.
CAPITOLUL 17 Opțiunile protetice în implantologia stomatologică 441
Numărul de dinți afișați într-un zâmbet
60
48.6
50
40.6
40
Subiecte
%
30
20
7.0
10
3.7
0
6 anterior Până la Până la al 2- Până la
primul premolar lea premolar primul molar
• Fig. 17.6 Numărul de dinți observați în timpul unei linii de zâmbet înalte este variabil. Aproape 50% dintre pacienți
prezintă dinții până la un prim premolar. Doar 3,7% dintre pacienți prezintă dinții maxilari la primul molar.
(Adaptat după Tjan AHL, Miller GD. Unii factori estetici într-un zâmbet. J Prosthet Dent. 1984;51:24-28.)
Apariția dinților mandibulari în pozițiile

faciale la femei
70
60
50
40
Subiecte
%
Odihnind
30
Vorbitor
20 Zâmbitor
10
0
20-29 30-39 40
Varsta (ani)
• Fig. 17.7 Dinții mandibulari din zona estetică se observă în timpul sunetelor sibilante, deoarece se manifestă mai mulți
dinți în timpul vorbirii decât în repaus sau zâmbet. (Adaptat din Cade RE. Rolul dinților anteriori mandibulari în estetica
protezelor complete. J Prosthet Dent. 1979;42:368-370.)
Înălțimea unei linii de zâmbet
80
69%
70
60
50
Total
Subiecte
%
40
20% Bărbați
30
femei
20
11%
10
0
Zâmbet înalt Zâmbet mediu Zâmbet scăzut
• Fig. 17.8 Un zâmbet care prezintă papile interdentare, dar fără țesut cervical este ideal și întâlnit la 70% dintre pacienți.
O linie joasă a zâmbetului nu prezintă țesut moale în timpul zâmbetului și este observată la 20% dintre pacienți (mai mulți
bărbați decât femei). O linie înaltă a zâmbetului prezintă papilele interdentare și regiunile cervicale deasupra dinților și
este observată la 11% dintre pacienți (mai multe femei decât bărbați). (Adaptat după Tjan AHL, Miller GD. Unii factori
estetici într-un zâmbet. J Prosthet Dent. 1984;51:24-28.)
A B
• Fig. 17.9 (A) O proteză cu implant maxilar FP-3 cu arc complet. Rețineți plasarea maxilară a implanturilor în
zonele ambrazurilor și nivelul neregulat al țesutului. (B) Linia de zâmbet înaltă a aceluiași pacient. Poziția joasă
a buzelor în timpul zâmbetului a permis fabricarea unei proteze FP-2.
Un alt factor care determină materialul de restaurare este cantitatea

de spațiu de înălțime a coroanei.2,16 Un spațiu excesiv de înălțime
a coroanei înseamnă că o restaurare tradițională din porțelan-metal
va avea o cantitate mare de metal în substructură, astfel încât
grosimea porțelanului nu va fi mai mare. mai mult de 2 mm. În caz
contrar, există o creștere a fracturii de porțelan. Metalele prețioase
sunt indicate pentru restaurările implantare pentru a scădea riscul de
coroziune și pentru a îmbunătăți acuratețea turnării, deoarece
metalele neprețioase se micșorează mai mult în timpul procesului de
acoperire. Cu toate acestea, cantitatea mare de metal din substructură
acționează ca un radiator și complică aplicarea porțelanului în timpul
A fabricării protezei. În plus, pe măsură ce metalul se răcește după
turnare, regiunile mai subțiri ale metalului se răcesc mai creează
întâi și
porozități în structură. Aceasta poate duce la ruperea cadrului după
încărcare. Mai mult, atunci când turnarea este reintrodusă în cuptor
pentru a coace porțelanul, căldura este menținută în interiorul
turnării la rate diferite; astfel rata de răcire a porțelanului este
variabilă, ceea ce crește riscul de fractură a porțelanului. În plus,
cantitatea de metal prețios din turnare se adaugă la greutatea și costul
B restaurării. O restaurare FP-3 din porțelan pe metal este mai dificil de
fabricat pentru tehnicianul de laborator decât rozoeste
proteză
mai dificil
FP-2. de
Porțelanul
făcut
să pară ca țesut moale și necesită, de obicei, mai multe cicluri de
coacere. aceasta crește riscul de porozitate sau fractură de porțelan
(Fig. 17.12 și 17.13).
O alternativă la FP tradițională din porțelan-metal este o proteză
hibridă (vezi Tabelul 17.2). Proiectul de restaurare
metalic mai mic, cufolosește un cadru
dinți dentare și
acrilic pentru a uni aceste elemente împreună. Această proteză este
mai puțin costisitoare de fabricat și este foarte estetică datorită
dinților dentare prefabricați și înlocuirilor de țesut moale roz acrilic. În
plus, acrilicul intermediar dintre dinții protezei și cadru poate reduce
forța de impact a sarcinilor ocluzale dinamice. Proteza hibridă este mai
ușor de reparat în comparație cu porțelanul, deoarece proteza dentară
C
poate fi înlocuită cu mai puțin risc decât adăugarea de porțelan la o
• Fig. 17.10 Materiale de restaurare FP-3. (A) hibridul FP-3 constând din restaurare tradițională din porțelan-metal. Totuși, oboseala acrilului
dinți acrilici și dentare pe o substructură metalică; (B) porțelan topit este mai mare decât proteza tradițională; prin urmare, repararea
cu metalul FP-3 constând dintr-o substructură metalică și porțelan; și restaurării este mai frecvent necesară.
(C) zirconiu monolitic, care este fabricat dintr-un bloc solid de zirconiu și
colorat pe dinți și cu culorile țesuturilor.
Zirconia monolitică a reușit să reducă toate complicațiile de la
restaurările hibride și porțelanul topit cu metal.
substructură,15 (2) o restaurare din porțelan-metal sau (3) o proteză S-a dovedit că zirconia monolitică are o rezistență ridicată la
monolitică din zirconiu. Cel mai important factor implicat în selectarea compresiune și exural, care se aproximează la 1465 MPa. Datorită
materialului protetic este estetica, longevitatea și durabilitatea. Astăzi, naturii sale monolitice, spațiu interocluzal minim (~8 mm) este necesar
materialul care este avantajos și care îndeplinește aceste cerințe este pentru fabricarea protezei și poate fi fabricat cu spațiu interocluzal ~0,5
zirconia monolitică (Fig. 17.10 și 17.11; Tabelul 17.2). mm. O rată mare de succes pe 5 ani are
A B
• Fig. 17.11 Complicațiile protezelor hibride FP-3. (A) Uzura și uzura dinților protezei, în special dacă dinți
naturali opuși sau porțelan; (B) delaminarea este frecventă, care este de obicei cauzată de forța excesivă
asupra protezei; și (C) dinții acrilici și protezați tind să adăpostească bacterii, ceea ce duce la dificultăți
de igienă și adesea provocând boli peri-implantare.
TABELUL
17.2
Comparația dintre porțelan-metal versus protezele hibride versus zirconia (FP-3)
Considerare Por elan Hibrid Zirconiu-Metal monolitic
Oclusalvertical >12 mm 15mm 10mm
Tehnică La fel La fel La fel
Reten ie Surub de ciment Surub de ciment Surub de ciment
Precizia lui Yun Bowl Corect Corect/Bine Bun
Estetica La fel La fel La fel
Țesut moale Cultul castronului Dif Yun Mai u or Mai u or
Timp/programari La fel Mai puțin La fel
Greutate Mai mult Mai puțin Mai mult
Cost Mai mult Mai puțin Mai mult
Forțele de impact Mai mult Mai puțin Excelent
Volumul (vrac) La fel La fel La fel
Termen lung La fel La fel Excelent
Ocluzie Grajd Variabil Grajd
Vorbire La fel La fel La fel
Bio-acumulare Mediu Înalt Scăzut
Igienă La fel La fel La fel
Complicații Mediu Înalt Scăzut
Îmbătrânirea materialelor Mai puțin Mai mult Mai puțin

A B
DC
• Fig. 17.12 Complicațiile porțelanului fuzionat cu proteza metalică. (A) Porțelanul fuzionat cu metalul tinde să fie
foarte greu, mai ales dacă există cantități crescute de pierderi de țesut (adică, este nevoie de mai multă
substructură metalică). Acest lucru duce adesea la pacienții care raportează deschidere compromisă sau
simptome ale articulației temporomandibulare. (B) Fractura de porțelan este cea mai frecventă complicație,
necesitând adesea refabricarea protezei. (C) Integritatea marginală este o problemă semnificativă din cauza
dificultății de a obține o turnare pasivă și (D) pentru a crește integritatea marginală, cadrul metalic este adesea
lipit; cu toate acestea, acest lucru are ca rezultat o posibilitate crescută de fractură a protezei.
a fost prezentată cu complicații minime.17 Uzura antagonistă este

minimă și este avantajoasă pentru porțelan și smalțul dinților naturali.
În cele din urmă, există mai puține boli periimplantare, deoarece se
acumulează o grosime mai mică de biolm în comparație cu un produs
din porțelan. Determinarea spațiului înălțimii coroanei pentru o
proteză hibridă este de aproximativ 15 mm de la os până la planul ocluzal.
Când este disponibil mai puțin decât acest spațiu, se recomandă o
restaurare din porțelan pe metal. Atunci când este prezent un spațiu de
înălțime mai mare a coroanei, adesea se fabrică o proteză hibridă.
Implanturile plasate prea facial, lingual sau în ambrazuri sunt mai ușor
de restaurat atunci când s-a pierdut osul vertical și este fabricată o
proteză FP-2 sau FP-3, deoarece chiar și liniile extrem de înalte ale
buzelor de zâmbet nu expun bonturile implantului. Înălțimile mai mari
ale coroanei permit corectarea pozițiilor marginilor incizale. Cu toate
acestea, restaurația FP-2 sau FP-3 are o înălțime a coroanei mai mare
în comparație cu tipurile de proteze FP-1 xed; prin urmare, un moment
• Fig. 17.13 Spațiul interocluzal. Spațiul interocluzal este măsurat de la marginea de forță mai mare este plasat pe regiunile cervicale ale implantului, în
incizală până la creasta alveolară. O proteză FP-3 necesită un minim de 10 special în timpul forțelor laterale (ex. excursii mandibulare sau cu restaurări în conso
mm pentru o zirconiu monolitic, ~12 mm pentru o proteză din porțelan topită Ca rezultat, la aceste restaurări ar trebui luate în considerare bonturi
cu metal și >15 mm pentru o proteză hibridă. Cantitatea de spațiu poate fi suplimentare pentru implant sau lungimi mai scurte de cantilever (Fig.
determinată cu ușurință din imaginile tomografiei computerizate cu fascicul 17.14 și 17.15).
conic.
• Fig. 17.14 Tehnici de creștere a spațiului interocluzal. În mod ideal, cantitatea de • Fig. 17.16 Proteza esuturilor moi poate fi schimbată sau modificată foarte u or
spațiu interocluzal este determinată înainte de plasarea implanturilor. O osteoplastie cu o proteză RP-4 i RP-5. Acest lucru poate fi completat prin adăugarea de volum
este de obicei necesară înainte de plasare pentru un spațiu interocluzal crescut. în zonele ange ale protezei.
Proteze amovibile
Există două tipuri de proteze amovibile RP (RP-4 și RP-5), bazate pe
suportul restaurării (vezi Tabelul 17.1). Pacienții pot îndepărta proteza,
dar nu și suprastructura susținută de implant atașată la bonturi.
Diferența în cele două categorii de restaurări detașabile nu este în
aparență (cum este în categoriile xed). În schimb, cele două categorii
detașabile sunt determinate de cantitatea de implant și de suport pentru
țesuturi moi.18 Cele mai frecvente proteze de implant detașabile sunt
supraprotezele pentru pacienții complet edentați, care au fost raportate
cu o predictibilitate ridicată.6,19-23 . Beneficiile semnificative ale unei
proteze de implant amovibile (RP-4 și RP-5) sunt capacitatea de a
îmbunătăți prole de țesut moale. Cu un FP (FP-1, FP-2 sau FP-3) la un
pacient edentat, este adesea dificil să se mărească plenitudinea
țesutului moale fără a supracontura proteza și a face dificilă igiena
(Fig. 17.16) .
• Fig. 17.15 Complicația hibridă FP-3. Atunci când există spațiu interocluzal
insuficient, este obișnuit ca dinții protezei să se fractureze sau să se desprindă. RP-4
RP-4 este un RP care este complet susținut de implanturi, dinți sau
O proteză FP-2 sau FP-3 are rareori papilele interdentare ale ambele fără suport pentru țesuturile moi. Proteza este rigidă atunci
pacientului sau contururile ideale ale țesuturilor moi în jurul apariției când este introdusă: atașamentele pentru supraproteză conectează
coroanelor, deoarece aceste restaurări sunt utilizate atunci când există de obicei RP la o bară de țesut cu prole scăzut sau o suprastructură
mai mult spațiu în înălțimea coroanei și buza nu expune regiunile de care atelele bonturilor implantului. De obicei, sunt necesare cinci sau
țesut moale ale pacientul. În arcul maxilar, ambelele larg deschise dintre șase implanturi în mandibulă și șase până la opt implanturi în maxilar
implanturi pot cauza impactarea alimentelor sau probleme de vorbire. pentru a fabrica proteze RP-4 complet susținute de implanturi la pacienții
Aceste complicații pot fi rezolvate prin utilizarea unui dispozitiv de cu criterii dentare favorabile.
înlocuire a țesuturilor moi detașabile sau prin realizarea de restaurări Criteriile de plasare a implantului pentru o proteză RP-4 sunt
cervicale supraconturate. Proteza maxilară FP-2 sau FP-3 este adesea diferite de cele pentru o FP. Este necesar mai mult spațiu interocluzal
extinsă sau juxtapusă la țesutul moale maxilar, astfel încât vorbirea pentru a permite spațiu suficient pentru dinții acrilici și pentru proteze.
să nu fie afectată. Igiena este mai greu de controlat, deși accesul lângă În plus, la bonturile implantului trebuie adăugate o suprastructură și
fiecare bont de implant este asigurat. Restaurarea mandibulară poate accesorii pentru supraproteză. Este nevoie de o plasare a implantului
fi lăsată deasupra țesutului, similar unui pontic sanitar. mai linguală și apicală în comparație cu poziția implantului pentru un
facilitează igiena bucală la om, mai ales când
implantului este zona permucoasei
la nivel de fundul gurii și FP. Dacă implantul nu este poziționat mai lingual sau apical, spațiul
adâncimea vestibulului. Cu toate acestea, dacă spațiul de sub restaurare insuficient va fi prezent pentru a reține dinții protezei. Implanturile într-
este prea mare, buza inferioară poate lipsi de sprijin în regiunea o proteză RP-4 (și o restaurare FP-2 sau FP-3) trebuie plasate în poziție
labiomentală. Rareori acest spațiu poate fi lăsat în maxilar, deoarece meziodistală pentru cea mai bună situație biomecanică și igienă.
acest lucru va afecta, de obicei, estetica sau va afecta vorbirea (de Ocazional, poziția unui atașament pe suprastructură sau proteză poate
exemplu, pacientul poate prezenta sunete „șuierate” sau extrudarea afecta, de asemenea, distanța dintre implanturi. De exemplu, o clemă
salivei prin spații). Hader necesită ca distanța dintre implanturi să fie mai mare de 6 mm
de la o margine la alta și, în consecință, reduce numărul
A B
• Fig. 17.17 Proteză RP-4. O proteză RP-4 este o proteză total susținută de implant, fără suport de țesut
moale. (A) De obicei, acest tip de proteză este reținută cu o bară atelată. (B) Un RP-4 maxilar este o proteză
fără palat care este de obicei întărită cu metal sau ber pentru a crește rezistența. (C) Proteza mandibulară
RP-4 este susținută total de implant fără suport de țesut moale (de exemplu, fără extensie de rafturi bucale).
de implanturi care pot fi plasate între foramenele mintale. Proteza RP-4 O proteză de tratament preimplantare poate fi fabricată pentru a
poate avea același aspect ca o restaurare FP-1, FP-2 sau FP-3. O proteză asigura satisfacția pacientului. Această
pacienților
tehnică
cu nevoi
esteșiindicată
dorințe solicitante
în special
din porțelan pe metal cu atașamente în coroane de bont selectate poate privind rezultatul estetic final. Clinicianul de implant poate folosi, de
fi fabricată pentru pacienții cu dorința cosmetică a unui FP. asemenea, proteza de tratament ca ghid pentru plasarea implantului.
Atașamentele pentru supraproteză permitsau
îmbunătățită o igienă
permitorală
pacientului să Pacientul poate purta proteza în timpul etapei de vindecare. După ce
doarmă fără forțele în exces ale bruxismului nocturn asupra protezei implanturile sunt descoperite, suprastructura este fabricată în
(Fig. 17.17). conformitate cu liniile directoare ale restaurării tratamentului existent.
Odată ce acest lucru este realizat, proteza de tratament preimplantare
RP-5
poate fi convertită în restaurarea RP-4 sau RP-5. Clinicianul și pacientul
RP-5 este un RP cu suport pentru țesut moale (primar) și implant ar trebui să își dea seama că osul va continua să se resoarbe în
(secundar). Există multe opțiuni cu o proteză RP-5. De exemplu, regiunile protezei de pe țesuturile moi. Relinierea și ajustările ocluzale
supraproteza mandibulară complet edentată poate avea: (1) două la fiecare câțiva ani sunt cerințe comune de întreținere ale unei
implanturi anterioare independente unul de celălalt, (2) implanturi atele restaurări RP-5.
în regiunea canină pentru a îmbunătăți retenția, (3) trei implanturi Resorbția osoasă cu protezele RP-5 poate să apară de două până la
atele în zonele premolare și incisivele centrale pentru a asigura trei ori mai rapid decât resorbția găsită la protezele complete.5 poate
stabilitate laterală sau (4) implanturi atele cu o bară în consolă pentru fi un factor atunci când se consideră acest tip de tratament la pacienții
a reduce abraziunile țesuturilor moi și pentru a limita cantitatea de tineri, în ciuda costului mai mic și a ratei scăzute de eșec.
acoperire a țesuturilor moi necesare pentru susținerea protezei. Avantajul
principal al unei restaurări RP-5 este costul
supraprotezelor redus.susținute
tradiționale Proteza este similară
de dinți rezumat
naturali (Fig. 17.18). În maxilar, în funcție de forma arcului, sunt indicate
patru, cinci sau șase implanturi. Proteza finală este o proteză În stomatologia tradițională, restaurarea reflectă starea existentă a
convențională cu arc complet care primește suportul primar din țesutul pacientului. Bonturile naturale existente sunt mai întâi evaluate și o
moale și secundar de la implanturi. restaurare detașabilă sau fixată este fabricată în consecință.
A B
• Fig. 17.18 Proteză RP-5. O proteză RP-5 este o proteză susținută de țesuturi moi cu suport secundar de implant. (A) De obicei, o proteză RP-5 este reținută cu
atașamente neatele (de exemplu, fără bară de substructură). (B) O proteză RP-5 maxilară este un palat complet (de exemplu, trebuie să aibă suport palatin complet).
(C) Proteza mandibulară RP-5 este țesut moale susținut cu extensia de unghi a raftului bucal.
Implantologia este unică deoarece poate fi creată o bază Prin urmare, pacienții trebuie să fie educați cu privire la avantajele
suplimentară de fundație pentru un rezultat protezant dorit. Prin și dezavantajele diferitelor tipuri de proteze. Beneficiile implanturilor
urmare, trebuie evaluate și determinate atât nevoile și dorințele dentare pot fi realizate numai atunci când proteza este mai
psihologice, cât și anatomice ale pacientului. Proteza care satisface întâi discutată și determinată. O abordare organizată a tratamentului
aceste obiective și elimină problemele existente poate fi apoi bazată pe proteză permite rezultate previzibile ale terapiei. Cinci
proiectată. Proteza poate fi fixată sau detașabilă pentru pacientul opțiuni protetice postulate de Misch sunt disponibile în implantologia
complet edentat, în timp ce restaurările fixe sunt planificate pentru dentară. restaurările ree sunt fixecantitatea
și variazădeînțesut
ceeadur
ce privește
și moale
majoritatea pacienților cu edentație parțială. înlocuit; două sunt detașabile și se bazează pe cantitatea și tipul de
Dacă pentru toți pacienții este utilizată o singură abordare cu implant, suport pentru restaurare (Fig. 17.19 și 17.20). Suportul necesar pentru
aceleași scenarii chirurgicale și protetice și aceleași intervenții sunt invariabil repetate. o proteză cu implant ar trebui să restaurărilor
fie inițial proiectat
tradiționale
similar susținute
De exemplu, dacă toate mandibulele edentate sunt tratate cu două de dinți. Odată ce proteza dorită este proiectată, implanturile și
implanturi, nu numai că implantul și intervenția chirurgicală sunt tratamentul care înconjoară acest rezultat specific pot fi stabilite.
similare, indiferent de condițiile intraorale sau extraorale, dar va
rezulta, de obicei, o proteză RP-5, în ciuda nevoilor și dorințelor
pacientului. Mulți pacienți vor accepta o proteză RP-5; cu toate acestea, mulți nu vor.
FP-1 FP-2 FP-3
FP-1 FP-2 FP-3
• Fig. 17.19 Resturările fixe au trei categorii: FP-1, FP-2 și FP-3. Tipul de restaurare este legat de conturul restaurării.
(FP-1 este ideal, FP-2 este hiperconturat, iar FP-3 înlocuiește drapeul gingival cu porțelan roz sau acrilic.) Diferența dintre
FP-2 și FP-3 este cel mai adesea legată de poziția înaltă a buzei maxilare în timpul zâmbetului sau poziția buzei
mandibulare în timpul sunetelor sibilante ale vorbirii.
Restaurațiile FP-2 și FP-3 necesită adesea mai mult suport pentru suprafața implantului prin creșterea numărului sau mărimii
implantului sau prin ajustarea considerentelor de proiectare.
RP-5
RP-4
RP-4
RP-5
• Fig. 17.20 Protezele amovibile au două categorii bazate pe suportul implantului. Protezele RP-4 au suport complet
pentru implant anterior și posterior. În mandibulă, bara de suprastructură este adesea strânsă de la implanturi
poziționate între foramine. Proteza maxilară RP-4 are de obicei mai multe implanturi și puțin sau deloc consolă. O
restaurare RP-5 are în primul rând suport anterior pentru implant și suport posterior de țesut moale în maxilar sau
mandibulă. De multe ori sunt necesare mai puține implanturi, iar grefarea osoasă este mai puțin probabil indicată.
Referințe 12. Misch CE. Înlocuirea unui singur dinte posterior. În: Misch CE, ed.
Protetica de implant dentar. St Louis: Mosby; 2005.
1. Misch CE. Luarea în considerare a stresului biomecanic în tratamentul cu 13. Tjan AH, Miller GD, e JG. Câțiva factori estetici într-un zâmbet.
J Prosthet Dent. 1984;51:24–28.
implanturi dentare. Dent Today. 2006;25(80). 82,84,85; testul 85.
14. Cade RE. Rolul dinților anteriori mandibulari în estetica protezei complete. J
2. Misch CE, Goodacre CJ, Finley M, et al. Rapoartele grupului de conferință de
Prosthet Dent. 1979;42:368–370.
consens: linii directoare privind spațiul la înălțimea coroanei pentru implantologia
15. Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue Integrated Prostheses.
dentară – partea 1. Implant Dent. 2005;14:312–318.
Chicago: Quintessence; 1985.
3. Jacobs R, van Steenberghe D, Nys M, et al. Resorbția osoasă maxilară la pacienții
16. Misch CE, Misch-Dietsh F. Preimplant prostodontics. În: Misch CE, ed. Protetica de
cu supraproteză susținută de implanturi mandibulare: un studiu. Int J
Prosthodont. 1996;9:58–64. implant dentar. St Louis: Mosby; 2005.
4. Barber HD, Scott RF, Maxon BB și colab. Evaluarea resorbției crestei alveolare max 17. Sulaiman TA, Abdulmajeed AA, Donovan TE, et al. Rata de fractură a restaurărilor
din zirconiu monolitic de până la 5 ani: un studiu de laborator dentar. J Prosthet
ilare anterioare atunci când este opus implantului transmandibu lar. J Oral
Dent. 2016;113(3):436–439.
Maxilofac Surg. 1990;48:1283–1287.
18. Misch CE. Supraprotezările cu implant ameliorează disconfortul pentru edentații.
5. Jacobs R, Schotte A, van Steenberghe D, et al. Resorbția osoasă a maxilarului
Dentist. 1989;67:37–38.
posterior în supraprotezările implantare osteointegrate. Clin Implanturi Orale
19. Naert I, Quirynen M, euniers G, et al. Aspecte protetice ale xturilor integrate osteo
Res. 1992;2:63–70.
susținute de supraproteză: un raport de 4 ani. J Pros thet Dent. 1991;65:671–
6. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, et al. Complicații clinice cu implanturi
680.
și protecția implantară. J Prosthet Dent. 2003;90:121–132.
20. Spiekermann H, Jansen VK, Richter J. O urmărire de 10 ani a implanturilor IMZ și
TPS în mandibula edentată folosind supraproteze reținute cu bare. Int J Oral
7. Dykema RW, Goodacre CJ, Phillips RW. Practica modernă a lui Johnston în protecția
Maxilofac Implants. 1995;10:231–243.
fixă. a 4-a ed. Philadelphia: WB Saunders; 1986.
21. Chan MFW, Johnston C, Howell RA, et al. Managementul protetic al mandibulei
8. Tylman SD, Malone WFD. Teoria lui Tylman și practica fixă
Protestica. a 7-a ed. St Louis: Mosby; 1978. atrofice folosind implanturi endosoase și supraproteză: o revizuire de 6 ani. Br
Dent J. 1995;179:329–337.
9. Misch CE. Clasificare osoasa, chei de antrenament. Dent Today. 1989;8:39–
44. 22. Johns RB, Jemt T, Heath MR, et al. Un studiu multicentric al supraprotezelor,
susținut de implanturi Brånemark. Int J Oral Maxilofac Implants. 1992;7:513–522.
10. Misch CE. Opțiuni protetice în implantologia dentară. Int J Oral Implantol.
1991;7:17–21.
23. Zarb GA, Schmitt A. e edentulous predicament. eu. și eficiența
11. Misch CE. Pierderea osoasă precoce a maxilarului după extracția dintelui: o
longitudinală a supraprotezelor susținute pe implant. J Am Dent Asoc.
observație clinică. În: Misch Implant Institute Manual. Dearborn, MI: Institutul
1996;127:66–72.
de implant Misch; 1991.
18
Densitatea osoasă: o cheie
Determinant pentru tratament
Planificare
RANDOLPH R. RESNIK ȘI CARL E. MISCH†
Engquist et al.16 au observat că 78% din toate eșecurile de implant

descrie arhitectura exterioară sau volumul edenului raportate au fost în tipuri de oase moi. Friberg et al.3 au observat că 66%
Un os disponibil este o parte
zonă tuloasă luatăcrucială a implanturilor
în considerare dentare șiÎn primele
pentru implanturi. din eșecurile de implant ale grupului lor au avut loc în maxilarul resorbit cu
zile ale implantologiei orale, osul disponibil nu a fost modificat la implantul os moale. Jan și Berman, 15 într-un studiu de 5 ani, au raportat o rată a
candidat. În schimb, volumul osos existent a fost factorul principal utilizat eșecului implantului de 44% atunci când a fost observat os cu densitate
pentru a dezvolta un plan de tratament. Au fost utilizate implanturi scurte și scăzută în maxilar. Articolul a documentat o pierdere de implant de 35%
mai puține implanturi în osul mai puțin disponibil, iar implanturi lungi în în orice regiune a gurii atunci când densitatea osoasă era slabă. Cincizeci
număr mai mare au fost introduse în volume osoase mai mari. Astăzi, planul și cinci la sută din toate eșecurile implantului din eșantionul lor de studiu au
de tratament ar trebui să înceapă mai întâi cu determinarea protezei finale, avut loc în tipul de os moale. Johns et al.17 au raportat o rată de eșec de 3%
apoi să evalueze factorii de forță ale pacientului, urmați de densitatea osoasă. a implanturilor cu densități osoase moderate, dar o rată de eșec de implant
Structura internă a osului este descrisă în termeni de calitate sau de 28% în cel mai sărac tip de os. Smedberg i colab. au raportat o rată
densitate, care reflectă o serie de proprietăți biomecanice, cum ar fi de eșec de 36% la cea mai slabă densitate osoasă.18 e reducerea
rezistența și modulul de elasticitate. Arhitectura externă
controlează
și internă
practic
a osului supraviețuirii implantului este cel mai adesea legată de densitatea osoasă
fiecare aspect al practicii stomatologiei implantare. Densitatea osului decât de localizarea arcadei. Într-un studiu de urmărire de 15 ani, Snauwaert
disponibil într-un loc edentat este un factor determinant în planificarea și colab.12 au raportat că eșecurile anuale precoce și cele tardive au fost
tratamentului, designul implantului, abordarea chirurgicală, timpul de găsite mai frecvent la nivelul maxilarului. Her Rmann et al.13 au constatat
vindecare și încărcarea osoasă progresivă inițială în timpul reconstrucției că eșecurile implantului au fost strâns corelate cu factorii pacienților, inclusiv
protetice.1,2 Acest capitol prezintă aspectele densității osoase legate de cu calitatea osului, în special atunci când sunt cuplate cu un volum scăzut al
planificarea generală. a unei proteze cu implant. osului (65%nudintre acești în
sunt legate pacienți
primulaurând
prezentat eșec). Aceste
de vindecarea eșecurichirurgicale,
intervenției raportate
ci apar după încărcarea protetică. Până acum, de-a lungul anilor, multe
grupuri clinice independente, urmând un protocol chirurgical standardizat,
Influența densității osoase asupra implantului au documentat influența incontestabilă a densității osoase asupra succesului
Rate de succes clinic (Fig. 18.1). Cu toate acestea, un protocol stabilit de Misch, care
adaptează planul de tratament, selecția implantului, abordarea chirurgicală,
Calitatea osului este adesea dependentă de poziția arcului.3-7 Osul cel regimul de vindecare și încărcarea protetică inițială, a condus la rate
mai dens este de obicei observat în mandibula anterioară, urmat de similare de succes a implantului în toate densitățile osoase și în toate
maxila anterioară și mandibula posterioară, iar osul cel mai puțin dens se pozițiile arcadelor.22-25 este capitolul propus . o justificare
modificarea
științifică
unui
pentru
plan
găsește de obicei în maxila posterior. Urmând un protocol standard de tratament în funcție de densitatea implantului pentru a obține rate de
chirurgical și protetic, Adell și colab.8 au raportat o rată de succes cu succes comparabile în toate tipurile de oase.
aproximativ 10% mai mare în mandibula anterioară în comparație cu
maxilarul anterior. Schnitman i colab. 9 a observat, de asemenea, rate de
succes mai scăzute în mandibula posterioară comparativ cu mandibula Etiologia densității osoase variabile
anterioară atunci când a fost urmat același protocol. Cele mai mari rate de
eșec clinic au fost raportate în maxila posterior, unde magnitudinea forței Osul este un organ care se poate schimba în raport cu o serie de factori,
este mai mare și densitatea osoasă este mai scăzută . . inclusiv hormoni, vitamine și influențe mecanice.
Cu toate acestea, parametrii biomecanici, cum ar fi durata stării
edentate, sunt predominanți.26-30 Conștientizarea acestei
În plus față de localizarea arcului, mai multe grupuri adaptabilitate a fost raportată de mai bine de un secol.Meier
În 1887
31 a
descris calitativ arhitectura osului trabecular din femur. În 1888,
independente au raportat rate diferite de eșec legate de calitatea osului.3-21
Kulmann32 a observat asemănarea dintre modelul osului
†Decedat. trabecular din femur și traiectoriile de tensiune în grinzile de construcție.
450
CAPITOLUL 18 Densitatea osoasă: un determinant cheie pentru planificarea tratamentului 451
Oasele I; II; III

Os IV
100
90 ˜
80 ˜
70 ˜
60 ˜
50 ˜
40 ˜
30 ˜
20 ˜
10 ˜
0 Jaffin și
Fribourg, Johns și colab., Smedberg, Hutton i Jemt i colab., Weng și colab.,
1991 Berman, 1991 1992 1993 colab., 1995 1996 2003
• Fig. 18.1 De-a lungul anilor, mai multe rapoarte clinice au observat rate mai mari de succes la o calitate mai bună a osului
(osul I la III) și rate mai scăzute de supraviețuire la calitatea osoasă slabă (osul IV).
• Fig. 18.3 Osul trabecular dintr-o mandibula dintată este mai grosier în comparație
cu maxilarul (săgeți verzi). Mandibula, ca structură independentă, este un element
care absoarbe forța. În plus, osul cortical este mai gros și mai dens (săgeți roșii).
mai grosier și mai dens (Fig. 18.3). În schimb, maxilarul este o unitate de
• Fig. 18.2 Maxilarul este o unitate de distribuție a forței, care permite redirecționarea
distribuție a forței. Orice tulpină a maxilarului este transferată de arcul
forței departe de creier și orbită (A,B și C). Mandibula este proiectată să absoarbă
forța, formând astfel os cortical mai dens și gros și os trabecular mai dens.
zigomatic și palat departe de creier și orbită. Ca o consecință maxilarul
are o placă corticală subțire și os ne trabecular care susține dinții (Fig.
18.4). De asemenea, au observat că osul este cel mai dens în jurul dinților
Wol,33 în 1892, a elaborat în continuare aceste concepte și a publicat: (placa cribriformă) și mai dens în jurul dinților la nivelul crestei, comparativ
„Orice schimbare în forma și funcția osului sau numai a funcției sale este cu regiunile din jurul apexelor (Fig. 18.5). Resorbția osoasă alveolară
urmată de anumite schimbări definite în arhitectura internă și, în mod asociată cu terapia ortodontică ilustrează, de asemenea, sensibilitatea
egal, determină modificarea conformației sale externe, în conformitate cu biomecanică a proceselor alveolare.37 Pierderea osoasă trabeculară
legile matematice.” Funcția modificată a osului
formarea
și modificările
internă șidefinite
externăîn generalizată la nivelul maxilarelor apare în regiunile din jurul unui dinte
a scheletului vertebral, influențate de sarcina mecanică, au fost raportate ca urmare a scăderii efortului mecanic38. Orban39 a demonstrat o scădere
de Murry.34 Prin urmare, arhitectura externă a osului se modifică în a modelului osos trabecular în jurul unui dinte. molar maxilar fără ocluzie
raport cu funcția, iar structura osoasă internă este, de asemenea, opusă comparativ cu un dinte cu contacte ocluzale pe partea controlaterală
modificată. . (Fig. 18.6). Densitatea osoasa la nivelul maxilarelor scade, de asemenea,
MacMillan35 și Partt36 au raportat caracteristicile structurale și variația dupa pierderea dintilor. Această
perioada pierdere
de timp esteregiunea
în care legată în primul
a fost rând deși
edentată
trabeculelor în regiunile alveolare ale maxilarelor. nu a fost încărcată corespunzător, densitatea inițială a osului, exurarea
De exemplu, maxilarul și mandibula au funcții biomecanice diferite (Fig. și torsiunea mandibulei și funcția para înainte și după pierderea dinților.
18.2). Mandibula, ca structură
de absorbție
independentă,
a forței.
este
Prin
concepută
urmare, atunci
ca o unitate
când În general, modificarea densității după pierderea dinților este cea mai
sunt prezenți dinții, osul cortical exterior este mai dens și mai gros, iar osul mare în maxilarul posterior și mai puțin în mandibula anterioară.
trabecular este
Osul cortical și trabecular din tot corpul sunt modificate în mod

constant fie prin modelare, fie prin remodelare.40 Modelarea are locuri
independente de formare și resorbție și are ca rezultat schimbarea formei
sau dimensiunii osului. Remodelarea este un proces de resorbție și formare
în același loc, care înlocuiește osul existent anterior și afectează în
primul rând turnover-ul intern al osului, inclusiv acea regiune în care se
pierd dinții sau osul de lângă un implant endostal.41,42 Aceste fenomene
adaptative au fost asociată cu alterarea stresului mecanic și a mediului
de deformare din osul gazdă.43,44 Stresul este determinat de mărimea
forței împărțită la aria funcțională peste care este aplicată. Deformarea
este definită ca modificarea lungimii unui material împărțită la lungimea
inițială. Cu cât este mai mare magnitudinea stresului aplicat osului, cu
atât este mai mare încordarea observată în os.45 Modelarea și
remodelarea osului sunt controlate în primul rând, parțial sau total, de
mediul mecanic de deformare. În general, densitatea osului alveolar
• Fig. 18.4 Maxilul dintat are un model trabecular mai fin comparativ cu evoluează ca urmare a deformării mecanice de la microdeformare.
mandibula. Maxila este o unitate de distribuție a forței și este concepută
pentru a proteja orbita și creierul. Frost46 a propus un model de patru modele histologice pentru com
pact os în legătură cu adaptarea mecanică la efort. Zona de Este
supraîncărcare patologică, zona de supraîncărcare ușoară, fereastra

adaptată și fereastra acută de neutilizare au fost descrise pentru os în
raport cu cantitatea de microdeformare experimentată (Fig. 18.7). Aceste
patru categorii pot fi, de asemenea, folosite pentru a descrie răspunsul
osului trabecular din maxilare. Osul din fereastra acută de neutilizare
pierde densitatea minerală, iar atrofia de neutilizare are loc deoarece
modelarea pentru os nou este inhibată și remodelarea este stimulată, cu
o pierdere netă treptată a osului. Microdeformarea osului pentru
încărcare trivială este raportată a fi de la 0 la 50 microdeformare. Acest
fenomen poate apărea în tot sistemul osos, evidențiat de o scădere cu
15% a plăcii corticale și pierderea extensivă a osului trabecular ca urmare
a membrelor imobilizate timp de 3 luni.47 O scădere a densității osului
cortical cu 40% și o scădere a densității osoase trabeculare cu 12% au
fost raportate, de asemenea, cu neutilizarea oaselor.48,49 Interesant,
• Fig. 18.5 Osul trabecular al fiecărui maxilar prezintă variații structurale. Osul pierderea osoasă similară cu atrofia neutilizată a fost asociată cu
trabecular este cel mai dens lângă dinți, unde formează placa cribriformă. Între
mediile microgravitaționale din spațiul cosmic, deoarece microsolicitarea
dinți, osul este, de obicei, cel mai dens lângă creastă și cel mai puțin dens la vârf.
din oase care rezultă din gravitația Pământului nu este prezentă în
„imponderabile”. De fapt, un astronaut aflat la bordul stației spațiale rusești
Mir timp de 111 zile a pierdut aproape 12% din mineralele sale osoase.51,52.
Fereastra adaptată (50–1500 microdeformare) reprezintă un
echilibru de modelare și remodelare, iar condițiile osoase sunt menținute
la acest nivel. Osul din acest mediu de tulpină rămâne într-o stare de
echilibru, iar aceasta poate fi considerată fereastra homeostatică a
sănătății. Descrierea histologică a acestui os este în primul rând os
lamelar sau portant. Aproximativ 18% din osul trabecular și 2% până la
5% din osul cortical sunt remodelate în fiecare an26 în zona de încărcare
fiziologică, care corespunde ferestrei adaptate. este intervalul de
deformare dorit în mod ideal în jurul unui implant endostal, odată ce s-
a stabilit echilibrul de stres (Fig. 18.8).
Turnover-ul osos este necesar în fereastra adaptată, deoarece Mori și
Burr53 furnizează dovezi de remodelare în regiunile microfracturii osoase
din cauza leziunilor de oboseală în intervalul fiziologic.
Zona de supraîncărcare ușoară (1500–3000 microdeformare)
determină o rată mai mare de microfractură de oboseală și creșterea
ratei de turnover celular a osului. Ca rezultat, rezistența și densitatea osului
pot scădea în cele din urmă. Descrierea histologică a osului din acest
interval este de obicei os țesut sau reparat. Aceasta poate fi starea osului
• Fig. 18.6 În stânga a fost îndepărtat dintele mandibular opus. Lipsa contactului
ocluzal a dus la pierderea osului trabecular din jurul dintelui maxilar. Dintele din când un implant endostal este supraîncărcat și interfața osoasă
dreapta este de la aceeași maimuță, cu dintele mandibular opus pe loc. Osul încearcă să schimbe mediul de tulpină. În timpul procesului de
trabecular este mult mai dens în jurul dintelui. Atrofia de neutilizare observată în reparare, osul țesut este mai slab decât osul lamelar mai matur,
stânga provine din condiții inadecvate de microdeformare pentru menținerea osului.
mineralizat.41 Prin urmare, în timp ce osul este încărcat în zona de
(Din Orban B. Oral Histology and Embryology. Ed. a 3-a. St. Louis, MO: Mosby; 1953.) supraîncărcare ușoară, trebuie avut grijă deoarece „intervalul de
siguranță” pentru rezistența osului este redus în timpul reparației.42
Tulpina O
Stresul F/A
Încordare
50 1500 3000 10.000+

O
Fereastra Fereastra Fereastra de Fractură
acută de adaptata Fereastra de suprasarcină spontană
neutilizare suprasarcina usoarapatologică
• Fig. 18.7 Patru zone pentru os legate de adaptarea mecanică la efort înainte de fractura spontană.
Fereastra acută de neutilizare este cea mai mică cantitate de microdeformare. Fereastra adaptată este o zonă ideală de
încărcare fiziologică. Zona de supraîncărcare ușoară provoacă microfracturi și declanșează o creștere a remodelării
osoase, care produce mai mult os țesut. Zona de suprasarcină patologică determină creșterea fracturilor de oboseală,
remodelare și resorbție osoasă.
osul se poate resorbi și forma țesut bros sau, atunci când este prezent, repara
osul țesut în această zonă, deoarece este necesară o rată de turnover
eseu. susținută. Pierderea osoasă marginală evidențiată în timpul
supraîncărcării implantului poate fi rezultatul osului din zona de supraîncărcare patologică
Eșecul implantului din cauza supraîncărcării poate fi, de asemenea, rezultatul osului din
zona de supraîncărcare patologică.
Scheme de clasificare a oaselor legate de
Implantologie
O apreciere a densității osoase și a relației sale cu implantologia orală există
de aproape 50 de ani. Linkow și Chercheve,54 în 1970, au clasificat densitatea
osoasă în trei categorii:
Structura osoasa clasa I: Tipul osos ideal este format din trabecule
uniform distanțate cu spații mici anulate.
Structura osoasă clasa II: osul are spații anulate puțin mai mari, cu o uniformitate
mai mică a modelului osos.
Structura osoasă de clasa III: între trabeculele osoase există spații mari, pline
de măduvă.
Linkow a afirmat că osul de clasă III are ca rezultat un implant cu slăbire;

Osul de clasa II a fost satisfăcător pentru implanturi; iar osul de clasa I a fost cea
• Fig. 18.8 S-a organizat o interfață ideală os-implant: os lamelar lângă implant. Zona mai ideală bază pentru protezele cu implant. În 1985, Lekholm și Zarb55 au
de fereastră adaptată a microdeformarii echilibrează remodelarea și permite osului enumerat patru calități osoase găsite în regiunile anterioare ale osului maxilar
să mențină această stare. (Fig. 18.9). Calitatea 1 a fost compusă din os compact omogen. Calitatea 2 avea
un strat gros de os compact înconjurând un miez de os trabecular dens.
Zonele de supraîncărcare patologică sunt atinse atunci când microdeformațiile
sunt mai mari de 3000 de unități.46 Fracturile osoase corticale apar la 10.000 Calitatea 3 a avut un strat subțire de os cortical înconjurând osul tra becular
până la 18.000 microdeformare (deformare 1%–2%). Prin urmare, supraîncărcarea dens de rezistență favorabilă. Calitatea 4 a avut un strat subțire de os cortical
patologică poate începe la niveluri de microdeformare de numai 18% până la înconjurând un miez de os trabecular de densitate scăzută.
40% din rezistența finală sau fractura fizică a osului cortical. e Indiferent de diferitele calități osoase, toate oasele au fost tratate
1 2 3 4
• Fig. 18.9 Patru calități osoase pentru regiunea anterioară a maxilarelor. Calitatea
1 este compusă din os compact omogen. Calitatea 2 are un strat gros de os cortical
care înconjoară osul trabecular dens. Calitatea 3 are un strat subțire de os cortical
înconjurat de os trabecular dens de rezistență favorabilă. Quality 4 are un strat
subțire de os cortical care înconjoară un miez de os trabecular de densitate
scăzută. (De la Lekholm U, Zarb GA. Selecția și pregătirea pacienților. În:
Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, eds. Tis sue Integrated Protheses:
Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence; 1985.)
cu același design de implant și protocol standard chirurgical și protetic.8

Urmând acest protocol, Schnitman și alții3,9,16 au observat o diferență de • Fig. 18.10 Structura macroscopică a osului poate fi descrisă, de la cel mai
10% în supraviețuirea implantului între osul de calitate 2 și calitate 3 și o puțin dens la cel mai dens, ca (1) trabecular fin (săgeată roșie), (2) becular
supraviețuire cu 22% mai scăzută în cea mai slabă densitate osoasă. . grosier (săgeată galbenă), (3) cortical poros (verde). săgeată) și (4)
Johns et al.17 au raportat 3% insuficiență în osul de tip III, dar 28% în osul cortical dens (săgeată portocalie).
de tip IV. Smedberg et al.18 au raportat o rată de eșec de 36% în osul de

tip IV. Higuchi și alții au experimentat, de asemenea, un eșec mai mare în
osul moale al maxilarului.19 Este evident că un protocol standardizat de
proiectare chirurgicală, protetică și implantare nu dă rezultate similare
în toate densitățile osoase. În plus, aceste rapoarte sunt pentru
supraviețuirea implantului, nu pentru calitatea sănătății implanturilor
supraviețuitoare. De asemenea,
legată
cantitatea
de densitatea
de pierdere
osoasă56-60
a osului crestal
și mai
a fost
susține un protocol diferit pentru osul moale. D1 D2 D3 D4
• Fig. 18.11 Patru densități osoase găsite în regiunile edentate ale

În 1988, Misch1,2 a propus patru grupe de densitate osoasă maxilarului și mandibulei. Osul D1 este în primul rând os cortical dens; Osul
independente de regiunile maxilarelor pe baza caracteristicilor macroscopice D2 are os cortical poros dens spre gros pe creastă și os trabecu lar grosier
ale osului cortical și trabecular. Regiunile maxilarelor cu densități
erau adesea similare
consistente. dedesubt; Osul D3 are o creastă corticală poroasă mai subțire și os
Planurile de tratament sugerate, designul implantului, protocolul chirurgical, trabecular fin în interior; iar osul D4 nu are aproape nici un os cortical crestal.
vindecarea și intervalele de timp de încărcare progresivă au fost descrise Osul trabecular fin compune aproape tot volumul total al osului.
pentru fiecare tip de densitate osoasă.24,60,61 În urma acestui regim, au
fost observate rate similare de supraviețuire a implantului pentru toate TABELUL
densitățile osoase.22-24. Schema de clasicizare a densității osoase Misch
18.1
Os
Misch Clasificarea densității osoase Anatomic tipic
Descrierea densității Analogic tactil Locație
Osul cortical dens sau poros se găsește pe suprafețele exterioare ale osului
D1 Corticală densă Lemn de stejar Mandibula anterioară
și include creasta unei creste edentate. Tipurile de os grosier și ne trabecular sau arțar
se găsesc în învelișul exterior al osului cortical și, ocazional, pe suprafața
D2 Corticală poroasă Mandibula anterioară
crestală a unei creste reziduale edentate. Aceste patru structuri macroscopice Lemn alb de pin
și trabeculară sau molid Mandibula posterioară
ale osului pot fi aranjate
estede
descris
la celmai
maiîntâi
puținde
dens
Frost25,46
la cel mai
(Fig.
dens,
18.10).
așa cum
grosieră maxilarul anterior
D3 Corticală poroasă Lemn de balsa maxilarul anterior
În combinație, aceste patru densități macroscopice crescătoare și trabeculară Maxilarul posterior
constituie patru categorii osoase descrise de Misch (D1, D2, D3 și D4) situate fină Mandibula posterioară
în zonele edentate ale maxilarului și mandibulei ( Fig. 18.11). Localizările D4 Trabecular fin Maxilarul posterior
Styrofoam
regionale aledecât
diferitelor densități foarte
osul trabecular ale osului cortical sunt mai consistente
variabil. maxilarul anterior
D5 Osteoid Styrofoam moale Grefă osoasă slab

Osul D1 este în primul rând os cortical dens. Osul D2 are os cortical
mineralizată
dens până la poros pe creastă și, în interiorul osului, are os trabecular
grosier. Tipurile osoase D3 au o creastă corticală poroasă mai subțire și
os netrabecular în regiunea de lângă implant. Osul D4 are foarte puțin sau
deloc os cortical crestal. Osul trabecular alcătuiește aproape tot volumul
total de os de lângă implant (Tabelul 18.1 și Fig. 18.12). Un os foarte moale, Determinarea densității osoase
cu mineralizare incompletă și spații intertrabeculare mari, poate fi abordat
ca os D5. tipul de os este cel mai adesea os imatur într-o grefă de sinus în Densitatea osoasă poate fi determinată prin diferite tehnici, inclusiv
curs de dezvoltare. senzația tactilă, în timpul intervenției chirurgicale, locația generală sau
evaluarea radiografică (CBCT).
A B C D
• Fig. 18.12 Cele patru calități osoase macroscopice sunt (A) D1 (săgeată), (B) D2, (C) D3 (săgeată) și (D) D4. Variația densității osoase depinde de localizarea
anatomică și de istoricul de tulpină locală a osului după pierderea dinților.
TABELUL Localizarea anatomică uzuală a tipurilor de densitate osoasă

Densitatea osoasă D2 este cea mai frecventă densitate osoasă
18.2 (% apariție)
observată la mandibulă (Fig. 18.14 și 18.15). Mandibula anterioară este
Posterior Anterior Posterior formată din os D2 aproximativ două treimi din timp. Aproape jumătate
Maxila anterioară osoasă Maxila Mandibulă Mandibulă dintre pacienți au os D2 în dibul posterior al omului. Maxilarul prezintă
os D2 mai rar decât mandibula.
D1 0 0 92 8
Aproximativ un sfert dintre pacienți au os D2, iar acest lucru este mai
D2 8 0 66 26 probabil în regiunea anterioară și premolară a pacientului parțial
edentat, mai degrabă decât în zonele molare posterioare complet
D3 75 22 0 3
edentate. Un singur dinte sau doi dinți, parțial edentat, în fiecare arcade
D4 38 40 0 22 au aproape întotdeauna os D2.
Densitatea osoasă D3 este frecventă în maxilar (Fig. 18.16). Mai mult
D5 Grefă osoasă imatură, slab mineralizată
de jumătate dintre pacienți au os D3 în arcul superior. Maxilul edentat
anterior are os D3 aproximativ 75% din timp, în timp ce aproape jumătate
dintre pacienți au maxilar posterior cu os D3 (mai des în regiunea
Locație premolară). Aproape jumătate din mandibulele posterioare prezintă și
os D3, în timp ce aproximativ 25% din mandibulele edentate anterioare
O trecere în revistă a literaturii de specialitate și un sondaj al pacienților au os D3. Cel mai moale os, D4, se găsește cel mai adesea în maxila
edentati complet și parțial postoperatori au indicat că localizarea posterior (aproximativ 40%), în special în regiunile molare sau
diferitelor densități osoase poate fi adesea suprapusă pe diferitele după o creștere a grefei de sinus (unde aproape două treimi dintre
regiuni ale gurii3-7,11-13,15-18,62-66 ( vezi Tabelele 18.1 și 18.2). pacienți au os D4) (Fig. 18.17 ) . Maxilarul anterior are os D4 mai puțin de
Osul D1 nu este aproape niciodată observat în maxilar și este rar observat 10% din timp – mai des după o grefă osoasă a creastă iliacă onlay.
la majoritatea mandibulelor (Fig. 18.13). În mandibulă, osul D1 este mandibula prezintă os D4 la mai puțin de 3% dintre pacienți. Când este
observat aproximativ 6% din timp în mandibula anterioară divizia A și 3% observat, este de obicei os de Divizia A la un pacient pe termen lung,
din timp în mandibula posterioară, în primul rând atunci când implantul complet edentat, după o osteoplastie pentru îndepărtarea osului crestal.
angajează placa corticală linguală a osului. Într-un volum osos C h
(atrofie moderată) în mandibula anterioară, prevalența osului D1 se
apropie de 25% la indivizii de sex masculin. e C h mandibula prezintă Generalizările pentru planificarea tratamentului pot fi făcute prudent pe
adesea o creștere a torsiunii, exurerului sau ambelor în segmentul baza locației. Metoda densității osoaseprin
modalitate în care
funcție de localizare
clinicianul poateeste prima
estima
anterior dintre forame în timpul funcției. o tensiune crescută poate densitatea osoasă în locurile implantului pentru a dezvolta un plan inițial
determina creșterea densității osului. Osul D1 poate fi întâlnit și în de tratament. Este mai sigur să greșiți pe partea de os mai puțin dens în
mandibula anterioară a diviziunii A a unui pacient parțial edentat Kennedy timpul planificării tratamentului, astfel încât proteza va fi proiectată cu puțin
clasa IV cu antecedente de parafuncție și extracții recente. mai mult, mai degrabă decât mai puțin, sprijin. Prin urmare, planul de
tratament inițial înainte de tomografia computerizată (CBCT) scanările
În plus, osul D1 a fost observat în mandibula anterioară sau posterioară radiografice sau intervenția chirurgicală sugerează că illa maxilară
când angularea implantului poate necesita angajarea plăcii corticale anterioară este tratată ca os D3, maxilarul posterior ca os D4, mandibula
linguale. anterioară ca os D2 și mandibula posterioară ca os D3
B C
• Fig. 18.13 (A–C) Osul D1: observa i lipsa osului trabecular. Osul D1 are aproape tot osul cortical, ceea ce duce la o
tendință de supraîncălzire în timpul pregătirii și la aprovizionarea cu sânge compromisă în timpul vindecării.
A B
• Fig. 18.14 D4 Os. (A) Panoramă tomografie computerizată cu fascicul conic care prezintă o calitate foarte
slabă a osului (os trabecular minim) la un pacient cu osteoporoză. (B) Osul cortical va fi pestrițat la un pacient
cu osteoporoză.
os. O determinare mai precisă a densității osoase se face cu imagini CBCT

înainte de operație sau tactil în timpul intervenției chirurgicale cu implant.
Evaluare radiografică
Radiografiile periapicale sau panoramice sunt minim benefice în determinarea
densității osoase, datorită naturii lor bidimensionale, iar plăcile corticale
laterale ascund adesea densitatea osoasă trabeculară. În plus, modificările
mai subtile de la D2 la D3 nu pot fi cuantificate prin aceste radiografii. Prin
urmare, planul de tratament inițial, care începe adesea cu aceste radiografii,
urmează metoda densității osoase după localizare. Densitatea osoasă poate
fi determinată mai precis utilizând tomografia computerizată cu fascicul conic
(CBCT).67-70 Cu tomografia computerizată (CT) convențională, fiecare imagine
este compusă din pixeli.
Fiecărui pixel din imaginea CT i se atribuie un număr, denumit și număr
Hounseld sau CT. Scara CT Hounseld este calibrată astfel încât valorile unității
Hounseld se bazează pe apă (0 HU) și aer ( 1000 HU). În general, cu cât
numărul CT este mai mare, cu atât țesutul este mai dens. e HU este o
măsurătoare cantitativă utilizată în scanarea CT pentru a exprima numerele
CT într-o formă standardizată. HU a fost creat de Sir Godfrey Hounseld și
obținut dintr-o transformare liniară a coeficienților de atenuare măsurați ai
apei (0 HU) și aerului (-1000 HU).
• Fig. 18.15 O secțiune transversală a unei mandibule D2 în regiunea foramenului

mentonal. O placă corticală groasă (săgeată verde) există pe creastă și un model Când se evaluează imaginile tomografiei computerizate cu fascicul conic
grosier de os trabecular (săgeată roșie) există în interior. dentar (CBCT) în ceea ce privește densitatea osoasă, nu există o corelație
directă (acuratețea măsurării) în comparație cu CT medical. Majoritatea
sistemelor CBCT dentare au în mod inerent o variație crescută și o
inconsecvență cu estimările de densitate. Estimările de densitate ale nivelurilor
de gri (valori de luminozitate) nu sunt adevărate valori de atenuare (HU);
astfel pot rezulta inexactități în estimările densității osoase.71 se datorează
în principal nivelului ridicat de zgomot din imaginile
inconsecvențe dobânditedetectorilor
în sensibilitatea și ușoarelor
CBCT. Software-ul de imagistică dentară oferă frecvent valori de atenuare
(HU); totuși, astfel de valori ar trebui recunoscute ca aproximări lipsite de
precizia valorilor HU derivate din unitățile CT medicale.
UH-urile au fost corelate cu densitatea osoasă și planificarea tratamentului

pentru implanturile dentare.72-74 Într-un studiu retrospectiv al imaginilor CT
de la pacienții cu implant, Kircos și Misch69 au stabilit o corelație între CT HU și
densitatea la momentul intervenției chirurgicale. Este
Clasificarea densității osoase Misch poate fi evaluată pe imaginile CT prin

corelație cu o gamă de HU (caseta 18.1).69 Osul foarte moale observat după
• Fig. 18.16 Un maxilar posterior demonstrând os D3 cu o placă corticală subțire unele grefe osoase imaterializate poate fi de 50 până la 180 de unități.69 Chiar
poroasă pe creastă cu os trabecular fin dedesubt.
și numere negative, sugestive pentru țesut adipos. , au fost observate cu plăcile
corticale ale unor maxilare, inclusiv mandibula anterioară. Norton și Gamble72
au găsit, de asemenea, o corelație generală între scorurile subiective ale
densității osoase ale Lekholm și Zarb și valorile CT. Mai multe studii care
corelează forțele cuplului la inserția implantului cu valorile densității osoase
preoperatorii din CT au raportat concluzii similare.75-77 Au fost raportate date
de scanare CT preoperatorie a zonelor care duc la punerea cu succes și nereușită
a implantului.
În mandibulă, locurile eșuate au prezentat HU mai mari decât de obicei.
Aceasta a fost corelată cu insuficiența osului dens, posibil din cauza lipsei de
vascularizare sau a supraîncălzirii în timpul intervenției chirurgicale.
Dimpotrivă, în maxilar densitatea osoasă a fost scăzută pentru locurile
defectuoase.68 Densitatea osoasă poate fi diferită în apropierea crestei, în
comparație cu regiunea apicală în care este planificată plasarea implantului.74
Cea mai critică regiune a densității osoase este cea crestală 7 până la 10 mm
de os, deoarece aici sunt aplicate cele mai multe solicitări pe o interfață osteo-
implant osteointegrată. Prinmai
de la regiunea cea urmare, atunci
crestală când
la cea densitatea
apicală osoasă
din jurul variază
implantului,
• Fig. 18.17 Într-un maxila posterior D4, regiunea crestă posterioară are puțin sau crestalul 7 până la 10 mm determină protocolul planului de tratament (Fig.
deloc os cortical pe creastă și este compusă în principal din os trabecular fin. 18.18 și 18.19).
Multe programe software CBCT sunt acum disponibile care permit determinări ale densității osoase.62 Când o freză cu implant poate
determinarea preoperatorie a densității osoase în zona locului funcționa la 1500 până la 2500 rpm, poate fi dificil să se simtă diferența
implantului. Fig. 18.18 afișează un implant poziționat ideal în os în dintre osul D3 și D4. În osul D4, burghiul poate fi introdus la toată
cadrul unei imagini de scanare CT. Un HU mediu este dat în interiorul adâncimea dorită fără ca burghiul să se rotească. Cu alte cuvinte, cu
implantului, care se corelează cu densitatea osoasă pe care chirurgul burghiul poate fi utilizat mai degrabă un proces de comprimare osoasă
implantului o va fora. HU din afara implantului transmite densitatea decât de extracție. Osul D3 este ușor de pregătit, dar necesită ca
osoasă medie în jurul periferiei implantului, ceea ce oferă clinicianului burghiul să se rotească în timp ce este apăsat în poziție. Când
informații despre contactul os-implant (BIC). Este deosebit de important această metodă tactilă este locul principal, chirurgul trebuie să știe
pentru a determina protocolul protetic sau încărcarea osoasă
progresivă. cum să modifice planul de tratament dacă această densitate osoasă
este diferită de prima estimare la elaborarea planului de tratament ( Fig. 18.20).
Simțul tactil
Rațiune științifică a unei densități osoase
Există o mare diferență în senzația tactilă în timpul pregătirii
osteomiei în diferite densități osoase, deoarece densitatea este direct
Plan de tratament
legată de forța sa.1,2,77,78 Pentru a comunica mai larg profesiei în
Forța și densitatea oaselor
raport cu simțul tactil al diferitor persoane. densitățile osoase, Misch1,2
a propus ca diferitele densități ale clasicei sale să fie comparate cu Densitatea osului este direct legată de rezistența osului înainte de
materiale de diferite densități. micro fractură.79,80 Misch și colab.78 au raportat proprietățile mecanice
Pregătirea locului și plasarea implantului în osul D1 este similară cu ale osului trabecular în mandibulă, folosind clasica densității Misch. O
rezistența pe un burghiu care pregătește o osteotomie în lemn de stejar diferență de zece ori în rezistența osului poate fi observată de la osul
sau arțar (de exemplu, lemn de esență tare). Osul D2 este similar cu D1 la D4. Osul D2 a prezentat o rezistență finală la compresiune cu 47%
senzația tactilă de găurire în pin alb sau molid (de exemplu, lemn de până la 68% mai mare, comparativ cu osul D3 (Fig. 18.21). Cu alte cuvinte,
moale). Osul D3 este similar cu găurirea într-un lemn de balsa pe o scară de la 1 la 10, osul D1 este de la 9 la 10 în raport cu rezistența.
comprimat. Osul D4 este similar cu găurirea într-o spumă de polistiren Osul D2 este de la 7 la 8 pe această scară. Osul D3 este cu 50% mai slab
comprimată. este observația clinică poate fi corelată cu diferite histomorfometrie
decât osul D2 și este 3 sau 4 pe scara de rezistență. Osul D4 este un os
de 1 la 2 și de până la 10 ori mai slab decât osul D1 (Fig. 18.22). Misch și
Bidez81 au efectuat analize tridimensionale de stres pe volumele osoase
• CASETA 18.1 Determinarea CT a densității osoase ale pacienților din Divizia A, B și C-w. Fiecare model a reprodus
proprietățile materialului osos cortical și trabecular ale celor patru
D1: >1250 HU densități descrise. Eșecul clinic a fost prezis matematic în osul D4 și
D2: 850 până la 1250 HU unele densități D3 sub sarcini ocluzale (Fig. 18.23). Densitățile osoase
D3: 350 până la 850 HU
care se bazau inițial pe impresia clinică sunt acum pe deplin corelate cu
D4: 0 până la 350 HU
valorile obiective cantitative obținute din scanări CT și măsurători ale
D5: <0 HU
rezistenței osoase. Aceste valori pot ajuta la prevenirea defecțiunilor în
situații specifice de densități slabe.
• Fig. 18.18 Determinarea tomografiei computerizate cu fascicul conic a densității osoase în interiorul și exteriorul implantului. Densitatea interioară s-ar corela cu
densitatea osoasă pregătită pentru osteotomie. Densitatea exterioară se va corela cu densitatea osoasă care va cuprinde implantul după inserare.
- 1024 HU 3071 HU
A B
C 1825 HU
• Fig. 18.19 Determinarea densității osoase a osului cortical. (A) Săgeată care arată o densitate osoasă
de -1024 HU, care denotă aer. (B) Măsurarea densității osoase pe coroană, care se corelează cu 3071 HU.
(C) Măsurarea densității osoase pe osul cortical, care corespunde unei densități osoase de 1071 HU.
A B C D
• Fig. 18.20 Senzația tactilă. (A) Os D1 (lemn tare), care este practic os cortical bazal. (B) Os D2 (lemn moale),
osul ideal pentru pregătire și vindecare. (C) os D3 (lemn de balsa), os minim cortical și trabecule de curs. (D)
Os D4 (Styrofoam), care nu are os cortical cu trabecule minime.
Modulul elastic și densitatea Modulul materialele pot crea condiții de microdeformare de suprasarcină
patologică și pot provoca eșecul implantului (Fig. 18.24A). Când tensiunile
elastic descrie cantitatea de deformare (modificările lungimii împărțite aplicate implantului sunt scăzute, diferența de microdeformare dintre
la lungimea inițială) ca rezultat al unei anumite cantități de solicitare. Este titan și os este minimizată și rămâne în zona ferestrei adaptată,
direct legată de densitatea aparentă a osului.80 e modulul de elasticitate menținând osul lamelar portant la interfață (Fig. 18.24B) .
al unui material este o valoare care se referă la rigiditatea materialului.
Modulul elastic al osului este mai flexibil decât titanul. Când sunt aplicate
Misch et al.78 au constatat că modulul elastic din maxilarul uman este
solicitări mai mari unei proteze de implant, titanul are o tensiune mai diferit pentru fiecare densitate osoasă (Fig. 18.25). Ca rezultat, atunci când
mică (schimbare de formă) în comparație cu osul. diferența dintre cele se aplică un stres unei proteze de implant în osul D1, interfața osoasă
două titan-D1 prezintă o diferență foarte mică de microdeformare. În
comparație, atunci când aceeași cantitate de stres este aplicată unui
implant în osul D4, diferența de microdeformare dintre titan și osul D4
5.38 este mai mare și poate fi în zona de suprasarcină patologică (Fig. 18.26) .
Ca rezultat, osul D4 are mai multe șanse să provoace mobilitatea și eșecul
implantului.81 Mai multe studii care utilizează modele de analiză cu
elemente fine cu diferite modele de implant și calități osoase au evaluat
distribuția stresului/deformației în os din jurul implanturilor. Concluziile
2,57
sunt de acord cu studiul anterior pentru a arăta importanța calității
1,70 osoase în faza de planificare a tratamentului pentru prognosticul pe
compresiune
Rezistența
maximă
(MPa)
la
termen lung.82-87
Densitatea osoasă și contactul os-implant

D2 D3 D4 Procent
• Fig. 18.21 Rezistența finală la compresiune a osului trabecular D2 este
Densitatea osoasă inițială nu numai că asigură imobilizarea
mai mare decât osul trabecular D3. Osul trabecular D4 este cel mai slab.
mecanică a implantului în timpul vindecării, dar și după vindecare
permite distribuirea și transmiterea tensiunilor de la proteză la interfața
implant-os. Distribuția mecanică a stresului
unde osulare
este
locîn
încontact
primul rând
cu implantul.
acolo
Forță/densitate Spațiile măduvei deschise sau zonele de țesut neorganizat nu permit
disiparea controlată a forței sau condițiile de microdeformare pentru
D1
celulele osoase locale. Deoarece stresul este egal cu forța împărțită la
aria pe care se aplică forța, cu cât este mai mică zona de contact osului
D2 cu corpul implantului, cu atât este mai mare stresul general, toți ceilalți
Putere
factori fiind egali. Prin urmare, procentul BIC poate influența cantitatea de
D3 stres/deformare la interfață.
D4 Misch2 a remarcat în 1990 că densitatea osoasă influențează

cantitatea de os în contact cu suprafața implantului, nu numai la prima
Densitate etapă a intervenției chirurgicale, ci și la a doua etapă a descoperirii și
încărcării protetice timpurii. Procentul BIC este semnificativ mai mare
în osul cortical decât în osul trabecular. Osul D1 foarte dens al unei
• Fig. 18.22 Rezistența osului este direct legată de densitatea osului. mandibule anterioare resorbite C h sau al plăcii corticale linguale a unei
mandibule anterioare sau posterioare Divizia A oferă cea mai înaltă
Divizia A, D1/D2 Divizia A, D3 Divizia A, D4

100% Densitate 50% Densitate 25% Densitate
Rezistența la compresie Rezistența la compresie Rezistența la compresie
maximă: 22,5 MPa maximă: 7,5 MPa maximă: 3,5 MPa
Nici un Nici un Eșecul

eșec prezis eșec prezis prezis
A B C
• Fig. 18.23 (A) Un studiu de analiză cu elemente finite a osului D1 cu un volum osos de Diviziune A, B sau C nu a prezis nicio
eșec de implant. (B) Într-un studiu de analiză cu elemente finite a osului D3 cu o treime din rezistență, nu a fost prezis
niciun eșec în osul diviziunii A. (C) Într-un studiu de analiză cu elemente finite, osul D4 a fost inadecvat ca rezistență
pentru succesul implantului, chiar și în volumul osos din Divizia A.
Microtensiune ridicată Microtensiune scăzută
60 Ai 2O3 60 Ai 2O3
6 6
(E 60x10 psi) (E 60x10 psi)
De De
6 6
(E 14x10 psi) (E 14x10 psi)
Os 6
Os 6
(E 3x10 psi) (E 3x10 psi)
50 50
3 40 3 40
psi)
(10
O psi)
(10
O
30 - 30
20 20
10 10
0 0
0,0170,0040,001 0,0170,0040,001
E (in/in) E (in/in)
A B
• Fig. 18.24 (A) Când microdeformarea este mare (50 × 103 psi în acest exemplu), modificarea diferenței de formă a titanului și osului este mare și
poate duce la o zonă de suprasarcină patologică. Ca rezultat, este de așteptat țesutul fibros la interfață și mobilitatea implantului. (B) Când
microdeformarea este scăzută (10 × 103 psi în acest exemplu), modificarea diferenței de formă dintre titan și os este mică și poate duce la zona de
fereastră adaptată ideală. Ca urmare, osul lamelar organizat poate rămâne la interfața implantului.
107 O serie de pierderi osoase au fost observate la implanturi cu condiții de

încărcare similare.59 Misch2 a remarcat în 1990 că o parte a acestui
81 fenomen poate fi explicată prin evaluarea contururilor de stres din
analiza elementelor nete din os pentru fiecare densitate osoasă. Ca
rezultat al corelației dintre densitatea osului, modulul elastic de rezistență
osoasă și procentul BIC, atunci când o sarcină este plasată pe un
35 implant, contururile de stres din os sunt diferite pentru fiecare densitate
elasticitate
Modulul
(MPa)
de osoasă. În osul D1, tulpinile cele mai mari sunt concentrate în jurul
implantului în apropierea crestei, iar stresul din regiune este de o
magnitudine mai mică. Osul D2, cu aceeași sarcină, suportă o încordare
crestală puțin mai mare, iar intensitatea tensiunii se extinde mai departe
D2 D3 D4
apic de-a lungul corpului implantului (Fig. 18.31). Osul D4 prezintă cele
• Fig. 18.25 Modulul elastic pentru osul trabecular D2 este mai mare decât osul trabecular D3, iar osul mai mari tensiuni crestale, iar magnitudinea tensiunii asupra implantului
trabecular D4 are cel mai mic modul elastic.
este cel mai îndepărtat apic de-a lungul corpului implantului (Fig. 18.32).
Ca rezultat, mărimea sarcinii protetice poate rămâne similară și totuși
procent de os în contact cu un implant endostal și poate aproxima mai poate da una dintre următoarele trei situații clinice diferite la interfața os-
mult de 85% BIC (Fig. 18.27). Osul D2, după vindecarea inițială, are de implant, pe baza densității osoase: (1) încărcături osoase fiziologice în
obicei 65% până la 75% BIC (Fig. 18.28). Osul D3 are de obicei 40% până zona ferestrei adaptate și fără margini. pierdere osoasă, (2)
la 50% BIC după vindecarea inițială (Fig. 18.29). Trabeculele rare ale supraîncărcare ușoară până la supraîncărcare patologică
osului se găsesc adesea în maxilarul posterior (D4) sau mai puține zone încărcături osoase și pierdere osoasă crestă sau (3) supraîncărcare
patologică
de contact cu corpul implantului. Cu un implant cu suprafață prelucrată, generalizată și eșec de implant. Pentru a obține un rezultat clinic similar
aceasta poate fi aproximativ mai mică de 30% BIC și este legată cel mai în fiecare proteză cu implant, variabilele din fiecare pacient trebuie fie
mult de designul implantului și de starea suprafeței (Fig. 18.30). În eliminate, fie luate în considerare în planul de tratament. Deoarece
consecință, este necesară o suprafață mai mare a implantului pentru a multitudinea de variabile nu pot fi eliminate în raport cu densitatea
obține o cantitate similară de BIC în osul moale, comparativ cu o calitate osoasă, planurile de tratament (inclusiv numărul implantului, dimensiunea și designu
a osului mai dens găsită în jurul unui implant mandibular anterior.
Planificarea tratamentului
Densitatea osoasă și transferul de stres
În implantologia orală de astăzi, devine din ce în ce mai frecvent ca
Pierderea osoasă crestală și eșecul precoce al implantului după rezultatele încărcării examinarea radiografică inițială să fie cu o scanare CBCT. Prin urmare,
pot apărea din cauza stresului excesiv la interfața implant-os.49-52,56-59,82-86. clinicianul implantor poate utiliza locația și studiul radiografic
Forță: zonă Modul elastic

