Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
l SPECIALIST JN SNTATE PUBLIC. SUPRASPECIALIZRI N SEXOLOGIE l TERAPIA DURERII COORDONATOR AL DEPARTAMENTULUI PSIHIATRIE DE LEGTUR DIN SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENT BUCURETI. PRIMUL SERVICIU DE ACEST FEL DIN ROMNIA A REALIZAT NUMEROASE LUCRRI DE CERCETARE PRIVIND PSIHIATRIA CLINIC, PSIHIATRIA DE LEGTUR CORELAII INTRE BOLILE SOMATICE l ETIOLOGIA PSIHICA. TULBURRILE ADOLESCENTULUI. CALITATEA VIEII, COMUNICAREA INTER-PERSONAL, FACTORI PSIHOLOGICI IMPLICAI N BOAL, MATERIALIZATE N PESTE 150 DE ARTICOLE l LUCRRI TIINIFICE COMUNICATE SAU PUBLICATE
O carte de psihologie medical este pentru autor o enorm provocare. Pentru c ea nseamn nu doar o actualizare i o completare a unor cunotine din cele mai variate domenii aplicative ale medicinii i psihologiei, ci i o autoanaliz profund. Nici un alt domeniu nu solicit autorul ntr-o msur att de complex, pentru c nici o meserie nu se mpletete cu viaa proprie aa cum medicina o face. Psihologia medical este i va rmne, att timp ct arta medical va dinui, fundalul de stabilitate i umanitate n care aceasta i desfoar demersul pragmatic, adic nobila nfruntare a suferinei i morii. Ea este aceea care transform puterea abstract i formal a medicului n putere vindectoare, limitnd fantasmele luciferice ale acestuia. Medicina psihosomatic, abordare teoretic i practic, a ctigat i continu s ctige terenul pe care l merit cu prisosin n cadrul medicinei, depind situaia precar de viziune alternativ, mbogind iu fiecare demers capacitatea de nelegere a medicului i adugnd dimensiunea psihoterapeutic n arsenalul terapeutic. Aceast carte i propune s scruteze, cu modestie i fr pretenia c le va putea epuiza, orizonturile psihologiei medicale. Dac n acest demers fcut cu neregretat efort, am reuit s artm o ctime din zbaterile sufleteti ale medicului i pacientului, dac am reuit s strecurm o raz de lumin acolo unde nainte era ntunericul nepsrii sau ignoranei, vom crede c va trebui s continum. 73-7912-02-0
FLORIN TUDOSE
Medica
Bucureti 2003
editura
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale TUDOSE, FLORIN Orizonturile psihologiei medicale / Florin Tudose -Bucureti: Infomedica, 2002 Bibliogr. ISBN: 973-7912-02-0 159.9 2003 - INFOMEDICA s.r.l. Orizonturile psihologiei medicale FLORIN TUDOSE ISBN: 973-7912-02-0 Toate drepturile rezervate Editurii INFOMEDICA. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat fr permisiunea scris a Editurii INFOMEDICA. Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii. Copyright 2003 by INFOMEDICA s.r.l. All rights reserved. Aprut 2003 Editura INFOMEDICA Bucureti, os. Panduri 35, Bl. P1, Sc. A, Ap. 33-34 Tel/Fax: 410 04 10; 410 53 08; 410 61 63 E-mail: redactia@infomedica.ro
Referent tiinific: Prof. univ. dr. Constantin Bogdan Prezentarea grafic a copertei aparine Irinei Criv Tehnoredactare computerizat: Gabriela Covrig ing. Nicoleta Anghel
FLORIN TUDOSE
Argument
Motto: Nu vezi bine dect cu inima ta. Antoine de Saint-Exupery O carte de psihologie medical este pentru autor o enorm provocare. Pentru c ea nseamn nu doar o actualizare i o completare a unor cuno -tine din cele mai variate domenii aplicative a le medicinii i psihologiei, ci i o autoanaliz profund. Nici un alt domeniu nu solicit autorul ntr -o msur att de complex, pentru c nici o meserie nu se mpletete cu viaa proprie aa cum medicina o face. Vita brevis, ars longa" rmne motto-ul care conine adevrul superb, dar i implacabil, al unei meserii milenare n schimbare tot mai rapid, schimbare ajungnd I acceleraii ameitoare n ultimele decenii. Psihologia medical este i va rmne, att timp ct arta medical va dinui, fundalul de stabilitate i umanitate n care aceasta i desfoar demersul pragmatic, adic nobila nfruntare a suferinei i morii. Cu ct problemele cu care se confrunt medicina se vor multiplica -iar acestea sunt tot mai neobinuite, desprinse uneori parc din scenariile science-fiction: chirurgie genetic, transplant i protezare cibernetic, donare i schimbare de sex - cu att relaia medic-pacient capt dimensiuni complexe, ajungndu-se l tipologii nebnuite sau chiar I adevrate capcane fr ieire. Trim ntr-o lume n care totul se globalizeaz, n care informaia este I ndemna tuturor putnd fi astfel folosit n mod pozitiv sau, din contr, defavorabil de oricine. Cu ochii pe ecranul computerului, pacientul se trans -form, devenind uneori mai informat dect medicul su n ceea ce privete o boal sau alta. ansa medicului este cea oferit de Hipocrate: medicul trateaz bolnavi, nu boli. El este singurul care l poate ajuta ntr -adevr pe cel n suferin. n plus, medicul trebuie s tie s res ponsabilizeze pacientul n ceea ce privete comportamentul pentru sntate, s mpart cu acesta laurii victoriei atunci cnd suferina este ndeprtat. Este o alt viziune i un alt mod de a nelege lucrurile.
IV
Psihologia medical este aceea care transform puterea abstract i formal a medicului n putere vindectoare, limitnd fantasmele luciferice ale acestuia. Spiritul psihologiei medicale, este, sau mai curnd ar trebui s fie, prezent n toate practicile medica le cotidiene - de l banala" intervenie din medicina de familie l cele mai sofisticate: grefe, tratament oncologic complex al cancerelor, programe de recuperare sau abordarea strilor terminale i a morii. Domeniul psihologiei medicale poate fi regsit n toate faptele din practica medical unde intervine, ntr -un fel sau altul, un factor psihologic, fie c e vorba de raportul unui eveniment traumatizant din punct de vedere afectiv (doliu, desprire) cu derularea unei afeciuni somatice, sau de locul relaiei medicpacient a proieciei acesteia n diagnosticul, tratamentul sau urmrirea bolilor. Medicina psihosomatic - abordare teoretic i practic - a ctigat i continu s ctige terenul pe care l merit cu prisosin n cadrul medi -cinei, depind situaia precar de viziune alternativ, mbogind cu fiecare demers capacitatea de nelegere a medicului i adugnd dimensiunea psihoterapeutic n arsenalul terapeutic. Psihologia medical este, n opinia noastr afirmat i cu alte ocazii, nu doar un domeniu intrinsec practicii i teoriei medicale, ci i o resurs, de departe cea mai important, n ceea ce va fi medicina viitorului. Aceast carte i propune s scruteze, cu modestie i fr pretenia c le va putea epuiza, orizonturile psihologiei medicale. Dac n acest demers, fcut cu un neregretat efort, am reuit s artm o ctime din zbaterile sufle -teti ale medicului i pacientului, dac am reuit s strecurm o raz de lumin acolo unde nainte era ntunericul nepsrii sau cel al ignoran ei, vom crede c va trebui s continum. Gaston Berger spunea c viitorul nu este numai ceea ce se poate ntmpla sau numai ceea ce are cele mai multe anse s se produc. El este de asemenea ceea ce vom voi s fie. Psihologia medical contribuie din plin I umanizarea medicinii, iar aceasta nu este dect o rentoarcere n viitor.
Cuprins
Capitolul 1. Ce este psihologia medical modern? ...1
1. Psihologia medical o realitate implicit a practicii terapeutice ............................... 1 2. n cutarea unei definiii ................................. .............................. 3 3. Psihologie medical, psihologia medicinei, psihologie clinic - o fals dilem ................................. .... 5 4. Prolegomene n apariia psihologiei medicale ................................ 7 5. Naterea psihologiei medicale moderne ................................ ............................. 15 6. Psihologia medical - dimensiunea uitat a medicinei romneti ................................ ............................... ......................... 17 7. Raportul psihologie medical i clinic - psihologie ................................ ......... 18 8. Relaii cu domeniul tiinelor medicale i biologice ................................. ........... 19 9. Relaia cu psihopatologia ................................. ............................... ................ 19 10. Relaia cu psihosomatica ................................ ............................... .................... 21
........................... 25
1. Conceptul de normalitate ................................. .............................. 25 2. Normalitatea ca sntate ............................... .............................. 28 3. Normalitatea ca valoare medie ................................ .............................. 30 4. Normalitatea ca utopie ................................ ............................... ..................... 31 5. Normalitatea ca proces ................................. ............................... .................... 35 6. Normalilate i comunicare ................................ ............................... 36 7. Normalitate i adaptare ............................... ............................... 36 8. Conceptul de sntate ............................... ............................... 39 9. Simul intern al coerenei (Sense of coherence, Antonovsky) ............................42 10. Anormalitate i boal ............................... 43 11. Anormalitate i prejudecat ................................................................ 45 12. Comportamentele anormale ............................... ............................... 46 13. Conceptul de boal psihic ................................. ............................... 48 14. Boal psihic i ecosistem ................................ ............................... ................. 49 15. Dimensiuni existeniale ale bolii psihice ................................. .......................... 50
VI
Orizonturile psihologiei medicale 5. Tracasrile i momentele bune cotidiene ................................. ....................... 58 6. Constrngerile rolului i natura lor ................................ ............................... ... 60 7. Abordarea socio-clinic (Brown i Harris) ................................. ..................... 62 8. Importana interaciunilor ................................ ............................... .................. 66 9. Principiul sumarii ................................. ............................... ............................. 67 10. Vulnerabilitate i ageni declanatori ................................. ............................. 68 11. Suport social ................................. ............................... ............................... ... 71 12. Scala Vulnerabilitii Psihologice (SVP) ................................. ....................... 71 13. Clasa social ................................. ............................... ............................... ... 72 14. Sexul ................................. ............................... ............................... ................ 73 15. Conceptul de criz n medicin i psihologie ................................. ................. 74 16. Conflictul ................................. ............................... ............................... .......... 77 17. Traum, traumatologie ................................ ............................... .................... 82 18. Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) ................................ ..................... 86 19. Reguli pentru terapia traumei (Wilson, 1989) ................................ ................. 95 Capitolul 4. Adaptare stres i personalitate ................................ ............................... ........ 97 1. Despre conceptul de adaptare ................................ ............................... .......... 98 2. Despre starea de sntate i adaptare ................................. ........................... 104 3. Conceptul de stres ................................. ............................... ........................ 105 4. Trsturi de personalitate n determinarea bolilor .................................. ......... 116 5. Personalitatea i ciclurile vieii ................................ ............................... ....... 123 6. Etapele ciclului vieii ................................. ............................... ..................... 127 7.Teren premorbid i vrst ............................... ............................... ................. 140 8. "Sensul personal al vieii" (Jung CG) ................................. ........................... 140 9. Contiina identitii personale ................................. ............................... ...... 141 10. Boal i personalitate ................................ ............................... ..................... 142 11. Personalitate i adaptare ................................. ............................... ............... 146 12. Mecanisme de aprare ................................ ............................... ................... 150 13. O abordare cognitiv a mecanismelor de aprare ................................. .......... 154 14. Mecanisme de aprare, personalitate i boal ................................ ................ 159 15. Interaciune social i mecanisme de aprare ................................. ................ 162 16. Resursele sociale ................................. ............................... ............................ 165 17. Modaliti de abordare a pacientului cu tulburare de personalitate internat . . 167 18. Personalitatea medicului i diagnosticul ................................ ........................ 170 Capitolul 5.
Cuprins
VII
6. Comportamentul fa de boal ................................ ............................... ...... 185 7. Caliti terapeutice eseniale ................................. ............................... .......... 186 8. Cuvintele care identific simptome i sentimente ................................ ........ 190 9. Comunicarea nonverbal medic - pacient .................................. ..................... 191 10. Modele ale relaiei medic/pacient ................................ ............................... ... 196 11. Aspecte ale dinamicii relaiei medic-pacient ................................. .................. 198 12. Transfer i contratransfer n relaia medical ................................ ............... 199 13. Medicii ca pacieni ................................. ............................... ........................ 202 14. Medicul i patologia psihologic profesional (sindromul de burnout) ......... 203 15. Cteva ipostaze speciale ale relaiei medic-pacient ................................. ...... 205 16. Comunicare medical i gen ................................. ............................... .......... 206 17. Comunicare i confidenialitate ................................. ............................... .... 213 18. O situaie special - comunicarea cu adolescenii ................................ ......... 214 19. Cum s comunici vetile rele n medicin ................................ ..................... 219 20. Probleme de comunicare la bolnavii cu tulburri cognitive ............................ 225 21. O ncercare de evaluare capacitii de comunicare ................................. ....... 226
................... 249
1. Definiii i cadru conceptual ................................. ............................... ........... 250 2. Somatizarea ntre psihanaliz i neurobiologie ................................. .............. 251 3. Somatizare i medicin psihosomatic ................................ .......................... 252 4. Grupa de tulburri somatoforme n DSM -IV i ICD 10 ............................... 253 5. Tulburri somatoforme i normativitate ................................ ........................ 254 6. Afectivitatea negativ i somatizarea ................................ ............................ 255 7. Somatizare i contiin ................................ ............................... ................. 256 8. Somatizarea - un comportament n faa bolii ................................. ................ 257 9. Genetic i somatizare ................................ ............................... .................. 258 10. Somatizare i personalitate ................................ ............................... ............ 259 11. Posibile modele ale somatizrii ................................ ............................... .... 259 12. Etiologie i ontologie n somatizare ................................. ............................. 265 13. Fiziologie i psihologie n etiologia simptomelor funcionale ....................... 266 14. Factorii psiho-sociali i somatizarea ................................ ............................. 267
VIII
15. Comorbiditate i somatizare ................................. ............................... .......... 268 16. Nosografie i somatizare ................................. ............................... .............. 268 17. Antropologie i somatizare ................................. ............................... ............. 269 18. Dismorfofobia ............................... ............................... ............................... ... 270 19. Hipocondria - semantic i semiologie ................................. .......................... 280 20. Dezvoltarea istoric a conceptului de hipocondrie ................................ ....... 281 21. Hipocondria i psihanaliza ................................ ............................... ............. 282 22. Organodinamismul i hipocondria ................................ ............................... .284 23. Fenomenologie i hipocondrie ................................ ............................... ....... 287 24. Hipocondria - o viziune psihopatologic romneasc ................................ .... 289 25. Repere somatice i psihice n psihopatologia hipocondriei ............................ 290 26. Epidemiologia hipocondriei ................................ ............................... ........... 292 27. Hipocondria i Colecia de doctori" ................................. ............................ 293 28. n cutarea unei strategii n terapia hipocondriei ................................. ............ 293 29. Hipocondria i anxietatea pentru sntate la vrstnici ................................ ....298 30. O patologie psihiatric major" a corpului ................................ ................. 306 31. Sindromul oboselii cronice ................................. ............................... ............. 309 32. Durerea cronic ................................. ............................... ............................. 318 33. Anorexia / bulimia mintal ................................ ............................... ............ 330 Capitolul 8. Repere n psihosexologie ........................................ ............................... ...... 347 1. Problema sexualitii n lumea contempor an ................................. ................ 348 2. Sex n Statele Unite ................................. ............................... ....................... 349 3. Medicul i sexualitatea - o situaie inedit ................................. .................... 350 4. O anamnez dificil ................................ ............................... ....................... 353 5. Disfunciile sexuale psihogene ................................. ............................... ...... 356 6. Disfunciile sexuale masculine ................................. ............................... ...... 357 7. Disfuncia erectil i depresia ................................. ............................... .......... 361 8. Mituri i prejudeci care mpiedic pacientul cu disfuncie erectile s se prezinte la psihiatru ................................. .................. 363 9. Modaliti de abordare a disfunciei erectile psihogene ................................. ...365 10. Vaginismul ................................. ............................... ............................... ...... 366 11. Orgasmul i frigiditatea ................................. ............................... ................ 369 12. Consideraii psihodinamice n frigiditate ................................. ...................... 375 13. Alte cauze ale frigiditii ................................. ............................... ............... 378 14. Tratamentul anorgasmiei ................................ ............................... ............... 379 15. Disfunciile sexuale ale cuplului ................................. ............................... .... 381 16. Calitile sexologului ................................. ............................... ...................... 383 Bibliografie ....................................... .................................. ........................... 387
Capitolul 1
ceea ce privete demersul practic ct i n elaborarea consideraiilor teoretice abia n secolul XX, ultimii 50 de ani transformnd radical att practica medical ct i intervenia din direcia psihologiei n actul medical. n fapt, domeniul psihologiei medicale i clinice a devenit zona central, de rezisten a psihologiei, un domeniu n care i desfoar ntr -un fel sau altul activitatea, cei mai muli dintre absolvenii facultilor de profil din rile puternic dezvoltate. n opinia lui Iamandescu IB i Luban-Plozza B (2002), medicina actual se ndreapt spre o orienta re psihologic, att n privina aprecierii factorului psihic ca agent etiologic n majoritatea bolilor somatice plurifacto -riale, ct i n cea a considerrii lui ca agent furnizor de sntate" - exclusiv ca n cazul psihoterapiei sau ca adjuvant n terapia medicamentoas ori de alt factur. n acelai timp, importana studiului psihologiei medicale pentru me -dici nu a ncetat s se amplifice, o recent recomandare a preedintelui Aso -ciaiei Mondiale de Psihiatrie (Lopez-Ibor Alino JJ, 1999) preciznd c: - nu se va trece la studiul psihiatriei de ctre studenii n medicin fr s se precizeze importana patologiei psihiatrice n practica medicinii generale; - prezentarea psihologiei medicale va permite folosirea acesteia n practica medical curent; - vor fi prezentate fundamentele tiinifice, innd de domeniul neuro -tiinelor, tiinelor sociale i psihologiei generale. Cu toate acestea exist chiar opinii cum este cea a lui Tignol J care situeaz medicina prin practica i prin obiectul su la polul opu s psihologiei, vznd-o ca pe o antipsihologie. Ei adaug c ne aflm actualmente n faa unei tiine medicale riguroase a crei antipsihologie fundamental este fondatoare i perfect justificat. Dimpotriv, aceeai antipsihologie aplicat n cazul solicitrii de ngrijiri, distinct fa de boal i definitorie dintotdea -una pentru condiia uman, este nu numai antitiinific ci i un eec. Delahousse este frapat de faptul c n spitalul general exist o inadec -vare din ce n ce mai evident ntre extra ordinarul perfecionism tehnic cu mprirea sarcinilor i depersonalizarea intervenanilor pe care aceasta o impune i persistena unei micri masive ce mpinge spre spital o masiv populaie heterogen care ridic probleme umane, sociale, psihice, care triete momente de criz, care utilizeaz diferite registre de exprimare so-
Shleanu V i Athanasiu A adaug n sfera de preocupri a psiholo -giei medicale i problematica psihologic a profesiunii med icale ca domeniu separat de problematica relaiei interpersonale medic -pacient. Aceti autori consider c psihologia medical trebuie s fie psihologia care are n centrul ei drama" persoanei umane, punnd accentul att pe datele obiective, ct i pe cele subiective, n primul rnd introspecia bolnavului i intuiia medical. Un raport al British Psychological Society atribuie studiului psihologiei medicale cinci subiecte majore: funciile psihice elementare, psihologia social, psiho -logia dezvoltrii, diferenele individuale, psihologia n relaiile cu medicina (efectele psihologice ale bolii, relaiile medic -bolnav). ncercnd s simplifice domeniul de definiie, Huber W (1992) definete psihologia clinic artnd c este ramura psihologiei care are d rept obiect problemele i tulburrile psihice precum i componenta psihic a tul -burrilor somatice. Este, deci, studiul problemelor psihice care se manifest n conduitele normale i patologice i a interveniei n aceste conduite. Aceast definiie i permite autorului francez s refere psihologia medical nu doar la cele trei domenii deja clasice: situaia de a fi bolnav, relaia medic -pacient, psihologia profesiunii medicale, ci s o extind i ctre psihologia sntii i cea comunitar. Psihologia medical, prin specificitatea obiectivelor i mijloacelor sale de cercetare, ofer posibilitatea unei mai bune precizri i aprecieri a tulbur -rilor psihice din evoluia unui proces de mbolnvire, demers cu reverberaii att n diferenierea actului terape utic, ct i n cea a modalitilor de asisten medical, proiectat competent i n comprehensiunea fa de persoana bol -nav, ambian i factori de risc. Ea ofer n acest mod i investigarea posibi -litilor de prevenie sau de minimalizare a consecin elor unor stri psihopatogene, avnd drept corolar pstrarea sntii. Aceast extensie ctre psihologia sntii este legat strns de noiu -nea de sntate mintal, valoare fundamental a societii contemporane, care a cptat o pondere deosebit n interesul opiniei publice. De altfel, chiar sntatea a fost redefinit de Organizaia Mondial a Sntii ca fiind nu doar absena bolii, ci i existena unei stri de bine i confort psihologic, somatic i social al individului.
unea autorilor citai, psihologia clinic este vzut ca acionist i evident, legat de caz, fr ca, n unele situaii, s poat fi vorba de vreo legtur cu medicina.
TABELUL 1. NIVELUL DE INTERVENIE - EXEMPLE (dup Perrez M i Baumann U, 1991) Funcionare psihic Promovarea Antrenament n sntii rezolvarea problemelor Antrenarea Prevenie memoriei la persoanele vrstnice Tratamentul tulburTerapie rilor de somn Reabilitare Scop Configurarea funciilor Experien personal Sisteme interpersonale Training comunicarea ntreprindere
n din
Training n controEducaie parental lul stresului Terapia familiei cu un copil anorexic Terapia familial pentru a preveni recderile pacienilor schizofreni
Terapie comportamental-cognitiv Recuperarea memo- pentru depresivi riei dup un trauma- Program terapeutic pentru alcoolism tism cranian cronic
Considerm c desprirea artificial psihologie clinic - psihologie medical nu poate fi fcut, psihologia medical avnd drept instrument de lucru metoda clinic. De asemenea, desprirea psihologiei medicale de psi -hologia medicinii ni se pare un demers inutil care ar crea artificial un domeniu ce nu ar avea unelte specifice. Psihologia medical se refer la atitudinea fa de bolnav i boal, fa de sistemele de ngrijire a sntii, att ale indi -vidului bolnav ct i ale celui sntos, acest lucru incluznd logic i atitu -dinea medicului i celor ce lucreaz n domeniul medical fa de propria pro -fesiune. O serie de argumente pertinente aduc n favoarea folosirii termenului de psihologie medical Ionescu G (1995): - prezint un domeniu mai vast dect psihologia clinic, prin cuprin -derea problematicii psihologice adiacente bolnavului, - fr a renuna la caracterul aplicativ psihologia medical prezint mari posibiliti de esenializare i teoretizare a datelor, a faptelor i a obser -vaiilor izvorte din analiza clinic,
Nu poate fi o coinciden faptul c colile medicale, de la Knidos i Kos - cele mai importante coli de medicin ale antichitii, s -au dezvoltat i au atins maxima nflorire n apropierea Miletului, unul din principalele centre comerciale, metropol a sute de aezri i patrie a unor personaliti proemi -nente ale filosofiei presocratice: Thales, Anaximene, Anaximandru. Precednd presocraticii, Homer, care nu poate fi considerat un filosof n sensul obinuit al cuvntului, pune n poemele sale problema raportului dintre psyche (suflul vieii care continu s triasc i dup moarte ntr-o form atenuat) i soma (cadavru nemicat, ceea ce rmne din agregatul mobil de mdulare din care a disprut psyche). Homer este cel care face prima legtur dintre cap i suflet afirmnd c sufletul eroilor iese pe gur, dar desparte psyche de timos-spiritul, care ar fi localizat n diafragma (phrenes) cu care omul gndete i simte. Thales este reprezentantul cel mai important al colii din Milet. El afirm c substana care st la baza tuturor lucrurilor i se transform n toate lucrurile este apa. El i coala ionic vor afirma derivarea lumii dintr -un principiu unic material. n acelai sens, Heraclit din Efes va gndi ca element primordial focul n permanent schimbare ca i ntregul Univers n care nimic nu rmne imobil: Lumea a existat ntotdeauna, ea este i va fi mereu un foc viu ". n acord cu Hersch J, important este nu c aceti gnditori au ales o soluie sau alta pentru problemele la care ncercau s -i rspund ci faptul c au stabilit o direcie spre ceva mereu n micare, capabil s ia chipul tuturor lucrurilor fr a se anihila. coala eleat, al crui principal reprezentant a fost Parmenide, afirm cu vigoare principiul identitii pe care l instaleaz n fiin nsui. Fiina este, dup Parmenide, ceva profund divin, fr nici o personificare. Fiina este un tot perfect. Aceast concepie despre fiin va fi unul din filoanele care se va regsi de-a lungul ntregii istorii a gndirii occidentale. Lumea sensibil per -ceput prin intermediul simurilor este considerat doar aparent, iar lumea aparenelor ar fi condus de o divinitate situat n centrul ei creia i aparin timpul i spaiul. n opoziie cu eleaii, atomitii (Democrit, Leucip, Anaxagora) propun o reprezentare a fiinei printr-o multitudine de mici uniti indivizibile, imuabile, indestructibile, care constituie fondul permanent al realului, care se altur unul altuia n mii de feluri provizorii pentru a alctui lumea schim -brii. Atomitii au fcut o ncercare serioas de a distinge nt re psyche i
Ce este psihologia medical modern? 9 nous att ca funcie, ct i ca localizare. Nousul, inteligena, intelectul, spiritul fiineaz separat de masa asupra creia acioneaz. Interaciunea corp-suflet, soma-psyche a fost obiectul unor constante reflexii dup ce Anaxagoras a operat distincia psyche-soma. n viziunea lui Democrit, atomii corpului i sufletului sunt juxtapui, dar Lucretius consider c aceast aseriune este imposibil de susinut. Diogenes din Apolonia consider c legtura psyche-aer este evident pentru c de acesta din urm depinde viaa. In secolul al VI -lea psyche ajunge s absoarb funciile thimosului homeric i termenul va fi folosit pentru totalitatea psihic a omului, n timp ce n paralel, agregatul fizic al mdularelor i prilor corporale va ceda locul lui soma, care nu mai nseam -n acum cadavrul, ci unitatea fizic corelat cu ceea ce psihic este psyche. O importan aparte a avut coala pitagoreic, Pitagora fiind primul gnditor grec care a cutat n structu rile corporale suportul material al feno -menelor psihice, realiznd la nivelul cunotinelor epocii i n cadrul concepiei cosmologice proprii interrelaia suflet -corp. El a considerat sufletul (pneuma) o form material care se mic prin corp i este c onstituit dintr-un principiu cosmic - eterul. El reia modelul orfic privitor la suflet, dar l extinde escatologic, susinnd natura cosmic a sufletului care se ntoarce n spaiile siderale dup moartea care l elibereaz din corp. Am insistat asupra ideilor pitagoreice deoarece unii istorici ai medi -cinii atribuie excepionalului gnditor din Samos paternitatea unor idei ale corpusului hipocratic. Aceasta cu att mai mult cu ct Alcmenon din Crotona discipol al lui Pitagora a fost o proeminent personalitate medical a timpului. El va fi cel care spune: Omul nelege n timp ce animele celelalte percep, dar nu neleg ... Toate percepiile ajung I creier i aici se pun de acord." n contrast cu ideile epocii, medicul filosof din Crotona ncearc s descopere relaia sntate-boal i s explice aceste stri fundamentale prin prezena unor factori naturali de origine intern sau extern. Izonomia forelor umed, uscat, rece, cald, amar, dulce, este nsctoare de sntate, pe cnd monarhia lor provoac boa la; ntr-adevr, monarhia oricreia este un lucru primejdios ". Opera lui Socrate este greu de separat de cea a lui Platon, ea fiind transmis n mare parte prin coninutul dialogurilor platoniciene.
10
Originile delfice ale gndirii sale l vor ndemna spre cunoaterea de sine, spre o nelegere profund a naturii umane sub toate aspectele; nu a scris nimic i nu a lsat nici o mrturie personal despre el nsui. Opera platonician n totalitatea ei i n devenirea ei temporal poale ti definit ca una n care fiina uman este prezena absolut, ca un discurs filo -sofic care .i asum omul ca element esenial. Circumscris orizonturilor filosofici greceti referitoare la om i la destinul su. ea se definete ca ori -ginal n particularizarea ideii de necesitate a cunoaterii vieii umane i a conservrii acesteia prin forma care o singularizeaz (Cazan GA., 1994). Concepia lui Platon, care vedea omul ca structur dual, n acelai timp trup i suflet, relevat n toate dialogurile referitoare la om. va marca ntreaga cultur ulterioar (antic, medieval i modern). In opera lui Platon, problematica corpului i a sufletului, care este inseparabil, constituie un fel de linie de creast n continuitatea avnd pe de-o parte contextul arhaic n care filosofia a luat natere, iar pe de cealalt tot ceea ce i va succede de la Aristotel la epicurieni. Platon ne propune deci o manier absolut remarcabil de a gndi articularea corpusului mitologic i corpusului ritualurilor r eligioase. Nebunia sfnt este cea a crei inspiraie divin permite convertirea problemelor dureroase n probleme de rezolvat i de aici n probleme care solicit rezolvri foarte precise. Calea de rezolvare a conflictului este, aa cum o indica Platon, boala, care poate Kit att de bine s fie corporal, excesul de proble -me cu care individul se confrunt evideniind de o manier mai general un destin nefast sau malefic. Platon consider sufletul uman i divin deopotriv, lund n seam nruririle i faptele ce i sunt propri". Sufletul este definit ca nemuritor prin faptul c se mic de la sine i este surs i principiu al micrii pentru toate cte se mic. Iar acest principiu este el nsui nennscut. Micarea este conceput att n sens de mic are, ct i n sens de schimbare. Sufletul ne apare asemenea unei puteri ce prinde laolalt, din fire ngemnai i nzes -trai eu aripi, atelaj naripat i pe vizitiul su. Este semnificativ aceast con -cepie a corpului ca micare a utomotorie i auto-mobil, conducnd mai degrab la o separare a corpului de suflet, dect la o integrare a acestora. Cnd sufletul i pierde aripile ia chip de fiin pmnteasc ce pare c se mic de la sine cnd de fapt pricina micrii este puterea sufleteasc.
Ce 11
este
psihologia
medical
modern?
Influena concepiilor orfico-pitagoreice este evident: psyche o unitate nemuritoare supus renaterii ciclice ntr -un corp care este sursa tuturor relelor. Scopul vieii devenea astfel purificarea (catharsis), pregtirea pentru moarte i revenirea sufletului n mediul su natural - cosmosul. Din aceleai surse provine i doctrina reamintirii: nu ne reamintim detalii dintr -o via anterioar, ci doar recunoaterea formelor (eide); psyche este facultatea prin care cunoatem eidele pentru c sufletul este nrudit cu ele fiind nemuritor, invizibil i imaterial. Platon va reveni asupra acestor idei admind c anu -mite funcii somatice aparin i ele sufletului (care n Phaidon era considerat ca acionnd independent de simuri) . n Republica, Platon reintroduce tripartiia sufletului parte relaional (logisticon), parte pasional (thymoeidesis) i partea apeten toate cu virtui i pathe. n Phaidros, Platon va arta legtura dintre corp i suflet la nivelul senzaiei n care sunt antrenate n mod egal; plcerea se propag de la corp la suflet. n Timaios, Platon va face distincia ntre micri primare care sunt proprii sufletului i micri primare care i au originea n corp i ajung la suflet. Senzaia este un fel de scur ttur (seismon) prezentndu-se ntr-un fel corpului i altfel sufletului, dei le este comun. Aristotel, fiu al unui important medic al vremii, elev i dizident al colii platoniciene, considerat al doilea printe al filosofiei, a abordat ntr -o manier complet diferit problema sufletului i a corpului n partea a doua a tratatului despre suflet (Peri psyches). Aristotel considera corpurile vii realiti care se hrnesc, cresc i dispar prin sine nsi", compuse din materie i din form. El rupe dualismul metafizic corp-suflet afirmnd c realitatea formal a corpului nu este altceva dect sufletul entelechia". Dei n cursul perioadei platoniciene tratase sufletul ca pe o substan complet care nu are nevoie de corp, n De Anima el precizeaz: Corpul viu i nsufleit (soma empsychon) este compus din hyle (principiul material) i eidos (prin cipiul formal)". Studiind prile sufletului el alege calea funcional numin -du-le faculti (dynameis) i pornete de la cea fundamental, cea nutritiv, pn la facultatea distinctiv, noetika. Definind trei grade ale sufletului: vege tativ, senzitiv i intelectiv, ca trei forme ale unei uniti indisolubile, Aristotel neag teza despre imortalitatea sufletului, sufletul fiind cauza final i formal a unui corp, nu poate supravieui desfacerii unitii acelui corp" (De Anima 2, 415b). Pe de alt parte, unele consideraii ale lui Aristotel despre suflet se extind n domeniul psihologiei, att n ceea ce privete
12
funciile perceptive, ct i n cele cognitive. Pe lng cele cinci simuri, el con -cepe i un organ de sim comun care face distincia ntre percepiile unor simuri diferite. Aristotel vorbete despre imaginaie ca fiind productoare de imagini independente de simuri i despre opinii ca produse ale imagina -iei supuse controlului intelectual. El consider pneuma drept materie imediat a activitilor psihice, fr s o considere i un principiu vital. De asemenea, consider c manifestrile sufleteti de ordin emoional i afectiv sunt posibile numai la nivelul cordului care este i sediul ctre care converg informaiile de la nivelul receptorilor. De remarcat este c datorit prestigiu -lui extraordinar de care s-a bucurat Aristotel (Biserica Catolic l consider precursor Christi in rebus naturalibus"), modelele propuse de el au rezistat mai bine de dou milenii. Aristotel va fi considerat cea mai prestigioas personalitate tiinific n tot Evul Mediu. Odat cu apariia filosofilor stoici, viziunea asupra ra portului sufletcorp se modific radical. Stoicismul, materialismul i monismul, n acelai timp, afirm c totul este corporal cu excepia gndirii logice, a vidului care nconjoar lumea i a timpului i spaiului. Sufletul (psyche) este un corp (soma)- Lumea nsi este un corp i o fiin pe care un divin corporal o strbate pn n cele mai mici dintre bucile sale ntr -o manier fizic. Natura este deci divin, putere demiurgic, dar anonim, intim legat de corpul lumii tot aa cum corpul uman este intim legat de sufletul su. De aici rezult c viaa lumii este una, aa cum unic este viaa omului. Filosofia stoic este o filosofie a omului continuu ntr-o lume continu. Nimic nu este mai puter -nic dect Natura, iar cel nelept i va realiza natu ra sa. Accesul la nelepciune era, potrivit stoicilor, condiionat de o adevrat cultur a corpului, mergnd de la exerciii de respiraie pn la reprimri dure legate de un simbolism macabru, un soi de canibalism metaforic" (Daraki M, 1993). Dorina de stpnire perfect a corpului este legat de conceptul de ataraxie - absena tulburrii, care ar conduce corpul la adev -rata sa unitate cu sufletul care, la rndul lui, prin ascez, l poate face s intre n unitate cu cosmosul. Adevrata nelepciune const n a accepta inevitabilul care, de altmin -teri, se nscrie n ordinea universal perfect. Omul trebuie s -i elimine din suflet orice fel de pasiuni, patimi, pofte, dorine, pentru a putea rmne astfel impasibil i tare n faa vicisitudinilor vie ii. Stoicii spuneau c omul care dorete ceea ce nu depinde de el este un sclav.
Ce 13
este
psihologia
medical
modern?
coala epicurean este, precum stoicismul, un monism i un materialism, dar foarte diferit de cel stoic. Aceast coal, ilustrat de Epicur i poetul latin Lucreius, afirm c sufletul este la fel ca restul universului, alctuit din atomi, fiecare din acetia fiind insecabili, imuabili i inalterabili deoarece sunt simpli, necompui. Atomii sufleteti sunt ntr -o stare mai puin dens i deci sunt mai rapizi i mai liberi i sunt intim legai de corp pe care l nso -esc n toate fazele existenei sale, de la creterea juvenil pn la mbtrni -rea sa i, n final, n moarte. Sufletul va fi deci afectat de bolile corpului i n momentul morii se va risipi n aer, se va dispersa. Sufletul cunoate lumea exterioar prin simurile corporale crora le e martor sigur ntotdeauna. Din toate corpurile sunt emanate imagini sau simulacre de origine material, care vin i lovesc simurile, impresionndu-le. Toate problemele omului vin din faptul c adesea noi interpretm greit, cu erori de judecat, iluziile noastre i visele. Omul trebuie s triasc pentru a evita necazurile, omul trebuie s se elibereze de falsele temeri i s se bucure n l inite de plcerile vieii. Dei Cretinismul nu este o doctrin filosofic, doctrina cretin poate fi luat n consideraie n ceea ce privete subiectul care ne intereseaz deoarece ea a pus ntr-un mod cu totul neateptat problema raportului corp -suflet vorbind despre ncarnare, adic de a deveni om al lui Dumnezeu, spirit n corp muritor. Isus sufer n corpul su i prin corpul su. Incarnarea lui Dumnezeu n Fiul Su uman semnific unitatea crnii ca unitate intim a sufletului i corpului. Mai mult, chiar Renvierea este nsoit de dispariia corpului din Mormntul Sfnt, ea fiind o regenerare prin rencarnare, subliniindu-se faptul c spiritul nu poate exista (coexista) dect n i prin corp. Aa cum o arat opera Sfntului Augustin, cretinismul a reprezentat deschiderea spre o veritabil cultur a elaborrii interioritii umane. Dac la greci sufle -tul pstra ceva fundamental impersonal, n cretinism sufletul este esenial -mente individual, centrat pe un sine care n virtutea ncarnrii este ch iar sinele divin. Caracterul su ascuns i misterios face s triasc n profunzimi inele individual care, atunci cnd ajunge s se deschid, ilumineaz i trans -figureaz totul, inclusiv corpul. Sufletul este diferit de orice realitate mate -rial, el nu mai este un fel de materie mai fluid ca la epicurieni, ci altfel de substan, este o realitate de acelai ordin cu adevrul. Moartea sufletului ar nsemna separarea dintre el i adevr, lucru impo -sibil deoarece exist cosubstanialitate. Dar adevrul este i Dumnezeu Eu sunt calea, adevrul, ...". n felul acesta, Dumnezeu este n suflet. El este
14
interior i nu exterior sufletului. Este interior intimo meo". Dumnezeu se afl astfel n adncurile sufletului. Opera lui Toma D'Aquino, cel care pentru Biserica Catolic avea s devin Sfntul Toma, avea s ncerce o sintez major ntre opera aristo -telic i tradiia cretin. Doctorul angelic" stabilete o ierarhie a formelor materiale i pure ntre care ncearc s p laseze sufletul aa cum triete el n fiina uman. Sufletul omenesc este cea mai nalt dintre formele amestecate cu materia, fiind legat indestructibil de corp. n acelai timp este cel mai de jos reprezentant al formelor pure. Evul Mediu i perioada Renascentist au fost dominate succesiv de gndirea aristotelian i ulterior de cea platonician, neoplatonicismul ap -rnd ca o reacie mpotriva scolasticii medievale dup secolul XIII. n problema corp-suflet ar putea fi luat n considerare contribuia lui Muhammad Ibn Rosd cunoscut ca Averroes, stea de prim mrime, nu doar ntre arabi i nici doar n Evul Mediu (Vlduescu G, 1973). Averroes respinge ideea de miracol, ideea primordialitii formei asupra materiei, ideea nemuririi sufletului, precum i teoria creaiei lumii ex-nihil. Medic, jurist i filosof, el spune despre destinul final al omului c ar consta din eliberarea omului din nchisoarea existenei sale corporale i intrarea sa ntr -o stare de euforie intelectual obinut prin conjuncia in telectului material sau posibil" cu intelectul activ" supraindividual. Aceast conjuncie este un fel de perfec -iune divin a omului, unul din darurile lui Dumnezeu fcute acestuia ". Averroes, comentnd De Anima, afirm c intelectul n stare potenial , pe care el n numete intelect material", unic i incoruptibil, este o substan separat, identic pentru toi oamenii - el este inteligena speciei umane nemuritoare i etern spre deosebire de indivizi i suflete. O viziune nou care va revoluiona gndirea filosofic, crend noi temelii ideilor filosofice a reprezentat -o opera lui Rene Descartes. n Tratatul asupra pasiunilor, autorul ncearc s stabileasc explicaii fenomenelor sufleteti i caut o modalitate de a exprima legtura dintre corp i suflet care lucreaz unul asupra altuia. Legtura dintre corp i suflet, credea Descartes, se face prin glanda pineal, glanda pe care, n ciuda a numeroase ncercri, nu a reuit s o pun n eviden. El este contient de faptul c orice gndire a sufletului, adic orice act al su, trebuie s aib un rspuns ntr -o micare a corpului i n mod contrar, orice micare a corpului se repercuteaz ntr -un fel oarecare asupra sufletului. Aceasta nu nseamn c fiecare nu i -ar avea
Ce 15
este
psihologia
medical
modern?
natura proprie, iar n ceea ce privete sufletul i simirile sale primitive ncearc s fac o trecere n revist a acestora. Filosofia lui Descartes este n mod categoric dualist: tot ce exist se reduce la dou realiti fundamentale ireductibile una la alta: ntinderea i gndirea, rex extensa i rex cogitans. Gndirea este activ, se pune singur n mod spontan n micare. Iar ntinde -rea este pasiv, fiecare micare transmindu -se din afar. Pasiunile primitive erau, dup Descartes, tristeea, bucuria, dorina, ura i dragostea, admiraia. Pasiunile acestea nu sunt, n opinia lui Descartes, apariii nefireti n snul vieii noastre. Ele nu sunt rele sau bune, ci doar ntrebuinarea pe care omul le-o d nu este ntotdeauna cea bun. n Meditaii, Rene Descartes accentueaz la maxim dihotomia corp-spirit, insistnd asupra faptului c i corpul omenesc este de natur mecanic. Totui, n dorina deosebit de a -i afirma existena cugettoare, Descartes nu va reui s nlture confuzia pe care fuziunea sufletului i a corpului o provoac n experiena intim a certitudinii factice de a exista (Richir M, 1993). Sistemul cartezian ar fi trebuit s rspund dublei cerine de a da o explicaie mecanicist pentru substana ntins (corpul) i o responsabilitate absolut substanei gnditoare (sufletul). Acest sistem salvgarda posibilitatea unui suflet nemuritor, corpul, apar -innd ntinderii, se putea dizolva n ea. Sufletul, interioritate pur a gndirii, i pstra autonomia. Cu tot efortul pe care 1-a fcut, Descartes nu a putut rezolva problema. Trebuie remarcat ns, c n epoc, cerina sa de a nu admite dect explicaii mecaniciste a avut un efect enorm asupra tiinei, nlturnd balastul reprezentat de pretinsele explicaii medievale.
16
independent, au introdus concepte i metode cvasisimilare: o mai bun obser -vare a bolnavilor, o atitudine mai uman fa de acetia i propunerea unui tratament moral. Secolul XIX deschide, prin ideile exprimate de Heinroth Johann Christian (1773-1843), Jacobi Karl-Wigand (1775-1858), I.B.Friedrich, Charcot Jean Martin (1825-1893), Lasegue Ernest-Charles (1816-1883), Lotze, Tuke Daniel Hack (1827-1895), Bechtereev Vladimir (1857-1927), calea spre delimitarea conceptului de psihologie medical i chiar spre apli -carea n clinic a ideilor acesteia. Lor li se datoreaz termeni ca psihosomatic, psihologie medical, somatopsihic, primele cri i tratate n materie, apariia unor reviste ca Annales Medico-Psychologiques. Dou figuri deosebite n domeniul pe care l prezentm trebuie amintite cu deosebire, primul este Ribot Th (1839-1916) care, att prin studiile sale asupra memoriei, voinei i tulburrilor afective, ct i n lucrrile sale privind psihologia senti -mentelor i problemele psihologiei afective desch ide importante direcii n studiul psihologiei medicale. Cel de-al doilea, este Lightner W (1867-1956), fondatorul n 1896 a primei clinici de psihologie din Statele Unite ale Americii i a revistei Psychological Clinic. El este primul care folosete activitatea n echip n examinarea, evaluarea i terapia psihologic a cazurilor. Secolul XX va fi influenat de lucrrile lui Freud S i ale colilor de psihanaliz dezvoltate, pornind de la acestea care vor avea un impact profund asupra medicinii i a psihologiei. Psihanaliza va oferi psihologiei medicale nu doar un cadru teoretic privind personalitatea ci i un model n ceea ce pri -vete transferul i contratransferul, ct i explicaii n ceea ce privete feno -menul nevrotic. n spaiul creat de psihanaliz i-au fcut loc ulterior alte concepte precum stresul, behaviorismul, teoriile nvrii. In 1913, n Tratatul su de Psihopatologie, Jaspers K introduce termenii de psihologie comprehensiv i de fenomenologie. Lucrrile lui Schilder P i Janet P de psihologie medical vor schimba ntreaga perspectiv a primei jumti a secolului XX. Tot n aceast perioad, trebuie menionat opinia lui Ernst K (1888-1964) dup care psihologia medical trebuie considerat ca o psihologie a nevrozelor, ca expresie a psihologiei sufletului omenesc n general. Cel care nelege nevrozele cunoate i fiina uman i devine mai bine format pentru alte exigene ale profesiunii medicale. Dup 1950, psihologia clinic va redeveni obiect de studiu n Frana i n Statele Unite, numeroi psihiatri i psihologi de marc ndreptndu -i
Ce 17
este
psihologia
medical
modern?
interesul spre acest domeniu: Jean Delay, Pierre Pichot, Pierre Sivadon, Philippe Jeammet, E. Stern, Daniel Lagache, Dollard i Miller, Eysenck U.S. Un loc aparte trebuie consacrat lucrrilor colii de la Tavistok Clinic, reprezentat strlucit prin lucrrile lui Michael Balint care, n lucrarea sa, Medicul, bolnavul i boala", i propune descrierea procesului privind relaia medic-bolnav, cu efectele secundare neprevzute sau nedorite de remediile medicale, descripia semnelor de diagnostic care s permit recu -noaterea n timp util a procesului patologic i modelul corespunztor de psiho -terapie n cadrul acestor relaii complexe. El a subliniat importana transferului i a ncrcturii afective negative pe care medicul n continu confrun -tare cu boala, o capt i nevoia acestuia de a se descrca de tririle de acest tip.
6.
Dei este uor de vzut c medicina care ignor psihologia este o medicin biologic i nu antropologic, depersonalizat, rupt att de dina -mica vieii personale, ct i de dinamica vieii sociale" (Atanasiu A, 1998) cecitatea colii de medicin romneti postbelice sub presiunea factorului politic i ideologic a fost absolut. Psihologia medical romneasc a mprt -it, din pcate, soarta psihologiei universitare n timpul dictaturii comuniste, fiind un demers excesiv de biologizant, nsoind att stilul diagnostic c t i pe cel terapeutic n practica medical, inclusiv n practica psihiatriei. Un omagiu deosebit pentru o viziune remarcabil n ceea ce privete fenomenul bolii i abordarea pacientului trebuie adus unor dascli remarca -bili ai colii de medicin de la Bucureti: Aurel Popescu-Podeanu i Marin Voiculescu, maetri care n lucrrile lor nu au uitat niciodat c pacientul, n afar de corp, are i suflet. Dup 1990, psihologia medical devine obiect de studiu n toate univer -sitile de medicin i n majoritatea facultilor de psihologie din ar. Din p -cate, confuzia cu psihopatologia persist uneori precum i ideea c un specialist fr formare medical ar putea s fie purttor de mesaj i formator de materie. n ara noastr psihologia medical este il ustrat de lucrrile i activitatea unor personaliti ca: Eduard Pamfil, Nicolae Mrgineanu, Ion Biberi, Victor Shleanu, Mircea Lzrescu, Andrei Atanasiu, Ioan -Bradu
18
Iamandescu, Constantin Daniel, George Ionescu, Constantin Enchescu, Virgil Entescu, Adrian Restian, Tadeusz Pirozynski, Gavril Cornuiu.
Ce 19
este
psihologia
medical
modern?
semnificaia unui ajutor i a unui suport moral ci este i o contribuie la restaurarea sa.
9. RELAIA CU PSIHOPATOLOGIA
Similar psihologiei medicale, definirea noiunii de psihopatologie rmne nc supus disputelor cu att mai mult cu ct folosirea unor sinoni -me de tipul patopsihologiei sau psihologiei patol ogice dispune la confuzia cu
20
psihologia clinic. Astfel, dicionarul LAROUSSE consider c exist o sinonimie ntre psihopatologie i psihologia patologic care ar fi disciplina ce are drept obiect studiul tulburrilor de comportament, de contiin i de (Sillamy N, 1995). Ea este plasat, n opinia acestui autor, la jumtatea drumului dintre psihologie i psihiatrie i completeaz abordarea clinic prin metode experimentale, teste i statistic. Exist uneori chiar tendina de a suprapune domeniul psihopatologiei peste cel al psihologiei medicale i a o prezenta pe aceasta ca forma n care medicul ia cunotin de tulburrile psihice. Psihopatologia nu abordeaz simptomele dintr -o perspectiv organic, ncercnd s rspund la ntrebarea de ce?" ci se refer la desfurarea aces -tora n comportamente anormale rspunznd la ntrebarea cum?". Ea i pro -pune s ptrund n universul morbid al subiectului (Sillamy N, 1965) pentru a cunoate viaa psihic anormal n realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu (Jaspers K, 1928). Minkowski E (1966) precizeaz c psihopatologia este n raport cu psihologia, ceea ce patologia este n raport cu fiziologia, iar n raport cu clinica psihiatric are statutul unei surori mai mici. Psihopatologia este un studiu sistematic al tririlor anormale, a cunoaterii i a comportamentului; studiul manifestrilor tulburrilor mintale (Sims A, 1995). Acest autor subliniaz cele dou direcii importante ale psihopatologiei: cea explicativ - aflat n raport cu construciile teoretice i cea descriptiv - care descrie i clasific experienele anormale relatate de pacient sau observate n comportamentul su.
FIGURA 1.
Abordrile domeniului psihopatologiei, fc ute din aceste dou direcii, au condus la o multiplicare a unghiurilor sub care domeniul a fost analizat, ntr-o lucrare recent a lui Ionescu (1995) s-au inventariat nu mai puin de 14 perspective diferite. Acestea sunt, n ordine alfabetic: abordarea ateore-
Ce 21
este
psihologia
medical
modern?
tic, behaviorist, biologic, cognitivist, din perspectiva dezvoltrii, ecosiste -mic, etnopsihologic, etologic, existenialist, experimental, fenomenolo -gic, psihanalitic, social i structuralist . Este evident legtura psihopatologiei cu psihologia medical, creia i ofer mijloacele de abordare ale unor situaii, decurgnd din cunoaterea topografiei i a dinamicii unor situaii patologice. Noiunile de psihopatologie vor face ntotdeauna parte structural din corpul psihologiei medicale.
22
Aceast nou faet, psihosomatic, a medicinii moderne (de fapt, o reactualizare susinut cu argumente tiinifice pluri- j interdisciplinare a viziunii medicale hipocratice) este generat de mutaiile survenite n planul asistenei medicale i n cel al educaiei medicale. n prima categorie este de menionat includerea psihologului n echipa d e ngrijire a bolnavilor psihiatrici i somatici sau nfiinarea unor clinici de psihosomatic n cadrul unor uniti spitaliceti (Luban-Plozza B, Iamandescu Bl, 2002). Psihosomatica contemporan a investigat i a acceptat diferite meca -nisme de sorginte psihanalitic, cognitiv sau adaptativ ca generatoare ale suferinelor psihosomatice. O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pa -cienilor c ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor pro -bleme emoionale sau psihosociale demonstrabile, rmn n afara unei posi -biliti de definire clare. Disconfortul somatic nu i are explicaie sau are una parial, n ciuda convingerii cvasiunanime a pacientului c suferinele lui i au originea ntr-o boal definibil care l determin s cear ajutor medical i care i determin incapacitatea i handicapul (Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kellner, 1990). n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar. Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecu -tive unei afeciuni medicale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi considerat ca pe deplin responsabil pentru simptomele so -matice. Cei mai muli autori afirm c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este problema comun a unui numr mare de probleme medicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxal somatizarea este o proble -m major de sntate public, simptomele funcionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munc i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice intr i faptul c pacienii cu simptome somatice neexplicate, recu -rente, sunt adesea investigai in extenso, spitalizai, supui unor proceduri de diagnostic invazive, unor tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete cu metode recuperatorii costisitoare i care creeaz bol i iatrogene adeseori mai grave dect presupusele boli somatoforme. O abordare din direcia psiho-somatic permite dup Iamandescu (1998) realizarea urmtoarelor obiective:
Ce 23
este
psihologia
medical
modern?
/. Stabilirea ponderii factorului psihic - n apariia bolii psihosomatice (factor de risc asociat) - n ritmarea evoluiei bolii psihosomatice (trigger -declanant) - ierarhizarea participrii sale etiologice n contextul plurifactorial al bolii psihosomatice 2. Impactul BOAL PSIHOSOMATIC asupra psihic ului bolnavului - reculul somato-psihic generat de disconfortul simptomelor; - afectarea indicilor de calitate a vieii i a inseriei socio-profesionale - ateptarea anxioas a recidivelor bolii 3. Personalitatea bolnavului - premorbid (primar") (factor genetic + factori de risc biografici) - secundar bolii 4. Tulburri neuro-psihice induse de boal psihosomatic (sau coexistente ori precednd boala psihosomatic) 5. Psihoterapia bolii psihosomatice - obiective - strategia de prevenire sau atenuare a stresului psih ic (SP) - modaliti de antrenament pentru confruntare cu SSP - influenarea efectiv a simptomelor bolii psihosomatice - prioritatea pentru formule de relaxare i participare n grup 6. Asigurarea unei bune compliane terapeutice - parteneriatul pentru sntate dintre medic i pacient - asigurarea monitorizrii tratamentului - combaterea factori lor psihici perturbani - implicarea familiei personalului medico-sanitar auxiliar n echipa terapeutic (Luban Plozza) 7. Programe educaionale i iniiative organizatorice pen tru diverse categorii de pacieni (diabetici, cardiaci, reumatici etc.).
Capitolul 2
1. CONCEPTUL DE NORMALITATE
Definirea normalitii este o sarcin pe ct de ut il pe att de ingrat, dar n absena acestei frontiere, orice demers psihologic i medical va rm -ne sub semnul unei periculoase incertitudini. Precum n alte domenii de studiu ale medicinii, la dificultile de circum -scriere ale normalului se adaug, atunci cnd este vorba de sntatea mintal,
26
o serie de criterii exterioare sferei biologicului, aici fiind mai adevrat ca oriunde n alt parte prerea c acest atribut al omului nu se poate cuantifica precis. Dicionarul de psihologie LAROUSSE precizeaz c normalitatea este o noiune relativ, variabil de la un mediu socio -cultural la altul i, n plus, face interesanta precizare c n medicin exist tendina de a se asimila omul normal individului perfect snt os, individ care, I drept vorbind, nu exist" (Sillamy N, 1995). Cuvntul normal provine din latinescul norma" (unghi drept) adic ceea ce nu oscileaz nici la dreapta nici la stnga, ceea ce se afl chiar n mijloc. Normalul este deci un termen califica tiv implicnd o valoare (A vrea s devin normal). Normalul este i un termen descriptiv indicnd o medie (As vrea s fiu normal ca i ceilali, ca toat lumea). Anomalie provine din cuvntul grec omalos" care nseamn egal, regulat, neted. El este opus regularitii. O norm este o regul care servete la a face dreptate, a orienta i a redresa, a norma; a normaliza nseamn a impune o exigen unei existene, unui dat a crei varietate i lips de legtur este oferit unei priviri atente ca o nedeterminare ostil sau chiar stranie. A fi anormal este altceva dect a avea o anomalie. Anormal este un adjectiv, un termen apreciativ introducnd o diferen calitativ. Prelipceanu D (2000) arat c, n sens general, nevoia de normalitate deriv din i exprim nevoia uman de ordine. ntr-un univers entropie, omul (sau particulariznd inteligena umanx) realizeaz o funcie negentropic, ordonatoare. Desigur aceast ordonare nu poate fi fcut dect cu anumite limite deoarece emitentul normelor este prin excele n omul, fiin esenialmente subiectiv. Se creeaz deci paradoxul prin care omul, ca entitate su -biectiv, emite norme (obiective) aplicabile propriei subiectiviti. Normele acestea vor avea obiectivitate diferit de cea care privete materia vie supu s legilor naturii care sunt n rceala lor statistic cu adevrat obiective. Acelai autor arat c norma este, n esena sa, o convenie uman larg mprtit social. Ea deriv din aprecierea, din valorizarea comun a unor stri i fapte sociale. Sub raport axiologic, norma este o valoare (aceasta fiind, n fond, o apreciere despre ceva", realizat n colectiv) transformat n imperativ.
Normalitate, 27
anormalitate,
sntate,
boal
Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate, a ideii de norm, pare s clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind la fel ca restul domeniului medicinii, o specialitate diacritic (Ey H, 1978), pentru care diferena ntre normal i patologic reprezint principalul obiect de lucru. Medicina funcioneaz conform acestui autor, identificnd fenomenele pato -logice ca abateri de la normalitate care produc descompunerea unei organi -zri vii. Boala este vzut ca o dezordine, ca o alterare global sau parial, acut sau cronic, a organizrii normative a organismului. TABELUL 1. CRITERII DE NORMALITATE (dup Ellis i Diamond)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. contiin clar a Eului personal capacitate de orientare n via nivel nalt de toleran la frustrare autoacceptare flexibilitate n gndire i aciunea realism i gndire antiutopic asumarea responsabilitii pentru tulburrile sale emoionale angajarea n activiti creatoare angajarea moderat i prudent n activiti riscante contiin clar a interesului social gndire realist acceptarea incertitudinii i capacitatea de ajustare a acesteia mbinarea plcerilor imediate cu cele de perspectiv
Lzrescu M subliniaz c se cere precizat ce se nelege prin normalitate (i inclusiv sntate), anormalitate, boal i defect. Problematica cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiat de generalitatea" nor -melor, a abordrii statistice, a regulilor i legilor, pe cnd problematica bolii" este mai legat de concretul" cazului dat, adic de cazuistic. Concepte mai largi dect cele de sntate i boal, normalitatea i anormalitatea sunt teme de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii tiinifice care au n centrul preocuprilor lor omul. Ionescu G (1995) face o distincie ntre anormalitate i boal artnd c anormalitatea se refer la conduite i comportamente, este un fundal, pe cnd boala este un fapt individual cu o anumit procesualitate. Anormalitatea s-ar referi la structur i organizare psihic, iar boala la procese morbide.
28
Nu suntem de acord cu prerea unor autori, care consider c psihiatria este centrat pe anormalitate, aceast imagine deformat fiind de fapt o rs -turnare pesimist a perspectivei medicale, care i -a propus ntotdeauna o revenire n cadrul normalului; normalul nu pare o limit dei din perspectiva bolii, el este una. Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice i/sau teoretice care se refer la normalitate dar, dei acestea sunt unice, au domenii de definiie i de descriere, de fapt ele se completeaz una pe cealalt i numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiat de real. Prima perspectiv, cea a normalitii ca sntate este una tradiional, cei mai muli medici, i printre acetia i psi hiatri, echivalnd normalitatea cu starea de sntate creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s cuprind poriunea majoritar dintr -un continuum, iar anormalitatea s reprezinte mica poriune rmas.
2. NORMALITATEA CA SNTATE
Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal, pare a fi o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale, aflai n echilibru di namic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existenei individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existena unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului intro -versie-extroversie. Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicat, interferen -ele i imixtiunile celor dou domenii fiind un imprevizibi l labirint. Nici un univers nu este mai greu de analizat dect psihismul i nici o nebuloas mai complicat dect individul, orice ncercare de standardizare, aa cum artam, lovindu-se de un previzibil eec. Ne aflm n prezena unor nisipuri mic -toare pe care este schiat fragila grani dintre dou sisteme, unul cutnd s-i creasc, cellalt s-i scad n permanen nivelul organizational sau poate entropia informaional. Aseriunea lui Karl Marx potrivit creia boala este viaa ngrdit n libertatea ei", nelegnd prin aceasta, nu numai aspectele strict biologice, ci i pe cele sociale i existeniale, i gsete o ilustraie particular n psihia -
Normalitate, 29
anormalitate,
sntate,
boal
trie, magistral formulat de Henri Ey, care arat c bolnavul mintal este privat att de libertatea exterioar ct i de cea intern. Orice boal nu este dect o greeal n organizarea terenului pe care se nscrie textul vieii; n plus, boala mintal dezorganizeaz individul n propria sa normativitate, constrngndu-l la pierderea din aceast cauz a direciei existeniale. Faptul psihopatologic este, desigur, mai greu sesizabil dect o plag sau o anomalie biochimic, dar percepia lui de ctre specialist se va face dup aceleai reguli ale cunoaterii difereniale, impunndu-se de asemenea, ca o tulburare a organizrii, ca o descompunere. Patologic implic patos", sentiment direct i concret al suferinei i neputinei, sentimentul unei viei nemulumitoare. Semnul patologic este totdeauna difereni al, marcnd o ruptur sincronic ntre bolnav i nebolnav, dar i o ruptur diacronic ntre prezent i tre -cut. Ionescu G consider sntatea ca o stare ideal, ca un deziderat, pe cnd boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului. Nu se poate vorbi despre boal dintr-un singur punct de vedere. Nu orice suferin este patologic. Exist o tendin care ar vrea s aboleasc orice criteriologie psihiatric, lsnd subiectul nsi s -i defineasc normalitatea sau boala. Nu orice tulburare, orice nefericire, orice dram sau orice conflict este boal psihic, n ciuda unor opinii destul de rspndite, uneori "adoptate chiar de psihiatri. Boala psihic se obiectiveaz prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri de existene, conduite, idei, cred ine, ce contrasteaz cu uniformitatea i conformismul celor ale comunitii, aprnd i celorlali, nu numai psihiatru -lui, ca deosebite. Din acest fond comun de fapte, psihiatrului i revine dificila sarcin de a alege pe cele aparinnd sferei psihiatri ei. Fcndu-i descifrabile semnele dezorganizrii vieii psihice, psihiatrul trebuie s caute n paralel, s descopere gradul lor de semnificaie, profunzimea acestei destructurri. Mai mult, boala poate apare ca o paradoxal organizare, n sensul dezorg anizrii, o reorganizare la un nivel inferior a psihismului. Ansamblul acestor dezorganizri care proiecteaz fiina dincolo de limitele normalitii sunt realiti obiective, ca oricare alte semne patologice". O fiin desprins de real, invadat de imagini nelinititoare sau nspimnttoare, lipsit de puterea de a discerne sau prbuit n abisul depresiei, lipsit de libertatea fundamental i elementar a realitii, reprezint punctul n care conceptul devine realitate clinic.
30
DISTRIBUIA 1.
NORMAL
Conform acestei abordri, un fenomen cu ct este mai frecven t cu att poate fi considerat mai normal", iar cu ct este mai rar, mai ndeprtat de media statistic, cu att apare ca fiind mai anormal. Dei acest tip de norm creeaz impresia c este foarte obiectiv", nu este suficient de operant pentru medicin. Abordarea normativ bazat pe principiul statistic descrie fiecare individ n termenii evalurii generale i ai unui scor total. In anumite contexte, fenomenele morbide pot fi frecvent nregistrate, chiar endemice" (de exemplu: caria dentar, unele infeci i etc.), fr ca prin aceasta ele s poat fi considerate normale dup cum, urmnd aceeai regul a frecvenelor, unele fenomene absolut normale pot cpta aspectul anormalitii (de exemplu: persoanele care au grupa sangvin AB(IV), RH negativ). Acceptarea normalitii, ca fenomen natural (i nu este greu de admis acest lucru, atta timp ct afirmm cu trie" c boala este un astfel de fenomen") are implicaii metodologice i funcionale majore. Rezult, deci,
Normalitate, 31
anormalitate,
sntate,
boal
c acceptarea normalului mediu, noiune cu care opereaz ntreaga medicin, este logic i constructiv, nlturnd n mare parte arbitrarul i judecile de valoare". Introducerea modelului normalitii medii duce la posibilitatea compa -raiilor i implicit la stabilirea abaterilor datorate bolii. Nu se poate elabora un model aparent al bolii, atta timp ct nu exist un model al normalului. Normalul, ca norm statistic, nu pare totui semnificativ dect parial n cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan fa de cele calitative. Dificultatea sporete atunci cnd anormalitatea, patologicul este repre -zentat de un amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate, alc -tuiesc un tablou clinic distinct. Relaia se complic n plus atunci cnd intr n joc planuri diverse, legate prin fire nevzute, acolo unde sntatea (normalitatea) psihic se inte -greaz cu cea fizic. O tulburare afectiv poate genera o afeciune pn nu demult considerat pur somatic, aa cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic, n absena unor factori biologici favorizani preexisteni, deci pe terenul nor -malitii fizice. Henri Ey s-a opus ntotdeauna cu putere ideii unei normaliti statis -tice fcnd din nivelul maturitii corpului psihic o medie abstract. El consider c norma nu este exterioar ci nscris n arhitectonica corpului psihic, n vrful piramidei funcionale a corpului psihic domnete o activitate psi -hic normal care are propriile sale legi, acelea ale adaptrii la real. Ev ident c nu exist o limit superioar a normalului. Variabilitatea este descris doar n contextul grupului i nu n contextul unui individ. n psihiatrie este totui necesar s se evidenieze modalitile unor atitudini, expresive, reactive, comportament ale i convingerile cele mai frecvente ntr-o socio-cultur istoric dat, care reprezint un cadru de refe -rin pentru manifestrile psihice deviante. Cu toate c aceast abordare a fost utilizat mai mult n biologie i psihologie, ea i -a cptat prin extensia scalelor i a testelor o utilizare tot mai important n psihiatrie.
4. NORMALITATEA CA UTOPIE
Normalitatea ca utopie stabilete o norm ideal (valoric) stabilind un ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale" pe care le descrie, le
32
invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive. Din perspectiv psihologic nu ne interesea z numai felul cum sunt i cum se manifest mai frecvent oamenii unei socio -culturi date ci i modul n care acetia ar dori i ar spera s fie n cazul ideal. Din aceast perspectiv, normalitatea este perceput ca o mbinare echilibrat, armonioas i optimal a aparatului mintal avnd drept rezultant o funcio -nalitate optim. Freud S afirma despre normalitate un Ego normal este ca normali -tatea n general, o ficiune ideal". A ncerca s stabilim nite criterii sau caliti caracteristice individului normal - ar echivala cu crearea normalului ideal, pe care nu -1 putem realiza dect formal i acest lucru se lovete de un prim obstacol - cci ar anula elementul dinamic al conceptului. Istoricitatea acestui normal ideal este foarte relativ, ea neavnd c ursivitate, criteriul axiologic fiind inoperant de la o epoc la alta, ba chiar i pentru intervale restrnse de timp. Cloutier F afirm: conceptul de sntate mintal nu poate fi neles dect prin sistemul de valori al unei colectiviti" '. O serie de autori - Schneider K, Petrilowitsch, Mezger, abordnd critic valoarea normalului ideal, au artat marile lui deficiene, dar i faptul c n cadrul analizei normalului statistic (cealalt posibilitate de tratare a problemei) se infiltreaz judeci de valo are. La limit, Willard afirma n 1932 c societatea este cea care hotrte dac un om este nebun sau sntos. Normalul valoric implic o msurare procustian n care se intric, n plus, i valorile personale ale fiecruia. ncercnd s stabileasc limita dintre nebunie i normalitate scriitorul Paulo Coelho afirm: Realitatea este ceea ce majoritatea consider c trebuie s fie, nu neaprat lucrul cel mai bun i nici mcar cel mai logic, ci ceea ce s-a adaptat dorinei colective. " Colectivitile umane concrete i organizeaz existena n raport cu idealuri comunitare n care transpar legi, modele educaionale, legende i epopei, mitologia i mistica, istoria respectivului grup. Normalitatea ideal definete felul n care individul i comunitatea consi der c persoana ar trebui s fie. Desigur, normativitatea ideal nu este i nici nu poate fi nicio -dat atins efectiv cu att mai mult cu ct ea variaz mult n funcie de con -textul socio-cultural istoric i geografic (etnic, comunitar, statal, religios , .a.).
Normalitate, 33 TABELUL 2.
anormalitate,
sntate,
boal
Antropologia i psihiatria transcultural au atras pe bun dreptate aten -ia asupra diferenierii care exist n cadrul diverselor civilizaii, ntre valo -rile acceptate ca normale, ntre semnificaia u nor fapte, credine. C este aa, ne demonstreaz des citata categorisire kraepelinian, care includea n rndul anormalilor pe scriitorii de anonime alturi de ucigaii de copii, dintre care astzi doar ultimii mai pstreaz eticheta de anormali.
34
Orict ar prea de neobinuit, se poate spune c nu exist valori gene -ral acceptate simultan de toi membrii unei societi sau ntr -un proces sincronic de ctre toate societile care i desfoar existena la un moment dat. Recentele atentate sinucigae din septembrie 2001 n marile metropole americane au fcut o demonstraie spectaculoas a acestei aseriuni.
15 VALORI FUNDAMENTALE ALE SOCIETII AMERICANE CONTEMPORANE
(Williams, 1970) succesul, munca disciplinat, orientarea moral, moravurile umaniste, eficiena i pragmatismul, progresul, confortul material, egalitatea anselor, libertatea, conformismul la norme (care nu exclude individualismul), naionalismul tiinific, patriotismul i naionalismul (American way of life"), democraia, individualismul, temele superioritii grupuri (etnice, rasiale, de clas, religioase).
Lacan se ntreab dac diferena dintre incontientul unui sntos i incontientul unui bolnav este important, radical. Sntatea conine boala aa cum contientul conine incontientul. Sunt autori care consider c marea eroare care face din ntreaga psiho -patologie contemporan sau, mai exact, din apsihopatologia" timpurilor mo -derne este ideea c incontientul fiind patogen i omul fiind c ondus de incontientul propriu toi oamenii pot fi n mod egal i arbitrar considerai normali i anormali. O psihologie a incontientului, care ar reduce ntreaga activitate psihic la incontient, este la fel de puin corect (valabil) ca o psihologie a contiinei care ar reduce ntreaga activitate psihic, dar la cea contient.
Normalitate,
35
anormalitate,
sntate,
boal
Totui, o astfel de perspectiv este absolut necesar atunci cnd ps atrii, psihanalitii sau ali psihoterapeui, ncearc s discute criteriile evaluare ale succesului unui tratament.
5. NORMALITATEA CA PROCES
Normalitatea ca proces este cea de -a patra perspectiv care pu accentul pe faptul c un comportament normal este o rezultant final subsistemelor care interacioneaz nt re ele. Ea opereaz cu aa-numita norm responsiv sau funcionala.(Kolle K) care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect mplinete rolul funcional pentru care exist n economia sistemului supraiacent din care face parte. Lund n considerare aceast definii schimbrile temporale devin eseniale pentru completa definiie a normali taii. Cu alte cuvinte, normalitatea - ca proces - consider eseniale schim brile i procesele mai mult dect o definire transversal a norm alitii. Din pcate, dei aceast norm pare s fie cea care ne intereseaz, ea este fixist i determinist. Nu se poate rspunde la ntrebarea - cai rolul funcional pentru care o persoan exist? Ba mai mult, n sisteme supraiacente din care individul face parte, n cte trebuie s fie eficie pentru a fi considerat normal? Cercettorii care subscriu acestei abordri pot fi recunoscui prir reprezentanii tuturor tiinelor comportamentale i sociale. Cel mai dintre conceptele acestei perspective este co nceptualizarea epigenezei dezvoltarea personalitii i cele opt stadii de dezvoltare eseniale n aii rea funcionalitii adulte mature. Folosirea excesiv a tabuului normalitii poate conduce la o folos abuziv a acestei categorii atunci cnd este vor ba de o readaptare reeducativa sau segregativ dup norme socio-ideale sau ideologiile momentului. Refuzul de a circumscrie normalul i patologicul ar putea conduce transformarea cmpului practicii medicale i psihiatrice limite, transformnd aceste concepte prea elastice ntr-o eventual arm favoarea unei instituii sau a unei puteri.
36
6. NORMALITATE I COMUNICARE
Folosirea studiului comunicrii pentru a surprinde normalitatea sau patologia psihic cu cotele lor de ordine i dezordine a fost preconizat de Stossel S, Ogodescu D nc din 1972. Schimbul de informaie este caracteristic organismului uman la toate nivelele sale de organizare, toate procesele de reglare au nevoie de informaie. Fiina uman nu poate fi c onceput n afara informaiei i comunicrii (Restian A, 1997). Citndu-1 pe Pamfil E, acest autor arat c dialogul, adic informaia, reprezint condiia liminal a contiinei i a psihicului uman. TABELUL 3. Nivelul de organizare Felul informaiei necesare Molecular Celular Informaie molecular Informaie genetic Mesageri chimici Informaie din mediu
Normalitatea presupune o capacitate de comunicare i elaborare conti -nu a informaiei care s asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial, social sau grupai. Homeostazia realizat de fluxul input-urilor i output-urilor informaionale, care oscileaz i interacioneaz dinamic i permanent, ar fi, n opinia lui Entescu V (1987), chiar normalitatea sau sntatea n opoziie cu boala care este dezechilibru ce produce dezordinea i dezorganizarea sistemului. Acest autor consider c exist tipologii ale normalitii, modelele de comunicare individuale fiind influenate de factori constituionali temperamentali , psihosocioculturali etc.
7. NORMALITATE I ADAPTARE
Funcionnd ca un subsistem n sistemul social, cultural sau istoric, individul uman trebuie s se ncadreze n dezvoltarea sa n coordonatele sistemului respectiv pentru ca aceast evoluie s fie cons iderat normal. Adaptarea e un reper important n evaluarea comportamentului uman fiind criteriul cel mai generic" (Prelipceanu D) de raportare. Termenul de adaptare" a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat n context o adevrat patologie leg at att de adaptare, ct i de stres; dei
37
aceasta nu mai este n legtur direct cu concepia iniial, urmeaz, n linii mari, etapele de desfurare ale procesului de adaptare. Dup cum rezult din cele de mai sus, adaptarea este un fenomen cu vdite tente finaliste, care atinge la nivelul personalitii nivelul de maxim complexitate. Dup prerea noastr, adaptarea este un echilibru care se sta -bilete ntre personalitate i lumea nconjurtoare, lume constituit din persoane, situaii, spaiu cultural, obiecte etc. Aceasta nseamn c adaptarea se poate realiza att prin mecanisme stereotipe sau scheme comportamentale asimilate i algoritmizae, ct i prin scheme comportamentale a cror finalitate es te doar presupus, urmnd s fie validate, ceea ce implic chiar i asumarea riscului unui eec. n acest context trebuie nuanat nsi semnificaia psihologic a eecului, n sensul c, dac ndeobte esecul este, n expresia sa concret, efectul dezad aptarii". uneori este ntruchiparea explorrilor cu finalitate adaplativ, deci este sem -nificantul nceputului unui proces de t i p adaptativ. n al doilea rnd, trebuie nuanat nelesul noiunii de adaptare n ceea ce privete aspectul general de fenomen dinamic. Se tie c adaptarea presus pune de regul un efort adaptativ care de cele mai multe ori ia forma unor aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai puin evidente n exterior. Dar sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu presupune declanar ea, meninerea sau modificarea unor scheme comportamentale anume, ei ntreruperea. stoparea acestora. Uneori blocarea la timpul cuvenit a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de o importan fundamental pentru nsi existena fizic a persoanei. Pentru psihiatru este esenial s aib puterea de a msura limitele cam-pului de aciune terapeutic dac vrea ca bolnavii s i -1 poat regsi pe al lor. Psihopatologia trebuie s aib puterea de a -i gsi limitele i reperele fr de care nesigurana frontierelor ar conduce ctre dispariia distanei ideologie i practic i ar face psihiatria un demers imposibil. n psihiatrie, ntre entiti rigide, care reduc instrumentul de reprezen -tare i de gndire la o stare concret, i antinosografismu l care are drept corolar confuzionismul este de preferat calea aleas de Chaslin P i Daumezon G care consider bolile mintale ca modele, iar dac acestea sunt modele se poate construi i un model al normalitii. Problema este dac psihiatrul, definind m odelul normalitii i scpnd de confuzionism, nu cade n cursa idealizrii sau standardizrii. Etiologia
38
bolii psihice rmne eclectic, scrie Lanteri Laura G (1968), amestecnd mprejurrile, sexul, temperamentul, intoxicaiile, singurtatea, emoiile, circumstanele organice i multe altele ntr -un ansamblu care poate s par omogen.
FIGURA 2. A compara individul cu el nsui n logica conduitelor sale, contra -diciilor i conflictelor sale, n alegerile sale, n propriile sale norme este cea mai fecund perspectiv n comparaie cu a confrunta cu o norm extern (Zaguri D, 1998). Pentru psihiatru, anormalitatea nu este doar o variaie, o ndeprtare" pur cantitativ de normalitae ea medie statistic: un indivi d nu poate fi categorisit ca bolnav psihic doar pentru c este vehement n aprarea ideilor proprii, exaltat prin convingerile sale, genial prin creativitatea sa, rufctor prin comportamentul su delictual sau scandalos, prin perversiunile sale (Ey H, 1979). Se poate rezuma c modelul normalitii este reprezentat prin primatul unei contiine clare coninnd" incontientul si dand in acest fel posibilitatea dezvoltrii activitilor superioare care garanteaz libertatea uman. Nor -
39
ma este nscris n interioritatea corpului psihic normal, boala determinata organo -genetic este o alterare a ordinii normative de o destructurare a cm pului contiinei.
8. CONCEPTUL DE SNTATE
Dup Boehm W, normalitatea (sn tatea mintal) este condiia de funcionalitate social, impus i acceptat de societate n scopul realizrii personale. De aceea, normalitatea ne pare mai bine definit n dinamic, n sensul adaptrii armonice n fiecare moment al existenei, n funcie de mediul su i istoria sa i a colectivitii sale ca o rezultant a calitii raportului perso -nalitate/mediu i nu ca o absen a bolii sau a posibilitii de plutire" ntr -un cmp de fore contradictorii. Putem deci considera normalitatea drept posi bilitatea unei istorii echilibrate a subiectului, iar dimensiunile ei drept totalitatea proceselor de adap tare la mediu conform modelului general al speciei (posibilitilor de rspuns al marii majoriti a colectivitii). Normalitatea trebuie s ne apa r ca o sum de ritmuri: biochimice, fizio -logice afective, relaionale, motivaionale, adaptate armonic solicitrilor din mediu i concordante cu rspunsurile majoritii membrilor comunitii (conform modelului speciei). Pentru a simplifica demersul spre conceptul de normalitate i pentru a evita construirii unui model imperfect al acestuia, ni se pare operant a pos tula existena lui ca un dat al realitii umane sau, mai corect spus, ca o do minant a acesteia. Sntatea uman poale fi considerat o sta re nscris n perimetrul care definete normalitatea existenei individului semnificnd meninerea echilibrului structural al persoanei (n plan corporal-biologic i psihic contient) att n perspectiva intern (a raportului reciproc al subsistemelor n conformitate cu sinteza ansamblului, a conformitii strilor sistemului n raport cu normele generale ale speciei, ale vrstei, ale sexului), ct i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i mediul su ambiant concret. Cornuiu G (1998) afirm c un om sntos psihic este acela care triete i afirm o stare de confort psihic ntr -o coeren i globalitate care nu este sesizat nici un moment n mod fragmentar i ntr -o continuitate care presupune o dominant a sentimentelor pozi tive constructive i optimiste
40
fa de cele negative. Omul sntos psihic este activ i are plcerea acestei activiti, o caut, este voluntar, vrea s se afirme, s se mplineasc. El are un set de valori ierarhizate i voluntare pe care le promoveaz. Dup Lzrescu M (1995), sntatea presupune o perspectiv dinamic prin care se precizeaz modalitile normal -sntoase de structurare i funcionare a individului la diverse vrste, capacitatea sa de dezvoltare, m aturare, independentizare, complexificare, precum i capacitatea de a depi sintetic diversele situaii reactive i stresante. Fromm E leag conceptul realizrii individului n concordan cu restul indivizilor din comunitatea respectiv, care este n continu schimbare, n permanent progres. ntr -o permanent cutare. Credem c putem aduga c problema normalitii trebuie corelat cu nsi dezvoltarea comunitii respective innd seama de parti cularitile fiecrei etape pe care o parcurge. O alt corelaie trebuie fcut cu etapele de vrst ale subiectului: copi lrie, adolescen, adult, vrstnic, deoarece n fiecare etap a dezvoltrii sale. subiectul poate avea o poziie diferit fa de unul i acelai eveniment. Krafft consider c un individ reacioneaz n mod normal dac n cursul dezvoltrii sale se arata a fi capabil de o adaptare flexibil fa de situaiile conflictuale. cnd este capabil s suporte frustrrile i anxietatea care rezult din ele. Pamfil E vede normalitatea ca un echilibr u ntre organism i factorii de mediu. Klinederg o admite ca pe o stare care permite dezvoltarea optim fizi c, intelectual i emoionala a individului care s -1 fac asemntor cu ceilali indivizi. Dar, aa cum arat Prelipceanu D (2000), norma suport o cert condiionare istoric, reprezentrile i conveniile oamenilor despre ei nii i despre viaa n colectivitatea social modificndu -se (lent, dar sigur) n urma evoluiilor n utilizarea uneltelor i n arsenalul instrumentelor de expresie cult ural. Normele semnific ritmurile i gradele de evoluie a societii umane, indicnd, pentru a fora o metafor i dac se poate spune aa, starea de sntate" a societii. Dificultile cele mai importante n raport cu dezideratul detectrii unei norme a sntii mintale sunt urmtoarele: - tripla ipostaziere i dimensionarea contradictorie fiinei umane n corporalitate, psihic i socialitate.
41
terapia disfunciilor de expresie corporal s fie guvernat de legile naturii i prin procedee subsumate acestora, n timp ce disfunciile vieii psihice i, mai ales cele ale relaionalii sociale, s fie depite prin raportarea la normalivitale i prin recuperarea indivizilor n suferin n interiorul normei, - istoricitatea normelor. n ultima perioad, accentul se pune pe adaptarea social -comunitar, specificitatea normalului cptnd nuane diferite n funcie de nivelul econo -mico-social i cultural al unei comuniti. Mead, Linton i Hallowell au artat dependena conceptului de caracteristicile transculturale. Crescutul interes pentru adaptare din ultimele dou decade poale fi privit din urmtoarele trei perspective: primul aspect este schimbarea n definirea strii de sntate. In trecut, starea de sntate era definit ca absen a durerii i era secundar interesului medicilor care erau mai mult focalizai pe tulburri. Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind: o stare complet de bine din punct de vedere psihic, mental i socia l, i nu neaprat n absena durerii". Aceast definiie este o recunoatere a faptului c starea de sntate este mai mult dect absena durerii. Este o stare de armo -nie, o stare-de-bine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman. Al doilea aspect este creterea recunoaterii c indivizii i nu medicii sunt si trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr -o diet adecvat, exerciii, managementul stresului i evitarea adic iilor, indivizii pot promova activ propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Locul i responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate astfel de comportamentul i stilul de via al fiecruia. n plus, privit din acest unghi, conceptul de adaptare ofer medicilor i cercettorilor o ansa de a trece dincolo de psihopatologie. Adaptarea este strns relaional cu promovarea strii de sntate si cu prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i Schooler (1978), adaptarea ne protejeaz prin: eliminare sau modificarea condiiilor care creeaz probleme; perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr -o manier prin care sa se neutralizeze caracterul ei problematic; pstrarea consecinelor emoionale ale probleme lor n limite controlabile.
42
Aceste Funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i prevenirea tulburrilor i pentru promovarea sntii. Lagache D sintetiznd datele expuse de Hartman i Murray, descrie urmtoarele caracteristici principale ale sntii mintale: capacitatea de a produce i de a tolera tensiuni suficient de mari, de a le reduce ntr -o form satisfctoare pentru individ: capacitatea de a organiza un plan de via care s permit satisf acerea periodic i armonioas a majoritii nevoilor i pro -gresul ctre scopurile cele mai ndeprtate; capacitatea de adaptare a propriilor aspiraii la grup; capacitatea de a -i adapta conduita la diferite moduri de relaii cu ceilali indivizi; capacitatea de identificare att cu forele conservatoare cat i cu cele creatoare ale societii.
Normalitate, 43
anormalitate,
sntate,
boal
Simul intern al coerenei este o sintez a concepiei despre lu me a persoanei n timp, ntr-o anumit epoc. Scala SOC a fost dezvoltat de Antonovsky A ca o msurtoare tiinific legat de conceptul de salutogenez. Scala SOC este un chestionar de autoevaluare care msoar msura n care un individ e capabil s in terpreteze un stresor ca fiind comprehensibil i benefic ca i capacitate a indivi -dului de a aprecia c el sau ea va face fa acestor stresori. Rezultatul evalurii scalei SOC este n mod esenial o msur a rezis -tenei individului n faa stresului. Totui, n timp ce scalele convenionale de adaptare evalueaz preferinele pentru strategii particulare de coping scala SOC msoar capacitatea individului de rspunde la stresori printr -o abordare adecvat a unei varieti de strategii de coping sau altele. Indivizii cu scoruri mari la scala SOC sunt aceia care percep cu cea mai mare probabilitate stre -sorii ca fiind previzibili i explicabili, au ncredere n capacitatea lor de a le face fa i consider c merit s rspund la aceste provocri. Scorul SOC sczut msoar absena relativ a acestor convingeri.
44
FIGURA 3. Reacia biologic sub form de stres este normal ntre anumite limite, la tel ca reacia psihic la spaime sau pierderi. Modificrile bio -psihice din etapele critice ale dezvoltrii cum ar fi cele din pubertate sau climax pot fi patologice dac se ntlnesc la alte vrste .a. n definirea strii de sntate sau de boal joac un rol parial, dar foarte important, perspectiva subiectiv, felul n care subiectul se resimte i se autoevalueaz. Totui, nici acest cri -teriu nu este suficient: de obicei, omul bolnav nu se simte bine", are dureri, se autoapreciaz deformat, sufer, dar uneori, n psihiatrie, starea de bine subiectiv" poate fi concomitent cu o stare de boal aa cum se ntmpl n sindromul maniacal. n patologia uman joac un rol important dimensiunea interpersonal, a capacitii de iubire i prietenie echilibrat, precum i perspectivei social, nivelul i modul de funcionare social" a persoanei i opinia colectivitii privitoare la normalitatea i sntatea psihic a unui individ, Ia faptul dac i se pot ncredina responsabiliti comunitare. Cu toate acestea i aceste criterii sunt relative i insuficiente. Ele depind d e incidena obiceiurilor, mentalitilor, normelor i ideologiilor a imaginii pe care sntatea i boala o are ntr-o anumit civilizaie. Legtura anormalitii comportamentale cu boala psihic i, implicit, cu psihiatria, a nsoit evoluia socio-cultural a umanitii nc de la cele mai vechi atestri documentare cunoscute. Anormalitatea (abatere de la un model comportamental mediu, fie c acesta este statistic, ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societi
Normalitate, anormalitate, sntate , boal determinate n timp i spaiu) nu se identific cu patologicul, dei se poate suprapune cu acesta; este n esen o noiune mult mai larg, care caracterizeaz o serie de fapte comportamentale cu aspect contrar ateptrilor i normelor n vigoare. Delay J i Pichot P consider c anormalul reprezint o abatere calitativ i funcional de la valoarea i semnificaia general a modelului uman. Se poate observa cum domeniul anormalitii se constituie ca o zon de trecere ntre normal i patologic, r eprezentnd un proces de continuitate ntre cei doi termeni. O analiz istoric poate justifica te/.a men -ionat mai sus, artnd c sub raportul integrrii socio -profesionale, gradul de permisivitate al societii fa de abaterile individuale descrete odat cu trecerea timpului, fr ca acesta s aib o semnificaie asupra frecvenei boli -lor mintale. Dac pentru un grup restrns de ocupaii (agricultori, ostai, meteu -gari), selecia profesional" ncepea ,,ex ovo" (breslele), iar numrul opera -iilor i cunotinelor era limitat, putnd compensa enorme deficiene carac -teriale, intelectuale sau fizice (acestea din urm ntr -o msur mult mai mic), n condiiile revoluiei tehnico -tiinifice solicitrile socio-profesionale i ritmul de producie discrimineaz drept anormali o serie larg de indivizi, inapi pentru integrarea n diverse grupuri profesionale specifice, care nu sunt dect n mod potenial i probabilistic candidai la boala psihic. Astfel, dac lui Hercule (model acceptat ca normal, b a chiar divinizat pentru faptele sale de vitejie) majoritatea psihiatrilor i recunosc grave tulburri de tip epileptic, chiar din descrierile contemporanilor (crize grand mal, furror epilepticus), astzi simpla evocare anamnestic a crizei l -ar face inapt pentru serviciul militar pe orice subiect. Dac regele Saul i putea conduce poporul n pofida frecventelor episoade depresive sau maniacale, care fac obiectul unor descrieri celebre, el suferind de psihoz afectiv bipolar, astzi norme le care protejeaz societatea i implicit subiectul suferind. i refuz acordarea dreptului de a conduce autovehicule etc.
ANORMALITATE I PREJUDECAT
Aparenta cretere a exigenei normative fa de individ este generat ntr-o mare msur de posibilitile societii co ntemporane care. prin multiplele ei canale de circulaie a informaiei, poate oferi fiinei umane o poziie mai clar definibil i determinabil n cadrul universului uman. Se poate spune c n epoci mai vechi societatea uman a considerat ca normale tulb u-
46
rri comportamentale evidente, sesizabile de oricare dintre membrii comuni -tii. Descrierile acestor comportamente nu au fcut obiectul unor studii tiinifice, dei au fost adesea nregistrate de fina caligrafie a istoricilor i scriitorilor. Apariia tardiv a psihologiei i psihiatriei a fcut posibil proli -ferarea acestui tip de descrieri empirice i nesistematice, care au generat o serie de concepii greite i de credine cu larg circulaie n rndul celor m ai diverse categorii sociale. Credina c un comportament anormal trebuie s fie cu necesitate i bizar este una dintre cele mai rspndite, genernd prin analogia anormal -boal psihic, imaginea unui bolnav psihic care prezint manifestri extrem de neobinuite i net diferite de elementele comportamentului obinuit. O alt prejudecat foarte apropiat de cea descris mai sus este aceea c ntre normal i anormal s-ar putea face o net delimitare, ba mai mult, c aceast delimitare ar fi la ndemna oricui , dup criterii individuale. Prezentarea anormalului i a comportamentului su ca eludnd regulile obinuite ale moralei, frecvent n literatur, a generat prejudecata c anormalitatea este o ruine i o pedeaps, iar acest lucru a creat i opinia c boa la psihic, prin analogie, are aceeai semnificaie. Caracterul ereditar al anormalitii, precum i teama exagerat de unele anomalii comportamentale personale, sunt alte prejudeci avnd aceeai origine. Un efect nedorit 1-a avut i opinia c o abatere extrem de la normal, indiferent de natura ei, este patologic. Urmrind acest raionament, Lombroso a lansat a doua sa tez de trist celebritate (prima fiind cea a criminalului nnscut) - aceea a geniului ca nebunie. De fapt, ntre cei doi termeni nu poate exista dect aceeai relaie posibil ntre orice nivel de inteligen i boala psihic.
