Sunteți pe pagina 1din 68

Cuprins

Partea general Capitolul 1 Anatomie topografic i biomecanica articula iei cotului.................................................................................................2 Capitolul 2 Etiologie i clasificare........................................................................2 Capitolul 3 Tratamentul.......................................................................................3 Contribu ie personal Capitolul 4 Studiul anatomic i func ional al cilor de abord posterioare uzuale ale humerusului distal ..........................................................4 Capitolul 5 Studiu biomecanic ..........................................................................28 Capitolul 6 Studiul rezultatelor func ionale ale unui lot de pacien i .............36 Capitolul 7 Analiz statistic .............................................................................55 Capitolul 8 Algoritm de tratament n fracturile humerusului distal..............61 Capitolul 10 Concluzii ..........................................................................................65 Bibliografie selectiv.......................................................................67

Capitolul 1 Anatomia topografic i biomecanica articula iei cotului Anatomie descriptiv 1. Pentru extremitatea humeral inferioar se descriu urmtoarele elemente: cele 2 coloane (pilieri), epicondilul, epitrohleea, trohleea, capitellum, foseta olecranian pe fa a posterioar i fosetele coronoid i radial pe cea anterioar. 2. Pentru extremitatea cubital superioar se descrie olecranul, cu fa a sa articular prezentnd creasta longitudinal, vrful olecranului i apofiza coronoid. 3. Pentru extremitatea radial superioar se descriu: cupuoara radial, colul radial i tuberozitatea radial. Anatomie topografic Din punct de vedere topografic re inem regiunea cubital posterioar (important pentru abordurile chirurgicale), regiune care este strbtut de nervul cubital. Biomecanica articula iei cotului Articula ia este o trohleartroz (trohogynglimus) cu un singur grad de libertate, permi nd numai executarea micrilor de flexieextensie, prezentnd 3 componente: humero-cubital gynglimus (conforma ie tip balama), humero-radial condilartroz i radiocubital articula ie trohoid. Pentru micarea de flexie-extensie articula ia humerocubital este hotrtoare (3,7). Capitolul 2 Etiologia i clasificarea fracturilor paletei humerale Pentru relizarea acestui studiu a fost folosit clasificarea AO: A1.1 - fractura de epicondil lateral A1.2 - fractura de epitrohlee A1.3 - fractura de epitrohlee cu inclavarea fragmentului n articul ie A2.1 - fractur supracondilian cu traiect oblic n jos i nuntru A2.2 - fractur supracondilian cu traiect oblic n jos i nafar A2.3 - fractura diacondilian A3.1-fractura supracondilian cominutiv la nivelul coloanei externe A3.2-fractura supracondilian cominutiv la nivelul coloanei interne 2

A3.3- fractur supracondilian cu cominu ie la nivelul ambilor pilieri B1.1-fractur condil humeral extern care nu intereseaz trohleea humeral B1.2-fractur condil humeral extern care interesecteaz trohleea humeral B1.3-fractur cominutiv de condil extern B2.1-fractur de condil humeral intern care intereseaz par ial trohleea humeral B2.2-fractur de condil humeral intern care intersecteaz trohleea la nivelul an ului trohlear B2.3-fractur cominutiv de condil intern B3.1-fractura de capitellum B3.2-fractura izolat de trohlee B3.3-fractura de trohlee asociat cu fractura de capitellum C1-fractura simpl de separare a condililor humerali ntre ei i de separare a acestora fa de diafiza humeral C2-fractura simpl de separare a condililor humerali ntre ei i de separare cominutiv a acestora fa de diafiza humeral C3-fractura complex de separare a condililor humerali ntre ei, cu cominu ia acestora i de separare cominutiv a acestora fa de diafiza humeral Capitolul 3 Tratamentul fracturilor humerusului distal Tratamentul ortopedic (conservator) Este indicat doar n cazurile care prezint riscuri anestezice inaceptabil i nu poate fi urmat tratamentul func ional, sau pentru o categorie restrns de fracturi A1. Tratamentul const n imobilizare cu aparat gipsat brahipalamar timp de 14 zile pentru fracturile A1, 4 sptmni pentru fracturile B, 6 sptmni pentru cele A2, A3 i C. Tratamentul func ional Acesta coincide n cea mai mare parte cu recuperarea postoperatorie. Tratamentul chirurgical A1 reducere i fixare cu un urub (eventual artroscopic) A2 reducere i fixare cu una sau 2 plci de reconstruc ie 3

A3 reducere i fixare cu una sau 2 plci de reconstruc ie B1 reducere i fixare cu uruburi, plac B2 reducere i fixare cu uruburi, plac B3 reducere i fixare cu un uruburi Herbert (eventual artroscopic) C reducere i fixare 2 plci de reconstruc ie

PARTEA PERSONAL
Capitolul 4 Studiul critic asupra cilor de abord posterioare ale humerusului distal Obiectivele acestui studiu au fost urmtoarele: Analiza modificrilor anatomice i mecanice locale care apar dup osteosinteza olecranului n abordul transolecranian pentru fracturile humerusului distal monitorizarea cazurile sub aspectul facilit ii abordului chirurgical, posibilit ilor de manipulare a fragmentelor fracturare, confortul intraoperator al chirurgului, posibilit ile de abordare a pilierilor humerali, confortul postoperator al pacien ilor i recuperarea func ional a articula iei cotului Compararea rezultatelor func ionale ale abordului BrayanMorrey cu cele ale abordului transolecranian i cele ale abordului transtricipital median. 4.1 Imperfec iuni ale fracturile humerusului distal osteosintezei olecranului n

n urma analizei radiografiilor de control efectuate imediat postoperator am observat imperfec iuni ale osteosintezei olecranului (2). La nceput le-am considerat ca accidentale. Ulterior am constatat c imperfec iunile constituie regula. Rar am observat o osteosintez de olecran care s nu poat fi criticabil. Din acest motiv a aprut ntrebarea: de ce? n ceea ce urmeaz s-a constatat cum i acele cazuri care aveau o imagine radiologic acceptabil, aceasta era doar rezultatul unei inciden e radiologice i nu a unei realit i anatomice. 4

Decalajul fragmentelor la nivelul tranei de osteotomie (Fig.1). Decalajul fragmentelor apare ndeosebi atunci cnd trana de osteotomie este dreapt i osteosinteza este fcut cu urub centromedular. Explica ia const n faptul c atunci cnd urubul se angajeaz n canal, el se va orienta n lungul canalului cubital, antrennd o deplasare a fragmentului proximal. Deplasarea are loc datorit particularit ii anatomice a cubitusului proximal. Astfel, distal de inser ia muchiului triceps apare o angula ie ntre axul cubitusului proximal i axul cubitusului distal. Angula ia se prezint n dou planuri: o angula ie dorsal (fig.2) i o angula ie n varus a cubitusului. Angula ia n varus are o valoare medie de 17,7o i este situat la o distan medie de 84,5 mm (10) sau 76 mm (9) fa de vrful olecranului, iar angula ia dorsal are o valoare medie de 5,7o (0-14) i se afl situat la o distan medie fa de vrful olecranului de 47 mm (5). Plecnd de la aceste date am calculat zona n care se afl situat proiec ia axului canalului medular cubital fa de axul olecranului (fig.3).

Fig.1. Decalajul fragmentelor n cazul unei osteosinteze cu urub Avnd n vedere c devia ia p fa de axa o este n plan frontal i devia ia r fa de axa p este n plan sagital rezult c 5

unghiul unghiul ACB are valoarea de 90o. Aplicnd teorema lui Pitagora, avem urmtoarea rela ie pentru triunghiul dreptunghic ABC: AB2= AC2 +BC2 (1)

Fig.2. Proiec ia plan a diferen elor ntre axele olecranului i canalului cubital reprezentare grafic pentru cubitusul stng Prin urmare valoarea AB a devia iei ntre cele 2 axe are urmtoarea valoare:

AB = AC 2 + BC 2 (2) Pentru triunghiul ACE avem urmtoarea rela ie: AC sin = rezult AC = CE sin (3) CE n mod asemntor pentru triunghiul BCD avem rela iile: BC sin = rezult BC = DC sin (4) DC Introducnd n rela ia (2) rela iile (3) i (4) se ob ine urmtoarea formul:
AB = (DC sin ) + (CE sin )
6
2 2

(5)

Introducnd valorile numerice n func ia ob inut, respectiv = 17,7o, = 5,7o, CD = 0,076 m, CE = 0,047 m valorii medii, se ob ine urmtorul rezultat:

AB = (0,076 sin 17,7 ) + (0,047 sin 5,7 )


2 2

AB = (0,0231) + (0,0046 ) AB = 0,0235 m Valoarea segmentului AB este valabil pentru valorile medii ale unghiurilor de devia ie i distan elor la care apare angula ia.

Fig.3 Aria de proiec ie a axului olecranian fa de axul canalului cubital, considernd ca ax fix canalul cubital reprezentare pentru cubitusul stng

Deci putem concluziona c proiec ia axului canalului cubital fa de axul olecranului, pentru valorile mediate ale devia iilor anatomice se afl ntr-un punct situat pe o linie orizontal situat la o distan de aproximativ 4 milimetri posterior de orizontala care trece prin axul olecranului i extern fa de verticala care trece prin acelai punct, la o distan de 23 de milimetri. Pentru a nu angrena o deplasare a fragmentului proximal al tranei de osteotomie aceast proiec ie ar trebui s fie punctul de inser ie pentru urubul centromedular de osteosintez. Practic acest punct se afl pe marginea extern a olecranului sau n unele cazuri

Fig.4. Aria de proiec ie spa ial par ial a axului olecranian fa de axul canalului cubital, considernd ca ax fix canalul cubital poate s fie chiar n afara acestuia, aa cum se poate vedea n distribu ia proiec iei pe care o prezint axul canalului cubital. Introducnd n func ia ob inut cele 4 variabile pe care le avem, respectiv = [13o ; 20o], = [0o ; 14o], DC = [0,065 ; 0,090] i CE = [0,034 ; 0,078] se ob ine graficul distribu iei proiec iei axului 8

canalului cubital fa de axul olecranului (fig.4, fig. 5). Distan a minim la care se afl cele dou puncte este de 0,014 m, iar distan a maxim este 0,036 m. Astfel, distribu ia proiec iei axului cubital fa de centrul olecranului avnd ca referin sistemul de coordonate cartezian se face ntr-un dreptunghi situat n cadranul (-x,+ y) care ncepe la o distan + y = 14 mm i care are dimensiunile 16 X 18 mm.

Fig.5. Aria de proiec ie spa ial n valori absolute a axului olecranian fa de axul canalului cubital, considernd ca ax fix canalul cubital Din rezultatele anterioare desprindem ideea c urubul centromedular trebuie introdus extern la cel pu in 14 milimetri fa de centrul olecranului, orientat n axul canalului cubital pentru a scdea ansele deplasrii fragmentului proximal al tranei de osteotomie. n cazul n care angula iile sunt mari, orificiul de introducere iese din suprafa a olecranului, osteosinteza cu urub maximiznd efectele mecanice nedorite. 9

n consecin atunci cnd se introduce urubul centromedular pentru osteosintez, dac orficiul de introducere nu este axat cu canalul medular cubital, acesta va antrena, n ncercarea de a alinia cele dou axe, fragmentul proximal ntr-o deplasare spre extern i posterior. Aceast deplasare este limitat de conforma ia articula iei i se va traduce n principal cu o presiune crescut pe care o exercit fragmentul proximal al tranei de osteotomie pe versantul extern al trohleei humerale. Astfel presiunea pe care ar trebui s o preia fragmentul proximal n dinamic aa cum rezult din capitolul 5, privind studiul biomecanic, va fi distribuit pe o suprafa foarte mic. La aceast presiune se adaug i presiunea (for a) exercitat de urub n ncercarea de aliniere a celor 2 axe. Efectul nociv de cretere a presiunii se mrete n cazul adugrii unui fir metalic cu efect de hoban, deoarece tensiunea din fir se va descrca deasemenea la nivelul versantului extern al trohleei humerale, ntruct efectul de hoban se realizeaz n axul urubului care este diferit de cele 2 axe, respectiv axa olecranului i cea a canalului medular cubital. Acest fenomen este explicat prin faptul c efectul de hoban, tradus practic prin compactarea fragmentelor, realizndu-se n axul urubului, acesta va ncerca s accentueze deplasarea fragmentului proximal, descrcnd astfel tensiunea pe versantul extern al trohleei humerale. Pentru a evita consecin ele descrise anterior, apare necesitatea unui planning preoperator n ceea ce privete locul de inser ie a urubului centromedular, cu msurarea unghiurilor de devia ie i a punctelor n care se produce acestea. Dei acest lucru este realizabil punerea n practic este dificil deoarece este imposibil de stabilit intraoperator locul de proiec ie al axului olecranian deoarece acesta se afl sub tendonul tricipital. n concluzie contraindicm osteosinteza cu urub centromedular n cazul osteotomiei olecranului pentru abordul fracturilor humerusului distal i n special contraindicm folosirea adi ional a firului metalic cu efect de hoban.