Stres
De
D1
D2, D3
D4
Încordare
• Fig. 18.26 Diferența de microdeformare dintre titan și osul D4 este mare și poate fi în zona de suprasarcină patologică, în
timp ce la același nivel de stres, diferența de microdeformare dintre titan și osul D2 poate fi în zona ferestrei adaptate ideal.
• Fig. 18.28 În densitatea osoasă D2, se găsește în primul rând os trabecular grosier
• Fig. 18.27 Densitatea osoasă D1 are cea mai mare cantitate de contact os-implant. lângă implant. Contactul os-implant este mai mare decât osul D3, dar mai mic decât osul
Deoarece stresul este egal cu forța împărțită pe suprafață, creșterea ariei de contact D1.
are ca rezultat o scădere a cantității de stres.
ca indicatori asupra evaluării calitative a densită ii osoase a pacientului. Pe măsură ce densitatea osoasă scade, și rezistența osului scade. Pentru
După ce se determină evaluarea inițială a densității osoase, sunt evaluați a scădea incidența microfracturii osoase, trebuie redusă încordarea osului.
factori suplimentari, cum ar fi poziția și numărul cheii implantului, dimensiunea Încordarea este direct legată de stres. În consecință, stresul asupra
și designul implantului și osul disponibil. sistemului de implant ar trebui, de asemenea, redus pe măsură ce densitatea
Există patru principii cheie care ajută la formarea bazei modificării osoasă scade (Caseta 18.2).
planului de tratament în funcție de calitatea osului: (1) fiecare densitate O modalitate de a reduce sarcinile biomecanice asupra implanturilor este
osoasă are o rezistență diferită, (2) densitatea osoasă acționează asupra proiectarea protezei pentru a reduce forța. Cea mai ideală tehnică este
modulului elastic, (3) rezultă diferențele de densitate osoasă. în cantități atelarea mai multor implanturi. Tehnici suplimentare includ scurtarea sau
diferite de procente BIC și (4) diferențele de densitate osoasă duc la o eliminarea lungimii cantileverului, proiectarea meselor ocluzale mai înguste
distribuție diferită a stresului/deformației la interfața implant-os atunci când și minimizarea sarcinilor oset, toate acestea reducând cantitatea de
implanturile sunt încărcate. Prin urmare, densitatea osoasă este o modificare încărcare.45 Resturările RP-4, mai degrabă decât protezele fixe, permit
a planului de tratament cu implant în mai multe moduri - factori protetici, pacientului să îndepărteze proteza noaptea. și reduce forțele parafuncționale
dimensiunea implantului, designul implantului, starea suprafeței implantului, nocturne.
Protezele RP-5 permit țesutului moale să împartă partea ocluzală
numărul implantului și necesitatea sau metoda de încărcare osoasă progresivă protetică.
0,0000011
0,0000027
0,0000644
0,0000096
0,0000128
0,0000159
0,0000191
0,0000223
0,0000254
0,0000286
0,0000317
0,0000349
0,0000381
0,0000412
0,0000444
0,0000478
0,0000507
• Fig. 18.29 Osul trabecular fin al D3 se vindecă ini ial lângă implant cu contact os-
implant de 40% până la 50%.
• Fig. 18.31 Transferul de stres în jurul interfeței implantului este diferit pentru fiecare
densitate osoasă. În această analiză bidimensională cu elemente finite, osul D2
are o intensitate intermediară a tensiunii în jurul implantului (verde). Foarte puțin
din stresul de mare intensitate (roșu) ajunge la interfața implantului
0,0000704
0,0123
0,0246
0,0369
0,0491
0,0614
0,0737
0,0859
0,0982
0,11
0,123
0,135
0,147
0,16
0,172
• Fig. 18.30 Osul D4 are cel mai mic contact os-implant. Ca rezultat, stresul este cel mai
0,184
mare pentru interfața os-implant D4. Osul trabecular este în regulă, rezistența este
slabă și diferența de microdeformare a modulului de elasticitate este cea mai mare. 0,196
Diferența de microdeformare pentru fiecare densitate osoasă nu este aceeași. Osul
D4 este cel mai expus riscului, în timp ce osul D1 este cel mai puțin expus. • Fig. 18.32 O analiză bidimensională cu elemente finite demonstrează că osul D4
are o intensitate mai mare a tensiunii în jurul implantului, iar intensitatea mai mare
forță și reduce stresul asupra implanturilor. Utilizarea de protecții occlu sal ajută se extinde chiar și în zona din jurul firelor apicale (roșu).
la disiparea forțelor parafuncționale asupra unui sistem de implant. Pe măsură ce
densitatea osoasă scade, acești factori protetici devin mai importanți. Sarcina lățimea osului și pentru a poziționa mai bine implantul în raport cu sarcina
asupra implantului poate fi influențată și de direcția forței către corpul prevăzută este luată în considerare pentru tipurile de oase moi.
implantului.81 O sarcină direcționată de-a lungul axei lungi a corpului Stresul poate fi redus și prin creșterea ariei funcționale peste care se aplică
implantului scade cantitatea de stres în regiunea osului crestal în comparație cu o forța. Creșterea numărului de implanturi este o modalitate excelentă de a reduce
sarcină unghiulară. Prin urmare, pe măsură ce densitatea osoasă scade, stresul prin creșterea suprafeței de încărcare funcțională. implanturile ree, mai
încărcările axiale asupra corpului implantului devin mai critice. Grefarea sau
osoasă degrabă decât două,
forțele pot
de reacție
reduceosoase
momentele
cu două
implantului
treimi, în
aplicate
funcțielade
jumătate
poziția șiși
răspândirea osoasă pentru a crește dimensiunea implantului.45 O proteză cu implant.
• CASETA 18.2 Planul de tratament Modicare pentru contactul implant-os. Densitatea crescută a osului la interfața implantului
îmbunătățește mecanismul general al sistemului de sprijin. Cu cât osul este
Scăderea densității osoase
mai moale, cu atât este mai importantă nevoia de încărcare progresivă.1,2
Densitatea osoasă = Suprafața
implantului (Stress = forță/zonă) a.
Reduceți forța. •Poziția ideală a implantului
•Scăderea forței parafuncționale
rezumat
•Favorabil opusocluziei b. Măriți
Un factor cheie pentru succesul clinic este diagnosticul densității osoase într-un
suprafața. •Măriți numărul de
loc potențial de implant. Rezistența osului este direct legată de densitatea
implanturi •Măriți dimensiunea (diametrul)
osoasă. Modulul de elasticitate este legat de densitatea osoasa. Procentul de BIC
implantului •Suprafața și designul
ideal al implantului este legat de densitatea osului, iar contururile de stres axial din jurul unui implant
sunt influențate de densitatea osului.
În consecință, rapoartele clinice anterioare care nu au modificat protocolul de
tratament legat de densitatea osoasă au avut rate de supraviețuire variabile.
Dimpotrivă, modificarea planului de tratament pentru a compensa tipurile de
cu forțele normale ale pacientului în os ar trebui să aibă în mod ideal cel puțin oase moi a oferit rate de supraviețuire similare în toate densitățile osoase.
un implant pe dinte. În regiunea molară, două implanturi pentru fiecare molar Odată ce opțiunea protetică, poziția cheie a implantului și factorii de forță ale
lipsă pot fi adecvate. În osul D2 cu forțe normale ale pacientului, un pontic poate pacientului au fost determinate, densitatea osoasă în locurile implantului
înlocui un dinte între două implanturi. trebuie evaluată pentru a modifica planul de tratament. Planul de tratament
În osul D3, un implant pe dinte este adesea adecvat. poate fi modificat prin reducerea forței asupra protezei sau creșterea suprafeței
Suprafața macrogeometriei implantului poate fi mărită pentru a scădea de încărcare prin creșterea numărului implantului, a poziției implantului, a
stresul la interfața implant-os.60,88 e lățimea implantului poate scădea
prin creșterea
stresul dimensiunii implantului, a designului implantului sau a stării suprafeței corpului implantului.
suprafeței.60,89 poate reduce, de asemenea, necesarul de lungime. Pentru fiecare
creștere cu 0,5 mm în lățime, există o suprafață crescută între 10% și 15% Referințe
pentru un implant cilindric și o diferență și mai mare se găsește în cazul
modelelor de corp de implant filetat. Deoarece cele mai mari solicitări sunt 1. Misch CE. Caracterul osos: al doilea criteriu vital al implantului. Dent Today.
concentrate în regiunea crestală a implantului, lățimea este mai semnificativă 1988;7:39–40.
decât lungimea pentru un design de implant, odată ce lungimea adecvată a fost 2. Misch CE. Densitatea osului: efect asupra planurilor de tratament, abordare
stabilită. Osul D4 ar trebui să necesite adesea implanturi mai largi în comparație chirurgicală, vindecare și încărcare progresivă. Int J Implant oral.
cu osul D1 sau D2. Aceasta poate necesita grefe onlay sau răspândirea osului 1990;6:23–31.
pentru a crește lățimea osului atunci când alți factori de stres sunt mari. Această 3. Friberg B, Jemt T, Lekholm U. Eșecuri timpurii în 4.641 de implanturi dentare
cerință privind lungimea implantului poate necesita grefe de sinus în maxilarul Brånemark plasate consecutiv: un studiu de la intervenția chirurgicală în
stadiul I până la conectarea protezelor finalizate. Int J Oral Maxilofac
posterior. Cu toate acestea, deoarece regiunea crestă este locul în care
Implants. 1991;6:142–146. 4. van Steenberghe D, Lekholm U, Bolender C,
supraîncărcarea patologică a osului apare cel mai adesea după încărcarea
et al. Aplicabilitatea implanturilor orale osteointegrate în reabilitarea
protetică, odată ce vindecarea inițială este completă, lungimea implantului nu
edentulismului parțial: un studiu prospectiv multicentric pe 558 xturi. Int J
este la fel de eficientă pentru a scădea pierderea osoasă crestă (și calitatea Oral Maxilofac Implants. 1990;5:272–281.
sănătății implantului) ca alți factori ( de exemplu, designul implantului, lățimea
implantului). 5. Hutton JE, Heath MR, Chai JY, et al. Factorii legați de ratele de succes și eșec
la 3 ani de urmărire într-un studiu multicentric al supraprotezelor
Designul macro afectează amploarea tensiunilor și impactul acestora susținute de implanturi Brånemark. Int J Oral Maxilofac Implants.
asupra interfeței os- implant10,82,90,91 și poate schimba dramatic cantitatea și 1995;10:33–42.
conturul tulpinilor osoase concentrate la interfață. Diferite criterii de proiectare 6. Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, et al. Factori biologici care contribuie la
eșecurile implanturilor orale osteointegrate. (II) Geneza etiopatică. Eur J
a implantului răspund la diferite densități osoase. Densitățile osoase prezintă
o diferență de zece ori în rezistență, iar modulul elastic este semnificativ diferit Oral Sci. 1998;106:721–764.
7. Morris HF, Ochi S, Crum P, et al. AICRG, Partea I: un studiu clinic multi-
între D1 și D4.
centrat, multidisciplinar, de 6 ani, al unui design nou și inovator de implant.
J Implantol oral. 1804;30:125–133.
Acoperirile sau starea suprafeței pe corpul unui implant pot crește procentul 8. Adell R, Lekholm U, Rockler B, et al. Un studiu de 15 ani al implanturilor
BIC și, prin urmare, suprafața funcțională. O suprafață mai aspră este integrate cu osteoină în tratamentul maxilarului edentat. Int J Oral Surg.
recomandată cu tărie în osul moale și a dus la rate de supraviețuire 1981;6:387–416.
îmbunătățite pe termen scurt în comparație cu titanul prelucrat.11 După 1 9. Schnitman PA, Rubenstein JE, Whorle PS, et al. Implanturi pentru edentatul
până la 2 ani, sarcina mecanică asupra designului general al implantului este parțial. J Dent Educ. 1988;52:725–736.
mai critică pentru cantitatea și tipul de contact osos. comparativ cu starea 10. Minsk L, Polson A, Weisgold A, et al. Eșecurile rezultate ale implanturilor
endosoase de la un centru de formare clinică. Compend Contin Educ Dent.
suprafeței de pe corpul implantului. Condițiile de suprafață aspră pot avea, de
1996;17:848–859.
asemenea, unele dezavantaje.
11. Fugazzotto PA, Wheeler SL, Lindsay JA. Ratele de succes și eșec ale
Retenția plăcii atunci când este expusă deasupra osului, contaminarea și costul
implanturilor cilindrice în osul de tip IV. J Parodontol. 1993;64: 1085–1087.
crescut sunt câteva dintre preocupările legate de suprafețele rugoase. Beneficiile
și riscul condițiilor de suprafață sugerează că cele mai aspre suprafețe sunt 12. Snauwaert K, Duyck D, van Steenberghe D, et al. Rata de eșec dependentă
utilizate cel mai adesea doar în tipurile de oase mai moi. de timp și pierderea osoasă marginală a protezelor suportate de implant:
Încărcarea progresivă a osului asigură o creștere treptată a încărcărilor un studiu de urmărire pe 15 ani. Clin Oral Investig. 1800;4:13–18.
ocluzale, separate printr-un interval de timp pentru a permite osului să se 13. Herrmann I, Lekholm U, Holm S, et al. Evaluarea caracteristicilor pacientului
maturizeze și să se acomodeze la mediul de deformare local.2 În timp, și implantului ca potențiali factori de prognostic pentru eșecurile
încărcarea progresivă modifică cantitatea și densitatea implantului oral. Int J Oral Maxilofac Implants. 1805;18:218–230.
14. Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Implanturi osteointegrate în tratamentul 40. Permiteți DH. Principiile remodelării osoase: o prezentare a proceselor de creștere
maxilarului edentat — Experiență dintr-o perioadă de 10 ani. Stockholm: Almquist postnatală și de remodelare a oaselor lungi și a mandibulei.
și Wiksell International; 1977. Springeld, Ill: omas; 1963
15. Jan RA, Berman CL. Pierderea excesivă a xturii Brånemark în osul de tip IV: o 41. Roberts WE, Smith RK, Zilberman Y, et al. Adaptarea osoasă la încărcarea continuă
analiză pe 5 ani. J Parodontol. 1991;62:2–4. a implanturilor endooase rigide. Am J Orthod. 1984;86:96–111.
16. Engquist B, Bergendal T, Kallus T, et al. O evaluare retrospectivă multicentrică a
implanturilor osteointegrate care susțin supraproteză. Int J Oral Maxilofac 42. Garretto LP, Chen J, Parr JA, et al. Dinamica de remodelare a osului care susține
Implants. 1988;3:129–134. implanturile de titan fixate rigid. O comparație histomorfometrică la patru specii,
17. Johns Jr B, Jemt T, Heath MR, et al. Un studiu multicentric al supraprotezelor inclusiv uman. Implant Dent. 1995;4:235–243.
susținute de implanturi Brånemark. Int J Oral Maxilofac Implants. 1992;7:513–522.
43. Rhinelander FW. circulația normală a osului și răspunsul acestuia la intervenția
18. Smedberg JI, Lothigius E, Bodin L, et al. Un studiu clinic și radiologic de doi ani de chirurgicală. J Biomed Mater Res. 1974;8:87–90.
urmărire a supraprotezelor maxilare pe implanturi osteointegrate. Oral Clin 44. Currey JD. Efecte ale diferențelor în mineralizare asupra proprietăților mecanice ale
Implants Res. 1993;4:39–46. oaselor. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1984;1121:509–518.
19. Higuchi KW, Folmer T, Kultje C. Ratele de supraviețuire a implantului la pacienții
parțial edenți: un studiu multicentric prospectiv de 3 ani. J Oral Maxilofac Surg. 45. Bidez MW, Misch CE. Transferul de forță în implantologia dentară: concepte și
1995;53:264–268. principii de bază. J Implantol oral. 1992;18:264–274.
20. Weng D, Jacobson Z, Tarnow D, et al. Un studiu clinic prospectiv multicentric al 46. Îngheț HM. Adaptare mecanică. Teoria mecanostatului lui Frost. În: Martin RB, Burr
implanturilor de suprafață prelucrate 3i: rezultate după 6 ani de urmărire. Int J DB, eds. Structura, funcția și adaptarea osului compact. New York: Raven Press;
Oral Maxilofac Implants. 1803;18:417–423. 1989.
21. Jemt T, Chai J, Harnett J. Un raport de urmărire multicentric prospectiv pe 5 ani 47. Kazarian LE, Von Gierke HE. Pierderea osoasă ca urmare a imobilizării și chelației:
privind supraprotezările susținute de implanturi osteointegrate. rezultate preliminare la Macaca mulatta. Chin Orthop Relat Res. 1969;65:67–75.
Int J Oral Maxilofac Implants. 1996;11:291–298.
22. Misch CE, Hoar JE, Hazen R, et al. Sistem de implantare bazat pe calitatea osului: un 48. Minaire MC, Neunier P, Edouard C, et al. Date histologice cantitative privind
studiu prospectiv al primilor doi ani de încărcare protetică. osteoporoza de neutilizare: comparație cu datele biologice. Calcif Tissue Res.
J Implantol oral. 1999;25:185–197. 1974;17:57–73.
23. Kline R, Hoar JE, Beck GH. O investigație clinică multicentrică prospectivă a unui 49. Uhtho HK, Jaworski ZF. Pierderea osoasă ca răspuns la imobilizarea pe termen lung.
sistem de implant dentar bazat pe calitatea osului. Implant Dent. 2002;11:224–234. J Bone Joint Surg Br. 1978;60-B:418–429.
50. Simmons DJ, Russell JE, Winter F. Space ight și oasele care nu poartă greutatea
24. Misch CE, Poitras Y, Dietsh-Misch F. Implanturi endostale în maxilarul edentat scheletului de șobolan. Trans Orthop Res Sco. 1981;4:65.
posterior — rațiune și rezultate clinice. Sănătatea orală. 2000;90:7–16. 51. Ingebretsen M. Antrenamente din lumea asta. Călător mondial, februarie 1997:10–
14.
25. Misch CE, Steigenga J, Cianciola LJ, et al. Implanturi dentare scurte în edentatul 52. Oganov VS. Analiza modernă a mecanismelor de pierdere osoasă în microgravare
parțial posterior: un studiu retrospectiv multicentric pe o serie de cazuri de 5 ani. J ity. J Gravit Physiol. 1804;11:143–146.
Parodontol. 1800;77:1340–1347. 53. Mori S, Burr DB. Remodelarea intracorticală crescută în urma leziunilor de
26. Roberts EW, Turley PK, Brezniak N, et al. Fiziologia și metabolismul osului. J Calif Dent oboseală. Os. 1993;14:103–109.
Asoc. 1987;15:54–61. 54. Linkow LI, Chercheve R. eorii și tehnici de implant oral
[ PubMed ] 27. Klemetti E, Vaino P, Lassila V, et al. Densitatea minerală osoasă ogie. Vol. 1. St Louis: Mosby; 1970.
trabeculară și înălțimea alveolară la femeile aflate în postmenopauză. Scand 55. Lekholm U, Zarb GA. Selectarea și pregătirea pacientului. În: Bråne mark PI, Zarb
J Dent Res. 1993;101:166–170. GA, Albrektsson T, eds. Proteze integrate tisulare: osteointegrarea în stomatologia
28. Mercier P, Inoue S. Densitatea osoasă și mineralele serice în cazurile de atrofie clinică. Chicago: Quintessence; 1985.
reziduală a crestei alveolare. J Prosthet Dent. 1981;46:250–255. 56. Misch CE. Etiologia precoce a pierderii osoase crestale și efectul acesteia asupra planificării
29. Atwood DA, Coy WA. Studiu clinic cefalometric și densitometric al reducerii crestelor tratamentului pentru implanturi. Postuniversitar Stomatologie. 1995;2:3–17.
reziduale. J Prosthet Dent. 1971;26:280–295. [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] 57. Oh T, Yoon J, Misch CE, et al. Cauza pierderii precoce a
30. Lavelle CLB. Considerații biomecanice ale terapiei protetice: urgența cercetării în implantului osos: mit sau știință? J Parodontol. 2002;73:322–333.
răspunsurile osoase alveolare. Int J Oral Maxilofac Implants. 1993;8:179–184. 58. Misch CE, Suzuki JB, Misch-Dietsh FD, et al. O corelație pozitivă între traumatismul
ocluzal și pierderea osoasă peri-implantară - suport literar. Implant Dent.
31. Meier GH. Arhitectura spongiosei. Arch Anat Physiol Wess Med. 1993;34:615–628. 2005;14:108–116.
59. Manz MC. Evaluarea radiografică a pierderii osoase verticale periimplantare: raport
32. Kulmann C. Statica grafică 1. Au, Zurich: Meyer i Zeller; intermediar DICRG nr. 9. J Oral Maxilofac Surg. 1997;55:62–71.
1888.
33. Wol J. Legea transformării oaselor. Berlin: A Hirschwald; 1892. 60. Misch CE, Bidez MW, Sharawy M. Un implant bioinginerie pentru un răspuns celular
osos predeterminat la forțele de încărcare: o revizuire a literaturii și un raport de
34. Murry PDF. Oasele: Un studiu al dezvoltării și structurii scheletului vertebral. caz. J Parodontol. 2001;72:1276–1286.
Cambridge: Cambridge University Press; 1936. 61. Misch C. Încărcare osoasă progresivă. Dent Today. 1995;12:80–83.
35. MacMillan HA. Caracteristicile structurale ale procesului alveolar. Int J Ortho. 62. Trisi P, Rao W. Bone classication: clinico-histomorphometric comparison. Clin
1926;12:722–730. Implanturi Orale Res. 1990;10:1–7.
36. Partea AM. Investigarea varia iilor normale ale trabeculării osului alveolar. Oral 63. Orenstein IH, Synan WJ, Truhlar RS, et al. Calitatea osului la pacienții cărora li se
Surg Oral Med Oral Pathol. 1962;15: 1453–1463. administrează implanturi dentare endosoase: raport intermediar DICRG nr. 1.
Implant Dent. 1994;3:90–94.
37. Harris EF, Baker WC. Pierderea lungimii rădăcinii și a înălțimii osului crestal 64. Quirynen M, Naert I, van Steenberghe D, et al. Un studiu de 589 de implanturi
înainte și în timpul tratamentului la pacienții ortodonți adulți și adolescenți. Ann consecutive care susțin proteze complete xed. Partea I: aspecte parodontale. J
J Orthod Dentofac Orthop. 1990;98:463–469. Prosthet Dent. 1992;8:655–663.
38. Neufeld JO. Modificări ale modelului trabecular al mandibulei în urma pierderii 65. Rothman SLG. Planificarea chirurgicală interactivă a implanturilor cu Sim/Plan.
dinților. J Prosthet Dent. 1958:685–697. În: Rothman SLG, ed. Aplicații dentare ale tomografiei computerizate: planificarea
39. Orban B. Histologie i embriologie orală. a 3-a ed. St Louis: Mosby; chirurgicală pentru plasarea implantului. Chicago: Quintes sence; 1998.
1953.
66. Genant HK. Tomografia computerizată cantitativă: actualizare. Calcif Tissue 80. Rice JC, Cowin SC, Bowman JA. De dependența elasticității și rezistenței
Int. 1987;41:179–186. osului spongios de densitatea aparentă. J Biomech. 1988;21:155–168.
67. Cann CE. CT cantitativ pentru determinarea gropii minerale osoase
sit: o recenzie. Radiologie. 1988;166:509–522. 81. Misch CE, Bidez MW. Ocluzie protejată cu implant. Practica ticuri parodontale
68. Rothman SLG. Tomografia computerizată a mandibulei. În: Roth man SLG, Estet Dent. 1995;7:25–29.
ed. Aplicații dentare ale tomografiei computerizate: planificarea 82. Kitagawa T, Tanimoto Y, Nemoto K, et al. Influența calității osului cortical
chirurgicală pentru plasarea implantului. Chicago: Quintessence; 1998. asupra distribuției tensiunii în osul din jurul implanturilor dentare. Dent
69. Kircos LT, Misch CE. Imagistica și tehnicile de diagnosticare. În: Misch CE, ed. Mater J. 1805;24:219–224.
Implantologie contemporană. a 2-a ed. St Louis: Mosby; 1999. 83. Sevimay M, Turhan F, Kilicarsian MA, et al. Analiza re-dimensională cu
elemente fine a efectului calității oaselor diferite asupra distribuției
70. Todisco M, Trisi P. Densitatea minerală osoasă și histomorfometria osoasă tensiunii într-o coroană susținută de implant. J Prosthet Dent. 1805;93:227–
sunt legate statistic. Int J Oral Maxilofac Implants. 2005;20:898–904. 234.
84. Tada S, Stegaroiu R, Kitamura E, et al. Influența designului implantului și a
71. Angelopoulos C, Aghaloo T. Imaging technology in implant diagno calității osului asupra distribuției stresului/deformației în osul din jurul
sora. Dent Clin North Am. 2011;55:141–158. implanturilor: o analiză tridimensională a elementului. Int J Oral Maxil
72. Norton MR, Gamble C. Bone classication: an objective scale of bone density lofac Implants. 1803;18:357–368.
using computerized tomography scan. Clin Implanturi Orale Res. 2001;12:79– [ PubMed ] 85. Crupi B, Guglielmino E, LaRosa G, et al. Analiza numerică a
84. adaptării osoase în jurul unui implant oral din cauza stresului de
73. Turkyilmaz I, Tözüm TF, Tumer C, Evaluările densității osoase a locurilor de supraîncărcare. Proc Inst Mech Eng [H]. 2004;218(6):407–415.
implant oral folosind tomografia computerizată. J Oral Rehabil. 2007; 86. Ichikawa T, Kanitani H, Wigianto R, et al. Influența calității oaselor în
34(4):267–272. distribuția stresului - un experiment in vitro. Clin Implanturi Orale Res.
74. Shahlaie M, Gantes B, Schulz E, et al. Evaluări ale densității osoase a locurilor 1997;8:18–22.
de implant dentar: 1. Tomografie computerizată cantitativă. Int J Oral 87. Bassi F, Procchio M, Fava C, et al. Densitatea osoasă în mandibulele dintate
Maxilofac Implants. 2003;18:224–231. și edentate umane folosind tomografia computerizată. Clin Implanturi
75. Homolka P, Beer A, Birkfellner W, et al. Măsurarea densității minerale Orale Res. 1999;10:356–361.
osoase cu CT cantitativ dentar înainte de plasarea implantului dentar în 88. Steigenga JT, Alshammari KF, Nociti FH, et al. Designul implanturilor dentare
mandibulele cadavere: studiu pilot. Radiologie. 2002;224:247–252. și relația sa cu succesul pe termen lung al implantului. Implant Dent.
1803;12:306–317.
76. Aranyarachkul P, Caruso J, Gantes B, et al. Evaluări ale densității osoase ale 89. Petrie CS, Williams JL. Evaluarea comparativă a modelelor de implant:
locurilor de implant dentar: 2. Tomografie computerizată cantitativă cu influența diametrului, lungimii și conicității asupra deformațiilor în creasta
fascicul conic. Int J Oral Maxilofac Implants. 2005;20:416–424. alveolară: o analiză tridimensională a elementului finit. Clin Implanturi
77. Ikumi N, Tsutsumi S. Evaluarea corelației dintre valorile tomografiei Orale Res. 1805;16:486–494.
computerizate ale osului și valorile cuplului de tăiere la plasarea implantului: 90. Rieger MR, Adams WK, Kinzel GL, et al. Analiza cu elemente finite a
un studiu clinic. Int J Oral Maxilofac Implants. 2005;20:253–260. implanturilor endooase adaptate la os și lipite la os. J Prosthet Dent.
78. Misch CE, Qu Z, Bidez MW. Proprietățile mecanice ale osului trabecular în 1989;62:436–440.
mandibula umană implicațiile planificării tratamentului cu implant dentar 91. Schenk RK, Buser D. Osteointegration: a reality. Parodontologia.
și plasării chirurgicale. J Oral Maxilofac Surg. 1999;57:700–706. 1998;1800(17):22–35.
79. Carter DR, Hayes WC. Rezistența la compresiune osoasă: influența densității
și a vitezei de deformare. tiin ă. 1976;194:1174–1176.
19
Planuri de tratament legate de
Pozițiile cheie ale implantului și
Numărul implantului
CARL E. MISCH† ȘI RANDOLPH R. RESNIK
Misch2 a dezvoltat o secvență a planului de tratament pentru a scădea

determinat de volumul osos existent în zonele edentate (adică, riscul de suprasarcină biomecanică, constând în următoarele: 1.
În trecut, planificarea
planificarea tratamentului
tratamentului pentru implantologia
determinată de os). dentară era primordială
Ca urmare, implanturile dezvoltarea designului protezei 2. evaluarea factorilor de forță a pacientului
au fost plasate în zone în care osul era prezent, dar nu neapărat în cea 3. determinarea densității osoase în zonele edentate 4. determinarea
mai bună poziție pentru reabilitarea protetică. Din cauza poziționării pozițiilor cheie ale implantului și numărul implantului 5. determinarea
neideale, au rezultat proteze atipice care au condus la probleme dimensiunii implantului 6. determinarea osului disponibil în locurile
biomecanice semnificative. O a doua fază istorică a planificării edentate
tratamentului s-a dezvoltat de atunci, bazată pe estetică și biomecanica
ideală. În această schemă, pozițiile implantului sunt în primul rând Acest capitol va discuta pozițiile cheie ale implantului și principiile
dictate și controlate de dinții (proteza) care sunt înlocuiți. Dacă osul aferente de planificare a tratamentului pentru o proteză cu implant pentru
disponibil este insuficient sau într-o poziție neideală, mărirea osoasă a reduce stresul biomecanic asupra sistemului.
este finalizată pentru a crește volumul osos pentru a poziționa implanturile într-un mod mai ideal.
Este în general acceptat că atunci când implanturile sunt introduse Reguli de poziții cheie ale implantului pentru un fix
într-un volum de os abundent și se lasă timp suficient pentru a se integra
înainte de încărcare, rata de succes chirurgicală este mai mare de 98%.
Proteză de implant
În majoritatea studiilor, această rată de succes nu este legată de poziția
implantului, Poziția implanturilor dentare în arcade este crucială pentru succesul
numărul, dimensiunea, designul și, mai important, succesul protezei. a
pe termen lung. Unele poziții ale implantului sunt mai critice decât altele
arătat că atunci când implantul este încărcat ocluzal cu proteza pentru
în ceea ce privește reducerea forței. Pentru o proteză fixă, au fost
o perioadă, rata de eșec poate fi mai mare de trei până la șase ori rata de
postulate patru linii directoare generale care să ajute clinicianul în
eșec chirurgical. De exemplu, o metaanaliză relevă rate de eșec de 15%
planificarea tratamentului (Caseta 19.1): 1. Consolele de pe proteză trebuie
( cu mai multe rapoarte > 30% eșec) atunci când proteza implantului este
reduse și, de preferință, eliminate (în special în maxilar); prin urmare,
încărcată ocluzal în os mai moale . . Cauza principală a acestei complicații
bonturile terminale din proteză sunt poziții cheie.
în implantologia stomatologică este legată de factori biomecanici, stresul
biomecanic excesiv aplicat sistemului de suport al implantului sau osul
2. Mai mult de trei elemente pontice adiacente nu trebuie proiectate în
prea slab pentru a suporta sarcina . proteze cu implanturi. Acest lucru poate
proteză.
fi realizat prin mai multe metode (de exemplu, eliminarea consolelor,
3. Locurile canine și primul molar sunt poziții cheie, în special
poziționarea ideală a implantului, numărul adecvat de implant și
când lipsesc dinții adiacenți.
implanturi de atele ori de câte ori este posibil) . protezele necimentate
eșeculși
4. arcada este împărțită în cinci segmente. Când se înlocuiește mai mult
materialului de restaurare. Aceste complicații potențiale pot fi exacerbate
de un segment al unei arcade, o poziție cheie a implantului este cel
de obiceiuri parafuncționale, dentiții opuse nefavorabile și scheme ocluzale
puțin un implant în fiecare segment.
necorespunzătoare. Deoarece complicațiile mecanice sunt legate de factori
biomecanici,
• CASETA 19.1 Ghid pentru pozițiile cheie ale implantului
•Nocantilever
•Maximul a trei ponti adiacente
•Canin •Molarula •Arhidinamică
†Decedat.
467
25 lb 20 10 50 lb
75 lb
• Fig. 19.1 Pozițiile cheie ideale ale implantului includ pozițiile bontului
terminal atunci când lipsesc dinții adiacenți. Fără un bont terminal, va
exista o situație cantilever pe restaurare, ceea ce crește complicațiile
biomecanice. Acest lucru este deosebit de important atunci când există
forțe excesive.
• Fig. 19.2 Un cantilever pe două implanturi poate fi considerat o pârghie
de clasa 1. De exemplu, când centrul fiecărui implant este la 10 mm unul de
Regula # 1: Minimizați consolele celălalt, cu o consolă de 20 mm, se creează un avantaj mecanic de 2. Prin
urmare, sarcina pe consolă va fi înmulțită cu 2 pe implantul posterior, iar
Prima regulă pentru pozițiile cheie ideale ale implantului impune ca implantul din apropierea consolului primește cea mai mare parte a solicitării
utilizarea cantileverelor să fie redusă și minimizată în proiectarea celor două sarcini.
protezei (Fig. 19.1). Consolele sunt măriri de forță pentru implanturi,
șuruburi de bont, șuruburi pentru ciment sau proteză și interfața implant- cantilever (fulcrul) primește o forță egală cu suma celorlalte două forțe
os. Magnerii de forță sunt variabile care măresc sau potențează forța sau, în acest exemplu, 75 lb (25 lb + 50 lb). Prin urmare, consolele măresc
forțele
asupra sistemului. Este bine acceptat că cantileverele de pe protezele asupra tuturor bonturilor care susțin proteza. Prin urmare, planul de
parțiale fixe susținute de dinți naturali au o rată de complicații mai mare tratament ideal ar trebui să reducă la minimum utilizarea consolelor. Cu
decât protezele cu bonturi terminale, inclusiv restaurările nereținute. Este toate acestea, în unele condiții clinice, un cantilever este cea mai
remarcat în special cu parafuncții sau spații de înălțime redusă
coroanei.3
a prudentă opțiune de tratament. De exemplu, într-o mandibula edentulă,
înainte ca pozițiile cheie ideale ale implantului includ pozițiile bontului de asemenea
osul disponibil în regiunile posterioare poate fi insuficient pentru plasarea
terminal atunci când dinții adiacenți lipsesc. Lungimea consolei este direct implantului sub formă de rădăcină, fără proceduri avansate (de
legată de cantitatea de forță suplimentară aplicată pe bonturile protezei. exemplu, repozi ionarea nervilor, grefe osoase ale creastă iliacă).
Un plan de tratament alternativ poate fi să se pună în consolă de la

De exemplu, atunci când o forță de 25 lb este plasată de-a lungul axei implanturi anterioare. Cu toate acestea, atunci când bonturile terminale nu
lungi a unui implant, sistemul de implant (adică, coroana, cimentul, bontul, sunt proiectate în planul de tratament și este planificată o consolă, alți
șurubul de bont, corpul implantului, osul marginal al implantului și interfața factori de forță și suprafață ar trebui să compenseze creșterea forței (Fig.
implant-os) primește o sarcină de 25 lb. Atunci când o forță de aceeași 19.3). Când se ia în considerare această opțiune, factorii de forță ai
mărime (25 lb) este aplicată pe o consolă de 10 mm, forța momentului parafuncției, densitatea osoasă, înălțimea coroanei, dinamica masticatorii,
asupra bontului este crescută la o forță milimetrică de 250 lb. locația implantului și arcul opus sunt analizați îndeaproape. Pe lângă
Ca rezultat, orice parte a sistemului de implantare prezintă un risc crescut modificatorii de forță, distanța AP (distribuirea AP) a implanturilor distale
de eșec biomecanic (de exemplu, fractură de porțelan, proteză și anterioare este, de asemenea, un factor. Când implanturile sunt într-un
necimentată, slăbirea șurubului de bont, pierderea osoasă a creștilor, singur plan, cantileverul ar trebui rareori să se extindă mai mult decât
eșecul implantului, componenta implantului sau fractură corporală) (Fig. 19.2) . distanța AP, indiferent de cât de mici sunt factorii de forță ale pacientului.
O restaurare în consolă pe implanturi multiple poate fi comparată cu Atunci când factorii de forță sunt nefavorabili, lungimea cantilever ar trebui
o pârghie de clasa I. Prelungirea protezei de la ultimul bont este brațul eort să fie redusă sau eliminată, numărul implantului crescut, dimensiunea
al pârghiei. Ultimul bont de lângă cantilever acționează ca punct de sprijin implantului crescută sau suprafețele de proiectare a implantului crescute.
atunci când o sarcină este aplicată pârghiei. Distanța dintre ultimul bont Forma de arc pătrat este cea mai puțin dorită, deoarece aceasta
și cel mai îndepărtat bont de la capătul cantileverului reprezintă brațul echivalează cu o răspândire AP scurtă și minimă. Forma arcului conic
de rezistență și poate fi numită distanța anteroposterioră sau extinderea este cea mai ideală deoarece distanța dintre implanturile anterior și
AP a implanturilor. Lungimea (de obicei în milimetri) cantilever (brațul eort) posterior este cea mai mare. Forma de arc ovoid
de arceste
între
asociată
pătrat cu
și conic
o formă
(Fig.
împărțită la brațul de rezistență reprezintă avantajul mecanic. Prin 19.4).
urmare, atunci când două implanturi sunt la distanță de 10 mm, cu o
cantilever sau prelungire de 20 mm, avantajul mecanic este de două (20
Regula # 2: Limitarea numărului de ponturi adiacente În majoritatea
mm/10 mm). În acest exemplu, rezultă o forță de 25 lb pe tigla cutiei cu o
forță de 50 lb pe cel mai îndepărtat bont de cantilever (25 lb × 2 = 50 lb). modelelor de proteze, mai mult de trei ponturi adiacente sunt contraindicate
e bontul cel mai apropiat de pentru implanturi, la fel cum sunt contraindicate pentru bonturile dinților
naturali.4 Excepția de la această regulă este atunci când foarte
CAPITOLUL 19 Planuri de tratament legate de pozițiile cheie ale implantului și numărul de implant 469
A B
• Fig. 19.3 (A) Când sunt înlocuiți trei dinți adiacenți, bonturile terminale sunt pozițiile cheie ale implantului. Când toți
factorii de forță ale pacientului sunt scăzuti și densitatea osoasă este bună, două implanturi pot fi adecvate pentru
a înlocui cei trei dinți lipsă. Cu toate acestea, atunci când factorii de forță sunt mari, se recomandă un implant
pentru fiecare dinte lipsă. (B) Când lipsesc patru dinți adiacenți, bonturile terminale sunt poziții cheie ale implantului.
Rareori aceste două implanturi sunt suficiente pentru a înlocui patru dinți posteriori (adică, excepția ar fi împotriva
unei proteze complete). Mai frecvent, trei implanturi sunt plasate, implantul suplimentar fiind plasat în mod ideal în
cea mai disponibilă poziție din cauza forțelor ocluzale mai mari.
factorii de forță scăzuti sunt prezenți împreună cu condițiile

favorabile ale implantului (de exemplu, densitatea osoasă, osul Este
disponibil, factorii de forță minimi). complica ia rezultată din mai

multe bonturi adiacente este for a suplimentară care se aplică, în
special în regiunile posterioare. Bonturile adiacente sunt supuse
unei forțe suplimentare considerabile atunci când trebuie să susțină
trei dinți lipsă, în special în regiunile posterioare ale gurii. În plus,
toate deschiderile pontice dintre bonturi ex sub sarcină.
dintrecu cât distanța
bonturi este
A mai mare, cu atât mai mare este flexibilitatea protezei. cu cât sarcina
este mai mare, cu atât efortul este mai mare. exuragenerează
rezultată sarcini
de forfecare și de tracțiune pe bonturi.5 În plus, cu cât exurația este
mai mare, riscul crescut de fractură din porțelan/zirconiu, proteze
necimentate și slăbire a șuruburilor bontului.
Executarea materialelor de restaurare pe o perioadă lungă de timp
este mai mult o problemă pentru implanturi decât pentru dinții naturali.
Deoarece rădăcinile naturale ale dintelui au mobilitate asociată atât
apicală, cât și laterală, dintele acționează ca un absorbant al tensiunilor,
iar cantitatea de exură a materialului poate fi redusă. Un implant este mai
rigid decât un dinte (și are, de asemenea, un modul de elasticitate mai mare
B decât un dinte natural), astfel încât complicațiile de încărcare crescută și
exure material sunt mai mari pentru o proteză cu implant. Este esențial în
special în cazul protezelor anterioare maxilare, unde forțele unghiulare
măresc cantitatea de forță asupra sistemului implantului.
Intervalul ponticilor în planul de tratament ideal ar trebui limitat în
dimensiune prin reducerea mesei ocluzale și a înălțimii cuspidului. Dacă se
înlocuiește un spațiu de dimensiunea unui molar (meziodistal), se poate utiliza
dimensiunea a doi dinți de dimensiunea unui premolar. Prin îngustarea mesei
ocluzale, cantitatea de forțe dăunătoare (de exemplu, forfecare, axa o) va reduce
cantitatea de forță asupra sistemului. Prin scăderea înălțimii cuspidului,
C potențialul forțelor tăietoare este redus semnificativ (Fig. 19.5).
• Fig. 19.4 Distanța anteroposterioră (împrăștierea AP) a cinci implanturi în

mandibulă este măsurată de la distanța ultimelor două implanturi până la Regula # 3: implantul poziționat în locul canin
poziția mediană a implantului cel mai anterior. Deoarece aceste implanturi atele
formează un arc, cantileverul se poate extinde până la 2,5 ori distanța AP (când O restaurare fixă care înlocuiește un canin prezintă un risc mai mare
factorii de forță ale pacientului sunt mici și densitatea osoasă este bună). Forma decât aproape orice altă restaurare din gură. Incisivul adiacent maxilar
arcului afectează distanța AP. Forma arcului ovoid (A) are adesea o distanță AP de sau mandibular este unul dintre cei mai slabi dinți din gură, iar primul
premolar este adesea unul dintre cei mai slabi dinți posteriori. O
6 până la 8 mm. O formă de arc pătrat (B) are adesea o dimensiune AP de 2 până la 5 mm.
O formă de arc conic (C) are cea mai mare distanță AP, mai mare de 8 mm. axiomă protetică tradițională xed indică faptul că este contraindicată
înlocuiți un canin și doi sau mai mulți dinți adiacenți.4,6 Prin urmare, aceste combinații de dinți lipsesc, implanturile sunt necesare pentru
dacă un pacient dorește o proteză fixă și factorii de forță nu sunt restaurarea pacientului deoarece: (1) lungimea travei este de trei
favorabili, implanturile sunt necesare ori de câte ori următorii dinți dinți adiacenți, (2) direcția laterală a forței în timpul excursiilor
adiacenți lipsesc în oricare arcade: (1) primul premolar , incisiv canin mandibulare crește stresul și (3) magnitudinea forței mușcăturii
și lateral; (2) al doilea premolar, primul premolar și canin; și (3) este crescută în regiunea canină în comparație cu regiunea
incisivii canini, laterali și centrali (Fig. 19.6). Oricând anterioară. Prin urmare, în aceste condiții, sunt necesare cel puțin
două poziții cheie ale implantului pentru a înlocui acești trei dinți
adiacenți, de obicei în pozițiile terminale ale travei (mai ales când
unul dintre bonturile terminale este poziția canină) (Fig. 19.7 și 19.8) .
Când cei trei dinți adiacenți sunt primul premolar și incisivii canini
și laterali, pozițiile cheie ale implantului sunt primul premolar și
caninul. Aceste poziții au ca rezultat un cantilever anterior care
înlocuiește incisivul lateral. Cu toate acestea, deoarece incisivul
lateral este cel mai mic dinte din arcada și în regiunea anterioară
A are cea mai mică forță de mușcătură, cantileverul are un impact
5 unități, 3 bonturi cheie
negativ limitat. În plus, implantul canin este de obicei mai mare
decât un implant incisor lateral pentru cerințele estetice ale
restaurării. reduce în continuare efectul cantileverului (Fig. 19.9).
În plus, ocluzia este modificată astfel încât să nu fie prezent niciun
contact ocluzal pe ponticul incisiv lateral în ocluzie centrică sau
excursii ale mandibulei. Atunci când factorii de forță sunt mai mari
decât de obicei, un implant cu diametru mic poate fi folosit și pentru
B a susține incisivul lateral, iar trei implanturi fără cantilever reduc
riscurile crescute ale factorului de forță.
Atunci când lipsesc mai mulți dinți și zona edentată canină este
o poziție de bont al pilonului, poziția canină este o poziție cheie a
implantului pentru a ajuta la disocluzia dinților posteriori în excursiile
dibulare umane. Ca urmare, atunci când lipsesc patru sau mai mulți
dinți adiacenți, inclusiv un canin și cel puțin un dinte premolar
posterior adiacent, pozițiile cheie ale implantului sunt bonturile
terminale, poziția canină și bonturile suplimentare ale pilonului,
C care limitează distanța pontică la nu mai mult de doi dinți (Fig. 19.10).
Locul canin este, de asemenea, crucial pentru ocluzia ideală.
• Fig. 19.5 (A–C) O proteză fixă de cinci până la șapte unități are trei poziții
În majoritatea planurilor de tratament cu implant xed se
cheie pentru bonturi. Bontul terminal respectă regula 1 (fără ghiveci), iar un recomandă o ocluzie protejată cu implant. Această schemă
bont cu un singur pilon este poziționat conform regulii 2 (fără trei elemente
ocluzală permite dezafectarea caninului (adică ghidarea caninului),
pontice adiacente). Rareori aceste trei bonturi sunt suficiente pentru a susține
proteza pe termen lung. Sunt necesare bonturi suplimentare atunci când factorii
protejând astfel dinții de forțele dăunătoare. Williamson și
de forță sunt moderati până la severi sau densitatea osoasă este slabă în Lundquist7 au arătat în studiile electromiografice că, atunci când
jurul implantului. este prezentă o ocluzie protejată reciproc, două treimi din mușchii temporali/m
3
Implant Ø 4,0 mm
Implant optional
• Fig. 19.6 Ori de câte ori lipsesc caninul și trei dinți adiacenți, sunt necesare implanturi pentru a susține o proteză
fixă. Prin urmare, atunci când (1) canin, lateral și central; (2) lateralul, caninul și primul premolar; sau (3) lipsesc
dinții canini, primul și al doilea premolar, un implant trebuie întotdeauna plasat în poziția canină.
nu contract. Prin urmare, prin poziționarea unui implant în poziția

cuspid, activitatea musculară rezultată din mușchii temporal și maseter
este mult redusă.
Regula # 4: implantul poziționat în locul molar

Primul molar este, de asemenea, o poziție cheie a implantului atunci când
lipsesc trei dinți posteriori adiacenți. Forța de mușcătură se dublează în
poziția molară în comparație cu poziția premolară atât în maxilar, cât și
în mandibulă. În plus, distanța edentată a primului molar lipsă este de
10 până la 12 mm, în comparație cu o deschidere de 7 mm pentru un
premolar. Ca urmare, atunci când lipsesc trei sau mai mulți dinți adiacenți,
inclusiv un prim molar, pozițiile cheie ale implantului includ bonturile
terminale și primul molar (Fig. 19.11). De exemplu, la un pacient care
lipsește al doilea premolar, primul molar și al doilea molar, sunt necesare
trei poziții cheie ale implantului pentru a restabili conturul complet al dinților
molari lipsă: al doilea premolar și al doilea molar terminal și bontul primului
• Fig. 19.7 Când dinții canin, primul premolar și al doilea premolar lipsesc, molar ( Fig. 19.12). Când un implant înlocuiește un molar (pentru o lungime
pozițiile cheie ale implantului sunt în pozițiile canin și al doilea premolar
mai mică de 13 mm), implantul trebuie să aibă cel puțin 5 mm în
pentru a sprijini acești trei dinți.
diametru. Când este selectat un implant cu diametru mai mic, molarul poate
fi considerat mărimea a doi premolari.
Regula # 5: implantul poziționat în fiecare arh

Segment
Un arc (maxila sau mandibula) poate fi împărțit în cinci segmente, similar
unui pentagon deschis (vezi Fig. 8.15). Cei doi incisivi centrali și doi laterali
sunt un segment, caninii sunt segmente independente, iar premolarii și
molarii de pe fiecare parte formează un segment. Cu alte cuvinte, fiecare
segment este în esență o linie dreaptă, cu puțin avantaj biomecanic
inerent față de o forță laterală.
Cu toate acestea, atunci când două sau mai multe segmente ale unei arcade
sunt conectate, efectul trepiedului este mai mare și, ca beneficiu, se creează
o distanță AP (întindere AP) de la bonturile terminale cele mai distale la
bontul cel mai anterior al pilonului (Fig. 19.13 ) .
Atunci când mai mulți dinți adiacenți lipsă se extind dincolo de unul
dintre segmentele pentagonului deschis, o poziție cheie a implantului trebuie
• Fig. 19.8 Când lipsesc dinții canini, laterali și incisivii centrali, pozițiile cheie să fie situată în fiecare segment. Prin urmare, dacă pacientul este edentat
ale implantului sunt în pozițiile central și canin pentru a susține acești trei de la primul premolar la primul premolar, pozițiile cheie ale implantului
dinți.
includ bonturile terminale (primii doi premolari), cei doi canini și oricare
dintre pozițiile incisivilor centrali (Fig. 19.14) . Aceste poziții ale implantului
urmează regulile (1) fără cantilever, (2) fără trei elemente pontice
adiacente, (3) poziția canină și (4) cel puțin un implant în fiecare segment
edentat al unei arcade.
Numărul implantului
În trecut, numărul de implanturi era cel mai adesea determinat de

cantitatea de os disponibilă în dimensiunea meziodistală.
De exemplu, într-o arcada edentată, cinci până la șase implanturi au fost
adesea folosite în osul abundent dintre foramenele mentale pentru o
proteză cu arc complet, în timp ce patru implanturi au fost utilizate în
resorbția moderată până la severă pentru o proteză cu arc complet (xed) . Smochin.
19.15).8 Cu toate acestea, această opțiune de tratament nu ia în considerare
forțele de mărime ale coroanei sau spațiului de înălțime, sau distanța AP
(distribuirea AP) a implanturilor în raport cu consolele posterioare bilaterale
care înlocuiesc dinții posteriori.
• Fig. 19.9 Când lipsesc primii incisivi premolar, canin și lateral, pozițiile cheie De obicei, o arcada complet edentata este sustinuta de o proteza xed de
ale implantului sunt pozițiile primului premolar și canin. Deși acest lucru 12 unitati, extinsa de la primul molar la primul molar. Rareori se înlocuiesc
poate duce la o consolă pe restaurare, incisivul lateral este cel mai mic dinte, al doilea molar în proteză, cu excepția cazului în care arcul opus are un al
regiunea anterioară are o forță de mușcătură mai mică, iar implantul doilea molar prezent. În acest scenariu, poziția implanturilor nu poate
canin poate fi mai mare decât implantul incisiv lateral pentru cerințe estetice. respecta cele patru reguli cheie de poziție a implantului,
A B
C D
ȘI
• Fig. 19.10 (A) Când lipsesc premolarul central, lateral, canin și primul, pozițiile cheie ideale ale implantului
sunt premolarul central și primul (regula 1, fără cantilever) și poziția caninului (regula 3, caninul). și poziția
primului molar). (B) Când lipsesc central, lateral, canin, primul premolar, al doilea premolar și primul molar,
cele trei poziții cheie ale implanturilor sunt locurile central și primul molar (regula 1) și locul canin (regulile
2 și 3, nu trei poziții adiacente pontice și canine și primul molar). (C) Când lipsesc premolarul central, central,
lateral, canin, primul premolar și al doilea premolar, există trei poziții cheie ale implantului: premolarul
central și al doilea (regula 1, fără cantilever) și poziția canină (regula 3, poziția canină și primul molar).
(D) Când lipsesc opt dinți adiacenți de la al doilea premolar la caninul opus, există patru poziții cheie ale
implantului: poziția caninului și a celui de-al doilea premolar (regula 1), caninul opus (regula 3) și una dintre
pozițiile incisivilor centrale. (regula 2). (E) Când lipsesc 10 dinți adiacenți de la al doilea premolar la al doilea
premolar, există cinci poziții cheie ale implantului: cele două locuri ale premolarului secund (regula 1),
cele două locuri canine (regula 3) și una dintre pozițiile incisivilor centrali. (regula 2).
A B
C
• Fig. 19.11 (A) Când pacientului îi lipsesc patru dinți de la primul premolar la al doilea molar, există trei poziții cheie ale implantului
pentru a înlocui cei patru dinți: primul premolar și al doilea molar (regula 1) și poziția primului molar. (regula 3). (B) Când pacientului
îi lipsesc șase dinți adiacenți de la incisivii centrali la primul molar, există trei poziții cheie ale implantului: poziția centrală și
primul molar (regula 1) și poziția canină (regula 3). Când un implant mai mare nu poate fi introdus în locul molar, este necesar un
implant suplimentar pentru a respecta regula 2. (C) Când pacientului îi lipsesc dinți de la primul molar la primul molar, există cinci
poziții cheie ale implantului: primii doi molari ( regula 1), cei doi canini (regula 3) și un incisiv central (regula 2).
Implanturile suplimentare în regiunea posterioară sunt indicate atunci când un implant cu diametru mai mare nu este poziționat
în locurile primului molar (regula 2). Implanturile în cel de-al doilea loc premolar sunt de obicei indicate și atunci când factorii de
forță sunt moderați sau densitatea osoasă este D3. Este sugerat și mai mult suport pentru implant atunci când factorii de forță
sunt severi sau densitatea osoasă este D4.
• Fig. 19.12 La un pacient care lipsește cel de-al doilea premolar și primul molar și al doilea
molar, sunt necesare trei poziții cheie ale implantului pentru a restabili conturul complet al • Fig. 19.13 Un arc poate fi considerat ca un pentagon deschis: cele două locuri premolare
molarilor lipsă: bonturile terminale ale premolarului doi și al doilea molar și bontul pierului și molare, cele două locuri canine și incisivii centrali și laterali reprezintă cele cinci laturi.
primului molar.
sau
• Fig. 19.14 Când unui pacient îi lipsesc opt dinți de la primul premolar la primul • Fig. 19.16 Când lipsesc patru dinți adiacenți de la canin la primul molar, cele două
premolar, există cinci poziții cheie: primele locuri premolare (regula 1: fără cantilever; poziții ale implantului cheie terminale sunt de obicei inadecvate pentru a susține proteza.
și regula 4: câte un implant în fiecare segment de pentagon deschis), cele două canini Unul sau două implanturi suplimentare sunt necesare în majoritatea situațiilor clinice
(regula 3: regula caninului și primul molar; și regula 4: un implant în fiecare segment de (în funcție de factorii de forță ale pacientului și de densitatea osoasă). Implantul
pentagon) și un implant în una dintre pozițiile incisivilor centrale (regula 2: nu există suplimentar de alegere este în al doilea loc premolar, mai ales când un implant cu
trei ponti adiacente; și regula 4: un implant în fiecare segment de pentagon deschis). diametru mai mare nu este plasat în locul molar.
(de exemplu, parafuncția, dinamica masticatorie, înălțimea coroanei) și

densitatea osoasă este bună (D1, D2). Prin urmare, cel mai adesea implanturi
suplimentare (pe lângă implanturile cheie) sunt adăugate la planul de tratament.
Una dintre cele mai eficiente metode de a crește suprafața și de a reduce
stresul este creșterea numărului de implanturi. De exemplu, doar două poziții

cheie ale implantului ca bonturi terminale pentru o proteză de implant cu patru
unități în regiunea canină și posterioară reprezintă un suport inadecvat al
implantului, cu excepția cazului în care factorii de forță ale pacientului sunt
mici, densitatea osoasă este ideală și dimensiunea implantului nu este compromisă.
În majoritatea situațiilor, trei implanturi pentru a înlocui patru dinți lipsă este
un număr ideal de implant. Când factorii de forță sunt mari și densitatea
osoasă este slabă (adică, maxilarul posterior), patru implanturi pentru a
înlocui patru dinți sunt adesea adecvate (Fig. 19.16).
Studiile anterioare au arătat că trei bonturi pentru o lungime de cinci dinți
distribuie stresul mai favorabil decât două bonturi pentru aceeași lungime. Un
implant suplimentar poate scădea forța de reacție a implantului de două ori și
poate reduce de două ori exurarea metalului. În plus, în scenariul cu trei
bonturi, forțele momentului sunt reduse.9,10 În cazul protezelor cu arc
• Fig. 19.15 În trecut, o arcada edentată folosea șase implanturi pentru a susține o complet, studiile care compară șase implanturi și patru bonturi de implant
proteză fixă în situații osoase abundente și patru implanturi pentru a susține o proteză arată o distribuție mai bună și o stres redusă asupra componentelor sistemului
completă a arcului complet atunci când erau prezente volume osoase minime. cu șase implanturi (coroană, ciment, bontul, șurubul bontului, osul marginal,
interfața implant-os și componentele implantului).11 Decizia privind numărul
și include fie patru ponti între implanturile anterioare, fie trei ponti în consolă de implanturi din planul de tratament începe cu implanturile în pozițiile cheie
din implanturile cele mai distale. În plus, numărul de implanturi dintr-un plan ideale. Numerele suplimentare sunt cel mai adesea necesare și sunt
de tratament ar trebui să folosească rareori un număr minim. Nu există legate în primul rând de factorii de forță ale pacientului și de densitatea
niciun factor de siguranță dacă un implant eșuează. De exemplu, dacă 25 de osoasă în zonele edentate. Prin urmare, la un bărbat tânăr, mare, cu bruxism
pacienți primesc patru implanturi pentru a susține o proteză xed, ar exista 25 sever, cu un spațiu de înălțime a coroanei mai mare decât în mod normal în
de proteze xed și 100 de implanturi. Dacă fiecare pacient ar pierde un implant, regiunile posterioare ale gurii, opunerea unei restaurări cu implant va
ar rămâne doar trei implanturi și, ca urmare, aproape toate cele 25 de proteze necesita câte un implant pentru fiecare rădăcină lipsă (două implanturi
xed ar fi expuse riscului de eșec la suprasarcină. Dacă 20% dintre implanturi pentru fiecare molar). De asemenea, pacienții cu factori de forță moderati și
eșuează (cu un eșec per pacient), doar 5 din cei 25 de pacienți ar avea patru densitate osoasă scăzută (osul D4) în locurile de implantare pot necesita, de
implanturi pentru a susține restaurarea (20% succes al protezei). Acest tip de asemenea, atât de multe implanturi.
planificare a tratamentului poate fi inițial mai puțin costisitoare pentru pacient,
dar un eșec al implantului oricând după operația de implant pune proteza Ca o observație generală, numărul de implanturi pentru înlocuirea tuturor
pacientului la un risc considerabil. Pozițiile cheie ale implantului nu sunt adesea dinților mandibulari variază de la cinci la nouă, cu cel puțin patru între
suficient de sprijin pentru restaurarea implantului, cu excepția cazului în care foramenele mentale. Când se utilizează mai puțin de șase implanturi, trebuie
toți factorii de forță ale pacientului sunt mici proiectat un cantilever într-o proteză fixă ca urmare a exurei mandibulare.
Consolele din mandibulă ar trebui
AP
A B
• Fig. 19.17 (A) Când șase sau mai multe implanturi sunt poziționate în mandibulă (primul molar, doi primul
premolar, doi canini și un incisiv central), un cantilever poate fi proiectat în mandibulă din cauza dinamicii
unei arcade, cu patru din cele cinci secțiuni ale unui pentagon deschis unite, distanța anteroposterioră mare
(AP) și densitatea osoasă mandibulară favorabilă. (B) Când șapte sau mai multe implanturi sunt plasate
într-o mandibula edentata, pot fi proiectate două proteze separate, fără cantilever posterior. Flexia și
torsiunea mandibulei sunt libere să apară atunci când separarea dintre cele două proteze este între
foramenele mentale.
ideal să fie proiectat într-un singur cadran posterior pentru a mări

distanța AP și a reduce forța asupra implanturilor (Fig. 19.17).
Atunci când implanturile sunt poziționate în patru din cele cinci poziții
deschise pentagonului în mandibulă, un cantilever prezintă un risc
redus de suprasolicitare din cauza dinamicii favorabile a arcului, a
distanței mari AP crescute și a densității osoase favorabile. Când se
utilizează șapte sau mai multe implanturi, pot fi fabricate două
restaurări separate fără consolă posterioară pentru a permite
espirația și torsiune mandibulară (vezi Fig. 8.19B). De obicei, al doilea
molar nu este înlocuit în mandibula edentată. În general, este necesar
un număr mai mare de implanturi în maxilar pentru a compensa osul
mai puțin dens și biomecanica mai nefavorabilă a premaxilarului și
variază de la 7 la 10 implanturi, cu cel puțin 3 implanturi de la canin la
canin (Fig. 19.18) . Site primar
În majoritatea situațiilor, un implant trebuie poziționat la cel puțin
1,5 mm de un dinte natural adiacent și la 3 mm de un implant Site secundar
adiacent.12-18 Utilizând aceste linii directoare, fiecare implant cu
• Fig. 19.18 Poziționarea ideală cu șapte implanturi pentru un arc edentat maxilar
diametrul de 4 mm necesită 7 mm de spațiu meziodistal (Fig. înainte
19.19)de
. include cel puțin o poziție centrală a incisivilor, poziții canine bilaterale, situsuri
numărul maxim de implanturi între dinții adiacenți poate fi calculat bilaterale ale premolarilor doi și locuri bilaterale în jumătatea distală a primilor
luând modulul creastă al unui implant (de exemplu, 4,0 mm) și molari. În cazul factorilor de stres mari, un implant suplimentar anterior și poziții
adăugând aceste dimensiuni (Fig. 19.20). De exemplu, este necesară o bilaterale ale molarului secund (pentru a crește distanța anteropost-rior) pot fi benefice.
deschidere edentă de 21 mm pentru trei implanturi adiacente cu
diametrul de 4 mm și 28 mm pentru patru implanturi adiacente între
doi dinți. Ca regulă generală, este mai bine să greșești din partea dinții lipsă. Implanturile pot varia de la 4 la 5 mm în diametru, care
siguranței în cifre decât din partea prea puține implanturi. Prin urmare, sunt cele mai comune dimensiuni, și adesea osul disponibil are o
dacă aveți îndoieli, adăugați un implant suplimentar la planul de tratament.dimensiune osoasă bucolinguală adecvată în această regiune.
În mod obișnuit, coroanele suportate de implant din regiunile apariția contururilor coroanei pe implanturi de această dimensiune
posterioare ale gurii au dimensiunea premolarilor. Acest concept permite sondarea sulculară. În plus, lățimea mesei ocluzale scade
permite adesea plasarea a două implanturi pentru a înlocui un molar forțele de moment mezial și distal în comparație cu o coroană de
intra dentar, atunci când distanța este de cel puțin 14 mm pentru dimensiunea molară.19
implanturi cu diametrul de 4 mm (3 mm între fiecare implant și 1,5 mm de dinții adiacenți).
Când molarul lipsă este cel mai distal din arcada, este necesară o
Principii suplimentare de planificare a tratamentului
deschidere de 12,5 mm pentru două implanturi cu diametrul de 4 mm
(3 mm între fiecare implant și 1,5 mm de dintele anterior), deoarece Proteză independentă
distanța de 1,5 mm față de ultimul dinte nu mai este necesar.
Există câteva avantaje ale unui premolar cu lățimea de 7 până la 8 mm și ale Ca regulă generală, o proteză pe implant ar trebui să fie
unei coroane de mărimea unui molar. Mai multe implanturi pot fi folosite pentru restaurare independentă de dinții naturali adiacenți. este conceptul de voință
4 4
• Fig. 19.21 Proteză de implant independentă. În mod ideal, implanturile ar trebui să

fie întotdeauna independente de dinții naturali din cauza numeroaselor diferențe
1,5 mm 3 mm 1,5 mm
biomecanice. Una dintre cele mai frecvente complicații este cariile recurente pe bontul
dintelui natural.
• Fig. 19.19 Dimensiunea meziodistală minimă pentru două implanturi standard cu
diametrul de 4 mm este de 1,5 mm + 4 mm + 3 mm + 4 mm + 1,5 mm = 14 mm.
nu necesită proceduri endodontice, iar coroanele dentare naturale
nesplintate au mai puține proceduri endodontice. Protezele independente
de implant pot, de asemenea, să reducă sau să elimine elementele
pontice, în timp ce cresc simultan numărul de bonturi și distribuie mai
eficient forțele. Creșterea numărului de bonturi scade riscul pentru o
restaurare nereținută, care este a treia cea mai frecventă complicație
a protezei xed susținute de dinții naturali. Prin urmare, protezele
independente rate
de implant provoacă
mai mari de succes mai
pepuține
termencomplicații și prezintă
lung ale protezei și
rate mai mari de supraviețuire a dinților adiacenți . are loc pierderea
osoasă marginală a implantului, carii dentare și restaurarea nereținută.
În plus, distribuția forțelor ocluzale este optimizată atunci când sunt

proiectate proteze independente de implant. Ca rezultat, planul de
tratament ideal pentru un pacient parțial edentat include o restaurare
CU ȘI X
independentă cu implant (Fig. 19.21).
Implanturi cu atele Atelele

1,5 mm 3 mm 3 mm 1,5 mm
implanturilor dentare sunt controversate. Mulți clinicieni folosesc
aceleași principii existente de planificare a tratamentului de la dinții
d
naturali ca și pentru implanturile dentare. Cu toate acestea, implanturile
d = 1,5 mm +ØZ + 3 mm+ØY + 3 mm+ØX + 1,5 mm și dinții sunt mult diferiți din punct de vedere biomecanic. Faptul că
dinții se adaptează la forțele mult diferit de la implanturi este
• Fig. 19.20 Când lipsesc trei dinți adiacenți (doi premolari și primul molar), dimensiunea
semnificativ atunci când decizi să folosești atelă versus fără atele.
meziodistală este în medie de 7,1 mm + 6,6 mm + 10,4 mm = 24,1 mm. În această
Există multe avantaje pentru implanturile cu atele. Implanturile
situație, planificarea implanturilor cu diametrul de 4 mm pentru a fabrica doi premolari
cu atele măresc suprafața funcțională de susținere, măresc distanța
de 7 mm fiecare (1,5 mm + 4 mm + 1,5 mm) și un implant cu diametrul de 5 mm pentru
primul molar permite mai mult os în jurul fiecărui implant.
AP (împrăștierea AP) pentru a rezista sarcinilor laterale, distribuie forța
pe o suprafață mai mare, măresc retenția de ciment a protezei, scad
riscul de slăbire a șurubului bontului, scad riscul de pierderea osoasă
marginală și scăderea riscului de fractură a componentei implantului.
reduce riscul de carie marginală pe dinții naturali de lângă ponticul Cu alte cuvinte, întregul sistem beneficiază.23-26
sau bontul adiacent. Incidența cariilor pe un dinte aplatizat într-o Pe lângă motivele biomecanice, dacă un implant independent
proteză parțială fixă reprezintă 22% din complicațiile în decurs de eșuează în timp, implantul este îndepărtat, locul este grefat, locul
10 ani, în timp ce coroanele individuale au un risc mai mic de 1% pentru este reimplantat și se fabrică o nouă coroană. Atunci când mai multe
carii în acest interval de timp.20 Dinții naturali nerestaurați prezintă un implanturi atele au un implant care eșuează, implantul afectat poate fi
risc mai mic de carii , iar implanturile nu se descompun deloc. O a doua adesea secționat sub coroană, iar implantul sau locul coroanei
complicație comună a restaurărilor protetice xed susținute de dinți transformat într-un pontic folosind aceeași proteză. Ca rezultat, mai
sunt factorii legați de endodonție care apar în aproximativ 15% din degrabă decât mai multe proceduri chirurgicale și protetice pe o
cazuri în decurs de 10 ani.21 Bonturi pentru implant perioadă lungă de timp când unitățile independente sunt restaurate,
complicația poate fi rezolvată într-o întâlnire relativ scurtă atunci când

coroanele sunt aplatizate împreună. Implanturile cu atele distribuie mai puțină
forță pe corpurile implantului, ceea ce scade riscul de pierdere osoasă
marginală și fractură a corpului implantului. Într-un raport al lui Sullivan27, un
singur implant de 4 mm care înlocuiește un molar a avut fractură corporală a
implantului în 14% din cazuri.
În comparație, implanturile multiple îmbinate împreună au avut o fractură
de 1% a corpului implantului.1 Implanturile cu atele reduc riscul slăbirii
șuruburilor. Cea mai mare complicație protetică în cazul implanturilor cu Este
un singur dinte este slăbirea șuruburilor bontului. Într-un raport al lui Balshi și
Wolnger, 28 de implanturi cu un singur dinte care înlocuiau un molar au avut
șuruburi slăbite în proporție de 48% pe o perioadă de 3 ani. Când două
implanturi au fost aplatizate împreună pentru a înlocui un molar, rata de
incidență a slăbirii șuruburilor a fost redusă la 8% în aceeași perioadă.
Excepția de la regula implantului cu atele este proteza cu implant dibular pentru
om cu arc complet. Corpul mandibulei este distal de foramen la
deschidere și are torsiune în timpul mușcăturii grele cu semnificație clinică
potențială pentru protezele de implant cu arc complet.29,30 Ca rezultat, o
• Fig. 19.22 Proteză cu atele. Implanturile ar trebui să fie atele împreună ori de
proteză cu implant mandibular cu arc complet care înlocuiește primul sau al
câte ori este posibil, deoarece forța (adică, sarcina ocluzală) este distribuită pe o
doilea molar ar trebui să nu fie atele la molari de pe partea opusă. Prin urmare, zonă mai mare. Observați fractura celui mai posterior implant, care se datorează
restaurațiile mandibulare cu arc complet ar trebui să aibă un cantilever sau probabil problemelor de forță ocluzală.
să fie realizate în două sau trei secțiuni
mandibulare
pentru a seîn
adapta
timpul
dinamicii
funcționării.
Conceptul de exurație și torsiune nu afectează maxilarul, unde toate implanturile cu o rată de aproximativ 22%.32 În plus, riscul endodontic este crescut atunci
sunt adesea atelete împreună, indiferent de pozițiile lor în arcada. când coroanele sunt atele. O singură coroană are un risc odontic final de 3%
până la 5,6%. Dinții ateleți au un risc endodontic de 18%.20 Prin urmare,
unitățile independente reduc incidența complicațiilor și permit medicului să
trateze mai ușor aceste complicații. Cu toate acestea, implanturile nu se
Atunci când coroanele de implant sunt atele, acestea asigură o reținere degradează și nu necesită terapie endodontică. Ca urmare, nu ar fi necesare
mai mare a tezei pro și transferă mai puțină forță la interfața de ciment. Ca unități independente pentru a aborda aceste complicații (Fig. 19.22).
rezultat, o restaurare cu implant cimentat este mai puțin probabil să devină
necimentată. Este semnificativ mai ales atunci când bonturile sunt scurte sau
sunt prezente forțe laterale.
Planificarea tratamentului nu ar trebui dictată de
Mulți clinicieni de implanturi nu le place să implanteze atele din cauza
Finanțe
complexităților tehnice asociate. Calea de inserare a protezei, necesitatea unor
bonturi care nu se angrenează și dificultățile de inserare protetică pot Mulți pacienți au așteptări nerealiste în ceea ce privește durata tratamentului
descuraja mulți practicieni. Cu toate acestea, odată cu progresele în tehnicile și și tratamentul cu implant. Nu este neobișnuit ca un pacient să solicite ca
materialele protetice și de laborator, acest lucru devine din ce în ce mai puțin o tratamentul să fie „finalizat mai rapid”, mai ales atunci când mărirea osoasă
preocupare în stomatologia implantară astăzi. este indicată în mod ideal. De exemplu, un procent de clinicieni ar putea să
Atunci când implantează atele, mulți clinicieni și pacienți se plâng de nu fie confortabil cu astfel de proceduri și pot continua cu plasarea implanturilor
capacitatea de a efectua igiena interproximală. Cu toate acestea, acest concept fără grefa osoasă, deoarece costul este mai mare și procedura este mai
nu este la fel de semnificativ în cazul implanturilor din două motive. În primul complexă.
rând, un procent foarte scăzut din populație se oprește în mod regulat, mai Producătorii au complicat și mai mult situația cu tratamente îndoielnice ale
ales dacă sunt indicate dispozitivele de filetare oss.31 Deoarece implanturile implanturilor ultrascurte, „mini-implanturilor”, implanturilor în unghi excesiv
sunt de obicei la o distanță de 3 mm sau mai mult, dacă un pacient dorește sau procedurilor scurte. Prin urmare, deoarece majoritatea complicațiilor legate
să efectueze o igienă interproximală, majoritatea ajutoarelor (de exemplu, de biomecanic apar adesea în primii câțiva ani de funcționare, clinicianul
filetare oss, proxy). perie, water-pik) pot curăța cu ușurință această regiune. se poate expune unui risc semnificativ atunci când este recomandată o
Un al doilea motiv pentru care unitățile cu atele nu sunt populare este procedură neideală sau scurtă. Ca urmare, atunci când apare un eșec și este
incapacitatea de a repara fractura materialului de restaurare. Cu toate acestea, necesar un tratament de remediere, de multe ori pacientul se așteaptă ca
atunci când implanturile dentare sunt aplatizate împreună, crestele marginale clinicianul să repete tratamentul gratuit. În plus, dacă pacientul solicită
ale coroanei dintre implanturi sunt susținute de conectori din metal/zirconiu; de îngrijire de la un alt furnizor, acest lucru este adesea asociat cu un cost mai
aceea porțelanul/zirconia se pune sub compresie. mare. Ca rezultat, pacientul este mai probabil să caute remedii legate de litigii.
Ca unități independente, marginile coroanelor din porțelan-metal sunt cel mai
adesea plasate sub sarcini de forfecare, care cresc riscul de fractură. Cu toate
acestea, utilizarea crescută a zirconiei monolitice a redus semnificativ fractura
materialului. De asemenea, restaurările protetice înșurubate devin din ce în
rezumat
ce mai populare; prin urmare, proteza poate fi îndepărtată și reparată mult Un plan de tratament bazat pe biomecanic reduce complicațiile după
mai ușor. încărcarea implantului cu proteza. Pentru a reduce condițiile de stres, există
Și, în sfârșit, clinicienii au mentalitatea dinților naturali și a cariilor recurente. poziții cheie ale implantului pentru o proteză care înlocuiește dinții lipsă: (1)
O singură coroană pe un dinte natural are un risc de carie mai mic de 1% în minimizați consolele în proiectarea tezei, (2) trebuie evitate mai mult de trei
decurs de 10 ani. Cu toate acestea, atunci când dinții naturali sunt ateleți elemente pontice adiacente, (3) caninul și primul locurile molare sunt poziții de
împreună, apare adesea carii la marginea interproximală importanță vitală
într-un arc și (4) arcul maxilar este împărțit în cinci segmente. 15. Novaes Jr AB, Papalexiou V, Muglia V, et al. Influența distanței intermediare a
Când mai mult de un segment de arcade este înlocuit, o poziție cheie a plantelor asupra formării papilei gingivale și resorbției osoase: studiu clinico-
implantului este cel puțin un implant în fiecare segment lipsă. radiografic la câini. Int J Oral Maxilofac Implants. 2006;21:45–51.
Creșterea numărului de implanturi este cea mai eficientă metodă de a
crește suprafața și de a reduce stresul general. Prin urmare, dupăcheie
ce pozițiile
ale 16. Papalexiou V, Novaes Jr AB, Ribeiro RF, et al. Influența distanței interimplantare
asupra resorbției osoase crestale și a densității osoase: un studiu
implantului sunt selectate, implanturile suplimentare sunt indicate pentru a
histomorfometric la câini. J Parodontol. 2006;77: 614–621.
reduce riscurile de supraîncărcare din cauza factorilor de forță a pacientului
sau a locurilor de implant cu densitate osoasă redusă. Când aveți îndoieli cu 17. Desjardins RP. Proteze integrate tisulare pentru pacientii edentati cu relatii
privire la numărul de implanturi necesare, adăugarea unui implant suplimentar maxilare normale si anormale. J Prosthet Dent. 1988;59:180–187.
este avantajoasă.
18. Hobo S, Ichida E, Garcia LT. Osteointegrare și Reabilitare Ocluzală
tare. Chicago: Quintessence; 1989.
Referințe
19. Allahyar G, Morgano SM. Analiza cu elemente finite a trei modele ale unei
coroane molare susținute pe implant. J Prosthet Dent. 2004; 5: 434.
1. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, et al. Complicații clinice cu
implant și proteze implantare. J Prosthet Dent. 2003;90:121–132.
20. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, et al. Complicații clinice în
protecția xed. J Prosthet Dent. 2003;90:31–41.
2. Misch CE. Luarea în considerare a stresului biomecanic în tratamentul cu
21. Bergenholtz G, Nyman S. Complicații endodontice în urma tratamentului
implanturi dentare. Dent Today. 2006;25:80–85. parodontal și protetic al pacienților cu boală parodontală avansată. J
3. Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto J. Contemporary Fixed Prosth odontics. a 4- Parodontol. 1984:55(2):63–68.
a ed. St Louis: Mosby; 2006. 22. Preotul GE, Preotul J. e economia implanturilor pentru un singur dinți lipsă.
4. Shillinburg HT, Hobo S, Lowell D, et al. Planificarea tratamentului pentru Dent Econ. 2004:130–138.
înlocuirea dinților lipsă. În: Shillinburg HI, Hobo S, eds.
23. Skalak R. Considerații biomecanice în protecția osteointegrată
Fundamentele protesiei fixe. a 3-a ed. Chicago: Quintes sence; 1997. ses. J Prosthet Dent. 1983;49:843.
24. Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments on Brånemark implants. Int
5. Smyd ES. Mecanica structurilor dentare: ghid pentru predarea ingineriei
J Oral Maxilofac Implants. 1998;4:241.
dentare la nivel de licență. J Prosthet Dent. 1952;2:668–692.
25. Wang TM, Leu IJ, Wang J, et al. Efectele materialelor de proteză și atele protezei
6. Tylman SD. Teoria și practica protezelor parțiale fixe și coroanei. St Louis:
asupra tensiunii osoase periimplantare în jurul implanturilor în os de
Mosby; 1965.
proastă calitate: o analiză numerică. Int J Oral Maxilofac Implants.
7. Williamson EH, Lundquist DO. Ghidarea anterioară: efectuează o activitate 2002;17:231.
electromiografică a mu chilor temporal i maseter. J Prosthet Dent.
26. Guichet DL, Yoshinobu D, Caputo AA. Efecte ale atelei și etanșeității la contact
1983;49:816–823.
interproximal la transferul sarcinii prin restaurări cu implanturi. J Prosthet
8. Adell R, Lekholm U, Rockler B, et al. Un studiu de 15 ani al implanturilor Dent. 2002;87:528.
integrate cu osteoină în tratamentul maxilarului edentat. Int J Oral Surg.
27. Sullivan D, Siddiqui A. Implanturi cu diametru larg: depășirea prob
1981;6:387–416.
lems. Dent Today. 1994;13:50–57.
9. Bidez MW, Misch CE. și Biomecanica spațierii interimplantare.
28. Balshi TJ, Wolnger GJ. Înlocuirea unui singur molar susținută de două
Charleston, SC: Proceedings of the 4th International Congress of Implants implanturi: cerințele de spațiu interdentar și compararea cu opțiunile
and Biomaterials in Stomatology; 1990. alternative. Int J Perio Rest Dent. 1997;17:426–435.
10. Rangert B, Renouard F. Factori de risc în implantologia stomatologică. 29. Abdel-Latif H, Hobkirk J, Kelleway J. Functional mandibular deformation in
Chicago: Quintessence; 1999.
edentulous subjects treated with dental implants. Int J Prosthodont.
11. McAlarney ME, Stavropoulos DN. lungimi eoretice cantilever versus variabile 2000;13:513–519.
clinice în cincizeci și cinci de cazuri clinice. J Prosthet Dent. 2000;83:332–342. 30. Hobkirk JA, Havthoulas TK. influența deformării mandibulare, a numărului
de implanturi și a poziției de încărcare asupra forțelor detectate în
12. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. Efectul distanței interimplantare asupra
bonturile care susțin suprastructurile fixe ale implantului. J Prosthet Dent.
înălțimii crestei osoase interimplantare. J Parodontol. 2000;71:546–569. 1998;80:169–174.
31. Segelnick S. Un studiu asupra frecvenței osului, obiceiului și tehnicii într-o
13. Hatley CL, Cameron SM, Cuenin MF, et al. Efectul distanței implantului dentar
clinică stomatologică de spital și practica parodontală privată. NY State
pe osul periimplantar folosind modelul tibiei de iepure (Oryctolagus Dent J. 2004;70:28–33.
cuniculus). J Prostodont. 2001;10:154–159.
32. Scurria MS, Bader JD, Shugars DA. Meta-analiză a supraviețuirii protezei
14. Gastaldo JF, Cury PR, Sendyk WR. Efectul distanțelor verticale și orizontale
parțiale: proteze și bonturi. J Prosthet Dent. 1998;79:459–464.
dintre implanturile adiacente și între un dinte și un implant asupra incidenței
papilei interproximale. J Parodontol. 2004;75:1242–1246.
PARTEA V
Tratamentul site-ului edentat

Planificare
20. Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet edentate în

Implant Stomatologie, 480
21. Factori protetici preimplantare legați de planificarea tratamentului chirurgical,

495 22. Înlocuirea dentară unică și multiplă: opțiuni de tratament, 531
23. Planificarea tratamentului pentru maxilarul posterior edentul, 553 24.
Mandibula edentată: Versuri fixe
Planificarea tratamentului cu proteze amovibile, 567 25.

