Curs nr.

30.04.2010

BOALA CRONICA DE RINICHI (BCR)

Prof. Univ. Dr. Eugen Moa UMF Craiova

Terminologie
Boal cronic de rinichi (BCR) - definit n 2002 de "The Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) A inlocuit termenul consacrat de insuficien renal cronic BCR este mai degrab un concept epidemiologic dect unul clinic: - evideniaz existena afectrii renale cronice si la pacienii cu RFG normal - include pacienii cu transplant renal

Definiia BCR
- scderea ratei filtrarii glomerulare (RFG)

sub 60 ml/min/1.73m2, persistent minimum 3 luni; sau - prezena unei leziuni renale mai mult de 3 luni demonstrat prin modificari morfopatologice sau prezena markerilor de leziune (albuminurie/proteinurie, sediment urinar patologic sau modificari renale decelabile imagistic).

Chronic Kidney Disease (CKD)

CKD is a gradual and permanent loss of kidney function CKD most frequently results from another disease that damages the kidneys, primarily diabetes or high blood pressure As CKD progresses, kidney function declines and eventually patients reach End Stage Renal Disease and need renal replacement therapy (a transplant or dialysis)

CKD

Boala cronica de renichi

Stadializarea bolii cronice de renichi CKD ESRD
End Stage Renal Disease

Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3 Stadiul 4

>90
(& afectare renala)

Stadiul 5
<15
(dializa)

60-89

30-59

15-29

eGFR*

(mL/min/1.73m2)

Adapted from F Dreke, WCN Presentation 2005

Clasificarea stadial a BCR (KDOQI)

Stadiu Descriere
RFG (mL/min/1.73m2)

Leziune renala cu RFG normala sau crescuta

usoara a RFG

> 90

60-89

3 4 5

moderata a RFG severa a RFG Stadiul terminal

30-59 15-29 < 15 sau dializa

Epidemiologia BCR
prevalena BCR este de 18,3% n Australia (AUSDIAB), respectiv 11% n SUA (NHANES III) n anul 2004 n lume existau 1.783.000 pacieni inclui n terapii de substituie a funciilor renale (TSFR) pentru BCR n stadiul 5, din care - 1.371.000 pacieni (77%) dializai (HD/PD) - 412.000 pacienti (23%) transplantai renal. Se previzioneaz c n 2010 doar n SUA vor fi 2.000.000 pacienti dializai. n Romania se constat o crestere exploziv a numrului de pacieni dializai (5447 n 2003) i aproximativ dublu n 2009

0,3

0,4

15-29

7,6

30-59

5,3 5,9 Milioane de pacieni

Boala cronica de rinichi

Boala cronica de rinichi este de tip iceberg

> 60 milioane de oameni au boala cronica de rinichi in lume, cu risc inalt pentru BCV, AVC si DZ
Remuzzi and Weening. Lancet 2005; 365:556557

CKD Patients Are More Likely to Die than to Progress to ESRD

GFR 15-29

GFR 30-59

GFR 60-89; + Proteinuria GFR 60-89, No Proteinuria 0% 20 40 60 80 100

Died RRT Event Free Disenrolled

Death is far more common than ESRD in CKD patients

27998 CKD patients followed up for up to 66 months
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
45.7

ESRD Death
24.3
19.5 19.9

% of patients

1.1 2

1.3 3 4

K/DOQI CKD Stage

Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663

Etiologia BCR

Chronic Kidney Disease (CKD)

CKD is a gradual and permanent loss of kidney function CKD most frequently results from another disease that damages the kidneys, primarily diabetes or high blood pressure As CKD progresses, kidney function declines and eventually patients reach End Stage Renal Disease and need renal replacement therapy (a transplant or dialysis)

CKD

Diabetes and Hypertension The Most Common Causes of ESRD

Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis
Other Glomerulonephritis 13% Hypertension 27% No. of patients Projection 95% CI

No. of dialysis patients (thousands)

