Vasculite

Mirela Covacescu Clinica II Pediatrie IOMC Alfred Rusescu

Vasculite = inflamatie la nivelul peretelui vascular Clasificare:

Afectarea vaselor mari: Arterita temporala Boala Takayasu Afectarea vaselor mici: Granulomatoza Wegener Sdr Churg Strauss Poliangeita microscopica Purpura Henoch Schonlein Vasculita crioglobulinemica esentiala Angeita leucocitoclastica cutanata

Afectarea vaselor medii: Poliarterita nodoasa Boala Kawasaki

Purpura Henoch-Schonlein (Purpura anafilactoida)

Purpura Henoch-Schonlein
= vasculita acuta a vaselor mici mediata IgA, care afecteaza mai ales copiii; - cea mai frecventa vasculita imuna intalnita la copil - caracteristicile clinice includ: Purpura cutanata (nontrombocitopenica) Manifestari articulare: artrita, artralgii Manifestari digestive: dureri abdominale, sangerare gastrointestinala Manifestari renale: glomerulonefrita; +/- orhita Istoric Willan si Heberden sunt primii care o descriu la inceputul anilor 1800 1830- Schonlein descrie combinatia intre rashul tipic si manifestarile articulare 1870- Henoch descrie manifestarile gastrointestinale si renale

Prevalenta bolii in SUA: aprox 14-15 cazuri la 100 000

Varsta: - poate aparea la orice varsta, mai frecvent la copii decat la adulti - majoritatea cazurilor la copii intre 2-10 ani (~75%); - este rara la sugar si copilul mic
Sexul: Baieti/Fete= 2/1 Etiologie: necunoscuta Unele studii- infectiile pot fi un trigger potential pt debutul bolii (streptococ hemolitic, rubeola, vaccinari etc) Poate urma la 1-3 sapt. dupa o IACRS (>50% cazuri) uneori streptococica Alergia sau sensibilitatea la medicamente poate juca un rol la unii pacienti +/- Alergene alimentare, intepaturi insecte

Patogenie
= vasculita prin hipersensibilizare la antigenele mentionate IgA joaca in mod cert un rol in imunopatogeneza bolii, sugerata de: cresterea concentratiilor serice ale IgA, complexele imune circulante cu IgA depozitele in peretele vascular si membrana mezangiala renala, precum si in vasele pielii si alte viscere S-a sugerat si o susceptibilitate genetica, inca neclara Depozitele de IgA sau de complexe ale IgA si complementului in organele tinta, determina elaborarea mediatorilor inflamatori (prostaglandine, IL-1, IL-6, TNF etc) cu rol esential in patogeneza acestei vasculite

Patogenie
S-a speculat ca anumite antigene stimuleaza productia de IgA, care la randul ei determina vasculita
Alergene precum alimente, ser de cal, intepaturi de insecte, expunerea la frig, si medicamente (ampicilina, eritromicina, chinidina,etc) pot precipita boala Cauze infectioase includ bacterii (Haemophilus, Parainfluenzae, Mycoplasma, Legionella, Yersinia, Shigella sau Salmonella) si virusuri (adenovirus, v Epstein Barr, parvovirus, varicela) Vaccinurile precum cele impotriva holerei, rujeolei, febra tifoida si paratifoida, febra galbena au fost de asemenea implicate

Manifestari clinice:
Debut: - acut cu aparitia simultana a manifestarilor - gradat cu aparitie secventiala a diferitelor manifestari pe o perioada de saptamani.
50% au febra si afectarea starii generale Manifestari clinice: Purpura cutanata (nontrombocitopenica) Manifestari articulare: artrita, artralgii Manifestari digestive: dureri abdominale, sangerare gastrointestinala Manifestari renale: glomerulonefrita; +/- orhita

Manifestari cutanate:
prezente la toti pacientii nu se stie daca pot aparea manifestari viscerale in absenta rashului

Localizare: - obisnuit la nivelul membrelor inferioare si fese, scrot - simetrice, - metamerice, declive, - caracter ortostatic - pot afecta si: extremitatile superioare, trunchiul si fata

 Aspectul leziunilor:

