VOLETUL PTERIONAL

DEFINIȚIE: modalitate neurochirurgicală de abordare a unei leziuni

intracraniene fronto-temporo-bazale prin deschiderea craniului astfel încât
fragmentul osos mobilizat să poată fi repoziționat păstrându-se astfel structura
de rezistență ce asigură protecția substanței cerebrale și un efect estetic
adecvat.

ISTORIC: volet propus de Dandy pentru anevrisme în 1937 (anterior

craniotomy) și popularizat ulterior de Yasargil.

ANATOMIE TOPOGRAFICĂ:

 Tegument
 Țesut subcutanat
 Galee/aponevroza epicraniană (+ m. epicranian)
 Țesut areolar subgaleal/subaponevrotic
 Pericraniu/periost

 M. temporal și fascia sa superficială și profundă

 Artera temporală superficială și vena omonimă

 Ramurile frontală și zigomatică ale n. facial

 Os frontal – scuama și pars orbitalis, procesul zigomatic al osului frontal,

linia temporală superioară

 Os parietal – porțiunea infero-laterală, linia temporală superioară

 Os sfenoid – aripa mare și mică

 Osul temporal – scuama

 Sutura coronară

 Sutura sfeno-scuamoasă, sfeno-parietală

 PTERION = intersecția dintre oasele frontal, parietal, temporal și sfenoid

1
  Dura mater

 A. meningee medie

OBIECTIVE: expunerea optimă a regiunii pentru inventarul cât mai complet al

leziunilor și rezolvarea acestora.

PRINCIPII:

 Localizarea și întinderea voletului sunt dictate de localizarea,

dimensiunea și caracteristicile leziunii. Stabilirea localizării, dimensiunilor
și caracteristicilor leziunii – cu aportul CT (nativ + K, dacă probele
biologice (renale) o permit), IRM (nativ + K) în plan axial, sagital și
coronar, angiografie cerebrală cu substracție digitală, angio-CT, angio-
RM, PET, SPECT – se stabilește distanța între leziune și anumite repere
anatomice.

 Expunerea unor leziuni fronto-temporo-bazale necesită o craniotomie

(volet) foarte joasă spre baza craniului și uneori rezecția unei porțiuni din
baza craniului (sfenoid în acest caz).

 Creierul trebuie să fie “relaxat” și să se îndepărteze cu ușurință de baza

craniului – acestea se asigură printr-o poziție adecvată a capului care
utilizează forța gravitațională; prin scăderea PCO2 prin hiperventilație;
prin drenajul LCR-ului (deschiderea cisternelor bazale cu scurgerea de
LCR din cisternele bazale, cateter lombar (se deschide de către medicul
anestezist numai după deschiderea durei mater), cateter ventricular) și
depleție osmotică (manitol, furosemid).

OFERĂ ACCES:

 Regiunea fronto-temporo-bazală

 Regiunea pretuberculară, planum sfenoidal

 Regiunea retrotuberculară

 Regiunea selară, supraselară, paraselară

 Aripa de sfenoid
2
  Fisura sylviană

 Fosa temporală anterioară

INDICAȚII: Leziuni situate în spațiul pretubercular (tubercul selar) și

retrotubercular, supraselar, fisura sylviană, fosa temporală anterioară. Leziuni
care se extind lateral în fosa craniană anterioară și medie, de la planul sfenoidal
anterior la artera bazilară posterior și din interiorul șeii turcești la 1,5-2 cm
deasupra diafragmului selar.

1. Anevrisme situate în porțiunea anterioară a poligonului Willis: ACI,

bifurcație ACI, ACA-A1, ACoA, ACA-A2 (<1 cm de la ACoA), ACM,
bifurcație ACM, ACoP, artera coroidiană anterioară, infundibul.