Maxila edentulă: tratament fix versus amovibil
Planificare, 589
479
20
Planuri de tratament pentru edentații
parțial și complet
Arcade în implantologia stomatologică
CARL E. MISCH† ȘI RANDOLPH R. RESNIK
Arcuri parțial edentate decât precedă orice extracție a dinților care ar putea modifica
clasicația originală. Acest concept, de exemplu, ia în considerare
O clasicare a stărilor pacientului este necesară pentru a organiza dacă molarii doi sau trei vor fi înlocuiți în restaurarea finală. Al
planurile de tratament într-o abordare consecventă. Deoarece într-o 2. doilea principiu este că cel mai posterior edentat
singură arcada există peste 65.000 de combinații posibile de dinți și zona determină întotdeauna clasicizarea.
spații edentate, nu există un acord universal cu privire la utilizarea 3. Al treilea principiu este că zonele edentate, altele decât cele
oricărui sistem de clasicizare. Pentru arcadele parțial edentate au fost care determină clasicizarea, sunt denumite modificări și sunt
propuse numeroase clasicizări. Utilizarea vizualizeze
lor permite
și să
profesiei
comunicesă desemnate doar prin numărul lor. Amploarea modificării nu este
relația dintre hard și soft este o clasică pentru diagnosticarea și luată în considerare.
structurilor. planificarea tratamentului pentru pacienții care sunt
parțial sau complet edentat și necesită proteze cu implant. Folosind
Clasificarea arcadelor parțial edentate
această clasicație, pe care Misch1 a prezentat-o pentru prima dată în
1985, medicul este capabil să transmită dimensiunile osului disponibil Clasificarea volumului osos din implantologie dentară dezvoltată
în zona edentată și, de asemenea, să indice poziția strategică a de Misch și Judy13 în 1985 poate fi utilizată pentru a construi pe cele
zonei de restaurat. patru clase de edentație parțială descrise în sistemul Kennedy-
Applegate. Acesta facilitează comunicarea pozițiilor dinților și a
locurilor edentate primare în rândul unui mare segment de practicieni
Istorie
deja familiarizați cu această clasicitate și permite utilizarea metodelor
Cummer,2 Kennedy,3 și Bailyn4 au propus inițial clasificările arcadelor și principiilor comune de tratament stabilite pentru fiecare clasă. Este
parțial edentate care sunt cele mai familiare profesiei. Aceste clasice clasica implantologie dentară pentru pacienții parțial edentați de
au fost dezvoltate pentru a organiza
proteză parțialăproiectele
amovibilăși conceptele de
(RPD). Au fost Misch și Judy13 include, de asemenea, aceleași patru diviziuni de volum
propuse și alte clasicizări5-12 (inclusiv una de către Colegiul American osoase disponibile prezentate anterior pentru zonele edentate. Alte
de Protestodonți), niciuna dintre acestea nu a fost universal acceptată. regiuni edentate intradentare care nu sunt responsabile pentru
Cu toate acestea, clasica Kennedy a fost cea mai acceptată în determinarea clasei Kennedy-Applegate nu sunt incluse în secțiunea
majoritatea școlilor de stomatologie americane. osoasă disponibilă, în cazul în care implanturile nu sunt luate în
considerare în regiunea de modificare. Cu toate acestea, dacă
Clasificarea Kennedy împarte arcadele parțial edentate în patru segmentul de modificare este inclus și în planul de tratament, atunci
clase: clasa I are spații edentate posterioare bilaterale, clasa a II-a are acesta este listat, urmat de diviziunea osoasă disponibilă pe care o caracterizează.
un spațiu edentat posterior unilateral, clasa a III-a are o zonă edentată
intradentală și clasa a IV-a are o zonă edentată anterioară care
traversează linia mediană. Clasificarea Kennedy este dificil de utilizat Planificarea tratamentului: clasa I La
în multe situații fără anumite reguli de calificare. Cele opt pacienții din clasa I, segmentele edentate distale sunt bilaterale, iar
reguli Applegate sunt folosite pentru a ajuta la clarificarea sistemului. dinții anteriori naturali sunt prezenți (Fig. 20.1). Majorității acestor
Ele pot fi rezumate în trei principii generale. 1. Primul principiu este arcade le lipsesc doar molari și aproape tuturor au păstrat cel puțin
că clasicația ar trebui să includă doar dinții naturali implicați în incisivii anteriori și caninii. de aceea, odată restabiliți
verticalălaocluzală
dimensiunea
proteza finală și să urmeze mai degrabă corespunzătoare, dinții naturali anteriori contribuie la distribuția
forțelor în toată cavitatea bucală în ocluzia relației centrice. Mai
important, atunci când se opun dinții naturali sau în protezele cu
†Decedat. implant xed, acestea permit și excursii
480
CAPITOLUL 20 Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet edentate în implantologia stomatologică 481
6 mm
6 mm
10 mm
10 mm
6 mm
7 mm
• Fig. 20.1 A Clasa I, Diviziunea A Arca dentară are dinți posteriori bilaterali lipsă și volum osos abundent în zonele
edentate. (Din Misch CE. Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet edentate în implantologia dentară. În:
Misch CE, ed. Dental Implants Prosthetics. Ed. a 2-a. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
în timpul mișcării mandibulare pentru a exclude protezele posterioare sinus sau canal mandibular). Procedurile de creștere sunt adesea necesare
susținute de implant și a le proteja de forțele laterale. Cu toate acestea, pentru a îmbunătăți volumul osos posterior, pentru a crește suprafața
mulți dintre acești pacienți mandibulari de Clasa I se opun unei proteze implantului și pentru a permite fabricarea unei restaurări independente a
maxilare, caz în care echilibrul bilateral este mai potrivit. implantului.
Pacientul din clasa I este mai probabil să poarte un RPD decât Preocupările financiare pot necesita stabilirea tratamentului pe
pacienții din clasa II sau III, deoarece masticația și/sau susținerea unei ani. regiunea posterioară cu cel mai mare volum de os, de obicei,
proteze amovibile opuse este mai dificilă atunci când nu poartă o proteză este restaurat mai întâi, dacă nu este necesară grefarea osoasă. În
mandibulară. Protezele parțiale
posterioare
de Clasa Isunt
susținute
proiectate
de țesuturi
pentrumoi
a încărca acest mod, implanturile de dimensiune și suprafață mai mari pot rezista
primar fie regiunile edentate, fie dinții anteriori naturali. Designul forțelor posterioare unilaterale în timp ce pacientul așteaptă un tratament
închizătoarei, care aplică mai puțină forță asupra dintelui (de exemplu, viitor. Dacă trec mulți ani înainte ca implanturile să fie introduse în osul
închizătorul cu bară), va aplica în cele din urmă mai multă forță mai puțin disponibil, atunci resorbția continuă poate necesita mărire
asupra osului. RPD-urile, care aplică mai multă forță asupra dinților bont înainte de reconstrucție. Dacă ambele segmente posterioare necesită
(de exemplu, proteze parțiale de precizie), vor aplica mai puțină forță grefarea osoasă, pacientul este încurajat să aibă ambele segmente
asupra osului. În ambele cazuri, proteza amovibilă accelerează adesea posterioare mărite în același timp. În acest fel, por iunea autologă a
pierderea osoasă posterioară. În plus, o proteză parțială care nu este grefei poate fi recoltată i distribuită în ambele regiuni posterioare,
bine proiectată sau întreținută distribuie încărcături suplimentare pe scăzând numărul de episoade chirurgicale pentru pacient.
dinții bont și poate chiar contribui la sănătatea parodontală precară.
Combinațiile acestor afecțiuni duc la pierderea osoasă în
Planuri de tratament diviziunea A
regiunile edentate și bonturile naturale adiacente mai sărace.14 Drept
urmare, autorii au observat că pacienții de clasă I pe termen lung care au Când pacienții sunt plasați într-o categorie de Clasa I, Divizia A, este de
purtat un RPD prezintă adesea creste din divizia C și dinți bonturi mobili. obicei indicată o proteză independentă susținută de implanturi. Două
sau mai multe implanturi sub formă de rădăcină endostală sunt
Pacienții din clasa I au adesea dinți anteriori mobili, deoarece lipsa pe necesare pentru a înlocui molarii cu proteze independente (Fig. 20.2). cu Este
termen lung a suportului posterior bilateral, cauzată de purtarea unui RPD atât este mai mare numărul de dinți lipsă, cu atât dimensiunea și/sau
cu o fixare slabă, sau deloc, a dus la o suprasolicitare a dentiției rămase. numărul de implanturi necesare este mai mare. Osul disponibil posterior
Prin urmare, acești pacienți necesită adesea o proteză cu implant este limitat în înălțime de canalul mandibular din mandibulă sau de
posterior pentru a fi independentă de dinții naturali mobili. În plus, sinusul maxilar din maxilar. Primele implanturi poziționate pe premolar
schema ocluzală trebuie să se adapteze la condițiile specifice ale dinților trebuie să evite invadarea apexului rădăcinii canine și totuși să evite
anteriori mobili. Este nevoie de un sprijin sporit al implantului în
segmentele ansa anterioară a canalului mandibular sau a sinusului maxilar (Fig. 20.3).
posterioare comparativ cu majoritatea pacienților din clasa II sau III,
precum și o atenție și o frecvență mai mare pentru ajustările ocluzale.
Planuri de tratament divizia B
Planul de tratament trebuie să ia în considerare factorii de forță
identificați anterior și să îi raporteze la starea edentă bilaterală Pacienții din clasa I, divizia B au os îngust în spațiile edentice posterioare
existentă. Osteoplastia nu poate fi la fel de agresivă la pacientul de clasa și dinții naturali anteriori. În aceste categorii este indicată și o proteză
I pentru a mări lățimea osului, în comparație cu pacientul de clasa a IV-a fixă. Înălțimea osului disponibilă este limitată de canalul mandibular
sau complet edentat, cu implanturi în principal în regiunile anterioare, sau sinusul maxilar. prin urmare, osteoplastia pentru creșterea lățimii
din cauza reperelor anatomice opuse (maxilare). osoase are aplicații limitate. Implanturile sub formă de rădăcină
endostală cu diametru mic pot fi plasate în mandibulă
482 PARTEA A V-a Planificarea tratamentului site-ului edentat
R L
• Fig. 20.2 O mandibula cu o clasă I, Divizia A Clasificare. Pozițiile cheie ale implantului sunt determinate, iar dimensiunile
implantului sunt ideale (4 mm × 10 mm în premolari și 5 mm × 10 mm în molari).
(Din Misch CE. Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet edentate în implantologia dentară. În: Misch CE, ed.
Dental Implants Prosthetics. Ed. a 2-a. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
R L
• Fig. 20.3 A Maxila cu os de clasa I, diviziunea A. Pozițiile cheie ale implantului și dimensiunile implantului sunt poziționate
fără limitare. (Din Misch CE. Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet edentate în implantologia dentară. În:
posterioară Divizia B creasta edentată. Dacă se utilizează forme de pacientul spre o proteză parțială amovibilă convențională.
rădăcină cu diametru îngust, atunci este indicat un număr mai mare Cu toate acestea, deși această afecțiune este cel mai ușor de tratat cu o
decât pentru creasta Diviziunii A și se recomandă utilizarea unui implant restaurare tradițională pe țesuturi moi, pierderea osoasă va continua și
pentru fiecare rădăcină de dinte lipsă, fără cantilever. Pacientul căruia poate compromite în cele din urmă orice modalitate de restaurare. A doua
îi lipsesc molari și ambii premolari necesită suport suplimentar opțiune este utilizarea procedurilor de creștere osoasă. Dacă intenția
pentru implanturi. Patru forme de rădăcină din Divizia B pot constitui grefei osoase este de a schimba o Divizie C într-o Diviziune A sau B pentru
fundamentul unei proteze parțiale independente (FPD) în mandibulă, în implanturi endostale, atunci este indicat cel puțin un os autogen. Augmentarea
funcție de ceilalți factori de stres. Dacă factorii de stres sunt prea mari (ca este utilizată cel mai des în maxilla Clasa I, unde grefele de sinus cu o
urmare a parafuncției) sau densitatea osoasă este slabă (ca în maxilar), combinație de alogrefe și os autogen sunt o modalitate previzibilă.
atunci osul diviziunii B trebuie mărit la diviziunea A înainte de inserarea Implanturile pot fi plasate după ce grefa a creat o creastă Divizia A, iar
implantului cu diametru mai mare. Dinții anteriori de la pacienții din clasa I planul de tratament urmează opțiunile abordate anterior.
ar trebui să ofere excluderea implanturilor posterioare în timpul tuturor
excursiilor atunci când se opun dinții naturali sau o proteză fixă. Implanturile La mandibulă, a treia opțiune este repoziționarea nervilor și implanturile
endostale molare nu trebuie să fie încrucișate rigid între ele la pacientul endostale la pacienții de clasa I care sunt candidați slabi pentru augmentarea
din clasa I. Flexia mandibulei în timpul deschiderii poate determina ca o osoasă. Există riscuri de parestezie pe termen lung care pot include
atela rigidă să exercite forțe laterale asupra implanturilor posterioare. de hiperestezie și durere. Rapoartele din literatura de specialitate se referă la
aceea sunt indicate restaurări independente (Fig. 20.4). disestezia și fractura mandibulei sever atrofice.15 În plus, creșterea înălțimii
la nivelul mandibulei C h poate permite plasarea numai a implanturilor de
Divizia C Planuri de tratament Când
10 mm înălțime, încă insuficiente pentru a compensa creșterea înălțimii
există os inadecvat ca înălțime, lățime, lungime sau angulație sau dacă coroanei și rezultatul raportului nefavorabil coroană/implant. Se
raporturile coroană/implant sunt egale sau mai mari decât 1, medicul recomandă ca repoziționarea nervilor să fie încercată numai de către
prima tratare
trebuie să ia în considerare mai multe opțiuni. opțiunea de mențiune nu clinicieni cu pregătire extinsă și experiență în proceduri.
este de a folosi suportul implantului, ci mai degrabă de a orienta
6 mm
2,5-6 mm
10 mm
10 mm
6 mm 2,5-6 mm
• Fig. 20.4 A Clasa I, Divizia B arcada dentară are o înălțime adecvată a osului, dar este abia suficientă ca lățime.
Planificarea tratamentului: Clasa II

Pacienților cu edentație parțial din clasa a II-a Kennedy-Applegate le
lipsesc dinții într-un segment posterior. Acești pacienți sunt adesea
capabili să funcționeze fără o restaurare detașabilă și sunt mai puțin
probabil să tolereze sau să depășească complicațiile minore ale
purtării protezei. Ca urmare, nu este la fel de probabil să poarte o
restaurare detașabilă. Prin urmare, osul disponibil este adesea adecvat
pentru implanturile ostale, chiar și atunci când edentatul pe termen lung
a fost prezent. Cu toate acestea, densitatea osoasă locală poate fi
scăzută. Implanturile endostale cu osteoplastie minimă sunt o modalitate
obișnuită la acești pacienți, care sunt mai des de tip Clasa II, Divizia A sau B.
Deoarece pacientul este mai puțin probabil să poarte RPD, dinții
• Fig. 20.5 Un pacient din clasa I, divizia D este de obicei văzut în maxilar atunci când
naturali opuși s-au extrudat adesea în planul edentat posterior și ocluzal
sinusul maxilar s-a extins și mai puțin de 5 mm de os este prezent în înălțime sub
și dinții înclinați
fie evaluat îndeaproape sau extrudați
și restaurat ar trebui
conform să fie
indicațiilor în regiune.
pentru a oferisă
un
sinus. (Din Misch CE. Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet edentate în
mediu favorabil în ceea ce privește ocluzia și distribuția forțelor.
implantologia dentară. În: Misch CE, ed. Den tal Implants Prosthetics. Ed. a 2-a. St.
Louis, MO: Mosby; 2015.)
Nu este neobișnuit să se necesite extracția celui de-al doilea molar,
odonția finală, alungirea coroanei și o coroană a primului molar și
În cea de-a patra opțiune, dinții anteriori mandibulari sunt extrași și smaltoplastia celui de-al doilea premolar (Fig. 20.6).
implanturi sub formă de rădăcină sunt plasate între foramenele
mentale. Acesta este în special un tratament previzibil, deoarece Divizia A Planuri de tratament
pacientul va beneficia de eficiență și forță masticatorie crescute, Când pacienții sunt plasați într-o categorie de Clasa II, Divizia A, este de
împreună cu o estetică îmbunătățită. obicei indicată o proteză fixă independentă susținută de implant.
Două sau mai multe implanturi sub formă de rădăcină endostală
Divizia D Planuri de tratament sunt necesare pentru a înlocui molarii cu proteze independente. Cu cât
Clasa I, diviziunea D apare de obicei cel mai des în maxilarul edentat pe este mai mare numărul de dinți lipsă, cu atât este mai mare dimensiunea
termen lung. O grefă de sinus este de obicei efectuată înainte de și/sau numărul de implanturi necesare. Osul disponibil posterior este
plasarea implantului. Crestele de clasa I, divizia D sunt rareori întâlnite la limitat în înălțime de canalul dibular al mandibulei sau de sinusul maxilar
pacientul edentat parțial mandibular. Atunci când sunt observate, cele mai din maxilar. Primele implanturi poziționate pe premolar nu trebuie să
frecvente cauze sunt de la traumatisme sau excizia chirurgicală a pătrundă pe apexul rădăcinii canine, evitând totodată ansa anterioară
neoplasmelor. Acești pacienți au adesea nevoie de grefe autogene onlay a canalului mandibular sau a sinusului maxilar (Fig. 20.7).
osoase pentru a îmbunătăți succesul implantului și pentru a preveni
fracturile patologice înainte de reconstrucția protetică. După maturizarea Divizia B Planuri de tratament
grefei osoase și îmbunătățirea osului disponibil, pacientul este evaluat Pacienții din clasa a II-a, divizia B au os îngust în spațiile edentale
și tratat într-o manieră similară celorlalți pacienți cu volum osos favorabil posterioare și dinții naturali anteriori. În aceste categorii este indicată și
(Fig. 20.5). o proteză fixă. Înălțimea disponibilă a osului este limitată
484 PARTEA A V- a Planificarea Tratamentului Sitului Edentul
7 mm
6 mm
10 mm
10 mm
7 mm
6 mm
Divizia A
• Fig. 20.6 Un pacient din clasa II are dinți posteriori lipsă într-un cadran. Când osul disponibil este abundent, acesta este
Divizia A. (Din Misch CE. Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet edentate în implantologie dentare. În:
Misch CE, ed. Dental Implants Prosthetics. Ed. a 2-a St. Louis, MO: Mosby ; 2015.)
R L
• Fig. 20.7 Un arc maxilar care este Clasa II, Divizia A poate avea implanturi plasate în pozițiile cheie ale implantului și au
dimensiunile ideale. (Din Misch CE. Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet edentate în implantologia
dentară. În: Misch CE, ed. Dental Implants Prosthetics. Ed. a 2-a. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
de canalul mandibular sau sinusul maxilar. prin urmare, osteoplastia Divizia C Planuri de tratament
pentru creșterea lățimii osoase are aplicații limitate. Implanturile sub Când există os inadecvat ca înălțime, lățime, lungime sau angulație
formă de rădăcină endostală cu diametru mic pot fi plasate în sau dacă raporturile coroană/implant sunt egale sau mai mari decât 1,
creasta edentata mandibulară posterioară Divizia B. Dacă se utilizează atunci medicul trebuie să ia în considerare mai multe opțiuni. La
forme de rădăcină cu diametru îngust, atunci este indicat un număr mandibulă, prima opțiune de tratament este să nu se folosească
mai mare decât pentru creasta Diviziunii A și se recomandă utilizarea suport pentru implant, ci să se ia în considerare un FPD în consolă
unui implant pentru fiecare rădăcină de dinte lipsă, fără cantilever. posterior care înlocuiește o coroană de dimensiunea unui premolar,
Pacientul căruia îi lipsesc molari și ambii premolari necesită folosind doi sau trei dinți anteriori ca suport bont. este cea mai ușoară
suport suplimentar pentru implanturi. Patru forme de rădăcină din opțiune și este recomandată cu tărie atunci când lipsesc doar molarii.
Divizia B pot constitui fundamentul unui FPD independent în mandibulă, A doua opțiune este utilizarea procedurilor de creștere osoasă.
în funcție de ceilalți factori de stres. Dacă factorii de stres sunt prea Dacă intenția grefei osoase este de a schimba o Divizie C într-o Diviziune
mari (ca urmare a parafuncției) sau densitatea osoasă este slabă (ca A sau B pentru implanturi endostale în mandibulă, atunci este indicat
în maxilla), atunci osul diviziunii B trebuie mărit la diviziunea A înainte osul autogen. Augmentarea este utilizată cel mai adesea în maxilarul
de inserarea implantului cu diametru mai mare. Dinții anteriori la Clasa II ca primă alegere, unde grefele de sinus cu o combinație de
pacienții din clasa a II-a ar trebui să ofere excluderea implanturilor alogrefe și os autogen sunt o modalitate previzibilă. Implanturile pot fi
posterioare în timpul tuturor excursiilor (Fig. 20.8). plasate după ce grefa a creat o divizie
R L
• Fig. 20.8 Un pacient de Clasa II maxilar, Divizia B are adesea o mărire osoasă cu membrană pentru a crește lățimea
(roz), urmată de implanturi în pozițiile cheie ale implantului și de dimensiuni ideale.
Planificarea tratamentului: Clasa III În
mod obișnuit, cei mai frecventi doi pacienți din Clasa III consultați pentru
implanturi fie le lipsește un singur dinte, fie au o întindere edentata
posterioară lungă. O regiune edentată posterioară multidintă poate
fi restaurată cel mai adesea ca o proteză independentă. O revizuire a
literaturii demonstrează că îmbinarea implanturilor în dinți în aceeași
proteză în aceste condiții este posibilă.
Un implant cu un singur dinte este tratamentul de alegere atunci
când osul și țesuturile moi sunt în limite normale înainte sau în timpul
tratamentului cu implant. Protezele fixe cresc riscul de carie, afectare
pulpară și boala parodontală pe dinții bonturi naturali.16 Atât proteza
Divizia C tradițională, cât și dinții bonturi au o rată de supraviețuire mai scăzută
decât protezele cu implant. Ca urmare, implanturile cu un singur dinte
• Fig. 20.9 A Clasa I, Diviziunea C h arcul are 7 până la 9 mm înăl ime osoasă în
sunt adesea indicate (Fig. 20.11).
zona edentata. (Din Misch CE. Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet
edentate în implantologia dentară. În: Misch CE, ed. Den tal Implants Prosthetics.
Divizia A Planuri de tratament
Ed. a 2-a. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
Clasa III, Divizia A Pacienții sunt de obicei candidați excelenți pentru
O creastă, iar planul de tratament urmează opțiunile abordate anterior. plasarea implantului sub formă de rădăcină endostală în spațiul
A treia opțiune pentru pacientul mandibular din Divizia C este să plaseze edentat. Aceasta va permite ca restaurarea dinților naturali să fie
un implant subperiostal unilateral de Clasa II sau un implant de independentă și să permită fabricarea de restaurări mai scurte. Este
disc deasupra canalului. mai ușor să obțineți înălțimea maximă disponibilă a osului pentru
plasarea implantului anterior de foramenul mandibular sau sinusul maxilar.
A patra opțiune de tratament la mandibulă este repoziționarea Ca regulă generală, proteza finală trebuie să fie complet susținută
nervilor și implanturile endostale la pacienții de clasa II care sunt de implant și două implanturi ar trebui să susțină fiecare secțiune a
candidați slabi pentru creșterea osoasă. Există riscuri de parestezie pe trei rădăcini dentare lipsă (nu trei coroane lipsă). Dinții naturali mobili
termen lung care pot include hiperestezie și durere. În plus, creșterea adiacenți intervalului edentat provoacă sarcini mai mari asupra
înălțimii în mandibula C h poate permite plasarea numai a implanturilor; de aceea poate fi indicat câte un implant pentru fiecare
implanturilor de 10 mm înălțime, ceea ce este încă insuficient pentru rădăcină lipsă. Dacă dinții adiacenți sunt mobili, atunci implantul
a compensa înălțimea crescută a coroanei și raportul nefavorabil trebuie să susțină atât dinții lipsă, cât și dinții mobili în timpul ocluziei.
coroană/implant rezultat (Fig. 20.9) .
Planuri de tratament divizia B La
Divizia D Planuri de tratament
pacienții din clasa III, divizia B, implanturile endostale cu diametru
Clasa II, Divizia D apare de obicei cel mai des în maxilarul edentat pe îngust pot fi plasate în spațiul edentat mandibular de lungă durată.
termen lung. O grefă de sinus este de obicei efectuată înainte de Acest plan de tratament este utilizat în primul rând pentru o proteză
plasarea implantului. Crestele de clasa a II-a, divizia D sunt rareori fixă atunci când intervalul este prea lung sau forțele ocluzale sunt prea
întâlnite la pacientul parțial edentat mandibular. mari pentru ca bonturile naturale să acționeze ca unic suport pentru
Când sunt observate, cele mai frecvente cauze sunt traumatismele sau proteza finală. Proteza de implant finală ar trebui să fie
excizia chirurgicală a neoplasmelor. Acești pacienți au adesea nevoie independentă de acești dinți (Fig. 20.12 și 20.13).
de grefe autogene onlay osoase pentru a îmbunătăți succesul
Divizia C sau Divizia D Planuri de tratament Când
implantului și pentru a preveni fracturile patologice înainte de
reconstrucția protezică. După maturizarea grefei și îmbunătățirea diviziunea C se găsește la pacienții din clasa III, cel mai comun plan de
osului disponibil, pacientul este evaluat și tratat într-o manieră similară tratament pentru maxilar este mărirea osului înainte de inserarea
celorlalți pacienți cu volum osos favorabil (Fig. 20.10). implantului și o proteză independentă de implant.
Grefa de sinus în creasta posterioară a diviziunii C este previzibilă.
R L
• Fig. 20.10 O arcada maxilară cu Clasa II, Divizia C h are cel mai adesea o grefă osoasă de sinus (alb) și apoi se
implantează în pozițiile cheie ale implantului și de dimensiunile ideale ale implantului. (Din Misch CE. Planuri de tratament
pentru arcade parțial și complet edentate în implantologia dentară. În: Misch CE, ed. Dental Implants Prosthetics. Ed. a
2-a. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
15 mm
10 mm
2,5-6 mm
10 mm
15 mm
2,5-6 mm
Divizia B
• Fig. 20.11 Un pacient din clasa a III-a are un spațiu edentat intradentar. Când este suficient în înălțime, dar abia
suficient în lățime, este os de Divizia B. (Din Misch CE. Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet edentate în
implantologia dentară. În: Misch CE, ed. Dental Implants Prosthetics. Ed. a 2-a. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
R L
• Fig. 20.12 A Clasa III, Divizia B mandibula poate folosi implanturi cu diametru mai mic. Când se utilizează această
opțiune, este adesea indicat câte un implant pentru fiecare rădăcină de dinte lipsă. (Din Misch CE. Planuri de tratament
pentru arcade parțial și complet edentate în implantologia dentară. În: Misch CE, ed. Dental Implants Prosthetics. Ed. a 2-
a. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
R L
• Fig. 20.13 A Clasa III, Divizia B mandibula poate avea o grefă osoasă cu membrană pentru a câștiga lățimea bontului
(gri), urmată de dimensiunile ideale ale implantului în pozițiile cheie ale implantului. (Din Misch CE. Planuri de tratament
pentru arcade parțial și complet edentate în implantologia dentară. În: Misch CE, ed. Dental Implants Prosthet ics. Ed. a
2-a. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
R L
• Fig. 20.14 Un pacient din clasa III, diviziunea C h poate folosi implanturi cu formă de rădăcină de 7 până la 9 mm
pentru a susține o proteză fixă. Ghidarea incisală pe dinții anteriori în timpul tuturor excursiilor mandibulare este
indicată pentru a elimina forțe mai mari pe înălțimile coroanei extinse. (Din Misch CE. Planuri de tratament pentru
arcade parțial și complet edentate în implantologia dentară. În: Misch CE, ed. Dental Implants Prosthetics. Ed. a II-a. St.
În mandibulă, o proteză tradițională xed pentru volumul osos din divizia

C pentru pacienții din clasa III ar trebui să fie adesea luată în considerare,
deoarece grefarea osoasă pentru înălțime este dificilă, necesită un set
de abilități suplimentare și este mai puțin previzibilă decât în maxilar
(Fig. 20.14 și 20.15).
Planificarea tratamentului: Clasa IV

La pacientul din clasa a IV-a spațiul edentat anterior traversează linia
mediană. În trecut, FPD-urile tradiționale erau adesea tratamentul de
alegere atunci când caninii erau prezenți. Astăzi, o proteză independentă
de implant este adesea justificată. Cu toate acestea, o lipsă a volumului
Divizia D
osos anterior în maxilar este obișnuită, iar grefele osoase înainte de
plasarea implantului sunt de obicei necesare pentru a preveni plasarea • Fig. 20.15 Un pacient de clasa III, divizia D este observat mai des în arcul maxilar.
implanturilor palatală în raport cu rădăcinile naturale. Un cantilever (Din Misch CE. Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet edentate în
este adesea creat pe corpurile implantului pentru a plasa marginea implantologia dentară. În: Misch CE, ed. Dental Implants Prosthetics. Ed. a 2-a. St.
incisivului maxilar într-o poziție adecvată pentru estetică și vorbire. Forța Louis, MO: Mosby; 2015.)
momentului generată este mai mare decât atunci când se găsește în

omologul mandibular. este, pe lângă alți factori, face ca premaxila să fie pierderea a fost semnificativă, ceea ce scade lungimea disponibilă. În
una dintre regiunile cele mai dificile ale gurii de tratat cu succes. Ca regulă mandibulă, de obicei, un implant poate înlocui doi dinți, implanturile fiind
generală, un implant pentru fiecare dinte este luat în considerare în plasate în zonele ambrazurilor cu o proteză înșurubat (Fig. 20.16).
premaxilar, cu excepția cazului în os facial
Divizia A Planuri de tratament
Pacienții din Divizia A sunt candidați buni pentru plasarea implantului

sub formă de rădăcină endostală în spațiul edentat. În mod ideal,
proteza ar trebui restaurată independent de dinții naturali. Ca regulă
generală, proteza finală trebuie să fie complet susținută de implant
și două implanturi ar trebui să susțină fiecare secțiune a trei
rădăcini dentare lipsă (nu trei coroane lipsă), atâta timp cât există
factori de forță favorabili. Dinții naturali mobili adiacenți intervalului
edentat provoacă sarcini mai mari asupra implanturilor. Prin urmare,
poate fi indicat câte un implant pentru fiecare rădăcină lipsă (Fig. 20.17 și 20.18).
7 mm Divizia B Planuri de tratament

Pacientul din Clasa IV, Divizia B este tratat cel mai adesea cu
10 mm 2,5 - 6,0 mm
amplificare înainte de plasarea implantului. Dacă creasta este divizia
10 mm
B și este inadecvată ca lățime pentru implanturile sub formă de
rădăcină din divizia A, atunci formele de rădăcină cu diametru
7 mm 2,5 - 6,0 mm îngust compromit estetica și procedurile de igienă orală. Augmentarea
osoasă este mai des folosită în regiunile edentate anterioare cu os
Divizia B îngust, iar implanturile de Divizia A sunt indicate pentru a îmbunătăți
• Fig. 20.16 Un pacient din clasa IV îi lipsesc dinții care traversează linia mediană.
conturul coroanei, aspectul estetic și întreținerea zilnică. Înlocuirea
Când osul este adecvat în înălțime, dar abia suficient în lățime, este Divizia B. (Din implantului și a dinților ar trebui să rămână independente. Caninul
Misch CE. Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet edentate în este un bont natural important. Când lipsesc caninul și doi dinți
stomatologia implantară. În: Misch CE, ed. Dental Implants Prosthetics. Ed. 2 St. Louis, adiacenți, este contraindicată o proteză fixă (conform
MO: Mosby; 2015.)
R L
• Fig. 20.17 Pacientul Clasa IV, Diviziunea A A are implanturi poziționate în pozițiile cheie ale implantului de lățime și lungime
ideală. (Din Misch CE. Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet edentate în implantologia dentară. În: Misch
CE, ed. Dental Implants Prosthetics. Ed. a 2-a. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
R L
• Fig. 20.18 A Clasa IV, Diviziunea A mandibula are implanturi poziționate în pozițiile cheie ale implantului. Atunci când
factorii de forță sunt mici până la moderati și densitatea osoasă este bună, implantul dintre pozițiile canine poate fi
eliminat atunci când implanturile posterioare sunt conectate la implanturile canine. (Din Misch CE. Planuri de tratament
pentru arcade parțial și complet edentate în implantologia dentară. În: Misch CE, ed. Dental Implants Prosthetics. Ed. a 2-a.
St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
R L
• Fig. 20.19 Un pacient din clasa IV maxilar, divizia B, are de obicei mărire osoasă (roz) pentru a crește lățimea volumului
osos. După mărire, pozițiile cheie ale implantului și dimensiunile ideale ale implantului pot fi folosite pentru a susține o
proteză fixă. (Din Misch CE. Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet edentate în implantologia dentară. În:
R L
• Fig. 20.20 Un pacient mandibular Clasa IV, Divizia B poate folosi un implant cu diametru mai îngust (3,0 până la 3,5 mm)
cu lungimea ideală a implantului ( 12 mm). Ar trebui selectate pozițiile cheie ale implantului, inclusiv un implant între
pozițiile canine. (Din Misch CE. Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet edentuoase în implantologia dentară.
În: Misch CE, ed. Dental Implants Prosthetics. Ed. a 2-a. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
principiile protetice de bază). Cu alte cuvinte, un implant ar

trebui să înlocuiască un canin ori de câte ori lipsesc mai mulți
dinți, care include și caninul (Fig. 20.19 și 20.20).
Planurile de tratament diviziunile C și D
Prima opțiune pentru un pacient de Clasa IV este să folosească

proceduri de mărire osoasă. Dacă intenția grefei osoase este de a
schimba o Diviziune C sau D într-o Diviziune A sau B pentru implanturi
endostale, atunci osul autogen este indicat. Implanturile pot fi plasate
după ce grefa a creat o creastă Divizia A, iar planul de tratament
urmează opțiunile abordate anterior (Fig. 20.21 până la 20.23).
Divizia C
Clasificarea arcadelor complet edentate • Fig. 20.21 A Clasa IV, Diviziunea C h arcada dentară are osul compromis în
înălțime. Dacă osul este compromis în lățime, acesta este C w. (Din Misch CE.
Clasizările complet edentate din literatură includ clasicarea
Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet edentate în implantologia
Kent și Louisiana Dental School.17 Clasificarea a fost inițial
dentară. În: Misch CE, ed. Implanturi dentare Protetice. a 2-a ed. St. Louis, MO: Mosby;
pentru mărirea crestei cu 2015.)
R L
• Fig. 20.22 Un pacient maxilar Clasa IV, Divizia C w ar trebui să aibă proceduri de grefă osoasă bloc pentru a crește
lățimea osului, urmate de implanturi în pozițiile cheie ale implantului. Un implant suplimentar poate fi necesar dacă
densitatea osoasă este slabă sau factorii de forță sunt mai mari decât în mod normal. (Din Misch CE. Planuri de
tratament pentru arcade parțial și complet edentate în implantologia dentară. În: Misch CE, ed. Dental Implants
Prosthetics. Ed. a 2-a. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
R L
• Fig. 20.23 O mandibula de Clasa IV mandibulară, Divizia C h poate avea adesea implanturi poziționate în poziții cheie
ale implantului. Densitatea osoasa este de obicei buna, iar in ocluzia centrica implanturile pot fi incarcate pe axa lor lunga.
HIDROXIAPatită și o proteză convențională. Această clasicizare locație (adică între cei doi dinți premolari). Regiunile posterioare
tratează toate regiunile unui arc edentat în mod similar și nu drepte și stângi ale maxilarului edentat pornesc și de la primele
abordează variația regională. De asemenea, clasicarea lui Lek locuri premolare (meziale), unde sinusul maxilar determină cel mai
holm și Zarb18 s-a adresat numai maxilului și mandibulei anterioare, adesea înălțimea osului disponibil. secțiunea maxilaruluisiconstă
anterior
a condus întotdeauna la implanturi sub formă de rădăcină din regiunea dintre primii premolari și este de obicei anterioară
fără a ține cont de grefa osoasă și a folosit întotdeauna o sinusului maxilar (Fig. 20.24). Diviziunea osului în fiecare secțiune a
proteză fixă, indiferent de considerațiile biomecanice. Diviziunile arcului edentat determină apoi clasicizarea maxilarului edentat.
osoase prezentate anterior de Misch și Judy13 stau la baza Cele trei zone ale osului sunt evaluate independent una de cealaltă.
clasicizării pacientului complet eden tul prezentat în acest capitol. Prin urmare, pot exista una, două sau trei diviziuni diferite ale
Scopul său este de a permite comunicarea nu numai a volumului osului, osului. Tipul
maideacestuia.
ci și a locației termen este
degrabă folosit
decât în clasicația
în clasă, completparțial
ca în clasicația edentată,
Organizează cele mai comune opțiuni de implantare de suport edentată.
protetic pentru pacientul complet edentat. Maxilarul edentat este
împărțit în trei regiuni (una anterioară și două posterioare)
și descrisă conform clasicității Misch-Judy.19 În mandibulă,
secțiunile posterioare drepte și stângi se extind de la foramenul
Tipul 1
mentonal până la perdul retromolar, iar zona anterioară. este
situat între foramenele mintale. Secțiunea anterioară se extinde În arcul edentat de tip 1 diviziunea osului este similară în toate
de obicei de la primul premolar (mezial) la primul premolar cele trei segmente anatomice. Prin urmare, sunt prezente patru
(mezial) din cauza celei mai frecvente orificii ale foramenului. categorii diferite de arcade edentate de tip 1.
RP LP
Furnică
A
RP LP
Furnică
• Fig. 20.24 Un maxilar complet edentat este împărțit în trei segmente.

Componenta anterioară (Ant) se află între foramenele mintale sau în fața sinusului
maxilar. Segmentele posterioare dreapta (RP) și stânga (LP) corespund părților drepte
și stângi ale pacientului. (Din Misch CE. Planuri de tratament pentru arcade parțial și
complet edentate în implantologia dentară. În: Misch CE, ed. Dental Implants
Prosthetics. Ed. a 2-a. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
B
Divizia A
În creasta de tip 1, divizia A, cu os abundent în toate cele trei secțiuni, se
pot plasa atâtea forme de rădăcină cât este necesar pentru a susține
proteza finală. Ca regulă generală, intervalul de la 5 până la 9 implanturi
poate fi utilizat în mandibulă și 6 până la 10 implanturi în maxilar pentru
o proteză fixă.
Divizia B
e Creasta edentată de tip 1, diviziunea B, prezintă os adecvat în toate
cele trei secțiuni în care să fie plasate implanturi sub formă de rădăcină
C
cu diametru îngust. Este o practică obișnuită să se modifice secțiunea
anterioară a osului din mandibulă prin osteoplastie la o Divizie A și să se
plaseze implanturi cu formă de rădăcină de dimensiune ideală în
• Fig. 20.25 (A) A tip I, diviziunea C h mandibula și maxilarul ar trebui restaurate la
această regiune. Este mai puțin obișnuit să existe o înălțime suficientă
diviziunea A cu grefe autogene atunci când se dorește o proteză fixă. (B) Planurile de
fie în maxila posterioară, fie în mandibulă pentru a permite osteoplastiei tratament asistate de computer cu cinci până la nouă implanturi plasate în volumele
să îmbunătățească diviziunea. Prin urmare, mai multe implanturi mai osoase grefate pot fi dezvoltate înainte de tratament (XCPT, Napoli, FL). (C) Radiografie
înguste sunt adesea indicate în mandibulă dacă implanturile posterioare panoramică a unui pacient cu maxilarul și mandibula diviziunii C h restaurate la
sunt introduse fără altoire. Se folosește un implant pentru fiecare arcadele diviziunii A cu creasta iliacă
rădăcină dentară pentru a compensa scăderea suprafeței suportului grefe, implanturi endostale și proteze fixe maxilare și mandibulare.
implantului. Mărirea prin diseminare osoasă poate fi indicată în maxilar, (Din Misch CE. Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet edentate în
dacă pacientul dorește o proteză fixă, mai ales când se opun dinții naturali. implantologia dentară. În: Misch CE, ed. Dental Implants Prosthetics. Ed. a 2-a. St.
Dacă factorii de stres sunt mari, atunci poate fi necesară și mărirea
laterală în regiunile posterioare pentru a crește diametrul implantului.
această proteză are nevoie de retenție sau stabilitate suplimentară, apoi
Divizia C HA poate fi utilizată pentru a mări premaxila. este pătratează forma
Tipul 1, diviziunea C-w arcurile edentate prezintă înălțimea adecvată a crestei și oferă rezistență la excursiile ocluzale în timpul funcției.
osului disponibil, dar au lățime inadecvată. Dacă pacientul dorește o Inserțiile intramucoase pot fi, de asemenea, utilizate pentru a crește retenția
proteză detașabilă susținută de implant, atunci poate fi utilizată o protezei complete amovibile. Cu toate acestea, pacientul și medicul ar trebui
osteoplastie pentru a converti creasta în C h. Planul de tratament urmează să realizeze că pierderea osoasă va continua și va face și mai dificilă
apoi o formulă de tip 1, diviziunea C h. Când se dorește o restaurare fixă, plasarea viitoare a implantului. e C h maxila ar trebui să ia în considerare
o grefă onlay autogenă în arcul C-w este de obicei garantată pentru a adesea augmentarea subnazală combinată cu implanturi sub formă
restabili creasta la diviziunea A înainte de implant. de rădăcină în regiunea eminenței canine și grefa de sinus cu implanturi
inserare. sub formă de rădăcină cu o proteză RP-4.
Arcurile edentate de tip 1, diviziunea C h nu prezintă adesea toate Pentru aceste ultime două alternative este necesară o pregătire
cerințele esențiale pentru suportul previzibil pe termen lung a implantului chirurgicală suplimentară și au o incidență mai mare a complicațiilor.
pentru protezele xed. O proteză detașabilă RP-4 sau RP-5 susținută pe Protezele fixe pot avea nevoie de grefe de creastă iliacă autogenă
implant este adesea indicată pentru a reduce sarcinile ocluzale. Proteza pentru a modifica diviziunea anterioară a osului și pentru a îmbunătăți
trebuie să fie complet susținută de implant (RP-4) pentru a opri succesul și estetica pe termen lung. În aceste situații sunt indicate și grefele
pierderea osoasă continuă în regiunile posterioare ale gurii. de sinus (Fig. 20.25). Arcadele edentate clasificate ca Tip 1, Divizia D sunt
Atunci când sunt introduse numai implanturi sub formă de rădăcină anterioară cele mai provocatoare pentru stomatologia tradițională și implantară.
Divizia C, poate fi necesar suportul posterior de țesut moale (RP-5). Dacă un implant eșuează la un pacient de tip 1, divizia D, atunci pot apărea
Maxilarul edentat este adesea tratat cu o proteză amovibilă fracturi patologice sau afecțiuni aproape nerestaurabile; totuși acestea sunt
convențională până când mandibula este complet restaurată. Dacă
B B
A
B B A
A
• Fig. 20.26 Arcul A Tip 2, Divizia A, B are o secțiune anterioară clasificată ca Divizia
A (A) și secțiuni posterioare clasificate ca Divizia B (B).
Regiunea anterioară domină planul general de tratament în toate arcadele edentate
și are de obicei un volum de os mai mare decât cea posterioară. (Din Misch CE. Planuri
de tratament pentru arcade parțial și complet edentate în implantologia dentară.
În: Misch CE, ed. Dental Implants Prosthetics. Ed. a II-a.
B
pacienții care au nevoie de cel mai mult ajutor pentru susținerea
a lui. protezelor lor beneficiile față de riscuri trebuie cântăriți cu
atenție pentru fiecare pacient. Implanturile endostale pot fi plasate în
partea anterioară a omului. Cu toate acestea, înălțimea nefavorabilă a
coroanei mai mare de 20 mm și fractura mandibulară în timpul plasării
implantului sau după eșecul implantului pot duce la complicații semnificative.20
Adesea, cea mai bună soluție este schimbarea diviziunii cu grefe
autogene, apoi reevaluarea condițiilor îmbunătățite și modificarea
adecvată a planului de tratament. e Crestele de tip
cel mai 1, divizia
adesea grefeD folosesc
de creastă
iliacă autogenă. După 6 luni pot fi plasate în total cinci până la nouă
implanturi în regiunile anterioare și posterioare.
C
• Fig. 20.27 (A) O opțiune de tratament pentru Tipul 2, Divizia A, C. (B) Un plan de
Tipul 2 În
tratament generat de computer cu biomecanica favorabilă plasează implanturi în
arcul complet edentat de tip 2, secțiunile posterioare ale osului sunt secțiunea anterioară a mandibulei și restaurează arcul cu secțiuni posterioare în
consolă ( XCPT, Napoli, FL). (C) Într-o situație cu dinamică masticatorie mai mare sau
asemănătoare, dar mai diferite față de segmentul anterior. Cele mai
parafuncție nocturnă, acest tip de arcade poate impune mai degrabă fabricarea unei
frecvente arcade din această categorie prezintă mai puțin os în regiunile
proteze RP-4 decât o restaurare fixă. (Din Misch CE. Planuri de tratament pentru
posterioare, sub sinusul maxilar sau peste canalul mandibular decât în
arcade parțial și complet edentate în implantologia dentară. În: Misch CE, ed. Dental
segmentul anterior. Aceste creste edentate sunt descrise în clasica Implants Prosthetics. Ed. a 2-a. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
edentate completă cu două litere de diviziune după tipul 2, segmentul
anterior fiind enumerat mai întâi pentru că deseori determină planul
general de tratament. Prin urmare, o mandibula cu diviziunea A între
foramen și diviziunea C distal de foramenul mandibular este un arc de utilizarea secțiunii anterioare numai pentru implanturi sub formă de
tip 2, diviziunea A, C. Această afecțiune este frecventă la nivelul rădăcină susținută de implant (Fig. 20.27). Arcul maxilar poate fi tratat
mandibulei, deoarece regiunile posterioare se resorb de patru ori mai cu o combinație de grefă de sinus și implanturi endostale dacă este
repede decât regiunile anterioare. necesar un sprijin posterior suplimentar pentru proteză. Deoarece
Deoarece grefele onlay din mandibula posterioară sunt mai dificil de densitatea osoasă a mandibulei este de obicei superioară celei a illa max.
realizat în mod previzibil, regiunea anterioară este adesea singurul și momentele în care forțele rămân îndreptate în interiorul formei
segment utilizat pentru suportul implantului. arcului, rareori mandibula necesită sprijin posterior suplimentar cu grefe
În arcul de tip 2, diviziunea A, B, segmentele posterioare pot fi tratate sau implanturi subperiostale circumferențiale. Cu toate acestea, pentru un
cu implanturi cu diametru îngust, în timp ce secțiunea anterioară este pacient cu o formă de arc pătrat sau cu dinamică masticatorie ridicată,
adecvată pentru implanturi cu diametru mai mare de rădăcină pentru cum ar fi dinții naturali opuși, poate fi necesar sprijin posterior pentru o
a susține proteza (Fig. 20.26) . Atunci când este posibil, secțiunea proteză RP-4 sau xed.
posterioară a diviziunii B este schimbată în divizia A. Grefele autogene O creastă edentată cu pierdere osoasă posterioară severă și os
sunt mai debilitante și necesită perioade de vindecare prelungite, dar pot abundent în regiunea anterioară este mai puțin frecventă și apare mai
fi indicate în beneficiul lățimii osului posterior crescut atunci când factorii frecvent în maxilar. Pacientul de tip 2, diviziunea A, D este tratat într-o
de stres și dorințele pacientului sunt mari. Segmentele mai mici pot fi manieră similară pacientului cu un arch de tip 2, diviziunea A, C. Grefele
amplificate cu grefe bloc recoltate intraoral. În maxilarul posterior trebuie de sinus și implanturile endostale în maxilar sau numai implanturile
luate în considerare răspândirea osoasă și formele de rădăcină anterioare cu sau fără grefă autogenă în mandibulă sunt cel mai
Diviziune A. Cu cât osul este mai moale, cu atât se răspândește mai ușor. adesea tratamentul de elecție. e Tipul 2, Divizia B, C arcada edentată
Există două module primare pentru a restabili creasta edentată de poate fi tratată cu două opțiuni principale de tratament. Secțiunea
tip 2, diviziunea A, C. La mandibulă cea mai comună opțiune este anterioară poate fi schimbată
B D
B A D
• Fig. 20.29 Maxilarul dintat pătrat cu tip 3, diviziunea C, D, E poate necesita grefe de
• Fig. 20.28 Acest arc de tip 3, diviziunea A, B, D are os anterior abundent (A), atrofie
sinus bilateral și implanturi la canin cu elevație nazală pentru a susține o proteză
moderată a osului în partea dreaptă posterioară (B) și atrofie severă în segmentul
fixă. (Din Misch CE. Planuri de tratament pentru arcade parțial și complet edentate în
posterior stâng (D). Grefa de sinus este un tratament obișnuit dacă sunt necesare
implantologia dentară. În: Misch CE, ed.
implanturi posterioare în maxilar. Cu toate acestea, mărirea osoasă în mandibula
Implanturi dentare Protetice. a 2-a ed. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
posterioară pentru diviziunea D este mai neobișnuită, iar implanturile anterioare
suplimentare în divizia A cu un cantilever sunt mai tipice.
O alta optiune este sa folosesti implanturi mai inguste in partea posterioara dreapta, este nevoie de sprijin în regiunea mandibulară stângă, apoi, în cele mai
atele pe implanturile anterioare. (Din Misch CE. Planuri de tratament pentru arcade multe cazuri, forme suplimentare de rădăcină anterioară sunt plasate
parțial și complet edentate în implantologia dentară. În: Misch CE, ed. Den tal Implants și atelate pe implanturile posterioare, iar dinții sau bara sunt în consolă
Prosthetics. Ed. a 2-a. St. Louis, MO: Mosby; 2015.) fără suport de implant pe regiunea posterioară
tip 3,stângă.
diviziunea
e Pacientul
A, C, B este
de
tratat ca o imagine în oglindă a tipului 3, diviziunea A, B, C. e tipul 3,
la Divizia A prin osteoplastie dacă condițiile anatomice permit. Acești diviziunea A, D, C (sau tipul 3, diviziunea A, C, D) pacientul primește
pacienți sunt apoi tratați exact ca tipul 2 descris anterior, Divizia A, C. Când un plan de tratament similar cu planurile discutate la Tip 2, Divizia A, C.
creasta nu prezintă înălțime suficientă după osteoplastie pentru a Implanturile sub formă de rădăcină endostală sunt plasate în
îmbunătăți diviziunea, segmentele posterioare pot fi îmbunătățite secțiunea anterioară; dacă proteza are nevoie de sprijin posterior
prin grefe de sinus și întregul arc tratat în în același mod ca și tipul 1, suplimentar, atunci se iau în considerare grefe, în special în maxilarul
diviziunea B sau tipul 2, diviziunea B, A. Grefele onlay sunt mai puțin posterior. Pacienții cu arcade de tip 3 cu diviziune anterioară B sau C sunt
previzibile decât grefele de sinus; prin urmare, mandibula anterioară tratați similar pacienților de tip 2 corespunzătoare cu o diviziune
poate fi schimbată într-o diviziune C prin osteoplastie și un implant anterioară B sau C. În maxilar, nu este neobișnuit ca premaxilarul să
subperiostal complet mandibular și restaurare RP-4 sau forme de prezinte un volum osos insuficient, iar un cadran posterior necesită un
rădăcină anterioară și proteză RP-5 pot fi selectate pentru pacienții grefa de sinus (Tip 3, Divizia C, A, D). În acest caz și dacă în zona
mandibulari de tip 1, divizia C. cuspidiană este prezent un volum osos adecvat cu factori de forță
Pacienții care au atrofie avansată în segmentele posterioare și favorabili, atunci poate fi fabricată o teză de proză cu arc complet după
lățimea și înălțimea crestei adecvate în partea anterioară pot fi descriși grefa de sinus și plasarea implantului în regiunile posterioare, ocolind
ca de tip 2, diviziunea B, D. Această afecțiune nu apare aproape niciodată premaxila (Fig. 20.29) .
la mandibulă, dar poate fi întâlnită ocazional în maxilar. . Acești pacienți Arcul este de tip 3, chiar și atunci când regiunea anterioară este
sunt tratați într-un mod similar cu pacienții cu Tip 2, Divizia B, C, așa cum similară cu una dintre secțiunile posterioare. De exemplu, creasta de tip
a fost descris anterior. diferența principală este că grefa posterioară Este
3, divizia C, D, C are diviziunea C în partea anterioară, atrofie severă în
este mai extinsă și necesită luni suplimentare pentru vindecare înainte secțiunea dreaptă și atrofie moderată în secțiunea stângă. Într-un arc
de inserarea implantului și reconstrucția protetică. La mandibulă, tip 2, mandibular de acest tip, plasarea implantului numai în secțiunea
diviziunea C, D, pacienții pot fi tratați similar cu o mandibula de tip 1, anterioară poate fi suficientă pentru restabilirea pacientului, deși poate
divizia D cu grefe osoase autogene înainte de plasarea implantului. fi indicat un implant subperiostal. Maxilarul necesită de
sinus
obicei
și elevație
grefe de
subnazală din cauza biomecanicii și calității osului slabe.
Secțiunea anterioară determină de obicei planul de tratament.

Tipul 3 În
Rareori implanturile posterioare sunt introduse fără suport de implant
arcurile edentate de tip 3, secțiunile posterioare ale maxilarului sau anterior. În protezele tradiționale, pacienții Kennedy-Applegate Clasa I,
mandibulei dier una de cealaltă. Această afecțiune
frecventă
estedecât
mai puțin
celelalte modificarea I cu dinți anteriori lipsă sunt adesea restaurați cu un FPD
două tipuri și se găsește mai frecvent în maxilar decât la mandibulă. anterior și un RPD posterior. se limitează balansarea acesteia a protezei
Volumul osos anterior este enumerat mai întâi, apoi cel posterior drept, i scade for ele transmise bonturilor. Protezele convenționale dictează,
urmat de segmentul posterior stâng. Prin urmare, maxilarul edentat de asemenea, că un FPD nu este indicat atunci când lipsesc caninul și doi
fără os disponibil pentru implanturi în secțiunea posterioară stângă, dinți adiacenți. se aplică și atunci când cei șase dinți anteriori lipsesc și
os abundent în secțiunea anterioară și os adecvat în segmentul posterior implanturile nu pot fi introduse. Aceste axiome odontice tradiționale,
drept este un arc edentat de tip 3, diviziunea A, B, D (Fig. 20.28) . testate în timp, indică faptul că numai implanturile posterioare nu ar
trebui plasate fără implant anterior sau suport pentru dinte natural.
Pacientul cu o mandibula care are os adecvat în segmentul
posterior drept și os inadecvat pe cealaltă parte, dar os abundent în Cu toate acestea, acest concept este adesea ignorat în maxilar, unde
partea anterioară, este o creastă edentată de tip 3, divizia A, B, C. Un practicienii se bazează adesea doar pe grefe de sinus și implanturi în
implant cu diametru îngust poate fi plasat în segmentul posterior drept, segmentele posterioare. Dacă nu sunt introduse implanturi canine, atunci
precum și forme de rădăcină în secțiunea anterioară, așa cum este lipsa suportului anterior poate provoca rotația protezei și poate accelera
indicat de proteză. Dacă proteză suplimentară pierderea implantului posterior. Cele două secțiuni posterioare sunt
nu sunt conectate deoarece distanța dintre primii premolari este prea 7. Godfrey RJ. Clasificarea protezelor parțiale amovibile. J Am Coll Dent. 1951;18:5. 8.
Beckett LS. Influența clasicizărilor șeii asupra proiectării restaurării parțiale
mare, iar implanturile posterioare sunt plasate aproape în linie
detașabile. J Prosthet Dent. 1953;3:506.
dreaptă cu avantaj biomecanic redus. Legănarea anterioară și forțele
laterale posterioare asupra acestor implanturi în linie dreaptă cresc
9. Friedman J. e ABC clasicizarea segmentelor de proteză parțială.
eșecul implantului. Starea
înainte
pacientului
de orice terapie
este adesea
cu implant.
mai proastă
De obicei,
decât
J Prosthet Dent. 1953;3:517.
este mult mai prudent să convingi pacientul să fie tratat cu o grefă
10. Austin KP, Lidge EF. Proteze parțiale: un manual practic.
onlay anterioară și implanturi anterioare, astfel încât să poată fi Sf. Louis: Mosby; 1957.
fabricată o restaurare cu arc complet (RP-4 sau xed). 11. Skinner CNA. Clasificarea protezelor parțiale amovibile pe baza principiilor de
anatomie și fiziologie. J Prosthet Dent. 1959;9:240–246.
rezumat 12. Applegate OC. Elementele esențiale ale protezei dentare parțiale amovibile. al 3-lea
ed. Philadelphia: WB Saunders; 1965.
S-a postulat o clasică stomatologie implantară care permite 13. Misch CE, Judy WMK. Clasificarea arcadelor parțial edentate pentru implantologia
dentară. Int J Oral Implantol. 1987;4:7–12.
vizualizarea dinților și osului în arcade parțial edentate. Fundamentul
14. Laney WR, Gibilisco JA. Diagnostic și tratament în protecția.
acestei clasicizări este sistemul Kennedy-Applegate, care este cea
Philadelphia: Lea & Febiger; 1983.
mai utilizată clasicitate în protezologie.
15. Davis WH. Complicații neurologice în chirurgia implantului. În Congresul Asociației
În plus, se discută o clasicare pentru arcada complet edentată, care Americane a Chirurgilor Oral și Maxilofaciali.
se bazează pe cantitatea de os disponibilă. Ghid de studiu Clin. 1992.
16. Walton JN, Gardner MF, Agar JR, et al. Un studiu al eșecurilor coroanei și protezei
parțiale xed: durata serviciului și motivele înlocuirii.
Referințe
J Prosthet Dent. 1986;56:416–420.
17. Kent JN. Corectarea deficiențelor crestei alveolare cu hidroxilapatită neresorbabilă.
1. Misch CE. Concept chirurgical de îmbunătățire a osului disponibil în
J Am Dent Asoc. 1982;105:99–100.
stomatologia implantară. Congresul XI, Birmingham, AL: Lucrare prezentată
18. Lekholm U, Zarb GA. Selectarea și pregătirea pacientului. În: Bråne mark PI, Zarb
la Ala bama Implant Study Group; 1985.
GA, Albrektsson T, eds. Proteze integrate tisulare: osteointegrarea în
2. Cummer NOI. Posibile combinații de dinți prezenți și lipsă
stomatologia clinică. Chicago: Quintessence; 1985.
restaurări parțiale. Sănătatea orală. 1920;10:421.
19. Misch CE. Clasificarea arcadelor parțial și complet edentate în implantologia
3. Kennedy E. Construcția de proteze parțiale. Brooklyn, NY: Dental
dentară. În: Misch CE, ed. Implantologie contemporană. St. Louis: Mosby; 1993.
Obiecte de interes; 1928.
4. Bailyn M. Suport de țesut în construcția de proteze parțiale. Dent Cos mos.
20. Tolman DE, Keller EE. Managementul fracturilor mandibulare la pacientii cu
1928;70:988.
implanturi endosoase. Int J Oral Maxilofac Implants. 1991;6:427–436.
5. Neurohr F. Proteze parțiale: un sistem de restaurare funcțională. Phil Adelphia:
Lea & Febiger; 1939.
6. Mauk EH. Clasificarea arcadelor dentare mutilate care necesită tratament prin
proteze parțiale amovibile. J Am Dent Asoc. 1942;29:2121.
21
Protestică preimplantară
Factori legați de intervenția chirurgicală
Planificarea tratamentului
CARL E. MISCH†, RANDOLPH R. RESNIK ȘI FRANCINE MISCH-DIETSH
mplants servesc ca fundație pentru suportul protetic al motiv, poate fi indicată ortodonția sau intervenția protetică convențională.
eudinții lipsă. Cu toate acestea, la pacientul parțial edentat, cel Dacă marginea incisivului maxilar este modificată fie în plan orizontal, fie
dinții existenți pot necesita adesea restaurări sau tratament. Afecțiunile în plan vertical, aceasta poate duce la modificări ale celorlalte patru
existente ale sistemului stomatognat trebuie evaluate și tratate, atunci când elemente ale sistemului stomatognat. Poziția labială a dinților anteriori
este indicat. Ca atare, considerentele protetice preimplantare reprezintă o maxilari este mai întâi determinată cu buza în repaus (adică poziția
fază vitală a tratamentului general înainte de operația de implant. De de repaus). Aceasta este evaluată în primul rând prin sprijinirea generală
exemplu, decizia chirurgicală de a mări sau de a efectua o osteoplastie a buzei maxilare și relația acesteia cu echilibrul feței, în special în raport cu
înainte de operația de implant depinde în primul rând de rezultatul protetic nasul și prezența sau absența unui filtru pe linia mediană (Fig. 21.1) .1-7
dorit. Majoritatea formelor convenționale de construcție, de la clădiri la Când dinții sunt pozitionate mai labiale, pozitia verticala a buzei este ridicata.
forme de artă, necesită un plan detaliat și o viziune clară a rezultatului De asemenea, o pozitie mai palatina a dintilor anteriori maxilari are ca
final înainte de inițierea proiectului. rezultat o pozitie mai inferioara sau extinsa a buzei.
Evaluare generală Dacă poziția labială sau orizontală urmează să fie modificată, atunci
terapia ortodontică este în mod ideal tratamentul de alegere. Ocazional,
Evaluarea protetică preimplantară a stării generale a pacientului poate fi indicat un abord protetic sau chirurgical, cu sau fara tratament
seamănă foarte mult cu stomatologia tradițională. Atunci când un ortodontic. Următorul pas în procesul de evaluare (când poziția labială
stomatolog restaurator evaluează mai întâi nevoile protetice ale unui este acceptabilă) este poziția verticală a dinților anteriori maxilari
pacient, este necesar un proces ordonat, indiferent de starea actuală a raportați la buza în repaus. Caninul maxilar este cheia pentru această
dentiției. Cu alte cuvinte, indiferent dacă pacientul are toți dinții sau îi poziție. Misch a sugerat că vârful caninului să fie situat la aproximativ 1
lipsesc toți dinții, după ce medicul dentist acceptă responsabilitatea mm la nivel cu buza în repaus, indiferent de vârsta sau sexul pacientului
îndrumării și tratamentului profesional pe termen lung, după cum este ( Fig. 21.2).8 O linie orizontală trasată de la un vârf canin la partea
necesar, o abordare consecventă a îngrijirii este benefică. Există cinci controlaterală trebuie să fie la nivel. spre orizont. În mod normal, incisivii
elemente inițiale care ar trebui evaluate în succesiune și tratate atunci când centrali sunt cu 1 până la 2 mm mai lungi în plan orizontal față de canini.
este indicat. Aceste elemente includ poziția dintelui anterior maxilar anterior, Dacă pacientul poartă o proteză maxilară completă, atunci poziția
dimensiunea verticală ocluzală existentă (OVD), poziția marginii incisivilor dintelui anterior maxilar este adesea incorectă, în comparație cu poziția
mandibulari, planul ocluzal maxilar și planul ocluzal mandibular21.1).
(Caseta
Aceste dintelui natural. Ca urmare a resorbției premaxilarului, proteza dentară se
elemente sunt evaluate la un pacient parțial edentat în timpul examenului deplasează apic și posterior după modelul de pierdere osoasă. Nicio altă
clinic inițial și pe gipsuri de diagnostic montate (care pot servi și ca proceduri regiune a gurii nu trebuie restabilită până când această poziție nu este
de epilare diagnostic). corectată, deoarece influențează negativ poziția corectă a fiecărui alt
segment (de exemplu, OVD, poziția dintelui anterior mandibular, planurile
Poziția dintelui anterior maxilar posterioare de ocluzie). Pozițiile dentare orizontale și verticale ale maxilarului
anterior anterior sunt evaluate înaintea oricărui alt segment al arcadelor,
Se evaluează mai întâi poziția dinților anteriori maxilari existenți. inclusiv a OVD. Dacă dinții anteriori maxilari sunt malpoziționați
Cel mai adesea acești dinți naturali sunt adecvați în locație și în poziția semnificativ, clinicianul trebuie să obțină studii de diagnostic suplimentare,
marginii incizale. Cu toate acestea, dacă poziția lor este nedorită pentru oricare cum ar fi o radiografie cu fascicul conic, pentru a determina relația maxilarului
cu baza craniană. pacientul poate avea nefavorabile
†Decedat.
495
• CASETA 21.1 Secvența tratamentului
Evaluare generală
•Poziția dinților maxilaranterior
•Dimensiune oclusalverticală
•Marginea incisală mandibulară
•Plan maxilarposterior •Plan
mandibularposterior
Criterii specifice
Buza
•Linia labială înaltă și inferioară (maxilar și superioară: 1-2 mm anterioară
mandibula) •Arhrelație maxilo-mandibulară
•Ocluzie existentă •Spațiu de înălțime a Buza
coroanei •Starea articulației temporomandibulare inferioară: perpendiculară
•Extragerea dinților existenți cu prognostic
lipsit de speranță •Proteze existente •Arhiformă Barbia: 2 mm posterior
(ovoidă,conică,conică)dentatoare,și prezidențială pentru
plantare.
• Fig. 21.1 Poziția ideală a țesuturilor moi. Poziția labială a dinților este mai întâi evaluată în raport
cu sprijinul buzei maxilare. O linie verticală trasată prin punctul subnazal și perpendiculară pe planul
Frankfort poate fi utilizată ca linie de bază. În mod ideal, buza maxilară ar trebui să fie cu 1 până la
2 mm înainte de această linie, buza inferioară chiar cu linia, iar bărbia la 2 mm în spatele liniei.
relații scheletice (exces sau deficiență maxilar vertical). Dacă poziția

dinților anteriori maxilari naturali este nedorită din orice motiv, atunci
poate fi indicată ortodonția, chirurgia ortognatică sau intervenția
protetică. După ce poziția dinților anteriori maxilari este acceptabilă,
următorul pas protetic este evaluarea OVD.
Dimensiunea verticală ocluzală existentă

Pentru a determina spațiul de înălțime a coroanei (CHS), trebuie
abordată problema generală a OVD. OVD existentă a pacientului ar
trebui evaluată devreme într-un plan de tratament cu implant protetic,
deoarece orice modificare va modifica semnificativ tratamentul general.
O modificare a OVD nu numai că va necesita reconstrucția a cel puțin o
arcada completă, ci va afecta și CHS și, prin urmare, numărul potențial, A
dimensiunea, poziția și cerințele de angulare ale implanturilor. OVD este
definită ca distanța dintre două puncte (unul în maxilar și celălalt
direct dedesubt în mandibulă) când membrii de ocluzie sunt în
contact9. Această dimensiune necesită evaluarea clinicășianu
pacientului
se poate
baza doar pe gipsurile diagnostice. . Determinarea OVD nu este un
proces precis, deoarece o gamă de dimensiuni este posibilă fără
simptome clinice.10-23 La un moment dat, se credea că OVD era
foarte specifică și rămânea stabilă pe parcursul vieții unui pacient.
Totuși, această poziție nu este neapărat stabilă atunci când dinții sunt
prezenți sau după pierderea dinților. Studiile pe termen lung au arătat
că aceasta nu este o dimensiune constantă și deseori scade în timp,
fără consecințe clinice la pacientul dintat sau edentat parțial sau
complet.
B
OVD poate fi alterată fără simptome de durere sau disfuncție,
• Fig. 21.2 (A) Poziția verticală a dinților anteriori maxilari se apreciază prin evaluarea poziției caninilor.
totuși este specific de caz. Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă
Poziția ideală este determinată de canin la buză în poziția de repaus: se trasează o linie orizontală
că modificarea OVD nu are nicio consecință. O schimbare a OVD de la vârful canin la vârful caninului, iar incisivii centrali sunt cu 1 până la 2 mm mai lungi. (B) Această
afectează CHS. Ca atare, poate afecta biomecanica sistemului de suport poziție este consecventă (în limita a 1 mm), indiferent de vârsta sau sexul pacientului.
al unei proteze cu implant. În plus, orice modificare a OVD va modifica,
de asemenea, relația dimensională orizontală a maxilarului cu
mandibula; prin urmare, o modificare a OVD va modifica ghidarea 21.3 și 21.4). La un pacient de clasa II, diviziunea 2, cu cât OVD este mai
anterioară, gama de funcții și estetica. Cel mai important efect al OVD închisă, cu atât ghidajul anterioară este mai abrupt și cu atât
asupra încărcării dentare (implant) poate fi efectul asupra suprapunerea verticală a dinților anteriori este mai mare. Ghidarea
biomecanicii ghidării anterioare. Cu cât OVD este mai închisă anterioară este necesară pentru a menține ghidarea incizală în timpul
(scăzută), cu atât mandibula se rotește mai înainte și apare mai excursiilor mandibulare pentru a reduce riscul de interferențe posterioare.
multă clasa a III-a bărbia (Fig. La pacienții edentati complet restaurați cu protecția cu implant xed, o schimbare
CAPITOLUL 21 Factori protetici preimplantare legați de planificarea tratamentului chirurgical 497
componentă crucială a procesului de reabilitare, astfel încât OVD ar

trebui determinată înainte de finalizarea unui plan de tratament final.
Metode subiective
Metodele subiective de determinare a OVD includ utilizarea distanței
Colapsul
interocluzale de repaus și tehnici bazate pe vorbire folosind sunete sibilante.
mușcăturii Niswonger a propus utilizarea distanței interocclu sal („spațiu de
edentate autostradă”), care presupune că pacientul relaxează mandibula în
aceeași poziție constantă de repaus fiziologic.13 Apoi, medicul scade 3 mm
din măsurare pentru a abordare.
cu această determinaÎn
OVD. Două
primul observații
rând, sunt
cantitatea deîn legătură
spațiu pe
autostradă este foarte variabilă la același pacient, în funcție de factori
precum postura capului, starea emoțională, prezența sau absența dinților,
parafuncția și timpul înregistrării (mai mare dimineața). În al doilea rând,
distanța interocluzală în repaus variază între 3 și 10 mm de la un pacient
la altul. Ca urmare, distanța de scădere din spațiul autostrăzii este
• Fig. 21.3 Dimensiunea verticală redusă. Pe măsură ce mușcătura edentată
necunoscută pentru un pacient specific; prin urmare, poziția fiziologică de
se prăbușește, rezultă o dimensiune verticală ocluzală închisă care rotește
bărbia mai înainte. Acest lucru dă un aspect de clasa a III-a. repaus nu ar trebui să fie metoda principală de evaluare a OVD. Cu toate
acestea, distanța ar trebui evaluată odată ce OVD este stabilită, pentru a
se asigura că există un spațiu de autostradă atunci când mandibula este
în repaus.
Silverman a afirmat că ar trebui să existe aproximativ 1 mm între

dinți atunci când emite un sunet S.14 Pound a dezvoltat în continuare acest
concept pentru stabilirea înregistrărilor de relații centrice și verticale
ale maxilarului pentru proteze complete.15,16 Deși acest concept este
acceptabil, nu este acceptabil. se referă la OVD inițial al pacientului; prin
urmare, spațiul de vorbire nu ar trebui utilizat ca singură metodă de
stabilire a OVD.
După ce a fost determinat OVD, spațiul vorbirii trebuie respectat, iar dinții
nu trebuie să se atingă în timpul sunetelor sibilante.
Ocazional, poate fi necesară o perioadă scurtă de ajustare de câteva
săptămâni pentru a stabili acest criteriu. Prin
trebuie
urmare,
utilizată
o tezăpentru
de tranziție
a
evalua această poziție în cazul în care trebuie modificată înainte de
restaurarea finală.
• Fig. 21.4 Cu cât dimensiunea verticală ocluzală este mai închisă, cu atât dinții Kois12 a observat că metoda subiectivă de estetică pentru stabilirea
mandibulari se oclud mai departe.
unui OVD este cea mai dificilă de predat studenților de la stomatologie
fără experiență și, prin urmare, este cel mai puțin probabil să fie
în OVD în ambele direcții poate afecta biomecanica. Deschiderea OVD și abordată inițial atunci când se predau conceptele de determinare a OVD.
scăderea ghidajului incizal, cu o ocluzie bilaterală echilibrată, poate Cu toate acestea, clinicienii cu experiență apreciază adesea această
crește forțele aplicate pe implanturile posterioare în timpul excursiei metodă mai mult decât oricare alta pentru a evalua OVD. După ce se
mandibulare. Închiderea OVD poate crește forțele asupra implanturilor determină poziția marginii incisivelor maxilare, OVD influențează estetica
anterioare în timpul oricărei excursii. Ocazional, o modificare a OVD poate feței în general.
afecta și sunetele sibilante prin modificarea poziției orizontale a mandibulei.
Potrivit lui Kois și Phillips, trei situații au impus în primul rând modificarea
OVD: (1) estetica, (2) funcția și (3) nevoile structurale ale dentiției.12 Estetica
Metode obiective
este legată de OVD pentru pozițiile marginilor incizale, faciale. Dimensiunile faciale sunt direct legate de estetica facială ideală a unui
măsurătorile și planul ocluzal. Funcția este legată de pozițiile caninelor, individ și pot fi evaluate cu ușurință indiferent de experiența
ghidarea incizală și unghiul de încărcare față de dinți sau implanturi. clinicianului.17-25 Evaluarea
pentruobiectivă esteexistentă
a evalua OVD de obicei metoda de alegere
sau pentru a stabili o
Cerințele structurale sunt legate de dimensiunile dinților pentru restaurare, OVD diferită în timpul reconstrucției protetice. În plus, poate fi efectuată
menținând în același timp o lățime biologică. fără a fi nevoie de teste de diagnosticare suplimentare.
Măsurătorile faciale pot fi urmărite încă din antichitate, când

sculptorii și matematicienii urmau raportul de aur pentru proporțiile
corpului și facial, așa cum este descris de Pitagora. Raportul de aur
referă
se la
Metode de evaluare a dimensiunii verticale ocluzale
lungimea și lățimea unui dreptunghi de aur de la 1 la 0,618. Multe proporții
În protecția tradițională, au fost descrise o serie de tehnici pentru a stabili ale corpului uman urmează proporția de aur deoarece este considerată
OVD. Metodele obiective folosesc măsurătorile dimensiunii faciale, în cea mai atrăgătoare din punct de vedere estetic pentru ochiul
timp ce metodele subiective se bazează pe estetică, poziția arcului de uman.18-20,25 Leonardo da Vinci a contribuit mai târziu cu mai multe
repaus și cel mai apropiat spațiu de vorbire. nu există un consens cu privire de asemenea
observații și desene asupra proporțiilor faciale, pe care le-a numit proporții
la metoda ideală de obținere a OVD; prin urmare, această dimensiune divine.21 El a observat distanța. între bărbie și fundul nasului (adică, OVD)
este parțial formă de artă și parțial știință. Cu toate acestea, este o a fost o dimensiune similară cu
(1) linia părului până la sprâncene, (2) înălțimea urechii și (3) o dimensiune mai mică.22 e criteriile subiective de estetică plăcută
sprâncenele până la baza nasului. Fiecare dintre aceste dimensiuni pot fi apoi luate în considerare după ce dimensiunile faciale sunt în
era egală cu o treime din față. echilibru între ele.
Mulți profesioniști, inclusiv chirurgi plasticieni, chirurgi orali, artiști, Metodele radiografice pentru determinarea unui OVD obiectiv sunt, de
ortodonți și morți, folosesc măsurătorile faciale pentru a determina asemenea, documentate în literatură. Urmele pe o radiografie cefalometrică
OVD. O revizuire a literaturii de specialitate a constatat că multe surse sunt sugerate atunci când se observă exces sau deficiență grosieră a maxilarului.
diferite dezvăluie multe corelații de caracteristici care pot corespunde Astfel de afecțiuni pot proveni din excesul maxilar vertical, deficiența
OVD (caseta 21.2; Fig. 21.5). maxilară verticală, excesul mandibular vertical (bărbie lungă),
Toate aceste măsurători nu corespund exact între ele, dar de deficiența mandibulară verticală (bărbia scurtă) și situații de
obicei nu variază cu mai mult de câțiva milimetri (cu excepția apertognathie sau clasa II, diviziunea 2 (mușcătură adâncă).
înălțimii verticale a urechii) atunci când trăsăturile faciale apar în Planificarea tratamentului ortodontic al unui pacient dintat include
echilibru. O medie a câtorva dintre aceste măsurători poate fi adesea o cefalogramă laterală și poate fi utilizată pentru a evalua
utilizată pentru a evalua OVD existentă. Într-un studiu clinic realizat OVD (glabella-subnazale, subnazale-men ton). Aceleași măsurători
de Misch, OVD a fost adesea puțin mai mare decât măsurătorile pot fi efectuate și la pacientul edentat.26,27 Estetica este influențată
faciale enumerate (mai mult la bărbați decât la femei), dar a fost rar de OVD datorită relației cu pozițiile maxilo-mandibulare.estecu cât
maiOVD
mic,
cu atât relația maxilarului de clasa III devine mai mare; cu cât OVD
este mai mare, cu atât relația devine mai mare de clasa II. Poziția
dintelui anterior maxilar este determinată mai întâi și este cea mai
• CASETA 21.2 Corelații de dimensiune verticală ocluzală importantă pentru criteriile estetice ale reconstrucției. Modificarea
1. Distanța orizontală dintre elevi 2. Distanța OVD pentru estetică include rareori poziția dintelui maxilar. De
orizontală de la cantul exterior folosește un ochi la interior exemplu, poziția OVD poate fi influențată de necesitatea de a înmuia
cântecelealtul ochi bărbia pentru un pacient cu o protuberanță mentală mare. După
3.Dublul distanței orizontale de la un ochi ce OVD satisface cerința estetică a reconstrucției protetice, aceasta
4.Dublul distanței orizontale de la cantul interior,cu câte un ochi până la poate fi încă ușor deteriorată. De exemplu, OVD poate fi modificat
cantul interior al celuilalt ochi 5.Distanța orizontală de la cantul exterior pentru a îmbunătăți direcția forței asupra implanturilor anterioare.
de la ochi până la ureche 6.Distanța orizontală de la colțul buzei (de la colțul
În plus, implanturile mandibulare anterioare sunt uneori prea
monedei), până la celălalt ochi.
faciale față de poziția marginii incizale, iar creșterea OVD le face mult
mai ușor de restaurat. Prin urmare, deoarece OVD număsurătoare
este o
7.Distanța verticală de la colțul extern al ochiului (exterior
canthus) până la colțul gurii 8.
exactă, capacitatea de a modifica această dimensiune în limite
Înălțimea verticală a sprâncenei până la partea nasului 9. poate fi adesea benefică. Evaluarea OVD pretratament este de
Lungimea verticală a nasului de pe linia mediană (de la [subnaziunea] asemenea foarte importantă pentru pacientul care poartă o proteză
coloana nazală până la punctul glabellar) maxilară completă opusă unei mandibule parțial edentate, mai ales
10.Distanța verticală de la linia părului până la linia sprâncenelor în cazul segmentelor posterioare edentate care nu sunt compensate
11.Înălțimea verticală a urechii 12.Distanța dintre tipul degetului de o proteză parțială amovibilă (Kennedy-Applegate clasa I) . În
mare și cel al indexului mai înalt când mâna se întinde la,cu degetele unul aceste condiții, poate fi prezent un sindrom combinat (Kelly) și este
lângă celălalt
demn de remarcat în special dacă OVD este în limite normale.28
A B
• Fig. 21.5 Dimensiunea verticală ocluzală (OVD) poate fi evaluată inițial prin măsurători obiective, comparând
dimensiunile faciale cu OVD existent. Leonardo da Vinci a descris proporțiile divine în felul următor: (A) „Distanța dintre
bărbie și nas și linia părului și sprâncenele sunt egale cu înălțimea urechii și o treime din față. De la cantul exterior al
ochiului până la ureche, distanța este egală cu înălțimea urechii și cu o treime din înălțimea feței.” (B), În plus,
înălțimea feței (de la bărbie la linia părului) este egală cu înălțimea mâinii, iar nasul are aceeași lungime cu distanța
dintre vârful degetului mare și vârful degetului arătător.
Simptomele clinice includ (1) poziționarea protezei incisivilor Poziția marginii incisivilor mandibulari
maxilari în sus și rotită înapoi de la ideal, (2) dinții anteriori naturali
inferiori supraerupți și dincolo de planul ocluzal mandibular, (3) planul După ce marginea incizală maxilară și OVD sunt considerate clinic
ocluzal orizontal înclinat apic în anterior și ocluzal în posterior acceptabile, se evaluează poziția dinților anteriori inferiori. Când
regiuni, (4) tuberozități lărgite care invadează spațiul interarhat sunt prezenți dinții naturali sau când este planificată o proteză fixă
mandibular, (5) hiperplazie palatinală maxilară și (6) țesut foarte în regiunea anterioară, marginea incizală a dinților mandibulari
mobil în premaxilar. În plus, deoarece dinții posteriori mandibulari trebuie să intre în contact cu aspectul lingual al dinților naturali
au lipsit de mulți ani pentru ca acest sindrom să se dezvolte, există anteriori maxilari în poziția OVD dorită. O suprapunere verticală cu
o lipsă de os posterior în mandibulă pentru a plasa implanturi dinții anteriori maxilari este de obicei în intervalul de 3 până la 5
endostale ( Fig. 21.6). Poziția corectă a marginii incizului maxilar și mm. Ghidarea incizală este definită ca influența suprafețelor de
OVD sunt critice în special pentru acești pacienți, din cauza incidenței contact ale dinților anteriori mandibulari și maxilari asupra mișcărilor
extrudării incisivilor dibulari la om dincolo de planul ocluzal mandibulare9 . marginea incisivilor centrali maxilari și mandibulari
maxilar. Extrudarea este de obicei însoțită de procesul alveolar. când se află în intercuspatie maximă (IM). Unghiul de ghidare
Pentru a poziționa corect incisivii maxilari, dinții anteriori mandibulari incizal este responsabil pentru cantitatea de separare a dinților
trebuie repoziționați în planul incisal corespunzător. Terapia posteriori în timpul excursiilor mandibulare și, pentru a face acest
endodontică și procedurile de alungire a coroanei preced de obicei lucru, ar trebui să fie mai abrupt decât ansamblul discului condilar
restaurările de pe arcada inferioară pentru a obține un aspect (fenomenul Christensen). Prin urmare, orice proteză planificată și
retentiv și estetic. curbele de compensare asociate ar trebui să fie dezvoltate în aceste
conuri. Dacă nu sunt, atunci poziția arcului maxilo-mandibular
restaurare. poate fi necorespunzătoare (adică, la pacientul din clasa scheletică
Uneori, rădăcinile rămase ale dinților anteriori mandibulari II) și dinții posteriori pot prezenta contacte laterale în timpul
sunt prea scurte pentru a fi luate în considerare pentru un prognostic excursiilor mandibulare. În aceste condiții, mușchii maseter și
pe termen lung după efectuarea lungirii coroanei. În aceste condiții, temporal nu își reduc forța de contracție în timpul acestor mișcări
pot fi indicate extracția dinților anteriori mandibulari, alveoloplastia (cum o fac atunci când numai dinții anteriori se oclud în excursii), iar
și plasarea implantului. Când forma arcului este ovoidă până la mușchii puternici ai masticației continuă să se contracte și să
conică, cinci implanturi anterioare pot fi adecvate pentru a servi exercite o forță sporită asupra întregului stomatognat. sistem.
drept suport pentru o restaurare susținută de implant decomplet.
arc
Prin urmare, implanturile înlocuiesc dinții extrași din supraerupție și
pot înlocui, de asemenea, dinții posteriori lipsă. Este
utildedeoarece
obicei foarte Ghidurile incizale pot fi evaluate pe modelele de diagnostic montate. O
segmentele posterioare edentate pe termen lung sunt de obicei ghidare incizală abruptă ajută la evitarea interferențelor posterioare în
deficiente în volumul osos. Această abordare elimină necesitatea mișcarea protruzivă. Cu toate acestea, cu cât unghiul de ghidare incizal este
grefelor osoase posterioare pentru a reface arcul inferior cu o mai abrupt, cu atât este mai mare forța aplicată coroanelor anterioare. Aceasta
restaurare fixată pe implant. poate prezenta o problemă semnificativă pentru un implant anterior cu un singur dinte
C D
• Fig. 21.6 (A) Sindromul combinat descrie condițiile clinice care apar atunci când o proteză maxilară se opune dinților
anteriori mandibulari și nicio proteză parțială. Dinții mandibulari erup excesiv pe măsură ce proteza maxilară se
așează în sus în partea anterioară și în jos în partea posterioară. (B) Vedere clinică a dinților anteriori maxilari reținuți
cu erupție pasivă a osului alveolar mandibular fără suport posterior, (C) Teza de proză maxilară care arată atrofie
premaxilară extinsă și tuberozități mărite, (D) În majoritatea cazurilor de sindrom combinat, reducerea tuberozității
este indicat înaintea tratamentului protetic.
3¾ in
A 4 in
5 in
A C
4 in 3¾ in
• Fig. 21.7 Linia Ala–tragus (planul Camper) (linia A) este paralelă cu
planul oclusal al dinților maxilari (linia B).
înlocuire. Ocazional, dintele este pierdut ca urmare a funcției para 5 in

severe de la o ghidare incizală abruptă (de obicei din fractură după
terapia endodontică). Pe de altă parte, dacă ghidajul incizal existent
este superficial, poate fi necesar să se planifice reconturarea sau
restaurarea protetică a dinților posteriori care prezintă contact în timpul excursiilor.
Planurile ocluzale existente (planurile de B C

ocluzie maxilar și mandibular posterior) • Fig. 21.8 Planuri ocluzale. (A) Curba lui Spee este, de asemenea,
similară cu raza unei sfere de 4 inci și este legată de dimensiunea
După ce poziția dinților anteriori maxilari, OVD și poziția dinților anteriori craniului. (B) Curba lui Wilson este evaluată înainte de reconstrucția în
mandibulari sunt considerate acceptabile, planurile orizontale de oclu sal regiune. Raza curbei medii corespunde razei unei sfere de 4 inci.
sunt evaluate în regiunile posterioare ale gurii. Poziția lor legată de
curbele Wilson (mediolaterale) și Spee (anteroposterior [AP]) și unul față corectat în gură. Un șablon asistat de laborator poate fi fabricat cu
de celălalt ar trebui să permită o ocluzie armonioasă, cu interdigitare această intenție. În laborator, se pregătește un vid sau o presă t a
ocluzală maximă și ocluzie canină sau protejată reciproc. În mod unei carcase acrilice peste turnat. Analizorul planului ocluzal este apoi
ideal, planul ocluzal posterior maxilar ar trebui să fie paralel cu planul utilizat pentru a evalua și corecta un plan ocluzal necorespunzător. O
Camper (adică, cu poziția midtragus) (Fig. 21.7). Planul ocluzal al dinților piesă de mână este folosită pentru a șlefui învelișul acrilic și cuspizii
existenți este esențial în evaluarea pacienților edentați parțial în relație ocluzale proeminente pe modelul de diagnostic duplicat. Învelișul acrilic
cu proteza cu implant final. Modificarea ocluzală, terapia endodontică transparent este apoi luat intraoral și introdus peste dinți.
sau coroanele sunt indicate pentru a remedia răsturnarea sau extrudarea Orice cuspid care se extinde prin învelișul acrilic este reconturat la nivelul
dinților naturali adiacenți sau opuși. Este recomandată cu fermitate un acrilicului din jur. Ca atare, planul ocluzal este corectat rapid la o stare
wax-up diagnostic pretratament pentru a evalua modificările necesare ideală (Fig. 21.9). Dentiția naturală opusă unei creste parțial edentate
înainte de plasarea implantului. O curbă adecvată a lui Spee și curba trebuie, de asemenea, examinată cu atenție și adesea regiunile
lui Wilson sunt de asemenea indicate pentru o estetică adecvată și sunt înainte de plasarea chirurgicală a implanturilor, în special în regiunile
reproduse în curbele de compensare pentru fabricarea completă a posterioare ale gurii. Dinții opuși s-au deplasat deseori sau s-au răsturnat
protezelor dentare (Fig. 21.8). Planul ocluzal pare a fi un pas evident în în zona edentă opusă ca urmare a contactelor ocluzale
evaluarea dentară a pacientului; cu toate acestea, planul ocluzal necorespunzătoare sau lipsă. ECHS în zona edentată poate fi redusă
existent nu este evaluat de rutină înainte de fabricarea protezei. semnificativ ca urmare a extrudării posterioare sau a exfolierii.
clinicianul restaurator ar trebui să explice pacientului existența Este
Frezele pentru implant și inserarea corpului de implant necesită adesea
extrudării sau exfolierii dinților din jur, ceea ce este adesea evident pe o CHS posterioară de mai mult de 8 mm de planul ideal de ocluzie, astfel
radiografii sau pe aparate de diagnosticare. Nevoia de a restaura dintele încât piesa de mână, burghiul sau implantul să poată fi introduse în
lipsă mai devreme decât mai târziu este evidentă deoarece
pentru pacient,
dinții deja poziția și unghiul corecte. Această problemă crește atunci când se
se mișcă ca urmare a colapsului arcului. Dacă pacientul nu poate acorda utilizează un șablon chirurgical ghidat.
planul complet de tratament legat de dinții lipsă, atunci ar trebui tratată Creasta posterioară parțial edentată cu resorbție facială poate
mai întâi arcul opus cu planul ocluzal slab, și nu arcada cu dintele lipsă. necesita inserarea implantului mai medial în raport cu fosa centrală
În acest fel, cadranele opuse vor fi în cele din urmă restaurate la o originală a dentiției naturale. Enameloplastia cuspidelor de ștampilare
relație adecvată. Un analizor de plan ocluzal poate fi utilizat pe modelele a dinților opuși este adesea indicată pentru a redirecționa forțele
de diagnosticare pentru a evalua condițiile pre-tratament și pentru a ocluzale pe axa lungă a corpului implantului și poate fi determinată cu
ajuta la corectarea planului ocluzal intraoral. Analizoarele ocluzale sunt modelele de diagnostic și modificată în gură înainte de amprentarea
fabricate în mai multe dimensiuni. Dimensiunea medie corespunde unei arcului opus și înregistrarea mușcăturii la programarea pentru
sfere de 4 inci și oferă un punct de plecare pentru curbele ideale ale lui amprenta finală. . ro, la livrarea protezei finale se efectuează
Wilson și Spee. Orice discrepanță observată pe distribuție poate fi modificările finale ale dentiției opuse. Scopul evaluării preprotetice este
de a identifica și restabili parametrii protetici în limite normale. e pozițiile
corecte ale dinților
A B
• Fig. 21.9 (A) Analizor ocluzal Misch fabricat în trei dimensiuni, după cum urmează: sferă de 3 ⁄4 inci, 4
inci și 5 inci. Planul ocluzal al pacientului este evaluat înainte de refacerea arcului opus. (B) O carcasă sub
formă de presare (vid) este plasată peste un model de studiu duplicat al pacientului. Șablonul și dinții
sunt ajustați astfel încât modelele să urmărească analizatorul ocluzal Misch mai precis. (C) Zonele de pe
ghips sunt marcate pentru a indica zonele de modificat intraoral. Șablonul modificat este introdus în
gură, iar regiunile dentare de deasupra șablonului sunt reconturate. (D) Intraoral, corecția se realizează
folosind șablonul.
ar trebui mai întâi determinată astfel încât, chiar dacă durata totală a
• CASETA 21.3 Criterii specifice de evaluat
tratamentului este prelungită pe mai mulți ani, cel puțin fiecare segment
va viza un obiectiv consecvent. De prea multe ori medicul dentist restaurator 1.Liniile
presupune că pacientul dorește cel mai ieftin sau cel mai rapid tratament buzelor 2.Relația maxilo-mandibulară
legat de fiecare ședință de tratament. În consecință, gura este restaurată 3.Ocluzia existentă 4.Spațiul înălțime
al coroanei 5.Starea articulației
câte un dinte, transformând restaurarea în starea ocluzală prezentă a
temporomandibulare 6.Extracțiadinților
pacientului, care de obicei se înrăutățește în timp și nu se îmbunătățește
existenți cu prognostic lipsit de speranță 7.Proteze existente
niciodată de la sine. Ca urmare, după ce pacientul a fost în aceeași
8.Archiformă(ovoidă,conică) și
practică timp de câteva decenii, gura este într-o stare mai proastă decât
atunci când pacientul a început. Deși este mai ușor să restabiliți o gură 9.Dante natural adiacent locului de
întreagă la relațiile ocluzale corecte la un moment dat, este, de asemenea, implantare
posibil să obțineți un rezultat similar, câte un dinte, atâta timp cât fiecare
pas continuă de-a lungul cursului prestabilit de tratament.
Liniile buzelor
Criterii specifice
Sunt evaluate pozițiile buzelor, inclusiv linia buzelor de repaus, linia buzei
După ce cele cinci elemente ale dinților existenți (restaurări) au fost înalte a maxilarului (zâmbet) și linia buzei inferioare mandibulare (vorbirea)
evaluate și modificate acolo unde este necesar, alte câteva condiții pot în raport cu poziția verticală a dinților. Pozițiile liniei
în buzelor
special dacă
sunt remarcate
dinții
modifica și împiedica cursul tratamentului cu implant dacă sunt trecute cu anteriori urmează să fie înlocuiți. Pozițiile buzelor de repaus sunt foarte
vederea. Aceste afecțiuni trebuie luate în considerare înainte ca planul
variabile, dar în general sunt legate de vârsta pacientului. În general,
de tratament final să fie prezentat pacientului (caseta 21.3) și să includă următoarele.
pacienții în vârstă prezintă mai puțini dinți maxilari la
odihnă și în timpul zâmbetului, dar ei demonstrează mai mulți dinți

mandibulari în timpul sunetelor sibilante.4 Se aplică ghiduri protetice pentru
poziția marginii incizale stabilite în raport cu estetica, fonetică și ocluzie. la
afișajul marginii incizale de 2 mm cu buza în repaus, indiferent de vârsta
pacientului. În schimb, scopul ar trebui să fie poziționarea dinților protetici
în locația cea mai probabilă pentru dinții naturali ai pacientului. Bărbații tind
să arate mai puțini dinți decât o femeie de aceeași vârstă. La un bărbat de
50 de ani, marginea incizală maxilară este adesea la nivel cu buza superioară
în repaus. este o poziție similară pentru o femeie de 60 de ani. Buza
superioară medie este de 20 până la 22 mm pentru femei și 22 până la 26
mm pentru bărbați. Margineade
incizală
22 pânămaxilară
la 24 mmsede
află
fundul
de obicei
nasului,
la oîn
medie
funcție de lungimea și conturul buzei. Pentru o buză superioară scurtă,
ghidul standard pentru marginea incizală a incisivului central nu ar fi acceptabil,
deoarece aceasta ar scădea înălțimea arcului maxilar. Poziția incisivului
maxilar în raport cu buza maxilară și vârsta pacientului este mult mai
variabilă decât poziția caninului. Arcul buzei din centrul buzei superioare se A
ridică cu câțiva milimetri la unele femele și abia este evident la altele. Cu cât
arcul buzelor este mai mare, cu atât suprafața incisivilor centrale este mai
văzută pe pacient, indiferent de vârstă. Bărbații prezintă rareori un
arc exagerat al buzelor și, prin urmare, au o poziție mai consistentă de la
marginea incisivilor la buză. Poziția caninului la colțul buzei nu este afectată
de eectul arcului buzei. Ca atare, este o poziție mai consistentă și de obicei
corespunde lungimii poziției buzelor de repaus de la 30 la 60 de ani atât la
bărbați, cât și la femei.8
În dentiția naturală, buza maxilară este cel mai adesea mai lungă decât
marginea incizală după ce pacientul împlinește 65 de ani. Cu toate acestea,
majoritatea pacienților doresc ca dinții maxilari să fie cel puțin ușor vizibili.
B
Este riscantă extinderea poziției dintelui maxilar pentru a scădea vârsta
zâmbetului fără a lua în considerare consecințele creșterii înălțimii coroanei • Fig. 21.10 (A) O linie ideală de zâmbet înalt, deși acest pacient prezintă o coroană
asupra forțelor momentului (biomecanica). Dacă ponticile mai degrabă decât clinică ideală și papilele interdentare în partea anterioară, partea posterioară
implanturile susțin coroanele anterioare, starea biomecanică proastă este dreaptă prezintă mai puțini dinți decât cea posterioară stângă. (B) Măsurarea
mărită. înălțimii coroanei clinice expuse.
O alternativă la creșterea lungimii dinților anteriori este suplimentară
poate fi creșterea grosimii crestei alveolare. suportul scoate în
evidență buza și, de asemenea, ridică chenarul vermilion. Proteza FP-1 în implantologia dentară încearcă să reproducă un contur
Drept urmare, dinții nu sunt mai lungi, dar marginea buzei este mai înaltă. În normal al coroanei. Cu toate acestea, cu o poziție înaltă a buzelor în timpul
plus, în cazul în care lățimea adăugată crestei este cu os autolog, înlocuirea zâmbetului, acest obiectiv trebuie să includă și drapa de țesut moale din jurul
dinților cu implanturi, mai degrabă decât cu blană pontică, îmbunătățește coroanei. În consecință, cerințele estetice sunt mult mai solicitante și adesea
situația. Buza maxilară mai plină poate părea, de asemenea, mai tânără, impun pași chirurgicali suplimentari pentru a îmbunătăți țesuturile moi și
deoarece liniile verticale de vârstă pot fi, de asemenea, reduse. dure înainte de restaurarea coroanei. Alegerea unei proteze fixe FP-2 și FP-3
se bazează adesea doar pe evaluarea liniei înalte a buzelor. O proteză FP-2
Linia înaltă a buzelor este mai ușor de fabricat deoarece necesită mai puține cicluri de coacere din
porțelan.
Linia înaltă a buzelor maxilare este determinată în timp ce pacientul Aproximativ 15% până la 20% dintre adulți au o linie joasă a buzelor și nu
prezintă un zâmbet natural, larg.36,37 Existăjoase,
maxilare: trei categorii de linii
medii (ideal) și ale buzelor
ridicate prezintă papila interdentară când zâmbesc (mai mulți bărbați decât femei)
(„gummy”). Linia joasă a buzelor nu afișează nicio papilă interdentară sau (Fig. 21.11). La acești pacienți, draperia de țesut moale nu necesită o focalizare
gingie deasupra dinților în timpul zâmbetului. Buza înaltă prezintă toată primară și poate fi adesea compromisă cu o restaurare FP-2, atunci când
papila interdentară
dinților.
și Caracteristicile
mai mult de 2 mm clinice
de ale
țesut
zâmbetului
deasupraestetic
coluluimediu
uterin sau
al pacientul este observat înainte de tratament. Cu toate acestea, o poziție medie
ideal includ o lungime completă de expunere a coroanei (coroane de înălțime spre înaltă a buzelor în timpul zâmbetului contraindica acest tip de restaurare
normală), o poziție și o aliniere normale a dintelui (incisivii laterali pot să din cauza esteticii proaste a colului uterin. Restaurarea din porțelan roz sau
nu fie complet drepti), o formă normală a dintelui, papila interdentară și zirconiu (FP-3) pentru înlocuirea țesutului moale poate fi estetică, dar este
expunere minimă gingivală peste cervicalele dinților (buza la marginea rareori tratamentul de elecție pentru înlocuirea unui singur dinte. Pe de altă
gingivală liberă a centralelor și caninilor) parte, în mai mulți dinți anteriori adiacenți lipsă, porcelainul roz sau zirconia
este adesea tratamentul de alegere, deoarece drapa de țesut moale nu poate
fi de obicei ideală, chiar și în cazul grefelor osoase și de țesut.
(Fig. 21.10). Aproximativ 70% din populația adultă are o linie de zâmbet la
câțiva milimetri de marginea gingivală liberă.
• Fig. 21.11 (A) O linie joasă, înaltă a zâmbetului nu prezintă papile interdentare
în timpul zâmbetului. (B) Pacientul din (A) are o proteză FP-3 susținută de implant
de arc complet.
B
La un pacient complet edentat, colțul labial al protezei existente a

pacientului poate fi îndepărtat și poziția buzelor poate fi evaluată
înainte de finalizarea planului de tratament al unei restaurări fixe. Atunci
când buza are nevoie de sprijinul angelui labial pentru estetică, totuși este
planificată o restaurare fixă, pot fi indicate autogene, alogrefe sau
hidroxiapatită (HA) pentru a crește grosimea țesutului labial pentru un
sprijin adecvat al buzelor.
O linie de zâmbet gumosă sau înaltă apare la 14% dintre pacientele
tinere de sex feminin și 7% dintre pacienții tineri de sex masculin (Fig.
21.12).36 Raportul clinic normal lățime/înălțime a coroanei este de 0,86
pentru incisorul central, 0,76 la 0,79 pentru incisivul lateral și 0,77 până la
0,81 pentru canin. Dacă pacientul prezintă o bandă de gingie peste
zonele cervicale ale dinților, atunci se evaluează înălțimea coroanelor
clinice, raportat la lățimea acestora. Alungirea estetică a coroanei este
adesea o opțiune bună atunci când înălțimea coroanei clinice centrale
C
este mai mică de 10 mm (și lățimea este mai mare de 8 mm). Adesea,
efectul prelungirii coroanei este o îmbunătățire dramatică și poate fi • Fig. 21.12 (A) O linie înaltă a zâmbetului expune întreaga coroană clinică,
realizată în același timp cu operația de implant. papilele interdentare și întreaga margine gingivală deasupra dinților. (B) Măsurarea
La pacienții cu o linie înaltă a buzelor cărora le lipsesc toți dinții liniei înalte a zâmbetului. (C). Măsurarea liniei joase a zâmbetului.
anteriori, dinții protetici pot fi prelungiți (până la 12 mm) în loc de