10

Diastazisul osteotomie

interfragmentar

la

nivelul

tranei

de

Diastazisul interfragmentar poate avea dou cauze: fie o tran de osteotomie foarte groas atunci cnd se folosete un ferstru Gigli de diametru mare (Fig.6), fie un canal cubital larg, n care urubul nu are stabilitate. Cnd canalul este larg, diastazisul poate fi corectat prin adugarea unui fir metalic cu efect de hoban. Adugarea acestui fir ns va precipita efectele descrise in capitolul anterior. Un alt efect nedorit al firului metalic cu efect de hoban este creterea presiunilor statice n interiorul articula iei. Aceast cretere apare ca urmare a configura iei anatomice locale, articula ia cotului fiind o articula ie de tip balama, micrile fiind permise ntr-un singur ax, restul axelor neavnd grade de libertate.

Fig.6 Diastazis interfragmentar la nivelul tranei de osteotomie datorat unui defect osos important Prin urmare, tensionnd firul metalic excesiv n ncercarea de a reduce diastazisul interfragmentar produs prin defect osos, acest lucru va duce la descrcarea tensiunii dezechilibrat la nivelul articula iei, realizndu-se n acest mod efectul sumativ al presiunilor normale care apar n dinamica cotului cu tensiunea din firul metalic, 11

suma presiunilor repartizndu-se i n acest caz neuniform, preponderent pe versantul extern al trohleei humerale. n evolu ie, diastazisul se poate traduce prin apari ia unei pseudartroze strnse la nivelul olecranului, pseudartroz care n general este destul de bine tolerat. Vindecarea focarului olecranian fiind mai lent n cazul diastazisului interfragmentar, acest lucru va interfera cu programul de reabilitare func ional, progresele n recuperarea func iei cotului fiind mai modeste. Cauzele acestei nrzieri n recuperarea func ional sunt existen a unei laxit i reziduale datorate incapacit ii de fixare n cazul unui canal larg, fie o presiune crescut la nivelul suprafe elor articulare, generat n special de descrcarea unor tensiuni din firul metalic cu efect de hoban. n concluzie, diastazisul interfragmentar la nivelul tranei de osteotomie poate fi evitat prin folosirea unor instrumente tietoare de dimensiuni adecvate, astfel nct defectul osos rezultat s fie minim sau prin efectuarea unui planning preoperator care va avea ca scop aprecierea dimensiunilor canalului cubital atunci cnd se are n vedere osteosinteza tranei cu urub centromedular. Compactarea focarului cu un fir metalic cu efect de hoban nu este indicat deoarece efectele secundare favorizate de modificarea for elor intraarticulare sunt mult mai mari dect beneficiile aduse de consolidarea olecranului. Angula ia fragmentelor la nivelul tranei de osteotomie (Fig.7) Aceast angula ie apare datorit defectului osos creat la nivelul tranei de osteotomie i a manevrelor de reducere ulterioare deoarece reperul de reducere se afl la nivelul corticalei posterioare. La mecanismul descris anterior se adaug i efectul pe care l are banda de tensiune AO asupra focarului de osteotomie a olecranului. Practic, datorit efectului de tensiune i o for ei de compactare care se exercit la nivelul corticalei posterioare a olecranului, cumulat cu integritatea corticalei anterioare (cortical care a fost fracturat) (Fig.8.a) apare aceast angula ie (Fig.8.b), angula ie care este direct propor ional cu mrimea defectului 12

produs de ferstrul oscilant i tensiunea existent n firul metalic cu efect de hoban. Acest lucru este posibil pentru c dei compactarea se face n axul fragmentelor de bro Kirscner, for a care ac ioneaz n acest caz se distribuie dezechilibrat, bucla firului metalic fiind situat la nivelul corticalei posterioare.

Fig.7 Angula ie la nivelul tranei de osteotomie la 24 h postoperator Dac se consider c articula ia cotului func ioneaz ca o balama sau ca un lagr mecanic, respectiv considerm trohleea humeral ca un cilindru fix n jurul cruia ruleaz un semicilindrumobil olecranul, putem reprezenta schematic articula ia cotului ca n Fig.9 a. Dup realizarea osteotomiei i apoi a osteosintezei ntre cele 2 fragmente osoase apare un unghi , unghi care este identic cu unghiul de deschidere dintre cele 2 arce de cerc rezultate dup osteotomie (Fig.9. b). Dup cum se observ suprafa a articular se reduce la jumtate deoarece arcul de cerc Ms nu mai vine n contact cu suprafa a humeral. 13

a b Fig.8. a. Defectul format prin osteotomie, b. Unghiul format prin osteosintez n cazul osteotomiei tip Chevron efectele descrise anterior sunt deasemenea valabile deoarece defectul existent la nivelul vrfului V-ului de osteotomie se reduce prin aceleai mecanisme, angula ia aprnd vizibil odat cu tensionarea firului metalic. Pentru acest caz angula ia poate s nu fie vizibil radiologic ns ea exist.

Fig.9. a. Modificri mecanice la nivelul articula iei cotului dupa osteotomie i fixare cu band de tensiune AO 14

Avnd n vedere c practic dup osteosintez, corticala anterioar i pstrez lungimea n timp ce corticala posterioar sufer o scurtare egal cu trana de osteotomie, aflarea angula iei dintre cele 2 fragmente se reduce la o problem de trigonometrie (Fig.10) Avem rela ia: AM tg = 2 AC Prin transformare ob inem: AM = arctg 2 AC Adic: AM = 2 arctg AC Avnd n vedere c segmentul AM este jumtate din grosimea defectului osos constituit care poate fi teoretic de la minim 1,5 milimetri i maxim 3 milimetri, iar grosimea olecranului la nivelul osteotomiei poate fi de la 5 milimetri la aproximativ 15 milimetri, putem calcula ntre ce valori variaz unghiul . Valoarea minim este atunci cnd segmentul AM are valoarea cea mai mic respectiv 0,75 milimetri i segmentul AC are valoarea cea mai mare respectiv 15 milimetri. Introducnd n rela ia anterioar aceste valori se ob ine o valoare minim de devia ie = 5,72o. n mod similar calculm valoarea maxim a unghiului care poate fi pn la 33,4o n cel mai nefericit caz. Valoarea medie a unghiului format, pentru o grosime de 10 mm a olecranului i un defect osos de 2 mm, este = 11,42o. Acest unghi este invers propor inal cu mrimea (grosimea la nivelul tranei de osteotomie) cubitusului. Cu ct distan a dintre cele 2 corticale ale olecranului este mai mic, cu att crete mai mult valoarea unghiului dup realizarea osteosintezei. Deasemenea, valoarea unghiului poate crete i prin tensionarea excesiv a firului metalic, prin compactarea osului spongios i apoi nclecarea corticalelor. n cazul tranelor de osteotomie drepte, angula ia apare datorit defectului osos restant de la nivelul corticalei anterioare a 15

olecranului. Acest defect poate fi foarte important atunci cnd osteotomia este facut prin mijloace inadecvate (lam foarte groas, ferstru Gigli de diametru crescut).

Fig.10. Calculul unghiului - reprezentare grafic Dac se consider punctele r i s ca fiind vrful apofizei coronoide, respectiv vrful olecranului, apari ia acestei angula ii determin o mrire a distan ei dintre cele 2 puncte. Prin urmare apare o alungire a trohleei olecraniene, alungire care determin apari ia unui joc al acesteia fa de trohleea humeral, aceast incronguen articular putnd duce la apari ia unei instabilit i anteroposterioare la nivelul articula iei afectate. n fapt, nu mrimea unghiului este foarte important ci simpla existen a acestuia i efectele pe care le produce n mecanica articula iei cotului. Prin urmare, aceast angula ie scoate din func ie aproximativ jumtate din suprafa articular a olecranului, ducnd astfel la o distribu ie anormal a for elor de interac iune articulare pe fondul unei suferin e articulare preexistente. Aceste aspecte explic o parte din problemele aprute n programul de reabilitare func ional a acestor pacien i. 16

4.2 Studiul aspectelor func ionale ale unui lot de 21 cazuri operate prin abord Bryan-Morrey n continuare s-a analizat un lot de cazuri care au beneficiat de abord Bryan-Morrey n perioada mai 2005 august 2005. Cazurile au fost urmrite dup urmtorul model de fi de evaluare n care au fost notate amplitudinea micrilor de flexieextensie, prona ie-supina ie, durerea. Suplimentar, pentru evaluarea cazurilor a fost utilizat i scorul MAYO (Mayo Elbow Performance Score) (4,6) pentru aprecierea func iei cotului. Acest scor urmrete patru aspecte n evaluarea cotului: percep ia durerii, amplitudinea micrii de flexie extensie, stabilitatea cotului i func ia n activitatea cotidian (1,8). Acest ultim aspect este foarte important de apreciat pentru membrul dominant. Punctajul se acord n felul urmtor: Percep ia durerii cot nedureros 45 p durere uoar 30 p durere moderat 15 p 0p durere sever Amplitudinea micrii de flexie extensie arc de micare > 100o 20 p arc de micare ntre 50o i 100o 15 p 0p arc de micare < 50o Stabilitatea cotului Cot satbil 10 p Instabilitate moderat 5p Instabilitate sever 0p Func ionalitatea membrului pentru fiecare dintre activit ile enumerate pe care pacientul le poate efectua se mai adaug cte 5 puncte se poate pieptna +5p se poate hrni +5p i poate asigura igiena +5p se poate mbrca (cma) +5p se poate ncl a +5p Interpretarea scorului: 17

peste 90 puncte 75-89 puncte 60-74 puncte Sub 60 puncte

foarte bine (excelent) bine satisfctor nesatisfctor

Prehensiunea a fost cuantificat n modul urmtor: pacien ii din pozi ia eznd cu antebra ul flectat pe bra la 90o i sprijinit pe un plan tare, n aa fel nct articula ia pumnului s fie liber la marginea planului dur i avnd palma n prona ie complet, au sus inut n mn o minge de tenis de cmp care avea prinse cu un crlig diverse greut i (fig.11).

Fig.11. Determinarea capacit ii de prehensiune Aprecierea func iei de prehensiune a fost fcut n modul urmtor: - dac pacientul nu a reuit s men in timp de 20 de secunde greutatea de 500g + dac pacientul a reuit s men in timp de 20 de secunde greutatea de 500g 18

+ + dac pacientul a reuit s men in timp de 20 de secunde greutatea de 1000g + + + dac pacientul a reuit s men in timp de 20 de secunde greutatea de 2000g Pentru demonstrarea eficien ei tehnicii Brayan Morrey, am folosit la un lot de 21 cazuri aceast metod deoarece datele din literatur o recomand ca alternativ pentru abordul transolecranian. Nu s-a folosit nici un criteriu de selec ie. n cele 4 luni toate cazurile adresate clinicii au fost operate prin aceast metod. Scopul studiului a fost de a monitoriza cazurile sub aspectul facilit ii abordului chirurgical, posibilit ilor de manipulare a fragmentelor fracturare, confortul intraoperator al chirurgului, posibilit ile de abordare a pilierilor humerali, confortul postoperator al pacien ilor i recuperarea func ional a articula iei cotului. Vrsta cazurilor a variat ntre 20 de ani i 76 de ani, cu o vrst medie de 44,8 ani. Reparti ia pe sexe a fost de 2:1, respectiv 14 brba i i 7 femei. Fracturile au fost tip A2.1, A2.2, A2.3, A3.1, A3.2, A3.3, C1, C2 i C3 dup clasificarea AO. Nu au fost incluse n acest studiu fracturile grupului B, deoarece n afara fracturilor B3.3, celelalte fracturi ale grupului nu se abordeaz posterior. Cazurile operate prin aceast metod au avut evolu ii favorabile. S-au respectat principiile de recuperare func ional aplicate n chirurgia humerusului distal. Astfel pacien ii au beneficiat de imobilizare cu scop antalgic timp de 14 zile i dup acest interval de timp s-a continuat cu programul de reabilitare func ional n cabinetul teritorial de specialitate. Rezultate func ionale ob inute la 6 luni postoperator: Control la 3 luni: arcul de flexie extensie ntre 85o i 160o cu mediana la 145o arcul de cerc pentru micarea de prona ie-supina ie ntre 100o i 160o cu mediana la 140o scorul MAYO ntre 75 i 100 de puncte cu mediana la 90 de puncte. capacitatea de prehensiune + + + 9 cazuri + + 10 cazuri + 1 caz 19