Anevrisme la bifurcația arterei bazilare (dacă este înaltă)

2. Leziuni la nivelul sinusului cavernos (tumori)

3. Tumori supraselare: adenoame pituitare cu dezvoltare largă,

craniofaringioame

4. Tumori ale chiasmei optice și porțiunilor adiacente ale nn. optici

5. Tumori situate în zona superioară a clivusului

6. Arahnoidite optochiasmatice

7. Chisturi arahnoidiene fronto-temporale

8. Tumori de aripă de sfenoid: meningioame de 1/3 internă de aripă de

sfenoid, de tubercul selar sau clinoidiene anterioare

9. Tumori intracerebrale în porțiunea anterioară a lobului temporal.

CONTRAINDICAȚII:

 De ordin general: bolnavi tarați, cu afecțiuni organice decompensate

 Prezența unei infecții: septicemie, meningită, ventriculită, sinuzită

frontală, infecții respiratorii, urinare, tegumentare

 Tulburări de coagulare

3
  Leziuni situate predominant în ventriculul III

 Leziuni cu extensie profundă (nuclei bazali) sau controlaterală

 Anevrisme de bifurcație de bazilară când bifurcația este jos situată

 Anevrisme rupte, pacient în comă

 Vasospasm și edem cerebral după anevrism rupt (perioada de vasospasm

= 3-14 zile)

PREGĂTIRE PREOPERATORIE:

- GENERALĂ: analize biologice uzuale: hemogramă: nr. trombocite, Hb, Ht,

nr. leucocite, biochimie: glicemie, probe renale, probe hepatice,
ionogramă, probe de coagulare, VSH, grup sanguin și Rh

Comandă de sânge

Rx pulmonar

EKG și consult cardiologic

Alte investigații impuse de antecedentele personale

patologice ale pacientului

Rezolvarea dezechilibrelor biologice

- PSIHOLOGICĂ: se explică pacientului și rudelor despre scopul operației și

complicațiile posibile, alternative terapeutice. Se vor trece în revistă
incizia tegumentară și tehnica operatorie. Obținerea consimțământului
informat.

- LOCALĂ: spălarea capului în seara precedentă operației cu șampon,

raderea părului de pe cap și aplicarea de soluție antiseptică (betadină). Ia
ultima masă seara, ora 16-18, ulterior bea numai lichide, clismă în seara
precedentă intervenției. În ziua operației: antibioprofilaxie, medicație
pentru afecțiunea pentru care se practică abordul (corticoizi,
anticonvulsivante), ciorapi antitromboză, medicația cardiologică. Nu bea,
nu mănâncă nimic până la operație.

4
ANESTEZIE: generală IOT, 2 linii venoase periferice, 1 linie venoasă centrală,
cateter Foley (pentru a monitoriza eliminările), SNG

Intraoperator se administrează 1 g Cefort, Dexametazonă, Phenhydan

obligatoriu. Se administrează Manitol, Furosemid, sânge, în funcție de
necesități.

INSTRUMENTAR: comun pentru volet.

DISPOZITIV OPERATOR:

- Operatorul: la capul pacientului cu câte un ajutor de o parte și de alta

- Pacientul: poziție: decubit dorsal. Pernă sub umărul ipsilateral leziunii

dacă se va roti capul cu peste 30˚ controlateral. Ridicarea toracelui și a
capului cu 10-15˚ pentru a facilita drenajul venos cerebral. Genunchii
ușor flectați. Capul fixat în cadrul Mayfield în ușoară extensie 15˚ (asigură
retracția lobului frontal sub acțiunea forței gravitaționale și rotit
controlateral: 30˚ de la verticală pentru anevrismele de ACI, bifurcație de
ACI, ACoP, bifurcație de bazilară; 45˚ de la verticală pentru anevrisme de
ACM; 60˚ de la verticală pentru anevrisme de ACoA, tumori supraselare.
Capul este așezat astfel încât eminența malară este punctul cel mai înalt.
Protejarea regiunilor de sprijin ale corpului pe masa de operație cu
perne.