înălțimea medie de 10 mm, pentru a reduce afișarea gingivale și a avea treimea și gingia premolarului cu linia înaltă a buzelor. Acești dinți nu
ca rezultat o restaurare mai estetică. deci înălțimea dinților
maxilari anteriori
este trebuie să pară prea lungi sau nenaturali în înălțime. Resorbția poate
determinată prin stabilirea mai întâi a marginii incizale de către buza în determina, de asemenea, ca implanturile să fie introduse mai palat în
repaus. În al doilea rând, linia înaltă a zâmbetului determină înălțimea zonă. această poziție a acestor coroane pot fi apoi prea palatinale și,
dintelui (de la 9 la 12 mm). ird, lățimea dinților anteriori este determinată prin urmare, să afecteze rezultatul estetic. Grefele osoase sunt metoda
de raporturile înălțime/lățime. principală pentru a elimina nevoia de a face ture de creasta sau adăugarea
Treimea cervicală a premolarilor maxilari este de asemenea observată de porțelan roz la nivelul gingiei. De asemenea, sunt indicate pentru a
în timpul unei linii de zâmbet înalte. Nu este neobișnuit să dezvăluiți colul uterin reduce înălțimea coroanei.
504 PARTEA V Planificarea Tratamentului Sitului Edentul
conceput pentru a preveni impactul alimentelor, poate facilita îngrijirea

Linia buzelor mandibulare
zilnică și poate ajuta la controlul forțelor ocluzale, în comparație cu o
Poziția buzei joase a mandibulei este adesea neglijată, cu rezultate proteză FP-3. Modelul de resorbție palatinală a maxilarului, asociat
estetice nefaste. Incisivii mandibulari sunt mai vizibili la pacienții de vârstă cu rotația anterioară a mandibulei la pacienții cu proteză completă pe
mijlocie și mai în vârstă în timpul vorbirii decât dinții maxilari. În plus, termen lung, poate imita o relație de clasa III pe o radiografie cefalometrică
incisivii centrali inferiori sunt adesea vizibili în cele două treimi incizale în laterală. Cu toate acestea, în această condiție, mecanica mandibulei de
timpul zâmbetelor exagerate.37,38 Deși linia buzei înalte maxilare este clasa III nu se aplică (în primul rând masticatoarele verticale cu excursii
evaluată în timpul zâmbetului, poziția buzei inferioare mandibulare anterioare mici sau deloc în timpul masticației sau parafuncției). În schimb,
trebuie evaluată în timpul vorbirii. În pronunția sunetului S sau a acești pacienți prezintă o gamă completă de excursii mandibulare și pot
sibilantelor, unii pacienți pot expune întregul dinți mandibulari anteriori și contribui cu forțe laterale semnificative asupra restaurării maxilare, care
conturul gingival. Pacienții nu sunt adesea conștienți de această poziție este în consolă pe baza implantului pentru a obține o restaurare estetică
preexistentă a buzelor și dau vina pe restaurarea finală pentru afișarea de clasa I. Prin urmare, sunt sugerate implanturi suplimentare cu atele în
gingiei mandibulare sau se plâng că dinții arată prea lung. Prin urmare, maxilar, cu cea mai mare distanță AP disponibilă. este de obicei necesită
se recomandă ca pacientul să conștientizeze aceste linii ale buzelor grefe de sinus și implanturi
poziționate posterioare
pe suportul înalprimul
anterior sau al doilea molar
implantului.
existente înainte de tratament și să se sublinieze că aceste poziții ale
buzelor vor fi similare după tratament.
O restaurare mandibulară FP-3 poate fi indicată pentru a restabili Relațiile arcului transversal includ existența mușcăturilor încrucișate
pacientul cu o poziție joasă a buzei mandibulare. posterioare, care apar frecvent în implantologia dentară. Arcurile
posterioare maxilare Edentuoase se resorb palatin și medial după
Relația arcului maxilomandibular pierderea dinților. Grefele de sinus pot restabili înălțimea osului
disponibilă, dar creasta rămâne în continuare medială față de fosa
După ce sunt evaluate pozițiile dinților anteriori maxilari, OVD și pozițiile centrală a dintelui
opune mandibular opus.
unei diviziuni este
C–h saumai ales pronunțată
mandibulei când se
atrofice moderate
dinților anteriori mandibulari, relațiile maxilo-mandibulare sunt evaluate deoarece mandibula se lărgește după resorbția crestei alveolare reziduale.
în planul vertical, orizontal și lateral. O poziție necorespunzătoare a De exemplu, atunci când implanturile dibulare de om sunt utilizate în
scheletului poate fi modificată prin ortodontică sau intervenție volumul osos C–h pentru suportul implantului opus unei proteze complete,
chirurgicală. Este mult mai bine să discutați despre aceste opțiuni cu dinții posteriori pot fi fixați în mușcătură încrucișată (mai ales atunci
pacientul înainte de operația implantului, deoarece plasarea implantului când sunt în afara zonei estetice) pentru a reduce forțele de moment care
poate compromite rezultatul protetic final dacă pozițiile arcului sunt se dezvoltă pe maxilar. dinții posteriori, provocând instabilitatea protezei.
modificate după inserarea implantului. Compromisele specifice ale
rezultatului final trebuie discutate cu pacienții atunci când intervenția
chirurgicală ortognatică sau terapia ortodontică este refuzată de către Ocluzie existentă
pacienții cu discrepanțe osoase.
Relațiile arcului sunt adesea afectate în crestele edentate. Este
MI este definită ca intercuspația completă a dinților opuși, independent
maxilarul edentat anterior și posterior se resoarbe spre palat după de poziția condiliană, care este uneori descrisă ca cel mai bun t de dinți,
pierderea dinților39. Lățimea crestei
câțiva ani, alveolare poate
în principal scădea cu 40%
în detrimentul în
plăcii indiferent de poziția condiliană.9 Ocluzia centrică este definită ca ocluzia
labiale. În consecință, implanturile sunt adesea plasate lingual față de dinților opuși atunci când mandibula este în centru. relația (CR).9 este
poziția originală a dintelui incizal. Restaurarea finală este apoi poate sau nu coincide cu poziția dintelui MI. Relația sa cu CR (o poziție
supracontourată facial pentru a restabili două treimi incizale în poziția neuromusculară independentă de contactul dintelui cu condilii într-o
ideală a dintelui pentru estetică. are ca rezultat o forță în consolă poziție anterioară, superioară) este demnă de remarcat pentru medicul
asupra corpului implantului. Maxilarul
omului deoarece
este afectat
poziția
maimarginii
des decât
incizale
dibul în dentist restaurator din cauza necesității potențiale de ajustări ocluzale
zonele estetice nu poate fi modificată și este dictată de estetică, vorbire, pentru a elimina contactele defective ale dinților și evaluarea potențialelor
poziția buzelor și ocluzie. Coroanele anterioare în consolă de la efecte nocive ale acestora. asupra dentitiei existente si pentru restaurarea
implanturile maxilare anterioare necesită adesea implanturi suplimentare planificata. Corectarea problemelor înainte de tratament prezintă multe
atele împreună și o creștere a distanței AP între pozițiile cele mai distale avantaje și poate urma o varietate de abordări, în funcție de gravitatea
și cele mai anterioare ale implantului pentru a compensa sarcinile laterale poziției incorecte a dintelui: odontoplastie selectivă (o tehnică subtractivă),
crescute și forțele de moment, în special în timpul excursiilor mandibulare. restaurare cu coroană (cu sau fără terapie endodontică) sau extracția
de dintele final. Ocluzia existentă este cel mai bine evaluată cu aparate
de diagnosticare montate cu arcul facial și înregistrarea mușcăturii cu
gura deschisă în CR.
Un cantilever anterior pe implanturi în arcul mandibular poate corecta
relația maxilarului de clasa II scheletică a Angle. Dinții anteriori maxilari Există controverse cu privire la necesitatea ca MI să fie armonios cu
susțin buza inferioară în repaus în ambele relații ale lui Angle, clasa I și ocluzia CR. Marea majoritate a pacienților nu au o astfel de relație, dar nu
II. O proteză mandibulară completă tradițională nu se poate extinde prezintă patologie clinică sau pierdere accelerată a dinților. prin urmare,
dincolo de suportul anatomic sau zona neutră a buzelor fără a scădea este greu de afirmat că aceste
Important
două poziții
estetrebuie
să se evalueze
să fie similare.
ocluzia
stabilitatea protezei. existentă și excursiile mandibulare pentru a decide în mod conștient
Cu toate acestea, cu implanturi, dinții protezei pot fi fixați într-o poziție dacă situația existentă trebuie modificată sau menținută. Cu alte
estetică și funcțională mai ideală. Consola anterioară
depinde,ade
mandibulei
asemenea, de cuvinte, stomatologii ar trebui să stabilească dacă vor ignora sau
numărul adecvat de implant și de distanța AP dintre implanturile atele. controla ocluzia pacientului (Fig. 21.13). Ca regulă generală, cu cât sunt
Pentru a contracara efectul cantilever anterior, planul de tratament ar mai mulți dinți înlocuiți sau restaurați, cu atât este mai probabil ca
trebui să ofere un suport sporit al implantului prin creșterea suprafeței în pacientul să fie restabilit la ocluzia CR. De exemplu, dacă urmează să
funcție de număr, dimensiune, design sau poziția implantului AP. În fie restaurată o mandibula complet edentata
aceste cazuri, un RP-4,
o proteză xed susținută de implant, apoi poziția de ocluzie CR asigură înainte de restaurarea pacientului. Cu toate acestea, pentru a evalua corect
consistență și reproductibilitate între articulator și starea intraorală. aceste afecțiuni, medicul dentist nu trebuie să le ignore înainte de tratament.
Modificările ușoare ale OVD pentru a poziționa bonturile anterioare ale
implantului într-o poziție de restaurare mai favorabilă pot fi studiate și Spațiu înălțimea coroanei
implementate pe articulator fără a fi necesară înregistrarea noii poziții
verticale ocluzale pe pacient. Distanța interarcada este definită ca distanța verticală dintre arcadele
dintate sau edentate maxilare și mandibulare în condiții specifice (de exemplu,
Pe de altă parte, atunci când un dinte anterior este înlocuit, poziția MI mandibula este în repaus sau în ocluzie).9 O dimensiune a unei singure arcade
existentă este adesea satisfăcătoare pentru a restabili pacientul, chiar dacă nu are un termen definit în protetică. ; prin urmare, Misch a propus termenul
40
poate fi prezentă o interferență posterioară și o alunecare anterioră în de spațiu al înălțimii coroanei. e CHS pentru implantologia dentară se
interdigitare completă. Întrebarea de bază care ajută la determinarea măsoară de la creasta osului până la planul de ocluzie în regiunea
necesității corecției ocluzale înainte de restaurarea pacientului cu implant posterioară și marginea incizală a arcului în cauză în regiunea anterioară
este observarea simptomelor negative legate de starea existentă. Aceasta (Fig. 21.14). CHS ideal pentru o proteză cu implant FP-1 x ar trebui să varieze
poate include afecțiuni ale articulației temporale mandibulare, sensibilitate între 8 și 12 mm. Acest spațiu ține cont de lățimea biologică, înălțimea
dentară, mobilitate, fracturi sau abfracție dentară sau fractură de porțelan. bontului pentru reținerea cimentului sau șuruburile protezei, rezistența
Cu cât constatările sunt mai puține și mai puțin
puțin semnificative,
probabil să fiecunecesară
atât este mai
o materialului ocluzal, estetică și considerente de igienă
modificare ocluzală generală
25
25
• Fig. 21.13 Ocluzie nonideală. Ocluzia existentă este evaluată pentru a determina
dacă intercuspatia maximă este similară cu relația centrică.
Se evaluează și excursiile mandibulare. Lipsa contactului canin și contactul prematur • Fig. 21.15 Înălțimea coroanei nu este un multiplicator de forță atunci când sarcina
al primului premolar și planul ocluzal neuniform au indicat corectarea ocluziei înainte se află pe axa lungă a implantului. Cu toate acestea, orice forță înclinată sau
de reconstrucția finală. cantilever mărește forța, iar înălțimea coroanei mărește efectul.
> 1 mm clearance ocluzal

Masa ocluzală
5 mm retenție de 8 mm
ciment
Platformă protetică
<1 mm
Nivelul osos
1 mm subgingival
CT + JE = 2 mm
A B
• Fig. 21.14 (A) Spațiul înălțimii coroanei Spațiul înălțimii coroanei (CHS) este măsurat de la planul ocluzal până la nivelul osului.
CT, țesut conjunctiv; JE, epiteliu joncțional. În mod ideal, este necesar un minim de 8 mm între nivelul osului și masa ocluzală, dar depinde de tipul
de material al protezei. (B) Secțiune transversală CBCT care ilustrează spațiul disponibil pentru înălțimea coroanei.
• CASETA 21.4 Spațiu excesiv de înălțime a coroanei: Opțiuni de

planificare a tratamentului pentru a reduce stresul
•Scurtați lungimea cantilever

• Minimizați încărcările de compensare
buccale și lingvistice • Îngustați ocluzabilitatea
• Creșteți numărul de implanturi • Mărește
diametrele implantelor • Proiectați implanturi
pentru a maximiza suprafața • Fabricați restaurări
detașabile (mai puțin retentive) și încorporați suport pentru țesuturi moi •
Îndepărtați obstacolele care se pot reduce
efecte nocive ale parafuncției nocturne

•Splintimplant împreună, indiferent dacă suportă un xe sau proteză
detașabilă
•Menține dimensiunile verticale și previne prăbușirea țesuturilor moi.
implant. Ca urmare, o creștere a forței la implanturile maxilare anterioare ar

trebui compensată în planul de tratament.
• Fig. 21.16 Cu cât spațiul de înălțime a coroanei (CHS) este mai mare, cu atât sunt necesare mai multe Majoritatea forțelor aplicate corpului implantului osteointegrat sunt
implanturi pentru restaurarea pacientului (dreapta). Cu cât este mai puțin CHS (partea stângă), mai concentrate în osul crestal de 7 până la 9 mm, indiferent de designul
puține implanturi sunt necesare pentru restabilirea pacientului.
implantului și densitatea osoasă. Prin urmare, înălțimea corpului
implantului nu este o metodă eficientă de a contracara efectul înălțimii
în jurul coroanelor bontului. Protezele amovibile necesită adesea mai mult coroanei. Pierderea osoasă moderată înainte de plasarea implantului
de 12 mm de CHS pentru dinții dentare și rezistența bazei de rășină poate duce la un raport înălțimea coroanei-înălțimea osului mai mare de
acrilică, atașamente, bare și considerente de igienă orală.41,42. 1, cu forțe laterale mai mari aplicate osului crestal decât în osul abundent
(în care înălțimea coroanei este mai mică). Există o relație liniară între
sarcina aplicată și tensiunile interne47,48. Prin mai
aplicată este urmare, cucu
mare, câtatât
sarcina
tensiunile
Spațiu de înălțime excesivă a coroanei Ratele
de tracțiune și compresiune transmise la interfața osoasă și componentelor
de complicații mecanice pentru protezele cu implant sunt adesea cele mai protetice sunt mai mari. Cu cât CHS este mai mare, cu atât este necesar de
mari dintre toate complicațiile raportate în literatură 43,44 și sunt adesea obicei un număr mai mare de implanturi pentru proteză, în special în
cauzate de stresul excesiv aplicat sistemului implant-protetic. Defectarea prezența altor forțe, este o schimbare completă a paradigmei la conceptele
tors. susținute inițial cu multe implanturi la înălțimi mai mari ale osului
corpului sau a componentei implantului poate apărea din cauza
supraîncărcării și poate duce la eșecul protezei și la pierderea osoasă în disponibil și coroane mici și mai puține implanturi. cu înăl imi ale coroanei
jurul implanturilor eșuate.43 Pierderea osului crestal poate fi, de asemenea, mai mari în osul atrofiat (Fig. 21.16). Deoarece o creștere a forțelor
legată de forțe excesive și apare adesea înainte de fractura corpului biomecanice este în relație directă cu creșterea CHS, planul de tratament
implantului. Biomecanica CHS este legată de mecanica pârghiei. al restaurării implantului ar trebui să ia în considerare opțiuni de reducere
Problemele de consolă și implanturi au fost demonstrate în mandibula a stresului ori de câte ori CHS este crescut. Metodele de reducere a stresului
edentulă în care lungimea consolului posterior este direct legată de sunt prezentate în Caseta 21.4. 40,41 CHS este considerată excesivă atunci
complicațiile sau eșecul protezei.44 În loc să fie un cantilever posterior, CHS când este mai mare de 15 mm.
este un cantilever vertical și, prin urmare, este, de asemenea, un forță mai
mare. Când direcția unei forțe este pe axa lungă a implantului, tensiunile Tratamentul CHS excesiv ca urmare a resorbției verticale a osului înainte de
asupra osului nu sunt mărite în raport cu CHS (Fig. 21.15). plasarea implantului include metode chirurgicale pentru a crește înălțimea
osului sau metode de reducere a stresului la proteză.
Cu toate acestea, atunci când forțele asupra implantului sunt pe un cantilever Mai multe tehnici chirurgicale pot fi luate în considerare pentru a crește
sau o forță laterală este aplicată coroanei, forțele sunt mărite în relație înălțimea osului, inclusiv grefele osoase bloc onlay, grefele osoase cu
directă cu înălțimea coroanei. Bidez și Misch au evaluat efectul unei particule cu plasă de titan sau membrane de barieră, grefele osoase
cantilever pe un implant și relația acestuia cu înălțimea coroanei.45,46 interpoziționale și osteogeneza de distragere.41,42,49.
Când înălțimea coroanei este mărită de la 10 la 20 mm, două din șase Mărirea osoasă poate fi preferată înlocuirii protetice.
dintre aceste momente sunt mărite cu 200%. Când înălțimea osului Mărirea chirurgicală a înălțimii crestei reziduale va reduce CHS, va
disponibilă este scăzută, CHS este crescută. O sarcină înclinată pe o îmbunătăți biomecanica implantului și va permite adesea plasarea de
coroană mărește, de asemenea, forța asupra implantului. implanturi corporale mai late, cu beneficiul asociat al suprafeței crescute.
Dinții anteriori maxilari sunt de obicei la un unghi de 12 grade sau mai mult Deși proteza este cea mai frecvent utilizată opțiune pentru a aborda excesul
față de planurile ocluzale. Prin urmare, chiar și implanturile plasate într-o de CHS, ar trebui să fie ultima opțiune utilizată. Materialele protetice de
poziție ideală sunt de obicei încărcate în unghi. În plus, coroanele culoare gingivă (porțelan roz sau rășină acrilică) pe restaurările fixe sau
anterioare maxilare sunt adesea mai lungi decât orice alți dinți din arcade, schimbarea designului proteticului la o restaurație detașabilă ar trebui
astfel încât efectele înălțimii coroanei provoacă un risc mai mare. Forța adesea luate în considerare atunci când se restaurează CHS excesiv.
înclinată asupra implantului poate apărea și în timpul excursiilor În maxilar, o pierdere verticală a osului are ca rezultat o poziție mai
protruzive sau laterale, deoarece unghiul de ghidare incizal poate fi de 20 de grademare a crestei
sau mai mult.palatale. Ca urmare, implanturile sunt adesea introduse mai
Prin urmare, coroanele anterioare ale implantului vor fi încărcate la un mult palatina decât în poziția dintelui natural. Resturările detașabile au mai
unghi considerabil în timpul excursiilor, în comparație cu axa lungă a multe avantaje în aceste circumstanțe clinice. e detașabil
• CASETA 21.5 Spațiu redus în înălțime a coroanei
1.Problemele de integritate structurală până la creșterea cu sunt reduse

CHS.
2. Procedurile chirurgicale în timpul plasării implantului pot crește un CHS,
de obicei, prin proceduri de
osteoplastie 3. Complicațiile unei CHS insuficiente pot fi crescute de poziția
chirurgicală a plantei (adică, unghiulare slabă, platforme de implant cu
câțiva milimetri deasupra osului).
4.Diferitele sisteme de implantare au CHS minim diferite legate de
înălțimea componentelor protetice.
5.Problemele estetice pot rezulta dintr-un CHS vechi.
CHS, spațiu înălțimea coroanei.
• Fig. 21.17 Spațiul mare de înălțime a coroanei necesită un volum mai mare de
material (de exemplu, proteză din porțelan-metal sau zirconiu), ceea ce crește
riscul unor posibile complicații protetice. material de restaurare (Fig. 21.17). În cazul unei structuri turnate pe bază
de metal, controlul porozităților suprafeței după turnare devine din ce
în ce mai dificil, deoarece părțile lor diferite se răcesc la viteze diferite.50
Dacă nu sunt controlați corespunzător, ambii acești factori cresc riscul de
fractură a porțelanului după încărcare.51 Pentru CHS excesiv, Greutatea
considerabilă a protezei (aproximativ 3 uncii de aliaj) poate afecta
programările de plasare a maxilarului, deoarece restaurarea nu rămâne
pe loc fără utilizarea adezivului. Deoarece metalele nobile trebuie utilizate
pentru a controla expansiunea termică sau coroziunea aliajului, costul
unor astfel de restaurări implantare este majorat dramatic. Metodele
propuse pentru a produce rame goale pentru a atenua aceste probleme
includ utilizarea unor tăvi speciale personalizate pentru a obține un t pasiv,
care poate dubla sau tripla costurile cu forța de muncă.52
O metodă alternativă de fabricare a protezelor xed în situații de CHS
de 15 mm sau mai mare este proteza completă xed sau proteza hibridă,
care are un cadru metalic mai mic, dinți pentru proteză și rășină acrilică
• Fig. 21.18 Spațiu excesiv de înălțime a coroanei. Pentru o proteză cu arc
complet edentat, se poate folosi o proteză hibridă (bară frezată cu titan + acril) pentru a uni materialele între ele (Fig. 21.18) .
pentru a scădea grosimea și greutatea asociate refacerii unui spațiu mare. O Din păcate, acest tip de proteză are o incidență mare a fracturilor/
altă opțiune de proteză este zirconia, care este mult mai ușoară decât metalul delaminarii. Ocazional, zonele interproximale subconturate sunt proiectate
convențional fuzionat cu porțelan. de laborator în restaurările de CHS mari pentru a ajuta igiena orală și au
fost denumite cu apă înaltă este o metodă excelentă în mandibulă;
restaurări. cu toate acestea, are ca rezultat blocarea alimentelor,
proteza nu necesită ambrazuri pentru igienă și poate fi îndepărtată în
acționează tiparele fluxului de aer și poate contribui la problemele de
timpul somnului pentru a scădea efectele creșterii CHS asupra parafuncției
vorbire în maxilarul anterior.
nocturne. Proteza poate îmbunătăți, de asemenea, suportul facial al
Deoarece înălțimea coroanei este o forță considerabilă mai mare,
buzelor. Supraproteza poate avea o cantitate suficientă de rășină acrilică
cu cât este mai mare înălțimea coroanei, cu atât cantileverul protetic ar
pentru a permite plasarea dintelui protezei fără încălcarea substructurii
trebui să se extindă mai scurt de la sistemul de suport al implantului. La
și pentru a reduce riscul de fractură a protezei. Cu toate acestea, are
înălțimi ale coroanei mai mari de 15 mm, nu trebuie luată în considerare
cerințe identice cu o proteză fixă deoarece este rigidă în timpul
nicio consolă decât dacă toți ceilalți factori de forță sunt minimi.
funcționării (situație în consolă ascunsă).
Intensitatea contactului ocluzal trebuie redusă la orice sarcină oset a
sistemului de suport al implantului. Contactele ocluzale în ocluzia CR pot fi
În cazul protezelor amovibile cu suport mobil și țesut moale, trebuie
chiar eliminate pe cel mai posterior aspect al unei cantilever. În acest fel, o
luate în considerare două pârghii protetice de înălțime. Prima este
sarcină parafuncțională poate fi redusă, deoarece porțiunea cea mai în
înălțimea sistemului de atașare la creasta osului. Cu cât distanța este
consolă a protezei este încărcată numai în timpul activității funcționale
mai mare, cu atât sunt mai mari forțele aplicate barei, șuruburilor și
în timpul consumului de alimente.
implanturilor. Al doilea CHS de luat în considerare este distanța de la
atașament la planul ocluzal. această distanță reprezintă creșterea
forțelor protetice aplicate atașamentului. Prin urmare, într-un CHS de Spațiu redus la înălțimea coroanei
15 mm, un inel O poate fi la 7 mm de creasta osului, rezultând o acțiune de
Problemele legate de CHS sunt accentuate de un CHS excesiv care pune
pârghie de 7 mm aplicată pe implanturi. Distanța de la punctul de rotație
mai multe forțe asupra implantului și a sistemului protetic, iar CHS redus
al inelului O până la planul ocluzal poate fi de 8 mm suplimentar.
face componentele protetice mai slabe. Un CHS redus are probleme
biomecanice legate de o rezistență redusă a materialului implantului sau
În aceste condiții, protezei se aplică o acțiune de pârghie mai mare decât
a componentelor protetice, o flexibilitate crescută a materialului și o
interfeței implantului. are ca rezultat o instabilitatesub
crescută
forțelealaterale.42
restaurării
reducere a cerinței de retenție a restaurării. Rezistența la oboseală și
Un CHS mai mare are ca rezultat ca substructura să necesite un volum mai
exurația unui material este legată de raza acestuia și de puterea de 4. În
mare de material. este adesea poate predispune pacientul la fracturi
restaurările fixe,
A
B
C D
• Fig. 21.19 Spațiu redus de înălțime a coroanei (CHS). (A) Radiografie panoramică care ilustrează un CHS compromis
(săgeți roșii). (B) O osteoplastie care folosește o freză de reducere a crestei este indicată pentru a crește CHS înainte de
inserarea implantului. (C) Un ghid de reducere a tomografiei computerizate cu fascicul conic poate fi fabricat prin intermediul
unui software interactiv de planificare a tratamentului pentru a simula cantitatea de os care trebuie îndepărtată. (D) Ghid
chirurgical de reducere stivuitor fixat pe osul gazdă pentru pregătirea reducerii crestei.
exuparea materialului cu diametru redus poate provoca fracturi de Atunci când dinții opuși sunt în poziția corectă și CHS este
porțelan, slăbirea șuruburilor sau restaurări necimentate. Prin în
urmare, insuficient, spațiu suplimentar poate fi câștigat chirurgical prin
situația de CHS redus, defecțiunile materialelor sunt mai probabile osteoplastie și reducerea țesuturilor moi a unei arcade, cu condiția să
(Caseta 21.5). rămână înălțimea osoasă adecvată după procedură pentru
Discrepanțele scheletice (mușcătura profundă), reducerea OVD de plasarea previzibilă a implantului și suportul protetic (Fig . 21.19). Dacă
la uzură sau abraziune, atrofia osoasă minimă după pierderea se plănuiește o proteză detașabilă cu susținere pe implant, deseori
dinților și supraerupția dinților neopoziți pot duce la un spațiu mai puțin trebuie efectuată o alveoloplastie agresivă după extracția dintelui
decât ideal pentru înlocuirea protetică a dentiției. Procedurile pentru a oferi spațiu protetic adecvat.
tradiționale protetice și de restaurare sunt indicate pentru a restabili Spațiul protetic suplimentar poate fi obținut și în multe situații
OVD și planul de ocluzie adecvat. Cu toate acestea, ocazional, chiar și clinice prin reducerea țesuturilor moi, în special în maxilar.
atunci când arcul opus este corectat, CHS poate fi încă mai puțin decât Reducerea țesuturilor moi ar trebui efectuată împreună cu intervenția
ideal (<8 mm). Cerința minimă de 8 mm pentru CHS constă în spațiu chirurgicală în a doua etapă, dacă implanturile se vindecă într-o
de material ocluzial de 2 mm, înălțimea minimă a bontului de 4 mm de ținere.locație
încărcare
scufundată,
necontrolată
iar țesutul
de către
mai gros
o proteză
să protejeze
susținută
implanturile
de
pentru retenție și 2 mm deasupra osului pentru dimensiunea lățimii țesuturi moi în timpul vindecării. Dacă implanturile se vindecă pe cale
biologice (care nu include șanțul deoarece o margine a coroanei poate permucoasă, atunci procedurile de reducere ar trebui efectuate în timpul
fi de 1 mm subgingival pentru retenție sau estetică). Când OVD redusă plasării implantului. Procedurile de reducere a țesuturilor moi pot include
este la pacienții parțial edentați, OVD poate fi restaurată prin ortodonție, gingivectomia, îndepărtarea țesutului conjunctiv sau repoziționarea
care este metoda preferată. Această corecție poate necesita, de apicală a aps. Trebuie făcute eorturi pentru a menține țesutul keratinizat
asemenea, o intervenție chirurgicală ortognatică, cum ar fi o adecvat în jurul implanturilor. Reducerea țesuturilor moi are, de asemenea,
osteotomie LeFort I și repoziționare superioară. Cu toate acestea, avantajul scăderii adâncimii de sondare în jurul implanturilor. Cu toate
protezarea este o abordare comună și poate implica o întreagă arcada. acestea, deniția de
CHS este de la os până în planul ocluzal; prin urmare, deși spațiul protetic mai mare deoarece spațiul ocluzal necesar deasupra bontului este de numai
este îmbunătățit, CHS rămâne similar atunci când se efectuează doar 1 mm, în timp ce porțelanul necesită 2 mm spațiu ocluzal și rășina acrilică
reducerea țesuturilor moi. Prea puțin CHS poate fi mult mai complicat atunci necesită 3 mm sau mai mult. Când se folosește un șurub pentru a reține
când chirurgul plasează implantul deasupra osului. Atunci când CHS este coroana, rezistența porțelanului ocluzal este redusă cu 40%. Rășina acrilică
mai puțin decât ideal, trebuie identificați următorii parametri protetici42: 1. necesită cea mai mare dimensiune pentru rezistență și este mult mai
Spațiul disponibil 2. Conicitatea bontului 3. Suprafața bontului 4. Tipul de probabil să se fractureze atunci când CHS este limitat. Acesta este motivul
ciment 5. Finisarea suprafeței 6. Topografia și materialul ocluzal 7. Sarcina pentru care supraprotezările din rășină acrilică necesită mai mult CHS decât a
pe restaurarea finală 8. Potrivirea restaurării pe bont 9. Reținerea protezei proteza xed portelan-metal.
10. Producătorul implantului 11. Platforma implantului la dimensiunea Chirurgul poate mări problema protetică a CHS limitat prin plasarea
planului ocluzal E consecințele CHS insuficiente includ o scădere a implantului într-un unghi față de poziția ideală.
înălțimii bontului (care poate duce la reținerea inadecvată a restaurării), Bonturile unghiulare pierd suprafața de retenție din orificiul șurubului
volumul inadecvat al material de restaurare pentru rezistență sau estetică, bontului și compromit și mai mult condițiile de spațiu limitat. În plus, o
și condiții de igienă precare care compromit întreținerea pe termen conicitate de 30 de grade pe un bont pentru a corecta paralelismul pierde
lung.53 În plus, restaurarea finală este invers cu cubul grosimii mai mult de 30% din suprafața bontului și scade dramatic retenția pentru
materialului. O proteză cu o grosime pe jumătate va fi de opt ori mai bont.
mare și va duce în continuare la pierderea retenției de ciment, slăbirea/ Supraprotezările prezintă, de asemenea, complicații mai mari în
fractura șuruburilor de fixare sau fractura porțelanului.54 Grosimea situațiile de CHS redus. Protezele detașabile au cerințe de spațiu pentru
inadecvată a porțelanului ocluzal sau acrilic sau a materialului ocluzal elemente precum o bară de legătură și tipul și poziția atașamentelor și
nesuportat cauzată de metalul inadecvat. proiectarea substructurii poate materialului de restaurare (metal versus rășină). Conform englezei, CHS
duce, de asemenea, la complicații, cum ar fi fractura componentelor. minim pentru atașamente individuale este de 4,5 mm CHS pentru
atașamentele de tip locator și între 12 și 15 mm pentru o bară și inele O.55
Marinbach a raportat că CHS ideal pentru protezele amovibile este > 14 mm
și înălțimea minimă este de 10,5 mm (adică supraproteză fără bară).42
Cea mai mică atașare posibilă a prolului ar trebui utilizată în situații de
CHS redus la t în contururile restaurării, să furnizeze o cantitate mai mare
de rășină acrilică pentru a reduce fractura și să permită o adâncime
adecvată. turați poziția dintelui fără a fi nevoie să slăbiți retenția și
rezistența bazei de rășină.
Cerințele minime de restaurare variază în funcție de sistemul de Barele de supraproteză pot fi fixate cu șuruburi sau prin ciment. Cea
implant. Spațiul minim de
materialului
restaurareocluzal
poate la
fi determinat
1 mm și reducerea
prin limitarea
înălțimii mai comună metodă actuală de reținere pentru o teză de proză este
bontului până la vârful șurubului de reținere. reținută cu șuruburi. Cea mai comună
aproape metodă
același procent
de reținere
pentru
a barei
supraproteză
cu
este reținerea șuruburilor; totuși, avantajele reținerii cimentului pentru o
La fabricarea unei restaurări cimentate, tehnica de restaurare (indirectă teză de proză fixă se aplică și unei bare de supraproteză. Prin urmare,
versus directă) poate fi influențată de CHS. Deoarece înălțimea în situații minime de CHS, bara prinsă prin șuruburi are un avantaj clar.
suplimentară a bontului pentru retenție poate fi câștigată printr-o marjă
subgingivală, tehnica indirectă (realizarea unei amprente la nivelul corpului
implantului) poate avea un avantaj față de o amprentă intraoală directă. Articulația temporomandibulară
O amprentă la nivelul corpului implantului permite plasarea restaurării
subgingivale la mai mult de 1 mm subgingival, cu o precizie mai mare, Articulația temporomandibulară (ATM) poate prezenta semne și
reprezentând beneficii într-o situație de CHS redusă, mai ales când țesutul simptome de disfuncție. Simptomele includ durere și sensibilitate musculară
moale are o grosime de câțiva milimetri. Tehnica indirectă este, de experimentată de pacient. Zgomotele sau clicurile în articulație în timpul
asemenea, utilizată pentru
un bonturile
diametru personalizate,
crescut pentrucare pot fisuprafața
a crește proiectate cu deschiderii, deviația mandibulei în timpul deschiderii maxilarului și mișcările
totală pentru retenție. Un bont personalizat poate fi, de asemenea, fabricat limitate ale maxilarului sunt semne ale unei potențiale disfuncții observate
pentru a reduce unghiul total de convergență ocluzală pentru a crește în timpul examinării pacientului. Plângerile sau semnele pacienților
retenția pentru protezele cimentate. Diferența de retenție și rezistență între colectate în această fază trebuie evaluate cu atenție înainte de continuarea
un bont implant de 3 mm înălțime și 5 mm înălțime poate fi de până la tratamentului reconstructiv.
40% pentru un bont cu diametrul de 4,5 mm. Mai puțin de 3 mm Palparea temporalului, maseterului și a mușchilor pterigoidieni interni și
înălțimea bontului indică o coroană reținută cu șuruburi, 3 până la 4 externi face parte din examinarea ATM. Mușchii nu ar trebui să fie
însensibili
timpul
mm necesită o restaurare reținută cu șuruburi sau cimentată cu rășină acestui proces. Parafuncția poate contribui la tulburările TMJ și este o sursă
și o înălțime mai mare de 4 mm a bontului permite preferința clinicianului. directă de sensibilitate musculară. În aceste condiții, mușchii sunt de obicei
Implanturile împreună, indiferent dacă sunt fixate cu șuruburi sau hipertrofiați ca urmare a forțelor ocluzale în exces. Mușchii maseteri și
cimentate, poate crește, de asemenea, retenția. temporali sunt ușor de palpată. Mușchiul pterigoidian lateral
suprautilizat laeste adesea
acest profil
de pacient, dar este dificil de palpat. Mușchii pterigoidieni mediali ipsilaterali
pot fi diagnosticați și sunt mai ușor de evaluat în regiunea crestăturii
Condiții precum duritatea cimentului, starea suprafeței bontului și hamulare. Ac ionează ca antagonist al mu chiului pterigoidian lateral în
materialul ocluzal (zirconiu vs. porțelan vs. metal) trebuie de asemenea luate hiperfunc ionare i, atunci când sunt sensibili, sunt un bun indicator al
în considerare în situații limitate de CHS. Materialul ocluzal este important
de luat în suprasolicitarii oricărui mu chi. Deviația într-o parte la deschidere indică
considerare în CHS redus din două motive principale. Când se folosește un dezechilibru muscular pe aceeași parte cu deviația și o posibilă boală
zirconiu sau metal ca suprafață de ocluzie, este posibil să se asigure o articulară degenerativă.56,57 Pacientul ar trebui să poată efectua, de
retenție mai mare pentru proteză ca urmare a creșterii înălțimii bontului. asemenea, excursii mandibulare nerestricționate. Maximal
Înălțimea bontului poate fi
A B
• Fig. 21.20 (A) Un dinte nevital cu o leziune endodontică mai mare de 5 mm are o rată de succes a
tratamentului mai mică de 88%. (B) Urmărirea postoperatorie a dintelui indică succesul endodontic. Acum
poate fi restaurat cu un risc mai mic de eșec. Dacă nu reușește, se ia în considerare extracția mai degrabă
decât retratarea deoarece rata de succes a retratării este de 65%.
deschiderea este observată în timpul acestei examinări și este în mod după ce degradarea este îndepărtată. O axiomă protetică este să
normal mai mare de 40 mm de la marginea incizală maxilară până la aibă cel puțin 1,5 până la 2 mm de structură a dintelui pentru o coroană
marginea incizală mandibulară la un pacient de clasa I scheletică Angle. cu un efect de fer uler cervical. În plus, ar trebui să existe o retenție și
Dacă există orice supraîncărcare orizontală sau supramușcătură rezistență adecvate din pregătirea dinților. Ca urmare a cariilor, poate fi
verticală, se scade din măsura minimă a deschiderii de 40 mm.58 necesară terapia endodontică, post și nucleu și alungirea funcțională a
Intervalul de deschidere fără a ține cont de suprapunere sau supramușcare coroanei. noi procedurile
previzibile.
de salvare
Uneori,arezultatul
dintelui sunt
finalcostisitoare
poate să nu și nu
fie
variază de la 38 la 65 mm la bărbați și de la 36 la 60 mm la femei, de la previzibil sau plăcut din punct de vedere estetic. De exemplu, atunci când
unu. marginea incizală la cealaltă. Practicianul este încurajat să evalueze un incisiv central necesită o alungire funcțională considerabilă a coroanei,
cu atenție starea ATM. Este dincolo de scopul acestui text să abordăm marginea gingivală poate fi compromisă și poate avea un rezultat estetic
metodele de tratament al disfuncției TMJ. Cu toate acestea, mulți pacienți slab.
cu proteze ale țesuturilor moi și disfuncție a ATM beneficiază de stabilitatea
și aspectele ocluzale exigente pe care le oferă terapia cu implant. Ca atare,
Terapia endodontică Un
acești pacienți pot beneficia de suportul implantului pentru a-și îmbunătăți starea.
pacient cu antecedente de rata crescută de carie cu carii recurente sub
coroană, care necesită endodonție cu un stâlp și un miez înainte de
Extracția dinților cu Hopeless sau restaurare, poate fi, de asemenea, servit mai bine cu o extracție și inserarea
Prognostic protejat implantului. Cariile recurente repetate pot fi eliminate, cel puțin pentru acel
dinte, cu un implant. Când cariile se extind în canalul radicular, pereții
Menținerea dinților naturali în sănătate, funcționalitate și estetică este structurali exteriori ai rădăcinii naturale pot fi prea subțiri pentru un post
un obiectiv principal al tuturor stomatologilor. În trecut, întreținerea unui previzibil sau restaurare. Ca urmare, extracția și inserarea implantului au un
dinte natural era primordială, deoarece tehnicile de înlocuire a dintelui prognostic mai bun.
erau costisitoare și nu la fel de previzibile ca repararea dintelui natural. Cu Considerațiile endodontice pot lua în considerare, de asemenea,
toate acestea, procedurile avansate de reparare, cum ar fi apicectomia, extracția dinților, mai degrabă decât tratamentul tradițional. Atunci când
tratamentul cu furcația sau prelungirea funcțională a coroanei, pot avea o canalul radicular nu poate fi accesat din cauza anatomiei anormale a
rată de succes mai mică decât un implant
urmare,
pentru
ocazional,
înlocuirea
dintele
dintelui.
natural
Prin rădăcinii, pot fi luate în considerare o extracție și inserarea implantului.
este compromis semnificativ și este indicată extracția cu înlocuirea unui Ocazional, procedura de endodontic este compromisă sau o apicectomie
implant. Un dinte poate fi luat în considerare pentru extracție din motive are un risc moderat până la mare de parestezie. Un implant după extracție
protetice, endodontice sau parodontale. În rare ocazii, extracția este poate fi mai puțin invaziv și are un risc mai mic de parestezie. Un dinte cu
considerată mai degrabă decât ortodonția pentru a restabili dinții într-o sindromul „rădăcinii despicate” poate fi supus unei terapii de canal, cu
poziție mai estetică sau funcțională. durere încă prezentă în timpul funcționării. Mai degrabă decât o
apicectomie, o extracție și inserarea implantului este de obicei un tratament
Carie denitiv care elimină mai previzibil durerea în timpul funcționării.
Un dinte vital are rate de succes endodontic de peste 93%, în timp ce
Cariile de pe un dinte natural sunt cel mai adesea capabile să fie un dinte nevital are o rată de 89%. O leziune periapicală mare (mai mare
îndepărtate și dintele restaurat. Cu toate acestea, uneori, dintele este de nerestaurat
de 5 mm) compromite rata de succes a celor tradiționale
TABELUL Extrage sau menține dinții naturale: 0-, 5- și

21.1 Regula de 10 ani
Prognoză Protocol
>10 ani Păstrați dinții decât în locul indicat
5–10 ani În mod ideal, întrețineți dinții și implanturile pe proteze

independente
<5 ani Extrageți dintele-mânăpentruplasați imediat implantul

în incintă
dinte, cu o rată de succes mai mare și adesea cu costuri mai mici. Un molar
maxilar care a pierdut os de la furcație a pierdut aproape 30% din suprafața
• Fig. 21.21 Prognosticul rezecției radiculare. Un prim molar mandibular cu o rezecție de sprijin a rădăcinii. Prin urmare, atunci când un dinte are o rădăcină
distală a rădăcinii are în general o rată de succes de 75%. Chiar și atunci când are scurtă sau este multirădăcină, o prelungire funcțională considerabilă
succes, rădăcina mezială necesită tratament endodontic, miez și coroană, iar
a coroanei poate compromite suportul rămas sau poate duce la afectarea
rădăcina distală necesită înlocuire. Prin urmare, este indicat un implant sau o
furcației. Este posibil ca endodonția, post și miezul și alungirea funcțională
proteză parțială fixă cu trei unități. Este mai rentabil să extrageți, să implantați
a coroanei să nu fie la fel de previzibile precum extracția și inserarea
și să fabricați o coroană, chiar și atunci când este indicată grefarea osoasă.
implantului. În plus, costul tratamentului convențional poate fi de două ori
mai mare decât costul unui implant. Metodele tradiționale de salvare a unui
endodontie. Un dinte nevital cu patologie periapicală mare are o rată de dinte au crescut de-a lungul anilor. Terapia odontică finală cu mai multe
succes de 78% (Fig. 21.20).59,60 În consecință, terapia endodontică rădăcini se apropie acum de costul unei intervenții chirurgicale cu implant.
trebuie efectuată și evaluată timp de câteva luni înainte de tratamentul Când sunt necesare, de asemenea, prelungirea funcțională a coroanei și
post, nucleu și coroană. O retratare a unui dinte endodontic cu o leziune post-tratament endodontic, taxele sunt de obicei mai mari decât extracția
periapicală are o rată de succes raportată de 65%. și inserarea implantului. Prin urmare, o parte a ecuației dacă trebuie extras
Ca urmare, se poate lua în considerare extracția și înlocuirea implantului sau tratat un dinte se poate referi și la costul serviciului furnizat. Dintele
pentru dinții nevitali cu radiotransparente apicală mai mare de 5 mm care molar natural care necesită endodonție, amputație radiculară, plasarea
nu se rezolvă sau retratamentul endodontic atunci când sunt prezente stâlpilor și a miezului și, cu toate acestea, o rădăcină compromisă cu
leziuni periapicale. Dinții existenți la un pacient parțial edentat trebuie suprafață slabă a rădăcinii poate fi costuri prohibitive pentru serviciul
evaluați pentru longevitate și boala existentă. Implantologia a modificat oferit.
filozofia planului de tratament la acești pacienți. Un implant în locul după extracția dentară este adesea mai puțin
costisitor și mai previzibil pe termen lung. Cu toate acestea, tendința
recentă de a extrage dinți cu prognostic bun după tratament endodontic
Boala parodontala sau parodontal este descurajată. Implanturile nu sunt inca 100% previzibile,
iar implanturile nu trebuie inlocuite cu dintii naturali care prezinta un
Boala parodontală avansată poate fi abordată prin extracția unor bonturi prognostic bun sau chiar corect. Tabelul 21.1 sintetizează protocolul de
discutabile mai frecvent decât în trecut, cu condiția ca zona edentată luare a deciziilor care implică un bont dentar natural. Medicul stomatolog
rezultată să ofere os suficient pentru plasarea previzibilă a implantului evaluează dinții naturali pentru calitatea sănătății lor cu indici protetici,
endostal și un prognostic previzibil . poate duce la os inadecvat pentru parodontali și endodontici larg folosiți. După ce acest lucru este realizat,
plasarea implantului. Costul tratamentului parodontal discutabil poate duce medicul dentist obține o estimare a longevității și decide dacă extrage
la incapacitatea pacientului de a acorda mai târziu terapia cu implant mai sau trate și menține dintele, urmând o regulă de 0 ani, 5 ani sau 10 ani.
previzibilă. Este remarcat mai ales atunci când osul disponibil existent în Daca dintele natural are un prognostic favorabil de peste 10 ani, acesta este
jurul rădăcinilor dentare este compromis în înălțime, în special în inclus in planul de tratament. Decizia de a-l folosi sau nu ca bont necesită
mandibula posterioară. Tratamentul
osoasă parodontal nereușit
continuă pot face cașiosul
pierderea
rămas să informații suplimentare, dar puține motive susțin îndepărtarea dintelui
fie inadecvat pentru extracția și plasarea implanturilor. pentru refacerea pacientului parțial edentat.
Dacă prognosticul dintelui natural (după terapia parodontală,

Etiologia afectării furcației include bacterii și plăci în furcă, cu endodontică sau de restaurare atunci când este necesar) este în intervalul
extinderea inflamației în regiunea cu pierderea osului interradicular. duce de 5 până la 10 ani, sunt indicate proteze independente pe implanturi.
la o pierdere progresivă și specifică locului a atașamentului la majoritatea Dacă regiunea edentată nu oferă suport suficient pentru implanturi
indivizilor. O primă intrare de furcație molară nu poate fi accesată cu pentru o restaurare independentă, atunci este indicată plasarea cât mai
instrumente de mână în 58% din timp.62 În plus, patozele pulpare cu multor implanturi în jurul dintelui, cu alternative de tratament care să
canale accesorii în furcă pot cauza probleme. Poate apărea și fractura permită îndepărtarea dintelui fără a sacrifica restaurarea. De exemplu,
verticală a rădăcinii după terapia endodontică. un coping poate fi plasat pe dinte cu un prognostic de 5 până la 10 ani, iar
dintele poate acționa ca „pontic viu” în restaurarea finală, înconjurat de
Tratamentul cu furcație a molarilor poate include amputarea rădăcinii. un suport suficient de implant. Nu contează dacă dintele lipsește sau este
Cea mai scăzută rată de succes pentru rezecția radiculară a fost prezent.
găsită pe rezecția rădăcinii distale mandibulare (75%) (Fig. 21.21). Chiar În acest fel, proteza poate fi îndepărtată în viitor și dintele poate fi
și atunci când are succes, rădăcina lipsă indică endodonția, miezul și îndepărtat (dacă este indicat). Proteza este în esen ă men inută
coroana și înlocuirea rădăcinii distale. Un implant înlocuiește întregul fără compromis.63-65
Capelele de pe dinți ar trebui proiectate cu o cale de inserție diferită

față de protezele parțiale fixe (FPD) și ar trebui să fie cimentate cu ciment
permanent, în timp ce proteza cu implant x este de obicei cimentată cu un
ciment mai slab (acces moale) sau temporar. ne facem calea de îndepărtare
FPD de cea a copingului dintelui natural și, împreună cu cimentul mai slab,
permite îndepărtarea protezei în timp ce copingul rămâne permanent
cimentat pe dinte. Pregătirea copingurilor pe dinții naturali necesită adesea
îndepărtarea suplimentară a structurii dentare pentru a preveni restaurările
supraconturate și, în consecință, poate impune terapia endodontică. Dacă C
igiena este precară la pacienții cu indice de carie ridicat sau cu afectare a furcii
de gradul II sau gradul III la molari, dintele cel mai adesea este considerat în D
categoria de la 0 până la 5 ani și este luat în considerare pentru extracție, mai

A
ales când alți dinți din același cadran lipsește sau lipsește de speranță, sau
rămân doar 8 până la 10 mm de os între creasta osului și reperul opus. Un B
prognostic de mai puțin de 5 ani pentru un dinte natural adiacent unui loc
edentat, în ciuda terapiei restaurative sau parodontale, justifică extracția
dintelui, cu grefare și planificarea pentru sprijin suplimentar pentru bontul
implantului ca parte a planului de tratament inițial. Acest scenariu de tratament
poate fi adesea mai rapid, mai ușor și mai puțin costisitor pe o perioadă de 5
până la 10 ani, în comparație cu întreținerea unui dinte adiacent discutabil.
Molarii mandibulari cu afectare a furcației de gradul I sunt adesea plasați în
categoria de prognostic de 5 până la 10 ani. Cu toate acestea, molarii maxilari
prezintă un risc mai mare de complicații cu furca și se pierd în 33% din timp
• Fig. 21.22 Forma arcului dentar poate fi diferită de forma arcului rezidual. O
în 5 ani.
formă de arc dintată conic pe o formă de os rezidual pătrat este cea mai
proastă combinație, deoarece dinții anteriori sunt în consolă față de bonturile
implantului. (A) Cantitatea de supramușcătură verticală, (B) Cantitatea de
Molarii mandibulari au o insuficiență de 20% în același timp de referință. cantilever anterior ilar max, (C) Spațiul de înălțime verticală a coroanei minus supramușcarea, (D
După ce molarul are o furcă de grad II sau mai mare, acesta are un risc mai Nivelul osului maxilar până la marginea incizală.
mare de eșec și poate fi plasat în categoria de la 0 la 5 ani . Este mai puțin Este
probabil ca un dinte natural aflat la distanță de viitorul loc de restaurare a

implantului să afecteze reconstrucția implantului și să modifice secvențele de O proteză detașabilă maxilară preexistentă acceptabilă, care va fi
tratament în acest loc. Cu toate acestea, eșecul unui dinte natural adiacent înlocuită cu o proteză cu implant xed, poate fi utilizată ca șablon pentru
unui loc de implant poate provoca eșecul implantului adiacent și aproape reconstrucția implantului atunci când se fabrică o proteză cu implant xed sau
întotdeauna (indiferent dacă eșecul are loc sau nu) face ca restaurarea să fie amovibilă susținută de implant. grosimea colului labial al protezei existente Este
întârziată și compromisă. Prin urmare, dacă medicul nu este sigur dacă este evaluată și este adesea îndepărtată pentru a evalua diferența în poziția
dintele se află în categoria de la 0 la 5 ani sau la 5 la 10 ani, dintele mai des ar și suportul buzelor. Dacă implanturile pot fi introduse corect, totuși este nevoie
trebui să fie considerat a avea un prognostic mai prost. de un suport suplimentar pentru buze odată ce angul labial este eliminat, este
de obicei indicată o grefă HA, țesut conjunctiv sau onlay dermic acelular.
grefa nu este destinată susținerii sau plasării implantului; mai degrabă, este
destinat să sporească suportul mucoasei alveolare labiale pentru a
îmbunătăți suportul buzelor maxilare.
Proteze existente
Atunci când sunt prezente, protezele existente sunt evaluate pentru proiectarea
și funcționarea corespunzătoare. O restaurare parțială amovibilă susținută Forma arcului
de țesut moale, care se opune protezei propuse pe implanturi, prezintă un
interes deosebit. Forțele ocluzale
se remodelează.
variază mult
Estepeposibil
măsură ca pacientul
ce osul subiacent
să nu Forma de arc edentat în plan orizontal este descrisă ca ovoidă, înclinată
poarte în viitor proteza parțială amovibilă opusă, ceea ce va modifica sau pătrată. La pacientul edentat, forma arcului ovoid este cea mai frecventă,
dramatic condițiile ocluzale. Prin urmare, sunt indicate evaluări continue de urmată de pătrat, apoi forma conică. Forma de arc pătrat poate rezulta din
întreținere și urmărire, inclusiv reliniere și evaluare ocluzală. formarea inițială a osului scheletic bazal. Cu toate acestea, prezența unei
forme de arc pătrat este mai frecventă la pacienții cu implant maxilar ca
rezultat al resorbției osoase labiale a regiunii premaxilare atunci când dinții
Pacientul trebuie întrebat dacă dorințele estetice sunt îndeplinite cu anteriori sunt pierduți mai devreme decât caninul. Forma arcului conic este
restaurările actuale. Nu este neobișnuit ca proteza să fie complet acceptabilă, adesea întâlnită la pacienții din clasa II scheletică ca urmare a obiceiurilor
totuși pacientul dorește o nuanță sau un contur diferit pentru dinți. Dacă este parafuncționale în timpul creșterii și dezvoltării. Este comun să se găsească
inacceptabil pentru pacient, se notează motivele de nemulțumire. În plus, diferite forme de arc în arcurile superioare și inferioare.
restaurările existente sunt evaluate în toată cavitatea bucală pentru armonie
clinică. Două forme diferite de arc trebuie luate în considerare pentru tezele de
implantare. Prima formă de arc este a osului edentat rezidual și determină
Este mai bine să lăsați o restaurare estetică slabă, care este în armonie
oclu sală, decât să asigurați una care este estetică, dar necorespunzătoare distanța AP pentru suportul implantului. Cea de-a doua formă de arc este a
în poziție, deoarece aceasta din urmă poate influența toate restaurările viitoare. poziției dinților de înlocuire. Forma arcului dintată și edentul nu sunt neapărat
Regiunile pontice ale protezelor existente pot fi adesea îmbunătățite prin legate, iar cea mai proastă situație din maxilar corespunde unei forme de arc
adăugarea de grefe de țesut conjunctiv. rezidual pătrat care
susține o restaurare dentară conică. Consolul osului disponibil este cel mai
• CASETA 21.6 Dinții adiacenți locului implantului
mare în această combinație (Fig. 21.22).
Cea mai ideală formă a arcului biomecanic depinde de restaurare; forma 1.Opțiuni de bonturi
situație activă. 2.Menținerea extractorului
arcului de creastă reziduală conică este favorabilă
3.Anatomia osoasă adiacentă
pentru implanturile anterioare care susțin consolele posterioare. Forma și pătrat
arcului
4.Console 5.Atașarea implantului
dentar este preferată atunci când implanturile canine și posterioare sunt utilizate
pe dinți 6.Bunturi naturale și
pentru a susține dinții anteriori în oricare arcade. Forma arcului ovoid
atât are
ale arcurilor
calități
implantare
conice, cât și ale arcurilor pătrate.
Forma arcului este un element critic atunci când implanturile anterioare
sunt atelate împreună și susțin o restaurare în consolă posterioară.
În aceste condiții, o formă de arc pătrat oferă un progres mai slab decât o • CASETA 21.7 Evaluarea bontului natural
formă de arc conic. e distanța AP sau răspândirea AP este distanța de la centrul
1.Dimensiunea
implantului cel mai anterior până la o linie care unește aspectul distal al celor mai
bonturilor 2.Raportul coroană/
distale două implanturi.55,70 e distanța oferă o indicație cu privire la cantitatea
rădăcină(implant) 3.Starea
de cantilever care poate fi planificată în mod rezonabil. . Când se folosesc cinci
endodontică 4.Configurarea
implanturi anterioare în mandibulă pentru susținerea protezei, secțiunea
rădăcinii 5.Poziția dinților (în arc)
posterioară în consolă a restaurării nu trebuie să depășească de 2,5 ori 6.Paralelism
răspândirea AP, când toți factorii de forță și de stres ale pacientului sunt mici.
7.Suprafața radiculară
Lungimea reală a cantileverului depinde de poziția implantului și de alți factori de 8.Caria:restaurabilitate
stres, inclusiv parafuncția, înălțimea coroanei, lățimea implantului și numărul. 9.Starea parodontală
Cu alte cuvinte, factorii predominanți pentru determinarea lungimii cantileverului 10.Arccontact opus
sunt legați de stres și nu de distanța AP.45,46 De exemplu, distanța dintre două
implanturi care susțin un cantilever (C) formează o pârghie de clasa I. Pentru
implanturi la distanță de 10 mm și o consolă posterioară de 10 mm, se aplică
următoarele forțe: o forță de 25 de lire pe consola C are ca rezultat o forță de la regiunea molară secundă atelată la cele mai anterioare implanturi sunt foarte
25 de lire pe implantul cel mai anterior din consola (A) și 50 de lire pentru cel mai recomandate. Prin urmare,
abordare
dacă o formă
de tratament,
de arc maxilar
se sugerează
necesită
cel această
puțin opt
apropiat implant de cantilever (B), care acționează ca punct de sprijin. O distanță implanturi (patru pe fiecare parte) și o distanță AP crescută de la implanturile
interimplant de 5 mm cu același cantilever de 10 mm și o forță de 25 de lire molare atele la implanturile incisive. În maxilar, dimensiunea recomandată a
aplicată pe C are ca rezultat o forță de 50 de lire pe A și o forță de 75 de lire pe consolei anterioare este mai mică decât a celei posterioare a mandibulei din
B. O scădere a distanței dintre implanturi crește semnificativ forțe asupra ambelor cauza densității osoase scăzute și a forțelor direcționate în afara arcadei în
implanturi, dar în primul exemplu, dacă un pacient cu funcție para mușcă cu o timpul excursiilor.
forță de 250 de lire pe C, forța asupra implantului A este de 250 de lire și forța pe
implantul B este de 500 de lire. Cu alte cuvinte, parafuncția este mult mai
semnificativă din punct de vedere al forței decât distanța interimplant atunci când
Dinți naturali adiacenți locului implantului
se proiectează un cantilever. Prin urmare, distanța AP este doar un factor de stres
de evaluat pentru lungimea cutiei. Parafuncția, înălțimea coroanei, dinamica O axiomă protetică comună este de a oferi pacientului parțial edentat o
masticatorie, poziția arcului, arcul opus, direcția forței, densitatea osoasă, proteză fixă ori de câte ori este posibil. Implantologia dentară poate furniza
numărul implantului, lățimea implantului, designul implantului și distanța AP adesea bonturile suplimentare necesare pentru a îndeplini acest obiectiv,
sunt toți factori care trebuie luați în considerare. Când factorii de forță sunt indiferent de numărul de dinți lipsă. capacitatea de a adăuga bonturi în locații Este
mici și factorii de zonă (numărul implantului, lățimea și designul) sunt mari, specifice, în loc să fie limitată la un anumit bont natural rămas, care poate să
lungimea cantileverului poate fi de până la 2,5 ori distanța AP. nu fie întotdeauna în stare optimă de sănătate, permite stomatologului să
extindă această axiomă protetică la majoritatea pacienților. Stomatologul
poate folosi implanturi ca suport independent pentru restaurare sau rar,
împreună cu dinții naturali din aceeași proteză. În ambele situații, planul de
tratament este puternic influențat de evaluarea dentară a bonturilor naturale
După cum s-a menționat anterior, implanturile endostale anterioare pot să rămase adiacente zonei edentate.
nu fie introduse în locația lor ideală în maxilar, ca urmare a resorbției plăcii
labiale și a lățimii inadecvate a osului la implant nu necesită doar plasarea Dinții naturali pot necesita terapie suplimentară înainte ca proteza finală să
anula și pozițiile
implantului
laterale
maișimult
centrale
palat.șicomparat
necesită cu
utilizarea
dinții naturali
regiunilor
originali,
canine dar
înpoate poată fi finalizată. Cel mai bine este să comunicați cu pacientul cu privire la
arcade atrofice mai avansate. Restaurarea rezultată este o proteză fixă, în toate tratamentele necesare implicate în procesul de reabilitare înainte de
consolă anterior, pentru a restabili forma originală a arcului. În aceste condiții, punerea chirurgicală a implanturilor. În rest, secvențele și costul rezultatului
solicitările mai mari sunt puse pe formele arcului conic dentat comparativ cu tratamentului pot intra în legătură cu rezultatul proiectat inițial și pot duce la
formele arcului pătrat dentat, toți ceilalți factori fiind identici. Consola maxilară nemulțumire, necesitatea de a modifica planul de tratament inițial sau un
anterioară pentru înlocuirea dinților într-o formă de arc conic dentat necesită prognostic mai prost.
sprijinul unor implanturi suplimentare de lățime și număr mai mare pentru a Indiferent dacă sunt luate în considerare pentru sprijinirea bontului sau nu,
contracara creșterea sarcinii laterale și a forței momentului.
că sunt necesare De exemplu, canine,
implanturile nu numai
dinții adiacenți unui loc parțial edentat sunt evaluați amănunțit și dintr-o
dar sunt sugerate încă două implanturi anterioare suplimentare, chiar dacă perspectivă diferită față de restul dentiției. Adesea, dintele adiacent prezintă
grefarea osoasă este necesară înainte de plasarea lor. În plus, implanturi pierderi osoase lângă zona edentată și prezintă o calitate mai puțin decât
posterioare suplimentare în primul rând optimă a sănătății. În plus, caracteristicile osoase disponibile imediat adiacente
dintelui sunt puternic influențate de prezența acestuia. Adesea, acesta este un
factor determinant în alegerea între o proteză independentă de implant, a
FPD tradițional sau o restaurare detașabilă. Atunci când lipsesc mai mulți ar trebui să ia în considerare atelarea implanturilor și a dinților naturali
dinți, tratamentul devine și mai complex cu opțiuni de restaurare în cadrul aceleiași proteze numai atunci când suprafața suportului
suplimentare, cum ar fi dacă implanturile și dinții naturali pot servi ca implantului nu permite înlocuirea numărului total de dinți lipsă și nu
bonturi în aceeași proteză. Criteriile dentare ale dintelui adiacent unui este posibilă plasarea suplimentară a implantului.
spațiu edentat abordate în această secțiune sunt subliniate în
Caseta 21.6, precum și parametrii importanți de evaluat în considerarea
Anatomia osoasă adiacentă
implanturilor și a dinților în aceeași restaurare. Considerații suplimentare
pentru a ajuta la evaluarea capacității de restaurare a dinților adiacenți Structura osoasă edentată adiacentă unui dinte natural variază în
locurilor potențiale de implant apar în Caseta 21.7. înălțime, lățime, lungime și angulație și este o reecție a istoriei fostului
dinte. Dacă topografia crestei nu este ideală pentru plasarea implantului
endostal în locul imediat adiacent bontului natural, atunci medicul dentist
ar trebui să ia în considerare o grefă osoasă sau un pontic. O
Opțiuni de bont
osteoplastie necesară pentru a obține o lățime osoasă adecvată în
Sunt disponibile mai multe opțiuni pentru refacerea unui segment zona adiacentă dintelui natural poate compromite suportul natural al
edentat. În condiții ideale, plasarea bonturilor pentru implant în număr rădăcinii adiacente, poate crește înălțimea coroanei restaurării finale
suficient pentru a fabrica o proteză complet susținută de implant are și poate afecta rezultatul estetic. Prin urmare, osteoplastia pentru a
mai multe avantaje. Cea mai frecventă cauză susținute
a eșecului
de dinți
protezelor
este cariile
xed obține o lățime suplimentară este rar indicată în această situație.
dinților bonturi.71-73 Dinții naturali nerestaurați nu se cariază la fel de Dacă o poziție ideală a bontului protetic este adiacentă unui dinte
des ca dinții restaurați, iar bonturile implantului nu se cariază. A doua cea natural și este disponibilă o lățime osoasă inadecvată, mărirea locului
mai frecventă cauză a eșecului protezei xed este eșecul endodontic sau edentat înainte de inserarea implantului poate îmbunătăți anatomia
complicațiile unui bont dentar natural. Bonturile de implant nu necesită osului fără a compromite bontul natural. Cu toate acestea, înălțimea
terapie endodontică. Ca rezultat, ratele de supraviețuire la 10 ani indică inadecvată a osului adiacent unui dinte oferă un prognostic mai prost
o rată de supraviețuire îmbunătățită cu peste 25% pentru protezele pentru augmentare decât în alte situații. În general, a crește osul în
cu implant în comparație cu FPD susținute de dinți naturali.74,75 Bonturile înălțime este mai dificil decât a-l crește în lățime. Cu toate acestea,
dinților naturali în comparație cu dinții naturali nerestaurați sunt mai atunci când înălțimea inadecvată a osului a locului edentat include
dificil de curățat, colectat și rețin mai multă placă, sunt adesea mai regiunea adiacentă unei rădăcini naturale, capacitatea de a crește
sensibile la temperatură sau la contact și sunt mai supuse unui viitor înălțimea osului suplimentară devine și mai imprevizibilă și, de obicei, nereușită.
tratament protetic parodontal sau endodontic. Cariile, problemele Mărirea înălțimii osoase nu este previzibilă pe o rădăcină a dintelui
endodontice sau ambele pot cauza nu numai o pierdere a protezei xed în natural cu un defect orizontal. Dacă rădăcina dintelui natural și-a
mai mult de 25% din timp în decurs de 10 ani, dar aproape la fel de des pierdut osul adiacent locului, atunci creșterea osului în înălțime nu va
duc la eșecul și extracția a cel puțin unuia dintre bonturile dentare avea loc de obicei deasupra poziției osului pe rădăcină. O alternativă
naturale. Ca rezultat, o restaurare independentă cu implant este pentru înălțimea necorespunzătoare a osului lângă un dinte natural
tratamentul de alegere pentru aproape fiecare loc edentat cu mai multe este extrudarea ortodontică, împreună cu grefa
ortodontică
de os. Mișcarea
va crește
dinți la un pacient parțial edentat.76 Dinții naturali răspund la forțele înălțimea osului de lângă dinte și va îmbunătăți prognosticul grefei
ocluzale în mod diferit decât implanturile. O forță ușoară produce cea osoase. Cu toate acestea, dintele necesită de obicei endodonție și
mai mare parte a mișcării înregistrate a unui dinte, în timp ce restaurare după procesul ortodontic. Un implant poziționat apic la mai
amplitudinea mișcării implantului este direct legată de forța mult de 3 până la 4 mm sub joncțiunea ciment-smalț (CEJ) și nivelul osului
aplicată.77-79 În arcadele cu implant și bonturi naturale, este mai ușor interproximal al rădăcinii dintelui natural prezintă potențiale probleme
să reglați două proteze independente. ale conturului țesuturilor moi (Fig. 21.23) . Țesutul moale dintre dinte și
implant creează o pantă mai mică, spre deosebire de scăderea
abruptă a nivelului crestei osoase dintre elemente. În aceste condiții, un
Atunci când planificați o proteză independentă de implant, în loc să buzunar de țesut moale mai mare de 6 mm poate duce la coroana
folosiți un dinte natural ca unul dintre bonturile terminale, dentistul implantului adiacent dintelui natural. Prin urmare, atunci când este
necesită de obicei adăugarea a cel puțin încă un implant. O creștere a necesară o grefă osoasă pentru înălțime într-un loc edentat cu mai
numărului de bonturi implantare îmbunătățește interfața implant-os mulți dinți pentru a plasa un implant în mod adecvat adiacent unei
și, prin urmare, reduce stresul asupra sistemului de susținere și rădăcini naturale, medicul dentist ar trebui să ia în considerare un
îmbunătățește capacitatea restaurării xed de a rezista la forțe pontic pentru a înlocui elementul lipsă lângă dintele natural.
poate fi Ponticul
susținut
suplimentare, atunci când este necesar. În plus, din cauza unităților de de un cantilever de la implanturi sau dinți sau folosind un suport dublu de
retenție suplimentare, restaurările necimentate sau nereținute apar cu la dinți și implanturi. În cazul unui volum osos inadecvat adiacent unui
mai puțină frecvență. Restaurarile nereținute sunt a treia cea mai dinte, medicul stomatolog ia în considerare opțiunile de tratament în
frecventă complicație raportată în protezarea xed.73,74 Slăbirea această ordine: (1) grefați locul dacă lățimea este inadecvată pentru a
șuruburilor bontului este o complicație frecvent raportată pentru permite plasarea implantului din divizia A sau diviziunea B, (2) în consolă
protezele cu implant, mai ales în primul an43,80-86 . un pontic de la două sau mai multe dinți naturali sau două sau mai
Creșterea numărului de implanturi scade, de asemenea, cantitatea multe implanturi din divizia A și (3) fabricați o proteză fixă cu un pontic
de forțe asupra șuruburilor de bont, deci riscul de slăbire a șuruburilor care conectează un implant cu unul sau doi dinți, în funcție de starea
de bont; ca urmare, multe motive justifică utilizarea unui număr suficient dintelui adiacent (Fig. 21.24) .
de implanturi pentru o proteză independentă. Există atât de multe
avantaje pentru o proteză fixă independentă, susținută de implant, cu Console
unități multiple, încât un astfel de tratament este întotdeauna prima
alegere atunci când este posibil. Din nefericire, protezele xed complet Cantilever-urile din protezele fixe au ca rezultat sarcini momente sau
susținute de implant la pacienții parțial edentați nu sunt întotdeauna cuplu asupra bonturilor.87-91 ey sunt utilizate mai frecvent pentru
fezabile și prezintă un risc chirurgical mai mare. noi, aliatul dintelui protezele suportate de implant decât bonturile dinților naturali și au fost
natural ocazional poate fi considerat un potențial bont. Cu toate acestea, medicul dentist
recomandate câteva linii directoare foarte divergente pentru utilizarea lor,
A B
• Fig. 21.23 Implant pozi ionat apic. (A) Inserarea implantului maxilar mult sub poziția ideală (adică 3 mm
sub marginea gingivală liberă). (B) Implantul poziționat prea apical duce la pierderea osoasă crestă și la
boală periimplantară.
A B
C D
• Fig. 21.24 (A) Atunci când un os inadecvat adiacent unui dinte poate fi grefat pentru plasarea implantului și
o proteză independentă, acesta este tratamentul ideal de alegere. (B) Atunci când osul inadecvat adiacent
unui dinte nu poate fi grefat, o opțiune este de a înclina dintele lipsă de la dinții anteriori sau de la
implanturile posterioare. Implanturile posterioare permit înlocuirea a mai mult de un dinte, dar necesită cel
puțin două implanturi în majoritatea situațiilor. (C) Când osul inadecvat adiacent unui dinte nu poate fi
grefat, o altă opțiune este introducerea unui implant mai distal și realizarea unei proteze parțiale fixe de trei
unități prin conectarea implantului la dintele nemobil. (D) Când osul inadecvat adiacent unui dinte nu poate
fi grefat și dintele este ușor mobil, o opțiune este să introduceți un implant mai distal și să faceți o proteză
parțială fixă de patru unități prin conectarea implantului la doi dinți anteriori (când majoritatea dintelui anterior este nemobil).
A B
• Fig. 21.25 Consolă pentru implant. (A) Implant de incisiv central maxilar cu incisiv lateral în consolă. (B)
Din cauza forțelor orizontale excesive, proteza implantului s-a fracturat la nivelul bontului.
variind de la nicio extensie la mai mulți dinți.87-93 e forța asupra orice alt factor de forță prezentat; prin urmare, trebuie utilizat cu
cantileverului poate fi comparată cu o pârghie de clasa I. Distanța
bonturile
dintre prudență. Când se folosesc cantilever în restaurarea finală, ocluzia pe
cele mai anterioare și cele mai distale este împărțită în lungimea elementele pontice în consolă trebuie redusă, fără contact cu ponticul
cantileverului pentru a determina avantajul mecanic față de cel mai în timpul excursiilor mandibulare. Consolele pe două implanturi nu
îndepărtat bont de cantilever. De exemplu, dacă implanturile sunt la o trebuie utilizate când factorii de forță sunt moderati până la severi sau
distanță de 10 mm și este prezentă o consolă distală de 15 mm, atunci când sunt prezenți alți factori de forță (Fig. 21.25).
avantajul mecanic este de 1,5 ori. În schimb, implanturile suplimentare sau grefarea și implanturile
O sarcină de compresiune de 25 de lire (forță de mestecat) este mărită poziționate fără consolă reduc de obicei complicațiile.
la o sarcină de tracțiune de 37,5 lire pe bontul cel mai anterior. Bontul cel
mai apropiat de cantilever acționează ca un punct de sprijin și primește Atașarea implanturilor la dinți
suma celor două sarcini sau o sarcină de compresiune de 62,5 livre. Cea
mai frecventă complicație pentru o restaurare în consolă este Înainte de 1988, mulți practicieni conectau un implant la unul sau doi dinți
decimentarea bontului cel mai îndepărtat de cantilever. Aceasta apare naturali. Aceste implanturi au fost
bros, fie oconcepute
interfață pentru
osoasă a directă.
avea fie un țesut
Când
deoarece cimentul este de aproximativ 20 de ori mai slab la tensiune conceptul de osteointegrare a formei radiculare de la Brånemark pentru
în comparație cu forțele de compresie. De exemplu, rezistența la protezele edentate cu arc complet a devenit mai dominant la mijlocul
compresiune a cimentului cu fosfat de zinc este de 12.000 de lire sterline anilor 1980, aceste implanturi au ajuns să fie utilizate în arcade parțial
edentate.
pe inch pătrat (psi), dar rezistența sa la tracțiune înainte de rupere este de numai 500 psi.La acea vreme s-a emis ipoteza că îmbinarea unui implant rigid
Takayama a sugerat că cantileverul nu ar trebui să se extindă dincolo cu un dinte natural ar provoca complicații biomecanice asupra implantului,
de distanța dintre implanturi pentru a menține avantajul mecanic mai mic protezei implantului sau ambelor. De atunci, mai multe rapoarte au indicat
de o ori această distanță.94 Cea mai comună distanță dintre două că un implant rigid poate fi îmbinat cu un dinte natural în aceeași
centre de implant este de 7 până la 8 mm (adică, pentru un diametru de proteză.96,97 De fapt, protezele cu implant-consolă la pacienții edentați
4 mm). implant) astfel încât dimensiunile exterioare ale implanturilor să parțial au mai multe complicații raportate decât atunci când implanturile
fie la o distanță de 3 mm, iar coroanele de pe implanturi să aibă sunt îmbinate cu dinții. Există mai mulți pacienți parțial edenți cărora le
dimensiuni similare cu un premolar. dimensiunea cantileverului nu trebuie lipsesc dinții posteriori decât dinții anteriori. Ca urmare, cel mai frecvent
să fie mai mare decât un premolar de dimensiuni similare atunci când scenariu pentru care un implant sub formă de rădăcină poate fi
două implanturi susțin proteza. În mod ideal, dacă este prezent, o alăturat unui dinte natural este în regiunile posterioare. Dintre aceste
consolă ar trebui să se extindă mesial, mai degrabă decât distal, pentru cazuri, cel mai frecvent scenariu este ca un bont terminal la un pacient
a reduce cantitatea de forță ocluzală asupra pârghiei.95 Cel mai care nu are molarii. De exemplu, dacă unui pacient îi lipsesc primul și al
important factor în determinarea lungimii consolului este cantitatea de doilea molar dintr-un cadran (fără un al treilea molar prezent), atunci
forță pe care pacientul o pune pe consolă. . Cu alte cuvinte, cantitatea de segmentul necesită cel puțin două implanturi de dimensiune și design
forță generată împotriva consolului este mai critică decât alți factori, adecvate pentru a reface independent acești doi dinți. Dacă există os
inclusiv lungimea cantileverului și avantajul mecanic. În plus, o forță adecvat în al doilea molar și jumătate distală a primului molar, dar
înclinată este mai dăunătoare decât o forță pe axa lungă a bonturilor. există os inadecvat în jumătatea mezială a primului molar, atunci este
necesar un pontic de dimensiunea premolarului. Ponticul poate fi în
Înălțimea coroanei influențează și cantitatea de forță asupra consolă de la dinții naturali anteriori sau de la implanturile posterioare.
interfeței ciment și os. Ca atare, cantilever magnies Oricare dintre
F F
Forta
• Fig. 21.26 Atelerea unui implant rigid pe un dinte natural a cauzat îngrijorări în
ceea ce privește diferența biomecanica de mișcare dintre implant și dinte. Deoarece
28 µm 5 µm
dintele se mișcă mai mult decât implantul, implantul poate primi o forță de moment
creată de „consola” a protezei. • Fig. 21.28 Mișcarea dintelui și a implantului. În condiții normale, aceeași forță
aplicată unui dinte și unui implant face ca dintele să se miște semnificativ mai mult
(28 μm) în comparație cu un implant (5 μm).
Forta
situație, sunt necesare mai multe informații pentru a proiecta un plan de
tratament de succes. Sunt disponibile două modele de proteză pentru
conectarea implanturilor și a dinților în cadrul aceleiași proteze: un FPD
convențional sau un FPD cu un conector nerigid. Pentru a rezolva această
problemă, trebuie evaluată mobilitatea bontului natural (Fig. 21.26 și 21.27).
12-97 mm Etiologie
Mobilitatea potențialelor bonturi naturale influențează decizia de a
îmbina implanturile și dinții mai mult decât orice alt factor. În proteza rigidă
10-60 mm implant-dinte, cinci componente pot contribui la mișcarea sistemului:
implantul, osul, dintele, proteza și componentele implantului și protetice.
Mobilitatea dentară existentă