Rezultatele au fost apoi comparate cu cele ob inute pe cale transolecranian. S-a observat c pacien ii cu abord Bryan-Morrey au apreciat subiectiv c recuperarea func ional a fost mai facil i s-a constatat i obiectiv c la 3 luni postoperator flexia, extensia i prono-supina ia erau mai bine recuperate dect la cazurile operate prin abord transolecranian. Cuantificnd durerea postoperatorie, pe o scal subiectiv de la 1 la 10, cazurile operate prin aceast tehnic au descris o durere medie de 2-3, fa de cele operate prin abord transolecranian, care au descris o durere de 4-6. De aici rezult o recuperare mai facil i un confort sporit al pacientului n perioada postoperatorie. nclinm s credem c este util aceast cale de abord n urmtoarele tipuri de fracturi: A2.1, A2.2, A2.3, A3.1, A3.2, A3.3, C1, C2. n cazul fracturilor C3 poate fi utilizat acest abord, cu men iunea c atunci cnd cominu ia articular este mare poate constitui un dezavantaj mai ales dac operatorul nu este familiarizat cu tehnica i nu are o experien n chirurgia humerusului distal. Cu precau ie se poate utiliza abordul i n fracturile tip B1 i B2, n detrimentul abordurilor medial i lateral, mai ales dac se inten ioneaz o fixare cu plac posterioar. Nu poate fi folosit n fracturile B3. Nu recomandm utilizarea acestui abord la pacien ii cu mas muscular mare sau a celora la care fractura prezint extensie diafizar. 4.3 Abordul Brayan Morrey versus abordul transtricipital median Studiul a fost realizat pe un lot de 28 de cazuri pe o perioad de un an de zile. Pacien ii au fost distribu i n numr egal pentru fiecare tehnic de abord chirurgical, respectiv cte 14. Fracturile incluse n acest studiu fac parte din grupul fracturilor tip A2.1, A2.2, A2.3, A3.1, A3.2, A3.3. Avnd n vedere c pentru tipul de fractur inclus n studiu se poate apela la oricare dintre cele 2 tehnici de abord comparate, selec ia cazurilor a fost fcut aleator. S-a avut n vedere ca fiecare tip de fractur s beneficieze de ambele tehnici chirurgicale. Cazurile au avut vrste cuprinse ntre 19 i 47 de ani cu o vrst medie de 38,9 ani. 20

Pentru fixarea focarului de fractur s-a folosit o placa posterioar, plac n Y sau 2 plci perpendiculare conform uzan elor AO (placa posterioar pe coloana extern, plac intern pe cea intern). De men ionat c plci pe ambele coloane au fost puse doar n cazul abordului Bryan Morrey deoarece abordarea pilierului intern pe marginea sa intern nu este posibil n cazul abordului transtricipital median. Postoperator bolnavii au fost inclui ntr-un program intensiv de reabilitare func ional, fiind reevalua i la 2 i 4 sptmni, la 2, 3, 6 i 12 luni. Evaluarea cazurilor a fost facut conform fiei simplificate de urmrire a pacientului cu fractur de humerus distal, scorului MAYO i capacitatea de prehensiune. Au fost nregistrate evolu ii postoperatorii simple. La 48 de ore dup interven ia chirurgical s-a nceput reabilitarea func ional. Pn la primul control, la 2 sptmni pacien ii au beneficiat de imobilizare cu scop antalgic. 4.3.1 Aspecte func ionale La un an de zile postoperator valorile nregistrate sunt consemnate n tabelul 1. Flexie - Prona ieScor Prehensiune extensie supina ie MAYO 105o 115o ++ 90 o o 150 160 +++ 100 o o 165 170 +++ 100 160o 160o +++ 95 o o 145 165 +++ 90 120o 125o +++ 100 Pacien i opera i prin 135o 140o +++ 95 abord Brayan 150o 170o +++ 90 o o Morrey 155 160 +++ 95 o o 160 170 +++ 100 140o 150o +++ 100 o o 145 155 +++ 95 135o 145o +++ 100 165o 170o +++ 100 21

165o 170o +++ 95 o o 155 165 +++ 95 o o 150 150 +++ 100 110o 115o +++ 90 o o 160 155 +++ 100 165o 170o +++ 95 Pacien i o o 125 125 +++ 90 opera i prin abord 145o 155o +++ 95 o o transtricipital 150 150 +++ 100 o o 135 120 +++ 90 155o 165o +++ 100 150o 145o +++ 100 165o 170o +++ 100 o o 165 170 +++ 100 Tabel 1. Evaluarea func ional la 1 an postoperator Majoritatea cazurilor au nregistrat progrese pna la restitutio ad integrum. Aceste valori au fost nregistate foarte probabil datorit faptului c toate cazurile care au fost incluse n acest studiu aveau vrst tnr i erau persoane active, acest lucru fiind motivant pentru pacien i n parcurgerea programului de reabilitare func ional. To i parametrii monitoriza i au nregistrat valori aproape maximale la aceast vizit. Evaluarea func ional a pacien ilor pe parcursul vizitelor nu a artat diferen e semnificative ntre cele dou loturi. 4.3.2 Aspecte intraoperatorii n continuare s-a atras aten ia asupra unor dificult i sau incidente intraoperatorii vis--vis de cele dou aborduri analizate. La un pacient cu o fractur complex i mas muscular mare prin tehnica Bryan-Morrey am ntmpinat dificult i n abordarea fragmentului proximal. Din acest motiv urmtoarea fractur cu traiect similar a fost operat prin abord transtricipital, acest abord facilitnd accesul la fragmentul proximal. n fracturile cu extensie diafizar exist riscul de prelungi abordul pn n vecintatea an ului de torsiune. 22

Intraoperator, la un pacient cu o fractur joas la care s-a practicat abordul Bryan-Morrey, am constatat un traiect intercondilian fr deplasare care a fost fixat cu un urub maleolar. 4.3.3 Concluzii Analiznd datele prezentului studiu deducem c putem utiliza ambele tehnici chirurgicale. Pentru fiecare din ele exist avantaje i dezavantaje. Avantajele abordului transtricipital: pstreaz integritatea inser iei tricepsului i exist posibilitatea abordrii mai facile a fragmentului humeral proximal n cazul unei fracturi cu extensie diafizar; aspectul estetic (incizia mai mic); se evit descoperirea nervului cubital-sunt evitate eventualele complica ii legate de manipularea acestuia. factorul timp pledeaz deasemenea n favoarea abordului transtricipital ntruct este uor i rapid de realizat; traiectului relativ anatomic (practic nu se distrug pr ile moi accesul facndu-se printre fibrele musculare) - poate fi relativ uor convertit ntr-un alt tip de abord. Dezavantajele abordului transtricipital: nu permite vizualizarea articula iei, i dac avem un traiect articular, pentru fixarea intercondilian este necesar conversia n abord transolecranian sau Bryan Morrey; nu se poate fixa focarul de fractur cu 2 plci perpendiculare sau paralele. Avantajele abordului Bryan Morrey: vizualizarea bun a suprafe ei articulare, mai ales c abordul poate fi completat cu osteotomia olecranului (aprox. 1 cm) acces larg i facil asupra celor doi pilieri ai paletei humerale. Dezavantajele abordului Bryan Morrey: accesul relativ mai dificil asupra fragmentului proximal n cazurile cu fracturi mai nalte accesul dificil la pacien ii care prezint o mas muscular bine reprezentat. 23

Din aceste considerente, pentru fracturile A2 i A3 ar fi de indicat abordul Bryan Morrey. 4.4 Abordul Brayan Morrey versus abordul transolecranian Prezentul studiu a analizat oportunitatea nlocuirii abordului transolecranian cu abordul Brayan Morrey avnd n vedere modificrile anatomice, func ionale i biomecanice care apar la nivelul articula iei cotului n urma abordului transolecranian. Studiul a fost realizat pe un lot de 32 de cazuri pe o perioad de 18 luni. Cazurile au fost mpr ite egal pentru fiecare abord chirurgical, respectiv cte 16 pacien i. Pentru fiecare lot reparti ia a fost cte 5 cazuri pentru fracturile tip C.1 i C.2 i cte 6 cazuri pentru fracturile C.3. Selec ia cazurilor pentru fiecare tehnic chirurgical a fost fcut aleator. S-a avut n vedere ca fiecare tip de fractur s beneficieze de ambele tehnici chirurgicale. Fracturile incluse n aceast studiu fac parte din grupul fracturilor tip C.1, C.2, C.3. Vrsta a fost ntre 34 i 76 de ani cu o vrst medie de 65,2 ani. Pentru fixarea focarului de fractur s-a folosit 2 plci perpendiculare conform uzan elor AO (placa posterioar pe coloana extern, plac pe intern pe coloana intern) sau 1 plac pe una din coloane i fixarea celeilalte coloane cu urub sau fragmente de bro Kirschner (fixarea focarului humeral fiind realizat n aa mod nct s ofere o stabilitate ct mai bun a montajului de osteosintez). Pentru fixarea tranei de osteotomie s-a folosit band de tensiune AO. Postoperator a fost urmat acelai program de recuperare men ionat n subcapitolul anterior. 4.4.1 Aspecte func ionale La ultimul control, la un an de zile postoperator, parametrii monitoriza i au fost nregistra i n tabelul 2.

24

Tipul Flexie fracturi extensi i e 150o 135o 150o 120o 140o 125o 115o 160o 130o 125o 150o 135o 100o 115o 100o 95o 145o 130o 125o 105o 120o 110o 120o 95o 100o 145o 140o 105o 110o 85o 95o 85o 25

C1

Pacien i opera i prin abord Brayan Morrey

C2

C3

C1

Pacien i opera i prin abord transolecran ian

C2

C3

Prona ie supina i e 160o 125o 160o 130o 150o 140o 120o 155o 130o 120o 150o 140o 130o 130o 110o 110o 140o 135o 120o 105o 130o 115o 130o 110o 110o 140o 140o 125o 120o 95o 105o 90o

Prehensiun e +++ +++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ +++ +++ +++ ++ +++ ++ +++ ++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ +

Scor MAY O 100 95 100 85 100 100 90 100 95 85 100 95 95 85 85 85 100 100 95 85 90 85 95 85 90 100 100 80 85 65 75 60

Tabel 2. Evaluarea func ional la 1 an postoperator S-a constatat c pentru unele cazuri au fost nregistrate progrese modeste, iar pentru altele un uor regres al capacit ii func ionale a articula iei operate, dar fr ca aceste modificri s fie semnificative n cadrul loturilor, fa de controlul anterior. 4.4.2 Aspecte intraoperatorii n continuare au fost semnalate dificult ile sau incidentele intraoperatorii vis--vis de cele dou aborduri analizate. Dezavantjele abordului Brayan Morrey: necesit experien n manipularea fragmentelor fracturare, chiar dac s-a practicat excizia vrfului olecranului. posibilitatea de manevrare a fragmentelor este deasemenea limitat i de faptul c antebra ul nu poate fi luxat anterior. exist posibilitatea de a ntmpina dificult i n rsturnarea lamboului atunci cnd tricepsul este foarte bine reprezentat. este necesar pozi ionarea corect a bolnavului pentru a aveau un acces optim asupra focarului de fractur humeral un unghi de flexie mai mic de 110o limitnd consistent posibilitatea de vizualizare a suprafe ei articulare trohleare. limiteaz accesul doar la partea posterioar a coloanei externe, prin prezen a tricepsului la acest nivel practic prin acest abord nu putem plasa placa pe marginea extern a humerusului distal. Avantajele abordului Brayan Morrey: ofer un acces foarte bun pentru coloana intern a paletei humerale interven ia chirurgical poate fi realizat mai rapid dect cel transolecranian Abordul transolecranian are avantajul de a fi un abord facil de realizat chiar i pentru un chirurg neexperimentat. Ofer un acces excep ional asupra pilierilor paletei humerale i asupra suprafe ei articulare, mai ales atunci cnd antebra ul este luxat anterior. Abordul transolecranian prezint acelai inconvenient ca i abordul Brayan Morrey pentru pacien ii cu mas tricipital mare i fractur cu extensie diafizar. . Luxarea anterioar a antebra ului 26

poate duce la apari ia unor probleme la restabilirea anteversiei paletei humerale. 4.5.2.3 Concluzii Abordul Bryan-Morrey este de actualitate i nu ar fi trebuit abandonat. Marele avantaj este c se evit osteotomia olecranului, ceea ce implic automat i mai pu in material de osteosintez. Din punct de vedere func ional remarcm c la fracturile operate prin abord Brayan Morrey s-au nregistrat rezultate mai bune i mai rapide dect la cele care au fost operate prin abordul clasic transolecranian. Totui se poate observa n prima faz a reabilitrii func ionale un uor avans al recuperrii arcului de flexie-extensie n favoarea abordului transolecranian articular. Acest avans se datoreaz modificrilor anatomice descrise la capitolul 4.2.2.3. respectiv angula ia existent la nivelul olecranului dup realizarea osteosintezei. Func ia de prehensiune este deasemenea mai bine recuperat pentru cazurile operate prin abord Brayan Morrey, acest fapt fiind tradus i prin scorul MAYO care este tot n favoarea acestui abord. Putem remarca deasemenea c scorul MAYO nu este totdeauna corelat cu gradele de libertate ale micrii msurate la nivelul articula iei. Apare astfel o deteriorare a scorului se datorez n primul rnd persisten ei unor dureri la nivelul articula iei operate. Nu n ultimul rnd avem ca avantaj pentru abordul Brayan Morrey scurtarea timpului operator. Un alt avantaj care pledeaz n favoarea abordului Brayan Morrey este faptul c este scutit de apari ia intoleran ei la materialul de osteosintez olecranian sau de migrarea acestuia. Avnd n vedere aspectele descrise anterior, pentru fracturile tip C ale humerusului distal, considerm ca fiind oportun nlocuirea abordului transolecranian articular cu abordul Brayan Morrey.

