Ministerul Sntii Publice Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Asociaia de Neonatologie din Romnia

Diagnosticul i tratamentul hipoglicemiei neonatale

COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 14/Revizia 0 4.12.2010

Publicat de Asociaia de Neonatologie din Romnia Editor: Maria Livia Ognean Asociaia de Neonatologie din Romnia, 2011 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) ghidul sau fragmentul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, s informeze Asociaia de Neonatologie din Romnia i (c) Asociaia de Neonatologie din Romnia s fie menionat ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ..... din .......................... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de .......... Precizri Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical s ia decizii privind ngrijirea nounscuilor. Acestea prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate n considerare de ctre medicii neonatologi i pediatri i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea tuturor nou-nscuilor. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului sau, n cazul nou-nscutului, a prinilor, precum i resursele, caracteristicile specifice i limitrile instituiilor medicale. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmrire, sau n scopul efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al nou-nscutului n funcie de particularitile acestuia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaiile coninute n ghid s fie corecte, redate cu acuratee i susinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, autorii nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propus i abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, recomandrile se bazeaz pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, acestea nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru o singur modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmrire a unui caz sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a nou-nscutului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare n funcie de circumstanele individuale i opiunea prinilor nou-nscutului, precum i de resursele i limitrile specifice ale instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizrii sau aplicrii lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fundaiei Cred. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin internet la adresa ................

Tiprit la ........... ISSN ................

Cuprins:

1. 2. 3.

Introducere .............................................................................................................. Scop ......................................................................................................................... Metodologia de elaborare ...................................................................................... 3.1. Etapele procesului de elaborare ................................................................... 3.2. Principii ......................................................................................................... 3.3. Data reviziei ................................................................................................. 4. Structur ................................................................................................................. 5. Definiii i evaluare ................................................................................................ 5.1. Definiii ......................................................................................................... 5.2. Evaluare ....................................................................................................... 5.2.1. Factori de risc ..................................................................................... 5.2.2. Semne clinice de hipoglicemie ........................................................... 5.2.3. Metode de determinare a glicemiei .................................................... 5.3. Valori particularizate ale glicemiei ................................................................ 5.3.1. Nou-nscutul la termen cu greutate corespunztoare vrstei (AGA) . 5.3.2. Nou-nscutul mic pentru vrsta de gestaie (SGA) ............................ 5.3.3. Nou-nscutul cu restricie de cretere intrauterin (RCIU) ................ 5.3.4. Nou-nscutul la termen mare pentru vrsta de gestaie care nu care nu provine din mam diabetic .......................................................... 5.3.5. Nou-nscutul din mam diabetic ...................................................... 5.3.6. Nou-nscutul prematur .. 5.3.7. Alte categorii de nou-nscui 6. Conduita preventiv ........................... 6.1. Conduit profilactic hipoglicemia neonatal .............................................. 6.2. Screening-ul pentru depistarea hipoglicemiei ............................................... 7. Conduit curativ ................................................................................................... 7.1. Nou-nscutul cu stare general bun, fr semne clinice ........................... 7.1.1. Glicemia ntre 30-45 mg/dl ................................................................ 7.1.2. Glicemia ntre 20-25 mg/dl ................................................................ 7.1.3. Glicemia sub 18 mg/dl sau nedetectabil .......................................... 7.2. Nou-nscutul cu stare general modificat, cu sau fr semne clinice de hipoglicemie ................................................................................................. 7.3. Terapia intravenoas ................................................................................... 7.4. Terapia farmacologic ................................................................................. 8. Monitorizarea nou-nscutului cu hipoglicemie ................................................... 8.1. Nou-nscutul fr simptome, cu stare general bun, cu factori de risc .... 8.2. Nou-nscutul cu stare general modificat, cu sau fr semne de hipoglicemie ................................................................................................ 8.3. ntreruperea monitorizrii glicemiei ............................................................. 9. Aspecte administrative .......................................................................................... 9.1. Aspecte administrative particulare . 9.2. Aspecte administrative instituionale ........................................................... 10. Bibliografie ..............................................................................................................

7 7 8 8 8 9 9 9 9 9 9 10 10 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 13 14 14 14 15 15 15 15 16 17 17 17 18 18 18 18 18

11. Anexe ....................................................................................................................... 11.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens ............................... 11.2. Anexa 2. Gradele de recomandare i nivele ale dovezilor ......................... 11.3. Anexa 3. Categorii de nou-nscui cu risc de hipoglicemie n relaie cu etiologia ................................................................................................ 11.4. Semne i simptome de hipoglicemie ......................................................... 11.5. Recomandri generale de conduit profilactic n hipoglicemia neonatal 11.6. Situaii n care se recomand screening-ul pentru determinarea glicemiei 11.7. Clasificarea hipoglicemiei neonatale ......................................................... 11.8. Metode de cretere a concentraiei de glucoz ......................................... 11.9. Relaia cantitate de glucoz n ml/kgc/zi i rata de infuzie n mg/kgc/min . 11.10. Schem pentru monitorizarea nou-nscutului cu hipoglicemie ............... 11.11. Investigaii pentru hipoglicemia persistent recurent refractar la tratament ................................................................................................... 11.12. Minifarmacopee pentru tratamentul hipoglicemiei refractare .................

24 24

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice Prof. Dumitru Oreanu Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaia de Neonatologie din Romnia Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Preedinte Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preedinte Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Coordonator: Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Scriitori: Dr. Anca Bivoleanu Prep. Univ. Dr. Andreea Avasiloaiei Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului: Dr. Simona Ghironte Dr. Carmen Grecu Dr. Ecaterina Iftime

Revizori: Prof. Univ. Dr. Constantin Ilie Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Sef. Lucr. Dr. Ligia Blaga Dr. Adrian Sorin Crciun

Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie. Mulumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare a activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie i organizarea ntlnirilor de consens.

Abrevieri

VG - vrst de gestaie SGA - mic pentru vrsta de gestaie (small for gestational age) RCIU - restricie de cretere intrauterin GN greutate la natere AGA (nou-nscut) cu greutate corespunztoare pentru vrsta de gestaie (appropriate for gestational age) LGA - (nou-nscut cu greutate) mare pentru vrsta de gestaie (large for gestatiomal age) Ht - hematocrit ADHD sindrom de atenie deficitar i hiperactivitate (attention deficit hyperactivity disorder) i.v. intravenos SNC - sistem nervos central i.m. - intramuscular RMN rezonan magnetic nuclear

1. Introducere
Hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente probleme metabolice ale perioadei neonatale : 1[2] [3] 3/1000 nou-nscui vii , 80% dintre nou-nscuii cu vrst de gestaie (VG) ntre 35-36 sptmni , [4,5] [6] 24% - 50% dintre nou-nscuii cu risc , 70% dintre nou-nscuii mici pentru VG (SGA) , 10% din [7] nou-nscuii cu restricie de cretere intrauterin (RCIU) n ciuda aportului adecvat de carbohidrai i 50% dintre nou-nscuii din mam diabetic au cel puin un episod de hipoglicemie n cursul primelor [8] 3 zile de via . Nivelul normal al glicemiei este meninut prin procesul de gluconeogenez, proces ce poate fi perturbat ca urmare a dificultilor de adaptare la viaa extrauterin, consecina fiind apariia [9-12] hipoglicemiei . De la natere valoarea glicemiei prezint o dinamic fluctuant iar scderea glicemiei, izolat, nu [13,14] reprezint neaprat o situaie patologic dar poate fi un simptom al unei patologii subiacente . Valoarea glicemiei este influenat de: greutatea la natere (GN), VG, depozitele de glicogen ale [2,11,15] organismului, vrsta postnatal n ore, metoda de alimentaie i patologia supraadugat . Definiia hipoglicemiei este i n prezent controversat deoarece nu se poate face prin raportare la o [16-18] valoare unic, aplicabil tuturor situaiilor clinice sau tuturor nou-nscuilor . [19] Dicionarul medical Stedmans definete hipoglicemia ca o scdere a glucozei sangvine dar adaug ntrebrile; Comparativ cu ce?, Ct de sczut?, Pentru ct timp?. Definiia standard a hipoglicemiei trebuie s fie flexibil ntruct necesit ntrunirea a cinci categorii de criterii: - clinice - epidemiologice - modificri ale rspunsului endocrin, metabolic i neurologic [16,20- 22] - durata hipoglicemiei i - evoluia pe termen lung, deoarece glucoza este combustibilul principal al creierului iar apariia [23-30] hipoglicemiei, n special a celei refractare la tratament duce la injurii neurologice . Avnd n vedere frecvena hipoglicemiei n practica medical neonatal i relaia hipoglicemie prognostic neurologic toate centrele de terapie intensiv neonatal trebuie s elaboreze i s respecte un protocol de prevenire, monitorizare i tratament al hipoglicemiei. Ghidul clinic de diagnostic i tratament n hipoglicemia neonatal precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care i desfoar activitatea. Ghidurile clinice de neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivelul dovezilor tiinifice i gradele de recomandare. Protocoalele clinice au un grad mai mare de flexibilitate, adaptat nivelului fiecrei uniti sanitare.
[1]

2. Scop
Ghidul are ca scop scderea morbiditii neonatale i a sechelelor neurologice (care pot fi [2330] permanente) asociate hipoglicemiei . Prezentul ghid este elaborat pentru ndeplinirea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii asistenei medicale (acte i proceduri medicale profilactice i terapeutice) - aducerea n actualitate a unor probleme cu impact asupra sntii nou-nscuilor - stabilirea metodologiei de identificare a grupelor de nou-nscui cu risc pentru hipoglicemie - instituirea precoce a tratamentului - reducerea diferenelor n practica medical astfel nct tratamentul hipoglicemiei s devin mai eficient, sigur i standardizat - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicienii de diferite specialiti i materniti de diferite niveluri - ghidul protejeaz clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - permite acordul practicii medicale romneti cu principiile medicale internaionale. Ghidul se adreseaz medicilor i asistentelor de neonatologie, pediatrie i obstetric-ginecologie din unitile spitaliceti de nivel I, II i III care ngrijesc nou-nscui. Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local, regional i naional.

3. Metodologie de lucru
3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaia de Neonatologie din Romnia a organizat n 28 martie 2009 la Bucureti o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru neonatologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 26 septembrie 2009, n cadrul Conferinei Naionale de Neonatologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate neonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat, dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu punct, n cadrul unei ntlniri de Consens care au avut loc la Bucureti n perioada 3-5 decembrie 2010, cu sprijinul Fundaiei Cred. Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Asociaia de Neonatologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ........................... 3.2. Principii Ghidul clinic Diagnosticul i tratamentul hipoglicemiei neonatale a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a cutat i selecionat, n scopul elaborrii recomandrilor i argumentrilor aferente, cele mai importante i mai actuale dovezi tiinifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohort, studii retrospective i analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite pentru cutarea informaiilor urmtoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utiliznd cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2.

3.3. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2012 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4. Structur
Acest ghid de neonatologie este structurat n subcapitole: - definiii i evaluare - conduit profilactic - conduit terapeutic - aspecte administrative - bibliografie - anexe.

