Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 2. Urgente in Practica Medicului de Familie
Curs 2. Urgente in Practica Medicului de Familie
Şocul
= sdr.plurietiologic caracterizat prin ↓ bruscă a irigaţiei sanguine tisulare
-clinic:
-TAS < 80 mmHg
-tahicardie,puls filiform,greu palpabil
-manifestări ale hipoirigaţiei tisulare:
-nervoase->agitaţie,apoi apatie,conştienţă mult timp păstrată
-cardiace şi respiratorii->funcţii diminuate
-renale : oligurie (< 500 ml/24 h)
-digestive->tulburări dispeptice,dureri abdominale
-cutanate->tegumente reci,palide,transpirate
-sdr.hemoragipar->CID
-şocul cardiogen = sdr.clinico-biologic complex determinat de ↓ performanţei cardiace care se manifestă
prin reducerea critică a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigură aportul de substanţe esenţiale pt.
susţinerea organelor vitale
-etiologie:
1. IMA cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS
2. defecte mecanice cardiace acute neletale în mod direct
-ruptura SIV
-ruptura muşchilor pilieri
-distrucţii valvulare masive,brusc instalate
-tromboze intracardiace voluminoase
3. disecţie acută a aortei
4. embolie pulmonară masivă
5. aritmii grave,persistente
-atitudine în ambulatoriu:
1. poziţia
-decubit dorsal,cu extremitatea cefalică uşor decliv,cu membrele inferioare ridicate la 15°
-şezând->şoc cardiogen + IVS acută
2. abord venos sigur
3. perfuzie cu soluţie glucoză 5%
4. cardiotonic nedigitalic,amino-simpaticomimetic (catecolamine)
-dopamină perfuzabilă în diluţie 2 f.a 50 mg în 500 ml.soluţie glucozată 5%
-5-10 μg/kg/minut (35 picături / minut)
-digitalicele sunt indicate doar în şocul cardiogen la bolnavi cu IMA şi fibrilaţie atrială sau EPA
5. medicaţie vasodilatatoare->nitroglicerină în perfuzie 6-8 picături / minut->dacă TAS > 80 mmHg
-nitroglicerina ↑ debitul cardiac prin:
-↓ RVP
-↓ congestiei pulmonare
-↓ tonusului venos
-↓ consumului de O2 miocardic
6. transport cu salvare cu mijloace antişoc,sursă de O2 şi însoţitor instruit
7. internare într-o secţie de terapie intensivă coronariană
Comele
-coma = pierderea de lungă durată a stării de conştienţă şi a funcţiilor de relaţie (motilitatea voluntară,
sensibilitate,reflexivitate),cu păstrarea redusă a funcţiilor vegetative (respiratorie,circulatorie,termoreglare)
-anamneză:
-modul de instalare a comei
-APP
-tratamente efectuate
-expuneri profesionale
-examen obiectiv:
-gradul şi profunzimea comei
-examenul funcţiilor vitale
-tipul respiraţiei:
-Cheyne-Stokes->AVC ischemic,coma hipoglicemică,coma uremică
-Kussmaul->coma diabetică cetoacidotică,hipoxie severă,intoxicaţie cu CO
-zgomotoasă,stertoroasă->AVC hemoragic cu inundare ventriculară
-Biot,de tip agonic->coma avansată,leziune pontină sau bulbară
-examenul aparatului cardio-vascular:
-hTA + bradicardie->coma neurologică (meningită,HTIC),intoxicaţie acută cu alcool
-tahicardie->come vasculare,come din infecţii severe (abces cerebral,septicemii)
-tulburare de ritm severă sau valvulopatie + semne neurologice de focar->AVC embolic
-examenul aparatului digestiv:
-vărsături->coma prin HTIC
-sughiţ->coma uremică
-halena:
-acetonemică->coma diabetică acidocetozică
-amoniacală->coma uremică
-fetidă->coma hepatică
-alcoolică->intoxicaţie acută etanolică
-deglutiţia:
-alterarea timpului I (labio-bucal)->come superficiale
-alterarea timpului II (faringo-esofagian)->come avansate
-aspectul tegumentelor:
-uscate,calde,pliu cutanat şters->cetoacidoza diabetică
-umede,reci->coma hipoglicemică
-curba termică:
-hipotermie->coma barbiturică,alcoolică,mixedematoasă,hipoglicemică
