SINDROAME GLOMERULARE.

GLOMERULONEFRITELE (GN)

Definiie GN = grup heterogen de afeciuni de natur imun, care determin inflamaie glomerular.

Epidemiologie Studii de screening populaional: marker-ii afectrii glomerulare (proteinurie, hematurie, valoare a estimatului RFG) izolai / asociai sunt prezeni la 16% din populaia adult (parial atribuibili complicaiilor renale ale HTA i DZ); Incidena GN diagnosticate prin puncie biopsie renal = 12,3 / 100 000 loc / an.

GN cu inciden : Adult: Nefropatia IgA GSFS Vasculite Copil: GN cu leziuni minime GSFG Nefrita lupic Nefropatia Ig A

GSFS = glomeruloscleroza focal segmentar

GN: 1-a cauz de BCR n China a 2-a n Australia a 3-a n SUA i Eu. Rata evoluiei spre BCR difer de la un tip de GN la altul, dar GN cele mai frecvente sunt i cele cu riscul cel mai mare de a evolua spre BCR.

GN sunt mai frecvente la B! Nefrita lupic reprezint aparent singura excepie: B:F = 1:2-3. Totui, avnd n vedere c incidena lupusului B:F = 1:10, este evident c B au risc > dect F cu LES de a dezvolta nefropatie.

Structura glomerulului renal Ghem de 4-8 anse capilare sprijinite pe mezangiu, suspendat de arteriola aferent i cea eferent n interiorul capsulei Bowman.

Glomerul renal (ME de baleiaj)

Glomerulii stabilesc rapoarte att cu tubii contori proximali (p), ct i cu cei distali (d), la nivelul crora se delimiteaz macula densa.

Celule:
Celulele endoteliale

Celulele epiteliale ale foiei viscerale a capsulei Bowman (podocitele)

Celulele epiteliale ale foiei parietale a capsulei Bowman

Celulele mezangiale Structuri acelulare: Membrana bazal glomerular (MBG) Matricea mezangial

Elementele celulare ale glomerulului renal (microscopie optic)

n sensul filtrrii glomerulare, dinspre lumenul capilar, spre spaiul urinar (capsular):

Celulele endoteliale: Sunt aezate ntr-un singur strat de celule turtite (grosime = 12 m) pe MBG Prezint fenestraii (pori endoteliali, fenestra) cu = 70 100 nm (30% din suprafaa MBG) Versantul dinspre lumenul capilar este acoperit de un strat de glicocalix polianoic de 15 nm.

MBG = structur membranar cu grosime de 350400 nm, alctuit dintr-un gel hidratat polianionic, care se continu cu MB tubular. Alcatuit din 3 straturi: lamina rara extern (20-40 nm) de origine epitelial (podocitar) lamina densa (230-275 nm) - central lamina rara interna (20-40 nm) de origine endotelial.

MBG (microscopie electronic)

Celulele epiteliale viscerale (podocitele): Sunt cele mai mari celule din glomerul Se gsesc pe faa extern a MBG Emit din corpul globulos prelungiri trabeculare (procesele primare) care dau nastere la procesele secundare (piciorue, pedicele), care se fixeaza pe lamina rara extern a MBG (pe versantul subepitelial al MBG) Pedicelele sunt acoperite spre MBG de un strat de podocalixin, (glicoproteina anionica bogata in acid sialic) gros de 20 60 nm cu funcie de filtru mecanic i electrostatic.

Pedicelele adiacente provin din prelungiri primare care aparin de podocite diferite i interdigiteaza formnd o reea care confer rezisten capilarelor.

Podocit vzut din spaiul urinar. Din corpul celular globulos pleac procesele primare care se ramific n pedicele. Pedicelele se interdigiteaz cu cele ale podocitelor vecine, formnd o reea care acoper MBG (microscopie electronic de baleiaj).
Smoyer WE, Mundel P, J Mol Med, 1998, 76:172-183

ntre pedicelele interdigitate se delimiteaz spaii de 40 nm (25-60 nm) = fante de filtrare (microscopie electronic).