5. Definiii i evaluare
Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard 5.1. Definiii Termenul de nou-nscut se aplic oricrui copil cu vrsta cronologic cuprins [31,32] ntre 0 i 28 de zile de via . Nou-nscutul la termen (matur) este nou-nscutul cu VG cuprins ntre 37 i 41 [31,33] de sptmni i 6 zile (260 pn la 294 zile de sarcin) . Nou-nscutul prematur este nou-nscutul cu VG sub 37 sptmni (259 sau [33,35] mai puine zile de sarcin) . Nou-nscutul cu greutate mic pentru VG (small for gestational age - SGA) este [32,33,35] nou-nscutul a crui GN este sub percentila 10 pentru VG . Nou-nscutul cu greutatea la natere adecvat (sau corespunztoare) pentru VG (appropriate for gestational age AGA) este definit ca nou-nscutul a crui [32,33,35] GN este cuprins ntre percentilele 10 i 90 pentru VG . Nou-nscutul cu greutatea la natere mare pentru VG (large for gestational age LGA) este definit ca nou-nscutul a crui GN este peste percentila 90 pentru [32,33,35] VG . Restricia de cretere intrauterin (RCIU) este situaia n care ftul nu-i poate [36,37] atinge potenialul ideal de cretere . [11] Glicemia reprezint concentraia sangvin a glucozei . Hipoglicemia neonatal este scderea nivelului glicemiei sub 40 mg/dl (sub 2,2 [12] mmol/l) . Hipoglicemia sever este scderea glicemiei sub 20 mg/dl (1,1 mmol/l) n ciuda [19,38] infuziei de glucoz cu ritm mai mare de 12 mg/kgc/min . Hipoglicemia persistent este persistena unei glicemii sangvine sub 45 mg/dl [39] (2,5 mmol/l) dup 72 de ore de via . Hipoglicemia recurent este reapariia unei glicemii sub 45 mg/dl (2,5 mmol/l) [39] dup 72 de ore de via . Hipoglicemia rezistent este hipoglicemia care nu poate fi corectat prin administrarea perfuziei cu glucoz cu rat de 12 mg/kgc/min sau persistena [40] hipoglicemiei dup o sptmn de tratament . 5.2. Evaluare 5.2.1. Factori de risc Medicul i asistenta trebuie s identifice, de la natere, categoriile de nou[11,16,41-43] nscui cu risc de a dezvolta hipoglicemie (anexa 3) . Hipoglicemia, mai ales la nou-nscutul cu risc, poate produce leziuni [22,24,4448] neurologice . Repartiia glucozei din organismul nou-nscutului se face n funcie de greutatea creierului i necesitile acestuia iar utilizarea glucozei de ctre creier [19,49] depinde de concentraia plasmatic a glucozei . Categoriile de nou-nscui cu risc menionate nu au alt substrat energetic alternativ n afar de [19,49] glucoz . La categoriile de nou-nscui cu risc menionate, fluxul sangvin cerebral este [19] diminuat, n consecin i eliberarea glucozei ctre creier . C C C C C C C C C C C C C

Standard Argumentare Argumentare

B III III

Argumentare

III

Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare Standard Argumentare Argumentare

Recomandare Argumentare Argumentare Standard

Argumentare Argumentare

Neurotoxinele excitatorii, active la nivelul receptorilor N-metil-D-aspartat cresc generarea radicalilor liberi mitocondriali, cu iniierea apoptozei [52] [53] neuronale i alterarea metabolismului energetic celular . 5.2.2. Semne clinice de hipoglicemie Medicul i asistenta trebuie s identifice precoce semnele clinice ale [13,15,16] hipoglicemiei la nou-nscut . La nou-nscut semnele clinice de hipoglicemie nu sunt nici specifice, nici [14,16,18,38] patognomonice (anexa 4) . Medicul trebuie s indice determinarea glicemiei la orice nou-nscut cu [13,14,16] simptome care nu pot fi explicate . La nou-nscut semnele clinice de hipoglicemie nu sunt nici specifice, nici [14,16,18,38] patognomonice . 5.2.3. Metode de determinare a glicemiei La nou-nscutul cu risc sau n caz de suspiciune, medicul sau asistenta trebuie [54] s msoare glicemia la patul pacientului, cu ajutorul glucometrului . Determinarea glicemiei cu ajutorul glucometrului este o metod eficient de [55] screening . Se recomand ca medicul i asistenta s utilizeze determinarea glicemiei la [11,54-59] patul pacientului ca un test screening i nu pentru diagnostic . [60] Determinarea glicemiei prin tehnici de laborator are acurateea cea mai mare . Se recomand ca medicul i asistenta s utilizeze pentru msurarea glicemiei glucometre cu stick-uri/strip-uri care au ca principiu de dozare reacia de [56] glucozoxidaz i sensor electrochimic . Determinrile efectuate cu reactivi ncorporai pot da, n anumite condiii, [54,57] rezultate fals pozitive : - hematocrit (Ht) < 35% - contaminare cu substane folosite pentru dezinfecie [54,57] sau fals negative : - Ht > 55% - glicemie > 200 mg/dl - stri hiperglicemic-hiperosmolare cu sau fr cetoz - tehnici greite de recoltare - temperatura de pstrare a probei sub 18 sau peste 35 C C. Se recomand ca medicul i asistenta s respecte indicaiile productorului n ceea ce privete calibrarea dispozitivului pentru determinarea glicemiei i s [56] verifice termenul de valabilitate al strip-urilor . Folosirea unui dispozitiv/glucometru necalibrat corespunztor i a strip-urilor [54,57] expirate poate conduce la rezultate eronate . Medicul trebuie s indice msurarea glicemiei, mai ales la nou-nscutul cu risc, i prin metode de laborator dac a fost depistat hipoglicemie cu ajutorul [11,54,58,59] glucometrului . Diagnosticul de certitudine al hipoglicemiei neonatale necesit confirmarea prin [11,54,58,59] metode de laborator . Determinarea glicemiei n laborator - prin metoda glucozoxidaz-calorimetric sau cu ajutorul glucoz-electrozilor (tehnic similar cu cea a determinrii gazelor sangvine) - are acuratee mai mare dect msurarea glicemiei cu [60] glucometrul . Se recomand ca medicul i asistenta s trimit n laborator probele de snge [56,60,61] pentru analizarea glicemiei ct de repede posibil . Analiza tardiv a probelor de snge recoltate poate conduce la rezultate [56,60] eronate . Nivelul glucozei se reduce cu 14-18 mg/dl/or n sngele recoltat i analizat [62-65] tardiv datorit glicolizei accelerate . La interpretarea valorilor glicemiei, medicul trebuie s in cont de natura [61,62] probei : - snge capilar, arterial sau venos - probe analizate imediat sau tardiv. Valorile glicemiei n sngele venos central sunt mai mari fa de cele din [63,64] sngele arterial, n special la nou-nscutul bolnav . Nivelul glucozei se reduce cu 14-18 mg/dl/or n sngele recoltat i analizat

[50,51]

III

C IV C IV A Ia C IV C IV

C IV C IV IV

B III IV IIb B

IIb IIb

10

Standard Argumentare Argumentare Argumentare

Standard Argumentare Recomandare

Argumentare

Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare Argumentare

Recomandare Argumentare Standard

tardiv datorit glicolizei accelerate . 5.3. Valori particularizate ale glicemiei 5.3.1. Nou-nscutul la termen cu greutate corespunztoare vrstei (AGA) Medicul i asistenta trebuie s in cont de riscul de hipoglicemie tranzitorie din [66] primele 2-3 ore de via la nou-nscutul la termen AGA sntos . La nou-nscutul la termen AGA sntos hipoglicemia tranzitorie neonatal este un fenomen autolimitat, o expresie a adaptrii la viaa extrauterin, fr [66] manifestri clinice semnificative sau sechele . Nu s-a demonstrat eficiena practic a tratrii hipoglicemiei tranzitorii neonatale [58,66,67] la nou-nscutul la termen AGA sntos . n acele situaii n care hipoglicemia apare ca urmare a ntrzierii alimentaiei este stimulat cetogeneza (rspunsul cetogenic la stress); mai mult, n aceast situaie, creierul nou-nscutului are capacitatea de a utiliza corpii cetonici [66,68,69] pentru obinerea de glucoz . Medicul i asistenta trebuie s in cont de faptul c la nou-nscutul la termen AGA alimentat enteral nivelul glicemiei scade n prima or de via la [55] aproximativ 28 mg/dl (1,6 mmol/l) . Prin clamparea cordonului ombilical se ntrerupe brusc furnizarea continu de glucoz, hipoglicemia consecutiv fiind un fenomen fiziologic, esenial pentru [70,71] activarea produciei de glucoz la nou-nscut . Se recomand ca pentru nou-nscutul la termen AGA sntos alimentat enteral [55] medicul s accepte ca valori minime : - 28 mg/dl (1,6 mmol/l) n primele 2 ore de via - 40 mg/dl (2,2 mmol/l) n intervalul 347 ore de via - 48 mg/dl (2,7 mmol/l) n intervalul 4872 ore de via. Hipoglicemia neonatal tranzitorie la nou-nscutul la termen AGA sntos alimentat enteral nu influeneaz prognosticul neurologic pe termen scurt sau [44] lung . 5.3.2. Nou-nscutul cu greutate mic pentru vrsta de gestaie (SGA) Se recomand ca pentru nou-nscutul la termen SGA medicul i asistenta s considere ca hipoglicemie scderea glucozei sangvine sub 36 mg/dl (2 [5,59] mmol/l) . Nou-nscutul SGA este un copil cu risc de a prezenta hipoglicemie [5,11,42] datorit : - depleiei rezervelor de glicogen hepatic - cererii metabolice crescute - ratei sczute a gluconeogenezei - hiperinsulinismului funcional - scderii oxidrii acizilor grai. 5.3.3. Nou-nscutul cu restricie de cretere intrauterin (RCIU) Se recomand ca pentru nou-nscutul cu RCIU medicul i asistenta s considere hipoglicemie scderea glucozei sangvine sub 36 mg/dl (sub 2 [11,12,14] mmol/l) . Deficiena cronic de glucoz la feii cu RCIU diminu activitatea celulelor pancreatice cu reducerea consecutiv a capacitii pancreasului fetal de a [72,73] secreta insulin ceea ce duce la apariia hipoglicemiei neonatale . Nou-nscutul cu RCIU i hipoglicemie recurent are perimetrul cranian redus la 18 luni de via i scor psihometric diminuat la vsta de 5 ani. Chiar dup un singur episod de hipoglicemie s-a constatat, la aceast categorie de copii, [24] apariia la vrsta de 2,5 ani, a sindromului de atenie deficitar (ADHD) . 5.3.4. Nou-nscutul la termen cu greutate mare pentru vrsta de gestaie (LGA) care nu provine din mam diabetic Se recomand ca pentru nou-nscutul la termen LGA care nu provine din mam diabetic medicul i asistenta s considere hipoglicemie scderea [5,74] glucozei sangvine sub 36 mg/dl (2 mmol/l) . Hipoglicemia nou-nscutului la termen LGA poate avea consecine neurologice [75-77] pe termen lung . 5.3.5. Nou-nscutul din mam diabetic Medicul i asistenta trebuie s in cont c nou-nscutul din mam diabetic constituie grupul de nou-nscui cu riscul cel mai mare de a dezvolta

[62-65]