TEHNICĂ: semn la tegument (în funcție de repere externe); se pregătește

tegumentul cu soluție antiseptică și se așează câmpurile sterile.

- Incizia cutanată: are formă arcuată, începe la 0,5 cm deasupra zigomei, 1

cm anterior de tragus și trece prin regiunea temporală spre superior și
apoi anterior spre frontal, spre un punct situat la ½ arcadei
sprâncenoase, dar se oprește imediat posterior de linia de inserție a
părului (aprox. 3 cm de linia mediană). Astfel se asigură evitarea ramului
frontal al nervului facial și a. temporale superficiale

- Se decolează scalpul de pe fascia temporală superficială și se reflectă

anterior peste câteva comprese sau un câmp mic, se menține în poziție
cu cârlige pt. scalp. Astfel se previne plicaturarea vaselor scalpului care ar

5
 determina ischemie. Când se reflectă scalpul trebuie evitată aplicarea de
presiune la nivelul globului ocular, care poate fi cauză de cecitate.

- Se incizează fascia temporală superficială și m. temporal cu

electrocauterul (trebuie irigație continuă cu ser fiziologic pentru a se
preveni supraîncălzirea osului), incizia continuându-se frontal la nivelul
periostului, rămâne un pedicul muscular inferior și lateral.

- Timpul osos: voletul mai mic decât incizia la scalp pentru a nu se

suprapune soluția de continuitate din tegument cu cea din os. 4 găuri de
trepan:

1. Imediat posterior de procesul zigomatic al osului frontal unde

acesta se continuă cu linia temporală superioară, la intersecția
dintre linia T sup. – arcada orbitară superioară – procesul
zigomatic al osului frontal) = “key hole”. ! la a nu se deschide
orbita, trepanul nu trebuie să nu fie îndreptat către peretele
orbitei

2. Gaură deasupra inserției posterioare a procesului zigomatic

(posterior de depresiunea aripii sfenoidale)

3. Gaură 2 cm medial și 4-5 cm superior (posterior) de gaura 1; spre

linia T superioară (aproximativ anterior de sutura coronară)

4. Gaura 5-7 cm lateral de gaura 3 și 4-5 cm superior de 2, deasupra

suturii temporoparietale (suturii scuamoase) (găurile 3 și 4
superior de 1 și 2 la aprox. 5 cm spre linia T sup.)

6
- La nivelul fiecărei găuri se curetează sau se rezecă cu Kerrisonul tăblia
internă osoasă pentru a putea pătrunde cu conductorul. Dura mater se
decolează cu decolatorul Penfield, pentru a permite insinuarea
extradurală a conductorului sau craniotomului. În cazul în care la
trecerea conductorului se constată că vârful acestuia este subdural, se
introduce un al doilea conductor din direcție opusă, deasupra primului
conductor. Trebuie reținut că mai ales la persoanele vârstnice dura
mater la nivel frontal și la nivelul suturilor este extrem de aderentă. Se
unesc găurile de trepan cu craniotomul sau cu fierăstrăul Gigli; tăierea
osului se face oblic pentru a asigura stabilitate osului la închidere.
Arhitectura locală de la nivelul crestei sfenoidale nu permite de cele mai
multe ori trecerea conductorului de la o gaură la alta, de aceea această
punte va fi rezecată cu pense ciupitoare de os de tip Kerisson sau
Dalgreen.

- Cu elevatoarele se ridică voletul osos având grijă să desprindem cu

decolatorul dura mater de pe volet pentru a nu se rupe. Manevrarea
intempestivă a voletului poate duce la ruperea vaselor corticodurale, cu
consecințe deosebit de neplăcute.

- Poate să apară sângerare dintr-o ramură a arterei meningee medii care

de obicei se află intraosos la joncțiunea dintre scuama temporală și aripa

7
 mare a osului sfenoid; hemostază cu ceară la os sau coagulare
monopolară

- Odată ridicat voletul osos se practică rezecția aripii de sfenoid razant cu

planșeul etajului anterior, concomitent cu o craniectomie subtemporală,
cu pense ciupitoare de os de tip Gouge sau cu drill-ul. Astfel se obține un
acces larg către structurile profunde din bază, diminuând necesitatea de
retracție exagerată a creierului.