- Incep ca mici pete sau maculopapule eritematoase, simetrice, la nivelul extremitatilor inferioare, care initial dispar la vitropresiune
- In 12-24 h, maculele evolueaza in leziuni purpurice (nu mai dispar la vitropresiune), sunt rosu inchis si au diametru 0,5-2 cm. - Aceste leziuni pot fuziona in placi largi care amintesc de echimoze. - Pot asocia edem subcutanat. - Zonele purpurice evolueaza in acelasi mod ca si echimozele, si dispar dupa 2-3 sapt

 Purpura este adesea palpabila

Leziunile cutanate apar in valuri

Rareori poate aparea un pattern de eritem polimorf si eritem nodos, rareori pruriginoase.
Se poate asocia : - Angioedem ce afecteaza scalpul, pleoape, buze, urechi, fata dorsala a mainilor si picioarelor, spatele, scrotul si perineul. - Apare in special la copii mici. - Rareori, un intreg segment al membrului precum antebratul, poate fi tranzitor tumefiat si dureros.

Manifestarile articulare
Artralgiile: apar la 2/3 din copiii afectati Articulatiile mari, in particular genunchii, gleznele si coatele, sunt mai frecvent implicate; mai putin frecvent incheietura mainii si degetele Artrita adevarata si efuziunea articulara sunt rare Artic afectate pot fi tumefiate si dureroase la miscare cand este prezenta efuziunea releva lichid seros, care nu este hemoragic. Simptomatologia articulara: - poate precede cu 1-2 zile aparitia rash-ului - obisnuit se rezolva dupa cateva zile fara deformari permanente (autolimitata si nu lasa sechele)

Manifestari gastro-intestinale
>50% din copiii afectati de obicei apar in prima saptamana de la debutul rash-ului, sau mai tarziu (<1 L) Sunt determinate de edem si hemoragie submucoasa si intramurala secundara vasculitei peretelui intestinal Dureri abdominale: - cea mai obisnuita manifestare; - pot fi colicative, uneori severe; asociate cu varsaturi Sangerare gastro-intestinala: - pierderi macroscopice sau oculte la peste 50% din pacienti - poate aparea hematemeza - rareori: invaginatie (2-3%), obstructie sau infarct cu perforatie intestinala

Afectarea renala:
apare in 25-50% din cazuri in timpul fazei acute (uneori precede) este cea mai importanta cauza de morbiditate si mortalitate la copiii cu HSP
La <10% e o complicatie serioasa Spectrul manifestarilor variaza: - de la: hematurie microscopica si proteinurie usoara - pana la: glomerulonefrita, sindrom nefrotic, hipertensiune, insuficienta renala uneori afectarea renala apare mai tarziu (cel mult 1 luna de la debut) dupa ce alte manifestari au devenit evidente. Multi copii cu afectare renala se vindeca, desi unii continua sa aiba sediment urinar anormal, cu sau fara functie renala anormala 5-20% vor avea boala renala cronica in cativa ani dupa faza acuta a purpurei Henoch Sch.

 Severitatea nefritei nu este legata de extinderea altor manifestari ale HSP Examinarea histologica a rinichiului arata: proliferare mezangeala care poate fi difuza, focala sau segmentala Rezolutia manifestarilor renale este obiectivul la acesti pacienti Pacientii care au hematurie si proteinurie persistenta au un risc de 15% de a dezvolta insuficienta renala Riscul creste la 50% la pacientii cu sindrom nefriticnefrotic

Alte manifestari:
Afectarea testiculara nu este neobisnuita: orhita, epididimita si torsiune testiculara

- tumefactie si hemoragie testiculara, a cordonului spermatic, a epididimului si peretelui scrotal - poate mima tosiunea testiculara; adevarata torsiune este rara
Hepatosplenomegalia si limfadenopatii pot de asemenea sa apara in timpul fazei acute a bolii. Manifestari neurologice rare: vasculita SNC, cefalee, somnolenta, alterarea statusului mental, convulsii, coma, hemoragii, sindr.Guillain-Barre, ataxie, neuropatie centrala sau periferica, afectare oculara Au mai fost descrise: hemoragii pulmonare, intramusculare, subconjunctivale, pneumonie interstitiala, epistaxis recurent, parotidita, cardita etc.