27

Capitolul 5 Studiu biomecanic Obiectivele urmrite n acest capitol sunt urmtoarele: calcularea for ei de reac ie ntre suprafe ele olecranului i humerusului aflarea suprafe ei medii a cartilajului olecranian aflarea n ce mod interac ioneaz suprafe ele articulare dup osteotomia olecranului 5.1 Calculul for ei de reac ie Prghia este un corp rigid cu un punct fix (sau o ax fix) asupra cruia ac ioneaz o for a motoare P si o for a rezistent Q. Supor ii celor dou for e se gsesc ntr-un plan normal pe axa de rota ie a corpului si nu se ntlnesc pe aceast ax. Clasificarea prghiilor se face dup pozi ia relativ a punctului fix O fa de for ele P si Q (fig.12). Sistemul antebra -bra reprezint o prghie de gradul III . Prghia de ordinul al treilea. Pentru acest tip de prghie punctul fix se gseste de aceeai parte a for elor P si Q.

Fig.12 Prghie de ordinul al treilea Condi ia necesar i suficient pentru ca un rigid, asupra cruia ac ioneaz un sistem de for e, s fie n echilibru, este ca rezultanta for elor i momentul lor calculat ntr-un punct arbitrar s fie nule R= Fi = 0 ; M o = r Fi = M Oi = 0 (1)

28

Daca se consider proiec iile acestora pe axele unui sistem de coordonate cartezian, se ob ine: FXi = 0 M OXi = 0 (2) FYi = 0 ; M OYi = 0 FZi = 0 M OZi = 0 Se modeleaz bra ul prin prghia de ordinul trei AO (fig.13). A este punctul de aplica ie al greuta ii (G), B este punctul de aplica ie al for ei de trac iune (F), O este punctul de sprijin (cotul) n care ac ioneaza for a de reac ie N. Direc ia for ei de reac ie N este dat de condi ia ca ea s fie concurent cu for ele F i G, cnd acestea nu sunt paralele.

D O

B A

Fig.13 Reprezentarea grafic a prghiei de gradul trei 29

Se dau a=AO, b=BO, c=CO, G i . Se cere s se determine F=F(G, ), N=N(G, ), NX i NY . Condi ia de echilibru al momentelor for elor: G a cos = F c cos (3) Condi ii de echilibru al for elor: F cos = N sin , (4a) F sin G = N cos , (4b) Rela ii geometrice: n triunghiul BCO, + = 90 + . (5a) Tot n triunghiul BCO, OD fiind nl imea din vrful O pe latura BC, b cos = c cos (5b) Din rela ia (5a) se ob ine: cos cos sin sin = sin . (6a) Din rela ia (5b) se ob ine: c cos = cos . (6b) b n rela ia (6a) se nlocuiesc sin i sin cu expresiile trigronometrice cunoscute, c2 b2 sin = 1 cos 2 , ob inndu-se ecua ia: , respectiv

sin = 1 cos 2 = 1

c c2 cos 2 1 2 cos 2 1 cos 2 = sin . (6c) b b Necunoscuta ecua iei (6c) este cos . Rezolvnd ecua ia (6c), se ob ine:
cos = b cos
2 2

(6d)

b + c + 2bc sin Introducnd rela ia (6d) n rela ia (3) se ob ine:

30

G a cos = F c

b cos
2 2

(7a)

b + c + 2bc sin Din rela ia (7a) se ob ine prima solu ie a problemei: a F =G b 2 + c 2 + 2bc sin (7b) bc Se ridic rela iile (4a) i (4b) la ptrat i se adun membru cu membru, ob inndu-se:

N 2 sin 2 + cos 2 = F 2 sin 2 + cos 2 + G 2 2 FG sin . (8a) inndu-se cont c sin 2 + cos 2 = 1 i c (8b) sin 2 + cos 2 = 1 , rela ia (8a) devine: N 2 = F 2 + G 2 2 FG sin n rela ia (8b) se ine cont c sin = 1 cos 2 i se nlocuiesc cos cu rela ia (6d) i F cu rela ia (7b), ob inndu-se:

N 2 = G2 - 2G 2

a2 b c
2 2

b 2 + c 2 + 2bc sin + G 2

a b 2 cos 2 b 2 + c 2 + 2bc sin 1 bc b 2 + c 2 + 2bc sin (8c) Rezolvnd rela ia (8c) se ob ine a doua solu ie a problemei:
a2 2a (b sin + c ) (9) b 2 + c 2 + 2bc sin 2 2 bc b c Din rela iile (4a) i (4b) se ob in componentele orizontal i vertical ale reac iei N: N X = N sin = F cos (10) N Y = N cos = G F sin = G F 1 cos 2 n care F i cos sunt date de rela iile (7b), respectiv (6d). Aplica ie Se consider a = 0,2 m, b = 0,02 m; c = 0,4 m, G = 20 N. In figura 14 sunt aratate graficele for elor F i N func ie de unghiul . N = G 1+

31

250 230 210 190 . 170 Fortele (Newtoni)


Forta de tractiune (F) Forta de reactie (N) Componenta orizontala a lui N (Nx) Componenta verticala a lui N (Ny)

150 130 110 90 70 50 30 10

-90

-75

-60

-45

-30

-15-10 0

15

30

45

60

75

90

(grade)

Fig.14 Grafic de reprezentare a for elor n timpul micrii de la extensie complet pn la flexie complet n exemplul enun at anterior am considerat segmentul a ca fiind distan a de la axul de micare al articula iei cotului pn la centrul de greutate al antebra ului, G fiind greutatea antebra ului, b fiind distan a de la axul de micare al articula iei cotului pn la tuberozitatea bicipital a radiusului i c fiind lungimea humerusului (n acest caz considernd ca lungimea bicepsului coincide cu cea a humerusului). Astfel, pentru valorile date, avem o for de reac ie care se afl n jurul valorii de 180 de N, adic n jurul valorii de 18 kgf. Dac se ncarc membrul cu o greutate de 2 kg, atunci apar 2 for e care ac ioneaz asupra prghiei, fiecare avnd un bra diferit (fig. 15). Dac vom considera c a1 = A1O, a2 = A2O, a = AO, unde a este bra ul for ei rezultante i G este greutatea rezultant, aplicnd condi ia de echilibru a momentului for elor, vom avea urmtoarea rela ie : G a cos = G1 a1 cos + G2 a 2 cos (11) Avnd n vedere c for ele G1 i G2 sunt paralele avem rea ia: 32

G = G1 + G2 (12) Din rela iile (11) i (12) rezult ca bra ul for ei rezultante se calculeaz dup urmtoarea formul : G a + G2 a 2 a= 1 1 (13) G1 + G2

k Fig.15 Modelarea matematic a for elor n ncrcarea articula iei cotului Dac se consider c a1 = 0,2 m, a2 =0,35 m, b = 0,02 m; c = 0,4 m, G1 = 20 N, G2 = 20N, se observ c rezultanta G va avea valoarea de 40 N, iar bra ul su a msoar 0,275 m. Introducnd valorile ob inute n rela ia (9) ob inem urmtorul grafic pentru for ele calculate (fig 16): 33

600 580 560 540 520 500 480 460 440 420 400 380 360 340 320 300 280 260 240 220 200 Forta de tractiune (F) 180 160 Forta de reactie (N) 140 120 Componenta orizontala a lui N (Nx) 100 Componenta verticala a lui N (Ny) 80 60 40 20 0 -90 -75 -60 -45 -30 -15 0 Fortele (Newtoni) .

15

30

45

60

75

90

(grade)

Fig.16 Grafic de reprezentare a for elor n timpul micrii de la extensie complet pn la flexie complet cu ncrcarea articula iei Dup cum se obsev for a de reac ie pentru acest caz este n jurul valorii de 510 N adic 51 kgf. 5.2 Determinarea suprafe ei articulare a olecranului Suprafa a articular a olecranului a fost msurat intraoperator plecnd de la urmtoarele ipoteze: Suprafa a articular a olecranului poate fi modelat sub forma unui dreptunghi a crui lungime o reprezint dublul dimensiunii n plan sagital a suprafe ei articulare a fragmentului proximal al tranei de osteotomie n abordul transolecranian, iar l imea o reprezint dimensiunea n plan frontal a aceluiai fragment. Osteotomia a fost realizat la mijlocul suprafe ei articulare Au fost msurate n total 87 de fragmente proximale olecraniene intraoperator cu rigla flexibil. Dintre acestea au fost luate n calcul doar cele pentru care raportul dintre distan ele de la proiec ia perpendicularelor din vrfurile olecranului i coronoidei pe tangenta la punctul de osteotomie, pn la punctul de osteotomie 34

(fig.17) nu a fost mai mare de 0,9 pentru a satisface ipoteza a doua. Din acest motiv au fost luate n calcul doar 42 de msurtori. Suprafa a olecranian medie, determinat prin aceast metod a fost de 6 cm2.

Fig.17 Condi ia de echilibru

5.3 Implica iile biomecanice ale ostetomiei de olecran Dac analizm datele calculate n subcapitolele 5.1 i 5.2 putem remarca faptul c n cazul unui cot normal, cnd se face o flexie activ cu o ncrcare de 2 kg, presiunea care se exercit ntre humerus i olecran este de 8,5 kgf/ cm2. n condi iile artate n subcapitolul 4.1.3 jumtate din suprafa a olecranului este exclus practic din contactul articular normal. n acest mod for a de reac ie se va distribui doar pe suprafa a articular distal fa de linia de osteotomie i poate ajunge n condi iile de ncrcare enun ate anterior pn la valoare de 17 kgf/ cm2. Acest lucru va determina suprancrcarea permanent a suprafe elor articulare restante, respectiv olecranian i n oglind cea humeral cu care se afl n contact la un anumit moment al micrii.

35

Capitolul 6 Studiul rezultatelor func ionale ale unui lot de pacienti Obiectivele prezentului studiu au fost urmtoarele: stabilirea inciden ei fracturilor de humerus distal conform clasificrii AO. elaborarea unui formular care s permit o bun urmrire a progreselor reabilitrii func ionale compararea rezultatelor func ionale ob inute n vederea elaborrii unui algoritm de tratament n prezenta lucrare a fost analizat o serie de 773 de cazuri cu fractur de humerus distal dintr-un total de 14.512 cazuri care au fost diagnosticate cu fracturi ale membrelor. Din acest serie de cazuri un numr de 366 au fost spitalizate i s-a intervenit chirurgical. Restul de 407 de cazuri au beneficiat de tratament conservator pentru un numr de 339 de cazuri i tratament func ional pentru un numr de 68 de cazuri. Men ionm c toate cazurile care au beneficiat de tratament conservator sau func ional, au refuzat interven ia chirurgical sau aceasta a fost contraindicat. 6.1 Protocoale terapeutice i de urmrire 6.1.1 Tratamentul conservator Pentru pacien ii trata i conservator s-a folosit protocolul de urmrire de mai jos: Fracturile A1: Imobilizare cu aparat gipsat brahipalmar 2 sptmni La suprimarea imobilizrii au fost direc iona i spre un serviciu de kinetoterapie Evaluari: 2 i 4 sptmni, 1, 2, 3, 6 i 12 luni Fracturile A2, A3, C1, C2, C3: Imobilizare cu aparat gipsat brahipalmar 6 sptmni La suprimarea imobilizrii au fost direc iona i spre un serviciu de kinetoterapie Evaluari: 6 sptmni, 3, 6 i 12 luni Fracturile B1, B2, B3: Imobilizare cu aparat gipsat brahipalmar 4 sptmni 36

La suprimarea imobilizrii au fost direc iona i spre un serviciu de kinetoterapie Evaluari: 4 sptmni, 2, 3, 6 i 12 luni 6.1.2 Tratamentul chirurgical La 48 de ore de la interven ie s-a nceput reabilitarea func ional Imobilizare cu scop antalgic timp de 2 sptmni ntre edin ele de reeducare La externare au fost dirija i spre un serviciu de kinetoterapie pentru a continua recuperarea nceput n spital La 14 zile s-au suprimat firele de sutur Evaluari: la externare, 2 i 4 sptmni, 2, 3, 6 i 12 luni 6.2 Rezultate i discu ii 6.2.1 Inciden a Avnd n vedere c prezenta serie analizat are un numr de 773 de cazuri cu fractur de humerus distal dintr-un total de 14.512, rezult c inciden a fracturilor de humerus distal la adult este de 5,32 %. n anul 2002 recensmntul popula iei n jude ul Iai a fost de 816. 910 persoane (sursa Institutul Na ional de Statistic). Din aceste date tragem concluzia c inciden a fracturilor de humerus distal n popula ia general este de 8,87 0/00. n tabelul 3 sunt prezentate inciden ele diverselor tipuri de fracturi, conform clasficrii AO, raportat la numrul total de fracturi de humerus distal i n raport cu numrul total de fracturi prezentate n serviciul de traumatologie al Spitalului Clinic de Urgen e Sf. Ioan Iai. Tip fractur Numr de Inciden a n Inciden a n cazuri cadrul cadrul fracturilor de numrului total humerus de fracturi A1.1 52 6,72% 0,35% A1.2 43 5,56% 0,29% A1.3 0 0% 0% 37