Fiecare fant de filtrare are un diafragm central gros de 6 nm peste care trec filamente fine cu diametrul de 7 nm pori rectangulari cu dimensiuni de 4 x 14 nm = porii fantei de filtrare.

Celulele epiteliale parietale: Plate, srace n organite, lipsite de prelungiri citoplasmatice Formeaz foia extern a capsulei Bowman, care se continu cu epiteliul visceral la polul vascular i epiteliul tubular la polul urinar Raspund la stimularea prin fibrin, TNF sau PGF prin proliferare, cu formare de excrescene semilunare (crescent).

Celulele mezangiale: Sunt celule stelate, ale cror prelungiri ptrund printre celulele endoteliale n spaiul subendotelial Conin filamente de actin i miozin Prezint receptori pentru angiotensin, PGE2, PGI, peptidul natriuretric atrial (PNA), PTH, ADH (VP) Funcii:
contractil fagocitar (macrofag glomerular) endocrin formarea matricei mezangiale inflamatorie: IL-1, TNF, PG, metaloproteinaze fibrogenetica: PDGF, TGF-.

Matricea mezangial: Substan fundamental Fibrile de colagen tip IV (bogat n condroitin sulfat) orientate paralel, care fac legtura ntre prelungirile celulelor mezangiale i MBG.

Clasificarea GN 1. 2. 3. 4. Criterii morfologice Criteriul etiologic Criteriul clinic Criteriul evolutiv.

1.1. Criterii morfologice: 1.1.1. Extensia leziunilor: 1.1.1.1. Numrul glomerulilor afectai 1.1.1.2. Gradul lezrii glomerulilor interesai. 1.1.2. Tipul celulelor interesate 1.1.3. Tipul leziunilor 1.1.4. Afectarea structurilor glomerulare acelulare.

1.1.1. Extensia leziunilor: 1.1.1.1. Numrul glomerulilor afectai: - Focale: afectai <50% din glomeruli; - Difuze: afectai >50% glomeruli. 1.1.1.2. Gradul lezrii glomerulilor interesai: - Segmentare: glomerulii sunt doar parial afectai; - Globale: glomerulul este afectat n ntregime.

TERMINOLOGIA DESCRIPTIV DUP EXTENSIA LEZIUNILOR GLOMERULARE GLOMERULUL

GLOBAL

ANSAMBLUL GLOMERULILOR
DIFUZ GLOBAL FOCAL GLOBAL

SEGMENTAR

DIFUZ SEGMENTAR

FOCAL SEGMENTAR

1.1.2. Tipul celulelor interesate: 1.1.2.1. Proliferativ: creterea numrului de celule glomerulare: - Endo-(intra-)capilar = celulele endoteliale i cele mezangiale; - Extracapilar = celulele epiteliale; 1.1.2.2. Exudativ: acumularea de Le.

A: glomerul normal; B: GN proliferativ endocapilar; C: GN proliferativ extracapilar (MO)

A

Afectarea cel. mezangiale Nefropatia IgA Nefropatia IgM GN mezangioproliferativ Nefrita lupic clasa II Nefropatia diabetic

Afectarea cel. endoteliale GN asociat infeciilor GN mezangiocapilar GN cu Ac anti-MBG Nefrita lupic clasa III i IV Vasculite Crioglobulinemii Sindromul hemolitic uremic

Afectarea cel. epiteliale viscerale Nefropatia membranoas GN cu leziuni minime GSFS Nefrita lupic clasa V Nefropatia diabetic

Afectarea celulei epiteliale parietale GN cu semilune (crescent)

1.1.3. Tipul leziunilor: - Scleroz: material cu aceeai structur ca matricea mesangial i MBG. Coloraii: eozin, PAS. - Fibroz: fibre de colagen I i III care nu se coloreaz PAS (= sechel). - Hialinoz: leziune acelular, coninnd glicoproteine fr structur n MO. Coloraii: eozin, PAS, tricrom. - Necroz glomerular: fragmentarea nucleilor i/sau ruperea MBG + material bogat n fibrin. - Semilune celulare: proliferarea a 2 straturi celulare epiteliale i inflamatorii + fibrin n spaiul Bowman. - Semilune fibroase: material fibros n spaiul Bowman.