47
necesitilor instinctuale n exagerat a msurilor de aprare, limitele impuse de societate nsoite de anxietate - adaptare ineficient prin nvarea - comporta- adaptare deschis la unor comportamente inadecvate i mentalist stimulii din mediu incapacitate de corectare - umanistic - mplinirea tendinelor - incapacitatea de dezvoltare pe naturale fa de orientarea deplin a personalitii prin blocai mplinirea de sine rea sau distorsionarea acestor tendine ctre automulumire - existenial - libertatea de a decide - incapacitatea realizrii identitii contient adecvate de sine i a nelegerii sensului vieii - interpersonal - realizarea de relaii - rezistena fa de relaii interperinterpersonale sonale i acomodare de tip patologic
Dup Enchescu C, se deosebesc patru tipuri de comportamente anormale: - comportamentul de tip criz biopsihologic de dezvoltare sau involuie (pubertate, adolescen, climax, andropauz), cu caracter pasager i reversibil; - comportamentul de tip carenial (legat de stri de frustrare afectiv, carene educaionale, disfuncii familiale i n modul de via), ce creeaz dificulti de adaptare; - comportamentul de tip sociopatic, constnd din conduite delictuale agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurent sau episodic: - comportamentul de tip patologic, parial sau deloc reversibil, de na -tur exogen, endogen sau mixt, cu intensiti i forme variabile (stri reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii). Un model pluriaxial de definire a anormalitii ar trebui s cuprind (dup Purushtov): - criteriul existenei la individ a unor stri de insecuritate, team, apa -tie, anxietate; - criteriul explicrii printr-o patologie fizic a comportamentului deza -daptativ;
48
- criteriul contextului social (normele i valorile socio -culturale exis tente la un moment dat) n care se produce comportamentul; - criteriul diminurii randamentului i eficienei individului. Schneider K afirma c orice persoan definit printr -o trstur aparte de caracter trebuie considerat anormal (celebra sa definiie persoanele psihopatice sunt persoane anormale, anormalitate din cauza creia sufer i ei i societatea"); el accentua asupra comportamentului, spernd s desprin -d, dintr-un grup imens, un subgrup care s poat fi analizat. Acest demers s-a lovit de un penibil eec" (Kolle K), criteriul de anormalitate presupus de el fiind nsi diversitatea personalitii umane. Cu att mai mult, aceste aseriuni sunt valabile n ceea ce privete sn -tatea i boala mintal. n domeniul evalurii sntii psihice a adultului au mai fost folosite o serie de criterii care s permit delimitarea de boal: - capacitatea de autonomie, de independen psiho -contient a subiectului; - o corect i adecvat autorecepie i autoapreciere; - percepia, reprezentarea i nelegerea corect, adecvat comunitar, a realitii; -capacitatea de cretere i dezvoltare armonio as a individului, in sensul unei realizri de sine n raport cu un model ideal personal articulat armonic i eficient cu perspectiva socio -cultural; - capacitatea de creaie.
Normalitate, 49 TABELUL 5.
anormalitate,
sntate,
boal
CRITERII FUNCIONALE ALE SNTII MINTALE (dup Hinsie L i Campbell JR, 1985)
Independen rezonabil n relaiile cu ceilali indivizi ________________ Autodirecionare _________________________________ ____________ Capacitatea de a avea o slujb i de a lucra mpreun cu ceilali Capacitatea de a rspunde regulilor i autoritii obinuite _____________ Capacitatea de a depi dificulti curente __________________________ Abilitatea de a avea relaii de prietenie i iubire _____________________ Capacitatea de a da i a primi afeciune ___________________________ Toleran la frustrare _________________________________ _________ Simul umorului ________________________________ _____________ Abilitatea de a se recrea, de a avea hobby-uri _______________________ Capacitatea de a dezvolta sentimente altruiste
50
laturilor vieii sociale a devenit tot mai dependent de natur, de rezervele ei, de echilibrul ecologic. Relaiile ecologice om -natur-societate, trebuie privite prin interaciunea lor, cu evidenierea contradiciilor ce pot aprea n cadrul interaciunii dintre mediul social i individual. n opinia lui Mrgineanu N (1973), sntatea exprim echilibrul dinamic dintre fiin i lume, iar boala rezult din dezechilibrul fiinei cu lumea din lupta lor asimetric i dizarmonioas ce contrazice nu numai logosul n evoluie al fiinei, ci i pe cel al lumii i al societii. Dac n conflictul dintre fiin i mediu individul reuete s nving starea de tensiune care izvorte din golul de adaptare pe care acesta l reprezint, atunci i va pstra sn -tatea, n caz contrar, el va ajunge la boal.
Capitolul 3
1. Evenimentul de via-o abordare contemporan 2. Natura evenimentului 3. Importana evenimentelor 4. Contextul evenimentului 5. Tracasrile i momentele bune cotidiene 6. Constrngerile rolului i natura lor 7. Abordarea socio-clinic (Brown i Harris) 8. Importana interaciunilor 9. Principiul sumarii 10. Vulnerabilitate i ageni declanatori 11. Suport social 12. Scala Vulnerabilitii Psihologice (SVP) 13. Clasa social 14. Sexul 15. Conflictul 16. Conceptul de criz n medicin i psihologie 17. Traum, traumatologie 18. Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) 19. Reguli pentru terapia traumei (Wilson, 1989)
52
2. NATURA EVENIMENTULUI
O abordare modern a problemei trebuie s in seama de drumul parcurs de la primul rzboi mondial - cnd se credea c simptomele conse -cutive unei traume psihice pe cmpul de btaie erau provocate de explozia unor minuscule vase sangvine cerebrale pn la momentu l actual, cnd evenimentul este privit n contextualitate, iar patogenitatea lui este considerat doar n context. La nceputul secolului, despgubirea victimelor accidentelor feroviare care prezentau stri psihice fr sechele fizice evidente, constituia o problem pentru neuropsihiatrii i companiile de asigurri, iar nevrozele traumatice ocupau atunci un loc important n cercetare. Abia n 1950, evenimentul", indiferent de natura lui, a nlocuit ca importan accidentul", devenind centrul de interes. De atunci sunt cercetate probleme mai obinuite i cu grad de personalizare ridicat dect marile cataclisme. Adolph Meyer deschide calea, publicnd observaiile sale medicale asupra acumulrii evenimentelor reprezentative. Ulterior a aprut o bogat literatur, n special n America, unde behaviorismul a pregtit terenul pentru favorizarea explicaiilor legate de mediu n determinarea comportamentului. Un eveniment este, ntr-un fel, orice experien de via care necesit o adaptare sau duce la o modifica re important; este, cu alte cuvinte, o
Vulnerabilitate 53
eveniment
de
via
discontinuitate, o ruptur mai mult sau mai puin brutal, n cursul vieii de fiecare zi. Un eveniment are, deci, un caracter de exterioritate" n raport cu persoana care triete evenimentul, dar trebuie n acelai timp s capete un sens n istoria individual, pentru a dobndi caracterul de eveniment patogen. De aceea, pentru a nelege evenimentele trebuie fcut mai mult dect derularea anecdotic a ntmplrilor, adic trebuie interogat un subiect - o persoan - i s poi descrie nenumratele dimensiuni subiective i obiec -tive pe care faptele respective le structureaz. Pe scurt, evenimentul este un fapt important care se nscrie ntr-o biografie. Trebuie amintit aici aportul pe care psihanaliza l aduce n ceea ce privete aa -numita traum, adic o experien care aduce n viaa psihic, ntr -un interval scurt de timp, o asemenea cretere a excitaiei nct descrcarea sau elaborarea ei ntr -o modalitate normal i obinuit eueaz, rezultnd tulburri durabile (Freud S, 1920). Freud subliniaz conexiunea temporar a fenomenelor psihice n schia i istoria de via contextualizarea fiind absolut necesar pentru experiena presupus traumatizant. De asemenea pot fi delimitate n cazul nevrozei traumatice dou situaii distincte: a. trauma funcioneaz ca un element declanator, care dezvluie o structur nevrotic preexistent; b. trauma are o contribuie determinant tocmai la coninutul simpto mului (Laplanche i Pontalis, 1967).
3. IMPORTANA EVENIMENTELOR
Delimitarea exact a evenimentului este esenial dac dorim s eva -lum contribuia sa n geneza bolilor psihice. La nceput era vorba de suma -rea tipurilor de evenimente ntlnite n viaa recent a pacienilo r cu diverse afeciuni psihice. Listele utilizate au ajuns rapid la 43, n versiunea original a lui Holmes i Rahe, pentru a ajunge rapid la 102 n Psychiatric Epidemiology Research Interview (Dohrenwen B i colab., 1978). Exist i variante adaptate pentru adolesceni i alte grupe speciale. Uneori, aceste liste de eve -nimente au fost construite plecnd de la biografia adulilor de vrst medie. Dar tinerii aduli, a cror via e plin de schimbri, ating scoruri nalte. Astfel, diversificarea listelor i adaptarea lor la grupe de populaii nu constituie un lucru nou n sine. Dezavantajul vine mai degrab din faptul c se uit ce trebuia s constituie un eveniment i c s -au introdus uneori fapte
54
banale sau dificulti de via cronice. Soluia, care consist n includerea doar a evenimentelor considerate perturbatoare de ctre subiect, duce n defi -nitiv la accentuarea confuziei, ntruct persoanele predispuse la tulburri afective risc s fie mai tulburate de ceea c e li se ntmpl i s bruieze rezultatele, considernd c tot ceea ce li se ntmpl este perturbator. Este bine s amintim c evalurile subiective fcute de subieci nu difer de interpretrile obiective ale observatorilor externi. Pe de alt parte, cei depresivi, cunoscui pentru percepia lor eronat, continu i dup vinde -care s acorde aceeai pondere, ca nainte, evenimentelor trite (Zimmerman, 1983). Este uor de evideniat limita utilizrii acestor inventare. Ele sunt utili -zate repetat, iar insuficiena lor este legat de prea marele lor simplism. Dou metode de calcul sunt utilizate curent. Prima const n nsumarea evenimen -telor raportate, uneori att cele pozitive ct i cele negative, alteori, doar cele negative, pentru a stabili un scor to tal de stres. Pare surprinztor c sunt incluse evenimente pozitive. Trebuie s menionm c anumite succese necesit o adaptare, precum sunt obinerea unui nou loc de munc sau cti -garea la loterie. Oricare ar fi tipul de nsumare, defectul este c le c onsider egale pe toate: moartea unui copil este echivalent cu pierderea serviciului. Pentru a contracara aceste critici, Dohrenwend B i colab. (1978) au cerut unor judectori" alei din marele public s acorde o pondere relativ fiecrui eve -niment de pe list. Evenimentul etalon este cstoria - creia i se acord, prin convenie, 500 de puncte - iar toate celelalte evenimente trebuie ordonate n consecin. Plecnd de la acest reper, infidelitatea conjugal are 558 puncte, schimbarea domiciliului 437 puncte, moartea unui copil 1036 puncte - cu tendina de a ocupa locul nti. Acest mod de evaluare constituie un progres net, n ciuda limitelor enumerrilor, pentru c doar subiectul poate decide ce anume constituie pentru el un eveniment. n practic, nu este necesar o abordare att de rigu -roas, ntruct cele dou tipuri de a calcula duc la rezultate foarte asemn -toare. Ameliorarea formulrii criteriilor contribuie, totui, la ameliorarea in -dicilor psihometrici, ntruct coeficienii de fidelitate sunt n general sczui (Zimmerman, 1983). Cei ce dau informaii continu s uite anumite evenimente, iar datarea lor este imprecis, astfel nct ntrevederile cu persoane apropiate lor face s
Vulnerabilitate 55
eveniment
de
via
creasc numrul de evenimente de la 20% la 30%. Precizia datrii este, evident, supus ameliorrii. Informatorul este invitat, de cele mai multe ori, s identifice evenimentele trite n cursul ultimelor 12 luni. Ori, se prea poate ca evenimentele trite n cursul a mai mul t de ase luni n urm s nu mai aib nici un efect n momentul interviului, i ca problema de sntate mintal ce a decurs din aceste evenimente s fi avut timp s apar i s dispar. Aceste inconveniente risc s mpiedice confirmarea unor ipoteze valor oase. Brown i Harris (1978) avanseaz astfel ipoteza c evenimentele majore care se produc n cele trei sptmni ce preced debutul maladiei sunt cele determi -nante. Pe de alt parte, dificultatea siturii cu exactitate n timp a debutului unei probleme psihopatologice, n studiile de sntate mintal, este i mai mare. Aceste critici se aplic la majoritatea cercetrilor. n cazul depresiei, de exemplu, cum putem preciza perioada n care simptomele au devenit suficient de numeroase pentru a atinge numrul de patru, propus de anumite definiii? Din care moment ncepe scderea n greutate sau o adevrat disperare? Modificarea este gradat sau brusc? Doar studiul prospectiv near scoate din ncurctur, ceea ce ar presupune comunicarea cu informatorul la intervale regulate. Aceast metod este foarte costisitoare, iar n lipsa ei, singura soluie este o analiz retrospectiv foarte atent n ceea ce privete data apariiei i dispariiei episoadelor depresive sau ale altora. Anumite va -riabile, precum tentativele de suicid sau ideaiile suicidare serioase, ntruct nu sunt constituite din mai multe simptome, prezint n acest sens nete avan -taje i este posibil s fie datate cu mai mare uurin (Tousignant i Hanigan, 1986). Una dintre problemele cele mai controversate este de a ti dac eveni -mentele sunt ntr-adevr independente de voina celor interogai (Rabkin i Struening, 1976). Sau, altfel spus, este subiectul total sau chiar parial responsabil de ceea ce i se ntmpl? De exemplu, cum s tragi concl uzia c divorul este cauza depresiei, fr s presupui i c cel puin unele probleme comportamentale legate de depresie au dunat cstoriei? Poziia lui Brown n aceast privin este de a nu respinge evenimentele dependente, ntr -o msur sau alta, de subiect. Aceasta ar antrena, n primul rnd, ndeprtarea unui numr considerabil de evenimente majore, ncepnd cu creterea unui copil, pn la anumite cazuri de omaj. Problema fundamental este de a ti dac un eveniment, indiferent care este angajare a subiectului, este n msur
56
s arunce o persoan, deja vulnerabil, pe plan psihologic, ntr -o stare patologic. Procesul de cauzalitate nu urmeaz o micare simpl, linear, cum ar dori unii (Tennant i colab., 1978); el se nscrie mai degrab ntr-o micare n spiral, iar rolul nostru este de a descrie toate meandrele ce duc la tulburri psihice. n anumite studii longitudinale, de exemplu cel ntreprins de McFarlane i colab. (1983) i ale majoritii celor care stabilesc relaii ntre scorurile scalelor la dou perioade diferite, vom constata c simptomele m -surate iniial prezic mai bine dect celelalte variabile simptomele unei peri -oade ulterioare de ase luni, n pofida unei asociaii clare ntre evenimentel e independente i indezirabile i sntatea mintal. Aceasta nu conduce la ipoteza c starea sntii mintale este o carac -teristic stabil, care nu se va schimba dect foarte puin n funcie de vicisi -tudinile vieii. Aceste simptome, mai mult sau mai puin cronice, pot fi ele nsele legate de anumite situaii de via durabile, i nu trebuie s ne ndoim de importana etiologiei sociale n prezena unor astfel de observaii. Pe de alt parte, problema important este nu de a prevedea un numr de simptome la un moment dat ci factorii care contribuie la crearea unei stri de incapacitate relativ, la o persoan, ntre un moment A i un moment B. La alcoolici, de exemplu, este important s tim ce l determin pe un butor mediu s treac, la un moment dat , la un consum abuziv. Corelaiile dintre evenimentele de via stresante i starea sntii min -tale au fost destul de slabe. Doar 9% din variaia strilor patologice poate fi atribuit acestor evenimente (Rabkin i Struening, 1976), iar valoarea predictiv a evenimentelor nu s-a accentuat n urma ameliorrilor instrumentelor (Kessler i colab., 1985). Aceeai concluzie este mprtit de Brown i Harris (1978), tiind c majoritatea persoanelor ce trec printr -o ncercare grea n decursul unui an nu cad n depresie, ceea ce corespunde observaiei comune. n eantionul lor de la Camberwell, 20% dintre femeile care au traversat un eveniment serios sau o dificultate major de via, intr n depresie n cursul anului respectiv; este o minoritate, dar este de 10 ori mai mult fa de 2% din grupul celor care nu au trit astfel de evenimente i dificulti. Pro -centul de 20% este totui impresionant. Este limpede, desigur, c exist i ali factori i c doar efectul unui eveniment major nu este suficient, de obicei, pentru a declana depresia.
Vulnerabilitate 57
eveniment
de
via
Contribuia evenimentelor este mai bine stabilit n cazul depresiei dect n cel al schizofreniei i este, probabil, superioar n cazul tentativelor de suicid (Paykel, 1978). Important este s ne amintim c evenimentele ar trebui s fie nsoite de ali ageni catalizatori pentru a deveni ageni declan -atori eficace. Evenimentele acioneaz, deci, n cadrul unui model complex. Prin urmare, nu trebuie s punem pe picior de egali tate toate evenimentele de via. Marile tulburri las urme profunde asupra victimelor. ntre 20% i 40% dintre persoane nu se remit dup crize mari de via, chiar dup o bun perioad de timp (Silver i Wartman, 1980). Evenimentele critice nu trebuie, pe de alt parte, s fie reduse la agenii destructori care demoralizeaz i atac sistemul de imunitate psihic. Studiul lui Kobasa (1979) demonstreaz c idealul nu const att de evident n evitarea evenimentelor sau situaiilor dificile, ct mai ales n expunerea n msura n care poi s nfruni aceste dificulti. n aceast cercetare directorii marilor companii sunt favorizai, din punctul de vedere al sntii, dac sunt expui stresului datorat schimbrilor. Absena stresului mpiedic cheltuirea aptitudinilor lor i le scade vigoarea. n schimb, procesul este invers la mili -tarii americani de carier pe timp de pace. Evenimentul poate avea o contribu -ie pozitiv n dezvoltarea persoanei: o criz ce ar fi putut provoca o deterio -rare a sntii mintale poate duce la o mai mare nelepciune i senintate.
4. CONTEXTUL EVENIMENTULUI
Evenimentele joac deci, indubitabil, un rol important n etiologia tul -burrilor psihice. Dar care este, oare, natura procesului care le permite s acioneze asupra psihicului? Explicaiile sunt numeroase, fr s se exclud neaprat. Cercettorii sunt de acord c evenimentele pot slbi stima de sine ntruct persoana are ocazia s ia cunotin de limitele stpnirii pe care o are asupra vieii proprii, n special n ca z de eec al strategiilor utilizate pentru a face fa ncercrii respective (Kessler i colab., 1985). O maladie cronic grav, precum leucemia sau o dezamgire n dragoste, ne aduc aminte ct de puin stpnim destinul. Scderea autostimei este accentuat n mprejurrile n care subiectul crede c ar fi putut aciona (de exemplu, un adolescent care ncearc s mpiedice separarea prinilor). In cazul n care evenimentul are loc, n pofida expectaiilor fireti, pot apare
58
confuzie i dezorientare (de exemplu, un logodnic rupe logodna, dei cs -toria era anunat; un student cade la un examen considerat uor etc.). Evenimentul provoac, de asemenea, o serie de neplceri, a crox acu -mulare poate fi determinant n afe ctarea sntii mintale. Efectele evenimentelor se pot face simite la nivelul sistemului imuni -tar i pot provoca fatigabilitate sau probleme somatice, care mai devreme sau mai trziu, vor duce la stri depresive. Se remarc faptul c persoanele care dec lar c au o stare de sntate excelent nu au un scor ridicat de suferin psihologic (exceptnd un pro -cent de 10%); procentul se ridic, ns, pn la 71% la cei care raporteaz o stare proast a sntii (Edmond, 1988). Thoits (1983) face o excelent sintez a dimensiunii evenimentelor care au efecte specifice asupra strii sntii fizice i mintale. n primul rnd, contrar celor postulate n prima faz a cercetrilor, cantitatea de schimbri provocate este mai puin determinant n comparaie cu fa ptul c schimbrile nu sunt dorite. Din multitudinea de lucrri care au tratat aceast problem reiese c indezirabilitatea evenimentelor este elementul determinant n ceea ce privete sntatea mintal, indiferent de tipurile de indici utilizai, de diag nosticele tradiionale de depresie, schizofrenie, indiferent de suferina sau de comportamentele psihopatologice. A doua dimensiune este sentimentul de control al evenimentului. Se tie, de exemplu, c numeroasele cercetri clinice i de laborator ce se b azeaz pe noiunea de neajutorare dobndit" au ajuns la concluzia c absena sentimentului de stpnire a evenimentului era determinant n dezvoltarea tulburrilor de tip depresiv. Anticipaia este o alt dimensiune important. Literatura demonstrea -z c modificrile anticipate, ciclice, precum cstoria, menopauza, pensio -narea, au mai puine consecine asupra sntii mintale dect schimbrile nenormative, neprevzute, cum sunt divorul, boala, omajul etc.
Vulnerabilitate 59
eveniment
de
via
mintal a indivizilor precum evenimentele izolate; iar acumularea lor sfr -ete prin a cntri mai mult n balan dect loviturile grele al cror impact va fi, puin cte puin, absorbit de timp (Kanner i colab., 1981). Cum este de ateptat, micile necazuri sunt asociate cu sentimente nega -tive, iar momentele bune cu sentimente pozitive, dar numai la femei, deoa -rece brbaii care triesc momente bune sunt mai nclinai s manifeste sen -timente negative! Ceea ce trebuie reinut este c tracas rile antreneaz o mai mare variant a scalei simptomelor dect evenimentele sau momentele bune. Lazarus i colab. (1985) analizeaz din nou datele, clasificnd traca -srile n factori simptomatici, factori inceri, i, respectiv, factori nesimpto -matici. Aceste modificri nu schimb nimic din corelaiile obinute cu Scala Hopkins, adic faptul c tracasrile rmn puternic corelate cu lista de simptome psihologice. Dohrenwend i Shrout (1985) revin i las s se neleag c exist un factor general subiac ent tuturor acestor factori independeni, i care ar fi reprezentat de tulburarea trit. Cu alte cuvinte, indivi -dul afirm, n fond, c prezint itemii care descriu tracasrile nu pentru c este ntr-adevr tracasat, ci datorit dispoziiei afective de moment. Introducerea tracasrilor", ct i a momentelor bune" printre factorii de sntate reprezint un aport teoretic definitiv, recunoscut chiar i de cei care au critici serioase la adresa instrumentelor propuse. Pe de alt parte, dac universul tri rilor acestor tracasri l depete pe cel al constrngerilor rolului, rmne s se verifice dac tracasrile cotidiene pot nc s aib importana lor i n absena unui astfel de tip de constrngeri legate de rol. O relativ satisfacie i va proteja, p oate, pe adulii de vrst mijlocie puternic angajai n roluri profesionale i familiare. Pentru persoa -nele fr rol sau cu un singur rol, tracasrile ar putea avea consecine mai importante. -. n concluzie, subliniem c nu vom ajunge uor la o soluie n abordarea evenimentelor i a tracasrilor. Efectul interactiv tracasri -evenimente" are acelai efect ca i contribuia lor separat. Deci conceptul tracasrilor" nu este suficient de fundamentat teoretic, putnd, nc, face reduceri ale subiectivit ii celui care rspunde n cadrul instrumentelor propuse.
60
Vulnerabilitate 61
eveniment
de
via
Conflicte interpersonale
Acest domeniu este mai puin analizat, dar exist elemente care permit nele -gerea situaiilor unor persoane. Intrarea i ieirea dintr-un rol sunt, de fapt, evenimente critice Apare n situaia de schimbare a poziiei ntr-o relaie care ne-a legat de o persoan, de exemplu: grija de prinii care ne-au crescut, fiul unei mame divorate devine prematur confidentul acesteia etc.
Aceste conflicte ntre roluri apar mai ales la persoane care nu au posibilitatea s deplaseze temporar unul dintre roluri pe un loc secundar, n favoarea altuia. Este situaia femeilor, care sunt mai pasibile s dezvolte o depresie dect brbaii, dac munca lor vine n contradicie cu solicitrile casnice (Pearlin, 1975). Este vorba de persoane care sunt profund nemulumite de rolul n care sunt captive. Inhibiia determinat de comportamente nvate i adoptarea unor comportamente contrare pot produce o tensiune foarte mare
62
Un alt argument important susine contribuia mai puternic a stresului cronic n raport cu impactul pe care evenimentele l au. Procentul de maladii mintale i de probleme psihologice este mai mare n grup urile defavorizate economic i de celibatari, dar grupurile mai favorizate economic i necs -toriii raporteaz un numr mai mare de evenimente (Thoits, 1983).
Vulnerabilitate
63
eveniment
de
via
Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) este unul dintre instrumentele reprezentative folosite; el acoper evenimentele trite de informator n cursul ultimului an. Principalul su avantaj este de a aborda examinarea fiecrui sector de via (sntate, via conjugal, serviciu), cu ntrebri deschise care permit s se recolteze evenimente puin frecvente sau chiar absente n listele uzuale. LEDS poate, de asemenea, s surprind evenimente reprezentate de o schimbare cognitiv brusc instalat, presupunnd o schimbare ulterioar". TABELUL 2. SCALA EVENIMENIAL DUP HOLMES I RAHE (Social Readjustment Scale, 1967)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Decesul unuia dintre soi Divorul Separarea marital Sfritul deteniei n nchisoare Decesul unui membru apropiat al familiei Accident sau maladie personal Csnicie Concediere Reconciliere marital Pensionare Modificarea strii de sntate a unui membru din familie Graviditate Dificulti sexuale Intrarea unui nou membru n familie Reorganizare profesional Schimbarea statutului financiar Decesul unui prieten apropiat Schimbare n orientarea profesional Schimbarea frecvenei disputelor conjugale Ipotec mai mare de 10.000 USD (echivalentul unui salariu n 1967) Scadena unui mprumut sau sechestrul n urma ipotecrii Schimbarea responsabilitii la serviciu Prsirea domiciliului de ctre un fiu sau o fiic Neplceri juridice Realizare personal incomplet 100 73 65 63 63 53 50 47 45 45 44 40 39 39 39 39 38 37 36 35 31 30 29 29 28
9.
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
64
TABELUL 2 (continuare). SCALA EVENIMENIALA DUP HOLMES l RAHE (Social Readjustement Scale, 1967)
26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. Debutul sau finele carierei soiei Debutul sau finele colarizrii Schimbarea condiiilor de via Revizuirea obiceiurilor personale Dificulti cu eful Schimbri de orar sau de condiii de munc Schimbare de domiciliu Schimbarea colii Modificri n programul de distracie Schimbri n activitatea religioas Schimbri n activitile sociale Ipotec sau mprumut mai mic de un salariu mediu anual Modificri n obiceiurile legate de somn Schimbare n frecvena reuniunilor familiale Modificri ale obiceiurilor alimentare Vacane Srbtori de Crciun nclcri minore ale legii 26 26 25 24 23 20 20 20 19 19 18 17 16 15 15 13 12 11
Una dintre dimensiunile cele mai importante ale evenimentelor si pe_care se sprijin pentru a le msura gravitatea este ameninarea pe termen lung. Se nelege prin aceasta un eveniment care continu s cauzeze n mod obinuit necazuri serioase dup mai multe zile. De exemplu, s fi martor la un accident de circulaie poate fi un eveniment tul burtor, dar nu neaprat pentru un interval lung de timp, n comparaie cu experiena pierderii servi -ciului sau a morii soului. Ameninarea este n raport de istoricitatea subiectului, respectiv cu scopurile, proiectele i interesele lui. O ameninare e ste deci ceva care, cel puin dou sptmni dup producerea evenimentului, va continua s pun n pericol interese importante pentru persoan. Analiza contextului de ansamblu permite n mod egal de a judeca un eveniment n raport cu altele survenite n cu rsul aceleiai perioade. Unii, cum ar fi Tennant i colab., avanseaz ideea c ceea ce msoar de fapt aceast metod nu este un eveniment adevrat, ci un fel de indice de
Vulnerabilitate 65
eveniment
de
via
stres social, pentru c evenimentul este j udecat n contextul circumstanelor care l nconjoar. Brown i Harris arat c proiectul lor este dincolo de dezbaterile conceptuale. ntruct scopul este nu de a separa noiuni pure, ci i de a reconstrui situaii care anun cu acuitate apariia tulbur rilor psihice. Demersul lor const, deci, n a concepe un model de producere social a depresiei, de a-1 face operaional i de a-1 verifica empiric; i, n final, de a desprinde modelul care ine cel mai bine seama de rezultatele obinute. LEDS nu se mulumete, aa dup cum am subliniat, s considere nu -mai evenimentele; el cuprinde i o ntreag serie de dificulti de via, a cror natur este mai cronic; respectiv, acestea sunt, n general, de o durat mai mare de ase luni. De asemenea, n contextul socio-economic (creterea unei chirii, spaiul neadecvat, venituri insuficiente) sau n cazul unor nenelegeri cu eful, aceste dificulti reprezint totui dificulti care vor fi codificate independent n protocol. De aici, o scal n ase trepte, care permite departajarea dificultilor n funcie de gravitatea lor. O analiz atent a temelor acoperite permite s se vad c ele nglobeaz elemente eseniale ale tracasrii cotidiene, ca i probleme de rol. Modelul implic, deci, conjugarea evenimentel or i a dificultilor; n studiul de la Camberwell (1978), 40% dintre evenimente sunt considerate ca majore, nu din cauza principalului lor impact, ci pentru c sunt asociate cu dificultile serioase. Pe de alt parte, un sfert dintre evenimente produc o dificultate serioas prin impactul i consecinele lor pe termen lung, ceea ce le transform n evenimente majore. Problema de interpretare subliniat de autori este de a ti de ce o difi -cultate poate avea consecine tardive. Uzura pe termen lung sau in cidena unui eveniment suplimentar acioneaz n final precum un declanator. Evenimentul nu este pe plan conceptual radical diferit de dificultatea de via, dect prin caracterul su mai restrns n timp. Cea de-a treia ax a acestui model este format din factorii de vulnerabilitate, definii ca ansamblul caracteristic al strilor unei persoane care fac s creasc riscul de patologie n prezena unui agent declanator, respectiv un eveniment sau o dificultate. Slaba stim de sine, de exemplu, nu necesar s fie permanent, ea poate fi ntreinut de o situaie obiectiv exterioar care, n cea mai mare
66
parte a timpului, const ntr-o absen a susinerii sociale sau ntr -o relaie negativ cu anturajul. Factorii de vulnerabilitate identificai au n comun faptul c realizeaz o frustrare, fie a unei trebuine psihologice bazale, fie a unei nevoi de secu -ritate sau de afeciune n cazul lipsei de susinere sau a pierderii mamei la vrst mic, fie a unei nevoi de afirmar e, n cazul unei femei prizoniere" n cminul su. Modelul implic aici c aceti factori induc afecte negative: tristee, plictiseal, furie, fr ca prin aceasta s provoace tulburri psihice. Trebuie s intervin o agresiune mai direct - un agent declanator - pentru ca depresia s fie nsoit de tulburri. Ar fi, totui, fals de a concepe un factor de vulnerabilitate ca pe un simplu fundal, acionnd n mod pasiv. n acest sens, factorul de vulnerabilitate care este lipsa de atenie din partea prinilor n timpul copilriei, conduce la o dinamic care antreneaz situaii care produc evenimente. Se poate chiar ajunge la situaii care produc evenimente. Se poate chiar ajunge la situaia ca acelai obiect s fie surs de vulnerabilitate i, totodat, a gent declanator.
8. IMPORTANA INTERACIUNILOR
Cercetri pe eantioane de populaie, n ultimii 10 ani, nu las nici un dubiu asupra importanei etiologice a evenimentelor majore i a dificultilor serioase de via pentru a explica debutul unui episod d epresiv. Cercetarea cea mai recent fcut n cartierul Islington din Londra a permis realizarea unui pas nainte considerabil pentru nelegerea impactului anumitor evenimente majore, care corespund unor roluri sau dificulti. S-au distins de altfel evenimente - E - care sunt asociate unui angajament profund de implicare ntr-unui dintre cele cinci domenii urmtoare: copii, cstorie, munci casnice, servicii sau activiti exterioare. Nu este necesar ca persoana s fie fericit n acest aspect al rolului su. Determinant este valoarea, idealul investit n acest domeniu. Aceste rezultate au dat dreptate lui Pearlin i Schooler care au scos n relief importana rolului, preciznd c evenimentul legat de rol, mai mult dect dificultile cronice, este cel determinant n etiologia depresiei. Un al doilea tip de coresponden provine din conjugarea ntre un eveniment major i o dificultate subiacent. Acest tip de eveniment este
67
numit eveniment D. Dificultatea trebuie s se ntind pe mai mult de ase luni, dar nu este cazul ca ea s fie cauza evenimentului. O serie de cercetri ulterioare au permis determinarea, n primul rnd, a faptului c aceste eveni -mente sunt, n general, mai grave dect cele non-D. i o a doua caracteristic este aceea c evenimentele D provoac mult mai adesea o reacie de disperare. Cel de-al treilea tip de coresponden identificat este cel care aso -ciaz evenimentul unui conflict de roluri: evenimentul R. Acest conflict poate s decurg la fel de bine dintr-o tensiune ntre dou roluri, cel de mam i cel de salariat sau dintr-o tensiune nuntrul aceluiai rol. Se vorbete aici, de preferin, de o ambiguitate a rolurilor. Evenimentele K sunt inca o dat corelate cu depresia, dar efectul l or reia aproape integral pe cel al evenimentelor D.
9. PRINCIPIUL SUMARII
Utilizatorii de liste de evenimente consider stresul ca egal cu suma evenimentelor trite, dar trebuie s spunem c probele actualei ecuaii sunt departe de a fi convingtoare. Echipa de la Bedford a fost total sceptic n raport cu aceast poziie. Ea este mai curnd de acord c singur evenimentul major este suficient pentru a provoca depresie i c efectul su nu are nevoie de a fi amplificat de un alt eveniment independent. Analizele eantionului de la Islington i-au confirmat opinia. Singura excepie valabil apare atunci cnd evenimentele majore sunt legate ntre ele i cnd unul din cele trei tipuri de coresponden este prezent. Cu ct mai mult un eveniment are corespondene, cu att el risc s conduc la depresie. La femeile care au trit un eveniment major, rata de depresie este de 27% - dac exist o singur coresponden; 50% - dac exist dou corespondene; i 100% dac exist trei corespondene. Ca urmare a analizei car e a regrupat protocoalele unde s-au observat dou evenimente majore s -a propus un indice de legtur - link, pentru a face distincia ntre evenimente care au o relaie ntre ele i cele care n -au. Rezultatele confirm contribuia acestui indice de legtur la condiia simultan pe care a avut -o prezena unei corespondene, n special cele de tip D.
68
Problema de a cunoate dac dou evenimente nelegate pot s -i combine efectele nu este nc definitiv rezolvat. Echipa de la Bedford, n pofida poziiei sale contrarii de la nceput, ntrevede c ar putea gsi aici un efect de sumare, fr a se putea mpiedica totodat s-1 citeze pe Thomas Hardy, pentru care dou probleme simultane nu vor forma niciodat o problem dubl i evoc faptul c un necaz te poate face s-1 uii pe altul!".
69
FIGURA 1. Interesul acordat pierderii mamei, a fost - printre altele - neles ca o caren a ngrijirilor din partea prinilor sau a substituenilor parentali. Lzrescu M (2002) citndu-1 pe Zubin arat c exist o legtur direct ntre nivelul vulnerabilitii, numrul de evenimente stresante i posibilitatea ca boala psihic s se produc. Dei nu exist o relaie linear, se poate afirma c la persoanele cu o vulnerabilita te mai crescut, un eveniment stresant minimal sau chiar banal poate declana starea psihopatologic.
70
RELAIA VULNERABILITATE-STRESOR N APARIIA STRILOR PSIHOPATOLOGICE (dup Zubin, 1997, citat de Lzrescu M) FIGURA 3.
71
11.SUPORT SOCIAL
Aceste cercetri au artat consecvent c exist diferene de grup n vul -nerabilitatea la stres. Rezult i c aceti factori joac un rol important n explicarea diferenelor n frecvena de apariie a bolilor psihice. Termenul de suport social a fost larg folosit pentru a desemna mecanismele prin care relaiile interpersonale protejeaz persoanele de efectele duntoare ale stresului. S-a susinut existena unei relaii consecvente ntre bolile psihiatrice i factori precum: expresia receptrii pozitive (ncura -jatoare), expresia de acord (aprobare) a convingerilor i sentimentelor unei persoane, ncurajarea exprimrii deschise a opiniilor, oferirea de sfaturi sau de informaii. Aspectele suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea la boli psi -hice. Numeroase cercetri au ajuns la rezultate care sugereaz cu trie faptul c suportul social poate oferi protecie mpotriva tulburrilor emoionale legate de crizele de via. Totui, nu s-a reuit s se explice mecanismul prin care apar aceste influene. Factorii de vulnerabilitate au luat locul central n cercetarea dife -renelor dintre grupuri.
72
rabilitate la depresie, includ dependena, auto -nvinuirea, perfecionismul i atribuiile disfuncionale Perfecionismul orientat spre propria persoan i preocuprile legate de realizrile individuale au fost centrul mai multor studii privind vulnerabi -litatea la depresie. Pentru indivizii cu preocupri excesive de realizare, ee -cul, perceput vis-a-vis de realizrile importante, poate fi o lovitur coplei -toare care duce la depresie. Dependena i sensibilitatea interpersonal au fost de asemenea n centrul ateniei unor cercettori care au descoperit c indivizii care au avut un scor mare n ceea ce privete sociotropia (sau dependena social), au nregistrat un scor mare i la msurarea trsturilor de auto -aprare ale personalitii i au avut o percepie negativ mai important despre ei nii, despre lume i despre viitor (Boyce i Mason, 1996). Schill i Sharp (1995). Aceti investigatori speculeaz c ameninrile la adresa relaiilor pot fi o surs important de depresie pentru aceast categorie de subieci. Ali investigatori s-au concentrat asupra rolului atitudinilor disfuncio -nale (gndire rigid, negativ i o percepie predominant negativ despre sine, lume i viitor) n promovarea depresiei (Charlton i Power, 1995; Ruble, Grenlich, Pomerantz i Gochberg, 1993).
Vulnerabilitate 73
eveniment
de
via
Mai mult, efectul venitului este acum datorat mai degrab posibilit -ilor personale de a ctiga, dect venitului fa milial, ceea ce implic faptul c adversitatea financiar nu este un factor operaional central. Excesul de probleme de sntate mintal al persoanelor de clas social inferioar se justific prin expunerea mai mare la experiene stresan -te. Problemele stresante de via au o putere mai mare de a provoca probleme de sntate mintal la clasa inferioar, dect la clasa mijlocie (middle class). Aceast vulnerabilitate legat de clasa social justific majoritatea asociaiei dintre clasa social i depresia major, ca i dintre clasa social i suferina non-specific. Una dintre cele mai plauzibile explicaii este c un anumit tip de selec -ie sau valul de incompeten implic clasa inferioar n relaia dintre clas i, respectiv, vulnerabilitate. O alt explicaie este c experiena de via a unei persoane, ca membru al unei clase specifice, conduce la apariia unei diferene individuale n capacitatea de adaptare (coping), precum i n diferenele de acces la resursele interpersonale de coping. Persoanele din clasele inferioare sunt dezavantajate n privina relaiilor sociale suportive. Studiile indic, de ase -menea, caracteristicile personalitii asociate cu vulnerabilitatea la stres: stim de sine sczut, fatalism i inflexibilitate intelectual - mai frecvente la aceste persoane. Brown G a dovedit c persoanele din aceast clas au mai puini prieteni dect cei din middle class i aceasta contribuie la creterea vulnerabilitii lor.
14. SEXUL
Studiile comunitare au artat c femeile adulte au nivelu ri de dou ori mai crescute de suferin psihiatric. Studiile de caz au artat c femeile raporteaz de 2-3 ori mai mult dect brbaii un istoric de boal afectiv. Cele mai multe cercetri au fost fcute pe aceast categorie de boli n ultimii 10 ani, pe dou direcii principale: 1. Evaluarea indirect a stresului legat de rol: n ultimul deceniu perspectiva dominant era aceea c femeile sunt relativ dezavantajate fa de brbai, pentru c rolurile lor le expun la un stres cronic mai mare. 2. A doua direcie a examinat evenimentele stresante. S-a artat c, n prezicerea suferinei nespecifice, exist o interaciune semnificativ ntre sex i evenimentele neplcute, femeile prnd mult mai vulnerabile dect brbaii.
74
n legtur cu aceasta s-au avansat urmtoarele ipoteze: a) femeile sunt dezavantajate n accesul la suportul social; b) femeile sunt mai puin avantajate n folosirea strategiilor eficiente de adaptare; c) caracteristici specifice de personalitate. Studiul femeilor din mediile defavorizate ale cartierului Camberwell din Londra a permis s se pun n lumin patru mari factori de vulnerabili -tate: absena unui raport intim cu soul, pierderea mamei la o vrst mai mic de 11 ani, prezena acas a trei copii mai mici de 14 ani, absena unei munci remunerate. Conceptul care integreaz toi aceti factori de vulnerabilitate este stima de sine. Dei analize centralizate ale inventarelor evenimentelor de via arat c, n medie, femeile sunt mai vulnerabile dect brbaii, to tui, pentru unele evenimente acest lucru nu este adevrat. ncercrile de pn acum nu au gsit, de exemplu, c femeile sufer mai mult dect brbaii n crizele majore de via, precum pierderea slujbei, divor sau vduvie. Vulnerabilitatea lor este mai mare n mod esenial asociat cu eveni -mente care se ntmpl persoanelor apropiate lor; de exemplu: decesul unui prieten sau al unei prietene. Impactul mai mare asupra femeilor al evenimentelor care se petrec n cadrul reelei de relaii sociale poate fi interpretat n mai multe feluri: O explicaie a acestei diferene este legat, probabil, de faptul c femeia ofer mai mult suport celor din jur - dect brbatul - i c aceasta creeaz stres n solicitri, ceea ce poate s duc la tulburri psihiatrice. O alt explicaie este c femeile ar fi mai empatice dect brbaii i i -ar extinde interesul i preocuprile asupra unei game mai largi de persoane. Pare, deci, c evenimentele care au loc n reeaua de relaii sociale ar putea justifica o parte semnifica tiv a relaiilor dintre suferin - sex - stres.
Vulnerabilitate 75
eveniment
de
via
fceau observaia c ideograma chinez corespunztoare cuvntului cri z" este compus din semnul dezastrului i cel al norocului i ansei, al ocaziei deosebite, adic criza este momentul n care lucrurile pot lua orice ntorstur. In sens medical, cuvntul, care n scrierile hipocratice reprezenta momentul culminant al unei boli (acme), hotra posibilitatea de evoluie pozitiv sau negativ a unei boli. Tot n medicin, criz" nseamn o evoluie acut, un acces, un maxim (criz de nervi, criz de tuse, criz apendicular). Caplan (1960) consider criza necesitatea de ac iune i imposibilitatea de a o face, unite n acelai moment. Dup Masson J (1984), criza survine n situaiile de stres psihic atunci cnd individul sau grupul din care face parte i -au epuizat resursele i capacitile de adaptare la o situaie nou. Cr iza are o dinamic pe care unii autori au ncercat s o stadializeze astfel: creterea tensiunii i a disconfortului pe msur ce rspunsurile obi -nuite la stres rmn fr rezultat apariia tensiunii i anxietii ca urmare a eecurilor n tentativa de rezolvare a crizei c schimbarea scopului mecanismelor adaptative care nu se mai adre -seaz crizei ci urmrilor ei (anxietate, disconfort) dezorganizri majore cu destructurarea sentimentului de identitate a individului i creterea numrului de rspunsuri funcionale n linii mari, crizele pot fi clasificate etiologic n: crize determinate de un factor traumatic fizic sau psihic i crize legate de diferitele faze ale ciclu -lui vital. n sens psihanalitic, deriv dintr-o schimbare economic negativ prin pierderea unei persoane sau a unei imagini ideale a Eului. Trebuie subliniat clar c exist o criz cnd obiectul se sustrage subiectului (o pierdere de obiect impus) sau cnd survine un conflict ntre idealul Eului i Eu adic atunci cnd n evoluia percepiei realitii Eului apar tensiuni prea mari n raport cu idealul Eului n funcie de un eveniment revelator", iar transfor -marea nu se poate face puin cte puin (Haynal A, Samitca DC, 1982). Crizele vieii (crizele existeniale) In sens larg, noiunea de criz se refer la un fenomen cu coninut dra -matic, desemneaz un accident survenit la o persoan n plin sntate apa -rent (criz anginoas, criz alergic). De asemenea, n psihologie se vorbete despre criza de adolescen, criza vrstei mijloci i (middle life crises) descriind
76
o aparent dezordine (Steichen R). Acest autor vorbete de crizele existen -iale ale adultului vzute ca momente evolutive n raport cu procesul de mbtrnire. TABELUL 3. PERIOADA CRITIC CARACTERISTICI Desprinderea fa de mediul familial i mediul Autonomizar formativ-educativ i angajarea social i afectiv e (18-30 ani) Este marcat de primele deziluzii profesionale, sociale i Remodelare afective, conducnd ctre o reevaluare a obiectivelor alese (30-35 ani) i noi opiuni Jumtatea vieii" Este marcat de conflictul dintre dorina de mplinire i reducerea posibilitilor de mplinire; percepia limitelor (35-45 ani) personale i materiale duce la restrngerea timpului i a spaiului trit. Pensionare Reorganizarea stilului de via, o reactualizare a a (60-65 crizei anterioare I cote mai grave ani) Criza existenial poate fi un moment n care echilibrul existenial este zdruncinat sau echilibrul preexistent este nlocui t cu unul nou. Echilibrul semnific o stare relativ stabil pe care o resimte subiectul raportat la cei din jur. la orizontul socio-cultural. Aceast stare de echilibru este o structur imaginar care ofer puncte de reper i cu ajutorul creia se definet e Eul. Aceste momente de destructurare provizorie a Eului i a modului n care percepem lumea determin resimirea unor angoase i totodat modifi -carea mecanismelor de aprare n faa acestora. Autorul vorbete de crize evolutive, de crize psihopatologice i de stagnare. n cazul crizelor evolutive au loc schimbri concrete n stilul de via (schimbarea profesiei, a partenerei, a zonei de domiciliu, criza putnd fi considerat ca o dezinvestire i reinvestire a obiectului. Un astfel de proces se produce i n registrul imaginarului i al simbolicului. n cazul crizelor de aspect psihopatologic rezolvarea crizei este blocat de angoasa psihotic indus de pierderea referinelor unei identiti fragile. Cile patologice de evitare a crizei sunt de tipul evad rii n delir, drog sau suicid. Stagnarea, ca aprare contra crizei, este forma de desfurare care con -duce cel mai adesea spre medicul generalist prin somatizarea care o nsoe -te. Subiectul i va atribui eecul i slbiciunea unei boli pe care medicul nu
Vulnerabilitate 77
eveniment
de
via
reuete s-o diagnosticheze sau s-o trateze. Subiectul se aga cu att mai mult de diferite simptome cu ct explorrile medicale i tratamentele se pre -lungesc. In faa unei crize existeniale, subiectul poate fugi nainte" - mecanisme de aprare de tipul supracompensrii (hiperactivitate) sau fugi napoi" - decompensri, pasivitate Criza de nervi Termenul a fost folosit prima oar n 1913 de Bernheim pentru a deosebi marile crize isterice de crizele isteric e obinuite, isteria vulgar, nevropatic sau isteroid (Ey H). Spre deosebire de marile crize, crizele de nervi par s fie imediat motivate i mai explicit desfurate dect marea criz isteric. Astfel ele au o faz prodromal care este numai schiat pr intr-o dispoziie psihic particular enervare", exasperare", alterarea strii soma -tice (sufocri, strangulri, tulburri de mers i echilibru, tulburri de coordo -nare). Derularea crizei este rapid i se finalizeaz de obicei printr -o explozie de lacrimi. Agitaia minor cu tremor, senzaia de spasme sau constricii diverse, senzaia de sincop iminent (care evident nu se va produce nicio -dat) caracterizeaz acest tablou pe ct de dramatic pe att de banal. Medicul nu va fi nelat niciodat de aceast zgomotoas manifestare, cu att mai mult cu ct poate pune n eviden determinarea ei psihogen (situaia declana -toare frustrant) sau cnd acest tip de crize se repet.
16. CONFLICTUL
Folosit ntr-o serie larg de accepiuni de ctre psihologie, con ceptul i schimb coninutul specific dup diversele orientri teoretice, fr ns a fi privat de principalele sale caracteristici - antagonism, dinamic, disfuncie. Ca modalitate fundamental de producere a psihogeniilor, conflictul a reprezentat domeniul de discuie al unora dintre cele mai elaborate teorii. Freud consider posibil apariia conflictului nevrotic atunci cnd ntre di -versele pri ale personalitii exist diferene manifeste n ceea ce privete dorinele. Libidoul, obligat s -i gseasc alte obiecte i ci de satisfacere dect cele normale, este dezaprobat de o anumit fraciune a personalitii, care implic acest mod de satisfacere. Din reprimarea tendinelor libidinale, ca urmare a conflictului psihic, apar ci ocolite, care sunt c ele ale formrii simptomelor. Pentru Jung, conflictul are loc ntre contient i incontient, ntre introversiune i extroversiune. Incontientul este vzut ca parte arhaic
78
a personalitii, refulat din necesitate; c onform unei ordini alogice indivi -duale, ea poate irupe n partea contient, n condiii de oc. Nevroza este, n acest sens, o adaptare la lumea inferioar". Teoriile reflexologice afirm conflictul ntre inhibiie i excitaie ca mecanism generator al nevrozei, prin supratensionarea care atrage prbuirea nevrotic. Anokhine P afirm c, n comportamentul uman, cele mai multe conflicte sunt consecina faptului c o activitate mintal sau o pulsiune inacceptabil sunt reprimate sub influena circumstanelor", adic a unui sistem de excitaie mai puternic i mai vast, creat, de obicei, ntr-un timp mai vast. Masserman J susine c atunci cnd, ntr-un mediu dat, dou sau mai multe motivaii intr n conflict, adic mo -durile lor obinuite de desfurare sunt parial sau total incompatibile, ten -siunea cinetic crete i comportamentul devine ezitant, ovitor, inegal i mediocru adaptat (ca n nevroze) sau substitutiv i excesiv de simbolic (ca n psihoze). Lewin K descrie patru tipuri de determinare a con flictului, lund n considerare noiunile de atracie i respingere: atracie -atracie, atracierespingere, respingere-respingere, respingere-atracie. Horney K evideniaz, n determinarea nevrozei, conflictul individ -mediu social. Autoarea afirm c, dei n cazul oricrui individ apar astfel de conflicte, cu caracter mai mult sau mai puin tranzitoriu, ele sunt rezolvate raional atta timp ct sunt clar percepute. n cazul individului nevrozat, rezolvarea conflictului este imposi -bil, pe de o parte, datorit incapacitii de a percepe elementele conflictului, iar pe de alt parte, pentru c relaiile sale cu anturajul sunt tulburate din copilrie. O viziune culturalist" propune Linton R, care consider nevroza ca un rspuns generalizat, ca unul dintre sistemele valoare-atitudine ale individului, nemprtit de majoritatea membrilor societii respective. Elabo -rarea unor sisteme ca valoare-atitudine individual i face pe cei care le po -sed s intre n conflict cu ceilali, prin rspunsuri comporta mentale explicite inadecvate mediului sociocultural n care trebuie s acioneze. Diferitele polariti de presupus genez a conflictului duc i la elaborri psihoterapeu -tice adecvate, foarte deosebite de la o coal la alta. Conflict i dezvoltarea personalitii Conflictul are un rol structurant i este necesar dezvoltrii personalitii, desvririi procesului de separare -individualizare, cu condiia ca el s fie suportat i s nu fie dramatizat sau s nu se transforme ntr -o stare permanent.
Vulnerabilitate 79
eveniment
de
via
Procesul de individualizare i de autonomizare comport de la nceput momente de criz care au un rol organizatoric i care modific personalitatea ntr-o anumit msur. Crizele i conflictele din copilrie depind ntr -o foarte mare msur de anturaj, de mediu, de relaiile cu familia i cu cei din jur i i pun foarte puternic amprenta asupra evoluiei ulterioare. Vom ncerca s stabilim modul n care conflictul influeneaz dezvoltarea personalitii i rolul important al acestuia n aceast construcie (Jeammet Ph, Reynaud M, Consoli SM, 1996). Cnd vorbim despre conflict, vorbim despre conflictul la toate nivelu -rile personalitii. Exist un conflict n nsi natura investiiilor n care se gsesc adesea sentimente contradictorii ca dragostea i ura. In acest caz, este foarte important capacitatea individului de a accepta aceast poziie ambi -valen sau capacitatea de a suporta coexistena lor. De asemenea, exist un conflict ntre investiiile externe i investi iile individului uman asupra lui nsui (narcisism), conflict care se poart de fapt ntre nevoia de dependen, de dragoste i nevoia de aspiraie spre autonomie. Un alt conflict extrem de important pentru devenirea personalitii este cel existent ntre cutarea satisfaciei imediate i exigenele realitii externe i, n fine, conflictul des -furat n interiorul lumii psihice ntre diferite instane. Rolul conflictului poate fi att benefic (organizatoric) ct i malefic, determinnd reacii i rspunsuri dezadaptative. Aceste efecte opuse ale conflictului depind cel mai mult de contextul afectiv i relaional n care el se desfoar. Copilul care triete anumite conflicte, dar care face parte dintr-un mediu pozitiv n care el se simte protejat, susi nut i iubit, va folosi tendinele sale agresive ca simple unelte pentru obinerea noilor achiziii. Diferitele tensiuni pe care acesta le triete, din care se nasc tendinele sale agresive, nu compromit relaionarea cu cei din jur. Copilul care triete ntr-un mediu ostil, n care nu este iubit, va resimi n permanen o insecuritate profund ce-1 poate marca toat viaa. Agresivitatea, n acest caz, nu poate fi folosit n beneficiul lui, iar dragostea, de asemenea, va aciona n detrimen -tul lui fiind purttoare de riscuri, decepii i suferine. Din timpul copilriei se contureaz stilul de relaionare cu cei din jur i se organizeaz exprimrile dorinelor care reprezint baza motivaiilor ulterioare. Relaiile impregnate de agresivitate nasc relaii de acelai tip. Situaiile frustrante, aparent foarte banale, pot determina o violen de neneles pentru ceilali dac nu se raporteaz la experienele trecute.
80
hui copilului i cel al adolescentului se construiesc n funcie de relaia cu mama, cu prinii. Astfel se construiete o imagine la care copilul se ren -toarce innd seama de diferitele funcii ndeplinite de prini: funcia de sa -tisfacere a nevoilor, funcia de stimulare, funcia de susinere, de nele gere. Aceast autonomie a aparatului psihic nu va fi niciodat total i adeseori va depinde de sprijinul exterior. Acest sprijin poate varia i oscila de la o simpl imagine favorabil persoanei n cauz pn la o susinere care poate consta ntr-o substituire quasi-complet a funciilor foarte slbite (alimentaie, secu -rizare etc). O modalitate prin care se pot depi diferite conflicte este identi -ficarea cu diferite personaje care joac rolul de oglind sau de dedublare. Acestea pot funciona aparent bine i fr probleme pn n momentul n care unul din personajele satelit afecteaz brutal personalitatea. Acest rol este jucat deseori de un personaj din planul secundar raportat la prini, la un frate, un profesor, un prieten sau la un idol. Singura posibilitate de a depi conflictele este elaborarea psihic. Ela -borarea psihic const n integrarea i n stpnirea excitaiilor care solicit legtura afectelor cu reprezentrile lor corespunztoare, acestea constituind un ansamblu coerent i relativ st abil. Cuvntul are un rol determinant: nu -mind afectele, se d un sens reprezentrilor care le suscit. Verbalizarea ntr -o relaie are un rol de dramatizare, cuvintele pierzndu -i din puterea lor magic, iar gndirea se elibereaz. Aceasta este sarcina psihoterapiei: de a faci-, lita o rememorare i o reactualizare a unor conflicte infantile interiorizate. Conflict conjugal Patologia de cuplu, generat de problematica legturii conjugale n condiiile vieii contemporane n care emanciparea femeii, echil ibrarea economic a cuplului, schimbarea reperelor culturale, tranziena relaional, sunt doar cteva din reperele care trebuie amintite. Pentru nelegerea acestei problematici, Poinso Y presupune cteva postulate: conflictul conjugal este o patologie de relaie, deci nu poate fi redus la un singur membru al binomului; cstoria i patologia ei, precum i alte conduite umane au i deter -minri n incontient; fiecare partener pune n scen o dorin care se joac, fr tirea celuilalt, dar cu acordul su incontient, pe o alt scen, cea a imagi -narului.
Vulnerabilitate 81
eveniment
de
via
Dinamica legturii conjugale n cursul vieii, adic rennoirea constant a legturilor reciproce, a fost studiat de Lemaire J care subliniaz existena urmtoarelor faze: stabilirea legturii amoroase generate, dup acest autor, de dinamica in -contientului, la care se adaug aprobarea instanelor contientului"; cea de a doua faz are urmtoarele subetape: dezinvestirea afectiv a lumii exterioare, cu s uprainvestirea cuplului; anularea masiv a oricrei agresiviti reciproce, cu idealizarea vieii conjugale. Aceast faz prezint un interes particular, deoa -rece se caracterizeaz printr-o cretere masiv cantitativ i cali -tativ a schimburilor dintre cei doi parametri. Comunicarea reci -proc se stabilete la cotele cele mai ridicate; cea de a treia faz de evoluie (i cea mai lung) este caracterizat prin reinvestirea afectiv a lumii exterioare, sub toate aspectele, cu reducerea paralel a suprainvestirii partenerului i cuplului. Aceasta poate fi urmat de urmtoarele tipuri de evoluie la nivelul microgru pului familial: creterea agresivitii i dezinvestirea partenerului, conducnd la disocierea cuplului; sesizarea incontient a fragilitii cuplului i apariia de reacii de aprare a acestuia n defavoarea fiecrui membru (scderea comu -nicrilor pentru evitarea crizei, limitarea investigaiilor afective din afara cuplului atunci cnd ele intereseaz doar unul din parte -neri - hobby-uri, activitate socio-cultural, prietenii vechi); parcurgerea unei etape de criz, urmat de ameliorarea, pentru o perioad important, a interrelaiilor dintre parteneri. Existena unei patologii a cuplului conjugal, modalitile de dezvoltare i evoluie a conflictelor conjugale, trebuie bine cunoscute de psihiatru, acesta putnd veni n contact cu o veritabil patologie de dezvoltare. Un alt tip de conflict care se afl n centrul literaturii de specialitate este conflictul conjugal. Conflictul se poate defini ca fiind miza ntr-un joc n care se ntlnesc la mijloc dou fore opuse. Conflictul conjugal este ntotdeauna o patologie a relaiilor i nu poate fi niciodat nvinuit un singur partener. Mariajul i patologia sa, precum i alte conduite umane sunt det erminate de incontient. Freud considera c alegerea partenerului se structurea -
82
z, se bazeaz pe dou moduri: anaclitic - un partener care s nlocuiasc imaginea printelui de sex opus; narcisiac - un partener care s fie asemntor persoanei n cauz. Conflictul conjugal este universal i etern i se pare c el este favorizat de conflictul ntre modelele parentale (patriarhat, protejarea fe -meii...), care influeneaz la un nivel mai mult sau mai puin incontient deciziile cuplurilor i modelele moderne, modelele aspiraiilor contiente care se supun presiunilor socio-economice. Din acest punct de vedere este impor -tant de a aduce n discuie prerea lui Lemaire J despre femeia actual care se consider ntr-un fel vinovat de a fi detronat brbatul, mitul acestuia, iar acesta din urm este deposedat de ficiunea proteciei i singura lui grij este propria lui virilitate. Structura cuplului se poate realiza ntr -un mod centrat (investiiile eseniale sunt numai asupra grupului conjugal) sau ntr-un mod centrifug (inexistena investiiilor asupra grupului conjugal). Conflictul conjugal i are originea ntr-o fascinant speculaie (cellalt devine o oglind cu caracte -risticile sale, cu reaciile violente i cu drago ste pasional) sau ntr-un abandon cu prezena sau cu absena unuia dintre parteneri. Aceste dou atitudini nu sunt caracteristici general valabile, ele putndu -se modela, nuana n decursul istoriei legturilor conjugale (Gori R, Ponso Y).
83
FIGURA 4. Modelul ecologic dialectic arat c experiena traumatic care ia na -tere n sistemul de relaii psihoecologice ale reelei sociale trebuie s fie cer -cetat ca un proces dinamic al crui moment declanator este legat de situaii care amenin existena, dar nu permit comportamente adecvate n evitarea sau stpnirea acestora. Janet P (1889) poate fi considerat printele primului concept explica -tiv al legturii dintre traum i simptomele psihopatologice. Astfel, el leag experiene traumatizante de tulburrile de memorie i de fenomenul disocia -tiv. Freud S aduce contribuii importante n ceea ce privete att circumscrie -rea traumei psihice ct i mecanismele prin care aceasta acioneaz. Expe -rien traumatic este considerat aceea care aduce n v iaa psihic ntrun interval scurt de timp o asemenea cretere a excitaiei nct descrcarea sau elaborarea ei n modalitatea normal i obinuit eueaz". Rezultatul acestui eec este o tulburare energetic durabil. In ceea ce privete aa numita nevroz traumatic, contribuia lui Freud S se refer, dup Laplanche i Pontalis (1967), la dou situaii distincte: a) trauma funcioneaz ca element declanator care dezvluie o struc -tur nevrotic preexistent b) trauma are o contribuie determinant tocmai la coninutul simptomului.
84
Contribuii importante n delimitarea ariei de aciune a psihotraumato -logiei au adus att scoal neofreudian ct i observaiile rezultate din cercetarea stresului. O not special se cuv ine pentru lucrrile lui Bowlby J care ntre anii 1976-1987 scrie lucrri fundamentale privitoare la rolul deprivrii infantile ca traum. O abordare din punct de vedere informaional a traumei psihice a fost realizat de Horowitz M (1979) care consider c situaia traumatic confrunt organismul cu o informaie insuportabil n ceea ce privete capacita -tea de procesare a informaiei. Momentul declanrii situaiei nu las indivi -dului timpul de a face o selecie categorial a informaiilor i a elabora planuri eficiente de aciune. Prin faptul c este imposibil de anticipat informaia traumatic surprinde individul fr schemele necesare pentru categorizarea i prelucrarea informaiei. Rezolvarea traumei ar nsemna, n acest sens, restructurarea schemelor existente pn cnd informaia traumatic ar putea fi procesat i integrat n schemele cognitiv -emoionale ale individului.
TABELUL 4. FAZELE REACIEI POSTEXPUNERE (dup Horowitz) Faza Expozitorie peritraumatic De negare Rspunsul normal ipete, team, doliu, mnie Aprare mpotriva amintirilor din situaia traumatic Starea patologic Inundarea cu impresii copleitoare, stare de panic, stare de epuizare Comportament extrem de evitare, folosirea de droguri i medicamente pentru a evita durerea sufleteasc Trirea predominant a amintirilor i imaginilor mnezice ale traumei Simptome psihosomatice (senzaii corporale false) stri de ncremenire (catatonie)
Invazia produciilor mnezice Cei afectai se conDe preela- frunt cu evenimentele borare traumatice i cu reacia lor personal Reamintirea situaiei De concluzie traumatice n cele mai Pierderea speranei de a putea importante pri ale preelabora i concluziona relativ sale fr a se gndi experiena traumatic compulsiv la aceasta
Vulnerabilitate 85
eveniment
de
via
n viziunea autorului american comportamentele de evitare extinse iau aspectul odat cu trecerea timpului, unor trsturi fobice de caracter, avnd drept rezultat tulburarea capacitii de munc i a capacitii de a iub i. Cteva tipuri de situaii traumatice. TABELUL 5. Traumele copilriei Separaia i abandonul Abuzul sexual Rzboiul Violul omajul Mai ales atunci cnd este cronic Bolile cu risc vital Boli cu evoluie letal (SIDA, cancer) Boli cu ncrctur simbolic negativ major (infarct miocardic, lues) Mobbing Termenul de mobbing se refer la copleirea individului prin numrul de persoane care l agresioneaz, la o situaie n care presiunea grupului ostil este extrem de mare i se exercit un t imp ndelungat (minim ase luni Leymann H, 1993). Au fost descrise trei faze de dezvoltare a procesului traumatic: - prima faz este caracterizat prin conflicte la locul de munc, care provoac reacii uoare de stres, tulburri psihosomatice, depresie uoar; subiectul care este inta atacurilor grupului lupt activ mpo -triva presiunii psihice sau o poate ndura pasiv. Dac atitudinile ostile continu pot aprea comportamente extreme de evitare, copleirea brusc de imagini mnezice, maladii psihosomatice. - n cea de a doua faz, urmtoarele tulburri pot fi considerate ca o consecin a fenomenului de mobbing: lipsa elanului, depresie, iritabilitate, agresivitate, tulburri de somn, cefalee, tulburri circulatorii, transpiraii profuze, tulburri cardiace, boli gastrointestinale, stare de epuizare, distonie neurovegetativ. - n cea de a treia faz, victimele cad prad unei atitudini depresive i uneori devin deosebit de agresive. Cverulena lor este considerat de ctre mobheri (atacatorii) drept cauza conflictului, iar victima este culpabilizat, stigmatizat i ostracizat. ntreaga ideaie a victimei ncepe s se nvrteasc n jurul experienei de mobbing i a jignirilor
86
Orizonturile psihologiei medicale suferite prin aceasta, iar, pe termen lung, ind ividul se distaneaz de ceilali i se izoleaz.
87
Persoanele care sufer de stres post-traumatic retriesc experiena traumatic: Comaruri, vise terifiante, flashback" -uri ale evenimentului. n puine cazuri, pacientul sufer de o disociaie temporal a realitii, trind din nou trauma. Aceast stare poate dura secunde pn la zile. Anestezie emoional (amoreal psihic"), anestezie psihic dure -roas: pacientul i pierde interesul pentru lumea din jur i pentru activitile care i fceau n trecut plcere. Vigilen excesiv, agerime n declanarea reaciilor. La un pacient care a fost o dat victim a unui incendiu, vederea unei maini arznd l determin s se arunce instinctiv la pmnt. Anxietate generalizat, depresie, insomnie, slbirea memoriei, difi -cultate n concentrare etc. Criterii de diagnostic TABELUL 6. DSM-IV
A. Persoana a fost expus unui eveniment trau matic n care ambele din cele care urmeaz sunt prezente: persoana a fost martor sau a fost con fruntat cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiv, ameninarea cu moartea ori o vtmare serioas sau o periclitare a integri tii corporale proprii ori a altora; Rspunsul persoanei a implicat o fric intens, neputin sau oroare. Not: la copii, aceasta poate fi exprimat n schimb printr-un comportament dezorganizat sau agitat. B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent ntr-unui (sau mai multe) din urmtoarele moduri: amintiri stresante recurente i intruzi -ve ale evenimentului, incluznd imagini, gnduri sau percepii. Not: la copiii mici poate surveni un joc repetitiv n care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei; vise stresante recurente ale evenimentului. ICD-10 n general, aceast tulburare nu va fi diagnosticat dect dac exist dovada c a luat natere n mai puin de 6 luni de la un eveniment traumatic de o excepional severitate. Un diagnostic de probabil" poate fi ns pus dac ntrzierea ntre eveniment i debut a fost mai lung de 6 luni, n cazul n care manifestrile clinice sunt tipice i nu poate fi fcut o identificare alternativ a tulburrii (de ex. un episod de
88 TABELUL 6 (continuare).
DSM-IV Not: la copii pot exista vise terifiante fr un coninut recognoscibil; aciune i simire ca i cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include sentimentul retririi experienei, iluzii, halucinaii i episoade disociative de flashback, inclusiv cele care survin la deteptarea din somn sau cnd este intoxicat). Not: la copiii mici poate surveni reconstituirea traumei specifice; detres psihologic intens la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaz sau seamn cu un aspect al evenimentului traumatic; reactivi tate fiziologic la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaz sau seamn cu un aspect al evenimentului traumatic. C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii generale (care nu era prezent naintea traumei), dup cum este indi cat de trei (sau mai multe) din urmtoarele: efor turi de a evita gndurile, sentimentele sau conver saiile asociate cu trauma; eforturi de a evita locuri, activiti sau persoane care deteapt amintiri ale traumei; incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei; diminuarea marcat a inte resului sau participrii la activiti semnificative; sentimentul de detaare sau nstrinare de alii; gam restrns a afectului (de ex., este incapabil s aib sentimente de dragoste); sentimentul de viitor ngustat (de ex., nu sper s-i fac o carier, s se cstoreasc, s aib copii sau o durat normal de via). D. Simptome persistente de excitaie crescut (care nu erau prezente nainte de traum), dup cum este indicat de dou (sau mai multe) din urmtoarele: dificultate de adormire sau de a rmne adormit; iritabilitate sau accese coleroase; dificu ltate de concentrare; hipervigilitate; rspunsul de tresrire exagerat.
ICD-10
anxietate, obsesivcompulsiv sau depresiv), n plus, n afara existenei traumei, trebuie s fie prezent o reamintire sau o reactivare repetitiv, tulburtoare a evenimentului n evocri, imaginaie diurn sau vise. Sunt adesea prezente o detaare emoional evident, amorirea" sentimentelor i evitarea stimulilor care pot trezi reamintirea traumei, dar acestea nu sunt eseniale pentru diagnostic. Tulburrile vegetative, tulburrile dispoziiei i cele comportamentale contribuie toate la diagnostic, dar nu sunt de prim importan. Include: nevrozele traumatice
eveniment
de
via
DSM-IV
E. Durata perturbrii (simptomele de l a criteriile B, C, D) este de mai mult de o lun. F. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesio nal sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat dac: Acut: dac durata simptomelor este de mai mic de trei luni. Cronic: dac durata simptomelor este de trei luni sau mai mult. De specificat dac: Cu debut tardiv: dac debutul simptomelor survine la cel puUn ase luni dup evenimentul stresor.
ICD-10
Stresul posttraumatic poate fi: primar - persoanele afectate sunt n mod direct expuse evenimentu lui traumatizant; secundar (prin compasiune extrem, contratransfer, traumatizarea prin mandatar - by proxi) - poate aprea la cei care vin n ajutorul victimelor unui eveniment traumatizant (medici de d iferite specialiti (inclusiv psihiatri!), membrii echipelor de salvare, poliiti, pom -pieri), dar i la reporterii care prezint respectivul eveniment de la faa locului. principalii trei factori de risc implicai n apariia tulburrilor de stres secundar sunt: expunerea la imagini sau multiple relatri ale victimelor directe ale dezastrelor; sensibilitatea empatic a celor expui; aspecte emoionale neclarificate care sunt legate afectiv sau simbolic de suferinele la care individul asist. Tulburrile asociate PTSD cel mai frecvent sunt: tulburarea depresiv major, tulburarea de panic, agorafobia, fobia social, fobia specific, tul -burarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de somatizare, consumul de droguri. Exist diferene ntre aspectele clinice al e tulburrii de stres posttrau -matic la copil fa de adult:
90
copiii foarte mici pot prezenta o simptomatologie redus (ntruct multe din simptomele afeciunii necesit o exprimare verbal). Apar spre exemplu tulburri de somn, anxietate, preocuparea pentru sim -boluri, jocuri care pot sau nu s aib legtur cu trauma, incontinen; copiii de vrst colar nu au n mod obligatoriu amnezie sau flashback-uri, ns prezint fenomenul de ngustare a timpului" (plasarea greit a evenimentelor traumatizante pe care le relateaz n timpul rememorrii) i apariia de semne" (convingerea c au existat semne prevestitoare ale traumei, precum i credina c eveni -mente similare pot fi evitate dac respectivul copil este suficie nt de atent nct s identifice la timp astfel de semne), care nu apar de regul la aduli. Jocul posttraumatic se difereniaz de reconstituirea traumei la adult prin faptul c este o repetare compulsiv a unor aspecte ale traumei, dar care nu are tendina de a atenua anxietatea - de ex., o preferin pentru jocurile n care se Folosesc arme dup expunerea la acest tip de violen (n timp ce reconstituirea este mult mai flexibil i implic o serie de modificri com -portamentale - de ex., respectiva persoan poart n permanen o arm). Simptomatologia tulburrii la adolesceni se aseamn mai mult cu cea care apare la aduli; reconstituirea posttraumatic (ncorporarea unor aspecte ale traumei n activitile cotidiene) apare n msur mai mare dect joc ul posttraumatic; de asemenea, adolescenii sunt mai predispui dect adulii sau copiii la a adopta comportamente impulsive i agresive. n cazul tulburrii de stres posttraumatic la copii: - Recuperarea este favorizat de discuii cu persoanele din anturaj despre evenimentul stresant; chiar dac adulii nu pot explica incidentul, ascultarea a ceea ce copilul are de spus i nu evitarea sau reaciile exagerate la traum au un efect pozitiv pe termen lung; - Copiilor trebuie s li se vorbeasc despre principalel e detalii legate de evenimentul morii, iar discuia trebuie s fie ct mai clar i mai exact (evident, ntr-un limbaj adecvat vrstei) - de regul, imaginaia celor mici tinde s umple" golurile, cu distorsionarea adevrului, efectul fiind astfel defavorabil; - Copiii pot solicita rediscutarea subiectului de foarte multe ori; - Recepionarea i procesarea informaiilor se face cu att mai bine cu ct distana n timp fa de traum este mai mare;
91
- Este de evitat asocierea somn-moarte (poate aprea fobia de somn sau copilul poate deveni extrem de anxios n condiiile n care cei apropiai dorm); - Gndirea copilului legat de cauzalitatea evenimentului poate duce la apariia sentimentelor de vinovie; - Experienele senzoriale neobinuite (vizuale, auditive sau tactile) pot s apar frecvent la aceti copii; ei pot susine c au auzit vocea persoanei decedate sau c au zrit-o n mulime, pe strad. Adesea, viziunile" sunt interpretate ntr-un context religios (s-a ntors s-mi spun c totul va fi bine i c va rmne n continuare cu mine"). Sunt aspecte extrem de importante pentru copil i nu exist nici un motiv pentru care astfel de triri s fie mpiedicate. Aceste materializri isterice" sunt nu rareori greit etichetate ca halucinaii. TABELUL 7.
ABORDAREA MULTIFACTORIAL A ETIOPATOGENIEI Abordarea PTSD psihanalitic Pentru a putea funciona corespunztor, individul trebuie s fie capabil s-i defineasc necesitile, s anticipeze modalitile de a le asigura i s-i planifice aciunile n acest sens. Este necesar ca o persoan s dispun (mental) de o gam de opiuni (care nu conduc neaprat la aciune). Freud a numit aceast capacitate gndirea ca aciune experimental". Indivizii traumatizai par s piard aceast capacitate esenial i au dificulti n a privi n ei nii, n a-i folosi emoiile n scopul direcionrii aciunilor. n schimb, lumea lor interioar devine o zon periculoas, iar ei par s-i foloseasc ntreaga energie pentru a NU gndi, pentru a NU face planuri. ________________________________ _____________________________________________________ Abordarea Anxietatea const ntr-un set de rspunsuri implicnd o comportamental combinaie ntre reacii cognitive i emoionale. Aceste rspunsuri sunt declanate de stimuli identificabili (interni sau externi). Frica este un concept multidimensional, implicnd trei sisteme: comportamentul verbal, motor i activitatea fizio logic.
92
TABELUL 7 (continuare). ABORDAREA MULTIFACTORIAL A ET1OPATOGENIEI PTSD Nu toi stimulii sunt capabili n egal msur s declaneze anxietatea (unii dintre ei sunt mai predispui din punct de vedere evoluionist s provoace reacii de fric) - ipoteza este ns contestat de unii autori. Condiionarea clasic presupune o succesiune temporal stimul condiionat (SC)-stimul necondiionat (SN); exist ns i cazuri de condiionare invers (succesiune SN -SC care declaneaz teama). ntruct teama nu este o stare unitar", un pacient nu prezint neaprat acelai grad de distres la nivelul fiecruia din cele trei sisteme (verbal, motor, fiziologic): ameliorarea simptomatologiei la nivelul unui sistem se poate nsoi de accentuarea (sau nemodificarea) celorlalte manifestri; rata de ameliorare poate s difere pentru fiecare sistem. _______ Abordarea Capacitatea cognitiv uman (capacitatea de procesare cognitiv a informaiilor) este esenial n adaptarea la mediu. Cnd procesul cognitiv este afectat, exist de asemenea o perturbare i la nivel afectiv i comportamental. Corectarea modificrilor cognitive amelioreaz manifestrile afective i comportamentale. Din punct de vedere cognitiv, anxietatea este un proces emoional, iar frica un eveniment cognitiv. Anxietatea, ca i durerea, reprezint un simptom i nu o boal; Anxietatea poate fi privit i d in punct de vedere evoluionist, ca strategie de supravieuire (eveniment -procesare cognitiv => ameninare => anxietate = trire neplcut => aciune =>dispariia ameninrii => dispariia anxietii). La baza tulburrii de stres posttraumatic se afl percepia vulnerabilitii - stimulii care evoc trauma reamintesc individului de incapacitatea sa de a controla anumite situaii, de a aciona n scopul reducerii ameninrii.
93
Factorul genetic
O importan deosebit o prezint interaciunea ntre diferitele pri ale SNC responsabile de procesarea i inter -pretarea informaiilor (amigdal, hipocamp, corp calos, cortex prefrontal). Exist studii care demonstreaz prezena de leziuni la acest nivel n condiii de stres cronic (localizarea i severitatea depinznd de tipul de stres). Modificrile neuroendocrine din tulburarea de stres posttraumatic au un caracter specific. _____________________ Exist o component genetic a tulburrii de stres posttraumatic (fapt demonstrat prin studii familiale). A fost descris un locus la nivelul cromozomului 5 responsabil de o parte din manifestrile clinice ale afeciunii (rsp unsul de tresrire" exagerat).
TABELUL 8. FACTORI CARE CRESC VULNERABILITATEA LA PTSD existena unei traume n copilrie alte tulburri psihice predispoziie genetic modificri stresante n viaa individului consum crescut de alcool Psihoterapia de grup n PTSD Relaia terapeutic cu astfel de pacieni tine s fie extrem de complex. Ea implic o confruntare a tuturor participanilor cu experiene emoionale intense, obligndu-i s-i exploreze colurile cele mai ntunecate ale minii i s se confrunte cu ntregul spectru al degradrii umane. Psihoterapia de grup reprezint terapia de elecie n cazul stresului posttraumatic. Ataamentul afectiv este un mecanism primar de protecie mpotriva traumelor - att timp ct reeaua de suport social este intact , indivizii sunt protejai inclusiv n cazul evenimentelor catastrofale; Indiferent de natura factorului traumatizant sau de structura grupului de lucru, finalitatea e reprezentat de recptarea sentimentului de siguran,
94
de control asupra propriei viei, de sprijinirea pacienilor n a face fa n mod activ cerinelor de moment care apar n viaa de zi cu zi, fr reactuali -zri intruzive ale experienelor, percepiilor din trecut; Dup un stres acut, cea mai eficient legtur pe termen scurt se poate stabili cu persoanele care au trit de asemenea experiena respectiv (expe -rien care poate constitui punctul de plecare n procesul de refacere a senti -mentului apartenenei la o comunitate); Confruntndu-i propriile probleme n cadrul unui grup restrns, pacienii pot deveni capabili s fac fa problemelor care apar n comunit -ile mai mari; TABELUL 9.
PRINCIPALELE SCOPURI ALE PSIHOTERAPIEI DE GRUP
stabilizarea reaciilor fiziologice i psihologice la traum explorarea i validarea percepiilor i emoiilor nelegerea efectelor experienelor trecute asupra comportamentului, asupra tririlor din prezent nvarea unor noi modaliti de a face fa stresului interpersonal Familia poate fi privit ca un sistem a crui bun funcionare depinde de funcionarea normal a tuturor componentelor; Este foarte important pentru toi membrii familiei unui individ s afle ct mai multe despre tulburarea de care acesta sufer, pentru a putea avea o atitudine corespunztoare fa de pacient. TABELUL 10. ELEMENTE DE PROGNOSTIC FAVORABIL N PTSD debut rapid durata scurt funcionalitate premorbid bun existena suportului social absena abuzului de droguri sau alcool absena altor tulburri psihice
Vulnerabilitate 95
eveniment
de
via
96
9) Negarea, clivajul i formele de disociere a parin mecanismelor de aprare, care urmeaz unei traume psihice. Toate aceste mecanis me pot duce la o alterare durabil a personalitii. 10) ncercrile de autovindecare prin alcool sau droguri sunt rspn -dite, n cazul sindroamelor de suprasarcin posttr aumatic. Este absolut normal ca pacienii s ncerce s reduc suprasarcina extre -m indus de traum prin alcool sau alte droguri, pentru a menine starea de extrem excitaie a sistemului nervos autonom n limite suportabile. Persoanele specializate n terapia traumei trebuie s neleag aceste fenomene, dei tratamentul prin alcool sau droguri interfereaz cu planul de tratament al terapiei. n elaborarea trau -mei nu recomand utilizarea excesiva a tranchilizantelor. 11) Transformarea cu succes a experien ei traumatice poate avea drept consecin dezvoltarea unor trsturi pozitive de caracter. 12) Angajamentul social i vorbitul despre traum favorizeaz procesul de vindecare. Rezultatele cercetrilor au artat c proce -sul de vindecare poate fi ameliorat de creterea capacitii de a vorbi despre cele trite, de a-i reprezenta propriile sentimente i chiar o angajare social a celor traumatizai pentru prevenia trau -matizrii i pentru ajutorarea altor persoane traumatizate. 13) Transformarea traumei este un p roces de durata vieii. Indicarea liniilor de legtur ntre situaia experienei actuale i trauma din trecut este un proces terapeutic care i poate ajuta pe supravieuitorii traumelor s relativizeze situaia prezent i s i regseasc echi -librul psihic. n afar de temele menionate mai sus, pentru pacienii traumatizai este important sportul sau activitatea fizic, pentru demontarea reaciei fizio -logice de stres. Familia poate oferi un ajutor valoros pentru depirea traumatizrii, dar numai atunci cnd structura familiei este favorabil. Ochberg (1984) descrie experiene pozitive cu grupuri de auto -ajutorare diadice. Aici, vechii pacieni traumatizai, care s -au stabilizat bine n urma unei psihoterapii i ajut pe noii afectai n stpnirea pr oblemelor lor de via.
Capitolul 4
98
Adaptare, 99
stres
personalitate
Este de consemnat, de asemenea, c lucrarea: Manua lul de statistic i diagnostic al tulburrilor mintale" (DSM -III) a Asociaiei Americane de Psihiatrie, publicat n 1980, a inclus funciile adaptative, sau adaptarea, ca Axa 5 a clasificrii sale multiaxiale. Iniial, aceast ax nu a primit prea mare atenie n literatura de cercetare psihiatric. Ultimele dou decenii au nsemnat o cretere logaritmic a publica -iilor despre adaptare, ceea ce demonstreaz interesul pentru aceast tem. Popularitatea acestui concept sugereaz c a devenit una dintre ce le mai puternice constructe din psihologia contemporan. Aceste apariii s -au semnalat nu numai n Statele Unite i Canada, dar i n Europa i Australia (Kebler, Brom, Defares, 1992). Schener (1987) trece n revist mai mult de 100 de articole privind adaptarea ca rezolvare a problemelor specifice discutate n literatura de spe -cialitate (adaptarea la cancer, viol, alcool, stres, divor, boli incurabile etc.). Importana adaptrii eficiente i ingenioase la stres, prin mecanisme de adaptare mature, ca o cheie a supravieuirii, este recunoscut de George Villant (1987) care scrie Hans Selye a greit! Nu stresul este cel care ne ucide, dar adaptarea eficient I stres ne permite s trim ". Conceptul de adaptare a fcut posibil pentru cercettori i practic ieni s vorbeasc de capaciti, mai mult dect de incapaciti, de realizare dect de eec, despre sntate dect despre starea de boal. n multe cercetri adaptarea a devenit baza unor noi orientri ca nele -gere i preocupare pentru sntate, tratamen t i prevenirea bolilor. Termenul din limba englez - coping (adaptare) - a face fa unei situaii" i afl originea n vechiul grecesc kolaphos", care nseamn a lovi". La nceput, acesta nsemna a se ntlni", a se ciocni de", a se lovi de". Azi, nelesurile iniiale au evoluat ntr-o definiie care implic sensul primar, dar la care se adaug noi conotaii. (Ex.: Dicionarul Webster" - 1979 definete copingul ca a lupta cu succes, a face tot posibilul" sau n termeni echivaleni a fi mai mult dect"). Credem c este util trecerea n revist a sensurilor care s -au atribuit adaptrii (coping in) de ctre principalii autori anglo-saxoni care au acreditat i dezvoltat conceptul: 1. Adaptarea include ntlnirea a ceva nou, a ceva care n-a mai fost ntlnit: ntlnirea unei situaii inedite, unui obstacol sau unui conflict. Adap -tarea include elementul mijloc-scop n procesul activitii" (Murphy, 1962).
100
2. Adaptarea reprezint toate activitile cognitive i motorii pe care o persoan suferind le folosete pentru a-i menine funcionalitatea fizic, integritatea psihic, pentru a-i redobndi echilibrul funcional i a compensa la limita posibilului pierderile ireversibile" (Lipowski, 1970). 3. Adaptarea este o unitate de acoperire i un pattern clar de comportament prin care organismul poate preveni activ, uura sau rspunde la cir -cumstanele care induc stresul" (Mc.Gath, 1970). 4. Comportamentul adaptativ este calea contient i incontient folosit de oameni pentru a se acomoda la cerinele mediului nconjurtor, fr s le schimbe scopurile i obiectivele" (Coly, 1973). 5. Adaptarea se refer la orice rspuns sau la orice provocare extern care servete la prevenirea, evitarea sau controlul perturbrilor emoi onale" (Pearlin i Schooler, 1978). 6. Rspunsurile de adaptare reprezint unele lucruri pe care oamenii le fac i anume: eforturile lor concrete de a rezolva provocrile externe, asumndu-i diverse roluri" (Pearlin i Schooler, 1978). 7. Adaptarea este efortul mpreun cu aciunea orientat i aciunea psihic de a conduce (tolera, reduce, minimaliza) cerinele interne i externe i conflictele care apar odat cu aceste cerine i care scad sau epuizeaz resursele persoanei (Lazarus i Launier, 1978). 8. Adaptarea este definit ca un efort cognitiv i comportamental, fcut pentru a stpni, tolera sau reduce cerinele interne i externe i con -flictele care apar odat cu aceste cerine (Folkman i Lazarus, 1980). 9. Adaptarea se refer la comportamentul care protejeaz oamenii de neplcerile experienelor dificile prin care sunt nevoii s treac" (Rodin, 1980). 10. Adaptarea este ncercarea de a nvinge dificultile. Este o ciocnire la care oamenii, odat ajuni, folosesc resursele interne i externe pentru a reui s echilibreze impactul produs de dificulti" (Haan, 1982). 11. Adaptarea este o permanent schimbare a eforturilor cognitive i comportamentale care organizeaz specific cerinele interne pentru a admi -nistra cererile externe i/sau interne pentru a preveni scderea sau epuizarea resurselor persoanei" (Folkman i Lazarus, 1984). 12. Adaptarea reprezint acele comportamente i gnduri care sunt contient utilizate de ctre individ pentru a conduce sau controla efectele anticiprii sau tririi unor situaii stresante (Stone i Neale, 1984).
Adaptare, 101
stres
personalitate
13. Adaptarea reprezint orice efort sntos sau nesntos, contient sau incontient de a preveni, elimina sau scdea stresorii sau de suporta efectele lor cu ct mai puine daune" (Matheny, Aycock, Curlette i Cannella, 1986). Aceste definiii subliniaz cteva elemente cheie: folosirea resurselor; gndire i/sau comportament activ; reducerea nevoilor interne i/sau externe prin gsirea de soluii i rezolvarea eficient a problemelor; variaiile n ceea ce privete scopul sau inta adaptrii. Concordana acestor definiii ofer o nou i extins definiie a adap trii care include elementele eseniale ale definiiilor anterioare: Adaptarea este promovarea creterii i dezvoltrii uma ne prin utilizarea activ a resurselor biopsihosociale care particip la controlul, stpnirea i preveni -rea stresului generat de condiii externe/interne". Aceast definiie ne face s nelegem natura activ a folosirii de ctre organism a resurselor de care dispune. Ea subliniaz rolul important al funciilor de adaptare n autoprotecia organismului i scoate n eviden c abilitile i capacitile deosebite ale indivizilor joac un rol important n rezolvarea cu succes a problemelor, conflictelor i celorlalte nevoi cu care se confrunt organismul. n sfrit, adaptarea este baza pentru supravieuirea i evoluia individului i a grupului. Dei caracterizeaz ntreaga materie vie i definete una din trsturile fundamentale ale acesteia (aceea de a se adapta morfologic i funcional la caracteristicile mediului filo- i ontogenetic) adaptarea este una dintre laturile cele mai specifice ale personalitii umane. Ea nsumeaz ansamblul reacii -lor prin care un individ i ajusteaz structura sau comp ortamentul pentru a putea rspunde armonios condiiilor unui mediu determinat sau a unor experiene noi" (Sutter). Procesul de adaptare este, n cazul fiinei umane, biunivoc, avnd i o funcie de transformare i adecvare a mediului aflat n dinamic, n raport cu necesitile i posibilitile individului. Adaptarea uman nu este deci pasiv, ci dinamic i creatoare. Complexitatea antroposfe -rei, necesit un permanent efort realizat prin procesele adaptative de integra re i reglare, care fac posibil utilizarea optim a rezervelor funcionale, precum i refacerea acestora n perioadele n care solicitarea nceteaz. In acest fel este meninut homeostazia organismului, precum i fiabilitatea lui n funcionare. n 1907, Selye H introduce termenul de sin drom de adaptare
102
n patologia general, definindu-l ca un ansamblu de reacii prin care organismul rspunde la o aciune agresiv - stres. Pornind de la acest concept, organismul uman se afl ntr-o relaie simultan i reciproc cu mediul exterior. Adaptarea, rezultanta acestei relaii, depinde de fiecare dintre cei doi factori participani, fiecare devenind un determinant i un produs al relaiei. Comportamentul uman este un proces de adaptare dezvoltat, meninut i schimbat de aceste relaii simultane i reciproce (Marsella, 1984).