B III III III

B III A

Ib

C IV

B IIb III

B III A

11

Argumentare

Recomandare Argumentare Argumentare

Recomandare Argumentare Argumentare

Argumentare

Recomandare

Argumentare

hipoglicemie . n cursul sarcinii diabetice, mai ales cnd diabetul matern nu este bine controlat, ftul poate fi expus episoadelor de hiperglicemie matern cu apariia consecutiv a hiperglicemiei fetale i creterea produciei fetale de insulin, [79] ceea ce duce la hipoglicemie tranzitorie neonatal . Se recomand ca pentru nou-nscutul la termen care provine din mam diabetic medicul i asistenta s considere hipoglicemie valoarea glucozei [8,19,80] sangvine sub 36 mg/dl (2 mmol/l) . Nou-nscutul din mam diabetic prezint hipoglicemie n perioada imediat postneonatal datorit hiperinsulinismului tranzitoriu care are efect inhibitor [81,82] asupra produciei hepatice de glucoz . La aceast categorie de copii hipoglicemia a fost asociat cu o inciden mai mare a disfunciilor neurologice pe termen lung (disfuncii cerebrale, deficite de atenie, motorii, de control, de percepie) comparativ cu copiii normoglicemici [44,82-84] care nu proveneau din mame diabetice . 5.3.6. Nou-nscutul prematur Se recomand ca pentru nou-nscutul prematur medicul i asistenta s considere hipoglicemie scderea glucozei sangvine sub 47 mg/dl (2,6 [16] mmol/l) . Valori sub 47 mg/dl (2,6 mmol/l) prezente n 5 zile diferite n cursul primelor dou sptmni de via ale prematurului sunt corelate statistic cu deficiene [27,85,86] motorii i intelectuale la vrsta de 18 ani . [11,12] Prematurul are un risc crescut de a dezvolta hipoglicemie din cauza : - rezervelor sczute de glicogen la nivel hepatic - imaturitii enzimatice, funcionale i a proceselor de glicogenoliz i gluconeogenez - morbiditii crescute prin asfixie, infecii, hipotermie, entiti asociate cu hipoglicemie. La nou-nscutul prematur producia hepatic de glucoz poate rmne redus de-a lungul primelor sptmni i chiar luni de via postnatal ceea ce crete [87] riscul de hipoglicemie, mai ales n cursul perioadelor de stress metabolic . 5.3.7. Alte categorii de nou-nscui Se recomand ca pentru nou-nscutul care a beneficiat de exsangvinotransfuzie medicul i asistenta s considere hipoglicemie scderea glucozei sangvine sub 47 mg/dl (2,6 mmol/l) i s monitorizeze glicemia la fel [88] ca pentru categoriile de nou-nscui cu risc . Sngele prelevat pentru transfuzii este conservat pe dextroz iar exsangvinotransfuzia poate duce la un hiperinsulinism tranzitoriu, cu [88] hipoglicemie consecutiv .

[8,78]

Ib

B III IIb III

C IV IV

IV

III

6. Conduita preventiv
Standard 6.1. Principii generale Medicul i asistenta trebuie s respecte treptele de baz n managementul hipoglicemiei neonatale: - prevenirea apariiei hipoglicemiei neonatale - depistarea nou-nscuilor cu risc de a dezvolta hipoglicemie - tratarea nou-nscuilor diagnosticai cu hipoglicemie - elucidarea etiologiei hipoglicemiei [38] - depistarea tipului hipoglicemiei: sever, persistent sau recurent . Hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente probleme metabolice ce apar n perioada neonatal iar apariia sa, n special a celei refractare la tratament, [2,4,5,11,12,22-24] duce la injurii neurologice . Se recomand ca medicul i asistenta s priveasc cu suspiciune orice valoare [89] a glicemiei sub 50 mg/dl (2,8 mmol/l) la nou-nscut . Glucoza este combustibilul principal al creierului iar apariia hipoglicemiei, n [22-24] special a celei refractare la tratament, duce la injurii neurologice . La nou-nscutul cu hipoglicemie au fost raportate apariia epilepsiei i a [90,91] deficienelor vizuale . Studii morfopatologice limitate, efectuate postmortem, la nou-nscutul cu B

Argumentare Recomandare Argumentare Argumentare Argumentare

III IV B III III III

12

Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare

Argumentare Argumentare Opiune

Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

Standard

Argumentare Recomandare Argumentare Opiune

hipoglicemie sever fr alte patologii au artat leziuni de necroz neuronal [92] selectiv la nivelul cortexului, nucleilor caudat, putamen i hipocampusului . [13,14] Medicul i asistenta trebuie s previn apariia hipoglicemiei la nou-nscut . Orice tulburare metabolic aprut n perioada neonatal poate influena [11,12,22-24] evoluia i prognosticul nou-nscutului . Dac VG i starea nou-nscutului permit, se recomand ca medicul sau asistenta s iniieze precoce contactul piele la piele, mam-nou-nscut, pentru [58,93] a preveni hipotermia . Hipotermia determin epuizarea rapid a rezervelor energetice cu apariia [66,94,95] consecutiv a hipoglicemiei . Se recomand ca, pentru furnizarea energiei necesare nou-nscutului, medicul i asistenta s ncurajeze iniierea precoce a alimentaiei enterale, n primele [93,96] 30-60 minute de via, prin : - punerea nou-nscutului la sn - administrarea laptelui matern cu seringa, linguria, cnia sau prin gavaj, dac nou-nscutul nu poate fi pus la sn - administrarea de formul dac exist contraindicaii de alptare sau mama nu dorete s alpteze (n funcie de politica spitalului). Dac apare hipoglicemie tranzitorie la nou-nscutul alimentat enteral n prima [89,97-99] or de via aceasta nu are manifestri clinice i nici sechele ulterioare . Iniierea precoce a alimentaiei enterale induce cetogeneza ceea ce [66,100,101] economisete glucoza pentru creier i faciliteaz gluconeogeneza . La nou-nscutul asimptomatic AGA cu glicemia ntre 20-40 mg/dl i la nounscutul SGA sntos asimptomatic medicul i asistenta pot administra de la natere soluie de glucoz per os sau cu formul preparat n soluie de [102,103] glucoz 5% pentru prevenirea hipoglicemiei . Suplimentarea aportului de carbohidrai crete nivelul glicemiei i previne [103] apariia hipoglicemiei . La nou-nscutul cu hipoglicemie care nu poate fi alimentat medicul trebuie s [11,12,59,104] indice terapia intravenoas (i.v.) cu soluie de glucoz 10% . Un aport de 60 ml/kgc/24 ore soluie de glucoz 10% va furniza 4 mg (0,22 mmol) glucoz/kgc/minut ceea ce satisface nevoile energetice ale nou[105] nscutului . Se recomand ca medicul i asistenta s ncurajeze, dup iniierea alimentaiei enterale, alimentaia la sn la cerere sau la maxim 3 ore a nou-nscutului la [58] termen sntos . Alimentaia precoce i exclusiv la sn asigur nevoile nutriionale i metabolice [58,67,96] ale nou-nscutului (anexa 5) . 6.2. Screening-ul pentru depistarea hipoglicemiei Se recomand ca la efectuarea screening-ului pentru hipoglicemia neonatal, la [5,106,107] grupele de risc, medicul s in cont de momentul apariiei acesteia . La nou-nscutul macrosom care nu provine din mam diabetic hipoglicemia apare n primele 8 ore de via, n timp ce la nou-nscutul SGA sau la nounscutul din mam diabetic hipoglicemia apare n primele 48-72 ore de [5,106,108] via . Medicul i asistenta trebuie s efectueze screening-ul pentru hipoglicemie n [9,38,41] urmtoarele circumstane (anexa 6) : - nou-nscut care prezint unul sau mai muli factori de risc - nou-nscut cu stare clinic alterat - nou-nscut care prezint semne i simptome anormale care se pot datora hipoglicemiei. Hipoglicemia nediagnosticat i netratat poate persista i reapare crescnd semnificativ morbiditatea, determinnd inclusiv convulsii i injurii permanente [27,107,109-112] ale sistemului nervos central (SNC) . Se recomand ca medicul i asistenta s nu efectueze screening-ul pentru [38,67,93,113] hipoglicemie la nou-nscutul la termen AGA fr factori de risc Manevrarea exagerat i inutil a nou-nscutului poate fi duntoare iar [38,67,93] neptura n vederea recoltrii sngelui pentru glicemie este dureroas . Medicul i asistenta pot folosi sucroza 5% sau glucoza 20%, ca antalgic, [114] inclusiv la nou-nscutul din mam diabetic .

B III IV C IV B

III III B

IIa C IV B III IV C IV

III C IV A

13

Argumentare Opiune Argumentare

Sucroza 5% sau glucoza 20% folosite n scop analgezic nu produc hipoglicemie [114] de rebound . La grupele de nou-nscui cu risc de hipoglicemie n primele ore de via medicul poate s indice evaluarea glicemiei la natere prin recoltarea de snge [115] din cordonul ombilical . Este posibil ca o glicemie crescut n sngele din cordonul ombilical s fie urmat de hipoglicemie de rebound, n consecin s-ar putea continua [115] monitorizarea acestor nou-nscui .

Ia C IV

7. Conduit curativ
Standard Argumentare Standard Argumentare Medicul trebuie s iniieze tratamentul hipoglicemiei la nou-nscutul cu stare general modificat, cu glicemia sub 36 mg/l (2,0 mmol/l) determinat cu [16] ajutorul glucometrului fr s mai atepte confirmarea laboratorului . Hipoglicemia netratat poate persista i/sau reapare crescnd semnificativ morbiditatea, determinnd inclusiv convulsii i leziuni permanente ale [107,109-112] SNC . Medicul trebuie s interneze i s monitorizeze nou-nscutul cu hipoglicemie [11,12] care necesit terapie i.v. n unitatea de terapie intensiv neonatal . Monitorizarea i supravegherea nou-nscuilor sunt elemente de baz n [1] ngrijirea neonatal . Tratamentul i.v. necesit monitorizare specializat i [1,41] permanent . 7.1. Nou-nscutul cu stare general bun, fr semne clinice Dac nou-nscutul are stare general bun, este asimptomatic i a prezentat o singur glicemie sczut se recomand ca medicul s indice monitorizarea glicemiei la cel puin 6 ore interval pn cnd se obin valori normale pentru o [11-15] period mai mare de 24 de ore . Scderea singular tranzitorie a glicemiei poate fi generat de perturbarea proceselor de gluconeogenez i cetogenez, posibil i de depleia depozitelor [66,99,116] de glicogen din cauza stress-ului naterii . 7.1.1. Glicemia ntre 30-45 mg/dl (1,5-2,5 mmol/l) La o valoare a glicemiei ntre 30-45 mg/dl (1,5-2,5 mmol/l) medicul i asistenta [16,104,113] trebuie s : - supravegheze clinic continuu nou-nscutul - iniieze imediat alimentaia nou-nscutului - adauge o mas suplimentar, cu lapte de mam sau formul - verifice nivelul glicemiei dup 30 de minute. Iniierea precoce a alimentaiei enterale induce cetogeneza, economisind [66,100,101] glucoza pentru creier i facilitnd gluconeogeneza . [11,12,41,59] Hipoglicemia poate fi un semn al unei patologii subiacente . Hipoglicemia neonatal netratat poate avea consecine neurologice pe termen [11,12,36,38,41,110-114] lung . Medicul trebuie s iniieze terapia i.v. cu 60 ml/kgc/zi (4 mg/kgc/min) soluie de glucoz 10% la nou-nscutul cu glicemie ntre 30 i 45 mg/dl dac glicemia nu [16,38,105] crete dup o mas de lapte . Hipoglicemia neonatal netratat poate avea consecine neurologice pe termen [11,12,36,38,41,110-114] lung . Medicul trebuie sa prescrie terapie i.v. n cazul hipoglicemiei persistent sczute sub 36 mg/dl (2,0 mmol/l) chiar dac nou-nscutul are stare general bun i nu [41,104,105] prezint semne clinice . Terapia i.v. corecteaz hipoglicemia i furnizeaz 4 mg (0,22 mmol) [105] glucoz/kgc/minut, ceea ce acoper nevoile energetice ale nou-nscutului . [11,12,38] Hipoglicemia poate fi un semn al unei patologii subiacente . 7.1.2. Glicemia ntre 18-29 mg/dl (1,0-1,4 mmol/l) [16,38] La o valoare a glicemiei ntre 18-29 mg/dl medicul trebuie : - s iniieze terapia i.v. cu 60 ml/kgc/zi glucoz 10% - dac accesul i.v. nu este posibil rapid s ia n considerare administrarea glucagonului intramuscular (i.m.), 200 micrograme/kgc - s verifice glicemia dup 30 de minute i ulterior pn ce se atinge o glicemie 46 mg/dl (2,6 mmol/l) B III C IV