GSFS: coloraie HE i PAS

Necroz glomerular segmentar (depozite de fibrin rou intens n coloraia cu HE)

GN rapid progresiv: semilune celulare

1.1.4. Afectarea structurilor glomerulare acelulare: - acumulare de matrice (hialinoz) / depozite imune; - locul depunerii: mesangial, subendotelial, subepitelial.

2. Criteriul etiologic: 2.1. Primitive = leziunile i au sediul exclusiv renal, iar manifestrile sistemice (HTA, EPA, anemie) sunt consecinele acestora; 2.2. Secundare = GN se instaleaz ca manifestare a unei afeciuni sistemice.

2.1.Gmnf primitive
2.1.1. GN cu leziuni minime 2.1.2. Glomeruloscleroza focal segmentar (GSFS) 2.1.3. GN difuze: I. GN proliferative
- GN proliferativ mezangial - GN proliferativ endocapilar - GN mesangiocapilar (membranoprolifearativ): Tip 1-3

II. GN membranoase III. GN sclerogene 2.1.4. GN neclasificabile

1.2. GN secundare
2.2.1. Boli infecioase 2.2.2. Vasculite 2.2.3. Boli metabolice 2.2.4. Boli cardiovasculare 2.2.5. Boli hepatice 2.2.6. Boli hematologice 2.2.7. Boli dermatologice 2.2.8. Boli ereditare 2.2.9. Eclampsia 2.2.10. Intoxicaii 2.2.11. Cancere 2.2.12. Post iradiere 2.2.13. Post transplant (rejet acut / cronic)

2.2.1. Boli infecioase

Virale: Hepatita cu virus B / C HIV V. Epstein-Barr V. Citomegalus Bacteriene: Streprococic Sifilis Tuberculoza Clamidii Ricketsii Nefrita de shunt Septicemii

Parazitare: Malarie Schistosomiaza filarioza Tripanosomiaza Echinococoza Trichineloza Leishmanloza Strongyloidoza

2.2.2. Vasculite i boli sistemice

LES Sclerodermia sistemica Sindromul Henoch-Schonlein Poliarterita nodoas Dermatomiozita Sindromul Sjogren Boala mixt de colagen (sindromul Sharp) Boala Wegener Sindromul Goodpasture Poliartrita reumatoid Crioglobulinemia mixta esential Nefropatia IgA (Boala Berger) Sarcoidoza

2.2.3. Boli metabolice: Nefropatia diabetic GN cu depozite dense GN uric GN oxalic GN din amiloidoz

2.2.4. Boli cardiovasculare: HTA -nefroangioscleroza benigna - nefroangioscleroza maligna Boli cardiace emboligene: - Stenoza mitral - Mixomul atrial - Endocardita infecioas

2.2.5. Boli hematologice: Mielomul multiplu B. lanurilor grele B. Waldenstrom Limfoame si leucemii Drepanocitoz Purpura trombotica trombocitopenic Microangiopatia trombotica (Sindromul hemolitic-uremic)

2.2.6. Boli dermatologice: Psoriazis Eritemul multiform Necroza epidermica acuta Dermatita herpetiforma

2.2.6. Nefropatii ereditare: S. Alport S. MBG subiri (hematuria benign familial) S. unghie-rotula (osteoonicodisplazia) S. nefrotic congenital (tipul finlandez) B. Fabry S. Drash i s. nefrotic infantil

3. Criteriul clinic: 3.1. Hematurie / proteinurie asimptomatic 3.2. Sindrom nefritic 3.2.1. Tipic 3.2.2. Atipic 3.3. Sindrom nefrotic 2.2.1. Pur 2.2.2. Impur 3.4. BCR.