Paraclinic
Nu exista investigatii paraclinice strict diagnostice NT= normale sau crescute (#PTI) Studiile de coagulare sunt normale
Modificari ce pot fi intalnite: VSH crescuta NL crescute si eozinofilia Anemie normocroma secundara pierderilor Pierderi macroscopice sau oculte in scaun

Afectarea renala: eritrocite, leucocite, cilindri, si albumina sunt prezente in urina

Nivelul seric de IgA - crescut in peste 50% din cazuri CIC cu IgA pot fi prezente FR si ANA absenti Complement seric - normal sau crescut (#GNAPS)

Criteriile pt Dg HSP (AAR 1990)

Criteriul Purpura palpabila Definitia Purpura hemoragica palpabila fara trombocitopenie

Varsta sub 20 ani la debut

Pacient sub 20 ani la primele simptome

Vasculita intestinala

Dureri abdominale difuze dupa mese, sau ischemie intestinala sau sangerare intestinala Modificari histologice care arata granulocite in peretele arteriolelor sau venulelor

Granulocite in peretele vasc. la biopsie

Cel putin 2 criterii prezente = HSP

Criteriile pt HSP (EULAR/PRINTO/PRES CRITERIA FOR HENOCHSCHNLEIN PURPURA. ANKARA, 2008 )

Purpura predominant la niv membrelor inf (criteriu obligatoriu) si cel putin 1 din urmatoarele 4 criterii:
Dureri abdominale Depozite de IgA Artrita sau artralgii Afectare renala

Diagnostic diferential
Tabloul complet cu rash, artrita si manifestari gastrointestinale si renale este caracteristic Confuziile de diagnostic pot rezulta cand o manifestare predomina sau multiplele afectari nu sunt recunoscute Rashul: - diateza hemoragica - septicemie (clinic+ nr trombocitelor, teste de coagulare, culturi) Manifestari gastrointestinale predominante: - urgente intraabdominale - boala inflamatorie intestinala

Diagnostic diferential
Manifestari renale predominante: -glomerulonefrita acuta La copiii cu boala renala cronica, anamneza de vasculita H Sch trebuie cautata
Diferentierea de alte boli reumatice este rareori dificila

Tratament
Nu exista un tratament specific Tratament suportiv: mentinerea starii de hidratare, de nutritie si balantei hidroelectrolitice Tratament simptomatic (antiinflamator nestreoidian): pt artrita, rash, edem, febra, si afectarea starii generale Ibuprofen 30 mg/kg/zi in 3 prize Cand boala este urmarea unei infectii bacteriene (infectie streptococica) - tratament etiologic; daca boala reapare- luata in considerare profilaxia

In cazuri rare in care alergenul specific poate fi dovedit, pacientul trebuie sa evite antigenul

Corticoterapia:
Prednison, 1-2 mg/kg/zi, este adesea asociat cu ameliorare Indicatii: Orhita severa (CT de scurta durata) Afectare gastrointestinala severa sau hemoragie Nu este universal acceptata in tratamentul afectarii renale Manifestari ale SNC Desi scade severitatea manifestarilor articulare si cutanate, nu este indicata pentru aceste manifestari Cazuri severe- se indica metilprednisolon iv

Evolutie
Variabila:
HSP este obisnuit o boala acuta autolimitata, cu evolutie medie durand numai cateva zile cu afectare articulara tranzitorie si cateva pete purpurice La copiii mai sever afectati durata medie este 4-6 saptamani 1/3 dintre pacienti pot avea una sau mai multe recurente (valuri eruptive) Boala poate ocazional sa dureze 1 an

Prognostic
Excelent in absenta afectarii renale semnificative Decesul poate aparea in timpul fazei acute prin complicatii gastrointestinale (hemoragie, invaginatie, infarct intestinal), insuficienta renala acuta sau afectarea SNC 25% dintre copiii cu afectare renala initiala au persistenta de sediment urinar anormal ani de zile, prognosticul acestor pacienti ramanand bun Boala renala cronica poate fi cauza de morbiditate la cativa pacienti.