A.2.1 24 3,10% 0,16% A2.2 22 2,84% 0,15% A2.3 71 9,18% 0,48% A3.1 28 3,62% 0,19% A3.2 41 5,30% 0,28% A3.3 24 3,10% 0,16% B1.1 0 0% 0% B1.2 2 0,25% 0,01% B1.3 28 3,62% 0,19% B2.1 2 0,25% 0,01% B2.2 0 0% 0% B2.3 5 0,64% 0,03% B3.1 60 7,76% 0,41% B3.2 0 0% 0% B3.3 5 0,64% 0% C1 70 9,05% 0,48% C2 88 11,38% 0,60% C3 206 26,64% 1,41% Tabel 3 Inciden a fracturilor humerusului distal 6.2.2 Urmrirea cazurilor n func ie de ncadrarea n clasificarea AO 6.2.2.1 Grupul A1.1 Am avut un lot de 52 fracturi A1.1, dar 23 au fost excluse dn studiu (neprezentare la control). La cei 29 pacien i rmai, trata i conservator, prin imobilzare cu atel gipsat brahipalmar timp de 2 sptmni, rezultatele func ionale la 6 luni au fost urmtoarele: valorile pentru micrile de flexi-extensie i prona iesupina ie s-au men inut la valori de peste 140 o scorul MAYO a fost maximal capacitatea de prehensiune o + + + 17 cazuri, o + + 10 cazuri o + 2 cazuri. Corobornd datele nregistrate cu cele din literatura de specialitate, putem trage urmtoarele concluzii: 38

nainte de a stabili conduita terapeutic a fracturilor tip A1.1 este necesar evaluarea stabilit ii articula iei cotului Toate fracturile care sunt nso ite de instabilitate au indica ie chirurgical n cazul n care dup fixarea epicondilului, instabilitatea persist, este necesar ligamentoplastia ligamentului collateral intern 6.2.2.2 Grupul A1.2 Pentru aprecierea rezultatelor func ionale, a fost analizat un lot de 43 cazuri cu fractur tip A1.2, din care 18 au fost operate, procedndu-se la reducere sngernd i fixare cu 1 urub (nu a fost necesar reconstruc ia ligamentar controlateral pentru nici unul dintre cazuri), iar 25 au fost tratate consevator, prin imobilzare cu atel gipsat brahipalmar timp de 2 sptmni. Au fost excluse 16 cazuri (abandonul controalelor), rmnnd 12 tratate chirurgical i 15 conservator. Toate cazurile au fost operate pe cale clasic, deschis. Drenajul nu a fost folosit n nici un caz. Rezultate func ionale la cazurile operate au artat c la 3 luni s-a nregistrat recuperarea integral a ntregului lot de cazuri tratate chirurgical. Rezultate func ionale la cazurile tratate conservator la 6 luni au fost urmtoarele: arcul de flexie extensie ntre 100o i 165o cu mediana la o 140 arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 110o i o 180 cu mediana la 150o scorul MAYO ntre 80 i 100 de puncte cu mediana la 95 de puncte. capacitatea de prehensiune o + + + 10 cazuri o + + 3 cazuri o + 2 cazuri. La un an de zile de la traumatism s-a constatat c 4 dintre cazurile tratate conservator au dezvoltat pseudartroz de epitrohlee. Analiznd datele noastre dar bazndu-ne i pe cele din literatura de specialitate, putem trage urmtoarele concluzii: 39

nainte de a stabili conduita terapeutic a fracturilor tip A1.2 este necesar evaluarea stabilit ii articula iei cotului Toate fracturile care sunt nso ite de instabilitate intraoperator au indica ie pentru chirurgia ligamentar n cazul n care dup fixarea epicondilului, instabilitatea persist, este necesar ligamentoplastia ligamentului collateral intern Chiar i fracturile care nu au indica ie chirurgical, la bolnavii tineri, fractura trebuie redus sngernd i fixat deoarece aceast conduit duce la o recuperare mai rapid i cu restitution ad integrum. 6.2.2.3 Grupul A1.3 Nu am ntlnit acest tip de fractur n seria noastr. 6.2.2.4 Grupul A2.1 Am luat n studiu un lot de 24 fracturi tip A2.1. Dintre acestea 16 au fost operate, procedndu-se la reducere sngernd i fixare cu plac nurubat. La cei 8 bolnavi trata i conservator s-a procedat la imobilizare gipsat timp de 6 sptmni. La final, au rmas n studiu 12 cazuri operate i 6 tratate conservator, prin excluderea a 6 dintre ele (abandonul controalelor). Abordul utilizat a fost de 6 ori transtricipital median, de 4 ori Brayan Morrey i de 2 ori transolecranian articular. Drenajul s-a folosit doar de 2 ori. Rezultate func ionale la 6 luni pentru cazurile operate: arcul de flexie extensie ntre 130o i 165o cu mediana la 140o arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 140o i 180o cu mediana la 150o scorul MAYO avnd valoarea de 100 de puncte pentru toate cazurile capacitatea de prehensiune a avut valoarea maximal pentru toate cazurile Rezultate func ionale la 6 luni pentru cazurile tratate conservator: arcul de flexie extensie ntre 60o i 165o cu mediana la 110o arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 70o i 170o cu mediana la 140o 40

scorul MAYO ntre 45 i 100 de puncte cu mediana la 90 de puncte capacitatea de prehensiune o + + + 5 cazuri o + + 1 caz. Conform datelor prezentate i a celor din literatur, putem trage urmtoarele concluzii: Este preferabil tratamentul chirurgical al tuturor cazurilor cu fractur tip A2.1 deoarece recuperarea func ional este mult mai rapid iar rezultatele func ionale net superioare Tratamentul conservator este de evitat pentru riscul de redoare al cotului. 6.2.2.5 Grupul A2.2 Pentru aprecierea rezultatelor func ionale, am analizat un lot de 22 cazuri cu fractur A2.2 din care unul a fost exclus pentru neprezentare la controale. Dintre acestea 9 au fost operate, procedndu-se la reducere sngernd i fixare cu plac nurubat. Pentru celelalte 12, tratate consevator, s-a folosit imobilzarea cu aparat gipsat brahipalmar timp de 6 sptmni. La 4 cazuri operate a fost utilizat abordul transtricipital median, la alte 4 a fost utilizat abordul Brayan Morrey i n ultimul caz abordul transolecranian articular. La 2 cazuri a fost folosit drenajul pasiv. Rezultate func ionale la 6 luni la cazurile operate: arcul de flexie extensie ntre 125o i 165o cu mediana la 145o arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 140o i o 180 cu mediana la 150o scorul MAYO a avut valoarea de 100 de puncte pentru toate cazurile capacitatea de prehensiune a avut valoarea maximal pentru toate cazurile. Rezultate func ionale la 6 luni pentru cazurile tratate conservator : arcul de flexie extensie ntre 95o i 165o cu mediana la 125o 41

arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 115o i 170o cu mediana la 140o scorul MAYO ntre 45 i 100 de puncte cu mediana la 90 de puncte capacitatea de prehensiune o + + + 10 cazuri o + + 2 cazuri. Din datele nregistrate i cele din literatur, putem trage urmtoarele concluzii: Este preferabil abordarea chirurgical a tuturor fracturilor tip A2.2 deoarece recuperarea func ional este mult mai rapid i n consecin rezultatele func ionale vor fi net superioare Tratamentul conservator este grevat de riscul de redoare i trebuie evitat. 6.2.2.6 Grupul A2.3 Pentru aprecierea rezultatelor func ionale, am analizat un lot de 71 fracturi tip A2.3 din care au fost excluse 23 (abandonul controalelor) rmnnd 48. Dintre acestea 16 au fost operate, procedndu-se la reducere sngernd i fixare cu plac nurubat, fragmente de bro Kirschner sau uruburi n X. Celelalte 32 au fost tratate consevator, prin imobilzare cu aparat gipsat brahipalmar timp de 6 sptmni. Numrul mare de cazuri tratate conservator se datoreaz refuzului acestora pentru tratamentul chirurgical. La 2 dintre cazurile operate a fost utilizat abordul transtricipital median, la alte 12 a fost utilizat abordul Brayan Morrey iar pentru 2 cazuri a fost utilizat abordul transolecranian articular. Pentru 4 cazuri a fost folosit drenajul pasiv. Rezultate func ionale la 6 luni pentru cazurile operate arcul de flexie extensie ntre 120o i 165o cu mediana la

140o arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 140o i o 180 cu mediana la 150o scorul MAYO ntre 90 i 100 de puncte cu mediana la 95 de puncte 42

capacitatea de prehensiune a avut valoarea maximal pentru toate cazurile. Rezultate func ionale la 6 luni la cazurile tratate conservator: arcul de flexie extensie ntre 85o i 140o cu mediana la 110o arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 115o i o 170 cu mediana la 140o scorul MAYO ntre 45 i 100 de puncte cu mediana la 85 de puncte capacitatea de prehensiune o + + + 21 cazuri o + + 11 cazuri. Analiza datelor nregistrate n acest lot de cazuri i a celor din literartur, ne conduce la urmtoarele concluzii: Este preferabil interven ia chirurgical pentru toate fracturile tip A2.3 deoarece recuperarea func ional este mult mai rapid iar rezultatele func ionale net superioare Tratamentul conservator este grevat de riscul de redoare i trebuie evitat. S-a constatat o rat foarte mare de refuz al interven iei chirurgicale pentru cazurile provenind din mediul rural. 6.2.2.7 Grupul A3.1 Au fost nregistrate un numr de 28 fracturi tip A3.1. Dintre acestea 15 au fost operate, procedndu-se la reducere sngernd i fixare cu plac nurubat + urub sau cerclaj adi ional. Celelalte 13 au fost tratate consevator, prin imobilzare cu aparat gipsat brahipalmar, timp de 6 sptmni. Ini ial au fost propuse pentru tratament conservator 15 cazuri. Dintre aceste cazuri, la 3 s-a practicat imobilizarea cu gips de atrnare. Dup 2 sptmni la reevaluare, pentru dou dintre acestea s-a propus reducerea sngernd cu fixare intern. Doar la un singur caz s-a continuat protocolul de tratament, procedndu-se la conversia imobilizrii cu aparat gipsat brahipalmar pentru nc 2 sptmni. La 4 sptmni fractura era consolidat i cazul a fost dirijat spre un serviciu de kinetoterapie. Dup centralizarea datelor, au rmas spre analiz 13 cazuri operate i 8 tratate conservator. 43

Pentru 6 din cazurile operate s-a fost utilizat abordul transtricipital median, la alte 6 a fost utilizat abordul Brayan Morrey iar pentru 1 caz s-a folosit abordul transolecranian articular. La 3 cazuri a fost folosit drenajul pasiv. Rezultate func ionale la 6 luni pentru cazurile operate arcul de flexie extensie ntre 125o i 165o cu mediana la 150o arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 135o i 180o cu mediana la 150o scorul MAYO i capacitatea de prehensiune a avut valoarea maximal pentru toate cazurile. Rezultate func ionale cazuri tratate conservator la 6 luni: arcul de flexie extensie ntre 100o i 165o cu mediana la 140o arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 135o i 170o cu mediana la 150o scorul MAYO ntre 80 i 100 de puncte cu mediana la 90 de puncte capacitatea de prehensiune a fost evaluat la + + + pentru toate cazurile. Corobornd datele nregistrate cu cele ale literaturii, rezult urmtoarele concluzii: Este mai indicat tratamentul chirurgical pentru toate cazurilor cu fractur tip A3.1 deoarece recuperarea func ional va fi mult mai rapid iar rezultatele func ionale net superioare Tratamentul conservator este grevat de riscul de redoare i trebuie evitat. i pentru aceast categorie de pacien i s-a nregistrat o rat mare de refuz al interven iei chirurgicale n rndul cazurilor provenind din mediul rural. 6.2.2.8 Grupul A3.2 n acest grup au fost nregistrate 41 fracturi A3.2 din care 20 au fost excluse pentru neprezentare la control, rmnnd pentru studiu 21. Dintre acestea 9 au fost operate, procedndu-se la reducere sngernd i fixare cu plac nurubat + urub sau cerclaj adi ional. Celelalte 12 au fost rezolvate consevator, prin imobilzare 44