700 600 500 Diabetes 50.1%

10%

400
300 281,355 200 100 0 243,524 r2=99.8% 520,240

1984

1988

1992

1996

2000

2004

2008

United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

DZ 2 Diabet IGT
Macroangiopatie
Glicemie

Microangiopatie

Deficienta secretorie Toleranta normala la glucoza

Microalbuminur. Dislipidemie

InsulinoObezitate visc. HTA Rezistenta Gene Mediu

IGT

CKD

IGT is driving the worldwide diabetes pandemic

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 20-44

% of population

IGT Undiagnosed type 2 diabetes Diagnosed type 2 diabetes

45-54

55-64

65

Age (years)
Harris. Consultant. 1997;37 Suppl:S9

The worldwide pandemic oftype 2 diabetes

350
World wide diabetes prevalence (millions)

300 300 250 200 150 150 100

2000 2010 2025

221

International Diabetes Federation Diabetes Atlas 2000; Amos et al. Diabet Med 1997;14 (Suppl 5):S1-S85.

The number of adults with hypertension in 2025 was predicted to increase by about 60% to a total of 1.56 billion.
Lancet, 2005;365: 217

How Diabetes and High Blood Pressure Cause Kidney Damage

High blood pressure silently damages the arteries and capillaries, the added pressure causes the walls of the vessels in the kidney to break and scar In diabetes inflammation of blood vessels and changes in blood sugar levels lead to damage of the kidney These reduce the blood vessel diameter; further increasing blood pressure and causing more damage

The Filtering Unit of the Kidney The Glomerulus

HEALTHY

DISEASED

Screeningul pentru depistarea BCR

grupurile de populaie cu risc crescut de apariie a BCR: - diabet zaharat, - hipertensiune arterial, - unele boli sistemice (lupus eritematos sistemic etc), - istoric familial de boal renal

Metode de screening al BCR

raportului albumin/creatinin sau a raportului proteine/creatinin ntr-o prob de urin randomizat ; ureea i creatinina serice i estimarea ratei de filtrare glomerular (RFG); ultrasonografia examenul sedimentului urinar (leucocituria, hematuria, cilindruria); glicemia; msurarea tensiunii arteriale; nlime, greutate cu calcularea indicelui de mas corporal (IMC).

Rata filtrarii glomerulare

formula MDRD 4 RFG (ml/min/1,73m2) = 186 x (creatinina seric n mmol/l /88.4) -1,154) x vrsta (ani) 0,203) x 0,742 pentru sexul feminin x 1,21 pentru afro-americani.

- ecuatia MDRD subestimeaz RFG in stadiile 1 si 2 ale BCR .

sCr 120, CrCl 29 ml/min

sCr 120, CrCl 130 ml/min

Rata filtrrii glomerulare

formula Cockroft - Gault.
RFG (ml/min) =140-vrsta (ani) x greutatea (kg)/72 x creatinina seric (mg/dl).

Valoarea se multiplic cu 0,85 dac pacientul este de sex feminin

Estimarea RFG cu Cystatin C

protein cu greutate molecular mic, produs de toate celulele nucleate, cu o rata de producie constant, neinfluentat de dieta, vrst sau masa muscular a pacientului. Cystatin C ndeplineste criteriile de marker endogen al RFG nu a intrat n practica nefrologic curent, fiind folosit doar n scop de cercetare

Detectarea proteinuriei
din urina /24 ore sau dintr-o prob spontan de urin testul testul bandeletelor reactive tip dipstick pozitiv 1+ sau mai mult ntr-o prob din urina matinal impune determinarea raportului proteine/ creatinin urinar pacientii cu dou sau mai multe teste pozitive pentru proteinurie, spaiate la 1 sau 2 sptmani, pot fi diagnosticai ca avnd proteinurie persistent Proteinuria intens (posibil de tip nefrotic) necesita dozarea proteinuriei/24 ore

Detectarea microalbuminuriei
cu bandelete din prima urin de diminea microalbuminuria se consider a fi un raport albumin/creatinin urinar de: 25 mg/mmol la brbat; 35 mg/mmol la femeie; se repet la 1- 3 luni.