Dintele prezintă mișcări fiziologice normale în direcții verticale, orizontale
4 mm 8-28 mm și de rotație. Cantitatea de mișcare a unui dinte natural este legată de
suprafața acestuia și de designul rădăcinii. numărul și lungimea
• Fig. 21.27 Proteza de metal prețios din trei sau patru unități cu un implant și un
rădăcinilor; diametrul, forma și pozițiile lor; iar sănătatea ligamentului
dinte posterior atelet rigid are o anumită mișcare inerentă. Implantul se mișcă apic
cu 0 până la 5 mm, iar dintele se mișcă apic cu 8 până la 28 mm, dar se poate roti parodontal influențează în primul rând mobilitatea dentară. Un dinte
până la 75 mm spre implant datorită unei forțe de moment. Metalul din proteză se sănătos nu prezintă mobilitate clinică în direcție verticală. Mișcarea
poate flexa de la 12 la 97 mm, în funcție de lungimea deschiderii și lățimea verticală inițială reală a dintelui este de aproximativ 28 μm și este aceeași
articulațiilor de legătură. Mișcarea componentei bont-implant poate fi de până la pentru dinții anteriori și posteriori.98 e rebound imediat al dintelui este de
60 mm din cauza flexiunii șurubului protetic bont. Ca rezultat, o sarcină verticală aproximativ 7 μm și necesită aproape 4 ore pentru recuperarea completă,
asupra protezei creează un risc biomecanic mic atunci când este îmbinată cu un astfel încât forțele suplimentare aplicate în decurs de 4 ore deprimă mai
dinte nemobil datorită designului.
puțin dintele. decât forța inițială.78 e mișcarea verticală a unui implant rigid
a fost măsurată ca 2 până la 5 μm sub o forță de 10 livre și este în cea
mai mare parte atribuită proprietăților vâscoelastice ale osului subiacent
aceste opțiuni pot duce la complicații din cauza forțelor de tracțiune asupra (Fig. 21.28).79 e mișcarea implantului este nu la fel de rapidă ca mișcarea
etanșării de ciment a bontului cel mai îndepărtat de pontic. dintelui deoarece mișcarea dintelui este o consecință a ligamentului
Conectarea dinților naturali și a implanturilor osteointegrate într-o parodontal, nu a elasticității osoase din jur.
singură proteză rigidă a generat îngrijorare în publicații, cu studii și linii
directoare pentru ambele extreme. Mobilitatea orizontală a dintelui este mai mare decât mișcarea verticală.
Cu alte cuvinte, unele articole raportează complicații, dar altele afirmă O forță foarte ușoară (500 g) mută dintele pe orizontală cu 56 până la 108
că nu există nicio problemă. Pentru a fi mai aplicabil unui anume μm (Fig. 21.29). mobilitatea orizontală inițială a unui om sănătos, nemobil
108 mm X
.
97 mm ÎN
2X
A
64 mm
.
ÎN
B 3X
68 mm
.
ÎN
69 mm
C
• Fig. 21.32 Flexia podului este legată de cubul travei dintre bonturi. (A) În timp ce o
proteză monopontică poate flexa 12 μm, (B) o proteză cu două ponti se flexează
până la 97 μm. (C) Prin urmare, flexiunea va crește și mai mult nepotrivirea biomecanică
dintre dinți și implanturi.
56 mm
dintele posterior este mai mic decât cel al unui dinte anterior și variază de
la 56 la 75 μm, ceea ce reprezintă de două până la nouă ori mișcarea
verticală a dintelui. Mobilitatea orizontală inițială este și mai mare la dinții
73 mm
anteriori și variază de la 90 la 108 μm la dinții sănătoși.
Muhlemann a descoperit că mișcarea dinților poate fi împărțită
în mobilitate inițială și mișcare secundară.77 Mobilitatea inițială
• Fig. 21.29 Mișcarea orizontală a dinților. Un dinte natural sănătos se poate mișca lateral este observată cu o forță ușoară, apare imediat și este o consecință
de la 56 la 108 mm, dinții anteriori mișcându-se mult mai mult decât dinții posteriori. a ligamentului parodontal. Dacă se aplică o forță suplimentară
dintelui, atunci se observă o mișcare secundară, care este legată
direct de cantitatea de forță. Mișcarea secundară a dintelui este
legată de vâscoelasticitatea osului și măsoară până la 40 μm sub
o forță considerabil mai mare (Fig. 21.30). Mișcarea secundară a
A B
mm dintelui este similară cu mișcarea implantului.
100
15
Mișcarea protezei O
proteză fixă care conectează un dinte și un implant ilustrează, de
10
asemenea, mișcarea. Studiile au arătat că, cu o forță verticală de
25 de lire, o proteză cu un conector de 2 mm fabricat din metal nobil
5
are ca rezultat o mișcare de 12 μm pentru o mișcare pontică și 97
μm pentru o deschidere de două ponti (Fig. 21.31) .99 Mișcarea FPD
0 ajută la compensarea unei anumite diferențe în mobilitatea
100 g 500 g verticală a unui dinte și implant sănătos.
• Fig. 21.30 Dinții au o mișcare dentară primară legată de un ligament parodontal. Rangert și colegii au raportat un studiu in vitro al unei proteze
Aceasta reprezintă mișcarea apicală de 28 μm și mișcarea laterală de 56 până la 108 fixe susținute de un implant și un dinte natural și au arătat că
μm. De asemenea, au o mobilitate secundară întârziată legată de natura vâscoelastică bontul sau îmbinarea șurubului cilindric de aur a sistemului
a osului.
acționează și ca element exibil. Exibilitatea inerentă se potrivea cu
mobilitatea verticală a dintelui natural. Mișcarea minimă a dintelui
și faptul că componentele implantului, protezei și bontului au o
oarecare mobilitate indică faptul că riscul este mic în direcția
Mobilitatea distomezială a dispozitivului de fixare
verticală, cu diferența biomecanică a unui implant și a unui dinte
Încărcare: 2000 g
Femeie, 66 de ani, 46 Mobilitate pe D1 în aceeași proteză atunci când unul sau doi ponti. separa aceste
de luni de la montarea corpurilor Mobilitate pe D2 unitati.100
120 µm
Distal Implant Mobility e
interfața implant-os prezintă, de asemenea, mișcare laterală.
Sekine și colegii au evaluat mișcarea implanturilor endostale cu fixare
0 rigidă și au găsit o gamă de mișcare de 12 până la 66 μm în
L3L2L1R1R2R3
0 direcția labiolinguală.79 Komiyama a măsurat 40 până la 115 μm
de mișcare a implantului în direcția meziodistală sub o forță de
2000 g ( 4,5 psi) și un interval labiolingual de 11 până la 66 mm
Mezial (Fig. 21.32).101 o mișcare mai mare a implantului în dimensiunea
120 µm mezio distală corespunde lipsei osului cortical din jurul implanturilor
• Fig. 21.31 Mișcarea implantului este mai mult meziodistală decât faciolinguală, atingând în această direcție, în comparație cu plăcile corticale laterale mai
valori între 40 și 115 μm. groase. prezente în dimensiunea labiolinguală. e mobilitatea
Caracteristici de mobilitate sub încărcare nicio mobilitate clinică nu ar putea fi conectată rigid la un implant
osteointegrat fără forțe laterale, deoarece implantul, osul și proteza
Dispozitiv
Dinte natural osteointegrat compensează mișcarea ușoară a dintelui. Elementele finite,
fotoelasticele și documentația clinică confirmă faptul că implanturile
2000 g 2000 g pot fi conectate rigid la dinții stabili.102 Cu toate acestea, ocluzia
trebuie modificată pentru a permite contactele ocluzale inițiale pe
încarcă
Se
dintele natural, astfel încât implantul să nu suporte cea mai mare
parte a dintelui inițial. sarcină.103 e mobilitatea laterală a dinților
incisivi anteriori sănătoși este adesea înregistrată ca (+) cu o
gamă de mișcare de la 90 la 108 μm.
2 secunde 2 secunde
Evaluarea clinică vizuală de către ochiul uman poate detecta
mișcarea mai mare de 90 μm. Când se poate observa mobilitatea
40 µm 40 µm
orizontală a unui dinte natural (anterior sau posterior), mobilitatea
Mobilitate este mai mare de 90 μm și prea mare pentru a fi compensată de
mișcarea implantului, osului și protezei.
Când mișcarea verticală a dintelui posterior, mișcarea verticală a
implantului, mișcarea meziodistală a implantului și mișcarea protezei
2 secunde 2 secunde sunt comparate cu aceleași condiții ale unui dinte „mobil” cu sarcini
• Fig. 21.33 Sekine a comparat mișcarea dinților cu o sarcină treptată în 2
laterale, factorii de risc biomecanici nu sunt aceiași. Una dintre condițiile
secunde (stânga) cu mișcarea implantului. Mișcarea secundară a dintelui a fost primare pentru îmbinarea unui implant cu dinții naturali este lipsa
similară cu mișcarea implantului. mișcării clinice observabile a bontului natural în timpul mișcării
funcționale. Dinții posteriori nemobili fără forțe laterale asupra
protezei se pot alătura implanturilor rigide. Cu toate acestea,
de implanturi variază direct proporțional cu sarcina aplicată și cu implanturile rareori trebuie conectate la un dinte anterior individual
densitatea osoasă, care reflectă deformarea elastică a țesutului osos. deoarece (1) dinții anteriori prezintă o mobilitate clinică de peste 10
Deși implantul are o gamă de mobilitate, mobilitatea este legată ori mai mare decât implantul și (2) forțele laterale aplicate restaurării
de componenta vâscoelastică a osului, nu de aspectul fiziologic al în timpul excursiilor mandibulare sunt transmise dinte natural și
membranei parodontale. Ca atare, atunci când implantul și dintele sunt bonturi de implant.
încărcate în aceeași proteză, dintele se mișcă imediat (mișcarea Când bontul natural prezintă mișcare orizontală clinică sau
dintelui primar), iar apoi dintele și implantul se mișcă împreună. Cu condițiile promovează forțe orizontale împotriva dintelui bont, pot
alte cuvinte, mișcarea secundară a dinților este similară cu mișcarea fi selectate două opțiuni pentru proteza finală. În primul rând, și
implantului, deoarece ambele depind de vâscoelasticitatea osului. opțiunea de alegere, este de a plasa implanturi suplimentare și de
Într-un studiu realizat de Sekine și colegii79, când un dinte a fost a evita includerea unor bonturi naturale în lucrarea finală. Aceasta
încărcat treptat pe o perioadă de 2 secunde, dintele sa mișcat poate include extracția
Cealaltă dintelui
opțiune estemobil
de a și înlocuirea cu
îmbunătăți un implant.
distribuția tensiunii
imediat cu 36 μm și apoi sa deplasat treptat cu încă 6 μm. Implantul prin atelizarea unor bonturi naturale suplimentare
observă mobilitatea
până cândclinică
nu se
a
încărcat treptat a avut mișcare direct legată de cantitatea de sarcină unităților atelete.
și, în cele din urmă, sa deplasat până la 22 μm. Mișcarea secundară
a dintelui a fost similară cu mișcarea implantului (Fig. 21.33).
Pe scurt, când sunt luați în considerare toți factorii, un implant se Conectorii rigidi sunt contraindicați.
mișcă pe verticală și pe orizontală, bonturile și proteza ex, iar dintele Implanturile nu trebuie conectate la dinții mobili cu atașamente rigide,
are mișcări apicale și laterale. Cu toate acestea, diferența majoră ceea ce adaugă practic un cantilever pe implant (dintele acționând ca
în mișcarea dintre implant și dinți este mai mult legată de direcția de un pontic viu). Dacă dinții naturali sunt mobili în raport cu implantul
mișcare (dimensiunea orizontală este mai mult în comparație cu din aceeași proteză, pot apărea mai multe complicații care pot fi
diferența mult mai mică în dimensiunea verticală). dăunătoare dintelui și implantului.
Dacă proteza este cimentată, mișcarea poate rupe etanșarea
bontului ciment-implant. Cimentul nu aderă la titan la fel de bine ca la
Linii directoare pentru îmbinarea implanturilor dentina. În plus, dintele mobil se va mișca (ceea ce scade forța de
cu dinții Fără forță laterală pe proteză. Pentru a reduce
impact) mai degrabă decât să rupă sigiliul de ciment de pe dinte. Cu
condițiile biomecanice, care cresc riscul de complicații, o cerință toate acestea, implantul rigid va avea solicitări mai mari aplicate
pentru a îmbina un implant cu un dinte natural este ca nicio forță coroanei reținute de ciment (sau șurub). După ce proteza este
laterală să nu fie proiectată pe o proteză unilaterală. Forțele desprinsă de implant, se aplică un stres mai mare asupra dintelui
laterale cresc cantitatea de mișcare a dintelui și scad cantitatea de mobil natural. Dintele poate crește în mobilitate ca urmare sau poate
mișcare a implantului (faciolingual versus meziodistal). Forțele fractura ca urmare (mai ales atunci când au fost efectuate proceduri
orizontale plasate pe un implant măresc, de asemenea, cantitatea de endodontice) (Fig. 21.34).
stres în regiunea osului crestal.
Conectorii nerigizi sunt contraindicați O atașare
Dinte natural fără mobilitate clinică O mișcare
mobilă între implant și dintele natural nu este de obicei un avantaj.
verticală sau o forță aplicată pe un implant posterior unit cu un dinte Un atașament mobil se mișcă mai mult decât un implant sau un dinte;
posterior sănătos provoacă tensiune mezială asupra implantului. prin urmare, nu este un „atașament”. Ponticul este în consolă față
Implantul se poate mișca vertical de 3 până la 5 μm și mezial de implant, cu puțin sau deloc sprijin din partea dintelui. De obicei,
de 40 până la 115 μm, iar o proteză metalică nobilă cu un punct este mai bine să aveți un conector rigid între implanturi și dinți decât
permite mișcarea meziodistală de 6 μm. Un dinte natural cu un atașament mobil.
A B
• Fig. 21.34 Implant de conectare rigidă. (A și B) Plan de tratament care implică conectarea coroanelor posterioare
susținute de implanturi la dinții naturali. În mod ideal, implanturile ar trebui să fie independente de dinți.
Deși conectorii nerigizi au fost susținuți în literatură, un conector

nerigid într-o proteză unilaterală este rareori indicat pentru
protezele implantate și poate fi dăunător.104 Conexiunea nerigidă
nu îmbunătățește distribuția tensiunilor între diferitele bonturi și
s-a raportat că a avut a provocat migrarea dinților naturali.105,106
Dacă conectorul nerigid prezintă orice mobilitate observată clinic,
se mișcă mai mult decât implantul. Ca atare, partea de restaurare
susținută de implant este în consolă pe atașament.
În plus, atașamentul nerigid (sau mobil) adaugă costuri, creează

peste bonturi conturate, afectează igiena zilnică și nu scade mișcarea
clinică a dintelui.
Preveniți pătrunderea dinților. Când implanturile sunt îmbinate
cu dinții care acționează ca un bont terminal, trebuie utilizat un
ciment denitiv pentru dintele natural.
decâtDintele
dacănudevine
poatenereținut
pătrunde de
bont (sau are un conector nerigid între unități).
Rapoartele de intruziune a dintelui natural conectat la un implant

includ, de obicei, utilizarea cimentului temporar pentru a leuta un
coping la bontul natural, lăsând restaurarea finală necimentată pe A
coping sau utilizarea unui conector nerigid.107
O posibilă explicație pentru intruziunea dentară poate fi aceea
că dintele este împins vertical cu 28 μm, dar dorește să revină doar
cu 8 μm. Proteza exedată revine imediat și trage dintele. Garnitura
de ciment se rupe în cele din urmă, determinând dezvoltarea
unui spațiu, care este mai întâi ocupat de aer. Proteza acționează
apoi ca un aparat ortodontic și împinge continuu dintele într-o
direcție verticală. În cele din urmă, spațiul este ocupat de salivă,
iar hidraulicele continuă forța descendentă în timpul masticației.
În cele din urmă, dintele se scufundă sau pătrunde din proteză.
Conditii ideale, favorabile. O alternativă poate fi să vă alăturați
implant(uri) la un dinte natural dacă toți ceilalți factori sunt favorabili. is
Opțiunea de tratament este mai probabilă în prezența unei creste diviziuni C–
h în regiunea pontică atunci când înălțimea inadecvată a osului adiacent
dintelui natural scade prognosticul unei grefe osoase verticale. Această
este
opțiune
disponibilă și atunci când un implant posterior este poziționat prea distal B
pentru a fi restaurat cu o singură coroană. Aproape întotdeauna este mai
• Fig. 21.35 (A) Când un implant acționează ca un bont de pier, riscul biomecanic al
bine să faceți implantul pe dintele adiacent, mai degrabă decât să fabricați o
restaurărilor necimentate este crescut, în special sub sarcini laterale. Implantul mai
coroană în consolă dintr-un implant, mai ales când este prezentă parafuncția.
rigid poate acționa ca punct de sprijin al unei pârghii de clasa I. Garnitura de ciment
se rupe pe dintele mai rigid sau pe bontul mai puțin retentiv.
Bonturi Pier (Intermediar). (B) Acest implant a fost supraîncărcat și a eșuat deoarece sigiliul de ciment s-a rupt
pe dintele natural. Forța de compresiune asupra ponticului a dus la o forță de
Un bont pier este unul dintre alte două bonturi, uneori denumit bont tracțiune asupra dintelui, iar implantul a acționat ca un punct de sprijin. Cimentul este
intermediar. Bontul intermediar poate fi un implant sau un dinte de 10 ori mai slab sub tensiune. După ce sigiliul de ciment s-a rupt de pe dinte, toate
natural, iar fiecare tip are un rol diferit sarcinile au fost aplicate numai pe implant, care apoi a eșuat din cauza supraîncărcării.
• Fig. 21.36 Opțiunea ideală este grefarea locurilor și plasarea implanturilor în locații • Fig. 21.38 Când un dinte natural servește ca un bont de pilon între două sau mai multe
terminale de bont și fabricarea unei proteze independente. implanturi, dintele poate acționa ca un pontic viu. În această situație, nu este nevoie de un
dispozitiv de întrerupere a stresului.
bontul pilonului implantului între doi dinți naturali nemobili (Fig. 21.37).
Atașarea nerigidă poate conecta implantul și coroana cel mai puțin
retentivă pentru a preveni ca bontul pilonului implantului să acționeze ca
punct de sprijin. În protezele convenționale xed, porțiunea „masculă” a
unui atașament nerigid este de obicei situată pe aspectul mezial al
ponticulului posterior, în timp ce porțiunea „feminină” se află în aspectul
distal al dintelui stâlp natural. este împiedică derivea mezială de a
debloca atașamentul.108 Cu toate acestea, un implant nu suferă deplasare
mezială, iar locația conectorului nerigid este mai flexibilă.
Atunci când un dinte natural, mai degrabă decât un implant, servește ca
bont de pilon între două sau mai multe implanturi, situația este complet
diferită de scenariul anterior. Atunci când cele două sau mai multe
implanturi pot suporta singur sarcina protezei, dintele natural devine un
pontic viu. Cu alte cuvinte, în absența dintelui, unitatea dentară ar fi un
pontic. Deoarece dintele are o mobilitate mai mare decât implantul și
contribuie puțin la susținerea sarcinii protetice, acesta este denumit pontic
Forta cu rădăcină sau pontic viu (nu mai mult de un loc adiacent ar trebui să
• Fig. 21.37 Când grefarea și implanturile suplimentare nu sunt o opțiune, un atașament nu fie un pontic) ( Fig. 21.38). Acest scenariu este cel mai bun atunci când nu
trebuie utilizat pentru a simula mișcarea dintelui. există elemente pontice suplimentare între implanturi și dinte. Ocazional,
implanturile multiple sunt atelate împreună pentru a face una sau două
rol în tratamentul general. Atunci când un implant servește ca bont de elemente pontice, dar un dinte natural, sănătos este poziționat printre
pilon între doi dinți naturali, diferența de mișcare dintre implant și dinte implanturi. Dintele este în esență tratament,
ignorat în dezvoltarea
cu excepția faptului
planuluică
de
poate crește rata complicațiilor în comparație cu un dinte îmbinat la medicul dentist trebuie să fabrice o coroană mai degrabă decât un
două implanturi. Implantul pier prezintă mai bont
puțină
terminal
mișcare
și acționează
decât un ca pontic în proteza cu atele. Pentru un bont de pilon natural între două
punct de sprijin al unei pârghii de clasa I (Fig. 21.35). Această problemă implanturi, nu este indicat un ruptor de stres. Un avantaj al păstrării
este mărită de un braț de pârghie mai lung, cum ar fi un pontic între dintelui natural, deși nu contribuie la susținerea protezei, este aspectul
implant și dinte. Un bont de implant pier poate provoca complicații chiar și proprioceptiv al complexului parodontal.97-109 Protezele pe implant au
atunci când este îmbinat cu dinții nemobili ca bonturi terminale. Rezistența forțe de mușcătură mai mari în timpul masticației decât restaurările
la tracțiune a cimentului este adesea de 20 de ori sau mai mică decât dentare naturale din cauza scăderii. în conștientizarea ocluzală. Un
rezistența la compresiune. Prin urmare, atunci când implantul
caacționează
punct de pontic viu poate reduce interacțiunea forțelor găsite în timpul funcționării.
sprijin, un bont necimentat (de obicei, dintele cel mai puțin mobil sau
coroana cel mai puțin retentivă) este o consecință comună, cariea fiind
următoarea apariție cea mai frecventă. Restaurarile necimentate sunt o
Evaluarea bontului natural
complicatie comuna in FPD, chiar si atunci cand toate aspectele
tratamentului sunt in limite acceptabile. Orice condiție care poate crește Evaluarea unui potențial bont adiacent unui loc edentat include
această problemă, cum ar fi cea abordată în prezent, trebuie evitată următoarele: (1) dimensiunea bontului, (2) raportul coroană/rădăcină
cu atenție. Pentru majoritatea situațiilor clinice, un implant suplimentar (implant), (3) poziția dintelui, (4) paralelism, (5) carii, ( 6) congurarea
poate fi plasat în cel puțin unul dintre locurile de lângă un dinte pentru a rădăcinii, (7) suprafața rădăcinii, (8) starea endodontică și (9) starea
oferi suportul necesar pentru a fabrica o proteză independentă, în parodontală.
consolă, susținută pe implant. Opțiunea mai bună este să efectuați
Dimensiunea
grefa osoasă, să plasați implanturile în ambele locații ale bontului
terminal lângă dinții naturali și să evitați conectarea implanturilor la dinți (Fig. bontului Restaurațiile necimentate sunt una dintre cele mai frecvente
21.36). Când grefarea osoasă nu este o opțiune și implanturi suplimentare complicații ale protezelor xed.71-73 După ce coroana de pe bontul natural
nu pot fi introduse, se poate folosi un atașament mobil pentru a restabili devine necimentată, o preocupare semnificativă este cariile. Descompunere
poate proceda rapid și poate duce la pierderea bontului, creând nevoia de cerința de înălțime există și se apropie de 9 mm, implanturile mai mari
tratament endodontic, stâlp și miez, o nouă proteză sau un bont cu de 12 mm în locurile osoase vindecate nu demonstrează beneficii clinice.
retenție și mai slabă. Aceleași condiții există dacă elementul
natural
dedevine
reținere nu înseamnă că înălțimea coroanei nu este importantă.
necimentat dintr-o restaurare implant-dintar. În plus, implantul prezintă Înălțimea coroanei este o consolă verticală pe un dinte sau un implant și
un risc mai mare. Proteza fixată acționează apoi ca o consolă cu o creștere va mări forțele unghiulare, laterale sau cantilever. Cu toate acestea, efectul
dramatică a forței
crestă, deprofesională
teza moment asuprasauimplantului. Pierderea
fractura șurubului osoasă
bont, fractura înălțimii coroanei nu poate fi redus prin creșterea lungimii implantului. În
implantului sau mobilitatea și eșecul implantului sunt complicații probabile. schimb, medicul stomatolog ar trebui să ia în considerare lungimile
Atunci când bonturile naturale și implantare sunt combinate în aceeași cantilever reduse sau reducerea forțelor unghiulare asupra protezei.
proteză, descimentarea are loc mai frecvent pe implant. Mobilitatea dintelui
Poziția dinților
obosește sigiliul de ciment și crește forțele asupra implantului. Parametrii
de retenție sunt similari pentru un dinte sau implant și sunt influențați în Medicul dentist ia în considerare poziția dintelui lângă locul edentat,
principal de diametrul și înălțimea bontului.110-112 Molarii sunt mai inclusiv dacă dintele se află în regiunea anterioară a gurii, poziția
retentivi decât premolarii datorită suprafeței lor crescute, toți ceilalți factori intermediară sau regiunea posterioară. Indiferent de poziția arcului, unele
fiind egali. Bonturile de implant mai late sunt mai retentive decât cele mai considerații rămân similare. Când dintele natural adiacent locului implantului
înguste. Înălțimea limitată a coroanei din cauza spațiului interarcade se află în regiunea anterioară, există o mobilitate mai mare și adesea
limitat scade, de asemenea, retenția. Atelerea dinților cu înălțimea limitată direcții laterale de forță. Prin urmare, în aceste condiții, implantul este
a coroanei pentru a îmbunătăți retenția compromite adesea accesul rareori conectat la un dinte natural ca bont terminal. Cea mai obișnuită
pentru igiena în zonele interproximale. În schimb, prelungirea coroanei situație în care un implant poate fi conectat rigid la un dinte natural ca bont
este adesea indicată în cazul spațiului interarcade limitat pentru a terminal este într-un loc edentat posterior, cu un al doilea sau primul
îmbunătăți reținerea protezei și rezultatul estetic fără a compromite premolar adiacent locului potențial al implantului.
îngrijirea la domiciliu. Un bont personalizat cu diametru mai mare poate fi
utilizat pe un bont implant de înălțime redusă. Coroanele de dimensiuni Osul adiacent unui dinte natural este adesea compromis, mai ales la
reduse necesită o conicitate minimă și elemente de reținere suplimentare, pacientul edentat pe termen lung Kennedy-Applegate clasa I sau clasa II.
cum ar fi caneluri sau cutii, pentru a limita calea de inserare și direcția de În aceste condiții, locul edentat este adesea decent ca lățime și înălțime.
deplasare.111-113. După cum sa menționat anterior, grefarea osoasă în lățime este mult
mai previzibilă decât înălțimea, în special în regiunile mandibulare
posterioare. O grefa de sinus poate oferi o înălțime adecvată a osului
pentru implanturile endostale în maxila posterioară, dar grefele onlay pe
mandibula posterioară sunt mult mai puțin previzibile, iar repoziționarea
Raportul coroană/rădăcină
nervilor înainte de plasarea implantului este plină de potențiale complicații.
Raportul coroană/rădăcină reprezintă înălțimea coroanei de la cea Mărirea lățimii osoase este un plan de tratament obișnuit, iar grefarea
mai incizală sau ocluzală poziție până la creasta crestei alveolare din jurul osoasă pentru înălțime în maxilarul posterior a devenit o procedură de
dintelui, comparativ cu înălțimea rădăcinii în os. Acest criteriu este cel rutină, dar mandibula posterioară este mai rar candidată pentru creșterea
mai important atunci când sunt așteptate forțe laterale împotriva coroanei, înălțimii, cu excepția cazului în care sunt selectate grefe bloc sau tehnici
ca în excursiile mandibulare. Forțele laterale acționează ca o pârghie de de grefare mai avansate.
clasă I pe dinte, cu fulcrul la creasta osului. Pe măsură ce înălțimea
coroanei crește, înălțimea rădăcinii scade, creând un multiplicator de Atunci când dinții adiacenți lipsesc pentru o perioadă lungă de timp,
forță. Raportul coroană/rădăcină indică riscul de mobilitate și cantitatea bontul natural rămas s-a deplasat adesea din poziția ideală și prezintă
de stres suplimentar pe care dintele îl poate suporta atunci când frecvent răsturnare, înclinare, rotație sau extrudare. Medicul dentist ar
este utilizat ca bont FPD. Un pacient cu antecedente de boală parodontală trebui să ia în considerare corectarea poziției bontului natural în planul
poate prezenta un raport crescut coroană/rădăcină, dar fără mobilitate de tratament inițial pentru pacientul parțial edentat, indiferent dacă bontul
a bontului. Cu toate acestea, riscul de mobilitate pe termen lung este crescut natural este sau nu îmbinat cu implantul. Un bun obicei de utilizat este de
dacă dintele este folosit ca bont pentru o proteză. Forțele laterale sunt a evalua și corecta orice unitate dentară care va contacta noua restaurare.
cele mai dăunătoare în această situație din cauza forței de moment Plastia smalțului pentru îmbunătățirea ocluziei sau schimbarea formei de
crescute. Atelea poate fi indicată pentru distribuirea tensiunilor, iar contact și a poziției lângă proteza implantului nu este neobișnuită. Calea
schemele ocluzale trebuie modificate pentru a proteja aceste bonturi de de inserare a protezei implantare și dimensiunea și forma spațiului
solicitările orizontale.114 Cel mai ideal raport coroană/rădăcină pentru interproximal pot necesita, de asemenea, modificări. Tratamentul poate
un bont protetic fix este de 1:2, dar acest lucru este este
mai frecventă rar observat.
1:1,5, iar O
unafecțiune
raport consta, de asemenea, într-o coroană atunci când depășește capacitatea
de 1:1 este cerința minimă atunci când se opun dinții naturali sau implanturi doar de a remodela dintele. Poate fi indicată mișcarea ortodontică pentru
și când servește ca bont pentru o proteză implant-dintar.115 În plus, corectarea interarhată sau corecția ocluzală grosieră, mai ales atunci
medicul și pacientul trebuie să realizeze că dinții cu un raport coroană/ când modelele scheletice necesită îmbunătățire. Se poate planifica
rădăcină crescut sunt adesea restaurați cu o proteză FP-2 sau FP-3. O tratamentul ortodontic împreună cu faza de vindecare pentru implanturi
linie înaltă a buzelor în timpul zâmbetului și o linie joasă a buzelor în rigide xatate.
timpul vorbirii trebuie evaluate cu atenție pentru a determina designul De asemenea, se poate folosi tratamentul ortodontic pentru a dezvolta os
protezei. Raportul coroană/implant nu este considerat în mod similar cu disponibil pentru un implant lângă un dinte natural. Mișcarea încet a
raportul coroană/rădăcină. Implantul nu se rotește în jurul unui centru dintelui prin os într-o poziție mai îndepărtată generează creșterea
situat la două treimi în josul porțiunii endostale/rădăcină, la fel ca un osoasă și un loc de implant îmbunătățit.
dinte. În schimb, captează forța de la creasta crestei. Lungimea implantului
Paralelism
nu afectează mobilitatea acestuia și nu afectează rezistența acestuia la o
forță laterală. Deși un minim După cum s-a discutat anterior, mișcarea clinică poate fi eliminată prin
atelarea bonturilor naturale. Ca atare, atelarea incisivilor mandibulari este
mai frecventă în implantologia dentară decât cea tradițională
protetica. Acești dinți sunt adesea înghesuiți sau rotți. În plus, calea de inserare Toți acești factori din protecția tradițională fac, de asemenea, parte din evaluarea
a unei proteze care include unități dentare anterioare și posterioare necesită dentară a candidatului la implant.
adesea o pregătire mai extinsă a dinților. Unele dintre indicațiile pentru
atașamente într-o proteză parțială fixă sau amovibilă includ îmbinarea Suprafața rădăcină În
dinților neparaleli sau atelarea dinților anteriori și posteriori în aceeași proteză. general, cu cât aria suprafeței radiculare este mai mare a unui dinte bont propus,
atașarea ar trebui să fie de obicei rigidă ca design, dimensiune și fabricație. Este
cu atât este mai mare suportul protetic. Dinții posteriori oferă o suprafață
parodontală mai mare și un suport mai mare decât dinții anteriori. Dintii afectati
Toți acești factori limitează calea de inserare a protezei finale. Mai multe bonturi de boala parodontala pierd suprafata si reprezinta elemente de sustinere mai
pot necesita terapie endodontică pentru a atinge acest obiectiv. Dacă acest slabe pentru o proteza. Pentru un prim molar maxilar, pierderea osoasă până
lucru nu este explicat pacientului înainte de începerea tratamentului și este la începutul furcației radiculare corespunde unei pierderi de suprafață radiculară
necesară terapia endodontică, pacientul simte adesea că a fost efectuat un de 30%.117 Legea lui Ante cere ca suprafața radiculară a dinților stâlp să fie
tratament inadecvat. egală sau mai mare decât cea a dinților. înlocuit de ponticii restaurării xed.118
Terapia endodontică sau stâlpii și coroanele pentru anterioare suprapuse Deși empirică la începuturile sale, legea lui Ante a rezistat testului timpului și
pot oferi încă ambrazuri inadecvate pentru igienă. Această afecțiune nu numai încă servește drept ghid clinic.
că compromite estetica, dar poate duce și la pierderea a mai mult de un dinte
din cauza bolii parodontale.
Extracția selectivă a incisivilor poate fi chiar indicată dacă rotațiile sau Evaluare endodontică Bontul
suprapunerea dinților creează un mediu nefavorabil pentru întreținerea natural adiacent sau inclus într-un dinte combinat și o proteză susținută pe
zilnică.116 implant ar trebui să prezinte o stare pulpară sănătoasă sau un tratament
endodontic de succes. Dacă starea pulpară sau endodontică a unui bont este
Carie
discutabilă, atunci tratamentul prudent este terapia endodontică. În acest fel,
Medicul dentist ar trebui să elimine toate leziunile carioase înainte de coroana bont poate fi evaluată pentru retenție, pentru necesitatea stâlpului și a
plasarea implantului, chiar și atunci când dinții vor fi restaurați cu coroane după miezului și pentru orice alte criterii conexe înaintea tratamentului protetic final.
vindecarea implantului pentru proteza finală. Implanturile fixate rigid necesită Leziunile potențiale de origine endodontică sunt evaluate cel mai bine înainte
de obicei câteva luni de vindecare după plasarea inițială. Progresia cariilor poate de intervenția chirurgicală cu implant, deoarece o exacerbare a leziunii în timpul
modifica planul de tratament final, cu o scădere a retenției coroanei și risc vindecării timpurii a implantului poate duce la o cale de distrugere la locul
crescut pentru terapie endodontică, stâlpi, miezuri sau chiar pierderea unui bont
implantului adiacent, eșecul implantului și pierderea osoasă extinsă.
dorit. În cazul în care este indicată terapia endodontică, obturația canalelor
ideal ar trebui să fie finalizată înainte de intervenția chirurgicală cu implant În literatură, succesul a fost raportat de la 47% până la 98%. Cu toate
pentru a evita posibile confuzii în diagnosticul dierențial, dacă ambele tratamente acestea, majoritatea studiilor raportează succes în intervalul de 85% până la
s-au suprapus în timp și locație. Dacă cariile sunt eliminate în același timp cu 90% la 5 sau mai mulți ani.117,119,120 Ca atare, atunci când tratamentul odontic
intervenția chirurgicală cu implant, atunci eliminarea cariilor trebuie efectuată final are un prognostic bun și dintele poate fi restaurat în mod adecvat,
înainte de reecția oricărui țesut. tratamentul de canal este în regulă. Cu toate acestea, o serie de eșecuri de
implant în fiecare an sunt atribuite eșecului endodontic al dintelui adiacent. La
început, acest lucru poate părea contradictoriu.
Configurare rădăcină Eșecurile vindecării implantului sunt rare în majoritatea cabinetelor și reprezintă
Congurarea naturală a rădăcinilor poate influența cantitatea de stres mai puțin de 2% din implanturile introduse, atunci când se utilizează o abordare
suplimentar pe care dintele poate rezista fără potențiale complicații.116 clasică în doi pași. Cu toate acestea, atunci când aceste 2% eșecuri sunt evaluate,
Rădăcinile conice sau topite și apexele tocite sunt exemple de scăderea un număr mare de eșecuri apar lângă dinții naturali care au avut o complicație
capacității de a rezista la sarcinile ocluzale suplimentare necesare pentru o odontică finală în timpul vindecării timpurii a implantului.
proteză fixă. Al doilea molar maxilar prezintă adesea aceste congurații variate Evaluarea succesului endodontic înainte de operația de implant este adesea
ale rădăcinilor. Implanturile suplimentare și restaurările independente dificilă.121-123 Pacientul poate fi lipsit de simptome, dar o infecție de grad
susținute pe implant sunt de obicei indicate în prezența acestor condiții, mai scăzut este prezentă la vârf. Interfața implantului de vindecare este mai
degrabă decât utilizarea acestor dinți ca bonturi terminale. Dilacerația sau predispusă la complicații cu un astfel de dinte având această afecțiune deoarece
curbura radiculară îmbunătățește calitatea suportului unui dinte bont. Cu
interfața de vindecare este mai slabă decât starea osoasă anterioară și poate
toate acestea, este posibil ca o astfel de morfologie a rădăcinii să invadeze exista o cale către interfața implantului în curs de dezvoltare. Dacă un dinte
volumul osos disponibil adiacent și să crească riscul de plasare a implantului. este asimptomatic, dar are un tratament endodontic anterior și radiotransparente
Este cel mai bine exemplificat în caninul maxilar și în prima regiune premolară. periapicală, trebuie luată în considerare retratamentul sau extracția. Când
Caninul prezinta o angulatie distala de 11 grade si are o curbura radiculara leziunea periapicală este de 5 mm sau mai mare, succesul retratamentului
distala in 60% din cazuri. Ca atare, primul loc edentat premolar este limitat. Un endodontic nu este previzibil. În timpul fazei de planificare a tratamentului, dinții
implant inserat în acest loc ar trebui să fie de obicei mai scurt și ar trebui să
adiacenți segmentului edentat ar trebui să fie examinați pentru potențiale
urmeze mai degrabă angulația caninului decât cea a celui de-al doilea premolar. probleme endodontice, ținând cont de faptul că pregătirea unui dinte pentru o
Medicul dentist trebuie să evalueze cu atenție orice dinte natural adiacent cu coroană are un risc de 3% până la 6% de moarte pulpară ca urmare a
rădăcini curbate la vârf înainte de plasarea implantului. procedură. În plus, dinții anteriori afectați parodontal prezintă un risc mai mare
de boli pulpare după pregătirea dinților.
Rădăcinile cu secțiune transversală circulară nu reprezintă un bont

protetic la fel de bun ca cele cu secțiune transversală ovoidă. prin urmare, Stare parodontala
premolarul maxilar este un bont mai bun decât incisivul central maxilar, deși Evaluarea parodontală a bonturilor naturale care urmează să fie conectate
suprafețele lor radiculare sunt similare.111 Incisivul lateral maxilar poate prezenta la implanturi este identică cu evaluarea altor bonturi FPD. O atenție deosebită
mai puținătransversale.78
mobilitate laterală decât incisivul central ca urmare a anatomiei sale
poate fi îndreptată către locul implantului adiacent, care poate fi contaminat
de bacterii în timpul parodontal
A B
• Fig. 21.39 Proteză detașabilă de „tratament” (A și B) Pentru a determina profilul ideal al țesuturilor moi, estetica și
relația maxilarului, poate fi utilizată o proteză detașabilă temporară. Observați modul în care flanșele faciale au
fost modificate pentru a reduce profilul de țesut moale facial.
interventie chirurgicala. Linia de incizie și designul apei pentru plasarea Suportul protezei depinde de forma crestei reziduale si, in maxilar,
implantului includ adesea dinții bonturi. Chirurgul
decidăimplantor ar trebui să
dacă terapia bolta palatina. O formă pătrată de creastă oferă rezistență și
parodontală este indicată pe dinții bont înainte sau în același timp cu stabilitate optime. Un relativ at one reprezintă un factor compromis pentru
plasarea implantului. O reducere a numărului de proceduri chirurgicale retenție și stabilitate, deși suportul este încă adecvat. Crestele înclinate
este un avantaj demn de remarcat pentru pacient; totuși, infecția activă de pe bolta palatina echivalează de obicei cu o stabilitate slabă.124-126
trebuie redusă la minimum în timpul plasării implantului. Prin urmare, Se evaluează și paralelismul crestei. creasta edentata paralela cu planul Este
starea patologică a dinților bont este abordată cel mai adesea înainte de ocluzal este cea mai favorabila pentru sustinerea tesuturilor moi. Dacă
reecția țesuturilor moi în regiunea osteotomiei implantului. Profilaxia crestele sunt divergente, stabilitatea protezei va fi foarte afectată. Trebuie
dentară și considerentele de igienă orală sunt de obicei programate evaluată forma laterală a gâtului la pacienții cu proteză maxilară sau
înainte de operația de implant. Utilizarea clorhexidinei 0,12% pentru restaurare RP-5. O pantă moale a palatului este favorabilă atunci
reducerea numărului de bacterii este cea mai benefică. când are o pantă lungă și graduală de la joncțiunea palatului dur și
moale,127 care permite o extindere mai mare a sigiliului palatin posterior
În rezumat, este de dorit o proteză complet suportată de implant, și sporește retenția. Pe de altă parte, o clasă a III-a a palatului moale, care
independent de dinții naturali. Grefarea locului edentat sau utilizarea de scade brusc, poate duce la durere, pierderea etanșării supapelor și
implanturi suplimentare este tratamentul de elecție de obicei. Cu toate slăbire. Aceste elemente au o mare valoare diagnostică în evaluarea
acestea, atunci când este disponibil un suport insuficient pentru implant, pacientului maxilar complet edentat care poate lua în considerare o
dinții naturali pot fi considerați potențiali bonturi. Cel mai important criteriu supraproteză implanto-suportată. Un număr mai mare de structuri
al dintelui natural pentru restaurările suportate de implant-dinte este anatomice nefavorabile poate direcționa planul de tratament către o
mobilitatea dentară. O evaluare clinică a mobilității zero permite adesea proteză RP-4 cu un suport mai mare al implantului și fără suport pentru
o legătură rigidă între dinte și implant. Cu toate acestea, dacă țesuturile moi pentru a răspunde tuturor nevoilor pacientului. Trebuie
mobilitatea este prezentă, medicul trebuie să proiecteze proteza pentru subliniat pacientului că o proteză parțială sau totală a țesuturilor moi
a include mai multe bonturi naturale și să readucă elementele dentare la nu va stabiliza pierderea osoasă. În schimb, pierderea osoasă va continua
mobilitate zero sau să ia în considerare o restaurare independentă a și poate fi chiar accelerată, deoarece proteza este mai des purtată și
implantului. Atelerea dinților naturali este metoda obișnuită de reducere forțele de mușcătură sunt crescute.
a mobilității.
Mai mulți factori suplimentari sunt critici pentru suportul dublu implant- Ca rezultat, toate protezele purtate de țesuturi moi ar trebui să fie
dinte al unei proteze fixe: dimensiunea coroanei, raportul coroană/ considerate proteze de tranziție. Cele mai multe dintre aceste proteze
rădăcină, poziția dintelui, paralelismul, carii, congurarea rădăcinii, necesită relinieri repetate, rebazare și refabricare pentru a înlocui osul lipsă.
suprafața radiculară, endodonția și starea parodontală. Deși aceleași O proteză total susținută de implant (fixată sau detașabilă) nu necesită
criterii sunt importante pentru orice restaurare fixă, fiecare prezintă suport pentru țesuturi moi și poate fi considerată un denitiv
aspecte unice în protezele susținute pe implant și dinți. restaurare.
Multe restaurări susținute de țesuturi moi sunt fabricate deoarece
Suport pentru țesuturi moi pacientul nu poate acorda o proteză total susținută pe implant, în special
la pacientul complet edentat. Cu toate acestea, clinicianul uită adesea că
Evaluarea suportului țesuturilor moi este o preocupare principală dacă un pacient nu poate acorda tratamentul ideal astăzi, aceasta nu
atunci când se evaluează posibilele locuri de implantare. De cea mai mare înseamnă că pacientul nu mai poate acorda un tratament ulterior. De
importanță este suportul țesuturilor moi atunci când se plănuiește o exemplu, dacă un pacient necesită înlocuirea a patru primi molari, dar
proteză de supraproteză RP-5 (adică, obține suport primar din țesutul nu poate efectua toate restaurările în acest moment, cel mai adesea
moale și suport secundar din implanturi). Următorii factori trebuie evaluați: medicul poate reface unul dintre molari. ro câțiva ani mai târziu, următorul
forma crestei, dimensiunea, paralelismul și forma palatului. Formele de dinte poate fi restaurat. În cele din urmă, cei patru molari sunt tratați și
creastă mari cu resorbție minimă oferă un suport mai bun decât formele forma arcului și ocluzia restaurate. În mod similar, un pacient care poate
comanda doar două implanturi pentru a reține a
de creasta mai mici cu atrofie mai mare, fie în maxilar, fie în mandibulă (Fig. 21.39).
A B
• Fig. 21.40 Tranziția zâmbetului (Glidewell Laboratories, Newport Beach, California). (A) Proteză provizorie
utilizată pentru restabilirea funcției, evaluarea relațiilor maxilarului („proteză de tratament”). (B) Proteza
provizorie este introdusă peste dinții bonturi rămași, ceea ce permite evaluarea esteticii, funcției, relațiilor
maxilarului, precum și scăderea forței către locurile viitoare de implant.
Protezele de tratament pot ajuta, de asemenea, la evaluarea atitudinii psihologice a

• CASETA 21.8 Proteze pentru Tratament Implant
unui pacient înainte de procedurile de implant ireversibile (Caseta 21.8).
1.Assistwithdiagnosis Diagnosticul în medicină este primul pas către stabilirea unui tratament pentru
a.Crownlengtheningindications o boală sau tulburare. De asemenea, pentru a stabili un plan de tratament pentru
b.Occlusalplaneevaluation un pacient edentat parțial sau complet, trebuie stabilit un diagnostic adecvat. Poate
c.Hopelessteethdetermination
fi necesară o proteză de tratament pentru a ajuta în acest proces. De exemplu,
2.Evaluatethepsychologicalproleofthepatient
dinții discutați pot necesita o restaurare inițială pentru a evalua prognosticul lor
a.Denturebeforeimplantsurgery
legat de faptul dacă este necesară sau nu extracția dintelui și terapia de înlocuire
3.Improvesofttissuesbeforenalimpressionforimplantoverdentures
cu implant. O proteză de tratament poate corecta planul ocluzal existent, poate
4.Maintainsofttissueproleduringpostoperativehealingperiod
5.Evaluateocclusalverticaldimension 6.Evaluatetemporomandibularjointstatus identifica dinții extrudați și poate indica dacă este necesară terapia endodontică,
7.Improveimplantpositionrelatedtonaltoothposition alungirea coroanei sau extracția pentru a finaliza planul de tratament final. Amintiți-
8.Evaluateestheticsbeforesurgery 9. Evaluați contururile igienice ale vă, după efectuarea lungirii coroanei protetice, de obicei cel puțin 4 mm din
restaurărilor xe 10. Determinați dacă este necesară o restaurare structura dintelui este supracrestală (2 mm pentru țesutul conjunctiv și atașarea
detașabilă pentru buza axilară epiteliului joncțional și 2 mm pentru a crea un efect de virolă cu coroana pentru a
reduce riscul de fractură a rădăcinii). De asemenea, raportul coroana/radacina este
suport (RPversusFP) crescut si trebuie evaluata mobilitatea dintelui. Mobilitatea excesivă poate necesita
11.Protejațigrefele osoase în timpul vindecării
implanturi suplimentare, atele sau chiar extracție și inserare suplimentară a
12.Managementul financiar și conformității pacientului
implantului. Un pacient parțial edentat de lungă durată poartă adesea o proteză
13.Proceduri progresive de încărcare osoasă
14.Fonetică și estetică pentru arhiplant complet – FPfiind complet cu tratament xed, care acționează și ca o proteză provizorie.
bolnavii edentati
FP, Proteză fixă; RP, proteză amovibilă.

Protezele de tranziție armate cu metal pot fi utilizate atunci când sunt prezente patru
pot fi utilizate în timpul grefelor proteze
osoase sau
de tratament
vindecăriitranziționale
implanturilorsau
pentru
esezate.
a ses
reduce forțele asupra țesuturilor moi și asupra grefei sau a implanturilor de vindecare.
Proteza mandibulară ar putea, eventual, să acorde un tratament suplimentar mai

târziu. Prin urmare, ar trebui stabilită o strategie pe viață pentru sănătate,
care poate include adăugarea mai multor implanturi în viitor pentru a reduce și, în
Proteze de tratament amovibile
cele din urmă, a opri pierderea osoasă continuă și consecințele asupra esteticii și Protezele de tratament pot fi utilizate pentru a îmbunătăți țesuturile moi utilizate
funcției. pentru susținere, stabilitate sau retenție înainte de supraproteza RP-5 sau procedurile
de restaurare completă a protezelor dentare. Prima dovadă a distrugerii crestei
Proteze de pretratare reziduale de către o proteză dentară bolnavă este adesea deformată și
traumatizată țesutul moale de deasupra.128 Patul de țesut moale poate prezenta
Proteze de tratament fix diferite grade de hiperplazie redundantă, epulis, hipertrofie sau abraziuni.129,130
Este de obicei indicat un tratament de condiționare a țesuturilor. pentru a restabili
Protezele de pretratament în implantologia stomatologică sunt adesea indicate sănătatea țesuturilor moi înainte de a face amprenta finală pentru proteza osoasă
pentru a obține un diagnostic, pentru a îmbunătăți sănătatea țesuturilor moi a țesuturilor moi. Este posibil ca balsamul pentru țesuturi moi să fie înlocuit la
înainte de a fabrica restaurări pe țesuturi moi, pentru a restabili sau a confirma
fiecare 2 până la 3 zile, deși 10 până la 14 zile sunt de obicei suficiente pentru a
dimensiunea verticală, pentru a evalua considerentele estetice sau pentru a trata readuce țesutul moale la starea normală. Proteza existentă poate fi adesea folosită
disfuncția ATM (Fig. 21.40) . În plus, proteza de pretratament poate fi utilizată pentru ca proteză de tratament. Tratamentul suplimentar, cum ar fi îndepărtarea
a selecta o opțiune protetică, pentru a încărca progresiv osul pentru a-și chirurgicală a țesuturilor hipermobile excesive, este adesea justificat înainte de
îmbunătăți rezistența și ca restaurare de tranziție pentru a proteja o grefă osoasă condiționarea țesuturilor moi.
sau un implant de vindecare. Încărcarea imediată a unui sistem de implant folosește Trebuie remarcat faptul că balsamurile pentru țesuturi moi sunt diferite de
adesea o proteză de tranziție în afara ocluziei într-o situație de edentație parțială. căptușelile moi utilizate în zonele de susținere a țesuturilor moi ale protezelor amovibile.
În restaurarea cu sarcină imediată complet edentată, proteza de tranziție nu are Balsamurile pentru țesuturi își schimbă de obicei dimensiunile în primele 18 până
console în zonele neestetice. la 24 de ore. Ca atare, pe măsură ce țesuturile revin la o stare mai normală,
C D
ȘI F
• Fig. 21.41 Proteză în polimetilmetacrilat (PMMA). (A) Din ceară de diagnosticare sau scanarea unei proteze provizorii, o proteză
de PMMA este frezată. (B) Lustruirea protezei. (C) Colorarea protezei.
(D–F) Proteză intermediară finală de PMMA.
dimensiunea schimbărilor materiale pentru a permite și încuraja aceste schimbări. în plus, este eliberat peste locul implantului. La programarea pentru
Cu toate acestea, mulți agenți de ameliorare a țesuturilor conțin modificatori îndepărtarea suturii, balsamul de țesut este îndepărtat și înlocuit cu o
necesari pentru această reacție se scurge din material, opresc procesul într-o zi căptușeală moale sigilată. Acest material
prelungite rămâne
și este mai puțin moale însă
probabil timpul perioadelor
încarce
și rezultă într-un material sti. Pe de altă parte, căptușelile moi, rămân moi implantul prin țesutul moale.
mai mult decât balsamurile de țesut, mai ales atunci când sunt acoperite cu un etanșant.
Cu toate acestea, materialul nu își schimbă dimensiunea în prima zi și, prin Proteză de tranziție postimplantare
urmare, nu se va adapta unei stări de țesut în schimbare.
Cel mai adesea, balsamurile de țesut sunt utilizate pentru a îmbunătăți De obicei, pentru protezele cu arc complet, o proteză de tranziție poate fi
țesuturile abuzate înainte de o amprentă finală a țesuturilor moi pentru o fabricată pentru a funcționa ca o proteză provizorie pe termen lung. proteza
e cele mai multe
teză de proză detașabilă. În plus, aceste materiale sunt folosite după operația de tranziție obișnuită este realizată din polimetilmetacrilat (PMMA). Datorită
de implant în regiunile aflate sub o proteză amovibilă, în timp ce interfața inovațiilor avansate în tehnologia de proiectare asistată de computer (CAD)/
implant-os se vindecă. Balsamul de țesut poate răspunde la umflături și fabricare asistată de calculator (CAM), aceste proteze pot fi acum frezate dintr-
modificări ale țesuturilor imediat după reecția țesuturilor moi. În un singur bloc de
G H
eu
Fig. 21.41, continuare (G) Inserție intraorală. (H) Ocluzia verificată. (I) Pacientul poartă proteză pentru a
determina estetica ideală, ocluzia și dimensiunea verticală.
• CASETA 21.9 Avantajele unei proteze intermediare din OVD corectă sau evaluarea unei articulații simptomatice ajută la
polimetilmetacrilat determinarea nevoilor specifice ale pacientului cu privire la disfuncție.
Pe măsură ce OVD scade, maxilarul mandibular se rotește înainte și se
• CAD/CAM frezat dintr-un singur bloc de polimetilmetacrilat închide într-o relație pseudo-clasa III mai prognatică. Pentru a plasa
• Evită procedurile tradiționale de ceară • Pacienți care pot implanturile în angularea corectă, OVD-ul trebuie restabilit înainte de
evalua funcția, estetica și conturul protezei • Ușurința protezei finale operația de implant, astfel încât să fie stabilită poziția corectă a dinților
după aprobarea pacientului • Menține dimensiunile verticale și față de arcada. În cazul încărcării imediate a implantului, o proteză de
previne prăbușirea.
tratament este livrată la sau imediat după intervenția chirurgicală a
CAD/CAM, proiectare asistată de calculator/producție asistată de calculator. implantului. Proiectarea suprastructurii protetice concomitent cu substructura
implantului este necesară pentru încărcarea imediată a supraprotezelor
implantare. Prin urmare, este indicată o proteză de tratament pentru a
stabili OVD și poziția corectă a dintelui înainte de plasarea implanturilor și
material, rezultând un provizoriu puternic, durabil și estetic, care este rezistent fabricarea barei de suprastructură.
la uzură, rupere și pete. Pacientul se poate adapta apoi la proteză cu accent Pe măsură ce OVD crește, relația maxilo-mandibulară evoluează spre
pe estetică, ocluzie și dimensiunea verticală înainte de finalizarea protezei o relație de clasa II. influențează poziția sauunei
locația angulația implantului.
bare de În plus,
supraproteză poate
finale (Fig. 21.41; Caseta 21.9). În plus, aceste tipuri de proteze permit fi influențată în mod egal de variațiile OVD. Proteza de tratament poate fi
pacientului și clinicianului latitudinea de a determina dacă orice modificări, utilizată pentru a stabili pozi ia protetică a din ilor.
cum ar fi dimensiunea verticală, ocluzia, estetica și profilul țesuturilor moi
necesită modificări în proteza finală. Dacă o proteză PMMA nu poate fi utilizată, o alternativă este pentru
plasarea unei proteze amovibile convenționale. Acest tip de proteză este cel
mai probabil fabricat cu dinți acrilici pentru a facilita reconturarea și
adăugarea de acrilic polimerizat la rece pentru reparații sau pentru a schimba
Dimensiunea verticală ocluzală
OVD sau suportul buzelor.
Pacienții edentați de lungă durată care au purtat aceeași proteză pot
necesita o proteză de tratament pentru a restabili relația OVD și creasta
Evaluare estetică
înainte de tratamentul implantului.131 OVD se poate prăbuși treptat, în
special la pacientul complet edentat, ca urmare a pierderii osoase continue și Uneori, dorința unui pacient de îmbunătățire estetică poate fi foarte
uzura protezei ocluzale. ATM și disfuncția miofascială pot fi consecința solicitantă sau nerealistă. La pacientul cu edentat complet, o proteză de
ulterioară a acestei afecțiuni. O proteză de tratament pentru restabilirea tratament (parțială sau completă) poate fi utilizată pentru a satisface acele
preocupări estetice înainte de operația de implant. Dinte
Forma, calitatea suprafeței, dimensiunea și poziția, culoarea dintelui, conturul fixare previzibilă, rigidă a implanturilor endostale. Responsabilitatea
buzelor și a țesuturilor moi, poziția dintelui, culoarea gingivale, conturul refacerii dentistului este de a menține interfața implant-os într-un mediu care
țesuturilor moi și suportul papilei pot fi toate evaluate. Dacă pacientul nu să îndeplinească toate criteriile tradiționale protetice.
poate fi mulțumit de proteza pretratament, este mult mai bine să îți dai
seama de acest lucru înainte de plasarea implantului sau de introducerea protezei finale.
Referințe
Deși pacienții pretențioși s-ar putea să nu fie mulțumiți de proteza
pretratament, aceștia pot decide să scadă așteptările și să continue 1. Rufenacht CR. Fundamentele esteticii. Chicago: Quintessence;
tratamentul sau să fie îndrumați la un alt stomatolog. Dacă acesta din 1990.
urmă este ales, este prudent să contactați următorul medic și să-l informați 2. Lynn BD. e semnificația reperelor anatomice în întregime
că este indicată o altă proteză pretratament înainte de plasarea implantului. serviciu de proteze dentare. J Prosthet Dent. 1964;14:456.
3. Harper RN. Papila incisiva: baza unei tehnici de reproducere a pozitiilor
O linie înaltă a buzelor în poziția maxilarului sau a liniei joase a buzelor dintilor cheie in protetica. J Dent Res. 1948;27:661.
în diabloul uman poate influența necesitatea unui contur gingival și a unei

4. Vig RG, Brundo GC. e cinetica expunerii dintelui anterior. J Pros thet Dent.
culori specifice în restaurare, dar nevoile de întreținere ale restaurării pot
1978;39:502–504.
compromite rezultatul estetic final. O restaurare fixă trebuie să fie proiectată
5. Hulsey CM. O evaluare estetică a relațiilor buze-dinți prezente în zâmbet.
pentru a permite accesul pentru procedurile de igienă adecvate în jurul Am J Orthod. 1970;57:132.
dinților și implanturilor. O proteză de pretratament poate ajuta la 6. Matthews TG. anatomia zâmbetului. J Prosthet Dent. 1978;39:128.
determinarea dacă este necesară o proteză amovibilă susținută pe 7. Robinson SC. Plasarea fiziologica a dintilor anteriori artificiali.
implant, mai degrabă decât o restaurare fixă, pentru a satisface obiectivele Can Dent J. 1969;35:260–266.
estetice și dorințele pacientului pentru restaurare, dar poate fi îndepărtată 8. Misch CE. Poziția marginii incisale, caninul este ghidul. J Prosth Odontie. (in
pentru a permite întreținerea zilnică adecvată. Marginea vermilionului presa). e glosar de termeni protetici. J Prosthet Dent. 1999;81: 39–110.
9.
maxilar al acestei buze este de obicei alterată de pierderea dinților anteriori maxilari.
După ce se pierde și osul, susținerea naturală a întregii buze este adesea
10. Sharry JJ. Proteza dentara completa. New York: McGraw
decentă și depinde de vârsta labială a protezei. Un FPD poate necesita un
Deal; 1968.
cantilever anterior departe de țesutul moale într-o dimensiune orizontală și
11. Shannon TEJ. Dimensiunea fiziologică verticală și relația centrică.
verticală pentru a oferi acest sprijin. O proteză pretratament poate furniza J Prosthet Dent. 1956;6:741–747.
informațiile necesare pentru a determina dacă o proteză fixă va compromite 12. Kois JC, Phillips KM. Dimensiunea verticală ocluzală: preocupări de
estetica, suportul sau igiena în această regiune deasupra dinților. alterare. Compend Contin Educ Dent. 1997;18:1169–1180.
13. Niswonger ME. Poziția de repaus a mandibulei și relația centrică. J Am Dent
Un alt avantaj al unei proteze de tranziție este capacitatea de a încărca Asoc. 1934;21:1572–1582.
14. Silverman MM. Măsurarea exactă a dimensiunii verticale prin fonetică și
progresiv implanturile. O proteză pentru îmbunătățirea calității osului
este cel mai adesea utilizată în implanturile de susținere osoasă D3 sau D4 spațiul centric vorbitor, partea I. Dent Dig. 1951;57:265.
înainte de fabricarea restaurării finale. Restaurațiile acrilice provizorii

15. Lira E. Fie /S/ ghidul tău. J Prosthet Dent. 1977;38:482–489.
(provizorii) care încarcă osul treptat pentru încărcare progresivă pot fi
16. Pound E. Utilizarea vorbirii pentru a simplifica un serviciu de proteză
considerate proteze de pretratament.
personalizat. J Prosthet Dent. 1970;24:586–600.
O scădere a pierderii de os crestal și scăderea insuficienței implantului, în
17. McGee GF. Utilizarea măsurătorilor faciale în determinarea dimensiunii
special la tipurile de oase moi, sunt avantaje deosebite cu protezele de verticale. J Am Dent Asoc. 1947;35:342–350.
tratament încărcate progresiv. Protezele de pretratament ajută, de 18. Danikas D, Panagopoulos G. e proporția de aur și proporțiile frumuseții. Plast
asemenea, la determinarea formei finale și a funcției protezei finale, în special Reconstr Surg. 2004;114:1009.
la pacienții cu edentație completă. 19. Amoric M. e numărul de aur: aplicații la evaluarea cranio-facială
Proteza „pretratament” poate fi prima restaurare arcade completă pe care ation. Funct Orthod. 1995;12:18.
au purtat-o după câțiva ani de purtare a unei proteze complete, permițând 20. Haralabakis NB, Lagoudakis M, Spanodakis E. Un studiu al armoniei estetice
și al echilibrului țesutului moale facial [în greacă (modernă)].
astfel o perioadă de tranziție mai ușoară.
Epiteorul Ortodei. 1989;1:175.
21. da Vinci L. e Anatomia omului. Desene din colecția Majestății Sale Regina
rezumat Elisabeta a II-a, Windsor, Regatul Unit, ca 1488.
22. Misch CE. Dimensiunea ocluzală verticală prin măsurarea facială,
Proteza preimplantară pentru pacienții edentați parțial sau complet include Continuum: Buletin informativ al Institutului de implanturi Misch, vara, 1997.
evaluarea globală a cinci segmente intraorale: (1) marginea incizală 23. Misch CE. Obiective metode subiective de determinare a dimensiunilor
maxilară, (2) OVD, (3) marginea incisivilor mandibulari, (4) planul ocluzal verticale ale ocluziei. Quintessence Int. 2000;31:280–281.
maxilar și ( 5) plan ocluzal mandibular. 24. Mach MR. Dimensiunea verticală ocluzală generată facial. Compensat.
În plus, există 10 criterii specifice care acționează asupra unui plan de 1997;18:1183–1194.
tratament: (1) liniile buzelor, (2) relațiile maxilo-mandibulare, (3) ocluzie 25. Ricketts RM. Semnificația biologică a proporției divine și seria Fibonacci. Am
J Orthod. 1982;1:357–370.
existentă, (4) CHS, (5) starea TMJ, (6) extragerea speranței. dinți cu prognostic
26. Brzoza D, Barrera N, Contasti G, et al. Predicția dimensiunii verticale cu
mai puțin sau protejat, (7) proteză existentă, (8) formă de arc, (9) dinte
cefalograme, pentru pacienții edentati. Gerontologie. 2005;22:98–103.
natural adiacent unui spațiu edentat și (10) evaluarea țesuturilor moi. Protezele
de pretratament sunt, de asemenea, utilizate într-un proces de evaluare a
27. Ciftci Y, Kocadereli I, Canay S, et al. Evaluarea cefalometrică a relațiilor
protezei implantare. Evaluarea protetică a candidatului pentru implant maxilo-mandibulare la pacienții care poartă proteze complete: un studiu
împrumută câteva criterii convenționale din evaluarea bonturilor pilot. Ortodia unghiulară. 2005;75:821–825.
naturale. În plus, multe dintre aceste situații necesită o abordare unică 28. Kelly E. Modificări cauzate de o proteză parțială amovibilă mandibulară
pentru protecția implantului și pot influența planul de tratament cu implant. care se opune unei proteze complete maxilare. J Prosthet Dent. 1978;27:140–
Scopul chirurgului implant este de a atinge 150.
29. Renner RP, Boucher LJ. Proteze parțiale amovibile. Chicago:
Chintesen ă; 1987.
30. Laney WR, Gibilisco JA. Diagnostic și tratament în protecția. 56. Dawson PE. Evaluarea, Diagnosticul și Tratamentul Prob
Philadelphia: Lea & Febiger; 1983:164–165. lems. a 2-a ed. St Louis: Mosby; 1989.
31. Kokich VO, Kiyak Hl, Shapiro PA. Comparând percepția stomatologilor și a profanilor 57. Dawson PE. Determinarea factorilor determinanți ai ocluziei. Int Peri odont Rest
cu estetica dentară alterată. J Esthetic Dent. 1999;11:311–324. Dent. 1983;6:9.
58. Tanaka TT. Recunoașterea formulei durerii pentru afecțiunile capului, gâtului și TMJ.
32. Kokich VG, Spear FM, Kokich VO. Maximizarea esteticii anterioare: o abordare examenul fizic general. Calif Dent Assoc J. 1984;12:43–49.
interdisciplinară: estetică și ortodonție. În: McNamara JA, ed. Seria de creștere
cranio-facială. Ann Arbor, Michigan: Centrul pentru Creștere și Dezvoltare 59. Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Rezultatul tratamentului în odonția finală:
Umană, Universitatea din Michigan; 2001. studiul Toronto. Fazele I și II: retragere ortogradă. J Endod. 2004;30:627–633.
33. Levin EI. Estetica dentara si proportia de aur. J Proteză [ Articol gratuit PMC ] [ PubMed ] 60. Farzaneh M, Abitbol S, Lawrence HP, et al. Rezultatul
Adâncitură. 1978;40:244. tratamentului în endodonție - studiul Toronto. Faza II: tratament inițial. J Endod.
34. Pound E. Proceduri personalizate pentru proteze dentare: Manualul dentistului. Ana 2004;30:302–309.
Haim, California: Denar Corp.; 1973. 61. Klokkevold PR, Newman MG. Starea actuală a implanturilor dentare: o perspectivă
35. Robbins WJ. e Poziția marginii incisale în complexul de restaurare parodontală. Int J Oral Maxilofac Implants. 2000;15: 56–65.
esut. Texas GP: primăvară; 2000:12–13.
36. Tjan AHL, Miller GD, Josephine GP. Unii factori estetici în a 62. Bower RC. Morfologia furcației în raport cu tratamentul parodontal: arhitectura de
zâmbet. J Prosthet Dent. 1984;51:24–28. intrare a furcației. J Parodontol. 1979;50: 23–27.
37. Crispin BJ, Watson JF. Amplasarea pe margine a coroanelor de furnir estetic. Partea
1: vizibilitatea dinților anteriori. J Prosthet Dent. 1981;45: 278–282. 63. Linkow LI, Chercheve R. Theories and Techniques in Oral Implants.
St Louis: Mosby; 1970.
38. Cade RE. Rolul dinților anteriori mandibulari în estetica protezei complete. J Prosthet 64. Balshi TJ. Osteointegrare pentru pacientul compromis parodontal. Int J Prosthodont.
Dent. 1979;42:368–370. 1988;1:51–58.
39. Pietrokovski J, Masseler M. Resorbția crestei alveolare în urma extracției dentare. J 65. Reider CE. Copinguri pe bonturi dentare și implantare pentru proteze de
Prosthet Dent. 1967;17:21–27. suprastructură. Int J Parodontie Restauratoare Dent. 1990;10:437–454.
40. Misch CE. Dinții naturali adiacenți mai multor locuri de implant: efect asupra 66. Langer B, Sullivan DY. Osteointegrarea: impactul său asupra relației dintre
diagnosticului și planului de tratament. În: Misch CE, ed. Protetica de implant parodontologia și implantologia dentară, partea II. Int J Parodontie Rest Dent.
dentar. St Louis: Mosby; 2005. 1989;9:165–183.
41. Misch CE, Goodacre CJ, Finley JM, et al. Raportul grupului de conferință de consens: 67. Hamp SE, Ravald N, Teiwik A, et al. Modalități de tratament cu furcație într-un
linii directoare pentru spațiul de înălțime a coroanei pentru stomatologia studiu prospectiv pe termen lung. J Parodontol. 1992;11:11–23.
implantului - partea 1. Implant Dent. 2005;14:312–318. 68. Muller HP, Eger T, Lange DE. Managementul dinților afectați de furcație: o analiză
42. Misch CE, Goodacre CJ, Finley JM, et al. Raportul grupului de conferință de consens: retrospectivă. J Clin Periodontol. 1995;22:911–917.
linii directoare privind spațiul la înălțimea coroanei pentru stomatologia 69. Wang HL, Burgett FG, Shyr Y, et al. Influența implicării și mobilității fur cationilor
implantului-partea 2. Implant Dent. 2006;15:113–121. molare asupra viitoarei pierderi clinice de atașament parodontal. J Parodontol.
43. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, et al. Complicații clinice cu implanturi și 1994;65:25–29.
proteze implantare. J Prosthet Dent. 2003;90:121–132. 70. engleză CE. Prescripții protetice pentru supraproteze cu implant mandibular—
partea 1. Dent Implantol Update. 1996;7:25–28.
44. Bragger U, Aeschlimann S, Burgin W, et al. Complicații și eșecuri biologice și tehnice 71. Holm C, Tidehaq P, Tillberg A, et al. Longevitatea și calitatea FPD: un studiu
cu protezele parțiale fixe (FPD) pe implanturi și dinți după patru până la cinci ani retrospectiv al restaurărilor la 30, 20 și 10 ani după inserție. Int J Prosth.
de funcționare. Clin Oral Impl Res. 2001;12:26–43. 2003;16:283–289.
72. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, et al. Complicații clinice în protecția
45. Bidez MW, Misch CE. Probleme în mecanica osoasă legate de orală xed. J Prosthet Dent. 2003;90:31–41.
implanturi. Impl Dent. 1992;1:289–294. 73. Tan K, Pjetursson BE, Lang NP, et al. O revizuire sistematică a ratelor de supraviețuire
46. Bidez MW, Misch CE. Transferul de forță în implantologia dentară: concepte și și complicații ale protezelor parțiale fixe (FPD) după o perioadă de observație de
principii de bază. J Implant oral. 1992;18:264–274. cel puțin 5 ani. III. FPD convenționale. Clin Oral Impl Res. 2004;15:654–666.
47. Kakudo Y, Amano N. Modificări dinamice în oasele maxilarului la iepure și câini în
timpul ocluziei, masticației și înghițirii. J Osaka Univ Dent Soc. 1972;6:126–136. 74. Preotul G. Ratele de eșec ale restaurărilor pentru înlocuirea unui singur dinte.
Int J Prosthodont. 1996;9:38–45.
48. Kakudo Y, Ishida A. Mecanismul răspunsurilor dinamice ale craniului canin și uman 75. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, et al. O revizuire sistematică a ratelor de supraviețuire
datorită forțelor masticatorii și ortodontice ocluzale. J Osaka Univ Dent Soc. și complicații ale protezelor parțiale fixe (FPD) după o perioadă de observație de
1972;6:137–144. cel puțin 5 ani. I. FPD-uri cu suport implantar. Clin Oral Impl Res. 2004;15:625–642.
49. Jensen OT, Cockrell R, Kuheke L, et al. Osteogeneza distracției alveolare maxilare
anterioare - un studiu clinic prospectiv de 5 ani. Int J Oral Maxilofac Implants. 76. Preotul G, Preotul J. e economia implanturilor pentru un singur dinți lipsă. Economie
2002;17:507–516. dentara. 2004:130–138.
50. Bidger DV, Nicholls JI. Distorsiunea protezelor parțiale ceramometal xed în timpul 77. Muhlemann HR. Mobilitatea dentară: o revizuire a aspectelor clinice și a rezultatelor
ciclului inelului. J Prosthet Dent. 1981;45:507–514. cercetării. J Parodontol. 1967;38:686–708.
51. Bertolotti RL, Moa JP. Rata de curgere a aliajelor de lipire a porțelanului în funcție 78. Partt GS. Măsurarea mobilității fiziologice a dinților individuali în direcție axială. J
de temperatură. J Dent Res. 1980;59:2061–2065. Dent Res. 1960;39:608–612.
52. Bryant RA, Nicholls JI. Măsurarea distorsiunii în protezele parțiale xed rezultate în 79. Sekine H, Komiyama Y, Hotta H, et al. Caracteristicile de mobilitate și sensibilitatea
urma degazării. J Prosthet Dent. 1979;42:515–520. tactilă ale sistemelor de susținere a xturii osteointegrate.
În: van Steenberghe D, ed. Integrarea tisulară în reconstrucția maxilo-facială
53. Finley JM. Comunicare personala; 2005. orală. Amsterdam: Elsevier; 1986.
54. Smyd E. Mecanica structurilor dentare. Ghid pentru predarea ingineriei dentare la 80. Dixon DI, Breeding LC, Sadler JB, et al. Comparație între slăbirea șurubului, rotația
nivel de licență. J Prosthet Dent. 1952;2:668–692. și deecția între trei modele de implant. J Prosthet Dent. 1995;74:270–278.
55. engleză CE. Supraproteza mandibulară susținută de implanturi în simfiza 81. Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente. Baza de date în rețea MDR Data
anterioară: o prescripție pentru plasarea implantului și proiectarea protezei cu Device Experience. Rockville, MD: Centrul pentru Dispozitive și Radio logic Health
bară. Actualizare Dent Implantol. 1993;4:9–14. CDRH/FDA; 1995.
82. Balshi TJ, Hernandez RE, Pryszlak MC, et al. Un studiu comparativ al unui 105. Misch CM, Ismail YH. Analiza cu elemente finite a dinților pentru a implanta
implant versus două care înlocuiesc un singur molar. Int J Oral Max illofac modele de proteze parțiale. J Prostodont. 1993;2:83–92.
Implants. 1996;11:372–378. 106. Pesun IJ. Intruziunea dinților în combinația implant-dinte natural xed
83. Gunne J, Astrand P, Ahlen K, et al. Implanturi la pacienții parțial edentati. proteză parțială: o revizuire a teoriilor. J Prostodont. 1997;6:268–277.
Clin Implanturi Orale Res. 1992;3:49–56.
84. Naert I, Quirynen M, van Steenberghe D, et al. Un studiu protetic de șase ani 107. Cho GC, Chee WL. Intruziunea aparentă a dinților naturali sub o proteză
pe 509 implanturi introduse consecutiv pentru tratamentul edentulismului pe implanturi: un raport clinic. J Prosthet Dent. 1992;68:3–5.
parțial. J Prosthet Dent. 1992;67: 236–245.
108. Shillingburg HT, Fisher DW. Conectori nerigizi pentru proteze parțiale xed. J
85. Hemmings KW, Schmitt A, Zarb GA. Complicații și cerințe de întreținere Am Dent Asoc. 1973;87:1195–1199.
pentru protezele fixe și supraproteze în mandibula edentata: un raport de 109. Kay HB. Restaurari independente implant-dinte interconectate: înțelegerea
5 ani. Int J Oral Maxilofac Implants. 1994;9:191–196. perspectivei protetice. Int J Parodontie Restauratoare Dent. 1993;13:47–69.
86. Gunne J, Jemt T, Linden B. Tratamentul cu implant la pacienții parțial 110. DeClercq M, Naert I, euniers G, et al. Deteriorări ale pieselor implantului și
edentati: un raport asupra protezelor după 3 ani. Int J Prosthodont. suprastructurilor protetice susținute de implanturi osteointegrate. J Dent
1994;7:143–148. Res. 1989;68:901.
87. engleză CE. răspândirea critică a AP. Implant Soc. 1990;1:2–3. 111. Shillinburg HT, Hobo S, Whitsett LD, et al. Fundamentele protesiei fixe. a 3-a
88. Falk H, Laurell L, Lundgren D. Occlusal force pattern in dentitions with ed. Chicago: Quintessence; 1997.
mandibular implant-supported xed cantilever prostheses oclused with 112. Kaufmann EG, Coelho AB, Colin L. Factori care influențează reținerea
complete protezes. Int J Oral Maxilofac Implants. 1989;4:55–62. pieselor turnate de aur cimentat. J Prosthet Dent. 1961;11: 487–502.
89. Falk H, Laurell L, Lundgren D. Occlusal interferences and canti lever joint 113. Jorgensen KD. Relația dintre retenția și unghiul de convergență în
stress in implant-supported protheses occluding with complete protezes. coroanele de furnir cimentat. Acta Odontol Scand. 1955;13:35–40.
90. White SN, Caputo AA, Anderkvist T. Efectul lungimii cantilever asupra 114. Reynolds JM. Alegerea bontului pentru protecția xed. J Pros thet Dent.
transferului de stres prin protezele implantate. J Prosthet Dent. 1994;71:493– 1968;19:483.
499. 115. Penny RE, Kraal JH. Raportul coroană-rădăcină: semnificația sa în
91. Wang S, Hobkirk JA. Distribuția încărcăturii pe implanturi cu o stomatologia restaurativă. J Prosthet Dent. 1979;42:34–38.
suprastructură de cutie: un studiu pilot in vitro. Implant Dent. 1996;5:36– 116. Laney WR, Gibilisco JA. Diagnostic și tratament în protecția.
42. Philadelphia: Lea & Febiger; 1983.
92. McAlarney ME, Stavropoulos DN. Determinarea raportului lungime cantilever- [ PubMed ] 117. Rapp EL, Brown Jr CE, Newton CW. O analiză a succesului și
anterior-posterior presupunând că criteriile de eșec sunt compromisul eșecului apicectomiilor. J Endod. 1991;17:508–512.
articulației șurub-proteză de reținere a protezei. 118. Ante IH. Principiile fundamentale ale bontului. Mich Dent Soc Bull. 1926;8:14.
93. Schackleton JL, Carr L, Slabbert JC, et al. Supraviețuirea protezelor xed 119. Sjogren U, Hagglund B, Sundquist G, et al. Factori care afectează rezultatele
suportate de implant legate de lungimile cantilever. J Prosthet Dent. pe termen lung ale tratamentului endodontic. J Endod. 1990;16: 498–504.
1994;71:23–26.
94. Takayama H. Biomechanical considerations on osteointegrated implants. În: 120. Vârful JD. Succesul tratamentului endodontic în practica stomatologică
Hobo S, Ichida E, Garcia CT, eds. Osteointegrare și reabilitare ocluzală. generală: un studiu clinic și radiografic retrospectiv. Prim Dent Care.
Chicago: Quintessence; 1989. 1994;1:9–13.
95. engleză CE. Preocupări biomecanice cu protezele parțiale xed care implică 121. Esposito M, Hirsch J, Lekholm U, et al. Diagnostic diferențial și strategii de
implanturi. Implant Dent. 1993;2:221–242. tratament pentru complicațiile biologice și implanturile orale eșuate: o
96. Astrand P, Borg K, Gunne J, et al. Combinație de dinți naturali și implanturi revizuire a literaturii. Int J Oral Maxilofac Implants. 1999;14:472–490.
osteointegrate ca bonturi de proteză: un studiu longitudinal de 2 ani. Int
J Oral Maxilofac Implants. 1991;6:305–312. 122. Brisman DL, Brisman AS, Moses MS. Eșecuri de implant asociate cu dinții
97. Cavicchia, Fabrizio, Bravi F. Resturări parțiale xed suportate de implant de tratați endodontic asimptomatici. J Am Dent Asoc. 2001;132:191–195.
sine stătător vs. dinte conectat: un studiu clinic retrospectiv comparativ
al rezultatelor protetice. Int J Oral Maxilofac Implants. 1994;9(6). [ PubMed ] 123. Shaer M, Juruaz D, Haggerty P. Efectul patozei odontice
periradiculare la capătul regiunii apicale a implanturilor adiacente. Oral
98. Adell R, Lekholm U, Rockler B, et al. Un studiu de 15 ani al implantului Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;86:578–581.
integrat cu osteoină în tratamentul maxilarului edentat. Int J Oral Surg. 124. Laney WR, Desjardins RP. Pregătirea chirurgicală a pacientului parțial
1981;6:387. edentat. Dent Clin North Am. 1973;17:611–630.
99. Bidez MW, Lemons JE, Isenberg BF. Deplasări de punți dentare prețioase și 125. Zarb GA, Bolender CL, Hickey JC, et al. Diagnostic și planificare a tratamentului
neprețioase utilizând implanturi endooase ca bonturi distale. J Biomed pentru pacientul fără dinți rămași. În: Zaeb GA, Bolender CL, eds.
Mater Res. 1986;20:785–797. Tratamentul protetic Boucher pentru pacientii edentati. a 10-a ed. St Louis:
100. Rangert B, Gunne J, Sullivan DY. Aspecte mecanice ale unui implant marca Mosby; 1990.
Bråne conectat la un dinte natural: un studiu in vitro. Int J Oral Maxilofac 126. Casa MM. Tehnica protezei complete. Note de la clubul de studiu; 1950.
Implants. 1991;6:177–186. 127. Casa MM. Relația dintre examenul oral și diagnosticul dentar
101. Komiyama Y. Experiență clinică și de cercetare cu implanturi osteointegrate sora. J Prosthet Dent. 1958;8:208–219.
în Japonia. În: Albrektsson T, Zarb G, eds. e Brånemark implant 128. Lytle RB. Deplasarea țesuturilor moi sub protezele dentare parțiale și
osteointegrat. Chicago: Quintessence; 1989. complete amovibile. J Prosthet Dent. 1962;12:34–43.
102. Ismail YH, Misch CM, Pipko DJ, et al. Analiza de stres a unui dinte natural 129. Lambson GO. Hiperplazia papilară a palatului. J Prosthet Dent.
conectat la un implant osteointegrat într-o proteză fixă. 1966;16:636–645.
J Tooth Res. 1991;70:460. 130. Lytle RB. Managementul țesutului oral abuzat în construcția completă a
103. Misch CE, Bidez MW. Ocluzie protejată de implant, o justificare biomecanică. protezelor dentare. J Prosthet Dent. 1957;7:27–42.
Compendiu. 1994;15:1330–1342. 131. Turbyll WF. Implantul de proteză mandibulară de succes. Partea a doua.
104. Shillingburg HT, Fisher DW. Conectori nerigizi pentru proteze parțiale xed. J Dent Econ. 1996:104–106.
Am Dent Asoc. 1973;87:1195–1199.
22
Dinte unic și multiplu
Înlocuire: Tratament
Opțiuni
RANDOLPH R. RESNIK I NEIL I. PARK
ecaci și mai sigur. prin urmare, o abordare bazată pe dovezi ar trebui

