— Axeria lard SA Lyon ~Sucursala Bucuresti ton Ionescu de la Brad 1A, Sector 1, 013811, Bocurest axeria a" Cerere de plata a sumei reprezentand despagubire in dosarul de dauna Go 23 ROS/CS in contul bancar al unei terte persoane = ; 1 1 cope (OAT —CONS PATI... domicliat in .CAH.. SR4GO 2D de (9. email . proprietar al autovehiculului marca /264 model. , beneficiar (persoana prejudiciata) al despagubiril (prejudiciulul) in valoare,de lei asa cum reiese din oferta de despagubire a dosarului de dauna din data de 2.../.06/. 2223, in calitate de persoana prejudiciata, in conformitate cu prevederile art. 23 din Legea 132/2017, prin prezenta, va comunic vointa mea expresa ca suma reprezentand despagubire, aferenta dosarului de dauna susmentionat, sa fie virata in contul bancar cu codul IBAN: R053 BRIE 200506 33 057492000 i (se ataseaza obligatoriu un extras/fisa de cont, scrisoare bancara sau lista IBAN) Cl tinele posesor(oare) , CnP.274 032 TA 10132. ., telefon Z,(ruda/mandatar/prieten/ete.). al carui,titular este numitul(a) allay, seria 2... nr FAs 392 2HILE cy In calitate de . Solicitarea mea Ree pentru care solicit plata in contul bancar al acestei Persoane consta in aceea 08 nM the EEL PL FM NE el Rin OLA MOU si totodata mentionez ca in prealabil semnarii prezentului document am informat tertul despre folosirea datelor sale cu caracter personal, acesta fiind de acord cu informatille comunicate, dovada fiind transmiterea extrasului/fisei de cont, scrisorii bancare sau listel IBAN atasate prezentel si copiel actului de identitate. Prezenta declaratie o acord in atentia Axeria lard SA Lyon - Sucursala Bucuresti in conformitate cu prevederile legii speciale din domeniul asigurarilor, completata de prevederile legii generale (art. 1.475 - 1.478 Cod Civil) si cunoscand dispozitiile art. 326 Cod penal privind falsul in declaratii, avand vointa libera, neviciata si exprimata in cunostinta de cauza si nici nu ma aflu in eroare de drept sau de fapt cu niciunul din mentiunile acesteia. pata: 23 JOS) _2 22, Semnatura: {") Acest document este emis de Axeria lard SA Lyon - Suecursal Bucuresti, prin InputernictIntaro Insurance Services SA. Serviced by INTARO feces= Axeria lard SA Lyon —Sucursala Bucuresti StRInd St Seale tat axeria ameias DOSAR DE DAUNA NR.: & 122RO 8/64 CERERE DE DESPAGUBIRE Subsemmatul LUSET 0AM 7 — CONTA , domiciia(s) in Cond. ORK G0 FEST srSef- TRESA of or BG bl. = $c, = et. =, ap._=, judeul /sectonl_GO7C. telefon +3932: e-mail Posesor ap6i/Cl seria G2%r, 739 £20, ue Proprietar al vehiculului cu nr. de inmatriculare 20 PL _reprezentant {conform imputerniciri/procurii notariale depuse la dosar) al .C. / D4ul (-nel) cu Sediul/domicitiul in localitatea str fife Bi cacy atest ap. _ judetul /sectorut telefon e-mail cod fiscal/CNP. ———_—__________. Vi rg s aprobati plata despSgubiril in cuantum de 1 _ lei, reprezentand: (plata final; (3 plata partial, pentru evenimentul produs a data de /f / 647 Bo 23, asiguratcu pola ‘emis de cdtre Axeria lard avand seria nr, S4BP 24909 __ conform documentelor anexate: bey ot > ; 4 Lute cles pute De S16 2023 2 3. 3 / 4 /. if (denumireo gin. documentulil) (dato emiteri) Pentru vehicuiul/bunul_ REACAT NOASTES Ov bee VFYHSQK TIRE SS4OO (se mentioneazé obiectul asigurérii pentru core se solicit plata ‘despdgubiril - caracteristici si dote de identificare ) mentionez cd la acest moment, acesta a fost 0) reparat / Gnereparat, drept pentru care [I detin / nu detin documente fiscale justificative de reparatil, $i solicit ca plata despagubirii si se efectueze astfel: ‘= Prin virament bancar in: 1. contu! nr, 20. AG OE SoS Gd 206 #0 2002 , deschis la banca BAL titular cont (beneficia) BABY 2a] 4bel 4 sums ZRIED, 08 Zz pentru factura fiscal nr. (se ataseazé obligatoriu un extras/figa de cont sau list IBAN) 2. contul or. deschis la banca. titular cont (beneficiar) suma pentru factura fiscald nr. (se ataseazé obligatoriu un extras/fisa de cont sau list’ IBAN) Declar pe propria rispundere cl: > ‘nw am notificat $i nu voi notifica aceast daun8 la altd societate de asigurdri I totodat8, nu am solicitat si nu vol solicita, despSgubirl pentru acest eyeniment de la persoana yinovat8; > depunerea de documente false la dosarul de daund, indreptiteste Axeria lard s8 refuze plata despigubillor, Intructt tentativa/obtinerea de foloase materiale necuvenite se pedepseste conform Codulul Penal. > prin acceptarea Incasiril oricirel sume de bani reprezentind despSgublre, Imi asum obligatia s& restitul In maxim 3 ale lucrétoare despSgubirea primitd, n cazul In care actele emise de c&tre autortttl (Politie, Pompleri saualte autoritSti competente 8 cerceteze accidentele de autovehicule, inclusiv organele de urmSrire penal) sunt anulate (Inclusiv tn cazul schimb&rii vinovatiel) sau in functie de hot8rdrea instantei n cea ce priveste fapta, fSptultorul sl Vinovitla, situatle In care sunt de acord ‘cl am acceptat $I Incasat o plata care nu era datorat8 de cBtre Axeria lard. ‘Dupé primirea despSgubirll cuvenite, declar pe propria rdspundere cd nu mai am nicl o pretentle materiald sau de alt8 naturd de la Axeria eat capes eae ‘Bucuresti, de la persoana vinovatd de producerea accidentulul sau alt asigurdtor, privind evenimentul mentlonat. « aha Sau __ OAV EN vata: 24 ; 06 ;_2023, (semndtura /stompila) {*) Acest document este emis de Axeria lard SA Lyon - Sucursala Bucuresti, prin imputernicit Intaro Insurance Services SA. Serviced by INTARO