1. Grefa de piele liberă. Fazele prizei grefelor. Zone donatoare. Indicații.

Particularități.
GREFA - țesut sau complex de țesuturi care pe perioada transferului nu beneficiază de
aport vascular direct. Clasificarea:
Autogrefă –recoltată și utilizată la același individ
Homogrefă (allogrefă) între indivizii din aceeași specie
Izogrefă –între gemeni homozigoți
Heterogrefă –între specii diferite
Grefe proaspete/ conservate (bancă de țesuturi)
Faze prizei grefelor
48 ore – aderența grefei la pat prin pelicula de fibrină coagulată,   grefa se hraneste
prin imbibiție seroasă (aspect palid)
2-5 zile - se stabilesc conexiunile vasculare (în funcție de vascularizația locală), aspect e
violaceu apoi roz
5-9 zile -  consolidare și reinervare până la 30 zile
Zone donatoare
- De elecție: coapse, brațe, antebrațe, fese, abdomen, ( abord chirurgical si ongrijiri  ușoare,
cu rezerve dermice)
-De simpatie ( similarități de textură și culoare ) retroauricular, labie
-Recuperată de pe tegumente avulsionate (Krasavitov)
Nu se recoltează din zone funcționale,  estetice, infectate, cicatriciale
După vindecare se poate refolosi zona donatoare
Indicatii
-Acoperirea temporară  sau definitivă a defectelor   post-traumatice,   post - excizionale
sau a defectelor  secundare  (după ridicarea unor lambouri) 
-Acoperirea  plăgilor  granulare 
-Repararea mucoaselor, tendoanelor, nervilor, vaselor
Particularitatii
-Grefele despicate fac priză mai rapidă, în timp se retractă,  se pigmentează, se pot acoperi
suprafete  mari (max 20% BSA)
-Grefele toată grosimea necesită un pat receptor bine vascularizat, face priză mai lent, nu se
retracta recapata sensibilitatea normala, sudoratia, creste in timp la copil. Sunt utilizate in
scop estetic și funcțional (față, mână)
-Zone donatoare pentru PPLTG: retroauricular, supraclavicular, pliu inghinal, abdomen,
labii.

2. Arsura de gradul III. Caracteristici clinice. Evoluție. Tratament.

Este numită şi arsură necrotică, pentru că interesează tot epidermul și o parte din derm,
manifestându-se prin: flictenă roşie cu conţinut sanguinolent tulbure și necroze întinse care
cuprind toate straturile pielii, muşchii, oasele, nervii, vasele sanguine. Arsuri de gradu 3
sunt arsuri totale, care afectează toată grosimea epidermului, dermului și straturile
subdermice. Deoarece sunt distruse toate straturile  pielii (epiderm, derm, anexe cutanate) 
nu se mai poate realiza vindecarea spontană. 
Formeaza cicatrici definitive, flictene rupte, escară albă, cenusie, sau neagră maronie.
Datorită distrugerii terminațiilor nervoase din structura pielii escarele sunt indolore.
Edem perilezional e precoce și important.
Afectarea stării generale.
Caracteristice arsura grad 3
 Este o plagă deschisă în care proprietățile pielii au dispărut, 
 Este permeabilă și duce la pierderi lichidiene de electroliți și proteine 
 Este un mediu ideal de cultură pentru bacterii 
 Pierderea de proteine alterează balanța azotului și întârzie vindecarea 
 Declansază producția de mediatori chimici ai inflamatiei 
 Escara circulară poate produce compresie locală 
 Tratamentul corect presupune incizii de decompresiune, excizia escarei și grefarea
 Se poate ajunge la amputații
Evaluarea profunzimii arsurii se realizează zilnic
 Testul vitropresiunii
 Tracțiunea firelor de păr restante
 Sensibilitatea locală
 Se poate realiza o aprofundare a leziunilor de arsură secundar tulburărilor
vasomotorii și edemului
 În primele 48 de ore există o mare instabilitate a circulației capilare
Evolutia si tratament
-Detersia : cuprinde faza de eliminare a zonei de necroza si delimitarea tesut ramas viabil.
-Granularea: constă în proliferarea țesutului conjunctiv viabil restant, împreună cu vase de
neoformatie in absenta unei acoperiri epiteliale.
Acoperirea epitelială nu este posibilă deoarece nu mai există resurse restante la nivelul
dermului 
-Epitelizarea: din marginile plagii este posibilă, dar nu este eficientă decât pe distanțe de 2-
3 cm.
Detersia pe căi naturale ca în cazul arsurii de gradul IIB este posibilă, însă în cazul arsurilor
importante nu este de dorit, deoarece este de durată și lasă deschisă poarta inflamației și
a întregului cortegiu de fenomene locale și generale determinat de aceasta .
În cazul în care detersia se face pe căi naturale se utilizează Dermazinul.
Detersia se realizează modern prin EXCIZIE ȘI GREFARE PRECOCE
Pentru vindecarea plăgii arse de gradul III  este absolut necesar aportul tegumentar care
se realizează standard prin grefe de piele liberă despicate (eventual și expandată).
Aportul tegumentar este obligatoriu și trebuie să fie utilizat înainte de granularea completă 
și începerea constricției plăgii granulare (cicatricea va deveni de proastă calitate, retracția c
icatriceală sau cheloidul fiind regula).