Bibliografie

Textbook of Pediatrics- Nelson, ed 18 Textbook of Pediatric Rheumatology -Cassidy ed 5; 2005 Esentialul in Pediatrie- sub red E.P. Ciofu Henoch-Schonlein Purpura- Author: Noah S Scheinfeld, MD, JD, FAAD, Coauthor(s): Elena L Jones, MD, Updated: Sep 28, 2009

Boala Kawasaki
= Sindromul limfocutaneomucos descrisa pentru prima data de dr. Tomisaku Kawasaki in Japonia in 1967

Boala Kawasaki: - vasculita acuta severa (artere de calibru mediu)

- etiologie necunoscuta
- apare predominant la copiii mici (80% sub 5 ani) ocazional sunt afectati adolescenti sau adulti - mai frecvent la baieti

- aproximativ 20% dintre pacientii netratati anevrisme coronariene (tromboza coronariana, stenoza, infarct miocardic, moarte subita)

Etiologie necunoscuta
Predispozitie genetica- ? Afectarea reglarii activarii celulelor T= factor implicat in determinarea susceptibilitatii si severitatii bK Unii agenti infectiosi pot fi implicati in debutul bolii

Manifestari clinice: Febra - valori ridicate, nu este influentata de antibiotice - durata febrei 1-2 saptamani (3-4 saptamani) - febra cu durata peste 5 zile -criteriu obligatoriu pentru diagnostic - febra prelungita- factor de risc pentru boala arteriala coronariana

Alte manifestari caracteristice ale bolii sunt :

hiperemie conjunctivala bilaterala, neexsudativa modificari ale gurii si mucoasei bucale - hiperemia mucoasei orale si faringiene - limba zmeurie si uscata - buze fisurate

rash variabil (maculopapular, eritem multiform sau scarlatiniform)

 limfadenopatie cervicala nesupurata, obisnuit

unilaterala, cu dimensiuni de >1,5 cm in diametru modificari ale extremitatilor - eritem palmo-plantar cu edeme indurate - la 1-3 saptamani de la debut- descuamare periunghiala a degetelor mainilor si picioarelor +/- toata suprafata palmelor si plantelor ; descuamare perineala este obisnuita

Alte manifestari includ: - tulburari digestive (diaree, dureri abdominale, hepatita usoara, hidrops al vezicii biliare) - artrita- precoce in boala odata cu febra si alte manifestari acute sau in timpul saptamanii 2-3 de boala, in general afectand mainile, genunchii, coatele sau soldul.

 Manifestari renale hematurie, proteinurie uretrita cu piurie sterila cateva cazuri IRA histologic-nefropatie tubulointerstitiala
Manifestari neurologice iritabilitate extrema, meningita aseptica letargie tranzitorie rar- hemiplegie, infarct cerebral, ataxie, convulsii, encefalopatie focala, pareza faciala

Afectarea cardiaca : Cea mai importanta manifestare a bolii, in 15-20% din cazuri In faza acuta -miocardita (la cel putin 50% din pacienti) -pericardita. Anevrismele arterei coronare apar in general in timpul saptamanii 2-3 de boala; anevrisme gigante (>8 mm diametru intern) - risc mare de ruptura, tromboza sau stenoza si infarct miocardic Pot aparea: - anevrisme ale arterelor sistemice (rar)

- tulburari de ritm prin afectarea inflamatorie a nodulului sinusal.

Paraclinic
Nu exista nici un test specific de diagnostic

Numarul leucocitelor este normal sau crescut (neutrofilie)

Cresterea VSH, proteinei C reactive si a altor reactanti de faza acuta - in faza acuta a bolii si pot persista 4-6 saptamani

Anemia normocitara este obisnuita.

Numarul trombocitelor - in general normal in prima saptamana de boala, cresc rapid in saptamana 2-3 a bolii si pot depasi 1 000 000 /mmc. Anticorpii antinucleari si factorul reumatoid nu sunt detectabili.

Echocardiografia bidimensionala
pentru monitorizarea dezvoltarii anomaliilor arterei coronare trebuie efectuata la diagnostic dupa 2-3 saptamani de boala la 6-8 saptamani de la debutul bolii la 1 an (optional daca nu au existat anomalii coronariene la examin. anterioare)

Pentru pacientii care dezvolta anomalii ale arterei coronare, sunt indicate studii echocardiografice mai frecvente si o eventuala angiografie

Factori de risc pentru afectarea coronariana : - febra inalta peste 2 saptamani - varsta mica (majoritatea sugari, frecvent sub 3 ani) - sindrom inflamator marcat VSH>80mm NL>14000/mmc - scaderea Hb< 7 g/dl. Anevrismele- pot evolua spre vindecare (colmatarea dilatarii anevrismale) dar cu modificari functionale si risc mare de arterioscleroza.

Boala Kawasaki -trei faze clinice:

Faza acuta - dureaza 1-2 saptamani, - febra si alte semne ale bolii acute.

