1

I. Date generale
Date de pa aport : Numele i prenumele : Posdirca Ion Vrsta : 58 Sex: m Na ionalitatea : moldovean Locul de trai : s. Calinesti, r. Falesti Starea social : c s torit Profesia: invalid de gr. II Data si ora internarii: 05.12.2011 Data si ora externarii: 21.12.2011 Diagnostic de trimitere: Fractura neconsolidata pseudoartroza col femural pe dreapta Diagnostic la internare: osteita cronica de cap femural bilateral gr.IV; sold protezat-stinga, stare dupa inlaturarea protezei pe dreapta. Diagnosticul clinic: necroza aseptica cap femural bilateral gr.IV; sold protezatstinga, stare dupa inlaturarea protezei pe dreapta. Denumirea interventiei chirurgicale: Artroplastie de revizie sold drept Data operatiei: 08.12.2011 Anestezia : AR-01-120 Complicatii : absente Diagnosticul dupa operatie : necroza aseptica cap femural bilateral gr.IV; sold protezat-stinga, stare dupa inlaturarea protezei pe dreapta. Diagnosticul definitiv : necroza aseptica cap femural bilateral gr.IV; sold protezatstinga, stare dupa inlaturarea protezei pe dreapta.

Coval Alisa

II. Anamneza
Acuze: Intepaturi la articulatia femurului, sus la sold si mai coboara catre genunchi, de-a lngul femurului. Uneori durerea se simte si in fese. Tirie piciorul drept, se observa efortul la mers.

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi): Pacientul se considera bolnav de opt ani, cind au aparut dureri in solduri. Boala a progresat. A primit tratament medicamentos, fizioterapie in spitalul din raion. Starea s-a ameliorat. Pe 19.06.2007 s-a efectuat interventia chirurghicala: artroplastia total de sold drept cu proteza necimentata DePuy. Pe 30.10.2008 s-a efectuat interventia chirurghicala: artroplastia total de sold sting cu proteza necimentata Zimmer. Peste 6 luni a fost schimbata proteza soldului drept care era defecta cu efectuarea: artroplastia total de sold drept cu proteza necimentata Zimmer, care s-a complicat septic. In luna august 2010 I s-a facut inlaturarea protezei pe dreapa. Remisie process septic pe dreapta de 1,2 ani. Istoricul vie ii bolnavului (anamnesis vitae): Pacientul s-a nascut s. Calinesti, r. Falesti. Carenta sau excesivitate de alimente neaga. Nu practica sportul. Conditii de trai bune. Prezinta sedentarism. Noxe profesionale, suprasolicitare fizica sau intelectuala neaga. Respecta partial regimul de munca si odihna. Andropauza neaga. Fumatu-- prezenl, consumul de etanol, droguri, abuz de sare,lichide,substante tonizante( cafea, Coca-cola)-neaga. Traumatisme, interventii chirurgicale pina la momentul internarii- neaga. Boli associate- artrita articulatiilor cubitale si humerale. Contactul cu bolnavi de tuberculoza sau alte boli contagioase-neaga. Alergii la medicamente, vaccinuri, produse alimentare si alti alergeni- neaga. Boli de care au suferit parintii sau rudele: ereditare, contagioase neaga.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

1. Inspectie generala:
Starea general a bolnavului este de gravitate satisfacatoare. Tipul constitu ional este normostenic ( unghiul epigastral este de 90 ). Pozi ia bolnavului este activa. Con tiin a este p strat , clar , expresia fe ei obi nuit .

Coval Alisa

Pielea i mucoasele vizibile : Pielea i mucoasele vizibile roz - pale, pielea cu umeditate i elasticitate p strate, turgorul normal. P rul i unghiile normale. Cavitatea bucal mucoasele curate, roz-pale, limba umed , f r depuneri.. esutul adipos subcutanat: esutul adipos este dezvoltat satisf c tor, grosimea plicii n regiunea spatiului Traube este de 1,5 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determin . Sistemul limfatic: Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se determin . Gtul: Este simetric, f r fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin . Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin , la palpa ie indolor , f r pulsa ie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de hiperfunc ie ) nu se determin .

