Unitatea .........................

..................................
____________________________________________________________________________
| DISPOZIŢIE DE*) ......................................... CĂTRE CASIERIE |
| nr. ............... din .................. |
| Numele şi prenumele ......IONESCU LAURENTIU...................... |
| Funcţia (calitatea) ...................................................... |
| Suma .................... lei ............................................ |
| (în cifre) (în litere) |
| Scopul încasării - plăţii ................................................ |
| .......................................................................... |
|____________________________________________________________________________|
| | | Viza de control | Compartiment |
| |Conducătorul unităţii| financiar-preventiv | financiar-contabil |
| Semnătura |_____________________|_____________________|____________________|
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
|___________|_____________________|_____________________|____________________|
*) Se va înscrie "ÎNCASARE" sau "PLATĂ", după caz 14-4-4 A6 t2
 (verso)
____________________________________________________________________________
| | DATE SUPLIMENTARE PRIVIND BENEFICIARUL SUMEI: |
| Se completează | |
| numai pentru | Actul de identitate .............. Seria ..... nr. ...... |
| plăţi | Am primit suma de .............................. lei |
| | (în cifre) |
| | Data ......................... |
| | Semnătura .................... |
|________________|___________________________________________________________|
| CASIER |
| |
| Plătit/încasat suma de ............................... lei |
| (în cifre) |
| |
| Data ......................... |
| |
| Semnătura .................... |
|____________________________________________________________________________|