Recomadare

Argumentare

IV

Standard

Argumentare Argumentare Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Argumentare Standard

III IV IV III IV B III IV C IV IV B

14

Argumentare Standard

Argumentare Recomandare Argumentare Argumentare

Standard

Argumentare

Standard

Argumentare Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

- s ajusteze terapia i.v. pn ce se atinge o glicemie 46 mg/dl (2,6 mmol/l). Hipoglicemia neonatal netratat poate avea consecine neurologice pe termen [11,12,36,38,110-114] lung . 7.1.3. Glicemia sub 18 mg/dl (sub 1,0 mmol/l) sau nedetectabil Dac glicemia este sub 18 mg/dl (sub 1,0 mmol/l) sau nedetectabil medicul [16,38] trebuie : - s iniieze terapia i.v. de urgen cu 60-75 ml/kgc/zi glucoz 10% fr s mai atepte confirmarea laboratorului - s administreze un bolus i.v. de 2 ml/kgc glucoz 10% - dac accesul venos nu este posibil rapid s ia n considerare administrarea glucagonului i.m., 200 micrograme/kgc - s verifice glicemia dup 30 de minute i ulterior pn ce se atinge o glicemie 46 mg/dl (2,6 mmol/l) - s ajusteze terapia i.v. pn ce se atinge o glicemie 46 mg/dl (2,6 mmol/l). Hipoglicemia sever poate produce injurii neurologice, cu consecine pe termen [23,44,117,118] lung . Se recomand ca n situaiile n care este necesar administrarea unui bolus de glucoz medicul s reconsidere ritmul de administrare a soluiei [119,120] glucozate . Creterea glicemiei ca urmare a administrrii i.v. bolusului de glucoz este de [57] scurt durat . Bolusul de glucoz i.v. poate normaliza rapid nivelul glicemiei sangvine dar [119,120] crete i riscul de recuren a hipoglicemiei . 7.2. Nou-nscutul cu stare general modificat, cu sau fr semne clinice de hipoglicemie n cazul nou-nscutului cu stare general modificat, cu sau fr semne clinice [16,58,119,120] de hipoglicemie, medicul trebuie s : - iniieze terapia i.v. cu 60-75 ml/kgc/zi glucoz 10% - verifice glicemia dup 30 de minute - ajusteze terapia i.v. pn ce se atinge o glicemie 46 mg/dl (2,6 mmol/l). La nou-nscutul cu stare general modificat creterea utilizrii periferice a glucozei, n absena suplimentrii i.v. i a monitorizrii atente, poate duce la [19,122] hipoglicemie sever i/sau persistent . 7.3. Terapia intravenoas Medicul trebuie s indice administrarea i.v. de glucoz n urmtoarele [58,93,104,116,121,123] situaii : - hipoglicemie persistent sub 36 mg/dl (sub 2 mmol/l) - hipoglicemie cu modificarea strii generale - nou-nscut care nu tolereaz alimentaia enteral ca tratament al hipoglicemiei. Terapia i.v. cu glucoz trateaz hipoglicemia i furnizeaz 4 mg (0,22 mmol) [105] glucoz/kgc/minut ceea ce satisface nevoile energetice ale nou-nscutului . Se recomand ca medicul s indice verificarea glicemiei la 30 minute dup iniierea terapiei i.v. i la 30 minute dup orice modificare a concentraiei [38,99,123] glucozei administrate sau/i a ritmului perfuziei . Iniierea terapiei i.v. cu glucoz cu o rat de infuzie sau concentraie prea mare poate duce la utilizarea excesiv a glucozei, hiperinsulinism persistent i dereglri metabolice (acidoz metabolic, hipercarbie, creterea [11,12,120] lactatului) . Rata de infuzie inadecvat poate fi o cauz de hipoglicemie [119,120] indus iatrogen . Dup instituirea tratamentul i.v. cu glucoz 10% se recomand ca medicul s indice continuarea monitorizrii glicemiei din or n or pn ce glicemia crete [58] 46 mg/dl (2,6 mmol/l) i apoi continuarea monitorizrii la intervale de 4 ore . O valoare a glicemiei 46 mg/dl (2,6 mmol/l) reprezint o marj terapeutic [16,48] sigur . Dac glicemia rmne sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) n ciuda administrrii de glucoz i.v. se recomand ca medicul s indice creterea concentraiei de [38,41,57] glucoz n trepte de la 10% la 12 - 14 - 18% . Glicemia sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) la nou-nscutul cu risc are consecine neurologice att pe termen lung ct i pe termen scurt, fiind asociat i cu

III IV B

III C IV III IV C

IV

IV C III IV

C IV C III IV

15

Argumentare Opiune Argumentare

Opiune Argumentare

Recomandare Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare Argumentare Standard Argumentare

Recomadare Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare

Standard

modificri neuroimagistice . Creterea concentraiei de la 10% la 12,5% va crete aportul i.v. de glucoz cu 25%, acelai rezultat avndu-l i creterea ratei perfuziei de la 80 ml/kgc/zi la [57] 100 ml/kgc/zi . Dac glicemia rmne sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) n ciuda administrrii de glucoz i.v. medicul poate s indice creterea ritmului de administrare (de [38,41,57] exemplu de la 60 ml/kgc/zi la 80 - 100 - 120 ml/kgc/zi) . Creterea concentraiei de la 10% la 12,5% va crete aportul i.v. de glucoz cu 25%, acelai rezultat avndu-l i creterea ratei perfuziei de la 80 ml/kgc/zi la 100 ml/kgc/zi. O cretere de la 100 ml/kgc/zi la 120 ml/kgc/zi glucoz 12,5% [57] crete aportul de glucoz de la 8,7 mg/kgc/min la 10,4 mg/kgc/min . Dac glicemia rmne sub 46 mg/dl (2,6 mmol/l) n ciuda administrrii de glucoz i.v. medicul poate s indice creterea att a concentraiei ct i a [38,41,57] ritmului de administrare . Creterea concentraiei de la 10% la 12,5% va crete aportul i.v. de glucoz cu 25%, acelai rezultat avndu-l i creterea ratei perfuziei de la 80 ml/kgc/zi la 100 ml/kgc/zi. O cretere de la 100 ml/kgc/zi la 120 ml/kgc/zi glucoz 12,5% [57] crete aportul de glucoz de la 8,7 mg/kgc/min la 10,4 mg/kgc/min . Dac se ajunge din prima zi de via la 100 ml/kgc/zi glucoz 10% se recomand ca ulterior medicul s creasc concentraia de glucoz administrat [11,12,38,41,89,93] i nu rata de infuzie . Soluia de glucoz administrat n exces poate produce suprancrcare [11,12,38,41,89,93] lichidian i hiponatremie de diluie . Medicul i asistenta trebuie s administreze perfuzia cu glucoz cu o concentraie mai mare de 12,5% pe cateter ombilical sau pe linie venoas [11,12,38,41,89,93,124] central (anexa 8 i 9) . [19,41,89] Soluiile hipertone de glucoz pot determina injurii osmotice : - glucoza 5% are 278 mOsm/l fiind izoton - glucoza 10% are 540 mOsm/l fiind hiperton - glucoza 25% are 2770 mOsm/l fiind foarte hiperton. Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze cu atenie creterea ratei de infuzie i/sau a cantitii de lichide administrate nou-nscutului cu [11,12,38,41,89,93] hipoglicemie . Soluia glucozat administrat n exces poate produce suprancrcare lichidian [11,12,38,41,89,93] i hiponatremie de diluie . [119] Rata de infuzie inadecvat poate fi o cauz de hipoglicemie indus iatrogen . Medicul trebuie s extind investigaiile n cazul nou-nscutului care necesit o rat de infuzie a glucozei mai mare de 12 mg/kgc/min pentru meninerea [119,120] normoglicemiei (anexa 11) . Incapacitatea organismului nou-nscutului de a rspunde la tratament susinut se datoreaz de cele mai multe ori perturbrii gluconeogenezei ca urmare a hiperinsulinismului, substratului inadecvat sau perturbrii hormonilor regulatori, identificarea etiologiei fiind elementul cheie pentru instituirea tratamentului [11,12,41] intit . Se recomand ca medicul s indice reducerea treptat a perfuziei glucozate fr a o opri brusc de ndat ce nou-nscutul este normoglicemic pentru mai [58,121] mult de 12 ore . ntreruperea brusc a infuziei de glucoz poate determina hipoglicemie de [89,116,117,119] rebound . Dac starea nou-nscutul o permite medicul trebuie s ncurajeze alimentaia [93] enteral chiar dac nou-nscutul primete i perfuzie . Alimentaia enteral asigur nevoile nutriionale i metabolice ale nou-nscutului [58,67,96,102,103] i permite stabilizarea mai rapid a glicemiei . Se recomand ca medicul s indice reducerea treptat a perfuziei de glucoz [58] pe msur ce crete volumul nutriiei enterale . Soluia de glucoz administrat n exces poate produce suprancrcare lichidian i hiponatremie de diluie iar ntreruperea brusc a perfuziei poate [11,12,38,41,89] induce hipoglicemie de rebound . 7.4. Terapia farmacologic Medicul trebuie s instituie terapia farmacologic n cazul hipoglicemiei severe,

[111-113]

IV C IV

C IV

C IV C IV

C IV III C IV

B III IV B III IV C IV

16

Argumentare Standard Argumentare

persistente sau recurente (anexa 12) . Nou-nscutul cu hipoglicemie sever, persistent sau recurent prezint risc [38,109,121,124,125] crescut de morbiditate neurologic . n cazul hipoglicemiei severe, persistente sau recurente medicul trebuie s aib ca obiectiv terapeutic atingerea unei glicemii de peste 60 mg/dl (3,3 [16,38,122] mmol/l) . La aceti nou-nscui hiperinsulinemia poate suprima alternativa utilizrii corpilor cetonici pentru obinerea glucozei i de aceea managementul trebuie s aib ca int o valoare a glicemiei, determinat n laborator, de 60 mg/dl (3,3 [38,118,121,122] mmol/l) .

