ROL_____________ DATORII -IMPOZIT-

TITULARUL DE ROL: …………………………………………… -AMENZI-

Nr……....…/………………

CERERE DE ELIBERARE A UNEI ADEVERINŢE DE VENIT

Subsemnatul/Subsemnata………………………………………………………………………….
CNP …………………………………………………………… cu domiciliul fiscal în comuna Griviţa,sat
…………………………………………...…..……judeţul Vaslui, posesorul/posesoarea documentului de
identitate……..… seria…………nr……………………Tel……………………………………………....
reprezentat/reprezentata prin dl/dna…………………………………………………………...
CNP ……………………………………………… cu domiciliul fiscal în ……………...…………..…...
………………………………………………………….……………judeţul………………………….….
posesorul/posesoarea documentului de identitate………..… seria……………nr……..………….………
eliberat de…………………………………………..
solicit eliberarea unei adeverinţe privind veniturile impozabile pe anul 2017,
pentru a servi la:………………………………………………………………………….
1………………………………………………………………………………………CNP…………….………………….………
2………………………………………………………………………………………CNP…………….………………….………
3………………………………………………………………………………………CNP…………….………………….………
4………………………………………………………………………………………CNP….………….………………….………

Semnătura……………………

DECLARAŢIE
Subsemnatul(a)...............................................................................................................cu
domiciliul stabil în Comuna Griviţa, Sat..................................................................... judeţul Vaslui,
prin prezenta declar că deţin următoarele bunuri aducătoare de venit , de pe urma cărora estimez a
realiza în anul 2016 următoarele venituri:

Nr. Bunuri deţinute în 1.Teren 2. Animale Venituri estimate pentru

crt. proprietate / folosinţă / arendă hectare nr.de 2016
Activităţi comerciale capete
lei
1. Teren în proprietate
2. Teren dat în arendă
3. Teren luat în folosinţă
TOTAL TERENURI
4.1 Animale în proprietate,din care: Bovine/cabaline
4.2. Ovine-caprine
5. Activităţi comerciale:

6. Altele:
TOTAL GENERAL (LEI)
 Nu detin nimic in proprietate. SEMNATURA:

Aceasta este declaraţia pe care o dau, cunoscând legislaţia în vigoare privind declaraţiile neadevărate ,
pentru a mi se elibera adeverinţa de venit pe anul 2017.

Numele şi prenumele…………………………………………

Semnătura……………………
Data……………

Doamnei primar a Primariei Grivita