Factori de risc pentru BCR

Factori modificabili HTA Proteinuria Diabetul zaharat Dislipidemia Fumatul Obezitatea Anemia Hiperhomocisteinemia Hiperuricemia Tulburrile metabolismului fosfo-calcic Nivelul socio-economic redus Factori nemodificabili Vrsta Sexul Etnicitatea Genetici

Diagnosticul BCR
Circumstantele depistrii BCR : anomalii ale examenului de urin: proteinurie, hematurie, leucociturie; anomalii ale analizelor din snge: retenie azotat, diselectrolitemie, acidoz metabolic ; anomalii ale investigaiilor imagistice renale; leziuni morfopatologice ale rinichilor la biopsia renal.

Diagnosticul BCR
Implic dou etape: diagnosticul pozitiv al BCR - clinic, bioumoral, imagistic i stadializarea BCR; identificarea nefropatiei de baz.

Manifestri clinice n funcie de stadiul BCR

Stadiul BCR 1 eRFG 90 Manifestri ale BCR -manifestri specifice bolii renale primare -HTA mai frecvent comparativ cu pacientii fr BCR -manifestri specifice bolii renale primare - HTA frecvent - HTA (de regul, 50-60%) - scderea absorbiei calciului - reducerea excreiei fosfatului - creterea PTH - reducerea nivelului 25(OH)D i/sau 1,25(OH) 2D - reducerea spontan a aportului proteic - anemie renal - hipertrofie ventricular stang

2 3

60-89 30-59

Manifestri clinice n funcie de stadiul BCR

Stadiu BCR eRFG Manifestri ale BCR

15-29

Manifestri din stadiul precedent, mai pronunate, plus: - acidoz metabolic - hiperkaliemie - malnutriie - scderea libidoului Manifestri din stadiul precedent, dar cu severitate sporit, plus: - retenie hidro-salin determinnd aparent IC - anorexie - vrsturi - prurit

<15

Diagnosticul BCR n stadiul 5 (uremic)

Tabloul clinic este dominat de simptome i semne care se datoreaz decompensrii renale (eRFG < 15ml/min/1,73m2), disfunciei unor multiple organe i sisteme, n contextul sindromului uremic manifest, sever

Tabloul clinic uremic

Manifestari clinice: tulburri ale funciei mentale (incapacitate de concentrare, iritabilitate, somnolena, com) simptome nespecifice - astenie fizic, anorexie, grea, vrsturi, prurit tegumentar, dispnee acidotic (Kssmaul) la examenul clinic se observ paloare teroas, hiperhidratare (HTA sever volum dependent, edeme periferice, edem pulmonar acut), malnutriie, oligurie/anurie, cu sindrom hemoragipar sever (epistaxis, echimoze, purpur, hemoragie digestiv superioar sau inferioar).

Manifestri respiratorii
- pneumonita uremic este forma sever a edemului pulmonar acut uremic; - pleurezie (pleurit) uremic; - dispnee acidotic Ksmaul / respiraie Cheyne-Stokes; - plmnul uremic

Afectarea cardiovascular
HVS (clinic, electrocardiografic, ecografic) prezent nc din stadiul 3 al BCR la 60-80% din pacieni HTA sever Boala coronarian ischemic (angina pectoral stabila/instabila, infarct miocardic acut, insuficiena cardiaca ischemic, moarte subit) Pericardita uremic

Afectarea cardiovascular
Cardiomiopatia uremic Insuficiena cardiac prezent la iniierea dializei Tulburrile de ritm i de conducere se datoreaz cardiomiopatiei uremice i anomaliilor electrolitice

Manifestri gastro-intestinale
stomatita uremic se manifest prin senzaie de gur uscat, tulburri de masticaie i deglutiie; glosita- limba prjit de papagal (limba uremic), gust metalic; halena (foetor) uremic (amoniacal) ; hipertrofia glandelor parotide (parotidita uremic); gastrita uremic cu anorexie, dureri epigastrice, vrsaturi cu miros amoniacal; ulcer peptic datorit creterii gastrinemiei; la unii bolnavi uremici poate aprea hemoragii digestive superioare

Manifestri intestinale si hepato-pancreatice

ileus paralitic enterocolita uremic pancreatit cronic uremic Infecia cu virusurile hepatitice B sau C