Marsella, Escudero i Santiago (1969) i Marsella, Escudero i Gordon (1972) au fost primii cercettori care au propus interaciunea stresadaptare ca un model psihopatologic n care interaciunea simultan organism-mediu extern a fost considerat ca generator de patternuri de tulburare i reglare. Marsella (1969, 1972) postuleaz urmtoarele determinri n ceea ce privete modele simptomatice i capacitatea de rezisten la stres: - fiinele umane i mediul lor sociocultural i fizic sunt sisteme inde -pendente; - comportamentul normal/anormal este produsul interaciunii simultane a omului cu mediul; - organismul nu exist separat de mediu, iar comportamentul nu este independent n interaciunea organism-mediu; - mediul socio-cultural poate fi pus alturi de stresorii de diferite cate -gorii i de cerinele cognitiv-emoionale. Termenul de adaptare" a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat n context o adevrat patologie legat att de adaptare, ct i de stres; dei aceasta nu mai este n legtur direct cu semnificaia iniial, urmeaz, n linii mari, etapele de desfurare ale procesului de adaptare.
103
Campbell J arat c diversele ci pe care individul le urmeaz cu ntregul su echipament, cu echilibrul si dificultile sale interioare, cu experiena din trecut si cu cea din prezent pentru a se adapta I viaa pe care este chemat s o triasc" reprezint domeniul de studiu al psihiatriei i al psihiatrului. Pentru acesta, tulburrile de adaptare ale persoanei la situaia total" rmn problema fundamental alturi de funciile prin care acestea se realizeaz. Meyer A va defini boala mintal ca fiind o adaptare greit, insuficien -t sau inadecvat. Psihanaliza va susine acest punct de vedere, considernd inadecvate acele mecanisme de adaptare care genereaz boala psihic. Regre -sia ar fi una dintre aceste inadecvri adaptative, subiectul renunnd la adaptare la nivelul de solicitare cerut, pentru a cobor ctre unul mult mai redus. Starobinski J descrie procesul de inadaptare n urmtoarea secvenia -litate: urmrind patologia psihiatric, se pot nota tulburrile de adaptare ca fir al Ariadnei n ntreaga nosologie psihogen. Astfel, n re acii, ntre rspuns i stimul nu exist nici o adecvare, primul fiind mult mai intens dect ar trebui s fie n mod normal sau inadecvat. Acelai lucru este valabil i pentru dezvoltri, n care acest proces se amplific att vertical (n dimensiu -nea temporal) ct i longitudinal, ca intensitate i nespecificitate. Nevrozele reprezint o slab capacitate adaptativ la lume i la proble -mele personale, resimite dureros de subiectul care rmne n restul timpului ..n afara jocului". Dup Enchescu C, nevrozele ar aprea ca un conflict ntre aciunea practic i rezultatele acesteia.
FIGURA 1.
104
n procesele organice i n endogenii nu se mai poate vorbi despre adaptare ca mecanism fundamental declanator sau patopla stic. Exagerrile n acest sens au fost sancionate cu respingerea de ctre majoritatea psihia -trilor (vezi n acest sens exagerrile reacioniste ale psihiatriei americane din deceniile 4-6 ca i antipsihiatria). Dezadaptarea este aici un efect i nu o cauz a bolii. Adaptarea ofer celor care evalueaz starea de sntate i specialitilor un nou i contrastant aspect al conceptualizrii strii de sntate i al bolilor. Mai mult dect att, focalizndu-se pe tulburri, dureri, stres, destabilizri i alte dereglri ale funciilor umane, adaptarea ne permite s cutm starea de sntate, resursele, competenele i alte aspecte ale succesului funcionrii umane.
2. DESPRE ADAPTARE
STAREA
DE
SNTATE
Crescutul interes pentru adaptare din ultimele dou deca de poate fi privit din urmtoarele trei perspective: primul aspect este schimbarea n defini -rea strii de sntate. n trecut, starea de sntate era definit ca absen a durerii i era secundar interesului medicilor care erau mai mult focalizai pe tulburri. Organizaia Mondial a Sntii definea starea de sntate ca fiind: o stare complet de bine din punct de vedere psihic, mental i social, i nu nea -prat n absena durerii". Aceast definiie este o recunoatere a faptului c starea de sntate este mai mult dect absena durerii. Este o stare de armo -nie, o stare-de-bine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman. Adaptarea este strns relaionat cu promovarea strii de snta te i cu prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i Schooler (1978), adaptarea ne protejeaz prin: 1. eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme; 2. perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr -o manier prin care s se neutralizeze caracterul ei problematic; 3. pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite contro -labile. Aceste funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i prevenirea tulburrilor i pentru promovarea sntii.
Adaptare, 105
stres
personalitate
Al doilea aspect este creterea recunoaterii c indivizii i nu medicii sunt i trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr -o diet adecvat, exerciii, managementul stresului i evitarea adiciilor, indivizii pot promova activ, propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Locul i responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate astfel de comportamentul i stilul de via al fiecruia. n plus, privit din acest unghi, conceptul de adaptare ofer medicilor i cercettorilor o ans de a trece dincolo de psihopatologie. Adaptarea presupune, de regul, un efort adaptativ care de cele mai multe ori ia forma unor aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai puin evidente n exterior. Dar sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu pre -supune declanarea, meninerea sau modificarea unor scheme comportamen -tale anume ci ntreruperea, stoparea acestora. Uneori, blocarea la timp a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de o impo rtan fundamental pentru nsi existena fizic a persoanei.
3. CONCEPTUL DE STRES
Introducerea conceptului de stres n cmpul medical a fost legat de lipsa resimit n ultimele patru decade, n practica i teoria medical a ca -drului teoretic al relaiei dintre sntate, boal, stil de via i pattern comportamental. Folosirea conceptului de stres a furnizat medicinii o baz pentru a lega evenimentele exterioare (ex.: stresorii) i patternurile comportamentale cu condiiile interne i biochimice as ociate cu etiologia, factorii favorizani, declanarea i ntreinerea bolilor. Utilizarea termenilor de stres" i adaptare", aa cum vedem n axele 4 i 5 ale DSM reflect, n parte, rapida cretere a popularitii acestor dou variabile. Resursele biol ogice sunt folosite de ctre organism n rspunsul la stres, aa cum noteaz curent autorii definiiilor adaptrii. Datorit recentelor cercetri asupra strii de sntate a societii contemporane cu accent pe diet, exerciii, controlul asupra comportame ntelor duntoare (fumat, alcool, stres), resursele biologice au devenit comune n regimurile de control al stresului, dar adesea se folosesc mai degrab ca un reflex, dect ntr-o manier deliberat.
106
FIGURA 2.
107
Conceptul de stres, introdus de Selye H, indica iniial o aciune de suprasolicitare exercitat din exterior asupra organismului, care determina o reacie de adaptare nespecific a organismul ui fa de agresiunea care-i amenina integritatea. Roger Guillemin, pornind de la aceast definiie, formu -leaz una dintre cele mai remarcabile definiii ale stresului: Stare tradus prinir-un sindrom specific corespunznd tuturor schimbrilor nespecif ice induse astfel ntr-un sistem biologic." Selye H a privit stresul din punct de vedere fiziologic, n timp ce Spinoza considera c mintea si corpul sunt unul si acelai lucru". Aproape orice stresor i aproape orice reacie de stres implic att componente fiziologice ct i psihologice (emoionale).
ROLUL STRESULUI N DETERMINAREA ATACULUI DE PANIC FIGURA 3. Conceptul a suferit reconsiderri succesive n care a fost precizat mai clar noiunea de agent agresor sau stresor i s -a fcut extensia ctre aa numitul stres psihic. Cea mai larg definiie a agenilor de acest tip ni se pare cea dat de Fraisse P (1967) totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu i gsesc soluia". Agenii stresori capabili s declaneze un stres psihic sunt de natur variat, nefiind obligatorii numai stimulii psi hici, din aceast cauz putndu -se departaja dou tipuri de ageni stresori: cei ce sunt reprezentai prin cuvintele, ideile, procesele gndirii. Agenii din aceast categorie sunt caracterizai sub form de situaii psiho traumatizante. n stresul psihic, principalii ageni stresori sunt repre -
108
zentai de cei cu coninut noional -ideativ, recepionai de subiect ca reprezentnd indiciul unor situaii amenintoare actuale" sau n perspectiv" pentru indivizii agresionai. - cei senzoriali externi. Acetia pot deveni ageni stresori n dou ca -zuri: atunci cnd se bombardeaz scoara cerebral timp ndelungat i cu o intensitate crescut sau n cazul cnd au o semnificaie pentru subiect. Parametrii de aciune ai agenilor stresori sunt reprezentani de durat, n funcie de atribute precum noutatea" i bruscheea" cu care se acioneaz. Lucian Alexandrescu (2000) stabilete o clasificare a stresului, realizat n funcie de urmtoarele criterii: magnitudinea absolut sau relativ a stre -sului; raportul sau cu etapa de via a subiectului (ciclul vieii, dup Erikson, n termeni de concordant, neconcordant, indiferent); nuanele de expectabi -litate-neexpectabilitate i controlabilitate -necontrolabilitate; rspndirea ge -neral a stresorilor i efectul lor asupra omului obinuit". Clasificarea este aplicabil pentru orice stresori, la orice vrst i n conjuncie cu orice sistem de clasificare al bolilor psihice. Ea conine opt grupe mari, notate de le A la H. Grupa A - Stresul excepional sau catastrofic - se refer la stresuri masive, acute, de regul neateptate, evenimente ieite din comun, din coti -dian, deloc sau puin influenabile de ctre subiect i care afecteaz practic pe oricine ntr-o mare msur. Acest tip de stres include dezastre i calamiti naturale, dezastre i catastrofe (rzboaie, poluri, bombardamente); acciden -te colective; stresul catastrofic individual: violena nesexual sau sexual, tortura. Din punct de vedere clinic, (Predescu i Alexandrescu), patologia ocazionat de stresul catastrofic include reacii psihotice imediate (de oc i neoc), reacii mai ndeprtate de tip depresiv i, n mod aproape specific, se -chele la distan, de tipul tulburrii de stres posttraumatic. Grupa B - Stresurile vieii - include stresuri concordante sau necon -tradictorii cu etapa eriksonian de via, cu intesitate moderat medie sau mare, care afecteaz practic pe oricine, dar ntr -o msur variabil. Include ase sub-grupe de: 1) stresuri scurte - pierderi reale (cunotine, rude), pierderi simbolice; 2) stresuri legate de boala tranzitorie; 3)stresuri cu post -efecte prelungite - pierderi reale (partener marital, copil), pierderi materi ale majore; 4) stresuri cu aciune prelungit -suprasolicitri lungi, boala cronic, conflicte cronice; 5) stri stresante -stresul existenei ca handicap sau ca sechelar grav;
109
stresul existenei n condiii precare fi nanciare i/sau de mediu; 6) stresuri legate de schimbri majore de statut, mediu, condiie de via. Stresurile ndelungate pot contribui la constituirea unor dezvoltri patologice ale personalitii. Grupa C - Stresuri care decurg din desfurarea neobi nuit a unor acte de via obinuite. Grupa D - Stresul necazurilor i al solicitrilor cotidiene. Specifice sau nu grupului de apartenen, aceste stresuri induc, cel mult, manifestri tranzitorii sau fragmentare. Au un posibil rol pentru determinarea rez istenei sau lipsei de rezisten la stresori mai mari. Adesea produc o anumit frustrare. Grupa E - Stresul endemic - stresul general i impersonal constituit de vetile proaste ale zilei sau perioadei: inflaie, omaj. Stresul endemic nu are dect un rol de fond. Grupa El - Stresurile speciale condiionate de expuneri particulare. Include stresul unor profesii sau ocupaii cunoscute ca stresante, i al altor profesii ce implic risc individual. Grupa E2 - Stresurile condiionate de vulnerabiliti individ uale particulare: a) stresul determinat de psihopatologia preexistent: stresul de terminat de anxietatea fobic, stresul fenomenelor compulsive i cel conse cutiv tulburrii de control al impulsurilor; stresul resimit de pacienii cu schizofrenie, cu epi lepsie; b) stresul consecinelor unor acte psihotice (tiri crepusculare, confuzie, comportament delirant-halucinator n psihoze majore); c) stresul amintirilor, determinat de retrirea sau evocarea unor situaii stresante anterioare; d) stresul srbtorilor ce evideniaz subiectului singu rtatea ori inadecvarea vieii pe care o duce; e) stresul determinat sau facilitat de prezena unei patologii somatice care modific vulnerabilitatea. Grupa F - Stresurile speciale - sunt stresuri ce se constituie ca at are, prin vulnerabiliti i/sau expuneri particulare. Grupa G - Stresul experimental - nu are, de regul, urmri patologice durabile. El se refer la diferite proceduri de laborator care induc, la volun tari, stresuri scurte i strict limitate ca intensit ate i gam de coninuturi. Grupa H - Stresul situaiilor extremale - este stresul experimental sau natural, indus n legtur cu existena sau pregtirea pentru existena n medii intens nefavorabile vieii omului. Pentru Golu M, stresul psihic reprezint o stare de tensiune, ncordare i disconfort cauzat de afecte negative, de frustrare, de reprimare a unor tre -
10
buine sau aspiraii, de imposibilitatea rezolvrii unor probleme. Iamandescu IB afirm c stresul psihic are caracter primar atunci cnd este rezultatul unui agresiuni recepionate din sfera psihic i un caracter secundar care ar fi o reacie de nsoire sau de contientizare a unui stres fizic sau biologic creia i se acord o semnificaie amenintoare sa u de alt natur. Huber W (1992) afirm c natura obiectiv a stresorului este mai puin important pentru sntate ca evaluarea subiectiv pe care o persoan i -o d. Taylor (1990) arat c evenimentele considerate de ctre o persoan drept negative, necontrolabile, nepredictibile sau ambigue sunt trite mult mai stresant de ctre aceasta. Kanner i colab. (1981) au demonstrat c stresorii minori, dar care acioneaz continuu au acelai efect cu evenimentele cu semnificaie stresant major care se petrec punctual. Stresul psihic antreneaz, ca orice alt stresor, o participare complex a ntregului organism n cele dou ipostaze ale sale: psyche i soma. Inter -reaciile generate la nivelul diferitelor componente ale psihismului au fost schematizate de Iamandescu IB (1995) (figura 4). Mathney, Aycock, Pugh, Curlette i Cannella (1986) au sugerat c patternurile de adaptare se pot divide ntr -o categorie de stresori preventivi i o categorie de stresori combativi. Formula lor include patru tipuri: 1. evitarea stresorilor prin adaptarea vieii; 2. adaptarea nivelului cererii; 3. ndeprtarea stresului indus de patternurile comportamentale, 4. descoperirea resurselor adaptrii. Categoria stresorilor combativi include cinci tipuri: 1. manifestarea stresului; 2. stpnirea resurselor; 3. atacarea stresorilor; 4. tolerarea stresorilor; 5. scderea iritabilitii. Comportamentele de adaptare pot fi mprite n patru dimensiuni independente: 1. activ-pasiv (discutnd direct aciunea, tratnd despre stresori sau evitnd stresorii); 2. cognitiv-emoional (controlnd stresorii angajai n activitatea cog -nitiv sau innd de sfera emoional, catarsisul i expresia);
11
3. controlul (meninnd n aparen controlul personal asupra stresorilor); 4. aciunea psihologic/aciunea social (sfera autorealizrii sau supor tul social).
FIGURA 4. Stresul este incriminat ca fiind unul dintre factorii cei mai importani n patogeneza tulburrii depresive. n perspectiva psihologiei dezvoltrii, factorul stres" aprut chiar n mica copilrie poate avea efecte pe termen
112
lung, contribuind la depresia adultului. Este interesant faptul c psihanaliza a subliniat nc la nceputul secolului XX rolul experienelor precoce de via n psihopatologia adultului. Numeroase studii au artat c abuzul fizic sau sexual asupra copilului, abandonul, lipsa prinilor, separarea precoce de acetia pot fi enumerate printre factorii generatori de stres precoce i identificai adesea n anamnezele depresivilor maj ori.
FIGURA 5. Stresul psihic acul poate induce, prin numeroasele transformri fizio -logice pe care le determin, apariia unor simptome sau tulburri organice cu grad diferit de pericol pentru viaa individului. Posibilitatea de atenuare a efectelor stresului psihic acut depinde, din punct de vedere psihologic, de diversitatea i plasticitatea mecanismelor de adaptare la mediu pe care le folosete individul. O existen bogat n interese i preocupri nu l ferete
13
pe individ de trirea unor stresuri psihice intense, dar i permite s le dep -easc n condiiile unor efecte patologice secundare minime. ncercnd s sintetizeze evenimentele de via, care pot deveni stresori, Lzrescu M (2002) delimiteaz urmtoarele situaii: TABELUL 1.
Psihotrauma Eveniment secvenial care impresioneaz intens persoana Schimbri existeniale Schimbare care necesit un efort readaptativ semnificative (responsabiliti, eforturi, noi reele de comunicare) Eecul Nendeplinirea unui proiect n care subiectul este angajat (stagnare, interioritate) Frustrarea Nesatisfacerea unor dorine, pulsiuni, nevoi sau pre -tenii legitime (circumstanial, prelungit sau cronic) Conflictul interpersonal Stare de tensiune i conflict constant cu persoane angrenate n structuri sociale bine definite (familie, trenant colegi de munc sau de locuin) Epuizarea prin Program de munc excesiv, n special dac nu este suprasolicitare urmat de satisfacii (poate fi provocat de un stil particular de via) Situaii nefavorabile din care subiectul nu are Lipsa de perspectiv nici o perspectiv de a iei vital Conflictul intrapsihic Egodistonia realizat de sentimentul vinoviei (poate fi contient sau precontient) Crizele existeniale sau Perioadele critice se refer la personogenez i de contiin ciclurile vieii; apar n perioadele de bilan individual nvrile patologice Mai frecvente n copilrie, dar posibile pe tot parcursul vieii
Este cunoscut, nc din anii 1970, lista evenimenial a lui Paykel E S care a ncercat o cotare precis a evenimentelor cu efect stresant, pe o scal ponderat de la 0 la 20. Precum n cazul altor instrumente de evaluare i ponderile acordate n aceast scal, ct i semnificaia scorurilor globale r mn legate de subiectivitatea investigatorului i de o serie de neclariti metodologice.
14 TABELUL 2. LISTA EVENIMENIAL DUPPAYKEL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.
Decesul unui copil Decesul unuia dintre soi Detenia Decesul unui membru al familiei Infidelitatea unuia dintre soi Probleme financiare majore Falimentul Concedierea Avortul Divorul Separarea conjugal cu disput Probleme minore cu justiia Sarcin nedorit Boal grav a unui membru al familiei omajul Decesul unui prieten apropiat Degradarea statutului social Maladie personal serioas nceputul unei relaii extraconjugale Pierdere important Proces Eec la un examen important Cstoria nedorit a unui copil Ruperea logodnei Dispute conjugale Disputa cu un membru al familiei biologice Disput cu logodnicul (a) mprumut important Plecarea fiului n armat Dispute cu^eful sau colegii Dispute cu un membru al familiei prin alian Emigrarea Menopauza Probleme financiare minore
19.33 18.76 17.60 17.21 16.78 16.57 16.46 16.45 16.34 15.93 15.93 15.79 15.57 15.30 15.26 15.18 15.05 14.61 14.09 14.07 13.78 13.52 13.24 13.23 13.02 12.83 12.66 12.64 12.32 12.21 12.11 11.37 11.02 10.91
Adaptare,
stres
personalitate
35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61.
Separarea de o persoan important Pregtirea pentru un examen important Separarea conjugal fr disput Schimbarea orarului de la serviciu O nou persoan n cmin Ieirea la pensie Schimbarea condiiilor de lucru Schimbarea serviciului Sfritul unei relaii stabile Schimbarea domiciliului ntr-o alt localitate Schimbarea colii Oprirea colarizrii Plecarea unui copil de acas Reconciliere conjugal nclcri minore ale legii Naterea (pentru mam) nceputul sarcinii Cstoria Promovarea Boal personal minor Schimbarea domiciliului n acelai ora Naterea (pentru tat) nceputul studiilor Logodna copiilor Logodna Planificarea unei sarcini Cstoria dorit unui copil
10.68 10.44 10.33 9.96 9.71 9.33 9.23 8.84 8.80 8.52 8.15 7.61 7.20 6.95 6.05 5.91 5.67 5.61 5.39 5.20 5.14 5.13 5.09 4.53 3.70 3.56 2.94
116
Adaptare, 117
stres
personalitate
Meninndu-ne punctul de vedere, c pentru o ordonare axiologic trebuie s preexiste o cunoatere suficient a noiunii de valorizare, vom trece n revist principalele grupe de teorii cu privire la personalitate, urm -rind n principal aspectul structural, aspectul dinamic i genetic puse n evi -den de acestea, situate la interferena medicinii cu psihologia. Teorii neobehavioriste - obiectiviste, ncearc s explice fenomenele psihologice prin extrapolarea rezultatelor psihologiei experimentale i psiho -fiziologiei. Analiznd rolul structurant al mediului n constitu irea personalitii, integrnd reflexologia pavlovian, behaviorismul watsonian i teoria nvrii a lui Thorndicke, neobehaviorismul elaboreaz conform lui Dollard i Miller, teorii ale personalitii de tip stimul -rspuns. Ei consider ca element structurant major al personalitii - obinuina, care ar nsemna o legtur ntre stimul i rspuns. Rezultatele obinuinelor nvate n cursul dezvoltrii ar fi personalitatea individual, a crei dinamic ar fi asigurat de ctre pulsiuni; acestea furnizeaz energia necesar activitii fr s fie de -terminate de un scop. Orientarea ctre un scop anumit se datoreaz nvrii, care fixeaz obiectele a cror obinere permite scderea tensiunii pulsionale. Dezvoltarea personalitii este vzut, de aceste te orii, ca o modificare a reflexelor specifice prin nvare; elementele caracteristice ale nvrii ar fi: pulsiunea, semnul, rspunsul i ntrirea sau recompensa. Dezvoltarea psihologic se supune, printre altele, legilor extinciei (absena ntririi duce la dispariia obinuinei) i generalizrii (transferarea unor rspunsuri la semne asemntoare cu semnul iniial). Folosirea limbajului, ca vector al nvrii, leag personalitatea indivi -dual de factorii sociali i culturali, al cror produs este. Teoriile neobehavioriste accentueaz rolul determinant al nvrii pre -coce i al frustrrilor secundare, vzute ca obstacole n calea obinerii satis -faciei i a noiunii de conflict, vzut ca un obstacol activ, intern sau extern, ntr-o situaie frustrant secundar. Teorii psihodinamice - psihanalitice, care analizeaz personalitatea ca o istorie a devenirii pulsiunilor primare, obinnd o viziune longitudinal a individului, coerent n dinamica ei. n sistemul topic elaborat de Freud n 1920, personalitatea este mprit n trei instane:
118
ld-ul - polul pulsional al personalitii, rezervorul dispoziiilor eredi -tare i al energiei pulsionale. Ego-ul - instana central a personalitii, domeniul percepiilor i proceselor intelectuale, avnd rol de autoconservare; el funcioneaz dup prin -cipiul realitii i corespunde gndirii colective, raionale i socializante. Este o instan mediatoare care armonizeaz influenele contradictorii ale Id -ului i Superego-ului i elimin dintre stimulii lumii exterioare pe cei care -i consider periculoi pentru unitatea persoanei. Superego-ul este constituit din tot ceea ce educaia aduce individului: interdicii, ierarhii de valori, exigene, care -1 fac elementul centralizator al personalitii. El i manifest existena prin contiina moral, autocritic, sisteme de valori, interdicii, rmnnd totui n parte incontient. Dinamica personalitii este asigurat de modalitile de distribuie, a energiei ntre cele trei instane psihice enunate, o distribuie corect - asigurnd echilibrul personalitii. Funcionarea corect a Ego -ului, care-i utilizeaz energia pentru controlul Id-ului i Superego-ului, adic pentru ndeplinirea funciei sale de stingere a conflicte lor, este asigurat i de o serie de mecanisme de aprare care l ajut s evite angoasa generat de diferitele conflicte cu care este confruntat. Aceste mecanisme ar fi: introiecia, proiec -ia, refularea, sublimarea, condensarea, fantezia. n aceast teo rie, evoluia personalitii este vzut ca stadial, ntr -o evoluie numit libidinal, constnd n urmtoarele etape: stadiul oral, stadiul sadic -anal, stadiul falie, perioada de laten, faza genital. Fiecare etap are o anumit dominant (ale crei caracteristici se gsesc i n etapele ulterioare, dar cu o importan dimi -nuat) evoluia fcndu-se progresiv printr-o diversificare a modalitilor de funcionare. Teoriile sociale - consider c mediul social i cultural sunt factorii predominani ai organizrii personalitii. Pornind de la datele aduse de observaiile comparative ale interaciunii dintre om i societate (studii pe ge -meni, studiile performanelor de grup, studiul unor grupuri etnice, sociale), autorii acestor teorii ncearc s evide nieze i s cuantifice ntr-o oarecare msur influenele socio-culturale din structura personalitii. Intervenia unor serii de factori sociali, economici, axiologici, etico -morali, microsociologici i-ar pune amprenta comun pe toi membrii unei culturi, sub forma unei personaliti de baz (Kardiner A). Acest fond psihologic comun ar cuprinde:
Adaptare, 119
stres
personalitate
- tehnici de a gndi, explica i nelege realitatea; - sisteme de securitate (aprarea contra angoasei nscute din frustrare); - un sistem comun de credine, ritualuri, mituri. Dinamica personalitii ar fi creat de presiunea cultural i de dorina de securizare a individului n interiorul unei culturi anumite. Dezvoltarea personalitii ctre personalitatea de baz" se face pri n identificarea treptat cu modelele grupului. Teoriile moderne asupra personalitii prsesc, n primul rnd, viziu -nea static asupra personalitii ncercnd s o explice prin structurile ei active. Ele abandoneaz determinismul rigid, biologizant sau socializant acordnd personalitii un caracter de sistem biopsihosocial. Personalitatea uman nu se poate forma i dezvolta armonios fr ereditate natural, fr influene educaionale i culturale corespunztoare. n ceea ce privete primul factor - cel ereditar - nu se poate vorbi de o motenire a unui coninut psihic (asemnrile caracteriale dintre prini i copii sunt rezultatul influenei durabile contiente sau incontiente). Exist ns i predispoziii native sau naturale, polivalente care se pot dezvolta n diferite direcii. Mediul social influeneaz dezvoltarea psihic n mod direct, prin con -tactele personale: n familie, coal, colectiviti diverse sau indirect; prin massmedia. Linton A susine, pe bun dreptate, c din punct de vedere al individului, cultura societii n care se integreaz constituie ereditatea lui socia -l. Prghia de aciune a mediului asupra formrii personalitii este educaia. n aceste condiii, dezvoltarea psihic este neliniar, orice experien uman pe care copilul o asimileaz, nu vine s se adauge celor anterioare ci le modific pe acestea i este modificat la rndul su; rezultatul nu este numai o acumulare, ci mai ales o reorganizare, o modificare a raporturilor i perspectivelor. Dezvoltarea psihic p oate fi privit ca pe o alternan tempo -rar de faze de echilibru, de stabilitate, cu perioade de criz caracterizate de modificri profunde. Ca nivel suprem de exprimare sintetic a existenei psihice, marcat de unicitatea ireductibil i irepetabil a fiinei umane, personalitatea desem -neaz o organizare unitar-dinamic a celor mai reprezentative trsturi ale individului plenar dezvoltat i integrat" (Pamfil E, Ogodescu D). Diferenierea coninutului de potenialitatea acestuia, a fundalului de imagine, ni se pare logic i ntemeiat deoarece personalitatea este structura
120
Dup Compton BR, Galaway B (Social Work Processes) FIGURA6 Lzrescu M consider persoana uman ca infinit i insondabil pn la capt, att n esena ct i n concreteea ei. Cu toate acestea aceasta, ea poate fi circumscris folosind diverse perspective n sesizarea unei structuri funcionale organizate. Din aceast perspectiv, psihologia i psihopatologia analizeaz i comenteaz arhitectonica acestui sistem. coala romneasc de psihologie consider personalitatea ca pe un macrosistem al invarianilor informaionali i operaionali, ex primat constant
Adaptare, 121
stres
personalitate
prin conduit i caracteristicile subiectului (Popescu-Neveanu P). Noiunea de personalitate capt referiri la organizarea interioar, unitar i individua -lizat a nsuirilor psihologice, cognitive i atitudinale ale individului, repre -zentnd sinteza particularitilor psiho -individuale n baza creia ne manifes -tm specific, deosebindu-ne unul de altul. Tucicov-Bogdan A descrie, sub aspect structural-dinamic i acionai, urmtoarele componente psihi ce interne ale personalitii: latura intelectual (sistem de informaie i prelucrare cog -nitiv, structuri cognitive i operaii intelectuale ale insului, etc.); latura dina-mic-energetic (temperament, afectivitate, motivaie); latura proiectiv (trebuine, tendine, dorine, aspiraii, scopuri, idealuri); latura efectorie sau instrumental (deprinderi, priceperi, capacitate, aptitudini); latura relaional (trsturi de caracter i interpersonale) i constituia fizic biotipologic a individului. Cuprinznd cele trei nsuiri ale oricrei structuri - de totalitate, de transformare i de reglaj (Piaget J, 1973), structura personalitii i le defi -nete specific n nsi determinarea individual. Totalitatea - nici un fapt psihic nu poate fi descris ca strin sau petrecndu-se n afara personalitii. Istoria i geneza personalitii este nsi unica istorie a devenirii individului, sub toate aspectele sale -biosomatic, psihic, sociocultural. Prin nsuirea sa de totalitate, personalitatea este un holon (Koestler A), adic este mai mult dect suma prilor sale i n raport cu fiecare parte care o constituie. Transformarea - personalitatea este ntr-o continu i necesar transformare, lucru pe care nc Jaspers 1-a definit ca dezvoltare a personalit ii". Formele progresive ale construciei persoanei nu pot fi concepute dect ca nivele dinamice de integrare, n care inferiorul nu este numai inte -grat, ci i fcnd ntotdeauna parte integrant din ansamblul noii structuri" (Ey H). Personalitatea i pstreaz n acest fel, n transformarea ei, caracteris -ticile fundamentale, iar istoria organismului psihic conine i nfoar" istoriile anterioare, desfurndu-se ea nsi ca o istorie continu. Reglajul - n dezvoltarea sa, personalitatea este supu s n permanen unei continue determinri exterioare. Ea nu se dezvolt numai n virtutea entelechiei" (Aristotel) ci i sub influena mediului cu care este n perma -nent confruntare.
122
Personalitatea se autoconstruiete, se auto formeaz, dar are i capacitatea de a se autodelimita i autoperfeciona, att n sensul autoindividuali -zrii sale, ct i n cel al unei tot mai bune adaptri Ia lume, realiznd o veritabil unicitate n libertatea de fiinare. Dar personalitatea poate fi vzut i ca posednd o arhitectur mai complex dect aceea a unui sistem. Personalitatea este i un arhem ,.adic o realitate cu o arhitectur mai complet dect aceea a unui sistem, prin funcionri fenomenologice" (Drgnescu M, 1984). n acest sens, personalitatea individual se va dimensiona din concepia despre om a vremii sale, raportndu-se n sens valoric la ceilali oameni i existena uman, cptnd contiin moral. Personalitatea nu poate fi reprezentat dect ca un sistem hipercomplex, subsumat sistemului socio-cultural cu care este n permanent inlerrelaie i ntreptrundere. Analiza personalitii a ntmpinat dificulti infinite, din cauza complexitii pe care am enunat-o anterior, ceea ce a dus n practic la cutarea unor posibiliti simplificatoare i reducioniste de descriere. Este de notat c autori ca: Eysenck, Cattel i Guilford, au ajuns s diferenieze n structura personalitii 300 de factori i peste 10 000 de variabile. Se pune ntrebarea care dintre aceti factori sau care dintre aceste trsturi ar fi eseniale pentru o descriere a personalitii. Noiunea de temperament va reuni particularitile nnscute de reactivitate, la care se vor aduga dispoziia i variabilitatea acesteia. Reactivitii psihomotorii i va imprima particulariti de grad, ritm, rapiditate, amploare care n general sunt considerate a fi nnscute, apropiindu-se de componenta constitutiv-organic a personalitii. Toate acestea sunt considerate constitutive i, deci, n mare msur, ereditare (Allport G). O serie de autori consider temperamentul ca o latur dinamico-energetic a personalitii care ar constitui baza psihofiziologic a caracterului (Ananiev) sau premiza morfofuncional a aptitudinilor (Tepov). Subliniem ns c oricum ar fi, ereditari sau dobndii, factorii biologici (n care cei mai muli autori includ i temperamentul) constituie numai un aspect al personalitii i doar una dintre determinrile sale (Delay).
Adaptare, 123
stres
personalitate
124
oade de via, modelul epigenetic susine c toate etapele ulterioare de dez -voltare vor reflecta acest eec sub forma dezadaptrii pe plan cognitiv, emo -ional, social i chiar fizic, vulnerabiliznd deci persoana. Fiecare etap de dezvoltare d in ciclul vieii are o caracteristic domi -nant, un complex de trsturi sau o criz specific, ce o distinge att de etapele anterioare ct i de cele ce o vor urma. Apariia conceptului de ciclu al vieii se situeaz la sfritul secolului trecut, concepia actual fiind determinat i modulat de surse importante i diferite. Variatele teorii ale ciclului vieii folosesc o terminologie divers, neexis -tnd un vocabular standard, dar utiliznd n general termeni congrueni: eta -p, stadiu, er, interval, epoc etc. Diferenele semnificative dintre teoriile clasice ale ciclului vieii constau n aplicarea de criterii de dezvoltare specifice. n general, schemele indivi -duale folosesc elemente ca: maturitate biologic, capaciti psihologice, teh -nici adaptative, mecanisme de aprare, complexe ca simptom, nevoile de rol, comportamentul social, stilul cognitiv. Freud S rmne unanim recunoscut pentru contribuia sa n funda -mentarea conceptului de ciclu al vieii. ncepnd cu studiile publicate n 1915, el a introdus o schem de dezvoltare, concentrat asupra perioadei copilriei i organizat n jurul teoriei sale despre libido. Conform teoriei lui Freud S, fazele de dezvoltare ale copilriei corespund schimbrilor succesive n investirea energiei sexuale n anumite regiuni ale corpului, asociate de obicei erotismului: gura, anusul i zona genital. n concordan cu acestea, el a deosebit urmtoarele perioade de dezvoltare, pe care le -a clasificat astfel: faza oral (de la natere pn la 1 an); faza anal (de la 1 an la 3 ani); faza falic (de la 3 ani la 5 ani). Peste 5 ani, Freud S vorbete despre faza latent, care se ntinde pn la pubertate; ea este marcat de diminuarea interesului sexual care se va reactiva la pubertate. Concepia de baz exprimat de Freud S a fost aceea c evoluia satisfctoare a dezvoltrii n aceste faze ale copilriei va fi esenial pentru funcionarea normal a adultului. Comparativ, perioada adult cu evenimen -tele care au loc n aceast etap, ar avea o mai mic influen.
Adaptare, 125
stres
personalitate
Reprezentanii colilor post-freudiene au modificat sau au construit noi teorii pe fundalul concepiilor clasice, adernd la ideea lui Freud S de focalizare asupra energiei sexuale, ca fiind elementul esenial de dist incie ntre stadiile de dezvoltare. Ii vom meniona n mod special aici pe Abraham K i Klein M, a cror premiz de baz a fost aceea c procesele interne sunt determinanii fundamentali ai dezvoltrii personalitii i reprezint astfel forele dinamice ale ciclului vieii. Jung CG, pe de alt parte, a considerat c factorii externi joac un rol important n procesul de dezvoltare a personalitii i n adaptarea ei. El a susinut de asemenea, c dezvoltarea personalitii se realizeaz de -a lungul ntregii viei i c ea nu este ferm determinat numai de experienele din timpul copilriei timpurii. Sullivan HS avanseaz aceste idei, stabilind c dezvoltarea uman este n mare msur modelat de evenimente externe i, n mod specific, de inte -raciunile sociale. Modelul su privind ciclul vieii susine c fiecare faz de dezvoltare este marcat de o nevoie de interaciune cu anumite persoane; calitatea acestei interaciuni va influena dezvoltarea ulterioar a personali -tii persoanei. Mahler M a adus i ea contribuii remarcabile la teoria dezvoltrii personalitii, studiind relaiile obiectuale din copilria precoce. Ea a descris procesul de separare-individuaie care rezult din sentimentul subiectiv al persoanei de separare de lumea din jur. Faza de d ezvoltare separare-individuaie ncepe din a 4-a sau a 5-a lun de via i se ncheie la vrsta de 3 ani. Mahler M a delimitat patru subfaze ale procesului de separare -individuaie: Diferenierea. Copilul este capabil s fac distincie ntre el i alte obiecte. Perioada practic. La nceputul acestei faze, copilul i descoper capacitatea de separare fizic de mama sa, inndu -se i crndu-se, dar are nc nevoie de prezena ei pentru a-i asigura securitatea (care-i d siguran). Sfritul fazei este marcat de micarea liber, pe vertical (de la 7-10 luni pn la 15-16 luni). Apropierea. Nevoia crescnd i dorina ca mama s mprteasc cu el noile experiene i deprinderi; de asemenea, o mare nevoie de dragoste matern (de la 16 luni la 25 de luni). Consolidarea. Dobndirea unei individualiti definite i atingerea unui anume grad de constan obiectual (de la 26 de luni la 36 de luni).
126
Alte abordri care nu au evideniat nici aspecte psihodinamice, nici legate de mediu, au influenat de asemenea studiul ciclului vieii. Astfel, Piaget J a elaborat formularea diferenelor calitative n procesul dezvoltrii cognitive. Studiile lui au avut un caracter instrumental n elucida -rea dezvoltrii proceselor gndirii. El a distins patru perioade majore n dezvoltarea intelectual: senzorio-motorie, de la natere pn la 2 ani; preoperationala, de la 2 ani la 7 ani; perioada operaiilor concrete, ntre 7 i 11 ani; perioada operaiilor formale, de la 11 ani pn la vrsta adult, inclusiv. Un studiu interesant a fost fcut de Levinson D i colab. (Univ. Yale). Acest studiu a ncercat s clarifice caracteristicile dezvoltrii personalitii masculine n perioada vrstei adulte. Observaiile fcute l -au determinat pe Levinson D s postuleze o nou schem a fazelor de dezvoltare n perioada adult. El a sugerat c ciclul vieii este compus din patru mari epoci, fiecare avnd o durat de aproximativ 25 de ani, dup cum urmeaz: copilria i adolescena, de la natere pn la 22 de ani; perioada timpurie a etapei de adult, de la 17 la 45 de ani; perioada medie a etapei de adult, de la 40 la 65 de ani; perioada adult trzie, dup 60 de ani. Levinson D identifica, de asemenea, perioade de 4-5 ani de tranziie ntre epoci, care funcioneaz ca zone de grani, n timpul crora o persoan ncheie o etap n desfurare sau ncepe o nou epoc. Un al doilea studiu de referin asupra vrstei adulte a fost realizat de Vaillant G, care a examinat un grup de 95 de brbai pentru o perioad de peste 35 de ani Dintre concluziile sale menionm urmtoarele: o copilrie fericit a fost corelat semnificativ cu trsturi pozitive n perioada adult, aceasta manifestndu-se prin slabe trsturi oral-dependente, psihopatologie redus, capacitatea de a se bucura i bune relaii obiectuale; pe msur ce brbaii nainteaz n vrst, se stabilete o ierarhie a mecanismelor ego-ului; aprrile au fost organizate de-a lungul unui continuu, ceea ce reflecta dou aspecte ale personalitii: imatu ritate/maturitate i psihopatologie/sntate mintal.
Adaptare, 127
stres
personalitate
S-a stabilit c maturitatea aprrilor este legat att de psihopatologie, ct i de adaptarea obiectiv la mediul extern. Mai mult, s-au nregistrat schimbri ale stilului de aprare pe msur ce o persoan se maturizeaz. Vaillant G a concluzionat c stilurile de adaptare se maturizeaz n decursul anilor i acest proces de maturizare depinde mai mult de dezvoltarea interioar a personalitii dect de schimbrile din mediul interpersonal. De asemenea, el a tras concluzia c modelul propus de Erikson E pentru ciclul vieii este valid. Concepia lui Erikson E reprezint o punte care leag stadiile de dezvoltare de procesele sociale. Sistem de referin n teoriile de dezvoltare a personalitii, modelul oferit de Erikson E permite corespondene cu teoria sexualitii infantile a lui Freud S, dar adaug n plus potenialele i nevoile de dezvoltare din cadrul tuturor etapelor de via. El a elaborat un model al ciclului vieii constnd din 8 etape, care se ntind pn n viaa adult i pn la btrnee.
128
negativ sau nesntos. n mprejurri ideale, criza este rezolvat atunci cnd persoana dobndete un nou nivel, superior, de funcionare n finalul reuit al unei etape particulare de dezvoltare. In concepia epigenetic, fiecare etap are propriile caracteristici i trebuie trecut cu succes nainte ca s fie posi -bil trecerea la urmtorul nivel. Succesiunea etapelor nu se face automat ci, mai degrab, depinde att de dezvoltarea sistemului nervos central, ct i de experiena de via. Exist suficiente dovezi c un mediu nefavorabil poate ntrzia unele dintre etapele de dezvoltare; n orice caz, un mediu nefavorabil, stimulator, accelereaz n mod particular progresul de-a lungul etapelor de dezvoltare. Conceptul su despre nevoile de adaptare la etape specifice de vrst ofer astfel posibilitatea unei analize a comportamentului normal sau anor -mal, precum i analiza transversal a comportamentului de -a lungul vieii. Astfel devine posibil s se stabileasc moduri specifice de adaptare. n ordine cronologic, sunt descrise urmtoarele etape: - perioada de nou-nscut - perioada micii copilrii, cnd copilul ncepe s mearg - perioada precolar - perioada colar sau anii de mijloc - adolescena timpurie, medie i tardiv (btrneea) Perioada copilriei ETAPA I: ncredere bazal/Nencredere bazal (de la natere la un an) Prima component a unei personaliti sntoase o consider, spunea Erikson E, dobndirea unui sentiment de ncredere fundamental, care cred c este o atitudine pozitiv fa de sine i fa de lume, si care deriv din experiena primului an de via. ncrederea este sperana c propriile nevoi vor fi satisfcute i c poi avea ncredere n cei din ju r. " Aceast perioad se suprapune, mai mult sau mai puin, etapei orale din teoria freudian, deoarece gura este cea mai sensibil zon a corpului. Gsirea snului, suptul i hrnirea, reprezint nevoile primare ale nou -nscutului. Mama, care este inductoarea ncrederii, particip intens la asigurarea acestor nevoi, crend astfel baza viitoarei expectaii pozitive a copilului fa de lume. Printele iubitor particip de asemenea i la dezvoltarea altor sim -uri ale copilului - vz, pipit, auz.
Adaptare, 129
stres
personalitate
Prin aceast interaciune, copilul fie c dezvolt sentimentul de ncre -dere c dorinele lui vor fi ndeplinite fie, dac c mama nu este atent, va dobndi sentimentul de nencredere. Comportamentul copilului servete pentru a controla comportamentul mamei, exact aa cum comportamentul mamei l modeleaz pe acela al copi -lului. Copilul bun, calm, zmbitor, previzibil reprezint o mare rsplat pentru ngrijirea matern tandr. Copilul iritat, instabil, inconstant pune la ncerc are rbdarea mamei. n situaia n care capacitatea de druire a mamei este mic, asemenea trsturi pot determina ndeprtarea ei de propriul copil, complicnd tendinele de dezvoltare, deja inadecvate ale acestuia. Chess S i Thomas A au demonstrat faptul c exist o mare variabilitate ntre nou nscui n ceea ce privete reactivitatea autonom i tempera -ment. Ei au descris nou dimensiuni comportamentale semnificative ale nou -nscutului: nivelul de activitate, ritmicitatea, apropierea sau ndeprtarea , adaptabilitatea, intensitatea reaciei, pragul responsivitii, calitatea dispozi -iei, distractibilitatea, spectrul ateniei i persistena ei. Evalurile efectuate individual pe copii au artat o stabilitate considerabil dup o perioad de supravegher e de 25 de ani. Cercettorii au desprins o relaie ntre caracteristicile iniiale ale copilului mic, modelul de educaie parental i apariia ulterioar a simptomelor. De aici, conceptul de potrivire parental", care se refer la ct de bine se potrive te" un printe cu nou-nscutul, lund n considerare caracteristicile temperamentale att ale ambilor prini, ct i ale copilului. Chess S i Thomas A au folosit termenul de bine-cuvntat potrivire", pentru a caracteriza interaciunea armonioas i compatibil dintre mam i copil, n ceea ce privete motivaiile, capacit -ile i stilurile comportamentale. Slaba potrivire" se caracterizeaz prin incompatibilitate ntre printe i copil, ceea ce, probabil, conduce la tulburri n dezvoltare. Copilul d ificil trebuie depistat, deoarece prinii unui asemenea copil capt convingerea c sunt incapabili, c ceva din ceea ce fac este incorect, simindu -se responsabili pentru tulburrile de somn, pentru modelul deficitar de alimentaie i, n general, pentru disconfortul manifestat de copil. n plus, majoritatea acestor copii manifest tulburri emoionale mai trziu n via, i educaia lor trebuie s fie permanent adaptat acestor nevoi specifice.
130
E T APA a II-a: Automomie/Ruine i ndoial ( 1 - 3 ani) Copilul, aflat n al doilea i n al treilea an de via, nva s mearg singur, s se hrneasc singur, s-i controleze sfincterul anal i s vorbeasc. Maturitatea muscular este cea care d tonul pentru aceast faz de dezvoltare. Autonomia se refer la sentimentul copilului de a fi stpn pe el nsui i asupra tendinelor i impulsiunilor lui. Copilul mic care ncepe s umble ctig senzaia separrii lui de ceilali. Eu", tu", al meu", a mea" sunt cuvinte obinuite, folosite de copil pe parcursul acestei etape. Copilul poate alege ntre a pstra/a reine i a lsa/a da drumul, ntre a fi cooperant sau a fi ncpnat. Aceast perioad, cnd prinii i focalizeaz atenia spre ncurajarea copilului de a-i exercita controlul asupra excreiei, coincide cu etapa anal descris de Freud S. nvarea meninerii igienei servete ca paradigm a practicilor generale de nvare n familie i, de aceea, o mam excesiv de sever n aceast direcie va pedepsi i va fi restrictiv i n celelalte direcii. In paralel cu schimbarea sarcinilor copilului se schimb i sarcinile prinilor. n prima faz, responsabilitatea major a prinilor era s vin n ntmpinarea nevoilor copilului ntr -un mod sensibil i constant, fr s-i anticipeze i s-i ndeplineasc toate cerinele, astfel nct copilul s nu treac vreodat prin stri de ncordare. n aceast etap, sarcina prinilor presupune fermitate, n ceea ce privete limitele comportamentului acceptat i ncurajarea emanciprii progresive a copilului. Prinii trebuie s fie ateni s nu fie prea autoritari; copiilor trebuie s li se permit s acioneze ei nii i s fie n stare s nvee din greeli. Trebuie de asemenea s fie protejai i asistai atunci cnd ncercrile sunt peste posibilitile lor. Pentru Erikson E, aceasta este etapa n care copilul fie i reine excrementele, fie le elimin, ambele comportamente viznd comportamentul de rspuns al mamei. O instruire prea riguroas n ceea ce privete menine rea toaletei, fapt comun n societatea noastr, poate crea o personalitate meticuloas, zgrcit, punc -tual, perfecionist, cunoscut sub termenul de personalitate anal. Dac prinii permit copilului s funcioneze cu oarecare autonomie i l pot susine fr a fi hiperprotectori, copilul ctig ncredere n sine, simte c se poate controla pe el i lumea din jur.Dac prinii l aprob atunci cnd el d dovad c se poate controla, ncrederea n sine se dezvolt i apare un sentiment de mndrie. Invers, supracontrolul sau lipsa de control de sine a copilului prea adesea pedepsit, conduce la aa numita impoten muscular
131
sau anal (Erikson E), care declaneaz o trire de nencredere i ruine. Ruinea poate da natere unei ndoieli de sine care erodeaz i poate submina posibilitatea de aciune, iar la adult conduce la sentimente de persecuie. Curiozitatea privind sexul anatomic poate fi considerat sntoas, fireasc i este ntmpinat cu rspunsuri sincere, fi reti i cu replici adecvate vrstei; n acest caz copilul capt un sentiment de mirare n faa vieii i se simte bine cu propriul rol n aceast via. Dac subiectul este considerat tabu i ntrebrile copilului sunt catego -ric respinse, apare o stare de disconfort i ruine. Conform teoriei lui Piaget J, aceast etap corespunde perioadei senzorio -motorii i stadiului preoperational. ETAPA a IlI-a: Iniiativ/Vinovie (3 la 5 ani) Pe msur ce copiii se apropie de sfritul celui de al treilea an, ei sunt capabili s iniieze att o activitate intelectual ct i una motorie nvnd s se bazeze pe aciunile lor. Consolidarea acestor iniiative depinde de ct de mult libertate fizic i este acordat copilului i de ct de mult este satisf -cut curiozitatea lor intelectual. Dac, copii mici care au nvat s mearg, au fost pui n situaia s nu se simt bine n legtur cu comportamentul i interesele lor, ei pot iei din aceast perioad cu un sentiment de vinovie asupra activitilor pe care le iniiaz. Conflictele legate de iniiativ i pot mpiedica pe copiii n cretere s-i ncerce ntregul potenial i se pot inter -fera cu tririle de ambiie care se dezvolt n aceast perioad. n acest inter -val, creterea curiozitii sexuale se m anifest prin antrenarea n jocuri de grup legate de sex sau atingerea propriei zone genitale sau a altui copil. Dac prinii nu fac caz de aceste incidente, asemenea impulsiuni din copilrie sunt n cele din urm reprimate i reapar n timpul adolescene i, ca parte a pubertii. Dac prinii atrag atenia prea mult asupra acestor impulsiuni, copilul poate deveni inhibat sexual. La sfritul acestei etape, copilul este capabil s se mite independent i sigur pe el. Jucndu-se cu cei de o seam cu el, copilul nva cum s relaioneze cu ceilali. Dac fanteziile agresive au fost rezolvate corect (nici pedepsite, nici ncurajate), copilul dezvolt un spirit al iniiativei i al ambi -iei. La sfritul acestei etape de criz iniiativ/vinovie, contiin a copilului - numit super-ego de ctre Freud S, este stabilit.
132
Copilul nva nu numai c exist limite n repertoriul su comporta -mental, dar i c impulsiunile agresive pot fi exprimate i n moduri cons -tructive, cum ar fi adevratele competiii sau jocuri. Dezvoltarea contiinei d tonul pentru dezvoltarea simului moral al binelui i al rului. Pedeapsa excesiv, totui, poate limita imaginaia copilului i, de asemenea, i poate limita iniiativa. Copilul care dezvolt un super-ego prea puternic, cu aprecieri calitative de genul totul sau nimic, s -ar putea ca adult s ajung s insis te ca ceilali s adere la codul su moral i astfel s devin un pericol potenial mare pentru el i pentru semenii si". Dac aceast criz a iniiativei este rezolvat cu succes, personalitatea i dezvolt un spirit de responsabili tate, ncredere i autodisciplin. Freud S i-a descris pe copiii aflai n aceast perioad ca fiind n etapa falic de dezvoltare; n cursul ac estei faze plcerea este legat de zona genital. Este momentul complexului lui Oedip, respectiv al complexului Electra la fete, ambele rezolvndu -se prin identificarea cu printele de acelai sex. Evenimente semnificative n aceast perioad de dezvoltare , cu posibile repercursiuni asupra vulnerabilizrii persoanei: naterea unui alt copil n familie, ntmplare relativ obinuit n acest interval de timp, testeaz capa -citatea copilului precolar de a coopera n viitor i de a comunica cu ceilali. Rivalitatea care apare frecvent ntre frai este dependent de obiceiurile din educaia aplicat a copilului. Copilul supus unui regim preferenial din orice motiv, fie c este supradotat, fie deficient, fie c este pur i simplu preferat, devine obiect al geloziei frailor. Experiena pe care o are cu fraii poate influena relaiile pe care copilul le are de -a lungul procesului creterii, cu colegii de aceeai vrst i cu autoritile. Dac sistemul educaional nu este corectat n timp, aceast situaie va de veni un eveniment traumatizant. n anii precolari, copilul ncepe s disting realitatea de fantezie, iar joaca ncepe s reflecte aceast cretere a procesului de contientizare. Educaia precolar poate fi foarte valoroas; cu toate acestea, a pune un accent prea mare pe avansul colar, peste capacitile reale ale copilului, poate avea efectul invers, deci negativ. Pentru Piaget J aceasta este faza preoperationala (mai precis de la 2 la 7 ani), timp n care copiii ncep s foloseasc simbolurile n gn dire. ntre 3 i 6 ani, procesul creterii poate fi urmrit prin intermediul desenelor. n general, totui, gndirea lor este egocentric, precum n perioada senzorio -mo-torie; ei nu se pot pune n situaia altui copil i sunt incapabili de empatie.
Adaptare, 133
stres
personalitate
Gndirea preoperaional este de asemenea intuitiv i prelogic, copiii aflai n aceast etap nu neleg relaiile cauz -efect. Contiina lor privind propriile lor corpuri se extinde dincolo de orga -nele genitale. Exist o preocupare privind mbolnvirea i rnirea, att de accentuat nct aceast perioad a fost denumit Band-Aid", fiecare mic escoriaie trebuind s fie examinat cu mare atenie de prini. ETAPA a-IV-a: Hrnicie, perseveren/Inferioritate (6 la 11 ani) Cea de-a 4-a etap de dezvoltare a lui Erikson E este perioada vrstei colare, cnd copilul ncepe s participe la un program organizat de educaie. Activitatea, capacitatea de a munci i de a dobndi aptitudinile adultului, sunt elementele cheie ale etapei. Copilul nva c el este capabil s realizeze diverse lucruri i, ceea ce este mai important, c el e capabil s stpneasc i s completeze o anumit aciune. Dac se pune prea mult accentul pe reguli, pe trebuie", copilul va dezvolta simul datoriei n detrimentul plcerii naturale de a munci. Copilul creativ va nva plcerea continurii muncii i atingerea satisfaciei de a face bine un lucru. Sentimentul de inadecvare i inferioritate, rezultatele potenial nega -tive ale acestei faze pot rezulta din mai multe surse: copilul poate fi discriminat fiind ncurajat s nu mearg la coal; s i se spun c el este inferior celorlali; s fie hiperprotejat de mediul familiar sau s fie excesiv de depen -dent de suportul emoional al familiei; biatul poate face comparaii ntre el i tatl su, nefavorabile lui. Profesorii i prinii care ncurajeaz copiii n activiti, creativitatea i perseverena n a nvinge atunci cnd ntmpin dificulti, sunt un puternic sprijin n lupta mpotriva sentimentului de inferioritate. Pentru Erikson E, acest stadiu joac un rol decisiv din punct de vedere social, pentru c acum copiii nva cum s lucreze cu ceilali, s -i dezvolte un sim de diviziune a muncii i egalitii anselor. Este o perioad echiva -lent fazei de laten a lui Freud S, deoarece tendinele biologice sunt inac -tive i domin relaiile cu cei de aceeai vrst. Complexul lui Oedip ar trebui s fie rezolvat, copilul avnd un control relativ bun asupra pornirilor instinctuale. De buna de zvoltare a complexului lui Oedip depinde dezvoltarea armonioas a super -ego-ului. Cnd super-ego-ul este format, copilul este capabil s fac judeci morale i s neleag atep -
134
rile celorlali de la el. Mai mult , devine capabil s fac fa solicitrilor emoionale i intelectuale din mediu, n special n coal. La unii copii poate apare n acest interval refuzul de a merge la coal; o mam temtoare poate transmite propria team copilului. De asemenea, un copil care nu i-a rezolvat nevoile sale de dependen intr n panic la ideea separrii de mam. Refuzul colar nu este de obicei o problem izolat; astfel, n mod tipic, copiii evit multe alte situaii sociale. Divorul prinilor - reprezint un fenomen care determin tulburri semnificative de tip emoional i comportamental la toate grupele de vrst. Recuperarea i adaptarea la noua situaie, dup producerea divorului prin -ilor, dureaz de obicei 3 pn la 5 ani, dar aproximativ 1/3 din copii vor prezenta traume psihice de durat. La biei, agresivitatea fizic este un semn obinuit de suferin. Dup divorul prinilor, adolescenii tind s petreac ct mai mult timp departe de casa printeasc. Tentativele de suicid pot aprea ca rezultat direct al acestei psihotraume, unul dintre factorii predictivi ai sinuciderii adolescentului fiind divorul recent sau separarea prinilor. Copiii care se adapteaz bine la divorul prinilor reuesc acest lucru atunci cnd fiecare dintre prini face efortul de a continua relaia cu copilul, dei unul dintre ei va tri separat de el. Pentru a facilita recuperarea copilului, cuplul divorat trebuie, de asemenea, s evite continuarea conflictelor i s demons -treze un comportament consecvent fa de copil. Prinii vitregi: cnd survine recstoria, copilul trebuie s se adapteze printelui vitreg i, de obicei, aceast adaptare este dificil. Adopiunea ridic, de asemenea, serioase probleme n dezvoltarea per -sonalitii copilului. Tulburrile emoionale i co mportamentale au fost raportate ca fiind mai frecvente printre copiii adoptai dect printre cei neadop -tai; comportamentul agresiv, furtul i dificultile colare sunt mai frecvente la copiii adoptai. Cu ct vrsta de adopiune este mai mare, cu att este mai mare incidena i gradul de severitate al problemelor de comportament. ETAPA a-V-a: Identitate/Confuzie de rol (de la 11 la 20 de ani) Perioada ce corespunde pubertii i adolescenei, care din punct de ve -dere al procesului psiho-social este adesea conceptualizat n termenii nevoii de a rspunde la dou sarcini majore: 1) transformarea dintr-o persoan dependent ntr-una independent; 2) stabilirea unei identiti Dei ambele situaii apar din adolescen, ele se extind la perioada adult i trebuie s fie reconsiderate de-a lungul ntregului ciclu al vieii.
Adaptare, 135
stres
personalitate
Dezvoltarea sentimentului de identitate este problema primordial a acestei perioade; identitatea este definit drept capacitatea persoanei de a da rspunsurile adecvate la ntrebrile - cine sunt?" i - ncotro m ndrept?". Identitatea sntoas se construiete prin succesul individual n parcurge -rea primelor trei etape psiho -sociale i, identificarea, fie cu prinii naturali, fie cu cei adoptivi. Identi tatea implic apariia unui sentiment de solidaritate intern cu ideile i valorile unui grup social. Adolescentul se afl ntr-un moratoriu psiho-social ntre copilrie i perioada de adult, n timpul creia sunt testate diferitele roluri. Un individ poate strbate mai multe ci nepotrivite pn la a lua decizia final pentru alegerea profesiei (de exemplu: valorile morale pot fluctua, dar un sistem etic este posibil s se consolideze acum ntr -un cadru coerent organizat). O criz de identitate apare la sf ritul adolescenei. Erikson E a denumit-o criza normativ, pentru c este un eveniment normal. Dar nelmurirea acestei probleme este anormal i l las pe adolescent fr o identitate solid. Persoana sufer de difuziunea identitii sau confuzie de ro l, caracterizat prin faptul c adolescentul nu are un sentiment de sine i este confuz n ceea ce privete locul su n lume. Confuzia de rol se poate manifesta prin tulburri de comportament ca fug, criminalitate sau psihoze manifeste. Adolescentul se poate apra mpotriva difuziunii de rol, prin alturarea la gti", culte sau prin identificarea cu personaje foarte populare. Din punct de vedere social este o perioad de pregtire intens pentru viitorul rol de adult. ntr -adevr, sfritul acestei per ioade survine atunci cnd adolescentului i se acord depline prerogative de adult, ntr -un moment i ntr-o proporie care variaz de la o societate la alta. Pentru cei mai muli oameni, a-i dezvolta un sentiment bine definit al moralitii, reprezint o realizare major a adolescenei trzii i a perioadei adulte. Moralitatea este definit drept capacitatea de a te conforma standarde -lor, regulilor, drepturilor i responsabilitilor. Exist, n orice caz, posibili -tatea conflictului ntre dou standarde social acceptate, iar persoanele nva s fac judeci bazate pe un sim individualizat al contiinei. Compatibilitatea i flexibilitatea acestui nou super-ego ntrete capacitatea persoanei de a stpni i exprima sentimente i emoii n relaiile so -ciale. De-a lungul ntregii vieii, super-ego-ul unei persoane trebuie s fie ca -pabil s se schimbe i s se dezvolte n sensul adaptrii la noi situaii de via.
136
Aceast etap de dezvoltare internalizeaz principi ile etice i controlul comportamentului. Perioada adult Perioada adult poate fi mprit n trei perioade majore: perioada precoce perioada medie perioada tardiv - btrneea O mare parte din problematica psihiatriei se ocup de fenomenele care au loc n aceast etap: - cstoria - creterea copiilor/calitatea de a fi printe - angajarea/profesia/probleme legate de munc, omaj - evenimente psihotraumatizante: divor, mbolnviri, alte evenimente stresante. Etapa vieii adulte este o perioad de mari schimbri , unele dramatice, altele mai subtile, dar continue. Individul trebuie s fie capabil s se adapteze la toate schimbrile ce pot s apar; aceasta este cea mai lung perioad a ciclului vieii. Jung CG se referea la vrsta de 40 de ani ca amiaz a vieii" i considera c perioada adult trebuie luat n considerare cu aceeai atenie ca perioadele timpurii din via. Erikson E a descris trei caliti ce trebuiesc dobndite n perioada adultr intimitatea, pro(creaia) i integritatea. ETAPA a-VI-a: Intimitate/Izolare (20 - 40 de ani) Maturitatea se manifest la nceputul vieii adulte, n primul rnd prin rezolvarea crizelor anterioare ale copilriei i adolescenei, n al doilea rnd prin a deveni capabil i interesat n acelai timp n stabilirea unei relaii apropiate cu alt persoan, iar n al treilea rnd prin capacitatea i dorina de a produce ceva. Intimitatea se refer n special la obinerea intimitii n relaiile sexuale, n stabilirea unor bune relaii de prietenie i a unor autentice rela ii de grup. Toate acestea nu l sperie pe individul cu criz de identitate rezolvat n etapa anterioar de dezvoltare. Din contr, persoana care ajunge la tineree ntr-o stare de confuzie de rol este incapabil s se implice ntr -o relaie autentic, stabil, pe termen lung. Cu un prieten sau cu un partener n cadrul
Adaptare, 137
stres
personalitate
cstoriei, aceast persoan poate deveni absorbit de sine i indulgent cu sine; n aceast situaie se dezvolt un sentiment de izolare care poate evo lua pn la intensiti periculoase. ETAPA a-VII-a: (Pro) Creaie/Stagnare (40 - 65 de ani) n timpul deceniilor care traverseaz perioada medie a vieii, adultul alege ntre (pro) creaie sau stagnare. Creaia nu se refer numai la situaia n care persoa na are sau crete copii, ci i un interes vital, ndeprtat, mult mai larg, n orientarea i sprijini -rea noilor generaii i/sau de mbuntire a societii. Cei fr copii pot fi procreatori prin dezvoltarea unui sentiment de al -truism i creativitate. Dar cei mai muli, dac sunt api, vor dori s -i perpetueze personalitile i energiile, prin producerea i ngrijirea urmailor". A dori sau a avea copii totui nu garanteaz creaia. Prinii au nevoie mai nti s-i fi realizat propriile identiti , pentru a fi cu adevrat creatori. Adultul care nu are preocupri privind orientarea i sprijinirea tinerelor generaii, se va orienta obsesiv spre intimitate; asemenea persoane se pot cstori i chiar pot avea copii, dar totul va fi realizat prin izolar e i protecie de sine. Fr a putea fixa o vrst precis, se pare c exist o perioad situat ntre 45 i 60 de ani, cnd muli indivizi se simt dezorientai i nefericii, care ar putea contura criza perioadei medii de via". 70-80% din brbai au o criz de la moderat la sever n aceast pe -rioad, determinat de schimbri brute i neateptate la locul de munc sau n relaia marital i care se manifest prin depresie sever, creterea consu -mului de alcool sau de droguri, schimbarea cu un stil a lternativ de via. Persoanele aflate n aceast situaie simt c nu mai au resurse i c cele restante sunt inadecvate pentru stpnirea stresurilor survenite n viaa lor. Resimt acut senzaia mbtrnirii i sentimentul implacabil al nfruntrii morii . Asocierea dintre aceste contientizri cu strile de panic sau de depresie constituie sindromul de criz al perioadei medii de via. Exist numeroase evenimente care modific stilul de via al persoanei n timpul perioadei medii de via, dar ele sunt stpnite fr suferin. Numai atunci cnd evenimentele de via sunt prea severe i surprinztoare, ca moartea soiei, pierderea slujbei, o suferin somatic grav, persoana triete o tulburare emoional de asemenea proporii nct determin denu -mirea drept criz a perioadei medii de via. Brbaii i femeile predispui la
138
aceast criz par s provin din familii caracterizate printr-unul sau mai multe din elementele urmtoare survenite n timpul adolescenei: nenelegeri parentale, ndeprtarea de printele de acelai sex, prini anxioi, prini impulsivi, cu un nivel sczut al responsabilitii. Problematica complex legat de profesie este generat de satisfacia sau insatisfacia dat de munc, adaptarea la locul de munc, omajul. Efectele omajului i afecteaz pe cei cu venituri mici. Efectele psihologice i fizice pot fi enorme. Nucleul identitii persoanei, care este att de adesea legat de profesie i de procesul propriu-zis al muncii, este serios afectat atunci cnd este pierdut locul de munc. Este important s menionm aici incidena crescut a alcoolismului, a tentativelor de suicid i a actelor de violen sau debutul tulburrilor psihice. Perioada btrneii Etapa a-VIII-a: Integritate/ Disperare i izolare (peste 65 de ani) n etapa a opta a ciclului de via, dup Erikson E, exist conflictul ntre integritate - sentimentul de satisfacie pe care l simte cineva, reflectat asupra unei viei trite productiv i disperare - sentimentul c viaa nu a avut nici o utilitate. Maturitatea trzie poate fi o perioad a mulumirii, un timp n care s te bucuri de nepoi, s-i contempli rezultatele marilor eforturi fcute i, poate, s vezi roadele propriei munci puse n valoare de generaiile mai tiner e. Integritatea permite acceptarea propriului loc n ciclul vieii i recunoaterea faptului c viaa ta este propria ta responsabilitate. In ceea ce i privete pe propri prini, exist o acceptare a ceea ce sunt sau au fost i o nelegere a felului n care i-au trit propriile viei. n orice caz, nu exist linite sau mulumire la btrnee dect dac persoana a dobndit intimitate i i-a ndeplinit menirea de procreator. Fr procreere nu exist convingerea c propria via a avut vreun rost. Fr aceast convingere, apare teama de moarte i un sentiment de disperare sau nemulumire. Conceptul ciclului vieii a constituit cadrul pe care s -au dezvoltat teoriile psihopatologice, mai ales cele legate de stres, coping" i relaia cu tulburrile psihiatrice, teoria eriksonian mplinindu-i cu succes rolul de plac turnant n continuumul reprezentat de cele dou condiii: sntate i boal mintal. Perspectiva oferit de o astfel de tem a fost exploatat gene -ros de studiile care, n viziunile moderne psihiatriei, iau n calcul rolul pe
139
care l joac att experimentele de via ndeprtate ct i cele recente, n constituirea acelor seturi de resurse interne i externe de care individul dis -pune pentru a se adapta. Teoriile contemporane completeaz teoria ciclului vieii, ajungnd la o configuraie mai complex dect cea a cercului iniial descris, i anume la cicluri suprapersonale articulate ntre ele, fiecare reprezentnd de fapt un ciclu al vieii, cu direcii de dezvoltare specifice, suprapunndu-se, intersectndu-se, ciocnindu-se i uneori ntrindu-se reciproc: ciclul biologic-reproductiv, ciclul familial-marital, ciclul educaional-vocaional. Se mai descriu n literatur: ciclul familial, ciclul profesional, ciclul locativ, ciclul relaiilor sociale etc. Un astfel de model s-ar putea dezvolta pornind de la teoria ciclurilor vieii, nelese nu doar n sensul restrns al cronologiei, ci ntr -un sens mai larg, care presupune angajarea dinamic a persoanei n pr oiecte de via, care i implic i pe alii, mai ales pe cei din ambiana social proxim. n diversele domenii de via se desfoar diferite programe existen -iale care au un nceput i un sfrit, se pot relua n alt context i, n general, asemenea parcursuri" existeniale se desfoar n paralel din perspectiva diverselor cicluri suprapersonale - familia proprie i de origine, la locul de munc i la coal, probleme legate de locuin, de activitate profesional special, activitate social, polit ic, etc. n fiecare din aceste domenii se depune efort, sunt trite stresuri i satisfacii; ele se pot cumula la un moment dat dup mai muli ani sau eforturile i a stresurile dintr -un ciclu sunt compensate prin satisfaciile din altul. Iat de ce, urmrirea ciclurilor vieii, a dinamicii, a schimbrilor ce se petrec n cadrul acesteia, permite clarificarea de ansamblu a abilitilor persoanei, a satisfaciilor i stresurilor ce se coreleaz la un moment dat cu reeaua social extern, fapt ce ar putea explica creterea sau scderea circumstanial a vulnerabilitii. n perspectiva diacron, n spatele tuturor straturilor de temporalitate menionate, se ntlnete durata" proprie a existenei unei persoane date; ax al duratei ce deriv din biografie i se contopete cu identitatea persoanei pe care o ntlnim ca element esenial n perspectiva structural a acesteia. Iar deasupra duratei i straturilor de temporalitate, prin mijlocirea prezentului trit se mplinete devenirea persoanei. Astfel, se cons tituie ceea ce s-ar putea numi biografia" unei persoane, care poate fi considerat din exterior
140
i descris ntr-o manier romanesc sau evideniat prin repere schematice. Dar nu trebuie ignorat nici ceea ce s -ar putea numi biografia intern", ce const n metamorfoza sensurilor i angajrilor existeniale, a devenirii intime a persoanei n contextul lumii umane care o nvluie i -i d sens.
Adaptare, 141
stres
personalitate
lor obiective ale Sinelui conduce la o identitate stabil i continu a Eului. Boala psihic ar ntrerupe acest proces, l-ar bloca sau ar provoca regresie. Maslow AH (1993), citat de Minulescu M, dezvolt un set de indici tip ici pentru o persoan care a atins nivelul maxim de autorealizare. Aceste persoane: sunt limpezi n modul de a percepe realitatea i capabile s accepte ambiguitile existenei; se accept pe sine i pe ceilali i triesc doar ntr -o minim msur starea de anxietate sau vinovie legat de sine; se comport spontan i gndesc cu fantezie, dar nu total neconven -ional; nu sunt centrate pe propria persoan ci, mai degrab, pe o anumit problematic; sunt capabili s priveasc viaa cu obiectivitate, dei a desea caut solitudinea; se comport ntr-o manier independent, fr a fi i rebeli; iubesc viaa; au triri de extaz, chiar legate de sentimentul de putere, au momente cnd creeaz, cnd par a stpni necunoscutul; sunt implicai social identificndu -se simpatetic cu orice om; pot avea experiene interindividuale profunde, dar de regul cu puini oameni; respect fiina; tiu diferena dintre mijloc i scop i nu se nelinitesc de faptul c ar trebui s suporte un anumit mijloc pentru a atinge un scop; le este propriu un sens filosofic al umorului, spontaneitii, jocului i nu sunt caracterizai de agresivitate fa de ceilali; sunt capabili s descopere probleme i sensuri mai ales n domeniul pe care sunt centrai; nu permit culturii" s i controlez e.
142
7. Sentimentul contiinei activitii. De fapt, contiina egoului este mai nti experimentat ca o activitate original non-comparabil". Este percepia de a fi o surs de activitate original care se poale de asemenea manifesta fr vreun coninut. 2. O contiin a unitii. Aceasta este rezumat n sintagma Eu sunt acelai i toate prile mele se afl n conexiune ntre ele pent ru -mi determina sinele". Cu alte cuvinte, n orice moment, tiu c sunt o persoan i numai una. 3. Contiina identitii. Sintagma explicativ ar putea fi: tlEu sunt acelai, nainte i dup acest moment", deci nu sunt acelai numai ntr-un anumit moment ci i dup ce timpul a mai trecut. Cu alte cuvinte, tiu mereu c apar schimbri n viaa mea ce menin un nucleu de identitate specific, ce rmne constant n timp. Aceasta se va ntmpla n faa unor modificri pro -funde ce implic reprezentri interne i mai ales mpotriva evidenei diferenelor din aspectul corpului. Evaluarea importanei acestei funcii se poate face lund n considerare modificrile profunde suportate de corpul nostru n timpul perioadei relativ scurte a adolescenei. n timpul acestei perioade, chiar dac este una suprtoare, jenant, dac aceast funcie lucreaz" normal, putem fi capabili s ne meninem un sens corect al identitii. 4. Contiina deinerii de coninuturi personale" specifice contiin tei. Cu alte cuvinte, certitudinea intern c aceste coninuturi ale contiinei mele sunt specifice i diferite de cele ale altora. Cu aceast subfuncie, pot construi sentimentul c posed o personalitate specific, care menine nucleul de stabilitate al coninuturilor pe parcursul schimbrilor vieii. Acest nucleu m face egal cu persoana ce eram n trecut i diferit de nucleul" altora.
Adaptare, 143
stres
personalitate
structural i genetic peste aceasta (boala aflndu -i cauza i n nsi dizarmonia personalitii), iar n procese, intersecia celor dou componente gene -ratoare ale bolii conduce la transformarea tuturor elementelor original e ale personalitii. Desigur c relaia dintre cei doi factori amintii mai sus nu este o relaie mecanic; complexitatea retroaciunilor, interdependenelor, o face greu descriptibil i practic imposibil de cunoscut n intimitatea ei. Mai mult dect n oricare domeniu al medicinii, n psihiatrie existena bolnavilor i nu a bolilor este definitorie. Aceasta nu nseamn, aa cum au ncercat unii s demonstreze, c bolile nu exist; i cu att mai puin nseamn ceea ce alii susin cu suveran suficien, c nu asistm dect la o boal unic. Semnificaia celor artate anterior se regsete n diversitatea clinic a tulburrilor mintale, indiferent de intensitatea lor nevrotic, psihotic sau, i de ce nu, demenial, care se transfigureaz la nivel indivi dual ntr-o caleidoscopic organizare. Munca psihiatrului ar fi sisific n ncercarea de descriere a tuturor acestor tablouri, iar nosografia ar prea un butoi al Danaidelor" dac n permanen nu s-ar face efortul critic al determinrii premorbidului. Punerea acestuia n eviden, stabilirea legturii inteligibile dintre preexistent i exis -tent, ca i sesizarea exact a nivelului i caracteristicilor personalitii oricum n suferin sunt condiiile sine qua non ale psihiatriei. n stabilirea diagnosticului i n nelegerea cazului, medicul trebuie s rezolve o problem fundamental i anume s coreleze tabloul clinic actual cu aspectele personalitii premorbide pe care acesta s -a grefat i s aprecieze astfel eventualitatea accenturii unor trstur i care se manifestau evident i anterior mbolnvirii; modificarea calitativ a personalitii - operaie dificil i cu importante consecine n ceea ce privete diagnosticul i ndeosebi terapia. O personalitate nu se poate restructura datorit bolii dec t de la un nivel pe care 1-a atins, n jos. Aceast diferen trebuie s fie real, ntre ceea ce a fost i ceea ce este i nu ntre ceea ce ar fi putut fi, sau ceea ce ne imaginm c a fost, sau ntre proiecia ideal a psihiatrului i realitate. Acelai lucru este valabil i pentru substructurile personalitii: atunci cnd afirmm deteriorarea mintal, va trebui s ne referim la dezvoltarea mintal a subiectului n cauz care este acum decalat n performane. Mayer-Gross concluziona asupra unui lucru de mult timp n psihiatrie, c modul de reacie corespunde trsturilor celor mai reprezentative ale personalitii la care acesta apare, deci reaciile sunt aproape ntotdeauna n sensul personalitii.
144
De asemenea, celelalte psihogenii, prin nsi definiia lor - de boli de dezvoltare" vor urma sensul personalitii. nelegerea acestui lucru ne va mpiedica n tentaia hiperanalitic de a descrie noi i noi entiti i forme clinice, pentru c pare evident c fieca re tip de boal, indiferent de intensitatea ei psihopatologic (pn i la nivel demenial) va cpta nuan dominan -t a personalitii premorbide, dezvoltnd o simptomatologie generat de suprapunerea sau de interferena morbidului cu premorbidul. Dac personalitatea nu este o cheie psihopatologic pentru explicarea coninutului ntregii patologii (aa cum ea este pentru psihogenii) ea va fi i n cadrul celorlalte boli factor patoplastic, fcnd comprehensibil forma, dar nu i coninutul. Intuiia kretschmerian (devenit dogm, din pcate pentru o lung perioad de timp) care opunea picnicul leptosomului n tentativa de a stabili calea ctre psihoz, i gsete n realitatea clinic o nuanat exprimare, chiar atunci cnd procesul schizofren se instal eaz la un picnic, el are o pronunat nuan afectiv. Absolutizarea rolului structurii premorbide poate ns duce la impasuri majore, dup cum se va vedea, unul din cele mai banale: s -au descris, o structur psihopatic i una nevrotic ntre care s -a stabilit ca linie de demarcaie pstrarea posibilitii comparaiei ntre starea sa dinainte de boal i mbolnvire" (Nica-Udangiu). Se admite ns posibilitatea psihopatizrii" nevrozelor dup o mai lung i trenant evoluie. ntrebarea care se pune es te: acest nevrotic psihopatizat pstreaz" ntotdeauna posibilitatea comparaiei comportamentului su nainte i dup mbolnvire? Dac da, atunci nu a devenit psihopat"; dac nu, atunci cum tim c nu a fost psihopat"? Desigur acesta este un simplu dem ers teoretic care demonstreaz difi -cultile de ncadrare n modele, delimitrile avnd o zon lipsit de exacti -tate care i are originea tocmai n uriaa variabilitate uman i n dificultatea stabilirii de modele. Interferena care se produce n cadru l sindroamelor psihoorganice cronice (i chiar n cele acute), n care patologia ce ar trebui s fie organizat dup modelul strict medical (leziune -disfuncie) are un caracter de globali -tate; faptul c ele se difereniaz, evideniind cel mai adesea diza rmoniile existente n personalitatea premorbid, ne ndreapt pentru admiterea reci -procei: structura somatic" va avea un rol n expresivitatea tabloului clinic.
Adaptare, 145
stres
personalitate
Constituia biologic, integritatea ei morfo -funcional, rezistena ei la dezadaptare, toate acestea se vor regsi nuanat n tabloul morbid. Iat cteva din circumstanele medicale care pot avea ca expresie schimbarea personalitii subiectului: tulburrile comiiale, n special cele cu origine n lobul te mporal, leziunile lobului frontal, tumorile, abcesele i n alte leziuni cerebrale. Bear i Fedio au descris caracteristicile personalitii pacienilor cu epilepsie a lobului temporal: hipo- sau hipersexualitate, vscozitate emoional (adezi -vitate"), hiperreligiozitate, intensificarea emoiilor, hipergrafie, circumstan -ialitate, supraincluziune, lipsa umorului, tendine paranoide i accentuarea extrem a sentimentului moral. Este important de reamintit c n cazurile n care exist o patologie predomin ant a lobului frontal, abilitile cognitive sunt relativ pstrate. TABELUL 3. CAUZELE MEDICALE ALE SCHIMBRILOR DE PERSONALITATE (dup Popkin MK, 1986) Demena cortical (poate fi manifestarea timpurie) Tumorile SNC Afeciuni ale lobului frontal (n spec ial asociate cu leziunile orbitale sau cu tumori) Traumatism cranian Intoxicaii (de ex. plumb) Sindrom postconvulsiv Psihochirurgie Accidente vasculare Hemoragie subarahnoidian Demen subcortical (deseori o manifestare care iese n eviden) Afeciuni ale lobului temporal (n special de tip iritativ/convulsiv) Revizia a-X-a a Clasificrii Tulburrilor Mintale i de Comportament OMS, 1992 introduce conceptul de tulburare de personalitate organic pe care o caracterizeaz ca fiind: o alterare semnificativ a modelelor obinuite a comportamentului premorbid. In special sunt afectate expresia emoiona -l, trebuinele i impulsurile, funciile cognitive sunt defectuoase n special sau doar n sfera planificrii propriilor aciuni i anticiprii consecinelor lor pentru subiect."
146
n afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boal, leziune sau disfuncie cerebral, un diagnostic cert necesit prezena a dou sau mai multe din urmtoarele caracteristici: a) Capacitate constant redus de a persevera n activiti cu scop, mai ales cnd implic lungi perioade de timp i satisfacii amnate; b) Comportament emoional alterat, caracterizat prin labilitate emoio -nal, bun dispoziie superficial i nejustificat (eufor ie), veselie neadecvat; schimbare rapid spre iritabilitate sau scurte explozii de mnie i agresiune; n unele cazuri poate aprea apatia, care poate fi trstura predominant; c) Dezinhibarea expresiei necesitilor i impulsurilor, fr a lua n considerare consecinele sau conveniile sociale (pacientul se poate angaja n acte disociale, ca: furtul, avansuri sociale nepotrivite, buli -mie, sau manifest desconsiderare pentru igiena personal); d) Tulburri cognitive sub forma suspiciunii sau ideaie paranoid i/sau excesiv preocupare pentru o unic tem de obicei abstract (de exemplu religia, adevrul", eroarea" etc); e) Alterare marcat a debitului i a fluiditii verbale, ceea ce se traduce prin: circumstanialitate, hiperimplicare, vscozitate i hipergr afie; 0 Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea pre -ferinei sexuale. Totui, aa cum nu exist psihogenez pur (nu exist emoie fr tul -burri neurovegetative i endocrine, afirm n 1973 Sivadon), tot aa nu se poate vorbi de personogenez n sens neurologic.
147
Rezistena
Controlul
Competena
DEFINIIE AUTORII Resurs de personalitate mpreun cu Bondura, 1977, nvare social 1982, 1988 ca trstur de personalitate; Woltg i Gough credina individului n abilitatea 1984 proprie de a aciona. Eficacitatea indivi Woltg i Gough dual pornete de la posibilitatea de 1984 a-i pune n fa planurile i deprinde rile pe care le are". Un complex de caracteristici care include: Kobosa 1979, puternic nelegere a seifului; 1982 atitudine viguroas fa de mediu; Funk,1982 nelegerea semnificaiilor; control. Relaia stres nalt/execuie - sczut n contrast cu stres nalt/execuie foarte sczut fiind toate caracterizate de caliti asociate cu rezistena. Ridicarea unui numr de ntrebri despre validitatea conceptului de rezisten. Un construct de personalitate. In ultimii 30 J.Rotter, 1966 de ani s-au fcut sute de studii legate de Folkman, 1984 i aceast tem. Aceste studii au inclus Steptoe investigaii i corelaii, structur factorial Apples, 1992 i proprieti psihometrice. n general, concluzia este c locul controlului reprezint o surs distinct a personalitii pentru adaptarea la stres. Pozitivitatea valorii controlului personal. Ideea c individul poate facilita i dezvolta prin credina n ceva anume i faptul c aceasta d posibilitatea autocontrolului, rmne totui o noiune popular. Reprezint sentimentul eficacitii care White, 1959, provine de la istoria cumulativ a pro du- 1960, 1970 cerii unui efect asupra mediului". Competena este emergena calitii care apare natural n procesul uman de cretere
148
TABELUL 4 (continuare).
CARACTERISTICA DEFINIIE AUTORII i dezvoltare. Un concept comportamental Golfried i al competenei i un model de D'Zurilla, 1969 dezvoltare/maturitate al competenei. Heath, 1977 Competena social - un index al maturi- Phillips i tii i sntii psihice. Ziegler, 1961, Broverman i Zigler, 1966, 1961 Conceptul de putere a Egoului" Cnd teoriile psihodinamice au luat avnt se dezvolt scala de msurare a puterii Egoului. Mai trziu, puterea Egoului a putut fi considerat premergtoare a conceptelor de eficien, competen, rezisten i control. Barron, 1953
Ego puternic
Rim, 1992 Este un mijloc de satisfacere narcisiac, este o afirmare victorioas a Eului Overholser, 1992
n aceleai condiii de via, de exemplu munc de rspundere, plin de neprevzut, ntr-un ritm nentrerupt, ziua i noaptea, unii oameni rmn per -fect sntoi, iar alii contracteaz diferite maladii: ulcer, colit, hipertensiune i alte afeciuni cardiace, acuznd o stare psihic proast - surmenaj, insomnie, fobii etc. Investigaiile s-au orientat spre factorii de personalitate. n pri -mul rnd, cei determinani ereditar: o anumit construcie somatic, echili -brul i fora proceselor psihice, anumite disfuncionaliti congenitale etc. Dei ereditatea nu poate fi ocolit, cercetril e moderne asupra stresului au artat c rezistena la agresiunea stimulilor nocivi din mediul nostru de via se dobndete. Hotrtoare este atitudinea fa de existena cotidian, modul cum se raporteaz indivizii umani la realitatea obiectiv. Manualul de diagnostic i tratament DSM IV introduce o scal de evaluare precis a funcio -nalitii fiecrui individ drept criteriu suplimentar n stabilirea diagnosticului multiaxial.
Adaptare, 149
stres
personalitate
TABELUL 5. SCALA DE EVALUARE GLOBAL A FUNCIONRII (GAF-GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING) Luai n considerare funcionarea psihologic, social i ocupaional pe un continuum ipotetic al sntii/bolii mintale. Nu includei degradarea funcionrii ca urmare a unor limitri fizice (sau de mediu). Codul (Not Folosii coduri intermediare atunci cnd este cazul, de ex., 45, 68,72). 10 Funcionare superioar ntr-o larg gam de activiti, proble0 | mele vieii par s nu-i scape niciodat de sub control, este cutat 91 de alii pentru multiplele sale caliti pozitive. Fr simptome. Simptome absente sau minime (de ex., uoar anxietate naintea unui 90 examen), funcionare bun n toate domeniile, interesat i implicat ntr-o gam larg de activiti, eficient social, n general mulumit cu | viaa, nu are mai mult dect probleme sau ngrijorri banale, legate de viaa cotidian (de ex., o discuie" ocazional cu membrii familiei). Dac sunt prezente simptome, acestea constituie reacii tranzitorii i 80 | expectabile la stresori psihosociali (de ex., dificulti de concentrare dup o ceart n familie); nu mai mult dect o uoar afectare a 71 funcionrii sociale, ocupaionale sau colare (de ex., rmneri n urm temporare n activitatea colar). Unele simptome uoare (de ex., dispoziie cobort i uoar 70 insomnie) SAU unele dificulti n funcionarea social, ocupaio nal sau colar (de ex., chiulul ocazional, sau nsuirea unor obiecte din | cas), dar funcionare general bun, are unele relaii interpersonale semnificative. 61 Simptome moderate (de ex., afect plat i vorbire circumstanial, 60 ocazional atacuri de panic) SAU dificulti mdoderate n funcionarea social, ocupaional sau colar (de ex., puini prieteni, conflicte cu cei | de aceeai vrst sau cu colegii de munc). Simptome severe (de ex., 51 ideaie de sinucidere, ritualuri obsesive severe, furturi frcevente din 50 magazine) SAU orice afectare serioas a funcionrii sociale, ocupaionale sau colare (de ex., fr prieteni, incapabili s pstreze un | serviciu). 41
150
TABELUL 5 (continuare). Oarecare alterare a testrii realitii sau a comunicrii (de ex., vorbirea este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU alterare 4 major n cteva domenii, cum ar fi munca sau coala, relaiile 0 familiale, judecata, gndirea sau dispoziia (de ex., un brbat depresiv care i evit prietenii, i neglijeaz familia i este incapabil s mai lucreze; un copil care bate frecvent copii mai mici, este sfidtor | acas i ia note proaste la coal). 30 Comportamentul este considerabil influenat de deliruri sau | halucinaii SAU deteriorare sever a comunicrii sau judecii 21 (de ex., uneori este incoerent, acioneaz cu totul inadecvat, are preocupri suicidare) SAU inabilitate de a funciona n aproape toate domeniile (de ex., st n pat toat ziua; nu are serviciu, locuin sau prieteni). Prezena unui anumit pericol de a-i face ru siei sau altora 2 (de ex., tentative de sinucidere fr expectaia clar a morii; este 0 frecvent violent; excitaie maniacal) SAU ocazional nu pstreaz igiena personal minim (de ex., manipuleaz fecale) SAU alterare | major a comunicrii (de ex., n mare msur incoerent sau mut). Pericol persistent de lezare grav a propriei persoane sau a altora 1 0 | (de ex., violen recurent) SAU incapacitatea persistent de a-i 1 menine o minim igien personal SAU act suicidar serios cu expectaia clar a morii. 0 Informaie inadecvat. Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, text revision, 4th ed., Washington, DC: American Psychiatric Association, Copyright 2000, cu permisiune.