Faza subacuta - ~ 4 saptamani - incepe cand febra si alte semne acute diminua (iritabilitatea, anorexia si hiperemia conjunctivala pot persista); - poate fi asociata cu descuamarea, trombocitoza, dezvoltarea anevrismelor coronare si risc mare de moarte subita.
Faza de convalescenta - toate semnele clinice de boala au disparut si continua pana la normalizarea VSH-ului, la aproximativ 6-8 saptamani de la debutul bolii.

Criterii de diagnostic pentru boala Kawasaki

Febra ce dureaza de cel putin 5 zile

Prezenta a cel putin 4 din urmatoarele 5

criterii: 1. Hiperemie conjunctivala bilaterala, in general nepurulenta 2. Modificari ale mucoasei orofaringelui: - hiperemie faringiana - buze hiperemice uscate sau fisurate - limba zmeurie

3. Modificari ale extremitatilor:

- edem si/sau eritem al mainilor sau picioarelor ( faza acuta) - descuamare periunghiala ( faza subacuta) 4. Rash- la nivelul trunchiului, polimorf, nonvezicular 5. Limfadenopatie cervicala >1,5 cm, obisnuit unilaterala Manifestarile sa nu fie explicate de alta boala cunoscuta

Exista cazuri atipice sau incomplete: (cel putin 2 dintre manifestari) - febra + unele din celelalte caracteristici ale bolii - mai frecvente la sugari - un risc mai mare de a dezvolta afectare coronariana Recunoasterea depinde de suspiciunea mare si cunoasterea manifestarilor clinice tipice ale bolii, pentru a diagnostica si trata precoce, diminuand riscul complicatiilor cardiace

Tratamentul bolii Kawasaki: Stadiul acut Imunoglobuline intravenos (IVIG) in doze mari si aspirina cat mai precoce posibil dupa diagnostic

Gamaglobulina intravenos 2 g/kg in 10-12 h sau 400mg/kg/zi timp de 5 zile consecutive sau 1g/kg/zi 2 zile consecutive
Aspirina 80-100 mg/kg/zi, oral, divizat la 6 h timp de 14 zile

Daca febra persista sau reapare in urmatoarele 2 saptamani: Se poate repeta o a doua sau a treia doza de IGIV Metilprednisolone 30 mg/kg zilnic timp de 3 zile sau prednison oral 2 mg/kg/zi oral cu adaptarea dozei in functie de ameliorarea clinica/ markeri inflamatori (se pare ca reduce riscul afectarii coronariene) (Ciclofosfamida, Ciclosporina, plasmafereza si anticorpi monoclonali anti TNFalfa au fost utilizate)

Stadiul de convalescenta: Aspirina - 3-5 mg/kg/zi,oral - in doza unica - 6-8 saptamani de la debutul bolii Tratamentul pe termen lung al celor cu anomalii coronariene: Aspirina 3-5 mg/kg/zi in doza unica, oral +/- dipiridamol 4-6 mg/kg/zi divizat in doua sau trei doze, oral

Tromboza coronariana acuta Terapie fibrinolitica prompta cu activator tisular de plasminogen, streptokinaza, sau urokinaza

Complicatii si prognostic

Recuperarea este completa si aparent fara efecte pe termen lung pentru pacientii care nu dezvolta boala coronariana. Afectare recurenta apare la numai 1-3 % din cazuri. Prognosticul pentru pacientii cu afectare coronariana depinde de severitatea bolii coronariene

Complicatii si prognostic
In Japonia rata deceselor este acum sub 0,1%.
50 % din anevrismele arteriale coronariene se rezolva "echocardiografic" in 1-2 ani de la boala. Totusi, ultrasonografia intravasculara a demonstrat ca rezolvarea anevrismelor este asociata cu ingrosarea marcata a intimei si anomalii functionale ale vaselor.

Anevrismele gigante este putin probabil sa se rezolve si conduc frecvent la tromboza sau stenoza.

Anne H. Rowley, Standford T. Shulman- Kawasaki desease in Nelson Textbook of Pediatrics-16-th.edition, 2000, pg 726-728 Eugen Pascal Ciofu, Carmen Ciofu-Boala Kawasaki-pg265-269-in Esentialul in pediatrie-1999 Textbook of Pediatric Rheumatology -Cassidy ed 5; 2005