NUMELE NUMELE

ABORDARE
DATA DE NAȘTERE LUNĂ: ZI: AN:
STARE CIVILA
NUMARUL DOCUMENTULUI
GRUPA DE SANGE
NUMAR DE CONTACT
PROFESIE
FIȘA CU DATE

INFORMAȚII PERSONALE

SUFERIT SAU AU SUFERIT DE PROBLEME:

CARDIAC ( ) DIGESTIV ( ) ENDOCRIN ( ) CIRCULAȚIE ( ) ALERGII ( )

ALȚII :

MĂSURI

START JUMĂT Sfârşit

ATE
GREUTATE
BUST
ABDOMEN
TALIE
BRATUL
STANG
BRATUL
DREPT
FSE
COAPSA
DREPTĂ
COAPSA
STÂNGĂ
ÎNĂLŢIME
OBSERVARE PROCEDURA DE TRATARE CHELTUIELI

SESIUNE ZI TRATAMENT SEMNĂTURĂ

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
––––––––––––––––––––––––––––
SEMNĂTURA PACIENTULUI