Adaptare, 151
stres
personalitate
punctul central al mecanismelor psihice al nevrozelor luate n discuie. Cele patru mecanisme de aprare precizate de Freud S n aceste articole erau: 1. conversia afectului n isterie 2. transpoziia sau deplasarea afectului n nevroza obsesional 3. respingerea concomitent reprezentrii sau afectului sau 4. proiecia n psihoze. n 1936, Freud A, pornind de la contribuiile tatlui su, realizeaz o sintez a datelor privind mecanismele de aprare descriind intele i motivele aprrii. Ulterior, Klein M va descrie aprrile precoce, iar o serie de psihana -liti vor relua n mod creator teoria mecanismelor de aprare, transformndu -le ntr-un concept fundamental al practicii contemporane. Dintre numeroasele definiii date mecanismelor de aprare, o reinem pe cea a lui Widloecher (1972) mecanismele de aprare arat diferitele tipuri de operaii n care se poate specifica aprarea, adic forme clinice ale acestor operaiuni defensive'', i pe cea din DSM-IV, n care mecanismele de aprare (styles of coping) sunt definite ca procese psihologice automate, care protejeaz individul de anxietate sau de perceperea de pericole sau de factori de stres interni sau externi". Autorii DSM-IV mai fac precizarea c ,, mecanismele de aprare constituie mediatori ai reaciei subiectului I conflictele emoionale si I factori de stres externi sau interni". Recent, Ionescu , Jacquet MM i Lhote C (1997) examinnd finalitatea mecanismelor de adaptare i modul de aciune adaptat n vederea atin -gerii respectivelor finaliti descriu urmtoarele posibiliti: 1. Restaurarea homeostaziei psihice; 2. Reducerea unui conflict intrapsihic; 3. Diminuarea angoasei nscut din conflictele interioare ntre exigenele instinctuale i legile morale i sociale; 4. Stpnirea, controlul i canalizarea pericolelor interne i externe sau protejarea individului de anxietate sau de perceperea pericolelor sau factorilor de stres interni sau externi. Aceiai autori ncearc o definiie complex a mecanismelor de aprare ca: procese psihice incontiente urmrind reducerea sau anularea efecte -lor dezagreabile ale pericolelor reale sau imaginare, remaniind realitile interne i/sau externe i ale cror manifestri - comportamente, idei sau afecte pot fi incontiente sau contiente. "
152
Interesul pentru mecanismele de aprare n lucr area noastr este generat de posibila abordare integrativ a proceselor psihologice de adaptare. O serie de mecanisme, ca mecanismul de eliberare i de coping permit s fie luat n consideraie posibilitatea abordrii integrative a diverselor procese psihologice de adaptare.
TABELUL 6. Care este coninutul termenului de mecanism de aprare ? mpotriva cui se apr Eul?
De ce se apr Eul, care sunt motivele pentru care Eul se apr? Ce nseamn o aprare reuit?
Mecanismele de aprare sunt modaliti dezvoltate pentru a proteja Eul, att n situaii normale ct i n cele patolo gice. Mecanisme de aprare sugereaz un mod de funcionare asemntor cu cel al unei maini a sistemului psihic implicat. Caracterul incontient i automat al mecanismu lui de aprare justific n mare msur aceast formulare. Aprarea este o strategie de lupt contra afec tului, n sensul c, dac acesta nu are o aciune neplcut, mecanis mele de aprare nu apar. Eul se apr mpotriva pulsiunilor incontiente i mpotriva afectelor legate de aceste pulsiuni care sunt supuse la tot felul de constrngeri pentru a fi stpnite i metamorfozate. Dup Freud A, trei motive pot fi reinute: frica de Supra -Eu, frica de real, (aceste dou cauze vor conduce ntotdeauna la sentimente de vinovie n cazul n care pulsi unea s-ar satisface, chiar dac ntr-o prim faz aceast satisfacere ar fi nsoit de plcere), teama ca intensitatea pulsiunii s nu devin excesiv. Reuita unei aprri trebuie s fie considerat din punct de vedere al Eului i nu din termenii unei lumi exterioare de adaptare la aceast lume. Criteriile de reuit sunt legate de urmtoarele scopuri: mpiedicarea pulsiunii interzise de a intra n cmpul contiinei, ngrdirea angoasei de nsoire, evitarea oricrei forme de neplcere; n cazul refulrii reuita este efectiv dac orice apariie contient dispare. 0 aprare reuit are totdeauna i ceva periculos atunci cnd restrnge excesiv domeniul contientei sau com petenei Eului atunci cnd ea falsific realitatea. n acest caz, chiar dac este reuit" ea poate avea consecine nefaste pentru sntate sau pentru dezvoltarea ulterioar.
153
Aprrile adaptative faciliteaz n acelai mod homeo -stazia psihic precum i adaptarea subiectului la mediul su. Pentru ca o aprare s fie adaptativ, ea nu trebuie s ani hileze complet afectul, s fie orientat pe termen lung, s aib o specificitate ct mai crescut, s nu blocheze ci s canalizeze afectele, s transforme utilizatorul acestor tipuri de aprare ntro persoan agreabil i atractiv. Aprrile se manifest i n situaii normale. Vom considera c, atta timp ct funcionarea mintal nu este afectat n supleea i armonia sa n adaptarea la real, aprrile sunt eficace. Dac acestea sunt prea rigide, prost adaptate realit -ilor interne i externe sau doar de un singur tip , indiferent de situaie atunci este vorba de aprri patologice sau inadecvate pentru c ele sunt decalate n raport cu nivelul de dezvoltare al individului sau improprii situaiei n care se gsete subiec -tul. Aceste aprri au tendina s deformeze per ceperea realitii i s perturbe alte funcii ale Eului. Ansamblul operaiilor a cror finalitate este de a reduce conflictul intrapsihic fcnd inaccesibile experienei contiente unele din elementele conflictului (Widlocher). Aprarea este un mecanism psihologic incontient folosit de individ pentru a-i diminua angoasa nscut din conflictele interioare ntre exigenele instinctuale i legile morale i sociale. Noiunea de mecanism de aprare nglobeaz toat e mijloacele utilizate de Eu pentru a stpni, controla i canaliza pericolele interne i externe. Mecanismele de aprare constituie strategii prin care persoanele reduc sau evit strile negative cum ar fi conflictele, frustrarea, anxietatea i stresul (Holmes). Mecanismele de aprare sunt procese psihice incontiente, viznd reducerea sau anularea efectelor dezagreabile ale pericolelor reale sau imaginare care remodeleaz realitile interne i/sau externe i ale cror manifestri - comportamente, idei sau efecte - pot fi incontiente sau contiente.
154 TABELUL 7.
CELE 10 MECANISME DE APRARE CLASICE 1. REFULAREA 2. REGRESIA 3. FORMAIUNEA REACIONALA 4. IZOLAREA 5. ANULAREA RETROACTIVA 6. TRANSFORMAREA IN CONTRARIU 7. SUBLIMAREA 8. INTROIECIA 9. PROIECIA 10 . RENTOARCEREA CTRE SINE
155
Coping-ul este definit n aceast perspectiv ca un proces activ prin care individul, prin autoaprecierea propriilor activiti i a motivaiilor sale, face fa unor situaii stresante i reuete s le controleze (Bloch i colab. 1991). O trecere n revist recent, fcut de Burgeois i Paulhan (1995) asupra diferitelor tipuri de coping descrie: coping-ul centrat pe emoie, care vizeaz reglarea suferinei e moionale; coping-ul centrat pe problem, care vizeaz gestiunea problemei care se gsete la originea suferinei subiectului; coping-ul vigilent", care permite strategii active (de cutare a in -formaiei, de susinere social, de mijloace de nfruntare a situaiei pentru a o rezolva). Holahan i colab. (1996) arat c mecanismul de coping conceput ca o trstur stabil de personalitate sau ca un rspuns la situaii stresante specifice este din ce n ce mai mult studiat ntr -o perspectiva integrativ, innd cont totodat de abordarea dispoziiei i contextului. Mecanismele de aprare care pot fi abordate cognitiv sunt, dup Miclea M: negarea defensiv (refuzul), represia, proiecia, raionalizarea, intelectualizarea i izolarea, cu sublinierea c este vo rba de o similitudine terminologic i nu de construct. Denumirea mecanismelor este aceeai ca n psihanaliz, dar ele sunt redefinite prin noiunile psihologiei procesrii informaiei. Ele sunt proceduri cognitive, nu formaiuni psihodinamice i reprezint diverse modaliti de prelucrare a informaiei cu valen nega -tiv, viznd diminuarea reaciei de distres. TABELUL 8. LOCUL MECANISMELOR COGNITIVE DE APRARE N TIPOLOGIA MECANISMELOR DE COPING(ADAPTARE)-Miclea M,1997
156
Din perspectiv cognitivist, mecanismele de aprare sunt considerate ca fiind strategii sau proceduri de prelucrare a informaiei negative cu funcia de reducere a distresului. TABELUL 9. MOD DE ADAPTAREA LA MECADEFINIIE OPERARE BOAL NISMUL FUNCIONAL
Represia
Toate procedurile cognitive de contracarare a formrii unei reprezentri interne a traumei care se activeaz imediat dup evaluarea primar a stimulului i vizeaz eludarea reprezentrii lui mintale ca stimul traumatic. Toate procedurile care concur I o reactualizare selec -tiv a informaiei din memorie, n sensul c reactualizarea informaiei neplcute, trauma -tice este parial sau integral blocat. Formarea unei reprezentri interne a traumei, se presupune c a avut loc, dar accesul ei n contiin este stopat.
Negarea defensiv opereaz multinivelar. La nivel perceptiv, negarea poate perturba recepia corect a stimulului traumatic: ea poate produce scotomizri pariale a imaginii vizuale a scenei traumatice. Se caut eludarea din memorie, nu numai a traumei propriuzise ci i a evenimentelor care, asociindu-se ntr-un fel sau altul cu trauma ar putea s-o evoce. Eecul reactualizrii informaiei traumatice se poate datora i unui mecanism incontient, aa cum se ntmpl cnd o emoie negativ foarte puternic poate provoca o amnezie total sau parial a evenimentului cu care s-a asociat, cunoscut sub numele de amnezie posttraumatic.
- Nu dau atenie simptomelor ce pot semnala debutul unei boli. - Caut s m gndesc la altceva care nu are legtur cu boala - Amn ct mai mult posibil prezentarea la medic sau la o intervenie medical dureroas. - Evit s-mi amintesc momente neplcute din viaa mea. - Nu-mi amintesc prea bine cum a debutat i a evoluat boala. - Boala de care sufr mi vine mereu n minte.
stres
personalitate
DEFINIIE FUNCIONAL Procesul cognitiv de atribuire extern a unei caracteristici neplcute, negative propri sau a cauzei/ responsabilitii traumei. Trauma sau caracteristica negativ este asumat contient, a ptruns n contiin dar este pus pe seama unui factor extern care poate fi o persoan sau o situaie vag definit. Toate procedurile de justificare a comportamentului dezadaptativ pe care un individ 1-a avut i de reevaluare a situaiei traumatice, astfel nct impactul su emoional s fie redus.
MOD DE OPERARE De regul, subiectul tinde s atribuie defectele propri unor persoane care se bucur de prestigiu sau grupului su de referin. In acest fel, el reevalueaz caracteristica respectiv care poate conduce apoi la o eventual diminuare a distresului pricinuit de contientizarea acesteia. Justificrile" sunt ns contrafcute, construcii teoretice menite s-1 scuze pe individ n ochii si (i ai celorlali). Subiectul caut s-i demonstreze c situaia nu este chiar att de dramatic, i ncearc exagerarea beneficiilor i/ sau s minimalizeze impactul negativ (costul) situaiei stresante. Lanului cauzal real sau semnificaiei reale li se substituie un ir de argumente doar aparent valide i
ADAPTAREA LA BOAL - Cred c n cea mai mare msur alii sunt vinovai de situaia n care m gsesc. - Dac a fi avut parte de o via mai bun, nu ma fi mbolnvit.
Raionalizarea
- Cnd sunt ntr-o situaie neplcut m consolez gndin-dum c ar fi putut fi i mai ru i c alii sufer i mai mult dect mine - M-am mbolnvit din vina mea aa c n-am dect s suport consecinele bolii Am fost mereu ocupat i de aceea nu m-am prezentat la medic.
Intelectuali- Un ansamblu de zarea/ strategii cognitive Izolarea care vizeaz analiza informaiei traumatice n condiiile disocierii (izolrii") acesteia de consecinele ei emoionale.
MOD DE OPERARE Confruntarea direct cu realitatea este astfel evitat. Subiectul se angajeaz ntr-o gndire abstract excesiv spre a evita experimentarea unor sentimente perturbatoare.
ADAPTAREA BOAL
LA
- mi privesc simptomele cu detaare i curiozitate, m intereseaz detaliile teoretice ale bolii - Miar plcea s citesc o lucrare de specialitate referitoare la boala mea. - Suferina m-a fcut s vd cu ali ochi viaa.
Mecanismele de aprare cognitiv nu acioneaz separat ci n funcie de gradul de eludare al situaiei stresante sunt plasate ntr -un adevrat continuum cognitiv defensiv (Miclea M, 1997).
CONFRUNTARE Proiecie Represie Negare defensiv
EVITARE
159
160
Este de remarcat c Manualul de Diagnostic i Tratament DSM IV recunoate clar i pentru prima oar, n mod oficial, valoarea mecanismelor de aprare n patogenez i sanogenez, prezentnd i un glosar al acestora. TABELUL 11.
GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE DEFENSA Acting out Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin aciuni i nu prin reflecii sau sentimente. Aceast definiie este mai larg dect conceptul iniial, care se refere a la acting out-ul simmintelor sau ale dorinelor transfereniale din cursul psihoterapiei i ncearc s includ comportamentele care apar att n'cadrul ct i n afara relaiei de transfer. Ca defens, trecerea la act nu este sinonim cu comportam ent ru", pentru c necesit dovada c respectivul comportament este legat de conflicte emoionale. Altruism Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin dedicarea fa de satisfacerea nevoilor aliora. Spre deos ebire de sacrificiul de sine, caracteristic uneori pentru formarea de reacie, persoana care face uz de altruism primete gratificare fie vicariant, fie prin rspunsul celorlali. Anticipare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor int erni sau externi prin trirea de reacii emoionale naintea unor posibile evenimente viitoare sau anticipnd consecinele acestora i cu luarea n considerare a unor rspunsuri sau soluii realiste, alternative. Deplasare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin transferarea unui simmnt sau rspuns fa de un obiect asupra unui alt obiect-substitut (de regul mai puin amenintor). Desfacere (Undoing) Persoana face fa conflictului emoional sau stre sorilor interni sau externi prin cuvinte sau comportament menit s nege sau s repare (amendeze) simbolic gnduri, sentimente sau aciuni inacceptabile. Disociere Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi printr-o ruptur n funciile, de regul integrate, ale contientei, memo riei, perceperii de sine sau a mediului, sau ale comportamentului senzorial/mo tor. Formare de reacie (sau - formaiune, reaction formation) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin substituirea de comportamente, gnduri sau sentimente diametral opuse propriilor gnduri sau simminte inacceptabile (de regul, survine n conjuncie cu represiunea acestora din urm). Idealizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin atribuirea de caliti pozitive exagerate altor persoane.
stres
personalitate
GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE DEFENSA Identificare proiectiv Precum n proiecie (vezi), persoana face fa conflic tului emoional sau stresorilor interni sau externi atribuind altora, n mod fals, propriile sale sentimente, impulsuri sau gnduri inacceptabile. Spre deosebire de proiecia simpl, persoana nu reneag cu totul ceea ce proiecteaz, rmnnd contient de propriile afecte sau impulsuri, dar atribuindu -le eronat - drept reacii justificate - celeilalte persoane. Nu rareori, persoana induce altora tocmai sentimentele pe care a crezut iniial - eronat - c aceia le au despre ea, fcnd dificil de clarificat cine i ce a fcut mai nti celuilalt. Intelectualizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin folosirea excesiv a gndirii abstracte sau prin e laborarea de generalizri, pentru a controla sau a reduce la minimum sentimentele tulbu rtoare. Izolare a afectului Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin separarea ideilor de simmintele asociate iniia l cu ele. Persoana pierde contactul cu simmintele asociate unei idei date (de ex., un eveniment traumatizant), rmnnd contient de elementele ei cognitive (de ex., detaliile descriptive). Negare (denial) Persoana face fa conflictului emoional s au stresorilor interni sau externi prin refuzul de a recunoate un anumit aspect dureros al realitii externe sau al tririi subiective, aspect care este vizibil pentru alii. Termenul negare psihotic se folosete atunci cnd este prezent o alterare major a testrii realitii. Omnipoten Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi simind sau acionnd ca i cum ar poseda puteri sau abiliti speciale i ar fi superioar altora. Proiecie Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi atribuind altuia, n mod fals, propriile sale sentimente, impulsuri sau gnduri inacceptabile. Raionalizare Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi ascunznd motivaiile reale ale gndurilor, aciunilor sau sentimen telor sale, prin elaborarea de explicaii reasiguratoare sau care servesc propriei cauze (self-serving), dar care sunt incorecte.
GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE DEFENSA Represiune Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin expulzarea din cmpul contiinei a dorinelor, gndurilor sau triri -lor perturbatoare. Componenta afectiv a acestora poate s rmn contient, detaat de ideile care i se asociaz. Scindare (splitting) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi prin separarea strilor afective opuse i neintegrarea n imagini coerente a calitilor pozitive i negative proprii i ale altora. Dat fiind c subiectul nu poate tri simultan afectele ambivalene, punctele de vedere i expectaiile mai echilibrate despre sine i ceilali sunt excluse din contiina emoional. Imaginile de sine i cele obiectuale tind s alterneze polar: exclusiv iubitor, puternic, valoros, protector i blnd - sau exclusiv ru, dumnos. mnios, distructiv, rejectant sau lipsit de valoare. Sublimare Persoana face fa conflictului emoional sau str esorilor interni sau externi canalizndu-i simmintele sau impulsurile potenial maladaptative n comportamente acceptabile social (de ex., sporturi de contact" [dure"] pentru canalizarea impulsurilor de mnie). Supresiune Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau externi evitnd intenionat s se gndeasc la probleme, dorine, simiri sau triri perturbatoare. Umor Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor externi punnd accentul pe aspectele amuzante sau ironice ale conflictului sau stresorului.
163
Aceste aprri satisfac principalele nevoi ale Eului social, cum ar fi: partfciparea, relaii pozitive de diferite feluri cu parteneri sociali din acelai grup, securitatea i valorizarea personal n mediul grupai, considera ia social. Mecanismele de aprare social permit individului adaptarea la lumea social. Aici ar trebui amintite aa-numitele sisteme de securitate" descrise de Gardiner n 1947, constituind ansamblul conduitelor utilizate de indivizii unei aceiai societi pentru a nfrunta aceleai pericole i frustrri. Ele reunesc" msurile de aprare, instituionalizate la nivel social, care se nscriu n psihismul individual precum i modalitile obinuite de reacie la frustr -rile mediului social. De altfel, Mucchielli, n 1981, vorbea de forme socializate ale aprrilor interne. Ele sunt constituite din combinaii de aprri care se regsesc n aceeai epoc la un numr mare de indivizi, mbrcnd deci o form colecti -vizat; exemple n acest sens sunt: distrac iile, ecologismul i toxicomaniile. De exemplu, ecologismul ar reprezenta un ansamblu de reacii defensive prin care este refuzat realitatea social i tehnologic, acuzarea societii i grupismul (gsirea plcerii de a fi n grup). Aceste reacii ar ap rea din cauza unei puternice angoase legate de sentimente de inferioritate n faa progresu -lui tehnic i a complexitii societii i de sentimente de fric de eec indi -vidual i social i de respingere precum i de invidie fa de puterea i plcerea exacerbat de societatea de consum. Acelai autor concluzioneaz asupra ecologismului ca fiind o serie de mai multe mecanisme individuale de aprare ca, de exemplu, negarea realitii, anu -larea retroactiv (ascetismul afiat prnd s fac parte din conduitele destinate s tearg sentimentele de invidie i de participare vinovat anterioar la socie -tatea de consum), regresia (comportament tipic de adolescent) i, n special, grupismul i compensarea (a inferioritii prin noul statut cptat n grup). Alt tip de aprri este cel constituit de aprrile transpersonale care permit Eului s se protejeze manipulnd relaiile cu lumea. Studiul acestor aprri permite observarea aciunii Eului asupra mediului nconjurtor. Aciunea lor implic faptul c Eul nu a mai fost acaparat de utilizarea apr -rilor interne. n satisfacerea nevoilor Eului, aprrile transpersonale folosesc ntreaga gam de influene i conduite umane. Aceast idee a aprrilor transpersona -le datoreaz mult micrilor antipsihiatrice, n sp ecial lui Laing, care consi-
164
dera c prin aceste aprri Eul ncearc s dirijeze viaa interioar a celuilalt pentru a o proteja pe a sa. Antipsihiatria susinea c boala psihic constituie o aprare transpersonal. In scopul protejrii propriei boli, persoanele bolnave, deci indivizi, dar si cupluri, familii, grupuri i chiar societatea n ansamblu, impun persoanelor sntoase, dar mai slabe dect ele, un sistem de relaii patologice i patogene, n acest mod, persoane sntoase la nceput devin bolnavi, boala lor consti -tuind expresia unei aprri transpersonale. Relund atitudinile nevrotice descrise de Horney K, Mucchielli arat rolul lor de aprri transpersonale care au drept funcie evitarea angoasei interne care nsoete n cultura noastr riscul de eec n relaiile afective. Cele trei forme de exprimare ale acestor aprri se exprim sub forma unor modaliti de relaie cu cellalt: apropierea extrem de cellalt, tentativa de a-i ctiga admiraia sau separaia. Anzieu i Kaaes arat c anxietatea care exist n orice grup este lega -t de mecanismele aprrilor grupale, membrii grupului utilizeaz mecanis -mele de aprare proprii grupului pentru a -i mbunti propriile lor aprri. Roussillon n dou lucrri succesive: Mecanisme metadefensive n instituii" (1988) i Despre paradox" (1991), aprofundeaz funciile mecanismelor de aprare grupale. Ideologia grupului, de exemplu, are funcii de aprare evidente: protejeaz identitatea grupului contra distorsi unilor istorice si politice, elimin incertitudinea nlocuind percepia faptelor istorice contra -dictorii, asigur confortul grupului evitnd faptele nelinititoare, consti -tuindu-i o justificare a viziunii pe care o are despre lume i joac un rol de filtru, atribuind doar dou tipuri de valori - binele i rul. Mucchielli arat c ideologia acoper diferite mecanisme de aprare clasice: refularea - ideologia oblig membrii grupului s adopte moduri de gndire i interdicii similare, tergnd astfel con flictele interne ale grupului; proiecia - desemneaz dumani asupra crora sunt aruncate pulsiu -nile; anularea - transformnd o stare de fapt ntr-o alta i impunnd conduite radical diferite; sublimarea - sublimnd sentimentul de inferioritate ntr -un discurs asupra organizrii puterii.
Adaptare, 165
stres
personalitate
Conceptul de eliberare (working off mechanism) a fost introdus n 1973 de Bibring E; pentru acesta, mecanismele de aprare constituiau modaliti de organizare a tensiunilor de ctre Eu; funcia lor este de a distruge progresiv tensiunea schimbnd condiiile interne care i dau natere. Dintre mecanismele de eliberare, Bibring E citeaz familiarizarea cu o situaie anxiogen sau desprinderea libido-ului. Lagache merge mai departe n ceea ce privete elementele caracteristice ale eliberrii: recunoaterea, considerat de subiect ca esenial, a dorinelor sale i a aprrilor fantasmatice; rolul important jucat de contiin, care fr s fie exclusiv, este determinant; ridicarea aprrilor. Lagache precizeaz c mecanismele de aprare fac apel la inteligen, n sensul n care aceasta este definit ca o capacitate de acomodare la situaii noi. Printre cile de eliberare, care implic diferite modaliti de nlocuire, autorul citeaz repetiia activ pentru rememorarea gndurilor i discuiilor; identificarea (care conduce subiectul la a se confunda cu trirea sa) prin obiectivare, (care i permite s ia distan n raport cu aceast trire); diso -cierea prin integrare, inhibiia prin control i supunerea prin experien. De asemenea el propune includerea sublimrii printre mecanismele de eliberare, urmnd consideraiile lui Fenichel care considera c sublimarea este o aprare reuit care are drept condiie prealabil abolirea reful rii. Plutchik (1995) consider chiar c aprrile de baz (concepute ca mecanisme incontiente, rigide, cu valoare adaptativ limitat) corespund unui stil de coping. Toate acestea vin s explice de ce resursele sociale constituie alt rezervor pentru comportamentul adaptat.
166
Modelul reelei sociale a resurselor de adaptare ofer posibilitatea descrierii, cuantificrii i analizei complexitii mediului social ca un potenial mediator al stresorilor. Marrsella i Snyder (1981) au observat patru dimensiuni ale reelei sociale care au utilitate pentru cercetare: 1. structura (mrime, densitate, interaciune, poziie) 2. relaiile interpersonale (reciprocitate, simetrie, direcie) 3. calitatea atributelor (intensitate, rceal, ostilitate) 4. funcionare (suport material, sfat, locuin). Cu alte cuvinte, resursele sociale reprezint o resurs de adaptar e, un rezervor al sprijinului social la care fiecare individ se poate ntoarce pentru a se sprijini n timp. Suportul social se refer la rezultatele favorabile ale relaiilor interumane, ele fiind funcia mai multor factori incluznd caracteristicile re elei sociale. Dar mult mai important este faptul c suporturile sociale constituie resursele la care individul poate apela pentru rezolvarea problemelor. Ele sunt aprecieri valabile pentru noi atunci cnd ne confruntm cu o problem (Gottlieb 1981, Cohon i Willis 1985, Lin, Dean i Ensel 1986, DunkdSchetter, Folkman i Lazarus 1987, Coyne i Downey 1991). DunkelSchetter (1987) observ trei feluri de suporturi sociale ce pot fi utilizate pentru rezolvarea stresului: 1. emoional; 2. sprijin; 3. informaional. Lzrescu M (1994) arat c reeaua de suport social joac att un rol general protectiv i stimulativ (ntreinere i stimulare a existenei fireti, sntoase, pozitive), ct i un rol de tampon" fa de stresori. El arat importana acestui rol de tampon pentru sntatea general ct i pentru cea psihic, n special n situaiile de criz. Omul triete uneori lungi perioade de stres psihosocial n care tamponul" realizat de suportul social trebuie s aib continuitate i durat, crescnd astfel integrarea social a individului, ridicnd nivelul stimei de sine i sentimentul de securitate, opernd astfel mutaia asupra personalitii. Un individ mai puternic va suporta mai bine experienele de stres i, deci, se va adapta la un nivel superior. Pe scurt, bazndu-se pe o revedere a literaturii teoretice i de cercetare asupra adaptrii, incluznd o sum de definiii, autorii au propus o nou
167
definiie a adaptrii care ncorporeaz dimensiunile eseniale ale definiiilor prioritare. Autorii, de asemenea, au sintetizat unele dintre rapoartele lor ma -jore despre natura adaptrii, resursele i modelele (mostrele) i categoriile de comportament ale adaptrii. Sintetiznd, putem afirma c resursele adapta -tive n cele trei variante ale lor, biologic, psihologic i social, sunt sursa comportamentelor adaptative care pot fi grupate n patru antonimii: ACTIV <-> PASIV COGNITIV <-> EMOIONAL CONTROL <-> LIPS DE CONTROL PSIHOLOGIC <-> ACIUNE SOCIAL Suntem de acord cu toi acei auto ri care consider adaptarea drept cheie a creterii i evoluiei umane care i d individului posibilitatea de a accede la un nou nivel funcional caracterizat de competen selectiv i posibilitatea transcederii. Acest tip de abordare integrativ n expl icarea fenomenologiei i psihopatologiei 1-a condus pe Ionescu la o tentativ de depire a semio -logiei psihiatrice clasice, considerat prea rigid i centrat pe simptom. Autorul propune creterea interesului pentru aspectele semiologice, care ar putea fi calificate drept funcionale din cauza scopului lor: reducerea pulsiunii tensionale i a angoasei care rezult din aceasta i respectiv adap -tarea la schimbarea condiiilor externe. Aceast semiologie pune accentul pe aspectul de proces al funcionri i psihice, sugernd continuumul mecanismelor de adaptare.
168
Atunci cnd apare un conflict ntre personalul medical i pacient, este esenial s se aib n vedere dac plngerea pacientului este ndreptit. Dac exist probleme reale, atunci acestea trebuie corectate. Pentru unii pacieni cu tulburri de personalitate, n special indivizii obsesiv -compulsivi, lucrul n echip n tratamentul acestora, pentru a ntri aprarea intelectual a pacientului, poate ajuta foarte mult. Oferirea pacienilor cu tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv a ct mai mult control asupra trata -mentului pe care l urmeaz sau a deciziilor asupra activitilor zilnice pot scdea anxietatea i revendicativitatea. TABELUL 12. MANAGEMENTUL
MEDICAL AL PACIENILOR CU TULBURRI DE PERSONALITATE
RSPUNS
INTERVENIE
Revendicativ sau Satisfacei nevoile retras n sine cu condiii limit Obstinant, Informaii; necooperant oferii control Reasigurai; evitai Seductiv interaciunea Blameaz pe Planuri clare, ceilali, ostilitate pstrai distana Infatuare, ncredere, fanfaronad profesionalism Izolat, Acceptai distana necooperant Caut un avantaj Stabilii limite Stabilii limite Invocai mijloace i fore neconvenionale Suportivitate Recunoatei-i dificultile Controlai-v contratransferul
Dezorganizare crescut Altcineva a provocat Crete boala suspiciozitatea 0 povar n plus Cerere disperat de ajutor Dragoste i Multiple acuze, ngrijire-suferin respingere O alt frustrare Cere, blameaz
Adaptare, 169
stres
personalitate
Totui, mai frecvent, pacienii cu tulburare de personalitate necesit limite, structur i un mediu limitat. Con trolul extensiv ajut pacientul regresat sau care funcioneaz primitiv s pstreze controlul intern. Amenajarea unui mediu limitat pentru pacient nu este punitiv ci asigur o structur de siguran pentru pacient. Pacienii cu tulburare de personalitate borderline, histrionic, antisocial, dependent sau narcisist sunt cel mai dispui la a avea o astfel de structur. ngrijirea cu succes a unui pacient cu tulburare de personalitate, consi -derat dificil (agitat, revendicativ i noncompliant), internat ntr-o secie de spital, se bazeaz pe urmrirea i mbuntirea urmtorilor factori: Comunicarea. Pacientul are nevoie s i se descrie simplu i adevrat starea medical pe care o are i tratamentul pe care trebuie s l urmeze. Pacientul poate ncerca s despart personalul, manipulnd un membru mpotriva altuia, prin relatarea unor variante diferite ale aceleiai poveti unor persoane diferite. La raportul de predare -primire a turelor va fi obligatorie i compararea versiunilor relat -rilor acestor pacieni Personal constant. Pacientul poate intra repede n panic dac nu poate identifica membrii personalului care au fost repartizai pentru a lucra cu el. Ideal, o singur persoan trebuie s comunice toate deciziile. Deoarece acest lucru nu este posibi l n lumea real, inei cont c pacientul poate fi speriat de fiecare schimbare de tur sau atunci cnd personalul a fost repartizat altui pacient. De aceea, la nceputul fiecrei ture, un membru din personal repartizat pacien -tului trebuie s revizuiasc planul de ngrijire, s se prezinte, s se intereseze asupra modului n care se desfoar lucrurile i s spun pacientului ct timp va fi de serviciu. Justificarea. Pacientul are sentimentul c cineva trebuie s aib grij de el permanent. Dei este dif icil pentru personal s tolereze acest lucru, este important de reinut c acest sentiment este modul prin care pacientul ncearc s fac fa strii prin care trece atunci cnd este speriat. Acest comportament strnete un puternic contra -transfer care trebuie cunoscut i evitat de ctre medic. Asigurai n mod repetat pacientul c nelegei ce cere dar, deoarece credei c are nevoie de cea mai bun ngrijire posibil, vei continua s urmai
170
Orizonturile psihologiei medicale tratamentul recomandat de experiena i judecata echipei care l ngrijete. Limite ferme. Pacientul are o mulime de cereri, uneori n conflict unele cu altele i se nfurie foarte repede atunci cnd aceste cereri nu sunt ndeplinite. Acest lucru poate face personalul s se simt atras n curs i fr ajutor, ca i cum ar fi de vin c pacientul nu poate face nimic fr ajutor. Pacientul poate amenina c i va face ru singur sau c va prsi spitalul dac lucrurile nu se desfoar n modul ateptat de el. Nu ncercai s v contrazicei cu pacientul, dar ncet i ferm, n mod repetat, stabilii limitele pentru problema de comportament, cererea fcut i nemulumirea exprimat. Dac pa -cientul amenin c i va face ru sau va face ru altora, asigurai -1 c va fi imobilizat dac va ncerca s fac acest lucru.
171
Este dificil ca n cazul unor trsturi de personalitate mai accentuate ale medicului, s poi ti exact unde ncepe i unde se termin dizarmonia celui pe care l examineaz. Acelai lucru este valabil n cazul unor compor -tamente adictive (de exemplu fumatul) sau n cazul unei toxicomanii. Este o situaie similar cu aceea a oftalmologului miop care nu ar purta ochelari de corecie i cruia nu i se poate cere i nici nu va putea s pun diagnosticul de miopie altuia, deoarece el nsui nu vede optit opul. Dac n ciuda tuturor acestor aspecte, nu imposibil de ntlnit, se d dovad de suplee n gndire i dac se accept c eroarea de diagnostic n practica curent nu este rar i nici att de grav, dac nu am uita c: Errare humanum est, perseverare diabolicum", aforism care parc nicieri nu i gsete un loc mai bun, am putea transforma nfrngerile de azi n victoriile de mine. Eroarea nu este rar, indiferent de experiena sau de nivelul de preg -tire; a o accepta, a o recunoate este un gest suprem de superioritate i maturitate, recunoaterea erorii este supremul fair play" al medicului, dovada unei personaliti echilibrate. A nva i din erori este un succes, erorile pot deveni o surs suplimentar de instrucie dac sunt retuate (i nu pericliteaz vitalul) cu timpul i experiena, chiar unele erori ce par la un moment dat sistematice, pot deveni din ce n ce mai rare i chiar dispar. Personalitatea medicului este implicat ntr -un mod particular n ceea ce Balint M numea funcia apostolic a medicului", adic rezolvarea acelor probleme care au implicaii psihologice majore, situaie n care valorile de referin ale practicianului i bunul sim propriu" (Jeammet Ph) vor juca rolul decisiv. Un instrument deosebit de complex care are i avantajul c poate fi utilizat n autoevaluarea impactului pe care evenimentul 1 -a avut asupra individului este Chestionarul EVE (Ferreri M i Vacher J, 1985). El permite calcularea unui indice de vulnerabilitate pornind de la scorul evenimenial cumulat i realizeaz o adevrat radiografie a existenei individuale.
1 decesul mamei sau al tatlui 2 decesul unui membru al familiei 3 nenelegeri ntre prini 4 separarea-divorul prinilor 5 schimbri n structura familiei (natere, plecare...) 6 schimbri n modul de via (schimbarea domiciliului, emigrare...) 7 boal fizic sau psihic a unui membru al familiei 8 separarea de familie 9 ALTE evenimente familiale 10 debutul ntr-o via activ 11 concediere-omaj 12 pensionare 13 conflicte profesionale (ierarhice, cu colegii...) 14 schimbarea situaiei profesionale (de serviciu, de ef...) 15 ALTE evenimente profesionale (accident, reciclare...) 16 stagiu militar 17 schimbri ale strii materiale (de locuin, probleme financiare...) 18 un deces n anturaj 19 conflicte sociale (proces, nchisoare...) 20 ALTE evenimente sociale
stres
personalitate
><
21 relaii afective-cstorie 22 nenelegeri cu soul sau cu partenerul de via 23 separare-divor de so sau de partenerul de via 24 moartea soului sau a partenerului de via 25 naterea unui copil 26 plecarea unui copil 27 moartea unui copil 28 boal fizic sau psihic a soului, a partenerului de via sau a copilului 29 ALTE evenimente afective (oc afectiv, singurtate...) 30 boal fizic important 31 depresie tratat, fr spitalizare 32 depresie tratat, cu spitalizare 33 tentativ de sinucidere 34 graviditate-natere 35 avort 36 menopauz 37 ALTE evenimente legate de sntate (alcoolism, handicap...)
174
TABELUL 14.
Reproducei aici evenimentele cu o tent particular traumatizant Nr. Numrul evenimentelor + 1. La ce vrst ai trit acest eveniment? 2. Pentru ct timp a fost traumatizant? 3. Ai ncercat s v imaginai soluii pentru depirea acestei dificulti? + 4. Ai vorbit despre acest lucru cu cei din anturajul dumneavoastr? 5. V-a ajutat persoana creia v-ai destinuit? + 6. Ai ncercat s comentai pe marginea evenimentului? 7. V-a fost posibil s controlai faptele evenimentului? + 8. Ai analiza situaia n interiorul dumneavoastr? (control intern) + 9. Au existat, n momentul evenimentului, circumstane favorabile care v-au ajutat? + 10. Au existat circumstane defavorabile care v -au agravat situaia? + 11 Ai suferit un episod depresiv n urma evenimentului? + 12 Dac da. v-ai tratat? + 13 Ai fost spitalizat? + 14 Ai avut vreo tentativ de sinucidere? + 15 Acest eveniment a fost urmarea unei ncetri a activitii profesionale timp de o lun sau mai mult de o lun? + 16 Acest eveniment v-a schimbat traiectoria vieii prin antrenarea de consecine definitive? 17 Dac da, n ce domenii: (bifai printr-o cruce) familial profesional social afectiv legat de sntate Nr. + Nr. +
+ + + + +
+ + +-+
+ + + +-+
+ + +-+ +
stres
personalitate
Bifai csuele ce corespund situaiei dumneavoastr Vrsta exact? 1. Stare civil 2. Situaie profesional Sex: 1. fr slujb 1. celibatar Masculin 2. cstorit 2. student Feminin 3. angajat full time 3. separat 4. angajat parttime 4. divorat 5. n cutare de loc de munc 5. recstorit 6.vduv 6. pensionat 7. concubinaj 3. Categorie profesional 4. Nivel de studiu 1. proprietar industrie i comer 1. primar 2. liber profesionist- cadru superior 2. primul ciclu secundar 3. cadru intermediar 3. al doilea ciclu secundar 4. angajat 4. ucenic 5. muncitor 5. coal tehnic 6. agricultor 6. IT-BTS 7. altele 7. studii superioare
Capitolul 5
ASPECTE
CU
L. Sfez 1. Caracteristicile comunicrii medicale 2. Fereastra de comunicare DONA 3. Factori perturbatori ai comunicrii 4. Stabilirea relaiei de comunicare 5. Relaia medic - pacient i modelul biopsihosocial 6. Comportamentul fa de boal 7. Caliti terapeutice eseniale 8. Cuvintele care identific simptome i sentimente 9. Comunicarea nonverbal medic - pacient 10. Modele ale relaiei medic/pacient 11. Aspecte ale dinamicii relaiei medic-pacient 12. Transfer i contratransfer n relaia medical 13. Medicii ca pacieni 14. Medicul i patologia psihologic profesional (sindromul de burnout) 15. Cteva ipostaze speciale ale relaiei medic-pacient 16. Comunicare medical i gen 17. Comunicare i confidenialitate 18. O situaie special - comunicarea cu adolescenii 19. Cum s comunici vetile rele n medicin 20. Probleme de comunicare la bolnavii cu tulburri cognitive 21. O ncercare de evaluare a capacitii de comunicare
178
FIGURA 1.
179
Zona D reprezint comportamentul cunoscut de sine i de ceilali. Acesta arat n ce msur dou sau mai multe persoane pot da i primi, n mod liber, pot lucra mpreun, se pot bucura de experiene comune. Cu ct este mai mare acest ptrat, cu att contactul persoanei respec -tive cu realitatea este mai bun i cu att este persoana mai pregtit s-i ajute prietenii i pe sine nsui. Zona O, zona oarb, reprezint comportamentul necunoscut de ctre sine, dar care este evident pentru ceilali. Cea mai simpl ilustrare a acestui ptrat o reprezint ticurile sau ti -curile verbale, de care persoana respectiv nu este contie nt, dar care sunt evidente pentru ceilali. De exemplu, tendina de a vorbi mult n cadrul unui grup poate fi evi -dent pentru toat lumea, n afara celuia care o.fiice. Zona N este zona activitii necunoscute unde comportamentul nu este cunoscut nici de individ, nici de ceilali. Att individul ct i ceilali cu care acesta intr n contact, descoper din cnd n cnd noi comportamente care existau de fapt din totdeauna. Un individ poate fi surprins, de exemplu, de faptul c preia conduce -rea grupului ntr-un moment critic.
180
Zona A reprezint comportamentul cunoscut de ctre sine, dar ascuns celorlali. Acest ptrat se mai numete i Agenda ascuns". De exemplu, cineva dorete s primeasc o anume sarcin de I eful su pentru a iei n eviden prin ducerea I bun sfrit a sarcinii respective, dar nu-i spune efului de ce dorete aceast sarcin i nici nu ncearc ntr -un mod prea evident s o obin. TABELUL 2. (CUNOSCUT DE CTRE SINE) (NECUNOSCUT DE D CTRE SINE) (CUNOSCUT PARTEA PUBLIC O DE CEILALI) A SINELUI PARTEA INCONTIENT Date despre mine i A SINELUI comportarea mea, Date despre mine, pe care cunoscute att mie. ct ceilali le observ, dar pe i celorlali. care eu nu le cunosc. Nu am probleme cu (NECUNOSCUT DE CEILALI) aceste aspecte. A PARTEA PRIVAT A N SINELUI PARTEA POTENIAL Date despre mine, pe A SINELUI care le tiu numai eu Date despre mine, care i sunt necunoscute sunt necunoscute att de ceilali pentru mine, ct i pentru ceilali. FAA IN FAA
Aspecte 181
ale
comunicrii
cu
pacientul
EU L VD PE CELLALT
D: CE TIU EU DESPRE MINE O: CE TIE ALTUL DESPRE MINE N: CE NU TIU NICI EU DESPRE MINE A: CE TIU EU DESPRE MINE
D: CE TIE ALTUL DESPRE MINE O: CE NU TIU EU DESPRE MINE N: CE NICI ALTUL NU TIE DESPRE MINE A: CE NU TIE ALTUL DESPRE MINE
182
3.
ameninarea statutului (dac cel ce comunic nu este sigur d e faptul c ceea ce comunic nu i amenin imaginea personal, va evita s transmit mesajul complet sau va denatura anumite pri din el); 4. presupuneri subiective (dac vorbitorul crede c asculttorul i este ostil sau indiferent i mesajul va fi distors ionat); 5. preocupri ascunse (dac unul din parteneri are o preocupare diferit dect scopul pentru care se afl n relaia de comunicare - pecuniar, erotic - mesajul va fi perturbat); 6. fantasme (dac medicul sau pacientul au o anumit imagine, poziti -v sau negativ, despre propria persoan, diferit de realitate, aceasta va influena negativ comunicarea). TABELUL 4 FACTORII CARE PERTURB COMUNICAREA
FIZICI DEFICIENE VERBALE DEFICIENE ACUSTICE AMPLASAMENTUL ILUMINAREA TEMPERATURA ORA DIN ZI DURATA NTLNIRII INTERNI IMPLICAREA POZITIVA/NEGATIVA FRICA AMENINAREA STATUTULUI PRESUPUNERI SUBIECTIVE PREOCUPRI ASCUNSE FANTASME SEMANTICI VOCABULAR GRAMATICA SINTAXA CONOTAIILE EMOIONALE ALE UNOR CUVINTE
TABELUL 5.
VORBITORUL ARE O IDEE BAZAT PE EXPERIENA SA VORBITORUL DESCRIE IDEEA CU AJUTORUL SUNETELOR FILTRE N MINTEA VORBITORULUI: EXPRIMAREA BARIERE EXTERNE FIZICE SEMANTICE ASCULTTORUL SUNETELE ACTIVEAZ NERVUL ACUSTIC AL ASCULTTORULUI CREIERUL ASCULTTORULUI RSPUNDE CU 0 IDEE BAZAT PE EXPERIENA PROPRIE FILTRE N MINTEA ASCULTTORULUI: NELEGEREA
Aspecte 183
ale
comunicrii
cu
pacientul
Dintre factorii semantici care perturb mai frecvent comunicarea men -ionm urmtoarele categorii: 1. vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face imposibil comu -nicarea; 2. gramatica (greelile gramaticale vor denatura comunicarea, scznd relaia de ncredere i depreciind imaginea celui care le face. mai ales atunci cnd acesta este medicul); 3. sintaxa (construciile verbale prea complicate sau dup modelele altor limbi, perlurb relaia de comunicare; 4. conotaiile emoionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu semni -ficaie deosebit pentru unul dintre partenerii comunicrii, vor p er-turba mesajul prin polarizarea ateniei sau suprasemnificarea unor fragmente de mesaj).
184
TABELUL 6. MODELUL NIVELURILOR RELAIEI MEDIC-PACIENT (dup Tatossian A) NIVELUL Nivelul intelectual Nivelul afectiv OBIECTIVUL MODALITATEA Conceptualizare nelegerea i explicarea bolii n acord cu modelele tiinifice nelegerea personalitii bolnavului i a Identificare particularitilor cilor sale subiective
Aspecte 185
ale
comunicrii
cu
pacientul
rezultatul direct al factorilor psihologici i socio -culturali, ci incurajeaz mai degrab o nelegere mai adecvat a bolii i tratamentului. In Romnia, mo -delul biopsihosocial al bolii psihice a avut un remarcabil susintor n per -soana Prof. Brnzei P. Relaia medic-pacient este o component critic a modelului biopsiho -social.. Orice medic trebuie nu doar s aib cunotine practice despre starea medical a pacientului, dar i s fie familiarizat asupra psihologiei individua -le a pacientului.
6. COMPORTAMENTUL FA DE BOAL
Comportamentul fa de boal este un termen folosit pentru a descrie reaciile pacientului la trirea de a fi bolnav. Unii descriu acest comporta -ment ca rol de bolnav. Rolul de bolnav este rolul pe care societatea l atribuie persoanei bolnave deoarece ea/el este bolnav. Caracteristicile rolului de bolnav cuprind factori ca pretexte pentru neasumarea de responsabiliti i ateptri de a fi ajutat pentru a -i fi mai bine. Suchman E descrie cinci stadii ale comportamentului de boal: apariia pe scen a simptomului (ceva nu e n regul); asumarea stadiului de rol de bolnav (cineva are nevoie de doctor); faza de contact medical (se caut un doctor); etapa de rol de pacient dependent (decizia de a transfera controlul doctorului i de a urma tratamentul prescris); vindecarea (faza de reabilitare, renunarea la rolul de pacient). Comportamentul fa de boal i rolul de bolnav sunt influenate de experiena anterioar a persoanei fa de mbolnviri i de convingerile cul -turale despre boal. Relaia ntre mbolnvire i evenimentele familiare, statutul social i identitatea etnic sunt importante. Atitudinile persoanei, innd cont de cul -tura creia i aparine, despre dependen i dezndejde, influeneaz mult modalitatea prin care o persoan va cere ajutor, aa cum se ntmpl datorit unor factori psihologici ca tipul de personali tate i semnificaia personal care se atribuie bolii ca experien. Comportamentul individual la boal i felul n care o persoan devine pacient i caut ngrijire medical este nuanat de factori ca: episoade anterioare de boal, n special afeciuni cu severitate stan dard (nateri, litiaz, operaii chirurgicale);
186
gradul cultural de stoicism; convingerile culturale privind problema specific; semnificau a personal sau convingerile despre problema particular; Dup Lipkin (1989), cteva ntrebri trebuie puse pentru a provoca rspunsuri explicative ale pacientului: 1. Care este problema dumneavoastr? 2. Ce credei c a provocat-o? 3. De ce credei c a nceput n acel moment? 4. Prin ce v supr boala? 5. Ct de sever este? Ce evoluie a avut? 6. De ce v temei cel mai mult n legtur cu suferina dumneavoastr? 7. Care sunt dificultile eseniale pe care boala vi le provoac? 8. Ce fel de tratament ar trebui s primii? Care sunt cele mai impor tante rezultate pe care le sperai de la tratament? 9. Ce ai fcut pn acum pentru a v trata boala?
Aspecte 187
ale
comunicrii
cu
pacientul
S discui stnd la nivelul pacientului, ntr -un loc n care poi fi uor urmrit, vzut i auzit. S previi pacientul nainte de a face manevre medicale dureroase, n timpul examinrii fizice i atunci cnd, n cadrul anamnezei, v vei referi la lucruri care ar putea provoca suferin moral. S reacionezi astfel nct pacientul s fie contient c ai auzit ce sp une. Autenticitatea Autenticitatea nseamn a nu pretinde c eti altcineva. Prima situaie n care te poi confrunta cu problema autenticitii este atunci cnd eti student, psiholog sau medic stagiar. Cum te prezini? Ar trebui s te prezini ca student n practic, psiholog sau ca medic? Accepi ca un pacient s i se adreseze cu domnule doctor"? Cum reacionezi atunci cnd pacienii i pun ntrebri care depesc aria cunotinelor tale sau care vor s transfere altora temerile lor privind prognostic ul bolii i responsabilitatea ngrijirilor? Stagiarii, rezidenii, psihologii i practicienii se confrunt cu situaii n care pacienii le cer preri sau cer efectuarea unor proceduri care depesc nivelul de cunotine acumulat. Poi fi pus n situaia d e a cere sfatul unui coleg sau de a trimite pacientul la un specialist. A fi autentic implic a recunoate n faa pacientului ce tii i ce nu tii s faci sau poi sau nu s faci, i a negocia un plan pentru viitor care s fie bazat pe priceperea ta. Acest aspect al autenticitii este o component a ncrederii pacientului fa de medic Adugnd detalii personale se poate induce o stare de disconfort n relaia doctor-pacient. Cnd pacientul spune lucruri triste sau comice, este bine s reacionezi ca om i nu doar ca o main perfecionat de diagnostic i tratament. Demonstrarea interesului fa de pacient ca persoan este o alt moda -litate de a fi autentic. Empatia Empatia nseamn s nelegi exact ceea ce spune pacientul i s i faci cunoscut faptul c ai neles. Empatia este un fel de nelegere. Nu este o stare emoional de simpa -tie sau prere de ru pentru cineva. Nu este nici asemntoare cu compasiu -nea, deoarece dei compasiunea poate fi cea care va conduce la empatie fa de pacientul dumneavoastr, empatia nu nseamn compasiune.
188 TABELUL 8.
MODALITI DE MANIFESTARE A EMPATIEI NTR -O CONSULTAIE: Trebuie s ncerci s obii o conversaie n care s existe reciprocitate (dialog). S dezvoli i s foloseti un vocabular de cuvinte descriptive. S acorzi atenie comunicrii nonverbale, n special paralingvisticii.
Arta empatiei const n a nva s discui cu pacienii astfel nct s obii maximum de informaii ct mai exacte despre propriile lor g nduri i sentimente. Exist mai multe moduri n a reaciona ntr -o discuie, pentru a face cunoscut pacienilor faptul c i nelegei. Un comportament empatic poate, de asemenea, s ajute pacienii n clarificarea sentimentelor. Uneori, pacientul nu est e contient de propriile sale sentimente. Empatia poate fi privit ca un proces de feed-back. Medicul ncepe prin a asculta cu atenie ce are pacientul de spus att din punct de vedere tiinific ct i afectiv. Dac medicul crede c a neles, reacia lui trebuie s fie aceea de a -i spune pacientului ce a neles. Dac specialistul si pacientul se afl pe aceeai lungime de und, pacientul se va simi neles i ncurajat s dezvluie ct mai multe din prerile i sentimentele sale. Chiar dac me -dicul nu a neles corect, dar i arat interesul verificnd informaiile cumu -late cu pacientul, acesta se va simi ncurajat n a -i corecta doctorul, oferin-du-i astfel posibilitatea de a reevalua i a rspunde corect. In discuiile medicale avute cu pacienii trebuie nvat un anume stil de a reaciona, diferit de cel folosit ntr -o discuie social. n situaiile socia -le, deseori medicul minimalizeaz sau ignor sentimentele. Spre exemplu, cnd oamenii ntreab: Ce mai faci?" sau Cum te simi astzi?", nu se ateapt la un rspuns negativ, la o confesiune despre ct de proast este de fapt starea interlocutorilor. ntr -o consultaie ns, pe medic trebuie s -1 intereseze ntr-adevr s tie toate strile proaste prin care trece pacientul. Dintre modalitile de a reaciona empatic vom trece cteva n revist pentru o mai complet edificare: Ignorarea. Fie medicul nu aude ceea ce spune pacientul, fie se comport ca i cum nu a auzit. El nu reacioneaz nici referitor la coninutul simptomelor, nici la senti mentele pacientului.
Aspecte 189
ale
comunicrii
cu
pacientul
Minimalizarea. Doctorul reacioneaz la sentimentele i simptomele pacientului cu o intensitate mai mic dect cea la care acesta vi le -a relatat. Reciprocitatea. Medicul recunoate sentimentel e i simptomele exprimate de pacient, le analizeaz cu atenie i i spune prerea ntr -o manier de intensitate egal cu cea folosit de pacient n relatare. Rspunsul reciproc poate fi foarte folositor n aflarea antecedentelor medicale. Este de fapt o reformulare cu propriile cuvinte ale medicului a ceea ce a spus pacientul pentru a -i demonstra acestuia c a fost neles. Cum poate fi obinut un rspuns reciproc? Dou moduri simple sunt prin oglind i parafrazare. Oglinda (sau reflecia") nseamn p ur i simplu a spune pacientului exact ce a spus chiar el: Pacient: M simt ngrozitor. Dr.: V simii ngrozitor? Completarea. ntr-un rspuns prin completare, doctorul nelege nu numai ceea ce pacientul spune, dar i ceea ce nu poate s spun. Unul din motivele pentru care doctorii apeleaz n activitatea lor la rspunsul prin completare, este acela de linitire a pacientului. Asta nseamn c medicul trebuie s fac o presupunere pertinent privind motivele de ngrijorare care ar putea preocup a pacientul i s se axeze pe acelea care ar conduce la clarificarea lor. Capacitatea de a da un rspuns prin completare vine din experiena de a asculta cu mare atenie relatrile pacienilor i nvnd de -a lungul timpului s gseasc puncte comune. Unu l din avantajele acestui rspuns prin completare este posibilitatea de corectare i deci, creterea exactitii informaiilor obinute. n cazul unei paciente cu anexit, un rspuns prin completare poate fi: Pacient: n marea majoritate a zilelor, anexita m chinuie att de tare nct senzaia de tensiune i durerea devin insuportabile. Dr.: Pare c durerea este att de puternic nct nu mai credei c lucrurile se vor mbunti. Dac medicul nu a neles exact sensul afirmaiei, pacienta poate rspunde: Pacient: M simt destul de ru, dar nc sper c lucrurile se vor m bunti.
190
Slab
Medie Puternic
Nelinitit Nesigur Cu presimiri rele Deschis Speriat Vesel Tulburat Bucuros Temtor Triumftor Torturat Radios Scos din mini In extaz ngrozit
Aspecte 191
ale
comunicrii
cu
pacientul
Pentru a da un rspuns bazat pe reciprocitate, trebuie gsit nu numai sentimentul exact ci i intensitatea corect. Pacientul care spune Durerea este devastatoare" nu va crede c l-ai ascultat, dac rspunsul dumneavoastr este Deci durerea v supr puin?". Pe de alt parte, dac pacienta spune M simt cam terminat astzi", doctorul nu va obine efectul dorit dac spune Se pare deci c simii c nu mai avei nici o speran".
192
foarte deprimai. Pacienii bolnavi, de cele mai multe ori au vocea slbit"; putem msura starea sntii unei persoane dup cum i sun vocea (A trecut printr-o operaie, dar glasul i sun bine!"). O component important a comunicrii nonverbale implic spaiul de micare, adic pstrarea distanei: ct de mult ne apropiem fizic, n timp ce vorbim cu prietenii sau partenerii de afaceri, iubite sau pacieni. Alte componente cum ar fi ngrijirea personal, mbrcmintea i mirosurile (exemplu: transpiraia, alcoolul, tutunul) de asemenea ofer infor -maii despre pacient fr a fi nevoie de cuvinte i v poate fi de ajutor n ne -legerea mai bun a situaiei. Chiar dac comunicarea nonverbal a pacientu -lui este evident, acesta este foarte probabil s nu fie contient de ea. Asta nu nseamn c mesajele nonverbale sunt neconcludente de fapt, pot fi chiar mai exacte dect mesajul verbal, tocmai pentru c sunt neintenionate i necenzu -rate. Cu toate c este interesant s observi aspecte ale comunicrii nonverbale, te poi ntreba ce s faci cu observaiile fcute. Cutai consistena; identifi -cai comportamentele nonverbale,i decidei dac exist punte de legtur ntre acestea i mesajul verbal transmis de pacient. Cnd aceste legturi exist, comunicarea este mai mult sau mai puin direct. Iar dac exist discrepane, trebuie fcut un efort pentru descifrarea mesajului corect Propria comunicare nonverbal necesit un nivel ridicat de contiin de sine i disciplin. Este deosebit de important modul n care reacionezi la anumite urgene ce pot aprea n spital n timpul consultaiei. Trebuie s ari c atenia i este concentrat asupra pacientului, privindu -1 n ochi, pstrarea unei poziii atente i o aparent neco ntientizare a faptului c, n alt parte, situaia este destul de grav. Gesturile. Dei anumite gesturi specifice au constituit subiect de studiu i interpretri propuse, nelesul lor trebuie ntotdeauna desprins din context. Cnd gesturile sau expresiile feei par s semnifice altceva dect cuvintele, trebuie fcut un efort pentru a descoperi care dintre ele - gesturile sau cuvintele - exprim mesajul corect. Tabelul de mai jos prezint o list de gesturi obinuite i unele sugestii de privind interpretarea corect a acestora.
193
GESTURI
Acoperiul" nseamn unirea lor cu degetele ntinse i vrfurile degetelor n contact, ca o turl de biseric. Uoara ridicare a minii sau a degetului arttor, tragerea lobului urechii, sau ducerea degetului arttor la buze. Braele czute inerte pe lng corp. Evitarea rspunsului prin dregerea vocii (tuse sine materia). Ridicarea unui deget la buze. ncruciarea braelor (a se observa modal itatea n care sunt ncruciate i tensiunea mus -cular, prezen n special n mini). Intensificarea tensiunii musculare, sindromul pulpelor albe". ncruciarea picioarelor.
POSIBILE INTERPRETRI
ncrederea sau sigurana a ceea ce se spune. Dorina de a ntrerupe pe cel care vorbete. Lipsa speranei; cererea aju -torului este zadarnic. A respinge sau a nu fi de acord cu ceea ce se spune. Dorina de a reprima (suprima) un comentariu fcut. Un gest defensiv, indicnd respingerea, un sentiment de nesiguran sau, pur i simplu, o poziie confortabil. Team sau tensiune. ncercarea de a te nchide sau proteja mpotriva a ceea ce se spune sau o poziie confortabil. Receptivitate la ceea ce se spune.
Dou dintre ele necesit comentarii. Gesturile de neajutorare sau lipsa de speran sunt tipic compuse din dou faze. Ambele mini sunt ridicate la nivelul feei, cu coatele fixe, palmele orientate una ctre alta; sunt micate uor nspre exterior, cu degetele deprtate i arttorul i degetele uor ndoite, ca i cum ar fi gata s apuce. Aceast poziie dureaz puin, minile cznd apoi lipsite de vlag n poal. Gestul acesta nseamn c pacientul se simte fr putere n faa proble -mei sau situaiei respective. Prima parte poate nsemna cererea ajutorului, n
194
timp ce a doua parte (hipotonia sau retragerea) accentueaz inutilitatea pri -mirii oricrui ajutor. Evitarea rspunsului prin reglarea vocii se petrec e chiar i atunci cnd nu sunt prezente mucus sau flegm. O alternativ a acestui gest este frecarea nasului, ceea ce implic o uoar frecare cu partea dorsal a degetului art -tor. Aceste gesturi nseamn c pacienta nu este de acord sau respinge afir -maiile fcute. Spre exemplu: Cum merg lucrurile acas?". Pacientul rs -punde: Bine", i regleaz vocea i i freac uor nasul. Probabil c vrea s spun: De fapt, lucrurile nu merg att de bine acas." Paralimbajul. Cnd se ascult discursul unui pac ient, pot fi auzite, pe lng cuvinte, pauzele, tonul, i modelarea. n acelai fel, pacientul aude tonul i ritmul cuvintelor tale. Indicaiile paralingvistice pot aduce o contribuie important la modul n care este neles pacientul i la felul n care acesta te percepe ca pe cineva care vrea s-1 ajute. Unul din aspectele paralimbajului sunt pauzele de care ne vom ocupa n cele ce urmeaz. Pacientul face o pauz nainte de a rspunde ntrebrii medicului sau nainte de a da urmtoarea replic. De ce fac e aceste pauze? Cauzele pauzelor includ: Amintirea timpului exact Timp pentru formularea limbajului Cenzurarea unor informaii Crearea unui efect (msurare) Pregtirea de a spune o minciun. TABELUL 11. COMPONENTE ALE PARALIMBAJULUI Componenta Frecvena vorbirii Pauzele Pauze/Ritmul discursului Tonul Volumul Articularea Exemple nceat, rapid, deliberat Lungi, scurte, neadecvate Automat, ezitant, discurs fluent nalt, mediu, jos Mare, sczut, cu variaii multiple Clar, precis, de nedesluit
195
196
n se trece dincolo de aspectul clinic al consultaiei, relaia psihologic fiind un complement indispensabil n nelegerea bolii i bolnav ului. Modelul comportamentalist care deplaseaz accentul de pe doctor pe pacient nseamn o coborre voluntar a medicului de pe piedestalul autoritaris i ndeprtarea de stereotipul autocratic. Una dintre primele teorii care descrie cel mai bine modelul medical actual este teoria rolurilor. TABELUL 12. MODELE SPECIFICE Modelul activ/pasiv Modelul profesor-student (printe/copil, sftuire/cooperare) Modelul participrii mutuale Modelul prietenesc (socio-familiar) Activ/Pasiv. Completa pasivitate a pacientului i preluarea de ctre medic a tratamentului. Pacientul nu i asum virtual nici o responsabilitate pentru propria ngrijire i nu particip la tratament. Acest model este adecvat atunci cnd pacientul este incontient, imobilizat sau n delirium. Profesor/Student. Dominarea de ctre medic, al crui rol este paternalist i de control. Rolul pacientului este n mod esenial unul de dependen i ateptare. Este un model specific observat n timpul vindecrii dup o operaie (n chirurgie). Rudic T i Costea D (1996) consider c este modelul cel mai frecvent al relaiei medic-bolnav. n toate afeciunile n care pacientul i poate manifesta voina i spiritul critic, medicul i cere aceast coope -rare. Dup punerea diagnosticului, medicul dirijeaz, ndrum - ntr-o manier mai mult sau mai puin autoritar - i apreciaz cooperarea pacientului; pacientul poate deci s aib o opinie prin care s demonstreze c apreciaz i nelege ceea ce i se spune (dar se constat c el greete adesea n aprecierile pe care le face). Modelul participrii mutuale. Implic egalitate ntre medic i pacient. Ambii participani au nevoie i depind de aportul celuilalt. Nevoia de o rela -ie medic-pacient bazat pe un model de participare mutual i activ este cea mai evident n tratamentul unor boli cronice ca IRC, diabet, n care cunotinele pacientului i acceptarea tratamentului sunt puncte critice pentru succesul tratamentului. Este de asemenea eficient, n situaii mai delicate, ca pneumonia. Aceast participare presupune un model psihologic foarte complex
197
i mai evoluat: pacientul poate aprecia ceea ce-i recomanda medicul, iar medicul trebuie s evalueze ct mai corect trebuinele momentane sau cele constante ale pacientului. Prietenia este considerat ca un model disfuncional, dac nu chiar neetic. Reprezint adesea o problem psihologic primar i de profunzime care are o nevoie emoional n a schimba ngrijirea pentru pacient ntr -o relaie de mprtire mutual a informaiilor personale i a dragostei. Acest model adesea implic o perpetuare nedeterminat a relaiei i o tergere a granielor dintre profesionalism i intimitate mai degrab dect un sfrit adecvat.
198
nvee s accepte faptul c, orict de mult ar dori s controleze totul n ngrijirea pacientului, aceast dorin nu se poate realiza niciodat pe deplin. Medicii vor trebui de asemenea s evite eschivrile din anumite situaii n care consider c le este foarte greu s se descurce datorit propriilor sus -ceptibiliti, prejudeci sau ciudenii atunci cnd aceste probleme sunt importante pentru pacient. Cnd pacientul simte interes pentru el, entuziasm i bunvoin din partea examinatorului, el este apt s tolereze o lips de experien considerabil din partea medicului.
Aspecte ale comunicrii cu pacientul TABELUL 13. MODELUL PSIHODINAMIC AL DISTANEI AL LUI GEBSATTEL Faza de apropiere Faza apelului uman Tririle i atitudinile bolnavului Se exprim plastic prin cuvintele: am nevoie de dumneavoastr"
199
Bolnavul spune despre Faza ndeprtrii medic: el trebuie s tie ce am i ce trebuie s mi sau obiectivrii fac" Faz dificil pentru bolnav, mai ales dac examenul clinic de laborator se prelungete; i poate eventual forma impresia c nu este dect un subiect de experimentri.
Tririle i atitudinile medicului Manifest o atitudine de nelegere fa de bolnav, satisfcnd solicitrile acestuia (nu-1 frustreaz, deci, n ateptrile sale) Medicul despre bolnav: este un caz, nu o persoan oarecare" Nu mai consider bolnavul o persoan suferind oarecare, ci un subiect de analiz tiinific, trecnd relaiile afective pe un plan secund; crete astfel distana ntre pacient i medic. Dac nainte ca diagnosticul s fie stabilit i planul terapeutic pus la punct, medicul nu se apropie de bolnav i l consider doar un caz medical, fr s vad n acesta o persoan bine individualizat sub raport psihologic de care trebuie s se ocupe, sentimentul frustrrii, pe care bolnavul l ncearc n aceast faz, se va accentua. El sufer, este bolnavul meu, eu pot s-1 ajut"
Dac aceste expectaii nu se ndeplinesc, chiar dac acesta este rezul tatul unei necesiti incontiente din partea medicului, pacientul poate fi bla -mat i perceput ca neplcut sau ru, cu ca re nu se poate lucra. Un medic care antipatizeaz un pacient este n pericol de a deveni ineficient n tratamentul lui. Emoiile nasc contraemoii. Dac medicul se poate ridica deasupra unor asemenea emoii i poate stpni pacientul refrac -tar cu calm, poate avea loc o schimbare n relaia interpersonal de la una de antagonism mutual clar la una n care cel puin acceptana i respectul sunt prezente. A te ridica deasupra acestor emoii implic lsarea n urm a reac -iilor intense, contratransfereniale i s explorezi (fr vreo pasiune) de ce
200
pacientul reacioneaz fa de medic ntr -o asemenea manier aparent de aprare. n afar de toate, pacientul are nevoie totui de doctor, iar ostilitatea garanteaz c ajutorul necesar nu va apare. Dac medicul poate nelege, c opoziia pacientului este ntr-un fel defensiv sau de autoaprare i de cele mai multe ori reflect teama transferenial fa de lipsa de respect, abuz i dezamgire, atunci doctorul va fi mai pui n suprat i mai empatic. Medicii care au ei nii nevoi incontiente puternice s fie atotcunos -ctori i omnipoteni, pot avea probleme particulare cu anumite tipuri de pa -cieni. Aceti pacieni pot fi de fapt dificil de stpnit de majoritatea medici -lor, dar dac medicul este contient pe ct posibil de propriile sale nevoi, ca -paciti i limite, aceti pacieni vor fi mai puin amenintori. Aceti pacieni i includ pe urmtorii: - pacienii care par s se apere de ncercrile de a -i ajuta (ex.: pacienii cu boli cardiace severe care continu s fumeze sau s bea); - cei care sunt percepui ca necooperani (ex.: pacieni care pun la ndoial sau refuz tratamentul); - cei care mai caut o a doua opinie; - cei care nu izbutesc s se nsntoeasc - ca rspuns la tratament; - cei la care acuzele fizice sau somatice mascheaz probleme emoio -nale (ex.: pacienii cu tulburri de somatizare, boal dureroas soma -toform, hipocondrii sau boli simulate); - cei cu sindroame psihice organice - demen senil; - cei care sunt pe moarte sau cu durere cronic - pacieni care reprezint o nereuit profesional i, n acest fel, o ameninare pentru identi -tatea medicului i stima de sine.
201
aceluiai subgrup, medicul care va trebui s i trateze un coleg, va trebui sa in seama de aceast particularitate care are efecte att asupra diagnosticului ct i a actului terapeutic n sine. Medicii bolnavi sunt pacieni cunoscui n mod notoriu ca umili i modeti i aceasta deoarece medicii sunt educai s controleze situaia medical i s stpneasc relaia medic-pacient. Pentru un medic, s fie pacient, poate nsemna s predea controlul, s devin dependent, s apar vulnerabil i nfri -coat, sentimente pe care majoritatea medicilor sunt educai s le reprime. Un studiu recent (1998) fcut n Canada a ajuns la urmtoarele concluzii generale: 1. medicul bolnav tinde s subestimeze simptomele i s -i maximalizeze tratamentul. 2. el dorete depirea rapid i eficient a suferinelor sale i nu -i acord de regul nici un timp de recuperare. 3. consultaiile medicului suferind de ctre un confrate sunt rareori struc -turate i pregtite de o cerere de consultaie (consultaii de coridor) 4. medicul suferind are tendina de a se autodiagnostica i de a -i administra automedicaia, acetia fiind principalii factori de risc care produc agravarea bolii i ntrzierea diagnosticului corect. Pacienii-medici pot evita s devin ceea ce ei percep ca o povar ce suprasolicit colegii sau pot fi jenai s pun ntrebri pertinente din teama de a nu prea ignorani sau incompeteni. Pacienii-medici pot stimula teama medicului curant care se vede pe sine n pacient, o atitudine care poate duce la refuz i evitare din partea medicului curant. Rudic T i Costea D subliniaz rezerva i scepticismul terapeutic manifestat n general de medicul -pacient, care va mpiedica n mare msur apariia efectului placebo, diminund i pe aceast cale efectul tera -peutic. Medicul terapeut n faa pacientului medic adopt fie o atitudine pasi -v, n care i abandoneaz rolul su motivnd statutul special de medic al bolnavului, fie una autoritar-activ n care terapeutul i deposedeaz pacien -tul de atributele sale, reducndu -1 la condiia de bolnav pentru a-i putea exercita fr distorsiuni rolul de medic. Exist un risc major pentru medicul care i ngrijete un confrate suferind, de a adopta o funcionare n oglind fa de cea a acestuia i de a folosi aceleai mecanisme defensive pe care pacientul le utilizeaz, n special anularea retroactiv i negarea. Identificarea
202
i cofraternitatea, conducnd la o empatie excesiv, pot conduce medicul terapeut la minimalizarea, banalizarea i chiar nerecunoate rea suferinei colegului su.
Aspecte 203
ale
comunicrii
cu
pacientul
comportamente neobinuite pentru subiect: iritabilitate, intoleran i incapacitate de a nelege sau a fi empatic cu ceilali, criticism ne -justificat, lipsa de ncredere, atitudine de superioritate fa de ceilali; atitudini defensive: rigiditate, negativism, rezisten la schimbare, pseudoactivism (subiectul petrece tot mai multe ore la locul de mun -c, dar realizeaz tot mai puin din ceea ce i propune, fr s fie pe deplin contient de acest lucru). Este de asemenea acceptat ideea c sindromul de burnout are o evoluie stadial: - stadiul I - caracterizat de nelinite, confuzie i apariia frustrrii (in dividul simte c ceva nu e n regul); - stadiul al-II-lea - caracterizat prin frustare intens i nemulumire; - stadiul al-III-lea - caracterizat prin apatie, renunare i disperare. Fr s fie o entitate clinic precis, burn-out-ul este centrat de trepiedul epuizare fizic i/sau psihic, depersonalizare profesional, atitudine ne -gativ fa de propriile mpliniri. Toate acestea apar insidios i sunt accentuate de perioadele de atepta -re excesiv a unor schimbri, de numrul prea mare de concursuri, avnd drept rezultat doar un grad mic de promovare profesional, de surmenajul socio-profesional sau de dificulti pecuniare majore. Am insistat asupra descrierii clinice a sindromului de BURN-OUT (epuizare profesional) pentru c ni s-a prut uimitoare asemnarea condiii -lor favorizante cu ceea ce i se ntmpl medicului romn contemporan. De altfel, depind sfera supoziiilor teoretice, am fcut un studiu activ (F.Tudose, G.Cociorva, A.Niculi, 1997) printre medicii unui mare spital bucuretean, iar rezultatul vorbete de la sine. 40% aveau cu certitudine suficiente elemente pentru diagnostic. Drama este cu att mai mare cu ct gru -pele de profesioniti cele mai afectate erau cele care se aflau n intervalul 2540 de ani, reprezentnd aproape 80% din numrul suferinzilor. Rezultatul este dramatic i paradoxal deoarece naintarea n vrst ar presupune un grad firesc de uzura biologic i psihologic i nu vrsta marilor acumulri, cea a viselor i a speranelor, lat c cei al cror orizont de ateptare a fost limitat postdecembrist i a permis o adaptare la un nivel funcional mediocru s con -tinue s funcioneze fr prea mari probleme ntr -un sistem medical inerial care, de altfel, nu s-a schimbat aproape deloc.
204
Aspecte 205
ale
comunicrii
cu
pacientul
Prin natura lor, femeile consult mult mai des medicul dect brbaii i, tot prin natura lor, ele sunt mult mai bune comunicatoare (Cristian OS). Relaia medic-pacient nu trebuie niciodat forat, la fel cum nu tre -buie niciodat simplificat. Este bine ca aceast relaie s fie ct mai neutr, ct mai obiectiv, cu acordarea unui respect deplin bolnavei i suferinei sale. Bolnava nu trebuie exploatat n nici un fel i, mai ales, sexual. Dificultatea de a accepta existena unei comunicri diferite cu pacienii diferii ca sex sau ca vrst i tendina spre aa numita comunicare standardizat, care este de fapt un model minimal, puin operant n medicin, are drept consecin o important scdere a calitii actului medical. Nu este un secret pentru nimeni c informaiile epidemiolog ice aduc date diferite atunci cnd este vorba de un sex sau altul i c exist o serie de cutume n care o anumit tipologie feminin, cel puin din punct de vedere psihologic, este postulat. Aceasta conduce la erori i exagerri atunci cnd manifestrile unor boli somatice sunt mai criptice ca n miastenia gravis, lupusul eritematos diseminat, dar i n ceea ce privete tulburrile de conver -sie sau tulburrile somatoforme. Fr ndoial, exist o problem de comunicare, dar i una care se refer la cunotinele profesionale propriu-zise atunci cnd medicul trebuie s abordeze problemele legate de sexualitate sau de zonele genitale ca regiune anatomo-funcional. Cutarea unor explicaii legate de aceast deficien ar necesita o dis -cuie mult prea ampl, care ar depi sensibil limitele acestei lucrri i ale crei coordonate cultural istorice s -ar cantona curent n zona prejudecilor i tabuurilor. Desigur, o astfel de situaie reprezint o barier major n calea atitu -dinilor i practicilor medicale, fie c este vorba de prevenie sau de terapie. De partea cealalt a binomului, n atitudinea pacientei, problemele legate de genitalitate i sexualitate vor fi mereu lsate pe ultimul plan, patologia fiind adesea considerat o pedeaps sau o stigmatizare. La aceast concepie contribuie adesea atitudinea medical precum i pseudoetiologia sau etiologia ndoielnic a tulburrilor ce afecteaz sfera genital, n care foarte muli me -dici, evident de ambele sexe, i proiecteaz complexele. Medicii cu care pacienta ar trebui s fie cel mai adesea n contact, pentru patologia specific feminin, sunt medicul de familie, ginecologul i psihiatrul. Aceste trei
206
categorii de specialiti ar necesita din aceast cauz o formare s uplimentar, care n momentul de fa, evident, nu exist. Urmtoarele observaii din dou mari centre universitare ne confirm ideologia medieval care mai poate fi ntlnit n clinicile ginecologice. In primul caz, cel al unui cadru medical cu o inflama ie pelvian, se cerea externarea i transferul la clinica de psihiatrie pentru c bolnava era i toxicoman, iar apariia unei afeciuni genitale de acest tip ar fi fost ceva aproape de la sine neles i, n consecin, ceea ce trebuia tratat ar fi fost dependena de drog. n al doilea caz, petrecut de asemenea ntr -un mare ora universitar, obstetricienii din dou clinici diferite au refuzat s primeasc o parturient infectat cu HIV, creia trebuia neaprat s i se fac operaie cezarian, mo -tivul obscur fiind declanarea unei epidemii sau pur i simplu teama de in -festare a medicilor i a personalului de ngrijire. Comentariile sunt de prisos i acestea nu ar face dect s justifice care este motivul pentru care ntr-un mare spital general, cu zeci de clinici, solicitarea serviciului de psihiatrie de legtur este deosebit de redus (pe ultimul loc) din partea clinicilor de ginecologie. Este de reamintit faptul c, pe plan mondial, psihiatria de legtur apare cel mai frecvent solicitat n clinicile ginecologice, iar colaborarea dintre psihiatru i ginecolog este adesea o constant. De asemenea, este mai uor de explicat n acest context de ce msurile de protecie fat de afeciunile cu transmitere venerian obinuite gsesc un att de slab rsunet n marea mas a populaiei, atta timp ct medicii i asis -tentele nu cred n ele. Orice individ va face asocierea ntre latexul mnuii chirurgicale, considerat o protecie ineficace, i cel, mult mai subire, al pre -zervativului. Comunicarea involuntar a unui dublu mesaj, n acelai timp pozitiv i negativ, are un efect catastrofal asupra receptorului: n cazul nostru, pacienii. Tot de mesajul ineficient ine i situaia deosebit n care majoritatea femeilor din Romnia nu folosesc metode moderne de co ntracepie, dei 85% dintre ele le cunosc. 250 de mii de romnce au apelat la avort n 1999, iar o femeie din Romnia are pe durata vieii 3, 4 avorturi n timp ce n rile apusene media pe femeie este mai mic, de 1. Pentru o mai bun nelegere a problematicii de care ne ocupm, dorim s rememorm mpreun cteva concepte simple i, tocmai de aceea, att.de des ignorate:
Aspecte 207
ale
comunicrii
cu
pacientul
Sexul este fundamental biologic. El se manifest prin caracteristici determinate (fizic, genetic i hormonal) care servesc la diferenierea femeii de brbat. n mod obinuit, sexul nu se poate schimba. Genul se nva, este cultural, dobndit. Oamenii nu se nasc cu un anumit gen, ci dimpotriv, genul rezult din dobndirea de -a lungul vieii, n special n copilrie, a unor norme/caracteristici. Genul const n caracteristicile i rolurile care difereniaz femeia de brbat. Exist norme impuse de societate pentru ambele sexe. Genul include sim -bolurile, valorile i comportamentele predeterminate, asociate fiecrui sex. Genul reprezint, deci, o construcie social. Genul este cel care ne spune, n diverse moduri, ceea ce ar trebui s fim n societate. Valoarea i cunotinele despre gen sunt diferite n culturi i ge -neraii diferite. Aceste carac teristici devin att de interiorizate, nct nici nu mai sunt percepute ca atare, ca o construcie exterioar. Ele ne modeleaz atitu -dinile i opiniile despre ceea ce este feminin i masculin, cine este femeie i cine este brbat n plan comportamental. Aa cum exist caracteristici diferite pentru femeie sau brbat, tot aa exist comportamente acceptate pentru fiecare sex. Aceste comportamente acceptate se numesc roluri de gen. Att femeile, ct i brbaii sunt limitai n ceea ce privete comporta -mentul, responsabilitile i opiunile lor n via, din cauza rolurilor i res -ponsabilitilor care le sunt impuse de cultura creia i aparin. Medicii ar trebui s recunoasc faptul c rolurile impuse de gen i de relaiile care rezult din rolurile de ge n, reprezint pentru femei adevrate obstacole. Rolurile de gen ale femeii i ale brbatului au n mod particular conse -cine nefaste n ceea ce privete sntatea genital i practicile contraceptive. Astfel, sntatea femeii este permanent supus risculu i suplimentar, ea putnd avea sarcini nedorite sau putnd ajunge la avorturi, uneori n condiii periculoase. Modul n care brbatul accept, sau dimpotriv, respinge ideea de planificare familial precum i msurile de protecie au un impact puternic asupra strii de sntate a partenerei. Dac medicii in cont de rolurile de gen i relaiile lor, atunci ei sunt capabili s ofere pacientelor opiuni care sunt ct mai apropiate de situaia lor particular.
208
Normele sociale, ignorana i, mai ales, prejudecile mpiedic femeia s aib un acces complet la sistemul de ngrijiri i s i exercite plenar drep -tul la sntate. Astfel, evaluarea i abordarea femeii n ntregul ei, devine o responsa -bilitate a profesionistului din domeniul medical. Este de datoria acestuia s -i ofere pacientei informaia, dar i sprijinul necesar pentru a face alegeri sn -toase, s i respecte dreptul ei la sntate i dreptul ei la o bun calitate a serviciilor de sntate. Cunotinele despre dezvoltarea sexual i comportamentul sexual devin din ce n ce mai importante pentru meninerea sntii deoarece standardele sociale s-au schimbat. De exemplu, comportamente care pn nu demult erau considerate ca pervertite, acum probabil sunt nc privite ca deviante i n viitor vor fi considerate ca o alternativ acceptabil la activitatea sexual normal. Comportamentul sexual nu mai este un factor important n deter -minarea valorii individului dei exist un interes continuu pentru manifest -rile private i publice ale personalitilor. n general oamenii sunt mai dori -tori de a-i accepta propria sexualitate, recunoscnd c aceasta este doar o faet a personalitii lor. n societatea permisiv de azi, tinerii pot deveni implicai n activit i sexuale de la vrsta de 8 sau 10 ani. Fetele pot fi implicate n a face sex neprotejat pentru a putea deveni parte dintr -un grup sau ca o modalitate de a li se acorda atenie. n prezent doar n Statele Unite exist aproape un sfert de milion de sarcini pe an la adolescente. Dei ele sunt informate despre anatomia i psihologia graviditii, tind s nu integreze realitile pe care le -au aflat n orele de educaie sexual cu felul n care propriul corp funcioneaz. De aceea, dei au fost nvate despre msurile contraceptive nu le aplic serios n practic. Multe refuz s utilizeze contraceptivele deoarece ele nu doresc s-i asume responsabiliti n legtura sexual. Pentru ele, lipsa proteciei este egal cu spontaneitatea n aciune pentru care nu se simt vinovate. ntr-adevr, unele sarcini sunt duse la termen cu scopul de a demonstra c fata este o femeie adevrat. Pentru altele, a avea un copil reprezint un el important, considernd c prin aceasta vor avea asupra cui s -i reverse iubirea. Din pcate, aria responsabilitii este ignorat n aceste cazuri i puine din aceste adolescente se gndesc la aspectul ngrijirii de zi cu zi de care un copil are nevoie.
209
n sfrit, unele fete aleg graviditatea ca pe o cale de a-i pedepsi sever prinii. Debutul vieii sexuale, de obicei, este amnat pn mai trziu n adoles -cen (16-18 ani), fiind mai frecvent la adolescentele tinere. Deseori fata poate s nu fie gata de a se implica n viaa sexual, dar i este fric cci colegii vor rde de ea pentru faptul de a fi rmas virgin. Ca urmare, ea poate dezvolta simptome care s exprime atracia pentru o implicare sexual, dar i teama de aceasta. Ea se poate plnge de dureri de cap, simptome gastrointestinale sau atacuri de anxietate care i permit s se ndeprteze de activitile sociale. Problemele sale pot fi suficient de severe pentru a duce la spitalizare, ns att de ascunse, nct cauza adevrat nici mcar s nu fie suspectat. Consultai n aceste situaii de familiile care vor s tie ce se ntmpl, medicii ofer de regul soluia clasic a mritiului sau, dup un examen brutal al zonei genitale fcut mai mult ca s constate pstrarea virginitii, recomand mai moderna soluie: s-i gseasc i ea pe cineva c este normal". De altfel, proporia adolescentelor care se adreseaz personal medicu -lui de familie este extrem de redus, iar n cea ce privete ginecologul, nu este vorba dect de cazuri excepionale. Acesta este motivul care ne face s revenim n finalul acestui capitol, cu o descriere mai amnunit a felului n care trebuie abordat relaia cu pacienta adolescent. Considerm c nu exist msur preventiv mai important pentru sntatea genital a femeii dect aceast bun relaie cu medicul, stabilit n aceast perioad. Este o cale direct care va permite ulterior o abordare normal a relaiei medic -pacient i se va menine natural pentru tot restul vieii. Pentru perioada cu relaii mai puin sau mai mult permanente, adultul tnr (ntre 20-30 ani), n ultimele dou decenii, bolile venerice au crescut accentuat deoarece muli indivizi au relaii cu mai muli parteneri. Infecia gonococic este cea mai comun, afectnd n 25% din cazuri adolescenii. Chlamidia este o alt boal veneric care este foarte comun, cauznd multe acuze asemntoare cu gonoreea (disconfort, durere, boal inflamatorie pel -vin, sterilitate). Anumite infecii bacteriene, care erau limitate la gur, anus sau organele sexuale acum pot fi gsite i n alte zone , ca urmare a practicrii sexului oro-genital, ano-genital sau genito-genital. Se estimeaz c aproximativ 80% dintre adulii activi sexuali au avut contact cu virusul papiloma -tos uman. Evident, muli nu au dezvoltat o infecie serioas. Iar majoritatea copleitoare a persoanelor nu tiu niciodat c au fost n contact cu acest
210
virus. Cercetrile arat c, frecvent, dac se dezvolt o infecie, ea se va dez -volta n 2-4 luni de la contact i este probabil s dispar n 6-8 luni, fr tratament (spontan). Singura aprare real vine din partea organismului. Se pare c multe sisteme imunologice elimin virusul. Menopauza poate fi definit ca o etap de dezvoltare care implic mo -dificri psihologice i chiar comportament ale, iar interaciunea factorilor psihologici cu cei biologici multiplic reaciile metabolice i neurohormonale. Instalarea menopauzei este un moment psihologic ce necesit mbuntirea conlucrrii ntre medic i pacient, n vederea instituirii unor pr ograme profilactice i a meninerii strii de sntate. Menopauza, cu eliberarea ei de posibila graviditate, poate permite unora dintre femei s se bucure de viaa sexual mult mai mult ca nainte. Dar altele, aflate la sfritul perioadei de procreere, precum i a altor simptome psihice neplcute ale menopauzei: uscciune vaginal, bufeuri cu transpiraie (valuri de cldur), dureri de sni sau de oase pot micora dorina fa de relaiile sexuale. Tulburrile sexuale pot s rezulte i din afeciuni medic ale sau proceduri chirurgicale. Multe persoane se tem c personalul medical le va refuza dac vor vorbi despre problemele sexuale. Este de asemenea important de anticipat astfel de griji i de a le aduce la suprafa. Alte probleme medicale, cum sunt cele legate de chirurgia radical pentru cancer sau afeciuni cu risc cancerigen, pot conduce la absena uteru -lui, vaginului, snului, ceea ce va afecta fr ndoial viziunea asupra propriei persoane. Chirurgia plastic sau protezele au fost folosite cu succ es pentru a nlocui prile lips, dar ceea ce este cel mai important este suportul emoio -nal. Este necesar mai mult ajutor pentru pacientele care sufer astfel de inter -venii pentru a le face s recunoasc continuitatea valorii lor n ciuda schim -brii corporale suferite. Trebuie ajutate s neleag c viaa are aceeai valoare. Pentru a putea ajuta pacienii cu probleme sexuale, personalul medical are nevoie de un sens pozitiv al propriei sexualiti. Este mai practic i confortabil n momentul n care se discut astfel de lucruri s nu existe inhi -biii n aceast arie. Aceasta nu nseamn c personalul medical trebuie s aib activitate sexual pentru a-i ajuta pe ceilali, mai ales atunci cnd a avut un infarct, un cancer, un AVC, nainte de a consil ia pacientul cu probleme sexuale. Profesionistul va fi cu att mai eficient cu ct va cunoate mai mult, iar aceast cunoatere l va proteja i fa de propriile frustrri.
Aspecte ale comunicrii cu pacientul TABELUL 14. ABORDAREA PACIENTEI CU PROBLEME SEXUALE SAU DE
21
REPRODUCERE Fii disponibili pentru pacientele care vor s discute probleme sexuale. Recunoatei posibilitatea unor probleme sexuale rezultate din probleme medicale sau proceduri chirurgicale. Ajut pacienta s verbalizeze aceste sentimente. Dac pacienta este victima unui viol sau incest, adun semnele fizice evi dente i pune-le la dispoziia forurilor legislative. ncurajeaz pacienta s discute despre situaie ct mai complet posibil. ine o nregistrare scris a descrierii fcute de pacient pentru atacatori i pentru eveniment, pentru c pacienta ar putea fi incapabil s-i reaminteasc mai trziu detalii. Ajut -o i urmrete-i ngrijirea pentru a-i diminua tulburarea emoional pe care o triete. Recunoate problemele sexuale asociate procesului reproductiv, infertilita tea, eecul, anomaliile letale, moartea. Pacienta i partenerul necesit aju tor pentru a lupta cu sentimentele lor. Lupt cu propriile credine i sentimente despre sexualitate i comporta mentul sexual. Lectura i urmrirea filmelor poate fi folositoare. Separ standardele tale personale de cele ale pacientei pentru a nu o judeca. Poate n nici un alt domeniu al medicinii respectarea confidenialitii i intimitii individului nu este mai necesar dect n relaia cu pacienta cu probleme genitale.