3.2. Sindromul nefritic (SN) = complex de manifestri clinice i biologice centrate n jurul hematuriei i cilindruriei eritrocitare produse prin inflamaie glomerular.
NU EXIST SN N ABSENA HEMATURIEI!

3.2.1. SN tipic: i. Hematurie ii. Proteinurie iii. Edeme iv. HTA v. Retenie azotat.

i.

Hematuria: Macroscopic (>300 000 He/min >0,5 ml snge/ l urin)

sau Microscopic (1500 300 000 He/min).

Dac exist i leucociturie, ntotdeauna ea este net dominat de hematurie.

Majoritatea He sunt dismorfice sau nglobate n cilindri hematici = originea glomerular a hematuriei.

Examen sumar de urin (microscopie cu faz de contrast, x 400): A. He dismorfice; B. Acantocite; C. He izomorfice (hematurie nonglomerular); D. Cilindru hematic (exclude hematuria non-glomerular) .

ii. Proteinuria: 1-3 g/zi; Neselectiv (albumine <80% din total, sunt reprezentate toate proteinele plasmatice).

iii. Edemele: Frecvent elementul de debut al SN; Aspect caracteristic edemelor renale.

Mecanism: retenie hidro-sodat creterea presiunii hidrostatice capilare (Pc).

iv. HTA = cvasiconstant.Este moderat (excepional TAs >200 mm Hg), sistolodiastolic.

Mecansim: retenia hidro-salin (volumdependent, cu reninemie normal)

Complicaiile HTA: Cerebrale: cefalee, vertij, acufene, miodezopsii; pseudouremia cronic Volhardt (=encefalopatia angiospastic): + astenie, apatie, depresie, respiraie Cheyne-Stokes; eclampsie nefrogen Volhardt: edemul cerebral cu sindrom de HIC i convulsii; Cardiace: Bradicardie; Aritmii; IVS (cnd apare tahicardia) EPA.

v. Retenia azotat: oliguria este element de debut. Durata i severitatea ei se coreleaz cu durata i amploarea reteniei azotate (n general moderate i regresive).

3.2.2. SN atipic: i. Forma oligo-anuric cu evoluie benign, spre rezoluie / rapid progresiv (< 5%), spre IRC. ii. Formele paucisimptomatice (incomplete): Extrarenal (nefrita fr nefrit): HTA, edeme i hematurie microscopic minor Hipertensiv pur: fr edeme Edematoas pur: fr HTA. Renal: hematurie microscopic cu sau fr poteinurie, dar fr semne clinice Hematuric pur: hematurie macroscopic izolat.

3.3. Sindromul nefrotic (SNo) = complex de manifestri clinice i biologice centrate n jurul proteinuriei masive produse prin creterea permeabilitii MBG.

SNo: criterii de definiie

a. Obligatorii: Proteinurie 3,5 g/1,73 m/zi (= proteinurie de rang nefrotic), Hipoproteinemie <6 g% Hipoalbuminemie < 3 g% b. Facultative: Hipercolesterolemie > 300 mg% Hiperlipidemie > 1000 mg%.

3.3.1. SNo pur = hiperpermeabilitatea MBG pur funcional, fr leziuni observabile n MO (GN cu leziuni glomerulare minime): i. Proteinurie masiv selectiv ii. Hipoproteinemie iii. Edeme iv. Hiperlipidemie v. Complicaii.

GN cu leziuni minime (nefroza lipoidic): aspect normal n MO; fuzionarea pedicelelor n ME.

i.

Proteinuria masiv se datoreaz creterii permeabilitii MBG. n SNo pur, proteinuria este selectiv: Albumine > 80% din proteinele urinare; Proteinele cu PM mare (ex: 2-globulinele) sunt absente.

ii. Hipoproteinemia cu hipoalbuminemie se datoreaz pierderilor renale, dar i hipercatabolismului proteic.

preponderent a albuminelor + i globulinelor i fibrinogenului creterea marcat a VSH.

iii. Edemele = semnul clinic cel mai impresionant al SNo. Mecanism: presiunii oncotice a plasmei (p). Edeme Debut Moderate Anasarc Albuminemie (g%) < 3,5 < 2,5 < 1,5

Edem facial n SNo, nainte i dup tratament

iv. Hiperlipidemia este de obicei de tip mixt. Mecanism: sintezei hepatice de VLDL i LDL ca reacie la scderea albuminemiei.

v. Complicaii: Sindromul de nefron (tub contort) proximal: Glicozurie Amino-acidurie Fosfaturie Bicarbonaturie + acidoz metabolic. Mecanism: efectului toxic al proteinuriei masive asupra epiteliului tubular.