Manifestri neurologice
encefalopatie uremic: iritabilitate, cefalee, oboseal, insomnii/somnolen, dizartrie, asterixis, mioclonii, obnubilare, ulterior com uremic; polineuropatie uremic: afectare simetric, distal, mixt (senzitiv i motorie) mai frecvent la membrele inferioare manifest prin: parestezii, prurit, dureri accentuate noaptea i n repaus (sindromul gambelor nelinitite), hiperreflectivitate, contracturi musculare, sughi, paralizie; mononevrit (nerv median): sindrom de tunel carpian; miopatie periferic

Manifestri hematologice
- anemie normocrom, normocitar prin deficit de biosintez a eritropoetinei apare din stadiul 3 al BCR i se accentueaza progresiv cu reducerea RFG leucocitoz moderat; sindrom hemoragipar prin defecte calitative ale trombocitelor : hemoragii cutanate (purpur, echimoze) sau/i mucoase (epistaxis, hemoragie digestiva superioar), mai rar pericardita hemoragica sau hemoragii intracerebrale.

Modificrile metabolismului mineral (fosfo-calcic)

Osteodistrofia renal cuprinde: - osteita fibroas, - osteomalacia i - boala osoas adinamic

Modificrile metabolismului mineral (fosfo-calcic)

dureri osoase difuze continue, slbiciune muscular proximal (dificultate la urcarea treptelor sau la ridicarea din poziie eznd), deformri osoase, fracturi pe os patologic, ntrziere n cretere dac BCR se instaleaz din copilrie (nanism renal).

Consecinele metabolice ale uremiei

Metabolism glucidic: insulinemie bazala crescut cu tendin la hipoglicemie; scderea toleranei la glucoz i hiperglicemii spontane prin rezistena crescut a esuturilor la aciunea insulinei;

Consecinele metabolice ale uremiei

metabolismul lipidic: hiperlipoproteinemie (apolipoproteina apo-B cu coninut crescut de trigliceride); dislipidemia constituie un factor de progresie a BCR; metabolism protidic: malnutriia proteincaloric la pacienii uremici se datoreaz strii de catabolism cronic (sintez proteic hepatic redus i catabolizare crescut a proteinelor musculare) i restriciei proteice din predializ (dieta hipoproteic 0,6-0,8 g proteine/Kgcorp/zi)

Afectare ocular
Hiperparatiroidismul secundar poate determina: sindrom de ochi rou (congestia conjunctival, scderea secreiei lacrimale); calcificri pericorneene; tumori maronii ale orbitei (extrem de rare). HTA determin modificri ale polului posterior al globului ocular, evideniate la examenul de fund de ochi (angioscleroz retinian sau retinopatie hipertensiv

Modificri endocrinologice
hiperparatiroidism secundar; tulburri gonadice: amenoree, infertilitate disfuncie sexual, impoten pierderea libidoului, aspermie hiperinsulinism, glucagon crescut disfuncii tiroidiene.

Modificri n sfera ORL

hipoosmie (dispare la 3 luni de la iniierea dializei); hipoacuzie neurosenzorial.

Modificri dermatologice
xerozis (uscciunea tegumentelor); paloare tegumentar cu tent murdar(semnifica anemie renal); hiperpigmentare brun (crete hormonul melanotrop); prurit cu leziuni de grataj (hiperparatiroidism secundar); chiciura uremic; erupii diverse semnul Terry (coloraie maronie a extremitii distale a unghiei).

Afectarea sistemului imunitar n uremie

deficit imunitar (celular i umoral)

risc crescut de infecii bacteriene, virale.

Explorarea paraclinic n BCR

Examenele din snge relev: - uree, creatinin i acid uric crescute, - anemie normocrom, normocitar constant - numr de trombocite normal sau usor scazut, dar cu alterarea funciilor trombocitare (capacitate redus de agregare plachetar i de aderare a plachetelor la peretele vascular); - timp de sngerare prelungit - factorii de coagulare i de fibrinoliz au valori normale - antitrombina III crete

Explorarea paraclinic n BCR

- leucocitoz moderat - VSH i proteina C reactiv crescute (reflect statusul inflamator cronic) - fibrinogen crescut - hiperglicemie / hipoglicemie (la pacienii cu diabet zaharat dezechilibrat metabolic) - eventual dislipidemie (hipercolesterolemie i/sau hipertrigliceridemie) - tulburri electrolitice: - hipo/hipernatremie - hiperpotasemie - hipocalcemie - hiperfosfatemie, - creterea iPTH

Explorarea paraclinic n BCR

- hipoalbuminemie (reflecta malnutriia protein-caloric)

- rezerva alcalin sczut (acidoz metabolic). - determinarea prezenei virusurilor hepatitice B (antigen Hb S i anticorpi anti VHB) i C (anticorpi anti VHC) i a virusului imunodeficienei umane (anticorpi anti HIV).