Tratamentul local al plăgii arse este hotărâtor pentru evoluția locală și generală a
bolnavului. In arsurile parțiale – IIB-III, epitelizarea spontană lentă (peste 3 săptămâni)
duce la rezultate funcționale și estetice precare.
-Toaleta primară a plăgilor arse : reprezintă un element esenţial al deşocării, de preferat
sub anestezie, toaleta rapidă şi cât mai completă a tegumentelor şi a plăgilor arse pentru
aseptizarea plăgii de arsură, diminuarea pierderilor lichidiene şi prevenirea tulburărilor
ischemice, diminuarea durerii, grăbirea detaşării escarelor, favorizarea şi stimularea
fenomenelor de reparare locală. Toaleta poate fi Inchisa (acoperirea plăgii arse cu
pansament steril, fără a fi prea compresiv, cu imobilizarea extremității respective în poziție
funcțională) sau Deschisa (expunerea la aer a leziunilor, sub corturi sterile permitând
formarea unei cruste sub care se produce regenerarea epiteliului. Pe măsură ce crustele se
decolează ele vor fi îndepărtate. Metoda se folosește pentru a evita macerația și
multiplicarea germenilor și are avantajul a unei escarificări uscate, în cazul celor profunde).
-Prevenirea infecției:pălarea regiunii arse cu apă şi săpun , îndepărtarea epiteliului
devitalizat, excizia flictenelor şi îndepărtarea conținutului lor în condiții aseptice , incizii de
decompresiune în cazul arsurilor circulare sau profunde

-In arsurile “toată grosimea” închiderea plăgii se face prin procedeu chirurgical (excizie
precoce si autogrefarea in acelasi timp operator). Excizie și grefare precoce; se excizează
maxim 10% din suprafața arsă, în funcție și de rezervele tegumentare existente pentru
grefare sau allogrefele de la donatori (eventual Integra); degranulare și grefare dacă a
apărut plaga granulară; escara trebuie detașată și excizată. In escara toata grosimea peste
40-60% posibilitatea de acoperire cu piele a zonele donatore sunt depasite si este nevoie de
acoperi cu urgenta o alta tecnica (es allogrefe).

3. Compresiunea nervului ulnar la nivelul cotului

Nervul cubital poate fi comprimat la nivelul cotului și în canalul epitrohleoolecranian. În
mișcările de flexie-extensie a cotului nervul ulnar glisează cu 4 mm și crește presiunea
intracanalară. În flexia cotului nervul ulnar este comprimat în pensa osterofibroasă formată
de fața internă a articulației humeroulnare și de arcada mușchiului cubital anterior.
În 10% din cazuri este postraumatic (calus vicios, pseudoartroza epitrohleei)
Clinic: tulburări senzitive și motorii
Paraclinic: - EMG și examenul electric arată atingerea nervoasă
Tratament chirurgical: fasciotomie, transpoziție anterioară, neuroliză externă sau
epitrohleectomie parțială

4. Carcinomul scuamocelular al buzei. Forme clinice. Diagnostic diferențial.

Tratament.
Este o tumoara maligna cu originea in celule spinoase, este invaziv, distructiv si are
capacitatea metastazanta ridicata.
Carcinom scuamocelular al buzei este localizat frecvent pe zona vermilionară a buzei
inferioare la persoane predispuse şi cu factori de risc (expunere cronică la radiaţiile solare,
fumători). El se dezvoltă mai ales pe leziuni de cheilită keratozică cronică sau leucoplazie,
este favorizat de igiena orală deficitară, de infecţiile recurente cu HSV, de deficite
imunologice. În principiu se formează o leziune keratozică circumscrisă sau o fisură
mediană, care ulterior se infiltrează evoluând către o formă ulcerativă, infiltrativă şi
ulcerovegetantă. Diagnostic diferenţial se face cu carcinom bazocelular, veruci, keratoze,
melanom acromic, afta gigantă.
Tratamentul de elecţie este chirurgical în limite oncologice. Excizia în V pentru toată
grosimea buzei şi sutura în planuri anatomice se utilizează pentru rezecţia tumorilor care nu
1 1
depăşesc 4 (la tineri) sau 3 (la persoanele în vârstă) din lungimea buzei.