cu aparat gipsat brahipalmar, timp de 6 sptmni. Numrul mare de cazuri tratate conservator se datoreaz refuzului acestora. Pentru 6 cazuri operate a fost utilizat abordul transtricipital median, la 2 a fost utilizat abordul Brayan Morrey iar pentru 1 caz a fost utilizat abordul transolecranian articular. La 4 cazuri a fost folosit drenajul pasiv. Rezultate func ionale la 6 luni pentru cazurile operate: arcul de flexie extensie ntre 135o i 165o cu mediana la 150o arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 135o i 180o cu mediana la 150o scorul MAYO 100 de puncte pentru toate cazurile capacitatea de prehensiune a avut valoarea maximal pentru toate cazurile. Rezultate func ionale cazuri tratate conservator, la 6 luni: arcul de flexie extensie ntre 100o i 160o cu mediana la 140o arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 135o i o 170 cu mediana la 155o scorul MAYO ntre 80 i 100 de puncte cu mediana la 90 de puncte capacitatea de prehensiune a fost evaluat la + + + pentru toate cazurile. Din datele nregistrate i cele ale literaturii, putem concluziona: Este deasemenea preferabil chirurgicalizarea tuturor fracturilor tip A2.3 deoarece recuperarea func ional este mult mai rapid i cu rezultate func ionale net superioare Tratamentul conservator este grevat de riscul de redoare i trebuie evitat. Exist o rat mare de refuz al interven iei chirurgicale. 6.2.2.9 Grupul A3.3 Grupul a cuprins un numr de 24 cazuri cu fractur tip A3.3 din care au fost excluse 8, rmnnd n studiu 16 cazuri. Dintre acestea 9 au fost operate, procedndu-se la reducere sngernd i fixare cu plac nurubat + urub sau cerclaj adi ional. Celelalte 7 au 45

fost tratate consevator, prin imobilzare cu aparat gipsat brahipalmar, timp de 6 sptmni. Numrul mare de cazuri tratate conservator se datoreaz refuzului acestora pentru tratamentul chirurgical. La 7 cazuri s-a folosit abordul transtricipital median, la 1 abordul Brayan Morrey i la 1 caz abordul transolecranian articular. La 2 cazuri a fost folosit drenajul pasiv. Rezultate func ionale la 6 luni pentru cazurile operate arcul de flexie extensie ntre 135o i 165o cu mediana la o 145 arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 135o i o 180 cu mediana la 140o scorul MAYO avnd valoarea de 100 de puncte pentru toate cazurile capacitatea de prehensiune a avut valoarea maximal pentru toate cazurile. Rezultate func ionale cazuri tratate conservator, la 6 luni: arcul de flexie extensie ntre 100o i 150o cu mediana la o 120 arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 125o i o 150 cu mediana la 140o scorul MAYO ntre 80 i 100 de puncte cu mediana la 90 de puncte capacitatea de prehensiune o + + + 6 cazuri o + + 1 caz. Pe acest lot se pot afirma urmtoarele: Este preferabil interven ia chirurgical n fractura tip A2.3 deoarece recuperarea func ional este mult mai rapid i cu rezultate func ionale net superioare Tratamentul conservator este grevat de riscul de redoare i trebuie evitat. Exist o rat mare de refuz al interven iei chirurgicale. 6.2.2.10 Grupul B1.1 n seria studiat nu am ntlnit acest tip de fractur. 6.2.2.11 Grupul B1.2 46

Nu avem n lot nici acest tip de fractur. 6.2.2.12 Grupul B1.3 Grupul ini ial con ine 28 cazuri cu fractur tip B1.3 din care 10 au abandonat tratamentul, rmnnd 18. Dintre acestea 9 au fost operate, procedndu-se la reducere sngernd i fixare cu plac nurubat + uruburi, fragmente de bro Kirschner sau cerclaje adi ional iar celelalte 9 au fost tratate consevator, prin imobilzare cu aparat gipsat brahipalmar timp de 4 sptmni. Numrul mare de cazuri tratate conservator se datoreaz refuzului acestora pentru tratamentul chirurgical. Pentru 7 dintre cazurile operate a fost utilizat abordul lateral i la dou abordul transolecranian articular. La 2 cazuri a fost folosit drenajul pasiv. Rezultate func ionale la 6 luni pentru cazurile operate: arcul de flexie extensie ntre 120o i 165o cu mediana la 150o arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 135o i o 180 cu mediana la 140o scorul MAYO 100 de puncte pentru toate cazurile capacitatea de prehensiune o + + + 7 cazuri o + + 2 cazuri Rezultate func ionale cazuri tratate conservator, la 6 luni: arcul de flexie extensie ntre 0o i 140o cu mediana la 100o arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 50o i o 140 cu mediana la 115o scorul MAYO ntre 30 i 100 de puncte cu mediana la 85 de puncte capacitatea de prehensiune o + + 6 cazuri o + 3 cazuri. n urma analizei s-au desprins urmtoarele concluzii: Tratamentul conservator nu este indicat deoarece din punct de vedere func ional jumatate din cazurile tratate n acest mod au avut o evolu ie grevat de o mobilitate redus a cotului. 47

Exist o rat mare de refuz al interven iei chirurgicale n rndul cazurilor cu vrst naintat provenind din mediul rural. 6.2.2.13 Grupul B2.1 Datorit inciden ei sczute pentru acest tip de fractur nregistrat n seria de cazuri studiat, pentru aprecierea rezultatelor func ionale, am analizat doar 2 de cazuri cu fractur tip B2.1. Cazurile au fost tratate consevator (la cerere), prin imobilzare cu aparat gipsat brahipalmar timp de 4 sptmni. Rezultate func ionale la 6 luni: arcul de flexie extensie a fost de 50o respectiv 105o arcul de cerc pentru micarea de prona ie-supina ie a fost de o 100 respectiv 130o scorul MAYO 60 i 95 de puncte capacitatea de prehensiune a fost evaluat la + + + pentru ambele cazuri. Avnd n vedere numrul foarte mic de cazuri pentru care au fost monitoriza i parametrii i lipsa unui lot martor, putem afirma doar ca rezultatele func ionale prin tratament conservator, pentru cazurile studiate au fost modeste. 6.2.2.14 Grupul B2.2 n seria noastr de cazuri nu am ntlnit acest tip de fractur. 6.2.2.15 Grupul B2.3 n seria studiat au fost nregistrate 5 cazuri cu fractur tip B2.3 din care doar 2 au urmat integral protocolul terapeutic. To i au beneficiat de tratament conservator. Rezultate func ionale la 6 luni: arcul de flexie extensie a fost de 0o respectiv 15o arcul de cerc pentru micarea de prona ie-supina ie 25o respectiv 50o scorul MAYO 35 de puncte pentru ambele cazuri. capacitatea de prehensiune a fost evaluat la + + pentru ambele cazuri. Avnd n vedere numrul foarte mic de cazuri pentru care au fost monitoriza i parametrii i lipsa unui lot martor, putem afirma doar ca rezultatele func ionale prin tratament conservator, pentru cazurile studiate au fost nesatisfctoare. 48

6.2.2.16 Grupul B3.1 Pentru aprecierea rezultatelor func ionale, au fost urmrite ini ial 60 de fracturi tip B3.1. n final au urmat protocolul de tratament doar 49. Dintre acestea, 32 au fost operate, procedndu-se la reducere sngernd i fixare cu urub sau uruburi Herbert (19 cazuri) ori excizia fragmentelor (13 cazuri). Celelalte 17 au fost tratate consevator (la cerere), prin imobilzare cu aparat gipsat brahipalmar timp de 4 sptmni. La toate cazurile la care s-a procedat la osteosintez a fost utilizat chirurgia deschis cu abord lateral. Nu a fost folosit drenajul pasiv. Rezultate func ionale cazuri la care s-a practicat reducere sngernd i fixare intern, la 6 luni: arcul de flexie extensie ntre 110o i 155o cu mediana la o 130 arcul de cerc pentru micarea de prona ie-supina ie ntre 110o i 175o cu mediana la 140o scorul MAYO a nregistrat valori ntre 95 i 100 de puncte capacitatea de prehensiune + + + 13 cazuri + + 5 cazuri + 1 caz. Rezultate func ionale cazuri la care s-a practicat excizia, la 6 luni: arcul de flexie extensie ntre 100o i 160o cu mediana la 130o arcul de cerc pentru micarea de prona ie- supina ie ntre 110o o i 175 cu mediana la 140o scorul MAYO ntre 75 i 95 de puncte capacitatea de prehensiune + + + 8 cazuri, + + 3 cazuri + 2 cazuri. Rezultate func ionale cazuri tratate conservator, la 6 luni: arcul de flexie extensie ntre 0o i 120o cu mediana la 95o 49

arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 50o i 150o cu mediana la 100o scorul MAYO ntre 30 i 90 de puncte cu mediana la 80 de puncte capacitatea de prehensiune o + + + 8 cazuri o + + 7 cazuri o + 2 cazuri. n concluzie, pentru acest lot de bolnavi putem afirma urmtoarele: Tratamentul conservator are consecin e dezastruoase n evolu ia func ional a acestei categorii de cazuri, invalidnd aproape jumtate dintre ei. Toate cazurile la care s-a practicat excizia au acuzat instabilitate, n timp ce instabilitatea a fost depistat la un singur caz de osteosintez. Cazurile la care s-a practicat excizia au o evolu ie net inferioar fa de cei la care s-a practicat osteosinteza. Exist o rat mare de refuz a interven iei chirurgicale. 6.2.2.17 Grupul B3.2 Nu am ntlnit acest tip de fractur. 6.2.2.18 Grupul B3.3 n acest gup au fost nsumate un numr de 5 fracturi tip B3.3. Dintre acestea, la 4 s-a intervenit chirurgical, iar unul a beneficiat de tratament conservator. La 3 s-a procedat la reducere sngernd i fixare cu uruburi Herbert i la unul s-a practicat rezec ia artroplastic a articula iei cotului. Cel care a primit tratament conservator nu s-a mai prezentat n serviciul nostru. Acest numr redus se datoreaz inciden ei sczute pentru acest tip de fractur, inciden care coincide i cu rezultatele raportate n alte serii. Abordul utilizat a fost cel transolecranian articular, pentru toate cazurile. Nu a fost folosit drenajul. Rezultate func ionale pentru rezec ia artroplastic, la 6 luni: arcul de flexie extensie 150o 50

arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie 160o scorul MAYO 90 de puncte capacitatea de prehensiune a fost evaluat la + +. Rezultate func ionale pentru cazurile la care s-a practicat osteosintez, la 6 luni: arcul de flexie extensie ntre 130o i 155o arcul de cerc pentru micarea de prona ie-supina ie ntre 140o o i 170 scorul MAYO 100 de puncte pentru toate cazurile capacitatea de prehensiune a fost evaluat la + + + pentru toate cazurile. Avnd n vedere numrul foarte mic de cazuri nregistrate nu se pot trage concluzii ferme din rezultatele ob inute. Cu toate acestea, datele pot sus ine urmtoarele afirma ii: Rezec ia artroplastic rmne o solu ie de luat n calcul atunci cnd posibilit ile de fixare sunt depite, marele inconvenient al acestei proceduri fiind instabilitatea rezidual Dup rezec ia artroplastic func ia membrului superior este recuperat, cu excep ia capacit ii de prehensiune Fixarea intern cu uruburi Herbert rmne op iunea de preferat deoarece fixarea cu plac conform recomandrilor AO, este de multe ori impracticabil. 6.2.2.19 Grupul C.1 Pentru aprecierea rezultatelor func ionale, am analizat un lot ini ial de 70 fracturi tip C.1 din care 18 au abandonat tratamentul, rmnnd doar 52. Dintre acestea 34 au fost operate, procedndu-se la reducere sngernd i fixare urub intercondilian i plci nurubate sau cu urub intercondilian + plac pe una din coloane + urub/fragmente de bro Kirschner pentru stabilizarea celeilalte coloane. Celelalte 18 au fost tratate consevator, prin imobilzare cu aparat gipsat brahipalmar, timp de 6 sptmni. n 12 cazuri a fost utilizat utilizat abordul Brayan Morrey iar pentru 22 a fost folosit abordul transolecranian articular. Pentru 8 cazuri a fost utilizat drenajul pasiv. Rezultate func ionale la 6 luni pentru cazurile tratate chirurgical: 51

arcul de flexie extensie ntre 75o i 160o cu mediana la 130o arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 110o i o 180 cu mediana la 150o scorul MAYO avnd valoarea ntre 95 i 100 de puncte capacitatea de prehensiune o + + + 16 cazuri o + + 16 de cazuri o + 2 cazuri. Rezultate func ionale cazuri tratate conservator, la 6 luni: arcul de flexie extensie ntre 0o i 40o cu mediana la 20o arcul de cerc pentru micarea de prona ie- supina ie ntre 0o i o 50 cu mediana la 20o scorul MAYO ntre 25 i 55 de puncte capacitatea de prehensiune a fost evaluat la + + pentru toate cazurile. Din datele prezentate i literatura de specialitate concluzionm: Este indicat tratamentul chirurgical pentru toate cazurilor cu fractur tip C1 Nu este obligatorie fixarea n toate cazurile cu 2 plci, stabilitatea montajului de osteosintez putnd fi realizat i cu alte metode Cazurile tratate chirurgical i recupereaz mult mai repede posibilitatea de a se ngriji singure. Tratamentul conservator trebuie evitat deoarece evolu ia sa este de cele mai multe ori spre anchiloza articula iei afectate. S-a constatat un deficit de recuperare a capacit ii de prehensiune pentru ntregul lot de cazuri tratate conservator 6.2.2.20 Grupul C.2 Pentru aprecierea rezultatelor func ionale, am analizat un lot de 88 fracturi tip C.2 din care 24 au abandonat protocolul terapeutic, rmnnd doar 64. Dintre acestea 41 au fost operate, procedndu-se la reducere sngernd i fixare urub intercondilian i plci nurubate sau cu urub intercondilian + plac pe una din coloane + urub/fragmente de bro Kirschner pentru stabilizarea celeilalte 52