- Hemostază la dura mater cu electrocoagularea bipolară

- Hemoragia extradurală se oprește prin suspendarea durei mater,

surgicel, gelaspon

- Înainte de incizia durei mater, dacă dura mater este tensiune se verifică
sonda de intubație, gâtul pacientului, se va ridica capul pacientului
câteva grade, se administrează manitol, furosemid, hiperventilație, în
tumorile chistice se poate practica puncția chistului sub ghidaj echografic
Dacă s-a montat anterior intervenției un drenaj lombar, acesta se
deschide numai după deschiderea durei mater.

- Incizia durei mater, la 1 cm de marginile voletului pentru a permite

suspendarea durei și efectuarea duroplastiei. Incizia durei mater se poate
face paralel cu baza, circular cu pedicul posterolateral, arcuat cu pedicul
inferior (cu baza spre aripa de sfenoid)

- La finalul operației - Sutura și suspendarea durei mater, eventual

duroplastie cu periost

- Dren epidural exteriorizat în dreptul unei găuri de trepan laterale scos

prin contraincizie în tegument

- Suspendarea durei mater pe marginile voletului osos și chiar în centru

dacă voletul este larg pt. a exclude spațiul dintre dură și os prevenind
acumularea de sânge extradural

- Repunerea și fixarea voletului osos

8
 - Fixarea osului cu fire separate la periost; găuri efectuate cu drill-ul pe
marginea voletului și marginea defectului osos cranian, craniofic, plăcuțe
șurub

- Sutura scalpului în 2 straturi: galee, tegument cu fire separate

VARIANTE TEHNICE:

- Incizia fasciei și m. temporal odată cu incizia scalpului și ridicarea

mușchiului temporal de pe os cu răzușa în bloc împreună cu scalpul –
evită lezarea a. temporale superficiale și mai ales a n. facial (ram frontal).
Dezavantaj: vizibilitate mai redusă în baza craniului

- Ridicarea scalpului separat de m. temporal, dar după aceea cu ridicarea

m. temporal de pe craniu (volet liber) – păstrează vizibilitatea liniei
înspre baza craniului.

- Variate găuri:

A. 1. Posterior de procesul F al osului zigomatic la intersecția cu linia T

sup.

2. gaura F la 2 cm deasupra arcadei orbitare în afara sinusului aeric

frontal

3. gaura P în spatele suturii coronare și imediat inferior de linia T sup

4. în scuama T în spatele suturii sfenoscuamoase (deasupra inserției post.

a zigomei)

B. când dispunem de craniotom: 1. Deasupra inserției posterioare a

procesului zigomatic (mai anterior când se abordează ACoA / tumori
supraselare); 2. Inserția os zigomatic, linia T sup și arcada supraorbitară,
trepanul se va inclina spre superior pt. a evita deschiderea orbitei.

Cu craniotomul se începe de la gaura 2 anterior peste porțiunea

anterioară a liniei T superioare, cât mai aproape de arcada orbitară spre
medial aprox. 3 cm și apoi superior, apoi posterior spre gaura 1.

9
 Înălțimea voletului 3 cm pt. anevrisme ale porțiunii anterioare a
poligonului Willis și aprox. 5 cm pt. anevrisme de ACM și mai mare pt.
tumori.