5. Arsura de gradul II. Caracteristici clinice. Tratament.

Pot fi de tip 2a si 2b.
Arsure 2a: Sunt leziuni parțiale care afectează epidermul aproape în totalitate (mai puțin
membrana bazală). Rezervele epiteliale (fundurile de sac glandulare și foliculii piloși)
rămân intacte în derm. Se vindecă spontan în 7-14 zile fără cicatrici definitive dar se poate
aprofunda în cazul unui tratament incorect.
Clinic: durere, flictene, eritem, edem, căldură locală
Inflamație locală și exudat bogat
Sete, oligurie (la suprafață de peste 10% la adult și peste 5% la copil)
Arsure 2b: Sunt arsuri parțiale care afectează dermul profund, lezează epidermul în
totalitate și o parte din derm.
Clinic: durere intensă alternând cu zone de analgezie.
Straturile pielii distruse fie aderă la dermul intact sub formă de escară subțire, albă, de
aspect marmorat, fie se detașează formând flictena cu conținut sero-sanguinolent.
Este un edem perilezional important si o inflamație locală intensă asociate cu sete, oligurie,
afectarea stării generale.
Vindecare spontană posibilă în 14-21 zile (pentru suprafețe limitate), cu zone cicatriceale
definitive datorate lezarea mambrena bazala.
In ciuda leziunea de necroză depăsește epidermul, ajungând în derm, există resturi
epidermale la nivelul dermului care rămân indemne, respectiv părțile profunde ale papilelor
dermice, foliculii piloși, glandele sudoripare.
Tratamentul inițial vizează:
-Accelerarea detersiei (aplicarea de Sufadiazina argentică – Dermazin, Regen Ag)
-Reducerea septicității plăgii (pentru conservarea resurselor epiteliale)
-Asistarea epitelizarii (prin trofice locale, pansamente performante bazate pe membrane
siliconice)
-Vindecarea se poate obține într-un interval de 7-21 zile, prin epitelizare atât din marginile
cât și din profunzimea plăgii

