Abdomenul acut -abordare n urgen-

Abdomenul acut
nelegerea noiunii de abdomen acut Clasificarea abdomenului acut Criterii diagnostice Atitudine terapeutic n urgen Dificulti diagnostice Particulariti diagnostice la vrstnici, gravide.

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

Abdomenul acut - definiie

Abdomenul acut este un sindrom caracterizat prin:
Durere intens cu debut brusc Asociat cu semne locale Semne generale

Poate fi sistematizat n funcie de organul generator sau tulburrile metabolice asociate, dar are ca simptom predominant durerea.
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 3

Abdomenul acut clasificare BOKUS

ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL
ABDOMEN ACUT MEDICAL ABDOMEN ACUT MEDICO-CHIRURGICAL FALSUL ABDOMEN ACUT
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 4

Abdomenul acut clasificare BOKUS

ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL
Cauza generatoare necesit intervenie chirurgical Apendicita acut Ocluzia intestinal Perforaia ulceroas Colecistita acut Torsiunea de organ Infarctul intestinal Embolia bifurcaiei aortice
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 5

Abdomenul acut clasificare BOKUS

ABDOMEN ACUT MEDICAL
Afeciuni abdominale ce pot fi tratate pn la vindecare prin procedee terapeutice medicale.
1.Pancreatita acut 2.Gastrita acut 3.Hepatita acut 4.Inflamaii pelviene acute 5.Peritonit spontan bact. 6.Poliserozit familial 7.Perihepatita gonococic 8.Hemoragia retroperitoneal 9.Hemoragia intestinal intramural anticoagulante 10.Enterit acut 11.Limfadenit mezenteric 12.Criza de alergie abdominal 13.Ovulaia

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

Abdomenul acut clasificare BOKUS

ABDOMEN ACUT MEDICO-CHIRURGICAL Afeciunea generatoare poate fi tratat medical, dar n evoluie se agraveaz i va necesita intervenie chirurgical
Pancreatita acut Hemoragia intramural intestinal (in cazul tratamentului cu anticoagulante) Ulcerul gastroduodenal
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 7

Abdomenul acut clasificare BOKUS

FALSUL ABDOMEN ACUT Generat de afeciuni ale altor organe dect cele abdominale. 3.Afeciuni medicale
1.Afeciuni cardiovasculare
IMA Embolia splenic, renal, pulmonar Pericardita acut Congestia hepatic acut(ICC) Anevrismul disecant de aort Poliarterita nodoas

2.Afeciuni toracice
Pneumonie Infarct pulmonar Pneumotorace spontan Mediastinita acut Hernia hiatal i diafragmatic trangulat Pleurezia

oAcidoza diabetic oPorfiria oPurpura Henoch-Schonleinn oSaturnism acut oInsuficiena de corticosuprarenal oZona zoster oReacii adverse medicamentoase oHiperlipemia esenial oCriza gastric tabetic

Altele:
durerea psihogen Cauzalgia Vertebral toxic veninuri infecioas - viral
8

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

Abdomenul acut
Semnul principal de prezentare: DUREREA Se analizeaz:
Localizarea Natura durerii: colicativ, constant, progresiv Exist iradiere? Care sunt semnele asociate:
oc greuri/vrsturi tulburri de tranzit tulburri urinare

Este posibil o patologie extraabdominal?

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 9

Abdomenul acut
Diferenierea durerii parietale (somatice) de cea visceral
visceral: profund, slab delimitat, intermitent, ca un disconfort, cramp(periombilical n apendicita acut la debut)
produs de
Leziune capsular organe parenchimatoase(edem, snge, abces) Distensia organelor cavitare: acumulare de fluid, gaz

parietal: localizat, determinat de iritarea peritoneului parietal: chimic, infecioas, inflamatorie (fosa iliac dr. n apendicita acut constituit) reflectat: la distan de sursa: umr drept n colecistita acut prin iritarea frenicului
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 10

Abdomenul acut
Exist semne de peritonit localizat sau generalizat asociate cu durerea?
Sensibilitate la palpare > aprare muscular Durere abdominal la tuse Abdomenul nu particip la micrile respiratorii Semnul Blumberg pozitiv Semnul clopoelului pozitiv Apariia tahicardiei n cazul peritonitei generalizate excepie vrstnici Declanarea durerii la tueul rectal
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 11

Abdomenul acut
Orientarea diagnosticului dup localizarea i iradierea durerii pe cadrane:
- localizat
- difuz - evoluia acesteia n timp pe cadrane spre generalizare
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 12

Abdomenul acut
Stabilirea relaiei temporale durere vom:
Durerea precede voma frecvent cauz chirurgical Voma precede durerea patologie nonchirurgical Durere epigastric remis de vom: patologie intragastric sau obstrucie(insuf. evac. gastric)

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

13

Abdomenul acut
Care este relaia inflamaie peritoneal inapeten:
Severitatea depinde de extensia iritaiei peritoneale Prezena apetitului nu exclude un proces inflamator chirurgical

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

14

Abdomenul acut
Ce elemente din APP pot influena caracterele durerii:
Alterarea semnelor i simptomelor clinice
Diabetul Bolile psihice

Influenarea semnelor clinice i a testelor de laborator

Consumul de:
Narcotice Corticosteroizi Antibiotice
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 15

Abdomenul acut
Care este semnificaia absenei tranzitului?
Absena pentru gaze i materii fecale de peste 8 ore semnific obstrucia

Durata durerii abdominale ajut la clasificarea tipului de abdomen acut?