212
Pentru a pstra confidenialitatea n practica medical modern, n primul rnd fiecare medic trebuie s -i dezvolte deliberat obinuina de a pstra discreia. Confidenialitatea nu nseamn doar pstrarea unui secret mare ocazional, ci indic mai degrab un model zilnic de respect pentru pa -cieni i povetile lor. Aceasta nseamn c discutarea cazurilor cu prietenii, colegii de came -r, soii este n general nepotrivit, chiar i atunci cnd informaiile nu sunt strict personale. Cu att mai mult cu ct aceste informaii privesc genitalita -tea i viaa sexual, domenii care pentru fiecare persoan sunt de maxim intimitate i legate de tabuul ascunderii. Dei medicina este o activitate colegial i clinicienii funcioneaz ca membri ai unor echipe i, prin urmare, ar avea dreptul s discute despre pacieni cu semenii notri consultani i ali profesioniti din domeniul me -dicinii, acest lucru devine o lezare a dreptului la confidenialitate al pacien -tului, atunci cnd discuia se face fr un motiv medical, se refer la aspecte triviale sau pune n discuie statutul socio-economic sau marital al pacientei. Mai mult, uneori, sub acoperirea discuiei profesionale se vorbete despre paciente n lifturi, pe culoarele spitalului sau n alte locur i aglomerate. In spital, prezentarea pacientului la pat este o bun tehnic de predare, dar poate leza confidenialitatea dac toate bolnavele dintr -un salon aud discutndu-se despre viaa personal a pacientului, despre modul n care s -a mbolnvit, despre eventualele intervenii pe care acesta urmeaz s le sufere. Un alt model important de pstrare a confidenialitii este notarea exclu -siv a informaiilor necesare n fia clinic a pacientului. Mai ales n legtur cu informaiile sensibile, cel care n oteaz ar trebui ntotdeauna s se ntrebe dac un anumit exemplu din fi este important pentru ngrijirea pacientului. In unele cazuri, se poate s fie important scrierea unei notie scurte, neutre pentru mprosptarea memoriei, fr a exprima detalii ocante. Medicii trebuie s aib n vedere maximalizarea confidenialitii i, n acelai timp, minimalizarea riscului de acces al altor persoane la fiele medicale i notaiile pe care le fac. Medicii sunt supui adesea unui adevrat asalt din partea uno r teri, pentru a divulga amnunte privind aspecte clinice i nu numai n legtur cu pacienii lor. Sub nici un pretext nu este justificat rspndirea unor astfel de informaii, care este n acelai timp o abatere etic i moral de la profesiunea medical, dar i consecina unui profil profesional fragil, cu lacune. Exist
213
un adevrat asalt al presei pentru informaii privind starea de sntate a unor personaliti publice, dar i privind circumstanele de mboln vire ale acestora, precum i unele posibiliti evolutive. Considerm un comportament anetic orice tentaie a medicului sau psihologului de a oferi astfel de informaii sau, mai mult spus, orice fel de informaii obinute n relaia medic -bolnav. Uneori exist totui situaii n care medicul este obligat s divulge informaii. Cnd apare o astfel de situaie, pacientul va fi informat i medicul se va asigura (sau va ncerca s se asigure) de permisiunea sa. Dac nu reu -ete s obin aceast permisiune, m edicul va explica pacientului c este obligat de lege s ofere aceste informaii organelor sanitare. Diagnostice ca: lues, tuberculoz, HIV, alte boli contagioase, implic anunarea organelor n drept. Va fi mult mai uor s obinem consimmntul pacientu lui dac i se vor oferi bolnavului motivele fundamentale pentru care aceast informare trebuie fcut: contagiozitate, protejarea comunitii etc.
214
atrag adesea atenia i tachinrile, n special fetele din partea bieilor. In acelai fel, bieii sunt adesea iritai de remarci privind vocea lor nalt, acneea de pe fa sau lipsa de cretere n nlime. Adolescenii ncep s contienti -zeze noi sentimente i senzaii i s -i dea seama c au interese noi fa de ceilali. Este ca i cum schimbrile corpului i-au fcut pe ceilali s ia aminte la o persoan nou i plin de nelesuri. Accentul este pus pe creterea contientizrii sentimentelor i a impulsurilor sexuale. Adolescentul este adesea n conflict, ntre dorina de a-i satisface dorinele i restriciile i interdiciile impuse de familie i societate. Atunci cnd imboldul sexual i contientiza -rea ating apogeul, adolescentul se simte pe de o parte frustrat i, pe de alt parte, se lupt pentru autocontrol. Aflat n situaia de a se prezenta prima oar la medic pentru o problem legat de sfera genital, adolescentul se va confrunta cu triri contradictorii dintre cele mai diverse, ruine, team, revolt, disperare, neputin mai ales n momentul n care va bnui c medicul nu va respecta pe deplin confidenialitatea sau c acesta se va comporta ca un aliat sau ca un spion al prinilor lui. Unele observaii nepotrivite, bagatelizarea suferinelor pacientului, brutalitatea unor manevre sau lipsa de atenie din partea medicului vor fi dureros resimite i nregistrate ca o atitudine simptomatic fa de orice suferin legat de sfera genital. nelegerea nevoii de maturitate a pacientului este o condiie decisiv. Oricnd este posibil trebuie inclus i adolescentul n luarea deciziilor car e privesc ngrijirea i tratamentul su. Trebuie, de asemenea, s i se explice procedurile ct mai complet posibil, pentru a preveni anxietatea sa. De ase -menea, el trebuie informat despre progresele survenite n tratamentul su. Situaia familial din copilrie are o legtur important cu comporta -mentul adolescentului. Dac prinii au comunicat ntotdeauna prin amenin -ri, adolescentul poate rspunde printr -o inhibare sever a aciunilor sale. Aceasta poate rezulta din aplicarea attor restricii nct dependena de alii i nevoia de a fi aprobat vor rmne problema ntregii sale viei. Adolescen -tul care se afl ntr-o astfel de situaie poate transfera ostilitatea de la prinii si la societate n general. n familiile n care prinii au fost incon secveni, indifereni i care n-au dat destul atenie copiilor lor, nu i -au nvat nimic despre disciplin sau respectarea ordinii sociale, adolescentul poate avea dificulti n a lua decizii, poate avea dificulti n ceea ce privete autocon -trolul sau acceptarea cu greutate a oricrei autoriti. Atitudinea parental va
215
fi identificat ori de cte ori este posibil de ctre medicul sau psihologul aflat n situaia de a examina un adolescent. Cnd prinii sunt temtori i rezisteni fa de schimbri, pot descuraja orice exprimare liber a personalitii sau pot sftui adolescentul s nu se aventureze n ntreprinderi noi, dificile i importante. Aceasta poate conduce la un conflict ntre dorina adolescentului de a fi independent, i n acelai timp, teama de a -i asuma responsabilitatea. Copiii care sunt protejai excesiv i nconjurai cu dragoste sunt ferii de majoritatea responsabilitilor i mpiedicai s participe la luarea deciziilor. Cnd devin contieni de lipsa lor de experien, evitnd rezolvarea proble -melor obinuite, devin iritai i depresivi. Ei simt c nu primesc ceea ce li se cuvine. Anxietatea este att de mare, nct nu sunt n stare s fac nimic, adesea se las de coal sau nu reuesc s continue ceea ce ncep i fac foarte puine lucruri, pierznd timpul fr rost. Adolescenii sunt nclinai spre sentimente intense de dragoste, prin care o alt persoan devine obiect de adulaie. De obicei, obiectul iubirii este cineva care este admirat n secret, mai n vrst, nelept i avnd o anumit dibcie, miestrie sau fiind nzestrat cu caliti deosebite. Adesea se ntmpl ca personalul medical s devin obiect de interes sexual n timp ce pacientul este internat n spital. Tinerii au de obicei fantezii n privina variatelor aspecte ale relaiilor lor, nchipuindu-i mult mai mult dect situaia real. Adesea adolescentul interpreteaz un comentariu drgu sau o aciune favorabil din partea cuiva care ar putea s fie obiectul iubirii sal e ca pe un interes sexual deosebit. Se poate ca adolescenta s nu vorbeasc persoanei respective despre sentimentele sale, dar le poate exprima n aciunile sale, spunndu -i anumite dorine, cereri, scriind scrisori pline de afeciune sau vorbind cuiva de aceeai vrst despre dorinele sale secrete. El chiar poate avea n vedere planificarea unor momente pentru intimitate fizic cu persoana idolatrizat. Obiectul interesului" trebuie s sesizeze mica erotomanie a pacienilor i s le arate c este vorba doar de o fantezie. n acelai timp, situaia real a relaiei trebuie s fie prezentat cu blndee, ntr-un mod care s confirme statutul adevrat al acesteia. Psihologul se afl adesea, n cursul consultaiei sau al terapiei frecvente, la aceast vrst, n centrul interesului sexual al adolescentului sau adoles -centei, capacitatea mai mare de nelegere a acestuia i tolerana fiind luate adesea drept atitudini mutuale de acceptare a acestui interes.
216
TABELUL 15. CTEVA REGULI ALE ABORDRII MEDICALE A PACIENTULUI ADOLESCENT Nu impunei propriile voastre standarde, credine sau valori adolescentului. Nu-i facei moral! Este mai bine s-1 lsai pe el singur s-i aleag opiunile, acceptai ceea ce el are de spus i exprimai-v aprobarea sau dezaprobarea fr a deveni defensivi. Recunoatei problemele care exist fr a deveni ns judectori. Recunoatei problemele adolescentului care decurg din interaciunea mo -delelor familiale. Nu ameninai cu retragerea sprijinului vostru psihoemoional i profesio -nal, forndu-1 s-i triasc viaa n conformitate cu ateptrile prinilor si. n schimb, ajutai-1 s-i evalueze propria sa poziie n raport cu cea (evaluat i de prinii si; dai -i curajul s discute despre aceast faet cu acetia. Ludai-1 i ncurajai-1 cnd ia decizii independent. Artai -v sprijinul. Tratai adolescentul cu demnitate i respect. Nu -i desconsiderai ideile, prietenii sau relaiile romantice. Tratai dificultile sale cu seriozitate. Nu-i atragei atenia asupra hainelor sale, coafurii sau preferinelor pentru anumite mncruri. Evitai discuiile cu privire la faptul c succesul academic este singurul care merit strdania n via. ncurajai activitile fizice care diminueaz tensiunile i anxietatea. Evideniai caracteristicile individuale pozitive. Nu privii comportamentul adolescentului normal ca i cum totui el este anormal. Stabilii limitele care sunt corecte i ntrii -le. Trebuie recunoscute ne voile speciale ale adolescentului, dar cu o singur condiie i anume aceea de a preveni comportamentul antisocial i de a ncuraja autocontrolul. Aju tai-1 s-i canalizeze energia constructiv n cadrul limitelor prescrise. Chiar dac ei v plac sau nu, ncercai s recunoatei sincer fa de dum -neavoastr niv propriile temeri, insecuriti, anxieti, cderi i nu le transmitei pacientului adolescent. Dac nu v place cu adevrat i nu v intereseaz problemele adolesceni lor, nu lucrai cu ei dac puteai evita acest lucru.
Aspecte 217
ale
comunicrii
cu
pacientul
Probleme deosebite n ceea ce privete relaia cu adolescentul a medicului se ridic n cazul n care medicul trebuie s i comunice acestuia un diagnostic grav sau de boal cronic care va necesita tratament toat viaa (diabet, epilepsie, etc.). Reaciile adolescentului pot fi deosebit de grave, iar printre acestea se afl tentativa de suicid, mult mai frecvent dect la adult. Demitizarea bolii, empatia medicului, susinerea psihologic c lar sunt tot attea metode de prevenie a acestui tip de reacie. Mai trebuie notat faptul c adolescenii sunt mult mai predispui la dezvoltarea unor reacii de tip hipocondriac, a tulburrilor de tipul dismorfofobiei i a nosofobiei. De aceea, se recomand o atitudine direct i deschis din partea medicului, n care s fie evitat orice ambiguitate i orice posibilitate de a crea fantasme ale bolii adolescentului.
218
este ateptarea sincer, dar nu dus dincolo de limita iraion alului, de apariie a unui progres n domeniu. De altfel, mai mult ca niciodat, istoria ultimelor cinci decenii a con -semnat rezultate spectaculoase n multe dintre bolile considerate ca lipsite de orice speran. nainte de a comunica un diagnostic presu pus nefast, orice medic trebuie s-i revizuiasc propriile cunotine despre respectivul dome -niu precum i felul n care el a procedat n cazuri similare. n comunicarea sa cu pacientul, o alt dificultate este ridicat de traducerea limbajului profesional ntr-o explicaie pe nelesul pacientului si la limita suportabilitii acestuia. Nu o dat, o serie de specialiti transmit un dublu mesaj, unul adresat pacientului criptat i ambiguu, altul adresat medicului de familie i altor specialiti clar i t ranant, transferndu-le sarcina de a comunica vetile rele. Unii se ascund n spatele unei mai vechi credine c pacienii, tiind c sufer de o boal fatal, vor considera c sunt o povar pentru mai multe persoane i i vor pierde sperana de a fi vin decai. Se crede c ei vor considera c boala va provoca schimbri extraordinare asupra calitii vieii lor, iar viaa va fi irosit n zadar, deoarece nu mai au pentru ce s triasc", n ultimii 30 de ani au existat remarcabile schimbri ale acestor co ncepii. Este cunoscut acum c pentru enorma majoritate a oamenilor cea mai acut dorin este de a cunoate diagnosticul i de a avea cteva cunotine care s le dea speran i ncredere n ei. Baile WF i colab. (2000) arat c n situaia bolilor grave sau cu prognostic rezervat trebuie respectat algoritmul din figura 2. O practic depit, n primul rnd pentru c lezeaz dreptul la confi -denialitate al pacientului este aceea a informrii mai nti a membrilor fami -liei despre diagnosticul grav i a transferrii deciziei acestora, care -i comunicau sau nu pacientului. Un studiu recent fcut de Kim MK i Awi A (1999) asupra unui lot de pacieni cu cancer laringian sau cerebral a artat c 81% nu doresc s fie nimeni n afar de medic atunci cnd se co munic diagnosticul grav. Numai 65% din pacieni au discutat cu alii despre boala lor. Ei prefer ca diagnosticul s le fie comunicat simplu i direct, iar medicii cei mai buni au fost considerai cei cinstii, ateni fa de ei sau plini de compasiune. Este interesant de subliniat faptul c trei sferturi din subieci nu doresc s fie atini sau mbriai atunci cnd li se dau veti rele. Chiar i persoanele n vrst doresc s afle direct de la medic atunci cnd este vorba de un diagnos -
219
tic grav cum ar fi cel de cancer, iar acest lucru s fie spus cu claritate (Noone I, Crowe M, Pillay I, O'Keeffe ST, 2000). Unii pacieni doresc ca la comunicarea unor veti rele s participe soul sau alt membru al familie, iar aceast dorin trebuie ntotdeauna respectat deoarece ea uureaz enorm sarcina medicului. Exist i cazuri n care incapacitatea pacientului de a lua decizii sau imposibilitatea lui de a nelege despre ce este vorba ne poate conduce la o discuie cu familia sau alte persoane apropiate, aa cum se ntmpl de exemplu n psihiatrie. Nimic nu este mai grav dect lipsa empatiei i a cldurii omeneti, a capacitii de rezonan a medicului n faa suferinei.
FIGURA 2. Paradoxal, unii medici consider drept neprofesional emoia i tensiu nea pe care comunicarea unei veti rele le -o provoac. Weber M, Werner A, Nehring C, Tentrup FY (1999) consider c pentru comunicarea vetilor rele trebuie respectate unele condiii cum ar fi: > Pregtirea cu grij a contextului fizic n care se va desfura ntl nirea sau consultaia - primul pas n efectuarea comunicrii vetilor rele este pregti rea medicului pentru ntlnire i alegerea aceasta nseamn ale -
220
gerea unui moment mai linitit, pentru aceasta. Dac bolnavul se afl fn spital, aezai-v pe patul pacientului, dar nu v gr -bii s v ridicai imediat ce ai terminat de vorbit sau de rs -puns la ntrebri > Explorarea cunotinelor i suspiciunilor pacientului n le gtur cu boala sa > Transmiterea informaiei n cantiti mici i pe ci diverse clinicianul trebuie s aib cunotine despre dificultatea situa iei i s ajusteze forma prezentrii bolii i a problemelor care decurg din aceasta, n funcie de sprijinu l emoional de care pacientul are nevoie. > S rspunzi sentimentelor pacienilor este potrivit exprimarea prerii de ru pentru durerea pacien tului. Medicul i poate arta implicarea nu numai prin expresii verbale, dar i printr-o atitudine non verbal de solidaritate, cum ar fi un bun contact vizual meninut permanent, atingerea minii pacientului. > S stabileti un contact pentru viitor s comunici veti rele nu este un eveniment punctual care se desfoar cteva zeci de minute, dup care poi abandona pa cientul. Comunicarea evenimentelor negative este un proces care se ntinde de-a lungul mai multor vizite i presupune cel puin cteva ntrevederi. In multe cazuri, vetile rele se dau n perioada terapiei intensive, n timpul curei sau a remi siei lente. Uneori eti obligat s comunici c terapia nu influeneaz cursul bolii, fiind un tratament ineficient care va face s reapar simpto me grave. Rspunsul emoional al pacienilor este foarte intens, dar i foarte dife -rit. Unii sunt foarte calmi, chiar reci, interesndu-se n totalitate de detalii tehnice. Aceast reacie (sau lipsa reaciei) este o adevrat supap care permite eliberarea de anxietate a medicului, cu ajutorul creia el ajunge la concluzia c pacientul se comport excepional d e bine. Oricum, un calm ex -trem sugereaz c persoana nc nu a neles vestea sau nu se poate conec -ta" emoional la ceea ce a auzit. Ali pacieni arat ostilitate i suprare. Pacienii pot face comentarii suprtoare pretinznd c medicul le-a schimbat diagnosticul sau conside-
220
gerea unui moment mai linitit, pentru aceasta. Dac bolnavul se afl n spital, aezai-v pe patul pacientului, dar nu v gr -bii s v ridicai imediat ce ai terminat de vorbit sau de rspuns la ntrebri > Explorarea cunotinelor i suspiciunilor pacientului n legtur cu boala sa > Transmiterea informaiei n cantiti mici i pe ci diverse clinicianul trebuie s aib cunotine despre dificultatea situa iei i s ajusteze forma prezentrii bolii i a problemelor care decurg din aceasta, n funcie de sprijinul emoional de care pacientul are nevoie. > S rspunzi sentimentelor pacienilor este potrivit exprimarea prerii de ru pentru durerea pacien tului. Medicul i poate arta implicarea nu numai prin expresii verbale, dar i printr-o atitudine non verbal de solidaritate, cum ar fi un bun contact vizual meninut permanent, atingerea minii pacientului. > S stabileti un contact pentru viitor s comunici veti rele nu est e un eveniment punctual care se desfoar cteva zeci de minute, dup care poi abandona pa cientul. Comunicarea evenimentelor negative este un proces care se ntinde de-a lungul mai multor vizite i presupune cel puin cteva ntrevederi. n multe cazur i, vetile rele se dau n perioada terapiei intensive, n timpul curei sau a remisiei lente. Uneori eti obligat s comunici c terapia nu influeneaz cursul bolii, fiind un tratament ineficient care va face s reapar simpto me grave. Rspunsul emoional al pacienilor este foarte intens, dar i foarte dife -rit. Unii sunt foarte calmi, chiar reci, interesndu -se n totalitate de detalii tehnice. Aceast reacie (sau lipsa reaciei) este o adevrat supap care permite eliberarea de anxietate a medicului, cu ajutorul creia el ajunge la concluzia c pacientul se comport excepional de bine. Oricum, un calm ex -trem sugereaz c persoana nc nu a neles vestea sau nu se poate conec ta" emoional la ceea ce a auzit. Ali pacieni arat ostilitate i supr are. Pacienii pot face comentarii suprtoare pretinznd c medicul le-a schimbat diagnosticul sau conside-
Aspecte 221
ale
comunicrii
cu
pacientul
rnd c acesta i-a minit. Ei pot ntreba de ce spitalul nu este mai eficient?" sau de ce nu li s-a spus mai devreme c sufer de o boal att de grav". De asemenea, ei pot exagera mult importana celor cteva zile care au fost necesare pentru precizarea diagnosticului sau pentru organizarea planului terapeutic, susinnd c aceasta le-a adus un prejudiciu major. n acest caz, este bine s cunoatem c pacientul are o fire cu potenial ostil i s ncercm s minimalizm i s explicm nc o dat cum se face diagnosticul i cum se stabilete terapia. Putei spune tiu c aceasta este o veste suprtoare. V neleg sentimentele i vreau s v ajut". Unii pacieni vor combina furia cu negarea, luptnd mpotriva diagnos -ticului i cernd o a doua opinie. Medicul va trebui s ajute pacientul s obi -n i o alt prere - Cred c este o idee bun, v gndii la cineva?" ngrijirea pacienilor bolnavi de cancer continu s rmn un domeniu foarte dificil n activitatea medicilor. Cel mai indicat mod de depire a barierelor n comunicare este evitarea aa numitelor adevruri pariale, adic transmiterea unor mesaje incomplete i reducerea distanei emoionale. n discuiile cu aceti pacieni este important s comunicm ntotdeauna planul tratamentului de urmat, chiar dac remisia sau vindecarea este imposibil. Acest plan trebuie s fie specific nevoilor pacie nilor i trebuie avut n vedere n permanen meninerea contactului vizual. Trebuie s asigurm ntotdea -una pacientul, spunndu-i de exemplu: Nu conteaz ce se ntmpl, fac tot posibilul s fie bine... Nu v voi abandona". Vreau s tii c voi fi n continuare disponibil. M putei suna oricnd dac avei probleme sau ntrebri. Voi reveni la dumneavoastr ori de cte ori va fi nevoie". Voi face tot posibilul n cazul dumneavoastr pentru a v simi ct mai confortabil posibil. Avem medicamente bun e pentru a v ajuta dac vrei, dar trebuie s cooperm ntotdeauna". Comunicarea de veti rele este o situaie medical, dar i terapeutic, n care medicul se afl de multe ori i, fr o pregtire de specialitate, va fi supus unor erori sistematice care vor scdea mult din calitatea actului me -dical. Nimic nu distruge mai mult imaginea medicului n raport cu pacientul su dect disperarea i anxietatea acestuia din urm. Toate aceste conside -rente au condus o serie de instituii medicale s introduc n curriculum-ul celor care se pregtesc pentru specialiti medicale, cursuri i seminarii pentru
222
transmiterea vetilor rele (Garg A, Buckman R, Kason Y, 1997; Walsh RA, Girgis A, Sanson-Fisher RW, 1998; Vaidya VU i colab., 1999). Utilitatea lor a fost de necontestat att pentru medici ct i pentru pacieni i, de aceea, considerm c orice program privind comunicarea cu pacientul trebuie s abordeze i acest dificil capitol (Tudose F, Badea M, 2000). TABELUL 16. REGULI N COMUNICAREA VETILOR RELE Stabilii un moment ct mai puin dureros pentru pacient. Comunicai vestea personal, nu prin telefon. Alocai un timp adecvat pentru discuia n care se vor comunica vetile. Folosii un limbaj simplu i clar. Evitai tentaia de a minimaliza o problem. Asistai starea emoional a pacientului. Exprimai preri de ru pentru ce i se ntmpl pacientului. Continuai discuia. Urmrii sentimentele pe care pacientul le are dup ce a primit vetile rele. Reasigurai pacientul c i n continuare suntei disponibil cu tot ce v st n putere. Comunicai planul de ngrijire, dar nu promitei o vindecare.
223
Mai nti ncercai s stabilii contactul vizual. Pronunnd numele persoanei sau atingerea braului v poate fi de ajutor. TABELUL 17.
Cnd pacientul v nelege cu mare greutate, modificarea modului dvs. de a vorbi pot fi de ajutor. ntotdeauna facei mesajul mai clar. Folosii propoziii scurte, simple. Nu folosii mai multe cuv inte dect este nevoie. Vorbii clar. Lsai timp pentru ca fiecare propoziie s fie perceput i neleas. Repetai ce ai spus dac vi se pare c nu a neles. Subliniai cuvintele importante. Dac este posibil, artai obiectul sau persoana despre car e vorbii. ncercai s evitai ntrebrile care pot avea multiple rspunsuri ela -borate. Cel mai bine este s folosii ntrebri la care se rspunde cu ,,da" i nu". O serie de afirmaii pe care familia sau aparintorii le fac despre pa -cient trebuie s atrag ntotdeauna medicului sau psihologului atenia ctre existena acestor tulburri cognitive. Nerecunoaterea locurilor obinuite, afirmarea unor ntlniri cu persoane de mult disprute sau avnd alt vrst dect cea real (de ex., pacientul afirm c este n casa altcuiva, c a venit strbunica i 1-a vizitat, c a trebuit s se duc ieri la serviciu, dei e la pensie de cinci ani). De asemenea, repetarea frecvent a acelorai lucruri sau acuze ntr-un interval scurt de timp sau tendina irezistibil a pacientului de renuna s vorbeasc despre situaia actual i a vorbi despre trecut este un semn c atenia i memoria de scurt durat nu funcioneaz corespunztor.
224
Folosirea multor cuvinte ntr-un sens necorespunztor sau amestecarea lor bizar trebuie de asemenea s orienteze medicul spre diagnosticul de tulburare cognitiv. Chiar dac ceea ce spune pare un nonsens, este impor -tant, ca oricnd e posibil, s-1 ascultai i s-i artai c suntei interesat. n acest timp fii atent la ce gndete urmrind elemente non -verbale - tonul vocii, limbajul trupului, expresiile faciale. Uneori chiar dificultatea n iniierea i meninerea conversaiei este suficient pentru orientarea diagnosticului. Se recomand pruden i tact din partea medicului aflat n contact cu un astfel de bolnav pentru c sublinierea deficitului cognitiv sau comunicarea direct a diagnosticului de demen poate declana o reacie catastrofic. Comunicarea cu astfel de pacieni, dar atenie, i cu majoritatea pacienilor vrstnici, este un adevrat exerciiu de virtuozitate profesional.
Aspecte ale comunicrii cu pacientul FORMULAR PENTRU OBSERVAREA I EVALUAREA COMUNICRII I. Impresia general: Evaluai astfel: f. bun = 4, bun = 3, nu prea bun = 2, proast = 1 Empatie 4 Respect 4 Onestitate 4 II. Comunicarea verbal 1. Salutul 2. Tonul vocii 3. Cine a vorbit mai mult? ^^j+
1 i iii] n i i t \t 1 \Kl t n i i l f i '
225
3 3 3
2 2
1 1
Da D Potrivit Medicul
fc-
Nu D Nepotrivit Pacientul
M-,
^^
informaiile? 5. Cum a fost ncurajai pacientul s vorbeasc i s ntrebe? , R Cum a rspuns medicul la ntrebrile pacientului? de laud verdicte 7. Cum s-au formulat explicaiile? 8. Ce limbaj s-a utilizat? 9. Cte opiuni s-au oferii? 10. A verificai medicul percepia i nelegerea explicaiilor? 11. A fost stabilit urmtoarea consultaie?
'~~~
Pzitive, a cuvinte dure.Q clar D prea detaliat D pentru nivelul de nelegere simplu tehnic suficiente D insuficiente D Da D Nu D Da D Nu D
226
III. Comunicarea non verbal: 1. Limbajul corporal-postura 2. Ascultarea cu atenie 3. Contactul vizual 4. Zmbetul, expresia feei 5. Oferirea unui ajutor concret 6. Timpul acordat 7. Atitudinea i gesturile potrivite 8. ndeprtarea barierelor externe DaO DaD Da G DaD Da a DaD DaD DaD Nu Nu Nu Nu Nu Nu D Nu D Nu
Capitolul 6
1.
Funcia medicului de a ngriji, de a ameliora suferinele bolnavului i uneori de a le vindeca chiar este u na din cele mai vechi n istoria umanitii. Antropologul englez Frazer GJ a putut demonstra c anumite practici referitoare la starea de sntate s -au perpetuat n colectiviti din generaie n generaie i pot fi regsite n mod universal la toate popul aiile umane. Colectivitatea, avnd anumite reglementri ale vieii sociale, desemna din snul ei, pe cel ce era posesorul formulelor curative i furnizorul de produse naturale sau poiuni considerate ca avnd valoare terapeutic. Aceast funcie avea adeseori un caracter sacru, iar cei chemai s -o ndeplineasc aparineau uneori acelorai familii, aa cum se ntmpla n Epidaur. Prescrierea unui remediu avea drept consecin o schimbare. Medicina hipocratic, egiptean, chinez remarcaser efectele benefic e, uneori speci-
228
fice ale plantelor asupra unor anumite simptome sau tulburri de comporta -ment. nc din antichitate, medicii indieni cunoteau virtuile frunzelor de rawolfia ca hypotensive i ca sedative, iar opiumul i derivaii si au o lung istorie terapeutic. Medicamentul concretiza schimbarea n bine i constituia garania con -tinuitii actului terapeutic nceput n momentul consultaiei. In mod clasic, bolnavul i ncredina suferinele medicului n cadrul unei convorbiri apropiate, intime, iar medicul era privit ca vraci i ca mag n acelai timp, deoa -rece tia tot ce se petrece n adncul fiinei lui, nu doar ascultndu-1 ci i palpndu-1, ciocnindu-1, ascultndu-i inima i pieptul (Punescu-Podeanu A). Putem spune fr teama de a exagera n acest sens, c remediul propus avea o funcie psihoterapeutic (fenomen pe care astzi l numim efectul placebo). Toate aceste lucruri subliniaz c nc de la nceputul medicinei au existat medicamente active i placebo i c prescrierea medicamentului a ocupat dintotdeauna un loc fundamental n relaia medic -bolnav. Farmacopeea modern dateaz de la mijlocul secolului XIX, iar industria farmaceutic este produsul secolului XX. Dezvoltarea acesteia este uria, iar conotaiile economico-sociale ale medicamentului n lumea contemporan, n special n cea occidental sunt enorme. Dincolo de funcia sa terapeutic, medicamentul a devenit un obiect social i economic conside -rabil de care trebuie s inem cont n mare m sur, n mod egal pe plan psihologic i psihopatologic. Adesea, medicamentul a devenit simbolul nivelu -lui de via dintr-o ar. Cu acest titlu, el poate fi considerat, pe drept cuvnt, drept un factor de progres. Cu toate acestea, trebuie reinut c pop ulaia unei ri mari consumatoare de medicamente nu este i populaia cea mai bine ngrijit (Reynaud P, 1966). ntre mit i realitate, medicamentul n general i n special acela de sintez, a schimbat faa lumii (Percek A, 1985).
229
numr de parametrii psihologici, psihodinamici, sociologici i nemaiavnd multe n comun cu dimensiunea fizico-chimic. La om, medicamentul are o aciune binar, medicamentoas i psihologic, eficacitatea sau ineficacitatea substanei chimice fiind clar legat i de ideea c aceast eficacitate exist. Orice medicament este n acelai timp de dou ori activ, asupra creierului prin aciunea sa chimic, asupra celulelor nervoase i prin imaginea psihologic care i corespunde (Chauchard P, 1966). n opinia lui Besancon G (1999) trebuie evocate: imaginile externe ale medicamentului, imaginile interne ale medicamentului, imaginea medicamentului n relaia terapeutic i binene -les n problema efectului placebo.
230
etc.) ncurajeaz ideea c medicamentul este un produs ca oricare altul, favoriznd tendina rspndit n prezent la automedicaie. In ceea ce privete medicul, el este informat i solicitat de mediul publicitar specializat prin reclame direct adresate sau lsate de agenii medicali dup prezentarea produselor farmaceutice. Cu toate c ar putea exista ideea c imaginile medicamentului oferite medicilor ar ncerca s furnizeze o informaie tiinific a produsului prezentat, clasa medicamentu -lui, modul su de aciune, indicaiile i contraindicaiile, n realitate, lucrurile sunt diferite. Anunul publicitar este asemntor cu cel adresat tuturor consumatorilor poteniali i vehiculeaz un mesaj simplu, destinat s fie uor de memorat i evocat automat atunci cnd medicul se va afla ntr -o situaie superpozabil. Medicul trebuie s tie c exist un mod simplu i imediat de a nltura un simptom suprtor i c poate gsi c u uurin, la un pre rezonabil, o modalitate de vindecare. Imaginile publicitare din domeniul medicamentului sunt uneori n mod clar contestabile pentru c ele antreneaz o adevrat dezinformare. De exemplu, un antidepresiv este prezentat ntr -un decor marin de vis i anunat drept garant al unei stri afective perfect echilibrate, fr ca n nici un mo -ment s se aminteasc de posibilele efecte secundare care pot s nsoeasc medicamentul. Este clar faptul c, ntre imaginea extern a medicamentului, a a cum este ea difuzat n media, aa cum este ea receptat de ctre utilizator i proprietile sale farmacologice nu exist de fapt nici o legtur, avndu -se n vedere c se insist asupra succesului pe care l va avea medicamentul n funcie de parametri precum culoarea, prezentarea, modul de utilizare, etc. Publicitatea medical, ca ntreaga publicitate, nu ncearc s se adre -seze adulilor maturi i responsabili. Ea ntreine un stadiu infantil folosind o tematic latent de protecie i gratificai e" (Baudrillard). Imaginea publicitar solicit destinatarul s fac apel la dorinele i imaginaia sa. Mecanismul imaginii publicitare care solicit imaginaia creeaz frustrare i senzaia, impresia de lips a obiectului de care n realitate nu are nevo ie. Imaginile publicitare mobilizeaz un anumit numr de afecte: senti -mentul patern, matern, dependena infantil, sentimente legat de natur, ero -tice etc.
231
Problema imaginii externe a medicamentului intereseaz n mic msur medicul, dar ntr-o important msura psihologul, mai ales pe cel din domeniu] reclamei i sociologul.
5. EFECTUL PLACEBO
Cuvntul placebo" reprezint forma -- la viitor - a verbului latin placeo/plcere i poate fi tradus stricto sensu prin: voi plcea" sau, mai liber, voi fi plcut" (agreabil). Cuvntul Placebo are sensul de agreabil, plcut- n sens de promisiune- i deci poate defini ateptarea unui bolnav -
232
cruia i se d un medicament - la aciunea util, plcut a acesteia (Bradu lamandescu I i Necula I, 2002). Termenul de Placebo este menionat abia n secolul XVIII n sensul actual (Kroneberg - 1986). Efectul placebo" se refer la modificrile obiective sau subiective ale strii unui subiect cruia i se administreaz un placebo" fn.n. substan -martor folosit n Farmacologia clinic) - Delay J i Pichot P (1962). Prin extensie, atunci cnd se administreaz un medicament activ, termenul sem -naleaz diferena dintre modificrile constatate i cele imputabile aciunii farmacodinamice a produsului. Martini (1932) fundamenteaz noiunea de efect placebo", dnd curs unor productori de medicamente care doreau o evaluare corect a aciunii farmacodinamice a noilor preparate medicamen -toase - verum i delimitarea de influenele sugestiei studiate cu preparate inactive, denumite placebos. ncercnd o delimitare semantic a noiunilor din domeniul factorilor pshihologici care nsoesc actul terapeutic, Ionescu G (1985) propune urmtoarea definiie operaional: Efectul placebo cuprinde ansamblul manifestrilor clinice care apar I un bolnav sau persoana sntoas creia i s -a administrat, n scop terapeutic sau experimental, o substan neutr din punct de vedere farmacodinamic" . Autorul face distincie ntre fenomenul placebo i efectul placebo, artnd c primul se refer la ansamblul modificrilor psihologice i psiho -liziologice pe care bolnavul le prezint n legtur cu utilizarea unei substane placebo. Verall i Del Guidice subliniaz complexitatea fenomenului placebo, care nu poate fi redus la un tip de condiionare particular, la o relaie spe -cial medic-bolnav sau la personalitatea subiectului. Collard (1977) arat c variabilele socioeconomice i de mediu creeaz, prin numrul lor extrem de mare, o dificultate sporit n stabilirea adevratei dimensiuni a efectului placebo. La fel cum n dezvoltarea iniial a copilului, obiectul este investit nainte de a fi perceput, medicamentul aparine experienelor primitive ale majoritii copiilor din lumea occidental, iar puterile lui terapeutice sunt ncrcate cu o greutate fantasmatic considerabil. n acest stadiu, procesele de clivaj continu s funcioneze i medicamentul este acceptat ca fiind n totalitate bun sau respins, sau n totalitate r u. Experienele corective mai apropiate de real nu intervin dect mult mai trziu fr a face s dispar n
Psihologia
233
interveniei
terapeutice
totalitate aceste urme arhaice. Reynaud i Condert ne spun c efectul placebo nu datoreaz nimic aciunii chimice a medicamentului. Date mai recente evideniaz trei mecanisme majore care ar explica apariia efectului placebo: TABELUL 1.
MODELE EXPLICATIVE ALE EFECTULUI PLACEBO Modelul opioid Analgezia indus placebo poate fi anihilat de naloxon (antagonist opioid). Modelul condiionrii reflexe Efectul placebo este datorat condiionrii reflexe unor aspecte exterioare ale medicului (inclusiv halatul alb, gesturile sale) i ambiana cunoscut a cabinetului, etc. (Hrobjartsson i Gozsche) Modelul expcctanei Implicaia pozitiv a speranelor pe care i le pune bolnavul ntr-un medic cu prestigiu sau ntr-un medicament renumit i a unor ateptri concrete asupra unei presupuse aciuni a medicamentului.
Proporia n care se nregistreaz efectele placebo n populaie este, dup opinia celor mai muli autori (Haas, Jeammet, Reynaud Consoli, Lowinger, Dobie, Pichot, Dolly, G.Ionescu, Wieldemann etc.) de circa 30-35%, acest procent incluznd att efectele placebo pozitive, ct i pe cele negat ive. Aceast proporie crete sau scade n funcie de vrsta populaiei (copii i tinerii sunt mai puin placebo-repondeni, cu circa 15 %, fa de btrni), precum i de numrul de administratori (de care efectul este legat printr -o relaie de invers proporionalitate) i de durata administrrii (fatigabilitate terapeutic" -Lasagna, Pichot). In cazul n care ncrederea pacientului n medic i medica -ment este maxim, efectele somatice i psihice ale substanei inactive cu aparen de medicament apar pn la 90% din pacieni (Illhardt, 1988). TABELUL 2. CARACTERELE GENERALE ALE EFECTULUI PLACEBO
substana administrat este inert farmacodinamic efectul este simptomatic durata efectului este, de regul, scurt; instalarea efectului este mai rapid dect a unei substane farmacodinamice active aciune nespecific
234
Printre factorii care determin efectul placebo au fost incriminai, dup Sprriet i Simon, mai ales urmtorii patru: boal-simptomatologia i sindroamele principale care alctuiesc tabloul clinic; bolnavul i personalitatea sa; placebo-ul propriu-zis (proprieti fizice, organoleptice, mod de administrare); medicul. Batterman (1957) a creat i termenul de placebo - reactiv. TABELUL 3.
PLACEBO REACTIV (Janowski i colab.) Indiferent de sex, vrst i inteligen Femeile sunt mai des reactive Cu boli mai uoare (Muller - Oerlinghausen-1986) Persoanele sugestibile PLACEBO-NONREACTIV (Schindel) Rigizi; Extravertii; Agresivi; Cei care elibereaz anxietatea la exterior Un pacient placebo-reactiv poate deveni placebo-non reactiv i invers.
Lange (1987) consider c nu este posibil s se contureze un tip de personalitate legat de comportamentul fa de efect placebo, ci exist o interaciune dinamic: pacient-medicament-medic prin care se realizeaz aciunea placeboului. Unii autori au subliniat o cretere net a efectelor placebo pozitive n cazul medicilor optimiti, fa de sporirea efectelor nocebo", n cazul pesi -mitilor sau scepticilor.,Diferenele dintre rezultatele pe care diveri medici, aplicnd acelai tratament, le obin, sunt dovada aseriunii (formulat de Schaw P cu un sfert de mileniu n urm) potrivit creia nu este nici o ndoial c subiectul va fi vindecat tot att de imaginaia proprie i de ncrederea n sfaturile medicale, ct i de dozele repetate de medicamente" Natura simptomatologiei este n relaie direct cu efectul placebo, fr s existe ns o proporionalitate ntre gravitatea acesteia i responsivitatea la placebo (exist dovezi incontestabile ale eficacitii unor placebo n unele maladii organice grave). In psihiatrie, anxietatea reprezint simptomul cel mai repondent la efectul placebo, ceea ce i-a fcut pe unii autori s susin c placebo este unul din cele mai bune anxiolitice cunoscute ", dei Rickels (1971), ct i ali
Psihologia 235
interveniei
terapeutice
autori, au subliniat c numrul de cazuri n care produsele farmacologice active sunt anxiolitice este de 3-4 ori mai mare. TABELUL 4.
CARACTERISTICILE MEDICULUI IMPLICATE N EFECTUL PLACEBO
POZITIVE
NEGATIVE (medicul anti-placebo, cf. Schindel) Prestigiul - ca rezultant a pregtirii, atestate de titluri care impun respect (profesor, specialist) funciilor administrativ-medicale: director de spital, ef de policlinic, de secie spital, etc. (pentru unii pacieni cu un statut socio-cultural mai redus) rezultatelor practice obinute i vehiculate de pacienii vindecai care le popularizeaz" n faa celor ce urmeaz s fie tratai de medical respectiv. Optimismul terapeutic, inclusiv ncrederea n medicamentul ce urmeaz a fi administrat. Calitile relaionale: cldura uman", atitudinea prietenoas fa de bolna v. Comunicarea explicit referitoare la aciunea medicamentului Autoritatea medicului: acceptat liber de ctre bolnav Lipsa de prestigiu ca rezultant a: - faptului c medicul este la nceputul carierei tensiunilor cu personalul mediu sau colegii care i creeaz atmosfer" insuccese reale sau imaginare popularizate" de unii pacieni
Pesimismul structural, scepticismul Atitudinea rece Lipsa de preocupare fa de bolnav. Indiferena fa de medicamentul pe care l prescrie Autoritatea medicului neacceptat de bolnavul care se simte agresat
Medicina psihosomatic reprezint un teren de mare interes pentru studiul efectelor placebo, att prin numrul mare de subieci placebo responsivi (mai mult de 2/3), ct i prin diversitatea simptomelor care sufer ame -liorri: cefalee, boal ulceroas, afeciuni cardio -vasculare, tulburri sexuale, anorexie. Un alt aspect important, legat de problema medicinii psihosoma -tice, este cel referitor la existena efectelor negative ale medicaiei placebo" (identice n cele mai multe cazuri cu cele ale medicaiei active): somnolen, uscciunea gurii, alergii, erupii, oboseal, grea, tahicardie, oscilaii tensio -nale.
236
TABELUL 5.
CARACTERISTICILE MEDICAMENTULUI IMPLICATE N EFECTUL PLACEBO Noutate Banalitate Administrare parenteral Administrare rectal sau prin injecii Aspect plcut, sofisticat Aspect banal, dimensiuni incomode Gustul medicamentului adesea important, mai ales n Gust neplcut, greos cazul intirii" unor simptome de disconfort psihic. sau neutru Lipsa de Mirosul puternic de doctorie sau de plante Culoarea: miros n strile anxioase: verdele, mai activ dect roul; - n Culoarea alb sau strile depresive: galbenul; - n strile de iritabilitate: cenuie bleu-ul i verdele (Shapiro, 1970)
n nevrozele structurate obsesivo-fobic, ct i n cele cronicizate, efica -citatea medicaiei placebo este mult mai redus dect n cele slab structurate sau de dat mai recent. Precum i n alte circumstane i aici vechimea bolii i abordrile ei terapeutice anterioare joac un rol net asupra efectului placebo. Apariia de efecte placebo n psihozele afective i mai ales n cele schizofrenice a surprins i a dat natere la discuii vii, care au subliniat c i n cazul unor substane psihoactive trebuie luate n consideraie relaia efect -doz, drept inerie terapeutic a unor substane (de exemplu, antidepresivele tri- i tetraciclice). Studii riguroase arat totui diferene semnificative ntre rezultatele medicaiei active i cele ale medicaiei placebo n cazul psihozelor (Davis J, Cole J, 1975). Trecerea n revist a acestor aspecte demonstreaz c studiul efectului placebo poate oferi date deosebit de interesante, dar c apariia lui este cvasi -constant n activitatea terapeutic. Cu toate c n cercetare el devine para -zitar, necesitnd prezena studiilor orb" pentru a -1 exclude, n practica obinuit ntregete de multe ori actul terapeutic. Exist situaii cnd placeboterapia poate fi considerat o adevrat te -rapie care i gsete indicaii precise, cu condiia ca bolnavul s fie ntr -adevr bine investigat i diagnosticat, iar normele etice i morale s fie strict res -pectate.
Psihologia interveniei terapeutice TABELUL 6. INDICAII ALE PLACEBOTERAPIEI Cazurile care beneficiaz de o relaie terapeutic excelent Simptomele bolii nu pot fi tratate cu medicamente active Situaii n care se urmrete sevrajul unui medicament pentru care s -a instalat o dependen psihic Situaii care necesit scderea dozelor unui medicament activ, cu efecte secundare importante (Schreiber) Dovedirea bazei funcionale a unor simptome zgomotoase" (Piechowiak) dup Bradu Iamandescu I i Nica I, 2002
237
238
Numeroi factori sunt incriminai n non-complian". Dintre acetia vom meniona ca principale grupe: factori legai de trirea bolii i de nele -gerea sa intelectual de ctre bolnav; factori legai de relaia medic -bolnav; factori legai de tipul tratamentului; factori legai de anturajul bolnavului. Dintre factorii legai de boal menionm: diagnosticul, gravitatea, mor -biditatea, evoluia, durata, iar dintre cei legai de tratament: existena unor produse cu aciune prelungit, durata tratamentului, numrul de medicamen -te, frecvena crizelor i dimensiunea dozelor, prezena efectelor nedorite. n funcie de natura, severitatea i durata bolii, compliana terapeutic variaz ntr-un mod relativ previzibil.
TABELUL 7. FACTORI LEGAI DE BOAL CARE INFLUENEAZ COMPLIANA TERAPEUTIC Severitatea bolii Teama de amputaii Teama de moarte Evoluia Bolile acute Bolile cronice Teama de complicaii Disconfortul crescut Prognostic sever -evoluie torpid Faze frecvente de acutizare Evoluie foarte grav Implicaiile bolii asupra activitii bolnavului Boli puin invalidante Boli care afecteaz imaginea de sine Boli care afecteaz statutul i rolul social Boli cu rsunet social negativ
Relaia medic-pacient poate fi un factor de cretere a complianei, atunci cnd exist o optimizare a modului de comunicare, anterioar deciziei terapeutice i prezentrii ei bolnavului, dar i un factor cu efect opus, ori de cte ori programul terapeutic este prezentat fr o personalizare", ca un ordin dat de pe o poziie de superioritate. Medicul trebuie s aib n vedere o serie de caliti intelectuale, afec -tive i morale, difereniaz bolnavii nu numai n raport cu problemele diag -nostice ci i - mai ales - cu modul de punere n practic a indicaiilor tera -peutice. Chiar factorii sociali i socio-culturali pot fi adesea implicai n com -pliana terapeutic. Dintre acetia, tabuurile, locul i rolul imaginii medicului n ansamblul social, sntatea ca valoare social sunt cel mai adesea enume -rate.
Psihologia interveniei terape utice TABELUL 8. CALITI PRIN CARE MEDICUL INFLUENEAZ COMPLIANA TERAPEUTIC Exponent al puterii sociale (Raven) - puterea legitimat (statutul su social) - puterea expert (statutul social, amplificat de gradul i nivelul su de pregtire) Prestigiul medicului
239
influeneaz direct proporional - mod explicit - apropierea compliana -exemplificri terapeutic seminarizri ale bolnavului; - puterea informaional (medicul ordine, rceal, deine soluii terapeutice) ierarhizare; distan fa de pacient - puterea coercitiv (limitri comportamentale impuse de medic) - puterea recompensiv (mici indulgene terapeutice n cazul unei bune compliance) TABELUL 9. FACTORI PRIN CARE BOLNAVUL INFLUENEAZ COMPLIANA Nivelul de Tipul de personalitate Preri preconcepute Noncompliana nelegere al al bolnavului (negative) ale bolna- deliberat sau bolnavului vului despre trata- fortuit mentul prescris Recalcitranii Caliti Cu implicaii pozitive intelective (conformitii, optimitii) Blocaj Simulanii Cu implicaii negative emoional (descurcreii", marii anxioi, nencreztorii) Lipsiii de voin instruciuni scrise; avertizare asupra efectelor secundare
Calitile de Caliti instructor ale relaionale medicului fa de bolnav - rbdare, tact; - autoritate
240
autocenzura individului fa de propriile temeri (nbuirea lor) n raport cu ideile grupului - neglijarea sau raionalizarea informaiilor care sunt contrare gndirii grupului.
Psihologia 241
interveniei
terapeutice
n psihiatrie, lucrurile sunt cu att mai complicate, cu ct boala are o semnificaie mai profund pentru subiect, crendu -i un grad de nelinite reactiv care l poate depi pe cel d at de afeciunea ca atare. Evoluia croni c i existena unei patologii reziduale, uneori imposibil de abordat terapeu tic, sunt surse suplimentare de non-complian. Davis relev existena unui raport pozitiv ntre gradul de ncredere pe care bolnavul l are n medic i compliana terapeutic. Acest raport este i mai net atunci cnd terapeutul reuete s scad tensiunea psihic a bolnavului n timpul consultaiei i s expun unele opinii neechivoce n legtur cu boala pacientului. Dup Haynal A i Schulz P (1983), strategiile posibile pentru ameliorarea complianei ar fi urmtoarele: TABELUL 11. Strategii utilizate pentru Randamentul Eforturi necesare din ameliorarea complianei strategiilor partea terapeutului puin important Verificarea modului de compliana a crescut bolnavului puin important Determinarea prospectiv crescut a complianei bolnavului medii Instruirea bolnavului cu privire la mediu boal i tratament medii Modificarea crescut reprezentrilor puin importante Explicarea n detaliu a tratamentului mediu medii Ameliorarea relaiei medic-bolnav crescut Fr s poat fi epuizat, problema complianei rmne de stringent actualitate, fapt subliniat i de datele surprinztoare pe care le ofer studiile experimentale. Astfel, Taggarta, Johnston G i Mc.Devitt O, au demonstrat c priza unic este mai greu acceptat (deci non -compliant) dect priza multipl (trei sau chiar mai multe administrri pe zi), dei aparent lucrurile ar trebui s se petreac invers. TABELUL 12.
FACTORI IMPLICAI DE NATURA PRESCRIPIILOR TERAPEUTICE a) Complexitatea prescripiilor terapeutice. b) Consecinele negative asupra bolnavului, disconfort fizic i/sau psihic c) Eecul anterior al unor prescripii terapeutice similare.
242
Compliana medical este un element esenial n managementul medi -cal efectiv. Doctorii i personalul medical consum o mare cantitate de ener -gie i timp pentru contientizarea de ctre pacienii non -compliani a periculozitii aciunilor lor. Uneori aceste eforturi sunt foarte mici sau nefolositoare, iar consecinele deosebit de grave. Exist o varietate de statistici ale non -complianei" cuprinse n literatura de specialitate. Studiile asupra acestui aspect variaz semnificativ i definiiile interveniilor de succes variaz de la markerii orientai spre rezultat ctre evaluatorii orientai spre proces i de la percepiile subiective ctre cunoatere. La pacienii tratai de hipertensiune, s-a gsit o rat de non-complian" n exces (50%), n timp ce la pacienii cu transplant de cord rata a sczut considerabil - aproape 50% din pacienii bolnavi de inim ntrerup recuperarea cardiac n decursul primului an. O variaie mai mare apare atunci cnd anumite aspecte ale non-complianei" (ex. dieta, fumatul, activitatea) sunt analizate individual. Articolele de specialitate au nregistrat numeroase ncercri de a spori compliana prin oferirea de recompense bneti pacienilor, folosindu -se de o varietate de tehnici de modificare a comportamentului, oferind strategii cognitive i educaionale, folosirea telefonului i a contactului prin scrisori i multe alte intervenii ce s-au dovedit a fi inconsecvent de victorioase. Studiile empirice au artat de asemenea c exist n p acient un conflict ntre deteriorarea calitii vieii i continuarea tratamentului medical, ntre atri -buii i crezurile legate de sntate; ntre credine, ateptri i reprezentrile bolii i tratament; a reieit c viziunea asupra vieii i a morii e ste o trstur predominant n a nelege dac i cum pacienii rspund la regimul trata -mentului. Se sper adesea c ideea de a tri versus ideea de a muri va fi suficient pentru a motiva un pacient s urmeze o indicaie medical. Acest lucru nu este adevrat n numeroase circumstane. Pare mai puin dificil pentru medic s neleag dorina de a renuna a acelor pacieni pentru care viaa a devenit de nesuportat, dar i se va prea complet de neneles s perceap lipsa de compliana a unor pacieni sta bilizai, mai ales atunci cnd acetia se confrunt cu o deteriorare important a strii de sntate, rezultat din noncomplian. Cauzele noncomplianei sunt multideterminate i pot fi nelese, n parte, ca un proces fundamental legat de incontientul i ndividual, a experienei de via i a interaciunii cu medicii. Odat confruntai cu boala, pacienii se bazeaz pe modele vechi de adaptare n ceea ce privete nelegerea, integra -
Psihologia 243
interveniei
terapeutice
rea i planificarea de aciuni viitoare. Unele stiluri adaptative sunt mai efi -ciente dect altele. Dei poate prea paradoxal, lipsa de complian, dei este o alegere maladaptativ, reprezint ncercarea unui/unei pacient/e de a face fa unei situaii pe care o percepe ca fiind cople itoare i nspimnttoare. Din cauza acestor sentimente, pacienii au posibilitatea de a experimenta vulnerabilitatea, frica, dubiul, dependena de alii sau pot evita s devin copleii prin blocarea experienei emoionale, ceea ce are efecte asupra complianei i a lor nii. Reaciile pacienilor la boal, tratament i rezultat sunt adesea o funcie a modelelor lor tradiionale, ce sunt de obicei ascunse att fa de medic ct i fa de ei nii. De multe ori, istoria vieii pacienilor i cea a fa miliilor lor are o serie de indicii despre cum au fost trite boala, rezultatul terapeutic i ncrederea n medic. Interviurile clinice sunt importante n acest domeniu pentru c ele investigheaz nu numai istoria medical a pacienilor, ci i reaciile lo r la boal i/sau la moartea membrilor familiei. Rspunsurile la ntrebri de tipul: Care au fost cauzele bolilor prinilor i rezultatele? Ce a nsemnat boala prinilor pentru pacient? Cum au fcut prinii fa I boal? Au fost lupttori i optimiti? Au fost pasivi i cu o mentalitate de eec? Au vrut s tie toate datele sau probabilitile? Au vrut s rmn ignorani? Cum s -au descurcat medicii n timpul crizei? A fost acuzat medicul de rezultatul negativ? Vor mprti pacienii acelai sfrit? Poate interveni ceva sau sunt ei victime ale destinului? Ei nu au experimentat cu aceste ocazii o realitate obiectiv a ceea ce s-a ntmplat cu adevrat cu prinii lor. Experienele subiective ale pacienilor vor determina felul cum ei vor rspunde I boal i I regimul iniiat de medici. Vor aduce o serie de lmuriri n ceea ce pri -vete complian sau noncompliana pacientului. Rspunsurile pacienilor fa de medici sau fa de ali profesioniti sunt mai departe influenate de perceperea iniial a persoanelor importante din viaa lor. De multe ori, aceste percepii guverneaz felul n care pacienii se poart cu medicul sau ceea ce simt fa de el, ceea ce devine adevrat i potenial problematic cnd doctorul seamn sau este investit cu statutul persoanelor importante pentru pacient (ex. prini,frai). Impactul acestor modele cognitive i emoionale este particular omni -prezent n relaia pacient-medic deoarece circumstanele imit modelele comportamentale i sentimentale vechi din relaia printe -copil. Deciziile pe
244
care pacientul le-a luat n viaa sa, vis-a-vis de conflicte, creeaz modele care promoveaz fie cooperare fie rezisten. Pacienii sunt n general incontieni de impactul acestor modele repetitive i al conflictelor i de felul cum ei i creeaz o noncomplian autodistructiv, care le amenin viaa. Pentru fiecare persoan tratat ar trebui determinat nelesul care este asociat ideii de bolnav" sau de pa -cient". Pentru unii oameni, aceste concepte produc confort i familiaritate, n timp ce pentru alii aceast experien este cel mai grav necaz. Ce se ntm -pl atunci cnd un pacient cu o boal cronic nu mai vrea s se considere bol -nav? Refuzul unui pacient de a-i lua medicamentele, de a respecta vizitele la medic, de a urma o diet sau de a -i face exerciiile este un mod de a crea iluzia c se simte bine. Modelele de rezisten ce fundamenteaz noncomplian iau forme de aprare cum ar fi negarea i raionalizarea i sunt menite s pro tejeze toate persoanele de lipsa de armonie i de confuzia pe care le experimenteaz cnd circumstanele vieii amenin s -i supere (depresie, fric intens, panic i anxietate). Mult timp s-a crezut c rezistena face ru unei persoane, dar exist puternice dovezi care arat c rezistena are i o parte benefic n ncercarea cuiva de a face fa circumstanelor - chiar i atunci cnd modelul rezistenei este maladaptat. Aceste rezistene protejeaz pacientul de trirea unor reacii cognitive i emoionale considerate a fi mai amenintoare dect situaia n sine n care se afl pacientul/a. Au fost fcute numeroase studii pentru a determina dac exist un profil al pacientului non-compliant. Un chestionar de factori demografici a fost aplicat, incluznd vrsta, sexul, inteligena i educaia, depresia i supor -tul social, statutul socio-economic, multe dintre acestea fiind puin relevante sau avnd o legtur minimal cu compliana. Dintr -o mulime de motive, s-a ajuns la concluzia c nu exist, n genera l, un profil tipic al non-complianei. O problem important n ceea ce privete compliana/noncompliana este legat de asocierea diferitelor suferine somatice ale pacientului cu depresia i anxietatea. Prezena acestora conduce la administrarea incorect a medicaiei, uitarea sau refuzul urmrii regimurilor alimentare, neangajarea n exer -ciiile fizice prescrise, neatenia fa de sfaturile i recomandrile medicale, persistena ntr-un stil de via periculos pentru sntate. Studii recente fcu te n perioada ultimului deceniu i sintetizate de DiMatteo MR, Lepper H, Croghan T (2002) arat c noncomplian poate fi de trei ori mai mare n
Psihologia 245
interveniei
terapeutice
cazul n care exist depresie i anxietate. De aici, concluzia implicit este c orice depresie recunoscut de medic va mbunti ansele unui tratament corect i a complianei terapeutice indiferent care este boala pentru care pa -cientul s-a adresat medicului. n ceea ce privete compliana n bolile psihiatrice grave, n spe cial n schizofrenie, exist date care arat c mai puin de 25% din pacieni menin tratamentul corect de la o internare la alta. Simptomatologia este cel mai bun indice pentru noncomplian (Donohoe G i colab., 2001). Reactivitatea psihologic, rspunsul subiectiv la neuroleptice i vrsta sunt cei mai buni predictori ai complianei n opinia lui Moore A, Sellwood W i Stirling J (2000).
7. IATROGENII
Termenul de iatrogenie" vine de la grecescul iatros - vindector, medic i genos - cu sensul de produs de", fcut de". n opinia lui Predescu V (1990), iatrogenia este o stare psihic reactiv determinat de atitudinea greit a medicilor i a personalului sanitar. n sensul cel mai larg, iatroge -nie" nseamn indus de medic, iar alturarea paradoxal boal iatrogen se refer la acele boli care rezult din tratamentul medical profesional i despre care se presupune c nu ar fi aprut dac aceste terapii nu ar fi fost aplicate. Termenul de iatrogenie" este extins nu doar la activitile desfurate de medic propriu zis, ci i de cele efectuate de alte persoane calificate ca tera -peui, asistente medicale, tehnicieni i chiar psihologi. Exist discuii importante dac termenul de iatrogenie" nu ar trebui extins i asupra acelora care practic diferite al te modaliti de intervenie terapeutic, celor care administreaz i ntrein sisteme medicale, asistenilor sociali sau celor care administreaz tratamente acelora care nu i le pot admi -nistra singuri. Astfel, un bunic care administreaz greit antiterm ice unui nepot poate fi considerat ca un inductor al unei iatrogenii, dei nu are nici o legtur cu sistemul medical. Dificulti n definirea termenului iatrogenie" sunt provocate de exten -sia nelimitat pe care ideea de terapie a cptat -o n societatea modern. Orice aciune sau inaciune a unui medic poate fi urmat de o boal iatrogen cu con -secine dintre cele mai diverse att n planul manifestrilor clinice, ct i asupra strii de sntate. Astfel, folosirea unui instrumentar infectat de ctre c hirurg poate conduce la o boal infecioas grav, peritonit sau moarte, dar i folosi -
246
rea siliconului n chirurgia estetic poate conduce n cazul unei sarcini la impo -sibilitatea de a alpta pentru pacienta care i-a fcut mamoplastie. Evident c i aceast situaie poate fi considerat tot o iatrogenic Omniprezena medicului i a tratamentului n societatea contemporan i -a determinat pe unii autori s scrie c durerea, disfuncia, handicapul i chinurile rezulta te din interveniile tehnice medicale rivalizeaz cu morbiditatea datorat traficului i accidentelor industri -ale i chiar cu cea rezultat din stri de rzboi, fcnd din impactul medicinii una din cele mai rspndite epidemii ale timpului nostru (Ivan Illich). Acelai autor pretinde c cel puin 20% din persoanele care intr ntr-un spital vor contacta o boal iatrogen. Cele mai multe iatrogenii se datoreaz evident medicamentelor i reaciilor adverse ale acestora, muli autori afirmnd chiar c bolile iatrogene produse de medicamente se datoreaz n primul rnd supramedicaiei i exage -rrii importanei folosirii medicamentelor. Unii autori, ca Mendelsohn, au atras atenia asupra fenomenului de supramedicalizare a vieii, adic a faptului c pacienii cer n mod exagerat i inutil sprijinul i asistena medicului pentru fapte sau afeciuni banale (mici dureri, oboseal, viroze uoare). n opinia lui Jeammet Ph, Reynaud M i Consoli SM (1996), proasta abordare terapeutic, incompletul abord terapeutic, i ncapacitatea medicului de a comunica programul terapeutic pe nelesul bolnavului, fr ca acest lucru s i creeze anxieti suplimentare, sunt tot attea surse de tulburri iatrogene. Aceiai autori arat c n ceea ce privete palierul diagnostic, superficialitatea medicului sau solicitarea exagerat de examene de laborator pot determina pacientul la exagerarea simptomatologiei i la transformarea unor simptome banale n ipostaze patologice: pacientul completeaz boala pn la un nivel la care crede c va fi luat n serios. Libih S (1968) vorbete despre iatrogenic negativ, adic acea iatrogenie generat de lipsa informa -iilor pe care medicul le ofer pacienilor. Tcerea sau vorbirea eliptic are un puternic efect psihotraumatizant, subliniat de apari ia rapid a unei patologii de dezvoltare. Crearea grupurilor Balint a modificat situaia n unele ri. Marele clinician Babinski a sesizat, studiind tulburrile senzitive i motorii ale isteriei, posibilitatea inducerii acestora la anumite persoane mai uor sugestionabile, atunci cnd medicul persevereaz" n cutarea cu orice pre a simptomelor. i n zilele noastre, ermetismul sau exprimarea sofistica -t a unor medici n faa bolnavilor, absena unui contact corespunztor cu acetia, necunoaterea psihologiei subiectului i incapacitatea de a -i anticipa reaciile, pronunarea unor cuvinte la ntmplare" de ctre cadrele medii cu
247
ocazia efecturii unor intervenii banale (hemoleucogram, electrocardiogra -m, etc.) reprezint situaii care, pe un teren psihologic predispus, pot genera reacii de amploare nebnuit (nevrotic i psihotic). Se pare c persoanele care prezint unele tulburri (mai ales funcionale, dar i organice) n sfera cardio-vascular sunt mai vulnerabile la iatrogenie (English i Finch, 1964). De asemenea, teama de actul medical, nivelul intelectual i cultural sczut, pot interfera practic n orice etap a relaiei medic -bolnav (anamnez, examen psihic, examen somatic, analiz de laborator, explorri funcionale etc.), la care se adaug informaiile medicale furnizate de mass-media, mult prea ,,bine-cunoscutele" prospecte i agende medicale. Rezultatul unor asemenea interferene cu efect negativ asupra pacien -tului (sau viitorului pacient) este apariia bolilor iatrogene, afeciuni cu evi -dent mecanism psihosomatic. Accesibilitatea crescut a populaiei la actul medical i la unitile medicale nalt specializate, ca de altfel i numrul mare de prescripii medicamentoase, reprezint alte pre mise ale iatrogenii-lor. Se poate distinge (dup Rndau GE) ntre: iatrogenii de spital, de explo -rare, induse, chirurgicale, medicamentoase. n cazul ultimei clase, trebuie fcut deosebirea ntre reaciile adverse i posibilele iatrogenii, printr -o alegere terapeutic nejudicioas (lips de informare, neglijen, sub - sau supraapreciere etc. din partea medicului). n psihiatrie numrul iatrogeniilor este la fel de ridicat ca i n celelalte specialiti dei psihiatrul - bun cunosctor al psihologiei m edicale - ar trebui s aib un potenial iatrogenie minim. n opinia lui Ey H, cele patru principii deontologice care ar duce la dispariia iatrogeniei sunt: a ti, a alege, a trata si a respecta. Este de menionat numrul relativ mare de stri depresive, iatrogene, consecutive unor terapii medicamentoase. TABELUL 13
MEDICAIA DEPRESOGENA Cardiovascular alfa-metildopa (+/-) reserpina (++) propranolol guanetidina clonidina tiazide digitala Hormoni contraceptive ACTH anabolizante glucocorticoizi Psihotrope benzodiazepine neuroleptice amfetamine cocaina Antiinflamatorii baclofen antiinflamatorii nonsteroidice metoclopramida
248
Dup unele opinii, un milion de americani i aproximativ zece milioa -ne de pacieni psihiatrici sufer de diskinezie tardiv n urma administrrii de neuroleptice, iar acesta poate fi considerat cel mai mare dezastru din istoria medicinii" (Breggin P, 1991). De asemenea, mai mult de dou milioane i jumtate de britanici au adicie la tranchilizante. Cu siguran c datele legate de folosirea incorect sau incomplet a tehnicilor psiho-terapeutice ar fi impresionante dar, cum am mai spus, pn acum foarte puini cercettori au luat iniiativa de a face un astfel de studiu.
Capitolul 7
Nici cerul, nici pmntul nici apa nu-mi priete, Nici aerul i trupul mi-i lnced tot mereu; Ori c se molipsete de-a sufletului boal, Ori locul nsui este o pricin de ru. " Publius Ovidius Naso Suferina fizic, nsoit de suferina moral se pot anihila reciproc, n timp ce o durere moral violent se cere adesea compensat printr -o suferin fizic manifest. " Arthur Schopenhauer
1. Definiii i cadru conceptual 2. Somatizarea ntre psihanaliz i neurobiologie 3. Somatizare i medicin psihosomatic 4. Grupa de Tulburri Somatoforme n DSM-IV i ICD 10 5. Tulburri somatoforme i normativitate 6. Afectivitatea negativ i somatizarea 7. Somatizare i contiin 8. Somatizarea - un comportament n faa bolii 9. Genetic i somatizare 10. Somatizare i personalitate
250
11.
Orizonturile psihologiei medicale Posibile modele ale somatzarii Etiologie i ontologie n somatizare Fiziologie i psihologie n etiologia simptomelor funcionale Factorii psiho-sociali i somatizarea Comorbiditate i somatizare Nosografie i somatizare Antropologie i somatizare Dismorfofobia Hipocondria - semantic i semiologie Dezvoltarea istoric a conceptului de hipocondrie Hipocondria i psihanaliza Organodinamismul i hipocondria Fenomenologie i hipocondrie Hipocondria - o viziune psihopatologic romneasc Repere somatice i psihice n psihopatologia hipocondriei Epidemiologia hipocondriei Hipocondria i Colecia de doctori" In cutarea unei strategii n terapia hipocondriei Hipocondria i anxietatea pentru sntate la vrstnici O patologie psihiatric major" a corpului Sindromul oboselii cronice Durerea cronica Anorexia / bulimia mintal
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.
Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal aparinnd medicinii interne, dar care nu poate fi pe deplin explicat de o situaie aparinnd medicinii generale, de efectele directe ale unei substane sau de alt tulburare mintal (cum ar fi atacurile de panic). n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub con trol voluntar. Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei afeciuni medi -cale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi conside -rat pe deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli aut ori afirm c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este pro -blema comun a unui numr mare de aspecte medicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxal, somatizarea este o problem major de sntate public, simptomele funcionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munc i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice in tr i faptul c pacienii cu simptome somatice neexplicate, recurente sunt adesea investigai n extenso, spitalizai, supui unor proceduri invazive de diagnostic, unor tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete cu metode recu -peratorii costisitoare i care creeaz boli iatrogene, adeseori mai grave dect presupusele boli somatoforme.
251
aparinnd medicinii interne, dar care nu poate fi pe deplin explicat de o situaie aparinnd medicinii generale, de efectele directe al e unei substane sau de alt tulburare mintal (cum ar fi atacurile de panic). n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar. Tulburrile so -matoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei afeciuni medi -cale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi conside -rat pe deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli autori afirm c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexpli cat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este pro -blema comun a unui numr mare de aspecte medicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxal, somatizarea este o problem major de sntate pu blic, simptomele funcionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munc i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice intr i faptul c pa -cienii cu simptome somatice neexplicate, recurente sunt adesea investigai n extenso, spitalizai, supui unor proceduri invazive de diagnostic, unor tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete cu metode recu -peratorii costisitoare i care creeaz boli iatrogene, adeseori mai grave dect presupusele boli somatoforme.
252
somatizare pstreaz aceeai reticen, scepticism i sentimente de frustrare fa de explicaiile psihologice care li se dau.
Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal prezena ubicuitar a acestuia. Mai mult, DSM -III a trebuit s recunoasc faptul inexistenei unei clase unice de tulburri psihosomatice admind n cazuri clinice particulare rolul jucat de factorii psihosociali n determinarea sau agravarea strii pacientului. Kirmayer JL i Robins JL consider c termenul psihosomatic ar putea fi aplicat mai degrab unor situaii clinice dect unor anumite categorii de boal, n acest fel, medicii fiind ncurajai s ia n discuie procesul psihosomatic ca o dimensiune specific a bolii. Saltul de la teoria psihosomatic, centrat pe cauza bolii, la somatizare, preocupat de expresia bolii i de trirea bolii, se materializeaz n reformularea defini -iei originale a lui Lipowski (1988).
254
Clasificarea internaional a bolilor n ultima sa ediie stabilete urm -toarele criterii pentru diagnosticarea afeciunilor somatizate: TABELUL 1.
CRITERIILE ICD-10
A) Cel puin doi ani de acuze multiple i variabile de simptome fizice ce nu pot fi explicate prin nici o tulburare somatic detectabil i nici o tulburare soma tic cunoscut nu explic severitatea, varietatea, proporia i persistena acuzelor fizice sau incapacitatea social asociat. Dac unele simptome se datoreaz unor factori autonomi, ele nu reprezint trsturi majore ale bolii, pentru c nu sunt persistente si nu deranjeaz bolnavul. B) Preocuparea bolnavului din cauza simptomelor i produce o suferin permanent i l determin s consulte doctorul n mod repetat (de t rei sau mai multe ori) i s-i fac seturi de analize, fie n cadrul asistenei medicale primare sau a celei specializate. n cazul absenei unor servicii medicale sau cnd bol navul nu i le poate permite financiar, apar automedicaiile i consultarea un or vindectori. mai multe simptome din C) Un total de ase sau Simptome Simptome lista urmtoare: genitoSimptome Simptome gastro- cardiourinare cutanate i intestinaie vasculare disurie sau dureroase dureri abdominale dispnee fr polakiurie dureri ale membrelor grea efort fizic senzaie la nivelul extremitabdomen meteorizat dureri neplcut ilor sau ale articulavrsturi sau regurgitri precordiale n sfera iilor tranzit haotic, frecvent genital senzaii de furnicturi sau secreii fluide sau senzaie neplcut eliminate din anus de amoreal.
Psihosomatic, 255
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
dardele sociale ale unui loc sau altuia. Valori ca stoicismul, autocontrolul, in -genuitatea, negarea, joac un rol evident. Acelai lucru este valabil i n ceea ce privete dismorfofobia. Un lupttor sumo este cu totul altceva, ca termen de referin socio-cultural, dect topmodelele societii occidentale. Judecarea clinic a faptului c un pacient somatizeaz sau nu este de asemenea deschis unei largi categorii de factori sociali fr nici o legtur evident cu boala, ntre care se nscriu interferenele legate de atitudinea i concepia medical i a instituiilor de asisten. n sfrit, numeroase studii se refer la conceperea somatizrii ca un comportament fa de boal direc -ionat spre exterior, ctre procese interpersonale i factori structurali sociali. O serie de cercettori n domeniul antropologiei medicale au evideniat ntr -o manier clar modurile n care limbajul ( idiomul) corporal de suferin servete drept mijloc simbolic, att n reglarea unor situaii sociale ct i ca protest sau contestaie (Scherper-Huyges i Lock, 1987).
256
porteze simptome n cursul tuturor situaiilor i de-a lungul unor ndelungate perioade de timp, stresorii situaionali trectori influennd doar n mic msur aceast trstur stabil de personalitate, Afectivitatea negativ este una din problemele care influeneaz negativ att aprecierea asupra relatrii simptomelor, ct i studiile clinice i de cercetare. Dup muli cercettori, evaluarea ei ar trebui sistematic fcut n cazul bolilor de somatizare. Mai mult, studii recente sugereaz c tendina de a relata simptome i afectivitatea negativ sunt ereditare. Studiile lui Tellegen i colab. de la Universitatea din Minessota au artat c n 55% din cazuri trsturile afectivitii negative pot fi atribuite factorilor genetici i numai n 2% din cazuri mediului familial comun.
7. SOMATIZARE I CONTIIN
O alt coordonat a tulburrilor somatoforme este cea legat de modul n care sunt contientizate i relatate simptomele somatice. Desigur c rs -punsul la ntrebarea dac simptomele soma tice nu au o corelare net fiziolo -gic atunci cum pot apare, este pe ct de dificil pe att de complex. O serie de autori (Pennebaker J, Watson D, Robbins J, Gibson JJ, Katkin, Whitehead i Drescher) au cutat s evidenieze procesele psihologice care influeneaz contientizarea i raportarea simptomelor somatice, precum i modul n care mbuntirea cunoaterii modului de relatare a simptomelor poate influena orientrile viitoare. Cu toate c pacienii cu tulburri de so -matizare relateaz simptome fr o baz biologic clar, opinia aproape una -nim privind aceste relatri afirm realitatea lor subiectiv, adic indivizii care acuz simptome i senzaii triesc n mod subiectiv o activitate somatic semnificativ tulburat (Robbins i Kyrmayer, 1986; Lipowsky, 1988). Cercetrile privind semnalele subliminale ale propriului corp i felul n care un simptom devine relevant i interpretabil n sensul bolii de ctre individ au fost ncepute nc din laboratoarele lui Wilhelm Wundt i Gustav Fechner. O serie de cercetri moderne asupra psihologiei perceptuale au pus n discuie factori ca mediul exterior i tensiunea afectiv (Gibson, 1979), competiia stimulilor senzoriali pentru ctigarea ateniei (Pennebaker, 1982; Duval i Vicklund, 1992) cutarea selectiv a informaiei (Neisser, 1976). Vom ilustra doar dou dintre acestea; astfel, n ceea ce privete rolul ateniei, experimen -tele demonstreaz c indivizii acuz grade mai nalte de oboseal, palpitaii i chiar intensificare a tusei n situaii plictisito are i monotone fa de cele
Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal stimulatoare (Filingin i Fine, 1986; Pennebaker, 1980). Studii epidemiologice arat faptul c raportarea unor simptome somatoforme este mai frecvent la indivizii singuratici, din mediul rural, care lucreaz n instituii nepretenioase sau nestimulative (Wan, 1976; Moos i Vandort, 1977). Cutarea selectiv a informaiei este direcionat de convingeri sau construcii mintale care orienteaz modul n care informa ia este cutat i n final gsit. Convingerile legate de sntate sunt strns corelate cu modul n care in -divizii se preocup i i interpreteaz senzaiile corporale (Pennebaker, Skelton, Watson, 1988). Importana convingerilor despre sntate i a schemelor de cutare selectiv este bine ilustrat de boala studentului medicinist" (Woods i colab., 1978) i psihozele n mas (Colligan i colab., 1982).
258
Diferene semnificative n ceea ce privete remarca rea, definirea i reacia fa de simptome sunt legate de sexul individului. Femeile sunt mai sensibile la stimulii mediului extern, iar brbaii la cei fiziologici interni n definirea propriilor simptome. Astfel, studii de laborator i de teren riguroase arat c brbaii sunt mult mai capabili s detecteze ritmul inimii, activitatea stomacului, tensiunea arterial i chiar glicemia. Majoritatea autorilor sunt de acord c brbaii i femeile utilizeaz strategii diferite. Femeile sunt foarte sensibile la problemele situaionale, iar modelul lor de raportare a simptomelor reflect conjuncturile pe care le percep ca stresante. Repetarea simptomelor va tinde s reflecte fluctuaiile situaionale. Brbaii, n schimb, tind s ignore situaiile i s se concentreze asupra problemelor lor fiziologice. Important este c diferenele dintre sexe, n ceea ce privete baza perceptual a rapor -trii simptomelor sunt identice cu cele ale indivizilor sntoi.
9. GENETIC I SOMATIZARE
Argumentele genetice sunt legate at t de presupunerea comun n pri -vina bazelor fenotipice ale funciilor fiziologice, ct i n descoperiri recente n ceea ce privete motenirea tipului emoional i perceptual. Sesizarea i raportarea simptomelor somatice depind de modul de prelucrare z onal a informaiei n creier. Abilitatea de raportare a simptomelor depinde la rndul ei, dup Luria (1980), de buna funcionare a centrilor limbajului n lobii temporali i parietali. Structura i funcionalitatea sistemului nervos central sunt determinate genetic att la nivelul structurilor corticale a activitii neuro -transmitorilor, a activitii electro -encefalografice i a sistemului nervos autonom. Comparaiile fcute ntre gemenii mono i dizigoi de Likkn (1982) conduc la concluzia c hardwar e-ul biologic" al creierului are o evident baz ereditar. Barsky i Kellerman (1983) aduc argumente privind hipervigilena, atenia selectiv i tendina de a privi senzaiile somatice ca fatale, n gene -rarea i amplificarea simptomelor. Gray J (1982) relev importana centrilor inhibitori din creier (din zona septumului i hipocampului) n influenarea diferenelor individuale n ceea ce privete afectivitatea negativ. Autorul consider c indivizii pe care el i numete cu trsturi anxioase" (cu afe ctivitate negativ) au aceti centri inhibitori hiperactivi, ceea ce le determin caracterul hipervigilent. Aceasta afecteaz probabil raportarea simptomelor att prin niveluri nalte de afectivitate negative, ct i printr -o hiperatenie
Psihosomatic, 259
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
privitoare la propriul corp. Orientarea cercetrilor viitoare asupra raporturi -lor dintre comportamentul legat de boala trsturilor de personalitate cu afectivitate predominant negativ i tulburrile de somatizare, vor clarifica probabil zona confuz care mai exist prin suprapunerea unor descrieri comu -ne i prin imposibilitatea stabilirii unor raporturi de precesiune. Clarificarea unor constante genetice ar fi de asemenea util n descrierea simptomato logic.
260
ei i innd n acelai timp n afara cmpului contiinei dorinele inaccepta -bile. Versiunea modern a acestei abordri consider c simptomele soma tice funcioneaz ca mecanisme de aprare, servind drept expresie a suferin ei pentru a permite depresiei sau anxietii subiacente s rmn n afara contiinei. Se spune adesea c aceti pacieni i exprim suferina psiholo -gic preferenial prin canale" fizice (Katon, 1982), Nemiah i Zifenos au dezvoltat chiar conceptul de alexitimie pentru a descrie grupuri de pacieni care par s nu aib cuvinte pentru exprimarea sentimentelor" (1977). Totui, numeroase studii sugereaz c simptomele somatice i cele psihogene nu sunt canale alternative pentru exprimarea suferinei, ci canale paralele care apar mpreun (Clancy i Noyes, 1976; Costa i McCrae, 1980,1985; Sherii i colab., 1988; Simon GE i Katon W, 1989; Tudose F i Iorgulescu M, 1994). SOMATIZAREA CA PREZENTARE MASCAT A BOLILOR PSIHIATRICE Tulburare psihic Aprri psihologic e Tulburri somatice nejustifcate Simptome psihiatrice
261
Somatizarea ca amplificare nespecific a suferinei Somatizarea, ca amplificare nespecific a suferinei, este legat de stilul perceptual, presupunnd c pacienii tind s perceap i s raporteze nivele nalte din toate tipurile de simptome. Aceast tendin de a tri stri emoionale neplcute a fost descris de Watson i alii (1984, 1985) drept afectivitate negativ. Studii fcute pe voluntari sntoi au artat o rat nalt a raportrii de simptome la cei cu stri de afectivitate negativ. Investigaiile fcute de Balint (1957) asupra disconfortului emoional n clinicile de asisten medical primar au condus la concluzii similare: el a descris termenul de efect bazai" care ar determina la pacieni trirea unui disconfort generalizat sau nespecific i prezentarea la medic att pentru simpto -me somatice, ct i emoionale. Aceste ipoteze consider mecanismele de amplificare somato-senzorial ca fiind trsturi stabile de personalitate care ar influena prelucrarea tuturor stimulilor senzoriali, iar, n consecin, somati -zarea ar rezulta din acest stil de amplificare s omatic, mai degrab dect dintr-un diagnostic psihiatric specific. Bazndu -se pe o serie de lucrri ale anilor '70 (Byrne, 1964; Bushaum i Silverman, 1968; Raine i colab., 1971; Hauback i Revelle, 1978), colectivul condus de Barsky (1988) elaboreaz conceptul de amplificare somato-senzitiv" pentru a explica procesul prin care suferina psihologic duce la sensibilitatea manifestat prin simptome somatice. Simptomele sunt considerate ca ncepnd cu senzaia periferic care conduce la o elaborare cortical sau componenta reactiv care, la rndul ei, poate amplifica sau reduce senzaia iniial. Stri psihologice negative afecteaz acest sistem crescnd excitabilitatea i vigilena, scznd pragul perceperii i raportrii senzaiilor fizice. Prin aceast concentrare selectiv pe senzaiile nocive, disconfortul nespecific se canalizeaz n simptome soma -tice. O variant a ipotezei amplificrii consider somatizarea ca fiind o conse -cin a anormalitilor din neuropsihologia prelucrrii informaiilor. Studi ind diferite rspunsuri fiziologice la stimulare sau nivelurile diferiilor metabolii ai neurotransmitorilor, aceti cercettori leag fenomenele de somatizare de anomalii sau tulburri biologice i biochimice. Modelul conform cruia pa -cienii cu somatizare amplific att suferina psihic, ct i pe cea psihologic, implic ipoteze privind consecinele clinice i semnificaia diagnostic a acestor simptome care se pot corela cu modelul urmtor.
262
m>
A X
FIGURA 2 Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale pentru simpto -me comune. Acest model ia n considerare rolul suferinei psihologice n determinarea cazurilor n care pacienii solicit ajutor medical pentru simptome care preexist. Acest model presupune c simptomele somatice neplcute sunt ubicuitare i c doar strile afective negative i determin pe indivizi s cear ajutor medical pentru simptome pe care altfel le -ar putea ignora. Suferina psihologic i determin pe cei cu somatizare s interpre -teze senzaii fizice comune corporale ca dovezi ale unei boli (Mechanic, 1982). Cei cu tulburri emoionale se adreseaz medicului pentru simptome comune pe care ceilali le depesc fr ajutor medical. Anchete active ale strii de sntate au artat c majoritatea oamenilor normali care se conside r sntoi au n mod frecvent simptome uoare, variabile pentru care nu apeleaz la ajutor medical.
Psihosomatic, 263
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
Studiile lui Tessler i Mechanic (1978) au sugerat existena unui mod dobndit de adaptare la suferina emoional prin focalizare asupra simpto -melor somatice i recurgere la ajutor medical.
FIGURA 3 Mai recent, Drossman i colab. (1988), asociaz morbiditatea psihia -tric mai degrab cu cererea de ajutor medical pentru diverse simptome, dect cu simptomul n sine. Acelai lucru l arat i studiul fcut de Lipscomn (1990) asupra sindromului premenstrual, constatnd c morbiditatea psihiatric este mai puternic legat de decizia de a apela la asis tena medical, dect de prezena simptomelor n sine. Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale Somatizarea ca o consecin a utilizrii asistenei medicale. Acest model consider somatizarea ca rspuns la stimularea realizat de sistemul de asisten medical. El consider utilizarea serviciilor medicale mai degra b o cauz a raportrii simptomelor dect o consecin a acestora. Aceast ipotez accentueaz asupra tendinei factorului cultural i a corpului medical de a ntri com portamentul de boal i raportarea simpto -
264
melor. Cu ct sistemul de ngrijire medical i instituiile medicale au n vedere n special simptomele corporale, somatizarea iatrogenic are anse deosebite de a se afirma. Exemplul somatizrii frecvente printre studenii mediciniti ilustreaz modul n care expunerea la sistemul de ngrijire medi -cal determin creterea raportrii suferinelor somatice.
FIGURA 4 Trecerea n revist a modelelor arat c tulburrile psihi ce pot avea roluri extrem de variate n geneza simptomelor somatice neexplicate. Tran -ziia se face de la modelul tradiional al somatizrii ca prezentare atipic a tulburrii psihice pn la modelul amplificrii care pune n discuie chiar validitatea diagnosticelor psihiatrice tradiionale. n sfrit, o serie de autori au ncercat evidenierea unor markeri biologici ai tulburrilor psihiatrice printre pacienii cu tulburri de somatizare (Akiskal i colab., 1982; Rabkin i colab., 1983; Taerk i colab., 1987), dar datele existente nu conduc la concluzii clare, tehnicile disponibile avnd un potenial limitat.
Psihosomatic, 265
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
266
FIGURA 5
Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal In etiologia simptomelor neexplicate medical, de regul, se presupune asocierea unor stresori specifici, unui presupus ctig psihologic ca i a unor factori psihosociali. De asemenea, nu poate f i ignorat o anumit tendin de psihogenizare prin excludere: dac nu este de origine somatic, trebuie s fie de origine psihologic", care evident, n lipsa unor parametri msurabili, poate fi adesea arbitrar. Pentru evitarea unor astfel de atitudini arbitrare, unii autori (Escobar J, Rubio-Stipec M, Swartz M, Manu P) prefer termeni mai generici ca simptome somatice neexplicate medical" n locul unor termeni ca somati -zare" sau ,.simptome somatoforme" pe care le consider nc insuficient fundamentate. O serie de autori au semnalat o frecven crescut a evenimentelor de via negative recente la pacienii ce se prezint cu o varietate de simptome somatice funcionale, inclusiv dureri abdominale, dureri precordiale necardiace, simptome pseudoneurol ogice sau conversive (Roll i Theorell, 1987; Creed i colab., 1988; Mayon, 1989). Pentru sindroamele somatice funcionale cronice, rolul etiologic al evenimentelor de via este mai puin clar, dei stresurile sociale suportate par s contribuie la instal area acestora (Drossman i colab., 1988; Jensen, 1988).
268
(Pilowsky, 1982; Whitehead, 1986). Familiile pot s resping somatizarea sau s o ncurajeze, nvarea concentrrii asupra senzaiilor somatice, interpretarea lor ca periculoase, ca i exprimarea lor verbal este legat de contextul familiar. Lennon i colab. (1989) sugereaz accentuarea simptomatologiei somatoforme la persoanele care caut n mod prelungit o validare social a simptomelor funcionale. Ali autori arat un raport di rect ntre creterea numrului de investigaii i convingerea c exist o boal somatic ascuns, n sfrit, o serie de boli dificil de definit, cum ar fi oboseala persistent, sindromul de colon iritabil, fibromialgia sau fibrozita muscular se asociaz frecvent cu alte sindroame somatice sugernd o tendin la aglutinare a acestui tip de simptome. Studiul raportului dintre somatizare i omaj a artat o asociere semni -ficativ, dar fr s se poat spune care din factori determin cauzal aceast legtur. g
Psihosomatic, 269
condiii
psihopatologice
cu
ex
primare
corporal
n studiile epidemiologice, ct i n studierea unor fenomene psihopatologice la nivel individual i/sau populaional. Definiiile tulburrilor somatoforme par s se nscrie mai repede ntr-o dimensiune de continuitate a comporta -mentului uman, ca tulburri discontinue fiind greu ncadrabile ntr -un concept unitar de boal mintal. In cadrul subiectului de care ne ocupm n acest capitol, metaforic am putea spune c tulburrile somatoforme sunt partea direct vizibil i identificabil ca atare a tulburrilor strict corporalizate din tulburrile psihiatrice legate de corp. Altfel spus, ele se exprim direct i nemediat n coduri somatice, fr s -i piard ns semnificaia de tulburri psihice. Aa cum artam, diverse teorii luate n d iscuie, consider somatizarea fie o aprare intrapsihic, fie o expresie a unor tulburri neurobiologice, fie o modificare a sistemului perceptual i cognitiv, fie un set de comportamente socio-culturale. Aa cum am artat, exist dovezi pentru toate ac estea i de aceea credem c ele ar putea s semnifice i mozaicul realizat de toate aceste situaii la un loc. Credem mpreun cu Simon G (1991) c nelegerea mai bun a procesului de somatizare va conduce la nelegerea altor sindroa -me psihiatrice i va reflecta n acelai timp gradul n care cunotinele pri -vind geneza unor tulburri psihice progreseaz. Desigur, se poate spera c toate aceste progrese teoretice privind diag -nosticul, clasificarea sau psihopatologia nu vor avea alt rezultat dect o abordare terapeutic mai adecvat a celui n suferin.
270
Suferin psihic
<
W Suferin Wk corporal
Expresie corporal
FIGURA 6 Nivelul individului include estura fin i complicat a relaiilor dintre cererile pacientului, modelul su explicativ pentru boal i abordar ea negociat a ngrijirii cazului (Oan CS, 1999). In modelul suferinei i bolii pacientul amestec noiuni comune biomedicale i folclorice iar acest lucru va conduce la diferene importante, ntre modelul medical al bolii i modelul laic ce i va apari ne. Comunicarea medic-pacient este singura modalitate princare cele dou modele se pot compara cu scopul important ca ntreaga strategie terapeutic s fie acceptat de pacient n vederea unei rezolvri eficiente. Tulburarea somatoform ilustreaz n expresia ei, dar i n abordarea terapeutic ct se poate de elocvent dimensiunea antropologic a practicii medicale.
