DECLARATIE

Subsemnatul(a) ________________________________________,CNP:_______________________cu
domiciliul stabil in localitatea ________________, str. ____________________________________, nr. ____,
Jud./sect. ______________, posesor / posesoare al buletinului / cartii de identitate / pasaportului seria ____, nr.
_________________, eliberat / eliberata de ____________________________, la data de _______________,
angajat la S.C. ______________________________________________ S.R.L.,
DECLAR PE PROPRIE RASPUNDERE, CUNOSCAND PREVEDERILE ART.292 DIN CODUL PENAL
PRIVIND FALSUL IN DECLARATII URMATOARELE:
 LA DATA PREZENTEI, VECHIMEA TOTALA IN MUNCA ESTE DE ______ ANI, conform copie
carnet de munca anexata+ adeverinte vechime.
 DETIN functia de baza (in situatia in care salariatul are contracte de munca pe doua sau mai multe societati, se va
specifica la care dintre acestea are functia de baza, de obicei aceasta fiind acolo unde salariatul are norma intreaga) la
S.C. _______________________________________ S.R.L.;
 AM / NU AM persoane in intretinere (in situatia in care exista se va prezenta copie a certificatului de nastere,
precum si adeverinta de la locul de munca a sotului/sotiei sau declaratie pe propria raspundere din partea
sotului/sotiei din care sa reiasa ca aceleasi persoane nu sunt luate in evidenta ca si persoane in intretine,
la locul de munca al acestuia)
Nr. Calitatea
Nume si prenume CNP
Crt. persoanei
1
2
3
 CASA DE ASIGURARI DE SANATATE in evidenta caruia ma aflu, in baza contractului de asigurat
este____________________________________, si se afla in judetul _________________________.
(in situatia in care salariatul este asigurat la OPSNAJ – ordine publică şi apărare, CASMTC – transporturi, se va specifica
obligatoriu si va prezenta obligatoriu o adeverinta eliberata de medicul de familie din care sa reiasa ca se afla in evidenta lui)
 SALARIAT la altă firmă:
DA NU
 SOMER:
DA NU
 PENSIONAR: limita varsta: pensie anticipată: invaliditate:
DA NU DA NU DA NU
(se va bifa raspunsul corect, iar in situatia in care acesta este DA, se va prezenta in copie decizia de pensionare)
 HANDICAP:
DA NU
(se va bifa raspunsul corect, iar in situatia in care acesta este DA, se va prezenta in copie documentul care atesta aceasta
stare, precum si gradul handicapului )
Declar pe propria rãspundere, cunoscând prevederile legale privind falsul în declaraţii, cã datele de mai sus sunt reale
şi mã oblig, ca în cazul în care intervin modificãri fatã de cele declarate mai sus, sã le aduc la cunostintã
Departamentului Resurse Umane în maximum 5 zile lucrătoare.

DATA SEMNATURA