-hipertermia->coma din hemoragia subarahnoidiană,come profunde din AVC
-agitaţie,tremurături->coma hipoglicemică,tireotoxică
-convulsii->encefalopatie hipertensivă,eclampsie,epilepsie majoră,coma hipoglicemică,AVC hemoragic cu
inundaţie ventriculară,tumori cerebrale
-examenul pupilelor:
-midriaza unilaterală->traumatism cranio-cerebral,AVC
-midriaza bilaterală->coma diabetică profundă,coma epileptică
-mioza bilaterală->intoxicaţia cu organofosforice
-atitudine în ambulatoriu:
a) măsuri generale
1. abord venos sigur
2. recoltare de probe sanguine,urinare,din secreţii înaintea administrării medicaţiei
3. este contraindicată spălătura gastrică înainte de intubaţia traheală
4. sunt contraindicate hidratarea orală,administrarea orală a medicaţiei şi a opiaceelor
5. aplicarea măsurilor specifice de urgenţă la locul unde este găsit comatosul
6. transport adecvat,cu ambulanţă cu sursă de O2 şi însoţitor instruit
7. internare într-o secţie de terapie intensivă
b) măsuri specifice
1. coma diabetică acido-cetozică
-abord venos şi recoltarea glicemiei,rezervei alcaline,ionogramei serice
-sondaj vezical,monitorizarea diurezei,TA,frecvenţei cardiace
-hidratare parenterală cu ser fiziologic,2000 ml în primele 2 ore
-insulină 20 U i.v. şi 20 U s.c.
-antibiotic cu spectru larg->ampicilină 4 g/24 h
-internare obligatorie
2. coma hipoglicemică
-abord venos,recoltarea glicemiei
-sol.glucozată hipertonă i.v. : 5-10 f.sol.glucoză 33% sau PEV cu sol.glucoză 20% netamponată cu
insulină
-glucagon 1 f.a 1 mg i.m. sau i.v.
-internare obligatorie
3. coma barbiturică
-cea mai frecventă intoxicaţie voluntară
-foarte periculoasă
-nu există antidot
-tablou clinic de insuficienţă respiratorie acută
-diureză osmotică alcalină->PEV cu sol.glucoză 10%,sol.manitol 20% şi sol.bicarbonat de Na 1.4%
-Karion 1 f a 50 mg i.v. sau i.m.->stimulează centrul respirator
-internare în secţie ATI iar ulterior într-o secţie psihiatrică
4. coma din intoxicaţia cu organo-fosforice
-comă convulsivă prin excesul acetilcolinei datorat blocării colinesterazei de către substanţa toxică
-măsuri de decontaminare la locul intoxicaţiei->îndepărtarea hainelor,spălarea tegumentelor cu apă şi
săpun
-diureză osmotică neutră->PEV cu 2/3 sol.glucoză 10% şi 1/3 sol.manitol 20%
-antidot specific:
-atropină (f.a 1 mg)->2-4 mg.i.v.la 10-30 minute,până la apariţia semnelor de atropinizare : midriază,
tegumente uscate,tahicardie;doza totală : 20-30mg,până la 100 mg/zi
-toxogonin->reactivează colinesteraza blocată de toxic;se administrează la 5 minute după atropină
-iniţial 1-2 f. (250-500 mg i.v.),apoi 1 f.la 6 ore
-combaterea EPA toxic->HHC 200-500 mg i.v. şi furosemid 40-80 mg
-internare în secţie de terapie intensivă
5. come neurologice din AVC
-controlul TA,al funcţiilor vitale
-combaterea edemului cerebral->HHC 2 * 100 mg i.v.
-AVC hemoragic->hemostatic sistemic : Etamsilat 4 * 250 mg i.v sau i.m.
-internare
6. coma hepatică
-abord venos,PEV cu sol.glucoză 5%
-HHC 500-1000 mg i.v. în perfuzie
-internare
7. coma uremică
-controlul TA cu preparate care nu scad fluxul sanguin renal : hidralazină,metil-Dopa,chinidină
-combaterea edemului cerebral->HHC 50-100 mg
-diuretice hipokalemiante : furosemid 20-40 mg i.v.,edecrin 50 mg
-internare
8. coma adisoniană
-perfuzie i.v.soluţii izotone : glucoză 5%,ser fiziologic
-HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore
-internare în secţia endocrinologie
9. coma tireotoxică
-propranolol 2 mg i.v. lent (1 f. = 5 mg)
-HHC 100 mg i.v.
-internare în secţia de endocrinologie sau medicină internă