[38,121,124]

IV C IV

8. Monitorizare
Standard Argumentare Argumentare Argumentare Recomandare Argumentare Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze nou-nscutul cu hipoglicemie [1,11,12,38,41,99,117,122] (anexa 10) . Hipoglicemia, mai ales la nou-nscutul cu risc, influeneaz prognosticul [22-27,44-47] neurologic . [1014] Glicemia poate avea o dinamic fluctuant n perioada neonatal . [10-14] Hipoglicemia poate fi semn al unei patologii subiacente . 8.1. Nou-nscutul fr simptomatologie, cu stare general bun, cu factori de risc Se recomand ca medicul s indice monitorizarea glicemiei la 1, 2, 4 ore de via i apoi la 4-6 ore interval pn se decide ntreruperea [16,38,58,93] monitorizrii . Valoarea monitorizrii i screening-ului la nou-nscutul fr simptomatologie [58] este limitat . Episoadele scurte de hipoglicemie asimptomatic sunt [58] benigne . 8.2. Nou-nscutul cu stare general modificat, cu sau fr semne clinice de hipoglicemie Se recomand ca medicul s indice verificarea glicemiei la nou-nscutul cu stare general modificat chiar dac sunt sau nu prezente semne de [39,57] hipoglicemie la intervale de cel puin 6 ore . Hipoglicemia nediagnosticat i netratat poate persista i reapare crescnd semnificativ morbiditatea, inducnd convulsii precum i leziuni permanente ale [109111,115] SNC . 8.3. ntreruperea monitorizrii glicemiei [39,122,126-128] Medicul trebuie s ntrerup monitorizarea glicemiei la : - nou-nscuii cu stare general bun, care primesc bine alimentaia enteral - nou-nscuii care nu au necesitat terapie i.v. i la care glicemia a fost constant peste 46 mg/dl (2,6 mmol/l) mai mult de 24 de ore. Hipoglicemia neonatal tranzitorie este expresia adaptrii la viaa extrauterin a [9,10,38,39]. nou-nscutului sntos Manevrarea exagerat i inutil a nou-nscutului poate fi duntoare iar neptura n vederea recoltrii sngelui pentru glicemie este [38,67,93,129] dureroas . Medicul trebuie s nu opreasc monitorizarea glicemiei la nou-nscutul la care [129,130] se depisteaz o patologie subiacent care poate determina hipoglicemie . Hipoglicemia nediagnosticat i netratat poate persista i reapare crescnd semnificativ morbiditatea, inducnd convulsii precum i leziuni permanente ale [109111,115] SNC . Hipoglicemia poate avea o multitudine de cauze, putnd fi necesare investigaii [89,99,129] suplimentare (anexa 3, 7 i 11) . B III IV IV C IV

Recomandare Argumentare

B III

Standard

Argumentare Argumentare Standard Argumentare Argumentare

III III IV B III III IV

9. Aspecte administrative
Opiune 9.1. Aspecte administrative particulare Medicul poate indica efectuarea unei examinri craniene prin rezonan magnetic nuclear (RMN) la nou-nscutul cu hipoglicemie sever i [23] simptomaic . B

17

Argumentare Argumentare

Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard

Argumentare Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Argumentare Argumentare Recomandare Argumentare

Studiile RMN la nou-nscutul cu hipoglicemie simptomatic au artat imagini anormale la nivelul cortexului parietal i occipital i la nivelul nivelul substane [131134] albe . [23] Examinarea RMN este util pentru aprecierea prognosticului neurologic . La 40% dintre nou-nscuii la termen cu hipoglicemie simptomatic i imagini RMN [133] iniial anormale s-a constatat normalizarea aspectelor dup 2 luni . 9.2. Aspecte administrative instituionale Fiecare unitate care asigur asistena medical a nou-nscuilor trebuie s fie dotat cu glucometre pentru screening-ul hipoglicemiei. Hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente probleme metabolice ale [1] perioadei neonatale . Se recomand ca fiecare unitate neonatal de nivel II i III s asigure determinarea glicemiei prin tehnici de laborator timp de 24 de ore din 24. De la natere valoarea glicemiei prezint o dinamic fluctuant iar scderea glicemiei, chiar izolat, poate reprezenta un simptom al unei patologii [13,14] subiacente . n conformitate cu ierarhizarea unitilor sanitare pe baza competenelor de ngrijire unitile materno-infantile de nivel I i II trebuie s transfere gravidele cu [135-138] risc ctre unitile de rang superior . Unitile de nivel III au personal calificat i pot asigura diagnosticul i tratamentul [135-137] nou-nscuilor provenii dintr-o sarcin cu risc . Medicul de la nivelul unitilor neonatale de tip I i II trebuie s transfere n [38,58,104,115] unitile neonatale de tip III nou-nscutul cu hipoglicemie care : - nu poate fi alimentat - nu poate primi terapie i.v. datorit inaccesibilitii unei linii venoase - prezint hipoglicemie neonatal persistent sau recurent sau rezistent la tratament. (conform Ghidului de stabilizare i transport neonatal) Hipoglicemia nediagnosticat i netratat poate persista sau reaprea ducnd la morbiditate semnificativ, determinnd convulsii precum i injurii permanente [109111] ale SNC . Investigarea i tratarea nou-nscutul cu hipoglicemie, mai ales a celui cu risc necesit abordare multidisciplinar (neonatolog, pediatru, endocrinolog, [38,121] etc.) . Medicul din unitile neonatale de nivel I i II trebuie s transfere nou-nscutul cu hipoglicemie sever, persistent, recurent i rezistent ntr-un centru de [38,99,122] nivel III . Hipoglicemia sever, persistent, recurent i rezistent necesit investigaii [38,121] complexe i abordare multidisciplinar (anexa 11) . Se recomand ca, n funcie de intensitatea i durata hipoglicemiei, medicul s includ nou-nscutul cu hipoglicemie n programul de urmrire al nou-nscutului [109,110,111] cu risc . Glucoza este combustibilul principal pentru creier iar meninerea nivelului normal al glicemiei sangvine este esenial pentru protecia dezvoltrii [139,140] neuronale din perioada neonatal . [10-14] Hipoglicemia poate fi semn al unei patologii subiacente . Hipoglicemia, mai ales la nou-nscutul cu risc, influeneaz prognosticul [22-26,44-47] neurologic . Se recomand ca fiecare unitate spitaliceasc n care au loc nateri s aib protocol de screening, tratament i monitorizare a nou-nscutului cu cu risc hipoglicemie neonatal elaborat pe baza prezentului ghid. [124] Protocoalele medicale cresc calitatea actului medical .

III III

E III E III B III IV B

III IV C IV B III IV III IV C IV

10. Bibliografie
1. 2. 3. Stamatin M: Nou-nscutul cu risc. In Stamatin M, Pduraru L, Avasiloaiei AL: Neonatologie Ed. Gr. T. Popa Iai 2009; 57-83 World Health Organization: Hypoglycaemia of the Newborn. Review of the Literature. 1997. http://whqlibdoc.who.int/hq/1997/WHO_CHD_97.1.pdf; accessat septembrie 2010 Ishiguro A, Namai Y, Ito YM: Managing "healthy" late preterm infants. Pediatr Int 2009; 51: 720-725

18

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.

DePuy AM, Coassolo KM, Som DA, Smulian JC: Neonatal hypoglycemia in term, nondiabetic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2009; 200(5): e45-51 Holtrop PC: The frequency of hypoglycemia in full-term large and small for gestational age newborns. Am J Perinatology 1993; 10(2):150-154 Pallotto EK, Woelnerhannssen B, Macones GA, Simmons RA: Hypoglycemia in small-for-gestational-age infants: how extensive is the problem and what are the risks? Pediatr Res 2003; 53: 499A Yamaguchi K, Mishina J, Mitsuishi C, Nakabayashi M, Nishida H: Neonatal hypoglycemia in infants with intrauterine growth retardation due to pregnancy-induced hypertension. Acta Paediatr Jpn 1997; 39: S48-50 Agrawal RK, Lui K, Gupta JM: Neonatal hypoglycaemia in infants of diabetic mothers. J Paediatr Child Health 2000; 36: 354-356 Kalhan S, Parimi P: Gluconeogenesis in the fetus and neonate. Semin Perinatol 2000; 24: 94-106 Kalhan SC, Parimi P, Van Beek R et al: Estimation of gluconeogenesis in newborn infants. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E991-997 Kalhan SC Parimi PS: Metabolic and endocrine disorders, part one: disorders of carbohydrate metabolism. th In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC: Neonatalperinatal medicine diseases of the fetus and newborn. 8 Ed Mosby-Elsevier Philadelphia 2006; 1467-1491 Ogata ES: Carbohydrate homeostasis. In: MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD: Averys Neonatology. th Patophysiology and Management of the Newborn. 6 Ed Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2005; 876-891 Chan SW: Neonatal hypoglycemia. UpToDate Online. Waltham, MA: 2010. http://www.utdol.com/online/content/topic.do?topicKey=neonatol/5898&selectedTitle=1%7E38&source=searc h_result; accesat september 2010 McGowan JE, Price-Douglas W, Hay Jr WW: Glucose homeostasis. In: Merenstein G, Gardner S, editors. th Handbook of Neonatal Intensive Care. 6 Ed St. Louis Mosby-Elsevier 2006; 368-390 Aggarwal JAR, Jeevasanker M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK: Hypoglycemia in the newborn. Indian J Pediatr 2008; 75(1): 63-67 Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, Aynsley-Green A, Ward-Platt M, Schwartz R et al: Controversies Regarding Definition of Neonatal Hypoglycemia: Suggested Operational Thresholds Pediatrics 2000; 105: 1141-1145 Nicholl R: What is the normal range of blood glucose concentrations in healthy term newborns? Arch Dis Child 2003; 88: 238-239 Koh TH, Eyre JA., Aynsley-Green A: Neonatal hypoglycaemia - the controversy regarding definition. Arch Dis Child 1988; 63: 1386-1398 Rozance PJ, Hay WW Jr: Describing hypoglycemia - Denition or operational threshold? Early Human Development 2010; 86: 275-280 McGowan JE: Commentary, neonatal hypoglycemia. Fifty years later, the questions remain the same. Neoreviews 2004; 3(9): E363 British Columbia Reproductive Care Program: Newborn Guideline 5, 2003, Medline; http://www.rcp.gov.bc.ca/guidelines/NeonatalHypoglycemiaJuly2003Final.pdf; accesat septembrie 2010 Pildes R, Cornblath M, Warren I et al: A prospective controlled study of neonatal hypoglycemia. Pediatrics 1974; 54: 5-14 Burns CM, Rutherford MA, Boardman JP, Cowan FM: Patterns of cerebral injury and neurodevelopment outcomes after symptomatic neonatal hypoglycaemia. Pediatr 2008; 122(1): 65-74 Dalgic N, Ergenekon E, Soysal S, Koc E, Atalay Y, Gucuyener K: Transient neonatal hypoglycemia: longterm effects on neurodevelopmental outcome. J Pediatr Endocrinol Metab 2002; 15: 319-324 Duvanel CB, Fawer CL, Cotting J, Hohlfeld P, Matthieu JM: Long-term effects of neonatal hypoglycemia on brain growth and psychomotor development in small-for-gestational-age preterm infants. J Pediatr 1999; 134: 492-498 Koh TH, Aynsley-Green A, Tarbit M, Eyre JA: Neural dysfunction during hypoglycaemia. Arch Dis Child 1988; 63:1353-1358 Auer RN, Siesj BK: Hypoglycemia: Brain neurochemistry and neuropathology. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1993; 7: 611-625 Lucas A, Morley R, Cole TJ: Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycaemia. Br Med J 1988; 297:1304-1308 Singh M, Singhal PK, Paul VK et al: Neurodevelopmental outcome of asymptomatic & symptomatic babies with neonatal hypoglycaemia. Indian J Med Res 1991; 94: 6-10 Kinnala A, Rikalainen H, Lapinleimu H, Parkkola R, Kormano M, Kero P: Cerebral magnetic resonance imaging and ultrasonography findings after neonatal hypoglycemia. Pediatrics 1999; 103: 724-729 Dodd V: Gestational age assessment. Neonatal Network 1996; 15: 1 Fletcher MA: Physical assessment and classification. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK: Averys Neonatology: Patophysiology and Management of the Newborn. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005; 327-350 Lubchenco LO, Hansman C, Boye E: Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1966; 37: 403-408 American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for th Perinatal Care. 5 Ed Elk Grove Village & Washington DC AAP & ACOG 2002; 199-201, 378-379