Examenul sumar de urin este srac i necaracteristic pentru nefropatia de baz care a generat BCR n stadiul 5: - izostenurie/subizostenurie - proteinurie non-nefrotic (proteinuria nefrotic la pacientul cu BCRT poate fi cauzat de: diabetul zaharat, amiloidoz renal, glomerulonefrita mezangiocapilar sau glomeruloscleroza segmentar i focal) - sediment urinar leucociturie,cilindrurie; - calculi.

Explorarea imagistic n BCR

Ecografia renal este metoda imagistic neinvaziv, accesibil, repetabil i fr riscuri pentru pacient. Ecografia evideniaz de obicei rinichi subdimensionai, cu indice parenchimatos redus i tergerea diferenierii ntre cortical i medular. Explorrile imagistice cu substan de contrast (tomografie computerizat, urografie) sunt contraindicate datorit accenturii declinului RFG.

Tratamentul BCR
Obiective :
ncetinirea ratei de progresie a BCR; profilaxia / terapia complicaiilor; pregtirea pacientului pentru terapia de substituie a funciilor renale (hemodializ, dializ peritoneal sau transplant renal).

Mijloace terapeutice
conservatoare: - msuri igieno-dietetice specifice; - tratamentul diverselor complicaii ale BCR: - corectarea anemiei, - controlul valorilor TA, - tratamentul tulburarilor metabolismului mineral (fosfo-calcic).

Mijloace terapeutice
terapia de substituie temporar a

funciilor renale: hemodializa temporar - BCR stadiul 4 n situaia unei acutizri de cauz extrarenal sau renal (intervenii chirurgicale, insuficien cardiac refractar, hiperpotasemie sever etc) care nu rspunde la mijloace terapeutice conservatoare;

Mijloace terapeutice

terapia de substituie permanent a funciilor renale (hemodializ / dializ peritoneal / transplant renal).

Tratamentul conservator al BCR n stadiile 3 4 (predializ)

1) Msuri igieno-dietetice specifice 2) Controlul TA 3) Corecia anemiei 4) Corecia tulburrilor metabolismului fosfocalcic (mineral) 5) Statine 6) Corecia factorilor agravani ai BCR 7) Corecia acidozei (la RA<20mEq/l ) 8)Tratament antiviral (n cazul asocierii infeciei cu virus hepatitic B sau C) 9) Pregtirea pacientului pentru dializ.

Dieta in BCR stadiile 3-4

aport caloric 35cal/Kg corp/zi, mai redus la obezi i la vrstnici (aproximativ 32 cal/kgcorp/zi); aport hidric: diureza + 500 ml/zi hipoproteic (0,6-0,8 g/kgc/zi) (n stadiile 3-4 de BCR) hiposodat (2-3 g/zi) la pacienii hipertensivi sau cu insuficien cardiac aport de K normal la o diurez > 1000ml i eRFG > 10mlmin, srac n fosfai anorganici hipolipidic

Controlul valorilor TA
Obiectivul terapiei antihipertensive (TA int) conform JNC 7 : HTA cu proteinurie <1g/zi are TA int sub 130/85 mmHg; HTA cu proteinurie >1g/zi are TA int sub 120/75 mmHg; HTA la pacientul cu diabet zaharat are TA int sub 120/75 mmHg.

Controlul valorilor TA
greu de realizat la pacientul cu BCR, chiar cu asocieri terapeutice din peste 3 clase de medicamente antihipertensive n doze mari. dintre clasele de medicamente antihipertensive de prim intentie sunt: - un inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei (IECA) sau - un blocant de receptor de angiotensin (ARB) n special la pacienii cu proteinurie.

