MINISTERUL EDUCATEI

T'NIVERSITATEA "VALAHIA" DtN TARGOVI$TE

Str. Aleea Sinaia, Nr. 13, 130004, Targovigte, Romdnia
T el +40-245-206101, F ax: +40-245-217 692
rectorat(ovalahia.l o, www.valahia.ro

Anexa 12

Doamni Rector,

Subscmnatul(a) student (6)/ masterand (5)

la buget/ tax[ al (a) Facultdtii specializarea

in anul sem. av6nd media 9i

de credite, CNP B.l. / C. I. Seria

- _. trr.-,
-,
nf. matricol v6 log sd-tlti aprobafi acordorco bursei de merit, in anul universitar -
sem.

Declar pe prop a rIspundere gi sub sancliunea codului Penal privind falsul in declalalii (art. 326),
urmltoarele:
-,
! Nu am mai primit gi nu mai primesc burs[ de la nicio altA institutie de invdtdment superior sau de
la o alta facultate a Universitbtii ,,Valahia" din Targoviqte:

tr Nu am absolvit o alt[ insittttio de invitimant supcrior (n]astcr)

! Am absolvit o alti insitulie de invilament superior (master)
gi am primit bursd un numir de semeshe;

E Sunt student (i)/ masterand (i, $i la

tr Am fost student (A)/ masterand (ii) la

qi am primit bursd un numdt de semestre;

cunosc prevederile Regulamentului privind acordarea burselor pentru studenli al universitbfii ,,Valahia"
din T6rgovi$te;
Diploma de bacalaureat/ licenia ln o ginal se afl6 la dosarul personal existent la Facultatea

Am luat la cunoqtinia faptul cd Universitatea ,,Valahia" din Targoviqte vireazd bursele in conturile bancare
personale. Mentionez c6 doresc ca bursa sd imi fie viratd in contul de card IBAN:
dcschis la Banca

Data: Semnitura,

ARACIS 2021
CALIFICATIV
Grad de tncrederc fidical

F692.2022 Ed.l
Document de uz intern