domeniul de aplicare a serviciilor pe care clinicienii le pot oferi pentru a le restabili aplicată pentru planificarea tratamentului pentru înlocuirea dinților.2
Introducerea implantului
pacienților dentar sa
stomatologici la extins
formă, foarte mult
funcție și estetică optime. Când discutați un plan de tratament cu un pacient, este destul de
Pacienții cu dinți lipsă sau patologie care necesită extracția dentară ușor să vă concentrați mental pe o anumită opțiune de tratament,
au acum numeroase opțiuni de tratament, dincolo de punțile fixate sau bazată pe nevoile reale și valorile percepute ale pacientului. Clinicienii
protezele amovibile. Pierderea progresivă a osului ca urmare a de implanturi preferă uneori anumite tratamente (de exemplu,
extracției dentare poate fi acum redusă la minimum. Tehnologia supraproteză versus proteză fixată) în funcție de curba de învățare,
implanturilor a permis medicilor să se apropie mult mai mult de pregătire sau preferințe personale. Din punct de vedere etic și legal,
obiectivul ideal de a ajuta pacienții să obțină sau să-și păstreze este imperativ ca clinicianul să discute toate opțiunile de tratament,
sănătatea dentară. inclusiv o conversație cu privire la avantajele și dezavantajele fiecărei
Clinicienii se confruntă adesea cu pacienți fie cu o afecțiune opțiuni. Majoritatea consiliilor stomatologice de stat din Statele Unite
edentată, fie cu o patologie care necesită îndepărtarea dinților. cer ca parte a codului lor de drept stomatologic ca tuturor pacienților
Clinicianul are obligația etică și legală de a educa pacientul cu privire să li se ofere toate opțiunile posibile și viabile, inclusiv avantajele și dezavantajele.
la avantajele și dezavantajele fiecărei opțiuni terapeutice disponibile În planificarea tratamentului unui singur loc edentat, există
pentru a restabili pacientul la sănătatea dentară. Scopul acestui cinci opțiuni de tratament posibile pentru înlocuirea dintelui
capitol este de a oferi clinicienilor un protocol de tratament cuprinzător lipsă (Caseta 22.1). La evaluarea spațiilor edentate unice, trebuie
pentru afecțiunile edentate comune, inclusiv avantajele și luați în considerare mulți factori atunci când se stabilesc opțiunile
dezavantajele fiecăreia. Prin informarea pacientului cu privire la fiecare de tratament. Unul dintre cele mai importante este spațiul
opțiune disponibilă (inclusiv fără tratament), medicul stomatologic îl interocluzal, care trebuie evaluat cu atenție indiferent de
poate ajuta pe pacient să-și formeze o alegere educată pentru un tratamentul ales. Pacienții cu spațiu vertical insuficient pot fi
tratament care să răspundă nevoilor și valorilor sale. contraindicați pentru orice proteză fără corectarea prealabilă
a planului ocluzal și a relațiilor maxilo-mandibulare. În plus,
Înlocuirea dinților Dinți lipsă adulți din SUA (1999-2004)

cu vârsta cuprinsă între 20 și 64 de ani
În Statele Unite, 70% din populația dentată îi lipsește cel puțin un
dinte. Înlocuirea unui singur dinte va cuprinde cel mai probabil un 4.15
procent mai mare de proteză dentară în viitor, în comparație cu 4
generațiile anterioare. În 1960, americanul mediu în vârstă de
2,96
peste 55 de ani avea doar șapte dinți originali. În prezent, o
persoană medie de 65 de ani are 18 dinți naturali, iar baby boomers
(cei născuți între 1946 și 1964) se pot aștepta să aibă cel puțin 24 Sub nivelul sărăciei
2
de dinți naturali atunci când ating vârsta de 65 de ani1 (Fig. 22.1) . Peste nivelul sărăciei
Atunci când evaluează opțiunile pentru înlocuirea dinților, este
prudent din partea clinicianului să utilizeze medicina bazată pe dovezi,
care constă în utilizarea conștiincioasă, explicită și judicioasă a celei
mai bune literaturi și cercetări în luarea deciziilor privind îngrijirea 0
pacienților individuali. De-a lungul anilor, cercetătorii au observat că Numărul de dinți lipsă
dovezile clinice externe ar invalida tratamentul acceptat anterior și ar • Fig. 22.1 Numărul mediu de dinți lipsă la o populație de 20 până la 64
permite înlocuirea cu noi modalități care sunt mai mult de ani este similar, indiferent de venit.
531
• CASETA 22.1 Opțiuni de tratament pentru un singur

sit edentat
1. Fără tratament
2. Proteză parțială amovibilă
3. Proteză lipită cu rășină 4.
Proteză parțială fixă 5.
Implant
starea, prognosticul și angularea dinților adiacenți trebuie evaluate pentru a

determina dacă există factori care ar contraindica tratamentul.
Un singur dinte lipsă • Fig. 22.2 Consecințele lipsei tratamentului. Complicații care pot apărea din
nerefacerea unui singur loc edentat, cum ar fi supraerupția dinților, răsturnarea
Fara tratament dinților adiacenți, eventuala pierdere a dinților adiacenți din cauza cariilor și
impactarea alimentelor.
Chiar dacă, în majoritatea cazurilor, opțiunea fără tratament nu este
ideală, pacientul trebuie întotdeauna informat cu privire la posibilele
ramificații care pot apărea în cazul în care nu se administrează niciun adesea există un cost asociat mai mic în comparație cu majoritatea celorlalte
tratament. Propunerea acestei opțiuni de tratament poate părea opțiuni de tratament.
contraintuitivă pentru clinicieni, deoarece scopul stomatologiei este acela de
a restabili pacientul la funcționarea optimă; cu toate acestea, prezentarea Dezavantaje
acestei opțiuni permite clinicianului să intre într-o discuție cu privire la Scăderea acceptării. Protezele parțiale amovibile, chiar și cele
diferitele consecințe ale pierderii dinților. care sunt în primul rând dentare, au o rată scăzută de acceptare a
pacientului în comparație cu alte opțiuni de tratament. Pacienții
Avantajele și întâmpină dificultăți în a mânca, deoarece resturile alimentare pot
singurele avantaje ale niciunui tratament sunt: (1) pacientul nu va trebui rămâne prinse sub proteză. Tiparele de vorbire sunt adesea
să fie supus altor proceduri pentru a aborda situația; și (2) nu vor exista perturbate, deoarece pacientul trebuie să se aclimatizeze la cadrul
cerințe financiare pentru pacient. parțial din gură. Proteza este adesea voluminoasă, acoperind o parte
din țesutul palatin de pe maxilar sau țesutul lingual de pe mandibulă.
Dezavantaje Cu Morbiditate crescută la dinții bonturi. Rapoartele RPD indică faptul că
toate acestea, fără tratament, rezultă multe dezavantaje. starea de sănătate a dentiției rămase și a țesuturilor bucale din jur se
Mișcarea dinților adiacenți. Atunci când un pacient pierde un singur deteriorează adesea. Într-un studiu care a evaluat necesitatea reparării unui
dinte, pot rezulta numeroase consecințe care vor crea o dizarmonie dinte bont ca indicator al eșecului, ratele de „succes” ale RPD convenționale
ocluzală și potențialul pentru complicații dentare ulterioare. Dacă au fost de 40% la 5 ani și 20% la 10 ani.3 Pacienții care poartă proteză
un dinte este extras în orice poziție anterioară celui de-al doilea parțială prezintă adesea o mobilitate mai mare de dinții stâlp, retenție mai
molar, pacientul se poate aștepta ca dintele distal de acesta să mare a plăcii, sângerare crescută la sondare, incidență mai mare a cariilor,
înceapă să se încline mezial în spațiul edentat. Cel maiavea probabil
ca va inhibarea vorbirii, inhibarea gustului și nerespectarea utilizării. Un raport al
rezultat o schimbare a planului ocluzal pe acea parte. Pe măsură ce lui Shugars et al.4 a constatat că pierderea dinților stâlp pentru un RPD poate
dinții experimentează această înclinare mezială, direcția sarcinii se ajunge până la 23% în 5 ani și 38% în 8 ani.
schimbă, ceea ce poate provoca un stres excesiv asupra ligamentului
parodontal. Dinții în contact din arcada opusă vor începe să Pierderea osoasă crescută. Dinții bonturi naturali, pe care sunt proiectați
supraerupă în raport cu modificările planului ocluzal. viitorilor
Corectarea
dinți elementele de reținere directe și indirecte, trebuie să se supună unor forțe
supraerupți poate necesita terapie ortodontică sau endodontică/ laterale suplimentare. Deoarece dinții bont sunt adesea compromisi de un
coroană. În unele situații poate fi necesară extracția. suport parodontal decent, multe proteze parțiale sunt proiectate pentru a
Probleme de forță ocluzală. O altă consecință a unui singur dinte lipsă minimiza forțele aplicate acestora. Rezultatul este o creștere a mobilității
este că pacientul va favoriza de obicei partea complet dintată pentru a protezei amovibile și un sprijin mai mare al țesuturilor moi. Aceste condiții
mesteca, din cauza eficienței masticatorii scăzute pe partea parțial edentata. protejează dinții rămași, dar accelerează pierderea osoasă în regiunile
Această situație are ca rezultat utilizarea
ceea
excesivă
ce duce alapărții
probleme
complet
legate
dintate,
de edentate.5 În special, pierderea osoasă este accelerată în regiunile de
oboseală cu dinții. Exemple de aceste complicații includ fractura de coroane susținere a țesuturilor moi la pacienții care poartă proteză amovibilă,
(portelan, zirconiu), fracturile smalțului/restaurările existente, uzura ocluzală comparativ cu pacienții care nu poartă proteza parțială.
semnificativă sau sindromul durerii miofasciale (Fig. 22.2).
Înghițirea accidentală a protezei. Un alt dezavantaj al fabricării unui RPD
cu un singur dinte (Nesbit) este că nu există o stabilizare a arcului transversal;
Proteză parțială detașabilă prin urmare, înghițirea sau aspirația accidentală poate apărea dacă se
disloca. Numeroase rapoarte de caz au discutat despre înghițirea involuntară
Avantaje a protezei, care a necesitat tratament medical, inclusiv îndepărtarea din
Principalele avantaje ale protezei parțiale amovibile (RPD) în restaurarea esofag.6,7 În concluzie, evaluarea bazată pe dovezi pentru înlocuirea unui
unui singur dinte lipsă se bazează pe comoditate. Pacientul poate primi o singur loc edentat cu un RPD nu este ideală.
RPD dentară după câteva programări și există o lipsă de tratament invaziv
în această modalitate. Cel mai
CAPITOLUL 22 Înlocuirea unui dinte și a mai multor dinte: Opțiuni de tratament 533
• CASETA 22.2 Tratament pentru proteze parțiale amovibile • CASETA 22.3 Proteză legată cu rășină
Avantaje 1. Avantaje 1.
Ușurință de igienă Pregătirea minimă a dinților 2.
2. Înlocuirea țesuturilor moi în zonele estetice Tratament conservator (reversibil) 3.
3. Suport țesuturilor moi 4. Pregătirea minimă Estetică
a dinților 5. Costuri reduse 6. Tratament reversibil
Dezavantaje 1. Rate
ridicate de debondare (~50% în decurs de 3 ani)
2. Risc de carie pe dinții bont atunci când sunt parțial
Dezavantaje 1. delipiti 3. Mișcarea dinților bont dacă apare dislocarea
Volumitatea materialului – necesită adesea stabilizarea arcului
transversal 2. O mai mare acumulare de resturi alimentare și plăci
3. Mișcarea inerentă 4. Vorbirea și funcția compromise 5.
Accelerează pierderea osoasă în zona edentată 6. Pierderea metode. Prin urmare, chiar dacă este necesară pregătirea, aceasta este
dinților stâlpi 7. Posibilă aspirație de obicei limitată la smalț.
Tratament reversibil. De obicei, proteza poate fi îndepărtată fără a deteriora
dinții bonturi. Este util mai ales dacă este utilizat ca tratament intermediar (adică,
plasarea viitoare a implantului la un pacient în creștere).
Tratament convențional, rapid. Sunt necesare programări minime. De obicei

implică o amprentă convențională sau digitală, urmată de o a doua inserare de
programare.
Ieftin. Costurile generale, facturile de laborator și durata scaunului sunt mult
reduse.
Dezavantaje Rată mai
mare de eșec. Există o delipire mai mare a protezei în comparație cu punțile

convenționale. Ratele de eșec raportate în literatură sunt foarte disparate, dar
majoritatea rapoartelor indică o rată de eșec de cel puțin 30% în 10 ani și până la
54% în 11 luni. Cele mai multe defecțiuni apar din cedarea cimentului (legare) în
A timpul funcționării.8
Cariile recurente superioare. Acest tip de proteză este foarte susceptibil la

dislocarea parțială sau totală, ceea ce poate duce la dezintegrare.9 Spațiul nonideal.
În multe cazuri sunt prezente diastemele sau spațiul pontic este prea mare sau
mic (spațiu neideal). Acest lucru va duce la dificultăți în distribuția spațiului dintre
dinții pontici și dinții bonturi. Adesea pot apărea probleme estetice.
Recidiva dinților bont. Dacă proteza este parțial demontată, poate

duce la mișcarea unuia dintre dinții bont, mai ales dacă procedurile
anterioare au inclus tratament ortodontic (Caseta 22.3 și Fig. 22.3B).
B
• Fig. 22.3 Opțiuni neideale de înlocuire a unui singur dinte. (A) Proteză
parțială detașabilă. (B) Proteză legată de rășină. Proteză parțială fixă
În trecut, cel mai frecvent tratament pentru un singur dinte era proteza
indicat. Protezele parțiale pot accelera pierderea dinților adiacenți și pot parțială fixă (FPD), care include pregătirea dinților adiacenți. Datorită
permite pierderea osoasă continuă, împreună cu predispunerea ratelor ridicate de succes ale acestui tip de tratament, FPD au fost
pacientului la o morbiditate crescută (Caseta 22.2 și Fig. 22.3A). tratamentul de elecție încă din anii 1950.10,11.
Avantaje Tip
Proteză parțială fixă legată cu rășină
comun de tratament. O proteză fixă este un tip convențional și obișnuit de
O altă opțiune de a înlocui un dinte lipsă este cu o proteză lipită cu procedură pe care majoritatea clinicienilor se simt confortabil. Proteza poate fi
rășină (adică, puntea Maryland). Punțile reținute de rășină au fost fabricată destul de rapid, deoarece un laborator poate genera o restaurare completă
utilizate clinic din anii 1960 și au suferit multe transformări de-a lungul în 1 până la 2 săptămâni și îndeplinește criteriile de contur normal, confort, funcție,
anilor. Acest tip de proteză este utilizat
lipsă prinpentru a înlocui
cimentarea sau un singur
lipirea dinte
unui dinte estetică, vorbire și sănătate. Majoritatea pacientilor au o complianta crescuta la
pontic de dinții adiacenți. Tratamentul conservator nu este de obicei folosit acest tip de tratament, mai ales ca nu este nevoie de interventie chirurgicala.
ca primă linie de tratament din cauza longevității imprevizibile.
Nevoie minimă de creștere a țesuturilor moi și dure. Cu un FPD, creșterea zonei

Avantaje edentate este neobișnuită.
Tratamentul conservator. Aproape nicio pregătire a dintelui nu este indicată, Deoarece ponticul poate fi modificat pentru a cuprinde orice defect,
deoarece retenția nu se bazează pe retentivul convențional procedurile de mărire chirurgicală nu sunt de obicei necesare. În unele
cazurile în care lipsa de țesut atașat va fi prezentă pe dinții bonturi; cu toate • CASETA 22.4 Proteză parțială fixă
acestea, acest lucru este rar.
Avantaje 1.
Dezavantaje Creșterea Tratament rapid 2.
ratei cariilor. În ciuda numeroaselor avantaje pe care le are un FPD față de Restabilește funcția, estetica și sănătatea intra-archei 3.
Supraviețuire pe termen lung dovedită 4. Costuri reduse 5.
omologul său detașabil, modalitatea de tratament are dezavantaje inerente.
Necesită spațiu minim la înălțimea coroanei pentru
Cariile și insuficiența endodontică a dinților stâlp sunt cele mai frecvente cauze
reținere
ale eșecului protezei FPD.12 Caria apare în mai mult de 20% din timp, iar
complicațiile endodontice la bonturile unui FPD în 15% din timp. Car iile de pe
Dezavantaje 1. Rata
coroana bontului apar în principal pe marginea de lângă pontic. Mai puțin de crescută a cariilor și insuficiența endodontică a dinților stâlp 2. Placă
10% dintre pacienți se opresc în mod regulat, iar cei care folosesc un filet oss crescută 3. Pregătirea ireversibilă a dinților stâlp 4. Complicații ale fracturii
sunt și mai puțini.13 Ca rezultat, ponticul va acționa ca o proeminență mare (portelan, dinte)
lângă coroană și un rezervor pentru placă. Sănătatea parodontală pe termen
lung a dinților stâlp poate fi, de asemenea, expusă unui risc mai mare ca urmare 5. Complicații estetice (coroanele mai puțin estetice decât dinții naturali)
a creșterii plăcii, inclusiv a pierderii osoase.
Creșterea tratamentului endodontic. Atunci când un dinte vital este pregătit

pentru o coroană, studiile au arătat că pacientul are o șansă de până la 6%
de a suferi o leziune pulpară ireversibilă și necesitatea ulterioară de tratament
endodontic.14 Nu numai pregătirea dinților prezintă un risc pentru endodonție .
pe fiecare dintre dinții bonturi vitali, dar marginea coroanei de lângă pontic este,
de asemenea, mai expusă riscului de carie și ca urmare a necesității de
endodonție. Până la 15% din dinții bont pentru o restaurare fixă necesită
terapie endodontică, comparativ cu 6% din dinții fără bont cu preparate pentru
coroană.15
Rezultate nefavorabile ale eșecului protezei parțiale fixe. Pot apărea multe
probleme atunci când un FPD eșuează. Aceasta necesitatea
poate include
înlocuirii
nu numai protezei
eșuate, ci și pierderea unui dinte bont și necesitatea unor elemente pontice și
dinți bont suplimentari în puntea de înlocuire. Terapia endodontică nu are
succes 100%, iar rapoartele de metaanaliza arată o rată de succes de 90% la 8
ani. Deoarece aproximativ 15% din dinții bonturi FPD necesită endodonție, mulți
dinți bonturi se pot pierde. În plus, un bont dentar posterior endodontic prezintă
un risc mai mare de fractură. Rapoartele indică faptul că dinții bont pentru un
FPD eșuează din cauza complicațiilor endodontice (de exemplu, fractură) de
patru ori mai des decât cei cu pulpe vitale.16 e fractura dintelui poate duce la
eșecul protezei și a dintelui bont. Dinții stâlp ai unui FPD pot fi pierduți din cauza
A
cariilor, complicațiilor odontice terminale sau fracturi radiculare în rate de până
la 30% timp de 8 până la 14 ani.17 Rapoarte recente indică 8% până la 18% din
dinții bonturi care rețin un FPD sunt pierduți. în termen de 10 ani.
alarmant deoarece 80% din bonturi nu au nicio degradare anterioară sau sunt
restaurate minim înainte de fabricarea FPD18 (Caseta 22.4 și Fig. 22.4A).
este cel mai mult
Implant cu un singur dinte
Ultima opțiune de tratament pentru înlocuirea unui dinte lipsă este un

singur implant dentar. În trecut, pacienții erau sfătuiți să-și lase dorințele
deoparte și să accepte limitările unui FPD. Motivele principale pentru a sugera
FPD au fost ușurința clinică și timpul redus de tratament.
În mod ideal, motivul principal pentru a sugera sau a efectua un tratament

nu ar trebui să fie legat doar de timpul de tratament, costul sau dificultatea de a
efectua procedura, ci și să reflecte cea mai bună soluție posibilă pe termen
B
lung pentru fiecare individ.
• Fig. 22.4 Opțiuni comune de înlocuire a unui singur dinte. (A) Proteză
Avantaje Rată
parțială fixă. (B) Implant dentar.
de succes mai mare. Înainte de anii 1990, au fost publicate puține studii pe
termen lung care se axează pe înlocuirea implantului cu un singur dinte cu
implanturi osteointegrate în orice regiune a gurii.
Rapoartele timpurii au indicat că rezultatele implantului cu un singur dinte au fost mai puține
previzibile decât au devenit „de la sfârșitul anilor 2000”. • CASETA 22.5 Implant
De exemplu, în 1990, Jemt și colab.19 au raportat un eșec de implant de 9%
în decurs de 3 ani de la finalizarea protezei pe 23 de implanturi (21 în Avantaje 1.
maxilar, 2 în mandibulă). În 1992 Andersson et al.20 au publicat un raport Risc mai mic pentru carii, endodonție, restaurare și fractură dentară,
preliminar al unui studiu prospectiv pe 37 de implanturi restaurate cu proteză nereținută 2.

Fără pregătire a dinților adiacenți 3.
coroane unice la 34 de pacien i. O urmărire de 3 ani a inclus acest „grup
Condiții de igienă îmbunătățite 4.
de dezvoltare” și încă 23 de pacienți cu 28 de coroane. Rata de succes
Estetică îmbunătățită: în majoritatea
cumulativă înregistrată a fost de 93,7%, cu 89% din grupul de dezvoltare
cazurilor 5. Menține osul dur și moale la locul locului
în funcție de 3 până la 4 ani.20 Din aproximativ 1993 până în prezent, 6. Reduce pierderea dinților adiacenți
implanturile unice au devenit cea mai previzibilă metodă de înlocuire a
dintelui, cu rate de succes care depășesc 95. %.21 Dezavantaje 1.
Timp crescut de tratament 2.
Igienă. Planul de tratament cu implant dentar permite o igienă mai Posibilă grefare a țesuturilor dure și moi
ușoară, deoarece suprafețele proximale pot fi ușor accesibile pentru ossing.
ac ionează ca măsură preventivă împotriva patologiilor parodontale
i carioase.
Fără modificare a dinților adiacenți. Dinții adiacenți nu trebuie să fie
modificați cu opțiunea de implant, ceea ce scade riscul de carii recurente sau
Indicații specifice implantului unic dentar
probleme endodontice la acești dinți. Datorită acestor avantaje, pacientul
Anodontia
prezintă un risc mult mai mic de a pierde dinți în viitor.
Absența unuia sau mai multor dinți este cunoscută sub denumirea de
Comparație mai bună a costurilor. Studiile de comparare a costurilor anodonție și poate fi completă (rară) sau parțială (numită și hipodonție).
concluzionează că restaurarea implantului demonstrează un raport cost- Este de multe ori mai frecventă decât dinții supranumerari.23 Cauza
eficiență mai favorabil.22 Chiar și atunci când dinții adiacenți nu sunt principală a anodonției parțiale (excluși molarii trei) este ereditatea
pierduți, FPD convențional trebuie adesea înlocuit la fiecare 10 până la 20 familială, iar rata de incidență variază de la 1,5% până la 10% în populația
de ani, în medie, din cauza cariilor, complicațiilor endodontice, fracturii de SUA.24 Absența congenitală pare să apară mai rar la asiatici și afro-
porțelan. , sau restaurare nereținută (care se poate deteriora și necesită americani (2,5%) decât la albi (5,15%). Cea mai mare medie a fost raportată
endodonție). în țările scandinave (10,1% în Norvegia și 17,5% în Skolt Lapps finlandezi).
Rată de succes mai mare. Implantul cu un singur dinte prezintă cele În plus, în literatură există o serie de sindroame care includ dinti lipsă
mai mari rate de supraviețuire dintre cele cinci opțiuni de tratament multipli, dintre care displazia ectodermică este cea mai frecventă. Se
prezentate pentru înlocuirea unui singur dinte. În plus, dinții adiacenți au constată o corelație ridicată între absența dintelui primar și lipsa unui
cea mai mare rată de supraviețuire și cea mai mică rată de complicații, dinte permanent; cu toate acestea, un dinte lipsă apare mai frecvent în
ceea ce reprezintă un avantaj considerabil. dentiția permanentă.
Dezavantaje Timp Caprioglio et al.25 au evaluat înregistrările a aproape 10.000 de pacien i

crescut de tratament. Procedura de implant cu un singur dinte durează cu vârste cuprinse între 5 i 15 ani. Dintre toți dinții unici lipsă, cel mai
mult mai mult timp pentru tratament decât RPD sau FPD. De la plasarea adesea lipsea al doilea premolar mandibular (38,6%), urmat de incisivul
chirurgicală inițială, implantul necesită în medie 3 până la 6 luni pentru lateral maxilar (29,3%), al doilea premolar maxilar (16,5%) și incisivul central
ca osteointegrarea să apară. Acest interval de timp depinde de densitatea mandibular (4,0%). Dinții rămași erau absenți într-o rată de numai 0,5%
osoasă a pacientului în acea zonă, precum și de volumul de os care a fost până la 1,8%, primul molar maxilar fiind cel mai puțin afectat. Lipsa celui de-
prezent la plasare. Într-un eort de a accelera procesul, plasarea imediată și al doilea premolar mandibular a apărut în principal la pacienții de sex
implanturile încărcate sunt o tehnică populară în implantologia dentară masculin, iar lipsa incisivului lateral maxilar a apărut în principal la
de astăzi; cu toate acestea, limitări există. femei . al doilea premolar (fig. 22.5 și 22.6).
Posibilă nevoie de tratament suplimentar. În special în zonele estetice,

modificările aduse țesutului moale pot fi necesare într-un eort pentru a
schimba drapeul de țesut moale sau pentru a îmbunătăți biotipul de țesut
al pacientului. În plus, în unele cazuri, țesutul dur (osul) poate necesita Dinții lipsă în mod congenital sunt, prin urmare, un scenariu comun în
mărire pentru plasarea ideală a implantului și pe termen lung. practica generală. Din fericire, mai puțin de 1% dintre acei indivizi cărora le
succes. lipsesc dinți le lipsesc mai mult de doi dinți, iar mai puțin de 0,5% din acest
Estetica. Pe baza spațiului disponibil pentru înălțimea osului și a grup le lipsesc mai mult de cinci dinți permanenți. La majoritatea copiilor cu
coroanei (CHS), proteza finală poate prezenta un contur tradițional al mai mult de cinci dinți lipsă, aceasta este legată de displazia ectodermică.26
dintelui (FP1), o formă de coroană mai lungă (FP2) sau poate necesita Un al doilea premolar mandibular lipsă congenital are cel mai adesea un al
adăugarea de porțelan/zirconiu roz pentru a imita contururile normale ale doilea molar decidus. În unele cazuri, al doilea molar de foioase poate fi
țesuturilor moi ( FP3).protetice,
rezultate Pacientul deoarece
trebuie să fie conștient
valorile de aceste
lor estetice posibile
pot dicta extras la vârsta aproximativă de 5-6 ani. Aceasta poate permite molarului
necesitatea unor proceduri adjuvante de grefare osoasă. permanent să erupă apoi într-o poziție mai mezială. Când primul molar
deciduu este pierdut
premolar în mod natural
permanent (înmolar
și primul jurul vârstei de 9-11 ani),
pot fi poziționați primul
ortodontic
În concluzie, implantul cu un singur dinte prezintă cele mai mari rate de unul lângă celălalt. Această abordare elimină necesitatea înlocuirii unui
supraviețuire dintre toate opțiunile de tratament prezentate pentru al doilea premolar. Deoarece al doilea spațiu premolar este eliminat
înlocuirea unui singur dinte. Dinții adiacenți au cea mai mare rată de
supraviețuire și cea mai mică rată de complicații, ceea ce reprezintă un
avantaj considerabil (Fig. 22.4B și Caseta 22.5).
timp. Ca rezultat, al doilea premolar maxilar opus extrudează, iar dinții

adiacenți se răsturnează adesea peste dintele de foioase. În plus, deoarece
molarul deciduu este cu 1,9 mm mai mare decât un premolar, spațiul
meziodistal este mai mare decât spațiul premolar obișnuit după ce molarul
deciduu este pierdut la o dată ulterioară în viața pacientului adult.
Un implant este de obicei tratamentul de elecție pentru înlocuirea celui

de-al doilea premolar. Cu toate acestea, dintele de foioase nu are o lățime
bucolinguală a osului care să fie adecvată pentru un implant cu diametru
mai mare. Coroana pentru această dimensiune mai mare a dintelui este
susținută de un implant de mărime obișnuită, care mărește forțele asupra
• Fig. 22.5 Lipsa congenitală a al doilea premolar mandibular stâng: cel mai șurubului de bont și crește riscul complicațiilor de slăbire a șurubului. Cu
frecvent dinte lipsă. Observati distanta mezial-distala crescuta datorita toate acestea, acesta este cel mai adesea tratamentul de alegere la pacienții
retinerii molarului primar.
adulți, mai degrabă decât pregătirea dinților adiacenți pentru un FPD
tradițional. O alternativă la un pacient cu implant adult este mărirea locului
pentru lățimea și plasarea unui implant cu diametru mai mare (5 mm).
îmbunătățește prolul de emergență și scade riscul de slăbire a șurubului
de bont.
O altă opțiune la un pacient adult căruia îi lipsește un premolar
permanent este închiderea ortodontică a spațiului. Cu toate acestea, se are
grijă ca componenta anterioară a dinților să nu se deplaseze distal și să nu
deschidă relația de mușcătură ocluzală centrică. Pentru a preveni această
apariție, un implant ortodontic (dispozitiv de ancorare tranzițional) poate fi
introdus distal de rădăcina canină și folosit ca ancorare pentru a trage
A molarii înainte pentru a închide spațiul (Fig. 22.7). Această abordare
de asemenea,
poate,
să anuleze necesitatea extragerii unui al treilea molar în acel cadran atunci
când este efectuată la adolescenți.
Specificații dimensiunii implantului cu un singur dinte
Când se evaluează un loc edentat, clinicianul trebuie să utilizeze parametrii

specifici pentru a determina dacă locul este un loc de implant acceptabil.
Diametrul ideal al unui implant cu un singur dinte depinde direct de
dimensiunea meziodistală a dintelui lipsă și de dimensiunea bucolinguală a
locului implantului. Atunci când se evaluează dimensiunea implantului dentar,
trebuie respectate măsurătorile de ghidare specifice: • 1,5–2,0 mm de un
dinte adiacent • 3,0 mm între implanturi • 2 mm de o structură vitală • 1,5–
2,0 mm mm de os bucal ( după plasarea implantului) • 1,0 mm de os lingual
(după plasarea implantului)
Trebuie avută prudență în plasarea implanturilor cu os facial

compromis. Atunci când un implant are o grosime a osului facial mai mică de
1,0 mm de os cortical, poate apărea un risc crescut de pierdere osoasă și
eșecuri ale implantului.27 În consecință, diametrul ideal al implantului este
de 1,5 mm sau mai mult de la fiecare dinte adiacent, 1,5 mm sau mai mult. de
placa facială și 1,0 mm de placa linguală (adică placa linguală este
B
întotdeauna mai groasă și mai rezistentă la pierderea osoasă în comparație
• Fig. 22.6 Incisiv lateral maxilar lipsă în mod congenital: cel mai dificil dinte cu placa facială).
lipsă de înlocuit cu un implant. (A) Imagine clinică a incisivului lateral lipsă.
(B) Amplasarea ideală a implantului fiind la aproximativ 1,5 mm de rădăcini. Înlocuirea dinților anteriori
Mandibula
cu ortodonția, nu este necesară nicio grefă osoasă, operație de implant sau Una dintre cele mai dificile zone edentate din cavitatea bucală față de planul
coroană (sau combinație a acestor tratamente) pentru a înlocui dintele. de tratament este partea anterioară mandibulară. Din cauza lungimii mezial-
Există puține dezavantaje în utilizarea ortodonției pentru a elimina acest distale compromise, plasarea unui implant pentru fiecare dinte lipsă este
spațiu dentar lipsă posterior. dificilă, dacă nu imposibilă. Când lipsesc doi incisivi mandibulari (~#24–#25),
Un scenariu comun este de a menține al doilea molar de foioase cât mai de obicei un implant poate fi plasat interproximal, ușor lingual, cu o proteză
mult posibil. Adesea, dintele de foioase se va descompune și va trebui extras. înșurubat. Dacă toți cei patru incisivi inferiori lipsesc, două implanturi pot fi
Când al doilea molar de foioase este menținut, acesta poate deveni anchilotic plasate interproximal, distribuind cantitatea în consolă în mod egal. este
aproximativ 10% din
• Fig. 22.7 (A și B) Tratamentul post-ortodontic al celor mai frecvente locuri

congenitale lipsă.
zona implică factori de forță mai mici. Când toți incisivii inferiori
lipsesc (~#23–#26), atunci de obicei sunt plasate două implanturi în
zonele interproximale (#23–#24 și #25–#26) și se fabrică o proteză cu
patru unități. Aceasta permite implanturilor să fie suficient de departe
de aspectul mezial al caninelor și, prin urmare, nu provoacă o
problemă periimplantară. Atunci când lipsesc caninola la caninolă
mandibulară, atunci de obicei sunt plasate patru implanturi,
implanturile distale fiind în zonele #22 până la #23 și #26 până la
#27 (Fig. 22.8) . previnealdezvoltarea
caninelor. unui defect osos la nivelul mezial C
• Fig. 22.8 Planuri de tratament pentru mandibul anterior. (a) Lipsește # 24

sau # 25 - plasarea implantului atâta timp cât este disponibil spațiul ideal.
Spațiile
(b) Lipsesc # 24 și # 25 - implantul plasat în zona ambrazurii cu o proză prin
edentate anterioare maxilare și maxilare sunt una dintre cele mai șuruburi, (c) Lipsesc # 23 - # 26 - două implanturi plasate în zona ambrazurii.
dificile zone de tratament. Spre deosebire de lipsa dinților posteriori,
aproape toți pacienții au un răspuns emoțional cu privire la lipsa unui
dinte anterior maxilar. Nu există nicio întrebare cu privire la o alternativa. Din perspectiva pacientului, restaurările anterioare FPD
nu sunt niciodată la fel de estetice ca dinții naturali. În parte, acest
necesitatea înlocuirii dintelui, iar considerentele financiare sunt mai puțin importante.
Atunci când dinții posteriori sunt extrași, stomatologului i se poate lucru se datorează faptului că pacienții sunt capabili să distingă
oferi o rezistență redusă la pregătirea dinților adiacenți. Cu toate între rezultatele estetice bune și cele slabe. Deoarece pacienții pot
acestea, atunci când dinții anteriori, cu aspect normal, trebuie pregătiți observa doar restaurările care nu au aspect natural, ei cred că FPD-
pentru a servi drept bonturi FPD, pacientul este mai anxios și caută adesea urile anterioare nu sunt estetice. La pacientii mai tineri cu disparitia congenitala
incisivii laterali maxilari sau cu traumatisme la incisivul central maxilar Implantul cu un singur dinte a devenit tratamentul de elecție atunci când
(care a dus la eșecul acestuia, adesea după terapia endodontică), părinții parametrii osos și spațiali sunt suficienți sau pot fi creați.
sunt dornici să ofere cea mai bună opțiune posibilă de înlocuire. Ei Una dintre cele mai frecvente proceduri efectuate în implantologia
percep adesea această opțiune ca fiind un implant cu un singur dinte. Ca dentară este înlocuirea unui singur dinte. Deși ratele de succes ale
o consecință a acestor factori psihologici, un loc comun pentru un implant implanturilor sunt ridicate în regiunile maxilare, așteptările ridicate ale
cu un singur dinte într-o practică de restaurare este incisivul central sau pacientului, cerințele estetice ridicate și gestionarea sensibilă a țesuturilor
lateral maxilar. moi și dure agravează complexitatea restaurării dinților anteriori. O
Zona extrem de estetică a premaxilarului necesită adesea atât singură coroană centrală maxilară pe un dinte natural este adesea o
restaurarea țesuturilor dure (oase și dinți) cât și a țesuturilor moi. Pachetul provocare dificilă pentru dentistul restaurator. Această provocare se
de țesut moale este adesea cel mai dificil aspect al tratamentului. În agravează semnificativ atunci când un implant servește drept suport
consecință, înlocuirea unui singur dinte maxilar anterior este adesea o protetic. În consecință, implanturile care înlocuiesc un singur dinte
provocare, indiferent de experiența și abilitățile stomatologului. maxilar anterior rămân unul dintre cele mai dificile tratamente de efectuat
Eșecul endodontic este mai puțin probabil în regiunea maxilară anterioară în implantologia dentară.
în comparație cu dinții posteriori, dar cauza necrozei pulpare poate duce
mai des la resorbția radiculară, în comparație cu regiunile posterioare. Înlocuirea dinților posteriori Înlocuirea
Înainte de 1990, au fost efectuate puține studii pe termen lung privind premolarului Cel mai ideal și cel mai ușor
înlocuirea implantului anterior cu un singur dinte cu implanturi dinte posterior de înlocuit cu un implant este primul premolar din arcul
maxilar (Fig. 22.9).
osteointegrate. Cu toate acestea, recent studiile devin din ce în ce mai răspândite.
Misch et al.28 au raportat 276 de implanturi unice maxilare anterioare Când este utilizat ca bont pentru un FPD cu trei unități, caninul prezintă
pentru a restabili dinții lipsă din agenezie. La 255 de pacienți adolescenți, un risc crescut de fractură sau decimentare a materialului (din cauza
implanturile au fost monitorizate pe o perioadă de la 2 la 16 ani, cu o rată forțelor laterale aplicate) și este adesea mai dificil de restaurat.
de supraviețuire a implantului și a protezei de 98,6%. În același an,
Wennstrom și colab.29 au raportat un studiu prospectiv de 5 ani cu 45 de
implanturi unice, cu o rată de supraviețuire a implantului de 97,7% cu
pierdere osoasă minimă. Zarone et al.30 au raportat înlocuirea agenezei
maxilare laterale cu 34 de implanturi, cu o rată de supraviețuire de 97% la
39 de luni.
Au fost efectuate mai multe studii clinice pentru o înlocuire a unui
singur dinte anterior maxilar cu un implant decât orice altă opțiune de
tratament. Rapoarte retrospective sunt disponibile, ca și în cazul altor
modalități; cu toate acestea, mai important este faptul că multe studii
clinice prospective confirmă datele rapoartelor anterioare. Implantul unic
dentar anterior maxilar are o rată de succes foarte mare în comparație
cu orice altă opțiune de tratament pentru a înlocui dinții lipsă cu o
restaurare pe implant (de exemplu, supraproteză, FPD cu deschidere
scurtă, FPD cu arc complet sau implant cu un singur dinte).31 Într-o
revizuire sistematică a restaurărilor cu un singur implant în toate
regiunile gurii, Creugers et al.32 au raportat o rată cumulativă de succes
de 97% la 4 ani, 83% raportând întreținere necomplicată. Lindhe et al.33
au publicat o metaanaliză a implanturilor cu nouă studii pe implanturi
A
unice, cu un total de 570 de coroane unice cu un interval de urmărire de la
1 la 8 ani și o rată de supraviețuire de 97,5%. O revizuire a literaturii de
specialitate realizată de Goodacre și colab.34 a constatat că studiile cu
implanturi cu un singur dinte au avut cea mai mare rată de supraviețuire
dintre orice tip de proteză și au avut o medie de 97%.
Mai recent, a apărut o tendință către implanturi cu extracție
imediată și într-o singură etapă. Este deosebit de atractivă în regiunea
anterioară a maxilarului, unde drapeul de țesut moale este ideal înainte
de extracție și pacienții sunt mai nerăbdători să aibă o înlocuire fixă.
Într-un studiu prospectiv pe 102 implanturi cu un singur dinte în maxilarul
anterior, Kemppainen și colab.35 au raportat o rată de succes de 99%
utilizând implanturi într-o etapă și în două etape. Alte studii au
recomandat o etapă și o încărcare imediată cu un oarecare succes în
situații specifice.
La fel de important ca ratele de supraviețuire ale implantului față de
proteză este faptul că prognosticul dinților adiacenți este îmbunătățit
B
cu implanturile unice, comparativ cu orice altă opțiune. Într-un raport de
10 ani, Priest36 a indicat că dinții adiacenți lângă implanturi au mai puține • Fig. 22.9 Înlocuirea premolarilor. (A) Primul premolar maxilar este cea mai sigură
carii, risc endodontic, sensibilitate, retenție a plăcii și dovezi de pierdere a și mai ușoară poziție pentru a plasa un implant. (B) În cele mai multe cazuri, un
dinților adiacenți pe parcursul a 10 ani. Studiile lui Misch et al.37 au dus, de implant poate fi poziționat anterior de sinusul maxilar în al doilea premolar.
asemenea, la concluzii similare. Ca atare, maxilarul anterior
la aspectul său original decât alți dinți anteriori sau posteriori. Osul peste rădăcina mai scurtă a primului premolar maxilar. În cazul inserării
disponibil vertical este de obicei mai mare în primele locații ale posterioare a implantului, corpul implantului este adesea mai lung decât
premolarilor decât în orice alte poziții posterioare a dintelui. În illa maxilară, rădăcina dintelui natural. Chirurgul
paralelpoate plasa din
cu al doilea greșeală
premolar implantul
și, în consecință,
este aproape întotdeauna anterior sau sub sinusul maxilar și este locul în rădăcina canină naturală. Aceasta poate duce nu numai la terapia
perfect pentru un clinician care învață inițial plasarea implantului. În endodontică a caninului, dar poate provocadintelui.
pierderea și fractura
Prinrădăcinii și prima
urmare, în
mandibulă, primul premolar este aproape întotdeauna anterior de regiune premolară maxilară, trebuie avută grijă să se evalueze angulația
foramenul mental și complexul neurovascular mandibular asociat. Traiectul canină și limitarea înălțimii verticale. Primul implant premolar poate fi
osos pentru inserarea implantului este mai favorabil la primul premolar necesar să fie plasat paralel cu rădăcina canină și poate fi necesar un
mandibular decât pentru orice alt dinte din arcada. Premolarii maxilari sunt implant mai scurt decât este considerat ideal (Fig. 22.10). Un corp de implant
adesea în zona estetică a pacienților cu o linie înaltă a zâmbetului. conic la treimea apicală poate fi, de asemenea, util pentru a evita atingerea
Necesitatea grefei osoase înainte de plasarea primului implant regiunii apicale a caninului. Al doilea vârf al rădăcinii premolare poate fi
premolar maxilar este frecventă
bucale
deoarece
subțiri procesul
duce adesea
de extracție
la pierderea
a rădăcinii
osoasă localizat peste om
facială în timpul sau după extracție. Plasarea implantului fără grefa
osoasă poate duce la un prol de emergență în adâncime, care în trecut a
fost corectat cu o poală a creastă facială la coroană. Cu toate acestea, canalul neurovascular dibular (sau foramenul) sau sinusul maxilar. Este
coroana cu un contur poala crestei nu permite igiena adecvata sau sondarea foramenul este adesea la 2 mm sau mai mult deasupra canalului neurovascular.
regiunii sulculare faciale a coroanei si trebuie folosita ca ultima solutie. Prin urmare, înălțimea osului disponibilă al doilea premolar poate fi mai
mică decât regiunea primului molar. De asemenea, rezultă o înălțime
redusă a osului în comparație cu regiunea anterioară a maxilarelor. Ca
rezultat, un implant mai scurt decât ideal este o consecință comună în al
Pentru a asigura un rezultat estetic adecvat și pentru a evita necesitatea doilea loc premolar.
unei coroane cu o suprafață de creastă, corpul implantului este adesea Înlocuirea primului implant molar. Primul molar este unul dintre cei mai
poziționat similar cu un implant anterior, sub vârful cuspidului bucal (o frecventi dinți care trebuie extrași. Molarii naturali primesc de două ori
treime bucal, două treimi lingual) mai degrabă decât creasta mediană sarcina premolarilor și au o suprafață radiculară cu 200% mai mare; de
(care se află sub fosa centrală). Plasarea ușoară
îmbunătățește prolul dea emergență
implantului bucal
cervicală a aceea este logic ca suportul implantului într-o regiune molară să fie mai
coroanei premolare maxilare. mare decât în pozi ia premolară. Dimensiunea sa meziodistală variază
Dintele premolar natural are 7 mm lățime în mandibulă și 6,5 până de obicei între 8 și 12 mm, în funcție de dimensiunea dintelui original și de
la 7 mm în maxilar. Rădăcina premolară are de obicei 4,2 mm în cantitatea de derive mezială a celui de-al doilea molar înainte de plasarea
diametru, în medie, la o distanță de 2 mm sub joncțiunea smalțului de implantului. Trebuie remarcat faptul că dimensiunea ideală a implantului
ciment (CEJ), care este poziția ideală a osului. ar trebui măsurată prin distanța intra dinte față de CEJ adiacent al fiecărui
În consecință, cel mai comun diametru al implantului este de obicei de 4 dinte, nu distanța interproximală la crestele marginale. Un dinte adiacent
mm la modulul creastă. De asemenea, oferă aproximativ 1,5 mm de os pe cu vârf trebuie reconturat într-o stare mai ideală, astfel încât impactul
suprafețele proximale adiacente dinților naturali atunci când spațiul alimentelor să nu aibă loc sub contactele interproximale din spațiul papilei
meziodistal este de 7 mm sau mai mare. Cu toate acestea, când dimensiunea interdentare triunghiulare lărgit, care se formează după introducerea
meziodistală este de numai 6,5 mm, se recomandă un implant de 3,5 mm. coroanei implantului.
Rădăcina canină maxilară este adesea înclinată la 11 grade distal și
prezintă o curbă distală în 32% din timp, care se poate extinde Atunci când un implant cu diametrul de 4 mm este plasat pentru a susține
o coroană cu o dimensiune meziodistală de 12 mm, aceasta poate crea o
A B
• Fig. 22.10 (A) Rădăcina canină este adesea înclinată la distal de 11 grade și are o curbă apicală distală în 32% din
timp. Ca o consecință, primul implant premolar poate intra în contact cu rădăcina canină. (B) Este posibil ca primul
implant premolar să fie înclinat astfel încât să fie paralel cu caninul, mai degrabă decât cu al doilea premolar.
8-12 mm
14 mm
5 mm 5 mm
5
4
• Fig. 22.12 Când spa iul meziodistal din regiunile posterioare este de 8 până la 12 mm,
se recomandă un implant cu diametrul de 5 până la 6 mm.
• Fig. 22.11 Când un implant cu diametrul de 4 mm înlocuiește un molar, pe coroană se
creează un cantilever mezial și distal, ceea ce este neideal. În plus, dacă există o masă
ocluzală mare (bucal-lingual), pot apărea forțe de forfecare din cauza consolelor mezial, 14 mm
distal, bucal și lingual.
Consolă de 4 până la 5 mm pe crestele marginale ale coroanei implantului

(Fig. 22.11). Forțele ocluzale mărite (mai ales importante în parafuncții) 3 mm
pot provoca pierderea osoasă (care poate complica îngrijirea la domiciliu),
1,5 mm 1,5 mm
crește slăbirea șurubului bontului și crește eșecul bontului sau implantului
din cauza supraîncărcării.
Sullivan38 a raportat o rată de fractură a implantului de 14% pentru
molari unici fabricați pe implanturi de 4,0 mm compuse din titan de gradul
1 și a concluzionat că acesta nu este un tratament viabil. Rangert et al.39
au raportat că resorbția osoasă indusă de supraîncărcare părea să
preceadă fractura implantului într-un număr semnificativ de restaurări
cu un singur molar cu diametrul de 4,0 mm. Prin urmare,un
trebuie
implant
introdus
cu
diametru mai mare pentru a spori proprietățile mecanice ale sistemului
implantului prin suprafață crescută, rezistență mai puternică la fractura
4 4
componentelor, stabilitate sporită a șurubului de bont și profil sporit de
emergență pentru coroană.
• Fig. 22.13 Când spațiul meziodistal este de 14 până la 20 mm, trebuie folosite două
Când dimensiunea meziodistală a dintelui lipsă este de 8 până la 12
implanturi pentru susținerea coroanelor.
mm cu o lățime bucolinguală mai mare de 7 mm, se sugerează un corp
de implant cu diametrul de 5 până la 6 mm ( Fig. 22.12). Langer et al.40 au
recomandat de asemenea utilizarea implanturilor cu diametru larg în os În 1996 Bahat și colab.41 au raportat rezultatele diferitelor numere de
de proastă calitate sau pentru înlocuirea imediată a implanturilor eșuate. implant și selecție a mărimii. Rata generală de eșec a fost de 1,2%, cele
Implantul cu diametru mai mare nu necesită un corp de implant atât de două implanturi de 5 mm având succes de 100%. În 1997, Balshi et al.42
lung pentru a avea o suprafață de încărcare similară, ceea ce este, de au comparat utilizarea unui implant și a două implanturi pentru a înlocui
asemenea, un avantaj datorită înălțimii reduse a osului vertical disponibil un singur molar. Rata de succes cumulată pe 3 ani a fost de 99%.
posterior, din cauza limitărilor anatomice și a reperelor prezente, cum ar Mobilitatea protezei și slăbirea șuruburilor au fost cele mai frecvente
fi sinusul maxilar. sau canalul mandibular. Când dimensiunea meziodistală complicații pentru grupul cu un singur implant (48%); această rată de
a locului dintelui lipsă este de 14 până la 20 mm, trebuie luate în complicații a fost redusă la 8% în grupul cu două implanturi.
considerare două implanturi cu diametrul de 4 până la 5 mm pentru a Într-o analiză elementară a trei modele diferite de coroane molare
reface regiunea (Fig. 22.13). Când două implanturi înlocuiesc regiunea susținute pe implant, Geramy și Morgano43 au arătat o scădere cu 50% a
molară, sarcinile oset meziodistale la proteză pot fi eliminate deoarece tensiunii meziodistale și bucolinguale între implanturile cu diametrul
fiecare implant poate fi plasat la 1,5 mm de dintele adiacent. Suprafața standard și de 5 mm. Designul cu implant dublu a avut cel mai mic stres
totală de sprijin este mai mare pentru cele două implanturi, în comparație dintre toate. Prin urmare, oritrebui
de câte
săori
fieeste posibil,
utilizate două
pentru implanturi
a înlocui ar
un spațiu
cu suprafața oferită de un implant cu diametru mai mare (două implanturi unimolar mai mare pentru a reduce sarcinile în consolă și slăbirea
cu diametrul de 4 mm > un implant cu diametrul de 5 sau 6 mm). În plus, șuruburilor de bont.
cele două implanturi de mărime obișnuită oferă mai multă reducere a Când spațiul posterior este de 14 până la 20 mm, cel mai mare diametru
tensiunii decât un singur implant cu diametru mai mare, ceea ce reduce, la al implantului pentru cele două implanturi poate fi calculat scăzând 6 mm
rândul său, incidența slăbirii șuruburilor bontului. (1,5 mm de la fiecare dinte pentru țesutul moale și riscul chirurgical și 3 mm
între implanturi) din distanța intradintar și
12-14 mm
(creștere la 14 mm)
B L
4 4
B L
• Fig. 22.15 În stânga (în maxilar) implantul mezial este pozi ionat mai facial, iar
4 4 implantul distal mai palatal. Pe dreapta (mandibula) implantul mezial este plasat mai
lingual iar implantul distal mai bucal.
• Fig. 22.14 Când spațiul dintre dinții naturali este de 12 până la 14 mm, alegerea
mărimii și numărului implantului este mai puțin evidentă.
se oclude peste fosa centrală. In maxilar implantul anterior este plasat la aspectul
bucal iar implantul distal in regiunea palatinala pentru a imbunatati estetica
împărțirea la 2 pentru a determina dimensiunea fiecărui implant (16 mm 6 jumatatii mai vizibile a dintelui. Contactul ocluzal distal este plasat peste cuspidul
mm = 10 mm ÷ 2 = implanturi de 5 mm). Amintiți-vă, atunci când lipsesc doi lingual, iar contactul ocluzal mezial este situat în pozi ia fosei centrale.
molari adiacenți, este avantajos să plasați fiecare implant la 1,5 până la 2 mm Estetica cervicală a molarului maxilar este compromisă pe jumătatea distală a
de dinții adiacenți (sau sub mezialul primului molar și distal al celui de-al doilea dintelui, în beneficiul unei distanțe intradentare mai mari și al accesului mai ușor
molar) și să montați implanturile împreună, mai degrabă decât plasând pentru îngrijirea la domiciliu. este plasarea implantului maxilar necesită
implantul în centrul fiecărui dinte. este elimină cantileverul către mezial și abordarea furcației intraimplantare de la palat,
ca înmai degrabă decât cea bucală
mandibulă.
distal de la implanturi.
În mod ideal, două implanturi ar trebui să fie la o distanță de 3 mm, Înlocuirea implantului al doilea molar. În general, atunci când molarii trei
deoarece poate apărea pierderea osoasă crestală în jurul fiecărui implant. lipsesc, al doilea molar mandibular nu este de obicei restaurat. Al doilea molar
Lățimea defectului crestal este de obicei mai mică de 1,5 mm. Prin urmare, cele mandibular nu se află în zona estetică a pacientului. Nouăzeci la sută din
două implanturi adiacente aflate la 3 mm sau mai mult unul de altul nu vor eficiența masticatorie este generată anterior de jumătatea mezială a primului
transforma un defect unghiular de lângă un implant într-un defect orizontal molar mandibular, așa că funcția este rareori un motiv principal pentru
care poate crește adâncimea sulcusului și poate cauza pierderea înălțimii înlocuirea celui de-al doilea molar. O forță ocluzală cu 10% mai mare este
papilei.44 Deși această regiune este adesea în afara zonei estetice , pierderea măsurată pe al doilea molar comparativ cu primul. Ca rezultat, complicațiile
înălțimii papilei crește impactul alimentar. legate de stresul biomecanic reprezintă un risc mai mare, inclusiv slăbirea
Când spațiul meziodistal este la 12 până la 14 mm de CEJ adiacente, planul șurubului de la bont. este mai probabil ca dintele să prezinte interfețe funcționale
de tratament de alegere este mai puțin evident. Un implant cu diametrul de 5 sau nefuncționale în timpul excursiilor mandibulare. Ca urmare a forțelor
mm poate duce la consolă de până la 5 mm pe fiecare creastă marginală a crescute și a interferențelor ocluzale, apare o incidență mai mare a fracturilor de
coroanei. Cu toate acestea, două implanturi prezintă un risc chirurgical, protetic porțelan sau zirconiu. CHS scade pe măsură ce avansează posterior și
și de igienă mai mare. Din păcate, spațiul de 12 până la 14 mm nu este reprezintă un acces limitat pentru plasarea implantului, împreună cu șurubul
neobișnuit. Scopul principal este de a obține cel puțin 14 mm de spațiu în loc de și inserția bontului, mai ales când se opun dentiției naturale. O CHS
12 până la 14 mm (Fig. 22.14). Spațiul suplimentar poate fi câștigat în mai multe redusă duce la reducerea înălțimii bontului, astfel încât retenția coroanei poate
moduri. Ortodonția poate fi tratamentul de elecție pentru a ridica un al doilea fi compromisă. Mușcătura obrajilor este mai frecventă în această regiune din
molar înclinat sau pentru a crește spațiul intradintar. Un implant anterior poate cauza apropierii mușchiului buccinator.
fi plasat și un arc ortodontic încorporat în coroana de tranziție; arcul împinge și
ridică dintele distal și îl deplasează mai distal. După mișcarea ortodontică, al
doilea implant poate fi introdus cu mai puțin risc și cu o igienă îmbunătățită
între fiecare implant. O alta optiune este sa folosesti ticuri ortodontice pentru a Cursul canalului mandibular anterior primului molar mediu corespunde
reduce spatiul si a plasa un singur implant si coroana. cel mai frecvent nivelului forului mental al bărbaților. Cu toate acestea, în
regiunea celui de-al doilea molar, cursul său devine foarte variabil, cu o înălțime
Este posibil ca implanturile să nu fie centrate în lățimea crestă a osului. a osului disponibilă mai puțin și un risc crescut de parestezie și deteriorare a
În schimb, un implant este plasat bucal, iar celălalt în diagonală spre lingual fasciculului neurovascular în timpul intervenției chirurgicale și inserției
(Fig. 22.15). Dimensiunea diagonală mărește spațiul meziodistal cu 0,5 până la implantului. Calitatea osului din al doilea molar mandibular este adesea inferioară
1,0 mm. Atunci când implanturile sunt plasate în acest fel, se ia în considerare celorlalte regiuni ale mandibulei, cu un risc crescut de pierdere osoasă sau eșec
igiena orală și ocluzie. de implant ca o consecință. Topografia fosei submandibulare este mai adâncă
În mandibulă, implantul cel mai anterior este plasat pe aspectul lingual al crestei în regiunile al doilea molar în comparație cu locurile premolare sau primul
medii, iar implantul mai distal este plasat pe aspectul facial pentru a facilita molar și prezintă o mai mare angulație a corpului implantului, cu tensiuni
accesul unui dispozitiv de înfilare oss din vestibul în spațiul intraimplantar. crescute asociate în regiunea crestală a implantului, crescând astfel riscul de
Contactele ocluzale sunt, de asemenea, ușor modificate pe aspectul bucal al pierdere osoasă și șurub de bont. slăbirea. In plus
implantului mezial la
TABELUL
22.1 Dezavantajele înlocuirii molarului secund
1. Nu în zona estetică
2. Molar secund maxilar extrudat nu este estetic sau ocluzal

quence
3. Mai puțin de 5% din eficiența totală de mestecat în această regiune
4. O forță de mușcătură cu 10% mai mare (risc de pierdere osoasă crescută, risc
de fractură din porțelan/zirconiu și risc de slăbire a șurubului de la bont)
5. Mai des prezintă interferențe ocluzale în timpul excursiilor
6. Localizarea mai înaltă și mai puțin previzibilă a canalului mandibular în acel loc
• Fig. 22.16 Înlocuirea al doilea molar. Înlocuirea dinților molarilor doi nu este de 7. Os mai puțin dens
obicei recomandată din cauza spațiului compromis al înălțimii coroanei.
8. adâncimea fosei submandibulare mai mare
9. Angulatia osului fata de planul ocluzal mai mare
10. Limitat la spațiul de înălțime nefavorabil al coroanei pentru reținerea cimentului

(risc crescut de descimentare)
11. Acces limitat pentru plasarea șuruburilor ocluzale
12. Acces limitat pentru plasarea corectă a corpului implantului
13. Poziția mușcăturii încrucișate – implantul plasat mai mult bucal decât dintele maxilar
14. Accesul la igienă mai dificil
15. Mușcătura de obraji este mai frecventă
16. Mai multă deschidere a liniei de incizie după operație
17. Flexiune mandibulară mai mare în timpul parafuncției
18. Cost mai mare pentru pacient
• Fig. 22.17 Complicații care pot apărea în urma plasării molarilor secundi
care au ca rezultat afectarea neurosenzorială.
Pe de altă parte, un al doilea molar maxilar lipsă care se opune unui

artera facială este situată în fosa submandibulară înainte de a traversa al doilea molar mandibular cu extrudare poate duce la îngrijorare ocluzală
crestătura mandibulară și de a trece peste față. Perforarea plăcii linguale atunci când mandibula se deplasează într-o excursie. Extrudarea unui al
în regiunea celui de-al doilea molar poate încălca artera facială și poate doilea molar mandibular are ca rezultat o interferență ocluzală atunci
provoca sângerări care pun viața în pericol. Mandibula prezintă exură și când mandibula trece în excursie protruzivă sau laterală. Prin urmare, ca
torsiune crescută în această zonă în timpul deschiderii sau mușcăturii regulă generală, molarii doi maxilari sunt de obicei înlocuiți cu un implant
grele pe o parte, iar dinamica masticatorie este mai puțin favorabilă. Ca atunci când se opun unui dinte natural (Fig. 22.16). Al doilea molar
rezultat, implantul poate să nu se integreze la un pacient cu bruxism sau mandibular este de obicei înlocuit atunci când al treilea molar este
strângere moderat până la sever. În cele din urmă, costul unui implant în funcțiune și va rămâne prezent. În plus, unii pacienți doresc o dentiție
sau al unei proteze fixe pentru înlocuirea celui de-al doilea molar de multe intactă și doresc înlocuirea dintelui, indiferent dacă au un al treilea molar.
ori nu garantează beneficiile obținute. Ca o consecință, al doilea molar Dacă osul este abundent și nu este evident nici o parestezie sau risc
mandibular nu este de obicei înlocuit atunci când al treilea molar și al chirurgical, atunci al doilea molar poate fi înlocuit. Cu toate acestea, aceasta
doilea molar sunt singurii dinți posteriori mandibulari lipsă. este, de obicei, mai degrabă excepția decât regula de tratament și
Dezavantajul principal al alegerii de a nu înlocui un dinte al doilea înlocuiește de obicei doar un dinte de dimensiunea premolarului (Fig. 22.17
molar mandibular este extrudarea potențială și pierderea celui de-al doilea și Tabelul 22.1).
molar maxilar sau o pierdere a contactului interproximal adecvat cu dintele
adiacent, cu risc crescut de carie, boala parodontală sau ambele. Extrudarea
molarului secund maxilar nu este de obicei o preocupare estetică sau
Dinți lipsă multipli
ocluzală. Când mandibula se deplasează într-o excursie, al doilea molar Fara tratament
maxilar se află în spatele primului molar mandibular și nu modifică calea
de mișcare a căii mandibulare, chiar dacă al doilea molar maxilar se Avantaje Nu
extruda. există avantaje pentru niciun tratament pentru mai mulți dinți, în
Dacă extrudarea celui de-al doilea molar maxilar este o preocupare pentru afară de timp și timp. Atunci când unui pacient îi lipsesc mai mulți dinți,
pacient sau medic, atunci o coroană pe primul molar mandibular poate educația și comunicarea cu pacientul sunt și mai importante. Deși nu există
include un contact ocluzal cu creasta marginală mezială a celui de-al doilea un angajament financiar sau de timp pentru pacient, dezavantajele sunt
molar maxilar sau al doilea molar maxilar poate fi legat de primul molar mai semnificative în comparație cu un singur dinte lipsă.
maxilar.
CAPITOLUL 22 Înlocuirea unui dinte și a mai multor dinte: opțiuni de tratament 543
B C
• Fig. 22.18 Proteză cu implanturi multiple: (a) Trei bonturi cementabile pentru protezele cimentate, (b) Vedere clinică bucală, (c) Vedere ocluzală.
Dezavantaje pentru a reveni la forma, funcția și estetica optime. Majoritatea pacienților

Scăderea funcției masticatorii. Principalul dezavantaj al neînlocuirii mai care primesc o proteză xed vor afirma că „se simt ca dinții normali”, ceea ce
multor dinți este scăderea funcției masticatorii. are un impact psihologic profund. Teza de proteză nu necesită îndepărtare
Pacienții vor pune mai multă forță și stres pe dinții care le rămân, ceea ce și este mai puțin probabil să afecteze alimentele în comparație cu o proteză
duce la o morbiditate crescută. Forțele de masticație sunt transmise dinților amovibilă.
rămași, ceea ce are ca rezultat o posibilitate mai mare de carie, mobilitate, Mai puțină pierdere osoasă în zonele în consolă. Wright și colab.45
probleme parodontale și pierderea dinților. Cu cât creasta edentată rămâne au evaluat pierderea osoasă mandibulară posterioară în supraprotezele
mai mult timp fără stimulare, cu atât este mai mare șansa ca pierderea cu implant (proteză amovibilă pentru supraproteză [RP-5]) în comparație
osoasă să apară. Aceasta poate duce la necesitatea viitoare
de mărire
de proceduri
a cu protezele canti-lered xed din implanturi anterioare. Indicele
pierdere
anual de
osoasă
țesuturilor dure și moi pentru a crește volumul țesuturilor dure și moi pentru observat în supraprotezările RP-5 a variat între +0,02 și -0,05, 14 din 20 de
plasarea implantului. pacienți pierzând os în regiunile posterioare. Grupul de proteze e xed a avut
Mișcarea dinților. Dinții rămași pot continua să se miște în raport cu un interval de la +0,07 la -0,015, cu 18 din 22 de pacienți câștigând zona
solicitările de masticație, provocând mișcare și înclinare. Dinții din arcul osoasă posterioară. Reddy și colab.46 au găsit, de asemenea, o observație
opus vor supraerupe din cauza lipsei de stimulare de către un dinte opus, clinică similară în 60 de proteze articulate în cutie tratate consecutiv,
provocând expunerea rădăcinii și dizarmonie ocluzală. Aceste fenomene susținute de cinci până la șase implanturi plasate între foramine. Înălțimea
se combină pentru a complica drastic restaurarea implantului. corpului mandibular a fost măsurată la 5, 10, 15 și 20 mm distal de ultimul
implant. Măsurările inițiale până la 4 ani după funcționare au crescut de
Estetica. Dacă nu se efectuează niciun tratament pentru zona edentată, la 7,25 ± 0,25 la 8,18 ± 0,18 mm. Aproape toată creșterea osoasă a avut loc
vor apărea probleme estetice evidente. În cele mai multe cazuri, acceptarea în primul an de funcționare. Prin urmare, un rol important pentru restaurarea
de către pacient a zonelor edentate nu este bine acceptată, iar estetica este completă pe implant este menținerea și chiar regenerarea osului posterior
de obicei un factor motivant în căutarea reabilitării. din mandibulă.
Întreținere redusă. Deoarece nu sunt folosite atașamente cu o proteză

Proteză parțială detașabilă
cu implant xed, este nevoie de mult mai puțină întreținere. aceasta va
A se vedea caseta 22.2 pentru avantajele și dezavantajele RPD scădea, de asemenea, cheltuielile financiare pe care pacientul trebuie să com
tratament. mit to în comparație cu un tratament pentru supraproteză.
Dezavantaje Cost.
Coroane multiple susținute de implant (Fig. 22.18)
Costul unei proteze fixe este de obicei mai mare decât alte planuri de
Avantaje Proteza tratament, ceea ce poate servi ca o barieră în calea acceptării. La pacienții
ideală. Proteza fixată pe implant este cea mai apropiată opțiune de cu parafuncție severă, există argumentul pentru fabricarea unei supraproteze
tratament disponibilă pentru un pacient edentat detașabile, spre deosebire de restaurarea din porțelan.
Estetica. Estetica pentru o proteză fixă detașabilă poate fi inferioară Avantaje

unei proteze amovibile. Deoarece suportul țesuturilor moi pentru aspectul Recuperare. Restaurațiile înșurubate sunt îndepărtate cu
facial este adesea necesar pentru un pacient cu implant cu pierdere ușurință de către clinician în orice moment după livrare, în
osoasă avansată, o proteză fixă nu va fi de obicei la fel de susținătoare cazul în care există o complicație, cum ar fi fractura sau
a țesuturilor moi ca o supraproteză. Deoarece nu există colie labială cu ciobirea protezei, care necesită intervenția cu proteza în afara gurii. Deși a
o proteză fixă, pot rezulta compromisuri în țesutul moale.
Dacă supraconturarea protezei este finalizată de laborator, aceasta va duce
adesea la dificultăți de acces la igienă.
Impactul alimentar. Cu o proteză fixă există o plângere comună cu
o creștere a impactului alimentar. Cel mai probabil va rezulta atunci când
sunt folosite bonturi personalizate pentru a stabili poziționarea neideală
a implantului.
Tipuri de proteze
Clinicianul ar trebui să aibă o înțelegere puternică a diferitelor opțiuni
protetice care pot fi utilizate pentru restaurarea cu implant unic sau multiplu
în arcade parțial edentate. Metodele primare utilizate pentru reținerea acestor
proteze sunt retenția cimentului și șuruburilor. Deși există alte opțiuni, inclusiv
sisteme cu componente de fricțiune, aceste metode își găsesc cea mai mare
utilitate prin reținerea protezelor amovibile.
Restaurari infiletate
Restaurațiile înșurubate pot fi fixate direct pe corpul implantului (Fig. 22.19) sau
atașate prin utilizarea unui bont standardizat, care este, la rândul său, menținut
pe implant cu un șurub de reținere (Fig. 22.20). Lucrările timpurii ale lui • Fig. 22.20 Două coroane atele re inute cu uruburi. Observați canalul de
acces la șurub (săgeți verzi) și șurubul de reținere (săgeți roșii).
Brånemark și colab., care s-au concentrat pe reabilitarea arcului complet edentat,
au prezentat exclusiv restaurări înșurubate (Fig. 22.21). Versiunea actualizată
a acestui tip de restaurare (Fig. 22.22) prezintă un profil mult mai scăzut
bont șipentru
oferă pacientului o restaurare care oferă o estetică și o funcție îmbunătățite
(Caseta 22.6).
• Fig. 22.21 Design original Brånemark „Podul Suedez de apă mare”.

(Din Misch CE. Mandibula complet edentata: planuri de tratament pentru restaurările
fixe. În: Dental Implant Prosthetics. Ed. a 2-a. St. Louis, MO: Elsevier; 2015.)
• Fig. 22.19 Coroană înșurubată. • Fig. 22.22 Design contemporan al podului înșurubat cu arc complet.
Proteza reținută de ciment poate fi îndepărtată și de către clinician, este gaura de acces. Cel mai mare dezavantaj al restaurărilor prin înșurubare
o procedură mai puțin previzibilă și riscă deteriorarea restaurării și implică orificiul de acces al șuruburilor din restaurație. În special la
implanturilor pacientului. Din acest motiv, reținerea șuruburilor este adesea restaurările ceramice sau metalo-ceramice, pacientul poate vedea adesea
recomandată pentru restaurările cu deschidere lungă, cu arc complet și vestigiile acestui acces și, fără o explicație preoperatorie adecvată, poate
în consolă sau în cazurile în care proteza poate necesita îndepărtarea în viitor.fi îngrijorat. Din fericire, acest rezultat poate fi atenuat în mare măsură
Lipsa Cimentului. Absența interfeței de ciment dintre restaurare și bontul de către medicii care utilizează compozite mai noi, care oferă o potrivire
implantului este un alt avantaj important al unei proteze înșurubate. Excesul remarcabil de bună cu materialul de restaurare utilizat (de exemplu,
de ciment la margine s-a dovedit a fi un factor iatrogen important care materialul compozit opac) (Fig. 22.23).
contribuie la complicațiile implantului, cum ar fi peri-mucozita și peri- Dificultate în obținerea unei potriviri pasive. Unii autori au raportat o
implantita implantului. Deși există tehnici stabilite pentru atenuarea acestui dificultate crescută în obținerea unui t pasiv pentru restaurările multiim
risc, acesta rămâne un aspect important. De exemplu, în situațiile clinice înșurubate în plante în comparație cu reținute cu ciment. Raționamentul
în care interfața țesuturilor moi face parte din zâmbetul pacientului și este este că, deoarece există un anumit grad de relief spațial în jurul fiecărei
necesară plasarea marginii restaurării subgingival, se recomandă o bonturi de ciment, restaurarea generală ar trebui să fie mai tolerantă
restaurare înșurubat. pentru o ceață minoră. Deși există o anumită logică în acest argument,
este norocos că tehnicile clinice și de laborator îmbunătățite, în special
Lipsa spațiului de înălțime a coroanei. În zonele în care există spațiu utilizarea dispozitivului de verificare a implanturilor și a tehnicilor de
interocluzal minim (de exemplu, CHS), o restaurare prin șuruburi va asigura proiectare asistată de computer/fabricare asistată de computer (CAD/
o retenție mai bună pentru proteză. Cimentarea pe bonturi scurte de CAM), au făcut astfel de provocări la pasiv t din ce în ce mai rare.
implant oferă același risc de delipire ca și în cazul restaurărilor pe dinții
naturali.
Dezavantaje Estetica
Restaurari retinute cu ciment
depinde de poziționarea implantului. Pentru o proteză cu șuruburi, Restaurațiile cimentate constau dintr-o coroană convențională sau o
estetica protezei depinde foarte mult de poziționarea implantului în axele proteză de punte cimentată peste unul sau mai multe bonturi, care au fost
x, y și z. Cea mai frecventă zonă din cavitatea bucală care prezintă o fixate de implant cu un șurub de bont (Fig. 22.24). Bontul pentru o restaurare
problemă este maxilarul anterior. Datorită traiectoriei inerente a alveolei cimentată poate fi fie a
în această zonă, nu este neobișnuit ca implantul să fie poziționat facial.
Prin urmare, orificiul de acces ar trebui să fie în aspectul bucal al coroanei,
ceea ce duce la o problemă estetică evidentă.
• CUTIA 22.6 Coroane înșurubate
Avantaje •
Recuperabil •
Retenție cunoscută
• Fără risc de lăsare a cimentului
rezidual • Spațiu interocluzal limitat
Dezavantaje •
Dependență foarte mare de poziția implantului
(neestetic) • Orificiu de acces • Mai scump • Ocluzie
(purtarea găurii de acces) • Unități multiple atele —
pasivitate • Fractură de porțelan — porțelan
nesuportat
• Fig. 22.23 Proteză înșurubată (bicuspidian) cu orificiu de acces • Fig. 22.24 Coroană cimentată, prezentată în poziție peste un bont
umplut cu compozit. personalizat prin șuruburi.
• CASETA 22.7 Coroane cimentate
Avantaje • Mai
pasiv • Mai puțin
costisitor • Estetică
îmbunătățită •
Proteze tradiționale (tehnici convenționale de laborator) • Mai
multă libertate de poziție a implantului
Dezavantaje •
Utilizarea
cimentului • Retenție
necunoscută • Poate fi dificil de îndepărtat
bont standardizat sau un bont personalizat. Bonturile standardizate au margini

pre-preparate care încearcă să imite contururile țesuturilor moi ale interfeței
implantului. Bonturile personalizate, deși fabricate inițial cu o tehnică de
ceruire și turnare, sunt acum frezate în mare parte din componente de titan
de precizie folosind metodologia CAD/CAM (Casa 22.7).
Avantaje Tehnica
protetică mai tradițională. Mulți clinicieni preferă o proteză reținută cu

ciment, deoarece procedurile protetice și de laborator sunt paralele cu protezele
tradiționale. Tehnicile de pregătire, amprentare, laborator și inserție sunt
similare cu procedurile efectuate pe dinții naturali. Prin urmare, mulți clinicieni
și personalul lor se simt confortabil să completeze protezele reținute cu ciment.
• Fig. 22.25 Dintele natural versus atașamentele de țesut moale din implant. Nu
Potrivire pasivă. O proteză reținută de ciment s-a dovedit a fi avantajoasă există nicio atașare a țesutului la suprafața implantului, așa cum se vede cu un
deoarece se obține un t mai pasiv. Deoarece o proteză cementabilă conține dinte natural (săgeți).
un „spațiu de ciment”, proteza va fi mai pasivă în comparație cu o proteză
înșurubată. Spațiul de ciment este în mod ideal de aproximativ 40 μm și va pacienta dupa nastere. Chiar și atunci când se folosește un ciment provizoriu,
compensa orice variație t. Atunci
pe implanturi, când ocondiții
se dezvoltă proteză fixată cu șuruburi
permanente este fixată
de efort pe clinicianul riscă deteriorarea restaurării sau a implantului în procesul de
măsură ce forța este transmisă de la șuruburile protetice către corpul îndepărtare. Atunci când se utilizează o restaurare cimentată, clinicianul
implantului. Până atunci, studiile au ajuns la concluzia că majoritatea trebuie să respecte aceleași principii de retenție stabilite pentru coroanele pe
protezelor înșurubate prezintă un anumit grad de non-pasivitate.47 Niciun dinții naturali. Preparatul trebuie să fie suficient de rețintiv sau va exista un
orificiu de acces. Un alt avantaj cheie al restaurărilor reținute cu ciment este risc semnificativ de dezlipire. O restaurare cimentată necesită, de asemenea,
lipsa unui orificiu de acces pentru șuruburi în restaurare. distanță interocluzală mai mare decât o restaurare prin șurub.
Necesită spațiu mărit la înălțimea coroanei. O restaurare cimentată

Deși un orificiu de acces ocluzal într-o coroană posterioară poate fi umplut, necesită un minim de 7 până la 8 mm de CHS, în timp ce o restaurare prin
în mod previzibil, într-o manieră estetică rezonabilă, implanturile unghiulare șuruburi poate fi livrată cu succes cu un spațiu de 5 până la 7 mm. (Date
în care accesul șurubului este dinspre facial sau incizal pot crea provocări interne, Glidewell Dental).
estetice. Chiar dacă componentele înșurubate special concepute au fost Retentie de ciment. Poate cel mai semnificativ dezavantaj pentru utilizarea
fabricate pentru a corecta aceste unghiuri, mulți clinicieni consideră că restaurărilor implantare reținute cu ciment este riscul pentru excesul de
restaurarea cimentată este o soluție mai viabilă. Orificiul de acces la șurub, ciment reținut și complicațiile periimplantare care ar putea rezulta. Din cauza
chiar și atunci când este plasat corect pe suprafața ocluzală a coroanei, absenței unor atașamente puternice între implant și țesutul moale, țesuturile
poate prezenta în continuare dificultăți clinice. Când utilizați restaurări periimplantare sunt mai ușor deplasate și rețin cimentul mai ușor în comparație
ceramice și metalo-ceramice, în jurul canalului șurubului poate exista material cu un dinte natural cu conexiunile sale mai puternice (Fig. 22.25) .
ceramic nesuportat care este susceptibil la ciobire. Deși această complicație
apare rar în materialele monolitice mai puternice utilizate în prezent, cum ar
fi zirconia BruxZir (Glidewell Dental), este totuși un risc atunci când se utilizează Diverse restaurări
materiale ceramice stratificate. În plus, contactele ocluzale pot cădea în zona
unui orificiu de acces pentru șurub, rezultând o schemă ocluzală care diferă Canal cu șurub angulat În unele
de planul original de restaurare. situații clinice, angularea implantului necesită o gaură de acces prin aspectul
facial al restaurării implantului. Noua tehnologie a condus la dezvoltarea
canalului cu șurub angulat (ASC). ASC permite fabricarea unei proteze
Dezavantaje înșurubate atunci când unghiurile implantului sunt mai mici de 25 de grade.
Recuperare Dificultate. Recuperare Restaurațiile reținute de ciment sunt se realizează prin utilizarea unui acces lingual pentru a fixa proteza.
mai dificil de îndepărtat de către clinician
A
B
C D
• Fig. 22.26 Proteză combinată. (A) Radiografie care ilustrează plasarea implantului #11/#12/#13. (B)
Vedere intraorală a bontului personalizat nr. 11 și bonturilor cu șuruburi nr. 12 până la nr. 13. (C)
Proteză combinată șurub-ciment cu #11 (cimentabilă) și #12 până la #13 (înșurubată). (D) Inserarea
finală a protezei șurub-cimentabile.
Proteză cimentabilă cu șurub (combinată) În cazurile Opțiuni de bont

clinice în care implanturi multiple sunt atelate împreună și unul sau
Bonturi pentru restaurări reținute cu ciment
mai multe dintre implanturi sunt poziționate cu accesul șurubului în
aspectul bucal al protezei, poate fi fabricată o proteză combinată. Bonturi standardizate (de stoc) Bonturile
Această tehnică combină în avantajele
aceeași cimentului și protezelor
proteză. proteza înșurubate
combinată
standardizate (de stoc) sunt componente prefabricate care sunt fixate cu
permite utilizarea unui ciment temporar peste bontul telescopat (reținut Este
șuruburi și sunt destinate să fie conectate direct la platforma implantului

de ciment) și șuruburi de fixare pe partea înșurubată a protezei. Aceasta
endoos. Aceste bonturi sunt utilizate pentru reținerea unei proteze
permite recuperabilitatea, împreună cu ușurința în așezare și o estetică
cimentate și sunt indicate pentru proteze cu un singur implant sau
îmbunătățită (Fig. 22.26).
multiplu. Fiecare bont stoc este specific pentru platforma de restaurare
și tipul de implant. Există mai multe modele comune (de exemplu,
drepte, înclinate, estetice), care variază în funcție de poziția și
Poziționare ideală pentru șuruburi și ciment contururile marginilor (Fig. 22.28).
Proteză reținută Bonturile standardizate sunt avantajoase prin faptul că sunt ieftine
și adesea pot fi modificate de către clinician sau laborator pentru cazul
Poziționarea ideală a implantului trebuie finalizată pentru a optimiza
specific. Dezavantajele acestor bonturi
permită sunt cățesuturilor
trecerea sunt mai probabil
(adică, să
estetica restaurării implantului. Următoarele sunt recomandări pentru
întuneric din cauza translucidității țesuturilor) și au fost asociate cu o
poziționarea ideală a implantului (axa lungă a corpului implantului)
sănătate mai proastă a țesuturilor.48
pentru protezele cu șurub și cimentate (Fig. 22.27):
Anterior Bonturi personalizate
Bonturile personalizate pot fi fabricate folosind un bont modelabil sau

Ciment reținut: ușor lingual până la marginea incizală printr-un proces CAD/CAM. Pot fi produse din titan, aliaj de aur sau
Suruburi retinute: zona cingulului zirconiu măcinat cu o bază de titan (Fig. 22.29). Aceste bonturi pot fi
proiectate cu marginea în poziția ideală
Posterior cu privire la drapajul de țesut moale din jurul implantului.
Bonturile personalizate permit o mai bună sănătate a țesuturilor
Ciment reținut: fosa centrală moi, împreună cu corectarea plasării neideale a implantului.
Suruburi retinute: fosa centrala Dezavantajul bonturilor personalizate include un cost crescut de laborator.
A B C
• Fig. 22.27 Poziționare ideală: (a) Ciment-Retained - ușor lingual față de marginea incisivilor (săgeată verde) și
Înșurubat - zona cingulului (săgeată roșie), (b) CBCT transversală ilustrând poziționarea ideală pentru proteza reținută
cu ciment. și (C) șurubul posterior și cimentul reținut.
• Fig. 22.28 Bonturi standardizate pentru restaurări cimentate.
Bonturi pentru restaurări înșurubate

• Fig. 22.29 Bonturi personalizate pentru restaurări cimentate. Sunt
Cu câteva excepții, majoritatea bonturilor pentru restaurările înșurubate prezentate, de la stânga la dreapta, bontul posterior din titan, bontul
sunt componente standardizate (de exemplu, bonturi multiunități). anterior din titan și bontul hibrid anterior ceramic-titan.
Designul contemporan al matrițelor de stâlp cu mai multe unități de
astăzi este marcat de componenta introdusă în protocolul original oferit clinicianului care furnizează restaurări implantare. Utilizarea acestor
Brånemark. Deși bontul standard comercializat odată de Nobelpharma materiale este posibilă prin progresele concomitente în CAD/CAM.
(Fig. 22.30) a oferit avantajele reținerii șuruburilor, designul cilindric a plasat Pe lângă mașinile de frezat avansate ghidate de computer care permit
restaurarea cu mult deasupra emergenței țesuturilor moi a implantului, fabricarea acestor modele, există o dezvoltare rapidă în fabricarea
rezultând designul suedez cu apă mare (Fig. 22.31). Odată cu dezvoltarea aditivă sau imprimarea tridimensională în furnizarea de restaurări
bonturilor multiunitare (Fig. 22.32), acum este posibil să se proiecteze implantare. În implantologia dentară de astăzi, materialele de ultimă
proteze care imită un prol natural de emergență din țesutul moale (Fig. generație pentru restaurare estetică pentru coroane și punți constau din
22.33). ceramică monolitică, cum ar fi zirconia (ceramica) și disilicat de litiu
(sticlă-ceramică), precum și porțelanul topit pe metal.
Materiale de restaurare Zirconia și
Sunt puține, dacă nu există, domeniile stomatologiei restauratoare care au utilizarea zirconiei este din ce în ce mai populară decât protezele
avansat atât de mult în ultimii ani, precum alegerile materialelor de restaurare care sunt tradiționale din porțelan topit pe metal. Cele mai multe zirconii monolitice
• Fig. 22.33 Proteză monolitică cu arc complet, asigurată prin bonturi

multiunitare (BruxZir).
posterioare, punți posterioare și restaurări cu arc complet (Fig. 22.34).