19

35. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364 36. Mandruzzo G: Intrauterine growth restriction (IUGR): Guidelines for definition, recognition and management. Arch of Perinatal Med 2008; 14(4): 7-8 37. Mandruzzato GP et al: Intrauterine growth restriction. Recommendations and guidelines for perinatal practice. J Perinat Med 2008; 36: 277-281 38. Deshpande S, Platt MW: The investigation and management of neonatal hypoglycaemia. Semin in Fetal and Neonatal Med 2005; 10(4): 351-361 39. Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Neonatal hypoglycaemia and blood glucose level monitoring. 2010; http://www.health.qld.gov.au/cpic/documents/mguideg_hypoglyv4.1.pdf; accesat octombrie 2010 40. Ashish J, Rajiv A, Jeev Sankar M, Ramesh A, Ashok K, Vinod KP: Hypoglycemia in the Newborn Indian J Pediatr 2008; 75(1): 63-67 41. Davies MW, Cartwright D: Hypoglycaemia. In: Davies MW, Cartwright DW, Ingliss GDT: Pocket Notes on nd Neonatology. 2 Ed Australia Churchill Livingstone 2008: 77-78 42. Alvaro R, McMahon S: Management of hypoglycemia in the Neonate. Neonatal Guidelines. St. Boniface General Hospital Winnipeg MB Canada 2005: http://umanitoba.ca/faculties/ medicine/family_medicine/media/The_Pas.Christiansen.2009.pdf; accesat septembrie 2010 th 43. Edmund H: Neonatal Formulary: Drug Use in Pregnancy and the First Year of Life. 5 Ed Australia Blackwell Publishing 2007; 253 44. Boluyt N, van Kempen A, Offringa M: Neurodevelopment after neonatal hypoglycemia: a systematic review and design of an optimal future study. Pediatrics 2006; 117: 2231-2243 45. Spar HA, Lewine JD, Orrison WW: Neonatal hypoglycemia: CT and MR findings. AJNR 1994; 15: 1477-1478 46. Yager JY: Hypoglycemic injury to the immature brain. Clinics in Perinatology 2002; 29: 651-674 47. Vannucci RC, Vannucci SJ: Hypoglycemic brain injury. Semin Neonatol 2001; 6: 147-155 48. Kleigman RM, Das UG: Intrauterine growth retardation. Neonatal-Perinatal Med 2002; 13: 229 49. Salhab WA, Wyckoff MH, Laptook AR, Perlman JM: Initial hypoglycemia and neonatal brain injury in term infants with severe fetal acidemia. Pediatrics 2004; 114: 361-366 50. Papagapiou MP, Auer RN: Regional neuroprotective effects of the NMDA receptor antagonist MK-801 (dizocilpine) in hypoglycemic brain damage. J Cereb Blood Flow Metab 1990; 10(2): 270-276 51. Wieloch T: Hypoglycemia-induced neuronal damage prevented by an N-methyl-D-aspartate antagonist. Science 1985; 230(4726): 681-683 52. Ballesteros JR, Mishra OP, McGowan JE: Alterations in cerebral mitochondria during acute hypoglycemia. Biol Neonate 2003; 84(2): 159-163 53. Imai T, Kondo M, Isobe K, Itoh S, Onishi S: Cerebral energy metabolism in insulin induced hypoglycemia in newborn piglets: in vivo 31P-nuclear magnetic resonance spectroscopy. Acta Paediatr Jpn 1996; 38(4): 343347 54. AAP Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics: Routine evaluation of blood pressure, hematocrit, and glucose in newborns. Pediatrics 1993; 92: 474-476 55. Alkalay AL, Sarnat HB, Flores-Sarnat L et al: Population meta-analysis of low plasma glucose thresholdsin full-term normal newborns. Am J Perinatol 2006; 23: 115-119 56. Ho HT, Yeung WKY, Young BWY: Evaluation of point-of-care devices in the measurement of low blood glucose in neonatal practice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F356-F359 57. Canadian Pediatrics Society Fetus and Newborn Committee: Screening guidelines for newborns at risk for low blood glucose. Paediatr Child Health 2004; 9(10): 723-733 58. Williams AF: Hypoglycaemia of the Newborn: Review of the Literature. WHO Geneva 1997. http://www.who.int/child-adolescenthealth/New_Publications/NUTRITION/hypoclyc.htm; accesat iunie 2010 th 59. Behrman RE, Kliegman R, Jenson HB: Nelson Textbook of Pediatrics,16 Ed Philadelphia WB Saunders Co 2000; 533-534 60. Jain A, Aggarwal R, Jeevasanker M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK: Hypoglycemia in the Newborn. Indian J of Pediatr 2008; 75(1): 63-67 rd 61. Cornblath M, Schwartz R: Disorders of Carbohydrate Metabolism in Infancy. 3 Ed Blackwell Scientific Publications Boston 1991; 62. Cowett RM, Damico LB: Capillary (heelstick) versus venous blood sampling for determination of glucose concentration in neonate. Biol Neonate 1992; 62: 32-36 63. Kuwa K, Nakayama T, Hoshino T, Tominaga M: Relationships of glucose concentrations in capillary whole blood, venous whole blood and venous plasma. Clin Chim Acta 2001; 307: 187-192 64. Nayak PP, Morris K, Lang H et al: Lack of agreement between arterial and central venous blood glucose measurement in crically ill children. Intensive Care Med 2009; 35: 762-763 65. Bellini C, Serra G, Risso D et al: Reliability assessment of glucose measurement by HemoCue analyser in a neonatal intensive care unit. Clin Chem Lab Med 2007; 45: 1549-1554 66. Hawdon JM, Ward Platt MP, Aynsley-Green A: Patterns of metabolic adaptation for preterm and term neonates in the first postnatal week. Arch Dis Child 1992; 67: 357-365 67. Eidelman A: Hypoglycemia and the breastfed neonate. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 377-387 68. Yager JY, Heitjan DF, Towfighi J et al: Effect of insulin-induced and fasting hypoglycemia on perinatal hypoxic-ischemic brain damage. Pediatr Res 1992; 31: 38-142

20

69. Hoseth E, Joergensen A, Ebbesen F, Moeller M: Blood glucose levels in a population of healthy, breast fed, term infants of appropriate size for gestational age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83: F117-F119 70. Girard J: Metabolic adaptations to change of nutrition at birth. Biol Neonate 1990; 58(Suppl 1): 3-15 71. Fowden AL, Mundy L, Silver M: Developmental regulation of glucogenesis in the sheep fetus during late gestation. J Physiol 1998; 508: 937-947 72. Limesand SW, Jensen J, Hutton JC, Hay Jr WW: Diminished -cell replication contributes to reduced -cell mass in fetal sheep with intrauterine growth restriction. Am J Physiol Reg Integr Comp Physiol 2005; 288: R1297-1305 73. Limesand SW, Rozance PJ, Zerbe GO, Hutton JC, Hay Jr WW: Attenuated insulin release and storage in fetal sheep pancreatic islets with intrauterine growth restriction. Endocrinology 2006; 147: 1488-1497 74. Schaefer-Graf UM, Rossi R, Burher C, Siebert G, Kjos S, Dudenhausen JW, Vetter K: Rate and risk factors of hypoglycemia in large for gestational age newborn infants of nondiabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(4): 913-917 75. Vetter K: Rate and risk factors of hypoglycemia in large for gestational age newborn infants of nondiabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(4): 913-917 76. Brand PL, Molenar NL, Kaaisk C, Wierensa WS: Neurodevelopmental outcome of hypoglycemia in healthy, large for gestational age, term newborns. Arch Dis Child 2005; 90: 78-81 77. Groenendaal F, Elferink-Stinkens E, the Netherlands Perinatal Registry: Hypoglycaemia and seizures in large-for-gestational-age (LGA) full-term neonates. Acta Paediatr 2006; 95: 874-876 78. Artal R, Golde SH, Dorey F et al: The effect of plasma glucose variability on neonatal outcome in the pregnant diabetic patient. Am J Obstetr Gynecol 1983; 147: 537-541 79. Landon MB, Spong CY, Thom B et al: A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009; 361:1330-1348 80. Van Howe RS, Storms MR: Hypoglycemia in Infants of Diabetic Mothers: Experience in a Rural Hospital. Am J Perinat 2006; 23(2): 105-110 81. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR: Hyperglycemia and adverse pregnancies outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991-2002 82. Stenninger E, Schollin J, Aman J: Early postnatal hypoglycemia in newborn infants of diabetic mothers. Acta Paediatr 1997; 86: 1374-1376 83. Esakoff TF, Cheng YW, Sparks TN, Caughey AB: The association between birthweight 4000g or greater and perinatal outcome in pacient with or without diabetes gestational melitus Am J Gynecol 2009; 200: 672-672 e4 84. Stenninger E, Flink R, Eriksson B, Sahlen C: Long-term neurological dysfunction and neonatal hypoglycaemia after diabetic pregnancy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 79: F174-179 85. Duvanel CB, Fawer CL, Cotting J, Hohlfeld P, Matthieu JM: Long-termeffects ofneonatal hypoglycemia on brain growth and psychomotor development in preterm infants. J Pediatr 1999; 134: 492-498 86. Cornblath M, Schwartz R, Aynsley-Green A, Lloyd JK: Hypoglycaemia in infancy: the need for rational definition. Pediatrics 1990; 85: 834-837 87. Hume R, McGeechan A, Burchell A: Developmental disorders of glucose metabolism in infants. Child Care Health Dev 2002; 28: S45-47 88. Schiff D, Aranda JV, Colle E, Stern L: Metabolic effects of exchange transfusion. II. Delayed hypoglycemia following exchange transfusion with citrated blood. J Pediatr 1971; 79: 589-593 th 89. Sperling MA: Hypoglycemia. In Kliegman R, Nelson WE: Nelsons Textbook of Paediatrics. 15 Ed Philadelphia Saunders 2007; Ch 77: 420 90. Caraballo RH, Sakr D, Mozzi M et al: Symptomatic occipital lobe epilepsy following neonatal hypoglycemia. Pediatr Neurol 2004; 31(1): 24-29 91. Traill Z, Squier M, Anslow P: Brain imaging in neonatal hypoglycaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 79(2): F145-F147 92. Bank BQ: The neuropathological effects of anoxia and hypoglycemia in the newborn. Dev Med Child Neurol 1967; 9: 544-550 93. Wight N, Marinelli A: ABM Clinical Protocol # 1: Guidelines for Glucose Monitoring and Treatment of Hypoglycaemia in Breastfed Neonates. Breastfeeding Med 2006; 1: 3. 94. Halamek LP, Stevenson: Neonatal hypoglycemia, Part II: pathophysiology and therapy. Clinic Pediatr 1998; 37(1): 11-16 95. Hawdon JM, Platt MP, Aynsley-Green A: Prevention and management of neonatal hypoglycemia. Arch Dis Child Fetal Neon Ed 1994; 70(1): F60-F64 96. American Academy of Pediatrics, Section on Breast-feeding. Policy Statement: Breastfeeding and the useof human milk. Pediatrics 2005; 115: 496-506 97. Stanley CA, Anday EK, Baker L, Delivoria-Papadopolous M: Metabolic fuel and hormone response to fasting in newborn infants. Pediatrics 1979; 64: 613-619 98. Swenne I, Ewald U, Gustafsson J, Sandberg F, Ostenson C: Interrelationship between serum concentrations of glucose, glucagon and insulin during the first two days of life in healthy newborns. Acta Paediatr 1994; 83: 915-919 99. Stanley CA, Thornton PA, Finegold DN, Sperling MA: Hypoglycemia in neonates and infants.In: Sperling MA, nd editor. Pediatric endocrinology. 2 Ed Philadelphia WB Saunders Co; 2002; 135-159 100. Stanley CA: Dissecting the spectrum of fatty acid oxidation disorders. J Pediatr 1998; 132: 384-386