Controlul valorilor TA
IECA i ARB asigur nefroprotecie prin: reducerea TA sistemice i a hipertensiunii intraglomerulare; reducerea microalbuminuriei /proteinuriei; ncetinirea ratei de progresie a BCR ( de scdere a RFG).

Controlul valorilor TA
Blocantele sistemului renin angiotensin aldosteron (SRA) sunt eficiente n special n nefropatiile proteinurice (proteinuria rezidual factor de risc independent pentru progresia BCR). Blocada dual a SRA (IECA + ARB) este util la pacientul cu nefropatie diabetic sau nefropatie non-diabetica cu HTA necontrolat.

Controlul valorilor TA
Limitele utilizrii IECA i ARB: - agravarea disfunciei renale n caz de hipovolemie, stenoz bilateral de arter renal, boal polichistic renal, AINS, sepsis. - hiperpotasemie (cu risc de aritmii ventriculare) - tuse rebel (IECA).

Controlul valorilor TA
Diureticele poteneaz efectul IECA/ARB i scad riscul de hiperpotasemie al acestora. De obicei se folosesc diuretice de ans furosemid / torasemid la o creatinin seric peste 2 mg%. Blocante de calciu non dihidropiridinice (verapamil /diltiazem) scad TA i asigur nefroprotecie prin efectul antiproteinuric (sunt indicate n special la pacienii cu diabet zaharat). Beta-blocante sunt indicate la o frecven cardiac > 84 b/min i TA necontrolat cu IECA + diuretic + blocant de calciu. Se folosesc doze mici de metoprolol. Terapia cu un alfa-beta blocant (carvedilol) scade proteinuria, nu modific profilul lipidic i nu influeneaz tolerana la glucoz.

Corectarea anemiei
Indicaii de terapie: pacienii cu eRFG <60 ml/min/1,73 m2 i Hb sub 11 g/dl Obiective:- Hb int ntre 11 i 12 g/dl - feritina seric ntre 200 i 500 ng/ml - indicele de saturare a transferinei (SAT) ntre 20 i 50% Tactica tratamentului anemiei n predializ iniierea terapiei la pacienii cu: Hb <11 g/dl sau feritin seric <200 ng/ml i indice de saturaie a transferinei sub 20%

Corectarea anemiei -terapia martialaPreparate de fier - 200 mg fier elemental/zi la adult, administrat oral (3 prize sau o singura priza nocturn, pe stomacul gol) - indicatii: feritina seric < 100 ng/ml (deficit absolut de fier) sau feritina seric >100 ng/ml i SAT < 20% (deficit funcional de fier)

Corectarea anemiei-terapia martiala- dupa iniierea terapiei cu fier se monitorizarea Hb lunar i feritina seric la 3 luni - doza de fier elemental se ajusteaz n funcie de feritina seric dup cum urmeaz: Feritina seric > 500 ng/ml (suprancrcare cu fier) se stopeaz terapia marial Feritina seric 400- 500 ng/ml se reduce doza la jumtate Feritina seric 200- 400 ng/ml se menine neschimbat doza Feritina seric sub 200 ng/ml se trece la administrare preparate de fier sucroz intravenos (Venofer) 100 mg/2 sptmni, timp de 10 sptmni (1000 mg).

Corectarea anemiei-terapia martialaDac se obin: - valori ntre limite normale ale parametrilor metabolismului fierului (feritina serica ntre 200 i 500 ng/ml i SAT 20 -50%) - dar cu Hb sub 11 g/dl - se iniiez terapia cu agenti stimulatori ai eritropoiezei (ASE)

Corectarea anemiei
- ageni stimulatori ai eritropoiezei (ASE)Epoetinum beta subcutanat x 3/spt cu doza iniiala de: 100UI/Kgcorp/sptmn dac Hb > 7 g/dl 150UI/Kgcorp/sptmn dac Hb < 7 g/dl pn cnd Hb ajunge la 11 12g/dl, apoi doze mai reduse, de ntreinere (50-75 UI/kgcorp subcutanat x1/sptmn) cu monitorizarea Hb lunar.