Volet orbito-zigomatic (Smith) – ridică arcada orbitară, tavanul orbitei,

aripa mare de sfenoid

Volet F-T-orbito-zigomatic pt. anevrisme de a. oftalmică, a. bazilară –

ridică marginea laterală a orbitei și partea sup., zigoma, aripa de sfenoid
până la clinoida anterioară

INCIDENTE ȘI ACCIDENTE INTRAOPERATORII:

1. Lezarea mănunchiului vasculo-nervos temporal superficial

2. Lezarea ramurilor frontale ale n. facial

3. Ruperea durei mater la ridicarea voletului sau la trecerea conductorului –

necesită plastie durală la finalul intervenției

4. Sângerare abundentă la scalp – electrocoagulare, pense

5. Sângerare abundentă din marginile craniotomiei – ceară la os

6. Sângerare din artera meningee medie – coagulare, ceară

7. Se intră în orbită la key hole

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII:

- Pansament

- Pacientul transportat în ATI unde se monitorizează funcțiile vitale,

temperatura, statusul neurologic

- Se păstrează ciorapii antitromboză 24 ore

- Se păstrează drenul 24 ore

- Antibioprofilaxie 2 g Cefort/zi, Dexametazonă, Phenhydan, Clexane,

Manitol

- Scos fire la 7 zile

10
COMPLICAȚII:

- Hematom în țesuturile moi (hemostază insuficientă) evacuare

- Hematom extradural – sursa: os / artera meningee ± tulb. de coagulare.

Necesită evacuare dacă ex. CT arată aspect compresiv sau dacă
determină deficite neurologice

- Supurația plăgii operatorii: scalp: celulită - antibioprofilaxie, gheață;

abces, granulom de fir - evacuare și antibioprofilaxie

- Tromboflebită mb. inferioare – tratament anticoagulant

- Deplasarea voletul - se refixează

- Efect anestezic persistent – păstrarea IOT și VM; se efectuează CT

cerebral în urgență

- Diabet insipid

Poliurie

Polidipsie

Osmolaritate urinară scăzută

Incapacitate de a concentra urina

Hipernatremie

Semne clinice de deshidratare

Tratament: desmopresină

- SIADH (sindrom Schwartz-Bartter)

Inițial descris în cancerul bronhopulmonar

Caracterizat prin secreția inadecvată de ADH în absența stimulilor
osmotici
Rezultat: hipervolemie, hiponatremie (<134 mEq/l), creșterea
osmolarității urinare, scăderea osmolarității plasmatice
Funcție renală, adrenală, tiroidiană normale

11
 Clinic: alterarea stării de conștiență, confuzie, grețuri, vărsături,
crize epileptice, comă
Tratament:
 Dacă pacientul are anemie, răspunde la transfuzii de sânge
 Restricție de fluide < 1l/zi
 Soluții saline hipertone
 Furosemid, demeclociclină (o tetraciclină), fenitoin
Diagnostic diferențial cu sindromul de pierdere de sare
(hipovolemie, hiponatremie)
- Sindromul de pierdere de sare (după hemoragia subarahnoidiană)

Hipovolemie, hiponatremie, bilanțul Na negativ

Tratament: scopuri: refacerea volumului plasmatic și bilanț al Na

pozitiv

Hidratare: soluții cristaloide (normo sau hipertone), coloizi,

transfuzii

Aport de Na (soluții hipertone), aport oral

Fludrocortizol acetat, uree

- Atenție: corecția rapidă a sodemiei are risc de mielinoliză pontină

centrală (sindrom de demielinizare osmotică; inițial descris la alcoolici;
caracterizat prin tetraplegie flască, sindrom pseudobulbar, tulburări de
memorie, alterarea stării de conștiență, afectarea nervilor cranieni)

REZULTATE ȘI PROGNOSTIC: În funcție de afecțiunea pentru care s-a efectuat

voletul

AVANTAJE:

- Incizie estetică

- Se pot aborda o serie largă de leziuni prin acest tip de volet

- Nu rămâne defect osos semnificativ – păstrează rezistența cutiei

craniene cu protecția adecvată a creierului

12
DEZAVANTAJE: depresiuni inestetice la nivelul găurilor de trepan (se pot
completa defectele osoase cu rumeguș de os sau metilmetacrilat).

13