 Complicaiile tromboembolice (10-40% din cazuri): tromboze la nivelul membrelor, plmnului, circulaiei mezenterice, venei renale. Mecanism: Creterea sintezei hepatice de factori ai coagulrii (I, V, VII, X) ca reacie la hipoalbuminemie Pierderile urinare de AT III.

Tromboza mezenteric: crize nefrotice = dureri abdominale, torpoare, febr i leucocitoz. Tromboza venei renale: dureri n flanc, hematurie macroscopic i IRA; uneori este asimptomatic din punct de vedere reno-urinar, manifestndu-se doar prin episoade recurente de TEP.

 Complicaiile infecioase cu bacterii ncapsulate (S. pneumoniae, Haemophillus, Klebsiella). Mecanism: imunitii umorale (prin pierderea urinar de Ig G i A), dar i a celei celulare.

 Complicaiile nutriionale Mecanism: Pierderi renale; Hipercatabolism proteic; Anorexie.

3.3.2. SNo impur traduce o leziune glomerular identificabil n MO (la adult cel mai frecvent GN membranoas). Asociaz la simptomatologia SNo pur unul sau mai multe din semnele urmtoare: i. Hematurie ii. HTA iii. Proteinurie neselectiv iv. IRA intrinsec.

GN membranoas: ngroare difuz a peretelui capilar (MO) prin depunere de Ig pe versantul subepitelial al MBG (imunofluorescen).

Etiologia GN membranoase: Primitiv 85% Secundar: - Tumori maligne epiteliale (bronho-pulmonare, colonice, melanom malign) - LES - HAV B - Sruri anorganice (Au, Hg) - Medicamente (penicilamin, captopril).

Leziuni anatomopatologice similare pot produce manifestri clinice diferite, dup cum leziuni foarte diferite se pot manifesta identic dpdv clinic biopsia renal este absolut necesar pentru clasificarea GN.

SNo GN cu leziuni minime GN membranoas GSFS GN mezangioproliferativ GN proliferativ endocapilar GN crescentic (rapid progresiv) SN

4. Criteriul evolutiv: 4.1. Acut 4.2. Rapid progresiv 4.3. Cronic.

4.1. GN acut: debut acut, evoluie n general benign, cu vindecare n 6-12 sptmni. Doar 10-20% din SN acute se cronicizeaz, evolund spre BCR. 4.2. GN rapid progresiv: SN cu evoluie spre BCR n spt-luni.

4.3. GN cronic: evoluie lent spre BCR (doar n 25% din cazuri se poate identifica episodul acut).

SN cronic evolueaz n 3 stadii: i. Stadiul latent (luni - zeci de ani): diagnosticul poate fi pus pe baza hematuriei microscopice, nensoite de cilindrurie, dar obligatoriu cu proteinurie. ii. Stadiul compensat: elementele tipice SN, exceptnd edemele. Pe fondul evoluiei cronice, apar acutizri declanate de efort fizic, aportul exagerat de proteine sau sare, infecii acute, traumatisme, vaccinri, medicamente. iii. Stadiul decompensat: BCR.

GN poststreptococic

GN rapid progresiv

GN membranoas

GN cronic

GSFS

GN membranoproliferativ GN cu IgA (boala Berger) Alte GN

CLINIC

MORFOPATOLOGIE GN cu leziuni minime

ETIOLOGIE
Idiopatic (copil)

SNo

AINS Idiopatic

GSFS GN cr.