2.Sistemul respirator:
Inspec ia: Nu prezinta herpes nazal,rinore,obstructie nazala. Vocea neschimbata. Forma cutiei toracice este conic . Deform ri globale sau locale , scapulae alatae nu se determin . Fosele supra- i infraclaviculare snt p strate, uniforme de ambele p r i, bomb ri sau retrac ii ale spa iilor intercostale nu se determin . Respira ia este ritmic , liber , frecven a mi c rilor respiratorii este de 18/min., ambele hemitorace particip n actul de respira ie. Palpa ia: Elasticitatea toracelui este p strat . Vibra iile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin . Percu ia comparativ : Deasupra ntregii arii pulmonare la percu ie sunet clar pulmonar. Percu ia topografic : 1. Limitele pulmonare apexiene a) anterioare b) posterioare 2. Aria cmpului Kr nig Limitele pulmonare inferioare dup liniile Dreapta 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 5 cm Dreapta Stnga 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 5 cm Stnga
Coval Alisa

topografice clasice a) parasternal b) medioclavicular c) axilar anterioar d) axilar medie e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie Spa iul intercostal 6 Marginea superioar a coastei 6 Marginea superioar a coastei 7 Marginea superioar a coastei 8 Marginea superioar a coastei 9 Marginea superioar a coastei 10 7 cm Marginea inferioar a costei 7 Marginea inferioar a costei 8 Marginea inferioar a costei 9 Marginea inferioar a costei 10 7 cm

La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Ausculta ia:Frecven a respira iei este 18/min., corela ia inspir : expir este 3: 1. Pe regiunile superioare ale ambilor pl mni auscultativ respira ie vezicular . Pe ariile inferioare se auscult respira ie veziculara.Zgomote supraadaugate nu s-au determinat.Modificari lae transmiterii vocii nu s-au depistat.

3.Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 82/min., ritmic, plin, tensiunea i amplituda pulsului pe artera radial snt normale. Pulsul se determin bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare. Inspec ia regiunii precordiale: Vizual dansul carotidelor, turgescenta venoasa exagerata nu se observa. Bombare precordiala, cifoscolioza, pulsatii in spatiile intercostale III si Ivdin stinga, ,,edem in perelina,, , ,,cianoza in perelina,, ,socul apexian, socul cardiac, pulsatia parasternala, pulsatia in epigasrtru nu se determina. Palpa ia regiunii precordiale : La palpa ie ocul apexian situat n spa iul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular . Suprafa a ocului apexian aproximativ 2 cm, n l imea, puterea i rezisten a n norm . ocul cardiac nu se determin . Fream t sistolic i diastolic la palpa ie nu se determin . Percu ia cordului: Determinarea matit ii relative a cordului: limita dreapt se afl n spa iul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spa iul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia medioclavicular ; limita superioar se afl pe linia parasternal stng , la nivelul
Coval Alisa

coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spa iul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configura ia cordului este normal . Ausculta ia cordului: Frecven a contrac iilor cardiace este de 82/min. Contrac iile snt ritmice, regulate, sonore.Fenomene acustice cardiace supraadaugate nu se determina. Inspec ia venelor si arterelor: schimbari patologice la nivelul vaselor nu s-au determinat. Tensiunea arterial : TA este 120/60 mm. Hg.

4.Sistemul digestiv:
Inspec ia cavit ii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pal , curat . Limba umed , f r depuneri.Nuprezinta modificari ale mucoasei orofaringiana,dintilor,lipsa coroanei dentare superioare. Inspec ia abdomenului: Forma abdomenului obi nuit , abdomenul este simetric, particip n actul de respira ie. Colaterale venoase ( capul meduzei ), cicatrice, hernii nu se determin . Palpa ia superficial : La palpa ia superficial n decubit abdomenul suplu, indolor. Semne peritoneale ( defans i semnul ciotkin Blumberg ) nu se determin . Palpa ia profund glisant dup Obraz ov Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafa a neted , indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted . Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted . Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted , pu in mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted , pu in mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare moale, indolor. Percu ia: La percu ie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Ausculta ia: La ausculta ie se determin garguiment intestinal. Frota ie peritoneal nu se auscult .

Splina
Inspec ia La inspec ie nu se determin proeminen Percu ia Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 9 cm, transversal aproximativ 8 cm. Palpa ia
Coval Alisa

n hipocondrul stng.