Tehnicile avansate de colorare le-au permis tehnicienilor să creeze o restaurare
dintr-o singură bucată, cu o rezistență care depășește cu mult restaurările
• Fig. 22.30 „Abutment standard”, care nu mai este în producție.
hibride sau restaurările stratificate, oferind în același timp o estetică
excelentă. În regiunile anterioare ale gurii, un material de a treia generație
(de exemplu, BruxZir Esthetic) prezintă o transluciditate și umbrire excelente
și o rezistență la tracțiune care depășește cu mult alte materiale de restaurare estetică.
Poate fi folosit pentru coroane anterioare, fațete, coroane anterioare înșurubate
și punți cu deschidere scurtă în partea anterioară (Fig. 22.35).
Disilicatul de litiu și silicatul de litiu Disilicatul de
litiu, introdus de Ivoclar Vivadent ca IPS e.max, și silicatul de litiu, fabricat de

Glidewell Dental sub numele de Obsidian, sunt materiale monolitice ceramice
din sticlă extrem de estetice și versatile care pot fi frezate sau presate pentru
a crea fațete, coroane. , și poduri cu deschidere scurtă. Deși nu oferă aceeași
rezistență exurală sau rezistență la rupere arătată de materialele din
zirconiu, ele prezintă niveluri mai mari de transluciditate decât versiunile cu
rezistență maximă ale acestor materiale (Fig. 22.36).
• Fig. 22.31 Design suedez High Water: Bonturile standard care se atașează la Metalo-Ceramică
implant plasează proteza deasupra nivelului țesutului.
Restaurările metalo-ceramice au fost dezvoltate în anii 1970 pentru a oferi o
alternativă cu rezistență mai mare la porțelanurile feldspatice care erau
disponibile atunci. Prin crearea unui cadru metalic turnat care a fost stratificat
cu porțelan feldspatic, laboratoarele dentare au reușit să mărească
semnificativ rezistența restaurării și să mențină în continuare o estetică
ridicată. Două progrese tehnologice majore au permis dezvoltarea unei noi
generații de restaurări metalo-ceramice care prezintă o rezistență, estetică
și precizie și mai mari a t. Apariția sinterizării directe cu laser a metalelor sau
imprimarea tridimensională a cadrelor dentare a oferit un nou nivel de t și
consistență pentru metalul care stă la baza restaurării metalo-ceramice. În
plus, a fost dezvoltat un material de silicat de litiu presabil, Obsidian, care este
semnificativ mai puternic decât porțelanurile feldspatice utilizate anterior
pentru fațetare. Combinația a creat o restaurare puternică și foarte estetică,
care oferă un t mai bun decât o restaurare furnirată cu metal turnat.
• Fig. 22.32 Bont Multiunit (Glidewell Dental). Restaurările obsidiane presate pe metal pot fi utilizate în partea anterioară
sau posterioară pentru coroane simple, punți cu deschidere scurtă sau lungă
și coroane cu implant înșurubat (Fig. 22.37).
restaurările sunt realizate dintr-un zirconiu parțial stabilizat (adică, 3% ytriu,
97% zirconiu). În comparație cu alte materiale ceramice pentru coroane și
punte, zirconia monolitică prezintă o combinație unică de rezistență exurală Aliaj de aur
ridicată, duritate la rupere și estetică excepțională. De mai bine de 100 de ani, restaurările din aliaj de aur au fost un material
Inițial, aceste restaurări au fost fabricate special pentru proteze posterioare; dentar previzibil și extrem de util. Niciun material dentar nu are mai multă
cu toate acestea, cu formulări și procese de fabricație îmbunătățite din documentație pe termen lung decât aliajul de aur. Acest material a scăzut în
zirconiu, sunt prezente transluciditatea și umbrirea îmbunătățite, ceea ce le popularitate din cauza costului în creștere al metalelor nobile, precum și a
face și o opțiune estetică anterioară. cererii pacienților pentru mai multe restaurări estetice. Aliajul de aur este
Zirconia monolitică posterioară (de exemplu, Zirconia solidă BruxZir utilizat în principal pentru coroane, punți și coroane de implant înșurubate în
Full Strength) poate fi utilizată pentru coroanele fixate cu șuruburi în partea posterioară (Fig. 22.38).
A B
• Fig. 22.34 Zirconiu monolitic. (A) BruxZir SRC (coroană cu șuruburi), (B) punte BruxZir și (C)
Punte cu șuruburi cu arc complet BruxZir.
A A
B
B
• Fig. 22.35 Zirconiu monolitic. (A) Punte estetică BruxZir. (B) Coroane și
fațete BruxZir Esthetic. • Fig. 22.36 (A și B) Fațete din disilicat de litiu (e.max).
TABELUL Recomandări curente pentru unică și

22.2
Coroane cu implanturi multiple
Coroane cu un singur implant

Anterior
1. Zirconiu monolitic (BruxZir Esthetic)
2. vitroceramică monolitică (IPS e.max, Obsidian)
3. Metal-ceramic (Obsidian presat pe metal)
4. Metal-ceramic (porțelan topit cu metal)
Posterior
• Fig. 22.37 Disilicat de litiu (Obsidian presat pe restaurări metalice). 1. Zirconiu monolitic (BruxZir Full-Strength)
2. Metal-ceramic (Obsidian presat pe metal)
Coroane cu implanturi multiple

Anterior
1. Zirconiu monolitic (BruxZir Esthetic)
2. vitroceramică monolitică (IPS e.max, Obsidian)
3. Metal-ceramic (Obsidian presat pe metal: sinterizat cu laser în non-,

semi-, sau prețios)
Posterior
• Fig. 22.38 Coroane din aliaj de aur. 1. Zirconiu monolitic (BruxZir Full-Strength)
2. Metal-ceramic (Obsidian presat pe metal: sinterizat cu laser în non-,

semi-, sau prețios)
Referințe
1. Misch CE. Protetica de implant dentar. a 2-a ed. St Louis: Mosby;

2015.
2. Chalmers I. e Cochrane Collaboration: pregătirea, menținerea și
diseminarea revizuirilor sistematice ale efectelor asistenței medicale.
Ann NY Acad Sci. 1993;703:156–165.
3. Wetherell J, Smales R. Eșecul protezelor parțiale: un studiu clinic pe termen
lung. J Dent. 1980;8:333–340.
4. Shugars DA, Bader JD, White BA, et al. Ratele de supraviețuire ale dinților
adiacente spațiilor edentate delimitate posterioare tratate și netratate.
J Am Dent Asoc. 129:1085.
5. Rissin L, House JE, Conway C, et al. Efectul de vârstă și protezele parțiale
amovibile asupra gingivitei și bolii parodontale. J Prosthet Dent. 1979;42:217–
223.
• Fig. 22.39 Punte provizorie cu arc complet din polimetilmetacrilat pe implanturi.
6. Krišto B, Krželj I. Corp străin în esofag: proteză parțială cu impact cronic,
fără complicații grave. Rapoarte de caz de otorinolaringologie. 2016;1(1):5–
7.
7. Hashmi S, Walter J, Smith W, Latis S. Proteze parțiale înghițite. J
Polimetilmetacrilat Societatea Regală Med. 2004;97(2):72–75.
Polimetilmetacrilatul (PMMA) este o rășină stabilă care 8. Preot GF. Ratele de eșec ale restaurărilor pentru înlocuirea unui singur dinte.
demonstrează rezistență și transluciditate atunci când este frezată Int J Prosthodont. 1996;9:38–45.
folosind tehnologia CAD/CAM. Este utilizat în mod obișnuit pentru a 9. Wood M, Kern M, omson VP, et al. Evaluarea clinică și microscopică pe zece
ani a restaurărilor lipite cu rășini. Quintessence Int. 1996;27:803–807.
crea provizorii pe termen scurt și mediu pentru restaurările implantare,
pentru a evalua estetica și fonetica și pentru a permite planuri de
10. Johnston JE, Phillips RN, Dykema RW, eds. Practică modernă în protecția
tratament cu încărcare progresivă. Este, de asemenea, utilizat pentru
coroanei și punților. Philadelphia: WB Saunders; 1971.
prototiparea pacientului în producția de punți de implant din zirconiu
'
cu arc complet, permițând pacientului să poarte o replică în PMMA 11. Creugers NH, Kayser HF, Van t Hof MA. O meta-analiză a datelor de
a podului său de zirconiu final pentru a oferi o aprobare finală durabilitate pe podurile convenționale fixe. Community Dent Oral Epidemiol.
semnificativă pentru proiectare (Fig. 22.39 și Tabelul 22.2 ) . 1994;22:448–452.
12. Walton JN, Gardner FM, Agar JR. Un studiu al eșecurilor coroanei și protezei 30. Zarone F, Sorrentino R, Vaccaro F. Tratamentul protetic al agenezei incisivilor
parțiale xed, durata serviciului și motivele înlocuirii. J Prosthet Dent. laterali maxilari cu implanturi osteointegrate: un studiu clinic prospectiv de
1986;56:416–421. 24-39 de luni. Clin Implanturi Orale Res. 2006;17:94–101.
13. Payne BJ, Locker D. Comportamentele de auto-îngrijire orală la adulții dentați 31. Lindhe T, Gunne J, Tillberg A. A meta-analysis of implants in partial edentulism.
mai în vârstă. Community Dent Oral Epidemiol. 1992;20:376–380. Clin Implanturi Orale Res. 1998;9:80–90.
14. Jackson CR, Skidmore AE, Rice RT. Evaluarea pulpară a dinților restaurați cu 32. Creugers NH, Kreuler PA, Snoek RJ, et al. O revizuire sistematică a restaurărilor
proteze xed. J Prosthet Dent. 1992;67:323–325. unui singur dinte susținute de implanturi. J Dent. 2000;28: 209–217.
15. Bergenholtg G, Nyman S. Complicații endodontice în urma tratamentului
parodontal și protetic al pacienților cu boală parodontală avansată. J 33. Lindhe T, Gunne J, Tillberg A. A meta-analysis of implants in partial edentulism.
Peridontol. 1984;55:63–68. Clin Implanturi Orale Res. 1998;9:80–90.
16. Randow K, Glantz PO, Zoger B. Eșecuri tehnice și unele complicații clinice 34. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, et al. Complicații clinice cu
asociate în protecția extensivă xed: un studiu epidemiologic de calitate implanturi și proteze implantare. J Prosthet Dent. 2003;90:121–132.
clinică pe termen lung. Acta Odontol Scand. 1986;44:241–255.
35. Kemppainen P, Eskola S, Ylipaavalniemi A. Studiu clinic prospectiv comparativ
17. Bell B, Rose CL, Damon A. e Studiu privind îmbătrânirea normativă: un al a două implanturi dentare unice: un raport preliminar de 102 implanturi.
studiu interdisciplinar și longitudinal al sănătății și îmbătrânirii. Int J J Prosthet Dent. 1997;77:382–387.
Aging Hum Dev. 1972;3:5–17. 36. Preot GF. Ratele de eșec ale restaurărilor pentru înlocuirea unui singur dinte.
18. Misch CE, Misch-Dietsh F, Silc J, et al. Înlocuirea unui singur dinte cu implant Int J Prosthodont. 1996;9:38–45.
posterior și starea dinților stâlp: raport retrospectiv multicentric pe 10 ani. J 37. Misch CE, D'Alessio R, Misch-Dietsh F. Anodontia parțială maxilară și
Parodontol. 2008;79(12):2378–2382. stomatologia implantară-anodonția parțială anterioară maxilară la 255
19. Jemt T, Lekholm U, Grondahl K. un studiu de urmărire pe an al restaurării de pacienți adolescenți: un studiu retrospectiv de 15 ani de înlocuire a 276
timpurii cu un singur implant ad modum Brånemark. Int J Parodontie de site-uri de implant. Sănătatea orală. 2005;95:45–57.
Restauratoare Dent. 1990;10:340–349. 38. Sullivan DY. Implanturi late pentru dinți largi. Dent Econ. 1994;84:82–83.
20. Andersson B, Odman P, Lidvall AM, et al. Restaurarea unui singur dinte 39. Rangert B, Krogh PH, Langer B, et al. Suprasarcină la încovoiere și fractură
susținută de implanturi osteointegrate: rezultate și experiență dintr-un x ture: o analiză clinică retrospectivă. Int J Oral Maxilofac Implants.
studiu prospectiv după 2 până la 3 ani. Int J Oral Maxilofac Implants. 1995;10:326–334.
1995;10:702–711. 40. Langer B, Langer L, Herrman I, et al. e wide xture: o soluție de situații osoase
21. Schmitt A, Zarb GA. Eficiența clinică longitudinală a implanturilor dentare speciale și o salvare pentru implantul compromis.
osteo-integrate pentru înlocuirea unui singur dinte. Int J Prosth odont. Int J Oral Maxilofac Implants. 1993;8:400–408.
1993;6:187–202. 41. Bahat O, Handelsman M. Utilizarea implanturilor largi și a implanturilor duble
22. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, et al. Complicații clinice cu în maxilarul posterior, un raport clinic. Int J Oral Maxilofac Implants.
implanturi și proteze implantare. J Prosthet Dent. 2003;90:121–132. 1996;11:379–386.
42. Balshi TJ, Wolnger GJ. Înlocuirea unui singur molar susținută de două
23. Graber TM. Anomalii ale numărului de dinți. În: Graber TM, ed. implanturi: cerințele de spațiu interdentar și compararea cu opțiunile
Ortodonția: principii și practică. a 2-a ed. Philadelphia: WB Saunders; 1966. alternative. Int J Parodontie Restauratoare Dent. 1997;17: 426–435.
24. Maklin M, Dummett Jr CO, Weinberg R. Un studiu de oligodon tia într-un 43. Geramy A, Morgano SM. Analiza cu elemente finite a trei modele ale unei
eșantion de copii din New Orleans. J Dent Copil. 1979;46: 478–482. coroane molare susținute pe implant. J Prosthet Dent. 2004;92: 434–440.
25. Caprioglio D, Vernole B, Aru G, et al. Ageneza dentara. Milano, Italia: Masson; 44. Tarnow DR, Cho SC, Wallace SS. Efectul distanței interimplantare asupra
1988:1–14. înălțimii crestei osoase interimplantare. J Parodontol. 2000;71:546–549.
26. Oosterle LJ. Considerații despre implant la copilul în creștere. În: Higu chi
KW, ed. Aplicații ortodontice ale implanturilor osteointegrate. 45. Wright PS, Glastz PO, Randow K, et al. efectele de xed i
Chicago: Quintessence; 2000. proteze detașabile stabilizate cu implant pe resorbția crestei reziduale
27. Spray JR, Black CG, Morris HF și colab. Influența grosimii osoase asupra mandibulare posterioare. Clin Implanturi Orale Res. 2002;13: 169–174.
răspunsului osului marginal facial: plasarea stadiului 1 până la descoperirea
etapei 2. Ann Periodontol. 2000;5:119–128. 46. Reddy MS, Geurs NC, Wang IC, et al. Creșterea mandibulară după restaurarea
28. Misch CE, D'Alessio R, Misch-Dietsh F. Anodontia parțială maxilară și implantului: se aplică Legea lui Wol resorbției crestelor reziduale? Int J
stomatologia implantară-anodonția parțială anterioară maxilară la 255 Parodontie Restauratoare Dent. 2002;22:315–321.
de pacienți adolescenți: un studiu retrospectiv pe 15 ani de înlocuire a 276 47. Carr AB, Stewart RB. Precizia turnării cadrului implantului cu arc complet :
de site-uri de implant. Sănătatea orală. 2005;95:4557. observație preliminară in vitro pentru testarea in vivo. J Proteză odontică.
29. Wennstrom JL, Ekestubbe A, Grondahl K, et al. Restaurari unice dentare 1993;2(1):2–8.
sustinute de implant: un studiu prospectiv pe 5 ani. J Clin Periodon tol. 48. Broggini N, i colab. Inflamație acută persistentă la interfața bontului
2005;32:567–574. implantului. J Dental Res. 2003;82(3):232–237.
23
Planificarea tratamentului pentru edenți
Maxila posterior
H
istoric regiunea posterioară maxilară a fost una dintre cele mai BIC), care ține cont de transmiterea forței către os. Contactul os-implant
dificile regiuni din cavitatea bucală de tratat. Maxil ( <30%) este cel mai scăzut în osul D4 (Tip 4) în comparație cu alte
Edentatul lar posterior parțial sau complet este una dintre cele densități osoase. Tiparele de stres distribuite migrează
în densitatea
mai osoasă
departe slabă
spre
mai frecvente zone de tratament în implantologia dentară. Cu toate vârful implantului. Ca urmare, pierderea osoasă este mai pronunțată și are
acestea, regiunea edentata posterioară a maxilarului prezintă multe loc, de asemenea, mai adânc de-a lungul corpului implantului, mai degrabă
condiții unice și provocatoare în implantologia dentară, care cu mulți ani decât doar crestal ca în alte condiții osoase mai dense. De asemenea, s-a
în urmă au condus la o zonă cu cea mai mare rată de eșec al implantului. demonstrat că osul D4 prezintă cea mai mare diferență de modul elastic
De-a lungul anilor, multe noi protocoale chirurgicale și progrese tehnologice biomecanic în comparație cu titanul sub sarcină . Ca atare, protocoalele
au făcut ca această regiune să fie la fel de previzibilă ca orice altă regiune chirurgicale modificate sunt garantate pentru a crește contactul os-implant.
din cavitatea bucală. Cele mai remarcabile dintre aceste metode chirurgicale
includ mărirea sinusurilor pentru a crește înălțimea osului disponibilă,
creșterea crestei pentru a crește lățimea osului, implanturi mai scurte mai
bine proiectate și abordări chirurgicale modificate pentru a introduce În maxilarul posterior, structurile osoase deficiente mai sărace și placa
implanturi cu o densitate osoasă mai scăzută.1 Grefarea sinusului maxilar corticală minimă de pe creasta crestei vor compromite stabilitatea inițială
pentru a depăși problema osului disponibil vertical redus a devenit o a implantului (cuplul de inserție) în momentul plasării ( Fig. 23.1). Placa
procedură foarte populară și previzibilă încă din anii 1990. După corticală labială este de obicei
rezultat,
subțire,
contactul
iar creasta
osului
estecortical
adesealateral-implant
largă. Ca
introducerea inițială de către Tatum la mijlocul anilor 1970 și publicarea pentru stabilizarea implantului este adesea nesemnificativ, deoarece plasarea
inițială a lui Boyne și James în 1980, multe studii au fost publicate despre implantului cuplează rar placa bucală. Prin urmare, vindecarea inițială a
grefa de sinus cu rezultate mai mari de 90%.2-38 acest capitol va aborda unui implant în osul D4 este adesea compromisă, iar
indică
rapoartele
un succes
clinice
inițial
diferitele dezavantaje inerente maxilar posterior, împreună cu factorii de de vindecare mai scăzut decât în cazul osului D2 sau D3.
planificare a tratamentului și conceptele specifice regiunilor edentate parțiale
sau complete ale maxilarului posterior.
Dezavantajele inerente ale maxilarului posterior

Tratament
Densitate osoasă scăzută
În general, calitatea osului este cea mai slabă în maxilarul posterior edentat
în comparație cu orice altă regiune intraorală.30 O revizuire a literaturii de
specialitate a studiilor clinice arată că o densitate osoasă mai slabă poate
duce la o scădere a supraviețuirii încărcării implantului cu o medie de
16% și a fost raportată. să fie de până la 40%.31 e cauza ratei mai slabe de
succes este legată de mai mulți factori. Rezistența osului este direct legată
de densitatea sa, iar densitatea osoasă slabă din această regiune este
adesea de 5 până la 10 ori mai slabă în comparație cu osul găsit în dibul
uman anterior (~ D2 Bone Quality).32 Densitățile osoase influențează direct
procentul de implant . – contactul cu suprafața osoasă (contact os-implant sau • Fig. 23.1 Densitatea osoasă D4, care se găsește de obicei în maxilarul posterior.
Acest tip de os prezintă de obicei os cortical minim și are trabecule foarte fine.
† Decedat
553
A
B
C–w
C–h
D
• Fig. 23.2 Pe măsură ce osul se resoarbe în maxilar, creasta se deplasează

spre lin guală și intră în sinusul maxilar. Acest lucru va duce, de asemenea, la
o schimbare a relației dintre maxila și mandibulă.
A
Scăderea oaselor disponibile
În maxilarul posterior, clinicianul de implantare se confruntă adesea cu

o cantitate redusă de os, compromițând astfel plasarea implantului.
Maxilarul dintat este de obicei asociat cu o placă corticală mai subțire pe
față în comparație cu mandibula. Deoarece osul trabecular al maxilarului
posterior este mai mult decât alte regiuni dentate, pierderea dinților
posteriori maxilari de obicei duce la o scădere inițială a lățimii osoase
în detrimentul plăcii osoase labiale. Lățimea maxilei posterioare va
scădea într-un ritm
e fenomenul
mai rapidde
decât
resorbție
în orice
este
altă
accelerat
regiunedeapierderea
maxilarelor.25
vascularizației osului alveolar și a tipului de os ne trabecular existent. Cu
toate acestea, deoarece creasta reziduală inițială este atât de largă în
maxilarul posterior, chiar și cu o scădere semnificativă a lățimii crestei,
de obicei pot fi plasate implanturi de dimensiunea ideală a rădăcinii
(Fig. 23.2) .
B
Pneumatizare crescută a sinusului maxilar
• Fig. 23.3 Pneumatizarea sinusului maxilar. (A și B) După pierderea dinților,
Pneumatizarea este un proces fiziologic normal care are loc în toate sinusul maxilar se extinde (neuniform) și se apropie de podeaua sinusului
sinusurile paranazale în perioada de creștere, ceea ce are ca rezultat maxilar, ceea ce scade osul disponibil pentru plasarea implantului.
creșterea volumului. Studiile histologice au arătat că procesul de
pneumatizare are loc prin resorbția osteoclastică a pereților corticali ai
Spațiu de înălțime a coroanei mărit rezultat
sinusului. Cu toate acestea, etiologia pneumatizării sinusului maxilar este
puțin înțeleasă și a fost asociată cu ereditatea, impulsul de pneumatizare Pe măsură ce pierderea osoasă verticală crește, spațiul înălțimii
a membranei mucoase nazale, congurarea cranio-facială, densitatea coroanei crește. este cel mai probabil va avea ca rezultat plasarea
osoasă, hormonii de creștere și presiunea aerului intra-sinusal.39 S-a implantului inferioară osului interproximal adiacent (dacă este prezent)
demonstrat că procesul de pneumatizare creșterea dimensiunii după și inferioară poziției apical-coronale ideale (adică, 2–3 mm sub marginea
extracția dentară. Cel mai probabil, acesta este rezultatul unei gingivalăînălțime
liberă). Poziționarea
crescut al coroanei,
inferioară
crescând
are caastfel
rezultat
morbiditatea
un spațiu de
scăderi a forțelor funcționale care sunt transferate către os după pentru prognosticul pe termen lung al protezei implantare. Sevimay și
pierderea dinților și al procesului de remodelare care implică atrofie de colab.,42 într-o analiză tridimensională a elementului nit, au arătat că
neutilizare conform legii Wol.40 Din cauza proximității și posibilei la creșterea înălțimii coroanei de la 10 la 20 mm, valorile deformarii
proeminențe a rădăcinilor sinusului maxilar în sinus, lipsa mucoasei aplicate pe proteza implantului au crescut cu 72% pentru efortul de
osoase corticale după extracție va permite sinusului să se extindă. tracțiune și 41% pentru efortul de compresiune ( Fig. 23.4). Prin urmare,
Studiile au arătat, de asemenea, că pneumatizarea este mai mare după protezele cu implant în această zonă prezintă un risc crescut în
extracția molară în comparație cu extracțiile premolare, în principal din comparație cu alte zone ale cavității bucale.
cauza defectului mai mare rezultat.41 Sharan și Madjar39 în studiile de
pneumatizare au arătat că o curbă preextracției sinusală a dus la o
Poziția creastă orientată lingual
expansiune mai mare. În plus, atunci când au fost extrași doi sau mai
mulți dinți posteriori adiacenți sau când a fost extras un al doilea molar Ca rezultat al procesului de resorbție osoasă orizontală, creasta se va
(în comparație cu primul molar), sa raportat o expansiune mai mare (Fig. deplasa progresiv spre palat până când creasta este resorbită într-un
23.3). volum osos mai îngust poziționat medial.29 e maxilla posterioră
continuă să se remodeleze spre linia mediană pe măsură ce resorbția osoasă.
CAPITOLUL 23 Planificarea tratamentului pentru maxilarul posterior edentat 555
A B
• Fig. 23.4 Spațiu înălțime coroanei. (A) Măsurat de la vârful implantului până în planul ocluzal. (B) Pe măsură ce
osul se resoarbe din diviziunea A în diviziunea D, poziția verticală a înălțimii devine mai apicală. Acest lucru are ca
rezultat o înălțime crescută a coroanei, chiar dacă grefarea verticală este finalizată în sinus.
plasarea chirurgicală a implanturilor în partea posterioară este uneori

dificilă din cauza lipsei spațiului interocluzal. Cel mai frecvent,
deschiderea maximă a gurii este măsurată în partea anterioară
utilizând distanța interincizală. Studiile variază cu privire la definirea
unei deschideri restricționate; totuși, este de obicei la o distanță de 35
până la 40 mm.43 Deoarece deschiderea posterioară este mult mai
mică decât cea anterioară, obținerea unui spațiu suficient pentru
punerea implantului sau procedurile protetice este de obicei dificilă. De
asemenea, spațiul insuficient devine din ce în ce mai problematic atunci
când se utilizează un șablon chirurgical de tomografie computerizată cu
fascicul conic (CBCT) pentru plasarea implantului. În plus, lipsa spațiului
va crește riscul pentru obiectele înghițite sau aspirate (Fig. 23.6).
• Fig. 23.5 O altă componentă a procesului de resorbție maxilar posterior este Forța de mușcătură crescută
deplasarea crestei către lingual. Datorită poziționării linguale, implanturile sunt
adesea plasate într-o poziție bucal-linguală neideală. Forțele ocluzale în regiunea posterioară sunt mai mari decât în
regiunile anterioare ale gurii. Studiile au arătat că forța maximă de
procesul continuă. Datorită acestui model de resorbție, cuspidul bucal mușcătură în regiunea anterioară variază de la 35 la 50 lb/in2 . Forța
al protezei nale va fi de obicei înclinat facial pentru a satisface cerințele de mușcătură în regiunea molară a unei persoane dintate variază
estetice în detrimentul biomecanicii în crestele atrofice moderate până între 200 și 250 lb/in2 . Prin urmare,
maximă există un raport
și mandibulă. deparafuncționale
Forțele 5:1 între illa
la severe (Fig. 23.5). pot crește forța rezultantă până la trei ori, ceea ce duce la o morbiditate
mai mare a implantului și protetic.44-46 În consecință, molarii maxilari
Localizare anatomică ai dinților naturali au o suprafață cu 200% mai mare decât premolarii și
au un diametru semnificativ mai largi. (Fig. 23.6).1 Ambele caracteristici
Din cauza locației anatomice a maxilarului posterior, accesul este o vor reduce stresul asupra osului, care de asemenea scade
problemă comună. Mai ales când este prezentă lipsa deschiderii,
B C
• Fig. 23.6 (A) Adesea este dificil să existe spațiu adecvat pentru plasarea implantului, în special în maxilarul posterior. Odată
cu popularitatea chirurgiei ghidate, aceasta devine și mai dificilă, deoarece este nevoie de spațiu mai mare pentru plasarea
implantului. (B) Burghie chirurgicale standard, (C) Trusele de burghie ghidate conțin burghie care sunt de obicei mai lungi (~10
mm) decât burghiele de dimensiune obișnuită.
Cerința unui diametru de suprafață mai mare

Implanturi și forțe ocluzale minimizate
La planificarea tratamentului în maxilarul posterior pentru combaterea
forțelor biomecanice, în mod ideal ar trebui să fie simulate condițiile
ca cele întâlnite la dinții naturali. Deoarece tensiunile apar în principal
în regiunea crestă, ar trebui implementate proiecte biomecanice ale
implanturilor pentru a minimiza efectele nocive ale acestora.47 Diametrul
implantului este o metodă eficientă de a crește suprafața în regiunea
crestă și de a combate forțele.47,48 În mod ideal, implanturile din
Divizia B sunt neutilizat în maxilarul posterior. Un studiu retrospectiv de
12 ani a 653 de grefe de sinusuri efectuat de Misch a relevat 14 eșecuri
de implant.49 Opt eșecuri de implant au fost cauzate de fractura
implantului la gâtul implanturilor cu diametru mai mic. De aceea, sunt
sugerate implanturi de cel puțin 5 mm în diametru sau implanturi
multiple atele de 4 mm în zona molară.
De-a lungul anilor, conceptul de lungime a implantului a devenit mai puțin
important pentru succesul implantului pe termen lung. Deoarece cea mai mare
• Fig. 23.7 Forța de mușcătură crescută poate duce la pierderea osoasă accelerată a parte a forței este transmisă numai în zona crestală mijlocie a implantului,
crestalei, împreună cu complicații de stres mecanic, cum ar fi tezele profesionale
acum se pune mai puțin accent pe necesitatea implanturilor mai lungi. În
fracturate, slăbirea șuruburilor și implanturi fracturate.
general, cu cât calitatea osului este mai bună, cu atât lungimea implantului
este mai puțin critică. Cu toate acestea, cu o calitate mai slabă a osului sau cu
suprafețe extinse ale grefei, lungimea mai mare crește suprafața, permițând o
încordarea osului. În urma acestei selecții naturale, suportul implantului mai bună fixare inițială sau o stabilitate primară.
ar trebui să fie mai mare în regiunea molară posterioară decât orice În anumite cazuri, creșterea numărului de implanturi este o metodă
altă zonă a gurii.1 Prin urmare, scăderea cantității și calității osului excelentă pentru a reduce tensiunile asociate. În mod normal, este indicat
și forțele crescute ar trebui luate în considerare în planul de tratament un implant pentru fiecare dinte lipsă. Cu toate acestea, dacă sunt indicate
al acestei regiuni a gurii ( Fig. 23.7).47 implanturi mai înguste, atunci ar trebui plasate și atelate mai multe implanturi
Suprafețele radiculare ale dinților maxilari
433 431
(2,4) (2,4)
450
400
350 273
(1,5) 234 (1,3)
300 220
205
250 (1,2)
(1,1) 179 (1,0)
200
150
100
50
0
• Fig. 23.8 Suprafețele radiculare sunt semnificativ mai mari în partea posterioară
față de cea anterioară.
A
împreună pentru a reduce tensiunile asupra osului. Dacă sunt prezenți

factori de forță excesivi, se recomandă apoi două implanturi pentru fiecare molar.
Și, în sfârșit, consolele posterioare ale protezelor cu implant ar trebui
reduse la minimum. Mesele ocluzale înguste cu puncte de contact
centrate ale implantului previn forțele de tip forfecare, care sunt
dăunătoare pentru interfața implantului (Fig. 23.8).
Sinusul maxilar are o incidență mare a patologiei

Sinusul maxilar are cea mai mare incidență a patologiei în comparație
cu oricare dintre celelalte sinusuri paranazale. Majoritatea studiilor
raportează că 30% până la 40% dintre pacienții asimptomatici prezintă
un anumit tip de patologie prezentă în sinusuri (adică inflamație,
chisturi, mucocel, rinosinuzită, infecții fungice, carcinoame, antrolite).
prin urmare, deoarece multe maxilare posterioare necesită grefare,
prezența patologiei duce la complicații și întârzierea tratamentului (Fig.
23.9).51,52.
Istoricul tratamentului
Tratamentul maxilarului posterior—Literatura
Revizuire
De-a lungul anilor, au fost susținute mai multe strategii pentru refacerea
B
maxilarului posterior și abordarea deficienței volumului osos și a calității
proaste a osului. Diferitele• Evitați
abordări pot fi
sinusul clasificate
maxilar dupăimplantele
și plasați cum urmează:
anterior, posterior sau medial. plasarea.2,3,5,57-66 •Folosiți tipuri • Fig. 23.9 Sinusul maxilar are o incidență mare a patologiei, care poate varia de la
(A) leziuni chistice și (B) cavități sinusale complet opacificate.
alternativedeimplant. •Folosiți implanturi subperiosteale.67,68 •Efectuați
talosteotomie orizontală,grefe osoase interpoziționale și implanturi
endostale.69,70 În primele zile ale implantologiei orale, implanturile au
fost introduse în maxila posterior fără a modifica topografia sinusului antrul și în plăcile tuberozității și pterigoidei au dus, de asemenea, la
maxilar. Implanturile de lungime mai scurtă erau adesea plasate sub situații compromise. Deși sunt fezabile din punct de vedere chirurgical,
antru. Scăderea suprafeței, agravată de calitatea proastă a osului, a rareori sunt indicate bonturile de trei sau patru molare pentru un suport
dus la o stabilitate slabă a implantului și creșterea ratelor de eșec. protezant adecvat. Această abordare necesită adesea un spațiu pontic
Încercările de a plasa implanturi endostale mai mari posterior față de mai mare (adică trei sau mai multe ponti între implanturile anterioare și
posterioare). Durata protezei rezultată
excesivă
va avea acaprotezei,
rezultat restaurări
o flexibilitate
nereținute, solicitări excesive și eșecul implantului.
La sfârșitul anilor 1960, Linkow a raportat că implantul de ventilație a

lamei ar putea fi tocit și membrana sinusului maxilar ușor ridicată pentru
a permite plasarea implantului „în” sinusul maxilarului posterior71 .
înălțimea osului sub antru.
Geiger și Pesch55 au raportat că implanturile ceramice plasate prin

sinusul maxilar se pot vindeca și stabiliza fără complicații. Brånemark
și colab.56 au arătat că implanturile pot fi plasate în sinusul maxilar SA1 SA2
fără consecințe dacă se produce integrarea între implanturi și osul
de sub sinus. Cu toate acestea, ei raportează, de asemenea, o rată de
eșec mai mare (rată de succes de 70% timp de 5-10 ani) pentru această
tehnică. Ashkinazy54 și alții au raportat despre utilizarea radiografiilor
tomografice pentru a determina dacă există os adecvat pe aspectul
palatin al sinusului maxilar pentru implanturile cu lame. Cu toate acestea,
Stoler72 a afirmat că, după 25 de scanări computerizate consecutive
ale maxilarului, nu a fost găsit os adecvat pentru suportul implantului
pe aspectul medial al sinusului. se pare că dacă osul suficient este Clasificarea subantral
prezent medial față de sinus,
este o excepție rară.
La începutul anilor 1970, Tatum2,3,58,63 a început să mărească
maxilarul posterior cu os costal autogen onlay pentru a produce os SA3 SA4
vertical adecvat pentru suportul implantului. El a descoperit că grefele
onlay sub creasta alveolară existentă ar scădea semnificativ înălțimea
intradentală posterioară, dar s-ar obține foarte puțin os pentru
implanturi endostale. În 1974, Tatum a dezvoltat o procedură Caldwell-
Luc modificată pentru ridicarea membranei sinusale și creșterea
subantrale (SA).2,3 Procedura Caldwell-Luc a fost stabilită de americanul
George Caldwell și de francezul Henry Luc, care în 1893 a descris o
nouă tehnică și procedură de acces la sinusul maxilar folosind o
fereastră laterală.73 e creasta crestală a maxilarului a fost fracturată • Fig. 23.10 În 1987, Misch a prezentat patru opțiuni de tratament subantral bazate pe
și utilizată pentru ridicarea membranei sinusului maxilar. S-a adăugat cantitatea de os sub sinusul maxilar. Sinusul de categoria 1 de amplificare subantral (SA-1) a
apoi os autogen în zona ocupată anterior de treimea inferioară a folosit abordări tradiționale cu implanturi.
sinusului. Implanturile endostale au fost introduse în osul grefat după SA-2 a folosit o procedură de ridicare a sinusurilor în cadrul osteotomiei. Pentru SA-3 și SA-4
aproximativ 6 luni. Implanturile au fost apoi încărcate cu o proteză se efectuează o procedură de grefă de sinus Tatum înainte de inserarea implantului.
finală după încă 6 luni.2,3
În 1975, Tatum a dezvoltat o tehnică chirurgicală de abordare Rezultatele pe termen lung au fost raportate de Tatum și colab.60 ca
laterală care a permis ridicarea membranei sinusului și plasarea fiind mai mari de 95% la peste 1500 de creșteri SA performate. Procedura
implantului în aceeași programare chirurgicală. Sistemul de implant de grefa de sinus a fost cea mai previzibilă metodă de a crește
folosit a fost un implant ceramic dintr-o bucată, iar în perioada de înălțimea osului de la 5 la 20 mm în comparație cu orice altă tehnică
vindecare a fost necesar un stâlp de permucoasă. Implanturile ceramice de grefare osoasă intraorală, cu o rată de succes a grefei și o rată de
timpurii nu au fost proiectate adecvat pentru această procedură, iar supraviețuire a implantului mai mare de 95%.
rezultatele cu tehnica au fost imprevizibile. În 1981, Tatum58 a dezvoltat O tehnică alternativă, care era o tehnică mai puțin invazivă
un implant de titan scufundat pentru utilizarea în maxila posterioară3. folosind osteotomi, a fost introdusă în 1994 de către Summers.88 Și
Avantajele vindecării prin scufundare, utilizarea titanului în loc de oxid mai recent, tehnicile mai noi includ utilizarea de implanturi mai scurte,
de aluminiu ca biomaterial, biomecanica îmbunătățită și tehnica plasarea implanturilor pentru a evita sinusul, implanturi zigomatice
chirurgicală îmbunătățită au făcut această modalitate de implant mai previzibilă.
alungite și placa pterigoidiană. implanturi.
Din 1974 până în 1979, materialul de grefă primar pentru
procedura de grefă de sinus a fost osul autolog. În 1980, aplicarea Opțiuni de grefă sinusală pentru maxilarul posterior
tehnicii de augmentare SA cu abord maxilar lateral a fost extinsă și mai
mult de către Tatum cu utilizarea osului sintetic. în același an, Boyne și O clasicare bazată pe cantitatea de înălțime osoasă disponibilă între
James4 au raportat despre utilizarea osului autogen pentru grefele SA. fundul antrului și creasta crestei reziduale în regiunea locațiilor ideale a
Majoritatea datelor publicate în anii 1980 au fost anecdotice sau bazate implantului a fost prezentată de Misch5 în 1987 și ulterior modificată
pe eșantioane de dimensiuni foarte mici. În 1987, Misch5 a organizat o de Resnik în 2017 (Tabelul 23.1 ) . Acest protocol detaliază o abordare
abordare de tratament pentru maxila posterioară pe baza cantității de chirurgicală, materialul de grefă osoasă și calendarul de vindecare
os de sub antru, iar în 1989 a extins abordarea de tratament pentru a înainte de reconstrucția protetică.
include lățimea osului disponibilă legată de abordarea chirurgicală În 1988, Cawood și Howell au clasificat și maxilarul posterior edentat,
și designul implantului ( Fig. 23.10).61 ,62 De atunci, au fost propuse care includea pierderea osului și pneumatizarea sinusului maxilar.89
modificări minore privind materialele grefei sau abordul chirurgical. În 1995, Misch și-a modificat clasica din 1987 pentru a include
dimensiunea laterală a cavității sinusului, iar această dimensiune a
În anii 1990, profesia a dezvoltat un interes mult mai mare pentru fost utilizată. pentru a modifica protocolul perioadei de vindecare,
tehnica grefei de sinus.13 Mai multe rapoarte au apărut în literatură, deoarece sinusurile cu lățime mai mică (0–10 mm) tind să formeze os
raportând modificări minore în tehnică, diferite materiale utilizate în mai repede decât sinusurile cu lățime mai mare (>15 mm). Alte
grefa, diferite origini pentru porțiunea autogenă a grefei, date clasicizări ale procedurii de grefă de sinus au fost propuse de Jensen90
histomorfometrice referitoare la vindecarea grefei și alte studii în 1998 și Chiapasco80,91 în 2003. În 2017, Resnik a modificat în
retrospective referitoare la ratele de supraviețuire ale implanturilor continuare clasica Misch pentru a include diferite tehnici de augmentare
plasate în sinusurile grefate cu o abordare simultană sau întârziată.60-62,74-87 .
și utilizarea implanturilor scurte în ceea ce privește factorii de forță existenți.
TABELUL
23.1 Timp de vindecare pentru categoriile de tratament
Înălțime (mm):
Favorabil/
Nefavorabil Timp de vindecare Timp de vindecare
Procedură Condiții Procedură (Luni): Gref (Luni): Implant
În 1 8/ 10 Diviziunea A plasarea formei rădăcinii Fără Grefă 4–6 (fără grefa osoasă)
2 6/ 8 „bump” sinusal; plasarea simultană a formei rădăcinii Diviziei A Fără Grefă 6–8 (fără grefa osoasă)
3 5/ 8 Grefă de sinus (perete transcrestal sau lateral + plasarea implantului) 6–8 6–8a
4 <5/<5 Grefă sinusală abord perete lateral; plasarea întârziată a formei rădăcinii Diviziei A 6–8 6–10a
aEvaluați la inserarea implantului.
SA, Opțiune de augmentare subantral.
Clasificarea maxilarului posterior Misch-Resnik

Există patru tratamente clasice bazate pe cantitatea de os disponibilă
sub sinusul maxilar (adică SA-1, SA-2, SA-3 și SA-4). Deoarece implanturile
din maxilarul posterior sunt susceptibile la stres biomecanic, fiecare
categorie a fost împărțită în două diviziuni: factori de forță favorabili
și nefavorabili.
Condiții favorabile
•Calitate bună a osului(D2/D3os)cu prezențacor
os tical
•Factori de forță minimocluzale
•Fără parafuncție •Raport ideal
coroană/implant
Condiții nefavorabile
•Parafuncție,factori de forță înalți
•Calitate proastă a osului (os D3/D4) fără os cortical •Creștefactori
de forță doccluzale •Forțe parafuncționale prezente •Raport coroană/
implant slab
Opțiunea subantrală 1: Plasarea convențională a implantului

Prima opțiune de tratament SA, SA-1, este aplicată atunci când există
• Fig. 23.11 Tehnica opțiunea 1 subantrală (SA-1) care include plasarea
o înălțime suficientă a osului disponibilă pentru a permite plasarea
implantului care nu intră în sinusul propriu-zis.
implanturilor ostale terminale fără intrarea în sinusul propriu-zis.
Înălțimea minimă „ideală” a osului este legată de factorii de forță și
de densitatea osoasă. Pentru maxilele posterioare cu factori de forță plasarea implanturilor mai largi este cea mai comună abordare atunci
favorabili, se poate utiliza un implant de lungime mică (~ 8 mm) atâta când densitatea osoasă este slabă. Dacă este disponibilă o lățime mai
timp cât există os suficient pentru o lățime minimă pentru a găzdui un mică de 2,5 mm în regiunea edentată posterioară (diviziunea C w),
implant cu diametrul de 5 mm. Pentru factorii de forță nefavorabili este cea mai previzibilă opțiune de tratament este creșterea lățimii cu grefe
necesară o înălțime de minim 10 mm. osoase autogene onlay.92 După maturarea grefei, zona este apoi
Pacienții cu volum osos mai îngust (diviziunea B) pot fi tratați cu reevaluată pentru a determina corect Clasificarea planului de tratament.
osteoplastie sau augmentare pentru a crește lățimea osului. Nu se Cu toate acestea, maxilarele posterioare Divizia C w sunt imprevizibile și
recomandă inserarea implanturilor cu suprafață mai mică deoarece necesită un set de abilități sporit.
forțele sunt mai mari în regiunile posterioare ale gurii, iar densitatea Deși o axiomă comună în implantologia dentară este să rămână
osoasă este mai mică decât în majoritatea regiunilor. În plus, creasta la 2 mm sau mai mult de un reper opus, acest lucru nu este indicat în
îngustă este adesea mai medială decât fosa centrală a dinților regiunea SA (adică, podeaua inferioară a sinusului). Atâta timp cât
mandibulari și va avea ca rezultat o sarcină oset pe restaurare, ceea ce va patologia nu este prezentă în sinusul maxilar, nu există contraindicații
crește solicitarea osului. Osteoplastia din maxilarul posterior SA-1 poate pentru plasarea implanturilor la nivelul sau angrenarea plăcii corticale a
schimba categoria SA dacă înălțimea osului rămas este mai mică de stratului sinusal. Vindecarea implanturilor din categoria SA-1 este permisă
8/10 mm după finalizarea modificării osoase. Mărirea lățimii poate fi să continue fără incident timp de minim 4 până la 6 luni, în funcție de
realizată prin grefarea membranei, răspândirea osoasă și grefele densitatea osoasă . 23.11 și 23.12; Caseta 23.1).
autogene onlay sau apoziționale. Implanturile cu diametru mai mare sunt
adesea necesare în regiunea molară, iar osul se răspândește la
SA-1: Plasarea implantului – nu pătrunde în sinus
SA-1a SA-1b
Conditii nefavorabile: Conditii favorabile:

• D4 os • D2/D3 os
• Factori de forță mari • • Factori de forță ocluzală minimă •

Raport CI crescut Raportul CI favorabil
• Înălțimea implantului: • Înălțimea implantului:

Os gazdă 10 mm Os gazdă 8 mm
• Lungimea implantului: • Lungimea implantului:

10 mm 8 mm
• Fig. 23.12 Arborele de decizie al protocolului opțiunea subantral 1 (SA-1) legat de factori favorabil versus nefavorabil. CI, Coroana/
implant.
• CASETA 23.1 SA-1: Plasarea implantului — Nu

pătrunde în sinus
Indicatii
Condiții favorabile: >8 mm os gazdă (implant 8 mm lungime)
Condiții nefavorabile: >10 mm os gazdă (implant 10 mm lungime)
*Vezi Protocolul chirurgical (Capitolul 37)
Opțiunea subantrală 2: Lifting sinusal și plasarea simultană a

implantului A doua opțiune SA, SA-2, este selectată atunci când există
un minim de 6/8 mm de os vertical prezent (Fig. 23.11). În tehnica

SA-2, stratul sinusal este ridicat prin osteotomia cu implant cu 1 până la
2 mm (Fig. 23.12 și 23.13). Această tehnică a fost dezvoltată inițial de
Tatum2,3 în 1970 și publicată de Misch5 în 1987 și mulți ani mai târziu
de către Summers93 în 1994. Osteotomia implantului endostal este
pregătită după cum este determinat de densitatea pro tocolului osos.
Adâncimea osteotomiei este cu aproximativ 1 până la 2 mm mai mică
de fundul antrului. Este selectat
același diametru (sau un osteotom
puțin mai mic)încaformă de cupă
și osteotomia de
finală.94
Are o formă de capăt diferită de osteotomul utilizat pentru răspândirea
osoasă.93 Osteotomul este introdus și bătut ferm în 0,5-1- mm crește
dincolo de osteotomie până la poziția sa finală cu până la 2 mm dincolo • Fig. 23.13 Tehnica opțiunea 2 subantrală (SA-2) cu plasarea implantului care include o
de osteotomia cu implant pregătită. Această abordare chirurgicală mică denivelare în sinus ( 1 mm).
provoacă o fractură de tip greenstick în stratul antral și ridică încet
osul nepregătit și membrana sinusală peste osteotomul cu bază largă. Din cauza osului autolog prezent deasupra porțiunii apicale a
Implantul poate fi introdus în osteotomie după ridicarea membranei implantului, împreună cu membrana sinusală bogată în celule
sinusului și se poate extinde până la 2 mm deasupra fundului sinusului. osteoprogenitoare, formarea de nou os este accelerată. Succesul ridicării
Implantul este filetat lent în poziție, astfel încât membrana este mai intacte a membranei sinusale nu poate fi confirmat înainte sau în
puțin probabil să se rupă pe măsură ce este ridicată. Porțiunea momentul plasării implantului. Încercările de a simți ridicarea
apicală a implantului angajează osul mai dens de pe fundul cortical, cu membranei din interiorul unei osteotomii cu implant de 8 mm adâncime,
os peste apex și o membrană sinusală intactă. Implantul se poate care are aproximativ 3 mm în diametru, pot provoca cu ușurință separarea mucoasei s
extinde în mod ideal cu până la 2 mm dincolo de fundul sinusului, iar Tratamentul protetic al pacientului poate decurge similar cu cel din
învelișul osos de 1 până la 2 mm peste apex poate duce la o ridicare de categoria SA-1. Dacă se formează os inadecvat în jurul porțiunii apicale
până la 3 mm a mucoasei sinusului (Fig. 23.14) . a unui implant după vindecarea inițială, se sugerează protocolul de
încărcare progresivă pentru osul D4.
Unii autori au raportat că procedura de ridicare a sinusului SA-2 a
încercat să câștige mai mult de 3 mm înălțimea verticală a implantului.
SA-2: Plasarea implantului + Ridicare (1 –2 mm)
SA-2a SA-2b

• D4 os • D2/D3 os


• Lungimea implantului: • Lungimea implantului:

Înălțimea osului + 1 – 2 mm Înălțimea osului + 1 – 2 mm
• Fig. 23.14 Arborele de decizie al protocolului opțiunea subantral 2 (SA-2) legat de factori favorabili versus nefavorabili.
• CUTĂ 23.2 SA-2: Plasarea implantului: Bump de membrană Există două opțiuni diferite pentru grefarea zonei sinusurilor
în protocolul SA-3. In prima tehnica grefa osoasa se realizeaza
1-2 mm Fără grefă (tehnica osteotomului)
transcrestal. Se efectuează osteotomia,
cu tehnica
iar solul
SA-2.
este
Înainte
fracturat
de plasarea
similar
implantului se folosește tehnica de stratificare constând dintr-o
Indicatii membrană de colagen (primul strat) și alogrefă (al doilea strat).
Condiții favorabile: > 6 mm os gazdă (lungimea implantului = înălțimea osului + 1-2)
Condiții nefavorabile: > 8 mm os gazdă (lungimea implantului = înălțimea osului + 1-2) Osul autogen poate fi plasat în cazurile SA-3 când este prezentă o
*Vezi Protocolul chirurgical (Capitolul 37) calitate slabă a osului. A doua tehnică este abordarea peretelui maxilar
lateral Tatum. Cu această procedură se efectuează o osteotomie
a peretelui maxilar lateral pentru a permite plasarea grefei osoase
înainte de inserarea implantului dentar. Are ca rezultat o fereastră de
acces lateral, care expune membrana
ferestrei
sinusală
lateraleșiînăuntru
permite rotirea
și în sus
Tehnicile chirurgicale oarbe, cum ar fi tehnica SA-2, cresc riscul de într-o poziție superioară. Atâta timp cât există o lățime suficientă,
perforare a membranei sinusurilor. Când mucoasa sinusală este implantul poate fi plasat în același timp după ce grefarea este
perforată, riscul de infecție postoperatorie crește. Perforarea finalizată. Materialul de grefă selectat este de obicei alogrefă, cu
membranei este motivul principal pentru care tehnica SA-2 se limitează excepția cazului în care există acces ușor la osul autogen.
la ridicarea membranei doar cu 1 până la 2 mm. În plus, prezența unui
sept în zona de ridicare crește posibilitatea unei perforații. Dacă apare Osul autogen are mai puțină importanță din cauza osului gazdă
o infecție a sinusurilor, pe vârful implantului se poate acumula un strat existent (minim 5 mm înălțime) (casetele 23.1 și 23.2). Când lățimea
de frotiu bacterian, ceea ce poate precipita probleme de clearance-ul inițială a crestei este Divizia B sau C w, grefa de membrană sau grefa
mucociliar și posibile infecții ale sinusurilor. onlay în combinație cu creșterea sinusală este o opțiune posibilă de
tratament și, de obicei, cazul este clasificat ca SA-4 deoarece plasarea
Worth și Stoneman95 au raportat un fenomen comparabil de implantului va fi întârziată. Înălțimea osului inițial de minim 5 mm
creștere a oaselor sub o membrană sinusală ridicată, numită într-un maxila posterior SA-3 poate avea os cortical pe creasta
formare de halo. Au observat ridicarea naturală a membranei reziduală, iar os asemănător cortical de pe fundul antral original
sinusurilor din jurul dinților cu boală periapicală. Ridicarea
a dus
membranei
la poate stabiliza un implant care este inserat în momentul grefei și
formarea osoasă nouă odată ce infecția dentară a fost eliminată permite stabilitatea sa primară. Prin urmare, un implant endostal poate
(Fig. 23.13 și 23.14; Caseta 23.2). fi inserat la această
Misch5 programare și a fost
și alții (Fig. 23.15 susținut
și 23.16; de mulți
Caseta ani de către
23.3).12,15,59.
Opțiunea 3 subantrală: Grefă de sinus cu plasarea

imediată a implantului endostal A treia abordare a regiunii
edentate posterioare maxilare, SA-3, este indicată atunci când sunt Opțiunea 4 subantrală: Vindecarea grefei de sinus și întârzierea
prezente cel puțin 5 mm de înălțime verticală a osului și lățime extinsă a inserției implantului În cea de-a patra opțiune pentru
suficientă între fundul antral și creasta creasta reziduală în zona tratamentul cu implant al maxilarei posterioare, SA-4, regiunea
bontului protetic necesar (Fig. 23.15). Este necesar un minim de 5 mm sinusului maxilar pentru inserarea viitoare a implantului endostal este
deoarece aceasta este cantitatea de os necesară pentru a realiza o mai întâi mărită. Această opțiune este indicată atunci când rămân
fixare rigidă pentru plasarea implantului. mai puțin de 5 mm între creasta osoasă reziduală și există os vertical
sau al sinusului maxilar. inadecvat în
A B
SA-3: Mărirea Sinusurilor + Plasarea Implantului
SA-3a SA-3b

• D4 os • D2/D3 os


•
Lungimea implantului: • Lungimea implantului:
Înălțimea osului + 3 – 4 mm (crestală) Înălțimea osului + 3 – 4 mm (crestală)
Înălțimea osului + 4 mm (lateral) Înălțimea osului + 4 mm (lateral)
• Fig. 23.15 Tehnica Opțiunea 3 subantrală (SA-3). (A) Plasarea implantului cu grefă osoasă (crestală). (B)
Plasarea implantului cu grefă osoasă (perete lateral). (C) Arborele de decizie legat de factori favorabil versus nefavorabil și tehnica
peretelui crestal versus lateral.
aceste condiții pentru a plasa în mod previzibil un implant în același e Abordarea peretelui lateral Tatum pentru grefa de sinus se
timp cu grefa de sinus și mai puțin os receptor să acționeze ca un pat efectuează ca în procedura anterioară SA-3 (perete lateral).
vascular pentru grefă și pentru stabilitatea primară (Fig. 23.17). Majoritatea regiunilor SA-4 oferă un acces chirurgical mai bun decât
Protocolul SA-4 corespunde unui antr mai mare și unui os gazdă minim omologii SA-3, deoarece fundul antrului este mai aproape de creastă
pe regiunile laterale, anterioare și distale ale grefei, deoarece antrul s- în comparație cu maxilarul SA-3. Peretele medial al membranei
a extins în general mai agresiv în aceste regiuni. sinusului este ridicat la nivelul înălțimii ferestrei laterale, astfel încât
Din păcate, în SA-4maxilare posterior nu există os autolo gous să fie disponibilă o înălțime adecvată pentru plasarea viitoare a
pentru a recolta în tuberozitate, ceea ce întârzie și mai mult implantului endostal. Combinația de materiale grefe utilizate și
regenerarea osoasă în loc. În plus, există de obicei mai puține amplasarea lor sunt similare cu cele pentru tehnica SA-3. Cu toate
septuri sau țesături în sinus, ceea ce scade complicațiile și prezintă acestea, osul mai puțin autogen este adesea recoltat din tuberozitate,
de obicei dimensiuni mediodistale și lateromediale mai lungi. Prin astfel încât în unele cazuri poate fi necesar un loc de recoltare
urmare, pereții osoși mai puțini, patul vascular mai puțin favorabil, suplimentar, cel mai adesea de la mandibulă (adică din ramul
osul autolog local minim și volumul grefei mai mare impun toate o ascendent). Din cauza osului gazdă compromis prezent, este necesar
perioadă mai lungă de vindecare și un abord chirurgical ușor modificat. mai mult os autogen.
fereastra poate părea complet vindecată cu os; moale și umplut cu

SA-3: Plasarea implantului + grefa de sinus material grefă liber sau cu țesut îngroșat în formă de con (cu baza
conului spre peretele lateral); sau în orice stare de variație. Dacă locul
grefei apare clinic sub formă de os, osteotomia și plasarea implantului
urmează abordarea chirurgicală desemnată de densitatea osoasă.
Intervalul de timp pentru descoperirea stadiului II și procedurile

protetice după inserarea implantului depinde de densitatea osului la
plasarea implantului de reintrare. Creasta crestei si fundul antral original
pot fi singurul os cortical din regiunea pentru implantare. Cea mai
CRESTAL
PERETE LATERAL frecventă densitate osoasă observată este D4 și adesea este mai moale
Material de grefă S-a
Material de grefă adăugat
* adăugat 3 - 4 mm decât regiunea în general. Încărcarea progresivă după descoperire
> 4 - 15 mm înălțime
înălțime maximă este cea mai importantă atunci când osul este deosebit de moale și mai
puțin dens.
Lățimea locului gazdă pentru grefe de sinus este cel mai adesea
• Fig. 23.16 Tehnica opțiunea 3 subantrală (SA-3) care include tehnici crestale versus Divizia A; totuși, când există diviziunea C w la B, este indicată
perete lateral. regenerarea osoasă ghidată sau o grefă onlay pentru lățime. Când
grefa nu poate fi fixată de osul gazdă, este adesea ideal să se efectueze
grefa de sinus cu 6 până la 9 luni înainte de grefa osoasă pentru lățime.
• CASETA 23.3 SA-3: Opțiunea 3 subantrală Cerințe După maturarea grefei, implanturile pot fi introduse. Există multe
Grefă + Plasarea implantului: Sinus grefat avantaje ale tehnicii SA-4 față de
Tehnica SA-3: 1.
cu plasarea implantului (perete lateral sau
Vindecarea grefei poate fi evaluată înainte de operația de inserare a
osteotom)
implantului printr-o scanare CBCT. Datorită progreselor tehnologiei
Indicatii CBCT, expunerea la radiații nu este un dezavantaj semnificativ. În plus,
Condiții favorabile: > 5 mm os gazdă (lungimea implantului = înălțimea osului + calitatea osului poate fi evaluată în timpul osteotomiei implantului
3-4 mm (crestal), > 4-15 mm (lateral) înainte de inserarea implantului. timpul de vindecare pentru implant Este
Condiții nefavorabile: > 8 mm os gazdă (lungimea implantului = înălțimea osului +

nu mai este arbitrar, ci mai specific pacientului.
3-4 mm (crestal), > 4-15 mm (lateral)
*Vezi Protocolul chirurgical (Capitolul 37) 2. Infecția postoperatorie a grefei de sinus apare la aproximativ 3% până
la 5% dintre pacienți, ceea ce este mult mai mare decât vârsta
procentuală pentru operația de plasare a implantului. Dacă grefa de
sinus se infectează cu un implant la locul lui, se poate dezvolta un
strat de frotiu bacterian pe implant și poate face contactul viitor osos
SA-4: Augmentarea sinusurilor
cu implantul mai puțin previzibil.deInfecția
tratat atunci
este, de
când
asemenea,
implanturile
mai dificil
sunt
amplasate și, ca urmare, poate duce la o resorbție mai mare a grefei.
Dacă infecția nu poate fi tratată în mod adecvat, grefa și implantul
• < 5 mm de os gazdă • trebuie îndepărtate. Prin urmare, există și un risc scăzut de pierdere
Favorabil Condiții nefavorabile SA-3 (adică este a grefei și a implantului dacă apare o infecție postoperatorie cu
sau necesară mărirea crestei) • inserarea întârziată a implantului. Rapoartele din literatură indică
Stare nefavorabilă Patologia sinusală existentă într-adevăr o rată de eșec mai mare a implanturilor atunci când sunt
introduse simultan, comparativ cu o abordare întârziată.60,80,91,92
3. Vasele de sânge sunt necesare pentru a forma și remodela osul. Un
implant de titan în centrul grefei de sinus nu oferă o sursă de vase de
sânge; prin urmare, obținerea unui aport vascular este mai dificilă și
necesită, de obicei, un timp de vindecare mai mare.
Implant întârziat
Plasarea
4. Mărirea lățimii osoase poate fi indicată în combinație cu grefe de
sinus pentru a restabili relațiile corespunzătoare ale crestei
• Fig. 23.17 Indicații pentru grefarea osoasă a opțiunii 4 subantrale (SA-4). maxilomandibulare sau pentru a crește diametrul implantului în
regiunea molară. Mărirea poate fi efectuată simultan cu grefa de
Regiunea augmentată este lăsată să se maturizeze timp de 6 sinus. Ca rezultat, implanturile cu diametru mai mare pot fi plasate cu
până la 10 luni înainte de reintrare pentru plasarea implanturilor tehnica SA-4. Osul din grefa de sinus va fi mult mai dens după
endostale. Cantitatea de vindecare inițială este legată de dimensiunea 5. vindecarea ideală cu abordarea SA-4. Ca atare, angulația și poziția
antrală (inclusiv dimensiunea lateral-medială mică, medie sau mare) și implantului pot fi îmbunătățite deoarece nu sunt dictate de limitările
cantitatea de os autolog utilizat în treimea inferioară a antrului. În mod anatomice existente la momentul grefei sinusurilor.
obișnuit, lățimea osului crestal este suficient de mare în regiunile SA-4
pentru plasarea implanturilor sub formă de rădăcină după maturizarea Dezavantajul principal al abordării SA-4 este plasarea întârziată a
grefei. Operația de plasare a implantului la reintrare pentru tehnica implantului, necesitând astfel o intervenție chirurgicală suplimentară
SA-4 este similară cu SA-1, cu o singură excepție. e accesul anterior (Fig. 23.17 și 23.18; Caseta 23.4).
A B
• Fig. 23.18 Protocolul Opțiunea 4 Subantral (SA-4). (A) Grefa de sinus pe peretele lateral (Faza 1). (B) Plasarea
întârziată a implantului după o vindecare suficientă (Faza 2).
tehnici încă de la mijlocul anilor 1970. Misch a dezvoltat patru opțiuni

• CASETA 23.4 Opțiunea 4 subantrală Cerințe Grefă:
pentru tratamentul maxilarului posterior în 1987, bazate pe înălțimea
Sinus grefat (perete lateral) cu plasarea osului dintre fundul antrului și creasta osului rezidual. Aceste opțiuni au
întârziată a implantului fost modificate în continuare de către Resnik pentru a include dimensiuni
Indicatii osoase specifice care depind de condiții favorabile versus nefavorabile,
Condiții favorabile sau nefavorabile: <5 mm os gazdă precum și tehnica de creștere transcrestală și implanturi de lungime
scurtă. Deși managementul maxilarului posterior prezintă multe
*Vezi Protocolul chirurgical (Capitolul 37)
provocări pentru practicianul implantului, progresul pe mai multe
fronturi a făcut din ce în ce mai posibilă crearea de proteze cu susținere
osoasă în această regiune prin aderarea la clasicațiile descrise mai
devreme în acest capitol (Caseta 23.5 ) .
• CASETA 23.5 Rezumatul protocolului de tratament
cu privire la osul disponibil
Referințe
<5 mm SA-4 Perete lateral
5 mm SA-3 sau SA-4 1. Misch CE. Planificarea tratamentului pentru regiunea posterioară a
maxilarului edentat. În: Misch CE, ed. Implantologie contemporană. St
6 mm SA-2, SA-3 sau SA-4
Louis: Mosby; 1993.
7 mm SA-2, SA-3 sau SA-4 2. Tatum OH. Grefa subantrală maxilară. Prelegere susținută la Ala
8 mm SA-1, SA-2 sau SA-3 Grupul de studiu bama Implant. 1977.
9 mm
3. Tatum OH. Reconstrucție implant maxilar și sinusal. Dent Clin North Am.
SA-1, SA-2
1986;30:207–229.
10 mm SA-1 sau SA-2
4. Boyne PJ, James RA. Grefarea sinusului maxilar cu măduvă și os autogen.
>10 mm În 1 J Oral Surg. 1980;38:613–616.
5. Misch CE. Mărirea sinusului maxilar pentru implanturi endostale: planuri
SA, varianta Subantral.
de tratament alternative organizate. Int J Implant oral. 1987;4: 49–58.
6. Smiler DG, Holmes RE. Procedura de lifting sinusal folosind hidroxil apatită
poroasă: un raport clinic preliminar. J Implantol oral. 1987;13:2–14.
rezumat 7. Chanavaz M. Sinusul maxilar: anatomie, fiziologie, chirurgie și grefa osoasă

legate de implantologie — unsprezece ani de experiență clinică. J
Implantol oral. 1990;16:199–209.
În trecut, maxilarul posterior a fost raportat ca fiind zona cel mai puțin
8. Tidwell JK, Blijdorp PA, Stoelinga PJW, et al. Grefa compozită a sinusului
previzibilă pentru supraviețuirea implantului. Cauzele citate includ
maxilar pentru plasarea implanturilor endostale. Int J Oral Maxilofac Surg.
cantitatea osoasă inadecvată, densitatea osoasă slabă, accesul dificil
1992;21:204–209.
și forțele ocluzale mari. Modalitățile anterioare de implantare au 9. Smiler DG, Johnson PW, Lozada JL, et al. Grefe de lifting sinusal și implanturi
încercat să evite această regiune, cu abordări precum consolele endooase: tratamentul maxilarului posterior atrofic.
excesive când implanturile posterioare nu sunt introduse sau un număr Dental Clin North Am. 1992;36:151–186.
crescut de elemente pontice atunci când implanturile sunt plasate posterior de10.
antr.
Jensen J, Sindet-Petersen S, Oliver AJ. Strategii variate de tratament pentru
Sinusul maxilar poate fi ridicat și regenerarea osoasă SA pentru reconstrucția atrofiei maxilare cu implanturi: rezultate la 98 de pacienți. J
a îmbunătăți înălțimea implantului. Tatum a început să le dezvolte Oral Maxilofac Surg. 1994;52:210–216.
11. Chiapasco M, Ronchi P. Lifting sinusal și implanturi endosoase: rezultate 33. Blitzer A, Lawson W, Friedman WH, eds. Chirurgia sinusurilor paranazale.
chirurgicale și protetice pre liminare. Eur J Prosthodont Rest Dent. 1994;3:15– Philadelphia: WB Saunders; 1985.
21. 34. Lang J, ed. Anatomia clinică a nasului, cavității nazale și paranazale
12. Blomqvist JE, Alberius P, Isaksson S. Analiza retrospectivă a creșterii sinusului Sinusuri. New York: ieme; 1989.
maxilar într-o etapă cu implanturi endosoase. Int J Oral Maxilofac Implants. 35. Anon JB, Rontal M, Zinreich SJ. Anatomia sinusurilor paranazale.
1996;11:512–521. New York: ith; 1996.
13. Jensen OT, Shulman LB, Block MS, et al. Raportul conferinței de consens sinusal 36. Stammberger H. Istoria rinologiei: anatomia paranazală
din 1996. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13(suppl):11–45. sinusuri. Rinologie. 1989;27:197–210.
37. Takahashi R. e formarea sinusurilor paranazale umane. Acta Otolaryngol.
14. Valentini P, Abensur DJ. Grefa de sinus maxilar cu os anorganic de bovine: un 1984;408:1–28.
raport clinic al rezultatelor pe termen lung. Int J Oral Maxil lofac Impl. 38. Karmody CS, Carter B, Vincent ME. Anomalii de dezvoltare ale sinusului maxilar.
2003;18:556–560. Trans Am Acad Ophthalmol Otol. 1977;84: 723–728.
15. Lozada JL, Emanuelli S, James RA, et al. Implanturi sub formă de rădăcină în
locurile grefate subantrale. J Cal Dent Asoc. 1993;21:31–35. 39. Sharan A, Madjar D. Maxillary sinus pneumatization following extractions: a
16. Wallace SS, Froum SJ. Efectul măririi sinusului maxilar asupra supraviețuirii radiographic study. Int J Oral Maxilofac Implants. 2008;23(1).
implanturilor dentare endosoase. O revizuire sistematică. Ann Periodontol.
2003;8:328–343. 40. Weinmann JP, Sicher H. Bone and Bones. Fundamentele biologiei osoase. a 2-a
17. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, et al. Revizuirea sistematică a ratelor de ed. St Louis: Mosby; 1955:123–126.
supraviețuire pentru implanturile plasate în sinusul maxilar grefat. Int J 41. Wehrbein H, Diedrich P. Pneumatizarea progresivă a sinusului maxilar bazal
Periodont Restorative Dent. 2004;24:565–577. după extracție și închiderea spațiului [în germană].
18. Peleg M, Garg AK, Mazor Z. Predictibilitatea plasării simultane a implantului în Ortodontie avansata. 1992;53:77-83.
maxilarul posterior cu atrofie severă: un studiu de experiență longitudinală 42. Sevimay M, et al. Analiza re-dimensională cu elemente fine a efectului calității
de 9 ani a 2132 de implanturi plasate în 731 de grefe de sinus umane. Int J diferite a osului asupra distribuției tensiunii într-o coroană susținută de
Oral Maxilofac Implants. 2006;21:94–102. implant. J Dent Res. 2005;93(3):227–234.
19. Hising P, Bolin A, Branting C. Reconstrucția crestelor crestei alveolare sever 43. Dworkin SF, LeResche L. Cercetare criterii de diagnostic pentru tulburările
resorbite cu implanturi dentare folosind un mineral de os bovin pentru temporo-mandibulare: revizuire, criterii, examinări și specificații, critică. J
augmentare. Int J Oral Maxilofac Implants. 2001;16:90–97. Tulburare craniomandib. 1992;6:301–355.
20. Piattelli M, Favero GA, Scarano A, et al. Reacții osoase la osul bovin anorganic 44. Gibbs C, Mahan P, Mauderli A. Limitele forței mușcăturii umane. J Prosthet Dent.
(Bio-Oss) utilizate în procedurile de creștere a sinusurilor: un raport său 1986;56:226–237.
tologic pe termen lung de 20 de cazuri la oameni. Int J Oral Maxilofac Implants. 45. Hagberg C. Evaluarea forței mușcăturii: o revizuire. J Craniomandib Dis
1999;14:835–840. ord Dureri bucale faciale. 1987;1:162–169.
21. Valentini P, Abensur D, Wenz B, et al. Grefa de sinus cu mineral osos poros (Bio- 46. Brunski JB. Forțele asupra implanturilor dentare și transferul de stres interfacial.
Oss) pentru plasarea implantului: un studiu de 5 ani pe 15 pacienți. Int J În: Laney WR, Tolman DE, eds. Integrarea tisulară în reconstrucția orală,
Parodontie Restauratoare Dent. 2000;20:245–253. ortopedică și maxilo-facială. Chicago: Quintessence; 1990:108–124.
22. Velich N, Nemeth Z, Toth C, și colab. Rezultate pe termen lung cu diferite
substitute osoase utilizate pentru ridicarea sinusurilor sau. J Craniofac Surg. 47. Fanuscu MI, Iida K, Caputo AA, et al. Transferul sarcinii printr-un implant într-un
2004;15:38–41. model maxilar grefat cu sinus. Int J Oral Maxilofac Implants. 2003;18:667–674.
23. Fugazzotto PA, Vlassis J. Succesul pe termen lung al măririi sinusurilor folosind
diverse abordări chirurgicale și materiale de grefare. Int J Oral Maxilofac 48. Herzberg R, Doley E, Schwartz-Arad D. Implant marginal bone loss in maxillary
Implant. 1998;13:52–58. sinus grafts. Int J Oral Maxilofac Implants. 2006;21:103–110.
24. Hallman M, Sennerby L, Lundgren S. O evaluare clinică și histologică a
integrării implantului în maxilarul posterior după creșterea sinusului cu os 49. Misch CE. Stomatologie implantară contemporană-Carte electronică: ediție
autogen, hidroxiapatită bovină sau un amestec 20:80. Int J Oral Maxillo bilingvă arabă. St Louis: Elsevier; 2007.
Implants. 2002;17:635–643. 50. Hsiao YJ, Yang J, Resnik RR, Suzuki JB. Prevalența patologiei sinusului maxilar pe
25. Rodoni LR, Glauser R, Feloutzis A, et al. Implanturi în maxila posterior: un studiu baza evaluării tomografiei computerizate cu fascicul conic a populației școlilor
clinic și radiologic comparativ. Int J Oral Max illofac Implants. 2005;20:231–237. stomatologice multietnice. Implant Dent. 2019;28(4):356–366.
26. Maiorana C, Segurta D, Mirandola A, et al. Resorbția osoasă în jurul implanturilor 51. Manji A, Faucher J, Resnik RR, Suzuki JB. Prevalența patologiei sinusului maxilar
dentare plasate în sinusurile grefate: clinic și radiologic după până la 4 ani. la pacienții luați în considerare pentru procedurile de creștere a sinusurilor
Int J Oral Maxilofac Implants. 2005;20:261–266. pentru implanturi dentare. Implant Dent. 2013;22(4): 428–435.
27. Chanavaz M. Grefa de sinus legată de implantologie analiza statistică a 15 ani
de experiență chirurgicală, 1979-1994. Implantol oral. 1996;22:119–130. 52. Linkow LI. Lamele tuberculilor. J Implant oral. 1980;9:190–216.
53. Tulasne JF. Tratamentul implantar al dentiției posterioare lipsă. În: Albrektsson
28. Aghaloo TL, Moy PK. Care tehnici de mărire a țesutului dur sunt cele mai de T, Zarb G, eds. e Brånemark implant osteointegrat.
succes în furnizarea de suport osos pentru plasarea implantului? Int J Chicago: Quintessence; 1989.
Maxillofac Implants. 2007;22(suppl):49. 54. Ashkinazy LR. Tomografia în implantologie. J Implant oral. 1982;10:100–118.
29. Pietrokovski J. e creasta osoasă reziduală la om. J Prosthet Dent. 1975;34:456–
462. 55. Geiger S, Pesch HJ. Studii experimentale pe animale ale vindecării în jurul
30. Misch CE. Caracterul osos: al doilea criteriu vital al implantului. Adâncitură implanturilor ceramice în leziunile osoase din regiunea sinusului maxilar.
Astăzi. 1988;7:39–40. Deutsche Zahnarztl Z. 1977;32:396–399.
31. Goodacre JC, Bernal G, Rungcharassaeng K, et al. Complicații clinice cu 56. Brånemark PI, Adell R, Albrektsson T, et al. Un studiu experimental și clinic al
implanturi și proteze implantare. J Prosthet Dent. 2003;2:121–132. implanturilor osteointegrate care pătrund în cavitatea nazală. J Oral
Maxilofac Surg. 1984;42:497–505.
32. Misch CE, Qu Z, Bidez MW. Proprietățile mecanice ale osului trabecular în 57. Linkow LI. Implanturi maxilare: O abordare dinamică a implantologiei orale.
mandibula umană: implicații pentru planificarea tratamentului cu implant North Haven, Conn: Glarus; 1977.
dentar și plasarea chirurgicală. J Oral Maxilofac Surg. 1999;57:700–706. 58. Tatum OH. Sisteme de implanturi Omni, implanturi din seria S. St Petersburg,
Florida: Omni; 1981.
59. Raghoebar GM, Brouwer TJ, Reintsema H, et al. Mărirea sinusului maxilar cu os 79. Hallman M, Sennerby I, Zetterqvist L, et al. Un studiu prospectiv de urmărire
autogen pentru punerea de implanturi endooase: raport preliminar. J Oral pe o perioadă de 3 ani al protezelor implantare susținute la pacienții supuși
Maxilofac Surg. 1993;51:1198–1203. unei creșteri a sinusului maxilar cu un amestec 80:20 de os bovin deproteinizat
și os autogen: analiză clinică, radiografică și frecvență de rezonanță. Int
60. Tatum OH, Lebowitz MS, Tatum CA, et al. Mărirea sinusurilor: justificare, J Oral Maxilofac Surg. 2005;34:273–280.
dezvoltare, rezultate pe termen lung. NY St Dent J. 1993;59:43–48.
80. Chiapasco M. Tehnici de reconstruc ie cu grefe i/sau osteotomii. În:
61. Misch CE. Planuri de tratament pentru implantologia dentara. Dent Today. Chiapasco M, Romeo E, eds. Reabilitarea implanto-protetică a cazurilor
1993;12:56–61. complexe. Torino, Italia: UTE Ted; 2003.
62. Misch CE. Planuri de tratament maxilar posterior pentru implantologia dentara. 81. Loukota RA, Isaksson SG, Linner EL, et al. O tehnică de inserare a implanturilor
Implantodontie. 1995;19:7–24. endooase în maxilarul atrofic într-o procedură într-o singură etapă. Br J
63. Tatum OH. e Sistem de implant Omni. În: Hardin JF, ed. Clinica dentară Clarke. Oral Maxillofac Surg. 1992;30:46–49.
Philadelphia: Lippincott; 1984. 82. Jensen OT, Greer R. Plasarea imediată a implanturilor osteo-integrate în
64. Feigel A, Maker M. e semnificația elevației sinusului pentru implantologia lamei: sinusul maxilar augmentat cu alogrefă celulară de cană mineralizată și
raportul unui caz de autopsie. J Implant oral. 1989;15:232–247. Gore-Tex, concluzii chirurgicale și histologice de etapa 2. În: Laney WR,
Tolman DE, eds. Ortopedie și Reconstrucție Max ilo-facială. Chicago:
65. Jensen J, Simonsen EK, Sindet Pedersen S. Reconstrucția maxilarului sever Quintessence; 1992.
resorbit cu grefa osoasă și implanturi osteointegrate: un raport preliminar. J 83. Hirsch JM, Ericsson I. Augmentarea sinusului maxilar utilizând grefe osoase
Oral Maxilofac Surg. 1990;48:27–32. dibulare masculine și instalarea simultană a implanturilor — o tehnică
66. Wood RM, Moore DL. Grefarea sinusului maxilar cu os autogen recoltat intra- chirurgicală. Clin Oral Impl Res. 1991;2:91–96.
oral înainte de plasarea implantului. Int J Oral Maxillofac Impl. 1988;3:209– 84. Hurzeler MB, Kirsch A, Ackermann KL, et al. Reconstrucția maxilarului sever
214. resorbit cu implanturi dentare în sinusul maxilar augmentat—o investigație
67. Linkow LI. Implanturile de extensie pterigoidiană maxilară: starea clinică de 5 ani. Int J Oral Maxillofac Impl. 1996;11:466–475.
artă. Dent Clin North Am. 1980;24:535–551.
68. Cranin AN, Satler N, Shpunto R. e unilateral pterygo-hamular subperiostal 85. Chiapasco M, Romeo E, Vogel G. Reconstrucția tridimensională a maxilarului
implant evolution of a technique. J Am Dent Asoc. 1985;110:496–500. edentat cu marginea cuțitului prin ridicarea sinusului, grefele onlay și
osteotomia sagitală a maxilarului anterior: rezultate chirurgicale și protetice
69. Keller EE, van Roekel NB, Desjardins RR, et al. Reconstrucție chirurgicală preliminare. Int J Oral Maxilofac Implants. 1998;13:394–399.
protetică a maxilarului sever resorbit cu grefă osoasă iliacă și proteze 86. Widmark G, Andersson B, Andrup B, et al. Reabilitarea pacienților cu maxilar
integrate tisulare. Int J Oral Maxillofac Impl. 1987;2:155. resorbit sever prin implanturi cu sau fără grefe osoase: un studiu de
urmărire de 1 an. Int J Oral Maxil lofac Implants. 1998;13:474–482.
70. Sailer HF. O nouă metodă de inserare a implanturilor endosoase în maxilare
total atrofice. J Cranio Maxillofac Surg. 1989;17:299–305. 87. Yildirin M, Spiekermann H, Biesterfeld S, et al. Mărirea sinusului maxilar
71. Linkow LI. Evaluarea clinică a diferitelor implanturi endoosoase proiectate. J folosind material substituent osos xenogen Bio-Oss în combinație cu sânge
Chirurgie de transplant de implant oral. 1966;12:35–46. venos. Un studiu histologic și histomorfometric la om. Clin Implanturi Orale
72. Stoler A. e Implant subperiostal CAT-Scan. Hong Kong: Congresul Internațional Res. 2000;11:217–229.
al Reuniunii Mondiale a Implantologilor Orali; 1986. 88. Summers RB. Un nou concept în chirurgia implantului maxilar: tehnica
73. Fonseca RJ, Marciani RD, Turvey TA. Sur oral și maxilo-facial osteotomului. Compend Contin Educ Dent. 1994;15:152.
gery. a 2-a ed. St Louis: Saunders; 2008. 89. Cawood JL, Howell RA. O clasicizare a maxilarelor edentate. Int J Oral Maxilofac
74. Boyne PT. Analiza performanței implanturilor endooase sub formă de Surg. 1988;17:232–236.
rădăcină plasate în sinusul maxilar. J Implanturi Med Eects pe termen lung. 90. Jensen O. e Sinus Bone Gref. Carol Stream, Ill: Quintessence;
1993;3:143–159. 1999.
75. Small SA, Zinner ID, Panno FV, et al. Mărirea sinusului maxilar pentru implanturi, 91. Misch CE, Chiapasco M. Identificarea și clasicizarea grefelor osoase sinusale. În:
raport de 27 de pacienți. Int J Oral Maxillofac Impl. 1993;8:523. Jensen O, ed. e Grefă osoasă sinusală. a 2-a ed.
Carol Stream, Ill: Quintessence; 2006.
76. Gonzalez-Garcia R, Naval-Gias L, Munoz-Guerra MF, et al. Chirurgie 92. Misch CE, Dietsh F. Materiale de grefare osoasă în stomatologia implantară.
preproestetică și implantologică la pacienții cu atrofie maxilară severă. Impl Dent. 1993;2:158–167.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005;10:343–354. 93. Summers RB. Chirurgia implantului maxilar: tehnica osteotomului.
77. Merkx MA, Maltha JC, Steolinga PJ. Evaluarea valorii aditivilor osoși anorganici Compend Cont Educ Dent. 1994;15:152–162.
în creșterea sinusurilor: o revizuire a rapoartelor clinice. Int J Oral Maxilofac 94. Zaninari A. Sinus lift Prima parte. Tam Tam Den așa. 1990;2:8–12.
Surg. 2003;32:1–6.
78. Tong DC, Rioux K, Drangsholt M, et al. O revizuire a ratelor de supraviețuire 95. Worth HM, Stoneman DW. Interpretarea radiografică a modificărilor mucoasei
pentru implanturile plasate în sinusurile maxilare grefate folosind meta-analiză. antrale datorate infecției dentare localizate. J Can Dent Asoc. 1972;38:111.
24
Mandibula edentată:
Fix versus detașabil
Tratamentul cu proteze
Planificare
H
istoric, pacientul edentat mandibular a fost
Principii de planificare a tratamentului mandibular
unul dintre cei mai frecventi pacienți care urmează să fie tratați cu stomatologie
Răspândire anteroposterioră
implanturi. Plasarea implanturilor dentare în această zonă s-
a dovedit a fi foarte reușită în obținerea susținerii, retenției și stabilității Distanța de la centrul implantului cel mai anterior până la o linie care
unei proteze mandibulare, indiferent dacă este fixă sau detașabilă. Din unește aspectul distal al celor două implanturi cele mai distale de fiecare
punct de vedere al conservării volumului osos, pacienții edentați complet parte se numește distanță anteroposterior ( AP ) sau răspândirea AP1
ar trebui tratați cu implanturi suficiente pentru a susține o proteză în (Fig. 24.2). În teorie, cu cât răspândirea AP este mai mare, cu atât
maxilar sau mandibulă. Pierderea osoasă continuă după pierderea cantileverul distal poate fi extins mai mult pentru a înlocui dinții posteriori
dinților și compromisurile asociate în ceea ce privește estetica, lipsă. Ca regulă generală, atunci când cinci până la șase implanturi
funcționalitatea și sănătatea fac ca toți pacienții edențiați posibili anterioare sunt plasate în mandibula anterioară între foramine pentru
candidati la implant. Pierderea osoasă care apare în primul an după a susține o proteză fixă, cantileverul nu trebuie să depășească de
pierderea dinților este de 10 ori mai mare decât în anii următori. În cazul două ori răspândirea AP, toți ceilalți factori de stres fiind scăzuti. Gama
extracțiilor multiple, aceasta înseamnă adesea o pierdere osoasă de supraviețuire a implantului și a protezei se poate datora aplicării
verticală de aproximativ 4 mm în primele 6 luni. Pe măsură ce creasta largi a aceleiași poziții a implantului, indiferent de înălțimea coroanei,
osoasă se resoarbe, atașamentele musculare devin la nivel cu creasta dentiția opusă, lungimea implantului, poziția AP a implanturilor și
edentată, compromițând astfel t-ul unei proteze mandibulare. În loc să parafuncția. Forma arcului, poziția orificiilor mentale, factorii de forță și
aștepte până când pacientul a pierdut cea mai mare parte a osului densitatea osoasă sunt criterii importante atunci când patru până la șase
rezidual, clinicianul ar trebui să informeze și să sublinieze pacientului implanturi sunt plasate numai în segmentul anterior pentru a înlocui
beneficiile implanturilor și de ce ar trebui să fie introduse înainte ca osul întregul arc mandibular. Forma arcului anterior și poziția foramenelor
să se piardă. Prin urmare, profesia ar trebui să trateze pierderea influențează poziția implanturilor cele mai distale. Prin urmare, distanța
osoasă din extracție într-un mod similar cu pierderea osoasă din boala cantilever este variabilă pentru diferiți pacienți. Distanța AP este
parodontală. În loc să aștepte până când osul este resorbit sau pacientul influențată de forma arcului. Tipurile de forme de arc pot fi separate în
se plânge, medicul stomatologic ar trebui să-l educe pe pacient cu privire pătrate, ovoide și conice. O formă de arc pătrat în mandibula
la procesul de pierdere osoasă cauzată nu numai de boala parodontală, anterioară are o răspândire AP de 0 până la 6 mm între implanturile
ci și de lipsa stimulării și consecințele acesteia asupra resorbției osoase și cele mai distale și cele mai anterioare (Fig. 24.3).
să explice cum sunt implanturile. disponibil pentru a trata afecțiunea. Prin
urmare, majoritatea pacienților cu edentație completă trebuie informați O formă de arc ovoid are o distanță AP de 7 până la 9 mm și este tipul
cu privire la necesitatea implanturilor dentare pentru a menține volumul cel mai frecvent (Fig. 24.4). O formă de arc conic are o distanță AP mai
osos, funcția, activitatea mușchilor masticatori, estetica și sănătatea mare de 9 mm (Fig. 24.5).
psihologică. În mod ideal, pacienților care au dinți nerestaurabili ar trebui Prin urmare, în timp ce o formă de arc conic poate susține o tigla de
să li se ofere opțiunea de a include implanturi pentru a susține viitoarea cutie de 20 mm, o formă de arc pătrat necesită ca cantileverul să fie
proteză. Proteza dentară completă tradițională poate fi prezentată ca redus la 12 mm sau mai puțin, totuși depinde direct de factorii de forță.
o măsură temporară pentru a asigura funcția cosmetică și orală în Poziția foramenului mental poate afecta răspândirea AP. Foramenul
timpul tratamentului cu implant. Pentru un pacient edentat, există două mental se găsește cel mai adesea între vârfurile rădăcinii premolarilor.
opțiuni de tratament: (1) proteză fixă (FP-1, FP-2 sau FP-3) sau (2) proteză detașabilă
Cu toate(RP-4 sau poate
acestea, RP-5) (Fig. 24.1)
fi situat . de mult anterior cât distal de canin și
atât
atât de distal până la mezialul primului molar apex.
† Decedat
567
AP
• Fig. 24.2 Distanța anteroposterior (AP) este determinată de o linie trasată din
porțiunea distală a implantului cel mai distal de fiecare parte a arcului și de o altă linie
paralelă trasată prin centrul implantului cel mai anterior din consolă.
Consolă
B
AP
ȘI
A
B D
C
• Fig. 24.3 O formă de arc pătrat mandibular are o distanță anteroposterior (AP) de 0
până la 6 mm. Ca rezultat, un cantilever este limitat. (Din Misch CE.
Mandibula complet edentată: planuri de tratament pentru restaurări fixe. În:
Protetica de implant dentar. a 2-a ed. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
Consolă
AP
C
A ȘI
• Fig. 24.1 Proteze edentate mandibulare. (A) Proteză fixă (FP 3), care este fabricată
în mod obișnuit din zirconiu, porțelan topit cu metal sau dinți din acril/proteză. (B)
B D
Proteză amovibilă (RP-4), care este susținută total pe implant; observați natura fără
C
flanșe a protezei. (C) Proteză amovibilă (RP-5), care este susținută în principal de
țesutul moale. • Fig. 24.4 O formă de arc ovoid mandibular are o distanță anteroposterior (AP) de 7
până la 9 mm și este cel mai frecvent tip. O consolă se poate extinde până la 18 mm
cu arcul de tip ovoid. (Din Misch CE. Mandibula complet edentată: planuri de tratament
deoarece răspândirea AP este redusă. Răspândirea AP este doar unul
dintre factorii de forță care trebuie luați în considerare pentru extinderea pentru restaurări fixe. În: Dental Implant Prosthetics. Ed. a 2-a. St. Louis, MO: Mosby;
2015.)
pârghiei distale de canti. Dacă factorii de stres sunt mari (de exemplu,
parafuncția, înălțimea coroanei, dinamica musculaturii masticatorii, arcul unul singur. Numărul și dimensiunea implanturilor pot afecta, de
opus), lungimea în consolă a unei proteze ar trebui redusă și poate fi asemenea, lungimea cantileverului. Efortul este egal cu forța
chiar contraindicată. densitatea
important. Celeosului este,
mai moi de asemenea,
tipuri unșicriteriu
de oase (D3 D4) nu ar împărțită la aria pe care se aplică forța. Zona peste care se aplică
trebui să aibă o consolă la fel de mare decât tipurile mai dense (D1 și forțele de la proteză la implanturi poate fi modificată prin numărul,
D2). dimensiunea și designul implanturilor. Un cantilever este rareori
Prin urmare, lungimea consolei posterioare depinde de factorii indicat pe trei implanturi, chiar și cu o răspândire AP similară cu
de forță specifici ai pacientului, dintre care răspândirea AP este cele cinci implanturi.
CAPITOLUL 24 Mandibula edentată: Planificarea tratamentului cu proteză fixă versus amovibilă 569
Consolă
AP
A ȘI
Contracție Expansiune
B D
C
• Fig. 24.5 O formă de arc conic mandibular are o distanță anteroposterioră (AP)
mai mare de 9 mm și este tipul cel mai puțin observat. Un cantilever este cel mai puțin
expus riscului pentru această formă de arc. (Din Misch CE. Mandibula complet
edentă: planuri de tratament pentru restaurări fixe. În: Dental Implant Prosthetics.
Ed. a 2-a. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
• Fig. 24.7 Mușcarea unilaterală a molarului provoacă torsiunea mandibulei, cu