Infecia HIV Idiopatic

Cancer

LES
Hepatita B

GN membranoas

Secundar Idiopatic

Au, penicilamin
Hepatita C Crioglobulinemia LES Lipodistrofia parial

H-urie/ P-urie asimpt

GN mezangiocapilar

Secundar Idiopatic

Nefropatia IgA SN GN proliferativ difuz

GN rapid progresiv

Purpura Henoch-Schnlein Idiopatic Secundar Idiopatic Vasculite sistemice Infecios (streptococ, EI)

LES

GN crescentic

Sindrom Goodpasture
LES

Glomerulonephritis is a subject of confusion among health-care workers. Much of the confusion stems from the nomenclature, which attempts to encapsulate the aetiology, pathology, and clinical presentation.

S J Chadban, R C Atkins, Lancet ,2005, 365: 1797806

Patogenie

Patogenia GN =complex, incomplet cunoscut: Agresiunea iniial poate fi endogen (procese autoimmune, cancer, anomalii renale ultrastructurale) / exogen (infecioas, toxic etc); Susceptibilitatea individual este variabil, posibil pe baze genetice (ex: doar o minoritate din cei infectai cu virus de hepatit C dezvolt GN);

 Exist interaciuni complexe ntre factorii umorali (Ac, sistem C, chemokine, citokine, factori de cretere) i cei celulari (leucocite, celule glomerulare) care mediaz inflamaia glomerular; Nefropatia este prin natura sa evolutiv, datorit unor factori nespecifici (proteinuria, HTA) care o promoveaz chiar dac agresiunea iniial a ncetat.

GN sunt n majoritate boli de natur inflamatorie (-ite) a cror patogenie recunoate: 1. Un mecanism primar specific, imun umoral 2. Mecanisme secundare, efectorii, nespecifice.

1. Mecanismul primar specific, de natur imun umoral (Dixon, 1968): 1.1. Reacie tip II Gell-Coombs (GN tip Dixon I) prin Ac anti MBG 1.2. Reacie tip III Gell Coombs (GN tip Dixon II) prin complexe imune circulante (CIC).

1.1. Reacia tip II Gell-Coombs (GN tip Dixon I) prin Ac anti MBG = 5% din GN umane: Sindromul Goodpasture Unele GN rapid progresive Unele GN lupice Foarte rare GN post-transplant renal.

Ag: endogen (o protein non-colagenic sub form de uniti repetitive distribuite uniform n MBG) exogen (bacterian sau viral) capabil s dea reacii ncruciate cu Ag MBG (cazul cel mai frecvent).

Ac: tip IgG sau IgA i doar excepional IgM.

Complexele Ag-Ac se formeaz in situ prin legarea Ac la hexamerul noncolagenic 1 (NC1) al colagenului tip IV din MBG depozite lineare continue care fixeaz complementul (C).

Hexamerul NC1 al colagenului ti IV poate exista n 3 conformaii nepatogene: cu (C1) sau fr (C2) legturi sulfiminice ntre subuniti sau disociat n trimere (C3). n sindromul Goodpasture C3 poate suferi modificri conformaionale cu apariia de noi epitopi pe unitile 3 (rou) i 5 (verde) care declaneaz producia de Auto-Ac specifici.

Imunofluorescen: depozite lineare de IgG de-a lungul MBG n sindromul Goodpasture

Ac fixai pot declana inflamaia glomerular prin: Promovarea citoxicitii mediate celular dependent de Ac; Activarea leucocitelor / celulelor glomerulare prin intermediul receptorilor Fc; Fixarea i activarea C.

b. Reacia tip III Gell Coombs (GN tip Dixon II) prin complexe imune circulante (CIC) produce 95% din GN (GN post-streptococic, LES etc).

Ag: Endogen: Ag nucleare (LES), tireoglobulina, Ag tubulare renale, Ag CE, stroma He, Ig din crioglobinuriile mixte; Exogen: bacterian (sifilis, endocardita cu S.aureus, S.viridans sau cu hemoculturi negative etc), virali (HAV B, rubeol, rujeol) sau parazitari (malarie, toxoplasmoz).
Ac: tip IgG.

