ANEXA 5

la regulament

Formular^1 de exprimare a consimţământului

^1 Exprimarea consimţământului conform prezentului formular nu îngrădeşte dreptul
solicitantului de a transmite la A.N.R.S.C. orice document pe care îl consideră necesar, dintre
cele emise de alte entităţi publice, în vederea soluţionării cu celeritate a cererii de licenţiere
depuse la A.N.R.S.C.
Către
Autoritatea Naţională de Reglementare pentru Serviciile Comunitare de Utilităţi Publice
Subsemnatul(a) ...................... (prenumele şi numele) ..............., în calitate de
reprezentant legal al........................... (denumirea operatorului/operatorului
regional) ............................................, în temeiul legislaţiei în vigoare, consimt ca Autoritatea
Naţională de Reglementare pentru Serviciile Comunitare de Utilităţi Publice (A.N.R.S.C.) să
solicite organelor abilitate următoarele documente ....................... (Se vor menţiona care sunt
acestea.), în vederea acordării licenţei clasa ... pentru serviciul/activitatea de ...........................
în următoarea/următoarele unitate/unităţi administrativ-teritorială/administrativ-
teritoriale: ........................... .
Înţeleg că, în situaţia în care documentele vor fi solicitate instituţiilor emitente prin
intermediul A.N.R.S.C., conform prezentului consimţământ, termenul de analiză şi
soluţionare a cererii de licenţă se va prelungi în mod corespunzător cu perioada necesară
răspunsului acestora.
Am luat cunoştinţă de faptul că datele cu caracter personal din documentaţia de licenţiere
vor fi prelucrate de A.N.R.S.C., în scopul şi pentru îndeplinirea atribuţiilor legale, cu
respectarea prevederilor Legii nr. 190/2018 privind măsuri de punere în aplicare
a Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European şi al Consiliului din 27 aprilie
2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter
personal şi privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei 95/46/CE, cu
modificările şi completările ulterioare, şi că pot reveni oricând asupra consimţământului
acordat prin prezentul formular, beneficiind de toate drepturile care decurg din actul normativ
anterior menţionat.
Consimţământul este valabil până la exercitarea dreptului de opoziţie. Acest drept poate
fi exercitat printr-o cerere datată, semnată şi depusă sau transmisă în format hârtie la adresa:
Autoritatea Naţională de Reglementare pentru Serviciile Comunitare de Utilităţi Publice, str.
Lucian Blaga nr. 4, sectorul 3, Bucureşti, codul poştal 031072, sau în format electronic la
adresa de e-mail publicată pe site-ul A.N.R.S.C. ori prin intermediul unui portal pus la
dispoziţie de A.N.R.S.C. în acest scop.
Data ................
Reprezentant legal,
.......................................................
(numele şi prenumele în clar)
Semnătura^2
^2 Formularul poate fi semnat cu semnătură electronică sau olografă.