coloane. Celelalte 23 au fost tratate consevator, prin imobilzare cu aparat gipsat brahipalmar, timp de 6 sptmni. La 14 cazuri a fost utilizat utilizat abordul Brayan Morrey iar pentru 27 de cazuri a fost folosit abordul transolecranian articular. La 7 cazuri a fost folosit drenajul pasiv. Rezultate func ionale cazuri operate, la 6 luni: arcul de flexie extensie ntre 85o i 160o cu mediana la 125o arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 100o i 180o cu mediana la 150o scorul MAYO ntre 85 i 100 de puncte Capacitatea de prehensiune o + + + 21 cazuri o + + 19 cazuri o + 1 caz. Rezultate func ionale cazuri tratate consevator, la 6 luni: arcul de flexie extensie ntre 0o i 25o cu mediana la 10o arcul de cerc pentru micarea de prona ie- supina ie ntre 0o i 50o cu mediana la 25o scorul MAYO ntre 25 i 55 de puncte capacitatea de prehensiune a fost evaluat la + + pentru toate cazurile. Concluziile ce pot fi deduse din datele expuse anterior sunt urmtoarele: Este indicat chirurgicalizarea pentru toate fracturile tip C2. Nu este obligatorie fixarea n toate cazurile cu 2 plci, stabilitatea montajului de osteosintez putnd fi realizat i cu alte metode (stabilizarearea unei coloane cu fragmente de bro Kirschner sau uruburi) Cazurile tratate chirurgical i recupereaz mult mai repede posibilitatea de ngrijire Tratamentul conservator se soldeaz cu rezultate func ionale nesatisfctoare. Ca i n cazul fracturilor tip C1 putem remarca un deficit n recuperarea prehensiunii la cazurile tratate conservator 6.2.2.21 Grupul C.3 53

Pentru aprecierea rezultatelor func ionale, a fost analizat un lot ini ial de 206 cazuri cu fractur tip C.3 din care 50 au abandonat tratamentul, rmnnd 156. Dintre acestea 119 au fost operate, procedndu-se la reducere sngernd i fixare cu un urub intercondilian i plci nurubate sau cu urub intercondilian + plac pe una din coloane + urub/fragmente de bro Kirschner pentru stabilizarea celeilalte coloane. Celelate 37 au fost tratate consevator, respectiv prin imobilzare cu aparat gipsat brahipalmar, timp de 6 sptmni. La 24 dintre cazurile operate a fost utilizat utilizat abordul Brayan Morrey iar pentru 95 de cazuri a fost utilizat abordul transolecranian articular. Pentru 12 cazuri a fost folosit drenajul pasiv. Rezultate func ionale cazuri operate, la 6 luni: arcul de flexie extensie ntre 55o i 165o cu mediana la 120o arcul de cerc al micrii de prona ie-supina ie ntre 90o i 180o cu mediana la 140o scorul MAYO ntre 60 i 100 de puncte cu mediana la 90 capacitatea de prehensiune o + + + 43 cazuri o + + 64 cazuri o + 12 cazuri. Rezultate func ionale cazuri tratate conservator, la 6 luni: arcul de flexie extensie ntre 0o i 40o cu mediana la 15o arcul de cerc pentru micarea de prona ie- supina ie ntre 0o i o 65 cu mediana la 35o scorul MAYO ntre 25 i 55 de puncte capacitatea de prehensiune o + + 22 cazuri o + 15 cazuri. Concluziile care se pot desprinde din datele expuse anterior sunt urmtoarele: Este indicat tratamentul chirurgical pentru toate cazurile cu fractur tip C3

54

Nu este obligatorie fixarea n toate cazurile cu 2 plci, stabilitatea montajului de osteosintez putnd fi realizat i prin alte metode Cazurile tratate chirurgical i recupereaz mult mai repede posibilitatea de a se ngriji Tratamentul conservator este contraindicat pentru aceste fracturi deoarece evolu ia sa este grevat de apari ia unei redori strnse, invalidnd cazurile. Cazurile tratate conservator au nregistrat o deficien n recuperarea func iei de prehensiune Capitolul 7 Analiz statistic Obiectivul acestui capitol este de a determina semnifica ia statistic pentru cele 2 studii prezentate n capitolul 4. Ne-am propus, aadar, ca n prima etap s verificm statistic dac dup un an de zile de la desfurarea interven iei chirurgicale, cazurile operate prin metoda Brayan-Morrey au ob inut progrese semnificativ diferite fa de cazurile care au fost operate prin transtricipital. n cea de a doua etap s-a testat dac pentrucazurile operate prin metoda Brayan-Morrey s-au nregistrat progrese semnificative fa de cazurile operate prin abord transolecranian. Au fost comparate valorile ob inute pentru micrile de flexie-extensie, prona ie-supina ie i scorul Mayo pentru fiecare dintre cele dou etape. Etapa I Abordul Brayan-Morrey versus abordul transtricipital ANALIZA DESCRIPTIV A DATELOR Au fost calculate : Media i intervalul de ncredere al mediei; Media redus (5% trimmed mean) sau eliminate din calcul 5% din cazurile care nregistreaz cele mai mici i cele mai mari valori; Mediana Varian a i abaterea standard 55

Valorile maxime i minime Rangul Rangul interquartilic Skewness o msur a gradului n care o distribu ie nu este simetric (semnul negativ indic o grupare a scorurilor la dreapta mediei, semnul negativ indic o grupare la stnga) Kurtosis un index al prezen ei scorurilor (mai multe sau mai pu ine) n mijlocul distribu iei (semnul pozitiv indic o prezen mai mare a scorurilor la mijlocul distribu iei, semnul negativ o prezen mai redus). Valoarea 0 petru aceti ultimi parametrii sugereaz prezen a distribu iei normale. ANALIZA DISTRIBU IEI
Metoda Brayan - Morrey KolmogorovSmirnov Statistic df 0,142857 14 Shapiro-Wilk Sig. 0,200 Statistic 0,917581 df 14 Sig.

0,20293 Flexie 0,22294 14 0,057599 0,854099 14 0,025259 extensie transtricipital Brayan - Morrey 0,208309 14 0,101209 0,858182 14 0,028738 Prona ie0,182066 14 0,200 0,847711 14 0,020679 supina ie transtricipital Brayan - Morrey 0,306579 14 0,000877 0,767088 14 0,002011 Scor transtricipital 0,306579 14 0,000877 0,767088 14 0,002011 MAYO Cele dou teste recomand ca o distribu ie s fie considerat normal dac pragul de probabilitate (ncredere) p 0,05 (Sig n tabel.). Observm c pentru distribu ia scorurilor Mayo nregistrate pentru cele dou metode Brayan Morrey i transtricipital este calculat un prag de probabilitate mult mai mic dect 0,05. Putem deci conchide c scorurile Mayo nu au o distribu ie normal pentru nici una din cele dou metode. De asemenea observm c testul Shapiro-Wilk decide c doar variabila flexie-extensie pentru metoda Brayan-Morrey prezint distribu ie normal. Ne aflm aadar n prezen a unor rezultate contradictorii. Pentru a depi aceast situa ie i a reduce riscurile selec iei unui test statistic inadecvat vom utiliza o metod grafic de analiz a distribu iei unei variabile, QQ Plot. Aceasta metod reprezint ntr-un plan cu dou dimensiuni valorile ateptate cu valorile observate ale unei variabile. Dac norul de puncte astfel

56

ob inut urmeaz o linie dreapt atunci putem conchide c ne aflm n prezen a unei distribu ii normale. Avem nevoie ca ambele subeantioane de scoruri corespunztoare fiecrei metode n parte s aib distribu ie normal i n acest fel s putem aplica un test parametric. Dac aceste subeantioane de scoruri prezint distribu ii diferite sau doar una este normal, atunci vom aplica un test nonparametric. Se pot observa abateri importante ale norului de puncte de la linie, numrul care poate fi observat reprezentnd numrul cazului. Avnd n vedere c : rezultatele testelor de verificare a distribu iei sunt contradictorii metoda QQ plot ne sugereaz c este pu in probabil s avem de-a face cu distribu ii normale numrul relativ mic de cazuri vom alege un test nonparametric (care nu depinde de distribu ia variabilelor) Putem conchide c este pu in probabil ca variabilele studiate s aib distribu ie normal. Pentru fiecare test efectuat (fiecrei variabile i corespunde un test statistic) vom avea ipoteza nul H0 i ipotaza alternativ H1. Ipotezele de lucru Pentru progresul cazurilor msurat prin variabila flexie - extensie H0 : nu exist nici o diferen ntre progresul cazurilor operate prin cele dou metode; H1 : cazurile operate prin una din cele dou metode nregistreaz o mai bun recuperare Pentru progresul cazurilor msurat prin variabila prona ie- supina ie H0 : nu exist nici o diferen ntre progresul cazurilor operate prin cele dou metode; H1 : cazurile operate prin una din cele dou metode nregistreaz o mai bun recuperare Pentru progresul cazurilor msurat prin variabila scor Mayo H0 : nu exist nici o diferen ntre progresul cazurilor operate prin cele dou metode; H1 : cazurile operate prin una din cele dou metode nregistreaz o mai bun recuperare 57

Mann-Whitney Test Ranks


Metoda Flexie - extensie Brayan - Morrey transtricipital Total Prona iesupina ie Brayan - Morrey transtricipital Total Scor MAYO Brayan - Morrey transtricipital Total N 14 14 28 14 14 28 14 14 28 14,50 14,50 203,00 203,00 14,82 14,18 207,50 198,50 Mean Rank 13,07 15,93 Sum of Ranks 183,00 223,00

Test Statistics(b) Flexie - Prona ieextensie supina ie Mann-Whitney U 78,000 93,500 Wilcoxon W 183,000 198,500 Z -,928 -,210 Asymp. Sig. (2,353 ,834 tailed) Exact Sig. [2*(1,376 ,839 tailed Sig.)]

Scor MAYO 98,000 203,000 ,000 1,000 1,000

Observm c p este cu mult mai mare dect 0,05 (ultimile dou linii ale tabelului de mai sus) ceea ce nseamn c ipoteza de nul nu poate fi respins. Putem conchide c pentru nici una dintre variabilele luate n calcul, ntre cele dou metode nu se nregistreaz diferen e semnificative n recuperarea cazurilor. Etapa II - Abord Brayan-Morrey versus abord transolecranian ANALIZA DISTRIBU IEI
Metoda Flexie extensie Cazi operati prin abord Brayan Morrey Cazi operati prin abord transolecranian Cazi operati prin abord Brayan Morrey Kolmogorov-Smirnov Statistic 0,120 0,132 0,182 df 16 16 16 Sig. 0,200 0,200 0,162 Shapiro-Wilk Statistic 0,958 0,944 0,937 df 16 16 16 Sig. 0,619 0,402 0,310

Pronatiesupinatie

58

Scor MAYO

Cazi operati prin abord transolecranian Cazi operati prin abord Brayan Morrey Cazi operati prin abord transolecranian

0,122 0,220 0,189

16 16 16

0,200 0,037 0,129

0,944 0,788 0,893

16 16 16

0,396 0,002 0,063

Subeantioanul de scoruri al variabilei scor Mayo corespunztor abordrii transolecranian primete un rezultat contradictoriu dup cele dou teste. Vom utiliza i aici metoda QQ Plot, metod grafic de evaluare a normalit ii distribu iei unei variabile. i n aceast situa ie considerm c este mai potrivit aplicarea unui test nonparametric. Ipotezele de lucru Pentru progresul cazurilor msurat prin variabila flexie - extensie H0 : nu exist nici o diferen ntre progresul cazurilor operate prin cele dou metode; H1 : cazurile operate prin una din cele dou metode nregistreaz o mai bun recuperare Pentru progresul cazurilor msurat prin variabila prona ie- supina ie H0 : nu exist nici o diferen ntre progresul cazurilor operate prin cele dou metode; H1 : cazurile operate prin una din cele dou metode nregistreaz o mai bun recuperare Pentru progresul cazurilor msurat prin variabila scor Mayo H0 : nu exist nici o diferen ntre progresul cazurilor operate prin cele dou metode; H1 : cazurile operate prin una din cele dou metode nregistreaz o mai bun recuperare Mann-Whitney Test Ranks
Flexie extensie Metoda Cazuri operate prin abord Brayan - Morrey Cazuri operate prin abord transolecranian Total Cazuri operate prin abord Brayan - Morrey Cazuri operate prin abord N 16 16 32 16 16 20,28 12,72 324,50 203,50 Mean Rank 19,69 13,31 Sum of Ranks 315,00 213,00