Durere sever ce persist de peste 6 ore cauz chirurgical Durere medie de peste 48 de ore mai probabil abdomen acut medical
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 16

Abdomenul acut Ghidarea anamnezei

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Ce vrst avei? sugereaz anumite patologii Cu ce a nceput: durere sau vom? De ct timp este durerea? Ai mai avut intervenii chirurgicale? Ai mai avut astfel de episoade dureroase? Este durerea constant sau intermitent? Ce antecedente pesonale patologice ai avut: diverticuloz, boli inflamatorii intestinale, etc? V tii cu vreo infecie viral? Ct alcool consumai pe zi? Suntei nsrcinat? Luai medicamente de tip: corticosteroizi, narcotice, antibiotice? Care a fost evoluia localizrii i iradierii durerii abdominale? V tii cu boli cardiovasculare?
modificat dup Em. Med. Practice 1:2, 1999

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

17

Abdomenul acut ABORDARE N URGEN

1. Triaj: evaluare afeciuni cu impact vital 2. ABC 3. Identificarea abdomeului acut de tip chirurgical: peritonitic, ocluziv, vascular 4. Elucidarea cauzelor durerii abdominale diagnostic diferenial pentru abdomenul acut medical 5. Abordarea terapeutic
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 18

Abdomenul acut ABORDARE N URGEN

1. Triaj: evaluare afeciuni cu impact vital

7% din pacienii cu abdomen acut sunt instabili hemodinamic Frecvent vrstnici sau imunocompromii Stri clinice:
oc hipovolemic
Hemoragic: AAA rupt, HDS, ruptur de splin atraumatic Acumulare n spaiul III: pancreatit, ocluzie veche

Sdr. anemic secundar Deshidratare grd.III prin hiperemez Tulburri de ritm maligne secundar diselectrolitemiilor Angor, insuficien respiratorie secundare
19

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

Abdomenul acut ABORDARE N URGEN

2. ABC
Supliment de oxigen Managementul cii aeriene n funcie de starea clinic Acces venos Reechilibrare volemic: sol. cristaloide / sol. macromoleculare / snge n acord cu pierderile Reechilibrare electrolitic i acidobazic Tratamentul aritmiilor cardiace maligne
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 20

Abdomenul acut ABORDARE N URGEN

2. ABC
Identificare condiii ce necesit intervenie chirurgical imediat: Ultrasonografia identificare leziuni amenintoare de via
Hemoperitoneu
FAST pozitiv(scor Huang peste 3) Puncie ghidat ultrasonografic hemoperitoneu(condiii incerte)

AAA rupt Sarcin extrauterin rupt

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 21

Abdomenul acut ABORDARE N URGEN

3. Identificarea abdomenului acut de tip chirurgical: peritonitic, ocluziv, vascular

Probe biologice Hemoleucogram complet Electrolii Funcia renal Glicemia i cetonele serice, lactatul Funcia hepatic i coagularea Lipaza seric(pancreatit) i LDH(ischemia mezenteric) Sumar de urin/corpi cetonici urinari Radiografia abdominal pe gol Ecografie CT abdominal cu contrast

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

22

Abdomenul acut ABORDARE N URGEN

3. Rx abdominal pe gol indicaii

Sdr. ocluziv/subocluziv Suspiciune invaginaie Suspiciune perforaie de organ cavitar Ileus clinic

Aspecte evideniate:
Corpi strini Pneumoperitoneu Nivele hidroaerice: Nu sunt criteriu cert de ocluzie luate separat de clinic Pot apare i n enterocolit Localizate n etajul abdominal superior: obstrucie pe intestinul subire Obstrucie mecanic Mai mult de 2 nivele Lungime mai mare de 2,5 cm
23

Incidene film radiologic: o poziie decubit dorsal o poziie ortostatic prindere i torace inferior o decubit lateral stg.

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

Abdomenul acut ABORDARE N URGEN

XII

3. Ultrasonografia
- de elecie: portabil, rapid, operator dependent - se poate efectua la pacientul instabil hemodinamic
I I III

Informaii furnizate de examinare US:

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. Litiaz biliar coledocian colecitit fistule biliare Pneumoperitoneu Colecii localizate: abcese, pseudochiste Hidronefroz hidroureter Anevrism de aort trombozat Modificri vasculare: AMS, VMS, VP, VS: tromboze, stenoze Infarct e la nivel de organe parenchimatoase: splenic, hepatic Tumori digestive perforaii, stenoze Diverticulite, abcese peridiverticulare Apendicit acut Invaginaie X Ocluzie
III