6. Sindromul de canal carpian. Simptomatologie. Tratament.

Sindromul de tunel carpian este una dintre cele mai frecvente probleme la nivelul mainii si
apare in special la femei cu varsta intre 30-50 de ani. Reprezintă o neuropatie prin
încarcerarea nervului median la nivelul pumnului, exprimată clinic prin tulburări senzitive
şi motorii în teritoriul de distribuţie a nervului median, care produc limitări funcţionale în
activităţile zilnice ale pacientului. Etiologia este in 85% din cazuri idiopatic dar poate fi si
reumatic (poliartrita reumatoida, artroze) sau posttraumatic (es fracture). Din punctul de
vedere histopatologic poate exista 5 stadi (neuropraxis, axonotmesis, pierderea a continutul
axonal si a ten, lezarea perinerv, ruptura intreg trunchiul nervos). Presiunea normală în
CC este 2-10 mmHg; În SCC presiunea crește la 32 mmHg în poziție neutră; Ajunge la 94
mmHg în flexie și la 110 mmHg în extensie. In SCC crește densitatea în fibroblaste și
fibre de colagen în țesutul sinovial; Se eliberează citokine, macrofage; crește nivelul de
VEGF si permeabilitatea vasculară și edemul intrafascicular cu compresiunea cronică
care împiedică mișcarea de glisare.
Simptomatologie
-Deficit senzorial în primele trei degete și pe bordul radial al degetului IV;
-Parestezii, fulgurații;
-Dureri accentuate nocturn;
-Tumefacția articulației pumnului;
-Edem matinal;
-Redori ale articulațiilor degetelor I,II,III;
-Tulburări trofice (atrofia musculara, unghii friabile, atrofia pulpei degetelor);
-Dificultatea abducției policelui;
-Diminuarea forței de prehensiune;
-Atrofii musculare.
Testele analitice care suporta diagnostic sunt: test Phalen (flexia pumnului poate declansa
durere sau parestezie), test Tinnel (percutia tegument la nivel zona lezate poate provoca
durere, parestezie), test Weber, test opozantul policelui pentru apreciere deficit motor si
testare fortei de antepulsie a scurtului abductor al policelui.
Tratament
Poate fi medicamentos:
-Injecții locale cu antiinflamatorii corticosteroidiene
-Atele de repaus
-Fizioterapia
Tratamentul medical nu modifică cursul evoluției; Poate determina o ameliorare temporară;
Agravarea simptomelor impune intervenția chirurgicală.
Sau chirurgical:
-Incizia tegumentului
-Secționarea LIAC ligament inelar anterior al carpului=transvers
-Epineurotomie anterioară longitudinală
-Neuroliză externă
-Tenosinoviectomie tendoane flexoare
Scopul interventiei chirurgicale este de a mari dimensiunea tunelului pentru a reduce
presiunea asupra nervului si tendoanelor care trec prin acel spatiu. Acest lucru se face prin
taierea (eliberarea) ligamentului carpian transversal care acopera tunelul carpian la baza
palmei.
 7. Sindromul de compartiment. Simptomatologie. Tratament.
Grup de semne și simptome care se produc ca urmare a creșterii presiunii într-un spațiu
musculo-fascial inextensibil. Crește presiunea tisulară, se compromite circulația. Depășirea
pragului de perfuzie determină ischemie tisulară cu afectarea funcția segmentului afectat.
Presiunea tisulară normală este 0-8 mmHg. Creșterea presiunii tisulare peste 30 mmHg
determină:
-Creșterea presiunii venoase
-Trecerea fluidului în spațiul extracelular
-Scăderea fluxului capilar
-Scaderea perfuziei arteriale
Ischemie musculară si nervoasă după 4-6 ore. După 12 ore leziunile sunt permanente
Simptomatologie
-Durere locală intensă
-Durerea se accentuează la mișcarea segmentului respectiv
-Scăderea sensibilității
-Parestezii
-Hipotermie tegumentară
-Cianoză
-Slăbiciune musculară
-Edem progresiv
-Fermitate la palpare
Forme clinice
Acut: crește rapid presiunea în compartiment, crește presiunea venoasă, scade gradientul
arterio-venos, scade fluxul capilar - apare ischemia
Subacut: nu prezintă semne și simptome de sindrom de compartiment acut, dar va dezvolta
sechele
Cronic: sdr. Volkmann – stadiu sechelar al unui sindrom de compartiment netratat
Tratament preentiv
Poziția elevată a membrelor
Controlul bandajelor
Controlul aparatelor gipsate
Examenul clinic periodic:( pulsul periferic, sensibilitatea, temperatura locală, culoarea
tegumentului)
T. medicamentos
Analgezice
Vasodilatatoare
Antiinflamatorii
Miorelaxante
Antibioterapie cu spectru larg
Anticoagulante
Manitolul poate reduce presiunea în compartiment
T. chirurgical
-FASCIOTOMIE
Deschiderea compartimentelor superficiale și profunde evită instalarea leziunilor
ireversibile. Se incizează lacertus fibrossus pentru decompresia nervului median și arterei
brahiale. La 10-15 minute după ce fascia este deschisă vasele mici sângerează – crește
circulația de retur. Poate fi in urgenta (in primele 6h), amanata sau profilactica.
ESCAROTOMIE +/- FASCIOTOMIE
Plaga rămâne deschisă, se aplică pansament umed. Închiderea plăgilor se face secundar,
după 3-5 zile.

8. Tratamentul chirurgical în melanomul malign

In stadiu 1
-excizie la 1cm 
-se  recomandă biopsia nodulului santinelă
-Clark I-II – NS pozitiv în proporţie de 2-5%
-limfadenectomia profilactică – inutilă în 80% din cazuri
-Prognosticul este favorabil
In stadiu 2
-excizie la 2 cm – leziuni cu grosime 2-4 cm
-se recomandă biopsia nodulului santinelă
-identifică 20% din pacienţii cu noduli negativi
-NS pozitiv – metastaze în tranzit 12%
-NS negativ – metastaze în tranzit de 3,5%
-Limfadenectomia profilactică nu crește rata de supraviețuire
-Se recomandă dacarbazină și IFN
In stadiu 3
-excizia largă - la 1-3 cm
-PET scan – detectarea metastazelor 
-limfadenectomie precoce – supravieţuire 78%
-limfadenectomie tardivă – supravieţuire 72%
-radioterapia adjuvantă 
-chimio şi imunoterapie
-Statusul limfatic rămâne un important factor prognostic
-Tratamentul metastazelor în tranzit depinde de numărul și mărimea acestora
In stadiu 4
MM metastatic rămâne refractar la tratamentul sistemic
Sedii predilecte: plămân, ficat, intestin, creier, rinichi
-se recomandă excizia metastazelor solitare
-monoterapie – DTIC dacarbazina
-asocierea chimioterapicelor crește rata de răspuns
biochimoterapia – răspuns 64% 
IL-2 –răspuns 17%
IL-2 + vaccin – răspuns 22%
 9. Principiul urgenței amânate

