Va solicit *

D eliberarea acordufui. de pri'nci.pi'u [se elibereaz5 in faza de proiectare, pentru obtinere finantare etc. -
nu da drept de execujie a lucr5rilor]
E] cttoeTalrea autondafiei pentru amplasarea Si/sau executia de lucrdri tn zona druTurilor
judefene [se elibereaz5 la faza de objinere a Autorizatiei de Construire - d5 drept de realizare a
lucr5rilor]
in vederea realiz5rii lucr5rii
in zona DJ
stanga/dreapta.
Ei pee+ungivca autorizafiei pentru amplasarea Si/sau execufia de lucrari tn zona drumurilor
judetene nr..nu ................ din dataL de ...„.". I ......... „ ...... /..".n ................

** De respectarea condijiilor ce vor fi impuse in autori.zafi.a pencm amp/clsarc sl./saw execu;I.e de /ucrdri.
fn zona d-mumun./orjude;enc va r5spunde, din parteabeneficiarului, dl.(dna)
avind B.I/C.I.seria nr. eliberat(a) de Politia la data Cu

domiciliul in
DDocumentafia va out.rinde urmatoarele piese semnate si stampilate de proiectant:
-memoriu tehnic conform H.C.I. Salaj ur.186/2021, care sa cuprinda date privind amplasarea
lucrarii fata de dnimuljudefean
- certificatul de urbanism aferent lucrarii
- plan de incadrare in zona
-plandesituatie(ouindicareadenumiriidrumuluijudefeansicotareadistanpeifatadeax)
• sec[iuni pentru situa|;ia subtraversari cu cotarea adancimii fata de carosabil
Depunem anexat documentatia in ) exemplare,
Pers-oana de contact din partea beneficiarului / proiectantului

important !
Cererea se va completa integral, se va senna §i se va §tampila de catre solicitant.
Cerereasevadepuneintr-unsingurexemplar,original,atasatunuiexemplardindocumentatie.

DATA , SEMNATURA,