18. DISMORFOFOBIA
Boala dismorfic somatic (BDS) - o preocupare pentru un defect imaginar sau mic n nfiare, a fost descris de mai bine de 100 de ani i cunoscut n ntreaga lume. Oricum, aceast chinuitoare i degradant boal, deseori trece nediagnosticat, chiar dac datele disponibile n prezent sugereaz c este relativ comun. Virtual, orice parte a corpului poate fi focarul de ng rijorare, cu preocupri cel mai des implicnd prul, nasul sau pielea. Majoritatea pacienilor se angajeaz n comportamente excesive i repetitive cum ar fi: verificarea n faa oglinzii, ciupitul, nevoia permanent de asigurare. Pacientul se subesti -
271
meaz permanent i majoritatea prezint idei delirante. Pacienii au deseori idei obsesive iar depresia este des ntlnit. ntotdeauna este prezent riscul suicidului la aceti pacieni. "Dei majoritatea pacienilor cu sindroame dismorfofobice (BDS) caut frecvent tratamente nonpsihiatrice costisitoare - cel mai des chirurgicale sau dermatologice - ele sunt adeseori fr succes. Termenul de dismorfofobie a fost introdus de Morselli n 1886 pentru a descrie o senzaie subiectiv de urenie sau deficien psihic, pe care pacienii o percep n comparaie cu ceilali, cu toate c nfiarea lor este n limite normale". Ea este inclus n tulburrile contiinei corporalitii i n grupul tulburrilor de somatizare. Cu toate c, ntr-un sens restrns, nu exist o deficien psihic n dismorfofobie, acest termen este de asemenea folosit la pacienii care au o urenie minim i o reacie disproporionat la ea. Aceast circumstan a simptomelor somatice minime poate fi de asemenea prezent i n alte tulburri somatice. Britchnell descrie vag simptomele tipice ale pacienilor cu dismorfo -fobie: acestea fiind ntlnite i n alte tulburri somatice. Boala se refer mai frecvent la nas, urechi, fa sau organe genitale, dar din pcate nu este stu -diat sistematic ca subiect. Termenul de dismorfofobie a fost folosit n sens larg n Europa. Finkeltein a prezentat pentru prima dat termenul n SUA, dar acesta a fost neglijat pn de curnd cnd Andreasen i Bardach l-au reintrodus. Pacienii dismorfofobici au fost descrii n aceast ar (SUA) fr a utiliza acest termen. Dismorfofobia este i un simptom nespecific care poate apare n anumite tulburri psihiatrice; n special n schizofrenie i depr esie major. A fost descris de asemenea un caz de tulburare organic delirant. Poate fi considerat ca un sindrom cu mai multe etiologii posibile. Termenul poate fi de asemenea folosit n punerea unui diagnostic la pacienii fr un alt diagnostic i la cei la care acest simptom i are originea ntr -o tulburare de personalitate. Aceast dismorfofobie primar a fost considerat ca o tulbu -rare nervoas. De obicei apare n adolescen sau la adulii tineri i cu timpul se agraveaz. Senzaia de urenie este comun n adolescen, dar de obicei este trectoare. De fapt, aproape toi adolescenii au distorsiuni ale imaginii proprii. Imaginea corpului este important la aceast vrst; prin urmare nu este de mirare c dismorfofobia i anorexia nervoas sunt fre cvente n ado-
Orizonturile psihologiei medicale lescen. n ambele cazuri, pacienii ajung, de obicei, n sistemul de sntate dup o suferin psihic negnd tulburri psihologice. Cu privire la tulburrile de personalitate ale pacienilor cu dismorfof obie primar, Hay i diagnosticheaz ca personaliti nesigure i sensibile, folosind clasificarea tulburrilor de personalitate a lui Schneider. Categoria echivalent n DSM-IV probabil este tulburarea de persona -litate evitant. Andreasen i Bardach i diagnosticheaz pacienii cu tulbu -rri de personalitate ca o combinaie de schizoid, compulsiv i trsturi narcisiste. Aceti pacieni au tendina de a se blama datorit dificultilor zil -nice. Aceti bolnavi sunt predispui s dea vina pe defectele l or fizice" (corporale) pentru dificultile pe care le au n relaiile interpersonale. Hardy descrie bolnavii dismorfofobiei ca fiind nemulumii cu felul lor de a fi, la fel i n relaiile interpersonale. Unii pacieni cu acest sindrom au schizofrenie i alte depresii majore. Sunt anumii pacieni cu dismorfofobie care nu au simptome de schizo -frenie, dar dup civa ani se dezvolt ntregul tablou schizofrenic. Dificultatea diferenierii diagnosticului de dismorfofobie secundar de depresia major i de dismoifofobia primar, este dat de faptul c simptomele depresive sunt frecvente la bolnavii cu dismorfofobie primar indus de pasivitate i insatisfacie (nemulumire), n special cnd tulburarea este de lung durat. n punerea diagnosticului, clinicie nii trebuie s fie contieni c simptomele depresive secundare dismorfofobiei ncep uneori dup atacul de dismorfofobie primar; cnd simptomele dismorfofobiei sunt secundare depresiei majore. Dismorfofobia este relativ rar i descoperit la pacienii ca re sunt vzui de psihiatri. Este mult mai frecvent la pacienii care sufer operaii cosmetice (estetice). Andreasen i Bardach sugereaz c apare la 2% din aceti pacieni. Reich stabilete c 2% din cei 750 de pacieni care au suferit operaii estetice au idei delirante de deformare", aceti pacieni au probabil un sindrom dismorfofobie. Prevalenta va rmne necunoscut pn cnd criteri -ile folosite ca diagnostic vor fi acceptate. Dup cum era de ateptat, frecvena n clinicile psihiatrice este fundamental legat de relaia cu chirurgia plastic, dermatologia i serviciile ORL. Datorit faptului c aspectul exterior este important n societatea noastr, presupunem c prevalenta va crete, aa cum s-a ntmplat i cu anorexia nervoas.
Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal Iniiativa DSM-III-R, care propune mprirea dismorfofobiei n dou tulburri separate: tulburarea delirant, subtipul somatic i tulburarea dismorfic, este imposibil din punct de vedere fenomenologic i aceste convingeri dismorfofobice sunt mai bine clasificate ca idei prevalente. Subiectul s-a complicat de cnd Riding i Munro au introdus termenul de psihoz hipocondriac mono simptomatic" definit ca o simpl suferin hipocondriac care pare s ajung I nivelul unei idei delirante i care se confirm dup o lung perioad". Acest termen a fost descris i folosit de Kraepelin n paranoia, ca fiind: un corp cu miros respingtor pe care numai pacientul l poate detecta ", fr existena unor anormali ti anatomice ...i urenie excesiv" i o infestare cu insecte sau viermi". Munro a luat termenul din literatura scandinav, dar l citeaz ca pe o comunicare personal de referin. Din descrierea sa, n literatura prece -dent, noi nu am fost capabili s gsim trei entiti grupate sub acest termen. Videbech descrie pacieni care cred c au mirosuri neplcute ce apar pe corpurile lor i compar aceasta cu dismorfofobia i delirul cu parazii al pacienilor, dar el nu i include ca o categorie unic de diagnostic. Mai trziu, Munro sugereaz extinderea conceptului de psihoz hipo -condriac monosimptomatic i la alte idei delirante, ca de pild: ideile delirante hipocondriace, durerea halucinatorie i iluzia fals n legtur cu imaginea corpului (de sine) din anorexia nervoas. Unii autori sugereaz c ideile dismorfofobice au fost prea frecvent considerate obsesive, dar le lipsesc calitile egodistonice la fel de mult ca rezistena caracteristic acestui tip de gndire. n general este considerat o idee prevalent. O distincie clar ntre o idee delirant i o idee prevalent este dificil de fcut. Ele pot fi difereniate dac iniial punem diagnosticul de schizofre -nie sau depresie major delirant i apoi atribuim termenul de idee delirant dismorfofobic schizofrenicilor i depresivilor i acea idee prevalent" dismorfofobicilor primari. Aceast distincie nu poate fi una fenomenologi -c, doar una ulterioar. Faptul c unele rspund la tratament cu neuroleptice incisive ar demonstra caracterul del irant al acestora. Totui acesta nu poate reprezenta un criteriu diagnostic, deoarece nici n DSM -III, DSM-III-R, nici DSM-IV nu a fost pus n discuie acest criteriu de difereniere. Dac aceast distincie este adevrat, ar trebui fcut i din punct de vedere clinic. De asemenea, datorit faptului c unii cred c acest lucru este posibil, revenim
274
pe scurt asupra conceptelor de idei delirante i idei prevalente pentru a sus -ine afirmaia noastr c acest lucru este cel puin foarte dificil. Conceptul de idei prevalente a fost introdus de Wernicke, care le distinge de idei delirante i idei obsesive. n ciuda traducerilor din textele ger -mane, conceptul a fost ignorat pn de curnd de psihiatria american, cu toate c i-a fcut apariia n textele britanice. Conceptul a fost reluat de McKenna, care descrie starea de nelinite paranoid, gelozia morbid, hipocondria, dismorfofobia, ideile delirante de parazitoz i anorexia nervoas, toate fiind caracterizate de ide ile prevalente, n final, a fost inclus n cuprinsul lui DSM -III i DSM-III-R, dar tulburrile nu sunt descrise ca fiind caracterizate de ideile prevalente. Descrierea clasic a lui Jaspers reprezint cheia diferenierii ideilor delirante i ideilor prevalente. El a devenit primul interesat n descrierea psihopatologiei cnd a ncercat s separe iluzia de gelozie secundar dezvoltrii de personalitate" i acelea produse de un proces fizic"; form caracteristic tulburrilor paranoide i mai trziu de sch izofrenie. El nu face diferenierea ntre idei delirante i idei prevalente, dar o face pe cea dintre idei delirante adevrate (sau idei delirante primare) i idei prevalente. Aceast incapacitate de a face distincia ntre ideile prevalente i ideile deli rante (exceptnd ideile delirante primare) este demonstrat fenomenologic. Hoenig comenteaz: fenomenologia ne ajut s evitm gravele capcane n ncerca -rea de a clarifica conceptul de idei delirante, dar aceasta nu ajut s susin noncontroversatul criteriu de a fi aplicat n clinic i s permit identifica -rea unei experiene date cum ar fi distincia delirului de alte triri paranoide asemntoare ideii delirante (delusion -like): idei prevalente sau excentrice etc". El exemplific aceste dificulti la pacienii care au idei delirante pri -vind faptul c eman unui miros neplcut. Ideile hipocondriace i dismorfofobice sunt convingeri continue i nu par a fi apropiate pentru a Ie mpri n categorii de idei delirante i non -delirante. O posibilitate ar fi s clasificm toate intensitile ca idei preva -lente sau asemntoare ideilor delirante. Berrios semnaleaz convingerea patologic a pacientului de agresiune parazitar ce poate fi considerat ca o tulburare cognitiv sau senzorial. Literatura englez a subliniat forma, iar literatura continental a argumentat ambele puncte de vedere, chiar etichetarea acestei tulburri ca halucinaie tactil cronic". n aprofundarea cognitiv, convingerea este considerat o
275
idee delirant (sau o idee prevalent) i n aprofundarea senzorial ea este o elaborare delirant a unei experiene senzoriale patologice primare, cum ar fi halucinaia tactil, parestezia sau pruritul. Halucinaiile tactile produse de cocain trebuie s fie difereniate de idei delirante de parazitoz, n timp ce cocainomanii le descriu asemntoare" sau ca i", dar niciodat nu cred c halucinaiile lor sunt cu adevrat prezente. La pacienii cu idei delirante adevrate de p arazitoz, ambele surse par posibile. Convingerea de a avea un corp urt mirositor poate fi considerat ca o halucinaie sau o idee prevalent. Pryse-Phillips descrie aceasta ca o halucinaie, dar el nu exclude alte posibiliti. Videbech este mult mai exact cnd i descrie cei cinci pacieni; numai doi dintre ei au simit mirosul urt. Ceilali trei au fost convini de reaciile altor oameni. Aceast distincie nu numai c are un interes academic, dar explicaia psihopatologic a unei halucinaii olfactive este probabil diferit de explicaia unei idei prevalente, aspectul senzorial este absent la pacienii dismorfofobici, dar n literatur sunt cteva cazuri cu parestezie n organul afectat. Din analiza fenomenologic i cercetarea ideilor delirante men ionat n literatur, este evident c experienele dismorfofobice nu pot fi mprite n categorii de idei delirante i non delirante. Aspectele psihosociale trebuie luate serios n considerare. n evaluarea rspunsului la tratament, nsntoirile spontan e i rspunsurile nespecifice, trebuie de asemenea a fi luate n consideraie. n opinia noastr, dismorfofobia i hipocondria nu ar trebui separate pn cnd nu exist un criteriu clar pentru a face acest lucru; pn atunci, ele ar trebui incluse n tulburrile somatoforme. Literatura este mult mai consis -tent n includerea delirului de parazitoz i a ideilor delirante (sau halucina -iilor) referitoare la mirosul propriului corpul ca tulburri paranoide. Dar epidemiologia acestor dou tulburri este dife rit. Rolul organicitii i defectelor cerebrale n ideile delirante de parazitoz necesit studii supli -mentare. Examinrile clinice i paraclinice nu par s dea rspunsul dorit. Pentru halucinaiile haptice intrinseci, organicitatea nu pare s fie impor -tant. Epilepsia lobului temporal poate produce halucinaii olfactive nepl -cute, dar ele nu sunt de natur extrinsec. n consecin, sugerm ca toate dismorfofobiile primare i hipocon -driile s fie incluse n tulburri somatoforme i considerate ca ent iti distincte de ideile delirante de parazitoz i halucinaii ale mirosului neplcut
276
ale propriului corp. Ulterior s-ar putea ca ele s devin o clas de tulburri psihotice neclasificate n alt parte. TABELUL 2. DSM-III-R. TULBURRI DELIRANTE, SUBTIPUL SOMATIC
Diagnostic primar Idei deli rante hipocondriace Dismorfofobia Diagnostic diferenial Schizofrenia Depresia major Hipocondria Schizofrenia Depresia major OMD Tratament Trsturi epidemiologice Necunoscut Idei de Ne.tiute supraevaluare (necunoscute) Simptome Evitare social Nu
Idei de Adolesceni i Psihoterapie supraevaluare aduli tineri Antidepresive Pimozide Chirurgie estetic Idei deli- OMD Pimozide i Idei prevalente Vrsta a Ii-a rante de Depresia major sau secundare i a III-a; alte parazitoz Schizofrenia neuroleptice anomaliilor predominant senzoriale femei Idei deli- Depresia major Halucinaii Aduli tineri; Psihoterapia rante de Schizofrenia olfactive i predominant Antidepresive miros al idei prevalente brbai Pimozide corpului
Frecvent
Cteva cazuri
Frecvent
Dismorfofobia i ideile delirante mirosului corpului au epidemiologia i reacia de evitare social secundar ca trsturi co mune. Dismorfofobia este una dintre cele mai greu abordabile afeciuni, dar la care proporia semnificativ de pacieni rspund la inhibitorii de serotonin selectivi. Acest grup de medicamente a revoluionat tratamentul acestor tulburri care afecteaz pn la 1% din populaia SUA. Se pare c antidepresivele de tip inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei acioneaz favorabil i n dismorfofobiile de tip halucinator. De asemenea, folosirea unor neuroleptice i a psihoterapiei a fost indicat.
Dismorfofobie i automutilare
Abordarea cadrului mai puin delimitat al automutilrii n raport cu dismorfofobia este justificat deoarece mrturisit sau nu aceasta st la origi -nea actului autoagresiv.
Psihosomatic, 277
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corpo
ral
Automutilarea, alterarea deliberat sau distrucia esuturilor organis -mului, fr intenie contient de suicid - a fost examinat att ca simptom al bolilor mintale, dar i ca simptom distinct. Comportamentul de automutilare este privit att ca simptom al altor afeciuni, dar i ca sindrom distinct, cu evoluie autonom. Comportamentele ce duc la automutilare patologic au fost clasificate n trei grupe de baz: 1) Acte accidentale, ce duc la alterri majore ale esuturilor, asociate n general cu psihoze i intoxicaii acute; 2) Comportamente stereotipe fixe, ritmice, ce par fr semnificaie, asociate cu retardul mintal; 3) Comportamente superficiale sau moderate - tierea pielii, arderea, zgrierea, asociate cu o varietate de tulburri mintale. Unii autorii sugereaz c sindromul format din automutilri superfi -ciale, moderate i repetitive trebuie s fie privit ca o tulburare impulsiv. Sindromul coexist cu alterri ale caracterului, n multe cazuri. Conceptul comportamentului de autodistrugere fizic, include o gam larg de situaii: ncercri de suicid nesimualte, gesturi suicidare, ntreruperea unui tratament medical vital: dializ, ndeletniciri foarte riscante i hobby-uri ca: parautismul, curse de vitez; intoxicaii acute, alcoolism cronic, obezitate sever, tabagismul exagerat i automutilarea, aceasta din urm fiind o form direct de comportament autodistructiv, ce poate aprea o singur dat, sporadic sau repetat, ducnd la diferite grade de distracie tisular. Pentru a descrie automutilare a s-au folosit mai muli termeni: autoagresiune, rnirea intenionat, masochism, rnirea simbolic, sindrom Munchausen, ncercri de suicid, autovtmare deliberat, a se preface bol -nav, autotierea uoar, parasuicidul. Folosirea unei multitudini de te rmeni pentru a descrie comportamente similare, indic un grad de confuzie. Pentru c automutilarea nu este un comportament suicidar credem c trebuie evitai termenii ce sugereaz suicidul. De asemenea, automutilarea nu ar trebui s includ comportamente c e vatm organismul indirect. Winchel i Stanley au clasificat automutilarea dup contextul clinic n care apare: retard mintal, psihoze, pedepsire penal, tulburri primare de personalitate borderline, dar aceast clasificare nu include comportamentele
278
de automutilare asociate cu o varietate de condiii psihiatrice i neuropsihia -trice, altele dect psihozele i tulburrile de caracter. Automutilarea major. Actele majore de automutilare nu sunt simpto -me eseniale ale altor tulburri, dar pot aprea ca trsturi asociate. Ele apar n general brusc, au un grad ridicat de distrucie, cu excepia autocastrrii transsexuale ce este planificat cu atenie. Ele sunt asociate cu stri psiho -tice, intoxicaii acute, dar apar de asemenea i n encefalitele acute i cronice, transsexualism, tulburrile de personalitate schizoid, retardul mintal, faza rezidual a schizofreniei i n tulburri deosebite de actele acelor bolnavi ce vor s-i pun capt zilelor (ex.: prin tierea vaselor de snge), acte ce nu sunt considerate automutilri. Persoanele cu risc ridicat sunt cele care au antecedente de automutilare, boala psihotic cu preocupri religioase, sexuale sau care i schimb brusc nfiarea fizic prin raderea prului de pe cap, smulgerea sprncenelor. Unii bolnavi sunt indifereni la actele lor i nu le pot explica, iar alii ofer explicaii att de idiosincratice, nct mpiedic orice nelegere. n multe cazuri, totui, temele explicative au coninut religios sau sexual (ex.: enucleerea ochiului pentru ispirea pcatelor ori castrarea pentru a cpta o nfiare mai feminin) Calmul bolnavului dup automutilare sugereaz c acest comportament rezolv, cel puin temporar, nite conflicte ce nu au fost contientizate. Menninger consider actele majore de automutilare ca fiind un substituent al suicidului. Simptomele dominante ce se asociaz acestui sindrom sunt: dispera -rea, anxietatea, furia i fenomenele favorizante predispozante ca: lipsa de suport social, homosexualitatea masculin, abuzul de alcool i medicamente i idei suicidare la femei. Sindromul este asociat cu depresia i psihoza. Trstura caracteristic a sindromului de automutilare repetat este eecul recurent de a rezista impulsurilor de autovtmare fizic , fr intenii contiente de suicid. Cel mai frecvent act de autovtmare este secionarea (incizia) pielii, alturi de: producerea de arsuri ale pielii, auto -lovirea, neparea, zgrierea, ruperea oaselor, lovirea capului, intervenia n vindecarea rnil or. Acest sindrom este frecvent asociat tulburrilor de personalitate de tip histrionic, anti-sociale, multiple sau tulburrilor prin stres posttraumatic. Unii prezint nite caracteristici ale tulburrilor de personalitate n timpul bolii, care se pot diminua pe msur ce sindromul se remite. Aceti bolnavi
Psihosomatic, 279
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
au frecvent probleme cu alimentaia, au n antecedente sau pot dezvolta o anorexie nervoas, bulimie nervoas sau ambele. O mic parte pot prezenta episoade de alcoolism, cleptomanie sau ambele. Aceti bolnavi ncearc s exploateze efectele pe care automutilarea lor o produce asupra celorlali (de ex.: s obin o atenie sporit, s-i fac pe alii s se simt vinovai sau pentru cei i nternai, pentru a obine transferul ntr-un loc mai bun). Tulburarea ncepe la sfritul copilriei sau la nceputul adolescenei, crete, descrete i se poate croniciza. La muli, afeciunea ia sfrit dup 1015 ani, dei mai pot persista acte izolate de automutilare. Cnd apare o tulburare de alimentaie sau un abuz de alcool, comportamentul automutilam diminua, dar revine dup ce acestea s -au ameliorat. La unii, aceste compor -tamente pot aprea simultan. Desfigurarea fizic prin cicatrici sau rni inf ectate, poate duce la izolare i respingere social (unii sunt att de jenai de aspectul lor, nct rar apar n public), alii evit s poarte cmi cu mnec scurt, haine decoltate sau costume de baie. Sunt frecvente ncercrile de suicid de bun cred in", ca rezultat al demoralizrii adugate incapacitii de a -i controla afeciunea; totui, actele de suicid se produc prin metode, altele dect automutilarea: cum ar fi depirea dozelor de medicamente. Dei afeciunea este considerat multifactorial ", debutul ei a fost legat de anumite situaii stresante. Factorii predispozani pot fi: abuzul fizic, sexual, n copilrie, diverse proceduri chirurgicale sau afeciuni medicale ce necesit internarea, alcoolismul sau depresia prinilor, sau convieuire a ntr-un institut ce asigur o ngrijire complet. Ali factori favorizani posibili: nclinaia spre accidente, tendine per -fecioniste, insatisfacia privind forma corpului sau organele genitale i inca -pacitatea de a tolera i exprima sentimentele. Ce le mai frecvente fenomene favorizante precipitante sunt: respingerea real sau perceput i situaiile ce produc sentimente de: furie, neajutorare sau vinovie. Dei automutilarea ocazional apare a fi mai frecvent, n special n adolescen i aparent mai frecvent la femei, adevrata ei prevalent este ne -cunoscut. Automutilarea este un comportament ce nu poate fi neles fr referiri la comportamentele biologice, psihologice, sociale i culturale.
280
TABELUL 3. CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU AUTOMUTILAREA REPETAT Preocuparea pentru auto-vtmarea corporal Incapacitatea de a rezista impulsurilor de autovtmare corporal, ducnd la alterarea i distracia esuturilor organismului 0 senzaie crescnd de tensiune naintea actului vtmtor 0 senzaie de uurare dup comiterea autovtmrii Actul de autovtmare nu e asociat cu intenia contient de suicid i nu se datoreaz halucinaiilor, ideilor fixe de transsexualitate, sau retardului mintal Un comportament automutilant deviant difer n gravitate, n grad de afectare tisular i ca numr de episoade. Clasificarea n cele trei tipuri: ma -jor, stereotipic, superficial/moderat, este util clinic, pentru c fiecare tip se asociaz cu anumite tulburri mintale. E le se pot suprapune, dar aceast clasificare ofer un cadru iniial indispensabil pentru a ajunge la diagnostic.
Psihosomatic, 281
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
- un substitut al anxietii sau un echivalent afectiv; - o nevroz actual; - o intricare sau o manifestare a neurasteniei sau depersonalizrii; - ceva asemntor cu isteria, numai la brbat; - o stare tranzitorie ntre isterie i psihoz; - o entitate gnosologic, hipocondrie primar sau esenial; - un simptom printre attea altele, recunoscut n sindroame psihiatrice comune, n special n depresie; - o stare prodromal a unei alte boli psihice; - o form de schizofrenie; - o tulburare a imaginii corporale sau o form de cenesteziopatie; - o parte a unei psihoze simptomatice sau a unei reacii exogene. Nenumrate sunt definiiile pe care literatura le -a dat simptomului hipocondriac (Place, 1986).
282
Maurel H (1984) i propune s defineasc hipocondria ca durere moral care se exprim n termenii unei patologii organice, i care conduce pacientul I o relaionare ambigu cu medicul solicitat i respins de un bolnav care este singurul deintor al secretului bolii sale i al tiinei remediului acestuia. Subiectul se simte perceput ca un bolnav imaginar i desfoar fa de cei apropiai un discurs fr rspuns care n mod obligatoriu l anga -jeaz ntr-o relaie sado-masochist de punere n problem a corpului". Aceast definiie se dorete exhaustiv i pune n acelai timp n discuie tabloul simptomatologie, etiologia i relaionarea s ocial a subiectului. Cu toate metaforele ei, ea apare foarte mult ataat doar de concepia psihanali -tic ale crei coordonate vom ncerca s le prezentm n continuare.
283
toate organele interne i externe. Corpul nsui ar ctiga, de asemenea, prin intermediul durerii hipocondriace o calitate erogen. Rezult din aceste ezitri freudiene o mare ambiguitate a statutului simptomului hipocondriac. Structura hipocondriei este n acelai timp narcisic i masochist. Ea trimite la conflictul oedipian i la angoasa de castrare (MacBrunswich R). Trecerea de la angoasa de castrare la angoasa hipocondriac poate s fie favorizat de anumite experiene infantile (Fenichel O). Continundu-1 pe Freud, Ferenczi (1919) i Schilder P (1950) vor avea tendina s presupun interaciuni reciproce care vor implica totodat un model dualist i pozitivist. Concepia biologic a pulsiunii, rezultat al presupunerii iniiale a lui Freud c procesul psihic este ntotdeauna paralel cu procesul fiziologic, l va conduce la ideea c pulsiunea este expresia psihic a unei excitaii somatice. Din acest impas nu va putea s ias dect elabornd un concept metapsihologie din a crui perspectiv pulsiunea va fi incognoscibil n sine, fiind doar o reprezentare afectiv la un anumit nivel psihic. Legturile somaticului cu psihicul vor fi concepute ca un proces istoric de construcie a corpului n psihism. n 1923, Freud S va sublinia c maniera n care ctigm, n afeciunile dureroase, o nou cunoatere a organelor, poate fi exemplar p entru modalitatea prin care se ajunge s ne reprezentm corpul. Pentru a putea concepe hipocondria, este important s se fac distincia ntre neplcere i durere, angoasa hipocondria -c corespunznd unei insuficiente investiri a neplcerii. Schilder P (1950) presupune c durerea provoac o regresiune sadic -anal i o regresiune narcisiac, antrennd recurgerea la gndirea magic. Lund n consideraie desimbolizarea corpului i componenta sado-masochist, Freud S afirm c limbajul hipocondriac este un lim baj de organ. Aceast micare poate antre -na o detaare de organul dureros care poate fi trit ca strin sinelui i trebuie s fie expulzat. Aceast micare de expulzie poate merge pn la negarea organului dureros, aa cum se ntmpl n sindromul Cotard. Freud S spune: hipocondriacul gndete c limbajul i este prea s -rac pentru -i permite s-i descrie senzaiile; senzaiile sale sunt ceva unic, nemaivzut nc, pentru care nu gsete o cale de descriere perfect". Hipocondriacul d impresia c el r mne ntotdeauna neneles i pare absorbit complet de suferinele sale corporale, spre deosebire de isteric care afieaz o belle indifference" fa de simptomele sale somatice, prnd n descrierile sale s par mai interesat de gndurile legate de ace ste dureri, dect de durerile propriu-zise.
284
Green afirm c n somatizri asistm la o represiune drastic a afec -telor, contrar hipocondriei care nu face dect s le exhibe. Recurgerea la calea hipocondriac, capt ntreaga sa valoare de soluie dinamic n explicarea funciei progrediente a masochismului n viaa psi -hic. Investirea narcisiac devine investire obiectual prin trecerea de la durerea corporal la durerea psihic. n legtur cu visul, Freud S evoc capacitile diagnostice ale acestuia, susinnd c este capabil s prefigureze debutul unor suferine corporale i diferitele necazuri corporale care apar n vis mai devreme i mai clar dect n stare de veghe. Regresiunea narcisiac, care este visul, conjugat cu narcisismul vistorului, provoac o situaie inedit i insolit: toate senzaiile corporale ale momentului sunt percepute mrit la o scar gigantic. In 1977, Stolorow propune ipoteza angoasei hipocondriace ca un semnal de alarm fa de un per icol care ar amenina sfera narcisiac. Aceast angoas hipocondriac difuz pare s fie cunoscut n clinic, mai ales privind perioadele critice, cum ar fi menopauza la femei. Discursul hipocondriac este dovada unei modaliti defensive n care cuvn tul predomin peste lucruri. Este un limbaj despre corp, care devine ecran n raport cu intruziunea posibil a obiectului, dar i chemarea spre reinvestirea reprezentrii lucrurilor. Organul se halucineaz n cuvnt (Fedida P, 1977), iar cuvntul este singura suprafa proiectiv posibil a somaticului. 22. ORGANODINAMISMUL I HIPOCONDRIA Ey H afirrn c hipocondria ar fi o estimare peiorativ a strii de integritate sau de sntate a corpului", n care exist o preocupare perpetu asupra strii de sntate care antreneaz o cutare continu a durerilor si senzaiilor anormale n toate sau n oricare din regiunile corpului". Aceast cutare nelinitit a unei localizri ar exprima nelinitea lor n faa misterului corpului, adic asupra acelei realiti care este pentru fiecare din noi cea mai intim i cea mai secret, care trezete la toi oamenii o vie emoie i o pro -fund rezonan a narcisismului cel mai primitiv. Tot Ey H afirm c, complexul hipocondriac este universal, apstor i amenintor pentru ntreaga umanitate. Conform teoriei organo -dinamice, ncercnd s depeasc att concepiile neurologice ct i pe cele psihogenice, arat c hipocondria este o boal somatic unde simptomele sunt cele ale unei structuri nevrotice i psihiatrice i nu ale unei leziuni de organ sau de funcionare. Realitatea hipocondriei, proiecie halucinatorie i delirant, este cea de apartenen a
Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal corpului nostru la lumea" noastr, structura sa este aceea a unei structuri psihopatologice a existenei. Un defect de organizare somatic sau o dezor -ganizare provoac o regresiune a vieii psihice. Organicitatea hipocondriei este aceea a condiionrii nevrozei sau psihozei cu form hipocondriac, i nu cea a simptomului hipocondriac". Hipocondria este o boal care altereaz n mod real fiina i se exprim n imaginar. Clasificrile lui H. Ey Conform clasificrilor propuse de Ey, n practic se ntlnesc urmtoa -rele forme clinice: - hipocondriacul anxios constituional; - hipocondriacul obsedat; - hipocondriacul isteric; - hipocondriacul paranoic. Cadrul psihopatologic are urmtoarele coninuturi: Hipocondriacul anxios constituional - este anxios, hiperemotiv, impresionabil, sumbru; abstinent, urmeaz cu ardoare regimu rile cu care se persecut, i face din igien raiunea existenei, o existen aservit prescrip -iilor dietetice i medicamentoase. Terorizeaz anturajul familial care trebuie s participe la anxietatea acestuia, caut s -i fac din medic un complice i un responsabil al hipocondriei. Poate prezenta crize de anxietate paroxistic cu ocazia crora nozofilia bolnavului se cristalizeaz. Hipocondriacul obsedat - prezint obsesii de natur hipocondriac, nozofobie, obsesii i fobii legate de activitatea geni tal, funcii organice, tuberculoz, sifilis, microbi, cancer. In nevroza hipocondriac, personalita -tea psihastenic formeaz fundalul caracteristic al acestor manifestri (meti -culozitate, scrupulozitate, autoagresivitate). Hipocondriacul isteric - isteria pune n micare un mecanism hipo -condriac de conversie; ea trece, putem spune, dincolo de hipocondrie. fabri -cnd boli care scad angoasa inerent delirului hipocondriac. Mecanismul de conversie se oprete uneori la mijlocul drumului, realiznd un fel de politic a bolii - o hipocondrie ostentativ. Ficiunea morbid este trit cu izbucniri pitoreti, un mare efort de imaginaie ca un debueu de exagerri, minciuni i manifestri asurzitoare. Hipocondriacul paranoic - este agresiv, tiranic, dispreuitor, revendicativ, se plnge ntotdeauna mpotriva cuiva, are cel mai adesea o hipocon -
286
drie viscero-abdominal cu tulburri digestive, preocuprile pentru alimen -taie i defecaie, ocupnd central tabloul clinic. Al t localizare de elecie o reprezint aparatul genito-urinar. Bolnavul se plnge c ar fi fost victima anturajului, medicilor, interveniilor chirurgicale nereuite. Se simte victima unui supliciu real, fizic", nu moral, ci imaginar. Aceast clasificare vine s confirme teza heterogenitii cadrului hipo -condriac pe care autorul francez caut s o depeasc prezentnd tablouri psihopatologice n care factorii de personalitate reprezint canavaua pe care se es aspectele concrete ale bolii. Modelul cognitiv al hipocondriei Modelul cognitiv sugereaz faptul c originea i dezvoltarea tendinei de interpretare greit a informaiilor referitoare la sntate pot fi nelese de cele mai multe ori prin modul n care cunotinele i experienele anterioare legate de boal (ale propriei persoane sau ale altora) conduc la formarea presupunerilor referitoare la simptome, boal, comportamente legate de sntate, la profesia medical, etc.
FIGURA 7. MODELUL
SNTATE
287
Aceste presupuneri predispun persoana la dezvoltarea unei anxieti datorate strii de sntate cnd incidentele critice sunt n concordan cu presupunerile care genereaz interpretri specifice greite. Mai rar, incidentele critice relativ severe pot cauza episoade grave i ndelungate de anxietate. De exemplu, o femeie ale crei teste de depistare a cancerului i investiga -iile medicale ulterioare au relevat existena bolii, a trecu t de la convingerea c sntatea ta are singur grij de ea" la ideea c poi fi dobort de boli grave sau chiar fatale n orice moment fr a fi prevenit". Trebuie amintit ntotdeauna c a fi bolnav reprezint un factor potenial pentru ca anxietatea s se concentreze pe sntate, n special cnd boala este grav. Presupunerile referitoare la sntate pot avea numeroase surse, inclu -siv triri anterioare legate de boal i de sntate, boli neateptate sau nepl -cute aprute la cunoscuii persoanei, in formaiile din mass-media. Multe din supoziiile privitoare la boal sunt universale sau mprtite i de ali oameni care aparin aceleiai culturi. Supoziiile relativ rigide i extreme conduc la o anxietate mai grav i mai ndelungat. De ex., muli oameni triesc cu ideea c c doar disconfortul fizic intens i ndelungat, neobinuit i inexplicabil, poate fi semnul unei boli", o persoan cu anxietate mai accentuat va crede, prin contrast cu prima, c orice modificare ce are loc n organism va fi ntotdeauna un semn al unei boli grave". n timp ce prima presupunere este folositoare,, conducnd la cereri de ajutor doar atunci cnd ntr-adevr starea de sntate o cere, cea de -a doua presupunere va conduce la o adevrat monitorizare a modificrilor d in organism i la consultaii medicale frecvente. n plus, vor exista reacii de fric motivate de interpretrile negative ale situaiilor banale. Experiena anterioar n situaii de boal -sntate i n tratamentul medical nesatisfctor pot fi important e n generarea de presupuneri problematice referitoare la riscurile ce in de sntate. Alte convingeri sunt legate de slbiciuni personale i de boli particulare, de ex., exist n familia mea rude cu boli de inim" i am plmni slabi de cnd eram mic" . Asemenea idei pot fi o surs constant de anxietate i pot fi activate de ctre inci -dentele critice, la indivizii vulnerabili.
288
s joace un rol. Omul sntos triete corpul su, dar nu se gndete la el i nu-i d atenie sau, dup cum ar spune Sartre, corpul este trecut sub tcere ". A doua tem fundamental este constituit de valoarea ambigu a corpului (Merleau-Ponti), ambiguitate care se desfoar ntre a avea un corp i a fi un corp. Ruffin extrapoleaz aceast contradicie n care corpul este totodat Eu-1 lui nsui i o parte a lumii exterioare n percepia pe care individul o are despre propriul corp: corpul este n mod egal suportul existenei mele fiind simultan o ncrctur i o greutate pe care trebuie s o suport". Wulff (1958) subliniaz c hipocondria apare n momentele de criz existenial, atunci cnd subiectul nu poate s fac fa exigenelor vitale. Tipul major de hipocondrie este de aceea cel al vrstei medii cnd declinul este gata s nceap. n comparaie cu moartea, hipocondria ar reprezenta o situaie relativ tolerabil prin faptul c banalizeaz moartea, prezentnd -o ca un accident statistic care mai este posibil s fie evitat un timp. Medicul i hipocondriacul - un cuplu inseparabil Bolnavul hipocondriac triete de aceea strns legat n relaia cu medi -cul sau fugind de moarte prin mici remedii i manipulri diagnostice. Haffner i Denschaar V arat c nu vindecarea unei boli imaginare este cerut de bolnav, ci confirmarea c moartea este un accident banal sau ntmpltor fa de care conduita hipocondriac ar asigura o oarecare protecie. In acest sens, hipocondria constituie, dup Kehrer, delirul de a gsi o boal" pe care hipo-condriacul s i reverse necazul i angoasa c viaa va continua i fr el. Fenomenologia opune ntr-o anumit msur bolnavul somatic i hipocondriacul: primul sufer o transformare exogen a corpului pe care o integreaz n modul su personal surmontndu -se prin adaptare, hipocondriacul din contr, i triete corpul ca pe o lume transformat i strin. Tot ntr-un mod metaforic, Feline (1981) spune c hipocondria rmne legat de corpusul medicinei tot aa cum hipocondriacul se aga de bluza alb a medicului. Dar n cazul acestei delimitri nu putem s nu fim de acord cu Hardy (1989), care spune c bolnavul intr ntr-o relaie complex cu medicul somatician rspunsul terapeutic va trebui s ia n consideraie ntotdeauna natura psihiatric a acestei tulburri". Aceasta este n consens cu opinia lui Barsky i colab. (1986) care plaseaz hipocondria ntr -un teritoriu de tip no man's land" ntre medicina somatic i psihiatrie.
Psihosomatic, 289
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
290
mai puternic structurate i mai puin reversibile, dei asteno -hipocondrice, ele rmn stenice prin peregrinarea bolnavului de la un medic la altul, prin revendicarea cverulent fa de pretinii vinovai n cazul unor intervenii chirurgicale sau altor tratamente greite". Acest delir, avnd un puternic suport catestezic, i suprapune adesea coninutul peste cel al paranoiei hipocondriace de scrise de Schipkownski. In ceea ce privete psihozele hipocondriace de dezvoltare, Predescu i colab. (1976) propun o serie de trsturi care ar caracteriza personalitatea premor -bid a hipocondricului: tendina proiectiv (capacitatea de a investi organel e cu rolul unor receptori ai tririlor sale emoionale: ntoarcerea spre cosmo -sul somatic"), reactivitatea predominent astenic, gndirea magic -animist. Esena fenomenului hipocondriac este conceput ca o triad din care fac parte modificarea cenesteziei (o senzaie general de ru, de proast dispozi -ie corporal), o gndire insistent" direcionat spre propriul corp, spre o suferin imaginar, intenionalitate tradus n acelai timp de fuga ctre boal i de refuzul vindecrii. Ionescu G (1975) atrage atenia asupra unei posibile simptomatologii de natur cenestopat sau hipocondriac care poate aduce bolnavul n seciile de chirurgie i chiar pe masa de operaie, precum i asupra complexelor con -secine pe care intervenia chirurgical, odat efec tuat, le poate avea asupra tablourilor psihopatologice.
Psihosomatic, 291
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
convingerile. Plngerile somatice sunt n general vagi, variate i generalizate la mari pri din corp, cu toate c ele pot fi uneori localizate. Cel mai adesea este vorba de dureri i de plngeri cardio -vasculare i digestive. Din studiile fcute de Kenyon (1964, 1976), regiunile cel mai adesea implicate sunt capul i gtul, sfera abdominal, regiunea precordial, spatele, membrele, regiunea anal i aparatul genital. Dei aceste simptome nu sunt specifice hipocondriei, ele se regsesc i n alte patologii, cum ar fi cea a nevrozei isterice, anumitor stri de anxietate sau depresive sau chiar a unor psihoze, dar caracterul lor hipocondriac este dat de importana acordat de pacient semnificaiei lor etiologice n comparaie cu red usa exprimare a neplcerii provocate de existena lor. Ideea de boal este al doilea punct fundamental al definiiilor. Totui, o serie de dispute pun problema disjunciei ntre convingerea hipocondriac i teama nozofobic (Pilowsky, 1967; Bianchi, 1973; Kellner, 1985). Hoenig merge pn la a propune includerea hipocondriei n cadrul fobiilor. Pentru a contura simptomul hipocondriac, autorul francez propune asocierea altor caracteristici cum ar fi persistena temerilor sau convingerilor hipocondriace n ciuda examenelor medicale negative, asigurrilor medicale i climatului afectiv particular pe fundalul cruia hipocondria se deruleaz, climat care amestec n proporii variabile anxietatea i depresia. Dup DSM-IV, principala caracteristic a hipocondriei este preocuparea individului i teama de a avea sau ideea c are o boal grav. Aceast idee se bazeaz pe interpretarea greit a unuia sau mai multor semne sau simptome corporale (criteriul A). Dei evaluarea medical minuioas nu identific o situaie medical care s explice pe deplin ngrijorarea persoanei privind boala sau semnele fizice i simptomele (chiar dac o anumit alterare a strii de sntate coexist), aceast ngrijorare, frica i ideea nejustificat n existena unei boli rmne persistent n ciuda asigurrilor medicale (criteriul B). Fr s ating o intensitate delirant (individul poate admite posibilitatea c s-ar putea s fi exagerat n ceea ce privete gravitatea bolii de care se teme sau chiar c ar putea s nu fie vorba de o boal ), ideea sau teama nu se limiteaz doar la simple preocupri sau ngrijorri circumscrise aspectului fizic cum se observ n dismorfofobie (criteriul C). Aceast preocupare pentru simptomele somatice cauzeaz o suferin semnificativ clinic sau o deterio rare n zona ocupaional-social sau n alte zone de funcionare importante ale individului (criteriul D). Aceast tulburare dureaz cel puin ase luni (criteriul E).
292
n sfrit, preocuprile hipocondriace nu -i gsesc o explicaie mai bun n existena altor tulburri ca: tulburarea de anxietate generalizat, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de panic, existena unui episod depresiv major, existena anxietii de separare sau o alt tulburare somatoform (criteriul F). Manualul american subliniaz c preocuprile hipocondriace pot fi n legtur cu funciile corporale (btile inimii, sudoraia, peristaltismul), cu anormaliti somatice minore (mici inflamaii sau rni, tuse ocazional), senzaii fizice vagi sau ambigue (inim obosit", vene care dor"). Persoana atribuie aceste simptome sau semne unor boli pe care se suspecteaz a le avea, fiind ngrijorat n legtur cu semnificaia autenticitatea i etiologia lor. ngrijorrile se pot rezuma la o singur boal sau un organ (teama de a avea o boal de inim) sau pot implica mai multe sisteme ale corpului simultan sau succesiv. Examinrile fizice repetate, testele diagnostice i reasigurarea din partea medicului au un efect minor n ceea ce privete diminuarea ngrijorrii privind boala somatic sau presupusa suferin. Stimulii care pot alarma indivizii hipocondriaci pot fi lectura unor texte despre boal, cunoaterea unor persoane care s -au mbolnvit de o boal similar sau observarea propriului corp sau analizarea unor senzaii proprii. Preocuprile privind boala pe care bolnavul se teme a o avea devine o trstur central a imaginii de sine a individului, un subiect al discursului social i un rspuns la stresurile vieii.
Psihosomatic, 293
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
294
Lipsa de consens i incertitudinile care nconjur acest subiect i gsete explicaia, dup cum am vzut, n invariabilitatea definiiilor hipo -condriei ct i n lipsa de omogenitate a acestui concept psihopatologic care variaz dup natura primar sau secundar a tulburrii determinante pentru evoluia suferinei n discuie. La pacienii hipocondriaci care sunt anxioi sau deprimai, sau la cei la care exist ndoieli asupra faptului c sindromul hipocondriac este primar, atitudinea normal este de a aplica un tratament energic asupra afeciunilor sau sindroamelor psihiatrice coexistente. Pacienii care sufer de anxietate de sntate persistent pot fi privii ca victime ale interpretrilor eronate, n care gndirea a ajuns s fie dominat de un mod negativ i duntor de a privi situaiile. Rolul terapeutului este de a-i ajuta s exploreze moduri alternative de a privi experienele prin care trec. O modalitate alternativ plauzibil este negociat (ca un mod de nele -gere comun care identific cum interacioneaz convingerile particulare i factorii de meninere pentru respectivul pacient). Ulterior, terapeutul i pacientul realizeaz evaluri ale acestei metode alternative, adaptnd-o la experienele trecute i prezente ale pacientului. TABELUL 4. DIRECII N TERAPIA COGNITIV A HIPOCONDRIEI S stabileasc faptul c anumite catastrofe de care se tem, nu se vor ntmpla; S descopere importana factorilor de meninere, identificai n timpul edinei; S descopere importana gndirii negative; S descopere dac folosirea unei strategii alternative va avea vreo valoare; S reconsidere anumite convingeri cu privire la sntate i boal, convin geri care sunt distorsionate exagerat. dup Salkovskis P n concluzie, modelul cognitiv-comportamental scoate la lumin importana unui stil particular de terapie, n care scopul nu este convingerea pacienilor c modul lor de a privi o situaie este greit, iraional sau foarte negativ. Scopul este de a le permite s identifice unde exist o capcan sau un blocaj n gndirea lor i apoi s li se permit s descopere dac exist i alte modaliti de a privi o situaie. Dup ce se realizeaz toate acestea, tera -
Psihosomatic, 295
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
peutul ajut pacienii s identifice orice obstacol ar aprea n modurile de gndire i de aciune, mai folositoare dect ar dori pacienii. Angajarea n tratamentul anxietii severe legate de sntate trebuie s implice o nelegere reciproc cu pacienii referitor la bazele psihologice posibile ale problemei lor. Acest lucru este esenial deoarece, la ncepu tul terapiei, aceti pacieni cred c sunt ameninai de o catastrof corporal teribil. Dac aceast credin este foarte accentuat, este puin probabil ca pacienii s se angajeze ntr-un tratament psihologic (sau psihiatric). Pacientul care crede c are o boal hepatic grav sau un cancer va gsi un tratament psihologic, fr nici o valoare. Pacientul, aflat n acest stadiu, caut s-i rezolve problema acordnd o atenie deosebit simptomelor pe care le triete, fcnd vizite regulate la medic, lun d cu rigurozitate tratamente utile sau inutile. Este necesar ca n primele faze ale tratamentului, pacientul s fie ajutat s vad c exist o explicaie alternativ la dificultile pe care le experimenteaz. Pentru ca tratamentul s fie eficient, este c rucial ca pacientul s fie de acord ca strategiile terapeutice s fie concentrate, mai degrab, pe reducerea acestor ngrijorri dect pe ncercrile de a diminua riscul bolii nchipuite. Tratamentul medicamentos Olie i colab. stabilesc cteva reguli simple pe care prescripia medicamentoas trebuie s le urmeze n cazul pacienilor hipocondriaci: totdeauna s se prescrie pornindu-se de la o alegere raional fr ca pacientul s fie urmat n schimbrile sale de atitudine fa de tratament; s se prescrie ct mai puin posibil; s ne asigurm mpotriva efectelor secundare prin alegerea acelor medicamente care vor fi ct mai bine tolerate tiind c hipocondriacul este susceptibil s foloseasc n mod negativ informaiile furnizate asupra riscurilor tratamentului. Nu se cunoate n ce mod medicamentele psihotrope acioneaz n hipocondria primar. Dar este posibil ca, o ameliorare a simptomelor soma -tice n urma administrrii de anxiolitice sau ortotimizante, la pacienii cu hipocondrie secundar, s-i fac pe pacieni mai uor de convins c nu sufer de o boal somatic. De asemenea, reducerea anxietii prin prescrierea de benzodiazepine la pacienii cu hipocondrie primar (constituional) pentru perioade de 4-6 sptmni a dat bune rezultate, mai ales cnd tratamentul a coincis cu momentele de anxietate paroxistic. n scop anxiolitic, au mai fost propuse betablocantele, sulpiridul i carpipramina. Studii fcute n stri
296
depresive n care a fost cutat sistematic sindr omul hipocondriac arat c tratamentele antidepresive de prob" sunt justificate. De asemenea, rspun -sul la imipramin este influenat negativ de asocierea sindromului depresiv cu un sindrom hipocondriac. Aa cum arat Bielski i Friedel ntr -un studiu deja larg-cunoscut (1976), tratamentul hipocondriei din psihoze nu prezint particulariti deosebite, ns n schizofrenie Haloperidolul rmne tratamen -tul de elecie, fiind un mijloc de lupt activ mpotriva cenesteziei delirante. Murno i Khmara raporteaz o eficacitate de 80% la subiecii prezentnd psihoze monosimptomatice hipocondriace (n particular sindromul Ekbom). Patru ani mai trziu, Bourgeois i Nguyen-Lan (1986) raporteaz rezultate asemntoare folosind haloperidolul. Brotman i Jenike (1984), Fernando (1988) arat c n delirurile monosimptomatice hipocondriace, antidepresi -vele dau rezultate asemntoare neurolepticelor. Medicaia psihotrop poate fi ntrerupt pentru a fi nlocuit cu psihoterapia n momentul n care apar ameliorri (Brown i Vaillant). Psihoterapiile Nu exist studii controlate adecvat asupra psihoterapiei n tratamentul hipocondriei (Kellner i Sheffield, 1971), (Cooper i colab., 1975). Exist o serie ntreag de controverse n privina celor mai potrivite tratamente. Totui, studii necontrolate sugereaz c psihoterapiile pot controla, modifica falsele convingeri despre boal, atitudinile, comportamentul i c o proporie important de pacieni nregistreaz ameliorri sau nsntoiri (Pilowsky, 1968; Kellner, 1983). Strategiile psihoterapeutice n hipocondrie sunt diverse i, n general, necesit eforturi speciale pentru a-i convinge pe pacienii cu hipocondrie s se angajeze n terapie atunci cnd hipocondria este primar. Dac hipocondria este secundar unei alte tulb urri, ca melancolia sau tulburarea de panic, afeciunea primar trebuie tratat prima (Noyes, 1986) i adesea nu mai este necesar alt tratament. .Deoarece personalitile, atitudi -nile clinice ale pacienilor hipocondriaci difer substanial, tratamentul care li se poate aplica este foarte individualizat. La pacienii cu reacii hipocon -driace recente i uoare, examinarea i explicarea naturii simptomelor este de obicei suficient. ntr-o serie de cazuri cronice (La Clee, 1966), dei grupul a fost selectat n aa fel nct s se evite consolidri iatrogenice anterioare, mai puin de un sfert au fcut progrese care s merite calificative ntre satis-
Psihosomatic, 297
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
fctor i bine. In acest fel, terapiil e analitice de lung durat s-au dovedit nc o dat n dificultate n faa hipocondriei. Orientri contemporane tind s se adreseze direct temerilor hipocon -driace sau falselor convingeri, fr a se mai avnta n cutarea unor motive incontiente. Principalele strategii utilizate sunt expunerea in vivo, strategii cognitiv educaionale i persuasiunea, utilizate izolat sau n combinaie, n raport cu psihopatologia pacientului (Salkovskis i Wravic, 1986; Wravic i Marks, 1988), arat c expunerea pare s fie deosebit de eficient ntr -un mare numr de cazuri. Expunerea este persistent Ia ideea de care se teme bolna -vul, iar suprimarea comportamentelor de evitare (asigurrile medicului de fa -milie i ale familiei) duce la dispariia fenomenului hipocondriac . Abordrile educaionale i cognitiviste fac obiectul a numeroase comunicri (Gilespie, 1928; Bauer, 1960; Kellner, 1982; Bassky, 1988; House, 1989). n acest cadru, bolnavilor li se ofer o explicaie plauzibil pentru simptomele i temerile lor i sunt instruii n privina ciclurilor reaciilor hipocondriace: teama determin hiperactivitatea autonom care induce sau agraveaz simptomele somatice existente, crend astfel mai mult team i nchiznd cercul vicios. Persuasiunea i abordarea cognitiv educa ional au numeroase elemente comune. O parte dintre ele se suprapun pe strategiile psihoterapeutice pentru aceti pacieni: o alian terapeutic construit pe empatie, acceptarea suferin -ei pacientului, acceptarea incapacitii pacientului de a benefici a de asigurri, respectul fa de persoan, acceptarea cerinelor i convingerilor iraionale ale pacienilor. Dintre metodele de persuasiune sunt menionate: explicaia, educaia, reantrenarea percepiei selective, contracararea falselor convingeri iatrogene. Terapiile suportive orientate asupra strii i situaiei pacientului, psihoterapia suportiv las n umbr problemele etiologiei bolii sau structurii personalitii pacientului (Ionescu G, 1990) i par un cadru adecvat de abordare a hipocondriei att timp ct conform opiniei aceluiai autor desprins de considerente teoretice, de analize aprofundate, de interpretri, ca i de ambiia eventualei restructurri a personalitii bolnavului, aceast abordare suportiv constituie o terapie a realului, a c oncretului i a prezentului". Prudena i comprehensiunea binevoitoare sunt atitudini care se impun riguros n hipocondrie. Aceast atitudine trebuie s se menin n ciuda
298
aspectului mai mult sau mai puin contient , agresiv, care nsoete adesea plngerile hipocondriacilor.
Psihosomatic, 299
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
experiena modificrilor somatice reale la vrstnici poate fi eronat interpre -tat ca semn de boal. Teama de o posibil afec iune accentueaz apoi excitabilitatea fiziologic existent, rezultnd o mai mare atenie acordat rs -punsurilor corporale. Acest ntreg ciclu poate fi exacerbat de efectele medi -caiei la vrstnici. Dat fiind faptul c adulii mai n vrst au o mai ma re fragilitate fizic i prezint afeciuni independente de un diagnostic de hipocondrie, aceast disfuncie somatic poate servi doar la intensificarea deja existentei anxieti legate de sntate sau de recidiva capacitii perce -pute de funcionare n cazul pacienilor diagnosticai cu hipocondrie. Aceti factori pot contribui la o perturbare funcional mai accentuat la pacienii vrstnici cu hipocondrie, cu toate c severitatea simptomelor pare s rmn aceeai la toate grupele de vrst (Barsky i c olab., 1991). In final, rolul incapacitii percepute de a se adapta unor situaii poate avea un rol central n etiologia i meninerea hipocondriei la adulii mai n vrst. De fapt, acest factor poate sta la baza lipsei unei aparente creteri a prevalentei hipocondriei n rndul vrstnicilor n pofida problemelor lor de sntate din ce n ce mai mari. Cu toate c adulii n vrst se confrunt cu o fragilitate fizic accentuat i rate mai mari de boal, ei au totodat ani de experien de via, oferindu-le posibiliti de dezvoltare a unor strategii eficiente de aprare. Ca atare, ameninarea crescnd asociat cu vulnerabili -tatea mai mare fa de boal aprut cu vrsta poate fi contracarat de pre -zena unor strategii mbuntite n timp. Totui, evi tarea i verificare simptomelor care, la nivelul redus, pot fi comportamente eficiente de aprare, se asociaz cu temeri legate de sntate la adulii vrstnici i pot influena negativ nivelul anxietii privind sntatea. n ansamblu, modelul cognitiv-comportamental al hipocondriei pare s aib aplicabilitate la pacienii vrstnici cu hipocondrie, Acei aduli vrstnici care sufer de tulburri anxioase resimt probabil temeri i ngrijorri referitoare la sntate, boal, tulburare i stare general de bine. Ca atare, forma de manifestare a anxietii n perioada trzie a vieii este probabil s fie dominat de aspecte legate de sntate. Aceast presupu -nere este susinut de faptul c anxietatea se manifest adesea printr -o accentuare a simptomelor somatice la btrni. Informaiile disponibile referitoare la prevalenta hipocondriei la vrst -nici sunt limitate.
Orizonturile psihologiei medicale n comparaie cu valori de 4,2% pn la 13,8% pentru hipocondrie la pacieni n general (Barsky, Wyshak i Klerman, 1990), ratele pentru grupurile actuale de btrni sunt potenial mai mari: 3,9% pn la 33% (Palmore, 1970, Stanback, Kumpulainen i Vauhkenen, 1978). Totui, datele disponibile referitoare la prevalenta hipocondriei n pe -rioada trzie a vieii sunt limitate de variabile eseniale precum morbiditatea medical i depresia, factori importani asociai cu mbtrnirea. Dei prevalenta relativ a hipocondriei pentru diferitele grupe de vrst rmne neclar, o impresie obinuit este aceea c adulii vr stnici manifest n mai mare msur preocupri hipocondriace comparativ cu adulii mai tineri. Aceast stereotipie prevalent a vrstnicilor preocupai de funcionali -tatea lor somatic i temtori de a nu suferi de vreo boal este n concordan cu primele caracterizri ale hipocondriei existente n scrierile n domeniu (Gillum i Gouze, 1979). Un studiu a constatat c mai mult de jumtate dintre pacienii hipocondriaci, solicitnd ngrijiri n clinicile de specialitate, aveau peste 60 ani, majoritatea fiind femei (Busse, 1976). ntr-un studiu analiznd asocierea direct dintre vrst i hipocondrie, Barsky i colab., (1991) au constatat c simptomele hipocondriace existau pe toat perioada vieii i nu se corelau cu vrsta. De fapt, s-a observat o tendin semnificativ a grupului de vrstnici de a susine o team i o convingere dominante n legtur cu boala. Absena diferenelor legate de vrst s-a meninut n pofida unor nivele mai crescute de morbiditate, conform determinrilor efectuate de ctre medi c i n urma evalurilor fielor medicale. Au reieit totui o serie de diferene n funcie de vrst n cadrul grupului hipocondriac, pacienii vrstnici acuznd dificul -ti mai mari n participarea la evenimentele sociale i la activitile vieii cotidiene, privind nivelurile de activitate social i funcional. Acest declin al funcionalitii cu vrsta nu a fost observat n grupul -control, n pofida unei morbiditi similare, sugernd faptul c pacienii hipocondriaci vrstnici sunt mai puin funci onali dect pacienii mai tineri, cu toate similitudinile simptomelor hipocondriace. Aceast observaie suge -reaz c anxietatea legat de sntate ar putea fi mai incapacitant la btrni chiar i atunci cnd severitatea simptomelor este comparabil cu ce a din cazul pacienilor mai tineri. Pe lng fenomenologia temerilor hipocondriace n sine, a fost de ase -menea analizat rolul factorilor de personalitate n hipocondrie de -a lungul
301
vieii: dou variabile, caracterul nevrotic i sensibilitatea la anxietate, sunt abordate pe scurt aici n relaie cu hipocondria n perioada trzie a vieii. n primul rnd, caracterul nevrotic, o caracteristic a personalitii stabil i dura -bil cu vrsta, a fost bnuit ca fiind un factor aflat la baza simptomelor hipo -condriace la adulii de toate vrstele. Niveluri nevrotice mai mari se asociaz cu un numr mai mare de acuze somatice indiferent de vrst. De fapt, preocuparea somatic, de ase -menea o trstur stabil, pare s fie o caracteristic individual durabil care este un mai bun factor predictiv pentru numrul de acuze somatice dect vrsta. Ca atare, aceste observaii asigur o susinere indirect pentru con -secvena trsturilor de personalitate asociate cu hipocondria la persoanele tinere sau vrstnice. Datorit ateniei crescute acordate senzaiilor somatice, caracteristice hipocondriei ct i mbtrnirii, sensibilitatea pentru anxietate poate fi un alt important aspect al personalitii asoci at cu anxietate legat de sntate la vrstnici. Aceasta este tendina de a crede c simptomele somatice corelate cu anxietatea sunt periculoase sau amenintoare. Dei btrnii se afl n faa unor solicitri diferite att psihologic ct i fizic, aceti factori nu par s aib drept consecin o variabilitate a prevalen -tei sau severitii temerilor hipocondriace comparativ cu adulii mai tineri. Totui, unele dovezi sugereaz c impactul anxietii severe legate de sn -tate la vrsta a treia poate determina o mare incapacitate funcional. Anxietatea legat de sntate este o preocupare clinic semnificativ n perioada trzie a vieii. In mod specific, anxietatea legat de sntate este un factor important n tulburarea anxioas generalizat (GAD), fobii, tulburarea de panic (PD) i tulburarea obsesiv-compulsiv (OCD) aa cum se mani -fest Ia vrstnici. n plus, factori asociai cu mbtrnirea, ca de exemplu, rate crescute ale afeciunilor medicale, fragilitatea fizic i un sim accentuat al mortalitii pot contribui la preocuparea excesiv pentru aspectele legate de starea de sntate. De fapt, 10% pn la 15% dintre adulii vrstnici prezint o preocupare marcat pentru propria sntate i i supraestimeaz nivelul de afectare somatic (Ables, 1997). Datele disponibile sugereaz c tulburrile anxioase i simptome serioase de anxietate se manifest la adulii vrstnici. Se pare c tulburrile de tip fobie (de ex., agorafobia, fobia social i fobia specific) ar putea fi cele mai obinuite sindroame anxioase n rndul
302
btrnilor (...) Cu toate c temerile legate de sntate sunt adesea o parte component a tabloului clinic, n cazul pacienilor cu agorafobie i fobii specifice, informaiile detaliate referito are la prevalenta i natura temerilor specifice privind starea de boal lipsesc din scrierile publicate despre adulii vrstnici. Totui, fobiile specifice legate de boal, moarte sau snge i trau -matisme pot fi obinuite. De ex., Liddell, Locker i Burman (1991) au relatat c btrnii prezentau temeri n legtur cu boala, tratamentul sau moartea unei persoane dragi, gnduri de moarte nainte de vreme, accidente auto, implicarea ntr-un conflict, teama de ridicol, de a nu trece un test i de sufo -care, n mod cert, multe dintre aceste preocupri reflect aspecte corelate cu vrsta i se asociaz cu sntatea i starea de bine. Dintre tulburrile anxioase, cea mai frecvent este tulburarea de anxie -tate generalizat, care se caracterizeaz printr -o ngrijorare excesiv i anxietate, nsoite de simptome somatice incluznd tensiunea muscular, perturba -rea somnului, nelinite i oboseal. In plus, comportamentul de evitare i amnare determinat de simptome ale anxietii are adesea ca rezultat o pertur -bare a funcionalitii i o calitate diminuat a vieii.
FIGURA 8. Adulii mai n vrst (peste 65 ani) au relatat ngrijorri mai frecvente legate de sntate, n timp ce adulii mai tineri (ntre 25 i 64 ani) erau mai preocupai de familie i aspectele financiare. Aceste date sugereaz c btrnii
Psihosomatic, 303
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
i fac griji n privina strii de sntate i de boal chiar n absena unui diagnostic de hipocondrie sau alte tulburri anxioase. Wisocki (1988) a constatat c grijile primare legate de sntate inclu -deau teama de pierderea unei funcii senzoriale sau motorii, pierderea memo -riei, de boala sau accidentul unui membru al familiei, de pierderea independen -ei i depresie. Nu s-a observat n cazul acestor tematici diferene n funcie de sex, stare civil sau statutul socio-economic. Dei diagnosticul de hipocondrie poate s nu fie mai frecvent la vrst -nici, tulburrile anxioase sunt prevalente i multe dintre ele se caracterizeaz prin temeri i ngrijorri legate de starea de sntate. Chiar i n rndul adul -ilor mai n vrst din cadrul comunitii, temerile i ngrijorrile reflect o preocupare semnificativ privind starea de sntate i starea lor de bine. Un numr de factori asociai cu mbtrnirea, ca i sexul sau etnia, pot crete vulnerabilitatea vrstnicilor la anxietatea sever legat de sntate sau apariia simptomelor hipocondriace n perioada trzie a vieii. n primul rnd, izolarea social cu care muli btrni se confrunt po ate crete probabilitatea sau intensitatea simptomelor hipocondriace (Barsky, 1993). Izolarea social n perioada trzie a vieii poate fi rezultatul mai multor schimbri asociate cu vrsta, incluznd pensionarea, decesul soului/soiei i instituio -nali zarea. Un al doilea factor de risc pentru adulii vrstnici este prevalenta cres -cut a tulburrilor psihologice avnd preocupri somatice drept caracteristici secundare. Tulburrile anxioase i depresive, ambele obinuite la btrni, se caracterizeaz prin perturbri fiziologice, mai ales n cazul adulilor mai n vrst. i n cele din urm. morbiditatea medical i fragilitatea fizic crescute la persoanele vrstnice pot mri riscul de anxietate legat de sntate. Modificrile somatice normale asociat e cu mbtrnirea pot mri atenia ndreptat ctre preocuparea pentru starea de sntate i boal, sugernd o potenial vulnerabilitate la niveluri subclinice de anxietate legat de sntate. Rate mai mari ale hipocondriei au fost evideniate n rndul f emeilor vrstnice comparativ cu brbaii n vrst. Se pare c n rndul vrstnicilor, femeile au un risc mai mare pentru problemele legate de anxietate comparativ cu brbaii, la care se adaug tendina lor mai accentuat de a solicita ngri -jiri medicale. Precum i n cazul multor aspecte legate de sntatea mintal, hipocon -dria coexist adesea cu alte tulburri.
304
Recunoaterea anxietii referitoare la sntate la pacienii somatici vrstnici poate fi dificil date fiind tendinele grupurilor vrstnice de a se prezenta cu simptome mai degrab somatice dect psihologice i de a atribui simptomele corelate cu anxietatea afeciunii fizice, negnd sau relatnd insu -ficient dificultile psihologice. Pentru a evalua anxietatea legat de sntate la vrstnici, sunt necesare att testri medicale ct i psihologice. TABELUL 5.
COMORBIDITATEA HIPOCONDRIEI CU ALTE AFECIUNI PSIHICE Pacienii cu simptome de panic prezint adesea i simptome hipocondriace. Exist dovezi c atacurile de panic pot aprea n prezena hipocondriei Hipocondria poate predispune la apariia tulburrii de panic (Fava i colab., 1990). TULBURAREA Exist similitudini ntre preocuparea pentru boal i OBSESIVOcomportamentul de securizare dintre hipocondrie i COMPULSIV obsesiile i ritualurile din tulburarea obsesivo -compulsiv FOBIILE Fobiile de anumite boli ar putea avea prevalente mai mari n SPECIFICE rndul vrstnicilor, date fiind att preocuprile crescute pentru sntate ct i prevalenta relativ crescut a fobiilor la adulii mai n vrst. TULBURAREA Pacienii vrstnici cu TAG relateaz o predominan a DE ANXIETATE ngrijorrilor legate de sntate. Aceast prevalent sugereaz GENERALIZAT o posibil suprapunere a TAG i hipocondriei n rndul vrstnicilor. Barsky, Wyshak i Klerman (1992) au constatat c TAG este cea mai frecvent afeciune comorbid la pacienii hipo -condriaci de toate vrstele, cu o prevalent pe durata vieii de 71,4%. DEPRESIA Simptomele hipocondriace sunt prevalente n rndul btrnilor deprimai (Regier i colab., 1988). Preocupri hipocondriace sunt nregistrate la 60% din vrst nicii spitalizai pentru depresie (Kramer-Ginsberg i colab., 1989). Accentuarea simptomelor somatice poate reflecta refuzul multor vrstnici de a-i recunoate dificultile psihologice sau emoionale. TULBURAREA DE PANIC
Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal TABELUL 5 (continuare). COMORBIDITATEA HIPOCONDRIEI CU ALTE AFECIUNI PSIHICE
TULBURRILE Tulburarea somatoform, precum hipocondria, este inclus n SOMATOFORME categoria tulburrilor somatoforme. Analiza criteriilor de diagnostic pentru tulburrile somato -forme reflect diferenieri eseniale de hipocondrie i pune problema unui diagnostic corect n cazul vrstnicilor. n primul rnd, dup cum s-a menionat deja, un diagnostic de tulburri somatoforme necesit prezena unor simptome soma -tice nainte de vrsta de 30 ani i aceast condiie de diagnostic solicit pacientului vrstnic s i a minteasc un debut al simptomatologiei datnd cu cel puin 30 ani n urm. Nu exist nici un criteriu similar legat de vrst pentru hipocondrie. A doua deosebire ntre tulburarea somatoform i hipocon -drie este necesitatea s amintim de a aminti opt simp tome somatice (din 40) existente n cadrul a patru categorii speci -fice de tipuri de simptome. n timp ce hipocondria este ntr -un mod mai caracteristic centrat pe convingerea c individul are o anumit boal, tulburarea somatoform include o gam mai larg de acuze somatice. Dat fiind morbiditatea medical crescut la vrstnici, efor -turile de confirmare a faptului c nu exist o explicaie me -dical pentru nici una dinte acuzele somatice sunt eseniale.
n evaluarea hipocondriei i anxietii legate d e sntate la btrni, alte tulburri anxioase precum fobiile specifice, tulburarea de panic i tulbura -rea de anxietate generalizat trebuie luate n considerare. Medicul trebuie sa fac un efort suplimentar pentru a compensa dificultile senzoriale cu care pacientul vrstnic se confrunt cum ar fi: tulburrile de vedere sau de auz i lentoarea sau dificultile cognitive pe care pacientul le are (hipoprosexie, tulburri mnezice). De asemenea, examinatorul va face necesare pauze n care pacientul s se poat odihni n timpul relatrilor pe care le face. Intervenia terapeutic n cazul hipocondriei persoanelor vrstnice va viza att palierul psihofarmacologic ct n special intervenia psihosocial.
306
Psihosomatic, 307
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
TABELUL 6. GHID DE DIAGNOSTIC N PSIHOZA HIPOCONDRIAC UNISIMPTOMATIC Un simptom specific referitor doar la un organ senzorial sau sistem i nu neaprat un delir intens; Toate celelalte simptome i semne direct legate de acuza hipocondriac principal; Convingerea ferm c simptomul are o cauz fizic n afara oricrei implicri psihiatrice; Consultaii medicale i investigaii repetate care nu pot pune un diagnostic ferm; Personalitate bine integrat cu minimum de deteriorare psihic n ciuda duratei lungi a simptomelor. De atunci, disputa nu a fost soluionat cu privire la poziia nosologic de ncadrare. Muli autori mprtesc prerea lui Munro i raporteaz cazuri care se conformeaz cu descrierea lui (Reilly i Batchellor, 1986) n timp ce alii o vd numai ca o manifestare a tulburrilor psihiatrice de tip borderline. Toi pacienii care mprtesc convingerea c emit un miros dezagrea -bil ce provine dintr-o zon particular a corpului nu prezint alte idei deli -rante raportate n literatura occidental ca parazitoze, infecii sau urenie fizic. Analiza pacienilor studiai identific trei arii ale corpului implicate ca surs de mirosuri ofensive": a) zona genital, predominent b) cavitatea bucal (halen) c) zona axilar Dou puncte de vedere pot fi semnificative n psihopatologia a acestei tulburri n relaie cu factorii sociali i de mediu. Primul este c pacienii se plng de miros exagerat" ce eman dintr -o zon care poate mirosi i n anumite condiii obinuite. Al doilea punct de vedere este c, emannd un miros ptrunztor de la zone cu semnificaie special psihologic i social, mirosul se percepe ca indicator al srciei i al lipsei de igien personal intim, acestea di n urm avnd" un stigmat social cu mare ncrctur n rile n curs de dezvoltare. Semnificaia puternic psihosocial a mirosului neplcut face ca oamenii s fie mai sensibili i, depinznd de predispoziia individual, poate duce la preocupri obsesionale i psihoz halucinatorie franc. Infestarea corpului i
308
frumuseea fizic au un impact mare i o aceeai semnificaie deosebit ca n rile occidentale, iar mirosurile corpului, n Orient. In rile n curs de dezvoltare, parazitozele i infestarea corpului nu sunt att de ieite din comun, sunt tratate ca boli i nu au aceeai semnificaie negativ psihosocial. Frumuseea fizic i atracia nu sunt ridicate la rang standard n rile n curs de dezvoltare ca n rile vestice. Psihoza hipocondriac monosimptomatic poate fi o tulburare care afecteaz populaia cu dispoziie contient a propriului eu sub influena factorilor de mediu i sociali. Acetia se pare c joac un rol important n capacitatea de percepere a senzaiilor unui pacient i n determinarea naturii, calitii i intensitii iluziei. Cu toate acestea, Munro (1982; 1988) a indicat c afeciunea este relativ independent de factorii culturali; cercetrile scandinave au identifi -cat patru grupri de factori cu semnificaie n aprecierea acestor pacieni. Acestea sunt: 1. factori de mediu 2. trsturile personalitii 3. factori psihologici adveri 4. boli prezente sau trecute Toi aceti factori au semnificaie n aprecierea pacienilor notri i contribuie la iniiere precum i la determinarea tipului i severitii simpto -melor. Durata lung a simptomelor, de la debut pn la prezentarea n clinica de psihiatrie, ridic ntrebri n ceea ce privete sigurana i validitatea cule -gerii (recunoaterii) acestor convingeri i n a aprecia calitatea i intensitatea lor. Chiar i pe o durat de trei ani inui sub observaie este foarte dificil s determini calitatea i intensitatea acestor convingeri (idei). In multe ipostaze am simit c sunt prevalente idei ce flu ctueaz n intensitate i nu sunt n mod necesar legate de convingerea absolut de creterea nivelului iluziei. Thomas (1984) arat n mod expres importana diferenierii necesare datorit impli -caiilor terapeutice i prognostice. Multe din caracteristicile acestor pacieni pe care Munro (1980-1982) accentueaz c n crize multe dintre caracteristicile acestor pacieni sunt mai aproape de idei prevalente dect de idei delirante (halucinaii). Ideile preva -lente tind s se dezvolte pe o personalitate predis pus unor trsturi excesiv
Psihosomatic, 309
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
obsesionale .i nevrotice, adesea n afar unei experiene adverse care ar putea declana un rspuns afectiv puternic. Toi pacienii care au fost depistai ca psihoz hipocondriac unisimptomatic au avut aceste caracteristici. Prerea ncepe de obicei ca o preocupare obsesiv declanat de un eveniment trivial n aezarea psihologic potrivit n predispoziia uman", i poate deveni idee prevalent cu o component puternic afectiv i emoional care determin pacienii s apeleze la consulturi repetate nu numai pentru a beneficia de tratament, ci i pentru confirmarea diagnosticului pe care de altfel ei l cunosc foarte bine Munro (1982, 1988). Cazurile de psihoz hipocondriac unisimptomatic sunt subevaluate n rile n curs de dezvoltare. Pacienii acetia au tendina de a repeta consulturile clinicienilor n diferite specialiti i s nu accepte intervenia psihiatrului. Ei formeaz un lot important de cazuri obinuite n morbiditatea psihiatric, n societatea rilor n curs de dezvoltare. Intervenia rapid i timpurie n punerea diagnosticului este important pentru un diagnostic corect, tratament i prognostic. Este o afeciune ce se poate trata cu neuroleptice, antidepresivele triciclice i n unele cazuri psiho -terapia (Andrews). Este imperios necesar o mai strns colaborare ntre psihiatrii i medicii de alte specialiti care de obicei iau primii contact cu aceti pacieni. Diag -nosticul precoce i trimiterea acestor pacieni la psihiatru pentru tratament este esenial n prevenirea i minimalizarea procentului de cazuri care se cronicizeaz.
310
ct i a unei certitudini etiologice au determinat centrul de control i preven -ie a bolilor din SUA (the US Centers for Disease Control and Prevention, CDC) s sponsorizeze un studiu de redefinire a sindromului pe baze clinice. Astfel afeciunea a fost numit sindrom de oboseal cronic (SOC) iar criteriile de diagnostic, elaborate de Holmes, au fost definite astfel (Holmes GP i colab., 1988): TABELUL 7. CRITERII DE DEFINIRE PENTRU SINDROMUL DE OBOSEAL CRONIC (Holmes, GP; Kaplan, JE; Gantz, NM i colab., 1988)
CRITERII MAJORE: 1. Oboseal persistent recent instalat sau recdere fr antecedente de simpto -me similare. Odihna la pat fr rezultat. Destul de sever pentru a scdea nivelul activitii zilnice sub 50% din nivelul premorbid. Durat de cel puin ase luni. 2. Excluderea altor afeciuni medicale sau psihiatrice ce pot determina simpto -me similare. CRITERII MINORE: CRITERII SIMPTOM 1. Subfebrilitate (37,6-38,6C) sau frisoane; 2. Dureri n gt; 3. Adenopatie cervical sau axil ar dureroas; 4. Slbiciunea muscular generalizat neexplicat; 5. Disconfort muscular sau mialgii; 6. Oboseal prelungit (> 24 ore) dup exerciii tolerate n perioada premorbid; 7. Cefalee generalizat recent instalat; 8. Artralgii nespecifice fr tumefierea sau nroirea articulaiilor; 9. Acuze neuropsihologice/una sau mai multe din urmtoarele: fotofobie, lapsu -suri, iritabilitate excesiv, confuzie, dificulti n gndire, incapacitatea de a se concentra, depresie; 10. Afectarea somnului (hipersomnie sau insomnie); 11. Dezvoltarea acut a unui complex de simptome (n cteva ore pn la cteva zile). CRITERII SOMATICE: (Documentate medical n cel puin dou ocazii, desprite de minim o lun) 1. Subfebrilitate (37,6-38,6C oral, 37,8-38,8C rectal); 2. Faringit neexsudativ; 3. Adenopatie cervical posterioar sau anterioar sau axilar palpabil sau ferm.
Psihosomatic, 311
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
Un caz de sindrom de oboseal cronic trebuie s ndepli neasc criterii majore: - 1 i 2 criterii minore: - 6 sau mai multe din cele 11 criterii simptom i 2 sau mai multe din cele 3 criterii somatice sau 8 sau mai multe din cele 11 criterii simptom. n 1994, Centrul American de Control i Prevenie a Bolii (US CDCP) a ncercat o nou definire, mai adecvat, a acestui sindrom: CRITERII ACTUALE DE DEFINIRE A SINDROMULUI DE OBOSEAL CRONIC (USCDCP, 1994) Prezena unei stri de oboseal persistent sau recidivant caracterizat prin: 1. Debut nou sau definit 2. Neexplicat ntr-altfel, dup o evaluare clinic 3. Nu este rezultatul unui exerciiu excesiv 4. Nu este substanial ameliorat de repaus 5. Produce o reducere semnificativ a nivelului anterior de activitate ocupaional-social n plus, prezena a cel puin 4 din urmtoarele simptome: 1. Afectarea substanial a memoriei recente i concentrrii 2. Dureri de gt 3. Adenopatie cervical sau axilar 4. Durere muscular 5. Dureri poliarticulare fr semne de artrit 6. Cefalee (modificat ca tip i severitate) 7. Somn neodihnitor 8. Stare de ru post exerciiu fizic durnd peste 24 ore Cele patru sau mai multe simptome trebuie s fi persistat sau recidivat mai mult de ase luni i s nu fi fost anterioare debutului simptomului de oboseal (Fukuda i colab., 1994). Nu exist teste de laborator sau proceduri imagistice care s permit un diagnostic pozitiv de SOC, dar asemenea teste trebuiesc utilizate pentru a exclude alte posibiliti diagnostice. Definiia din 1994 identifica urmtoarele condiii de excludere a diagnosticului de SOC:
312
1.orice condiie medical activ ce poate explica prezena oboselii cronice, inclusiv efecte secundare ale unor medicamente. 2. orice condiie medical diagnosticat anterior a crei rezolvare nu a fost dovedit 3. orice diagnostic trecut sau prezent de depresie major cu trsturi psihotice sau melancolice, tulburare afectiv bipolar, schizofrenie, tulburare delirant, demen, anorexie sau bulimia nervosa; 4. abuz de substane la pn n doi ani de la debutul oboselii i n orice moment dup aceea; 5. obezitate patologic, definit prin indexul de mas corporal de cel puin 45. Diagnosticul de SOC este permis la pacieni cu diverse afeciuni: 1. condiii medicale definite primar prin acuze subiective sau pentru care nu exist confirmare prin teste de laborator, cum ar fibromial -gia, tulburri somatoforme, depresie nonpsihotic sau nonmelanco -lic, sensibilitatea chimic multipl; 2. condiii cunoscute ca implicnd simptomul de oboseal, dar pentru care s-a primit un tratament adecvat, de exemplu hipotiroidism tratat adecvat prin tratament de substituie, verificat prin valoarea TSH care este normal; 3. condiii medicale cunoscute ca prezentnd oboseal i alte simpto -me, cum ar fi boala Lyme, dac pacientul a primit terapie farmaco -logic adecvat nainte de dezvoltarea simptomelor cronice. Dup cum se observ din nsei criteriile de definire i de excludere ale SOC, liniile de delimitare a acestui sindrom de alte afeciuni, psihiatrice (depresia) sau cu un caracter somatic funcional (fibromialgia) nu sunt deocamdat clar trasate. O serie de ipoteze etiopatogenice pentru SOC con -tinu s aib n vedere raporturile acestuia cu maladia depresiv. Depresia i sindromul oboselii cronice Studii diverse subliniaz rata ridicat a bolii depresive ntre 15 i 54% la pacienii cu sindrom de oboseal cronic, iar studii foarte recente arat c tulburrile cognitive din sindromul de oboseal cronic exist chiar n absena preexistentei sau comorbiditii tulburrilor psihiatrice. Aceste constatri ar indica faptul c doar tulburrile psihiatrice nu pot fi fcute responsabile de sindromul de oboseal cronic (Brian AF, 2000).
313
S-a ncercat detalierea raportului depresie - SOC n patru modele alternative: 1. Simptomele SOC pot aprea n contextul unui episod depresiv major SOC este o prezentare atipic a depresiei majore la indivizi care se centreaz pe simptomele fizice i au nvat s -i atribuie problemele mai mult indis poziiilor somatice dect celor psihologice. SOC se dezvolt la indivizi vul nerabili la depresie. Conform acestui model, episodul depresiv major este sursa invaliditii continue. Acest model susine c episodul depresiv major este sursa modificrilor neuropsihologice notate n SOC i poate fi cauza dezordinilor imune observate. 2. Simptomele depresive ar constitui un sindrom afectiv organic putndu-se datora unuia sau mai multora din urmtoarele procese fizio patologice: Aciunea direct a unui virus sau a unei toxine as upra sistemului nervos central Reacii autoimune sau de hipersensibilitate la prezena unui virus n afara SNC Aciunii centrale a interferonului circulant i a citokinelor induse de infecia viral 3. Simptomele depresive ar putea constitui o reacie de ad aptare la incapacitatea individului din SOC care, este o boal cronic asociat cu tulburri centrale i periferice rezultnd din deficiene de neurot ransmitere i tulburarea axei hipotalamao -hipofizo-corticosuprarenale. 4. Observaiile asupra episodului dep resiv major sunt false, rezultnd dintr -o suprapunere a simptomelor SOC n episodul depresiv major, cnd de fapt nu exist nici o tulburare independent major de dispoziie - dac un pacient cu SOC are o tristee reactiv atunci el/ea poate ntruni criter iile pentru episodul depresiv major pe baza simptomelor SOC. Neurastenia i sindromul de oboseal cronic Neurastenia este o alt entitate patologic care are multe n comun cu SOC, dintre care fr ndoial i unele elemente etiopatogenice. Descris de George M.Bird n 1869 ca o stare de oboseal persistent, prezent la persoanele ce desfoar o munc intelectual excesiv n detrimentul exer ciiului fizic, neurastenia asociaz unele simptome psihice prezente n SOC (oboseala, tulburrile de concentrare i de somn), dar nu i pe cele somatice
314
(dureri musculare, articulare, adenopatii, durere faringian, etc). O ipotez etiopatogenic actual n neurastenie, i anume epuizarea, datorit stresului cronic, a unor neuromediatori cerebrali, reprezint o explicaie etiopatogeni -c valabil i n SOC, n care mai multe studii au depistat un hipocortizolism, prezent i n alte afeciuni asociate stresului cronic - fibromialgia, artrita reumatoid, diverse tulburri somatoforme (Heim C, Ehlert U, Hellhammer DH, 2000). Tendinele actuale n ceea ce privete etiopatogenia SOC sunt de a -1 individualiza, ca entitate diferit de alte afeciuni psihopatologice nrudite, ca pe o condiie ce asociaz, pe lng afectarea funciilor n eurocognitive i a calitii somnului i simptome somatice ca dureri faringiene recurente, dureri musculare, artralgii, cefalee i stare de ru dup exerciiu fizic. Unii pacieni descriu un debut infecios, dar legtura ntre infecii i SOC rmne incert. Cercetrile actuale evideniaz activarea sistemului imun, alterri la mai multe niveluri ale axei hipotalamo -hipofizare i implicarea altor pri ale SNC, ca i modificri ale metabolismului muscular. Dup unii autori, doar absena unei cauzaliti pre cise face ca SOC s fie subestimat i numit neurastenie sau depresie mascat. TABELUL 8. PRINCIPALELE IPOTEZE ETIOPATOGENICE ACTUALE N SOC sindromul oboselii cronice - o afeciune de etiologie viral la originea SOC - o disfuncie imun n SOC - o imunoactivare a limfocitelor T n SOC exist modificri endocrine semnificative o scdere a activitii axei hipotalamo -hipofizo-corticosuprarenale afectarea funciilor hipotalamice hormonii sexuali implicarea opioidelor endogene o afectare a metabolismului muscular n SOC alterri de ordin neurologic n SOC alte asocieri etiopatogenice diverse - un reflex nazal al oboselii nrudit cu reflexul atavic de scufundare. Multitudinea de studii existente, ct i polimorfismul rezultatelor, fac din SOC o entitate-problem, un sindrom heterogen, implicnd o interacie de sisteme biologice, corespunznd unei largi categorii de pacieni, ale cror
Psihosomatic, 315
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
simptome i profiluri serologice individuale depind de factori puin standardizai n prezent, cum ar fi modul de debut al bolii i profilul genetic indivi -dual (Kakumanu S, Yeager M, Craig TJ, 1999). Muli autori consider c cea mai bun circumscriere a conceptului de sindrom de oboseal cronic este ca un sindrom heterogen de etiologie necunoscut, rezultat din interfe -rena unor factori psihiatrici, infecioi, neuroendocrini i imunologici (Brian AF, 2000). Cu toate acestea, etiopatogenia SOC nu poate fi neleas complet dect n lumina unei concepii dualiste corp-psihic, de inspiraie psihosoma -tic (Evengard B, 1999). Procesul de somatizare ar explica motivul pentru care muli pacieni ce vin cu SOC sunt n final diagnosticai ca avnd o afeciune psihiatric. La muli pacieni cu SOC, afeciunea psihiatric poate fi cea primar, dar din cauza incapacitii sau mpotrivirii de a recunoate afectarea psihologic, ei se centreaz pe simptomele organice i se investigheaz n acest sens. Soma -tizarea este recunoscut ca fiind o strategie de adap tare social" pentru a exprima o suferin i a evita stigmatul de boal mintal. Eisenberg a sugerat c SOC, n multe cazuri, reprezint somatizarea unei suferine personale, legitimai sub forma unui diagnostic mai modern, mai fin", cum a fost cazul cu bruceloza cronic din 1950. Richmond a reliefat contribuia cultural la somatizare i la comportamentul bolnav i a comparat epidemia de encefalo -mielit mialgic cu diagnosticele anterioare, iniial atribuite unei boli orga -nice, dar n final avnd o rdcin psihic comun. Wessely i Greenberg au descris paralelismul ntre diagnosticul de sindrom de oboseal cronic i neurastenia din secolul XIX. Tratamentul i cercetrile SOC-ului sunt politizate odat cu apariia grupurilor de suport i sprijin al pa cientului, n SUA, Canada, Marea Britanie, Australia i Noua Zeeland. Aceste organizaii ofer ntlniri de grup i sunt implicate n sprijinul politic de compensare a incapacitii precum i n cercetare. n 1988, n urma unui lobby pentru a legitima diagnosticul, s-a introdus n Camera Comunelor Britanic o not prin care se declara c encefalita mialgic era legal recunoscut ca o boal organic. Pacienii sunt foarte nemulumii de medicii care nu le -au fost de ajutor sau cei care au sugerat c ar putea exista o component psihologic a bolii. Muli pacieni apeleaz la altfel de practicieni ce le accept viziunea asupra
316
diagnosticului, tratndu-i cu metode de la cele mai benigne i potenial utile pn la cele mai bizare. Situaia este dominat de dihotomizarea duntoare i reproductiv dintre aspectul fizic (considerat real) i cel psihologic (considerat nereal) al bolii i de ncercarea clar de a sublinia trsturile organice ale sindromului. Se fac comparaii cu SIDA, scleroza multipl i bolile autoimune, cum ar fi lupusul erilematos sistemic. Nu surprinztor, aceti pacieni au o aver -siune fa de psihiatri. Wessely a observat c cei cu SOC i ME l consider adesea pe psihiatru ca fiind mecher, ticlos i spun c singurul psihiatru bun este cel ce returneaz pacientul internistului sau medicului de familie, spunnd Acesta nu este domeniul meu: nu pot face nimic". Primul stadiu n managementul pacientului cu SOC, diagnosticat fie de medic fie chiar de pacient, este de a fi siguri c s-au fcut toate investigaiile pentru a exclude cauzele specifice de oboseal cum ar fi bolile endocrine, autoimune i maligne. n unele cazuri se trece pe lng afeciuni uor identificabile i poten -ial tratabile n special la cei avnd un comportament considerat de medic ca anormal, inadecvat sau hipocondriac. Similar, pacientul trebuie evaluat pentru o afeciune psihiatric ce poate fi efectiv tratat - pacientul are diagnosticul de SOC cnd problema sa primar este o boal afectiv, anxietate sau somatizare. Tipic, acest grup de pacieni se caracterizeaz printr -un istoric personal de afeciune psihiatric i, la ntrebri intite, va descrie simptome similare cu cele din boala psihiatric precedent. Atribuirea simptomelo r SOC-ului se poate datora stigmatului de a mai fi avut experiena de a fi pa -cieni psihiatrici. Adesea, ei vor interpreta episoadele anterioare ale bolii psi -hiatrice ca fiind manifestri timpurii ale SOC i pot reinterpreta i istoricul familial al bolii psihiatrice ca SOC. Cercetrile pentru un tratament specific al SOC au fost Iar succes pn n prezent, n ciuda folosirii unei game largi de ageni. Wessely i colab. au descris un plan de terapie comportamental cognitiv pentru pacienii cu sindrom de oboseal postviral". Tratamentul se bazeaz pe un model ce atribuie indispoziia permanent inactivitii, care este normal n faza iniial a bolii virale acute, dar mai trziu, mpiedic recuperarea i se asociaz cu reacii adverse duntoare inter pretate incorect n acest moment ca datorate bolii virale. Tratamentul include creterea gra -dului de exerciii, expunerea gradat la activiti ce au fost evitate i restruc -
Psihosomatic, 317
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
turarea cognitiv n privina evalurii simptomelor. Pacientul accept s nu mai cear investigaii medicale dac acestea nu sunt aprobate de medic. S-a ncercat terapia cu antidepresive triciclice i inhibitori de mono -aminoxidoz, dei nu s-au obinut rezultate definitive. S-a sugerat c aceste medicamente pot oferi tratamentul simptomatic al mialgiei, independent de efectele stabilizatoare ale dispoziiei. Pacienii cu SOC par a fi sensibili la medicaie i au frecvent reacii adverse. Tratamentul trebuie adesea nc eput cu doze foarte mici ce se cresc gradat odat cu instalarea toleranei. In ciuda sensibilitii iniiale, sunt necesare doze complete pentru a obine o mbun -tire la cei cu afectare semnificativ a dispoziiei. Ca n orice boal cronic, terapia suportiv poate fi benefic. Dup Sadock i Kaplan (1997) recomandrile pentru o farmacoterapie logic n sindromul oboselii cronice ar fi: Stabilirea conduitei terapeutice se face prin colaborarea dintre medic si pacient Evitarea unui diagnostic prematur d efinitiv Determinarea medicamentelor pe care pacientul i le administreaz singur pentru a stabili interaciunile pe care le va avea cu medicaia propus Discutarea rolului medicaiei i a scopului tratamentului - sindroame psihice - tulburri simptomatice (dureri musculoscheletale, somn neo -dihnitor, oboseal, modificri cognitive subiective, anxietate sau tulburri de dispoziie) Alegerea agentului se bazeaz pe: - profilul reaciilor adverse - preferina pacientului - contraindicaiile medicale nceperea tratamentului se face cu cele mai mici doze posibile i creterea dozelor se face treptat; observarea reaciilor adverse ce apar n timpul tratamentului Prin tatonri, se stabilete doza optim de medicament la care efectul este maxim Trebuie s se poarte o discuie cu pacientul n care s i se prezinte rezultatele pe care le poate obine dup urmarea tratamentului.
