Cerere eliberare

Aviz de spargere branșament/racord

pe domeniul public al municipiului Focșani

DOMNULE DIRECTOR,

Subsemnatul / Subscrisa..............................................................................cu domiciliul/ sediul

in localitatea ......................................................strada..................................nr.......................
Bloc.............ap.......................nr telefon....................................reprezentat legal
prin..........................................
...................................cu domiciliul / sediul in
localitatea...................................strada........................................
.............................nr..............bloc...............sc............ap............nr.
telef. ............................................................
Prin prezenta solicit eliberarea Avizului de spargere pentru executarea lucrarilor
de .........................................
............................................................................................................................................................
...................
la
adresa.................................................................................................................................................
................
Anexez, in copie, urmatoarele acte:
• • Cererea tip, conform model anexat
• • Plan de situație cu semnalizarea rutieră și siguranța circulației;
• • Grafic de execuție al lucrărilor vizat de administratorul domeniului public și privat al
municipiului Focșani;
• • Dovada achitarii taxei pentru refacere zona afectata;
• • Contract cu firma care execută lucrarea de branșament.

Data Semnatura,