Corectarea anemiei
-terapie edjuvanta-

- acid folic 5 mg/zi - vitamina B12 100 g/spt.

Corectarea tulburrilor metabolismului fosfocalcic (mineral)

Obiective: Fosfatemie:

2,7-4,6 mg/dl (RFG > 15 ml/min) 3,5-5,5 mg/dl (RFG < 15 ml/min) Calcemie: 9,2-9,6 mg/dl Calciu ionizat: 4,6-5,4 mg/dl Produs Ca x P < 55 mg2/dl2 iPTH : 40-110 pg/ml (RFG = 15-60 ml/min) 150-300 pg/ml (RFG < 15 ml/min)

Mijloace terapeutice
reducerea fosfatemiei: - restricia dietetic de fosfai - chelatori intestinali de fosfai - dializ adecvat (n stadiul 5 al BCR) creterea calcemiei i supresia sintezei i secreiei de PTH: - sruri de calciu (ex. CaCO3); acioneaz i ca chelatori de fosfai - analogi de vitamina D(ex. calcitriol, alfacalcidol) supresia direct a sintezei i secreiei de PTH: - calcimimetice

Restricia dietetic de fosfai

Restricia dietetic de fosfai (800 -1000 mg/zi) se aplic cnd RFG scade sub 30-40 ml/min, iar valorile fosfatemiei i /sau iPTH sunt crescute peste valorile int corespunztoare stadiului BCR. Alimentele cu continut crescut de fosfai sunt: carnea (mai ales de viel, vnat, viscere, pate), pete (hering, sardina, macrou, scrumbie, scoici, crevei, pasta de pete), produse lactate (lapte praf, lapte condensat, brnza cedar, iaurt, nghetata), cereale (musli), pine integral, tare, produse de soia, nuci, alune, semine, ciocolata, buturi rcoritoare acidulate de tip Coca Cola, Pepsi Cola, bere.

Chelatorii intestinali de fosfai

Srurile de calciu Srurile de aluminiu Chelatori de fosfati fr calciu sau aluminiu (sevelamer)

Chelatorii intestinali de fosfai

pentru tratamentul de lung durat al hiperfosfatemiei necontrolate prin diet. Srurile de calciu sunt chelatorii de fosfai de elecie, iar doza total de calciu elemental nu trebuie s depeasc 1,5 g/zi. Se utilizeaz: carbonat de calciu (Dicarbocalm) 3-6 g/zi sau acetat de calciu 3-6 g/zi. Depsirea dozei de 6 g/zi este grevat de riscul de episoade de hipercalcemie i apariia de calcificri vasculare, n special la pacienii care urmeaz simultan tratament cu derivai de vitamin D.

Chelatorii intestinali de fosfai

Srurile de aluminiu dei au eficacitate ridicat, datorit riscului de intoxicaie cu aluminiu se administreaz doar n cura scurt (4 sptmni) n doz de 2-3 g/zi, n caz de hiperfosfatemie >7 mg/dl, necontrolobil prin alte metode.

Chelatorii intestinali de fosfai

Chelatori de fosfati fr calciu sau aluminiu au fost introdui n terapie pentru a evita riscurile intoxicaiei cu aluminiu i ale calcificrilor vasculare i tisulare. Sevelamer hidroclorid (poli-alilaminhidroclorid) este o rin (polimer cationic) non-absorbabil cu greutate moleculara mare, care are capacitate de legare a fosforului intestinal aproximativ echivalenta cu cea a carbonatului de calciu, ns incidena hipercalcemiei i a calcificrilor vasculare semnificativ mai mic. Are avantajul suplimentar de a reduce colesterolul i LDL colesterolul plasmatic.

Chelatorii intestinali de fosfai

Sevelamer (preparatul Renagel cp de 400 mg i 800 mg) se recomand selectiv pacienilor cu calcificri metastatice sau cu episoade frecvente de hipercalcemie. Doza uzuala este de 800 -1600 mg x 3 /zi, administrat imediat naintea meselor, fra a depi 8000 mg/zi.