318
Nu ar trebui continuat tratamentul un timp ndelungat dac nu are rezultate clinice evidente; eventual ntre ruperea lui i reevaluarea tratamentului. Evitarea folosirii mai multor tipuri de medicamente; stabilirea rs -punsului la fiecare agent n parte. Farmacoterapia trebuie s respecte celelalte aspecte ale planului de tratament; folosirea medicaiei n contex tul unei reele multidimensionale de tratament. Grupurile de auto-ajutor au avut un rezultat bun n tratamentul pacien -ilor cu sindrom de oboseal cronic. Ele au dat speran bolnavilor, le -au furnizat informaii. Coeziunea membrilor n astfel de grupur i, le-a dat pacienilor ncredere n ei, care le lipsete de regul, care deseori simt c nu sunt luai n serios de medicii lor. Din aceast cauz, muli bolnavi cu acest sindrom apeleaz la vitamine, minerale, produse din plante sau la tot ceea ce poart numele de medicin alternativ. Toate aceste tonice generale aduc un beneficiu foarte mic sau deloc. SOC rmne o afeciune puin neleas care se asociaz cu o disfunc -ie semnificativ ocupaional i social i cu simptomatologie, deci psihiatrii pot contribui semnificativ la ngrijirea clinic a pacienilor cu diagnostic de SOC.
Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal Dei psihiatria i chiar psihanaliza opereaz curent cu concepte precum: durere moral", traumatism", de aproape un secol, iar durerea este cu sigu -ran cel mai frecvent dintre simptomele care altereaz calitatea vieii, gene -rnd pacienilor un grad nalt de suferin i invaliditate, indiferent de afec -iunile subsidiare, de celelalte s imptome ale bolilor i/sau de prognosticul acestora, a existat o adevrat reticen n ceea ce privete posibila contri -buie a acesteia n tratamentul durerii. Mai mult, chiar psihiatria i-a afirmat dezinteresul pentru fenomenul durerii conform sintagmei bolile psihice nu dor". Concepia lui Webb W dup care durerea este o percepie central bazat pe un sistem complex de influene psihologice, neurochimice i neurofiziologice, funcionnd ca sisteme i subsisteme, care interacioneaz spre activarea s au modelarea experienei dureroase" a deschis o nou perspectiv, sistemic i polifactoriala n care psihiatria i regsete locul. Nu se poate ignora faptul c durerea este considerat ca experiena senzorial uman cea mai complex i o important sur s de stres, precum i faptul c durerea cronic i depresia au mecanisme serotoninergice comune, n care vom gsi suficiente raiuni pentru o abordare psihopatologic a feno -menului dureros. Durerea este o trire neplcut a spiritului, care este legat de alterri acute sau poteniale ale esuturilor sau care este descris cu noiuni (cuvinte) care sugereaz aceste alterri" (Schmidt i Struppler, 1982). Aceast definiie a a durerii conine cteva aspecte eseniale ale nele -gerii actuale a durerii: a) Componenta emoional este situat pe aceeai poziie cu cea sen -zorial. b) Se renun la relaia cauzal dintre afectarea tisular i reacia dure -roas. c) O afectare tisular nu este o condiie necesar i nici una suficient pentru durere. d) Durerea este o senzaie subiectiv creia i lipsesc frecvent leziuni periferice obiectivate. e) Celui care sufer de durere, aceasta i d relaii despre starea sa interna de moment. Durerea are astfel mai mult asemnare cu senzaii ca: oboseala, foamea sau setea i mai puin cu caliti senzoriale ca: vzul, auzul sau mirosul, care dau primar informaii asupra mediului nconjurtor (Engel, 1983).
320
Prin aceast definiie s-a ncercat s se gseasc un numitor comun pentru dou stri dureroase care astzi trebuie apreciate la adevrata lor impor -tan clinic, ele fiind foarte diferite, iar nelegerea lor nu s -a impus pretutindeni: durerea acut i durerea cronic. Zilnic, fiecare om poate simi durere acut corporal. Aceasta este limitat n timp i este declanat de obicei nociceptiv de procese externe (ex.: leziuni) sau interne (ex.: inflamaii). n ceea ce privete intensitatea durerii, exist o relaie strns cu stimulul care o declaneaz; localizarea sa este corespunztor circumscris. Durerea acut este nsoit frecvent de reacii vegetative (ex.: modificarea motilitii intestinale i a respiraiei, cre -terea frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale, dilatarea pupilelor, etc) i n funcie de intensitatea ei, de reaci i anxioase. Pe lng funcia de semnal de alarm, durerea acut are i o funcie de reabilitare (Wall, 1979), aceasta ducnd la meninerea capacitii de funcio -nare a organismului. Durerea cronic nu are funcii biologice clare. Concepia lui Leriche asupra durerii cronice, pe care o consider o putere inutil, distrugtoare i duman al vieii, a deschis calea delimitrii durerii acesteia de cea acut.
Tensiune Imobilizare
muscular
Pierderea controlului
FIGURA 9. LOCUL DURERII N CICLUL BOLILOR CRONICE Bonica (1953) s-a alturat la punctul de vedere anterior i s -a strduit s diferenieze durerea acut de cea cronic. Factorii psihici i sociali,
Psihosomatic, 321
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
cor
poral
evideni n durerea cronic, i vede exclusiv ca pe nite consecine ale durerii i nu le d nici un fel de importan patogenic. Pinsky (1979) descrie un chronic intractable benign pain syndrome" (CIBPS) la pacienii ale cror dureri persista u peste ase luni. Aceste dureri nu puteau s fie legate cauzal de un proces fiziopatologic sau anatomopatologic. Pacienii, cu un istoric lung de intervenii medicale i chirurgicale determinate de dureri ineficiente, i -au dezvoltat n acest timp o serie de complicaii suplimentare: abuzul de medicamente cu consecinele sale asupra sistemului nervos central, alte alterri corporale secundare dato -rate tratamentului farmacologic i chirurgical, inactivitate corporal crescut, multiple ntreruperi de tratament i conflicte cu medicii i personalul sanitar, diminuarea sentimentului valorii proprii i depresie reactiv. O parte din aceste epifenomene sunt, dup Pinsky, consecine iatrogene care apar de multe ori pentru c nu se difereniaz strile dureroase cronice de cele acute, ci se consider, din punct de vedere diagnostic i terapeutic, c este vorba de dureri acute, n sensul unui semnal de alarm. Gildemberg i De Vaul (1985) gsesc urmtoarele caracteristici comune pentru pacienii cu durere cronic: a)Toi vorbesc despre dureri care dureaz de luni sau chiar ani; b)Muli afirm c durerea momentan este asemntoare durerii ini -iale, aceasta din urm fiind de obicei legat de o problem medical acut sau de o accidentare sau c durerea momentan a de venit chiar mai puternic ca urmare a ncercrilor de tratament medical i chi -rurgical fr succes. c)Ei se refer anamnestic de multe ori la numeroase eecuri n ncer carea de a fi tratai (...nici mcar Dr. X nu a putut s m ajute"). d) Aproape toi au probat multe medicamente i majoritatea lor este dependent de acestea. Ingestia de analgezice i tranchilizante n doze crescute este continuat frecvent, dei chiar pacienii spun c aceasta nu a dus la o mbuntire de durat a strii lor. Ei explic c iau n continuare medicamente pentru c vor s ia vrful du -rerii". Toi i prezint durerile ca necesitnd un tratament imediat. Durerile ar fi, dup spusele lor, de nesuportat i i -ar mpiedica s-i desfoare activitatea normal. e) De multe ori sunt dispui s renune la un tratament care are ca el diminuarea durerii, pentru c sunt convini c durerea are o cauz organic nedescoperit.
322
f) Muli afirm n continuare c nu au alte probleme i c totul ar fi perfect" dac doctorul le-ar putea vindeca durerile. Numai la amin -tirea posibilitii de a avea probleme personale, familiare sau de alt gen, ei reacioneaz negnd i, n cel mai bun caz, recunosc c anu-mite probleme sunt consecinele durerilor lor. Vi aa cotidian a acestor pacieni este organizat n jurul durerii i este definit prin aceasta. Durerea explic toate problemele vieii. Studii mai' noi au artat c n cazul sindromului dureros cronic acio neaz mai muli factori mpreun: nociceptivitatea, reaciile emoionale i cognitive determinate de stimulul dureros ct i reaciile comportamentale la acesta (Brown .a., 1984; Kazis .a., 1988). ntr-un studiu al lui Tait .a. (1989) asupra a 1200 de pacieni cu dureri cronice, acetia au difereniat cinci dimensiuni care impregneaz evenimentul dureros cronic: 1) factorii psi-hologici (anxietate, depresie, calitatea vieii i acuze psihosomatice); 2) retragerea social; 3) intensitatea durerii; 4) trirea afectiv a durerii; 5) anamnez durerii uluiala durerii, numrul operaiilor). In acest caz, dimensiunea factorilor psihologici" a contribuit, cu cei 29% ai si, aproape n aceeai msur la clarificarea variantei totale ca celelalte patru dimensiuni mpreun. Pentru ca durerea s nu rmn un c oncept abstract, vom prefera s folosim n abordarea noastr termeni ca: trirea durerii sau experiena dure roas a pacienilor. Trirea durerii este complex i multiplu determinat de factori precum structura de personalitate, suportul familial i socia l, ambiana din locul de ngrijire, atitudinea terapeutului sau a echipei terapeutice. n ceea ce privete categoria durerilor consecutive unor tratamente subliniem c, dup Sena i Glars, n aceast categorie intr i durerea psi hogen" nsoit de anxietate, depresie i descurajare. ntre factorii care ar accentua aceast durere sunt menionai: deficitul de informare, conflictele privind competena, breele n cadrul echipei terapeutice (Mervein, Sellschapp, Brusis). Diagnosticul de durere psihogen", n sensul unui sindrom de conver sie, este pus frecvent pe baza unor criterii insuficiente prin faptul c cel ce consult se limiteaz la eliminarea unei mbolnviri organice. i pacienii cu un comportament deosebit" n comunicarea cu examinatorul sunt frecvent prea repede astfel etichetai. Nici teoria gate-control" nu ofer un model adecvat pentru durerea psihogen, cu toate c exist dovezi pentru procese dureroase psihogene, ca de exemplu sindromul Couvade, observat n studiile
Psihosomatic, 323
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
transculturale, n care taii, n timpul naterii copiilor lor i uneori chiar mai multe zile dup, sufer de dureri puternice n abdomenul inferior. Faptul c procese centrale pot determina simptome corporale poate observa fiecare om studiind-se pe sine, de exemplu atunci cnd constat c pulsul i-a crescut, ca urmare a faptului c a visat c este urmrit, fr s -i fi prsit patul. Asemntor senzaiilor acustico -vizuale i durerile pot fi simite n vis. Criteriile operaionale actuale cele mai bune pentru diagnosticul sin -dromului dureros psihogen provin de la Adler i Hemmeler. TABELUL 9. CRITERII CARE INDIC I CONFIRM DUREREA PSIHOGEN N SENSUL UNEI CONVERSII Criterii care confirm: - existena unui conflict psihic anterior n timp, - dovada alegerii simptomelor, - dovada localizrii simptomelor, - neutralizarea conflictului (belle indifference"). Criterii care indic o durere psihogen: - descrierea dramatic, colorat, dar totui vag a si mptomelor - un trecut cu multe tulburri i intervenii a cror indicaie rmne neclar. - labilitate psihic, excentritate, ambiie, dependen voit. - relaii fade, schimbarea partenerilor, divoruri, comportament sexual provocator. - frigiditate, impoten. - abuz de medicamente. - tentative de suicid. - simptomele nu corespund realitii anatomice i fiziotegice. Durerea variaz la aceeai persoan n timp i n funcie de situaia prin care trece bolnavul, dar aprecierea durerii n raport c u stadiul bolii trebuie fcut avnd n vedere prelucrarea bolii precum i constructele subiective asupra acesteia pe care pacientul i le face. Daud i Cleeland (1982) au artat c pacienii cu cancer care au acuzat o nou durere n legtur cu o cauz be nign nelegat de cancer au
324
relatat o mai mic interferen a acesteia cu activitatea i cu sfera lor dect pacienii cu cancer care au crezut c noua durere reprezint progresia bolii. Spiegel i Bloom au gsit c femeile cu cancer de sn metastazat triesc o durere mult mai intens dac cred c durerea lor reprezint diseminarea can -cerului lor i dac sunt depresive. Modelul personal al durerii i prezena unor tulburri afective sunt mai buni predictori ai nivelulu i durerii dect gradul metastazrii. Durerea cronic poate fi neleas numai pe fundalul unui concept de boal bio-psiho-social. Primul contact ntre medic i pacientul cu durere are loc sub forma anamnezei (sau cel puin aa ar trebui s aib loc). Este util ca, n desfurarea acestuia, s se aleag un mod de chestionare care corespunde i acestei nelegeri bio -psiho-sociale a durerii. Un astfel de mod de chestionare este cel dezvoltat de Engel GL numit anamnez biografic". La pacienii care prezint dureri de mai mult de ase luni ar trebui efectuat o anamnez biografic amnunit, nainte ca acetia s fie ndru -mai spre investigaii de laborator (tehnice) sau spre diveri specialiti. Rezul -tatele empirice confirm evalurile clinicienilor expe rimentai (ex.: Anschutz, 1982 i Uexchul, 1987) care apreciaz c printr-o anamnez atent se poate pune un diagnostic corect la aproximativ 70-80% dintre pacieni i c o astfel de anamnez aduce n medie 80% din informaiile necesare pentru punerea diagnosticului. Dei la muli pacieni cu durere cronic nu se poate renuna la investi -gaii speciale, n acelai timp este foarte important ca specialistul respectiv s vad diagnosticul su ca pe o piatr n mozaicul bazat pe nelegerea bio -psiho-social a durerii, iar acest diagnostic s-1 comunice generalistului" care coordoneaz diagnosticul. Nu numai echipa multidisciplinar de medici i psihologi care sunt implicai n diagnosticarea strilor dureroase cronice ci i pacientul nsui trebuie s neleag durerea din punct de vedere bio-psiho-social. Anamnez biografic, ca punct de plecare n lmurirea diagnosticului, este foarte folo -sitoare deoarece ea arat de la nceput pacientului c factorilor fizici, psihici i sociali medicul le acord aceeai i mportan. Astfel poate fi contracarat situaia dificil n care se poate afla pacientul la sfritul examinrii somatice, atunci cnd aceasta nu evideniaz nimic patologic i pacientul se consider etichetat ca simulant i poate crede c durerile sale, pe care le resimte fizic, nu sunt luate n seam.
325
Nivelul bazal de anxietate al pacientului precum i rezistena la frus -trare i la capacitatea de adaptare i reacie anterioare bolii sun t n strns interrelaie cu nivelul durerii. De aceea, este important cunoaterea biografiei bolnavului i a felului cum acesta a reacionat la evenimente importante ale vieii sale. Cu ajutorul unei anamneze biografice minuioase este posibil s se evalueze, cu mare siguran, valoarea factorilor fizici, psihici i sociali n patogeneza bolii dureroase individuale. Anamnez biografic este o anamnez integrativ care are urmtoarele scopuri: a) clarificarea att a situaiei fizice ct i a celei psihice a p acientului. b) nelegerea acestei situaii pe baza dezvoltrii biografice de pn acum a pacientului. c) construirea unei puni de legtur cu pacientul, care poate fi baza unei cooperri fructuoase. n stadiul de progresiune a bolii, durerile sunt amplificate i potenate de reaciile afective, care ia rndul lor sunt amplificate de durere. Se ajunge la aa numita spiral a durerii" (Aulbert, Schara, 1988), ct i la fenomenul nlocuirii reciproce descris de Kohle i colab. n 1986. Acest fenomen este asemntor balanei psihosomatice i alterneaz perioadele cu dureri cu cele de depresie i anxietate. Deformarea imaginii corporale, diminuarea stimei fa de propria persoana, teama de izolare i de stigmatizare, culpabilizarea declaneaz adesea depresii severe. La pacienii cu un istoric de dificulti n exprimarea tririlor i exprimarea emoiilor, la cei repliai spre sine se constat mai frecvent prezena durerii, ca singur cale de exprimare a suferinei. Durerea are semnificaie de mesaj pentru captarea ateniei, consolare i simpatie. n raport cu medicul, dure -rea poate avea semnificaia de repro pentru c acesta nu este capabil s opreas c progresia bolii i nu rareori exprim agresivitatea pe care pacientul o are fa de cel (cei) de care este dependent (terapeutic). Durerea poate avea semnificaia unui protest: bolnavul nu accept boala n corpul su sau bolnavul consider boala ca pe o pedeaps i se consider nevinovat; de aceea, el reacioneaz violent - dureri atroce - fa de simptomele bolii. n felul acesta, el i antreneaz i pe ceilali n suferina sa: membrii familiei, echip terapeutic, careri. Un caz particular l reprezint grupul restrns al pacienilor care refuz medicaia antialgic i raporteaz dureri mai reduse dect ar fi de a teptat. Acest lucru este motivat de dorina de autonomie (bolnavii nu doresc s fie dependeni de medi -
326
camente i medic) j, in cazuri mai rare, de faptul c durerea i ajut s se simt vii (simt, deci sunt n via). Toate cercetrile privind durerea n acest stadiu au artat c nu pot fi stabilite legturi biunivoce indubitabile ntre durere i diferii factori ca: durata bolii, evoluie, tipul de personalitate al pacientului, relaii so -ciale i, aproape ntotdeauna, este vorba de un mozaic al acestor influene. La supravieuitorii pe termen lung ai unor boli cu evoluie cronic, durerea a fost mai puin studiat datorit, n primul rnd, dorinei acestora de a se reinsera social n aa fel nct lucrurile s se d esfoare conform situaiei anterioare bolii. n studii active privind calitatea vieii acestor bolnavi s -a demonstrat frecvena mult mai mare a durerii la bolnavii cu antecedente de neoplazie fa de cei cu alte boli cronice. Aceasta s -ar datora, dup Egle i Hoffman, modificrii scalelor valorice, crerii unui nou orizont psihologic dihotomizat ntre sentimentul druirii unei noi viei i teama c boala ar putea s revin. Experiena subiectiv a morii iminente pe care supravieui -torii au traversat-o i face pe aceti pacieni s accepte mai uor durerea ca pre al supravieuirii; sentimentul vinoviei care nsoete supravieuirea se compenseaz prin durere, care este considerat un fel de amortisment la creditul neateptat pe care pacientul l -a obinut din partea sorii. Aceste dureri se ncadreaz cel mai adesea n criteriile de definiie ale durerii cronice conform manualului DSM IV: 1. durerea cu localizare n una sau n mai multe zone anatomice este semnul predominant pentru prezentarea la medic i es te suficient de sever pentru a impune intervenia terapeutic; 2. durerea produce tulburri clinice semnificative sau disfuncionaliti sociale, ocupaionale sau n alte arii de activitate; 3. factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important n de butul, severitatea, exacerbarea i meninerea durerii; 4. simptomele nu sunt produse intenionat sau inventate (ca n tulbu -rrile factice); 5. durerea nu este n legtur cu tulburri de dispoziie, tulburri anxioa se sau tulburri psihotice i nu ntrunesc c riteriile pentru dispareunie. Aspecte particulare apar n cazul durerilor postoperatorii, o problem reprezentnd si astzi situaia de dup operaie, respectiv dup trecerea efectului narcozei sau dup anestezia regional. Durerea postoperatorie nu poate fi diminuat satisfctor n toate cazurile n ciuda numeroaselor medicamente sau tehnici folosite; dup multe
Psihosomatic, 327
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
studii, cel puin o treime din pacieni nu sunt tratai postoperator suficien t cu analgezice. Pacienii care au n urma lor operaii, se tem frecvent de durerea posto peratorie la fel de mult ca de intervenia operatorie n sine (Birlaumer, 1987). Durerea postoperatorie devine o problem doar atunci cnd apare una din urmtoarele situaii: a) prin folosirea medicamentelor i a tehnicilor uzuale nu se obine o reducere suficient a durerii. b) durerea postoperatorie nu dispare dup un interval de timp anume, corespunztor experienei. Pacientul afirm c exist n continuare dureri n zona operaiei. Situaia neateptat i neplcut att pentru medic ct i pentru pacient care apare astfel, constituie n multe cazuri, punctul de plecare pentru dezvoltarea unui aa numit sindrom dureros postoperator. Pacientul este la acest moment de cele m ai multe ori n grija postoperatorie a celui care 1-a operat i i relateaz acestuia sau medicului care l tra -teaz ulterior (medicului de familie) c durerile persist ntr -o form mai mult sau mai puin diminuat. Nu rar, la insistenele pacientului, acestuia i se propune o nou intervenie operatorie pentru nlturarea durerilor, deoarece durerile sunt inter -pretate ca o consecin indirect a operaiei, de exemplu sub forma formrii unui nevrom. "La o cauz psihic asociat nu se gndete nimeni in iial, mai curnd se atribuie pacientului o sensibilitate dureroas deosebit. De asemenea, de ctre partea medical nu se efectueaz sau recomand iniial un consult de alt specialitate, deoarece legtura dintre operaie i debutul durerii pare att de e vident. De factorii psihici se ine cont cel mai frecvent numai dup ce s -au epuizat toate posibilitile diagnostice i operative i pacientul este ndrumat ctre o clinic de durere sau un consult psihiatric sau psihosomatic. La acest moment, pacientul a efectuat deja un numr mare de investigaii diagnostice, de consulturi la specialiti" i una sau mai multe operaii datorit durerilor, fr s se deceleze indicii asupra unei cauze somatice a durerii. Evoluia descris este tipic pentru un sindrom dur eros cronic postoperator, iar pn la ndrumarea ctre o clinic de durere trec cel mai frecvent luni de zile, n anumite cazuri chiar ani.
328
n ansamblu, apare dificil s se recunoasc preoperator, pe baza cuno -tinelor actuale, pacienii care pot fi denumii pain-prone" i la care, n consecin exist pericolul cronicizrii durerii. Aceasta, n special, dac avem n faa ochilor modul n care se opereaz de rutin n specialitile chirurgicale n care, frecvent, pacienii sunt vzui un scurt timp naintea interveniei de ctre chirurg i anestezist. Trebuie s constatm c, n momentul de fa, nu avem la dispoziie nici predictori siguri i rutina clinic nu i d posibilitatea medicului curant s constate o predispoziie la durere cronic nc nainte de operaie. Totui, ne pu -tem imagina c se poate recunoate la un moment preoperator evoluia patolo -gic i c pacienii vor fi diagnosticai i tratai corespunztor pentru durere. Nu putem ncheia aceast prezentare fr a trece n revist complexul de mecanisme care pot intra n determinismul durerii cronice, subliniind c de cele mai multe ori este vorba de un amalgam de factori n proporii dintre cele mai diverse. Menionm principalele mecanisme specif ice ale durerii i implicaiile clinice ale acestora: TABELUL 10. Neuroplasticitatea SNC Tratament precoce
incisiv al durerii acute Proces de refacere celular intens i dinamic Deficit de NMDA-GABA Neurotoxine Paradoxul opioid Durere simpatetic Stimuli miofasciali Disfuncie monoaminergic Tulburri psihice Tratament multimodal: tratament precoce incisiv al durerii acute asociat cu tratarea elementelor miofasciale, centrale, vasculare i psihologice Antagoniti ai substanei P sau ali antagoniti NMDA (benzodiazepine, anticonvulsivante) Ageni serotoninerigici sau selectori de radicali liberi Meninerea nivelelor sanguine constante de narcotice i/sau schimbarea cu un alt narcotic n cazul n care cel folosit iniial nu a fost eficient Blocad simpatetic i/sau medicaie alfa -blocant Terapie fizic precoce: refacerea somnului; antrena -ment n controlul comportamentului la stres Folosire precoce a medicaiei anti -depresive, inclusiv a triciclicelor, SSRI, agoniti dopaminici, singuri sau n combinaie Condiii psihiatrice care necesit tratament specific
329
Pentru diagnosticarea trsturilor ce definesc o situaie psihiatric n care pacientul are dureri, se pot folosi urmtoarel e chei diagnostice care s conduc spre circumscrierea posibilului diagnostic psihiatric. TABELUL 11. 15 CIRCUMSTANE PSIHIATRICE IMPLICATE N MECANISMELE DURERII (dup Bouckoms AJ) DIAGNOSTIC PSIHIATRIC SIMPTOME CHEIE Tulburri afective Anhedonie, tristee, trezire matinal Tulburri anxioase Tulburri factice cu simptome fizice Simulare Stri disociative Sindromul dureros cronic Tulburri dureroase sexuale Psihoze Tulburri de personalitate Tulburarea de somatizare Tulburarea de conversie Hipocondriile Tulburarea dureroas Tulburri somatoforme nedifereniate Alte tulburri somatoforme Panic sau anxietate generalizat Aprarea rolului de bolnav somatic Evidenierea beneficiului secundar Amnezie parial, comaruri Negarea factorilor interpersonali evideni asociat cu exagerarea acuzelor somatice Dispareunie sau vaginism Tulburri de gndire, comportament modificat psihotic Scderea capacitii de suportare a durerii Patru tipuri de simptome dureroase per -sistente i prelungite Acuze motorii i senzoriale care nu pot fi explicate medical sau cultural, dar sunt asociate cu factori psihologici Preocupri persistente pentru boal n absena simptomelor Durere suprtoare i invalidant, n corelaie cu factori psihologici Alte acuze somatice inexplicabile Alte acuze somatoforme care nu ntru -nesc criteriile categoriilor menionate an -terior
330
Psihosomatic, 331
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
ei pun probleme deosebite pentru serviciile de asigurare a asistenei medicale din cauza negrii bolii lor i a ambivalenei n ceea ce privete acceptarea ngrijirilor medicale. TABELUL 12. CRITERII DE DIAGNOSTIC CERT AL ANOREXIEI NERVOASE (SAU MINTALE) CIM-10
Greutatea corporal meninut la cel puin 15% sub cea care este de ateptat (fie pierdut, fie niciodat atins) sau indexul masei corporale Quatelet de 17,5 sau mai puin - indexul masei corporale Quatelet = greutate (kg)/nlime (m) 2; pacienii prepubertari nu ajung de regul la greutatea normal pentru perioada de cretere; Pierderea greutii este autoindus prin vome autoprovocate, purgaii autoprovo cate, exerciii excesive, utilizarea de anorexigene sau diuretice; Distorsiunea imaginii corporale, n forma unei psihopatologii specifice prin care teama de ngrare persist ca o idee supraevaluat, pacientul impunndu -i un prag de greutate sczut; Tulburarea endocrin global implic axa hipotalamo -pituitaro-gonadal, manifestat la femei ca amenoree i la brbai ca pierdere a potentei i a interesului sexual (o excepie aparent este persistena menstrelor vaginale la femeia anore -xic care este sub tratament hormonal substitutiv, de obicei luat sub forma pilulei contraceptive). De asemenea, pot exista nivele crescute ale hormonului de cre -tere, nivele crescute ale cortizonului, schimbri n metabolismul periferic al hor -monului tiroidian i anormaliti ale secreiei insulinei; Dac debutul este prepubertal, secvena evenimentelor pubertale este ntrziat sau chiar oprit (nceteaz creterea, la fete nu se dezvolt glandele mamare i exist o amenoree primar, iar la biei organele ge nitale rmn nedezvoltate). In cazul vindecrii, pubertatea este deseori complet normal, dar menarha e tardiv.
Interesul clinicienilor i al cercettorilor pentru bulimie a aprut recent, doar de vreo 10 ani; cifrele considerabil avansate pentru preval enta bulimiei n primele studii epidemiologice realizate n SUA, ne pot face s credem c fenomenul nord-american este puin exagerat. Totui, existena unei tulbu -rri bulimice este recunoscut n literatura psihiatric i psihanalitic de mai mult de un secol. Lassigne, n 1873, vorbete de o greeal imperioas de apetit" n raport invers cu anorexia mintal (AN). Janet, n 1908, descrie i el alternana la anorexie a fazelor de restricie i a crizelor de bulimie urmate de remucri. Abraham, n 1924, vorbete de o cretere a poftei excesive".
332
Freud S (1925) vorbete de vomisment ca o aprare isteric contra alimen -taiei" i Fenichel (1945) vede n bulimie o toxicomanie fr drog". Dac bulimia este de mult timp citat n scrierile psihopatologice, doar la sfritul anilor '70, graie francezilor i lucrrilor lui Brusset (1977) i Igoin (1979), s-a individualizat ca entitate clinic autonom. Analogia dintre bulimie i dependen a fost stabilit n 1945, cnd Fenichel scria n Teoria psihanalitic a nevrozelor", n capitolul despre perversiuni i nevroze impulsive: Mecanismele i simptomele toxicomanilor se pot manifesta, n aceeai msur, i fr utilizarea drogurilor; complicaiile toxice antrenate de folo -sirea acestor droguri, fiind evident absente. O form particular dintre aceste toxicomanii fr droguri" este i bulimia". Relund aceast comparaie iniial a lui Fenichel, specialitii n bulimie" insist de mai muli ani asupra legturilor bulimie i cu diverse conduite aa-zise impulsive: tabloul clinic al lui Russell privind bulimia nervoas o distingea pe aceasta de anorexia propriu -zis, care este mai puin dramatic n ceea ce privete greutatea, dar cu prezena masiv a angoasei, cleptoma -niei i suicidului. De la aceast configuraie patologic specific s -a trecut la cutarea asociaiei simptomelor generale: Pyle, de exemplu, a fcut un studiu pe un grup de 34 de bulimiei, procentajul conduitelor dependente fiind considera -bil ridicat: 11,8% utilizau zilnic amfetamina; 14,7% utilizau zilnic alcool; 14,7% abuzau de laxative; 64,7% aveau cleptomanie fix, descriind de ase -menea un tablou clinic ale crui complicaii par dificil de evitat. Atenia cercettorilor s-a ndreptat din aproape n aproap e asupra asocierii bulimiei cu toate conduitele, putnd fi considerate ca impulsive n sens larg, pn la iritabilitate. Un asemenea demers permite, n schimb, includerea bulimiei, n general, n cadrul acestor conduite. Se poate presupune n acest context , dei ar putea fi mai puin demonstrat, c bulimia ar produce o form minor de dependen a crei cro -nicizare ar antrena un risc de trecere ctre o dependen major. Dar situaia este mai puin clar definit dect pare prin lectura acestor cifre. Proce ntajele sunt departe de a fi regsite la toi pacienii cu bulimie. ncepem formularea criteriilor de diagnostic ale sindromului bulimie. Primele au fost propuse de Russell (1979), definind trei caractere clinice fundamentale ale bulimiei nervoase:
Psihosomatic, condiii psihopatologice cu exprimare corporal Criterii diagnostice ale bulimiei Episoade repetate de accese bulimice (consumarea rapid a unei mari cantiti de mncare ntr-o perioad de timp limitat, obinuit sub dou ore) i frecvena caract eristicilor clinice, dar care nu sunt obligatorii. Cel puin trei din manifestrile urmtoare: absorbia alimentelor hipercalorice facilitat de accesul bulimie ingestia pe ascuns n timpul acceselor sfritul acestor episoade prin dureri abdominale, ador mire, eveniment extern sau vomismente provocate tentative repetate de scdere a greutii prin regimuri foarte restrictive, vomismente provocate sau folosirea de laxative sau de diuretice. frecvente fluctuaii ponderale, mai mult de 5 kg, date de alternana de accese bulimice i posturi. Factorii emoionali asociai crizelor de bulimie sunt: Contiina caracterului anormal al acestei conduite alimentare i teama de a nu se putea opri voluntar de a mnca. Tristeea dispoziiei i autodeprecierea dup acce sele bulimice. n fine, contrar afirmaiilor anterioare: Episoadele bulimice nu sunt datorate unei anorexii mintale sau unei alte tulburri psihice identificate. Prin DSM-III-R se reia denumirea propus de Russel de bulimie nervoas i se simplific definiia crizelor: Episoade recurente de frenezie alimentar (consumarea rapid a unei mari cantiti de mncare n timp limitat). Se insist mai nou asupra sentimentului pierderii controlului com -portamentului alimentar pe durata episoadelor bulimice i mijlo ace de reglare a greutii. Cu regularitate, subiectul fie vomit, fie folosete laxative sau diuretice, fie practic un regim strict sau post, fie ncepe exerciiul soma -tic important n scopul prevenirii creterii n greutate. DSM-III-R introduce criterii de frecven i persisten a crizelor, pentru a putea vorbi de bulimie clinic semnificativ".
334
Cel puin 2 episoade bulimice pe sptmn, n medie, n timpul a cel puin 3 luni. In fine, precum anorexia, bulimia se definete prin: Preocuparea excesiv i persistent privind greutatea i forma corpo ral. CIM - 10 descrie dou forme de bulimie: Bulimia nervoas propriu-zis: 1. Preocuparea persistent privind alimentaia, nevoia irezistibil de mncare, episoadele de supraalimentare n cursul crora enorme cantiti de alimente sunt consumate n scurte perioade de timp. 2. Pacientul ncearc evitarea creterii greutii cu unul sau mai multe din mijloacele urmtoare: vomismente provocate, abuz de laxative, perioade intermitente de post, utilizarea medicamentelor care taie foamea, preparate tiroidiene sau diuretice. 3. Frica morbid de a deveni gras, pacientul fixeaz o greutate bine definit, deasupra greutii anterioare a bolii. 4. Mai ales, dar nu ntotdeauna, episoadele antecedente de anorexie nervoas manifeste sau latente, cu cteva luni sau chiar cu civa ani nainte. Bulimia cu greutate normal reprezint o alt tulburare: - frecvent, dar mai puin specific i mai puin sever - cu greutate normal sau excesiv - fr antecedente de AN Psihiatrii, chiar dac sunt de acord acum cu recunoaterea bulimiei (i a bulimiei nervoase) ca entitate clinic specific, definirea sa precis rmne preliminar i controversat. Apare deci prematur i se izoleaz prin criterii diagnosti ce foarte stricte. Din contr, studiile epidemiologice i clinice actuale vor s permit rafinarea diagnosticului i descrierea semiologic a sindromului bulimie. Ceea ce noteaz, de altfel, nsui Pyle sunt acele subgrupe de bulimiei distinse astfel: bulimia constituie un sindrom unic sau se asociaz cu o depresie sau cu o dependen chimic; frecvena tentativelor de suicid i a problemelor sociale, precum i numrul tratamentelor angajate fiind crescute doar n ultimele dou cazuri. n concluzie, argumen tele epidemiologice utilizate pentru a include bulimia ntre conduitele dependente nu sunt suficiente
Psihosomatic, 335
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
pentru a nvinge convingerile. Totui, reflect o ipotez de baz: a dimensiunii impulsului n ansamblul acestor tulburri, incluznd i bulimia. TABELUL 13. CRITERII DE DIAGNOSTIC AL BULIMIEI NERVOASE DUP ICD-10
Exist o persistent preocupare privind mncarea, o foame intens i irezistibil (cramp de foame"), pacientul cednd uno r episoade de supraalimentare, n care consum cantiti mari de mncare n perioade scurte de timp; Pacientul ncearc s contracareze efectele de ngrare date de alimente prin una sau mai multe din urmtoarele metode: vom autoprovocat, abuz de purga tive, perioade alternante de foame, utilizarea de droguri ca supresoare ale apetitului, preparate de tiroid sau diuretice. Cnd bulimia apare la pacienii diabetici, ei pot s neglijeze tratamentul cu insulina; Psihopatologia const n teama de ngrare i n faptul c pacientul i fixeaz siei un prag ponderal net definit, mult sub greutatea sa premorbid, care consti tuie optimul sau greutatea normal" n opinia bulimicului.
Iniial, Fenichel sublinia asemnarea simptomatic asupra creia insist mai puin comparativ cu mecanismul de trecere la fapte care era de fapt conduita utilizat pentru a reduce angoasa. Toate impulsurile morbide pentru toxicomanii cu droguri, ct i pentru cei fr droguri, sunt tentative infructu -oase de a stpni culpabilitatea, depresia, angoasa prin activitate. Cu att mai mult, ele sunt n raport cu atitudini contrafobice. Pacienii experimenteaz n joac pericolele mici, ncercnd s le stpneasc. Dar se ntmpl frecvent ca jocul s devin realitate i pericolul, n loc s fie controlat, s i copleeasc. De altfel, analogia ntre toxicomanie i bulirnie este o imagine pus naintea pacienilor bulimici pentru a descrie constrngerea irezistibil pe care ei o ncearc mncnd, n ciuda tuturor tentativelor de a evita criza i sentimentelor lor c mncarea devine singura realitate pentru ei. Comparaia cu toxicomania permite deci, condensarea a dou caractere, contradictorii ale bulimiei: ideea copleitoare de a mnca, care exclude din cmpul contientei orice alt preocupare, nimic nereuind s-1 distrag de la efectuarea actului i ideea c n momentul actului se gsete ntr -o alt stare, o stare secund n afara raiunii. Imaginea dependenei este adesea un mod de a ncerca recunoaterea dimensiunilor patologice ale unei tulburri care
336
de fapt nu exist i care tinde s fie minimalizat de ctre medic: de exemplu, o femeie cu greutate normal cere inexplicabil s slbeasc. Uurina cu care aceti pacieni i trateaz simptomel e de dependen contrasteaz cu reticena alcoolicilor sau a toxicomanilor care sunt departe de a recunoate amploarea dereglrilor lor; ei tind mai degrab s le minima -lizeze, considernd c situaia este sub control. Dar la cei la care se recunoate o bulimie, este limitat mai puin cantitatea de alimente ingerate dect la -mentaiile de pierdere a controlului, exprimate cu angoas, cu o descriere mi -nuioas a inutilitii tuturor tentativelor de stpnire. Din contr, cnd buli -micii au n mod cert i probleme cu drogurile sau cu alcoolul, acetia le des -criu n afara bulimiei lor, strduindu-se s nege aceast dependen posibil sau s o minimalizeze; este foarte curios c exist i fapte care, cteodat, le dau dreptate: ncercarea de a se lsa de dr oguri, de fumat, de but, dar fr ncercarea de a renuna la bulimie. S -ar putea spune c bulimia, paradoxal, funcioneaz ca aprare contra a tot ce poate deveni dependen. Miza dezechilibrului nu este ataamentul particular pentru alimentaie -care nu este trit ca un beneficiu - ci, din contr, ataamentul pentru drog sau alcool; dac o parte din pacienii bulimiei fac o stare uor anesteziant obi -nut prin criz, exist i un mare numr de pacieni care declar c sunt prini chiar n cursul crizei de o angoas, astenie somatic sau depresie. Deci, dac la aceasta se adaug conduitele, caracterul impulsiv i ire -zistibil al bulimiei, apare ca dependent; dar dac se adaug discursuri, ra -portul este mult mai mic i problema este dac capacitatea buli miei de a mima dependena, cu toat dimensiunea isteric, este cea presupus. Aceste probleme despre statutul psihopatologic al bulimiei pot avea o importan direct n terapeutic. A trata bulimia ca pe o dependen permite s nu se abuzeze de capa -citatea de exprimare a acestor pacieni care sunt ntr -adevr susceptibili de a continua o analiz sau o terapie n toat regula, totul meninnd bulimia i obsesia de ngrare la abaterea de la schema terapeutic; este bine s nu se neglijeze rezistena acest or conduite i riscul lor suicidar. Aceast necesitate poate face opiunea pentru o terapie medicamentoa -s, care se practic din ce n ce mai mult n SUA n scopul de a ntrerupe ciclul bulimie-vom sau bulimie - post. Exist i prerea de a permite produse antidepresive eficiente asupra metabolismului serotoninei, a crei aciune antidepresiv nu pare a fi nelea -
Psihosomatic, 337
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
s c singura care diminueaz criza bulimic observat adesea. Dar aceste studii sunt n prezent la debut i nu au permis nc s se recunoasc caracte -risticile rspunsului sau non-rspunsului. Dar, aceast terapie, care eventual s reduc crizele respective pn la suprimarea lor, implic considerarea bulimiei ca o dependen i tratarea ei ca atare? Dac se refer la acest model, va fi posibil s se determine vizarea abstinenei, ceea ce este de fapt obiectivul anunat n grupele de bulimiei anonimi, dup exemplul alcoolicilor anonimi. Aceast opiune radical presupune c se poate separa bine bulimia de o alimentaie normal", ceea ce nu este posibil n haosul alimentar de care sufer majoritatea bulimicilor pentru care nu exist nici noiunea de mas, nici cea de foame. Spre deosebire de medicamente, droguri, alcool, alimen -taia constituie baza unei activiti necesare psihologic i social. De atunci, se risc pentru un anumit numr dintre ele, intensificarea tendinelor de anorexie, abstinen - reuind, nu o vindecare, ci o maladie mortal. n plus, dac atenia purtat as upra conduitei bulimice d acestei tulburri, n aparen, o unitate stereotip, nu rmne mai puin dect o tulbu -rare polivalent susceptibil de stabilirea patologiei att de diferit ca isteria, depresia, nevroza obsesiv sau chiar, cteodat, perversi unea, pn devine manifestarea preponderent, chiar unic. Dar adesea, ea nu se mulumete cu a fi o expresie deplasat i se perpetueaz pentru propriul avantaj, ntr -o autoreglare somatic a bilanului energetic i a secreiei de opiacee endo -gene, tinznd astfel s ia alura unei conduite dependente constituind un fel de izolare somatic. Vomismentele constituie un indiciu de severitate al bulimiei n vreme; clinicienii i consider pe cei cu vom mai sever afectai. Recurgerea la vomismente este un mijlo c eficace de control al greutii; pacienii care prezint vom sunt mai slabi. Prezena vomismentelor este egal asociat cu o mai mare frecven a tulburrilor asociate: cei cu vom fac mai multe episoade depresive i mai multe tentative de suicid. Antecedentele de anorexie nervoas constituie un factor de severitate al bulimiei nsi i al tulburrilor asociate, n vreme ce bulimicii vechi ano -rexici au simptome bulimice mai severe i mai multe tentative de suicid. Aceasta corespunde bine cu pacienii b ulimiei actuali care au sentimentul existenei a dou persoane inconciliabile n acelai timp i pentru care raptusul este al unei persoane strine.
338
Punctul de asemnare mai important ntre tulburrile de comportamen t alimentar i dependen se gsete n efortul de a atinge o senzaie de plcere. Peste acest punct comun se suprapun totui manifestri distincte. Pacientul anorexie iubete postul su i poate deveni aproape beat ca un alcoolic sau planeaz" ca un toxicoman. Dar, pentru ultimul, scopul esenial este de a obine o stare de bun dispoziie, n timp ce anorexicul resimte aceast pl -cere n cursul postului cu fenomene secundare (pierderea greutii, obinerea slbirii). Bulimicii, prin aceste raptusuri ali mentare trebuie s i satisfac pulsiunile care nu sunt n totalitate agreabile, cteodat sunt obsesive, chiar dureroase. Puini bulimici se dedau alcoolului sau drogurilor sau cresc abuzurile cu timpul. Diferenele de personalitate sunt prea pronunate. Funciile extreme ale Super-Ego-ului i nlimea nivelului social al anorexicului i bulimi -cuui contrasteaz cu tendina de decdere social a alcoolicilor i toxicoma -nilor. Totui, se ntmpl ca bulimicii s fure mncare sau bani pentru satisfacerea nevoilor lor de hran, dup cum fac i toxicomanii pentru a -i procura drogurile. Exist o diferen important n percepia celor din antura -jul celor dou grupe. Tulburrile comportamentului alimentar sunt acceptate social, n timp ce alte intoxicaii sunt dispreuite. Face parte din soarta bulimicilor s se considere bolnavi i s doreasc ngrijire. Toxicomanul, din contr, este considerat ca un criminal care merit pedeapsa. _ Ar putea fi practic compararea acestor stri n funcie de trei concep -te: obinuina, dependena i dependena propriu -zis. Obinuina este comun acestor stri. Anorexia descoper c nu numai foamea vine mncnd", dar si apetitul dispare n cursul unui post de lung durat. Acest obicei poate deveni fatal n ultimele stadii ale bolii. Pentru bulimic, obinuina este evident obligatorie, precum i voma, care devine un obicei dificil de ntrerupt, particular cnd asigur pierderea greu -tii sau mpiedic creterea greutii. De frica raptusului, dezvolt obiceiuri alimentare prost avizate: amn mesele, evit micile ronieli" care pot diminua riscul raptusului alimentar. Dependena poate fi somatic sau psihic. Dependena somatic i sentimentul de abstinen, care sunt realiti dureroase pentru alcoolici i numeroi toxic omani, nu relev tulburri de
Psihosomatic, 339
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
comportament alimentar. Mai mult, nu explic o toleran pentru alimente n acest sens; unii alcoolici sau toxicomani sunt constrni de creterea canti tii produselor lor de intoxicare pentru obinerea aceluiai efect i aceleiai satisfacii. Dependena psihic este o realitate pentru dou tipuri de tulburri de comportament alimentar: toi toxicomanii i alcoolicii care trebuie s se injecteze sau s bea pentru a crea sau menine un sentiment de plcere; n acelai fel, anorexicul este dependent de postul su i de slbire. i bulimicul resimte o impresie de gol i de dezgust dac ritmul raptusului alimentar este ntrerupt. Exist o asemnare frapant ntre un alcoolic i un bulimic dintr-un anumit punct de vedere: descrierea pe care o fac amorsajului pe care l resimt la demararea raptusului alcoolic sau alimentar. Prima pictur de alcool, precum i prima gur de mncare declaneaz o reacie n lan, totu l ca un motor n urma punerii n contact. Singuri, alcoolicul i bulimicul, nu sunt capabili de a decupla motorul. Verosimilitatea conceptului de dependen propriu -zis este manifestat prin cazuri grave i de lung durat de tulburri de comportament al imentar. Aceasta este evident n ceea ce privete termenul diferit utilizai n francez i german pentru dependen. Cuvntul francez toxicomanie" vorbete el nsui de caracterul sigur jenant al acestei stri. In german, termenul sucht" semnific o dorin patologic sau o pulsiune sau o manie. Cuvntul german clasic pentru anorexia nervoas este magersucht" care semnific nevoia patologic de a fi slab". Cuvntul german pentru bulimie este fressucht" care se poate traduce prin nevoia patologic de a se ndopa ntr-o manier nestpnit, ca un animal". Cazurile grave de anorexie nervoas/bulimie arat exact aceast perse -verare fr compromisuri, care este de asemenea caracteristic i altor com -portamente de dependen. Este de asemenea tipic te ndina de recidiv i de mari dificulti care pot avea un bun sfrit printr -un tratament eficace. Dependena pare obligatorie ntr-o tendin de autodistrugere, care debuteaz nu numai cu o mare frecven a suicidului, ci i cu automutilarea ca la anorexicii care i zgrie pielea pn la snge. Putem spune c anorexia nervoas este un comportament autodistructiv ndelungat, persistent i incontient. Chiar dac se poate vorbi de dependena de foame" n AN, compara -ia este i mai evident n ceea ce l privete pe bulimic i este i mai vizibil
340
la pacienii ce dezvolt o bulimie secundar unei anorexii nervoase restricti -ve clasice. Pulsiunile de foame ale bulimicului mbrac acelai caracter imperios ca foamea de alcool" la alcoolici i foamea de stupefiante" la drogai. Asemnarea frapant din multe puncte de vedere, n fond, nu trebuie s ascund diferenele eseniale ntre tulburrile de comportament alimentar i comportamentele legate de alte fenomene de depe nden. Exist o diferen de fond ntre a utiliza o substan toxic (vezi cuvntul francez toxicomanie) precum alcoolul sau stupefiantele i utilizarea alimentelor pentru consolare i satisfacere. Tratamentul, n primul caz, vizeaz dezintoxicaia i l upta contra substanelor periculoase care au adus organismul ntr -o form artificial. Tratamentul tulburrilor de comportament alimentar vizeaz i el restabilirea funciilor naturale i normale care au fost grav perturbate. Alt diferen considerabil se refer la sentimentele i fantasmele asociate cu consumul i cu prizele alimentare. Intoxicaia cu alcool/droguri ncearc cu uurina i confortabil, trecerea de momentul cnd alcoolul/dro -gurile intr n aciune i, de asemenea, ca aceast aciune s p ersiste mult timp; n contrast cu acestea, sentimentele bulimicului nu sunt n nici un fel legate de bucurie sau plcere. Mai mult, eljire sentimentul de a aciona sub o presiune nedeterminat. strin de personalitatsa sa. Muli bulimici descriu raptusul alimentarea fiind extrem de deplasat, degradant, culpabilizant, ca o pat pe corpuri pe care le apreciau att de puin nainte. Voma care pune sfrit raptusului, nu va fi o ispire i o uurare dect pentru un timp i va fi apoi urmat de_un sentiment violent de culpabilitate i de ruine, posibil chiar de o tentativ de suicid. n articolul su, Wulff (1932) a publicat ceea ce se cheam ,,un com -plex simptomatic oral" interesnd i relaia sa cu dependena. Wulff este primul care a comparat bulimia, dei n-a folosit acest cuvnt, cu dependena pe care a numit-o sucht", cuvnt german de care am vorbit mai sus. Interesul pentru anorexia i bulimia mintal este generat i de numrul enorm de complicaii pe care aceast afeciune le poate antrena i evident de pericolul evoluiei letale care va trebui ntotdeauna luat n consideraie.
Psihosomatic,
341
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
TABELUL 14.
COMPLICAII MEDICALE ALE ANOREXIEI I BULIMIEI NERVOASE
SISTEM
CARDIOVASCULAR
Hipotensiune ortostatic Aritmie Prolaps tricuspid sau mitral Toleran sczut la exerciii Cianoz periferic Moarte cardiac brusc Bradicardie (mai puin de 60 bti/minut) Cardiomiopatie Edem Insuficien cardiac congestiv (ex. dup o realimentare nutriional rapid)
Pneumomediastin Edem pulmonar (secundar insuficienei cardiace congestive) Hipokalemie Hiponatremie (rar) Amilaz cu o cantitate mare de ser Cantitate mare de snge, uree i nitrogen Hipomagnezimie Hiperfosfatemie (bulimie) Hipofosfatemie (anorexie) Aciditate metabolic
SISTEM
GASTRO-
INTESTINAL
Parotide/hiperamilazemie Gastroparez Reflux gastro-esofagian Durere abdominal Balonare/saietate timpurie Constipaie Diaree (ex. abuz de laxative) Dilatare sau ruptur esofagian sau gastric Pancreatit
SISTEM LNDOCRIN
342
TABELUL 14 (continuare).
Osteopenie/Osteoporoz Intoleran la frig/Hipotermie Scderea testosteronului (brbai anorexiei) Scderea estradiolului, progesterolului (femei anorexice) Amenoree/Dismenoree Infertilitate Crize epileptiforme Lrgire ventricular Atrofie cerebral I Osteopenie/Osteoporoz Slbiciune generalizat Sistem hematologic Acantocitoz Anemie medie (ex. normocromic/normocitic: microcitic/hipocromic) Deficien de folat Deficien de fier Deficien de celule albe Rat sczut a sedimentrii eritrocitelor Trombocitopenie
SISTEM
GINECOLOGIC
SISTEM
NEUROLOGIC
SISTEM
MUSCULAR
osos
SISTEM
DERMATOLOGIC
Piele uscat sau fragil Unghii uscate sau fragile Formaiuni de calus pe degete Pr capilar subire Pierderea grsimii subcutanate Edem pretibial fr hipoproteinimie Iritaii la colurile gurii Predispoziie la vnti Pigmentare cu caroten Complicaii dentare Ceiloz Eroziunea smalului (perimoliz) Gingivit
Psihosomatic, 343
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
O problem n plus este cea legat de scderea n greutate la o persoan tnr de sex feminin, n care diagnosticul de anorexie mintal poate conduce pe o pist fals care ntrzie sau amn nejustificat un tratament corespunztor. TABELUL 15. POSIBILE CAUZE ALE SCDERII N GREUTATE LA ADOLESCENTE I TINERE Anorexia nervoas (cea mai frecvent) Depresia (nelegat de anorexia mintal sau alt tulburare somatoform) Neoplasmul Fibroza chistic Insuficiena pancreatic Diabet zaharat Boli intestinale inflamatorii Colon iritabil Infecii oculte (ex HIV) Abuz de droguri Insistm cu aceast ocazie asupra faptului c diagnosticul de anorexie/bulimie nu este unul implicit sau simplu ci trebuie s reflecte o realitate clinic probat de criterii clare. Dificultatea tratamentului este de a reinsera cu precizie bulimia n funciile somatice subiacente, ceea ce nu nseam n neaprat, dispariia forat a crizelor, dar le red acestora valoarea de semnal care reprezint simpto mul important n fizioterapeutic. Dei s-au fcut progrese n tratamentul psihoterapeutic efectiv al buli -miei nervoase, numai 55 % din pacieni sunt recuperai cu acest tratament. Aceasta ridic ntrebarea: ce terapie ar putea fi eficient n cazul celor 45% dintre pacienii la care tratamentul iniial a euat? Rspunsul la aceast ntre -bare poate sta n nelegerea mai profund a factorilor care m enin o foame i o purgaie imperioas. Terapia cognitiv-comportamental, a crei eficacitate a fost probat se bazeaz pe ipoteza c restricia sever alimentar, datorit excesivei preocu -pri asupra greutii i formei corpului conduc la foamea imperioa s. De aceea, tratamentul este mai nti orientat spre restrngerea restriciilor alimentare, cu atenia secundar ndreptat asupra preocuprilor referitoare la greutate i form somatic.
344
n contrast, terapia interpersonal care nu se adreseaz comportamen tului alimentar ori preocuprilor asupra aspectului somatic, direct, pare s aib acelai efect. Cercetrile recente sugereaz c eficacitatea terapiei inter -personale const n reducerea trigger-ului emoional care declaneaz foamea imperioas. Tratamentul antidepresiv, dei nu att de eficient precum terapia cog -nitivcomportamental, reduce foamea imperioas, cu meninerea dietei stricte. Eficacitatea terapiei antidepresive pare a sta. surprinztor. n reduce rea foamei la aceti subieci, micornd tendina de a deveni dezinhibai prin restricie alimentar. Aceste rezultate vor fi utilizate pentru a dezvolta un model al factorilor care menin foamea i purgaia imperioas, care la rndul lui va fi folosit pentru gsirea mijloacelor terapeutice adiionale n cazul eecurilor trata mentului iniial. Opinia general este c nu exist tratament simplu, raional i etiologic pentru tulburrile grave de comportament alimentar. Tratamentul este deter -minat empiric si trebuie s fie difereniat concret, dup durat, gravitate, vrst, cadru familial, nivel mediu social; acesta trebuie s fie modificat n caz de posibil predominen a simptomelor bulimice. Conceptul de obinuin poate inspira msuri terapeutice aplicate tulburrilor de comportament alimentar. Obiceiul de post i raptusul alimentar pot fi ntrerupte cu ajutorul recompensei pentru noile obiceiuri cptate de pacient n timpul tratamentului. Este important pentru bulimic ca alte persoane s fie prezente n timpul meselor i dup acestea, pentru ca pacienii s nu cedeze unei tentaii buli -mice cnd sunt singuri De asemenea, ei nu vomit n prezena altor persoane. Este, prin urmare, util ca un membrii experimentat al personalului s rmn cu pacientul 1 -2 ore dup mas. O schem terapeutic ca aceasta, urmeaz mai mult sau mai puin aceleai principii care sunt aplicate pentru diferitele forme comportamentale. Recompensele i revizuirea obiceiurilor sunt combinate cu informarea inten -siva asupra naturii bolii i scopului tratamentului; totui, n cazurile mai puin grave putem asigura o ameliorare de lung durat. n cazurile grave, primele msuri trebuie s fieurmate de o psihoterapie prelungit. Privat de satisfacerea postului i ntr -o anumit limit, de raptusul alimentar pe care l ofer, pacientul resimte un gol. Sarcina terapeutic va fi
Psihosomatic, 345
condiii
psihopatologice
cu
exprimare
corporal
de a ajuta pacientul s accepte o via care nu va ii bazat pe aparen i greutate, ci pe respect i stim. Psihoterapia de grup sau familial, individual, asigurnd un sprijin sau rezolvnd un conflict printr-un proces de lung durat, chiar ani, se arat necesar ntr-o tentativ de evitare pentru totdeauna a recderilor nestp nite. Pentru acest procedeu terapeutic, bulimicul se arat frecvent mai moti vat dect anorexicul. Aceste dou tipuri de tulburri de comportament alimentar sunt n ge neral ancorate ntr-un mediu social mai apropiat i mai eficace, i prin urma re, beneficiaz de condiii mai bune pentru asigurarea eficacitii tratamen tului la majoritatea pacienilor suferind de tipuri diferite de comportamente alimentare dependente. Anorexia nervoas - Msurile psihosociale pentru pacienii cu ano rexie nervoas trebuie vzute n largul c ontext al unei abordri cuprinztoare cu accentuarea ngrijirilor medicale i a refacerii nutriionale ntr -un stadiu incipient. Metodele comportamentale fac adesea necesar stabilirea unor ateptri specifice pentru a ctiga n greutate i a putea face p osibile recompense dorite cum ar fi mersul, privilegiul de a se servi la baie i exerciiul somatic. Deseori, este folositor pentru pacient s in un jurnal asupra prece dentelor n alimentaie, n comportament i pe plan emoional, ct i urmrile acest ora. Este nc loc att pentru psihoterapie individual, ct i pentru psihoterapie familial. O abordare psihodinamic frecvent utilizat privete anorexia nervoas ca o dezvoltare n cursul strdaniei pacientului de a realiza autonomia, competena i con trolul de sine. Bulimia nervoas - Intervenii cognitiv-comportamentale individuale sau pe baz de grup, interpersonale, psihodinamice, educaionale i inter venii familiale, toate au fost ncercate n bulimia nervoas clar nici una nu s -a evideniat ca fiind superioar. Abordarea cognitiv-comportamental face necesar automonitorizarea, alimentaia dup program i mese cntrite. msurtori de control ale diferiilor stimuli cum ar fi evitarea nfometrii i dezavuarea (nfierarea) cu rspunsul de prevenire. Exerciiile de relaxare i educarea convingerii pot, de asemenea, s se dovedeasc utile. Msurile cognitive includ educaia despre bulimia nervoas i nvarea pacienilor s identifice i s corecteze convingerile distorsionate. Mai multe studii au susinut c terapia de grup. folosind diferite modaliti este superioara unei abordri fr tratament.
346
n ultimii civa ani, un mare volum de munc a explorat rolul inter -veniilor farmacologice n tratamentul pacie nilor cu tulburri de alimentaie. Acest lucru nu este surprinztor dat fiind cursul vremurilor. Yager evideniaz n mod corespunztor gama de intervenii psihosociale care sunt impor -tante i folositoare pentru tratamentul pacienilor cu tulburri de a limentaie. Acesta este un articol de sintez valoros, mai ales pentru studeni i rezideni. Rezultatul pe termen lung al evoluiei bulimiei nervoase depinde de terapia primit. Pacienii care au fcut terapii ca de pild terapie comporta -mental sau terapie social au un prognostic mai bun. Studii recente au artat c din nefericire ncercrile de prevenie prima -r a acestor tulburri i, n mare parte ncercrile de prevenie secundar nu s-au bucurat de succes, anorexia i bulimia mintal rmnnd circ umstane patologice dificile i avnd n zonele care mprtesc valorile occidentale tendina la cretere a prevalentei (Pratt B, Woolfenden S, 2002).
Capitolul
REPERE IN PSIHOSEXOLOGIE
,, Cele mai ascunse boli ale oamenilor sunt impotena si picioa rele urt mirositoare, au constatat specialitii americani, care au explicat c acestea sunt afeciunile de care oamenii sufer n tcere pentru c le este ruine s mearg I medic " Agenia de Pres Ananova 1. Problema sexualitii n lumea contemporan 2. Sex n Statele Unite 3. Medicul i sexualitatea - o situaie inedit 4. O anamnez dificil 5. Disfunciile sexuale psihogene 6. Disfunciile sexuale masculine 7. Disfuncia erectil i depresia 8. Mituri i prejudeci care mpiedic pacientul cu disfuncie erectile s se prezinte la psihiatru 9. Modaliti de abordare a disfunciei erectile psihogene 10. Vaginismul 11. Orgasmul i frigiditatea 12. Consideraii psihodinamice n frigiditate 13. Alte cauze ale frigiditii 14. Tratamentul anorgasmiei 15. Disfunciile sexuale ale cuplului 16. Calitile sexologului
348
Repere 349
psihosexologie
Comportamentul care era odat considerat perv ers este probabil privit acum ca deviant i poate ca n viitor va fi considerat o alternativa la activita -tea sexual normal". Comportamentul sexual este un factor important n determinarea valorii individuale, existnd un interes continuu n actele publ ice i intime. n general oamenii sunt mai capabili s -i accepte sexualitatea, recunoscnd c este una dintre faetele personalitii lor.
350
TABELUL 2 (continuare).
DATE
PRIVIND COMPOR-
FRECVENE I CARACTERISTICI
TAMENTULSEXUAL
Abuzul n timpul copil- Att brbaii ct i femeile n perioada adult ajung s riei de ctre un adult aib mai mult de 10 parteneri, s participe la sex n grup, s raporteze o identificare homosexual sau bi sexual i s fie nefericii Mai puin de 8% - mai mult de 4 ori pe sptmn Frecvena raporturilor Aproximativ dou treimi - de cteva ori pe lun sau sexuale mai puin 3 din 10 - de cteva ori pe an sau mai puin Masturbarea - cel puin 1 brbat din 4 o dat pe sptmn 1 femeie din 10 Masturbarea i vrsta Mai puin frecvent la cei ntre 18-24 de ani Cel mai frecvent la cei ntre 24-34 de ani Trei ptrimi dintre femeile mritate Orgasm n timpul 62% din femeile necstorite. actului sexual 95% au afirmat c au de obicei sau ntotdeauna orgasm. Preocuparea pentru sex Mai mult de jumtate dintre brbai au afirmat c se gn -desc la sex aproape n fiecare zi sau de cteva ori ntr -o zi Doar 19% dintre femei se gndesc zilnic la sex
Repere 351
psihosexologie
genitalitate i sexualitate vor fi mereu lsate pe ultimul plan, patologia sexual fiind adesea considerat o pedeaps sau o stigmatizare. Comunicarea involuntar a unui dublu mesaj n acelai timp pozitiv i negativ are un efect catastrofal asupra receptorului, n cazul nostru pacienii. TABELUL 3. DOMENIUL SEXUALITII Sexul biologic - cromozomi, - hormoni - sex biologic - intersexualitate Identitatea sexual - polaritate: masculinitate, feminitate - influena hormonal - influena familial - ambiguitatea sexual - ecuaie n care intr formula cromozomial + structura gonadelor + natura hormonilor sexuali + organele sexuale interne + organele sexuale externe + diferenierea sexual a creierului + sexul recu -noscut i acceptat Ia natere + contiina propriei identiti sexuale (Bancroft J, 1983) Identitatea ca partener - primeaz factorii psihologici - este legat doar ntr-o oarecare msur de identitatea sexual - este sub influen cultural - se poate schimba n cursul vieii Activitatea sexual este strns legat de starea de sntate. Exist o asociere ntre sex, sntate i starea general de bine (wellness) (Laumann i colab., 2002). Majoritatea pacienilor care n-au avut parteneri sexuali n ultimele 12 luni aveau o stare de sntate proast. Astfel, activitatea sexual i starea de bine au fost corelate. Dintre cei care se consider extrem sau foarte fericii" (comparat cu cei care se simt satisfcui n general" sau nefericii"), s -au remarcat trei grupe de respondeni: - cei care au avut un partener sexual;
352
- cei care au fcut sex de dou sau trei ori pe sptmn; - femei care au ntotdeauna sau de obicei" orgasm cu partenerii. S-a analizat asocierea dintre sex, satisfacie emoiona l i plcere fizic. Cei care i-au considerat relaiile extrem sau foarte" plcute erau cel mai adesea cei care au avut un singur partener (fa de cei care au avut mai muli), mai ales dac partenerul era soul sau dac se aflau ntr -o relaie de convieuire. Calitatea sexului i abilitatea n obinerea satisfaciei i plcerii sunt mai mari atunci cnd capacitatea limitat a unei persoane este concentrat pe un partener, n contextul unei relaii monogame de lung durat. La ntrebarea ct de important este absena vieii sexuale?" i prin ce influeneaz ea cele mai multe studii au adus urmtoarele rspunsuri: reduce calitatea vieii, provoac stres emoional, afecteaz grav relaiile dintre parteneri.
FIGURA 1. Sexologia, domeniu interdisciplinar n care biologia, medicina, psiho -logia i alte tiine ale omului realizeaz o perspectiv complex asupra com -portamentului sexual uman. William H. Masters a fost pionierul studiilor despre comportamentul sexual uman i iniiatorul un dezbateri fr prej udeci asupra obiceiurilor i credinelor americanilor n acest domeniu. Prin studiile fcute mpreun cu soia i colaboratoarea sa Virginia Johnson a realizat o adevrat revoluie n sexologie, att n plan teoretic, ct i n cel al interveniei practice. A fost probabil cea mai important figur din ultima sut de ani n ceea ce privete schimbarea concepiei americanilor despre comportamen -tul sexual i prin ei schimbarea viziunii mondiale asupra acestuia. i -a folosit influena tiinific pentru a ndemna oamenii s vorbeasc deschis i liber
Repere n psihosexologie
353
despre comportamentul lor sexual. Opera lui a condus I variate schimbri culturale i sociale, a schimbat n bine viaa oamenilor. " (Schwartz M, 1999). TABELUL 4.
4. O ANAMNEZ DIFICILA
n abordarea anamnezei i istoricului problemelor sexuale medicul va vorbi ntotdeauna i absolut cu toi pacienii despre evoluia sexualitii lor
354
i eventualele probleme din acest domeniu. De asemenea, va pune ntrebri privind sntatea sexual a pacientului n completarea relatrilor acestuia. Ori de cte ori este posibil va folosi teste de screening privitoare la disfuncia erectil pentru a reui o nelegere ct mai complet a eventualelor probleme. Medicul va da pacientului ocazia de a discuta i despre evoluia actua -lelor probleme sexuale sau despre posibilitatea apariiei n viitor a unor probleme sexuale. ntotdeauna se va discuta i despre bolile cu transmitere sexual i despre prevenirea acestora. Atunci cnd medicul examineaz un pacient cu disfuncie sexual se pune problema felului n care dialogul este condus. Prezentm pe scurt n urmtorul tabel felul n care acest dialog trebuie dirijat. TABELUL 6.
Un studiu fcut pe studeni la medicin, rezideni n practica medicinii de familie j terapeui practicani privind modul de realizare a anamnezei au
Repere 355
psihosexologie
evideniat urmtorii factori ca fiind importani n procesul de desfurare corect a acesteia: 1. S mai fi vorbit n trecut cu pacienii pe teme sexuale 2. S fi avut el nsui o problem sexual i s fi discutat despre aceasta cu un specialist 3. Orientrile sexuale ale pacientului 4. Existena unui prieten homosexual 5. Credina c intervievarea referitoare la probleme sexuale este rele -vant pentru preocuprile pacientului 6. S fi primit o instruire adecvat n abordarea discuiei privind tulburrile de sexualitat e medicul trebuie s respecte cteva reguli care vor facilita nu doar diagnosticul curent, ci i terapia: Luai iniiativa pentru a depi jena fireasc a pacientului Folosii un limbaj simplu i direct Meninei o atmosfer de intimitate i confidenialit ate Pstrai o atitudine ncurajatoare, protectiv i nelegtoare fa de suferina bolnavului i nu facei aprecieri defavorabile Dai explicaii i ncurajai pacientul s v pun ntrebri Cerei lmuriri suplimentare i artai c nelegei rspu nsurile pacientului Meninei o atitudine optimist O comunicare interpersonal eficient este obinut de persoanele care sunt buni comunicatori tind spre realizarea unei atitudini prin care arat interes interlocutorului i inspir acestuia ncredere i exprim ideile clar i simplu se exprim ntr-un mod politicos Printre situaiile care duc la evitarea discutrii problemelor sexuale sunt alturi de lipsa de cunotine o serie de factori cu determinare socio -cultural.
356
TABELUL 7. DE CE NTREBRILE DESPRE SEX NU SUNT PUSE Neclaritatea n a ti cum s se procedeze cu rspunsurile Teama de a nu jigni pacientul Lipsa unei justificri evidente Obstacole legate de diferena dintre generaii Teama de ndrumare sexual greit Sexul privit ca irelevant Necunoaterea optim a unor practici sexuale
Disfunciile sexuale constituie un important capitol n cea de -a 10-a clasificare internaional a bolilor. Lucrarea elaborat de OMS dedic capi -tolul F52 acestor tulburri.
Repere 357
psihosexologie
F 52 - CLASIFICAREA DISFUNCIILOR SEXUALE N PSIHIATRIE F 52.0 Absena sau pierderea dorinei sexuale F 52.1 Aversiunea sexual i lipsa plcerii sexuale F 52.2 Eecul rspunsului genital F 52.3 Disfuncia orgasmic F 52.4 Ejacularea precoce F 52.5 Vaginismul non organic F 52.6 Dispareunia non organic F 52.7 Activitatea sexual excesiv F 52.8 Alte disfuncii sexuale nedatorate unei tulburri sau unei boli organice F 52.9 Disfuncia sexual nedatorat unei tulburri sau unei boli organice, fr precizare
358
Psihosexualitatea apare mult mai trziu i are o semnificaie social stnd la baza ntemeierii unei familii Fazele n care se developeaz potena sunt: - Libido - Voluptate - Erecia - Orgasmul - Postludiumul Medicina modern pune accentul pe stilu l de via i pe reflectarea acestuia n comportament ca o component major n instalarea unor tulburri. Dintre acestea disfuncia erectil i tulburrile de sexualitate nu fac excepie. De aceea medicul va face o evaluare psihologic i va cuta caracte risticile comportamentale i de stil de via care pot s contribuie la intensita -tea, durata sau frecvena tulburrilor de erecie. n evaluarea problemelor psihologice va cuta s pun n eviden prezena depresiei cu ntrebri de tipul: Suntei deseori trist? V simii prbuit sau abtut adesea?" evitnd formularea direct Suntei depresiv?" care nu are un neles prea clar pentru pacient. De asemenea, medicul va insista n scopul evidenierii i altor tulbu -rri psihiatrice n special al anxietii sub toate formele ei. n ceea ce privete stilul de via medicul se va interesa i de dificultile de relaionare pe care pacientul le are, dac face eforturi profesionale deosebite i dac lucreaz tot timpul sub presiune. Raportul n care pacientul s e afl cu alcoolul, tutunul i drogurile va fi investigat cu atenie iar dac bolnavul este un sedentar medi -cul se va interesa cu atenie i de bolile cardiovasculare de care sufer. Manualul american DSM-IV stabilete urmtoarele criterii de diagnos -tic pentru tulburrile de erecie (impoten psihogen) exist o incapacitate persistent sau recurent de a obine o erecie adecvat sau de a o menine pn la sfritul actului sexual; tulburarea poate cauza un accentuat distres sau dificulti interperso -nale; tulburarea de erecie nu este legat de o alt tulburare psihic major i nu este datorat unei afeciuni medicale sau efectelor unor medi -camente sau droguri o durat de minim ase luni este obligatorie pentru diagnostic. tulburarea este subclasificat n subtipuri n raport cu: modul de apariie (permanent sau dobndit);
Repere 359
psihosexologie
contextul (generalizat sau situaional); etiologia (cauzat de factori psihologici sau de o combinaie de factori psihologici sau factori somatic i). Criteriile de diagnostic al eecului rspunsului genital sunt dup ICD-10 urmtoarele: Exist o dificultate n dezvoltarea sau meninerea unei erecii potri -vite pentru un contact sexual satisfctor. Tulburarea face parte din disfuncia sexual necauz at de o boal sau o tulburare organic. Dac erecia nu mai apare n nici o situaie diagnosticul corect al eecului erectil nonorganic se face cu ajutorul unor investigaii spe -ciale sau n funcie de rspunsul la tratamentul psihologic. Dac nu se poate face o identificare neechivoc a etiologiei psihoge -ne este bine s categorisim starea ca pe o disfuncie erectil de etio -logie nesigur sau mixt. Aa cum am artat exist o serie larg de circumstane psihiatrice n care disfuncia erectil este o cauz, o comorbiditate sau o consecin a unei tulburri psihiatrice. TABELUL 9. PRINCIPALELE CAUZE PSIHIATRICE ALE DISFUNCIEI ERECTILE Tulburri de anxietate Depresia de diferite intensiti Teama de a avea o slab funcionalitate sexual Experiene traumatice sexuale n trecui latrogenoze Anumite medicaii Abuzul de droguri incluznd fumatul excesiv Pe de alt parte multe din medicaiile folosite n psihiatrie sunt respon -sabile de disfuncia erectil. Printre acestea: antidepresivele triciclice (clomi-pramina), beta-blocantele (clonidina, metildopa, reserpina), antipsihoticele (clorpromazina, flufenazina, tioridazina, levomepromazina), antimaniacalele (litiu), narcoticele (metadona), tranchilizantele, barbituricele, anticonvulsi -vantele (carbamazepina, fenobarbital, fenioina, primidona). Dintre mecanismele prin care medicaia psihotrop acioneaz n disfunciile sexuale pot fi enumerate:
360
Efecte nespecifice asupra SNC (ex: sedare, tulburri cognitive) Efecte asupra neurotransmilorilor Efecte periferice ale medicaiei asupra neurotrasmitorilor i funciilor unor organe Efecte hormonale Incidena tulburrilor sexuale n tratamentul cu antidepresive este destul de ridicat i difer dup tipul de antide presiv. Procentajul n care aceste tulburri se ntlnesc
TABELUL 10.
Antidepresive
Triciclice IMAO SSRI Venlafaxin Nefazodon Moclobemid Fluroxamina
Procent
30% 40% 30-50%
15%
Pentru a se putea face delimitarea dint re cauzele organice i cele psihogene n disfuncia erectil exist posibilitatea unei orientri rapide n ceea ce privete etiologia. Aceast delimitare nu este una absolut deseori existnd o ntreptrun -dere ntre cele dou tipuri de cauzaliti precum i posibilitatea ca starea psihologic s fie n strns legtur cu unele tulburri organice. TABELUL 11. ORGANICE PSIHOGENE Debut insidios sau cu excepia Debut brusc n afara unei boli cazurilor care apar dup o boal Disfuncie situaional legat de anuDisfuncie constant mite probleme Nu exist erecii matinale sau Ereciile matinale sau nocturne sunt nocturne normale Vrsta > 60 ani Vrsta < 60 ani Orgasmul i ejacularea n mod Orgasmul i ejacularea pot fi pierdute obinuit pstrate Factorii de risc pentru disfuncia Nu sunt factori de risc relevani erectil prezeni pentru disfuncie erectil
Repere 361
psihosexologie
362
Rezumnd, informaiile actuale privind relaia dintre axul hipotalamo -hipofizo-gonadal (HPG), depresie i vrst s-au desprins cteva concluzii: TABELUL 12. La aproximativ 25% dintre brbai apare hipogonadism de la uor la moderat ncepnd cu a doua jumtate a vieii. Relaia dintre descretera normal asociat vrstei a activitii HPG i simptomele psihiatrice nu este pe deplin lmurit; cele mai puternice argu mente sunt aduse n favoarea unei relaii ntre nivelele sczute de testoste ron i pierderea libidoului, oboseal i iritabilitate. Datele preliminare sugereaz c nivelele de testosteron sczute pot fi aso ciate cu distimia la brbaii peste 60 de ani. Dei nlocuirea testosteronului este asociat cu efecte de cretere a nivelu lui dispoziiei, informaiile din studiile clinice nu au susinut o eficien specific pentru substituia testosteronului la brbaii hipogonadali cu tulburare de tip depresie major. Studiile care evalueaz eficiena substituiei de testosteron la brbaii n vrst cu simptome mai uoare de depresie, sunt n lucru Depresia este cel mai frecvent asociat cu boli cronice sa u n stadii terminale (ex: cancer, IRC, ciroz hepatic) i, prin urmare nu a fost posibil testarea ipotezei c o depresie reactiv" poate scdea n intensitate n urma unui tratament eficient al condiiei medicale primare. Cu toate acestea, prevalenta d epresiei la brbaii cu disfuncie erectil i disponibilitatea sildenafil -ului, care are un efect terapeutic important, per -mite testarea viabilitii paradigmei depresiei reactive. Un studiu realizat recent asupra pacienilor depresivi cu disfuncie erectil sugereaz c tratarea eficient a disfunciei erectile are ca rezultat remisia bolii depresive comorbide (depresiei comorbide). Astfel, rezolvarea unei probleme medicale importante a fost asociat cu tratarea depresiei, susinnd astfel ipoteza c depresia poate aprea ca reacie la o boal care afecteaz n mod semnificativ calitatea vieii.
362
Rezumnd, informaiile actuale privind relaia dintre axul hipotalamo -hipofizo-gonadal (HPG), depresie i vrst s -au desprins cteva concluzii: TABELUL 12. La aproximativ 25% dintre brbai apare hipogonadism de la uor la moderat ncepnd cu a doua jumtate a vieii. Relaia dintre descretera normal asociat vrstei a activitii HPG i simptomele psihiatrice nu este pe deplin lmurit; cele mai puternice argu -mente sunt aduse n favoarea unei relaii ntre nivelele sczute de testoste -ron i pierderea libidoului, oboseal i iritabilitate. Datele preliminare sugereaz c nivelele de testosteron sczute pot fi as o-ciate cu distimia la brbaii peste 60 de ani. Dei nlocuirea testosteronului este asociat cu efecte de cretere a nivelu -lui dispoziiei, informaiile din studiile clinice nu au susinut o eficien specific pentru substituia testosteronului la brbaii hipogonadali cu tulburare de tip depresie major. Studiile care evalueaz eficiena substituiei de testosteron la brbaii n vrst cu simptome mai uoare de depresie, sunt n lucru Depresia este cel mai frecvent asociat cu boli cronice sau n stadii terminale (ex: cancer, IRC, ciroz hepatic) i, prin urmare nu a fost posibil testarea ipotezei c o depresie reactiv" poate scdea n intensitate n urma unui tratament eficient al condiiei medicale primare. Cu toate acestea, prevalenta depresiei la brbaii cu disfuncie erectil i disponibilitatea sildenafil-ului, care are un efect terapeutic important, per -mite testarea viabilitii paradigmei depresiei reactive. Un studiu realizat recent asupra pacienilor depresivi cu disfuncie erectil sugereaz c tratarea eficient a disfunciei erectile are ca rezultat remisia bolii depresive comorbide (depresiei comorbide). Astfel, rezolvarea unei probleme medicale importante a fost asociat cu tratarea depresiei, susinnd astfel ipoteza c depresia poate aprea ca reacie la o boal care afecteaz n mod semnificativ calitatea vieii.
Repere 363
psihosexologie
364
Orizonturile psihologiei medicale Multe persoane se tem c personalul medical i va refuza dac vor vorbi despre problemele sexuale. Este de asemenea important de anticipat astfel de griji i de a le aduce la suprafa. Atitudinea psi -hiatrului este deseori asimilat de pacieni cu cea a celorlali specia -liti dei evident c nu exist o astfel de similitud ine. Psihoterapiile sunt bune doar n bolile psihice. Publicul nu cunoate deloc sau foarte puin eficiena psihoterapiei n tulburri de sexuali -tate. De aceea consider c doar bolnavii psihici ar putea beneficia de suport psihoterapeutic. Dac partenera insist s mergi I psihiatru nseamn c ea te consider bolnav psihic. Uneori refuzul de a merge la psihiatru este generat de faptul c iniiativa este luat de partener cunoscut fiind faptul c femeile se documenteaz mai mult n ceea ce privete sn tatea i uneori exagerat n ceea ce privete sexualitatea din revistele de popularizare. Aplicnd prejudecata c doar nebunii merg la psi -hiatru pacienii cu disfuncie erectil vor refuza contactul cu psihiatrul. Doar tulburrile de orgasm se tra teaz I psihiatrie. Exist larg rspndit prejudecata c doar orgasmul - senzaie de plcere deosebit - ar putea interesa psihiatria. De aici excluderea disfunciei erectile de pe lista psihiatrului. Doar femeile trebuie s mearg I psihiatru pentru o tulburare din sfera sexual. Aceast prejudecat este legat n disfuncia erectil de mitul hipocratic al isteriei - boal psihic cu presupus determi -nare genital. Viagra poate rezolva orice problem n ED. Imaginea deosebit pe care acest tratament omnipotent" n disfuncia erectil o are face ca pacienii s recurg direct la tratament cernd medicului disfuncie erectile familie recomandarea acestuia fr s mai caute etiologia precis a bolii. Dac nu mai eti interesat de disfuncia erectil i s ex va fi mai bine i vei putea rezolva alte lucruri. n sfrit unele persoane mprtesc credina rezidual rezultat din diferite practici orientale sau oculte dup care sexualitatea consum energia psihic i doar abstinena este benefic. Disfuncia erectil este vzut n aceste cazuri ca o adevrat binefacere.
Repere 365
psihosexologie
Psihiatrul s-ar putea s afle nite lucruri neconvenabile despre per -soana ta. Datorit faptului c anamnez psihiatric este mult mai amnunit precum i credinei c psihiatrii ar avea metode speciale disfuncie erectile a afla anumite lucruri pe care individul le ine ascunse, o serie disfuncie erectile pacieni prefer s mearg la me -dicii somaticieni care au o abordare simpl, simptomatic pentru a -i putea pstra nealterat imaginea de sine.
366
10. VAGINISMUL
Vaginismul este o disfuncie sexual feminin relativ rar dar cu po -tenial invalidant important. Vaginismul poate fi definit ca spasme involun -tare a muchilor care nconjur orificiul vaginal. Aceast contracie vaginal face ca orice ncercare de penetrare vaginal s fie extrem de dureroas sau imposibil. Dei actul sexual este dureros, femeile care sufer de vaginism se pot excita sexual, se pot lubrefia i pot chiar ajunge la orgasm prin alte tipuri de stimulare. Vaginismul este o reacie de fric la penetrare, este un sentiment de team al femeii indiferent de educaie sau nivelul de inteligen. Procentele din studiile americane arat c: 78% au terminat liceul sau facultatea, 11 % sunt studente, 11 % sunt casnice. Dintre consecinele vaginismului menionm urmtoarele: cstoria poate rmne neconsumat (acest fapt poate constitui motiv de divor), soul va fi mai nclinat spre infidelitate conjugal, viaa de familie va fi nefericit, relaiile sexuale nu vor reprezenta o surs de plcere, inabilitatea de a avea o via sexual va avea drept consecin un cuplu fr copii. Vaginismul poate fi clasificat ca fiind primar sau secundar. Vaginismul primar se refer la cazurile n care femeile afectate nu au mai avut un act sexual cu penetrare datorit contraciilor involuntare a muchilor vaginali. Vaginismul primar mai este numit uneori i mariaj neconsumat". Vaginismul secundar se refer la o femeie care a putut avea acte sexuale normale la un moment dat dar care nu mai poate fi penetrat din cauza apariiei spasmelor musculare vaginale involuntare. Dintre cauzele vaginismului secundar pot fi menionate: abuzul sexual, proceduri medicale agresive n copilrie, durerii din timpul primului act sexual, problemelor din cadrul relaiei cu partenerul, inhibiia sexuale frica de graviditate. Adesea, cauza care determin spasmul vaginal este psihologic. Adolescentelor li s-a prezentat viaa sexual de ctre prini ca un pcat i ca un pericol de care trebuie s se fereasc. Mai mult, chiar curiozitatea legat de propria sexualitate a fost sancionat sau reprimat.
Repere 367
psihosexologie
Aceste fete vor crete cu convingerea c sexul este ceva devalorizant, un pcat, ceva amenintor sau ruinos.Exper ienele sexuale iniiale neplcute sau dureroase pot fi, de asemenea, cauze ale vaginismului. Femeile au diferite motive pentru a refuza penetrarea vaginal mer -gnd de la inhibiii religioase la restricii culturale, de la necunoaterea pro -priului corp la frica de pericole sexuale imaginare. De asemenea, experien -ele traumatice anterioare ca violul, abuzul sexual sau participarea la o astfel de situaie n calitate de martor, reprezint un alt grup de cauze pentru vaginism. Primul pas pentru orice femeie care se suspecteaz de vaginism este s se programeze pentru o examinare pelvin complet pentru a exclude o cauz somatic. Vaginismul este cel mai adesea conceptualizat ca o tulburare psihoso -matic, o manifestare fizic a unor probleme psihologice mai profunde. Exist cteva teorii asupra cauzelor psihologice dar majoritatea lor se centreaz n jurul urmtoarelor trei aspecte: - Probleme de control n cadrul relaiei de cuplu - Traume sexuale anterioare - O asociere condiionant de durere/fric cu penetrarea vaginal (o reacie fobic la ideea penetrrii). Indiferent de cauza specific, exist dou trsturi caracteristice vagi -nismului: incapacitatea de a avea o penetrare vaginal i stresul emoional. Severitatea vaginismului i formele de manifestare pot v aria de la femeie la femeie, ceea ce explic diferenele n simptomatologie. TABELUL 13. FORME DE MANIFESTARE IN VAGINISM [fiabilitatea de a avea penetrare se poate manifesta n oricare sau n toate felurile de mai jos: Inabilitatea de a folosi tampoane; Inabilitatea de a suporta o examinare pelvin; Inabilitatea de a-i introduce un deget sau un supozitor n vagin; Inabilitatea de a avea un act sexual cu penetrare. Stresul emoional asociat poate varia de la simpla nelinite care poate fi uor depit prin asigurri i explicaii, pn la anxietate i atacuri de panic severe.
368
Stresul mai sever se manifest prin reacii corporale ca refuzul de a fi atins, strngerea coapselor i ncordarea picioarelor, transpiraii abundente, tahicardie, mpingerea partenerului cnd acesta ncearc s se apropie. Vaginismul primar este diagnosticat la femeile care nu au mai avut o penetrare vaginal, n timp ce vaginismul secundar denot o penetrare vagi -nal anterioar reuit. Simptomele pot varia n severitate, pn cnd femeia ajunge s evite toate formele de intimitate i atingere sexual. Adeseori, pacientele din aceast categorie nu pot suporta examinarea ginecologic, au dificulti n folosirea tampoanelor i nu se prezint l a testrile Papanicolau. TABELUL 14. MODALITI DE EVALUARE ALE SEVERITII VAGINISMULUI Capabil s suporte un act sexual n ciuda durerii i inconfortului extrem dat de penetrare. Sunt capabile s foloseasc tampoane i s suporte o examinare pelvin d ar nu pot avea penetrare. Orice ncercare de a ntreine o relaie sexual este ntmpinat cu un grad de anxietate. Capabil de a suporta o examinare pelvin n ciuda durerii i anxietii dar incapabil s suporte tampoanele sau penetrarea. Incapabil de a suporta penetrarea de orice tip. ncercarea este ntmpinat cu o panic extrem. Rezisten la orice atingere n zona pelvin, incluznd partea intern a coapselor i prul pubian. Managementul dispareuniei i vaginismului presupune o serie de con -diii dintre care menionm: Tratamentul cognitiv al dispareuniei Educaie sexual n cazul vaginismului Controlul activitii musculare vaginale Autoexplorarea anatomiei sexuale Antrenament de control al relaxrii mprirea controlului cu partenerul Intromisiunea penisului sub controlul femeii Transferarea controlului intromisiunii partenerului Explorarea fobiilor (dac sunt prezente)
Repere 369
psihosexologie
Durata medie de tratament este de 20 de edine dar dac edinele nu sunt sptmnale, durata tratamentului se poate dubla. Frecvena edinelor de terapie variaz la una la patru ore pe sptm -n, n funcie de nevoile individuale ale pacientelor. Intervalele dintre edin -ele de tratament sunt necesare pentru a se obinui i a integra schimb rile petrecute. Cea mai important variabil n determinarea unui evoluii pozitive este totui, suportul pe care l are femeia n timpul tratamentului pentru a se putea controla anxietatea produs de momentul penetrrii. Pacienta se afl n dilema de a ur ma un tratament care s o fac s accepte lucrul de care se teme cel mai mult, adic penetrarea. n mod ideal aceast anxietate trebuie abordat n timpul terapiei de cuplu pentru ca anxietatea s nu conduc la ntreruperea tratamentului sau la refuzul n continuare al femeii de a accepta posibilitatea penetraiei. Tratamentul curent se adreseaz cauzelor profunde ale vaginismului i includ: - o combinaie de terapie de cuplu - exerciii individuale de relaxare pentru femeie, - exerciii de cuplu orientate pe cre terea sensibilitii, Folosirea progresiv a unui dilatator de plastic sau a degetului care se insera intravaginal pentru a alungi progresiv deschiderea muchilor contractai. Deoarece cauzele vaginismului sunt predominant psihologice, princi -piul abordrii terapeutice va viza relaxarea pacientei n vederea ndeprtrii anxietii. Rata de vindecare este de 80-100%, iar abordarea psihosomatic este cea care asigur acest succes terapeutic ridicat. Dup ce a fost vindecat vaginismul nu poate reveni, vindeca rea fiind definitiv.
370
potrivii cu intensitatea orgasmului. S -a ncercat diferenierea tipurilor de orgasm dup implicarea psihologic, vorbindu -se despre marele i micul orgasm". Aceasta ar fi diferena dintre sexul cu dragoste i afeciune fa de sexul pur fizic. Femeia mai prezint, spre deosebire de brbat, i o dubl particularitate sexual, din punct de vedere anatomic i emoional. Zonele erogene care particip la realizarea satisfacerii sexuale sunt situate n regiunea clitoridian i n cea vaginal; dup cum predomin una sau ambele zone erogene, orgasmul se produce prin stimularea acesteia sau consecutiv, prin stimularea clitoridian urmat de cea vaginal. Ciclul rspunsului sexual feminin Dorina din FAZA I se distinge de celelate identificate exclusiv p rin fiziologie i reflect motivaiile psihologice, pulsiunile i personalitatea. Aceasta este caracterizat prin fantasme sexuale i dorina de a avea activitate sexual. TABELUL 15.