fundul mandibulei extinzându-se spre exterior și creasta mandibulei rotindu-se medial.
(Din Misch CE. Mandibula complet edentata: planuri de tratament pentru restaurările
fixe. În: Dental Implant Pros thetics. Ed. a 2-a. St. Louis, MO: Mosby; 2015.)
linia mediană a fost măsurată ca fiind de la 800 μm în regiunea de la

primul molar la primul molar până la 1500 μm în locurile de la ramus la
ramus (Fig. 24.6). Într-un studiu al lui Hobkirk și Havthoulas11 privind
0,8 mm
deformarea mandibulei la subiecții cu proteze cu implant dentar xed, s-a
observat convergență medială de până la 41 mm.
Torsiunea
Torsiunea corpului mandibular distal de foramina a fost, de asemenea,

documentată atât în studiile pe animale, cât și pe oameni . plan pe partea
de echilibrare în timpul loviturii de putere a masticației și mușcăturii
• Fig. 24.6 Flexiunea mandibulei în timpul mișcărilor de deschidere și protruzive are unilaterale a molarului (Fig. 24.7). Îndoirea para-sagitală a maxilarului
loc distal de foramenele mentale. Cantitatea de flexie depinde de volumul osos și de
uman în timpul mușcăturii unilaterale a fost confirmată de Marx15, care
locurile în cauză.
a măsurat distorsiunea mandibulară localizată in vivo la oameni, folosind
Mișcarea medială de la primul molar la primul molar poate fi de 800 mm.
calibre de tensiometru pe șuruburi atașate la osul cortical în regiunile
simfiziale și goniale. Abdel-Latif et al.12 au confirmat că mandibulele
Flexia mandibulară pacienților cu proteze cu implant au măsurat până la 19 grade de

forfecare dorsoventrală. torsiunea în timpul parafuncției este cauzată în
Mișcarea medială primul rând de contracția forțată a atașamentelor mușchilor maseter (Fig.
Multe rapoarte s-au referit la modificările dimensionale ale omului în 24.8). Prin urmare, bruxismul și strângerea parafuncționale pot cauza Este
timpul activității maxilarului ca urmare a acțiunii mușchilor masticatori.3-6 probleme legate de torsiune în sistemul de susținere a implantului și
Au fost postulate cinci mișcări diferite. proteză atunci când dinții mandibulari sunt atele din regiunile molar la
Convergența medială este cea mai frecvent abordată.7 e mandibula molar.
dintre foramenele mentale este stabilă în raport cu exurația și torsiune.
Cu toate acestea, distal de foramina, mandibula prezintă o mișcare
considerabilă spre linia mediană la deschidere.8,9. Această mișcare este Creșterea osoasă posterioară la pacienții edentați restaurați cu
cauzată înramul
primul
medial
rând de
al mandibulei.
atașarea mușchilor
Distorsiunea
pterigoidieni
mandibulei
interni
apare
pe la proteze în consolă din implanturi anterioare poate fi o consecință a
începutul ciclului de deschidere, iar modificările maxime pot apărea cu o exurei și torsiunii mandibulare, care stimulează celulele osoase din
deschidere de 28% (sau aproximativ 12 mm). Exurarea a fost regiune. Deoarece forța de mușcătură poate crește cu 300% cu o proteză
observată și în timpul mișcărilor protruzive ale maxilarului.10 cu cât cu implant în comparație cu o proteză, torsiunea crescută poate stimula
deschiderea activă și mișcările protruzive sunt mai mari, cu atât corpul mandibular posterior să crească în dimensiune, așa cum au
amplitudinea exionului mandibular este mai mare. Cantitatea de mișcare raportat Wright și colab.16 și Reddy și colab.17.
variază în funcție de indivizi și depinde de densitatea și volumul osului și Misch18 a observat că creșterea exurei în dibul posterior al omului
de locația locului în cauză. În general, cu cât situsurile sunt mai distale, este rezultatul slăbirii foramenului mental al plăcii corticale faciale. Ca
cu atât exurația este mai medială. e amplitudinea corpului mandibular atare, mandibula exes și are torsiune distal de forul bărbaților. Cea mai
exure spre comună poziție a foramenului mental este între primul și al doilea dinți
premolar. prin urmare, când bilateral
• Fig. 24.9 Unii autori propun că pozițiile ideale de implant pentru susținerea
unei proteze mandibulare cu arc complet sunt molarii bilaterali și caninii bilaterali,
ateleți împreună cu o structură rigidă. Aceste pozitii nu sunt ideale din cauza
dinamicii mandibulare (flexie si torsiune) in timpul deschiderii si functionarii.
• Fig. 24.8 Mandibula se flexează spre linia mediană la deschidere sau în timpul
mișcărilor protruzive ca urmare a atașărilor mușchilor pterigoidieni interni de
pe ramus (săgeți albastre). Mandibula, de asemenea, cuplează, cu marginea • CASETA 24.1 Avantajele supraprotezelor cu
inferioară rotindu-se în afară și în sus, iar regiunea crestală rotindu-se lingual. implant mandibular
Mișcarea este cauzată de mușchii maseteri în timpul mușcării forțate
sau parafuncției (săgeți roșii). 1. Sprijin sporit al țesuturilor moi 2.
Eficiență crescută de mestecare în comparație cu protezele convenționale 3.
Cheltuieli mai puține/implanturi 4. Estetică 5. Ușurință de igienă 6. Obiceiuri
atele dinților distal de pozițiile premolare, trebuie luată în considerare dinamica parafuncționale 7. Mai puțină impactare a alimentelor
mandibulară. Implanturile posterioare rigide, xatate, atele între ele într-o
restaurare cu arc complet, sunt supuse unei forțe bucolinguale considerabile la
deschidere și în timpul parafuncției19,20.
Un studiu realizat de Miyamoto și colab.21 a identificat exura maxilarului ca
fiind cauza principală a pierderii implantului posterior în tezele pro mandibulare
cu atele cu arc complet. Cu cât atela rigidă este mai distală dintr-o parte pe alta, nu înseamnă că ceilalți 75% dintre pacienți nu au avut exură a arcului
cu atât este mai mare riscul ca dinamica mandibulară să influențeze prognosticul mandibular la deschidere. Observația demonstrează, totuși, că exurația poate
implanturilor sau protezei. În plus, corpul mandibulei exersează mai mult atunci fi relevantă pentru complicațiile postoperatorii.
când dimensiunea osului scade. Ca rezultat, diviziunea C minus înălțimea (C h)
sau diviziunea D mandibula exprimă sau prezintă torsiune mai mare decât
mandibula diviziunii A, toți ceilalți factori fiind similari. Avantajele supraprotezelor de implant
Diferența în mișcarea dintre un implant și un dinte a fost abordată ca o (RP-4 și RP-5)
preocupare pentru stomatologi atunci când atelează aceste obiecte împreună.
Mișcarea naturală
lateral.
a dintelui
În schimb,
variază
implantul
între rigid
28 μm are
apic
mișcare
și 56 până
de până
la 108
la 5μm
μm Pentru o supraproteză susținută de implant, implanturile în mod ideal ar trebui
apic și 10 până la 60 μm lateral. Cu toate acestea, exurația și torsiunea dibulară să fie plasate în locuri planificate, specifice, iar numărul lor ar trebui să fie
a bărbatului pot fi de 10 până la 20 de ori mai mari decât mișcarea unui dinte predeterminat de către clinician și pacient. Principalele indicații pentru o
sănătos. Prin urmare, exurarea și torsiunea corpului mandibular sunt mai supraproteză cu implant mandibular (IOD) sunt probleme întâlnite adesea la
critice în evaluarea pacientului în comparație cu dacă un implant ar trebui protezele inferioare, cum ar fi lipsa retenției sau stabilității, scăderea funcției,
conectat la dentiția naturală. dificultățile de vorbire, sensibilitatea țesuturilor și abraziunile țesuturilor moi.
Dacă un pacient edentic este dispus să rămână cu o proteză amovibilă, o
Unii autori au sugerat patru implanturi în mandibulă cu o restaurare xed supraproteză este adesea tratamentul de elecție. În plus, dacă costul este o
cu atele cu arc complet – două în primii molari și două în regiunile canine (Fig. preocupare pentru pacient, supraproteza poate servi ca proteză de tranziție
24.9 ).22 Au fost utilizate implanturi suplimentare cu această opțiune de până când implanturile suplimentare pot fi introduse și restaurate. Când se
restaurare cu atele cu arc complet, cu până la alte patru implanturi în regiunile evaluează IOD mandibulare, există multe avantaje (caseta 24.1).
premolare și incisive.23 Cu toate acestea, atelarea completă a arcului încrucișat
a implanturilor molare posterioare cu o proteză rigidă, xatedă ar trebui
reconsiderată la om. Exurația mandibulei este împiedicată de proteză, dar
aceasta introduce solicitări
crestal și laterale
interfață sistemului implantului
implant-os).24-26 (ciment,
Aceste tensiuni șurub,
laterale os
plasează
Suport îmbunătățit pentru țesuturi moi
implanturile molare, șuruburile și osul. cu risc crescut din cauza exurerii
mandibulare și torsiunei abordate anterior. Pierderea osoasă dictează aspectul treimii inferioare a feței. O supraproteză
maxilară oferă adesea un suport îmbunătățit pentru buzele și țesuturile moi
ale feței în comparație cu o proteză fixă, deoarece conturul protezei nu trebuie
În implanturile subperiostale complete mandibulare, durerea la deschidere să se adapteze cerințelor zilnice de igienă. Dinții protezei oferă, de asemenea,
a fost observată la 25% dintre pacienți la programarea pentru îndepărtarea un înlocuitor estetic pentru dentiția naturală, ceea ce este mai dificil pentru
suturii atunci când o bară rigidă a conectat regiunile molar la molar. Când bara tehnician să o recreeze cu restaurări din porțelan topite cu metal. Pentru ca
de legătură a fost tăiată în două secțiuni între foramine, durerea la laboratorul să creeze roz
deschidere a fost imediat eliminată. este observația clinică
• Fig. 24.11 Igienă: datorită caracterului detașabil al supraprotezei,

accesul la igienă este mult mai ușor de finalizat în comparație cu o
proteză fixă.
de Carlsson et al.30 în 10 țări au indicat o gamă largă de e proporție

tratament. protezele cu implant
de IOD
fixselectate
a fost celfață
mai ridicat
de opțiunile
în Țările
de de Jos
(93%) și cel mai scăzut în Suedia și Grecia (12%). Costul a fost citat ca
factorul numărul unu determinant în alegere. Cu toate acestea, în
general, tratamentul supraprotezelor este mai puțin costisitor decât o
proteză cu implant fix, în principal din cauza numărului scăzut de
implanturi necesare.
Estetica
Estetica pentru mulți pacienți edentați cu pierdere osoasă moderată
până la avansată este îmbunătățită cu o supraproteză în comparație
B cu o restaurare fixă. Suportul țesuturilor moi pentru aspectul facial este
adesea necesar pentru un pacient cu implant din cauza pierderii avansate
• Fig. 24.10 (A și B) Suport pentru țesuturi moi: datorită capacității de a a osului, în special în maxilar. Papilele interdentare și dimensiunea
modifica flanșa protezei, se poate obține un suport ideal pentru țesuturi dintelui sunt mai ușor de reprodus sau controlat cu o supraproteză.
moi. Dinții protezelor dentare reproduc cu ușurință contururile și estetica în
comparație cu restaurările din porțelan-metal sau zirconiu care necesită
papila interdentară, precum și înlocuirea drapei de țesut moale, este timp și sensibile la tehnician. Ea labiala poate fi concepută pentru un
mai ușor cu o supraproteză în comparație cu restaurările din porțelan- aspect optim, nu pentru igiena zilnică.
metal xed sau protezele din zirconiu. În plus, dinții pot fi poziționați în
cea mai estetică poziție, fără nicio restricție în ceea ce privește relația
Ușurința de igienă
cu creasta atrofiată, deoarece stabilitatea acum este asigurată de
implant și nu depinde de poziția dintelui pe creasta crestei (Fig . 24.10). Condițiile de igienă și îngrijirea la domiciliu și profesională sunt
îmbunătățite cu o supraproteză în comparație cu o teză de proză
fixă. Sondarea periimplantară este diagnostică și mai ușoară în jurul
unei bare decât a unei proteze fixe, deoarece coroana împiedică adesea
Creșterea eficienței de mestecat în comparație cu
accesul în linie dreaptă de-a lungul bontului până la creasta osului.
Proteze convenționale
Supraproteza poate fi extinsă peste bonturi pentru a preveni blocarea
Un studiu al eficienței de mestecare a comparat purtătorii de proteze alimentelor în timpul funcționării. Vorbirea nu este compromisă
complete cu pacienții cu supraproteză susținută de implant. grupul cu Este
deoarece proteza dentară se poate extinde pe țesuturile moi din
proteză completă a necesitat de 1,5 până la 3,6 ori numărul de lovituri mandibulă și poate împiedica scăparea aerului și a salivei (Fig. 24.11).
de mestecat în comparație cu grupul cu supraproteză.27 eficiența
masticației cu un IOD este îmbunătățită cu 20% în comparație cu o
proteză completă tradițională.
Obiceiuri parafuncționale
O supraproteză poate fi îndepărtată la culcare pentru a reduce efectul
Mai puține cheltuieli/implanturi nociv al parafuncției nocturne, care crește tensiunile asupra sistemului
Când costul este un factor, două IOD reținute de implant pot de suport al implantului. Supraproteza poate oferi, de asemenea,
îmbunătăți starea pacientului la un cost total de tratament semnificativ ameliorarea tensiunii între suprastructură și proteză, iar țesutul moale
mai mic decât o proteză fixă susținută de implant. Un studiu poate împărtăși o parte din sarcina ocluzală. e proteza
ABCDE
?
• Fig. 24.12 (A) Mandibula este împărțită în trei regiuni pentru planificarea tratamentului. (B) Mandibula
anterioară este documentată pozițional prin pozițiile A, B, C, D și E.
este de obicei mai ușor de reparat decât o restaurare fixă. În cele mai multe supraproteză. În acest raport, rata cumulativă de eșec al implantului a fost
cazuri, există un cost redus al tratamentului cu supraproteză în comparație de 3% la nivelul de referință de 10 ani.37 Misch38 a raportat o rată de eșec al
cu o proteză fixă. În plus, pacienții cu proteză pe termen lung nu par să implantului de mai puțin de 1% și nicio eșec al protezei pe o perioadă de 7
aibă o problemă psihologică asociată cu capacitatea de a-și îndepărta ani, cu 147 de pacienți când au utilizat opțiunile de tratament organizate și
protezele cu implant . protezele. liniile directoare prezentate în acest capitol. Kline et al.39 au raportat
266 de supraproteze susținute pe implant pentru 51 de pacienți, cu o rată de
tratament. supraviețuire a implantului de 99,6% și o rată de supraviețuire a protezei de
100%. Mericke-Stern40 a raportat o rată de supraviețuire a implantului de 95%
Impact mai puțin alimentar cu două IOD.
În special cu o proteză RP-5, există mai puțină impactare a alimentelor cu o Într-un raport clinic randomizat, Awad și colab. a comparat satisfacția și
supraproteză în comparație cu o proteză fixă. Este
funcția în protezele dentare complete (48 de pacienți) față de două IOD la
ange ale protezei (RP-5) se extind de obicei pentru a forma o etanșare 56 de pacienți. Satisfacția, confortul și capacitatea
semnificativ mai marideîn
mestecat au fost omason
grupul IOD.41
periferică care minimizează impactul alimentelor. Din cauza naturii protezei și colab.,42 în Regatul Unit, au raportat o satisfacție cu 36% mai mare pentru
mandibulare xed, aceasta este adesea supraextinsa din motive estetice. În pacienții cu IOD decât purtătorii de proteze complete în ceea ce
comparație cu o proteză convențională, particulele de hrană migrează și privește criteriile de confort, stabilitate și mestecare.
sunt afectate în timpul înghițirii. Deoarece o proteză inferioară „ovăz” și se
mișcă în timpul funcției, alimentele intră mai ușor în jos și în afară, în Într-un studiu de 10 ani asupra IOD în Israel, cu 285 de implanturi și 69
timp ce IOD prinde resturile alimentare de implanturi, bare și atașamente. IOD, Schwartz-Arad și colab.43 au raportat că rata de supraviețuire a
implantului a fost de 96,1%, cu rate de succes mai mari la mandibulă.
Multe rapoarte au fost publicate în ultimele două decenii care concluzionează
că supraproteza susținută de implant reprezintă o opțiune benefică
Revizuirea literaturii de supraproteză valabilă pentru purtătorii de proteză. Trebuie remarcat faptul că majoritatea
rapoartelor sunt pentru IOD susținute de doar două implanturi.44,45.
În 1986, un studiu multicentric a raportat 1739 de implanturi plasate în simfiza
mandibulară a 484 de pacienți. Implanturile au fost încărcate
restaurate
imediatcușibare
și supraproteză, cu o rată generală de succes a fost de 94%.33 Clipuri Tratamentul supraprotezelor mandibulare
implant de 6% până la 7%Engquist
pentru supraprotezările
ca retenție. et al.34
susținute
au raportat
de implant
un eșec de
mandibular și o rată de eșec de 19% până la 35% pentru IOD maxilare. Planificare (RP-4 și RP-5)
Hiperplazia sub bară a apărut la 25% dintre pacienți. Jemt et al.35 au raportat
Anatomia mandibulei
un studiu prospectiv pe 5 ani, multicentric, pe 30 de maxilare (117 implanturi
Brånemark) și 103 mandibule cu 393 de implanturi. Ratele de supraviețuire la În planificarea tratamentului mandibula pentru o teză de proză fixă sau
mandibulă au fost de 94,5% pentru implanturi și 100% pentru proteze; la amovibilă, mandibula este împărțită în trei regiuni: (1) mandibula
maxilar ratele de supraviețuire au fost de 72,4% pentru implanturi și 77,9% anterioară, (2) dreapta posterioară și (3) stânga posterioară. Osul disponibil
pentru proteze. din mandibula anterioară este împărțit în cinci coloane egale de os care
servesc ca locuri potențiale de implant, etichetate A, B, C, D și E, începând din
Ratele mai mari de eșec la nivelul maxilarului au fost legate direct de densitatea partea dreaptă a pacientului.46,47 Indiferent de opțiunea de tratament
și cantitatea scăzută a osului cu un model caracteristic de eșec în cluster.35 utilizată . , toate cele cinci locuri de implantare sunt cartografiate în momentul
Wismeijer și colab.36 au raportat pe 64 de pacienți cu 218 implanturi de titan planificării tratamentului și intervenției chirurgicale (Fig. 24.12).
pulverizate cu plasmă, cu o rată de supraviețuire de 97% cu supradenturi.
într-o evaluare de 6,5 ani. Naert și colab. a constatat un succes de implant Selectarea locului de implant mandibular
100% la 5 ani pentru supraproteze cu diferite sisteme de ancorare. În Belgia,
Naert și colab. raportat pe 207 pacienți tratați consecutiv cu 449 de implanturi Retenție anterioară și stabilitate pentru o supraproteză oferă mai multe
Brånemark și Dolder-bar avantaje. Cea mai mare înălțime disponibilă a osului este situată în
mandibula anterioară, între foramenele mentale. este
regiunea prezintă de obicei o densitate osoasă favorabilă (de exemplu, D2) TABELUL
pentru suportul implantului. În plus, supraprotezările cu mișcare posterioară 24.1
Opțiuni de tratament pentru supraproteza mandibulară
(RP-5) câștigă o acceptare mai bună decât tezele pro detașabile cu mișcare
anterioară. O axiomă în proiectarea protezelor parțiale amovibile este Opțiune Descriere Tip de proteză amovibilă
obținerea unui suport protetic rigid în regiunea anterioară. Când proteza OD-1 RP-5
2 implanturi
are un suport anterior și posterior slab, se balansează înainte și înapoi. (pozițiile B și D) Forma ideală a crestei posterioare
Această acțiune de balansare aplică un cuplu pe bonturi și crește tensiunile
asupra independente unele de Forma ideală de creastă anterioară
componentelor supraprotezării și a interfeței os-implant. Prin urmare, forțele altele și posterioară
anterioare ar trebui să fie rezistate de implanturi sau bare, în timp ce forțele Costul este un factor major (scaun
posterioare pot fi direcționate pe o zonă de țesut moale, cum ar fi raftul cu două picioare)
bucal mandibular (adică, zona primară care suportă stresul). În plus, OD-2 RP-5
3 implanturi
opțiunile de tratament IOD prezentate sunt concepute pentru plasarea (pozițiile A, C și E) Forma ideală de creasta
anterioară a implantului cu o cantitate adecvată de os. posterioară (scaun cu trei picioare)
OD-3 4 implanturi RP-4
(pozițiile A, B, D și E) (factori de forță favorabili)

În acest fel, pacientul are întotdeauna opțiunea de a obține suport
RP-5
suplimentar pentru implanturi în viitor. De exemplu, un pacient poate primi
(factori de forță nefavorabili)
suport adecvat pentru un IOD cu patru implanturi. Cu toate acestea, dacă Pacientul dorește o mai mare
pacientul dorește o proteză fixă în viitor, aceste patru implanturi ar putea reținere, stabilitate majoră
să nu îndeplinească noile cerințe. Dacă medicul nu a planificat un loc de și sprijin (scaun cu patru picioare)
implant suplimentar la intervenția chirurgicală inițială, ci a plasat cele patru
OD-4 5 implanturi Pacientul are cerințe sau dorințe
implanturi la o distanță egală unul de celălalt, spațiul suplimentar poate
(pozițiile A, B, C, D mari
să nu fie disponibil fără îndepărtarea unuia dintre implanturile prezente.
și E) Reținere, stabilitate și sprijin
În plus, un pacient poate dori o restaurare complet suportată de implant ca (scaun cu patru picioare)
o proteză RP-4 sau xed, dar nu poate acorda tratamentul dintr-o dată.
implanturi ree în pozițiile A, C și E și o supraproteză pot fi furnizate în OD, opțiunea de supraproteză.
prezent, două implanturi pot fi adăugate mai târziu în locațiile B și D și

poate fi fabricată o supraproteză complet susținută de implant sau o
restaurare fixă.
În plus, dacă apare o complicație a implantului care duce la eșecul Opțiunea de supraproteză
implantului, procedurile corective pot fi finalizate. Dacă implanturile au fost 1 Prima opțiune de tratament pentru supraproteza mandibulară (OD-1)
plasate în pozițiile A, B, D și E și un implant nu reușește să obțină o fixare este indicată în primul rând atunci când costul este cel mai important factor
rigidă, implantul eșuat poate fi îndepărtat și un implant suplimentar plasat pentru pacient și este necesară o retenție minimă. Pacientul
fie educat
ar cu
trebui
privire
săla
în poziția C la aceasta economisește timp deoarece nu se realizează o cantitatea de retenție care poate fi obținută.
timp. ceea ce elimină
intervenție
timpulchirurgicală
suplimentar suplimentară.
de vindecare a osului
cerut în
înainte
acelașica un Majoritatea celor două supraproteze cu implant pot fi corelate cu un scaun
alt implant să poată fi reintrodus. cu două picioare (adică va avea loc rotația și balamale). Volumul osos trebuie
să fie abundent (diviziunea A sau B) în partea anterioară, iar forma creastă
posterioară trebuie să aibă o formă de U inversat, cu pereți paraleli înalți
pentru condiții anatomice bune până la excelente pentru proteza
Opțiuni de tratament pentru supraproteză În
convențională, suport și stabilitate. Raftultensiunii)
bucal (zona
trebuie
de suport
să fieprimară
proeminent
a
1985, Misch39,48 a prezentat opțiuni de tratament organizate pentru pentru a rezista forțelor. În aceste condiții, două implanturi pot fi introduse
supraprotezarea mandibulară susținută de implant la pacientul complet în pozițiile B și D. Implanturile rămân de obicei independente unele de altele
edentat. Opțiunile de tratament variază de la suport în principal pentru și nu sunt conectate cu o suprastructură. Cel mai comun tip de atașament
țesuturi moi cu retenție secundară a implantului (RP-5) până la o proteză utilizat în OD-1 este un locator sau un design O-ring, deoarece va fi asociată
complet susținută de implant (RP-4) cu stabilitate rigidă (adică, fără mișcarea protezei.
suport pentru țesuturi moi) (Tabelul 24.1) . Opțiunile de tratament inițial sunt
prezentate pentru pacienții cu edentație completă cu os anterior Divizia A Poziționarea implanturilor în pozițiile B și D este o opțiune protetică
(abundent) sau B (suficient), tratați cu implanturi sub formă de rădăcină mult mai bună în OD-1 decât poziționarea în regiunile A și E (Fig. 24.13).
anterioară Divizia A cu diametrul de 4 mm sau mai mare. Implanturile independente în pozițiile A și E permit o amplitudine mai mare
de balansare a protezei în comparație cu implanturile din regiunile B și D
Atunci când evaluează pacientul pentru o supraproteză, medicul trebuie (Fig. 24.14). Când se utilizează implanturi B și D, mișcarea anterioară a
să evalueze protezele existente ale pacientului în ceea ce privește suportul, protezei este redusă, iar proteza chiar poate acționa ca o atela pentru cele
retenția și stabilitatea. Suportul este legat de rezistența la sarcina ocluzală. două implanturi în timpul forțelor anterioare de mușcare, scăzând astfel
Retenția descrie rezistența protezei la mișcarea departe de țesuturi. stresul pentru fiecare implant.
Stabilitatea este criteriul de rezistență laterală. Plângerile pacientului, Cu toate acestea, cele mai multe situații nu permit protezei să acționeze ca o
anatomia, dorințele și angajamentul financiar determină
suport, retenția cantitateaimplantului
și stabilitatea de adevărată atela, deoarece un atașament de reducere a stresului permite
necesare pentru a aborda aceste condiții în mod previzibil. Cantitatea de mișcarea în orice plan. Ca urmare, un singur implant este încărcat la un
rezistență oferită în IOD este legată de numărul și poziția implanturilor. susținereamoment
protezei dat
primare.
în majoritatea
ily din anatomia
situațiilor
mandibulei
se obțineșistabilitatea
designul protezei,
și
care este similar cu o proteză completă. Mecanismul de susținere a
implantului este slab deoarece reducerea tensiunilor este permisă în orice
plan.
Avantajul principal al pacientului cu OD-1 este costul. Restaurarea facial sau ar interfera cu vorbirea și masticația dacă este prea lin gual.
existentă poate fi adesea adaptată cu o procedură de rebazare Procedurile de igienă sunt, de asemenea, facilitate cu atașamente
intraoală și de preluare în jurul implanturilor și atașamentelor. independente. Dezavantajele OD-1 se referă la suportul și stabilitatea
Indicații suplimentare sunt atunci când forma arcului este înclinată relativ slabă a implantului, în comparație cu celelalte opțiuni,
considerabil, astfel încât o bară de legătură ar fi în consolă prea mult față din de
cauza naturii independente a celor două implanturi. alte
dezavantaje ale OD-1 se referă la o creștere a programelor de Este
întreținere protetică. Pentru ca proteza să fie introdusă și să

funcționeze în mod ideal, cele două implanturi trebuie să fie paralele
unul cu celălalt, perpendicular pe planul ocluzal, la aceeași înălțime
orizontală (paralelă cu planul ocluzal) și la aceeași distanță față de
linia mediană. Dacă un implant nu este paralel cu celălalt, proteza va
purta un atașament mai repede din cauza deplasării mai mari în
timpul inserării și extragerii decât al celuilalt. Dacă diferența de
angulare este severă, este posibil ca proteza să nu angajeze deloc un
singur atașament. De asemenea, implanturile ar trebui să fie
perpendiculare pe planul ocluzal. Deoarece scopul este de a permite
regiunilor posterioare ale supraprotezării să se balanseze în jos și
să încarce țesutul moale peste rafturile bucale mandibulare pentru
sprijin, rotația balamalei ar trebui să fie la 90 de grade față de calea
de rotație. În plus, deoarece numai două implanturi susțin încărcarea
A D
ocluzală în timpul funcției sau parafuncției, este ideală reducerea la
B
minimum a forțelor asupra componentelor implantului și a osului
crestal prin plasarea lor pe axa lungă a corpului implantului și
perpendicular pe planul ocluzal (Fig . 24.15). Cele două implanturi
independente trebuie poziționate la aceeași înălțime ocluzală, paralel
cu planul ocluzal. Dacă un implant este mai înalt decât celălalt,
proteza se va decupla de implantul inferior în timpul funcționării și se
va roti în primul rând pe implantul superior. Această situație va
accelera uzura atașamentului pe implantul inferior. În plus, deoarece
implantul superior primește cea mai mare parte a încărcăturii
ocluzale, poate apărea un risc crescut de complicații, inclusiv slăbirea
șurubului de bont, pierderea osoasă crestă și eșecul implantului.
ȘI
Implanturile trebuie să fie la aceeași distanță față de linia mediană.
A
Dacă un implant este mai distal (mai departe de linia mediană), acesta
va servi ca punct primar de rotație sau punct de sprijin atunci
B
când pacientul se oclude în segmentele posterioare. Ca atare, cu cât
• Fig. 24.13 Opțiunea de supraproteză 1 constă din două implanturi independente. atașarea implantului mai medial se va uza mai repede, iar implantul
mai distal va primi o sarcină ocluzală mai mare (Caseta 24.2 și Fig.
Acestea sunt cel mai bine plasate în pozițiile B și D (A) pentru a limita oscilația
înainte a restaurării în timpul funcționării. Implanturile independente în pozițiile
24.16).
A și E (B) permit o mai mare balansare a restaurării și plasează forțe de pârghie mai
mari împotriva implanturilor.
A B
• Fig. 24.14 Supraproteză cu două implanturi. (A) Poziția A și E. (B) Această poziție duce adesea la o „legănare”
anterioară și posterioară a protezei. În plus, atașamentul poate afecta spațiul limbii de fază următoare, necesitând
supraconturarea acrilicului.
• CASETA 24.2 Opțiunea de tratament 1: Două implanturi (BD)
Avantaje •
Costuri reduse •
Suport mai mare pentru proteză decât proteza
convențională • Proceduri chirurgicale și protetice mai puțin invazive
Dezavantaje •Este
posibil să nu îndeplinească
așteptările pacientului •Programe de
întreținere sporite •Costuri continue asociate înlocuirii
atașamentului •Relinierea protezei trebuie finalizată mai des
•Rezolvarea țesuturilor moi pentru suport primar
Indicatii
A D •Cel mai mic cost
B
•Chirurgie mai puțin complicată
•Pacientul are nevoie de o creștere minimă a retenției (RP-5)
B B D
• Fig. 24.16 (A) Când sunt utilizate două implanturi în planul de tratament,
implanturile trebuie să fie cât mai paralele posibil. (B) Două implanturi care
nu sunt paralele și la înălțimi diferite, care cel mai probabil vor duce la
complicații protetice.
C B D
• Fig. 24.15 (A) Opțiunea de tratament 2 are implanturi în pozițiile B și D, iar (adică, dacă se folosește bara cu atele) și limitează consecințele
o bară unește implanturile. Bara nu trebuie să fie în consolă de pe partea discutate anterior.49 În plus, slăbirea șuruburilor are loc mai puțin
distală a implanturilor. Mișcarea protezei va fi redusă, iar forța prea mare frecvent, deoarece trei șuruburi rețin suprastructura mai degrabă decât
asupra barei și a implanturilor va crește complicațiile. Pe bară pot fi
două. Forțele de reacție ale implantului sunt reduse cu un al treilea
adăugate atașamente precum un inel O (B) sau o clemă Hader (C), care
implant comparativ cu două implanturi. Suprafața mai mare a
permit mișcarea protezei. Atașamentele sunt plasate la aceeași înălțime, la
implantului către os permite o mai bună distribuție a forțelor. Riscul de
distanță egală de linia mediană și paralele între ele.
slăbire a bontului sau a șurubului de coping este redus în continuare
deoarece factorii de forță sunt scazuți. Ree permucoase
tensiunile distribuie
mai eficient și minimizează
pierderea de os crestal. Deoarece osul crestal este prima regiune a osului
Opțiunea 2 pentru care este afectată, aceasta reprezintă un avantaj major. Reducerea
supraproteză implanturile sub formă de rădăcină sunt momentului maxim de forță este de două implanturi
ori cuîn
uncomparație
sistem cu trei
cu
plasate în pozițiile A, C și E pentru a doua opțiune de tratament două implanturi în regiunile A și E ( Fig. 24.17).50 O supraproteză cu
pentru supraproteză (OD-2). Avantajele implanturilor cu atele A, trei implanturi (RP-5) poate fi corelată cu o supraproteză de trei
C și E în comparație cu implanturile în pozițiile B și D sunt multe. implante (RP-5). scaun cu picioare pentru scopuri educaționale pentru
Implantul suplimentar asigură o reducere de șase ori a exurei suprastructurii
pacienți.
A B
• Fig. 24.17 Supraproteză cu trei implanturi. (A) Poziții ACE. (B) Poziții BCD.
În mod ideal, implanturile din pozițiile A, C și E nu ar trebui să

formeze o linie dreaptă. Implantul C este anterior față de implanturile
A și E mai distale și direct sub poziția cingulului dinților protezei. Proteza
beneficiază de încărcare ocluzală directă la suportul implantului din
arcada anterioară.
Când se află mai mult de două implanturi în mandibula anterioară, se
poate stabili un sistem de sprijin trepied. Cu cât este mai mare
răspândirea AP a implanturilor A, C și E, cu atât este mai mare avantajul
biomecanic de a reduce stresul asupra implantului și cu atât stabilitatea
laterală a barei implantului și a sistemului de supraproteză este mai
bună. Rotația protezei poate fi, de asemenea, mai limitată în comparație
A ȘI
cu OD-1. Prin urmare, al treilea implant pentru OD-2 este un avantaj
considerabil pentru pacientul edentat mandibular. Aceasta este de obicei
prima opțiune de tratament pentru un pacient cu plângeri minime care
se preocupă în primul rând de retenția și stabilitatea anterioară atunci
când costul este un factor moderat. Forma crestei posterioare determină A C
extensia flanșei linguale posterioare a protezei, ceea ce limitează
mișcarea laterală a restaurării. Dacă forma creastă anterioară și
posterioară este favorabilă (diviziunile A sau B), implanturile sunt
plasate în zonele A, C și E și este disponibilă o gamă largă de
atașamente (Fig. 24.18).50 Dacă forma creastă posterioară este slabă
(Diviziunea C h), lipsa stabilității laterale impune forțe suplimentare
asupra implanturilor anterioare.
Atunci implanturile sunt cel mai bine plasate în poziția BCD pentru a
permite o mai mare libertate de mișcare a protezei. Cu cât este mai mare
stresul asupra sistemului, cu atât este mai mare mișcarea protezei/ A ȘI
eliberarea stresului. crește mișcarea posterioară a protezei, dar scade
cantitatea de stres aplicată implanturilor și barei înșurubate.
Mișcarea protezei pentru trei implanturi cu os posterior C h ar

trebui să fie mai mare pentru a minimiza forțele asupra implanturilor și B C
a barei sau a sistemului de atașare individual. Dacă pacientul cu formă • Fig. 24.18 Opțiunea 3 de supraproteză corespunde implanturilor în
slabă a crestei posterioare necesită mai multă stabilitate, sunt indicate pozițiile A, C și E conectate cu o bară. Atașamentele trebuie poziționate
mai mult de trei implanturi. În mandibulele posterioare Divizia D, sunt pentru a permite mișcarea secțiunii distale a protezei (A). Două cleme
indicate implanturi anterioare pentru susținerea protezei (Caseta 24.3). Hader nealiniate nu vor permite mișcarea (B).
Opțiunea 3 de supraproteză forța momentului este rezistată de lungimea barei anterioare

În a treia opțiune de supraproteză mandibulară (OD-3), patru implanturi punctului de sprijin. Prin urmare, dacă cele două implanturi anterioare
acea
sunt plasate în pozițiile A, B, D și E. implanturile oferă de obicei un suport sunt la 10 mm de fulcrum (implanturi distale), efectul tileverului posterior
suficient pentru a include un cantilever distal de până la 10 mm pe fiecare al cutiei este contracarat. Dacă implanturile sunt la o distanță de 5 mm,
parte dacă factorii de stres sunt mici. Suprastructura în consolă este o avantajul mecanic al pârghiei este cantileverul de 10 mm împărțit la
caracteristică a celor patru sau mai multe opțiuni de tratament cu răspândirea AP de 5 mm, care este egal cu 2. O forță distală de 25 lb este
implant din trei motive: primul se referă la creșterea suportului implantului mărită la 50 lb față de partea anterioară. implant și 75 lb (50 + 25 = 75)
în comparație cu OD-1 la OD-3. Al doilea este că poziția biomecanică a la implantul distal (fulcrum). Forma arcului mandibular poate fi pătrată,
implanturilor este îmbunătățită într-o formă de arc ovoid sau conic conică sau ovoidă.
în comparație cu OD-1 sau OD-2. A treia este legată de retenția Formele arcului pătrat limitează răspândirea AP între implanturi și ar
suplimentară prevăzută pentru bara de suprastructură, care limitează putea să nu poată contracara efectul unei cantilever distale. Prin urmare,
riscul de slăbire a șuruburilor și alte complicații aferente restaurărilor în rareori consolele distale sunt proiectate pentru forme de arc pătrat.
consolă (Fig. 24.19). Într-o formă de arc conic, răspândirea AP între implanturi în pozițiile AE
și BD este mai mare și, prin urmare, permite o consolă distală mai lungă.
În considerarea unei cantilever distale pentru o bară de supraproteză extinderea AP este adesea de cel puțin 10 mm și, prin urmare, permite
mandibulară, poziția implantului este determinantul local principal. adesea o consolă de până la 10 mm de pozițiile A și E. Într-un arc ovoid,
Pârghiile de cutie pot fi comparate cu o pârghie de clasa 1 în mecanică. care este cel mai frecvent, răspândirea AP între AE și BD este de obicei de
Implantul cel mai distal de pe fiecare parte acționează ca un punct de 8 mm. Prin urmare, cantileverul poate avea o lungime de până la 8 mm
sprijin atunci când forțele ocluzale sunt aplicate cantileverului
urmare, valoarea
distal. prin
forței distal față de implanturile A și E. Distribuția AP este doar un factor pentru
ocluzale este mărită de lungimea consolei, care acționează ca o pârghie. a determina lungimea cantileverului. Când factorii de stres, cum ar fi forțele
De exemplu, o sarcină de 25 lb la o pârghie canti de 10 mm are ca rezultat de ocluzie sunt mai mari, cantileverul este scăzut. Când înălțimea
o forță de moment de 250 lb. coroanei este dublată, forțele momentului sunt dublate. Prin urmare, în
condiții ideale, cu forță scăzută (înălțimea coroanei mai mică de 15
mm, fără parafuncție, femele mai în vârstă, proteza maxilară opusă),
cantileverul poate fi de până la 1,5 ori răspândirea AP pentru supraproteza
• CASETA 24.3 Opțiunea 2 de tratament pentru supraproteză: trei
OD-3. Indicațiile pacientului pentru acest OD-3 includ anatomie posterioară
implanturi (ACE)
moderată până la slabă care provoacă o lipsă de retenție și stabilitate,
Avantaje abraziuni ale țesuturilor moi și dificultăți de vorbire. mandibula
•Retenție crescută posterioară edentată se resoarbe de patru ori mai repede decât mandibula
•Chirurgie și proteze mai puțin invazive anterioară. În mandibula posterioară C h crestele oblice externe și Este
•Răspândire A-P crescută de la opțiuni1 milohioide sunt înalte și adesea corespund creastei crestei reziduale. Prin
urmare, atașamentele musculare se află pe creasta crestei. Plângerile și
Dezavantaje dorințele pacientului sunt mai solicitante decât pentru opțiunile de
•Este posibil să nu îndeplinească așteptările tratament anterioare.
pacientului (proteza RP-5) •Programe de întreținere
sporite •Costuri continue asociate înlocuirii atașamentului
•Proteza trebuie finalizată mai des •Rezolvarea țesutului
moale pentru suport primar
Proteza OD-3 este indicată pentru a obține o stabilitate mai mare și o
Indicații • gamă mai limitată de mișcare a protezei. Atașamentele peste proteză
Cost relativ mic • sunt adesea plasate în consolele distale.
Chirurgie și protezare mai puțin complicate Proteza este încă RP-5, dar cu cel mai mic suport de țesut moale dintre
• Pacientul are nevoie de o creștere minimă a retenției (RP-5) toate modelele RP-5. Atașarea anterioară trebuie să permită mișcarea
verticală pentru aspectul distal al protezei la
ȘI
A
A B B D
• Fig. 24.19 (A și B) Supraproteză cu patru implanturi în pozițiile A, B, D și E.

rotiți spre țesut. Clemele, care permit rotirea, sunt dificil de utilizat pe restaurare traditionala. Nevoile și dorințele pacientului sunt adesea
suprastructurile în consolă. Clema trebuie plasată perpendicular pe cele mai solicitante și pot include limitarea volumului sau a cantității
calea de rotație pentru a permite mișcarea, nu de-a lungul barei în protezei, preocupări majore privind funcționarea sau stabilitatea,
consolă, unde singura sa funcție este atunci reținerea. punctele posterioare dureroase și incapacitatea de a purta o proteză
mandibulară. A doua condiție a pacientului este pentru tratamentul
Pacientul beneficiază de cele trei implanturi datorită suportului pierderii osoase continue în mandibula posterioară. Dacă nu
mai mare al sarcinii ocluzale și stabilității protezei laterale. încarcă
Proteza există încărcătură protetică pe osul posterior, procesul de resorbție
țesutul moale doar pe primul și pe al doilea molar și pe regiunile retro este întârziat considerabil și de obicei este inversat. A treia afecțiune a
molare. prin urmare, cantitatea de forță ocluzală este redusă pacientului este un pacient care suferă de pete severe ale țesuturilor
deoarece bara nu se extinde până la poziția molară, unde forțele sunt moi sau de un istoric de xerostomie. Datorită naturii complet susținute
mai mari. Cantitatea dedeconsolă
factorii de
distală
forțăeste
și delegată
forma în
arcului,
primulcare
rând a acestui plan de tratament cu implant, nu se va aplica nicio forță
corespunde extinderii AP de la centrul celor mai anterioare implanturi rezultată asupra țesutului moale. Prin urmare, chiar și atunci când nu
către porțiunile distale ale implanturilor A și E. Cu toate acestea, fără sunt introduse implanturi posterioare, atașamentele, bara în consolă
poziția implantului „C”, răspândirea AP nu este la fel de mare (caseta și supraproteza evită încărcarea pe creasta reziduală și adesea
24.4). opresc procesul de resorbție. Studiile au arătat că protezele complet
susținute de implanturi pot crește cantitatea de înălțime a osului
Opțiunea de supraproteză posterior, chiar și atunci când nu sunt introduse implanturi
4 a patra opțiune de supraproteză mandibulară (OD-4) este posterioare.17,51 O opțiune mai bună pentru a preveni această
concepută pentru trei tipuri de pacienți. este o opțiune minimă de pierdere osoasă este inserarea implanturilor posterioare înainte de a
tratament pentru pacienții cu probleme moderate până la severe legate de aîncepe atrofia osoasă. Această opțiune de tratament este mai
probabilă atunci când arcului
pacientul
estedorește
pătrată o restaurare
(Fig. 24.20 și
fixă
Caseta
sau forma
24.5).
• CASETA 24.4 Opțiunea de tratament 3: Patru implanturi

(DEPARTE)
Diviziunea C h Mandibulele anterioare
Avantaje •
Creșterea răspândirii anteroposterioare de la opțiunile 1 Cele patru opțiuni de tratament propuse pentru supraprotezările
și 2 • Cantilever cu bară • Poate fi folosit ca RP-4 sau RP-5 suportate de implant mandibular oferă o abordare organizată pentru
în funcție de factorii de forță • Posibil fără suport pentru
rezolvarea plângerilor sau a limitărilor anatomice ale pacientului.
Suportul
țesuturi moi (RP-4)
protezei și gama de mișcare ar trebui să facă parte din diagnosticul
pentru noz.inițial,
pacienti
opțiunile
edentati
de tratament
complet cupropuse
os anterior
inițial
Divizia
sunt A
concepute
in dorinta
Dezavantaje
•Necesare mai multe
de supraprotezare. Aceste opțiuni sunt modificate dacă osul anterior
implanturi •Tratament mai este Diviziunea C h. Creșterea raportului coroană/implant și scăderea
scump •Proceduri chirurgicale și protetice mai complicate suprafeței implantului impun modificarea acestor opțiuni inițiale.
Indicații •
Creșterea retenției • La pacientul cu volum osos anterior C h, se adaugă încă un
Scăderea mișcării protezei • O implant la fiecare opțiune și OD-1 este eliminat complet. În mod ideal,
gamă mai mare de opțiuni protetice
este recomandat un RP-5 cu un suport bun pentru raft bucal.
Clip Hader
inel O
ȘI
A
B D
A B
C
• Fig. 24.20 (A și B) Supraproteză cu cinci implanturi și o proteză RP-4 detașabilă cu implanturi în
pozițiile A, B, C, D și E.
Educația pacientului asupra diferitelor mandibule O proteză mandibulară se poate mișca până la 10 mm în timpul funcționării.
O supraproteză susținută de implant poate limita mișcările laterale și poate
Opțiuni pentru supraproteză
dirija mai multe forțe longitudinale. În aceste condiții, contactele ocluzale
Clinicianul și personalul pot explica cantitatea de sprijin pe care o poate oferi specifice și controlul forțelor masticatorii sunt aproape imposibile. O proteză
fiecare opțiune de tratament comparându-le cu sistemul de sprijin al unui scaun. implantată asigură stabilitatea ideală a protezei, iar pacientul este capabil să
Opțiunea de tratament OD-1 este legată de un scaun cu două picioare. Proteza reproducă în mod constant o ocluzie centrică determinată.52 O proteză
oferă un sprijin vertical,
cu treidar
implanturi
se poateeste
balansa
comparată
înaintecu
și înapoi.
un scaunOpțiunea
cu trei OD-2 fixă este deosebit de benefică la pacienții cu xerostomie (adică, gură uscată),
picioare. Acest sistem oferă suport suplimentar, dar poate fi balansat într-un deoarece nu există contact cu țesuturile, ceea ce minimizează orice eventuală
fel sau altul sub forțele laterale. iritație a țesuturilor moi (Fig. 24.21).
Un scaun cu patru picioare oferă cel mai mare sprijin și este similar cu OD-3 și
OD-4, care sunt proteze stabile, retentive. Forță de mușcătură
crescută Forțe de mușcătură mai mari au fost documentate pentru protezele

mandibulare xed pe implanturi. Forța ocluzală maximă a unui pacient cu
Proteză fixă proteză dentară se poate îmbunătăți cu 300% cu o proză susținută pe
Avantajele protezei fixe Psihologice Proteza implant53. Jemt și colab.54 au arătat o scădere a forței ocluzale atunci când a
fost îndepărtată bara de conectare a implanturilor, pe care au atribuit-o
fixă oferă avantajul psihologic de a acționa și pierderii suportului, stabilitate și reținere. Dacă este furnizat suficient suport
de a se simți similar cu dinții naturali, în timp ce o supraproteză, chiar dacă pentru implant, proteza rezultată poate fi complet susținută, reținută și
este complet susținută cu implant, rămâne o proteză amovibilă. În societatea stabilizată de proteza cu implant (adică, RP-4). Mül ler și colab.55 au raportat o
actuală, majoritatea pacienților nu doresc să poată scoate proteza. O proteză grosime mai mare a maseterului, eficiență de mestecare și forță de mușcătură
fixă este adesea percepută ca o parte reală a corpului pacientului, iar dacă la pacienții edenți cu proteze xed susținute de implant într-un studiu multicentric
cererea principală a pacientului este să nu îndepărteze proteza, o transversal.
supraproteză susținută de implant nu ar satisface nevoia psihologică a acestui
pacient (Caseta 24.6) . Mai puțină resorbție osoasă
Când implanturile sunt plasate în mandibula anterioară, resorbția osului este

scăzută. Studiile au confirmat că, după extracția dinților mandibulari, în
primul an de la tratament apare o pierdere osoasă verticală de 4 mm în medie.

Discurs îmbunătățit pierderea osoasă va continua la nesfârșit, mandibula experimentând o pierdere
Proteza mandibulară completă și, într-o anumită măsură, supraproteza, osoasă verticală de patru ori mai mare decât cea a maxilarului56 . mai mult de
se mișcă adesea în timpul mișcărilor maxilarului mandibular în timpul funcției 0,05 mm pe an.57,58 Un studiu clinic mai recent al lui Wright et al.17 a evaluat
și vorbirii. Contracția
proteza
mușchilor
din țesutul
mentali,
moale.
buccinatori
Ca o consecință,
sau milohioizi
dinții
poate
se pot
ridica pierderea osoasă mandibulară posterioară în IOD (RP-5) în comparație cu
atinge în timpul vorbirii și pot provoca zgomote de clicuri. Natura retentivă a protezele în consolă din implanturi anterioare. Indicele anual de pierdere
unei proteze fixe îi permite să rămână pe loc în timpul mișcării mandibulare. osoasă observat în supraprotezările RP-5 a variat între +0,02 și +0,05, 14
Limba și musculatura periorală pot relua o poziție mai normală deoarece nu din 20 de pacienți pierzând os în regiunile posterioare. Pe de altă parte, grupul
sunt necesare pentru a limita mișcarea protezei sau a supraprotezelor. de proteze xed a avut un interval de la +0,07 la +0,015, cu 18 din 22 de pacienți
câștigând zonă osoasă posterioară. Reddy et al.18 au găsit, de asemenea, o
observație clinică similară în 60 de proteze xed în consolă tratate consecutiv,
susținute de cinci până la șase implanturi plasate între foramine. Înălțimea
Scăderea iritației țesuturilor moi.
corpului mandibular a fost măsurată la 5, 10, 15 și 20 mm distal de ultimul
Abraziunea țesuturilor moi și pierderea osoasă accelerată sunt mai simptom implant. Măsurătorile de bază până la 4 ani după funcționare au crescut de
atice ale mișcării orizontale a protezei sub forțele laterale. la 7,25 ± 0,25 la 8,18 ± 0,18 mm. Aproape toată creșterea osoasă a avut loc în
primul an de funcționare. mai înainte
• CASETA 24.5 Opțiunea de tratament 4: Cinci implanturi (ABCDE)
Avantaje •
Creșterea răspândirii anteroposterioare de la opțiunile 1, 2 și 3 •
De obicei, se poate folosi bara-reținută în consolă • Proteză • CASETA 24.6 Avantajele protezei cu implant fix mandibular
RP-4 • Fără suport pentru țesuturi moi
1. Psihologic 2.
Dezavantaje Discurs îmbunătățit
•Necesare mai multe 3. Scăderea iritației țesuturilor moi 4.
implanturi •Tratament mai Creșterea forței de mușcare 5. Mai

scump •Proceduri chirurgicale și protetice mai complicate puțină resorbție osoasă 6. Mai
puțină extensie a țesuturilor moi 7.
Indicații Mai puține cheltuieli pe termen lung 8.
•Cummă mare de frecvență pentru o Mai puțin spațiu interocluzal necesar 9. Pacienți
supraproteză •Scăderea mișcării protezei •O cu dexteritate limitată 10. Eficiență crescută
gamă mai mare de opțiuni protetice de mestecat
0,08
0,06
0,04
0,02
posterioare
Indicele
zonei
0,02
0,04
0,06
Supraproteză Proteze fixe
• Fig. 24.23 Supraprotezările de implant cu suport posterior de țesut moale pierd os în

regiunile posterioare aproape 75% din timp. Protezele fixe în consolă din implanturi
• Fig. 24.21 Iritația țesuturilor moi. Deoarece nu există contact cu țesutul moale pentru anterioare câștigă os în regiunile posterioare mai mult de 80% din timp (partea
o proteză fixă, pacienții care au antecedente de iritație a țesuturilor moi sau xerostomie dreaptă a graficului).
beneficiază foarte mult de o proteză fixă.
• Fig. 24.22 Proteză cu implant fix. O creștere netă a osului este observată cu o
proteză FP-3 (săgeți roșii). Cu o proteză de supraproteză detașabilă, pierderea
osoasă este observată și este continuă.
un avantaj important pentru o teză de proză completă susținută pe implant

este menținerea și posibila regenerare a osului posterior din mandibulă. este
deosebit de important deoarece pierderea osoasă posterioară în această
regiune poate duce la modificări neurosenzoriale și chiar la fractură a corpului
mandibular (fig. 24.22 și 24.23).
Mai puțină extensie de țesut moale
Proteza implantată reduce acoperirea țesuturilor moi și extinderea protezei.

Este deosebit de importantă pentru noii
saupurtători
exostoză desau
proteză,
pacienții
pacienții
cu praguri
cu tori
scăzute de evaporare. De asemenea, existența unei coloane labiale într-o
proteză convențională poate avea ca rezultat contururi faciale exagerate pentru
• Fig. 24.24 Raportul coroană/implant. Este imperativ să existe suficient spațiu pentru
pacientul cu extracții recente. Protezele implantare nu necesită extensii labiale a fabrica o proteză fixă, care este de aproximativ 10 mm pentru o proteză din porțelan
sau acoperire extinsă a țesuturilor moi. fuzionată pe metal (adică, 8 mm pentru o proteză din zirconiu).
Proteza fixă ar trebui să fie în mod ideal convexă pe suprafața intaglio, nu

concavă, ceea ce duce la dificultatea de igienă. proteza 12%. O proteză fixă (FP-3) necesită mai puține reparații și mai puțină
întreținere. Educarea pacientului cu privire la cerința de întreținere pe termen
Cheltuieli mai puține pe termen lung trebuie subliniată la începutul terapiei cu implant.60
lung Purtătorii de supraproteză mandibulară suportă adesea cheltuieli mai
mari pe termen lung decât cei cu restaurări fixe. Atașamentele precum Locator, Mai puțin spațiu interocluzal necesar
inele O sau cleme se uzează și trebuie înlocuite în mod regulat. Planul de tratament pentru supraproteza mandibulară poate necesita până
Înlocuirile par mai frecvente în primul an, dar rămân o etapă de întreținere la 15 mm de spațiu între osul crestal și planul ocluzal. Atunci când spațiul suficient
necesară. Dinții protezei se uzează mai repede la IOD decât la o proteză pentru înălțimea coroanei este lipsit, proteza este mai predispusă la oboseala
tradițională, deoarece forța mușcăturii și dinamica masticatorie sunt și fractura componentelor. Spațiul necesar
mm pentru
pentru
o supraproteză
înălțimea coroanei
reținută
(adică,
cu bară
15
îmbunătățite. și 9 mm pentru atașamente independente) oferă o cantitate adecvată de acrilic
Walton și McEntee59 au observat că au existat de trei ori mai multe pentru a rezista la fracturi, spațiu pentru fixarea dinților dentare fără modificări
întreținere și ajustări pentru protezele amovibile în comparație cu restaurările și spațiu pentru atașamente, bare, țesut moale , și igiena. Cu toate acestea, cu o
xed. IOD-urile necesită adesea schimbarea regulată a atașamentelor, iar dinții proteză fixă, este necesar doar 8 mm pentru o proteză din zirconiu și 10 mm
protezelor dentare se uzează adesea, necesitând fabricarea mai des a unei noi pentru o proteză din porțelan topită cu metal. O osteoplastie pentru a mări
teze profesionale. Într-o trecere în revistă a literaturii de către Good acre et al., spațiul înălțimii coroanei înainte de plasarea implantului sau o restaurare fixă
IOD-urile au probleme de reținere și ajustare 30% din timp, reliniază 19%, clemă este adesea indicată atunci când sunt prezente înălțimea și lățimea osului
sau fractură de atașament 17% și fractură de abundente (Fig. 24.24).
Implant Ø 4,0 mm
Implant optional
AP
Opțiunea 1
Foramenul mental
5 implanturi
FPD cu 12 unități
• Fig. 24.25 Cel mai frecvent număr de implanturi între orificii pentru opțiunea 1 este de cinci. Aceste implanturi
asigură o distanță anteroposterioră (AP) cât mai mare posibil între foramine, cu o distanță interimplantare
suficientă pentru tratamentul complicațiilor. FPD, proteză parțială fixă.
Pacienți cu dexteritate limitată Proteza cu • CASETA 24.7 Opțiunea fixă de tratament 1: Patru până la
implant fix este ideală pentru pacienții cu dexteritate limitată, cum ar fi pacienții șase implanturi între foramine
cu tulburări autoimune (de exemplu, artrită reumatoidă, sclerodermie). Cu o
Avantaje • De
proteză detașabilă, poate fi dificil sau imposibil să îndepărtați o proteză din
obicei, os suficient între foramina pentru plasarea implantului • Zona
cauza atașării. Astăzi, numeroase dispozitive de igienă sunt disponibile pentru a
relativ sigură pentru plasarea implantului • Cantitatea de os posterior
ajuta pacienții cu igiena zilnică.
pentru implant nu este relevantă
Dezavantaje
Creșterea eficienței de mestecat Gonçalves
•Cantilever bilateral-posterior
și colab.61 au arătat în studii că o proteză cu implant xed are ca rezultat creșterea •Susceptibil la factori de forță excesivi
semnificativă a eficienței de mestecare în comparație cu un IOD. În grupul de
Indicatii
proteze cu implant xed, mușchiul maseter și temporal au prezentat o grosime mai
•Factori de forță reduse
mare, iar satisfacția pacientului a fost mult mai mare decât în cazul unei proteze
•Răspândire anteroposterior pozitivă (ovoidor se reduce)
amovibile.61
Proteză fixă mandibulară (FP-1, FP-2 și FP-3)

rata de supraviețuire a implantului timp de 5 până la 12 ani după primul an de încărcare.
În trecut, reabilitarea funcțională și estetică a pacienților edentați a fost Într-un studiu pe termen lung, de 18 până la 23 de ani, Attard și Zarb63 au raportat
întotdeauna zone de frustrare și provocare în profesia stomatologică. Cu toate o rată de succes de 84% folosind această opțiune de tratament (Fig. 24.25).
acestea, odată cu utilizarea implanturilor dentare, pacienții sunt acum capabili să Opțiunea de tratament 1 depinde în mare măsură de factorii de forță ale
obțină o reabilitare cu succes clinic prin utilizarea unei proteze fixe. În prezent, pacientului; formă de arc; și numărul, dimensiunea și designul implantului. Ca
pacienții edentați au o gamă completă de opțiuni de tratament pentru o proteză urmare, această opțiune ar trebui rezervată pacienților cu factori de forță mici,
fixă în arcul mandibular. care se opun unei proteze amovibile, forță de mușcare mai mică, densitate osoasă
favorabilă și os disponibil pentru dimensiunile ideale ale implantului (Caseta 24.7 și Fig. 24.26 ) .
Opțiuni de tratament cu implant pentru fix
Restaurari Opțiunea de tratament 2: Tehnica Brånemark modificată Un al doilea plan
de tratament xed mandibular implică o tehnică Brånemark modificată. Bidez și

Opțiunea de tratament 1: Abordarea Brånemark Dintre opțiunile Misch19 au evaluat mandibulele dintate și edentate și au dezvoltat un model
suportate de implant xed, sa demonstrat că proteza care urmează protocolul tridimensional al deformarii osoase de exure și torsiune. Au fost efectuate studii
Brånemark are o longevitate excelentă și o eficacitate clinică excelentă . Consolele pentru a evalua diferite opțiuni de implant atele care nu ar compromite fundația
distale bilaterale înlocuiesc dinții posteriori mandibulari, de obicei până la primul protetică. În consecință, au devenit disponibile un număr de opțiuni de
molar. Mandibula nu exprimă și nu prezintă torsiuni semnificative între foramenele implantare.64 O ușoară variație a protocolului Brånemark ad modum este de a
mintale. Prin urmare, implanturile anterioare pot fi atelete împreună fără risc sau plasa implanturi suplimentare deasupra orificiului mental, deoarece mandibula este
promisiune. Plasarea a patru până la șase forme radiculare anterioare între distal de foramen. Un implant deasupra unuia sau ambelor orificii prezintă mai
foramina mentală și un cantilever distal posterior al implantului cel mai distal pentru multe avantaje. În primul rând, numărul de implanturi poate fi crescut până la
a înlocui dinții posteriori a fost tratamentul de elecție pentru rapoartele clinice din șapte, ceea ce mărește suprafața implantului.
1967 până în 1981 cu sistemul Brånemark62 . într-o proporție de 80% până la 90%
În al doilea rând, răspândirea AP pentru plasarea implantului este mult crescută.

Pozițiile mai distale ale implantului vor reduce forțele de pârghie de clasa 1
generate de proteza în consolă distală (Fig. 24.27). ird, cel
• CASETA 24.8 Opțiunea 2 de tratament fix: implanturi anterior și peste

foramina
Avantaje
•Scăderea în consolă
•Mărirea răspândiriidanteroposterior
Dezavantaje
•Trebuie să aibă osul posterior adecvat
•Necesare mai multe implanturi
A
Indicații
•Factori de forță înalți
•Forme pătrate
C
• Fig. 24.26 Opțiunea de tratament 1. (A) Imagine clinică a tehnicii tradiționale mandibulare marca Bråne.
B
(B) Proteză FP-3 cu cinci implanturi. (C) Proteză fixă hibridă Brånemark.
• Fig. 24.28 Opțiunea de tratament 2. (A) Planul de tratament tomografie computerizată cu fascicul conic
pentru implanturi peste zona foramenului. (B) Imagine clinică a adăugării unui implant peste foramenul
drept pentru a crește răspândirea anteroposterioră.
lungimea cantileverului este redusă dramatic deoarece implanturile cele

mai distale sunt poziționate cu cel puțin un dinte mai posterior.
O condiție prealabilă pentru opțiunea de tratament 2 este prezența
osului disponibil în înălțime și lățime peste unul sau ambele foramine.
Când este prezent os disponibil, foramenul necesită adesea implanturi de
înălțime redusă în comparație cu implanturile anterioare. cel mai distal
implant suportă cea mai mare sarcină atunci când sarcinile sunt plasate pe
consolă (ac ionează ca punct de sprijin); prin urmare cele mai mari forțe
sunt generate pe cele mai scurte implanturi. Se recomandă o înălțime
Opțiunea 2
minimă recomandată a implantului de 8 mm și un diametru mai mare sau
5 până la 7 implanturi
FPD cu 12 unități un design de suprafață îmbunătățit pentru a compensa lungimea redusă
a implantului. Pozițiile cheie ale implantului în opțiunea de tratament
• Fig. 24.27 Opțiunea de tratament 2 are cinci poziții cheie de implant: două 2 sunt pozițiile al doilea premolar, pozițiile canine și poziția incisivului central
implanturi plasate peste foramenul mental, două implanturi în pozițiile canine sau a liniei mediane. Cele două
locuri
locuri
premolare
opționale
și sunt
de implant
mai dessunt
indicate
primele
atunci
și un implant în linia mediană. Implanturile secundare pot fi poziționate în când factorii de forță ale pacientului sunt mai mari decât de obicei (Caseta
primele locuri premolare. FPD, proteză parțială fixă. 24.8 și Fig. 24.28).
Opțiunea 3
5 până la 7 implanturi
FPD cu 12 unități AP A
• Fig. 24.29 Opțiunea de tratament 3 are poziții cheie ale implantului într-un loc
primul molar, poziții bilaterale ale primului premolar și două locuri canine.
Implanturile secundare pot fi utilizate în poziția bilaterală a premolarului doi și
a liniei mediane. Distanța anteroposterior (AP) este măsurată de la cele două
implanturi cele mai distale până la implantul cel mai anterior din consolă. FPD,
proteză parțială fixă.
Opțiunea de tratament 3: implanturi anterioare și implant unilateral

posterior A treia opțiune de tratament este utilizată atunci când
osul inadecvat este prezent peste foramine și este necesar sprijinul mai
B
posterior. Modelul de tulpină Bidez și Misch65 al unei mandibule edentate
a indicat că implanturile
implanturile dintr-o
anterioare
secțiune
fără posterioară
compromisuri.
pot Misch
fi ateleape
evaluat
protezele cu arc complet pe implanturi cu un segment posterior conectat
la regiunea anterioară pe parcursul a 20 de ani și nu a găsit nicio
complicație suplimentară experimentată în acest interval de timp în
comparație cu cele cu segmente independente65. Prin urmare, o opțiune
îmbunătățită a planului de tratament pentru a sprijini Proteza
mandibulară fixă constă din implanturi suplimentare în primul molar
sau al doilea premolar (sau ambele) conectate la patru sau cinci
implanturi între foramenele mentale. Prin urmare, în această opțiune de
tratament sunt plasate de obicei cinci până la șapte implanturi (Fig. 24.29). C
Pozițiile cheie ale implantului pentru opțiunea de tratament 3 sunt primul
• Fig. 24.30 Planul de tratament 3 Opțiuni. (A) Două implanturi posterioare
molar (doar pe o parte), pozițiile bilaterale ale primului premolar și locurile
unilaterale. (B și C) Imagini clinice ale unui implant unilateral care mărește
canine bilaterale. Pozițiile secundare ale implantului includ a doua răspândirea anteroposterioră și reduce efectul cantilever bilateral.
poziție premolară pe aceeași parte cu implantul molar și poziția incisivului
central (linia mediană). Ocazional,
pesteun loc suplimentar
foramenul mental poate include
pe partea poziția
laterală
a consolului. Deși se produce mișcarea mandibulară în timpul funcției, nu răspândirea este crescută dramatic, (2) pot fi utilizate mai multe
s-a observat că aceasta provoacă complicații, deoarece partea opusă implanturi dacă se dorește și (3) doar o parte are o consolă. Cu toate
implantului molar nu are implant(e) atele. acestea, această opțiune necesită os disponibil în cel puțin o regiune
posterioară a mandibulei (Fig. 24.30 și Caseta 24.9).
Opțiunea de tratament 4: implanturi anterioare și implanturi

Opțiunea de tratament 3 este o opțiune mai bună decât implanturile bilaterale posterioare Opțiunile planului de tratament pentru
anterioare cu console bilaterale (opțiunea 1 sau 2) din mai multe motive. protezele cu arc complet fix pot include și implanturi posterioare bilaterale,
Când unul sau două implanturi sunt plasate distal de foramine pe o parte atâta timp cât acestea nu sunt atele într-o singură proteză. Această
și sunt unite cu implanturi anterioare între foramine, se obține un avantaj opțiune este selectată atunci când factorii de forță sunt mari sau
biomecanic considerabil. Deși numărul de implanturi poate fi același cu densitatea osoasă este slabă. Calitatea osoasă slabă se observă cel
opțiunea 1 sau 2, răspândirea AP este de 1,5 până la 2 ori mai mare mai adesea la maxilarul posterior, dar uneori se găsește și la mandibulă.
deoarece, pe de o parte, aspectul distal al ultimului implant corespunde Mai multe opțiuni pentru restaurări fixe sunt disponibile atunci când sunt
acum aspectului distal al primului molar. În plus, este prezent un singur incluse implanturi posterioare bilaterale; cu toate acestea, proteza trebuie
cantilever, mai degrabă decât cantilever bilaterale. Când factorii de să fie din mai mult de o bucată.67 În opțiunea de tratament 4,
forță sunt mai mari, șase până la șapte implanturi pot fi utilizate pentru implanturile sunt plasate în toate cele trei segmente ale mandibulei.
această opțiune. Cinci implanturi între foramina și unul sau două Pozițiile cheie ale implantului pentru această opțiune de tratament includ
implanturi distale pe o parte cuprind cea mai comună plasare.66 Această primii doi molari, doi primii premolari și două locuri canine. Implanturile
abordare este superioară opțiunii de tratament 1 sau 2 cu console secundare pot fi adăugate în al doilea premolar sau în poziția incisivilor
bilaterale deoarece: (1) AP (linia mediană) (sau ambele) (Fig. 24.31).
• CASETA 24.9 Opțiunea de tratament fix 3: Implant în anterioară și

unilaterală posterioară
Avantaje
•Cantilever unilateral
•Crește răspândirea anteroposterioră
Dezavantaje
•Trebuie să aibă osul posterior adecvat
•Necesare mai multe implanturi
Indicații Opțiunea 5
•Factori de forță înalți 8 până la 9 implanturi

FPD cu 8 unități
•Forme pătrate
plus două FPD cu 2 unități
• Fig. 24.32 Designul protetic alternativ este pentru trei proteze separate, primul
premolar până la primul premolar susținut de patru sau cinci implanturi și două
segmente posterioare. FPD, proteză parțială fixă.
• CASETA 24.10 Opțiunea 4 de tratament fix: implanturi în toate cele trei regiuni
Avantaje
•Nocantilever
•Crește răspândirea anteroposterioră
•Suport cel mai mare
Dezavantaje
•Necesare mai multe
Opțiunea 4
6 până la 9 implanturi implanturi •Os bilateral posterior
și două FPD
Indicații
• Fig. 24.31 Opțiunea de tratament 4 are implanturi în ambele locuri molare. Alte •Factori de forță superiori
poziții cheie includ primele două poziții premolare și cele două locuri canine. •Răspândire anteroposterioră
Implanturile secundare pot fi, de asemenea, poziționate în locațiile premolarelor slabă •Densitate osoasă slabă
secunde și pe linia mediană. FPD, proteză parțială fixă.
O altă modificare pentru bărbatul complet edentat este fabricarea a trei

Din punct de vedere protetic, toate implanturile din partea anterioară și cea proteze independente în loc de două. Regiunea anterioară a mandibulei poate
posterioară pot fi atelete împreună pentru o proteză fixă. Celălalt segment avea patru până la cinci implanturi. Implanturile cheie sunt în primele două
posterior este restaurat independent cu o proteză fixă independentă de trei locuri molare, în primele două locuri premolare și în două regiuni canine.
unități, susținută de implanturi în primul premolar și primul molar. implanturile Pozițiile secundare sunt cele două locuri ale premolarului doi și incisivilor centrali
ree (primul premolar, al doilea premolar și molar) sunt folosite cel mai adesea (linia mediană). Cu acest protocol, restaurările posterioare se extind de la primul
pentru segmentul mai mic pentru a compensa factorii de forță și alinierea molar la primul premolar, iar o restaurare anterioară înlocuiește cei șase dinți
implanturilor (deoarece sunt aproape în linie dreaptă). Cel puțin șase implanturi anteriori. Avantajele acestei opțiuni sunt segmente mai mici pentru restaurările
individuale în cazul în care ar trebui să se fractureze sau să devină
sunt utilizate în mod obișnuit în această opțiune, dar șapte sunt mai des
utilizate, astfel încât segmentul mai mic are trei implanturi (Fig. 24.32). necimentate. În plus, dacă se așteaptă o mișcare mai mare a corpului
mandibulei din cauza parafuncției sau scăderii dimensiunii corpului mandibulei,
restaurările independente permit cea mai mare flexibilitate și torsiune a

Avantajul principal al acestei opțiuni de tratament este eliminarea mandibulei. Principalul dezavantaj al opțiunii 4 este numărul mai mare de
consolelor. Ca urmare, riscurile de suprasolicitare ocluzală sunt reduse. implanturi necesare. În plus, nevoile osoase disponibile sunt cele mai mari cu
Un alt avantaj este că proteza are două segmente mai degrabă decât unul. această opțiune de tratament. Nouă implanturi sunt rareori necesare pentru a
Segmentul mai mare (canin molar spre contralateral) are un avantaj îmbunătățit înlocui dinții inferiori, indiferent de densitatea osoasă sau de factorii de
deoarece are implanturi în trei până la patru planuri orizontale diferite. Deoarece forță prezenți. Opțiunea 4 este tratamentul de alegere atunci când factorii de
nu este prezentă nicio consolă, protezei sunt aplicate mai puține forțe forță sunt severi (Caseta 24.10 și Fig. 24.33).
dăunătoare. Dacă proteza necesită reparație, segmentul afectat poate fi
îndepărtat mai ușor, deoarece doar segmentul care necesită reparație trebuie
îndepărtat. Proteza ar trebui să prezinte discluzie posterioară în excursii
pentru a limita sarcinile laterale, în special la proteza susținută de mai puține
Opțiunea de tratament 5: Protocolul All-on-Four Opțiunea
implanturi.
Dezavantajele pentru opțiunea de tratament 4 includ necesitatea unui os de tratament 5 include conceptul „all-on-four”, care a fost dezvoltat pentru a
abundent în ambele regiuni posterioare mandibulare și costurile suplimentare evita procedurile regenerative care pot crește costurile de tratament și
suportate pentru unul până la patru implanturi suplimentare. morbiditatea pacientului. este protocol, dezvoltat

ImplMishalbnegru 0301 0600

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ImplMishalbnegru 0301 0600

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Machine Translated by Google

CAPITOLUL 11 Evaluarea radiografică în implantologie orală 285

D1: D2: D3: D4:

• Fig. 11.13 Corelația unității Hounsfield cu clasificarea densității osoase

2. Artefacte legate de mișcare: Artefactele de mișcare sunt de obicei rezultatul

• Fig. 11.18 Imagine care arată zgomotul rezultat (aspect granulat).

• Fig. 11.19 Dehiscența osoasă pe imaginile tridimensionale, cauzată de

Prevenirea complicațiilor Anatomie radiografică normală

inervează dinții anteriori și nu are inervație senzorială la țesutul

Hipomineralizarea canalului mandibular La localizarea

Evaluare radiografică. Foramenele retromolare nu sunt situate într-o

A Simfiza mandibulară (plasarea implantului și locul donatorului

Evaluarea imaginii. Suprafața anterioară a mandibulei este denumită

Anterior (în formă de clepsidră)

Evaluare radiografică. Canalele linguale și foramenele pot fi văzute

maxila este compusă din oase pereche, care se unesc pentru a

dificultate crescută în plasarea implantului și o probabilitate mai mare și existență.

Plasarea implantului. Foramenul incisiv se extinde adesea ulterior în osul

din mucoasa mucoasei. Sinusurile frontale se extind până la meatul

sinusurilor etmoidale includ:

Sinusurile etmoidale au diferiți markeri anatomici radiografici,

Sinusuri paranazale Cavitatea

Frontal Etmoid Complex

Meat inferiorTurbinat inferior

Pereții laterali ai cavității nazale sunt alcătuiți din turbinate

Membrana sinusului maxilar

Ostium maxilar grefe în sinusul maxilar. Deschiderea poate fi verificată prin

a sinusului maxilar i se articulează cu procesul etmoid i cornetul

• Fig. 11.42 O variantă anatomică care poate predispune pacientul cu implant

Evaluare radiografică. Celulele Haller sunt identificate pe imaginile

Evaluare radiografică. Imaginile redimensionale descriu caracteristicile

Hipoplazia sinusului maxilar

trebuie avută prudență, deoarece această afecțiune a fost asociată

Pneumatizarea inferioară a cornetelor și a meatului (varianta cu

Grosimea bucală a osului în premaxilar În

medie, plăcile corticale bucale maxilare au o grosime mai mică de 1

Rinosinuzita odontogenă (mucozită periapicală)

• Fig. 11.50 (A și B) Aterom de calcificare carotidiană la nivelul vertebrelor

Rinosinuzită cronică Dacă

Diagnosticul diferențial. Diagnosticul diferențial al rinozinuzitei acute și

Aspect radiografic. Formarea polipilor legată de rinosinuzita alergică

Rinosinuzită fungică (rinosinuzită fungică eozinofilă)

Mucocelul sinusal maxilar primar Un

Chist maxilar postoperator

al antrolitului este similar cu aspectul radiografic obișnuit (fig. 11.60).

Secția de identificare a pacientului/la cabinet

Semnificație clinică. Informații critice/înregistrări ale pacientului. Când

care furnizează justificarea clinicianului pentru realizarea imaginii de diagnostic.

Cornet mediu paradoxal

Impresie radiografică Descrieri radiografice tipice Descrierile și

Mucozită/sinuzită: „Sinusurile maxilare drepte și sinusurile sfenoide au

Condilul drept, fosa articulară și spațiul articular prezentau prole și

Rezultatele radiografice apar în concordanță cu o sinuzită cronică

Rezultatele tipice ale raportului pot fi:

O deviație ușoară a septului nazal spre dreapta; mărirea cornetului mijlociu

Imagistica postchirurgicală imediată O

Centru de scanare: sau cabinet stomatologic luând volum Gen: xxxx

Medicul Referitor: xxxx xxxxxx Data scanării: 26/05/15

Informații clinice: dureri de cap cronice, dureri de maxilar

Numele și semnătura medicului radiolog:

B. Stil medical [numai scris, fără ilustrații] Raport:

Medicul Referitor: xxxx xxxxxx Data scanării: 26/05/15

Informații clinice: dureri de cap cronice, dureri de maxilar