Suplimente de calciu
Sunt indicate daca exista hipocalcemie (nivelul corectat al Ca seric< 8,4 mg/dl) i apar simptome, iar iPTH este crescut peste valorile int recomandate pentru stadiul BCR. Se pot folosi srurile de calciu prezentate mai sus (carbonatul de calciu sau acetatul de calciu), dar trebuie administrate ntre mese.

Analogii de vitamina D
Administrarea vitaminei D active (calcitriol) sau a analogilor si este o metod esenial pentru corectarea hipocalcemiei i reducerea nivelului plasmatic al PTH. Sunt indicaii pentru:
substituia deficitului de vitamin D (profilaxia hiperparatiroidismului secundar), cnd iPTH crete peste valorile int recomandate pentru stadiul BCR i exist concentraii sczute de vitamina D3; supresia farmacologic a hiperfunciei glandelor paratiroide (terapia hiperparatiroidismului secundar).

Analogii de vitamina D
- calcitriol doza de iniiere: - BCR stadii 3-5 (predializ) 0,125-0,25 g/zi - la pacienii hemodializai 1-3 g la edinta de hemodializ - alfacalcidolum (Alfa D3 ) cp de 0,25 g i 0,5 g Doza de iniiere: - BCR stadiile 3-5 (predializ) 0,25-0,5 g/zi - BCR stadiu 5 (dializ) 0,25 g/zi de 3 ori pe sptmn la edina de hemodializ. Se ajusteaz ulterior doza n funcie de iPTH. Efecte secundare: hiperfosfatemie i hipercalcemie.

Analogii de vitamina D
Paricalcitol (Zemplar) Este un analog nonhipercalcemic al vitaminei D, cu efect mai redus asupra absorbiei intestinale a calciului comparativ cu calcitriolul i risc mai scazut de hipercalcemie. Preparatul Zemplar (cp de 1 g, 2 g, 4 g i soluie injectabil de 5g/ml) se administreaz n cazuri selecionate de hiperparatiroidism sever (iPTH crescut peste limita corespunztoare stadiului BCR), daca administrarea de calcitriol sau alfacalcidol a produs hipercalcemie (>10,2 mg/dl) i/sau hiperfosfatemie (>5,5 mg/dl).

Calcimimetice

Cinacalcet (Mimpara) inhib sinteza i secreia PTH i poate preveni dezvoltarea hiperplaziei glandei paratiroide. Prezint risc de hipocalcemie.

Terapie hipolipemianta
Statinele contribuie la nefroprotecie prin
- efectul hipolipemiant i - efectele pleiotrope (antiproliferative,antifibrotice, antiinflamatorii, imunomodulatorii) Sunt indicate la pacienii cu BCR stadiul 1 4 i LDL colesterol peste 100mg/dl.

Corecia factorilor agravani ai BCR

- reechilibrare hidroelectrolitica n starile de deshidratare (vrsturi, diaree, febr etc); - eradicarea infeciei tractului urinar cu antibiotice conform antibiogramei; - nlturarea obstruciei de tract urinar (litiaz renourinara obstructiv, hipertrofia prostatei etc); - compensarea cordului la pacienii n insuficien cardiac; - evitarea administrrii de medicamente nefrotoxice (aminoglicozide, AINS etc);

Corecia acidozei metabolice

Indicata daca RA <20 mEq/L Preparate: - carbonat de calciu 6 12g/zi - bicarbonat de sodiu 10 15g/zi - per os - bicarbonat de sodiu 14 iv dup formula: bicarbonat necesar (mmol) = (Gx60%)x(16mmol/l conc. HCO3 actual) unde 100ml soluie 14 = 16,8mmol bicarbonat

Tratament antiviral
Indicat daca se asocieza hepatita virala In hepatita cronica cu virus B - lamivudin (zeffix) 100mg/zi - interferon In hepatita cronica cu virus C - interferon.

Pregtirea pacientului pentru dializ

- consiliere psihologic; - educaia pacientului cu BCR; - evitarea puncionarii venelor antebraului la pacienii la care avem n vedere efectuarea fistulei arteriovenoase n vederea iniierii hemodializei; - efectuarea fistulei arteriovenoase cind eRFG ntre 20 i 25 ml/min/1,73 m2.