ORGAN Piele FAZA : FAZA REVENIRE ORGASMICA III IV Chiar nainte de orgasm: 3 pn la 15 Inrosirea dispare n apare inconstant o nroire; secunde nroire ordinea inversa eritemul maculopapular puternic apariiei; inconstant apare iniial pe abdomen i transpiraii fine pe se ntinde pe peretele tlpi i palme toracic anterior, fa i gt; poate include umerii i braele aprea Revenirea la normal Erecia mameloanelor la Poate pn la 1/2 de or dou treimi din femei, tremurul snilor congestie venoas i mrirea areolelor; dimensiunea crete cu pn la o ptrime peste normal. Mrirea diametrului glan- Nici o modificare Axul revine la normal delor i axului; chiar n 5 - 10 secunde; nainte de orgasm se detumescen n 5-30 retrage n prepu minute; dac nu apare orgasm, detumescen dureaz cteva ore FAZA EXCITRII II
Sni
Clitoris
Repere n psihosexologie
371
TABELUL 15 (continuare). FAZA FAZA REVENIRE ORGAN FAZA EXCITRII II Labiile ORGASMICA III IV mari La nulipare: se nal si se Nici o modificare La nulipare: crete la Labiile turtesc de perineu mrime normal n 1-2 mici La multipare: congestie si minute La multipare: Vagin edem scade la dimensiunea normal n 10-15 minute Revine la normal n Dimensiunile cresc de dou Contracii ale Uter decurs de 5 minute pn la trei ori peste normal; labiei minore devine roz i i schimb proximale culoarea, apoi rou i rou aprins nainte de orgasm Culoarea se modific n 3 pn la 15 Lichidul ejaculat Altele purpuriu nchis; apare un contracii n formeaz un bazin Durata transudat 10-30 secunde treimea profund seminal n cele dou dup excitaie; elongaie i la intervale de treimi superioare; lrgire; treimea inferioar se 0,8 secunde congestia dispare n contract nainte de orgasm secunde sau, n cazul lipsei orgasmului, n 20-30 min. Contraciile nceteaz, Se ridic n pelvisul fals; Contracii n i uterul coboar n contracii asemntoare timpul poziia normal celor din travaliu ncep orgasmului cnd excitaia este maxim chiar nainte de orgasm Miotonie Pierderea contro- Revine la statusul de Cteva picturi de secreie lului muscular baz n secunde pn la mucoas din glandele voluntar Rect: minute Culoarea i Bartholine n timpul contracii ritmice dimensiunea colului excitaiei maxime Colul se ale sfincterului revin la normal i colul umfl uor i este pasiv Hiperventilaie i coboar n bazinul ridicat mpreun cu uterul tahicardie seminal Dureaz cteva minute 3 pn la 15 sepn la cteva ore; excitaia cunde maxim dinaintea orgas -mului, 30 secunde pn la 3 minute 10-15 minute; n absena orgasmului, 1/2 pn la o zi
372
Orgasmul - Vaginal/Clitoridian Psihanalitii au difereniat n teoria tradiional orgasmul ca fiind clito -ridian (cel mai redus) i vaginal. Bazele pentru aceast terminologie sunt date de faptul c este mult mai uor de obinut un orgasm clitoridian prin automanipulare, n timp ce un orgasm intens se obine n prezen a unui partener. Punctul modern de vedere arat c diferena dintre orgasmul clitoridian i cel vaginal este una metaforic i nu una anatomic, att timp ct orgasmul poate fi declanat i de stimularea altor zone ca, de exemplu, mameloanele. Mai rar, poate s nu existe nici mcar o zon erotic senzitiv iar orgas -mul s fie declanat pur i simplu de imageria mental (imagini mintale). Importana orgasmului difer la femei. Unele femei l consider o parte extrem de important a actului sexual, n timp ce alte femei se mulumesc fr el. Inhibiia involuntar a reflexului orgasmic la femeile interesate s aib orgasm se numete anorgasmie. Aceast aciune inhibitorie este adesea lega t de cauze emoionale dar trebuie explorat i posibilitatea unor cauz e fizice. Raportul Kinsey afirm c 50% din femei au avut primul orgasm n adolescena trzie iar celelalte au avut experiene orgasmice mult mai trziu. Tulburrile de orgasm sunt mai frecvente la femeile necstorite dect la cele cstorite: 39% din femeile necstorite pn la 35 de ani nu au avut niciodat orgasm. Dup 35 de ani, potenialul orgasmic al femeii crete, pe de o parte prin scderea inhibiiei psihologice, iar pe de alt parte prin cre -terea experienei sexuale. n studiul Universitii din Chicago, 75% din femeile cstorite au frecvent sau ntotdeauna cnd fac sex, fa de 66% din cele necstorite. O femeie din 10 se plnge c are dificulti majore n atingerea orgasmului. Frigiditatea In mod curent, termenul de frigiditate se refer l a incapacitatea atingerii plcerii orgasmice feminine. n sens mai larg, termenul se refer la r -ceala" (indiferen pn la aversiune) unor femei fa de actul sexual i la incapacitatea femeii de a elabora rspunsuri adecvate la stimulii sexuali. Este cazul n care sexualitatea este reprimat printr -un mecanism nevrotic (conflict intra-, interpersonal ntre dorin i satisfacie), avnd drept rezultat imposi -bilitatea obinerii orgasmului. Acest tip de tulburare este caracteristic perso -
Repere 373
psihosexologie
nalitilor dizarmonice isterice, psihozelor schizofrenice, maniaco -depresive, oligofreniilor grave. Este forma de frigiditate care are cel mai pronunat fundament psihopatologic. Se mai vorbete de hiposexualitate - n sensul absenei dorinei i obinerii dificile a excitaiei sexuale, trstur care, alturi de alte insuficiene" emoionale, marcheaz ntreaga personalitate a femeii. Frigiditate Vs. Hipogineism Tradiional, n special n sexologia psi -hiatric orgasmul clitoridian este asimilat cu frigiditatea deoarece este con -siderat un surogat orgasmic, o ratare a unui rspuns sexual adecvat. La ora actual aceast abordare este considerat drept eronat. Ratarea obinerii unui rspuns sexual calificat ca frigiditate reprezint incapacitatea de a obine orgasm chiar dac se simte o anumit plcere erotic. Criterii diagnostice pentru tulburarea dorinei sexuale la femeie (dup DSM IV) A. Persistena sau recurena incapacitii de a atinge sau de a menine n timpul activitii sexuale o lubricaie corespunztoare crescut ca urmare a excitaiei sexuale B. Tulburarea cauzeaz un disstres important sau dificulti interperso nale Exist diferite tipuri de eec erotic. Termenul de frigiditate este consi -derat n zilele noastre prea larg i general i, de asemenea, prea stigmatizant. De aceea este preferat termenul de hipogineism. Frigiditate ca sexism Frigiditatea n trecut se referea la o disfuncie sexual n rndul femei -lor n acelai fel n care termenul de impoten se referea la a celai fenomen pe larg, n rndul brbailor. Muli clinicieni privesc acum frigiditatea ca fiind un termen sexist care plaseaz vina mai degrab asupra femeii dect asupra mediului ei sociocul -tural, experienelor emoionale, strii de sntate, toate ace stea putnd contribui la lipsa ei de responsivitate sexual. Termenul de frigiditate continu s fie folosit n limbajul de zi cu zi ca pe o insult sau un termen derogatoriu pentru femeile neafectuoase sau care sunt privite ca neresponsive sexual. Cel ma i frecvent, termenul este folosit pentru a explica lipsa de interes sau respingerea din partea unei femei care iniial era interesat de persoana care adreseaz insulta.
374
Frigiditatea ca disfuncie sexual Termenul de disfuncie sexual ale femeii - care a nlocuit frigiditatea ca fiind o categorie de diagnostic n psihiatrie i psihologie - se refer la incapacitatea unei femei de a funciona adecvat n termenii dorinei sexuale, excitaiei sexuale, orgasmului sau n t impul actului sexual propriu-zis. Criterii de diagnostic pentru tulburarea dorinei sexuale (hipoactivi -tate) (dup DSM IV) A. Persistena sau recurena absenei fanteziilor sexuale sau srcia acestora sau absenta dorinei pentru activitatea sexual. Apre cierea deficienei sau absenei este fcut de clinician, lund n considera re factori care afecteaz funcionarea sexual ca vrst i contextul vieii personale. B. Tulburarea cauzeaz un distres important sau dificulti interperso nale Disfuncia sexual nu este clar legat de o tulburare psihic precis cu excepia altei disfuncii sexuale i nu este datorat exclusiv efectelor fiziolo -gice ale unor medicamente sau droguri sau unei afeciuni medicale. Se va specifica dac este vorba de:tipul constit uional sau tipul dobndit, tipul permanent sau cel situational, dac afeciunea este datorat unor factori psihologici sau datorat unor combinaii de factori Clasificare frigiditate. Criteriul etiologic mparte frigiditatea n: Primar total (absena ntregii game a senzaiilor de satisfacie sexual) Primar parial; Secundar (datorit unor factori organici locali sau psihogeni). Exist opinia c termenul de frigiditate ar fi similar cu cel de anorgas mie propriu-zis - prin analogie cu impotena masculin (punct de vedere criticabil, datorit absenei unei similitudini ntre cele dou modaliti de satisfacie orgasmic). Discutabil este i delimitarea frigiditii n: frigiditate total (imposi -bilitatea realizrii plcerii sexuale, indiferent d e partener, tehnic, de completitudinea actului sexual etc.) i frigiditate relativ (prezena dorinei, a interesului sexual, dar incapacitatea de a ajunge la orgasm), criteriile de apreciere rmnnd n sfera unei considerabile subiectiviti.
Repere 375
psihosexologie
Inciden i pronostic. Avnd n vedere incidena remarcabil a frigiditii n rndul populaiei feminine (majoritatea autorilor dau cifre de aproximativ 50% dar sunt unii care o apreciaz la 90%) i faptul c frecvena ei este mult mai crescut n raport cu impotena, simptomul implic abordri psihiatrice, psihoterapeutice i sexologice. Brautigam apreciaz c, n primul an de cstorie 25% din femei nu au niciodat orgasm. n urmtorii 5 ani de cstorie - 17%, iar n 20 ani acest procentaj se reduce la I 1%. Dei rezultatele interveniei terapeutice sunt apreciate de cele mai multe ori ca deceptionante" (Poinsoy), frigiditatea nu impieteaz n mod direct sau semnificativ asupra fenomenului reproducerii sau nelegerii conjugale. Consultul n frigiditate. Se va face examinarea fizic i psihologic i se va face un istoric. Consilierea fcut de un specialist poate fi recomandat. ntrebrile pot include detalii despre relaii, atitudini fa de sex, simptome fizice prezente n timpul unei relaii sexuale i multe altele. Exa -minarea fizic poate include o examinare pelvin. Disfuncia sexual este de obicei o problem psihologic care poate avea cauze dintre cele mai diverse. TABELUL 16. CAUZE COMUNE Un partener neexperimentat sau nepstor Probleme de comunicare cu partenerul Anxietate, Depresie, Frica de sarcin Sentimente de vin i jen n legtur cu sexul Frica de durere, infecii sau de sarcin boal genital Probleme psihologice profunde
376
Punctul de vedere psihanalitic clasic asupra frigiditii , rezumat de Abraham (1920) n lucrarea sa despre complexul feminin de castrare, postu -leaz c persistena conflictului oedipian , nerezolvarea lui, conduc la o dorin de rzbunare pe tat prin castrarea lui cu cavitatea corpului n care i afl sla ostilitatea ei muctoare. El subliniaz c vaginismul dintr -un punct practic de vedere reprezint expresia fantasmelor reprimate nu numai de castrare, ci i dorina de a-i fura brbatului penisul prin reinerea lui n vagin. Frecvent n psihanaliza femeilor care i identific soul cu figura pa -rental, se observ c amintirile precoce se leag de episoade n care penisul este privit ca amenintor i nspimnttor. Sentimentul c penisul este amenintor sau c lundu-1 n interiorul ei ea l poate distruge sau vtma, este generat de fantasmele dobndite n mica copilrie n raport cu mama i rentrit mai trziu de o relaie de dragoste nesatisfcut cu tatl. Frigiditatea ca aprare. Unele femei sunt anesteziate sexual deoa -rece nu sunt n stare s fac fa sentimentelor experimentate de ego care sunt resimite ca fiind copleitoare, aproape similare celor de negare a suferinei dup o pierdere n mod special dureroas. n acest caz, frigiditatea devine o aprare mpotriva unor asemenea sentimente. O pacient cu vaginism i dispareunie a simit c penetrarea nu putea s aib loc pentru c, spunea ea, simte ca i cum ar avea ceva un vagin tare i imobil, ca un bloc de beton". A fost uor de demonstrat c nu este aa, deoarece a putut n cele din urm s -i introduc un dilatator mare. Totui, ideea de a avea n interiorul ei o bucat de piatr n loc de sentimente, se lega de atitudinile de inim mpietrit" nvate n timpul copilriei sale neferi -cite cu o mam rece i cu un tat care a murit cnd av ea nou ani. Aceste atitudini trabuiau s fie meninute pentru a o proteja de ceea ce ea i imagina ca fiind sentimente incontrolabile fa de alii, n special fa de brbai. Blocul ei de beton", frigiditatea ei era modul de a se apra pe sine nsi de emoii care nu au fost niciodat mprtite. Ameninarea extern. Majoritatea pacientelor care se plng de frigi -ditate nu realizeaz c factorii responsabili de starea lor vin din trecutul lor. Ele afirm c, din motive care le scap, abordarea sexual de ctre partenerul lor le creeaz o anxietate extrem. Ele ncearc s raionalizeze aceast situaie, legnd -o de cstorie, nateri, durere creterea responsabilitii casnice i oboselii sau de faptul c nu-i mai iubete partenerul.
Repere 377
psihosexologie
Chiar dac aceste femei ncearc o relaie extraconjugal, ele vor avea aceeai experien nesatisfctoare. Urmeaz o nou raionalizare n care femeia crede c datorit sentimentului de vinovie, lucrurile nu se ndreapt i dac ar divora, lucrurile ar fi mai bune. Preludiul poate fi plcut pentru unele femei dar nu i penetrarea. Altele se excit abia dup ce a avut loc ejacularea astfel nct penetrarea nu mai este posibil, penisul detumescent nemaifiind amenintor. Aspectul penisului poate cauza repulsie i femeia evit s l priveasc. El nu va fi atins i intromisiunea va fi posibil doar dac brbatul este cel care iniiaz i susine preludiul. Sentimentele de plcere pot aprea dar se sting rapid dac brbatul solicit participar ea activ. Plcerea poate fi obinut prin diminuarea i devalorizarea sexualitii partenerului lor fie prin a-i cere lucruri pe care nu le poate satisface i a nu rspunde sau prin exprimarea unor fantasme sado -masochiste. Homosexualitatea latent. O legtur ostil fa de mam privit ca fiind neafectuoas i de aceea dispensabil, poate conduce la un potenial homosexual, pe msur ce adultul caut sa i rennoiasc relaia cu ea, de vreme ce relaia primar a fost nesatisfctoare. n acelai timp ea i exprim ostilitatea fa de partenerul pe care 1 -a ales, negnd i respingnd ce are el de oferit. Dependena ostil este exprimat prin trsturi homosexuale. Uneori, excitaia apare cnd partenerul are un act sexual cu o alt femeie n prezena ei, permindu-i astfel s i satisfac curiozitatea care este legat de concep -ia fantezist a copilului fa de actul sexual al prinilor. Homosexualitatea exprimat poate fi absent dar fantasmele din timpul masturbrii sunt legate de sexualitate oral sau de acte de lesbianism cu pacienta, jucnd cteodat rolul de spectator. Asemenea fantasme reprezint o dorin de a se ntoarce la prima relaie homosexual, adic cea cu mama. Ocazional, actul sexual satisfctor poate avea loc cu partenerul dac o al t femeie este prezent. n mod clar, cealalt femeie este lsat pe dinafar". Pacienta se rzbun n acest fel pe mama ei care, n trecut, a lsat -o pe dinafar".
378
Repere 379
psihosexologie
Este de ateptat ca energia sexual i sentimentele s fie reduse direc t proporional cu gradul depresiei. Dac depresia va rmne netratat pot frecvent aprea tulburri de menstruaie incluznd amenoree. Tulburri de personalitate. Incapacitatea de a tri sentimente calde poate fi o trstur din cadrul unei personaliti s chizoide antisociale sau histrionice. Deseori performana sexual poate fi normal dar nici un sentiment nu i este artat partenerului. Sunt fcute cerine multiple, exagerate, care con -duc la promiscuitate i infidelitate. Personalitatea histrionic, est e labil, sugestibil, seductiv i de obicei ostil cu brbaii. Medicaia. Unele medicamente folosite n psihiatrie inhib orgasmul feminin prin mecanisme directe sedative sau anticolinergice: Antidepresivele triciclice (imipramina, clomipramina, nortrip tilina) IMAO (Tranilcipromina, Fenelezinul, Isocarboxazidul) Antagonitii receptorilor dopaminergici (Tioridazinul i Trifluopera -zinul) Inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (SSRIs) (Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram) Efecte asemntoare dar prin mecanisme diferite au clordiazepoxidul i amfetaminele. (Atenie i la medicaia anorexigen!) Alcoolul n cantiti mici este considerat tradiional un afrodisiac uor (probabil i prin efectul anxiolitic pe care l are la aceste doze i prin vasodilataia pe care o provoac). La doze mari orgasmul nu mai apare. Dei despre benzodiazepine se tie c scad libidoul, n multe cazuri scderea anxietii pe care aceste medicamente o provoac cresc funcionarea sexual.
380
Interviu cu partenerul sexual; uneori o singur consultaie poate fi necesar, altdat se va ncepe terapia de cuplu. n general, dac patologia sexual este doar reactiv, psihoterapia suportiv va fi suficient. Terapiile de tip psihanalitic vor fi rezervate pentru acele cazuri n care disfunciile sexuale postpartum depind de psihopatologia adiacent. Trebuie s abordeze global problemele pacientei, nu doar pe cele sexuale pentru reducerea i altor surse de insatisfacie. Autoexplorarea, masturbarea, rezolvarea fricii incontiente de orgasm, exerciii pentru creterea excitaiei sexuale i contientizarea mai intens a plcerii, sunt modaliti utile n atingerea orgasmului n timpul activitii sexuale. Dintre metodele psihoterapeutice, n afara psihoterapiei suportive, se mai folosesc hipnoterapia, terapia comportamenta l, terapia de grup, sexterapia integrativ TABELUL 17. POSTULATE COGNITIVE DISFUNCIONALE PREZENTE N TULBURRILE SEXUALE FEMININE (Cottraux, 2000) Orgasmul vaginal este singurul orgasm valabil Orgasmul trebuie s fie ntotdeauna simultan cu cel a l partenerului Atitudinea sexual feminin trebuie s fie pasiv, iar cea masculin activ Sexualitatea este n ntregime nnscut i nu necesit nvare Fantasmele sexuale sunt interzise, mai ales dac se refer la un partener diferit Dificultile sexuale reprezint o fatalitate biologic inconturnabil Dificultile sexuale au cauze psihologice att de profunde nct necesit o psihoterapie de lung durat Masturbarea este o practic ruinoas i periculoas Viaa sexual se aranjeaz de la sine dac viaa relaional sau profesio -nal a cuplului se amelioreaz. Corpul nu trebuie artat pentru c are aspecte inestetice sau ocante Farmacoterapia specific este rareori folosit nici un produs neputn -du-se bucura de aceast circumscriere. Trebuie notat aici folosirea sidene -filului i la femei, cu rezultate discutabile.
Repere n psihosexologie
381
Farmacoterapia nespecific se refer la folosirea metodelor naturiste: aromoterapie, bi de plante, homeopatie, duuri vaginale, masaj cu uleiuri aromatice, etc, metode a cror eficacitate este practic imposibil de apreciat.
382
TABELUL 18 (continuare).
FACTORI IMPLICAI N DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI EXISTENA SEXOLOGULUI NIVELUL ECONOMIC Nivelul de instrucie al medicului de familie Existena unui specialist specializat n sexologie Relaia sexologului cu ceilali specialiti Capacitatea cuplului de a depi prejudecile curente Capacitatea cuplului de a-i asuma material costurile tratamentului Absena/prezena unor probleme economice care afecteaz stabilitatea cuplului sau bugetul de timp al acestuia Modelul cuplului de la un anumit nivel economic Valoarea sexualitii n comunitate Modelul de abordare al disfunciei sexuale de ctre comunitate Mitologia sexual a grupului Valoarea geloziei n grup Factori centrifugi i centripei n stabilitatea cuplului
Regulile terapeutice n tratamentul disfunciilor sexuale vor fi aceleai din terapiile de cuplu iar succesul tratamentului va fi influenat de numeroi factori psihologici. De altfel, n terapiile disfunciilor sexuale psihogene participarea ambilor membri ai cuplului este o condiie a succesului. TABELUL 19.
Repere 383
psihosexologie
Indicaiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale n disfunciile sexuale (Hawton, 1995): problema sexual dureaz de peste ase luni eforturile cuplului de a-i rezolva singur problema au euat exist factori psihologici care genereaz sau perpetueaz problema (atitudinea de spectator, anxietatea de performan) problema sexual risc s distrug relaia n totalitate. TABELUL 20. FACTORII RESPONSABILI DE SUCCESUL TRATAMENTULUI Lungimea perioadei n care cuplul a fost asexuat nainte de a cuta trata ment; Modul de abordare al brbatului n a relua relaia sexual cu partenera; Ateptrile brbatului referitoare la felul cum tratamentul i va schimba viaa; Pregtirea fizic i emoional a partenerei n a relua activitatea sexual; Motivul pentru care fiecare partener folosete intervenia medical pentru a relua activitatea sexual; Calitatea relaiilor non-sexuale;modelele de excitaie sexual neconvenio nale ale brbatului.
384
Orizonturile psihologiei medicale Curajul de a recunoate c uneori nu exist soluii Curajul de a se confrunta cu situaii din cele mai inedite Curajul de a nfrunta contratransferul masiv pe care pacientul l dez -volt datorit domeniului specialit ii Curajul de a recunoate i latura agresiv a sexualitii Modestie Modestia de a nu-i face o reclam din succese Modestia de a nu-i compara propria experien atunci cnd este pozitiv cu aceea a pacienilor Modestia de a cere ajutorul altor speciali ti ori de cte ori e necesar Modestia de a recunoate c exist situaii inedite n sexologie pentru care trebuie s ncerce s gseasc noi soluii Modestia de a recunoate eforturile celorlali terapeui n rezolvarea cazurilor Modestia de a recunoate c specialitatea este nc la nceput i c nu se poate compara nc cu alte specialiti cu tradiie Perseveren Niciodat nu este prea trziu pentru un demers de specialitate la o persoan cu dificulti sexuale Sexologul va cuta toate cauzele care pot produce o anumit tulburare chiar dac i se pare c a descoperit cauza de la nceputul explo -rrilor Perseverena de a menine la cel mai nalt nivel dialogul i comunicarea cu pacientul pe tot parcursul terapiei Tratamentul trebuie s continue pn la o rezolvare a problemelor chiar dac exist unele perioade de recul Perseverena de a nu renuna la aceast specialitate atunci cnd numrul de solicitri pare s fie redus Cunotine tehnice Sexologul este obligat s-i sporeasc mereu bagajul informaional n domenii dintre cele mai diferite i s aib solide cunotine medicale S aib cunotine de antropologie cultural fiind un cunosctor al cutumelor din comunitatea n care practic S aib cunotine privind obiceiurile sexuale i practicile din zo ne culturale din cele mai diferite
Repere 385
psihosexologie
S fie la curent cu modele" din sexologie Autocontrol A-i pstra calmul n ciuda dificultilor de relatare i de evideniere a problemelor pe care pacienii le au de fapt A nu se arta surprins de situaiile bizare pe care pacienii le relateaz, a-i pstra calmul pn la sfritul relatrilor A-i controla atitudinile i sentimentele pstrnd distana profesio -nal indiferent ct de facil sau de tentant ar fi oferta sexual pe care pacientul o face A controla transferul i a participa la grupuri de tip Balint pentru a mbunti acest control Umor A folosi umorul i ironia cu ndemnare i sensibilitate ori de cte ori este posibil A folosi autoironia fr prejudeci A practica un optimism bine temperat n toate situaiile terapeutice cu care se confrunt A iei din situaiile dificile n care practica l poate aduce frecvent cu ajutorul unor glume A avea pregtit o adevrat colecie de vorbe de duh, glume i bancuri de bun calitate care s poat fi folosite n orice situaie A recunoate umorul drept cel mai bun mecanism de aprare Incertitudini i responsabiliti Considerai ca ireductibil dar ntotdeauna benefic diferenierea sexual Nu restrngei din raiuni extrabiologice manifestrile dorinei sexuale, exerciiul plcerii Lsai ntreaga libertate produciilor culturale erotice Amintii-v c fiina uman este foarte diferit fa de funcia sa erotic la vrste diferite Considerai cuplul adult care unete un brbat i o fe meie cel mai convenabil mod pentru exercitarea unei sexualiti normale Lsai ntreaga libertate de a alege un partener legal Considerai structurile sociale ale cstoriei ca faciliti rituale asi -gurtoare dar contractuale
386
Orizonturile psihologiei medicale Considerai homosexualitatea pe ct de ireductibil pe att de inofen -siv social Punei la locul lor excentricitile i alte deviaii sexuale considern -du-le rariti Amintii-v c dorina uman de libertate de via personal indivi -dualizat rmne de neneles pentru cei care decid socio -politic Nu uitai niciodat c sexualitatea uman este o aventur i princi -pala consolare fa de condiia de fiin trectoare a indivizilor umani: ea ofer minutele de eternitate ale plcerii mprt ite muritorilor.
BIBLIOGRAFIE
*** Toward an Integrated Medicine - Classics From Psychosomatic Medicine, 1959-1979. Ed. American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 1995. *** ICD10. Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament. Ed. AII, Bucure ti, 1998. Ackerman AD, Lyons JS, Hammer JS i colab. The impact ofcoexisting depression and timing of psychiatric consultation on medical patients length ofstay. Hosp Community Psychiatry, 39:173-176, 1988. Alexandrescu LC. Clasificarea stresului psihic. Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical, serie nou, 2 -3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd Ed.Revised, American Psychiat ric Association, Washington DC, 1987. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4* Ed.Washington DC, American Psychiatric Association, 1994. Andre C, Legeron P. La phobie sociale :Approche ciinique et therapeu tique, L'Encephale, 1995 ;XX1 :1-13. Andre C, Legeron P. Therapies cognitives de l'anxiete sociale et de la phobie sociale, Psychol. Fr. 1993, 38 :231 - 240. Andre C, Legeron P. Cum s ne eliberm de frica de ceilali? Tracul, timiditatea, inhibiiile, fobia social... Ed. Trei, Iai, 2001. Andreasen NC, Bardach J. Dysmorphophobia: Symptom of disease? Am J Psychiatry, 134:673-676, 1977. Andreasen NC. Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by Kaplan HI, Freedman AM, Sa dok BJ Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1980, pp 1517-1525. Andrei N. Dicionar etimologic de termeni tiinifici. Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1987. Antonovsky A. The structure and properties of the sense of coherence scale. Soc Sci Med 1993;36:725-733. Antonovsky A. Unraveling the Mystery of Health. How People Manage Stress an stay Well. San Francisco, Jossey Bass, 1987. Anzieu D. Le Moi - peau. Ed. Dunod, Paris, 1985. Anzieu D. Le Peneseur. Du moi - peau au moi-pensant. Ed. Dunod, Paris, 1994. Appelbaum PS, Jorgenson L, Sutherland P. Sexual Relationships Between Physicians and Patients. Archives of Internai Medicine, 154(22):2561 -2565, Nov 28, 1994.
388
Arches J. Social structure, burnout, and job satisfaction, Soc-Work, May 1991. Arseni C. Problematica sntii azi i n viitor. Ed. Academiei, Bucureti, 1984. Asdmundson GJG, Taylor S, Cocs BJ. Health Anxiety. Ed. John Wiley & sons, England, 2001. Ashkinazi HA, Ishinova VA, Tsirul'nikov EM. Bolevaia chuvstvitel'nost' kozhi pri khronicheskom psikhoemotsional 'nom stresse u cheloveka. [Sensibilitatea dureroas a pielii la brbaii cu stres psiho -emoional cronic]. Neirofiziologiia, 1992, 24 (5) pp535-42; discussion 633-5. Athanasiu A. Elemente de psihologie medical. Ed. Medical, Bucureti, 1983. Athanasiu A. Tratat de psihologie medical. Ed. Oscar Print, Bucureti, 1998. Azorin JM. (Management of somatization in depression). Encephale, Dec 1995, 21 Spec, no 7: 17-22. Bachelard G. Apa i visele. Ed. Univers, Bucureti, 1997. Bagdasar N. Manual de psihologie. Ed. SOCEC & co. S.A.R., Bucureti. Bailly D, Parquet J. Une conduite addictive: la tentative de suicide; en Les nouvelles adictions. Ed. Masson, Paris, 1991. Baker WY, Smith SH. Facial disfigurement and personality. JAMA, 112:301-304, 1939. Barschneider M. Gedachtnisschwache. Wien Med Wochenschr, 1996, 146 (17) pp482. Blceanu-Stolnici C. Anatomitii n cutarea sufletului. Ed. Albatros, 1981. Beaudichon J. La communication. Processus, formes et application. Armnd Colin, Paris, 1999. Bergeret J. La depression et les etats-limites. Ed. Payot, Paris, 1974. Bergeret J. Psychologie pathologique - theorique et clinique Ed.Masson, Paris, 2000. Bernard P, Trouve S. Semiologie psychiatrique. Ed. Masson, Paris , 1977. Besancon G. Qu'est-ce que la psychologie medicale. Institu Synthelabo pour le progres de la conaissance, 1999. Bialyszewski A. Zespol przewleklego zmeczenia. [Sindromul oboselii cronice]. Psychiatr Pol, Nov-Dec 1993, 27 (6) pp601- 11. Blackwell B. No Margin, No Mission, JAMA, 271(19):1466, 1994, May 18. Blackburn I.M., Cottraux J. Therapie cognitive de la depression, Masson Paris, 1988. Blich I. Limits to Medicine. Penguin Books, Harmandsworth, 1976. Boisvert J.M., Beaudry M. S'affinner et communiquer, Les editions de l'homme, Quebec, 1979. Bonora II, Morand P, Nuss Ph, Ferreri. Le labyrinthe de l'anxiete. Ed. Pharmacia & Upjohn, Paris, 1997. Bostwich MD, Rundell JR. Suicidality, ppl38-162, in Text book of ConsultationLiaison Psychiatry, inc.Washington DC, 1997. Botelho RJ, Dudrak R. Home assessment of adherence to long-term medication in the elderly. J Fam Pract. 1992;35:61-65. Bourassa M, Bolduc A, Ratte B. Signs, symptoms and prevention of professional burnout, J-Dent-Que, Sep. 1990. Bouvard M; Cottraux J. Protocoles et echelles devaluation en psychiatrie et ne psychologie, Masson. Paris, 1996.
Bibliografie
389
Boyd JH. Use of mental health services for the treatment of panic disorder. Am J Psychiatry. 1986; 143:1569-1574. Brtescu G. Hipocratismul de-a lungul secolelor. Ed. tiinific, 1986. Brinster Ph. Terapia cognitiv. Ed. Teora, Bucureti, 2002. Britchnell SA. Dysmorphophobia: A centenary discussion. Br.J.Psychiatry, 153: 4143, 1988 (suppl.2). Browiibridge B, Fielding D. An investigation of psychological factors influencing adherence to medical regime in children and adolescents undergoing hemodialysis and CAPD. Int J Adolesc Med Health. 1989;4:7-18. Brunner R. Psihanaliz i societate postmodern. Ed. Amarcord, Timioara, 2000. Brusset B. L'assiette et le miroir. L'anorexie mentale de 1'enfant et de l'adolescent. Privat, Toulouse, 1977. Burbiel I, Jeanneau M, Losinskya E, Wied V. The treatment ideology dimensions of the burn-out syndrome in psychiatric institutions. 11 -th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry WADP INC.BERN, Munich, Germany, March 4 -8, 1997. Burrows C, Judd F. Practical management of chronic pain n Clinical management of chronic pain and the role of mianserin, Scientific Symposium. 28 June 1992. Ville franchesur-Mer, France. Bychowski G. Disorders of the body image in the clinical picture of the psychoses. J Nerv Ment Dis, 97:310-334, 1943. Ca'i'nJ. Le champ psychosomatique. Ed. Presses Universitaires de France, Paris, 1990. Cain J. Le symptome psycho-somatique - recherche et perspectives partir de quelques cas cliniques. Ed. Privat, Toulouse, 1971. Ca'i'n J. Psihanaliz i psihosomatic. Ed. Trei, Iai, 1998. Carney RM, Freedland KE, Eisen SA, Rich MW, Skala JA, Jaffe AS. Adherence to a prophylactic medication regimen in patients with symptomatic versus asymptomatic ischemic heart disease. Behav Med. 1998;24:35-39. Casper RC i alii. Bulimia. Its incidents and clinical importance in patients with anorexia nervosa. Arch.gen.psichiatr., 37, pp 1030-1035, 1980. Cathebras P, Bouchou K, Charmion S, Rousset H. Le syndrome de fatigue chronic/lie: une revue critique. Rev Med Interne, Apr 1993, 14 (4) pp233-42. Chambers R. Avoiding burnout in general practice. Br-J-Gen-Pract, Nov 1993. Chanchard P. Une morale de medicaments? Ed. Fayard, 1966. Chelcea S. Experimentul n psihologie. Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1982. Chester AC. Hypothesis: the nasal fatigue reflex. Integr Physiol Behav Sci, Jan-Mar 1993, 28(1) pp76-83. Chiri V, Chiri R. Etic i psihiatrie. Ed. Symposion, Iai, 1994. Christensen AJ, Moran PJ, Lawton WJ, Stallman D, Voigts AL. Monitoring attentional style and medical regimen adherence in hemodialysis patients. Health Psychol. 1997;16:256-262. Christenson GA, Mackenzie TB. Trichotillomania. In Handbook of Prescriptive Treatments for Adults. Edited by Hersen M, Ammerman RT. New York, Plenum Press, 1994.
390
Chung RC, Singer MK. Interpretation of symptom presentation and distress. A Southeast Asian refugee example. J Nerv Ment Dis, Oct 1995, 183 (10) pp639-48. Cloninger RC. Somatoform Disorders and Personality in the General Population and in Psychiatric Outpatients. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Cociorva G, Niculi A, Tudose F. Sindromul de burnout - suferina epidemic a medicilor din Romnia. Revista Infomedica, nr.6, anul V, 1997, pp 34-36. Cohen LJ, Hollander E, Badarucco MA. What the eyes can't see: Diagnosis and treatment of somatic obsessions and delusions. Harvard Review of Psychiatry, 2:5-9, 1994. Coleman J, Broen WE. Jr. Abnormal Psychology and Modern Life - fourth edition, London. Collier JAB, Longmore JM, Hodgetts TJ. Manual de medicin clinic -specialiti. Ed. Medical, Bucureti, 1997. Corbella T, Rossi L. L dysmorphophobie, ses aspects cliniques et nosographiques. Acta Neuro Psychiatr Belg, 67:691-700, 1967. Cornuiu G. Bazele psihologice ale practicii medicale. Ed. Imprimeriei de Vest, Oradea, 1998. Cornuiu G. Cutri (II). Ed. Librriile Crican, Oradea, 1999. Cotterill JA. Body dismorfic disorder. Dermatol Clin, Iul 1996, 14(3): 437-63. Cottraux J. Les therapies cognitives, Editions Retz, paris, 1992. Cottraux J. Les therapies comportementales et cognitives, Masson, 1993. Couleman JL, Schulberg HC, Block MR, Janosky JE, Arena VC. Medical comorbidity of major depressive disorder in a primary medical practice. Arch Intern Med. 1990;150:2363-2367. Covinsky KE, Fortinsky RH, Palmer RM, Kresevic DM, Landefeld CS. Relation between symptoms of depression and health status outcomes i n acutely ill hospitalized older patients. Ann Intern Med. 1997;126:417-425. Crocq L Les recherches sur I fatigue en France dans les vingt dernires annees. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp615-8. Croghan TW, Obenchain RL, Crown WE. What does treatment of depression really cost? Health Aff (Millwood). 1998;17:198-208. Crow SJ, Mitchell, JE. Rational therapy of eating disorders. Drugs, 1994,48(3): 372-9. Cucu I. Psihologie medical. Ed. Litera, Bucureti, 1980. Dancy J, Sosa E. Dicionar de filosofia cunoaterii vol. I. Ed. Trei, Iai, 1999. Dantzer R. Stress theories and the somatization process. Encephale, Dec 1995, 21 Spec, no 7: 3-9. Davis MS. Variations in patients' compliance with doctors' advice: an empirical analysis of patterns of communication. Am J Public Health. 1968;58:274-288. Davis C, Yager J. Transcultural aspects of eating disorders: a critical literature review. Cult Med Psychiatry, 1992, 16: 377-94. Debray Q, Granger B, Azais F. Psychopathologie de 1'adulte. Ed. Masson, Paris, 2000. de Portugal Alvarez J, Rivera Berrio L, Gonzalez San Martin F; Sanchez Rodriguez A, de Portugal E, del Rivero F. Etiologia del malestar general aislado. An Med Interna, Oct 1996, 13(10) pp471-5. de Souzenelle Annick. Simbolismul corpului uman. Ed. Amaicord, Timioara, 1996.
Bibliografie
391
Degonda M, Angst J. The Zurich study. XX. Social phobia and agoraphobia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1993, 243 (2) pp95 -102. Deitrich H. Uber dysmorphophobie (MiBgestaltfurcht). Arch Psychiatr Nervenkr, 203:511-518,1962. Dejours C. Le corps entre biologie et psychanalyse. Ed. Payot, 1986. Del Zompo M, Ruiu S, Severino G, Cherchi A, Usaia P, Bocchetta A. Focus on Biological Basis of Somatoform Disorders. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Deniker P, Ganry H. Une echelle pour evaluer la psychasthenie. Encephale, MayJun 1992, 18(3)pp247-50. De-Nour AK, Czaczkes JW. The influence of patient's personality on adjustment to chronic diafysis. J Nerv Ment Dis. 1976;162:323 -333. Descartes R. Dou tratate filosofice. Ed.Humanita s, 1992. Desjarlais R i alii. World mental health. Ed. Oxford University Press, New York, 1995. Didier J. Dictionnaire de Ia philosophie. Ed. Larousse, 1988. DiMatteo MR, DiNicola DD. Achieving Patient Compliance. Elmsford, NY: Pergamon Press Inc; 1982. DiMatteo MR. Enhancing patient adherence to medical recommendations. JAMA. 1994;271:79-83. Dorian B, Garfinkel PE. Stress, immunity and illness - a review. Psychol Med, 1987, 17:393-407. Drmba O. Istoria culturii i civilizaiei. Ed. tiinific i Encicl opedic, 1984. Dubos R. Tie Mirage of Health. Harper & Row, New York, 1959. Enchescu C. Psihosexologie. Ed. Universal DALSI, Bucureti, 2000. Enchescu C. Tratat de psihologie moral. Ed. Tehnic. Bucureti, 2002. Enchescu C. Tratat de psihopatologie. Ed . Tehnic, Bucureti, 2001. Entescu V. Dialogul medic-bolnav. Ed. Dacia, Cluj, 1981. Engel G. Delirium, in The Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by Freedman MA, Kaplan HI. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1967, pp711 -716. Epstein LH, Cluss PA. A behavioral medicine perspective on adherence to long -term medical regimens. J Consult Clin Psychol. 1982;50:950 -971. Escobar, JI. Overview of somatization: diagnosis, epidemiology and management. Psychopharmacol-Bull, 1996, 32(4): 589-96. Ey H, Bernard P, Brisset CH. Manuel de psychiatrie. Ed. Masson, Paris, 1978. Ey H. Defense et illustration de la psychiatrie. Ed. Masson, Paris, 1978. Ey H. Etudes psychiatriques voi.III Etude-nol7; pp453-483, Hypochondrie. Edition Desclee De Brouwer&Cie, Paris, 1954. Ey H. Trit des hallucinations. Ed. Masson et Cie, Paris, 1973. Eysenck H, Eysenck M. Descifrarea comportamentului uman. Ed. Teora, Bucureti, 2001. Fairburn CG, Norman PA, Welch SL, O'Connor ME, Doll HA, Peveler RC. Un studiu prospectiv privind rezultatele i efectele pe termen lung a trei tratamente psihologice n bulimia nervoas. Archives of General Psychiatry, 1995 52, No 4, pp304 -312. Fallon BA, Rasmussen SA, Liebowitz M. Hypocondriasis. In: ObsessiveCompulsive Related Disorders. Ed. Hollander E, Ame rican Psychiatrie Press. Washington DC, 1993.
392
Farmer, A; Jones, I; Hillier, J; Llewelyn, M; Borysiewicz, L; Smith, A. Neuraesthenia revisited: ICD-10 and DSM-U1-R psychiatric syndromes in chronic fatigue patients and comparison subjects. Br J Psychiatry, 167 (4) pp503-6, Oct 1995. Finkelstein BA. Dysmorphophobia. Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963. Folkman S, Lazarus RS. The relationship between coping and emotion. Social and Scientific Medicine, 26, 309-317, 1988. Ford CV. The Somatizing disorders: Illness as a way of life. New York, Elsevier, 1983. Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA, 263:1097-1101, 1990. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction: impact on 6-month survival. JAMA. 1993;270:1819-1825. Fratta W, Diana M, Azzena GB, Forgione A, Mancinelli R. New Perspectives on Phvsioopathology and Therapy of Somatoform Diseases. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Fravelli C, Salvatori S, Galassi F, Aiazzi L, Drei C, Cabras P. Epidemiology of somatoform disorders: a community survey in Florence. Soc.Psychiatry-PasychiatrEpidemiolog, Jan 1997, 32 (1): 24-9. Freud A. Le Moi et les Mechanismes de defense. Ed. PUF, Paris, 1993. Freud S. Nevrose, Psychose et Perversion. Ed. PUF, Paris, 1974. Freud S. Trei eseuri despre teoria sexualiti. Ed. Centrum, Craiova, 1991. Freud S. Introducere n psihanaliz. Prelegeri de psihanaliz. Psihopatologia vieii cotidiene. Ed. Didactic i peda gogic, Bucureti, 1992. Frisch F. Elements de medicine psichosomatique. Le Centurion, Toulouse, 1976. Frommer J, Frommer S. Von der Hysterie tur Nervositat. Anmerkungen zu Willy Hellpachs sozialpathologischen Prognosenfur das 20. Jahrhundert. Psychother Psychosom Med Psychol, Jun 1997, 47 (6) pp219-24. Fulop G, Strain JJ. Patients who self-initiate a psychiatric consultation. Gen Hosp Psychiatry, 7:267-271, 1985. Gantz NM, Holmes GP. Treatment of patients with chronic fatigue syndrome. Drugs, 1989, 38: 855-862. Gelder M, Lopez-Ibor Jr J, Andreasen N. New Oxford Textbook of psychiatry. Vol I si II. Ed. Oxford University Press, New York, 2000. Glass R, Mulvihill M, Smith H i colab. The 4-score: an index for predicting a patients non-medical hospital days. Am J Public Health, 8:751-755, 1978. Godfroid I. Psihiatria femeii. Ed. Dacia, Cluj Napoca, 2000. Goldberg R.J. Practical Guide to the Care of the Psychiatric Patient. Mosby, Missouri, 1995. Gorgos C (sub redacia), Tudose F i alii. Dicionar enciclopedic de psihiatrie vol.I-IV. Ed.Medical, Bucureti, 1986-1990. Gorgos C, Tudose C, Tudose F, Botezat Antonescu I; Botezat Antonescu L. Vademecum n psihiatrie. Ed. Medical, Bucureti, 1985. Gorgos C, Tudose F. Depresia mascat. Revista Infomedica, vol.I, nr.l, iulie 1993, pp8-9. Gori R, Poinso Y. Dictionnaire pratique de psychopathologie. Ed. Universitaires, Paris. 1972.
Bibliografie 393
Green BL. Psychosocial research in traumatic stress: an update. J Trauma Stress, 7:341-362, 1994. Greimas J A, Fontanille J. Semiotica pasiunilor. Ed. Scripta, Bucureti, 1997. Hackett T, Cassem N. The Massachusetts General Hospital Handbook of Psychiatry. St.Louis, MO, Mosby, 1979. Hailey BJ, Willoughby SG, Bultter MN, Miller L. Effects of Communication Style on Women's Satisfaction with Physicians, Psychology Health and Medicine, vol.3, no.4, November 1998. Halaris A. The Medical Psychiatry Continuum, Congress News in Press, Athens, 16-20 April, 1999. Hamburg D, Sartorius N. Health and Behaviour: selected perspectives, WORLD HEALTH ORGANIZATION, Cambridge University Press, Geneva, 1989. Hamburger J. Demain, les autres. Ed. Flammarion, Paris, 1979. Hamburger J. La puissance et la fragilit. Ed. Flammarion, Paris, 1972. Hamilton M. Psychopatology of depressions: quantitative aspe cts, section of clinical psychopatology. Ed. WPA Symposium, 1979. Hanninen T, Reinikainen KJ, Helkala EL, Koivisto K, Mykkanen L, Laakso M, Pyorala K. Subjective memory complaints and personality traits in normal elderly subjects. J Am Geriatr Soc, Jan 1994, 42 ( 1 ) ppl-4. Hausotter W. Begutachtung des Chronic-Fatigue-Syndroms. Versicherungsmedizin, Apr 1 1996, 48(2) pp57-9. Hay GG. Dysmorphophobia. Br J Psychiatry, 116:399-406, 1970. Haynal A Pasini W. Abrege de medecine psychosomatique Ed. Masson, Paris, 1 978. Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL (sub redacia). Compliance in Health Care. Baltimore, Md: Johns Hopkins University Press; 1979. Heebink DM, Sunday SR, Halmi KA. Anorexia nervoas i bulimia nervoas n adolescen: efecte ale vrstei i statusului mintal asupra variabilelor psihologice. JAMA Acad Child Adolesc Psychiatry, 34:378 -382, 1995. Henry JP, Stephens PM. Stress, Health and the Social Environment: A Sociobiologic Approach, Springer -VVerlag, New York, 1977. Hermant G. Le corps et sa mmoire. Ed. Doin, Paris, 1986. Hersch J. Mirarea filosofic. Ed. Humanitas, 1994. Hickie IB, Hooker AW, Hadzi-Pavlovic D, Bennett BK, Wilson AJ, Lloyd AR. Fatigue in selected primary care settings: sociodemographic and psychiatric correlates. Med J Aust, May 20 1996, 164 (10) pp585-8. Hippocrat. Texte alese. Ed. Medical, Bucureti, 1960. Holahan CJ, Moos RH, Schafer JA. Handbook of Coping. Theory, Research, Applications., John Wiley and Sons, Inc., New -York, 1996. Hollander E, Phillips K. Body image and experience di sorders, in ObsessiveCompulsive Related Disorders. Edited by Hollander E. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993. Holmes D. Abnormal Psychology. Ed.Harper Collins Publishers, New York, 1991. Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM i alii. Chronic fatigue syndrome: a working case definition. Ann Intern Med, 1988, 108:387-389.
394
Horney K. Direcii noi n psihanaliz Ed. Univers enciclopedic, Bucureti. 1995. Horney K. Personalitatea nevrotic a epocii noastre. Ed. IRI, Cluj, 1996. Horney K. Conflictele noastre interioare. Ed. 1RI, Cluj, 1998. Huber W. L'homme psychopathologique et la psychologie clinique. Presses Universitaires de France, Paris, 1993. Huber W. Psihoterapiile-Terapia potrivit fiecrui pacient. Ed. tiin i Tehnic, Bucureti, 1997. Hudziak JJ, Boffeli TJ, Krieseman JJ, Battaglia MM, Stanger C, Guze SB. Clinical study of the relation of borderline personality disorder to Briquet's syndrome (hysteria), somatization disorder, antisocial personality disord er and substance abuse disorders. Am-J-Psychiatry, Dec 1996, 153(12): 1598 -606. Hyman SE, Jenike MA. Manual of Clinical Problems in Psychiatry, Little, Brown, and company, Boston, 1990. lamandescu BI. Manual de psihologie medical. Ed. Infomedica, Bucureti, 1995. Iamandescu Bl. Elemente de psihosomatic general i aplicat. Ed. Infomedica, Bucureti, 1999. Iamandescu Bl. Stresul psihic. Ed. Infomedica, Bucureti, 2002. Iamandescu IB, Luban-Plozza B. Dimensiunea psihosocial a practicii medicale. Ed. Infomedica, Bucureti, 2002. Igoin-Apfelbaum L. Psychopathologie clinique de I boulimie. Confrontations Psychiatr., 31, ppl65-176, 1989. Ionescu G. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) - o taxinomie psihiatric ateoretic, pragmatic, no ntradiional, revoluionar. Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical - serie nou, 1/1993, AMR, Bucureti, 1993. Ionescu G. Etiologia depresiilor din perspectiv psihopatogenic. Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical - serie nou, 2-3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993. Ionescu G. Introducere n psihologia medical. Ed. tiinific, Bucureti, 1973. Ionescu G. Psihosomatica. Ed. tiinific i Enciclopedic, 1975, Ionescu G. Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Ed. Asklepios, Bucureti, 1995. Ionescu G. Tulburrile personalitii. Ed. Asklepios, Bucureti, 1997. Ionescu , Jacquet MM, Lhote C. Les Mechanismes de defense, theorie et clinique. Paris, Nathan-Universite, 1997. Ionescu . Quatorze approches de la psychopatologie, 2-e edition. Paris, NathanUniversite. 1995. Jacquet MM. L'alcoolique. son corp et l'aulre. Thse de doctorat, Paris, 1987. James RR, Wise MG. Textbook of consultation - liaison psychiatry. American psychiatry Press Inc., N.W.. Washington DC, 1996. Janca A. WHO International Study of Somatoform Disorders a Review of Methods and Results. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Jaspers K. Psychopatologie gnrale. Ed. Felix Alcan, Paris, 1933. Jeammet Ph, Reynaud M, Consoli SM. Psychologie medicale. Ed. Masson, Paris, 1996.
Bibliografie
395
Jeddi E (sub direcia). Le corps en psychiatrie, Ed. Masson, 1982. Jonas HS, Etzel SI, Barzansky B. Educational Programs in US Medical Schools, 1993-1994. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(9):694 -701, September 7 1994. Judd FR, Burows GD, Lipsitt DR. Handbook of studies on general hospital psychiatry. Elsevier Science Publishers Biomedical Division, Amsterdam, 1991. Kabanov MM. Ideology, Politics and Psychia try. Dynamische Psychiatrie, 29. Jahrgang, 5.-6. Heft 1996, Nr. 160/161, pp309-316. Kaiser R, Vollmer H, Schmidtke K, Rauer S, Berger W, Gores D. Verlauf und Prognose der FSME. Nervenarzt, Apr 1997, 68 (4) pp324 -30. Kaplan HI, Sadock BJ. Modern synopsis of psychiatry. Ediia a-III-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1981. Kaplan HI, Sadock BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Seventh Edition, Williams & Wilkins, Baltimore/Londra, 2000. Kaplan HI, Sadock BJ. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/C linical Psychiatry, Ediia a-VIII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997. Kasper S. Depression - Angst - Ywang. Ed. Deutscher Universitats -Verlag GmbH, Wiesbaden, 1997. Katon W. Depression: relationship to somatization and chronic medical illness. J Clin Psychiatry. 1984;45:4-11. Katon W. Depression: somatic symptoms and medical disorders in primary care. Compr Psychiatry. 1982;23:274-287. Katschnig H, Freeman H, Sartorius N. Quality of life in mental disorders. Ed. John Wiley & sons, England, 1997. Katschnig H. Quality of Life - a New Concept in Medicine: Conference - Salonic, al 1 1 -lea Congres al Societii Sud-Est Europene de Neuropsihiatrie, 24 sept. 1996. Katz RC, Ashmore J, Barboa E, Trueblood K, McLaughlin V, Mathews L. Knowledge of disease and dietary compliance in patients with end-stage renal disease. Psychol Rep. 1998;82:331-336. Keiser L. The Traumatic Neurosis. JB Lippicott, Philadelphia, PA, 1996. Kennedy HG. Fatigue and fatigability. Br J Psychiatry, 1988; 153: 1-5. Kessler LG, Cleary PD, Burke JD Jr. Psychiatric disorders in primary care: results of a follow-up study. Arch Gen Psychiatry. 1985;42:583-587. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S i alii. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: resu lts from the National Comorbidity Study. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19. Kim SC, Giardino AP, Rosemary M, Magnusson M, Pinto-Martin JA. Experiences and Reflections of Former Pediatric Chief Residents. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 148(5):518-521, May 1994. Kinsman RA, Dirks JF, Dahlem NW. Noncompliance to prescribed-as-needed medication use in asthma: usage patterns and patient characteristics. J Psychosom Res. 1980;24:97-107. Kinzie JD, Goetz RR. A century of controversy surrounding posttraumatic stress stress-spectrum syndromes: the impact on DSM-III and DSM-IV. J Trauma Stress, Apr 1996, 9(2) pp 159-79.
396
Klein M. Iubire, vinovie, reparaie. Ed. Sigmund Freud, Binghumton, Cluj, 1994. Koopmans GT, Meeuwesen L, Huyse FJ, Heimans, JJ. Effects of psychiatric consultation on medical consumption in medical outpatients with low back pain. Gen-HospPsychiatry, 1996 May; 18(3):145 -54. Kraus A. Phenomenologic analysis of somatic symptoms in melancholia -Encephale, Dec 1995, 21 Spec, no 7: 11-15. Kreisler L. Douleurs abdominales psychognes in La psychosomatique de l'enfant, Ed. PUF, Paris, 1976; Que sais-je?, 1983, 2e Ed., pp61-63. Kruesi MJP, Dale J, Straus SE. Psychiatric diagnoses in patients who have chronic fatigue syndrome. J clin Psychiatry, 1989, 50: 53-56. LaBruzza A. Physical illness presenting in psychiatric disorder: guidelines for differential diagnosis. J Operational Psychiatry. 1981;12:24-31. Lacey J; Britchnell S. Body image and its disturbances. J.Psychosom Res, 30:623631. 1986. Lamprecht F. Economic sequelae of failed treatments of psychosomatic and somato-psychic illnesses. Psychoter-Psychosom-Med-Psychol, Aug 1996, 46(8):283-91. Lanteri-Laura G. L psychasthenie-historie et evolution d'lin concept de P.Janet. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp551-7. Laplanche J, Pontalis JB. Vocabular de psihanaliz. Ed. Humanitas, Bucureti, 1995. Laqueur T. Corpul i sexul de la greci la Freud. Ed. Humanitas, Bucureti. 1998. Larousse, Dicionar de psihiatrie i psihopatologie clinic. Ed. Univers Enciclopedic, Bucureti, 1998 Lauderdale M. BURNOUT. Ed. Saunders, Montreal, 1982. Lawrie SM, Manders DN, Geddes JR, Pelosi AJ. A population-based incidence study of chronic fatigue. Psychol Med, Mar 1997, 27 (2) pp343-53. Lazurca, M. Invenia trupului. Ed. Anastasia, Bucureti, 1993. Lzrescu M. Calitatea vieii n psihiatrie. Ed. Infomedica, Bucureti, 1999. Lzrescu M. Introducere n psihopatologie antropologic. Ed. Facla, Timioara, 1989. Lzrescu M. ndreptar de psihiatrie. Ed. Helicon, Timioara, 1995. Lzrescu M. Psihiatrie, sociologie, antropologie. Ed. Brumar, Timioara, 2002. Lzrescu M. Psihopatologie clinic. Ed. Helicon, Timioara, 1994. Lecrubier Y, Weiller E. L neurasthenie et I thymasthenie. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp559-62. Lee S, Wong KC. Rethinking neurasthenia: the illness concepts ofshenjing shuairuo among Chinese undergraduates in Hong Kong. Cult Med Psychiatry, Mar 1995, 19 (1) pp91-l 11. Lee S. Cultures in psychiatric nosology: the CCMD-2-R and international classification of mental disorders. Cult Med Psychiatry, Dec 1996, 20 (4) pp421 -72. Leger JM, Clement JP. L depression et le vieillissement. Encephale, Sep 1992, 18 Spec No4pp511-6. Lemperiere T (sous la direction). Aspects evolutifs de la depression. Ed. Masson, Paris, 1996. Lemperiere T (sous la direction). Les depressions reactionnelles. Ed. Masson, Paris, 1997.
Bibliografie 397
Levenson JL, Colenda CC, Larson DB i alii. Methodology in consultationliaison research: a classification of biases. Psychosomatics, 31:367-376, 1990. Levitan S, Kornfeld D. Clinical and cost benefits of liaison psychiatry. Am J Psychiatry, 138:790-793, 1981. Lickey ME, Gordon B. Medicine and mental illness. Ed. WH Freeman & Company, New York, 1991. Lieb K, Dammann G, Berger M, Bauer J. Das chronische Mudigkeitssyndrom (chronic fatigue syndrome", CFS). Definition, diagnostische Massnahmen und Therapie -moglichkeiten. Nervenarzt, Sep 1996, 67 (9) pp711 -20. Lin EHB, Von Korff M, Katon W i alii. The role of the primary care physician in patients' adherence to antidepressant therapy. Med Care. 1995;33:67-74. Linden M, Maier W, Achberger M, Herr R, Helmchen H, Benkert O. Psychische Erkrankungen und ihre Behandlung in Allgemeinarztpra.xen in Deutschland: Ergebnisse aus einer Studie der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Nervenarzt, Mar 1996, 67 (3) pp205-15. Lishman WA. Organic psychiatry: the psychological consequences of cerebral disorder, second edition. London: Blackwell Scient.Pub., 1987 . Lloyd AR, Wakefield D, Boughton CR i alii. Immunological abnormalities in the chronic fatigue syndrome. Med J Aust, 1989, 151: 122-124. Lobzin VS, Malikova KT. Astenovegetativnye rasstroistva v faze dekompensatsii rezidual 'nykh organicheskikh sostoianii golovnogo mozga. [Tulburri autonome astenice n fazele de decompensare ale sindroamelor organice cerebrale]. Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova, 1993, 93 (6) pp61-4. Lopez Ibor JJ, Frances A, Jones C. Dysthymic disorder: a comparison of DSM -IV and ICD-10 and issues in differential diagnosis. Acta Psychiatr Scand Suppl, 1994, 383 ppl2-8. Lopez-Ibor JJ, Lopez-Ibor Alino JJ. Las dismoifofobias. El cuerpo y la corporalidad, Madrid, Gredos, 1974, pp 155-190. Luban-Plozza B, Poldinger W, Kruger F. Boli psiho-somatice n practica medical. Ed. Medical, Bucureti, 1996. Lumley MA, Norman S. Alexithymia and health care utilization. Psychosom-Med, May-Jun 1996, 58(3): 197-202. Lustman PJ. Anxiety disorders in adults with diabetes mellitus. Psychiatr Clin North Am. 1988;11:419-432. Macdonald A, Box O, Klempere F. Glossarz of descriptive psychopathology & neuropsychiatry. Ed. Martin Dunitz, London, 2000. Marinescu CGh. Etic i sociologie contemporan. Relaia medic -farmacist-bolnav. Institutul de Medicin i Farmacie, Iai, 1983. Marple RL, Pangaro L, Kroenke K. Third-Year Medical Student Attitudes Toward Internal Medicine. Archives of Internal Medicine, 154(21):2459 -2464, Nov 14, 1994. Marsella AJ, Scheur A. Coping: Definitions, Conceptualizations, and Issues , Interactive Psychiatry, vol. 9, no. 3-4, 1993. Mason W, Bedwell C, Zwaag R i alii. Why people are hospitalized: a decription of preventable factors leading to admission for medical illness. Med Care, 18:147-163, 1980. Matsuno T, Hikita K, Matsuo T. Chronic fatigue syndrome and psychiatric -diseases. Nippon Rinsho, May 1994, 52 (5) pp 1339 -44.
398
Maximilian C. Drumurile speranei. Ed. Albatros, Bucureti, 1989. Mayou R, Hawton K, Feldman E i alii. Psychiatric problems among medical admissions. Int J Psychiatry Med, 21:71-84, 1991. Mrgineanu N. Conduita uman. Ed. tiinific, Bucureti, 1973. McDonald E, David AS, Pelosi AJ, Mann AH. Chronic fatigue in primary care attenders. Psychol Med, Nov 1993, 23 (4) pp987-98. Menninger J. Men against himself, Ed. Harcourt, New York, 1938. Merikangas K, Angst J. Neurasthenia in a longitudinal cohort study of young adults. Psychol Med, Nov 1994, 24 (4) pp 1013-24. Mery J. Cours complet d'influence personelle. La diffusion scientifi que, Paris, 1957. Michel-Wolfrom H. Gynecologie Psychosomatique. Ed.Masson et Cie, Paris, 1963. Miclea M. Stres i aprare psihic. Ed. Presa Universitar Clujean, Cluj -Napoca, 1997. Miege B. Gndirea comunicaional. Ed. Cartea Romneasc, Bucureti, 1998. Mihescu V (sub redacia). Psihoterapie i psihosomatic, Ed. Polirom, Iai, 1996. Mincowski E. Trite de psychopathologie, voi. I, II, Presses Universitaires de France, Paris, 1966. Mineka S, Watson D, Clark LA. Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders. Annu Rev Psychol. 1998;49:377-412. Minulescu M. Condiia de normalitate psihic. Revista Infomedica nr. 12(106), 2002. Miroiu M. Convenio-Despre natur, femei i moral, Ed. Alternative, Bucureti, 1996. Mitchell JE, Raymond N, Specker S. A review of the controlled trials of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Int J Eating Dis, 1993; 14(3): 229-47. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self -reported measure of medication adher ence. Med Care. 1986;24:67-74. Morselli, E. Sulla dismorfofobia e sulla tafefobia. Boll Accad Sci Med, (Genoa) 6:100-119, 1986. Moscicki-Ek. Epidemiology of suicidal behavior; Suicide-Life -Threat-Behav., 1995 Spring; 25(1): 22-35. Murphy M. Somatization: embodying the problem. Br Med J, 1989; 298: 1331-1332. Murphy H. Comparative Psychiatry. The International and Intercultural Distribution of Mintal Illness. Springer-Verlag, Berlin, 1982. Nakdimen A. A neglected reference. Am J Psychiatry, 134:1313-1316, 1977. Nayrac P. Elements de psychologic Ed. Flamarion, Paris, 1962. Nemoianu V. Simptome. Institutul European, Iai, 1995. Nijenhuis ER, Spinhoven P, Van Dyck R, Van der Hart O, Vanderlinden J. The development and psychometric characteristical of the Somatoform Dissociations Questionnaire (SDQ-20). J-Nerv-Ment-Dis, Nov 1996; 184(11): 688-94. Niretean A, Ardelean M. Personalitate i profesie. Ed. University Press, Tg.Mure, 2001. Noto-Campanella F, Zuccoli E. In tema di dismorfofobia. Neuropsichiatr, 24:475486, 1968. Ormel J, VonKorff M, Ustun TB, Pini S, Korten A, Oldehinkel T. Common mental disorders and disability across cultures. Results from the WHO Collaborative Study on Psychological Problems in General Health Care. JAMA, Dec 14, 1994. 272 (22) ppl7418.
Bibliografie 399
Osman, AA. Psihoza hipocondriac unisimptomatic (P.H.U.). The British Journal of Psychiatry, Sep 1991, voi. 159 pp428 -430. Owens MJ, Heim C. Role of early adverse life events in the pahogenesis of depression. Pelicier Y. Les concepts d'asthenie et de fatigue. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3pp541-4. Peters EF. Termenii filosofiei greceti. Ed.Humanitas, 1993. Phillips KA. Body dysmorphic disorder: diagnosis and treatment ofimagined ugliness, J-Clin-Psychiatry, 1996, 57 Suppl 8: 61-4; discussion 65. Phillips KA. Pharmacologic treatment of body dysmorphic disorder. PsychopharmacolBull, 1996,32(4): 597-605. Phillips KA, McElroy SL, Keck PE i alii. Body dysmorphic disorder: 30 cases of imaginea ugliness. Am J Psychiatry, 150: 302-308, 1993. Piaget J. Biologie i cunoatere. Ed. Dacia, Cluj, 1971. Pichot P. La neurasthenie, hier et aujourd'hui. Encephale, 20 Spec No 3 pp545 -9, Nov 1994. Pichot P. Panique: attaque et trouble. Historique du mol et des concepts. Encephale, Dec 1996, 22 Spec No 5 pp3-8. Piedmont RL. A longitudinal analysis ofburnout in the health care setting: the role of personal dispositions, J-Pers-Assess, Dec. 1993. Pirozynski T. Elemente de psihologie medical i logopedie, Clinica de psihiatrie, Institutul de medicin i farmacie, lai. Platon. Opere, voi. IV. Ed. tiinific i Enciclopedic, 1983. Popper KR. Cunoaterea i problema raportului corp -minte. Ed.Trei, Bucureti, 1997. Portegijs PJ, Van-der-Horst FG, Proot IM, Kraan HF, Gunther NC, Knotterus ,JA. Somatiz.ation infrequent attenders of general practice. Soc-Psychiatry-Psychiatr-Epidemiol, Jan 1996; 31(l):29-37. Potei J. Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique. References Larousse, Paris, 1993. Predescu V (sub redacia). Psihiatrie, vol.l. Ed.Medical, Bucureti, 1989. Predescu V (sub redacia). Psihiatrie. Ed.Medical, Bucureti, 1976. Predescu V (sub redatia). Psihiatrie voi.II. Ed.Medical, Bucureti, 1997. Predescu V, Alexandru S, Prelipceanu D, Ionescu R, Tudose C, Tudose F. Aspecte psihopatologice i etiopatogenice ale nosologiei psihiatrice la adolescent i adultul tnr. Revista de Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie nr.3, Iul -Sep 1984. Predescu V, Prelipceanu D, Alexandrescu L, Tudose C. Limite si perspective n patologia nevrotic (referat general), prezentat la a XHIa Consftuire Naional de Psihiatrie; Bucureti, 11-14 Mai 1988. Prelipceanu D, Mihilescu R, Teodorescu R (sub redacia). Tratat de sntate mintal, voi I. Ed. Enciclopedic, Bucureti, 2000. Priest RG, Bullock T, Lynch SP, Roberts M, Steinert J, Vize C. Les tats depressifs et les syndromes d'asthenie chronique en mdecine praticienne. Encephale, Nov 1994, 20 SpecNo3pp571-4.
400
Rasmussen SA. Obsessive compulsive disorder in dermatologic practice, J Am Acad Dermatol, 13: 965-967, 1986. Rcanu R. Psihologie medical i asisten social. Ed. Societatea tiin i Tehnic, Bucureti, 1996. Reglnd B, Andersson M, Abrahainsson L, Bagby J, Dyrehag LE, Gottfries CG. Increased concentrations of homocysteine in the cerebrospinal fluid in patients with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Scand J Rheumatol, 1997, 26 (4) pp301-7. Restian A. Medicina cibernetic Ed. Dacia, Cluj, 1983 Restian A. Diagnosticul medical Ed. Dacia, Cluj, 1988. Restian A. Patologie informaionala Ed.Academiei, Bucureti, 1997 Richman JA, Flaherty JA, Rospenda KM. Chronic fatigue syndrome: have flawed assumptions been derived from treatment -based studies'.'' Am J Public Health, Feb 1994, 84 (2) pp282-4. Richter G. Evenimente stresante de via i suportul social. Semnificaia lor pentru tulburrile depresive, pp 94-107 n Depresii-noi perspective (sub redacia Vrati R, Eisemann M), Ed. All, 1996. Rief W, Heuser J, Mayrhuber E, Stelzer I, Hiller W, Fichter MM. The classifica -tion of multiple somatoform symptom. J-Nerv-Ment-Dis, Nov 1996, 184(11): 680-7. Rodriguez A, Diaz M, Colon A, Santiago-Delphi EA. Psychosocial profile of umcompliant transplant patients. Transplant Proc. 1991;23:1807-1809. Rogers MP, Liang MH, Daltroy LH i alii. Delirium after elective orthopedicsurgery: risk factors and natural history. Int J Psychiatry Med, 19:109-121, 1989. Romoan I. "Psihonefrologia". Ed. Helicon, Timioara, 1993. Rosenthal R. Meta-analytic Procedures for Social Research. Beverly Hills, Calif: Sage; 1984. Roter DL. Patient participation in the patient -provider interaction: the effects of patient question asking on the quality of interaction, satisfaction and compliance. Health EducMonogr. 1977;5:281-315. Rouillon F, Delhommeau L, Vinceneux P. Le syndrome de fatigue chronique. Presse Med, Dec 21, 1996, 25 (40) pp2031 -6. Rovelli M, Palmeri D, Vossler E, Bartus S, Hull D, Schweizer R. Noncompliance in organ transplant recipients. Transplant Proc. 1989;21:833-834. Rowan G, Stain JJ, Gise LH. The liaison clinic: a model for liaison psychiatry funding, training and research. Gen Hosp Psychiatry, 6:109-115, 1984. Rowland CV. Anorexia and obesity. Int. Psychiatr. Clin, 7, pp7-9, 1970. Shleanu V, Popescu-Sibiu I. Introducere critic n psihanaliz. Ed. Dacia, Cluj, 1972. Sami-Ali. Corps rel. Corps imaginaire - pour une pistmologie psychanalytique. Ed. Bordas, Paris, 1984. Saravay SM, Lavin M. Psychiatric comorbidity and length of stay in the general hospital: a review of outcome st udies. Psychosomatics, 35:233-252, 1994. Sartorius N. Making of a common language of psychiatry: development of the classification of mental, behavioural, and developmental disorders. The 10th revision of the ICD, WPA Bulletin 1:3-6, 1989, Simpozionul Asociaiei Europene de Psihiatrie, cu tema "Training for the specialists in Europe", 19-20 Oct 1995, Strasbourg, Frana.
Bibliografie
401
Sartorius N, Ustun TB, Lecrubier Y, Wittchcn, HU. Depression comorbid with anxiety: results from the WHO study on psychol ogical disorders in primary health care. Br J Psychiatry Suppl, Jun 19%, (30) pp38 -43. Schaechter M. Neuroses dysmorphophobiques (complexes de laideur et delire ou conviction delirante de dysmorphophobie). Ann Med-Psychiologiques, 129:123-145, 1971. Schaechter M. Neuroses dysmorphophobiques (complexes de laideur et delire ou conviction delirante de dysmorphophobie). Ann Med-Psychiologiques, 129:123-145, 1971. Scherrer J. Oboseala. Ed.Humanitas, Bucureti, 1993. Schnyder U i colab. Antonovsky's Sense of Coherence: Trait or State? Psychother Psychosom 2000;69:296-302. Sehulberg HC, McClelland M, Burns BJ. Depression and physical illness: the prevalence, causation, and diagnosis of comorbidity. Clin Psychol Rev. 1987;7:145-167. Schweitzer B. Stress and burnout in junior doctors. S-Afr-Med-J, Jun 1994. Sensky T, MacLeod AK, Rigby MF. Causal attributions about common somatic sensations among frequent general practice attenders. Psychol-Med, May 1996, 26(3):641-6. Shapiro S Skinner EA, Kessler LG i alii. Utilization of health and mental health services: three epidemiological catchment area sites. Arch Gen Psychiatry. 1984;41:971-978. Sharpe M. Non-pharmacological approaches to treatment. Ciba Found Symp, 1993, 173 pp298-308; discussion 308-17. Shorter E. Chronic fatigue in historical perspective. Ciba Found Symp, 1993, 173 pp6-16, discussion 16-22. Shorter E. Somatization and chronic pain in historic perspective. Clin-orthop, Mar 1997 (336):52-60. Simon G, Ormel J, VonKorff M i alii. Health care costs associated with depressive and anxiety disorders in primary care. Am J Psychiatry.1995;152:352-357. Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG i alii. Depressive symptomatology and hypertension associated morbidity and mortality in older adults. Psychosom Med. 1995; 57:427-435. Simpson M, Bennett A, Holland P. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis as a twentieth-century disease: analytic challenges. J Anal Psychol, Apr 1997, 42 (2)ppl91-9. Sims A. Symptoms in the Mind. An Introduction to Descriptive Pszchopa tology, Saunders Company ltd., Norfolk, 1995 Somerfeld-Ziskind, Esther, MD. Child Psychiatry: Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(18): 1465-1467, Nov 9 1994. Spinoza. Tratatul despre ndreptarea intelectului. Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1979. Stekel W. Psihologia eroticii feminine. Ed.Trei, Bucureti, 1997. Stinett, JL. The functional Somatic Symptom. Psychiatr Clin North Am, 10:19-33, 1987. Stoian AE, Tudose F, Fica E, Stoica C, Runcanu N. Cercetri asupra accesibilitii populaiei la asistena medicala. n condiiile urbanizrii . , publicat n Buletinul tiinific Studenesc al UASCR.. Bucureti. 1978.
402
Stoudemire A, Fogel S (ed.). ngrijirea psihiatric a pacientului de medicin intern, New York, NY, Oxford University Press, 1993. Strain JJ, Fulop G, Strain JJ i alii. Use of the computer for teaching in the psychiatric residency. Journal of Psychiatric Education, 10:178-186, 1986. Strain JJ, Grossman S. Psychological Care of the Medically III: A Primer in Liaison Psychiatry, New York, Appleton -Century-Crofts, 1975. Strain J J, Lyons JS, Hammers JS i alii. Cost off set from a psychiatric consultation -liaison intervention with elderly hip fracture patients. Am J Psychiatry, 148:1044-1049, 1991. Strain JJ, Strain JW. Liaison psychiatry, in Modern Perspectives in Clinical Psychiatry. Edited by Howells JG. New York, Brunner/Mazel, 1988, pp76 -l()l. Sturm R, Wells KB. How can care for depression become more cost -effective? JAMA. 1995;273:51-58. Surman, OS. Usefulness of psychiatric intervention in patients undergoing cardiac surgery. Arch Gen Psychiatry, 30:830-835, 1974. Svedlund J, Suilivan M, Sjodin I, Liedman B, Lundeli L. Quality of life in gastric cancer prior to gastrectomy. Qual Life Res, Apr 1996, 5 (2) pp255 -64. elaru M. Isteria sau nevroza conversiv i nevroza disociativ. Ed. Casa Editorial i de Pres Glasul Bucovinei, Iai, 1993. McKeown T. The Role Of Medicine. Princeton University Press, Princeton, pp. 2944, 1979. Tacchini G, Musazzi A, Recchia M, Altamura AC, Carta MG, Italian Collaborative Group of Somatoform Disorders. The present Nosography of Somatoform Disorders: Results of the Italian Epidemiological Study of Somatoform Disorders. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Teodorescu MC. Valorile vitale i morale n practica medical, editura Progresul Romnesc, Bucureti. 1996. Terbancea M, Scripcaru Gh. Coordonate deontologice ale actului medical, editura Medical, Bucureti. 1989. Thomas, CS. Dysmorphophobia: A question of definitions. Br J Psychiatry, 144: 513-516, 1984. Trostle JA. Patient compliance as an ideology. In: Gochman DS, ed. Handbook of Health Behavior Research, II: Provider Determinants. New York, NY : Plenum Publishing Corp; 1997. Truchon M, Lemyre L, Les evenements anticipes comme stresseurs. Snte Mentale au Quebec, XX. 1995. Tudose C, Tudose F, Vasilescu A, Niculi A. Difficulties in implementing the first liaison psychiatry service in a general hospital in Romania, prezentat la "Mental health Economics and Psychiatric Practice in Central and Eastern Europe", 3 -5 august 1999, Varovia, Polonia. Tudose C, Tudose F, Voicil C. Contribuiile psihiatriei n diagnosticarea si tratarea durerii, referat prezentat la Consftuirea "Omul, Societatea i Durerea", organizat de firma KRKA n colaborare cu Asociaia Romn pentru Studiul Durerii, 11 Oct 1997, Sinaia. Tudose C, Tudose F. Psihopatologia tulburrilor de personalitate la vrstnic - ntre mbtrnirea normal si organicitate. prezentat la a VIII-a Consftuire Naional de Psihiatrie Social, 2-4 septembrie 1999, Bile Felix.
Bibliografie
403
Tudose C, Tudose F. The Role of the Major Social Changes in the Affective Disorder Pathomorphosis. prezentat la al XVI-lea Congres al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie Social, 17 -21 August 1998, Vancouver, British Columbia, Canada. Tudose C. Patomorfoza tulburrilor de integrare i adaptare n condiile unor modificri sociale majore; Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila- Bucureti, 1996. Tudose C. Psihiatria romneasc n reform. Revista Colegiul, nr.8(l 1), voi. II, anul 2, 1998. Tudose F, Dobre L. For whom Liaison Psychatry is offering psychiatric training in the General Hospital?, prezentat la a 12-a Conferin a Societii Sud-Est Europene, 30 Septembrie-3 Octombrie 1998, Thessaloniki. Tudose F. Adolescent Suicide - A Case History of Addictive Behaviour, lucrare comunicat la al 17-lea Simpozion Danubian de Psihiatrie, 24-27 aprilie 1996, Timioara. Tudose F. Aspecte ale aplicrii subnarcozei n nevroze - Lucrare de diplom, Bucureti, 1977. Tudose F. Binomul anxietate-depresie - n condiii postrevoluionare, a IX-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie, 23-26 septembrie 1992, Thessaloniki, Grecia. Tudose F. Direcii de intervenie terapeutic n psihiatria de legtur . Simpozionul Naional Terapie i Management n Psihiatrie din 12-14 noiembrie Cercul Militar, Craiova; 1998. Tudose F. Drepturile omului i drepturile oamenilor. Infomedica nr. 1, an VI, 1998. Tudose F. Etic si deontologie n colaborarea psihiatrului cu specialitii cu medicii de alte specialiti n spitalul general, lucrare prezentat la Conferina Naional de Psihiatrie Braov, 25-26 iunie 1999; Tudose F. La formation en Roumanie. lucrare comunicat la Congresul European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, Strasbourg, Nov 1995. Tudose F. Liaison Psychiatry - A Novelty in Romania, poster prezentat la eel de al X-lea Congres Mondial de Psihiatrie, 23-28 Aug 1996, Madrid, Spania, rezumat publicat n volumul de rezumate pag. 158. Tudose F. Liaison Psychiatry at the University Hospital of Bucharest, lucrare comunicat la Congresul European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, 23-26 aprilie 1997, Geneva. Elveia, n cadrul simpozionului cu tema "Contribuia psihiatrilor n practica medical". Tudose F. Liaison Psychiatry at the University Hospital of Bucharest , lucrare comunicat la Congresul European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, 23-26 Apr 1997. Geneva, Elveia, n cadrul simpozionului cu tema "Contribuia psihiatrilor n practica medical. Tudose F. Corpul n psihopatologie - Lucrare de doctorat, UMF Carol DavilaBucureti. 1997. Tudose F, Niculi A. Le role des troubles de la personalite dans Ies tendances suicidaires raves, lucrare comunicat la Seminarul franco -romn de psihiatrie din 15 Ian 1998, Institutul Francez, Bucureti. Tudose F. The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service Connected with the General Hospital, lucrare prezentat la a XI-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie, 25-28 Sep 1996, Thessaloniki, Grecia, rezumat publicat n volumul de rezumate al conferinei, ppl74.
404
Tudose F, Tudorache B. Conception de la readaptation psychosociale dans une societe socialiste: lexemple roumain, lucrare, prezentat la Congresul Mondial al Asociaiei de Reabilitare Psihosocial, Montreal, 13-16 Oct 1991. Tudose F, Iorgulescu M. Corpul n depresie. Revista Infomedica voi.II, nr.6 (10), 1994, pp 186-188. Tudose F, Niculi A. Alice n ara minunilor sau despre folosirea psihotropelor n spitalul general, lucrare prezentat la Conferina Naional de Psihiatrie cu tema "Terapia psihofarmacologic n practica psih iatric", Bucureti, 24-26 Oct 1997, rezumat publicat n Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical nr. 2-3/1997, ppl6. Tudose F, Niculi A. Aspecte psihopatologice ale durerii n cancer. Revista Asociaiei Romne pentru Studiul Durerii, "Durerea acut i cronic", nr. 1/1997/volum 5, pp 16-25. Tudose F, Prelipceanu D. Depresia .sau tentaia modelului, comunicat la Consftuirea USSM Secia Psihiatrie, cu tema "Depresiile", Trgu -Mure, 10-11 Oct 1986. publicat n volumul Depresiile, 1987, pp480-481. Tudose F, Gorgos C. Consideraii asupra a 10.000 de cazuri tratate n staionarul de zi al Centrului de Sntate Mintal Titan , lucrare prezentat la a IV-a Conferin Naional de Psihiatrie, Bucureti, 1982. Tudose F, Tudose C. Aspecte ale psihopatologiei vrstnicului, prezentat la Congresul Internaional de Gerontologie, Bucureti, 9-11 Iun 1988. Tudose F. Risc si eficien n administrarea extrapsihiatric a psihotropelor. Revista Infomedica nr.2(14), pp70 -72, Feb 1995. Tudose F. Sinuciderea I adolescenii tineri - un comportament addictiv tipic. Revista de Medicin Legal, vol.4, nr.4, Dec 1996, pp354-358. Tudose F. Somatizarea - un nou concept sau o abordare eclectic a nosologiei? Studiu clinic publicat n Revista romn de Psi hiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Clinic, anul III, nr. 1/1995, pp 12-21. Tudose F. The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service Connected with the General Hospital, lucrare prezentat la a XI-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie, 25-28 Sep 1996, Thessaloniki, Grecia, rezumat publicat n volumul de rezumate al conferinei, ppl74. Tudose F, Gorgos C. Tratamentul de lung durat al bolnavilor psihici n asistena ambulatorie, lucrare prezentat la a IV-a Conferin Naional de Psihiatrie, Bucureti, 1982. Tudose F, Gorgos C. Un sistem deschis - psihiatria deceniului IX. lucrare prezentat la Sesiunea tiinific Anual al Policlinicii Titan, 1981. Tudose F. Major Social Changes of East-European Countries - A Trauma for Adolescents (Romanias Case), lucrare prezentat la al 4-lea Congres Internaional de Psihiatrie a Adolescenei, 5-8 iulie 1995, Atena. Tudose F, Niculi A. Folosirea medicaiei psihotrope n serviciul de psihiatrie de legtur din spitalul general. Conferina Naional de Psihiatrie Braov, 25-26 iunie 1999. Tudose F. Psihiatria de legtur n Spitalul General - direcie contemporan n reforma psihiatric. Revista Romn de Sntate Mintal, nr. 10 (2)/1998. Tudose F. Psihiatria de legtur i imaginea psihiatriei pentru medicii de alt speciali -tate, lucrare prezentat la XI World Congress of Psychiatry, Hamburg, 6-11 august 1999.
Bibliografie
405
Tudose F. The Psychoterapeutic Approaches - An Important Contribution to the Medical Treatment in the First Liaison-Psychiatry Department in Romania, lucrare prezentat la al 11-lea Congres Internaional al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie Dinamic, din 4-8 Martie 1997, Munich, Germania. Tudose F. Three years of activity of the first liais on psychiatry department in Romania - difficulties and perspectives, prezentat la a 12-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Psihiatrie i Neurologie, 30 Septembrie - 3 Octombrie 1998, Thessaloniki, Grecia. Tudose F, Vasilescu A, Tudose C, Dobrea L. Patogeneza sindromului de oboseal cronic ntre ipoteza endocrin si ipoteza imunologic. al IX-lea Simpozion Naional de Psihoneuroendocrinologie din 11-12 iunie 1999. Tudose F, Radu E. Addictive-Type Behaviour in Teenagers and Young People as a Result of Major Social Disruption, prezentat la al 14-lea Congres Internaional de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului (I.A.C.A.P.A.P.). Stockholm, 2-6 August 1998, Suedia. Tudose F. Gorges C, Antonescu-Botezat I. Boala psihic- concept i realitate clinic, lucrare prezentat la Sesiunea iinific Anual a Policlinicii Titan, 1981. Tudose F, Gorgos C, Tudose C. Orientri moderne n psihiatria contemporan: concluzii ale unui studiu OMS, lucrare prezentat la a VIII-a Consftuire a USSM Bucureti, 1-2 Iul 1983. Tudose F. O abordare modern a psihologiei medicale. Ed. Infomedica, Bucureti, 2000. Tudose F, Badea M. Comunicarea - prevenie i terapie n patologia colului uterin, co-autor. Ed. Infomedica, Bucureti, 2000. Tudose F. Erotica n cotidian. Ed. Infomedica, Bucureti, 2001. Tudose F, Tudose C. Abordarea pacientului n psihiatrie. Ed. Infomedica, Bucureti, 2002. Tudose F, Tudose C, Dobranici L. Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi. Ed. Infomedica, Bucureti, 2002. Tudose F. Disfuncia erectil n psihiatrie n Disfuncia erectil -ghid clinic" (sub redacia Nicolae Calomfirescu). Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 2002. Tusques J. Initiation la psychologie medicale, Librairie Maloine, Paris, 1976. Uexkll Th.von, Adler Ir, Herrmann Jm, Khle K, Schonecke OW, Westack W. Psychosomatische medizin. Ed. Urban & Schwarzenberg, 1996. Updegraff HL, Menninger KA. Some psychoanalytic aspects of plastic surgery. Am J Surg, 25:554-558, 1993. Ursea N. Rinichiul artificial i alte mijloace de epuraie extrar enal. Fundaia romn a rinichiului, Bucureti, 1997. Ursea N. Tratat de nefrologie. Ed. Artprint, Bucureti, 1994. Uston TB, Bertelsen A, Dilling H i alii. ICD-10 Casebook - The Many Faces of Mental Disorders, American Psychiatric Press, Inc., 1996. Van Gennep A. Riturile de trecere. Ed. Polirom, Iai, 1996. Van-Dulmen AM, Fennis JF, Mokkink HG, Blijenberg G. The relationship between complaint-related cognitions in referred patients with irritable bowel syndrome and subsequent health care seeking behavi our in primary care, Fam-Pract., Feb 1996, 13(1): 12-7.
406
Van-Hemert AM, Speckens AE, Rooijmans HG, Bolk JH. Criteria for somatization studied in an outpatient clinic for general internal medicine, Ned-TijdschrGeneeskd, 8 Jun 1996, 140(23): 1221-6. Vasilescu A, Vasilescu L, Tudose F. Abordarea cognitiva a obezitii - de la stil cognitiv la psihoterapie , al IX-lea Simpozion Naional de Psihoneuroendocrinologie din 11-12 iunie 1999. Vaysse J. Petit trite de medicine psychosomatique. Ed. Synthelabo, Paris, 1996. Vileanu V, Constantin D. Psihosomatic feminin. Ed. Medical, Bucureti, 1977. Venisse JL (sous la direction). Les nouvelles addictions. Ed. Masson, 1991. Vianu I. Introducere n psihoterapie. Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1975. Villey G. La psychiatrie et les sciences de l'homme. Ed.Felix Alean, Paris, 1933. Vitello A. Schizofrenie e dismorfofobie. Ospedale Psichiatr, 38:57-73, 1970. Vrtej P, Badea M, Tudose F i alii. Female genito-mammarian cancer in young
women. Approach and quality of life, Eur.J.Gynaec Oncol, vol.XIX, n.l, 1998. Vlad N. Psihopatile n semnificaia clinic i relaional, editura Quadrat, Botoani, 1995. Vrasti R, Eisenmann M. Depresii - noi perspective. Ed. All, Bucureti, 1996.
Wallen J, Pincus HA, Goldman HH i alii. Psychiatrie consultations in short term hospitals. Arch Gen Psychiatry, 44:163-168, 1987. Walsh BT. Anorexia nervosa and bulimia: the psychiatric approach. In: Bardin CW (ed) Current Therapy in Endocrinology and Metabolism. BC D ecker, Philadelphia, ppl6-19, 1991. Walsh BT, Devlin MJ. The pharmacologic treatment of eating disorders. Psych Clin N Am, 1992; 15: 149-60. Ware NC, Kleinman A. Culture and somatic experience: the social course of illness in neurasthenia and chronic fatig ue syndrome. Psychosom Med, Sep-Oct 1992, 54 (5) pp546-60. Wessely S. Le syndrome de fatigue chronique (SFC). Problemes cliniques, sociaux, psychologiques, et prise en charge. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp581-95. Wessely S. Mass hysteria: two syndromes? Psychol Med, 1987, 17: 109-120. Whitcomb ME. The Role of Medical Schools In Graduate Medical Education. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(9):702 -704, Sep 7 1994. Widlocher D. Les Logiques de la depression. Paris , Fayard, 1983 . Widlocher D. Les processus d identification. Buletin de Psychologie, 23 (17-19, 1199-1114) 1970. World Health Organization. International Classification of Diseases, 10th Revision. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 1991. World Health Organization. Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms, 2 nd Edition.Geneva, World Health Organization, 1994. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research, World Health Organizati on, Geneva, 1993. Wright S. Familial Obsessive-Compulsive Disorder Presenting as Pathological Jealousy Successfully Treated With Fluoxetine. Archives of General Psychiatry, 51(5):430431, May 1994.
Bibliografie
407
Yager J Tratamente psihosociale n tulburrile de alimentaie Archives of General Psychiatry 57(11): 153-164, Nov 1994. Zarcovic G, Enchescu D. Probleme privind politicile de sntate n rile Europei Centrale i de Rsrit - evoluia recent i perspectivele sistemului de sntate n Romnia. Ed. Infomedica, Bucureti, 1998. Zerbe KJ. Eating disorders in the 1990s: Clinical challenges and treatment impli -cations. Bull Meninger Clin, 1992; 56: 167-87. Zheng YP, Lin KM, Zhao JP, Zhang MY, Yong, D. Comparative study of diagnostic systems: Chinese Classification of Mental Disorders -Second Ed. versus DSMIll-R. Compr Psychiatry, Nov-Dec 1994, 35 (6) pp441-9. Zimrner J. Length of stay and hospital bed misutilization. Med Care, 14:453-462, 1974. Zlate M. Introducere n psihologie. Ed. ansa, Bucureti , 1994. Verhaak PFM. Variations in the diagnosis of psychosocial disorders: a general practice observational study.Soc Sci Med. 1986;23:595-604. Wells KB, Golding JM, Burnam MA. Psychiatric disorder in a sample of the general population with and without ch ronic medical conditions. Am J Psychiatry. 1988; 145:976-981. Wells KB, Rogers W, Burnam MA, Greenfield S, Ware JE Jr. How the medical comorbidity of depressed patients differs across health care settings: results from the Medical Outcomes Study. Am J Psychiatry. 1991;148:1688-1696. Wells KB. The role of depression in hypertension-related mortality. Psychosom Med. 1995;57:436-438.