Palpator splina normal , nedureroas .

Ficatul i vezica biliar

Inspec ia Proeminen determin . Percu ia Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 10 cm; ntre punctul 3 i 4 9 cm; ntre punctul 3 i 5 8 cm. Palpa ia Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafa a neted , consisten a moale, indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz . sau pulsa ie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se

5.Sistemul uro genital:

Inspec ia regiunii lombare: Nu se determin modific ri ca : hiperemie, tumefiere Palpare: Puncte dureroase nu se determina. Rinichii nu sunt palpabili la palpare bimanuala. Palparea vezicii urinare nu prezinta modificari. Percu ia regiunii lombare: Simptomul Jordani negativ pe stnga, negativ pe dreapta. Ausculta ia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult .

6.Sistemul nervos:
Constienta pastrata ,clara.Reac ia fotomotorie direct i reciproc este normal . Zone de hipo-, an- i hiperstezii cutanate nu se determin . Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determin . Mersul este coordonat, vorbirea clar , coordonat , bolnavul r spunde clar i adecvat la ntreb rile puse.

7.Status localis:
Bolnavul se deplaeaza desinestatator cu ajutorul cirjelor. Inspectie hipertrofia muschilor coapsei, plaga postoperatorie cu edem moderat, dureroasa la palpare. Dureri la miscarea soldului drept. Miscarile in articulatiile coxofemurale: -pe stinga: ex/fl. 0/0/100, abd/add 20/0/30, rot.ex/rot. 20/0/20; -pe dreapta: ex/fl. 0/0/80, abd/add 20/0/20, rot.ex/rot. 10/0/20. Lungimea mmbrelor inferioare: drept, sting. Scurtare functionala a menbrului inferior drept.

Coval Alisa

IV. Diagnostic prezumtiv:

Necroza aseptica cap femural bilateral gr.IV; sold protezat-stinga, stare dupa inlaturarea protezei pe dreapta.

V. Planul investiga iilor de laborator i instrumentale:

Pentru determinarea st rii generale a bolnavului n vederea preg tirii pentru interven ie se recomand efectuarea urm toarelor analize: 1. 2. 3. 4. 5. analiza general a sngelui analiza general a urinei Analiza biochimic a sngelui Radiografia articulatiei coxo-femorala dreapta ECG

VI.Rezultatele examenului paraclinic

Analiza general a sngelui pe 12.12.2011 Hb 126 g/l IC 0,96 Leucocite 6,6 mii/ml N/segm 3 Segm 49 Eo 1 Baz 0 Lf 38 M9 VSH 29 mm/h Conluzie: stare anemica. Analiza biochimic a sngelui pe 12.12.2011 Proteina totala 82,4 Bilirubina generala -3,4 Legata-0 Libera -3,4 Uree 8,3 mmol/l Poeina C reactiva-- +1 Fibrinogen 3,96 g/l Protrombina - 92 Glucoza 3,68 mmol/l ALAT 48,4 TCR(timp de recalcifiere)- 50 s

Coval Alisa

Concluzie: constantele biochimice ale singelui au valori in limita normei admisibile. Analiza general a urinei pe 12.12.2011 Cant 90,0 ml Leucocite-1 in c/v Culoare galben transparent Saruri -- abs Densitate 1015 Ph- 6,2 Proteine- negativ Glucoza-negativ Eritrocite 0 Epiteliu tranzitie 0,1 n c/v

Radiografia articulatiei coxo-femorala dreapta 15.12.2011 Sold protezat pe stinga. Sold protezat pe dreata: - n partea proximal (acoperit poros): se vede o zon de hipertrofie cortical i absen a liniilor radiotransparente. Densificarea osului dintre cortex i suprafa a poroas a cozii indic integrarea osoasa. - n partea distal (neacoperit poros): se vede o linie sub ire radiotransparent de jur-mprejurul cozii. ECG 05.12.2011: AE- orizontal. Ritm sinusal, 74-77b/min.

VI. Diagnosticul clinic:

Necroza aseptica cap femural bilateral gr.IV; sold protezat-stinga, stare dupa inlaturarea protezei pe dreapta.

VII. Tratamentul :
Regim de repaus partial. Tratament chirurgical : Artroplastie de revizie sold drept, cu proteza necimentata Zimmer.