IV

II

VIII

VIII

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

XI

24

Abdomenul acut ABORDARE N URGEN

3.Examenul clinic, biologic i US trebuie s rspund la ntrebarea: Este abdomen acut chirurgical? Ce tip? Peritonitic Ocluziv Vascular
- Pneumoperitoneu - Colecie n bursa omental - anse destinse aperistaltice - viloziti atrofice - tromboz VMS -lips flux AMS

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

25

Abdomenul acut ABORDARE N URGEN

3. CT abdominal - pune diagnosticul n 95% din cazuri - permite examinarea structurilor peritoneale i retroperitoneale - se efectueaz numai la pacientul stabil - indicat n elucidarea cauzelor nedecelate prin examinare Rx/US n cazul tablourilor clinice nespecifice
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 26

Abdomenul acut ABORDARE N URGEN

4. Elucidarea cauzelor durerii abdominale diagnostic diferenial pentru abdomenul acut medical - Afeciuni cardiologice: ECG, ecocardiografie, enzime de
necroz miocardic

- Afeciuni pulmonare: Rx pulmonar - Afeciuni medicale:

Plumburia Porfirine Profil lipemic Profil hormonal Determinri toxicologice Determinari imunologice
27

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

Abdomenul acut ABORDARE N URGEN

5. Abordare terapeutic Continuarea reechilibrrii hidroelectrolitice Monitorizare hemodinamic i respiratorie Tratament simptomatic
Antialgic
Sond nasogastric decompresiune gastric Controlul durerii cu opioide nu influeneaz diagnosticul Morfin: 2 4mg iv Fentanyl: 0,5 1 mcg/Kgc/dz iv la 30 60 min.

Antiemetic:
Metoclopramid: 10 20 mg iv droperidol, proclorperazin(emetiral) odansetron hiperemeze
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 28

Abdomenul acut ABORDARE N URGEN

5. Abordare terapeutic
Antispastic: suspiciune de colic biliar sau renal Antisecretorii gastrice: suspiciune de ulcer Anticolinergice:
crampe intestinale Donnatal, scopolamin, atropin sulfat

Antiinflamatorii:
suspiciune de colic biliar sau renal Boli inflamatorii intestinale
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 29

Abdomenul acut ABORDARE N URGEN

5. Abordare terapeutic: Suspiciunea unui proces infecios antibiotic:

Cefalosporin de generaia a-2-a:
cefotaxim: 2 g iv la 6 ore

Ageni beta lactam cu antagoniti de betalactamaze:

ampicilin/sulbactam: 3g iv la 6 ore ticarcilin/clavulanate - Timentin: 3g iv la 6 ore

Bacili gram negativi: carbapenem Imunocompromii: antifungice

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 30

Abdomenul acut ABORDARE N URGEN 5. Abordare terapeutic - decizia terapeutic:

I. II. III.

Intervenie chirurgical Terapie conservatorie Admisie n spital pentru observaie cauz neclar de durere abdominal acut:
Vrstnici Cei la care persist vrsturile Este imposibil dispensarizarea Alterarea cronic a strii mentale Alcoolicii Cei ce consum droguri sau nu au adpost

IV. 40% durere abdominal nespecific urmrire prin ambulator

Necesit reevaluare la 8 12 ore nainte de a fi lsai la domiciliu Regim igienodietetic Tratament simptomatic
31

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

Abdomenul acut
Particulariti diagnostice la vrstnic:
Perceperea i raportarea durerii este alterat Creterea frecvenei patologiei aterosclerotice:
Ischemia mezenteric Colita ischemic Infarctul intestinomezenteric: tromb, embol

Creterea incidenei bolii neoplazice: tumori gastrice, intestinale asociate cu ocluzie, volvulus, invaginaie Creterea incidenei patologiei aortice
Anevrismul de aort disecant
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 32

Abdomenul acut
Particulariti diagnostice la vrstnic:
Asocierea comorbiditilor Consumul cronic de medicaie ce predispune la boal ulceroas Imobilizri prelungite ce predispun la volvulus colonic, sdr. subocluzive Apariia deshidratrilor severe i a tulburrilor hidroelectrolitice n cazul durerii abdominale nespecifice cu diagnostic etiologic neclar supraveghere 24 de ore n UPU
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 33

Abdomenul acut
Particularitile etiologice ale durerii abdominale acute la gravid:
Cauze ginecologice: torsiune de ovar, degenerescen de tip mol hidatiform Cauze obstetricale: dezlipire de placent, sarcin ectopic rupt Cauze digestive: apendicit acut, colecistit acut, pancreatit acut

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

34

Abdomenul acut
Evaluare gravid: Clinic:
Exist dureri abdominale din trim. I de sarcin Greurile i vrsturile sunt frecvente Exist subfebriliti i tahicardie din trimestrul I de sarcin

Paraclinic:
Leucocitoza de pn la 15000/mmc este normal Sumar de urin bacteriuria este frecvent prezent Ultrasonografia este investigaia non iradiant de elecie Rx i CT se efectueaz n cazuri de durere sever cu etiologie incert
35

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

Abdomenul acut
De reinut!
Durerea abdominal este frecvent nespecific i fr suport etiologic. Este important a se diagnostica rapid abdomenul acut de tip chirurgical.

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

36