21

101. Menon RK, Sperling MA: Carbohydrate metabolism in neonatal adaptation: the transition to post-natal life. Semin Perinatol 1988; 12: 157-162 102. Singhal PK, Singh M, Paul VK: Prevention of hypoglycemia: a controlled evaluation of sugar fortified milk feeding in small- for-date infants. Indian Pediatr 1992; 29: 1365-1369 103. Singhal PK, Singh M, Paul VK, Malhotra AK, Deorari AK,Ghorpade MD: A controlled study of sugar fortified milk feeding in prevention of neonatal hypoglycemia. Indian J Med Res1991; 94: 342-345 104. Cornblath M, Ichord R: Hypoglycemia in the neonate. Semin in Perinatol 2000; 24(2): 136-149 105. ASPEN Board of Directors and the Clinical guidelines Taskforce: Guidelines for use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. J Parenter Enteral Nutrition 2002; 26(1 Suppl): 1SA-138SA 106. Cowett RM, Schwartz R: The infant of the diabetic mother. Pediatr Clin N Am 1982; 29: 1213-1231 107. Lang TF, Cardy D, Carson D et al: Audit of acute hypoglycaemia in children: re-audit of procedure for diagnosis. Ann Clin Biochem 2008; 45: 486-488 108. Curet LB, Izquierdo LA, Gilson GJ et al: Relative effects of antepartum and intrapartum maternal blood glucose levels on incidence of neonatal hypoglycemia. J Perinatol 1997; 17: 113-115 109. Hawdon JM: Hypoglycaemia and the neonatal brain. Eur J Pediatr 1999; 158(Suppl 1): S9-12 110. Menni F, deLonlay P, Sevin C, Touati G, Peigne C, Barbier V et al: Neurologic outcomes of 90 neonates and infants with persistent hyperinsulinemic hypoglycemia. Pediatrics 2001; 3: 476-479 111. Murakami Y, Yamashita Y, Matsuishi T, Utsunomiya H,Okudera T, Hashimoto T: Cranial MRI of neurologically impaired children suffering from neonatal hypoglycaemia. Pediatr Radiol 1999; 29(1): 23-27 112. Zhou D, Oian J, Liu CX et al: Repetitive and profund induced hypoglucemia in brain damage in newborns rats an aproach to establish an animal model of brain injury induced hypoglycemia. Eur J Pediatr 2008; 167: 1169-1174 113. Williams AF: Neonatal hypoglycaemia: Clinical and legal aspects. Semin in Fetal and Neonatal Med 2005; 10(4): 363-368 114. Stevens B, Yamada J,Ohlsson A: Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; Issue 1. Art. No.: CD001069. DOI: 10.1002/14651858.CD001069.pub3 115. Lteif AN, Schwerik WF: Hypoglycemia in infants and children Endocrinol and Metab Clinics 1999; 28(3): 619646 116. Stanley CA, Baker L: The causes of neonatal hypoglycemia. N Engl J Med 1999; 340: 1200 117. Basu P, Som S Choudhuri N, Das H: Contribution of the blood glucose level in perinatal asphyxia. Eur J Pediatr 2009; 168: 833-838 118. Filan PM, Inder TE, Cameron FJ et al: Neonatal hypoglycemia and occipital cerebral injury. J Pediatr 2006; 148: 552-555 119. Lilien LD, Pildes RS, Srinivasan G: Treatment of neonatal hypoglycemia with minibolus and intravenous glucose infusion. J Pediatr 1980; 97: 295-298 120. McGowan JE: Neonatal hypoglycemia. Pediatrics in Review 1999; 20: 6-15 121. Aynsley-Green A, Hussain K, Hall J, Saudubray JM, Nihoul-Fkt C, De Lonlay-Debeney P et al: Practical management of hyperinsulinism in infancy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82(2): F98-F107 122. Cornblath M, Schwartz R: Outcome of neonatal hypoglycemia. Br Med J 1999; 318: 194-198 123. Hay Jr WW, Raju TNK, Higgins RD et al: Knowledge gaps and research needs for understanding and treating neonatal hypoglycemia: workshop report from Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development. J Pediatr 2009; 155: 612-617 124. Sperling MA, Menon RK: Differential diagnosis and management of neonatal hypoglycemia. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 703-723 125. Leslie A, Stephenson T: Neonatal transfers by advanced neonatal nurse. Practitioners and paediatric registrars. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F509-F512 126. Eggert L, Cox J, IHC Newborn Hypoglycemia Work Group, IHC NICU Development Team, IHC Women and Newborns Clinical Program: Management of neonatal hypoglycaemia: Intermountain Health Care 2004; http://www.joannabriggs.edu.au/pdf/TR_2006_2_1.pdf; accesat august 2010 127. Kramer MS, Platt RW, Wen SW et al, The Fetal/Infant Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System: A new and improved population-based Canadian reference for birth weight for gestational age. Pediatrics 2001; 108: E35 128. Adejuyigbe EA, Fasubaa OB, Ajose OA, Onayade AA: Plasma glucose levels in exclusively breastfed newborns in the first 48 hours of life in Ile-Ife, Nigeria. Nutrition and Health (Berkhamsted, Hertfordshire) 2001; 15(2): 121-126 129. Harris DL, Battin MR, Weston PJ, Harding JE: Continuous glucose monitoring in newborn babies at risk of neonatal hypoglycemia. J Pediatr 2010; 157: 198-202 130. Johnson TS: Hypoglycemia and the full-term newborn: how well does birth weight for gestational age predict risk? J of Obstetr, Gynecol and Neonatal Nursing 2003; 32(1): 48-57 131. Barkovich AJ, Ali FA, Rowley HA, Bass N: Imaging patterns of neonatal hypoglycemia. Am J Neuroradiol 1998; 19: 523-528 132. Zovein A, Flowers- Ziegler J, Thamotharan S et al: Postnatal hypoxic-ischemic brain injury alters mechanisms mediating neuronal glucose transport. Am J Phsiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 286: R273282 133. Kinnala A, Rikalainen H, Lapinleimu H et al: Cerebralmagnetic resonance imaging and ultrasonography ndings after neonatal hypoglycemia. Pediatrics 1999; 103: 724-729

22

134. Caraballo RH, Sakr D, Mozzi M, Guerrero A, Adi JN, Cerssimo RO et al: Symptomatic occipital lobe epilepsy following neonatal hypoglycemia. Pediatr Neurol 2004; 31(1): 24-29 135. Ordinul Ministrului Sntii Publice nr. 1091 din 7 septembrie 2006 privind aprobarea protocoalelor de transfer interclinic al pacientului critic. Monitorul Oficial nr. 775 din 13 septembrie 2006 136. Truffert P, Goujard J, Dehan M, Vodovar M, Breart G: Outborn status with a medical neonatal transport service and survival without disability at two years: a population-based cohort survey of newborns of less than 33 weeks of gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 79: 13-18 137. Canadian Pediatric Society: Levels of Neonatal Care: Position Statement. Paediatric Child Health 2006, 11(5): 303-306 138. Dobrez D, Gerber S, Budetti P: Trends in Perinatal Regionalisation and the Role of Managed Care 2006; Obstet & Gynecol 2006; 108: 839-845 139. Aynsley-Green A: Glucose, the brain and the paediatric endocrinologist. Horm Res 1996; 46: 8-25 140. Clayton PT et al: Hyperinsulinism in short-chain L-3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency reveals the importance of -oxidation in insulin secretion. J Clin Invest 2001; 108: 457 141. Steinkrauss L, Lipman TH, Hendell CD, Gerdes M, Thornton PS, Stanley CA: Effects of Hypoglycemia on Developmental Outcome in Children With Congenital Hyperinsulinism. J of Pediatric Nursing 2005; 20(2): 109-117 th 142. Edmund H: Neonatal Formulary: Drug Use in Pregnancy and the First Year of Life. 5 Ed Australia Blackwell Publishing 2007; 115 th 143. Shann F: Drug doses. 14 Ed Australia Royal Childrens Hospital Victoria 2008; 38 144. Young T, Mangum B: Neofax. Thomson Reuters Healthcare Montvale NJ 2009; 234, 246, 268, 275, 277, 280, 286

11. Anexe
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 3. Categorii de nou-nscui cu risc de hipoglicemie n funcie de etiologie Anexa 4. Semne i simptome de hipoglicemie Anexa 5. Recomandri generale de conduit profilactic n hipoglicemia neonatal Anexa 6. Situaii n care se recomand screening-ul pentru determinarea hipoglicemiei Anexa 7. Clasificarea hipoglicemiei neonatale Anexa 8. Metode de cretere a concentraiei de glucoz Anexa 9. Relaia cantitate de glucoz n ml/kgc/zi i rata de infuzie n mg/kgc/min Anexa 10. Schem pentru monitorizarea nou-nscutul cu hipoglicemie Anexa 11. Investigaii pentru hipoglicemia persistent - recurent - refractar la tratament Anexa 12. Minifarmacopee pentru tratamentul hipoglicemiei refractare 11.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 3-5 decembrie 2010 Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Conf. Dr. Valeria Filip Spitalul Clinic Judeean Oradea ef Lucr. Dr. Ligia Blaga Clinica de Obstetric Ginecologie II, Cluj Napoca Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Adrian Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti

23

Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Anca Bivoleanu Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Dr. Andreea Avasiloaiei Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Ecaterina Olariu Spital Clinic Judeean de Urgen Sibiu Dr. Leonard Nstase IOMC Polizu, Bucureti Dr. Emanuel Ciochin IOMC Polizu, Bucureti Dr. Oana Boant Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu

11.2. Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Recomandare Opiune Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Grad B Grad C Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (niveluri de dovezi Ia sau Ib). Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (niveluri de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (niveluri de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Grad E

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Nivel III Nivel IV Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.

24

11.3. Anexa 3. Categorii de nou-nscui cu risc de hipoglicemie n funcie de etiologie (adaptat dup Stamatin M. Ghid de diagnostic i tratament al hipoglicemiei neonatale. 2005) 1. Creterea produciei de insulin Asfixia neonatal Nou-nscutul SGA Nou-nscutul din mam diabetic Glucoz administrat mamei intrapartum Medicamente administrate mamei (-blocante, hipoglicemiante orale, cipramil, trebutalin, valproat) Sindrom Beckwith-Weidemann Hiperinsulinism familial sau sporadic Eritroblastoz fetal sever Senzitivitate la leucin Nesidoblastoz Panhipopituitarism Hipotiroidism Deficiena hormonilor de cretere 2. Reducerea depozitelor de glicogen Nou-nscutul RCIU Prematurii cu VG <32 sptmni, GN <1500g Anomalii placentare Gemenii, n special cei discordani, cu diferen de greutate peste 10% 3. Nevoi crescute de glucoz Nou-nscutul prematur SGA (raport crescut creier:ficat) Nou-nscutul bolnav (detres respiratorie neonatal, sepsis) Injurie cerebral: encefalopatie hipoxic-ischemic, hemoragie, traumatism, meningit Hipotermia Malformaii congenitale de cord cianogene Hiperexcitabilitate/agitaie extrem Sindrom de abstinen 4. Producie inadecvat sau deficien de receptori Alimentaie iniiat tardiv sau insuficient Deficiene tranzitorii a metabolismului glucidic Deficiene dobndite ale transportorilor cerebrali pentru glucoz (post injurie hipoxic ischemic) sau motenite Galactozemia Boli de stocaj Intoleran la fructoz Boala urinilor cu miros de sirop de arar Deficiene de acyl-CoA dehidrogenaz cu lan lung sau scurt Propionacidemia Metilmalonacidemia Tirozinemia ereditar