VIII. Zilnicul:
14.12.2011 Starea general a bolnavului este satisf c toare. Bolnavul acuz dureri moderate n regiunea soldului drept. Respira ie vezicular , zgomote cardiace ritmice,
Coval Alisa

sonore. Abdomenul suplu, indolor. Temperatura 36,8 FCC 78/min., TA-130/80 mm. Hg.Ps 78. Pansement moderat infiltrat cu singe. Plaga edemata moderat. Pansamnt aseptic. Pacientul primeste tratamentul de recuperare. 17.12.2011 Starea general a bolnavului este satisf c toare. Bolnavul acuz dureri moderate n regiunea soldului drept. Respira ie vezicular , zgomote cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, indolor. Temperatura 36,8 FCC 76/min., TA-130/80 mm. Hg.Ps 78. Pansement curate, fara eliminari. Plaga edemata moderat. Pansamnt aseptic. Pacientul primeste tratamentul de recuperare. 18.12.2011 Starea general a bolnavului este satisf c toare. Bolnavul acuz dureri slabe n regiunea soldului drept. Respira ie vezicular , zgomote cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, indolor. Temperatura 36,9, FCC 74/min., TA-130/80 mm. Hg.Ps 78. Pansement curate, fara eliminari. Plaga edemata putin. Pansamnt aseptic. Pacientul primeste tratamentul de recuperare. 19.12.2011 Starea general a bolnavului este satisf c toare. Bolnavul acuz dureri slabe n regiunea soldului drept. Respira ie vezicular , zgomote cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, indolor. Temperatura 36,8 FCC 75/min., TA-130/80 mm. Hg.Ps 78. Pansement curate, fara eliminari. Plaga preponderent fibrozata. Se eimina suturile. Pansamnt aseptic. Pacientul primeste tratamentul de recuperare. 20.12.2011 Starea general a bolnavului este satisf c toare. Bolnavul acuz deranjament n regiunea soldului drept. Respira ie vezicular , zgomote cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, indolor. Temperatura 36,8 FCC 78/min., TA-130/80 mm. Hg.Ps 78. Pansement curate, fara eliminari. Plaga fibrozata. Pansamnt aseptic. Pacientul primeste tratamentul de recuperare. Pacientul se externeaza.

Pacientul Posdirca Ion de 58ani, originar din s.Calinesti, r.Falesti, invalid de gr. II, a fost internat de pe 05.12.2011 pina pe 21.12.2011 cu diagnostic de internare-osteita cronica de cap femural bilateral gr.IV; sold protezat-stinga, stare dupa inlaturarea protezei pe dreapta. Diagnosticul clinic: necroza aseptica cap femural bilateral gr.IV; sold protezatstinga, stare dupa inlaturarea protezei pe dreapta, a fost argumentat in baza rezultatului urmatoarelor investigatii: 1. analiza general a sngelui 2. analiza general a urinei
Coval Alisa

10

3. Analiza biochimic a sngelui 4. Radiografia articulatiei coxo-femorala dreapta 5. ECG A urmat tratament chirurgical: Artroplastie de revizie sold drept, pe data de 08.12.2011, anestezia : AR-01-120; si regim de repaus partial in urma caruia s-a observat ameliorarea starii de sanatate. Recomandari: Pacientul e nevoit sa reinvete de la miscarile cele mai simple pana la unele complexe, cum sunt mersul si urcatul scarilor. La inceput mersul se va face cu ajutorul unor carje. La urcatul scarilor se va invata tehica adecvata: pacientul trebuie sa urce intai cu piciorul sanatos pe treapta, si apoi sa-l aduca pe cel protezat. La coborare, trebuie sa procedeze invers: piciorul operat e coborat primul, iar cel sanatos e adus apoi pe aceeasi treapta. Pacientul trebuie sa mearga in fiecare zi. Pornind de la 10 minute de 2-3 ori pe zi; odata ce va fi refacut complet, pacientul poate face plimbari regulate, de 30 de minute, de cateva ori pe saptamana Important este sa se evite suprasolicitarea. Control radiologic repetat p-u evaluarea vindecarii.

XII. Pronosticul
Pentru viata favorabil Reabilitare favorabil, daca se vor urma recomandarile. Capacitatea de munca limitata.

Coval Alisa