Prona iesupina ie

59

transolecranian Total Cazuri operate prin abord Brayan - Morrey Cazuri operate prin abord transolecranian Total 32 16 16 32 18,94 14,06 303,00 225,00

Scor MAYO

Test Statistics Flexie - Prona ieScor extensie supina ie MAYO Mann-Whitney U 77,000 67,500 89,000 Wilcoxon W 213,000 203,500 225,000 Z -1,927 -2,297 -1,516 Asymp. Sig. (2,054 ,022 ,130 tailed) Exact Sig. [2*(1,056 ,021 ,149 tailed Sig.)] Observm c cele dou metode de interven ie genereaz diferen e semnificative de recuperare. Cazurile operate prin metoda Brayan Morrey au o recuperare semnificativ mai bun la prona iesupina ie p = 0,022 (p este mai mic dect 0,05). De asemenea, cazurile operate prin aceast metod au o evolu ie mai bun a micrii de flexie-extensie, semnificativ diferit de evolu ia cazurilor operate prin abord transolecranian, dar la un un prag inferior de probabilitate (acceptat totui de practica statistic) p = 0,054 (p mai mic sau egal cu 0,10). n concluzie putem afirma c pacien ii opera i prin metoda Brayan Morrey au o evolu ie semnificativ mai bun din punct de vedere statistic comparativ cu cazurile operate prin abord transolecranian n ceea ce privete micrile de flexie-extensie i cele de prona ie-supina ie. n ceea ce privete scorurile Mayo nu se nregistreaz diferen e semnificative din punct de vedere statistic n recuperarea cazurilor operate prin cele dou metode Dei unele studii afirm c se poate suprima ntre 50 i 70% din suprafa a articular a olecranului din date prezentei lucrri se poate deduce c exist o diferen semnificativ n reabilitarea cazurilor la care s-a practicat osteotomie. 60

Capitolul 8 Algoritm de tratament n fracturile humerusului distal Obiectivul acestui capitol este elaborarea unui algoritm de tratament aplicabil pentru fracturile humerusului distal. n acest capitol au fost analizate categoriile de implante i tehnicile operatorii recomandate la ora actual pentru tratamentul fracturilor humerusului distal. S-au luat n considerare att literatura de specialitate ct i experien a personal i a disciplinei.. Analiza a urmrit clasificarea AO, deoarece aceast clasificare reuete s acopere cel mai bine ntreaga varietate de fracturi de la nivelul humerusului distal cu foarte mici excep ii. A1 A1.1 i A1.2 o Fr deplasare Cot stabil tratament conservator Cot instabil Abord lateral/medial sau portaluri artroscopice fixare deschis/artroscopic cu fragmente de bro Kirschner + reconstruc ie ligamentar o Cu deplasare Abord lateral/medial sau portaluri artroscopice Fixare deschis/artroscopic cu fragmente de bro Kirschner + reconstruc ie ligamentar A1.3 o Abord lateral/medial sau portaluri artroscopice o fixare deschis/artroscopic cu fragmente de bro Kirschner + reconstruc ie ligamentar A2 exclusiv chirurgical A2.1 o Abord transtricipital median/Brayan Morrey o Fixare cu plac 4,5 mm minim 2+3/plac n Y/2 plci perpendiculare 61

A2.2 o Abord transtricipital median/Brayan Morrey o Fixare cu plac 4,5 mm minim 2+3/plac n Y/2 plci perpendiculare A2.3 o Osteoporoz Nu Abord Brayan Morrey Fixare cu LCP/uruburi n X + uruburi Herbert/dubl band de tensiune ncruciat Da Abord Brayan Morrey + fixare cu LCP Abord transolecranian/anterior + artroplastie cu protez total A3 exclusiv chirurgical A3.1 o Abord transtricipital median/Brayan Morrey o Fixare cu plac 4,5 mm minim 2+3/plac n Y/2 plci perpendiculare A3.2 o Abord transtricipital median/Brayan Morrey o Fixare cu plac 4,5 mm minim 2+3/plac n Y/2 plci perpendiculare A3.3 o Osteoporoz Nu Abord Brayan Morrey Fixare cu 2 plci/uruburi n X + uruburi Herbert/dubl band de tensiune ncruciat Da Abord Brayan Morrey + fixare cu LCP 62

Abord transolecranian/anterior + artroplastie cu protez total B1 exclusiv chirurgical B1.1 o Abord lateral/portaluri artroscopice o Fixare cu uruburi canulate 4,5 mm/uruburi/fragmente de bro Kirschner/plac de reconstruc ie B1.2 o Abord lateral/portaluri artroscopice o Fixare cu uruburi canulate 4,5 mm/uruburi/fragmente de bro Kirschner/plac de reconstruc ie B1.3 o Abord lateral o Fixare cu uruburi canulate 4,5 mm/uruburi/fragmente de bro Kirschner/plac de reconstruc ie B2 exclusiv chirurgical B2.1 o Abord medial/portaluri artroscopice o Fixare cu uruburi canulate 4,5 mm/uruburi/fragmente de bro Kirschner/plac de reconstruc ie B2.2 o Abord lateral/portaluri artroscopice o Fixare cu uruburi canulate 4,5 mm/uruburi/fragmente de bro Kirschner/plac de reconstruc ie B2.3 o Abord lateral o Fixare cu uruburi canulate 4,5 mm/uruburi/fragmente de bro Kirschner/plac de reconstruc ie B3 exclusiv chirurgical B3.1 chirurgie deschis sau artroscopic 63

o Hahn Steinthal Abord lateral/portaluri artroscopice Fixare cu uruburi Herbert o Kocher Lorenz Abord lateral Fixare versus artroplastie de resurfacing o Fractura cominutiv Abord lateral Fixare versus artroplastie de resurfacing B3.2 chirurgie deschis sau artroscopic o Fractur simpl Abord transolecranian/anterior/portaluri artroscopice Fixare cu uruburi Herbert o Fractur cominutiv Abord transolecranian/anterior Fixare versus artroplastie cu protez total B3.3 chirurgie deschis sau artroscopic o Osteoporoz Nu Abord transolecranian/ anterior/ portaluri artroscopice Fixare cu uruburi Herbert Da Abord transolecranian/ anterior Artroplastie cu protez total de cot C1 o Abord Brayan Morrey o Fixare cu 2 plci perpendiculare C2 o Abord Brayan Morrey o Fixare cu 2 plci perpendiculare C3 o Vrsta < 60 ani Abord Brayan Morrey Fixare cu 2 plci perpendiculare 64

o Vrsta > 60 ani Osteoporoz Nu o o Da o o

Abord Brayan Morrey Fixare cu 2 plci perpendiculare Abord transolecranian Fixare cu LCP/ artroplastie cu protez total de cot

Capitolul 9 Concluzii 1. Proiec ia axului canalului cubital fa de axul olecranului, pentru valorile mediate ale devia iilor anatomice se afl ntr-un punct situat pe o linie orizontal situat la o distan de aproximativ 4 milimetri posterior de orizontala care trece prin axul olecranului i extern fa de verticala care trece prin acelai punct, la o distan de 23 de milimetri. 2. Efectul diferen ei dintre axele canalului cubital i cel al olecranului n cazul osteosintezei cu urub centromedular se traduc prin deplasarea fragmentului proximal spre extern, deplasare care este limitat de conforma ia local i care are ca efect final creterea presiunii pe care o exercit fragmentul proximal al tranei asupra versantului extern al trohleei humerale. 3. Un alt efect nedorit al firului metalic cu efect de hoban este creterea presiunilor statice n interiorul articula iei. 4. Angula ia ntre fragmentele tranei de ostetomie apare datorit defectului osos creat i a manevrelor de reducere ulterioare deoarece reperul de reducere se afl la nivelul corticalei posterioare. 5. Valoarea medie a unghiului format, pentru o grosime de 10 mm a olecranului i un defect osos de 2 mm, este = 11,42o. n fapt, nu mrimea unghiului este foarte important ci simpla existen a acestuia i efectele pe care le produce n mecanica articula iei cotului deoarece aceast angula ie scoate din func ie aproximativ jumtate din suprafa articular a olecranului, determinnd astfel o distribu ie 65

anormal a for elor de interac iune articulare pe fondul unei suferin e articulare preexistente. 6. For ele cu care interac ioneaz ntre ele suprafe ele articulare humeral i cubital pot depi cu uurin 10 kgf/ cm2, iar n condi iile osteotomiei olecranului aceste for e pot depi valoarea de 20 kgf/ cm2. 7. Abordul Bryan-Morrey este nc de actualitate i nu ar fi trebuit abandonat. Marele avantaj este c se evit osteotomia olecranului, ceea ce implic automat i mai pu in material de osteosintez, oferind i avantajul pstrrii integrit ii aparatului extensor i implicit a olecranului. 8. Pentru abordul Brayan Morrey este necesar pozi ionarea corect a bolnavului pentru a aveau un acces optim asupra focarului de fractur humeral un unghi mai mic de 110o limitnd consistent posibilitatea de vizualizare a suprafe ei articulare trohleare. 9. Din punct de vedere func ional remarcm c la cazurile care au fost operate prin abord Brayan Morrey s-au nregistrat rezultate mai bune i mai rapide dect dect la cele operate prin abordul clasic transolecranian. Func ia de prehensiune este deasemenea mai bine recuperat pentru cazurile operate prin abord Brayan Morrey, acest fapt fiind tradus i prin scorul MAYO care este tot n favoarea acestui abord. 10. Dei unele studii afirm c se poate suprima ntre 50 i 70% din suprafa a articular a olecranului din date prezentei lucrri se poate deduce c exist o diferen semnificativ n reabilitarea cazurilor la care s-a practicat osteotomie. 11. Este preferabil tratamentul chirurgical al tuturor cazurilor cu fractur de humerus distal deoarece recuperarea func ional este mult mai rapid i cu rezultate func ionale net superioare. 12. Pentru fracturile tip B3.3 propunem osteosinteza cu uruburi Herbert dar rezec ia artroplastic rmne o solu ie de luat n calcul atunci cnd posibilit ile de fixare sunt depite i protezarea nu este posibil, marele inconvenient al acestei proceduri fiind instabilitatea rezidual 13. Din datele analizate putem trage concluzia c pentru fracturile paletei humerale clasificarea AO acoper cel mai bine ntreaga 66

varietate a acestei patologii. Totui exist unele rezerve n privin a fracturilor de capitellum, unde ar fi necesar o detaliere. Bibliografie selectiv 1. Dawson Jill, Doll Helen, Boller Irene, Fitzpatrick Ray, Little Christopher, Rees Jonathan, Carr Andrew Factors associated with satisfaction in patients undergoing elbow surgery: A prospective study Journal of Shoulder and Elbow Surgery Volume 19, Issue 5 (Iulie 2010) : 635-644 2. Gainor B.J., Moussa F., Schott T. Healing rate of transverse osteotomies of the olecranon used in reconstruction of distal humerus fractures J South Orhop Assoc., 1995 Winter 4 (4) : 263-268 3. Halls AA, Travill A. Transmission of pressures across the elbow joint. Anat Rec 1964; 150:243248 4. Morrey BF. The Elbow and its Disorders, 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1993 5. Rouleau M. Dominique, Faber J. Kenneth, Athwal S. George The proximal ulna dorsal angulation: A radiographic study Journal of Shoulder and Elbow Surgery Volume 19, Issue 1 Ianuarie 2010: 2630 6. Sabo T. Marlis, Fay Katherine, McDonald P. Colin, Ferreira M. Louis, Johnson A. James, King J.W. Graham Effect of coronal shear fractures of the distal humerus on elbow kinematics and stability Journal of Shoulder and Elbow Surgery Volume 19, Issue 5 Iulie 2010: 670-680 7. Shiba R, Sorbie C, Siu DW, Bryant JT, Cooke TD, Wevers HW. Geometry of the humeroulnar joint. J Orthop Res. 1988; 6(6): 897906. 8. Turchin DC, Beaton DE, Richards RR 8 Validity of observerbased aggregated scoring systems as descriptors of elbow function Journal of Shoulder and Elbow Surgery Volume 7, Issue 3, MaiIunie 1998: 305 9. Wang A. Angela, Mara Michael, Hutchinson T. Douglas The proximal ulna: an anatomic study with relevance to olecranon osteotomy and fracture fixation Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Volume 12, Issue 3, Mai-Iunie 2003: 293-296. 67

10. Windisch Gunther, Clement Hans, Grechenig Wolfgang, Tesch Norbert Peter, Pichler Wolfgang The anatomy of the proximal ulna Journal of Shoulder and Elbow Surgery Volume 16, Issue 5, Septembrie 2007: 661-666

68