De cele mai multe ori, în cazul traumatismelor de mână şi antebraţ, este necesară
o intervenţie  chirurgicală la 1,2,3,4 zile de la cea din “urgenţă”. În această
reintervenţie chirurgicală se vor exciza ţesuturile care initial păreau viabile, dar la care
suferinţa vasculară s-a accentuat. De asemenea, se pot repara o serie de elemente
profunde afectate de traumatism: nervi, tendoane, mase musculare, os. Uneori sunt
necesare 3-4 reintervenţii în urgență amânată. Din punct de vedere al timpului chirurgical
plăgile mâinii sunt extrem de variate: de la plăgile care se suturează imediat, până la cele
care nu se suturează . Termenul de urgență amânată a fost introdus de Iskin.
Burk Halter şi colaboratorii săi au introdus termenul de “reconstrucţie în mai multe etape“.
Chirurgul plastician trebuie să aleagă în funcţie de experienţa şi cunoştinţele sale timpul
optim când plaga poate fi suturată sau când defectul tisular poate fi acoperit prin diverse
procedee ale chirurgiei plastice. Timpul până la acoperirea plăgii nu poate fi prelungit nici
prea mult, deoarece pot apărea deteriorări datorită expunerii prelungite ale ţesuturilor. 
Corect utilizat, principiul urgentei amânate poate evita unele daune importante  dacă plăgile
ar fi suturate primar.
Repararea primara: Realizată în primele 24 ore, Urgenţă amânată: 48 - 72 ore, Urgenţă
amânată întarziată până la 2 săptămâni
Repararea secundara: Precoce (2-5 săptămâni) sau Tardivă, peste 5 săptămâni (în aceste
cazuri de obicei capetele tendinoase sau nervoase nu mai pot fi suturate şi se
vapractica tenoplastie sau grefare nervoasă)
Repararea primara depinde de mai multi factori:
Factori locali:
 aspectul plăgilor coroborat cu etiologia şi mecanismul lezional
 gradul de poluare
 vechimea plăgii 
 sediul leziunii 
 leziunile asociate şi gravitatea acestora 
Factori legaţi de bolnav:
 vârsta
 starea generală (tare cronice, diabet zaharat, corticoterapie etc.)
 stare de ebrietate
Posibilităţi chirurgicale: 
 sală de operaţie, mijloace tehnice, experienţa chirurgului

10. Plastia cu lambouri triunghiulare încrucișate

Aceste lambouri pot fi practicate la oarecare regiuni anatomice si stau la baza asa numite
plastii in ‘Z’ sau cu lambouri triunghiulare incrucisate.
Plastia locală cu lambouri triunghiulare încrucișate presupune transpunerea a două lambour
i cutanate de forma triunghiulară adiacente, unul în locul celuilalt, folosind rezervele tegum
entare existente la nivelul aceleași zone anatomice.
Pentru practicarea unei astfel de plastii sunt necesare trei incizii egale: una mijlocie și două 
laterale. Unghiurile ce se delimitează la cele două extremități ale inciziei centrale, pot fi
de marime egală (lambouri triunghiulare simetrice) sau diferită (lambouri triunghiulare asi
metrice) 
Încrucișarea lambourilor triunghiulare realizează următoarele 3 efecte:
a) schimbul de țesuturi
b) alungirea în direcția inciziei mediane
c) obținerea de formațiuni conice
Câștigul în lungime prin practicarea unei plastii cu lambouri triunghiulare  încrucișate este 
direct dependent de mărimea unghiurilor și a laturilor.
Principii:
-Plastia cu lambouri încrucişate multiple produce rezultate superioare unei singure plastii în
Z de mari dimensiuni
-Se croiesc lambouri cu laturi egale care vor fi încrucişate
Unghiurile lambourilor pot fi: 
-egale (lambouri simetrice) 
-inegale 
-asimetrice 
în funcţie de distribuţia rezervelor tegumentare şi a efectului vizat

Tensiunea după încrucișare este egal repartizată de o parte și de alta a unghiurilor

 Această tensiune crește proporțional cu creșterea unghiului