Complexele Ag-Ac se formeaz intra-vascular n condiiile unui uor exces de Ag.

Subepitelial Subendotelial Intramembranos

Complexele Ag-Ac sunt relativ mici i solubile i se depun sub form de depozite granulare, discontinui, neregulate la nivel subepitelial (GN membranoas), intramembranar (unele GN lupice), subendotelial (unele GN lupice) sau intramezangial (GN cu IgA, unele GN lupice).

Localizarea CIC la nivel renal este influenat de: - Factori hemodinamici: CIC se depun n capilarele glomerulare cu turbulen crescut sau n cele care efectueaz filtrarea - Proprietile fizico-chimice ale CIC: CIC mici se localizeaz pe versantul epitelial al MBG, cele mari, pe cel endotelial - Proprietile biologice ale CIC: unele CIC pot elibera aminele vasoactive creterea permeabilitii capilare - Reacia mezangial la CIC - Prezena receptorilor pentru fragmentul Fc al Ig i pentru componentele sistemului C pe celulele glomerulare.

2. Mecanismele secundare, efectorii, nespecifice, sunt reprezentate de cei 4 C: 2.1. Sistemul C 2.2. Chimiotactismul pentru Le 2.3. Coagularea 2.4. Chininele i alte amine vasoactive.

Argumente pentru implicarea sistemului C: Depozite de C pot fi puse n eviden (imunohistochimic/ imunofluorescen) in anumite GN (ex: nefrita lupic); Concentraia seric a diverselor componente ale sistemului C reflect activitatea bolii (ex: C3 n nefrita lupic); Componenii activai ai sistemului C pot fi identificai n urin n SNo (ex. GN membranoas); Deficite genetice ale unor componente ale sistemului C sunt asociate cu unele tipuri de GN (ex: deficitul de C2 n unele cazuri de nefrit lupic) Au fost identificate mecanisme aberante de activare a sistemului C n unele GN (ex: factorul C3-neph capabil s activeze C3 n GN poststreptococic).

Activarea sistemului C = elementul cardinal n etapa efectorie deoarece: - C5b-C9 (complexul de atac al membranelor) liza MBG cu instalarea hematuriei i proteinuriei - C3a i C5a (anafilatoxina) chimiotactismul pentru PMN, care elibereaz enzime lizizomale i specii reactive de O, contribuind la liza MBG - C5 posed efecte procoagulante prin activarea trombocitelor, cu sinteza de factori plachetari F3 (procoagulant) i F4 (antiheparinic) coagularea intraglomerular.

2.2. n GN exist constant infiltrate Le att n glomeruli, ct i n interstiiu (infiltratele interstiiale corelndu-se mai bine cu severitatea morfologic i clinic dect cele glomerulare) . Celulele dominante: Limfocitul T Macrofagul.

Limfocitul T: Limfocitele T CD4 i CD8 sunt absolut necesare pentru dezvoltarea nefritei Heymann (modelul la obolan al GN membranoase umane); GN prin Ac ati-MBG la gin poate fi transmis prin transferul de limfocite T provenite de la exemplare bolnave; Exist subpopulaii de limfocite T care inhib rspunsul inflamator.

Macrofagul: majoritar n infiltratul inflamator n multe GN. Mecanismele nefropatogene: Citokine proinflamatorii (ex: TNF) Molecule chemotactice (ex: proteina 1 chemotactic a macrofagelor, MCP-1) Factori de cretere (factorul stimulant al coloniilor de macrofage, MCSF) Specii reactive de O2 Metaloproteinaze.

Modificrile inflamatorii determin vasoconstricie glomerular 3 efecte principale: i. Scade RFG sinteza local de PG I2 i E2 FPR conservarea RFG ii. Hiperactivitatea sistemului RAA retenie hidro-salin edeme i HTA iii. Hipertrofia i creterea presiunii hidrostatice n glomerulii neafectai hiperfiltrarea evoluia spre cronicizare.