25

11.4. Anexa 4. Semne i simptome de hipoglicemie (dup Rozance PJ, Hay WW Jr Describing hypoglycemia Denition or operational threshold? Early Human Development 2010) a. Deprimarea funciilor SNC 1. Letargie 2. Hipotonie 3. Apatie 4. Supt slab 5. Transpiraii* 6. Alimentaie lent 7. Intoleran alimentar dup ce a primit bine alimentaia 8. Plns slab 9. Crize de apnee 10. Cianoz 11. Paliditate* 12. Instabilitate termic 13. Reflex Moro absent 14. Com b. Stimularea excesiv a funciilor SNC 1. Tremurturi 2. Iritabilitate 3. Tahicardie* 4. Plns ascuit 5. Micri oculare anormale 6. Modificri ale strii de contien 7. Convulsii c. Asimptomatic *semne datorate rspunsului la catecolamine 11.5. Anexa 5. Recomandri generale de conduit profilactic n hipoglicemia neonatal (adaptat dup Williams AF. Hypoglycaemia of the Newborn: Review of the Literature. WHO Geneva, 1997) A. Alimentaia precoce i exclusiv la sn asigur nevoile nutriionale i metabolice ale nounscutului Facilitarea precoce a contactului piele-piele, mam-copil Iniierea precoce n primele 30-60 minute de via a alimentaiei enterale, prin alimentaia la sn Continuarea alimentaiei la sn la cerere n primele 24-72 ore de via alimentaia la cerere poate fi realizat i mai des, 10-12 prnzuri/24 ore (la 2 ore) Nu este necesar suplimentarea cu formul de rutin B. Screening-ul pentru hipoglicemie Monitorizarea de rutin a glicemiei la toi nou-nscuii la termen nu este necesar i poate fi duntoare Monitorizarea nou-nscuii cu risc se va face cu o frecven i durat specifice factorilor de risc incriminai i individualizat pentru fiecare nou-nscut n parte Monitorizarea n situaiile cu risc se va face pn se obin constant valori normale ale glicemiei, preprandial Orice test screening cu valoare patologic va fi confirmat i de laborator. 11.6. Anexa 6. Situaii n care se recomand screening-ul pentru [9,41] hipoglicemiei : 1. nou-nscut cu greutate mic la natere < 1800 g 2. prematurul 35 sptmni 3. nou-nscutul SGA 4. nou-nscutul din mam cu diabet zaharat - insulino-dependent i gestaional 5. nou-nscutul LGA 6. nou-nscutul cu boal hemolitic n sistemul Rh 7. nou-nscutul la care s-a efectuat exsangvinotransfuzie determinarea

26

8. nou-nscutul din mame care au primit terapie cu: terbutalin, propanolol, ageni hipoglicemiani orali 9. nou-nscutul cu RCIU cu GN ntre percentila 10-20, cu aspect fenotipic de subnutriie (absena pliurilor din regiunea gluteal, reducerea n totalitate a esutului celular subcutanat, o diferen mai mare de 3 cm ntre perimetrul cranian i cel toracic) 10. orice copil cu patologie: asfixie perinatal, policitemie, sepsis, oc 11. nou-nscutul cu hipotermie nou-nscutul care beneficiaz de nutriie parenteral total 11.7. Anexa 7. Clasificarea hipoglicemiei neonatale (dup Sperling MA, Menon RK. Differential diagnosis and management of neonatal hypoglycemia. Pediatr Clin N Am 2004) Hipoglicemie tranzitorie (zile) 1. Imaturitate anatomic i funcional: prematuritate, SGA 2. Stress-ul naterii cu depleie rezervelor de glicogen 3. Hiperinsulinism: nou-nscut din mame cu diabet prost controlat Hipoglicemie tranzitorie (sptmni): 1. Asfixia la natere 2. Nou-nscutul SGA 3. Hiperinsulinism Hipoglicemie persistent: 1. Hipopituitarism 2. Erori nnscute de metabolism: a. perturbarea sintezei de glicogen b. afectarea gluconeogenezei c. afectarea cetogenezei 3. Hiperinsulinism congenital 4. Alte cauze 11.8. Anexa 8. Metode de cretere a concentraiei de glucoz (adaptat dup: Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Neonatal hypoglycaemia and blood glucose level monitoring, 2010) Cantitatea de glucoz 10% de adugat la o concentraie de 50%, la un volum de 100 ml soluie Concentaia dorit de Cantitatea de glucoz 10% Cantitate de glucoz 50% glucoz 12% 95 ml 5 ml 14% 90 ml 10 ml 16% 85 ml 15 ml 18% 80 ml 20 ml 11.9. Anexa 9. Relaia cantitate de glucoz n ml/kgc/zi i rata de infuzie n mg/kgc/min (adaptat dup: Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Neonatal hypoglycaemia and blood glucose level monitoring, 2010 i Halamek LP, Stevenson DK: Neonatal Hypoglycemia, Part II: Pathophysiology and Therapy. Clin Pediatr 1998) Necesar zilnic de glucoz Rat de infuzie n mg/kgc/min (ml/kgc/zi) 5% 7,5% 10% 12,5% 50 1,74 2,60 3,74 4,34 60 2,08 3,13 4,2 5,21 70 2,43 3,64 4,9 6,08 80 2,78 4,17 5,6 6,94 90 3,13 4,69 6,25 7,81 100 3,47 5,21 6,94 8,68 110 3,82 5,73 7,64 9,55 120 4,17 6,25 8,33 10,42 130 4,51 6,78 9,03 11,28 140 4,86 7,39 9,72 12,15 150 5,21 7,80 10,42 13,02

27

11.10. Anexa 10. Schem pentru monitorizarea nou-nscutul cu hipoglicemie (adaptat dup Jain A, Aggarwal R, Jeevasanker M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Hypoglycemia in the Newborn. Indian J Pediatr 2008) Simptomatologie Ritm de monitorizare Nou-nscutul cu risc - vezi anexa 3 La 2, 6, 12, 24, 48, 72 ore Nou-nscutul cu stare general modificat Sepsis, asfixie, oc (n faza acut) La 6-8 ore (sau individualizat dup caz) Nou-nscuii cu greutate foarte mic la O dat pe zi (dup ce iniial a fost monitorizat la 8 ore, natere stabilizai 72 ore consecutiv) Nou-nscuii la care s-a trecut la alimentaia O verificare a glicemiei (screening) enteral, dup terminarea alimentaiei parenterale totale Nou-nscutul la care s-a trecut de la lapte de mam la formul, de la o formul la alta Nou-nscut cu greutate foarte mic la O dat pe sptmn, ca parte a evalurii biochimice natere n perioada de cretere sptmnale Nou-nscut asimptomatic cu glicemia ntre La o or dup alimentaie apoi la 6 ore, 48 ore 20-40 mg/dl, la screening consecutiv, pn ce nivelul glicemiei este > 50 mg/dl Nou-nscut asimptomatic cu glicemia < 20 La o or dup iniierea terapiei i.v. i apoi din or n or mg/dl (la fiecare cretere a ratei de infuzie, peste 2 mg/kgc/min), pn ce nivelul glicemiei este 50 mg/dl Nou-nscut asimptomatic cu glicemia sub Dup ce glicemia crete 50 mg/dl, monitorizare la 6 40 mg/dl, la o or de la iniierea alimentaiei ore, 48 de ore alimentaiei enterale Nou-nscut simptomatic 11.11. Anexa 11. Investigaii pentru hipoglicemia persistent - recurent - refractar la tratament (dup Cornblath M, Ichord R. Hypoglycemia in the neonate. Semin Perinatol 2000 si Jain A, Aggarwal R, Jeeva Sankar M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Hypoglycemia in the Newborn. Indian J Pediatr 2010) Cauze de hipoglicemie Investigaii recomandate persistent/recurent Hipopitutarism congenital Nivelul seric al insulinei Insuficien adrenalian Nivelul seric al cortizolului Status hiperinsulinemic Nivelul hormonilor de cretere Galactozemia Amoniemia Boli de stocaj ale glicogenului Nivelul sangvin al lactatului Boala urinilor cu miros de arar Corpii cetonici urinari i substane reductoare din urin Defecte de oxidare a acizilor grai Nivelul acizilor grai liberi Nivelul galactozo 1 fosfat uridil transferaz 11.12. Anexa 12. Minifarmacopee pentru tratamentul hipoglicemiei refractare (dup Stamatin M. Ghidul de diagnostic i tratament al hipoglicemiei, 2005 i Davies MW, Cartwright D. Hypoglycaemia. nd In: Davies MW, Cartwright DW, Ingliss GDT: Pocket Notes on Neonatology. 2 Ed Australia Churchill Livingstone 2008) [142-144] n hipoglicemia refractar pot utiliza, alturi de perfuzia de glucoz : Numele Hemisuccinatul de hidrocortizon medicamentului Clasificare Hormon - principalul corticosteroid adrenalian Indicaii Hipoglicemie persistent Doza 5 mg/kgc/doza la 12 ore Cale de administrare Intravenos Mecanism de - stimuleaz sinteza hepatic de glucoz, din aminoacizi i glycerol, precum i actiune depozitarea glucozei ca glicogen - scade utilizarea periferic a glucozei

28

Contraindicaii Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza Cale de administrare Mecanism de actiune Contraindicaii Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza

- activeaz lipoliza Hiperglicemie, hipertensiune, retenie hidrosalin, risc de perforaie gastrointestinal n cazul administrrii concomitente cu indometacin Dexametazona Hormon Creterea gluconeogenezei 1 mg/kgc/doz, la 6 ore Intravenos Stimuleaz sintetiza hepatic de glucoz din aminoacizi i glicerol, precum i depozitarea glucozei ca glicogen Sindrom hemoragic, hipertensiune, risc de diseminare a infeciilor cu Candida Glucagon Hormon - n urgen, dac nu se poate efectua abordul venos - tratamentul hperinsulinismului ** - nu se recomand la nou-nscutul cu RCIU 200 g/kgc 10 - 50 g/kgc/or (1 mg/kg de glucagon n 50 ml ser fiziologic sau n glucoz 5%, cu 0,5 ml/or ceea ce corespunde la 10 g/kgc/hr) i.m., i.v., n perfuzie, s.c. Stimuleaz sinteza AMPc n special la nivel hepatic, stimulnd astfel glicogenoliza i gluconeogeneza prin stimularea depozitelor hepatice de glicogen Tahicardie, trombocitopenie, hiponatremie Diazoxid Derivat de benzotiadizin Hipoglicemia determinat de hiperinsulinism 2-5 mg/kgc/doz, la 8 ore interval (majoritatea nou-nscuilor rspund la doze 15 mg/kgc/zi) i.v., s.c. Inhib eliberarea insulinei din celulele pancreatice i contracareaz aciunea periferic a insulinei prin stimulare catecolaminic Insuficien cardiac congestiv, hipotensiune, leucopenie, trombocitopenie Octreotide (somatostatina sintetic) Analog al somatostatinei Hipoglicemia determinat de hiperinsulinism Iniial 1g/kgc/doz, la 6 ore; doza maxim 10 g/kgc/doz i.v., s.c. Inhib eliberarea de polipeptidpancreatic, motilin, peptid intestinal vasoactiv, induce eliberarea serotoninei i gastrinei Enterocolit ulceronecrotic, hipertensiune pulmonar Hidroclorotiazid (a nu se confunda cu clorotiazida) Diuretic Utilizat n asociere cu diazoxidul pentru minimalizarea efectelor secundare ale acestuia 1-2 mg/kgc/doz, la 12 ore; administrat odat cu alimentaia pentru o absorbie mai bun Oral Inhib eliberarea pancreatic a insulinei Insuficien hepatic, insuficien renal

Cale de administrare Mecanism de aciune Contraindicaii Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza Cale de administrare Mecanism de actiune Contraindicaii Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza Cale de administrare Mecanism de actiune Contraindicaii Numele medicamentului Clasificare Indicaii Doza Cale de administrare Mecanism de actiune Contraindicaii

29

n situaia n care etiologia hipoglicemiei este hiperinsulinismul i terapia medicamentoas eueaz, se recomand pancreatectomia. **Efectele administrrii glucagonului nu se constat la nou-nscuii RCIU !!! medicamentele sunt trecute n ordinea recomandat a fi administrate

30