MNISTERUL EDUCATIEI

LTNIVERSITATEA "VALAHIA' DIN TARGOVI$TE

Str. Aleea Sinaia, Nr. 13, 130004, Targovi$te, Romania
T el +40-245-206101 , I ax: | 40-245-21'7 692
rectoratfAvalahia,ro, www valahia.ro

Anexa 4
Dati in fh{a mea:
(numele qi prenumele angajatului UVT)
Semndtura:
Data:
---
Declaralier

Subsemnatul(a)
2, student(i)

al(a) Facultatii de la buget/taxa, domeniul/specializarea

, in anul _, sem. _, media de credite

_-., CNP BI/CI seria _, nr. nr. matricol

domiciliat in

sub sancliunea Codului penal privind falsul in declaralii, declar pe propria r[spundere
3, alte venituri decdt
urm[toarele: nu am oblinut, in perioodo
cele declarate pi cd nu am cuno$tintA cd pdrinJii mei au oblinut alte venituri decit cele declarate;

nu sunt angajat, nu pritrtcsu pettsic, ttu plitllesc ajutol'de $omaj, nu dclin propriet[Ji 9i, prin
rurmare! nu oblin venituri din exploatarea propriet[lilor, nu oblin ver.rituri din agriculturl, nu
ob{in venituri din activitlJi autorizate, nu oblin dividende, nu delin conturi de economiia.

l)ata, Semn[tum,

Nottr:
Codul Penal prevede la art. 326 urmitoarele: "Declaralia necorespunzitoare adevirului, fdcutd
tunui organ sap unei instituJii de stat, ori unei alte unitlti dintre cele la care sc referl att. 145, itl
vederei produccrii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cind, potrivit
legii ori imprejur[rilor, declara{ia IIcut5 serve$te pentru producerea acelei consecinJe, se
pedepseqte cu inchisoarea de la 3 luni la 2 ani sau cu amend6"'

I Cererea se scrie de mdn[.

2 numele, iniliala tatdlui pi prenumele.
Se scriu cu majuscule
1
Se rcfc.r in{ii pentnr cnlcrrhrl vcnitulni net mediu pe membru al familiel,
mcnlioneazi pclioada dc
Se menJioneazd de catre solicitant doar aaele cazuri in care se incadreazl situatia sa.
a

ARACIS 2021
CALIFICATIV
Grad de tncredere ridicat

F s32.20t7 Ed.4 Document de uz intern